Vía Aérea Difícil Fisiológica

HERNÁNDEZ PALAFOX GLORIA VANESA 6°B CLÍNICA RESPIRATORIO
Vía aérea difícil fisiológica

El enfermo críticamente enfermo que precisa intubación suele presentar, fundamentalmente,
hipoxemia, acidosis metabólica severa, hipotensión, e insuficiencia ventricular derecha, con
un grado de inestabilidad hemodinámica que suele derivar en una escasa reserva
cardiopulmonar.
1) Hipoxemia: Los pacientes con insuficiencia respiratoria (sobretodo hipoxémica) se
encuentran en mayor riesgo de caer en desaturación durante la intubación, lo que
puede llevar a hipoxia cerebral, inestabilidad hemodinámica y PCR. A esto hay que
agregarle que se debe tener especial consideración en pacientes con capacidad
pulmonar reducida y en obesos, ya que éstos de por sí tienen alteraciones ventilatorias
secundarias a su fisonomía.
Cómo lo abordamos: Para optimizar la PaO2 usamos, además de la preoxigenación

estándar, una bigotera a 15 litros por minuto, para así optimizar la difusión de
oxígeno. Además, nunca olvidar mantener puesta la bigotera durante la laringoscopía
e inserción del tubo endotraqueal.
Ventilación mecánica no invasiva previo a la intubación: En pacientes que

presentan atelectasias o relleno alveolar por neumonía o edema pulmonar, el efecto
de la presión positiva podría mejorar el reclutamiento de unidades alveolares previo
a la intubación.
Secuencia de intubación retardada: Es una forma de optimizar la preoxigenación
en pacientes en que, de aplicarse la secuencia de intubación rápida convencional,
inevitablemente caerían en hipoxemia. Se administra ketamina 1 mg/kg EV lento
hasta disociar, luego bigotera 15 lt/minuto, y luego se preoxigena con mascarilla a
presión positiva.
2) Hipotensión: Se sabe que la ventilación a presión positiva puede causar hipotensión

al aumentar la presión intratorácica y disminuir el retorno venoso (a eso hay que
sumarle el efecto de la sedo-analgesia, el bloqueo adrenérgico con la premedicación,
etc), lo cual puede ser un problema en algunos pacientes en particular. De acuerdo
con algunas series, hasta un 30% de los pacientes críticos presentan hipotensión post-
intubación, que además es factor de riesgo de mortalidad y aumento de estadía en
UCI.
Pacientes en mayor riesgo de presentar hipotensión post-intubación son los pacientes

adultos mayores, pacientes deshidratados y pacientes previamente hipotensos.
Cómo lo abordamos:
 Reanimar antes de intubar: Al evaluar a nuestro paciente debemos buscar

la causa de la hipotensión, valorar el VEC, considerar la eventual respuesta a
volumen, y reanimar en forma agresiva con cristaloides y/o hemoderivados
(en caso de sospecha de hemorragia), para poder mejorar el retorno venoso.
 Drogas vasoactivas: Siempre es pertinente tener preparada una solución de
noradrenalina al preparar el equipo para intubar (primera P de la SRI), y
utilizarla según la respuesta del paciente a la administración de volumen.
 Medicamentos a usar en sedación: El propofol puede empeorar la
hipotensión. El etomidato es hemodinámicamente neutro, y la ketamina
podría incluso elevar discretamente la presión arterial, por lo que son buenas
alternativas a utilizar.
3) Acidosis metabólica severa: La respuesta esperada en pacientes con acidosis

metabólica será hiperventilar y así eliminar CO2, tamponando los cambios de pH.
Ahora, en un paciente con acidosis metabólica severa, si no se puede ventilar
adecuadamente (al setear el ventilador, por ejemplo) o no se puede satisfacer el
volumen minuto, se retendrá CO2, empeorando la acidosis, lo que puede llevar a la
muerte del paciente.
Cómo lo abordamos:
 Mantener la ventilación espontánea: La idea va a ser preservar el centro

respiratorio del paciente y así que éste mantenga su volumen minuto mientras
se corrige la acidosis. Una forma de hacer esto es a través de la intubación
vigil: Se administra un agente secante (atropina en nuestro medio, por
ejemplo), luego anestesia tópica, luego se seda, se preoxigena y se intuba.
Trataremos más en detalle esta técnica en otro artículo.
 Correcto setting del ventilador: Por ejemplo, controlado por presión. Si se
va a dejar en controlado por volumen, asegurarse de administrar el volumen
minuto que tenía el paciente previamente.
4) Falla de ventrículo derecho: Como en TEP, hipertensión pulmonar descompensada,

etc, al haber claudicación del VD hay disminución del retorno venoso, hipotensión,
disminución de la perfusión coronaria, entre otros. Ojo, esta falla puede empeorar con
la intubación, ya que la ventilación a presión positiva aumenta la poscarga del VD.
Cómo lo abordamos:
 Ecoscopía: Nos dirá y hay disfunción o una franca falla del ventrículo
derecho.
 Preoxigenación/oxigenación apneica: Hay que asegurar una adecuada

oxigenación en estos casos.
 Elegir adecuadamente las drogas de inducción: En la medida de lo posible,
elegir un medicamento hemodinámicamente neutro.
 Drogas vasoactivas: Nuevamente, tener la noradrenalina lista en el caso de
que sea necesaria usarla.
Intubación despierto
La intubación con el paciente despierto está indicada en pacientes con vía aérea difícil
conocida o prevista (TABLA 1 y 2), como señalan los algoritmos y guías clínicas de
diferentes sociedades científicas. La preparación apropiada del enfermo permite llevarla a
cabo con una variedad de técnicas si bien el patrón de oro sigue siendo la intubación
fibroscópica (TABLA 3).

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Cómo lo abordamos: Para optimizar la PaO2 usamos, además de la preoxigenación

Ventilación mecánica no invasiva previo a la intubación: En pacientes que

2) Hipotensión: Se sabe que la ventilación a presión positiva puede causar hipotensión

Pacientes en mayor riesgo de presentar hipotensión post-intubación son los pacientes

 Reanimar antes de intubar: Al evaluar a nuestro paciente debemos buscar

3) Acidosis metabólica severa: La respuesta esperada en pacientes con acidosis

 Mantener la ventilación espontánea: La idea va a ser preservar el centro

4) Falla de ventrículo derecho: Como en TEP, hipertensión pulmonar descompensada,

 Preoxigenación/oxigenación apneica: Hay que asegurar una adecuada

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