ERRNVPHGLFRVRUJ

371

CAPÍTULO 19

Embarazo ectópico

EMBARAZO TUBÁRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 de supervivencia materna y la conservación de la capacidad repro-

ductiva.
EMBARAZO INTERSTICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA . . . . . . . . . . . 381 EMBARAZO TUBÁRICO

EMBARAZO CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
⬛ Clasificación
EMBARAZO ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diver-
sos segmentos de la trompa de Falopio. Estos segmentos se mues-
EMBARAZO OVÁRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 tran en el capítulo 2 (figura 2-14, p. 29). La ampolla (70%) es el sitio
más frecuente, seguido de los embarazos ístmicos (12%), fimbriales
OTROS SITIOS ECTÓPICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
(11%) y tubáricos intersticiales (2%) (Bouyer, 2002). El 5% restante
de los embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en el ovario,
la cavidad peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por
cesárea. Ocasionalmente, un embarazo múltiple contiene un em-
brión con implantación uterina normal que coexiste con un im-
plante ectópico. La incidencia natural de estos embarazos heterotó-
picos se aproxima a 1 por 30 000 embarazos (Reece, 1983). Sin
embargo, con las tecnologías de reproducción asistida (ART, assis-
Tan pronto como se diagnostica positivamente un embarazo ex-
ted reproductive technologies), su incidencia es de 9 en 10 000 emba-
trauterino sin ruptura, se recomienda su remoción inmediata por
razos (Perkins, 2015). En raras ocasiones, se ha informado sobre el
laparotomía, ya que la ruptura puede ocurrir en cualquier mo- embarazo tubárico gemelar con ambos embriones en el mismo
mento y la paciente muere por hemorragia antes de que se pueda tubo o con uno en cada tubo (Eze, 2012; Goswami, 2015).
obtener la ayuda quirúrgica. Independientemente de su ubicación, las mujeres D-negativas
—J. Whitridge Williams (1903) con un embarazo ectópico que no están sensibilizadas al antígeno
D reciben inmunoglobulina (IgG, immunoglobulin) anti-D (Ameri-
Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falo- can College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). En los em-
pio, el blastocisto normalmente se implanta en el revestimiento barazos en el primer trimestre, una dosis de 50 μg o 300 μg es
endometrial de la cavidad uterina. La implantación en otro lugar apropiada, mientras que una dosis estándar de 300 μg se usa para
se considera ectópica y representa del 0.5 al 1.5% de todos los gestaciones posteriores (capítulo 15, p. 305).
embarazos en el primer trimestre en Estados Unidos (Hoover,
2011; Stulberg, 2014). Esta pequeña proporción representa de for- ⬛
ma desproporcionada 3% de todas las muertes relacionadas con el
Riesgos
embarazo (Creanga, 2017). Afortunadamente, los análisis de go- La anatomía anormal de la trompa de Falopio subyace a muchos
nadotropina coriónica humana (β-hCG, β-human chorionic gonado- casos de embarazos ectópicos tubáricos. Las cirugías por un em-
tropin) en orina y suero y la ecografía transvaginal permiten un barazo tubárico previo, restauración de la fertilidad o para la este-
diagnóstico más temprano. Como resultado, se mejoran las tasas rilización confieren el mayor riesgo. Después de un embarazo ec-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

372 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

tópico anterior, la posibilidad de otro es aumentado cinco veces Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente estallan de ma-
(Bhattacharya, 2012). Una enfermedad de transmisión sexual ante- nera espontánea, pero a veces pueden romperse después del coito
rior u otra infección tubárica que pueda distorsionar la anatomía o el examen bimanual.
normal de las trompas, es otro factor. Específicamente, un episodio De manera alternativa, el embarazo puede pasar por la trompa
de salpingitis puede ser seguido por un embarazo ectópico subsi- de Falopio distal. La frecuencia del aborto tubárico depende en par-
SECCIÓN 6

guiente en hasta 9% de las mujeres (Westrom, 1992). Las adheren- te del sitio de implantación inicial, y se favorecen los implantes
cias peritubales posteriores a la salpingitis, apendicitis o endome- distales. Poco tiempo después, la hemorragia puede cesar y los sín-
triosis también pueden aumentar las posibilidades. La salpingitis tomas eventualmente desaparecen. Pero el sangrado puede persis-
ístmica nodosa que es una afección en la que los divertículos recu- tir mientras los productos permanezcan en el tubo. La sangre fluye
biertos de epitelio se extienden hasta una capa muscular hipertro- bastante lento desde la fimbria tubárica a la cavidad peritoneal y
fiada, es otra probabilidad (Bolaji, 2015). Finalmente, las anomalías típicamente se acumula en el fondo del saco de Douglas. Si la extre-
congénitas de las trompas de Falopio, en especial las secundarias a midad perfilada está ocluida, la trompa de Falopio puede distender-
la exposición al dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponerse se de modo gradual por la sangre, formando un hematosalpinx.
(Hoover, 2011). Poco frecuente, un feto abortado se implantará en una superficie
La infertilidad, así como el uso de ART para superarla, está peritoneal y se convertirá en un embarazo abdominal, que se discu-
relacionada con un aumento sustancial del riesgo de embarazo te en la página 383.
ectópico (Clayton, 2006). Con ART, la tasa de embarazo ectópico Por último, un número desconocido de embarazos ectópicos
en Estados Unidos entre 2001 y 2011 fue del 1.6% (Perkins, 2015). falla espontáneamente y se reabsorben. Esto puede documentarse
Y los implantes “atípicos”, embarazo cornual, abdominal, cervical, ahora con mayor regularidad con la llegada de ensayos sensibles
ováricas y heterotópico son más frecuentes. Fumar es otra asocia- de β-hCG.
ción conocida, aunque el mecanismo subyacente no está claro Se pueden establecer distinciones entre el embarazo ectópico
(Hyland, 2015). Por último, con cualquier forma de anticoncep- “agudo” que se acaba de describir y el embarazo ectópico “crónico”.
ción, el número absoluto de embarazos ectópicos disminuye por- Los embarazos ectópicos agudos más comunes son aquellos con un
que el embarazo ocurre con menos frecuencia. Sin embargo, con nivel sérico elevado de βhCG y un crecimiento rápido, lo que lleva
algunas fallas en el método anticonceptivo, aumenta el número a un diagnóstico oportuno. Estos tienen un mayor riesgo de rotura
relativo de embarazos ectópicos. Los ejemplos incluyen la esterili- tubárica (Barnhart, 2003c). Con el embarazo ectópico crónico, el
zación tubárica, el cobre y los dispositivos intrauterinos (IUD) li- trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se encuentran
beradores de progestina y los anticonceptivos de progestina sola niveles de β-hCG sérica negativos o bajos (Brennan, 2000). Los em-
(capítulo 38, p. 680). barazos ectópicos crónicos típicamente se rompen tarde, si es que
lo hacen, pero comúnmente forman una masa pélvica compleja que
⬛ Evolución y resultados potenciales a menudo es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico (Cole,
1982; Uğur, 1996).
Con el embarazo tubárico, debido a que la trompa de Falopio ca-
rece de una capa submucosa, el óvulo fertilizado se abre paso rá-
pidamente a través del epitelio. El cigoto llega a estar cerca o den- ⬛
tro de la musculatura que está invadida por el trofoblasto que
Manifestaciones clínicas
prolifera rápidamente. El embrión o el feto en un embarazo ectó- La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diag-
pico a menudo está ausente o atrofiado. nóstico más precisa generalmente permiten la identificación antes
Los resultados del embarazo ectópico incluyen rotura tubári- de la rotura. En estos casos, los síntomas y signos de embarazo
ca, aborto tubárico o falla del embarazo con resolución. Con la ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes. La mujer no sospe-
rotura, el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada cha embarazo tubárico y asume que tiene un embarazo temprano
pueden desgarrar las vías de las trompas de Falopio (figura 19-1). normal o está teniendo un aborto espontáneo.
Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstrua-
ción retrasada, el dolor y el sangrado o manchado vaginal. Con la
rotura de las trompas, el dolor abdominal bajo y pélvico general-
mente es intenso y frecuentemente se describe como agudo, pun-
zante o lacrimoso. La palpación abdominal se realiza con delicade-
za. El examen pélvico bimanual, especialmente el movimiento
cervical, causa un dolor delicado. El fórnix vaginal posterior puede
abultarse por la sangre en el fondo de saco rectouterino, o se pue-
de sentir una masa blanda al lado del útero. El útero puede estar
también ligeramente agrandado debido a la estimulación hormo-
nal. Los síntomas de irritación diafragmática, caracterizados por
dolor en el cuello u hombro, especialmente en la inspiración, se
desarrollan en tal vez la mitad de las mujeres con hemoperitoneo
considerable.
Del 60 al 80% de las mujeres con embarazo tubárico reportan
cierto grado de manchado vaginal o sangrado. Aunque el sangra-
do vaginal profuso sugiere un aborto incompleto, dicho sangrado
ocasionalmente se observa con gestaciones tubáricas. Además, el
embarazo tubárico puede conducir a una hemorragia intraabdo-
minal significativa. Las respuestas a la hemorragia moderada in-
cluyen ningún cambio en los signos vitales, un ligero aumento de
la presión arterial o una respuesta vasovagal con bradicardia e
FIGURA 19-1 Rotura ampollar temprana de embarazo tubárico. hipotensión. La presión arterial disminuirá y el pulso aumentará
(Utilizado con permiso del Dr. Togas Tulandi.) sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significati-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 373

sólo a mujeres hemodinámicamente estables, y aquellas con su-

puesta rotura se someten a una terapia quirúrgica inmediata. Para
un posible embarazo ectópico sin rotura, todas las estrategias de
diagnóstico implican compensaciones. Las estrategias que maxi-

CAPÍTULO 19
mizan la detección del embarazo ectópico pueden dar como resul-
tado la interrupción de un embarazo intrauterino normal (IUP,
intrauterine pregnancy) Por el contrario, aquellos que reducen el
potencial de interrupción normal del embarazo retrasarán el diag-
nóstico de embarazo ectópico. Los deseos de la paciente para el
índice de embarazo también se discuten y pueden influir en estas
compensaciones.

Beta-gonadotropina coriónica humana

La determinación rápida y precisa del embarazo es esencial para
identificar un embarazo ectópico. Las pruebas de embarazo actua-
les usan ensayos inmunoabsorbentes enzimáticos (ELISA, enzyme
linked immunosorbent assays) para la subunidad beta de la hCG.
Con estos ensayos, los límites de detección más bajos son de 20 a
FIGURA 19-2 Este quiste decidual fue excretado por una pa- 25 mIU/mL para la orina y ≤5 mIU/mL para el suero (Greene,
ciente con un embarazo ectópico tubárico. El quiste refleja la 2015).
forma de la cavidad endometrial, y cada flecha marca la porción Con sangrado o dolor y un resultado positivo en la prueba de
de decidua que recubre la cornua. embarazo, generalmente se realiza una TVS inicial para identificar
la ubicación de la gestación. Si se identifica un saco vitelino, em-
brión o feto dentro del útero o los anexos, entonces se puede ha-
va. Se desarrollan alteraciones vasomotoras que van desde el vér- cer un diagnóstico. En muchos casos, sin embargo, la TVS no es
tigo hasta el síncope. un diagnóstico y el embarazo tubárico sigue siendo una posibili-
Incluso después de una hemorragia sustancial, las lecturas de dad. En estos casos en los que no se identifica embarazo intraute-
hemoglobina o hematócrito al principio pueden mostrar sólo una rino ni extrauterino, se emplea el término de embarazo de ubicación
ligera reducción. Por tanto, después de una hemorragia aguda, un desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) hasta que la infor-
descenso en la tendencia de los niveles de hemoglobina o hema- mación clínica adicional permita determinar la ubicación del em-
tócrito durante varias horas es un índice de pérdida de sangre más barazo.
valioso que el nivel inicial. En aproximadamente la mitad de las
mujeres con un embarazo ectópico con rotura, se pueden docu- Niveles por encima de la zona discriminatoria. Varios investigado-
mentar diversos grados de leucocitosis de hasta 30 000/μL. res han descrito niveles discriminatorios de β-hCG por encima de
La decidua es el endometrio que está hormonalmente prepa- los cuales la imposibilidad de visualizar un embarazo uterino indi-
rado para el embarazo, y el grado en que se convierte el endome- ca que el embarazo no está vivo o es ectópico (Barnhart, 1994).
trio con el embarazo ectópico es variable. Por tanto, además del Algunas instituciones establecen su umbral discriminatorio en
sangrado, las mujeres con embarazo ectópico tubárico pueden ≥1 500 mIU/mL, mientras que otras usan ≥2 000 mIU/mL. Con-
excretar un quiste decidual. Éste es todo el endometrio desprendido nolly y asociados (2013) sugirieron un umbral aún mayor. Ellos
que toma la forma de la cavidad endometrial (figura 19-2). Es im- notaron que con embarazos uterinos vivos se observó un saco ges-
portante destacar que el desprendimiento decidual también pue- tacional con un nivel discriminatorio >3 510 mIU/mL, 99% de las
de ocurrir con el aborto uterino. Así, el tejido es cuidadosamente veces.
evaluado de manera visual por el provisor y luego, desde el punto Si el nivel inicial de β-hCG excede el nivel discriminatorio es-
de vista histológico, para detectar la presencia de un embrión. Si tablecido y no se observan pruebas de un IUP con TVS, entonces
no se observa un saco gestacional claro o si no se identifican vello- el embarazo ectópico es una preocupación. En la mayoría de los
sidades histológicas dentro del quiste, entonces aún se debe con- casos, el diagnóstico se reduce a un IUP fallido, un aborto comple-
siderar la posibilidad de un embarazo ectópico. to reciente o un embarazo ectópico. La gestación múltiple tempra-
na también sigue siendo una posibilidad. Sin evidencia clara de
⬛ Diagnóstico multimodal embarazo ectópico, la evaluación del nivel de β-hCG en serie es
razonable y un nivel se verifica 48 horas después. Esto evita la
El diagnóstico diferencial para el dolor abdominal que coexiste con
administración innecesaria de metotrexato y evita dañar un emba-
el embarazo es extenso. El dolor puede deberse a afecciones uteri-
razo múltiple temprano. Con mayor preocupación por una gesta-
nas, como abortos, infección, leiomiomas degenerativos o agranda-
ción ectópica, la D&C es otra opción para distinguir uno ectópico
dos, o dolor de ligamentos redondos. La enfermedad anexial puede
de un IUP fallido. Es importante destacar que los factores de la
incluir embarazo ectópico; masas ováricas hemorrágicas, rotas o
paciente influyen enormemente en estas decisiones.
torcidas; salpingitis, o absceso tuboovárico. Por último, la apendi-
citis, la cistitis, la litiasis renal y la gastroenteritis son las fuentes no Niveles por debajo de la zona discriminatoria. Si el nivel inicial
ginecológicas más comunes de dolor abdominal bajo al inicio del de β-hCG está por debajo del valor discriminatorio establecido, la
embarazo. ubicación del embarazo a menudo no es técnicamente discernible
Se han propuesto varios algoritmos para identificar el embara- con TVS. Con estos PUL, se realizan ensayos de niveles de β-hCG
zo ectópico. La mayoría incluye estos componentes clave: hallaz- en serie para identificar patrones que indican un IUP creciente o en
gos físicos, ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography), falla. Los niveles que acrecientan o caen fuera de estos parámetros
medición del nivel de β-hCG en suero, tanto el patrón inicial o esperados acrecientan la preocupación por el embarazo ectópico.
posterior de aumento o disminución, como la cirugía de diagnós- Por tanto, las mujeres seleccionadas adecuadamente con un posible
tico que incluye dilatación y curetaje (D&C), laparoscopia y ocasio- embarazo ectópico, pero cuyo nivel inicial de β-hCG está por deba-
nalmente, laparotomía (figura 19-3). El uso del algoritmo se aplica jo del umbral discriminatorio, se ven 2 días más tarde para una

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

374 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Prueba de embarazo positiva en la orina

+ dolor abdominal o sangramiento vaginal
SECCIÓN 6

Evaluación clínica

Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable

TVS Tratamiento quirúrgico para

supuesta rotura de
embarazo ectópico

IUP IUP anormal No diagnóstico Embarazo ectópico

Cuidado Tratara Suero β-hCG Tratar

prenatal

>Zona discriminatoria < Zona discriminatoria

DyC Nivel sérico Suero β-hCG en 48 horas

de β-hCG adicional
Vellosidades si se sospecha un
coriónicas UPI normal o aborto
Ausente Presente completo Disminución Subida o caída
Incremento normal
esperada anormales

Tratar el embarazo
ectópico TVS cuando el suero de β-hCG β-hCG seriada DyC Niveles
>zona discriminatoria adicionales
de β-hCG en
caso de
insuficiencia
Sin diagnóstico de IUP o
IUP Embarazo ectópico sospecha
ectópica fallida

Cuidado prenatal Tratar D&Cb

Vellosidades coriónicas
Ausente Presente

Tratar embarazo ectópico

FIGURA 19-3 Un algoritmo sugerido para la evaluación de una mujer con sospecha de embarazo ectópico.
a
Tratamiento expectante, D&C o los regímenes médicos son opciones adecuadas.
b
Puede considerar la repetición del nivel de β-hCG si se sospecha un IUP normal. β-hCG: β-gonadotropina coriónica humana; D&C
(dilatation and curettage): dilatación y curetaje; IUP (intrauterine pregnancy): embarazo intrauterino; TVS (transvaginal sonography):
ecografía transvaginal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 375

evaluación adicional. Tendencias en los niveles de ayuda al diag-

nóstico.
Con los IUP progresivos normales tempranas, Barnhart y cola- Cervix
boradores (2004b) informaron un aumento mínimo de 53% en 48

CAPÍTULO 19
horas con un aumento mínimo de 24 horas del 24%. Seeber y aso-
ciados (2006) encontraron un aumento mínimo aún más conserva-
dor de 35% en 48 horas en IUP normales. Con la gestación múlti-
ple, se espera la misma tasa de aumento prevista (Chung, 2006). A
pesar de estas pautas, Silva y sus colegas (2006) advierten que un
Fundus
tercio de las mujeres con un embarazo ectópico tendrá un aumen-
to de 53% a las 48 horas. También informaron que ningún patrón
único caracteriza el embarazo ectópico y que aproximadamente la
mitad de los embarazos ectópicos mostrará niveles decrecientes de
β-hCG, mientras que la otra mitad tendrá niveles crecientes. Ade-
más, a pesar de la disminución del nivel de β-hCG, un embarazo
ectópico en resolución puede romperse. FIGURA 19-4 Ecografía transvaginal de un saco pseudogesta-
Con un IUP fallido, también se pueden anticipar tasas mode- cional dentro de la cavidad endometrial. Su forma conforme
ladas de disminución del nivel de β-hCG. Después del aborto con la cavidad y su ubicación central son características de es-
espontáneo, las tasas disminuyen de 21 a 35% a las 48 horas y de tas colecciones de líquido anecoico. Distal a este líquido, la
68 a 84% a los 7 días. Es de destacar que estos rangos reflejan que banda endometrial tiene un patrón trilaminar que es un hallaz-
los porcentajes de β-hCG caen más rápido si el nivel inicial de go común con el embarazo ectópico. (Reproducido con permi-
β-hCG es mayor (Barnhart, 2004a). Con la solución de PUL, Butts so de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO,
y colaboradores (2013) encontraron mayores tasas de disminu- Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York:
ción que oscilaron entre 35 a 50% a las 48 horas y 66 a 87% a los McGraw-Hill Education; 2016. Colaborador de la fotografía: Dr.
7 días para comenzar los valores de hCG entre 250 y 5 000 mIU/ Elysia Moschos.)
mL.
En embarazos sin estos aumentos o caídas esperadas en los
niveles de β-hCG, la distinción entre un aborto diferido y un em-
barazo ectópico puede verse favorecida por niveles adicionales de
en mujeres con un embarazo de ubicación desconocida en la pre-
β-hCG (Zee, 2014). De nuevo, el retraso se equilibra con el riesgo
sentación que ningún embarazo intrauterino IUPs normal tenía
de rotura. La D&C es una opción y proporciona un diagnóstico
un grosor de raya <8 mm.
más rápido contra la interrupción normal del embarazo. Antes del
Las colecciones de líquido anecoico que normalmente podrían
legrado, se puede indicar un segundo examen con TVS y puede
sugerir un saco gestacional intrauterino temprano, también se pue-
mostrar nuevos hallazgos informativos.
den observar con el embarazo ectópico. Estos incluyen saco pseu-
dogestacional y quiste decidual. En primer lugar, un pseudosaco es
Progesterona sérica una acumulación de líquido entre las capas endometriales y se
ajusta a la forma de la cavidad (véase figura 19-4). Si se observa un
Una única medición de progesterona en suero puede aclarar el
pseudosaco, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (Hill, 1990;
diagnóstico en algunos casos (Stovall, 1989, 1992). Un valor supe-
Nyberg, 1987). En segundo lugar, un quiste decidual se identifica
rior a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibili-
como un área anecoica que se encuentra dentro del endometrio,
dad del 92% (Lipscomb, 1999a, Pisarska, 1998). Por el contrario,
pero lejos del canal y, a menudo, en el borde endometrial-miome-
se encuentran valores <5 ng/mL en sólo 0.3% de los IUP progre-
trial. Ackerman y colegas (1993b) sugirieron que este hallazgo re-
sivos normales (Mol, 1998; Verhaegen, 2012). Por tanto, los valo-
presenta una ruptura decidual temprana y precede a la formación
res <5 ng/mL sugieren un aborto diferido o un embarazo ectópi-
del quiste decidual.
co. Debido a que, en la mayoría de los embarazos ectópicos, los
Estos dos hallazgos contrastan con el signo intradecidual obser-
niveles de progesterona varían entre 10 a 25 ng/mL, la utilidad
vado en los embarazos uterinos. Con esto, un saco gestacional tem-
clínica de esta práctica es limitada. Una advertencia es que el em-
prano se ve como un saco anecoico ubicado excéntricamente den-
barazo logrado con la tecnología de reproducción asistida puede
tro de una de las capas de la tira endometrial (Dashefsky, 1988). El
asociarse con niveles de progesterona más elevados de lo normal
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) recomienda
(Perkins, 2000).
precaución al diagnosticar una IUPS en ausencia de un saco viteli-
no o embrión definidos.
Sonografía transvaginal
Hallazgos anexos. El diagnóstico ecográfico del embarazo ectópi-
Hallazgos endometriales. En una mujer en quien se sospecha em- co se basa en la visualización de una masa anexial separada del
barazo ectópico, la TVS se realiza para buscar hallazgos indicativos ovario (figura 19-5). Si se visualizan las trompas de Falopio y los
de embarazo uterino o ectópico. Durante la evaluación de la cavi- ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un feto extrau-
dad endometrial, un saco gestacional intrauterino suele ser visible terino, se confirma un embarazo ectópico. En otros casos, se ve un
entre 4½ y 5 semanas. El saco vitelino aparece entre 5 y 6 semanas, halo hiperecoico o anillo tubárico que rodea un saco anecoico (Na-
y un polo fetal con actividad cardiaca se detecta por primera vez a dim, 2017). Alternativamente, una masa anexial no homogénea
las 5½ a 6 semanas (figura 9-3, p. 159). Con la ecografía transabdo- generalmente es causada por una hemorragia dentro del saco ectó-
minal, estas estructuras se visualizan un poco más tarde. pico. En general, cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven
En contraste, con el embarazo ectópico, un patrón endome- como una masa no homogénea adyacente al ovario; el 20% aparece
trial trilaminar puede ser diagnosticado (figura 19-4). Su especifi- como un anillo hiperecoico; y el 13% tiene un saco gestacional ob-
cidad es del 94%, pero con una sensibilidad de sólo 38% (Ham- vio con un polo fetal (Condous, 2005). Es importante destacar que
moud, 2005). Además, Moschos y Twickler (2008b) determinaron no todas las masas anexiales representan un embarazo ectópico, y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

376 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

la integración de los hallazgos ecográficos con otra información clí-

nica es necesaria.
El flujo sanguíneo de la placenta dentro de la periferia de la
Ovario masa anexial compleja, el anillo de fuego, se puede observar con imá-
genes Doppler color transvaginal. Aunque esto puede ayudar al
SECCIÓN 6

diagnóstico, este hallazgo también se puede ver como un quiste del

cuerpo lúteo y la diferenciación puede ser un desafío.
Masa
Hemoperitoneo. En las mujeres afectadas, la sangre en la cavidad
peritoneal se identifica con mayor frecuencia mediante ecografía,
pero la evaluación también se puede realizar mediante la culdo-
centesis (figura 19-6). Ecográficamente, el líquido anecoico o hipoe-
coico se acumula inicialmente en el fondo del saco rectouterino
dependiente, y luego rodea el útero a medida que llena la pelvis.
Se pueden ver hasta 50 mL de sangre en el fondo del saco con
TVS, y las imágenes transabdominales se usan para evaluar la ex-
A tensión del hemoperitoneo. De manera importante, sin embargo,
una pequeña cantidad de líquido peritoneal es fisiológicamente
normal. Con hemorragia intraabdominal significativa, la sangre
rastreará las canaletas pericólicas para llenar la bolsa de Morison
cerca del hígado. Normalmente, no se observa fluido libre en esta
bolsa hasta que los volúmenes acumulados alcanzan 400 a 700 mL
(Branney, 1995; Rodgerson, 2001; Rose, 2004). Desde un punto de
vista diagnóstico, el fluido peritoneal junto con una masa anexial
es altamente predictivo de embarazo ectópico (Nyberg, 1991). La
ascitis de cáncer de ovario o de otro tipo es una imitación notable.
Masa La culdocentesis es una técnica simple utilizada comúnmente
en el pasado. El cuello uterino se estira hacia fuera y hacia la sínfi-
sis con un tenáculo, y se inserta una aguja larga de calibre 18 a
través del fórnix vaginal posterior en el fondo de saco rectouterino.
Si está presente, el fluido puede ser aspirado. Sin embargo, no ha-
cerlo se interpreta sólo como una entrada insatisfactoria en el fon-
do de saco. El líquido que contiene fragmentos de coágulos viejos
o líquido sanguinolento que no se coagula sugiere hemoperitoneo.
B Por el contrario, si la muestra de sangre se coagula, puede haberse
obtenido de un vaso sanguíneo adyacente o de un embarazo ectó-
pico con sangrado abundante. Varios estudios han cuestionado su
utilidad y la culdocentesis ha sido reemplazada en gran parte por
la TVS (Glezerman, 1992; Vermesh, 1990).

Muestreo endometrial
Varios cambios endometriales acompañan al embarazo ectópico y
todos carecen de trofoblasto coexistente. La reacción decidual se
encuentra en 42% de las muestras, el endometrio secretor en 22%
y el endometrio proliferativo en 12% (López, 1994). Algunos reco-
miendan que la ausencia de tejido trofoblástico sea confirmada
por añadir dilatación y curetaje (D&C) antes de administrar el tra-
tamiento con metotrexato (Chung, 2011; Shaunik, 2011). Los in-
vestigadores encontraron que el diagnóstico presuntivo de emba-
razo ectópico es inexacto en casi el 40% de los casos sin exclusión
histológica de una pérdida espontánea de embarazo. Sin embar-
go, los riesgos de D&C son analizados contra los riesgos maternos
C limitados del metotrexato.
La biopsia endometrial con un catéter Pipelle se estudió como
FIGURA 19-5 Varios hallazgos ecográficos transvaginales con una alternativa para D&C y se encontró inferior (Barnhart, 2003b;
embarazos ectópicos tubáricos. Para el diagnóstico ecográfico, Ries, 2000). En comparación, la sección congelada de los fragmen-
se debe observar una masa ectópica en los anejos separada del tos de curetaje para identificar los productos de la concepción es
ovario y se puede ver como: A) un saco vitelino (mostrado aquí) precisa en más del 90% de los casos (Barak, 2005; Li, 2014b).
y/o polo fetal con o sin actividad cardiaca dentro de un saco ex-
trauterino, B) un saco extrauterino vacío con un anillo hiperecoi- Laparoscopia
co, o C) una masa anexial no homogénea. En esta última ima- La visualización directa de las trompas de Falopio y la pelvis por
gen, el Doppler color muestra un clásico “anillo de fuego” que laparoscopia ofrece un diagnóstico confiable en la mayoría de los
refleja una mayor vascularización típica de los embarazos ectópi- casos de sospecha de embarazo ectópico. Esto también permite
cos. LT OV (left ovary): ovario izquierdo; SAG LT AD (sagittal left una transición rápida a la terapia operativa definitiva que se ana-
adnexa): anexos sagitales izquierdos; UT (uterus): útero. liza en la página 378.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 377

CAPÍTULO 19
Útero Cuello del útero

A B

FIGURA 19-6 Técnicas para identificar el hemoperitoneo. A, Ecografía transvaginal de una colección de líquido anecoico (flecha)
en el fondo de saco rectouterino. B, Culdocentesis: una aguja espinal, calibre 16 a 18, conectada a una jeringa se introduce en el
fondo de saco a través del fórnix vaginal posterior a medida que se aplica tracción ascendente al cuello uterino con un tenáculo.
(B, Reproducido con permiso de Gala RB: Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology.
3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

⬛ Tratamiento médico co se aproximan al 90% con su uso. Los inconvenientes, sin em-
bargo, son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el epite-
Régimen de opciones lio respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxi-
La terapia médica tradicionalmente implica el metotrexato antime- co para los hepatocitos y se excreta por vía renal. El MTX también
tabólico (MTX, methotrexate). Este fármaco es un antagonista del es un teratógeno potente, y la embriopatía del MTX es notable por
ácido fólico. Se une con fuerza al dihidrofolato reductasa, bloquean- anomalías craneofaciales y esqueléticas y restricción del crecimien-
do la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma to fetal (Nurmohamed, 2011). Además, el MTX se excreta en la le-
activa del ácido fólico. Como resultado, la síntesis de novo de purina che materna y puede acumularse en los tejidos neonatales e interfe-
y pirimidina se detiene, lo que conduce a la detención del DNA, rir con el metabolismo celular neonatal (American Academy of
RNA y la síntesis de proteína. Por tanto, el MTX es altamente efec- Pediatrics, 2001; Briggs, 2015). En base a todos estos hallazgos, se
tivo contra el tejido aceleradamente proliferante como el trofoblas- encuentra una lista de contraindicaciones y pruebas de laboratorio
to. En general, las tasas de resolución del embarazo ectópico tubári- preterapéuticas en el cuadro 19-1.

CUADRO 19-1 Protocolos de tratamiento médico para el embarazo ectópico

Dosis única Multidosis
Dosis Una dosis; repetir si es necesario Hasta cuatro dosis de ambos medicamentos hasta que
la β-hCG sérica disminuya en un 15%
Dosis de medicación
Metotrexato 50 mg/m2 BSA (1er. día) 1 mg/kg, días 1, 3, 5 y 7
Leucovorina NA 0.1 mg/kg días 2, 4, 6 y 8
Nivel de β-hCG Días 1 (línea base), 4 y 7 Días 1 (línea de base), 3,5, y 7
Indicación para dosis Si el nivel de β-hCG en suero no Si el nivel de β-hCG en suero disminuye <15%,
adicional disminuye en un 15% desde el día 4 administre dosis adicionales; repetir la β-hCG sérica
al día 7 en 48 horas y comparar con el valor previo; máximo
Menos de 15% de disminución durante hasta cuatro dosis
la vigilancia semanal
Vigilancia Una vez que se alcanza 15% de disminución, luego de niveles de β-hCG sérica semanales hasta
indetectable
Contraindicaciones para el metotrexato
Sensibilidad a MTX Embarazo intrauterino Inmunodeficiencia
Rotura tubárica Enfermedad de úlcera péptica Disfunción hepática, renal o hematológica
Lactancia materna Enfermedad pulmonar activa
BSA (body surface área): área de superficie corporal; β-hCG: β-gonadotropina coriónica humana; MTX (methotrexate): metotrexato; NA (not applica-
ble): no aplicable. Datos de la American Society for Reproductive Medicine, 2013.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

378 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Por precaución, el MTX es destinado de primera instancia a la Es importante destacar que entre el 65 al 75% de las mujeres
albúmina y su desplazamiento por otros medicamentos, como fe- que reciben MTX inicialmente tendrán un dolor creciente que co-
nitoína, tetraciclina, salicilatos y sulfonamidas, puede aumentar los menzará varios días después de la terapia. Reflexionando acerca de
niveles séricos de MTX. Además, el aclaramiento renal del MTX la separación del embarazo ectópico de la pared tubárica, este “do-
puede verse afectado por fármacos antiinflamatorios no esteroi- lor de separación” generalmente es leve y se alivia con analgésicos.
SECCIÓN 6

deos que incluyen ácido acetilsalicílico, probenecid o penicilinas En una serie de 258 mujeres tratadas con MTX por Lipscomb y co-
(Stika, 2012). Por último, las vitaminas que contienen ácido fólico legas (1999b), 20% tenía dolor que merecía evaluación en una clíni-
pueden disminuir la eficacia del MTX. ca o sala de emergencia. En última instancia, 10 de estas 53 se so-
Para mayor facilidad y eficacia, la administración intramuscu- metieron a exploración quirúrgica. Dicho de otra manera, 20% de
lar de MTX se usa con mayor frecuencia para la resolución médica las mujeres a las que se les administra una dosis única de MTX
del embarazo ectópico, y hay disponibles protocolos de MTX de tendrá dolor significativo, y alrededor del 20% de éstas necesitará
dosis única y multidosis (véase cuadro 19-1). Como se señaló, el laparoscopia.
MTX puede conducir a la depresión de la médula ósea. Esta toxi-
cidad se puede atenuar mediante la administración temprana de Monitoreo de la eficacia de la terapia
leucovorina que es ácido folínico y tiene actividad equivalente al Como se muestra en el cuadro 19-1, el seguimiento de la terapia
ácido fólico. Por tanto, la leucovorina que se administra dentro del de dosis única requiere determinaciones de β-hCG sérica los días
protocolo multidosis, permite cierta síntesis de purina y pirimidi- 4 y 7 después de la inyección inicial el primer día. Después de una
na para amortiguar los efectos secundarios. sola dosis de MTX, los niveles séricos de β-hCG pueden aumentar
Al comparar estos dos protocolos, se reconocen las compensa- o caer durante los primeros 4 días y luego declinar gradualmente.
ciones. Por ejemplo, la terapia de dosis única ofrece simplicidad, Si el nivel no disminuye más del 15% entre los días 4 y 7, entonces
menos gasto y una monitorización posterapia menos intensiva y se requiere una segunda dosis de MTX. Esto es necesario en el 15
no requiere rescate con leucovorina. Sin embargo, algunos, mas no a 20% de las mujeres tratadas con terapia de dosis única (Cohen,
todos, los estudios informan una mayor tasa de éxito para el régi- 2014a; Kirk, 2007).
men multidosis (Alleyassin, 2006; Barnhart, 2003a; Lipscomb, Con una multidosis de MTX, los niveles se miden a intervalos
2005). En la institución de los autores usan dosis únicas de MTX. de 48 horas hasta que caen más del 15%. Se pueden administrar
hasta cuatro dosis a un paciente si es necesario (Stovall, 1991).
Selección de pacientes Una vez alcanzados los niveles apropiados de caída en cuales-
quiera de los regímenes, las determinaciones de β-hCG en suero se
El mejor candidato para la terapia médica es la mujer que está miden semanalmente hasta que no se puedan detectar. Se prefiere
asintomática, motivada y en conformidad. Con la terapia médica, la monitorización ambulatoria, pero si se cuestiona la seguridad o
algunos predictores clásicos de éxito incluyen un bajo nivel inicial el cumplimiento de la paciente, la mujer queda hospitalizada du-
de β-hCG en suero, el tamaño del embarazo ectópico pequeño y la rante la vigilancia inicial. Lipscomb y colegas (1998) utilizaron una
ausencia de actividad cardiaca fetal. De estos, el nivel inicial de dosis única de MTX para tratar con éxito a 287 mujeres e informa-
β-hCG sérica es el único indicador de mejor pronóstico para el ron que el tiempo promedio de resolución, definido como un nivel
tratamiento exitoso con dosis únicas de MTX. Específicamente, las de β-hCG sérica <15 mIU/mL, fue de 34 días. Precisamente el
tasas de falla informadas son del 1.5% si la concentración inicial de tiempo más largo fue de 109 días.
β-hCG sérica es <1 000 mIU/mL; 5.6% a 1 000 a 2 000 mIU/mL; La falla se juzga cuando el nivel de β-hCG se aplana o se levan-
3.8% a 2 000 a 5 000 mIU/mL, y 14.3% cuando los niveles oscilan ta o hay rotura tubárica. Es importante destacar que la rotura tu-
entre 5 000 y 10 000 mIU/mL (Menon, 2007). Curiosamente, el bárica puede ocurrir incluso con niveles decrecientes de β-hCG.
valor inicial de la β-hCG sérica no es un indicador válido del núme- Lipscomb y asociados (1998) describieron un tiempo medio de
ro de dosis necesarias para una resolución exitosa (Nowak-Mar- ruptura de 14 días, pero una mujer tuvo rotura tubárica 32 días
kwitz, 2009). después de una dosis única de MTX.
Muchos ensayos iniciales también usaron “gran tamaño” co- Desde un metaanálisis, la tasa de éxito general para el trata-
mo criterio de exclusión, aunque estos datos son menos precisos. miento con MTX es de 89%. El éxito para el régimen multidosis es
Lipscomb y colegas (1998) informaron una tasa de éxito del 93% de 92.7%, mientras que el de la dosis única es de 88.1% (Barnhart,
con una sola dosis de MTX cuando la masa ectópica era <3.5 cm. 2003a). A pesar de esta diferencia, la dosis única se usa con más
Esto en comparación con las tasas de éxito entre 87 a 90% cuando frecuencia debido a su simplicidad y conveniencia.
la masa era >3.5 cm. Por último, las tasas de fracaso aumentan si
se observa actividad cardiaca, con una tasa de éxito del 87% en
tales casos. ⬛ Tratamiento quirúrgico
Los estudios de gestión quirúrgica han comparado la laparotomía
con la cirugía laparoscópica para el embarazo ectópico (Lundorff,
Efectos secundarios del tratamiento
1991; Murphy, 1992; Vermesh, 1989). En general, la permeabili-
Estos regímenes se asocian con cambios y síntomas mínimos en el dad tubárica y el número de embarazos uterinos posteriores no
laboratorio, aunque la toxicidad ocasional puede ser grave. Kooi y difieren entre estas vías. Por tanto, la laparoscopia es el tratamien-
Kock (1992) revisaron 16 estudios e informaron que los efectos ad- to quirúrgico preferido para el embarazo ectópico a menos que
versos se resolvieron entre 3 y 4 días después de suspender el MTX. una mujer sea hemodinámicamente inestable. A medida que la
Los más comunes fueron la afectación hepática, 12%; estomatitis, experiencia se ha acumulado, los casos manejados previamente
6%, y gastroenteritis, 1%. Una mujer tenía depresión de médula mediante laparotomía, por ejemplo, rotura de embarazos tubári-
ósea. Afortunadamente, el tratamiento con MTX no disminuye la cos con hemoperitoneo, pueden ser manejados por laparoscopia
reserva ovárica (Boots, 2016; Uyar, 2013). Además, las concepcio- de forma segura por aquellos con experiencia adecuada (Cohen,
nes dentro de los primeros 6 meses después del tratamiento con 2013; Sagiv, 2001). Dicho esto, la disminución del retorno venoso
MTX para esta indicación no están asociadas con tasas elevadas de y el gasto cardiaco asociados con el neumoperitoneo de la laparos-
aborto espontáneo o malformaciones fetales y restricción del creci- copia debe tenerse en cuenta en la decisión de seleccionar la ciru-
miento (Svirsky, 2009). gía mínimamente invasiva para mujeres hipovolémicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 379

Antes de la cirugía, se discuten los futuros deseos de fertilidad. cánulas accesorias. Los embarazos ectópicos tubáricos más gran-
En mujeres que desean una esterilización permanente, el tubo no des se pueden colocar en un saco endoscópico para evitar la frag-
afectado se puede ligar o extraer al mismo tiempo que la salpin- mentación a medida que se eliminan a través del sitio del puerto
gectomía de la trompa de Falopio afectada. laparoscópico. Es importante destacar que, para eliminar todo el

CAPÍTULO 19
Dos procedimientos: salpingostomía o salpingectomía son op- tejido trofoblástico, la pelvis y el abdomen deben irrigarse y suc-
ciones. Dos ensayos controlados aleatorios multicéntricos compa- cionarse sin sangre ni restos de tejido. El movimiento lento y sis-
raron los resultados laparoscópicos entre los dos procedimientos temático de la paciente desde Trendelenburg hasta el reverso, la
en mujeres con una trompa de Falopio contralateral normal. El posición Trendelenburg durante el riego también pueden ayudar
estudio de Cirugía Europea en Embarazo Ectópico (ESEP, Euro- a desalojar el tejido y el líquido que esta fuera de lugar. Estos de-
pean Surgery in Ectopic Pregnancy) asignó al azar a 231 mujeres a la ben ser succionados y retirados de la cavidad peritoneal.
salpingectomía y 215 a la salpingostomía. Después de la cirugía,
las tasas posteriores de embarazo en curso por concepción natural
no difirieron significativamente entre los grupos: 56 versus 61%,
Trofoblasto persistente
respectivamente (Mol, 2014). Nuevamente, en el ensayo DEME- Después de la cirugía, los niveles de β-hCG generalmente caen
TER, la tasa de embarazos intrauterinos en los 2 años subsiguien- rápidamente y se aproximan al 10% de los valores preoperatorios
tes no difirió entre los dos grupos: 64 versus 70%, respectivamente para el día 12 (Hajenius, 1995; Vermesh, 1988). El trofoblasto per-
(Fernández, 2013). En mujeres con un tubo contralateral anormal- sistente es raro después de la salpingectomía, pero complica del 5
mente aparente, la salpingostomía es una opción conservadora al 15% de las salpingostomía (Kayatas, 2014; Pouly, 1986; Seifer,
para la preservación de la fertilidad. 1993). Las tasas son más bajas para la laparotomía contra los pro-
cedimientos laparoscópicos (Hajenius, 1995). Otros factores de
Salpingostomía riesgo son discutibles, pero pueden incluir mayores niveles séricos
de β-hCG y un menor tamaño ectópico (Rabischong, 2010; Seifer,
Este procedimiento generalmente se usa para eliminar un peque-
1997). El sangrado causado por el trofoblasto retenido es la com-
ño embarazo sin rotura. Se realiza una incisión lineal de 10 a 15
plicación más grave.
mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante
La eliminación incompleta de trofoblasto se puede identificar
el embarazo. Los productos generalmente se extrudirán desde la
por niveles estables o en un aumento de β-hCG. Los enfoques de
incisión. Estos pueden eliminarse cuidadosamente o enjuagarse
monitoreo no están codificados. Un esquema mide los niveles sé-
con irrigación a alta presión que remueve más completamente el
ricos de β-hCG en el primer día del postoperatorio, y los valores
tejido trofoblástico (Al-Sunaidi, 2007). Los sitios de hemorragia
que disminuyen <50% del valor preoperatorio reflejan el riesgo de
pequeños se controlan con electrocoagulación con la punta de la
trofoblasto persistente (Spandorfer, 1997). Otro mide los niveles
aguja, y la incisión se deja sin sutura para sanar por segunda in-
semanales (Mol, 2008). Con niveles de β-hCG estables o en au-
tención. Los niveles séricos de β-hCG se utilizan para controlar la
mento, es necesaria una terapia quirúrgica o médica adicional. Sin
respuesta a la terapia médica y quirúrgica. Después de la salpin-
evidencia de rotura tubárica, la terapia estándar para esto es MTX
gostomía lineal, los niveles séricos de β-hCG disminuyen rápida-
de dosis única, 50 mg/m2 × área de superficie corporal (BSA, body
mente durante días y luego más gradualmente, con un tiempo
surface area). La rotura y el sangrado requieren intervención qui-
medio de resolución de alrededor de 20 días.
rúrgica
Aunque rara vez se realiza hoy en día, la salpingostomía es
esencialmente el mismo procedimiento, excepto que la incisión se
cierra con una sutura absorbible retrasada. Según Tulandi y Gu- ⬛ Terapia médica contra terapia
ralnick (1991), el pronóstico no difiere con o sin sutura, y la sutu-
ra laparoscópica agrega tiempo quirúrgico.
quirúrgica
Varios estudios aleatorizados han comparado el tratamiento con
metotrexato con la cirugía laparoscópica. Un ensayo multicéntrico
Salpingectomía comparó un protocolo de MTX multidosis con una salpingostomía
La resección tubárica se puede utilizar para embarazos ectópicos laparoscópica y no encontró diferencias para la preservación tu-
con rotura y sin rotura. Para minimizar la rara recurrencia del bárica y el éxito del tratamiento primario (Hajenius, 1997). En
embarazo en el muñón tubárico, se recomienda la extirpación este mismo grupo de estudio, sin embargo, los factores de calidad
completa de la trompa de Falopio. Con una técnica laparoscópica, de vida relacionados con la salud como el dolor, la depresión pos-
la trompa de Falopio afectada se levanta y se sujeta con pinzas de terapéutica y la disminución de la percepción de salud fueron sig-
agarre no traumáticas (Thompson, 2016). Uno de varios disposi- nificativamente deteriorados después del MTX sistémico en com-
tivos de agarre bipolares adecuados se coloca a través de la trom- paración con la salpingostomía laparoscópica (Nieuwkerk, 1998).
pa de Falopio en la unión útero tubal. Una vez desecado, el tubo En su ensayo controlado aleatorizado, Fernández y colaboradores
se corta. El dispositivo bipolar avanza a través de la porción más (2013) compararon la terapia médica multidosis contra la salpin-
próxima de la mesosalpinx. De manera similar, se aplica corrien- gostomía y encontraron que la cirugía médica y conservadora pro-
te y se corta el tejido desecado. Este proceso se mueve en serie porcionaba tasas similares de 2 años para lograr un embarazo
desde el mesosalpinx próximo hasta su extensión distal debajo de uterino.
la ampolla tubárica. Alternativamente, un lazo de sutura endos- La evidencia es conflictiva cuando se compara el MTX de dosis
cópico se puede utilizar para rodear y ligar el nudillo de la trompa única con la intervención quirúrgica. En dos estudios separados,
de Falopio implicada y su suministro vascular subyacente dentro la dosis única de MTX fue en general menos exitosa en la resolu-
del mesosalpinx. Se colocan dos lazos de sutura consecutivos, y ción del embarazo que la salpingostomía laparoscópica, aunque la
el tubo distal a estas ligaduras se corta con tijeras. La salpingec- permeabilidad tubárica y las tasas subsiguientes de embarazo ute-
tomía durante la laparotomía se muestra en el Capítulo 39 (p. rino fueron similares entre ambos grupos (Fernández, 1998; Sow-
704). ter, 2001). Las mujeres tratadas con MTX tuvieron un funciona-
La mayoría de los embarazos ectópicos tubáricos son peque- miento físico significativamente mejor inmediatamente después
ños y flexibles. Consecuentemente estos pueden sujetarse firme- de la terapia, pero no hubo diferencias en el funcionamiento psi-
mente con pinzas de agarre y extraer de adentro de una de las cológico. Krag Moeller y asociados (2009) informaron los resulta-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

380 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

dos de su ensayo aleatorizado que tuvo un periodo mediano de

vigilancia de 8.6 años durante el cual se evaluaron las tasas futuras
EMBARAZO INTERSTICIAL
de embarazo. Las tasas de éxito de resolución ectópica no fueron
significativamente diferentes entre aquellos tratados quirúrgica- ⬛ Diagnóstico
mente y los tratados con MTX. Además, las tasas acumuladas de
SECCIÓN 6

Un embarazo intersticial es uno que se implanta dentro del seg-

embarazo uterino espontáneo no fueron diferentes entre el grupo mento tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared
de MTX (73%) y el grupo quirúrgico (62%). muscular uterina (figura 19-7). Incorrectamente, se les puede lla-
Con base en estos estudios, los autores concluyen que las mu- mar embarazos cornuales, pero este término describe una con-
jeres que son hemodinámicamente estables y en las que existe un cepción que se desarrolla en la trompa rudimentaria de un útero
pequeño diámetro tubárico, sin actividad cardiaca fetal y concen- con una anomalía de Müller (Moawad, 2010). Los factores de ries-
traciones séricas de β-hCG <5 000 mIU/mL tienen resultados simi- go son similares a otros discutidos para el embarazo ectópico tu-
lares con el tratamiento médico o quirúrgico. A pesar de las tasas bárico, aunque la salpingectomía ipsilateral previa es un factor de
de éxito más bajas con el tratamiento médico para mujeres con un riesgo específico para el embarazo intersticial (Lau, 1999). Los
tamaño tubárico más grande, mayores niveles de β-hCG sérica y embarazos intersticiales no diagnosticados generalmente se rom-
actividad cardiaca fetal, se puede ofrecer tratamiento médico a la pen después de las 8 a 16 semanas de amenorrea, esto es más
mujer motivada que comprende los riesgos. tardío que en más embarazos distales. Esto se debe a una mayor
distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intersticial
⬛ de la trompa de Falopio. Debido a la proximidad de estos emba-
Tratamiento expectante razos a las arterias uterinas y ováricas, la hemorragia puede ser
En casos seleccionados, es razonable observar embarazos tubári- grave y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5% (Tulandi,
cos muy precoces que están asociados con niveles de β-hCG sérica 2004).
estable o en descenso. Mavrelos y colaboradores (2013) observa- Con la ecografía transvaginal y los análisis séricos de β-hCG,
ron que casi un tercio de 333 embarazos ectópicos tubáricos que el embarazo intersticial ahora se puede diagnosticar temprano en
medían <3 cm y con niveles de β -hCG <1 500 mIU/mL se resol- muchos casos, pero el diagnóstico puede ser un desafío. Estos em-
vieron sin intervención. Cohen y asociados (2014b) siguieron de barazos ecográficos pueden parecer similares a un embarazo ute-
manera similar a 674 mujeres con niveles decrecientes de β-hCG rino implantado de manera excéntrica, especialmente en un útero
para una resolución exitosa. Estos hallazgos han sido respaldados con una anomalía de Müller. Los criterios que pueden ayudar a la
por ensayos aleatorios más pequeños (Jurkovic, 2017; van Mello, diferenciación incluyen: un útero vacío, un saco gestacional sepa-
2013). rado del endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la
Con un tratamiento expectante, las tasas posteriores de per- cavidad uterina, y un manto miometrial delgado <5 mm alrededor
meabilidad tubárica y embarazo intrauterino son comparables con del saco (Timor-Tritsch, 1992). Además, una línea ecogénica, co-
el tratamiento quirúrgico o médico. Dicho esto, en comparación nocida como “signo de línea intersticial” que se extiende desde el
con la seguridad establecida de la terapia médica y quirúrgica, la saco gestacional hasta la cavidad endometrial muy probablemente
vigilancia prolongada y los riesgos de rotura de trompas apoyan la representa la porción intersticial de la trompa de Falopio y es alta-
práctica de terapia expectante solo en mujeres apropiadamente mente sensible y específica (Ackerman, 1993a). En casos poco
seleccionadas y aconsejadas claros, la ecografía tridimensional (3-D), la resonancia magnética

A B

FIGURA 19-7 Embarazo ectópico intersticial. A. Esta visión parasagital usando la ecografía transvaginal muestra una cavidad uterina
vacía y una masa que está cefálica y lateral al fondo uterino (calibradores). B. Fotografía intraoperativa durante la laparotomía y an-
tes de la resección cornual del mismo embarazo ectópico. En esta vista frontal, el embarazo ectópico intersticial abultado del lado
derecho está lateral a la inserción del ligamento circular y medial a la porción ístmica de la trompa de Falopio. (Utilizado con permi-
so de los Drs. David Rogers y Elaine Duryea.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 381

(RM, magnetic resonance) o el diagnóstico de la laparoscopia pue- to con una fuerte consideración de la cesárea electiva, está garan-
den ayudar a aclarar la anatomía (Parker, 2012; Tanaka, 2014). tizado.
Laparoscópicamente, una protuberancia ampliada se encuentra Aparte del embarazo intersticial, el término embarazo angular
fuera del ligamento circular y coexiste con una trompa de Falopio describe la implantación dentro de la cavidad endometrial, pero

CAPÍTULO 19
distal normal y el ovario. medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular. Un emba-
razo angular desplaza el ligamento circular hacia arriba y hacia
⬛ Tratamiento afuera, mientras que un embarazo intersticial tubárico no lo des-
plaza (Arleo, 2014). Esta distinción es importante porque los em-
El tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía se barazos angulares a veces se pueden llevar a término, pero con un
puede realizar mediante laparotomía o laparoscopia, según la esta- mayor riesgo de placentación anormal y sus consecuencias (Jan-
bilidad hemodinámica de la paciente y la experiencia del cirujano sen, 1981).
(Hoffman, 2016; Zuo, 2012). Con cualquiera de los abordajes, la
inyección de vasopresina intramiometrial intraoperativa puede li-
mitar la pérdida de sangre quirúrgica, y los niveles de β-hCG deben EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA
controlarse posoperatoriamente para excluir el trofoblasto rema-
nente. La resección cornual elimina el saco gestacional y el miome-
trio cornual circundante por medio de una escisión en cuña (figura ⬛ Diagnóstico
19-8). Alternativamente, la cornuostomía implica la incisión de la Este término describe la implantación dentro del miometrio de
cornua y la extracción por succión o por instrumentos del embara- una cicatriz previa por cesárea. Su incidencia se aproxima a 1 en
zo. Ambas instancias requieren cierre miometrial. 2 000 embarazos normales y ha aumentado junto con la tasa de
Con el diagnóstico precoz, se puede considerar el tratamiento cesárea (Ash, 2007; Rotas, 2006). La patogénesis del embarazo en
médico. Pero debido a la baja incidencia, falta consenso sobre los cicatriz por cesárea (CSP, cesarean scar pregnancy) se ha compara-
regímenes de metotrexato. En su pequeña serie, Jermy y colabora- do con la placenta accreta y conlleva un riesgo similar de hemorra-
dores (2004) informaron un éxito del 94% con MTX sistémico con gia grave (Timor-Tritsch, 2014a, b). Se desconoce si la incidencia
una dosis de 50 mg/m2 × BSA. Otros han descrito la inyección aumenta con los partos por cesárea múltiple o si se ve afectada
directa de MTX en el saco gestacional (Framarino-dei-Malatesta, por el cierre de la incisión uterina de una o dos capas durante la
2014). Es importante destacar que, debido a que estas mujeres cesárea.
suelen tener niveles iniciales de β-hCG en suero, generalmente se Las mujeres con CSP generalmente se presentan temprano, y
necesita una vigilancia más prolongada. el dolor y el sangrado son comunes. Aun así, hasta 40% de las mu-
El riesgo de rotura uterina con embarazos posteriores después jeres son asintomáticas y el diagnóstico se realiza durante el exa-
de un tratamiento médico o quirúrgico no está claro. Por tanto, la men ecográfico de rutina (Rotas, 2006). Ecográficamente, dife-
observación cuidadosa de estas mujeres durante el embarazo, jun- renciar entre un embarazo intrauterino cervicistémico y CSP
puede ser difícil (Moschos, 2008a; Timor-Tritsch, 2016). Según
Godin (1997), se deben cumplir cuatro criterios ecográficos para
el diagnóstico y se describen en la figura 19-9. Aunque la TVS es
la herramienta típica de imagen de primera línea, la RM es útil
cuando la ecografía no es concluyente (Huang, 2014; Osborn,
2012).

⬛ Tratamiento
Los patrones de tratamiento están deficientes, y varias opciones
están disponibles. El tratamiento esperado es una opción, y las ta-
sas de nacidos vivos fueron del 57% en una revisión (Maheux-La-
croix, 2017). Sin embargo, la hemorragia, la placenta accreta y la
rotura uterina son riesgos. Por tanto, la histerectomía es una elec-
ción inicial aceptable en aquellos que desean la esterilización. A
veces es necesaria con un sangrado incontrolado intenso. Las op-
ciones de preservación de la fertilidad incluyen metotrexato sisté-
mico o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía conser-
vadora (Birch Petersen, 2016; Cheung, 2015). Los procedimientos
quirúrgicos incluyen legrado por succión guiado visualmente, la
extirpación histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal
o vaginal. Estos se completan solamente o con MTX complementa-
rio (Jurkovic, 2016; Li, 2014a; Wang, 2014; Yang, 2009). A menu-
FIGURA 19-8 Durante la resección cornual, el embarazo, el do, la embolización de la arteria uterina (EAU) se usa preoperato-
miometrio circundante y la trompa de Falopio ipsilateral se ex- riamente para minimizar el riesgo de hemorragia (Zhang, 2012;
tirpan en bloque. La incisión está inclinada hacia adentro a me- Zhuang, 2009). La colocación de un catéter de balón Foley puede
dida que se profundiza. Esto crea una forma de cuña en el mio- ser otra opción para el sangrado asociado al procedimiento (Ti-
metrio que luego se cierra en capas con sutura de absorción mor-Tritsch, 2015a).
retardada. La serosa se cierra con sutura de estilo subcuticular. Tras un tratamiento conservador, los embarazos posteriores
(Reproducido con permiso de Hoffman BL, Corton MM: Cirugías tienen buenos resultados, pero la placenta accreta y el CSP recu-
para afecciones ginecológicas benignas. In Hoffman BL, Schor- rrente son riesgos (Gao, 2016; Wang, 2015). Las malformaciones
ge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology, 3a. ed., New arteriovenosas uterinas son una posible complicación a largo pla-
York: McGraw-Hill Education; 2016.) zo (Timor-Tritsch, 2015b).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

382 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Cuello del
EMBARAZO CERVICAL
útero
⬛ Diagnóstico
Este raro embarazo ectópico se define por las glándulas cervicales
SECCIÓN 6

que se observan histológicamente opuestas al sitio de unión pla-

centaria y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo
de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo perito-
neal en el útero anterior. En un caso típico, el endocérvix es ero-
sionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared
A
fibrosa del cuello uterino. Los riesgos predisponentes incluyen
ART y legrado uterino previo (Ginsburg, 1994; Jeng, 2007).
El 90% de las mujeres con embarazo cervical informa sangrado
vaginal indoloro; un tercio de ellas presenta una hemorragia ma-
siva (Ushakov, 1997). A medida que progresa el embarazo, puede
ser evidente un cuello uterino distendido y de paredes delgadas
con un orificio externo parcialmente dilatado. Por encima de la
masa cervical, se puede sentir un fondo uterino ligeramente au-
mentado de tamaño. La identificación del embarazo cervical se
basa en el examen con espéculo, la palpación y la TVS. Los hallaz-
gos ecográficos típicos del embarazo cervical se muestran y descri-
ben en la figura 19-10. La RM y la ecografía 3-D también se han
usado para confirmar el diagnóstico (Jung, 2001; Sherer, 2008).

Cesárea cicatriz ⬛ Tratamiento

embarazo
El embarazo cervical se puede tratar médica o quirúrgicamente. El
tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia,
B resolver el embarazo y preservar la fertilidad. En muchos centros,
incluido el de los autores, el metotrexato se ha convertido en la te-
Placenta rapia de primera línea en mujeres estables, y la administración si-
Saco gestacional
Placenta gue los protocolos enumerados en el cuadro 19-1 (Verma, 2011;
Zakaria, 2011). El medicamento también se ha inyectado directa-
Embrión mente en el saco gestacional, solo o con dosis sistémicas (Jeng,
2007; Murji, 2015). Otros describen la infusión de MTX combinada
con la embolización de la arteria uterina, “quimioembolización”
(Xiaolin, 2010).

Cuerpo Cuello del

C uterino útero

FIGURA 19-9 Embarazo con cicatriz por cesárea. A. Ecografía

transvaginal de un útero con embarazo en cicatriz por cesárea
(CSP) en un plano sagital. Una cavidad uterina vacía se identifica
con una banda endometrial hiperecogénica brillante (flecha lar-
ga y blanca). Un canal cervical vacío se identifica de manera si-
milar (flecha blanca corta). Por último, se ve una masa intrauteri-
na en la parte anterior del istmo uterino (flechas rojas). El
miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o
adelgazado (de 1 a 3 mm). Colaborador fotográfico: Dra. Elysia
Moschos. B. Muestra de histerectomía que contiene un embara-
zo en cicatriz por cesárea. Embarazo. C. Esta misma muestra de
histerectomía se secciona transversalmente al nivel del istmo
uterino y a través del saco gestacional. El cuerpo uterino se en-
cuentra a la izquierda y el cuello uterino a la derecha. Se coloca
una sonda de metal a través del canal endocervical para mostrar
el desarrollo excéntrico de esta gestación. Sólo una delgada ca- FIGURA 19-10 Embarazo cervical. Los hallazgos ecográficos
pa del miometrio se superpone a este embarazo que empuja ha- transvaginales pueden incluir: 1) una forma uterina de reloj de
cia delante a través de la pared uterina. (Reproducido con permi- arena y un canal cervical inflado; 2) tejido gestacional a nivel
so de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO, del cuello uterino (flecha negra); 3) tejido gestacional intrauteri-
Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: Mc- no ausente (flechas blancas), y 4) una porción del canal endo-
Graw-Hill Education; 2016. Photo contributors: Drs. Sunil Balgo- cervical visto interpuesto entre la gestación y el canal endome-
bin, Manisha Sharma y Rebecca Stone.) trial. (Utilizado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 383

Con los regímenes de MTX, la resolución y la conservación ute- (Costa, 1991). El oligohidramnios es común pero inespecífico. Otras
rina se logran para las gestaciones <12 semanas en 91% de los ca- pistas incluyen un feto visto por separado del útero o colocado ex-
sos (Kung, 1997). Al seleccionar los candidatos apropiados, Hung céntricamente dentro de la pelvis; falta de miometrio entre el feto y
y colegas (1996) notaron mayores riesgos de falla sistémica del tra- la pared o vejiga abdominal anterior materna; tejido placentario

CAPÍTULO 19
tamiento con MTX en aquellos con una edad gestacional >9 sema- extrauterino, o asas intestinales que rodean el saco gestacional (Al-
nas, niveles de β-hCG >10 000 mIU/mL, longitud de la coronilla libone, 1981; Chukus, 2015). Si se necesita información anatómica
>10 mm y actividad cardiaca fetal. Por esta razón, muchos inducen adicional, la RM puede ayudar a confirmar el diagnóstico y propor-
muerte fetal con inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro cionar la máxima información sobre la implantación placentaria
de potasio. Con un protocolo intramuscular de dosis única, una (Bertrand, 2009; Mittal, 2012).
dosis de MTX entre 50 y 75 mg/m2 × BSA es típica. Para resolver
la actividad cardiaca fetal, se puede administrar una inyección in-
tracardiaca fetal guiada por ecografía de 2 mL (2 mEq/mL) de solu- ⬛ Tratamiento
ción de cloruro de potasio (Verma, 2009). Song y asociados (2009) El tratamiento de un embarazo abdominal depende de la edad ges-
describieron el tratamiento de 50 casos y observaron que la resolu- tacional en el momento del diagnóstico. El tratamiento conservador
ción ecográfica quedó muy por detrás de la regresión de β-hCG en conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa.
suero. Además, Stevens (1993) informó malformaciones y deformaciones
Como complemento de la terapia médica o quirúrgica, la em- fetales en un 20%. Por tanto, los autores creen que la terminación
bolización de la arteria uterina se ha descrito como una respuesta generalmente está indicada cuando se realiza el diagnóstico. Cierta-
al sangrado o como una herramienta preventiva al procedimiento mente, antes de las 24 semanas, el tratamiento conservador rara
(Hirakawa, 2009; Zakaria, 2011). Además, en caso de hemorragia, vez se justifica. A pesar de esto, algunos han descrito esperar hasta
se puede colocar un catéter Foley de 26F con un balón de 30 mL la viabilidad fetal con una estrecha vigilancia (Kim, 2013; Marceli-
por vía intracervical e inflarlo para lograr la hemostasia mediante no, 2014).
el taponamiento del vaso y controlar el drenaje uterino. El balón Una vez que se ha evaluado la implantación placentaria, varias
permanece inflado durante 24 a 48 horas y se descomprime gra- opciones para controlar la hemorragia intraoperatoria imitan a las
dualmente durante unos días (Ushakov, 1997). utilizadas para el síndrome de acreción placentaria (capítulo 41, p.
Aunque el tratamiento conservador es factible para muchas 792). Los principales objetivos quirúrgicos implican la entrega del
mujeres con embarazos cervicales, se puede seleccionar un legra- feto y una evaluación cuidadosa de la implantación placentaria sin
do por succión o una histerectomía. Además, puede requerirse provocar hemorragia. Se evita la exploración innecesaria porque la
una histerectomía con hemorragia no controlada por métodos anatomía se distorsiona comúnmente y las áreas circundantes son
conservadores. Debido a la gran proximidad de los uréteres al cue- en extremo vasculares. Es importante destacar que la eliminación
llo del útero, las tasas de lesiones del tracto urinario son una pre- de la placenta puede precipitar una hemorragia torrencial porque
ocupación durante la histerectomía. falta el mecanismo hemostático normal de la contracción miome-
Si se planifica el legrado cervical, la hemorragia intraoperato- trial para contraer los vasos sanguíneos hipertrofiados. Si es obvio
ria puede reducirse mediante el UAE preoperatorio, a través de la que la placenta se puede extraer con seguridad o si ya hay hemorra-
inyección de vasopresina intracervical o mediante un cerclaje co- gia en su sitio de implantación, entonces la extracción comienza
locado en el orificio cervical interno para comprimir los vasos de inmediatamente. Cuando sea posible, los vasos sanguíneos que irri-
alimentación (Chen, 2015; Fylstra, 2014; Wang, 2011). Además, gan la placenta deben ligarse primero
las ramas cervicales de la arteria uterina se pueden ligar eficaz- Algunos abogan por dejar la placenta en su lugar como el me-
mente con la colocación vaginal de suturas cervicales hemostáti- nor de los dos males. Esto disminuye la posibilidad de una hemo-
cas en las caras laterales del cuello uterino a las 3 y las 9 en punto rragia inmediata que ponga en peligro la vida, pero a expensas de
(Bianchi, 2011). Luego del legrado, se puede colocar un balón de las secuelas a largo plazo. Si se deja en la cavidad abdominal, la
Foley para el taponamiento del sangrado y se trata como se descri- placenta comúnmente se infecta, con la consiguiente formación de
bió anteriormente. El legrado por succión puede ser especialmen- abscesos, adherencias, obstrucción intestinal o uretral y desprendi-
te favorecido en casos raros de embarazo heterotópico compuesto miento de la herida (Bergstrom, 1998; Martin, 1988). En muchos
de un cervical y un embarazo uterino deseado (Tsakos, 2015). de estos casos, la extracción quirúrgica se vuelve inevitable. Si se
deja la placenta, se puede controlar su involución utilizando sono-
grafía y niveles séricos de β-hCG (Francia, 1980; Martin, 1990). La
EMBARAZO ABDOMINAL ecografía con Doppler color se puede utilizar para evaluar los cam-
bios en el flujo sanguíneo. En algunos casos, y generalmente de-
⬛ pendiendo de su tamaño, la función placentaria disminuye rápida-
Diagnóstico mente y la placenta se reabsorbe. Pero la resorción placentaria
Estos embarazos ectópicos raros se definen como una implanta- puede llevar años (Roberts, 2005; Valenzano, 2003).
ción en la cavidad peritoneal exclusiva de implantes tubáricos, Si la placenta se deja en su lugar, el uso de metotrexato pos-
ováricos o intraligamentosos. Aunque un cigoto puede atravesar el operatorio es controversial. Se ha recomendado apresurar la invo-
tubo e implantarse principalmente en la cavidad peritoneal, se cree lución, pero se ha informado que causa una destrucción placenta-
que la mayoría de los embarazos abdominales siguen a la rotura ria acelerada con acumulación de tejido necrótico e infección con
tubárica temprana o al aborto con reimplantación. En los casos de formación de abscesos (Rahman, 1982). Es difícil imaginar un pa-
embarazo extrauterino avanzado, no es inusual que la placenta to- pel secundario para el uso de un antimetabolito para un órgano
davía esté al menos parcialmente adherida al útero o anexos. senescente (Worley, 2008).
El diagnóstico puede ser difícil. Primero, los síntomas pueden
estar ausentes o imprecisos. Las pruebas de laboratorio suelen ser
poco informativas, aunque los niveles de alfa-fetoproteína sérica EMBARAZO OVÁRICO
materna pueden ser elevados. Clínicamente, se pueden palpar las
posiciones fetales anormales o se desplaza el cuello uterino (Zeck, La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara
2007). Ecográficamente, a menudo se pasa por alto el diagnóstico y se diagnostica si se cumplen cuatro criterios clínicos. Estos fue-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

384 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

ron delineados por Spiegelberg (1878): 1) el tubo ipsilateral está Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Sem in
intacto y es distinto del ovario; 2) el embarazo ectópico ocupa el Reprod Med 2007;25(2):117.
ovario; 3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento ute- American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs
and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108(3):776.
ro-ovárico al útero; y 4) el tejido ovárico se puede detectar histológi- American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D
camente en medio del tejido placentario. Los factores de riesgo son
SECCIÓN 6

alloimmunization. Practice Bulletin núm. 181, August 2017.

similares a los de embarazos tubáricos, pero el fracaso de la ART o American College of Obstetricians and Gynecologists, American Institute
del IUD parece estar desproporcionadamente asociado (Zhu, 2014). of Ultrasound in Medicine. Ultrasound in pregnancy. Practice Bulletin
La presentación de quejas y hallazgos reflejan los del embarazo ec- núm. 175, December 2016.
tópico tubárico. Aunque el ovario puede acomodar más fácilmente American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ecto-
pic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril 2013;100(3):638.
el embarazo expandido que la trompa de Falopio, la ruptura en una Apantaku O, Rana P, Inglis T, et al. Broad ligament ectopic pregnancy fol-
etapa temprana es la consecuencia habitual (Melcer, 2016). lowing invitro fertilization in a patient with previous bilateral salpin-
El uso de la ecografía transvaginal ha resultado el diagnóstico gectomy. J Obstet Gynaecol 2006;26(5):474.
más frecuente de embarazos ováricos sin rotura. Ecográficamente, Arleo EK, DeFilippis EM. Cornual, interstitial, and angular pregnancies:
un área anecoica interna está rodeada por un amplio anillo ecogé- clarifying the terms and a review of the literature. Clin Imaging 2014;
nico que a su vez está rodeado por la corteza ovárica (Comstock, 38(6):763.
Ash A, Smith A, Maxwell D, et al. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007;114:
2005). En su revisión de 49 casos, Choi y asociados (2011) notaron 253.
que el diagnóstico no puede hacerse hasta la cirugía, ya que en Barak S, Oettinger M, Perri A, et al. Frozen section examination of endo-
muchos casos se presumen embarazos ectópicos tubáricos. Ade- metrial curettings in the diagnosis of ectopic pregnancy. Acta Obstet
más, en la cirugía, un embarazo ovárico precoz puede considerar- Gynecol Scand 2005;84(1):43.
se un cuerpo lúteo hemorrágico. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al. Prompt diagnosis of ectopic preg-
El tratamiento basado en la evidencia se genera principalmen- nancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 1994;84: 1010.
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, et al. The medical management of ec-
te a partir de informes de casos (Hassan, 2012; Scutiero, 2012).
topic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multi-
Clásicamente, el tratamiento para los embarazos ováricos ha sido dose” regimens. Obstet Gynecol 2003a;101:778.
quirúrgico. Las lesiones pequeñas pueden tratarse mediante re- Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, et al. Usefulness of Pipelle endometrial
sección de cuña ovárica o cistectomía, mientras que las lesiones biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J
más grandes requieren ooforectomía (Elwell, 2015; Melcer, 2015). Obstet Gynecol 2003b;188:906.
Con la cirugía conservadora, los niveles de β-hCG deben contro- Barnhart KT, Rinaudo P, Hummel A, et al. Acute and chronic presentation
of ectopic pregnancy may be two clinical entities. Fertil Steril 2003c;80:
larse para excluir el trofoblasto remanente.
1345.
Barnhart KT, Sammel MD, Chung K, et al. Decline of serum hCG and
spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gy-
OTROS SITIOS ECTÓPICOS necol 2004a;104:975.
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with
El embarazo implantado hacia el mesosalpinx puede romperse en an early viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet
un espacio formado entre las hojas del ligamento ancho y conver- Gynecol 2004b;104:50.
tirse en un embarazo intraligamentoso o de ligamento ancho. Las Bergstrom R, Mueller G, Yankowitz J, et al. A case illustrating the contin-
ued dilemmas in treating abdominal pregnancy and a potential expla-
rasgaduras en cicatrices por cesáreas anteriores sirven como otro nation for the high rate of postsurgical febrile morbidity. Gynecol Ob-
conducto (Rudra, 2013). Estos son raros, y la información se acu- stet Invest 1998;46:268.
mula a partir de los informes de casos. Los hallazgos clínicos y el Bertrand G, Le Ray C, Simard-Émond L, et al. Imaging in the management
tratamiento son similares a los del embarazo abdominal. Aunque of abdominal pregnancy: a case report and review of the literature. J
la laparotomía es necesaria en la mayoría de los casos, algunos Obstet Gynaecol 2009;Can 31(1):57.
informes de casos describen la escisión laparoscópica de embara- Bhattacharya S, McLernon DJ, Lee AJ, et al. Reproductive outcomes follow-
ing ectopic pregnancy: register-based retrospective cohort study. PLoS
zos pequeños precoces (Apantaku, 2006; Cormio, 2006). Med 2012;9(6):e1001243.
Las implantaciones placentarias ectópicas en sitios menos es- Bianchi P, Salvatori MM, Torcia F, et al. Cervical pregnancy. Fertil Steril
perados se han descrito en informes de casos e incluyen el omen- 2011;95(6):2123.e3.
tum, el hígado y el retroperitoneo, entre otros (Brouard, 2015; Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesarean scar preg-
Liang, 2014; Watrowski, 2015). Además, se han observado im- nancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril 2016;105(4):
plantes uterinos intramurales en sitios distintos de una cicatriz 958.
Bolaji II, Oktaba M, Mohee K, et al. An odyssey through salpingitis isth-
por cesárea en mujeres con cirugías uterinas previas, ART o ade- mica nodosa. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;184:73.
nomiosis (Memtsa, 2013; Wu, 2013). Aunque muchos prefieren Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, et al. Methotrexate does not affect ovarian
la laparotomía para estos sitios ectópicos, la excisión laparoscópi- reserve or subsequent assisted reproductive technology outcomes. J
ca por aquellos con habilidades adecuadas está ganando acepta- Assist Reprod Genet 2016;33(5):647.
ción. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year
population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002;17(12):3224.
Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al. Quantitative sensitivity of ultra
sound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 1995;40(6):
REFERENCIAS 1052.
Brennan DF, Kwatra S, Kelly M, et al. Chronic ectopic pregnancy—two
Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al. Interstitial line: sonographic cases of acute rupture despite negative beta hCG. J Emerg Med 2000;
finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 1993a; 19(3):249.
189(1):83. Briggs GG, Freeman RK (eds.). Drugs in Pregnancy and Lactation. Philadel-
Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, et al. Decidual cyst: endovaginal sono- phia: Wolters Kluwer; 2015. 19/01/18 9:50 PM.
graphic sign of ectopic pregnancy. Radiology 1993b;189(3):727. Brouard KJ, Howard BR, Dyer RA, et al. Hepatic pregnancy suspected
Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, et al. Comparison of success at term and successful delivery of a live neonate with placental at-
rates in the medical management of ectopic pregnancy with single-do- tachment to the right lobe of the liver. Obstet Gynecol 2015;126(1):
se and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, 207.
randomized clinical trial. Fertil Steril 2006;85(6):1661. Butts SF, Guo W, Cary MS, et al. Predicting the decline in human chori-
Allibone GW, Fagan CJ, Porter SC, et al. The sonographic features of in- onic gonadotropin in a resolving pregnancy of unknown location. Ob-
tra-abdominal pregnancy. J Clin Ultrasound 1981;9(7):383. stet Gynecol 2013;122(2 Pt 1):33.

ERRNVPHGLFRVRUJ