UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTÓNOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

FICHA CLÍNICA Cirugía I y II

Estudiante: No. Cuenta:

No. De Historia Clínica Catedrático:

Semestre: Año:
Datos generales del paciente

Nombre: Edad: Fecha de nacimiento

Sexo: Estado civil: Raza: ID:
Nacionalidad: Lugar de procedencia:
Dirección: Teléfono:
Ocupación: Analfabeta: SI NO

Persona responsable: Teléfono:

Odontólogo anterior: Teléfono:
Médico personal: Teléfono:
Hospitalización: SI NO Motivo:____________________________________________

Ha sido diagnosticado con COVID 19: SI NO ¿Hace cuánto tiempo?:_____________

Numero de Vacunas: _________

Anamnesis

Motivo de la consulta (Enfermedad actual):

Historia de la Enfermedad actual:

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Interconsultas: ________________________________________________________________________________________________
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 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Departamento de Estomatología
¿Ha padecido o padece de alguna de las siguientes enfermedades?
Problemas cardiacos/ Sanguíneos Problemas endocrinos/ Respiratorios Problemas neurológicos /
Gastrointestinales
hipertensión arterial Diabetes Epilepsia
Hipotensión arterial Hipotiroidismo Gastritis
Endocarditis bacteriana Hipertiroidismo Ulcera gastrointestinal
Angina de pecho Asma Bulimia
Hemofilia Sinusitis VIH / SIDA
Leucemia Tuberculosis Tratamiento con radiación
Anemia Alergias Insuficiencia Renal
Lipotimia Amigdalitis Hepatitis
Medicamentos recetados Dosis Motivo

Signos vitales

Presión Arterial: mmHg. Pulso: Peso: lbs F. Respiratoria: _____

Saturación de oxígeno: ____________

Antecedentes personales no patológicos

¿Está en su periodo menstrual? SI NO Otros:
¿Toma anticonceptivos? SI NO
¿Consume Tabaco? SI NO
¿Consume Alcohol? SI NO
¿Usa Drogas? SI NO
¿Tiene dificultad respiratoria? SI NO
¿Tiene dificultad al tragar? SI NO

Examen Estomatológico
Anote exclusivamente enfermedad
Área Afección Área Afección
Encía Paladar blando
Lengua Paladar duro
Labios ATM
Carrillos Anodoncia
Piso de la boca Supernumerarios
Ganglios linfáticos Músculos
Glándulas
Salivales
Amígdalas
Otros
 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Departamento de estomatología
Examen radiográfico

Radiografía: Diente afectado:

Interpretación radiográfica:
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Estado actual
I II

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

IV III

Total de órganos dentales sanos: Total de órganos dentales ausentes: ______

Indicados para Extracción: ________ Observaciones:

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Diagnóstico: ____________________________________________

Macrodoncia: _______ Microdoncia: _______

 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Departamento de Estomatología
Notas de evolución
Fecha Firma del docente
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre Paciente: ___________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha: _____________________________________________________________________________________
Procedimiento por realizar: ____________________________________________________________________________

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que será sometido y las posibles complicaciones que pueden suceder. En este
documento se enlistan todas ellas, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se generen sobre el tratamiento.
Riesgos, molestias y efectos adversos posibles:
1. Reacción alérgica o adversa a fármacos: anestésicos locales, antiinflamatorios u otros y materiales
utilizados.
2. Lipotimia (desmayo), vómitos, confusión, desorientación.
3. Laceración de mucosa
4. Daño a tejidos blandos
5. Fractura de instrumentos.
6. Desgarros y dehiscencia de los tejidos blandos.
7. Hemorragia operatoria o postoperatoria.
8. Dolor
9. Inflamación
10.Trismo (limitación de la apertura de la boca), que usualmente dura algunos días, pero puede persistir
durante un período más prolongado.
11. Infección. /Alveolitis/Alveolo seco
12. Hematomas.
13. Lesión al nervio: Mentoniano (disestesia: parestesia, anestesia e hiperalgesia).
14. Lesión al nervio: Alveolar inferior (disestesia: parestesia, anestesia e hiperalgesia).
15. Lesión a los nervios: Alveolar superior anterior, medio y posterior (disestesia: parestesia, anestesia e hiperalgesia).
16. Lesión al nervio Bucal largo (disestesia: parestesia, anestesia e hiperalgesia).
17. Comunicación buco sinusal
18. Ruptura de los puntos de sutura
19. Imposibilidad de terminar el procedimiento quirúrgico por falta de agua, luz y/o fallo técnico en las instalaciones
20. __________________________________________________________________________________________
21. __________________________________________________________________________________________
22. __________________________________________________________________________________________
23. __________________________________________________________________________________________
24. __________________________________________________________________________________________
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27. __________________________________________________________________________________________
Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo en realizarme el procedimiento quirúrgico. Si al
momento de la intervención surgiera una situación anatómica o patológica distinta y más grave a la prevista, doy mi
consentimiento para que se actúe del modo más conocido, por el interés de mi salud. Comprendo y acepto que el médico no
puede garantizar los resultados del procedimiento y he tenido la oportunidad de que se respondieran todas mis preguntas. Al
firmar este documento, reconozco y acepto los riesgos y las complicaciones posibles del procedimiento y acepto realizármelo.
Acepto que se me tomen fotografías clínicas sin que aparezca mi rostro para fines de estudio académico.

Firma Paciente Firma Alumno Firma Doctor a Cargo