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CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: CIRUGÍA
Especialidad: PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE LA PROSTATA
Subtema: CÁNCER DE PROSTATA

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

El cáncer de próstata (CP) es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular que tienen
capacidad de diseminarse.

Se considera uno de los problemas médicos más importantes de la población masculina, tanto a nivel nacional como
internacional, sobre todo en países como el nuestro, donde un incremento de la densidad poblacional del adulto mayor es
cada vez más grande, generando un incremento a su vez, de más personas que entraran en el grupo de mayor riesgo
para desarrollar este tipo de neoplasia maligna, pues el CP está directamente relacionado al incremento de la edad.

Las estadísticas de Globocan para México sobre incidencia y mortalidad del CP, reportan una incidencia ajustada a la
población de 27.3 casos por 100 000 habitantes y para la mortalidad de 11.3 casos por 100 000 habitantes; la prevalencia
a 5 años es de 101.3 casos por 100 00 habitantes, siendo el cáncer más prevalente y con mortalidad más alta, superando
al de pulmón y al colorrectal.

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En el grupo de edad 65 años y mayor, esta neoplasia se ha reportado como la más frecuente. La tasa de mortalidad por
esta causa se ha incrementado en los últimos 15 años de 42.3% a 45.9% por cada 100 00 habitantes.

FACTORES DE RIESGO

Aunque las cosas específicas sobre el inicio y progresión del CP aún no se conocen perfectamente, la evidencia sugiere
que existen 3 factores importantes:

1. Aumento de la edad: El riesgo de desarrollar CP aumenta a partir de los 50 años de edad en individuos sin
antecedentes familiares de la enfermedad, a los 40 años de edad en hombres de raza negra y los que tienen un
familiar en primer grado (padre, hermano) con CP.
2. Influencia de tipo genético (origen étnico y herencia): De los genes de susceptibilidad conocidos, el HPC1
(Hereditary Prostate Cancer-1, región 1q23-25) es el mejor caracterizado. Los hombres que tienen un familiar de
primer grado con CP tienen aproximadamente dos veces mayor riesgo de desarrollar CP durante su vida. Cuando
hay dos o más familiares de primer grado afectados, el riesgo de padecer CP en su vida aumenta entre 5 y 11 veces.
3. Factor ambiental (se integran estilo de vida, tradiciones, factores dietéticos): Como en otro tipo de neoplasias
se han asociado otros factores dietéticos y ambientales. entre los mas comunes se encuentran el síndrome
metabólico, la diabetes, dislipidemia, obesidad, infecciones y aspectos dietéticos. Todos éstos son factores de riesgo
modificables.

La próstata está situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostáticos y la vena
dorsal, que se encargan de la función eréctil, y el esfínter urinario, que controla pasivamente el flujo de orina.

La próstata está compuesta de glándulas tubuloalveolares ramificadas dispuestas en lobulillos y rodeadas por un estroma.
La unidad acinar comprende un compartimiento epitelial compuesto de células epiteliales, basales y neuroendocrinas, y un
compartimiento de estroma que incluye fibroblastos y células de músculo de fibra lisa. Los compartimientos están
separados por una membrana basal. Las células epiteliales producen PSA y fosfatasa ácida (acid phosphatase, ACP). Los
dos tipos de células expresan receptores de andrógenos y dependen de estas hormonas para su proliferación. La enzima
5 –reductasa transforma la testosterona, que es el principal andrógeno circulante, en dihidrotestosterona en la próstata. En
la pubertad se advierten cambios en el tamaño de la próstata; también después de los 55 años en la porción periuretral de
la glándula. Muchos de los cánceres aparecen en la zona periférica, que suele ser palpable en el tacto rectal (digital rectal
examination, DRE). La proliferación no cancerosa se observa predominantemente en la zona transicional alrededor de la
uretra.

La aparición del cáncer prostático es un fenómeno multifásico. Uno de los cambios tempranos es la hipermetilación del
promotor génico GSTP1, lo que origina la pérdida de función de un gen que elimina carcinógenos.

*Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el ácido -linoleico o de carbohidratos
aromáticos policíclicos, como los que se forman al cocinar las carnes rojas.

DETECCIÓN TEMPRANA

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De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (próstata, pulmón, colorectal y ovario) realizado en Estados Unidos,
después de 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata es muy baja y no difiere
significativamente entre el grupo con y sin detección de cáncer de próstata. El ERSPC (Estudio Europeo Aleatorizado para
la Detección de Cáncer de Próstata) en Europa, demostró que la detección basada en el APE reduce la tasa de mortalidad
por cáncer de próstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de sobre diagnóstico.

No se recomienda la realización de tamizaje de cáncer de próstata a población masculina asintomática entre 50 a 69 años
de edad empleando la prueba de APE y el TR, debido a que se tiene evidencia de que no es efectivo en la reducción de la
mortalidad por cáncer de próstata; a que su implantación representaría un elevado impacto presupuestal y a que se
expondría a los pacientes a riesgos innecesarios.

Dada la importancia creciente de esta enfermedad para la población mexicana se recomienda estudiar la posibilidad de
otros programas de sensibilización, prevención y detección oportuna del cáncer de próstata. Dichos programas deberán
acompañarse de difusión de medidas de prevención y de promoción de conductas saludables entre la población en
general.

La Sociedad Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan que los hombres
con factores de riesgo alto para cáncer de próstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una detección
temprana (APE y TR) antes de los 50 años. La AUA recomienda que sea a los 40 años, mientras que la ACS recomienda
a los 45 años.

TACTO RECTAL (TR)

La próstata está situada justo por delante del recto, por lo que puede ser palpada con tacto rectal. Ésta es una exploración
en la que el médico, utilizando guantes y lubricante, introduce su dedo índice en el recto del paciente para percibir
cualquier área dura, irregular o anormal en la próstata que pudiera significar cáncer. La mayoría de los cánceres se
presentan en la parte posterior de esta glándula en forma de nódulos indoloros y pétreos. La prueba es indolora y breve.

Aunque la detección temprana no ha demostrado una disminución en la mortalidad por cáncer de próstata, la
recomendación para practicarse el TR y la APE causó una migración de las etapas del cáncer de próstata en los Estados
Unidos de Norteamérica, con un descenso de cáncer metastásico de 75% entre 1992 y 2002. Actualmente, el 70 a 80%
de los cánceres de próstata son “órgano confinado”.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE)

El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostática benigna, prostatitis y
otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostática. El 70% de los cánceres se
detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml.

ZONA GRIS DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevación puede ser por patología benigna o maligna, por lo que
en estos rangos del APE se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cáncer, entre las cuales se
encuentran:

Relación de APE fracción libre-total < 20%.

Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/año.

ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PRÓSTATA

El ultrasonido (USG) transrectal se recomienda sólo para dirigir las biopsias, no para ser el método de rutina.

El USG transrectal tiene dos papeles en el diagnóstico del cáncer de próstata:

Identificar lesiones sospechosas.
Mejorar la certeza de la biopsia.

La imagen clásica de una zona hipoecóica en la zona periférica valorada por ultrasonido transrectal de próstata no
siempre se observa, de hecho 37.6% de los tumores son isoecóicos.

Biopsia transrectal de próstata.

Es el estudio que se utiliza para confirmar el diagnóstico, se debe realizar guiándose por ultrasonido y en los siguientes
casos:

a) Pacientes con sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico.

b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de APE entre 4 y 10 ng/ml, con disminución
del 20% de la fracción libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/año y tiempo de duplicación menor a
3 meses.

c) Pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico por arriba de 10 ng/ml.

d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, aún sin alteración en los niveles de APE.

La tomografía axial computarizada (TAC).

Este estudio se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnóstico por biopsia:

No se recomienda realizarla en pacientes asintomáticos con diagnóstico de cáncer de próstata y niveles séricos menores
de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos positivos es aproximadamente del 1 %.

Sí se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener actividad metastásica linfática (cáncer de alto riesgo), en
donde la especificidad de una TAC positiva es de 93 a 96 %.

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El gamagrama óseo.

Actualmente se considera el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas, ya que es superior a la
evaluación clínica, serie ósea metastásica y medición de niveles séricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo
solo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.

Biopsia de próstata

El diagnóstico de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por TRUS (ecografía transrectal). La
observación directa asegura que se extraen muestras de todas las zonas de la glándula. Es conveniente obtener un
mínimo de seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y también otro fragmento más de la zona
transicional, si procede clínicamente. No se recomienda obtener material de biopsia en el individuo con prostatitis mientras
no se haya hecho un ciclo de antibioticoterapia. El valor pronóstico positivo del tacto rectal anormal es de 21%, en tanto
que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que tienen PSA de 2.5 a 4.0
ng/ml y datos normales de DRE, tienen cáncer. Se recomienda repetir la biopsia en caso de que el estudio histopatológico
sea negativo y haya anormalidades en el tacto rectal.

De acuerdo a los siguientes criterios, es necesario enviar un paciente al Segundo Nivel de atención para su evaluación y
tratamiento especializado:

Son criterios de referencia:

Tacto rectal con sospecha de cáncer.

APE total >10 ng/ml.
APE entre 4 y 10 ng/ml con:

a) Relación de APE fracción libre / APE total < 20%.

b) Velocidad del APE > 0.75 ng/mL/año.

Tratamiento de la enfermedad benigna

Los sujetos asintomáticos no necesitan tratamiento, sea cual sea el tamaño de la glándula, en tanto que podrían necesitar
alguna intervención operatoria los varones que no pueden orinar, los que muestran hematuria macroscópica y los que
tienen infección recurrente o cálculos vesicales. Lo normal es que no aparezca obstrucción y que los síntomas
permanezcan estables a lo largo del tiempo. En tales casos, por medio de la uroflujometría se identifica a los varones con
velocidad normal de flujo, que posiblemente no se beneficien del tratamiento, y a los que tienen grandes volúmenes
residuales después de la micción, que podrían necesitar otras intervenciones. Los estudios de presión-flujo detectan una
disfunción primaria de la vejiga. Se recomienda practicar una cistoscopia si se corrobora la presencia de hematuria y para
valorar el infundíbulo de salida de las vías urinarias antes de las operaciones. Es recomendable la práctica de estudios de
imagen de la porción superior de las vías urinarias en todo sujeto con hematuria o antecedentes de cálculos, o que haya
tenido problemas de vías urinarias. Se ha demostrado que fármacos como la finasterida, que bloquea la conversión de
testosterona en dihidrotestosterona, disminuyen el tamaño de la próstata, aumentan las velocidades del flujo de orina y
también mejoran los síntomas. Estos fármacos también disminuirán 50% los niveles "basales" o iniciales del PSA, aspecto
importante cuando se utilizan estas cifras para orientar las recomendaciones respecto a las biopsias.

Los bloqueadores adrenérgicos alfa, como la terazosina, relajan el músculo de fibra lisa del cuello de la vejiga y mejoran
las velocidades máximas del flujo de orina. Ningún dato ha demostrado que estos agentes influyan en la evolución de la
enfermedad. Las técnicas operatorias comprenden la extirpación transuretral de la próstata (transurethral resection of the
prostate, TURP), la incisión transuretral y la extracción de la glándula a través de una vía de acceso retropúbica,
suprapúbica o perineal. Se han utilizado también técnicas como la TULIP (prostatectomía inducida por láser orientada por
ultrasonografía y por vía transuretral [transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy]), las espirales, las
endoprótesis y la hipertermia.

Prostatectomía retropúbica radical

Con la técnica radical se busca: extirpar totalmente el cáncer, dejando un margen limpio; no perder la continencia, gracias
a la conservación del esfínter externo, y conservar la potencia sexual, al dejar indemnes los nervios del sistema autónomo
en el paquete neurovascular. Se recomienda la prostatectomía retropúbica radical (radical retropubic prostatectomy, RRP)
para los varones cuya esperanza de vida rebase los 10 años, y para realizarla se utilizan las vías de acceso retropúbica,
perineal y laparoscópica. Los resultados se pueden conocer de antemano por el uso de nomogramas posoperatorios que
incluyen los factores previos al tratamiento y los datos histopatológicos en la pieza operatoria. La "ineficacia" basada en
las cifras de antígeno prostatoespecífico se define como un valor detectable de 0.2 o 0.4 ng/ml, aunque su definición
exacta varía de una serie a otra. Se advierte una mejoría incesante de las técnicas, como sería una mayor capacidad de
localizar el tumor en el interior de la próstata o fuera de ella por medio de diferentes algoritmos de biopsia y con estudios
de imagen. El resultado es la mejor selección de los pacientes y la planificación quirúrgica, lo que ha dado lugar a un lapso
de recuperación más breve y a cifras más altas de continencia y potencia sexual. Entre los factores vinculados con la
incontinencia están la senectud, la uretra más corta, la técnica operatoria, la conservación de los paquetes
neurovasculares y la aparición de estenosis en la anastomosis. La experiencia operatoria también constituye un factor
importante. En una serie se observó que 6% de los pacientes tuvieron incontinencia urinaria de esfuerzo (stress urinary
incontinence, SUI) leve, que obligó a utilizar una compresa absorbente/día; 2% tuvieron SUI moderada (más de una
compresa absorbente/día), y 0.3% SUI intensa (que obligó a usar un esfínter artificial). Al año había continencia completa
en 92% de los operados. En cambio, los resultados de una población estadounidense atendida por el sistema MEDICARE,
con sujetos tratados en múltiples centros, indicó que tres, 12 y 24 meses después de la operación 58, 35 y 42% de los
operados utilizaban compresas absorbentes en su ropa íntima, y que 24, 11 y 15% señalaron que las fugas de orina eran

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intensas (incontinencia). Los factores vinculados con la recuperación de la función eréctil incluyeron que el varón tuviera
menor edad, que sus erecciones tuvieran buena calidad antes de la operación y el hecho de que no hubiera daño de los
paquetes neurovasculares. La función eréctil reaparece en una mediana de cuatro a seis meses si están indemnes los
paquetes mencionados. La potencia disminuye a la mitad si se extirpó por lo menos un paquete nervioso. En los enfermos
en que, para controlar el cáncer, hubo que extirpar los dos haces o paquetes, se estudia la colocación del nervio sural
como injerto. En general, al contar con fármacos como el sildenafilo, candelillas intrauretrales de alpostradilo e inyecciones
intracavernosas de vasodilatadores, muchos pacientes recuperan una función sexual satisfactoria.

Los pacientes de alto riesgo son aquéllos en que es muy probable que la cirugía sola sea ineficaz, basándose en los
factores previos al tratamiento. En estas situaciones, los nomogramas y los modelos de predicción llegan a un tope no
franqueable. Es punto de controversia la probabilidad exacta de tener éxito o fracasar, que haría que el médico
recomendara otros métodos y el paciente intentara efectuarlos. Por ejemplo, quizá convenga recomendar la cirugía radical
en un varón joven con escasa probabilidad de curación. Para mejorar los resultados de la cirugía en los casos de alto
riesgo, se ha explorado la hormonoterapia neocoadyuvante. Los resultados de varios ensayos de grandes dimensiones
que probaron tres u ocho meses de ablación androgénica antes de la operación mostraron reducciones de los niveles
séricos de PSA de 96%, disminuciones del volumen de la próstata de 34% y descensos de los índices de positividad de
los márgenes de 41 a 17%. Por desgracia, las hormonas no mejoraron la supervivencia sin recidiva del PSA. Por las
razones comentadas, no se recomienda la hormonoterapia neocoadyuvante.

Radioterapia

La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantación de elementos radiactivos (semillas) en la
glándula o por una combinación de estas técnicas. Los procedimientos actuales de irradiación con haz externo siguen
planes conformativos tridimensionales para llevar al máximo la dosis aplicada al tumor y al mínimo la exposición de las
estructuras normales vecinas. La adición de la modulación de intensidad (IMRT) ha permitido seguir modelando las curvas
de isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposición del tejido normal.

La clasificación TNM es utilizada para etapificar el cáncer de próstata, esta describe la extensión del tumor primario (T) la
ausencia o presencia de diseminación cercana o diseminación a ganglios linfáticos (N) o la diseminación a distancia o
metástasis (M). Esta clasificación aplica para adenocarcinomas y carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o
carcinoma de células transicionales de la próstata.

Para determinar el estadio del cáncer de próstata en los pacientes, utilizar la clasificación TNM.

Clasificación de Cáncer de próstata

TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis)

T- Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado
T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2 Tumor localizado a próstata
T2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos
T2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos
T2c El tumor afecta ambos lóbulos
T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el
esfínter externo, el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis
N - Nódulos linfáticos regionales
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0 No existe metástasis ganglionar linfática regional
N1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)
M – Metástasis a distancia
MX Metástasis distante no puede ser evaluada
M0 No hay metástasis distante
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglio(s) linfático(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)

Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.

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La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscópico de las células cancerosas, el sistema de
gradación tumoral más comúnmente utilizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado
más predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo más predominante, el Gleason es obtenido por la suma de
los dos valores asignados (en una escala de 2 a 10).

De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciación con fines pronósticos:

Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)

Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)

Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)

Utilizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciación celular con fines de tratamiento y pronóstico.

Los esquemas de estratificación de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de Gleason y
clasificación T de la AJCC 2002 dividiéndose en tres grupos:

Bajo riesgo APE <10ng/ml Gleason <=6 y estadio clínico T1 a T2A.

Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20, Gleason de 7 o estadio clínico T2b a T2c.
Alto Riesgo: APE>20, Gleason de 8 a 10, T3 a T4

Estratificar los grupos de riesgo utilizando las escalas mencionadas, con fines de tratamiento y pronóstico.

1. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de atención. Referencia Rápida: Guía de
Práctica Clínica. MÉXICO: CENETEC; 2018. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-021-08/RR.pdf

PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA:

2. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones:
Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: CENETEC; 2018. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-021-08/ER.pdf

3. Medicina Interna Harrison 16ª Edición en Español. Paginas 3229-3232

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