INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD
CENTRO DE SALUD LA VICTORIA 534
PÚBLICA 56 12 7

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD OPERATIVA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO BILIRRUBINA INDIRECTA COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS
VDRL LATEX GRAM FRESCO
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA 14:00 PROFESIONAL
FIRMA
DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE

MINISTERIO DE SALUD PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CENTRO DE SALUD LA VICTORIA 534
PÚBLICA 56 12 7
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD OPERATIVA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
LIPASA
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
GGT
ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS
VDRL LATEX GRAM FRESCO ELECTROLITOS
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA GASOMETRIA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD
CENTRO DE SALUD LA VICTORIA 534
PÚBLICA 56 12 7

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD OPERATIVA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CENTRO DE SALUD LA VICTORIA URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE

MINISTERIO DE SALUD PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CENTRO DE SALUD LA VICTORIA 534
PÚBLICA 56 12 7
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD OPERATIVA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CENTRO DE SALUD LA VICTORIA URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD