284 53 Apendicitis

(nódulos tumorales residuales < 1 mm) y habían recibido QIH con oxali- llegar a conocer mejor las aberraciones moleculares de estas neoplasias y
platino y 5-FU/ácido folínico sistémico intraoperatorio, o únicamente se poder identificar o desarrollar nuevos fármacos para la administración
habían sometido a CC. Tras un período medio de seguimiento de 63,8 intraperitoneal.
meses, la supervivencia media era de 41,2 meses en el grupo sin QIH y de
41,7 meses en el grupo de QIH. El tiempo medio sin recidiva fue de 11,1
meses en el grupo sin QIH y de 13,1 meses en el grupo de QIH (cociente Lecturas recomendadas
de riesgo, 0,9), mientras que los porcentajes de supervivencia sin recidiva Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F, et al. A consensus for classification and path­
después de 1 año eran del 46,1% en el grupo sin QIH y del 59% en el grupo ologic reporting of pseudomyxoma peritonei and associated appendiceal
de QIH. Curiosamente, al analizar los subgrupos se pudo observar un neoplasia: the results of the peritoneal surface oncology group international
aumento importante de la supervivencia (cociente de riesgo, 0,4) entre el (PSOGI) modified Delphi process. Am J Surg Pathology. 2016;40(1):14-26.
grupo de los pacientes con QIH y un ICP de 11-15, sin que se observara Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH, et al. Early-and long-term outcome data
ninguna diferencia entre los pacientes con poca o mucha carga tumoral. of patients with pseudomyxoma peritonei from appendiceal origin treated
En EE. UU. no se ha utilizado mucho el régimen de QIH con perfusión de by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal
oxaliplatino durante 30 min, muy popular en Europa; en EE. UU. se prefiere chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30:2449-2456.
administrar mitomicina C durante 90 min. Esquivel J, Lowy AM, Markman M, et al. The American Society of Peritoneal Sur-
face Malignancies (ASPSM) multiinstitution evaluation of the peritoneal
surface disease severity score (PSDSS) in 1,013 patients with colorectal can-
Mesotelioma peritoneal maligno cer with peritoneal carcinomatosis. Ann Surg Oncol. 2014;21(13):4195-4201.
Dependiendo de las series retrospectivas, la supervivencia media tras la Kuijpers AM, Mirck B, Aalbers AG, et al. Cytoreduction and HIPEC in the
Netherlands: nationwide long-term outcome following the Dutch protocol.
CC/QIH para el MPM es de 4 o 5 años. Los factores que mejor permiten pre-
Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4224-4230.
decir el resultado tras la CC/QIH son: 1) el subtipo histológico (los pacientes
Marmor RA, Kelly KJ, Lowy AM, Baumgartner JM. Laparoscopy is safe and
con el subtipo epitelioide tienen una supervivencia mucho más favorable que accurate to evaluate peritoneal surface metastasis prior to cytoreductive
los que tienen los subtipos bifásico o sarcomatoide), y 2) el grado de cito- surgery. Ann Surg Oncol. 2016;23(5):1461-1467.
rreducción (los pacientes que consiguen una citorreducción CC-0 alcanzan Valasek MA, Thung I, Gollapalle E, et al. Overinterpretation is common in path­
los resultados más favorables: 96 meses de supervivencia media frente a 67 ological diagnosis of appendix cancer during patient referral for oncologic
meses con CC-1, 40 meses con CC-2 y 12 meses con CC-3). care. PLoS One. 2017;12(6):e0179216.
Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, van Slooten G, van Tinteren H. 8-year follow-
nn CONCLUSIONES up of randomized trial: cytoreduction and hyperthermic intraperito-
neal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal
Aunque la escasa incidencia de las neoplasias apendiculares ha impedido carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2426-2432.
que se lleven a cabo estudios aleatorizados, un gran número de estudios Yan TD, Deraco M, Baratti D, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic
aislados y multicéntricos nos han permitido demostrar la utilidad de la CC intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma:
con QIH en el tratamiento de esta patología. Se sigue investigando para multi-institutional experience. J Clin Oncol. 2009;27(36):6237-6242.

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53  Apendicitis nn ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice es una víscera hueca con un extremo ciego, cuya base se
Mark L. Kovler, MD, y David J. Hackam, MD, PhD encuentra en la confluencia de las tres tenias colónicas del ciego. Es fun-
damental conocer bien su ubicación en la confluencia de estas bandas
musculares fácilmente identificables, ya que nos permiten confirmar que
se trata realmente de la base del apéndice durante la apendicectomía y
L a apendicitis representa una de las causas más frecuentes de abdomen
agudo quirúrgico en todo el mundo; solo en EE. UU., se practican
más de 300.000 apendicectomías cada año. El riesgo de desarrollar
nos ayudan a asegurarnos de que hemos extirpado todo el apéndice. La
posición del extremo del apéndice puede variar, lo que puede contribuir en
parte a las dificultades a la hora de establecer un diagnóstico de apendicitis
apendicitis a lo largo de la vida es superior al 15%, y parece que está aguda (fig. 53.1). El apéndice puede encontrarse junto a la válvula ileocecal
aumentando la incidencia global de este trastorno. A pesar de siglos de o en posición retrocecal o pélvica, y esas distintas posiciones producen a
experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis, seguimos menudo signos y síntomas de presentación muy diferentes. Puede resultar
sin conocer bien su patogenia. En términos generales, se cree que la difícil localizar el dolor cuando el apéndice está en posición retrocecal o
apendicitis se produce por una obstrucción de la luz apendicular, que si su extremo se orienta hacia el centro del abdomen. La vascularización
merma el flujo sanguíneo y favorece la infección bacteriana. El abordaje del apéndice procede de la arteria apendicular, una rama terminal de la
conceptual del tratamiento de la apendicitis debería ser una de las tareas arteria ileocecal que atraviesa el mesoapéndice.
más sencillas de toda la cirugía; el tratamiento consiste en la resección
del apéndice inflamado, la administración de antibióticos contra la
nn FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS
consiguiente infección bacteriana y la prescripción de una dieta muy
cuidadosa. Una vez dicho esto, hay varios factores que han alterado el
AGUDA
tratamiento tradicional de la apendicitis, como la popularización de Se cree que la apendicitis aguda se produce debido a una secuencia bastante
la cirugía mínimamente invasiva, un mejor conocimiento del uso del bien conocida de acontecimientos patológicos, aunque, en realidad, tene-
drenaje percutáneo en la apendicitis perforada, la aceptación de que mos muy pocas pruebas concluyentes de que el comienzo de la apendicitis
la apendicitis crónica es un trastorno que se puede resolver con una esté mediado por esos acontecimientos en todos los casos, y menos pruebas
apendicectomía y, más recientemente, distintos informes que muestran todavía de que la apendicitis sea el mismo trastorno en todos los pacientes.
los buenos resultados obtenidos en pacientes con apendicitis con un Generalmente, se acepta que una obstrucción de la luz apendicular produce
tratamiento no quirúrgico. distensión apendicular, favoreciendo la proliferación bacteriana y la con­

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 I n t e s t i n o gru e s o 285

TABLA 53.2  Características quirúrgicas

durante la exploración para el diagnóstico
de la apendicitis aguda
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Signos de Rovsing 30,1-68 58-91
Signo del obturador 21-34 79-96
Signos del psoas 16-39 50-95

observa fiebre, taquicardia y un paciente de aspecto enfermo. Los signos

abdominales consisten generalmente en sensibilidad en la palpación del
cuadrante inferior derecho, que es especialmente intensa en el punto
de McBurney, situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca
anterosuperior derecha y el ombligo. Aunque pueda aparecer sensibilidad
de rebote, la constatación de este signo añade muy poco al diagnóstico y
es dolorosa, inespecífica e inexacta. Otras maniobras de la exploración
física que indican inflamación peritoneal localizada en la apendicitis aguda
son: el signo de Rovsing, que consiste en un aumento del dolor en el cua-
drante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo; el signo
del obturador, en el que el dolor durante la rotación interna de la cadera
FIGURA 53.1 Variaciones en la posición del apéndice vermiforme. derecha indica la presencia de un apéndice pélvico, y el signo del psoas,
que se produce cuando el paciente experimenta dolor al extender la cadera
derecha e indica la existencia de un apéndice retrocecal. En la tabla 53.2 se
TABLA 53.1  Signos y síntomas clínicos resumen las características quirúrgicas de estas maniobras en la literatura
y se explica que ninguna de ellas es muy sensible.
de apendicitis aguda
A pesar de una anamnesis y una exploración física muy características,
Anamnesis Comienzo con molestias abdominales vagas, el diagnóstico diferencial de este trastorno es muy amplio y comprende
retortijones, náuseas, progresión a dolor distintas patologías colónicas, los cálculos urinarios, los traumatismos, el
dolor musculoesquelético, el divertículo de Meckel y la enfermedad intes-
en el cuadrante inferior derecho, asociado
tinal inflamatoria, entre otros. Algunos análisis complementarios y los
a anorexia, vómitos y malestar general estudios de imagen pueden ayudarnos a diagnosticar la apendicitis aguda
Exploración física Sensibilidad en la palpación del cuadrante y a reducir el porcentaje de apendicectomías negativas.
inferior derecho, defensa voluntaria Distintas pruebas hematológicas pueden mejorar la precisión en el
diagnóstico de la apendicitis aguda, como el recuento leucocítico y la
e involuntaria, fiebre, taquicardia, medición de la proteína C reactiva. Normalmente, el número de leucocitos
en ocasiones masa palpable aumenta en la apendicitis aguda. En 2003, Andersson publicó un extenso
Pruebas analíticas Generalmente, leucocitosis, análisis de orina metaanálisis de más de 3.000 pacientes que demostraba que un recuento
de más de 10.000 leucocitos/mm3 tenía una sensibilidad del 83% y una
normal, prueba de embarazo negativa
especificidad del 67% para la apendicitis aguda. Wang et al. validaron la
Pruebas de imagen Apéndice distendido y lleno de líquido, utilidad del recuento leucocítico en los niños, confirmando el elevado
con inflamación alrededor, perforación, valor predictivo negativo de un recuento normal o bajo en la población
absceso, fecalito pediátrica (valor predictivo negativo, 89-96%, dependiendo de la edad).
Por consiguiente, un recuento que supere los 10.000 leucocitos/mm3 debe
hacernos pensar en la apendicitis aguda, mientras que en los pacientes
con un recuento leucocítico normal hay que ampliar el diagnóstico dife-
gestión venosa. Posteriormente, la obstrucción continuada puede progresar rencial. Se ha comprobado que el aumento de la proteína C reactiva es
a isquemia y necrosis. La obstrucción luminal puede ser secundaria a la un importante factor predictivo de apendicitis aguda en niños pequeños,
presencia de un fecalito en el orificio apendicular (apendicolito), aunque especialmente cuando alcanza un valor de 10 o más.
realmente solo se identifica un fecalito en el 15-30% de los casos, lo que
nos hace dudar de la validez de esta base fisiopatológica. Puede que no
tengamos un conocimiento más exacto de la apendicitis por la carencia Pruebas de imagen
de modelos animales adecuados para poder investigar su patogenia, y por Las pruebas de imagen permiten confirmar un diagnóstico de apendicitis
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el hecho de que este trastorno se cura fácilmente con la mera resección aguda antes de la cirugía y planificar una resección totalmente segura, así
del apéndice en tantos casos. Un mejor conocimiento de la función del como descartar otros posibles diagnósticos intraabdominales o intrapél-
tratamiento no quirúrgico de la apendicitis podría arrojar más luz sobre la vicos. La elección de un determinado estudio radiológico dependerá de la
patogenia de este trastorno y proporcionarnos además mayor información edad del paciente, de su hábito corporal y de los riesgos de la exposición a la
sobre la mejor forma de tratar a estos pacientes. radiación. La prueba más utilizada en la población adulta es la tomografía
computarizada (TC), aunque Repplinger et al. comprobaron en un extenso
nn PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO metaanálisis que la resonancia magnética (RM) puede estar ganando más
popularidad. Una TC se puede obtener rápidamente, es relativamen-
Anamnesis, exploración física y pruebas hematológicas te barata y puede confirmar el diagnóstico con una sensibilidad y una
La presentación clásica de la apendicitis aguda es la de un individuo, por especificidad cercanas al 100%. Dos extensos metaanálisis realizados por
lo demás sano, que se queja de molestias abdominales periumbilicales, Terasawa et al. y por van Randen et al. demostraron la exactitud de la TC
difusas, de comienzo vago, que evolucionan a un cuadro de retortijones y en el diagnóstico de la apendicitis aguda y la capacidad de la misma para
náuseas, y se convierte finalmente en un dolor localizado en el cuadrante identificar un diagnóstico alternativo cuando no existe apendicitis. En TC
inferior derecho (tabla 53.1). Aunque estos síntomas apuntan claramente a obtenidas por una posible apendicitis aguda se pudieron identificar casos
un diagnóstico de apendicitis, únicamente se manifiestan con esa precisión de colitis, diverticulitis, obstrucción del intestino delgado, enfermedad
en la mitad de los pacientes, aproximadamente. En la exploración física se intestinal inflamatoria, trastornos ginecológicos e infarto epiploico. Otros

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286 53 Apendicitis

datos retrospectivos parecen indicar que el uso de la TC en el diagnóstico 6-8 semanas para permitir que remita el proceso inflamatorio, tal como se
de la apendicitis ayuda a reducir el porcentaje de apendicectomías negativas describe en la sección siguiente.
y los costes asistenciales. Debido a ello, el American College of Radiology
sigue recomendando la TC como prueba adecuada para la evaluación Apendicectomía laparoscópica
inicial de una posible apendicitis aguda en adultos no gestantes. En el caso
de los niños, tanto el National Cancer Institute como la American Pedia- La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección
tric Surgical Association recomiendan utilizar radiaciones no ionizantes para la apendicectomía, debido a que permite que el paciente se recupere
siempre que sea posible. Las recomendaciones para las gestantes son muy más rápidamente, conlleva un menor porcentaje de infección de la herida,
parecidas. Cundy et al. han publicado la serie más extensa, con casi 3.800 produce menos dolor y proporciona mejores resultados estéticos que la
ecografías para el diagnóstico de una posible apendicitis aguda en niños, apendicectomía abierta. En la revisión Cochrane de 2010 publicada por
y han obtenido una exactitud diagnóstica del 95,5%, una sensibilidad del Sauerland et al., se resumen 67 estudios en los que se comparaban las
97,1% y una especificidad del 94,8%. Cuando la ecografía es dudosa, la apendicectomías laparoscópica y abierta, con unos resultados claramente
literatura recomienda utilizar la RM transversal. Cuando se utilice la TC en favorables para la técnica mínimamente invasiva. Aunque todavía se des-
niños, hay que emplear técnicas de baja radiación. Una revisión sistemática cribe el abordaje abierto primario a través de una incisión de separación
de Aly et al. y un estudio prospectivo controlado aleatorizado del Low-Dose muscular en el punto de McBurney, la mayoría de las apendicectomías
TC for the Diagnosis of Appendicitis in Adolescents and Young Adults Trial abiertas son una extensión de una intervención laparoscópica a través
demuestran que la TC de baja radiación no proporciona peores resultados de una laparotomía en la parte baja de la línea media. Las razones más
que la TC en dosis estándar en el diagnóstico de la apendicitis aguda. frecuentes para cambiar de una intervención laparoscópica a una apendi-
cectomía abierta son la existencia de adherencias densas y las dificultades
para extirpar el apéndice a causa de su perforación.
nn TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA
El tratamiento de los niños con apendicitis se basa en los principios qui- Detalles de la intervención
rúrgicos de reanimación, antibioterapia e intervención quirúrgica sin Se coloca al paciente sobre la mesa de operaciones en decúbito supino,
demora. Para la reanimación se utilizan cristaloides intravenosos, y con el brazo izquierdo tapado para facilitar la laparoscopia desde el lado
para la antibioterapia se administran antibióticos de amplio espectro para izquierdo (fig. 53.2). Conviene que el paciente miccione inmediatamente
microorganismos gramnegativos. En 2005, Andersen et al. publicaron los antes de la intervención; en la mayoría de los casos no es necesario
resultados de una revisión sistemática Cochrane que ponían de manifies- usar una sonda de Foley. Para el acceso laparoscópico se utiliza un
to la opinión generalizada de que todos los pacientes con apendicitis puerto umbilical, que se coloca mediante una técnica con aguja de
aguda deberían recibir antibióticos preoperatorios, ya que reducen la Veress o Hasson abierta. Tras la insuflación, y bajo visualización directa,
incidencia de infecciones de la herida y abscesos. En un estudio controlado se colocan los puertos de trabajo de 5 mm en el cuadrante inferior
aleatorizado, Kumarakrishnan et al. demostraron que la combinación de izquierdo y la zona suprapúbica. Muchos cirujanos evitan el puerto
metronidazol y una cefalosporina permitía reducir las infecciones mejor suprapúbico para limitar el riesgo de lesión vesical y usan un
que metronidazol-gentamicina y metronidazol-ciprofloxacino. Actualmen- puerto umbilical y otros dos puertos en el lado izquierdo del paciente, tan
te, en caso de apendicitis aguda no perforada, se opta por practicar una separados como sea posible. En caso de inflamación apendicular grave,
apendicectomía. Si el diagnóstico es seguro y el paciente está preparado o en presencia de íleo marcado con distensión del contenido intes-
para la cirugía, no tiene ningún sentido demorar la cirugía, y hay que tinal, se puede colocar un cuarto puerto para facilitar la retracción; lo
extirpar el apéndice sin demora. Sin embargo, actualmente disponemos de mejor es colocar este puerto en la zona central o superior izquierda del
pruebas bastante concluyentes que parecen indicar que una hospitalización abdomen. Para mejorar la exposición se puede colocar al paciente en
breve no se asocia a una mayor incidencia de perforación apendicular o posición de Trendelenburg con el costado izquierdo hacia abajo. Si en
complicaciones postoperatorias. En el estudio prospectivo más completo un paciente con una posible apendicitis se encuentra un apéndice de
realizado hasta la fecha, Bhangu et al. demostraron que las probabilidades aspecto normal durante la laparoscopia, conviene extirparlo para evitar
de una apendicitis complicada no aumentaban significativamente cuando la incertidumbre diagnóstica en el futuro. En primer lugar, se expone
la apendicectomía se posponía 12-24 h tras la presentación. Conviene evitar la base del apéndice, a nivel de la convergencia de las tenias colónicas
una demora superior. En los casos en los que los síntomas duran ya más de en el ciego. Mediante disección inciso-roma minuciosa, se identifica el
4-5 días, o en los que los estudios preoperatorios revelan la existencia de extremo del apéndice; a continuación, se agarra el extremo y se eleva
un absceso, hay que prescribir drenaje percutáneo del absceso, antibióticos hacia la pared abdominal anterior. Esto puede plantear bastantes dificul­
y analgésicos, y considerar la posibilidad de posponer la apendicectomía tades en caso de inflamación muy marcada; puede sernos de gran ayuda

FIGURA 53.2  Quirófano, posición del paciente

y colocación de los puertos para una apendicectomía
laparoscópica. En los pacientes pediátricos también se
puede cubrir fácilmente el brazo derecho, así como
emplear puertos de menor tamaño.

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 I n t e s t i n o gru e s o 287

movilizar el ciego y el colon ascendente, especialmente en caso de un rrollan peritonitis difusa, y otros, un absceso periapendicular bien for-
apéndice retrocecal inflamado. Seguidamente, se crea un túnel en la base mado. La presencia de un apéndice perforado en las pruebas de imagen
del apéndice mediante disección roma y se divide el mesoapéndice con preoperatorias no contraindica la cirugía de entrada, y en la laparoscopia
una grapadora vascular endoscópica, para dejar al descubierto la base se identifica una perforación casi en la mitad de los casos en los que no
apendicular sin inserciones. Después, se aplica una grapadora gastroin- se sospecha esta posibilidad, aunque hay que prever una intervención
testinal endoscópica en la base del apéndice, se dispara la grapadora, se más difícil. Por consiguiente, el tratamiento de los pacientes con apen-
introduce la muestra en una bolsa endoscópica y se extrae todo por el dicitis perforada dependerá de la presentación clínica y de la gravedad
puerto infraumbilical (fig. 53.3). Es muy importante asegurarse de que se del proceso. En caso de peritonitis generalizada o shock séptico, hay que
extirpa el apéndice completo, prestando especial atención a la presencia reanimar a los pacientes y practicar una apendicectomía inmediata, aunque
de la base en la confluencia de las tenias colónicas. el abordaje inicial sigue siendo laparoscópico. Por contra, en los pacientes
Cuando se encuentra un líquido claramente turbio, hay que aspirarlo con apendicitis complicada por la formación de un flemón o un absceso,
totalmente; en presencia de un absceso, hay que aspirar la cavidad. Los se puede optar por la antibioterapia y el drenaje percutáneo bajo control
resultados de los estudios prospectivos aleatorizados de Peter et al. y radiológico. Como demuestra un metaanálisis de más de 1.500 pacientes
de Akkoyun y Tuna demuestran que la irrigación peritoneal moderada publicado por Simillis et al., la apendicectomía inmediata en este grupo
con solución salina normal no tiene ningún efecto beneficioso. En otros de pacientes conlleva una mayor incidencia de obstrucción intestinal, íleo
estudios, se ha comprobado que la irrigación puede favorecer incluso la prolongado, absceso intraabdominal, infección de la herida quirúrgica y
formación de abscesos intraabdominales postoperatorios. necesidad de volver a operar. Otro metaanálisis de 61 estudios realizado
Tras la intervención, la mayoría de los pacientes pasan a una dieta por Andersson y Petzold arrojó resultados parecidos y demostró que el
regular al cabo de 1 día y reciben el alta al día siguiente de la cirugía. tratamiento conservador resultaba satisfactorio en el 93% de los casos. Por
En pacientes debidamente seleccionados que cumplen los requisitos de contra, algunos cirujanos son partidarios de una apendicectomía inicial;
alta en la unidad de recuperación postanestésica, se puede considerar la Mentula et al. comprobaron que el drenaje quirúrgico de los abscesos era
posibilidad de la apendicectomía ambulatoria. Frazze et al. practicaron una alternativa viable y segura, y que conllevaba menos rehospitalizaciones
apendicectomías ambulatorias en más del 85% de sus casos con escasa mor- e intervenciones adicionales. Dado que en más del 10% de los pacientes de
bilidad (7%), muy pocas rehospitalizaciones (1%) y gran satisfacción por ese estudio hubo que cambiar a una intervención abierta, resección intes-
parte de los pacientes (89% de preferencia por el tratamiento ambulatorio). tinal y apendicectomía sin terminar, el tratamiento recomendado sigue
No está indicado el uso de antibióticos postoperatorios para la apendicitis siendo la antibioterapia y el drenaje percutáneo. Para la antibioterapia
aguda sin perforar. En un estudio controlado aleatorizado de 269 pacientes, intravenosa provisional se siguen las recomendaciones preoperatorias
la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias no fue muy diferente para una protección amplia contra gramnegativos, y se puede cambiar
entre grupos que recibieron una dosis de antibióticos preoperatorios, tres a la vía oral una vez que el paciente tolere una dieta regular. Los cultivos
dosis de antibióticos o 5 días de antibióticos preoperatorios (6,5, 6,4 y quirúrgicos pueden limitar la elección de los antibióticos. Si el drenaje
3,6%, respectivamente). percutáneo bajo control radiológico permite controlar el foco infeccioso,
Entre los riesgos de la apendicectomía laparoscópica cabe citar la infec- la antibioterapia debe mantenerse solo durante 4 días, tal como aconseja
ción de la herida quirúrgica, el sangrado, las lesiones intestinales, el íleo el estudio SIS Multicenter Study of Duration of Antibiotics for Intraabdio-
postoperatorio prolongado, la hernia incisional y la obstrucción intestinal. minal Infection. Sin embargo, si no existe ningún acúmulo drenable y no
Aunque la morbilidad es bastante infrecuente y el riesgo de complicaciones se puede controlar completamente el foco infeccioso, está justificado un
de la apendicitis simple es bajo, cabe esperar una mayor morbilidad tras la ciclo más largo (7 días). Si el paciente no mejora con los antibióticos y el
cirugía por una apendicitis perforada. El tiempo medio de hospitalización es drenaje, puede estar indicada la intervención quirúrgica.
de 3,7 días tras la apendectomía laparoscópica por una apendicitis perforada
y de 1,86 días por una apendicitis simple. Casi un 10% de los pacientes con nn CONTROVERSIAS ACTUALES
apendicitis perforada desarrollan un absceso intraabdominal tras la cirugía, Y CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
que se puede tratar habitualmente mediante drenaje percutáneo. DE LOS PACIENTES
Tratamiento conservador de la apendicitis aguda
Tratamiento de la apendicitis perforada (complicada) Aunque la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección para
Hasta en un 50% de las apendicitis se confirma una perforación en el la apendicitis aguda, en algunos estudios aleatorizados se ha comparado
momento de la presentación. Algunos de los pacientes afectados desa- este tratamiento con un abordaje conservador basado exclusivamente en
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FIGURA 53.3  A. Se crea una abertura a través del mesoapéndice, junto a la base del apéndice, y después se divide el mesoapéndice con una grapadora
vascular. B. Utilizando una grapadora gastrointestinal endoscópica, se grapa y se secciona la base del apéndice.

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288 53 Apendicitis

el uso de antibióticos. Los resultados demuestran que hasta un 37% de los de los casos de apendicitis pediátrica. La incidencia de la perforación
pacientes requieren finalmente una apendicectomía durante el primer año aumenta al disminuir la edad dentro de este grupo: más del 85% de los
tras el tratamiento con antibióticos. Además, tras un período de segui- pacientes menores de 3 años presentan inicialmente apendicitis perforada.
miento de 5 años en el estudio controlado aleatorizado Antibiotic Therapy La presentación suele demorarse, con un intervalo medio de 1,6 días
vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis entre el comienzo de los síntomas y la llegada al servicio de urgencias.
publicado en 2018, el 16% de los pacientes asignados aleatoriamente a Las manifestaciones iniciales consisten generalmente en fiebre (85%),
antibioterapia se sometieron a una apendicectomía 1-5 años después del vómitos (47-96%) y diarrea (13-41%). El diagnóstico diferencial para estos
diagnóstico. Sakran et al. recopilaron el metaanálisis de mayor calidad de síntomas comprende más enfermedades corrientes, como neumopatías
cinco estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento conservador primarias, intususcepción y gastroenteritis. El tratamiento quirúrgico
de la apendicitis aguda. Los autores comprobaron que el tratamiento con- precoz resulta crucial para reducir la tasa de apendicitis complicadas en
servador tuvo una eficacia al cabo de 1 año de solo el 63,8%, mientras que lactantes y niños pequeños.
la apendicectomía demostró una eficacia del 93%. Además, no observaron
ninguna ventaja del tratamiento conservador en términos de tiempo de
hospitalización, duración del dolor y tiempo de baja laboral. Todos los Apendicectomía profiláctica
estudios presentaban una limitación importante, ya que se descartó a La apendectomía profiláctica se define como la resección del apéndice
los pacientes inmunodeprimidos y a las gestantes. durante otro tipo de intervención, sin que existan pruebas manifiestas o
definitivas de apendicitis. El objetivo de una apendectomía profiláctica
consiste en prevenir el riesgo de apendicitis en el futuro o en caso de un
Apendicectomías diferidas
diagnóstico incierto. La apendicectomía profiláctica conlleva algunos
La apendicectomía de intervalo es una posible opción para los pacientes peligros, como un mayor riesgo de infección y la pérdida del apéndice para
que se han sometido inicialmente a tratamiento conservador para una una posible reconstrucción gastrointestinal o urogenital posterior. Debido a
apendicitis perforada. Se considera que la resección del apéndice resulta ello, se debe evitar rigurosamente la apendicectomía profiláctica en pacien-
segura después de unas 6 semanas, una vez que el proceso inflamatorio tes con riesgo de incontinencia intestinal o vesical, especialmente en los que
agudo se ha asentado. Sus partidarios destacan que permite evitar reci- tienen malformaciones de la cloaca, extrofia, malformaciones anorrectales,
divas y descartar al mismo tiempo una neoplasia maligna apendicular factores neurológicos, como derivaciones ventriculoperitoneales para tratar
subyacente, mientras que otros alegan que la mayoría de los pacientes la hidrocefalia, estreñimiento crónico y enfermedad de Hirschsprung, ya
no llegan a desarrollar nunca apendicitis después de una perforación que se podría utilizar el apéndice como parte de la reconstrucción. En
inicial, debido posiblemente a que la luz apendicular se ha obliterado. general, la apendicectomía profiláctica debería reservarse para los casos
Por estas razones, no se recomienda una apendicectomía de intervalo en los que una futura apendicitis planteara un dilema diagnóstico especial
como medida universal, aunque los pacientes mayores de 40 años deben o en los que se prevé que una apendicectomía en el futuro podría resultar
someterse a una colonoscopia y una TC de intervalo para descartar una inusualmente problemática.
neoplasia maligna. En el caso de los niños, el estudio multicéntrico alea-
torizado Children’s Interval Appendicectomy de 2017 confirmó que hasta
un 23% de los niños asignados aleatoriamente a «observación activa» Apendicitis crónica
se sometieron a una apendicectomía durante el año inmediatamente Diversos autores han descrito un subgrupo de pacientes que manifiestan
posterior al episodio inicial, y que la apendicectomía de intervalo tuvo dolor abdominal inferior crónico que desaparece después de practicarles
una morbilidad de solo el 6% (la mitad de la morbilidad observada en una apendicectomía. A menudo, esos pacientes están siendo estudiados
adultos). Debido a ello, en el caso de los niños se ofrece la opción de una por otros trastornos digestivos conocidos (especialmente, la enfermedad
apendicectomía de intervalo. intestinal inflamatoria) y en muchos casos muestran indicios de dilata-
ción apendicular o de un apendicolito en la TC o la RM. En tales casos
Apendicitis en la gestación se realiza siempre un estudio hematológico y no se observa ningún factor
en particular que acentúe o alivie el dolor abdominal bajo. Aunque la
La apendicitis aguda es la indicación no obstétrica más frecuente para la apendicectomía puede tener un efecto curativo en pacientes escogidos,
cirugía durante la gestación, y afecta a una de cada 500-2.000 gestantes. El los que no tienen apendicitis crónica no obtienen ningún beneficio, por
problema en este caso radica en la morbilidad materno-fetal, que depende lo que es muy importante seleccionarlos correctamente. Van Rossem
de la gravedad del proceso inflamatorio subyacente, de los riesgos de et al. han publicado una serie de 10 pacientes con dolor crónico en el
la cirugía, de los peligros de realizar una exploración negativa y de los cuadrante inferior derecho que respondieron satisfactoriamente a una
riesgos de la anestesia. El porcentaje de pérdida fetal es del 1,5% en la apendicectomía programada. Durante su estricto proceso de selección,
apendicitis sin perforar, pero asciende al 36% en las apendicitis compli- los pacientes se sometieron a una colonoscopia y a estudios de imagen
cadas. Hay que emplear siempre un abordaje multidisciplinar y consultar antes de la cirugía para descartar la enfermedad intestinal inflamato-
lo antes posible con los anestesiólogos y los tocólogos. Para las gestantes ria o una neoplasia maligna. Solo se ofreció la opción de la cirugía a
es mucho mejor una apendicectomía que un tratamiento conservador, los pacientes con dolor localizado característico, descrito en muchos
y hay que ofrecer la apendectomía laparoscópica como opción inicial casos como persistente y progresivo. Ninguno de los pacientes de su
en todos los trimestres de la gestación. Un reciente metaanálisis de gran cohorte sufrió complicaciones infecciosas, y en 8 de las 10 muestras se
envergadura ha demostrado las ventajas potenciales de la apendicectomía apreciaron signos de inflamación. Asimismo, en un estudio controlado
laparoscópica en la gestación, a pesar de algunas pruebas previas de bajo aleatorizado de 42 pacientes para evaluar el uso de la apendicectomía
nivel que parecían indicar que se asociaba a una mayor incidencia de laparoscópica para tratar el dolor crónico en el cuadrante inferior dere-
muerte fetal y parto prematuro. Para la apendicectomía se aplican los cho, Roumen et al. comprobaron que tras la resección del apéndice había
principios laparoscópicos generales vigentes para la gestación; el método más probabilidades de eliminar el dolor que de no hacerlo. Entre los
preferido para el acceso es la técnica de Hasson, conviene reducir al criterios de inclusión en el estudio de Roumen et al. se requerían como
mínimo las presiones neumoperitoneales y la posición inclinada permite mínimo 3 meses de dolor persistente en el cuadrante inferior derecho.
aliviar los problemas hemodinámicos. En particular, conviene tener muy Se descartó a los pacientes con lumbalgia crónica, cirugía abdominal
presente la posición cefálica del apéndice durante todo el embarazo, que previa, enfermedad intestinal inflamatoria y trastornos ginecológicos. En
obliga a modificar la colocación de los puertos. resumen, un dolor crónico en el cuadrante inferior derecho sin indicios
de inflamación aguda puede justificar una apendicectomía electiva en
Apendicitis en lactantes y niños pequeños pacientes escogidos.
El diagnóstico de la apendicitis aguda en lactantes y niños pequeños puede nn RESUMEN Y ORIENTACIONES FUTURAS
plantear dificultades añadidas, especialmente en los lactantes y los niños
más pequeños, en los que se observan mayores tasas de perforación, El tratamiento de la apendicitis sigue siendo una de las señas de identi-
lo que contribuye a incrementar la morbilidad. Diversos estudios revelan dad de todo el cirujano abdominal debidamente cualificado. Es decir, el
que los niños menores de 5 años representan aproximadamente el 17% diagnóstico puede plantear muchas complicaciones, debido en parte a la

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ubicación anatómica tan variable del apéndice y a un desconocimiento Lecturas recomendadas

considerable de la patogenia de este trastorno. Aunque los pacientes que
se someten a una apendicectomía inmediata pueden responder satis- Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abs-
factoriamente, los que acuden tras un período de síntomas prolongado cess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg.
2007;246(5):741-748.
pueden experimentar bastante morbilidad como consecuencia de una
Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diag-
sepsis abdominal no tratada. Por estas razones, la apendicitis sigue
nosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016;11(1):
siendo una causa importante de muerte en lugares que no disponen 1-26.
de los recursos necesarios. En los pacientes por lo demás estables, se Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics-the
sigue cuestionando si es realmente necesaria una apendicectomía, ya appendicitis conundrum continues: a meta-analysis. J Trauma Acute Care
que muchos pacientes responden satisfactoriamente a los antibióticos Surg. 2017;82(6):1129-1137.
como único tratamiento. Por consiguiente, las futuras investigaciones Sauerland S, Lefering RNE. Laparoscopic versus open surgery for suspected
nos ayudarán a mejorar nuestra capacidad para establecer el diagnós- appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4).
tico de apendicitis con mayor exactitud y a predecir adecuadamente la Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing
evolución clínica de los pacientes que se someten a tratamiento quirúr- conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appen-
gico o conservador. dicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010;147(6):818-829.

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54  Tratamiento importante descartar otras posibles causas de sangrado rectal, como fisuras
anales, prolapso rectal, prurito anal y cáncer anorrectal, con unos síntomas

de las hemorroides de presentación muy parecidos. El sangrado hemorroidal está constituido

generalmente por sangre roja y empeora con los movimientos intestinales,
sin apenas tenesmo. Hay que documentar claramente el grado de prolapso
Izi Obokhare, MD, y Robert Amajoyi, MD, FACS, FICS, para evitar un diagnóstico erróneo. También hay que documentar los posibles
FASCRS antecedentes familiares de cáncer colorrectal. En la práctica clínica hay que
explorar minuciosamente la región anorrectal, incluyendo una anoscopia o
una proctoscopia cuando resulte pertinente. A los pacientes con síntomas

E l término hemorroides se emplea para describir la formación de unas atípicos (como síntomas de obstrucción intestinal o dolor abdominal) hay que
almohadillas fibrovasculares anormalmente grandes o sintomáticas en derivarlos para una colonoscopia y evitar cualquier demora en el diagnóstico.
el conducto anal o el borde del ano (fig. 54.1). El conducto anal humano El síntoma más frecuente de hemorroides internas es el sangrado
normal posee unas almohadillas vasculares especializadas que contribuyen indoloro; sin embargo, también pueden aparecer otros síntomas, como
a la presión anal normal en reposo en un 20%, aproximadamente. Estas hinchazón, prolapso, problemas de higiene, incontinencia fecal, prurito
almohadillas vasculares contienen tejido submucoso, vasos sanguíneos, y dolor anal. Generalmente, el sangrado hemorroidal es de color rojo
tejido conjuntivo y músculo liso. Las hemorroides se localizan generalmen- brillante debido a la localización distal y al origen arteriovenoso de la
te en las regiones lateral izquierda, posterior derecha y anterior derecha sangre. Los pacientes explican además que sangran durante la defecación,
del conducto anal. La presencia de estas almohadillas vasculares resulta salpicando sangre en el váter al hacer fuerza. Las heces melanóticas o la
esencial para poder mantener una continencia fecal normal cuando dis- presencia de sangre mezclada con las deposiciones suelen ser indicio de
minuye el tono anal y aumenta la presión abdominal. Las hemorroides un foco hemorrágico más proximal y obligan a efectuar un examen endos-
internas ocupan una posición proximal a la línea dentada y están cubiertas cópico. El prolapso de las hemorroides internas por debajo de la línea
por anodermo, mientras que las hemorroides externas son distales a la línea dentada puede afectar a la presión en reposo del esfínter anal, favoreciendo
dentada y están cubiertas por piel. Las hemorroides internas se clasifican la incontinencia fecal y el prurito anal. Es fundamental documentar la pre-
en función del grado de prolapso. sencia de incontinencia y medir el tono del esfínter anal antes de cualquier
intervención quirúrgica, con el objeto de evitar demandas innecesarias tras
la cirugía si persiste la incontinencia.
nn ETIOLOGÍA Y SÍNTOMAS
Por otra parte, las hemorroides externas producen generalmente moles-
Las hemorroides se producen generalmente por un aumento de la presión tias y dolor rectales muy intensos en caso de ulceración o trombosis aguda
intraabdominal secundario al estreñimiento o a la diarrea. Otras posibles (fig. 54.2). El dolor de las hemorroides trombosadas es bastante diferente
causas son la gestación, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y al de una fisura anal. El dolor por trombosis de las hemorroides externas
las disfunciones hepáticas con aumento de la presión venosa portal. El remite generalmente en 48-72 h, mientras que el dolor que causa una fisura
aumento de la presión induce una dilatación anómala del plexo venoso anal tiene carácter cíclico y empeora con la defecación. Persiste durante
hemorroidal interno, con la consiguiente distensión de las anastomosis 30 min a 1 h después de defecar. Los pacientes describen el dolor de una
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arteriovenosas y el prolapso del tejido hemorroidal ingurgitado. Para poder fisura anal como «si expulsaran fragmentos de vidrio»; por el contrario, el
identificar la causa de las hemorroides es esencial obtener una anamnesis dolor agudo causado por las hemorroides internas y externas ulceradas e
completa antes de proceder a la exploración rectal. incarceradas suele aumentar progresivamente y puede dar lugar a sepsis
Los síntomas de las hemorroides pueden ser leves o graves, y en perianal. Debido a las molestias que conlleva una exploración anorrectal, la
algunos casos poco frecuentes pueden causar un shock hemorrágico exploración anorrectal de un paciente con dolor anorrectal intenso puede
muy peligroso como consecuencia de una hemorragia rectal masiva. En resultar bastante problemática si no se utiliza sedación en el consultorio
EE. UU. hay aproximadamente 10 millones de personas con síntomas o la clínica. En tales casos, es mejor efectuar una exploración urgente bajo
hemorroidales. Más de la mitad de los pacientes con patología hemo- anestesia y tratar inmediatamente la patología anorrectal.
rroidal son mayores de 50 años. En EE. UU., la enfermedad hemorroidal
sintomática alcanza una prevalencia del 4,4% y afecta a 10 millones de nn CLASIFICACIÓN
personas, aproximadamente.
Los síntomas hemorroidales consisten en sangrado rectal, protube- El sistema de clasificación para la patología hemorroidal se aplica úni-
rancia anal, presión, dolor anal, secreción mucosa, prurito y dificultades camente a las hemorroides internas, cuyo tratamiento se basa en dicha
durante la higiene diaria. clasificación. Para los grados I y II se pueden emplear medidas conserva-
Conviene advertir que la mayoría de los pacientes con otras altera- doras, mientras que los grados III y IV requieren a menudo tratamiento
ciones anorrectales pueden manifestar síntomas de hemorroides. Es muy quirúrgico.

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