Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 44 vistas

    Formulario Siniestro

    Cargado por

    gabriela prieto
    Este documento es una denuncia de siniestro vehicular que ocurrió el 27 de febrero de 2023 en la Gran Avenida José Miguel Carrera en La Cisterna. Involucra un camión Chevrolet NQR 919 del 2013 y un BMW 318IA del 2010. Según la declaración del conductor del camión, tuvo que desviarse a una bencinera para evitar chocar con un vehículo que frenó bruscamente delante, impactando al BMW estacionado. El BMW sufrió abolladuras y una trizadura en el faro, mientras que el cam

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Formulario Siniestro

    Cargado por

    gabriela prieto
    44 vistas2 páginas
    Este documento es una denuncia de siniestro vehicular que ocurrió el 27 de febrero de 2023 en la Gran Avenida José Miguel Carrera en La Cisterna. Involucra un camión Chevrolet NQR 919 del 2013 y un BMW 318IA del 2010. Según la declaración del conductor del camión, tuvo que desviarse a una bencinera para evitar chocar con un vehículo que frenó bruscamente delante, impactando al BMW estacionado. El BMW sufrió abolladuras y una trizadura en el faro, mientras que el cam

    Descripción original:

    FORMULARIO SINIESTRO

    Título original

    FORMULARIO SINIESTRO

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es una denuncia de siniestro vehicular que ocurrió el 27 de febrero de 2023 en la Gran Avenida José Miguel Carrera en La Cisterna. Involucra un camión Chevrolet NQR 919 del 2013 y un BMW 318IA del 2010. Según la declaración del conductor del camión, tuvo que desviarse a una bencinera para evitar chocar con un vehículo que frenó bruscamente delante, impactando al BMW estacionado. El BMW sufrió abolladuras y una trizadura en el faro, mientras que el cam

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    44 vistas2 páginas

    Formulario Siniestro

    Cargado por

    gabriela prieto
    Este documento es una denuncia de siniestro vehicular que ocurrió el 27 de febrero de 2023 en la Gran Avenida José Miguel Carrera en La Cisterna. Involucra un camión Chevrolet NQR 919 del 2013 y un BMW 318IA del 2010. Según la declaración del conductor del camión, tuvo que desviarse a una bencinera para evitar chocar con un vehículo que frenó bruscamente delante, impactando al BMW estacionado. El BMW sufrió abolladuras y una trizadura en el faro, mientras que el cam

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    de 2

    DENUNCIO DE SINIESTRO

    VEHÍCULOS MOTORIZADOS

    Nº SINIESTRO SUCURSAL RAMO

    Nº POLIZA Nº ITEM VIGENCIA POLIZA FECHA SINIESTRO FECHA Nº LIQ Nº ABO


    DESDE HASTA DENUNCIO

    76875 08/09/2022 08/09/2023 27/02/2023 27/02/2023

    CONTRATANTE
    NOMBRE RUT DIRECCIÓN FONO
    SERVICIOS GABRIELA PRIETO LTDA 76381206-5 ESPERANZA 414, EL BOSQUE 225582640

    CONDUCTOR
    NOMBRE RUT DIRECCIÓN
    ALEX EDUARDO ARCOS PARADA 11276983-8 SALOMON SACK 455

    FONO Nº LICENCIA COMUNA O CIUDAD CLASE VIGENCIA


    225582640 112769838 INDEPENDENCIA A3/A4/B DESDE HASTA
    07/03/2018 11/03/2022

    TELEFONO +56 9 79571124 CORREO ELECTRÓNICO (E- [email protected]


    CELULAR MAIL)

    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE


    HORA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO COMUNA O CIUDAD
    16:45 Gran Av. José Miguel Carrera N° 8765, COPEC LA CISTERNA

    DETALLE
    MIENTRAS ME DIRIGIA POR GRAN AVENIDA CON DIRECCION A LA CISTERNA, ES CUANDO UNA CAMIONETA FRENTE A MI, FRENA DE
    MANERA MUY BRUSCA Y PARA NO COLISIONAR CON DICHO VEHICULO (YA QUE DELANTE VENIAN MAS POR LO CUAL SE PODRIA
    PROVOCAR CHOQUE MULTIPLE), INGRESO A LA BENCINERA Y COLISIONO AL TERCERO AFECTADO CON LA COLA DEL CAMION.

    CONSTANCIA POLICIAL
    FECHA DENUNCIA COMISARIA FOLIO PARRAF LIBRO DE GUARDIA ALCOHOLEMIA (
    O SI/NO )
    X X X X X X

    JUZGADO FECHA PROCESO Nº TESTIGOS


    X X X X

    VEHÍCULOS COMPROMETIDOS1
    MARCA VEHÍCULO MODELO AÑO MARCA VEHÍCULO TERCERO MODELO AÑO
    ASEGURADO
    CHEVROLET NQR 919 E4 2013 BMW 318IA 2.0 AUT 2010
    Nº MOTOR PATENTE COLOR Nº MOTOR PATENTE COLOR
    4HK1 060200 FSFP-61 BLANCO B5221357 CCYB-71 AZUL MARINO
    METALICO
    IDENTIFICACIÓN TERCERO
    NOMBRE RUT DIRECCION FONO TIENE SEGURO (
    SI/NO )
    MAURICIO DIAZ MORENO 10615857-6 LORD COCHRANE 2974, +56 9 5407 8823 ___________
    PAÑAFLOR

    DANOS VEHÍCULO ASEGURADO DAÑOS VEHÍCULO TERCERO


    0 RAYON Y ABOLLADURA EN MALETERO, TRIZADURA DE FOCO Y
    ABOLLADURA SOBRE FOCO LADO DERECHO

    FIRMA ASEGURADO
    STGO , A 27 de FEBRERO de 2023

    649933140.docx
    DENUNCIO DE SINIESTRO
    VEHÍCULOS MOTORIZADOS

    Declaro que todos los datos entregados y hechos son verídicos


    Nº AGENTE NOMBRE
    AVS LTDA.

    649933140.docx

    También podría gustarte