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Anemias Año 2012 - Revisión: 2

Dres. Marcelo Iastrebner, Daniel Fassi y Diana Saracut Página 1 de 19

Introducción

Se denomina anemia a la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) por

debajo de 13 g/dL en varones y de 12 g/dL en mujeres, en adolescentes y adultos. En la
infancia las cifras deben ser inferiores a 13.5 g/dL para el recién nacido, 9.5 g/dL hasta la
pubertad. Estos valores rigen para poblaciones que residen a nivel del mar.

Actualmente, la hemocitometría se realiza con autoanalizadores electrónicos que,

correctamente calibrados, permiten obtener resultados muy precisos a la hora de medir
los índices hematimétricos:

• volumen corpuscular medio (VCM): el volumen individual promedio de cada glóbulo

rojo, medido en femtolitros o micrómetros cúbicos. Valor normal: 80 a 95 fl
• Hb corpuscular media (HbCM): el contenido de Hb de cada glóbulo rojo individual,
medida en picogramos. Valor normal: 27 a 32 pg
• concentración de Hb corpuscular media (CHCM), esto es, el porcentaje relativo de Hb
contenido en cada glóbulo rojo individual.
• RDW (red cell distribution width): parámetro expresado en porcentaje, útil para evaluar
el grado de dispersión de los distintos tamaños de glóbulos rojos (anisocitosis)

Estas variables son útiles para orientar el estudio de las anemias y deben correlacionarse
con la observación microscópica del extendido de sangre periférica y con el recuento de
reticulocitos con fines orientativos. Es conveniente recordar que la masa globular
(cantidad total de eritrocitos circulantes) está disminuida en la anemia real y es normal en
la anemia aparente, en la que existe un aumento del volumen plasmático.

Síndrome Anémico

La anemia es un síndrome que se presenta con síntomas y signos propios. Es necesario

distinguir estas manifestaciones de aquellas causadas por las afecciones que le dieron
origen (etiología) o acompañan a la anemia (afecciones concomitantes). Por otro lado,
pueden coexistir manifestaciones clínicas que se presentan como consecuencia de la
anemia (complicaciones). En general, los síntomas dependen de:
• la disminución en el contenido arterial y el transporte de oxígeno
• los cambios en el volumen hemático circulante
• la velocidad de instalación de la anemia
• la naturaleza y la etiopatogenia (anemia aguda o crónica; por hemorragia,
diseritropoyesis, hemólisis o mecanismo mixto)
• la eficacia de los mecanismos compensadores de la hipoxia y de la hipovolemia
(aparatos cardiovascular y respiratorio, principalmente).

Representante de la Dirección: Fecha:

Copia N° :
Revisó Aprobó
Nombre Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
Firma
Fecha 31/10 15/11
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Las manifestaciones clínicas, según el tipo y la gravedad de la anemia, se presentan en

diversos territorios del organismo:
• síntomas: astenia, adinamia, palpitaciones, disminución o pérdida de la libido, cambios
conductuales (somnolencia, distimia)
• signos: palidez de piel y mucosas (en general lo más representativo del examen
físico), soplos precordiales (funcionales), esplenomegalia, manifestaciones
neurológicas asociadas a déficit de vitamina B12 (atrofia cerebral, mielosis funicular,
litiasis biliar (ocasionalmente secundaria a hemólisis crónica)

Clasificación Morfológica de las Anemias

(1) Anemias microcíticas hipocrómicas (VCM y HCM disminuidos)

Ferropenia Talasemia
Anemia de los procesos crónicos Algunas anemias sideroblásticas
(2) Anemias microcíticas saturadas (VCM disminuido con HCM aumentada)
Microesferocitosis hereditaria
(3) Anemias normocíticas normocrómicas (VCM y HCM normales)
Hemorragias agudas Algunas hemólisis
Insuficiencias medulares Mielofibrosis
Secundarias a enfermedades sistémicas
(4) Anemias normocíticas hipocrómicas (VCM normal con HCM disminuida)
Deficiencias mixtas Anemias de los procesos crónicos
(5) Anemias macrocíticas saturadas (VCM y HCM aumentados)
Anemias megaloblásticas Aplasias medulares Síndromes mielodisplásicos
(6) Anemias macrocíticas hipocrómicas (VCM aumentado con HCM disminuida)
Hepatopatía crónica Alcoholismo
(7) Cuadros morfológicos que escapan a los tipos anteriores
Anemias microangiopáticas: coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico,
púrpura trombocitopénica trombótica
Anemias leucoeritroblásticas: metástasis en médula ósea, hemólisis grave
Anemias dismórficas: algunas sideroblásticas, ferropenias en remisión o tranfundidas
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Clasificaciones Fisiopatológicas

(1) Anemias congénitas o adquiridas

(2) Anemias primarias o secundarias

(3) Según etiología

• por pérdidas (agudas o crónicas)
• diseritropoyesis (carenciales, aplásicas, hipoplásicas, mieloptísicas, mielodisplasia)
• hemólisis (intracorpuscular, extracorpuscular o mixtas)
• por combinación de los citados mecanismos (infecciones, parasitosis, alteraciones
metabólicas, neoplásicas, insuficiencia renal crónica, etc.)

(4) Según la capacidad de regeneración de la médula ósea

• hiporregenerativas o arregenerativas
o por lesión de células pluripotenciales (aplasia, mielofibrosis, invasión medular,
sindrome mielodisplásico)
o por lesión de precursores eritroides (eritroblastopenias congénitas y adquiridas,
anemia de los procesos crónicos)
o por deficiente producción de eritropoyetina (insuficiencia renal crónica,
hipotiroidismo, desnutrición grave, prematurez)
o por trastornos en la maduración (alteraciones en el metabolismo del hierro,
vitamina B6 ó B12, ácido fólico; o alteraciones en la síntesis del grupo hemo)
o diseritropoyesis congénita
• regenerativas
o por hemorragia aguda: requiere para su instalación entre 3 y 7 días. El origen
de la hemorragia suele ser evidente.
o por hemólisis:

intracorpuscular: hemoglobinopatías, alteraciones de la membrana del
eritrocito, enzimopatías.

extracorpuscular: mecánicas; inmunes (agentes químicos, infecciosos o
parasitarios); alteraciones metabólicas.
• mixtas: hemoglobinuria paroxística nocturna, favismo.
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Anemias Hemolíticas según Sitio de Hemólisis

• Hemólisis intravascular (generalmente aguda)

o Disminución de haptoglobina y hemopexina
o Hb plasmática libre elevada (plasma hemoglobínico)
o Hemoglobinuria sin hematuria
o Metahemalbúmina en sangre
o Accesoriamente hemosiderinuria
o Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada
o La hiperbilirrubinemia ocurre en un segundo tiempo y no siempre se produce.
• Hemólisis extravascular (generalmente crónica)
o Aumento de bilirrubina no conjugada
o Esplenomegalia (a veces)
o Reticulocitos elevados
o LDH elevada, aunque menos que en las intravasculares.

Aproximación al Diagnóstico Etiológico de las Anemias Hemolíticas

La anamnesis representa el primer paso, ya que las circunstancias de aparición pueden

hacer evidente la causa (intoxicación aguda profesional, sepsis postaborto, mordeduras
de serpiente, accidente por isoinmunización transfusional).

• Si no es evidente el diagnóstico, en un primer tiempo se buscarán 4 grandes causas:

o hemólisis relacionada con sepsis.
o accidentes agudos en portadores de déficit de glucosa–6–fosfato–
deshidrogenasa (buscar drogas oxidantes, fundamentalmente las sulfamidas)
o autoinmunización: anemia hemolítica autoinmune Coombs (+) a IgG ó IgM
o paludismo (en zonas endémicas o viajeros)

• En un segundo tiempo, se investigarán anomalías de los hematíes en el FROTIS:

o microesferocitos: a confirmar esferocitosis (hereditaria o adquirida)
o drepanocitos: electroforesis de Hb para búsqueda de HbS.
o anisopoiquilocitosis, hipocromía, células en diana: electroforesis de Hb
(talasemias)
o esquistocitosis: anemia microangiopática
o eliptocitosis o acantocitosis
o inclusiones intraeritrocitarias: Hb inestables, saturnismo, tóxicos oxidantes.
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• En una tercera etapa, en ausencia de anomalías en el frotis, buscar un contexto

clínico:
o antecedente heredofamiliar de hemólisis
o secundaria a lupus eritematosos sistémico (LES), cirrosis, síndromes
linfoproliferativos, autoinmunización desconocida
o exposición al plomo (considerar plumbemia y plumburia)
o pigmenturia: hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), Hb inestables
o porfiria eritropoyética congénita (excepcional)

• En un cuarto tiempo, si nada es evocador, considerar causas intracorpusculares

(incluida HPN) y autoinmunización con bajo título de autoanticuerpos.

Anemia Hemolítica Autoinmune

La anemia hemolítica autoinmune (AHA) incluye un grupo de alteraciones

inmunohematológicas cuya característica en común es la presencia de autoanticuerpos
antieritrocitarios responsables del acortamiento de la vida media eritrocitaria.

Estas alteraciones en los mecanismos de inmunomodulación tienen una incidencia de

aproximadamente 1 caso cada 70 mil individuos, pudiendo presentarse en todas las
edades, con cierto predominio en mujeres jóvenes y a posteriori de la quinta década de
vida en ambos sexos. La presentación es idiopática en un alto porcentaje de casos; puede
ser secundaria, fundamentalmente a enfermedades del tejido conectivo, leucemia linfática
crónica y linfomas.

El 80% de las AHA corresponden a la interacción antígeno–anticuerpos calientes, donde

las IgG tienen una prevalencia del 90%, con participación variable de las reacciones por
las fracciones C3 y C4 del complemento. En el 4% y el 6% de la variante caliente, la
prueba de Coombs directa convencional es negativa; esto sucede por la presencia de IgM
o IgA como efectores del proceso hemolítico, o porque la concentración de unidades IgG
es menor a 500 moléculas por eritrocito. Diversos fármacos producen también
autoanticuerpos calientes. El grado de hemólisis generada por los autoanticuerpos está
en relación directa con el subtipo de IgG actuante.

El 20% restante de las AHA corresponden a la fase fría; su forma de presentación puede
ser idiopática o secundaria; estas a su vez se dividen en monoclonales (anticuerpos
efector IgM vinculados con gammapatías o síndromes linfoproliferativos) y policlonales (en
general secundarias a procesos infecciosos y de evolución autolimitada).
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Tratamiento de las AHA por Anticuerpos Calientes

Depende en primer lugar del diagnóstico de la enfermedad de base que causa la AHA. En
general, los corticoides son la base fundamental de la terapia. La tasa de producción de
autoanticuerpos (dato que se analiza mediante el estudio inmunohematológico) puede
brindar pautas de respuestas a los corticoides, considerando que el 70% de las AHA
muestran mejorías de la Hb y el hematocrito luego del séptimo día de tratamiento. Un
15% de las AHA requieren dosis superiores a 60 mg/m2 por más de 3 semanas para
lograr mejoría de parámetros hematológicos.

En los pacientes no respondedores, la combinación corticoides–esplenectomía, Ig a altas

dosis por vía intravenosa, ciclofosfamida, danazol o ciclosporina, contribuyen a la
remisión. La elección del tipo de combinación y la oportunidad de su indicación deberá
realizarse de acuerdo con la complejidad con que se cuenta y a un profundo análisis del
costo–beneficio deseado.

Tratamiento de las AHA Frías

Generalmente resultan autolimitadas cuando son secundarias a causas infecciosas, con

títulos moderados de IgM y bajo rango térmico. Sin embargo, cuando están mediadas por
títulos elevados con alto rango térmico de acción, producen hemólisis intravascular, por lo
general con activación del sistema del complemento.

La utilización de corticoides o esplenectomía en las AHA por anticuerpos fríos no

constituyen tratamientos convincentes. En los casos de hemólisis intravascular con amplia
caída de Hb y hematocrito, la asociación ciclofosfamida–corticoides es el esquema
terapéutico elegido. Cuando mediante esta combinación no se logra el beneficio deseado,
quedan como segunda línea de ataque el recambio plasmático y el interferón.

Sostén Transfusional

La presencia de autoanticuerpos libres en plasma complica notablemente las pruebas de

compatibilidad pretransfusionales, tornando no compatibles la mayoría de las unidades
estudiadas. Algunos aloanticuerpos pueden ser no detectados en estos casos,
complicando aún más la viabilidad del eritrocito transfundido. Esta situación hace que la
indicación de transfusión deba ser ampliamente meditada y sólo efectuada cuando las
complicaciones de la anemia por hipoxia clínicamente así lo indiquen.
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Anemia Ferropénica

El Hierro en el Organismo

El hierro total del organismo oscila entre 3 y 4 g; la mayor parte está incorporado a
proteínas formando el pool funcional: Hb (70%), mioglobina, enzimas. Aproximadamente
un 15% está en forma de pool de depósito. La disminución de este compartimiento se
llama depleción de hierro y no tiene consecuencias patológicas. Una vez agotados los
depósitos, se limita la producción de Hb y otros compuestos metabólicos activos de los
que el hierro forma parte o actúa como cofactor. Aparecen así signos de eritropoyesis
ferropriva. Una mayor disminución del hierro produce descenso de la Hb, marcando el
comienzo de la anemia ferropénica.

El estado del hierro se caracteriza mejor en función a la cantidad de hierro que se tiene en
el compartimiento de depósito y en el compartimiento funcional.

Laboratorio del Estado del Hierro de Depósito

La estimación del hierro de reserva es importante porque la existencia de cualquier

depósito descarta el diagnóstico de anemia ferropénica.

• Ferritina sérica: refleja los depósitos de hierro en el sistema retículo endoplásmico y

en los parénquimas. Cada µg corresponde a 8 a 10 mg en los depósitos (adulto
normal). Los valores < 12 µg/L indican ausencia de hierro de depósito.
• TIBC (total iron binding capacity): es un indicador menos sensible de los depósitos,
que aumenta cuando éstos se deplecionan.
• Punción de médula ósea: examina la cantidad de hierro en el sistema retículo
endoplásmico. Debe evaluarse una adecuada cantidad de partículas para afirmar su
ausencia.

Laboratorio del Estado del Hierro del Compartimiento Funcional

• Indican eritropoyesis ferropriva

o Saturación de transferrina <16%
o VCM < 80 fL
o HCM < 27 pg
o Receptores séricos de transferrina > 10 mg/L
o Sideroblastos <10%
• Indica anemia ferropénica (estadio final)
o Disminución de concentración de Hb
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Fisiopatología de la Anemia Ferropénica

La cantidad de hierro en el organismo refleja el balance entre las demandas fisiológicas y

la cantidad ingerida. Se considera como causa fisiológica de anemia ferropénica a la
situación en la cual la demanda excede la capacidad de absorción gastrointestinal. El
desafío al diagnosticar una anemia ferropénica es saber distinguir estas causas
fisiológicas de las patológicas, donde la etiología es una enfermedad.

Los períodos de la vida de mayores requerimientos son:

• Infancia: 6 meses a 4 años (fundamentalmente el primer año de vida).
• Adolescencia
• Mujeres en edad fértil: la pérdida menstrual normal aumenta los requerimientos entre
0.4 y 1 mg diarios. Debe considerarse que el 10% al 15% de las mujeres pierden más
del doble.
• Embarazo: el requerimiento en los primeros meses es de 1 mg/kg, en el tercer
trimestre es de 6 mg/día.

Una dieta con insuficiente cantidad o biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de

anemia ferropénica durante esos períodos. En hombres y mujeres posmenopáusicas, una
disminución del aporte de hierro prácticamente nunca es causa por sí sola de deficiencia
de hierro. Deberán investigarse otras causas, especialmente las pérdidas digestivas.

Etiologías de la anemia ferropénica

Mayores Períodos de crecimiento rápido (infancia, adolescencia)
requerimientos Embarazo o lactancia
Incremento de las Pérdidas gastrointestinales (FUNDAMENTAL)
pérdidas Otras: genital, urinaria, respiratoria, donantes de sangre
Disminución del Dieta insuficiente (rara es la causa aislada)
aporte Menor absorción (síndrome de malabsorción, gastrectomía)

Manifestaciones Clínicas de la Anemia Ferropénica

Además de los síntomas originados por la anemia, existen consecuencias funcionales que
pueden comprometer tanto la capacidad de ejercicio físico y laboral como las funciones
cognitivas y psicomotoras, para las cuales hay períodos muy vulnerables como la infancia
(6 meses a 23 meses). Cabe la posibilidad de que la anemia ferropénica en edad
temprana sea responsable a largo plazo de trastornos permanentes en el comportamiento
o función cognitiva de los niños.
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Cuadro Hematológico de la Anemia Ferropénica

• Frotis de sangre periférica: hipocromía, microcitosis, anisopoiquilocitosis.

• Índices hematimétricos: VCM < 80 fL, HCM < 27 pg, CHCM < 32 g/dL (inicialmente
puede ser normal ya que disminuye tardíamente), RDW > 14.6% (sensible y precoz)
• Reticulocitos: generalmente normales o levemente aumentados.
• Leucocitos: en casos severos puede haber ligera leucopenia.
• Plaquetas: pueden estar aumentadas.
• Medulograma: pueden observarse eritroblastos maduros con citoplasma escaso,
desflecado y con persistencia de basofilia, y a veces signos de diseritropoyesis
(gemaciones, cariorrexis, binucleados, etc.). El hierro de depósito está ausente y los
sideroblastos usualmente son menores de 10%.
• Ferremia: disminuida < 60 µg/dL.
• TIBC aumentada a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral
• Saturación < 16% (con frecuencia < 10%).
• Ferritina: <12 µg/L, a menos que coexista inflamación, en cuyo caso puede existir
ferropenia con valores de ferritina de hasta 60 ó 100 µg/L.
• Receptores séricos de transferrina: > 10 mg/L. Es útil para diferenciar anemia
ferropénica de la asociada con procesos crónicos, pero es un método de alto costo y
sólo se mide en casos seleccionados.

Tratamiento de la Anemia Ferropénica

La vía oral constituye el esquema terapéutico de elección:

• Adultos: 150 a 200 mg de hierro elemental por día (en la forma de una sal ferrosa
simple, como sulfato ferroso), repartido en 3 tomas, lejos de las comidas. Se inicia el
tratamiento con la mitad de la dosis y aumentando a los pocos días suele mejorarse la
tolerancia digestiva.
• Niños: 4 a 5 mg/kg/día repartido en 3 tomas.
• Una vez normalizada la Hb, se continúa hierro oral por 4 a 6 meses, ó hasta que la
ferritina sea mayor de 50 µg/L para replecionar los depósitos.

En cuanto al tratamiento parenteral, el hierro sorbitol–citrato disponible en nuestro país

es sólo para uso intramuscular. Se comercializa en ampollas de 2 ml con 100 mg (50
mg/ml). Existe una formulación para uso intravenoso en forma de sacarato, conteniendo la
ampolla 100 mg de hierro elemental. En estos casos, la dosis total se calcula en función
de la cantidad de hierro necesaria para corregir la Hb más una cantidad adicional para
replecionar los depósitos. Nunca debe darse al mismo tiempo hierro oral.
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Para obtener la dosis se realiza la operación:

Déficit de Hb (g/dL) x peso (Kg) x 3

Se deben sumar 20% a 30% más porque se pierde por orina. La dosis no debe superar
los 100 mg cada 1 ó 2 días. Se advierte que, dada la existencia de complicaciones, que
aunque de baja frecuencia, pueden ser muy graves, el hierro parenteral deberá usarse
con prudencia, y sólo en aquellos casos con clara indicación:
• Pérdidas que superan la capacidad máxima de absorción
• Intolerancia total al hierro oral.
• Trastorno en la absorción del hierro oral
• Enfermedad gastrointestinal que pudiera agravarse por el hierro oral, como colitis
ulcerosa.
• Pacientes en hemodiálisis bajo tratamiento con eritropoyetina que no puedan corregir
el déficit de hierro con tratamiento oral.

Anemia Megaloblástica

Conceptos Generales

La anemia megaloblástica es morfológicamente macrocítica y saturada de Hb. Se

presenta con anormalidades madurativas en las 3 progenies medulares, caracterizadas
por gigantismo celular y asincronismo madurativo (núcleo juvenil y citoplasma más
maduro) de los progenitores eritroides o megaloblastos. Es habitual observar mielocitos y
metamielocitos gigantes, así como megacariocitos con múltiples lobulaciones nucleares.

En sangre periférica se describen neutrófilos hiperlobulados (más de 5 lóbulos) y puede

haber leucopenia, trombocitopenia o ambas. Los macroovalocitos pueden presentar
inclusiones (cuerpos de Howell-Jolly, punteado basófilo). El número de reticulocitos es
proporcionalmente bajo (anemia hiporregenerativa).

Causas Conocidas de Megaloblastosis

Deficiencia de vitamina B12, folato o ambos
(disminución del aporte y/o absorción; aumento de la demanda, utilización y excreción).
Dietas carenciales.
Alcoholismo.
Medicamentos: metotrexato, pirimetamina, hidantoínas, sulfodrogas, trimetoprima,
anticonceptivos orales, óxido nitroso, etc.
Alteraciones de la función del factor intrínseco
Enfermedades que comprometen la función gástrica, hepática o del yeyuno-íleon
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Por lo tanto, son poblaciones de riesgo los niños, los ancianos, las embarazadas, los
adictos al alcohol y/o a drogas, los sujetos con enfermedades crónicas (neuropsiquiátricas
inclusive) y los portadores de enfermedades hemolíticas crónicas.

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas pueden deberse tanto a la anemia como a la afección causante de la

megaloblastosis.
• Cutáneas: palidez, subictericia o ictericia, púrpura
• Mucosas: glositis
• Viscerales: esplenomegalia leve
• Neurológicas: hipoestesia e hiporreflexia de miembros inferiores, alteraciones en la
marcha, en la batiestesia, palestesia y estereognosia (estos últimos sólo en la
deficiencia de vitamina B12).
• Cardiológicas: signos o síntomas de insuficiencia cardíaca
• Ginecológicas: infertilidad, hipomenorrea

Manifestaciones Hematológicas

• La sangre periférica muestra anemia macrocítica saturada y polilobocitos. Pueden

estar presentes leucopenia y/o trombocitopenia. El valor absoluto de reticulocitos es
normal.
• La médula ósea muestra celularidad aumentada con hiperplasia eritroide. La
maduración es megaloblástica. La coloración de Perls evidencia aumento de hierro de
depósito. Puede informarse aumento de bilirrubina no conjugada, LDH, potasio
plamático, ferritina sérica y urobilinuria, con disminución de haptoglobina sérica.

Estudios Especializados

• Concentración sérica de vitamina B12, folato y transcobalamina II (de la cual puede

medirse la saturación)
• Niveles de folato intraeritrocitario
• Absorción intestinal de B12 (prueba de Schilling)
• Medición de antifactor intrínseco y anticuerpos anticélulas parietales
• Se asigna gran importancia a la homocisteinemia y al nivel de ácido metilmalónico en
plasma u orina.
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Tratamiento de la Anemia Megaloblástica

La terapia puede iniciarse luego de realizado el estudio de sangre periférica y médula

ósea, así como de tomar muestras de suero para eventuales estudios específicos. La falta
de respuesta debe conducir al replanteo del diagnóstico (síndrome mielodisplásico,
deficiencias asociadas, endocrinopatías, infecciones, etc.)

Sustitución vitamínica:
• En la práctica se realiza por vía intramuscular con preparados donde se combinan 1
mg de cianocobalamina y 15 mg de ácido fólico (aunque la necesidad diaria de ambos
es menor) con una frecuencia diaria, semanal o mensual según la patología y
respuesta al tratamiento (la anemia perniciosa, la gastrectomía total y las resecciones
amplias de intestino reciben tratamiento de por vida).
• Ácido folínico en las anemias megaloblásticas por interferencia medicamentosa
(metotrexato, pirimetamina, etc.) o por deficiencia enzimática (dihidrofolato reductasa):
se utiliza en dosis de 3 a 5 mg por vía intramuscular, 1 ó 2 veces por semana
• NUNCA debe administrarse ácido fólico o folínico sin vitamina B12 a pacientes en los
que no se haya descartado esta hipovitaminosis, ya que se puede desencadenar o
agravar un síndrome neurológico por degeneración de los cordones posterolaterales
de la médula espinal (mielosis funicular ascendente)
• Transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados sólo en casos de anemia grave,
compromiso hemodinámico o ambos
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Resumen: Parámetros Útiles para el Estudio de la Anemia

Parámetros básicos
Hemograma (la hemoglobina define la presencia de anemia)
VCM (volumen medio de cada hematíe de la muestra)
HCM (hemoglobina media de cada eritrocito de la muestra)
RDW (ADE: amplitud de distribución eritrocitaria). Mide el grado de heterogeneidad del
tamaño de los hematíes. Parámetro de importante utilidad en el diagnóstico diferencial
entre anemia ferropénica y talasemia.
Reticulocitos: reflejan el grado de eritropoyesis medular.
Perfil férrico
Hierro plasmático ligado a transferrina (ferremia)
Ferritina sérica: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro.
Inconveniente: puede estar elevada en procesos inflamatorios.
Transferrina antigénica: transporta hierro en el plasma. Su síntesis está aumentada en la
anemia ferropénica.
TIBC (capacidad total de fijación de hierro): mide la capacidad funcional de la transferrina
para ligar hierro. Equivale al volumen disponible para transporte.
Índice de saturación de transferrina: indica la cantidad de hierro unido a la transferrina.
Frotis de sangre periférica
Es el examen manual de una muestra de sangre al microscopio. Aporta información
sobre la morfología de todas las series hematológicas.
Otros
Bilirrubina no conjugada o indirecta
LDH
Haptoglobina
Pruebas de Coombs directa e indirecta
Vitamina B12
Ácido fólico
Perfil tiroideo
Eritrosedimentación
Proteinograma
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Resumen: Algoritmo Diagnóstico

Existen 2 tipos de clasificación de anemias:

• Clasificación fisiopatológica: clasifica las anemias en centrales o periféricas en

función del recuento de reticulocitos (anemias arregenerativas o regenerativas
respectivamente). Considerar la fórmula de reticulocitos corregidos:

o Ejemplo: en un varón con 25% de hematocrito con un 4% de reticulocitos, los

reticulocitos corregidos serán 4 x 25 / 50 = 2% (un valor mayor de 1% significa
que su anemia es regenerativa).

• Clasificación morfológica: es la más utilizada. Clasifica las anemias en función del

tamaño de los hematíes (VCM) y permite subdividir a las anemias en:
o Microcíticas (VCM < 80 fL): las causas más frecuentes son el déficit de hierro,
la anemia secundaria a enfermedad crónica y la talasemia.
o Normocíticas (VCM de 80 a 100 fL). Las causas más frecuentes incluyen
anemia secundaria a enfermedad crónica, hemolítica, aplásica o por infiltración
medular o hemorragia aguda.
o Macrocíticas (VCM > 100 fL). Entre las causas se citan el déficit de vitamina
B12, la deficiencia de ácido fólico, el hipotiroidismo, los síndromes
mielodisplásicos y la enfermedad hepática.
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En caso de sospechar asociación de ferropenia con anemia crónica inflamatoria,

siempre queda el recurso, en caso de duda, de administrar un tratamiento de prueba
con hierro durante 1 a 2 meses como criterio diagnóstico definitivo. En caso de
respuesta positiva deberá buscarse la causa de la ferropenia.

Si se encuentra una anemia microcítica no ferropénica, no asociada con procesos

crónicos, el enfermo debe ser derivado a Hematología para su valoración (descartar
otras hemoglobinopatías menos frecuentes, como las que se asocian con rasgo
talasémico).
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Si no hay microcitosis y hay anemia instalada, no es posible la presencia de ferropenia

por los mecanismos fisiopatológicos involucrados.
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Una prueba de Coomb negativa señala anemia hemolítica no inmune

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Resumen: Criterios Propuestos de Derivación Urgente

1. Anemia hemolítica aguda: requiere siempre un diagnóstico urgente, puesto que el

paciente debe recibir tratamiento lo antes posible.

2. Sangrado agudo: realizar tratamiento causal. La indicación de transfusión se lleva

a cabo siempre en forma individualizada, teniendo en cuenta la etiología de la
anemia, signos y síntomas clínicos y función cardiorrespiratoria del paciente. No
existe un límite rígido ni recomendaciones concretas para la transfusión de
hematíes. Si la causa es fácilmente reversible, sólo se debe transfundir si un
paciente en reposo está sintomático y si no se prevé la solución de la causa. En
ausencia de enfermedad cardíaca se toleran cifras de Hb de 7-8 g/dl.
Habitualmente, las pérdidas de 1 litro de sangre pueden ser repuestas
exclusivamente con cristaloides. Las pérdidas de 1 a 2 litros (hematocrito < 30%)
pueden o no requerir transfusión de hematíes. En cambio, las pérdidas superiores
a 2 a 3 litros requieren habitualmente transfusión. En caso de ser precisa la
indicación de transfusión, se debe administrar la cantidad mínima para alcanzar el
objetivo propuesto. En condiciones normales, la transfusión de 1 concentrado de
hematíes aumenta la Hb en 1 g/dl y el hematocrito en 3%.

3. Sangrado subagudo-crónico: se indica transfusión si la causa es tratable o si

existen síntomas al esfuerzo; en estos casos se recomienda reposo e iniciar
tratamiento adecuado. Si tiene síntomas en reposo debe transfundirse el mínimo
necesario para corregir los síntomas (1 a 2 concentrados de hematíes) y, en
personas de edad avanzada, se propone administrar previamente diuréticos para
prevenir la sobrecarga circulatoria.
• Hb de 8 a 11 g/dl: habitualmente no requiere transfusión.
• Hb de 6 a 8 g/dl: valorar situación clínica; en pacientes sintomáticos (disnea,
ángor) o con enfermedad cardiopulmonar de base, valorar transfusión.
• Hb < 6 g/dl: se transfunde salvo raras excepciones.
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Resumen: Criterios Propuestos de Derivación Electiva

• A Clínica Médica y/o Hematología:
o Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras
anemias de origen central.
o Anemia microcítica no ferropénica no asociada con procesos crónicos.
o Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada con patología crónica-
inflamatoria.
o Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica
• A Gastroenterología:
o Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica.
o Anemia en mujer en edad fértil sin evidencia de sangrado ginecológico
o Anemia perniciosa
o Hepatopatía
o Síndrome de malabsorción
• A otras especialidades: según sospecha etiológica.

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