Rehabilitación en

usuarios adultos con

lesión cerebral y
medular adquirida y
traumática
ACV, TEC y LM

Curso de Neuro-rehabilitación
Enero 2023
Resultados de
aprendizaje
1. Conocer la definición, clasificación y fisiopatología
del ACV, TEC y LM.
2. Relacionar las manifestaciones clínicas de los
pacientes con ACV , TEC y LM en relación a la
localización de la lesión.
3. Identificar las principales líneas de evaluación y
tratamiento en pacientes con ACV, TEC y LM.
4. Distinguir las distintas fases en la intervención
kinésica de pacientes con ACV, TEC y LM.
5. Reconocer los factores relacionados al pronóstico
de recuperación.
Mapa de Ruta

▪ Definición
Lesión Cerebral ▪ Clasificación
▪ Fisiopatología
(ACV y TEC) ▪ Manifestaciones clínicas
▪ Evaluación kinesiológica
▪ Tratamiento kinesiológico
Lesión Medular ▪ Pronóstico
Lesión
Cerebral
ACV y TEC
Definición ACV

“Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos

correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas,
sin otra causa aparente que el origen vascular”.

Organización Mundial de la Salud

Definición TEC

Patología médico-quirúrgica que se presenta como una alteración en el funcionamiento cerebral u

otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa, es decir, golpes directos a la
cabeza, fuerzas de aceleración y desaceleración, traumas por cuerpos extraños que penetran,
entre otras.

Sibaja¹, S. A., Barrantes, F. R., & Vargas, M. A. GENERALIDADES DE LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA EN
POBLACIÓN GERIATRICA.
Clasificación ACV

ACV

Isquémico Hemorrágico

Necrosis neuronal y glial debido a la Presencia de sangre dentro de

falta de irrigación cerebral provocada cualquier compartimiento
por la obstrucción de una arteria intracraneano en ausencia de trauma
Yáñez A. (2011). Neurología Fundamental. Santiago, Chile.
Clasificación ACV

ACV isquémico

Otros o
Aterotrombótico Embólico Lacunar
indeterminado

20% 20% 25% 35%

Clasificación ACV

ACV

Isquémico Hemorrágico

Necrosis neuronal y glial debido a la Presencia de sangre dentro de

falta de irrigación cerebral provocada cualquier compartimiento
por la obstrucción de una arteria intracraneano en ausencia de trauma
Clasificación ACV

ACV Hemorrágico

Intraparenquimatoso Subaracnoideo
 Clasificación TEC
Las lesiones del encéfalo se pueden clasificar según el tipo de lesión:
1. Lesiones Primarias: asociadas directamente al impacto cerebral.
a) Focales: lesiones de cuero cabelludo, fracturas y contusión hemorrágica cerebral.
b)Difusas: daño axonal difuso, hemorragia subaracnoídea traumática.
2. Lesiones Secundarias: producidas después del fenómeno mecánico inicial.
a) Intracraneanas: hematoma subdural y extradural, aumento de la PIC.
b)Extracraneanas: hipoxia, hipercapnia, infección, anemia, hiponatremia.

Yáñez A. (2011). Neurología Fundamental. Santiago, Chile.

Clasificación TEC
Según el grado de severidad: Escala de Coma de Glasgow

TEC grave: 8 puntos o menos.

TEC moderado: 9 a 12 puntos.
TEC leve: 13 a 14 puntos.
TEC menor: 15 puntos.

Yáñez A. (2011). Neurología Fundamental. Santiago, Chile.

Fisiopatología ACV

Despolarización Unión glutamato a

Liberación excesiva
Isquemia tisular pasiva (terminaciones receptor NMDA
de Ca2+ y glutamato
prolongada presinápticas y postsináptico (cambio
al espacio sináptico
células gliales) configuracional)

Activación de Generación de
Entrada masiva de proteasas, radicales libres y MUERTE CELULAR
Ca2+ al intracelular fosfolipasas, detención APOPTOSIS
nucleotidasas metabolismo celular

Yáñez A. (2011). Neurología Fundamental. Santiago, Chile.

Fisiopatología TEC

Lesión • Se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y

Primaria alteraciones vasculares.

Lesión • Serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios y

vasculares iniciados con el traumatismo.
Secundaria • Cascada isquémica.
Charry, J. D., Cáceres, J. F., Salazar, A. C.,
López, L. P., & Solano, J. P. (2017). Trauma
craneoencefálico. Revisión de la
literatura. Revista Chilena de
Neurocirugía, 43(2), 177-182.
 Manifestaciones Clínicas ACV
Dependerá de la zona cerebral afectada: TERRITORIO ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
 Manifestaciones Clínicas ACV
Dependerá de la zona cerebral afectada: TERRITORIO ARTERIA CEREBRAL MEDIA
 Manifestaciones Clínicas ACV
Dependerá de la zona cerebral afectada: TERRITORIO ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
Manifestaciones Clínicas TEC

1. Compromiso de conciencia (proporcional a la

magnitud del TEC).
2. Cefalea.
3. Convulsiones.
4. Vómitos
5. Déficit neurológico focal asociado al lugar de
la lesión.
6. Amnesia postraumática.

Yáñez A. (2011). Neurología Fundamental. Santiago, Chile.

Evaluación kinesiológica en ACV y
TEC

Evaluación de la Evaluaciones complementarias

conducta (análisis deficiencias por
sensoriomotora sistemas)
 Evaluación kinesiológica en ACV y
TEC
Escalas de evaluación más utilizadas, propias del ACV:
• AHA Stroke Outcome Classification: 6 dominios.
• NIHSS (valoración aguda): 11 dominios.
Importancia
de la
Escalas de evaluación más utilizadas, propias del TEC:
medición
• Escala de coma de Glasgow.
objetiva
• Disability Rating Scale: TEC severo.

Fernández-Salgueró, P. F., de Vargas, C. E. R., & Chacón, J. B. (2002). Traumatismos craneoencefálicos. Escalas de
valoración para la medida de resultados en rehabilitación. Rehabilitación, 36(6), 408-417.
Moyano, Á. (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile, 21, 348-55.
 Evaluación kinesiológica en ACV y
TEC
Escalas enfocadas a las distintas deficiencias que podrían estar presentes:

• MRC; Fugl-Meyer
• Ashworth
Motor • ARAT (MMSS)
• TIS; TCT.
• Velocidad de la marcha

• Minimental
• Escala Funcionamiento Cognitivo Rancho
Cognición de los Amigos
• Índice de función cognitiva
 Evaluación kinesiológica en ACV y
TEC
Escalas enfocadas a las distintas deficiencias que podrían estar presentes:

•Evaluación de campo visual y

seguimiento visual.
Visual y sensitivo •Discriminación táctil.
•Test de Mirroring

Funcionalidad
• Barthel, Laywton y Brody, FIM, SF36
general y calidad (calidad de vida).
de vida
 Tratamiento Kinesiológico en ACV y
TEC
Abordaje kinesiológico - Fases en la intervención en paciente con daño encefálico:

Fase aguda

Fase sub-aguda

Fase tardía
Tratamiento en ACV y TEC
¿En qué se basa la recuperación funcional de los pacientes en cada etapa?

Fase Fase sub- Fase

aguda aguda tardía
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda Inestabilidad
neurológica
Compromiso de Déficits
Conciencia sensoriales

Inestabilidad
Hemodinámica Disfagia

Alteraciones Alteraciones
cognitivas Motoras
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda: Objetivos
✓ Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones (trastornos cutáneos,
respiratorios y posiciones viciosas producto de déficits del ACV).
✓ Estimar un pronóstico funcional (considerar aspectos biomédicos y psicosociales pre y
post).

Moyano, Á. (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile, 21, 348-55.
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda: Medidas de neuroprotección

Reposo
Régimen 0 Normotermia Normoglicemia
absoluto, 30°

Normoxemia Normonatremia Normotensión

Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda: ¿Cuándo podemos intervenir?

Indicación Médica

Estabilidad Hemodinámica

Concepto de 24 hrs
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda:

Cambios
posicionales
Kinesiterapia
Cuidado
Respiratoria
Tegumentario
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda:

Movilización Estimulación
precoz cognitiva-
sensorial
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda:

• Proveer adecuado soporte postural para permitir

una correcta alineación y estabilidad del tronco y
Posicionamiento extremidades.
• Evitar malformaciones musculoesqueléticas.
• Entregar estímulos sensoriales y perceptuales.
• Preparar para niveles funcionales más altos.
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda:
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda:
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Aguda: Importancia de la bipedestación temprana

Promueve recuperación del tono postural,

aumenta la información sensorial al SNC;
permite orientación postural.
Tratamiento en ACV y TEC
1. Fase Sub-aguda: Pacientes que sobreviven a la etapa aguda y alcanzan la estabilidad
neurológica de su cuadro.

80%
10% 10%
Algún grado de
Sin secuelas Daño severo
déficit neurológico
Tratamiento en ACV y TEC
2. Fase Sub-aguda: Objetivos
✓ Lograr el máximo nivel funcional del paciente, buscando recuperar las capacidades
perdidas.
✓ Abordaje de déficits sistémicos y trabajo del control postural.
✓ Fase más importante de la rehabilitación, debido a la alta participación del paciente.

Moyano, Á. (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile, 21, 348-55.
Tratamiento en ACV y TEC
2. Fase Sub-aguda:

Re-educación del control postural, trabajo Mejorar la funcionalidad de extremidad

de balance, re-educación de marcha. superior
Tratamiento en ACV y TEC

2. Fase Sub-aguda: Importante considerar

✓ Realización de actividades funcionales relevantes.
✓ Trabajo con otros profesionales y el razonamiento clínico
generan mejores resultados funcionales en el paciente.
✓ Evaluar niveles de fatiga del paciente y otorgar períodos
de descanso.
Tratamiento en ACV y TEC
3. Fase Tardía: Objetivos
✓ Re-inserción óptima a nivel social, familiar y laboral (si es posible).
✓ Mantener los logros obtenidos en la fase sub-aguda y promover la adaptación a la
situación funcional que resta.
✓ Evitar recurrencia.
✓ Valoración del uso de ayudas técnicas.

Moyano, Á. (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile, 21, 348-55.
Tratamiento en ACV y TEC
3. Fase Tardía:

¿Cuándo ponemos fin al proceso de rehabilitación del paciente?

Depende de la condición de salud

Meseta en la Decisión del paciente y

Objetivos terapéuticos
rehabilitación su familia
Pronóstico en ACV
▪ Factores que influyen en la recuperación:

Severidad inicial ACV Fase aguda: Portadores de FR:

Isquémico vs. Manejo médico oportuno Fibrilación auricular
Hemorrágico T° corporal al ingreso Diabetes
ACV en progresión
Aumento glicemia
Tratamiento en unidad
especializada
Pronóstico en ACV

Moyano, Á. (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile, 21, 348-55.
 Pronóstico en TEC

• Principal factor pronóstico: intensidad y duración del compromiso de conciencia.

• Factores pronósticos independientes de mortalidad:
1. Presencia de hipoxia.
2. Hipotensión en el transcurso de la evolución.
3. Glasgow inicial entre 3-5 puntos.

Tornés, A. A. P., Hernández, R. G., González, E. V., & Báez, J. J. L. (2012). Factores pronósticos en el traumatismo
craneoencefálico grave del adulto. RCNN, 2(1), 28-33.
Lesión
Medular
Definición Lesión Medular
La LM puede definirse como todo proceso patológico (conmoción, contusión, laceración,
compresión o sección), de cualquier etiología (traumática y no traumática), que afecta la
médula espinal, y puede originar alteraciones de la función neurológica por debajo de la
lesión: motoras, sensitivas y autonómicas

Henao-Lema, C. P., & Pérez-Parra, J. E. (2010). Lesiones medulares y discapacidad: revisión

bibliográfica. Aquichan, 10(2), 157-172.
 Clasificación Lesión Medular
Su clasificación se puede realizar en base a los siguientes parámetros:

Nivel de Lesión: Déficit

Extensión de la lesión Nivel de Lesión: Escala ASIA
neurológico

Completa (interrupción de todas las

Tetraplejia (C1-C8) A (lesión completa)
conexiones medulares bajo la lesión)

Incompleta (persiste inervación total o

Paraplejia (bajo segmentos cervicales) B (lesión incompleta)
parcial motora, sensitiva y autónoma)

C (lesión incompleta)

D (lesión incompleta)

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A
Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
E (normalidad neurológica)
Fisiopatología Lesión Medular
• Trauma mecánico inicial
causado por energía directa.
Mecanismos • Disrupción axonal, daño
Primarios vascular y apoptosis celular.

• Alteración Vascular con

edema, isquemia.
Mecanismos • Liberación de radicales libres.
Secundarios • Alteraciones iónicas.
• Exitotoxicidad.
Padilla-Zambrano, H., Ramos-Villegas, Y., Alvis-Miranda, H. R., Joaquin, A. F., &
Moscote-Salazar, L. R. (2017). Fisiopatología del trauma raquimedular. Revista
Mexicana de Neurociencia, 18(5), 45-53.
Manifestaciones Clínicas y
discapacidades en la Lesión Medular
Daño vertebral e • Manejo conservador: inmovilización 6-12 semanas y uso de órtesis espinal
• Cirugía: Se alinean y fijan las vértebras con o sin descompresión espinal y a veces
inestabilidad se requiere el uso de órtesis espinal.

• Reacción aguda a la lesión

• Pérdida temporal de los reflejos mediados por la medula espinal por debajo de la
Shock espinal lesión (Recuperación variable entre caso y caso)
• Paciente no puede digerir la comida (lleva a distención abdominal y vómitos)

• Causados por estasis de la sangre en el sistema venoso, como consecuencia de la

Trombosis venosa profunda parálisis y de la falta de movimiento.
• Principal causa de muerte
y embolia pulmonar • Medicación anticoagulante, medias de compresión neumáticas,
electroestimulación.

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Manifestaciones Clínicas y
discapacidades en la Lesión Medular
Déficit motor y sensitivo • Afección de la capacidad motora y sensitiva bajo el nivel de la lesión.

• 80% de los pacientes

• Aumenta gradualmente a lo largo del primer año.
Espasticidad • Consecuencia de una pérdida del efecto regulador normal de las fibras
descendientes del tracto corticoespinal

• Respuesta refleja exagerada del sistema nervioso simpático a estímulos nocivos

• Vasoconstricción masiva por debajo de la lesión, con un aumento asociado de la
Disrreflexia Autónoma presión arterial, dolor de cabeza, sudoración, ruborización y, al principio,
taquicardia.
• Riesgo: aumento repentino en la presión intracerebral (ACV o muerte)

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Manifestaciones Clínicas y
discapacidades en la Lesión Medular
• Pérdida del control supraespinal del sistema nervioso simpático
Hipotensión postural • Incapacidad para regular la presión sanguínea.
• Manejo: medias compresivas graduables y las fajas abdominales

• Funciones dependen de la actividad coordinada entre el sistema nervioso

Función vesical, intestinal y simpático y el parasimpático, así como de un control muscular esquelético a través
de las raíces nerviosas de S2-S4.
sexual • Sexualidad: Los pacientes con lesiones de la motoneurona superior mantienen las
respuestas reflexivas pero no las psicogénicas (excitación no genital).

• Resultado de cambios metabólicos, endocrinos, neurológicos y vasculares que

Osteoporosis están asociados a la lesión de la médula espinal
• Tratamiento: Medicamentoso, bipedestación temprana.

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Evaluación en Lesión Medular
Evaluación funcional
Escalas de Evaluación Evaluación Respiratoria
acorde al nivel de lesión

Transiciones y
ASIA Medición PIM y PEM
transferencias

Spinal cord Actividades de la vida

Flujo de pico de tos
independent measure diaria

Walk index spinal cord

Mecanismo de tos
injury

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Evaluación en Lesión Medular

• ASIA A: No hay preservación motora ni sensitiva en los

segmentos sacros.
• ASIA B: No hay función motora, pero si sensitiva por debajo de
la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5).
• ASIA C: hay preservación sensitiva y parcial preservación motora.
La mitad de los músculos claves infra lesiónales tienen valoración
inferior a “3”.
• ASIA D: sensibilidad normal y la mitad de los músculos claves
infra lesiónales tienen una valoración media superior a “3”.
• ASIA E: la función sensitiva y motora son normales
Evaluación en Lesión Medular
Evaluación en Lesión Medular
Evaluación en Lesión Medular
Tratamiento en Lesión Medular
Para cada etapa, el tratamiento se
enfocará en los siguientes aspectos:
1. Etapa aguda: manejo ortostático,
movilización temprana (evitar trombosis),
manejo cardiorrespiratorio.
2. Etapa subaguda: a lo anterior, se suma la
educación de transiciones y transferencias;
uso de ayudas técnicas (ej: silla de ruedas).
3. Etapa crónica: fortalecimiento muscular,
transiciones y transferencias en distintos
contextos.

Harvey LA (2016) Physiotherapy rehabilitation for people with spinal cord injuries. Journal of Physiotherapy 62: 4–11
http://www.elearnsci.org/intro.aspx?id=4&category=Physiotherapists
 Entrenamiento
funcional en

Tratamiento Apoyo psicológico

distintos niveles de
lesión
Entrenamiento
respiratorio (IMT,
Air Stacking,

en Lesión entrenamiento CV)

Medular Electroestimulación
funcional
Manejo de silla de
ruedas

Bipedestación en
Exoesqueletos
Tilt Table

Marcha con
soporte parcial de
peso y treadmill

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Orientarse según el
nivel de la lesión
Tratamiento en Lesión Medular

Educación de transferencias:
Movimiento que se produce al pasar entre dos
superficies mientras se mantiene una posición
de sedestación erguida.
Tratamiento en Lesión Medular
Fortalecimiento de Tren Superior
 Pronóstico en Lesión Medular
La mayor parte de la recuperación neurológica se produce en los primeros 2 meses después de la lesión

Lesiones Completas
•6% de los pacientes diagnosticados inicialmente con una lesión completa tendrá una lesión
incompleta al año siguiente
•Recuperan a menudo un nivel neurológico en los meses posteriores a la lesión.
Lesiones Incompletas
•50% de los pacientes diagnosticados inicialmente con lesiones ASIA B o C mejoran durante los
primeros meses un nivel ASIA
Marcha
•Muy pocos pacientes con lesiones ASIA A en el momento de la lesión caminan finalmente, con o
sin asistencia
•30-45% de los pacientes con lesión ASIA B deambulan por lo menos durante distancias cortas
•La mayoría de pacientes con lesiones ASIA C y D se convierten en deambuladores comunitarios

Peinado, J. A. (2011). Tratamiento de la lesión medular: guía para fisioterapeutas (Management of spinal cord injury. A Guide for Physiotherapists), L. Harvey. Elsevier, España (2010). p. 316.
Finalizando la
sesión…
Resultados de
aprendizaje
1. Conocer la definición, clasificación y fisiopatología
del ACV, TEC y LM.
2. Relacionar las manifestaciones clínicas de los
pacientes con ACV , TEC y LM en relación a la
localización de la lesión.
3. Identificar las principales líneas de evaluación y
tratamiento en pacientes con ACV, TEC y LM.
4. Distinguir las distintas fases en la intervención
kinésica de pacientes con ACV, TEC y LM.
5. Reconocer los factores relacionados al pronóstico
de recuperación.
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Consultas: [email protected]