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    CASO CLINICO 3 Diabetes Mellitus

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    Carola Muñoz Cifuentes
    El paciente ingresó al hospital debido a una pérdida de peso no intencional de 8 kg en los últimos dos meses y un aumento en la frecuencia urinaria nocturna. Los exámenes revelaron diabetes mellitus tipo 2 descompensada con hiperglucemia, cetosis y una hemoglobina A1c elevada. El diagnóstico de ingreso fue diabetes mellitus tipo 2 y obesidad.

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    El paciente ingresó al hospital debido a una pérdida de peso no intencional de 8 kg en los últimos dos meses y un aumento en la frecuencia urinaria nocturna. Los exámenes revelaron diabetes mellitus tipo 2 descompensada con hiperglucemia, cetosis y una hemoglobina A1c elevada. El diagnóstico de ingreso fue diabetes mellitus tipo 2 y obesidad.

    Descripción original:

    Caso clínico diabetes

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    El paciente ingresó al hospital debido a una pérdida de peso no intencional de 8 kg en los últimos dos meses y un aumento en la frecuencia urinaria nocturna. Los exámenes revelaron diabetes mellitus tipo 2 descompensada con hiperglucemia, cetosis y una hemoglobina A1c elevada. El diagnóstico de ingreso fue diabetes mellitus tipo 2 y obesidad.

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    de 3

    GESTIÓN DEL CUIDADO EN LA PERSONA ADULTA EN EL ÁREA HOSPITALARIA

    TALLER: ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN EN ENFERMERÍA


    CASO CLINICO 3

    1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


    NOMBRE D.E.E.M.
    EDAD 56 años
    SERVICIO/CAMA Medicina/233
    FECHA DE INGRESO 21/12/2020

    2. ANAMNESIS PROXIMA

     Motivo de consulta:
    Paciente masculino, ingresa derivado desde consulta medicina interna para
    estudio, por una baja de peso de aproximadamente 8 kilos en dos meses, sin
    causa aparente.
    También refiere haber aumentado la frecuencia de sus micciones nocturnas,
    las cuales pasaron de ser una vez a cinco por noche, también en estos últimos
    meses, pero refiere que no es tan extraño, ya que toma mucha agua, porque
    siempre se siente sediento y también muy fatigado, por lo que come y bebe
    más de lo habitual.
    Paciente refiere ser sano, sin uso de medicamentos habituales, solo
    paracetamol en caso de presentar cefalea.

    Datos aportados desde consulta médica


    Signos vitales de ingreso: PA: 148/92 mmHg, FC: 95X´ FR: 21x´, T: 36.2°C, sat 96%
    FIO2 ambiental. Glasgow 15. EVA: 0/10

    Peso: 95 kilos Talla: 1,78 cm


    Hgt: 345 mg/dl

    Pendiente instalar VVP y tomar exámenes de laboratorio.

     Diagnóstico probable de Ingreso:


    Diabetes Mellitus II
    Obesidad

    3. ANAMNESIS REMOTA:
     Antecedes mórbidos: Sin antecedentes, refiere ser sano
     Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía.
     Alergias: Niega
    Datos en servicio de medicina, habitación 233
    4. EXAMEN FISICO GENERAL:

    Paciente al ingreso ansioso, pero cooperador, lucido y vigil, orientado en tiempo y


    espacio, higiene conservada. Posición semifowler en cama
    Sin lesiones visibles, pero con piel y mucosas secas, piel tibia, mucosas rosadas.
    Buena movilidad de extremidades superiores e inferiores, con correcta
    deambulación. Cuerpo endomorfo. Bajo riesgo de caídas y de LPP.

    5. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

    - Cabeza y cuello: Vigil, simetría facial, vía aérea permeable. Destaca en zona
    cervical posterior acantosis nigricans. Sin alteración visual, pupilas isocóricas.
    - Pulmonar: Auscultación pulmonar con MP (+) sin ruidos agregados.
    - Dorsal: sin lesiones.
    - Extremidades superiores: sin lesiones. En antebrazo izquierdo VVP #20 en día
    0, permeable, sin signos de flebitis
    - Abdomen: Abdomen blando y depresible, RH (+) presenta cicatriz McBurney
    - Extremidades inferiores: buena movilidad, pulsos pedios presentes, destaca
    hiperqueratosis plantar bilateral. Sin lesiones. TVP (-)
    - Eliminación: Diuresis (+) espontánea y deposiciones (-)

    6. DISPOSITIVOS INVASIVOS:

    VVP # 20 antebrazo izquierdo

    7. INDICACIONES MEDICAS:

    Reposo relativo
    Régimen diabético 220grs de hidratos de carbono (4 comidas y 2 colaciones).
    Suero fisiológico 0.9% 2000ml en 24 horas
    Omeprazol 20mg VO c/24 horas.
    Glicemia capilar (Hgt) c/6 horas, con refuerzos de insulina rápida según esquema:
    <140 0 UI
    141-180 2 UI
    181-220 4 UI
    221-260 6 UI
    261-300 8 UI
    >300 10 UI
    8. CONTROL DE SIGNOS VITALES:

    CSV 12:30 14:30 18:30


    Ingreso medicina
    PA 140/82 138/72 140/96
    FC 90 lpm 88 lpm 86 lpm
    FR 18 rpm 22 rpm 19 rpm
    SAT O2 97% 95% 96%
    T° 36.3°C 36.1°C 36.4°C
    HGT 301mg/dl 250 mg/dl
    10 UI 6 UI
    Glasgow 15 15 15
    EVA 0/10 0/10 0/10

    Toma de exámenes de sangre: electrocardiograma, hemograma, perfil bioquímico, perfil


    lipídico, gases en sangre venosa, electrolitos, cetonemia, hemoglobina glicosilada A1c y
    orina completa.
    RESULTADOS DE EXÁMENES
    GLICEMIA 365 mg/dl
    PH 7,32
    HCO3 20 mEq/l
    SODIO 140 mEq/l
    CLORO 105 mEq/l
    POTASIO 3,8 mEq/l
    CETONEMIA +++
    HBA1C 8,8
    CREATINEMIA 0,8 mg/dl
    COLESTEROL TOTAL 200 mg/dl
    COLESTEROL HDL 40 mg/dl
    COLESTEROL LDL 94 mg/dl
    TRIGLICERIDOS 330 mg/dl
    HEMOGRAMA NORMAL

    ORINA
    GLUCOSURIA +++
    CETONURIA +++

    ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

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