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    PUES-Declaracion Responsable Trabajos Profesionales 040213

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    Este documento es una declaración responsable de un técnico competente que presenta un trabajo profesional ante la administración. Contiene los datos del técnico, el tipo y características del trabajo profesional presentado, y una declaración donde el técnico afirma estar capacitado para realizar el trabajo y conocer su responsabilidad legal. El técnico firma la declaración aceptando esta responsabilidad.

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    CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN,


    CIENCIA Y EMPLEO
    DELEGACIÓN TERRITORIAL SEVILLA
    DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL/DE LA TÉCNICO/A COMPETENTE AUTOR/A DE TRABAJOS
    PROFESIONALES
    Resolución de la Dirección General de Industria, Energía y Minas por la que se establece el modelo de declaración
    responsable del técnico competente autor de trabajos profesionales presentados en los procedimientos administrativos en
    materia de industria, energía y minas
    IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA TÉCNICO/A COMPETENTE AUTOR/A DEL TRABAJO
    1
    PROFESIONAL
    NOMBRE Y APELLIDOS: NIF/NIE:

    DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:


    TIPO DE
    NOMBRE DE LA VÍA
    VÍA
    KM EN LA
    NÚMERO ESCALERA PLANTA LETRA BLOQUE PORTAL PUERTA
    VÍA
    PAÍS PROVINCIA MUNICIPIO C.
    POSTAL:
    TITULACIÓN: ESPECIALIDAD

    UNIVERSIDAD:

    COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE: Nº DE COLEGIADO/A:

    2 DATOS DEL TRABAJO PROFESIONAL


    TIPO Y CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO PROFESIONAL:

    TÍTULO DEL DOCUMENTO TÉCNICO PRESENTADO ANTE ESTA ADMINISTRACIÓN:

    FECHA DE ELABORACIÓN DEL


    TRABAJO:

    3 DECLARACIÓN RESPONSABLE
    El/La abajo firmante, cuyos datos identificativos constan en el apartado 1, DECLARA bajo su responsabilidad que, en la fecha de elaboración y firma del
    documento técnico cuyos datos se indican en el apartado 2.
    1.- Estaba en posesión de la titulación indicada en el apartado 1.
    2.- Dicha titulación le otorgaba competencia legal suficiente para la elaboración del trabajo profesional indicado en el apartado 2.
    3.- Se encontraba colegiado/a con el número y en el colegio profesional indicados en el apartado 1. 4.- No se encontr
    5.- Conoce la responsabilidad civil derivada del trabajo profesional indicado en el apartado 2. 6.- El trabajo pro
    En a de de

    Fdo.:

    ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE LA CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN,

    PROTECCIÓN DE DATOS
    Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
    administrativo como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
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    298, de 14/12/1999)

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