HV Base + Adicional 1 (2019 - 2020)

HV CONTRATISTAS S.A.
ANEXO N° 1
Vigencia: Desde 01/07/2019 hasta 30/06/2020
PLAN DE SALUD BASE
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1.- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas,
promociónales, de recuperación de la salud y emergencias incluidas en el Anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, así
como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada. El
Listado de capa Simple está disponible en la web de Rimac EPS: www.rimac.com.pe
2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no
comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud.
Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la
pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS COBERTURA OBLIGATORIA ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA ANUAL
4.- DESCRIPCION DE BENEFICIOS ILIMITADO
POR PERSONA
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago Cubierto al
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
Crédito
Clinica Medica Cayetano Heredia Sede Clinica Internacional Medicentro Santa
San Martin De Porres Anita
Clinica San Juan Bautista Clinica Limatambo-Minka
Limatambo Sede Minka - 2 Clinica Vesalio
Clinica Santa Maria Del Sur Clinica Providencia
RED 1 Centro Medico Suiza Lab Clinica Mundo Salud S/. 30 90%
Clinica Bellavista Cl Internacional Medicentro Bellavista
Clinica San Miguel Arcangel Clinica Montefiori
Fesalud - San Juan De Lurigancho Fesalud - Los Olivos
Clinica Versalles Clinica Lima Norte
Clinica Javier Prado Clinica De Especialidades Medicas
Clinica Maison De Sante Sede Clinica Internacional Centro Medico
Chorrillos San Isidro
Cm Ricardo Palma Plaza Lima Sur Clinica Maison De Sante Sede Lima
RED 2 Clinica Stella Maris Clinica Good Hope S/. 40 85%
Clinica San Judas Tadeo Clinica Limatambo Sede San Juan
Centro Medico Medex Integramedica - Independencia
Cm Jockey Salud Medavan - Magdalena
Cl Centenario Peruano Japonesa Clinica Internacional Sede Lima
Clinica Padre Luis Tezza Clinica Internacional Sede Surco
RED 3 S/. 50 80%
Clinica Jesus Del Norte Clinica San Gabriel
Clinica Maison De Sante Sede Surco Clinica Limatambo San Isidro
RED 4 Clinica Internacional Sede San Borja Detecta Clinica S/. 60 80%
Clinica Santa Isabel Hogar Clinica San Juan De Dios
RED 5 Sanna Clinica El Golf Sanna Centro Clinico La Molina S/. 75 75%
Medikids*
Clinica Materno Infantil Del Norte Hospital Victor Ramos Guardia
(Trujillo) (Huaraz)
RED PROV. 1 Policlinico García Bragagnini Clinica San Gabriel Arcangel S/. 25 90%
(Arequipa) (Huanuco)
Clínica Carita Feliz (Piura) Centro Médico Belen El Alto (Talara)
PLAN DE SALUD BASE

Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Camino Real (Trujillo)
Clinica Robles (Chimbote) Clinica San Antonio (Trujillo)
Clinica San Pedro (Chimbote) Clinica Torres (Talara)
Clinica Miraflores (Piura) Famident (Chiclayo)
RED PROV. 1 Hospital Privado Del Perú (Piura) Sanna Centro Clinico Talara (Talara) S/. 25 90%
Universidad De Piura (Piura) Otras Clínicas En Provincias
Clinicentro Absi Clinica Carita Feliz Sede Ambulatoria
Clínica Del Sur (Moquegua) Ramsa Salud (Loreto)
Oxigen Mednet (Cusco) Clinica San Lorenzo
Hogar Clinica San Juan De Dios Centro Medico Maria Belen
(Arequipa) (Cajamarca)
Clinica Adventista Ana Sthal (Iquitos) Clinica San Pablo (Trujillo)
Clinica San Pablo (Huaraz) Clínica Vallesur (Arequipa)
RED PROV. 2 Hospital Metropolitano (Chiclayo) Mac Salud (Cusco) S/. 35 85%
Clinica Peruano Suiza Clinica Santa Anita
Clínica Tresa (Talara) Servimedicos (Chiclayo)
Sanna Cajamarca (Cajamarca)
Clínica Arequipa (Arequipa) Clinica Del Pacífico (Chiclayo)
RED PROV. 3 Sanna Clinica Del Sur (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) S/. 45 80%
Sanna Clinica Belén (Piura) Clínica Las Condes (Ica)
Centro Médico Montecarmelo
RED PROV. 4 Clínica Peruano Americana (Trujillo) S/. 55 75%
(Arequipa)
La atención médica a crédito incluye los honorarios de los médicos tratantes. Cualquier honorario adicional que fuese concertado
directamente por el asegurado y su médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Rímac no tiene ninguna
responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el plan de salud.
CONSULTA MEDICA A DOMICILIO * Copago Cubierto al

RED PROPIA Central de Emergencias y Asistencias: 411-1111 para Lima (servicio 24 horas) / (0800) 41-111 para Provincias
(Servicio de Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)
1. Medicina General
Crédito
Lima S/. 45 100%

Por el Norte: Ancón.
Por el Sur: Lurin
Por el Este: Chosica y Cieneguilla.
Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.
* Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias)
2. Pediatría
Crédito
Lima S/. 55 100%

Por el Norte: Ancón.
Por el Sur: Lurin
Por el Este: Chosica y Cieneguilla.
Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.
3. Cardiología, Geriatría, Dermatología, Gastroenterología
PLAN DE SALUD BASE
CONSULTA MEDICA A DOMICILIO * Copago Cubierto al
Crédito
Lima S/. 75 100%

Cardiología - Geriatría - Dermatología - Gastroenterología
Lima
Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte
Por el Sur: Villa El Salvador
Por el Este: Chaclacayo
Por el Oeste: La Punta Callao
4. Medicina General y Pediatría
Crédito
Provincias S/. 40 100%

Trujillo
Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora.
Por el Sur: Moche.
Por el Este: El Porvenir y Laredo.
Por el Oeste: Victor Larco.
Arequipa
Por el Norte: Zona Cono Norte.
Por el Sur: Zona Socabaya - Lara.
Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau.
Por el Oeste: Distrito de Sachaca.
Piura
Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar.
Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación.
Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35.
Cusco
Por el Norte: Arco Tica Tica.
Por el Sur: San Jéronimo.
Por el Este: Av. Circunvalación.
Por el Oeste: Huancaro.
Cajamarca
Por el Norte: Huambocancha
Por el Oeste: Pachacutec
Por el Este: Laguna Seca
Por el Sur: Cruz Blanca
Por el Sur Este: Los Eucaliptos
Por el Sur oeste: La planta eléctrica
Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco)
CUIDATE: PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago Cubierto al
Asma, Diabetes, Dislipidemia, Hipertensión

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos
bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y
riesgos, contribuya en su propio control.
CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas
Internacionales, evaluaciones médicas al ingreso y controles periódicos . Este programa cuenta con el beneficio de consultas
PLAN DE SALUD BASE
CUIDATE: PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago Cubierto al
Asma, Diabetes, Dislipidemia, Hipertensión

médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podrá recibir las consultas
en el proveedor.**
El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al paciente, involucrando a su familia y haciendo
énfasis en el cambio de estilos de vida. También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.*
No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa.
* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica
para pacientes diabeticos.
** Sujeto al área de cobertura del proveedor.
C. Internacional Sede Surco | C. Internacional - Medicentro Colmena | C. Internacional - Lima | C. Internacional - San Borja
C. Internacional - Centro Médico San Isidro | C. Internacional - Medicentro Santa Anita | C. Internacional - Medicentro Bellavista
Clínica Miraflores - Piura | Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa¹
(1) No cubre Asma
Crédito
Lima Sin copago 100%
Provincias Sin copago 100%
MÉDICO VIRTUAL Copago Cubierto al
Crédito
Lima S/. 25 100%

Atención médica, a través de videoconferencia, de medicina general para enfermedades agudas de baja complejidad, para
mayores de 18 años.
Horario de atención: Días laborables de Lunes a Viernes de 08:00 horas a 20:00 horas, incluye exámenes de laboratorio* y
entrega de medicinas vía Delivery para todos los distritos de Lima, salvo aquellos con restricciones**.
Para hacer uso de este beneficio el asegurado debe descargar el APP "Clínica Internacional" (disponible en iOS y Android) y
crear un usuario. El asegurado solicita el servicio en línea y se atiende por orden de solicitud, el cual está disponible desde el
momento en que se efectúa el pago en línea en el mismo aplicativo con tarjeta de débito o crédito VISA, American Express o
Mastercard.
Para consultas o dudas sobre el servicio, el asegurado puede escribir al siguiente correo electrónico:
[email protected].
* Están limitados de acuerdo al criterio del médico tratante.

** Para los distritos de Ancón, Carabayllo, Chaclacayo, Cieneguilla, Lurigancho (Chosica), Lurín, Pachacamac, Puente Piedra,
Punta Hermosa, Punta Negra, San Bartolo, Santa María, Santa Rosa, Ventanilla, Villa El Salvador y Villa María del Triunfo se
encuentran restringidos los servicios de exámenes de laboratorio y entrega de medicinas vía delivery, los cuales se brindarán de
manera presencial. La Clínica Internacional se pondrá en contacto con el asegurado a fin de indicarle donde apersonarse para
hacerse los exámenes de laboratorio y/o recoger las medicinas.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Copago Cubierto al
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS
Crédito
Sonrisa Total - C.Internacional - Sonrisa Total - C.Internacional -
Medicentro Santa Anita Medicentro Bellavista
Sonrisa Total - C. Internacional - Sonrisa Total - C. Internacional - Centro
RED ODONTO. 1 Medicentro Colmena Médico San Isidro S/. 20 90%
Sonrisa Total - C. Internacional - Sede Sonrisa Total - C. Internacional - Sede
Surco San Borja - Torre Ambulatoria
PLAN DE SALUD BASE
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS

Jara Y Grados Inversiones
Sonrisa Total - C. Internacional - Lima
Odontologicas
RED ODONTO. 1 Cerdent* Centro Dental Croe S/. 20 90%
Cm Jockey Salud Clinica Stella Maris
Otros Centros Odontológicos De Lima
Centro Dental San Jose* Centro Odontológico Americano*
RED ODONTO. 2 Clinica Adventista Ana Stahl Clinica San Pablo Sede Surco S/. 30 85%
Cornejo´S Dental Vdent
RED ODONTO. Centros Odontológicos De Provincia
S/. 25 85%
PROV. 1
Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada
* Sucursales de Lima y Provincia
Se cubre resinas en piezas dentales posteriores y anteriores.
El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis general
(incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez durante la vigencia de la póliza), 3)
Restauraciones que incluye colocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas
(extracciones dentales) 6) Apicectomías 7) Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños
menores de 12 años. 10) Radiografías.
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago Cubierto al
1. Medida de vista, Agudeza visual, Presión ocular y Fondo de ojo (una vez al año, solo vía crédito)
Crédito
Arbrayss Laser Instituto Oftalmológico Wong
Oculaser Centro De Microcirugia Oftalmic Service
RED OFTALM. 1 Oftalmica Omnia Vision Sin copago 100%
T.G. Laser Oftalmica Macula D & T
Opeluce
RED OFTALM. Centros Oftalmológicos En Provincias
Sin copago 100%
PROV. 1
2. Atención oftalmológica
Crédito
Red ambulatoria Red De Clínicas Afiliadas Al Plan Base como amb como amb
Instituto Oftalmológico Wong - Sede Oftalmosalud Sede San Juan De
Los Olivos Miraflores
RED OFTALM. Instituto Oftalmologico Wong Oftalmosalud Sede Los Olivos S/. 25 90%
LIMA 1
T.G. Laser Oftalmica Futuro Vision
Clinica Vista Salud
RED OFTALM. Opeluce Oftalmic Service
S/. 35 80%
LIMA 2 Arbrayss Laser
RED OFTALM. Omnia Vision Oculaser Centro De Microcirugia
S/. 40 80%
LIMA 3 Optima Vision Macula D & T
RED OFTALM. Oftalmosalud - San Isidro Oftalmosalud El Polo
S/. 45 80%
LIMA 4 Instituto Peruano De La Vision Oftalmica
RED OFTALM. Centros Oftalmológicos En Provincias
S/. 30 90%
PROV. 1
PLAN DE SALUD BASE
ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago Cubierto al
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
Crédito
Clinica Mundo Salud Clinica San Miguel Arcangel
Clinica Montefiori Clinica San Juan Bautista
Clinica Medica Cayetano Heredia Sede
Clinica Providencia
RED 1 San Martin De Porres Sin copago 90%
Clinica Vesalio Clinica Bellavista
Clinica Santa Maria Del Sur Clinica Versalles
Centro Medico Avendaño *
Clinica San Judas Tadeo Clinica De Especialidades Medicas
Clinica Stella Maris Clinica Good Hope
RED 2 Clinica Limatambo Sede San Juan Clinica Javier Prado Sin copago 85%
Clinica Maison De Sante Sede
Clinica Maison De Sante Sede Lima
Chorrillos
Medavan - Magdalena
Clinica Padre Luis Tezza Clinica Jesus Del Norte
RED 3 1 día de hab 75%
Clinica San Gabriel Clinica Maison De Sante Sede Surco
Clinica Limatambo San Isidro
RED 4 Clinica Internacional Sede San Borja Detecta Clinica 1 día de hab 75%
Clinica Santa Isabel Hogar Clinica San Juan De Dios
Sanna Clinica El Golf
Clinica Materno Infantil Del Norte Hospital Victor Ramos Guardia
(Trujillo) (Huaraz)
Clinica Miraflores (Piura) Clinica San Antonio (Trujillo)
Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica Robles (Chimbote)
Clinica San Pedro (Chimbote) Clinica Torres (Talara)
RED PROV. 1 Sin copago 90%
Famident (Chiclayo) Clínica Camino Real (Trujillo)
Hospital Privado Del Perú (Piura) Otras Clínicas En Provincias
Oxigen Mednet (Cusco) Clinica San Lorenzo
Clínica San Gabriel Arcángel
(Huánuco)
Clinica Adventista Ana Sthal (Iquitos) Clínica Tresa (Talara)
Hogar Clinica San Juan De Dios
Clinica San Pablo (Trujillo)
(Arequipa)
RED PROV. 2 Clinica San Pablo (Huaraz) Clínica Vallesur (Arequipa) Sin copago 85%
Mac Salud (Cusco) Clinica Peruano Suiza
Clinica Santa Anita
Sanna Clinica Belén (Piura) Clinica Del Pacífico (Chiclayo)
RED PROV. 3 Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Clínica Arequipa (Arequipa) Sin copago 85%
Sanna Clinica Del Sur (Arequipa) Clínica Las Condes (Ica)
RED PROV. 4 Clínica Peruano Americana (Trujillo) Sin copago 80%
* Se brinda atención solo para cirugías
** Hospitalario solo para tratamiento médico.
PLAN DE SALUD BASE
ATENCIÓN MATERNIDAD Copago Cubierto al
Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal
Crédito
Clinica Cayetano Heredia Sede San C. Internacional - Medicentro Bellavista
Martin De Porres (A)
C. Internacional - Medicentro Santa
Clinica Vesalio
Anita (A)
Clinica Santa Maria Del Sur Clinica Providencia
RED 1 Suiza Lab (A) Clinica Mundo Salud Sin copago 100%
Clinica San Juan Bautista Clinica San Miguel Arcangel
Clinica Montefiori Limatambo Sede Minka (A)
Limatambo Sede Minka 2 (A) Clinica Versalles
Clinica Bellavista Clinica Lima Norte
Clinica Internacional - Centro Médico Clinica Maison De Sante Sede
San Isidro (A) Chorrillos
Clinica De Especialidades Medicas Ricardo Palma Plaza Lima Sur (A)
RED 2 Clinica Javier Prado Jockey Salud (A) Sin copago 100%
Clinica Good Hope Clinica San Judas Tadeo
Clinica Limatambo Sede San Juan Clinica Maison De Sante Sede Lima
Medex (A) Clinica Stella Maris
Clinica Jesus Del Norte Clinica Padre Luis Tezza
RED 3 Sin copago 95%
Clínica Internacional Sede Surco (A) Clinica Limatambo San Isidro
RED 4 Clinica Internacional Sede San Borja Detecta Clinica Sin copago 90%
RED 5 Clinica Santa Isabel Sanna Clinica El Golf Sin copago 90%
Clinica Miraflores (Piura) Clinica Camino Real (Trujillo)
Centro Médico Belen El Alto (Talara) Clinica Materno Infantil Del Norte
(A) (Trujillo)
Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica San Pedro (Chimbote)
Clinica San Antonio (Trujillo) Clinica Robles (Chimbote)
Clinica Torres (Talara) Famident (Chiclayo)
Hospital Victor Ramos Guardia Policlinico García Bragagnini
(Huaraz) (Arequipa) (A)
Hospital Privado Del Perú (Piura) Universidad De Piura (Piura) (A)
Otras Clínicas En Provincias Clinicentro Absi
Clínica Del Sur (Moquegua) (A)
(Huánuco)
Ramsa Salud (Loreto) (A) Oxigen Mednet (Cusco)
Clinica San Lorenzo
Servimedicos (Chiclayo) (A)
RED PROV. 2 (Arequipa) Sin copago 95%
Clinica Santa Anita Clínica Tresa (Talara)
Sanna Cajamarca (Cajamarca) (A)
RED PROV. 3 Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Sanna Clinica Belén (Piura) Sin copago 95%
Clínica Las Condes (Ica) Sanna Clinica Del Sur (Arequipa)
PLAN DE SALUD BASE

(Arequipa)
(A) Solo atenciones ambulatorias
ATENCION MATERNIDAD Copago Cubierto al
Control de niño sano *
Crédito
Clinica Cayetano Heredia Sede San C. Internacional - Medicentro Bellavista
Martin De Porres (A)
C. Internacional - Medicentro Santa
Clinica Providencia
Anita (A)
Clinica Vesalio Clinica Santa Maria Del Sur
RED 1 Suiza Lab (A) Clinica Bellavista Sin copago 100%
Clinica Mundo Salud Clinica San Juan Bautista
Limatambo Sede Minka (A) Limatambo Sede Minka 2 (A)
Clinica San Miguel Arcangel Clinica Montefiori
Clinica Versalles Clínica Lima Norte(A)
Clinica Internacional - Centro Médico Clinica Maison De Sante Sede
San Isidro (A) Chorrillos
RED 2 Clinica Good Hope Clinica San Judas Tadeo Sin copago 100%
Clinica Limatambo Sede San Juan Jockey Salud (A)
Medex (A) Clinica Javier Prado
Clinica Maison De Sante Sede Lima Clinica Stella Maris
Clinica Padre Luis Tezza Clinica Jesus Del Norte
RED 4 Clinica Internacional Sede San Borja Detecta Clinica Sin copago 100%
RED 5 Clinica Santa Isabel Sanna Clinica El Golf Sin copago 100%
Policlinico García Bragagnini Clinica Materno Infantil Del Norte
(Arequipa) (A) (Trujillo)
Centro Médico Belen El Alto (Talara) Hospital Victor Ramos Guardia
(A) (Huaraz)
Clinica Camino Real (Trujillo) Clinica Miraflores (Piura)
Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica San Pedro (Chimbote)
Clinica San Antonio (Trujillo) Clinica Robles (Chimbote)
RED PROV. 1 Clinica Torres (Talara) Famident (Chiclayo) Sin copago 100%
(Huánuco)
Clinica San Lorenzo
PLAN DE SALUD BASE

Clínica Tresa (Talara)
(Arequipa)
RED PROV. 2 Servimedicos (Chiclayo) (A) Mac Salud (Cusco) Sin copago 100%
Clinica Peruano Suiza Clinica Santa Anita
Clínica Las Condes (Ica) Sanna Clinica Del Sur (Arequipa)
(Arequipa)
* El presente Beneficio no aplica para Hijos Mayores de 18 años; Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera
semana de nacido y una consulta por cada mes; (A) Solo atenciones ambulatorias.
Cesárea, aborto no provocado y complicaciones
Crédito
C. Internacional - Medicentro Santa C. Internacional - Medicentro Bellavista
Anita (A) (A)
Clinica Providencia Clinica Santa Maria Del Sur
Suiza Lab (A) Clinica Vesalio
Clinica Mundo Salud Clinica San Juan Bautista
Clinica San Miguel Arcangel Clinica Bellavista
Clinica Versalles Limatambo Sede Minka (A)
Clinica Lima Norte Limatambo Sede Minka 2 (A)
Clinica Cayetano Heredia Sede San
Clinica Montefiori
Martin De Porres
Jockey Salud (A) Clinica Limatambo Sede San Juan
Clinica San Judas Tadeo Clinica Good Hope
RED 2 Clinica Maison De Sante Sede Clinica Internacional - Centro Médico 1 día de hab 85%
Chorrillos San Isidro (A)
Clinica Javier Prado Clinica Maison De Sante Sede Lima
Medex (A) Clinica Stella Maris
Cl Centenario Peruano Japonesa Clinica Jesus Del Norte
Clinica Internacional Sede Lima Clinica Padre Luis Tezza
RED 4 Clinica Internacional Sede San Borja Detecta Clinica 1 día de hab 80%
RED 5 Clinica Santa Isabel Sanna Clinica El Golf 1 día de hab 75%
Clinica Miraflores (Piura) Clínica Camino Real (Trujillo)
Centro Médico Belen El Alto (Talara) Clinica Materno Infantil Del Norte
(A) (Trujillo)
RED PROV. 1 Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica Robles (Chimbote) Sin copago 95%
Clinica San Antonio (Trujillo) Clinica San Pedro (Chimbote)
Clinica Torres (Talara) Famident (Chiclayo)
Hospital Victor Ramos Guardia Policlinico García Bragagnini
PLAN DE SALUD BASE

(Huaraz) (Arequipa) (A)
RED PROV. 1 Clínica San Gabriel Arcángel Sin copago 95%
(Huánuco)
Clinica San Lorenzo
Servimedicos (Chiclayo) (A)
RED PROV. 2 (Arequipa) Sin copago 90%
Clinica Santa Anita Clínica Tresa (Talara)
Clinica Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Arequipa (Arequipa)
Sanna Clinica Del Sur (Arequipa) Clínica Las Condes (Ica)
(Arequipa) (A)
(A) Solo atenciones ambulatorias
TAMIZAJE NEONATAL* Copago Cubierto al
Crédito
RED Red De Clínicas Afiliadas Al Plan Base como amb como amb
Cobertura de Tamizaje Neonatal para recién nacidos hasta los 28 días de nacido.
El Beneficio incluye los exámenes para descarte de: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal, Fenilcetonuria, Fibrosis
Quística, Catarata congénita e Hipoacusia.
* Sujeto a la disponibilidad del proveedor.
NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Copago Cubierto al

Para solicitar el servicio comunicarse con la Central de Emergencias y Asistencias 411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20
hrs.)
Crédito
Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado
(excepto los días feriados y los días no laborables).
Área de acción:
Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito Ventanilla.
Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru
Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana Sur
Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo.
* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio.

Consulta nutricional de control y seguimiento S/. 50 100%
Consulta nutricional inicial S/. 70 100%
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago Cubierto al
Central de Emergencias y Asistencias: 411-1111 para Lima y (0800) 41-111 para Provincia
PLAN DE SALUD BASE
1. Atenciones de Emergencia
Crédito

- Atenciones de Emergencia, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores.
- Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o
médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
- La determinación de la condición de emergencia es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo
responsabilidad.
- Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en
Hospitalización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos.
Reembolso
Zonas Alejadas de Provincia Sin copago 100%
El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Tarifa " A" del tarifario Rimac (Disponible en la Web de Rimac: www.rimac.com.pe).
Consulta medica hasta S/. 250
2. Ambulancias
Crédito

Servicio de Ambulancia en Lima²:
Por el Norte: Hasta Ancón
Por el Sur: Hasta Villa El Salvador
Por el Este: Hasta Chosica
Por el Oeste: La Punta Callao
Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

Por el Norte: Zona Cono Norte
Por el Sur: Zona Socabaya - Lara
Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau
Por el Oeste: Distrito de Sachaca
Servicio de Ambulancia en Trujillo²:

Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo
Por el Norte: La Esperanza
Por el Nor Este: Florencia de Mora
Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito
Por el Sur: Salaverry, Moche
Por el Sur Oeste: Las Delicias
Por el Este: Laredo
(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

3. Continuidad de la emergencia accidental ambulatoria
Crédito

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento
de salud en que se produjo la atención inicial y solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de
PLAN DE SALUD BASE

Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del accidente que provocó la Emergencia.
(Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física,
retiro de puntos y retiro de yeso).
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL Copago Cubierto al
1. Educación para la salud, evaluación y control de riesgos por edad/sexo
Crédito
Clinica Internacional Sede Medicentro Clinica Internacional Medicentro Santa
Colmena Anita
Clinica Internacional Sede Lima Clinica Internacional Sede Surco
Clinica San Judas Tadeo Clinica Providencia
Centro Medico Suiza Lab Cm Jockey Salud
Clinica Internacional Centro Medico
Cl Centenario Peruano Japonesa
San Isidro
RED 1 Integramedica - Independencia Clinica San Pablo Sede Surco Sin copago 100%
Clinica Vesalio Clinica Limatambo San Isidro
Centro Medico Medex Clinica San Gabriel
Clinica Jesus Del Norte Clinica Limatambo-Minka
Suiza Lab Sede La Encalada Cl Internacional Medicentro Bellavista
Red Afiliada De Prevencion (De
Acuerdo A La Disponibilidad Del Clinica Limatambo Sede San Juan
Proveedor)
PUNTAJE VITAL
Test de salud online, ingresando información breve sobre tus hábitos cotidianos, podrás identificar factores de riesgo y prevenir
oportunamente algunas enfermedades cardiovasculares, metabólicas y/o neoplasias en estado inicial.
Ingresando aquí http://prevencionrimac.com/salud/puntaje-vital
El beneficio es para todos los afiliados a partir de los 18 años, y te brinda categoría de tu riesgo, acompañado de
recomendaciones personalizadas, finalizando la encuesta se envía los resultados a tu cuenta de correo electrónico.
De acuerdo a tu resultado te recomendamos qué servicios preventivos se ajustan a tus necesidades. Para hacer uso de este
beneficio el asegurado ingresa al link desde una PC, laptop, tablet o celular.
Para consultas o dudas sobre el servicio, el asegurado puede escribir al siguiente correo electrónico:
[email protected]
2. Medición de la vista con entrega de medida*
Crédito
Instituto Peruano De La Vision Clinica San Judas Tadeo
Centro Medico Suiza Lab Clinica Providencia
RED 1 Clinica Vista Salud Sin copago 100%
San Isidro
Centro Medico Medex Suiza Lab Sede La Encalada
Cl Internacional Medicentro Bellavista Clinica Limatambo-Minka
Clinica Limatambo San Isidro Clinica Limatambo Sede San Juan
* Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual
3. Inmunizaciones
Crédito
RED 1 Clinica Internacional Sede Lima Clinica Internacional Sede San Borja Sin copago 100%
PLAN DE SALUD BASE
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL Copago Cubierto al

Clinica Internacional Sede Surco Centro Medico Suiza Lab
Centro De Vacunación Clinica Javier
Clinica Limatambo San Isidro
Prado
RED 1 Red Afiliada De Prevencion (De Sin copago 100%
Acuerdo A La Disponibilidad Del
San Isidro
Proveedor)
Clinica Limatambo Sede San Juan
TRANSPORTE TERRESTRE O AÉREO (vuelo comercial nacional) * Copago Cubierto al
Crédito

Vía Terrestre:
- Transporte en Ambulancia
Vía Aérea:
- Transporte en Avión Nacional (Vuelo Comercial).
El beneficio solo aplica cuando el proveedor donde se encuentra el paciente hospitalizado no cuenta con la capacidad resolutiva
necesaria para su atención. La referencia se realizará en ambulancia y/o avión comercial al establecimiento de salud con
capacidad resolutiva más cercano. Es indispensable para el otorgamiento del beneficio la autorización del médico tratante y del
médico de la Central de Emergencias de Rímac.
El beneficio vía aérea cubre el traslado con un médico o enfermera como máximo, en caso el paciente sea menor de edad
podrá incluir a un acompañante como máximo.
En caso de transporte aéreo (vuelo comercial) es requisito la aprobación del equipo médico de la aerolínea.
El presente beneficio solo considera el transporte de ida (referencia).
* Sujeto a disponibilidad de proveedor.
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Copago Cubierto al
Consulta médica y terapia física
Crédito
Red ambulatoria Red De Clínicas Afiliadas Al Plan Base como amb como amb
Org. Salud Intercontinental - Osi Ipc Centro De Salud Integral
RED S/. 34 90%
Rehmed Home
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Copago Cubierto al
Solo con fines terapéuticos

Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical, Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo
y Espasticidad por paralisis cerebral
Crédito
como como
Lima y Provincias
amb/hosp amb/hosp
MEDICAMENTOS PARA DIAGNÓSTICOS NO ONCOLÓGICOS Copago Cubierto al
Crédito
Delivery / Red de laboratorios 4 Sin copago 85%

como como
Clinicas Lima / Provincia
amb/hosp amb/hosp
PLAN DE SALUD BASE
MEDICAMENTOS PARA DIAGNÓSTICOS NO ONCOLÓGICOS Copago Cubierto al

Medicamentos para diagnósticos no oncológicos: Modificadores de la respuesta biológica, interferones, anticuerpos
monoclonales, inhibidores de tirosinkinasa y antiangiogénicos.
Los tratamientos tienen que contar con la aprobación de la FDA¹, EMA² o CADTH³ y cumplir las condiciones de severidad
establecidas por una de estas entidades. Este beneficio aplica exclusivamente a los diagnósticos citados a continuación.
- Oftalmológica: Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda), Retinopatía Diabética y
Edema Macular por oclusión de la vena central de la retina.
- Reumatológica: Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante, Psoriasis en
placas, Trombocitopenia inmune crónica refractaria a corticoides y Vasculitis de Wegener.
- Gastro - Intestinal: Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa y Hepatitis C.
- Otras Enfermedades: Asma *, Urticaria Idiopática Crónica**, Osteoporosis ***, Lupus Eritematoso Sistémico Activo ****,
Prevención de infección de Virus Sincitial Respiratorio (VSR)*****, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple y Fibrosis Pulmonar
Idiopática.
* Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos:
1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los
controles certificado por su médico del programa.
2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides
inhalados.
3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos.
4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar.
5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac.
** Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
1) Mayores de 6 años
2) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento antihistamínico H1.
*** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de
tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab
ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela.
**** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con
anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.
***** Serán candidatos a recibir Palivizumab aquellos pacientes que cumplan con uno de los siguientes criterios:
1) Pacientes menores de 24 meses, con enfermedad pulmonar crónica.
2) Niños con historia de prematuridad (menor igual a 35 semanas).
3) Niños con enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente comprometida.
¹www.fda.gov, ²www.ema.europa.eu, ³www.cadth.ca
4 Sujeto a disponibilidad. Para solicitar el servicio comunicarse con la Central de Emergencias y Asistencias 411-1111. (Servicio
de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.)
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Copago Cubierto al
Crédito
Red De Clínicas Afiliadas Al Plan Base como como
RED
amb/hosp amb/hosp
La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que
fueron afiliados dentro de los 60 días (calendarios) de nacido.
ATENCIÓN ENFERMEDADES MENTALES (Ansiedad, esquizofrenia, alcoholismo y
Copago Cubierto al
depresión)
1. Atención Ambulatoria (Psiquiatría y Psicología)
Crédito
Clinica Internacional Sede Lima Clínica Arequipa (Arequipa)*
RED Clinica Medica Cayetano Heredia Sede S/. 70 60%
PLAN DE SALUD BASE
ATENCIÓN ENFERMEDADES MENTALES (Ansiedad, esquizofrenia, alcoholismo y
Copago Cubierto al
depresión)
RED San Martin De Porres S/. 70 60%
* Sólo cubre atención psicológica
2. Atención Hospitalaria
Crédito
Clinica Medica Cayetano Heredia Sede
RED Clinica Internacional Sede Lima 1 día de hab 60%
San Martin De Porres
Reembolso
RED PROVINCIA Provincias ** 1 día de hab 60%
** Los medicamentos serán reembolsados solo si son adquiridos en las siguientes farmacias: Inkafarma y Mifarma. El reembolso
se dará a tarifas de Rimac EPS.
SALUD MENTAL - Instituto de Salud Libertad * Copago Cubierto al
Crédito
Área de Inteligencia (Test California): 1 Sesión.
Evaluación Psiquiátrica: Sesión de 30 minutos.

Para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico).
Área Neurosicologíca: 2 Sesiones de 45 Minutos.
Consulta Psiquiatrica: Sesión de 45 minutos.

Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar esquizofrenia, Trastorno de personalidad,
Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol,
tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva; adicción a otras adicciones químicas y
conductuales.
Área de Personalidad: 2 Sesiones.
Evaluación de Orientación Vocacional: 2 Sesiones.
Talleres (Minimo 8 participantes): 90 minutos. Talleres de estrés, taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones.
Test de Ansiedad: 25 minutos.
Test de Depresión: 25 minutos.
Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas): 3 Sesiones. Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de
manera escrita.
Consulta Psicoterapeútica Individual ( 45 minutos por sesión):

- Adultos: Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar, Tratamiento de adicciones de alcohol,
tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras sustancias.
- Adolescentes: Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acoso escolar bullying, baja
autoestima, sexualidad responsable, etc.
- Niños: Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad, problemas de conducta, acoso escolar
bullying.
Test de Afrontamiento al estrés: 45 minutos.
Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima: 1 Sesión.
Psicoterapia de Pareja: 45 minutos.
Psicoterapia Familiar: 45 minutos. Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de padres
PLAN DE SALUD BASE
SALUD MENTAL - Instituto de Salud Libertad * Copago Cubierto al

e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc.
(*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia

Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente.
Test california (1 sesion) S/. 109.20 100%
Ev. psiqu. para venta y compra propiedades S/. 112.50 100%
Ev. psico. area neurosicologica S/. 117 100%
Consulta psiquiatrica S/. 119 100%
Area de personalidad (2 sesiones) S/. 156 100%
Ev. psico. orientacion vocacional S/. 195 100%
Taller de stress, adiciones S/. 27.50 100%
Ev. psico. test de ansiedad S/. 31.20 100%
Ev. psico. test de depresion S/. 31.20 100%
Ev. psico. completa (3 sesiones) S/. 405 100%
Consulta psicoterapeutica individual S/. 54.60 100%
Ev. psico. area stress S/. 78 100%
Inteligencia emocional (1 sesion) S/. 78 100%
Psicoterapia de pareja S/. 85 100%
Psicoterapia familiar S/. 85 100%
SALUD MENTAL - Felizmente Seguros * Copago Cubierto al
Crédito
Primera Consulta Psiquiátrica
Con médico de cabecera, para diagnóstico y orientación
Consulta Psiquiátrica
- Niños y Adolescentes
- Adultos y Adultos Mayores
Taller de Adicciones
Alcoholismo, Farmacodependencia, Jugadores patológicos.
Taller de Escuela para Padres

Rendimiento escolar, Problemas de pareja, Orientación en sexualidad, El Padre o Madre soltera, Peligros infantiles.
Taller Manejo del Stress

Manejo emocional, Solución de problemas, Manejo de la enfermedad, Grupos de relajación, Grupos de creatividad, Trastornos
psicosomáticos (Fibromialgia, colon irritable, gastritis, migraña, entre otros).
Taller de Manejo de la Psicosis

Hábitos saludables, Grupo de funcionamiento cotidiano.
Taller de Grupos de apoyo y prevención

Grupos de video-debate, Grupos y narrativa, Grupos de reflexión, Grupos de actividad
Taller de Trastornos alimenticios

Transtornos de alimentación (Bulimia, Anorexia)
Taller de Comunicación Interpersonal

PLAN DE SALUD BASE

Comunicación Interpersonal, Grupos de expresión plástica y corporal.
Tratamiento Psicoterapeutico Grupal

- Psicoterapia Familiar
- Psicoterapia de Pareja
- Psicoterapia Multifamiliar
Evaluación Psicológica en Adultos y Adultos Mayores

- Descarte orgánico cerebral
- Evaluación de inteligencia
- Evaluación de Personalidad
- Orientación vocacional
Evaluación Psicológica en Niños y Adolescentes

- Descarte Déficit de Atención
- Evaluación de las funciones intelectuales
- Desarrollo psicomotor
- Desarrollo social
- Orientación vocacional
- Prueba de Personalidad
Tratamiento Psicoterapeutico Individual

- Depresión, stress y la familia
- Alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ansiedad
- Trastornos de alimentación: bulimia y anorexia
- Problemas de aprendizaje y atención en niños
- Hiperactividad, problemas de conducta, en niños
(*) No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.

Los costos son por sesión y por participante.
Primera consulta psiquiatrica S/. 41.30 100%
Taller comunicación interpersonal S/. 41.30 100%
Taller de adicciones alcoholismo S/. 41.30 100%

Taller escuela para padres S/. 41.30 100%
Taller grupos de apoyo y prev video debate S/. 41.30 100%

Taller manejo de la psicosis habitos saludables
S/. 41.30 100%
Taller manejo del stress: manejo emocional S/. 41.30 100%
Taller transtornos alimenticios S/. 41.30 100%

Ev. psic adultos y adult may descarte org
S/. 59 100%
cerebral
Ev. psic. adultos y adult. may. ev. inteligencia S/. 59 100%
Ev. psic. adultos y adult. may. ev. personalidad S/. 59 100%

Ev. psic. adultos y adult. may. orient.
S/. 59 100%
vocacional
Ev. psic. niños y adolec descarte déficit
S/. 59 100%
atención
Ev. psic. niños y adolec. desarrollo psicomotor S/. 59 100%
Ev. psic. niños y adolec. desarrollo social S/. 59 100%

Ev. psic. niños y adolec. funciones
S/. 59 100%
intelectuales
PLAN DE SALUD BASE

Ev. psic. niños y adolec. orientación vocacional
S/. 59 100%
Ev. psic. niños y adolec. prueba de
S/. 59 100%
personalidad
Psicoterapia de pareja S/. 59 100%
Psicoterapia familiar S/. 59 100%
Psicoterapia multifamiliar S/. 59 100%

T. ps. ind. alcoholismo, drog., tabaq. y
S/. 59 100%
ansiedad
T. ps. ind. depresión, stress y la familia S/. 59 100%
T. ps. ind. hiperactiv., prob. de conducta
S/. 59 100%
(niños)
T. ps. ind. prob de aprendizaje y atención
S/. 59 100%
(niños)
T. ps. ind. trast. alimentacion bulimia y
S/. 59 100%
anorexia
Consulta psiquiatrica S/. 82.60 100%
PRÓTESIS QUIRÚRGICA hasta S/. 17,500 Copago Cubierto al
Crédito
Red ambulatoria Red De Centros Afiliados Al Plan Base Sin copago 100%
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales.
PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Copago Cubierto al
Crédito
Clinica Good Hope Cl Centenario Peruano Japonesa
Clinica Internacional Sede Lima Clinica Internacional Sede San Borja
RED 1 Clinica Jesus Del Norte Clinica San Miguel Arcangel Sin copago 100%
Clinica Stella Maris Servicios Pre-Natal
Clinica Montefiori
Centros Psicoprofilaxis En Provincias Clinica Peruano Suiza
Clinicentro Absi
ATENCIÓN VIH / SIDA Copago Cubierto al
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS.
1. Atención Ambulatoria
Crédito
RED S/. 55 60%
Clinica Stella Maris
Reembolso
RED PROVINCIA Provincias S/. 55 60%
Los medicamentos relacionados específicamente al tratamiento del VIH/SIDA serán proporcionados por las clínicas respectivas.
2. Atención Hospitalaria
Crédito
PLAN DE SALUD BASE
ATENCIÓN VIH / SIDA Copago Cubierto al
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS.

RED 1 día de hab 60%
Clinica Stella Maris
Reembolso
RED PROVINCIA Provincias 1 día de hab 60%
Los medicamentos relacionados específicamente al tratamiento del VIH/SIDA serán proporcionados por las clínicas respectivas.
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Copago Cubierto al
Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología

La atención oncológica inicia cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna, a excepción de algunos
diagnósticos (revisar hoja de Beneficios Especiales).
Toda condición previa al diagnóstico de neoplasia maligna estará cubierta bajo las condiciones ambulatorio u hospitalario de tu
Plan de Salud.
Para la evaluación y cobertura de los medicamentos relacionados al tratamiento del cáncer se deberán cumplir simultáneamente
todas las condiciones siguientes:
• Que el tratamiento con quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta biología y/o terapia blanco u otra específica para
el cáncer, hayan concluido exitosamente la Fase III de un ensayo clínico, demostrando su eficacia en el tratamiento oncológico.
• Contar con Categoría de consenso 1 o 2A de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN).
• Los fármacos deben tener Registro sanitario de la DIGEMID y deben estar disponibles comercialmente en el país.
• El paciente al cual se le ha indicado el tratamiento con quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta biología y/o
terapia blanco u otra específica para el cáncer, deberá cumplir con los criterios de inclusión de los pacientes que formaron parte
de los ensayos clínicos con los que fueron aprobados los medicamentos.
• Que los procedimientos oncológicos (Cirugía Oncológica, radioterapia, exámenes auxiliares) en Cáncer, se encuentren
comprendidas dentro de las Guías de Manejo Oncológico del NCCN con categoría de evidencia y consenso 1 o 2A vigentes al
momento de la atención.
1. Atención Oncológica
Crédito
Onco amb.,
Cl Internacional - Sede Miraflores (Ex
hosp. y de Oncocare * Sin copago 100%
I.O.M.)
emergencia
Oncocenter *
Cirugia Clinica Internacional Sede Lima, Clinica Internacional Sede San Borja, Cl
Sin copago 100%
oncologica Internacional - Sede Miraflores (Ex I.O.M.)
Cl Internacional - Sede Miraflores (Ex I.O.M.), Clinica Internacional Sede Lima,
Imagenologia
Clinica Internacional Sede San Borja, Resomasa Sede Javier Prado, Resomasa Sin copago 100%
oncologica
Sede Guardia Civil
Radioterapia
Oncocenter - Sede Radioncologia, Oncocare, C.De Radioterapia De Lima Sin copago 100%
oncologica
Tomografia por
emision de Pet Ct Peru S.A. Sin copago 100%
positrones (pet ct)
Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, exámenes, procedimientos médicos especiales.
- Oncología hospitalaria y emergencia incluye cirugías y hospitalización.
Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer.
*Solo ambulatorio
2. Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencias, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenologia
Crédito
Clínicas Afiliadas Al Plan Base En
RED Sin copago 100%
Coberturas Ambulatoria Y Hospitalaria
PLAN DE SALUD BASE
TERAPIA BIOLÓGICA EN CÁNCER Copago Cubierto al
Crédito
Incluye Factores estimulantes de Colonias, Anticuerpos Monoclonales, Inhibidores de la Tirosin
Sin copago 100%
Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos
Inmunoterapia (transferencia adoptiva celular, terapia de célular T con CAR, inhibidores de punto
Sin copago 70%
de control y vacunas terapéuticas)
Ademas de los criterios descritos en la cobertura oncologica solo aplica a los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la
Food and Drug Administation (FDA1), European Medicine Agency (EMA2) o Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health (CADTH3) y de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN4 hasta la categoría de evidencia y consenso 2A
vigentes al momento de la atención.
¹www.fda.gov, ²www.ema.europa.eu, ³www.cadth.ca, 4www.nccn.org.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR (CONSEJERÍA, INSERCIÓN Y RETIRO DEL DIU, VASECTOMÍA,
Copago Cubierto al
LIGADURA DE TROMPAS)
Crédito
como como
Lima
amb/hosp amb/hosp
como como
Provincias
amb/hosp amb/hosp
En clínicas afiliadas al plan. Solo Vía crédito.
Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU), así como el mismo dispositivo.
Tener presente que el consejo y asesoramiento sobre la anticoncepción será brindado por el médico tratante bajo las
condiciones ambulatorias del presente plan de salud.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Copago Cubierto al
Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA¹, EMA² o CADTH³.
Crédito
Red De Clínicas Afiliadas Al Plan Base como como
RED
amb/hosp amb/hosp
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Copago Cubierto al
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple
Crédito
RED 1 Opeluce S/. 890 (*) 100%
RED 2 T.G. Laser Oftalmica Macula D & T S/. 965 (*) 100%
RED 3 Omnia Vision Oftalmic Service S/. 1,065 (*) 100%
RED PROV. 1 Clinica De Ojos Oftalmovision S/. 971.78 (*) 100%
RED PROV. 2 Oftalmosalud Arequipa S/. 1,300 (*) 100%
RED PROV. 3 Oftalmologos Asociados S/. 1,348 (*) 100%
(*) El importe del Copago es por ojo.
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y
Paquimetría Ultrasónica Ocular (según indicación médica).
El servicio no incluye: Wave Front.
DESASTRES NATURALES por persona hasta S/. 280,000 Copago Cubierto al
Crédito
como como
Lima
amb/hosp amb/hosp
como como
Provincias
amb/hosp amb/hosp
PLAN DE SALUD BASE
DESASTRES NATURALES por persona hasta S/. 280,000 Copago Cubierto al

Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres
naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses
contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que ocurra primero. Este beneficio se dará
mientras se mantenga la calidad de afiliado en el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio
nacional. Red de Centros afiliados al Plan Base.
*No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de
Asistencia en Viaje, - Liberación del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuación
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS hasta S/. 5,000 Copago Cubierto al
Crédito
como como
Lima
amb/hosp amb/hosp
como como
Provincias
amb/hosp amb/hosp
Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Salud.
TERRORISMO hasta S/. 25,000 Copago Cubierto al
El plan incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear
Reembolso
RED DE TOMOGRAFÍAS Y RESONANCIAS Copago Cubierto al
Crédito
RED 1 Dpi Del Peru Mediperu - Av Javier Prado Sin copago 90%
Mediperu - Cavenesia
RED 2 Clinica Internacional Sede San Borja Sin copago 85%
Centro De Resonancia Magnetica Resonancia Medica
Tomografia Medica
CIRUGÍA PARA COLOCACION DE DISPOSITIVOS IMPLANTABLES hasta S/ 90,000 Copago Cubierto al
Crédito
Lima Sin copago 60%
Provincia Sin copago 60%

Se cubre el dispositivo y la cirugía de implante de los siguientes dispositivos: estimulador de crecimiento óseo, estimulación
cerebral profunda, estimulador espinal, estimulador de nervio vago, bomba implantable de infusión y bomba intratecal y otros.
Debe contar con aprobación de FDA, EMEA y/o CADTH, bajo indicaciones sustentadas con evidencia científica, nivel de
evidencia IIa de la Agency for healthcare research and quality - AHRQ.
Se cubre el costo del implante hasta S/. 90,000.
No se incluye en el cumulo hospitalario del exceso a los S/.50,000.
EXTENSION DE RECETA POR DELIVERY Copago Cubierto al
Crédito
Lima como amb como amb

Luego de tener una consulta en una clínica afiliada y de retirar las medicinas para el primer mes, te enviaremos las medicinas
de los siguientes 2 meses. Para ello se debe generar otra receta adicional. Se aplicará el coaseguro de la clínica donde se dio la
atención ambulatoria.
Para solicitar el beneficio contactar con nuestro call center y deberás presentar la receta por los 2 meses adicionales.
PLAN DE SALUD BASE
EXTENSION DE RECETA POR DELIVERY Copago Cubierto al

Aplica para los siguientes diagnósticos: Hipotiroidismo, Rinitis alérgica,urticaria, glaucoma, hiperplasia prostática, anemia,
menopausia, osteoporosis, artrosis, artritis reumatoide, asma, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes.
*No aplica reembolso para esta cobertura
PERIODO DE LATENCIA Copago S/. Cubierto al
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la
pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un
mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los
3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa
simple hasta 06 meses, a través de Rimac EPS y prestaciones médicas de
capa compleja hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses
de latencia por cada cinco meses de aportación. En caso de hacer uso de la
cobertura de latencia, podras presentar tu certificado de latencia emitido por
En caso de RIMAC o presentar tu DNI. No incluye reembolso, salvo en las zonas en los
desempleo o que no se dispone de establecimientos con registro SUNASA. La atención se como como
suspensión de brindará a través de Clinica Internacional (sede principal y Medicentros), amb/hosp. amb/hosp.
labores Limatambo sede San Isidro, Limatambo sede San Juan de Lurigancho,
Montefiori, clínicas afiliadas en provincias a excepción de las siguientes
clinicas: Arequipa (Arequipa), SANNA Clinica del Sur (Arequipa), Clinica
Vallesur (Arequipa), Ana Sthal (Iquitos), Del Pacífico (Chiclayo), Peruano
Americana (Trujillo), Hogar Clinica San Juan de Dios (Arequipa), Clinica San
Pablo (Huaraz), Clinica San Pablo (Trujillo), Clinica Camino Real (Trujillo),
Clinica Sanchez Ferrer (Trujillo), Servimedicos (Chiclayo), Mac Salud (Cusco),
Clinica Miraflores (Piura), SANNA Clínica Belén (Piura), Hospital Metropolitano
(Chiclayo), Clinica Las Condes (Ica) y Centro Médico Montecarmelo
(Arequipa)
Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
COTIZACIÓN DE APORTES Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
APORTE TOTAL (S/.) INCLUYE IGV (18%)

TITULAR SOLO S/. 168.25
APORTES TITULAR CON 1 DEPENDIENTE S/. 336.49
MENSUALES TITULAR CON 2 DEPENDIENTES S/. 504.74 PERIODO DE
(INCLUYEN EVALUACIÓN
TRIBUTOS DE LEY Y TITULAR CON 3 DEPENDIENTES S/. 673.01 SEMESTRAL
GASTOS) TITULAR CON 4 DEPENDIENTES S/. 673.01
TITULAR CON 5 DEPENDIENTES ó MAS. S/. 673.01
MÉTODO DE REAJUSTE
Rangos de Cobertura Hospitalaria /
Copago Variación de Aportes Observaciones
Siniestralidad Ambulatoria
S > 75% y S <= 100% Copago * 1.50 NO S - 75%
S > 100% y S <= 150% Copago * 1.50 Cobertura - 5% (S - 75%)*1.10
S > 150% Copago * 2.00 Cobertura - 10% (S - 75%)*1.20

PLAN DE SALUD BASE
CONDICIONES
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo
cuarto de la cláusula Décimo Séptima del presente contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera)
serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis
meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste
(últimos seis meses), multiplicado por 2.
Orientación Medica Telefónica (24 horas)

Emergencias y Asistencias es una exclusiva central de Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los
asegurados de Rimac las 24 horas del día, los 365 días del año. Para comunicarse, solo tiene que llamar a los teléfonos
adjuntos y nuestro personal lo atenderá para solucionar o aliviar su emergencia:
En Lima: 411-1111
En Provincias: 0800 41111 sólo desde teléfono fijo
01 411-111 cualquier tipo de teléfono
Central de Consultas
La Central de Consultas vía 4113000 opción 1 y el correo [email protected] brindan solución a las consultas por
los siguientes motivos: Información en coberturas y vigencias, procedimientos, Status de emisión, Status del Reembolsos,
Status de Cartas de garantía y Registro de Reclamos
INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus
derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en
forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite
correspondiente a través de la Central de Consultas 411-3000 (Opción 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opción 1) para
Provincias. También puede escribirnos al Correo Electrónico: [email protected] o acercarse a cualquiera de
nuestras oficinas.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis
meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS
HV CONTRATISTAS S.A.
ANEXO N° 2
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
1.- COBERTURA:
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas
coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos
que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un
Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se
encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes
adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
COBERTURA COMPLEMENTARIA ANUAL
2.- SUMAS ASEGURADAS ILIMITADO
POR PERSONA
3.- DESCRIPCION DE BENEFICIOS PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL ILIMITADO
Reembolso
RED ZONAS Zonas Alejadas De Provincia
S/. 30 90%
ALEJADAS

Reembolso hasta S/. 2,000

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario de Rimac EPS.
No se cubre consulta Odontológica
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago Cubierto al
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolso
RED ZONAS Zonas Alejadas De Provincias
S/. 30 90%
ALEJADAS

ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago Cubierto al
Atención en Clínicas
Reembolso
RED PROVINCIA Provincias Sin copago 85%
Sin copago 95%
ALEJADAS
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/. 50,000 Copago Cubierto al

Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por
CREDITO Sin copago 100%
hospitalización)
En el caso de renovación la cobertura empezará nuevamente aunque exista algún afiliado hospitalizado, por lo tanto se cobrará
coaseguro hospitalario
Reembolso
Sin copago 100%
ALEJADAS

Reembolso
Sin copago 100%
ALEJADAS

Reembolso
Sin copago 100%
ALEJADAS

TAMIZAJE NEONATAL* Copago Cubierto al
Reembolso
RED PROVINCIA Provincia como amb como amb
RED ZONAS Zonas Alejadas De Provincias
como amb como amb
ALEJADAS

Consulta médica y terapia física
Reembolso

RED PROVINCIA Provincias como amb como amb
como amb como amb
ALEJADAS

Deberá ser realizado por un Médico Especialista en Terapia Física y Rehabilitación.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Copago Cubierto al
Reembolso
como como
RED PROVINCIA Provincias
amb/hosp amb/hosp
RED ZONAS Zonas Alejadas De Provincia como como
ALEJADAS amb/hosp amb/hosp

ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS hasta S/. 35,000 Copago Cubierto al
Crédito
como como
Lima
amb/hosp amb/hosp
como como
Provincias
amb/hosp amb/hosp
Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomática e
inadvertida a lo largo de su vida.
Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y
Comunicación interauricular del Corazón. (CIA), Quiste Tirogloso
El diagnóstico de la enfermedad congénita deberá realizarse estando el afiliado activo en el presente plan.
No se cubre reembolso.
PRÓTESIS QUIRÚRGICA hasta S/. 4,500 adicionales al plan base Copago Cubierto al
Reembolso
PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Copago Cubierto al
Reembolso
RED PROVINCIA Provincias como amb como amb
INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS hasta S/. 25,000 Copago Cubierto al
Reembolso

Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante
de médula ósea, se excluye El trasplante de cualquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células. La
indemnización aplica solo para el receptor del órgano.
INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS hasta S/. 25,000 Copago Cubierto al

La indemnización se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el
procedimiento. Se cubrirá solo a nivel nacional.
Definición: Trasplante.- Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano,
segmento de órgano o tejido sano, procedente de un donante vivo o un donante cadavérico.
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Copago Cubierto al
Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología

La atención oncológica inicia cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna, a excepción de algunos
diagnósticos (revisar hoja de Beneficios Especiales).
Toda condición previa al diagnóstico de neoplasia maligna estará cubierta bajo las condiciones ambulatorio u hospitalario de tu
Plan de Salud.
Para la evaluación y cobertura de los medicamentos relacionados al tratamiento del cáncer se deberán cumplir simultáneamente
todas las condiciones siguientes:
• Que el tratamiento con quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta biología y/o terapia blanco u otra específica para
el cáncer, hayan concluido exitosamente la Fase III de un ensayo clínico, demostrando su eficacia en el tratamiento oncológico.
• Contar con Categoría de consenso 1 o 2A de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN).
• Los fármacos deben tener Registro sanitario de la DIGEMID y deben estar disponibles comercialmente en el país.
• El paciente al cual se le ha indicado el tratamiento con quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta biología y/o
terapia blanco u otra específica para el cáncer, deberá cumplir con los criterios de inclusión de los pacientes que formaron parte
de los ensayos clínicos con los que fueron aprobados los medicamentos.
• Que los procedimientos oncológicos (Cirugía Oncológica, radioterapia, exámenes auxiliares) en Cáncer, se encuentren
comprendidas dentro de las Guías de Manejo Oncológico del NCCN con categoría de evidencia y consenso 1 o 2A vigentes al
momento de la atención.
Reembolso

El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crédito no están sujetas a reembolso.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Copago Cubierto al

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA¹, EMA² o CADTH³.
Reembolso
como como
RED PROVINCIA Provincias
amb/hosp amb/hosp

BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los
límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes
adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.
SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL Copago Cubierto al
Crédito

En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitalización quirúrgica, ésta será evaluada y
aprobada por un médico consultor de Rimac EPS, el cual brindará su opinión y sugerencias, se solicitará la historia clínica y
exámenes auxiliares disponibles al centro médico en el cual se realizó la atención.
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR Copago Cubierto al
Cobertura

Hasta la renovación del plan, mínimo por 1 mes y máximo por 12 meses. Solo aplica para los Derechohabientes Legales e hijos
mayores de 18 años.
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO Copago Cubierto al
Crédito

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena
al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el
servicio será brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se
brindará para pacientes menores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad.
* El beneficio se aplica en Lima para las Clínicas a excepción de Clinica Angloamericana y la Clínica Tezza.
* El beneficio se aplica en Provincias para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Carita
Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse (Cusco), Centro Medico Pardo
(Cusco), Del Pacífico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos).
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE hasta S/. 5,000 Copago Cubierto al
Reembolso

Podrán solicitar en caso de enfermedad catastrófica –bajo indicación médica–, el beneficio de Gastos de Enfermera
Acompañante. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompañante será determinada por el médico tratante,
asimismo él deberá especificar si es necesaria la permanencia de la enfermera en el domicilio y/o al alta del ASEGURADO, el
tope de la cobertura es de S/.5,000.
El beneficio de Gastos de Enfermera Acompañante, solo aplica vía reembolso, para lo cual es necesario que LOS
ASEGURADOS presenten los honorarios médicos de la enfermera que los asistió.
HOMEOPATIA Copago Cubierto al
Crédito
RED 1 Org. Salud Intercontinental - Osi S/. 51 100%
Consulta medica (no cubre medicación)
ACUPUNTURA Copago Cubierto al
Crédito
Por Sesión de Acupuntura Tradicional (No incluye costo de agujas descartables)
TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO MANUAL Copago Cubierto al
Crédito
Costo por sesión de quiropraxia manual.
SEPELIO Copago Cubierto al
Crédito
SEPELIO Copago Cubierto al

Funeraria La Molina Funeraria Jardines De La Paz
Funeraria San Isidro
Lima: Plan Funerario PREMIUM
Provincia: Plan Funerario PREMIUM
Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de Primera, Carro porta flores,
Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado, Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en
general y Nicho o Sepultura o Inhumación.
* De acuerdo a los topes del plan funerario. El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto
por esta póliza.
TRASLADO DE RESTOS hasta S/. 1,500 Copago Cubierto al
Reembolso
Traslado de restos a nivel nacional.
ZAPATOS CORRECTIVOS O PLANTILLAS hasta S/. 300 Copago Cubierto al
Reembolso
Lima Sin copago 90%

Se cubre el costo de zapatos correctivos o plantillas.
Cobertura solo vía reembolso Lima y Provincias una vez durante la vigencia de la poliza, siempre y cuando exista un incremento
en la talla del pie.
* No está permitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR hasta S/. 5,000 Copago Cubierto al

Reembolso
Por muerte accidental del Titular y cónyuge, los derechohabientes legales recibirán como indemización total S/ 5,000.00
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO Copago Cubierto al
Crédito hasta S/. 150

Arbrayss Laser Instituto Oftalmologico Confia
RED 1 Oftalmic Service Opeluce Sin copago 100%
Topsa Productos Opticos** T.G. Laser Oftalmica
Reembolso hasta S/. 150
RED LIMA Lima Sin copago 100%
Solo una vez durante la vigencia de la póliza.
Requisito para Reembolso: Presentar solicitud de reembolso firmada y sellada por el médico oftalmólogo, orden con la medida de
vista.
Cobertura disponible en Lima y Provincias.
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO Copago Cubierto al

* No se cubre lentes de contacto sin medida.
* No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo.
* No está permitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.
**Red de Ópticas: Cadenas de Econolentes (Lima Y Provincias), Vision Center (Lima Y Provincias), Ópticas Express (Solo Lima).
AUDÍFONOS hasta S/. 800 Copago Cubierto al
Reembolso
Audifonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800 por audifono.
CIRUGIA PREVENTIVA DE MAMA Y OVARIOS (Tiempo de Espera 10 meses) Copago Cubierto al
Crédito
RED Clinica Internacional Sede San Borja como hosp como hosp
I.O.M.)
Cubre el tratamiento quirúrgico para la prevención del cáncer de mama y de ovarios en las afiliadas con mutaciones en los genes
BRCA 1 y/o BRCA 2. El tratamiento quirúrgico incluye la mastectomía bilateral y/o la salpingo ooforectomía bilateral (extirpación
de los ovarios y trompas)
No cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2)
El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores:
Clinica Internacional - Instituto Oncológico Miraflores y Clinica Internacional San Borja.
No se cubre reembolso. Incluye la reconstrucción mamaria. Se cubre la prótesis interna hasta S/. 3,000 por cada una.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Copago Cubierto al
Crédito
RED Clinica Internacional Sede San Borja Sin copago 100%
I.O.M.)
Protesis quirugica hasta S/. 3000 Sin copago 100%
Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/. 3,000 por prótesis.
El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Clinica Internacional - Instituto Oncológico Miraflores y
Clinica Internacional San Borja.
No se cubre reembolso.
TRATAMIENTO DE ESTERILIZACIÓN Copago Cubierto al
Se cubre tratamiento de esterilización en ambos sexos (solo para titulares y/o cónyuges)
Crédito
Reembolso

Se cubre tratamiento de esterilización en ambos sexos (solo para titulares y/o cónyuges) vía crédito y reembolso en Lima y
Provincia.
Nota: Sólo cubre ligadura de trompas y vasectomia
* Relacionado a cobertura de planificación familiar
TOMOGRAFIA CORONARIA DE 256 CORTES Copago Cubierto al
Evaluación con Tomografía en enfermedad coronaria
Crédito
RED Clinica Internacional Sede San Borja como amb como amb
Para pacientes sintomáticos (dolor precordial) y con enfermedades de riesgo diagnosticadas y en tratamiento médico.
Sujeto a evaluación médica por parte del proveedor.
Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
COTIZACIÓN DE APORTES Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)

APORTE COBERTURA COMPLEMENTARIA ADICIONALES AL
PLAN BASE (S/.) INCLUYE IGV (18%)
TITULAR SOLO S/. .88
APORTES TITULAR CON 1 DEPENDIENTE S/. 1.77
MENSUALES TITULAR CON 2 DEPENDIENTES S/. 2.66 PERIODO DE
(INCLUYEN EVALUACIÓN
TRIBUTOS DE LEY Y TITULAR CON 3 DEPENDIENTES S/. 3.56 SEMESTRAL
GASTOS) TITULAR CON 4 DEPENDIENTES S/. 3.56
TITULAR CON 5 DEPENDIENTES ó MAS. S/. 3.56
MÉTODO DE REAJUSTE
Rangos de Cobertura Hospitalaria /
Copago Variación de Aportes Observaciones
Siniestralidad Ambulatoria
S > 75% y S <= 100% Copago * 1.50 NO S - 75%
S > 100% y S <= 150% Copago * 1.50 Cobertura - 5% (S - 75%)*1.10
S > 150% Copago * 2.00 Cobertura - 10% (S - 75%)*1.20
CONDICIONES
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo
cuarto de la cláusula Décimo Séptima del presente contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera)
serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis
meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste
(últimos seis meses), multiplicado por 2.
Orientación Medica Telefónica (24 horas)

Comuníquese con la Central de Emergencias y Asistencias 411-1111 para Lima y Emergencias y Asistencias (0800) 41-111
para Provincias
Central de Consultas
La Central de Consultas vía 4113000 opción 1 y el correo [email protected] brindan solución a las consultas por
los siguientes motivos: Información en coberturas y vigencias, procedimientos, Status de emisión, Status del Reembolsos,
Status de Cartas de garantía y Registro de Reclamos
INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus
derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en
forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite
correspondiente a través de la Central de Consultas 411-3000 (Opción 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opción 1) para
Provincias. También puede escribirnos al Correo Electrónico: [email protected] o acercarse a cualquiera de
nuestras oficinas.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis
meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS

HV Base + Adicional 1 (2019 - 2020)

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HV CONTRATISTAS S.A.

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO * Copago Cubierto al

Lima S/. 45 100%

Lima S/. 55 100%

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO * Copago Cubierto al

Lima S/. 75 100%

Provincias S/. 40 100%

CUIDATE: PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago Cubierto al

Asma, Diabetes, Dislipidemia, Hipertensión

CUIDATE: PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago Cubierto al

Asma, Diabetes, Dislipidemia, Hipertensión

Clínica Miraflores - Piura | Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa¹

(1) No cubre Asma

Lima Sin copago 100%

Provincias Sin copago 100%

MÉDICO VIRTUAL Copago Cubierto al

Lima S/. 25 100%

* Están limitados de acuerdo al criterio del médico tratante.

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Copago Cubierto al

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Copago Cubierto al

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago Cubierto al

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja

ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago Cubierto al

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja

ATENCIÓN MATERNIDAD Copago Cubierto al

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal

ATENCIÓN MATERNIDAD Copago Cubierto al

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal

ATENCION MATERNIDAD Copago Cubierto al

Control de niño sano *

ATENCION MATERNIDAD Copago Cubierto al

Control de niño sano *

ATENCIÓN MATERNIDAD Copago Cubierto al

Cesárea, aborto no provocado y complicaciones

ATENCIÓN MATERNIDAD Copago Cubierto al

Cesárea, aborto no provocado y complicaciones

TAMIZAJE NEONATAL* Copago Cubierto al

NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Copago Cubierto al

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio.

Consulta nutricional inicial S/. 70 100%

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago Cubierto al

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago Cubierto al

Lima Sin copago 100%

Provincias Sin copago 100%

Zonas Alejadas de Provincia Sin copago 100%

Consulta medica hasta S/. 250

Lima Sin copago 100%

Provincias Sin copago 100%

Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

Servicio de Ambulancia en Trujillo²:

(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

Lima Sin copago 100%

Provincias Sin copago 100%

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago Cubierto al

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL Copago Cubierto al