CAPITULO 17

CONSIDERAR LAS DIRECCIONES FUTURAS EN NDBI

Laura Schreibman , Mendy B . Minjarez , and Yvonne Bruinsma

Como se demuestra a lo largo de este libro, las Intervenciones Conductuales del

Desarrollo Naturalista (NDBI) se desarrollaron con fundamentos conceptuales y
teóricos tanto analíticos del comportamiento como del desarrollo. NDBI goza de un
fuerte apoyo empírico, demostrado por un cuerpo sustancial y amplio de investigación.
Esta investigación ha demostrado que los NDBI son altamente efectivos con niños con
trastorno del espectro autista (TEA) y que pueden ser implementados con fidelidad al
tratamiento por una variedad de individuos (por ejemplo, terapeutas, padres, maestros)
y en una variedad de entornos, incluida la clínica, el hogar, la comunidad y la escuela.
Los primeros estudios en el área fueron principalmente estudios de diseño de sujetos
individuales (por ejemplo, Koegel, Camratata, Koegel, Ben - Tall , & Smith , 1998;
Koegel, Dyer, & Bell, 1987; Laski, Charlop, & Schreibman, 1988; Pierce y Schreibman,
1995, Stahmer,1999 ) y esta metodología todavía se emplea regularmente. Además,
estudios más recientes de NDBI han probado sus efectos a través de ensayos
controlados aleatorios más grandes que utilizan diseños de investigación grupal (por
ejemplo, Dawson et al. , 2010 ; Hardan et al . , 2015 ; Kasari, Kaiser, et al. , 2014 ;
Kasari, Lawson, et al. , 2014 ; Landa, Holman, O'Neill, & Stuart, 2011). En esencia,
NDBI debe su existencia a la investigación de diseño de un solo sujeto que
desentrañaba algunos de los componentes efectivos y mecanismos subyacentes.
Luego, la investigación avanzó sistemáticamente estas intervenciones para permitir un
mayor refinamiento de las estrategias para que el NDBI se volviera cada vez más
efectivo, eficiente y adaptado a las necesidades específicas de los niños con los que
se aplican. Es la naturaleza de toda la ciencia de intervención continuar este proceso
de mejora y refinamiento. Por lo tanto, hemos identificado las siguientes direcciones de
investigación como importantes para la investigación futura de NDBI (ver Schreibman
et al., 2015, para una discusión más completa), así como direcciones futuras para la
difusión de intervenciones NDBI.

DIRECCIONES DE FUTURAS INVESTIGACIONES

Aunque los investigadores saben mucho sobre NDBI y la efectividad de las estrategias
NDBI, aún pueden aprender más. Esta sección ofrece un inventario de seis amplias
áreas que necesitan más exploración y escrutinio. Proponemos las siguientes
direcciones de investigación futuras.

• Mayor enfoque en Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) pragmáticos a mayor

escala y más contemporáneos para permitir el estudio de moderadores y mediadores
de la efectividad y eficiencia del tratamiento en entornos comunitarios. Los primeros
ECA que abordaron el NDBI se centraron en niños pequeños con TEA con el objetivo
de prevenir o mejorar los indicadores sociales y de comunicación tempranos del
trastorno (es decir, intervención temprana) y / o probar la eficacia de una intervención
particular. La efectividad del NDBI con niños mayores con TEA o con niños que no
responden a otros tipos de intervención temprana aún no se ha abordado
suficientemente en la investigación (por ejemplo, Kasari, Kaiser, et al, 2014). Además,
los ECA más grandes ayudarán a identificar mediadores y moderadores importantes
del tratamiento, lo que ayudará a adaptar aún más los tratamientos a los niños
individuales. Por ejemplo, Sherer y Schreibman (2005) identificaron un perfil
conductual específico que predijo la efectividad del Tratamiento de Respuesta Pivotal
(PRT). Este estudio se centró en los comportamientos observables exhibidos por los
niños. La investigación adicional también debe especificar las características de los
participantes en términos del estado diagnóstico de TEA, particularmente la
comunicación y las habilidades sociales. Otro enfoque importante es la dosificación del
tratamiento. Los ECA futuros deben centrarse en la dosis (horas de tratamiento)
aplicada y evaluar la respuesta del niño a lo largo del tiempo como un medio para
investigar los efectos del resultado asociados con dosis específicas y el tiempo en
intervención. La dosificación es particularmente importante en términos de
diseminación de NDBI porque muchas áreas geográficas experimentan una escasez
de proveedores de tratamiento, y la información sobre los límites más bajos de
dosificación efectiva es relevante para desarrollar modelos de servicio que puedan
servir a un mayor número de personas de manera efectiva.

• Medición de los resultados de la intervención para evaluar el cambio que es

verdaderamente significativo. Estudios anteriores sobre la efectividad de las
estrategias de intervención demostraron mejoras en la puntuación del CI, pero
cambios más limitados en los síntomas centrales del TEA y una evaluación limitada
del funcionamiento social a largo plazo. Por ejemplo, en el estudio de intervención
temprana de Lovaas (1987), la determinación del funcionamiento " normal " se definió
como una puntuación de CI en el rango promedio y la colocación exitosa en primer
grado. Sin embargo, el puntaje de CI y la colocación en el aula son solo dos medidas
limitadas de la respuesta de un niño al tratamiento porque es posible cumplir con
ambos criterios y aún tener TEA y / o experimentar discapacidades funcionales
continuas.. Por lo tanto, es importante ampliar las evaluaciones de resultados para
incluir estimaciones proximales y distales de cambios verdaderamente funcionales en
el comportamiento del niño en una variedad de contextos sociales naturales (por
ejemplo, interacciones con los padres y otros, comportamiento en el aula,
interacciones entre compañeros). Dichos estudios deben incluir la generalización y el
mantenimiento del comportamiento adquirido en todos los entornos, las personas y el
tiempo. También sería beneficioso adoptar medidas comunes y estandarizadas del
funcionamiento social que examinen los cambios en los déficits básicos de TEA.

• Análisis empírico de los componentes activos dentro de las intervenciones

multicomponente. Todos los NDBI se componen de múltiples componentes, o
elementos, como parte de un paquete de intervención. Aunque se ha obtenido la
validación empírica de los paquetes, la contribución de cada elemento incrustado con
frecuencia no se ha determinado. Además, uno o más de los elementos incorporados
pueden no ser necesarios para que se logren resultados positivos. Para resolver este
tipo de preguntas, se requieren estudios de desmantelamiento, en los que los
componentes individuales se evalúan por separado. Los terapeutas necesitan saber
bajo qué circunstancias, para quién, a qué nivel, y si es importante incluir un elemento
en particular en el paquete. Dada la reconocida heterogeneidad de la expresión del
TEA, las características del niño probablemente tendrán un impacto sustancial en tales
hallazgos. La capacidad de adaptar los tratamientos a niños individuales en una
variedad más amplia de contextos se mejorará con tales estudios y una comprensión
más clara del papel de los componentes del paquete de tratamiento. Los
investigadores solo han comenzado a explorar estos temas en NDBI (por ejemplo,
Gulsrud, Hellemann, Shire y Kasari, 2015). Esto será aún más importante a medida
que los tratamientos se transfieran a entornos comunitarios porque la adopción
comunitaria es más probable si las intervenciones son más fáciles de implementar y
los métodos de adopción en diferentes entornos con niños individuales están
claramente especificados. Por último, el campo se beneficiaría enormemente de los
estudios que establecen vínculos conceptuales y empíricos entre los ingredientes
activos y los resultados, tanto a nivel conductual como a nivel de actividad cerebral
funcional subyacente (Dawson, 2008; Sullivan, Stone, & Dawson, 2014).

• Comprender la fidelidad necesaria del tratamiento procesal tanto de los paquetes de

tratamiento como de sus componentes individuales La siguiente etapa de la
investigación en NDBI debe implicar la replicación independiente de los efectos de la
intervención por parte de investigadores que no participaron en el desarrollo del
tratamiento. Además, los procedimientos a menudo necesitan ser alterados y
adaptados a contextos culturales y comunitarios. Los terapeutas necesitan saber cómo
se puede alterar el NDBI para niños o contextos individuales mientras conservan su
efectividad. Los medios para evaluar la fidelidad del tratamiento para los paquetes, así
como los componentes, deben estar claramente descritos y disponibles para
investigadores y proveedores. Aunque existen medidas de fidelidad al tratamiento para
la mayoría de los modelos NDBI, estas se centran principalmente en la fidelidad al
tratamiento dentro de los estudios de investigación en lugar de la fidelidad al
tratamiento de la implementación clínica. Además, para aquellos modelos que utilizan
la medición de la fidelidad del tratamiento como parte de la implementación clínica, los
métodos de fidelidad al tratamiento propuesto no se han estudiado por su fiabilidad o
validez, ni se han comparado con formas alternativas de medir la fidelidad al
tratamiento. Dadas las presiones sobre los proveedores de intervención basados en la
comunidad para que sean eficientes con el tiempo y justifiquen cómo se gasta al
seguro u otros pagadores, se justifican medidas de fidelidad de tratamiento fáciles de
usar para su uso en entornos clínicos.

• Desarrollar nuevos enfoques metodológicos para probar estrategias de intervención

para mejorar los resultados del NDBI para todos los niños, incluidos los niños que
muestran una respuesta más lenta a una intervención específica. Una ventaja
sustancial de un enfoque sistemático para desarrollar y evaluar la efectividad del NDBI
es la investigación continua dirigida a refinar las estrategias y comprender cómo el
NDBI específico y sus componentes interactúan con diferentes niños. Los
investigadores necesitan comprender más completamente cómo el NDBI existente y
futuro podría alterarse o combinarse para aumentar la tasa general de resultados
positivos para todos los niños con TEA. Esto incluye encontrar estrategias para
mejorar los resultados para los niños que resultan ser los más desafiantes en términos
de respuesta al tratamiento. Los investigadores que estudian TEA han comenzado a
explorar nuevos diseños de investigación que permiten una mejor comprensión de
cómo combinar e individualizar las intervenciones (Almiral, Kasari, McCaffrey, &
Nahum - Shani, 2018).

• Emplear métodos innovadores para implementar y mantener el NDBI basado en la

investigación en programas comunitarios que atienden a niños con TEA. Como se
señaló anteriormente, la investigación para expandir el uso de NDBI en entornos
comunitarios en los que los niños tienen más probabilidades de tener acceso a ellos es
una prioridad importante. Los investigadores pueden desarrollar los tratamientos más
efectivos posibles, pero si estos tratamientos no son accesibles para los niños y las
familias que más se beneficiarían, entonces han logrado poco. Aunque los
investigadores han demostrado la efectividad del NDBI en estudios de laboratorio, el
hecho es que el NDBI aún no se administra ampliamente en entornos comunitarios
(Hess, Morrier, Heflin e Ivey, 2008; Stahmer et al., 2005 ). Sugerimos modelos
innovadores de implementación de intervenciones que cambian del modelo más
tradicional " unidireccional " de transferir la intervención basada en la investigación a
entornos comunitarios a un modelo más " bidireccional " o recíproco que involucra a
investigadores y proveedores comunitarios que trabajan juntos para establecer una
implementación comunitaria efectiva ( Bondy & Brownell , 2004 ; Meline & Paradiso,
2003; Weisz, Chu, & Polo, 2004). NDBI puede ser particularmente adecuado para los
sistemas de intervención pública debido a su enfoque en el desarrollo de la primera
infancia y las estrategias naturalistas requeridas por la legislación de intervención
temprana. La investigación futura debe abordar los desafíos planteados por la
complejidad de las intervenciones, el costo de la implementación del tratamiento de
alta intensidad y las demandas de capacitación y apoyo y monitoreo continuos
(especialmente en áreas donde los recursos son limitados).

DIFUSIÓN Y APLICACIÓN: ORIENTACIONES FUTURAS

La necesidad de investigación sobre la implementación comunitaria del NDBI también

plantea algunas preguntas apremiantes con respecto a la difusión de los modelos
NDBI. NDBI se desarrolló en universidades de todo el país, y como muchas otras
áreas de la ciencia, la brecha entre el descubrimiento del conocimiento y la
implementación práctica puede ser de muchos años. Dado el aumento en la
prevalencia de TEA y la tremenda falta de proveedores de servicios disponibles, se
justifica un enfoque en estrategias para mejorar la diseminación. Las siguientes
estrategias pueden ser útiles para acelerar la implementación comunitaria.

• Incorporación de la capacitación NDBI en los programas existentes de pregrado y

posgrado. Los títulos de pregrado y posgrado y las áreas de enfoque académico
podrían ser lugares apropiados para enfocar los esfuerzos en la capacitación de
futuros terapeutas y educadores en modelos NDBI. Los analistas de comportamiento
certificados por la Junta y los técnicos de comportamiento a menudo se consideran los
principales agentes de intervención para los síntomas centrales de los niños con TEA.
Los programas de entrenamiento en análisis de comportamiento son variables en la
medida en que proporcionan capacitación en formas naturalistas de análisis de
comportamiento. Además, muchos programas son bastante breves (por ejemplo, 1
año), lo que resulta en un enfoque principal en la educación en principios básicos de
comportamiento sin tiempo suficiente para cubrir los modelos y estrategias NDBI en
profundidad. Para expandir el uso del NDBI en las escuelas de manera más efectiva,
los programas de educación especial también podrían comenzar a incorporar cursos
sobre la entrega de tales intervenciones en el aula. Los programas de psicología y
asesoramiento podrían hacer lo mismo, especialmente a la luz del enfoque en los
componentes de capacitación de los padres de estas intervenciones. Las mejoras en
la base de investigación, como se discutió anteriormente, son un paso importante,
pero los educadores y los proveedores de intervención comunitaria deben llevar los
hallazgos a los programas de capacitación académica.

• Trabajar con proveedores y educadores comunitarios para implementar el

tratamiento. Una alternativa a la inclusión en los programas de pregrado y posgrado
existentes puede ser ofrecer capacitación NDBI a través de programas de educación
continua a una escala más amplia para profesionales ya licenciados o certificados.
Esto proporcionaría una oportunidad para una capacitación más profunda y permitiría
una capacitación para cumplir con las medidas de calidad, como la fidelidad del
tratamiento. Aunque la certificación de posgrado ahora está disponible a través de
algunos de los modelos NDBI, este tipo de certificación a menudo está orientada a la
investigación y es muy costosa. Los proveedores comunitarios a menudo no pueden
reembolsar estos programas de capacitación, especialmente a la luz de la alta rotación
en la industria en general. Los terapeutas e investigadores con antecedentes en NDBI
también pueden considerar cómo desarrollar asociaciones con sus sistemas de
servicios locales, como los programas de intervención temprana Birth to Three ,
organizaciones estatales que apoyan a personas con discapacidades del desarrollo y
distritos escolares. Algunos modelos NDBI (por ejemplo, Atención conjunta, Juego
simbólico, Compromiso y Regulación [ JASPER ] ; Enseñanza del Medio Ambiente
Mejorado [ EMT ] ; PRT) han realizado investigaciones en entornos como las escuelas
y han desarrollado modelos para la difusión basada en la escuela (por ejemplo,
Enseñanza de respuesta pivotal en el aula [CPRT]). Continuar con los esfuerzos de
investigación y difusión centrados en los sistemas de servicios públicos ayudará a un
acceso mucho más amplio a los servicios para los niños con TEA, especialmente
aquellos que viven en áreas donde el acceso a las agencias privadas de tratamiento
es limitado.

• Explorar nuevos modelos de prestación de servicios que maximicen la

implementación efectiva. La investigación y la implementación a través de nuevos
modelos de prestación de servicios también está justificada. Aunque muchos NDBI
dependen de la experiencia clínica, otros son parcial o completamente mediados por
los padres. Los métodos novedosos de entrega de servicios pueden incluir grupos de
capacitación para padres, capacitación basada en la web, aplicaciones que utilizan
inteligencia artificial y bots inteligentes para guiar a los padres a través de los cursos y
telesalud. La tecnología se puede aprovechar para ampliar el acceso a los servicios,
particularmente aquellos que están mediados por padres. Varios NDBI se han
estudiado utilizando métodos novedosos, como PRT grupal y capacitación basada en
Internet en el Modelo Denver de Early Start (ESDM) y el Proyecto ImPACT (Mejorando
a los padres como maestros de comunicación). El trabajo adicional en esta área
también mejorará el acceso a los servicios.

• Aunque la mayoría de los NDBI han publicado manuales, la difusión puede

acelerarse mediante el acceso a más documentación publicada, que incluye, entre
otros, planes de estudio (especialmente para niños mayores y adultos), guías para la
capacitación de padres (especialmente para niños mayores y adultos), libros de
trabajo, hojas de datos y listas de verificación. Estos tipos de apoyos de intervención,
pautas e instrucciones asegurarán que el conocimiento no se pierda cuando la
intervención se difunda en la comunidad. Además, considerando más investigación
bidireccional que reúne a comunidades y universidades, las instituciones de
investigación pueden querer comprometerse con proveedores comunitarios para
probar los materiales que han desarrollado para ayudar a su implementación.

CONCLUSION

En conclusión, creemos que el concepto de NDBI proporciona la parsimonia de

distintos modelos de intervención (por ejemplo, PRT, ESDM, JASPER) y permite una
apreciación y comprensión más clara por parte de las familias, profesionales,
compañías de seguros y otros consumidores. Los investigadores y los terapeutas
deben identificar su intervención como una estrategia NDBI. Para ser identificada
como tal, sin embargo, se requiere que la intervención tenga un fuerte respaldo
empírico e incorpore los requisitos descritos en este libro. Varios consumidores de
tratamiento de TEA pueden confiar en que una intervención ha cumplido con las
calificaciones y requisitos del NDBI. Tenemos la esperanza de que nuestro campo
continúe avanzando y colaborando. Es probable que este libro sea solo el comienzo
de un movimiento para unir la investigación y la práctica y en las comunidades donde
más se necesitan estas intervenciones. Esperamos que este libro sea una forma
positiva de ayudar a los profesionales y otros a comprender y usar NDBI.