NOTIFICACIÓN PRELIMINAR DE Código PG-14-01 N° REGISTRO

ACCIDENTE / INCIDENTE Y/O POTENCIAL Versión: 01

DE PERDIDA Fecha: 7/10/2021
DATOS GENERALES (SEDE - UBICACIÓN DE EVENTO)

División de Negoci Superintendente Juan Martinez Dávila

Unidad Minera Área

Lugar Exacto Fecha Hora

Reportado por Turno SSOMA
Persona que genera
DATOS GENERALES ACCIDENTE / INCIDENTE el reporte.

Clasificación del even Potencial del Evento

Sub Clasificación para daño a la Fuente de Energía
Consecuencia del eve Gambini Obando, Juan Jose: SSOMA:
Si es a la persona especificar daño (golpe en Detallar todos los
Tipo de Evento pierna, fractura, torcedura, rasguño, esguince, daños a la propiedad
etc.) y/o a la persona que
Descripción Si es a equipo especificar el daño (abolladura, SSOMA:
resultaron como
rotura de luna, etc.), si es al medio ambiente de Redacte una breve
consecuencia del pero
igual manera. clara
eventodescripción de lo
que sucedió (coloque
nombres, DNI, cargo no
saque conclusiones).

SSOMA:
Puede agregar las
filas que sean
necesarias, debe
Acciones Inmediatas1 ser especifico de lo
2 que se hizo (Ej. Se
detuvo las
3 operaciones, se
4 comunico a la
ambulancia y a la
FOTOGRAFÍAS DE RECREACIÓN DEL EVENTO supervisión del
cliente).

SSOMA:
De una breve
explicación en cada
fotografía, use fechas
para indicar
movimientos o haga
croquis que pueden ser
SECCIÓN DE INVESTIGACIÓN PRELIMINAR, (En caso de potenciales y consecuencias altas se elaborados a mano
debe realizar un informe de investigación de accidentes, usar tabla TASC)

Probables Causas Inmediatas

Actos Subestándares Condiciones Subestándares
1 1
2 2
3 3
4 4

PLAN DE ACCIÓN / ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Fecha Fecha
Descripción Responsable
Propuesta Ejecutada
1
2
3
4
 Tipo de Incidente / Accidente Tipo de Lesión División de Negocio
1 Cuasi-Incidente (sin perdida, con pot 1 Mortal Mortal 1 Minería
2 Daño a la Propiedad 2 Leve PA Primeros Auxilios 2
3 Daño a la Persona 3 Atencio Atenciones Médicas 3
4 Daño al Medio Ambiente 4 Leve TR Trabajo Restringido
5 Enfermedad Ocupacional 5 INC Incapacitante
6 Incidente Peligroso 6 No Aplica No Aplica Fuente de energía
7 Común 1 Solar
8 De Tránsito en vías públicas Turno 2 Química
1 Día 3 Eléctrica
Áreas 2 Tarde 4 Gravitacional
1 Mina 3 Noche 5 Hidráulica
2 SSOMA 6 Cinética
3 Proyectos 7 Mecánica
4 Maquinaria 8 Natural
5 Mantenimiento Eléctrico 9 Sonora
6 Mantenimiento Mecánico 10 Neumática
7 Comedor 11 Potencial
8 Administración 12 Radiación
9 Recursos Humanos 13 E. Acumulada
10 Planta 14 Térmica
 Tipo del accidente / Tipo del Incidente, Accidente en Sub Sector Minería Potencial
Tabla 04 y Tabla 10 del Anexo 31 del DS.024-2016-EM 1 Bajo
1 Caídas de personas 1 2 Medio 1
2 Caídas de personas con desnivelación 2 3 Alto 2
3 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel 3 3
4 Caídas de objetos 4 4
5 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de c 5 5
6 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos 6 6
7 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas 7 7
8 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica 8 8
9 Exposición a, o contacto con radiaciones. 9 9
10 Exposición a, o contacto con tormentas eléctricas (caída de rayo) 10 10
11 Exposición a, o contacto con sustancias peligrosas. 11 11
12 Exposición a, o contacto por inhalación con gases tóxicos/asfixiantes ( 12 12
13 Exposición a, o contacto por ingestión de alimentos (intoxicación) 13 13
14 Desprendimiento de rocas 14 14
15 Choques contra o golpes por objetos durante el carguío y descarga 15 15
16 Choques contra o golpes por objetos durante el manipuleo de materia 16 16
17 Choques contra o atrapado en o golpes por vehículo motorizado (tráns 17 17
18 Atrapado por un objeto o entre objetos 18
19 Atrapado por o golpes por maquinarias en movimiento 19
20 Atrapado en chutes o tolvas y otros durante desatoro 20 1
21 Atrapado por succión de mineral/desmonte 21 2
22 Atrapado por derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o desmo 22 3
23 Atrapado o golpes durante perforación 4
24 Golpes por objetos en detonación de explosivos 5
25 Golpes por herramientas 6
26 Derrame / escapes al ambiente 7
27 Falla de equipo 8
28 Otras formas de accidente 9
10
11
12
13
14
Causas Inmediatas según tabla SCAT
Actos Subestandar
Manejo de equipo sin autorización
Falta de advertencia / No se advirtió
Falta de asegurar
Manejo a velocidad inadecuada
Hacer inoperable los instrumentos de seguridad
Uso de equipo defectuoso
Uso inapropiado del EPP
Carga inadecuada
Almacenamiento inadecuado
Levantamiento inadecuado
Posición de tarea inadecuada
Mantenimiento de equipo en operación
Bromas
Bajo influencia del alcohol u otras drogas
Uso inapropiado del equipo
No seguir procedimientos
En Investigación

Condiciones Subestandar
Protecciones o barreras inadecuadas
EPP inadecuado o impropio
Herramienta, equipo o material defectuoso
Congestión o acción restringida
Sistema de advertencia inadecuado
Peligro de explosión o incendio
Desorden; aseo deficiente
Exposiciones al ruido
Exposiciones a radiación
Exposiciones a temperaturas extremas
Iluminación inadecuada
Ventilación inadecuada
Condiciones ambientales peligrosas
En Investigación
 MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

NIVEL DE
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 RIESGO
DESCRIPCIÓN
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 ALTO Riesgo intolerable, requier

controles inmediatos. Si n
MEDI
Permanente 3 6 9 13 17 20 O
Iniciar medidas para
eliminar/reducir el riesgo.
Temporal 4 10 14 18 21 23 BAJO Este riesgo puede ser toler

Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticament
Ha Podría Raro que
Común e imposible
sucedido suceder suceda
que suceda
FRECUENCIA

CRITERIOS
Lesión
SEVERIDAD Daño a Ia propiedad Daño al proceso
personal

Paralización del
Varias fatalidades. Varias proceso de más
Pérdidas por un monto mayor a
Catastrófico personas con lesiones de 1 mes o
US$ 100,000
permanentes. paralización
definitiva.

Paralización del
Mortalidad Una mortalidad. Estado Pérdidas por un monto entre proceso de más
(Pérdida mayor) vegetal. US$ 10,001 y US$ 100,000 de 1 semana y
menos de 1 mes

Lesiones que incapacitan

Paralización del
a Ia persona para su
Pérdida Pérdida por un monto entre US$ proceso de más
actividad normal de por
permanente 5,001 y US$ 10,000 de 1 día hasta 1
vida. Enfermedades
semana.
ocupacionales avanzadas.

Lesiones que incapacitan

Pérdida por monto mayor o
a Ia persona Paralización de 1
Pérdida temporal igual a US$ 1,000 y menor a
temporalmente. Lesiones día.
US$ 5,000
por posicion ergonómica

Lesión que no incapacita

Pérdida por monto menor a US$ Paralización
Pérdida menor a Ia persona. Lesiones
1,000 menor de 1 día.
leves.

CRITERIOS
Probabilidad de Frecuencia de
PROBABILIDAD
frecuencia exposición
Común (muy Sucede con demasiada Muchas (6 o más) personas expuestas.
probable) frecuencia. Varias veces al día .

Ha sucedido Moderado (3 a 5) personas expuestas varias

Sucede con frecuencia.
(probable) veces al día.

Podría suceder Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al

Sucede ocasionalmente.
(posible) día. Muchas personas expuestas ocasionaImente .
 Rara vez ocurre.
Raro que suceda Moderado (3 a 5) personas expuestas
No es muy probable que
(poco probable) ocasionaImente .
ocurra.
Prácticamente
Muy rara vez ocurre. Pocas (1 a 2) personas expuestas
imposible que
lmposible que ocurra. ocasionaImente.
suceda.
RIESGOS

PLAZO DE
MEDIDA
DESCRIPCIÓN
CORRECTIV
A
Riesgo intolerable, requiere 0-24 HORAS
controles inmediatos. Si no se
Iniciar medidas para 0-72HORAS
eliminar/reducir el riesgo.
Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES