Tarea 4 -Diligenciar historia clínica

Presentado Por:

Lorena Fernanda romero duarte

Presentado a:

GIOVANA MARCELLA ROSAS ESTRADA

Grupo: 151014_4

Universidad Nacional Abierta Y a Distancia – UNAD

Escuela de ciencias de la salud

2022

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Introducción

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 Universidad Nacional Abierta y a Distancia
Vicerrectoría Académica y de Investigación
Curso: Semiología
Código: 151014_4

Formato de historia clínica y caso clínica

N.N 24
Oficio domestico
Florencia Florencia

Catolica

mama

Cefalea, galactorrea en pezón derecho, hemianopsia bilateral,

dismenorrea
1 Cesárea, 2 Abortos, ligaduras de trompas

Sin especificar

no
No
15 Regular Hace 1 año 18
2
Ritmo, lig de trompa No reporta

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Principio: Paciente de 24 quien refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho, de
color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o
treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos, sin presencia de dismenorrea y disminución de la
libido, pero por desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la importancia adecuada y no asiste a
ningún nivel de atención en salud.

Evolución: Paciente de 24 años con cuadro clínico descrito, con estudios realizado anteriormente: resonancia magnética
de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia
arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico, cefalea de tipo opresivo irradiado a regios
occipital, acompañada de mareos, sin mejoría, amenorrea hace 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad,
frecuencia, sin mal olor, color claro transparente quien fue valorada anteriormente por neurocirugía que ordena realizar
una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml por lo que refiere ir al al servicio de consulta
externa de Endocrinología.

Estado actual: Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1 año y
galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en este último año.

Dismenorrea, Disminución de la libido. Amenorrea

Galactorrea en pezón Derecho

Cefalea, mareos,

Alteraciones inespecíficas de la visión

Ninguna. 4
Cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta
de 2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de
cabeza. Alteraciones inespecíficas de la visión con hallazgo de una hemianopsia intemporal. Lesión expansiva que crecía desde el
interior de la silla turca hacia arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico. Amenorrea, Dismenorrea

1. Galactorrea en su pezón derecho. 2. Cefalea. 3. hemianopsia bitemporal. 4. lesión expansiva que crecía desde el
interior de la silla turca hacia arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico. Amenorrea

CASO CLINICO No. 1 Tarea 4

Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas
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N.N. Paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación
oficios domésticos, religión católica, grupo sanguíneo O, factor RH
positiva.
Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea
en su pezón derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin
mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o
treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos,
sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por
desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la
importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención en salud.
Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por
presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada
hacia región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta de
2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno 400mg
cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza.
Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con
antecedentes traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo. El
antecedente de colisiones laterales obligo a sospechar una alteración del
campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una
hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación.
Una campimetría computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia
magnética de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión
expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba,
ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico.

La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel

frontal e irradiado hacia región occipital que se presenta 1 a 2 veces por
día, acompañada de mareo, que ya no cede con analgésicos, amenorrea
de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin
mal olor, color claro transparente, obteniendo un turno para
Neurocirugía, donde es evaluada por Neurocirugía quien decide realizar
una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml
por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de
Endocrinología. La paciente acude al servicio de Consulta externa del

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Hospital obteniendo el turno un mes después. Con motivo de consulta:
cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales
patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como
antecedentes Gineco-obstétricos refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos
menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41 años.
Telarquia: A los 14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años.
Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar:
método del ritmo y ligadura de trompas. Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas:
2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1 año.
En sus hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de
los medicamentos que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada
que presenta cefalea intensa. Como antecedentes patológicos
familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel
frontal e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta
con predominancia en la noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad
7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el cuadro
clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo
que cede. Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere
además presentar amenorrea hace 1 año y galactorrea de pezón
derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en
este último año.

2- IDENTIFICAR TODOS LOS ELEMENTOS FALTANTES EN LA

HISTORIA CLÍNICA DEL CASO CLÍNICO EXPUESTO.

Ficha de identificación: Nombre, escolaridad, estado civil, domicilio.

Datos Personales Patológicos: Transfusiones, alergias, adicciones,
enfermedades anteriores
Personales no patológicos: Hábitos personales, habitación,
alimentación, deportes, inmunizaciones.
Gineco-obstétrico: N° de parejas, citología vaginal, antecedentes de
enfermedades de trasmisión sexual.
Síntomas generales: Anorexia, fiebre, pérdida de peso
Interrogatorio por aparatos y síntomas
Exploración Física: Signos Vitales
Exploración General: Estado de Conciencia, alteraciones
Exploración Regional: Inspección, palpación, percusión, auscultación

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Tratamiento actual del paciente.

3- DESCRIBA LA IMPORTANCIA DE CADA UNO DE LOS

ELEMENTOS FALTANTES EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL CASO
CLÍNICO EXPUESTO.

Ficha de identificación: Es un documento médico, pues refiere las

características de la enfermedad describiendo los hallazgos
semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y
terapéuticas empleadas, etc
Datos Personales Patológicos: se refiere a las enfermedades que el
paciente ha padecido con anterioridad; se anota la enfermedad y la
época en que la padeció.
Personales no patológicos: Hábitos higiénico-dietéticos interrogados
sin encontrarse alteraciones.
Parejas sexuales y citologías: De ahí la importancia de conocer
posibles enfermedades.
Síntomas generales: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
Signos vitales: Sus signos vitales muestran qué tan bien está
funcionando su cuerpo. Por lo general, se miden en la consulta del
médico, a menudo como parte de un chequeo médico, o durante una
visita de emergencia médica. Estos incluyen: La presión
arterial, que mide la fuerza de la sangre contra las paredes de las
arterias.
Estado de conciencia y alteraciones del paciente: Comprenden el
coma, estado vegetativo, mutismo aquinético y el estado de
conciencia mínimo. Coma (ya definido previamente) Estado vegetativo
(coma vigil, estado apálico): El paciente mantiene la vigilia pero hay un
trastorno severo del conocimiento.
Inspección, palpación, percusión, auscultación: Es la base de un
juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no
determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el
diagnóstico médico de un síndrome o enfermedad.

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Tratamiento: El plan de tratamiento forma parte del historial clínico de
un paciente. El historial médico recoge todos los datos relativos al
paciente, desde la anamnesis, en la que se incluyen datos personales
del paciente, hasta los planes de tratamiento que el paciente ha seguido
a lo largo del tiempo.

4- DESCRIBA LOS SISTEMAS DEL CUERPO HUMANO E

IDENTIFIQUE PARA CADA SISTEMA 1 PATOLOGIA CON SU
RESPECTIVO CÓDIGO CIE-10 Y RELACIONE LOS 5 SIGNOS Y LOS
5 SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES DE CADA ENFERMEDAD.

Sistema circulatorio: Sistema que contiene el corazón y los vasos

sanguíneos, y que mueve la sangre por todo el cuerpo.
Este sistema ayuda a que los tejidos reciban suficiente oxígeno y
nutrientes, y a que eliminen los productos de desecho.

Sistema respiratorio: Consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre

y eliminar el anhídrido carbónico (CO 2) al aire. Este intercambio de
gases se produce en el interior de los pulmones. El aire entra por la
nariz y/o la boca y es conducido a través de las vías respiratorias hasta
los alvéolos, donde se produce el intercambio de gases.

Sistema digestivo: Conjunto de órganos que procesan los alimentos y

los líquidos para descomponerlos en sustancias que el cuerpo usa como
fuente de energía, o para el crecimiento y la reparación de tejidos. Los
desechos que no se pueden utilizar salen durante las evacuaciones
intestinales.

Sistema endocrino: El sistema endocrino está formado por glándulas

que fabrican hormonas. Las hormonas son los mensajeros químicos del
organismo. Trasportan información e instrucciones de un conjunto de
células a otro. El sistema endocrino influye en casi todas las células,
órganos y funciones del cuerpo.

Sistema reproductor: Conjunto de tejidos, glándulas y

órganos que participan en la procreación (tener hijos). En la mujer,
abarca los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino y la
vagina. En el hombre, abarca la próstata, los testículos y el pene.

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Sistema excretor: El aparato excretor se encarga de expulsar de
nuestro cuerpo los desechos. Para ello utiliza el sistema urinario y las
glándulas sudoríparas. El sistema urinario filtra la sangre para limpiarla
de desechos y produce la orina. Las glándulas sudoríparas producen el
sudor y regulan la temperatura de nuestro cuerpo.

Sistema nervioso: El sistema nervioso desempeña un rol en

prácticamente todos los aspectos de nuestra salud y bienestar. Guía las
actividades diarias como despertarse; las actividades automáticas como
respirar; y los procesos complejos como pensar, leer, recordar y sentir
emociones.

Sistema locomotor: El aparato locomotor, también

denominado aparato musculoesquelético, está constituido por los
huesos, los músculos, los tendones y los ligamentos.

Sistema circulatorio CODIGO

 (I67.1) Aneurisma cerebral sin ruptura

Es una enfermedad cerebrovascular en la cual una «debilidad» en la

pared de una arteria o vena ocasiona una dilatación o «abultamiento»
de un segmento localizado en la pared del vaso sanguíneo. La embolia
pulmonar puede ser potencialmente mortal, especialmente si un coágulo
es grande o si hay muchos coágulos.

La causa suele ser un coágulo de sangre que se desprende y viaja por el

torrente sanguíneo a los pulmones. El coágulo suele ser una trombosis
venosa profunda, un coágulo en la pierna. En casos raros, burbujas de
aire, fragmentos de grasa o partes de un tumor pueden bloquear la
arteria pulmonar y causar embolia pulmonar.

Sistema respiratorio:

(J09-19) Gripe y Neumonía

La gripe es una enfermedad infecciosa causada por el influenzavirus

A o el influenzavirus B, géneros ambos de virus de ARN de
la familia Orthomyxoviridae.}

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La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema
respiratorio que consiste en la inflamación de naturaleza infecciosa de
los espacios alveolares de los pulmones.

La neumonía es, por lo general, la infección aguda del parénquima

pulmonar asociada a un nuevo infiltrado en la radiográfica de tórax. La
neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía
lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a
los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía
intersticial). La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se
inflame, se hinche y provoque dolor. Muchos pacientes con neumonía
pueden ser tratados de forma ambulatoria sin requerir ingreso
hospitalario.

Sistema digestivo:

(K25) Úlcera gástrica

La úlcera péptica (también, enfermedad ácido-péptica) es

una úlcera que afecta a la mucosa que recubre el estómago o
el duodeno (la primera parte del intestino delgado). De acuerdo con su
ubicación se clasifica en úlcera gástrica o úlcera duodenal, esta última
mucho más frecuente. La úlcera péptica puede aparecer tanto en
mujeres como en hombres desde la infancia hasta una edad avanzada.
Se trata de una enfermedad común que afecta a una de cada 10
personas en algún momento de su vida.

La causa de la úlcera es un desequilibrio entre los factores agresivos

para la mucosa gastroduodenal y los defensivos. Entre los agentes
agresivos los más importantes son: la secreción gástrica de ácido
clorhídrico (por las células parietales), la infección por la
bacteria Helicobacter pylori (causante de la mayoría de los casos) y los
tratamientos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
como la aspirina y el ibuprofeno. Los factores protectores son la
secreción gástrica de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo adecuado a
la mucosa gastroduodenal, los mecanismos naturales de reparación de
la mucosa y la secreción de prostaglandinas que estimulan la producción
de moco y bicarbonato

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Sistema endocrino:

(E20) Hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo es un trastorno causado por la hipofunción de

las glándulas paratiroides, caracterizada por una muy
baja concentración de hormona paratiroidea (PTH), de calcio y un
aumento en la concentración de fósforo sanguíneo. La PTH es
la hormona encargada de mantener los niveles normales de calcio en
el suero sanguíneo, favoreciendo su absorción en el tracto digestivo por
medio de la activación de la vitamina D3 en el riñón con su subsiguiente
migración hacia en epitelio intestinal y la resorción ósea aumentando
indirectamente la actividad de los osteoclastos en el hueso, aparte del
incremento de la captación por parte de los túbulos distales de las
nefronas que reabsorben este mineral.

Sistema reproductor:

Infecciones por clamidia CODIGO: a74.9

Sistema excretor

(N30) Cistitis La causa más frecuente de cistitis es la infección

por bacterias gram negativas, destacando entre todas la Escherichia
coli. Para que un germen produzca cistitis primero debe colonizar la
orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta
inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le
denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las
edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de
ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis
tuberculosa (producida en el contexto de una infección
tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos
tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por
ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis rádica (secuela crónica de
tratamientos con radioterapia sobre la pelvis), la cistitis
glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o
la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con
dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional).

Sistema nervioso:

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  (G10) Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington (EH), también conocida como corea de

Huntington, es una grave y rara enfermedad neurológica, hereditaria y
degenerativa. La EH se llama así en honor de George Huntington, un
médico estadounidense que describió la enfermedad en 1872. Fue la
primera persona que identificó el carácter hereditario de la EH.

El padecimiento de la enfermedad puede seguir caminos muy diferentes,

incluso entre hermanos y parientes próximos. Esto se debe a que, junto
a la mutación específica de la proteína de la huntingtina,7 intervienen
además otros factores hereditarios.

La enfermedad produce alteración psiquiátrica y motora, de progresión

muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 años. El rasgo externo más
asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las
extremidades (movimientos coreicos) y la aparición de muecas
repentinas. Además, se hace progresivamente difícil el hablar y
recordar. En las etapas finales de la enfermedad, la duración de los
movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones
complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse
hasta horas.

Sistema locomotor:

 Poliartrosis. (M15)

Se trata del reumatismo inflamatorio crónico más frecuente (el 0,4 % de

la población). La PR afecta más particularmente a las mujeres (3
enfermos de cada 4 son mujeres). La edad media en el momento del
diagnóstico se sitúa entre los 40 y los 50 años.

Cuando el paciente tiene menos de 15 años, se habla de artritis crónica

juvenil. Afecta a varias articulaciones, principalmente la mano, la
muñeca, la parte delantera del pie, el codo y los tobillos de forma
simétrica en pocas semanas.

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¿Cuáles son los mecanismos?
La poliartritis reumatoide forma parte de las enfermedades
autoinmunes, pero todavía no se conocen sus causas. El organismo del
paciente produce anticuerpos dirigidos contra los propios tejidos, lo que
provoca una fuerte reacción inflamatoria.
El principal tejido afectado es la membrana sinovial, que se vuelve más
gruesa y produce una cantidad anormal de líquido sinovial, lo que
conlleva la formación de lo que se denomina el “pannus”, que destruye
progresivamente el cartílago y el hueso.

5- DE LAS PATOLOGÍAS IDENTIFICADAS EN EL PUNTO

ANTERIOR, DETERMINE CUAL ENFERMEDAD EN NUESTRO PAÍS
TIENE MAYOR INTERÉS EN SALUD PÚBLICA Y DESCRIBA UNA
ESTRATEGIA QUE USTED COMO ADMINISTRADOR DE SALUD
PODRÍA IMPLEMENTAR PARA MINIMIZARLA.

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 Bibliografía

 Mayo Clinic Family Health Book (Libro de Salud Familiar de Mayo Clinic) 5.ª
ediciónhttps://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/lymphedema/
symptoms-causes/syc-20374682
 Avelina Tortosa i Moren. «Sistema cardiovascular: Anatomía».
https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/100/Sistema
%20cardiovascular.pdf?1358605522
 Ferri FF. Pulmonary embolism. In: Ferri's Clinical Advisor 2020. Elsevier; 2020.
https://www.clinicalkey.com. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/pulmonary-embolism/symptoms-causes/syc-20354647
 Biología. Escrito por Neil A. Campbell, Jane B. Reece, p. 853, en Google
Libroshttps://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_digestivo#cite_note-2
 Moore, Keith L.; Agur, Anne M. R. (2003-12). Fundamentos de anatomía con
orientación clínica. Ed. Médica Panamericana. ISBN 9789500615785. Consultado
el 16 de octubre de 2019.https://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_genital_femenino
 https://concepto.de/aparato-reproductor-masculino/#ixzz7STnWAn8X

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