Demencia

Depresión
 El anciano sano presenta un decremento pequeño en el
area cognitiva, deteriorándose primero las actividades
visuoespaciales, de calculo y de aprendizaje, mientras que
se conservan mejor las habilidades verbales y
conocimientos generales
 Alta prevalencia en el anciano 80 años > 20 %
 Condiciona grandes problemas tanto familiares como
sociales.
 Requieren una mayor supervisión por sus cuidadores
 Peor pronóstico rehabilitador
 Las alteraciones cognitivas son atribuidas erróneamente al
proceso de envejecimiento.
 Evaluación del Deterioro
Cognitivo
 Deterioro Cognitivo:
 “Deterioro de una o mas funciones cognitivas
superiores”
 Es con mucha frecuencia la forma atípica de
presentación de una enfermedad física o
mental o de una intoxicación por fármacos.
Puede ser la única manifestación.
 Examen
Neuropsicológico

 Identificar y detallar el área o áreas cognitivas

y/o conductuales principalmente alteradas.
 Tres áreas a evaluar:
 Elementales: afectividad, motivación, atención
 Intermedias: lenguaje y funciones
visuoespaciales
 Especializadas: memoria, cálculo, praxias y
funciones ejecutivas
 Instrumentos
 Cuantifican determinadas funciones cognitivas en severidad, no establecen
un diagnóstico.
 El diagnóstico basado en la historia clínica y criterios del DSM-IV.
 Monitorización.
 1) Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE)
 2) test de MOCA
 3) Test del reloj
 4) Mini-Cog
 5) Cuestionario de Pfeiffer
 6) Test de Isaacs
 7) Confusion Assessment Method (CAM)
Mini-Mental State Exam (MMSE):
 • Creado por Folstein
 • Prueba cognitiva más utilizada en la práctica clínica y
en los estudios de investigación.
 • Útil en el screening de deterioro cognitivo moderado
 • Sencillo y requiere 5-10 min. para su realización.
 • Valora un rango mas amplio de funciones que el
SPMSQ.
 • Puntúa la orientación temporal y espacial, memoria
inmediata, fijación, atención, cálculo, producción y
repetición del lenguaje, lectura y habilidad visuoespacial
 Puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo.
 Resultado final se debe ajustar según años de educación:
 • 29 para individuos que tengan estudios universitarios.
 • 27 para individuos con más de 7 años
 • 23 para aquellos con 4 a 7 años
 • 21 para aquellos con 1 a 3 años
 • 18 para los analfabetos.

 Limitaciones:
 • Cargado de aspectos del lenguaje.
 • Depende del nivel cultural, académico y edad.
 • Baja sensibilidad en casos de demencia leve.
 Test MOCA:
 Instrumento de screening de deterioro cognitivo que fue diseñado dirigido a
las limitaciones del minimental test.
 • El moca test y el minimental tiene items que requieren habilidades motoras
que los síntomas parkinsonianos pueden afectar.
 Test MOCA ha sido demostrado ser mas sensible que el minimental para la
detección de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Alzheimer leve
en la población en general.
 • Punto de corte optimo <26 puntos para el diagnóstico de deterioro
cognitivo leve.
 Test MOCA es herramienta con uana alta sensibilidad y especificidad para
detectar DCL en pacientes con un rango normal en el MMSE.
 • Sensibilidad: 18 % de detectar deterioro cognitivo leve mientras que el
MOCA detectó el 90 % de sujetos con DCL.
 • MMSE: Sensibilidad: 78 % y el MOCA detecto el 100 %.
 • MMSE: Especificidad: 100% y el MOCA 87%.
 Test del Reloj
 Diseñada inicialmente para valorar funciones visuoespaciales(Son
la capacidad para representar, analizar y manipular objetos
mentalmente)
 • Actualmente, permite examinar el deterioro cognitivo, para
SCREENING.
 • Se utiliza para seguir la evolución de los cuadros confusionales.
 • Test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global
(apraxia constructiva, la ejecución motora, atención,
comprensión, conocimiento numérico).
 • Es sencillo y de rápida aplicación (5 min.)
 • Aplicable a analfabetos.
 Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las doce horas y
las manecillas señalando las once horas y diez min.
 Colocar el # 12 arriba 3 puntos
 Dibujar dos agujas 2 puntos
 12 números 2 puntos
 Poner la hora correcta 2 puntos

Puntuación:
 0-6 deterioro cognitivo
 7-9 normal
 Poca sensibilidad para demencia leve.
 Mini-Cog
 Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las doce horas y las
manecillas señalando las once horas y diez min.
 Mientras, se le mencionan tres palabras no relacionadas.
 Al terminar de dibujar el reloj, se le pide al pte que mencione las tres
palabras.
 No recuerda las 3 palabras demencia
 Recuerda las 3 palabras no demencia
 Recuerda 1-2 palabras intermedio
 Dibujo adecuado del reloj no demencia
 Dibujo inadecuado del reloj demencia
 Sensibilidad y especificidad similar al MMSE.
 Short Portable Mental Status Questionnaire
o Cuestionario de Pfeiffer:
 Prueba sencilla, breve y de aplicación rápida (en 5 min.)
 • Consta de 10 ítems.
 • Explora: Orientación témporo-espacial, memoria reciente y
remota, información sobre hechos recientes, capacidad de
concentración y de cálculo.
 • De 0 a 2 errores: No deterioro.
 • De 3 a 4 errores: Deterioro leve de la capacidad intelectual.
 • De 5 a 7 errores: Deterioro Moderado.
 • De 8 a 10 errores: Deterioro Severo.
 Sensibilidad (68%), Especificidad
(96%), Valor Predictivo
Positivo(92%), Valor Predictivo
Negativo (82%).
• Se acepta un error más en
ancianos que no han recibido
educación primaria y un error
menos en aquellos que han
realizado estudio superiores.

•UTILIDAD: poblaciones analfabetas y de bajo grado de instrucción. Su principal

problema es que no detecta pequeños cambios en la evolución.
 Test de Isaacs:
 Explora la fluencia verbal, la denominación por categorías y la
memoria semántica. Con gran utilidad en pacientes
analfabetos o con déficits sensoriales.
 Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda
recordar de cada una de 4 categorías: colores, animales,
frutas y ciudades.
 • Se le da un minuto para cada ítem, pero si consigne decir
10 elementos del mismo sin repetición, se pasa ya al ítem
siguiente.
 • Puntuación oscila entre 0 y 40 puntos.Resultado normal: para
adultos de 29 o más y de 27 o más si se trata de ancianos.
 • Sensibilidad: 79%
 • Especificidad: 82%.
 CAM

 Se sospecha de
delirio o cuadro
confusional agudo.
 • Sensibilidad 94-100%
 • Especificidad 90-
95%
 Euro Test:

 Evalúa conocimiento y el uso de monedas locales e incluye un test de memoria episodica.

 • Brinda información sobre la capacidad funcional y autonomía del paciente.
 • No es influenciado por el nivel de educación, ha sido probado com un instrumento válido.
 • Se realiza en 7 minutos.
 • Su validez de discriminar entre deterioro cognitivo y demencia h sido confirmado con varios
estudios incluyendo un metaanálisis.
 • Este se utiliza sin modificaciones en los paises europeos y puede ser adaptado a otras
monedas oficiales.
 Test de las Fotos:
 Es un instrumento simple y corto.
 • Evalúa nominación, fluencia verbal y memoria episódica.
 • Sus resultados son distribuidos normalmente y no son
influenciados por el nivel de educación.
 • Tiene una buena confiabilidad interobservador y retest.
 puntos de corte:
 • 26 /27 para Demencia.
 • 28/29 para Deterioro Cognitivo
 Primera parte: seis fotografías en color de
objetos comunes (baraja de cartas, coche,
pera, trompeta, zapatos y cuchara)
pertenecientes a distintas categorías
semánticas, dando 1 punto por cada
respuesta correcta; en caso de error o no
respuesta el evaluador le ofrece la
contestación correcta.
 • Segunda parte : que diga durante 30 s
nombres de persona del sexo contrario y
posteriormente y durante el mismo tiempo
nombres de persona del mismo sexo; se da 1
punto por cada respuesta válida.
 • Tercera parte: recuerdo de las fotografías
mostradas inicialmente: Primero, de forma
libre: puntuando 2 puntos ( cada recuerdo
correcto). No hay recuerdo , ayuda
utilizando como clave de ayuda la categoría
semántica a la que pertenece, en este caso
las respuestas correctas se puntúan sólo con 1
punto.
Criterios DSM-IV para Dx.
Demencia:
 Deterioro de la memoria (pérdida de la habilidad para aprender nueva
información o recordar información previamente aprendida).
 • Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:
 • Afasia (alteración del lenguaje)
 • Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras a
pesar de que la función motora está intacta).
 • Agnosia (falla o incapacidad para reconocer o identificar objetos, a pesar de
que la función sensorial está intacta).
 • Alteración de la capacidad de ejecución (Ej.: planificación, organización,
secuenciación, abstracción).
 Valoración Emocional

 Identificar y cuantificar posibles trastornos en este área que

afecten o puedan afectar a la capacidad de
autosuficiencia del anciano, permitiendo así establecer un
adecuado plan terapéutico
 Escala de depresión geriátrica de Yesavage
 Sospecha de depresión.
 Mayor valor de tamizaje que para el control evolutivo o de
la severidad de la enfermedad.
 El inventario de depresión de Hamilton es la escala más
utilizada para estimar la severidad y establecer el
pronóstico de la depresión
 La escala de Cornell de depresión en demencia valora el
humor, las alteraciones de conducta, los signos físicos y la
alteración de las ideas
 Escala de depresión y ansiedad de Goldberg
 DEMENCIA

 La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido

que afecta a uno o más de un dominio cognitivo que representa un declinar
respecto a un nivel previo y que es lo bastante grave como para afectar al
funcionamiento personal y social.
 En la mayoría de los caso se añaden síntomas conductuales y psicológico
 La prevalencia de demencia aumenta con la edad y se sitúa alrededor del
20-25% en mayores de 85 años.
 El progresivo envejecimiento de la población ha convertido a esta
enfermedad en el mayor reto asistencial a nivel de salud pública y social para
el siglo veintiuno
 Evaluación del paciente con
deterioro cognitivo

 En el DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

5ª edición), el término de trastorno neurocognitivo menor y mayor
ha sustituido al de deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia,
respectivamente.
 Valoración geriátrica integral (VGI) que incluya aspectos clínicos,
funcionales, mentales y sociales.
 Clinica :además de los antecedentes médicos,factores de riesgo
vascular y los síndromes geriátricos; se revisará la indicación de los
fármacos que puedan interferir con la cognición, que a menudo
es necesario eliminar.
 Mental : se indagará sobre el nivel de escolarización, los
antecedentes familiares de deterioro cognitivo, los trastornos del
sueño o la presencia de semiología ansioso-depresiva.
 Social : se debe detectar al cuidador principal, evaluar el entorno
familiar y las ayudas que recibe el paciente. Los déficits sensoriales
(auditivos y visuales) son especialmente frecuentes.
 La frecuente anosognosia del paciente obliga a valorar con un informador
fiable los aspectos de
 1 Síntomas de disfunción cognitiva, su forma de inicio y su curso evolutivo. El
deterioro de las funciones superiores se debe confirmar mediante pruebas
validadas. Los test cognitivos..
 2 Impacto sobre el funcionamiento global del paciente. Constituye uno de los
pilares diagnósticos. Habitualmente evaluamos la pérdida de la capacidad
para desempeñar las actividades instrumentales y una de las más empleadas
es la escala de Lawton y Brody que evalúa ocho capacidades instrumentales
(teléfono, medicación, compra, cocina, tareas domésticas, lavado de ropa,
uso de medios de transporte y asuntos económicos).

 Exploración física y neurológica nos permite detectar signos extrapiramidales,

presentes en determinadas demencias como los cuerpos de Lewy (DLB) o la
degeneración corticobasal.
 CAPACIDAD FUNCIONAL

Actividades Instrumentales : Indice de Lawton

Si No
_
Usar el teléfono 1 0
Ir de compras 1 0
Hacer la comida 1 0
Valores normales :
Hacer tareas hogar 1 0 hombres < 5 puntos
Lavar la ropa 1 0 mujeres < 8 puntos
Usar transp público 1 0 (Gerontologist 1969; 9: 179 )
Resp medicación 1 0
Utilizar el dinero 1 0
_
Puntuación Total (0-8 )
 Diagnóstico diferencial
 Deterioro cognitivo leve frente a demencia. En contraste con la demencia, en el DCL el
declive de las funciones superiores no causa impacto sobre el funcionamiento global.
 El DCL se clasifica en amnésico o no amnésico y uni- o multidominio y puede condicionar el
tipo de demencia posterior.
 Alrededor del 10% de los pacientes con DCL desarrollan demencia anualmente.
 El DCL-amnésico predispone a una enfermedad de Alzheimer (EA), mientras que el DCL-no
amnésico lo hace a otras formas como DLB, vascular o degeneración lobar frontotemporal.
 Delirium. La afectación de la conciencia, la instauración aguda del proceso, su fluctuación y
la presencia de un proceso clínico intercurrente permiten diferenciar esta entidad de la
demencia. La relación entre ambas entidades es bidireccional. Así, el delirium es un factor
de riesgo para desarrollar demencia, mientras que esta contribuye a la instauración de un
delirium.
 Depresión y pseudodemencia depresiva.
Clasificación, pruebas complementarias y
criterios diagnóstico

 Las pruebas complementarias incluyen hemograma, bioquímica con hormonas tiroideas,

vitamina B12 y ácido fólico,
 Neuroimagen estructural (tomografía computadorizada –TC– o resonancia magnética –
RM–).
 Según el contexto clínico se considerará:
 Serología luética, y virus de la inmunodeficiencia humana; tomografía por emisión de
positrones con fluorodesoxiglucosa (PET con FDG) o TC por emisión de fotón simple (SPECT);
DATScan con I123-ioflupano (ayuda a diferenciar la EA de la DLB); PET con trazador
amiloide o RM funcional.
 Las formas más frecuentes son la EA, la demencia vascular (DV), la DLB y la degeneración
lobar frontotemporal (DLFT).
 Enfermedad de Alzheimer
 70% de las demencias
 diagnóstico
 Probable enfermedad de Alzheimer. Criterios de demencia (DSM-V) junto con:
 a) curso insidioso;
 b) documentación del deterioro por un informador
 c) posibilidad de categorizar con los datos clínicos y la exploración las
siguientes formas de presentación amnésica (clásica EA) o no amnésica. En
esta última se incluye la presentación visuoespacial, la afásica o la que cursa
con disfunción ejecutiva.
 Posible enfermedad de Alzheimer. Cumple criterios de demencia pero, sin
embargo, el curso no es característicamente insidioso y/o existen
características de otras demencias como de DV (lesiones en neuroimagen),
DLB y/o existen otras enfermedades o fármacos que interfieren con la
cognición.
 Probable o posible enfermedad de Alzheimer con evidencia de proceso
fisiopatológico. Se asocia el uso de biomarcadores . .
 Los ovillos neurofibrilares (proteína tau) y las placas amiloides (B -amiloide) se
acumulan en la fase preclínica (asintomática) años antes de la aparición de
los primeros síntomas.
 A esta etapa, le sigue una sintomática denominada EA prodrómica, con
afectación característica de la memoria «hipocámpica» (episódica) sin
impacto funcional con biomarcadores positivos( depósito del B-amiloide
(descenso de A B 42 en líquido cefalorraquídeo –LCR– y PET de amiloide) son
los primeros en aparecer y posteriormente los de neurodegeneración (atrofia
cerebral, aumento de tau y fosfo-tau en LCR y disminución de la captación
con PET-FDG No son muy precisos actualmente .
 Meses o años después, evolucionan a EA leve caracterizada por mayor
pérdida de memoria episódica (con impacto funcional), alteración de la
denominación y de la memoria semántica. Conforme avanza la enfermedad
se afectan las praxias, la función ejecutiva y la asociación
 Demencia vascular

 Representa el 12,5-27% de las demencias y son secundarias a una o varias lesiones

vasculares cerebrales de cualquier etiología.
 Los criterios más usados son los de NINDS/AIREN. Considera las siguientes entidades
 1. DV probable. Cuando la demencia se presenta en el contexto de un cuadro focal con
evidencia de lesión en la neuroimagen en los tres meses posteriores a un ictus o con
deterioro brusco de las funciones superiores o cuando la progresión es escalonada.
 2. DV posible. Cuando no hay imagen confirmatoria o no hay relación temporal ictus-
demencia.
 3. DV confirmada. Cuando se dispone de histopatología.
 Dentro de la DV se distinguen las siguientes entidades:
 a) DV multiinfarto (territorio de arterias de calibre mediano o grande) de
inicio agudo y evolución progresiva, los déficits dependen de la
localización de los infartos
 b) DV por infarto estratégico, lesiones en infartos en tálamo paramediano,
giro angular, rodilla de la cápsula interna, caudado bilateral o territorio
profundo de la arteria cerebral anterior
 c) DV subcortical, infartos lacunares o lesiones vasculares de la sustancia
blanca periventricular y profunda por enfermedad de los vasos pequeños;
el curso progresivo con deterioro mental de tipo frontosubcortical, signos
focales, lentitud, alteración de la marcha e incontinencia;
 d) DV postictus, cualquier tipo, se desarrolla después de un ictus
 e) demencia mixta, se aplica habitualmente a la combinación de EA y
DV, aunque puede ser combinada con cualquier otro tipo de demencia
 f) DV por lesiones hemorrágicas
 Demencia por cuerpos de Lewy
 . Representa el 10-15% de los casos de demencia.
 Para su diagnóstico, nos apoyamos en los criterios de McKeith revisados en el año 2005
 El rasgo esencial es la afectación de funciones superiores, inicialmente disminución de la
atención, disfunción ejecutiva, capacidad visuespacial y en menor medida la memoria,
que repercuta en el funcionamiento global.
 Además, se deben cumplir dos de los siguientes:
 a) fluctuaciones de la función cognitiva con variaciones pronunciadas en atención y alerta;
 b) alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien formadas y detalladas
 c) parkinsonismo habitualmente simétrico con alteración temprana de la marcha.
 La DLB debe diagnosticarse cuando la demencia ocurre antes o al mismo tiempo que el
parkinsonismo (si este está presente).
 La demencia que ocurre en el contexto de una enfermedad de Parkinson bien establecida
debe calificarse como enfermedad de Parkinson con demencia.
 También son frecuentes los signos de disfunción autonómica, el trastorno de conducta del
sueño REM, la hipersomnia, las caídas y la hipersensibilidad a los neurolépticos
 Degeneración lobar frontotemporal
 Suele presentarse en menores de 70 años, con una edad media de 58, por lo que
son esporádicos los casos diagnosticados en el ámbito de las consultas de geriatría.
 A nivel celular, las inclusiones que aparecen en el citoplasma neuronal permiten
clasificar las distintas formas de DLFT.
 1-las taupatías, inclusión de proteínas tau patológicas hiperfosforiladas
(degeneración corticobasal o parálisis supranuclear progresiva)
 2- tau-negativas, asociadas al péptido ubicuitina que son la TDP-43 (85% de estos
casos) y el FUS (15%).
La DLFT tiene diferentes formas clínicas de presentación que pueden asociarse a
enfermedad de motoneurona y a parkinsonismos.
La DLFT variante conductual se caracteriza por la aparición precoz de alteraciones del
comportamiento muy disruptivas, con preservación de la memoria episódica y
disfunción ejecutiva. En las pruebas estructurales y funcionales se detectará atrofia de
predominio frontal.
En la afasia progresiva no fluente la afectación inicial es la denominación con
afectación estructural del área perisilviana del lóbulo frontal, mientras que en el caso
 Evaluación de los síntomas psicológicos
y comportamentales
 Son síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, del estado de
ánimo o de la conducta, que se presentan hasta en un 80% de los pacientes con demencia
condicionan un alto grado de sufrimiento, afectan a la calidad de vida del paciente y su
entorno, favorecen la institucionalización, aumentan los costes e incrementa la mortalidad.
 La International Psychogeriatric Association los clasifica
 a) alteraciones del pensamiento y la percepción (síntomas psicóticos) como delirios,
alucinaciones y trastornos de las identificaciones
 b) trastornos afectivos como depresión, ansiedad y manía
 c) alteraciones conductuales como cambios de personalidad, trastornos del
comportamiento (agresividad, agitación) y deambulación errática.
 La escala de evaluación de la patología conductual en la EA (BEHAVE-AD) y el inventario
neuropsiquiátrico (NPI) son las escalas más empleadas para su medida.
 Cambios de personalidad, animo y conducta interpersonal,
comportamientos repetitivos y estereotipados, y comportamientos
disruptivos y agresivos relacionados con demencia
NPI (NEUROPSSYCHIATRIC INVENTORY)

SÍNTOMAS EN LAS ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS:

1.- IDEAS DELIRANTES
2.- ALUCINACIONES
3.- AGITACIÓN /AGRESIVIDAD
4.- DEPRESIÓN/ DISFORIA
5.- ANSIEDAD
6.- EUFORIA/ JÚBILO
7.- APATÍA/ INDIFERENCIA
8.- DESINHIBICIÓN
9.- IRRITABILIDAD
10.- CONDUCTAS MOTORAS ANÓMALAS
11.- ALTERACIÓN DEL SUEÑO
12.- CONDUCTAS ALIMENTARIAS ANÓMALAS
 BEHAVE-AD (BEHAVIORAL PATHOLOGY IN ALZHEIMER´DISEASE
RATING SCALE) REISBERG

IDEACIÓN PARANOIDE Y DELIRANTE:

DELIRIO DE ROBO, DELIRIO DE “ESTA CASA NO ES MI CASA”,
DELIRIO DE “EL CUIDADDOR ES UN IMPOSTOR”, DELIRIO DE
ABANDONO, DELIRIO DE INFIDELIDAD, SOSPECHA O
PARANOPIA, OTROS
ALUCINACIONES: VISUAL, AUDITIVA, OLFATORIA, TACTIL, OTRAS.
DISTURBIOS MOTRICES:
WANDERING, IRSE DE LA CASA, ACTIVIDAD SIN PROPÓSITO,
ACTIVIDADES INAPROPIADAS
AGRESIONES: EXPLOSIONES VERBALES, AMENAZAS O VIOLENCIA
FÍSICA, AGITACIÓN
BEHAVE-AD (BEHAVIORAL
PATHOLOGY IN
ALZHEIMER´DISEASE RATING
SCALE) REISBERG
DISTURBIOS EN EL RITMO DIARIO: DISTURBIOS NOCHE/DÍA
DISTURBIOS AFECTIVOS:
LLANTO
ESTADO DEPRESIVO
ANSIEDAD Y FOBIAS:
ANSIEDAD CON RESPECTO A EVENTOS FUTUROS
OTROS ESTADOS ANSIOSOS
TEMOR A SER DEJADO SOLO
OTRAS FOBIAS

25 SÍNTOMAS EN 7 CATEGORÍAS. VALORADO POR EL CUIDADOR. CADA

SÍNTOMA VALÚA DE 0 A 4 EN BASE A SEVERIDAD. En las últimas dos
semanas.
S.C.P.D

 SINDROME CONDUCTUAL PROPIAMENTE DICHO

O DE ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ:
DEAMBULACIÓN, VAGABUNDEO, AGRESIVIDAD,
AGITACIÓN.
 DESORDENES VEGETATIVOS: ALIMENTACIÓN
(PÉRDIDA O AUMENTO DEL APETITO,
HIPERORALIDAD, CONDUCTAS COMPULSIVAS)
SUEÑO: ALTERACIONES EN EL RITMO.
“SUNDOWN”.
 S.C.P.D.

 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: INDIFERENCIA, DESINHIBICIÓN

O TOSQUEDAD EN EL AFECTO.
 SINDROME PSICÓTICO: IDEAS DELIRANTES, ALUCINACIONES
(VISUALES, AUDITIVAS, OLFATORIAS)
 SINDROME DEPRESIVO, ANSIEDAD, TRASTORNOS DEL HUMOR.
 ALTERACIONES EN LA ACTIVIDAD SEXUAL.
 .Fases iniciales de la EA, es típico el cambio de la personalidad, el síndrome depresivo o la
ansiedad en relación con el déficit percibido.
 No confundir la depresión con la apatía, que es el SCPD más frecuente en la EA.
 En fases moderadas de la EA, aparecen los síntomas psicóticos y los más frecuentes son los
delirios, las alucinaciones (menos estructuradas que en la DLB) y los falsos reconocimientos.
 A nivel conductual, la agitación, la agresividad y el vagabundeo son los que suponen una
mayor sobrecarga para el cuidador, así como de riesgo de institucionalización.
 En las demencias de predominio subcortical (parálisis supranuclear progresiva, degeneración
corticobasal y algunas formas de DV) son frecuentes la apatía o los síntomas pseudobulbares
como risa o llanto espasmódicos.
 En la DLB, lo más frecuente son las alucinaciones visuales y de carácter vívido, generalmente
personas o animales, seguido de la presencia de delirios de perjuicio, bien estructurados o
celotipia. La depresión, la apatía o la ansiedad son habituales.
 En la variante conductual de la DLFT son característicos en su fase inicial los cambios de
personalidad, la desinhibición social, pobre enjuiciamiento, impulsividad, apatía o
incapacidad para tener motivación.
 En las otras formas de la DLFT a afectación del lenguaje precede a los SCPD y no son tan
intensos.
 Tratamiento del SCPD
 1. Abordaje inicial con terapias no farmacológicas (TNF), por presentar la misma eficacia, pero
menos efectos adversos que los fármacos. La formación en el análisis e intervención conductual a
cuidadores o personal cualificado sobre los SCPD junto con la musicoterapia son las medidas con
mayor evidencia.
 2. Si no existe contraindicación o intolerancia, el paciente ha de recibir tratamiento con un
inhibidor de la colinesterasa o memantina.
 3. Selección del fármaco. Los antidepresivos son útiles para el tratamiento de la depresión, la
ansiedad, la impulsividad o la actividad sexual inapropiada. Los neurolépticos son empleados en el
tratamiento de los síntomas psicóticos, la agitación y la agresividad, así como la ansiedad grave.
 Deben ser usados con precaución, especialmente en la DLB.
 En relación con los neurolépticos clásicos, los atípicos presentan menor efecto anticolinérgico y
sintomatología extrapiramidal asociada y un riesgo de eventos cerebrovasculares similar, por lo
que son de elección en ancianos.
 Para la agitación y ansiedad resultan útiles también los fármacos antiepilépticos (ácido valproico,
gabapentina, pregabalina, lamotrigina).
 Otros fármacos, como clometiazol o metilfenidato, también pueden ser eficaces para el insomnio
y la apatía, respectivamente.
 4. Es necesario revisar regularmente la necesidad de administración, ya que los SPCD pueden
tener un curso limitado en el tiempo.
 Evaluación de la gravedad del deterioro y progresión
 La mayoría de los pacientes con EA presentan inicialmente afectación de las actividades
avanzadas y progresivamente se limitan las instrumentales y básicas de la vida diaria,
seguido del deterioro de funciones motoras, con aparición de trastorno de la marcha,
temblor, mioclonías, incontinencia de esfínteres, disfagia y, finalmente, inmovilización del
paciente y fallecimiento por una complicación intercurrente como tromboembolismo o
infecciones.
 La evolución es variable, pero no suele prolongarse más allá de 15 años
 La evolución natural cognitiva de los tres tipos principales de demencia (EA, DV y DLB),
medida con un test sencillo de cribado como el MMSE, muestra una tasa de deterioro
similar, próxima a los 3-4 puntos anuales.
 La evolución de las demencias secundarias dependerá de la causa y de la rapidez e
instauración del tratamiento si lo hubiera
 La Global Deterioration Scale (GDS), la Functional Assessment Staging (FAST) y la Clinical
Dementia Rating (CDR) son las escalas globales más empleadas para el seguimiento clínico
de los pacientes.
 El grado de afectación cognitiva y funcional, junto con la supervisión que precisa el
paciente, definen los estadios de las diferentes escalas
Escala de Deterioro Global de
Reisberg (GDS)

–Fase 1: Ausencia de alteración cognitiva.

Individuo normal.
–Fase 2: Deterioro cognitivo muy leve o
compatible con la edad. El sujeto olvida
nombres, lugares donde ha guardado
objetos y es menos capaz de recordar
citas, pero no hay afectación de las
actividades diarias o sociales.
Escala de Deterioro Global de
Reisberg (GDS)

– Fase 3: EA incipiente. Aparecen fallos

que interfieren en tareas ocupacionales o
sociales complejas: olvida citas
importantes, puede perderse en lugares
desconocidos, aunque no tienen
dificultades en tareas rutinarias.
–Fase 4: EA leve. Incapaces de realizar
compras de manera eficiente y cometen
errores de contabilidad, deben de ser
supervisados.
Escala de Deterioro Global de
Reisberg (GDS)

– Fase 5: EA moderada. Realización

deficiente de las tareas básicas diarias. Los
pacientes ya no pueden vivir de una
manera independiente, incluso se le debe
ayudar en la elección de la ropa. No
pueden conducir vehículos de modo
adecuado. Presentan alteraciones
emocionales, hiperactividad y alteraciones
del sueño.
Escala de Deterioro Global de
Reisberg (GDS)

– Fase 6: EA moderada-severa. Disminuyen

capacidades para vestirse, bañarse y
asearse. Incontinencia urinaria y fecal.
–Fase 7: EA severa. Fase terminal. Pérdida
del lenguaje, locomoción y conciencia.
 La escala FAST
 Establece siguiendo este criterio funcional una clasificación de la demencia en siete
fases:
 Fase 1: adulto normal. No se aprecia deterioro funcional alguno.
 Fase 2: adulto anciano normal. El paciente tiene conciencia personal de que ha sufrido
algún tipo de declive funcional.
 Fase 3: enfermedad de Alzheimer o demencia temprana. En situaciones de trabajo
exigentes se presentan algunas deficiencias funcionales.
 Fase 4: enfermedad de Alzheimer o demencia leve. El paciente necesita ayuda para
realizar tareas complejas que antes llevaba a cabo con normalidad, como manejar la
contabilidad, planear un viaje , etc.
 Fase 5: enfermedad de Alzheimer o demencia moderada. La persona empieza a necesitar
ayuda para realizar actividades básicas de la vida cotidiana, excepto asearse o comer.
 Fase 6: enfermedad de Alzheimer o demencia moderadamente severa. No puede llevar a
cabo el aseo personal de forma independiente, ni ir al baño solo y puede presentar por
este motivo incontinencia urinaria y fecal.
 Fase 7: enfermedad de Alzheimer o demencia severa. Se pierde la habilidad del habla,
reduciéndose el vocabulario a una pocas palabras. Asimismo, el paciente sufre una
pérdida progresiva de su capacidad para caminar, sentarse o sonreír
 CDR
Sujetos sanos (CDR 0)

Memoria
Sin pérdida de memoria. Olvidos de poca importancia.
Orientación
Completamente orientado.
Juicio y resolución de problemas
Resuelve bien problemas cotidianos; juicio bueno en relación al rendimiento
pasado.
Vida social
Función independiente en nivel habitual de trabajo, compras, negocios y asuntos
financieros, grupos sociales y voluntarios.
El hogar y las aficiones
Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien.
Cuidado personal
Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo.
Demencia cuestionable (CDR 0,5)

Memoria
Olvidos consistentes leves: recuerdo parcial de acontecimientos. Olvidos "benignos".
Orientación
Completamente orientado
Juicio y resolución de problemas
Sólo deterioro dudoso en la resolución de problemas. Similitudes/ diferencias
Vida social
Deterioro dudoso o leve si es que existe, en estas actividades.
El hogar y las aficiones
Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien, sólo ligeramente
deteriorados.
Cuidado personal
Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo
Demencia leve (CDR 1)
Memoria
Pérdida de memoria moderada, más marcada para acontecimientos recientes; el defecto
interfiere con actividades diarias.
Orientación
Algunas dificultades con relaciones temporales; orientados por lugar y persona durante la
prueba pero puede haber desorientación geográfica.
Juicio y resolución de problemas
Dificultad moderada para manejar problemas complejos; juicio social suele mantenerse.
Vida social
Incapaz de funcionar independientemente en estas actividades aunque todavía puede
realizar algunas; puede aparecer normal en contacto casual.
El hogar y las aficiones
Leve pero definitivo deterioro de función doméstica; se abandonan las tareas más difíciles;
se abandonan aficiones e intereses más complejos.
Cuidado personal
Necesita estimulación ocasional.
Demencia moderada (CDR 2)
Memoria
Grave pérdida de memoria; retención exclusiva de material muy importante; pérdida
rápida de material nuevo.
Orientación
Habitualmente desorientación temporal, a menudo de lugar.
Juicio y resolución de problemas
Manejo de problemas gravemente deteriorado. Similitudes/ diferencias; juicio social
suele estar deteriorado.
Vida social
Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar.
El hogar y las aficiones
Sólo se conservan las tareas más sencillas; intereses muy limitados. Mantenimiento pobre.
Cuidado personal
Necesita asistencia para vestirse, lavarse y cuidar de sus efectos personales.
Demencia grave (CDR 3)
Memoria
Grave pérdida de memoria, sólo quedan fragmentos.
Orientación
Orientación sólo respecto a personas.
Juicio y resolución de problemas
Incapaz de intentar juicios o resolver problemas.
Vida social
Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar.
El hogar y las aficiones
Ninguna función doméstica significativa fuera de la habitación propia.
Cuidado personal
Requiere mucha ayuda para el cuidado personal; a menudo
incontinente.
 Se asigna a cada ítem (memoria, orientación…) la puntuación que le
corresponda (0, 0.5, 1, 2 o 3) de acuerdo con la del grado CDR que mejor
encaje con el estado clínico del paciente.
La afectación del área «memoria» tiene prioridad para determinar el
estadio general.
Así, si al menos otras tres áreas son calificadas con la misma puntuación que
la memoria, el grado de afectación de esta es el que define el estadio
general.
Sin embargo, si más de tres categorías se gradúan por encima o por debajo
de la calificación de la memoria, entonces predomina la puntuación de
aquellas.
La puntuación se expresa mediante el valor que resulte representativo
según lo explicado en los párrafos anteriores: «CDR 2», por ejemplo, que se
correspondería con una demencia en estadio moderado.

Estrategia terapéutica
Las indicaciones, los efectos secundarios y los mecanismos de rivastigmina, galantamina,
donepezilo (inhibidores de la acetilcolinesterasa-IAchE) y memantina (antagonistas no
competitivos del glutamato en el receptor NMDA-N-metil- D-aspartato) se presentan en la tabla .
 En la DLB, se puede emplear levodopa para el parkinsonismo.
 Si es preciso un neuroléptico, se recomienda que sea con baja acción extrapiramidal
 Se recomiendan antidepresivos y neurolépticos para el tratamiento de la DLFT. No son eficaces
los IAchE, ni memantina
 Es controvertido cuándo retirar un fármaco «antidemencia
 ». En fases leves y moderadas, no es recomendable hacerlo por una aparente «ausencia de
efecto». El beneficio demostrado a largo plazo en la pendiente de progresión y la prevención
sobre la aparición de SCPD justifica mantenerlo.
 Puede valorarse de forma individualizada su retirada cuando ya no existe interacción del
paciente con el entorno
 Dentro de los TNF: los programas de actividad física, el entrenamiento cognitivo, los tratamientos
psicológicos, la aromaterapia, la fototerapia, la rehabilitación y la estimulación cognitiva, la
oxigenoterapia hiperbárica combinada con donepezilo, el análisis e intervención estructurada
sobre los SCPD, la reminiscencia, la estimulación eléctrica transcutánea, la decisión estructurada
sobre opciones de alimentación, la gestión de ubicación del paciente y las unidades de
atención especializada han resultado ser medidas beneficiosas
Depresión
 Epidemiología
 La prevalencia de depresión en el anciano es más del doble en
las mujeres que en los hombres.
 En las muestras comunitarias, la prevalencia puede ser superior al
9-10%.
 Sin embargo, en los ancianos también son frecuentes las formas
«leves» o «menores» de la depresión, depresiones subsindrómicas
las cifras pueden ser superiores al 22%.
 En los mayores hospitalizados las prevalencias pueden ser
cercanas al 30% y en los que se encuentran institucionalizados en
residencias superiores al 35%
 Etiología de la depresión en los ancianos
 Factores de riesgo biológicos  Factores de riesgo psicológicos
 Modificaciones cerebrales del  Condicionantes psicológicos personales son
envejecimiento factor importante en la problemática asociada
 1. Disminución serotoninérgica, a estas adaptaciones y el posible desarrollo de
dopaminérgica y noradrenérgica. trastornos afectivos asociados.

 2. Cambios endocrinológicos: por  El estilo cognitivo. Las distorsiones cognitivas y los

ejemplo, la disminución de la estilos de pensamiento caracterizados por la
testosterona. rumiación, los pensamientos catastróficos, la
modificación del locus de control externo o la
 3. Alteraciones en los circuitos disminución de la «autoridad» que se produce
frontosubcorticales. en algunos mayores.
 4. Modificaciones en la amígdala y el  Los trastornos de personalidad. Las
hipocampo. personalidades negativistas y dependientes, las
 5. Disfunción microvascular narcisistas y las hipocondriacas pueden
generalizada. empeorar la depresión en los mayores y son
predictoras de mal pronóstico y resistencia a los
 En la dirección de la hipótesis vascular . tratamientos habituales
Se agraga la inflamación asociada
 Factores de riesgo sociales  Los factores protectores.
 Algunos de los estresores sociales que  Las vivencias previas
pueden incrementar el riesgo de
 el aprendizaje vital
depresión en los ancianos son:
 la capacidad de «vivir en el ahora»
 1. Aislamiento social y la soledad.
 2. Descenso del nivel económico y  la priorización de las experiencias emocionales
de la posición (estatus) social. positivas pueden ser protectores para el
desarrollo de síntomas depresivos en los
 3. Cambios de domicilio y la mayores
institucionalización en residencias.
 4. Impacto de la discapacidad y la
dependencia funcional.
 5. Duelo y otras pérdidas (la viudez).
 6. Empeoramiento de la
«autoimagen» y el «autoconcepto
 Formas clínicas
 1. Expresión facial de tristeza.
 2. Clinofilia.(muchas horas en cama )
 3. Entrecejo fruncido, hombros caídos, cabeza abajo y adelante.
 4. Hipomimia y enlentecimiento psicomotor.
 5. Lenguaje enlentecido y con escaso tono emocional (disprosodia).
 6. Ideación de culpa y pesimismo, en ocasiones de intensidad delirante.
 7. Sensación de bloqueo cognitivo general.
 8. Disfunción en tareas ejecutivas y de planificación.
 9. Quejas somáticas desproporcionadas, somatizaciones, hipocondría tomar
en cuenta en pacientes no quejosos ( mas riesgo de suicidio )
 10. Inquietud psicomotriz (depresión agitada) y la irritabilidad (depresión
hostil)
 Depresión asociada a enfermedad médica

 Algunos síntomas depresivos como la apatía, la astenia o la

disminución del apetito pueden dificultar el diagnóstico entre la
depresión y algunas enfermedades físicas.
 Pero además existen numerosas enfermedades somáticas que
se asocian al desarrollo de trastornos depresivos.
 Algunas de estas enfermedades Ver tabla generan efectos
secundarios en las medicaciones
 La polifarmacia que se genera también es un factor de riesgo
para el desarrollo de sintomatología depresiva en las personas
mayores.
 Depresión y melancolía involutivas

 La depresión mayor con melancolía es una variante de la depresión mayor

caracterizada por una acentuada disminución de la capacidad para
obtener placer.
 En los ancianos, las depresiones, por su momento vital, con frecuencia se
asocian a melancolía, con una pérdida de placer en casi todas las
actividades y una falta de reactividad a estímulos placenteros
 Permaneciendo los pacientes con tendencia al aislamiento del entorno y al
abandono en sí mismos
 En los La depresión
ancianos son máspsicótica
frecuentes y
lasel síndrome
depresiones de Cotard
psicóticas y ello puede estar favorecido
por temas tanto orgánicos (deterioro cognitivo, enfermedades cerebrovasculares, fármacos,
etc.) como por la psicodinámica asociada al envejecimiento (personalidad previa, vivencia
del entorno, sensación de extrañeza y de pérdida de referencias, preocupaciones
somáticas).
 Las ideas delirantes más frecuentes en las depresiones psicóticas de los ancianos son:
temática persecutoria (35%); hipocondríacas (32%); nihilistas (12%); de culpabilidad (9%); de
ruina (9%) y otros temas (3%).
 Ante la existencia de una sintomatología paranoide en las personas mayores, siempre
deberemos descartar un trastorno afectivo subyacente para evitar la confusión entre un
trastorno delirante paranoide primario y una depresión delirante del anciano.
 Una forma de depresión muy grave es el llamado síndrome de Cotard, mucho más
frecuente en los ancianos. Se trata de un estado de melancolía ansiosa caracterizado por
las ideas de negación (délire de négation).
 El paciente puede decir que está muerto, o que algunas partes de su cuerpo ya no
funcionan, que han desaparecido o incluso que están en descomposición.
 Suelen ser depresiones resistentes a los tratamientos antidepresivos y que responden mejor a
la terapia electroconvulsiva (TEC)
 Depresión y deterioro cognitivo (la pseudodemencia
depresiva)

 Los ancianos son especialmente sensibles para asociar un

deterioro cognitivo «reversible» durante los episodios depresivos,
es lo que ha dado lugar al término pseudodemencia depresiva.
 Y por ello la demencia es uno de los diagnósticos diferenciales
obligados en la depresión de aparición tardía.
 Sin embargo, el término pseudodemencia depresiva está en
discusión, puesto que se conoce que al menos el 40% de estos
pacientes deprimidos con alteraciones cognitivas «reversibles »
desarrollan demencia a los 3 años y hasta el 70% a los 5 años de
seguimiento .
 La depresión vascular
 Relación la clínica depresiva con lesiones en la sustancia blanca
cerebral detectadas por neuroimagen
 Sin embargo, el concepto de depresión vascular se encuentra
actualmente en discusión.
 Las lesiones hiperintensas de sustancia blanca se observan con
frecuencia en la depresión del anciano, pero también en los
mayores sin depresión.
 Tampoco se ha demostrado que las personas mayores con más
factores de riesgo vascular presenten más depresión.
 Se sugieren por ello mejor otros términos como depresión
subcortical o depresión isquémica subcortical
 Duelo complicado
 El duelo es, en principio, un proceso normal y cumple una función adaptativa ante una
pérdida.
 El tiempo de elaboración de una pérdida no es universal; hay duelos que pueden estar casi
resueltos en 6 meses y hay otros que pueden prolongarse durante 5 o 6 años( hasta 2 )
 Sin embargo, hay situaciones en las que consideramos que es un duelo patológico:
 1. Pensamientos recurrentes de suicidio.
 2. Impulsos autodestructivos.
 3. Depresión con desesperación extrema.
 4. Sentimientos de culpa irresolubles (autorreproches mantenidos).
 5. Abuso de alcohol y/o otras sustancias.
 6. Aislamiento prolongado.
 7. Reacciones de ira.
 8. Abandono y negligencia personal.
 En estos casos es preciso solicitar ayuda y desarrollar terapias encaminadas a la elaboración y
resolución adecuada del duelo.
 El diagnóstico de la depresión en los ancianos

 El proceso diagnóstico de la depresión en el anciano comience por la

diferenciación del origen del cuadro depresivo, abordando cuatro
posibilidades:
 1. Un trastorno depresivo mayor unipolar de aparición tardía.
 2. Un cuadro depresivo como pródromo de un trastorno orgánico
cerebral (demencia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, etc.).
 3. Un trastorno depresivo secundario a una enfermedad médica .
 4. Un trastorno de adaptación secundario a las modificaciones
psicosociales y las pérdidas asociadas con frecuencia al envejecimiento
 Exploración clínica  Exploración neuropsicológica
básica
 El diagnóstico de la depresión en los
mayores es un diagnóstico
eminentemente clínico  Puede incluir algunos de los test
 1. Con frecuencia se reducen las breves de cribado (MMES,
quejas de tristeza. fluencia verbal, test del reloj, test
del informador, etc.), repitiéndola
 2. Son más intensas las quejas
en las revisiones para evaluar las
somáticas e hipocondríacas.
modificaciones, a nivel
 3. Quejas subjetivas de memoria. cognoscitivo, que pudieran
 4. Apatía y falta de motivación. producirse en función de la
mejoría o el empeoramiento
 5. Síntomas neuróticos de inicio afectivo
tardío (ansiedad marcada,
 síntomas obsesivo-compulsivos o
histéricos).
 6. Anorexia, pérdida de peso y
 Pruebas complementarias  Instrumentos de evaluación de la
depresión en los ancianos
 Análisis con hemograma completo
con velocidad de sedimentación,  Escala de depresión geriátrica
función hepática y renal, hormonas (GDS) de Yesavage, la más
tiroideas calcio y fósforo, vitamina utilizada específicamente en
B12, ácido fólico, serologías (lúes, ancianos. (riesgo de elevados
Brucella, etc. en función de los positivos en población
riesgos) y marcadores tumorales hospitalizada e institucionalizada).
 Se aconseja realizar de forma  Otro de los instrumentos específicos
rutinaria una exploración de para la evaluación de la depresión
neuroimagen (TAC craneal) en la es la escala de Cornell que se
depresión geriátrica. utiliza en los pacientes con
demencia
 En el caso de la existencia de
factores de riesgo vascular y/o signos
neurológicos positivos es aconsejable
la realización de una RM.
Sospecha Diagnóstica

 ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o) casi

todos los días?
 ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista
casi todos los días?
 ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés
por cosas o actividades que antes le resultaban
agradables o entretenidas?
 Criterios diagnósticos generales (CIE-10)

 A. El episodio depresivo debe durar al  C. Síndrome somático

menos 2 semanas 1. Pérdida importante del interés o capacidad de
 B. El episodio no es atribuible a abuso disfrutar de actividades que normalmente eran
de sustancias psicoactivas o a placenteras
trastorno mental orgánico 2. Ausencia de reacciones emocionales ante
acontecimientos que habitualmente provocan
respuesta
3. Despertarse en la mañana dos (2) o más horas
antes que la hora habitual
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación

6. Pérdida marcada del apetito

7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes

 Criterios

1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o

a trastorno mental orgánico
 B. Presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas:

1.Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el

sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los
días, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos dos semanas

2.Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de

disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

 C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para
que la suma total sea al menos 4:

1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad

2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompañadas de falta de decisión y vacilaciones
5. Cambio de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios en el apetito con la correspondiente modificación de peso

 D. Puede haber o no Síndrome Somático

Clasificación del nivel de gravedad

 Episodio depresivo leve:

Están presentes 2 o 3 síntomas del criterio B.
La persona probablemente está apta para continuar la
mayoría de sus actividades
 Episodio depresivo moderado:

Están presentes al menos 2 síntomas del criterio B y síntomas del

criterio C hasta sumar un total mínimo de 6

La persona tendrá grandes dificultades para continuar con sus

actividades habituales
 Episodio depresivo grave:

Están presentes los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C

con un mínimo de 8 síntomas en total.
La persona presenta síntomas marcados o angustiantes,
principalmente la pérdida de la autoestima y los sentimientos de
culpa e inferioridad.
Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas
somáticos importantes.
Pueden aparecer síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios
(congruentes o no con el estado de ánimo), retardo psicomotor o
estupor grave
 Confirmación diagnóstica
 Depresión leve a moderada:

Entrevista para diagnóstico clínico utilizando los criterios

diagnósticos CIE-10, realizada por médico no especialista.
 Entrevista clínica para diagnóstico psicosocial, realizada por
profesional de la salud

 Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que

puedan presentar síntomas depresivos de acuerdo al criterio
médico: hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia, TSH,
pruebas hepáticas, orina completa
 Depresión grave:
 Entrevista clínica utilizando criterios diagnósticos CIE-
10, realizada por psiquiatra
 Exámenes solicitados por médico tratante, para
descartar otros trastornos o enfermedades que
pueden presentar síntomas depresivos: ELG, nivel
plasmático de fármacos, ECG, EEG, TAC de cerebro
Tipos de T. del animo depresivo:

 Depresión mayor
 Distimia
 Depresión psicótica
 Depresión con síntomas cognitivos
 Depresión vascular
 El suicidio en los ancianos
 La tasa de suicidios ( es prácticamente el doble en los mayores de 65 años, respecto a la
población menor de 45 años.)
 En mayores de 70 años, las tasas de suicidio superan el 16/100.000 habitantes y en los mayores
de 80 años son superiores al 22/100.000.
 Además, en los ancianos son más frecuentes los suicidios consumados y menos frecuentes las
tentativas de suicidio.
 Los factores que aumentan el riesgo de suicidio en los ancianos son:
 1. Ser varón.
 2. Vivir solos (solteros, separados, viudos).
 3. Facilidad para acceder al método (armas de fuego, fármacos, etc.).
 4. Comorbilidad física grave (tumores avanzados, etc.).
 5. Pérdida funcional.
 6. Duelo reciente.
 7. Consumo de alcohol.
 8. Padecer una enfermedad psiquiátrica, especialmente
 Tratamiento de la depresión en el anciano

 Los objetivos del tratamiento de la depresión en el anciano deben

ir dirigidos a:
 1. Disminuir o atenuar los síntomas depresivos.
 2. Prevenir las ideas de suicidio.
 3. Evitar las recaídas y las recurrencias.
 4. Mejorar la situación cognitiva y funcional.
 5. Ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de adaptación
apropiadas para afrontar la discapacidad o las adversidades
 Intervenciones psicológicas
 Existen evidencias suficientes que demuestran que las intervenciones
psicológicas son efectivas en las depresiones de los mayores leves y
moderadas.
 1. La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento psicológico que ha
demostrado una mayor evidencia en el tratamiento de la depresión del
anciano.
 2. La terapia de resolución de problemas.
 3. Las técnicas de psicoeducación.
 4. La terapia grupal.
 5. Favorecer hábitos saludables: nutrición, ejercicio físico, ejercicio
intelectual, técnicas de relajación, pueden ser útiles en la prevención de
nuevas recaídas depresivas.
 Psicofarmacología

 La farmacocinética y la farmacodinámica se
modifican con el envejecimiento.
 Las personas mayores presentan una
variabilidad individual muy importante para el
metabolismo de los psicofármacos, por ello en
la práctica clínica se establece la norma
general de «empezar por poco y aumentar
poco a poco
 Antidepresivos.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
 Primera opción en depresiones reactivas. Buena tolerancia con efectos
gastrointestinales y la disfunción sexual. Los más recomendables son:
sertralina y citalopram.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(ISRSN). Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina eficacia algo superior a
los ISRS por su efecto también noradrenérgico.
 Efectos antiálgicos y potencian la función cognitiva.
 1ra línea en depresión mayor y depresión mayor recurrente, depresión
bipolar, depresión inhibida, depresión con apatía, depresión vascular,
depresión y dolor físico.
 Efectos adversos destaca el riesgo de HTA con dosis altas de venlafaxina,
efectos gastrointestinales con duloxetina
 Antidepresivos tricíclicos.
 No son la primera línea de tratamiento en los mayores, por efectos
anticolinérgicos y por su cardiotoxicidad.
 El único tricíclico que ha demostrado mayor seguridad para el uso en
población geriátrica es nortriptilina.
 Antidepresivos serotoninérgicos y noradrenérgicos específicos (NaSSA).
 Mirtazapina tiene efecto antagonista de los receptores histaminérgicos (H1) y
puede dar lugar a sedación- somnolencia y aumento del apetito y del peso.
 Es el fármaco de primera elección para el tratamiento de la depresión en la
enfermedad de Parkinson.
 Mianserina presenta propiedades muy similares
 Bupropión.
 Inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina. Por su potenciación
dopaminérgica puede resultar eficaz en las depresiones apáticas e inhibidas;
pero debe escalonarse la dosis debido al riesgo de crisis comiciales y un efecto
alucinatorio
 Agomelatina. Agonista selectivo melatoninérgico (sobre
receptores M1 y M2) y antagonismo 5 HT-2 (noradrenérgico).
 Puede mejorar el patrón del sueño y posee eficacia antidepresiva
asociada a la regularización de los ritmos circadianos. No en
mayores de 75 años Es preciso monitorizar la función hepática al
inicio y a los 3 meses de tratamiento.
 Trazodona. Es un inhibidor no selectivo de la recaptación de la
serotonina que además bloquea los receptoresAlfa 1-adrenérgicos
y los receptores histamínicos, por ello posee un importante efecto
hipnótico y regulador del patrón del sueño. El efecto antidepresivo
no se alcanza hasta llegar a las dosis más altas (150-200 mg/24
horas) y en este caso es preciso monitorizar la tensión arterial por el
riesgo de hipotensiones nocturnas y sus consecuencias.
 Vortioxetina.
 Antidepresivo multimodal, con varios mecanismos de acción.
Por un lado, es un ISRS y por otro presenta efecto agonista y
antagonista de diferentes receptores 5HT (agonismo 5HT1A y
5HT1B, antagonismo 5HT3 y 5HT7).
 Se han realizado estudios específicos en personas mayores y
ha demostrado eficacia y cierta mejoría de los síntomas
cognitivos y funcionales de la depresión geriátrica.
 Tianeptina.
 Es un antidepresivo modulador de la neurotransmisión
glutamatérgica.
 Su perfil favorece el uso en ancianos también al carecer de
efectos anticolinérgicos y no presentar cardiotoxicidad.
 Las combinaciones de antidepresivos en la depresión geriátrica.
 Periodo de 6-8 semanas,alternativas posibles es la sustitución de un
antidepresivo por otro de diferente perfil farmacológico Otro es combinar 2
 Las estrategias de potenciación.
 Cuando no hay respuesta :depresión resistente del anciano.
 Potencia con antipsicóticos Quetiapina puede ser una alternativa
adecuada, en dosis de 25-50 mg
 Terapia electroconvulsiva
 La TEC continúa siendo el tratamiento más efectivo para la depresión
geriátrica grave, con cifras de mejoría cercanas al 80%
 S e reserva para aquellas depresiones refractarias y graves : ideación suicida
que no desaparece, depresión psicótica, síndrome de Cotard..
 Estimulación magnética transcraneal (EMT) podría ser de eficacia en la
depresión del anciano,( especialmenteafectación frontosubcortical) pero no
hay evidencias que justifiquen la EMT en la depresión geriátrica
 Insomnio
Es un estado fisiológico en el que se produce una disminución del
nivel de conciencia, temporal reversible, que se acompaña de
cambios en varias funciones del organismo que incluyen la
disminución del gasto cardíaco de la presión arterial, del
metabolismo basal, de la frecuencia respiratoria y del flujo
sanguíneo cerebral.
Se atribuye funciones como la restauración del equilibrio del
sistema nervioso central (SNC) y del resto de los tejidos, la
recuperación de la energía, la organización y el almacenamiento
d los recuerdos y la eliminación de aquellos que sean irrelevante y
la termorregulación
 Fisiología del sueño
 1. Estado de vigilia. Se registra en el electroencefalograma (EEG) como una
rápida actividad de bajo voltaje formada por la combinación de frecuencias
alfa (8-13 Hz) y beta (13 Hz).
 2. Sueño no REM o sueño de ondas lentas. En el que se identifican las fases I,
II, III y IV. La secuencia normal del sueño progresa de la fase I a la fase IV de
sueño no REM durante 40-90 minutos. El primer periodo de sueño REM
aparece aproximadamente a los 90 minutos de iniciarse el sueño tras un
periodo de sueño no REM completo.
 A este tiempo se le llama latencia REM. Posteriormente, ambas fases REM y
no REM se alternan durante el resto de la noche con una periodicidad de 70-
100 minutos (4-5 ciclos/noche).
 A las fases I y II se les llama sueño superficial y a las fases III y IV, sueño
profundo , las actividades electromiográficas y electrooculográficas son altas.
 El sueño no REM se considera el sueño necesario para un buen rendimiento
físico e intelectual.
 3. Sueño de ondas rápidas o sueño REM. También llamado sueño paradójico,
se caracteriza bioeléctricamente por los movimientos rápidos de los ojos, por
un EEG de bajo voltaje y de alta frecuencia (parecido al de la vigilia), la
atonía muscular y el dominio del ritmo theta en el hipocampo.
 Cada fase de sueño REM dura aproximadamente 10 minutos y aparece cada
90-110 minutos. Supone el 20-25% del total del sueño.
 Es la fase de las ensoñaciones, porque en ella se producen sueños muy
vívidos, de gran carga afectiva y se atribuyen a la activación de los
complejos amigdalinos que están implicados en la memoria emocional.

 En la regulación del ciclo sueño-vigilia también participa el sistema hormonal y

de forma relevante la melatonina sintetizada en la glándula pineal a partir del
triptófano. El incremento nocturno de melatonina parecer favorecer la
aparición de sueño e influye en los ritmos de temperatura corporal, secreción
de cortisol y en el de la propia secreción interna de melatonina.
 Con los años, el sueño se vuelve más fragmentado y superficial, las fases
cambian con más rapidez y desaparece gradualmente el sueño de ondas
lentas.
 Estudio diagnóstico
 Los trastornos del sueño son un motivo de consulta frecuente tanto en
medicina general como en psiquiatría.
 Más del 50% de los adultos padece algún trastorno del sueño a lo largo de la
vida, y un 20% los sufrirá de manera crónica.
 Distintos estudios epidemiológicos señalan al insomnio como el trastorno de
sueño más frecuente, con una prevalencia entre el 15-33% en la población
general.
 El diagnóstico de los trastornos del sueño se basa en la información recogida
mediante la historia clínica y la información aportada por el familiar del
paciente, y solo ante la sospecha de determinados trastornos del sueño se
debe recurrir a pruebas diagnósticas complementarias.
 Historia clínica del sueño: datos más
 Comienzo, duración e intensidad del insomnio. Si es transitorio (< 7 días de
relevantes en la anamnesis
• duración); de corta duración (1 a 3 semanas) y crónico (>de 3
semanas).
 Valorar el funcionamiento diurno. Factores precipitantes o
perpetuantes
 Consumo de fármacos Consumo de alcohol, tabaco, drogas, cafeína
 Horario. Actividades antes de ir a la cama
 Patrón del (dificultades para iniciar, mantener el sueño o despertar
precoz), que lo exacerba o mejora, condiciones ambientales,
estresores relevantes
 Ansiedad en la cama, preocupaciones, estrés diurno ,rendimiento y
 Ronquido excesivo, apneas durante el sueño
 Movimientos anormales durante el sueño, confusión o conducta
automática, caídas , agresividad o agitación nocturnas, ensueños
desagradables, enuresis o polaquiuria
 Entrevista con informador externo
 Diario de sueño: útil para describir el patrón de sueño-vigilia
durante las últimas semanas y así detectar los factores que
puedan ser relevantes
 Antecedentes familiares
 Exploración física del paciente
 Insomnio
 Es la dificultad para iniciar o mantener el sueño nocturno, así como la
sensación de sueño no reparador.
 Se puede acompañar de síntomas diurnos tales como cansancio, malestar
corporal,
 cefalea, dolores musculares, dificultades de concentración e irritabilidad,
ánimo depresivo, fallos de memoria y deterioro del comportamiento social,
laboral o en otras áreas
 importantes de la actividad personal.
 Afecta de manera ocasional a un tercio de la población, y de manera
crónica hasta a un 10%.
 Es el motivo más frecuente de consulta en las unidades de trastornos del
sueño.
 El 75% de los casos de insomnio son secundarios a otros trastornos
(principalmente psiquiátricos) y el 25% es primario (origen desconocido).
 Los criterios diagnósticos del insomnio son: latencia del sueño superior a 30
minutos, tiempo total de vigilias nocturnas mayor de 30 minutos, tiempo total
de sueño nocturno inferior a 6,5 horas y afectación diurna.
 Estos síntomas tienen que estar presentes más de tres veces por semana
durante al menos un mes y no ser debidos a un abuso de sustancias o a una
enfermedad médica.
 Se considera agudo si es de pocas semanas y crónico si aparece al menos 3
noches por semana durante 3 meses o más.
 El insomnio agudo no suele plantear especiales problemas etiológicos ni de
tratamiento.
 Ante la sospecha de insomnio de curso crónico, la situación es más compleja
y no debe plantearse ningún tratamiento sin haber realizado previamente una
valoración exhaustiva del paciente.
 Tratamiento del insomnio
 Los hipnóticos pueden ser beneficiosos en el insomnio agudo
secundario como parte del tratamiento farmacológico.
 En los pacientes con depresión puede ser suficiente el uso de
antidepresivo con efecto hipnótico para resolver el insomnio,
junto a las medidas para una buena higiene del sueño
 Para el tratamiento del insomnio primario o esencial, la primera
opción es la terapia cognitivo conductual (por delante de otros
tratamientos no farmacológicos).
 Si esta terapia no resulta eficaz, se puede iniciar un tratamiento
farmacológico durante 4-6 semanas.
 Tratamiento no farmacológico
Terapia cognitivo conductual
 Control de estímulos. A los pacientes con insomnio su habitación y su cama les
generan a menudo sentimientos de miedo, intranquilidad, frustración y
desasosiego que favorecen la perpetuación del insomnio. El objetivo de esta
terapia es establecer una asociación entre el dormitorio y el sueño. A los
pacientes se les indica: no ir a la cama hasta que sientan sueño; no
permanecer en la cama más de 20 minutos despiertos y si tras este periodo de
tiempo no se han dormido deben levantarse de la cama y emprender alguna
actividad relajante, no dormir hasta tarde , evitar siestas diurnas.
 Terapia de restricción del sueño. Algunos pacientes con insomnio permanecen
en la cama horas, con la intención de recuperar el sueño perdido. Esto
produce una alteración del ritmo circadiano y dificulta la conciliación del
sueño en las siguientes noches. El objetivo de la terapia de restricción del
sueño es limitar el tiempo total en la cama, incluyendo las siestas diurnas,
 Técnicas de relajación. Se denomina técnica de relajación a
cualquier procedimiento que ayuda a una persona a reducir su
tensión física y/o mental.
 La relajación muscular progresiva consiste en aprender a percibir
y controlar la tensión muscular.
 Existen otras terapias de relajación como son la meditación
Mindfulness, el entrenamiento autógeno y la autorrelajación.
 Tratamiento farmacológico
 Las medidas farmacológicas en el insomnio deben considerarse siempre
como sintomáticas y de apoyo, y deben mantenerse durante el menor
tiempo posible.
 Los medicamentos aprobados para el tratamiento del insomnio incluyen
benzodiacepinas, hipnóticos no benzodiacepínicos, agonistas
melatoninérgicos, antidepresivos y antagonistas del receptor de orexina
 Se acepta que no debe durar más de 4 semanas por posibles problemas de
dependencia y pérdida de eficacia en los tratamientos de mayor duración.
 Sin embargo, muchas personas, sobre todo ancianos, toman un hipnótico a
diario durante años, y están satisfechos con el efecto real o supuesto que les
proporciona y no lo quieren suspender.
 Otros pacientes recurren a productos sin receta como antihistamínicos,
valeriana,
 Benzodiacepinas. Tienen ansiolíticas, sedantes, hipnóticas, miorrelajantes y
anticonvulsionantes en mayor o menor intensidad
 Favorecen la conciliación del sueño, prolongan la fase 2 del sueño no REM,
aumentan el tiempo total de sueño y disminuyen el tiempo de sueño REM
 Conciliación están indicadas las de vida media corta(Triazolam.)
 Dificultad de mantenimiento y el despertar precoz se usan hipnóticos de
vida media intermedia, Lorazepan, bromazepan
 Las de vida media larga (flurazepan )deben reservarse para los casos de
insomnio grave, resistente e incapacitante, por la posible alteración del
rendimiento diurno. Clonazepam, clordiazepóxido y diazepam. No están
aprobados para el tratamiento del insomnio. Sí están indicados para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad
 Un subgrupo de benzodiacepinas de vida media intermedia (por ejemplo,
lorazepam) se eliminan por conjugación, y su farmacocinética se ve poco
influida por la edad, función hepática y las interacciones con otros
medicamentos,
No benzodiacepínicos. Los fármacos agonistas del recepto de benzodiacepinas
no benzodiacepínicos tienen una estructura química que les hace actuar de
forma más específica sobre el receptor GABA A. Una consecuencia de su mayor
especificidad es que tienen acción esencialmente hipnótica. Se consideran de
primera elección en el tratamiento del insomnio por su vida media corta, y por
su menor efecto sedante en dosis terapéuticas Zolpidem. Zaleplón.Zoplicona
Melatonina y agonistas de los receptores de melatonina Ramelteón, aprobado
por la FDA en el año 2005
Antagonistas del receptor de orexina. La orexina es un neuropéptido implicado
en la vigilia
Antidepresivos. La FDA ha aprobado el uso de doxepina 3-6 mg diarios para el
tratamiento del insomnio. Otros antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina,
trazodona, etc.) tienen efecto sedante por su actividad anticolinérgica o
antihistamínica y pueden ser útiles en pacientes deprimidos con insomnio, pero
no están aprobados por la FDA para el tratamiento del insomnio esencial o
primario
 Difenhidramina. Muchos de los medicamentos de venta sin receta
empleados para el insomnio contienen difenhidramina o una
combinación con analgésicos
 Antipsicóticos. Existen pocos ensayos que demuestren la eficacia
de los antipsicóticos; sin embargo, todos los antipsicóticos que han
demostrado eficacia han presentado efectos secundarios
significativos, por lo que se desaconseja el empleo de
antipsicóticos para el tratamiento del insomnio en pacientes sin
psicosis.
 Productos sin receta médica (productos de herbolario, melatonina,
alcohol). Múltiples productos de herbolario han sido empleados
para el tratamiento del insomnio. Sin embargo, existe poca
evidencia que apoye su eficacia. Uno de los productos más
estudiados es la valeriana, con la que se han observado beneficios
discretos, no estando exenta de efectos secundario
 En insomnio de conciliación se indican fármacos de vida media
corta que ayuden a conciliar el sueño y eviten la somnolencia
matutina, como por ejemplo: zaleplón, zolpidem, triazolam,
lorazepam o ramelteón.

En
insomnio de mantenimiento es necesario el empleo de
fármacos de vida media más larga, aunque conlleve riesgo de
somnolencia matutina; como por ejemplo: zolpidem de liberación
prolongada, eszopiclone, temazepam, estazolam, dosis bajas de
doxepina y suvorexant.