ARTÍCULO DE REVISIÓN

Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis múltiple

Cognitive impairment in patients with multiple sclerosis

Nilton Custodio1,2,a,d,e, Rosa Montesinos2,3,b, Mariana López-Góngora2,4,c,f

1
Unidad de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú.
2
Unidad de Investigación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú.
3
Servicio de Medicina de Rehabilitación, Instituto Peruano de Neurociencias, Lima, Perú.
4
Unidad de Neuropsicología, Instituto Peruano de Neurociencias, Lima, Perú.
a
Médico neurólogo
b
Médico fisiatra
c
Neuropsicóloga
d
Maestro en medicina
e
Maestro en neurociencia
Doctora en medicina
f

An Fac med. 2018; 79(4):338-45. / DOI: http://dx.doi.org/10.15381/anales.v79i4.15641

Correspondencia: Resumen
Nilton Custodio La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y neurodegenerativa del sistema nervioso
Bartolomé Herrera 161, Lince. Lima, Perú. central caracterizada por pérdida de la función motora y sensitiva; es considerada una de las principales
992509235 causas de discapacidad en el adulto joven. Recientemente, se le ha dado gran importancia al deterioro
cognitivo, por ser un síntoma frecuente y discapacitante. Este deterioro está presente en un 40 a 65%
Recibido: 25 de septiembre 2018 de los pacientes y afecta la velocidad de procesamiento de información, atención compleja, memoria de
Aprobado: 6 de diciembre 2018 trabajo, memoria visual y verbal, fluencia verbal y funciones ejecutivas. Se puede presentar en el síndrome
radiológico aislado, en el síndrome clínico aislado y en las diferentes fases de la enfermedad; además, es
Conflictos de interés: Los autores el responsable de la dependencia de algunos pacientes y de las dificultades para mantener o conseguir
declaran no tener conflictos de interés empleo. Este déficit cognitivo se asocia a atrofia del tálamo y se ha observado una correlación con las
medidas de atrofia y con el volumen lesional cerebral. Existen diferentes herramientas para su evaluación;
Fuente de financiamiento: hay pruebas de cribado breves de 5 minutos de duración, hasta baterías extensas de 90 minutos. Respecto
Autofinanciado al tratamiento de las alteraciones cognitivas, no existe un tratamiento farmacológico específico; sin embargo,
_______________________________ se considera que los fármacos modificadores de la enfermedad podrían tener una influencia favorable en la
función cognitiva por sus efectos en la reducción de la actividad inflamatoria y la atrofia cerebral. En cuanto a
Citar como: Custodio N, Montesinos R, la estimulación cognitiva, no existen datos concluyentes por las diferentes técnicas empleadas y las distintas
López-Góngora M. Deterioro cognitivo medidas utilizadas para evaluar los resultados de las intervenciones.
en pacientes con esclerosis múltiple. Palabras clave: Esclerosis Múltiple; Sistema Nervioso Central; Disfunción Cognitiva
An Fac med. 2018;79(4):338-45.
DOI: http://dx.doi.org/10.15381/anales. Abstract:
v79i4.15641
Multiple sclerosis is an inflammatory, autoimmune and neurodegenerative central nervous system disease
characterized by motor and sensitive function loss; it is considered to be one of the principal causes of
disability in young adults. Recently, cognitive impairment has gain considerable attention because it is a
frequent symptom that causes disability. Cognitive impairment it is present in 40 to 65% of patients and affects
speed of information processing, complex attention, working memory, visual and verbal memory, verbal fluency
and executive functions. It may be present in radiologically isolated syndrome, clinically isolated syndrome
and in the different stages of the disease; it is responsible for patient’s dependence and for the difficulties to
maintain or get an employment. Cognitive impairment is associated to thalamic atrophy and a correlation with
brain atrophy and cerebral lesional volume has been observed. Different evaluation tools are available, there
are 5 minutes short screening tests and comprehensive 90 minutes batteries. Regarding cognitive impairment
treatment, there is not a specific pharmacological treatment, nevertheless, disease modifying therapies could
have a favorable influence on cognitive function because of their effects in the reduction of inflammatory
activity and brain atrophy. There are no conclusive data about the efficacy of cognitive stimulation because of
the diverse techniques employed and the different measures used to evaluate the results of the interventions.
Keywords: Multiple Sclerosis; Central Nervous System; Cognitive Dysfunction

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INTRODUCCIÓN más que con factores inespecíficos como rrente EMRR14. Asimismo, en el síndro-
Tradicionalmente, la esclerosis múlti- fatiga, depresión o ansiedad6. Ya en la dé- me clínico aislado (SCA), la forma leve de
ple (EM) se ha definido como un desor- cada pasada, los esfuerzos estuvieron de- EM que puede ser precursora de formas
den inflamatorio, autoinmune y neurode- dicados a caracterizar el tipo, extensión y más severas, se ha reportado que entre
generativo, caracterizado por formación topografía del daño de SG en pacientes el 24% y el 27,3% de los afectados tienen
de placas desmielinizantes en sustancia con EM en diversos estadios de la enfer- DC de características similares a aquellos
blanca (SB) del sistema nervioso central medad, con la finalidad de explicar las con formas más severas de EM15.
(SNC)1; sin embargo, el compromiso de la heterogéneas y complejas manifestacio- No existe un patrón global de deterio-
sustancia gris (SG) se puede presentar de nes del DC2, 5. La presente revisión estará ro cognitivo distintivo para cada tipo de
forma precoz2. Las manifestaciones clíni- enfocada en el DC de pacientes con EM EM16, sin embargo, se sugiere que el de-
cas de EM son heterogéneas, van desde en el campo de la epidemiología, fisiopa- terioro cognitivo es más frecuente en la
debilidad muscular hasta trastornos psi- tología, dominios cognitivos afectados, la EM secundaria progresiva (EMSP), segui-
quiátricos y deterioro cognitivo (DC)3,4. evaluación cognitiva y sus posibilidades do de la EM primaria progresiva (EMPP),
El diagnóstico de EM se basa en los ha- de tratamiento. de la EMRR y del SCA13. Los pacientes con
llazgos de las lesiones en las imágenes formas progresivas, tienen un compro-
por resonancia magnética (IRM); siendo Epidemiología del deterioro cognitivo
miso cognitivo más severo que aquellos
muy importante determinar las múltiples en esclerosis múltiple
con EMRR, posiblemente por factores
áreas del SNC comprometidas, pero so- La prevalencia del DC de pacientes como tener mayor tiempo de evolución
bre todo, demostrar que existe una ac- con EM fluctúa entre el 40 al 70%, depen- de la enfermedad, presentar niveles más
tividad continúa de la enfermedad3; es diendo del tipo de población estudiada, altos de fatiga y depresión, así como ser
decir, diseminación en espacio y tiempo. de las pruebas cognitivas y del punto de mayores que los pacientes con la forma
Aunque ya en 1877 el neurólogo fran- corte aplicado8. Esta disfunción cognitiva remitente recurrente de la enfermedad16.
cés Jean-Martin Charcot, describió que puede interferir con las AVD instrumen-
Se ha demostrado que el deterioro
muchos pacientes con EM tenían “un tales, que implican la interacción social,
cognitivo de pacientes con EM se corre-
marcado debilitamiento de la memoria” las relaciones familiares y la capacidad
laciona estrechamente con lesiones de
y que “las concepciones se formaban para realizar tareas domésticas; y es la
ciertas estructuras cerebrales, particular-
lentamente”; los textos de neurología responsable de que los pacientes tengan
mente atrofia del tálamo y daño a nivel
de 1980 aún referían que los “cambios dificultad para conseguir y mantener un
de hipocampo; así como atrofia en los
intelectuales” eran poco frecuentes (al- empleo. Asimismo, las demencias son
ganglios basales y corteza cerebral4,5. Por
rededor de 5%) y que se presentaban poco frecuentes8, 9. El DC no correlaciona
otro lado, se ha reportado que el mayor
en pacientes con discapacidad física se- con la discapacidad física y puede estar
volumen de tercer ventrículo sería un
vera y un largo tiempo de enfermedad5. presente en estadios tempranos de la
sólido marcador de decline cognitivo17.
Es entre los años 1985 y 1995 que se enfermedad10, siendo las áreas más fre-
También se ha descrito que los pacientes
empieza a enfocar la enfermedad desde cuentemente afectadas la velocidad de
con formas progresivas de EM tienen ma-
una perspectiva neuropsicológica, re- procesamiento de información, memo-
yor pérdida de SG en regiones corticales,
lacionada con dos eventos cruciales. El ria de trabajo, memoria visual y verbal,
mientras que los pacientes con EMRR la
primero, fue la publicación de estudios fluencia verbal y funciones ejecutivas11.
tienen en SG subcortical18. Además, en
controlados, de gran escala usando me- Si bien es cierto, el deterioro cogni- casos de EMRR, las LSB asociadas son un
diciones neuropsicológicas estandariza- tivo no es un síntoma nuclear de EM, y factor esencial para deterioro cognitivo19.
das, que mostraron una prevalencia de los criterios de McDonald no lo requieren
Fisiopatología del deterioro cognitivo
DC en EM entre el 40% y 65%6,7. Además, para el diagnóstico3, como se mencionó
en esclerosis múltiple
estos estudios describieron una relación anteriormente los pacientes pueden
débil entre el DC, la discapacidad física y tener compromiso cognitivo desde esta- Las lesiones neuro-patológicas de EM
la duración de la enfermedad. Y también dios tempranos de la enfermedad, inclu- incluyen ruptura de barrera hemato-en-
hicieron referencia al impacto del DC en so antes de que el primer síntoma físico cefálica, inflamación multifocal, desmie-
las actividades de vida diaria (AVD)7. El característico se manifieste11,12, pudien- linización, pérdida de oligodendrocitos
segundo evento, fue la mejor capacidad do preceder a los otros síntomas en 1,2 (OGC), gliosis reactiva y degeneración
para detectar lesiones de SB (LSB) asocia- años12,13.Ya en el síndrome radiológico axonal (DAx)1. Por ello, la EM fue reco-
das a EM mediante IRM3. Gracias a ello, aislado (SRA) que hace referencia a aque- nocida como un desorden típico de SB,
se pudo demostrar una moderada corre- llas personas sin síntomas o anomalías en lo cual no explica en toda su extensión el
lación entre el grado de deterioro cogni- el examen físico que tienen lesiones típi- deterioro cognitivo de pacientes con EM;
tivo y la severidad de la carga de hiperin- cas de EM en RM, las evaluaciones cogni- sin embargo, la desmielinización de axo-
tensidad de SB (HSB) en imágenes en T2, tivas detalladas muestran que un 27,6% nes también se observa en SG1,2, siendo
lo cual indicaba claramente que el dete- de estos pacientes tienen un patrón de extensa e independiente de la presencia
rioro cognitivo estaba relacionado con las deterioro comparable al de los pacientes de las LSB20. La corteza cerebral contiene
anormalidades patológicas cerebrales, con esclerosis múltiple remitente recu- mielina, pues muchos axones que se origi-

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nan y terminan en las neuronas corticales son la inflamación meníngea y la vulne- correlación con sus volúmenes sugieren
son mielinizados; y existen varias razones rabilidad neuronal selectiva (figura 1). Lo un rol del tálamo en el DC del paciente
que explican la falta de reconocimiento de que no está claro aún, es si los procesos con EM. Se ha demostrado que el volu-
lesiones corticales en EM: primero, la mie- patogénicos primarios y secundarios se men talámico es menor en pacientes con
lina cortical no es fácilmente evidente con presentan como procesos excluyentes EM que en sujetos normales, y que la
el examen histológico con coloración de uno del otro, o si son procesos simultá- atrofia talámica en EM correlaciona con
Luxol. Segundo, como las lesiones cortica- neos, pero de hecho tienen un efecto la función cognitiva17. El tálamo forma
les no son hipercelulares no son eviden- acumulativo en la desmielinización y parte del sistema límbico y del circuito
tes a la tinción de hematoxilina/eosina6. DAx en la SG20. Se ha demostrado que la de Papez, regulando funciones cogniti-
Y, finalmente, las lesiones corticales son inflamación meníngea, más que la infla- vas como memoria, emoción, atención,
raramente detectadas por procedimien- mación en las lesiones corticales puede humor, motivación y modulación del len-
tos rutinarios de IRM4,5. La incidencia de causar desmielinización cortical sub-pial, guaje; por lo que los trastornos disejecu-
lesiones corticales cerebrales en EM han la cual se origina probablemente a partir tivos son comunes en EM17,18.
sido reportadas desde 1962; así, el 26% de de factores cito-tóxicos/mielino-tóxicos,
Aquella argumentación de deterio-
lesiones cerebrales en EM compromete la generados por folículos ectópicos de cé-
ro cognitivo explicado por LSB que in-
SG y 65% de las lesiones fueron localizadas lulas B, aunque no se puede descartar el
terrumpe circuitos tálamo-corticales,
en la unión leuco-cortical afectando tanto rol que juegan los mecanismos patológi-
característica de las demencias subcor-
la corteza y la SB. El resto de las lesiones cos relacionados a anticuerpos. Por otro
ticales, va siendo dejada de lado, para
de SG (LSG) fueron localizadas tanto en lado, la vulnerabilidad selectiva es similar
dar paso a la evidencia de la LSG corti-
SG como en SB (15%), o completamente a la observada en otra enfermedad neu-
cal y subcortical; pero no queda claro si
dentro de la SG (19%)4,5,6. Para tratar de rodegenerativa como la demencia fron-
la lesión de cada compartimiento tisular
explicar las LSG, los mecanismos propues- to-temporal1, 20.
tiene relación única con funciones cogni-
tos se dividen en primarios (se originan
Entonces, el deterioro cognitivo po- tivas. De hecho, la SB compuesta de teji-
dentro de SG) y secundarios (se originan
dría estar relacionado con el daño de do conectivo mielinizado, esencial para la
en la SB) 20.
las áreas de la SG subcortical, como lo transferencia de información entre regio-
Mecanismos patogénicos secundarios demuestra la estrecha relación entre la nes cerebrales distantes, debe mantener-
memoria y volumen del núcleo caudado, se íntegra para la transferencia requerida
Luego de producida la desmieliniza-
tálamo y sistema límbico17,21. La proximi- en tareas de memoria de trabajo y tareas
ción en la SB, se producen cambios en la
dad del tálamo al tercer ventrículo y la complejas de atención. De otro lado, la
expresión de los canales de sodio a nivel
axonal; originándose en las lesiones acti-
vas de EM una distribución anormal, difu- Inflamación
sa y extensa de canales de sodio tipo Nav meningea Lesiones de SB
1.2 y Nav 1.6. Si bien es cierto este pro-
ceso de redistribución de canales iónicos Transección axonal
es necesario para preservar algo de las y redistribución de
propiedades de transducción, también canales de Sodio
requiere una elevada producción de ATP Desmielinización
Hipoxia
celular, originando disfunción mitocon- axonal en regiones
virtual
drial, exacerbada además por sobre-ex- de SG
Disfunción
posición al óxido nítrico resultante de la mitocondrial
cascada inflamatoria. De esta manera, es-
tos axones desmielinizados de SB ingre-
san a un estado de “hipoxia virtual” que Excitotoxicidad por
Degeneración
conduce a DAx en la SG. Por otro lado, se neuro-axonal glutamato
ha demostrado que los axones desmieli-
nizados en la SB, así como los OGC, ma-
croglía y microglía/macrófagos presentan
concentraciones incrementadas de re-
ceptores ionotrópicos y metabotrópicos
Vulnerabilidad neuro-
de glutamato y transportadores de gluta-
nal selectiva
mato comparados con los hallados en los
cerebros de los controles1, 20. Figura 1. Representación esquemática del daño de la sustancia gris como consecuencia de las
Mecanismos patogénicos primarios lesiones en sustancia blanca en esclerosis múltiple.
SG: sustancia gris. SB: Sustancia blanca
Los hechos que explican la LSG y el (Traducido con permiso de Geurts J, Barkhof F. Grey mather pathology in multiplesclerosis. Lancet
posterior desarrollo de atrofia cerebral, Neurol. 2008;7:841-851)

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SG paralímbica y neocortical podrían ser y metabólica describen puntuaciones infe- to-parietales, núcleos de SG profunda y la
más importantes para la mediación de ta- riores en las pruebas de memoria visual y ínsula. Estos hallazgos, apoyan la idea de la
reas que involucren memoria semántica a verbal de los pacientes al compararlos con importancia de una integridad de las redes
largo plazo o memoria episódica. La depre- los controles y describen una correlación para mantener unas habilidades cognitivas
sión, euforia y desinhibición en EM están positiva entre la memoria visuoespacial y óptimas26.
probablemente relacionadas con carga de niveles de glutamato en las regiones del
Funciones visuo-espaciales: Afectadas
la lesión o con la atrofia cerebral total, aun- hipocampo, tálamo y cingulado en los pa-
que podrían estar relacionadas con pérdida cientes, lo que sugiere dependencia gluta- en un 10 a 20% de los pacientes. Su alte-
de células neuronales de la SG5,6. matérgica de la memoria en EM24. ración se hace presente en la dificultad
para reconocer objetos como por ejemplo
Dominios cognitivos afectados en la es- Atención y velocidad de procesamiento las caras, para realizar tareas de relación
clerosis múltiple de información: Afectadas en un 20 a un e integración visual, procesar formas, así
25% de pacientes. Se encuentran alteradas como en dificultades para el cálculo espa-
Debido al gran impacto que el deterioro
desde el inicio de la enfermedad e indican cial (percepción de la profundidad), que
cognitivo tiene sobre las AVD en pacientes
deterioro cognitivo incipiente. Los pacien- puede ocasionar problemas para conducir
con EM, es muy importante realizar un es-
tes presentan dificultades para mantener y debido a la alteración en la percepción de
tudio neuropsicológico completo y con los
manipular información en pruebas de me- distancias12.
resultados realizar adaptaciones en el tra-
moria de trabajo, así como en tareas que
bajo, así como establecer programas de es- Lenguaje: Alterado en un 20 a un 25%
requieren rapidez. En las AVD, son eviden-
timulación cognitiva que permitan generar de los pacientes. La principal dificultad se
tes las dificultades para seguir una conver-
estrategias compensatorias para mejorar observa en la fluencia verbal, que también
sación debido a los problemas que presen-
las funciones alteradas9. De esta manera, está relacionada con la afectación de la me-
tan para mantener y procesar el flujo de
sugerimos realizar las adaptaciones a nues- moria de evocación, de las funciones ejecu-
información. También se hace difícil seguir
tra realidad: tivas y de la velocidad de procesamiento de
una lectura o una película, así como proce-
Memoria: Afectada en un 40 a 65% de sar la información que acaban de ver, cuan- información, lo que impide que el paciente
pacientes. El principal déficit se observa en do la actividad ya ha cambiado12. Se ha des- tenga un lenguaje fluido. Las afasias son es-
la adquisición, codificación y aprendizaje crito que el volumen de LSB puede tener casas en pacientes con EM12.
de información, manifestada en las dificul- un papel importante en los déficits cogniti- Las alteraciones cognitivas anterior-
tades para recordar un programa de televi- vos, especialmente en velocidad de proce- mente descritas están presentes en todas
sión, un nombre, una conversación, un li- samiento de información, tanto en pacien- las etapas de la enfermedad, incluso en
bro, o una historia. Los pacientes requieren tes con EM como en aquellos con SCA19. el SRA donde existen déficits cognitivos
de un mayor número de ensayos o repeti- Debido a que se argumenta la existencia de similares a los observados en pacientes con
ciones para aprender; sin embargo, una vez una correlación significativa entre síntomas
SCA27 y EM28. Los resultados de un estudio
la información es adquirida, el desempeño depresivos y la velocidad de procesamiento
con pacientes con EM, SCA y controles sa-
en las tareas de recuerdo y reconocimiento de información y la memoria de trabajo, y
nos, valorados por IRM y pruebas cogniti-
es similar al de los controles12. En un estu- a que se ha observado que los pacientes
vas, mostraron que la mayoría de pacientes
dio se encontró que después de 2 años de presentan más síntomas depresivos que los
tenía afectación de funciones ejecutivas,
seguimiento, las puntuaciones de memoria controles, cuando exploramos pacientes
memoria auditiva, fluencia verbal, atención
verbal, especialmente del almacenamien- con EM, es importante valorar la presencia
y velocidad psicomotora. Los dos grupos
to y recuperación de información, dismi- de síntomas depresivos25.
de pacientes mostraron atrofia talámica en
nuyen en una proporción significativa de
Funciones ejecutivas: Alteradas en un comparación con los controles sanos y los
pacientes. En este grupo de pacientes, la
15 a 20% de pacientes. Su afectación se déficits cognitivos correlacionaron con el
prevalencia de alteración de memoria au-
manifiesta como dificultades en tareas volumen talámico en estos dos grupos29.
mentó de un 31 a un 41%, y la de deterio-
que requieran razonamiento abstracto, Estos hallazgos se confirman con los de un
ro cognitivo de 29 a 48%. Esto demuestra
solución de problemas, flexibilidad de pen- estudio de evaluación neuropsicológica e
la frecuente afectación de la memoria en
samiento o planificación. En las AVD, los IRM que mostraron el área talámica como
EM y su progreso en un corto período de
pacientes pueden presentar problemas la medida más sensible para memoria y
tiempo desde el inicio de la enfermedad y
cuando necesitan planear detalles de un velocidad psicomotora, según lo cual, la
de forma independiente a factores como la
viaje, gestionar recursos, llevar una agenda, atrofia talámica podría predecir el deterio-
presencia de brotes o la discapacidad acu-
controlar gastos, preparar una cena, antici- ro cognitivo en los pacientes con EMRR30.
mulada22.
par acontecimientos o cambiar estrategias
Evaluación neuropsicológica del pacien-
Por otro lado, los estudios con IRM para dar soluciones12. Se ha descrito que en
muestran que la atrofia cerebral se asocia a te con esclerosis múltiple
la EM la conectividad estructural del cere-
un patrón de aprendizaje ineficiente a tra- bro está afectada por el daño en las cone- Inicialmente, la prueba utilizada era
vés de los ensayos de adquisición, así como xiones de SBy las estructuras de SG y que el el Mini-Mental, sin embargo, a pesar de
a un aprendizaje total bajo23. De igual for- rendimiento de la atención y las funciones su amplia utilización, se observó que te-
ma, estudios de neuroimagen estructural ejecutivas está relacionado con redes fron- nía baja sensibilidad para detectar DC en

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pacientes con EM31. Con el tiempo, se te el SDMT mostró una mayor correlación solamente el SDMT, si no se dispone de
han desarrollado y modificado diferentes que el PASAT con otras pruebas. Además, el suficiente tiempo para la administración de
baterías para poder valorar las funciones SDMT lo completaron el 100% de los parti- la batería completa43. Existen estudios de
cognitivas en este grupo específico. Debi- cipantes, mientras que el PASAT lo comple- validación en diferentes países; por ejem-
do a que muchos centros no disponen de taron el 86,9%39. Estos datos apoyan la idea plo, existe una versión en castellano de la
los recursos humanos y materiales para del uso del SDMT como test de rutina para cual hay datos normativos basados en po-
realizar una evaluación neuropsicológi- evaluación de pacientes con EM, incluso de blación Argentina44. Es importante tener en
ca completa, se han propuesto el Paced forma longitudinal, en ausencia de recursos cuenta que esta prueba no puede reempla-
Auditory Serial Addition Test (PASAT) y el o tiempo para realizar una exploración neu- zar una evaluación cognitiva completa.
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) como ropsicológica completa.
pruebas de cribado. Tratamiento de las alteraciones cogniti-
Brief Repeatable Battery of Neurop- vas en la EM
Paced Auditory Serial Addition Test (PA- sychological Test (BRB-N): Desarrollada en
SAT): Evalúa principalmente memoria de 1991, es una prueba corta y sensible para Primero, haremos referencia al trata-
trabajo y atención, ampliamente utilizado identificar alteraciones cognitivas en pa- miento no farmacológico, dentro del que
en ensayos clínicos para monitorizar el es- cientes con EM. Se ha convertido en una se encuentra la rehabilitación cognitiva
tado neurológico de los pacientes32. La utili- prueba ampliamente utilizada y su adminis- que es una intervención diseñada para re-
zación del PASAT es controversial, ya que se tración tarda entre 25 y 30 minutos. Incluye entrenar las funciones cognitivas, con la
ha observado que es una prueba difícil, es- el test de recuerdo selectivo (SRT) que valo- finalidad de mejorar funcionalidad. Existen
tresante, frustrante y que muchos pacien- ra memoria verbal, el test de recuerdo es- datos contradictorios respecto a la eficacia
tes tienen dificultades para contestarla33. pacial 10/36 para memoria visual, el Paced de esta intervención en pacientes con EM.
Auditory Serial Addition Test (PASAT) para Una revisión sistemática analizó 15 estu-
Symbol DigitModalities Test (SDMT): dios que compararon los efectos de la re-
la atención sostenida, el Symbol DigitMo-
Valora atención y concentración; es de fácil habilitación cognitiva con otra intervención
dalities Test (SDMT) para búsqueda visual,
aplicación y no requiere personal especia- o ninguna intervención, concluyeron que
atención y función ejecutiva y el test de ge-
lizado. El tiempo de administración es de existe alguna evidencia que apoya la efec-
neración de palabras (WLG) para fluencia
5 minutos por lo que se puede utilizar en tividad de la rehabilitación cognitiva en la
verbal40. Existe una versión en castellano y
la práctica clínica diaria34. El SDMT puede datos normativos basados en una muestra memoria y en la calidad de vida. Sin embar-
llegar a clasificar un 75,4% de los pacientes combinada de Argentina y España41. go, hay limitaciones para la generalización
correctamente35 y tiene mayor validez que de los resultados a la vida diaria porque las
otras pruebas para predecir el resultado de Minimal Assessment of Cognitive
medidas utilizadas no son ecológicamente
una batería neuropsicológica completa36. Function in MS (MACFIMS): Desarrolla-
válidas45. Otra revisión del 2015 de 33 estu-
da en el 2001 con el objetivo de dispo-
¿PASAT o SDMT?: Debido a que estas ner de una exploración neuropsicológica dios, afirma que no se puede concluir sobre
dos pruebas valoran velocidad de procesa- que permitiera estudiar e investigar a pa- los efectos de la rehabilitación cognitiva en
miento de información y se han propuesto cientes con EM. Es una ampliación de la la cognición, estado de ánimo y calidad de
como pruebas de cribado, se han realizado BRB-N, con un tiempo de administración vida de las técnicas de rehabilitación cog-
estudios de sensibilidad y especificidad superior (90 minutos). Además de prue- nitiva, debido a las diferentes técnicas de
para conocer cuál es mejor para detectar bas como el PASAT y el SDMT, que forman rehabilitación utilizadas, la falta de sensibili-
deterioro cognitivo en pacientes con EM. parte de la BRB-N, la MACFIMS incluye el dad de las medidas empleadas para valorar
California Verbal Learning Test –second resultados y las muestras pequeñas, por lo
El SDMT ha demostrado tener correla-
edition (CVLT2) para memoria verbal-, que se hace necesario realizar estudios con
ciones más altas que el PASAT con la Brief
el Brief Visuospatial Memory Test -revi- una metodología más rigurosa46.
Repeatable Battery of Neuropsychological
Test (BRB-N), además es una prueba que sed (BVMTR) para memoria visual-, el Respecto al tratamiento farmacológico,
completan todos los sujetos a diferencia del Judgment of Line Orientation (JLO) para diversas investigaciones con fármacos es-
PASAT, tiene mayor validez que el PASAT en procesamiento espacial y el Delis-Kaplan timulantes como amantadina47, L-anfeta-
el tiempo37 y permite discriminar entre pa- Executive Function System (DKEFS) para mina48 y modafinilo49,50,51 no han mostrado
cientes y controles de forma independiente función ejecutiva superior42. datos concluyentes respecto a los efectos
de la presencia de fatiga y depresión38. La Brief International Cognitive As- sobre la función cognitiva de los pacientes
utilidad del SDMT se confirma con los datos sessment for Multiple Sclerosis (BICAMS): con EM. Los fármacos usados en enferme-
de un estudio de seguimiento en el que la Desarrollada en el 2012 con el fin de tener dad de Alzheimer: inhibidores de colines-
sensibilidad del PASAT para detectar dete- una evaluación breve, no necesita de per- terasa, como donepezilo52,53 y rivastigmi-
rioro cognitivo después de un año fue de sonal con entrenamiento en neuropsico- na54,55; así como memantina56,57 tampoco
0,796, mientras que para el SDMT fue de logía para su administración. La duración han demostrado eficacia en este grupo de
0,824. El deterioro cognitivo en esta mues- de la prueba es de 10 minutos y se reduce pacientes, tal como se aprecia en los resul-
tra aumentó del 27,6% en la exploración al SDMT, el CVLT2 y el BVMTR, que hacen tados de ensayos clínicos mostrados en la
basal al 31,6% en la segunda. Nuevamen- parte de la MACFIMS. Es posible aplicar tabla 1.

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Tabla 1. Diseño y resultados de ensayos clínicos con fármacos estimulantes, inhibidores de colinesterasa y memantina en pacientes con
esclerosis múltiple

Fármaco Tiempo de tratamiento N Diseño Resultado

Comparado con pemolina y No diferencias entre grupos. Todos mejoraron en atención,
Amantadina47 6 semanas 45
placebo memoria verbal y velocidad motora
L-anfetamina48 29 días 151 Comparado con placebo Mejora de aprendizaje y memoria
Modafinilo49 8 semanas 121 Comparado con placebo Los dos grupos mostraron mejoría en el tiempo
Modafinilo50 8 semanas 21 Comparado con placebo Mejora atención focalizada y destreza
No efecto en aprendizaje o memoria, pero sí en memoria de
Modafinilo51 2 semanas 16 Comparado con placebo
trabajo
Donepezilo52 24 semanas 69 Comparado con placebo Mejoría de memoria
Donepezilo53 24 semanas 120 Comparado con placebo No mejoría de memoria en comparación con placebo
Rivastigmina54 12 semanas 60 Comparado con placebo No diferencias significativas en memoria
Rivastigmina55 16 semanas 86 Comparado con placebo No mejoría de memoria
4 semanastitulación,
Memantina56 126 Comparado con placebo No mejora el desempeño cognitivo
12 mantenimiento
Memantina57 52 semanas 93 Comparado con placebo No diferencia entre grupos en memoria a corto plazo y atención

Respecto a los tratamientos modifica- tales efectos64. Con Natalizumab, se han Con alemtuzumab, sólo hay datos de un
dores de la enfermedad, podrían tener notado efectos favorables en la función estudio que muestra mejoría de la veloci-
una influencia favorable en la función cognitiva de los pacientes con EM65 de- dad de procesamiento de información70.
cognitiva, al reducir la acumulación de bido posiblemente a una reducción de la No hemos encontrado datos específicos
daño neuronal irreversible, atrofia cere- atrofia cerebral66. También se ha observa- de los nuevos tratamientos como dime-
bral y disminución de la actividad infla- do que su discontinuación puede llevar a tilfumarato, teriflunomida, ocrelizumab
matoria en los pacientes con EM58. Se han empeoramiento de las funciones cogniti- sobre sus efectos en la función cognitiva.
observado efectos positivos en la función vas67. Respecto al fingolimod, existen da- El diseño y resultados de ensayos clínicos
cognitiva del tratamiento con Interferón tos de estudios comparativos, en lo que con fármacos modificadores de la enfer-
beta-1b59,60,61) y beta-1a62, 63, mientras que no se ha demostrado superioridad frente medad en pacientes con esclerosis múlti-
el acetato de glatiramero no ha mostrado a interferón beta-1b68 y natalizumab69. ple se pueden apreciar en la tabla 2.

Tabla 2. Diseño y resultados de ensayos clínicos con fármacos modificadores de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple

Tiempo de
Fármaco N Diseño Resultado
tratamiento
Alta dosis de interferón mejora rendimiento de reproducción visual
Interferón beta 1-b59 4 años 30 2 dosis de interferón y placebo
demorada
Comparado con placebo
Interferón beta 1-b60 2 años 281 Mejoría en PASAT 3 en pacientes tratados
CIS
5 años comparado con placebo, La función cognitiva se mantuvo relativamente estable durante este
Interferón beta 1-b61 16 años 16
después abierto tiempo
Efectos beneficiosos en velocidad de procesamiento, aprendizaje y
Interferón beta 1-a62 104 semanas 166 Comparado con placebo
memoria reciente
Interferón beta 1-a 63
5 años 201 22 μgvs 44 μg Efectodosisdependientequeestabiliza o retrasadeteriorocognitivo
Acetato de Glatiramero64 24 meses 248 Comparado con placebo No efectos positivos en función cognitiva
Mejoría memoria, atención, función ejecutiva. Aumento en densidad
Natalizumab65 3 años 24 Retrospectivo, observacional
de sustancia gris parahipocampal y prefrontal
Prospectivo, no randomizado, Beneficio potencial de natalizumab en función cognitiva posiblemente
Natalizumab66 1,5 años 26
comparado con Interferón beta por reducción de atrofia cerebral
Discontinuación del tratamiento lleva a empeoramiento de funciones
Interrupción tratamiento vs. no
Natalizumab67 1 año 58 cognitivas, de forma paralela a la reactivación clínica y radiológica de la
interrupción
enfermedad
Fingolimod68 18 meses 127 Interferón beta1b vs. Fingolimod Los dos grupos mejoraron en todos los parámetros cognitivos
Fingolimod69 1 año 40 Fingolimod vs. Natalizumab No se detectó mejor eficacia de ninguno de los tratamientos
Estabiliza el funcionamiento cognitivo y además mejora la velocidad de
Alemtuzumab70 15 meses 21 Abierto
procesamiento

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