CAPITULO 1 ATLS

El tiempo es crucial por lo que se necesita un abordaje seguro y efectivo “Evaluación Inicial” incluye:
1. PREPARACIÓN
-Fase hospitalaria: este ocurre en el lugar del incidente, se debe notificar al hospital receptor
antes del traslado desde la escena, de manera que en el hospital tengan listos los recursos. Esta
fase se enfatiza en:

Aquí se debe obtener información necesaria para el triaje en el hospital incluyendo: Tiempo desde la lesión, eventos relacionados
(mecanismo de trauma) e historia clínica.
-Fase hospitalaria: aquí debe existir una planificación previa a la llegada del paciente traumatizado, en esta fase debe constar:
Se debe usar prendas de protección
(mascara facial, batas, guates) por el
riesgo de enfermedades trasmisibles
(hepatitis, sida).

2. TRIAJE
Involucra la selección de pacientes basada en los recursos para el tratamiento y los recursos disponibles.
Secuencia de tratamiento ABC (Vía aérea con control de columna cervical, respiración y circulación con control de hemorragia).
-Incidentes con múltiples víctimas: donde el número de pacientes y severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar
atención, aquí los pacientes con lesiones que amenazan la vida y con múltiples lesiones son atendidos primero.
-Eventos con saldo masivo de víctimas: donde el número de pacientes y severidad exceden la capacidad del hospital y personal,
en este caso los pacientes con mejor probabilidad de sobrevida, que requieran menor tiempo de atención y recursos son atendidos
primero.

3. REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA

La prioridad de atención se basa en su lesión, signos vitales y
mecanismo del trauma. El manejo consiste en una revisión
primaria (ABCDE) rápida con reanimación simultánea.

Pidiendo el nombre y preguntando qué sucedió al paciente, al obtener una respuesta apropiada sugiere no compromiso de vía
aérea, respiración no severamente comprometida, y nivel de conciencia no marcadamente deprimido.
En esta fase se identifica y trata las amenazas para la vida, sin importar la causa de la lesión, la primera prioridad es el manejo de
la vía aérea (despejar, aspirar secreciones, administrar oxígeno, asegurar vía).
Mantenimiento de la vía aérea con restricción del movimiento de la columna cervical
El primer objetivo es determinar la permeabilidad de la vía, buscando signos de obstrucción, cuerpos extraños, fracturas faciales
o mandibulares, se debe aspirar la sangre o secreciones acumuladas.
Se debe iniciar las maniobras de manejo de vía aérea y restricción del movimiento de la columna cervical.
Inicialmente la maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón suele ser suficiente, si el paciente esta inconsciente y
no tiene reflejo de vomito una vía orofaríngea puede ser útil. Pacientes con traumatismo craneal severo con nivel de conciencia
alterado (Glasgow ≤8) pueden requerir una vía aérea segura (tubo endotraqueal).
*Mientras se evalúa la vía aérea se debe evitar el movimiento excesivo de la columna cervical, por el riesgo a lesión de medula espinal, esta se
puede proteger con un collar cervical.
*La reevaluación frecuente de la permeabilidad de la vía aérea es esencial.
Breathing (respiración) y ventilación
La permeabilidad sola no asegura una adecuada ventilación, para esta se requiere el correcto funcionamiento de: Pulmones, pared
torácica y diafragma, por ello un experto evalúa cada componente.
Se debe exponer el cuello y tórax del paciente para verificar la distención yugular, la tráquea y pared torácica. Además, se requiere
auscultación, la inspección visual y palpación puede detectar lesiones de la pared torácica.
Las lesiones graves incluyen: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, laceraciones traqueales o bronquiales, todo paciente
lesionado debe recibir oxigeno suplementario.
Circulación con control de la hemorragia
EL volumen sanguíneo, gasto cardiaco y tasa de sangrado son factores circulatorios importantes.
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: la hemorragia es la causa predominante de muerte prevenible en el trauma, así que
considere a la pérdida de sangre como causa de la hipotensión hasta qué se demuestre lo contrario. Se debe considerar:
Nivel de conciencia: al reducirse el volumen, la perfusión cerebral se reduce, ocasionando una depresión del nivel de conciencia.
Perfusión de la piel: un paciente hipovolémico puede tener la cara gris y extremidades pálidas. Pulso: rápido y filiforme es signo
de hipovolemia, la ausencia de pulsos centrales requiere acciones inmediatas.

Hemorragia: se debe buscar su origen, la hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria, para su control
usamos compresión manual directa sobre la herida, los torniquetes solo deben usarse en sangrados masivos de una extremidad.
Las mayores áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos, este se puede identificar en
el examen físico o usado el eco FAST o lavado peritoneal diagnóstico, el manejo definitivo puede requerir cirugía.
Se debe colocar 2 catéteres periféricos de alto calibre para administrar líquidos, sangre y plasma, además se requiere obtener
muestras sanguíneas para exámenes (test de embarazo, tipificación, gases arteriales, lactato), si no se logra un acceso periférico,
una acceso intraóseo o acceso venoso central pueden ser útiles.
El shock en el trauma es mayormente hipovolémico, por lo que requiere líquidos cristaloides tibios, la administración de 1lt de
solución isotónica puede dar una respuesta apropiada en el adulto. Los traumatizados severos pueden desarrollar coagulopatía,
esto establece un ciclo de sangrado continuo, donde el uso de productos de sangre puede ser requerido, también se puede valorar
la administración de ácido tranexámico en forma preventiva en estos casos.
Déficit neurológico
Esta debe ser rápida, se evalúa tamaño y reactividad de pupilas. La escala de coma de Glasgow es un método rápido y simple, el
descenso de puntuación puede ser consecuencia de disminución de oxigenación y/o perfusión cerebral o por una lesión cerebral
directa. La hipoglucemia, alcohol, narcóticos y drogas también pueden alterar el nivel de conciencia.
Los pacientes con evidencia de lesión cerebral deberían ser atendidos en una institución especializada.
Exposición y control del ambiente
Se debe desnudar cortando su vestimenta para una evaluación minuciosa, posteriormente se debe cubrirlo con mantas calientes
o dispositivos, además caliente las soluciones a administrar, la temperatura del paciente es una prioridad.

4. ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN

Estos pueden ser: electrocardiógrafo (útil en arritmias, taquicardias inexplicables, FA, cambios en ST, AESP), oxímetro de pulso
(este se debe comparar con su valor en gases arteriales), capnógrafo (útil para valorar el éxito de la intubación o retorno del
paciente), ecógrafo (FAST), además de frecuencia cardiaca, gases arteriales, monitoreo de gasto urinario, sonda gástrica (para
descomprimir la dilatación gástrica, disminuir el riesgo de aspiración, evaluar la hemorragia), sonda vesical (gasto urinario).

5. CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE

En la revisión primaria y la reanimación el medico puede determinar la necesidad de trasladar al paciente para un tratamiento
definitivo, este traslado no se debe demorar con evaluaciones más profundas, solo se requiere reanimación y estabilización.
*Poblaciones especiales: estos son niños, embarazadas, ancianos, obesos y atletas. Estos tienen respuestas fisiológicas qué no
siguen los patrones esperados, además de diferencias anatómicas. Los pediátricos, suelen mostrar pocos signos de hipovolemia,
por lo que cuando existe el deterioro, es precipitado y catastrófico. Además, el uso prolongado de medicamentos puede alterar
la respuesta fisiológica habitual. Deportistas no presentan signos tempranos de shock, además de presentar hipotensión normal.

6. REVISIÓN SECUNDARIA
Esta empieza cuando la revisión primaria (ABCDE) haya finalizado, la reanimación este en marca y se haya demostrado el
mejoramiento en las funciones vitales y cuando haya personal disponible, se inicia la revisión secundaria, esta es una evaluación
de cabeza a pies con historia, examen físico completo y todos los signos vitales.
6.1. Historia: Incluye el mecanismo de lesión, se debe obtener la información
del personal prehospitalario o los familiares.
El conocimiento del mecanismo de lesión puede ayudar a la comprensión del estado
fisiológico del paciente y proveer pistas para anticipar las lesiones.
Trauma cerrado: suele verse en colisiones de automóviles, caídas en el deporte y empleo. La información es importante en los
accidentes vehiculares, el uso del cinturón de seguridad, la deformación del volante, los airbags, la dirección del impacto, posición
del paciente o eyección del pasajero.
Trauma penetrante: el manejo depende de la región afectada, órganos situados en el trayecto del objeto penetrante, en armas
de fuego se debe considerar, velocidad y trayectoria del proyectil, calibre y distancia de disparo.
Lesión térmica: las quemaduras pueden ocurrir solas o asociadas a trauma cerrado o penetrante, como en un incendio de
automóvil o caída de objetos en incendio domiciliario, la hipotermia aguda produce lesiones por frio locales o generalizadas.
Ambiente tóxico: exposición a químicos, toxinas y radiación, estos agentes pueden producir muchas disfunciones orgánicas,
además ser un riesgo potencial para el médico.
6.2. Examen físico
Cabeza: inicia buscando lesiones neurológicas u otra lesión significativa, se debe examinar cuero cabelludo y cabeza en búsqueda
de laceraciones, contusiones o fracturas.
Los ojos deben ser evaluados: agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, lesión penetrante, retirar lentes de
contacto, luxación del cristalino, atrapamiento ocular.
Estructuras maxilofaciales: se debe palpar todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión, examen intraoral y valorar
tejidos, el trauma qué no este asociado a obstrucción de vía aérea o hemorragias mayores debe ser tratado después de las lesiones
mayores, los pacientes con fracturas de la parte media de la cara pueden tener fractura de la lámina cribiforme.
Cuello y columna cervical: en caso de trauma maxilofacial o craneal, se debe suponer lesiones de la columna cervical (fracturas,
lesiones ligamentosas), la columna debe ser restringida, la ausencia de déficit neurológico no excluye lesiones en la columna, una
evaluación debe incluir radiografías y tomografías. La evaluación del cuello debe incluir: inspección, palpación y auscultación.
Entre las lesiones puede haber: dolor a la palpación, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, fractura laríngea, las arterias
carotideas deben ser palpadas y auscultadas en búsqueda de soplos.
Un signo potencial lesión es la marca del cinturón de seguridad, la mayoría de lesiones vasculares cervicales son resultado de
lesión penetrante, estas pueden causar daños a varios órganos, las heridas qué se extienden a través de la platisma no deben ser
manipuladas o exploradas. Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión, soplo arterial, suelen requerir evaluación
quirúrgica.
Tórax: la evaluación visual anterior y posterior puede identificar un neumotórax abierto o un tórax inestable, se debe palpar
clavículas, costillas y esternón, la compresión esternal suele ser dolorosa si este está fracturado o hay separación condrocostal,
las contusiones o hematomas dan la posibilidad de lesiones ocultas. Una lesión significativa puede presentar: dolor, disnea e
hipoxia, se debe añadir a la evaluación una radiografía de tórax. Sonidos cardiacos distantes y disminución de presión de pulso
pueden significar un taponamiento cardiaco, en este y en el neumotórax a tensión puede haber venas distendidas del cuello.
Abdomen y pelvis: sus lesiones deben ser identificadas y tratadas agresivamente, es importante identificar si la lesión requiere
una intervención quirúrgica, se debe reevaluar constantemente preferentemente por el mismo observador. Las fracturas pélvicas
se sospechan por equimosis sobre las crestas iliacas, el pubis o escroto, en pacientes lucidos el dolor a la palpación del anillo
pélvico es importante. Pacientes con hipotensión inexplicable, lesión neurológica, consumo de alcohol o drogas se debe considerar
un lavado peritoneal, ecografía o TAC.
Perineo, recto y vagina: el perineo debe ser evaluado en búsqueda de contusiones, hematomas o sangrado uretral. El examen
rectal evalúa sangre dentro de la luz del intestino, integridad de la pared rectal y calidad del esfínter. El examen vaginal debe
realizarse en pacientes con riesgo de lesión genital.
Sistema musculo esquelético: las extremidades deben ser inspeccionadas en búsqueda de contusiones y deformidades, la
palpación de huesos, examen sensorial, movimientos anormales ayudan a la identificación de fracturas ocultas. Las rupturas
ligamentosas producen inestabilidad articular, la sensación de deterioro o perdida de fuerza en la contracción muscular puede ser
causada por lesión o isquemia al nervio, incluyendo al síndrome compartimental.
Sistema neurológico: incluye evaluación motora y sensorial de extremidades, evaluación de conciencia y reacción pupilar, usar el
Glasgow facilita la detección de cambios tempranos en el paciente, esta debe ser reevaluada frecuentemente, si un paciente
presenta deterioro neurológico, se debe reevaluar la oxigenación, ventilación y perfusión, puede ser necesaria una intervención
quirúrgica para reducir la presión intracraneal. Fracturas de columna torácica y lumbar deben ser consideradas con el examen
físico y mecanismo de lesión. La protección de la medula espinal se requiere en todo momento hasta que se excluya una lesión.

7. ANEXOS A LA REVISIÓN SECUNDARIA

Las pruebas especiales deben realizarse durante la revisión secundaria incluyendo: radiografías, TAC, urografía de contraste,
angiografía, ecografía transesofágica, broncoscopia y otros. Todas estas deben realizarse con el paciente cuidadosamente
examinado y con estado hemodinámico normalizado.

8. REEVALUACIÓN
Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar qué nuevas alteraciones no pasen
desapercibidas. La monitorización de signos vitales y diuresis es esencial, en adultos es deseable una diuresis de 0,5ml/kg/h en
pediátricos de más de 1 año la diuresis de 1ml/kg/h suele ser adecuada.
El alivio de dolor severo es importante, especialmente las lesiones musculoesqueléticas producen dolor y ansiedad, la analgesia
suele requerir opiáceos o ansiolíticos por vía intravenosa.

9. CUIDADOS DEFINITIVOS
Cuando las necesidades de tratamiento del paciente excedan la capacidad de la institución debe considerarse su traslado.
Registro y consideraciones legales: el registro es crucial durante la evaluación y manejo del paciente, debe constar inicio y tiempo
exacto de reanimación, un miembro del equipo de trauma debe encargarse de registrar todos los eventos.
Evidencia forense: si se sospecha de actividad delictiva, se debe preservar la evidencia, la ropa y proyectiles se guardan para el
personal policial, la determinación de alcohol y otras drogas en sangre puede ser pertinente.

Trabajo en equipo: el equipo de trauma típicamente incluye: líder del quipo, encargado de vía aérea, enfermera de trauma,
técnico de trauma y varios residentes o estudiantes de medicina.

Fuente: ATLS Soporte vital avanzado en trauma 10ma edición.