Seg-Fo-2 Registro de Accidentes de Trabajo

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REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 19/03/2018


Código: SEG-FO-02

DATOS DEL EMPLEADOR:


N° DE
TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO
LABORAL

FABRICA DE PRODUCTOS DE
CHEMICAL RUBBER COMPANY S.A.C. 20522452654 CALLE LAS EMPRESAS N° 146 - URB. INDUSTRIAL PRO S.M.P.
CAUCHO

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL


NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
AREA TIPO DE CONTRATO JORNADA LABORAL (Antes del
TRABAJO EN EL EMPLEO (F/M) (D/N) PUESTO DE TRABAJO
suceso)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRBAJO


FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACYO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

N° DIAS DE N° DE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TABAJO GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE DESCANSO TRBAJADORES
MEDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

FECHA Y HORA EN QUE


OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA
ACCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACION
O INCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LA CAUSA QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE
EJECUCION Estado de la implementación de la medida
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
correctiva
DIA MES AÑO

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre Cargo Fecha Firma

Nombre Cargo Fecha Firma

Nombre Cargo Fecha Firma

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