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Cirujano General Vol. 30 Núm. 4 - 2008

ARTÍCULO ORIGINAL

Manejo de las hernias lumbares de la pared

abdominal. Seguimiento a mediano y largo plazo
de sus resultados
Management of abdominal wall lumbar hernias. Follow-up of its results in the
mid- and long terms

Dr. Juan Carlos Mayagoitia González, Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz, Dr. Rigoberto Álvarez
Quintero, Dr. Roberto Bernal Gómez, Dr. José Manuel Guillén

Resumen Abstract
Objetivo: Presentar los resultados de nuestros ca- Objective: To present the results, in the short, mid,
sos operados de hernia lumbar a corto, mediano y and long terms from our cases operated of lumbar
largo plazo. hernia.
Sede: Centro Especializado en el Tratamiento de Site: Specialized Center for the Treatment of Herni-
Hernias, León, Gto. as, León, Guanajuato, México.
Diseño: Serie de casos, observacional, descriptivo. Design: Series of cases, observational, and descrip-
Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, tive study.
porcentajes como medida de resumen para varia- Statistical analysis: Central-tendency measurements,
bles cualitativas. percentages a review measurement for the qualita-
Material y métodos: Se incluyeron los pacientes ope- tive variables.
rados de hernia lumbar, de sep. 98 a abril 08 sin Material and methods: This study included the patients
pérdida de seguimiento. Variables estudiadas; gé- operated of lumbar hernia from September 1998 to April
nero, edad, IMC, patología agregada, tiempo de evo- 2008 without follow-up missing. Studied variables:
lución, origen de la hernia, plastías previas, acceso gender, age, IMC, added pathology, surgical access,
quirúrgico, tamaño del defecto, evolución a 1, 6 y 12 size of the defect, evolution up to 1, 6, and 12 months
meses y anualmente. Se hace entrevista en consul- and annually. There were interviews in the consulting
torio en abril del 08 para verificar evolución. room in April 2008 in order to verify the evolutions.
Resultados: Se operaron 13 pacientes, excluyendo Results: Thirteen patients were operated. One of them
uno. De los 12 restantes, 9 mujeres, 3 hombres en- was excluded. From the remaining patients, 9 were
tre 33 y 66 años (media 55.5), 8 postoperados de women and 3 were men, ranging from 33 to 66 years
nefrectomía, uno posterior a toma de injerto óseo, old (mean: 55.5 years old), 8 of them were postoperat-
dos postraumáticas y una espontánea. Defecto her- ed of nephrectomy, one after a bone grafting, two op-
niario entre 15.7 a 314 cm2. Todas reparadas con erations were post-traumatic, and another one was
técnica de Rives con malla de polipropileno. Acce- spontaneous. There was a hernia defect measuring
so abierto directo en 9 casos, abierto anterior en between 15.7 to 314 cm2. Every hernia was restored by
dos e intraperitoneal abierto en uno. Seguimientos thee Rives’ technique with a polypropylene net (or
de 12 meses a 9 y medio años. Tres recidivas hasta mesh) for hernias. Direct open access in 9 cases, open
la fecha (25%). anterior approach in two patients, and intraperitoneal
Conclusiones: La cirugía urológica originó la mayo- access in one case. Follow-ups ranging from 12 months
ría de estas hernias. El acceso abierto y reparación to 9 years and a half. Three relapses up to date (25%).
con el uso de malla y técnica libre de tensión ofre- Conclusions: Urologic surgery gave origin to most of

de esta entidad, 25% de recidiva.

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ce resultados aceptables de acuerdo a lo complejo these hernias. The open access and restoration with the
use of a net or mesh and a technique free of tension
offers acceptable results according to the very compli-
cated condition of this entity, with a 25% of relapse.

Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, León, Gto., México

Recibido para publicación: 23 de diciembre de 2008
Aceptado para publicación: 28 de diciembre de 2008
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Mayagoitia González. Lunik Núm. 104 Cons. 9. Col. Villas del Moral 37160. León, Gto., México.
Tel. y Fax: 477/ 717-5690. E-mail: [email protected]

Volumen 30, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2008 197

 Dr. Mayagoitia

Palabras clave: Hernia lumbar, hernioplastía, mallas, Key words: Lumbar hernia, hernioplasty, meshes or
complicaciones, recidivas. nets, complications, relapses.
Cir Gen 2008;30:197-203 Cir Gen 2008;30:197-203

Introducción Petit por tener orificios relativamente pequeños y en

La presencia de una hernia lumbar de la pared abdomi- las hernias incisionales multioperadas por tener anillos
nal continúa siendo un evento de relativa baja frecuen- fibróticos poco distensibles.
cia. Aunque los reportes bibliográficos dan cuenta en El índice de recurrencia después de una hernio-
la actualidad de unos 300 a 350 casos (2% del total de plastía lumbar abierta con tensión es de los más al-
hernias ventrales) sólo 3 de ellos son descritos en la tos (50-65%) debido a las características especiales
literatura nacional.1-2 Se sabe que su frecuencia pudie- de la región: a) límites laterales musculares en vez de
ra ser un poco mayor, pero la tendencia es hacia no aponeuróticos francos, b) límites superior e inferior
reportarlos por tratarse de casos aislados, series muy con estructuras óseas (costilla por arriba y cresta ilía-
cortas y resultados no favorables, entre otros factores. ca por debajo)1,5 c) rango de movilidad de la región
Las hernias lumbares se han clasificado en hernias muy amplio en sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexión
a) Congénitas: de Grynfeltt cuando aparecen en el trián- del tronco, 7 a 9 cm en reposo y hasta 14 a 20 cm en
gulo superior de la región lumbar y de Petit cuando lo extensión máxima (Figura 1) y d) utilización de ma-
hacen en el triángulo inferior, ocupando éstas un 10% llas con nula o mínima capacidad de elongación una
de las mismas, b) Traumáticas; con una frecuencia del vez integradas. Los reportes de reparaciones con el
25%, c) Incisionales que representan entre el 50-60%, uso de mallas y técnicas libres de tensión muestran
asociándose por lo común a cirugía urológica con lum- una aparente e importante disminución de recidivas,
botomía y a la cirugía ortopédica al tomar grandes por- con vías de acceso abierto o laparoscópico, indepen-
ciones de cresta ilíaca para injerto óseo y finalmente dientemente de las variaciones técnicas de cada una,
c) Espontáneas, que ocupan el porcentaje restante, re- aunque en la actualidad no tengamos series grandes
lacionadas con trastornos neurológicos de la región.1-5 ni estudios comparativos al respecto que avalen tal
Tanto las traumáticas como las espontáneas se aso- aseveración. 1
cian a una lesión del 11avo y/o12avo nervio intercos- Hasta el momento, la mayoría de los trabajos pu-
tal4,6,7 dándonos una hernia lumbar no verdadera o pseu- blicados se refieren a presentaciones de un caso sin
dohernia, por no tener un anillo herniario real, sino una seguimiento o seguimiento mínimo6,8-13 y series que
flacidez o atonía muscular por denervación, semejan- varían entre 2 a 11 casos pero con periodos de se-
do una hernia (en ocasiones una hernia lumbar incisio- guimiento muy cortos que no permiten hacer una eva-
nal se asocia también a denervación muscular por le- luación a largo plazo de las modalidades de trata-
sión nerviosa). El riesgo de incarceración de una hernia miento sugeridas. 1-5,7,14,15 El objetivo del presente
lumbar es del 25% y de estrangulación de un 8 a 18%.1-3 estudio es presentar los resultados de nuestros ca-
Los altos porcentajes de incarceración y estrangula- sos operados de hernia lumbar a corto, mediano y
ción se dan en especial para las hernias de Grynfeltt y largo plazo.

Fig. 1. Se muestran
Reposo Extensión los rangos prome-

7 a 9 cm
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14 a 20 cm
dio de movilidad de
la distancia del re-
borde costal a la
cresta iliaca, en repo-
Flexión so, flexión forzada y
0 a 1 cm extensión máxima.
El amplio grado de
variación en esta
distancia dificulta
los resultados satis-
factorios en este
tipo de plastías.

198 Cirujano General

 Manejo de las hernias lumbares

Material y métodos uno, seis y doce meses y posteriormente cada año. Se

Se hace una evaluación de los casos operados en el hace una entrevista final por vía telefónica y en con-
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias de sultorio para toma de nueva fotografía en Abril del 2008.
la ciudad de León, Gto., México con el diagnóstico de Se analizan las siguientes variables: Género, edad, si-
hernia lumbar, operados con técnicas sin tensión, de tio de la hernia, tiempo de evolución, cirugía inicial,
septiembre de1998 a abril de 2008. Todos los pacien- número de plastías previas, patología agregada, índi-
tes fueron operados por cirujanos de nuestro grupo ce de masa corporal (IMC), vía de acceso utilizado,
(4 cirujanos) bajo los mismos lineamientos técnicos: In- tipo de malla y material de fijación, complicaciones tem-
dependientemente del sitio del acceso, se utilizó la téc- pranas, tardías y presencia de recidivas.
nica de Rives con colocación de malla de polipropileno Se efectúa análisis observacional y descriptivo, ex-
en el espacio preperitoneal (excepto en un paciente presando resultados en porcentajes.
que se eligió la técnica intra-abdominal abierta por pre-
sencia de adherencias intestinales firmes a una malla Resultados
previa), extendiendo la cobertura de la malla al menos En un periodo de 9 y medio años, septiembre de 1998
a 8 cm de los bordes del defecto herniario, lo que inclu- a abril de 2008, se operaron 13 pacientes con el diag-
ye en la mayoría de los casos la disección por debajo nóstico de hernia lumbar. Uno de ellos perdió su segui-
de cresta iliaca y parrilla costal (Figura 2). El modo de miento desde el primer mes por lo cual fue excluido del
fijación de la malla y el material para hacerlo fue opcio- estudio. De los 12 restantes, nueve fueron femeninos
nal de acuerdo al tamaño de la hernia y preferencia del (75%) y tres masculinos (25%) con un promedio de
cirujano (grapas, puntos de prolene o ác. poliglicólico edad de 55.5 años, rango de 33 a 66 e IMC promedio
en forma transcutánea, en “U” o combinados16). El uso de 31.1 con rango de 23 a 40.6.
de drenaje (abierto o cerrado de acuerdo a criterio del Nueve pacientes presentaban hernia lumbar de tipo
cirujano) siguió los principios generales de cualquier incisional (90%), dos con hernias post-traumáticas (am-
cirugía, colocándolo al haber grandes disecciones de bas con antecedente de accidente automovilístico y
colgajos o sangrado en capa importante y su retiro en fracturas costales múltiples) y uno una hernia lum-
24 a 48 h de acuerdo a cantidad del drenaje. A todos se bar adquirida de forma espontánea con paresia de
les administró al menos una dosis de antibiótico en los músculos laterales del abdomen en el lado izq. de
forma profiláctica (cefalosporina IV) y su continuación origen no determinado (ninguno presentó hernias con-
fue de acuerdo sólo al criterio del cirujano. génitas Petit o Grynfeltt). De las hernias incisionales,
Se revisa la base de datos de estos pacientes, su ocho tenían antecedente de cirugía urológica como
archivo fotográfico y su evolución a los 8 y 15 días, causa inicial de su hernia y uno posterior a toma de
injerto óseo de cresta iliaca. Para 6 pacientes ésta era
su primera cirugía para la hernia y 6 pacientes tenían
uno o varios intentos previos de reparación; un intento
previo en 4 de ellos, dos intentos en un paciente y 5
intentos en el restante (Figura 3). El 50% de ellos (6)
presentaba comorbilidad, cuatro con hipertensión arte-
rial, uno con diabetes mellitus y uno con hipertensión
arterial y diabetes (Cuadro I). Al momento de la ciru-
gía sólo dos pacientes (uno de ellos, el de las 5 plas-
tías previas) presentaban incarceración de la hernia
Defecto
(20%) y en uno se demostró por TAC que existía adhe-
herniario rencia intestinal de colon y delgado a una malla colo-
Parrilla cada en un intento previo de reparación. Todos los pa-
costal cientes fueron operados en forma electiva. Para 10
pacientes fue elegida la anestesia general y el bloqueo
peridural para 2 de ellos. La vía de acceso fue abierta
Malla en todos los casos con acceso a través de la incisión
Cresta previa en 9, por acceso abierto anterior en 2 y uno (el
iliaca caso con adherencia intestinal a la malla previa) por
www.medigraphic.com acceso abierto intraperitoneal. El tamaño del defecto
herniario varió entre 15.7 cm2 a 314 cm2 con promedio
de 126 cm2 de acuerdo a fórmula de J.P. Chevrel.17,18 La
técnica de colocación de la malla fue la de Rives (colo-
cación de la malla en el espacio preperitoneal, excepto
Fig. 2. Colocación final de la malla debiendo traslapar al me- en un caso en que la malla se colocó intraperitoneal),
nos 8 cm de los bordes del defecto, incluyendo cara interna usando malla de polipropileno pesado en 8 casos, poli-
de cresta iliaca y parrilla costal, donde además se dificulta la
fijación adecuada de la malla con puntos firmes. Hacia la par- propileno ligero (Vypro I) un caso y polipropileno ligero
te posterior se sugiere llegar hasta el músculo cuadrado lum- parcialmente absorbible (Proceed) en el caso intraperi-
bar y en la anterior hasta la vaina del recto. toneal. La fijación se efectuó en 3 pacientes exclusiva-

Volumen 30, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2008 199

 Dr. Mayagoitia

Fig. 3. Caso No. 1 con

hernia lumbar der. y
5 intentos de plastía
previa, operada en
esta ocasión por ac-
ceso abierto anterior.
Resultados a los 3
meses de la cirugía.

Cuadro I.
Características de los 10 casos de hernia lumbar.

Caso Sexo Edad Localiza. Prim/Rec Plastías previas Cirugía original Agregados IMC

1 Fem 51 Der Rec 5 Nefrectomía HAS, OBM 40.6

2 Masc 48 Der Rec 1 Nefrectomía
3 Masc 49 Izq P Nefrectomía
4 Fem 58 Izq P Nefrectomía HAS, DIAB 36.4
5 Fem 64 Izq P Toma Injerto cresta iliaca 26.5
6 Fem 60 Izq P Nefrectomía 32.8
7 Fem 66 Izq P Espontánea 28.4
8 Fem 50 Der P Pielolitotomía DIAB
9 Fem 65 Izq Rec 1 Nefrectomía HAS 29.2
10 Masc 62 Der Rec 2 Pielolitotomía HAS 33.9
11 Fem 60 Izq Rec 1 Post-traumática HAS 23
12 Fem 33 Der Rec 1 Post-traumática 29.4
HAS = Hipertensión arterial, OBM = Obesidad mórbida, DIAB = Diabetes mellitus, IMC = Índice de masa corporal.

mente con grapas (25%), en 5 (41.6%) con ácido poli- movimiento de extensión del costado operado y giro
glicólico del No. 1, en dos (16.6%) con prolene del No. 0 del tronco, uno lo considera moderado y el otro leve,
y dos mixto (grapas y prolene). En los pacientes con pero en ambos casos sin interferir con sus activida-
puntos se utilizaron combinados, puntos transcutáneos des habituales ni laborales. El paciente con sensa-
y en “U”. Sólo en el paciente con hernia espontánea se ción moderada de restricción además inició con dolor
agregó al procedimiento una plicatura muscular para crónico severo pero intermitente (8.3%) en el área
evitar el abombamiento de los músculos paréticos. En operada a los dos años de la cirugía, el cual persistió
todos se dejó drenaje de herida, abierto tipo Penrose por 2 años, aunque fue difícil precisar si estuvo en
en 7 y cerrado en 5. No se presentaron complicaciones relación con la malla, la hernioplastía o con sus múl-
transoperatorias en ningún paciente. tiples enfermedades agregadas (el paciente con 5 plas-
El tiempo de estancia hospitalario fue de 1 a 3 días tías previas, quien además contaba con 6 cirugías
con promedio de 2.1 días. Se presentaron 2 seromas entre sus antecedentes –2 cesáreas, una pielolitoto-
tempranos (16.6%) en los dos pacientes operados por mía, una nefrectomía, una colecistectomía y una apen-
vía anterior y en los cuales no se resecó el saco her- dicectomía). Una paciente desarrolló al 2do año un
niario, sin significancia clínica, con resolución espon- pequeño granuloma en el área operada, no doloroso y
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tánea antes de 30 días del postoperatorio. No hubo
ningún caso de infección postoperatoria.
sin crecimiento.
La paciente que presentó el granuloma de herida es
El seguimiento de los pacientes se muestra en el revisada al 3er año de operada y se detecta una recidi-
cuadro II, donde encontramos que el paciente con más va de su hernia en el sitio donde se encontraba dicho
tiempo tiene 9 y medio años de seguimiento y el menor granuloma. A otro de los pacientes (con antecedente
6 meses (promedio de 54.8 meses con rango de 115 a de 2 intentos de hernioplastía previos y con un defecto
12 meses). Encontramos 4 complicaciones menores a herniario de 75.3 m2) se le detectó al 5to año de opera-
mediano plazo que no ameritaron manejo especial. Dos do una recidiva de la hernia en la región lumbar corres-
pacientes a los que se les colocó malla de polipropile- pondiente al triángulo superior, semejando ahora una
no pesado (16.6%) refieren sensación de restricción al hernia de Grynfeltt (Figura 4). Hasta el momento, a los

200 Cirujano General

 Manejo de las hernias lumbares

Cuadro II.
Se muestra el tamaño del defecto herniario en cm2, las complicaciones a mediano y largo plazo, así como los
meses de seguimiento de cada paciente.

Caso Anillo cm2 Complicaciones Seguimiento (meses)

1 254.3 Dolor crónico y restricción 115

2 75.3 Recidiva 103
3 131.9 75
4 28.3 65
5 56.5 63
6 176.6 59
7 63.6 53
8 141.3 Granuloma y recidiva 47
9 15.7 25
10 78.5 25
11 176.6 Recidiva 15
12 314 12

Fig. 4. Caso No. 2 que

muestra una hernia
lumbar derecha ope-
rada en forma abierta
anterior y que recidi-
vó en la región del
triángulo superior
(dentro del círculo) a
los 5 años de segui-
miento.

6 años de seguimiento, el paciente no ha deseado que La cirugía urológica con lumbotomía, sigue siendo
se le repare esta hernia, la cual ha crecido sólo en la principal causa de hernias lumbares (80% en nues-
forma mínima. Otra paciente con hernia post-traumáti- tra serie) ocasionado por deficiencias en el cierre de
ca y reparada con polipropileno ligero (Vypro I) presen- pared, provocando una hernia incisional o lesión del
ta recidiva de su hernia sobre la cresta iliaca antero 11avo y12avo nervio intercostal y una pseudohernia
superior a los 6 meses de su cirugía y está programa- por parálisis de la musculatura lateral del abdomen. El
da para una nueva reparación. Lo anterior representa problema se complica cuando coexisten ambas condi-
un porcentaje de recidiva en nuestra serie del 25%. ciones tras una cirugía de lumbotomía, un defecto inci-
sional, más lesión nerviosa. La tendencia es hacia la
Discusión reducción en la frecuencia de estas hernias, conforme
A pesar de que las hernias lumbares se describieron se incrementen los accesos laparoscópicos por parte
desde 1672 por Barbette 5 y que se consideran como de los urólogos para el manejo de la patología de riñón
una entidad bien reconocida, la presentación aislada y uréter. Por lo general estos pacientes cursan asinto-
de casos que cada cirujano puede reparar a lo largo máticos de su hernia y al menos la mitad de ellos ten-
de su vida, hace que no se acumule experiencia al drá el antecedente de uno o varios intentos de repara-
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respecto y que, como en el presente trabajo, de las
referencias bibliográficas presentadas (15 referen-
ción de su hernia. Aunque el diagnóstico de las hernias
es clínico, casi en el 100% de los pacientes, es impor-
cias), 12 de ellas sólo hablan de presentación de 1 a tante contar siempre con una TAC en reposo y con
4 casos y sólo 3 tienen series de 7, 10 y 11 casos maniobra de valsalva, para orientarnos perfectamente
respectivamente. Al mismo tiempo, la mayoría de en las características de los tejidos que forman los
estos trabajos adolece de un seguimiento a largo pla- límites del defecto. Un detalle importante será realizar
zo, existiendo sólo 3 de ellos con seguimientos en- siempre una electromiografía en los pacientes con her-
tre 30 y 46 meses (menos de 4 años), lo que nos nias espontáneas e incisionales por lumbotomía para
hace dudar de la verdadera tasa de éxitos en cuanto descartar la presencia de músculos denervados e inte-
a no recidivas. gridad del plexo toracolumbar, ya que de existir tal de-

Volumen 30, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2008 201

 Dr. Mayagoitia

nervación nos obliga a realizar además de la coloca- anterior ya descrito por nosotros, con lo que logramos
ción de la prótesis, una plicatura muscular para corre- reparar todas las hernias sin dificultad técnica y mínimas
gir el problema estético de la flacidez e incluso la colo- complicaciones tempranas, siendo éstas sólo dos sero-
cación adicional de una malla onlay (técnica de mas con resolución espontánea. A pesar de colocar, en
sandwich) para crear una rigidez máxima y evitar nue- la mayoría, segmentos grandes de malla de polipropile-
va sobredistensión muscular. Al mismo tiempo sabre- no pesado, sólo dos (16.6%) refieren sensación de res-
mos que el pronóstico de estos pacientes es malo a tricción abdominal a la extensión de dicho costado (Shum-
largo plazo con tendencia a un nuevo abombamiento pelick reporta restricción de un 30 a 50% de la movilidad
muscular, dando el aspecto de recidiva. abdominal normal con el uso de dichas mallas). Con la
En la actualidad no hay discusión en cuanto a si se tendencia al uso de polipropileno ligero o “light” en la
debe de ofrecer a estos pacientes una reparación con actualidad, tendremos a la larga menor restricción y sen-
técnicas libres de tensión, para lo que se ha descrito el sación de acartonamiento de la zona operada. Por con-
acceso abierto ya sea a través del mismo defecto o en siguiente, el dolor crónico deberá también decrecer. Su
forma indirecta, llegando al defecto por un acceso an- único inconveniente es que en defectos grandes las
terior donde se tiene la ventaja de iniciar la cirugía le- mallas ligeras producen una “compliance” o distensión
jos de cicatrices, materiales protésicos y/o suturas de importante, dando el aspecto de una recidiva.
cirugías previas que dificulten una adecuada disección. Nuestro seguimiento es quizá el más largo publica-
En todos los casos se deberá colocar un segmento ESTE
do enDOCUMENTO EStener
la literatura, al ELABORADO
pacientesPOR MEDIGRA-
hasta de 9 años
grande de malla en el espacio preperitoneal, siendo en PHIC
(Promedio de 43.1 meses) de operados, con seguimien-
la actualidad el polipropileno ligero en cualquiera de sus to puntual hasta el momento. La experiencia de tener
variedades la mejor opción (excepto en los casos de más de 10 años haciendo seguimientos sistematiza-
denervación donde el material pesado que forma un dos de todos nuestros pacientes operados de hernia
área de mayor fibrosis y dureza es lo ideal), dejando un nos indica que a mayor número de años de seguimien-
traslape de al menos 8 a 10 cm de los bordes, en espe- to, tendremos la posibilidad de detectar recidivas tar-
cial en sentido vertical, debido a los rangos amplios de días que pondrán en su justo medio al procedimiento
movilidad de esta zona ya comentados y a la compen- quirúrgico que estamos ofreciendo y no estaremos en-
sación de la contracción pasiva que tendrá la malla en gañados de un resultado aparentemente bueno pero a
el futuro. La fijación en las estructuras óseas inferiores muy corto seguimiento. De nuestros casos, tres pre-
se ha efectuado con grapas o en ocasiones horadando sentan recidivas (25%), uno en corto plazo con malla
pequeños orificios en la cresta iliaca para el anclaje ligera (6 meses) otro a mediano plazo (3 años) y otro a
más firme. Lo anterior no puede efectuarse en la parri- largo plazo (después de 5 años), lo que nos refuerza la
lla costal. Lichtenstein ideó dejar en un solo paciente idea de seguimientos largos para comprobar nuestro
unas bandas largas de malla que al sacarlas por con- verdadero índice de recurrencias. A pesar de ser una
traabertura servían para la fijación, aunque ésta sólo serie aún con pocos casos, al comparar nuestros re-
era hacia los bordes laterales, dejando sin fijación ade- sultados en cuanto a recidivas con hernias incisiona-
cuada a la cresta iliaca y parrilla costal. No reporta les convencionales (3%) nos hace reflexionar sobre el
seguimiento de este caso. difícil manejo de las hernias lumbares, la necesidad de
Con el acceso de la cirugía laparoscópica para el documentar en todos los pacientes la presencia de in-
manejo de las hernias incisionales, introducido por Le- tegridad o lesión nerviosa de la musculatura de la re-
Blanc en 1993, se logra un avance en cuanto a dismi- gión y, por supuesto, la de seguir buscando un mejor
nución de complicaciones, recuperación temprana de método de reparación. Probablemente el futuro de esta
los pacientes y menor contracción del material protési- cirugía sea definitivamente el acceso por vía laparos-
co al usar mallas diferentes al polipropileno, como la cópica,19,20 con mallas de nueva generación, compues-
malla de PTFEe, por lo que se inicia su uso en hernias tas y parcialmente absorbibles, que incluyan materia-
lumbares, facilitando el acceso al defecto por vía intra- les de polipropileno ligeros, reducidos o “light” con la
peritoneal pero con los mismos problemas que la abierta esperanza de que la mejor exposición del defecto, la
en cuanto a fijación inadecuada de la malla a la cresta menor contracción de la malla y la consecuente dismi-
iliaca y parrilla costal. Heniford presenta en 1998 su nución en las molestias postoperatorias, deriven en
serie de 7 casos operados por vía laparoscópica con reducción de los índices de recidivas.
malla de PTFEe con fijación por medio de orificios a la Las hernias lumbares se siguen atendiendo como
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cresta iliaca, sin recidivas pero con un seguimiento de
sólo 14 meses. Con una modalidad laparoscópica más
casos aislados en la práctica habitual del crujano. Las
complicaciones tempranas y tardías de este tipo de
sofisticada, Habib (2003) reporta un acceso por retro- hernioplastías no difieren de las efectuadas en hernias
peritoneoscopía y repara con éxito un solo caso de ventrales de la región anterior del abdomen. La diferen-
hernia lumbar de Grinfeltt, haciéndole un seguimiento cia estriba en el porcentaje de recidivas. Mientras en
de 30 meses sin presencia de recidiva. las ventrales anteriores se tienen en la actualidad índi-
En nuestro estudio la vía de acceso para estos pa- ces bajos de recidiva, en las lumbares, pese a haber
cientes con hernia lumbar fue abierta en todos los ca- mejorado con mucho los porcentajes anteriores de re-
sos, 9 a través de la misma incisión previa sobre el currencia, aún no llegamos a los indicadores de éxito
saco herniario, uno intraperitoneal y dos con acceso deseados (menores al 10%). El conocimiento fiel de la

202 Cirujano General

 Manejo de las hernias lumbares

anatomía de la región, de los métodos auxiliares de 8. Petersen S, Schuster F, Steinbach F, Heneke G, Hellmich G,
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Volumen 30, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2008 203