RESUMEN DE NEUROPSICOLOGÍA Y REHABILITACIÓN

TEMA 1.- Introducción a la neuropsicología NO DESARROLLO SOLO TEST

La ciencia que estudia la relación entre cerebro y conducta

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Se desataca una idea fundamental, y es que el cerebro es el responsable de toda conducta, o lo
que es lo mismo, es el órgano de la mente.

Pregunta de examen ¿Quién tiene razón?

Ninguno tiene razón. El cerebro tiene áreas especializadas, pero funciona de

una manera global con comunicación completa.

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El cerebro no sólo tiene que ver con el lenguaje, sino también con la conducta,
este hombre cambió su personalidad a raíz del accidente.

Y llegamos al padre de la neuropsicología:

Alexander Romanovich Luria (1902-1977) está considerado el padre de la neuropsicología. Su

obra cumbre es Las funciones corticales superiores del hombre (1962), donde se asientan las bases
teóricas generales de la neuropsicología, y constituye una de las obras cumbre en la neurociencia.

Un hito importante en la historia de la neuropsicología sucedió en 1930, cuando Karl. S. Lashley

(1890- 1958), fundó en 1930 el primer laboratorio de neuropsicología, aunando las disciplinas
de la neurología y la psicología.

En 1953, se produjo otro fascinante caso. Se realizó una intervención quirúrgica al paciente H.M.
con el objetivo de aliviar sus persistentes crisis epilépticas, extirpándose de forma bilateral una

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parte importante de los lóbulos temporales incluyendo los dos hipocampos. Como consecuencia
de esta intervención, se produjo en el paciente una pérdida de las capacidades mnésicas, que
afectaba a la capacidad para formar nuevas memorias. El paciente conservaba sus recuerdos
antiguos, pero no así los recientes, por lo que la intervención le produjo una amnesia anterógrada.

Después de la Segunda Guerra Mundial se desarrolló la neuropsicología experimental, mediante

el estudio de grupos homogéneos de pacientes con daño cerebral comparándose a estos con
sujetos sin daño o con otros grupos de pacientes. Lashley fue pionero, de nuevo, en desarrollar la
idea de utilizar test estandarizados para medir o analizar las funciones cerebrales. Así, los estudios
de grupo, el uso de pruebas estandarizadas o el análisis estadístico posterior de los datos
contribuyó de manera determinante a la comprensión de los deterioros después de daño cerebral
y al desarrollo de la neuropsicología.

A finales de los años setenta, Roger Sperry, primer psicólogo en recibir el Premio Nobel de
medicina (1981) por sus trabajos sobre especialización hemisférica, realizó sus estudios sobre
cerebros escindidos en pacientes a los que se les dividió el cuerpo calloso. Así postuló las
habilidades en las que destaca cada uno de los hemisferios.

A principios de los años ochenta surgió la neuropsicología cognitiva, que intenta describir el
procesamiento que se produce en los distintos procesos cognitivos, utilizando los modelos
desarrollados por la psicología cognitiva. Una de las teorías más conocidas es la teoría de la
modularidad, que supone que la actividad mental es posible gracias a la actividad conjunta y
coordinada de diferentes módulos o componentes del sistema cognitivo. A partir de este modelo
cada tarea se divide en componentes y se trata de observar dónde se produce la ruptura del
proceso.

Existe una división entre la neuropsicología básica, que aborda el estudio de las relaciones del
cerebro y la conducta en personas sanas que es homologable a la neuropsicología cognitiva; y la
neuropsicología clínica, que estudia las consecuencias del daño cerebral sobre la conducta
(Portellano, 2005).

El ámbito de actuación de la neuropsicología es muy amplio y se relaciona con contextos

sanitarios, educativos, sociales o relacionados con la investigación.

En lo que respecta a la neuropsicología clínica, en los últimos años se ha producido un gran

aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas en la práctica clínica, tanto en
personas con daño cerebral o en patologías psiquiátricas y diversas condiciones médicas. Estas

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valoraciones pueden servir para contribuir al diagnóstico o para determinar si los pacientes van
a beneficiarse de ciertas intervenciones farmacológicas o quirúrgicas.

El ámbito más usual del neuropsicólogo clínico es, junto con la evaluación, la rehabilitación o
tratamiento de las funciones cognitivas consecuencia de daño cerebral adquirido. Cada vez es
más habitual contar con neuropsicólogos en hospitales, en servicios de neurología,
neuropsiquiatría, psiquiatría, salud mental o rehabilitación. Al ámbito de la evaluación y
rehabilitación del daño cerebral adquirido de gran tradición en el quehacer del neuropsicólogo
clínico, se deben añadir pues las ramas de neuropsicología infantil o neuropsicología de las
demencias y recientemente la neuropsicología enfocada hacia algunos trastornos mentales
como la esquizofrenia.

Dentro del ámbito educacional, la neuropsicología detecta y valora trastornos del aprendizaje,
como otras condiciones de afectación neurológica, cuyos primeros síntomas se dan en el ámbito
educativo. Dentro de la neuropsicología infantil se trabaja con niños con trastornos del
neurodesarrollo; se realizan intervenciones dentro del ámbito educativo o en el aula en niños con
autismo o Asperger; déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o niños con altas capacidades;
dificultades o aprendizaje, como la dislexia, trastornos del lenguaje, o discapacidad intelectual. Al
afirmar que todo proceso mental es el resultado del funcionamiento cerebral, se debe conocer
el funcionamiento cerebral para comprender mejor los procesos mentales.

Otro ámbito de aplicación de la neuropsicología es el médico-legal, donde existe una demanda

cada vez mayor de valoraciones. De esta forma surgió la neuropsicología forense en la década de
los años ochenta, que consiste en la aplicación de los conocimientos neuropsicológicos al ámbito
legal. Las principales tareas del neuropsicólogo forense, son la evaluación de daños, secuelas y
minusvalías, la incapacitación civil en caso de enfermedades neurodegenerativas o daño cerebral
adquirido o la determinación de la incapacidad laboral. Además de la realización de periciales, un
campo de aplicación actual es la detección de la simulación. Dentro del derecho penal, serían
competencias del neuropsicólogo forense, la evaluación de la capacidad para enfrentar un juicio,
o determinar la responsabilidad o imputabilidad criminal.

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NEURONAS

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 Resolución del caso clínico
Incapacitación civil

Como requerimiento inicial se confirma que la paciente acude de forma voluntaria a la valoración
y conoce que dependiendo de los resultados de las pruebas podrá ser nombrado un tutor para el
gobierno de sus bienes. Mediante una entrevista clínica se constata que está orientada y que su
nivel de desempeño lingüístico (lenguaje) es adecuado y acorde con su desarrollo intelectivo y
cultural. Se muestra colaboradora en todo momento, aportando toda la información que es capaz
de dar en su testimonio. Demuestra evidentes dificultades con las cuestiones relacionadas con el
dinero, desconociendo el valor del mismo y no llegando a estimar las cantidades de dinero
necesarias para adquirir lo deseado y realizar operaciones o transacciones económicas.
Se administra el Test de Inteligencia de Wechsler para adultos con el fin de determinar su
capacidad intelectual.

Puntuaciones entre 50-69 corresponde a una discapacidad intelectual leve.

Para confirmar estos resultados se administran otras medidas de inteligencia: la Escala de

Inteligencia de Reynolds (RIAS) y el Test de Inteligencia Matrices.

Conclusiones

Después de considerar toda la información recogida, y en base a los resultados obtenidos, se

concluye que presenta discapacidad intelectual que le impide el autogobierno y tomar decisiones,
precisando de supervisión, control y ayuda permanente, por parte de sus familiares, por lo que se
recomienda iniciar un procedimiento de incapacitación civil y el nombramiento de un tutor legal.

TEMA 2.- Daño cerebral adquirido

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2.1.- Daño cerebral adquirido

Las causas más comunes de DCA son los traumatismos craneoencefálicos y los accidentes
cerebrovasculares. Otras causas son: los tumores cerebrales, las infecciones del sistema nervioso
central o la encefalopatía hipóxico-isquémica, que consiste en una reducción o falta del aporte
sanguíneo al cerebro, normalmente debido a un infarto cardíaco.

El DCA causa alteraciones que afectan a toda la esfera de la vida del individuo que lo sufre, y
también a su familia, generando un gran impacto familiar, laboral y social. Estas consecuencias
son variadas y responden a la heterogeneidad y lo difuso de las lesiones como se verá a lo largo
del tema. En general, tras daño cerebral adquirido se pueden afectar: Los aspectos físicos y
sensorio motores. Las funciones cognitivas. Las emociones y la conducta. La funcionalidad y la
adaptación social.

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Resolución del caso

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TEMA 3.- Evaluación neuropsicológica

3.1. Fundamentos de la evaluación neuropsicológica

Las raíces de la evaluación neuropsicológica se encuentran en la neurología y la psiquiatría. En

la década de 1940, Halstead y Goldstein fueron los pioneros en la utilización de tests para
valorar diferentes aspectos cognitivos.

Las primeras baterías neuropsicológicas asumían que la lesión cerebral producía un deterioro
de las funciones mentales superiores y trataban de identificar esta organicidad. Más tarde, la
principal tarea consistía en la localización de la lesión. Con el desarrollo de las modernas
técnicas de neuroimagen la evaluación neuropsicológica da paso a otros objetivos.

En muchos casos, la única evidencia de trastorno neurológico se detecta en las pruebas

neuropsicológicas.

La evaluación neuropsicológica consiste en un examen amplio de las funciones cognitivas,

conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas después de un daño cerebral.
Este examen se realiza a través de entrevistas, tests, escalas estandarizadas, cuestionarios,
etc.

El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es identificar las consecuencias

cognitivas, conductuales y emocionales de la disfunción cerebral, así como la repercusión
funcional de dichas consecuencias.

Se determinarán a través de la evaluación neuropsicológica tanto los aspectos conservados

como los deficitarios, sin olvidar la evaluación del comportamiento y la forma en la que el
paciente se desenvuelve en su vida cotidiana.
Algunos de los objetivos de la evaluación neuropsicológica son:
Diagnóstico.

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Localización de la lesión.
Pronóstico.
Elaboración de un plan de tratamiento.
Valoración de los progresos del paciente.
Predicción de la capacidad de un individuo para realizar determinadas funciones.
Valoración de la eficacia de los tratamientos.
Dictámenes médico-legales y peritaciones.
Investigación.

En la mayoría de los casos los pacientes con daño cerebral van a presentar déficit físicos,
cognitivos, conductuales y emocionales. Los déficit sensoriomotores o la repercusión física o
médica será valorada por el médico, generalmente el médico rehabilitador o el neurólogo o
también por el fisioterapeuta, mientras que el resto de alteraciones (cognitivas, conductuales
y emocionales) serán valoradas por el neuropsicólogo, dentro de la evaluación
neuropsicológica. No se puede olvidar valorar la repercusión funcional de las alteraciones.
Esta valoración la realiza el terapeuta ocupacional, aunque el neuropsicólogo puede estimarla
y reflejarla en su valoración.

Las pruebas de evaluación neuropsicológica constituyen el método más específico que utiliza
la neuropsicología para la evaluación y con frecuencia son más sensibles a los efectos del daño
o disfunción cerebral que otras técnicas (Portellano, 2005).

Las pruebas neuropsicológicas nos permiten valorar los diferentes aspectos de forma objetiva
ya que nos permiten obtener unos datos cuantificables, lo que se conoce como evaluación
cuantitativa, pero no debemos olvidar que observar cómo realiza el paciente las pruebas nos
dará también una información muy valiosa y útil y constituye la evaluación cualitativa, muy
defendida por Luria. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta y aunar los dos tipos de
valoración e interpretación, tanto la cuantitativa como la cualitativa.

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No hay que confundir la evaluación neuropsicológica con la mera administración de tests. La
evaluación neuropsicológica es un proceso que conlleva una serie de pasos. En primer lugar,
hay que realizar la historia clínica del paciente, para lo que se debe realizar una entrevista
tanto al paciente como a sus familiares y completarla con la revisión de los informes previos.
A continuación, se seleccionarán y administrarán los diferentes métodos y pruebas de
valoración que se deben corregir e interpretar para al final, poder realizar un diagnóstico e
informe neuropsicológico, así como plantear, en su caso, un plan de intervención.

Los tipos de técnicas e instrumentos utilizados en la evaluación neuropsicológica son:

Entrevista.
Observación.
Pruebas de screening.
Baterías estandarizadas.
Baterías y pruebas específicas.
Escalas de conducta.
Escalas funcionales.

Respecto a la observación, es crucial y se debe hacer uso de ella a lo largo de todo el proceso
de evaluación, no solo en el primer contacto o entrevista, sino también en la administración
de las pruebas. Es importante observar cómo se enfrenta el paciente ante un problema que
se le plantea, cómo son sus reacciones y cómo lo resuelve.

Las pruebas de screening o cribado son test breves compuestos por varias preguntas o
subpruebas que hacen un barrido o rastreo cognitivo general. Normalmente son un paso
previo a la evaluación neuropsicológica en sí. Las pruebas de screening no pueden sustituir a
la evaluación neuropsicológica, ya que son excesivamente superficiales, por lo que podrían
pasar desapercibidas algunas alteraciones.

Las baterías estandarizadas son un conjunto de pruebas agrupadas en un solo instrumento

que permiten valorar una serie de funciones o procesos cognitivos.

Las pruebas específicas valoran una función cognitiva específica.

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Las escalas conductuales permiten valorar los cambios que se han producido a nivel
conductual o de personalidad.
Las escalas funcionales permiten ver la repercusión de los déficits cognitivos y de conducta
en la vida cotidiana del paciente; son listas o cuestionarios que hacen un repaso de las
actividades de la vida diaria del paciente, sean estas básicas, instrumentales o avanzadas.

Para elegir las pruebas que se van a administrar hay que tener en cuenta aspectos como: la
edad, el nivel cultural del paciente y su nacionalidad, ya que no todas las pruebas están
baremadas para la población a la que pertenece el paciente.

Otros factores que hay que tener en cuenta son los déficits motores o sensoriales que hacen
imposible la administración de algunas pruebas. El estado cognitivo global del paciente es un
factor clave, ya que muchas pruebas requieren un nivel de comprensión o expresión verbal
que pacientes con trastornos del lenguaje no podrán realizar. Ante limitaciones del paciente
sensoriales o del lenguaje es necesario o bien adaptar las pruebas o elegir otras pruebas libres
de estas limitaciones.

A la hora de elegir las pruebas, también se debe tener en consideración el objetivo de la

evaluación, si se trata de emitir un diagnóstico o de valorar un proceso específico, si se va a
llevar a cabo un programa de rehabilitación, o una valoración para determinar si el paciente
es candidato a una intervención quirúrgica, o se va a realizar una pericial.

Otros aspectos relacionados con las pruebas que hay que tener en cuenta son que sean
sensibles a los cambios que se producen en el paciente, que valoren la función que se
pretende evaluar, que sean fiables y con validez demostrada. Por último, el tiempo del que
se dispone para realizar la valoración también puede determinar la elección de las pruebas
que a administrar.

Una de las obras más emblemáticas sobre evaluación neuropsicológica es Neuropsychological

Assessment de Muriel Lezak, que recoge aproximadamente seiscientas pruebas
neuropsicológicas y es una obra de referencia en evaluación neuropsicológica.

Una vez se han administrado las diferentes pruebas escogidas, se deben interpretar los
resultados, fase que va más allá de comprobar si los datos se encuentran por encima o por
debajo de unos valores normativos. La interpretación de cada dato debe guardar una
coherencia con el resto de ellos. Al final, se debe obtener un perfil que determine qué
aspectos están conservados y cuáles alterados. Pero, además, se deben tener en cuenta una
serie de aspectos como la actitud del paciente, su estado emocional, nivel cultural, habilidades
motoras y sensoriales, velocidad de procesamiento, fatiga, nivel atencional, o dificultades de
memoria o de lenguaje. Todos estos factores pueden alterar la interpretación de las pruebas
administradas.

En el siguiente cuadro se observan los diferentes niveles de interpretación de las pruebas

neuropsicológicas siguiendo a Portellano (2005), donde se aboga por una interpretación
conjunta de los datos cuantitativos, la ejecución del paciente en las pruebas (interpretación
cualitativa), el establecimiento de la relación entre los déficit y la organización neurofuncional
del cerebro y, por último, el tener en cuenta los factores intrínsecos e idiosincráticos del
paciente evaluado.

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3.2. Entrevista clínica

La evaluación neuropsicológica deber ir precedida de una entrevista clínica. La entrevista

clínica es el método por excelencia para recabar información y poder realizar la historia clínica
o anamnesis. Debe ser realizada tanto al paciente como al familiar, ya que a menudo el grado
del deterioro del paciente va a sesgar o dificultar la obtención de la información.

Existen diferentes modelos de entrevistas desde las más estructuradas, hasta otras
semiestructuradas o no estructuradas. Será el evaluador el que elija la que más útil le resulta
o incluso puede elaborar la suya propia. Dependerá de la experiencia y pericia del evaluador
qué tipo de entrevista utiliza, sin olvidar que el objetivo de la entrevista no es otro que el de
recabar el máximo de información posible.

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A través de la entrevista clínica se obtienen los datos personales del paciente, su situación
actual, las quejas subjetivas, nivel de funcionalidad, conciencia de enfermedad y estado
emocional.

Es importante conocer su nivel de escolaridad para inferir su capacidad cognitiva anterior o

su funcionamiento premórbido, así como la ocupación actual. También la dominancia manual,
lo que permitirá saber su especialización hemisférica. Por último, es importante determinar
con quién vive el paciente de cara a establecer el grado de apoyo y cuidado familiar. Los datos
que aporta la entrevista serán muy útiles también para conocer cuál era la situación previa al
daño.

En la entrevista clínica se debe preguntar por intervenciones anteriores de otros

profesionales, así como tratamientos previos. Se deben recopilar todos los informes previos
del paciente que guarden relación con el problema actual que se está valorando. Conviene
recopilar el informe de ingreso y alta hospitalaria, de las diferentes pruebas complementarias
y de neuroimagen realizadas al paciente, así como de los diferentes profesionales que han
visto o tratado al paciente con anterioridad. Todo esto permite reconstruir la historia, proceso
y evolución del trastorno. Se debe prestar atención a la fecha y etiología de la lesión, su
gravedad inicial, la duración del coma, la localización de la lesión, el tiempo de hospitalización
y los tratamientos recibidos hasta el momento, incluida la medicación actual.

Se debe obtener información sobre las competencias cognitivas y los patrones de conducta
y personalidad previas, para conocer el nivel de ajuste previo, así como las alteraciones
actuales cognitivas, de conducta y emocionales o posibles cambios de personalidad.

Es importante conocer el grado de conciencia que tiene el paciente sobre sus déficits, las
limitaciones que le suponen, la dependencia que tiene de terceros, así como sus expectativas
de recuperación a largo plazo. En este sentido al entrevistar tanto al paciente como a sus
familiares se puede observar el grado de discrepancia entre uno y otros, tanto en la
percepción de déficits como en su repercusión.

En relación a la repercusión funcional se debe valorar el desempeño del paciente en

actividades de la vida diaria tanto básicas e instrumentales, como avanzadas, y la necesidad
de cuidados que precisa. Se debe tener en cuenta también la repercusión que tienen en la
familia los déficit del paciente, así como el nivel de estrés y carga que supone. Estos aspectos
serán valorados más exhaustivamente en la evaluación neuropsicológica, mediante la
aplicación de escalas de funcionalidad.

A veces, en la primera entrevista con el paciente se puede realizar lo que se llama un screening
neuropsicológico. Se trata de administrar una prueba sencilla y rápida que haga un barrido
general del funcionamiento cognitivo, y que más tarde pueda orientar hacia qué aspectos se
van a valorar con más exhaustividad en la administración de los test.

3.3. Evaluación de los procesos cognitivos

Para valorar las funciones cognitivas a groso modo, se puede hacer uso de pruebas de
screening cognitivo que determinan si un paciente presenta un nivel cognitivo normal o

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patológico, o qué áreas se perfilan ya como las más afectadas y deben ser valoradas en mayor
profundidad.
Entre ellas se encuentran:

El test de evaluación rápida de las funciones cognitivas (ERFC).

Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
Examen cognitivo CAMGOG.
El Minimental State Examination (MMSE).

El Minimental es el instrumento de cribado más utilizado en la práctica clínica, valora

orientación, atención, memoria de fijación y diferida, lenguaje y praxia constructiva. Suele
utilizarse en cribado de demencia y el punto de corte es 24, donde puntuaciones por debajo
indican deterioro cognitivo.

Si se opta por utilizar una batería de pruebas cognitivas, las más utilizadas son:

La batería neuropsicológica de Halstead-Reitan.

La batería neuropsicológica Luria-Nebraska.
La batería Luria-DNA.
El test Barcelona.

Entre las pruebas específicas existen diferentes test que miden la orientación, la atención, la
memoria, el lenguaje, las praxias y gnosias y las funciones ejecutivas. A continuación, se
profundiza en la valoración de estas funciones.

En la valoración de la orientación se explora la orientación del paciente a nivel temporal,

espacial y personal. La desorientación suele estar presente en estados confusionales, en
pacientes en estado de amnesia postraumática y en pacientes con alteraciones severas de
atención y memoria. Una de las pruebas más empleadas es el test de orientación y amnesia
Galveston (GOAT), aunque se puede valorar la orientación con una serie de preguntas
sencillas o escoger el subtest de orientación de cualquier batería neuropsicológica como el
del test Barcelona o de un test de cribado como el Minimental.

Para valorar la atención se debe tener en cuenta que existen diferentes tipos de atención:
atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida, según el modelo de Sholberg y
Mateer. Por lo tanto, se deben valorar todos ellos. La valoración de la atención suele
completarse con la evaluación de la velocidad de procesamiento, así como del nivel de alerta
y de la presencia de alteraciones como la heminegligencia.

La velocidad de procesamiento se puede valorar con los subtest del WAIS: clave de números
y búsqueda de símbolos. Para la valoración de la atención sostenida y selectiva se suele utilizar
el Continous Perfomance Test (CPT) o cualquier test de cancelación como el D2. Para valorar
la atención alternante se utiliza la parte B del Trail Making Test (TMT).

Al igual que sucede con la atención, la valoración de la memoria requiere la exploración de

diferentes tipos de memoria y sus procesos. Para valorar la memoria a corto plazo o memoria

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de trabajo se utiliza el spam de dígitos y de secuencias visoespaciales de la escala de memoria
de Wechsler (WMS-IV) o los subtest del índice de memoria de trabajo del WAIS, que son:
dígitos, aritmética y letras y números.

Para valorar la memoria a largo plazo y los procesos de memoria, es decir, la capacidad de
registrar, almacenar y recuperar información se debe valorar tanto el recuerdo espontáneo
como facilitado y valorar tanto la modalidad de memoria verbal como la visual. Se pueden
escoger algunos subtest de la escala de memoria de Wechsler o pruebas específicas como el
test de la figura compleja de Rey o el test de retención visual de Benton (TRVB) para la
modalidad visual y para la modalidad verbal recurrir a listas de palabras del test de Wechsler
o el test de aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC). Para valorar la memoria
autobiográfica se puede usar el cuestionario de memoria autobiográfica (AMI). Las baterías
de memoria más utilizadas son: la escala de memoria de Wechsler (WMS-IV) y el test de
memoria conductual Rivermead.

En la valoración del lenguaje se debe explorar la expresión, la comprensión, la lectura y la

escritura. No se debe olvidar la influencia de los déficit ejecutivos en el lenguaje. Aspectos
como la fluidez verbal, la pragmática, el control del discurso, la prosodia y la intención
comunicativa pueden verse afectadas no por un problema de lenguaje sino de funciones
ejecutivas (Tirapu, Ríos-Lago & Maestú, 2008). Las baterías más utilizadas son el test de Boston
para el diagnóstico de afasia y el test Barcelona.

Las praxias o la habilidad para ejecutar acciones motoras aprendidas se evalúan pidiendo
verbalmente al paciente que ejecute gestos o acciones, o bien las imite, o que use una serie
de objetos cotidianos. Las praxias se dividen fundamentalmente en gestuales y constructivas.
En el test Barcelona se encuentra una subprueba de praxias.

Los déficit perceptivos se denominan agnosias, pueden ser auditivas, visuales o táctiles.
Existen dos tipos de alteración perceptiva: el déficit en la percepción sensorial, o en el análisis
perceptivo (agnosia perceptiva) y en el significado de los objetos (agnosia asociativa). Entre
las baterías más utilizadas se encuentra el Visual Object and Space Perception Test (VOSP).

Las funciones ejecutivas son difíciles de valorar con un solo test, puesto que requieren la
valoración de múltiples aspectos como la resolución de problemas, la inhibición de respuestas
o la flexibilidad. Algunas de las pruebas más utilizadas para explorar las funciones ejecutivas
son el test de fluidez verbal (FAS), el test de Stroop, tareas go-no go, ideadas inicialmente por
Luria, que evalúan la capacidad del paciente para inhibir una respuesta; el Wisconsin Card
Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi o la Torre de Londres. En cuanto a las baterías
específicas de funciones ejecutivas existe entre otras la Behavioral Assessment of the
dysexecutive síndrome (BADS).

3.4. Evaluación de las emociones y la conducta

Frecuentemente, después de una lesión cerebral se producen cambios en el comportamiento

del paciente. Estos cambios pueden ser consecuencia de las mismas lesiones cerebrales o
ser una reacción del paciente ante su nueva situación.

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Las lesiones de las zonas prefrontales del cerebro, especialmente las zonas ventromediales y
orbitofrontales cursan con alteraciones de conducta. Lesiones ventromediales dan lugar a un
síndrome donde predomina la apatía, mientras que las lesiones orbitofrontales dan lugar a
conductas desinhibidas.

Una categoría diagnóstica del DSM-V es el cambio de la personalidad debido a afección

médica, que podría ser un traumatismo craneoencefálico o un ictus, y que contempla los
siguientes subtipos:

Lábil: si el síntoma predominante es la labilidad afectiva.

Desinhibido: si el síntoma predominante es el descontrol de impulsos.
Agresivo: si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo.
Apático: si el síntoma predominante es la apatía o indiferencia.
Paranoide: si el síntoma predominante es la suspicacia o ideación paranoide.
Combinado: si predomina más de un síntoma.

El paciente con labilidad emocional se caracteriza por la inestabilidad, la irritabilidad, la

impaciencia o el oposicionismo. El paciente desinhibido se muestra infantil, verborreico o
presenta moria (risa y bromo fácil). El paciente agresivo puede mostrar agresividad física o
verbal hacia sí mismo o hacia otros. El paciente apático se caracteriza por presentar abulia,
indiferencia o no espontaneidad. El paciente paranoide será suspicaz, hostil o resentido. Otras
alteraciones de conducta son la rigidez, la perseveración, la impulsividad o las ideas obsesivas.

Mientras que existen multitud de pruebas para valorar los déficit cognitivos no ocurre lo
mismo para valorar los aspectos conductuales y emocionales. Para la valoración de las
alteraciones conductuales suelen utilizarse cuestionarios entre ellos los más utilizados son el
cuestionario de la escala BADS, la Frontal Systems Behavior Scale o el inventario
neuropsiquiátrico (NPI) que contempla las categorías: delirios-alucinaciones, agitación-
agresión, depresión-disforia, ansiedad, euforia-desinhibición, apatía-indiferencia,
irritabilidad-labilidad e ingesta y sueño. Por lo tanto, ofrece bastante información acerca de
la psicopatología asociada a los trastornos neurológicos. Valora la presencia del síntoma, su
frecuencia y el grado de malestar que causa en el familiar.

Existen escalas específicas para valorar la presencia de ansiedad y depresión como la escala
de ansiedad de Hamilton, o el STAI y la escala de depresión de Beck.

Para valorar la conciencia de enfermedad se suelen analizar las descripciones del paciente
sobre su funcionamiento y comparar esta información con la que brindan los familiares.
Existen, no obstante, escalas para este propósito entre las que se encuentran la Self-
awareness of déficit Interview (SADI).

3.5. Evaluación de la repercusión funcional

La valoración funcional va a permitir conocer los problemas reales que tiene el paciente y
su familia en su vida cotidiana y, de esta, forma poder desarrollar programas de tratamiento
realmente útiles y relevantes para la vida del paciente.

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Se trata de valorar la capacidad de autonomía del paciente a pesar de sus limitaciones y la
valoración de la carga familiar. Para ello se emplean entrevistas, cuestionarios, escalas
funcionales, diarios o la observación directa.

La evaluación del nivel de independencia funcional permite recoger información sobre la

capacidad del paciente para desempeñar diferentes actividades de la vida cotidiana.

Normalmente estas se dividen en:

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD).

Las ABVD son el conjunto de actividades primarias y más elementales y comprenden las tareas
de autocuidado como la alimentación, el vestido, el aseo o la higiene, control de esfínteres, el
baño, evitar riesgos, la movilidad como las transferencias o la marcha. Las AIVD son tareas que
tienen que ver con la adaptación del paciente a su entorno e incluyen el uso del transporte,
del teléfono, manejo del dinero o la medicación. Las AAVD incluyen el ocio y el tiempo libre,
las actividades laborales y académicas o el cuidado de otros.

Para la valoración de las ABVD se suele utilizar el índice de Barthel o la Escala FIM, para las
instrumentales se utiliza la escala de Lawton y Brody. Para las AAVD existen
menos escalas, pero algunos cuestionarios incluyen una valoración del ocio y tiempo libre
como el cuestionario de integración en la comunidad (CIQ).

3.6. Informe neuropsicológico

La redacción del informe neuropsicológico donde se recogen los hallazgos de la evaluación

neuropsicológica dependerá de cada evaluador, pero a rasgos generales debe incluir un
encabezado con los datos personales relevantes.

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A continuación, se explica el motivo del informe y se describe de forma resumida la historia
clínica utilizando la información recabada durante la entrevista y los informes aportados.
Después se detallan las pruebas utilizadas en la evaluación y se pasa a la interpretación de los
resultados. El orden es variable pero, a modo de ejemplo, se presenta el siguiente: funciones
cognitivas (orientación, alerta, atención, velocidad de procesamiento, memoria, lenguaje,
lectoescritura, praxias, gnosias y habilidades visoperceptivas y funciones ejecutivas), conducta
y aspectos emocionales y conciencia de enfermedad, funcionalidad y actividades de la vida
diaria.

Una vez descritos todos estos aspectos se llevan a cabo las conclusiones donde en líneas
generales se resumen:

Las alteraciones y déficits cognitivos.

Los cambios permanentes en la conducta y personalidad.
La psicopatología y respuesta emocional.
La pérdida funcional.

También se puede añadir el pronóstico y las recomendaciones como, por ejemplo,

derivaciones a otros profesionales o necesidad de tratamiento. El siguiente sería un ejemplo
de conclusiones en un informe neuropsicológico:

Paciente que a causa de daño cerebral sobrevenido presenta las siguientes alteraciones y
limitaciones:

Alteraciones y déficit cognitivos: moderado déficit de procesos atencionales complejos,

moderada alteración en la velocidad de procesamiento, déficit mnésico moderado, disartria,
moderada anomia, severo síndrome disejecutivo y déficit en capacidades intelectuales.

Cambios permanentes en la conducta y la personalidad: F07.0 moderado Cambio de

Personalidad debido a TCE tipo combinado lábil-desinhibido [310.1].

Psicopatología y respuesta emocional: F43.25 moderado Trastorno adaptativo con alteración

mixta de las emociones y el comportamiento [309.4].

Pérdida funcional: afectación de AVDs tanto básicas, como instrumentales y avanzadas,

manteniendo a la paciente en una situación de dependencia y ocasionando severa afectación
de su vida personal, familiar, social y laboral.

Pronóstico y previsión de futuro: a pesar de que la paciente ha llevado a cabo tratamiento

neurorehabilitador, presenta gran repercusión funcional que puede aún ser abordada,
además necesita atención a nivel emocional y conductual. Debido al poco tiempo transcurrido
desde el TCE (un año y 2 meses), a su no severa afectación cognitiva, su edad, el apoyo familiar
y los recursos con los que cuenta, pensamos que la paciente aún puede lograr una mayor
funcionalidad e independencia y una mejor reintegración si se lleva a cabo el abordaje
terapéutico adecuado.
Recomendaciones: se recomienda que la paciente continúe tratamiento neurorrehabilitador
en un centro especializado que aborde las alteraciones descritas.

P á g i n a 32 | 232
 Caso clínico
Planteamiento del caso
Evaluación neuropsicológica
Paciente de 49 años que acude a consulta acompañado de su esposa. Hace cinco años sufrió un
ictus isquémico que le produjo secuelas importantes por lo que se le concedió una incapacidad
laboral. Ante la próxima revisión de su minusvalía e incapacidad requieren estudio
neuropsicológico.
Ha cursado estudios básicos (EGB y FPII de electricidad e informática sin concluir). El último trabajo
realizado ha sido como comercial, trabajo que ha venido desempeñado durante 25 años. Reside
con su esposa y sus dos hijas.
Según informes aportados, el 11 de enero de 2013 presenta cuadro de alteración del lenguaje y
aturdimiento siendo diagnosticado de ictus isquémico frontal izquierdo con afasia motora. La TAC
mostró lesión frontal hipodensa cortico-subcortical adyacente a la cisura de Silvio. La RM mostró
extensa área lesional con afectación cortico-subcortical en lóbulo frontal izquierdo con mala
definición de sustancia gris y blanca, leve efecto masa sobre estructuras adyacentes y leve
desviación de línea media. Al alta hospitalaria mantiene afasia, fallos en denominación y
parafasias, comprensión conservada, agrafia y alexia. Realizó tratamiento ambulatorio de
logopedia durante seis meses con mejoría del cuadro.
En informe de revisión en junio de 2013 presenta discreta afasia expresiva con alteración de la
lectoescritura, actitud pueril, labilidad emocional, disforia con risa y llanto a la vez, y dificultad
para el manejo de dinero.
Se realiza una evaluación neuropsicológica en julio de 2013, donde se le administra el test
Barcelona y cuyas conclusiones son: paciente orientado, alerta y atención selectiva conservada,
lenguaje afásico no fluente (expresión ligeramente alterada, fluidez limitada, discurso lento,
ocasionales fallos de evocación sin anomia, comprensión conservada), no alexia, leve disgrafía,
dificultades en praxias orofonatorias, no alteraciones mnésicas, no anosognosia, no asterognosia,
adecuada lateralización y estado de ánimo adecuado, siendo diagnosticado de trastorno
cognoscitivo no especificado sin compromiso de ABVD y compromiso leve-moderado de AIVD y
AAVD.
En julio de 2014 se realiza angio RM de cráneo donde se observa área de encefalomalacia
perisilviana izquierda residual a infarto isquémico antiguo, estenosis grave/oclusión de ACM
izquierda y ACII distal. Se diagnostica enfermedad de moya-moya con hipoperfusión grave en la
zona del infarto y en prácticamente en todo el territorio de la ACM izquierda.
En junio de 2015 se dictamina por parte del equipo de valoración de dirección provincial del INSS
incapacidad permanente en grado de absoluta por ictus subcortical frontal izquierdo con afasia
motora con afectación neuropsicológica que afecta de forma leve-moderada a AIVD y AAVD.
En la entrevista clínica refieren dificultad de lenguaje (se bloquea, no mantiene una conversación
fluida, ha perdido la confianza para hablar), de lectura, escritura y cálculo (no maneja bien el
dinero), problemas de memoria y dificultad atencional. En relación a la conducta, la esposa refiere
que se altera con facilidad, disminución de su actividad y reducción de la comunicación. En casa
se ocupa de realizar la comida, lleva y recoge a las niñas al colegio, y algunos días participa como
voluntario en el huerto del colegio de sus hijas.

Se realiza evaluación neuropsicológica en tres sesiones de una hora y media aproximadamente.

Para la valoración neuropsicológica se administran las siguientes pruebas:

Test de atención d2.

Prueba de atención de Luria.

P á g i n a 33 | 232
Test de colores y palabras (Stroop).

Subtest textos, listas de palabras, y dibujos de la Escala de memoria de Wechsler (WMS-III).

Subtest comprensión auditiva, lectura, comprensión lenguaje escrito y escritura del Test de
Boston para el diagnóstico de afasia.
Test de vocabulario de Boston.

Figura compleja de Rey.

Subtest detección de formas y letras incompletas del VOSP.

Subtest de figuras superpuestas del Test Barcelona.

Subtest de praxias del Test Barcelona.

Test de fluidez fonética y categorial (FAS).

Trail color test.

Wisconsin card sorting test (WCST).

Test del mapa del zoo.

Test de búsqueda de la llave.

Torre de Hanoi.

Test de inteligencia de Wechsler (WAIS-III).

Test de conciencia de déficits (SADI).

Inventario de Depresión de Beck.

Inventario de neuropsiquiátrico (NPI).

Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (ZCBI).

Test de comportamiento de los sistemas frontales (FrSBe).

Índice de Barthel modificado.

Índice de Lawton y Brody.

Escala de cuidados y necesidades.

Escala de integración laboral.

Cuestionario de integración a la comunidad.

FIM+FAM: Escala de funcionalidad.

Conclusiones
Paciente que a causa de daño cerebral sobrevenido presenta las siguientes alteraciones y
limitaciones:
Alteraciones y déficit cognitivos: moderado déficit de procesos atencionales complejos,
moderada alteración en la velocidad de procesamiento, déficit mnésico moderado, afasia de
predominio expresivo, alteración de la lectoescritura, moderado síndrome disejecutivo y déficit
intelectual. Todo ello compatible con trastorno neurocognitivo mayor debido a enfermedad
vascular con alteración del comportamiento 290.40 [F01.51].
Cambios permanentes en la conducta y la personalidad: labilidad, desinhibición y apatía
compatible con cambio de personalidad moderado debido a ictus isquémico tipo combinado 310.1
[F07.0].
Psicopatología y respuesta emocional: no presenta alteraciones del estado de ánimo,
depresión ni ansiedad.

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Pérdida funcional: afectación de AVDs tanto instrumentales (leve) como avanzadas
(moderada), manteniendo al paciente en una situación de dependencia y ocasionando importante
afectación de su vida personal, social y laboral, no pudiendo realizar ninguna actividad laboral.

Pronóstico y previsión de futuro: debido al tiempo trascurrido desde la lesión no se prevén

cambios en el estado del paciente, por lo que se considera que sus déficits son secuelas ya
establecidas, compatibles y causadas con la lesión cerebral ocurrida en enero de 2013 (isquemia
en territorio fronto-temporal izquierda).
La enfermedad de moya-moya está relacionada con una predisposición de los pacientes afectados
a sufrir trastornos cerebrovasculares y está asociada con estenosis progresiva de las arterias
cerebrales, lo que disminuye el riego sanguíneo en los vasos mayores de la circulación cerebral.

4.- TEMA Rehabilitación neuropsicológica

4.2. Fundamentos de la rehabilitación neuropsicológica

La rehabilitación neuropsicológica comprende las técnicas o estrategias de intervención que

se utilizan con el objetivo de reducir los déficits que se producen tras una lesión cerebral
(Paúl-Lapedriza, Bilbao y Ríos-Lago, 2008).

El objetivo principal de la rehabilitación neuropsicológica es lograr en el paciente la máxima

recuperación posible, de tal forma que pueda desenvolverse lo mejor posible en su medio,
es decir ganar en funcionalidad, independencia y en autonomía y mejorar su calidad de vida.

La rehabilitación neuropsicológica no solo se reduce a la intervención o rehabilitación de los

procesos cognitivos, sino también al abordaje de los trastornos de conducta, de las

P á g i n a 35 | 232
alteraciones emocionales y de la repercusión social y laboral o académica, que todos estos
déficits producen en el paciente. No se debe olvidar además a la familia, ya que esta, como se
verá a lo largo de este tema, también se ve afectada y debe aprender a manejar y sobrellevar
la nueva situación junto al paciente.

Tras una lesión cerebral, pueden instaurarse en el paciente déficits y alteraciones muy
variadas que van a requerir la intervención de diferentes profesionales, como especialistas en
medicina, neuropsicólogos, logopedas, fisioterapeutas, etc. En este sentido, la rehabilitación
debe ser multidisciplinar incluyendo a todos los especialistas necesarios en la recuperación
del paciente. Para conseguir los mejores resultados no solo basta que el paciente tenga acceso
a los diferentes profesionales, sino que estos trabajen de forma coordinada, intercambiando
información y compartiendo objetivos.

La rehabilitación neuropsicológica debe tener en cuenta a la persona y todas las circunstancias

que le rodean. No hay dos pacientes iguales, por lo que el tratamiento debe ser único e
individualizado para cada paciente. Para determinar las funciones preservadas y afectadas en
un paciente se debe realizar una evaluación neuropsicológica.

La evaluación es fundamental dentro del proceso de rehabilitación ya que marca los

objetivos de la rehabilitación.

A través de la evaluación se va a conocer además el estilo de vida premórbido del paciente,

los apoyos y recursos con los que cuenta, así como la conducta, emoción, y conciencia de
enfermedad.

La rehabilitación debe ser además integral, por lo que no se deben abordar los déficits de
forma aislada, sino tratar todos y cada uno de ellos de forma holística y global, ya que sabemos
que las funciones están relacionadas y que la recuperación en algunas áreas conlleva la
recuperación o mejoría en otras. Los tratamientos intensivos y de inicio temprano
aprovechan el período de recuperación espontánea del cerebro que se produce
inmediatamente después de la lesión y que es óptimo en los primeros meses de recuperación.
El desconocimiento de esta evidencia puede llevar a retrasar el proceso de rehabilitación
privando al paciente de una recuperación mayor (Portellano, 2005).

La familia siempre debe ser parte de la rehabilitación neuropsicológica. Se obtienen mejores

resultados cuando existe una buena comunicación y colaboración entre el terapeuta y la
familia. Por último, la rehabilitación debe ser actual, incorporando los últimos avances y
conocimientos tanto técnicos como científicos.

Las características o principios de un buen abordaje rehabilitador se recogen en la siguiente

tabla:

P á g i n a 36 | 232
Además debe:

Basarse en un modelo teórico.

Utilizar tareas y actividades jerarquizadas de menor a mayor complejidad.
Facilitar la generalización de los logros.
Adaptar la terapia a cada paciente.
Ser relevante y motivante.
Hacer uso del feedback y recompensas.
Finalizar las sesiones con ejercicios que el paciente realiza bien.

En este sentido se destaca que la terapia debe estar adaptada al paciente y no al revés. Es
importante para ello tener en cuenta su nivel premórbido, la gravedad de los déficits y las
necesidades del paciente y de la familia. Los objetivos deben ser funcionales y relevantes y
consensuados con la familia y, si es posible, con el paciente. Hay que centrarse más en la
discapacidad que en el déficit y tener en cuenta las habilidades preservadas.

La rehabilitación debe ser individual debido a su complejidad, existen casos donde el trabajo
en grupo puede estar justificado, como por ejemplo para trabajar la conducta social, las
habilidades sociales, la conciencia del déficit, o trabajar algunos aspectos emocionales.

Siguiendo a Zangwill (1947) existen tres tipos de abordaje rehabilitador:

P á g i n a 37 | 232
El reentrenamiento, o restauración, que se centra en la recuperación de la función mediante
su estimulación directa y es el método más utilizado. Se basa en el supuesto de que la red
neuronal implicada está siendo entrenada lo que facilitaría el crecimiento axonal o la
estimulación de vías alternativas.
La sustitución conlleva la potenciación de las facultades no afectadas. De esta forma cuando
se produce una pérdida de una función se recurre al uso de otras funciones preservadas,
enseñando al paciente estrategias alternativas en la forma de realizar las tareas.
La compensación consiste en entrenar al paciente en el uso de dispositivos externos o
realizar modificaciones en su entorno.

La mayoría de los tratamientos suelen incluir varias aproximaciones. Normalmente, el

abordaje suele ser mixto, utilizando de forma combinada los tres tipos de aproximaciones
seleccionando cada una de ellas en función del déficit o función. En general, cuanto más
gravemente esté afectado el paciente y más tiempo haya transcurrido desde la lesión, más
debe focalizarse la intervención en la compensación de los déficits y cuanto menos afectado
esté un paciente o haya transcurrido menos tiempo desde la lesión, más en la aproximación
del reentrenamiento o restauración como se puede ver en siguiente imagen.

En este sentido, aunque se puede utilizar una combinación de las diferentes estrategias, esta
combinación se refiere sobre todo a elegir estrategias diferentes en funciones distintas, por
ejemplo, utilizar restauración para mejorar la atención y compensación para la memoria. Sería
un error, en nuestra opinión, utilizar estas dos estrategias combinadas para tratar la misma
función, pues resulta contraintuitivo entrenar al paciente en el desarrollo de una función
mientras le damos al mismo tiempo estrategias alternativas o elementos externos. En líneas
generales, se comenzará por la restauración hasta agotar su eficacia y después comenzaremos
con las técnicas de sustitución y/o compensación.
Algunas de las técnicas de intervención que se utilizan en la rehabilitación neuropsicológica
son:
Rehabilitación de las funciones cognitivas.
Entrenamiento en estrategias compensatorias.
Intervención en los aspectos conductuales y emocionales.
Adaptación del entorno.
Tratamiento farmacológico.
Educación de familiares.

P á g i n a 38 | 232
Los fundamentos científicos de la rehabilitación neuropsicológica se basan en la plasticidad
cerebral, es decir, en la capacidad que tiene el cerebro de recuperarse y reorganizarse
funcionalmente tras una lesión. Después de una lesión cerebral se ponen en marcha una serie
de procesos de recuperación neuronal denominados recuperación espontánea que incluyen
la neuroplasticidad, la reorganización funcional, la reestructuración neuronal, etc. Estos
procesos pueden verse influidos positivamente por el efecto de intervenciones
farmacológicas o de rehabilitación .

Existen diferentes factores que van a determinar el pronóstico en cuanto al beneficio que
puede obtener una persona de la rehabilitación. En general, las lesiones incompletas de una
función se recuperan mejor que las completas, cuanto más extensa sea la lesión más compleja
de rehabilitar será. Obtienen más beneficios de la rehabilitación las personas de menor edad,
las que tenían un nivel premórbido o de funcionamiento previo mejor y las que cuentan con
apoyo familiar. Por último y como se verá después, el grado con conciencia de enfermedad
también es un factor pronóstico que hay tener en cuenta.

En cuanto a la temporalización de la rehabilitación, debe comenzar cuanto antes, para

aprovechar el período de recuperación espontánea que se pone en marcha en el cerebro tras
una lesión cerebral.

La duración de la rehabilitación estará determinada por múltiples factores, de los cuales, uno
de los más importantes será la severidad o grado de afectación de las funciones. Como se ha
comentado, el daño cerebral afecta no solo a las funciones sensoriomotoras, sino a los
aspectos cognitivos, de conducta y emocionales, con importante repercusión funcional, pero,
además, el daño es diferente y variable en cada caso, ya que no hay dos pacientes iguales.

Por otro lado, no es lo mismo rehabilitar unos leves déficits que una afectación severa, por
ello a mayor severidad, más se alargará en el tiempo la rehabilitación. Se sabe que el período
de recuperación espontánea es más amplio de lo que tradicionalmente se ha considerado y
que se producen cambios en el cerebro como consecuencia de la experiencia en cualquier
momento del ciclo vital. Teniendo en cuenta estas premisas, en general, la recuperación de
un paciente con daño cerebral severo necesitará un tratamiento que se extiende durante
varios años y que debe ser intenso al inicio y más espaciado conforme pasa el tiempo. Se
suelen llevar a cabo programas de tratamiento que duran meses, entre los cuales, se
administra una valoración para determinar los logros y hacer los ajustes pertinentes al
programa.

La intensidad de la rehabilitación, esto es, el número de sesiones a realizar vendrá

determinada por la cantidad de terapias que necesite el paciente. Así un paciente podrá
necesitar sesiones de fisioterapia, de logopedia, de neuropsicología o de terapia ocupacional
si presenta una afectación a nivel global de todas las áreas. Las sesiones tienen una duración
de entre 45-60 minutos y se espacian durante la semana de tal forma que se realicen entre
dos-tres por semana y por área afectada.

En las unidades de neurorrehabilitación multidisciplinar la forma de trabajo es intensiva en las

primeras fases de la recuperación tras la lesión o fase postaguda, donde se suele realizar un
tratamiento diario de entre tres-cuatro horas dividido entre diferentes terapias. Conforme
se estabiliza el cuadro o se consiguen los logros establecidos, el tratamiento suele ir

P á g i n a 39 | 232
espaciándose reduciendo terapias y/o sesiones de tratamiento, de tal forma que cuando está
próxima el alta del paciente este puede acudir una o dos veces por semana a alguna terapia
concreta. Es recomendable realizar seguimiento del paciente con valoraciones al mes, a los
tres o seis meses y al año y realizar pautas y recomendaciones al alta para mantener los logros
alcanzados.
Para valorar el éxito de una intervención debemos utilizar escalas funcionales que valoren el
beneficio de la terapia en función de la repercusión funcional. Por ejemplo, un buen
indicador del éxito de un tratamiento sería reincorporar al paciente a su trabajo.

4.3. Rehabilitación multidisciplinar

Los pacientes con daño cerebral adquirido normalmente sufren déficits variados que afectan
a diferentes aspectos de su vida. Los déficits en general se pueden dividir en físicos,
cognitivos, conductuales y emocionales. A su vez, todas estas alteraciones tienen una
repercusión en la funcionalidad e independencia del paciente. Es lógico que una afectación
de múltiples dimensiones no pueda ser abordada por un único profesional, sino que requiera
una intervención multidisciplinar. Esto responde a un enfoque holístico, que incluye
intervención sobre todas las diferentes áreas, afectadas: cognitiva, sensoriomotora,
emocional, etc.

Una persona con daño cerebral va a requerir los servicios de diferentes profesionales según
sus necesidades. El equipo multidisciplinar, está compuesto por profesionales de la medicina,
normalmente neurólogo, psiquiatra y médico rehabilitador; neuropsicólogo, logopeda,
fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. También son necesarios otros profesionales como
psicólogos clínicos, enfermeros, o trabajadores sociales. Es recomendable que estos
profesionales no trabajen de forma independiente, sino en colaboración y coordinación
formando parte de un equipo.

Frecuentemente, la recuperación de un área repercute positivamente en otra. Por ejemplo, la

recuperación cognitiva incrementa las posibilidades de recuperación a nivel físico, ya que muchas
veces los pacientes no se benefician de la terapia porque sus déficits de conducta o cognitivos
interfieren continuamente con la fisioterapia. Todos los miembros del equipo deben saber la
aportación que cada profesional realiza de cara a la recuperación del paciente.

El trabajo en equipo precisa compartir información y objetivos y requiere un alto nivel de

coordinación por parte de los profesionales. Desde este enfoque multidisciplinar una de las
funciones del neuropsicólogo es la de coordinar al equipo.

P á g i n a 40 | 232
De esta forma, si los miembros del equipo trabajan coordinados y en un mismo lugar, se propicia
la comunicación inmediata entre profesionales, se ahorra tiempo y desplazamientos al paciente,
y se optimiza su recuperación.

Desde este modelo de rehabilitación neuropsicológica se aconseja la creación de unidades intra o

extrahospitalarias que integren en un mismo lugar toda la rehabilitación del paciente. Estas
unidades deben contar con diferentes especialidades médicas (neurología, psiquiatría,
rehabilitación…), neuropsicología, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc.

4.4. Rehabilitación de los procesos cognitivos

En la rehabilitación de los procesos cognitivos se debe tener en cuenta que estos procesos no
ocurren de forma independiente ya que están interrelacionados y prácticamente son
inseparables. En especial no se debe olvidar la relación que existe entre los procesos
atencionales, mnésicos y de funcionamiento ejecutivo.

La rehabilitación de la atención forma casi siempre parte de cualquier programa de rehabilitación

cognitiva, pues se trata de una función que se altera muy frecuentemente y que además está en
la base del resto de funciones cognitivas, por lo que la afectación de la atención repercutirá sobre
las demás funciones. Dentro de la rehabilitación de la atención los objetivos progresivos
propuestos por Ben Yishay (1987) son mejorar la capacidad de focalizar la atención y de
mantenerla, aumentar la velocidad de procesamiento, mejorar el control atencional y los
tiempos de ejecución y, por último, mejorar los procesos más complejos que tienen que ver con
la atención alternante.

La rehabilitación de la atención se suele llevar a cabo mediante la realización de diversas

actividades, bien en papel o por ejercicios computerizados y existen multitud de programas y
ejercicios para entrenar las capacidades atencionales. Hay que organizar siempre el material de
forma jerárquica y progresiva, aumentando los niveles de dificultad y abordando todos los
componentes atencionales, desde los procesos atencionales simples (atención focalizada y
sostenida) hasta los más complejos (control atencional, atención selectiva y alternante).

Como técnicas de compensación se puede modificar el entorno, reduciendo el nivel de

distractores o sobrecarga atencional, así como el uso de estrategias para focalizar y mantener la
atención.

Dentro de la rehabilitación de la atención, se trabaja también la velocidad de procesamiento, ya

que una tarea es eficaz cuando se realiza de forma correcta y en el menor tiempo posible. Otros
aspectos que se trabajan son la memoria de trabajo, que en realidad es una función más
relacionada con la capacidad atencional que con la mnésica; y la heminegligencia espacial, déficit
relacionado con la dificultad del paciente para atender a estímulos procedentes del hemicampo
izquierdo por lesiones del hemisferio derecho.

En lo que respecta a la rehabilitación de la memoria, no existen claros resultados que apoyen que
la restitución de la función como estrategia rehabilitadora sea eficaz, por lo que se aconseja sobre
todo técnicas de compensación o sustitución. El entrenamiento sobre otras funciones,
atencionales y ejecutivas, por ejemplo, puede tener efectos beneficiosos para los diferentes
procesos mnésicos, sobre todo para los procesos de codificación y recuperación de la información.
Como medidas de compensación se suelen utilizar ayudas externas y la modificación del entorno.

P á g i n a 41 | 232
 Dentro de las ayudas externas se utilizan diarios, libros de memoria, agendas, alarmas o
avisadores. Para la modificación del ambiente, se usan los sistemas de orden y clasificación, los
lugares para dejar mensajes o etiquetar armarios y cajones.

Las adaptaciones del entorno, como por ejemplo poner flechas que indiquen rutas o letreros están
indicadas en personas gravemente afectadas, ya que ayudan a reducir la confusión propia de los
estados de amnesia postraumática, deterioro progresivo o amnesias severas. Para este tipo de
pacientes una estrategia de memoria que debe ponerse en práctica es el aprendizaje sin error
que consiste en evitar las respuestas erróneas en el aprendizaje para que no se refuercen
(Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). En pacientes con alteraciones más leves se pueden entrenar
estrategias mnemotécnicas, como el entrenamiento en imágenes visuales o técnicas de
asociación. En este tipo de pacientes se puede entrenar habilidades más complejas como la
memoria prospectiva.

La rehabilitación de las funciones ejecutivas es compleja debido en gran parte a la variabilidad y

complejidad de las habilidades que integran las funciones ejecutivas. Se suelen usar estrategias de
todo tipo como la restitución, el uso de ayudas externas, la modificación del entorno y la
modificación de conducta. Algunas técnicas consisten en enseñar al paciente a dividir las tareas
en partes, el entrenamiento en autoinstrucciones, planificar con antelación, o prever posibles
contratiempos. Los componentes que pueden verse afectados y que conviene trabajar con los
pacientes

son, generalmente, la capacidad de iniciativa, la inhibición, la flexibilidad, la planificación, la

autorregulación y la toma de decisiones.

Existen programas informáticos para la rehabilitación cognitiva, que aportan múltiples ventajas
ya que permiten graduar la dificultad de la tarea o modificar las características de la misma y
son altamente motivantes para muchos pacientes.

También hay que señalar su versatilidad, pues pueden ser utilizados de forma simultánea por
varios pacientes o en el propio domicilio del paciente (Portellano, 2005). Pero hay que tener en
cuenta que dichos programas no rehabilitan por el hecho de exponer a los pacientes a estos
ejercicios de forma repetida. El uso del ordenador y de los programas informatizados de
rehabilitación son una herramienta más de trabajo para el neuropsicólogo que para el paciente,
ya que será el profesional el que guíe la rehabilitación y los ejercicios que debe realizar el
paciente, estableciendo los objetivos a trabajar, el nivel de dificultad o la periodicidad de dichos
ejercicios.

Entre los programas que existen se encuentran el Thinkable, Rehacom, Gradior, Smartbrain o
Neuron-up. En los últimos años se están desarrollando y poniendo en práctica programas de
rehabilitación que emplean la realidad virtual.

P á g i n a 42 | 232
El efecto diferencial de la rehabilitación neuropsicológica frente a otros tipos de tratamientos
cognitivos o psicosociales es del 43 %, si se compara la rehabilitación neuropsicológica con
pseudotratamientos, la efectividad de la primera es del 63 %, si la comparamos con la
rehabilitación convencional es del 90 % y del 100 % si la comparamos con la ausencia de
tratamiento.

4.5. Intervención en alteraciones emocionales y de la conducta

Las lesiones cerebrales producen cambios profundos conductuales, emocionales y de

personalidad que van desde la depresión y la apatía, hasta una impulsividad extrema y pérdida
del control sobre la conducta. A veces, esto ocurre porque se afectan zonas del cerebro
relacionadas con el control conductual y otras veces, como una mera reacción ante la nueva
situación. El éxito del tratamiento va a estar determinado en gran parte por el abordaje e
intervención de la conducta, que en la mayoría de las ocasiones es el deterioro más incapacitante
del paciente (Rains, 2004).

La rehabilitación de las alteraciones de conducta se muestra compleja. Se cuenta con muchas

herramientas y material de trabajo para rehabilitar las funciones cognitivas pero no ocurre los
mismo con el manejo o intervención de las alteraciones de conducta.

La aplicación de los modelos y estrategias de modificación de conducta como el modelado, la

desensibilización sistemática, la economía de fichas o el reforzamiento, pueden ser utilizados,
pero su éxito dependerá en gran medida del grado de afectación del paciente, ya que la mayoría
de técnicas de modificación de conducta o psicoterapia solo van a poder utilizarse en los casos en
los que el paciente tenga un buen nivel cognitivo o su afectación no sea muy severa.

P á g i n a 43 | 232
Para la mejora de los trastornos de conducta, es fundamental dar pautas de manejo a la familia.
Es importante que la familia comprenda la conducta del paciente y tenga estrategias para
manejarla. La idea fundamental es enseñar a la familia (ya que comparte mucho más tiempo con
el paciente y es normalmente la que contempla más conductas disruptivas y desadaptativas), a
que sepa cómo aumentar las conductas adaptativas y disminuir las desadaptativas con sencillas
técnicas de modificación de conducta, una de las más utilizadas para eliminar conductas
disruptivas es la extinción de conducta.

Cabe comentar además que, frecuentemente, es necesario combinar la terapia con tratamiento
farmacológico que ayude, sobre todo en las primeras fases de recuperación, al control de la
conducta.

Uno de los aspectos que más influye en la rehabilitación y en la conducta del paciente es el grado
de conciencia de sus déficits, ya que el paciente que niega sus déficits no verá la necesidad de
ayuda o tratamiento. En la mayoría de los casos los pacientes son conscientes de sus déficits
físicos, como no mover correctamente uno de los miembros o problemas de equilibrio. Sin
embargo suelen minimizar o incluso negar sus déficits cognitivos o de conducta.

La conciencia de enfermedad no solo afecta a la capacidad que tiene el paciente de valorar sus
déficits sino también al grado de repercusión funcional que estos le ocasionan y, sobre todo, no
suelen tener expectativas realistas de recuperación o un plan establecido de las acciones que
van a emprender para recuperarse. En estos casos, la rehabilitación no solo se orienta a la
recuperación de las funciones cognitivas, sino a aumentar el grado de conciencia que tiene el
paciente sobre su estado y su funcionamiento. La rehabilitación de la conciencia de enfermedad
se puede trabajar de forma individual con el paciente o de forma grupal, donde puede observar a
otras personas en circunstancias similares. Es más fácil para el paciente identificar los déficits en
otra persona que en sí mismo. Existen terapias basadas en juegos como La autopista hacia la
conciencia o el Trivial de la conciencia.

4.6. Rehabilitación de los estados alterados de conciencia

Un caso especial de abordaje tanto en la evaluación como en el tratamiento son los estados
alterados de conciencia. Esto hace referencia a los casos de afectación más severa de daño
cerebral. Cuando sucede una lesión grave que afecta al cerebro, el paciente puede entrar en el
estado de coma, un estado caracterizado por un bajo nivel de activación y ausencia de ciclo sueño-
vigilia. Para la valoración de la profundidad del coma se utiliza la escala de coma de Glasgow.

Cuando el paciente es capaz de abrir los ojos, lo que indica que presenta ciclo sueño-vigilia, se dice
que el paciente ha salido del coma y se encuentra en un estado de vigilia sin respuesta, también
conocido como estado vegetativo, que puede ser temporal o permanente. En el estado vegetativo
hay ausencia de conciencia. El paciente puede evolucionar a un estado de mínima respuesta o
mínima conciencia. Para valorar la emergencia del estado vegetativo al de mínima conciencia se
utilizan escalas como la CRS (Coma Recovery Scale) o la escala de Rappaport.

En ambos casos, estados vegetativos y estados de mínima respuesta, el abordaje rehabilitador es

el de estimular al paciente para que emerja de dichos estados hacia un nivel menor de gravedad,
como podría ser el estado confusional, que caracteriza a la amnesia postramática. La estimulación
de estos pacientes se suele llevar a cabo con programas de estimulación basal y programas de

P á g i n a 44 | 232
estimulación multisensorial cuyo objetivo es propiciar las aferencias sensoriales al paciente
mediante estimulación de todas las vías sensitivas como la visual, la táctil o la auditiva.

En la estimulación multisensorial se estimulan los cinco sentidos (audición, visión, olfato, gusto y
tacto), la función motora, la comunicación y el nivel de alerta. Es preferible centrarse en la
modalidad en la que se obtenga una mayor respuesta por parte del paciente. Algunas
recomendaciones son: evitar el exceso de estimulación, mantener una postura correcta del
paciente, evitar la sobre-sedación, tener en cuenta los períodos de descanso, hacer sesiones
cortas y repetirlas frecuentemente, e incorporar y entrenar a la familia en este tipo de
intervención.

Respecto a la estimulación basal, se trabajan tres áreas, la somática, la vibratoria y la vestibular.

De la estimulación de estas áreas se derivan una serie de actividades que se utilizan para potenciar
el desarrollo perceptivo del paciente.

En este tipo de pacientes el pronóstico de recuperación vendrá determinado por una multitud de
factores como la edad, la gravedad, localización de la lesión, o el tiempo de duración del coma.

P á g i n a 45 | 232
4.7. La familia dentro del proceso de rehabilitación

El daño cerebral no solo afecta al paciente, sino que repercute también en la familia. En primer
lugar, debido a la dependencia funcional que los déficits provocan en el paciente y que hacen que
este requiera ayuda o supervisión por parte de su familia y, por otra parte, la familia suele
necesitar atención psicológica, ya que pasa por un proceso de duelo y adaptación a la nueva y
dificultosa situación. Por ello, es fundamental dar información a la familia, educarles y dotarles de
estrategias de manejo y afrontamiento.

El daño cerebral a veces obliga a una redefinición de los roles en el contexto familiar, junto con un
incremento en las alteraciones emocionales en sus miembros. Son frecuentes las reacciones de
negación, frustración, ira y confusión. El nivel de estrés en los familiares se incrementa con el
paso del tiempo, ya que en la mayoría de las ocasiones algunas secuelas van a ser permanentes
(Portellano, 2005).

El cuidado y atención de un familiar con daño cerebral conlleva a menudo situaciones en la familia
que son muy estresantes. Se suele producir una desestructuración familiar, aislamiento social,
agotamiento físico o menoscabo económico, debido al aumento de gastos relacionados con el
cuidado y tratamiento del paciente.
A menudo, se observa la instauración de lo que se conoce como síndrome del cuidador debido
a la sobrecarga emocional o física que suele recaer sobre el miembro de la familia que ejerce de
cuidador principal del paciente.

El cuidador va perdiendo su propia independencia, se desatiende a sí mismo, abandona sus

aficiones, amistades, no sale, no tiene tiempo libre, no descansa ni desconecta. Todo ello
provocará agotamiento, inestabilidad emocional, irritabilidad, estrés, depresión o ansiedad,
trastornos del sueño o aislamiento social.

La rehabilitación no empieza ni termina en las sesiones de tratamiento, por lo que cualquier

actividad del día puede servir para reforzar o entrenar una habilidad. De esta forma, la familia se
convierte casi en un coterapeuta y es fundamental que forme parte del proceso de rehabilitación,
sirviendo de puente entre los profesionales y el paciente. Cuando los familiares se implican
activamente en la rehabilitación mejoran su estado emocional.

Tres son las actuaciones que se realizan con la familia:

Información.

Pautas de manejo.

Apoyo emocional.

En primer lugar, es importante que la familia tenga conocimiento sobre lo que le ha ocurrido a su
familiar y conozca todos y cada uno de sus déficits tanto físicos y cognitivos, como conductuales y
emocionales. Cuanta más información tenga el familiar más se reduce su nivel de incertidumbre y
de sufrimiento. Se debe informar a la familia sobre el pronóstico, los objetivos de la rehabilitación
y la evolución del paciente. Es fundamental que la familia esté informada no solo de los déficits
que presenta el paciente, sino de los logros que va consiguiendo, para que en casa se potencien y
se refuercen, y de esta forma se generalicen en el entorno del paciente. Existen guías de
información para familiares en algunas webs de asociaciones para familiares.

P á g i n a 46 | 232
En segundo lugar, se debe dotar a la familia de estrategias de manejo con el paciente, por
ejemplo, cómo debe realizar el aseo, las transferencias, el vestido, la comida, etc., pero también
cómo debe comportarse ante determinados fallos cognitivos de atención o de memoria, cómo
debe comunicarse con el paciente, sobre todo cuando existen alteraciones del lenguaje, y cómo
debe interaccionar con él. La parte de mayor utilidad será dotar a la familia de unas pautas de
actuación ante conductas disruptivas como agresividad, oposicionismo, suspicacia; o
desadaptativas como desinhibición o pérdida de normas sociales, y enseñarles como cualquier
momento o actividad del día puede servir para potenciar o reforzar un logro.

Por último, la familia necesita apoyo emocional, necesita ser atendida y escuchada por un
profesional experto en los déficits que presenta el paciente y con experiencia, que puede
comprender por los momentos que está pasando la familia y las fases de aceptación como si de
un duelo se tratara. En este sentido el familiar ha de aceptar la pérdida del ser querido tal y como
fue, asimilando su nueva forma de ser.

Existen asociaciones de familiares de personas con daño cerebral que constituyen una red de
apoyo a la familia, ya que están constituidas por personas que están pasando por la misma
situación, por lo que pueden ser de ayuda mutua entre todos sus miembros. Además, estas
asociaciones cuentan con personal que pueden informar de los recursos sociales de los que
pueden beneficiarse y ayudar a conseguirlos.

Caso clínico
Planteamiento del caso
Rehabilitación neuropsicológica de los estados alterados de conciencia

Paciente varón de 38 años, soltero y camarero de profesión. Sufre accidente de moto con TCE
grave (hemorragia subaracnoiea traumática, contusiones frontales bilitarales y fractura occipital
derecha). Ingresa en UCI donde se produce empeoramiento neurológico con midriasis bilateral e
incremento de las zonas de contusión cerebral realizándose craniectomía descompresiva. Se
realiza traqueostomía al noveno día de evolución. Alimentado por sonda nasogástrica.

Ingresa en una unidad de neurorrehabilitación en régimen de hospitalización dos meses después

del accidente. A su ingreso su situación clínica es compatible con el diagnóstico de estado de vigilia
sin respuesta (estado vegetativo). Apertura ocular espontánea, no fijación ni seguimiento visual,
anartria, movimientos orales reflejos, sin respuesta a estímulos auditivos ni comprensión de
órdenes sencillas. A nivel motor presenta tetraplejía fláccida y movimientos de extensión. No
control cefálico, incontinencia. La TAC muestra dilatación del sistema ventricular (hidrocefalia) y
gran área encefalomalácica en zona de la craniectomía y áreas isquémicas difusas. El EEG muestra
afectación cerebral difusa de grado moderado.

Se indica por parte de neurocirugía válvula de derivación ventriculoperitoneal y reposición ósea

con su hueso guardado en el banco de huesos desde la craniectomía. Se indica por ORL cambio de
cánula en la traqueostomía tipo shiley con pneumotaponamiento. Se indica por cirugía digestiva
colocación de PEG y retirada de SNG. Presenta úlceras por encamamiento por lo que se deben
realizar cambios posturales por parte de enfermería.

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Valoración neuropsicológica
El paciente presenta ritmo sueño-vigilia, con apertura ocular espontánea. Porta cánula de
traqueostomía. Desde el punto de vista motor presenta respuesta de localización al dolor de forma
inconsistente con el MSD. Es capaz de coger objetos adecuando la posición de la mano al tamaño
y forma del objeto. Auditivamente no se orienta hacia el estímulo. En relación a la estimulación
visual presenta parpadeo y conserva reflejo de amenaza. Presenta fijación inconsistente pero no
realiza seguimiento visual. Presenta movimientos orales como el reflejo de masticación. A nivel
comunicativo presenta anartria, no intenta comunicarse. No responde a órdenes simples. Sus
respuestas son lentas e inconsistentes. En la actualidad se encuentra en un estado de transición
entre síndrome de vigilia sin respuesta (estado vegetativo) y estado de mínima conciencia.
Valoración logopédica
Presenta vía de alimentación por SNG y traqueostoma, aunque no precisa ventilación mecánica.
No es valorable el control cefálico ni de tronco, ya que permanece encamado. No presenta
sialorrea. A nivel funcional aparece buen sellado labial. No frunce ni estira los labios. No es
valorable ni el tono ni la motricidad lingual. A nivel mandibular aparecen movimientos
involuntarios y repetitivos muy cortos de apertura y cierre. Aparecen movimientos mandibulares
más amplios para bostezar y en ocasiones parece que para tomar aire. Se observa mucha tensión
a nivel de ATM y maseteros. Buen estado de la dentadura. No es posible valorar la función del
paladar blando, la sensibilidad oral, la función laríngea, ni los reflejos orales, estando conservado
el reflejo tusígeno. Ausencia de lenguaje oral o alternativo y de cualquier tipo de emisión vocálica.
No hay intencionalidad comunicativa. No muestra respuesta ni a órdenes sencillas ni a preguntas
simples.
Valoración de terapia ocupacional
En estos momentos el paciente se encuentra en una situación de dependencia total, para la
realización de todas las A.B.V.D. En algunas de estas actividades se necesita la presencia de dos
personas para poder llevarlas a cabo de una manera correcta y con seguridad, como es en el caso
de los cambios posturales, higiene personal y baño. Dependiente en el control de esfínter anal y
vesical. La alimentación ser realiza por sonda nasogástrica. Todavía no realiza ningún tipo
dedesplazamiento, permaneciendo las 24 horas del día en cama, donde se realizan los pertinentes
cambios posturales. Totalmente dependiente para las A.I.V.D y A.A.V.D, no pudiendo realizar
ninguna de estas tareas. Necesita la presencia de un cuidador las 24 horas del día además del
personal de enfermería para su asistencia y cuidados.
I. Barthel: 0 dependencia total.

I. Lawton y Brody: No valorable.

FIM: 18 asistencia total.

FAM: 30 ayuda máxima.

DRS: 23 estado vegetativo.

GOS: 2. Estado vegetativo.

DOS: -Neurológico: 1 Severo.

Cognitivo: 1 severo.

Conducta: 1 severo.

Social: 1 severo.

Resolución del caso clínico

Protocolos de intervención:

Fisioterapia

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Protocolo de prevención de rigideces y deformidades.

Protocolo de tratamiento de rigideces y retracciones.

Trabajo de movilidad en cama: volteos y transferencias.

Logopedia
Protocolo de intervención en la disfagia.

Terapia ocupacional
Protocolo de adaptación al entorno.

Selección y entrenamiento de ayudas técnicas.

Terapia cognitiva
Programa de estimulación basal y multisensorial.

Intervenciones médicas
Protocolo control neuroimagen (Control: TC).

Protocolo diagnóstico radiológico de calificaciones articulares.

Protocolo valoración neurofisiológica (Valoración: EEG).

Protocolos terapeúticos (médicos).

Protocolo profilaxis trombosis venosa profunda (Fecha de retirada HBPM:: Anticoagulación).

Protocolo control farmacológico de epilepsia sintomática.

Enfermería
Protocolo cuidados gran encamado.

Protocolo curas úlceras por presión.

Protocolo cuidados PEG, traqueo.

Tratamiento farmacológico: el médico

Cambios posturales:
Durante el día, se cambiará de D.L. izquierdo a D.L. derecho y de D.L. derecho a D.L. izquierdo cada
tres horas. Se colocarán dos almohadas en la espalda, para evitar que vuelva a decúbito supino.
Una almohada entre rodillas y tobillos, y otra almohada bajo el miembro superior que está arriba.
Durante la noche, permanecerá en decúbito supino y se colocarán almohadas de forma horizontal
en la cama evitando las zonas sensibles, para que estas zonas de presión queden descargadas. No
superar una inclinación máxima de 40 grados.
Utilización de las taloneras alternando con el uso de férulas de posicionamiento. Ambas férulas se
colocarán durante períodos de tres horas con una hora de descanso tanto de día como de noche.
Estimulación cognitiva
Se muestra el protocolo a seguir de estimulación cognitiva diario con este paciente.
Esta escala administrada varias veces por semana indicará la emergencia del paciente desde el
estado de vegetativo al de mínima respuesta y la salida de este.

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P á g i n a 50 | 232
TEMA 5.- Neuropsicología de la atención

5.2. Modelos teóricos de atención

A nuestro cerebro llegan continuamente numerosos estímulos, tantos que no pueden ser
procesados todos.

La atención no es un proceso unitario sino que puede ser entendida como un sistema
complejo de subprocesos específicos, organizados de forma jerárquica, a través de los cuales
se facilita la dirección de la orientación, el procesamiento de la información, la toma de
decisiones y la conducta Así, entre las funciones de la atención encontramos que:

• Mejora el rendimiento en numerosas tareas.

• Minimiza las distracciones.
• Aumenta el nivel de procesamiento del área que está siendo atendida.
• Implica cierta selección de estímulos.
• Facilita el acceso a la conciencia.
Entre los modelos atencionales se pueden destacar los modelos de filtro que comienzan con
Broadbent (1958). Este autor concibe la atención como el mecanismo que filtra, en los
primeros momentos del procesamiento de la información, la estimulación relevante de la que
no lo es. Treisman (1960) propuso un modelo de filtro jerarquizado donde la selección de la
información se produciría en dos fases, una primera según las características físicas de los
estímulos, y una segunda con el reconocimiento semántico de los mismos. Deutsch y Deutsch
(1963) proponen que el filtrado y la selección dependen de la importancia de los estímulos, el
contexto y el estado del organismo.

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Norman y Shallice (1968) proponen un modelo de control atencional donde la función
cognitiva se organiza en unidades cognitivas o funciones cognitivas específicas; esquemas,
que son las actividades conductuales orientadas hacia un fin; programación, que selecciona
los esquemas; y el sistema atencional superior (SAS) que opera aplicando la activación e
inhibición necesaria a partir de factores atencionales y motivacionales.

Schneider y Schiffrin (1977) proponen la distinción entre procesos automáticos y

controlados. Según este modelo conforme las acciones se van automatizando, requieren de
una menor demanda atencional.

Mesulam (1990) propone un modelo basado en la idea de que la atención se sustenta en una
red cerebral altamente interconectada y organizada (Ríos-Lago, Periañez y Rodríguez, 2008).
La atención estaría formada, por un lado, por la capacidad general del sujeto para detectar y
procesar información, procesos relacionados con lo que conocemos como nivel de alerta o
arousal, sustentado por la formación reticular; y por otro, la capacidad de seleccionar la
información a atender, mediado por estructuras límbicas, del tálamo y ganglios basales así
como la corteza parietal y frontal.

Posner y Petersen (1990) proponen la existencia de tres redes neuronales anatómica y

funcionalmente independientes, aunque relacionadas. La red de orientación que se sitúa en
las regiones posteriores de la corteza estaría implicada en la selección de la información
sensorial; la red de vigilancia es la encargada de mantener el estado de alerta. Por último, la
atención ejecutiva permite las tareas de cambio, control inhibitorio o detección de errores.
Estas dos últimas redes se situarían en zonas frontales de la corteza.

Corbetta y Shulman proponen la existencia de dos redes cerebrales parcialmente

independientes. Uno de estos sistemas de localización frontoparietal dorsolateral estaría
implicado en los mecanismos de selección de estímulos y respuestas en función de metas
(sistema up-down); el otro sistema de localización frontoparietal ventral estaría especializado
en la detección de estímulos relevantes, inesperados o novedosos.

Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes proponen un modelo de cuatro componentes: velocidad de

procesamiento, control de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria operativa. El

P á g i n a 52 | 232
control de la interferencia controla o inhibe las respuestas automáticas o sobreaprendidas. La
flexibilidad cognitiva requiere la habilidad para cambiar de foco atencional y modificar la
conducta en base a los cambios en el entorno. La memoria operativa hace referencia al
mantenimiento y manipulación de la información. La velocidad de procesamiento es un
factor relacionado con la atención que afecta a tareas atencionales entre otras.

Sohlberg & Mateer presentan un modelo funcional de gran utilidad clínica. Se trata de una
división jerárquica de la atención en seis componentes. Modelo clínico. Proponen un
programa de rehabilitación de la atención el Attention Process Training (APT):

El nivel de alerta o arousal es la capacidad para estar despierto e implica la capacidad de seguir
estímulos u órdenes. La atención focalizada es la capacidad para enfocar o focalizar la

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atención ante un estímulo sea este visual, auditivo o táctil. La atención sostenida en la
capacidad de mantenerse un tiempo prolongado realizando una tarea. Contempla la
vigilancia (que cumple la función de generar y mantener el estado de alerta y sirve para la
detección de estímulos) y la concentración. La concentración representa el control mental o
memoria de trabajo en su función de mantenimiento y manipulación de la información.

La atención selectiva es la capacidad de filtrar la información y seleccionar los estímulos

relevantes de los que no lo son. Implica atender a unos estímulos e inhibir la respuesta hacia
otros. Los pacientes con déficit en atención selectiva sufren frecuentes distracciones. La
atención alternante es la capacidad para cambiar de foco atencional. La atención dividida es
la capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo.

En este sentido, queremos señalar que existen discrepancias en cuanto a la existencia de este
último componente que reseñaron Sohlberg y Mateer, pues desde los avances en el estudio
de la consciencia, resulta imposible tener dos experiencias conscientes al mismo tiempo, por
lo que la atención dividida podría ser una atención alternante, pero extremadamente rápida,
que puede requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución de forma automática de
alguna de ellas.

Se pueden así realizar dos actividades al mismo tiempo si una es automática y otra no, o si
implican áreas del cerebro que controlan funciones no relacionadas (debido al procesamiento
en paralelo propio del cerebro), esto permite distribuir los recursos atencionales en diferentes
tareas.

5.3. Bases neuroanatómicas de la atención

La atención al ser una función compleja conlleva la participación de diversas áreas cerebrales.
En el apartado anterior se ha hecho referencia a algunas áreas relacionadas con la atención y
que sustentan los diferentes componentes de los modelos atencionales.

Los lóbulos frontales tienen un papel preponderante en la función atencional, sobre todo en
los componentes anteriores de la atención, que tienen que ver con el control voluntario de la
atención. La atención se vuelve involuntaria o estímulo-dependiente, al perder los pacientes
la capacidad de ejercer el control voluntario. Las lesiones del lóbulo frontal causan
indefectiblemente déficit de atención.

Las estructuras frontales relacionadas con la atención son:

- El córtex prefrontal dorsolateral implicado en el mantenimiento activo de la

información y en los procesos de control atencional e inhibición.

- El córtex cingulado anterior implicado en la atención selectiva y tareas de atención

voluntaria, y también con procesos de control y supervisión atencional, como atención
dividida e inhibición.

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En cuanto a la participación de zonas posteriores del cerebro, el lóbulo parietal es importante
para la actualización y mantenimiento de la información relacionada con la percepción y el
espacio. Se podría hablar de dos redes atencionales, la red frontoparietal dorsal responsable de
la orientación espacial de la atención, y la red frontoparietal ventral responsable de la orientación
de la atención ante estímulos y tareas novedosas (Ríos-Lago, Periáñez y Rodríguez, 2008).

La lesión del lóbulo parietal inferior en asociación con la unión temporo parieto occipital del
hemisferio derecho es la responsable de la heminegligencia, alteración en la que el paciente
desatiende su hemicampo izquierdo. A veces, también se produce en lesiones de los ganglios
basales y del tálamo.

La explicación de por qué las lesiones derechas producen heminegligencia en mayor medida y de
mayor gravedad que las lesiones izquierdas se observa en la imagen anterior. En ausencia de la
corteza parietal izquierda, sigue existiendo una representación del campo visual derecho, que está
en la corteza parietal derecha, pero en ausencia de la corteza parietal derecha no hay ninguna
representación del campo visual izquierdo y el hemicampo es desatendido.

Respecto a las estructuras subcorticales que contribuyen a la atención, el mantenimiento del

estado de alerta está regulado por la formación reticular situada en el tronco cerebral, el tálamo
está implicado en dirigir cada estímulo hacia los canales perceptivos apropiados y en la
regulación de la intensidad de los estímulos. Otras estructuras implicadas son el sistema límbico
y los ganglios basales, que establecen un puente entre la formación reticular, el tálamo, el sistema
límbico y la corteza. En la reacción de orientación interviene la amígdala y el hipocampo.

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5.4. Alteraciones de la atención

La atención puede verse afectada en diversos trastornos relacionados con el funcionamiento

cerebral, como en las enfermedades neurológicas y psiquiátricas (esquizofrenia, depresión,
trastorno bipolar, etc.).

Su alteración conlleva importantes repercusiones. Las alteraciones de la atención pueden afectar

a uno o varios de sus tipos o componentes.

Así, puede afectarse la capacidad de alerta, que sería el componente más básico de la atención.
Cuando se afecta la alerta se afecta la capacidad del paciente para responder a la estimulación y
se afecta su nivel general de activación. Su alteración es un continuo y varía desde casos muy
severos como cuando los pacientes que se encuentran en coma, a casos de obnubilación,
somnolencia, estupor, desorientación, o confusión, etc. hasta el estado de vigilia o alerta normal.
La capacidad de alerta se afecta en lesiones profundas del cerebro que comprometen la
formación reticular.

Cuando se afecta la atención focalizada los pacientes no pueden centrar o enfocar la atención en
un estímulo. Esto ocurre en pacientes con estados alterados de conciencia que no tienen fijación
con la mirada ni seguimiento con la mirada de estímulos.

Cuando se afecta la atención sostenida, la capacidad de vigilancia o la concentración, los pacientes

se fatigan con facilidad, necesitan períodos de descanso y son incapaces de mantenerse realizando
una tarea el tiempo requerido para ello.

Cuando se afecta la atención selectiva, los pacientes se distraen con facilidad y tienen dificultad
en tareas que impliquen flexibilidad. La afectación de la atención alternante se manifiesta en
aquellos pacientes con dificultades para adaptar su conducta a las necesidades cambiantes del
entorno y muestran una conducta estereotipada o perseverativa. Cuando se afecta la atención
dividida, según el modelo de Sohlberg y Mateer, se altera la capacidad del paciente para realizar
actividades de forma simultánea. Las tareas que antes eran automáticas se muestran ahora
controladas y con gran demanda atencional, donde el paciente no es capaz de distribuir
adecuadamente sus recursos atencionales.

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Después de una lesión cerebral, los procesos atencionales básicos, como la atención focalizada
suelen recuperarse, mientras que los procesos atencionales complejos, como la vigilancia, la
velocidad de procesamiento, la atención selectiva, el control atencional o la atención alternante
suelen persistir.

Algunas funciones relacionadas con la atención también pueden verse alteradas. Estas son el
enlentecimiento en la velocidad de procesamiento y la heminegligencia. En cuanto a la primera,
es importante distinguir ante la dificultad de un paciente para realizar una tarea, cuándo estamos
ante una alteración de la función cognitiva atencional y cuándo se trata de una lentitud en la
ejecución de dicha tarea, ya que con frecuencia se suelen atribuir a un déficit atencional, fallos
que en realidad tienen que ver con una alteración en la velocidad de procesamiento.

La heminegligencia también se denomina hemiinatención y es un síndrome donde el paciente

ignora o no presta atención a su hemicuerpo o a su hemiespacio contralateral a la lesión,
usualmente el lado izquierdo por lesiones en el hemisferio derecho (lóbulo parietal inferior).
Afecta también a la representación mental del espacio. Habitualmente este déficit es confundido
por los familiares por un déficit visual, y aunque coexiste muy a menudo con defectos visuales,
como la hemianopsia o la cuadrantanopsia, se trata de un déficit atencional. Es decir, no se trata
de un problema sensorial ni perceptivo sino de atención.

La heminegligencia es una alteración muy frecuente y tiene una gran repercusión funcional, pues
dependiendo de la gravedad, los pacientes pueden chocar con los objetos que tienen a su
izquierda, no encuentran las cosas que están a su izquierda, no prestan atención a las personas
que están a su izquierda y no se giran hacia ellas, leen solo la mitad de las frases con lo que no
entienden lo que leen, comen la mitad del plato, se afeitan la mitad de la cara, o incluso pueden
llegar a negar que su miembro izquierdo les pertenezca. La heminegligencia cursa con anosognosia
para el déficit por lo que los pacientes no compensan el defecto de forma voluntaria.

5.5. Evaluación de la atención

La evaluación de la atención es compleja debido a la relación que guarda con otras funciones
cognitivas como las funciones ejecutivas o la memoria de trabajo. Además, la mayoría de las
pruebas neuropsicológicas para valorar la atención son multifactoriales, ya que es muy
complicado poder valorar la atención de forma pura. Siguiendo el modelo de Kinsella (1998),
los aspectos que deben evaluarse son:

- Alerta y capacidad atencional (estado general de activación).

- Componente atencional posterior (detección de estímulos).
- Componente atencional anterior (control atencional).
- Atención sostenida y vigilancia.

El nivel de alerta se evalúa con la observación del paciente que determinará si este se
encuentra alerta o con tendencia al sueño, estuporoso, etc. Los pacientes en estado
vegetativo o en estado de mínima respuesta presentan un nivel de alerta nulo o reducido.
Existen escalas como la Escala de Coma de Glasgow o la Escala de Orientación y Amnesia de
Galveston que miden nivel de conciencia y estado confusional respectivamente.
Frecuentemente, se valora el grado de orientación del paciente con la escala de Galveston o
con preguntas sencillas sobre dónde se encuentra o qué día es hoy. Otro aspecto que se
puede valorar con la mera observación es la lentitud de procesamiento o la fatigabilidad.

P á g i n a 57 | 232
Para la evaluación del componente posterior se utilizan tareas de cancelación o tareas de
búsqueda visual, en las que el paciente tiene que localizar unos estímulos concretos de entre
una serie de estímulos distractores. Las tareas de cancelación valoran la atención sostenida y
selectiva (del modelo de Sohlberg y Mateer). Una prueba de cancelación muy utilizada es el
test de atención D2. El test Barcelona cuenta con una lámina de cancelación llamada atención
visuográfica. Un test computerizado para medir estos procesos es el Continous Perfomance
Test (CPT) donde salen en la pantalla letras una a una y el paciente debe pulsar la barra
espaciadora a todas ellas excepto a la letra «X». Es un test que dura un tiempo prolongado
por lo que hacia la mitad o final de la prueba los pacientes con déficit de atención incrementan
el número de errores.

Para la evaluación del componente anterior se debe explorar la resistencia a la interferencia

y la capacidad para mantener un patrón de respuesta, la atención dividida, la capacidad para
alternar respuestas, y la capacidad para tratar con la novedad. Entre las pruebas utilizadas
para su evaluación se encuentran el Test de Stroop, El Trail Making Test, La Torre de Hanoi y
el Wisconsin Card Sorting Test. En el Test de Stroop el paciente debe inhibir la respuesta
automática de leer la palabra impresa y decir el color de la tinta con que está escrita la
palabra.

Para la evaluación de la atención se puede seguir también el modelo de Sohlberg y Mateer

(2001) que dividen la atención en atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y
dividida tal y como señalábamos en la primera tabla, y consistiría en la valoración por separado
de cada uno de los tipos de atención.

Siguiendo a Tirapu et al. (2008), para valorar los diferentes componentes de la atención se
pueden utilizar los siguiente tests.

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Al tratarse de una función compleja, la atención se encuentra relacionada con otras que habrá
que tener en cuenta tanto en la evaluación como en la rehabilitación, como son el nivel de
conciencia, la orientación, la concentración, la velocidad de procesamiento de la
información, la memoria de trabajo o la motivación. Así mismo, está íntimamente
relacionada con las funciones ejecutivas, de tal forma que muchos autores las consideran de
forma conjunta.

En general para una completa evaluación de la atención y de sus componentes relacionados

es necesario valorar, siguiendo a Bruna, Roig, et al (2011).

• El estado de alerta.
• La fatigabilidad.
• La velocidad de procesamiento.
• La resistencia a la interferencia.
• La memoria de trabajo o memoria operativa.
• El control inhibitorio.
• La flexibilidad.
• La alternancia de respuesta.
• La heminegligencia.

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Siguiendo el modelo de los cuatro componentes (Ríos-Lago et al, 2004) habría de valorar el control
de la interferencia, la flexibilidad cognitiva, la memoria operativa y la velocidad de procesamiento.
Algunos test denominados de control mental se utilizan para valorar la atención de forma rápida,
como contar al revés, sustracciones en serie (contar hacia atrás de siete en siete), que son pruebas
relacionadas con la memoria operativa o de trabajo.

Para la valoración de la velocidad de procesamiento se pueden utilizar los subtest que componen
el índice velocidad de procesamiento de la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-IV). Estos
subtes son: clave de números y búsqueda de símbolos.

• La heminegligencia se explora pidiendo al sujeto que dibuje una casa, un reloj, que escriba
o que lea un párrafo, o bien, con un test de cancelación o búsqueda visual o con el test de
bisección de líneas.

5.6. Rehabilitación de la atención

La atención, al ser una función básica que subyace a todos los demás procesos cognitivos,
suele ser objeto de rehabilitación casi en cualquier programa de rehabilitación
neuropsicológica. Además, es una función que suele aparecer deteriorada con mucha
frecuencia tras daño cerebral sobrevenido. Los déficits de atención tienen una importante
repercusión en la vida del paciente, como, por ejemplo, en la conducción de vehículos; y por
último, los déficits de atención pueden influir en la recuperación de otras habilidades
cognitivas y funcionales.

La atención está interrelacionada especialmente con la memoria y las funciones ejecutivas.

Esta interdependencia se da a nivel neuroanatómico y funcional, ya que estos tres procesos
comparten estructuras y circuitos cerebrales.

A pesar de haber dividido en apartados anteriores la atención en diferentes componentes, en

la práctica clínica resulta difícil e incluso artificioso separarlos. Aun así, como los componentes
de la atención tienen una organización jerárquica, habrá que rehabilitar primero las
alteraciones relacionadas con la alerta; posteriormente las alteraciones de la atención simple
(focalizada y sostenida); y, finalmente, las alteraciones de la atención compleja (selectiva,
alternante y dividida) siguiendo el modelo de Sohlberg y Mateer.

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Siguiendo las diferentes aproximaciones a la rehabilitación, podremos centrarnos en estimular
o reentrenar la función atencional. Para ello, realizaremos ejercicios atencionales de forma
repetida enfocados a la rehabilitación de los distintos componentes (atención sostenida,
selectiva, alternante…). Los ejercicios que suelen realizarse son tareas de cancelación, de
búsqueda visual, percepción de diferencias, repetición de dígitos en orden directo o inverso,
etc., para trabajar la atención sostenida y la selectiva.

Para trabajar la inhibición y el control atencional se pueden realizar ejercicios de go-no go,
donde el paciente tiene que inhibir una respuesta, presentando alternativamente otra según
instrucciones. Por ejemplo «cuando yo de un golpe en la mesa usted debe de dar dos, y cuando
yo de dos, usted debe de dar uno». Para trabajar la atención alternante se utilizan tareas
donde el paciente tiene que ir uniendo alternativa y consecutivamente dos estímulos
diferentes, por ejemplo, unir letras y números, o números de distinto color. Para trabajar la
atención dividida se pedirá al paciente que realice actividades de forma simultánea, por
ejemplo, copiar una figura mientras nos dice nombres de ciudades. Deben ser dos tareas que
no compitan excesivamente entre ellas, como en este caso una tarea visual y otra verbal.

Como regla general se trabajan los componentes más simples de atención y a medida que el
paciente va mejorando se trabajarán los más complejos. Se realizan diferentes ejercicios en
cada sesión, con períodos de descanso y se va aumentando el nivel de complejidad. El
paciente irá recibiendo feedback de su ejecución y será reforzado cada vez que realice
correctamente los ejercicios. Se implicará a la familia informado de los logros conseguidos y
se le darán pautas de manejo y ejercicios que puede realizar en casa.

Algunas sugerencias prácticas son (Bruna, Roig, et al, 2011):

• Descansar entre actividades.

• Cambiar frecuentemente de actividad.
• Realizar las tareas complejas cuando el paciente está más descansado.
• Modificar el entorno para reducir las distracciones.
• Dar tiempo suficiente para terminar la actividad.

Sholberg y Mateer idearon un programa de tratamiento para entrenar los diferentes

componentes de la atención, el Attention Process Training (APT) que consiste en una serie de
tareas ordenadas jerárquicamente y permite ejercitar los diferentes componentes de la
atención (sostenida, selectiva, alternante y dividida).

En pacientes severamente afectados con alteración de la alerta, iremos estimulando

sensorialmente teniendo en cuenta sus ciclos sueño-vigilia y aprovechando los momentos en
los que el paciente está más despierto. El objetivo será incrementar el tiempo que permanece
despierto y conseguir que se produzca fijación de la mirada hacia la fuente de estimulación y
que esta se vaya manteniendo cada vez más tiempo. Otro objetivo será que se oriente hacia
la fuente de estimulación y que consiga seguimiento visual con la mirada. Dos de estos signos,
realizar fijación y seguimiento visual nos indican la emergencia del paciente del estado
vegetativo al de mínima respuesta.

P á g i n a 61 | 232
En pacientes gravemente afectados se trabajará preferentemente con estrategias
compensatorias o intervenciones externas. Por ejemplo, se puede reducir la presión del
tiempo, modificar la estructura de la tarea, reducir las interrupciones, hacer listas de pasos
que hay que seguir, establecimiento de rutinas, reducir la sobrecarga atencional modificando
el entorno físico, utilizar sistemas de clasificación o etiquetado para mantener un entorno
ordenado y libre de distractores. Así, en pacientes en amnesia postraumática o en estados
confusionales modificaremos su entorno para que esté libre de distractores innecesarios e
indicaremos algunas normas para dirigirnos a los pacientes como dirigirse de uno en uno, y
con frases cortas y simples, o cuidar que no esté puesta la televisión cuando estamos
hablando al paciente. Se debe instruir a la familia para que en casa se sigan estas pautas.

En pacientes menos afectados se puede utilizar el uso en autoinstrucciones donde el paciente

va verbalizando los pasos que debe hacer para solucionar una tarea y esto puede ayudarle a
focalizarse en la tarea y a no distraerse.

Para trabajar funciones relacionadas con la atención como la velocidad de procesamiento se

suele entrenar al paciente en el manejo del tiempo con ejercicios donde exista presión de
tiempo para realizarlos, manipulando el tiempo disponible en función de los objetivos y
mejoría del paciente. Existe un programa para el manejo de la presión del tiempo, el Time
Pressure Managenement (Fassoti et al. 2000), cuyo objetivo es el entrenamiento en
estrategias relacionadas con la compensación de la lentitud en el procesamiento (Tirapu, Ríos-
Lago y Maestú, 2008).

Para trabajar la heminegligencia se utilizan ejercicios que mejoran la percepción y la amplitud

del campo visual, tareas de coordinación visual, estimulación del lado afecto y aumento de la
conciencia del déficit. Se pueden utilizar tareas de cancelación y búsqueda visual, copia de
dibujos, seguir los puntos, unir los números o las letras, o tareas de lectoescritura. Existe un
programa el Visual Restitution Training (Kasten et al. 2001) para reducir la heminegligencia. Con
frecuencia se recurre a ayudas externas como marcar los bordes de la hoja con rotuladores
fosforescentes o numerar las filas de un párrafo a leer.

Es importante que el paciente integre su lado afecto cuidando que tenga los dos brazos sobre la
mesa para que no olvide el brazo afecto. Como modificaciones del ambiente, se colocará todo en
el lado izquierdo del paciente, el vaso de agua en la mesa u orientaremos su habitación para que
reciba la estimulación del lado izquierdo, nos colocaremos a ese lado del paciente y le hablaremos
e interactuaremos con él desde el lado no atendido. Por último, existen lentes que corrigen
parcialmente el defecto desplazando la mirada del paciente hacia el lado que no atiende.

P á g i n a 62 | 232
En cuanto a la efectividad de la rehabilitación de la atención, aunque existen resultados
contradictorios donde encontramos autores que encuentran mejoría tras el entrenamiento y los
que no, en general, para valorar la efectividad de cualquier abordaje terapéutico se aconseja
utilizar medidas funcionales que nos permitan ver la ganancia funcional que obtienen los
pacientes, por ejemplo, si vuelven a conducir, a vivir de forma independiente o a retomar sus
actividades laborales.

Caso clínico
Planteamiento del caso
Heminegligencia
Varón de 28 años de edad. Dominancia manual: zurda. Soltero. Nivel de estudios: estudios
superiores (licenciado en Derecho). Ocupación: asesor jurídico.
El 6/12/11 sufrió accidente de tráfico (colisión de moto con una farola). Atendido inicialmente
por 061 con GCS 3/15. Se procede a intubación orotraqueal y se traslada a centro hospitalario.
La TAC cráneo inicial (06/12/11) muestra hematoma subdural parieto-temporo-occipital
derecho con importante desplazamiento de línea media debido al efecto masa. Se decide
intervención quirúrgica urgente realizándose craneotomía fronto-temporo-parietal derecha,
evacuación de gran hematoma subdural y lobectomía temporal derecha.
Evolución en UCI: se mantuvieron presiones intracraneales adecuadas TAC 21/12/11:
Hidrocefalia. Traqueostomía percutánea el 13/12/11. Alta de UCI el 29/12/11.
Evolución en planta de neurocirugía: evolución neurológica satisfactoria. El paciente está
despierto, colaborador, desorientado y sin focalidad motora. Retirada de traqueostomía. Alta
el 03/01/12
Evolución en planta de rehabilitación: se realiza videofluoroscopia. No alteraciones de eficacia
ni de la seguridad de la deglución. Se diagnostica fractura de clavícula izquierda. No
complicaciones. Ingresa en un servicio para tratamiento rehabilitador multidisciplinar el
23/02/12 en régimen de hospitalización.
Al ingreso consciente y desorientado en tiempo y espacio. Inquietud y agitación en relación a
fase de amnesia postraumática. No se objetiva alteración del lenguaje. Labilidad.
Bradispsiquia. Paresia facial izquierda. Heminegligencia izquierda. A nivel motor presenta
hemiparesia izquierda. Regular control de tronco en sedestación y bipedestación con
tendencia a la lateralización izquierda. Es capaz de bipedestar y dar unos pasos con asistencia
de una persona. Precisa silla de ruedas para traslados propulsada por otra persona. Doble
incontinencia (pañal) en contexto de APT.

Conclusiones

Valoración medicina física y neurológica.

Desorientado en tiempo y espacio en contexto de APT. Paresia facial izquierda.

Hemiinantención izquierda severa. A nivel motor presenta hemiparesia izquierda.
Valoración neuropsicológica

Durante la exploración el paciente se muestra colaborador, pero poco participativo, no

mantiene buen contacto ocular. Como alteraciones de la actividad presenta fatiga mixta y
agitación psicomotora de intensidad leve. Muestra signos de labilidad emocional,
desinhibición (infantilismo, desinhibición social y moria) de intensidad moderada, apatía

P á g i n a 63 | 232
(indiferencia, no espontaneidad) de intensidad moderada. Presenta alteraciones del sueño. El
paciente se encuentra en fase de amnesia postraumática (APT), confuso y desorientado.
Presenta alerta afectada con fatigabilidad, tendencia al sueño y bradipsiquia. Presenta
heminegligencia severa, apraxia y síndrome de utilización.

Valoración logopédica
A nivel psicolingüístico presenta un discurso espontáneo incoherente, con tendencia a la
ecolalia. No hay dificultad de acceso al léxico, ni en la estructuración gramatical. Obedece a
órdenes simples, aunque muy lentamente. Afectación en la escritura, estando la lectura
conservada.

Valoración terapia ocupacional

En la actualidad dicho paciente necesita ayuda para la realización de todas las actividades
básicas de la vida diaria (dependencia completa).
Meses más tarde el paciente sale del estado de APT.

Conclusiones de evolución

Valoración medicina física y neurológica

Consciente, orientado en tiempo y espacio. Bradipsiquia. Labilidad controlada con
tratamiento farmacológico. Heminegligencia izquierda mejorada. Paresia facial izquierda leve.
Hemiparesia izquierda mejorada. Bipedestación sin apoyo. Realiza marcha autónoma. Doble
continencia.

Valoración neuropsicológica
Colaborador y participativo. Enlentecimiento psicomotor, fatiga mixta. Alteraciones de la
personalidad (infantilismo, desinhibición, moria, apatía, falta de espontaneidad,
embotamiento afectivo, perseveración y rigidez de conducta). Diagnóstico compatible con
cambio de personalidad debido a TCE tipo combinado de intensidad moderada. Hipersonmina
diurna y apetito excesivo. Presenta conciencia parcial de sus déficits, puede reconocer algunos
físicos, pero niega o minimiza los cognitivos, la repercusión funcional de estos y presenta
expectativas de recuperación poco realistas. Orientado en todos los aspectos, déficit en
velocidad de procesamiento. Déficit de procesos atencionales complejos, heminegligencia
izquierda con gran repercusión funcional que afecta a la lectura y a la visopercepción y
visoconstrucción. Necesita acompañamiento de otra persona en la deambulación pues no
evita obstáculos en su lado izquierdo. Presenta amnesia anterógrada, apraxia y síndrome
disejecutivo.

Valoración logopédica
Discurso coherente y fluido, en ocasiones bradilálico. Afectación lecto-escritora por
heminegligencia.

Valoración terapia ocupacional

Evolución muy positiva (dependencia moderada). Comienza a usar dispositivos electrónicos
como ordenador y móvil con ayuda.
Resolución del caso clínico

P á g i n a 64 | 232
Al margen de la rehabilitación de las funciones cognitivas, se lleva a cabo un protocolo de
tratamiento multidisciplinar para la rehabilitación de la heminegligencia desde todas las áreas
(Neuropsicología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional).

El tratamiento consistió en:

• Integración del miembro superior izquierdo.

• Uso del miembro superior izquierdo mediante TAUB (restricción del movimiento del
miembro derecho mediante técnicas de contención).
• Parche ocular en el ojo contraleral e ipsilateral alternativamente.
• Modificación del ambiente (colocación de estímulos en su lado izquierdo, modificación
de su habitación de tal forma que la estimulación le llegue por el lado izquierdo).
• Pautas a la familia: colocarse a su lado izquierdo, hablarle por el lado izquierdo.
• El terapeuta siempre trabajará colocado en su lado izquierdo.
• Control postural con los dos miembros superiores a la vista.
Desde neuropsicología:
• Entrenamiento en escaneo visual. Ejercicios de complejidad creciente atencionales
(tareas de cancelación, visoperceptivas y visocontructivas). Compensación del lado
hemiinatendido.
• Entrenamiento en imaginación visual, descripción de un espacio con los ojos cerrados.
• Empleo de guías y adaptación de ejercicios, señal en el comienzo de la hoja. Lectura:
numeración de líneas.
• Trabajo en conciencia de déficits. Hacer consciente al paciente de su afectación y sus
limitaciones y buscar estrategias que compensen el déficit.
En la siguiente imagen se muestra un ejercicio realizado por el paciente.

Figura 8. Resultado del ejercicio realizado por el paciente.

A los seis meses como alteraciones de la personalidad persiste infantilismo y desinhibición. La
moria se ha reducido, así como la apatía y la falta de espontaneidad, persiste cierta rigidez de
conducta. En la actualidad, se muestra irritable cuando se enfrenta a sus déficits o a
situaciones en las que no puede manejarse como antes. Ha comenzado a controlar el apetito
excesivo iniciando un régimen de adelgazamiento.

P á g i n a 65 | 232
Valoración neuropsicológica
Paciente orientado en todos los aspectos. Persiste bradipsiquia con tiempos de reacción
alterados y déficit en la velocidad de procesamiento. Persiste heminegligencia izquierda,
aunque el paciente es cada vez más consciente de este déficit y en ocasiones logra
compensarlo, tiene aún gran repercusión funcional sobre otras funciones cognitivas como la
lectura o las habilidades visoespaciales, así como en las actividades de la vida diaria. Los
procesos atencionales complejos han mejorado, sobre todo la atención sostenida y la
vigilancia. Ha desaparecido la amnesia anterógrada, estando su capacidad mnésica verbal
normalizada. La memoria visual continúa alterada muy influenciada por sus déficit perceptivos
y visoespaciales y su heminegligencia. Persisten déficits perceptivos y visoespaciales, así como
apraxia constructiva, estando las praxias ideomotoras e ideatorias conservadas. Aunque han
mejorado las funciones ejecutivas, persiste aún déficit severo en ellas, con alteración en la
capacidad de razonamiento, toma de decisiones, resolución de problemas, organización y
planificación, no siendo capaz de seguir planes establecidos. En definitiva, a pesar de que han
mejorado todas sus funciones cognitivas, aún persisten severos déficit sobre todo
atencionales y ejecutivos con gran enlentecimiento de la velocidad del procesamiento.

A pesar de que el paciente mostró mejoría de la heminegligencia esta nunca ha llegado a estar
recuperada por completo. TEST DE LAS CARAS

P á g i n a 66 | 232
TEMA 6.- Neuropsicología de la memoria

6.2. Modelos teóricos de la memoria

La memoria nos permite reconocernos en un presente que es fruto de nuestro pasado y la raíz
de nuestro futuro. De esta forma, sobre la memoria se asienta la identidad y la percepción del
paso del tiempo. Sin memoria seríamos incapaces de saber quiénes somos y percibirnos en un
continuo temporal con un presente, un pasado y un futuro.

La memoria es una función cognitiva que permite registrar, almacenar y recuperar

información. Se puede distinguir del aprendizaje en el sentido de que, el aprendizaje es la
capacidad de adquirir nueva información mientras que la memoria es la capacidad de retener
y recuperar dicha información.

Por ello, la memoria comporta tres procesos fundamentales: registro/codificación,

almacenamiento/consolidación y recuperación/evocación. La memoria no es una función
unitaria, sino que integra un número de sistemas y subsistemas diferenciados que interactúan
entre sí. Este punto de vista queda avalado por el hecho de que los pacientes con daño
cerebral presentan afectación en algunas tareas relacionadas con la memoria pero no en
otras.

Siguiendo un plano temporal, la memoria sensorial constituye el registro inicial de la

información a través de los receptores sensoriales. Los estímulos auditivos, olfatorios o
visuales acceden al cerebro a través de los órganos de los sentidos. Esta memoria funciona
como una huella que se desvanece rápidamente si no participan otros sistemas de memoria
para el procesamiento de esta información inicial. La memoria sensorial visual se denomina
icónica y la memoria auditiva, ecoica.

P á g i n a 67 | 232
La memoria se divide en: memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP).

La MCP, también denominada memoria inmediata o memoria primaria, se refiere a un

almacén provisional que mantiene una cantidad limitada de información durante un corto
período de tiempo de segundos o minutos. La MLP hace referencia a la información ya
consolidada cuya capacidad es ilimitada.

Baddeley modificó y amplió el concepto de MCP o memoria primaria, rebautizándola como

memoria operativa o memoria de trabajo (working memory). Se trata de un almacenamiento
de capacidad limitada que permite manipular la información por un breve espacio de
tiempo, facilitando el cumplimiento de varias tareas cognitivas simultáneamente como el
razonamiento, la compresión, la resolución de problemas, etc., gracias al mantenimiento y la
disponibilidad temporal de las informaciones.

En su reformulación en 2000, la memoria operativa se divide en cuatro componentes:

• El bucle fonológico.
• La agenda visuoespacial.
• El búfer episódico.
• El ejecutivo central.

El bucle fonológico es un almacén de información verbal e interviene en todas las tareas que
guardan relación con el lenguaje. La agenda visuoespacial es análoga al bucle fonológico,
pero sirve para manejar información visual. El búfer episódico combina la información verbal
y visual con la información de la memoria a largo plazo. Los componentes anteriores estarían
controlados por el ejecutivo central. Este componente sería equivalente al sistema atencional
superior (SAS) del modelo atencional de Shallice y es el centro responsable de la planificación,
organización, toma de decisiones y ejecución de tareas. Baddeley, en sus últimas
reformulaciones del concepto, señala que la memoria de trabajo no es un sistema de
memoria, sino atencional que trabaja con contenidos de la memoria.

P á g i n a 68 | 232
La memoria a largo plazo (MLP), también denominada memoria secundaria, es la capacidad
de retener la información durante períodos prolongados o incluso de forma permanente. La
MLP se divide en memoria declarativa o explícita y memoria no declarativa o implícita. Esta
distinción hace referencia al modo de recuperar la información. La memoria explícita es la
recuperación consciente e intencional de experiencias previas. La memoria implícita hace
referencia a la recuperación inconsciente y no intencional.

La memoria declarativa o explícita se refiere a las experiencias, hechos y acontecimientos de

la vida del individuo que pueden ser evocados de forma consciente y declarados o contados.
Se relaciona con hechos autobiográficos, recuerdos o conocimientos sobre el mundo o de
cultura general.
La memoria no declarativa o implícita se refiere a las informaciones que registramos de
manera no consciente y que utilizamos sin darnos cuenta de ello. La constituyen los hábitos y
las destrezas motoras, el aprendizaje asociativo y no asociativo y el priming.

Tulving divide la memoria declarativa en memoria episódica y memoria semántica. La

memoria episódica hace referencia a los recuerdos ligados a un espacio, tiempo y contexto
concretos. Permite recordar acontecimientos de la vida personal o familiar. Es un tipo de

P á g i n a 69 | 232
memoria que se ve frecuentemente afectada tras daño cerebral debido a las exigencias
espaciales y temporales para evocar de forma correcta el hecho o acontecimiento. A veces, se
utiliza el término memoria autobiográfica para la memoria episódica que hace referencia
exclusivamente a los hechos de la biografía de una persona.

La memoria prospectiva es una forma de memoria episódica orientada al futuro. Sirve para
recordar hechos que tienen que realizarse en el futuro, como acudir a una cita médica o
felicitar a un amigo por su cumpleaños. Este tipo de memoria se encuentra frecuentemente
alterada en personas con problemas ejecutivos, ya que implica procesos como la organización
o la planificación. De forma contraria, la memoria retrospectiva sería una memoria episódica
orientada al pasado.

La memoria semántica se refiere a los conocimientos generales como cuáles son las capitales
de Europa. Esta memoria, está libre de contexto y referencia espaciotemporal.

La memoria no declarativa o implícita está compuesta, como se ha apuntado anteriormente,

por el conjunto de habilidades, hábitos y destrezas no conscientes, el priming y el aprendizaje
asociativo y no asociativo.

Dentro de estas habilidades, hábitos y destrezas no conscientes, se habla de la memoria

procedimental que comprende un grupo hetereogéneo de habilidades no conscientes. Se
refiere a las destrezas aprendidas que se expresan por su ejecución como nadar, montar en
bicicleta o atarse los cordones. Este tipo de memoria es más resistente al daño cerebral.

El priming es el incremento en la capacidad para identificar o procesar un objeto si ha habido

una exposición previa a él. Mediante el priming se produce una mejora en el rendimiento ante
el material que ha sido previamente presentado. El aprendizaje por condicionamiento
asociativo y no asociativo se refiere a conceptos como la habituación o la sensibilización.

P á g i n a 70 | 232
En el siguiente esquema se presenta un resumen gráfico de los diferentes tipos de memoria a
largo plazo que se acaban de exponer.

6.3. Bases neuroanatómicas de la memoria

La memoria está sustentada por una red compleja que integra diferentes estructuras y áreas
cerebrales. Entre ellas, cobra especial relevancia el papel de los lóbulos temporales y del
hipocampo por su importante papel en el aprendizaje.
El circuito de Papez, situado en la zona medial de los lóbulos temporales, está formado por
una red en la que participan estructuras diencefálicas, límbicas y corticales como son: el
hipocampo, fórnix, cuerpos mamilares, amígdala, tálamo, circunvolución cingular y dentada.

P á g i n a 71 | 232
Las lesiones del circuito de Papez producen amnesia y trastornos de memoria relacionados
con la formación de nuevas memorias, preservando los recuerdos antiguos independientes
del circuito de Papez.

El hipocampo es el principal responsable del archivo y consolidación de los recuerdos,

aunque no es el responsable del almacenamiento a largo plazo de la información. La amígdala
participa en la valoración del significado emocional de las experiencias.

Los ganglios basales y el cerebelo están relacionados con aprendizajes motores, memoria
implícita y memoria procedimental.

El lóbulo parietal está implicado en la memoria inmediata o a corto plazo. Los lóbulos
frontales, responsables de las funciones ejecutivas, se encuentran muy relacionados con la
memoria y operan con contenidos de esta. La corteza prefrontal es fundamental para la
estructuración temporal de la información y está relacionada con la memoria operativa, la
memoria prospectiva y la metamemoria o la sensación de saber. El lóbulo frontal está
especialmente implicado en los procesos de evocación o recuperación de la información.

Existe una especialización hemisférica de la memoria, donde el hemisferio izquierdo está más
relacionado con información verbal y el hemisferio derecho con información visual.

En la tabla siguiente se presenta un resumen de las diferentes estructuras neuroanatómicas

que participan en la memoria.

P á g i n a 72 | 232
Recientes investigaciones afirman que la memoria está distribuida en una red que ocuparía
toda la corteza cerebral, así cualquier episodio se compone de multitud de componentes que
están ubicados no en un lugar concreto del cerebro, sino distribuidos por toda la red. Algunos
autores postulan que no hay realmente una diferenciación entre memoria a corto y a largo
plazo, sino que son estados diferentes de una misma red y no lugares diferentes de
almacenamiento. En este sentido, se hace una distinción entre memoria activa y pasiva, de
tal forma que la MCP opera con los contenidos de la MLP, es decir hace activas unas memorias
mientras que las que no se utilizan en ese momento permanecen inactivas.

6.4. Alteraciones de la memoria: amnesias

La dificultad o el deterioro en la capacidad para recordar información previamente aprendida

o para aprender nueva información se denomina amnesia.

Como se ha descrito en el apartado anterior, las principales estructuras relacionadas con los
síndromes amnésicos son el diencéfalo y la zona medial de lóbulo temporal.

Una clasificación muy común en la práctica clínica es la que divide a la amnesia en: amnesia
anterógrada o amnesia de fijación y amnesia retrógrada. La amnesia anterógrada es la
dificultad para establecer nuevos aprendizajes. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que
suceden los acontecimientos. Los pacientes amnésicos muestran grandes dificultades para
aprender nueva información y recuperarla de forma explícita, tanto en recuerdo libre como
facilitado o en tareas de reconocimiento. Olvidan con rapidez lo que hicieron tan solo un
momento antes. Ante evocación demorada pierden toda la información. Rinden de forma

P á g i n a 73 | 232
normal, sin embargo, en tareas de recuerdo no consciente. El tipo de información más
drásticamente afectada en la amnesia es la memoria declarativa o explícita, es decir, aquellos
aprendizajes que requieren una recuperación consciente. Este tipo de amnesia es el más
común en el daño cerebral.

Probablemente HM, un paciente que a causa de una intervención quirúrgica en 1953 sufrió
una severa amnesia, sea el caso más famoso sobre las amnesias. Su estudio por parte de la
neuropsicóloga Brenda Milner mostró que una grave amnesia puede coexistir con la
indemnidad de otras funciones cognitivas, distinguió entre una memoria a corto plazo
(inmediata) preservada y la imposibilidad para aprender nueva información y recordarla
posteriormente, y que respondía a una lesión circunscrita a una parte concreta del cerebro,
ambos hipocampos, en el lóbulo temporal medial.

Las amnesias con las características de la de HM se denominan amnesias hipocámpicas en

referencia a la estructura principal dañada cuyos síntomas son:

• Inteligencia preservada.
• Amnesia anterógrada o incapacidad para formar nuevas memorias.
• No presencia de amnesia retrógrada.
• Memoria sensorial, inmediata o a corto plazo preservadas.
• Memoria explícita afectada.
• Memoria implícita conservada.

En los síndromes amnésicos puros además de las características anteriores, se encuentra

preservación del resto de funciones cognitivas. Sin embargo, después de daño cerebral es raro
encontrar un síndrome amnésico puro, sino que el paciente suele presentar deterioro de otras
funciones cognitivas.

La amnesia retrógrada se refiere a la pérdida de memoria adquirida antes de la lesión donde

se afectan las memorias explícitas o declarativas. Las memorias más recientes son más
susceptibles de afectarse que las más remotas. Así, las últimas memorias que desaparecen
son las primeras que se adquirieron. A mayor gravedad de la lesión más se extiende la amnesia
retrógrada en el tiempo. Los pacientes tienen dificultades para recordar hechos
autobiográficos ocurridos antes de la lesión como hechos históricos. Este tipo de amnesia es
común en enfermedades neurodegenarativas.

La amnesia diencefálica tiene su representación en el Síndrome de Korsakoff: alteración

grave de la memoria por degeneración del diencéfalo (cuerpos mamilares y tálamo). El
trastorno está producido por déficit de vitamina B1 (tiamina) como consecuencia de
malnutrición, alcoholismo, hemodiálisis, tumores o ictus de la arteria cerebral anterior. Los
síntomas son:

• amnesia anterógrada.
• amnesia retrógrada.
• Desorientación.
• Fabulación.
• falsos reconocimientos.

P á g i n a 74 | 232
 • Anosognosia.
• Alucinaciones.
• Apatía.

La amnesia postraumática es un fenómeno muy común después de daño cerebral traumático

con pérdida de conciencia, donde la recuperación del cuadro se acompaña de
manifestaciones de tipo amnésico y se caracteriza por un estado confusional con amnesia
retrógrada y anterógrada variables que evoluciona a una afectación manifiesta anterógrada
con una recuperación de la retrógrada. Persiste, sin embargo, una amnesia de los hechos que
se circunscriben al momento del accidente donde el paciente ha borrado los minutos, horas o
incluso los días que rodean al accidente.

La amnesia de la fuente es la incapacidad para recordar los aspectos espaciotemporales de

un hecho, así como sus detalles, es decir, dificultad para ubicar un recuerdo en su contexto
adecuado.

La demencia semántica se caracteriza por la atrofia de la parte anterior de los lóbulos

temporales sin afectación de la parte medial y conlleva una alteración grave de la memoria
semántica y una memoria episódica relativamente conservada. Los pacientes presentan
dificultades para denominar o explicar conceptos, exhiben pobre contenido y parafasias
semánticas. En cuanto a la amnesia retrógrada pierden los episodios más remotos antes que
los más recientes.

Los enfermos de Parkinson, trastorno relacionado con la degeneración de las vías

dopaminérgicas de los ganglios basales, pueden tener dificultades en memoria
procedimental y, por ejemplo, no saber cómo encender las luces o pueden apagar la radio
con el mando de la televisión.

En la Corea de Huntington, caracterizada por una degeneración del estriado, los pacientes
tienen dificultad en aprender nuevos programas motores.

El daño frontal, a diferencia del diendefálico, no provoca amnesia, los pacientes fallan en la
búsqueda y selección de la información relevante para cada situación. Se produce una
alteración de los procesos de control y monitorización de la memoria, tanto en el momento
de registro como de recuperación. La capacidad de aprendizaje está preservada y fallan en
tareas de recuerdo libre pero no de reconocimiento. Las tareas de recuerdo a diferencia de
las de reconocimiento, requieren la capacidad de organizar y recuperar la información sin
contar con apenas ninguna clave externa que guíe la búsqueda. No generan estrategias para
organizar la información. Presentan también dificultades para recuperar la información
contextual que rodea a un hecho, presentan alteraciones en memoria prospectiva y de
metamemoria, es decir, del conocimiento y conciencia que tienen sobre el funcionamiento de
su propia memoria. Presentan también afectación de la memoria operativa.

En relación a la habilidad para la verificación del material recordado, se contemplan dos tipos
de fenómenos: el falso reconocimiento y la fabulación o información falsa. Los pacientes con
lesiones frontales suelen exhibir ambos fenómenos. El sujeto fabulador no tiene intención de
mentir y no se percata de la falsedad de la información. Existen dos tipos, la fabulación
espontánea donde el paciente sin motivo aparente puede narrar un hecho fantástico

P á g i n a 75 | 232
generado por él que en realidad no ha ocurrido, a veces este hecho está relacionado con que
los pacientes mezclan a menudo eventos que han ocurrido de diferentes momentos o
contextos, mientras que en la fabulación provocada el paciente ante sus problemas de
memoria rellena el «hueco» con información falsa. La fabulación se relaciona como un
problema de recuperación donde falla la búsqueda estratégica de la información.

6.5. Evaluación de la memoria

La comparación de las capacidades de recuerdo libre y recuerdo facilitado o reconocimiento

permiten distinguir si la afectación mnésica se encuentra en los procesos de codificación y
almacenamiento o en los procesos de recuperación. Esto se evalúa por el recuerdo libre, el
recuerdo facilitado y el reconocimiento.

En el recuerdo libre se le pide al paciente que evoque el material que ha aprendido

previamente, en el recuerdo facilitado se le dan claves o ayudas al sujeto para recordar,
mientras que en las tareas de reconocimiento se le presentan al paciente los ítems que debe
reconocer mezclados con otros ítems. Así cuando la información no ha sido registrada y
almacenada correctamente se afectará tanto el recuerdo libre como el facilitado, mientras
que, si la información ha sido correctamente registrada y almacenada y la dificultad se
encuentra en los procesos de recuperación, el paciente tendrá dificultades en las tareas de
recuerdo libre pero no en las de recuerdo facilitado y reconocimiento.

De esta forma, para valorar estos procesos se deben utilizar test y pruebas de memoria que
incluyan la valoración tanto del recuerdo libre como del facilitado y del reconocimiento como
el test de aprendizaje verbal españa complutense (TAVEC) o los subtest de memoria verbal y
visual de la escala de memoria de Wechsler (WMS). Otra prueba que permite valorar la
afectación diferencial de los distintos procesos de memoria es el test de Buschke donde el
paciente debe aprender cuatro set de cuatro palabras mediante una fase de aprendizaje
donde se le dan a aprender las claves que debe asociar al recuerdo, una fase de recuerdo libre
inmediato y demorado, donde se darán las claves asociativas a las palabras que no ha
recordado (recuerdo facilitado), lo que permitirá ver si el fallo está en el proceso de
recuperación o en la consolidación de la información. Los pacientes con fallos en consolidación
no mejoran con claves, los pacientes que sí lo hacen pueden registrar y consolidar, pero no
recuperar. El test de los siete minutos tiene una versión parecida pero los estímulos son
objetos visuales en vez de palabras.

Por tanto, en la evaluación de la memoria hay que distinguir la evaluación de los procesos de
la evaluación del contenido de la memoria o tipo de memoria afectada. Ya se ha hablado de
la evaluación de los procesos y, a continuación, se tratará la evaluación de los diferentes tipos
de memoria.

Para la exploración de la memoria a corto plazo o memoria inmediata se utiliza el spam o

amplitud de memoria, bien verbal o bien visual, que es capaz de recordar el paciente. La
cantidad de ítems que es capaz de recordar de forma inmediata una persona se sitúa en 7 ± 2
ítems. El spam verbal se suele medir con el subtest de dígitos del WAIS y el visual con el Test
de Corsi o el subtest de localización espacial de la escala de memoria de Wechsler. La memoria
inmediata suele estar intacta en los síndromes amnésicos.

P á g i n a 76 | 232
Para valorar la memoria de trabajo o la capacidad del paciente para manipular información
se utiliza el subtest letras y números que se encuentra tanto en la escala de inteligencia como
el en la de memoria, ambas de Wechsler.

Para explorar la memoria episódica y la presencia de amnesia retrógrada y determinar su

extensión se formulan preguntas al paciente sobre hechos de su vida familiar y social o
conocimientos con una fecha determinada.

La valoración de la memoria autobiográfica nos ofrece información tanto de la memoria sobre

hechos recientes (¿qué hizo usted ayer?) como de hechos pasados (¿cuál es la fecha de su
boda?). Para ello se formulan una serie de preguntas al paciente contrastando las respuestas
con un familiar.

Para valorar la presencia de memoria semántica se pueden realizar preguntas de cultura

general utilizando, por ejemplo, el subtest de información o el de vocabulario del WAIS.

Para valorar la amnesia anterógrada existen diversas pruebas que consisten en hacer que el
paciente memorice una serie de ítems que luego debe evocar de forma inmediata y diferida.
Debemos valorar la memoria en sus dos modalidades sensoriales, la memoria verbal y la
memoria visual. Ello ayudará a diseñar un plan de intervención y actividades encaminadas a
restaurar la modalidad mnésica más afectada (visual o verbal) o al uso de estrategias
compensatorias que potencien el uso de la memoria menos afectada.

Entre los tests más utilizados se encuentra La figura compleja de Rey o el test de retención
visual de Benton que exploran memoria visual. Para información verbal se utiliza el test de
aprendizaje verbal españa complutense (TAVEC) que consiste en la memorización de una lista
de palabras que pertenecen a unas categorías concretas, lo que ofrece la oportunidad al
paciente de organizar la información de tal forma que favorezca su codificación y
almacenamiento.

Para una valoración de todos los aspectos mnésicos se suele utilizar al Escala de memoria de
Wechsler. Contiene varios subtest que valoran información, orientación, control mental,
memoria lógica, dígitos, dibujos, listas de palabras, etc. Valora el recuerdo inmediato,
diferido y el reconocimiento tanto en la memoria verbal como en la visual.

En numerosas ocasiones se ha puesto de manifiesto la falta de validez ecológica o algunas

pruebas debido a que no miden la memoria en un contexto más real. El Rivermead Bahavioural
Memory Test trata de paliar esta limitación. Está constituido por siete subtest, como
aprender ante una foto el nombre la de persona, acordarse de un itinerario o recordar al
finalizar la sesión que el evaluador le devuelva un objeto personal que le tomó prestado y
guardó en un lugar conocido por el paciente.

Para la valoración de la memoria procedimental se puede pedir al paciente que haga dibujos
en espejo, seguir un recorrido o laberinto con los ojos cerrados que previamente ha sido
dibujado o administrar la Torre de Hanoi.

P á g i n a 77 | 232
6.6. Rehabilitación de la memoria
Los programas de rehabilitación de la memoria intentan reeducar las funciones de la memoria
perdidas o deficientes o enseñar a los pacientes estrategias para manejarlas. Como ya se ha
expuesto, la memoria comporta tres procesos diferentes: el registro, el almacenamiento y la
recuperación de la información.

Para mejorar el proceso de registro o codificación se debe simplificar la información a

recordar; en segundo lugar, se debe pedir al paciente que recuerde una sola cosa cada vez y
no varias, y por último, es importante asegurarse de que la persona ha entendido lo que debe
aprender. Esto último se puede comprobar pidiendo que repita lo que ha de hacer.

Existen unas reglas llamadas mnemotécnicas, que se explican más adelante y que ayudan a la
codificación, como por ejemplo usar la relación o la asociación, como asociar algo nuevo a
algo conocido.

El aprendizaje es mejor cuando el individuo no es un simple receptor pasivo sino cuando recibe
la información desde diversas modalidades sensoriales, con actividades complementarias y
puede manipular y participar con el material que debe aprender.

Es muy importante evitar el ensayo y error, porque para poder beneficiarse de los errores, la
persona debe ser capaz de recordarlos, por el contrario, se debe utilizar el aprendizaje sin
error, que se basa en que no se deben hacer preguntas a una persona con déficit de memoria
en cuyas respuestas pueda dar respuestas erróneas que competirán con la correcta, ya que
las respuestas incorrectas pueden reforzar el error.

Para el almacenaje de la información, el ensayo, la práctica y la repetición pueden ser de

gran utilidad. En pacientes levemente afectados se puede hacer recordar la información cada
cierto tiempo aumentando el tiempo de demora.

Para recuperar la información a veces se puede recurrir a dar algunas claves, pues así se les
facilita el recuerdo.

Las aproximaciones para la intervención y tratamiento de las alteraciones de memoria se

engloban dentro de la restauración de la función, con ejercicios de rehabilitación cognitiva o
bien, dentro de la compensación de la función, esto es, potenciando la utilización de otras
funciones cognitivas preservadas, haciendo uso de ayudas externas o con adaptaciones del
entorno. La elección de estas aproximaciones como se vio en el tema que trataba la
rehabilitación neuropsicológica está en función de la gravedad y del tiempo transcurrido
desde la lesión.

P á g i n a 78 | 232
En general las técnicas que se utilizan para la rehabilitación de la memoria pueden englobarse
en:
• Adaptaciones del entorno y ayudas externas.
• Estrategias mnemotécnicas.
• Utilización de los sistemas de memoria preservados.

En personas con grave afectación de memoria se pueden paliar o reducir sus déficits con
modificaciones en el entorno que reduzcan las demandas mnésicas. Una técnica es el
etiquetado en armarios o cajones, otra colocar mensajes de cosas a recordar en lugares
estratégicos y visibles o el uso de calendarios o listas. Es importante que el ambiente esté muy
bien estructurado y organizado para evitar caos y confusión.

Un método ampliamente utilizado son las ayudas externas como alarmas convencionales o
los teléfonos móviles que pueden avisar de algo importante con mensajes de voz,
temporizadores, agendas, grabadoras, etc. La limitación de estos métodos es que a veces es
difícil para los pacientes aprender a manejarlos.

Las estrategias mnemotécnicas comprenden estrategias como la codificación verbal de los

estímulos no verbales, la repetición de la información, la organización y categorización de los
elementos a recordar, el establecimiento de relaciones entre los elementos o el empleo de
imágenes visuales. Estas técnicas facilitan la codificación y mejoran la consolidación y la
recuperación. De esta forma, se puede hacer uso de estrategias verbales y no verbales o
visuales, lo que tiene una importante utilidad clínica, ya que el hemisferio derecho trabaja
predominantemente con información visual y el izquierdo con verbal, de tal forma que se
pueden compensar los déficits del paciente empleando estrategias que potencien el uso de
su hemisferio no dañado. La utilización de estas técnicas requiere ciertas habilidades
cognitivas por lo que no debe utilizarse en pacientes gravemente afectados.

En este tipo de pacientes también pueden ayudar los sistemas de memoria que no están
afectados. Cabe recordar que la memoria implícita suele están indemne en pacientes con
daño cerebral por lo que se puede hacerles aprender secuencias de rutinas encadenadas que
poco a poco irán automatizando.

P á g i n a 79 | 232
 Caso clínico
Planteamiento del caso
Síndrome amnésico

Antecedentes
Paciente mujer de 22 años sin antecedentes médicos de interés, que el día 3 de enero de 2013
presenta cuadro brusco de cefaleas, vómitos y descenso del nivel de consciencia. El 4 de enero
de 2013 ingresa en el hospital con un GCS de 7 puntos. La TAC mostró un hematoma frontal
basal izquierdo de unos 20cc abierto a ventrículos (GRAEB: 9) que provocaba moderada
hidrocefalia. Se realiza AngioTAC que muestra un aneurisma en la arteria comunicante
anterior. El 5 de enero de 2013 aparecen trastornos pupilares y aumento de la hidrocefalia
por lo que se coloca drenaje ventricular externo. El 7 de enero de 2013 se detecta
vasoespasmo de ambas ACMs, siendo más acusado en la izquierda. El 8 de enero de 2013 se
procede a la embolización del aneurisma.
Una vez dada el alta hospitalaria, la paciente recibió tratamiento de forma ambulatoria en
fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia en el hospital Posteriormente, la paciente ha
iniciado numerosos tratamientos y ha consultado a diversos especialistas.
En la actualidad, tres años después, realiza tratamiento en rehabilitación física, y
neuropsicológica de forma ambulatoria; en casa recibe, además, apoyo con una profesora
particular.
Su tratamiento farmacológico actualmente consiste en: C-rebral, Somazina y Prometax.

La paciente acudió a nuestra consulta por primera vez el 15 de julio de 2015, acompañada de
su padre, para valorar posibilidad de tratamiento y recuperación de las alteraciones
secundarias al daño cerebral sufrido. Presentaba buen aspecto general, consciente,
colaboradora, caminando de forma independiente con marcha hemiparética, comunicándose
de forma oral con taquilalia, repitiendo a menudo las frases, haciendo uso de frecuentes
«coletillas», y presentando estereotipias conductuales. Su familia refirió que a pesar de que
la evolución había sido muy favorable, aún persistían en la paciente alteraciones en las
funciones cognitivas y conductuales (desorientación, dificultades de atención, déficit de
memoria, alteraciones en la lectura, apatía, falta de espontaneidad, irritabilidad, obsesiones
y compulsiones) e importantes limitaciones funcionales debido a sus déficits físicos y sobre
todo neuropsicológicos.
Se realizó una evaluación neuropsicológica completa cuyas conclusiones son:
Paciente que tras TCV hemorrágico presenta alteraciones físicas (hemiparesia), y cognitivas y
comportamentales. Cognitivamente presenta desorientación temporoespacial y personal;
déficits atencionales, tanto en atención sostenida, con dificultad para mantener la
concentración y controlar la distracción, como en atención selectiva, así como tiempos de
reacción enlentecidos; trastornos mnésicos generalizados y muy severos en todas las
modalidades estimulares, consistentes amnesia anterógrada y retrógrada. Afectación de la
memoria a corto plazo y de la memoria de trabajo, la paciente pregunta reiterativamente las
mismas cuestiones unos instantes después de haberlo respondido, sin capacidad para fijar
nuevos recuerdos. Por lo tanto, presenta afectación tanto en memoria inmediata como
demorada. En cuanto a la memoria a largo plazo presenta afectación de la memoria
declarativa (explícita) que afecta a la memoria episódica y semántica (recuerdos y
conocimientos). Conserva la memoria no declarativa (implícita). En cuanto a los procesos,

P á g i n a 80 | 232
presenta afectación de todos ellos, tanto de registro/codificación,
almacenamiento/consolidación y recuperación/evocación, no beneficiándose de claves. Sus
capacidades de razonamiento y juicio están gravemente alteradas, presentando severos
déficits en las funciones ejecutivas, compatibles con el síndrome dorsolateral y orbitofrontal
que caracterizan el cuadro clínico que presenta la paciente. Presenta además déficit de
lenguaje y comunicación, discalculia, severo déficit en las habilidades visuoespaciales, apraxia
ideomotora y constructiva y anosognosia. Se observan además importantes cambios y
trastornos de comportamiento. Todas estas alteraciones imposibilitan su autonomía y limitan
su independencia, siendo en la actualidad la paciente dependiente para las actividades
instrumentales y avanzadas de la vida diaria, principalmente debido a sus déficits cognitivos y
conductuales.

Resolución del caso clínico

Resolución del caso clínico Síndrome amnésico

El caso presentado al inicio del tema corresponde con una amnesia hipocámpica donde la
paciente presenta una amnesia anterógrada que le impide formar nuevas memorias. La causa
de esta afectación responde a una lesión de los lóbulos temporales mediales, donde se
encuentran ambos hipocampos que debido al vasoespasmo de ambas arterias cerebrales
medias (reducción del flujo sanguíneo) ha necrosado con toda probabilidad las áreas que
irrigan estas arterias (lóbulos temporales principalmente), siendo los hipocampos muy
sensibles a falta de riego sanguíneo y su afectación bilateral hace imposible a la paciente la
consolidación de la información que recibe, afectando a las modalidades verbales (hipocampo
izquierdo) como visuales (hipocampo derecho).
Repasando las manifestaciones clínicas de la amnesia hipocámpica:

• Inteligencia preservada.
• Amnesia anterógrada o incapacidad para formar nuevas memorias.
• No presencia de amnesia retrógrada.
• Memoria sensorial, inmediata o a corto plazo preservadas.
• Memoria explícita afectada.
• Memoria implícita conservada.

Encontramos que la inteligencia no puede ser valorada con test habituales pues la paciente
mostraría puntuaciones bajas por sus déficits cognitivos, presenta amnesia anterógrada,
aunque también retrógrada pero en menor medida. La paciente presenta afectación de la
memoria inmediata, lo que da una idea de la destrucción global de los hipocampos y de la
extensión de la lesión a todas las áreas irrigadas por la ACM (lóbulos temporales, parietales y
frontales) que irriga el 80 % del cerebro. La paciente no puede retener información más allá
de unos segundos. Presenta afectación de la memoria explícita que afecta a recuerdos y
conocimientos conservando la implícita (hábitos aprendidos).
Debido a la severidad de la lesión, a la afectación tan grave de la memoria, a la concurrencia
de otras alteraciones cognitivas y al tiempo transcurrido desde la lesión (tres años), el
abordaje que se plantea sería la compensación de sus déficits con elementos externos y la
modificación del entorno, así como el uso de la memoria implícita conservada.
En este sentido se plantea:

P á g i n a 81 | 232
 • Aprendizaje sin error.
• Simplificación de la demanda atencional y mnésica.
• Modificación del entorno, lugares organizados y bien distribuidos en casa.
• Letreros y recordatorios, guías visibles para la realización de secuencias de actividades.
• Rutinas bien establecidas.
• Uso de calendario y agenda.
• Libro de memoria con información autobiográfica relevante.
• Aprendizaje procedimental de actividades con guías de apoyo.

Además se trabajaran otras funciones cognitivas:

• Orientación con aprendizaje sin error.

• Ejercicios sencillos de atención (Restauración).

Se trabajará con la familia:

• información
• pautas de manejo
• apoyo (especialmente con la madre que no acepta lo ocurrido y no desea implicarse
en el tratamiento, por lo que habrá que respetar los tiempos con ella).

Es muy importante proponer objetivos muy a corto plazo sin crear expectativas y que sean
alcanzables y funcionales para dotar a la paciente de una mayor independencia dentro de sus
limitaciones.
El objetivo principal será que la paciente gane el nivel atencional y mnésico mínimo que le
permita estar orientada enseñándole uso de elementos externos, como reloj, calendario y
agenda.
Se instruirá a la familia en el aprendizaje sin error y a realizar las adaptaciones en casa, así
como el manejo del libro de memoria y las rutinas establecidas.
Realizará sesiones semanales de dos días por semana de estimulación cognitiva y de reuniones
con la familia quincenales. Complementará con sesiones de fisioterapia, logopedia y terapia
ocupacional.
A continuación, se presentan recomendaciones para casa:

Recomendaciones para tratar con la paciente

• No enfadarnos con ella cuando no hace las cosas que esperamos que haga.

• No culpabilizarla por su actitud, intentar comprender que forma parte del daño
cerebral.

• No esperar que tenga iniciativa para realizar o proponer actividades y que esta
iniciativa aparezca espontáneamente, hay que tener preparadas actividades
estructuradas y amenas ya que esto ayudará a vencer la apatía.

• No insistir ante actividades que ella no puede hacer o hace mal en repetidas ocasiones,
lo único que conseguiremos es estresarla y enfadarla. En esas ocasiones es mejor

P á g i n a 82 | 232
 cambiar de asunto hacia otra tarea más relajada o entretenida y darle nuestra ayuda
para que luego la realice.

• No insistir en que haga actividades demasiado difíciles, ni insistir en seguir trabajando

cuando esté cansada.

• Hay que ser muy conscientes de lo puede hacer, e ir adaptando las actividades a su
capacidad real, para ir aumentando paulatinamente el grado de dificultad de las
mismas en función de cómo vaya evolucionando.

• No hablarle deprisa, ni hacerle preguntas sucesivas, ni anticipar la respuesta, sin

dejarle tiempo suficiente para responder.

• No darle demasiada importancia y desviar su atención cuando el control de sus

emociones no sea el adecuado, animarla y cambiar de actividad.

• No infravalorarla, ni en público ni en privado diciendo delante de ella frases negativas

como que «no se entera de nada», que «no se mejora», o «que no puede hacer nada».

• Dar siempre valoraciones positivas y animarla a que cada vez puede hacer más cosas
sola y que va mejorando poquito a poco. Es muy importante ser positivos, reconocer
en familia los pequeños avances que se producen mes a mes.

• No mostrarnos impacientes, ni discutir ni intentar argumentar para hacerla cambiar de

opinión continuamente, a veces es mejor mostrarnos tranquilos y desviar su atención
para no ceder.

• Animarla constantemente a que sea lo más independientemente posible.

• Dejarla descansar, pero no sobreprotegerla, ir aceptando las cosas que va haciendo

sola y dejar que las continúe realizando.

• Ejercicios para casa: potenciar la ciudad en la que está, el barrio, la calle, el año, el mes, el
día de la semana en el que nos encontramos y su edad.
Orientación espacial: • Despertarla diciéndole donde está, recordárselo a lo largo de todo el
día y ante cualquier salida al exterior.

P á g i n a 83 | 232
• Cada vez que se vaya a otra ciudad decirle claramente donde se va y repetirlo varias veces.

• Una vez allí darle pistas haciendo comentarios de donde está, por ejemplo: «que bien que
estamos en Huelva así podemos ir a la playa».

• Indicarle los recorridos que se hacen de forma sencilla y lógica.

• Mediante comentarios sobre el barrio, la calle donde vivís o donde veraneáis, se puede
ayudar a orientarla.

• Trabajar las características del entorno a partir de comentarios orientativos mediante

fotografías
• Orientación temporal

• Disponer de calendarios y relojes visibles en todas las habitaciones de la casa

• Tachar cada día en un almanaque con ella. Decirle el día de la semana que es, el mes, la
estación y el año. Recordárselo varias veces a lo largo del día.

• Rellenar las hojas del calendario con fiestas específicas cada mes, del lugar donde vivís y
añadir las fiestas personales o de la familia como los cumpleaños, santos, etc.

• Adaptar el cuarto, poner una pizarra o corcho y poner fotos e instrucciones útiles (la fecha
de cada día, «si me levanto de madrugada he de volver a la cama»).

• Que lleve siempre su reloj, asegurándonos de que marca la hora y la fecha correctas.

• Uso de la agenda. El uso de agenda es una ayuda que favorece y refuerza la orientación y la
memoria, pero solo su uso sistemático (todos los días) hace que este método funcione. La
agenda debe ser escrita por otra persona, con letra clara y delante de ella, explicándole lo que
hacemos en cada momento. La agenda debe tener una señal que identifique claramente el
día por el que se va. El objetivo a corto plazo es que con su uso se haga un repaso del día, mes
y año, así como información de las actividades más relevantes que se han hecho durante el
día (dándole mucho énfasis a cualquier actividad que implique emocionalidad, destacando si
lo ha pasado bien, etc.), lo que se ha comido, etc. En determinadas ocasiones durante el día
se puede pedir que mire el día que es en la agenda y lo que ha comido, hecho, etc...

P á g i n a 84 | 232
• Es muy importante que tenga un horario muy estructurado, organizado y con horarios fijos
(a las 9.00: el desayuno, 14.30: la comida, 21.00: la cena). Eso la ayudará a orientarse.

• Al final del día debe leer lo que se ha escrito en la agenda sobre todo lo que han hecho en
ese mismo día, con otra persona, recordándole, donde se encuentran, el día de la semana que
es, el mes y el año.

• Conversar a menudo sobre aspectos relacionados con el tiempo (si hace calor, las vacaciones
y relacionarlo con el momento temporal que se está viviendo, «hace mucho calor, porque
estamos en pleno verano, en el mes de julio»).

• Atención

Ejercicios para casa:

• Animarla a que vea una serie o un programa de televisión corto que a ella le guste, y que
permanezca atenta.

• Llamar su atención cuando presente la conducta de mirar al techo, pero no para regañarle
sino para centrarla y comentarle cualquier cosa.

• Involucrarla en tareas de casa como cocinar y que ayude a preparar alimentos, a ver los que
faltan, etc.

memoria y aprendizaje

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• No dar órdenes muy largas, puesto que no es capaz de retener mucha información.
• Dividir las tareas complejas en varios pasos sencillos.
• Ser directivos a la hora de dividir las actividades en pasos, indicándole lo que debe hacer en
cada momento de la actividad si ella no lo sabe.
• Ser explicativos, no darle las órdenes sin más (ejemplo: «vamos a cenar porque son las 10
de la noche y es la hora de cenar, ¿no tienes hambre?»).
• Trabajar con fotos familiares y datos autobiográficos, recordarle viajes, acontecimientos
familiares etc.
• Recordar que no es bueno ni recomendable sobreestimular. No se le deben dar muchas
órdenes a la vez, ni pretender que mantenga la atención durante un período de tiempo
demasiado largo. Puede hacer muchas más cosas de las que pensamos, si se le dan de forma
estructurada, se la anima continuamente y se le dan pequeñas claves cuando se encuentre
bloqueada.
• Trabajar con conocimientos generales que ella tuviera adquiridos y conversar con ella sobre
estos hechos.

Ejercicios para casa:

• Cuadernillos de grafomotricidad.
• Repasar figuras.
• Realizar copias.
• Realizar dictados.

Objetivos específicos a corto plazo y ejercicios para realizar en casa

• Orientación 

P á g i n a 86 | 232
Tema 7.- Neuropsicología del lenguaje

7.2. Modelos teóricos del lenguaje

El lenguaje es una de las funciones cognitivas más importantes. Es la herramienta que hace
posible la comunicación social y se sabe que las habilidades comunicativas son
indispensables para desenvolverse en el mundo y para relacionarse con los demás de forma
satisfactoria. Pero, además, el lenguaje es el vehículo del pensamiento y posibilita la
conciencia. A través del lenguaje se construye y se comprende el mundo que nos rodea, dirige
las acciones y permite imaginar, pensar, planificar, etc.

El lenguaje es un conjunto estructurado de signos y reglas que representan ideas. Gracias al

lenguaje se pueden expresar ideas y referirse a aspectos o acontecimientos presentes,
pasados o futuros, reales o imaginarios.

El lenguaje es un sistema complejo integrado por diferentes subsistemas y componentes.

Dentro de los aspectos más formales del lenguaje se encuentra la fonología o la capacidad
para pronunciar los diferentes fonemas.

Un fonema es la unidad mínima de sonido (en el idioma castellano existen veinticuatro

fonemas). El siguiente componente hace referencia a la morfología o la capacidad para
combinar los distintos fonemas para formar morfemas (unidad mínima con significado) y
palabras. La sintaxis se refiere a las reglas y normas gramaticales que dicen cómo combinar
las palabras para formas frases. El léxico es el conjunto de palabras de una legua o idioma.

P á g i n a 87 | 232
Respecto al contenido del lenguaje la semántica se refiere a la capacidad de otorgar un
significado al conjunto de símbolos con los que opera el lenguaje. Finalmente, la pragmática
se refiere al uso del lenguaje y cómo varía en función de determinados contextos. Es preciso
dominar todos los componentes para que el lenguaje sea competente. Es decir, el lenguaje
requiere la interacción de una serie de habilidades lingüísticas, cognitivas y conductuales.
En el siguiente esquema se resumen los diferentes componentes del lenguaje.

En este tema se tomará al lenguaje como una función cognitiva dentro del espectro más
amplio de la comunicación. Para que se lleve a cabo la función comunicativa es necesario que
la persona cuente con habilidades fonéticas (capacidades relacionadas con el habla),
lingüísticas (capacidades relacionadas con el lenguaje) y habilidades relacionadas con la teoría
de la mente que le permite la adaptación de su lenguaje a las diferentes situaciones, contextos
o interlocutores. El esquema que aparece a continuación también guiará la clasificación de los
trastornos que se tratarán en el apartado 7.4. y que se dividen en trastornos del habla y del
lenguaje (afasias). Los diferentes usos del lenguaje corresponden a la pragmática del lenguaje
como se ha visto anteriormente.

7.3. Bases neuroanatómicas del lenguaje

El lenguaje necesita una base orgánica o sustrato neuroanatómico. Además de las áreas
cerebrales específicas del lenguaje, este necesita la indemnidad del sistema auditivo, del
sistema visual, del sistema respiratorio y del sistema bucofonatorio.

La audición es el sentido más importante ligado al lenguaje oral. Por otro lado, una adecuada
respiración es fundamental para que haya una correcta coordinación entre la respiración y la
fonación. El aire exhalado por los pulmones hace vibrar las cuerdas vocales que están en la
laringe. La velocidad de la oscilación de las cuerdas determina el tono, y el aparato vocal filtra

P á g i n a 88 | 232
los sonidos y los modifica mediante los movimientos de los órganos articulatorios (lengua,
labios, paladar, etc.).

El lenguaje es una de las funciones cuya localización anatómica cerebral es conocida desde el
siglo XIX con los trabajos de Bouillaud, Broca y Wernicke entre otros.

En el procesamiento del lenguaje intervienen numerosas estructuras neuroanatómicas

corticales y subcorticales que involucran, principalmente, al hemisferio izquierdo.

Dentro de las estructuras corticales se pueden distinguir dos áreas principales reguladoras del
lenguaje: el área expresiva situada en el polo anterior del cerebro y el área receptiva situada
en el polo posterior (Portellano, 2005). El polo anterior es el responsable de los actos motores
del habla (articulación), de la escritura, de la gramática, así como la capacidad de iniciativa de
la actividad lingüística. Está compuesto por la corteza prefrontal, el área de Broca (áreas 44 y
45 de Broadman), que se encarga de la coordinación motora del habla y la escritura; y la
corteza motora primaria.

El polo posterior o área receptiva, incluye los lóbulos parietales, temporales y occipitales y se
encarga de la comprensión del lenguaje, siendo el responsable de la decodificación fonémica.
Estructuras como el área de Wernicke (área 22 de Broadman), la circunvolución de Helsch o
corteza auditiva primaria, la corteza visual primaria y la corteza visual asociativa, la
circunvolución marginal y la circunvolución angular se ocupan de la compresión tanto verbal
oral como de la lectura.

P á g i n a 89 | 232
En el lenguaje oral la recepción de la información se envía por la vía auditiva a la corteza
auditiva primaria o circunvolución de Heschl y desde ahí al área de Wernicke donde se produce
la comprensión. Posteriormente, pasa al área de Broca a través del fascículo arqueado. En
caso de enviar un mensaje, las instrucciones para el habla se envían al área motora. En la
lectura la información va desde las vías visuales a la circunvolución angular y de ahí a las áreas
de Wernicke y de Broca. Este modelo de funcionamiento del lenguaje se conoce como el
modelo de Wernicke-Geschwind, debido a que fue inicialmente propuesto por Wernicke y
continua vigente hoy en día actualizado por Geschwind.

P á g i n a 90 | 232
Respecto a los componentes subcorticales, las estructuras implicadas en el lenguaje
comprenden la sustancia blanca, como el cuerpo calloso que conecta ambos hemisferios o el
fascículo arqueado que conecta el centro receptivo del lenguaje con el expresivo. Algunos
núcleos talámicos, especialmente el núcleo pulvinar, coordinan la actividad de las zonas
corticales del habla. Los ganglios basales están implicados en la coordinación de secuencias
motoras, al igual que el cerebelo responsable de la coordinación motora del habla y de la
escritura.

Aunque el lenguaje tiene una especialización hemisférica, siendo el hemisferio izquierdo

dominante para el lenguaje, en la práctica totalidad de los diestros y en el 70 % de los zurdos,
el hemisferio derecho también tiene alguna contribución al lenguaje, como en la comprensión
auditiva del lenguaje, el procesamiento semántico y la lectura. Cuando se afecta el hemisferio
derecho hay una disminución de la fluidez verbal, déficit en la comprensión compleja,
alteraciones en la prosodia y déficit en la interpretación emocional de los mensajes. Es
importante su contribución además a la pragmática del lenguaje. Los pacientes con lesiones
derechas presentan a menudo trastornos en la organización del discurso, que puede parecer
inconexo, con comentarios incluso insólitos.

7.4. Alteraciones de la comunicación: disartria, afasias, alexia y agrafia

P á g i n a 91 | 232
La disartria es un trastorno de la articulación del habla causada por una lesión cerebral. Su
origen puede ser vascular, traumático, tumoral, infeccioso, etc. En la disartria se produce una
alteración en el control muscular de los mecanismos del habla. Comprende disfunciones
motoras de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. En general se
caracteriza por una voz forzada, distónica, de articulación defectuosa y ritmo lento. El caso
más grave de disartria sería la anartria o incapacidad de pronunciar ningún fonema. La
disartria se distingue de la apraxia del habla (trastorno de la programación articulatoria) en
que en la primera los síntomas son regulares y no se produce disociación automática-
voluntaria (Martinell, 2011).

Existen tres tipos:

la disartria fláccida.
la disartria espástica.
la disartria atáxica.

La disartria fláccida o parálisis bulbar está causada por lesiones de la neurona inferior que
producen la parálisis del músculo elevador del paladar, donde la respiración es jadeante con
sonido al aspirar, la voz es nasalizada, con volumen bajo, se acompaña de intensa fatigabilidad
en el habla y trastornos de la deglución. La disartria espástica o pseudobulbar, está causada
por lesiones de la neurona superior, localizada en la corteza motora del cerebro, y produce un
aumento del tono de la musculatura laríngea que incrementa la resistencia al flujo del aire. Se
caracteriza por lentitud en el habla, emisión de frases cortas, voz ronca, de tono bajo y
monótono. La disartria atáxica o síndrome cerebeloso, se produce tras una lesión en el
cerebelo. El habla es escandida, con lentitud articulatoria, hipotonía, disfunción faríngea, voz
áspera y monótona (Portellano, 2005).

La disfemia, más conocida como tartamudez, es un trastorno de la fluidez del habla que se
caracteriza por bloqueos o repeticiones acompañado de tensión y espasmos musculares.

Las manifestaciones clínicas son problemas en la iniciación, repeticiones de sonidos, sílabas,

palabras o frases y prolongaciones audibles involuntarias, bien de una sílaba o una palabra,
reformulaciones, pausas, silencios, o sonidos y palabras agregadas. Todo esto se acompaña de
movimientos anormales y exceso de tensión muscular en cuello, cara y boca. Suele coexistir con
reacciones de ansiedad y evitación del habla. En más del 90 % de los casos este trastorno se inicia
en la infancia y tiene una mayor incidencia en el sexo masculino.
La disfemia puede ser:

Tónica.

Clónica.

Mixta.

En la tónica el habla es entrecortada, con pausas y prolongaciones, y con espasmos que

afectan a diversos grupos musculares relacionados con la fonación que provocan bloqueos del
habla. La clónica se caracteriza por breves y rápidas contracciones bucales que dan lugar a
repeticiones. En la mixta se manifiestan tanto bloqueos como repeticiones.

P á g i n a 92 | 232
La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono y
timbre) como consecuencia de lesiones orgánicas o funcionales de los órganos fonatorios.
Puede ser hipotónica o hipertónica.

En la hipotónica la voz es ronca y apagada y en la hipertónica la voz es aguda y de tono alto.

La afonía sería la pérdida total de la voz.

Los trastornos del lenguaje causados por daño cerebral se denominan afasias. Se
caracterizan por la presencia en grado variable de alteraciones en la comprensión, expresión,
denominación, fluidez, y repetición, acompañados de alteraciones de la
lectura, escritura y el cálculo (Portellano, 2005). La causa más frecuente de afasia son los
trastornos cerebrovasculares.

DIFERENCIAS ENTRE BROCA Y WERNICLE

El área de Broca (lóbulo frontal) es la encargada de producir el lenguaje y se encuentra en

el hemisferio izquierdo. El área de Wernicke (lóbulo temporal) es la responsable de la
comprensión sonora, normalmente está en el hemisferio izquierdo, y está altamente
relacionada con la zona auditiva. El área de broca y el área de Wernicke se conectan mediante
un grupo de fibras nerviosas conocido como el fascículo aqueado.

La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, articulación pobre,

compuesta por expresiones cortas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. La
comprensión está relativamente conservada, pero no normal. La repetición se encuentra
afectada. Los automatismos suelen estar mejor conservados que el lenguaje espontáneo.
Presenta dificultad en la lectura en voz alta y severa afectación de la escritura tanto a la copia,
como al dictado y en escritura espontánea.

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La afasia de Wernicke, también denominada afasia sensorial o afasia receptiva, se caracteriza
por un habla fluida, incluso excesiva (verborrea), con parafasias, y neologismos. La prosodia
y articulación son adecuadas. A pesar del habla fluida, no se puede comprender lo que el
paciente quiere expresar ya que exhibe una jerga difícil de entender y a veces completamente
incomprensible. La comprensión del lenguaje está severamente alterada. La repetición, la
denominación, la lectura y la escritura también están alteradas.

La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, articulación pobre,

compuesta por expresiones cortas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. La
comprensión está relativamente conservada, pero no normal. La repetición se encuentra
afectada. Los automatismos suelen estar mejor conservados que el lenguaje espontáneo.
Presenta dificultad en la lectura en voz alta y severa afectación de la escritura tanto a la copia,
como al dictado y en escritura espontánea.

Según la severidad y extensión de la lesión se presenta una afasia de Broca tipo I (lesión en el
área de Broca) más leve, o una afasia de Broca tipo II más severa (lesión del área de Broca,
más en región opercular, circunvolución precentral, ínsula anterior y sustancia blanca
periventricular).

La afasia de conducción se caracteriza por un lenguaje fluido, pero parafásico. La

comprensión se encuentra prácticamente conservada y la repetición está alterada. Además,
presenta déficit en denominación, alteraciones en lectura en voz alta, en la escritura y apraxia
ideomotora. Responde a lesiones parietales (fascículo arqueado, circunvolución poscentral y
supramarginal e insular). Algunos autores defienden que se produce una desconexión entre
el área de Broca y el área de Wernicke por lesión en el fascículo arqueado, mientras que otros
ven la afasia de conducción como una apraxia para el acto de hablar.

La afasia de Wernicke, también denominada afasia sensorial o afasia receptiva, se caracteriza

por un habla fluida, incluso excesiva (verborrea), con parafasias, y neologismos. La prosodia
y articulación son adecuadas. A pesar del habla fluida, no se puede comprender lo que el
paciente quiere expresar ya que exhibe una jerga difícil de entender y a veces completamente
incomprensible. La comprensión del lenguaje está severamente alterada. La repetición, la
denominación, la lectura y la escritura también están alteradas. La lesión se corresponde con
la región posterior de la circunvolución temporal superior y media denominada área de
Wernicke. En lesiones más extensas se puede afectar la región angular, supramarginal e
insular. También se pueden distinguir dos tipos, una afasia de Wernicke tipo I y otra tipo II.

La afasia transcortical motora, o extrasilviana motora, se caracteriza por un lenguaje no

fluido, buena comprensión y repetición normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la
gramática se encuentran conservadas. El paciente presenta latencia en el inicio, expresiones
poco elaboradas y parafasias. En casos graves se observa mutismo o ecolalia. Se asocia a
lesiones prefrontales izquierdas.

La tipo I, también denominada afasia dinámica, se asocia a lesiones prefrontales

dorsolaterales izquierdas (anteriores y superiores al área de Broca) y se caracteriza por
ausencia de lenguaje espontáneo, ecolalia y perseveraciones. Se conservan los automatismos
y la repetición. La comprensión es adecuada. Se acompaña de una apatía general y falta de

P á g i n a 94 | 232
interés en la utilización del lenguaje. La lectura en voz alta está afectada y la escritura es casi
siempre defectuosa.

La tipo II se conoce como afasia del área suplementaria. Se caracteriza por mutismo,
incapacidad para iniciar el lenguaje, repetición normal, comprensión conservada y ausencia
de ecolalia. La lectura en voz alta es normal y lo que está afectado es la comprensión lectora,
la escritura se encuentra también alterada. La lesión es en el área motora suplementaria.

En la afasia transcortical sensorial o extrasilviana sensorial, el lenguaje es fluido, y

parafásico, presenta buena conservación de la repetición y frecuentemente ecolalia.
La comprensión está afectada y la denominación también. La lectura en voz alta puede estar
preservada, pero la comprensión lectora y la escritura están afectadas. Las lesiones se
encuentran en las zonas próximas al área de Wernicke.

La tipo I denominada afasia anómica se caracteriza por un lenguaje fluido (con parafasias y
neologismos), pobre comprensión y adecuada repetición. La comprensión y la denominación
se encuentran alteradas de forma considerable.

En la tipo II o afasia semántica, el lenguaje es fluido con menos parafasias pero con
circunloquios y habla vacía, la comprensión es relativamente adecuada y la repetición está
conservada. La lesión es en el giro angular.

La afasia global se produce tras un daño masivo que afecta a todas las áreas del lenguaje. El
habla no es fluida o está completamente ausente. La comprensión está alterada, así como la
repetición y la denominación. Cursa con alexia y agrafia.

La afasia transcortical mixta se diferencia de la afasia global en que conserva la repetición.

No presenta lenguaje espontáneo, su expresión es ecolálica, la articulación puede ser clara y
la comprensión está severamente alterada.

La afasia anómica, también denominada amnésica, consiste en la dificultad para evocar las
palabras y para el recuerdo de nombres. El paciente presenta anomia y problemas en la
denominación, lenguaje espontáneo con frases cortas, ausencia de sustantivos y frecuentes
circunloquios para reemplazar la palabra que no puede expresar. La comprensión, la
expresión y la repetición están preservadas. No suele darse afectación de la lectura y escritura.
Con frecuencia la afasia anómica es una afasia de tipo leve y residual. Es decir, ante otro tipo
de afasia con buena recuperación de la sintomatología persiste finalmente una dificultad para
la denominación.

Existen otros tipos de afasia con alteración principalmente subcortical como la afasia del
cuerpo estriado o las afasias talámicas.

En las imágenes siguientes se presentan las distintas afasias, sus características clínicas y las
áreas cerebrales afectadas.

P á g i n a 95 | 232
P á g i n a 96 | 232
 Frecuentemente, la afasia coexiste con defectos de la lectura y la escritura. La alexia es la
alteración de la lectura y puede definirse como la pérdida parcial o total de la capacidad de
leer como consecuencia de una lesión cerebral.

La lectura y la escritura se pueden realizar por diferentes rutas, que operan en paralelo y de
forma complementaria:

Ruta léxica (indirecta o visual): para la lectura se inicia con el análisis visual que permite
identificar las letras y/o sílabas; en el léxico visual se reconoce la forma ortográfica y en el
sistema semántico se activa el significado. En la escritura se activa el léxico semántico, el léxico
ortográfico y el almacén de grafemas. Permite la lectura y escritura de palabras conocidas.

Ruta fonológica (directa o subléxica): es la responsable de la conversión de grafema-

fonema. Permite la lectura y escritura de palabras nuevas.

Los pacientes afásicos suelen presentar además otros trastornos asociados como disartria,
apraxia, agnosia y acalculia.

La acalculia se produce tras lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, especialmente en el área

supramarginal y el giro angular. Es un trastorno que afecta a la capacidad para realizar cálculos
matemáticos, a veces asociado a alexia y agrafia para los números. Una modalidad de
acalculia, la acalculia espacial, debido a lesiones parietooccipitales, responde a una alteración
de la organización o percepción del espacio, por lo que, aunque se preserve la función del
cálculo, las operaciones aritméticas no serán resueltas de forma correcta. En la acalculia se
puede afectar el concepto de número, cantidad u orden, la capacidad para realizar cálculos o
la habilidad para resolver problemas aritméticos.

7.5. Evaluación del lenguaje

La evaluación del lenguaje es compleja, ya que las pruebas para valorarlo son extensas,
siendo necesario que el paciente conserve un cierto nivel de atención. El examen debe ser
metódico con el fin de explorar las diversas facetas del lenguaje adoptando un método bien
cualitativo o bien estructurado por medio del uso de alguna batería (Gil, 2007).

Uno de los instrumentos más utilizados para la evaluación neuropsicológica de la afasia es el

test de Boston para el diagnóstico de afasia de Goodglass y Kaplan. El test de Boston está
baremado en población española, la prueba está dividida en dos partes, la primera consta de

P á g i n a 97 | 232
una conversación informal a partir de siete preguntas, de una conversación libre y de la
descripción de una lámina; la segunda parte está compuesta por un conjunto de subtest
agrupados que valoran: comprensión auditiva; expresión oral; lectura; escritura y praxis.

Algunas baterías neuropsicológicas incluyen escalas para valorar el lenguaje como el

diagnóstico neuropsicológico de Luria (Luria-DNA) o el test Barcelona. Los subtest de lenguaje
del test Barcelona son: lenguaje espontáneo, fluencia y contenido informativo, prosodia,
lenguaje automático, praxis orofonatoria, repetición verbal, denominación visuo-verbal,
verbo-verbal, comprensión verbal, lectura, comprensión lectora, mecánica de la escritura,
dictado, y escritura espontánea. Otra batería para valorar el lenguaje es la evaluación del
procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA) formado por 58 subtest que se agrupan en
cuatro secciones (procesamiento fonológico, lectura, escritura, comprensión de dibujos y
palabras y procesamiento de oraciones). Existe un test para valorar a pacientes bilingües, el
test de afasia para bilingües con una versión española. Existen, además, pruebas específicas
de lenguaje muy utilizadas en la práctica clínica como son el Token Test de De Renzi y Faglioni,
que evalúa comprensión auditiva y el test de vocabulario de Boston que evalúa denominación
por confrontación visual.

Los principales parámetros para la evaluación del lenguaje:

P á g i n a 98 | 232
EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

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Para la evaluación de la alexia, se valora la capacidad para nombrar y discriminar letras, para
leer palabras, pseudopalabras y oraciones. También hay que valorar la estructuración
gramatical, el uso de signos de puntuación, la comprensión lectora por medio de
comprensión tanto de frases como de textos y tanto en lectura como en comprensión oral.

Para la valoración de la agrafia se debe valorar la escritura espontánea, la escritura al dictado

(de letras, sílabas, palabras, de pseudopalabras y de frases) y la escritura a la copia. También,
se debe valorar la escritura de una composición.

Para la valoración de la acalculia se puede utilizar el test de aritmética de la escala de

inteligencia de Wechsler, además de pruebas específicas.

7.6. Rehabilitación del lenguaje

El objetivo primordial es mejorar la calidad de vida de la persona con afasia, ya que

frecuentemente las alteraciones en la comunicación conllevan evitación de relaciones sociales
y aislamiento. El tratamiento integral de la afasia debe contemplar el lenguaje y la
comunicación, los aspectos cognitivo-conductuales y de adaptación, la intervención con la
familia y los aspectos sociales. Por ello, en numerosas ocasiones requiere la intervención
coordinada de diferentes profesionales como neuropsicólogo, logopeda, médico, terapeuta
ocupacional, etc. El pronóstico va a depender, fundamentalmente, de la gravedad (extensión
de la lesión), la presencia de otras alteraciones neuropsicológicas y el tiempo de evolución. En
general, toda persona con afasia es candidata a tratamiento y existen diversos estudios que
han mostrado su eficacia. Siguiendo a esta misma autora, los objetivos son tres.

Estimular las funciones cognitivas básicas.

Estimular el lenguaje.
Favorecer estrategias de comunicación funcional y proveer oportunidades de
comunicación.

La rehabilitación de la comunicación puede plantearse a nivel de actividad que supone la

práctica de actividades funcionales, o de restauración del déficit lingüístico, aunque es
recomendable compaginar ambos enfoques. La intervención con la familia es crucial y debe
proporcionar información, adaptación y apoyo, además de facilitar la comunicación funcional
de la familia con el afectado. No existe un sistema de trabajo en rehabilitación único válido
para la afasia. Deberán entrenarse un conjunto de habilidades en función siempre del
paciente, como sus habilidades de comunicación verbales y no verbales conservadas y
afectadas. Entre las técnicas dirigidas a recuperar la función se encuentran:

P á g i n a 100 | 232
 Planteamiento del caso
Afasia
Antecedentes y evolución:
Paciente varón de 25 años monolingüe y diestro que hace dos años y cuatro meses es
ingresado sin pérdida de conciencia en el hospital X a causa de una repentina cefalea brusca
y hemiparesia siendo la base un «aneurisma fusiforme en segmento M3-M4 de la rama media
de la trifurcación silviana izquierda». Posterior a esta ruptura, el mismo sufre un «infarto
isquémico en territorio de ACM izquierda» con posterior transformación hemorrágica. Según
refiere el informe de alta, dos meses después, emitido desde la unidad de rehabilitación
neurológica del mismo centro, quedan establecidas como secuelas una «…hemiplejia derecha
(…) ausencia de lenguaje automático, con importante afectación de la fluencia verbal,
afectación de nominación (…) afectación de comprensión auditiva como visual…».

P á g i n a 101 | 232
En el último informe de evolución disponible con fecha del año y medio después, emitido por
la médico rehabilitadora, se objetiva «hemiparesia derecha espástica. Afasia motora” así
como “comprensión conservada, lenguaje espontáneo no fluente, frases cortas y evitando
verbos y conjunciones, parafasias fonémicas. Aprosodia».

Primera entrevista (familiar y paciente)

El paciente acude a nuestro centro en compañía de padre, madre, hermana y la pareja de esta.
Refiriendo él mismo que su dificultad es «hablar… no puedo». La familia nos indica que han
observado una gran evolución desde el comienzo de la rehabilitación hace dos años, que ha
compaginado logopedia, fisioterapia y terapia ocupacional en el
hospital *** así como logopedia a nivel privado. Aun así, la dificultad para expresarse continúa
mostrando un lenguaje corto y enlentecido lo que le lleva, en palabras de su hermana «a evitar
situaciones sociales o hacer actividades si no es en compañía». Su familia nos indica que no
existen problemas de comprensión ya que «entiende todo lo que se le dice», pero sí a la
denominación ya que «no puede decir el nombre de las cosas». Ante la pregunta, el paciente
nos refiere una mayor dificultad para la nominación de verbos y conjugaciones más que para
objetos comunes. Se procede a valoración específica de componentes del lenguaje con vista
a comenzar un tratamiento de rehabilitación de sus dificultades.

Valoración (pruebas)

Se administra el test de Boston para afasias (que analiza específicamente los procesos del
lenguaje) y el Token test (que valora comprensión verbal).

Resolución del caso clínico

Resultados por áreas

Expresión:

• Espontánea: el lenguaje es muy entrecortado, requiriendo mucho tiempo para elaborar las
emisiones que desea realizar, siendo además de muy corta longitud y carentes de una
estructura gramatical definida. Si bien señala los elementos principales de la escena del test
de Boston sin omitir ninguno, sus expresiones resultan muy mecánicas, seguramente fruto a
un trabajo previo de estandarización como por ejemplo «el señor hace… la señora hace…»
mostrando una gran dificultad para la utilización de verbos (reitera el verbo «hacer» en todas
las frases) y conjunciones. Tiende a la autocorrección, con muchas paradas para ello, lo que
provoca una falta de prosodia y continuidad.

• Discurso narrativo: cuando se le pide que verbalice una historia que le ha sido contada
previamente, muestra una estructura gramatical simple, sobre todo en lo referente a
elementos de enlace como son las preposiciones y conjunciones, llegándolos a omitir sin
beneficiarse de haberlas oído anteriormente. Hace uso de expresiones pobres que tiende a
dejar inconclusas. Nuevamente emergen frases estandarizadas aprendidas previamente de
manera perseverativa «el zorro hace… el pájaro hace» perseverando en el verbo y con
dificultad para denominar correctamente los elementos de la historia. Existen algunos

P á g i n a 102 | 232
conectores como «después» que emplea de forma reiterada en cada cambio de escena,
mostrando el entrenamiento previo en el uso de los mismos.

• Conclusión: La expresión verbal presenta una estructura agramática y un contenido carente

de información real, en especial por la dificultad para el uso correcto de los verbos y para
evocar y estructurar la información con una concordancia gramatical adecuada. Si bien no
muestra limitaciones articulatorias pronunciadas, existe cierta lentitud propia de su necesidad
de ir accediendo al léxico palabra a palabra, así como por las paradas para autocorregirse.

Comprensión verbal auditiva:

• Comprensión auditiva de palabras: no se observan dificultades a la hora de comprender

palaras aisladas, tanto a la hora de designar partes del propio cuerpo como animales, objetos,
herramientas, números o letras aisladas.

• Discriminación auditiva básica: se observa una leve dificultad para discriminar

auditivamente sonidos verbales básicos, suponiéndole un problema el discriminar pares de
sílabas similares como por ejemplo «pir – tir» o «Lar-Tar» mostrando una mejora cuando
puede observar los labios de su interloculor como apoyo.

• Exploración semántica: no se observan problemas a la hora de relacionar las cualidades

semánticas de los objetos con las palabras que los designan.

• Órdenes seriadas: a nivel de comprensión de órdenes simples no se aprecian dificultad, si

bien ante órdenes más complejas, bien sea por aumento de complejidad de las mismas, o por
longitud, comienza a cometer errores e imprecisiones, pudiendo compensar de manera
limitada su comprensión a través del contexto.

• Material ideativo complejo: ante expresiones más complejas, su comprensión auditiva

muestra cierta dificultad, en especial cuando estas frases son más complejas, necesitando
generalmente una nueva repetición para poder entender aquello que se le está diciendo (por
ejemplo: «¿Un kilo de harina pesa más que dos?» frase para la que necesito cuatro
repeticiones antes de responder correctamente).

• Procesamiento sintáctico: existe una dificultad para procesar la información sintáctica más
compleja, teniendo un problema de comprensión de sentencias que gramaticalmente se salen
de lo estándar (por ejemplo, voz pasiva) así como aquellas que tratar de relaciones entre
objetos «el tenedor toca al cuchillo o el tenedor es tocado por el cuchillo». Estas alteraciones
se compensan cuando recibe más información contextual pasando casi desapercibidas.

Conclusión: a nivel de comprensión auditiva, se observa una leve dificultad en la comprensión

de sonidos, así como una dificultad bastante marcada en la compresión de estructuras
sintácticas por vía auditiva. Compensa de manera eficiente la primera a través de la lectura
puntual de los labios del interlocutor y la segunda a través de información contextual,
pudiendo resolver sin problemas los requerimientos del ambiente, especialmente en el
entorno familiar. Sin embargo, en entornos nuevos o donde interacciona con más de una
persona, estas dificultades se hacen más patentes y limitantes. No se observan alteraciones a
nivel semántico.

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Repetición:

• Palabras simples: se observan ciertos problemas en la repetición de palabras, enmarcados

en las palabras que contienen mayor longitud, pudiendo parecer correcta en palabras más
simples

• Pseudopalabras: la repetición de pseudopalabras se encuentra más alterada que la

repetición de palabras simples, cometiendo errores de sustitución u omisión en la mayoría de
los casos

• Oraciones: existen dificultades en la repetición de oraciones, principalmente dependientes

de la longitud de la misma, encontrando muchas omisiones y sustituciones confirme aumenta
esta.

Conclusión: el proceso de repetición está alterado, llevando a cabo un acercamiento a la

información requerida de forma arrítmica. Cuanto mayor es la
complejidad de la palabra u oración a repetir más deficitaria será su repetición.

Denominación:

• Denominación de objetos: existe una gran dificultad para denominar objetos, mostrando
bloqueos en la primera sílaba, así como parafasias de tipo semántico («barrer» por «escoba»)
o fonológicas («dado» en vez de «dedo»). Se beneficia mucho de la facilitación de la primera
silaba, si bien en muestra dificultad para llegar a la palabra completa pese a ello. Ahondando
en las categorías, muestra una mayor dificultad a la hora de denominar objetos con nombres
complejos, números grandes, y en especial acciones (verbos).

• Respuesta de denominación: no se observan dificultad a la hora de dar una respuesta de

denominación.

Conclusión: la capacidad de denominación está muy afectada, mostrando un anomia de tipo

fonológico, con una dificultad para componer las palabras. Reconoce todos los objetos y
conoce su significado sin problema.

Lectura

• Reconocimiento simbólico: reconoce sin problemas todos los signos verbales escritos que
le son presentados

• Identificación de palabras: a la hora de emparejar palabras con imágenes no presenta

ningún problema, sin embargo, si se encuentran dificultades a la hora de discriminar si las
palabras aisladas son existentes o no, así como un problema en el proceso de conversión
fonema-grafema al no lograr encontrar que palabras escritas de forma diferente suenan de la
misma manera.

• Morfología gramatical y derivativa: no se observan dificultades a la hora de emparejar

morfemas gramaticales libres («de-con-tú…») verbalizados con sus formas escritas, sin

P á g i n a 104 | 232
embargo, cuando nos encontramos ante conjugaciones o derivaciones comienza a cometer
muchos errores.

• Lectura en voz alta: el proceso de lectura se encuentra muy alterado, teniendo dificultades
en palabras simples donde en muchos casos muestra una dificultad para la conversación
grafema-fonema, modificando algunas sílabas y llegando a palabras no existentes
(«Trianguro» en vez de «triángulo» o «dorrado» en vez de «morado»). En muchos casos
completa las palabras con otras similares («Ruido» en vez de «ruidoso»). La lectura de textos
más largos en voz alta resulta dificultosa, arrítmica y sin entonación. En ella silabea y tiene
constantes autocorrecciones.

• Comprensión lectora: la comprensión de textos escritos se ve afectada de manera severa

por su dificultad lectora, en especial cuando el texto es leído en voz alta, dada la pérdida de
prosodia y las continuas palabras. Aun así, la comprensión a partir de la lectura silenciosa
también se ve afectada por una dificultad en la comprensión gramatical.

• Conclusión: reconoce los símbolos escritos sin problema, si bien muestra dificultad para la
conversación de fonemas en grafemas, así como el reconocimiento de palabras reales dentro
de un grupo de pseudopalabras. Su lectura en voz alta está plagada de autocorrecciones,
paradas y pérdida de ritmo prosódico, lo que afecta también a la comprensión de aquello que
lee. Existe una dificultad además en la comprensión lectora de estructuras gramaticales
complejas, aunque suele compensar con la información de la que dispone para comprender
en muchos casos.

Escritura

• Escritura al dictado: no se observa dificultad a la hora de escribir números simples o letras,

encontrando dificultades cuando se tratan de palabras, donde muestra sustituciones y
omisiones de silabas («caimsa» en vez de «camisa»).

En la mayoría de los casos va guiándose con su propia voz y autocorrigiéndose verbalmente

antes de escribir.

• Copia de escritura: no hay dificultad en la copia de signos lingüísticos

Conclusión: La escritura al dictado se encuentra alterada, mostrando aspectos similares a sus

verbalizaciones como son omisiones, autocorreciones y lentitud, evidenciando un problema
de conversión fonema grafema, si bien a nivel de copia no existen alteraciones.

Cálculo
Reconocimiento de números: reconoce los números sin dificultad, si bien a la hora de
leerlos en voz alta comete errores de sustitución, especialmente ante números más complejos

Aritmética básica: se encuentra dificultades en el proceso de cálculo mental, recurriendo

al uso de los dedos para realizar sumas y restas simples.
Conclusión: Se encuentran dificultades en la denominación de números, secundarias a su
alteración en la construcción y elección de las palabras. Además, se observan dificultades en
el cálculo básico

P á g i n a 105 | 232
Conclusión general
Existen una serie de alteraciones lingüísticas compuestas por una dificultad a nivel
expresivo en la composición de estructuras gramaticales, así como en la composición de
palabras que suponen un enlentecimiento y sucesión de autocorrecciones que rompen de la
prosodia de sus expresiones. A nivel comprensión se observan leves dificultades en la
comprensión auditiva de sonidos, y más profundamente a nivel de comprensión de
estructuras

gramaticales más complejas, pudiendo compensar por medio del contexto en los casos en los
que resulta posible. Su capacidad de denominación se encuentra alterada, mostrando
aspectos similares a los de su expresión espontanea, como autocorrecciones y dificultad para
llegar a la palabra objetivo, mostrando mayor dificultad en la denominación de verbos y ante
palabras más largas, algo que también se observa en el proceso de repetición. La lectura en
voz alta se encuentra alterada de manera secundaria a estas dificultades articulatorias
evidenciando una alteración en la conversación grafema fonema que supone un problema
para la comprensión de los textos. La escritura al dictado también se encuentra alterada, con
dificultad para organizar las palabras escritas debido a un problema de conversación fonema
grafema, así como dificultades en el cálculo. Todas estas alteraciones del lenguaje y sus
procesos se pueden enmarcar dentro de una afasia de tipo motor o de Broca, si bien se
aprecia una leve dificultad de tipo comprensivo auditivo verbal.

Tratamiento
Objetivos:

• Trabajo en la expresión verbal

Se precisa continuar con el trabajo de rehabilitación ya comenzado en los

últimos años que permita dotar de un mayor repertorio de frases estándar que pueda emplear
en su día a día y facilite su comunicación con mayor fluidez.
• Trabajo en compresión gramatical y de sonidos verbales

Se plantea trabajar en aspectos relacionados con la discriminación de sonidos verbales, así

como la comprensión de órdenes complejas y formas gramaticales que se alejen de las
canónicas y que dificultad su comprensión de los diferentes mensajes que recibe.
• Trabajo en denominación y repetición

Se plantea la necesidad de trabajar en los procesos repetición lingüística y denominación de

objetos por la dificultad en la composición fonológica de las palabras, tratando de facilitar la
construcción de palabras en tareas similares. El objetivo es lograr llegar a las palabras
deseadas reduciendo el número de autocorrecciones y de omisiones.
• Trabajo en lecto-escritura y cálculo

Se plantea un trabajo que ayude a mejorar el proceso de conversación de grafema a fonema,

así como la comprensión fonema-grafema. De igual manera se trabajará con el cálculo mental
y el manejo de diferentes operaciones aritméticas simples.

P á g i n a 106 | 232
TEMA 8.- Neuropsicología de las praxias y gnosias

8.1. Introducción y objetivos


Saber qué son las praxias y gnosias y sus tipos.

Conocer las bases neuroanatómicas de las praxias y gnosias.

Conocer las apraxias y agnosias.

Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación de las praxias y gnosias.

8.2. Concepto, definición y bases neuroanatómicas de las praxias

En la conducta motora voluntaria se pueden distinguir dos componentes, uno cognitivo y otro
motor. El componente motor o periférico se refiere a la actuación por parte de los músculos
para llevar a cabo los diferentes actos motores, que el componente cognitivo o central
programa y ordena. El componente cognitivo elabora e inicia el plan motor y su elemento
principal es la representación motora.

Nos vamos a centrar en la afectación de este componente cognitivo responsable de los

aspectos internos (cognitivos) y no observables de las acciones motoras.

Las representaciones motoras se entienden como un almacén en el que se encuentran las

distintas acciones que el sujeto ha aprendido y donde se integra la percepción, la acción y la
memoria.

Las praxias son acciones motoras coordinadas que se llevan a cabo para la realización de un
fin. Se trata de secuencias de movimientos complejos previamente aprendidos.

P á g i n a 107 | 232
La conducta motora voluntaria se basa en una compleja organización en la que intervienen
diferentes componentes neurofuncionales y en la que están implicados aspectos espaciales,
temporales, conceptuales y secuenciales, además, el sujeto debe ser consciente de su
entorno, de la posición del cuerpo y de sus diferentes partes, e ir recibiendo información de
cómo se está llevando a cabo dicha conducta motora. Así la compleja función práxica se
encuentra distribuida en distintas áreas cerebrales, que deben trabajar de manera conjunta y
coordinada para conseguir el movimiento dirigido a un fin.

Se pueden distinguir tres grandes circuitos:

Circuito parietofrontal.
Circuito frontoestriado.
Circuito frontoparietal.

Los componentes principales de estos circuitos son: la circunvolución angular y supramarginal

izquierdas, el lóbulo parietal, la corteza premotora, motora primaria y suplementaria, la
corteza prefrontal, los ganglios basales, el cerebelo y la sustancia blanca.

La circunvolución angular y supramarginal izquierdas (áreas 39 y 40 de Broadman) son áreas

de integración de información de las aferencias exteroceptivas y propioceptivas, así como de
las modalidades sensoriales (visual, auditiva, somestésica), lo que permite un conocimiento
integrado de diferentes aspectos necesarios para convertir las percepciones y
representaciones en planes de acción. Tiene conexiones con el sistema límbico, área
prefrontal y corteza motora. Además, a través del cuerpo calloso conecta con el hemisferio
derecho.

Las áreas cinco y siete de Broadman del lóbulo parietal intervienen en tareas visomotoras que
incluyen la fijación visual y la manipulación, de esta forma la guía visual del movimiento
permite elaborar la respuesta adecuada y realizar ajustes durante la ejecución. El área cinco
está implicada en la manipulación de objetos y la siete, en el análisis de estímulos
somatosensoriales y visoespaciales.

El lóbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo es un área fundamental en el

procesamiento de gestos con significado. Se ha propuesto como almacén de las
representaciones motoras adquiridas y participaría en la programación motora para la
ejecución de las acciones.

La corteza motora (corteza premotora, corteza motora primaria y corteza motora

suplementaria), envía la información hacia las estructuras que van a intervenir en el acto
motor y a los ganglios basales y cerebelo. La corteza premotora participa en la representación
motora y en la adaptación del programa motor a los cambios del ambiente. La corteza
motora suplementaria participa en la organización temporal del movimiento y en la
secuenciación de los movimientos. Es el lugar de decodificación de las representaciones
motoras para convertirlas en movimientos que activan la corteza motora primaria.

En la corteza prefrontal se generan los planes y programas de acción y se verifica el modo en

que se están ejecutando los actos motores. Desempeña un papel fundamental en la

P á g i n a 108 | 232
integración de toda la información necesaria para que el plan de acción se lleve a cabo con
éxito.

Los ganglios basales integran la información y la proyectan hacia la corteza motora,

premotora y prefrontal a través del tálamo, así favorecen la fluidez del movimiento. Mientras
que la corteza frontal está implicada en el establecimiento de la acción, los ganglios basales
se ocupan del mantenimiento de dicha acción.

El cerebelo interviene en el control y coordinación del movimiento, el aprendizaje de

movimientos nuevos y en el control temporal de los movimientos.

La sustancia blanca como el cuerpo calloso es fundamental para interconectar las diferentes
estructuras que participan en los actos motores voluntarios.

Aunque en los movimientos voluntarios participan ambos hemisferios, el hemisferio izquierdo

parece ser dominante para los actos motores aprendidos, el análisis de los detalles, la
representación motora, la coordinación temporal, el control y la programación del acto motor.
El hemisferio derecho participa en el análisis visoespacial y la comprensión del significado de
los gestos.

Existe también una diferenciación neuroanatómica según si los actos motores son nuevos o
por el contrario, son actos automáticos. Por ejemplo, en el aprendizaje de una acción
participan áreas sensoriales, corteza parietal y corteza premotora y motora primaria, mientras
que los actos motores automáticos participan el área motora suplementaria, motora primaria,
ganglios basales y cerebelo, sin participación de las áreas de asociación parietales y frontales.

8.3. Alteraciones de las praxias: apraxias

La apraxia engloba un conjunto de alteraciones de la programación del movimiento

voluntario, aprendido e intencional, sin que existan déficits sensoriales, perceptivos, motores,
trastornos de la comprensión verbal o deterioro mental grave que pudieran explicarlos. Se
puede definir como la incapacidad para la ejecución de actos motores previamente
aprendidos.

Las apraxias afectan a la realización de gestos, a los movimientos dirigidos a un fin y a la

manipulación real o por mímica de objetos. Las alteraciones se expresan por la incapacidad
de realizar gestos, por la realización de movimientos incorrectos, o por perseveraciones. Las
apraxias se clasifican en: apraxia ideatoria, ideomotora y constructiva.

P á g i n a 109 | 232
En la apraxia ideatoria el paciente no sabe qué movimientos tiene que hacer por una
alteración de la representación mental del acto motor, y se produce por lesiones
parietotemporales izquierdas. Designa la incapacidad para manipular objetos. El sujeto
suprime partes de la acción, altera la secuencia o utiliza los objetos de manera inadecuada.
En la apraxia ideomotora, aunque el sujeto sabe qué movimientos tiene que hacer, no puede
llevarlos a cabo porque existe un fracaso en la transmisión del plan motor hacia la corteza
motora. Afecta a la realización de gestos que no implican la manipulación de objetos reales.
Estos déficits ocurren a la orden o a la imitación, pero no en la ejecución espontánea. Puede
estar causada por lesiones parietales del hemisferio izquierdo, área motora suplementaria, o
del cuerpo calloso.

La apraxia constructiva consiste en la incapacidad para realizar dibujos o ensamblar piezas y

se produce por lesiones parietales.

La apraxia puede afectar a distintas partes del cuerpo de forma independiente como a los
movimientos oculares, faciales, bucales, tronco, miembros, y de forma unilateral o bilateral.

De esta forma, existen otras apraxias como la apraxia del vestido, que es un tipo particular de
apraxia que solo afecta a la habilidad para vestirse y responde a lesiones de la región posterior
del hemisferio derecho. Se asocia frecuentemente a apraxia constructiva; o la apraxia
bucofacial que acompaña frecuentemente a las alteraciones del lenguaje, y que afecta a la
capacidad para realizar de forma correcta los movimientos de los órganos bucofaciales. Por
último, la apraxia óptica impide la realización de movimientos de búsqueda visual.

8.4. Evaluación y rehabilitación de las praxias

Antes de establecer que una persona presenta una apraxia, hay que valorar aspectos
relacionados con los actos motores voluntarios y que pueden influir en su ejecución. De esta
forma hay que valorar la integridad de los sistemas sensoriales (vista, tacto, etc.), el sistema
motor, ya que trastornos como la paresia, la plejía, la espasticidad o el aumento del tono
muscular, o el temblor, lógicamente afectarán a cualquier movimiento realizado con los
miembros afectos.

Además de los sistemas sensorimotores, hay que explorar otras funciones cognitivas,
especialmente la atención, las habilidades visoperceptivas y visoespaciales, las funciones
ejecutivas, las gnosias y el lenguaje, ya que es muy importante establecer que el paciente
comprende lo que ha de hacer en la valoración de las praxias.

Otro aspecto importante es la evaluación del esquema corporal, para lo que se valorará por
orden verbal y de forma visual los siguientes aspectos: la identificación de las partes del
cuerpo propio, ajeno y de una imagen, la orientación sobre el cuerpo y la imitación de
movimientos. Esto se puede realizar con tareas y preguntas o también se pueden emplear
test como el test mano-ojo-oreja o el test del esquema corporal.

En la evaluación de las praxias se pide al paciente que realice diferentes tipos de movimientos
de complejidad creciente con ambas extremidades, tronco y cara. La realización del acto
motor hay que solicitarla bajo orden verbal y también a la imitación visual. Se deben valorar

P á g i n a 110 | 232
los gestos simbólicos que tienen intencionalidad comunicativa, como decir adiós con la mano,
o funcional como la mímica de utilización de objetos, los gestos sin significado como hacer dos
aros entrelazados con el pulgar y el índice de cada mano; el uso de objetos presentes y
también en ausencia del objeto.

En la evaluación de estas habilidades no es suficiente el dato cuantitativo, sino que es muy

importante el análisis cualitativo del movimiento y de los errores que comete el sujeto.
En la evaluación de la apraxia ideatoria se pide al paciente que realice una secuencia de
movimientos orientados a un fin con objetos reales, por ejemplo se le da papel, sobre y sello
y se le pide que escriba y envíe una carta; o se le facilita una caja de cerillas y una vela y se le
pide que encienda la vela.

En la evaluación de la apraxia ideomotora se valorará la capacidad del sujeto para llevar a

cabo diferentes gestos, bajo orden verbal o por imitación visual:

Gestos sin significado: por ejemplo, poner el dorso de la mano en la frente.

Gestos con significado comunicativo: por ejemplo, decir adiós con la mano.
Gestos con significado funcional o mímica de objetos (sin el objeto presente): por
ejemplo, cepillarse los dientes, clavar un clavo.

La siguiente imagen corresponde a una prueba de imitación de posturas con una extremidad:

Esta es una prueba de imitación de posturas con dos extremidades:

P á g i n a 111 | 232
Y esta imagen corresponde a una prueba de coordinación recíproca mano- puño:

Prueba de secuencia de posturas palma-puño-lado:

La evaluación de la apraxia constructiva se realiza pidiendo al paciente que realice un

dibujo. Esta es una prueba de praxias constructivas:

La evaluación de la apraxia bucofacial se realiza pidiendo al paciente que saque la lengua,

muestre los dientes, frunza o se chupe los labios.

Las praxias se pueden valorar por medio de acciones y preguntas del tipo de las que aparecen
en la tabla anterior o con test estandarizados. El test Barcelona cuenta con un subtest que
valora de forma exhaustiva los diferentes tipos de apraxias. Para la valoración del gesto
simbólico se realizan a la orden y la imitación (con ambas extremidades) las siguientes
órdenes: saludo militar, gesto de loco, despedirse, amenazar o el gesto de váyase. Para la
mímica del uso de objetos, también a la orden y por imitación, se le pide al sujeto que realice
los gestos de: usar un cepillo de dientes, un peine, un martillo, una sierra y un sacacorchos.
Para valorar el uso secuencial de objetos se le proponen tres actividades: encender una vela
con cerillas, meter un papel dentro de un sobre y envolver un paquete. La imitación de

P á g i n a 112 | 232
posturas se valora mediante gestos que usan una y las dos extremidades. La secuencia de
posturas se valora mediante la secuencia de tres movimientos con la mano y la copia de
secuencias gráficas. También se valora la coordinación recíproca con la prueba mano-puño,
en la que el paciente tiene que abrir y cerrar cada mano de forma alternativa. Por último, para
las praxias constructivas se pide la realización de diferentes dibujos (círculo, cuadrado,
triángulo, margarita, cubo y casa) a la orden y a la copia.

En la rehabilitación de las praxias hay tener en cuenta la afectación de otras funciones

cognitivas relacionadas y, normalmente, incluirlas en el programa de intervención como la
rehabilitación de la atención o de las habilidades visoperceptivas y visoespaciales o las
funciones ejecutivas.

Algunas de las técnicas que se utilizan en la rehabilitación de las praxias son las técnicas de
aprendizaje basadas en la aproximación sucesiva y en el aprendizaje sin error. También se
puede utilizar el modelado y el encadenamiento de conductas simples que se van añadiendo
de forma progresiva hasta lograr la secuencia completa del movimiento. También se emplean
las claves verbales por escrito u orales como el entrenamiento en autoinstrucciones.

P á g i n a 113 | 232
Se puede trabajar el conocimiento y la integración del esquema corporal realizando tareas
que favorezcan el conocimiento del paciente de las partes de su cuerpo, las relaciones entre
las diferentes partes o el entrenamiento en lateralidad (derecha-izquierda).

Algunos ejercicios que se pueden realizar son:

Manipulación real de objetos.

Juegos de adivinar por gestos.
Mímica del uso de objetos.
Secuencias de posturas.
Reproducción de secuencias rítmicas.
Tareas de coordinación recíproca.
Recortar.
Realizar dibujos.
Realizar puzles y construcciones.

Para el entrenamiento en praxias bucofaciales se realiza una selección personalizada de las

praxias que van a entrenarse. El paciente debe realizar estos ejercicios varias veces a la
semana, por lo que se entrena para que los pueda realizar en el domicilio.

8.5. Concepto, definición y bases neuroanatómicas de las gnosias

El conocimiento del mundo que nos rodea comienza con la percepción a través de los diversos
canales sensoriales de los diferentes estímulos, pero la mera percepción no es suficiente, el
cerebro debe realizar una labor integradora de los estímulos que se perciben de tal forma
que tengan un sentido y un significado.

P á g i n a 114 | 232
El reconocimiento de un estímulo es la habilidad para hacer corresponder un patrón sensorial
(visual, auditivo, táctil, etc.) con una categoría de significado. Estos procesos de
reconocimiento se denominan gnosias y son producto de la función de las áreas asociativas
del cerebro.

Las diferentes teorías apoyan que existen fases jerárquicas en el reconocimiento de los
estímulos, así, primeramente, hay una fase perceptiva donde se discriminan las propiedades
físicas de estos y más tarde, en una fase asociativa o semántica, se otorgaría el significado al
relacionar lo percibido con el conocimiento adquirido y almacenado.

8.6. Alteraciones de las gnosias: agnosias

Se puede definir las agnosias como la alteración en el reconocimiento de los estímulos que
percibimos a través de las diferentes modalidades sensoriales. Esta alteración no puede ser
debida a déficits sensoriales, deterioro cognitivo grave, trastornos del lenguaje como anomia,
o falta de familiaridad del estímulo.

Las agnosias se clasifican en función del canal sensorial al que afecten. Así, existen agnosia
visual, auditiva, olfatoria, somatosensorial, etc. También pueden clasificarse en función de los
estímulos que no se reconocen como agnosia para los objetos, para las caras, los animales, los
colores, etc. Aunque las agnosias pueden afectar a todas las modalidades sensoriales, las más
comunes son las visuales y las auditivas y son menos habituales las gustativas u olfatorias.

La agnosia que más se ha estudiado es la agnosia visual. En función de las fases de la

percepción de los objetos, se puede distinguir una agnosia perceptiva, que denota una
dificultad para integrar las propiedades físicas de los objetos. En casos leves, esta dificultad
solo se manifiesta cuando los objetos están rotados, distorsionados o en una perspectiva
visual poco habitual; y una agnosia asociativa donde se percibe correctamente el objeto, pero
los sujetos no pueden dar información sobre él, como decir para qué sirve, qué es, o cómo se
llama. En ausencia de afectación de otras modalidades sensoriales, pueden reconocer el
objeto por el tacto o el sonido. La lesión para la agnosia asociativa se ubica en la zona
temporoparietal y occipitotemporal del hemisferio izquierdo, mientras que para la agnosia
perceptiva la lesión sería derecha.

Existen dos sistemas visuales corticales que, desde el área visual primaria, proyectan a
regiones anatómicas distintas: una primera vía ventral proyecta a la corteza temporal inferior
y está implicada en la discriminación de objetos, y nos informa sobre qué es; y una segunda

P á g i n a 115 | 232
vía dorsal que proyecta a la corteza parietal posterior, relacionada con la localización espacial
de los objetos, y nos informa dónde está.

De esta manera, el procesamiento para el reconocimiento visual de los objetos seguiría la

siguiente ruta neuroanatómica: los estímulos visuales que se perciben por los órganos
sensoriales periféricos enviarían unas señales a través de los nervios ópticos que proyectarían
a través del núcleo geniculado lateral del tálamo hacia la corteza visual primaria en el lóbulo
occipital. Desde ahí, se proyectarían a la corteza visual asociativa para después seguir
caminos separados, por un lado, hacia la vía ventral que proyecta al lóbulo temporal inferior
para el reconocimiento e identificación de los objetos, y por otro a la vía dorsal que proyecta
al lóbulo parietal posterior para la localización espacial de los objetos.

Cuando se afecta la corteza visual en el lóbulo occipital se puede producir ceguera cortical con
dificultades en la agudeza visual, percepción el movimiento, tamaño y forma de los estímulos,
o figura-fondo y color. Las personas con ceguera cortical aún pueden percibir aspectos visuales
rudimentarios como la luz-oscuridad o el movimiento ya que conservan una visión subcortical.
En algunos casos la ceguera cortical se acompaña de anosognosia para el déficit como ocurre
en el Síndrome de Anton.

La simultagnosia es la incapacidad para interpretar un objeto o una imagen de forma global,

estando preservada la capacidad para percibir sus partes de forma aislada. El sujeto percibe
las imágenes como un conjunto de detalles aislados sin conexión.

Un caso especial de agnosia visual es el que se refiere al reconocimiento de caras familiares,

denominado prosopagnosia. Según algunos autores, nuestro cerebro posee un sistema
especializado en el reconocimiento de caras diferente del de reconocimiento de objetos. Los
sujetos con prosopagnosia, aunque perciben los rasgos faciales por separado, fallan en la
integración de estos, por lo que no extraen la configuración especial que distingue a una cara
de otra, no extraen la identidad ni tienen sensación de familiaridad. Pueden reconocer a la
persona por otras características como la voz. En ocasiones no se reconocen ellos mismos en
el espejo o en fotografías. Este déficit responde a lesiones usualmente bilaterales en zonas
occipito temporales, siendo las lesiones unilaterales de menor gravedad.

P á g i n a 116 | 232
La acromatopsia es la incapacidad de una persona para percibir los colores sin defecto en los
receptores sensoriales. Estos pacientes, que perciben el mundo en tonos grises, también
pierden la capacidad para imaginar o soñar en colores, perdiendo con el tiempo la memoria
referida al color. La agnosia para los colores puede deberse a un déficit de la percepción, del
reconocimiento o de la denominación del color. En la anomia para los colores están
preservadas la percepción y el reconocimiento, mientras que solo está afectada la capacidad
de denominación.

En la afasia óptica los pacientes reconocen el objeto presentado visualmente pero no son
capaces de denominarlo. No se trata de una anomia puesto que el objeto puede denominarse
correctamente si se presenta por otro canal sensorial, táctil o auditivo, por ejemplo, y no se
trata de una agnosia, puesto que el objeto es reconocido. La lesión afecta al lóbulo occipital
izquierdo.

La agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer las fuentes sonoras en ausencia de

hipoacusia. Este término puede utilizarse para designar la incapacidad de reconocer toda clase
de sonidos (verbales y no verbales). La que afecta al lenguaje se denomina agnosia verbal, la
que afecta a los sonidos no verbales se denomina agnosia a los sonidos o ruidos y la que
afecta a la música se denomina agnosia musical. La sordera cortical, análoga a la ceguera
cortical, se debe a lesiones bilaterales del córtex auditivo primario y afectaría a todo tipo de
sonidos. Normalmente, las lesiones bilaterales son raras y como la audición se proyecta a
ambos hemisferios, la lesión unilateral no anula la audición del oído opuesto. En la agnosia
auditiva los sujetos no reconocen lo que escuchan, por ejemplo, el sonido de una campana.
Podría distinguirse entre una agnosia perceptiva y una asociativa como ocurre con las
agnosias visuales.

Otros casos de agnosias son la anosognosia o incapacidad del paciente para reconocer sus
déficits y la hemiasomatognosia que designa el sentimiento de extrañeza, de no pertenencia
de una parte del cuerpo, normalmente el miembro superior afecto (hemipléjico) que el
paciente no reconoce como suyo. La astereognosia es la incapacidad para reconocer los
objetos al tacto sin ayuda de ningún otro canal sensorial o la agnosia espacial que es la
incapacidad de reconocer lugares familiares, por lo que el paciente pierde la orientación
topográfica.

8.7. Evaluación y rehabilitación de las gnosias

Ante sospecha de agnosia se debe descartar déficit sensorial. Para ello, en el caso de las
agnosias visuales se recomienda hacer una prueba de agudeza visual, una campimetría y
potenciales evocados visuales. En las agnosias, sobre todo en las perceptivas los pacientes
frecuentemente se quejan de problemas en la vista. Es complejo explicar a los pacientes y
familiares que el defecto se halla no en la vista, sino en la percepción, representación o
reconocimiento de los estímulos. En relación a las agnosias auditivas debe realizarse una
audiometría, potenciales evocados auditivos y también es recomendable el test de escucha
dicótica que consiste en presentar simultáneamente en cada oído un estímulo auditivo
diferente.

P á g i n a 117 | 232
Para la evaluación de las agnosias visuales se presentan al paciente diferentes estímulos para
su percepción y reconocimiento. Normalmente, se presentan figuras geométricas simples
dibujadas o de madera y se le pide que las nombre, las señale o las empareje. El
emparejamiento también puede ser por colores o tamaños. De esta forma se comprueba la
percepción de las características físicas de los objetos y se puede valorar la agnosia al color.
También, se pueden presentar al paciente series de estímulos iguales donde solo uno es
diferente y se le pide que señale el elemento diferente para valorar si es capaz de detectar
las características diferentes de los objetos. Algunas pruebas estandarizadas son el test de
discriminación de formas o el test de discriminación de colores de Ishihara.

Los pacientes con agnosia visual perceptiva son incapaces de reconocer, copiar o emparejar
formas. En casos severos presentan incapacidad para todas estas tareas, en casos más leves,
pueden identificar detalles simples, copiar o emparejar, pero no reconocer, puesto que no
integran la información del estímulo de forma general. La forma de explorar estos aspectos es
ir de los más simples a los más complejos, así pediremos al paciente que empareje estímulos,
que los copie o que los nombre, finalmente se le presentará los estímulos con una dificultad
perceptiva cada vez mayor desde objetos reales hasta los representados y estos últimos en
posiciones cada vez más inusuales, siluetas con pocos detalles internos, figuras solapadas y
exposiciones breves.

Para valorar aspectos más complejos de la percepción visual utilizaremos tareas de

reconocimiento de gran dificultad, de tal forma que se valore el reconocimiento en objetos
incompletos, figuras superpuestas, o perspectivas inusuales.

Para valorar la identificación del objeto pedimos que el paciente denomine el estímulo en
cuestión, en este sentido hay que tener en cuenta la presencia de una anomia. En este caso el
paciente podrá decirnos para qué sirve el objeto o cómo se utiliza mediante gestos. Cuando
el problema no es de denominación, sino que existe una agnosia, el paciente no podrá dar
ninguna información sobre el estímulo. Se evalúan diferentes categorías, puesto que pueden
estar selectivamente afectadas unas y no otras, por ejemplo, frutas, animales, herramientas,
prendas de vestir, etc. También, se puede recurrir a tareas de emparejamiento, de
clasificación o de decisión.

P á g i n a 118 | 232
Algunas pruebas muy utilizadas para valorar estos aspectos son el test de organización visual
de Hooper, figuras superpuestas, o el test de Pirámides y Palmeras de Howard y Patterson.

Para la evaluación de las habilidades visoperceptivas contamos con la Batería VOSP, Visual
Object and Space Perception Battery de Warrington y James (1991). Esta batería valora, por
una parte, la percepción, discriminación y reconocimiento de objetos y, por otra, la
localización espacial de estos, por lo que distingue entre dificultades visoperceptivas y
dificultades visoespaciales.

Para la valoración del reconocimiento de caras se recurre a presentar fotografías de

personajes famosos y de familiares. También, se pueden realizar tareas de emparejamiento y
valorar el reconocimiento de expresiones faciales.

Para la valoración del color, el examen se debe realizar primero a nivel perceptivo, por
ejemplo, con emparejamiento de colores; posteriormente a nivel asociativo como colorear
dibujos o emparejar colores con el objeto, y, por último, se explora la denominación del color.
En las agnosias auditivas perceptivas el déficit afectaría al nivel discriminativo y no permitiría
emparejar sonidos idénticos; en las asociativas los sujetos sí podrían emparejar, pero no
identifican los sonidos, y en pruebas de elección múltiple no pueden atribuir el sonido a la
imagen de la fuente que lo produce. Para la evaluación de la agnosia auditiva se pueden
utilizar las siguientes pruebas: identificación de melodías previamente conocidas, evaluación
de aptitudes musicales mediante test de aptitudes musicales, audición de sonidos no verbales
como el canto de pájaros o ruido de sirenas, e identificación de sonidos verbales.

Para las agnosias somatosensoriales se valora la identificación de partes del cuerpo, o la

identificación de lugares en mapas, planos, o recorridos previamente aprendidos.

En relación a la rehabilitación de las agnosias, el objetivo es favorecer el escaneo visual y la

discriminación de las características de los objetos. Para ello se utilizan ejercicios de
búsqueda visual de estímulos, emparejamiento de estímulos, o señalar el elemento diferente,
incrementando paulatinamente la dificultad. Para el entrenamiento del seguimiento de
objetos en movimiento, se puede recurrir a plataformas tecnológicas o actividades por
ordenador, donde se puedan manipular parámetros como la velocidad.

Se pueden utilizar técnicas compensatorias como utilización de estímulos a gran tamaño,

modificar la pantalla del ordenador, cambiando el tamaño de los iconos, la velocidad del
puntero, el contraste, los colores o el teclado. Otras estrategias en el hogar son reducir la
estimulación del entorno y usar guías y etiquetas para la localización de los estímulos.

Para entrenar el reconocimiento y significado de los estímulos se aconseja iniciar el

entrenamiento con objetos reales y habituales, para paulatinamente introducir elementos
más complejos e inusuales. Frecuentemente, el entrenamiento se realiza por categorías, por
ejemplo, utensilios de cocina, mobiliario, etc., intentando que además el entrenamiento sea
de utilidad para la vida cotidiana del paciente.

Para entrenar las dificultades visoespaciales se pueden utilizar actividades como descripción
de la localización de objetos, practicar el escaneo visual, encajables y construcciones de
diferente complejidad, o enseñar al paciente a manejarse con autoinstrucciones, mapas y

P á g i n a 119 | 232
elaboración de rutas. Se puede recurrir a ayudas y claves externas en casos de afectación
grave que impida en entrenamiento y recuperación de la función como fotografías o imágenes
destacadas que se pueden utilizar como recordatorios.

Es importante mejorar las habilidades visoperceptivas con tareas de dibujo, copia,

emparejamiento y en general entrenar la modalidad visual en los diferentes ejercicios de
estimulación cognitiva. En pacientes con afectación leve se pueden entrenar técnicas de
imaginación visual. Por el contrario, si la afectación de estas funciones es muy severa
podremos compensar o sustituir la función por otras preservadas por ejemplo potenciando
el uso del tacto o la utilización de claves sonoras.

Caso clínico
Planteamiento del caso

Caso de apraxia
Mujer de 50 años de edad. Dominancia manual: diestra. Soltera. Nivel de Estudios: estudios
superiores. Ocupación: funcionaria.
AP: no alergias medicamentosas conocidas. Dislipemia en tratamiento con Sinvastatina 10 mg.
Neoplasia de mama derecha intervenida hace dos años. Mastectomía y prótesis mamaria
derecha. Actualmente libre de enfermedad.
Sufrió atropello con resultado de: TCE grave: TAC inicial: Focos subaracnoideos parietales
superiores derechos. Mínimo subdural parietal derecho. Quiste subaracnoideo. Higroma
bilateral. Evacuación de higromas frontales, por parte de neurocirugía. TAC control:
Neumoencéfalo a nivel frontal y sangrado extradural en tentorio y hoz cerebral y subdural
frontal derecho.

Valoración neuropsicológica
Paciente fuera de APT. Orientada en persona, espacio y tiempo. La atención arousal se
encuentra preservada, así como los procesos atencionales simples, aunque presenta
dificultades en tareas que requieran de un mantenimiento prolongado de la atención.
Presenta alteración en la velocidad de procesamiento de la información, en los procesos
atencionales complejos y en tareas que impliquen interferencia neurocognitiva. Presenta
déficit en los procesos mnésicos de fijación, almacenamiento y recuperación, mejorando
moderadamente en reconocimiento y beneficiándose del uso de claves, y presentando la
afectación tanto en la modalidad verbal como en la visual. Las gnosias se encuentran
preservadas. Presenta dificultades en las habilidades visuoespaciales y apraxia ideomotora y
constructiva, así como afectación de las funciones premotoras. Las funciones ejecutivas se
encuentran alteradas, con dificultad en la planificación de tareas encaminadas a la resolución
de problemas, presentando perseveraciones y falta de flexibilidad cognitiva.

Valoración psicopatológica
La paciente se muestra colaboradora durante toda la evaluación. Presenta buen contacto
ocular. Actualmente, no muestra síntomas disfóricos reactivos a su situación presente, si bien
ocasionalmente presenta sintomatología de tipo ansiógena. Presenta un cambio de
personalidad debido al traumatismo de tipo lábil (impaciencia, irritabilidad, inestabilidad
emocional) de carácter leve y apático (apatía, indiferencia y falta de espontaneidad) de
carácter moderado, con síntomas obsesivos, perseveración, rigidez de conducta y

P á g i n a 120 | 232
preocupación excesiva por los detalles sin importancia, de carácter moderado. Comienza a
presentar sintomatología compatible con alteración en la conducta alimentaria, de origen
premórbida, reconducible en estos momentos. Respecto a la conciencia de enfermedad, la
paciente describe fundamentalmente los cambios físicos y aunque puede hacer referencia a
las alteraciones cognitivas presentes, tiende a minimizar estas y las repercusiones funcionales
derivadas de las mismas, no presentando una planificación de futuro ajustada a la realidad.

Caso de agnosia
Paciente varón de 21 años sin antecedentes personales de interés, que el sufre TCE grave a
consecuencia de un accidente de moto. Es ingresado inicialmente (GCS: 3) en el hospital
ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La TAC realizada mostró signos de lesión axonal difusa (HIP en ganglios basales derechos y
hemorragia intraventricular) y signos de Hipertensión Endocraneal a la altura de la cisterna de
la base. Se le coloca válvula de derivación ventrículo-peritoneal debido a hidrocefalia. Recibe
el alta de UCI ingresando en el Servicio de Rehabilitación con apertura espontánea de ojos,
consciente y movilizando tan solo MSD. Recibe el alta respondiendo a preguntas sencillas,
alimentándose por boca, empezando a controlar esfínteres, no moviliza el MSI debido a grave
afectación del plexo braquial izquierdo, que fue intervenido quirúrgicamente moviendo
escasamente los miembros inferiores, y desplazándose en silla de ruedas.

A su llegada a nuestro centro el paciente presenta buen estado de nutrición e hidratación, se

desplaza en silla de ruedas propulsada por otra persona. Mantiene control de cabeza y un
cierto control y alineación postural en sedestación. Su mirada se encuentra ligeramente
disociada con respecto al punto de fijación, presenta una notable parálisis facial, ausencia de
gesticulaciones y abundante sialorrea. Se muestra colaborador durante la exploración.
Se realiza una exploración completa de la que se extrae la valoración de las gnosias y
habilidades visoperceptivas.

Gnosias
Presenta heminegligencia espacial izquierda, aspecto que afecta a todas aquellas acciones en
las que el paciente debe trabajar con información visual y específicamente, como ya se ha
citado, a las actividades de búsqueda, al cálculo, la lectura y la escritura. La alteración afecta
al hemicampo espacial izquierdo, presenta, además, una agnosia visual asociativa,
encontrando dificultad para reconocer objetos por su imagen, y de forma más específica en
lo que se refiere a categorías concretas, como imágenes de animales. El paciente es capaz de
describir las características del objeto como su forma, color, etc., y conserva información
semántica referente al objeto a reconocer, pero no es capaz de asociarlo a su imagen visual.
Su capacidad de reconocimiento es superior cuando se le presentan objetos reales. Presenta
prosopagnosia o incapacidad para reconocer rostros familiares. Reconoce a las personas de
su entorno por la voz.

Habilidades visuoespaciales
El paciente presenta dificultades graves de organización del material visual, así como con su
orientación espacial. Estos aspectos agravan la alteración de las habilidades visoconstructivas
que también presenta. Muestra grave dificultad en el ensamblaje y copia de modelos
guardando las relaciones espaciales necesarias para su construcción y ubicación adecuada en
el espacio. Presenta dificultad para realizar síntesis a nivel visual, para reconstruir y dar sentido
a lo percibido. Es capaz de discriminar formas geométricas.

P á g i n a 121 | 232
Las conclusiones de su informe inicial son:
Paciente que tras sufrir TCE grave presenta severas alteraciones neuropsicológicas. Muestra
desorientación, graves déficits atencionales, trastornos mnésicos en las diferentes
modalidades estimulares presentadas, tanto a nivel anterógrado como retrógrado,
dificultades de consolidación mnésica y contaminación del recuerdo. Su capacidad de
comunicación oral se ve alterada por disartria y anomia, y también su capacidad de
comprensión oral y escrita. Presenta acalculia, alexia y agrafia de carácter espacial,
alteraciones visoperceptivas y visoconstructivas. Además, manifiesta alteración en el
reconocimiento de objetos por vía visual (agnosia asociativa). Presenta anosognosia, una
moderada alteración de las funciones ejecutivas y sintomatología compatible con síndrome
frontal, como desinhibición, impulsividad y perseveraciones a nivel comportamental.

Resolución del caso clínico

Caso de apraxia

Evolución psicopatología
Continúan presentes leves cambios de personalidad debido al traumatismo de tipo lábil
(impaciencia, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración) y apático (embotamiento
afectivo) de carácter leve, y síntomas obsesivos, rigidez de conducta y preocupación excesiva
por los detalles sin importancia, de carácter ahora más leve y reconducible. Más adecuada
conciencia de los déficits presentes y de sus repercusiones siendo capaz de realizar una
planificación de futuro más ajustada a la realidad.

Evolución neuropsicología
Estabilidad en los déficits atencionales complejos, visuoespaciales y ejecutivos complejos, con
ligera bradipsiquia, manteniendo buen nivel en prácticamente el resto de sus capacidades
cognitivas.

Evolución terapia ocupacional

Actualmente, la paciente presenta independencia completa para la realización de todas las
actividades básicas de la vida diaria. En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria
se ha aumentado la independencia en la iniciación y ejecución de estas, siendo capaz de
utilizar con autonomía el teléfono móvil, realizar compras de pequeña índole y manejar su
medicación. Dentro del contexto hospitalario es capaz de realizar tareas del hogar como
cocinar, limpieza de habitaciones y cuidado de la ropa necesitando únicamente supervisión y
ayuda en algunos casos para prevenir cualquier accidente que pueda ocurrir. Se desplaza de
manera independiente por lugares o espacios conocidos. Continúa necesitando ayuda verbal
de manera constante para las tareas de ordenador. Para las actividades avanzadas de la vida
diaria sigue precisando la ayuda continua de otra persona. Con respecto a todas las actividades
y responsabilidades necesarias para su reinserción laboral, ha mejorado en la iniciativa, en la
planificación y ejecución de distintas tareas de ordenador, sin embargo, continúa necesitando
mucha guía verbal cuando tiene que realizar tareas más complejas.
Protocolos de intervención:
Fisioterapia:
•Protocolo de tratamiento de rigideces y retracciones

P á g i n a 122 | 232
•Trabajo de reeducación de marcha.
•Trabajo de sensibilidad.
Terapia ocupacional:
•Taller de Actividades Básicas de la Vida Diaria
•Taller de cocina
•Taller de compra y manejo del euro(extrahospitalaria)
Terapia cognitiva:
•Intervención sobre funciones cognitivas básicas: nivel II
•Intervención psicoterapéutica individual para trastornos emocionales/conductuales.
•Programa de integración de la agenda para mejorar memoria
•Programa de integración de la agenda para mejorar funciones ejecutivas
Se inició programa de reinserción laboral. A continuación, se presenta valoración de la
adecuación de su puesto de trabajo.

P á g i n a 123 | 232
Caso de agnosia

Evolución un año después:

Gnosias

En cuanto a la agnosia visual que presentaba, más evidente en la categoría de animales, en la

actualidad es capaz de reconocer con mayor precisión la mayoría
de ellos, aunque aún no se ha normalizado. Sigue presentando confusión más especialmente
con la categoría de las aves. No se observan cambios sustanciales en la prosopagnosia que
sufre el paciente, aunque es capaz de reconocer en fotografías a algunas personas más que
en la evaluación anterior, en la mayoría de las ocasiones. Las personas que reconoce
pertenecen a su círculo cercano de amistades y familia. El paciente ha aprendido a compensar
parcialmente su heminegligencia espacial izquierda, aunque aún sigue poniéndose de
manifiesto, especialmente en tareas de rastreo visual, escritura y cálculo.

Habilidades visuoespaciales

Sigue habiendo déficit en la organización del material visual, y en su orientación espacial, así
como dificultades para realizar síntesis, reconstruir y dar sentido a los estímulos percibidos.
Por otra parte, se observa una notable mejoría en las tareas de ensamblaje cuando estas
deben ser realizadas con la información almacenada en su recuerdo. Se pone de manifiesto
una mejora sustancial en la reproducción de imágenes a la copia, especialmente en los detalles
y perfección de las figuras.

Conclusiones

Paciente que, tras doce meses de tratamiento, presenta la siguiente evolución de sus
alteraciones.
Ha mejorado levemente en su orientación temporal y ha experimentado una gran mejora a
nivel atencional. También, presenta una mejora moderada de su memoria anterógrada a nivel
verbal y, de forma más marcada, a nivel visual. Presenta una notable mejoría en su capacidad
para denominar y han mejorado su comprensión oral y lectora, así como su escritura y lectura,
cuyo trastorno ha disminuido ostensiblemente. Ha mejorado su capacidad de reconocimiento
por la vía visual, así como la reproducción de modelos a partir de su recuerdo, y se observa
una gran mejoría en sus funciones ejecutivas. En cuanto a su comportamiento destaca una
mejoría en su adecuación a las situaciones sociales y en sus habilidades conversacionales.
Además, existen avances significativos en lo que se refiere a las AVD, especialmente en
autocuidados. No obstante, continúa habiendo déficit atencionales, graves déficit mnésicos,
acalculia y agrafia espaciales, alteraciones visuoperceptivas y visuoconstructivas. Además, la
prosopagnosia se mantiene, habiéndose producido pocos cambios a este nivel. A pesar de su
mejoría, siguen existiendo sintomatología frontal y alteraciones de las funciones ejecutivas,
tanto en control de impulsos como en su conducta, con frecuencia perseverante, así como
una marcada anosognosia. Pese a los avances obtenidos especialmente en lo que se refiere a
las ABVDs, el paciente continúa siendo dependiente para la mayoría de las AVD.
Se inició con el paciente una intervención el TO con ayudas técnicas:

P á g i n a 124 | 232
Basándonos en la evaluación funcional realizada, se plantean, a continuación, las estrategias
y ayudas técnicas necesarias para potenciar la autonomía personal y la independencia en las
actividades básicas de la vida diaria (ABVDs). Todo esto unido al tratamiento individualizado y
personalizado que viene realizando el paciente, a través del cual se entrenan las ABVDs,
permitirá conseguir un aumento de su calidad de vida y en consecuencia también de la de sus
familiares.

Ayudas técnicas para actividades de la vida diaria

Como objetivo prioritario se trabajarán las actividades básicas de la vida diaria, fundamentales
para aumentar la funcionalidad del paciente.

AVDs Básicas:

Vestido: tanto el desvestirse como el vestirse se realizará sentado al borde de la cama, ya que
nos permite tendernos boca arriba cuando es necesario para terminar de subir los pantalones
desde la rodilla hasta la cintura, y nos brinda una amplia zona a nuestro alrededor libre de
obstáculos, puesto que no hay respaldo ni reposabrazos. Además, así vamos a adquirir una
rutina para el área del vestido, que nos permita automatizar la ejecución de los movimientos
a seguir y en consecuencia agilizar las actividades, realizándolas siempre en el mismo lugar, y
del mismo modo.

Se recomienda la utilización de ropa amplia, que facilite el vestido/desvestido posibilitando

mayor amplitud de movimiento. En el caso del vestido superior, con las prendas de apertura
delantera con cremallera, se llevará a cabo un entrenamiento específico para este tipo de
cierre, y se necesitará la prolongación de la zona de prensión de la cremallera con un lazo o
cuerda fina que nos facilite la manipulación de la misma. Será imprescindible marcar la zona
posterior del cuello con alguna señal (punto o cruz) que contraste claramente con la prenda,
sobre todo, en las que cuentan con una superficie lisa, de un solo color, sin estampados, que
nos dificulta tomar una referencia de la misma para diferenciar sus partes y así colocárnosla
correctamente. Respecto al vestido inferior, los pantalones que llevan la cinturilla elástica
facilitan el vestido-desvestido ya que agilizan el procedimiento puesto que no es necesario
abrochar-desabrochar, pero teniendo en cuenta la higiene para orinar, que en este caso se
realiza en sedestación usando una botella, puede utilizarse pantalones que lleven el cierre de
velcro y así sustituir la cremallera y el botón, ya que este cierre suele resultar muy complejo a
ese nivel en esa postura.

Para ponerse los calcetines deberá usarse un calza-calcetines ya que no existe la suficiente
amplitud de movimiento en el tronco y los miembros inferiores como para colocarlos sin esta
ayuda técnica, al igual que para los zapatos será conveniente la utilización de un calzador, que
puede ser de mango largo, hasta que se amplíe la capacidad de movimiento en los miembros
inferiores y tronco. Los zapatos que han de utilizarse son aquellos que llevan el broche de
velcro, aunque si se prefiere utilizar zapatillas con cordones, estos han de ser cordones
elásticos o cordones especiales ya que eliminan la dificultad del anudado.

Además para que el área del vestido se realice de la forma más independiente posible, hay
que tener en cuenta que al quitarnos la ropa y los zapatos, debemos dejarlos en un lugar que
después alcancemos fácilmente, para evitarnos posteriormente esfuerzos innecesarios, por

P á g i n a 125 | 232
ejemplo, antes de acostarnos, cuando nos desvestimos para colocarnos el pijama, podemos
dejar la ropa en una silla contigua a la cama de manera que la alcancemos desde nuestra cama
sin tener que transferirnos a la silla de ruedas o pedirle a alguien que nos la acerque. Lo mismo
para los zapatos, al quitárnoslos colocarlos a los pies de la cama, de manera que podamos
cogerlos sin esfuerzo desde la misma. Para alcanzar la ropa de la parte superior del armario
puede usarse unas pinzas de largo alcance, o con un extremo en gancho para enganchar las
perchas, aunque lo ideal sería bajar la barra y colocar la ropa en la zona inferior del armario
de manera que fuese alcanzable desde la silla de ruedas. Antes de irnos a la ducha se ha de
preparar la ropa que nos vamos a poner dejándola sobre una silla contigua y desnudarse en la
habitación, sentado en la cama, dejando la ropa sucia que nos vamos quitando a nuestro lado,
para posteriormente cogerla desde la silla de ruedas una vez se ha hecho la transferencia y
llevarla a su lugar correspondiente.

Higiene: es muy importante que los elementos necesarios para la misma estén colocados de
manera accesible, para que el paciente pueda alcanzarlos sin ninguna dificultad, así como se
recomienda que se mantengan en el mismo lugar para evitar su búsqueda. El lavabo del cuarto
de baño debe ser inclinable para que sea útil desde la silla de ruedas, así como estar libre por
debajo y ser regulable en altura. Para la higiene de las manos sería útil contar con dispensador
de jabón adherido a la pared, de manera que pueda usarse con una sola mano.

Respecto a la transferencia al wc, es necesario una barra de apoyo a la que sujetarse para
realizar el paso de la silla de ruedas al wc y viceversa. También, se puede utilizar una tabla de
transferencias con la idea de aumentar la superficie de apoyo y que el deslizamiento sea más
seguro cuando la transferencia se realice desde la silla de ruedas en un aseo que no esté
acondicionado con estas características. Para la higiene en el wc, es muy importante tener en
cuenta que aumentando la distancia de apoyo entre nuestros pies, aumenta la estabilidad y,
por lo tanto, la seguridad, de manera que podremos movernos con más facilidad. Otra
posibilidad sería utilizar la silla de baño con abertura inferior en este caso se realizaría la
transferencia directamente desde la silla de ruedas y coloríamos la misma sobre el wc. En
cuanto a la habilidad para alcanzar el papel higiénico, esta aumentará si colocamos el papel
en una estructura simple, que no tengamos que abrir ni cerrar, únicamente tirar de esta, como
la barra de apoyo, y para cortarlo podemos enrollar sobre la misma el papel o llevarlo hasta
nuestras piernas y fijarlo entre las mismas, por otro lado, el uso de toallitas húmedas puede
resultar muy útil ya que facilita la higiene y son más fáciles de alcanzar con una sola mano.
Respecto al desvestido para el uso del wc, se llevará a cabo en la silla de ruedas, previo a la
transferencia, mientras que el vestido se realizará aprovechando el cambio de posición, desde
el wc a bipedestación, con el apoyo de una tercera persona, para ir subiendo la ropa interior
y los pantalones. A medida que se vaya mejorando motoricamente, se realizará apoyado sobre
la pared con la cabeza, si la distribución del baño lo permite.

En cuanto al cepillado de dientes, la pasta dental debe llevar un cierre que no sea de rosca, de
tipo abrefácil y que permanezca junto al tubo al abrirse, evitando así que este al ser de un
tamaño tan reducido se nos caiga, y el cepillo de dientes deberá tener una ventosa en la
superficie de agarre, para que al dejarlo sobre el lavabo para echarle la pasta no ruede, o bien
usar una pinza que lo fije.

Centrándonos en el baño será muy útil la utilización de dispensadores de champú y gel de

baño adheridos a la pared, estos deben diferenciarse claramente para evitar errores, podemos

P á g i n a 126 | 232
usar alguna imagen, o colocar una etiqueta con el nombre sobre los mismos. La grifería
monomando termostática nos permite obtener el agua a la temperatura deseada sin ninguna
dificultad, además para facilitar la destreza pueden ser de palanca larga. Será necesario utilizar
una silla de baño con abertura inferior, una esponja mango largo que nos permita alcanzar
fácilmente todas las zonas del cuerpo. Las barras de apoyo son fundamentales para el aseo,
así como el suelo antideslizante o la utilización de esterillas o líquido antideslizante, aunque
el baño se realice en sedestación. La toalla debe ser alcanzable desde la ducha, y la
prepararemos antes de entrar a esta.

Comida: el uso de un cuchillo mecedora para cortar. Los platos con borde elevado brindan
más seguridad a la hora de comer alimentos más líquidos que pueden derramarse con mayor
facilidad, así como los platos con fondo en pendiente que facilitan mucho la acumulación del
alimento en una zona del plato, evitando así el tener que hacerlo elevando el plato por una
zona para poder terminar de comer. Para poder untar ha de utilizarse una bandeja con borde
triangular que haga tope para que el alimento no se deslice. Se recomienda el uso de un tapete
antideslizante, que fije el plato y el vaso de una manera más firme a la mesa, así como usar
una tabla multiusos para pelar, cortar, fijar tarros…etc.

Movilidad funcional: será de gran utilidad tanto la cabecera como el piecero de la cama, así
como usar una barandilla en el borde de la cama, ya que estas estructuras nos brindan un
apoyo desde cualquier punto de la cama que pueda sernos necesario. Para transportar objetos
de un lado a otro es conveniente la utilización de una bandeja que puede llevarse sobre las
rodillas. Respecto a las transferencias puede usarse un almohadón que iguale las diferentes
alturas de los asientos, una tabla de transferencias, y en el caso del wc, si fuese necesario
puede colocarse un alza sobre este. El alcanzador o las pinzas de mango largo nos garantizan
alcanzar objetos que estén a una distancia inalcanzable. En lo referente al uso de la silla de
ruedas para desplazarse, se entrenará la utilización de la silla autopropulsada, para que el
paciente pueda desplazarse de forma segura sin la necesidad del empuje de otra persona, en
su domicilio y entornos accesibles y conocidos por el mismo.

En términos generales, sería importante jugar con los contrastes, con la idea de favorecer el
reconocimiento y las habilidades visuoespaciales, por ejemplo, el suelo y la pared deben
contrastar en color, si se usa mantel para comer es preferible que este sea de un color liso
para que los platos y cubiertos, así como los alimentos contrasten claramente.

Para garantizar la eficacia y el uso correcto de las ayudas técnicas, se entrenará su utilización
en las sesiones de terapia ocupacional, con el paciente y la familia para garantizar una
generalización del aprendizaje a las actividades de la vida diaria.

P á g i n a 127 | 232
TEMA 9.- Neuropsicología de las funciones ejecutivas

9.2. Modelos teóricos de las funciones ejecutivas

Alexander Luria: funciones ejecutivas como una serie de trastornos en la iniciativa,

motivación, formulación de metas y planes y monitorización de la conducta asociados a
lesiones de los lóbulos frontales.

El término se debe a Muriel Deutsch Lezak en 1982, quien las define como las capacidades
mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente.

DEFINICIÓN: Una serie de procesos cognitivos orientados a la optimización de los recursos

implicados en la resolución de situaciones complejas y novedosas que permitan actuar de
forma adaptativa y flexible en ambientes cambiantes.

En general, también existe un acuerdo entre la mayoría de los investigadores en que las
funciones ejecutivas engloban una serie de procesos o componentes, sin que en la actualidad
exista un consenso sobre cuáles son los componentes de las funciones ejecutivas.

Con el desarrollo de la psicología cognitiva proliferan modelos que intentan determinar las
habilidades que engloban o forman parte de las funciones ejecutivas. Siguiendo a Lezak, las
funciones ejecutivas son una constelación de capacidades implicadas en la formulación de
metas, planificación de los pasos necesarios para lograrlas y ejecución de dichos planes de
forma eficaz. Así, las funciones ejecutivas se pueden agrupar en una serie de componentes:

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Capacidades para formular metas: motivación y conciencia.
Planificación: representación mental del problema, generar planes y secuenciarlos.
Ejecución: iniciar, mantener y detener la acción.

Las funciones ejecutivas en sí mismas tienen una organización jerárquica. En el nivel más alto
se encuentra la autoconciencia, que representa las situaciones actuales en relación a las
previas y utiliza el conocimiento adquirido para resolver nuevos problemas o tomar
decisiones. En un nivel inferior se encuentran las funciones que realizan un control cognitivo
de otras funciones mentales. El nivel más básico es el que se ocupa de la capacidad de iniciar
y mantener una actividad y la organización temporal de la conducta.

Por último, existe cierto acuerdo en que los procesos que forman parte de las funciones
ejecutivas serían procesos de alto nivel, en cuanto a su complejidad se refiere. Por lo tanto,
las funciones ejecutivas deben entenderse como una realidad emergente. Este fenómeno
responde al hecho de que de su complejidad emergen propiedades que no son el resultado
de sus partes. Así, el conocimiento de los componentes de las funciones ejecutivas pueden
acercarnos a una mayor comprensión de estas pero no ofrecen una visión completa y global
de su funcionamiento.

P á g i n a 129 | 232
 9.3. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas

En el córtex prefrontal se encuentran las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas

del ser humano. Las lesiones del córtex prefrontal incluyen una interacción de alteraciones
emocionales, conductuales y cognitivas.

El córtex prefrontal debe considerarse como un área de asociación heteromodal

interconectada con una red distribuida de regiones corticales y subcorticales (Tirapu et al.,
2008). Mantiene conexiones múltiples corticocorticales en especial con la corteza asociativa,
y corticosubcorticales con estructuras límbicas como la amígdala, el hipocampo, ganglios
basales y cerebelo. Las aferencias frontales con las áreas sensoriales no afectan a las áreas
primarias sino a áreas asociativas temporales, parietales y occipitales que conciernen a
informaciones ya elaboradas.

P á g i n a 130 | 232
Se han descrito diferentes circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal:

Circuito dorsolateral: se relaciona principalmente con procesos cognitivos.

Circuito ventrolateral: se relaciona con las emociones y la inhibición.
Circuito ventromedial: también conocido como orbitofrontal.

Los dos últimos circuitos se relacionan con procesos emocionales y con el control de la
conducta, y en ellos se yuxtaponen tanto procesos cognitivos, como emocionales y
conductuales.

En este tema nos centraremos en el circuito dorsolateral y la disfunción ejecutiva de tipo

cognitiva, que se ha denominado síndrome disejectutivo, en el tema siguiente retomaremos
los circuitos orbitofrontal o ventromedial o del cingulado anterior en relación con las
alteraciones emocionales y de conducta.

9.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas

Ya en 1939 Gösta Rylander señalaba que el síndrome frontal produce alteraciones en la

atención, incremento de la distraibilidad, dificultad para captar la totalidad de una realidad
compleja, etc., los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero
incapaces de resolver tareas novedosas.

Los pacientes con alteración de las funciones ejecutivas actúan de forma impulsiva, no
pueden anticipar las consecuencias de sus conductas o decisiones o para posponer una
respuesta, les cuesta extraer la información relevante de la que no lo es, por ello muestran
déficit en la toma de decisiones o en la resolución de problemas. Muestran además

P á g i n a 131 | 232
dificultades para planificar las acciones, generar estrategias eficaces o cambiar estas si no les
funcionan, ya que tienen rigidez cognitiva o falta de flexibilidad y no se benefician del
feedback.

El síndrome disejecutivo o síndrome frontal dorsolateral se caracteriza por dificultad en la

programación motora, disminución de la fluidez verbal y falta de flexibilidad cognitiva por lo
que los pacientes no pueden cambiar de estrategia de respuesta. Existe una disociación entre
la conducta verbal y motora, por lo que la conducta sin la guía verbal del pensamiento es
desorganizada.

Con las funciones ejecutivas intactas, una persona tras tener un daño cerebral puede sufrir
diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas, pero aún con déficits, la
persona puede mantener el control y la dirección de su vida, sin embargo, cuando se afectan
las funciones ejecutivas, la persona no es capaz de organizar y utilizar de forma eficiente las
capacidades conservadas. Se compromete la capacidad de la persona para vivir de forma
independiente y socialmente constructiva, porque se pierde la capacidad de dirigir los actos y
la conducta. La persona no puede organizarse, tomar decisiones, no tiene conducta
propositiva porque es incapaz de hacer planes y, en todo caso, no es capaz de seguirlos o
mantenerse centrado en una tarea, no controla el tiempo, etc.

P á g i n a 132 | 232
9.5. Evaluación de las funciones ejecutivas

No se debe administrar las pruebas que valoran funciones ejecutivas sin un esquema de
partida o modelo sobre los diferentes aspectos que se ven implicados y que nos ayudan a
determinar qué procesos de la función ejecutiva se hallan alterados.

Para valorar el mantenimiento y la manipulación de la información (sistema ejecutivo central)

se administra la prueba de letras y números de Wechsler, donde se le presenta una
información desordenada y el sujeto ha de ordenarla.

Respecto al resto de componentes ejecutivos, la medida de la fluencia verbal nos permite

valorar el acceso a los almacenes de memoria, tarea ejecutiva relacionada con los procesos
mnésicos de recuperación de la información. La tarea consiste en anotar la cantidad de
animales que el paciente es capaz de decir en un minuto para medir la fluidez semántica,
mientras que para valorar la fluidez fonológica se solicita al paciente que diga palabras que
comiencen con una determinada letra en un minuto.

P á g i n a 133 | 232
Para valorar la capacidad de inhibición se utiliza el test de Stroop para considerar la inhibición
verbal, donde se presentan al paciente una serie de palabras que indican colores, están
escritas en colores distintos y el paciente debe decir el color con el que está escrita la palabra.
Para valorar la inhibición motora se utiliza el paradigma go/no go, donde el sujeto debe
responder a un estímulo repetitivo (debe aparecer en el 80 % de las veces) e inhibir la
respuesta a un estímulo infrecuente (aparece el 20 % de las veces). Por ejemplo, en la pantalla
del ordenador aparecen una a una flechas de colores y en posiciones distintas teniendo el
sujeto que apretar la barra espaciadora en la aparición de todas ellas, excepto en las flechas
azules que apunten hacia arriba. Se tienen en cuenta los errores de omisión (no pulsar ante
un estímulo frecuente) y de comisión (pulsar al estímulo infrecuente), los errores de comisión
indican pobre capacidad de inhibición. Para valorar la ejecución dual el paciente debe realizar
dos tareas al mismo tiempo. Para reducir la interferencia se propone una tarea motora y una
verbal. Baddeley ideó una tarea donde el sujeto debía rellenar con aspas un circuito
presentado en papel mientras el examinador le decía grupos de dígitos que el paciente debe
repetir sin dejar de poner aspas en el circuito. Esta tarea se ha mostrado eficaz para detectar
déficits ejecutivos en mayor proporción que la valoración de otros componentes.

Para valorar la flexibilidad cognitiva podemos medir la alternancia de respuesta utilizando la

parte B del Trail Making Test y el Wisconsin Card Sorting test (WCST), donde el paciente debe
emparejar una serie de tarjetas en base a categorías (color, forma y número) que él debe ir
decidiendo según la información que le va dando el evaluador, que sin previo aviso cambia la
categoría, lo que obliga al paciente a cambiar también de estrategia. Pacientes con déficit
ejecutivo suelen dar respuestas azarosas y perseverativas sin tener en cuenta el feedback o
sin poder cambiar el patrón de respuesta que ya no funciona.

Para valorar la planificación y la capacidad del paciente para resolver problemas orientados
a una meta utilizamos el test del mapa del zoo, en esta prueba se le presenta al sujeto un
mapa de un zoo y se le pide que planifique la ruta que haría para visitar unos lugares
determinados teniendo en cuenta una serie de restricciones. Esta prueba tiene una segunda
versión donde se le da al paciente el orden de los lugares que debe visitar y este solo debe
trazar la ruta ya dada. Valoramos diferentes niveles de severidad, así tendremos al paciente
que es capaz de seguir un plan establecido, pero no de establecerlo él o, por el contrario, un
paciente que es incluso incapaz de seguir un plan ya preestablecido.

Veamos la ejecución del test del mapa del zoo en dos pacientes con alteración de funciones
ejecutivas En las imágenes de arriba observamos a un paciente que realiza de forma incorrecta
ambas versiones, mientras que en el de abajo el paciente mejora su ejecución en la segunda
versión cuando el plan ya está organizado.

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Una tarea clásica para la valoración de la capacidad para resolver problemas es la Torre de
Hanoi y sus variantes (Torre de Londres) donde el paciente tiene que construir una torre de
varios discos tomando los discos de uno en uno y sin poder colocar un disco grande sobre uno
pequeño en ninguna de las barras donde ha de construir la pirámide.

Para la valoración de la toma de decisiones se utiliza la Iowa gambling task o el juego de cartas
de Bechara. Se trata de un juego de cartas con cuatro barajas donde las barajas A y B, permiten
ganar grandes cantidades de dinero, pero también perder en gran proporción, mientras que
en las barajas C y D se gana y de pierde de forma más moderada. El paciente no sabe esto,
pero se ha comprobado que después de varios intentos, en torno al movimiento 30, los sujetos
comienzan a preferir las barajas C y D. En este sentido, los sujetos sin déficit ejecutivo
comienzan a hacer balances que les conducen a tomar decisiones ventajosas a largo plazo,
cosa que no ocurre con los pacientes frontales.

Resumen de los componentes ejecutivos y las pruebas para valorarlos.

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Adicionalmente la valoración de las funciones ejecutivas ha de completarse con una medición
de la velocidad de procesamiento, pues la eficacia en la ejecución de una tarea viene
determinada tanto por la efectividad en la resolución como el tiempo empleado para ello. La
velocidad de procesamiento se define como la cantidad de unidades de información que
puede manejar el cerebro en una cantidad de tiempo determinado. La velocidad de
procesamiento se considera más una propiedad del sistema (cerebro) que se relaciona con la
sustancia blanca, que una función o proceso cognitivo (Tirapu et al., 2017). Para valorar la
velocidad de procesamiento se recomienda utilizar la parte A del Trail Making Test o el subtest
de búsqueda de símbolos de Wechsler.

Por último, una tarea relacionada recientemente con el funcionamiento ejecutivo son los
procesos multitareas o branching (término que podría traducirse como ramificación)
relacionado con una región específica de la corteza prefrontal, el polo rostral, y consiste en la
ejecución de un número variable de subtareas, interrumpiendo y reanudando estas donde se
dejaron al realizar otras en el intervalo entre tareas.

Un ejemplo podría ser la tarea de un camarero que lleva casi simultáneamente diferentes
mesas y servicios y va atendiendo a todos los clientes de forma secuenciada, pero casi
simultánea, iniciando con cada cliente una serie de acciones que va parando y retomando a la
vez que realiza acciones parecidas con otros, llevando tareas independientes con cada uno de
ellos. Este proceso integra memoria operativa con recursos atencionales para la consecución
de actividades de mayor complejidad que las tareas duales.

La Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) es una batería para valorar las
funciones ejecutivas. Consta de seis subtests y un cuestionario. Los subtests son:

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Test del cambio de reglas en las cartas. 
Test del programa de acción. 
Test de la búsqueda de la llave. 
Test del juicio temporal. 
Test del mapa del zoo. 
Test de los seis elementos.

En la siguiente figura se presentan las ejecuciones de la prueba búsqueda de la llave de

pacientes con alteración ejecutiva. En este test, que forma parte de la batería BADS, se le
pide al sujeto que dibuje el recorrido que haría para encontrar las llaves que supuestamente
ha perdido con anterioridad en el recuadro que simula la extensión del lugar donde perdió las
llaves. Se puntúa la estrategia que usa el paciente de rastreo del lugar para intentar encontrar
las llaves. Ejecuciones del test de búsqueda de la llave realizadas por pacientes con patología
frontal:

Por último, el cuestionario de la BADS consta de veinte ítems que tratan de reflejar el abanico
de problemas normalmente asociados al síndrome disejecutivo, contemplando cuatro áreas:
emocional, motivación, conducta y cognición. Tiene dos versiones, una para el familiar o
cuidador y otra para el paciente.

En los últimos años se vienen desarrollando pruebas de valoración más ecológicas entre estos
podemos citar, siguiendo a Tirapu et al. (2008), el test de evaluación conductual del síndrome
disejecutivo, el test de selección de clases, las tareas de ejecución dual, el test de preferencias,
las tareas de juego, las tareas de planificación financiera, las pruebas de cambio o el test de

P á g i n a 137 | 232
competencia cognitiva. Respecto a los cuestionarios de evaluación y autoevaluación podemos
encontrar la escala de Iowa modificada y la Frontal Systems behavior scale.

9.6. Rehabilitación de las funciones ejecutivas

La rehabilitación de las alteraciones ejecutivas son un objetivo esencial de prácticamente

todos los programas de rehabilitación neuropsicológica puesto que es un déficit muy común
y es el responsable de que muchos pacientes no puedan manejarse eficazmente en sus vidas,
no puedan reincorporarse a su trabajo o realizar una actividad ocupacional.

La intervención sobre las funciones ejecutivas tiene como objetivo alcanzar la mejor
adaptación posible del sujeto a su vida cotidiana a partir de la optimización de los procesos
cognitivos que permiten el control y la regulación de la conducta.

La diversidad de los déficits hará preciso la utilización de diferentes técnicas que pueden ser
utilizadas de forma combinada. Estas las podemos clasificar en:

El uso de cada una de ellas se fundamenta principalmente en el grado de afectación, así en los
pacientes que muestran poca conciencia del trastorno y déficit importantes para guiar su
conducta, es más adecuado utilizar técnicas de modificación del entorno, mientras que en
pacientes con una mayor conciencia y cierta habilidad cognitiva y capacidad de iniciativa se
pueden utilizar las técnicas de restauración y/o entrenamiento en ayudas externas.

Las técnicas de modificación del entorno se utilizan sobre todo en sujetos con alteración
moderada o grave de funciones ejecutivas más que en pacientes con afectación leve. Se trata
en definitiva de hacer modificaciones no solo en el entorno físico, sino también social, de tal
forma que se reduzcan las demandas ejecutivas de los pacientes. En general, estos pacientes
deben tener muy estructurado y organizado su entorno y sus actividades debido a sus
dificultades atencionales, de planificación y organización. Algunos ejemplos son: rutinas bien
establecidas, tablones de anuncios, orden con etiquetado, listas de instrucciones o notas con
recordatorios importantes.

Las técnicas de restauración se basan en la estimulación directa de la función mediante la

realización de ejercicios que entrenan habilidades relacionadas con las funciones ejecutivas,
como la atención compleja (selectiva y alternante), la memoria de trabajo, las habilidades de

P á g i n a 138 | 232
inhibición y flexibilidad cognitiva o la planificación y resolución de problemas. Estos
ejercicios pueden ser realizados con lápiz y papel o mediante programas informatizados.

En los últimos años se está comenzando a utilizar técnicas de realidad virtual que de alguna
forma palian la falta de validez ecológica de las técnicas que emplean lápiz y papel o la
realización de ejercicios descontextualizados o que guardan poca relación con las actividades
de la vida diaria de los pacientes.

Las estrategias compensatorias más utilizadas se centran en el entrenamiento de estrategias

alternativas o ayudas externas. Estas son, elaboración de listas o instrucciones, uso de
agendas, planificadores, etc.

Algunos ejemplos de técnicas para la rehabilitación de las funciones ejecutivas son:

Escoger la forma menos compleja para realizar una actividad. 

Simplificar las actividades. 
Dividir las tareas complejas. 
Definir metas.
Utilizar ayudas externas (agenda, instrucciones, guías, etc.). 
Estructuras las actividades. 
Elaborar horarios.

Además, debe graduarse la complejidad de las tareas, tener en cuenta las habilidades
premórbidas del sujeto, plantear actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto
natural, fomentar el empleo de estrategias internas, por ejemplo, autoinstrucciones como
«piensa antes de actuar», «hazlo despacio» o «continúa hasta terminar».

Muchos programas de entrenamiento en funciones ejecutivas se centran en la resolución de

problemas. En estos programas se entrena al paciente a identificar las situaciones problema y
a no actuar impulsivamente ante ellos, sino que sean capaces de definir el problema para así
analizar la situación y generar estrategias de solución. Se enseña a decidir entre las diferentes
estrategias o alternativas para tomar la decisión correcta y verificar los resultados obtenidos.

En el programa de Sohlberg y Mateer se entrena la habilidad para seleccionar y ejecutar

planes cognitivos, para ello en una primera etapa el paciente debe indicar los pasos para llevar
a cabo diferentes tareas, aunque no necesariamente en el orden correcto. En una segunda
fase el paciente debe ordenar los pasos de las tareas. Después se realiza el proceso con un
listado de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una línea de autobuses, las farmacias
de guardia, conseguir folletos de destino de vacaciones, etc.) En tercer lugar, se le pide al
paciente que organice diferentes actividades como una cena para amigos, una fiesta de
cumpleaños o una excursión. Conforme que aumenta el nivel de complejidad podemos
introducir contratiempos en estas actividades que el paciente ha de solventar modificando el
plan inicial y buscando soluciones alternativas.

P á g i n a 139 | 232
Otra de las tareas que se entrenan en este programa es el control del tiempo. Para entrenar
esta capacidad, se pide al paciente que avise cuando crea que ha transcurrido un determinado
intervalo de tiempo (por ejemplo, treinta minutos, o una hora y media) o se le pide al paciente
que estime el tiempo que le llevará realizar diferentes tareas. Se le facilita un listado de tareas
que debe organizar teniendo en cuenta unas restricciones de horario. En niveles más altos de
complejidad se introducen cambios imprevistos que alteran el orden natural de la rutina y
requieren un ajuste en la distribución del tiempo o las actividades.

Algunas técnicas utilizadas son el entrenamiento en autoinstrucciones para fomentar el

autocontrol y la capacidad reflexiva del paciente.

Algunos ejercicios de entrenamiento de funciones ejecutivas serían:

Extraer las ideas principales de un texto.

Completar historias. 
Decir pros y contras de un tema. 
Detectar errores en la ejecución de una tarea.
 Decir los pasos necesarios para realizar una tarea determinada. 
Ordenar secuencias desordenadas. 
Pedirle al sujeto que organice un evento, tareas para solventar dificultades y generar
nuevas alternativas, estimación del tiempo que llevan determinadas tareas, etc.

Caso clínico
Planteamiento del caso
Síndrome disejecutivo
Retomamos el caso que se presentó en el tema 5 por la afectación de funciones ejecutivas
que presenta el paciente y que persisten en la actualidad como secuelas establecidas.
Se trata de un varón de 28 años de edad. Soltero. Nivel de estudios superiores: licenciado en
Derecho. Ocupación anterior: asesor jurídico.
Resumimos los datos más importantes: el 6 de diciembre de 2011 sufrió un accidente de
tráfico (colisión de moto con una farola). Atendido inicialmente por el 061 con GCS 3/15. La
TAC cráneo inicial (06/12/11) muestra hematoma subdural parieto-temporo-occipital derecho
con importante desplazamiento de línea media debido al efecto masa. Se decide intervención
quirúrgica urgente realizándose craneotomía fronto-temporo-parietal derecha, evacuación de
gran hematoma subdural y lobectomía temporal derecha.

El paciente presentó un daño cerebral muy severo con alteración en el nivel de conciencia,
que evolucionó a un estado de amnesia prostraumática (APT) y posteriormente a daño
cerebral de diversa consideración con evolución positiva.

Tras un año y medio de rehabilitación intensiva, al alta, el paciente está consciente y

orientado, no presenta problemas de comunicación, presenta paresia facial leve, hemiparesia
izquierda y marcha autónoma.

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Desde el punto de vista neuropsicológico persiste:

Enlentecimiento psicomotor. 
Heminegligencia. 
Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (TCE) tipo combinado. 
Falta de conciencia de enfermedad parcial (limitaciones).
Síndrome disejecutivo. 

Desde el punto de vista funcional al alta, el paciente que a nivel funcional presenta una
dependencia media (índice de Barthel) en la ejecución de las actividades básicas de la vida
diaria. Esta dependencia viene determinada por una hemiparesia izquierda junto con
heminegligencia espacial izquierda, procesos atencionales disminuidos y alteración de la
movilidad del miembro superior izquierdo. Es por ello que necesita supervisión en algunas de
las tareas que componen las actividades de baño/ducha, alimentación. Realiza de forma
autónoma las actividades de aseo personal, vestido y desvestido. Presenta doble continencia
de esfínteres. Realiza las transferencias y los desplazamientos en interiores conocidos de
forma autónoma. En los desplazamientos en exteriores precisa supervisión que garantice su
seguridad debido a la heminegligencia izquierda y a sus problemas atencionales.

En relación a la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (escala Lawton

y Brody) se observa que, debido a los déficits citados anteriormente y a su disfunción
ejecutiva, precisa de otra persona para la realización de actividades como tareas del hogar,
elaboración de comida, lavado de ropa y manejo por la comunidad. Participa, pero precisa
supervisión en manejo del dinero y compras.

Todas las actividades avanzadas de la vida diaria son llevadas a cabo por sus cuidadores
principales. El ámbito del ocio y tiempo libre está muy restringido, no realizando apenas
ninguna de las actividades que realizaba con anterioridad. En la actualidad, su ocio se restringe
a salidas con familiares y algún amigo de forma esporádica. No puede llevar a cabo las
actividades implícitas en su rol profesional.
A nivel funcional su miembro superior izquierdo continúa presentando grandes limitaciones
tanto en la coordinación de los diferentes segmentos del brazo como a nivel de destrezas
manuales, lo que provoca una gran dificultad a la hora de realizar distintas actividades, por lo
que en la actualidad se continúa con el cambio de dominancia (el paciente es zurdo) para
actividades que requieren destrezas manuales complicadas como la alimentación y la
escritura. Para las demás actividades utiliza la mano izquierda y ambas manos cuando es
necesario.

Resolución del caso clínico

El síndrome disejecutivo que caracteriza a este paciente se manifiesta desde el punto de vista
clínico en lo siguiente:

En cuanto a la capacidad atencional, puede distraerse fácilmente de una tarea y

abandonarla no finalizándola, por escasa persistencia, por lo que puede dejar las cosas a

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medias o sin terminar por dificultad en la monitorización de su conducta. Presenta por lo tanto
dificultades en el inicio, centrarse en algunas tareas y finalizarlas, especialmente si estas son
complejas.

Es capaz de resolver tareas rutinarias, sin embargo, ante un imprevisto o una tarea
novedosa no es capaz de transferir o generalizar planes de acción útiles en tareas parecidas.
Presenta así dificultad en resolución de problemas, especialmente si éstos son novedosos.

Muestra dificultad para planificar acciones o generar estrategias eficaces. Presenta, por
lo tanto, falta de flexibilidad o rigidez cognitiva y dificultades de organización.

Puede actuar de manera impulsiva, es decir sin realizar una anticipación de las
consecuencias de sus conductas o decisiones. De esta forma, si quiere realizar algo no
sopesará con antelación sus consecuencias o si es pertinente o no llevar a cabo la conducta.
Presenta, por lo tanto, dificultad en la toma de decisiones, actuando con falta de juicio.

LEZAK: las funciones ejecutivas son «las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo
una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente», nos encontramos con un paciente que
no puede llevar una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente cuya consecuencia final
es la incapacidad para llevar una vida independiente.

Este paciente, que antes del accidente vivía solo, mantenía una actividad laboral remunerada
(era licenciado en Derecho), tenía pareja y llevaba a cabo actividades de ocio y tiempo libre
acordes con su edad además de intensas relaciones sociales, en la actualidad vive con sus
padres que supervisan sus actividades y relaciones, ya que él no puede llevar una vida
independiente y organizada, por ejemplo, programar, organizar y llevar a cabo la gerencia de
un hogar, la economía del mismo y solventar los problemas y necesidades que se presenten.
Una consecuencia de esto es que el paciente fue incapacitado civilmente para tomar
decisiones que gobiernen su vida, pasando su padre a ser su tutor legal, de tal forma que
decisiones que le afecten económicamente o pongan en riesgo su salud debieran ser
supervisadas y consentidas por su tutor, en este caso su progenitor.

Uno de los problemas que sus padres encuentran en la actualidad con este paciente, es que
debido a su juventud quiere salir, viajar, quedar con amigos e involucrarse en relaciones
sentimentales y/o sexuales (se da la circunstancia que es homosexual), por lo que sus padres
han de supervisar esta cuestión con especial cuidado puesto que es una persona incapacitada
legalmente, por lo que se entiende que rige como un menor, donde una persona pudiera
cometer delito en relaciones sexuales y acciones que pusieran en peligro su integridad física
y/o moral. Las salidas y relaciones con otras personas son fuente de conflicto entre el paciente
y sus padres, ya que el paciente por su anosognosia piensa que puede defenderse por sí
mismo y que no presenta limitaciones para salir solo o viajar. En la actualidad no tiene pareja,
pues esta rompió con él a raíz del accidente.

En la actualidad el paciente no puede llevar a cabo una actividad remunerada, aunque sí

puede involucrarse en actividades ocupacionales. Al interesarle la política (antes era militante
de un partido político), se le recomendó continuar prestando ayuda y colaboración (adaptado
a su nivel) en la sede del partido de su localidad.

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TEMA 10 .- Neuropsicología de las emociones y la conducta

10.2. Alteraciones que afectan a la conducta

Las alteraciones emocionales y de conducta son muy frecuentes tras una lesión cerebral y en
la mayoría de las ocasiones son el déficit más incapacitante para el paciente. Los trastornos
de conducta muy frecuentemente son fuente de queja, sobre todo por parte de los familiares
y constituyen un importante escollo para la reincorporación del paciente a su entorno
familiar, social o laboral, ya que estas alteraciones además persisten en el tiempo.

A pesar de su importancia, en general estas secuelas y déficits han tenido un reconocimiento

muy escaso por parte de los diferentes profesionales. Después de daño cerebral, las
alteraciones de la conducta que manifiestan los pacientes pueden dividirse desde un punto
de vista funcional en conductas:

Por defecto. Apatía, falta de iniciativa, indiferencia…

Por exceso. Irritabilidad, impaciencia, obstinación…
Inadecuadas. desinhibición, impulsividad…
Entre las primeras, el síndrome más característico es la apatía, que se acompaña de falta de
iniciativa, impersistencia, aplanamiento afectivo, indiferencia, etc. Entre las segundas,
encontramos conductas o reacciones exageradas como la irritabilidad, impaciencia, cambios
de humor, obstinación, inquietud, llamadas de atención, indiscreción, etc. Por último, entre
las terceras encontramos la pérdida del control de impulsos, comentarios socialmente
inadecuados o agresividad, entre otras.

En relación a las alteraciones emocionales podemos encontrar dificultad para interpretar o

manifestar las emociones o falta de control de estas (labilidad), después del daño cerebral.

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Mientras que en la fase aguda las alteraciones de conducta más frecuentes son la agitación y
la confusión, en las fases siguientes podemos encontrar un abanico más amplio de
alteraciones de personalidad y conducta.

En la fase aguda encontramos principalmente alteraciones de la actividad que son la fatiga

física, mental o mixta, la tendencia a la inmovilidad y el enlentecimiento psicomotor en
cuanto a conductas por defecto, mientras que por exceso, se encuentra la agitación
psicomotora que el paciente no puede controlar, es decir es involuntaria; y los signos de
liberación frontal que consisten en falta de inhibición conductual (principalmente motora) por
una alteración de los circuitos cerebrales que median en el control inhibitorio de la conducta.
Los pacientes manifiestan esto con movimientos repetidos y estereotipados que no pueden
parar de hacer y que no tienen ninguna finalidad.

Normalmente para hacer referencia a los cambios emocionales y de conducta debidos a daño
cerebral, el diagnóstico que se utilizaba hasta ahora era el trastorno orgánico de la
personalidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) y de forma equivalente
en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) el cambio de
personalidad debido a enfermedad médica (F07.0) donde había de anotarse si se debía a
trauma craneal, ictus, etc., especificando a su vez el tipo: lábil, desinhibido, agresivo, apático,
paranoide, otro tipo, tipo combinado y no especificado.
En la clasificación actual DSM-5 (2013), dentro del epígrafe «Trastornos de la personalidad»,
en Otros trastornos de la personalidad, se encuentra el Cambio de la Personalidad debido a
otra enfermedad médica 310.1 (F07.0), especificando la enfermedad médica de que se trate.
Los criterios diagnósticos según la DSM-5 son:

Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al anterior

patrón característico de la personalidad del individuo.
Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o el análisis de
laboratorio de que la alteración es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afectación
médica.

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La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un síndrome confusional.
La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.

Debemos especificar el tipo:

Tipo lábil: si la característica predominante es la labilidad afectiva.

Tipo desinhibido: si la característica predominante es un control insuficiente de los
impulsos como se pone de manifiesto por las indiscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: si la característica predominante es el comportamiento agresivo.
Tipo apático: si la característica predominante es la apatía e indiferencia intensa.
Tipo paranoide: si la característica predominante es la suspicacia o las ideas paranoides.
Otro tipo: si la presentación no se caracteriza por ninguno de los subtipos anteriores.
Tipo combinado: si en el cuadro clínico predomina más de una de las características.
Tipo no especificado: si no se cumplen los criterios anteriores.

Por último, ha de especificarse el nivel de deterioro: leve, moderado o grave.

La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional y se manifiesta por irritabilidad,

impaciencia y oposicionismo. La desinhibición hace referencia a la incapacidad para controlar
los impulsos, y se manifiesta por impulsividad, infantilismo, comer o hablar en exceso o llevar
a cabo conductas o comentarios socialmente inadecuados. La agresividad puede ser verbal o
física y puede dirigirse contra los demás o contra uno mismo.

La apatía consiste en una reducción de conductas que suele acompañarse de indiferencia

emocional y aplanamiento afectivo. Se caracteriza por desmotivación y falta de iniciativa o
espontaneidad. La personalidad paranoide hace referencia a la suspicacia, la duda, el
resentimiento o la sospecha.

Los trastornos psicopatológicos que con mayor frecuencia aparecen tras daño cerebral son la
depresión y la ansiedad. A veces estas alteraciones responden a la misma lesión o disfunción
cerebral y, en otras ocasiones, se deben a una reacción por parte del sujeto ante la dificultad
que le supone asumir sus limitaciones o los cambios que en su vida ha producido el daño
cerebral. Entre los trastornos del estado de ánimo los pacientes suelen mostrarse pesimistas,
pueden tener trastornos del sueño y la alimentación, sentimientos de tristeza, cansancio y
pérdida de interés por las actividades que antes les interesaban.

Es importante distinguir los síntomas depresivos del síndrome apático más prevalente en los
estadios agudos, mientras que la depresión se da en fases más tardías y en pacientes no
severamente afectados. En ocasiones cuando un paciente va ganando conciencia de sus
déficits puede presentar sintomatología depresiva.

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Respecto a los trastornos de ansiedad el paciente puede presentar alteraciones fisiológicas
(sudoración, taquicardia…) o miedos, temor, nerviosismo o malestar. Al igual que ocurre con
los trastornos del estado de ánimo, en las fases agudas del trastorno no debemos confundir
la ansiedad con la agitación.

Por último, vamos a hacer referencia a una alteración muy común tras daño cerebral y que
es muy incapacitante y llamativa, como es la falta de conciencia de enfermedad a veces
denominada anosognosia. La tratamos aquí debido a su repercusión sobre la conducta del
paciente y los familiares. En general, los pacientes que presentan falta de conciencia de
enfermedad, niegan o minimizan sus déficits. Los pacientes con anosognosia pueden mostrar
falta de conciencia con respecto a sus déficits, en relación a las limitaciones que estos le
producen y, por último, en la repercusión a largo plazo o expectativas de recuperación.

Normalmente, en cuanto a la falta de percepción de los déficits, los pacientes perciben mejor
las limitaciones físicas que las cognitivas y las que peor perciben son las conductuales. Ante la
imposibilidad de percibir las limitaciones, los pacientes frecuentemente piensan que pueden
vivir o salir solos o pueden conducir, lo que acarrea muchas dificultades a la familia, que ha de
impedir estas conductas ante el paciente que no comprende el impedimento.

10.3. Neuropsicología de las emociones

La separación entre los procesos cognitivos y emocionales para facilitar su estudio, ha

producido consecuencias conceptualmente problemáticas. Es decir, hay una tendencia
histórica a separar la pasión de la razón, hay un área, la psicología cognitiva, que estudia la
cognición, pero el cognitivismo es una doctrina que estudia únicamente un aspecto de la
mente y no puede haber mente sin emociones. Este lastre teórico mantiene a los procesos
cognitivos como un componente frío y analítico y contempla las emociones como procesos
algo más caóticos o cálidos. Pero las emociones y la cognición podrían entenderse como dos
perspectivas de un mismo proceso. El sistema emocional puede ser entendido como un
sistema de emergencia que puede irrumpir espontáneamente en una conducta urgente para
seleccionar rápidamente un comportamiento. El sistema cognitivo, filogenéticamente
posterior, es capaz de analizar exhaustivamente situaciones complejas y planificar estrategias
de respuestas.

Siguiendo a Ledoux (1996), partimos de una serie de premisas en el estudio de las emociones:
el enfoque adecuado de análisis de una función psicológica es el que la estudia en relación
con su localización en el cerebro, en el caso de las emociones no existe un único mecanismo
cerebral dedicado a las emociones. Por otro lado, afirma el mismo autor, las respuestas
emocionales se generan en su mayoría de manera inconsciente, es decir, hay mucho más en
una experiencia emocional de lo que percibimos. Por último, la mayoría de los desórdenes
mentales suelen ser desórdenes emocionales, ya que las conexiones que comunican los
mecanismos emocionales con los cognitivos son más fuertes que las que comunican los
mecanismos cognitivos con los emocionales, lo que explica que tengamos frecuentemente
poco control sobre nuestras emociones.

Las emociones deben ser entendidas como señales internas, estados fisiológicos de acción
rápida y adaptativa, que dirigen nuestra supervivencia, responden rápidamente ante

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aquellas situaciones que atentan contra nuestra integridad e influyen en otros aspectos como
la motivación, aprendizaje, toma de decisiones, cognición, conducta y adaptación. Las
emociones «no son otra cosa que respuestas fisiológicas y conductuales múltiples y
coordinadas de un mismo organismo, algunas de las cuales pueden resultar observables como
las posturas o expresiones faciales, y otras, como la liberación de hormonas o el aumento del
ritmo cardiaco no lo son. En cualquier caso, nos estamos refiriendo a cambios en el cuerpo
que pueden ser objetivables y estudiados científicamente».

Las teorías sobre las emociones, como las de Paul Ekman o Carrol Izard, han propuesto la
existencia de un grupo de emociones básicas. Estas emociones tienen en común que forman
parte de la expresión humana y son universales (compartidas por todas las culturas). La
investigación sobre estas emociones básicas se basa en la noción de que las emociones son
acompañadas de expresiones faciales características. Ekman e Izard llegaron a la conclusión
de que había seis tipos de expresiones básicas: sorpresa, miedo, rabia, asco, alegría y
tristeza. Ellos creían que estas emociones habían quedado en el repertorio humano porque
se producían frecuentemente y cumplían una función biológica para la supervivencia, aunque
otros autores afirman que se hallan relacionadas con la socialización.

Las emociones cumplen una serie de propiedades que las hacen distintivas. Una emoción
(como la alegría o la tristeza) es el resultado de un patrón complejo de respuestas químicas y
neuronales que forman un patrón característico, estas respuestas son automáticas y
producidas por el cerebro cuando detecta un estímulo determinado (un objeto y una imagen
mental). El cerebro está determinado por la evolución para responder ante ciertos estímulos,
pero la experiencia personal hace que estas respuestas se extiendan hacia otros estímulos. El
resultado de estas respuestas químico-neuronales es un cambio temporal en el estado del
cuerpo y en las partes del cerebro que chequean esos estados corporales (la emoción se siente
en el cuerpo y el cuerpo informa al cerebro sobre los cambios que siente) y, por último, la
finalidad de las emociones es la supervivencia y la adaptación (Tirapu, 2008).

Dentro de estas emociones básicas se puede distinguir además entre emociones positivas y
negativas.
La alegría destaca como la emoción positiva por excelencia ya que facilita la interacción
social y provoca sentimientos de seguridad y satisfacción.
La sorpresa es un estado transitorio que se manifiesta ante sucesos repentinos e
inesperados. Su aparición detiene los procesos previos que nos tenían ocupados para
desplazar nuestra atención hacía el estímulo sorpresivo.
a tristeza implica soledad, indefensión y desánimo y suele relacionarse con las pérdidas
en general y con el cambio de rol en nuestro grupo social.
La ira nos moviliza contra el estímulo molesto dando lugar a conductas de ataque.
El asco conlleva el rechazo de un estímulo físico o psicológico.
El miedo, por último, es la anticipación de una amenaza o peligro, originando
incertidumbre e inseguridad, además de un irrefrenable deseo de salir huyendo.

Una teoría muy popular actualmente es que las emociones son pensamientos sobre la
situación en la que se encuentra una persona, lo que vendría a decir que la cognición precede

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a la emoción, sin embargo, desde William James (1884) y en base a las investigaciones de otros
autores los estados emocionales llegan primero y los sentimientos después, por lo que la
emoción precede a la cognición.

Durante años la psicología cognitiva nos ha hecho creer que lo importante es lo que uno
piensa y no tanto lo que uno siente. Durante años hemos intentado convencer a nuestros
pacientes que sus emociones son secundarias a sus pensamientos. Sin embargo, evitar que las
emociones irrumpan en el cerebro racional no es tan fácil como nos han intentado hacer creer.
Es muy frecuente que las emociones contaminen la cognición pues desde el punto de vista
neuroanatómico, las conexiones bilaterales entre los centros racionales y emocionales no son
simétricas, de tal forma que existe un mayor número de conexiones que van desde los centros
emocionales a los racionales que a la inversa, lo que avala la superioridad de la emoción frente
a la razón.

En 1994 Antonio Damasio publica El error de Descartes donde expone dos ideas básicas: la
unidad razón-emoción, y que la emoción se evoca por la percepción del lenguaje del cuerpo,
es decir, el escenario de las emociones es el cuerpo. Este es el núcleo de la hipótesis del
marcador somático que plantea que la respuesta emocional es frecuentemente uno de los
primeros componentes y que influiría posteriormente en los aspectos del sentimiento y su
valoración. Frecuentemente, según este autor, la toma de decisiones no es tan racional como
se cree, pues Damasio en esta misma publicación esboza su teoría del marcador somático,
donde una emoción marca la opción más saliente que influye en la toma de decisiones.

Hay un nivel más complejo de las emociones denominadas emociones secundarias

aprendidas por las experiencias con el mundo. Si en las emociones primarias las relaciones
entre estímulo y emoción son muy similares para todos los individuos no ocurre lo mismo con
las emociones secundarias que surgen de las experiencias personales y únicas, son más
íntimas y más variables de individuo a individuo. Digamos que las emociones primarias
(alegría, tristeza, ira, miedo, asco y sorpresa) son como los colores básicos en la paleta de un
pintor, de la mezcla de ellas en cantidades determinadas y en contacto con el entorno surgen
emociones de mayor complejidad. Así la culpa surge del despropósito y de defraudarnos a
nosotros mismos, su base es el miedo y la tristeza y nos permite prevenir la reprimenda de los
otros y restaurar nuestra relación con nosotros mismos y los otros. La indignación surge
cuando otros violan las normas sociales, su base es el asco y la ira y nos permite reforzar
nuestros valores y convicciones. La gratitud nos permite reconocer la contribución que hace
el otro al orden del grupo, se basa en la alegría y nos permite reforzar los lazos de cooperación.

En relación a los sentimientos según Damasio, un sentimiento es una idea de cómo se

encuentra el cuerpo en un momento determinado, de qué sentimos en el cuerpo reflejado en
esa parte del cerebro encargada de representar ese estado del cuerpo.

¿Y cómo controlar las emociones? En el siglo XVII el filósofo Baruch de Spinoza ya planteó que
una emoción solo puede ser contrarrestada por otra emoción opuesta y de mayor intensidad.
Spinoza y otros filósofos como Hume, se percataron, pues, de que la mejor manera de
contrarrestar una emoción negativa concreta es tener una emoción positiva muy intensa. Sin
embargo, llevamos años en psicología intentando convencer a nuestros pacientes que
razonen sobre cómo se sienten o que simplemente se distraigan. Es decir, les planteamos que

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la corteza frontal dorsolateral fría y racional intente imponer su mandato a la amígdala
pasional y cálida, pero como hemos visto resulta una tarea harto complicada (Tirapu, 2008).
Para terminar este apartado y en relación con las emociones y la empatía trataremos las
denominadas neuronas espejo. Estas neuronas fueron descubiertas por el equipo de Giacomo
Rizzolatti de la Universidad de Parma (Italia) en 1996.

El psicólogo Vilayanaur S. Ramachandran llama a las neuronas espejo «neuronas de la

empatía» por ser las implicadas en la comprensión de las emociones. «El mensaje más
importante de las neuronas espejo es que demuestran que verdaderamente somos seres
sociales. Nos ponen en el lugar del otro, pero no de forma abstracta o intelectual, sino
sintiendo como él», asegura Rizzolatti. Tal vez, gracias a las neuronas espejo tenemos empatía,
las emociones y pensamientos de los demás se reflejan en nosotros y los sentimos como
propios, así podemos conocer las motivaciones, deseos o sentimientos de los demás y actuar
en consecuencia. Si vemos a alguien triste, nos sentiremos tristes como reflejo de su tristeza,
si ríe, su risa se tornará contagiosa; si alguien se nos acerca amenazante, las neuronas espejo
nos harán percibir su enfado y nos permitirá reaccionar para defendernos. Las neuronas
espejo son las que nos impregnan de las emociones de los demás.

10.4. Neuropsicología de la cognición social

Se entiende por cognición social el conjunto de procesos cognitivos que se activan en

situaciones de interacción social. Estos procesos nos permiten percibir, evaluar y responder
ante dicha situación, valorando no solo las propias impresiones sino infiriendo además las
opiniones, creencias o intenciones de los demás y respondiendo, por tanto, en consecuencia.
La cognición social permite al individuo una interacción satisfactoria con su entorno, por lo
que los déficits en la misma supondrán percepciones sociales inadecuadas, respuestas
inapropiadas y aislamiento social. La cognición social es un proceso complejo en el que existen
mecanismos para percibir, procesar y evaluar los estímulos, lo que permite una
representación del entorno social.

El origen del concepto de cognición social se halla en los trabajos pioneros sobre el autismo
donde se señalaba una afectación en este trastorno de lo que se denominaba teoría de la
mente (ToM). El inicio de este concepto se sitúa en 1978, cuando fue acuñado por vez primera
por Premack y Woodruff para referirse a la capacidad de atribuir estados mentales y predecir
el comportamiento de otro organismo. De entre las diversas definiciones sobre la teoría de
la mente quizás la más completa y que mejor recoge la complejidad del término sería «la
habilidad para atribuir estados mentales independientes, como deseos, creencias y
emociones, tanto en uno mismo como en otros».

Según Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín (2003) la atribución de estados mentales no debería
entenderse como procesos meramente cognitivos, sino como una interacción entre estos y
los procesos emocionales.

Una adecuada competencia social implicaría entender las situaciones sociales y la información
presente en tales situaciones. Para ello sería preciso un adecuado funcionamiento de la
capacidad de mentalización o teoría de la mente, que permita entender e interpretar los
estados mentales propios y de los otros, y hacer así predicciones y explicaciones de las
conductas. Se podría concluir, por tanto, que una capacidad de teorizar sobre estados

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mentales y emocionales de otros es un componente necesario para un adecuado
funcionamiento y adaptación social.

La cognición social incluiría, además de la teoría de la mente, otros aspectos como:

procesamiento emocional, percepción social, conocimiento social y sesgos de atribución. Para
Bar-On, Tranel, Denburg y Bechara (2003) incluiría la habilidad de reconocer y expresar
emociones faciales; la habilidad de reconocer en otros sentimientos y establecer relaciones
interpersonales; la habilidad de modular y regular emociones; la habilidad de darse cuenta,
de forma realista y flexible de la situación y resolver problemas interpersonales y la habilidad
de generar afectos positivos y automotivadores para conseguir los objetivos personales.

Desde la perspectiva evolucionista, la teoría de la mente surge en la evolución humana como

respuesta a la complejidad cada vez mayor del entorno social. En esta línea surge la hipótesis
del cerebro social de Brother (1990), que afirma que una buena capacidad
metarrepresentacional puede relacionarse con un mayor éxito social.

La cognición social se compone de diferentes subprocesos:

Percepción social. Incluye las capacidades para valorar reglas y roles sociales, así como
para valorar el contexto social.
Conocimiento social o conocimiento de los aspectos propios de cada situación social, lo
que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál es su rol y el de los demás en esa
situación o las reglas que rigen en ese momento.
Estilo o sesgo atribucional. Forma en que cada persona interpreta y explica las causas de
un resultado determinado, ya sea positivo o negativo.
Teoría de la mente: hace referencia a la habilidad para comprender y predecir la conducta
de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias.
Procesamiento emocional. Este hace referencia a la capacidad para comprender,
expresar y manejar las emociones.
Empatía. Existen múltiples definiciones de este término, aunque, actualmente, la más
aceptada es la de Davis (1996), quien la definió como el conjunto de constructos que incluyen
los procesos de ponerse en el lugar del otro.

Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en humanos y

otros animales se han descrito las bases neurobiológicas de la empatía, que constan de dos
grandes sistemas: el sistema emocional y el sistema cognitivo.

La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el estado
mental y cognitivo de otra persona, teniendo en cuenta su perspectiva. Dentro de la empatía
cognitiva se han descrito dos formas de la ToM: la cognitiva y la emocional. Aunque pueden
parecer muy similares, la ToM cognitiva se refiere a nuestra habilidad para hacer inferencias
de las creencias de otras personas (saber lo que otro sabe), mientras que la ToM emocional
hace referencia a nuestra habilidad para hacer inferencias de las emociones de los demás
(saber lo que otro siente).

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Por otro lado, la empatía emocional es la capacidad para experimentar una respuesta
empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por otra
persona, la cual engloba diferentes procesos como el reconocimiento y el contagio de
emociones, y la capacidad para compartir el dolor (sentir lo que otro siente) (Tirapu et al).

10.5. Bases neuropsicológicas de las alteraciones que afectan a la conducta

Retomemos los circuitos de la corteza prefrontal que presentamos en el tema anterior, estos
son:
Circuito dorsolateral que se relaciona principalmente con procesos cognitivos.
Circuito ventrolateral. 
Circuito ventromedial también conocido como orbitofrontal.

En dicho tema hablamos del circuito dorsolateral como el responsable del funcionamiento
ejecutivo más de índole cognitiva, mientras que los otros dos circuitos se encuentran
relacionados con la regulación de las emociones y la conducta.

En este sentido podemos hacer una distinción entre las funciones ejecutivas conductuales o
de autocontrol de los procesos emocionales y motivacionales, es decir, la capacidad de
satisfacer los impulsos y emociones siguiendo estrategias socialmente aceptables y las
funciones ejecutivas cognitivas que incluyen las capacidades implicadas en la formulación de
metas y las estrategias para lograr los objetivos, y las aptitudes para llevar a cabo estas
actividades de una forma eficaz.

Por otro lado, hemos de advertir que no es posible en realidad establecer una disociación
entre sus funciones, es decir, separar lo motivacional y emocional de lo cognitivo. Así cuando
establecemos la diferenciación entre cognitivo y emocionales solo una diferencia artificial

La corteza ventromedial u orbitofrontal es una región polimodal que recibe aferencias de

todas las áreas sensoriales a la vez que de la amígdala, la corteza entorrinal y la circunvolución
cingulada. Participa en la regulación de las emociones y en las conductas afectivas y sociales,
así como en la toma de decisiones, determinando el valor o la relevancia de la conducta de
cada una de las respuestas disponibles para una situación dada. La corteza frontal
ventromedial sería el lugar en el que se encuentran y se sientan a negociar el razonamiento y
las emociones para orientarnos en la toma de decisiones, incluso algunos autores identifican
esta región con el cerebro «moral» y la empatía.

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Esta región está implicada en la respuesta emocional. Una importante función de la corteza
orbitofrontal es la de inhibir a otras áreas cerebrales. Las lesiones en esta área parecen
desconectar el sistema de «vigilancia» frontal dorsolateral del sistema límbico y, como
consecuencia, las respuestas conductuales no están controladas por la razón o la lógica y
ocurre lo que se denomina síndrome orbitofrontal. Las lesiones de la corteza orbitofrontal
producen una conducta desinhibida o social inadecuada e irregularidades emocionales.

El circuito ventrolateral está implicado en el procesamiento semántico, el pensamiento

emocional de expresiones faciales, la memoria y las emociones.
La corteza prefrontal medial o cingulada se localiza en las caras mediales de ambos lóbulos
frontales. Incluye áreas pertenecientes al córtex premotor, prefrontal y límbico. Soporta
procesos como la inhibición, detección y solución de conflictos, al igual que la regulación y el
esfuerzo atencional. También participa en la regulación de la agresión y de los estados
motivacionales. La corteza cingulada anterior, contribuye operando como un dirimidor de
conflictos entre las respuestas emocionales que provienen de la amígdala y las respuestas
racionales que provienen del córtex prefrontal dorsolateral actuando en procesos en los que
se debe inhibir una respuesta. Es una región relacionada con la experiencia y expresión
emocional, por lo que es crítica para el procesamiento de emociones asociadas a situaciones
sociales y personales complejas. El síndrome medial se caracteriza por apatía y por falta de
respuesta emocional.

Además de estos circuitos prefrontales, el sistema límbico es el circuito neuronal relacionado

con el control de las emociones.

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Parte de los hemisferios cerebrales y el diencéfalo están agrupados bajo el nombre de sistema
límbico (figura 4) y se encuentra situado en las porciones más profundas del cerebro por
encima del tronco encefálico. El término fue acuñado en la década de los años 40 por MacLean
(1949). Estructuralmente el sistema límbico consiste en:

Áreas corticales que incluyen el giro cingulado.

Núcleos como el núcleo anterior del tálamo, el hipotálamo y los cuerpos mamilares.
La amígdala. 
La corteza olfatoria. 
Tractos que conectan varias áreas como el fórnix que conecta el hipocampo con el tálamo
y los cuerpos mamilares.

El sistema límbico es un modulador de las emociones y del control motivacional, influye en

los estados emotivos, las respuestas viscerales a las emociones, las motivaciones, el sentido
del humor y las sensaciones aversivas y de placer. Este sistema está asociado con procesos
básicos de supervivencia a través de la generación de sentimientos de agrado o disgusto con
respecto a determinadas experiencias.

El giro cingulado es considerado el centro de satisfacción para el cerebro y también

responsable de aspectos motivacionales. Los núcleos anterior, medial y dorsal del tálamo
están involucrados en la regulación de las emociones.

La amígdala se considera la principal estructura subcortical implicada en el procesamiento y

respuesta a estímulos emocionales. Recibe proyecciones de todas las áreas corticales de
asociación sensorial, del tálamo y del hipocampo, este último implicado en la asignación del
significado emocional y afectivo de los estímulos para el aprendizaje emocional.

Las áreas somatosensoriales e ínsula, principalmente, son las regiones cuyo cometido
consiste en analizar y procesar la información que llega del cuerpo lo que hace que sea posible
fotografiar en el cerebro o «mapear» (crear un mapa del cuerpo en el cerebro) el estado en el
que nos encontramos en cada instante. Experimentalmente se ha demostrado que la ínsula
juega un importante papel en la experiencia del dolor y la experiencia de un gran número de
emociones básicas, incluyendo odio, miedo, disgusto, felicidad y tristeza. La ínsula está bien
situada para la integración de información relacionando estados corporales con procesos
emocionales y cognitivos de orden superior, ya que recibe información del cuerpo a través de
vías sensoriales por la vía del tálamo y envía información o estímulos a otro gran número de
estructuras tales como la amígdala y al córtex órbitofrontal o ventromediano.

Por último, en cuanto a la especialización hemisférica, el hemisferio derecho presenta una

superioridad frente al hemisferio izquierdo en el reconocimiento de la información emocional
y para la regulación del estado de ánimo y el afecto.

10.6. Evaluación de la conducta, emociones y cognición social

Para la valoración del estado emocional y la conducta es muy importante realizar una
entrevista con la familia, ya que muchas de las conductas problema que exhibe el paciente

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no se producen en la consulta, sino en el ambiente cotidiano de este. Si bien, la observación
es otra técnica importante y de gran utilidad.

Para valorar estos aspectos, utilizamos escalas de conducta. Presentamos aquí algunos
instrumentos ampliamente utilizados como la escala de depresión de Hamilton, la escala de
depresión de Beck, la escala de ansiedad de Hamilton y el inventario neuropsiquiátrico.
La escala de depresión de Hamilton (1960) es una entrevista semiestructurada de 17 ítems y
valora los síntomas de ansiedad fisiológica, por un lado, y de ansiedad psíquica por otro.

La escala de depresión de Beck valora el nivel general de depresión como emociones

negativas, nivel de actividad, problemas de interacción, sentimientos de menosprecio y
síntomas físicos. Consta de 21 ítems y cada uno de ellos consta de 4 afirmaciones que puntúan
según su severidad entre 0 y 3, siendo el punto de corte 9 puntos. La desventaja del uso de
estos cuestionarios reside en la capacidad del paciente para autojuzgar y valorar sus
alteraciones.

Por ello, el inventario neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings et al, 1994), se administra al

familiar. Contiene doce subescalas: delirios, alucinaciones, agitación/agresión,
depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición,
irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante, sueño y apetito. Mediante la entrevista
con el familiar se pregunta la existencia del síntoma y se anota además la frecuencia,
intensidad y la molestia que produce en el cuidador.

Algunas escalas para valorar la conducta y regulación de emociones son la Frontal Systems
Behavior Scale (FrSBe) (Grace et al., 2001) que mide disfunción ejecutiva, apatía y
desinhibición, el cuestionario DEX (BADS) (Wilson et al., 1996), la escala de apatía de Marin
(Marin et al., 1991), la escala de impulsividad que posee una adaptación española realizada
por Verdejo et al. (2010) y la escala de Iowa que posee validación española (Guallart et al.,
2015). La escala de Iowa pone el énfasis en la valoración de funciones motivacionales y
emocionales, repercusión de alteraciones de funciones ejecutivas en la vida cotidiana y
permite estimar la personalidad premórbida por lo que resulta de utilidad para valorar el
cambio de personalidad debido a causas neurológicas.

No existe un protocolo establecido para valorar la cognición social, podemos valorar los
siguientes aspectos. En primer lugar, para valorar cómo el sujeto dota de valor emocional y
social los estímulos, se ha apostado por la evaluación del reconocimiento facial de emociones
o reconocimiento de expresiones faciales mediante el test de las expresiones faciales que es
de acceso libre y se puede descargar en https://www.unige.ch/

En segundo lugar, se valora la comprensión de falsas creencias como forma de valorar

aspectos relacionados con la teoría de la mente (ToM) o capacidad para mentalizar y ponerse
en el lugar del otro, esto se realiza con tareas de creencias de primer y segundo orden. Baron-
Cohen et al., idearon la tarea de Sally y Ana (Tirapu et al., 2007), en esta tarea Sally esconde
una canica en su cesta y se va, a continuación Ana cambia la canica a otro lugar, al sujeto se le
pregunta ¿dónde buscará Sally la canica cuando vuelva? Otro tipo de tareas que entrañan
mayor dificultad son las denominadas creencias de segundo orden, entre las que resulta
paradigmática la historia del heladero:

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En un día caluroso Juan y María están sentados en el parque cuando ven llegar una
furgoneta de helados. Como no llevan dinero encima, María decide ir a buscar la cartera a
su casa. El heladero le asegura que le esperará en el parque, pero al cabo de unos minutos
Juan ve como el heladero arranca la furgoneta para irse. Al preguntarle donde va, el
heladero contesta que se marcha a la zona de la iglesia porque en el parque apenas hay
gente. Cuando el heladero va conduciendo camino de la iglesia, María le ve desde la puerta
de su casa y le pregunta dónde va. Así María también se entera de que estará en la iglesia.
Por su parte Juan, que no sabe que María ha hablado con el heladero, va a buscarla a su
casa, pero no la encuentra. El padre de María le dice a Juan que se ha ido a comprar un
helado.
La pregunta es: ¿Dónde piensa Juan que María habrá ido a buscar al heladero?

En tercer lugar, se valora la utilización social del lenguaje mediante las historias de Happé
que se crearon inicialmente para valorar la atribución de intenciones a los demás en niños con
autismo. Un ejemplo de estas historias son la captación de la ironía, la mentira y la mentira
piadosa. En cada una de estas historias el personaje dice algo que no debe entenderse en
sentido literal y se solicita al sujeto una explicación de por qué el personaje afirma lo que dice.
Happé plantea que este tipo de historias nos sitúa en un tercer nivel de complejidad de la ToM
ya que se centran en la capacidad para extraer un significado en función de un contexto social
particular que debe superar la literalidad. A continuación de exponen tres ejemplos:

Ironía
Un niño está mirando a un grupo de niños que se cuentan cosas y se ríen. Se acerca y les pregunta:
—¿Puedo jugar con vosotros?
Uno de los niños se gira y le dice:
—Sí, claro, cuando las vacas vuelen, jugarás.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira
Aparecen dos niños, uno con un bote lleno de caramelos. El otro le pregunta:
—¿Me das un caramelo?’ y el niño de los caramelos responde, escondiéndolos tras la espalda:
—No, es que no me queda ninguno.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira piadosa
Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía, pero hoy lleva un nuevo
peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree que su tía está horrorosa con este pelo y que le
quedaba mucho mejor el que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro: —¿Qué
te parece mi nuevo peinado?
Pedro dice:
—¡Oh, estás muy guapa!
Pregunta: ¿por qué le dice eso Pedro?

En cuarto lugar, se valora el comportamiento social mediante el test de faux pas o meteduras
de pata. En esta prueba los sujetos deben leer diez historias en las que el protagonista «mete
la pata» en distintas situaciones sociales junto con diez historias de control. Una es:

Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal como regalo de bodas. Esther hizo una
gran boda y había tal cantidad de regalos que le fue imposible llevar la cuenta de qué le
había regalado cada invitado. Un año después, Julia estaba cenando en casa de Esther. A
Julia se le cayó una botella de vino sin querer sobre el jarrón de cristal y éste se hizo añicos.

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Lo siento mucho. He roto el jarrón —dijo Julia—. No te preocupes —dijo Esther–, nunca me
gustó; alguien me lo regaló por mi boda.
¿Ha dicho alguien algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? Si dice sí, preguntar:
¿quién ha dicho algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? ¿Por qué no lo debería
haber dicho o por qué ha sido inoportuno? ¿Por qué crees que lo dijo? ¿Se acordaba Esther
de que Julia le había regalado el jarrón? ¿Cómo crees que se sintió Julia?

Estas historias resultan algo más complejas y se insiste en la capacidad del sujeto para haber
comprendido la situación y en su capacidad para ponerse en el lugar de los diferentes
protagonistas de la historia. Mientras que las historias de Happé valoran la ToM cognitiva
(saber lo que otro sabe), las historias de faux pas valoran la ToM emocional (saber lo que
otro siente).

Otra tarea para valorar la ToM es el test de la mirada de Baron-Cohen (2001) y valora la
detección de la expresión emocional a través de la mirada. Esta prueba consta de 28
fotografías para niños y 38 para adultos en las que se observan las miradas de hombres y
mujeres que expresan un sentimiento o un pensamiento. Cada fotografía tiene cuatro
respuestas posibles y el sujeto debe elegir la más adecuada. Esta prueba valora aspectos
emocionales complejos y que surgen en la interacción social, así el sujeto debe conocer el
significado de emociones y sentimientos, basándose en la expresión de los ojos debe
completar la expresión facial acompañante a la mirada y debe identificar la emoción que le
genera esa expresión determinada (empatía).
Por último, en este modelo propuesto, se valora la empatía y juicio moral mediante los
dilemas morales. Un ejemplo sería el dilema del tren:

Un vagón de tren se dirige sin control hacia un grupo de cinco operarios que realizan obras
de mantenimiento en la vía. Todos ellos morirán aplastados por la máquina si no
encontramos una solución. Usted tiene la posibilidad de apretar un botón que activará un
cambio de agujas y desviará el tren hacia otra vía donde se encuentra un trabajador
realizando obras de reparación. El vagón mataría a este hombre, pero los otros cinco se
salvarían. ¿Pulsaría el botón?
Ahora vamos a por otra versión del mismo dilema. Usted se halla sobre un paso elevado que
cruza sobre la vía y situado en un punto vertical entre la vía y las cinco personas. Un señor
con aspecto desaliñado y con pintas de estar bebido se encuentra a su lado. Una manera de
frenar el «vagón asesino» consiste en empujar al señor para que caiga sobre la vía y resulte
atropellado, lo que provocará que el maquinista reaccione, frene el tren y salve las cinco
vidas. ¿Le daría un empujón?

Lo más probable es que los sujetos contesten que «sí» al primer planteamiento y que «no» al
segundo, lo que pone en un primer plano el problema de la empatía ya que la clave parece ser
la idea de aplicar nuestra acción sobre un ser inanimado como un botón o sobre un ser
animado como un ser humano. Además, cuando los sujetos responden que «no empujarían al
señor» les planteamos qué harían si los cinco sujetos que se hallan en la vía son sus seres más
queridos, lo que logra, en la mayoría de los casos, modificar la orientación de sus respuestas.

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Por último, para la valoración de la conciencia de enfermedad se utiliza el cuestionario de
autoconciencia de los déficits o Self Awareness déficit inventory, SADI (Fleming, Strong y
ashton, 1996) que valora los tres aspectos jerárquicos de la conciencia de enfermedad: el
conocimiento de los propios déficits, la conciencia de las limitaciones que estos provocan y el
establecimiento de expectativas realistas de recuperación. Consiste en una serie de preguntas
relativas a estos tres dominios que se realizan al paciente como, por ejemplo: «¿es usted
distinto ahora a como era antes del accidente? ¿en qué?; ¿cree que tiene dificultades para
controlar su conducta?; ¿puede conducir?; ¿considera que las consecuencias del accidente
van a afectar a su vida dentro de seis meses?».

10.7. Intervención en las alteraciones que afectan a la conducta

Existen varias aproximaciones para el abordaje de los trastornos de conducta que se utilizan
frecuentemente de forma combinada, estos son (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano,
2011):
El tratamiento farmacológico.
La modificación de conducta. 
La rehabilitación neuropsicológica. 
La psicoterapia. 
La intervención con la familia. 

A veces es necesario el tratamiento farmacológico, a pesar de que los familiares son en
ocasiones reacios o los pacientes se niegan a tomar fármacos. A estos inconvenientes se añade
que hasta hace relativamente poco tiempo, el campo del daño cerebral sobrevenido y, en
concreto, las alteraciones de conducta asociadas, no han sido tenidos muy en cuenta por las
diferentes especialidades médicas como la neurología o la psiquiatría.
Sin embargo, en los últimos años se ha producido un creciente (y afortunado) interés por parte
de los neurólogos por la neurología de la conducta y por parte de los psiquiatras por la
neuropsiquiatría. De esta forma, es cada vez más común encontrar unidades de rehabilitación
multidisciplinares que cuenten con neurólogo o neuropsiquiatra que se encarguen, entre
otras funciones médicas, de la prescripción de neurofármacos y control farmacológico del
paciente en relación a sus alteraciones de conducta.

P á g i n a 157 | 232
En las fases agudas, después de daño cerebral, es muy común como se ha comentado,
encontrar alteraciones de la actividad como la agitación psicomotora. En la agitación, el
abordaje terapéutico principal es el farmacológico. El grado de confusión en el que se
encuentran los pacientes en fase aguda, agrava aún más los síntomas. Este estado de agitación
se suele resolver con rapidez, por lo que hay que realizar revisiones farmacológicas frecuentes
al paciente para no alargar el efecto sedante de los fármacos utilizados, ya que pueden
retrasar la recuperación cognitiva cuando la fase aguda está dando paso a otras fases de
recuperación.

El tratamiento farmacológico es muy útil y necesario es los siguientes problemas de

conducta y emocionales: depresión, irritabilidad, desinhibición, insomnio y agresividad. En la
depresión y la labilidad emocional se utilizan fármacos antidepresivos como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y
citalopram, entre otros. La irritabilidad y la desinhibición, responden bien a fármacos
serotoninérgicos y monoaminérgicos que restauran la neurotransmisión. En cuanto a los
trastornos del sueño los fármacos de elección son las benzodiacepinas como el lorazepam, la
trazodona o la mirtazapina.

En relación a las conductas por defecto como la apatía también los tratamientos
farmacológicos son útiles, aunque su efecto es menos exitoso que en el tratamiento de las
conductas por exceso o inapropiadas.

Es muy común que se utilicen fármacos y combinaciones de estos para trastornos de conducta
específicos más que para la etiología principal de los fármacos, así se pueden utilizar
antidepresivos para el tratamiento del insomnio, o antipsicóticos como la quetiapina, para
alteraciones de conducta por exceso o inapropiadas. En este sentido, hay que explicar a la
familia que la utilización del fármaco se basa en el tratamiento de los síntomas, más que de
los síndromes o de las enfermedades.

Aunque el tratamiento farmacológico es de gran utilidad para el abordaje de los trastornos de

conducta, debido a los efectos secundarios, es recomendable utilizar las dosis mínimas y hacer
una revisión frecuente para ir reduciendo dosis y medicamentos.

La modificación de conducta consiste en la aplicación de las técnicas de modificación de

conducta clásicas a los pacientes con daño cerebral. Una premisa muy importante para que
las técnicas de modificación de conducta funcionen, es que tienen que ser aplicadas y
conocidas por todas las personas que interactúan frecuentemente con el paciente.

Una técnica muy útil es la extinción de conducta, que consiste en no prestar atención al
comportamiento o ignorar la conducta, basándose en el principio de que una conducta no
reforzada tiende a su desaparición. Al inicio de la aplicación de la extinción, la conducta puede
incluso recrudecerse, ya que el paciente estaba acostumbrado a captar la atención con ella,
sin embargo, si se es constante, la conducta tenderá a remitir y desaparecer. Esta técnica no
está indicada en conductas que supongan un peligro para la integridad física.

Las técnicas de modificación de conducta más utilizadas son las basadas en el refuerzo y en el
castigo. El refuerzo se aplica para aumentar la emisión de una conducta adecuada, así seguirá

P á g i n a 158 | 232
una consecuencia agradable a dicha conducta. Esta consecuencia puede ser un elogio o signo
de aprobación o algo material que previamente se constata que es de interés para el paciente.
En ocasiones se utiliza la economía de fichas, que consiste en planificar y concretar un número
determinado de conductas positivas para obtener un refuerzo. Así, el paciente va
consiguiendo puntos o fichas que al final puede canjear por un premio. Si ocurren conductas
negativas, puede perder algún punto o ficha, lo que se denomina coste de respuestas.

El castigo, por el contrario, se aplica para disminuir la emisión de una conducta inadecuada y
consiste en proporcionar una consecuencia negativa después de la conducta inapropiada, o
bien privar al paciente de experiencias agradables.

En este sentido se puede utilizar el tiempo fuera, que consiste en retirar al paciente de la
situación durante un período corto de tiempo, inferior a 30 minutos; la privación o retirada
de privilegios, es decir, privar al paciente de algo que le gusta como ver un programa de TV o
recibir visitas; o la privación o reducción de su tiempo libre, teniendo que realizar una serie
de tareas en los momentos en los que podría disfrutar de tiempo para sí mismo, de ocio o de
descanso.

La sobrecorrección consiste en restituir o compensar los daños o perjuicios causados. Por

ejemplo, si ha estropeado o ensuciado algo tendrá que limpiarlo.

La rehabilitación neuropsicológica es útil para marcar por ejemplo técnicas de modificación

del entorno o pautas de interacción con el paciente.

En las fases agudas, donde hemos visto que predominan la agitación y la confusión es muy
importante seguir las siguientes pautas encaminadas sobre todo a reducir la
sobreestimulación que agravarían los síntomas.

Reducción del ruido.

Ambiente tranquilo. 
Dosificación de la estimulación.
Reducción de las visitas.
Respetar períodos de descanso. 

Algunos ejemplos de circunstancias que tenemos que evitar son tener la televisión encendida
mientras hablamos con el paciente, hablarle varias personas a la vez, comunicarnos con frases
demasiado largas, ambiguas o excesivamente complejas o tratar de que esté continuamente
alerta o estimulado.

En relación a la reducción del grado de confusión el objetivo será disminuir el desconcierto y

facilitar la capacidad de predicción. Para ello es muy importante establecer unas rutinas con
el paciente, de tal manera que pueda ir aprendiendo que unas acciones preceden a otras.
Debemos evitar los estímulos sorpresa o los cambios en su rutina. Es conveniente planificar
las actividades con antelación y explicar al paciente cada una de las actividades que va a
realizar.

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La forma de interactuar con el paciente es proporcionándole información clara, sencilla y
concreta, evitar los distractores, dirigiéndonos al paciente cuando hemos captado su
atención, las órdenes han de ser claras y simples, utilizando frases cortas y de poco contenido.
Debemos además utilizar el aprendizaje sin error que consiste en no formular preguntas a los
pacientes en las que pueden cometer errores como preguntarles ¿quién es este? o ¿te
acuerdas de fulanito, o de tal? o ¿qué día es hoy?, etc.

En relación a la apatía se recomienda estructurar bien las actividades y planificarlas en una

rutina, ya que resultará más fácil para el paciente realizar las actividades programadas que las
que no lo están y las que responden a una rutina a la que se ha acostumbrado.
En resumen, en las primeras fases, la intervención se centrará en el control ambiental,
modificación del entorno y en el establecimiento de rutinas.

En fases más avanzadas la rehabilitación cognitiva puede tener efectos muy positivos sobre
la conducta del paciente. Así, por ejemplo, conforme el paciente va aumentando su capacidad
atencional o va superando sus dificultades de memoria van disminuyendo sus sensaciones de
fracaso, de dependencia o de impotencia. Mejora la seguridad en sí mismo y se reducen las
conductas de negatividad, frustración, irritabilidad o de agresividad. Con el entrenamiento en
funciones ejecutivas mejora el control de los impulsos, la inhibición o la flexibilidad cognitiva.
Otra habilidad muy importante que hay que trabajar con los pacientes en este sentido es la
capacidad para ser consciente de sus déficits o limitaciones, esto es, mejorar la conciencia de
la enfermedad o de los déficits, ya que en la medida en que el paciente es consciente de sus
alteraciones, podrá colaborar en las técnicas de conducta e incluso poner él mismo los medios
para mejorar sus déficits.

Para esto se informa y se forma a los pacientes en el funcionamiento del cerebro, en los
déficits que se producen tras una lesión y en determinar los déficits que presenta. A menudo
resulta útil confrontar a los pacientes ante sus déficits. Puede resultar de utilidad también,
grabar al paciente y luego analizar con él la conducta o el comportamiento.

Frecuentemente la conciencia de déficit se suele trabajar en grupo para que los pacientes
vean las alteraciones en otros afectados, ya que a veces les resulta más fácil detectar un
comportamiento en otras personas que en ellos mismos. Existen programas como autopista
a la conciencia que se lleva a cabo en grupo. Se trata de un programa en formato de juego de
mesa donde los pacientes según caigan en unas casillas de un tablero han de responder a
preguntas sobre el cerebro, su funcionamiento y afectación o bien realizar juegos de rol-
playing simulando situaciones de la vida cotidiana.

La psicoterapia no es un método normalmente de elección en casos de daño cerebral puesto

que frecuentemente el paciente presenta deterioro o déficits cognitivos importantes, como
dificultad para concentrarse o mantener la atención o déficit de memoria, que interfieren con
la terapia. Además de ello, los pacientes presentan problemas de introspección, de
razonamiento, falta de control de impulsos o dificultad para reconocer sus déficits. Por todo
ello resulta inviable en la mayoría de los casos realizar este tipo de intervención y solo será
posible en casos de afectación leve e indemnidad de las facultades cognitivas.

Por último, la comprensión y el manejo de la conducta constituyen uno de los mayores retos
para los familiares. En primer lugar, es muy importante formar e informar a la familia y

P á g i n a 160 | 232
explicarles que las alteraciones de conducta son una consecuencia de la lesión en el cerebro,
igual que lo es la hemiplejía de un miembro. Esto a menudo es difícil de entender y la familia
tiende a culpabilizar al paciente por su mal comportamiento. Es muy importante explicar a las
familias los diferentes trastornos de comportamiento que pueden darse después de daño
cerebral y centrarnos especialmente en aquellos que exhibe su familiar.

En segundo lugar, aunque es importante conocer las alteraciones de conducta y por qué se
producen, lo es aún más, saber qué hacer o cómo actuar ante ellas. Por eso, es de suma
importancia dar pautas de manejo conductual al familiar y entrenarle en las técnicas de
modificación de conducta, por ejemplo sobre cómo llevar a cabo la extinción de conducta, o
cómo dar refuerzos o realizar una economía de fichas, ya que todas estas técnicas deben
aplicarse no solo en consulta, sino sobre todo, en la vida cotidiana del paciente, en su día a
día.

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Por último, debemos ayudar a la familia a conseguir una adecuada adaptación a la nueva
situación que está viviendo, ya que además es previsible que continúe en el tiempo. En este
sentido, los familiares de los pacientes agradecen sentirse escuchados y comprendidos, ya que
habitualmente sienten vergüenza de explicar las conductas inapropiadas que exhibe el
familiar ante otras personas, sin embargo ante los profesionales que tienen experiencia en
estos trastornos el familiar puede expresarse de manera más confiada.

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 Caso clínico
Planteamiento del caso

Varón de 40 años de edad. Dominancia manual: diestra. Casado. Nivel de estudios:

secundarios. Ocupación: técnico de salud medioambiental.
Sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) por caída de caballo, GCS (Glasgow Coma Scale)
inicial de 7 puntos. El TAC craneal inicial mostraba contusiones frontobasales bilaterales
asociado a pequeño hematoma subdural frontal derecho. Por aumento de la presión
intracraneal y de lesiones se decide intervención urgente: craniectomía descompresiva
bifrontal y evacuación de la contusión frontobasal derecha (lobectomía parcial frontal).

Acude para valoración y tratamiento multidisciplinar 2 años después.

La valoración de la exploración es la siguiente: buen nivel de conciencia, con ritmo sueño-
vigilia bien estructurado. Colaborador durante toda la exploración. Buena comprensión de
órdenes verbales complejas. No se objetiva alteración del lenguaje. Tendencia a la apatía.
Anosognosia.

A nivel motor el paciente presenta torpeza motora comparativa izquierda secuelar a

hemiparesia izquierda bien recuperada. A nivel sensitivo no se objetiva déficit. Realiza marcha
normal. Doble continencia.

Valoración psicopatológica:
Durante la exploración el paciente se muestra participativo y colaborador. El contacto ocular
es adecuado. No presenta síntomas disfóricos, ansiosos ni depresivos. Como alteraciones de
la personalidad presenta irritabilidad, inestabilidad emocional, escasa tolerancia a la
frustración, infantilismo, apatía, indiferencia, embotamiento afectivo, falta de espontaneidad.
Todo ello compatible con cambio de personalidad debido a TCE de tipo combinado y de
intensidad moderada-severa.
Desde el punto de vista conductual, presenta falta de flexibilidad, pérdida de control de
impulsos, cambios de humor y conducta social inapropiada. Presenta frialdad emocional.
Todo ello repercute en sus habilidades sociales y comunicativas afectado a las relaciones
sociales. No presenta consciencia de su déficit, reconoce algunos físicos, pero niega cambios
psicológicos o cognitivos, niega o minimiza las limitaciones que estos déficit le suponen. No
tiene una percepción realista de su situación y no pone en marcha estrategias de
afrontamiento.

Valoración neuropsicológica:
Paciente orientado en todos los aspectos. No presenta heminegligencia. No presenta déficit
de atención. No presenta alteraciones en la velocidad de proceso. Presenta un ligero déficit
en los procesos de aprendizaje y memoria con déficit en los procesos de almacenamiento,
consolidación y evocación de la información no beneficiándose de claves. Los déficits
mnésicos se manifiestan tanto en la modalidad audioverbal como en la visual, estando esta
última menos afectada. Su lenguaje está conservado, sin embargo su discurso es literal y,
excesivamente, concreto, propio de alteraciones frontales. Las praxias y gnosias se
encuentran conservadas. Presenta déficit en funciones ejecutivas donde no es capaz de
planificar los pasos necesarios para resolver problemas ni tampoco seguir planes previamente
trazados, en este sentido sus respuestas no son flexibles, no es capaz de generar alternativas

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ni autocorregir sus respuestas adecuándolas al feedback que recibe. En definitiva, presenta
déficit leve en memoria y severo en funcionamiento ejecutivo.

Valoración logopédica:
No presenta alteraciones psicolingüísticas.

Valoración terapia ocupacional:

En la actualidad presenta mínima dependencia para la realización de las actividades básicas

de la vida diaria, necesitando solo supervisión en la realización de algunas de ellas como son
el baño y las escaleras. Obtiene una puntuación de 94/100 en el índice de Barthel. En lo
referente a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (obtiene 5/8 en el índice de
Lawton y Brody) realiza actividades instrumentales, siempre y cuando se le pidan de forma
explícita, él no es capaz de iniciarlas ni de planificar su realización de manera autónoma.
Dependiente en las actividades de la vida diaria (AAVD), no tienen ningún tipo de iniciativa
para llevarlas a cabo. En estos momentos no puede desempeñar ninguna actividad laboral y
sus actividades de ocio y tiempo libre se han visto muy reducidas.

Resolución del caso clínico

Nos encontramos ante un caso muy representativo del tema que hemos estudiado.

Desde el punto de vista lesional o neuroanatómico, nos encontramos a un paciente con una
lesión frontobasal bilateral, hematoma frontal derecho y lobectomía frontal parcial. En este
sentido las lesiones de la corteza prefrontal basal (orbitofrontal o ventromedial) cursan con
alteraciones de las emociones y la conducta, especialmente en lesiones del hemisferio
derecho, lo que se corresponde con las lesiones presentadas en este paciente.

En la exploración médica inicial nos debe llamar la atención que se trata de una persona
colaboradora y sin alteraciones del lenguaje, sin embargo presenta apatía y anosognosia. La
apatía como hemos visto en el tema se relaciona con lesiones ventromediales y las
alteraciones de conducta cursan frecuentemente con anosognosia o falta de conciencia de
enfermedad. Presenta una hemiparesia residual izquierda recuperada en relación con la lesión
frontal derecha.

En la exploración psicopatológica no encontramos trastornos del estado de ánimo (el paciente

no es consciente de sus déficits ni de la repercusión de estos, y se muestra indiferente a ellos),
tampoco presenta ansiedad. Presenta en cambio alteraciones en su personalidad que muestra
un patrón diferente a como era antes de la lesión, este patrón está estabilizado (han pasado
dos años desde el accidente). Los síntomas son: irritabilidad, inestabilidad emocional (cambios
en su estado emocional), escasa tolerancia a la frustración, infantilismo, apatía, indiferencia,
embotamiento afectivo (falta de afectividad) y falta de espontaneidad. Todo ello nos lleva a
diagnosticar Cambio de personalidad debido a TCE de tipo combinado (pues presenta
alteraciones por defecto, por exceso e inadecuadas que comparten distintos subtipos del
trastorno de cambio de personalidad). La intensidad es moderada severa, lo que conlleva una
gran interferencia en su vida. Desde el punto de vista conductual presenta falta de flexibilidad,
pérdida del control de impulsos, cambios de humor y conducta social inapropiada. Lo más
llamativo se recoge a continuación: frialdad emocional. Este dato caracteriza muy bien la

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incapacidad del paciente para interpretar y mostrar emoción, por lo que a raíz del TCE se ha
convertido en una persona fría, robótica podríamos decir. Por último, la exploración corrobora
la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente que se muestra totalmente
despreocupado por su estado, que no puede valorar.

Desde el punto de vista cognitivo, conserva la mayoría de funciones cognitivas como la

atención, velocidad, lenguaje, si bien este es literal, otro dato que nos informa sobre la
incapacidad del paciente para detectar el lenguaje implícito, conserva praxias, gnosias, tan
solo se observa leve dificultad mnésica y eso sí, disfunción ejecutiva, propia de lesiones
frontales.

Desde el punto de vista funcional, podemos ver la repercusión de sus déficits, no presenta
afectación de actividades básicas, aunque debido a su falta de espontaneidad hay que
recordar y supervisar que el paciente pueda llevar a cabo estas actividades, de igual forma
esto repercute en las instrumentales, donde no es capaz de iniciar una actividad y planificarla
o llevarla a cabo de forma autónoma hasta su finalización. Por último, el paciente presenta
una gran repercusión en las actividades avanzadas con imposibilidad de llevar a cabo una
actividad remunerada o implicarse en actividades de ocio y tiempo libre.

Aunque no queda recogido en el informe, a nivel familiar sus déficits conllevan importantes
problemas de pareja. Se da la circunstancia que el matrimonio tiene un hijo de corta edad, de
unos 7 u 8 años que siente rechazo a estar con su padre, pues este es incapaz de mostrar
emociones o afectividad además se frustra con rapidez mostrando explosiones de ira o
enfado.

En resumen, este paciente se ha convertido en un robot, frío, sin emocionalidad con un

discurso literal, sin espontaneidad, por lo que ejemplifica los aspectos tratados en este tema
en cuanto a alteraciones de conducta, emociones y cognición social.

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TEMA 11.- Neuropsicología infantil

11.2. Fundamentos de neuropsicología infantil

La neuropsicología infantil o neuropsicología del desarrollo tiene como principal objetivo el
estudio de la relación entre el desarrollo del cerebro y la conducta. Así la diferencia
fundamental entre la neuropsicología del adulto y la infantil es que es que en el niño el cerebro
se encuentra en desarrollo y hay que tener el cuenta los cambios evolutivos que se producen
en éste.

Podemos señalar algunas diferencias entre la neuropsicología del adulto y la infantil, siguiendo
a este mismo autor. Durante la infancia, el cerebro se encuentra en desarrollo, mientras que
en el adulto ya está completado. El pronóstico, salvo en algunos casos de daño cerebral muy
severo, suele ser mejor en los niños que en el adulto. Las lesiones cerebrales en la infancia
son más difusas, mientras que en el adulto son más locales, y el daño en la etapa infantil
impide la adquisición de nuevas habilidades, mientras que en el adulto se produce un
deterioro de las capacidades previamente adquiridas.
Durante el desarrollo madurativo, los niños pueden presentar diversas patologías que afectan
al mismo, entre ellas encontramos: trastornos psiquiátricos, trastornos de aprendizaje,
enfermedades neurológicas, daño cerebral adquirido, etc.

El cerebro se desarrolla en primera instancia, según un programa determinado

genéticamente que marca la sinaptogénesis o creación de las conexiones sinápticas, que, en
un primer momento llegan a superar a las del adulto y, más tarde, se produce el proceso
contrario, que elimina las conexiones menos relevantes. Parece que esta poda estaría
determinada por la experiencia. De esta forma podemos reafirmar el papel que no solo la

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genética tiene en el desarrollo, sino también el del ambiente. En el curso del desarrollo las
diferentes zonas cerebrales siguen un patrón de desarrollo distinto, algunas maduran antes
que otras. Sigue una secuencia jerárquica donde las regiones sensoriales y motoras primarias
maduran antes que las asociativas, y las regiones filogenéticamente más antiguas maduran
antes que las más recientes.

En el desarrollo es importante la maduración de las diferentes regiones cerebrales, pero lo

es también el desarrollo de conexiones y la buena comunicación entre las mismas, en este
sentido cobra importancia la mielinización, que consiste en la formación de vainas de mielina
alrededor de los axones, lo que incrementa la velocidad de transmisión nerviosa. El proceso
de mielinización comienza en el tercer mes de embarazo y poco después del nacimiento se
produce la mayor parte de la mielinización, a partir del primer año este proceso continúa de
forma diferente en las diversas regiones, así las últimas en mielinizarse son la corteza parietal
asociativa y la corteza prefrontal que finaliza su mielinización al comienzo de la edad adulta.

El desarrollo infantil es un avance continuo pero que es periódicamente interrumpido por

períodos de rápido cambio, que marcan la transición entre una fase del desarrollo y la
siguiente. Jean Piaget fue el primer autor que describió hace más de 50 años las fases del
desarrollo infantil y que en la mayoría de sus aspectos siguen aún vigentes. Los Hitos
evolutivos del desarrollo se divide en las siguientes edades:

Primera infancia (0-2 años). Período preescolar (2-6 años). Período escolar (6-
12 años). Adolescencia (12-20 años).

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En la primera infancia, entre los 0 a los 2 años, se forma la arquitectura básica del cerebro
(seis primeros meses de gestación). Tras el nacimiento se mieliniza la formación reticular del
tronco encéfalo que regula la conciencia y la atención. Entre el sexto y el octavo mes se
mielienizan las vías motoras. La tasa metabólica en edad temprana es alta en las regiones más
antiguas filogenéticamente y a partir del sexto mes aumenta en la corteza prefrontal lo que
se corresponde con la adquisición de un gran número de habilidades.

Desde el nacimiento, el bebé es capaz de percibir estímulos auditivos, olfativos, visuales,

táctiles y gustativos. Tienen una preferencia por los sonidos de las vocalizaciones humanas y
por el rostro de las personas. Entre los dos y tres meses perciben los colores, y pueden dirigir,
mantener y centrar la mirada, lo que les permite realizar contacto ocular, que a su vez resulta
muy importante para el desarrollo afectivo y social. A partir del sexto mes se desarrollan los
procesos atencionales que le permiten orientar la atención y cambiar de foco atencional.
Alrededor del octavo mes, la agudeza visual alcanza el nivel adulto. La memoria también se
desarrolla en estas edades, así a partir de los nueve meses, son capaces de imitar una conducta
tras una demora o de anticipar acciones basándose en experiencias pasadas.

En cuanto al lenguaje, los niños inician el balbuceo vocálico y consonántico a los 8 meses, en
torno al año dicen sus primeras palabras, aumentando vertiginosamente su vocabulario hasta
los 2 años, cuando comienzan a unir dos palabras para formar frases. A los 5 meses el bebé
empieza a manipular objetos. A los 6 meses presentan respuestas emocionales incontroladas,
y entre los 12 -18 meses comienzan a ser capaces de regular sus emociones, aunque suelen
guiar su comportamiento basándose en la reacción de sus padres. A los 18 meses se reconocen
en un espejo.

En la etapa preescolar, entre los 2 y 6 años, se produce un aumento en la tasa metabólica en

la corteza prefrontal que alcanza su tasa máxima entre los 3 y 4 años. En esta etapa se produce
la mielinización del cuerpo calloso que permite la comunicación interhemisférica. La atención
comienza a ser más voluntaria estando condicionada por los intereses del niño.

Entre los 2 y los 4 años, se produce un incremento en su capacidad para mantener la

atención. A los 5 años, los niños son capaces de mantenerse realizando una tarea unos catorce
minutos. A partir de los 4 años comienzan a desarrollarse las funciones ejecutivas y aspectos
como la memoria de trabajo y la capacidad de inhibir respuestas.

El lenguaje es una de las habilidades más importantes que se desarrolla en este período, que
precisamente se caracteriza por capacidad de los niños para manejar símbolos, clasificar por
categorías de significado, o comprender la noción de número. Se produce una expansión del
vocabulario, pasando de 500 palabras a los 2 años a 10 000 a los 6. Aparece la pragmática del
lenguaje, donde los niños aprenden a respetar turnos o ajustar su habla a los diferentes
contextos o interlocutores.

Entre los 3 y los 6 años aparece la teoría de la mente por la que los niños atribuyen estados
mentales a otras personas. Alrededor de los 5 años disminuyen las pataletas o conductas
agresivas conforme se desarrolla la capacidad de autocontrol.

En la etapa escolar, entre los 6 y los 12 años, se produce un incremento en la actividad de los
lóbulos frontales. Los niños pasan de procesar perceptivamente los detalles aislados a integrar

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las partes en un todo. En cuanto a la atención, sigue aumentando la capacidad de
concentración.
A partir de los 9 años mejora la velocidad de procesamiento y van madurando los procesos
de control atencional. En relación a la memoria, a partir de los 7 años comienzan a usar
estrategias mnésicas y mejora la memoria operativa. Respecto al lenguaje, se perfeccionan las
estrategias de conversación, se produce una mejoría de la sintaxis y sigue aumentando el
vocabulario. En esta etapa comienza el aprendizaje de la lectoescritura. En cuanto a las
funciones ejecutivas, son capaces de planificar a partir de los 6 años, y continúan dominando
la inhibición y modulación de la conducta. Alrededor de los 8 o 9 años desarrollan la
metacognición. En este período y gracias al desarrollo de las funciones ejecutivas, los niños
pueden anticipar las consecuencias del comportamiento, aumentan su control emocional y la
autorregulación. A los 8 años desarrollan el autoconcepto y también en esta fase se
desarrollan la comprensión de normas y algunos conceptos morales.

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En la etapa de la adolescencia, entre los 12 a los 20 años, termina la poda sináptica, y la tasa
metabólica que estaba aumentada en las etapas anteriores, disminuye hasta alcanzar el nivel
adulto. Numerosas estructuras completan su desarrollo. Según Piaget el desarrollo cognitivo
termina a los 15 años, y parece que a partir de esa edad lo que continúa es el desarrollo
personal, emocional, social y moral. En esta etapa se perfeccionan todas las habilidades,
perceptivas, atencionales y mnésicas y continúan desarrollándose las funciones ejecutivas
(inhibición, resolución de problemas, toma de decisiones), la velocidad de procesamiento, la
gramática, semántica y pragmática del lenguaje. Mejora el razonamiento y aumenta la
capacidad para almacenar conocimientos. En cuanto al desarrollo afectivo y social, se
producen cambios importantes y situaciones conflictivas debido a los cambios hormonales
propios de estas edades. En esta etapa se realiza la transición a la vida adulta.

11.3. Trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo están vinculados al funcionamiento del sistema nervioso y
a la maduración del cerebro. Es decir, son alteraciones o retrasos en el desarrollo de las
funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso y no son problemas estáticos, sino
que evolucionan junto con el desarrollo del niño.

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El DSM-5 contempla los trastornos del desarrollo neurológico compuesto por los siguientes
trastornos: discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, trastorno del espectro del
autismo, trastorno del déficit de atención con hiperactividad, trastorno específico del
aprendizaje, trastornos motores, trastornos de tics y otros trastornos del desarrollo
neurológico.

La discapacidad intelectual consiste en un déficit de las funciones intelectuales valorado de

forma objetiva mediante una prueba estandarizada y que compromete diversos dominios
cognitivos con repercusión social, funcional y académica. En su diagnóstico se debe especificar
si este déficit es leve, moderado, grave o profundo. En ocasiones hemos oído hablar de la
discapacidad intelectual límite que se refiere a la obtención de una puntuación que marca el
límite o la frontera entre el déficit y la normalidad intelectual.

Los trastornos de la comunicación hacen referencia a los trastornos del habla, por un lado,
que afectan al sonido audible o expresión del lenguaje y, por otro, a los trastornos del lenguaje
propiamente dicho o que afectan a su forma o contenido.

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Los trastornos del habla pueden deberse a alteraciones de la articulación de los fonemas que
se denomina trastorno fonológico (TF), también conocido como dislalia, y si el trastorno es
adquirido, se denomina disartria; a alteraciones de la fluidez, que da lugar al trastorno de
fluidez, disfemia o tartamudez y los trastornos de la voz que son las disfonías o afonías.

Figura 4. Criterios diagnósticos del Trastorno fonológico y del Trastorno de fluidez según el DSM-5.
En la siguiente figura aparece una comparativa de las clasificaciones para los trastornos de
la comunicación según diferentes manuales diagnósticos:

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Los trastornos del lenguaje quedan reducidos en el DSM-5 a un único trastorno, el trastorno
del lenguaje, también conocido como trastorno específico del lenguaje (TEL) y se añade el
trastorno de la comunicación social que hace referencia a una dificultad para los usos del
lenguaje adaptado a los diferentes contextos, estando los demás componentes del lenguaje
conservados.

El autismo se caracteriza por dificultades en la relación social, un espectro de interés

restringido y trastornos del lenguaje y de la comunicación. A menudo estos niños muestran

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estereotipias o se resisten y reaccionan mal ante los cambios. En cuanto a las dificultades de
interacción social, tienen dificultad para mantener el contacto visual y para entender la
comunicación no verbal. Tienen dificultades además de planificación, flexibilidad cognitiva,
memoria operativa y fluidez verbal. El grado de discapacidad es variable de unos niños a
otros, de hecho, existe tal heterogeneidad que se adopta el término trastorno del espectro
del autismo (TEA) para englobar a múltiples niveles o grados de afectación. Se denomina
autismo de alto funcionamiento (AAF) a la forma atenuada o menos grave del autismo.

En ocasiones el niño con autismo puede tener grandes habilidades o capacidades concretas.
El autismo no tiene una causa específica. Algunos niños con autismo no responden a
estímulos sociales desde la infancia, mientras que en otros, los síntomas aparecen después
del segundo año de vida. El síndrome de Asperger es una variación del autismo menos severa,
donde estos niños presentan un lenguaje conservado, a excepción del componente
pragmático.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) implica alteraciones en la

atención, la autorregulación, el nivel de actividad y el control de impulsos. Se encuentra entre
los trastornos pediátricos más frecuentemente diagnosticados. Presenta tres tipos: inatento,
impulsivo/ hiperactivo y combinado.

Entre los trastornos de aprendizaje se encuentra la dislexia que es la dificultad en el

aprendizaje de la lectura, la disgrafía o dificultad del aprendizaje de la escritura y la discalculia
o dificultad para el aprendizaje de las matemáticas. Recientemente se incluyen las dificultades
de aprendizaje no verbal en relación a trastornos que implican una disfunción del hemisferio
derecho frente a un hemisferio izquierdo conservado.

Las dificultades de aprendizaje hacen referencia a un amplio espectro de problemas que se

manifiestan en la escuela. Para el diagnóstico de trastornos del aprendizaje se debe descartar
déficit intelectual, patología médica o psicológica que explique el trastorno y ambiente
sociofamiliar inadecuado. El término general remite a problemas en cualquiera de las siete
áreas de aprendizaje que son: comprensión auditiva, expresión lingüística, lectura,
comprensión lectora, lenguaje escrito, cálculo matemático y razonamiento matemático.
Muchos niños tienen dificultades en más de un área y además tienen problemas de atención,
adaptación emocional y comportamiento.

Entre los trastornos motores, en el trastorno de tics, las características fundamentales del
síndrome Gilles de la Tourette que consiste en tics motores y verbales que se asocian con una
limitación social significativa y a menudo interfieren en la adaptación escolar.

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Figura 7. Tipos y manifestaciones clínicas del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH. Fuente:
Garrido-Landívar, 2010.

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11.4. Otros trastornos objeto de la neuropsicología infantil

Entre los trastornos objeto de interés de la neuropsicología encontramos una amplísima

variedad entre los que se encuentran los trastornos psicopatológicos que afectan a la
conducta principalmente y a la esfera emocional, las enfermedades congénitas y neurológicas,
de aprendizaje o el daño cerebral adquirido. No es objetivo de este tema hacer una revisión
exhaustiva ni una descripción sucinta de cada uno de ellos, para lo que remitimos a la
bibliografía, donde se presentan excelentes manuales sobre neuropsicología infantil y
trastornos del neurodesarrollo.

Los trastornos psicopatológicos que aparecen en la infancia se caracterizan por la presencia

de diversos comportamientos no adaptativos y plantean dificultades en la regulación de
aspectos sociales y psicológicos de la vida infantil. Aquí encontramos trastorno de conducta,
depresión, ansiedad y TOC, principalmente.

En el DSM-5 (2014) bajo el epígrafe trastornos destructivos, del control de los impulsos y de
la conducta, se encuentra el trastorno de conducta.

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El trastorno de conducta consiste en un patrón repetitivo y persistente de comportamiento
donde se violan los derechos fundamentales de los demás o las principales normas y reglas
sociales. Estas conductas se organizan conforme cuatro categorías:

Comportamientos agresivos que causan daño físico a personas o animales.

Comportamientos no agresivos que comportan daño a la propiedad, robo y mentira y
transgresiones graves de las normas. La conducta afecta al rendimiento académico y genera
malestar social, además para su diagnóstico, el trastorno de conducta debe producirse en
diferentes ambientes. El comienzo puede ser en la infancia o en la adolescencia.

Según el DSM el diagnóstico de depresión infantil requiere que al menos durante 6 meses, el
niño haya presentado alguno de estos síntomas: estado de ánimo triste o disforia, teniendo
en cuenta que en niños el estado de ánimo puede ser irritable, pérdida de interés por las cosas
que antes le interesaban, aumento o pérdida significativa de peso, problemas de sueño, falta
de energía, culpabilidad excesiva o sensación de falta de valía personal, dificultad de
concentración e ideación suicida. A menudo estos niños tienen dificultades académicas. La
depresión afecta a la cognición, sobre todo a la memoria, la concentración y la velocidad de
procesamiento.

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por inquietud o ansiedad excesiva y preocupación,

aprensión y miedos difíciles de controlar. La ansiedad causa un malestar considerable a nivel
social y académico. Los síntomas son: inquietud, fatigabilidad, dificultad de concentración,
irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño. Los tipos son: ansiedad de separación,
fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno por estrés
postraumático.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se diagnostica cuando existen pensamientos o

impulsos recurrentes o estresantes que conducen a un comportamiento repetitivo e irracional
que si no se ejecuta produce ansiedad. El trastorno de estrés postraumático se caracteriza por
síntomas de ansiedad como consecuencia de un acontecimiento emocionalmente estresante.
Se acompaña de pesadillas, intrusión de recuerdos o imágenes del acontecimiento y evitación
de circunstancias o lugares relacionados con el acontecimiento.

El daño cerebral congénito es el que se produce antes del nacimiento o en los momentos
inmediatamente posteriores a este. También se refiere a alteraciones de tipo genéticas o
metabólicas que afectan al desarrollo cerebral. Entre estas se encuentran la parálisis cerebral,
la hidrocefalia o el síndrome de Down.

La parálisis cerebral es un trastorno de la función motora debido a una lesión que se produce
durante el desarrollo fetal o en el parto por causas diversas y frecuentemente se acompaña
de afectación también cognitiva.

La espina bífida es una malformación congénita que afecta al tubo neural y entre el 70-80 %
de los casos va asociada a hidrocefalia que hace que se acumule el líquido cefalorraquídeo en
los ventrículos. La hidrocefalia altera el tamaño del cuerpo calloso, provoca una disrupción de
los procesos de mielinización y reduce el tamaño del tejido cerebral. Entre los déficits que
provoca se encuentran: afectación del lenguaje, alteraciones visoespaciales y

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visoconstructivas, alteración en la velocidad de procesamiento, déficit de atención,
aprendizaje y memoria y funciones ejecutivas.

La hidrocefalia del lactante se caracteriza por un aumento del tamaño de la cabeza, ya que a
medida que los ventrículos se dilatan, deforman los hemisferios cerebrales y se produce una
expansión de estos debido a que los huesos del cráneo aún no se encuentran unidos. La
hidrocefalia puede tratarse con la inserción de una válvula que drena el LCR.

Entre los trastornos metabólicos se encuentran la fenilcetonuria o el síndrome de Lesch-

Nyhan. Entre los síndromes cromosómicos el más representativo es del síndrome de Down,
pero también encontramos el síndrome del cromosoma X-frágil y el síndrome de Klinefelter.
En el daño cerebral adquirido encontramos a niños que han iniciado un desarrollo normal,
pero durante este, sufren una lesión cerebral por un traumatismo craneoencefálico, un tumor
cerebral o una infección, etc.

Hace años se consideraba que cuanto antes se sufriera una lesión, mejor capacidad de
recuperación. Esto que puede ser cierto si comparamos a adultos con niños, en el caso de
estos últimos, ha de tenerse en consideración y parece que no es la edad a la que se sufre la
lesión el factor determinante sino el momento en el desarrollo. Parece que existen tres
períodos críticos: menores de 12 meses (entre 1 y 5 años) y mayores de 5. Las consecuencias
serán mayores en niños menores de 1año y los niños entre 1 y 5 años tienen más posibilidades
de reorganización funcional que los niños más mayores. Se describen a continuación algunos
trastornos que implican daño cerebral adquirido.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas más comunes de lesión
cerebral en la infancia, normalmente debido a accidentes de tráfico. Después de un TCE, al
igual que ocurre en adultos, los niños pueden padecer una variedad de déficits cognitivos,
como afectación en la velocidad de procesamiento, dificultades de atención, aprendizaje y
memoria, disfunción ejecutiva, y también alteraciones de conducta y emocionales.

El síndrome de alcoholismo fetal se produce debido a la exposición prenatal a sustancias

como el alcohol o la cocaína, donde los niños presentan trastornos neuropsicológicos,
cognitivos y del comportamiento. Suelen presentar retraso en el desarrollo, exceso de
actividad, torpeza motora, déficit de atención, problemas de aprendizaje o retraso cognitivo.

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (SNC) como la meningitis o

encefalitis pueden resultar en una variación de alteraciones, desde retraso mental a
alteraciones leves o ausencia de secuelas.

Los tumores cerebrales son muy frecuentes en edad infantil y las alteraciones van a
depender de diversos factores como la malignidad del tumor, el tratamiento (radiación,
quimioterapia o intervención quirúrgica) o la localización. En general pueden darse
alteraciones en todas las funciones cognitivas como la atención, la percepción y la memoria,
pero también alteraciones del comportamiento y emocionales.

La epilepsia es un trastorno muy común durante la infancia, puede ser consecuencia de
una lesión cerebral como un TCE o una infección cerebral, pero también puede darse en niños
con trastorno del desarrollo, con trastornos metabólicos o problemas congénitos. El término

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epilepsia se refiere a alteraciones crónicas de las funciones cerebrales que afectan a la
percepción, el movimiento o la consciencia, mientras que las crisis hacen referencia a los
episodios aislados. Estas crisis consisten en descargas paroxísticas de neuronas.

No existe un patrón específico de afectación en niños con epilepsia. Dependerá de la

localización del foco epileptógeno, que a menudo se encuentra en los lóbulos temporales y
frontales, y también de la frecuencia y severidad de las crisis. En estos niños puede darse un
declive intelectual debido a la toxicidad de los fármacos y cuando las crisis son muy frecuentes
pueden dar lugar a muerte neuronal.

11.5. Evaluación neuropsicológica infantil

En la actualidad ha aumentado la demanda de evaluaciones neuropsicológicas infantiles, no

solo en el ámbito clínico sino también, y muy especialmente, en el educativo. En general, se
debe realizar una evaluación neuropsicológica en niños ante:

Trastornos neurológicos o enfermedades que afectan al SNC. 

 Alteraciones del neurodesarrollo. 
Dificultades de aprendizaje. 
Alteraciones emocionales o del comportamiento.

Uno de los objetivos principales de la evaluación neuropsicológica infantil es determinar si
el niño ha alcanzado los hitos del desarrollo que le corresponden según su edad o si presenta
una alteración o retraso en el desarrollo. Por ello cuando se realiza una evaluación
neuropsicológica infantil se debe determinar en qué momento del desarrollo evolutivo o
madurativo se encuentra el niño.

Otro objetivo será determinar cuál es el perfil neuropsicológico y cuáles son los puntos
fuertes o débiles en las distintas áreas valoradas, para así establecer las áreas que deben ser
estimuladas de cara a la planificación del plan de intervención. Debemos valorar todas las
áreas de funcionamiento, cognitivo, conductual, emocional y funcional. En definitiva, hemos
de establecer el perfil cognitivo, conductual, emocional y funcional del niño, establecer un
buen diagnóstico y establecer los objetivos de la intervención. Por último, también podemos
realizar una evaluación para determinar la eficacia de un tratamiento.

Para llevar a cabo la evaluación infantil debemos tener en cuenta:

Informes de los padres y escalas de comportamiento.

Informes de los profesores y escalas del comportamiento
Exámenes e informes médicos o psicológicos. 
Entrevista al niño y autoinforme infantil.
Evaluación cognitiva. 


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La evaluación comienza por la anamnesis o elaboración de la historia clínica del niño que se
realiza mediante una entrevista clínica con los padres y la recogida de informes médicos,
clínicos o de otros profesionales. En la entrevista clínica habremos de recoger información
relativa tanto al entorno escolar como al familiar. Se aconseja tener la entrevista inicial con
los padres del niño sin la presencia de este.

En general, se comienza preguntando el motivo de la consulta, de quién ha partido la idea de

acudir a un especialista o si el niño ha sido derivado por otro profesional. Acto seguido se
pregunta por anteriores consultas o intervenciones en relación al problema y si existen
informes sobre ello.

Volviendo al tema del motivo de la consulta, debemos preguntar por el inicio de los síntomas
y si existe una causa que los haya provocado. Se recogerán los informes médicos, si los
hubiera, para poder realizar la historia clínica del niño, así como los resultados de las pruebas
complementarias realizadas. Es importante recoger información acerca del embarazo, parto
y desarrollo del niño, así como enfermedades anteriores y antecedentes familiares.

Otros aspectos que debemos conocer son las rutinas que realiza el niño en su día a día y su
nivel de autonomía e independencia, por ejemplo, preguntando si tiene responsabilidades o
tareas en el hogar. Debemos profundizar en la recogida de información del ambiente familiar
y relaciones con familiares, así como determinar si existen problemas de conducta. Para ello,
lo más útil es facilitar a los padres uno o dos cuestionarios que pueden cumplimentarse con
ayuda del profesional o bien en casa y devolverlos en la siguiente sesión. Algunos de los más
utilizados son:

BASC: sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes.

CBCL: inventario del comportamiento de niños. 
SENA: sistema de evaluación de niños y adolescentes. 

La BASC evalúa el funcionamiento conductual y emocional y se aplica entre los 4 y los 18
años, incluye una escala para padres, otra para profesores y un autoinforme para niños entre
los 8 y los 18 años, así como una historia del desarrollo que puede utilizarse como cuestionario
o como entrevista estructurada. Evalúa conductas desadaptativas a través de escalas clínicas
(agresividad, hiperactividad, problemas de conducta, problemas de atención, problemas de
aprendizaje, depresión, ansiedad, retraimiento y somatización), además de escalas
adaptativas que evalúan conductas positivas como adaptabilidad, habilidades sociales,
liderazgo y habilidades para el estudio.

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P á g i n a 181 | 232
La CBCL se puede aplicar entre los 6 y 18 años e incluye escalas para padres, profesores y un
autoinforme para niños mayores. Evalúa problemas de agresividad, hiperactividad,
delincuencia, esquizoides y sexuales, además de valorar depresión, ansiedad y retraimiento
social.

El SENA es un instrumento dirigido a la detección de un amplio espectro de problemas

emocionales y de conducta desde los 3 hasta los 18 años. Mide los siguientes tipos de
problemas:

Problemas interiorizados como: depresión, ansiedad, ansiedad social, quejas somáticas,

obsesión-compulsión y sintomatología postraumática.
Problemas exteriorizados como: hiperactividad e impulsividad, problemas de atención,
agresividad, conducta desafiante, problemas de control de la ira, conducta antisocial.
Además de problemas específicos como: retraso en el desarrollo, problemas de la
conducta alimentaria, problemas de aprendizaje, esquizotipia, consumo de sustancias…

Asimismo, evalúa la presencia de varios recursos psicológicos que actúan como factores
protectores ante diferentes problemas y que pueden utilizarse para apoyar la intervención.
Algunos de estos recursos evaluados por el SENA son la autoestima, la integración y
competencia social, la inteligencia emocional o la conciencia de los problemas. Permite
recabar información procedente de varias fuentes o informadores, por lo que el profesional
puede conocer mejor qué problemas presenta el niño o adolescente en diferentes contextos
(familiar y escolar), además de contar con la información que proporciona el propio niño o
evaluado. Para ello dispone de tres tipos de cuestionarios diferentes (autoinforme, familia o
escuela) que pueden utilizarse aislada o conjuntamente, según estime más conveniente el
profesional.

En relación con el ámbito académico, se recomienda contactar con el tutor y/u orientador
para recoger información de los aspectos escolares, como nivel y competencia académica,
nivel de socialización y comunicación con iguales, y si existen problemas de conducta. La
mayoría de cuestionarios de conducta tienen formas paralelas de administración a padres y a
profesores, por lo que sería importante que los maestros cumplimentaran el mismo
cuestionario que han realizado los padres.

Valorar a un niño requiere cierta pericia y supone importantes diferencias con respecto al
adulto, así, sobre todo en niños muy pequeños, debemos primero hacer que el niño se sienta
bien con el evaluador y no comenzar la valoración hasta ese momento, por lo que las
primeras sesiones se realiza más una toma de contacto y aumento de confianza que realmente
valorar sus capacidades. En estas primeras sesiones valoraremos si el niño sabe por qué está
en consulta, el grado de conciencia que tiene sobre sus problemas, conocer sus intereses y
explicarle lo que vamos a hacer en las próximas sesiones.

Una buena evaluación neuropsicológica infantil ha de incluir una evaluación de las funciones
cognitivas, de las funciones receptivas, especialmente visuales y auditivas, funciones motoras
(motricidad gruesa y fina, tono muscular, equilibrio y coordinación), estudio de la
personalidad, emociones y conducta.

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Las funciones cognitivas que deben valorarse son:

Atención.
Velocidad de procesamiento. 
Aprendizaje y memoria. 
Lenguaje y lateralidad. 
Problemas de aprendizaje (lectura, escritura y cálculo).
Percepción. 
Praxias. 
Funciones ejecutivas.
Capacidad intelectual

No realizar sesiones de más de una hora, comenzar y terminar por tareas atractivas o más
simples y tener en cuenta si el niño toma alguna medicación que pueda influir sobre las
pruebas. Para valorar a un niño podemos administrar los siguientes tipos de pruebas:

Escalas de desarrollo. 
Baterías neuropsicológicas. 
Valoración de la capacidad intelectual. 
Pruebas de valoración específicas. 
Cuestionarios.

Las escalas de desarrollo pueden ser cuestionarios donde se registra con los padres la
consecución de los diferentes hitos del desarrollo en diferentes áreas, como la Guía Portage
que contempla el área autoayuda, lenguaje, cognición, socialización y desarrollo motriz.

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Las baterías neuropsicológicas comprenden una variedad de subtest que miden diferentes
funciones cognitivas. Entre ellas se encuentra el cuestionario de madurez neuropsicológica
infantil (CUMANIN). Se administra entre los 3 y 6 años. En niños en edad escolar se administra
el CUMANES. Evalúa psicomotricidad, lenguaje, lectura, escritura, atención, estructuración
espacial, memoria verbal, ritmo y lateralidad.

La batería de evaluación infantil de Kaufman (K-ABC) contiene cinco escalas: procesamiento

secuencial, procesamiento simultáneo, planificación, aprendizaje y conocimiento. La NEPSY-II
valora seis áreas en 32 pruebas: atención y funciones ejecutivas, lenguaje, memoria y
aprendizaje, sensitivomotora, percepción social y procesamiento visuoespacial.

Para la valoración de la capacidad intelectual es muy utilizada la escala de Wechsler para

niños (WISC-V) que proporciona información en cuatro áreas: comprensión verbal,
razonamiento perceptivo, memoria operativa y velocidad de procesamiento, así como el
cociente intelectual global. La WIPPSI se aplica en población preescolar.

En cuanto a las pruebas de valoración específica de una sola función cognitiva aislada como
puede ser la atención, la memoria, el lenguaje o las funciones ejecutivas. Un factor muy
importante para elegir la prueba específica de valoración es la edad del niño, pues cada
prueba contempla una franja de edad concreta.

Para la valoración de las alteraciones de conducta se suelen utilizar los cuestionarios que se
comentaron en la entrevista familiar y respecto a alteraciones del estado de ánimo, además
de la entrevista clínica, se pueden administrar escalas de autoinforme como el inventario de
depresión infantil (CDI) que contiene 27 preguntas con tres respuestas alternativas según la
severidad del síntoma o la escala de ansiedad infantil.

Existen trastornos que por su especificidad conllevan una evaluación con pruebas específicas
para la detección y tipología del trastorno, por ejemplo, para la evaluación de los trastornos
del espectro del autismo las pruebas más utilizadas son:

El ADI-R. 
El ADOS-2. 

El ADI-R es una entrevista clínica que permite una evaluación profunda de sujetos con
sospechas de autismo o algún trastorno del espectro autista (TEA). Explora tres grandes áreas
(lenguaje/comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses
restringidos, repetitivos y estereotipados) a través de 93 preguntas que se le hacen al
progenitor o cuidador.

El ADOS-2 es una evaluación estandarizada y semiestructurada de la comunicación, la

interacción social, el juego o el uso imaginativo de los materiales y las conductas restrictivas y
repetitivas dirigida a niños, jóvenes y adultos de los que se sospecha que presentan un
trastorno del espectro autista (TEA). Está compuesto por cinco módulos de evaluación. Cada
módulo ofrece distintas actividades estandarizadas que han sido diseñadas para evocar
comportamientos que están directamente relacionados con el diagnóstico de los trastornos
del espectro autista en distintos niveles de desarrollo y edades cronológicas.

P á g i n a 185 | 232
11.6. Estimulación y rehabilitación neuropsicológica infantil

La intervención o atención temprana (AT) engloba diferentes actuaciones, que aúnan los
campos de la logopedia, la neuropsicología, la fisioterapia o la intervención psicopedagógica,
orientadas a mejorar el pronóstico de los trastornos del neurodesarrollo. Parte de la premisa
de que la precocidad de actuación es decisiva para una buena evolución. Esta intervención
está dirigida a población infantil de 0 a 6 años.

Normalmente los términos estimulación y rehabilitación se utilizan de forma indistinta, sin

embargo, sería más correcto hablar de estimulación cuando estamos desarrollando
estrategias e intervenciones encaminadas a la potenciación del desarrollo del niño, en casos
de retraso del mismo o para ayudar a instaurar una nueva función que aún no ha aparecido,
y rehabilitación cuando tratamos de restituir una función que se ha deteriorado. Así
hablaremos de rehabilitación sobre todo en los casos de daño cerebral adquirido.

El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica será compensar, restaurar o sustituir los

déficits cognitivos, así como tratar los problemas conductuales, emocionales y sociales de cara
a conseguir la mayor recuperación y adaptación posible.

Una característica que diferencia la rehabilitación de los adultos de la de la población infantil

es la adaptación de los materiales y el juego como medio y herramienta de rehabilitación.
Las actividades y materiales deben estar ideados especialmente para el niño, teniendo en
cuenta sus gustos e intereses. Es aconsejable realizar además actividades cortas y variadas en
donde el niño pueda trabajar de forma dinámica y flexible.

Otra consideración en rehabilitación neuropsicológica infantil es hacer partícipes a los padres

y el centro educativo. Se partirá de la zona de desarrollo próximo y gradualmente aumentar
el grado de dificultad y es muy importante mantener un buen nivel de motivación para lo que
se utilizarán refuerzos positivos. Por último, debemos comenzar las sesiones de tratamiento
con una actividad motivante y terminar siempre con una sencilla que sepamos que el niño la
va a realizar sin dificultad, para que termine la sesión de forma positiva.
En ocasiones la rehabilitación neuropsicológica infantil forma parte un programa más amplio
y multidisciplinar de tratamiento, en estos casos, el neuropsicólogo puede coordinar las
diferentes actuaciones profesionales ya que es muy importante la coordinación con otros
profesionales, así como con la familia y el equipo docente. Debe informar e instruir a la familia
y los educadores para que los logros que se van consiguiendo se generalicen al ámbito familiar
y escolar y será el encargado de evaluar e intervenir en los déficits cognitivos, emocionales y
conductuales. En definitiva, la rehabilitación debe incluir a la familia y la escuela.

En general, los procesos de recuperación cerebral se clasifican en dos grupos:

1. Los que hacen referencia a la restauración o la capacidad que tiene el cerebro de

recuperación espontánea después de una lesión mediante la reactivación de rutas neurales.
2. A la sustitución o transferencia de la función de los tejidos dañados a zonas no afectadas
por reorganización funcional (Artigas y Narbona, 2001). Por otro lado, el cerebro es plástico y
tienen capacidad durante todo el ciclo vital de formar nuevas conexiones.

P á g i n a 186 | 232
Teniendo en cuenta lo anterior, las estrategias que se pueden utilizar son:

Restauración de la función. 
Adaptación funcional. 
Modificación del entorno.
Aceleración de las habilidades del desarrollo. 
Educación: pautas a la familia y la escuela.
Intervenciones psicológicas. 

La restauración de la función consiste en la realización de ejercicios específicos de atención,
memoria o funcionamiento ejecutivo. Estos ejercicios pueden ser en formato de lápiz y papel
o en plataformas multisensoriales y ordenadores, o utilizando técnicas de realidad virtual. El
formato como vemos es muy amplio y es la estrategia más utilizada.

La adaptación funcional y la modificación del entorno consisten en el entrenamiento de

diversas ayudas externas que minimicen las demandas de las tareas y que de alguna forma
compensen el déficit que el niño presenta, o bien la realización de cambios en el medio físico
del niño para reducir las interferencias y la complejidad de las tareas.

La aceleración de las habilidades del desarrollo consiste en estimular y potenciar las

capacidades mediante refuerzo escolar o clases de apoyo para intentar acelerar el aprendizaje
que es dificultoso en estos niños.
La educación a la familia es muy importante para ayudarles en la adaptación a las dificultades
que presenta el niño. También es de suma importancia que los padres consensuen los
objetivos de la intervención y se impliquen en la consecución de estos. De esta forma pueden
ser entrenados para que potencien los aspectos que están siendo trabajados y han de darse
pautas a la familia de manejo conductual, aplicación de refuerzos, técnicas de modificación de
conducta. Igualmente, es importante mantener contacto y coordinación con los profesores
para que todos sean conocedores de los objetivos, de la metodología de intervención y de los
logros que se van consiguiendo. Es recomendable dar las pautas por escrito a padres y
profesores porque esto facilita su comprensión y su aplicación.

En la actualidad la mayoría de los colegios cuentan con servicios de orientación donde un

equipo multidisciplinar entre los que se encuentran psicólogos y pedagogos se encargan de
valorar a un niño si se detectan problemas académicos y/o de conducta. A través de esta
valoración se llega a un diagnóstico psicopedagógico y a unas pautas de intervención. Los
niños que presentan dificultades objetivas son considerados niños con necesidades educativas
especiales (NEE) y sobre ellos se realizan diferentes intervenciones como refuerzo, clases de
apoyo o adaptaciones curriculares. Es importante pues que todas las acciones terapéuticas
realizadas sobre el niño, las escolares y las clínicas se lleven a cabo de forma coordinada.

Por último, la intervención psicológica está encaminada al abordaje de las alteraciones de

conducta y emocionales. Para estas alteraciones se recurre a la modificación de conducta de
cara a enseñar, instaurar o incrementar comportamientos deseables y adaptativos, y por otro
lado disminuir, restringir o eliminar las conductas disruptivas y que interfieren negativamente
en el niño (Bruna et al, 2011).

P á g i n a 187 | 232
Para implantar una conducta nueva las técnicas más utilizadas son el moldeamiento, el
modelamiento, el encadenamiento de acciones y el entrenamiento en instrucciones y
autoinstrucciones. Para mantener o incrementar conductas apropiadas se utiliza el
reforzamiento o la economía de fichas. Para muchos autores el refuerzo positivo es la mejor
técnica de modificación de conducta y los mejores reforzadores positivos son el
reconocimiento y el elogio. Para disminuir las conductas disruptivas se utiliza la extinción, el
tiempo fuera, la retirada de privilegios, la sobrecorrección, el coste de respuestas y el castigo.
Algunas de estas técnicas ya han sido expuestas, pues se pueden utilizar en adultos. En el caso
de los niños conllevan algún tipo de consideración especial, por ejemplo, en el tiempo fuera
se aconseja que el tiempo de retirada del niño «al rincón de pensar» sea de los mismos
minutos como edad tiene el niño, por ejemplo 6 minutos si el niño tiene 6 años.

Podemos resumir las técnicas en función de si el objetivo es desarrollar o mantener

comportamientos, para lo que utilizaremos el reforzamiento, moldeamiento,
encadenamiento, economía de fichas, contratos; o reducir o eliminar conductas para lo que
usaremos extinción, coste de respuestas, tiempo fuera, pérdida de privilegios, o
sobrecorrección. Para una exposición más detallada de estas técnicas remitimos al capítulo
«Intervención psicopedagógica en los trastornos de conducta» de Artigas-Pallares y Narbona,
en su libro Trastornos del neurodesarrollo.

Los procedimientos en general se basan en el entrenamiento en autoinstrucciones, el

entrenamiento en solución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales. En todos
los casos se debe potenciar la participación del niño o adolescente de forma activa para que
aumente su capacidad de autorregularse y responsabilidad con los demás y consigo mismo
(Artigas y Narbona, 2011).

Debemos tener en cuenta que tanto la infancia como la adolescencia es un período de

cambios, dinámico y evolutivo donde pueden aparecer conflictos transitorios. La decisión
sobre cómo intervenir y con qué metodología va a depender de la frecuencia, intensidad y
gravedad de las conductas, el momento de aparición, edad y circunstancias, la repercusión o
el grado de conciencia que tiene el niño o el adolescente del problema (Artigas y Narbona,
2011).
Caso clínico
Planteamiento del caso
Retraso psicomotor
Antecedentes:

Antecedentes personales: cuarto hijo de la pareja, gestación natural, controlada. Parto natural
a las 40 semanas, sin incidencias. Prueba de Apgar el 9 de octubre de 2010. Retraso en la
consecución de hitos motores del desarrollo: sedestación autónoma 12 meses, aún no ha
conseguido marcha liberada.

Antecedentes familiares: no refieren de interés.

Anamnesis:
Niño de 27 meses, en seguimiento por neurología pediátrica y atención temprana por retraso
psicomotor. El juicio clínico actual es de retraso global del desarrollo sin signos de regresión y
estereotipias.

P á g i n a 188 | 232
Han realizado las siguientes pruebas médicas: electroencefalograma (EEG), resonancia magnética
nuclear (RMN), cerebral, cariotipo, SD microdelecionales, potenciales evocados visuales (PEV),
potenciales evocados auditivos (PEA) y analítica con perfiles y tiroides, todas las pruebas con
resultado normal.

Valoración inicial (12 meses de edad):

No se observan conductas de irritabilidad, ni temor o cautela. Entra dormido, pero en breve se

despierta y no manifiesta ninguna conducta de solicitud de atención. Le cuesta alcanzar los objetos
(casi es necesario colocárselo en la mano y tiende a cogerlos al contacto). No es capaz de mantener
uno en cada mano (se conforma con solo uno que si se los pasa de una mano a otra). Tiende a
agitarlo los objetos de manera estereotipada, igual hace con sus manos. Si lo mantenemos en
sedestación con apoyo presenta balanceos corporales. No responde a su nombre, sí realiza
respuesta antes estímulos auditivos. No se observan reacciones de apoyo laterales ni delanteros.
Boca abajo presenta postura atípica (no apoya piernas ni brazos en el suelo), no realiza
movimiento alguno de desplazamiento. No soporta el peso sobre sus piernas.

Analizamos su patrón de conducta y juego a través de la observación. Se observa dificultades de

respuesta a los estímulos y sobre todo a las personas. No presenta atención compartida y se
observa cierta autoestimulación.

Exploración actual:

A nivel cognitivo ha mejorado en la orientación a estímulos auditivos. Continúa con movimientos

estereotipados, la mayoría de ellos en línea media y otros con tren superior, como el balanceo. La
mirada es más directa y dirigida a caras humanas, aunque persisten conductas visuales
autoestimulatorias. Ha aumentado la frecuencia de sonrisa compartida, sobre todo cuando
precede a un refuerzo positivo. Mayor motivación por el juego sensorial. No ejecuta juego
funcional ni simbólico. No responde a su nombre. No realiza conductas de atención compartida.
Ausencia de protodeclarativos y protoimperativos. No realiza conductas instrumentales. Ha
aumentado el repertorio emisiones verbales realizando actualmente juego vocálico. Anticipación
de rutinas, sobre todo si estas tienen componente sensorial. Impresiona de retraso en el
desarrollo intelectual.

En la esfera motora, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Buen tono muscular a la

palpación, no flacidez. PC normales. Desarrollo motor, volteos, paso a cuadrupedia y sedestación
de forma autónoma. Aún no pasa a bipedestación con apoyo. Reacciones de apoyo en sedestación
presentes. Sedestación estable. Reacciones de apoyo en bipedestación en desarrollo y
enlentecidas. Ha adquirido el gateo, aunque aún le falta afianzarlo, algo asincrónico. Se mantiene
en bipedestación con apoyo en tórax y espalda, pero de forma inestable, a veces se apoya en
miembros superiores, pero de forma intermitente. No consigue aún realizar la marcha lateral. Para
la marcha frontal necesita apoyo y transferencias de carga de un miembro inferior a otro.

Respecto al desarrollo de la autonomía, presenta dependencia moderada. A nivel de alimentación,

continua la introducción de sólidos, aunque persiste la dificultad con las diversas texturas.
Actualmente come fruta y sólidos blandos. Bebe de biberón y de vaso con asas y pipeta de forma
autónoma. No bebe de vaso, ni con cañita. No uso de cubiertos. A nivel sensorial presentan
alteración de la integración sensorial de los sistemas táctil, vestibular y propioceptivo. Presenta
hiporrespuesta de sistemas vestibular, propioceptivo y táctil, requiriendo gran cantidad de input
para realizar el procesamiento sensorial, a excepción de zona peri e intraoral donde hay presencia

P á g i n a 189 | 232
de hipersensibilidad. Presencia de balanceos, y de búsqueda sensorial, llegando incluso a
autolesionarse (dándose bocados, con alta frecuencia).

Resolución del caso clínico

Pruebas complementarias realizadas:

Brunet Lezine: edad cronológica 11 meses. Área postural (edad equivalente 6 meses. y 7
días), cognición (edad equivalente 4 meses), lenguaje (edad equivalente 4 meses), social (edad
equivalente 4 meses).

Inventario de desarrollo Batelle: edad cronológica 22 meses. Resultados totales: •

Puntuación total: 101.
• Edad equivalente total: 7 meses.
• Resultados por área: en el área personal/social una puntuación total de 22. Edad equivalente
a 5 meses. En el área adaptativa una puntuación total de 21. Edad equivalente a 8 meses. En
el área motora una puntuación total de 37. Edad equivalente a 9 meses. En el área de la
comunicación una puntuación total de 11. Edad equivalente a 4 meses. En el área cognitiva
una puntuación total de 10. Edad equivalente a 5 meses.

ADOS 2: módulo T algoritmo diagnóstico. Puntuaciones clínicamente significativas para

TEA.

Conclusiones:

Niño de 22 meses de edad, en seguimiento desde neuropsicología, fisioterapia y terapia

ocupacional por presentar retraso generalizado grave del desarrollo y signos de alarma TEA,
sin etiología conocida hasta la fecha.

Plan de intervención. Objetivos terapéuticos:

Aumentar la frecuencia de mirada directa y respuesta al nombre. 

Favorecer la aparición de conductas imitativas. 
Procurar relaciones sociocomunicativas reforzantes.
Favorecer la proposición de metas u objetivos.
Disminuir la presencia de autolesiones.
Estimular el descubrimiento de las primeras relaciones causa-efecto.
Buscar un objeto oculto ante su vista, en un único escondite, inmediatamente después
de escondido. Permanencia del objeto.
Secuenciar al menos dos acciones, o realizar al menos una acción intermedia, con el
objetivo de alcanzar la meta.

P á g i n a 190 | 232
Realizar acciones funcionales simples con juguetes y explorarlos para descubrir su
funcionamiento.
Conseguir marcha autónoma.

TEMA 12.- Neuropsicología del envejecimiento normal y patológico

12.2. Envejecimiento normal

En lo que se refiere a las capacidades neuropsicológicas, es importante distinguir entre

envejecimiento normal y patológico.

El envejecimiento normal es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009)

como el proceso fisiológico que ocasiona cambios en las características de las personas
durante todo el ciclo vital, estos cambios producen una limitación de la adaptabilidad del
organismo en relación con el medio y los ritmos en que estos cambios se producen en los
diversos órganos de un mismo individuo o en distintos individuos que no son iguales. La
mayoría de las personas experimentan un envejecimiento normal, donde no existe patología
neurodegenerativa, el deterioro que se produce es leve y responde a los cambios normales
que se producen en el cerebro sano al envejecer, mientras que en el envejecimiento
patológico el deterioro es más acentuado y responde a un trastorno neurodegenerativo.

En el envejecimiento normal se produce una dilatación de los ventrículos y los surcos y una
disminución del peso y el volumen cerebral global, que afecta tanto a la corteza cerebral como
a la sustancia blanca, con un deterioro anteroposterior, donde las zonas frontales se

P á g i n a 191 | 232
deterioran primero, de esta forma el perfil de afectación cognitiva se corresponde con una
alteración de las capacidades asociadas al funcionamiento prefrontal. En el envejecimiento
normal la afectación de la memoria no es unitario y responde más a alteraciones frontales que
temporomediales, así, los fallos de memoria se refieren más a la capacidad de evocación que
a dificultades de aprendizaje o consolidación.

En el envejecimiento patológico distinguimos entre dos entidades distintas, el deterioro

cognitivo leve (DCL) y la demencia. Existe cierta controversia en torno al DCL. Algunos autores
lo consideran como el estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia;
otros como una entidad propia. En el DCL, el déficit es preferentemente de un área cognitiva,
mientras que en la demencia debe existir un trastorno de la memoria asociado a alteración en
otras áreas y una afectación en las actividades de la vida diaria.

12.3. Deterioro cognitivo leve

El deterioro cognitivo leve (DCL) se refiere a los procesos de deterioro cognitivo que van más
allá del propio proceso del envejecimiento, pero que no cumplen los criterios de demencia.
El DCL presenta las siguientes características y criterios:

Queja subjetiva de memoria o cognitiva corroborada por un familiar. 

Constatación de un deterioro cognitivo y funcional de entre seis meses y un año en
relación con las capacidades previas.
Constatación de un trastorno de memoria o de otras funciones cognitivas objetivado en
pruebas cognitivas.
Actividades de la vida diaria preservadas o leve afectación de las complejas.
Ausencia de demencia.

Alrededor del 50 % de los pacientes con DCL desarrollan finalmente una demencia,
evolucionando normalmente a una enfermedad de Alzheimer. Por lo que hay autores que
consideran el DCL como una fase intermedia entre el envejecimiento normal y el Alzheimer.
En estudios recientes se ha constatado que los pacientes con DCL presentan afectación de
otras funciones cognitivas aparte de la memoria, sobre todo ejecutivas.

Por ello, se ha propuesto la siguiente clasificación en el DCL:

DCL amnésico o que solo afecta a la memoria, es el más frecuente.

DCL de dominios múltiples amnésico con leve deterioro en más de un área cognitiva,
siendo la memoria una de ellas.
DCL de dominios múltiples no amnésico, afecta a otras funciones cognitivas distintas de
la memoria.
DCL dominio único no amnésico que afecta a un solo dominio distinto de la memoria.

En general el DCL puede considerarse un continuo con el desarrollo de una demencia en un

porcentaje importante de los casos. Así el DCL vascular sería un trastorno con deterioro

P á g i n a 192 | 232
cognitivo que no cumpliría criterios de demencia vascular. Al igual que en la demencia
vascular, en la enfermedad de gran vaso la alteración dependerá de la localización cortical de
los infartos, mientras que en la enfermedad de pequeño vaso se afectarán fundamentalmente
las funciones ejecutivas y de velocidad de procesamiento asociado a síntomas emocionales.

Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en el DCL son las alteraciones del estado de
ánimo (disforia, irritabilidad y ansiedad) y la apatía, seguidos de la agitación y desinhibición.

12.4. Trastornos neurodegenerativos: demencias

La demencia es un síndrome clínico que implica un deterioro cognitivo respecto al nivel

previo, de carácter crónico. Este deterioro afecta a las capacidades funcionales del sujeto
interfiriendo en sus actividades de la vida diaria.

La demencia implica una mayor afectación que la que se observa en el envejecimiento normal
y en el DCL, y responde a una patología neurodegenerativa cerebral. El deterioro es de tal
magnitud que interfiere en la vida del paciente.

La demencia conlleva el desarrollo de diversos déficits cognitivos, entre los que se encuentra
el deterioro de la memoria y al menos otro dominio cognitivo como afasia, apraxia, agnosia o
alteración de las funciones ejecutivas. Dichas alteraciones deben ser lo suficientemente graves
como para interferir en las actividades de la vida diaria o funcionalidad.

A pesar de que históricamente se ha considerado a la demencia como una entidad progresiva

e irreversible, en la actualidad se admite que la demencia puede ser progresiva, estática o en
remisión y la evolución del trastorno estará en función del tipo de demencia.

En esta tabla se recogen los síntomas más frecuentes que se observan en las demencias:

P á g i n a 193 | 232
P á g i n a 194 | 232
Existen cuatro tipos de demencias principalmente, que constituyen el 90 % de los casos de
demencia y son:

Enfermedad de Alzheimer.
Demencia vascular. 
Demencia por cuerpos de Lewy. 
Demencia frontotemporal. 

El resto lo constituyen las demencias subcorticales.

La enfermedad de Alzheimer (EA), que es la que presenta una mayor prevalencia, debuta con
un déficit de memoria episódica de inicio insidioso y un curso progresivo. Se caracteriza por la
pérdida de memoria y de otras funciones cognitivas, así como alteraciones del estado de
ánimo y trastornos del comportamiento. El deterioro es debido a la progresiva instauración
de placas seniles y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral, así como pérdida neuronal
y sináptica. Los síntomas iniciales suelen ser fallos de memoria como pequeños olvidos,
despistes y desinterés.

Conforme avanza la enfermedad se produce desorientación y necesidad de ayuda para

realizar las actividades de la vida diaria. Los trastornos de memoria episódica se caracterizan
por una dificultad para registrar y almacenar información reciente (amnesia anterógrada) y
una amnesia retrógrada progresiva, conservando normalmente la memoria autobiográfica
más remota (Pelegrín y Olivera, 2008). Neuroanatómicamente la afectación se corresponde
con estructuras temporales mediales (hipocampo, giro parahipocampal y córtex entorrinal),
necesarias para realizar nuevos aprendizajes.

Un perfil neuropsicológico típico de un paciente con enfermedad de Alzheimer se caracteriza

por:

Trastorno de la memoria episódica. 

Reducción de la capacidad intelectual (sobre todo en pruebas manipulativas).
Déficit de capacidades visoconstructivas. 
Reducción de la fluidez verbal.
Déficit en funciones lingüísticas, sobre todo denominación. 

En cuanto a la memoria implícita, los enfermos de Alzheimer conservan algunos procesos y
otros no. Asociado a los déficits de memoria presentan afectación de la atención selectiva y
alternante. Los síntomas más característicos de la EA es la triada afasia-apraxia-agnosia.

El deterioro del lenguaje se asemeja a una afasia transcortical sensorial, donde existe
comprensión de órdenes simples, pero no complejas. El lenguaje es pobre, reducido, con
afectación de la denominación. En cuanto a la agnosia, aparece en fases más tardías y consiste
en una afectación visuoespacial que se expresa en la desorientación espacial en ambientes
poco familiares y en agnosia visual. Las praxias que se deterioran antes son la constructiva y
la del vestir y más tarde las ideatorias e ideomotoras (Pelegrín y Olivera, 2008). La capacidad

P á g i n a 195 | 232
de planificación, razonamiento y otras habilidades ejecutivas también se ven afectadas
progresivamente. Se produce además un declive funcional que afecta a las actividades de la
vida diaria. El tiempo estimado de supervivencia es de en torno a 7-10 años desde el inicio de
los síntomas.

La demencia vascular presenta una enorme variabilidad clínica determinada por la

localización, extensión, lateralización y número de lesiones cerebrovasculares. Se puede
clasificar en:

Demencia multiinfarto que da lugar a un patrón neuropsicológico cortical multifocal.

Demencia vascular subcortical, secundaria a lesiones de pequeño vaso, que es la más
frecuente.
Demencias hemorrágicas. 
Demencia mixta. 
Demencia vascular hereditaria o síndrome CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant
Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy).

En la demencia vascular aparecen alteraciones de atención, velocidad de procesamiento y de

funciones ejecutivas con psicopatología asociada o síntomas neuopsiquiátricos como pérdida
de iniciativa, apatía, depresión, labilidad emocional, etc.
Los criterios diagnósticos para la demencia vascular son:

Presencia de deterioro cognitivo de memoria y de otras dos funciones cognitivas. 

Evidencia de enfermedad cerebrovascular. 
Relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparición de la demencia que
se establece en tres meses.

El diagnóstico diferencial con la EA es que en esta el déficit principal y de debut es el de

memoria, mientras que en la demencia vascular los déficits principales son déficit de atención,
de velocidad de procesamiento y de función ejecutiva. A menudo es difícil establecer un
diagnóstico diferencial por el solapamiento entre las enfermedades neurodegenerativas y
vasculares.

La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza desde el punto de vista neuropatológico, por
la formación de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral, la sustancia negra, el locus coerelus y
los ganglios basales. Los cuerpos de Lewy son estructuras proteicas redondas y lisas que se
observan en las neuronas. Es la segunda causa de demencia más frecuente. Los criterios
clínicos son: fluctuaciones del nivel de conciencia, parkinsonismo y alucinaciones visuales.

Desde el punto de vista neuropsicológico se da una disfunción cognitiva global que incluye
alteraciones de atención, memoria, funciones ejecutivas, praxias constructivas y lenguaje. En
general, las funciones que se afectan son la atención, las funciones ejecutivas y las habilidades
visoperceptivas y visoconstructivas, es decir, predomina una disfunción disejecutiva-
visuoperceptiva.

P á g i n a 196 | 232
La demencia frontotemporal tiene una predominancia o bien frontal, o bien temporal. En el
primer caso se afecta la región prefrontal ventromedial y orbitofrontal con relativa
preservación de la región prefrontal dorsolateral. Los pacientes se encuentran orientados y
no tienen dificultades visoperceptivas o práxicas. En las pruebas de memoria, que son
deficitarias, la ejecución mejora con claves o en el reconocimiento, puesto que la dificultad
principal está en el acceso a la información.

Los criterios diagnósticos son:

Pérdida de normas del comportamiento social.

Dificultad de autorregulación. 
Embotamiento emocional y déficit en la introspección.

Estos criterios se asocian frecuentemente a: pérdida del cuidado e higiene personal, rigidez
mental, distraibilidad, hiperoralidad, conducta perseverativa y conductas de utilización
(Pelegrin y Olivera, 2008). Presentan dificultad en la espontaneidad, por ejemplo, en el inicio
de conversaciones y falta de fluidez verbal. En fases tardías puede aparecer concretismo,
ecolalia o estereotipias verbales.

La de predominio temporal se caracteriza por afectación de la memoria semántica con

anomia grave, parafasias y déficit de comprensión. Los déficits semánticos no solo se
circunscriben al lenguaje sino al reconocimiento de caras, objetos, colores, etc.
Las características diagnósticas son:

Lenguaje fluido pero vacío.

Alteración de la semántica del lenguaje.
Parafasias semánticas. 
Agnosia asociativa. 
 Prosopagnosia.

Las demencias subcorticales responden a una afectación de ganglios basales, diencéfalo,

tronco cerebral, o cerebelo. Las más características son el Parkinson y la Corea de Huntington,
ambas por afectación de los ganglios basales.

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por rigidez muscular, temblor involuntario,

trastornos posturales, de la marcha y el equilibrio, y enlentecimiento motor. Estos síntomas
se resumen en la triada: temblor, rigidez y bradicinesia. Estos pacientes también presentan
trastornos del habla, disfagia, disartria, exceso de saliva (sialorrea), fatiga y trastornos de la
coordinación. Entre los trastornos cognitivos presentan disfunción ejecutiva, alteración de la
velocidad de procesamiento y trastornos de memoria. Entre los trastornos del estado de
ánimo y comportamentales pueden presentar depresión, apatía, abulia, ansiedad,
comportamientos obsesivos, hipersexualidad o juego compulsivo.

P á g i n a 197 | 232
La Corea de Huntington es una enfermedad genética que cursa con movimientos
descontrolados, pérdida de facultades intelectuales y trastornos emocionales. Los síntomas
iniciales son pérdida de la coordinación y marcha inestable, apareciendo más tarde deterioro
cognitivo y alteraciones psiquiátricas y conductuales. Los déficits cognitivos son sobre todo
ejecutivos y mnésicos. Desde el punto de vista psiquiátrico pueden presentar ansiedad,
depresión y comportamientos agresivos.

En las demencias subcorticales se conservan numerosas funciones cognitivas, pero existen

alteraciones en el arousal, activación, motivación y estado de ánimo. A pesar de conservar la
función cognitiva, los pacientes fallan al utilizar estos procesos cuando requieren habilidades
fundamentales como la atención, velocidad de procesamiento, esfuerzo, motivación, etc.
Destaca el enlentecimiento y afectación mnésica, sobre todo en el recuerdo o evocación.
Como psicopatología asociada predomina la apatía. Presentan además trastornos motores
como bradicinesia, temblor, distonía, disartria… Para establecer el diagnóstico diferencial con
la EA, comentar además que no presentan la triada afasia-apraxia-agnosia.

12.5. Evaluación de los trastornos neurodegenerativos

El diagnóstico diferencial entre un envejecimiento normal y uno patológico se puede

establecer en base a las características que se han comentado al inicio del tema, así en el
envejecimiento normal aparece afectación de funciones ejecutivas relacionadas con la corteza
prefrontal dorsolateral, la afectación de la memoria es de evocación y no de consolidación,
estando el aprendizaje conservado, el lenguaje está igualmente conservado a excepción de
una leve anomia. Todas las alteraciones descritas son de carácter leve y no afectan a la
funcionalidad o independencia.

En cuanto a los objetivos de evaluación en relación con el envejecimiento patológico se

encuentran establecer si se cumplen criterios para DCL y/o demencia y marcar los patrones
que guíen una intervención.

El mejor método de diagnóstico precoz en la actualidad, a pesar de todos los avances

tecnológicos en la detección de las demencias, es en la práctica clínica, la evaluación
neuropsicológica que, junto con las pruebas complementarias, ayuda al diagnóstico, a
determinar el tipo de demencia, el perfil cognitivo, conductual y emocional y el pronóstico.
El criterio diagnóstico diferencial más claro entre el DCL y las demencias es la autonomía
funcional.

Para la evaluación de los trastornos neurodegenerativos se utilizan:

Escalas cognitivas breves (de cribado). 

Baterías.
Pruebas específicas. 
Escalas de conducta.

Escalas funcionales.


P á g i n a 198 | 232
Las escalas cognitivas breves se utilizan como pruebas de screening o cribado. Estas escalas
deben ser rápidas de administrar, fáciles de puntuar y relativamente independientes de la
cultura.

La escala de cribado más utilizada es el Minimental State Examination de Folstein (MMSE)

que mide orientación, memoria inmediata y diferida, atención y cálculo, lenguaje y praxis
constructiva.
Otra prueba de crib
ado es el test de los 7 minutos que incluye los substests: orientación, fluidez verbal, memoria
y el test del reloj. En el subtest de memoria se presentan al sujeto 4 láminas con 4 dibujos
cada una que debe denominar, la prueba continúa con una fase de aprendizaje donde al sujeto
se le van dando claves sobre las imágenes que él debe señalar. Por ejemplo «en la imagen
aparece una herramienta, ¿cuál es?» Una vez administradas las 4 láminas se realiza una tarea
distractora que debe durar 40 segundos aproximadamente, tras lo cual se pregunta por todos
los objetos que aparecían en las láminas (recuerdo libre). Seguidamente se dan las claves
(previamente aprendidas) a los objetos que no han sido recordados (recuerdo facilitado). De
esta forma se valoran todos los procesos mnésicos (registro/codificación,
mantenimiento/consolidación y recuerdo/evocación).

El test del reloj es una prueba muy utilizada para evaluar las capacidades cognitivas y detectar
un posible deterioro cognitivo. Ofrece información sobre la percepción visual, coordinación
visomotora, capacidad visoconstructiva y de planificación y ejecución motora. En esta tarea
se pide al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con todos sus números dentro y que
posteriormente dibuje las manecillas marcando las 11 y 10. El test del reloj se aplica a la orden
y en caso deficitario se puede aplicar posteriormente a la copia. En las figuras siguientes
podemos ver un ejemplo de ejecución de un paciente con demencia.

Figura 1. Ejecución del test del reloj a la orden.

Tres de las escalas breves internacionales más utilizadas para el diagnóstico del DCL son:

Montreal Cognitive assessment (MoCA) que consta de los siguientes subtests:

orientación, atención (series de letras, dígitos directos e inversos y sustracciones de 7 en 7),
fluidez verbal fonética, denominación, repetición de frases, recuerdo inmediato y diferido,

P á g i n a 199 | 232
subtest de semejanzas, praxias constructivas, dibujo del reloj, TMT parte B reducida. El punto
de corte es 26 sobre 30. Se obtiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad de 87 % para
el diagnóstico de DCL. El test se puede obtener libremente en www.mocatest.org

DemTect que consta de seis subtests que miden: el recuerdo inmediato y diferido,
codificación numérica, fluidez semántica y atención. El punto de corte para DCL es 12 sobre
18, por debajo de 8 indicaría demencia. Se obtiene una sensibilidad del 80 % para el DCL y del
100 % para demencia.


Examen cognitivo de Cambridge revisado (CAMCOG-R). Se trata de un test
neuropsicológico para la valoración del deterioro cognitivo en personas de edad avanzada.
Evalúa una amplia gama de funciones cognitivas entre las que se encuentran la atención, la
percepción, la memoria, el lenguaje, la praxis y el razonamiento abstracto. Posee datos
normativos.

P á g i n a 200 | 232
Para el diagnóstico del DCL es necesario que objetivamente se constaten déficits en pruebas
cognitivas con un rendimiento inferior a 1,5 o 2 desviaciones estándares, aunque el
diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos.

Para la valoración del DCL tipo amnésico debemos utilizar pruebas que valoren la memoria
episódica diferida o demorada con un intervalo de tiempo de la presentación del material y el
recuerdo de entre 2 y 10 minutos. Se puede utilizar la prueba de aprendizaje auditivo verbal
de Rey, la escala de memoria de Wechsler o la Memory Impartment Screen.

Para la valoración mnésica de las demencias se recomienda que el material presentado tenga
al menos diez estímulos diferentes, que se presente el material al menos tres veces
consecutivas y que incluya una prueba de recuerdo diferido y otra de reconocimiento
(Pelegrin y Olivera, 2008). En el test de Buschke se le presentan al sujeto cuatro láminas en las
que, distribuidas en cuadrantes, hay cuatro palabras que debe leer en voz alta, identificar y
denominar en base a claves semánticas para crear el aprendizaje de estas palabras,
posteriormente se retira la lámina y tras una interferencia de 2-3 minutos, en la que se realiza
otra tarea, se le solicita el recuerdo libre y se induce el facilitado en las palabras que no haya
recordado.

Algunas de las pruebas más utilizadas para valorar el déficit mnésico son el California verbal
Learning test (TAVEC) o el Rey auditory verbal learning test. Las pruebas deben darnos tanto
el recuerdo libre demorado como el facilitado o por reconocimiento para poder valorar los
procesos de memoria.

Para valorar la atención se utiliza el Continous perfomance test (CPT), los test de cancelación
o el test de dígitos. Para valorar las funciones ejecutivas se utiliza el test de Stroop, fluidez
verbal, trail making test,tTest del reloj, laberintos o el WCST.

Para valorar la frontalidad de las demencias frontotemporales encontramos la Frontal
Bahavioral Inventory de Kertesz, la Frontotemporal Bahavioural Scale de Lebert, la
Manchester Behavioral Questionaires y la Middelheim Frontality score. Las demencias
frontotemporales deben completarse con una valoración del lenguaje, sobre todo pruebas
de fluidez verbal, lenguaje espontáneo o denominación.

Entre las baterías se encuentran, la Alzheimer´s disease Assessment Scale (ADAS) o el test
Barcelona (Peña-Casanova, 1990, 2005). El ADAS consta de dos partes, una cognitiva con 11
subtests que valoran memoria, lenguaje y praxias; y otra no cognitiva formada por 10 subtests
que valoran funcionalidad y conducta. El test Barcelona tiene una versión abreviada con un
total de 55 ítems que miden: orientación, lenguaje, lectura, escritura, reconocimiento visual,
memoria y abstracción.

Las áreas específicas que deben valorarse en las demencias son:

Orientación. Memoria. Razonamiento lógico y abstracto. Lenguaje oral y escrito. Funciones
visoespaciales. Praxias (especialmente constructiva). Gnosias. Funciones ejecutivas.

Estas áreas pueden valorarse con baterías o con pruebas específicas de cada función cognitiva.

P á g i n a 201 | 232
Dos escalas ampliamente utilizadas en la valoración específica de las demencias son: la escala
clínica de demencia (DCR) que aparece en la tabla 2, evalúa seis ámbitos cognitivos y
funcionales (memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, capacidad en la
comunidad, capacidad en casa y en aficiones, y cuidado personal); La global deterioration
scale (GDS) establece siete estadios posibles:

GDS 1: normal. Ausencia de trastornos. 
GDS 2: deterioro muy leve. Queja subjetiva pero no hay evidencia objetiva de trastorno. 
GDS 3: deterioro leve. Evidencia de trastornos de memoria, disminución del rendimiento
laboral o social. 
GDS 4: deterioro moderado. Incapacidad para realizar tareas complejas, abandono de
tareas exigentes. 
GDS 5: deterioro moderadamente grave. Desorientación, necesidad de asistencia. 
GDS 6: deterioro grave. No recuerda información importante, necesidad de asistencia
para la mayoría de actividades. 
GDS 7: deterioro muy grave. Pérdida de capacidades verbales y asistencia total. 

En cuanto a la valoración de la psicopatología asociada se utiliza la escala de depresión de

Hamilton, que es una entrevista semiestructurada de 17 ítems; la escala de depresión
geriátrica de Yesavage que contiene 30 preguntas relacionadas con la depresión en los
ancianos; y el Neuropsychiatric Inventory (NPI) que contiene un listado de 12 alteraciones

P á g i n a 202 | 232
psiquiátricas (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad,
euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante,
sueño y apetito. Evalúa la existencia de cada síntoma, su frecuencia e intensidad, así como la
molestia que produce al cuidador.

También se utilizan escalas de valoración de síntomas como el test de los 90 síntomas (SCL
90-R) o el listado de síntomas Breve (LSB-50), de más corta aplicación. Este test identifica y
valora diferentes síntomas psicológicos y psicosomáticos ocurridos en las últimas semanas.
Posee una escala de validez y otra de magnificación de síntomas. Permite obtener las escalas
clínicas: psicorreactividad, hipersensibilidad, obsesión-compulsión, ansiedad, hostilidad,
somatización, depresión y alteraciones del sueño. Posee datos normativos.

Un tema importante en cuanto al diagnóstico diferencial es la distinción entre los trastornos

del estado de ánimo y las demencias, ya que es frecuente observar alteraciones del estado
de ánimo en el envejecimiento y, a menudo, es una manifestación más de algunas demencias.
Así se habla de pseudodemencia depresiva y para establecer el diagnóstico diferencial,
debemos tener en cuenta algunas consideraciones. En la pseudodemencia depresiva el inicio
de los síntomas son rápidos, la familia puede determinar el comienzo de los síntomas, el
paciente enfatiza y exagera sus fracasos, las alteraciones cognitivas suelen focalizarse en la
atención, concentración, velocidad de procesamiento y memoria y las quejas de memoria se
refieren tanto a la memoria reciente como a la remota, el rendimiento en las pruebas es
fluctuante y le requiere esfuerzo.

Por el contrario, en la demencia, el comienzo es insidioso, para los familiares es difícil señalar
en comienzo de los síntomas, el paciente no es muy consciente de sus déficits e incluso tiende
a disimularlos o excusarlos, cuando se objetiva el déficit este suele ser peor al expresado
subjetivamente, los pacientes con demencia se esfuerzan por mostrar un rendimiento
normal, y este es constante en las diferentes pruebas de valoración.

Para facilitar el diagnóstico, se pueden tratar farmacológicamente las alteraciones del estado
de ánimo y si estas mejoran, pero continúa la afectación cognitiva o incluso empeora, se
trataría de un proceso neurodegenerativo.

En la siguiente tabla se observan algunos criterios para establecer el diagnóstico diferencial

entre depresión y demencia:

P á g i n a 203 | 232
Por último, como se ha comentado, un criterio fundamental para el diagnóstico diferencial
entre el DCL y las demencias es la independencia funcional, por lo que deben administrarse
escalas de funcionalidad. Entre ellas se encuentran la escala record of independent living, la
escala de demencia de Blessed, entrevista para el deterioro en las actividades de la vida diaria
en la demencia (IDDD), o la rapid disability rating scale (DRS).

12.6. Estimulación e intervención en los trastornos neurodegenerativos

En la actualidad aún no se dispone de tratamientos farmacológicos específicos que permitan

mejorar la sintomatología o enlentecer la progresión del deterioro, por ello la intervención
neuropsicológica cobra protagonismo en el tratamiento de este tipo de pacientes.

La intervención neuropsicológica y sus objetivos serán diferentes en los casos de DCL que en
los casos de demencia establecida y, a su vez, diferirán según las fases progresivas de la
enfermedad. En general, la intervención se basa en los estudios que han demostrado que no
solo el ejercicio físico, sino también la actividad cognitiva están relacionados con un menor

P á g i n a 204 | 232
riesgo de padecer demencia, de esta forma, en personas que ya presentan deterioro o inicio
de los síntomas, la actividad cognitiva puede frenar la progresión del deterioro.

En el trabajo con trastornos neurodegenerativos se ha tendido a utilizar el término

estimulación cognitiva más que el de rehabilitación neuropsicológica, no obstante, se pueden
utilizar ambos términos.

Los programas de intervención tienen tres objetivos prioritarios (Subirana et al., 2011):

Mantener el funcionamiento independiente el mayor tiempo posible.

Mantener la calidad de vida del paciente y sus familiares.

Lograr estos objetivos a través de tareas relevantes para el paciente y su familia y que se
den en un contexto funcional.

La intervención ha de llevarse a cabo en todos los dominios afectados, cognitivos, del estado
de ánimo, de conducta y funcional. Los pacientes deben recibir apoyo y orientación ante el
diagnóstico para mejorar la comprensión del trastorno y aprender cómo manejarse ahora y
en el futuro. En términos generales, la intervención debe ir encaminada a facilitar el
funcionamiento en la vida cotidiana y mejorar la calidad de vida.

Existen estudios que indican que los pacientes con DCL pueden beneficiarse de una
intervención temprana en relación a las actividades de la vida diaria, el estado de ánimo y la
memoria, lo cual puede favorecer el enlentecimiento en la progresión del deterioro.

Una de las contribuciones de la intervención cognitiva podría ser la de proporcionar una
reserva cognitiva que retrasara las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Otra sería la
de mejorar la ejecución cognitiva a través de procesos alternativos no afectados lo que
permite una reorganización y optimización cognitiva. Por último, se puede hacer uso de
ayudas externas y de estructuración del entorno de forma que se minimice el impacto de los
déficits en la vida diaria. 
La rehabilitación de la memoria es una parte muy importante de la intervención, ya que es
uno de los procesos que se afecta en las fases iniciales. En este sentido, la intervención será
diferente según el tipo de memoria afectada, si es la habilidad para recordar algo en el futuro
(memoria prospectiva) o para recordar acciones del pasado. Igualmente, las estrategias
cambian según si la dificultad se halla en la codificación, en el almacenamiento o consolidación
o en la recuperación de la información. En general se utilizarán otras técnicas, pero podemos
comentar algunas consideraciones: los métodos que implican múltiples modalidades
sensoriales durante el aprendizaje facilitan un mejor recuerdo, y los métodos que incluyen la
reducción de errores durante el aprendizaje también pueden ser eficaces. Algunas de las
técnicas más utilizadas son: la recuperación espaciada, la desaparición de pistas (disminución
de la ayuda), la elaboración semántica (relacionar los acontecimientos), mnemotécnicas
visuales simples y la representación de tareas.

Algunas técnicas que se utilizan para la intervención en las demencias son:

La terapia de orientación a la realidad que se utiliza con demencia moderada o grave y
cuyo objetivo principal es mantener las habilidades previamente adquiridas. Se utiliza para

P á g i n a 205 | 232
mejorar la orientación, la memoria autobiográfica, las habilidades de comunicación, la
interacción social y la memoria. 
La terapia de reminiscencia implica el trabajo con actividades o hechos pasados con
ayuda de materiales tangibles como fotografías. 
La estimulación cognitiva se utiliza en las primeras fases de la enfermedad, y consiste en
realizar ejercicios en los que se involucra la participación de diferentes funciones cognitivas
sobre las que se quiere trabajar. 

Más que adoptar programas globales, resulta más apropiado diseñar intervenciones
específicas dirigidas a mejorar las dificultades concretas de cada paciente adecuándose a sus
necesidades, la naturaleza de dichas alteraciones y la repercusión funcional que causan en la
vida cotidiana.

En cuanto a los síntomas psiquiátricos el tratamiento de elección es el farmacológico
combinado con abordaje psicológico, neuropsicológico y apoyo a la familia y cuidadores.

Caso clínico
Planteamiento del caso
Diferencias entre envejecimiento normal y patológico

A continuación, presentamos dos casos clínicos con el objetivo de mostrar sus diferencias de
cara a un diagnóstico diferencial entre envejecimiento normal y patológico.

Caso 1:

Mujer de 96 años con estudios universitarios, viuda y con dos hijos, que vive sola. Sin
antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a consulta de forma voluntaria
acompañada por uno de sus hijos. Muestra buen estado general y se muestra colaboradora.
Se encuentra alerta y orientada. No se perciben problemas ni de comprensión ni de expresión
del lenguaje. Observan desde hace años fallos de memoria, con preguntas reiterativas,
disminución de la capacidad para resolver situaciones cotidianas y trastornos del sueño. Estos
síntomas han ido aumentando de forma lenta y paulatina.

Caso 2:

Mujer de 86 años con estudios básicos, viuda recientemente y con tres hijos (una hija fallecida
hace años). Convive con una cuidadora interna. No tiene factores de riesgo vascular, depresión
desde hace años, en tratamiento farmacológico. Su hijo observa desde hace años cambios de
comportamiento, confusión y desorientación, afectación de la memoria (pregunta
repetidamente las mismas cosas) y no reconocimiento de sus propios hijos. El estado mental
ha ido deteriorándose de forma rápida. Es valorada en su domicilio ya que se altera al salir de
su entorno conocido. Muestra buen estado general, se muestra poco colaboradora, reticente,
desconfiada, alterada y nerviosa. No se aprecian problemas de comprensión del lenguaje, a
nivel expresivo no narra espontáneamente por lo que hay que llevar a cabo una entrevista

P á g i n a 206 | 232
estructurada con preguntas abiertas y cerradas, siendo estas las que resuelve de manera más
adecuada. Presenta desorientación en todas las esferas, confusión y fabulaciones en relación
a acontecimientos autobiográficos (refiere que su hija fallecida vive en Madrid, que está
soltera sin recordar en qué trabaja, confunde a sus hijos con sus hermanos cuando se le
pregunta por ellos y tampoco reconoce a sus hijos y marido en fotos, refiere que la ropa se la
compra su madre sin recordar si vive, a veces refiere no tener marido y otras que se encuentra
trabajando). No presenta consciencia completa de su estado (refiere que se ocupa de todas
las tareas del hogar).

Resolución del caso clínico

En ambos casos presentados al inicio del tema se administró como parte del protocolo de
evaluación el examen cognitivo de Cambridge revisado (CAMCOG-R). Un test neuropsicológico
utilizado para la valoración del deterioro cognitivo en personas de edad avanzada que evalúa
una amplia gama de funciones cognitivas entre las que se encuentran la atención, la
percepción, la memoria, el lenguaje, la praxis y el razonamiento abstracto. Posee datos
normativos.
Las diferencias que observamos en cada uno de los casos se resumen en la tabla siguiente:

P á g i n a 207 | 232
Las diferencias más importantes estriban en: orientación, fluidez verbal semántica, memoria
(tanto en recuerdos como en procesos) y en el test del reloj.

Mientras en el caso 1 la orientación está conservada, en el caso 2 existe una desorientación

en todos los aspectos (temporal, espacial y personal).
En cuanto a la memoria, mientras que el caso 1 la paciente conserva los recuerdos remotos y
tan solo muestra dificultad en algunos recientes, la paciente del caso 2 presenta una amnesia
tanto retrógrada (hechos remotos) como anterógrada (hechos recientes).

En cuanto a los procesos, mientras en el caso 2 todos se encuentran afectados, en el caso 1

solo existe dificultad en el proceso de recuperación, pero se beneficia de claves para el
recuerdo. Este es el hecho quizá más relevante, pues mientras los pacientes que mejoran con
claves o con reconocimiento presentan un envejecimiento normal, los pacientes que no lo
hacen, presentan dificultad en los procesos de consolidación (clave para el diagnóstico de un
trastorno neurodegenerativo).

La fluencia verbal es también muy ilustrativa, mientras que la paciente del caso 1 conserva la
semántica, la paciente del caso 2 no, lo que nos lleva a una afectación de los lóbulos
temporales mediales (típica de demencia). La afectación de la fonológica nos habla del
componente ejecutivo de acceso a los almacenes de memoria relacionados con el lóbulo
prefrontal.

Por último, el test de reloj es una excelente medida de procesos ejecutivos de organización y
programación motora conservados en el caso 1 y afectados en el caso 2.

P á g i n a 208 | 232
Por ello se concluye que la paciente del caso 1 presenta una puntuación en CAMCOG que no
supera el punto de corte establecido para deterioro cognitivo clínicamente significativo, pero
padece un deterioro anteroposterior propio del envejecimiento normal o no patológico (no
neurodegenerativo) que compromete principalmente áreas prefrontales. Siendo además
independiente para las actividades de la vida diaria (vive sola).

Por el contrario la paciente del caso 2 presenta una puntuación total que sí supera el punto
de corte, la paciente presenta deterioro cognitivo moderado- severo neurodegenerativo
(demencia moderada-severa), que compromete principalmente áreas bifrontales, lóbulos
temporales mediales y parietales afectando a los dominios cognitivos de atención, memoria
(procesos de consolidación y amnesia tanto anterógrada como retrógrada), praxias
(principalmente constructivas e ideatorias) y funciones ejecutivas. Se trata de un trastorno
neurodegenerativo por la evolución de los síntomas hacia el empeoramiento, el compromiso
de áreas temporomediales con dificultades en la consolidación mnésica, el compromiso de
otros dominios cognitivos, así como la afectación conductual y compromiso de actividades de
la vida diaria. Pensamos que el trastorno neurodegenerativo más plausible es una enfermedad
de Alzheimer, debido a las características de los déficits mnésicos descritos y a la presencia de
afasia, apraxia y agnosia. En cuanto a la distinción con una pseudodemencia depresiva, no
consideramos que la sintomatología que presenta sea explicada por una pseudodemencia
depresiva debido a la progresión de la enfermedad, a la instauración insidiosa de los síntomas,
la duración de estos, la presencia de sintomatología de la triada afaso-apraxo-agnosia, a la
falta parcial de conciencia de sus déficits y a la no respuesta positiva al tratamiento
farmacológico.

TEMA 13.- Neuropsicología del trastorno mental grave

P á g i n a 209 | 232
13.2. Neuropsicología de la esquizofrenia

La esquizofrenia se inicia en la adolescencia o al principio de la edad adulta y en la actualidad

se desconoce su etiología, que se presupone causada por multitud de genes que interactúan
con los efectos de otros genes y factores ambientales. Un modelo que explica el inicio y curso
de la esquizofrenia es el modelo de vulnerabilidad-estrés. Según este modelo, una persona
tiene una predisposición determinada para sufrir esquizofrenia que se dará en función de su
interacción con el ambiente y los sucesos que tenga en su vida. Cuanto mayor sea la
vulnerabilidad, menos estrés se necesitará para que aparezca el trastorno. Existen en este
modelo múltiples factores como factores predisponentes (genéticos, bioquímicos, cognitivos,
etc.) factores desencadenantes (consumo de tóxicos, situaciones vitales estresantes, etc.) y
también factores protectores.

De todos los trastornos mentales, la esquizofrenia es la entidad más estudiada desde la

neuropsicología, desde que Green (1996) pusiera de manifiesto el impacto que el déficit
cognitivo tiene en ella. En la actualidad se admite que los déficits cognitivos son una
característica de la esquizofrenia.
Son tres los dominios cognitivos que se afectan de forma preponderante en la esquizofrenia:

Atención.
Memoria.
Funciones ejecutivas.

Los déficits cognitivos son consecuencia de los procesos etiopatológicos de la enfermedad, ya

que diversos estudios han demostrado que no son secundarios a los síntomas positivos ni
negativos de la enfermedad ni a los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, en la
actualidad no existe un perfil de afectación cognitiva específico en la esquizofrenia.

P á g i n a 210 | 232
Algunos estudios observan que los pacientes con esquizofrenia muestran rendimientos más
pobres en escalas que miden capacidad intelectual comparados con sujetos controles y con
sujetos con trastorno bipolar.

Los déficits de atención, presentes en la esquizofrenia, se han encontrado también en otras

entidades psiquiátricas por lo que los déficits atencionales se consideran como marcadores
de enfermedades psiquiátricas graves de forma general, al coexistir prácticamente en todos
ellos.

Los pacientes con esquizofrenia presentan déficit de memoria, caracterizados por una
ejecución peor en las tareas de recuerdo que en las de reconocimiento y en las de recuerdo

P á g i n a 211 | 232
diferido respecto a las de recuerdo inmediato. También se observan déficit en el
procesamiento y organización de la información, siendo estos déficits más intensos en la
esquizofrenia que en otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar. En la
esquizofrenia los déficits de memoria son estables a lo largo del tiempo. Diversos estudios han
constatado la dificultad de los pacientes con esquizofrenia para mantener y manipular
información, esto es, déficits en memoria de trabajo, en relación con el componente ejecutivo
central.

Los pacientes con esquizofrenia presentan una ejecución deficitaria en los test que miden
funcionamiento ejecutivo. Los déficits ejecutivos que presentas estos pacientes se relacionan
con la flexibilidad cognitiva, fluidez verbal y acceso a la información, capacidad de inhibición,
atención alternante, planificación y resolución de problemas. Los pacientes que presentan un
marcado deterioro de las funciones ejecutivas también presentan importante sintomatología
negativa, peor funcionamiento cotidiano y menor conciencia de enfermedad.

Algunos de estos déficits cognitivos que se han descrito han sido propuestos como
endofenotipos de la esquizofrenia como: la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas, la
memoria, la fluidez verbal y la atención.

Numerosos estudios han demostrado que las alteraciones cognitivas son un importante factor
pronóstico en la esquizofrenia ya que predicen mejor que los propios síntomas negativos y
positivos de la enfermedad, el funcionamiento de los pacientes y la repercusión funcional de
la esquizofrenia.

En cuanto a la evolución de los déficits cognitivos, los estudios indican que se manifiestan
desde el inicio del trastorno e incluso antes de la aparición de los primeros síntomas y que
se mantienen estables a lo largo del curso de la enfermedad.

Varios estudios han mostrado las dificultades de los pacientes con esquizofrenia en lo que se
conoce como cognición social. La cognición social está compuesta por una serie de procesos
mentales y conductuales que permiten al individuo interaccionar adecuadamente en su
entorno. Estos procesos son la percepción, conocimiento e interpretación de las acciones e
intenciones de otros, e implica subdominios como el procesamiento emocional, la teoría de la
mente, la percepción y conocimiento social o los sesgos de atribución. Los déficits en cognición
social conllevan en estos pacientes percepciones e interpretaciones erróneas, conductas y
reacciones inesperadas y aislamiento social.
Goldman-Rakic postuló que la afectación primaria en la esquizofrenia se encuentra en la
corteza prefrontal y que sería responsable de muchas de las alteraciones cognitivas que se
han expuesto anteriormente relacionadas con la atención, la memoria de trabajo y las
funciones ejecutivas. Sin embargo, y aunque esta teoría ha sido preponderante durante
décadas, actualmente se barajan hipótesis más integradoras que dejan atrás esta hegemonía
del área prefrontal.

El desarrollo de las técnicas de neuroimagen ha tenido un importante papel en la

determinación del sustrato neurológico que puede estar afectado en la esquizofrenia. Los
diversos estudios, aunque aún no son concluyentes, han mostrado los siguientes hallazgos
relacionados con cambios volumétricos en algunas estructuras cerebrales como el hipocampo,
la corteza temporal y frontal, el giro temporal superior y el tálamo.

P á g i n a 212 | 232
También se han hallado cambios estructurales como el alargamiento del sistema ventricular.
De los estudios se desprenden que las estructuras relacionadas con la esquizofrenia son: el
circuito hipocampal, la corteza prefrontal y los ganglios basales.

En la siguiente neuroimagen se observan las diferencias en el sistema ventricular entre un

paciente con esquizofrenia y un sujeto sano.

Se han hallado, además, reducción de sinapsis en pacientes con esquizofrenia, lo que

apoyaría la idea de una falta de conectividad neuronal. Por otra parte, la teoría de que se
trata de una enfermedad relacionada con un neurodesarrollo anómalo, viene apoyada por los
hallazgos de un patrón de pérdida neuronal desde las zonas parietales y que van progresando
hacia las temporales y frontales, lo que se correspondería con un patrón exagerado de poda
neuronal.

El alargamiento de los ventrículos y los cambios volumétricos apoyan la teoría de un proceso

degenerativo en la esquizofrenia, que no se ve apoyado por la progresión de las alteraciones
cognitivas, que tienden a la estabilización. Ambas hipótesis, la del neurodesarrollo y la de
neurodegenerativa no son excluyentes y tendrían cabida dentro del ciclo vital. Aún son
necesarios más estudios para determinar la etiopatogenia de la esquizofrenia.

El estudio de los sistemas de neurotransmisión es un campo de gran relevancia en la

esquizofrenia, sobre todo encaminado hacia su tratamiento farmacológico. Una de las
hipótesis de mayor auge durante décadas es la que relaciona la dopamina con los síntomas
tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. Sin embargo, en la actualidad se postula
esta hipótesis como simplista al amparo de estudios que implican otros transmisores como la
serotonina, la acetilcolina y excitadores e inhibidores cerebrales como el glutamato y el GABA,
respectivamente.

P á g i n a 213 | 232
Habitualmente, para la valoración de los déficits cognitivos asociados a la esquizofrenia se
utilizan test neuropsicológicos que valoran cada una de las funciones alteradas como test de
atención, de memoria o de funcionamiento ejecutivo. Esto ha suscitado críticas sobre la
idoneidad de utilizar test neurocognitivos no diseñados específicamente para valorar
esquizofrenia sino desarrollados inicialmente para la valoración de otros trastornos. Por ello,
en 2002, el National Institute of Mental Health pone en marcha el proyecto MATRICS, en
donde uno de los cometidos fue crear una batería cognitiva de consenso.

Las áreas propuestas a valorar son: la memoria de trabajo, la atención, la capacidad de

aprendizaje y memoria, el razonamiento y la resolución de problemas, la velocidad de
procesamiento y la cognición social.

Se crea, además, una entrevista estructurada, la Schizophrenia Cognition Rating Scale para
valorar la severidad de los déficits cognitivos a través de familiares y pacientes. Otras baterías
son: la repeteable battery for de assessment of neuropsychological status, la brief assessment
of cognition in schizophrenia o la brief cognitive assessment (BCA) que consta de tres subtests:
fluidez verbal, trail making test y la Hopkins verbal learning test. La NEUROPSI incluye la
valoración de la orientación, atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y
funciones ejecutivas. Por último, el screen for cognitive impairment in psychiatry incluye los
subtests de memoria de trabajo, aprendizaje verbal, evocación diferida, velocidad
psicomotora y fluidez verbal.

En la actualidad, desde el punto de vista del tratamiento, se apuesta por una intervención
global en la esquizofrenia que aborde no solo la sintomatología propia, sino los déficits
cognitivos y la repercusión funcional, de cara a mejorar el nivel de vida de los afectados y sus
familiares.

Además del tratamiento farmacológico normalmente con antipsicóticos, es recomendable

llevar a cabo rehabilitación cognitiva. A veces se ha extrapolado el tipo de ejercicios de
rehabilitación cognitiva que se realizan con pacientes con daño cerebral, sin embargo, en la
esquizofrenia no se ponen en marcha procesos de regeneración y reorganización neuronal,
por lo que no tiene tanto sentido reforzar las funciones afectadas, sino entrenar habilidades
alternativas y estrategias compensatorias que ayuden a un mejor funcionamiento del
paciente.

De entre los programas que se han desarrollado para la rehabilitación cognitiva en pacientes
con esquizofrenia el Integrated Psychosocial Therapy (IPT) (Brenner et al., 1994) dispone de
una versión en castellano. La aplicación del programa es grupal y combina la rehabilitación
cognitiva con psicoterapia y entrenamiento en diversas habilidades.

13.3. Neuropsicología de las adicciones

La adicción se define como un trastorno crónico y recidivante caracterizado por un consumo

de drogas abusivo y persistente a pesar de sus crecientes consecuencias negativas para la vida
de la persona. De esta manera, las alteraciones que definen la adicción tienen importantes
correlatos neuropsicológicos a nivel de una presumible disfunción de las habilidades
encargadas de organizar y programar conductas dirigidas a objetivos y tomar decisiones

P á g i n a 214 | 232
adaptativas. Desde una perspectiva neuropsicológica, se considera que la adicción es
resultado de un conjunto de alteraciones cerebrales que afectan a múltiples sistemas
neurobiológicos y que resultan en disfunciones de los procesos motivacionales,
emocionales, cognitivos y conductuales.

Los modelos clásicos de adicción habían enfatizado el papel del llamado circuito de la
recompensa o del placer (el circuito dopaminérgico mesolímbico) en el consumo de drogas.
De esta visión provienen los modelos según los cuales las drogas se consumen esencialmente
porque son reforzadores potentes y, por tanto, son placenteras. Esta hipótesis quedó
superada a partir de las formulaciones teóricas que demostraron que el consumo compulsivo
de drogas estaba vinculado a un mecanismo motivacional que denominaron sensibilización al
incentivo, las drogas adquieren la capacidad de hiperactivar los sistemas motivacionales
incluso en ausencia de efectos placenteros.

Los modelos contemporáneos de adicción proporcionan una visión neuroevolutiva,

dimensional y cambiante de la naturaleza del trastorno. Los factores genéticos,
temperamentales y las variaciones interindividuales en la maduración cerebral y el desarrollo
cognitivo y socioafectivo pueden generar en determinados individuos una mayor
susceptibilidad al inicio del consumo, que se plasma en un mal funcionamiento de los procesos
de control inhibitorio y toma de decisiones. Una vez iniciado el consumo, la sensibilización de
los sistemas interoceptivos, motivacionales y de estrés, y la exacerbación de los déficits de
flexibilidad y toma de decisiones pueden tornar la conducta adictiva en habitual e inflexible,
maximizando las dificultades para aprender de los errores y acometer decisiones más
adaptativas. De esta nueva perspectiva neuropsicológica se derivan múltiples aplicaciones
para la prevención, la evaluación y la rehabilitación de individuos adictos dentro de un marco
de trabajo que profundiza en la exploración de las neuroadaptaciones cerebrales asociadas al
proceso adictivo, sus repercusiones en la conducta de los pacientes adictos, y las ventanas de
oportunidad que ofrece una buena comprensión de las funciones cerebrales de cara a la
planificación de la rehabilitación de estos pacientes.

En los últimos años se ha destacado la contribución de la corteza prefrontal, la región cerebral

responsable de las funciones ejecutivas, en distintos aspectos del proceso adictivo incluyendo
la vulnerabilidad a iniciarse en el consumo de drogas, la progresión entre el consumo
recreativo y la dependencia, el craving o las recaídas. Por tanto, a nivel neuropsicológico, el
desarrollo de la capacidad para inhibir conductas y afectos predominantes, pero
desadaptativos resulta clave para determinar diferencias individuales en la susceptibilidad al
consumo de drogas y la adicción.
En relación al consumo de alcohol, es ampliamente conocido que el alcoholismo causa
importantes alteraciones a nivel cerebral y deterioro cognitivo.

Diferentes estudios revelan que los pacientes con abuso y dependencia del alcohol presentan
alteraciones de atención, aumento en sus tiempos de reacción y afectación de la memoria de
trabajo. Desde que, en 1889, Serguéi Korsakoff describiera el síndrome que lleva su nombre,
ha quedado establecida la relación entre el consumo crónico de alcohol y el deterioro de la
memoria. Sin embargo, en la actualidad no hay evidencia de un deterioro mnésico gradual
anterior a la fase de demencia.

P á g i n a 215 | 232
En relación a los estudios sobre la afectación de la memoria en pacientes con alcoholismo, a
pesar de que los resultados son contradictorios, se han encontrado déficits mnésicos, donde
algunos estudios parecen encontrar una mayor afectación en la memoria visual. En relación
a la memoria verbal, parece existir afectación de la memoria declarativa. Diversos estudios
han concluido que las habilidades visoespaciales y perceptivo-motoras son las funciones más
deterioradas en personas con alcoholismo. Además, aproximadamente dos tercios de los
pacientes presentan déficit de funcionamiento ejecutivo. En este sentido se ha encontrado
dificultad en la capacidad de planificación, en la flexibilidad, en la inhibición y la capacidad
para corregir la conducta en función de la experiencia.

A pesar de estos hallazgos, en general existe una gran disparidad de resultados entre los
diferentes estudios, que hace hoy en día difícil determinar el grado de afectación cognitiva en
estos pacientes. Los estudios muestran además gran cantidad de sesgos metodológicos que
se derivan de la gran heterogeneidad de los participantes, las sustancias de consumo, el
tiempo de consumo, los períodos de abstinencia, etc.

Respecto a los estudios que han investigado la reversibilidad de los déficits, parece que
transcurridos entre tres y cinco años de abstinencia el rendimiento cognitivo alcanza niveles
normales o premórbidos, siendo las funciones ejecutivas las más resistentes a la
recuperación. La edad, no obstante, es un factor importante, ya que parece constatado que
en pacientes de mayor edad la afectación cognitiva es mayor y los déficits revierten con
mayor dificultad.

En cuanto a la cocaína, la mayoría de los estudios encuentran déficits cognitivos asociados a

funciones como la atención, la memoria, tanto verbal como visual o el funcionamiento
ejecutivo, sobre todo en la capacidad de inhibición. En cualquier caso, no existe un consenso
para determinar un perfil específico de afectación cognitiva en adictos a la cocaína, ni tampoco
en la reversibilidad de los déficits una vez ha cesado el consumo.

En el estudio de los efectos sobre la cognición en cannabis, se han llevado a cabo trabajos
sobre voluntarios a los que se le administra dosis controladas de esta sustancia, sobre todo
para valorar los efectos inmediatos de una intoxicación que señalan alteración en los procesos
de atención y memoria. En estudios realizados con consumidores habituales, de nuevo se
encuentran alteraciones en la capacidad atencional, una función frecuentemente afectada
en todas las adicciones. Se ha encontrado afectación en la velocidad de procesamiento, en
aprendizaje y memoria y en funciones ejecutivas. Los resultados están muy influenciados por
la duración, frecuencia del consumo y el período de abstinencia entre otros factores. De estos
factores se ha encontrado una fuerte relación entre la duración del consumo y la severidad
de los déficits, así como en la persistencia de estos.

Respecto a los efectos cognitivos sobre el consumo de opiáceos, existe un menor cuerpo de
investigación en comparación con el estudio del consumo de otras sustancias. Algunos
estudios señalan una dificultad en los mecanismos inhibitorios y en la toma de decisiones
con una tendencia hacia la elección de recompensas inmediatas. De nuevo encontramos
afectación cognitiva relacionada con el consumo en funciones como la atención o la memoria
y además los tratamientos con metadona pueden provocar alteraciones cognitivas añadidas,
no obstante, parece que la afectación cognitiva es reversible tras la abstinencia según han
mostrado algunos estudios.

P á g i n a 216 | 232
Algunos autores han planteado, como se ha expuesto anteriormente, la interesante idea del
desarrollo de adicciones a diferentes sustancias en base a una predisposición individual que
incluiría una vulnerabilidad neuropsicológica. De esta forma se podría señalar la presencia de
un déficit cognitivo previo a la dependencia y que pudiera ser responsable de esta.

Se han propuesto varias alteraciones cognitivas como predictoras de un consumo posterior

como diferencias en la capacidad intelectual, en la habilidad verbal o en el rendimiento
académico. El estudio de las áreas frontales del cerebro y de sus funciones ejecutivas
asociadas es el que ha arrojado resultados más consistentes en este sentido. Parece que el
déficit ejecutivo puede ser un factor predisponente para la aparición de conductas de abuso
de sustancias. Uno de los componentes de las funciones ejecutivas que ha resultado ser más
predictivo es la capacidad de inhibición y la toma de decisiones.

En los últimos años ha aumentado la demanda de exploraciones neuropsicológicas en los

sujetos adictos, especialmente en aquellos en los que se sospecha una afectación cerebral que
altera su estado cognitivo, ya sea consecuencia del consumo o causa de vulnerabilidad al
mismo.

Para la valoración de la atención algunas de las pruebas que se pueden utilizar, dadas las
características de los adictos, son:

El test d2.

El test Touluose-Pieron.
El test de ejecución continua.
El test de atención breve.
Trail making test (TMT).

La memoria, clínicamente, se suele valorar mediante la presentación de un material, bien

verbal, bien visual, con el que el sujeto debe realizar alguna operación (solo atender,
denominar, copiar, escuchar, etc.). Tras un lapso de tiempo, habitualmente segundos o pocos
minutos, debe reproducir de memoria (memoria inmediata) el material presentado en la
modalidad que proceda (volver a denominar, escribir, dibujar, etc.) y, de nuevo, realizar la
operación pasado un tiempo mayor, que puede extenderse incluso más allá de cuarenta y
cinco minutos (memoria demorada). Es importante destacar que cuando se administra un
protocolo extenso de evaluación neuropsicológica, se debe poner atención en no provocar
interferencias no deseadas del material, de manera que se deben evitar tareas verbales entre
los ensayos de memoria inmediata y memoria demorada si el material a recordar es verbal (y
por extensión para la modalidad visual).

Algunas pruebas que se pueden utilizar son:

Baterías completas de evaluación de la memoria como el test conductual de memoria de

Rivermead o la escala de memoria de Weschler en la que destacan el subtest de memoria
lógica y el de lista de palabras (memoria verbal) y el subtest de reproducción visual (memoria
visual).

P á g i n a 217 | 232
La versión española del Californa verbal learning test denominado test de aprendizaje
verbal España-Complutense (TAVEC).
Copia, reproducción inmediata y reproducción demorada de la figura compleja de Rey.

Entre los déficits cognitivos más consistentemente hallados en sujetos adictos destaca la
afectación de las denominadas funciones ejecutivas, tradicionalmente asociadas al
rendimiento del córtex prefrontal. La actividad del sector dorsolateral se ha vinculado en
mayor medida con la ejecución en los test y tareas clásicas que se utilizan para la evaluación
de las funciones ejecutivas (torre de Hanoi, test de Stroop o el test de clasificación de cartas
de Wisconsin) que, en cambio, no se han mostrados sensibles para captar alteraciones del
sector ventromedial.

Por último, el circuito orbital se asocia con dificultades para la autorregulación y está
relacionado con la presencia de alteraciones psicopatológicas y de la conducta. La forma más
práctica y operativa para la evaluación de las funciones ejecutivas es evaluar de forma
separada los procesos implicados en dicho funcionamiento ejecutivo como: velocidad de
procesamiento, memoria de trabajo, fluidez verbal fonológica y semántica, inhibición o
control de la interferencia, abstracción o razonamiento analógico, flexibilidad cognitiva,
planificación y toma de decisiones.

Algunas pruebas que son de especial interés en la evaluación de la cognición social en sujetos
adictos son las siguientes:

Reconocimiento facial de emociones.

La expresión emocional a través de la mirada.
Empatía y juicio moral.

Así como se ha informado de la existencia de pacientes con un déficit clínicamente evidente

en su funcionamiento cotidiano que presentan un rendimiento normal en las pruebas
cognitivas clásicas se han creado, además, algunas escalas de valoración psicométrica
orientadas a describir dicho funcionamiento para, en su caso, detectar problemas en ella
derivados de presentar sintomatología de origen prefrontal.

Entre ellas se encuentran:

La escala de comportamiento del sistema frontal (frontal system behavior scale, FrSBe).
El cuestionario disejecutivo.

En definitiva, la valoración integral de las personas con adicción desde una perspectiva
neurocientífica debe recoger información, no solo de una evaluación neuropsicológica
completa, sino también de la sintomatología cotidiana mediante escalas, una valoración del
desempeño en situaciones reales y, cuando sea posible y se considere necesario, mediante
técnicas de neuroimagen. Esto no debe menoscabar la evaluación habitual que a día de hoy
se realiza en todos los servicios de adicciones, sino que aporta un valor añadido a la misma,
de indudable interés científico-clínico, en aras de mejorar la atención que se ofrece a estas
personas.

P á g i n a 218 | 232
13.4. Neuropsicología del trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la aparición de pensamientos

intrusivos y recurrentes (obsesiones), y por conductas o actos mentales repetitivos
(compulsiones) que el sujeto realiza para reducir un malestar o prevenir algún acontecimiento
negativo. Los tipos más frecuentes de obsesiones son las de contaminación, duda patológica,
necesidad de simetría, agresividad, sexo y somáticas y entre las compulsiones las de
comprobación, limpieza, recuento, simetría y precisión.

A continuación, se presentan los criterios diagnósticos según la DSM-V:

P á g i n a 219 | 232
Durante décadas el trastorno se ha atribuido a causas genéticas y psicológicas, pero
actualmente los avances en la neuroimagen, la neuropsicología, la neurología y la neurocirugía
sugieren la existencia de alteraciones cerebrales en el TOC.

Diversos estudios apuntan a una afectación de los circuitos corticoestriatal y talamocortical.

Los circuitos más relacionados con el TOC implican la corteza prefrontal orbitofrontal y sus
conexiones con el caudado y el accumbens y el sistema paralímbico (cortex orbitofrontal
posteromedial, corteza cingulada, corteza parahipocampal e ínsula). Se cree que este circuito
integra las representaciones del mundo exterior con los estados emocionales internos y les
asigna un significado que puede variar de muy intenso a irrelevante. La corteza orbitofrontal

P á g i n a 220 | 232
anterior y lateral proyectan al globo pálido hacia la corteza del núcleo caudado y luego a través
de este a la parte reticular de la sustancia negra, para hacerlo finalmente en el tálamo en
donde las proyecciones tálamocorticales cierran el circuito. Dicho circuito sobre todo el
orbitofrontal anterior y lateral y sus conexiones con el núcleo caudado parecen mediar las
operaciones relacionadas con el contexto y la inhibición de respuesta. Estas anomalías son
más por exceso que por defecto ya que se observa una hiperactivación de estos circuitos.

Desde el punto de vista de la neuropsicología clínica el TOC parece estar asociado a un déficit
en el procesamiento de la información (Martínez-González y Piqueras-Rodríguez, 2008). Las
funciones cognitivas afectadas con mayor frecuencia en el TOC son las ejecutivas, las
visuoespaciales y la memoria no verbal. Diversos estudios han encontrado afectación en la
capacidad para captar los aspectos de situaciones o problemas, donde los pacientes con TOC
utilizan pensamientos sobreinclusivos, clasifican la realidad en exceso, centran su atención en
pequeños detalles y tienen dificultad para llevar a cabo tareas que requieran razonamiento
intuitivo y una visión global.

En relación a los déficits ejecutivos presentan dificultad de planificación, flexibilidad,

inhibición, y de toma de decisiones basadas en la experiencia emocional, lo que podría indicar
una afectación del córtex orbitofrontal (Andrés-Perpiñá et al, 2002). En estos pacientes se han
encontrado deficiencias al trabajar con pruebas que miden abstracción, resolución de
problemas, cambio del set atencional, inhibición y búsqueda activa de memoria. También
juega un papel importante la toma de decisiones que se relaciona con la corteza orbitofrontal
(zona ventromedial) y sus conexiones con la amígdala, el hipotálamo, la corteza cingulada
ventral y la corteza paralímbica. A partir de este circuito se podría explicar que la presencia de
un estímulo irrelevante sobreactivaría el sistema generando una respuesta emocional
desproporcionada que llevaría a la obsesión. Por otro lado, las compulsiones podrían
explicarse a partir de la alteración de los circuitos frontales y su incapacidad para inhibir los
programas motores o cognitivos de los ganglios basales por fallo en el control inhibitorio.

El déficit de memoria no verbal parece relacionado con una dificultad tanto para la
codificación de la información como para la evocación, lo que también apunta a una
afectación frontal. La dificultad para codificar información parece deberse al mal uso de
estrategias de organización del material, pues al centrarse en detalles irrelevantes la persona
no capta la globalidad y el objetivo de la tarea.

Las dificultades visoespaciales se relacionan con la integración del estímulo y para captar su
globalidad, centrándose en los detalles. Además de estos déficits también se han hallado
alteraciones de tipo atencional relacionados con el cambio atencional, dado que la
perseveración y la repetición son características clínicas del TOC y podrían explicarse como un
déficit en la inhibición frontal de los programas motores dependientes de los ganglios basales
en relación con las conductas compulsivas.

La evaluación neuropsicológica en el TOC debería no olvidar la valoración de estas funciones

afectadas, incluyendo una evaluación exhaustiva de la memoria, especialmente no verbal, de
las habilidades visoespaciales y de las funciones ejecutivas, especialmente de los
componentes afectados.

P á g i n a 221 | 232
Por todo lo anterior se plantea la necesidad de abordar esta patología desde un punto de
vista multidisciplinar, así como la búsqueda de tratamientos no solo farmacológicos sino
también psicoterapéuticos, por ejemplo, el desarrollo de programas de rehabilitación que
aborden los problemas cognitivos descritos.

13.5. Neuropsicología del trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo y se
caracteriza por la alternancia de episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y estados
mixtos.

A pesar de que un considerable número de pacientes con trastorno bipolar presenta

alteraciones cognitivas, han recibido poca atención y han sido poco estudiadas en relación a
otros trastornos psiquiátricos. Se estima que en torno al 30 % de los pacientes con trastorno
bipolar presentan déficits cognitivos persistentes (Martínez-Arán et al, 2000). Además, los
déficits cognitivos se consideran un factor predictor de la evolución del trastorno y del
funcionamiento psicosocial. Así parece que las alteraciones cognitivas se hallan asociadas a
un peor curso de la enfermedad, en particular, al número de episodios maníacos y
hospitalizaciones.

En líneas generales, la atención, la memoria y las funciones ejecutivas son las áreas
cognitivas más afectadas. Aunque con respecto al deterioro cognitivo debemos considerar
factores como el número de episodios, la edad de inicio, los episodios maníacos frente a los
hipomaníacos y la presencia o no de crisis psicóticas. Además, los déficits y su intensidad son
estado-dependientes, es decir, en una fase depresiva o maniaca se pueden mostrar unos
déficits que pueden verse atenuados en fases de estabilización. No parece haber un deterioro
cognitivo previo a la enfermedad, sino que ocurre en el momento de la aparición de las
primeras crisis.

En los primeros episodios del trastorno suelen aparecer alteraciones mnésicas que se
convierten en un rasgo cognitivo tras múltiples episodios que terminarán afectando a la
corteza frontal y temporal medial haciendo con el tiempo persistentes estos trastornos.

Existe cierta controversia en cuanto a las alteraciones cognitivas presentes durante los
diferentes episodios de la enfermedad (maníaco, hipomaníaco, depresivo y mixto) e incluso
durante la fase eutímica (asintomática) o en estado de remisión clínica, precisamente por la
dificultad que entraña evaluar ante esta heterogeneidad de estados.

Los diversos estudios muestran afectación de la atención en casi las tres cuartas partes de los
pacientes con trastorno bipolar, fundamentalmente, en atención selectiva y sostenida. Los
pacientes maníacos tienden a mostrar un patrón de impulsividad en sus respuestas.
Probablemente las alteraciones de atención sean estado-dependientes, aunque hay estudios
que han encontrado déficit de atención en pacientes eutímicos. La alteración en la velocidad
psicomotora parece ser igualmente estado-dependiente.

En cuanto a la afectación de la memoria, casi todos los estudios se han centrado en pacientes
afectivos o deprimidos que presentan afectación de la memoria declarativa o explícita de
tipo episódica, estando la memoria implícita conservada. Los fallos de memoria verbal se han

P á g i n a 222 | 232
relacionado con pobre codificación y organización de la información debido a déficit de
atención y ejecutivos que repercuten a su vez sobre la evocación. Al igual que ocurre con la
atención, también se ha hallado afectación mnésica en pacientes en fase eutímica, donde
también se han encontrado déficit en memoria operativa.

Respecto a la afectación de las funciones ejecutivas, aunque existen estudios que documentan
la presencia de trastornos en las funciones ejecutivas en pacientes con trastorno bipolar, los
resultados no son tan concluyentes como ocurría en el caso de la esquizofrenia. Algunos
déficits encontrados se relacionan con dificultad en la respuesta inhibitoria, dificultades en la
capacidad de planificación y en la flexibilidad cognitiva principalmente.

En un estudio de metaanálisis sobre pacientes bipolares en estado de eutimia se encontró que

la afectación de las funciones ejecutivas y la memoria verbal persistían en fase eutímica y
servían como un indicador de riesgo (endofenotipo).

Por último, en relación a la influencia de los fármacos en la cognición, se ha sugerido que el

litio puede contribuir al déficit mnésico y al enlentecimiento psicomotor; que la
carbamazepina o valproato pueden influir sobre la capacidad de concentración, y las
benzodiacepinas pueden causar alteraciones mnésicas, atencionales y de velocidad
psicomotora.

En estudios de neuroimagen se ha hallado un aumento en la incidencia de hiperintensidades

subcorticales de la sustancia blanca en pacientes bipolares comparados con sujetos controles
de la misma edad. Los lugares más comunes son la sustancia blanca periventricular y la
sustancia gris subcortical. Estos hallazgos no se vinculan con factores de riesgo vascular ni
como consecuencia de la exposición prolongada a psicofármacos. Se han relacionado con
deterioro cognitivo, especialmente en funciones que requieren procesamiento complejo. El
trastorno bipolar ha sido asociado con anormalidades en la estructura cerebral
específicamente en el córtex prefrontal medial, amígdala, hipocampo y estriado ventral,
estructuras que parecen hallarse implicadas en una compleja red neural que modula la
conducta emocional.

Ante la existencia de estos déficits cognitivos, podemos pensar que los pacientes con
trastorno bipolar podrían beneficiarse de tratamientos de rehabilitación cognitiva al igual que
se abordan las demás alteraciones propias de la enfermedad y diversos estudios recientes
están corroborando la eficacia de este tipo de intervención en la mejora de diversas funciones
cognitivas y en el aumento de la funcionalidad y calidad de vida de las personas con trastorno
bipolar.

13.6. Neuropsicología de los trastornos de personalidad

Los trastornos de la personalidad son un grupo de enfermedades mentales que comportan

un patrón a largo plazo de pensamientos y comportamientos no saludables e inflexibles. La
característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de
experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de
la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva,
afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos.

P á g i n a 223 | 232
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El patrón es estable y de larga
duración.

Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta y no se conoce su causa,

aunque los genes y las experiencias de la niñez pueden representar un papel importante.
Las personas con trastornos de la personalidad tienen dificultades para combatir el estrés y
los problemas cotidianos. Les cuesta darse cuenta que tienen un problema. Para ellos, sus
pensamientos son normales y muchas veces culpan a otras personas de sus problemas.

Los trastornos de personalidad están reunidos en tres grupos:

1. El grupo o clúster A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la

personalidad.
2. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad.
3. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de
la personalidad. Es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos
de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

Desde este tema abordaremos dos trastornos de personalidad pertenecientes al grupo o

clúster B, el trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno límite.

La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un patrón de

comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros
o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Estas alteraciones afectan de
un modo particular a la expresión de las emociones, de las necesidades y de los impulsos.

Las pautas para el diagnóstico señalan que debe existir:

Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin,

concretamente las que requieran períodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas.

Alteraciones emocionales, caracterizados por labilidad emocional, simpatía superficial e

injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de júbilo) y cambios rápidos hacia la
irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo
predominante puede ser la apatía.

Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en

consideración sus consecuencias o molestias sociales (puede llevar a cabo actos antisociales
tales como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar
preocupación por su higiene y aseo personales).

Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupación

excesiva por un tema único, por lo general abstracto (por ejemplo, la religión, el «bien y el
mal»), o por ambas a la vez.

P á g i n a 224 | 232
Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, «sobreinclusividad», pegajosidad e hipergrafía.

Alteración del comportamiento sexual.

Las hipótesis sobre la etiología del trastorno antisocial son variadas, con una tendencia a
planteamientos multicausales que contemplan aspectos genéticos, neurobiológicos,
neuropsicológicos, sociales o evolucionistas (Wolman, 1999). Sin embargo, parece existir, hoy
en día, cierto consenso en la diferenciación de los trastornos antisociales entre primarios y
secundarios (Reid, Walter y Dorr, 1986). Así, los primeros se caracterizarían por una aparente
ausencia de ansiedad o culpa por su conducta amoral o asocial, es decir, se consideraría que
carecen de juicio social. Los segundos, sin embargo, son capaces de sentir culpa y
remordimiento intentándose explicar su conducta como secundaria a un déficit en control de
los impulsos e inestabilidad emocional.

Asimismo, conviene destacar el hecho de que el trastorno antisocial se ha relacionado

excesivamente con aspectos conductuales descuidando los aspectos emocionales del
trastorno. En esta línea, Cleckley en su libro de 1941 The mask of sanity ya planteaba que el
déficit en estos sujetos se sitúa en la esfera emocional describiendo como sus principales
rasgos la ausencia de sentimientos de culpa, incapacidad para amar, impulsividad,
superficialidad emocional o incapacidad para aprender de la experiencia.

Los estudios acerca del funcionamiento neuropsicológico de los psicópatas prototípicos

asocian los déficits observados a daños en el córtex prefrontal ventromedial y dorsolateral.
Por ello en cuanto a los aspectos neuropsicológicos son diversos los estudios que han
intentado establecer relación entre el trastorno antisocial de la personalidad y los
denominados procesos ejecutivos.

En el trastorno antisocial de la personalidad los estudios de neuroimagen han encontrado

alteraciones tanto funcionales como estructurales en la corteza prefrontal. Los estudios con
resonancia magnética (RM) encuentran una reducción del volumen de corteza prefrontal en
sujetos diagnosticados de trastorno antisocial de personalidad. También una falta de
activación en un circuito límbico-prefrontal que incluía el córtex prefrontal, la ínsula, el giro
cingulado anterior y la amígdala. relacionándose su anormalidad de respuesta a deficiencias
en la emisión de respuestas condicionadas al miedo y deficiencias en el aprendizaje de la
experiencia, conductas correlacionadas con manifestaciones violentas antisociales y que
suponen una expresión comportamental disejecutiva.

Continuando con estudios sobre neuroimagen y trastorno antisocial se ha encontrado que en

el procesamiento de estímulos emocionales los pacientes con un trastorno antisocial
activaban un circuito frontotemporal en lugar del circuito límbico encargado de las
emociones compuesto por el hipocampo y la amígdala que se activaban en sujetos sanos. Esto
estaría indicando, probablemente, un estilo de procesamiento anormal y una demanda
anormal de recursos cognitivos para el procesamiento emocional en estos sujetos, debido a
un mal funcionamiento original del sistema límbico. Puesto que el hipocampo y la corteza
prefrontal participan en la formación de las respuestas del miedo al contexto, los pacientes
con este trastorno de personalidad podrían ser insensibles a aquellas señales del entorno que
predicen el castigo.

P á g i n a 225 | 232
En conclusión, los TAP no presentan alteraciones en su capacidad intelectual, ni déficits en
funciones cognitivas que puedan explicar el origen del descontrol de su conducta. Asimismo,
poseen conocimiento sobre las normas sociales. En este caso nos hallaríamos ante una
hipofunción del córtex prefrontal que afectaría al razonamiento-toma de decisiones
relacionado con la emoción-sentimiento.

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por inestabilidad emocional,

relaciones interpersonales inestables y déficit en el control de impulsos.

Diversos estudios muestran evidencia de que las alteraciones neurocognitivas tienen un

papel relevante en las características clínicas del TLP. Los estudios muestran que hay una
fuerte correlación entre las medidas de funciones ejecutivas y los síntomas del TLP. Algunos
componentes que se han encontrado principalmente afectados son los procesos inhibitorios,
de planificación y la toma de decisiones, aunque se han encontrado déficits en múltiples
dominios cognitivos y en cognición social. Algunos modelos plantean en este sentido que el
elemento central que subyace a la psicopatología del TLP es una alteración en las habilidades
de mentalización o forma en que interpretan las acciones e intenciones de otros.

La impulsividad es una de las principales características del TLP, el DSM-V define la

impulsividad en el TLP a través de conductas como gastos excesivos, sexo, abuso de
sustancias, conducta temeraria y desorden alimenticio. Algunas investigaciones han
relacionado estas conductas con alteraciones en la corteza orbitofrontal que puede ser
responsable de la impulsividad en estos pacientes.

En cuanto a los correlatos neuropsicológicos, se han encontrado déficits en pruebas que se

relacionan con el córtex prefrontal orbitofrontal y dorsolateral y la función más afectada
implica los procesos de inhibición. Una alteración de los patrones de inhibición motivacional
(cingulado anterior) afectaría al proceso de toma de decisiones (prefrontal ventromedial) lo
que unido a una gran rigidez cognitiva (prefrontal dorsolateral) puede explicar en parte la
sintomatología.

A pesar de la falta de consenso sobre un perfil de afectación cognitiva en pacientes con TLP,
se sabe que presentan un patrón de alteraciones neurocognitivas que sugieren una alteración
de las áreas prefrontales que participan en el procesamiento de la información y en el manejo
y regulación de las respuestas conductuales complejas como regulación emocional e
impulsividad. Para algunos autores el déficit en las funciones prefrontales es el problema
central de este trastorno.

La mayoría de los estudios estructurales muestran que los pacientes con TLP tienen un lóbulo
frontal significativamente más pequeño, disminución bilateral del volumen del hipocampo y
la amígdala y reducciones significativas en la corteza orbito-frontal izquierda y la corteza
cingulada anterior derecha. Además, existe evidencia de anormalidades estructurales en el
córtex prefrontal y alteraciones funcionales en la percepción del dolor, memoria, inhibición y
procesamiento de estímulos emocionales.

La falta de regulación emocional se considera una característica principal del TLP

caracterizada por una intensa experiencia subjetiva ante las emociones negativas. Diversos
estudios han demostrado que presentan una sensibilidad emocional muy aumentada por lo

P á g i n a 226 | 232
que reaccionan con gran hiperreactividad emocional a las situaciones de su vida cotidiana,
especialmente experimentan intensas emociones negativas. Se ha propuesto que la
hiperactivación emocional es el factor crucial que interfiere en la organización y coordinación
de las actividades y la conducta dirigida a una meta en los pacientes con TLP y contribuye a su
conducta impulsiva ya que la inhibición es el principal mecanismo de la regulación emocional.

Es sabido que en los pacientes con TLP existe una predisposición hacia la información
negativa en detrimento de la positiva, muestran un déficit significativo en la inhibición
intencional de palabras aversivas y una tendencia hacia la no inhibición automática de los
estímulos irrelevantes negativos, además recuerdan sobre todo la información negativa frente
a la positiva. De esta forma se ha hipotetizado que los pacientes con TLP tienen dificultad para
recordar información positiva, para desengancharse de información aversiva y limitada
capacidad para procesar información positiva, lo que contribuye a la inestabilidad emocional
típica del TLP.

Los pacientes con TLP se muestran hipervigilantes a las señales sociales, especialmente las
relativas al trato y al rechazo. En varios estudios se ha observado dificultad en el
reconocimiento de expresiones faciales y una tendencia a interpretar las expresiones
ambiguas de una forma negativa.

Estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMf) han demostrado

hiperreactividad a nivel frontal (orbitofrontal y cingulado anterior). Los sujetos afectados
por un TLP muestran una gran hiperactivación de la corteza orbitofrontal, ínsula, córtex
cingulado anterior izquierdo, córtex prefrontal medial y áreas parietales y parahipocampales.
Otro dato curioso es que los sujetos que padecen un TLP muestran la misma activación ante
estímulos emocionales que ante estímulos neutrales lo que explicaría los problemas de
hiperreactividad emocional de los pacientes con TLP ante cualquier estímulo. En estudios
funcionales llevados a cabo con RMf se ha descrito un aumento de la activación de la amígdala
durante el procesamiento de imágenes emocionales negativas en pacientes con TLP.
Posteriormente y de acuerdo con estos resultados sobre estudios en los que han utilizado
como estímulos imágenes de expresiones faciales encontraron una mayor activación de la
amígdala izquierda en pacientes con TLP. Dichos resultados sugieren que las anormalidades
en el funcionamiento de esta estructura (ya sea por hiperreactividad o bien por una falta de
habituación a la respuesta durante el procesamiento de estímulos con contenido emocional)
podrían hacer que estos pacientes sean hipervigilantes e hiperreactivos a los estímulos
emocionalmente significativos. En la base de estos estudios converge un modelo de emoción
que implica la disfunción de dos procesos: un control regulatorio deficiente de las regiones
anteriores del cerebro y una hiperreacitividad de los sistemas límbicos subcorticales.

En resumen, la gran mayoría de los estudios recientes sostienen la hipótesis de que en el TLP
existiría una patología cerebral que incluiría circuitos frontales y límbicos. Estas áreas
cerebrales también estarían implicadas en la disfunción serotoninérgica que parece
relacionarse con el descontrol de impulsos y la autoagresividad propios de este tipo de
pacientes.

Muchos autores apuntan a la importancia de los antecedentes traumáticos en la génesis del

TLP, existiendo una relación directa entre el estrés y los hallazgos biológicos observados,
incluyendo las alteraciones en la neuroimagen. Tanto las anomalías encontradas en

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neuroimagen estructural y funcional en las trastornos de personalidad impulsivos parecen
encontrar una reducción del tamaño del hipocampo lo que parece guardar relación con un
pasado traumático y de estrés, mientras que la inestabilidad emocional y la agresividad
parecen hallarse asociadas a la desregulación de circuitos límbico-prefrontales característicos
de una reacción emocional excesiva y un control ejecutivo deficiente.

Los hallazgos presentados anteriormente sustentan la idea de que los pacientes con TLP
pueden beneficiarse de programas de rehabilitación neuropsicológica focalizados en los
problemas que presentan bajo la asunción de que una mejoría a nivel neurocognitivo
conllevaría una mejoría de su sintomatología y tendría un importante impacto sobre el
funcionamiento general del paciente. En general los dominios cognitivos que deben trabajarse
con estos pacientes son: velocidad de procesamiento, atención sostenida, procesos de
recuerdo y funciones ejecutivas.

Estos programas tratarían de mejorar tanto los déficits cognitivos como paliar las
consecuencias del trastorno a nivel personal, social y laboral. En la actualidad no hay
demasiados datos sobre la aplicación de programas de rehabilitación neuropsicológica en
pacientes con TLP.

Caso clínico
Planteamiento del caso
Neuropsicología de las adicciones
El paciente es un varón de 49 años, con antecedentes de abuso de sustancias y alcohol desde
su juventud. En tratamiento farmacológico actual para dejar el alcohol, recetado por
psiquiatría, lleva un mes y medio sin consumir nada según la familia.
Acude a nuestra consulta debido fundamentalmente a la preocupación de la familia ante
posible existencia de deterioro cognitivo, ya que en los últimos meses lo encuentran
especialmente alicaído, habiendo descuidado por completo las normas higiénico-sanitarias de
su hogar, haciéndolo inhabitable.

Por lo que se procede a realizar una entrevista clínica tanto al paciente como a sus familiares
(hermanas) y una completa evaluación neuropsicológica.

En la evaluación neuropsicológica se administraron las siguientes pruebas:

MMSE: mini examen del estado mental.

TMT: trail making test.
D2: test de atención.
Figura compleja de rey.
TAVEC: Test de aprendizaje verbal España-Complutense.
TRVB: test de retención visual de Benton.
WMS III: escala de memoria de Wechsler.
WCST: test de clasificación de tarjetas de Wisconsin.
Torre de Hanoi.

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Prueba de fluidez y evocación semántica y fonética.
WAIS III: test de inteligencia de Wechsler.
Inventario de depresión de Beck
Cuestionario de ansiedad estado- rasgo STAI.

Resolución del caso clínico

Orientación

El paciente se encuentra orientado en todos los aspectos.

Atención

A nivel atencional manifiesta un nivel de alerta adecuado, aunque presenta déficit en atención
sostenida que le impiden mantener la concentración durante un tiempo considerado como
normal. Además, se pone de manifiesto un déficit a nivel de atención selectiva y en los
procesos de búsqueda, que realiza de manera desorganizada. Sus tiempos de ejecución
aparecen enlentecidos.

Memoria

Se evidencian ligeras alteraciones en memoria declarativa episódica, manifestando

alteraciones fundamentalmente en los procesos de recuperación. Si bien mantiene capacidad
de aprendizaje y hace uso de estrategias mnésicas adecuadas. No presenta contaminación
mnésica. Su rendimiento es más deficitario en tareas de recuerdo libre que en otras tareas en
las que se ponen en práctica procesos menos elaborados como los de reconocimiento o en
tareas con claves, donde su ejecución mejora considerablemente al beneficiarse de estas. Sus
déficits mnésicos se manifiestan en el recuerdo de información tanto verbal como visual,
estando esta última ligeramente más comprometida. No se evidencian alteraciones en
memoria autobiográfica ni en memoria semántica.

Lenguaje y comunicación

Estos aspectos se encuentran conservados.

Gnosias, habilidades visuoespaciales y praxias

Se encuentran conservadas.

Capacidades intelectuales, razonamiento y funciones ejecutivas

Sus capacidades intelectuales se encuentran preservadas a nivel general, tanto en sus

destrezas verbales como manipulativas, si bien, estas últimas son más bajas que las verbales.
Las capacidades que se encuentra por debajo de la media están relacionadas con atención,
organización perceptiva y la velocidad de proceso, que afectan principalmente a la
organización, el razonamiento y el pensamiento abstracto.

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Su capacidad de razonamiento abstracto en la actualidad se encuentra ligeramente deficitaria.
Muestra ligera afectación de las funciones ejecutivas, con afectación en habilidades como la
organización, planificación y secuenciación, presentando ligera perseveración, en tareas de
resolución de problemas o encaminadas a una meta, lo que podría afectar a la toma de
decisiones y juicio práctico en actividades de la vida diaria (AVDs).

Personalidad, conducta y aspectos emocionales

Desde el punto de vista conductual el paciente presenta importantes alteraciones

mostrándose extremadamente apático, habiendo abandonado por completo la higiene de su
hogar.

Existen síntomas compatibles con trastornos del estado de ánimo, consistentes en

sintomatología depresiva moderada, caracterizada principalmente por una gran
desmotivación, apatía y pérdida de interés general, que le impiden llevar a cabo una vida
normal tanto personal como laboral.

El paciente es parcialmente consciente de sus alteraciones, fundamentalmente de las

cognitivas, tendiendo a minimizar las conductuales y emocionales restándole importancia a
las implicaciones que su comportamiento ha tenido a lo largo de su vida y que pueda tener
tanto a corto como largo plazo.

Actividades de la vida diaria, independencia y funcionalidad

El paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) del baño,
aseo y arreglo personal; sin embargo, debido fundamentalmente a las alteraciones
conductuales y emocionales que presenta puede aparecer falta de iniciativa y necesitar
máxima supervisión ya que puede llegar a descuidar estos aspectos.

En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), a pesar de ser física y
cognitivamente autónomo las alteraciones conductuales y emocionales le dificultan la
realización de estas tareas no habiendo sido capaz de mantener un mínimo de higiene ni orden
en su domicilio ni con todas sus pertenencias personales.

Respecto a las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVDs), las alteraciones conductuales
y emocionales le afectan en el desarrollo correcto de estas actividades, en las que actualmente
no realiza una buena gestión del dinero, siendo prácticamente dependiende del cuidado de
los otros, no se involucra en ninguna actividad ya sean laboral, educativa o de ocio. Está muy
inactivo, no maneja ni planifica su tiempo libre.

Actualmente tiene un pobre ajuste psicosocial, su ajuste emocional, interacción social y

familiar es deficitario, a pesar de contar con un buen nivel de apoyo familiar.

Conclusiones

Paciente que presenta el siguiente perfil neuropsicológico:

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En relación a las alteraciones cognitivas, alteraciones en atención sostenida y selectiva, con
tiempos de reacción enlentecidos; en memoria episódica y en procesos de evocación y ligeras
alteraciones en el razonamiento abstracto y funcionamiento ejecutivo.

Respecto a las alteraciones en personalidad y conducta, ligera perseveración y rigidez

cognitiva, marcada apatía, grave falta de iniciativa y motivación, abandono
completo de la higiene de su hogar, antecedentes de abuso de sustancias y dificultades de
interacción y conducta social.

Tiene las siguientes repercusiones funcionales: las alteraciones cognitivas, en concreto las
relacionadas con la planificación y organización, así como fundamentalmente las conductuales
y emocionales, interfieren gravemente en sus AVDs manteniendo al paciente actualmente en
una situación en la que no ha conseguido desarrollar con normalidad su vida personal,
familiar, social ni laboral.

Recomendaciones

Recomendamos que el paciente realice rehabilitación de las alteraciones cognitivas que

presenta, así como terapia psicológica centrada en el abuso de sustancias y en la
sintomatología depresiva que presenta.

Programa de tratamiento

Dadas las alteraciones cognitivas que presenta el paciente se beneficiaría de una intervención
centrada en las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales que presenta, así como
trabajar la repercusión funcional que estas presentan. En neuropsicología se trabajarán los
aspectos cognitivos donde aún presenta alteraciones (atención, memoria y funciones
ejecutivas) y sobretodo los conductuales (irritabilidad, falta del control de impulsos, rigidez,
apatía, falta de motivación, consciencia de déficit, comportamiento e interacción social). Se
debe trabajar también los aspectos relacionados con las habilidades sociales, autoestima o la
sintomatología de tipo emocional.

Sería recomendable ser visto por parte del Servicio de Neuropsiquiatría para valorar si se
beneficiaria de un tratamiento farmacológico simultáneo.

El programa de neurorrehabilitación comprende tratamiento en las áreas que se detallan a

continuación.

1. Intervención neuropsicológica y clínica:

• Programa de reentrenamiento cognitivo.
• Rehabilitación de la atención, memoria y función ejecutiva.

2. Modificación conductual:
• Entrenamiento conductual.
• Terapia emocional.
• Habilidades sociales.

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• Autoestima.
• Sintomatología de tipo depresiva.
• Abuso de sustancias.

3. Terapia ocupacional: • Planificación de actividades.

• Planificación de ocio y tiempo libre.
• Entrenamiento en AVDs.

4. Asesoramiento familiar:
• Manejo conductual con el paciente

Enfoque de la rehabilitación

El programa de intervención que planteamos tiene las siguientes características: está llevado
a cabo por profesionales especializados exclusivamente en el tratamiento de la disfunción
cerebral. Es multidisciplinar, aportando todos los profesionales su especialización al
tratamiento. Es coordinado, ya que el equipo de trabajo está en constante comunicación. Es
un programa totalmente individualizado, es integral ya que se trabajan todas las alteraciones
a la vez, lo que aprovecha que los avances conseguidos en un área puedan transferirse a otra
área distinta, optimizando la mejoría global. Es intensivo ya que se realiza tratamiento
continuado.

Cronograma

Realizará dos sesiones de tratamiento semanales en Neuropsicología. Las sesiones de

asesoramiento familiar se realizarán de forma mensual donde se abordarán las mejores
formas de afrontamiento de la situación, si bien a lo largo del tratamiento se llevarán a cabo
reuniones periódicas con los familiares para informar de su evolución y para que los logros
que se van obteniendo se potencien también en casa.
Se estiman 3 meses de intervención que permitan ver la evolución y resultados obtenidos,
tras este primer periodo el tratamiento será revisado o se dará por finalizado. Si pasados estos
meses no se observaran los avances esperados se planteará la finalización del tratamiento y
el alta. Si por el contrario se van consiguiendo los objetivos de trabajo, continuaríamos la
intervención hasta la consecución de los objetivos planteados.
El programa se revisará periódicamente y está sujeto a la evolución y a las necesidades
imprevistas que pudieran surgir. Se estima que conforme se vayan produciendo avances el
tratamiento pueda ser reestructurado.

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