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Formulario Conoce Tu Proveedor PN - Perfecto

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JavierArosemena

Este documento es un formulario para recopilar información personal y financiera de un proveedor individual llamado Fernando Samaniego Mendoza, que ofrece servicios eléctricos. El formulario incluye secciones para datos generales, laborales, financieros, referencias y una declaración jurada sobre el origen lícito de sus recursos. Adjunta una lista de documentación requerida y secciones para registrar el proceso de entrevista, validación y aprobación del proveedor.

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Descripción original:

Prooveedor conocedor

Título original

Formulario Conoce tu Proveedor PN -perfecto

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COMPAÑÍA INTERNACIONAL DE SEGUROS, S.A.

FORMULARIO “CONOCE TU PROVEEDOR”


PARA PERSONAS NATURALES
FECHA: (dd.mm.aaaa)
SERVICIO DEL PROVEEDOR: TRABAJOS ELECTRICOS
DEPARTAMENTO CONTRATANTE SERVICIOS GENERALES
CÓDIGO DE PROVEEDOR (SISE)
DATOS GENERALES
1er.Nombre 2do.Nombre 1er.Apellido 2do.Apellido
FERNANDO JAVIER SAMANIEGO MENDOZA

Apellido de Casada Fecha de Nacimiento Cédula Pasaporte


(dd.mm.aaa)
2-746-2204
Nacionalidad Ciudadanía Tel. Residencia Celular
PANAMENA PANAMENO 63523286
Ocupación Apartado Postal Correo Electrónico Personal
ELECTRICISTA GENERAL [email protected]
Dirección
País Provincia Distrito Corregimiento
PANAMA CIUDAD DE PANAMA PANAMA PACORA
Urbanización Calle/Avenida Casa/Edificio # Apartamento
LAS GARZAS LA FLORESTA MONTEMADERO CALLE D1 D 397
DATOS LABORALES
Empresa donde Trabaja Teléfono FAX Apartado Postal
69523286
Dirección
País Provincia Distrito Corregimiento
PANAMA CIUDAD DE PANAMA PANAMA PACORA
Urbanización Calle/Avenida Casa/Edificio # Apartamento
LAS GARZAS LA FLORESTA MONTEMADERO CALLE D1 D397
DATOS FINANCIEROS
Ingresos Anuales por Actividad Principal (Balboas) 🗆 Menos de 10 Mil 🗆 10 Mil a 50 Mil 🗆 Más de 50 Mil
Ingresos Anuales por Otras Actividades (Balboas) 🗆 Menos de 10 Mil 🗆 10 Mil a 50 Mil 🗆 Más de 50 Mil
Detalle las Otras Actividades o Negocios:
REFERENCIAS (1.Personal, 2.Bancaria, 3.Comercial)
Nombre o Razón Social Actividad Relación con el Proveedor Teléfono de Contacto
1.) BANCO GENERAL BANCO BANCARIA 88005000
2.) EDWIN AROSEMENA ELECTRICISTA COMPANERO LABORAL 66803806
3.) MIGUEL LARGACHA REMODELACIONES SOCIO COMERCIAL 64386768
OTROS DATOS
¿Tiene algún pariente, amigo o conocido que labora en la I.S.? 🗆 Sí 🗆 No Nombre:
¿Es usted proveedor del Estado? 🗆 Sí 🗆 No Institución:
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente? 🗆 Sí 🗆 No Nombre del P.E.P.: Cargo:

Persona Políticamente Expuesta:


1. PEP Principal: Personas nacionales o extranjeras que cumplen funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado.
2. Familiares cercanos P.E.P.: Cónyuges, hermano, hijos (solamente)
3. Estrecho Colaborador: Persona conocida por su íntima relación con respecto a la persona expuesta políticamente, esto incluye a quienes están en
posición de realizar transacciones financieras, comerciales o de cualquier naturaleza, ya sean locales e internacionales, en nombre de la persona P.E.P.

Declaro que los recursos que poseo provienen de fuentes legales y legítimas, y que la información contenida en este
formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actual sobre todos los aspectos en
los cuales se han realizado las preguntas.

Por lo antes expuesto y en constancia de haber leído, entendido y aceptado esta declaración, firmo en conformidad de
su contenido.

Firma del Proveedor: Fecha:

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
🗆 Copia de Cédula /Pasaporte del Proveedor 🗆 Copia de Consulta OFAC 🗆 Otras Consultas Internet
PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑIA
Fecha de la entrevista Cargo del colaborador que
Colaborador que entrevista
(dd.mm.aaa) entrevista

Fecha de la validación de la Colaborador que valida la información Cargo del colaborador que
información valida la información

Fecha de aprobación Persona que aprueba Cargo de la persona que


aprueba

Regulado y supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá

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