Castro-Rebolledo (2018) Evaluación de Competencias Clínicas en Los Contextos Médicos Curriculares Actuales

Rev. salud. bosque.
| ISSN 2248-5759 (impresa) | ISSN 2322-9462 (digital)
Ar tículo de ref lexión
Evaluación de competencias clínicas en los contextos

médicos curriculares actuales
Clinical competences assessment within current curricular medical contexts
Avaliação de competências clínicas em contextos médicos curriculares
Resumen
Recibido: 21 | 09 | 2017 La introducción de los nuevos modelos curriculares en la enseñanza de
Aprobado: 28 | 02 | 2018 la medicina en todos sus niveles, ha traído consigo grandes cambios que
han llevado a la consolidación de nuevas formas de enseñar y de evaluar.
DOI: http://dx.doi.org/10.18270/rsb.v8i1.2375 En el aprendizaje basado en competencias las evaluaciones únicas ya no
son prácticas, por lo que hay una exigencia de distintas aproximaciones a
los conocimientos y al quehacer del estudiante en su proceso formativo.
En esta revisión se busca hacer una síntesis de las herramientas de evaluación
de competencias clínicas más difundidas a nivel mundial. Se presentan las
diferentes aproximaciones a la dura tarea de consolidar un cuerpo integrado
de distintos puntos de vista, que permitan al docente y a las instituciones co-
nocer qué tanto se acercan los estudiantes al perfil establecido por cada una
de ellas y cómo están preparando a los profesionales que exige esta época.
Palabras clave: educación médica, evaluación educacional, competencia

clínica, educación basada en competencias, métodos, estándares.
Abstract
Introduction of new curricular models in medical education both in under-
graduate and graduate levels has brought considerable changes leading to
the consolidation of various teaching and assessing strategies. Competen-
ce-based learning revises assessment as a sustained process. Thus requi-
ring various approaches to both students´ knowledge and roles within their
educative path. This review seeks to summarize the world´s most extensive
clinical competences assessment tools. Different approaches regarding the
challenging task of consolidating a comprehensive frame that allows both
the teachers and education institutions to gauge medical students´ compe-
Rodrigo Castro-Rebolledo tences and job requirements are included.
iD orcid.org/0000-0002-2367-4919
Dirección académica y científica.

Teamekia SAS Keywords: Medical education, Educational assessment, clinical
Bogotá, Colombia competence, Competence-based education, Methods, standards.
Correspondencia: [email protected]
ene - jun de 2018 | Volumen 8 | Número 1 | Págs. 65-84 | 65

Evaluación de competencias clínicas en los contextos médicos curriculares actuales
Castro-Rebolledo R
Resumo integrada, con un enfoque importante en el desarrollo

de competencias, una exploración del sistema de sa-
A introdução de novos modelos curriculares no ensino da me- lud, así como un fuerte énfasis en la resolución de pro-
dicina em todos os níveis, tem trazido mudanças nos modos blemas, el fortalecimiento del trabajo individual y la
de ensino e avaliação. No aprendizado baseado em compe- inclusión de un proyecto científico al final del proceso.
tências, a realização de testes únicos não é mais praticada, em
troca são favorecidas diversas aproximações à consolidação de En 1984, Harden definió la integración curricular co-
múltiplos olhares dos conhecimentos e fazeres dos estudan-
tes no seu processo formativo. Esta revisão procura fazer uma
mo: “la organización de los temas de enseñanza, para
síntese das ferramentas de avaliação de competências clínicas interrelacionar o unificar materiales que se enseñan
mais difundidas mundialmente. São apresentadas diferentes con frecuencia en los cursos académicos o en los de-
aproximações aos conhecimentos e formação médica, que vi- partamentos por separado” [9].
sam permitir aos docentes e instituições educativas conhecer
o quanto que cada estudante se aproxima ao perfil desejado e En 2009, van der Veken, et al. [1], para poder contras-
quanto os profissionais respondem às necessidades dos tempos. tar las diferencias entre los dos modelos curriculares,
diseñaron un sistema de comparación en el cual el cu-
Palavras Chave: Educação médica, avaliação educativo, rrículo se evalúa según las siguientes características:
competência clínica, educação baseada em competências,
métodos e standards. 1. Centrado en el estudiante frente al centrado en
el profesor.
2. Basado en problemas frente al basado en la reco-
lección de información.
3. Integrado frente al basado en disciplinas.
Modelos curriculares actuales 4. Basado en la comunidad frente al basado en
En la enseñanza actual de la medicina, el conocimien- el hospital.
to y las destrezas que debe demostrar un médico al
finalizar su entrenamiento, se adquieren de manera 5. Incluye materias electivas frente a un progra-
principal mediante dos aproximaciones [1]: un currí- ma estandarizado.
culo convencional basado fundamentalmente en dis- 6. Sistemático frente al basado en el aprendizaje.
ciplinas, en el cual los primeros años son dedicados Con respecto al último numeral (sistemático frente a
a ciencias básicas, luego hay un énfasis en ciencias aprendizaje), van der Veken, et al., mencionan lo si-
básicas médicas y, al final, se profundiza en rotacio- guiente: “todas las sesiones educativas del currículo
nes de disciplinas clínicas. En Norteamérica, este es un
médico contextual integrado apuntan a los objetivos
modelo basado principalmente en la visión de Flexner
finales de la educación médica con un fuerte enfoque
del 2 + 2 (dos años de ciencias básicas seguidos de dos
en la capacitación para la práctica, lo cual está en un
años de ciencias clínicas).
acentuado contraste con el plan convencional de es-
En 2006, la Carnegie Foundation para el Avance de tudios” [1].
la Enseñanza afirmó que las “estructuras curriculares
Dentro de la evaluación de las competencias clínicas,
osificadas” y las “prácticas evaluativas arcaicas” pre-
las diferencias encontradas reflejan en el currículo mé-
sentan desafíos continuos para aquellos interesados en
dico contextual integrado, competencias adquiridas
reformas curriculares [2,3].
mediante módulos multidisciplinarios, mientras que,
Desde hace más de una década, hay una nueva apro- en el currículo convencional, los exámenes evalúan
ximación a la enseñanza de la medicina en lo que se conocimientos adquiridos desde disciplinas separadas.
ha llamado currículo médico contextual integrado. Las En Holanda, en 2009 [1], al estudiar las dos aproxi-
distintas formas de integración curricular [4-8] se cen- maciones curriculares, van der Veken, et al., encontra-
tran en el paciente, en el estudiante, son orientadas a la ron diferencias entre los dos currículos: los estudiantes
comunidad y se basan en problemas y en la evidencia. del currículo médico contextual integrado tenían un
Se caracterizan por una secuencia lógica de unidades, mayor potencial profesional que los del convencio-
que se ofrecen en bloques de cuatro a seis semanas, nal, lo que se explicaba por el hecho de que aquel
en las cuales el dominio del conocimiento se presenta hace una inversión importante en la integración entre
desde una amplia variedad de disciplinas de manera las ciencias básicas y las clínicas, lo que conduce a
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un conocimiento clínico más gradual, estable y, al fi- Frank, et al., en 2010, mencionaron que, aunque la
nal, con mayor nivel de dominio de las competencias definición de la educación médica basada en com-
esperadas. Además, el estudio encontró que el fuerte petencias es un concepto muy variable en la litera-
énfasis en ciencias básicas al comienzo de la carre- tura y a pesar que falta consenso en los términos
ra condujo a una mejoría pronunciada en la curva de que abarca, se han descrito y aclarado los términos
aprendizaje del dominio de conocimiento básico, clí- específicos. Además, se han definido los pasos para
nicamente relevante y que continúa desarrollándose planear un currículo de educación médica basado en
aún sin enseñanza formal, durante los últimos años del competencias [16]:
currículo [1].
1. Identificar las habilidades necesarias de
El modelo por competencias abre las puertas a eva- los graduados.
luar distintas dimensiones en los estudiantes que pre- 2. Definir de manera explícita las competencias re-
viamente se daban por hechas y simplemente tenían queridas y sus componentes.
una aproximación superficial y tangencial por parte de
los evaluadores. 3. Definir los hitos a lo largo del camino del desarrollo
de las competencias.
Dentro de esta aproximación, es necesario puntualizar
4. Seleccionar las actividades educativas, las expe-
lo siguiente [10]: riencias y los métodos instructivos.
1. La nueva información debe estar ligada al conoci- 5. Seleccionar las herramientas de evaluación para
miento previo. medir el progreso a lo largo de los hitos.
2. Las estrategias pedagógicas deberían mejorar el 6. Diseñar una evaluación de los resultados
aprendizaje significativo, al disminuir la dependen- del programa.
cia en contextos particulares y al brindar múltiples La anterior visión lleva implícito el concepto de “hi-
oportunidades de práctica. tos” (milestones) basados en el nivel de competencias
según el grado de formación de los estudiantes den-
3. Los estudiantes deberían tener oportunidades pa-
tro del proceso, tal como los define el Accreditation
ra practicar en rutinas de aprendizaje basado
Council for Graduate Medical Education (ACGME), y
en problemas. resalta la concordancia que debe haber entre el hito
4. Se deben presentar casos a los estudiantes, con el definido y la forma de evaluarlo [17,18].
fin de mejorar sus destrezas de razonamiento.
Con la globalización emergente de los estándares ba-
A pesar del riesgo de que los estudiantes se centren sados en competencias, se presentó un movimiento
más en las ciencias clínicas que en las básicas durante simultáneo que reformuló el enfoque tradicional lineal
el proceso, lo que se espera al final de la implemen- de la educación médica. En 2008, Albanese, et al. [19],
tación de un currículo innovador, es que los nuevos publicaron un estudio de las competencias centrales
médicos sean aprendices de por vida y que se adapten globales y concluyeron, en ese momento, que la di-
de manera flexible a los nuevos cambios en su am- versidad mundial de definiciones para las competen-
biente profesional [11], lo que implica la capacidad de cias centrales de los médicos limitaba cualquier com-
“aprender a aprender”. paración significativa de sistemas cruzados. Aunque
la literatura provee varias listas de competencias, las
A pesar de las dudas con respecto a la evidencia de definiciones de qué es lo que exactamente constituye
si la educación médica basada en competencias ga- una competencia tienden a ser imprecisas e inespecífi-
rantiza una mejoría en la calidad de la atención de cas. Muchas de estas definiciones de competencias se
los pacientes, y que es necesario enfocar la energía dan dentro de los contextos de cómo se desarrolla la
en mantener la competencia clínica a lo largo de la práctica de la medicina. Es así como, en Estados Uni-
vida profesional y no solo centrarse en el proceso dos, el ACGME define ciertos tipos de competencias
educativo formal [12], el modelo por competencias ha como dirigidas a un sistema de atención de salud que
demostrado ser una herramienta útil en la formación generalmente se caracteriza como una operación con
médica de pregrado y posgrado, en la cual la obser- fines de lucro, por lo que la terminología que se utiliza
vación directa y la retroalimentación son elementos para definir ciertas competencias sugiere que estas han
fundamentales [13-15]. surgido desde el mundo de los negocios, como en el
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caso de los términos “basados en sistemas” y “basa- la práctica amplia de la salud pública. (En la actuali-
dos en la práctica” [19], aunque se ha argumentado dad, se han definido las siguientes competencias en
que representan un reconocimiento de que la práctica esta área: destrezas analíticas y de evaluación; de-
de la medicina depende en gran medida del contexto sarrollo de políticas y destrezas de planeamiento de
en el que esta sucede, enmarcando un componente programas; destrezas de comunicación; habilidades
más sociológico. de competencia cultural; dimensiones comunitarias
Albanese, et al., en 2008, recolectaron de la literatura de las habilidades de práctica; habilidades en cien-
cuatro ejemplos de definiciones de las competencias cias de salud pública; destrezas en planeación fi-
que debe tener un médico y agregaron una quinta; son nanciera y administrativas; habilidades en liderazgo
las siguientes [19]: y sistemas de pensamiento) [20].
1. Los médicos pueden brindar atención médica u 4. Las competencias son conocimientos, habilidades y
otros servicios profesionales, de acuerdo con los actitudes observables importantes.
estándares de práctica establecidos por los miem- 5. Las competencias son “conocimientos, habilidades,
bros de la profesión y de manera que se ajusten a actitudes y cualidades personales esenciales para la
las expectativas de la sociedad.
práctica de la medicina”.
2. Las competencias son un conjunto complejo de com- Por lo tanto, es claro que hay una gran variabilidad en
portamientos basados en los componentes del cono- la conceptualización y clasificación de las competen-
cimiento, las habilidades y las actitudes, en el cual la cias médicas. Des Cruser, et al., en 2012, facilitaron
“competencia” se ve como una habilidad personal.
un sistema de comparación cruzada entre los distin-
3. Las competencias representan un conjunto de habi- tos modelos de clasificación de competencias a nivel
lidades, conocimientos y actitudes necesarias para mundial, como se expresa en la tabla 1 [21].
Tabla 1. Comparación cruzada de modelos de competencias
Estados Unidos (1) CanMEDS GMC (2) AMC (3) MEDINE (4) IIME-GMER (5)
Conocimiento Médico Experto médico Practicante Conocimiento Conocimiento Fundamentos
(Medical expert) (Practicioner) cientifico y medicina médico científicos de la
basada en la medicina
evidencia
Cuidado del paciente Experto médico Practicante Ciencias clínicas, Cuidado del paciente Destrezas Clínicas
defenosr de la (Practicioner) destrezas clínicas; Defensor de la salud
salud salud de los
indígenas
Habilidades Comunicador Profesional Habilidades Habilidades de Habilidades
de comunicación de comunicación comunicación de comunicación
interpersonal interpersonal interpersonal
Profesionalismo Profesional Profesional Legislación médica Profesionalismo Valores

y ética, desarrollo profesionales,
profesional actitudes,
y personal comportamientos
y ética
Práctica basada Colaborador, Profesional Seguridad Supervisor Salud de la
en sistemas administrador del paciente, y profesor; sensible población y sistemas
Evaluación de riesgo al contexto más de salud
y aseguramiento amplio del sistema de
de la calidad cuidado de la salud
Castro-Rebolledo R
Estados Unidos (1) CanMEDS GMC (2) AMC (3) MEDINE (4) IIME-GMER (5)
Aprendizaje basado Alumno (Scholar) Alumno y científico Epidemiología Conocimiento Manejo de la
en la práctica y estadística, científico, estudiante infomación,
(y mejoramiento) pensamiento crítico colaborador, pensamiento crítico
y métodos de mejoramiento del e investigación
investigación cuidado de la salud
1. En Estados Unidos esto incluye el ACGME, el LCME, el AOA y el NBOME
2. The General Medical Council (cuatro países del Reino Unido: Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales)
3. Australian Medical Council (Australia y Nueva Zelanda)
4. Educación Médica en Europa
5. Requerimientos Esenciales Mínimos Globales del Instituto Internacional de Educación Médica
Fuente. Tomado y traducido de [21]
Evaluación de las competencias Una evaluación apropiada del estudiante de medici-

na a lo largo del currículo, abarca varios métodos que
clínicas en estudiantes analizan principalmente los conocimientos, las destre-
zas y el comportamiento [22]. Cada método de eva-
de medicina luación tiene ventajas y desventajas; por ejemplo, las
evaluaciones orales y los ensayos son difíciles de es-
El modelo curricular por competencias exige nuevas
tandarizar o evaluar de manera objetiva; los exámenes
formas de enseñar y, por lo tanto, de evaluar. A con- de escogencia múltiple mejoran la confiabilidad, pero
tinuación, se analizan las distintas modalidades de evalúan más la capacidad memorística. En la tabla 2,
evaluación implicadas en un currículo médico contex- se exponen las diferentes modalidades de evaluación
tual integrado. en medicina clínica [23]:
Tabla 2. Métodos de evaluación de ejecución clínica en el estudiante de medicina
Método de evaluación ¿Qué evalúa? Evaluación formativa versus de resultado

Observación directa • Elaboración de la historia clínica Ambos
• Examen físico
• Interacciones interpersonales
Ejercicios de evaluación clínica (por • Toma de historia clínica (anamnesis) Ambos
ejemplo, ECOE) • Examen físico
• Interacciones interpersonales
• Uso de pacientes estandarizados
• Síntesis de información con
diagnósticos diferenciales y plan
de manejo
Revisión de registros médicos • Procesamiento de información Ambos
• Desarrollo del plan de manejo
Registros de pacientes • Amplitud de la experiencia Ambos
Exámenes escritos • Conocimiento básico De resultado
(preguntas de escogencia múltiple)
Evaluaciones orales estructuradas • Conocimiento básico De resultado
• Síntesis de información
• Razonamiento
• Solución de problemas
Castro-Rebolledo R
Método de evaluación ¿Qué evalúa? Evaluación formativa versus de resultado

Exámenes escritos (ensayo) • Conocimiento básico De resultado
• Síntesis de información
• Razonamiento
• Solución de problemas
Fuente. Tomado y adaptado de [23]
Evaluación formativa combinación entre la historia clínica y el examen físico

producían un diagnóstico correcto en el 70 % de los
y evaluación de resultado casos, mientras que los estudios de imágenes solo indi-
La intención de la evaluación formativa no se circuns- caban el diagnóstico correcto en el 35 % de los casos
cribe únicamente a asignar un puntaje a los resultados [28]. Un diagnóstico correcto es importante en todos
de lo que se ha diseñado en el plan de estudios (lo los ámbitos de la medicina, pero es particularmente
que corresponde a la llamada evaluación que en in- sensible en los servicios de urgencias [29,30].
glés se denomina con la palabra summative, pero que Otro componente de vital importancia es la comuni-
para efectos prácticos en español se llamará como de
cación. Se ha demostrado que algunos comportamien-
resultado), sino que está diseñada para ser una parte
tos verbales y no verbales se asocian de manera posi-
activa del proceso pedagógico, y es una herramien-
tiva con los resultados a corto y a largo plazo de los
ta importante para apoyar y mejorar el aprendizaje.
pacientes [31-33], de manera que la habilidad de entre-
El componente central de la evaluación formativa es
la retroalimentación que recibe el estudiante y se ha vistar y hacer un examen físico de manera competente
considerado como el “corazón de la educación mé- a un paciente, permanece como la piedra angular de
dica” [24]. la práctica clínica. Por lo tanto, la habilidad del docen-
te para observar de manera precisa a los estudiantes
La retroalimentación promueve el aprendizaje del es- mientras realizan esas tareas y para proveer una ade-
tudiante de las siguientes maneras [24,25]: cuada retroalimentación, es uno de los elementos más
importantes en la formación médica [34].
yy Se informa a los estudiantes sobre su progreso o
falta del mismo. La evaluación formativa se centra en el proceso y su
propósito fundamental es proveer retroalimentación al
yy Se asesora a los estudiantes en relación con las ne-
estudiante, mientras que la evaluación de resultado se
cesidades de aprendizaje observadas y los recursos
centra en el producto y su propósito es determinar los
disponibles para facilitar su aprendizaje.
alcances del estudiante o del programa.
yy Se motiva a los estudiantes para participar en acti-
vidades apropiadas de aprendizaje [26]. En 1990, Miller [35] propuso un esquema conocido
El papel de estos tipos de evaluación en el ámbi- como la ‘pirámide de Miller’, en la cual determinó las
to clínico es importante, ya que tradicionalmente competencias de aprendizaje en medicina en múltiples
el estudiante de medicina entrevista y examina al niveles, en el sentido de lo que el estudiante: “sabe”
paciente únicamente cuando ya ha leído la historia (es decir conoce los hechos), “sabe cómo”(construye
clínica, perdiendo una oportunidad valiosa en la ad- y comprende el conocimiento), “demuestra” (desarro-
quisición de destrezas en la entrevista y la práctica lla competencias para ejecutar la acción) y “realiza”
del examen físico, al no hacer esta indagación por (desarrolla la acción de las tareas en un contexto com-
sí mismo [27]. pletamente real de las situaciones de la vida). Cada
uno de estos niveles tiene su correspondiente forma de
Se ha demostrado que, a pesar de los avances tecnoló- evaluación (figura 1).
gicos, la habilidad para entrevistar y examinar de ma-
nera competente a un paciente continúa siendo uno PEM: pregunta de escogencia múltiple; ECOE: examen
de los pilares fundamentales de la práctica clínica, clínico objetivo estructurado; Mini-CEX: miniejercicio
asociándose a la asertividad en el diagnóstico. En un de evaluación clínica; DOPS: observación directa de
estudio en 1996, Kirch y Schafii demostraron que la destrezas de procedimiento.
Castro-Rebolledo R
Figura 1. Pirámide de Miller
Mini-CEX, DOPS, evaluación 360 grados, registro

Realiza de rendimiento, portafolio
ECOE, paciente estandarizado

Demuestra
PEM basado en escenario clínico, preguntas

Sabe cómo Item Ampliado
PEM, Ensayo, examen oral

Sabe
Fuente. Tomado y adaptado de [35]
Métodos de evaluación correcta, o abiertas, es decir que requieren que el eva-

luado combine las piezas de información y formule la
de resultado respuesta. Las preguntas usadas deberían ser apropia-
das para el nivel de conocimiento del estudiante.
Preguntas de escogencia múltiple Es necesario que el mismo estudiante evalúe el nivel de
Un objetivo fundamental de los exámenes es indicar adquisición de contenidos y competencias, ya que este
lo que se considera importante. Los exámenes son un sistema promueve hábitos de autorregulación y prácti-
poderoso motivador y los alumnos aprenderán lo que cas reflexivas, lo cual refuerza su metacognición [38].
creen que se considera como valioso [36]. Al hacer
preguntas se estará en capacidad de [37]: En la siguiente figura, se muestra la jerarquía de co-
nocimientos de acuerdo con el tipo de pregun-
yy estimular y motivar a los estudiantes; tas formuladas.
yy descubrir sus necesidades de aprendizaje y nivel de Es muy importante saber cuáles son los objetivos de
conocimiento, de manera que lo que se les ense- la evaluación y tener claridad sobre lo que se debe
ña es relevante y dirigido a un nivel adecuado (por evaluar. Hay que tener en cuenta que el contenido del
ejemplo, razonamiento clínico); examen debe coincidir con los objetivos del curso o
yy controlar el progreso de los estudiantes, y favorecer de las rotaciones clínicas. Los temas fundamentales
la reflexión. deben tener más peso que los temas menos impor-
Con respecto al tipo de preguntas [37], para evaluar tantes. El tiempo de evaluación dedicado a cada te-
el conocimiento debe reconocerse el concepto de la ma debe reflejar su importancia relativa. Por último,
jerarquía del conocimiento, desde el nivel más bajo la muestra de preguntas debe representar los objetivos
(hechos) hasta los niveles superiores (síntesis y análisis) del aprendizaje [36], de lo contrario, se cae en arbitra-
(figura 2). El tipo de preguntas empleadas puede ser riedades que muchas veces se reflejan en una pérdida
“cerrado”, es decir que requieren una única respuesta masiva de la asignatura.
Castro-Rebolledo R
Figura 2. Jerarquía del conocimiento y ejemplos de preguntas que determinan el conocimiento del estudiante
¿Qué tan bien ha manejado usted a este paciente?

Pregunta abierta Evaluación
¿Qué ha usted aprendido?
En este paciente, ¿cuál es el diagnostico?

Análisis
¿...Plan de tratamiento? ¿...propable resultado?
Síntesis ¿Qué significan estos hallazgos?
¿Cuales son las causas?...¿efectos?

Comprensión
¿Qué entiende usted por...?
Pregunta cerrada ¿Cuál es el nombre de...?

Hechos
¿dónde...?
Fuente. tomado y traducido de LAKE 2005 [37]
Según Case y Swanson, el objetivo de toda evaluación Una lista de opciones en esta estrategia evaluativa
es extraer conclusiones con respecto a las aptitudes de puede contener desde 7 hasta 26 alternativas [39], de
los alumnos, que se extienden más allá de los proble- manera que, dentro de un mismo examen, puede utili-
mas particulares que se incluyen en el examen, hasta zarse la misma lista de opciones en diferentes pregun-
alcanzar el dominio más amplio a partir del cual se ha- tas; no obstante, debido a la composición al azar de
ce el muestreo de los casos. Primero, hay que decidir lo la evaluación, esas preguntas no son necesariamente
que se desea incluir en el examen, reflejando su impor- consecutivas. La intención en este tipo de evaluacio-
tancia relativa. Es muy importante comprender que el nes es analizar el razonamiento clínico y no necesa-
rendimiento observado en la muestra proporciona una riamente solo el conocimiento. Se ha encontrado que
base para calcular los logros en el dominio más amplio, los evaluados con esta modalidad que han puntuado
lo que permite determinar el grado de reproducibilidad mejor en las pruebas, demuestran un razonamiento
del cálculo de la capacidad verdadera (si es confiable, más eficaz hacia delante –visto principalmente en re-
generalizable) y de exactitud (si es válido). De lo con- sidentes– y menos hacia atrás –como se evidencia en
trario, los resultados del examen estarán sesgados. Por los estudiantes de pregrado–, lo que permite que esta
último, puntualizan estos autores, para generar un pun- herramienta sea útil para evaluar el razonamiento clíni-
taje reproducible, es necesario elaborar una muestra co (razonamiento hipotético-deductivo) independien-
con contenido amplio, es decir, normalmente una do- temente del nivel de entrenamiento [40].
cena o más de casos, 100 o más preguntas de opción
múltiple o preguntas de respuesta breve [36]. Métodos de evaluación formativa
Ítems de emparejamiento ampliado Examen clínico objetivo estructurado
Son preguntas de opción múltiple que están organizadas Harden, et al., en 1975, describieron el modelo del exa-
en conjuntos que usan una sola lista de opciones, para to- men clínico objetivo estructurado, en un esfuerzo por
dos los ítems del conjunto. Según Case y Swanson (2006), evaluar las destrezas clínicas de los estudiantes, de una
debe incluir un tema general, una lista de opciones, una manera consistente y objetiva [41,42]. El examen clí-
oración introductoria y, al menos, dos enunciados [36]. nico objetivo estructurado fue rápidamente adoptado
Castro-Rebolledo R
como herramienta de evaluación de las competencias mayor en la medida en que el estudiante progresa. Los
clínicas de los estudiantes [43]; es un método innova- estudiantes deben estar previamente preparados para
dor de evaluación para analizar las destrezas clínicas, la prueba, lo que favorece sus habilidades metacogni-
que incluyen la comunicación efectiva y las destrezas tivas [51,52]. Wilby, et al., describieron cuatro desafíos
de examen físico de manera adicional a la memori- en la implantación del examen clínico objetivo estruc-
zación de hechos. A diferencia del encuentro con un turado: las herramientas de evaluación; los actores
paciente real, el examen clínico objetivo estructurado estandarizados (principalmente por la dificultad en el
ocurre en un ambiente de bajo riesgo, lo cual permite a reclutamiento y en su preparación); la calibración del
los estudiantes estar cómodos con la toma de la histo- asesor, la cual implica un proceso de estandarización
ria, la realización del examen físico y la comunicación de sus capacidades para evaluar; y la estandarización
interpersonal [23]. El método también incluye una re- del lugar de evaluación [53,54].
visión de la ejecución del evaluado y una retroalimen-
tación durante una información después del examen. La estructura básica del examen clínico objetivo es-
Un elemento importante de este tipo de evaluación es tructurado consiste en un circuito de estaciones de
la flexibilidad [43], la cual posibilita su implementación evaluación, en donde un rango de destrezas en prácti-
en lugares de bajos recursos [44,45]. cas clínicas es evaluado por un examinador, utilizando
una plantilla de registro (lista de chequeo) de objetivos
El análisis del desempeño del estudiante en el examen previamente determinada [55,56].
clínico objetivo estructurado puede revelar deficien-
cias en la exposición de los estudiantes a tópicos par- En 1995, Selby C, et al., describieron los pasos necesa-
ticulares y, de esa manera, se puede analizar la cali- rios para el desarrollo de un ECOE [57] (tabla 3):
dad de la enseñanza, promoviendo un mejoramiento
continuo en la educación médica. Aunque el examen Tabla 3. Pasos necesarios en el desarrollo de un examen clínico
clínico objetivo estructurado puede no ser óptimo en objetivo estructurado
todas las situaciones, es un valioso complemento junto
a otros métodos de evaluación [23]. • Determine las competencias y destrezas que se van a examinar
• ¿Cuántas estaciones de evaluación de destrezas se necesitan?
El examen clínico objetivo estructurado se recomienda • Evaluación de las destrezas
más para evaluar destrezas, técnicas, clínicas y prácti- • Plantilla de registro
cas, así como para demostrar habilidades de alto or- • Espacio para el examen
den, asociadas con los objetivos educacionales vincu- • Personal necesario:
Examinadores
lados a conocimientos y destrezas. Además, todas las Coordinadores y cronometradores
competencias recomendadas por el ACGME durante Pacientes o voluntarios
las rotaciones clínicas (atención del paciente, conoci- • Arreglos el día del examen
miento médico, habilidades de comunicación interper- • Revisión de resultados
sonal –que varían según el sexo del estudiante– [46],
profesionalismo, aprendizaje basado en la práctica y Entre esos pasos se menciona que las competencias
mejoramiento, y práctica basada en sistemas), pueden por evaluar deben ser muy claras, es decir, pueden ir
evaluarse mediante el examen clínico objetivo estruc- dirigidas solamente a la la anamnesis o a evaluar la
turado [47]. También, se ha usado para demostrar la competencia en la práctica del examen físico; los vo-
progresión de las destrezas clínicas con el entrena- luntarios simulan a los pacientes y la plantilla de re-
miento, tanto en pregrado como en posgrado [48], gistro debe concentrarse en técnicas correctas o reco-
convirtiéndose en un factor predictor del desempeño lección apropiada de información durante el registro
en la evaluación de las pruebas estatales [48-50]. de la historia. Además, en otras estaciones se pueden
examinar interpretaciones de imágenes o datos. Por el
Un elemento clave en el desarrollo del examen clínico contrario, al finalizar la carrera, un examen clínico ob-
objetivo estructurado como herramienta de evalua- jetivo estructurado podría incluir casos más comple-
ción, es la selección del contenido del caso. Para esto, jos, en los cuales se describan signos físicos de mane-
es de vital importancia desarrollar las metas especí- ra adecuada y cuyo análisis tiene como meta trabajar
ficas y las tareas correspondientes en circunstancias sobre una formulación diagnóstica [57], mientras que
clínicas simuladas [23]. La complejidad de los casos las evaluaciones en posgrado ponen un gran énfasis
es otro elemento que debe variar en el tiempo, aso- en técnicas prácticas avanzadas y habilidades de solu-
ciado con la formación de los estudiantes, y debe ser ción de problemas. En todos los niveles de evaluación,
Castro-Rebolledo R
se pueden examinar destrezas de comunicación. Un ser de diferentes tipos y de dificultad variada, para proveer
elemento importante que se debe tener en cuenta es un circuito de evaluación mixto que permite discriminar
el papel que juega la objetividad del evaluador en el entre las distintas habilidades de los candidatos.
puntaje final, de ahí, la importancia de su estandariza-
En la siguiente tabla se muestra un esquema de 10 es-
ción y de un adecuado entrenamiento de quienes se
taciones en la Universidad de Edimburgo, citado por
encargarán de hacer la evaluación [58,59].
Selby, et al., [57]:
Una de las preguntas más complejas con respecto a
esta modalidad de evaluación es: ¿cuántas estaciones Tabla 4. Circuito para un examen clínico objetivo estructurado
para estudiantes de pregrado
son suficientes para hacer una evaluación adecuada?
Según Selby, et al. [57], menos de 10 estaciones son in- Circuito para un examen clínico objetivo
adecuadas para tener un rango satisfactorio de tópicos estructurado para estudiantes de pregrado
por evaluar, pero más de 20 pueden ser demasiadas y
requerir un gran número de evaluadores. Selby men- • Fundoscopia
• Examen cardiovascular (dirigido)
ciona, además, que para un examen clínico objetivo • Medida de presión sanguínea
estructurado en un curso clínico inicial en el pregrado, • Examen respiratorio (dirigido)
es suficiente tener entre 10 y 15 estaciones, cada una • Análisis de orina
de las cuales requiere seis minutos para la evaluación. • Examen de la articulación de la rodilla
• Historia 1: cardiovascular
Algo importante al respecto es que se ha demostrado que • Examen de abdomen
la confiabilidad durante el examen clínico objetivo estruc- • Neurología: reflejos tendinosos profundos
turado se asocia más al número de estaciones y competen- • Historia 2: respiratorio
cias evaluadas, que a la longitud de las estaciones. Es así
como un examen clínico objetivo estructurado que tiene Para esas 10 estaciones cuando la evaluación está sien-
seis estaciones de 20 minutos (2 horas de evaluación), pro- do diseñada, es útil construir una tabla para demostrar
duce resultados menos confiables que 16 estaciones con las competencias y contenidos por evaluar, como se
una duración promedio de 7,5 minutos (tiempo de evalua- evidencia en el siguiente ejemplo [57]:
ción equivalente a 2 horas) [35]. Con respecto a la evalua-
ción en sí, Selby dice que las tareas por evaluar deberían
Tabla 5. Contenidos y competencias evaluados en estudiantes de pregrado
Competencias a evaluar
Contenidos Toma de historia Examen físico Procedimientos paraclínicos
Sistema cardiovascular x x
Ojos x
Sistema respiratorio x x
Sistema urinario x
Sistema musculoesquelético x
Sistema digestivo x
Sitema nervioso x
Debe desarrollarse un sistema de registro (hoja de una ejecución buena de una mala [56]. Se ha encon-
registro) simple y carente de ambigüedad para cada trado que es esencial incluir, en la parte superior de
destreza evaluada, que limite las digresiones entre los cada esquema de registro, lineamientos para los eva-
evaluadores. Los esquemas de registro deben ser con- luadores, en los cuales están las instrucciones que de-
cisos y deben enfocarse en acciones que discriminen ben ser leídas por los candidatos al comienzo de la
Castro-Rebolledo R
evaluación y esbozando exactamente la tarea requeri- clínicos tempranos, en los cuales se requieran técnicas
da. Se recomienda tener disponibles suficientes hojas de anamnesis y de examen físico. Aquellos empleados
de registro por cada estación [57]. La lista de chequeo para evaluar las destrezas de comunicación, requieren
no debe tener más de 10 a 12 ítems para evaluar, ya más entrenamiento que aquellos en que solo se va a
que se ha establecido que superar esta cifra se asocia hacer el examen físico. En caso de que se requiera eva-
de manera negativa con la validez y la confiabilidad luar signos clínicos anormales, es necesario contratar
de la prueba [60]. pacientes reales.
En la evaluación, se requieren suficientes espacios pa- El día del examen es importante comenzar temprano,
ra el evaluador, para el estudiante evaluado, para el hay que establecer con anticipación el circuito de las
paciente o voluntario y para algún aparato [57]. Selby, estaciones, y estas deben numerarse tempranamente.
et al., disponen de una unidad de atención programa- Las camas, las sillas y otros aparatos deben ser colo-
da, en la cual se han eliminado todas las citas de pa- cados de manera adecuada. Los voluntarios y pacien-
cientes y actividades programadas para ese día, pero tes deben llegar un poco antes que los evaluadores, y
esta no se encuentra siempre disponible. Las estacio- pueden requerir un refuerzo por parte de los mismos.
nes para evaluación de imágenes o interpretación de Es muy importante para los evaluadores el hecho de
datos requieren menos espacio. Las estaciones donde que deben ser muy claros con respetar el tiempo de
se evalúan destrezas de comunicación, deben quedar la estación, y en puntos particulares de sus destrezas
distantes de aquellas en donde se hace la auscultación. de evaluación, instrucciones y esquemas de registro.
Otra recomendación importante es numerar de mane- Es fundamental que los estudiantes evaluados reciban
ra lógica y clara los sitios de las estaciones, para que unas instrucciones adecuadas al comienzo de cada
los evaluados que estén nerviosos puedan encontrar estación y detener su actividad cuando el tiempo de
su ruta en un orden correcto; también, se recomienda la estación se haya completado, para moverse rápida-
utilizar cinta de enmascarar para indicar la ruta en el mente a la siguiente estación en el circuito [57].
suelo, lo que facilita la ronda en el circuito [57].
Al finalizar el examen clínico objetivo estructurado y
Otro factor de vital importancia es el examinador, ya antes que cada grupo de evaluados abandone el si-
que esta modalidad de evaluación consume muchos tio, es necesario revisar sus experiencias para proveer
recursos humanos y tiempo. Es necesario comprome- una retroalimentación inmediata. También, deberían
ter con anticipación a los evaluadores; de esto se en- ser consultados los evaluadores para identificar cual-
cargará la persona responsable de la organización y quier problema en su estación o aquellos evaluados
esta, a su vez, debe estar familiarizada con cada una con desempeño bajo.
de las estaciones de evaluación, en caso de que se
Por último, a pesar de los costos en personal y tiempo
requiera una intervención de último momento [57]. Se
(aunque ya se comentó que se puede hacer con ba-
requiere por parte del evaluador una información pre-
jos recursos), el examen clínico objetivo estructurado
via al examen, para estar seguro de que no se den am-
permite una retroalimentación temprana e identificar
bigüedades. Se recomienda tener, dentro del proceso,
precozmente a aquellos estudiantes que presentan una
profesores con experiencia en docencia y evaluación
ejecución pobre. A estos se les puede indicar repetir el
para dar credibilidad al sistema de evaluación.
examen posteriormente. Un sitio web didáctico para la
Es fundamental tener unos adecuados coordinadores preparación de un examen clínico objetivo estructura-
y cronometradores, para limitar el tiempo de duración do se encuentra en http://www.osceskills.com.
de la estación y garantizar el tiempo para el relevo; se
necesita que la señal para el cambio de estación sea Miniejercicio de evaluación clínica
clara y sin ambigüedad.
El miniejercicio de evaluación clínica es una herra-
Con respecto al empleo de pacientes reales en las esta- mienta de evaluación formativa usada para evaluar la
ciones, puede ser difícil e inconveniente [57]. Debido ejecución de los estudiantes de medicina en el con-
a que hay muchas actividades de naturaleza repetitiva texto clínico [61], diseñada en Estados Unidos por el
e íntima, se recomienda utilizar modelos plásticos de American Board of Internal Medicine (ABIM), derivada
simulación que puedan emplearse en caso de requerir- de una evaluación más extensa y que duraba apro-
se el tacto rectal o el examen de seno. Se pueden usar ximadamente dos horas, el ejercicio de evaluación
voluntarios sanos en caso de evaluaciones en cursos clínica (Clinical Evaluation Exercise, CEX), el cual se
Castro-Rebolledo R
varió para hacerse en máximo 15 a 20 minutos y que, respecto al mini-CEX ocurre cuando se emplea sin
de esa manera, permitiera que se pudiera hacer varias la intención de utilizarlo como una herramienta de
veces en un año [62]. En la actualidad, el mini-CEX aprendizaje, dando la impresión en los evaluados de
es una herramienta de uso mundial, que requiere que que los evaluadores se preparan poco y no dedican
el evaluado se encuentre en un lugar de trabajo real el suficiente tiempo que esta herramienta necesita. Lo
de encuentro con el paciente, mientras es observado anterior ha llevado a que se haya propuesto cambios
por su docente evaluador. El estudiante realiza tareas en la terminología al hablar de “eventos de aprendizaje
clínicas tales como elaborar una historia específica o supervisado” [79], para enfatizar su uso como una he-
desempeñar algún aspecto relevante del examen físi- rramienta de utilidad en el proceso educativo, yendo
co, después del cual el evaluado provee un resumen más allá de ser una simple evaluación. Se ha aconseja-
de lo encontrado en el paciente, relacionado con los do grabar las evaluaciones de mini-CEX en video, para
siguientes pasos: el diagnóstico clínico y el plan de entrenar a los evaluadores en su uso [80,81]. Un ejem-
manejo. Los encuentros se pueden llevar a cabo en plo de lo anterior se pude ver en http://www.eprepp.
una gran variedad de lugares de trabajo que incluyen ie/assessment/
hospitalización, consulta ambulatoria e, incluso, en el
servicio de urgencias [63]. También, el mini-CEX se En 2017, Walsh, et al. [61], recomendaron la imple-
puede usar en pacientes que consultan por primera mentación de talleres de trabajo de dos horas dirigidos
vez o en aquellos en seguimiento. a los docentes evaluadores, con la siguiente estructura:
No es sorprendente que este método de evaluación se 1. Introducción

preste para ser empleado en una amplia gama de pro-
2. Visión de un primer registro de mini-CEX
blemas clínicos, que incluyen quejas que se presentan,
como dolor torácico, disnea, dolor abdominal, tos, vér- yy Marcarlo usando el formato de evaluación
tigo y lumbago, entre otros, y problemas clínicos, co- yy Discusión
mo artritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
angina de pecho, hipertensión arterial sistémica y dia- 3. Repaso o visión general de la realización de un
betes mellitus. El propósito central de este método de mini-CEX
evaluación es proveer una retroalimentación estructu- 4. Visión de un segundo registro de mini-CEX
rada basada en la ejecución observada, en la cual cada
encuentro con el paciente dura, aproximadamente, 15 yy Marcarlo usando el formato de evaluación
minutos, seguidos de una retroalimentación de 5 a 10 yy Discusión
minutos. Se espera que los estudiantes sean evaluados
Se demostró que este tipo de talleres incrementa la
varias veces con diferentes pacientes y por diferentes
confianza de los evaluadores en el uso del mini-CEX,
profesores, durante el período de entrenamiento. Nor-
por lo que es recomendable realizarlos para que se en-
cini, et al., y Holmboe, et al. [62,64], encontraron que,
tienda su importancia. Por último, y aunque falta más
aproximadamente, cuatro encuentros son suficientes
investigación, se ha propuesto el mini-CEX como una
para alcanzar el intervalo de confianza del 95 % con
herramienta para la evaluación por pares académicos
respecto a la evaluación y que ha demostrado ser una
[82] y se ha demostrado que hay una correlación entre
herramienta efectiva y con buena observancia [65] en
el desempeño en el examen clínico objetivo estructu-
la evaluación en el pregrado de medicina [66-70], a
rado y el mini-CEX [83].
pesar de que es una herramienta de evaluación dise-
ñada para el posgrado [71-75].
El mini-CEX ha recibido críticas por su falta de estan-
Importancia de la retroalimentación
darización, así como por el poco entendimiento por Según Hattie y Timperley, la retroalimentación puede
parte del asesor del rol de este tipo de evaluaciones ser conceptualizada como una “información proveída
[76,77], lo que altera su impacto educativo, así como por un agente (profesor, par, uno mismo, etc.), consi-
otros factores que influyen en la objetividad, como jui- derando aspectos de la propia ejecución o entendi-
cio, conceptualización, interpretación, atención e im- miento” [84], información que puede ser usada por
presiones [78]; por esto, es necesario que los evalua- el estudiante para “confirmar, adicionar, sobreescribir,
dores reciban entrenamiento formal en la utilización afinar o reestructurar la información en la memoria, si
de esta técnica de evaluación [61]. En 2014, Weston, esa información es del dominio del conocimiento, co-
et al., demostró que uno de los grandes errores con nocimiento metacognitivo, la creencia acerca de uno
Castro-Rebolledo R
mismo y tareas de las tácticas y estrategias cognitivas”. [87]. Por un lado, existe la necesidad de ayudar a los
Por lo tanto, el propósito principal de la retroalimenta- estudiantes a aprender y desarrollarse y, por otro, la
ción es reducir la diferencia entre las prácticas, los ende establecer criterios acerca de su progresión ya que
tendimientos actuales y los resultados esperados [84]. como refiere Kumar, et al, cerca del 50% de los estu-
diantes no son observados mientras realizan el exa-
Según Norcini y Burch [34], para los estudiantes es im-
men clínico y los estudiantes de posgrado el 80% del
portante saber primero hacia dónde van, cómo van y
qué viene a continuación. De un análisis adecuado de tiempo no reciben ningún tipo de retroalimentación
la brecha entre el aprendizaje actual y el esperado, en [88]. También, se ha pasado del concepto de observa-
ocasiones, es poco claro para los estudiantes entender ción en el sitio de trabajo al de evento de aprendizaje
que hay una necesidad de reducir esa brecha; de ahí, supervisado (Supervised Learning Event, SLE) para que
la importancia de tener muy claras las competencias no se diluya su valor.
que se deben lograr durante el proceso. La retroali-
mentación requiere criterios que provean indicadores La DOPS consiste en una escala de evaluación que, al
claros, acerca de si las tareas requeridas se desempe- igual que el mini-CEX, provee una retroalimentación,
ñan de una manera adecuada. Aquí falla mucho la re- pero en procedimientos prácticos [35]. La manera de
troalimentación, ya que hay mucha dificultad en los puntuación es una escala de seis puntos: de 1 a 2, está
profesores clínicos para ofrecer una retroalimentación por debajo del nivel de competencia esperado, 3 es el
honesta, en particular, cuando la ejecución ha sido límite inferior de competencia, 4 cumple con el nivel
deficiente [34,85]. La tercera fase del proceso de re- de competencia, y de 5 a 6 está por encima del nivel
troalimentación tiene que ver con cuáles son las accio- de competencia esperado. Se espera que el proceso de
nes indispensables para disminuir esa brecha entre el evaluación tenga una duración de 15 minutos de obser-
aprendizaje actual y el esperado. vación y 5 minutos dedicados a la retroalimentación.
La retroalimentación debe brindarse de una manera Los estudiantes deben recibir previamente una lista de
inmediata después del evento evaluativo y los estu- los procedimientos que se realizan con regularidad, en
diantes deben tener múltiples oportunidades de eva- los que se espera demuestren suficiente competencia,
luación. En 1983, Ende [86], sugirió las siguientes es- como es el caso de la intubación endotraqueal, la in-
trategias para brindar una adecuada retroalimentación: serción de una sonda nasogástrica, la administración
yy Ubique un sitio y el tiempo apropiado para
de medicación intravenosa, la venopunción y el mues-
la retroalimentación. treo de gases arteriales, entre otros. Los estudiantes son
evaluados por múltiples profesores clínicos a lo largo
yy Provea la retroalimentación solamente conside- del período de entrenamiento.
rando comportamientos específicos y no la ejecu-
ción general. Entre las ventajas de la DOPS se encuentra que po-
yy Dé la retroalimentación sobre decisiones y accio- sibilita la observación directa de las destrezas en los
nes, y no sobre la interpretación de los motivos y procedimientos, permite una evaluación global del es-
las intenciones de los estudiantes. tudiante y su forma de realizarlos, es práctica y fácil de
yy Ofrezca la retroalimentación en cantidades peque- usar, y es posible personalizarla según el contexto y las
ñas, “digeribles”. necesidades locales [35]. Entre sus desventajas están el
hecho de que no es posible evaluar todos los aspectos
yy Utilice un lenguaje que no sea evaluativo ni que
de ese tipo de competencias mediante un encuentro
implique un juicio.
único y que, por ser un procedimiento de naturaleza
técnica, es necesario que el asesor u observador sea
Observación directa experto en el procedimiento evaluado.
de destrezas de procedimiento Así como otras medidas de evaluación, se comenzó
La observación directa de destrezas de procedimien- a utilizar la DOPS en el ámbito de los posgrados y,
to (Direct Observation of Procedural Skills, DOPS) es progresivamente se han solucionado las dudas de su
una manera de evaluar las destrezas en la realización utilidad como un instrumento confiable, para evaluar
de procedimientos mediante la observación en el si- las destrezas clínicas en etapas tempranas del currícu-
tio de trabajo (Workplace Based Assessment, WBA) lo en el pregrado.
Castro-Rebolledo R
En 2012, McLeod estableció los siguientes usos poten- de la historia clínica y el examen, al basarse ambos en
ciales de la DOPS en el pregrado [89]: el encuentro clínico documentado con el paciente [91].
yy proveer evidencia de adquisición de destre- Consiste en una entrevista estructurada, en la cual los
zas prácticas. estudiantes evaluados discuten aspectos de un caso en
el cual ellos han estado involucrados, para explorar su
yy demostrar el entendimiento del estudiante en el uso razonamiento subyacente, la toma de decisiones y el
seguro de los equipos. entendimiento ético. Puede utilizarse en una gran va-
yy demostrar que el estudiante puede trabajar de ma- riedad de lugares, como hospitales, salas o unidades
nera segura en áreas de simulación y clínicas. de evaluación, en donde pueden discutirse distintos
temas clínicos.
yy indicar que el estudiante interactúa de manera
apropiada con los pacientes cuando los procedi- El estudiante o el docente selecciona dos registros
mientos los comprometen. apropiados de caso, en los cuales el evaluado ha he-
yy indicar la capacidad, potencial y comportamiento cho notas –el registro pudo haber sido escrito a mano
del estudiante. o por un medio electrónico– y los entrega a su asesor
[34]. Se espera que se escojan casos de complejidad
yy fomentar el desarrollo profesional y el autodesarrollo; variable. El asesor selecciona uno de los casos para la
yy generar una retroalimentación constructiva de las discusión. Posteriormente, se presenta el caso al ase-
aptitudes y el progreso del estudiante. sor, quien hace preguntas para probar el razonamiento
y el juicio profesional. Después, se asigna un puntaje
yy facilitar que el estudiante considere la práctica ba- en un número de dominios para analizar las compe-
sada en la evidencia, y proveer retroalimentación tencias esperadas en el programa de entrenamiento.
a los estudiantes acerca de su progreso y las nece- Una discusión basada en casos usualmente dura entre
sidades de aprendizaje, al resaltar sus fortalezas e 15 y 20 minutos, y la retroalimentación, entre 5 y 10
identificar sus debilidades. minutos [76]; la retroalimentación puede incluir planes
No obstante, McLeod, et al., establecieron ciertos de acción para mejorar la futura toma de decisiones
desafíos que se deben tener en cuenta [89], como clínicas [92,93].
los siguientes:
Se ha demostrado que es una herramienta útil en me-
yy Algunos procedimientos no son requeridos fre- jorar las destrezas en los estudiantes de posgrado, por
cuentemente, por lo que las oportunidades para ejemplo, en radiología, en la calidad de los reportes
observar las destrezas son escasas. en términos de validez, confiabilidad, reproducibilidad
y aceptación [94]. Se ha empleado esta modalidad de
yy El entrenamiento en la DOPS no es posible en un evaluación en el aprendizaje pues identifica en los estu-
amplio rango de destrezas, a menos que haya even- diantes áreas de fortaleza y debilidad, por lo cual es útil
tos programados. para emplear las estrategias aprendidas en la práctica
yy La coordinación entre los asesores y los estu- [95,96]. Como en las otras modalidades de evaluación,
diantes requiere reservar períodos regulares de la discusión basada en casos tiene elementos prácticos
observación, de manera que algún tipo de hora- de costo, tiempo y necesidad de asesores experimen-
rio de la DOPS organizado localmente pueda ser tados, lo que puede dificultar su implementación [91].
más eficiente. Otro problema que se puede presentar es que los ses-
En 2015, Profanter encontró que la DOPS funciona bien gos cognitivos del evaluador pueden afectar tanto la
en las destrezas de los estudiantes en el ámbito del labo- administración de la evaluación como su puntaje [97].
ratorio y se encontró una buena correspondencia entre Por tal razón, se recomienda desarrollar dos áreas: pri-
los resultados de la DOPS y el examen clínico objetivo mero, cómo conducir la evaluación y, segundo, cómo
estructurado, con respecto a las destrezas esperadas [90]. seleccionar el contenido de la evaluación [91].
Esta herramienta de evaluación (anexo 3) se emplea
Discusión basada en casos principalmente en el entrenamiento avanzado de re-
sidentes, sirve para evaluar competencias difíciles de
La discusión basada en casos (Chart-Stimulated Recall, documentar y alinea las evaluaciones con las compe-
DBC) es una evaluación híbrida que combina la revisión tencias sugeridas [92].
Castro-Rebolledo R
Retroalimentación multifuente herramientas de evaluación formativa, el mayor én-

fasis se hace en la retroalimentación y esta necesita
o evaluación de 360 grados de entrenamiento.
El concepto de estas evaluaciones fue desarrollado Generalmente, la evaluación de 360 grados no valora
por organizaciones industriales y compañías orienta- conocimientos ni destrezas prácticas.
das por fuerzas de mercado, e ideado para mejorar
cualidades de liderazgo, ya que los directores y admi-
nistradores recibían poca retroalimentación de su des- Portafolio
empeño, lo cual conlleva una limitación en sus opor- Según el ACGME 2000, un portafolio es una colección
tunidades de aprendizaje. En años recientes, este tipo de productos preparados por el estudiante, que provee
de evaluaciones ha adquirido una gran popularidad, evidencia de aprendizaje y los alcances relacionados
debido a que mejoran la motivación, la productividad con el plan de aprendizaje [47]. Un portafolio contiene
y la autoconciencia [98]. documentos escritos, pero también puede incluir regis-
La meta de esta evaluación es recolectar información tros de video o de audio, fotografías y otras formas de
estructurada sobre las impresiones de aquellos que ha- información. Un portafolio podría incluir un registro
yan trabajado o tenido experiencia con el estudiante de los procedimientos clínicos realizados; un resumen
y lo retroalimentan de una manera sistemática. Puede de la bibliografía revisada al seleccionar una opción
incluir juicios de colegas mayores o más jóvenes, así de tratamiento; un plan de mejora de la calidad del
como enfermeras, personal administrativo, estudian- proyecto y un informe de resultados; los dilemas éti-
tes de medicina y pacientes. Todos los evaluadores cos enfrentados y cómo se manejaron; un programa de
permanecen anónimos, y sus puntajes y comentarios computadora que rastrea los resultados de la atención
sirven de retroalimentación al estudiante [99]. Esta mo- de los pacientes, o una grabación o transcripción del
dalidad de evaluación ha demostrado ser de gran utili- asesoramiento proporcionado a los pacientes [47].
dad para verificar las competencias esperadas de pro-
Los portafolios están reemplazando ampliamente los
fesionalismo [100-102] y comunicación [103,104], para
libros de registro en la educación médica. Los libros de
lo cual se emplea como una herramienta de detección
registro son simples colecciones de tareas realizadas,
de problemas tempranos, para poderlos solucionar a
pero no incluyen reflexiones críticas, y el registro de
tiempo. Esta evaluación se ve como un proceso forma-
las actividades puede verse como una tarea en lugar
tivo, facilitando que los estudiantes, e incluso los doc-
de una forma de estímulo del aprendizaje. Los portafo-
tores, identifiquen qué deben cambiar en su práctica
y, de esa manera, planeen su futuro profesional [105]. lios incluyen la reflexión crítica y, por lo tanto, fomen-
tan el desempeño y el aprendizaje como un desafío,
Ocasionalmente, es difícil mantener la objetividad y algo que no permite el libro de registro [107,108].
se puede caer en el efecto conocido como “halcón-
paloma”, el cual hace que se sea demasiado estricto Los portafolios en educación del cuidado de la salud,
en la evaluación, lo que ocurre con mayor frecuencia, se utilizan para una amplia gama de propósitos, entre
o demasiado benévolo, lo que puede afectar la validez los que se incluyen la práctica reflexiva de soporte, la
de la evaluación [105,106]. entrega de una evaluación de resultados y como una
ayuda al proceso de administración del conocimiento
En la actualidad, una de las herramientas de esta mo- [109]. También, se ha visto como una conexión clave
dalidad más utilizadas es la herramienta de evalua- entre el aprendizaje organizacional y el individual. En
ción por pares (Peer Assessment Tool, mini-PAT), que la medida en que se han instalado plataformas electró-
consiste en 16 preguntas, con un sistema de puntaje nicas de aprendizaje en las universidades, su empleo
global y espacio para un texto libre (anexo 4). El pro- es progresivamente mayor tanto en pregrado como en
cedimiento sigue unas guías bien definidas. Se pide al posgrado, ya que se facilita el análisis rápido de los
estudiante que nomine y provea detalles de contacto datos [108,110,111]. En 2009, en una extensa revisión
de ocho personas que actuarán como asesores (califi- sistemática, Tochel, et al., definieron que un portafolio
cadores). Ellos deberían ser en su mayoría profesionales efectivo es aquel que satisface las necesidades de los
del área de la salud, en lugar de personal administrativo usuarios, los apoya para alcanzar el objetivo del mis-
o pacientes. El estudiante completa una autoevaluación mo y entrega los elementos requeridos a un estándar
usando el mismo cuestionario [98]. Como en todas las apropiado. Un portafolio práctico es uno que sea fácil
Castro-Rebolledo R
de usar, y eficiente en términos de los costos y el tiem-

po que demanda en el usuario y el equipo de soporte yy preparación para el entrenamiento de posgrado.
que lo mantiene [109].
yy efecto en otros aprendizajes (clínicos).
Los portafolios fueron usados inicialmente como una yy favorecimiento de destrezas en tecnologías
herramienta de evaluación formativa para favorecer la de información.
reflexión, aunque más recientemente se han venido
empleando para propósitos de evaluación de resulta- yy mejoramiento en destrezas organizacionales, y de-
dos [112,113]. Aunque el portafolio tiene un carácter sarrollo de aprendizaje colaborativo.
muy personal, es difícil estandarizar uno típico. No El e-portafolio ha demostrado ser muy útil, debido a
obstante, es necesario tener unos lineamientos genera- que el tiempo para su registro y análisis es mucho me-
les para que tanto el revisor como el evaluado garan- nor. En 2013, Sánchez-Gómez, et al., ejemplificaron
ticen que esta herramienta cumple con su propósito. con claridad la forma de diseño y ejecución de esta
En el contexto de la educación médica, la mayoría de herramienta de evaluación [108].
los portafolios están diseñados para que provean una
oportunidad para el estudiante de demostrar su apren-
dizaje y alcances a otra persona. Conclusiones
En 1999, Challis definió esta estructura básica del por- Las estrategias de evaluación son vitales en la imple-
tafolio [114]: mentación de los nuevos modelos curriculares, en par-
ticular, el currículo médico contextual integrado. Cada
yy una página de título que indique el nombre del vez más, es necesario analizar competencias diferentes
alumno, la rotación y el año (semestre) de forma- que van más allá de la simple retención memorística
ción y el nombre del supervisor clínico. del conocimiento, como son el profesionalismo, las
destrezas comunicativas y la práctica basada en siste-
yy una página de contenido, en donde se lista qué hay
mas, entre otras.
en el portafolio, con una página de referencias.
yy un listado de los objetivos de aprendizaje cu- El desarrollo de herramientas evaluativas de tipo for-
yo alcance pretende demostrar la evidencia en mativo, centradas en una retroalimentación inmediata
el portafolio. al estudiante, ha adquirido cada vez más importancia,
en particular, en un ambiente de práctica laboral rá-
yy un breve resumen reflexivo que sintetiza el aprendi-
pidamente cambiante, que exige del médico no solo
zaje que ha tenido lugar desde la última revisión del
conocimientos sino también habilidades prácticas y de
portafolio y que indica qué elementos de evidencia
comunicación que permitan un acercamiento más hu-
se refieren a cuáles objetivos de aprendizaje, y las
mano y efectivo con sus pacientes.
pruebas en sí, probablemente agrupadas juntas en
las áreas contenidas en los objetivos de aprendizaje. Ninguna de estas técnicas de evaluación es única y,
En 2010, Buckley, et al., hicieron una revisión exhaus- por lo tanto, al evaluar distintos tópicos en diferentes
tiva de la evidencia de los efectos educativos en los momentos de la formación médica, se requiere tener
portafolios en pregrado y encontraron los siguientes muy claras las competencias que deben tener los es-
efectos [115]: tudiantes, para combinar las herramientas evaluativas,
tanto de resultados como formativas, de la mejor ma-
yy mejora en el conocimiento y el entendimiento, es- nera posible, siempre con el objetivo del mejoramien-
pecialmente, en cuanto a la habilidad de integrar la to continuo de los estudiantes y las instituciones a las
teoría con la práctica. cuales pertenecen.
yy estímulo para alcanzar autoconciencia y reflexión;
yy influencia en la calidad de la toma de conciencia Agradecimientos
del tutor sobre las necesidades del estudiante y la
El autor quiere agradecer a María Consuelo Gutiérrez
práctica pedagógica.
Alfaro MD, MBA, por todo el apoyo recibido en la
yy apoyo emocional para los estudiantes que se en- consolidación de los conceptos de evaluación, en el
frentan a situaciones difíciles. contexto de los nuevos modelos curriculares.
Castro-Rebolledo R
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Castro-Rebolledo (2018) Evaluación de Competencias Clínicas en Los Contextos Médicos Curriculares Actuales

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Rev. salud. bosque.

| ISSN 2248-5759 (impresa) | ISSN 2322-9462 (digital)

Ar tículo de ref lexión

Evaluación de competencias clínicas en los contextos

Palabras clave: educación médica, evaluación educacional, competencia

Dirección académica y científica.

ene - jun de 2018 | Volumen 8 | Número 1 | Págs. 65-84 | 65

Resumo integrada, con un enfoque importante en el desarrollo

Tabla 1. Comparación cruzada de modelos de competencias

Profesionalismo Profesional Profesional Legislación médica Profesionalismo Valores

Fuente. Tomado y traducido de [21]

Evaluación de las competencias Una evaluación apropiada del estudiante de medici-

Tabla 2. Métodos de evaluación de ejecución clínica en el estudiante de medicina

Método de evaluación ¿Qué evalúa? Evaluación formativa versus de resultado

Método de evaluación ¿Qué evalúa? Evaluación formativa versus de resultado

Fuente. Tomado y adaptado de [23]

Evaluación formativa combinación entre la historia clínica y el examen físico

Figura 1. Pirámide de Miller

Mini-CEX, DOPS, evaluación 360 grados, registro

ECOE, paciente estandarizado

PEM basado en escenario clínico, preguntas

PEM, Ensayo, examen oral

Fuente. Tomado y adaptado de [35]

Métodos de evaluación correcta, o abiertas, es decir que requieren que el eva-

¿Qué tan bien ha manejado usted a este paciente?

En este paciente, ¿cuál es el diagnostico?

Síntesis ¿Qué significan estos hallazgos?

¿Cuales son las causas?...¿efectos?

Pregunta cerrada ¿Cuál es el nombre de...?

Fuente. tomado y traducido de LAKE 2005 [37]

Tabla 5. Contenidos y competencias evaluados en estudiantes de pregrado

No es sorprendente que este método de evaluación se 1. Introducción

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