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    Formato Reporte Farmacovigilancia

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    Este documento presenta un formato para reportar eventos o incidentes adversos relacionados con medicamentos. El formato incluye secciones para registrar información sobre el reportante, el paciente, los medicamentos involucrados (incluyendo el medicamento sospechoso), y detalles sobre el evento adverso, incluyendo fecha de inicio, descripción, desenlace y gravedad.

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    Codigo:

    FORMATO DE EVENTOS O INCIDENTES ADVERSOS Version: 01


    FARMACOVIGILANCIA
    Pagina 1 de 1

    1. INFORMACION DEL REPORTANTE

    ORIGEN DEL REPORTE


    FECHA DE NOTIFICACIÓN NOMBRE DE LA INSTITUCION DONDE OCURRIO EL EVENTO Codigo PNF
    DEPARTAMENTO MUNICIPIO

    NOMBRE DEL REPORTANTE PRIMARIO PROFESION CORREO INSTITUCIONAL

    2. INFORMACION DEL PACIENTE

    FECHA DE NACIMIENTO EDAD DOCUMENTO DE INICIALES DEL SEXO PESO (Kg) TALLA (cm)
    (años/meses/dias) IDENTIFICACION PACIENTE

    Diagnostico principal y otros diagnosticos:

    3. INFORMACION DE LOS MEDICAMENTOS


    MEDICAMENTO
    Registre todos los medicamentos utilizados y marque: con "S" el (los) sospechosos, "C" el los concomitantes, con una "I" las interacciones:

    S-C-I INDICACION DOSIS UNIDAD DE VIA DE FRECUENCIA DE FECHA INICIO FECHA


    (Denominacion comun MEDIDA ADMINISTRACION ADMINISTRACION FINALIZACION
    internacional o Nombre
    generico)

    Informacion Comercial del medicamento sospechoso


    Titular del Registro Sanitario Nombre Comercial Registro Sanitario Lote

    4. INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO


    Fecha de inicio del Evento
    Adverso Evento adverso:

    Descripcion y analisis del Evento Adverso:


    Desenlace del evento (Marcar con una X)
    A. Recuperado / Resuelto sin secuelas
    B. Recuperado / Resuelto con secuelas
    C.Recuperado/ Resolviendo
    D. No recuperado/No resuelto
    E. Fatal
    F. Desconocido
    Seriedad (Marcar con X)
    A. Produjo o prolongo hospitalizacion
    B. Anomalia Congenita
    C.Amenaza de vida
    D.Muerte (Fecha _______________________)
    E.Produjo incapacidad o discapacidad permanente / condicion medic

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