Formato Anexo Independiente - 15 01 2021 PDF

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CARTA DE SOLICITUD DE

AFILIACIÓN DE INDEPENDIENTES
(Diligenciamiento obligatorio, artículo 139 Ley 019 de 2012)

Lugar y fecha
Nombre
Domicilio
Identificación (No. de cédula)
Valor mensual de ingresos:
Declaro que la fuentes de mis ingresos provienen de
Está afiliado a otra Caja de Compensación Familiar Si___ No___
Si está afiliado anexar Paz y Salvo

Firma

Quienes soliciten afiliación a la Caja deben diligenciar y firmar Carta de Solicitud de Afiliación, según
corresponda ( Empleadores CSU-1-FO-21, Pensionado CSU-1-FO-19 e Independiente CSU-1-FO-20).

CSU-1-FO-20 VERSIÓN: 2

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