PSICOLOGÍA PEDAGÓGICA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:_________________

No. EXPEDIENTE: _________________________

ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO POR UN PROFESIONAL DE LA SALUD A SU CONSIDERACIÓN Y SIN SER
LIMITATIVO A LOS TEMAS AQUÍ PRESENTADOS.

Fecha: _29 de Enero de 2922__________

1. Ficha del estudiante

Nombre del estudiante: __Ana Jimena Martínez Mayorga________________________________
Referido por: _David Martínez ____________________________________________________
Edad: __17 años________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ___7 de julio de 2004__________________________________
Sexo: ____Femenino_________________ Estado civil: __Soltero_____________________
Telefono: _5576879620___________ Alcaldia: __GAM______________________________
Practica religiosa _Catolico (No práctica) __________________________________________
Nombre y parentesco del Tutor:_Ana Mayorga (Mamá)_______________________________
En caso de emergencia recurrir a: David Martínez___________________________________
Teléfono de contacto: __5532091882___________ Parentesco: _Madre_______________
Institución educativa a la que pertenece: _Preparatoria en el Politecnico__________________
Nivel educativo actual: __6º semestre _____________________________________________
Promedio actual: __8.1_________________________________________________________
Institución Publica o Privada: _Publica_____________________________________________
Actividades que realiza: _Leer, la música, shopping, skate______________________________
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2. Motivo de consulta:

Definición del problema: La paciente refiere que se siente indecisa sobre la carrera a cursar.
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Evolución:
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Posibles causas: Refiere que tiene diferentes gustos en Medicina e Ingenieria en sistemas y sus
padres prefieren la abogacia
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Acciones realizadas en busca de solución: Acude a la oficina de Orientacion Vocacinal y es

referidad a un
especialista_____________________________________________________________________
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Implicaciones: (a nivel personal, familiar, social, académico, etc.): La paciente refiere

irritabilidad y estrés por no poder llenar las espectativas de su familia y las propias. Se siente
aislada y su nivel academico a decaido.
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3. Antecedentes del estudiante:

Tratamiento psicológico o psiquiátrico previos: Si ( ) No ( x )
Ingresos previos en Instituciones mentales: Si ( ) No ( x )
Tiempo en el cual se llevo a cabo:__________________________________________________
Diágnosticos y acontecimientos relevantes durante su permanecia:
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Antecedentes de la infancia:
Historia, descripción emocional y acontecimento de cómo se vivió esta etapa: Era muy
sociable, siempre con buena atencion de sus papas, los profesores siempre tuvieron
preferencia por ella por que era muy inteligente en la escuela. Refiere que tuvo una
infancia muy feliz.
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Antecedentes de la adolescencia:
Historia, descripción emocional y acontecimiento relevante de como se vivió esta etapa:
La paciente refiere que durante su adolcencia cambio respecto a su situacion escolar ya
que suele procrastinar y dejar para el ultimo las cosas como tareas o proyectos, ella se
siente triste porque siente que ha bajado mcuho su rendimiento escolar pero no sabe bien
porque.
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Antecedentes laborales:
Trabajo actual:____________________________________________________
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Historia, descripción emocional y acontecimento emocional de como se vivió esta etapa:

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4. Escolaridad:

Preescolar: (si) (no) Hasta que grado: __3ero

kinder____________________________________________

Primaria: (si) (no) Hasta que grado: ___6to

primaria____________________________________________

Secundaria: (si) (no) Hasta que grado: ___3ero de

secundaria__________________________________________

Medio Superior: (si) (no) Hasta que grado: ____Bachillerato tecnico 6to semestre actualmente
cursando_____________________________________

Superior: (si) (no) Hasta que grado: _______________________________________________

¿Ha repetido algun grado escolar?

__N/A________________________________________________

¿Ha recibido clases particulares? ___Clases de Regularizacion de

Matematicas________________________________________________

¿Qué dificultades tiene actualmente en la escuela?

Procrastina demasiado, tiene problemas en las clases de matematicas, problemas de

concentracion, siente que no tiene un motivo que la haga trabajar
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5. Antecedentes médicos

Enfermedades cronicas o concomitantes:

N/A_______________________________________________________________________
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____

Antecedentes heredofamiliares de importancia: (Depresion, esquizofrenia, etc.)

N/A_______________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
____

Fuma: SI ( ) NO ( X ) Desde cuando: _______________¿ Cuanto por dia?:

________________
Alcohol: SI ( ) NO ( X ) Desde cuando: _________ ¿Cuanto por dia?:
________________
Sustancias: SI ( ) NO ( X ) Cual: _________________
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Desde cuando:_________________ ¿Cuanto por día?: _______________________________

6. Esfera familiar:

Datos del padre:

Nombre Jose David Mrtinez Lopez __________________________ Edad:__43 años________

Ocupacion:_Director_______________
Estado Civil:_Casado____________________
Escolaridad:_Profesionista___________________________________
Lugar y horario de trabajo: _CDMX 9:00 am 6:00
pm_______________________________________________________
Estado de Salud: _Aparentemente
sano_______________________________________________________________
¿Qué actividad realiza durante sus ratos libres? _Juega videojuegos, leer, juega basket ball, sale
con su familia_______________________________________

Datos de la madre:

Nombre_Anahitzin Mayorga Ceron_____________________________ Edad:__40 años______

Ocupacion:Empleada________________
Estado Civil:_Casada ____________________
Escolaridad:_Profesionista___________________________________
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Lugar y horario de trabajo: CDMX 8:00 am a 7:00

pm________________________________________________________
Estado de Salud: Aparentemente sano
________________________________________________________________
¿Qué actividad realiza durante sus ratos libres? Ve series, salir con su familia y amigos, limpieza
excesiva ________________________________________

Datos de hermanos

Nombre Edad Escolaridad Edo Civil Ocupacion

Jocelyn Martinez Mayorga 14 años Secundaria soltera estudiante
Jaqueline Martinez Mayorga 14 años Secundaria Soltera Estudiante
Cinthia Vanesa Martinez Carreño 16 años Preparatoria Soltera Estudiante
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Personas que viven con usted:

Nombre Edad Escolaridad Edo Civil Ocupacion
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Descripcion de la integracion en el ámbito familiar durante infancia y adolescencia: La paciente

refiere que ha cambiado en su adolecencia ya que ella siente que es la oveja negra de la familia,
siente que ella al ser la mayor esperan demasiado y siente mucha
presion________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
Descripcion del rol familiar de la persona (Llenado por el entrevistador): La paciente presenta un
rol familiar muy afecitvo, existe buena comunicación entre hija y padre, ella es una mujer muy
centrada y eso en su familia es un apoyo, muy fluida, Madura para su edad y muy inteligente,
tiene claras sus opiniones, segura de si misma y grado de responsabilidad alto a nivel familiar y
personal.
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Describa su relacion con los integrantes de su familia o que considere su familia: Con la figura
paterna se entiende bien pero son de caracteres similares lo cual choca o se logra una conexión,
Con la figura materna se siente comoda, se siente escuchada, siente que es imparcial en sus
opiniones, pero hay muchos conflictos y peleas ya que siente que le carga todas las
responsabilidades, con su hermana Jackelyn se siente escuchada y tienen gustos en comun y
excelente comunicación, con su hermana Jocelyn se siente tensa, no hay buena relacion ya que
ella no tiene responsabilidad afectiva, la siente fria y sin apoyo de su parte y por ultimo Cinthia
hay una buena concexion, se muestra empatica y eso hace que la relacion
fluya._________________________________________________________________________
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_____

Descripción de interacción con amistades: La paciente refiere que tiene dos amigas de muchos
años la primera con excelente conexión y comunicación, empatica y buena influencia en su vida,
la segunda es una compalera desde la primaria que se siente comoda para poder ser ella misma.
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Descripcion de la integracion en el ambito escolar: La paciente refiere que se siente comoda ya
que acaba de iniciar un nuevo curso, ha logrado hacer mas amigos que antes y tiene buenas
relaciones con sus pares.
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Describa su situacion económica en este momento:

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Estable
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7. Desarrollo de personalidad:

Describase: La paciente refiere es comprensiva, centrada, emocional, en algunas ocasiones se tom

las cosas de manera muy personal, a veces un poco manipuladora, perfeccionista y empatica.
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¿Cómo lo perciben o describen las demás personas que le rodean? Agradable, directa, honesta,
abierta amable, sociable, deshibibida, adicta a la adrenalina,
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Describa sus expectativas para el futuro: La paciente refiere que solo tiene expectativas a corto y
mediano plazo que es entrar a la facultad de Medicina y graduarse, seguir creciendo
personalmente, lograr un crecimiento emocional y personal.
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Describa las actividades recreativas que realiza: Leer, Patineta, Escuchar musica, sale con
amigos________________________________________________________________________
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¿Cómo se adapta a los ambientes desconocidos? La paciente refiere sentir miedo pero trata de
actuar normal y fluye con los demas, se puede adaptar de manera facil.
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¿Generalmente que sentimientos reconoce en su dia a dia? Felicidad, muy emocional, molestia,
irritabilidad, amor, a veces
antipatia.______________________________________________________________________
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¿Cuáles son sus tres emociones mas frecuentes que percibe en su vida?
_Seguridad, curiosidad y desagrado
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¿Cómo te sientes hoy?
XComoda Miedo Sorpresa Alegria Ira Tristeza Aversión

Desarrollo de habitos:
Describa su rutina de alimentacion:
Buena alimentacion, a horas
adecuadas_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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________
Describa su rutina de sueño:
Rutina basica de limpieza, tomar agua, leer un poco antes de dormir.
_______________________________________________________________________
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8. Evaluación
Observaciones generales:
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Comportamental:
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Afectiva:
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Cognitiva:
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Social:
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Personalidad:
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Inteligencia:
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Habilidades:
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Otras:
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9. Impresión diagnostica

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10.Plan y tratamiento a seguir

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Elabora:

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Nombre, firma y cedula