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Anexo 4

Este documento autoriza servicios de salud para Germán Blanquicet Serpa, quien sufrió una contusión en la pierna. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el pago será compartido entre el paciente y la entidad de seguros Positiva Compañía de Seguros S.A. La autorización fue realizada por Grace Dayana Trujillo Contreras.

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Este documento autoriza servicios de salud para Germán Blanquicet Serpa, quien sufrió una contusión en la pierna. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el pago será compartido entre el paciente y la entidad de seguros Positiva Compañía de Seguros S.A. La autorización fue realizada por Grace Dayana Trujillo Contreras.

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ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36456782 Fecha y hora de la Autorización 07/12/2022 07:53

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de Documento NIT - 900614725 Código de habilitación 504515474

Razón Social CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA SAS

Departamento Antioquia Ciudad/Municipi APARTADÓ 045 Sede CENTRO

Dirección CL 93 N 95A40 Barrio Manzanares Teléfono 4 3117884312

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 1001029316

Nombre GERMAN BLANQUICET SERPA Fecha de 03/11/2001

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio TURBO 837

Zona Urbana Localidad TURBO Barrio TURBO

Dirección Residencial NUEVA COLONIA

Correo Electrónico [email protected]

Teléfono Fijo Particular 22 1456987 Teléfono Fijo Laboral 32 1456987 Extensión

Celular Particular 310 4164726 Celular Laboral 310 4898109

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 901446942 AGROSERVICIOS VYM ZOMAC S.A.S. 20/10/22 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36448729 No. Siniestro 423041329

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S801 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PIERNA

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según


* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


Paquete rhb (2 controles médico laboral y 7 sesiones de de
9309017P 1
fisioterapia)

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre GRACE DAYANA TRUJILLO CONTRERAS

Cargo o actividad Aux en enfermeria

Teléfono de Contacto 1 31 3307000 123 Teléfono de Contacto 2 310 3100000

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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