DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

O ENFERMEDAD PROFESIONAL
Notifique al Centro Coordinador Contingencias cubiertas por la Ley N° 24557
y su reglamentación - Enviar dentro de las 48 hs. hábiles
0800-8880-200

Nº de Siniestro
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa CUIT Contrato Nº
Domicilio Localidad
Provincia C.P. Tel.
Nombre del establecimiento de ocurrencia del accidente o detección de la enfermedad profesional
Cód. Establecimiento CIIU Empresa subcontratada SI NO CUIT ocurrencia o detección
Domicilio Localidad Pcia. de ocurrencia o detección C.P.
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y Nombres CUIL ó Tipo y Nº de Documento
Teléfono CBU
Nacionalidad Fecha de nacimiento / / Sexo M / F
Domicilio Localidad Provincia C.P.
E-mail
Fecha de Ing. en la empresa / / Turno de trabajo habitual Fijo Rotativo
Jornada Habitual (Desde/Hasta) Fecha último exámen periódico / /
Obra social
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de Enfermedad Profesional Antigüedad
Puesto de trabajo anterior Antigüedad
INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO
ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD PROFESIONAL MUERTE SI NO
ACCIDENTE DE TRABAJO
En el trabajo En otro centro o lugar de trabajo Al ir o volver del trabajo Desplazamiento en día laboral Otro
Fecha / / Horario del accidente Horario de la jornada el día del accidente
Fecha de inicio de la inasistencia laboral / / Realizaba una tarea habitual al accidentarse SI NO
Descripción del accidente

Agente material asociado Diagnóstico 1 2 3

Naturaleza de la lesión 1 2 3
Forma del accidente Zona del cuerpo afectada 1 2 3
ENFERMEDAD PROFESIONAL
Agente Material Tiempo de Forma de Fecha de inicio
Zona del cuerpo exposición Fecha de
Descripción de la EP Asociado afectada diagnóstico de la inasistencia
al agente diagnóstico
(ver tabla) (en meses) (ver tabla) laboral
Diagnóstico 1
Agente Causante
Diagnóstico 2
1 (ver tabla)
Diagnóstico 3
Diagnóstico 1
Agente Causante
Diagnóstico 2
2 (ver tabla)
Diagnóstico 3
Diagnóstico 1
Agente Causante Diagnóstico 2
3 (ver tabla)
Diagnóstico 3
LA ENFERMEDAD SE DETECTÓ EN (CÓDIGOS DE FORMAS DE DIAGNÓSTICO)
Exámen preocupacional P Ausencia prolongada A Sanatorio privado N Peritaje judicial J
Exámen periódico R Transferencia de puesto de trabajo T Hospital público H Comisión médica S
Exámen de egreso E Obra social O Consulta en amb. púb. no hospit. M Presentación A.R.T. B

Centro asistencial Domicilio

Localidad Provincia C.P Tel
Accidente in itinere Denuncia policial Nº (Adjuntar copia) Comisaría
Los datos se recolectan únicamente para ser utilizados con motivo de la relación comercial que lo vincula/rá con la compañía (art. 6 ley 25.326/00). Disposición 10/08, dirección nacional de
protección de datos personales, art. 1 "el titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses,
salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la ley n° 25.326". Art. 2 "la dirección nacional de protección de datos personales, órgano
de control de la ley n° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales".

LUGAR Y FECHA FIRMA, ACLARACIÓN, DNI DEL DENUNCIANTE 1

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
O ENFERMEDAD PROFESIONAL
AGENTE CAUSANTE DEL EP
40001 ACEITES MINERALES 40082 DODECIL-AMINO-ETIL-GLICINA 40157 SUSTANCIAS NOCIVAS PARA EL 60013 ARBOVIRUS - ADENOVIRUS - VIRUS JUNIN
40002 ÁCIDO CIANHÍDRICO 40083 EPICLORHÍDRINA ESMALTE Y LA ESTRUCTURA DE LOS DIENTES (fiebre hemorrágica Argentina)
40003 ÁCIDO CLORHÍDRICO 40084 ESMERIL 40158 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LA PIEL 60014 CITOMEGALOVIRUS
40004 ÁCIDO FLUORHÍDRICO 40085 ESTIRENO (VINILBENCENO) 40159 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DEL PULMÓN 60015 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
ÁCIDO FOSFÓRICO ESTRÓGENOS DE SÍNTESIS 40160 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LAS VÍAS ( H.I.V- )
40005 40086
ÁCIDO MERCAPTOPROPIÓNICO ÉTERES RESPIRATORIAS 60016 VIRUS DEL HERPES SIMPLE
40006 40087
ÁCIDO NÍTRICO FENOTIAZINAS 40161 TALCO 60017 CANDIDA ALBICANS
40007 40088
ÁCIDO PERCLÓRICO FLÚOR (GAS) 40162 TEFLÓN 60018 HANTAVIRUS
40008 40089
ÁCIDO SULFÚRICO FLÚOR Y DERIVADOS 40164 TETRACLORURO DE CARBONO 60019 TRYPANOSOMA CRUZI
40009 40090
ACRILONITRILO FLUORUROS 40165 TIOGLICOLATO DE AMONIO 60020 OTROS AGENTES BIOLOGICOS (no incluidos en
40010 40091
40166 TIOUREA (DERIVADOS) el decreto 658/96 y sus modificatorios)
40011 ALCOHOL BUTÍLICO 40092 FORMALDEHÍDO
40167 TITANIO 60030 OTROS AGENTES BIOLOGICOS BACTERIANOS
40012 ALCOHOL FURFURÍLICO 40093 FÓSFORO Y SUS COMPUESTOS (no incluidos en el decreto 658/96 y sus
40168 TOLUENO
40013 ALCOHOL ISOPROPÍLICO 40094 FOSFUROS modificatorios)
ALCOHOL METÍLICO FURFURAL 40169 TOLUEN DIISOCIANATO
40014 40095 60040 OTROS AGENTES BIOLOGICOS VIRALES (no
ALCOHOL PROPÍLICO GASES CRUDOS DE FÁBRICA 40170 O-TOLUIDINA incluidos en el decreto 658/96 y sus modificatorios)
40015 40096
ALGODÓN DE COQUE 40171 TRIBROMOMETANO 60050 OTROS AGENTES BIOLOGICOS MICOLÓGI-
40016
40097 GRANITO 40172 1,1,1-TRICLOROETANO COS (no incluidos en el decreto 658/96 y sus
40017 ALÚMINA CALCINADA
40173 TRICLOROETILENO modificatorios)
40019 AMINAS AROMÁTICAS Y DERIVADOS 40098 HEXA CLORO BENCENO
40174 TRICLOROMETANO 60060 OTROS AGENTES BIOLOGICOS PARASITARIOS
40020 AMONÍACO (GAS) 40099 HEXA CLORO NAFTALENO
(no incluidos en el decreto 658/96 y sus
AMONIOS CUATERNARIOS 40100 N-HEXANO 40175 TRINITROTOLUENO modificatorios)
40021
ANHÍDRIDO FTÁLICO 40101 HIDROCARBUROS AROMÁTICOS 40176 TUNGSTENO (WOLFRAMIO) 60070 PRIONES
40022
POLICÍCLICOS 40179 XILENO
40023 ANHÍDRIDO HEXAHIDROFTÁLICO 80001 CALOR
40102 HIDRÓGENO SELENIADO 40180 CEFALOSPORINAS Y SUS DERIVADOS
40024 ANHÍDRIDO HIMICO 80002 PRESIÓN SUPERIOR A LA PRESIÓN
40103 HIDRÓGENO SULFURADO 40181 ENZIMAS DE ORIGEN VEGETAL, ATMOSFÉRICA ESTÁNDAR
40025 ANHÍDRIDO SULFUROSO
40104 HIDROQUINONA ANIMAL O BACTERIANO 80003 PRESIÓN INFERIOR A LA PRESIÓN
40026 ANHÍDRIDOS TRIMELÍTICOS
40105 HIPOCLORITOS ALCALINOS 40182 SUSTANCIAS IRRITANTES DE LAS VÍAS ATMOSFÉRICA ESTÁNDAR
40027 ANILINA RESPIRATORIAS
40106 HIPOPIGMENTANTES DE PIEL 80004 POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
40028 ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS 40183 MONOBROMOBENCENO REPETITIVOS EN EL TRABAJO I (extremidad
40107 INSECTICIDAS CARBAMATOS
40029 ANTIMONIO 40184 TRICLOROETANO superior)
40108 INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
40030 ARSÉNICO Y SUS COMPUESTOS (Res. 310/03) 40185 ACRILATOS 80005 POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
40109 ISOCIANATOS ORGÁNICOS REPETITIVOS EN EL TRABAJO II
40031 AMIANTO (ASBESTO) - Res. 310/03 40186 BENZOQUINONA
40110 N-ISOPROPIL-N-PARAFENIL-ENDIAMINA (extremidad superior)
40033 AZODICARBONAMIDA 40187 DINITROTOLUENO
40111 IOXINIL 80006 SOBRECARGA DEL USO DE LA VOZ
40034 AZÚCARES 40188 FENOL
40112 LINDANO 80007 OTROS AGENTES TERMOHIGROMETRICOS
40035 BERILIO Y SUS COMPUESTOS (Res. 310/03) 40189 METACRILATOS
40113 LINO (no incluidos en el decreto 658/96 y sus
40036 BENCENO (Res. 310/03) 40190 DINITROBENCENO modificatorios)
40114 MALATIÓN
40039 BENZONITRILOS 40191 ALCOHOL ISOBUTILICO 80008 AGUA
40115 MANGANESO
40040 BROMOXINIL 40192 HARINAS 80009 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRABDOMINAL
40116 MERCAPTO BENZOTIAZOL
40041 BROMURO DE METILO 40193 TETRACLOROETILENO (PERCLOROETILENO) 80010 AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA DE
40117 MERCURIO INORGÁNICO
40042 BISULFITOS 40201 ACEITES MINERALES NO TRATADOS O MIEMBROS INFERIORES
40119 METACRILATO DE BUTILO
40043 BIFENILOS POLICLORADOS LIGERAMENTE TRATADOS (Res. 310/03) 80011 CARGA, POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
40120 METACRILATO DE ETILO REPETITIVOS CON CARGA DE COLUMNA
40044 CADMIO Y SUS COMPUESTOS (Res. 310/03) 40202 ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA
40121 METACRILATO DE METILO POR EL METODO DE ACIDOS FUERTES) VERTEBRAL LUMBOSACRA
40045 CÁÑAMO
40122 METIL-BUTIL-CETONA (Res. 310/03) 80020 OTROS AGENTES ERGONÓMICOS (no incluidos
40046 CAOLÍN ene. decreto 658/96 y sus modificatorios)
40123 METILENO DIFENIL ISOCIANATO 40203 ALQUITRANES (Res. 310/03)
40047 CARBARIL 90001 RUIDO
40124 METOMIL 40204 4 AMINOBIFENILO (Res. 310/03)
40048 CARBÓN MINERAL 90002 RADIACIONES IONIZANTES
40125 MICA 40205 ASFALTOS (Res. 310/03)
40049 CEMENTO 90003 RADIACIONES INFRARROJAS
40126 MONOCLOROBENCENO 40206 AURAMINA, MANUFACTURA DE (Res. 310/03)
40050 CETONAS 90004 RADIACION ULTRAVIOLETA
40127 MONOCROTOPOS 40207 BENCIDINA (Res. 310/03)
40051 CIANOACRILATOS 90005 RAYOS LÁSER
40128 MONÓXIDO DE CARBONO 40208 CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS
40052 CIANUROS 90006 ILUMINACIÓN INSUFICIENTE
40129 NIEBLAS Y AEROSOLES DE ÁCIDOS (Res. 310/03)
40053 CLORO (GAS) 90007 VIBRACIONES TRANSMITIDAS A LA
MINERALES 40210 GAS MOSTAZA (Res. 310/03)
40054 CLOROMETIL METIL ÉTER (Res. 310/03) EXTREMIDAD SUPERIOR POR MAQUINARIAS
40130 NÍQUEL Y SUS COMPUESTOS (Res. 310/03) 40211 HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON
40055 CLOROPLATINATO EXPOSICION AL RADON (Res. 310/03) Y HERRAMIENTAS
40131 NITRATOS ALIFÁTICOS
40056 CLORPIRIFOS 40212 HOLLÍN (Res. 310/03) 90008 VIBRACIONES DE CUERPO ENTERO
40132 NITROBENCENO
40057 CLORURO DE METILENO 40213 MAGENTA, MANUFACTURA DE (Res. 310/03) 90009 OTROS AGENTES FÍSICOS (no incluÍdos en el
40134 NITRODERIVADOS AROMÁTICOS decreto 658/96 y sus modificatorios)
40058 CLORURO DE VINILO (Res. 310/03) 40214 BETA NAFTILAMINA (Res. 310/03)
40135 NITROGLICERINA
40059 COBALTO 40216 RADÓN-222 Y SUS PRODUCTOS DE
40136 ÓXIDO DE ETILENO (Res. 310/03)
40061 CROMO Y SUS COMP. DECAIMIENTO (Res. 310/03)
40137 ÓXIDO DE HIERRO ZONA DEL CUERPO AFECTADA
40062 DDT 40217 TALCO (CONTENIENDO FIBRAS
40138 PARA-TERT-BUTIL-CATECOL
DERIVADOS DEL FENOL ASBESTIFORMES) - (Res. 310/03)
40063 40139 PARA-TER-BUTIL-FENOL
DERIVADOS DEL PETRÓLEO 40218 OTROS AGENTES QUÍMICOS (no incluidos 001 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO
40064 40140 PARATION en el decreto 658/96 y sus modificatorios) CABELLUDO)
40065 DIACRILATOS
40141 PENICILINA Y SUS SALES 40219 OTROS AGENTES QUÍMICOS FARMACOLÓGI- OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS,
40066 DIAZINÓN 002
40142 PENTACLOROFENOL COS (no incluidos en el decreto 658/96 y sus LA ÓRBITA Y DEL NERVIO ÓPTICO)
40067 DIAZONIO (SALES DE)
40143 PENTÓXIDO DE VANADIO modificatorios) PABELLÓN AURICULAR (INCLUYE CONDUCTO
003
40068 DICICLO HEXIL CARBONIMIDA 60001 BRUCELLA AUDITIVO EXTERNO)
40144 PERSULFATOS ALCALINOS
40069 1,2-DICLOROETANO 60002 VIRUS DE LA HEPATITIS A 004 OÍDO (INCLUYE OÍDO MEDIO E INTERNO Y
40145 PLOMO (COMP. ALQUÍLICOS)
40071 1,2-DICLOROPROPANO 60003 VIRUS DE LA HEPATITIS B y C NERVIO AUDITIVO)
40146 PLOMO (COMP. INORGÁNICOS)
40072 DICLORVOS 60004 BACILUS ANTHRACIS (carbunclo) 005 APARATO VESTIBULAR (INCLUYE LA RAMA
40147 POLVOS ABRASIVOS VESTIBULAR DEL NERVIO AUDITIVO)
40073 DICLOROETILENO 60005 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
40148 PROPOXUR BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES
40074 DIELDRÍN 60006 LEPTOSPIRA (leptospirosis) 006
40149 RANITIDINA Y LENGUA)
40075 DIISOCIANATO DE HEXAMETILENO 60007 CLAMYDIA PSITTACI (psitacosis)
40150 RESINAS EPOXICAS 007 NARÍZ
40076 DINITROFENOL Y DERIVADOS 60008 HISTOPLASMA CAPSULATUM (histoplasmosis)
40151 SELENIO 008 SENOS PARANASALES
40077 DINITRO ORTO CRESOL 60009 CESTODES: equinococus granulosus,
40152 SERICINA 009 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN
40078 DINOSEB equinococus multilocularis. (HIDATIDOSIS)
40153 SÍLICE (Res. 310/03) OTROS EPÍGRAFES)
40079 DIÓXIDO DE NITRÓGENO 60010 PLASMODIUM (paludismo)
40154 SISAL 010 SENOS FRONTALES
40080 DISULFURO DE CARBONO 60011 LEISHMANIA DONOVANI CHAGASI
40155 SULFITOS 015 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES
(leishmaniasis)
40081 DITIOCARBAMATOS 016 CUELLO
40156 SULFURO DE TETRAMETIL TIOURAM 60012 VIRUS AMARILICOS (fiebre amarilla)

2
020 REGIÓN CERVICAL (COLUMNA VERTEBRAL Y 125 PRÓSTATA 10802 MAQUINARIAS PARA GANADERÍA 20107 PLATAFORMA DE ELEVACIÓN
MÚSCULOS ADYACENTES) 126 TESTÍCULOS 10803 TRACTORES, TRACTORES CON REMOLQUE 20110 OTROS APARATOS DE IZAR NO INCLUIDOS
021 REGIÓN DORSAL (COLUMNA VERTEBRAL Y 127 PENE 10804 CARRETILLAS MOTORIZADAS PREVIAMENTE
MÚSCULOS ADYACENTES) 20200 MEDIOS DE TRANSPORTE POR VÍA FÉRREA
128 OVARIOS 10805 MAQUINARIAS PARA LA ACTIVIDAD FORESTAL
022 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA 20201 FERROCARRILES INTERURBANOS
129 TROMPA DE FALOPIO 10806 MÁQUINAS UTILIZADAS PARA LA ACTIVIDAD E
VERTEBRAL Y MÚSCULOS ADYACENTES)
130 ÚTERO INDUSTRIA PESQUERA 20202 SUBTERRÁNEOS
023 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN, ARTICULA-
131 VAGINA 10900 OTRAS MAQUINARIAS 20203 EQUIPOS DE TRANSPORTE POR VÍA FÉRREA
CIÓN ACROMIOCLAVICULAR)
10901 MAQUINARIAS UTILIZADAS EN MINAS UTILIZADOS EN LAS MINAS, LAS GALERÍAS, O
024 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL) 132 VULVA LAS CANTERAS
SUBTERRÁNEAS
025 PELVIS 133 MAMAS 20204 EQUIPOS DE TRANSPORTE POR VÍA FÉRREA
10902 MAQUINARIAS UTILIZADAS EN MINAS A CIELO
029 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES 140 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO EN GENERAL ABIERTO Y CANTERAS UTILIZADOS EN ESTABLECIMIENTOS
030 HOMBRO (CON INCLUSIÓN DE CLAVÍCULA, 141 BAZO INDUSTRIALES, O MUELLES.
10903 MAQUINARIAS UTILIZADAS EN MATADEROS,
OMÓPLATO Y AXILA) 142 MEDULA ÓSEA PREPARACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA 20210 OTROS MEDIOS DE TRANSPORTE POR VÍA
031 BRAZO (INCLUYENDO ARTICULACIÓN DEL CARNE (INCLUYENDO LA ELABORACIÓN DE FÉRREA NO LISTADOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
150 SISTEMA ENDÓCRINO EN GENERAL
HÚMERO) FACTURAS) 20400 MEDIOS DE TRANSPORTE POR AIRE
151 HIPÓFISIS
032 CODO 10904 MAQUINARIAS PARA ENVASADO, PROCESA- 20401 AVIONES
152 PINEAL
033 ANTEBRAZO MIENTO Y CONSERVACIÓN DE PESCADOS, 20402 AVIONETAS, PLANEADORES
153 SUPRARRENAL CRUSTÁCEOS Y OTROS PRODUCTOS DE
034 MUÑECA 20410 OTROS MEDIOS DE TRANSPORTE AÉREOS
154 TIROIDES LAGOS Y RÍOS
035 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
155 PARÓTIDAS 10905 MAQUINARIAS PARA LA ELABORACIÓN DE
SOLOS) 20500 MEDIOS DE TRANSPORTE ACUÁTICO
156 SUBLINGUALES PRODUCTOS ALIMENTICIOS
036 DEDOS DE LAS MANOS 20501 MEDIOS DE TRANSPORTE POR
157 SUBMAXILARES 10906 MAQUINARIAS PARA LA ELABORACIÓN DE AGUA CON MOTOR
039 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES BEBIDAS
MÚLTIPLES 160 PIEL MEDIOS DE TRANSPORTE POR
10907 MAQUINARIAS PARA LA ELABORACIÓN DE 20502 AGUA SIN MOTOR
040 CADERA 170 SISTEMA LINFÁTICO EN GENERAL PRODUCTOS DEL TABACO
MUSLO 171 CONDUCTO TORÁCICO 20600 OTROS MEDIOS DE TRANSPORTE
041 10908 MAQUINARIAS PARA HILAR, TEJER Y OTRAS
042 RODILLA 172 GANGLIOS MÁQUINAS DE LA INDUSTRIA TEXTIL 20601 TRANSPORTADORES AÉREOS POR CABLE
043 PIERNA 180 APARATO PSÍQUICO 10909 MAQUINARIAS PARA EL CURTIDO, LA TRANSPORTADORES MECÁNICOS A
20602
181 UBICACIONES MÚLTIPLES (MÁS DE DOS PREPARACIÓN DEL CUERO Y LA ELABORACIÓN EXCEPCIÓN DE LOS TRANSPORTADORES
044 TOBILLO
ZONAS DEL CUERPO NO LISTADAS) DE PRODUCTOS DE CUERO AÉREOS
045 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS)
190 CABEZA Y CUELLO 10910 MAQUINARIAS PARA EL PROCESAMIENTO DE 20603 TRANSPORTADORES POR CABLE
046 DEDOS DE LOS PIES LA MADERA (ASERRADEROS)
191 CABEZA Y TÓRAX 20610 OTROS MEDIOS DE TRANSPORTE NO
049 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES 10911 MAQUINARIAS PARA LA FABRICACIÓN DE INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
MÚLTIPLES 192 CABEZA Y ABDOMEN
PRODUCTOS DE LA MADERA 3 OTROS APARATOS O ACCESORIOS
050 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL 193 CABEZA Y MIEMBROS SUPERIORES
10912 MAQUINARIAS PARA LA ELABORACIÓN DE 30100 RECIPIENTES DE PRESIÓN SIN FOGÓN
051 CORAZÓN 194 CABEZA Y MIEMBROS INFERIORES PASTA DE MADERA, PAPEL Y CARTÓN 30200 CAÑERÍAS Y ACCESORIOS DE PRESIÓN
052 AORTA 195 TÓRAX Y ABDOMEN 10913 MAQUINARIAS UTILIZADAS EN LA IMPRESIÓN O
30300 CILINDROS DE GAS
053 CAVA 196 TÓRAX Y MIEMBROS SUPERIORES ENCUADERNACIÓN
30400 EQUIPOS PARA BUCEO Y SUS ACCESORIOS
054 ARTERIAS Y VENAS DE LA CABEZA 197 TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES 10914 MAQUINARIAS PARA LA EDICIÓN Y
GRABACIÓN DE PRODUCTOS DE PAPELERÍA 30500 CUBAS ELECTROLÍTICAS
055 ARTERIAS Y VENAS DEL CUELLO 198 ABDOMEN Y MIEMBROS SUPERIORES
10915 MAQUINARIAS PARA LA ACTIVIDAD 30600 CABINAS
056 ARTERIAS Y VENAS DEL TÓRAX 199 ABDOMEN Y MIEMBROS INFERIORES
PETROLERA 30700 ELEMENTOS DE CAZA
057 ARTERIAS Y VENAS DEL ABDOMEN 200 MIEMBROS SUPERIORES
10916 MAQUINARIAS PARA EL TRABAJO DE METALES 30800 CÁMARAS (INCLUYE CÁMARAS FRIGORÍFICAS)
058 ARTERIAS Y VENAS DE MIEMBROS 201 MIEMBROS INFERIORES
10917 MAQUINARIAS PARA LA INDUSTRIA QUÍMICA 30810 OTROS APARATOS O ACCESORIOS NO
SUPERIORES 202 MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
10918 MAQUINARIAS PARA LA INDUSTRIA INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
059 ARTERIAS Y VENAS DE MIEMBROS 210 APARATO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO METALÚRGICA 30900 MEDIOS MATERIALES PARA
INFERIORES 211 APARATO CARDIOVASCULAR Y DIGESTIVO 10919 MAQUINARIAS PARA LA CONSTRUCCIÓN Y EL ALMACENAMIENTO
070 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL APARATO CARDIOVASCULAR Y SISTEMA
212 ACTIVIDADES VIALES 30901 SILOS
071 LARINGE NERVIOSO 10920 MAQUINARIAS PARA LA PRODUCCIÓN DE 30902 TOLVAS
072 TRÁQUEA 213 APARATO CARDIOVASCULAR Y GENITOURINARIO ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA 30903 CONTENEDORES
073 BRONQUIOS 214 APARATO RESPIRATORIO Y DIGESTIVO 10921 MAQUINARIAS PARA LA ELABORACIÓN DE 30904 DEPÓSITOS
074 PULMONES 215 APARATO RESPIRATORIO Y PIEL PRODUCTOS PLÁSTICOS 30905 BODEGAS (INCLUYENDO BODEGAS DE
075 PLEURA 216 SISTEMA NERVIOSO Y PIEL BARCOS)
10922 MAQUINARIAS PARA TRABAJOS DE LIMPIEZA Y
080 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL 260 PARED ABDOMINAL Y ÓRGANOS INTERNOS MANTENIMIENTO 30906 ESTANTERÍAS
081 FARINGE 261 PARED TORÁCICA Y ÓRGANOS INTERNOS 10923 MAQUINARIAS PARA LA INDUSTRIA 30907 ESTIBAS Y PALLETS
ESÓFAGO (INCLUYE MEDIASTINO) AUTOMOTRIZ
082 30908 TANQUES PARA LÍQUIDOS Y GASES
ESTOMAGO 262 COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL 10930 OTRAS MAQUINARIAS NO LISTADAS BAJO
083 30909 TAMBORES
ESTE EPÍGRAFE
084 INTESTINO DELGADO 30910 BIDONES
2 MEDIOS DE TRANSPORTE Y DE MANTENIMIENTO
085 INTESTINO GRUESO AGENTE MATERIAL ASOCIADO 30911 BOLSAS, CAJAS, FRASCOS
20000 MEDIOS DE TRANSPORTE TERRESTRE
086 RECTO Y ANO 30912 BALDES, RECIPIENTES
1 MÁQUINAS 20001 CAMIONES
087 HÍGADO 30920 OTROS MEDIOS MATERIALES PARA EL
10001 MOTORES TÉRMICOS 20002 CAMIONETAS
088 VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES ALMACENAMIENTO NO INCLUIDOS BAJO
10200 MOTORES DE EXPLOSIÓN Y DE 20003 FURGONES ESTE EPÍGRAFE
089 PÁNCREAS
COMBUSTIÓN INTERNA 20004 MICROÓMNIBUS O COLECTIVOS URBANOS 31000 HORNOS, FOGONES, ESTUFAS
100 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
10300 MOTORES ELÉCTRICOS 20005 ÓMNIBUS 31001 ALTOS HORNOS
101 CEREBRO
10400 COMPRESORES Y VENTILADORES 20006 AUTOMÓVILES 31002 HORNOS DE REFINERÍA
102 CEREBELO
10500 TRANSFORMADORES ELÉCTRICOS 20007 MOTOCICLETAS 31003 ESTUFAS
103 PROTUBERANCIA
10600 OTROS MOTORES NO ESPECIFICADOS 20008 BICICLETAS 31004 FOGONES
104 BULBO BAJO ESTE EPIGRAFE 20009 VEHÍCULOS DE TRACCIÓN ANIMAL 31005 CRISOLES
105 MÉDULA ESPINAL 10700 SISTEMAS DE TRANSMISIÓN 20010 VEHÍCULOS ACCIONADOS POR LA FUERZA DEL 31006 CALDERAS
106 PLEXOS NERVIOSOS 10701 ÁRBOLES DE TRANSMISIÓN HOMBRE PARA TRANSPORTE
NERVIOS CRANEANOS 31010 OTROS HORNOS, FOGONES Y ESTUFAS NO
107 10702 CORREAS, CABLES, POLEAS, CADENAS, VEHÍCULOS MOTORIZADOS NO CLASIFICADOS
20011 INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
112 NERVIOS PERIFÉRICOS DEL TRONCO ENGRANAJES BAJO OTROS EPÍGRAFES PARA TRANSPORTE
31100 PLANTAS REFRIGERADORAS (INCLUYE
113 NERVIOS PERIFÉRICOS DE MIEMBRO 10703 GENERADORES DE ENERGÍA ELÉCTRICA OTROS MEDIOS DE TRANSPORTE TERRESTRE MEDIOS DE REFRIGERACIÓN)
20020
SUPERIOR 10704 GENERADORES DE RADIACIÓN NO INCLUIDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE
31101 PLANTAS DE REFRIGERACIÓN
114 NERVIOS PERIFÉRICOS DE MIEMBRO 10705 SISTEMAS CON CORREAS, CABLES, POLEAS, 20100 APARATOS DE IZAR
31102 EQUIPOS DE REFRIGERACIÓN
INFERIOR CADENAS, ENGRANAJES 20101 GRÚAS
31200 INSTALACIONES ELÉCTRICAS, INCLUÍDOS
120 APARATO GENITOURINARIO EN GENERAL 10710 OTROS SISTEMAS DE TRANSMISIÓN NO 20102 ASCENSORES, MONTACARGAS LOS MOTORES ELÉCTRICOS
121 RIÑÓN LISTADOS BAJO ESTE EPIGRAFE 20103 CABRESTANTES 31201 CONDUCTORES Y CABLES ELÉCTRICOS
122 URÉTER 10800 MAQUINARIAS DE AGRICULTURA, CAZA, 20104 POLEAS
31202 TRANSFORMADORES
123 VEJIGA SILVICULTURA Y PESCA 20105 APAREJOS
31203 APARATOS DE MANDO Y DE CONTROL
124 URETRA 10801 MAQUINARIAS PARA AGRICULTURA 20106 AUTOELEVADORES

3
31204 INSTALACIONES ELÉCTRICAS (POSTES, TORRES) 50220 OTROS ELEMENTOS EN EL INTERIOR DEL MEDIOAMBIENTE 40 CONTACTO DIRECTO CON EL FUEGO
31205 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS MANUALES DE TRABAJO NO INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE 99 OTRAS LESIONES NO DETALLADAS
31210 OTRAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS (CON EXCLUSIÓN DE 50300 AMBIENTE SUBTERRÁNEOS
LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS MANUALES) NO 50301 TEJADOS Y REVESTIMIENTOS DE GALERÍAS, DE TÚNELES, ETC.
FORMA DEL ACCIDENTE
INCLUIDAS BAJO ESTE EPÍGRAFE
50302 PISOS DE GALERÍAS, DE TÚNELES, ETC.
31300 HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS Y UTENSILIOS, A EXCEPCIÓN
50303 FRENTES DE MINAS, TÚNELES, ETC. 100 CAÍDAS DE PERSONAS
DE LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS MANUALES CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN POR CAÍDAS
50304 POZOS DE MINAS 101
HERRAMIENTAS MANUALES ACCIONADAS DESDE ALTURAS (ÁRBOLES, EDIFICIOS, ANDAMIOS,
31301 MECÁNICAMENTE A EXCEPCIÓN DE LAS 50305 EXCAVACIONES, ZANJAS Y POZOS ESCALERAS, MÁQUINAS DE TRABAJO, VEHÍCULOS)
HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS MANUALES 50306 FUEGO CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN POR CAÍDAS
102
31302 HIDRÁULICAS 50307 AGUA EN PROFUNDIDADES (POZOS, FOSOS, EXCAVACIONES,
31303 NEUMÁTICAS 50308 CONDICIONES TERMOHIGROMÉTRICAS EXTREMAS ABERTURAS EN EL SUELO)
31304 HERRAMIENTAS MANUALES NO ACCIONADAS 50309 CONDICIÓN HIPER O HIPOBÁRICA 103 CAÍDAS DE PERSONAS QUE OCURREN AL MISMO NIVEL
MECÁNICAMENTE 50310 RUIDO 104 CAÍDA DE PERSONAS AL AGUA
31305 INSTRUMENTOS Y ACCESORIOS DE USO MÉDICO, 50320 OTROS ELEMENTOS DE AMBIENTES SUBTERRÁNEOS DEL 200 CAÍDAS DE OBJETOS
VETERINARIO U OTROS MEDIOAMBIENTE DE TRABAJO NO INCLUÍDOS BAJO ESTE DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE ROCAS, DE
EPÍGRAFE 201
31306 ELEMENTOS Y ACCESORIOS (NO MÁQUINAS) UTILIZADOS PIEDRAS, DE NIEVE)
PARA LA PESCA 6 OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS BAJO OTROS
DESPLOME (DE EDIFICIOS, DE MUROS, DE ANDAMIOS, DE
OTRAS HERRAMIENTAS, IMPLEMETOS Y UTENSILLOS (A EPÍGRAFES 202
31310 ESCALERAS, DE PILAS DE MERCANCÍAS)
EXCEPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS 60100 ARMA DE FUEGO
203 CAÍDAS DE OBJETOS EN CURSO DE MANUTENCIÓN MANUAL
MANUALES) NO INCLUÍDAS BAJO ESTE EPÍGRAFE ARMA BLANCA
60200
31400 MEDIOS DE ASCENSO 204 CAÍDAS DE OBJETOS MOBILIARIOS (ARTEFACTOS DE LUZ,
60300 ÁRBOLES, PLANTAS, CULTIVOS (INCLUIDOS RAMAS, TRONCOS)
VENTANAS, MARCOS, BIBLIOTECAS, ETC)
31401 ESCALERAS PORTATILES HONGOS
60400 205 OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS NO INCLUÍDOS EN EPÍGRAFES
31402 ANDAMIOS 60500 ANIMALES DOMÉSTICOS ANTERIORES DE ESTE APARTADO
31403 SILLETAS
60600 ANIMALES DE CRÍA 300 PISADAS SOBRE, CHOQUES CONTRA, O GOLPES POR
31404 RAMPAS MÓVILES OBJETOS, A EXCEPCIÓN DE CAÍDAS DE OBJETOS
60700 ANIMALES SALVAJES
31405 PLATAFORMAS 301 PISADAS SOBRE OBJETOS
60800 INSECTOS, ARÁCNIDOS SERPIENTES
31410 OTROS MEDIOS DE ASCENSO NO INCLUÍDOS CHOQUES CONTRA OBJETOS INMÓVILES (A EXCEPCIÓN DE
60900 MICROORGANISMOS 302
BAJO ESTE EPÍGRAFE CHOQUES DEBIDOS A UNA CAÍDA ANTERIOR)
31500 DISPOSITIVOS DE DISTRIBUCIÓN DE MATERIA 61000 RESIDUOS DOMICILIARIOS
303 CHOQUE CONTRA OBJETOS MÓVILES
CAÑERÍAS DE GAS, AIRE, AGUA, MATERIAS PRIMAS Y FLUÍDOS 61100 RESIDUOS INDUSTRIALES
31501 GOLPES POR OBJETOS MÓVILES (COMPRENDIDOS LOS
CANALIZACIONES, TUBERIAS FLEXIBLES, VALVULAS, JUNTAS 61200 RESIDUOS PATÓGENOS 304 FRAGMENTOS VOLANTES Y LAS PARTÍCULAS), A EXCEPCIÓN
31502
61300 RESIDUOS QUÍMICOS DE LOS GOLPES POR OBJETOS QUE CAEN
31503 EQUIPOS DE VENTILACIÓN
31504 61400 RESIDUOS DE ORIGEN ANIMAL 400 ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO O ENTRE OBJETOS
TRANSPORTADORES MECÁNICOS
31505 CINTAS TRANSPORTADORAS 61500 RESIDUOS DE ORIGEN VEGETAL 401 ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO
31506 CHIMANGOS 61600 OTROS RESIDUOS NO ESPECIFICADOS ANTERIORMENTE 402 ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO INMÓVIL Y UN OBJETO
PERSONAS MÓVIL
31507 DESAGÜES Y REJILLAS 61700 ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS MÓVILES (A
31508 OTROS DISPOSITIVOS DE DISTRIBUCIÓN DE MATERIA NO 61800 MATERIAS PRIMAS, PRODUCTOS ELABORADOS Y/O 403
EXCEPCIÓN DE LOS OBJETOS VOLANTES O QUE CAEN)
INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE INTERMEDIOS
500 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS
31600 OTRAS HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS Y UTENSILIOS
NATURALEZA DE LA LESIÓN 501 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL LEVANTAR OBJETOS
4 MATERIALES, SUSTANCIAS Y RADIACIONES
502 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL EMPUJAR OBJETOS
40100 EXPLOSIVOS O INFLAMABLES 01 ESCORIACIONES 503 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL TIRAR DE OBJETOS
40200 POLVOS, GASES, LÍQUIDOS Y PRODUCTOS QUÍMICOS, A 02 HERIDAS PUNZANTES 504 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL MANEJAR OBJETOS
EXCEPCIÓN DE LOS EXPLOSIVOS
03 HERIDAS CORTANTES 505 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL LANZAR OBJETOS
40201 POLVOS
04 HERIDAS CONTUSO/ANFRACTUOSAS 600 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON,
40202 GASES, VAPORES, HUMOS, NIEBLAS TEMPERATURAS EXTREMAS
05 HERIDAS DE BALA
40203 LÍQUIDOS EXPOSICIÓN AL CALOR (DE LA ATMÓSFERA O DEL AMBIENTE DE
07 CONTUSIONES 601
40204 PRODUCTOS QUÍMICOS TRABAJO)
08 TRAUMATISMOS INTERNOS EXPOSICIÓN AL FRÍO (DE LA ATMÓSFERA O DEL AMBIENTE DE
40205 FRAGMENTOS VOLANTES 602
09 TORCEDURAS TRABAJO)
40210 OTROS MATERIALES Y SUSTANCIAS NO INCLUÍDOS BAJO
10 LUXACIONES 603 CONTACTO CON SUSTANCIAS U OBJETOS CALIENTES
ESTE EPÍGRAFE
11 FRACTURAS CERRADAS 604 CONTACTO CON SUSTANCIAS U OBJETOS MUY FRÍOS
40300 RADIACIONES 605 CONTACTO CON FUEGO
40301 RADIACIONES IONIZANTES 12 AMPUTACIONES EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON,
14 QUEMADURAS TÉRMICAS 700 LA CORRIENTE ELÉCTRICA
40302 RADIACIONES DE OTRO TIPO
5 AMBIENTE DEL TRABAJO 15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS 701 EXPOSICIÓN A LA CORRIENTE ELÉCTRICA (TIERRA HÚMEDA, AGUA
16 ENUCLEACIÓN OCULAR O AMBIENTE CON VAPOR QUE TRANSMITA ELECTRICIDAD)
50100 EN EL EXTERIOR 702 CONTACTO DIRECTO CON FUENTE DE GENERACIÓN O
17 INTOXICACIONES TRANSMISIÓN DE CORRIENTE ELÉCTRICA
50101 CONDICIONES CLIMÁTICAS
50102 SUPERFICIES DE TRÁNSITO Y DE TRABAJO
18 ASFIXIA
800 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON, SUSTANCIAS
19 EFECTOS DE LA ELECTRICIDAD NOCIVAS O RADIACIONES
50103 AGUA 801 CONTACTO POR INHALACIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
20 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
50104 EXCAVACIONES, ZANJAS Y POZOS 802 CONTACTO POR INGESTIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
21 DISFUNCIONES ORGÁNICAS 803 CONTACTO POR ABSORCIÓN CUTÁNEA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
50105 CONDICIONES TERMOHIGROMÉTRICAS EXTREMAS
22 HERIDAS DE ARMA BLANCA 804 CONTACTO CON AGENTES BIOLÓGICOS (ABSORCIÓN, INHALACIÓN)
50106 CONDICIÓN HIPER O HIPOBÁRICA
23 ESGUINCES 805 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
50107 RUIDO 806 EXPOSICIÓN A OTRAS RADIACIONES
24 FRACTURAS EXPUESTAS
50108 FUEGO 807 INOCULACIÓN DE AGENTES BIOLÓGICOS (POR PINCHAZO,
25 QUEMADURAS QUÍMICAS HERIDAS CORTANTES)
50109 HUMO
26 INFECCIONES 900 OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE, NO CLASIFICADAS
50110 OTROS ELEMENTOS EN EL EXTERIOR DEL MEDIOAMBIENTE BAJO OTROS EPÍGRAFES, INCLUÍDOS AQUELLOS
DE TRABAJO NO INCLUÍDOS BAJO ESTE EPÍGRAFE 27 PERDIDA AUDITIVA ACCIDENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
50200 EN EL INTERIOR 28 EFECTOS DE IMPACTO PSÍQUICO SUFICIENTES
29 EFECTOS DE LA PRESIÓN 901 EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN
50201 PISOS
902 INCENDIO
50202 ESPACIOS EXIGUOS 30 EFECTOS DEL FRÍO
903 ATROPELLAMIENTO DE ANIMALES
50203 ESCALERAS 31 EFECTOS DE CALOR E INSOLACIÓN 904 MORDEDURA DE ANIMALES
50204 OTRAS SUPERFICIES DE TRÁNSITO Y DE TRABAJO (BANCOS, 32 EFECTOS DE COMPRESIÓN Y APLASTAMIENTO 905 PICADURAS
ELEMENTOS DE TRABAJO Y MOBILIARIO EN GENERAL) 33 EFECTOS DE ATRICCIÓN Y APLASTAMIENTO 906 ATROPELLAMIENTO POR VEHÍCULO
907 CHOQUE DE VEHICULOS
50205 ABERTURAS EN EL SUELO Y EN LAS PAREDES 34 EFECTOS DE CUERPO EXTRAÑO EN OÍDO 908 FALLAS EN LOS MECANISMOS PARA TRABAJOS HIPERBÁRICOS
50206 CONDICIONES TERMOHIGROMÉTRICAS EXTREMAS 35 EFEXTOS DE CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ 909 AGRESIÓN CON ARMAS
50207 CONDICIÓN HIPER O HIPOBÁRICA 36 EFECTOS POR PICADURA 910 AGRESIÓN SIN ARMAS
RUIDO 911 INJURIA PUNZO-CORTANTE O CONTUSA INVOLUNTARIA
50208 37 DESGARRO OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE NO INCLUIDAS EN LA PRESENTE
AGUA 999
50209 38 DISTENSIÓN MUSCULAR CODIFICACIÓN
50210 FUEGO 39 LESIONES INFLAMATORIAS CUTANEAS

4
 Form. 0070

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

O ENFERMEDAD PROFESIONAL

DENUNCIA
EMPLEADOR

Nombre de la Empresa CUIT Contrato Nº CIIU

Domicilio Localidad Provincia
CP Tel. Fax E-mail
Nombre del Establecimiento de ocurrencia del accidente o detección de la enfermedad profesional
Código Establecimiento CIIU
Empresa subcontratada SI NO CUIT ocurrencia o detección
Domicilio Localidad
Pcia. de ocurrencia o detección CP
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y Nombre Tipo y Nº de Doc.
CUIL Nacionalidad Teléfono
Domicilio: Calle Nº Piso Depto.
Localidad Provincia CP
e-Mail: Fecha de Nacimiento Día Mes Año Sexo M F

Estado Civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Separado/a Unido/a de Hecho

Fecha de ingreso en la empresa Día Mes Año Fecha de Ingreso al establecimiento Día Mes Año

Turno de trabajo habitual: Fijo Rotativo Jornada habitual (Desde/Hasta)

Situación contractual Fecha último examen periódico Día Mes Año

Obra Social
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de Enfermedad Profesional Antigüedad
Puesto de trabajo anterior Antigüedad
INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD PROFESIONAL

En el trabajo En otro centro o lugar de trabajo Al ir o al volver del trabajo Desplazamiento en día laboral Otro

ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha Día Mes Año Horario de la jornada el día del accidente a Hora del Accidente
Fecha de inicio de la inasistencia laboral Día Mes Año ¿Realizaba una tarea habitual al momento del accidente? SI NO
Descripción del accidente y sus consecuencias:

Agente Material Asociado Diagnóstico 1 2 3

Naturaleza de la lesión 1 2 3
Forma del Accidente Zona del cuerpo afectada 1 2 3

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Agente Material Zona del Tiempo de Forma de Fecha de inicio

Descripción de la Fecha de
Asociado cuerpo esposición al diagnóstico de la inasistencia
Enfermedad Profesional diagnóstico
(Ver tabla) afectada agente (Ver tabla) laboral

Agente Diagnóstico 1
Causante 1 Diagnóstico 2
(Ver tabla)
Diagnóstico 3
Agente Diagnóstico 1
Causante 2 Diagnóstico 2
(Ver tabla)
Diagnóstico 3
Agente Diagnóstico 1
Causante 3 Diagnóstico 2
(Ver tabla)
Diagnóstico 3
LA ENFERMEDAD SE DETECTÓ EN (Códigos de Detección de la Enfermedad)
Examen Preocupacional P Ausencia Prolongada A Sanatorio Privado N Peritaje Judicial J
Examen Periódico R Transferencia de puesto de Trab. T Hospital Público H Comisión Médica S
Examen de Egreso E Obra Social O Consulta de Ámb. Púb. No Hospit. M Prestación ART B

ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL AL QUE FUE DERIVADO

Centro Asistencial Domicilio
Localidad Provincia CP Teléfono
Accidente in itínere Denuncia Policial Nº (Adjuntar copia) Comisaría

Lugar y fecha Firma, Aclaración y DNI del Denunciante

LAS TABLAS MENCIONADAS Una vez completado el presente formulario, rogamos sea entregado a su Asesor-Productor, o en cualquiera de
ESTÁN DISPONIBLES EN LA WEB nuestras Agencias y representaciones. También podrá ser enviado vía e-mail a [email protected]
 TABLAS RELACIONADAS, CODIFICACIÓN
DE LOS DATOS DEL SINIESTRO

FORMA DE ACCIDENTE AGENTE MATERIAL ASOCIADO 3 Otros aparatos o accesorios medioambiente de trabajo no oncluidos
bajo este epígrafe
30100 Recipientes de presión sin fogón 50300 Ambiente subterráneos:
Cód. Descripción de la Forma de Accidente Cód. Descripción del agente material 30200 Cañerías y accesorios de presión 50301 Tejados y revestimientos de galerías,
asociado 30300 Cilindros de gas de túneles, etc.
100 Caídas de personas 30400 Equipos para buceo y sus accesorios 50302 Pisos de galerías, de túneles, etc.
1 Máquinas 50303 Frentes de minas, túneles, etc.
101 Caídas de personas con desnivelación 30500 Cubas electrolíticas 50304 Pozos de minas
por caídas desde alturas (árboles, 10001 Motores térmicos 30600 Cabinas 50305 Excavaciones, zanjas y pozos
edificios, andamios, escaleras, 10200 Motores de explosión y de combustión 30700 Elementos de caza 50306 Fuego
máquinas de trabajo, vehículos) interna 30800 Cámaras (incluye cámaras frigoríficas) 50307 Agua
102 Caídas de personas con desnivelación por 10300 Motores eléctricos 50308 Condiciones termohigrométricas
caídas en profundidades (pozos, fosos, 10400 Compresores y ventiladores 30810 Otros aparatos o accesorios no incluidos extremas
excavaciones,
xca aberturas en el suelo) 10500 Transformadores eléctricos bajo este epigrafe 50309 Condicion hiper o hipobárica
103 Caídas de personas que ocurren al 10600 Otros motores no especificados bajo 30900 Medios materiales para el 50310 Ruido
mismo nivel este epigrafe almacenamiento 50320 Otros elementos de ambientes
104 Caída de personas al agua 10700 Sistemas de transmisión 30901 Silos subterráneos del medioambiente de
10701 Árboles de transmisión 30902 Tolvas trabajo no incluidos bajo este epígrafe
200 Caídas de objetos 10702 Correas, cables, poleas, cadenas, 30903 Contenedores
engranajes 30904 Depósitos 6 Otros agentes no clasificados bajo
201 Derrumbe (caídas de masas de tierra, 10703 Generadores de energía eléctrica 30905 Bodegas (incluyendo bodegas de otros epígrafes
de rocas, de piedras, de nieve) 10704 Generadores de radiación barcos)
202 Desplome (de edificios, de muros, de 10705 Sistemas con correas, cables, poleas, 30906 Estanterías 60100 Arma de fuego
andamios, de escaleras, de pilas de cadenas, engranajes 30907 Estibas y pallets 60200 Arma blanca
mercancías) 10710 Otros sistemas de transmisión no 30908 Tanques para líquidos y gases 60300 árboles, plantas, cultivos (incluidos
203 Caídas de objetos en curso de listados bajo este epigrafe 30909 Tambores ramas, troncos)
manutención manual 10800 Maquinarias de agricultura, caza, 30910 Bidones 60400 Hongos
204 Caídas de objetos mobiliarios silvicultura y pesca 30911 Bolsas, cajas,. frascos 60500 Animales domésticos
(artefactos de luz, ventanas, marcos, 10801 Maquinarias para agricultura 30912 Baldes, recipientes 60600 Animales de cría
bibliotecas, etc) 10802 Maquinarias para ganadería 30920 Otros medios materiales para el 60700 Animales salvajes
205 Otras caídas de objetos no incluidos en 10803 Tractores, tractores con remolque almacenamiento no incluidos bajo este 60800 Insectos, arácnidos serpientes
epígrafes anteriores de este apartado 10804 Carretillas motorizadas epígrafe 60900 Microorganismos
10805 Maquinarias para la actividad forestal 31000 Hornos, fogones, estufas 61000 Residuos domiciliarios
300 Pisadas sobre, choques contra, o 10806 Máquinas utilizadas para la actividad e 31001 Altos hornos 61100 Residuos industriales
golpes por objetos, a excepción de industria pesquera 31002 Hornos de refinería 61200 Residuos patógenos
caídas de objetos 10900 Otras maquinarias 31003 Estufas 61300 Residuos químicos
10901 Maquinarias utilizadas en minas 31004 Fogones 61400 Residuos de origen animal
301 Pisadas sobre objetos subterráneas 31005 Crisoles 61500 Residuos de origen vegetal
302 Choques contra objetos inmóviles (a 10902 Maquinarias utilizadas en minas a cielo 31006 Calderas 61600 Otros residuos no especificados
excepción de choques debidos a una abierto y canteras 31010 Otros hornos, fogones y estufas no anteriormente
caída anterior) 10903 Maquinarias utilizadas en mataderos, incluidos bajo este epigrafe 61700 Personas
303 Choque contra objetos móviles preparación y conservación de la carne 31100 Plantas refrigeradoras (incluye medios 61800 Materias primas, productos elaborados
304 Golpes por objetos móviles (Incluyendo la elaboración de facturas) de refrigeración) y/o intermedios
(comprendidos los fragmentos volantes 10904 Maquinarias para envasado, 31101 Plantas de refrigeración
y las partículas), a excepción de los procesamiento y conservación de 31102 Equipos de refrigeración
golpes por objetos que caen pescados, crustáceos y otros productos 31200 Instalaciones eléctricas, incluidos los Cód.
C Descripción del agente material asociado
de lagos y ríos motores eléctricos
400 Atrapamiento por un objeto o entre 10905 Maquinarias para la elaboración de 31201 Conductores y cables eléctricos 7 Códigos utilizados para la migración
objetos productos alimenticios 31202 Transformadores de datos
10906 Maquinarias para la elaboración de 31203 Aparatos de mando y de control
401 Atrapamiento por un objeto bebidas 31204 Instalaciones eléctricas (postes, torres) 70100 Elementos edilicios del ambiente de
402 Atrapamiento entre un objeto inmóvil y 10907 Maquinarias para la elaboración de 31205 Herramientas eléctricas manuales trabajo.
un objeto móvil productos del tabaco 31210 Otras instalaciones electricas (con 70200 Instalaciones complementarias del
403 Atrapamiento entre dos objetos móviles 10908 Maquinarias para hilar, tejer y otras exclusipon de las herramientas ambiente del trabajo.
(a excepción de los objetos volantes o máquinas de la industria textil electricas manuales) no incluidas bajo 70300 Materiales y/o elementos utilizados en
que caen) 10909 Maquinarias para el curtido, la este epígrafe el trabajo.
preparación del cuero y la elaboración 31300 Herramientas, implementos y 70400 Factores físicos (agua, fuego, ruido,
500 Esfuerzos excesivos de productos de cuero utensilios, a excepción de las iluminación, otros).
10910 Maquinarias para el procesamiento de herramientas eléctricas manuales 70500 Vibraciones transmitidas a ujn miembro
501 Esfuerzos físicos excesivos al levantar la madera (aserraderos) 31301 Herramientas manuales accionadas o al cuerpo entero
objetos 10911 Maquinarias para la fabricación de mecánicamente a excepción de las 70600 Cabinas, cámaras
502 Esfuerzos físicos excesivos al empujar productos de la madera herramientas eléctricas manuales 70700 Armas y elementos contundentes.
objetos 10912 Maquinarias para la elaboración de 31302 Hidráulicas 70800 Animales vivos.
503 Esfuerzos físicos excesivos al tirar de pasta de madera, papel y cartón 31303 Neumáticas 70900 Condiciones termohigrométricas
objetos 10913 Maquinarias utilizadas en la impresión o 31304 Herramientas manuales no accionadas (temperaturas extremas, humedad,
504 Esfuerzos físicos excesivos al manejar encuadernación mecánicamente presión, otros).
objetos 10914 Maquinarias para la edición y grabación 31305 Instrumentos y accesorios de uso
505 Esfuerzos físicos excesivos al lanzar de productos de papelería medico, veterinario u otros
objetos 10915 Maquinarias para la actividad petrolera 31306 Elementos y accesorios (no máquinas)
10916 Maquinarias para el trabajo de metales utilizados para la pesca
600 Exposición a, o contacto con, 10917 Maquinarias para la industria química 31310 Otras herramientas, implemetos LESIONES
temperaturas extremas 10918 Maquinarias para la industria y utensillos (a excepción de las
metalúrgica herramientas electricas manuales) no Cód. Descripción de la Lesión
601 Exposición al calor (de la atmósfera o 10919 Maquinarias para la construcción y incluidas bajo este epígrafe
del ambiente de trabajo) actividades viales 31400 Medios de ascenso 01 Escoriaciones
602 Exposición al frío (de la atmósfera o del 10920 Maquinarias para la producción de 31401 Escaleras portatiles 02 Heridas punzantes
ambiente de trabajo) electricidad, gas y agua 31402 Andamios 03 Heridas cortantes
603 Contacto con sustancias u objetos 10921 Maquinarias para la elaboración de 31403 Silletas 04 Heridas contuso/anfractuosas
calientes productos plasticos 31404 Rampas moviles 05 Heridas de bala
604 Contacto con sustancias u objetos muy fríos 10922 Maquinarias para trabajos de limpieza y 31405 Plataformas 06
605 Contacto con fuego mantenimiento 31410 Otros medios de ascenso no incluidos 07 Contusiones
10923 Maquinarias para la industria bajo este epígrafe 08 Traumatismos internos
700 Exposición a, o contacto con, la automotriz 31500 Dispositivos de distribución de materia: 09 Torceduras
corriente eléctrica 10930 Otras maquinarias no listadas bajo este 31501 Cañerías de gas, aire, agua, materias 10 Luxaciones
epigrafe primas y fluidos 11 Fracturas cerradas
701 Exposición a la corriente eléctrica 31502 Canalizaciones, tuberias flexibles, 12 Amputaciones
(tierra húmeda, agua o ambiente con 2 Medios de transporte y de valvulas, juntas 13
vapor que transmita electricidad) mantenimiento 31503 Equipos de ventilacion 14 Quemaduras térmicas
702 Contacto directo con fuente de 31504 Transportadores mecánicos 15 Cuerpo extraño en ojos
generación o transmisión de corriente 20100 Aparatos de izar 31505 Cintas transportadoras 16 Enucleación ocular
eléctrica 20101 Grúas 31506 Chimangos 17 Intoxicaciones
20102 Ascensores, montacargas 31507 Desagües y rejillas 18 Asfixia
800 Exposición a, o contacto con, 20103 Cabrestantes 31508 Otros dispositivos de distribucion de 19 Efectos de la electricidad
sustancias nocivas o radiaciones 20104 Poleas materia no incluidos bajo este epigrafe 20 Efectos de las radiaciones
20105 Aparejos 21 Disfunciones orgánicas
801 Contacto por inhalación de sustancias 20106 Autoelevadores 4 Materiales, sustancias y radiaciones 22 Heridas de arma blanca
químicas 20107 Plataforma de elevación 23 Esguinces
802 Contacto por ingestión de sustancias 20110 Otros aparatod de izar no incluidos 40100 Explosivos o inflamables 24 Fracturas expuestas
químicas previamente 40200 Polvos, gases, líquidos y productos 25 Quemaduras Químicas
803 Contacto por absorción cutánea de 20200 Medios de transporte por vía férrea químicos, a excepción de los 26 Infecciones
sustancias químicas explosivos: 27 Perdida auditiva
804 Contacto con agentes biológicos 20201 Ferrocarriles interurbanos 40201 Polvos 28 Efectos de impacto psíquico
(absorción, inhalación) 20202 Subterráneos 40202 Gases, vapores, humos, nieblas 29 Efectos de la presión
805 Exposición a radiaciones ionizantes 20203 Equipos de transporte por vía férrea 40203 Líquidos 30 Efectos del frío
806 Exposición a otras radiaciones utilizados en las minas, las galerías, o 40204 Productos químicos 31 Efectos de Calor e Insolación
807 Inoculación de agentes biológicos (por las canteras 40205 Fragmentos volantes 32 Efectos de compresión y aplastamiento
pinchazo, heridas cortantes) 20204 Equipos de transporte por vía férrea 40210 Otros materiales y sustancias no 33 Efectos de atricción y aplastamiento
utilizados en establecimientos incluidos bajo este epígrafe 34 Efectos de cuerpo extraño en oído
900 Otras formas de accidente, no industriales, o muelles. 40300 Radiaciones: 35 Efextos de cuerpo extraño en nariz
clasificadas bajo otros epígrafes, 20210 Otros medios de transporte por vía 40301 Radiaciones ionizantes 36 Efectos por picadura
incluidos aquellos accidentes no férrea no listados bajo este epigrafe 40302 Radiaciones de otro tipo 37 Desgarro
clasificados por falta de datos 20300 Medios de transporte terrestre 38 Distención muscular
suficientes 20001 Camiones 5 Ambiente del trabajo 39 Lesiones inflamatorias cutaneas
20002 Camionetas 40 Contacto directo con el fuego
901 Explosión o implosión 20003 Furgones 50100 En el exterior: 99 Otras Lesiones no detalladas
902 Incendio 20004 Microómnibus o colectivos urbanos 50101 Condiciones climáticas
903 Atropellamiento de animales 20005 ómnibus 50102 Superficies de tránsito y de trabajo Los Códigos de Lesión 06 y 13 no serán
904 Mordedura de animales 20006 Automóviles 50103 Agua utilizados para facilitar el proceso de
905 Picaduras 20007 Motocicletas 50104 Excavaciones, zanjas y pozos migración de los mismos.
906 Atropellamiento por vehículo 20008 Bicicletas 50105 Condiciones termohigrométricas
907 Choque de Vehiculos 20009 Vehículos de tracción animal extremas
908 Fallas en los mecanismos para trabajos 20010 Vehículos accionados por la fuerza del 50106 Condicion hiper o hipobárica Códigos utilizados para la migración de datos
hiperbáricos hombre para transporte 50107 Ruido
909 Agresión con armas 20011 Vehículos motorizados no clasificados 50108 Fuego Cód. Descripción de Lesión
910 Agresión sin armas bajo otros epígrafes para transporte 50109 Humo
911 Injuria punzo-cortante o contusa 20020 Otros medios de transporte terrestre no 50110 Otros elementos en el exterior del 06 Pérdida de Tejidos
involuntaria incluidos bajo este epígrafe medioambiente de trabajo no incluidos 13 Gangrenas
999 Otras Formas de Accidente no incluidas 20400 Medios de transporte por aire bajo este epígrafe 98 Torceduras y Esguinces
en la presente Codificación 20401 Aviones 50200 En el interior: 97 Fracturas
20402 Avionetas, planeadores 50201 Pisos 96 Quemaduras
20410 Otros medios de transporte aéreos 50202 Espacios exiguos
Códigos utilizados para la migración de datos incluidos bajo este epígrafe 50203 Escaleras
20500 Medios de transporte acuático: 50204 Otras superficies de tránsito y de
Cód. Descripción de la Forma de Accidente 20501 Medios de transporte por agua con trabajo (bancos, elementos de trabajo
motor y mobiliario en general)
998 Derrumbes o desplome de Instalaciones 20502 Medios de transporte por agua sin motor 50205 Aberturas en el suelo y en las paredes
997 Choque contra objetos 20600 Otros medios de transporte: 50206 Condiciones termohigrométricas
20601 Transportadores aéreos por cable extremas
20602 Transportadores mecánicos a excepción 50207 Condicion hiper o hipobárica
de los transportadores aéreos 50208 Ruido
20603 Transportadore por cable 50209 Agua
20610 Otros medios de transporte no incluidos 50210 Fuego
bajo este epígrafe 50220 Otros elementos en el interior del
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Vengo por el presente a denunciar que padezco una enfermedad profesional consistente en alteraciones
discales L4-L5 y L5-S1. Así lo diagnosticó en informe de Resonancia Magnética de columna lumbrosaca, la
Dra. XXXXXXXXX con fecha 29/05/2017. La patología que padezco es consecuencia de realizar
habitualmente en mi trabajo tareas que requieren de movimientos continuos y repetitivos y/o posiciones
forzadas de la columna vertebral lumbosacra que en su desarrollo requieren levantar, trasladar, mover o
empujar objetos pesados, tal como lo reconoce el decreto 49/2014 en su anexo I. En virtud de lo
mencionado, solicito que se me brinden las prestaciones médicas (art. 20.1 de la LRT) y dinerarias (art.
13.1 de la LRT) correspondientes a la patología que padezco, tal como consta en el informe que pongo a
disposición. Todo ello bajo apercibimiento del art. 32 inc. 2 de la LRT (art. 106 Código Penal). Ante su
silencio y/o negativa accionaré judicialmente y haré la denuncia penal pertinente . Queda Ud.
debidamente notificado.-
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Vengo por el presente a denunciar que padezco una enfermedad profesional consistente en Síndrome del
tunel carpiano. Así lo diagnosticó en electrodiagnóstico de fecha 07/06/2017, el Dr. XXXXXXXXX, quien
indicó: “El estudio muestra un trazado neurógeno con topografía lesional de tronco nervioso del nervio
mediano compatible con un Síndrome del túnel carpiano”. En mi trabajo realizo la clasificación y empaque
de mariscos dentro de sus cajas lo que implica realizar movimientos repetitivos y mantenidos de la
muñeca. En consecuencia la patología que padezco es producto de realizar habitualmente en mi trabajo
dichas tareas, encontrándome expuesto al agente de riesgo ……. En virtud de lo mencionado, solicito que
se me brinden las prestaciones médicas (art. 20.1 de la LRT) y dinerarias (art. 13.1 de la LRT)
correspondientes a la patología que padezco, tal como consta en el informe y certificados médicos que
pongo a disposición. Todo ello bajo apercibimiento del art. 32 inc. 2 de la LRT (art. 106 Código Penal).
Ante su silencio y/o negativa accionaré judicialmente y haré la denuncia penal pertinente . Queda Ud.
debidamente notificado.-
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Vengo por el presente a denunciar que padezco una enfermedad profesional DENOMINADA F41.1
Trastorno de Ansiedad Generalizada DSM-IV TR. Así lo diagnosticó en informe psicológico la Lic.XXXXXX,
quien con fecha 7/10/2017 estableció que “la etiología de dicha alteración se ubica, verosímilmente, en la
influencia directa de un estresor psicosocial en el contexto laboral. Los resultados obtenidos en la
evaluación técnica realizada constituyen elementos consistentes con una situación de acoso psicológico
laboral, también denominado mobbing […] El estado psicopatológico actual de la Sra. XXXX es susceptible
de mejoría, por lo que se recomienda que reciba tratamiento especializado…”. En virtud de lo
mencionado, solicito que se me brinden las prestaciones médicas (art. 20.1 de la LRT) y dinerarias (art.
13.1 de la LRT) correspondientes a la patología que padezco, tal como consta en el informe psicológico
que pongo a disposición. Todo ello bajo apercibimiento del art. 32 inc. 2 de la LRT (art. 106 Código Penal).
Ante su silencio y/o negativa accionaré judicialmente y haré la denuncia penal pertinente . Queda Ud.
debidamente notificado.-
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Vengo por el presente a denunciar que padezco una enfermedad profesional consistente en Hipoacusia
perceptiva bilateral. Así lo diagnosticó, el Dr. XXXXXXX con fecha el 01/08/2018, quien indicó: “Los
Estudios audiológicos muestran una Hipoacusia perceptiva bilateral o predominio de los agudos”. En mi
trabajo estoy sentada frente a una computadora y atiendo llamadas continuamente con un auricular lo
que implica estar expuesta a murmullos de conversaciones, de voces, timbres de teléfonos que suenan y
vibraciones. En consecuencia la patología que padezco es producto de realizar habitualmente en mi
trabajo dichas tareas, encontrándome expuesta al agente de riesgo ruidos fuertes de manera constante y
continuada durante muchos años. En virtud de lo mencionado, solicito que se me brinden las
prestaciones médicas (art. 20.1 de la LRT) y dinerarias (art. 13.1 de la LRT) correspondientes a la patología
que padezco, tal como consta en el informe y certificados médicos que pongo a disposición. Todo ello
bajo apercibimiento del art. 32 inc. 2 de la LRT (art. 106 Código Penal). Ante su silencio y/o negativa
accionaré judicialmente y haré la denuncia penal pertinente. Queda Ud. debidamente notificado.-