DEEFF TFG - SERGI ARNAU - Eficacia de Las Ondas de Choque Extracorpóreas en El Dolor Por Tendinopatía Del Tendón de Aquiles

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE VALENCIA SAN VICENTE

MÁRTIR

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

GRADO EN FISIOTERAPIA

“Eficacia de las ondas de choque


extracorpóreas en el dolor por tendinopatía del
tendón de Aquiles”

TRABAJO DE FIN DE GRADO

PRESENTADO POR:

Sergi Arnau Coll

DIRIGIDO POR:

Prof. Dr. Carlos Guillamó Mínguez

Torrente (Valencia), 25 de Mayo de 2022


FACULTAD Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

TITULACIÓN Grado en Fisioterapia

TÍTULO DEL TFG Eficacia de las ondas de choque extracorpóreas en el dolor por
tendinopatía del tendón de Aquiles

ALUMNO Sergi Arnau Coll

AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR

D. /Dña. CARLOS GUILLAMÓ MÍNGUEZ, Profesor/a del Grado en Fisioterapia de la


UCV.

AUTORIZO

A D./Dña. SERGI ARNAU COLL a presentar la propuesta de TRABAJO DE FIN DE


GRADO

Torrent, a 25 de Junio de 2022

Fdo. D./Dª
CONSENTIMIENTO REQUISITOS PARA DEFENSA TRABAJO FIN DE
GRADO

D. /Dña Sergi Arnau Coll, estudiante de la titulación de Grado en Fisioterapia, de


la Universidad Católica de Valencia, con DNI nº 48712908N , estoy preparando
el Trabajo de Fin de Grado (TFG), bajo la supervisión de mi tutor/director, el
profesor Carlos Guillamó Mínguez

X Cumplo con los requisitos para defender TFG (216cr. Aprobados)

No cumplo con los requisitos mínimos establecidos (216 cr.) para poder defender
TFG. Las asignaturas que aún debo aprobar, para superar los créditos necesarios
son las siguientes:

ASIGNATURA PROFESOR Fecha próxima convocatoria


NO TENGO ASIGNATURAS PENDIENTES

En Torrent, a 25 de Junio de 2022

Firma del estudiante


RESUMEN

Introducción: las tendinopatías de Aquiles, son patologías muy comunes en nuestra


sociedad. Habitualmente causan limitaciones en la marcha y dolor en poblaciones desde
sedentarias a deportistas. El ejercicio con progresión de cargas es el principal tratamiento
usado, situándose las ondas de choque como tratamiento complementario a las mismas.

Objetivo: realizar una revisión bibliográfica de la literatura científica para conocer la eficacia
del tratamiento con ondas de choque en el dolor producido en tendinopatías del tendón de
Aquiles.

Metodología: la búsqueda de artículos para la revisión bibliográfica se llevo a cabo en las


bases de datos: PubMed, EbscoHost, Wos, Scopus y PEDro, durante los meses de abril y
mayo de 2022.

Resultados: se obtuvo una muestra de 10 artículos científicos y se analizó el grado de


recomendación y nivel de evidencia mediante la escala Oxford.

Conclusiones: las ondas de choque extracorpóreas pueden producir un efecto analgésico en


tendinopatías de Aquiles.

Palabras clave: Dolor, ondas de choque extracorpóreas, tendinopatía, tendón de Aquiles.


ABSTRACT

Background: achilles tendinopathies are very common pathologies in our society. They
usually cause gait limitations and pain in populations ranging from sedentary people to
athletes. Exercise with load progression is the main treatment used, placing shock waves as a
complementary treatment to them.

Objective: carry out a bibliographic review of the scientific literature to know the efficacy of
shock wave treatment in pain produced in Achilles tendinopathies.

Method: the search for articles for the bibliographic review was carried out in the databases:
PubMed, EbscoHost, Wos, Scopus and PEDro, during the months of April and May 2022.

Outcomes: a sample of 10 scientific articles was obtained and the degree of recommendation
and level of evidence was analyzed using the Oxford scale.

Conclusions: extracorporeal shock waves can produce an analgesic effect in Achilles


tendinopathies.

Keywords: Pain, extracorporeal shock waves, tendinopathy, achilles tendon.


ÍNDICE GENERAL

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1
1.1 Marco Teórico ................................................................................................... 2
1.1.1 Concepto de dolor ....................................................................................... 2
1.1.2 Ondas de choque extracorpóreas ................................................................. 3
1.1.2.1 Parámetros de tratamiento .................................................................... 4
1.1.2.2 Efectos Biológicos ............................................................................... 4
1.1.3 Tendinopatía ............................................................................................... 5
1.1.3.1 Definición ............................................................................................ 5
1.1.3.2 Estructura y composición ..................................................................... 5
1.1.3.3 Etiología............................................................................................... 7
1.1.3.4 Factores de riesgo ................................................................................. 8
1.1.3.5 Etapas en la tendinopatía .................................................................... 11
1.1.4 Tendón de Aquiles .................................................................................... 14
1.2 Justificación del estudio ............................................................................... 16
2. OBJETIVOS .................................................................................................... 17
2.1 Objetivo general ..................................................................................... 17
3. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................ 18
3.1 Descripción de la pregunta PICO ................................................................. 18
3.2 Localización y selección de estudios ............................................................ 18
3.2.1 Palabras clave y descriptores ................................................................. 19
3.2.2 Ecuación de búsqueda ........................................................................... 19
3.3 Criterios de selección ................................................................................... 22
3.3.1 Criterios de inclusión ............................................................................ 22
3.3.2 Criterios de exclusión ............................................................................ 22
3.4 Evaluación de calidad del estudio................................................................. 22
4. RESULTADOS ................................................................................................ 24
4.1 Proceso de selección de artículos ................................................................. 24
4.2 Resultado de las búsquedas .......................................................................... 24
5. DISCUSIÓN..................................................................................................... 37
5.1 Limitaciones del estudio .............................................................................. 40
6. CONCLUSIONES ........................................................................................... 41
7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 42
ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Factores de riego extrínsecos e intrínsecos en tendinopatías ..................................... 8


Tabla 2. Palabras clave y descriptores. ................................................................................ 19
Tabla 3. Ecuación de búsqueda............................................................................................ 19
Tabla 4. Escala de Oxford ................................................................................................... 22
Tabla 5. Análisis de los estudios seleccionados para la revisión. .......................................... 27
ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Gráfico de impulso en una onda de choque ............................................................. 3


Figura 2. Representación de ondas de choque focales y radiales. ........................................... 4
Figura 3. Estructura del tendón .............................................................................................. 6
Figura 4. Modelo del continuum en tendinopatías. Se destaca la transición en las fases
tempranas de la tendinopatía, siendo irreversible en la fase degenerativa. ............................ 13
Figura 5. Inserción del sóleo (sol), gastrocnemio lateral (LHG) y gastrocnemio medial
(MHG), en tendón de Aquiles. ............................................................................................ 14
Figura 6. Inserción tríceps sural ........................................................................................... 15
Figura 7. Bursa retrocalcánea .............................................................................................. 15
Figura 8. Diagrama de flujo adaptado de PRISMA .............................................................. 26
ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS

CEBM Centre for evidence-based medicine

ECA Ensayo controlado aleatorizado

ESWT Extracorporeal shock waves theraphy

FSWT Focused shock waves theraphy

OC Ondas de choque

PEDro Physiotherapy evidence database

RSWT Radial shock waves theraphy

TA Tendinopatía de Aquiles
1. INTRODUCCIÓN

El tendón de Aquiles, es uno de los principales tendones en tener procesos


lesionales, si hablamos de tendinopatías, estas son muy incapacitantes y afectan a 2 de cada
1000 personas, con una vida sedentaria en edades sobre los 35 y 45 años. Hay una mayor
incidencia en el sexo masculino que en el femenino. En lo referente a la línea deportiva, esta
lesión afecta al 30% de los corredores y al 7,5% de atletas de salto, en fútbol se producen
hasta 0,3 lesiones por cada 1000 horas (1,2).

Las tendinopatías en el Aquiles, se compone de dos entidades clínicas principales,


las desarrolladas en la zona insercional del tendón, y en la porción media. Con una
prevalencia del 66% en la zona media y un 23% en la zona insercional, el 8% se situaría en la
unión miotendinosa y las roturas totales ocuparían el 3%. Además de estas, la
peritendinopatía y la bursitis, son características que podrían acompañar a esta lesión,
ocasionando dolor adicional (2,3).

Además del tratamiento con ejercicio terapéutico orientado a tratar la tendinopatía


de Aquiles, el cual es el principal medio de tratamiento en tendinopatías. Las ondas de
choque extracorpóreas (ESWT), se podrían usar de forma recomendada para el tratamiento de
tendinopatías entre 3-5 sesiones, pudiendo aumentar el plazo ante los efecto favorables del
tratamiento (3,4).

1
1.1 Marco Teórico

1.1.1 Concepto de dolor

El dolor es uno de los principales problemas en la salud pública, ya que representa el


70% de las asistencias por emergencias y 1/3 de las consultas médicas. Las patologías
musculoesqueléticas representan alrededor de un 80% de los casos en fisioterapia, siendo el
dolor el principal motivo de asistencia (5).

La nocicepción es la actividad de los nociceptores primarios, fibras tipo C y A, y sus


ramificaciones a la corteza, estas ramificaciones terminan en su mayoría en el tálamo que
transmite impulsos a la corteza somatonsensorial. Los nociceptores responden a elementos
térmicos, mecánicos o químicos, la neuralgia al contrario asocia el dolor a daño nervioso
demostrable. En cambio el dolor es un elemento del cerebro, propio de quien lo sufre. Por lo
general, la causa es nociceptiva, pero se ha demostrado que se puede producir dolor sin
activar nociceptores, y que este puede variar en función de factores contextuales y cognitivos
(6).

El modelo más importante de dolor es el biopsicosocial, el cual define la enfermedad


como “interacción dinámica y recíproca entre variables biológicas, psicológicas y
socioculturales que dan forma a las respuestas de la persona al dolor”. Esta concepción es
importante ya que pasa de evaluarse la enfermedad como una variable dicotómica a
involucrarse en ella el entorno de la persona, sus factores biológicos y psicológicos (7).

En cuanto al dolor por una tendinopatía, este, junto a la disfunción del tendón,
suelen ser patologías crónicas, y como en otras afecciones, el dolor crónico no siempre es
correspondido a las imágenes diagnósticas. De todas formas sigue siendo desconcertante,
presentándose muchos casos con una degeneración importante en el tendón, sin síntomas, al
igual que de forma contraria (6).

2
1.1.2 Ondas de choque extracorpóreas

Las ondas de choque extracorpóreas, son un tipo de onda de presión mecánica


oscilante, que puede viajar a través de medios gaseosos, líquidos y sólidos; la onda de choque
en concreto, es un tipo especial de onda de presión no lineal. Se caracteriza por tener un
incremento rápido y corto del tiempo de subida, la duración de esta es unos 10 μs
aproximadamente (8).

Figura 1. Gráfico de impulso en una onda de choque (8).

Cuando la onda entra en el tejido, esta puede ser disipada y reflejada, absorbiéndose
la energía cinética proporcionalmente a la densidad y características del tejido donde se
aplique, de la misma forma que la fuerza transmitida también dependerá del tejido expuesto.
La aplicación de estas se realiza mediante un gel para facilitar la transmisión (9).

Hay dos tipos de terapias de ondas de choque, ondas de choque focales (FSWT), y
ondas de choque radiales (RSWT). Las ondas de choque focales convergen en un punto
concreto del tejido. En las ondas de choque radiales, el campo de presión diverge desde el
dispositivo al tejido y no alcanzan la presión máxima en un punto concreto del tejido (8).

Las diferencias entre ambas radican en que las ondas radiales, tienen un efecto más
superficial, y las focales alcanzan su foco de energía máxima a mayor profundidad. El RSWT
puede extenderse hasta 40 mm en el agua, y las FSWT, aproximadamente el doble, en tejido
biológico se desconoce como aplica. También la velocidad de onda es más baja en las ondas

3
radiales. Si bien es cierto que estos métodos son diferentes, es muy cuestionable si hay
diferentes efectos locales a nivel clínico (3,10).

Figura 2. Representación de ondas de choque focales y radiales.

1.1.2.1 Parámetros de tratamiento


Los tratamientos de ESWT para la tendinopatía de Aquiles se aplican en el área de
mayor molestia o bien por ecografía en el área afecta. En cuanto a las dosis, los niveles de
energía suelen oscilar en un abanico entre 0,08 y 0,51 mJ/mm2 en función de si hay molestia,
y entre 1500-2500 impulsos por sesión. En lo referente a sesiones, estas suelen oscilar entre
3-5, con un intervalo de 1 semana entre las mismas (4).

1.1.2.2 Efectos Biológicos

Los principales efectos de las ondas de choque se pueden resumir en disminución


del dolor, regeneración de tejidos y destrucción de calcificaciones. En cuanto a la
disminución del dolor, este se puede lograr por sobreestimulación local de los nervios
tendinosos que acabaría traduciéndose en una transmisión disminuida de las señales de
nocicepción (3,8).

Sobre los efectos de regeneración de tejidos, se deben a que mediante las ondas de
choque, se consigue una mayor expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-6 y IL-10),
factores de crecimiento (TGF-β, VEGF, IGF-1) y de colágeno tipo 1 (11).

4
Respecto a la destrucción de las calcificaciones, se han realizado estudios in vitro
con resultados favorables, pero se desconoce su aplicación en el entorno clínico (3,8).

1.1.3 Tendinopatía

1.1.3.1 Definición
El tendón es una estructura anatómica de tejido conectivo fibroso denso y regular
que ancla músculo a hueso. Tiene como función principal transmitir la fuerza muscular al
esqueleto con mínima perdida de energía y juega un importante rol en la propiocepción (12).

Una tendinopatía es una lesión por sobreuso, que se da tanto en el miembro inferior
como en el superior, el sujeto que la padece suele tener pérdida de funcionalidad y dolor. En
pacientes con esta lesión, se han apreciado cambios degenerativos en la estructura tendinosa,
afectando de forma negativa a la capacidad de soportar cargas y a la tolerancia del tendón
(13).

1.1.3.2 Estructura y composición

El tendón en su visión macroscópica al estar sano se observa blanco, rígido y


brillante ya que su vascularización es muy baja. Además podremos distinguir tres partes el
cuerpo en el centro, y la unión del tendón con el músculo, y la unión del tendón con el hueso
(2).

El tendón está compuesto como elemento principal por agua (55%-75%), el resto de
componentes en mayor proporción es colágeno, (60%-85%). El colágeno es tipo 1 en su
mayor proporción (70%-80%), también podemos encontrar colágeno tipo 3 (10%), y en
menor proporción, el tipo 5 y 9 (14).

A nivel microscópico el tendón está compuesto por tenocitos y fibroblastos, que son
las células formadoras de tejido tendinoso, sustancia fundamental y colágeno. También se
compone de tejido conjuntivo, este tejido está distribuido en las diferentes fases del tendón
(15):

5
- Epitendón: primera capa más exterior que recubre la superficie del tendón (16).
- Paratendón: capa adicional al epitendón. Su función es rodear al tendón para
mejorar el movimiento debajo de la piel, es la segunda capa que más exterior (16).
- Peritendón: conjunto del epitendón y paratendón(16).
- Endotendón o matriz interfascicular: Vaina que rodea a las fibras de colágeno con
el objetivo de formas un fascículo. El endotendón tiene también la función de
mantener juntos los fascículos para formar en su unidad el tendón. Contiene
fibroblastos, vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos (15).

Figura 3. Estructura del tendón (15).

6
1.1.3.3 Etiología

La investigación en cuanto a la causa de las tendinopatías aun no ha aclarado los


motivos exactos por los que se produce una tendinopatía, a pesar de que las hipótesis son
cuantiosas. Se ha visto que el proceso en una tendinopatía puede generar cambios a nivel de
la matriz de colágeno y de los tenocitos. También puede provocar cambios en la estructura de
fibras paralelas de colágeno en el tendón, por una imagen más desestructurada, y un aumento
del colágeno tipo 3, el cual es menos resistente que el tipo 1 (17).

Las cargas, pueden afectar al tendón, tanto de forma favorable, como negativa.
Podemos encontrar, tres variables de cargas que van a influir en la homeostasis de esta
estructura; las cargas por cizallamiento, compresivas y tensiles. Una de las razones por las
que se produce una tendinopatía parece ser el mecanismo repetitivo tanto de almacenar como
liberación de energía del tendón, unido a cargas de compresión. Es cierto que estas cargas
van a depender de las características individuales de cada sujeto, tanto de la tolerancia de
cargas, como de la carga de trabajo que cada uno tenga en su vida diaria, etc. (2,13).

Aunque recientemente se ha visto que hay una hiperexcitabilidad más alta en sujetos
con tendinopatías crónicas con dolor, posiblemente por participación central, y que esta
podría ser una de las causas. La teoría más aceptada es debida a la degeneración del tendón
causada por sobreuso (2).

7
1.1.3.4 Factores de riesgo
En la tabla que se muestra a continuación (Tabla 1), se pueden observar los diferentes tipos de factores de riesgo que pueden influir en
la aparición de las tendinopatías de Aquiles.

Tabla 1. Factores de riego extrínsecos e intrínsecos en tendinopatías

Intrínsecos Extrínsecos

Referente a las diferentes


variaciones que se
Superficies duras como el
encuentran en la anatomía
cemento o asfalto aumentan
de cada sujeto, algunos
la posibilidad de
Biomecánicos ejemplos serían, el valgo Terreno/Suelo
tendinopatía respecto a otras
varo de rodilla, la eversión
superficies como puede ser
en el tobillo, tendones que
la tierra o el césped (18).
presentan variaciones en su
tamaño y dismetrías en los
mismos etc. (18).
El uso de calzado
A medida que se envejece, inadecuado puede producir
la capacidad del tendón se un desequilibrio de cargas
reduce notablemente, este se donde el tendón se lleve más
vuelve más débil y más volumen del que debería.
Edad rígido, con lo que tolera Calzado Otros factores como el
menos las fuerzas. Además desgaste del mismo calzado
la matriz extracelular, el o usar tacón de forma
agua y el colágeno se ven excesiva también puede
afectados de forma provocar sobrecargas en el
desfavorable (2). tendón (18).
Una mala planificación de
Podemos encontrar las cargas puede llevar a esta
diferencias en cuanto al sexo patología. En lo referente al
Sexo femenino, ya que este tiene Trabajo ámbito laboral,
una incidencia superior en destacaríamos trabajos
lesiones de origen tendinoso, donde predominan gestos
esto se debe a la mayor repetitivos excesivos, mover

8
cantidad de grasa en el mucho peso, maquinarias
sistema musculo esquelético vibratorias, una mala
acompañada de una menor ergonomía etc. (18,19).
masa muscular. La mayor
anchura de la pelvis en la
mujer, también parece
aumentar el riesgo de
tendinopatías a nivel de la
rótula (2).

Las acciones provocadas de


forma repetitiva, pueden Algunos ejemplos serían los
producir presión sobre los corticoesteroides, ciertos
Disminución de la vasos sanguíneos que dan antibióticos como las
vascularización en vascularización al tendón, Fármacos quinolonas y
tendón con ello se podría producir fluoroquinolonas etc. Se
una disminución del caudal asocian a variaciones ten el
de los mismos, bajando la tendón (19).
irrigación del tendón (18).

Unos malos hábitos como la


Tanto el déficit de fuera,
ingesta de drogas comunes
como el desequilibrio entre
(alcohol, tabaco…). La
músculos, puede ser un
nicotina, como ejemplo, es
Déficit fuerza elemento influyente respecto Estilo de vida
un vasoconstrictor que
a la absorción y
podría influir a nivel
amortiguación de impactos y
tendinoso provocando
rebotes (18).
hipoxia en los tejidos (20).

Algunos factores de esta


índole como ser del grupo
sanguíneo O, o tener la
Genético variante del gen de la
tenascina C podrían
propiciar a tener mayor
probabilidad de tener una
tendinopatía (18).

9
La hipertermia ocasionada
por la deformación del
tendón, podría dañar las
Daño térmico
células del tendón e influir
en la eficiencia en la
capacidad de regeneración
de los mismos (18).

Por ejemplo gota o


hipercolesterolemia donde
los depósitos de colesterol o
los cristales de urato
monosódico en el tendón,
Enfermedades podrían llevar a cabo una
metabólicas pequeña inflamación en el
mismo y con ello una
degeneración tendinosa.
También se tendrán en
cuenta enfermedades como
la diabetes, por la glicación
(19).
Nota. La tabla representa el conjunto de factores tanto extrínsecos como intrínsecos que pueden influir en una tendinopatía.

10
1.1.3.5 Etapas en la tendinopatía

El modelo más aceptado sobre la patología del tendón, es el propuesto por Jill Cook
y actualizado en 2016 como su última versión. Este defiende que la patología del tendón no
está separada en fases en sí, sino que es un continuum, donde podemos encontrar los
diferentes tipos de tejidos en sus diferentes fases al mismo tiempo. Aunque es un continuum,
se diferenciarán varias fases según el estado y características del tendón para mejorar su
comprensión. Estás tres fases son, tendinopatía reactiva, tendón desestructurado y
tendinopatía degenerativa (13).

Tendinopatía reactiva: se producen por sobrecargas agudas de fuerzas tensionales o


compresivas. Algunos ejemplos a nivel clínico podrían ser un aumento drástico del ejercicio
o actividad física donde el tendón no está adaptado, otro ejemplo podría ser un deportista que
lleva tiempo sin entrenar y vuelve tras un periodo de lesión. También se podría producir por
una contusión directa (21,22).

En esta fase de la tendinopatía no se produce inflamación a nivel celular, sin


embargo, sí que se observa a nivel microscópico en la tendinopatía reactiva una respuesta
celular hiperactiva a la carga, donde el número de las células tendinosas aumenta, se
redondean, el índice metabólico crece en los proteoglicanos grandes como los agrecanos, que
son muy hidrófilos, y como consecuencia se incrementa la cantidad de agua en el tendón,
pero no se inflama (23).

El tamaño del tendón en su diámetro cambia, pero la matriz celular no se ve alterada;


se cree que este aumento del diámetro producido por el aumento del agua, ayuda a disminuir
la carga del tendón. En imágenes de diagnóstico, se puede observar el tendón engrosado, pero
no desorganizado. Además el tendón con una buena administración de las cargas, puede
volver a su tamaño original. También es cierto que a largo plazo, se podrían producir cambios
a nivel estructural y mecánico si no se trata la patología de forma pertinente (24).

Tendón desestructurado: esta fase se caracteriza por producirse el desarrollo


progresivo de la desestructuración a nivel de las fibras del tendón; le precede a la etapa
degenerativa. Se puede apreciar un incremento de colágeno y proteoglicanos, donde los
fascículos de colágeno se verán ecográficamente discontinuos y presentarán ciertas áreas
hipoecoicas, pero sin cambios en la neovascularización tendinosa (13).

11
La diferencia entre esta fase y la degenerativa, es que la presencia de vascularización
es ausente. En cuanto al dolor, en esta fase el tendón es asintomático, solo podríamos
reconocerlo usando el diagnóstico por imagen (13).

Tendinopatía degenerativa: se caracteriza por observarse una desorganización de la


matriz de colágeno, por haber cambios a nivel celular y aparecer neovascularización, además
el tendón posee áreas de muerte a nivel celular debidas a tres factores, apoptosis, trauma o
fallo en los tenocitos y la capacidad de regeneración es remota (13,25).

El tendón degenerado, siguiendo la evidencia que se conoce actualmente, tendría la


posibilidad de adecuarse. Para ello aumentaría de tamaño donde el tendón esta desorganizado
(ya que el tendón sin estructuras fibrilares alineadas es inservible mecánicamente) para poder
tener más capacidad ante las cargas, siempre habiendo el suficiente tejido sano para poder
suplir esta desorganización (13,26).

Se cree que la clínica en pacientes con tendinopatías degenerativas se da cuando se


somete a la parte sana del tendón degenerado a una sobrecarga, produciéndose así una
reactividad en el tendón degenerado. Con una alta exposición a cargas y teniendo un tendón
suficientemente degenerado, podría producirse una ruptura del tendón, muchas veces
asintomático hasta la propia ruptura (13,27).

12
Figura 4. Modelo del continuum en tendinopatías. Se destaca la transición en las fases tempranas de la tendinopatía, siendo
irreversible en la fase degenerativa (14).

13
1.1.4 Tendón de Aquiles
El tendón de Aquiles es el más grande que podemos encontrar en el cuerpo, está
formado por la confluencia del sóleo y las cabezas lateral y medial del músculo
gastrocnemio, donde en su parte más superficial podemos encontrar la inserción medial del
gastrocnemio que se inserta en todo el ancho de la zona posteroinferior de la tuberosidad
calcánea. La parte más profunda de la inserción se forma por los fascículos del sóleo, que se
insertan en la cara medial de la tuberosidad del calcáneo. Finalmente la cabeza lateral del
gastrocnemio se inserta en la cara lateral de la tuberosidad (Figura 5 y 6). También podemos
encontrar una bursa retrocalcánea bicameral (Figura 7) (28).

En cuanto a su tamaño, el tendón de Aquiles en su estado normal mide un diámetro


de 6,5mm, con un margen de 0,5mm, y en su estado patológico mide 8,4mm con un margen
de 1,5mm (3).

Figura 5. Inserción del sóleo (sol), gastrocnemio lateral (LHG) y gastrocnemio medial (MHG), en tendón de Aquiles (29).

14
Figura 6. Inserción tríceps sural (29).

Figura 7. Bursa retrocalcánea (3).

15
1.2 Justificación del estudio

Con este trabajo se pretende conocer si hay una eficacia real usando ondas de
choque en tendinopatias de Aquiles en cuanto a la disminución del dolor. El motivo de esta
elección es debido a que las tendinopatías de Aquiles son unas de las más recurrentes en el
día a día, y las ondas de choque son una terapia que cada vez se ve más, al ser barata
prácticamente cualquier paciente medio se lo podría permitir, pudiendo realizar más
fácilmente una progresión de cargas sin dolor, haciendo más rápido el transcurso del
tratamiento total.

Es fundamental desde el punto de vista de la salud y la fisioterapia, poder abordar


eficazmente una patología, usando para ello los conocimientos suficientes para analizar
diferentes métodos con los que poder desarrollar el mejor tratamiento posible para un
paciente específico. En el caso de las tendinopatías de Aquiles, la primera elección del
tratamiento, suele ser conservador, y en muchos casos suele consistir en terapia manual,
fricciones, TENS, o ejercicios mal gestionados en cuanto a cargas. Si este tratamiento no da
resultados se recurre a infiltraciones u otros tratamientos más invasivos si es que la clínica del
caso ha empeorado, agravándose las limitaciones y el dolor. Desde hace ya unos años, las
ondas de choque cada vez se ven más en las clínicas de fisioterapia, siendo una técnica poco
agresiva, barata, y muy aplicada a casos de tendinopatías, incluida la aquilea.

Dada la importancia de esta patología y su potencial empeoramiento, se ha creído


conveniente analizar la efectividad principalmente en el dolor y otros beneficios, para ver en
que medida estas maquinas pueden ayudar al paciente y cumplir los objetivos planteados.

16
2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general


El objetivo general del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica de la
literatura científica para conocer la eficacia del tratamiento con ondas de choque en el dolor
producido en tendinopatías del tendón de Aquiles.

Los objetivos específicos son

- Explorar si hay una mejora beneficiosa tras el tratamiento con ondas de choque.
- Revisar la literatura científica actual.
- Descubrir las herramientas más usadas para evaluar las tendinopatías de Aquiles.

17
3. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 Descripción de la pregunta PICO


La pregunta pico es la base que fundamenta esta revisión, en relación a ella, se
obtendrán los siguientes parámetros:

- P (Pacientes): cualquier sujeto que presente una tendinopatía de Aquiles mayor de


18 años, tanto insercional, como no insercional.
- I (Intervención): ondas de choque extracorpóreas.
- C (Comparación): no se compara con otro tratamiento, si no con la mejora en el
dolor pre y post intervención.
- O (Outcomes, resultados): efectividad de las ondas de choque en la disminución
del dolor.

Se plantea por tanto la siguiente cuestión respecto a la pregunta PICO:

¿Las ondas de choque reducen el dolor en tendinopatías de Aquiles?

3.2 Localización y selección de estudios


La realización de las búsquedas de esta revisión fue planteada desde el día 25 de
abril hasta el 10 de mayo de 2022, donde se consultaron las bases de datos Pubmed, Ebsco
Host, WoS, Scopus, PEDro.

Se usaron términos relacionados con el objeto de estudio utilizando para ello una
búsqueda con descriptores y palabras clave. La finalidad es establecer una ecuación de
búsqueda afín a obtener la respuesta al objetivo de la revisión.

18
3.2.1 Palabras clave y descriptores
En la tabla que se muestra a continuación (Tabla 2), se muestran los descriptores y
palabras clave que se han usado en las búsquedas relacionadas con esta revisión.

Tabla 2. Palabras clave y descriptores.

Palabras clave Descriptores

- Focused Shock Wave


- High-Energy Shock Waves
- Radial Shock Wave
- Extracorporeal Shockwave Therapy
- Shock Wave
- Shock wave therapy
- Acute Pain
- Shock wave treatment
- Pain Management
- Chronic Pain
- Tendon pain
- Nociceptive Pain
- Pain
- Pain Perception
- Tendinopathy pain
- Musculoskeletal Pain
- Pain
-
- Tendon
- Tendinopathy
- Tendinopathy
- Tendon Injuries
- Tendons
- Achilles tendón
- Achilles
- Achilles Tendon
- Achilles tendinopathy

Nota. Elaboración propia

3.2.2 Ecuación de búsqueda


En la tabla siguiente (Tabla 3), se pueden observar las diferentes ecuaciones de
búsqueda realizadas en las distintas bases de datos para obtener los resultados usados en esta
revisión.

Tabla 3. Ecuación de búsqueda.

Nº de
Bases de Nº art.
Ecuación de búsqueda artículos
datos seleccionados
total
(((("High-Energy Shock Waves"[Mesh] OR
"Extracorporeal Shockwave Therapy"[Mesh]) OR (Focused
Shock Wave[Title/Abstract]) OR (Radial Shock
Wave[Title/Abstract]) OR (Shock Wave[Title/Abstract])
OR (Shock wave therapy[Title/Abstract]) OR (shock wave
treatment[Title/Abstract])) AND (((tendinopathy
pain[Title/Abstract]) OR (pain[Title/Abstract]) OR (tendon
PubMed pain[Title/Abstract])) OR ("Pain"[Mesh] OR "Acute 68 8
Pain"[Mesh] OR "Pain Management"[Mesh] OR
"Musculoskeletal Pain"[Mesh] OR "Chronic Pain"[Mesh]
OR "Nociceptive Pain"[Mesh] OR "Pain
Perception"[Mesh]))) AND ((Tendinopathy[Title/Abstract])
OR (tendon[Title/Abstract]) OR ("Tendons"[Mesh] OR
"Tendon Injuries"[Mesh] OR "Achilles Tendon"[Mesh] OR
"Tendinopathy"[Mesh]))) AND (((Achilles

19
tendon[Title/Abstract]) OR (achilles[Title/Abstract]) OR
(Achilles tendinopathy[Title/Abstract])) OR ("Achilles
Tendon"[Mesh]))

Filters: Randomized Controlled Trial, in the last 15 years,


Humans, English, Spanish, Adult: 19+ years

( ( ( TI ( Focused Shock Wave OR Radial Shock Wave OR


Shock Wave OR Shock wave therapy OR Shock wave
treatment ) OR AB ( Focused Shock Wave OR Radial
Shock Wave OR Shock Wave OR Shock wave therapy OR
Shock wave treatment ) ) OR ( TI ( Extracorporeal
Shockwave Therapy OR High-Energy Shock Waves ) OR
AB ( Extracorporeal Shockwave Therapy OR High-Energy
Shock Waves ) ) OR ( (MM "Extracorporeal Shockwave
Therapy") OR (MM "High-Energy Shock Waves") ) ) AND
( ( (MM "Acute Pain") OR (MH "Pain+") OR (MH
"Nociceptive Pain+") OR (MH "Musculoskeletal Pain+")
OR (MM "Chronic Pain") OR (MH "Pain Perception+")
OR (MM "Pain Management") ) OR ( TI ( Acute Pain OR
pain OR Nociceptive Pain OR Musculoskeletal Pain OR
Chronic Pain OR Pain Perception OR Pain Management )
OR AB ( Acute Pain OR pain OR Nociceptive Pain OR
Musculoskeletal Pain OR Chronic Pain OR Pain Perception
OR Pain Management ) ) OR ( TI ( Tendon Pain OR
Ebsco
Tendinopathy Pain OR Pain ) OR AB ( Tendon Pain OR 21 9
Host
Tendinopathy Pain OR Pain ) ) ) AND ( ( TI (
Tendinopathy OR Tendon Injuries OR Tendons ) OR AB (
Tendinopathy OR Tendon Injuries OR Tendons ) ) OR (
(MH "Tendinopathy+") OR (MH "Tendon Injuries+") OR
(MH "Tendons+") ) ) AND ( ( TI ( Achilles OR Achilles
Tendon OR Achilles Tendinopathy ) OR AB ( Achilles OR
Achilles Tendon OR Achilles Tendinopathy ) ) OR (MH
"Achilles Tendon") ) ) AND ( AB ( randomized controlled
trials or rtc or randomised control trials ) OR TI (
randomized controlled trials or rtc or randomised control
trials ) ) NOT ( ( AB ( children or child or kids ) TI (
children or child or kids ) ) ) NOT AB (adolescent: 13-18
years) TI (adolescent: 13-18 years)

Limiters - Date Published: 20070101-20221231


Expanders - Apply equivalent subjects
Narrow by Language: - english
Search modes - Boolean/Phrase

20
(AB=(tendon) OR AB=(tendinopathy) OR TI=(tendon) OR
TI=(tendinopathy)) AND (TI=(pain) OR AB=(pain)) AND
(AB=(achilles) OR TI=(achilles)) AND (TI=(eswt) OR
AB=(eswt) OR AB=(shock waves) OR TI=(shock waves)
OR TI=(Extracorporeal Shockwave Therapy) OR
WoS 21 9
AB=(Extracorporeal Shockwave Therapy)) AND
(TI=(RCT) OR AB=(RCT) OR AB=(randomized
controlled trial) OR TI=(randomized controlled trial) OR
TI=(randomized control trial) OR AB=(randomized control
trial))

(TITLE-ABS(tendon) OR TITLE-ABS(tendinopathy))
AND TITLE-ABS(pain) AND TITLE-ABS(achilles) AND
(TITLE-ABS(eswt) OR TITLE-ABS(shock waves) OR
Scopus 24 9
TITLE-ABS(Extracorporeal Shockwave Therapy)) AND
(TITLE-ABS(RCT) OR TITLE-ABS(randomized
controlled trial) OR TITLE-ABS(randomized control trial))

Extracorporeal shockwave therapy tendinopathy achilles


PEDro 10 3
pain

PEDro Shock wave tendinopathy achilles pain 12 5

Nota. Elaboración propia

21
3.3 Criterios de selección

3.3.1 Criterios de inclusión


- Hombres y mujeres mayores de 18 años

- Estudios realizados en los últimos 15 años.

- Artículos en inglés o español.

- Tendinopatía de Aquiles insercional, no insercional o con calcificación.

- Valoración del dolor en los estudios.

- Tratamiento con ondas de choque.

3.3.2 Criterios de exclusión


- Estudios que no se realicen en humanos.

- Otras tendinopatías.

- Estudios que no sean ECAs

3.4 Evaluación de calidad del estudio


Acorde al rigor científico, se ha usado la escala propuesta por el Centre for Evidence-Based
Medicine (CEBM) de Oxford (Tabla 4) para establecer el nivel científico de cada estudio
seleccionado y su grado de recomendación.

Tabla 4. Escala de Oxford (29,30).

Grado de recomendación Nivel de evidencia Fuente

Revisión sistemática de ECA,


con homogeneidad, que incluya
A 1a
estudios comparables y en la
misma dirección.

ECA individual (con intervalos


1b de confianza estrechos).

Eficacia demostrada por la


práctica clínica no por la
1c
experimentación.

Revisión sistemática de
cohortes con homogeneidad,
B 2a
que incluya estudios con
resultados comparables y en la

22
misma dirección.

Estudio de cohortes individual


y ECA de baja calidad, con
2b
seguimiento inferior al 80%.

Investigación de resultados en
2c salud

Revisión sistemática de
estudios de casos y controles,
homogeneidad, que incluya
3a estudios con resultados
comparables y en la misma
dirección.

Estudios de casos y controles


3b individuales.

Serie de casos o estudios de


cohortes y casos y controles de
C 4
baja calidad.

Opinión de expertos sin


D
evaluación crítica explícita
Nota. Elaboración propia

23
4. RESULTADOS

4.1 Proceso de selección de artículos


Tras obtener los artículos de las diferentes bases de datos, y siguiendo la estrategia
de búsqueda descrita anteriormente, se procedió al análisis de los resultados incidiendo en
título y resumen. Se realizó un proceso de selección donde se eliminaron los artículos que no
cumpliesen a la temática de esta revisión, los que no cumpliesen los criterios de inclusión y
exclusión y los duplicados.

Después de seguir este proceso, se recuperó el texto completo de los artículos


potenciales, realizando en estos una lectura completa para acabar finalizando con otra criba
mediante los criterios de inclusión y exclusión, y cogiendo los artículos con mejor evidencia
posible.

4.2 Resultado de las búsquedas


En la búsqueda realizada en PubMed, se obtuvo siguiendo la ecuación de búsqueda
señalada anteriormente 68 artículos, de los cuales, al limitar los resultados a los 15 últimos
años, se obtuvieron 63 artículos, tras la selección de ECAs los resultados se redujeron a 12,
estos pasaron a 8 tras comprobar el resto de criterios de elegibilidad.

En cuanto a la búsqueda en Ebsco, se obtuvieron mediante la ecuación de búsqueda


especificada 21 artículos, tras limitarla a los últimos 15 años, se redujo la muestra a 19, al
concretar resultados en inglés o español se redujo a 18 artículos. Finalmente, tras pasar los
criterios de elegibilidad, los resultados fueron 9.

En la búsqueda de WoS se obtuvieron 21 artículos, tras limitar los resultados a 15


años, bajo la muestra a 18 y finalmente al eliminar los artículos que no fuesen ECAs y pasar
el resto de criterios de elegibilidad, el resultado se redujo a 9.

Al realizar la búsqueda de Scopus se obtuvieron 24 artículos, tras limitar los


resultados a 15 años, el número disminuyó a 22 y finalmente al eliminar los artículos que no
fuesen ECAs y no estuviesen en los criterios de elegibilidad el resultado acabo siendo 9.

Cuando se realizó la búsqueda en la base de datos PEDro, se obtuvieron 12 artículos,


al eliminar todos excepto los ECAs, el número bajó a 6. Después se comprobaron los criterios
de inclusión y exclusión y la muestra finalmente fue 5.

24
En la segunda búsqueda en PEDro tras seguir el mismo proceso, se obtuvieron 10
artículos, tras delimitar la búsqueda a ECAs, obtuvimos 3 artículos, que cumplían los criterios
de elegibilidad.

Finalmente, para abarcar todo el proceso de búsqueda de una forma global, y tras
cribar los resultados de las 5 bases de datos usadas para la revisión de forma individual,
podemos concluir que se redujo la muestra de un total de 156 a 43 artículos. Una vez
obtenido las búsquedas individuales, el proceso a seguir fue eliminar los artículos duplicados
entre bases de datos; tras realizar esta comparación, el número de resultados se redujo de 43 a
11 artículos. Finalmente se descartó un artículo más por no cumplir los criterios de
elegibilidad tras leer el texto completo y el resto fueron incluidos en esta revisión.

El proceso de selección se puede ver a continuación en el diagrama de flujo de la


página siguiente (Figura 8).

25
Figura 8. Diagrama de flujo adaptado de PRISMA

Identificación de estudios a través de bases de datos

Artículos identificados de:


Identificación

Pubmed (n = 68)
EBSco (n = 21) Artículos eliminados antes de la
WoS (n = 21) cribación:
Scopus (n = 24)
Estudios (n = 0)
PEDro (n = 22)

Artículos (n = 156)

Artículos cribados por criterios


Artículos excluidos
de elegibilidad en título y
(n = 113)
resumen (n= 43)

Artículos tras eliminar


duplicados Artículos duplicados excluidos
Cribado

(n = 11) (n =32)

Artículos cribados por criterios


de elegibilidad en lectura de Artículos excluidos:
texto completo (n = 1)
(n = 10)
Incluido

Estudios incluídos en la revisión


(n = 10)

26
Tabla 5. Análisis de los estudios seleccionados para la revisión.

NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)

Short and ECA de N= 50 La duración total del Se comparó el Al final del 1b A


Intermediate doble ciego tratamiento fue de 4 sesiones grupo de estudio estudio se
Term Results Sexo: 22 hombres y durante 4 semanas. Cada respecto al grupo obtuvieron
of Duración de 28 mujeres sesión de ESWT consistió en control. Los grupos resultados
Extracorporeal la 2000 pulsos con una presión se formaron usando significativos en
Shockwave intervención: Edad: 18-40 años de 3 bares (equivalente a una números generados cuanto a dolor y
Therapy for 2 años, de densidad de flujo de energía por ordenador con función en el
Non insertional octubre de . de 0,1 mJ/mm²) y una sobres sellados. grupo de estudio
Achilles 2018 a mayo frecuencia de 8 pulsos/s. Se respecto al grupo
Tendinopathy de 2020. analizó la función con la control en todos
(31). escala VISA-A y el dolor con los puntos
la escala VAS antes y después temporales de
de la primera sesión, 1 mes análisis.
Abdelkader et después, y a los 16 meses. En
al. (2021) un grupo se realizó un
programa de cargas y
estiramientos seguido de
ESWT y en el otro seguido de
ESWT simulado (grupo
control).

27
NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)
Se realizan 3 mediciones para
Line and Ensayo N=66 ver la evolución del 3 grupos: Mejora 1b A
Point-Focused clínico tratamiento, una al inicio, otra significativa de la
Extracorporeal aleatorizado
Sexo: 40 hombres y a las 6 semanas y otra a las 24 N=21 en ESWT escala VISA-A
Shock Wave simple ciego
Therapy for controlado 26 mujeres semanas. Se usó para ello las point (función y dolor
Achilles con placebo. escalas VISA-A, para medir N= 24 en ESWT en tendinopatías
Tendinopathy: Edad: 18-73 años diferentes aspectos de la line de Aquiles), para
A Placebo tendinopatía de Aquiles. Y la N= 21 en ESWT todos los grupos.
Controlled Duración de escala AOFAS, para medir la placebo
RCT Study la puntuación general del tobillo. El ESWT point el
(32). intervención:
Los pacientes estaban cegados que más, pero no
24 semanas.
Gatz et al. El estudio al grupo que correspondían. significativo
(2021) duró 1 año. Se recetaron para todos los respecto al grupo
grupos ejercicios excéntricos e placebo
isométricos para realizar en
casa una vez al día y se les
hizo un seguimiento.
(3 series 15 repeticiones
excéntricos una serie
estiramientos estáticos, 1 serie
de 5 repeticiones de
isométricos)
La ESWT se realizó durante 4
sesiones, 14 días entre cada
sesión, 2000 disparos a 5 Hz y
entre 1-20 de intensidad, en
tendón de Aquiles deslizando
el cabezal por él. Se aplicaron
500 disparos adicionales en
gastrocnemios.

28
NIVEL DE
COMPARACIÓN GRADO DE
TÍTULO / EVIDENCI
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN / RESULTADOS RECOMENDACIÓN
AUTOR A
GRUPOS (OXFORD)
(OXFORD)

Comparison of Ensayo N= 59 Se comparó la eficacia de Se aleatorizó para Las inyecciones 2b B


Peritendinous multinacional dos inyecciones de ácido repartir los grupos de ácido
Hyaluronan , prospectivo, Edad: 18-75 años hialurónico respecto a 3 en Inyecciones y hialuronico
Injections aleatorizado, sesiones de ESWT. ondas de choque disminuyeron más
Versus controlado, Los cambios se midieron el dolor que las
Extracorporeal con simple usando la escala VISA-A Inyecciones = 29 ondas de choque.
Shock Wave ciego para las tendinopatías de ESWT= 30 Pero ambas
Therapy in the Aquiles, y la escala VAS terapias
Treatment of Duración de para el dolor. disminuyeron el
Painful la La medición se hizo al dolor, aunque el
Achilles' intervención: principio, al mes, a los 3 y 6 ESWT levemente.
Tendinopathy: 6 meses meses del tratamiento.
A Randomized Las inyecciones fueron El 75% de los
Clinical 40mg/2ml + 10 mannitol. De pacientes de HA
Efficacy and forma peritendinosa, se mostró una
Safety Study administro 1 vez a la mejora del 82,2%
(33). semana, las dos primeras a los 3 meses y
semanas. 85,7% a los 6.
Lynen et al. Los pacientes de ESWT
(2017) recibieron 3 sesiones en 75% de los
intervalos de 1 semana pacientes de
usando 4Hz 1500 pulsos y ESWT mejoró un
una intensidad de 14-15/20 25,7% el tercer
mes y un 24,7% al
sexto.

29
NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)

Shockwave Ensayo clínico N= 119 Se comparó un grupo que Se dividieron en 1b A


Therapy Plus aleatorizado, Sexo: 62 hombres realizaba ejercicios dos grupos Ambos grupos
Eccentric de doble ciego. y 58 mujeres excéntricos con ESWT, asignados de forma mostraron mejoras
Exercises
Controlado con Edad: 18-75 años con otro que solo realizaba aleatoria en mismo significativas en
Versus Isolated
Eccentric placebo, con ESWT. tamaño. Uno con escala VISA-A,
Exercises for grupos Se evaluó a las 2, 4, 6, 12 ESWT y ejercicios VAS y en el resto.
Achilles paralelos. y 24 semanas. excéntricos y otro Sin embargo, no
Insertional Se uso la escala VASA-A con solo ejercicios hubo diferencias
Tendinopathy: Duración del para tendinopatías de excéntricos y el significativas entre
A Double- estudio: 2 Aquiles y con la VAS para tratamiento de los grupos en
Blinded
años, el el dolor principalmente. ESWT placebo ninguna de las
Randomized
Clinical Trial tratamiento El tratamiento consistirá tomas de
(34). con la en aplicar ondas de choque 58 en ESWT resultados.
evaluación radiales 2000-3000 pulsos, 61 en grupo control
Mansur et al. duró 24 7-10 Hz a 1,5 -2,5 bares de
(2021) semanas. intensidad. Este se aplicará
el primer día, a la semana
siguiente y a las 4
semanas.
Los ejercicios excéntricos
se realizarán durante 12
semanas desde el primer
día, se usará un cuaderno
para seguirlos

30
NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)

Effectiveness Ensayo clínico N= 31 El grupo de ESWT 15 pacientes en grupo No se mostraron 1b A


of aleatorizado, Sexo: 24 mujeres y 7 aplicó ondas radiales control y 16 en resultados
Extracorporeal con doble hombres. a 2,5-3,5 bares de ESWT significativos
Shockwave ciego. Edad: 18-70 años intensidad, 2000 entre ambos
Therapy in the pulsos y 8-12 Hz. grupos a las 24
Treatment of Duración de la Una vez por semana semanas, ni en
Chronic intervención: durante 4 semanas. otras
Insertional 24 semanas, Se evaluó antes de la temporalidades.
Achilles duración del intervención, y en las
Tendinopathy estudio, 2 años semanas 2, 3, 4, 6, 12 Pero puede aliviar
(35). y 24. Y se valoró con dolor a los 3
la escala VAS para el meses después del
Pinitkwamdee dolor y la VAS-FA. tratamiento. Sin
et al. (2020) ser
significativamente
mejor que el
placebo.

Sí cogemos ambos
grupos, tanto en la
escala VAS como
la VAS-FA han
tenido resultados
significativos
respecto al primer
día de
intervención

31
NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)

Shockwave Ensayo clínico N= 48 Se recibió ESWT Grupo control= 24 La escala AOFAS 1b A


therapy for aleatorizado, Sexo: 28 mujeres y 20 activa o simulada Grupo estudio= 24 mejoró en ambos
chronic con doble hombres durante 4 sesiones, 4 grupos después del
Achilles ciego, Edad: 19-80 años semanas, 1 vez por tratamiento.
tendinopathy: a controlado con semana y se evaluó
double-blind, placebo. antes del tratamiento, Se observaron
randomized a las 4, 8 y 12 mejores resultados
clinical trial of Duración semanas en el grupo de
efficacy (36). estudio: 1 año El tratamiento estudio a las 8 y
consistió en hacer 12 semanas en la
Rasmussen et La estiramientos y escala AOFAS
al. (2008) intervención excéntricos en la que fueron
con el paciente sesión, y después se significativos
duró: 12 aplico ESWT (p=0,01 y p=0,04,
semanas radiales, 2000 respectivamente).
disparos, 50 Hz,
0,12-0,51 mJ/mm2. El dolor con la
En el placebo la escala VAS se
intensidad fue 0 redujo en ambos
mJ/mm2. grupos, pero no
Para evaluar se uso la hubo diferencias
escala AOFAS que significativas.
mide la función, el
dolor y la alineación
de tobillo y retropié.
Y la escala VAS

32
COMPARACIÓN NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO /
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN / RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR
GRUPOS (OXFORD) (OXFORD)

Eccentric ECA N= 75 Excéntricos, se fue Grupo de carga La escala VISA-A mostró 1b A


Loading, Sexo: 29 hombres y añadiendo carga. excéntrica= 25 resultados mejores en los
Shock-Wave Duración de la 46 mujeres Debían realizarlo 7 días grupos de ESWT y de
Treatment, or a intervención Edad: 18-70 años a la semana durante 12 Grupo de ESWT= excéntricos P<0,01,
Wait- and-See con el semanas. 25 respecto antes del
Policy for paciente: 12 tratamiento, y respecto al
Tendinopathy semanas. ESWT, se realizaron 3 Grupo 3, sin grupo 3 (p<0,001). Pero
of the Main sesiones, una por tratamiento, ver no obtuvieron resultados
Body of semana. En cada sesión qué ocurre = 25 significativos entre ellos.
Tendon se aplicaron 2000
Achilles: A disparos, a una presión A los 4 meses de
Randomized de 3 bares, 8 Hz seguimiento, todos los
Controlled grupos mejoraron. Y los
Trial (37). En el tercer grupo, los grupos de excéntricos y
pacientes solo tenían ESWT lograron resultados
Rompe et al. que esperar las 12 significativos respecto a
(2007) semanas. los pacientes del grupo 3
(p<0,001). Las mejoras en
Se valoró antes de la comparación al
aleatorización y 16 pretratamiento fueron
semanas después. Se significativas en todos los
valoró con la escala grupos
VISA-A de tendón de
Aquiles, evaluación de
dolor, y otras.

33
COMPARACIÓN NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO /
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN / RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR
GRUPOS (OXFORD) (OXFORD)

Eccentric ECA N= 50 Se dividieron los pacientes Grupo excéntricos A los 4 meses la 1b A


Loading en dos grupos. El grupo de = 25 puntuación VISA-A
Compared with Duración de Sexo: 14 mujeres y ejercicios excéntricos, aumentó
Shock Wave la 11 hombres en realizó los mismos 3 series, Grupo ESWT = significativamente en
Treatment for intervención: grupo de 15 repeticiones, con 1 25 ambos grupos, pero
Chronic 15 meses excéntricos. minuto de descanso, dos no mostró diferencias
Insertional veces al día, siete días a la significativas entre
Achilles 16 mujeres y 9 semana, durante 12 semanas, los mismos.
Tendinopathy: hombres en grupo más adelante se les añadió
A de ondas de choque. peso. La escala de dolor
Randomized, Las ondas de choque, se obtuvo a los 4 meses
Controlled Edad: +18 usaron de tipo radial, y el diferencias
Trial (38). tratamiento consistía en 3 significativas, entre
sesiones, con una semana de grupos. A favor de
Rompe et al. diferencia entre las mismas, ESWT (p=0,004).
(2008) donde se aplicaban 2000
pulsos, a 2,5 bares a .
0,12mj/mm2, a 8Hz.
Para evaluarlo, se hizo antes
del tratamiento, a los 4
meses y a los 15 meses. Y se
usaron las escalas VISA-A
de tendinopatía de Aquiles,
y una de dolor del 0-10,
principalmente.

34
NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO / COMPARACIÓN/
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR GRUPOS
(OXFORD) (OXFORD)

Eccentric ECA N= 68 Se mostraron los ejercicios Grupo excéntricos: A los 4 meses la 1b A


Loading excéntricos en ambos 34 puntuación VISA-
Versus Duración de la Sexo: 20 mujeres grupos: 3 series, 15 A aumentó en
Eccentric intervención: y 14 hombres en el repeticiones con 1 minuto Grupo excéntricos ambos grupos.
Loading Plus 12 semanas grupo de de descanso, dos veces al + ESWT: 34
Shock-Wave excéntricos y 18 día, 7 días a la semana El grupo de
Treatment for El estudio mujeres y 16 durante 12 semanas. ESWT, presentó
Midportion cogió datos hombres en el de mejores resultados
Achilles durante 1 año ESWT. En el grupo de ESWT, se que el de solo
Tendinopathy implementaron los excéntricos a los 4
A Randomized Edad: 18-70 años ejercicios 4 semanas antes meses, tanto en la
Controlled de empezar con las ondas escala VISA-A
Trial (39). de choque. Estos pacientes como en la escala
recibieron además 3 de dolor.
Rompe et al. sesiones en 3 semanas,
(2009) una por semana de ESWT
radiales. En cada sesión,
se aplicaban 2000
disparos, a 3 bares, 8Hz.

Se valoró, al inicio del


tratamiento, 6 semanas y a
los 4 meses. Para ello se
uso la escala VISA-Á de
tendinopatías de Aquiles y
la escala de dolor de 0-10
puntos.

35
COMPARACIÓ NIVEL DE GRADO DE
TÍTULO /
DISEÑO PARTICIPANTES INTERVENCIÓN N/ RESULTADOS EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
AUTOR
GRUPOS (OXFORD) (OXFORD)

Effectiveness ECA de N= 43 Se dividieron los pacientes Grupo ESWT = Ambos grupos 1b A


of doble ciego en dos grupos, uno de 22 mejoraron con el
extracorporeal Sexo: 18 mujeres y estudio y otro control. Se tratamiento. La escala
shockwave Duración de 4 hombres en el realizaron 4 sesiones, una Grupo ESWT VAS bajó de 7,55 a 3
therapy for la grupo de estudio y sesión por semana, durante 4 simulado = 21 en el grupo de estudio
chronic intervención: 17 mujeres y 4 semanas. Para evaluarlo, se y de 7.7 a 4,3 en el
Achilles hombres en el uso el test AOFAS y la grupo control.
tendinopathy: El estudio se grupo control. escala VAS para el dolor.
A randomized realizó entre Las mediciones se realizaron Las puntuaciones en la
clinical trial 2014 y 2015 Edad: 18-70 años antes del tratamiento, AOFAS y VAS fueron
(40). después de la primera significativas entre
sesión, a las 4 semanas y a ambos grupos a las 16
Vahdatpour et las 16 semanas. semanas del
al. (2018) seguimiento p=0,01.
Las sesiones consistían en Pero no lo fueron en
ejercicios de estiramiento, otros momentos del
excéntricos durante 4 seguimiento.
semanas, y un medicamento
durante dos semanas. Las A pesar de las mejoras
ESWT se configuraron con que se han obtenido en
1500 disparos de FSWT ciertos casos, debido al
(0,25-0,4 mJ/mm a 2,3 Hz) y tamaño de la muestra,
3000 disparos con RSWT los resultados no son
(1,8-2,6 mJ/mm a 2,21 Hz). tan significativos.
Los del grupo control,
recibieron el mismo
tratamiento, pero sin energía

Nota. Elaboración propia

36
5. DISCUSIÓN

Los resultados de las búsquedas realizadas en las diferentes bases de datos se han
limitado a ECAs para tratar de obtener la mejor evidencia posible estudiada en los últimos 15
años. Se han encontrado un total de 10 artículos que cumplen con todos los criterios descritos
en esta revisión. Estos se pueden dividir en diferentes aspectos, pero principalmente lo
dividiremos en 3 bloques.

Por una parte, nos vamos a encontrar 6 artículos que comparan los ejercicios
excéntricos combinados con ondas de choque, respecto a ejercicios excéntricos con ondas de
choque simuladas, tres de ellos con resultados favorables sobre las ondas de choque.

Empezando por Abdelkader et al. en 2021, realizaron un ensayo clínico aleatorizado


de doble ciego, orientado a la porción tendinosa no insercional. En este estudio tras recoger
los datos principalmente en la escala VAS oritentada al dolor, y la escala VISA-A que recoge
a parte del dolor otros parámetros orientados a la funcionalidad; se pudo comprobar que los
efectos del tratamiento fueron mejores de forma significativa en el grupo de estudio respecto
al grupo control en ambas escalas, tanto en el largo como en corto plazo en todas las tomas de
datos, que en este caso se realizaron al mes y a los 16 meses tras la intervención.

También hubo resultados positivos a favor de las ondas de choque en los estudios
realizados por Rompe et al. en 2009 y Vahdatpour et al. en 2018. En el primer caso, se realizó
un ECA con simple ciego orientado a la porción media del tendón, en este se evaluó tanto a
las 6 semanas como a los 4 meses, obteniendo resultados significativos en la escala VISA-A
respecto al grupo de ejercicios excéntricos y respecto al inicio del tratamiento. En cuanto al
dolor, a los 4 meses, el grupo de ondas de choque obtuvo resultados significativos respecto al
grupo de solo ejercicios excéntricos. En el estudio de vahdapouret al. se realizó un ECA con
doble ciego, cogiendo tanto tendinopatías insercionales como no insercionales, las
puntuaciones obtenidas fueron significativas respecto al grupo de solo ejercicios excéntricos
a las 16 semanas, tanto en la escala VAS, como la AOFAS (escala que evalúa la
funcionalidad y otros aspectos del tobillo y pie). Se ha de tener en cuenta que los resultados
fueron solamente signficativos en la toma de datos de las 16 semanas, haciendo falta una
mayor muestra para dar peso a este resultado.

37
En los resultados en cambio de Gatz et al. en 2021, Mansur et al. 2021 y Rasmussen
et al. en 2008, los resultados respecto a las ondas de choque no fueron tan favorables.

En el estudio de Gatz et al. se realizó un ECA con simple ciego controlado por
placebo, en el cual se cogió de muestra población con TA en la porción media. Se observó
que había habido un incremento en la escala VISA-A, pero este se aplicaba a todos los grupos
de intervención sin diferencias significativas entre ninguno de ellos. Si bien es cierto, las
ondas de choque aplicadas a una zona en un punto concreto tuvieron una media más alta en
esta escala a las 6 semanas, no fue significativo. En el estudio de Mansur et al. se realizó un
ECA con doble ciego controlado por placebo, con una muestra grande de 119 personas con
TA en inserción, los resultados fueron similares al estudio de Gatz et al. todos los grupos
tanto el de ejercicios excéntricos como el de excéntricos con ondas de choque tuvieron
mejoras significativas en la escala VISA-A y VAS, pero no hubo diferencias entre los grupos
en ninguna evaluación, por lo que el supuesto efecto sinérgico entre ambos tratamientos no se
demostraba tampoco en este estudio. En el estudio de Rasmussen et al. en 2008, donde se
trata tanto TA insercional como no insercional, ocurre algo similar al estudio anterior.
Aunque con la escala VAS no se obtuvieron resultados significativos entre grupos. Si se
obtuvieron con la escala AOFAS, estos se hacían más evidentes a medida que avanzaba el
tiempo de evaluación.

Otro aspecto que también se caracteriza en las búsquedas son dos estudios que
comparan de forma directa las ondas de choque con los ejercicios excéntricos. Como en el
estudio de Rompe et al. en 2007, que realizó un ECA a 75 personas en la porción no
insercional del tendón de Aquiles. Se evaluó a los pacientes 16 semanas después del
tratamiento y se puedo observar que respecto a la escala VISA-A los grupos tuvieron
resultados significativos respecto a la evaluación previa al tratamiento, pero sin diferencias
entre el grupo de excéntricos con las ondas de choque que presentaban mejoras similares. En
cuanto al dolor, también una diferencia significativa pero tampoco entre estos grupos.
Concluyendo en que si ambas mejoran la puntuación en la escala, pero no hay diferencias
entre las mismas.

En el estudio de Rompe et al. de 2008, se realiza un ECA a 50 participantes


orientado a la inserción del tendón. En este se observa que a los 4 meses hay un aumento
significativo de la escala VISA-A, en ambos grupos respecto al inicio, como ocurría en el
estudio de Rompe et al. de 2007. Pero se diferencia del estudio anterior porque la puntuación

38
en cuanto al dolor, sí es significativamente mejor que el grupo de ejercicios excéntricos,
viéndose así que hay una mejor eficacia de las ondas de choque respecto a los ejercicios
excéntricos a los 4 meses del tratamiento. Para afirmar esto de forma más culminante, haría
falta un mayor número de estudios orientados a este objetivo.

Finalmente se ha obtenido un artículo que compara las ondas de choque


aisladamente contra el mismo tratamiento de forma simulada, sin terapias adjuntas. Y otro
artículo que nos compara las inyecciones de hialuronico con las ondas de choque.

En el primer caso, se puede ver que en el estudio de Pinitkwandee et al. en 2020 se


realiza un ECA con doble ciego y 31 participantes orientado a la porción insercional de las
TA, en este tanto la escala VAS como la VAS-FA encuentran mejoras significativas tanto a
corto como más largo plazo, pero en todos los grupos de la misma forma, no encontrando
diferencias entre ambos grupos, concluyendo que no hay diferencia entre usar ondas de
choque o simularlas.

En el estudio de Lynen et al. en 2017, se realizó un ECA con simple ciego, donde se
comparaba la efectividad de las OC con las injecciones de hialuronano en la porción media
del tendón. Se comprobó que el dolor disminuyó de una forma significativa en ambos grupos
en todas las tomas de datos, tanto en 1, 3 y 6 meses. Pero las injecciones tenían una
relevancia mayor respecto a las OC, con diferencias significativas. En cuanto a la escala
VISA-A, ambos grupos tuvieron resultados positivos pero las injecciones tenían resultados
significativamente mejores tanto a los 3 y 6 meses. Pero a pesar de ello, las OC seguían
teniendo resultados significativos respecto al inicio del tratamiento en ambas escalas.

En 6 de los 10 artículos encontrados, se puede valorar que las ondas de choque


tienen una efectividad significativa en cuanto a la disminución del dolor. Y en los estudios
que no se ha observado esto, todos los grupos tuvieron mejoras significativas respecto al
inicio de los tratamientos correspondientes, con lo cual, una adhesión de OC a cualquier
tratamiento, sobretodo de ejercicios de TA solo puede resultar beneficioso para el paciente.

En cuanto a la zona de tratamiento, ya sea insercional o no insercional, o los tiempos


de evolución desde que apareció la patología, donde la mayoría presentan una evolución de 6
meses, otras de 3 meses y en dos estudios, menos de 3. No se han observado diferencias en
cuanto a efectividad o dolor. Sería necesaria una revisión específica sobre ello junto a un
mayor volumen de artículos para sacar conclusiones de peso de ambas variables.

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Respecto a los parámetros del tratamiento, la gran mayoría se basaban en 4 sesiones,
una por cada semana con unas variables que oscilaban entre 1500-3000 pulsos, 3-8Hz menos
en algún caso puntual y 1,5-3,5 bares generalmente. Tampoco se han observado diferencias
en cuanto a los parámetros, y sería necesario algún estudio específico para valorar las
diferencias entre su eficacia.

Sobre las escalas de evaluación, las más usadas han sido la VAS o similares para el
dolor, la VISA-A orientada a tendinopatías de Aquiles (dolor y función) y la AOFAS que
determina la funcionalidad del complejo tobillo-pie en cuanto al dolor, función y alineación
del pie.

5.1 Limitaciones del estudio

Se ha observado una escasez en cuanto a estudios en los últimos 15 años donde se


traten las tendinopatías de Aquiles usando las ondas de choque dentro del estudio como parte
del tratamiento.

Tampoco se han encontrado a penas estudios específicos donde el tratamiento de


ondas de choque se use de forma aislada en lugar de junto a otros tratamientos para ver si
realmente tienen alguna función por sí mismas en cuanto a disminución del dolor, sobre todo
en los últimos 10 años.

40
6. CONCLUSIONES

Tras el análisis de los resultados y la discusión realizada anteriormente, las


conclusiones que se han obtenido en esta revisión bibliográfica son las siguientes:

- Se ha mostrado que las ondas de choque extracorpóreas en tendinopatías de


Aquiles pueden producir un efecto analgésico.
- Se pueden producir beneficios en cuanto a función, dolor y mejora de los síntomas
de la tendinopatía de Aquiles mediante las ondas de choque extracorpóreas.
- La literatura actual ha mostrado que a pesar de los resultados obtenidos, sería
necesaria una mayor publicación de artículos sobre ondas de choque
extracorpóreas, ya que actualmente la cantidad de artículos sobre esta índole en
cuanto a ensayos clínicos aleatorizados es escasa.
- Las herramientas más usadas son la VISA-A, la escala VAS y la AOFAS.

41
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