República bolivariana de Venezuela

Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Concentración Clínica en Salud Reproductiva

G 11. DISTOCIAS MÁS FRECUENTES

Autores:
Plaza Quintero Emily
Profesora.
V- 23.583.093
Flor Parra
Uzcátegui Zerpa Yorgrei Estefanía
V- 25.886.914

Mérida, Julio 2021

 Introducción

La distocia es toda anormalidad en los mecanismos de trabajo de parto que influye sobre su
evolución; puede ser de origen dinámico, fetal o materno. Las distocias se dividen en cuantitativas
(alteraciones en la frecuencia de las contracciones) y cualitativas (contracciones incoordinadas);
pueden influir sobre la constitución física del feto y provocarle hipoxia por alteraciones en el intercambio
feto – materno. De forma general, representan el 18.3 % de los casos en la labor del parto, los factores
relacionados son múltiples y sus repercusiones perinatales pueden ir de daños menores a
potencialmente graves.
El término distocia significa parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo
de parto, sucede en consecuencia de varias alteraciones que pueden ocurrir de forma aislada o
combinada, las cuales al no ser detectadas a tiempo o con asistidas adecuadamente, se recurre a la
alternativa por excelencia; una cesárea no programada para reducir la morbimortalidad materna y fetal
que esta anormalidad presenta.
Debemos tener en cuenta, que el parto por su naturaleza, conlleva riesgos potenciales tanto
para la madre como para el feto, independientemente si es por parto vaginal o cesárea. Logrando
identificar el momento oportuno para el trabajo de parto, se pueden desencadenar una serie de
complicaciones intraparto como parto prematuro, rotura prematura de membranas, meconio,
sufrimiento fetal, presentación de nalgas, prolapso del cordon umbilical y distocia de hombros., los
cuales ponen en riesgo la vida de la madre y el feto y requieren de un manejo eficaz y oportuno de las
distocias por parte del personal de salud.
Por otra parte, el personal de Enfermería juega un papel importante en el desarrollo del
embarazo y posteriormente en el parto. En importante brindarle a la gestante los cuidados y
asesoramiento necesarios para reducir las tasas de morbimortalidad materno – infantil. El cuidado de
Enfermería no solo atiende el proceso físico, sino que sirve de apoyo psicológico de la madre para
evitar posibles complicaciones durante el parto, a su vez también, proporciones una buena higiene
tanto para la madre como para el neonato evitando posibles infecciones.
De igual forma, es importante preparar a la madre para antes del parto, la enseñanza consiste
en una sencilla explicación de lo que va a suceder en el parto desde que inicia con las contracciones
uterinas hasta su termino con la expulsión de la placenta, inducirle una pauta de conducta y una actitud
positiva y entrenarla con técnicas de respiración, relajación y expulsión. En la detección de una
distocia, es necesario mantener la calma para brindarle a la gestante el apoyo que necesita, alentarla
y reducir sus miedos para que el parto se desarrolle de la mejor manera posible.
 A través de este documento se busca mostrar la importancia del manejo de las distocias, la
forma en la que se presentan, los factores de riesgos maternos – fetales y los distintos de distocia que
se pueden presentar en el transcurso del parto, así como, aplicar el manejo oportuno ante cada
situación para permitir el parto vaginal. Las distocias son consideradas una urgencia obstétrica durante
el parto, por lo que a causa de evitar mayores complicaciones de riesgo materno – fetales, la mayoría
de las veces se medía la finalización del trabajo de parto a través de una cesárea.
Objetivo General
 Describir las generalidades de las distocias en el mecanismo del trabajo de parto.

Objetivos Específicos.
 Definir las distocias que se presentan en los mecanismos del trabajo de parto.
 Identificar los causas y complicaciones de las distocias en el mecanismo de trabajo de parto.
 Conocer las maniobras adecuadas ante el desarrollo de una distocia.
 Establecer los cuidados de enfermería ante la complicación de distocias en el mecanismo de
trabajo de parto.
 Distocias

El término Distocia proviene del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto; literalmente significa
parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal en el trabajo de parto. Es toda anormalidad
en los mecanismos de trabajo de parto que influye sobre su evolución; puede ser de origen dinámico,
fetal o materno. Este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no
satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el
riesgo para la madre o el feto.
Las distocias son consecuencias de cuatro alteraciones diferentes que pueden ocurrir de manera
aislada o combinada:
1. Anomalías de las fuerzas expulsivas: Las contracciones uterinas pueden tener intensidad
insuficiente o carecer de coordinación apropiada para lograr el borrado y la dilatación del cuello
uterino: disfunción uterina. De igual modo, puede haber un esfuerzo muscular materno
voluntario inadecuado durante el segundo periodo del trabajo de parto.
2. Alteraciones de la presentación, la posición o del desarrollo del feto.
3. Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, estrechez pélvica.
4. alteraciones de los tejidos blancos del aparato reproductor que constituyen un obstáculo
para el descenso del feto.

De manera general, tales anomalías se pueden reducir de modo mecánico a tres categorías que
incluyen alteraciones de: las fuerzas, contractibilidad uterina y fuerza expulsiva materna; el pasajero,
el feto, y el conducto de paso, la pelvis. Las combinaciones de tales anomalías suelen intervenir en la
producción de un trabajo de parto disfuncional, como se muestra en el cuadro:

Datos clínicos hallado con frecuencia en mujer con trabajo

de parto ineficaz
 Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados:
• trabajo de parto prolongado, avance lento.
• Trabajo de parto detenido, sin avance.
• Esfuerzos expulsivos inadecuados, pujo ineficaz.
 Desproporción feto pélvica:
• Dimensiones fetales excesivas.
• Capacidad pélvica inadecuada.
• Presentación anómala del feto.
 Rotura de membranas sin trabajo de parto.
Fuente: Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23ª ed: MacGraw - Hill
1. Distocias de fuerzas
Son la principal causa de la prolongación o la detección del parto en la fase de dilatación. En estos
casos, las contracciones uterinas no alcanzan la intensidad suficiente o no se coordinan
adecuadamente para poder dilatar el cuello del útero. La dilatación del cuello, así como la propulsión
y la expulsión del feto se presentan como resultado de contracciones uterinas, reforzadas durante el
segundo periodo del trabajo de parto por la acción voluntaria o involuntaria de la pared abdominal.
Para establecer su diagnóstico, la gestante debe estar en la fase activa del trabajo de parto con
dilatación del cuello de al menos 3 a 4 cm.
En un trabajo de parto normal, las contracciones uterinas de trabajo de parto normal se caracterizan
por un gradiente de actividad miometrial. Estas fuerzas tienen una duración e intensidad máximas en
el fondo del órgano (predominio fúndico) y disminuyen en dirección al cuello. Durante esta actividad
contráctil, existe una diferencia temporal en el inicio de las contracciones entre el fondo, la zona media
y la porción inferior del útero, las ondas de contracción se unen y desplazan luego desde el fondo en
dirección descendente. Las contracciones espontaneas normales suelen ejercer presiones de casi
60mmHg. Tenido esto en cuenta, las distocias de fuerzas se dividen en:
1.1. Distocias Dinámicas
Se caracterizan por ser el resultado de una actividad uterina defectuosa, incompetente o
inapropiada para lograr la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. La actividad contráctil
uterina normal ha de tener una intesidad entre 30 – 50 mmHg, una frecuencia de las contracciones
entre 3 y 5 cada 10 minutos, el tono basal debe situarse en 8 – 12 mmHg y una duración normal 30 –
90 segundos. En este sentido, se pueden clasificar en distocias por disminución de la actividad y por
actividad uterina aumentada.

1.1.1. Distocias Hipodinámicas

Son alteraciones de la dinámica uterina caracterizada por una disminución de la frecuencia,
intensidad o del tono basal del útero. Pueden ser de tipo hiposistolias, cuando las contracciones son
de menos de 20 a 40 mmHg de intensidad; bradisistolias, cuando son menos de dos contracciones
en 10 minutos e hipotónicas, cuando las contracciones son de menos de 8mm Hg de tono basal.
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después del inicio del trabajo de
parto. Durante el comienzo, las causas suelen ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de la
secreción de adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología concomitante del
miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistención uterina. La hipodinamia puede ser secundaria
a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo mecánico.
 En esta distocia, la gestante no percibe las contracciones uterinas, la palpación permite
comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece. Las hipodinamias traen
como consecuencia una prolongación o detección de trabajo de parto, y puede ocurrir sufrimiento fetal,
fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones del alumbramiento. El
tratamiento debe ser etiológico; la gestante debe mantenerse hidratada y, en caso necesario, sometida
a sedación.

1.1.1.1. Distocias Hipodinámicas primarias

Son aquellas que se caracterizan porque el útero posee una dinámica hipoactiva de permanente
bajo tono basal, disminución en la contractibilidad y excitabilidad endometrial lo cual suele retrasar el
inicio del parto (fase prodrómica). En cuanto a la contractilidad, se pueden deber a: malformaciones
uterinas, inducción inadecuada, miomas y distención de la fibra muscular uterina en exceso; las de
excitabilidad son causadas por: disminución en la síntesis de prostaglandinas en el miometrio e
insuficiente progresión del cuello uterino.

1.1.1.2. Distocias Hipodinámicas secundarias

Se presentan por una fatiga de la fibra muscular uterina, la cual se da de forma tardía en el
periodo de dilatación (fase activa), generando una alteración en las partes blandas u óseas del canal
del parto dando lugar a un aumento de la duración del mismo o retrasando su inicio.

1.1.2. Distocias Hiperdinámicas

Son trastornos de la dinamia uterina por exceso, pero paradójicamente en algunos casos
conducirá a un parto prolongado, porque esta dinámica es frecuentemente inefectiva. Se caracterizan
por hipertonía (leve 13 – 20 mmHg, moderada 20 – 30 mmHg y severa > 30 mmHg de tono basal),
poli/taquisistolia más de 5 contracciones en 10 minutos e Hipersistolia con intensidad mayor de
60mmHg.
Este tipo de distocias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso atribuyen
a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la conjetura vigorosa del
miometrio. También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado el trabajo de parto, y su
origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de oxitócios) o provocadas por obstrucción
del parto. El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico
es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoría electrónica.
 Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura
uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal de parto y atonía posparto. Si no
se establece ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos
uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El tratamiento debe
ser etiológico; se debe identificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se
resolverá el nacimiento por cesárea. En caso de la administración inadecuada de oxitócicos se deben
suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en decúbito lateral.

1.1.2.1. Distocias Hiperdinámicas Primarias

Tiene una etiología poco definida la cual se puede dar por hiperfunción de los mediadores
bioquímicos del miometrio (hipersistolia) y aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por
sobre distención de la misma (embarazo múltiple, polihidramnios).

1.1.2.2. Distocias Hiperdinámicas Secundarias

Se debe a obstáculos mecánicos que impiden la progresión adecuada del parto; también se ha
visto implicada la administración de dosis inadecuada de oxitocina o prostaglandinas la cuales son
usadas para la inducción del parto.
1.1.3. Disdinámicas
Son alteraciones de la coordinación y regularidad de la contracción uterina. Para que la contracción
uterina sea efectiva es necesario mantener el triple gradiente (frecuencia, duración e intensidad) que
hace que la contracción uterina no sea homogénea ni simultánea en todas sus partes. La contracción
se origina en el ángulo tubárico del útero desciendo hasta el cuello, por ende, las contracciones en el
fondo uterino son más fuertes, más duraderas y comienzan antes que en las partes más inferiores. Se
pueden distinguir tres características importantes:
1. Ondas anormales generalizadas sonde las contracciones se originan en las porciones inferiores
del útero produciéndose una inversión del triple gradiente, el cual puede parcial o total.
2. Ondas anormales localizadas o incoordinación uterina, allí aparecen dos ondas contráctiles a la
vez o separadas por un intervalo de tiempo corto impidiendo que el miometrio se relaje
completamente antes de la siguiente contracción.
3. Los anillos de contracción hacen referencia a variantes de las ondas incordiadas producidas por la
existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que crean zonas anulares del útero
que al contraerse deforman la cavidad.
 1.1.3.1 Tipos de Disdinamias
1.1.1.3.1. Inversión del Triple Gradiente.
Los componentes del triple gradiente descendente de la contracción uterina son: la duración, la
intensidad y el sentido. Cuando la inversión afecta a un solo componente del triple gradiente se
denomina inversión parcial; si la inversión del gradiente afecto a los tres se denomina inversión
completa.
 Inversión del gradiente de intensidad (Segmento inferior hipertónico): cuando las
contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo.
 Inversión del gradiente de propagación y duración: Cuando las contracciones uterinas se
inician en el segmento inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con
duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo.
 Inversión total de gradientes: Cuando las ondas al comenzar son más intensas, tienen mayor
duración en el segmento inferior del útero y se propagan de en forma ascendente. Los cuadros
de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello.

1.1.1.3.2. Incoordinación Uterina

Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contracción. En el útero humano
normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso
derecho es dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia de ambos.
Cuando existen estas interferencias surgen las incoordinaciones uterinas, que es anormal. Esta
incoordinación puede ser de primer grado cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y
se interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen además de
los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes del útero.
Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitoreo con tocodinamómetro y se pueden
sospechar clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y éstas tienen
distinta duración e intensidad. Estas dos primeras distocias se han tratado con despegamiento de
membranas y amniotomía. Se indica como tratamiento a la gestantes, hidrtación adecuada, sedación
con meperidina, administración de analgesia epidural y, de acuerdo con la evolución de la actividad
uterina, conducción del trabajo ajustado al partograma con oxitocina y monitoreo fetal permanente.

1.1.1.3.3. Trastornos de la Fase Activa

En este trastorno, las anomalías en el trabajo de parto se dividen clínicamente en un avance
disminuido con el normal (Trastorno por retraso), o interrupción completa del avance (Trastorno por
detención). Una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con dilatación del cuello uterino
de al menos 3 a 4 cm para hacerse el diagnóstico de cualquiera de estos dos procesos. Handa y Laros
(1993) diagnosticaron la detección en la fase activa, definida como ausencia de dilatación durante 2
horas o más, en 5% de las nulíparas a término.
Por otro lado, los trastornos de retraso son aún más desconocidos tanto para su definición como
para su diagnóstico. La Organización Mundial de la Salud (1994) propuso un partograma de atención
del trabajo de parto en el que se define al retraso como la presencia de una dilatación del cuello uterino
menos de 1cm/h durante un mínimo de 4 horas. Según el American College of Obstetricians and
Gynecologists (1989), se sugirió que antes de hacer el diagnóstico de detención durante el primer
periodo de trabajo de parto, se cumplan ambos criterios, que son los siguientes:
1. La fase latente concluyó y se observa una dilatación de cuello uterino de 4cm o más.
2. Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 U Montevideo o más en un
periodo de 10 min durante 2 horas sin cambios concomitantes del cuello uterino.

1.1.1.3.4. Trastornos de la fase latente

Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetro
de dilatación.

1.1.1.3.5. Alargamiento del periodo expulsivo

El periodo expulsivo corresponde a la segunda etapa del parto, el descenso fetal es en gran
parte consecutivo a la dilatación completa. Es más, el segundo periodo del trabajo de parto incorpora
muchos de los movimientos cardinales necesarios para que el feto pase a través del conducto de parto.
Según ello, la desproporción entre feto y pelvis suele hacerse evidente durante esta etapa.
Cualquier eventualidad o prolongación del periodo expulsivo mayor de 2 – 3 horas, se
consideran un trabajo de parto prolongado. En ciertos casos, cuando hay alargamiento del parto puede
existir una mayor presión en la cabeza fetal y disminución del flujo útero – placentario durante la
contracción por lo que una mayor duración puede incrementar el riesgo de morbimortalidad materno –
fetal.
Entre los factores relacionados a esta causa se encuentran: la nuliparidad, extensión del primer
periodo del parto, empleo de analgesia epidural, sobrepeso materno, talla baja de la madre, y
presencia de patologías como diabetes, corioamnioitis, y la macrosomia fetal, además de distocias de
presentación.
2. Distocias de Conducto de Paso o Pelvi – genitales.
Son aquellas distocias de origen óseo (osteomusculares) y de partes blandas (musculo –
aponeuróticas). Dentro de los elementos óseo articulares se encuentran los huesos y articulaciones
que comprende la pelvis. Las partes blandas, se entienden como los anexos anatómicos tales como
el cuerpo y cuello uterino, la vagina, la vulva, o el periné.

2.1. Distocias Óseas

Son aquellas distocias secundarias a las diferentes alteraciones de la pelvis, es decir, el tamaño,
forma o inclinación en la que se encuentre. Este tipo de alteraciones puede producir un parto lento o
progresión anómala que evoluciona a una DCP (Desproporción Céfalo – Pélvica). Los factores que
implican la aparición de este tipo de distocias son: una reducción en el tamaño de la pelvis, un aumento
del tamaño de la cabeza fetal y la combinación de ambas causas.
La clasificación de las anomalías pélvicas fue descrita por Cadwell y Moloy en 1933, la cual valora
los diferentes parámetros morfológicos tomando como base los planos de Hodge para la descripción
de las siguientes tipos de pelvis:
 Pelvis Ginecoide: Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro
transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el
segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85°; las
paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Es considerada
como la más apta para la evolución satisfactoria del parto vaginal y pronóstico satisfactorio.
 Pelvis Androide: La morfología de este tipo de pelvis es similar a la pelvis masculina, con un
incidencia del 15% al 20% de presentación. En el estrecho superior la parte anterior es angosta
y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del
sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior.
El arco subpúbico es menor de 85°; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las
espinas ciáticas son prominentes. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento
y en la rotación.
 Pelvis Antropoide: Tiene una incidencia del 25% al 35% de las pelvis femeninas, siendo así el
segundo tipo de pelvis más frecuentes. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo
diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud
media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.
Presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de
las variedades transversa y posterior.
  Pelvis Platipeloide: La presentación de esta pelvis es bastante rara con una incidencia del 5%
y tiene un pronóstico malo. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis
antropoide, el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ángulo subpúbico es
mayor de 90°; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes.
Presenta dificultad para la rotación interna y durante el periodo expulsivo.

A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es que cualquier
disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica.
Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha importancia los diámetros pélvicos en los
tres planos (superior, medio e inferior), que forma la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar
correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiología obstétrica.

2.2. Distocias de partes o tejidos blandos

Está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos musculo
aponeuróticos que entran en contacto con el polo detal durante el trabajo de parto y en orden
descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, cuello uterino,
vagina, vulva o el periné. Las principales causas comprenden tres principales fenómenos:
malformaciones congénitas, tumoraciones o lesiones ocupantes de espacio (miomas o quistes
ováricos pediculados grandes) y atresias o cicatrices secundarias a traumatismos, infecciones o
cirugía previa.

2.2.1. Distocia Cervical

Está comprendida dentro de las alteraciones de la dinámica uterina, siendo cada vez menos
frecuentes. Entre ellas se encuentran la no dilatación del cérvix, malformaciones congénitas, la
aglutinación y obliteración del cuello, rigidez cicatricial, edema cervical y neoplasias cervicales.

2.2.2. Distocia Vaginal

Tienen una incidencia menor que las del cérvix, las principales causas son la atresia vaginal
tabiques vaginales, lesiones cicatriciales, infecciones activas, y neoplasia vaginal.

2.2.3. Distocia de la Vulva

Se produce cuando existe rigidez del anillo vulvar, infecciones, himen persistente o patológico,
mutilación genital, varices y edema vulvar.
3. Distocias de origen fetal
La distocia de origen fetal, es ocasionada debido a factores mecánicos y no a disturbios de la
fisiología uterina. Las anormalidades en el mecanismo del parto son ocasionadas por las actitudes,
presentaciones y posiciones defectuosas del feto y también por excesivo crecimiento de éste o una
parte del mismo.
Entre este grupo de distocias existen las distocias absolutas, que son aquellas que no permiten el
nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación
transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se
consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la
presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales.

3.1. Distocia de presentación cefálica deflexionada

Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión
altera los diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis. Estas son
originadas por aquellas causas tanto fetales como maternas que evitan la flexión normal de la cabeza.
Dentro de las causas fetales se encuentran: peso fetal aumentado, hipertonía muscular, hidrocefalía,
microcefalia, tumores del cuello, entre otras; y las causas maternas son originadas por anomalías
uterinas como lo son: malformaciones congénitas, alteraciones de la pelvis, estrechez pélvica, entre
otras.

3.1.1. Modalidad de cara

La cabeza se halla hiperextendida, de suerte que el occipucio entra en contacto con el dorso
del feto y el mentón es la parte que se presenta. La cara fetal puede presentarse con el mentón hacia
adelante o atrás en relación con la sínfisis del pubis materna. No obstante, gran cantidad de
presentaciones mentoposteriores persisten, muchas otras se convierten de manera espontánea en
anteriores, incluso en etapas avanzadas del trabajo de parto. La frente del feto (bregma) choca contra
la sínfisis del pubis materna. Esta posición impide la flexión suficiente de la cabeza para pasar por el
conducto del parto.
Se asocian con desproporción céfalo-pélvica, prematuridad y ruptura prematura de las
membranas circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal del trabajo de
parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños. En algunos casos (de bregma y
frente) durante el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice. La
elevada paridad es un factor predisponente de la presentación de cara. El tratamiento es terminar el
parto mediante operación cesárea. El mecanismo del trabajo de parto en esos casos incluye los
movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y los accesorios de extensión y
rotación externa.

3.1.2. Modalidad de Frente

Se diagnostica cuando se presenta esa porción de la cabeza fetal, entre el borde orbitario y la
fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis. La cabeza fetal ocupa entonces una posición
intermedia entre la flexión total (occipucio) y la extensión (cara). Excepto cuando la cabeza fetal es
pequeña o la pelvis demasiado grande, no puede ocurrir el encajamiento de la cabeza fetal y su
nacimiento ulterior en tanto persista la presentación de frente.
Una presentación de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en una de cara o de occipucio.
La presentación puede reconocerse por medio de palpación abdominal cuando se perciben el
occipucio y el mentón con facilidad, pero suele ser necesario el tacto vaginal. Con un feto muy pequeño
y una pelvis grande, el trabajo de parto suele ser fácil, pero con un feto de mayor tamaño, por lo general
es difícil.
Esto se debe a que el encajamiento es imposible hasta que haya moldeamiento notorio que
abrevie el diámetro occipitomentoniano y, más a menudo, hasta que haya flexión a una presentación
de occipucio o extensión a una de cara. En las presentaciones de frente transitorias, el pronóstico
depende de la presentación final. Si persiste la de frente, el pronóstico es malo para el parto vaginal,
a menos que el feto sea pequeño o el conducto del parto amplio.

3.1.3. Presentación Transversa

Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje
longitudinal de la madre. Cuando el eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre, se
presenta una posición oblicua. Esta última suele ser transitoria porque cambia por lo general a
longitudinal o transversa cuando se inicia el trabajo de parto. El hombro del feto suele encontrarse por
arriba del plano de entrada de la pelvis. La cabeza ocupa una fosa iliaca y la pelvis se halla en la otra.
Algunas de las causas más frecuentes de posición transversa incluyen:
• Relajación de la pared abdominal por paridad alta.
• Parto Prematuro.
• Placenta previa.
• Anatomía Uterina Anómala.
 • Hidramnios.
• Pelvis estrecha.

Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10 veces mayor de posición
transversa en comparación con las nulíparas. La relajación de la pared abdominal con un abdomen
péndulo permite al útero inclinarse hacia adelante, lo cual deflexiona el eje longitudinal del feto,
alejándolo del correspondiente del conducto del parto hacia una posición oblicua o transversa. La
placenta previa y la estrechez pélvica actúan de manera similar.
El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal,
siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica que además proporcionan datos adicionales sobre
el feto y la placenta. Es imposible el nacimiento espontáneo de un recién nacido desarrollado por
completo ante una posición transversa persistente. Después de la rotura de las membranas, si el
trabajo de parto continúa, el hombro fetal se proyecta hacia el interior de la pelvis y casi siempre hay
prolapso del brazo correspondiente, los cuales pueden provocar consecuencias fatales tanto para la
madre como para el feto.
El trabajo de parto activo en una mujer con un feto en posición transversa suele constituir
indicación de cesárea. Antes del trabajo de parto o en etapas tempranas de éste con membranas
íntegras, los intentos de versión externa son meritorios en ausencia de otras complicaciones. Si la
cabeza fetal puede manipularse por vía abdominal hacia la pelvis, debe dejarse ahí durante las
siguientes contracciones en un intento por fijarla en la pelvis.
En la cesárea, puesto que los pies y la cabeza del feto no ocupan el segmento uterino inferior, una
incisión transversa baja en el útero puede generar dificultad para la extracción del feto. Esto aplica
sobre todo a las presentaciones dorso anteriores. Por tanto, posiblemente se indica de manera
característica una incisión vertical.

3.1.4. Presentación Compuesta

Una extremidad se prolapsa junto con la presentación, y ambas llegan a la pelvis de manera
simultánea. Las causas de las presentaciones compuestas corresponden a trastornos que impiden la
oclusión completa del plano de entrada de la pelvis por la cabeza fetal e incluyen el trabajo de parto
prematuro. Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar y no
romper las membranas, porque en la mayoría de los casos el miembro prolapsado se devuelve
espontáneamente a medida que el parto progresa.
 Si se consigue en etapas más avanzadas del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin
hacer muchos esfuerzos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante éste,
sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la reducción se puede acompañar de
trauma fetal, prolapso de cordón, entre otros. En caso de que la presentación sea cefálica-mano, que
es la más frecuente, el recién nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas posteriores
al parto. Rara vez es necesario practicar una cesárea por esta condición. Su complicación más
frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el 20% de los casos.

3.1.5. Presentación Feto - Pélvica

En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del
parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales,
miomatosis uterina y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al
identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos
cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio ecográfico
o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico. Esta presentación genera el inicio de trabajo
de parto anticipado ya sea por vía vaginal o por cesárea. Se identifican tres modalidades podálicas:
3.1.5.3. Franca: Los muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen y las piernas
extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los
glúteos del feto.
3.1.5.4. Incompleta: Uno o ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran
extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies
descendidos (podálica).
3.1.5.5. Completa: Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los muslos están
flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se
palpan el sacro y los dos pies del feto.

El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado

en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el
tacto vaginal al precisar el polo pélvico. La complicación más grave durante el parto en presentación
de pelvis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal
asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal.
También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical
entre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los
hombros pueden presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El
aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis hace que se le
considere una presentación distócica.
Se recomienda practicar una cesárea electiva, realizando una incisión mediana en la pared
abdominal y transversal en el segmento uterino, la formación del segmento facilita la intervención y
debe permitirse el adelanto en el trabajo de parto para lograrlo. En caso de realizarse un parto vaginal,
el mejor pronóstico es en modalidad franca de nalgas o completa, además de contar con los aspectos
fetales y maternos en estado normal.

4. Distocia de Hombros
Es la dificultad en la salida espontánea de los hombros que requiere de maniobras obstétricas
adicionales para producir la expulsión fetal tras la salida de la cabeza. También es definida como
cualquier caso en que la tracción mantenida no sea suficiente para el parto de los hombros y se
requieran maniobras adicionales. Esta complicación se produce por la impactación de uno o los dos
hombros fetales en estructuras pélvicas maternas. La impactación del hombro anterior en la sínfisis
púbica es más frecuente que la del hombro posterior en el promontorio sacro.
La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas
de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas
tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones
cervicales o vaginales. Es una complicación que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y
representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones permanentes o muerte del
neonato. El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda
atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico.
Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que
se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción
entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna. Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo
debe ser rápido y delicado para evitar lesiones antes mencionadas.

4.1. Factores de Riesgo

4.1.1. Fetales: Relacionados a un peso macrosómico (peso fetal > 4.000 gr)

DOPE
Diabetes mellitus, habitualmente gestacional, donde el diámetro biacromial
es mayor que los diámetros cefálicos.
 Obesidad materna.
Post término, es decir, embarazo que se extiende más allá de las 42
semanas. Estos fetos con alta probabilidad serán macrosómicos.
Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
Fuente: Ludeña, D, Rueda, V. (2013) Guía didáctica para el taller: “Distocia de Hombros”
4.1.2. Maternos
Diabetes gestacional. Estatura < 150 cm.
Antecedentes de distocia de
Diabetes en el embarazo anterior. hombros / macrosomía.
Embarazo > a 42 semanas de
Obesidad. gestación.
Ganancia de peso de > = 20 kg durante Problemas con pelvis (antropoide
el embarazo. y androide)
Parto instrumentado con fórceps
Progreso lento del trabajo de parto. o con extracción con vacuum.
Fuente: Ludeña, D, Rueda, V. (2013) Guía didáctica para el taller: “Distocia de Hombros”

4.1.3. Intraparto
Prolongación de la primera etapa de labor.
Arresto secundario.
Prolongación de la segunda etapa de labor.
Aumento de oxitocina.
Entrega vaginal asistida.
Fuente: Ludeña, D, Rueda, V. (2013) Guía didáctica para el taller: “Distocia de Hombros”

4.2. Morbilidad y Mortalidad.

Morbilidad Materna
 Las lesiones en la madre y el bebé pueden producir graves
consecuencias tanto a corto como a largo plazo.
 Las lesiones de tejidos blancos son las complicaciones maternas más
comunes.
 La hemorragia posparto debido a la atonía uterina o trauma del canal
de parto es también muy frecuente.
 La diátesis de la sínfisis del pubis y la ruptura uterina rara vez se
producen.
Fuente: Ludeña, D, Rueda, V. (2013) Guía didáctica para el taller: “Distocia de Hombros”

Morbilidad Fetal
La morbilidad fetal tiene dos orígenes:
1. Traumatismos mecánicos, responsables de:
 Se producen por la manipulación,
en especial en aquellas
maniobras en las que se ejerce
Fractura de clavícula una acción directa sobre las
mismas, en los intentos de
rotación de los hombros. Suelen
cicatrizar sin secuelas.
Son más frecuentes cuando se
realiza maniobra de hombro
Fractura de Húmero posterior, la detección y
tratamiento precoz, permiten
cicatrización sin secuelas.
Es el resultado de manipulaciones
bruscas e intensas de tracción de
Dislocación Cervical la cabeza fetal, que nunca se
deben realizar. La lesión concluye
en muerte fetal.
Presenta diferente gravedad en
cuanto al grado de lesión, del
simple estiramiento a la avulsión,
así como de extensión, afectando
todo el plexo braquial, o solo
algunas raíces.
Lesiones del Plexo Braquial
 Las más frecuente es la
parálisis de Erbs, por lesión
de C5 y C6.
 La parálisis de Klumpke, la
lesión es de C8 y T1.
 Hay lesiones más
polimorfas desde C5 a T1.
2. Hipoxia Fetal
Una vez que la cabeza del feto se ha entregado durante una distocia de
hombro, la comprensión del cordón umbilical entre el cuerpo del feto y la
pelvis materna es una preocupación y podría resultar en hipoxemia fetal,
acidosis metabólica, y con retrasos significativos en la reducción del impacto
del h ombro y la entrega del niño, el daño neurológico permanente o incluso
muerte.
Fuente: Ludeña, D, Rueda, V. (2013) Guía didáctica para el taller: “Distocia de Hombros”

4.3. Maniobras en el Mecanismo del Trabajo de Parto

4.3.1. Maniobra McRoberts
Consiste en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia
su abdomen. Esta maniobra produce la rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplanamiento del sacro,
aumentando el diámetro antero posterior de la pelvis. Resuelve hasta el 90% de las distocias.
 4.3.2. Maniobra Manzzati
Requiere la colaboración de un ayudante realizando una presión suprapúbica sobre el hombro
anterior, de forma oblicua, en sentido postero-anterior del tórax fetal, pues esta presión no solo fuerza
el descabalgamiento del hombro de la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro
bisacromial. Puede resolver entre un 42 a 80% de las distocias. Sin embargo, para mayor tasa de éxito
puede realizarse en conjunto con la maniobra McRoberts. Ambas maniobras son de primer nivel, las
cuales tratar de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.

4.3.3. Rubín II – Woods

Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de
la pelvis, tratando de descabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el
nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación. Se trata de una maniobra invasiva de
segundo nivel, por lo que es necesario una analgesia adecuada local regional para la facilitación de
esta maniobra.

4.3.4. Maniobra Gaskin

Se trata de colocar a la gestante sobre una superficie en posición inversa, apoyándose sobre
sus manos y sus rodillas. En esta posición la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto, a su vez se
produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la posición en decúbito y ambos
fenómenos pueden ser útiles para liberar los hombros, especialmente si el hombro anterior esta
impactado sobre el promontorio sacro. Es considerada maniobra de segundo nivel.

4.3.5. Maniobra Zavanelli

Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante
cesárea urgente. Se trata de una maniobra de tercer nivel usada como último recurso con una mayor
tasa de morbimortalidad materno - fetal, (hasta un 25% de secuelas) casos en que el desprendimiento
de la cabeza fetal es parcial, cuando la relajación uterina, la reposición y la extracción mediante
cesárea podría ser los menos traumático para el feto y para la madre.
Las maniobras señaladas son difíciles de realizar y requieren excelente pericia obstétrica; por ello,
cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por análisis clínico y
ecográfico), lo mejor es la operación cesárea.
 Importancia del Parto

Desde el momento en que la mujer se sabe embarazada comienzan una serie de cambios
emocionales y psicológicos. Se trata de un proceso secuencial, por etapas. Comienza con el embarazo
y se completa tras el nacimiento y los primeros meses de cuidado. Durante el desarrollo del embarazo,
la mujer experimenta la necesidad de revisarse, de comprender sus vínculos primarios para poder
vincularse con su propio hijo. Los recuerdos de la infancia surgen y afloran en la consciencia. La
gestante se mueve en la fantasía, el miedo, la calma y la ansiedad ante esta nueva actitud de ser
madre.
El momento del parto es muy importante, ya que es un momento que recordará para toda su
vida. Si el parto ha sido fisiológico y/o respetado dotará a la madre de sentimientos de valía,
empoderamiento y capacidad teniendo a disposición los canales biológicos para la maternidad. En
caso contrario de que el parto haya sido muy traumático se puede ver afectada la construcción de la
identidad materna. En las primeras horas del parto surge la sincronía materno – filial, que se establece
al primer contacto y se reafirma con la lactancia materna. Desde ese momento la madre empieza a
asignar r nuevos roles, a sí misma, al bebé e incluso a pareja y otros familiares.
 Cuidados de Enfermería en el Manejo de Distocias

1. Toma de signos vitales.

2. Orientar a la paciente sobre el trabajo de parto.
2.1. Evitar pujar antes de tiempo.
2.2. Ejercicio de respiración.
3. Mantener a la gestante en decúbito lateral izquierdo con respaldo a tolerancia.
4. Preparar oxitocina, según solución indicada.
5. Controlar frecuencia cardíaca fetal.
6. Vigilar descenso y dilatación.
7. Vigilar signos de alarmas.
8. Vigilar desarrollo de contracciones uterinas.
9. Vigilar goteos y permeabilidad de líquidos endovenosos.
10. Circular la atención del parto, atención del recién nacido y alumbramiento de la placenta.
11. Realizar cuidados del Recién Nacido.

Diagnósticos de Enfermería
Ansiedad r/c Curso desfavorable del parto e/p verbalización.

Dolor agudo r/c agentes lascivos biológicos e instrumentales e/p trabajo de

parto prolongado.

Riesgo de la alteración de la diada materno/fetal r/c complicaciones en el

trabajo de parto (distocias).

Riesgo de lesión fetal r/c Hipoxia.

 Conclusión

El parto distócico se considera una condición poco frecuente pero que puede
generar consecuencias significativas tanto maternas como fetales existiendo diversos
factores de riesgo asociados a dicha condición. En vista de la transcendencia que tiene
el parto en el estado del recién nacido y su evolución ulterior, es indispensable prever y
diagnosticar oportunamente las alteraciones del trabajo de parto a manera de implantar
lo más pronto posible el tratamiento adecuado, disminuyendo así la morbimortalidad
materna y perinatal.
Por otra parte, teniendo en cuenta el carácter de urgencia que con frecuencia tiene
ciertas eventualidades obstétricas, cabe destacar la necesidad de que tanto el médico
a cargo como el personal de Enfermería que lo asiste, tengan preparación suficiente y
un criterio de selección preciso para derivar una conducta que salvaguarde la integridad
del binomio materno-fetal.
Posteriormente, los factores de riesgos más comunes que implican la aparición
de las distocias son la edad materna, gestante nulípara, patologías asociadas a la
gestación como la obesidad, y sexo masculino del neonato. Se recomienda una
estrecha vigilancia en pacientes que muestren dichos factores de riesgo, con el
propósito de identificar do forma oportuna la presentación de una distocia y evitar las
complicaciones que vienen con ella.