BAVENO V

Dr. Carlos Contardo Zambrano Gastroenterologa Clnica El Golf

Revisin del Consenso en Hipertensin Portal: Reporte del Workshop de Consenso sobre Metodologa de Diagnstico y Tratamiento en Hipertensin Portal. Roberto de Franchis, en nombre de Baveno V
A pesar de los progresos alcanzados en la ltima dcada la mortalidad a seis semanas asociada a hemorragia por vrices permanece entre 10-20% El Meeting fue desarrollado para definir consensos en los principales eventos que ocurren en hipertensin portal y hemorragia variceal; la reunin fue en la ciudad de Baveno entre los das 21 a 22 de Mayo del 2010 La reunin fue con la mayora de expertos en la materia y se consider los avances de los ltimos aos en este campo
NIVELES DE EVIDENCIA: Nivel 1: el ms alto /nivel 5: el ms bajo GRADOS DE RECOMENDACIN: Grado A: El ms fuerte/ Grado D: el ms dbil

Criterios de falla del control de hemorragia variceal

El lapso de tiempo en una hemorragia aguda debe ser de 5 das

Criterios de fracaso (2b; B)

(indicacin de cambio de terapia):

o Una hematemesis roja despus de 2 horas de haber iniciado un tratamiento mdico o endoscpico, aspirar por sonda mas de 100 cc de sangre fresca o Cada de 03 gr en la Hb 9% de Ht en 24 horas, sin haber recibido transfusin o Desarrollo de shock hipovolmico o Fallecimiento del paciente o El ndice de ajuste de requerimiento de sangre (ABRI); requiere mayor validacin

Definiciones y criterios para el fracaso de hemorragia secundaria

Fracaso para prevenir recurrencia de sangrado:
Episodio de hemorragia clnicamente significativa debida a la hipertensin portal despus del 5to da (5,D) Recurrencia de una hemorragia clnicamente significativa: Presencia de melena o hematemesis que resultan en: 1.2.3.4.Admisin al hospital Transfusin de sangre Cada en 03 gr de Hb Fallecimiento del paciente dentro de las seis semanas.

Profilaxis pre-primaria: Prevencin de la formacin de vrices

Antecedente. La prevencin del desarrollo de complicaciones de la Hipertensin Portal es un rea importante de investigacin (5;D) La gradiente de la presin venosa heptica (GPVH) mayor de 10 mm de Hg, predice la formacin de vrices y descompensacin (1b;A)

Profilaxis pre-primaria : Prevencin de la formacin de vrices

Recomendaciones de manejo:
En todo paciente cirrtico se debe evaluar la presencia de vrices al diagnstico (5,D) La profilaxis pre-primaria debe incluir solo a paciente sin vrices gastroesofgicas (5;D) El tratamiento de la enfermedad heptica subyacente, puede reducir la Hipertensin Portal y prevenir sus complicaciones clnicas (1b; A) No existe indicacin , al momento, de utilizar beta-bloqueadores para prevenir la formacin de vrices (1b; A) La medicin de GPVH en profilaxis pre-primaria debe recomendarse solo en el contexto de estudios clnicos (5; D)

Prevencin del primer episodio de sangrado

Pacientes con vrices pequeas:
Pacientes con vrices pequeas, pero con signos de color rojo o Child C, tienen un riesgo incrementado de sangrado (1b; A) y deben ser tratadas con beta-bloqueadores no selectivos (BBNS)(5; D) Pacientes con vrices pequeas, sin signos de riesgo incrementado, deben ser tratados con BBNS para prevenir la progresin de las vrices y hemorragia (1b; A). Se requiere ms estudios para confirmar su beneficio.

Prevencin del primer episodio de sangrado

Pacientes con vrices de tamao mediano/grandes
El uso de BBNS o la ligadura endoscpica de vrices (ELVE) esta recomendado en la prevencin del primer sangrado variceal en las vrices de tamao mediano y grande (1a; A) La eleccin del tratamiento debe basarse en los recursos locales y la experiencia, de la preferencia del paciente y sus caractersticas, de los efectos colaterales y contraindicaciones (5; D) El Carvedilol es una alternativa promisoria (1b; A) el cual necesita mayor exploracin Un tratamiento con derivacin, escleroterapia endoscpica y el uso de mononitrato de isosorbide (MNIS) (como monoterapia), no debe ser utilizado en la profilaxis del primer sangrado (1a; A) No existen datos suficientes como para recomendar el uso de BBNS combinado con MNIS, espironolactona o ELVE para profilaxis primaria (1b; A)

Prevencin del primer episodio de sangrado

Pacientes con vrices gstricas

A pesar de la ausencia de datos especficos sobre estudios profilcticos de pacientes con vrices gstricas, ellos deben ser tratados con BBNS (5; D)

Prevencin del primer episodio de sangrado

Rol de la Gradiente de la Presin Venosa Heptica (GPVH)
En centros de experiencia y con los recursos disponibles, la medida de la GPVH debe usarse rutinariamente con indicaciones de pronstico y teraputicos; los tratamientos farmacolgicos controlados en profilaxis primaria debe incluir controles de la GPVH (5; D) Una disminucin en la GPVH de al menos 20% de la lnea de base < de 12 mm de Hg despus de un tratamiento crnico con BBNS es un dato relevante en la profilaxis primaria (1a; A) Una disminucin aguda de la GPVH en respuesta al Propranolol EV, puede ser usada para identificar a los respondedores a los BBNS, especialmente en pacientes con una disminucin de la gradiente de presin en 10% o < 12 mm de Hg, esto puede ser relevante (1b; A)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Restitucin del volumen sanguneo
Debe hacerse para preservar la perfusin tisular y la restitucin de volumen debe iniciarse para restaurar y mantener la estabilidad hemodinmica. La transfusin de PGR debe ser hecha conservadoramente para mantener una hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl; aunque debe individualizarse considerndose otros factores tales como co-morbilidades, edad, estatus de la hemodinmica y persistencia de la hemorragia (1b; A) Las recomendaciones sobre el manejo de la coagulopata y trombocitopenia no pueden ser hechos sobre la base de los datos actualmente disponibles (5; D) El Tiempo de protrombina / INR, no son indicadores confiables del estatus de coagulacin en pacientes con cirrosis (1b; A)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Antibitico Profilaxis (AP)
La AP es parte integral de la terapia para pacientes cirrticos con hemorragia del TGI alto y debe iniciarse desde su admisin (1a; A) Las quinolonas orales son recomendadas en la mayora de pacientes (1b; A) La Ceftriazona EV debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzada (1b; A), en hospitales con alta prevalencia de resistencia bacteriana a las quinolonas y en pacientes con profilaxis previa con quinolonas (5; D)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Prevencin de la encefalopata heptica: Recomendaciones respecto al manejo y prevencin de la encefalopata en pacientes con cirrosis y hemorragia del TGI alto no pueden ser hechas sobre la base de los datos actualmente disponibles (5; D)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Determinacin del pronstico
Las variables ms consistentes relacionadas con la prediccin de un fracaso de tratamiento dentro de los 5 das son: La GPVH > de 20 mm, Clase C de Child-Pugh y Hemorragia activa en la endoscopa (2b; B) Las variables ms consistentes para predecir mortalidad en seis semanas son: Clase C de Child-Pugh Score de MELD > 18 y Fracaso en controlar la hemorragia o recurrencia temprana (2b; B)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Momento de hacer la endoscopa:

La endoscopa en un paciente con hemorragia digestiva alta con caractersticas que sugieran cirrosis, debe ser hecha tan pronto sea posible despus de la admisin (dentro de las 12 horas) (5; D)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Tratamiento con drogas vasoactivas
Ante la sospecha de hemorragia variceal, debe iniciarse el tratamiento con drogas vaso-activas tan pronto como sea posible, antes de hacer la endoscopa (1b; A) El Terlipressin, la Somatostatina, el Octreotide o el Vapreotide, deben se usados en combinacin con el tratamiento endoscpico y debe ser continuado por 05 das (1a; A)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Tratamiento Endoscpico
La endoscopa teraputica se recomienda hacerla en todo paciente quien se presenta con una hemorragia digestiva alta documentada y en quienes las vrices esofgicas son la causa del sangrado (1a; A) La ELVE es la forma recomendada de tratamiento endoscpico en el sangrado agudo de una vrices esofgica aunque la escleroterapia puede ser usada cuando la ligadura es tcnicamente difcil (1b; A) El tratamiento endoscpico con adhesivo tisular (Ej: N-butyl-cianoacrilato) es lo recomendado para la hemorragia aguda de la vrice gstrica aislada (IGV) (1b; A) y para las vrices gastro-esofgicas tipo 2 (GOV2) que se extienden ms all del cardias (5; D) La ELVE o el adhesivo tisular, pueden ser usados en el sangrado de las vrices gastro-esofgicas tipo 1 (GOV1)(5, D)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Colocacin temprana de TIPS/Uso de baln/Prtesis metlica autoexpansible:
Una colocacin temprana de un TIPS, dentro de las 72 horas (Ideal: < 24 h), debe considerarse en un paciente con riesgo alto de recurrencia (ChildPugh < 14 puntos o Child B con hemorragia variceal activa) despus del tratamiento inicial farmacolgico y endoscpico (1b; A) El taponamiento con baln, debe ser utilizado en una hemorragia masiva como un puente temporal hasta realizar un tratamiento definitivo (por un mximo de 24 horas; de preferencia con control en una UCI)(5; D) Estudios no controlados sugieren que una prtesis metlica autoexpansible con cubierta de polmero puede ser una opcin en una hemorragia variceal refractaria, pero es necesario ms evaluaciones (4; C)

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Manejo en el fracaso al tratamiento
Ante una hemorragia persistente a pesar del tratamiento combinado farmacolgico y endoscpico la mejor forma de manejo es con el uso de TIPS con prtesis cubierta con polmero (2b; B) Ante una recurrencia de la hemorragia dentro de los primeros 5 das se debe hacer un segundo intento de tratamiento endoscpico. Si la recurrencia es severa, el TIPS con prtesis recubierta es, probablemente, la mejor opcin (2b; B)

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda

Momento de iniciar una profilaxis secundaria
La profilaxis secundaria debe ser iniciada tan pronto como sea posible desde el da 06 del episodio hemorrgico (5; D) El tiempo de inicio de la profilaxis secundaria debe ser documentado.

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda

Prevencin de recurrencia en paciente con cirrosis
La combinacin de beta-bloqueadores y ELVE es el tratamiento preferido por su resultado en una tasa baja de recurrencia comparado a cualquiera de los dos formas como monoterapia (1a; A) La respuesta hemodinmica al tratamiento con drogas provee informacin acerca del riesgo de recurrencia y sobrevida (1a; A) La adicin de Mononitrato de Isosorbide a los beta-bloqueadores puede mejorar la eficacia del tratamiento en aquellos hemodinmicamente no respondedores (5; D)

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda

Pacientes con cirrosis en quienes no se puede o no desean ser tratados con ELVE
Los beta-bloqueadores con Mononitrato de Isosorbide es la opcin preferida (1a; A)

Pacientes con cirrosis quienes tiene intolerancia o contraindicacin para uso de beta-bloqueadores
La ELVE es el tratamiento preferido (5; D)

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda

Pacientes con cirrosis en quienes el tratamiento endoscpico y farmacolgico fracasa en prevenir la recurrencia de la hemorragia
El TIPS con prtesis metlica autoexpansibe con cubierta de polmero (politetrafluroetileno) es efectiva y es la opcin preferida. La derivacin quirrgica en pacientes con Child-Pugh A y B es una alternativa si el TIPS no esta disponible (2b, B) El trasplante heptico provee un buen xito a largo tiempo en candidatos apropiados y debe ser considerado (2b; B). Los TIPS pueden ser usados como puente al trasplante (4; C)

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda (pacientes cirrticos)

Paciente quien ha sangrado de vrices tipo IGV 1 GOV 2
El tratamiento con N-butilcianoacrilato (1b; A) o TIPS (2b; B) son los recomendados

Paciente quien ha sangrado de vrices tipo GOV 1

Pueden ser tratados con N-butil-cianoacrilato, con ELVE de las vrices esofgicas o con betabloqueadores (2b; B)

Prevencin de la recurrencia despus de un episodio de hemorragia variceal aguda (pacientes cirrticos)

Pacientes quienes han sangrado de Gastropata Hipertensiva Portal
Los beta-bloqueadores (1b; A) deben ser usados para prevenir el sangrado recurrente

Los pacientes en quienes estan crontraindicados los beta-bloqueadores o han fracasado y quienes no pueden ser tratados con terapia no shunt
El TIPS (4; C) o la ciruga de derivacin (4; C) deben ser considerados

HIPERTENSION PORTAL EN PACIENTES NO CIRROTICOS

Sndrome de Budd Chiari (SBC) (Obstruccin al Flujo Venoso de Salida OFVS)
DEFINICION: El sndrome de Budd Chiari puede estar localizado desde el nivel de las venas hepticas pequeas hasta el nivel de la terminacin de la vena cava inferior en la aurcula derecha El SBC es una condicin heterognea con respecto a las causas y patognesis El SBC es considerado secundario cuando el mecanismo de OFVS es por compresin/invasin de un tumor benigno o maligno, absceso o quiste El SBC en otra forma de presentacin, es considerado primario

Sndrome de Budd Chiari (SBC) (obstruccin al flujo venoso de salida OFVS)

Etiologa:
Una enfermedad mieloproliferativa debe ser investigada en todos los pacientes con un SBC primario, primero realizando una prueba de una mutacin del V617FJAK2 en sangre perifrica. Si ste no es detectable, debe realizarse otras pruebas (Ej: pruebas moleculares y biopsia de mdula sea) (2b; B) Cuando la funcin de sntesis heptica es inapropiada, un nivel plasmtico bajo de antitrombina, de protena C y protena S, no deben ser considerados como especficos para un defecto heredado a menos que ya lo tengan otros miembros de la familia. Similarmente, anticuerpos anticardiolipina en bajos ttulos y niveles incrementados de hemocistena pueden no reflejar una condicin pro-trombtica subyacentes (3b; B)

Sndrome de Budd Chiari (SBC) (Obstruccin al Flujo Venoso de Salida OFVS)

Diagnstico:
El SBC se diagnostica por la demostracin de una obstruccin del lumen venoso o por la presencia de venas hepticas colaterales (4; C) Una biopsia heptica no es necesaria para hacer el diagnstico de un SBC cuando las imgenes vasculares han demostrado la obstruccin del tracto de salida de las venas hepticas (4; C) La biopsia heptica es la nica forma para hacer un diagnstico de SBC que afecte los vasos de pequeo calibre de las venas intrahepticas (4; C) Los ndulos hepticos son frecuentes y mayormente benignos. Un hepatocarcinoma puede ocurrir, por ello el paciente debe ser referido a centros experimentados en el manejo de SBC (5; D)

Sndrome de Budd Chiari (SBC) (Obstruccin al Flujo Venoso de Salida OFVS)

Manejo:
Estudios clnicos controlados en el manejo del SBC no se han realizado, de aqu que las recomendaciones de tratamiento se han basado en estudios de cohortes y opiniones de expertos (5; D) El manejo de pacientes con SBC debe ser realizado en centros con experiencia en esta condicin La anticoagulacin debe ser utilizada en todos los pacientes, en ausencia de alguna contraindicacin mayor (5; D) Una hemorragia previa relacionada a una Hipertensin Portal no se considera como una contraindicacin mayor para la anticoagulacin; proveyendo inicialmente una profilaxis apropiada para evitar una recurrencia de la hemorragia (5; D) Las complicaciones de la Hipertensin Portal deben ser tratadas como se recomienda para otro tipo de enfermedades hepticas (5; D) Las estenosis que susceptibles de ser tratadas con angioplasta/prtesis percutnea, deben ser investigadas y tratadas de acuerdo a lo establecido en estas condiciones (5; DF)

Sndrome de Budd Chiari (SBC) (Obstruccin al Flujo Venoso de Salida OFVS)

Manejo:
La insercin de un TIPS debe ser intentado por expertos cuando una angioplasta/prtesis no es factible y cuando el paciente no mejora con el tratamiento mdico (5; D)

Un trasplante heptico debe considerarse en pacientes con manifestaciones refractarias a los procedimientos mencionados (5; D) Mas datos son necesarios para definir un fracaso de tratamiento (5; D) Los pacientes que responden al tratamiento deben ser monitorizados para asegurar un adecuado balance de sodio y agua, TGP srica, niveles de bilirrubina srica y la ocurrencia de complicaciones del tratamiento (5; D) Un control satisfactorio a largo trmino de la enfermedad esta indicado por la ausencia de una ascitis clnicamente detectable, ictericia, encefalopata, hemorragia gastrointestinal y de infeccin bacteriana junto con un buen estado general independientemente de las pruebas hepticas (4; C)

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Definicin:
Se define la OVPEH como la obstruccin de la vena portal extra-heptica con o sin compromiso de las venas portales intra-hepticas y ello no incluye la trombosis de la vena esplnica aislada o de la vena mesentrica superior (VMS) Esta caracterizada por el hallazgo de una trombosis portal reciente o de una hipertensin portal con cavernoma portal como consecuencia de la obstruccin de la vena porta Debe definirse la presencia de cirrosis y/o malignidad

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Etiologa:
La OVPEH es una entidad heterognea con respecto a las causas y patognesis Frecuentemente se asocia con uno o varios riesgos de trombosis, los cuales pueden estar ocultos a la presentacin. La presencia de cirrosis, cncer y otras causas intra-abdominales como la inflamacin, trauma, etc; no excluye la presencia de factores de riesgo sistmico

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Presentacin clnica:
OVPEH RECIENTE: Cuando el paciente se presenta con sntomas tales como dolor abdominal, ascitis, o fiebre en ausencia de cavernoma portal o colaterales porto-sistmicas. Los pacientes pueden estar asintomticos (5; D) OVPEH CRONICA: Esta asociada con cavernoma portal

Diagnstico:
La OVPEH se diagnostica por Eco Doppler, TAC o RM, que demuestran la obstruccin de la vena porta, presencia de material intra-luminal o cavernoma de la vena porta

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Historia natural:
El curso natural de la OVPEH, esta determinado principalmente por la presencia o ausencia de enfermedades asociadas tales como cirrosis o cncer La mayora de pacientes con OVPEH en ausencia de cirrosis o enfermedad maligna tiene una evolucin relativamente benigna La morbilidad esta relacionada principalmente a una hemorragia variceal, trombosis recurrente, biliopata portal sintomtica e hiperesplenismo

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Clasificacin:
En la Clasificacin de la OVPEH, debe especificarse las siguientes caractersticas (5; D): . Sitio de la trombosis portal . Presentacin . Tipo de enfermedad heptica subyacente . Grado de oclusin venosa portal (incompleta o total) . Extensin del compromiso extra-heptico del sistema venoso portal

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Tratamiento para una OVPEH Reciente:
La OVPEH raramente resuelve espontneamente En pacientes no cirrticos, sintomticos, con una OVPEH reciente, la heparina de bajo peso molecular debe ser iniciada inmediatamente seguida por un tratamiento oral anticoagulante (2b; B). En pacientes asintomticos tambin debe considerarse la anticoagulacin La anticoagulacin debe darse por lo menos por tres meses, a menos que un estado pro-trombtico persistente haya sido documentado; en este caso, la anticoagulacin por toda la vida es recomendada (5; D) Un tratamiento antibitico debe administrarse ante alguna evidencia de SIRS/infeccin (5; D)

Anticoagulacin

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Tratamiento de la OVPEH Crnica:
En la OVPEH crnica no existe consenso sobre la indicacin de un tratamiento anticoagulante Sin embargo, en aquellos pacientes con un estado pro-trombtico persistente documentado, debe considerarse la anticoagulacin (5; D) No existe suficiente evidencia a favor de un tratamiento intervencionista tal como TIPS y Trombolisis local

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Tratamiento de la hemorragia:
Para una profilaxis primaria de hemorragia variceal, existe datos insuficientes sobre que tratamiento preferir, si los Beta-Bloqueadores o el Tratamiento Endoscpico El tratamiento endoscpico es efectivo en el control de una hemorragia variceal aguda (2b; B) El tratamiento endoscpico tambin es efectivo en la profilaxis secundaria (2a; B). Existe una evidencia preliminar que sugiere que los Beta-Bloqueadores son tan efectivos como la ELVE Tratamientos como la ciruga descompresiva o la radiologa intervencionista deben ser considerados en pacientes con fracaso del tratamiento endoscpico (5; D) La ciruga de derivacin venoso mesentricavena porta izquierda (Rex Bypass) es preferido en manejar pacientes peditricos con OVPEH crnico que tienen hemorragia, si es posible (2b; B)

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Diagnstico de la Biliopata Portal:
La biliopata portal esta presente en casi todos los pacientes con OVPEH. En la mayora es asintomtica La Colangiopancreatografa con Resonancia Magntica, es la primera lnea de investigacin La CPRE solo se recomienda si se hace necesaria una intervencin teraputica

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Tratamiento de la Biliopata Portal:
Asintomticos:
No hacer tratamiento (5; D)

Sintomticos:
Litiasis coledociana: Tratamiento Endoscpico Estenosis del coldoco: Prtesis endoscpica (3b; B); y la ciruga con derivacin porto-sistmico debe ser considerada cuando sea posible (3b; B). Si no se logra mejora con el tratamiento con prtesis, debe considerarse el realizar una anastomosis heptico-yeyunal (3b; B)

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Tratamiento de la OVPEH crnica en nios:

La ciruga de derivacin venoso mesentrico-portal izquierdo (Rex bypass), debe ser considerado en todo nio con complicaciones crnicas de la OVPEH, quienes deben ser referidos a centros con experiencia en el tratamiento de esta condicin (5; D)

Obstruccin Venosa Portal Extra-heptica (OVPEH)

Temas no resueltos y estudios futuros:
Estudios prospectivos de la frecuencia y el perfil clnico de la OVPEH reciente y crnica La historia natural de la OVPEH en nios vs adultos; disfuncin heptica Profilaxis primaria de la hemorragia variceal Estudios caso-control sobre la frecuencia de los estados protrombticos en la OVPEH (particularmente en el este), e identificacin de las poblaciones de alto riesgo.

La utilidad de los anticoagulantes a largo plazo, emergencia de los TIPS, la ciruga de derivacin venoso mesentrico-portal izquierdo (de Rex).
Evaluacin de los factores asociados con el fracaso del tratamiento, la progresin de la enfermedad y la recurrencia de la trombosis Modelos experimentales de la OVPEH recientes y crnicas El manejo de las vrices ectpicas