ANAMNESIS FACIAL
NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NAC.:
NÚMERO DE TELÉFONO: CONTACTO:
DOMICILIO: OCUPACIÓN:
Es su primera consulta cosmetológica?.........................................................................................
Qué Productos utiliza diariamente para el cuidado de su piel?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Usa Protección solar?.......... Factor : ……… ¿Cual?.......................................................................
Exposición Solar, tiempo y frecuencia: ………………………………………………………………………………………
Cabina Solar, tiempo y frecuencia:…………………………………………………………………………………….……..
Ingiere agua?......... ¿Cantidad?........ ¿Otras bebidas?...... ¿Cuáles?.........................................
Alimentación: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Fuma?.............. ¿Cantidad diaria?...................................................................................................
Enfermedades actuales? …………………………………………………………………………………………………………….
Medicaciones? …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Operaciones?..................................................................................................................................
Realizó tratamientos de Mesoterapia, Botox, Hilos tensores, Ácido Hialurónico u otros?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Siente calor, ardor, tirantez?
Cuando y en que zonas? …………………………………………………………………………………………………………….
Ciclo menstrual regular o irregular?................................................................................................
(Menarca, Climaterio, Menopausia, Lactancia) ………………………………………………………………………….
Comentario:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBSERVACIÓN:
(indicar localización)
Telangiectasias: ……………………………………………………….……………………………………………………………….
Eritema: ……………………………………………………………….……………..…………………………………………………….
Eritrosis: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Arrugas superficiales: …………………………………………………………………………………………………………………
Arrugas profundas: …………………………………………………………………………………………………………………….
Surcos: …………………………………………………………………………………………………..………………………………….
Alipia: ……………………………………………………………………………………………………….……………………………….
Poros dilatados: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Comedones abiertos: …………………………………………………………………………………………………………………
Comedones cerrados: ……………………………………………………………………………..…………………………………
Quistes de Millium: …………………………………………………………………………………………………………………….
Quistes Sebáceos: …………………………………………………………………………..………………………………………….
Pápulas: ………………………………………………………………………………………………………….………………………….
Pústulas: …………………………………………………………………………………….……………….…………………………….
Máculas Pigmentarias: ………………………………………………………..……………..………………………………………
Máculas Vasculares: ……………………………………………………………..……………………………………………………
Edema Palpebral: ………………………………………………………………..…………………………………………………….
Ptosis…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Flaccidez: …………………………………………………………………………..…………………………………………………….
Deshidratación: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Sensibilidad: ………………………………………………………………………………..…………………………………………
Oleosidad:………………………………………………………………………………………………………………………….…….
Otras observaciones: ……………………………………………………..………………………………………………………
DIAGNÓSTICO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTO EN GABINETE:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
APOYO DOMICILIARIO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
