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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

“DR. RAFAEL LUCIO”
HISTORIA CLINICA.

NOMBRE DEL PACIENTE: JUAN DANIEL GARCIA RODRIGUEZ EXPEDIENTE: 1994122802

EDAD: 28 añosSEXO: MASCULINO
GRUPO Y RH: DESCONOCE. TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO

PERFIL DEL ENFERMO

FECHA: 24/05/2022.
DIRECCIÓN: Calle Campesino #9 Col. Lomas de Chapultepec, Xalapa Veracruz
TELEFONO: 2702130785 LUGAR DE NACIMIENTO: Xalapa, Ver. FN: 28/12/1994

LUGAR DE RESIDENCIA: Xalapa, Veracruz

ESTADO CIVIL: soltero ESCOLARIDAD: primaria incompleta RELIGION: católico
OCUPACION PREVIA: ninguna OCUPACION ACTUAL: ninguna.
TIPO DE TRABAJO: ninguno HORAS DE TRABAJO: N/A

 EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS, TOXICOS, HUMO, ETC: negado. COMBE: Clase 0.

 HORAS DE SUEÑO: 7 horas aproximadamente, refiere siestas matutinas de 3 horas.
 HABITO TABÁQUICO: negado
 TOXICOMANIAS: negativo.
 ALIMENTACION: inadecuada en cantidad, pero buena en calidad, refiere poca ingesta de frutas y verduras,
consume carbohidratos y leguminosas. Niega consumo de carnes rojas, al igual que lacteos y cereales.
Consumo de agua de 2 litros al día.
 ALERGIAS: negadas

LIMITACIONES FISICAS: cardiopatía congénita (Tetralogía de Fallot).

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: internado en el Hospital Regional de Xalapa y operado en Veracruz (sin especificar
nosocomio) secundario a Tetralogía de Fallot en la infancia sin especificar edad, orquidopexia derecha a los 8 años,
excéresis de riñón derecho por hipoplasia renal a los 8 años, no se refiere complicaciones en ninguna estancia
previa.
MEDICAMENTOS: familiar desconoce uso de medicamentos
ESTIMACION DEL BALANCE HIDRICO Y CALORICO RECIENTE: Mucosa subhidratadas
VACUNACION: menciona esquema de vacunación infantil completo, cuenta con vacuna vs
COVID 19, refiere contar con esquema completo, pero no recordar fecha de aplicación.
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ANTECEDENTES
FAMILIARES: CARDIOPATÍA HIPERTENSIÓN, ACCIDENTE VASULCAR CERBERAL, ENFISEMA, ASMA, TUBERCULOSIS, ANEMIA, TENDENCIA HEMORRAGIPARA,
FIEBRE REUMATICA, COREA, ARTRITIS, GOTA, NEFROPATÍA, LITIASIS, OBESIDAD, DIABETES, BOCIO, ULCERA PÉOTICA, ALERGIAS, NEOPLASIAS, ENFEADES
NERVIOSAS PSIQUIÁTRICAS, ALCOHOLISMO, CONVULSIONES, ESTADOD E SALUD O CAUSA Y EDAD DE FALLECIMIENTO DE FAMILIARES DIRECTOS:
PADRE: desconoce, vive aún.
MADRE: negado, vive aún.
HERMANOS: 3 hermanos, negados, viven aún.
HIJOS: N/A.
ABUELOS PATERNOS: desconoce, viven aún.
ABUELO MATERNO: desconoce, viven aún.

PERSONALES PATOLOGICOS:MALFORMACIONES O ENFERMEDADES CONGENITAS PROPIOS DE LA INFANCIA (SARAMPION, RUBEOLA, VARICELA,

ESCARLATINA, TOSFERINA, DIFTERIA, AROTIDITIS), OJOS, OÍDOS NARIZ Y GARGANTA, APARATO DIGESTIVO (CARIES DENTAL, HERNIA HIATAL, GASTRITIS, ÚLCERA
PEPTICA, SANGRADO DIGESTIVO, ENFERMEDADES HEPATICAS, VESICULARES Y ANCREATIVAS, ENTEROPATIAS, HEMORROIDES) CORAZON Y APARATO
CIRCULATORIO (CARDIOPATIAS, HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDADES VASCULARES) APARATO RESPIRATORIO (ASMA, BORNQUITIS FRECUENTES,
NEUMOPATIAS,PLEURESIA, EMBOLIAS PULMONARES) RIÑON Y APARATO URINARIO (EFROPATÍAS, INFECCIONES URINARIAS, LITIASIS, HEMATURIA),
ENDOCRINOS METABÓLICOS Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO (DIABETES, ENFERMEDADES TIROIDEAS, OTROS PADECIMIENTOS ENDOCRINOS, GOTA, FIEBRE
REUMATICA, COREA, ARTRITIS REUMATOIDE) HEMATOLÓGICOS (ANEMIA, SANGRADO FACIL, ADNEOPATIAS). MIBIASIS. PARASITOSIS INTESTINAL, SISTEMA
MUSCULO ESQUELETICO (ARTRITIS, FRACTURAS, TRAUMATISMOS) TUMORALES, NEUROLOGICOS (VASCULARES CEREBRALES, ENCEFALICOS, MENINGEOS,
ESPINALES, PERIFÉRICOS) PSIQUIATRICOS, DERMATOLOGICOS.

ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS. Tetralogía de Fallot, detectada al nacimiento y operada en la

infancia sin indicar edad exacta ni mayor conocimiento de la intervención, solo que fue en Veracruz.
QUIRURGICOS: tetralogía de Fallot, intervención orquidopexia derecha a los 8 años, excéresis de riñón derecho por
hipoplasia renal a los 8 años.
TRANFUSIONALES: positivo, desconoce fecha y razón.
TRAUMATICOS: Negado.
TRANSMITIDAS POR VECTOR: Negados.
EPIDEMIOLOGICOS: negado.
ALERGIAS: Negadas.
HOSPITALIZACIONES: internado en el Hospital Regional de Xalapa y operado en Veracruz (sin especificar
nsosocomio) secundario a Tetralogía de Fallot en la infancia sin especificar edad, orquidopexia derecha a los 8
años, excéresis de riñón derecho por hipoplasia renal a los 8 años, no se refiere complicaciones en ninguna estancia
previa.
PADECIMIENTO ACTUAL
(INICIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL).

Inicia padecimiento hace 3 días con disnea de medianos a pequeños esfuerzos, cefalea intensa, mareo, con estado
nauseoso, emesis intermitente (refiere hematemesis en una ocasión), con hiporexia,  niega alzas térmicas, con
evacuaciones diarreicas intermitentes, con astenia y adinamia. 
Paciente que ingresa a cuarto crítico por saturación de 48% con datos de edema agudo pulmonar y falla cardiaca,
en telemetría complejos qrs pequeños con T acuminadas, por lo que se inician medidas para estabilizar paciente
con apoyo de oxígeno suplementario con mascarilla bolsa reservorio a 15 litros por minuto, con paraclínicos de
marzo con azoados elevados e hiperkalemia, se inician medidas antikalemicas de tipo estabilizador de membrana,
eliminación y reabsorción, con mejoría en trazo EKG con disminución de la frecuencia cardiaca a 80lpm, con
paraclínicos con Enfermedad renal crónica KDIGO V que requiere de tratamiento FR, con criterios para diálisis en
agudo, con hiperkalemia moderada en EKG con ondas T altas, prolongación del segmento PR, se mantiene en
monitorización continua, paciente que requiere de tratamiento sustitutivo de la función renal con alto grado de
mortalidad por patología de base, 
en Veracruz secundario a Tetralogía de Fallot en la infancia sin especificar edad, orquidopexia derecha
a los 8 años, excéresis de riñón derecho por hipoplasia renal a los 8 años, no se refiere complicaciones
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APARATOS Y SISTEMAS.
SINTOMAS GENERALES: APETITO, SUEÑO, PERDIDA O AUMENTO DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, ADENOPATIAS, EDEMA
Cansancio desde inicio de padecimiento, perdida del apetito y aumento de sueño.

CARDIO-RESPIRATORIO: DOLOR TORACICO (TIPO, LOCALIZACION E IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON MOVIMIENTOS, RESPIRACIÓN Y
ESFUERZO). DISNEA (DE ESFUERZO, ORTOPNEA PAROXÍSTICA, RESPIRACIÓN SILBANTE). PALPITACIONES, TOS (SECA, PRODUCTIVA, CARACTERES, HORARIO DE
LA TOS Y EXPECTORACION) CIANOSIS, EDEMA (HORARIO Y LOCALIZACIÓN) HIPO
Niega dolor torácico, disnea, palpitaciones o signos de dificultad respiratoria.

DIGESTIVO: DEGLUCIÓN (ODINOFAGIA, DISFAGIA), PIROSIS, REGURGITACIÓN, OTROS SINTOMAS (ERUCTOS, ACEDIAS, DISTENTOS, FLATULENCIA,
METEORISMO), NAUSEA, VOMITO (CONTENIDO, SANGRE, VOLUMEN) FRECUENCIA, HORARIO) DOLOR ABDOMINAL (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES,
DURACIÓN, RITMO, PERIODICIDAD, RELACIÓN CON ALIMENTOS, ANTIACIDOS Y DEFECACION) ICTERICIA, DEFECACION (CARACTERES DE LAS HECES,
CONSTIPACION, DIARREA, MOCO, PUJO, TENESMO, SANGRE FRESCA, MELENA) HEMORROIDES, PRURITO ANAL
Niega náuseas y/o vomito, dolor abdominal, niega heces con moco o sangre.

URINARIO: DOLOR (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON LA MICCION) MICCION (DISURIA, URGENCIA INCONTINENCIA CON O
SIN ESFUERZO). POLIAQUIURIA, NICTURIA, DIFICULTAD INICIAL, DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE CHORRO, GOTEO TERMINAL) ORINA (VOLUMEN, COLOR, OLOR,
TURBIDEZ, SANGRE, SEDIMENTO)
Niega dolor, disuria, urgencia o tenesmo.

GENITAL MASCULINO: FUNCION SEXUAL (ERECCION MATINAL, LIBIDO, POTENCIAL, RELACIONES SEXUALES, EYACULACION PRECOZ, INCAPACIDAD DE
EYACULAR, HEMOSPERMIA, DOLOR) TESTICULOS (CAMBIO DE VOLUMEN, DOLOR, CRIPTORQUIDIA) ESTERILIDAD SECRECION URETRAL, PERDIDA DEL VELLO
PUBINO, PENE Y PREPUCIO.
No valorado

GENITAL FEMENINO: SANGRADO ANORMAL, DISMENORREA, TENSION PREMENSTRUAL, LEOCORREA PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERIANAL,
PROLAPSO, FUNCION SEXUAL (LIBIDO, FRECUENCIA, FRIGIDEZ, DISPAUREMIA) ANTICONCEPCION (METODO, DURACION) GLANDULAS MAMARIAS (SECRECION,
NODILOS, DOLOR, ULCERACIONES)
N/A.

MUSCULO ESQUELETICO: CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (DOLOR, EDEMA, CALOR, RUBOR, RIGIDEZ MATUTINA, LIMITACIÓN
FUNCIONAL, DEFORMIDAD, NUMERO, LOCALIZACIÓN DE LAS AFECTADAS
Cuello, columna vertebral y articulaciones sin alteraciones de los arcos de movimiento, sin presencial de dolor a la
movilización pasiva y activa en extremidades. Niega edema, rigidez matutina, sin deformidades.

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
Piel hidratada, sin prurito, pelo y vello abundante, uñas sin alteraciones

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
Piel hidratada, áspera.

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS,
PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO)
Niega cefaleas, perdida del estado de conciencia o conocimiento.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Negado
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ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
NEGADOS

EXPLORACION FISICA.

ANTROPOMÉTRICOS
PESO ACTUAL: 55 kg. PESO HABITUAL: 66 kg PESO MAXIMO: 66 kg
ESTATURA: 1.66 mts T.A DECUBITO: 139/100 mmHg IMC:
18.7 kg/m2 PULSO: 76 lpm RESP: 22 x´
TEMP: 36.0 °C

INSPECCION GENERAL: Masculino de edad aparente mayor a la cronológica, en decúbito supino, mucosas
subhidratadas, desnutrido, palidez en tegumento, comunicándose con su entorno con lenguaje poco comprensible,
consiente, orientado en espacio, persona y tiempo, con GLASGOW no traumático en 14 puntos, funciones mentales
superiores conservadas. Paciente tranquilo, consciente, cooperador, ubicado en las 3 esferas neurológicas,
funciones mentales superiores conservadas

CABEZA: CARA (SIMETRIA, ACNE, LESIONES, CICATRICES, PIGMENTACIONES) OJOS (PUPILAS, REFLEJOS, MOVIMIENTOS, FONDO DE OJO, CONJUNTIVAS)
OIDOS (PABELLONES AURICULARES, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, MEMBRANA TIMPÁNICA) NARIZ BCA (LABIOS, ENCIAS, DIENTES, LENGUA, MUCOSA,
PALADAR DURO Y BLANDO) OROFARINGE (AMIGDALAS, UVULA, PILARES, MUCOSA) CRANEO (IMPLANTACION DEL PELO, CUERO CABELLUDO, LESIONES,
CICATRICES, HUNDIMIENTOS, EXOSTOSIS, SOPLOS)

Normocéfalo, con adecuada implantación de pabellones auriculares, adecuada implantación de cuero cabelludo,
anisocoria con pupilas reflectivas. Sin signos de focalización. Faringe no hiperémica, boca con placa
dentobacteriana, sin ausencia de piezas dentarias, sin micrognatia, mucosa oral hidratada, lengua sin glositis.

CUELLO: PULSO CAROTIDEO (INTENSIDAD, RAPIDEZ DE ASCENSO Y COLAPSO) SOPLOS ARTERIALES Y VENOSOS, YUGULARES (NIVEL DE INGURGITACION,
DESCRIBIR EL PULSO) TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (SUPRACLAVICULARES, CAROTIDEOS, SUBMAXILES, RETROAURICULARS) MUSCULATURA, RIGIDEZ

Cuello de forma cilíndrica, tamaño y movilidad normal, pulsos presentes (+++) y sincrónicos. No ingurgitación
yugular. Laringe y tráquea normal a la palpación, sin dolor, sin adenopatías cervicales, submandibulares o
retroauriculares. Sin rigidez de nuca, sin signos meníngeos.

TORAX: PATRON RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS, TIROS, TORAX, OSEO, MUSCULATURA, TRANSMISION DE LA VOZ RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS
AGREGADOS, DURACION DE LA ESPIRACION FORZADA, PERCUSION APEX MOVIMIENTOS PRECORDIALES RUIDOS CARDIACOS. FENOMENOS AGREGADOS,
MAMAS: FORMA VOLUMEN SIMETRIA PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NODULOS, HUECOS SUPRACLAVICULARE

Tórax normolíneo. Movimientos de amplexión y amplexación normales, ambos hemitórax con movimientos
normales, pezones y areolas normales, sin alteraciones. Se ausculta murmullo vesicular normal y ruido
laringotraqueal, sin estertores ni sibilancias en ambos hemitórax, transmisión de la voz normal. Sin uso de músculos
accesorios. Ruidos cardiacos rítmicos, con tono e intensidad aumentados, sin soplos. Sin requerimiento de oxígeno.

ABDOMEN: FORMA SITENSION. CICATRICES, RED VENOSA, PANICULO, REFLEJOS, RESISSTENCIA, HIPERESTESIA, REBOTE, ASCITIS, (FLUCTUACIONE, MATIDEZ,
CAMBIANTE, ASCITIS FRANCA) HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (HÍGDADO, BAZO, RIÑONES, VEJIGA, VESICULA) HIGADO (TAMAO, SUPERFICIE, BORDE,
DOLOR) DOLOR A LA PALPACION, DOLOR A LA PUÑO-PERCUSION.

Abdomen blando depresible. Reflejo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes en marco cólico.
Sonoridad abdominal con matidez cambiante. No doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
hepatomegalia, sin esplenomegalia. Peristalsis presente. Asignologico, sin datos de irritación peritoneal.
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EXTREMIDADES: DEFORMIDADES. MUCULOS (VOLUMEN, FUERZA, FASCICULACIONES) ARTICULACIONES (INFLAMACION, DFORMIDAD, LIMITACION
FUNCIONAL) GANGLIOS (AXILARES, EPITROCLEARES, FEMORALES) VENAS, REFLEJOS, SENSIBILIDAD.

Extremidades íntegras simétricas, pulsos periféricos palpables +, llenado capilar de 2 segundos. Fuerza normal 5/5
escala de Daniels en extremidades inferiores y 5/5 en superiores, reflejos osteotendinosos 4/5 en escala de Seidel.
Articulaciones con arco de movimiento conservado, sin deformidad o limitación. No se palpa la presencia de
ganglios.

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
Piel con textura normal, mucosas hidratadas.

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
NEGADOS

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS, PARESIAS,
MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO
Estado de conciencia conservado, con dificultad para el lenguaje.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Normales.

ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
Negados.

TACTO RECTAL: PIEL, ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS-, PROSTATA (TAMAÑO, FORMA, NODULACIONES, CONSISTENCIA, DOLOR)
Diferido.

GENITAL FEMENINO: PUVIS, BULBA, LABIOS MENORES Y MAYORES, CLITORIS, URETRA

No valorado

NEUROLOGICO:PARES CRANEALES (I: OLOR DEL CAFÉ II: FONDO DE OJO, CAMPO VISUAL, AGUDEZA VISUAL, III, VI Y V: PTOSIS, APERTURA PALPEBRAL,
PUPILAS (DIAMETRO,SIMETRIA, FORMA, REACCIÓN A LA LUZ, CONSENSUAL ACOMODACION) MOVIMIENTOS OCULARES, V SENSIBILIDAD DE LA CARA (1ª, 2ª 3ª
DIVISION) REFLEJOS CORNEALES, MUSCULOS MASETEROS Y TEMPORALES VII PARALISIS FACIAL, CENTRAL O PERIFERICA VIII: TIC-TAC DIAPASON VERTIGO IX Y X
FONACION, ARTICULACION DEL LENGUAJE, REFLEJO NAUSEOSO, XI MUSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO XII SIMETRIA DE LA LENGUA,
ATROFIA, FASCICULACIONES, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS REFLEJOS (ESQUEMA) REFLEJOS PATOLOGICOS. SENSIBILIDAD (TACTO, DOLOR, VIBRACION,
POSICION, TEMPERATURA) TONO MUSCULAR FUERZA COORDINACION (DEDO-NARIZ TALON-TIBIA, DIADOCOCINESIA) MARCHA ROMBERG
Paciente con escala de coma de glasgow de 15 pts.
I. Buena percepcion olfatoria.
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HISTORIA CLINICA
Agudeza visual disminuida por Presbicia debido a la edad
Movimientos oculares normales (abducción y aducción)
Movimientos oculares conservados (abducción y depresión)
Movimientos de músculos faciales conservados.
Movimiento de abducción conservada.
Movimientos faciales conservados.
Buena respuesta a la audición
Úvula central
Reflejo nauseoso presente.
No se observa lateralización de la cabeza.
Sin alteración

PULSOS CAROTIDEA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIA TIBIAL

DERECHA X X X X X X X
X X X X X X
IZQUIERDA
BlCIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO PLANTAR AQUILIANO ABDOMINAL CREMASTERIANO
REFLEJOS X X X X X X
DERECHA
IZQUIERDA X X X X X X

EXÁMENES DE LABORATORIO:
 Pruebas de función hepáticas: PT 6.0, albumina 2.8, BT 0.8, BD 0.3, BI 0.5, AST 135, ALT 127, FA 175
Hipoalbuminemia.
 Química sanguínea. Glucosa 161 mg/dl, BUN 252.0 mg/dl, urea 539.0 mg/dl, creatinina 16.9 mg/dl,
relación BUN/creatinina |5 mg/dl. FG de 40 ml/min/1.73m2. Elevación de azoados.
 Electrolitos séricos. Sodio 142 mmol/L. Potasio 5.3 mmol/L. Cloro 112 mmol/L. Calcio 8.5 mmol/L
hipercalemia, hipercloremia e hipercalcemia.
 Biometría hemática: Bh 20 g/dL, Hto 63.2 %, MCV 103.8 fL, HCM 34.4 RDW-SD 72.1.4, Leucos 13.3,
Neutrófilos totales 11.4, linfocitos totales 1.0, Plaquetas 25.0, Poliglobulia y trombocitopenia severa.
 Gasometría arterial. pH 7.03, pCO2 34 mmHg, pO2 42 mmHg, HCO3 7.1, FIO2 66, sO2 62.6, lactato 1.3.

GABINETE
 Radiografía portátil de tórax 23/05/2022: Radiografía de tórax AP portátil, rotada, adecuada penetración,
en la cual se observa tejido blando sin anormalidades aparentes, tórax óseo sin pérdida de la continuidad,
columna central de aire correspondiente a tráquea. Vascularizad normal. Ángulo costo diafragmáticos y
cardiofrénico conservado. Mediastino sin imágenes agregadas. Botón aórtico normal. Silueta cardíaca
definida, con índice cardiotorácico no valorado por proyección.
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HISTORIA CLINICA

 Electrocardiograma 23/05/2022: Ritmo sinusal, Frecuencia cardiaca de 91 lpm. PR 181 ms. QRS 98 s. QTm
360 ms. QTc 443 ms por Bazzet. Eje cardíaco: +30° a la derecha. Índice de Sokolow 17, Índice de Lewis 2.
Índice de Cornell 1.

ELABORÓ LA HISTORIA CLINICA: MIP JORGE RICARDEZ FLORES

REVISÓ: R1MI ESMERALDA SAAVEDRA DE FLORES
FECHA: 24-05-2022
FIRMA: