F - Ef - CJ - 051 - Formato - Inscripción - Consultorio - Jurídico - V - 5.0 - (03-02-2023) (1) 1

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CÓDIGO: F EF CJ 051

INSCRIPCIÓN CONSULTORIO JURÍDICO FECHA: 03/02/2023


VERSIÓN: 5.0

FECHA DE
INSCRIPCIÓN ÁREA DE INTERÉS
CIVIL COMERCI FAMILIA LABORAL Y PENAL
PUBLICO -
D M A AL
CONSTITUCIONAL
SEGURIDAD
SOCIAL
10 03 22 X

DATOS BÁSICOS
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
ESTUDIANTE
CC x CE PP
NO. TULENA PEREZ MIGUEL ANTONIO
1.192.802.644
NÚMERO DE TELÉFONO NÚMERO TELÉFONO E-MAIL INSTITUCIONAL: (NO SE ACEPTA GMAIL, HOTMAIL, U
FIJO: CELULAR: OTRO)

3004008894 [email protected]
DIRECCIÓN DOMICILIO: BARRIO: MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
CALLE 104#27-28 LOS OLIVOS BARRANQUILLA ATLANTICO
EPS:
SURA

CONSULTORIO JURÍDICO QUE CURSA (MARQUE CON UNA X)


CONSULTORIO I CONSULTORIO II CONSULTORIO III CONSULTORIO IV INTENSIVO
X

MODALIDAD DE PRACTICA (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN DE SU PREFERENCIA)

CLÍNICA JURÍDICA
CONSULTORIO JURÍDICO
CARGO PÚBLICO CON
LITIGIO CONVENIO
FORMACIÓN FUNCIONES JURÍDICAS
SATÉLITE PRINCIPAL ESTRATÉG
CIUDADANA
ICO (SÁBADOS)
X

SÍ MARCO MODALIDAD PRACTICA EN CONVENIO POR FAVOR DILIGENCIAR EL SIGUIENTE RECUADRO


ENTIDAD PÚBLICA EN CONVENIO (LISTADO DE CONVENIOS VIGENTES)
MUNICIPIO DEPARTAMENTO ENTIDAD RESPONSABLE O JEFE DIRECTO

CELULAR DIRECCIÓN E-MAIL INSTITUCIONAL

DILIGENCIAR SOLAMENTE SI CORRESPONDE A SU ESTADO ACTUAL


¿EJERCE
CARGO
PÚBLICO CON NOMBRE DEL CARGO PÚBLICO
FUNCIONES
JURÍDICAS?
SÍ NO

ENTIDAD:

CELULAR DIRECCIÓN E-MAIL INSTITUCIONAL

MARQUE CON UNA X LOS ESPACIOS EN LOS CUALES TIENEN CLASE (APLICA ÚNICAMENTE PARA LA
MODALIDAD DE PRACTICA PRINCIPAL Y SATÉLITE)

DÍA 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20


LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES
CÓDIGO: F EF CJ 051
INSCRIPCIÓN CONSULTORIO JURÍDICO FECHA: 03/02/2023
VERSIÓN: 5.0

SÁBADO

OBSERVACIONES: (AL MOMENTO DE ASIGNAR MI HORARIO DE TURNO POR FAVOR TENER EN CUENTA)

ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO JURÍDICO

MATRICUL MATRICUL VERIFICACIÓN HISTÓRICO DE


A A INSCRIPCIÓ NOTAS CERTIFICADO CURSO
FINANCIER ACADÉMIC N CJ (EVIDENCIA QUE CURSO Y APROBO ASIGNATURA MEDIACIÓN /CONCILIACIÓN
A A PRE REQUISITOS EN LA MODALIDAD ESCOGIDA)

DOCUMENTOS QUE APORTA AL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN


ACTA
ACTA POSESIÓN
COPIA CERTIFICACIÓN POSESIÓN
SERVIDOR
FOTOGRAFIA 3 X 4 IDENTIFICACIÓN LABORAL SERVIDOR ACTA
PUBLICO
FONDO AZUL CIUDADANA AL (FUNCIONES PUBLICO COMPROMISO
(FUNCIONES
150% JURÍDICAS) (FUNCIONES
JURÍDICAS)
JURÍDICAS)

CERTIFICACIÓN ARL

INICIO VIGENCIA: FIN VIGENCIA:

TURNOS ASIGNADOS

FECHA DE
FECHA FINAL
INICIO
D M A D M A

HORARIO ASIGNADO TURNOS CONSULTORIO JURÍDICO


NUMER
DIA FECHA HORA
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HORARIO ASIGNADO TURNOS CENTRO CONCILIACIÓN /MEDIACIÓN PENAL


NUMER
DIA FECHA HORA
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ACTA DE COMPROMISO - CONSULTORIO JURÍDICO


CÓDIGO: F EF CJ 051
INSCRIPCIÓN CONSULTORIO JURÍDICO FECHA: 03/02/2023
VERSIÓN: 5.0

- El(la) estudiante con la suscripción de la presente inscripción y una vez realizada la matrícula financiera y académica en el SINU, se
compromete a lo siguiente: 1) Cumplir de manera estricta con el Reglamento del Consultorio Jurídico y Centro de Conciliación, 2)
Cumplir con la asignación académica establecida, conforme al reglamento e instrucciones presentadas por la dirección de Consultorio
jurídico, y la información proporcionada en la ARL respectiva, 3) Rendir informes de su gestión por cada corte del periodo
académico, 4) Presentar y enviar en tiempo, y conforme a calendario académico de la asignatura, la documentación y certificaciones
pertinentes en el correo electrónico [email protected], a efectos de que se tenga en cuenta para la
respectiva calificación, 5) Asistir a la jornada de inducción de Consultorio Jurídico.

- El(la) estudiante reconoce y acepta que Consultorio Jurídico se implementa como un grupo de asignaturas obligatorias del plan de
estudios del programa de derecho, que no podrán ser susceptible de omisión, homologación, convalidación o sustitución, y en la cual
el estudiante prestara los servicios establecidos por el artículo sexto de la Ley 2113 de 2021 y normas que lo modifiquen o reglamente.

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DIRECTOR DEL CONSULTORIO


JURÍDICO
INSTRUCCIONES

1) DILIGENCIE EL FORMATO EN SU TOTALIDAD, FIRMELO CON FIRMA ESCANEADA Y ENVÍELO A LA DIRECCIÓN ELECTRÓNICA INSTITUCIONAL
[email protected], JUNTO CON LOS REQUISITOS RELACIONADOS A CONTINUACIÓN: 1. Copia del documento de identidad, 2. copia del carnet
estudiantil universitario vigente.
2) NO DILIGENCIE LOS ESPACIOS EXCLUSIVOS PARA LA DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO JURÍDICO.
3) TODAS LAS COMUNICACIONES SE DEBERÁN REALIZAR POR LOS CORREOS ELECTRÓNICOS INSTITUCIONALES ASIGNADOS.

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