Licenciatura en Medicina

Bases clínicas para el diagnóstico

Exploración abdominal
❑ Semiología
❑ Inspección
❑ Auscultación
❑ Percusión
❑ Palpación
Academia de Bases clínicas para el
diagnóstico
“El médico competente, antes de dar una medicina a su paciente, se
familiariza no sólo con la enfermedad que desea curar, sino
también con los hábitos y la constitución del enfermo”
Marco Tulio Cicerón
Semiología abdominal
❖ Generalidades
❖ Anatomía y fisiología
❖ Anatomía clínica
❖ Sintomatología abdominal
Generalidades
• La exploración abdominal se realiza como parte de la exploración
física completa o cuando un paciente consulta con síntomas o signos
de una enfermedad abdominal.
• Inspección
• Auscultación
• Percusión
• Palpación
 Anatomía y fisiología
• Peritoneo
• Epiplones mayor y menor
• Mesenterio
• Tubo digestivo
• Hígado
• Musculatura y tejido conjuntivo
• Vasculatura
 Anatomía y fisiología
• Vesícula biliar
• Páncreas
• Bazo
• Riñones, uréteres
y vejiga
Anatomía clínica
Anatomía clínica
Sintomatología abdominal

Trastornos de Trastornos de Náuseas y Dolor

la deglución la digestión vómitos abdominal

Trastornos de
Diarrea Constipación la defecación y Ictericia
anorrectales
Trastornos de la deglución
• Disfagia: dificultad inmediata para trasladar los alimentos sólidos o
líquidos de la boca al estómago (trastorno deglutorio). Sensación que
el alimento se detiene en su pasaje entre la boca y el estómago.

Deglución

• Alteración anatómica
Oral Faríngea Esofágica • Alteración funcional

Voluntaria Involuntaria Involuntaria

 Disfagia

Orofaríngea Esofágica

Lesiones
De la boca al
mecánicas
esófago superior
obstructivas

Dificultad para
iniciar la Lesiones motoras
deglución

Regurgitación Región
nasal, tos, retroesternal o
broncoaspiración epigástrica

Regurgitación
Inhabilidad para
tardía de comida
masticar, babeo
no digerida
 Disfagia

Faringodinia Odinofagia

Globo
histérico
Anamnesis de la disfagia
• Tipo de alimentos que producen los síntomas:
líquidos, sólidos, ambos.
• Evolución: intermitente o progresiva.
• Momento de la dificultad durante la deglución: al
inicio o al final.
• Comienzo
• Sitio donde localiza la obstrucción
• Síntomas asociados
• Síntomas neuromusculares
• Pérdida de peso
• Uso de medicación habitual
Trastornos de la digestión
• Dispepsia de origen griego dis (mala) y pepsis (digestión), es el dolor o
malestar localizado en el abdomen superior, crónico, recurrente,
demás de un mes de duración, a menudo desencadenado por la
ingesta.
• Saciedad precoz, distención abdominal, eructos, acidez, ardor y
nauseas son también síntomas incluidos en la definición.
• Indigestión.
Epigastralgia
Saciedad
precoz
Plenitud
postprandial
Fisiopatología
• Dispepsia esencial: Secreción de acido clorhídrico normal con
aumento de la sensibilidad en la mucosa (disminución del umbral del
dolor durante la distensión del estómago).
• Gastritis por H.P.
• Trastornos motores por retraso en la evacuación gástrica o
disminución de la motilidad intestinal.
• Intolerancia alimentaria.
• Ansiedad
 Acidez regurgitación
Tipo reflujo
ácida

Epigastralgia, mejora
con antiácidos,
Tipo ulceroso
intermitente, despierta
Dispepsia al paciente.

Saciedad precoz,
distención
postprandial, nauseas
y vómitos
Tipo trastorno de la
motilidad

Sin dolor
 Náuseas y vómitos
Vómito o • Expulsión oral violenta del contenido gástrico.
emesis

Náusea • Deseo inminente de vomitar (epigastrio y faringe).

• Cuando el material vomitado es sangre proveniente de esófago,

Hematemesis estómago o duodeno.

• Contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y

Arcadas abdominales que preceden al vómito, pero sin descarga del
contenido gástrico.

• Retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni

Regurgitación náusea.

Rumiación • Regurgitación seguida nuevamente por masticación y deglución.

Fisiopatología del vómito

Actividad de los músculos Contracción

respiratorios, pared abdominal y y cambios Actividad vegetativa
diafragma. de presión.

Actividad gastrointestinal, Tono y

esófago, estómago y píloro. Sudoración, sialorrea,
peristalsis
vasoconstricción
cutánea, midriasis,
cambios en la
frecuencia cardíaca.
 Fisiopatología
• Zona reflexógena
• Centro del vómito quimiorreceptora
• Porción distal de la • Zona posterior del piso
formación reticular
de cuarto ventrículo
lateral del bulbo
raquídeo • Área postrema
• Aferencias centrales y
periféricas
• Eferencias
Tipos de vómito

Alimentario Biliar Hematemesis Posos de café Fecaloide

Tiempo del vómito

Hora del vómito

Relación con los alimentos

Frecuencia
Síntomas asociados a vómito

Dolor abdominal Pérdida de peso Vértigo y acúfenos

Cefalea, alteración de la Fiebre, diarrea,

conciencia, fosfenos… mialgias…
 Caso clínico
• Margarita, de 65 años, tiene una historia de
dispepsia de varios años de evolución, ha
recibido múltiples tratamientos alopáticos y
homeopáticos sin mejoría significativa. Consulta
por vómitos postprandiales tardíos (más de 4
horas) de 30 días de evolución, con restos
alimentarios y sin respuesta al tratamiento
sintomático. Ha perdido 8 kg de peso en este
período. No refiere dolor abdominal, pero en la
palpación del epigastrio presenta chapoteo
gástrico.
 Abdomen agudo:
Síndrome clínico agudo con
Dolor abdominal sintomatología abdominal,
donde el dolor es el que
Visceral predomina y requiere una
• Frecuente conducta diagnóstica y
terapéutica rápida.
• Causas múltiples
• 30-40% de los casos sin
etiología demostrable
Fisiopatología

Referido Somático

Agudo: Menos de 7 días.

Crónico: Más de 7 días
Etiología A
L
I
C
I
A
Diarrea
• Subjetivo *
• Evacuaciones de 200 gr/día de materia fecal.
• Cualquier variación significativa de las características de las
deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente,
tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la
frecuencia de las heces, como a la disminución de su consistencia.
• Paciente pediátrico: aumento de excreción fecal diaria (por mayor
cantidad de agua en las heces) y con volumen de heces >10 g/kg/día.
Diarrea
• Se define como diarrea la deposición, tres o más veces al día (o con
una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas
o líquidas. La deposición frecuente de heces formes (de consistencia
sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de
consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados.
- Organización Mundial de la Salud.
 Tipos y clasificación
E Diarrea Aumento de la
osmolaridad del
t osmótica contenido luminal
Aguda Crónica Persistente
i
o Disminución de la
Inicio Más de 4 Entre 2 y 4 Diarrea
brusco semanas semanas p absorción o
secretora aumento de la
a secreción intestinal
Menos de t
2 semanas Alteraciones
o
g
de la motilidad
e
n Diarrea Exudación de
sangre, moco
i inflamatoria proteínas
a
Anamnesis de la diarrea

«¿Tiene períodos de diarrea que alternen con estreñimiento?»

«¿Cómo está su apetito?»
«¿Ha tenido algún cambio de peso?»
Constipación o estreñimiento
• Subjetivo *
• Alteraciones en la función
intestinal al intentar evacuar el
intestino
▪ Etiopatogenia:
▪ Alteraciones en la consistencia
fecal
▪ Alteraciones en la motilidad o
calibre del colon
▪ Alteraciones en la evacuación
rectal
Constipación. Tipos y clasificación
Transito
normal

Funcional Transito lento

Aguda

Disfunción de
Crónica piso pélvico

Enfermedades
sistémicas
Secundaria
Medicamentos
Anamnesis de la constipación
• Síntomas asociados
• Pérdida de peso
• Hematoquecia
• Tiempo de evolución
Trastornos de la defecación y otras
manifestaciones anorrectales
Dolor
•Espontáneo
•Durante la defecación
Hemorragia
•Rectorragia
•Hematoquecia
Masas anorrectales
•Condilomas. Abscesos. Pólipos. Prolapsos. Hemorroides. Tumores malignos

Secreción
•Mucosa
•Purulenta
Prurito anal

Pujo y tenesmo

Diarrea y constipación

Bolo fecal e incontinencia fecal

Ictericia
• Es la coloración amarilla de la esclerótica, la piel
y las mucosas, que resulta de la acumulación de
la bilirrubina, producto del metabolismo del
hem.
• Posible enfermedad del parénquima hepático,
obstrucción del flujo biliar.
• La ictericia es el resultado de la disminución de
la excreción de bilirrubina conjugada hacia la
bilis, lo cual puede tener su origen en una
obstrucción biliar intrahepática, conocida como
ictericia de causa médica, o bien en una
obstrucción biliar extrahepática, designada
como ictericia quirúrgica.
Antecedentes digestivos
Edad

Lugar de
origen y
Sexo
residencia
actual
Datos
personales

Profesión
Raza u
ocupación
Antecedentes digestivos

Personales
Hereditarios
 Un buen comilón debe de ser un buen hombre, pues un buen comilón
debe tener una buena digestión y una buena digestión depende de una
buena conciencia.
Benjamín Disraeli (1804-1881)
Inspección
Inspección del abdomen

Estática Dinámica
Estado de
Forma
superficie

Movimientos
peristálticos

Piel y estado
de superficie

Ombligo
Inspección de la piel
• Aspecto
Inspección de la piel
• Cicatrices
 Lesiones deprimidas en relación con
Inspección de la piel las piel circundante, de consistencia y
color normales, rectas o algo
sinuosas, de color rojo vinoso y más
• Estrías cutáneas (veteado) tarde blanquecino, y más o menos
paralelas entre si.
No dolorosas.
Atrofia de la dermis por factor
mecánico (distención).
Inspección de la piel
• Manifestaciones hemorrágicas
• Pancreatitis necrohemorrágica
Cicatriz umbilical
• Situación
• Forma y tamaño
• Cambios de color
Circulación venosa subcutánea
• Obstáculo en la
circulación venosa
de retorno
Anomalías de la forma y en el volumen del
abdomen
Abdomen Obesidad
globuloso Edema
(globoso) o
prominente Meteorismo
/batracio
Neumoperitoneo

Distención neurógena (seudociesis)

Ascitis

Hipotonía de la pared

Movilidad respiratoria de la pared del abdomen (abdomen en tabla)

Peristaltismo intestinal visible (peristalsis de lucha)

Abdomen
Desnutrición
excavado
(“batea”)
Inspección del perfil abdominal. d) Distención de la mitad inferior: embarazo, tumor ovárico,
a) Distención generalizada con ombligo deformado: retención vesical
obesidad o meteorismo e) Distención de tercio inferior: fibroma de útero, embarazo,
b) Distención generalizada con ombligo prominente: distención vesical
ascitis crónico, tumor o hernia umbilical f) Distención de la mitad superior: dilatación gástrica, quiste
c) Abdomen deprimido en la desnutrición pancreático, carcinomatosis
Inspección dinámica
• Maniobra de esfuerzo
Auscultación
Auscultación abdominal
• Membrana del estetoscopio sobre la pared
abdominal con el paciente respirando lentamente o
en apnea.
• Ruidos hidroaéreos = Borborigmos: son suaves y
continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por
minuto, no se acompañan de dolor, a veces pueden
escucharse a distancia, son producidos por la
movilización del contenido gaseoso del intestino.
• Se presentan cada 5-10 segundos, si transcurren 2
minutos y no se escuchan se puede reportar
“ausencia de ruidos peristálticos”.
Auscultación abdominal

• Estómago
• Palpación con auscultación
• Chapoteo o clapoteo
• Anormales cuando el paciente lleva
más de 6 horas de ayuno
• Significan hipotonía muscular con
retraso de la evacuación pilórica
probable hipersecreción gástrica
 Auscultación abdominal
• El chapoteo de sucusión puede
detectarse en un abdomen distendido a
consecuencia de los gases y los líquidos
presentes en el segmento intestinal
obstruido.
• Se aplica el fonendoscopio sobre el
abdomen del paciente y se agita el
abdomen de un lado a otro.
• La aparición de un ruido de chapoteo
suele indicar distensión del estómago o
del colon.
Auscultación abdominal

Íleo mecánico
• Ruidos hidroaéreos de
lucha, intensos,
prolongados, dolor

Íleo paralítico
• Silencio abdominal
 Auscultación abdominal

Soplos

Aorta Arterias Arteria

abdominal renales mesentérica

Estenosis en
Angina
Aneurismas hipertensión
abdominal
renovascular
 Auscultación abdominal

Frotes Aunque los roces en el abdomen

• Hígado son infrecuentes, indican
• Bazo inflamación de la superficie
peritoneal del órgano por tumor,
Murmullo venoso infección o infarto.
• Permeabilidad de la vena umbilical
Percusión
Percusión abdominal
• Delimitar vísceras abdominales y tumores
• Diferenciar si un aumento de volumen es secundario a gas, líquido o
una masa sólida

• Percusión es suave y superficial

Percusión abdominal
• La sonoridad normal al percutir el abdomen no es
homogénea, el timpanismo será variable
dependiendo del grado de repleción o vacuidad
del tubo entérico.

• Espacio semilunar de Traube.

Percusión hepática
• Se percute el borde superior del hígado a
nivel de la línea medio clavicular derecha, en
la porción media del tórax (5to EIC), se
identificará matidez que se interrumpe al
percutir sobre el colon.
• 10 cm
Percusión del bazo
• De forma normal, el bazo no es palpable.
• 1. Espacio de Traube. Conforme percuta, observe la extensión lateral del
timpanismo. La matidez implica esplenomegalia.
• 2. Comprobar el signo de percusión esplénica. Percuta el espacio intercostal más
bajo en la línea axilar anterior izquierda. Esta área muestra timpanismo. Luego
pida al paciente que realice una inspiración profunda y percuta de nuevo.
Causas que alteran el sonido percutorio
abdominal normal
Enfisema subcutáneo
•Timpanismo con
sensación de
crepitación

Oclusión intestinal Ascitis

•Timpanismo – •Libre o tabicada
seudomatidez •Matidez
(metálica) •Matidez cambiante,
oleada ascítica

Tumores Irritación peritoneal

•Matidez •Signo de Jobert,
timpanismo
prehepático
Palpación
Palpación del abdomen
• Es la técnica semiológica más importante por las cantidad y calidad de
información que puede obtenerse de esta.

Digital Monomanual Bimanual

Palpación del abdomen

Superficial (pared)
• Sensibilidad y temperatura cutáneas
• Reflejos cutaneomucosos
• Sentido de la circulación venosa colateral
• Anomalías de tejido celular subcutáneo
• Tensión abdominal
• Hernias y eventraciones

Profunda (contenido)
• Reconocimiento de vísceras huecas y sólidas normales
• Latido aórtico
• Visceromegalias y tumoraciones
 Palpación superficial

Maniobra mano de escultor de Merlo

Abovedamientos Temperatura Sensibilidad Trofismo

 Palpación superficial

Sensibilidad y temperatura

Sensibilidad Temperatura

Dorso de los
Aguja de punta
dedos en posición
roma sobre la piel
de gancho

Peritonitis
• Signo de rebote Palpación profunda
• Hiperestesia
• Hiperbaralgesia
 Palpación superficial

Puntos dolorosos abdominales

• Son puntos sobre la pared
abdominal en los cuales la
presión digital con el dedo índice
ocasiona dolor.
• Irritación peritoneal
 Palpación superficial

Tensión abdominal
• La mano del explorador paralela a la línea
media, cara palmar sobre la pared con los
dedos orientados hacia la cabeza del paciente.
• En el abdomen normal la tensión no es
uniforme. (LD>LI y S>I)
Aumento de la tensión abdominal
• Hipertonía muscular de la pared
• Generalizado o circunscrito
• Moderado o intenso
• Meteorismo, ascitis, tumores…

Hipotensión abdominal
• Aplasia muscular
• Postparto
• Sx consuntivo
Tensión abdominal
• No confundir palpación de la tensión abdominal con búsqueda del
chapoteo gástrico.
 Palpación superficial

Tensión abdominal
Aumento de
tensión en la pared
abdominal

Dolor con la
Inflamación de la
descompresión Abdomen en tabla
serosa subyacente
brusca de la pared

Signo de Gueneau
Signo de Blumberg
de Mussy
 Palpación superficial

Maniobra de esfuerzo
• Para realizar diagnóstico diferencial de
tumoración parietal vs intraabdominal
• Diástasis de rectos
• Hernias o eventraciones
• Diferenciar dolor somático (aumenta) y
visceral (disminuye)
 Palpación superficial

Maniobra de esfuerzo
 Palpación superficial

Hernias y eventraciones
• Hernia: protrusión de un elemento anatómico a
través de un orificio de la pared que lo contiene.
• Bultoma → Tumor herniario

Hernia

No
Reductible
reductible

Coercible Incoercible Atascada Estrangulada

 Palpación superficial

Hernias y eventraciones
• Eventración: salida de elementos intraabdominales por un orificio de
la pared “patológicamente” constituido.
• Cicatriz accidental o quirúrgica que consolidó de forma deficiente.
• Los elementos protruidos no están recubiertos por peritoneo parietal
sino por tejido conectivo cicatricial
Palpación superficial
Palpación profunda
• Es más fácil y demostrativa con
la pared flácida
• Sirve para reconocer vísceras
huecas y sólidas normales
• Latido de la aorta abdominal
• Formaciones quísticas o
tumores
 Palpación profunda

Descartar dolor de rebote

• En un paciente con dolor abdominal es
necesario determinar si la descompresión del
abdomen es dolorosa → dolor de rebote
• Es un signo de irritación peritoneal.
Maniobras accesorias de palpación profunda

Minkowsky Yódice-Sanmartino

Retención de una masa que desciende en Tacto rectal al mismo tiempo que la
inspiración palpación abdominal

Si se retiene en espiración indica que no

Relajación de la pared abdominal
tiene contacto directo con el diafragma

Para localizar el dolor generalizado

Maniobras palpatorias de vísceras huecas y
sólidas
• Vísceras huecas
• Maniobra de deslizamiento de Glenard y
Hausmann
• Monomanual o bimanual
• Perpendicular al eje mayor del órgano y
deslizar sobre éste tratando de identificar
sus contornos
Estómago
• Bazuqueo gástrico → retención gástrica
• Dolor provocado de la región epigástrica:
reflejo peritoneosensitivo, de Morley →
úlceras gástricas, pépticas y solaritis.
• Maniobra de Glenard → signo de la faja
de Glenard
• Maniobra de Leven → signo del dolor-
señal de Leven
Intestino delgado
• La palpación es útil para confirmar los
hallazgos de la inspección en el caso de las
hernias y las eventraciones.
• En caso de úlcera péptica duodenal activa se
encuentra un punto doloroso a nivel
paraumbilical derecho. Técnica de centeno.
Ciego, apéndice y fosa iliaca derecha
• Ciego: fosa iliaca derecha
• Palpación monomanual o bimanual
• Maniobra de deslizamiento profundo
• Normal: forma y tamaño como una
pera, la parte ensanchada hacia abajo,
consistencia blanda, superficie lisa,
movible 2-4cm hacia adentro,
indoloro, al palparlo da origen a la
producción de rudos hidroaéreos o
gorgoteo.
Ciego, apéndice y fosa iliaca derecha
• Es importante la palpación del músculo psoas.
Elevación flexión buscando la contracción.
• Maniobras de Galambos y Obrastzow pueden
facilitar la palpación del ciego.
Ciego, apéndice y fosa iliaca derecha
• La palpación del apéndice es imposible aunque la pared abdominal
sea delgada e hipotónica.
• Si está inflamado y es de gran tamaño, puede comprobarse como un
cordón duro, del diámetro de un lápiz, movilidad escasa no ocasiona
ruidos hidroaéreos.
• Cuando el apéndice está inflamado es motivo de numerosos puntos
dolorosos a la presión.
“No es el apéndice el que grita,
sino el peritoneo”
Ciego, apéndice y fosa iliaca derecha
• Dolor provocado (a la presión).
• Signo de Blumberg: dolor ante la descompresión
brusca.
• Signo de Gueneau de Mussy: El dolor a la
descompresión generalizado a todo el abdomen.
• Signo de Rovsing: presión que inicia en fosa iliaca
izquierda en sentido inverso a la dirección del colon,
con la finalidad de acumular gases intracolónicos en
el ciego. Dolor en punto de Mc. Burney.
Ciego, apéndice y fosa iliaca derecha
• En ocasiones, la apendicitis aguda no diagnosticada a tiempo
determina la formación de un plastrón (perforación tabicada), que se
palpa como una masa tumoral dura, irregular y dolorosa.

• Bultomas: tumores
• Invaginación intestinal ileocecal
Colon ascendente y descendente
• Normalmente no se palpan, solo en su parte
inferior
Colon transverso
• Solo se alcanza la porción media o colgante
con relación a la pared abdominal anterior
• Se reconoce como un cordón que rueda
bajo los dedos
Colon sigmoide
• Se palpa casi siempre con
facilidad, en la fosa iliaca
izquierda, paralelo a la arcada
crural, del grosor de un dedo,
algo móvil y con frecuencia
ocupado.
Aorta
• A la izquierda de la línea media
• La mano es perpendicular al eje mayor del vaso
• Puede requerirse la palpación bimanual
Hígado
• El borde anteroinferior en el adulto en
decúbito dorsal, no sobrepasa más de un
centímetro e reborde costal, y desciende
además uno a dos centímetros en la
inspiración normal y tres a cuatro en la
inspiración profunda.
Hígado
• Palpación monomanual o simple
Hígado

Maniobra de Mathieu o Maniobra de Gilbert Maniobra de Chauffar

de palpación “peloteo hepático”
ascendente
Hígado

Forma Superficie Borde

Latido
Consistencia Dolor
hepático
 Signo de Murphy: Dolor (facie álgica) y la posterior apnea
durante una inspiración profunda mientras se realiza una
Vesícula biliar palpación o compresión por debajo del reborde costal
derecho.

• Usar mismas maniobras para hígado

• Se explora sensibilidad y tamaño
• Maniobra de Murphy

Ley de Courvoiser-Terrier: Paciente con ictericia progresiva y

vesícula biliar palpable no dolorosa tiene tumor de cabeza de
páncreas o VB hasta demostrar los contrario.
Bazo

Palpación

Decúbito
Decúbito dorsal
intermedio lateral

Palpación
Maniobra de bimanual a la Maniobra de Maniobra de
enganche derecha del Naegueli Merlo
paciente
Palpación del bazo con maniobra bimanual

• Paciente en decúbito dorsal, y el explorador a la derecha de este.

Palpación del bazo con maniobra de enganche

Variante de
Middleton
Maniobra de Naegueli
• Cuando no se palpa
el bazo o existen
dudas
• Esta maniobra
favorece el descenso
del bazo
• Paciente en posición
de Schuster
(decúbito
intermedio lateral
derecho, a 45°).
Maniobra de Merlo
Riñón
• Palpación bimanual
• Técnica de Guyón
• Peloteo renal
Riñón
• Percusión
• Puñopercusión lumbar
Puntos dolorosos renoureterales
Costovertebral
Posteriores
• Son puntos donde se Costomuscular
despierta dolor mediante la
palpación, a distintos niveles Subcostal

del trayecto de los nervios

Puntos dolorosos
Ureteral superior o

renoureterales
pelviureteral
que suelen referir el dolor Anteriores
renal. Ureteral medio

Ureteral inferior o
yuxtavesical

Supraintraespinoso

A distancia Inguinal

Suprailiaco lateral
Puntos dolorosos renoureterales: Posteriores
• CV: borde inferior de la costilla 12. es
la salida del duodécimo nervio
intercostal.

• CM: en la unión del borde inferior de

la costilla 12 con el borde externo del
músculo espinal. Es el punto donde
el nervio se hace superficial.
Puntos dolorosos renoureterales: Anteriores
• US: a la altura de la línea umbilical, en su
intersección con el borde externo del
recto anterior. Corresponde a la unión
ureteropiélica.
• UM: se busca en la unión de la línea
biiliaca con una vertical levantada desde
la espinal del pubis.
• UI: corresponde a la entrada del uréter en
la vejiga, se explora mediante tacto rectal
o vaginal.
Puntos dolorosos renoureterales: A distancia