Tema 9

Hipertensión arterial

Autores: Aida Suárez Barrientos, Clínica U. de Navarra (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Marta Herrero
Brocal, H. U. Alicante (Alicante).

Enfoque MIR 9.1. Definición de hipertensión arterial

Tema importante, con 1-2 preguntas anuales, especialmente sobre
el tratamiento de la HTA y de las crisis hipertensivas y sobre los La HTA se define como la tensión arterial mayor o igual
efectos secundarios de los tratamientos (ver tema 3. Fármacos a 140/90 mmHg obtenida en dos o más visitas en consulta
en Cardiología). (MIR). En cada visita, la PA se debe medir al menos 3 veces
consecutivas en intervalos separados de 1-2 minutos; el valor
de PA es la media de las dos últimas medidas. En la primera
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica de visita de cada paciente, la PA debe medirse en los dos brazos
etiología variada que se caracteriza por el aumento sostenido (en sucesivas visitas, en el brazo con mayor PA). Una diferencia
de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. de PA >15 mmHg entre los dos brazos suele indicar la presen-
cia de enfermedad arterial periférica aterosclerótica e implica
Es un problema de salud de primera importancia ya que se
un riesgo CV aumentado.
estima que su prevalencia se encuentra entre el 21 y el 25%
de la población adulta general. Otro método alternativo para llegar al diagnóstico de hiperten-
sión arterial es a partir de una única medición de monitoriza-
ción de PA (MAPA y AMPA) patológica.
Fisiopatología de la hipertensión arterial
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
El principal factor responsable del desarrollo de HTA es la (MAPA)
disfunción endotelial (MIR 19, 68), y de manera secunda-
ria una activación excesiva del sistema renina-angiotensina- Los valores ambulatorios de PA son por lo general más bajos
aldosterona (SRAA). En estos dos factores influye una cierta que las mediciones en la consulta. Se define HTA con medias
predisposición genética, así como factores ambientales como de PA ≥135/85 mmHg durante vigilia y ≥120/75 durante el
el sobrepeso, el sedentarismo, el consumo de sodio en la dieta, sueño.
el consumo de alcohol o una dieta baja en potasio. La MAPA tiene especial utilidad para descartar HTA de bata
La disfunción endotelial se define como un disbalance entre blanca. También sirve para evaluar a pacientes con tratamien-
la secreción endotelial de sustancias vasodilatadoras como el to antihipertensivo y resistencia aparente a la acción de los
óxido nítrico o la prostaciclina (que disminuye), y de sustancias fármacos o síntomas de hipotensión (para ver si los síntomas
vasoconstrictoras como la endotelina-1 y proinflamatorias coinciden con descensos reales de PA). Es útil también para
como la IL-1 (que aumenta). Este disbalance aumenta el tono detectar HTA relacionada con disfunción autonómica (en estos
vascular, lo que conlleva un aumento de la presión arterial, pacientes la PA oscila muy poco a lo largo del día, mientras que
y favorece la aterosclerosis por su carácter proinflamatorio. en el resto de hipertensos hay grandes variaciones).
Factores de riesgo cardiovascular clásicos como la hiperco-
lesterolemia, la diabetes, el tabaquismo o el envejecimiento
Automedida de la Presión Arterial (AMPA)
producen disfunción endotelial, de ahí la mayor prevalencia de
HTA en individuos que los presentan. Se define HTA con cifras de PA ≥135/85 mmHg. Se debe reco-
Por otra parte, los pacientes con HTA suelen tener excesiva- mendar a todos los pacientes hipertensos que se midan la PA
mente activado el SRAA (aunque hay subgrupos de pacientes en domicilio periódicamente, ya que proporciona información
con dicho sistema inhibido, dado que la HTA en sí misma inhi- sobre la respuesta al tratamiento y mejora la adherencia al
be la secreción de renina). Además de sus efectos vasoconstric- mismo. Además, sirve para evaluar la HTA de bata blanca.
tores y de expansión de volemia mediante reabsorción de agua
y sodio, el SRAA contribuye a la disfunción endotelial mediante
múltiples mecanismos (induce estrés oxidativo, favorece la Medida correcta de la PA
secreción de endotelina-1, disminuye la de óxido nítrico, etc.).
La disfunción endotelial (en especial por el papel de la endo- Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de la pre-
telina-1, que produce hipertrofia del músculo vascular) y el sión arterial con un instrumento calibrado y adecuadamente
SRAA (en especial por la angiotensina-II, que activa la síntesis validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una
de colágeno tipo 3) producen remodelado vascular que per- silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de
petúa el circuito. Aparece hipertrofia y aumento de rigidez de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del
las grandes arterias (aumenta el grosor de la capa media con el corazón. La medida de la presión arterial en bipedestación está
diámetro luminal preservado: hipertrofia excéntrica), mientras indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan
que en las arterias pequeñas existe hipertrofia de la capa media riesgo de hipotensión postural. Debería usarse para una correc-
con reducción de la luz del vaso (hipertrofia concéntrica). ta toma un tamaño adecuado de brazalete.

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 Tema 9 · Hipertensión arterial

Clasificación de la PA uno de ellos diurético), se acompaña de síntomas que orienten

a una etiología secundaria, o presenta episodios precoces de
HTA maligna. Son causas de HTA secundaria las siguientes:
La tabla 1 proporciona una clasificación de la presión arterial
para adultos mayores de 18 años. Los pacientes con PA nor- 1. Asociada a patología renal:
mal-alta (también llamada prehipertensión) tienen un riesgo
incrementado para el desarrollo de HTA. - Estenosis vascular renal o hipertensión renovascular
(MIR).
- Enfermedades del parénquima renal:
Nuevas guías ACC/AHA 2017 de HTA • Glomerulonefritis aguda.
El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart • Pielonefritis crónica.
Association (AHA) han publicado en 2017 unas nuevas guías
• Nefropatía obstructiva.
de práctica clínica muy polémicas en las que se consideran los
siguientes valores para definir HTA: • Poliquistosis.
• PA normal: <120/80 mmHg.
• Nefropatía diabética.
• PA alta: <130/80 mmHg.
• HTA estadio I: ≥130/80 mmHg. • Hidronefrosis.
• HTA estadio II: ≥140/90 mmHg.
- Tumores secretores de renina.
Según esta definición de HTA, casi la mitad de los - Retención primaria de sodio.
estadounidenses adultos serían hipertensos y necesitarían
tratamiento (objetivo de control: <130/80 mmHg). 2. Inducida por fármacos (MIR):
- Antiinflamatorios no esteroideos (MIR 16, 174).
En Europa no seguimos estas recomendaciones.
- Ciclosporina.
- Corticoides.
- Cocaína.
9.2. Etiología
- Anfetaminas.

En el 90% de los casos la causa es desconocida (HTA esencial), - Otras sustancias simpaticomiméticas.
con una fuerte influencia hereditaria. En el 5 al 10% de los - Inhibidores de la monoaminooxidasa y alimentos con ti-
casos existe una causa directamente responsable de la eleva- ramina.
ción de las cifras tensionales (HTA secundaria).
Sospecharemos HTA secundaria (MIR 15, 53; MIR 14, 70) - Eritropoyetina.
cuando aparece en individuos jóvenes, es refractaria al trata- - Alcohol (MIR).
miento médico (no se controla la PA con 3 fármacos, siendo

PAS PAD ESTILO DE VIDA TTO. FARMACOLÓGICO

PA ÓPTIMA <120 y <80 Estimular

PA NORMAL 120-129 y/o 80-84 Estimular No indicado

PA NORMAL-ALTA* 130-139 y/o 85-89 Cambios

Si no se consigue objetivo
de control con estilo de vida
HTA GRADO I 140-159 y/o 90-99 Cambios Desde el principio si tiene
riesgo cardiovascular
alto o muy alto

HTA GRADO II 160-179 y/o 100-109

Cambios Desde el principio
HTA GRADO III ≥180 y/o ≥110

HTA SISTÓLICA ≥140 y <90 Cambios

Según grado de HTA y
AISLADA riesgo cardiovascular

* En pacientes con PA normal-alta, se debe considerar iniciar tratamiento farmacológico (objetivo PA <130/80 mmHg) si existe riesgo CV muy elevado (en presencia
de enfermedad cardiovascular establecida).

Tabla 1. Clasificación de la HTA y tratamiento.

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 Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

3. Asociada a patología endocrina:

ESTENOSIS
- Anticonceptivos orales (MIR). DISPLASIA ATEROMATOSA
- Hiperaldosteronismo primario. FIBROMUSCULAR DE LA ARTERIA
RENAL
- Acromegalia.
EDAD MEDIA
- Síndrome de Cushing. 1. DE APARICIÓN 32 años 50 años

- Hipertiroidismo.
2. SEXO ♀ (75%) ♂ (66%)
- Feocromocitoma.
ANATOMÍA Displasia fibromus-
- Hipercalcemia. 3. PATOLÓGICA cular de la media
Arteriosclerosis

- Síndrome carcinoide.
REESTENOSIS
4. Asociada a coartación de aorta (MIR). 4. POSTANGIO- Menos frecuente Más frecuente (35%)
PLASTIA
5. Inducida por el embarazo.
6. Asociada a patología neurológica: Tabla 2. Características diferenciales de las principales causas de HTA reno-
vascular.
- Hipertensión intracraneal.
- Apnea del sueño.
renal estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
- Encefalitis. que origina hipertensión arterial y alcalosis metabólica hipo-
potasémica (MIR).
- Disautonomía familiar.
- Polineuritis.
Diagnóstico
- Síndromes de sección medular.
El diagnóstico se establece basándose en unos criterios clínicos
y analíticos que se resumen a continuación:
Las enfermedades renales, en particular la HTA vasculorrenal,
constituyen la causa más frecuente de HTA secundaria. Por • Criterios clínicos y analíticos (MIR).
otro lado, la causa endocrina más frecuente de HTA secundaria
- HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de HTA.
es el uso de anticonceptivos orales, seguida por el hiperaldos-
teronismo primario. - Edad inferior a 30 años en la mujer o mayor de 60 años en
En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclu- el varón.
sivamente sistólica (HTA sistólica aislada), probablemente con- - Lesión de órganos diana (retinopatía en grado III-IV, hiper-
dicionada por rigidez aórtica. Comporta un riesgo cardiovascu- trofia del ventrículo izquierdo).
lar similar, por lo que se beneficia igualmente del tratamiento.
Es relativamente frecuente que se asocie a hipotensión ortos- - Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual (MIR).
tática (MIR). - Clínica de arteriosclerosis a varios niveles: cardiopatía isqué-
mica, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente.
Recuerda... - Nefropatía isquémica (HTA junto a insuficiencia renal crónica).
La causa más frecuente de HTA es la idiopática (HTA esencial). - Deterioro de la función renal o descenso brusco (de más de
50 mmHg) de la TAS con IECA/ARAII.
La causa más frecuente de HTA secundaria son las
enfermedades renales. - Hipopotasemia (MIR).
- Soplos abdominales, femorales o carotídeos.
La causa endocrina más frecuente de HTA es el uso de
anticonceptivos orales. - Asimetría en el tamaño renal.
- Proteinuria no nefrótica.
- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis hipocaliémica.
Hipertensión renovascular • Exploraciones complementarias: según el nivel de sospecha
clínica realizaremos una prueba u otra. Hay que tener en
Etiología cuenta que el diagnóstico definitivo lo da la arteriografía,
pero ésta no está exenta de riesgo (cateterismo en paciente
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la ateromatoso, uso de contraste en paciente con insuficiencia
displasia fibromuscular y la estenosis ateromatosa de la arteria renal). En general, se realizará screening con eco-Doppler re-
renal. Cada una de ella tiene una serie de características dife- nal, dada la ausencia de riesgos inherentes al mismo y su bajo
renciales (ver tabla 2). coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es concluyente,
se realizará angiorresonancia magnética, y en último término
arteriografía renal. En pacientes sometidos a coronariografía
Fisiopatología
por cualquier otro motivo, y con sospecha alta de patología
El mecanismo fisiopatológico se resume en que el riñón vascular arterial renal está indicado el despistaje de la misma
hipoperfundido como consecuencia de la estenosis vascular mediante aortografía abdominal.

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 Tema 9 · Hipertensión arterial

Recuerda... Además, el incremento de las demandas miocárdicas secundario

a la hipertrofia ventricular puede provocar isquemia miocárdica.
Debes sospechar una HTA renovascular ante el empeoramiento Por otra parte, la HTA es un factor de riesgo independiente para
brusco de un paciente hipertenso previamente bien controlado. el desarrollo de enfermedad coronaria, causante igualmente de
isquemia miocárdica.
Por último, el aumento de presiones intracardiacas produce
Tratamiento dilatación auricular izquierda y riesgo aumentado de fibrila-
ción auricular.
Los objetivos del tratamiento son: proteger la función renal,
enlentecer la progresión del daño renal y controlar la tensión Los fármacos antihipertensivos consiguen revertir el remo-
arterial. delado ventricular de estos pacientes (reducen la hipertrofia
ventricular izquierda), lo que mejora su pronóstico.
Para el control de la tensión arterial son de elección los IECA y
los ARA II. Estos fármacos están contraindicados si hay esteno-
sis bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral sobre riñón Repercusión vascular
único funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de repe-
tición con su uso (MIR). Sin embargo, tanto la fibrodisplasia
como la arteriosclerosis suelen progresar con independencia La hipertensión arterial es uno de los factores más importantes
del control tensional, por lo que siempre que no exista con- que contribuyen a la aterosclerosis, y de ahí que los pacientes
traindicación o riesgo elevado, debe revascularizarse el riñón con hipertensión arterial frecuentemente se compliquen con
isquémico. La revascularización podría obviarse si la estenosis infarto de miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral
es inferior al 60%, si no hay evidencia de progresión de la (aterosclerosis de las arterias carótidas o intracerebrales), clau-
insuficiencia renal o si la tensión arterial se controla de manera dicación intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros
óptima. Existen dos técnicas: inferiores), trombosis mesentéricas o aneurisma aórtico, ya
sean abdominales o de la aorta torácica descendente.
• Angioplastia intraluminal percutánea con/sin implante de En las arterias pequeñas, estas alteraciones pueden aparecer
stent: con esta técnica se producen reestenosis en un 35% en forma de hialinosis, microaneurismas de Charcot-Bouchard,
de las estenosis ateromatosas (algo menos en las displásicas). necrosis fibrinoide o arterioloesclerosis hiperplásica, siendo estas
• Cirugía: existen diversas técnicas disponibles (bypass aortorre- dos últimas lesiones típicas de la hipertensión arterial maligna.
nal, anastomosis a la arteria hepática o a la esplénica, auto-
trasplante en fosa ilíaca, endarterectomía). Es curativa en el
96% de casos. Sus indicaciones son: Repercusiones neurológicas
- Fracaso de la angioplastia.
Lo más frecuente es que la hipertensión arterial ocasione sínto-
- Ateromatosis aórtica con afectación del ostium. mas inespecíficos como cefalea, tinnitus, mareos o trastornos
- Necesidad de cirugía reconstructiva de la aorta en el mismo de la visión. Característicamente la cefalea tiene localización
acto quirúrgico. occipital, aparece al despertar y habitualmente implica cifras
de tensiones diastólicas superiores a 110 mmHg.
- Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis severas.
Sin embargo, la hipertensión arterial puede dar lugar a reper-
cusiones neurológicas más graves, entre las que cabe destacar
Tras la revascularización es posible que aún precise tratamiento los ictus (MIR 16, 58) y la encefalopatía hipertensiva.
farmacológico para la tensión arterial, pero en menor dosis. Se define encefalopatía hipertensiva la aparición de déficit
neurológico transitorio en un paciente con hipertensión severa.
En pacientes previamente normotensos el umbral de tensiones
9.3. Repercusiones orgánicas de la HTA con las cuales se puede desarrollar es más bajo que en los
hipertensos. Clínicamente se presenta con disminución del
nivel de conciencia, retinopatía con edema de papila, hiper-
Retinopatía hipertensiva tensión intracraneal y/o convulsiones. Los signos neurológicos
focales son infrecuentes; si aparecen indican ictus, hemorragia
El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay o isquemia cerebral transitoria.
daño hipertensivo en los vasos sanguíneos, informándonos
del grado de daño causado por el proceso hipertensivo (ver
manual de Oftalmología). Nefropatía hipertensiva

Generalmente, el daño hipertensivo causado sobre la vascu-

Miocardiopatía hipertensiva latura y el parénquima renal es paulatino, crónico, evolutivo y
silencioso; permanece asintomático hasta que se hace aparen-
La hipertensión arterial condiciona un aumento de la poscarga te la insuficiencia renal. Además de ser la causa de la HTA, el
que origina, como mecanismo de compensación, una hipertro- riñón también sufre sus consecuencias. El riñón es un órgano
fia concéntrica del ventrículo izquierdo (MIR 11, 50). En esta diana más de la HTA, presentando con el tiempo fibrosis pro-
fase, existe disfunción diastólica y puede aparecer insuficiencia gresiva del árbol microvascular preglomerular y del glomérulo
cardiaca con FEVI preservada (MIR 11, 49; MIR 09, 25); en fases (nefroangioesclerosis). Recordemos que ésta es la segunda
terminales, como en cualquier cardiopatía, la evolución es hacia causa más frecuente de insuficiencia renal crónica y la primera
la dilatación ventricular (hipertrofia excéntrica) y la aparición de en mayores de 65 años, y que la HTA es el principal factor de
insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida. progresión de la insuficiencia renal crónica.

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 Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

De acuerdo con el grado de daño orgánico producido, la hiper- • Electrocardiograma.

tensión arterial puede encontrarse en diferentes etapas (OMS):
• Análisis de sangre: hemoglobina y hematocrito; creatinina y
filtrado glomerular; iones (Na, K); glucosa en ayunas y HbA1c;
perfil lipídico (triglicéridos, colesterol total, LDL, HDL) (MIR);
Recuerda... ácido úrico; función hepática.
HTA maligna: • Análisis de orina: ratio albúmina/creatinina y examen mi-
• Se define como la emergencia hipertensiva en la que existe evi- croscópico.
dencia de daño vascular.
• Generalmente ocurre en varón en torno a los 40 años.
• Anatomía patológica: En pacientes seleccionados, está indicado realizar:
- Necrosis fibrinoide.
- Arterioloesclerosis hiperplásica (“en capas de cebolla”). • Ecocardiograma: si hay datos clínicos o de ECG que sugieran
• Clínica: la presencia de cardiopatía.
- Edema de papila o hemorragias/exudados retinianos • Eco-doppler carotídeo: en pacientes con datos sugerentes de
(Ver manual de Oftalmología) estenosis carotídea (soplo carotídeo) o si existe enfermedad
- Insuficiencia renal rápidamente progresiva. vascular periférica documentada.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Descompensación cardiaca. • Eco-doppler renal: en pacientes con alteración de la función
- Anemia hemolítica microangiopática. renal, albuminuria, o sospecha de HTA de causa renal.
- Hiperaldosteronismo hiperreninémico. • Fondo de ojo: en pacientes con HTA grado 2 y 3, y en cual-
quier paciente con DM.
• TC o RM cerebral: en pacientes con síntomas neurológicos o
9.4. Evaluación del paciente cognitivos (detectar infartos o sangrados cerebrales).

La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial docu- 9.5. Tratamiento

mentada tiene tres objetivos:

1. Constatar el estilo de vida e identificar otros factores de En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha
riesgo cardiovascular o desórdenes concomitantes que pue- asociado a la reducción de la incidencia de ictus, IAM e
dan afectar al pronóstico, y como guía del tratamiento. insuficiencia cardiaca.
2. Revelar causas identificables de elevación de la PA. El objetivo del tratamiento en todos los pacientes es conseguir
una presión arterial <140/90 mmHg. Una vez conseguido
3. Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana. el objetivo de <140/90 mmHg, existe indicación de intentar
conseguir un objetivo adicional de PA <130/80 mmHg si
el tratamiento es bien tolerado. La PAS óptima que se debe
Los datos necesarios serán proporcionados por la anamnesis, el
perseguir es:
examen físico, las pruebas rutinarias de laboratorio y otros proce-
dimientos diagnósticos. La exploración física debería incluir (MIR): • 120-129 mmHg en pacientes <65 años.
• Cálculo del índice de masa corporal (IMC) y circunferencia • 130-139 mmHg en pacientes >65 años (esto es, en pacientes
abdominal. >65 años el objetivo adicional de PA sería <140/80 mmHg).
• Exploración neurológica y del estatus cognitivo.
• Palpación de pulsos carotídeos y periféricos. Comparar el Medidas generales
pulso radial y femoral (detectar retraso entre los dos en la
coartación de aorta) La primera medida que se debe adoptar ante un paciente
• Auscultación cardiaca, carotídea y abdominal (soplo de este- hipertenso consiste en modificar sus hábitos de vida, así como
nosis de arteria renal). controlar el resto de factores de riesgo cardiovasculares si los
presenta. El abandono del tabaquismo no disminuye las cifras
• Palpación renal (signos de dilatación renal en la enfermedad de PA, pero es igualmente una recomendación básica.
poliquística).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
• Inspección de signos de enfermedades endocrinológicas:
Cushing, palpación de tiroides, manchas café con leche de
neurofibromatosis (que asocia feocromocitoma). Tratamiento farmacológico

Pruebas de laboratorio y La indicación de iniciar tratamiento farmacológico depende del

otros procedimientos diagnósticos grado de HTA y del riesgo cardiovascular global del pacien-
te, que se debe cuantificar mediante la presencia de otros
factores de riesgo cardiovascular en escalas validadas (SCORE).
Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de En general, en pacientes con HTA grado I y riesgo cardiovas-
iniciar la terapia en todos los pacientes incluyen: cular bajo-intermedio, se inician medidas higienicodietéticas, y

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 Tema 9 · Hipertensión arterial

ción auricular, mujer en edad fértil o embarazo) el primer

REDUCCIÓN escalón terapéutico incluirá beta-bloqueante y un segundo
MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN APROX. PAS fármaco de los mencionados.
(RANGO)

Mantenimiento del
5-20 mmHg/10 kg
Reducción de peso peso corporal normal HTA grado I
2 de reducción de peso HTA grado II-III
(IMC 18,5-24,9 kg/m ) con riesgo CV o riesgo CV
bajo-intermedio alto-muy alto
Consumo de dieta
rica en frutas y
Dieta tipo DASH* vegetales 8-14 mmHg Medidas
Pocas grasas diarias higiénico-dietéticas
saturadas y totales
No se alcanza objetivo
Reducir el consumo de PA en 3-6 meses
Reducción de sodio de sodio, no más de
2-8 mmHg
en la dieta 100 mmol día (2,4 g
sodio o 6 de NaCl) Añadir combinación Medidas higiénico-dietéticas
de 2 fármacos: + combinación de 2 fármacos:
Hacer ejercicio físico (IECA o ARA-II) (IECA o ARA-II)
aerobio regular como + +
(calcioantagonista o tiazida) (calcioantagonista o tiazida)
“caminar rápido”
Actividad física 4-9 mmHg
(al menos 30’ al día,
casi todos los días de No se alcanza objetivo de PA
la semana)

Limitar el consumo Añadir tercer fármaco:

a no más de 30 ml IECA/ARA-II + calcioantagonista + tiazida
Moderación en
de etanol al día en 2-4 mmHg
consumo de alcohol
varones y no más de
No se alcanza objetivo de PA
15 ml en mujeres

*DASH (Dietary Approaches to STOP Hipertensión). Añadir otro diurético,

beta-bloqueante o alfa-bloqueante
Tabla 3. Medidas higienicodietéticas para el control de la hipertensión arterial
(MIR 09, 34).
Figura 1. Algoritmo terapéutico de la hipertensión arterial.

sólo se pauta tratamiento farmacológico si tras 3-6 meses no

se consiguen los objetivos de control tensional. 9.6. Urgencias y emergencias hipertensivas
En pacientes con HTA grado II-III, o en aquéllos con cualquier
grado de HTA y riesgo cardiovascular alto o muy alto, se inicia
desde el principio tratamiento farmacológico, junto con las Las “crisis hipertensivas” consisten en elevaciones marcadas
medidas higienicodietéticas. de la presión arterial que ocasionan lesión aguda de órganos
diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable,
Los grupos farmacológicos de primera línea son: IECA/ARA- edema de pulmón, eclampsia, ictus, hemorragias intensas o
II, calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos (ver tema 3. disección aórtica) y requieren en ocasiones hospitalización.
Fármacos en Cardiología). Se recomienda iniciar el trata- Dentro de las crisis hipertensivas se diferencia entre urgencia y
miento con una combinación fija de 2 de estos fármacos emergencia hipertensiva:
en una única pastilla, que incluya IECA o ARA-II; la utilización
de 2 fármacos a dosis baja es más eficaz que 1 fármaco a dosis • En la urgencia hipertensiva, la lesión orgánica no compro-
alta. En pacientes frágiles o muy ancianos (>80 años) se puede mete la vida a corto plazo y el tratamiento debe ir enfocado
empezar sólo con un fármaco. Todos los grupos farmacológi- a disminuir la presión arterial en las siguientes 24 horas. En
cos se consideran equivalentes en cuanto a beneficio pronósti- estos casos suele ser suficiente la administración del trata-
co, y su elección dependerá de la patología acompañante del miento por vía oral, empleándose la mayoría de las veces
paciente (ver tabla 4 en la página siguiente). captopril, diuréticos potentes como la furosemida y el amlo-
Si no se alcanzan los objetivos de PA, se añade el tercer fár- dipino.
maco, también en combinación fija en una única pastilla (esto • Se denomina emergencia hipertensiva (MIR 14, 232) a la
es, combinación IECA/ARA-II + calcioantagonista + tiazida). elevación de la presión arterial que ocasiona un daño orgá-
Si no existe respuesta terapéutica con la combinación de 3 nico y compromiso vital a corto plazo que obliga a disminuir
fármacos, se debe sospechar HTA resistente (ver tema 9.7. la presión arterial en menos de una hora. En estos casos, es
HTA resistente). Si se confirma, se debe considerar remitir al necesaria la hospitalización del paciente y la administración
paciente a un centro especializado en HTA y se añadirá, como de tratamiento por vía intravenosa, siendo los fármacos habi-
fármaco de segunda línea: otro diurético (espironolactona tualmente empleados el nitroprusiato (MIR), la nitroglicerina,
principalmente), beta-bloqueante o alfa-bloqueante. el labetalol, la furosemida y el urapidil. Cuando el paciente
En los pacientes con indicación específica para beta-bloquean- ya se encuentra en condiciones clínicas aceptables se deberá
te (p. ej., IC con FEVI deprimida, cardiopatía isquémica, fibrila- iniciar el tratamiento antihipertensivo por vía oral (MIR).

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 Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

INDICACIONES ESPECIALES EVITAR EN (CONTRAINDICACIONES EN NEGRITA)

• Ancianos • Gota (MIR 13, 221)

• Insuficiencia cardiaca • Embarazo
• Hiperaldosteronismo secundario • Hipercalcemia, hipopotasemia
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS • Perfil lipídico alterado
• Síndrome metabólico
• Intolerancia a la glucosa / DM

• Insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida

• Post-IAM • Insuficiencia renal aguda
• HTA renovascular • Estenosis bilateral de arteria renal o uni-
IECA lateral en monorreno
• Enfermedad renal crónica
• DM • Hiperpotasemia
• Embarazo
• Intolerancia a IECA por tos o angioedema • Mujer en edad fértil (sin método anticoncep-
ARA-II (MIR) tivo fiable)

• HTA sistólica aislada NO DIHIDROPIRIDÍNICOS

• Ancianos • FEVI deprimida
• Angor, con contraindicación para betablo- • Bloqueo AV, bradicardia sintomática
CALCIOANTAGONISTAS queante • Estreñimiento
DIHIDROPIRIDÍNICOS
• Edemas importantes en MMII
• Taquiarritmias

• Insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida • Broncoespasmo

• Cardiopatía isquémica • Bloqueo AV, bradicardia sintomática
BETABLOQUEANTES • Taquiarritmias • Claudicación intermitente
(SEGUNDA LÍNEA SALVO • Hipertiroidismo • Atletas y pacientes físicamente activos
EN INDICACIONES ESPECIALES)
• Mujer en edad fértil / embarazo • Síndrome metabólico
• Intolerancia a la glucosa / DM

ALFABLOQUEANTES (SEGUNDA LÍNEA) • Hipertrofia benigna de próstata • Hipotensión ortostática

Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (MIR).

9.7. HTA resistente Entre ellas destaca la radioablación por cateterismo de

los nervios simpáticos renales: mediante un acceso arterial
femoral se procede a la aplicación de estímulos de radiofre-
La HTA resistente o refractaria al tratamiento es la situación cuencia en la pared interna de las arterias renales, lo que daña
en que la presión arterial no disminuye por debajo de 140/90 los nervios simpáticos. Los resultados de los ensayos clínicos al
mmHg, a pesar de un tratamiento correcto con dosis adecuada respecto han sido contradictorios, de modo que necesitamos
con triple terapia (incluyendo diuréticos) (MIR). Se recomienda, nuevos ensayos clínicos antes de implementar esta técnica en
antes de realizar el diagnóstico de HTA resistente, confirmar la práctica clínica.
que dicha situación sea real con un MAPA (MIR 17, 62). En
la población de hipertensos, la prevalencia de la hipertensión
resistente es alta, pudiendo llegar al 15%. Los pacientes con 9.8. HTA en el anciano
hipertensión arterial resistente requieren un interrogatorio y
examen físico exhaustivo para descartar causas secundarias de
hipertensión arterial (MIR 18, 2) como el síndrome de apnea La prevalencia de HTA en individuos de edad mayor o igual a
obstructiva del sueño. Se debe comprobar que el paciente 60 años se sitúa en torno al 60%. Los pacientes de edad avan-
realizó un tratamiento terapéutico integral con una adhesión zada con frecuencia presentan HTA sistólica aislada, o de gran
total, ya que ésta es la principal causa de hipertensión resisten- predominio sistólico (con presión de pulso aumentada), debido
te. El tratamiento se realiza añadiendo fármacos adicionales a la pérdida de la elasticidad de los vasos. También tienen con
(espironolactona u otro diurético, beta-bloqueante o alfa- mayor frecuencia hipertensión resistente al tratamiento y fenó-
bloqueante). meno de “bata blanca".
En el anciano, la PAS es mejor predictor de riesgo de morta-
lidad total y de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isqué-
Tratamiento intervencionista mica, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular...) que
En los últimos años se han publicado resultados acerca de la la PAD (MIR 10, 49).
eficacia de nuevas terapias invasivas no farmacológicas en el El estudio de la relación entre la HTA y la enfermedad cardio-
control de la hipertensión arterial resistente. vascular se ha basado clásicamente en la PAD, cuya elevación

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 Tema 9 · Hipertensión arterial

es característica de los hipertensos más jóvenes. No obstante, por sí sola no debe ser una barrera para iniciar tratamiento far-
cada vez se reconoce más el papel primordial de la PAS. Así, macológico. Los pacientes ancianos deben recibir tratamiento
hasta los 50 años la elevación de la PAD es el elemento más con los mismos objetivos y fármacos que los pacientes
importante, entre los 50 y 60 años tanto la PAS como la PAD más jóvenes (salvo por un objetivo final de PAS entre 130-139
son importantes, y a partir de los 60 años la PAS y la presión mmHg en lugar de 120-129 mmHg). No obstante, el riesgo de
de pulso son los componentes mejor relacionados con el hipotensión ortostática y efectos adversos es mayor.
desarrollo de complicaciones cardiovasculares, especialmente En pacientes muy ancianos (>80 años) o frágiles, tradicio-
coronarias. nalmente excluidos de los ensayos clínicos, se recomienda
El tratamiento de la hipertensión en el anciano se asocia a un mayor cautela al iniciar tratamiento (p. ej., empezar con 1
descenso de los eventos cardiovasculares, por lo que la edad único fármaco).

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