TUBERCULOSIS CUTÁNEA Y LEPRA -En 1885 Foster describe el granuloma tuberculoso.

1.1. EPIDEMIOLOGIA
INTRODUCCIÓN: Las micobacteriosis cutáneas son un grupo de  Mundialmente mueren 3 millones de personas al año por
infecciones de la piel producidas por mycobacterias. Según la tuberculosis
clasificación de Rayón los agentes etiológicos son:  El 20% son tuberculosis extra pulmonares
Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae, los  En Bolivia la tuberculosis cutánea no supera el 2%
cuales son patógenos estrictos y de crecimiento lento.  De los casos registrados 20% es tuberculosis verrugosa,
que es de inoculación directa y generalmente se da en las
La clasificación de mycobacterium no fue modificada por al menos
manos.
50 años presentan, por ello se mencionan agentes como la
 La incidencia en Perú es de 1.6 casos por año, en Bolivia
Mycobacterium Marinum, que produce el granuloma de las
se piensa que la incidencia es mayor de 2 a 4 casos por
piscinas, los casos en Bolivia son escasos y se ve más en los
año en La Paz.
pacientes que limpian las piscinas y son tratados con doxiciclina.
1.2. PATOGENIA: generalmente el bacilo es fagocitado por
Siempre es importante pensar en patologías producidas por primera vez por macrófagos los cuales activan a los Toll
agentes atípicos por lo que es importante para nuestro diagnostico Like Receptors (TLR), y son fagocitados, destruidos y
pedir cultivo y antibiograma para agentes atípicos. llevados a la circulación; pero en la piel se “refagocitan”
nuevamente y los Haptenos del bacilo son captados por
En su estructura tienen capas bifosfolipídicas, proteínas en la segunda vez por otros macrófagos para formar el
membrana y los lipoarabinomananos; que gracias a ellos se granuloma tuberculoso, que es característico en las
produce la respuesta al tratamiento. Los ácidos micólicos son lesiones de la piel, el cual tiene formación de casium; que
los responsables de la resistencia al tratamiento a diferencia del granuloma tuberculoide, este será un
granuloma inmunológico por liberación de citoquinas
1. TUBERCULOSIS o linfoquinas denominándose como tumor
La tuberculosis cutánea tuvo diferentes nombres, por ejemplo: inmunógeno.
Lupus vulgar. La tuberculosis cutánea es llamada la gran Todo paciente con complejo primario de Ghon no curado o mal
simuladora de las enfermedades bacterianas. La tuberculosis
tratado, tiene una alta probabilidad de diseminar la enfermedad a
verrugosa fue una de las primeras en ser estudiadas. En 1882
Roberto Koch fue quien descubrió a M. tuberculosis, que es un través de vía linfática, vía hemática, por las gotitas de flugge. En
bacilo ácido alcohol resistente (BAAR).

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las biopsias, en los cultivos de piel o en los cultivos de mucosa si a. Complejo primario tuberculoso (chancro
se encuentra o no al bacilo de koch se denomina la tuberculosis tuberculoso):
como típicas y atípicas.  Presenta úlcera
1.3. CLASIFICACIÓN:  Al frotis se encuentran múltiples bacilos
 Se curan espontáneamente, no necesitan tratamiento
 Cuando se observa al agente hablamos de formas fijas o
antituberculoso.
verdaderas y cumplen los postulados de Koch.  Es muy poco frecuente
 Cuando no lo encontramos hablamos de formas no fijas no  Generalmente se presenta en niños
verdaderas o atípicas llamadas también tubercúlides o  Presenta dos formas clínicas; la localizada es una lesión
exantemáticas y no cumplen los postulados de koch. ulcerosa con cicatrices retractiles, tienen un área necrótica
Otra clasificación es por el tipo de inoculación o el ingreso del y adenopatía regional.
bacilo y son las formas exógenas y la inoculación endógena (la En la imagen se observa una
diseminación interna). paciente que presenta una
 Clasificación según la forma clínica forma localizada en la cara; que
1) Formas típicas: primo infección cutánea tuberculosa y la inicia como una pequeña
reinfección cutánea tuberculosa pápula, se va ulcerando, es
indolora, está cubierta por una
2) Formas atípicas o tubercúlides: simétricas, bilaterales,
costra que va desecándose y
aquellas que no cumplen los postulados de Koch. dejando cicatrices.
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS CUTANEA
b. Tuberculosis miliar diseminada: son varias lesiones
Formas fijas que van cicatrizando solas, hay un área necrótica al inicio
 Chancro cutáneo tuberculoso o primo infección de la úlcera, este cuadro va acompañado de adenopatía
cutáneo tuberculosa regional.
 Tuberculosis colicuativa o escrofuloderma c. La tuberculosis miliar
 Tuberculosis luposa o lupus vulgar aguda de la piel:
 Tuberculosis ulcerosa  Se presenta niño y jóvenes
Formas diseminadas o hematógenas y tuberculoides con tuberculosis avanza
 Tuberculosis nodular profunda o eritema indurado  De diseminación
de Bazin hematógena importante,
 Tuberculoide nódulo necrótica tiene un foco pulmonar
 Tuberculoide liquenoide o liquen escrofulosorum  De pobre pronóstico.
 Evolución aguda
1) FORMA TÍPICA O FORMA FIJA  Similar a la varicela
A) Primo Infección Cutánea Tuberculosa  Hay polimorfismo y encontramos muchas lesiones como
pápulas, pústulas, vesículas, escamas

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 y costras diseminadas, sin fiebre a diferencia de la  Lupus vulgar en placa Se caracteriza por una placa
varicela; las lesiones dejan cicatrices variliformes, con eritematosa localizada, liquenificada, generalmente
COMBE+ en la familia. asintomática, no se pierde el eritema a la vitropresion.
B) Reinfección Cutánea Tuberculosa:
 Lupus vulgar hipertrófico son formas hipertróficas
a. Tuberculosis verrugosa cutis:
con bordes elevados, los casos siempre se presentan
 De inoculación
en la cara, son formas raras.
directa exógena, la
 Lupus vulgar ulcerativo o mutilante o también
segunda forma más
denominado bórax: simulan ser lepra o leishmaniosis
frecuente en Bolivia
con pérdida del tabique nasal.
de curso crónico
 Lupus vulgar post-exantemático: se presentan en
 Se presenta en área
áreas atróficas de piel sana, a veces, se presenta de
distal: como el área
forma ulcerada con telangectasias y atrofia central, son
del sacro y también
formas muy raras.
en manos y pies
 En este tipo de “La tuberculosis es la gran simuladora de enfermedades
tuberculosis las lesiones se presentan en placa verrugosa bacterianas; en cambio la Leishmaniasis es la gran simuladora de
seca las enfermedades parasitarias”.
 Son hiperqueratoticas
 Debemos diferenciarlo con otras 7 enfermedades con la En estos tipos de tuberculosis podemos ver lesiones mutilantes y
biopsia de VK, como las micosis profundas, esporotricosis, algunos autores también la denomina lupus bórax por eso se
leishmaniosis, etc. piensa que en los leprosarios no sólo hay lepra, ya que pueden
b. Lupus vulgar o tuberculosis luposa: confundirse, con casos de tuberculosis. Una úlcera antes de
volverse un carcinoma puede estar abierta 6 meses como máximo,
 Forma crónica y progresiva
a partir de ahí se debe hacer una biopsia para encontrar cualquier
 Es más frecuente en mujeres en Europa, en Bolivia es más
etiología.
frecuente en varones, afecta a todas las edades.
 Más frecuente en la cara, aunque también se observa en Poiquilodermia: existen áreas atróficas blanquecinas centrales,
la mano una placa eritematosa roja o rosada; no es normal que de pronto
 Se caracterizan por ser eritematosas y a la vitropresion no aparezca una placa roja o rosada por eso se debe buscar otras
desaparecen. enfermedades internas o sistémicas ya que esto es una
 Se observan manchas amarillas que son lupomas que manifestación de una poliserositis tuberculosa.
corresponden a los gránulos de Virdek
c. Lupus vulgar vegetante o tuberculosis vegetante: Todo lo
que vegeta es crecimiento hacia afuera

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 (exofitico), tienen relación con lo húmedo, por el contrario, las f. Goma tuberculoso:
verrugas que presenta esta patología son secas. Es un  Es muy rara, variante de
tubérculo o es una lesión que crece hacia afuera (en la frente) la escrofuloderma.
y es dura como si fuera un tumor, podría simular una  Se presenta en
leishmaniosis o un linfoma. Debemos preguntar al paciente si pacientes
tiene algún familiar con tuberculosis para orientar nuestro inmunosuprimidos.
diagnóstico.  Diseminación
El lupus vulgar vegetante se presenta como neoformaciones hematógena.
exuberantes localizadas en la frente y de origen tuberculoso,  Son nódulos que se
también podría encontrarse en el dorso de la nariz. presentan en
extremidades inferiores,
d. Lupus vulgar de las membranas mucosas: no son calientes ni dolorosos, también se puede presentar
En las mucosas se observarán lesiones recubiertas por fibrina en cualquier zona.
como si fueran aftas blanquecinas, que si no le duelen al paciente
podemos pensar en sífilis o en fase inicial de Lupus, debemos
Ejemplo de caso clínico: paciente sometida 7 veces a limpieza
descartar por laboratorio.
quirúrgica por traumatología, cada vez que le realizaban los
e. Tuberculosis escrofuloderma:
cultivos salía negativo , por ello la importancia de buscar
 Forma subcutánea
bacterias atípicas como Mycobacterium marinum,
 Afecta a todas las
Mycobacterium bovis cuando el cultivo nos da negativo, es para
edades.
determinar la etiología micobacteriana atípica, en la cual se
 Es la primera forma
debería pedir cultivo y antibiograma en especial si vamos a
clínica más frecuente
entrar a quirófano, para hacer un curetaje de los nódulos, el
en Bolivia
diagnóstico presuntivo que se manejaba era osteomielitis y la
 Se debe al paciente presentaba fistulas por las cicatrices, esta paciente no
recubrimiento de un presentaba los postulados de koch. Se tomó la decisión de
proceso tuberculoso. iniciar el tratamiento antituberculoso y la paciente sanó.
Los ganglios
afectados drenan
g. Pseudomicetoma:
sustancia purulenta.
 Presenta ulceras muy parecidas al micetoma con un
 Hay adenopatía prevalente y se denomina tuberculosis
rodete carnoso.
ganglionar, también se presenta en el tórax.
 Se localiza en extremidad inferior, se diferencia del
micetoma (micosis profunda) porque

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 esta presenta carnosidades alrededor. La compromiso visceral o ganglionar y las lesiones cutáneas curan
pseudomicetoma no, esta es plana. al tratar u curar la infección sistémica.
 Variante de la escrofuloderma a. Eritema indurado de
Bazin: Es un eritema
 En pacientes inmunodeprimidos es producida por un
nodoso bilateral, frío,
hongo que afecta al pie, hay una forma muy profunda que indoloro,
afecta el hueso que termina generalmente en amputación eritematoviolaceo. Si los
del pie. nódulos son calientes y
 Diseminación hematógena dolorosos se denominan
h. Tuberculosis orificial o en orificios naturales: eritema nodoso
tuberculoso.
 Se origina de una tuberculosis gastrointestinal, pulmonar
En los eritemas nodosos el
o genitourinaria, vamos a encontrar ulceras alrededor de agente, por lo general, son los
la boca y del ano, también hay casos en los que se ve estreptococos (80% de los
placas verrugosas las cuales son baciliferos. casos).
 Las úlceras son indoloras, pueden ser úlceras peri orales Ambos se localizan en las piernas, serán típicos cuando
o peris perianales. sobrepasan las piernas; por ejemplo, en la lepra, se ve en brazos
y son indoloros. Cuándo se ulceran se llama eritema indurado de
 Son Poco frecuentes
Hutchinson, y este es de origen tuberculoso.
 Pobre pronostico b. Eritema nodoso tuberculoso: Son nódulos eritematosos
 Se presenta sobre todo en Varones en edad media. calientes y dolorosos no ulcerados, generalmente se produce
i. Tuberculosis debida a la vacunación o becegeitis: por faringoamigdalitis estreptocócica, pero también puede ser
 Aparece de 1 a 5 meses después de la vacuna causada por tuberculosis.
 Se da por inducción de la vacuna BCG, puede causar una c. Tubercúlides pápulo necróticas: Son pápulas (granos) con
el centro necrótico, pueden darse en la cara, en la pierna, en
tuberculosis cutánea, se presenta lesiones cutáneas en el las rodillas, codos (áreas de presión). En la cara se puede
sitio de la inyección. confundir con un acné (pero le faltan los comedones), no es
 Tras la vacuna se puede generar un eccema o una ulcera una foliculitis porque no existe afectación en los vellos ni pelos,
o placa infiltrada. debemos realizar una biopsia para confirmar nuestro
2) FORMA ATÍPICA (TUBERCÚLIDES): diagnóstico.
d. Tubercúlide rosaceiforme: Afección papulosa eritematosa
Las atípicas son aquellas en donde no se cumplen los postulados facial que evoluciona a cicatrices atróficas localizadas en la
de Koch. También se llaman tubercúlides; son las que se cara, lo diferenciamos porque en la rosácea encontramos
producen por reacciones alérgicas o de hipersensibilidad al bacilo telangiectasias.
de Koch, son lesiones simétricas, recurrentes es decir pueden e. Tubercúlide liquenoide: Son pequeñas pápulas,
aparecer y desaparecer por periodos de tiempo, tienen un PPD cuadradas brillantes, foliculares y pruriginosas, estas se localizan
(+); sin embargo, la mayoría de nosotros tenemos PPD (+) ya que generalmente en tórax anterior.
hemos estado en contacto con pacientes con tuberculosis, tienen

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1.4. DIAGNOSTICO: 1.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se basa en tres pilares fundamentales: Considerando que la tuberculosis es la gran simuladora de las
1) Criterio epidemiológico: Buscamos un Combe positivo, enfermedades bacterianas, puede realizarse el diagnóstico
antecedentes de contacto con tuberculosis. diferencial con múltiples enfermedades: piodermitis, sífilis
2) Criterio clínico: Con las características de las lesiones, ya extragenital, paniculitis, eritema nodoso, polidermitis atípica,
sean típicas y atípicas y una prueba positiva podemos hacer un cromomicosis, esporotricosis linfangitica, leishmaniasis verrucosa
PPD de un frotis, una biopsia que nos dé evidencia de que es 1.6. TRATAMIENTO
una tuberculosis, si no hay postulados de Koch se debe realizar El tratamiento es el mismo que se administra para la Tuberculosis
una junta médica y documentar al paciente. Pulmonar.
3) Criterio laboratorial: Criterios absolutos y relativos de los
postulados de Koch, algo que nos demuestra que existe la 2. LEPRA O ENFERMEDAD DE HANSEN
presencia del Mycobacterium tuberculosis, se dice que un criterio
positivo mayor o absoluto y dos relativos nos da el También llamada enfermedad de Hansen, es una enfermedad
diagnóstico, pero si es negativo generalmente se da en personas sistémica que no solamente afecta la piel, ya que también afecta
inmunosuprimidas. el sistema nervioso periférico y algunos órganos, es producida
por Mycobacterium leprae.
 PPD, frotis, cultivo, inoculación al cabello, ELISA anti-  La prevalencia Según la OMS a principios de 2012 fue de
PPD, Elisa anti-Bk, PCR, estudio histopatológico más de 200.000 casos nuevos aproximadamente en el
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TUEBERCULOSIS mundo.
CUTANEAS  Es una enfermedad de áreas tropicales y subtropicales.
CRITERIOS ABSOLUTOS (postulados de Koch)  El área endémica en La Paz es Ixiamas, San
 Cultivo positivo para M. tuberculosis Buenaventura, Irupana, Peléchuco y Sica Sica.
 Inoculación al cobayo Los bacilos acido alcohol resistente, cuando se unen se llama
 PCR para M. tuberculosis positiva Globia, visibles con la tinción BAAR. Las faltas de respuesta de
los linfocitos son debido a los arabinogalactanos, la capa que
producen resistencia a todos los medicamentos. La lepra se
CRITERIOS RELATIVOS
estabiliza cuando los bacilos estimulan la inmunidad humoral e
 Historia clínica y examen clínico compatibles inmunidad celular y se produce inmunosupresión.
 TB activa en otra parte del cuerpo 2.1. FORMAS CLINICAS:
 PPD positivo De acuerdo a las características clínicas, evolutivas,
 ELISA positivo para M. tuberculosis histopatológicas e inmunológicas de la enfermedad se han
 Histopatología compatible establecido dos tipos polares estables de lepra. Estas dos formas
 BAAR presente en la lesión no viran, no cambian y son fijas
 Tinción fluorescente de M. tuberculosis con aurotimia o a) Lepra lepromatosa (es la más infectante)
rodamina b) Lepra tuberculoide
 Respuesta al tratamiento especifico

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Dos grupos variables susceptibles a virar o cambiar.  Con eritema y nódulo atípico, en el brazo o cara y
c) Lepra indeterminada pigmentación de la piel por el tratamiento
d) Lepra dimorfa o borderline  Presenta alopecia de cejas y estados más avanzados puede
En algún momento de su vida se van a volver lepra o borderline presentar alopecia de cuero cabelludo
lepromatosa o lepra tuberculoide. 2) Lepra lepromatosa difusa
La peor de las lepras (la más contagiosa) es la lepra  Facies En luna llena
lepromatosa y la mejor de las lepras, es la lepra tuberculoide. abotargada
 Placas con aspecto cicatrizante
Todo lo que está encerrado en y lesiones eritematoso
un círculo sólo son las más cicatrízales (algunos parecen
contagiosas o multibacilares; cicatrices de leishmaniosis) La
se trata dos años. Las que lepra lepromatosa difusa se
están fuera del circulo son las puede confundir con
paucibacilares (pocos bacilos, leishmaniasis.
dato importante para tomar en  La lepra es contagiosa si una
cuenta en el tratamiento) se persona convive con otra
trata un año y son poco persona infectada de 5 a 20
contagiosas. años, de otra forma no se
contagia, es por eso que se debe revisar a los hijos de
a) Lepra lepromatosa: pacientes leprosos.
Es la peor y más infectante, es el tipo sistémico, progresivo  La lepra lepromatosa afecta todos los órganos.
e infectante de la enfermedad, sin tendencia a la curación  Siempre presentan todas las “itis”: queratitis, epiescliritis,
espontanea. Las lesiones cutáneas de este tipo son de dos etc.
formas: Nodular y Difusa. b) Lepra tuberculoide
1) Lepra lepromatosa nodular
 Hay casos donde se cura por
 Presentan nódulos no dolorosos, no debemos olvidar que si solo
la lepra tiene afectación de los nervios periféricos del
 Se buscan placas con anillo
sistema nervioso periférico (neuropatía periférica),
eritematoso. estas placas son
 No sienten dolor y pueden tener la mano en garra o la mano anestésicas centrales.
del predicador, esto por la afectación del nervio radial y/o
 No descamativas y
cubital o ambos; hay reabsorción ósea en la lepra.
asimétricas, si se pincha el
 Algo muy característico es que tienen exacerbación de los centro no hay sensibilidad,
pliegues naturales (arrugas naturales) llamada madarosis que pero son eritematosas son
es la caída del segmento distal de la ceja, nariz en tapir, hay rosadas, a veces preenta
perforación del tabique igual que la Leishmaniasis y esto le eccema en el centro por
confiere una FACIE LEONINA. hierbas
 Lóbulos arrugados de las orejas  Diferenciar de una micosis porque no

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 tiene vesículas periféricas, no hay escama, esas lesiones las observadas en el estado reaccional de la lepra
algunas veces pueden simular cualquier otra enfermedad. lepromatosa. Se encuentran dos formas:
 Mal perforante plantar, úlcera o Lepra dimorfa con placas eritematosas con bordes y
de pie, son pacientes que nódulos.
pierden la sensibilidad Fenómenos de la lepra son:
plantar, se presenta en  Fascitis necrotizante
diabéticos, leprosos,  Nariz en tapir
pacientes neurópatas que  Eritema nodoso atípico se ulceran (fenómeno de lucio)
han perdido la sensibilidad  Alopecia en lepra muy avanzada
plantar. Por eso es importante  Reabsorción de las falanges por falta de calcio (no se caen
revisar la planta de los pies de los dedos)
las manos y la sensibilidad.
2.2. EPISODIOS O ESTADOS REACCIONALES
c) Lepra indeterminada Fenómenos de curso agudo o sub agudo, especialmente cuando
 Es el grupo no definido se inicia el tratamiento (Se usa la talidomida para estos
de la lepra (no estados). Son los fenómenos locales o generales, cuando el
lepromatoso ni organismo o el medicamento hacen que el paciente reaccione
tuberculoide) frente al BAAR. Estas reacciones, de acuerdo a su fisiopatología y
 Considerado la forma de estado inmunológico de paciente pueden ser:
inicio de la enfermedad o
el estado de “espera” 1) Tipo l o por participación de la inmunidad celular.
antes de su Presente en el 40% de los pacientes
transformación posterior 2) Tipo ll o humoral.
al tipo lepromatoso (bajas 1) Tipo l o por participación de la inmunidad celular: los
defensas) o tuberculoide episodios reaccionales son producidos por la modificación de
(aumento de defensas) la inmunidad celular:
 Son placas acrómicas, asimétricas, alopécicas, a) Por deterioro de este mecanismo defensivo
anestésicas, anidroticas, le pinchan y no les duele parece  Lepromatización aguda
una pitiriasis Alba o parece un vitíligo, pero se debe  Lepra tuberculoide
sospechar de lepra si el paciente viene de un lugar tropical.  Lepra dimorfa en reacción
 Hacer diagnóstico diferencial con la Pitiriasis rosada de b) Por estímulo de la inmunidad celular:
Gibert que deja lesiones en árbol de navidad, se debe  Reacción reversa: aquí pertenece una de las formas más
hacer el test de sensibilidad al frío, al calor y al dolor. resistentes que es la lepra lepromatosa hacia la lepra
d) Lepra dimorfa o Borderline: encontramos las dos tuberculoide, va de la peor de las lepras hacia una lepra
placas de la lepra lepromatosa y tuberculoide benigna y el paciente se cura. Es muy rara.
 Constituye una mezcla o combinación de los dos tipos
polares en la cual las lesiones se asemejan clínicamente a

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 clasificatoria para saber si es lepra lepromatosa o lepra
2) Tipo II o humoral tuberculosa.
El tipo II tiene participación de la inmunidad humoral, la más Esta intradermorreacción que se la revisa al día 21, es positiva
frecuente. cuando es una lepra tuberculoide y negativa cuando es una lepra
a) Eritema nodoso lepromatosa.
leproso: es el más
frecuente, se da 2.4. TRATAMIENTO
cuando el paciente Es muy distinto si es paucibacilar o multibacilar.
está recibiendo su
tratamiento y las  Para la forma de lepra paucibacilar (con pocos bacilos) es
globias empiezan a como la lepra indeterminada, tuberculoide BT, propone la
fragmentarse y a asociación de rifampicina 600mg. Una vez al mes durante 6
depositarse en meses, más sulfona 100mg. Por día durante 6 – 12 meses.
articulaciones y los
bacilos ácido alcohol  Para la forma de lepra multibacilar, como es la lepra
resistentes se destruyen; el paciente empieza con fiebre, lepromatosa, Borderline (BB) y BL la asociación de rifampicina
artralgias si se siente muy mal se debe internar al paciente y 600mg una vez al mes, más sulfonas 100mg/día en forma
se le administra talidomida. indefinida, más clofazimina 30 mg una vez al mes. Hasta 2
Esta presentación es típica, no sobrepasa las rodillas, el años (24meses)
atípico sobrepasa hasta la cabeza.
b) Eritema polimorfo: se presentan placas eritematosas
diseminados en todo el cuerpo.
c) Fenómeno de Lucio: se presenta en pacientes con lepra
difusa.
Ya se reconoce la discapacidad del paciente leproso, ya sea por
manos en garra o del predicador que sería una discapacidad grado
1 de una mano en garra, grado 2 cuando ya hay alteración de las
facies (facies leonina), mal perforante plantar por ejemplo en la
nariz de tapir, madarosis.

2.3. DIAGNOSTICO
 Se hace la baciloscopia directa de frotis obtenidos de piel,
mucosa nasal y linfa del lóbulo de las orejas.
 La prueba de la histamina para la investigación de la
alteración de la sensibilidad, no se realiza en Bolivia.
 La leprominareacción o intradermoreacción de Mitsuda no
constituye un procedimiento de diagnóstico, es más bien

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