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    Historia Clínica

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    Este documento es una historia clínica que incluye información sobre un paciente como su nombre, dirección, antecedentes médicos familiares y personales, motivo de consulta, exámenes físicos y neurológicos realizados, resultados de estudios, tratamiento brindado y una evaluación geriátrica integral. La historia clínica recopila datos sobre el estado de salud y tratamiento de un paciente.

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    HISTORIA CLÍNICA

    TERAPEUTA FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO NÚMERO DE


    EXPEDIENTE/INS

    1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

    NOMBRE DEL PACIENTE:


    DOMICILIO: TELÉFONO / CELULAR: OCUPACIÓN:

    FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: EDO. CIVIL :

    GÉNERO: SEXO: RELIGIÓN:

    ORIGINARIO: ESCOLARIDAD: INTERROGATORIO:

    GRUPO SANGUÍNEO: RESIDENCIA:

    ALERGIAS Y ATOPIAS:

    OBSERVACIONES:

    PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE


    NOMBRE:
    DIRECCIÓN:
    TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO DONDE ELABORA:

    2. MÉDICO TRATANTE

    ANTECEDENTES

    3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

    ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

    Si No Especifique Si No Especifique

    HTA ENFERMEDADES
    REUMATICAS
    DIABETES

    1
    ALERGIAS CARDIOPATIAS

    CÁNCER Otro:

    CIRUGÍAS

    ANTECEDENTES PERSONALES

    Si No Especifique Si No Especifique

    DIABETES REUMAS

    ALERGIA POSTRACIÓN

    HTA ACCIDENTES

    CÁNCER CARDIOPATÍAS

    CIRUGÍAS FRACTURAS

    COVID-19 Otro:

    3.1 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

    ESQUEMA DE SI NO OBSERVACIONES:
    VACUNACIÓN
    COMPLETO:
    ESTILO DE VIDA SEDENTARIO ACTIVO OBSERVACIONES:

    4 HÁBITOS DE SALUD

    HÁBITO SI NO ESPECIFIQUE
    TABAQUISMO
    ALCOHOLISMO
    DROGAS
    ACTIVIDAD
    FÍSICA
    SE AUTOMEDICA
    PASATIEMPO

    4.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

    2
    ENFERMEDADES DE LA
    INFANCIA:
    TRAUMATISMOS / ACCIDENTES :
    INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
    TRANSFUSIONES /
    TRASPLANTES :
    ALERGIAS / ATOPIAS:
    CRÓNICO DEGENERATIVAS:
    HOSPITALIZACIÓN:
    OTROS:
    OBSERVACIONES:

    5. MOTIVO DE CONSULTA

    6. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

    SEMIOLOGÍA DEL DOLOR


    ANTIGÜEDAD: ¿Cuándo inicio?
    LOCALIZACIÓN: ¿En qué lugar?
    IRRADIACIÓN: ¿Se propaga?
    CARÁCTER: Tipo de dolor (quemante,
    punzante, opresivo, sordo)

    7. EXPLORACIÓN FÍSICA

    RESULTADOS OBTENIDOS OBSERVACIONES

    PESO:

    3
    ESTATURA

    IMC

    ETNIA

    INSPECCIÓN CARDIORESPIRATORIO.
    EXPANSIÓN TORÁCICA:
    TIPO DE TORAX:
    PATRÓN RESPIRATORIO:
    RITMO RESPIRATORIO:

    TEGUMENTARIO.
    COLORACIÓN:
    CONTINUIDAD:
    APARICIÓN DE CICATRICES:

    MUSCULO ESQUELÉTICO.

    PALPACIÓN CARDIORESPIRATORIO.
    EDEMA:
    DOLOR:

    TEGUMENTARIO.
    TEXTURA:
    TEMPERATURA:
    ELASTICIDAD:

    MUSCULO ESQUELÉTICO.

    PERCUSIÓN

    4
    SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA
    PULSO: FRECUENCIA CARDIACA ( FC ):
    PRESIÓN ARTERIAL ( PA ): OBSERVACIONES:
    TEMPERATURA:
    FRECUENCIA RESPIRATORIA ( FR ):

    EXAMEN MANUAL MUSCULAR

    ARTICULACIÓN MOVIMIENTO FUERZA MUSCULAR FUERZA MUSCULAR


    DERECHA IZQUIERDA

    EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA

    ARTICULACIÓN MOVIMIENTO FUERZA MUSCULAR FUERZA MUSCULAR


    DERECHA IZQUIERDA

    8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

    INTEGRIDAD DE DERMATOMAS: MIOTOMAS:


    NERVIOS
    PERIFÉRICOS

    INTEGRIDAD SUPERFICIAL PROFUNDA CORTICAL


    SENSORIAL
    SENSIBILIDAD
    DOLOR BARESTESIA: ESTIMULACIÓN
    SIMULTÁNEA
    BILATERAL:

    TACTO: BAROGNOSIA: SOMATOGNOSIA

    5
    PALESTESIA: ESTEREOGNOSIA:

    TEMPERATURA:
    GRAFESTESIA:
    BATIESTESIA:

    DISCRIMINACIÓN DE 2
    PUNTOS:

    COORDINACIÓN

    EQUILIBRIO

    TONO

    9. RESULTADOS DE ESTUDIOS

    GABINETE

    10. TERAPÉUTICA USADA Y RESULTADOS OBTENIDOS

    6
    11. EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

    PRUEBA JUSTIFICACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN ANEXO

    FUNCIONAL

    MENTAL

    SOCIO-
    FAMILIAR

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