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    Lista de Chequeo Traslado de Pacientes

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    Este documento es una lista de chequeo para el traslado de pacientes entre centros de salud. Contiene secciones para registrar la información del paciente, quien lo remite y recibe, los signos vitales al salir y llegar, detalles sobre el equipo médico y medicamentos durante el traslado, documentos anexos y el estado del paciente al llegar a la institución receptora. El propósito es verificar que el paciente sea trasladado de manera segura y con la documentación e información necesaria.

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    LISTA DE CHEQUEO TRASLADO DE PACIENTES

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    LISTA DE CHEQUEO Código: UR-231

    Centro de Salud Cuaspud Carlosama E.S.E. TRASLADO DE PACIENTES Versión: 01


    TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO
    NIT: 814.006.607-O Vigencia: 2020
    URGENCIAS
    Pág. 1 de 1

    LISTA DE CHEQUEO
    REMISIONES O TRASLADOS DE PACIENTES

    NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE:

    IDENTIFICACIÓN: FECHA DE TRASLADO:


    QUIEN REMITE: QUIEN RECIBE:
    COMENTADO (HORA): RECIBIDO (HORA):
    INSTITUCION DONDE ES ACEPTADO:
    Signos vitales con los que sale de la E.S.E.: Signos vitales con los que llega a la institución receptora:
    T/A: ___________________________________ T/A: ______________________________________
    F.C: ___________________________________ F.C: ______________________________________
    F.R: ___________________________________ F.R: ______________________________________
    SPO2: _________________________________ SPO2: _____________________________________
    T°: ____________________________________ T°: _______________________________________
    NO
    DESCRIPCIÓN SI NO CUÁL
    APLICA
    Paciente sale con monitorización continua

    Acceso venoso canalizado u otro dispositivo


    medico (cuales)

    Medicamentos que se han aplicado (cuales)

    Copia de formato de referencia y


    contrarreferencia

    Copia de resultados de laboratorio (cuales)

    Copia de ayudas diagnosticas (cuales)

    Soportes anexos de historia clínica (cuales)

    Paciente con acudiente

    RECEPCIÓN DEL PACIENTE (estado): Vivo ___ Fallecido ___

    AUXILIAR DE ENFERMERIA RESPONSABLE: _____________________________________________________

    CONDUCTOR: _____________________________________________________________________________

    MEDICO: _________________________________________________________________________________

    Barrio Tomas Cipriano Cuaspud Carlosama (Nariño)


    E‐mail [email protected] Celular 3006506069
    “TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO”

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