Bloqueos Examen Final

Bloqueos A Evaluar:
A.- Bloqueos Del Tórax:
1.- BLOQUEO INTERPECTORAL (PEC´S BLOCK): ABORDAJE CORACOIDEO E

INFRACLAVICULAR.
BLOQUEO INTERPECTORAL O PEC'S BLOCK I
INTRODUCCIÓN
El pec´s block es un bloqueo superficial, de baja dificultad de ejecución, descrito por Blanco, 2011,
en pacientes sometidas a cirugía reconstructiva de mama. En este bloqueo interfascial se administra
el anestésico local entre la hoja profunda de la fascia pectoral y la fascia clavípectoral, es decir, entre
el músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor.
ANATOMÍA
Para entender este bloqueo ecoguiado de la región anterolateral del tórax es necesario hacer un
breve repaso anatómico de la zona.
Músculo pectoral mayor:
Es un músculo ancho y aplanado situado en la parte anterior y superior del tórax que cubre a los
músculos subclavios y al músculo pectoral menor. Se inserta proximalmente en la mitad interna de
la clavícula en su borde anterior (porción clavicular), en la cara anterior del esternón y en los
cartílagos de las II a VI costilla (porción esterno-costal) y finalmente en la hoja anterior de la vaina
de los rectos (porción abdominal). Las fibras del músculo van en dirección lateral, se juntan y se
insertan en la cara anterior de la cresta del tubérculo mayor del humero.
Músculo pectoral menor:
Es un músculo aplanado de forma triangular formado por tres digitaciones que salen del borde
superior de las 3ª, 4ª y 5ª costillas y se insertan en el proceso coracoideo. Está cubierto en su
totalidad por el músculo pectoral mayor y su cara profunda reviste medialmente los espacios
intercostales, las costillas y el músculo serrato mayor.
Fig. 1
Anatomía de los músculos de la pared torácica
El musculo pectoral mayor está inervado por el nervio pectoral lateral que nace del fascículo lateral
del plexo braquial, originado de las raíces C5-C6. El nervio pectoral lateral que inerva el tercio
superior del pectoral mayor viaja invariablemente acompañado por dos estructuras vasculares, la
rama pectoral de la arteria acromiotorácica y la vena cefálica.
Fig. 2
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial

Fig. 3
La flecha verde indica la rama pectoral de la arteria acromiotorácica.
Vena cefálica.
El musculo pectoral menor está inervado por el nervio pectoral medial que nace del fascículo medial
del plexo braquial, raíces C8-T1. El nervio pectoral medial además inerva el tercio inferior del pectoral
mayor junto con el cuarto nervio intercostal.
El nervio pectoral mayor pasa por delante de la arteria axilar y se une con el nervio del pectoral
menor formando el “asa de los pectorales”
INDICACIONES
• Cirugía de mama con implantes subpectorales
• Colocación de expansores de mama
MATERIAL
• Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz)
• Aguja de Thouy o de neuroestimulación
• Anestésico local
• Jeringuilla de 20 ml
POSICIÓN DEL PACIENTE
• Para la realización de la técnica colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo

ipsilateral pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado contralateral.
• La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda

realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto y correctamente
analgesiado.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
• Colocaremos la punta de la aguja entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, previa
aspiración negativa, se administran 0,3 ml/kg de levobupivacaína 0.25%, bupivacaína 0.25%
más con epinefrina 1.200.000 o ropivacaína al 0.2%.
• Recomendamos la administración de anestésico local alejado de la arteria acromiotorácica

y fragmentar la dosis total con aspiraciones continuas cada 5 ml.
• Recomendamos la colocación de catéter para la administración continua de anestésico en

las cirugías reconstructivas de mama con implantes subpectorales o expansores.
Existen dos abordajes para la realización del PEC’S BLOCK:
Abordaje coracoideo:
• La sonda de ultrasonidos se coloca justo debajo de la clavícula, medial a la apófisis

coracoides, en una posición similar a la utilizada para la realización del bloqueo del plexo
braquial a nivel infraclavicular.
• En la imagen ecográfica podremos observar dos planos musculares por debajo del tejido
celular subcutáneo, el más superficial corresponde al músculo pectoral mayor y, por debajo,
el músculo pectoral menor.
• En el plano más profundo de la imagen, por debajo del músculo pectoral menor, podemos
identificar vena y arteria axilar.
• Introduciremos la aguja por el borde superior de la sonda, en un ángulo de 45º, en dirección

a la línea hiperecogénica que se encuentra entre los dos músculos pectorales.
Consideraciones:
Este abordaje tiene el inconveniente del contacto óseo que puede dificultar la movilización de la
sonda y disminuir la capacidad de maniobrar con la aguja.
Fig. 4
Abordaje para la realización del Pecs block a nivel coracoideo

Fig. 5
Imagen ecográfica, clavícula (CL), arteria axilar (aa)
Fig. 6
Diagrama de la inyección de anestésico local (AL) entre el músculo pectoral menor y músculo
pectoral menor.
Abordaje infraclavicular:
• Colocamos la sonda de ultrasonidos por debajo del tercio externo de la clavícula, ligeramente
oblicua al eje del cuerpo o bien paralela a la clavícula a nivel del segundo espacio intercostal.
• En la imagen ecográfica se pueden identificar el tejido celular subcutáneo y por debajo

ambos músculos pectorales recubiertos por sus respectivas fascias. A este nivel utilizaremos
el doppler para identificar a la arteria acromiotorácica que se dispone medial al NPL.
• En un plano más profundo podemos observar las costillas mediante una imagen hiperecoica
con sombra acústica inferior y entre ellas los músculos intercostales.
Consideraciones:
• La vena cefálica es difícil de identificar porque está comprimida por la presión que ejercemos
sobre el paciente con la sonda de US.
• Podemos identificar la pleura como una imagen hiperecoica entre las costillas con la
denominada “sombra sucia” por debajo de ella, que se diferencia de las costillas por el
movimiento oscilatorio coincidente con las respiraciones del paciente.
• La aguja se introduce en plano con un ángulo de inclinación de 45º en dirección de medial a

lateral
Consideraciones:
• No recomendamos la punción de lateral a media porque aumentaría el riesgo de puncionar

la pleura y producir un pneumotórax al paciente.
• Si a este nivel deslizamos la sonda lateralmente podremos identificar el borde lateral del
pectoral menor y el ligamento suspensorio de la axila.
• Recomendamos la colocación de catéteres para analgesia continua interpectoral.
Fig. 7
Abordaje infraclavicular del Pecs block

Fig. 8
Músculo pectoral mayor (MPM) Músculo pectoral menor (mpm) Facia pectoral
(PF) Fascia clavipectoral (CPF) costilla (r) nervio pectoral lateral (NPL)
Fig. 9
Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo pectoral menor y
músculo pectoral menor.
COMPLICACIONES
Inyección intravascular (punción de la arteria acromiotorácica)
• Punción pleural
• Dolor o infección en el lugar de punción
• Dislocación del catéter
• Técnica fallida
2.- BLOQUEO INTERCOSTAL ABORDAJE POSTERIOR
En adultos se puede realizar con el paciente en decúbito prono, sentado o lateral (lado del bloque
hacia arriba), el sitio más común para ICNB es en el ángulo de la costilla (6 a 8 cm de las apófisis
espinosas).
El paciente sentado debe inclinarse ligeramente hacia adelante y recibir apoyo. Los brazos deben
tirar de las escápulas lateralmente para facilitar el acceso a los ángulos posteriores de las costillas
por encima de T7. Los bordes inferiores de las costillas a bloquear se marcan justo lateral al borde
lateral del grupo muscular sacroespinoso (paraespinoso), correspondiente a los ángulos de las
costillas. Los puntos de entrada de la aguja están marcados a 6–8 cm de la línea media en la mayoría
de los adultos.
Se palpan y marcan los bordes inferiores de las costillas a bloquear. Los sitios de entrada de la aguja
se infiltran con lidocaína al 1-2%. Un sitio de entrada está bien ubicado cuando una aguja lo atraviesa
a 20 grados cefálicos raspa por debajo del borde inferior de la costilla y alcanza el surco subcostal.
Primero se extrae la piel en dirección cefálica con la mano que palpa aproximadamente 1 cm, y se
introduce una aguja de 4 a 5 cm, de calibre 22 a 24 (para inyección de un solo disparo) a través del
sitio de entrada elegido con una inclinación de 20 grados. ángulo cefálico con el bisel en dirección
cefálica. La aguja se avanza hasta que contacta con la costilla a una profundidad de menos de 1 cm
en la mayoría de los pacientes. Se puede inyectar una pequeña cantidad de anestésico local para
anestesiar el periostio.
La aguja ahora se avanza unos pocos mm, mientras se mantiene el ángulo de inclinación de 20
grados en dirección cefálica (incluso un ligero ángulo de orientación caudal de la aguja reduce en
gran medida la probabilidad de éxito). Es posible que se sienta un sutil "cedimiento" o "chasquido"
de la fascia del músculo intercostal interno, especialmente si se usa una aguja de bisel corto. Como
la distancia media desde la cara posterior de la costilla hasta la pleura es de 8 mm, el avance de la
aguja mucho más allá de unos pocos mm aumenta el riesgo de neumotórax. La parestesia, aunque
no se busca activamente, ocasionalmente ocurre como una confirmación adicional de la colocación
correcta de la aguja. Se recomienda guía radiológica para bloqueos neurolíticos. En este punto, en
caso de aspiración negativa de sangre, se inyectan 3 a 5 ml de anestésico local. Para un solo ICNB,
es deseable bloquear al menos un ICN cefálico y uno caudal porque es común cierto grado de
superposición de inervación de los ICN adyacentes.
El bloque de T1 a T7 es técnicamente más desafiante debido a las escápulas y los músculos

romboides. Por esta razón, preferimos realizar una bloqueo paravertebral torácico o un bloqueo
epidural cuando se requiere bloqueo torácico alto.
3.- BLOQUEO INTERCOSTAL DE RAMA CUTÁNEA ANTERIOR BRCA
El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos pegados a lo largo del cuerpo y
esterilizaremos toda la cara anterior del tórax desde el yugulum hasta apéndice xifoides y parrilla
costal.
Para la ejecución del BRCA, colocamos el transductor lineal de US en el eje longitudinal paralelo al
cuerpo esternal
Imagen ecográfica: En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, en el plano

intermedio el músculo pectoral mayor y los músculos intercostales entre las costillas que
reconoceremos por la imagen hiperecogénica y la sombra acústica por debajo de ellas, y en plano
mas profundo la pleura y el pulmón.
Se introduce la aguja en eje longitudinal de la sonda de ultrasonidos en dirección de caudal a craneal,

comenzando por el extremo distal del esternón, posicionando la punta de la aguja entre el músculo
pectoral mayor y el músculo intercostal externo (fig.3).
Para comprobar la correcta posición de la punta de la aguja administraremos una dosis test de 1 ml
de suero salino, observaremos la separación del plano fascial. Seguidamente inyectamos una dosis
de 3 ml de anestésico local por cada segmento que se desee bloquear la dosis máxima de anestésico
local utilizada es de aproximadamente 0,3ml/Kg de (levobupivacaína 0,25%, bupivacaína 0,25% +
1:200 000 o ropivacaína 0,20%). Realizamos la hidrodisección del plano fascial, avanzando la aguja
para lograr una mayor difusión craneal del anestésico local hasta los espacios intercostales
superiores.
Fig. 2
Sonda de US colocada paralela al eje longitudinal del esternón a 2cm del borde esternal.
Abordaje del plano fascial pectointercostal.

Imagen ecográfica de la pared anterior del tórax. Músculo pectoral mayor pectoral mayor (PM),
Tejido celular subcutáneo (TCS), Costilla (C), Músculos intercostales (MIC), Pleura parietal
(PP).
Fig. 5
Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo pectoral mayor y
músculo intercostal externo.
4.- BLOQUEO INTERFASCIAL (BRILMA) BLOQUEO DE LA RAMA DE LOS INTERCOSTALES

EN LÍNEA MEDIA AXILAR
La administración de anestésico a este nivel permite bloquear las ramas cutáneas laterales de los
nervios intercostales en su salida hacia la piel, así como, mediante difusión, las ramas cutáneas
anteriores de los nervios intercostales que continúan su trayecto entre los músculos intercostales
interno e íntimo. Así, se bloquea la principal inervación de la mama, incluyendo el complejo aréola-
pezón de manera completa. Asimismo , existe bibliografía que afirma que mediante este bloqueo
también se consigue la analgesia del compartimento axilar por su abordaje en su pared medial,
alcanzando los dermatomas T2-T3, así como se el nervio intercostobraquial - rama cutánea lateral
del 2º nervios intercostal ( T2).
Procedimiento:
Tras colocar al paciente en decúbito supino con la extremidad superior del lado a bloquear en
abducción a 90º , la sonda se coloca en posición craneocaudal en línea medio axilar, visualizándose
desde superficie a profundidad , el tejido subcutáneo, el músculo serrato anterior , las costillas,
los músculos intercostales y la pleura. La aguja se introduce desde caudal a craneal en plano con
respecto al transductor colocando la punta de la aguja por debajo del músculo serrato anterior
entre la 4ª y la 5ª costilla . Se verifica correcta colocación aguja con hidrodisección con 3 ml de
solución salina . Posteriormente se inyectan 15 ml de anestésico, unos 3 ml por segmento a
bloquear. Es posible la recolocación de la aguja hacia niveles más craneales sin necesidad de
nuevas punciones si se precisa, aunque con una correcta posición de la punta de la aguja en el plano
interfascial se visualiza una fácil y correcta dispersión del anestésico. Los expertos recomiendan la
búsqueda con la punta de la aguja de la costilla para evitar punciones inadvertidas en la musculatura
intercostal o más profundamente hacia la pleura; la búsqueda de la costilla permite inyectar el
anestésico por debajo del músculo serrato anterior de manera más segura, observándose la
dispersión correcta del AL en el plano interfascial, entre el músculo serrato ante-ior y los músculos
intercostales externos de los niveles a bloquear.
Indicaciones:
• Procedimientos menores de mama y pared torácica. El bloqueo brilma proporciona analgesia

intraoperatoria y postoperatoria adecuada para cirugía no reconstructiva de mama como
mastectomía y axila como linfadenectomía o biopsia de ganglio centinela.
• El bloqueo abarca el dolor en las cirugías que incluyen el complejo aureola-pezón
• Traumatismos torácicos y fracturas costales en cuidados intensivos produciendo mejoría de

los parámetros respiratorios al mejorar la dinámica respiratoria y la tos. Se puede desarrollar en el
contexto de colocación de tubos de drenaje torácico 8 10
• Dolor crónico postmastectomía y postoracotomía
• Braquiterapia intersticial sobre lecho quirúrgico

• Cirugía de pared abdominal alta. Este supuesto requerriría la ejecución de Brilma modificado
cuya punción se establece a nivel desde T7 hasta T11 para cubrir inervación intercostal anterior de
pared abdominal alta.
Contraindicaciones:
• Negativa del paciente
• Infección en el sitio de punción
• Dificultades técnicas como panículo adiposo en ecografía mayor a 3 cm, obesidad mórbida,
mamas voluminosas, implantes mamarios, en cuyos casos se presenta dificultad técnica.
• Presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de punción.
• La coagulopatía se considera contraindicación relativa ya que esta técnica puede ser una
alternativa a las técnicas centrales como el bloqueo paravertebral, valorar riesgo/beneficio15.
Complicaciones: La inyección de anestésico local en el plano interfascial comprendido entre el

serrato anterior y los músculos intercostales externos es relativamente simple con baja tasa de
complicaciones.
• Inyección intravascular
• Punción pleural y neumotórax
• Punción de la arteria torácica lateral que junto la arteria acromiotorácica son ramas de la
arteria axilar responsables de la irrigación de la musculatura torácica y la glándula mamaria.
• Infección en el lugar de punción
• Toxicidad por anestésicos locales dado que el plano intercostal es de alta absorción
sistémica
B.- BLOQUEOS DE PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN:
5.- BLOQUEO DE PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL. TAP BLOCK:
INTRODUCCIÓN
El bloqueo en el plano transverso abdominal (PTA) es un bloqueo periférico que involucra los nervios
de la pared abdominal anterior y proporciona analgesia desde la piel hasta el peritoneo parietal,
produciendo pérdida sensitiva desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis. Forma parte del manejo
multimodal para control del dolor postoperatorio en cirugía abdominal y ginecológica que implican
incisiones por debajo de la línea media.
Al momento los resultados en general han demostrado reducciones clínicas significativas del dolor y
de los requerimientos de opioides postoperatorios, así como de algunos efectos relacionados con
las reacciones secundarias (sedación, nausea y vómitos postoperatorios).
ANATOMÍA
La pared abdominal anterior (piel, músculos, peritoneo parietal) está inervada por las ramas
anteriores de los 6 nervios torácicos inferiores (T7 a T12) y el primer nervio lumbar (L1). Las ramas
terminales de estos nervios somáticos transcurren a través de la pared abdominal lateral dentro de
un plano entre el músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal llamado plano transverso
abdominal (PTA) que delimita el paquete neurovascular (Figura 1).
Para el bloqueo, el plexo abdominal es accesible a través del denominado triángulo de Petit, defi
nido en el borde medial por el músculo oblicuo interno que forma un desnivel superior y crea un
pequeño receso sobre la cresta ilíaca posterior a la línea medio axilar, el límite posterior es el músculo
dorsal ancho (latissimus dorsi); la parte inferior del triángulo es la cresta ilíaca y el peritoneo descansa
directamente sobre el músculo más profundo.
TÉCNICA
El primer paso para realizar el bloqueo PTA guiado por ultrasonido es identifi car los músculos de la
pared abdominal anterolateral (Figura 2). El músculo oblicuo externo es habitualmente el más
ecogénico. Los músculos oblicuo externo e interno típicamente se extienden más allá que el músculo
transverso abdominal. La grasa retroperitoneal (apariencia hipoecoica) descansa por debajo de la
parte posterior del músculo transverso abdominal. Las capas por debajo del músculo transverso
abdominal son en orden la fascia transversalis, grasa extraperitoneal y peritoneo.
El acceso al plano neurovascular guiado por ultrasonido es considerado un bloqueo básico, puede
realizarse tanto en posición supina como lateral. El abordaje lateral es la mejor forma de proporcionar
acceso más allá del borde posterior del músculo transverso abdominal. La posición lateral es más
intuitiva para el operador y retrae el tejido superficial del transductor por efecto de gravedad, lo que
facilita su realización en pacientes obesos.
El abdomen es expuesto entre el margen costal y la cresta ilíaca, se recomienda usar el transductor
lineal de alta frecuencia (6-15 MHz), debido a que las estructuras anatómicas están relativamente
poco profundas.
Después de preparar la piel (asepsia) el transductor (cubierto con plástico estéril) se coloca en un
plano axial (transverso) arriba de la cresta ilíaca en la región de la línea axilar anterior a nivel de la
cicatriz medioumbilical, realizando un ligero movimiento posterolateral para una localización óptima
del plano fascial transverso abdominal.
Se identifican las tres capas musculares de la pared abdominal: el músculo oblicuo externo (más
superficial), el músculo oblicuo interno (capa más prominente) y el músculo transverso abdominal.
La cavidad peritoneal se encuentra profunda al músculo transverso abdominal y puede destacarse
por la presencia de los movimientos peristálticos (Figura 2).
Una aguja para bloqueo de 0.80 × 100 mm 21G de bisel corto (alternativamente pueden emplearse
agujas espinales o Tuohy) se inserta en plano con el transductor, en una dirección antero-posterior
(técnica posterior). El punto de inserción se realiza ligeramente alejado del transductor para permitir
una mejor visualización de la aguja.
Es importante depositar el anestésico local en un sitio profundo en la fascia de tal forma que separe
los músculos oblicuo interno del músculo transverso abdominal, realizando de esta manera una
«hidrodisección» (1-2 mL de solución salina o anestésico local) que exponga adecuadamente el
plano. Un total de 20 mL de anestésico local se inyecta dentro del plano de cada lado; durante la
inyección del anestésico local es recomendable escanear el abdomen de cefálico a caudal para
determinar la extensión longitudinal de la difusión.
El uso de grandes dosis de anestésico local en el bloqueo de PTA prolonga la duración de la

analgesia y mantiene un bloqueo compartimental con una difusión de dermatomas dependiente del
volumen de anestésico local inyectado. El conocimiento hasta ahora de la fi siología detrás de la
analgesia que proporciona el bloqueo de PTA y los datos sobre la difusión del anestésico más allá
del compartimento PTA hacia el músculo cuadrado lumbar y dentro de la región paravertebral
intratorácica hacen que la selección del anestésico para el bloqueo, sea muy variable. Se recomienda
el uso de ropivacaína 0.5 a 0.75%, sin exceder la dosis máxima de 3 mg/kg.
APLICACIONES
El bloqueo del plano transverso abdominal ha demostrado su utilidad como parte de un régimen
analgésico multimodal después de cirugías abdominales como histerectomías, apendicetomías,
hernias inguinales, esplenectomías y cesáreas entre otras, el bloqueo en el plano transverso del
abdomen forma parte de las recomendaciones 2016 realizadas por la Sociedad Americana del Dolor
y la Sociedad Americana de Anestesia Regional para el manejo multimodal del dolor postoperatorio
en laparotomías abiertas y cesáreas, con un factor de evidencia alto.
6.- BLOQUEO DE NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPGÁSTRICO.
Posición y Preparación del Paciente: Para realizar la técnica, se coloca al paciente en decúbito
supino y el anestesiólogo se sitúa lateral al paciente, en el lado a bloquear con el ecógrafo enfrente
Material: Equipamiento, Aguja espinal 22 G de 5- 8 cm longitud, Jeringas, Monitor, Ecógrafo con

sonda lineal, Alargaderas para la aguja de inyección, Solución para preparación de la piel (povidona
yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos: Anestésicos locales para infiltración de la piel.
Sedación o antibióticos no son obligatorios.
Solución analgésica
Descripción del Procedimiento
Son relativamente sencillos de bloquear No obstante, no siempre es fácil visualizar estos nervios
ecográficamente
La referencias anatómicas para su realización son la espina ilíaca ántero-superior. (EIAS) y el

ombligo y la espina del pubis. Se traza una línea de la cresta al ombligo y en el punto donde se unen
los tres cuartos internos con el cuarto externo se localiza el sitio de punción.
En caso de no usar ecografía : la realización de la técnica basada en referencias anatómicas

tiene una incidencia de falllo del 20-30 % 2 . Además está asociada con el depósito incorrecto de
anestésico local en el 14 % 3 y a complicaciones como el bloqueo inadvertido del nervio femoral
( 8,8 % )4 , hematoma intestinal5 , hematoma pélvico 6 . Asimismo, este bloqueo se caracteriza por
el empleo de grandes cantidades de anestésico local, lo que lleva asociado que este bloqueo no sea
selectivo ya que se bloquean al mismo tiempo estructuras nerviosas vecinas (vg. nervio femoral).
Si utilizamos ecografía :
El bloqueo se puede realizar tanto en plano como fuera de plano, sin embargo dada la cercanía del
peritoneo es más recomendable el acceso en plano desde medial a lateral (viceversa podemos
encontrar dificultad de punción con la cresta ilíaca aunque en ocasiones es posible)
Desde la espina ilíaca anterosuperior, en sentido caudal y medial, los nervios perforarán el músculo
oblicuo interno y se harán más superficiales. Por ello, la mejor zona para bloquearlos es por encima
de la espina ilíaca anterosuperior.
Es importante el empleo del Doppler para la localización de los vasos que acompañan
frecuentemente a estos nervios: Identificar la arteria ilíaca circunfleja profunda por su proximidad a
los nervios y su localización en el mismo plano nos puede ayudar a definir la diana del bloqueo.
Es fundamental, antes de la realización del bloqueo, la identificación del peritoneo y de las asas
intestinales
Aunque este bloqueo proporciona analgesia en la piel y las capas profundas de la pared abdominal
anterior, ESTE BLOQUEO NO SE ASOCIA ANALGESIA VISCERAL
El nervio genitocrural no es abarcado con esta técnica pues va por dentro y penetra en el conducto
inguinal, por lo que en caso de ser necesario se aconseja suplementar este bloqueo
Existe bibliografía en la que se usan catéteres para prolongar la analgesia
Localización del punto diana
Mediante Ecografía
La correcta realización de este bloqueo se lleva colocando la sonda ecográfica (lineal) ligeramente
por encima de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) inmediatamente superior y paralela a una línea
imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) y ombligo) . Existe bibliografia que
recomienda la realización del bloqueo desde un punto medial e inferior a la espina ilíaca
anterosuperior ( EIAS ) , es decir , inferior o en el mismo ligamento inguinal . Esto nos puede levar
a realizar un bloqueo del nervio femorocutáneo lateral o un bloqueo del nervio femoral sin
anestesiar los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal
En este caso se visualiza una línea hiperecogénica que deja sombra acústica y que se corresponde
con la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) . Medial a ella visualizamos los tres planos musculares
de la pared abdominal que corresponden, de superficial a profundo, a los músculos oblicuo externo
del abdomen, múscuo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen. Entre los
músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen visualizaremos los
nervios como estructuras pequeñas, aplanadas, de apariencia hipoecogénica, que debemos
diferenciar de imágenes vasculares que se encuentran en la proximidad a este nivel, ramas de la
arteria ilíaca circunfleja profunda. Por debajo del músculo transverso del abdomen se visualiza el
peritoneo y el movimiento de las asas intestinales.
Tras localizar la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) se coloca la sonda (lineal) ligeramente por
encima de la cresta ilíaca y paralela a una línea imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior (
EIAS ) y el ombligo, . En esta proyección se visualiza una línea hiperecogénica que deja sombra
acústica y que se corresponde con la cresta ilíaca y el plano transverso del abdomen (plano entre
los músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen ) . En este plano se
observan 2 estructuras redondeadas-ovaladas que identificamos como los nervios nervio ilioinguinal
- lateral - y nervio illiohipogástrico- medial - acompañados de un vaso pulsátil que es la arteria ilíaca
circunfleja profunda. Nota : es muy importante el uso de doppler color para descartar el paquete
vascular ílíaco circunflejo profundo que también pasa en el plano interfascial entre estos dos
músculos
Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realiza punción con aguja 22G 50 - 80 mm
. El abordaje se se puede realizar tanto en plano como fuera de plano - causa menos disconfort
-. Sin embargo ,dada la cercanía del peritoneo, es más recomendable el acceso en plano desde
medial a lateral identificando la punta de la aguja en todo su trayecto (viceversa podemos encontrar
dificultad de punción con la cresta ilíaca )
La punta de el agua debe dirigirse a la diana localizada en el plano que separa los músculos
transverso y oblicuo interno
Se recomienda avanzar la aguja mediante técnica de hidrodisección con bolos de 0,5-1 ml de

suero fisiológico para confirmar la posición de la punta de la aguja mientras se avanza hasta llegar
al plano interfascial adecuado
En ocasiones es difícil diferenciar los tres planos musculares del abdomen, ya que el músculo oblicuo
externo (MOE) se adelgaza a nivel infraumbilical a medida que nos acercamos hacia la línea media
abdominal. Es importante considerarlo a la hora de depositar el anestésico local, por el riesgo de
situar éste en un plano inadecuado, entre el músculo transverso del abdomen y el peritoneo; o en un
plano más profundo y lateral al músculo transverso del abdomen o bajo la fascia ilíaca que cubre al
músculo ilíaco pudiendo asociarse a un bloqueo del plexo lumbar
Una vez introducida la aguja en el plano fascial entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el
músculo transverso del abdomen se puede realizar hidrodisección previa a la administración de la
solución aunque no siempre es fácil por la resistencia del tejido conectivo. Ello permite una mejor
difusión craneal y caudal de la solución administrada en caso que no hayamos sido capaces de
visualizar los nervios en cuestión
Verificación de la correcta posición de la aguja
Admnistración de salino previo a la infiltración : Produce el desplazamiento inferior del músculo

transverso del abdomen
Observar la dispersión de la solución. en el plano fascial en la que se encuentran los nervios
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
Con 1 ó 2 cc de anestésico local es suficiente para el bloqueo de los nervios inguinales.
En bloqueos nerviosos periféricos para control del dolor postoperatorio :
Se suele administrar una solución de AL en un volumen de 10-15 ml
1.-AL : lidocaína 0,5-1 %, bupivacaina 0,25 % proporciona una anlgesia efectiva durante 6- 8 horas
en una herniorrafia inguinal ; 0,3 ml/ kg s/a ) o 0,5 %, levobupivacaína 0,25 % o 0,5 %, ropivacaína
0,1- 0,2 %
En caso de realizarse infusiones perineurales : Ropivacaína 0,5 % a 2 ml / h o ropivacaína 0,2

% a 4 ml / h
En dolor crónico : Se suele administrar una solución de 6-8 ml anestésico local ( Ejm :
bupivacaína 0,5 % ) + corticoide ( Ejm : 40 mg de metilpredisolona , 20 mg triamcinolona
7.- BLOQUEO DE LA VAINA DE LOS RECTOS
INDICACIONES: Analgesia en: Hernioplastias umbilicales, pilorotomias, procedimientos

laparoscópicos, incisiones de laparotomía.
ANATOMIA: El área umbilical está inervada por los nervios intercostales derechos e izquierdos
derivados de las raíces espinales anteriores de T7 a L1, transcurren a lo largo de la pared
anterolateral del plano transverso abdominal y el músculo oblicuo menor, continúan anteromedial al
músculo transverso del abdomen para finalmente invadir la cara lateral de la vaina del recto. Los
nervios corren entre la vaina y la pared posterior del músculo recto abdominal inervando el músculo
y terminando como la rama anterior cutánea para inervar toda el área umbilical.
TECNICA CON ULTRASONIDO
La técnica se realiza con un transductor lineal o curvo, en posición lateral y transversal al ombligo
(Figura 1), técnica en plano para visualizar el cuerpo de la aguja con la orientación de ésta de lateral
a medial, para visualizar las siguientes estructuras de anterior a posterior: piel, tejido adiposo, porción
anterior de la vaina de los rectos (estructura lineal brillante hiperecoico, que se extiende de lateral a
medial), el grosor del músculo recto inmediatamente delimitado en su parte posterior por la porción
posterior de la vaina (lineal e hiperecoica); en el parte profunda del músculo recto y en la parte
superior al ombligo se observan los vasos epigástricos (se observan como estructuras redondas
pequeñas y anecoicas, se puede confirmar su presencia con el color en modo Doppler); detrás de la
porción posterior de la vaina se encuentra la fascia transversalis (lineal hiperecoica paralela a la
porción posterior de la vaina) y el peritoneo (Figura 2). El sitio diana para la inyección del anestésico
es en la profundidad del músculo recto superficial a la porción posterior de la vaina de los rectos, se
debe observar cómo el anestésico (anecoico) separa el músculo recto de la vaina (Figura 3), se
recomienda administrar de 15 a 20 mL de ropivacaína al 0.25- 0.35% o bien bupivacaína al .25% de
cada lado (se repite la misma técnica contralateral), obteniendo analgesia de 6 a 10 horas posterior
al bloqueo.
8.- BLOQUEO PERIUMBILICAL
Nervios que se bloquean:
Motor: 7mo y 8vo nervio intercostal.
Sensitivo: T9. 10 y 11.
Técnica: Paciente en decúbito supino.
El bloqueo completo se consigue mediante dos inyecciones, una a cada lado justo por arriba y lateral
ombligo (también puede ser arriba y debajo), de uno a 2 centímetros medial a la línea semilunaris.
Para el bloqueo completo además, deben bloquearse las ramas superficiales anteriores mediante la
inyección subcutánea del AL. Se inserta la aguja perpendicular a la piel o con una inclinación de 45
grados en dirección al ombligo. Se atraviesa piel, TCS y a continuación se identifica una primera
resistencia que corresponde a la aponeurosis de scarpa, luego una segunda resistencia que
corresponde a la vaina anterior se los rectos, luego el musculo recto anterior (tejido blando) se
avanza despacio hasta conseguir la resistencia que corresponde a la vaina posterior de los rectos
(0.5-1.5cm), no debemos atravesar la vaina posterior, es aquí donde se inyecta el AL entre el
musculo y la vaina posterior.
Una vez que se inyecta el AL, se retira la aguja hasta tcs donde se bloquean las ramas superficiales.
El bloqueo debe practicarse bilateralmente.
Dosis: entre el musculo y la vaina posterior se inyectan 0.5cc/kg y en tcs 0.1cc/kg.
C.- BLOQUEOS DE MIEMBRO INFERIOR:
9.- TÉCNICA DE BLOQUEO ANTERIOR:
Bloqueo de nervio femoral
El nervio femoral es la rama más larga y voluminosa del plexo lumbar. Tiene su origen en la fusión
de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el
tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5. Sale del psoas por su parte externa y
desciende por el canal formado entre este y el músculo iliaco cubierto por su aponeurosis y más
profundamente por una membrana fibrosa. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio
se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral por fuera de la arteria
femoral (de la cual está separado solo por la cintilla ilio-pectínea) penetrando en el muslo.
RELACIONES:
En el espesor del psoas se relaciona con la vena ascendente lumbar que generalmente se encuentra
en un plano más interno y anterior. En la fosa iliaca el nervio discurre por el borde externo del psoas
y como la arteria iliaca externa se sitúa en el borde interno de este, nervio y vasos quedan separados
por el espesor del músculo.
Es un nervio mixto que proporciona: fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo,
fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras
articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de
la rodilla
INDICACIONES
El bloqueo del nervio femoral proporciona anestesia para realizar procedimientos en la región
anterior del muslo, rodilla y cara anterointerna de la pierna. Para intervenciones en un territorio más
extenso es indispensable asociar el bloqueo de otras ramas del plexo lumbar (obturador,
femorocutáneo) y el nervio ciático. Además de su utilización intraoperatoria, es de gran utilidad en la
analgesia postoperatoria en: las fracturas de fémur, reconstrucciones patelares y plastias de
ligamento cruzado anterior, artroplastias totales de rodilla etc…ya que ha demostrado ser una técnica
efectiva para el control dolor con pocos efectos secundarios.
El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:
• Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm.
• Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
• Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
• Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.
POSICIÓN: El paciente debe adoptar la posición de decúbito supino con la pierna extendida en
posición neutra.
REFERENCIAS ANATÓMICAS
• Ligamento inguinal: Va desde la espina iliaca anterior y superior (EIAS) a la sínfisis del pubis.
• Pulso de la arteria femoral.
El punto de punción se encuentra 1- 2cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1cm por fuera de
la arteria.
Li ligamento inguinal, línea blanca
V vena femoral, línea azul
A arteria femoral, línea roja
N nervio femoral
Estas son las referencias del abordaje clásico paravascular. Presenta la gran ventaja de acceder al
nervio en un punto donde todas sus ramas se encuentran agrupadas y por tanto la punción a este
nivel obtendría un bloqueo más homogéneo. Sin embargo en la práctica clínica diaria, encontramos
enfermos obesos en los que es difícil palpar el latido arterial a este nivel. Vloka y col. proponen la
punción en el pliegue de flexión del muslo, donde la palpación del latido de la femoral es más
evidente, la profundidad a la que se localiza el nervio es menor y el diámetro de éste es mayor.
Punción en pliegue inguinal
V vena femoral (azul)
A arteria femoral (rojo)
N nervio femoral
LOCALIZACIÓN
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona, palpamos bien el latido de la arteria,
para localizar el punto de punción. Infiltramos superficialmente la zona con anestésico local,
depositándolo también lateralmente por si es necesario reorientar la aguja en esta dirección.
Introducimos nuestra aguja con un ángulo aproximado de 30-45º en dirección cefálica En esta “fase
de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia:
2Hz y Tiempo: 100µ.s
Inclinación de la aguja
Durante la realización del bloqueo, recordar que no debemos perder la referencia del pulso arterial
ya que esta precaución nos evitará posibles punciones vasculares
Atravesaremos los siguientes planos: piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata y fascia iliaca hasta
llegar al nervio femoral.
A arteria femoral
V vena femoral
N nervio femoral
La estimulación del nervio se traducirá en una contracción del músculo cuádriceps con movimientos
de ascenso de la rótula, la denominada "danza patelar"
Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad
de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos
proceder a la inyección del anestésico local.
Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde
la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis desaparece la clonia, podemos interpretar que
entre nuestra aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando ni intraneuralmente
ni en un vaso sanguíneo.
Tras realizar la dosis test, subimos de nuevo la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA y
recuperar la respuesta del nervio, comprobando que nuestra aguja no se ha movido, por lo que
procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.
Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la infusión vascular,
ya que a pesar de una adecuada localización es posible puncionar ramas colaterales de los vasos
femorales no perceptibles a la palpación. Es el caso de la arteria circunfleja, rama de la femoral que
se separa de esta a la altura del pliegue inguinal siguiendo un trayecto lateral [14].
Nunca inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.
En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular
periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a
intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una intensidad
mayor.
RESPUESTAS
Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la
neuroestimulación.
• Respuesta del músculo cuádriceps “danza patelar “: es la repuesta adecuada, indica una
posición de la aguja sobre los ramos profundos femorales.
• Respuesta del musculo sartorio: al iniciar la técnica, encontrarnos respuestas del sartorio
hasta en el 97% de los bloqueos12 ya que está inervado por ramos superficiales femorales. Esta
respuesta NO es válida. Debemos profundizar y
ANESTÉSICOS LOCALES
La elección del anestésico debe estar basada en la duración del procedimiento quirúrgico así como
en el hecho de si el bloqueo se realiza para anestesia quirúrgica o para el tratamiento del dolor
postoperatorio. Los anestésicos de larga duración deberían evitarse en procedimientos de cirugía
mayor ambulatoria ya que la deambulación se afecta por la anestesia prolongada del músculo
cuádriceps.
En cuanto al volumen de anestésico depende de la indicación del bloqueo. Para tolerar un manguito
de isquemia en el muslo es suficiente con 10 ml, sin embargo, los autores utilizan volúmenes
mayores de anestésico local (20-25 ml) ya que el anestésico se extendería lateralmente por debajo
de la fascia iliaca hasta alcanzar al nervio femorocutáneo encargado de la sensibilidad de la cara
lateral del muslo. En caso de combinación con otros bloqueos (ciático, obturador) se recomienda
limitar el volumen a unos 15-20 ml (para no alcanzar dosis tóxicas del anestésico local), siempre y
cuando recordemos que son lugares de poca absorción sistémica y que nos permiten un margen
mayor de dosis total.
BLOQUEO DEL OBTURADOR
Originándose de la unión de las ramas anteriores de L2-L4, recibe este nombre porque sale de la
pelvis por la parte superior del agujero obturador.
Es un nervio mixto que proporciona:
Fibras motoras a los músculos aductores, obturador externo y pectíneo.
Fibras sensitivas para la piel de la cara interna del tercio inferior del muslo y rodilla.
Fibras articulares para la articulación de la cadera.
TRAYECTO
Una vez formado en el espesor del psoas desciende por detrás y por dentro de este, cruza la
articulación sacro-ilíaca y llega a la cavidad pelviana.
Se dirige entonces hacia abajo y adelante pegado a la aponeurosis del obturador interno y por
encima de los vasos obturadores. Acompañado de estos vasos penetra en el conducto subpubiano
o agujero obturador donde se divide en sus ramas terminales.
RELACIONES
• En el espesor del psoas las raíces superiores y media se unen por debajo de la apófisis trasversa
de L3 formándose un tronco inicial que desciende por delante de las raíces del crural (formándose
el tronco definitivo por debajo de la quinta vértebra lumbar).
• Internamente tiene al tronco lumbo-sacro ya que la raíz inferior que forma el nervio obturador
definitivo tiene por dentro a la raíz superior de este.
• Destaca también la relación con la vena lumbar ascendente que se sitúa por dentro de las raíces
del obturador.
• En la fosita iliolumbar ocupa un plano interno y posterior, relacionándose con los vasos iliacos que
se localizan por delante de el ocultándolo.
• En la pelvis menor el nervio cruza la articulación sacroilíaca apareciendo en la bifurcación de los

vasos ilíacos por encima de la gran escotadura ciática. Se sitúa entonces en la pared lateral de la
pelvis menor donde se encuentra el músculo obturador interno relacionándose con la arteria
obturatriz que se encuentra en un plano inferior al nervio. En la pelvis femenina el nervio cruza la
cara externa del ovario muy cerca del polo inferior del mismo y puede verse implicado en procesos
que afecten al mismo.
• En el conducto subpúbico el nervio y los vasos del mismo nombre guardan la siguiente disposición:
el nervio se sitúa en la posición más elevada, por debajo de este la arteria, ocupando la vena el lugar
más inferior.
Su bloqueo es obligado cuando:
• Se pretende una anestesia completa de la extremidad inferior especialmente en aquellos

procedimientos que incluyen la rodilla.
• Aliviar el dolor de la articulación de la cadera.
• Tratar los espasmos de los músculos aductores del muslo asociados con estados de hemiplegia o
paraplegia. Entre los pacientes afectados de lesiones medulares, esclerosis múltiple, accidentes
cerebrovasculares etc… la espasticidad por afectación del nervio obturador es un problema
relativamente frecuente que produce grandes dificultades en la movilización e importantes dolores.
• El bloqueo del nervio obturador también se utiliza frecuentemente en cirugía urológica. En su

trayecto a través de la pelvis, el nervio obturador circula cerca de la pared lateral de la vejiga, el
cuello vesical y la uretra prostática. La estimulación directa de este nervio con el electrocauterio
durante la cirugía vesical o de próstata puede causar una contracción violenta del músculo aductor
produciendo no solo la distracción del cirujano sino complicaciones importantes como la perforación
de la vejiga, laceración y resección de los vasos y hematomas. Aquellos pacientes que se someten
a estas intervenciones con bloqueo neuroaxial (la anestesia espinal no abole este reflejo) o anestesia
general sin relajantes musculares pueden tener este problema siendo incluso necesario un bloqueo
doble en pacientes con tumores bilaterales de la vejiga
• El bloqueo selectivo del nervio también ha sido utilizado para en el diagnostico y tratamiento del
dolor crónico secundario a artrosis de la rodilla y o tumores pélvicos resistentes a tratamientos
convencionales.
Técnica clásica de Labat[1]: la más popular hasta la aparición de nuevas técnicas menos molestas
y más fáciles de realizar, el paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna que va a ser bloqueada
en abducción aproximadamente unos 30º.
Técnica paravascular[14,15]: el paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna en abducción

máxima
Las referencias de superficie dependen del abordaje elegido.
Técnica clásica de Labat:
• Tubérculo púbico.
• Rama horizontal del pubis.
• La punción se realiza 1.5 cm caudales y 1.5 cm laterales al tubérculo púbico en el punto

medio entre este y le arteria femoral.
Técnica Paravascular:
• Arteria femoral.
• Tendón del músculo aductor largo.
• Tubérculo púbico.
• Pliegue inguinal.
Localizamos mediante palpación la arteria femoral. Para la identificación del tendón del músculo
aductor largo en su inserción en el tubérculo del pubis, le pedimos al paciente que realice una
abducción máxima o abducción forzada del muslo contra resistencia.
Dibujamos una línea sobre el pliegue inguinal que va desde la arteria femoral hasta el tendón del
músculo aductor largo. El punto de punción se sitúa en el punto medio de esta línea.
LOCALIZACIÓN
TÉCNICA CLÁSICA DE LABAT
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona, infiltramos superficialmente la zona con
anestésico local.
La técnica clásica consiste en la realización de tres movimientos consecutivos de la aguja para

conseguir situar la punta de la misma sobre el borde superior del agujero obturador, por donde
discurre el nervio antes de dividirse en sus dos ramos terminales[1].
En la primera fase, introducimos nuestra aguja perpendicular a la piel unos 2-4 cm hasta lograr
contacto con el borde inferior de la rama horizontal del pubis. En un segundo tiempo extraemos
ligeramente la aguja y la deslizamos a lo largo de la pared anterior[8] otros 2-4 cm en una dirección
antero-posterior. Finalmente y en un tercer movimiento retiramos de nuevo la aguja y la redirigimos
en una dirección cefálica y lateral con una angulación de 45º unos 2-3cm hasta provocar contracción
de la musculatura aductora del muslo[16].
Es posible simplificar la técnica eliminando el segundo movimiento de la aguja, y tras el contacto con
la rama del pubis se dirige directamente 45º lateral hacia el agujero obturador.
TÉCNICA PARAVASCULAR
Se trata de un bloqueo selectivo de los dos ramos nerviosos del nervio obturador (anterior y posterior)
a nivel del pliegue inguinal, más caudal que en el abordaje de Labat.
Después de desinfectar la zona y aplicar anestesia local introducimos nuestra aguja en el punto de
punción con una angulación de 30º en sentido anteroposterior y cefálico. Avanzamos unos
centímetros atravesando el aductor largo, hasta obtener respuesta motora de los músculos aductor
largo y gracilis, fácilmente detectables en la parte anteromedial del muslo. En un segundo tiempo
profundizamos unos 0,5 a 1,5 cm y lateralizamos ligeramente la aguja sobre el músculo aductor
corto, hasta obtener respuesta motora del músculo aductor mayor, identificable en la cara
posteromedial del muslo.
En ocasiones es posible una división más caudal del nervio obturador y que ambas ramas se
encuentren en el mismo plano a nivel del pliegue inguinal, encontrándose las dos respuestas motoras
durante la primera punción.
En ambas técnicas en la “fase de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser:
Intensidad: 1.5 mA. Frecuencia: 2Hz . Tiempo: 100µ.s
de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento la clonia todavía permanece procederemos a
inyectar el anestésico local.
Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde
la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis desaparece, podemos interpretar que entre nuestra
aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando intraneuralmente ni en un vaso
sanguíneo.
Tras realizar la dosis test, subimos de nuevo la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA y
al recuperar la respuesta del nervio comprobamos que nuestra aguja no se ha movido por lo que
procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.
Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la inyección

vascular. NUNCA inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de
dolor.
RESPUESTAS
Aducción de la pierna por contracción de los músculos aductores.
El éxito de la técnica se valorará explorando la paresia de los músculos aductores y no la sensibilidad,

dada su falta de constancia y su variabilidad en la inervación sensitiva llegandoinclusp a estar
ausente en un 50% de los pacientes[17, 18]. Para ello se pide al enfermo que realice una aducción
forzada contra resistencia o que e flexiona la rodilla y cadera con un ángulo de 90º, observando la
caída de la pierna hacia el mismo lado de la pierna boqueada.
Deberemos tener en cuenta que aproximadamente el 30% de la aducción de la pierna es

responsabilidad del nervio ciático. De manera que un bloqueo efectivo del nervio obturador no
conseguirá una pérdida completa de la aducción[19].
El volumen de solución a administrar no debe superar 15 ml, siendo suficiente con 10 ml en la

mayoría de los casos. Sobre todo, si tenemos en cuenta que en muchas ocasiones debe realizarse
asociado a otros bloqueos del miembro inferior. Para la elección de la solución anestésica es de vital
importancia la valoración por parte del anestesiólogo de la latencia, duración, intensidad de bloqueo
y toxicidad potencial de los distintos anestésicos locales de que se disponen.
Como técnica anestésica para cirugía de miembro inferior se recomiendan anestésicos locales de
vida media prolongada que proporcionen además adecuada analgesia postoperatoria; Bupivacaína
0,25-0,5%, Ropivacaína 0,75-0,25% y Levobupivacaína 0,25-0,5%. También, desde el punto de vista
práctico, resulta interesante la adición de anestésicos locales de acción rápida a los antes
mencionados. De esta manera se garantiza una latencia reducida con una duración prolongada del
bloqueo.
En bloqueos diagnóstico-terapeuticos se utilizan soluciones neurolíticas a concentraciones elevadas
para conseguir bloqueos de duración prolongada. En la bibliografía se recoge el uso de
combinaciones entre Phenol, etanol, Bupivacaina, Levobupivacaina y/o corticoides
En cuanto a los espasmos de los aductores en cirugía transuretral no son necesarios anestésicos
de vida media larga, puesto que la cirugía no suele superar las 2 horas de duración; Mepivacaina 1-
2% o Lidocaina 1-2% serían suficientes para este fin.
BLOQUEO DE NERVIO FEMORO-CUTANEO.
El bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo (femorocutáneo), el cutáneo posterior del muslo, el
safeno (safeno interno), el sural (safeno externo) y el peroneo superficial (musculocutáneo de la
pierna) constituye una técnica anestésica útil para diversos procedimientos quirúrgicos superficiales.
Los nervios cutáneos de las extremidades se bloquean mediante inyección de anestésico local en
los planos subcutáneos por arriba de la fascia
muscular.
BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTÁNEO
Distribución de la anestesia: Cara anterolateral del muslo.
Posición del paciente: El paciente está en posición supina y el anestesiólogo a un lado.
Puntos de referencia anatómicos: El principal punto de referencia es la espina iliaca anterior

superior. Dicho nervio surge del borde lateral del músculo psoas mayor y cruza el músculo iliaco de
manera oblicua hacia la EIAS, donde inerva el peritoneo parietal de la fosa iliaca para después
dirigirse al muslo, por detrás del ligamento inguinal o a través del mismo, en posición más o menos
medial respecto de la espina iliaca anterior (en general, 1 cm) o a través del origen tendinoso del
músculo sartorio; se divide en la rama anterior y la posterior.
La rama anterior se acerca a la superficie en posición distal, a unos 10 cm respecto de la EIAS;

inerva la piel de la parte anterior y la lateral del muslo, hasta la rodilla. Ya de manera terminal, se
conecta con las ramas cutáneas de la división anterior del nervio femoral (crural) y la rama
infrarrotuliana del nervio safeno (safeno interno) para formar el plexo rotuliano. La rama posterior
perfora la fascia lata más arriba que la anterior y se divide para inervar la piel de la superficie lateral
del trocánter mayor hasta casi la parte media del muslo; en ocasiones también inerva la piel del
glúteo.
Técnica
Se introduce una aguja de 4 cm, calibre 22, a 2 cm en posición medial y 2 cm caudal respecto de la
EIAS que se hace avanzar hasta sentir pérdida de resistencia, a medida que se atraviesa la fascia
lata; se sugiere utilizar aguja de bisel corto a fin de exagerar dicha pérdida de resistencia. Como esta
percepción de que la fascia cede es variable y depende de quién efectúa el bloqueo, el anestésico
local se inyecta a manera de abanico, tanto arriba como abajo de la fascia lata, en dirección medial
a lateral. El volumen de anestésico local inyectado será de 10 ml. Aunque el nervio cutáneo lateral
del muslo (femorocutáneo) es sensitivo, es conveniente aplicar una concentración relativamente alta
de anestésico local de acción prolongada para incrementar los índices de éxito (ropivacaína o
bupivacaína al 0.5%), pues se trata esencialmente de una técnica a ciegas.
Puesto que no hay estructuras vasculares de mayor tamaño ni otros órganos cerca, el bloqueo del
nervio cutáneo lateral del muslo (femorocutáneo) conlleva un riesgo mínimo de toxicidad sistémica
debido a inyección intravascular accidental.
BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO

Este bloqueo se usa con mayor frecuencia en combinación con bloqueo del nervio ciático o bloqueo
poplíteo para complementar anestesia de la parte baja de la pierna para diversos procedimientos
vasculares, ortopédicos y podiátricos.
El nervio safeno es una rama cutánea terminal del nervio femoral (crural). Su trayectoria es en el
tejido subcutáneo de la piel sobre la cara medial del tobillo y el pie. Todos los nervios cutáneos del
pie deben considerarse una red neuronal en lugar de cuerdas únicas de nervios con una posición
anatómica bien definida y constante.
Distribución de la anestesia: El nervio safeno (safeno interno) inerva la piel que cubre la cara
medial, anteromedial y posteromedial de la parte baja de la pierna, desde arriba de la rodilla (parte
del plexo rotuliano) hasta una zona tan baja como la primera articulación metatarsofalángica en
algunos individuos.
Posición del paciente: Se coloca al paciente en posición supina; el pie de la pierna que se va a
bloquear se apoya en un soporte.
Puntos de referencia anatómicos
El principal punto de referencia para este bloqueo es la tuberosidad tibial, prominencia ósea
fácilmente reconocible y palpable en la cara anterior de la tibia, unos centímetros distal a partir de la
rótula. El nervio safeno (safeno interno) es la rama cutánea de mayor tamaño del nervio femoral
(crural); desciende en posición lateral respecto de la arteria femoral hacia el conducto de Hunter
(canalis adductorius), donde cruza en posición anterior hasta tornarse medial respecto de la arteria.
Procede verticalmente a lo largo del lado medial de la rodilla, detrás del sartorio, perfora la fascia
lata entre los tendones del sartorio y el grácil (recto interno), y luego se vuelve subcutáneo. Desde
ahí, desciende por el lado medial de la pierna con la vena safena larga (magna o interna) a lo largo
del borde tibial medial. Nótese que el nervio safeno se ramifica en muchas ramas pequeñas conforme
entra al espacio subcutáneo y, como tal, a menudo es difícil bloquear toda esa extensa red nerviosa
safena. Por ello, siempre es preferible bloquear el nervio safeno en posición tan distal como sea
posible. Por ejemplo, para anestesiar el pie, es mejor acceder al nervio safeno a la altura del tobillo,
de manera idéntica a la técnica para el bloqueo del tobillo.
Técnicas
Para el bloqueo de campo por abajo de la rodilla, se acomodará al paciente en posición supina. Se
inyectan 5 a 10 ml de anestésico local a manera de anillo en planos subcutáneos profundos,
empezando en la superficie medial del cóndilo tibial para terminar en la cara dorsomedial de la parte
alta de la pantorrilla.
También se ha descrito una técnica paravenosa la cual permite un índice más elevado de éxitos.
Primero se identifica la vena safena colocando un torniquete con la pierna en posición declive, para
después inyectar de 5 ml de anestésico local a manera de abanico, rodeando la vena, en el lado
medial de la pierna en posición distal respecto de la rótula; esta técnica conlleva un ligero riesgo de
hematoma si llegara a puncionarse la vena safena
En la vía de acceso transartorio, con el paciente en posición supina, se forma una roncha en la
piel, sobre el vientre del músculo sartorio, el cual se puede palpar justo arriba de la rodilla, con la
pierna extendida y elevada activamente. La aguja se introduce un dedo por arriba de la rótula, en
posición ligeramente posterior respecto del plano coronal y ligeramente caudal a través del vientre
del mencionado músculo, hasta que la pérdida de resistencia indica el tejido adiposo subsartorio,
normalmente a una profundidad de 1.5 a 3 cm. Después de aspiración negativa para sangre, se
inyectan 10 ml de anestésico local.
El nervio safeno también se puede bloquear recurriendo al estimulador nervioso y aplicando un

bloqueo de bajo volumen del nervio femoral. La inyección de 10 ml de anestésico local luego de
obtener una respuesta muscular medial, indicada por la contracción del músculo vasto medial o
interno, o anterior, indicada por la contracción del músculo recto femoral (recto anterior del muslo) y
elevación de la rótula, resulta en un elevado índice de éxitos.
10.- BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
El bloqueo del compartimento del psoas requiere una técnica en la que se sitúa la aguja en el espacio
entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. El abordaje posterior es el único que bloquea
íntegramente, con una sola punción, el plexo lumbar.
Bloqueo del plexo lumbar con abordaje posterior.
Posición: Se precisa que el paciente esté colocado en decúbito lateral con las caderas flexionadas y
el lado quirúrgico más elevado, sobre el lado opuesto al que va a ser bloqueado, también se puede
practicar en sedestación.
punto de referencia: punción, trazando una línea que una las cretas ilíacas con otra perpendicular
paravertebral, a unos 4 cm de las apófisis espinosas, insertamos una aguja de 100 mm, calibre 21-
22 G de bisel corto, perpendicular a la piel, si se contacta con la apófisis transversa de L3 o L4, se
vuelve a dirigir la aguja cefalicamente, encontraremos el plexo a una profundidad de 6 a 12 cm de la
piel, con la ayuda de un neuroestimulador, se confirma la correcta colocación mediante la contracción
del cuádriceps (movimiento rotuliano). Se inyecta un volumen anestésico entre 40 y 60 mL.
Bloqueo iliofascial.
Se bloquean las tres ramas del plexo lumbar, los nervios obturador, femorocutáneo y crural, en una
sola punción.
Técnica: Con el paciente en decúbito supino, la extremidad en abducción y rotación externa se

inserta una aguja de neuroestimulación de 50 mm y calibre 18 G o 22 G en la unión del tercio medio
y tercio lateral del ligamento inguinal y 1cm caudalmente a este, con una inclinación de unos 75º a
la piel, la aguja ha de atravesar las dos fascias, lata y ilíaca respectivamente, y ya en este punto,
angulamos la aguja 30º y se avanza 1 cm cefálicamente. Se inyecta un volumen de anestésico local
entre 25 y 35 mL.
TÉCNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
Vía trans-sacra: Accediendo por vía posterior.
Posición: con el paciente en decúbito prono y con una almohada debajo de sus crestas ilíacas, con
el fin de protuir el sacro, se traza una línea entre el cuerno sacro y una línea perpendicular a ella,
que viene determinada por un punto situado a un centímetro por debajo y por dentro de la cresta
ilíaca postero superior. El punto medio entre esta referencia y el cuerno sacro corresponde al agujero
sacro posterior S3, por encima y por debajo a 1-2 cm localizamos S4, S2 y S1 (18). Utilizamos una
aguja de neuroestimulación de 5 cm en los agujeros inferiores y de 7-10 cm en los dos agujeros
superiores, la profundidad en la parte superior es de 2,5 cm y en la inferior 0,5 cm, el volumen a
administrar será de 5-7 mL en la parte superior y reducimos 0,5 mL por segmento.
Vía Para-sacra: Mansour, en 1993, Colocamos al paciente en posición de Sim.
Referencia: trazamos una línea entre la espina ilíaca posterosuperior y el isquión y en un punto
situado a unos 5-6 cm de la EIPS introducimos una aguja de neuroestimulación, perpendicular a la
piel, se localiza el plexo sacro a una profundidad de 7-9 cm, el volumen a administrar es de unos 20
ml. Añadido al bloqueo del nervio safeno interno, se indica para cirugía por debajo de la rodilla. Si lo
añadimos al bloqueo del plexo lumbar por vía posterior se considera una técnica adecuada y eficaz
para la cirugía de toda la extremidad inferior, incluyendo la cadera.
11.- BLOQUEO DE CIÁTICO A NIVEL GLUTEO (WINNIE, FRANCO Y CASALS), SUBGLUTEO,
FOSA POPLITEA: ABORDAJE LATERAL Y POSTERIOR.
GLUETO: WINNIE
El paciente se coloca en posición de Sim: decúbito lateral con la pierna que va a ser bloqueada en
posición superior. La cadera se encuentra flexionada formando con el tronco un ángulo de 135-140º
y la rodilla a su vez doblada con un ángulo de 90º. En esta posición el eje del fémur pasa por la
espina ilíaca posterior y superior.
Posición de Sims
9. REFERENCIAS ANATÓMICAS
Los autores realizamos el abordaje clásico de Labat con la modificación de Winnie, siendo necesaria
la localización de tres puntos óseos y dos líneas anatómicas.
Las estructuras óseas a identificar son:
• Trocánter mayor.
• Espina iliaca posterior y superior.
• Hiato sacro
Las dos líneas anatómicas que trazaremos son:
• Una primera línea desde el trocánter mayor a la espina iliaca posterosuperior.

• Una segunda línea desde el trocánter mayor al hiato sacro.
En el punto medio de la primera línea se traza una perpendicular en dirección caudal, que corte a la
segunda. El punto de corte o intersección es el punto de punción
Tm Trocánter mayor
EIPS Espina iliaca posterior y superior

HS Hiato sacro
El punto rojo indica el punto de punción
10. LOCALIZACIÓN
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona aplicamos anestesia local en el punto de
punción tanto con aguja de insulina como intramuscular ya que se trata de un bloqueo profundo.
Infiltración local de la zona con aguja de insulina
Infiltración local de la zona con aguja intramuscular ya que es un bloqueo profundo

• Introducimos nuestra aguja en el punto de punción perpendicular a la piel.
• En la “fase de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser:
Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz y Tiempo: 100µ.s
• Al avanzar la aguja a través de la piel aparecen en primer lugar contracciones
localizadas del músculo glúteo por estimulación directa que desaparecen a medida
que vamos profundizando la aguja.
• A continuación podemos obtener respuesta de toda la masa glútea por
estimulación directa del nervio ciático menor, indica que nuestra aguja esta
ligeramente superficial y medial. Su anestesia es fundamental porque se encarga
de la inervación sensitiva de la parte posterior del muslo.
• Por último obtenemos las respuestas del nervio ciático (componente tibial,
componente peróneo o respuestas mixtas). El nervio suele encontrarse a unos 5-7
cm de la profundidad pero puede estar más profundo dependiendo de la
constitución física del paciente.
Introducción de la aguja perpendicular a la piel
Dirección de la aguja en el abordaje de Winnie

• Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y
reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía
obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.
• Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y
ver si se pierde la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis se pierde la
respuesta podemos interpretar que entre nuestra aguja y el nervio está el suero y
por tanto no estamos inyectando ni intraneuralmente ni en un vaso sanguíneo.
• Tras la dosis test debemos volver a recuperar la respuesta del nervio para
comprobar que nuestra aguja no se ha desplazado por lo que debemos subir la
intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA. Momento en el que procedemos
a inyectar la totalidad del anestésico.
• Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para
evitar la inyección vascular
• NUNCA inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se
queja de dolor.
• En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con
patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no
alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar
como válidas respuestas obtenidas con una mayor intensidad.
RESPUESTAS
neuroestimulación.
• Otras respuestas que nos indican estimulación del ciático son movimientos de los
músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) que
producirán extensión de la cadera y flexión de la rodilla. Estas respuestas pueden
considerarse válidas en pacientes amputados.
11. RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES
• Recordar la disposición de los tres componentes del nervio ciático: el tibial o ciático
poplíteo interno se encuentra más medial y ligeramente más posterior que el
peroneo o ciático poplíteo externo que se haya en una posición más lateral y
levemente más anterior. El ciático menor o cutáneo posterior del muslo que se
encarga de la sensibilidad de la parte posterior del muslo tiene una posición mas
medial y superficial que el ciático mayor y su anestesia es fundamental para
aquellos pacientes en los que necesitamos poner manguito de isquemia a nivel del
muslo.
• Si solo buscamos una respuesta debemos insistir en obtener la respuesta del
nervio tibial o ciático poplíteo interno ya que si damos por válida la del nervio
peroneo o ciático poplíteo externo nos podemos quedar laterales y anteriores al
nervio y obtener bloqueos menos efectivos. Algunos autores recomiendan bloquear
individualmente cada uno de los componentes del ciático para mejorar el índice de
bloqueos satisfactorios.
• La contracción del músculo glúteo mayor aparece en la casi totalidad de los
bloqueos, indicaría una posición de la aguja correcta pero todavía superficial. El
ciático se encuentra ligeramente más profundo.
• Un hecho que ocurre muy frecuentemente es que al avanzar nuestra aguja
obtengamos contracciones del glúteo primero y del nervio ciático después pero al
intentar mejorar nuestra posición e intentar acercarnos más al nervio la respuesta
se pierde y contactamos con hueso. Dos son las explicaciones más frecuentes:
• Estamos ligeramente laterales y hemos contactado con el hueso de la articulación
de la cadera debemos redirigir la aguja en dirección medial 5-10º.
GLUETO: FRANCO
La técnica se puede realizar con el paciente en decúbito prono o en decúbito lateral con las rodillas
y cadera flexionadas 90º.
Nosotros la realizamos siempre en decúbito prono, siendo nuestro índice de éxito mayor que en
decúbito lateral. Colocamos al paciente en decúbito prono con el pie fuera de la cama para ver
claramente la respuesta del nervio ciático.
Posición de decúbito lateral con la pierna a bloquear en la parte superior.
Posición de decúbito prono.
Con el paciente en decúbito prono, se mide la longitud del pliegue interglúteo y se localiza el punto
medio, situándose el sitio de punción en una perpendicular a 10 cm del mismo
El depósito de grasa en la nalga no afecta la posición del nervio con respecto a la línea media (que
permanece inalterable a 10cm.) pero si altera la profundidad a la que se encuentra este, así como la
distancia que existe desde el nervio hasta el borde lateral.
El bloqueo se puede realizar en cualquier punto del área glútea siempre que este se encuentre a una
distancia de 10cm del surco interglúteo. El hecho de que lo realicemos en el punto medio del surco
es debido a que es una referencia fácil de identificar y de enseñar.
10. LOCALIZACIÓN
Tras la realización de un habón cutáneo en el punto de punción, se inserta una aguja de

neuroestimulación perpendicular al plano de la cama. Inicialmente encontraremos la contracción del
músculo glúteo mayor por estimulo directo, seguiremos profundizando hasta que desaparezca, y
cuando esto ocurre debemos continuar avanzando nuestra aguja lentamente hasta entrar en la zona
de localización del nervio ciático. A partir de la pérdida de la contracción glútea no debemos avanzar
la aguja más de 5 cm. En caso de no encontrar respuesta debemos reposicionar nuestra aguja
discretamente medialmente o lateralmente.
Habitualmente entre 6-8 cm encontramos la respuesta del nervio ciático (, que nosotros
consideramos como buena la que se mantiene a 0.5 mA (Franco la mantenía en 0.6 mA) y se pierde
a 0.3-0.4 mA. Intensidades menores no son recomendadas con el fin de evitar una posible inyección
intraneural.
Infiltración en el punto de punción con anestesia local
Dirección perpendicular de la aguja
RESPUESTAS
neuroestimulación.
• Cualquiera de las respuestas es considerada adecuada, ninguna tiene un

porcentaje de éxito superior a las otras siempre y cuando se obtengan a una
intensidad de corriente adecuada.
• Otras respuestas que nos indican estimulación del ciático son movimientos de los
músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) que
producirán extensión de la cadera y flexión de la rodilla. Estas respuestas pueden
considerarse válidas en pacientes amputados.
• Consideramos la técnica de elección en obesos, debido a la dificultad para la

palpación de estructuras óseas en estos pacientes.
• No perder la perpendicularidad de la aguja cuando avanzamos y no profundizar
salvo en casos excepcionales (grandes obesos o pacientes muy altos) más de 8
cm de profundidad. Si no encontramos respuesta, mejor que profundizar más,
debemos retirar la aguja a un plano más superficial y volver a reintroducirla más
medial o lateral.
• Tener presente que pequeños cambios de dirección de la aguja en superficie
suponen un cambio importante en profundidad. A 9 cm de profundidad una
corrección del ángulo de la aguja de 10º mueve el extremo de la misma 1.6 cm y
una correción de 20º mueve la punta 3.4 cm.
• Si al avanzar la aguja encontramos hueso (habitualmente isquion) debemos
reposicionar la aguja lateralmente.
• Recomendamos realizar el bloqueo en los tres cuartos inferiores de la nalga ya que
en el cuarto superior el nervio se encuentra a menos de 10 cm
12. ANESTÉSICOS LOCALES
La elección del anestésico local dependerá: del tipo de cirugía, de la duración de esta y de la
posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria.
En la práctica clínica los anestésicos locales utilizados para bloquear el nervio ciático producen
anestesia más prolongada que cuando se administran en otros territorios y suelen proporcionar
analgesia postoperatoria muy prolongada. Esta es la razón por la que los autores solemos utilizar
aquellos de duración más corta, pero si prevemos un dolor postoperatorio intenso y dilatado en el
tiempo la elección sería utilizar aquellos de acción más larga.
En inyección única administramos un volumen de 20-30 ml o entre 20-25 ml si se asocia a otro tipo
de bloqueo y tener presente que el tiempo de latencia puede variar entre 10-30 minutos según el tipo
de anestésico local utilizado.
Debido a la peculiar vascularización del nervio los autores no recomendamos el uso de adrenalina
en este bloqueo. No aporta ventajas y sin embargo existe un riesgo real de isquemia debido a varios
factores: la propia acción vasoconstrictora de la adrenalina, el uso de torniquetes durante la cirugía
así como maniobras de el estiramiento o compresión que pueden producirse no solo durante la
intervención quirúrgica sino en el periodo postoperatorio.
La flecha roja choca con la articulación de la cadera debemos redirigirla medialmente.
La flecha blanca indica la dirección correcta
Estamos ligeramente mediales y hemos contactado con el isquion debemos redirigir la aguja
en dirección lateral 5-10º
La flecha roja choca con el isquion debemos redirigirla lateralmente.
La flecha blanca indica la posición correcta
• Si al avanzar nuestra aguja no vemos contracción del músculo glúteo y en nuestro

camino contactamos con hueso estamos demasiado craneales y hemos
contactado con la inserción del glúteo en el hueso iliaco. Debemos parar el
procedimiento y revisar, tanto la posición del paciente como las referencias
anatómicas
• Si después de introducir nuestra aguja aproximadamente 10cm. no hemos
encontrado respuestas y no hemos contactado con ninguna estructura ósea lo más
frecuente es que hayamos pasado a través de la escotadura ciática. Debemos
extraer nuestra aguja y redirigirla ligeramente en dirección craneal o lateral.
analgesia postoperatoria muy prolongada. Esta es la razón por la que los autores solemos utilizar
aquellos de duración más corta, pero si prevemos un dolor postoperatorio intenso y dilatado en el
tiempo la elección sería utilizar aquellos de acción más larga.
En inyección única administramos un volumen de 20-30 ml o entre 20-25 ml si se asocia a otro tipo
de bloqueo y tener presente que el tiempo de latencia puede variar entre 10-30 minutos según el tipo
de anestésico local utilizado.
Debido a la peculiar vascularización del nervio los autores no recomendamos el uso de adrenalina
en este bloqueo. No aporta ventajas y sin embargo existe un riesgo real de isquemia debido a varios
factores: la propia acción vasoconstrictora de la adrenalina, el uso de torniquetes durante la cirugía
así como maniobras de el estiramiento o compresión que pueden producirse no solo durante la
intervención quirúrgica sino en el periodo postoperatorio.
GLUETO: CASALS
Para el abordaje posterolateral del nervio ciático en el glúteo el paciente adopta una posición
característica en decúbito lateral, denominada de Sim, que consiste en una flexión de la rodilla y la
cadera de la extremidad a bloquear consiguiendo alinear el eje mayor del fémur con la Espina Ilíaca
Postero Superior (EIPS).
Posición de bloqueo de Sim. Paciente en decúbito lateral contrario al bloqueo. Flexión de cadera y
rodilla del miembro a bloquear.
Puntos de referencia anatómicos:

Se determinan las referencias óseas: la Espina Ilíaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS).
Localización cutánea de las referencias óseas (triángulos rojos)
EIPS Espina Ilíaca Postero Superior
HS Hiato Sacro
10. LOCALIZACIÓN
Lugar de abordaje:
Se marca el punto medio de la línea que une a estas referencias óseas y desde éste se traza una
perpendicular cuya longitud es igual a la distancia encontrada entre EIPS-HS. Esta distancia se
señala con los dedos índice y pulgar de una mano manteniéndola en un arco digital constante entre
ambos dedos.
Tras marcar la distancia entre la espina iliaca posterior y superior (EIPS) y el hiato sacro (HS)
señalizamos su punto medio (triángulo azul). Con el dedo índice y pulgar se determina la distancia
EIPS-HS.
Punto medio entre espina ilÍaca posterior y superior (EIPS) e hiato sacro (HS)
Esta distancia EIAS-HS se transporta en sentido caudal sobre la perpendicular que nace en el punto
medio , indicado como ya hemos comentado antes por el triángulo azul. Obteniendo sobre el plano
cutáneo, el lugar de abordaje del nervio ciático (triángulo verde).
Transporte de la distancia EIPS-HS perpendicular desde su punto medio.
Lugar de punción:
Está determinado en la imagen por el dedo índice (en el extremo distal de la perpendicular sobre la
que hemos transportado el arco digital obtenido en el paso previo.
El triangulo verde es el punto de punción
Punción perpendicular al plano cutáneo.
En el lugar de abordaje escogido se infiltra un habón subcutáneo. Perpendicularmente al plano

cutáneo introducimos la aguja de bloqueo conectada al neuroestimulador (los parámetros
recomendados son una intensidad entre 0.5 y 1 mA, con una frecuencia de 1 o 2 Hz) hasta encontrar
una respuesta de flexión o extensión plantar. Interrumpimos la neuroestimulación y administramos,
previa aspiración, una dosis prueba del anestésico local y comprobamos una disminución de la
respuesta motora. Posteriormente, administramos el resto del volumen escogido. Con frecuencia se
aprecia una contractura glútea previa a la obtención de la respuesta nerviosa, y en los abordajes
más proximales, sobre la línea de bloqueo descrita, una respuesta de contracción muscular
piramidal.
Lugar de punción sobre el plano cutáneo
11. RECOMENDACIONES
Interpretación de la técnica de bloqueo del Nervio Ciático de Casals
Línea anatómica de Bloqueo
Esta técnica, representa una localización del nervio ciático en la zona parasacra.
El punto de abordaje se realiza en el vértice de un triángulo imaginario cuya base está situada sobre
el borde sacro y en el que la altura corresponde a la proyección cutánea del trayecto del nervio
ciático. Con el fin de evitar la punción ósea, y para rebasar el reborde óseo del sacro, trasportamos
la misma distancia obtenida entre EIPS-HS sobre una línea perpendicular que tiene su origen en el
punto medio de la misma distancia EIPS-HS. No obstante, la punción del nervio se puede llevar a
cabo sobre este trayecto una vez rebasado el reborde óseo sacro describiendo así una línea
anatómica de bloqueo[3, 7].
Proyección cutánea del trayecto del nervio ciático. Línea anatómica de bloqueo (trazo discontinuo).
Bloqueo continuo con catéter.
La posibilidad de colocación de un catéter está facilitada por la localización nerviosa a lo largo del
trayecto de bloqueo propuesto. Esto nos permite introducir la aguja de neuroestimulación con una
inclinación sobre la línea de bloqueo descrita[6, 10].
Aplicación para la ultrasonografía.
Uno de las principales ventajas de la localización nerviosa mediante la ultrasonografía es la

posibilidad de visualización en tiempo real de la aguja de punción, así como de la administración del
anestésico. Para la punción ecoguíada proximal del nervio ciático pueden emplearse las referencias
anatómicas descritas en la Técnica de Casals. En esta zona proximal, el nervio se encuentra en
íntima relación con el músculo piramidal, situado en su parte superior. Por lo general, se utilizan
sondas de frecuencia entre 3-5 MHz, tipo convex. La sonda de exploración se coloca sobre la línea
perpendicular que nace desde el punto medio del reborde óseo sacro en dirección caudal[10].
Localización a lo largo de la línea de bloqueo. Trayecto cutáneo de bloqueo del nervio. Aguja con
dirección sacra sobre la perpendicular.
Ventana sonográfica isquio-sacra
Aguja de punción: flechas discontinuas.
Nervio ciático: rodeado con flechas continuas
El mínimo volumen de anestésico local escogido para realizar el bloqueo según la técnica de Casals
es de 0.3 ml por Kg. de peso[1], es decir, para un peso teórico de 70 kg, el volumen administrado es
de 21 ml. Debemos tener en cuenta las recomendaciones de la dosis máxima del anestésico local
empleado en caso de asociarse un bloqueo de plexo lumbar.Otra ventaja, respecto a los bloqueos
más distales, es la menor latencia en la instauración del bloqueo anestésico con un menor volumen
del mismo[11].
BLOQUEO DE CIÁTICO SUB-GLUETO

Paciente en decúbito prono con la pierna en posición neutra (imagen 1-2). Se puede realizar también
con el paciente en decúbito lateral.
Realizaremos asepsia de la zona y aplicaremos abundante gel
Imagen 1 - Imagen 2
• Colocaremos la sonda transversal al eje longitudinal de la pierna a nivel del pliegue

glúteo (imagen 1) o por debajo del mismo (imagen 2) y la orientaremos para saber
que es medial y lateral en la imagen ecográfica.
3. IMAGEN ECOGRÁFICA
En este abordaje no tenemos la referencia de vasos ni de estructuras óseas como sucede en otros
bloqueos de la extremidad inferior.
El nervio ciatico se visualiza a este nivel como una imagen “triangular” hiperecogénica situada entre
dos masas musculares (imagen 3), el músculo semitendinoso a nivel medial y el bíceps femoral o el
glúteo mayor a nivel lateral.
Si la sonda está situada a nivel del pliegue subglúteo (imagen 1) veremos a nivel lateral fibras
musculares que se disponen oblicuas y que se corresponden con el músculo glúteo mayor.
Si la sonda está por debajo del pliegue glúteo (imagen 2), la masa muscular que se observa a nivel
lateral es la correspondiente al músculo bíceps femoral.
Imagen 3
Si a este nivel ponemos la sonda longitudinal al nervio, este se vera con la típica imagen de estructura
tubular donde alternan líneas anecoicas correspondientes a los fascículos con líneas
hiperecogénicas correspondientes al epineuro (imagen 4).
Imagen 4
Consideraciones
• Las formas triangulares que presenta el nervio ciático a este nivel se siguen
manteniendo hasta el nivel medio femoral, más distal, el nervio adquiere ya las
formas redondeadas o esféricas que se observan en el abordaje poplíteo.
• En ocasiones es posible ver a nivel medial el nervio cutáneo posterior del muslo
(imagen 5).
Imagen 5
4. TÉCNICA DE PUNCIÓN
Se puede abordar el nervio con la aguja longitudinal (imagen 6) o transversal a la sonda ( imagen 7
y 8) dependiendo de cómo nos resulte más cómodo.
Imagen 6 - Imagen 7 - Imagen 8
5. TÉCNICA ANESTÉSICA
El anestésico se debe depositar de tal manera que rodee al nervio (donut). El volumen de anestésico
local que utilizaremos será el necesario para conseguir una buena distribución alrededor de este.
Imagen 9
Abordaje longitudinal a la sonda. Las flechas señalan la entrada de la aguja y la zona de

deposito del anestésico local.
Imagen 10
Abordaje transversal a la sonda. Las flechas indican la entrada de la aguja y el sitio de

deposito del anestésico local.
BLOQUEO DE CIATICO A NIVEL DE FOSA POPLÍTEA ABORDAJE LATERAL

El paciente puede adoptar dos posiciones:
• Decúbito supino con la pierna extendida.
Decúbito supino, con la extremidad a bloquear ligeramente flexionada. Se puede colocar un pequeño
rodillo por debajo del pié de forma que permita el libre movimiento de este y permitiendo la
visualización de las respuesta al neuroestimulador[9].
• Músculo vasto externo.

• Musculo bíceps femoral y su tendón largo.
• Epicóndilo femoral
• Depresión que se forma entre los músculo vasto externo y bíceps femoral
• Punto de punción: los autores prefieren realizar la punción en el surco entre el
vasto externo y el bíceps femoral a unos 8-11 cm. por encima del epicóndilo
femoral. Este punto coincidiría aproximadamente con el vértice de la fosa poplítea.
Ve Músculo vasto externo
Bf Músculo bíceps femoral
Ef Epicóndilo femoral
El punto rojo indica el punto de punción
El propósito de este abordaje tan proximal es abordar las dos ramas del nervio ciático cuando están
juntas antes de su separación.
La identificación del pliegue entre los músculos no siempre es factible, sobre todo en pacientes con
extremidades voluminosas. Pedirle al paciente que contraiga la masa muscular puede sernos de
utilidad para identificar los componentes musculares (sobre todo el tendón largo del bíceps) y
localizar el punto de punción. 10.
10. LOCALIZACIÓN
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar bien la zona localizamos el epicóndilo femoral,
el tendón largo del bíceps femoral e inmediatamente después el surco entre los músculos vasto
externo y bíceps femoral.
Los autores preferimos realizar el bloqueo con la pierna flexionada ya que los músculos adquieren
cierta tensión y nos resulta más fácil identificar las referencias.
Una vez localizado el punto de punción a unos 8-11 cm del epicóndilo femoral (según la complexión
del paciente) procederemos a infiltrar bien la zona con anestesia local ya que durante el bloqueo es
posible que tengamos que cambiar la dirección inicial de nuestra aguja.
Introducimos nuestra aguja perpendicular a la piel. Los parámetros de nuestro estimulador en esta
fase deben ser : Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz, Tiempo: 100µ.s
Corte Transversal del Muslo en la Región Poplítea
T Nervio tibial
P Nervio peroneo
a Arteria poplítea
v Vena poplítea
S Músculo semimembranoso

La flecha indica la dirección de la aguja
Avanzamos la aguja lentamente buscando las respuestas del nervio ciático (componente tibial,
peroneo, o una respuesta mixta) lo que suele suceder a unos 5-8 cm de profundidad, aunque el
nervio puede estar más profundo dependiendo de la constitución física del paciente.
Si no obtenemos respuesta del nervio, generalmente lo que ocurre es que estamos en un plano un
poco anterior. Debemos extraer nuestra aguja y redirigirla posteriormente entre 10-30º.
En la mayoría de los casos con esta acción será suficiente para encontrar al nervio, pero si aún no
encontramos ninguna respuesta, podemos pensar en que no hemos localizado bien el punto de
punción y que estemos un poco posteriores. Debemos extraer nuestra aguja y volverla a reintroducir
en un plano más anterior uno 10-30º.
Recordar que si nos dirigimos muy profundos y anteriores cabe la posibilidad de chocar con el
fémur[9,10]
Aunque los vasos poplíteos a este nivel se encuentran separados del nervio en una posición mucho
más medial y profunda y una punción vascular accidental supondría una posibilidad a muy remota
como precaución debemos inyectar siempre lentamente y haciendo aspiraciones periódicas.
intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una mayor
intensidad.
RESPUESTAS
neuroestimulación.
Flexión dorsal del pié y dedos. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
Eversión del pié. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
Flexión plantar del pié y dedos. Nervio tibial o ciático poplíteo interno.
Inversión del pié. Acción de ambos nervios tibial y peroneo.
A nivel del vértice del hueco poplíteo los componentes tibial y peroneo del nervio ciático pueden estar
separados, unidos o envueltos por una vaina común de epineuro. La evaluación de la respuesta
motora durante la estimulación eléctrica, no solo asegura la proximidad de la aguja al nervio, sino
también identifica la posición de la punta de la aguja con respecto a los componentes de este.
¿Hay alguna respuesta que podría pronosticar o asociarse un mayor porcentaje de éxito de
la técnica?
Benzon[11] y col. observaron que la inversión del pié debida a la acción de del músculo tibial
posterior inervado por el nervio del mismo nombre y el músculo tibial anterior inervado por el nervio
peroneo común es la respuesta que mejor predice un bloqueo completo.
Si la respuesta corresponde únicamente a una de las dos ramas del nervio ciático, la posibilidad de
bloquear ambas disminuye[12].
En el abordaje lateral en un 65% de los caso la primera respuesta que encontramos es la del nervio
peroneo común ya que es componente del nervio ciático que se halla en una posición más lateral y
superficial[13]. Sin embargo se ha demostrad que es la flexión plantar , respuesta del nervio tibial ,
la que mejor predice un bloqueo sensitivo y motor apropiado[14].
Para mejorar el éxito del bloqueo se ha propuesto la posibilidad de de realizar una punción doble
identificando y anestesiando cada una de las ramas que componen el nervio[14,15]. La estimulación
múltiple probablemente de cómo resultado una mayor eficacia del bloqueo pero se asocia con un
mayor disconfort para el paciente[16] y con la posibilidad teórica de un mayor riesgo de inyección
intraneural. Revisada la literatura sin embargo no hay evidencia de un riesgo aumentado de
neuropatía después de bloqueos múltiples oscilando la incidencia general de lesión neurológica entre
0,5/10000-4,8/10000[17].
• El reconocimiento del pliegue entre los músculos vasto externo y bíceps femoral
no siempre es fácil, sobre todo en pacientes obesos. La identificación de los
componentes musculares se facilita si se pide al paciente que contraiga la masa
muscular. Si a pesar de esta maniobra no conseguimos reconocer el surco entre
ambos músculos, una buena opción sería introducir nuestra aguja por debajo del
tendón del bíceps, que siempre es la referencia más sencilla de reconocer. En este
caso el punto de punción se situaría subtendinoso y la aguja se dirigiría
aproximadamente 60º en dirección anterior.
Inserción subtendinosa por de debajo del tendón del bíceps femoral.
• Aunque por vía lateral el nervio ciático puede ser bloqueado a niveles más bajos,
los autores recomiendan hacerlo siempre a nivel del vértice superior del hueco
poplíteo ya que, a partir de aquí, los dos componentes del nervio (tibial y peroneo)
se separan y nos veríamos obligados a realizar una estimulación múltiple para
lograr una anestesia eficaz.
Nivel de punción en el abordaje lateral. El cadáver está en posición de decúbito prono.

Fotografía de la fosa poplítea en decúbito prono. La pinza indica el punto de punción.
• Aunque con la pierna flexionada los músculos se desplazan por gravedad

inferiormente y la distancia entre el trayecto de nuestra aguja y el fémur es mayor,
existe la posibilidad de chocar con este. Si esto ocurre, debemos pensar que
estamos muy profundos anteriores y cambiar nuestra dirección hacia un plano más
posterior en un ángulo de 30º hasta encontrar la respuesta del nervio[9 ,1O].
Corte Transversal del Muslo en la Región Poplítea
T Nervio tibial
P Nervio peroneo
a Arteria poplítea
v Vena poplítea
S Músculo semimembranoso
La flecha roja tiene una posición muy profunda y anterior, la blanca indica la posición correcta
de la aguja
• En ocasiones al redirigir la aguja podemos pasar a través del nervio bíceps femoral
por lo que observaremos las respuestas locales de este músculo. Tenemos que
seguir avanzado, porque estamos todavía superficiales. El cese de las
contracciones muestra que hemos entrado en la fosa poplítea y que el nervio está
cerca.
• La aparición de contracciones locales de músculo vasto externo indica que
estamos en una posición muy anterior y que debemos volver a reintroducir la aguja
en un plano más posterior.
• La punción de alguno de los vasos tanto la artería como la vena poplítea, se traduce
en una posición muy anterior y profunda de la aguja, debemos volver a identificar
de nuevo las referencias de superficie ya que el nervio se encuentra en un plano
más superficial y posterior
• Las respuestas aisladas a nivel de la pantorrilla no deben ser aceptadas ya que
pueden ser el resultado de ramas del nervio ciático que ya se han separado y están
fuera de la vaina[15].
• Recordar que algunos pacientes presentan pequeñas ramificaciones del nervio
safeno en la región anterointerna del pié, que es inervada por el nervio tibial, por lo
que se hace necesaria la anestesia de este nervio por debajo de la rodilla a nivel
de la tuberosidad tibial[15] o en el tobillo.
analgesia postoperatoria muy prolongada. La duración de esta es de 6 h (rango 3-16) si se emplea
mepivacaína[5] y de 28 h (rango 14-48) si se emplea bupivacaína.
Los autores solemos utilizar aquellos de duración más corta, pero si prevemos un dolor
postoperatorio intenso y dilatado en el tiempo la elección sería utilizar aquellos de acción más larga.
El tiempo de latencia suele oscilar entre 12 min. ( rango 2-25) cuando se emplea la mepivacaína y
de 25 min.(rango 14-37) cuando utilizamos la bupivacaína.
En inyección única consideramos suficiente administrar un volumen de 30 ml aunque hay autores
que utilizan volúmenes mayores hasta 40 ml[16].
BLOQUEO DE CIATICO A NIVEL DE FOSA POPLÍTEA ABORDAJE POSTERIOR
El paciente se sitúa en decúbito prono con la rodilla ligeramente flexionada, se coloca un rodillo por
debajo del tobillo de forma que permita el libre movimiento del pié en respuesta al
neuroestimulador[10].
Las referencias para este bloqueo son fácilmente reconocibles incluso en pacientes obesos.
Podemos imaginarnos un triangulo constituido por
• Una base: pliegue entre el muslo y la pierna.

• Un lado medial: los músculos semimembranoso y semitendinoso.
• Un lado lateral: musculo bíceps femoral.
• Un vértice en la parte superior: formado por la unión de los músculos entre los
cuales se forma una depresión fácilmente identificable.
El punto de punción está en el vértice del triangulo.

El vértice del triángulo es el punto de punción
10. LOCALIZACIÓN
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona le pedimos al paciente que flexione
ligeramente la rodilla para resaltar los músculos e identificar el punto de punción. En ocasiones sin
embargo a pesar de esta maniobra todavía no es fácil identificar las referencias de superficie por lo
que los autores proponen otro método de localización a su entender más sencillo. Tras desinfectar
bien la zona con una solución iodada, identificamos en el pliegue de la rodilla internamente los
tendones de los músculos semimembranoso y semitendinoso y externamente el del músculo bíceps
femoral. Una vez identificados en la base del triángulo, con los dedos índice y medio de ambas
manos nos deslizamos suave y lentamente en dirección craneal por el borde de los músculos (lados
del triángulo) hasta llegar al punto de unión de estos. En este punto de unión de las estructuras
musculares nuestros dedos se hundirán en una depresión. Esta depresión que constituye el ápex o
vértice del triángulo se corresponde con el punto de inserción de la aguja.
Una vez localizado el punto de punción y tras aplicar anestesia local, introducimos nuestra
aguja perpendicular a la piel.
La dirección de la aguja en un inicio es perpendicular a la piel

Aguja en dirección perpendicular en el vértice del triángulo
Los parámetros de nuestro estimulador en esta fase deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia:
2Hz, Tiempo: 100µ.s.
Avanzamos la aguja lentamente hasta encontrar las respuestas del nervio ciático (componente tibial,
peroneo, o una respuesta mixta) lo suele suceder a unos 4-7 cm de profundidad pero el nervio puede
estar más profundo dependiendo de la constitución física del paciente.
De no obtener respuesta, redirigimos nuestra aguja en dirección lateral unos 15-20º (ya que ambos
nervios se sitúan ligeramente externos al ápex poplíteo) hasta obtener la movilización del pié. En
general con esta maniobra será suficiente para localizar el nervio.
Aunque los vasos poplíteos a este nivel se encuentran separados del nervio, en una posición mucho
más medial y profunda, y una punción vascular accidental supondría una posibilidad muy remota,
como precaución debemos inyectar la solución anestésica siempre lentamente y haciendo
aspiraciones periódicas
intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una mayor
intensidad.
RESPUESTAS
neuroestimulación.
Flexión dorsal del pié y dedos. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
Eversión del pié. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
Flexión plantar del pié y dedos. Nervio tibial o ciático poplíteo interno.
Inversión del pié. Acción de ambos nervios tibial y peroneo.
A nivel del vértice del hueco poplíteo los componentes tibial y peroneo del nervio ciático pueden estar
separados, unidos o envueltos por una vaina común de epineuro. La evaluación de la respuesta
motora durante la estimulación eléctrica, no solo asegura la proximidad de la aguja al nervio, sino
también identifica la posición de la punta de la aguja con respecto a los componentes de este.
¿Hay alguna respuesta que podría pronosticar o asociarse un mayor porcentaje de éxito de
la técnica?
Benzon y col[10] observaron que la inversión del pié debida a la acción de del músculo tibial
posterior inervado por el nervio del mismo nombre y el músculo tibial anterior inervado por el nervio
peroneo común es la respuesta que mejor predice un bloqueo completo.
Si la respuesta corresponde únicamente a una de las dos ramas del nervio ciático, la posibilidad de
bloquear ambas disminuye, demostrándose que en el abordaje posterior la flexión dorsal es la
respuesta que predice mejor un bloqueo sensitivo y motor apropiado[10-11].
Para mejorar el éxito del bloqueo se ha propuesto la posibilidad de de realizar una punción doble
identificando cada una de las ramas que componen el nervio[12]. La estimulación múltiple
probablemente de cómo resultado una mayor eficacia del bloqueo pero se asocia con un mayor
disconfort para el paciente[13] y con la posibilidad teórica de un mayor riesgo de inyección
intraneural. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura de un riesgo aumentado de neuropatía
después de bloqueos múltiples, oscilando la incidencia general de lesión neurológica entre
0,5/10000-4,8/1000014.
• A nivel del hueco poplíteo el nervio ciático puede ser abordado a diferentes niveles,
sin embargo, los autores recomiendan hacerlo siempre en el vértice superior, con
el fin de producir una anestesia satisfactoria de ambos componentes del nervio.
• Si decidimos hacer una técnica más caudal, debemos tener en cuenta que a partir
del ápex tanto la rama tibial como la peronea se separan, traduciéndose esto, en
una localización más difícil, estando obligados a hacer una estimulación múltiple
para asegurarnos una anestesia eficaz.
• Las respuestas aisladas a nivel de la pantorrilla no deben ser aceptadas ya que
pueden ser el resultado de ramas del nervio ciático que ya se han separado y están
fuera de la vaina[15].
• Si en nuestro avance con la aguja chocamos con el fémur estamos muy profundos,
hemos pasado el plano donde está situado el nervio. Debemos retroceder a un
plano más superficial y generalmente más externo, aunque no siempre ya que en
ocasiones podemos haber entrado en una posición muy externa y debamos
redirigir la aguja medialmente.
La flecha roja indica una posición muy profunda y medial. La blanca indica la posición
correcta.
• La punción de alguno de los vasos tanto la artería como la vena poplítea, se traduce
en una posición muy medial y profunda de la aguja, debemos volver a identificar
de nuevo las referencias de superficie ya que el nervio se encuentra en un plano
mucho más externo y superficial.
• Recordar que algunos pacientes presentan pequeñas ramificaciones del nervio
safeno en la región anterointerna del pié, que es inervada por el nervio tibial, por lo
que se hace necesaria la anestesia de este nervio por debajo de la rodilla a nivel
de la tuberosidad tibial o en el tobillo[15].
• A nivel del hueco poplíteo entre el nervio y la piel solo se interpone la grasa y el
tejido celular subcutáneo, por tanto el avance de la aguja debe producir solo una
mínima molestia. Si el paciente nota un dolor importante al avanzar nuestra aguja
puede ser que estemos atravesando los músculos semimembranoso,
semitendinoso o bíceps femoral[9].
• La elección del anestésico local dependerá del tipo de cirugía, de la duración de la

misma y de la posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria prolongada.
• En la práctica clínica los anestésicos locales utilizados para bloquear el nervio
ciático producen anestesia más prolongada que cuando se administran en otros
territorios. La duración habitual de la analgesia postoperatoria (bloqueo sensitivo)
ese 6 horas (rango 3-16) cuando se emplea mepivacaína[5] y de 28 horas (rango
14-48) si se emplea bupivacaína.
• El tiempo de latencia suele oscilar entre 12 minutos (rango 2-25) cuando se emplea
la mepivacaína y de 25 minutos (rango 14-37) cuando utilizamos la bupivacaína.
• En inyección única consideramos suficiente administrar un volumen de 30 ml
aunque hay autores que utilizan volúmenes mayores hasta 40 ml[16].
• Glúteo: Winnie, Franco, Casals.

• Sub Gluteo.
• Fosa Poplítea: Abordaje Lateral Y Posterior.
D.- Bloqueos De Miembro Superior:
12.- BLOQUEO DE NERVIO SUPRAESCAPULAR.
INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las
edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia en los adultos es de un 15-30%.
El 50% se resuelve a los 6 meses de la consulta inicial, pero la otra mitad permanece con la afección
durante muchos años, lo que genera incapacidad y reduce la calidad de vida de los pacientes. El
dolor y la pérdida funcional son las principales causas de incapacidad en las personas con estas
enfermedades, particularmente en ancianos. Los analgésicos( AINES y opioides débiles ) las
infiltraciones de anestésicos locales y glucocorticoides intraarticulares y la cirugía tienen sus
limitaciones, particularmente en ancianos con otras comorbilidades.
El bloqueo del nervio supraescapular es una técnica fácil y segura de realizar que incorporada al
arsenal terapéutico es una herramienta más para el tratamiento del hombro doloroso de distinta
etiología cuando han fracasado otros tratamientos.
ANATOMÍA
El nervio supraescapular está formado por las raíces del plexo braquial C5 y C6, y una contribución
variable de fibras de C4.
Fig. 1
Cruza el triángulo posterior profundo del cuello, por debajo del músculo omohioideo y el trapecio
hasta alcanzar la escápula; donde pasa por la escotadura supraescapular por debajo del ligamento
transverso superior.
Fig. 2
El nervio pasa por la escotadura escapular por debajo del ligamento transverso.
Fig. 3
La arteria y la vena supraescapular van con él pero se sitúan por encima del este ligamento.
Fig. 4
Fig. 5
Arteria y vena por encima del nervio a nivel de la escotadura supraescapular.

Ampliación de la imagen anterior.
Después el nervio gira alrededor del borde lateral de la espina de la escápula y pasa por la
escotadura espinoglenoidea llegando a la fosa infraespinosa. El nervio supraescapular tiene fibras
motoras, sensitivas y simpáticas. Las fibras sensitivas recogen la sensibilidad de: el 70% de la
articulación del hombro (región posterior y superior de la articulación y cápsula del hombro), bursa
subacromial, ligamentos de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, periostio y tendones
de la escápula), pero no inerva las regiones anterior o inferior del hombro ni la piel. Las fibras motoras
inervan: los músculos supraespinoso, infraespinoso y parte del redondo menor.
Fig. 6
La región anterior e inferior de la articulación y la piel es inervada por el nervio axilar13 y los nervios
subescapular superior e inferior.
INDICACIONES
El bloqueo del nervio supraescapular es una técnica fácil y segura de realizar que incorporada al
arsenal terapéutico es una herramienta más para el tratamiento del hombro doloroso. La
sintomatología se caracteriza por la tríada de dolor, contractura muscular y limitación de la movilidad.
En los casos agudos, el dolor es fulminante, de alta intensidad, con limitación de todos los
movimientos, sobre todo de abducción y rotación (el primero que se pierde y el último que se
recupera). Suele ser más intenso en el vértice, aunque en casos graves puede irradiarse hacia el
cuello, cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior, hasta
los dedos índice y pulgar fundamentalmente. Es casi una constante el dolor nocturno, y la extremidad
queda pegada al cuerpo. Puede desaparecer en una o dos semanas o evolucionar hacia una forma
subaguda o crónica, con una duración de meses o años.
CONTRAINDICACIONES
• Infección local
• Alergia a los fármacos empleados: anestésicos locales o corticoides
• Diátesis hemorrágica (contraindicación relativa)
• No consentimiento por parte del paciente
TÉCNICAS DE BLOQUEO
El bloqueo nervioso regional es eficaz para el manejo del dolor agudo y crónico por 3 razones:
1. Interrumpe los estímulos nociceptivos desde su origen
2. Bloquea las fibras nociceptivas de los nervios periféricos, espinales y craneales
3. Bloquea las fibras nerviosas aferentes que acompañan a los nervios autonómicos
El bloqueo también interrumpe las aferencias anormales de los mecanismos reflejos que contribuyen
a originar algunos síndromes de dolor crónico. Se ha intentado explicar la duración del efecto del
bloqueo más allá de la vida media de los fármacos utilizados, mediante la disminución de la
sensibilización central de las neuronas nociceptivas del asta dorsal o un wind down (por reducción
de la entrada de nociceptores periféricos). La disminución de la sustancia P y del factor de
crecimiento neural en la sinovial y en las fibras aferentes C de la articulación glenohumeral después
del bloqueo también pueden contribuir a la mejoría a largo plazo. Por otra parte, los corticosteroides
pueden disminuir la síntesis de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas, que se ha
demostrado que disminuyen la calcificación, aumentan la vascularización y la permeabilidad de la
membrana sinovial y reducen el dolor.
El nervio supraescapular se puede bloquear tanto con neuroestimulación como con ultrasonografía
a varios niveles.
1. En el plexo en el bloqueo interescalénico
2. Al salir el nervio del plexo en el triángulo posterior
3. Cuando el nervio pasa por la escotadura supraescapular
4. En la escotadura espinoglenoidea
Nosotros en la Unidad del dolor realizamos el bloqueo a nivel de la escotadura supraescapular ya es

con el abordaje que tenemos más experiencia y que nos ofrece más seguridad.
ABORDAJE CON NEUROESTIMULACIÓN. "A CIEGAS"
Mediante referencias anatómicas se intenta localizar la escotadura supraescapular. Hay varios

abordajes como los descritos por Dangoisse por Wassef... pero nosotros practicamos el abordaje de
Wertheim y Rovenstine por ser el que consideramos más sencillo.
Posición:
Con el paciente sentado con los brazos colgando a los lados y las manos en los muslos, se identifica
la espina de la escápula y el acromion. Con un lápiz dérmico se delimitan las referencias anatómicas.
Referencias de superficie:
• Espina de la escápula
• Borde inferior de la escápula
Tras marcar una línea sobre la espina de la escápula, trazamos una perpendicular a esta desde el
borde inferior escapular.
El punto de punción se encuentra uno o dos centímetros craneal y lateral al punto de cruce de estas
dos líneas.
Fig. 7
Material:
El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:
• Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 o 85 mm
• En caso de hacer radiofrecuencia pulsada agujas de 60 y 100 mm
• Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie
• En caso de radiofrecuencia, aparato de radifrecuencia pulsada y placa de superficie Agujas

de infiltración local, gasas, guantes estériles
• Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie

Fig. 8
Material para bloqueo con neuroestimulación. Infiltración sin radiofrecuencia.
Fig. 9
Agujas para radiofrecuencia pulsada.

Fig. 10
Aparato de radiofrecuencia pulsada.
Localización:
La aguja se introduce perpendicular respecto al plano cutáneo. Atravesamos piel tejido celular
subcutáneo, músculo supraespinoso y ligamento superior trasverso, hasta obtener la estimulación
del nervio. Si alcanzamos la superficie ósea sin haber obtenido respuesta debemos cambiar
ligeramente la dirección de la aguja generalmente lateral o medialmente.
Fig. 11
Respuestas:
Las respuestas que estamos buscando son contracción muscular del supraespinoso e infraespinoso
produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
Tras aspirar y comprobar que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que
por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria del mismo nombre)
procederemos a la inyección del corticoide y del anestésico local.
Fig. 12
Complicaciones:
Las complicaciones más frecuentes son: reacción vagal en el momento de la punción, hematoma,
picor, escozor y enrojecimiento de la zona. Sin embargo, la complicación más importante y temida
de la técnica a “ciegas” es el neumotórax.
Este se estima en un 1-2 %, casi siempre en relación con un avance demasiado profundo y anterior
de la aguja. Se origina al pasar la aguja la escotadura supraescapular y penetrar en la pleura.
Fig. 13
Neumotórax pulmón izquierdo.

Fig. 14
Imagen radiológica de neumotórax.
La imagen ecográfica en modo M de un pulmón normal es una imagen que denominamos en “orilla
de playa” o “arena y mar”.
Fig. 15
Imagen ecográfica en modo M de un pulmón normal.
Cuando hay un neumotórax se pierde la apariencia de “orilla de playa” o “arena y mar” y solo se
visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o “código
de barras”.
En un neumotórax no masivo, en inspiración, imagen normal, “arenosa”; en espiración imagen

anormal de líneas horizontales: «punto pulmonar» (lung point).
Fig. 16
TÉCNICA CON ULTRASONOGRAFÍA
El estudio de Schneider y Connell demostró mediante la utilización del TAC que con la “técnica ciega”
era poco probable que la punta de la aguja se dirigiera hasta nuestro objetivo (la escotadura
escapular por donde pasa el nervio) y en numerosas ocasiones había que redirigirla.
Por otra parte la mayor ventaja de la realización de la técnica con ultrasografía es la desaparición de
la posibilidad de realizar un neumotórax, ya que bajo visión directa localizamos la escotadura
escapular por donde pasa el nervio y nos alejamos de las zonas consideradas “peligrosas ” donde
podríamos tener una punción pleural.
Posición:
El paciente se sitúa sentado con los brazos colgando a los lados y las manos en los muslos igual
que con la técnica anterior.
Localización:
Identificamos la espina de la escápula, el acromion y colocamos nuestra sonda paralela a esta.

Fig. 17
Podemos entonces identificar en la pantalla de nuestro ecógrafo:
• Tejido celular subcutáneo
• Músculo trapecio
• Músculo supraespinoso
• Arteria supraescapular
• Ligamento superior trasverso
• Nervio supraescapular
• Arteria supraescapular
Fig. 18
Imagen ecográfica.
Fig. 19
Tejido celular subcutáneo.
Músculo trapecio.
Músculo supraespinoso.
Arteria supraescapular.
Nervio supraescapular.
Ligamento trasverso superior.
La identificación de la escotadura escapular y del ligamento transverso es sencilla sin embargo la

identificación del nervio que se encuentra en borde lateral de la escotadura ya no es tan fácil ya que
éste suele tener un diámetro de 25mm.
Debemos recordar que tanto la arteria como la vena supraescapulares están por encima del
ligamento mientras que el nervio está por debajo; dato que es importante para evitar las inyecciones
intravasculares.
Fig. 20
Ampliación imagen anterior.
Realizamos el bloqueo “en plano” introduciendo la aguja de medial a lateral y no al revés ya que
chocaríamos con el resalte óseo del acromion.
Fig. 21
Aunque vemos el movimiento de los tejidos, la visualización de la aguja en numerosas ocasiones es

un verdadero desafío y ya que el ángulo que forma con la sonda es muy estrecho[25].
Fig. 22
Las flechas amarillas apuntan a la aguja.
Cuando llegamos al punto diana procedemos a la realización del bloqueo o radiofrecuencia pulsada
y la posterior infiltración de anestésico local y corticoide.
Fig. 23
Hemos rodeado con un círculo el nervio rodeado con anestésico local.
Ampliamos la imagen anterior. El nervio queda rodeado de anestésico local.

Fig. 24
13.- BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL:

BLOQUEO INTERESCALENICO
INDICACIONES:
Es la técnica más proximal de anestesia del plexo braquial La principal indicación del bloqueo
interescalénico es la cirugía del hombro y de la parte proximal de la extremidad superior.
Para cirugías en territorios por debajo del codo resulta más eficaz realizar bloqueos a niveles más
dístales del plexo braquial, debido a que mediante este abordaje resulta difícil bloquear las raíces de
C8T1 incluso utilizando volúmenes altos.
Otras indicaciones al margen de la anestesia quirúrgica son la analgesia postoperatoria de cirugía

de hombro y la rehabilitación del hombro doloroso.
POSICION
El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos estirados y pegados al cuerpo, tratando
de tocar la rodilla del mismo lado. De esta manera, se desplaza el hombro caudalmente
disminuyendo la cantidad de tejidos blandos del cuello que dificultan la punción. La cabeza se
coloca sobre una almohada de 4-5 cm evitando la hiperextensión cervical. A su vez, la cabeza se
gira hacia el lado contrario de la punción.
En el abordaje interescalénico estándar serán suficientes 45º de giro. El anestesiólogo se coloca

en el lado a bloquear, a la altura del cuello.
TECNICA
El paciente se coloca en la posición descrita, con la cabeza girada 45º hacia el lado contrario a la
punción. Se localiza el cartílago cricoides (en C6) y trazamos una línea imaginaria transversal al
plano longitudinal del paciente hasta que se cruce con el surco interescalénico del lado a bloquear,
siendo éste el punto de abordaje del plexo
REFERENCIAS ANATOMICAS
• Músculo esternocleidomastoideo.
• Músculos escaleno anterior y medio (entre ellos el surco interescalénico)
• Apófisis transversa de C6 (tubérculo de Chassaignac) que se localiza extendiendo una
línea lateralmente desde el cartílago cricoides.
• Clavícula.
El surco está delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, y el escaleno medio por
detrás. Su localización se facilita solicitando al paciente la elevación de la cabeza mientras la
mantiene girada, de manera que se palpa claramente el borde posterior del haz clavicular del
músculo esternocleidomastoideo. Los dedos índices y medio de la mano no dominante se colocan
bajo el borde muscular descrito, situándose de esta manera sobre el vientre del músculo escaleno
anterior. El paciente puede, en este momento, reposar la cabeza sobre la almohada dispuesta
TECNICA DE WINNIE
En el bloqueo según la técnica clásica descrita por Winnie el punto de punción se encuentra a nivel
de C6, en la intersección de la hendidura interescalénica con la línea trazada lateralmente desde
el cartílago cricoides.
Se inserta la aguja entre los dedos a nivel de C6 con una dirección medial, dorsal y caudal
El anestesiólogo sitúa sus dedos índice y medio inmediatamente detrás del borde lateral del
músculo esternocleidomastoideo e indica al paciente que se relaje. A medida que este músculo se
relaja, los dedos que palpan serán desplazados lateralmente a lo largo del vientre del músculo
escaleno anterior hasta que es encontrado el surco interescalénico.
Con ambos dedos índice y medio sobre el surco interescalénico, se inserta la aguja entre los dedos
a nivel de C6 con una dirección medial, dorsal y caudal.
La aguja debe introducirse más próxima al escaleno medio que al anterior ya que el plexo se
encuentra más próximo a ese músculo. Fig. (18, 19).
Es absolutamente esencial que la aguja lleve una ligera dirección caudal para la seguridad del
bloqueo, por lo que será detenida por la apófisis transversa de la siguiente vértebra cervical,
evitando la punción de la arteria vertebral o la entrada en el espacio epidural o intradural.
En muchas ocasiones la vena yugular externa se cruza el surco interescalénico a este nivel
teniendo que sortearla bien anterior o posteriormente para acceder al plexo sin pincharla
Técnica lateral modificada (Meier)
Con la finalidad de reducir el riesgo de complicaciones y permitir la colocación de un catéter

interescalénico para la analgesia posoperatoria, Meier y colaboradores17 modificaron la técnica de
Winnie como se describe a continuación.
• Se identifican los mismos puntos de referencia empleados con la vía de acceso de Winnie.
• El punto de inserción de la aguja se mueve 2 a 3 cm en direc-

ción craneal desde el cartílago cricoides.
• En contraste con la técnica de Winnie, la aguja no se inserta de

modo perpendicular, sino a un ángulo de 30 grados respecto
de la piel y después se dirige hacia la transición del tercio medio al lateral de la clavícula.
• Se usa un estimulador nervioso para localizar el plexo braquial en el surco interescalénico.

Esta vía de acceso también es apropiada para la coloca ción de un catéter interescalénico.
Técnica lateral modificada (Borgeat)
La posición de la cabeza del paciente, la identificación de los puntos de referencia y la palpación

del surco interescalénico se llevan a cabo de manera similar. La palpación del surco
interescalénico es crucial porque proporciona información importante acerca de su forma, pro-
fundidad y trayectoria en la parte lateral del cuello, y ayuda al anestesiólogo a obtener una imagen
tridimensional del espacio interescalénico.3
Técnica
• Después de palpar el surco interescalénico, se traza una línea a lo largo de su trayecto (fig. 25-8).
• De modo similar a la técnica de Winnie, el punto de inserción
de la aguja en esta línea se localiza 3 a 5 mm por debajo del
nivel de la parte superior del cartílago cricoides.
• Se usa una aguja de 5 cm, calibre 22, con bisel corto.
• La aguja se dirige en dirección caudal y un poco lateral o me-
dial, según sea el plano del espacio interescalénico (fig. 25-5).
• Se busca una respuesta motora a la estimulación nerviosa en
las partes posterior y dorsal del tronco superior o medio del
plexo braquial (de preferencia una respuesta del tríceps o, algunas veces, del deltoides [C5, C6]).
• La posición de la aguja se considera apropiada si aún hay espas-
mos musculares con una salida de corriente de 0.2 a 0.4 mA (100 μs).
Bloqueo Supraclavicular
En los abordajes supraclaviculares el anestésico local se deposita a nivel de los troncos dístales o
divisiones proximales del plexo braquial, consecuentemente este bloqueo se caracteriza por un
inicio de acción rápido y una anestesia eficaz y predecible.
A nivel supraclavicular es donde los elementos nerviosos están más agrupados, por lo tanto, es el
punto donde más fácil es obtener un bloqueo completo del miembro superior.
Esta técnica permite realizar con éxito intervenciones en toda la extremidad superior, excepto en el
hombro. Es una excelente elección para la cirugía del codo y de la mano.
Técnica de Kulenkampff:
El paciente debe estar en posición decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral
y con el brazo en aducción, en paralelo al eje del cuerpo y con una discreta tracción caudal.
• Punto medio de la clavícula, el cual se suele corresponder con el cruce de la vena yugular
externa.
• La arteria subclavia que se palpa inmediatamente por fuera de la vena yugular externa y un
centímetro por encima de la clavícula.
En la técnica clásica de Kulenkampff se introduce la aguja en un punto situado 1 cm por encima de

la clavícula y 1,5 cm lateral al borde externo del haz clavicular del esternocleidomastoideo. Se
avanza la aguja en dirección medial, caudal y dorsal hasta la obtención de parestesias o bien hasta
alcanzar el contacto con la primera costilla. Si no obtenía parestesias o alcanzaba la primera
costilla, retiraba la aguja hasta el plano subcutáneo y se repetía el intento cambiando el recorrido
de la aguja en sentido anteroposterior.
Técnica de Franco:
El paciente debe estar en posición semisentada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto.
Dada la gran importancia de la posición en anestesia regional, el anestesiólogo no debería buscar
las referencias hasta que el paciente haya adoptado la posición adecuada.
Se debe traccionar del hombro ipsilateral caudalmente y flexionar el codo de modo que el
antebrazo repose sobre el abdomen del paciente. El anestesiólogo se sitúa habitualmente del lado
que va a ser bloqueado.
• la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo

• la clavícula
• la línea media del paciente
Se identifica el borde posterior (haz clavicular) del músculo esternocleidomastoideo y se sigue
distalmente hasta el punto en el que se inserta en la clavícula. Este punto debe ser marcado en la
piel sobre la clavícula. Se dibuja una línea parasagital a este nivel paralela a la línea media para
demarcar el área con alto riesgo de neumotórax que se situaría medialmente.
En la técnica de Franco tras infiltrar la piel con anestesia local, la aguja se inserta justo por
encima del dedo con el que palpamos y se introduce perpendicular a la piel de 2 a 5 mm
dependiendo de la constitución del paciente.
La flecha nº 1 indica el punto de inserción del haz clavicular del esternocleidomastoideo.
Se establece una segunda línea paralela a esta (marcada por una segunda flecha) que constituye
lo que se denomina “margen de seguridad”. Esta distancia es: aproximadamente 2,5cm laterales o
bien un CUN externo a la inserción del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula. Otra forma
de marcar esta distancia sería establecer la anchura del haz clavicular del músculo
esternocleidomastoideo y trasladar esta misma distancia lateralmente.
La flecha nº 2 indica el punto a partir del cual se puede pinchar con seguridad
La aguja se introduce al principio perpendicular a la piel
Después y siempre sin retirar el dedo de la mano contraria (que nos ayuda a tener un cierto control
sobre nuestra aguja) debemos redirigirla en dirección caudal y avanzar en paralelo a la línea media
en dirección a la flecha por debajo de la clavícula. Esto es importante ya que no debemos adoptar
ninguna otra referencia o dirección. Nunca debemos introducir la aguja por debajo de la clavícula Si
no se encuentra respuesta y necesitamos reposicionar la aguja, esta debe retirarse y modificar el
ligeramente ángulo de inserción en el plano antero-posterior, pero siempre en paralelo a la línea
media.
Bloqueo Infraclavicular
LOCALIZACION
La punta de la aguja se dirige alejándose de la cavidad pleural, evitando la aparición de neumotórax

La inyección múltiple no es superior a la inyección única en este bloqueo .
Los abordajes infraclaviculares pueden clasificarse según el sitio de punción en:
1) Mediales (sitio de punción en el punto medioclavicular o costoclavicular)
2) Laterales (sitio de punción pericoracoide): dentro de ellos cabe reseñar el bloqueo

coracoideo y el abordaje retroclavicular
Posición
El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada al lado opuesto al que queremos
realizar el bloqueo.
ABORDAJE MEDIAL
Referencias anatómicas:
Acromion, Fosa supraesternal, Punto medio de una línea que une el acromion con la
fosa Supraesternal, Arteria axilar
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo abducido 90º con respecto al tronco. El sitio
de punción se localiza 1 cm por debajo del punto medio de una línea que une el acromion con la
fosa supraesternal. Previa antisepsia de la zona y habón subcutáneo con anestésico local, se
introduce una aguja El plexo se alcanza, generalmente, a una profundidad de 6 cm (4-8 cm)
Bloqueo infraclavicular medioclavicular.
Puntos de referencia para la punción con neuroestimulación.
• Articulación acromioclavicular
• clavícula
• articulación esternoclavicular
Dirección de la aguja.
El sitio de la punción se encuentra en el medio de la clavícula, a media distancia de los puntos de

referencia 1 y 3. La dirección lateral de la aguja permite limitar el riesgo de punción pleural.
ABORDAJE LATERAL
La punción se realiza cerca del proceso coracoideo de la escápula en un plano sagital
Referencias Anatomicas :
Proceso coracoideo de la escápula (prominencia ósea de la escápula, palpable entre la

articulación acromioclavicular y el surco deltopectoral).
La arteria axilar y el plexo braquial se encuentra en profundidad a este punto (4-5 cm de media), a
unos 2 cm en sentido medial y 2 cm en sentido caudal.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo aducido al tronco y el antebrazo y la mano en
posición de descanso sobre el abdomen.La dirección de la aguja es antero-posterior (perpendicular
a la piel) se avanza lentamente en sentido anteroposterior Las cuerdas del plexo se localizan a una
profundidad de aproximadamente 5 cm (3-7 cm).
BLOQUEO AXILAR
indicaciones
cirugía de codo, antebrazo, muñeca y mano.
Es una técnica ideal para cirugía ambulatoria. Es posible utilizarla como técnica analgésica en
caso de necesitar rehabilitación o movilización de un miembro doloroso. En caso de colocación de
un catéter, los autores recomiendan utilizar preferiblemente el área infraclavicular, al ser un área
más limpia, menos móvil y técnicamente más sencilla.
POSICION
La posición ideal del paciente para realizar la técnica es en decúbito supino con el brazo a
bloquear en abducción de 90º, el antebrazo en flexión sobre el brazo y el dorso de la mano
descansando sobre la cama.
El pulso de la arteria axilar, mediante palpación o visual
Músculo tríceps, bíceps braquial, el músculo coracobraquial (en cuyo interior suele discurrir el
nervio musculocutáneo) y el borde inferior del músculo pectoral mayor.
Articulación glenohumeral y de la apófisis coracoides, ya que constituye una de las áreas de

referencia para dirigir la aguja.
Una vez localizado el latido de la arteria, la mantenemos fija con los dedos y puncionamos
ligeramente por encima, únicamente unos milímetros, en dirección al hueco axilar, formando
ángulo agudo con la piel, tangencialmente a la arteria, buscando el nervio mediano, teniendo en
cuenta que se encuentra muy superficial, sobre todo en pacientes con poco panículo adiposo, por
lo que la entrada de la aguja debe ser delicada y suave.
Tras localizar la respuesta motora, inyectaremos el AL, aspirando previamente. La inyección de

líquido implica un cese de la respuesta motora que podemos recuperar si aumentamos la
intensidad. Tras ello, continuaremos inyectando de forma fraccionada el volumen correspondiente.
La inyección nunca se hará contra resistencia excesiva o si el paciente manifiesta dolor.
La dirección para localizar el nervio musculocutáneo, que recordemos que se encuentra por
encima de la arteria y fuera de la vaina, en el interior del músculo coracobraquial, es desde el
mismo lugar de punción anterior, sin retirar completamente la aguja para evitar una nueva punción,
se dirige la aguja craneal, posterior y superior, es decir, hacia la coracoides del paciente. Al
localizar la respuesta volvemos a repetir la misma maniobra que con el nervio mediano:
La búsqueda del cubital y del radial es más compleja, sobre todo si ya se han realizado infusiones
de volumen que pueden desvirtuar la anatomía. Buscaremos inferior y posteriormente a la arteria
hasta encontrar respuestas características de cada uno de ellos.
14.- BLOQUEO MEDIO HUMERAL.
Técnicas medio humerales: Bloqueo canal humeral
INTRODUCCIÓN
Es una técnica de abordaje del plexo braquial descrita por Dupré1. Al realizarse en la parte proximal
del brazo donde los nervios terminales del plexo braquial ya se han separado obliga a la localización
individual de cada uno de ellos convirtiendo este bloqueo en la suma de diversos bloqueos
tronculares. Ello conlleva por un lado una mayor dificultad técnica, pero por otro lado permite
individualizar el anestésico local que se quiera utilizar para cada uno de los nervios localizados.
ANATOMÍA
La vaina del canal humeral se sitúa entre las aponeurosis de los músculos bíceps braquial por
delante; del músculo tríceps braquial por detrás; del músculo coracobraquial externamente y de la
aponeurosis braquial por dentro (Fig. 1).
Esquema del brazo en su tercio proximal con la situación de la musculatura de la región
flexora
(músculos braquial anterior, bíceps braquial y coracobraquial) y de la región extensora (los
tres componentes del músculo tríceps braquial). La arteria humeral (en rojo) constituye la
referencia básica en la realización de un bloqueo de canal humeral con neuroestimulación.
En su interior discurren la arteria humeral, las dos venas humerales y los nervios mediano, cubital y
cutáneo medial del antebrazo o braquial cutáneo interno. El nervio musculocutáneo se sitúa a este
nivel entre los músculos bíceps braquial y braquial anterior mientras el nervio radial se sitúa cerca
del húmero junto al músculo tríceps braquial (Fig. 2).
Esquema del brazo en su tercio proximal con la situación de los cuatro nervios principales a
este nivel. Los nervios mediano y cubital están en un plano superficial a ambos lados de la
arteria humeral en el canal humeral. El nervio musculocutáneo discurre entre los músculos
bíceps braquial y braquial anterior y el nervio radial lo hace en proximidad al húmero.
INDICACIONES
Indicado para cirugía del antebrazo, muñeca y mano. Al igual que ocurre con el bloqueo axilar el
territorio del codo constituye la frontera de aplicación para este abordaje. Especial interés en cirugía
ambulatoria al permitir el bloqueo selectivo de los distintos componentes nerviosos.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del paciente,
infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la
zona de punción, alteraciones severas de la hemostasia). No se debe realizar ante situaciones de
vaciamiento ganglionar axilar o linfangitis del brazo.
MONITORIZACIÓN Y SEDACIÓN
Como en cualquier procedimiento anestésico regional el paciente debe estar adecuadamente

monitorizado; ser portador de un acceso venoso y se ha de disponer del material de reanimación
que pudiera ser necesario. Pese a que la técnica se puede realizar desde un único punto de abordaje
se deben efectuar cuatro localizaciones con neuroestimulación lo que puede aumentar la
incomodidad para el paciente hasta el punto que algunos autores aconsejan realizar una sedación
endovenosa ligera con midazolam y sufentanilo. Samson y cols. propugnan la aplicación de crema
EMLA para minimizar el dolor asociado a la punción.
MATERIAL
El material a emplear es el propio de cualquier bloqueo loco-regional con neuroestimulación.
Habitualmente se usa una aguja de 50 mm, longitud necesaria para abordar los dos nervios de
disposición más profunda en este abordaje, musculocutáneo y radial.
POSICIÓN
El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en abducción de 90° y el antebrazo en una
posición más variable desde extensión hasta una flexión de 90° según autores.
REFERENCIAS ANATÓMICAS
El punto de punción se sitúa en la línea que cruza la unión de los dos tercios dístales con el tercio
proximal del brazo con el pulso de la arteria humeral. Inmediatamente por arriba del pulso arterial se
infiltra la piel con anestésico local para realizar desde ese punto todas las localizaciones con
neuroestimulación. Conviene tener en todo momento controlada la ubicación de la arteria humeral,
ya desde el momento de la infiltración cutánea.
Palpación del pulso de la arteria humeral (línea roja). El punto de punción (punto negro) se
sitúa inmediatamente por arriba de la pulsación arterial a la altura de la línea que une los dos
tercios distales con el tercio proximal del brazo.
LOCALIZACIÓN
Desde el punto donde se ha efectuado la infiltración se iniciará la localización de las cuatro

respuestas motoras con una intensidad inicial de 1 mA, dando las respuestas por válidas a una
intensidad menor a 0.5 mA.
En primer lugar, se dirige la aguja hacia el músculo coracobraquial para obtener respuesta en
profundidad del nervio musculocutáneo (flexión / supinación del antebrazo). Se retira la aguja hasta
el tejido subcutáneo y se redirige todavía por arriba del pulso de la arteria humeral pero mucho más
pegado a ella y en superficie hasta obtener respuesta del nervio mediano (pronación del antebrazo;
flexión predominante de dedos segundo y tercero; flexión radial de muñeca; oposición del pulgar).
Localización del nervio mediano. La aguja se dirige en superficie inmediatamente por arriba
de la pulsación arterial. Se observa como la mano que no efectúa el bloqueo sigue en contacto
con el pulso de la arteria humeral.
Una vez obtenida esta respuesta se retira la aguja de nuevo hasta tejido subcutáneo y se dirige
ahora por debajo de la arteria humeral y en profundidad buscando la respuesta del nervio radial
(movimientos de extensión de antebrazo, muñeca y dedos, siendo siempre preferibles las respuestas
dístales) situado en cercanía al húmero.
Localización del nervio radial. La aguja se sitúa ahora por debajo del pulso de la arteria
humeral para localizar en profundidad y cercano al húmero el nervio radial.
De nuevo se retira la aguja a nivel subcutáneo y se redirige más caudalmente y en superficie para
localizar el nervio cubital (flexión predominante de dedos cuarto y quinto; flexión cubital de muñeca;
aducción del pulgar).
Este orden de localización en abanico presenta la ventaja de no pasar la aguja de neuroestimulación

por zonas donde ya se ha depositado anestésico local y que por tanto podrían estar parcialmente
bloqueadas disminuyendo así el riesgo de punción neurológica accidental.
SECUENCIA DE LOCALIZACIÓN AL REALIZAR UN BLOQUEO DEL CANAL HUMERAL
Por arriba de la arteria humeral y en profundidad nervio musculocutáneo.

Por arriba pero más cerca del pulso arterial y en superficie nervio mediano.
Por debajo de la arteria en profundidad se localiza el nervio radial.

Por debajo de la arteria en superficie se identifica el nervio cubital.
Existen diversas variantes de la secuencia de localización basadas en los distintos tiempos de

latencia para cada uno de los nervios. Gaertner y col4 confirman la secuencia inicial descrita por
Dupré y realizan la técnica en el siguiente orden: mediano, cubital, radial y musculocutáneo siendo
luego cuestionado el orden entre cubital y radial ya que es más fácil contactar accidentalmente con
el nervio cubital durante la localización del nervio radial que al revés; por lo que algunos autores
aconsejan la secuencia mediano, radial, cubital y musculocutáneo5.
Una vez localizadas las cuatro respuestas motoras descritas se realiza una doble infiltración
subcutánea de 3-4 ml de anestésico local por arriba del pulso de la arteria humeral para bloquear el
nervio cutáneo medial del antebrazo (pese a que a este nivel suele discurrir aún por el canal humeral)
y por debajo del pulso arterial para los nervios intercostobraquial y el nervio cutáneo medial del brazo
(también denominado accesorio del braquial cutáneo interno).
RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES
• Aunque la posición depende totalmente de quien realiza el bloqueo es adecuado aconsejar

situarse a los “pies” del paciente, controlando el pulso de la arteria humeral en todo momento
con dos dedos de una mano y efectuar las distintas localizaciones con la otra.
• La mano que controla la arteria humeral no debe abandonarla en ningún momento para no
perder su ubicación ya que en ocasiones y tras la infiltración del nervio mediano es posible
que se pierda su localización.
• La realización de este bloqueo es exigente ya que en realidad se realizan cuatro bloqueos

tronculares independientes. Si alguno de ellos es incompleto su territorio no quedará
bloqueado ya que no recibe “ayuda” de los otros bloqueos tronculares.
• Conviene recordar la existencia en ocasiones de comunicaciones entre los nervios mediano
y cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin Gruber). La flexión cubital de la
muñeca por contracción del músculo cubital anterior dependiente del nervio cubital escapa
de la existencia de esta comunicación.
• El bloqueo del canal humeral es además útil como complemento de otros bloqueos del plexo
braquial más proximales que han quedado incompletos. Se podría generalizar que los
nervios cubital y musculocutáneo pueden ser localizados en este abordaje dejando para el
codo el bloqueo de los nervios radial y mediano.
Se puede utilizar un volumen de 6 a 8 ml de anestésico local por cada uno de los cuatro nervios
localizados a los que hay que añadir alrededor de 6 ml para la infiltración subcutánea que se realiza
al final del procedimiento.
Los anestésicos locales más empleados son mepivacaína 1-1.5%; lidocaína 1-1.5%; bupivacaína
0.25-0.375%; ropivacaína 0.2-0.375% y recientemente ya aparece literatura con empleo de la
levobupicaína6.
La gran ventaja de este bloqueo reside en la posibilidad de individualizar el anestésico local a

emplear en cada uno de los nervios localizados. De este modo se pueden utilizar anestésicos locales
de corta duración para aquellos territorios con menor implicación en la zona quirúrgica, utilizando los
de larga duración para aquellos que más intervengan en la zona a operar. Esta individualización va
a ser también muy útil en cirugía ambulatoria al poder emplear diversos anestésicos locales de modo
que permitan un rápido control de la movilidad proximal del brazo facilitando el momento del alta del
paciente.
VENTAJAS
El bloqueo del canal humeral presenta una tasa de éxitos elevada que en algunas series llega hasta
el 95%.
Diversos estudios han comparado el bloqueo del canal humeral con el bloqueo axilar realizado con
técnica de neuroestimulación8.
Bouaziz y cols. establecen un comparativo sobre 60 pacientes utilizando 40 ml de lidocaína al 1.5%

con vasoconstrictor. En el grupo axilar se localizan dos respuestas; musculocutáneo más otra
respuesta intravaina. En el grupo humeral se localizan las cuatro respuestas. En estas condiciones
la tasa de éxito del bloqueo sensitivo (88%versus 54%) y motor (94% versus 70%) es claramente
favorable al bloqueo del canal humeral siendo sin embargo superior el tiempo de latencia en relación
al bloqueo axilar (25 minutos versus 15 minutos).
Sia y cols. comparan 100 pacientes sometidos a cirugía de la extremidad superior con el empleo de
una mezcla a partes iguales de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% en dos grupos (axilar y canal
humeral) realizándose en ambos cuatro localizaciones. Se administra 6 ml de anestésico local para
el nervio musculocutáneo y 10 ml para cada uno de los otros tres nervios. La calidad del bloqueo
sensitivo y motor es muy parecido para ambos grupos destacando una valoración de VAS para la
técnica superior en el grupo humeral en relación al axilar (23 mm versus 16 mm).
March y cols. realizan su estudio comparativo sobre 100 pacientes repartidos en dos grupos (axilar
y humeral). Utilizan mepivacaína al 1% que en el grupo axilar reparten en tres fracciones: 15 ml para
los nervios mediano y radial y 10 ml para el nervio musculocutáneo. En el grupo humeral administran
10 ml para cada uno de los cuatro nervios. En este estudio la calidad del bloqueo sensitivo (94%
versus 79%) y motor (88% versus 66%) es mejor para el grupo axilar. Destaca también mayor tiempo
para realizar el bloqueo y mayor tiempo de latencia del bloqueo humeral. La presencia de parestesias
accidentales durante la técnica es parecida en ambos grupos, 24% para el grupo axilar y 28% para
el grupo humeral.
Como se ha comentado anteriormente una de las grandes ventajas de este abordaje es la posibilidad
de individualizar el anestésico local empleado en cada nervio. Bouaziz y col7 realizan un estudio
sobre 34 pacientes sometidos a cirugía de Dupuytren bajo bloqueo del canal humeral con 10 ml de
anestésico local en cada una de las cuatro localizaciones. En el grupo I utilizan lidocaína al 2% para
los nervios musculocutáneo y radial y bupivacaína al 0.5% para los nervios mediano y cubital. En el
grupo II utilizan una mezcla de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% para cada nervio. El tiempo de
inicio de dolor fue prácticamente el mismo para los dos grupos, mientras que la recuperación del
bloqueo motor del brazo fue significativamente menor en el grupo I que en el grupo II (231 minutos
versus 466 minutos).
El bloqueo del canal humeral es la técnica de elección para muchas escuelas y es por supuesto una
técnica sustitutiva del bloqueo axilar cuando éste no se pueda realizar o presente dificultades
técnicas como en personas obesas o en aquellos pacientes que no puedan colocar el brazo de modo
adecuado para realizar la técnica axilar.
A diferencia del bloqueo del canal humeral, con el bloqueo axilar se ha descrito la posibilidad de
neuropatía por compresión secundaria a la formación de un hematoma en el interior de la vaina axilar
por punción vascular12.
Es además una técnica útil para realizar bloqueos complementarios de otros abordajes más
proximales del plexo braquial con especial indicación para los nervios cubital y musculocutáneo.
DESVENTAJAS
Tanto la técnica del canal humeral como la axilar pueden y deben ser realizadas con un único punto
de entrada a nivel cutáneo para minimizar las molestias del paciente. La técnica del canal humeral
obliga a diferencia de la axilar13 a localizar las cuatro respuestas motoras al no poder beneficiarse
de un efecto de difusión.
Aunque esta técnica no permite la colocación de un catéter sí está descrita la colocación del mismo
a nivel axilar para analgesia postoperatoria realizando posteriormente el bloqueo del canal humeral
para el procedimiento quirúrgico14.
COMPLICACIONES
Las propias de cualquier bloqueo regional periférico. Las más frecuentemente descritas son la
formación de un hematoma sin consecuencias en el punto de punción cutánea8 o la presencia de
parestesias accidentales durante la realización de la técnica. En el trabajo de Sia y col10 estas
últimas aparecen en un 14% de casos y en el de March y col11 en un 28%.
Las complicaciones más graves se describen como consecuencia de una absorción intravascular
inadvertida.
En el trabajo de recogida de complicaciones en anestesia regional en Francia realizado por Auroy y

col16 uno de los doce casos de disfunción neurológica postoperatoria aparecidos tras la realización
de un bloqueo regional periférico ocurrió en relación a una técnica del canal humeral.
15.- Bloqueos En Codo Y Muñeca.
Técnicas a nivel del codo y muñeca: bloqueos distales del plexo braquial
INTRODUCCIÓN
Para la realización de cualquier técnica de anestesia regional es imprescindible un profundo

conocimiento anatómico y funcional de las estructuras implicadas. Distinguir el nervio a bloquear
según el territorio sensitivo, conocer su trayecto y relación con estructuras adyacentes para elegir
las vías de abordaje más adecuadas.
ANATOMÍA
Para el bloqueo del plexo braquial a nivel distal disponemos de dos principales abordajes: codo y
muñeca.
Corte transversal del antebrazo a nivel del codo.
Corte transversal del antebrazo a nivel distal.

INERVACIÓN SENSITIVA Y MOTORA DEL ANTEBRAZO Y MANO
Depende de ramas terminales de los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y nervio
cutáneo medial del antebrazo (tradicionalmente denominado braquial cutáneo interno). La inervación
cutánea de la cara dorsal del antebrazo depende del nervio cutáneo posterior del antebrazo que
nace del nervio radial a mitad del brazo. El nervio radial pasa por el codo a nivel del canal bicipital
externo y a nivel de la cabeza del radio da sus dos ramas terminales: una rama anterior sensitiva
que discurre superficialmente y que interviene en la inervación cutánea de los dedos pulgar, índice
y medio y una rama posterior motora que discurre en profundidad para inervar musculatura extensora
de antebrazo y mano. A nivel del brazo es responsable de la inervación del músculo tríceps braquial.
El nervio musculocutáneo es el responsable de la inervación motora de los músculos bíceps

braquial, braquial anterior y coracobraquial. Pasa por el codo por el canal bicipital externo donde se
hace superficial y pasa a denominarse nervio cutáneo lateral del antebrazo de carácter sensitivo que
delante del epicóndilo lateral y por dentro de la vena cefálica da una rama articular para el codo y se
divide en sus dos ramas terminales: una rama anterior que inerva la cara anterolateral del antebrazo
y termina en el lado externo de la eminencia tenar y otra rama posterior para la cara posterolateral
del antebrazo.
El nervio cutáneo medial del antebrazo es el responsable de la inervación sensitiva de la cara

interna del antebrazo. Sigue el trayecto de la vaina axilar para luego abandonarla y dividirse en sus
dos ramas anterior y posterior.
El nervio mediano desciende por el antebrazo en la línea media y en la parte distal del mismo se
localiza más superficial y una vez pasa por el canal carpiano da sus ramas terminales sensitivas y
motoras para la mano. El nervio cubital desde su trayecto entre la epitróclea humeral y el olécranon
desciende por la cara anterior del antebrazo y al atravesar el ligamento anular en la muñeca da sus
ramas terminales sensitivas y motoras. La inervación cutánea de la cara palmar de la mano depende
de las ramas palmares de los nervios mediano y cubital. La inervación cutánea de los dedos viene
dada por la rama profunda del nervio mediano y la rama superficial del nervio cubital. La cara dorsal
de las falanges media y distal del segundo, tercer y mitad medial del cuarto dedo corresponde al
nervio mediano. Toda la cara dorsal del pulgar es inervada por el nervio radial y el quinto dedo por
el nervio cubital. La inervación de la musculatura de la mano depende también del nervio mediano y
cubital. La rama profunda del nervio cubital inerva la musculatura de la eminencia hipotenar, los
músculos interóseos, tercero y cuarto lumbricales y dos músculos de la eminencia tenar (adductor y
flexor corto del pulgar). La rama profunda del nervio mediano inerva el resto de los músculos tenares
y primeros y segundos lumbricales. La articulación del carpo es inervada por los nervios interóseos
anteriores derivados de la rama profunda del mediano y los interóseos posteriores, de la rama
profunda del radial.
INDICACIONES
• Cirugía del síndrome del túnel carpiano3-5.
• Cirugía de los dedos.
• Cirugía menor de la mano, incluso realizados por el cirujano.
• Urgencias quirúrgicas de la mano6.
• Complemento de bloqueos proximales del plexo braquial.

Ciertos autores consideran que las técnicas proximales de bloqueo del plexo braquial son superiores
a los bloqueos a niveles más dístales (codo y muñeca) por las características propias de estos
últimos:
• Resultan menos confortables para el paciente ya que implican varias punciones.
• Diferencias entre la inervación sensitiva y motora de los distintos nervios (para bloqueo motor
de los músculos bíceps y braquial anterior debemos bloquear el nervio musculocutáneo en
la axila, pero para bloquear la sensibilidad cutánea del mismo es suficiente con el bloqueo
del nervio cutáneo lateral del antebrazo a nivel del codo)
• Mayor riesgo de lesión nerviosa (nervio cubital a nivel del codo)
CONTRAINDICACIONES
Las principales contraindicaciones son comunes para todo bloqueo nervioso periférico:
• Negativa del paciente.
• Infección en la zona de punción.
• Alteraciones anatómicas significativas en la zona de punción.
• Alergia a los anestésicos locales.
• Alteraciones severas de la hemostasia.
MONITORIZACIÓN Y SEDACIÓN
Los abordajes nerviosos más dístales en ciertas ocasiones son realizados por el propio cirujano o
en departamento de urgencias2. Es recomendable que la técnica anestésica se realice en lugar
equipado con los medios necesarios para resolver posibles complicaciones derivadas de la técnica
y poder disponer de una monitorización básica del paciente. Es conveniente realizar una adecuada
sedación para conseguir el máximo confort para el paciente.
MATERIAL
El material empleado es el habitual de cualquier bloqueo loco-regional con neuroestimulación.
• Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 35-50 mm según el nivel anatómico en
el que vayamos a realizar el bloqueo siendo el codo y la muñeca los niveles clásicos de
abordaje.

LOCALIZACIÓN
BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO
A nivel del codo
Con el paciente en decúbito supino, brazo extendido y antebrazo en supinación, se palpa la línea
intercondílea y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel medial a la arteria humeral, a unos
2-3 cm debajo de la línea del codo.
Comenzamos con una intensidad inicial de 1 mA hasta localizar la respuesta motora deseada a una
intensidad menor a 0,5 mA.
Una vez encontrada la respuesta (pronación del antebrazo; flexión predominante de dedos segundo
y tercero; flexión radial de muñeca; oposición del pulgar) se inyectan 4-6 ml de anestésico local.
aH Arteria humeral
nM Nervio mediano
A nivel de la muñeca
Con el paciente decúbito supino, mano en supinación, se hace flexionar la mano del paciente contra
resistencia para identificar los tendones de los músculos palmar mayor y menor. Se introduce la
aguja con ángulo de 45º y dirección cefálica, entre ambos tendones a nivel de la línea que pasa por
la estiloides cubital (pliegue proximal de la muñeca) hasta atravesar la fascia; se inyectan 4-6 ml de
anestésico local reservando 1 ml subcutáneo en retirada para las ramas cutáneas palmares.
A este nivel el nervio mediano está principalmente constituido por fibras sensitivas y el anestésico
local difunde fácilmente entre los tendones flexores del carpo. Por ello hay que ser prudente con el
neuroestimulador; si se encuentra parestesia no se debe insistir para obtener respuesta motora7.
Algunos autores prefieren realizar el bloqueo del nervio mediano a nivel del codo para evitar lesión
de las fibras sensitivas1.
Bloqueo con neuroestimulación del nervio mediano a nivel de la muñeca. La punción se

realiza entre los tendones de los músculos palmar mayor y menor.
BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL
A nivel del codo
Con el paciente en decúbito supino, brazo extendido y antebrazo en supinación, se identifica el

tendón del bíceps en la línea intercondílea y se introduce la aguja a 1-2 cm por fuera de dicho tendón,
con inclinación cefálica hacia el epicóndilo externo.
Una vez obtenida la respuesta deseada (extensión de muñeca; extensión de dedos) se inyectan 5-8
ml de anestésico local. Habitualmente unos dos centímetros por debajo del pliegue del codo el nervio
radial se divide en dos ramas: una rama superficial (sensitiva) y una rama profunda (motora). Para
bloquear ambas ramas es necesario realizar el bloqueo a nivel del codo.
Bloqueo con neuroestimulación del nervio radial a nivel del codo.
Conviene recordar que con este abordaje no se bloquea el nervio cutáneo posterior del antebrazo
responsable de la inervación cutánea de la cara dorsal del antebrazo ya que esta rama del nervio
radial nace a nivel del brazo.
La rama superficial del nervio radial discurre en profundidad por debajo del tendón del músculo
supinador largo y se hace subaponeurótico a 5-6 cm de la muñeca dividiéndose al llegar a la
tabaquera anatómica dando ramas sensitivas para la cara externa del dorso de la mano y caras
dorsales del pulgar, falange proximal del segundo dedo y cara externa de la falange proximal del
tercer dedo. A este nivel se encuentra la vena cefálica, que debe evitarse como primera intención de
canalización venosa por la posibilidad de lesión nerviosa1.
A este nivel el nervio radial está constituido únicamente por fibras sensitivas. Se realiza infiltración
subcutánea a lo largo del tendón extensor largo del pulgar, lateral a la arteria radial y un rodete
subcutáneo alrededor de la base de la tabaquera anatómica, justo por debajo de la estiloides radial
dirigiendo luego la aguja hacia la parte medial y dorsal del antebrazo.
Infiltración subcutánea para el bloqueo del nervio radial a nivel de la muñeca.
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL
A nivel del codo
Con el paciente en decúbito supino, el codo ligeramente flexionado a 60º, se identifica el surco cubital
entre la epitróclea humeral y el olécranon. Se introduce la aguja a 1-2 cm proximal de la línea que
une la epitróclea y el olécranon (el nervio está contenido en un canal osteofibroso reducido e
inextensible y al incidir con la aguja directamente sobre él podría ocasionar lesión nerviosa), con
inclinación cefálica y ángulo de 30º hasta obtener la respuesta deseada (flexión predominante de
dedos cuarto y quinto; flexión cubital de muñeca; aducción del pulgar); se inyectan entonces 2-3 ml
de anestésico local (un volumen excesivo podría provocar isquemia por compresión del nervio).
Bloqueo con neuroestimulación del nervio cubital a nivel de codo. El abordaje se realiza
proximal a la línea de unión de la epitróclea y el olécranon.
Con la mano del paciente en supinación, se identifica el tendón del músculo cubital anterior (haciendo
flexionar la muñeca del paciente contra resistencia) y la arteria cubital y se introduce la aguja entre
arteria y tendón a nivel del pliegue proximal de la muñeca hasta obtener la respuesta deseada; se
inyectan entonces 2-4 ml de anestésico local.
Se puede añadir una infiltración subcutánea de 2-3 ml de anestésico local justo por encima del
tendón del músculo cubital anterior en la cara dorsal hasta la unión radiocubital distal para bloquear
las ramas dorsales sensitivas que se extienden hasta el área hipotenar.
A este nivel el nervio cubital está principalmente constituido por fibras motoras; las variaciones
anatómicas son frecuentes y la difusión del anestésico local es dificultosa. Aquí el neuroestimulador
es de gran ayuda siendo útil también para evitar la punción de la arteria cubital1.
BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
Se identifica la línea intercondílea y a 2 cm por fuera del tendón del bíceps se realiza infiltración
subcutánea de 2-4 ml de anestésico local hacia el borde externo del antebrazo.
BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO
Discurre a nivel subcutáneo por la parte media del antebrazo. El bloqueo se realiza a nivel del codo
con una infiltración subcutánea medial al tendón del bíceps hacia la epitróclea humeral.
BLOQUEO NERVIOSO DIGITAL
De los nervios mediano y cubital nacen los nervios digitales comunes que a nivel de la palma en su
parte distal dan lugar a los nervios digitales palmares que inervan la cara palmar, pulpejo de los
dedos y lecho ungueal.
De los nervios cubital y radial nacen los nervios digitales dorsales que juntamente con ramas digitales
dorsales provenientes del nervio mediano se distribuyen la inervación del dorso de los dedos. De
este modo cada dedo está inervado por cuatro ramas: dos nervios digitales palmares y dos nervios
digitales dorsales (uno a cada lado).
Corte transversal del dedo a nivel de la falange proximal.
La infiltración se realiza desde la cara dorsal de ambos bordes laterales de la falange proximal del
dedo a bloquear. Notando la aguja en la piel palmar con la mano contralateral, se inyecta 1 ml de
anestésico local para la rama palmar y al retirar 1 ml para la rama dorsal, antes de sacar la aguja.
Recordar siempre usar anestésico local sin adrenalina.
RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES
• A nivel de la muñeca: el nervio radial es sensitivo (no buscar respuesta motora); el nervio
mediano es básicamente sensitivo (si se encuentran parestesias con neuroestimulador, no
insistir en buscar la respuesta motora) y el nervio cubital es básicamente motor (el
neuroestimulador es de gran ayuda para su localización).
• Es importante tener presente que existen anastomosis entre nervio mediano y cubital a nivel
de antebrazo. Tanto comunicaciones de mediano a cubital más frecuentemente
(anastomosis de Martín Gruber), pero también de cubital a mediano.
• Evitar el abordaje del nervio cubital a nivel del surco entre epitróclea y olécranon por el riesgo
elevado de lesión nerviosa.
• Evitar el uso de anestésico local con adrenalina para evitar posible compromiso vascular del
nervio (contraindicada en los bloqueos digitales).
La elección del anestésico local depende principalmente de la duración y grado de bloqueo motor
necesario. Los bloqueos nerviosos dístales de la extremidad superior suelen realizarse para cirugías
de corta duración o como complemento de bloqueos proximales. Pequeños volúmenes de
mepivacaína 1% suelen ser suficientes.
Para bloqueos más prolongados, ropivacaína 0.2-0.375% o bupivacaína o levobupivacaína 0.25-

0.375% son opciones válidas.
COMPLICACIONES
Es necesario tener en cuenta una serie de parámetros a la hora de realizar un bloqueo nervioso
periférico a nivel distal. Los nervios periféricos son de pequeño calibre y en ocasiones discurren por
compartimentos fasciculares restringidos próximos a estructuras óseas que los hacen más
vulnerables a la isquemia o la lesión traumática.
Las complicaciones son las propias de cualquier bloqueo regional periférico con especial mención a
la posibilidad de lesión nerviosa por las características anatómicas comentadas y también por el
hecho de que estos bloqueos son realizados en ocasiones como complemento de abordajes más
proximales que han dejado algún territorio con una analgesia insuficiente. En estos casos se realiza
la técnica sobre nervios parcialmente anestesiados lo que reduce la capacidad del paciente para
percibir parestesias o dolor a la inyección.
Es conveniente también evitar volúmenes excesivos de anestésico local para evitar posibles cuadros
compartimentales y el empleo de vasoconstrictores lógicamente contraindicados en los bloqueos
más dístales.

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Bloqueos A Evaluar:

A.- Bloqueos Del Tórax:

1.- BLOQUEO INTERPECTORAL (PEC´S BLOCK): ABORDAJE CORACOIDEO E

BLOQUEO INTERPECTORAL O PEC'S BLOCK I

Músculo pectoral mayor:

Músculo pectoral menor:

Anatomía de los músculos de la pared torácica

Nervio pectoral lateral

Nervio pectoral medial

La flecha verde indica la rama pectoral de la arteria acromiotorácica.

• Cirugía de mama con implantes subpectorales

• Colocación de expansores de mama

• Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz)

• Aguja de Thouy o de neuroestimulación

POSICIÓN DEL PACIENTE

• Para la realización de la técnica colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo

• La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda

• Recomendamos la administración de anestésico local alejado de la arteria acromiotorácica

• Recomendamos la colocación de catéter para la administración continua de anestésico en

Existen dos abordajes para la realización del PEC’S BLOCK:

• La sonda de ultrasonidos se coloca justo debajo de la clavícula, medial a la apófisis

• Introduciremos la aguja por el borde superior de la sonda, en un ángulo de 45º, en dirección

Abordaje para la realización del Pecs block a nivel coracoideo

Imagen ecográfica, clavícula (CL), arteria axilar (aa)

• En la imagen ecográfica se pueden identificar el tejido celular subcutáneo y por debajo

• La aguja se introduce en plano con un ángulo de inclinación de 45º en dirección de medial a

• No recomendamos la punción de lateral a media porque aumentaría el riesgo de puncionar

• Recomendamos la colocación de catéteres para analgesia continua interpectoral.

Abordaje infraclavicular del Pecs block

Inyección intravascular (punción de la arteria acromiotorácica)

• Dolor o infección en el lugar de punción

• Dislocación del catéter

2.- BLOQUEO INTERCOSTAL ABORDAJE POSTERIOR

El bloque de T1 a T7 es técnicamente más desafiante debido a las escápulas y los músculos

Imagen ecográfica: En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, en el plano

Se introduce la aguja en eje longitudinal de la sonda de ultrasonidos en dirección de caudal a craneal,

Abordaje del plano fascial pectointercostal.

4.- BLOQUEO INTERFASCIAL (BRILMA) BLOQUEO DE LA RAMA DE LOS INTERCOSTALES

• Procedimientos menores de mama y pared torácica. El bloqueo brilma proporciona analgesia

• El bloqueo abarca el dolor en las cirugías que incluyen el complejo aureola-pezón

• Traumatismos torácicos y fracturas costales en cuidados intensivos produciendo mejoría de

• Dolor crónico postmastectomía y postoracotomía

• Braquiterapia intersticial sobre lecho quirúrgico

• Negativa del paciente

• Infección en el sitio de punción

• Presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de punción.

Complicaciones: La inyección de anestésico local en el plano interfascial comprendido entre el

• Punción pleural y neumotórax

• Infección en el lugar de punción

B.- BLOQUEOS DE PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN:

5.- BLOQUEO DE PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL. TAP BLOCK:

El uso de grandes dosis de anestésico local en el bloqueo de PTA prolonga la duración de la

Material: Equipamiento, Aguja espinal 22 G de 5- 8 cm longitud, Jeringas, Monitor, Ecógrafo con

Fármacos: Anestésicos locales para infiltración de la piel.

Sedación o antibióticos no son obligatorios.

Descripción del Procedimiento

La referencias anatómicas para su realización son la espina ilíaca ántero-superior. (EIAS) y el

En caso de no usar ecografía : la realización de la técnica basada en referencias anatómicas

Existe bibliografía en la que se usan catéteres para prolongar la analgesia

Localización del punto diana