MANUAL COINFECCION TB VIH Honduras

SECRETARÍA DE SALUD
G19: 2018
Guía del Manejo Clínico

de la Coinfección TB/VIH
Tegucigalpa, M. D. C. Honduras, C.A.
Diciembre, 2018.
G19: 2018
Guía del Manejo Clínico

de la Coinfección TB/VIH
Tegucigalpa, M. D. C. Honduras, C.A.
Diciembre, 2018.
Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 1

AUTORIDADES
Dr. Octavio Pineda Sánchez

Secretario de Estado en el Despacho de Salud
Dr. Roberto Cosenza

Sub-Secretario de Redes Integradas de Servicios de Salud
Dra. Fanny Mejía

Sub secretaria de Proyectos e Inversiones
Dra. Elvia María Ardón

Dirección General de Normalización
Dra. Silvia Yolanda Nazar

Dirección General de Vigilancia del Marco Normativo
Dr. Alcides Martínez

Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud
Dra. Mireya Fuentes

Dirección General de Desarrollo de Recurso Humano
2 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

G19: 2018
“Guía del Manejo Clínico

de la Coinfección TB/VIH”
Numero de referencia
G19: 2018

APROBACIÓN
Elvia María Ardón, Directora General de Normalización

mediante RESOLUCION No. 65 DGN G19: 2018, del 24 de Enero
del año dos mil diecinueve, me permito aprobar la G19: 2018,
“Guía del manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH”

INDICE
1. EQUIPO TÉCNICO................................................................................................................... 6
2. OBJETO.................................................................................................................................. 8
3. ALCANCE................................................................................................................................ 8
4. JUSTIFICACIÓN....................................................................................................................... 8
5. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA............................................................................................... 8
6. RESUMEN............................................................................................................................ 13
7. ACRÓNIMOS SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ABREVIADOS...........................................................14
8. TÉRMINOS Y DEFINICIONES................................................................................................. 16
9. INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 18
10. METODOLOGÍA.................................................................................................................... 19
11. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD..................................................................................... 20
12. DIAGNÓSTICO DE TB EN PERSONAS CON VIH.....................................................................35
13. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN PERSONAS CON TB...........................................53
14. TRATAMIENTO DE LA TB EN PERSONAS CON VIH................................................................56
15. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN PACIENTES CON TB......................................64
16. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TB Y VIH...............................................................................67
17. TB –DR EN PACIENTES CON VIH........................................................................................... 74
18. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TB/VIH EN LA NIÑEZ....................................................81
19. MANEJO DE OTRAS COMORBILIDADES...............................................................................86
20. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................... 87
21. ANEXOS............................................................................................................................... 88

1. EQUIPO TÉCNICO:
participantes, evaluadores,revisores
Las siguientes personas han contribuido en la adaptación, discusión y revisión de la presente guía:
Adaptación:
• Lic. Andrea Mejía – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Dra. Edith Rodríguez – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Dra. Rosario Cabañas-UGDN/DGN-SESAL
• Dr. Ivo Flores Flores-Coordinador Atención a las Personas DGN
• Lic. María del Rosario Fernández Ramírez- Consultora Independiente
• Lic. Elizabeth Molina Vargas-Consultora Independiente
• Dra. Katina Mejía-Medica General
Discusión y revisión:
• Dra. Rosario Cabañas-UGDN/DGN-SESAL
• Lic. Tomasa Sierra – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Dra. Jenny Hernández – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Dra. Francisca Acosta – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Dra. Norma Artiles – DGRISS-SESAL
• Dra. Rita Meza-LBN/VIH-SESAL
• Dra. Geraldina Videa- LBN/VIHA-SESAL
• Dra. Nery Armendárez-LTB/VIH-SESAL
• Dra. Yesica Rodríguez-LTB/LNV-SESAL
• Lic. María del Rosario Fernández Ramírez-Consultora Independiente
• Lic. Elizabeth Molina Vargas-ConsultoraIndependiente
• Dra. María Elena Guevara-Técnica DSSNA-SESAL
• Dr. Julio Flores-Medico Asistencial CIS Mezapa del Norte, Atlántida-SESAL
• Dra. Gabriela Cano. Medica Asistencial Servicios de Atención Integral (SAI) Alonso Suazo.
Región Sanitaria Metropolitana de Tegucigalpa.
• Dra. Adriana Arita- Técnica Dirección Médica. IHSS
• Dra. Wendy Moncada-Infectologa INCP
• Dra. Elizabeth Daccareh-Medica INCP
• Dra. Lesli Padilla-Jefa Sala de Infectologia INCP
• Dr. Marco Luque-Infectologo Pediatra IHSS
• Lic. Yisela Martínez -Técnica DSPNA
• Dra. Sandra Núñez- Coordinadora Técnica de la Subvención de VIH Unidad Administradora de Fondos
de Cooperación Externa
• Dra.Sandra Carolina Lorenzana-Coordinadora Nacional VIH-DGRISS-SESAL
• Lic. Laura Martínez Cubas –Consultora Independiente.

Validación técnica
• Lic. Zobeida Yamileth Ortega- Tecnico de apoyo a la gestión / Enlace TB Región Valle.
• Lic. Mercedes Ordoñez B. –Coord. Área del desarrollo del talento humano/ enlace TB Departamental
de Choluteca.
• Dra Karla Banegas – Coordinadora de Clínica de Tuberculosis PoliclínicoDr Miguel Paz Barahona Re-
gión Metropolitana S.P.S.
• Lic. Josefina Medina Peña- Coordinadora Regional de TB/VIH IHSS. Región Nor Occidental.
• Dra Wendy Manzanares Coordinadora medico de Programa de TB en Hospital Regional del Norte,
IHSS S.P.S.
• Dra Lenis Marlen Funes Banegas Coordinadora de SAI Hospital El Progreso, Yoro.
• Dra Ligia Marcia Santos Coordinadora SAI Hospital Santa Teresa Comayagua.
• Lic. Jenny Lobo Coordinadora del Programa de TB Hospital San Francisco de Juticalpa Olancho.
• Dra Dixiana Yamileth Flores Coordinadora SAI- ESM La Ceiba, Atlántida.
• Lic. Meydy Karina Zelaya- Coordinadora Regional de TB/ VIH Región de El Paraíso.
• Dra. Wendy Moncada-Infectologa INCP
• Dra. Lesli Padilla-Jefa Sala de Infectologia INCP
• Lic. Tomasa Sierra – Unidad de Vigilancia de la Salud-SESAL
• Lic. Elizabeth Molina Vargas- Consultora Independiente
• Lic. Laura Martínez Cubas –Consultora Independiente
Por parte de la OPS /OMS. Honduras: Lic. Alba Lidia Sánchez. Consultora Nacional de Enfermedades
Transmisibles.
Para citar el documento se utiliza el estilo Vancouver, que se basa en un sistema de secuencia numérica,
las citas son numeradas consecuentemente en el orden de aparición del documento, que deben coincidir
con la bibliografía.
Agradecimientos (1)
“La Adaptación de la Guía para el Manejo Clínico de la Confección TB/VIH, OPS/OMS Coinfección TB/ VIH.
Guía Clínica Regional. Actualización 2017. Washington, D.C.: OPS; 2017, es posible gracias a:
Financiamiento del Fondo Mundial / Fin a la TB.
OPS/OMS-Honduras, por su asistencia técnica.
Sociedad Civil
Mesa Técnica de ARV
Declaración de intereses (1)

Los firmantes del texto aseveran no tener ningún conflicto de intereses con institución o persona alguna
relacionada con el manuscrito propuesto.
Derechos de autor (1)

Los derechos de autor son de forma exclusiva de la Secretaría de Salud de Honduras y quedará vedada
cualquier reproducción, total o parcial, en cualquier otra parte o medio de divulgación impresa o electró-
nica, sin la previa autorización.

2. OBJETO
La Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH está dirigida al personal médico, enfermería y
otros miembros del personal de los servicios de salud públicos y no públicos que participan en el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la atención de pacientes con Coinfección TB/VIH, tanto
en establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atención. De igual manera, está dirigida
al personal de salud en formación, mecanismos de coordinación TB/VIH a todos los niveles, así como
a instituciones y organizaciones que están involucradas en la atención de estas enfermedades.
3. ALCANCE
Esta guía será aplicada en los establecimientos públicos y no públicos del primer y segundo
nivel de atención que brindan servicios de TB y VIH.
4. JUSTIFICACIÓN
El país ha priorizado los temas de TB y VIH comprometidos en el marco de la Estrategia Mundial

Fin a la TB de la OMS, en la que se contempla el abordaje de la Confección TB/VIH, también res-
ponde a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) No. 3 que busca que “al 2030 poner fin a las
epidemias de VIH, Tuberculosis, Malaria y Enfermedades tropicales desatendidas, hepatitis y otras
enfermedades transmisibles y determinantes sociales de la salud”.
Existe la necesidad de actualizar la Guía de Coinfección TB/VIH vigente del 2012 para incorporar las
directrices y recomendaciones internacionales, alinearla al Plan de Respuesta Nacional de Preven-
ción y Control de la TB 2016-2020 (PENTB 2016-2020), el IV Plan Estratégico Nacional de VIH/Sida
(PENSIDA IV) y el Marco Normativo de la SESAL para el control de la TB y el VIH en Honduras. (2)
5. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La coinfección TB/VIH es un problema significativo de salud pública a nivel mundial. El impacto de

la coinfección VIH y TB es bidireccional. Al aumentar la carga viral, la TB acelera la progresión de
la infección por VIH a sida y con ello la muerte. Por su parte, la infección por VIH causa una dismi-
nución de la población de linfocitos CD4 (de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta
inmunitaria) y afecta la presentación clínica y evolución de la TB ya que:
- Promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de progresión
de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas sin VIH en los primeros dos años y luego
< 5% el resto de la vida. En personas con VIH, ese riesgo es de 3% a 13 % por año, y aumenta más
del 30% para el resto de la vida.
- Aumenta la mortalidad.
- Incrementa la demanda al sistema de salud.
- Favorece el desarrollo de formas de TB extrapulmonar (TBE) y baciloscopía negativa. (3)

En 2014, se estimaba que había aproximadamente dos millones de personas viviendo con el VIH en
Latinoamérica y el Caribe (LAC), de las cuales 46,000 eran niños (de 0 a 14 años). En el mismo año,
se estimaba que ocurrieron aproximadamente 100,000 nuevas infecciones y 50,000 muertes debi-
das al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Sin embargo, se han logrado avances signi-
ficativos en la reducción de la incidencia de nuevos casos: entre 2,000 y 2,014 hubo una reducción
del 24% en las nuevas infecciones. Esta reducción fue más marcada en el Caribe, donde se observó
una disminución del 50%. La mayoría de los países en LAC presentan epidemias concentradas en
poblaciones clave y en condición de vulnerabilidad (mujeres transexuales, gays y otros hombres
que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores y trabajadoras sexuales, y usuarios de drogas
inyectables) que presentan una prevalencia de la infección por el VIH mayor que la población gene-
ral. Un conjunto común de factores contextuales contribuye a la transmisión del VIH en la Región,
entre los cuales se destacan la pobreza, el acceso inequitativo a educación y servicios de salud, la
desigualdad de género, la migración, la homofobia y transfobia, el estigma y la discriminación.
La TB sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública. Junto con el VIH constituye
una de las principales causas de defunción en el mundo. En el 2014 se estimaron 9,6 millones de
casos nuevos y 1,5 millones de muertes por TB, la mayoría en países en vía de desarrollo, predomi-
nantemente en Asia y África. Se estimaron, también, 1,2 millones de casos coinfectados con VIH y
390,000 defunciones por TB/VIH.
En Honduras a pesar de los avances y logros en la disminución de la tasa de notificación de casos

de TB, continúa siendo un importante problema de salud pública. A partir del año 2000, con la im-
plementación de la Estrategia DOTS/TAES, en Honduras se logró una importante reducción de los
casos incidentes de Tuberculosis hasta el año 2006. Luego de este año, los casos Incidentes de Tu-
berculosis presentan una clara tendencia a un comportamiento estacionario, tanto de los estima-
dos por la OMS como de los notificados por el país, teniendo una tasa de incidencia actualmente
se mantiene en promedio 31.7 x 100,000 habitantes. (4)
En el 2017, se reportó un total 2,813 casos de Tuberculosis de todas las formas, de los cuales, el
62.5% fueron hombres, con una incidencia de 40.32 x 100,000 habitantes y el 37.5% fueron muje-
res con una incidencia de 24.2 casos x 100,000 habitantes, con una relación hombre mujer de 1.7:1
respectivamente. Las tasas de incidencia son directamente proporcionales a la edad, con repunte
especialmente en los mayores de 65 años. El porcentaje de mujeres en edad fértil notificadas con
TB, fue de 51%.
En este mismo año las Regiones Sanitarias (RS) con una tasa de incidencia de TBTF por encima del
promedio nacional que es de 31.7 por 100,000 habitantes, han sido: Gracias a Dios (106.8), Metro
de San Pedro Sula (66.3), Islas de la Bahía (44.6), Atlántida (43.7), Santa Bárbara (39.9), Valle (37.2),
Cortés (36.7), Choluteca (36.4), Yoro (36.2) y Colón (35.7). Estas RS concentran el 68.8% de la carga
de TB del país, y en ellas residen el 49% de la población. Estas RS están dentro de la zona geográfica
priorizada por la subvención actual.

Con relación al VIH el sistema de información de la SESAL de Honduras, desde 1985 a diciembre
2017 notificó un acumulado de 35,685 personas con VIH. En el año 2017, se reportaron 992 nuevas
infecciones, 403 (41%) son infecciones avanzadas de VIH y 589 (59%) son VIH asintomáticos. (4)
La tasa de notificación de casos VIH para el 2017 fue de 402.5 por 100,000 habitantes, los depar-
tamentos que reportaron la mayor tasa fueron: Atlántida (784.4), Islas de la Bahía (782.8), Cortés
(767.9), Gracias a Dios (552.2), Colón (521.3), Francisco Morazán (467.5).
En el 2017 la mayor transmisión del VIH en el país es por vía sexual en un 93%. La razón hom-
bre-mujer es de 2:1, los grupos de edad más afectados se sitúan en el grupo de 20-49 años, pobla-
ción joven, en edad reproductiva y económicamente activa. Para el cierre del 2017 se tenían 10,848
personas recibiendo terapia antirretroviral de estos 538 son niños. Las embarazadas nuevas en
atención prenatal fueron 166,055 a estas mujeres se les realizó la cantidad de 172,125 pruebas de
VIH, de total de embarazadas 191 resultaron positivas por VIH, para un porcentaje de positividad
de 0.1, (191/172,125) recibiendo TARV 168 (88%) de ellas, en el 2016. (4)
Con relación a la Coinfección se ha logrado incrementar la proporción notificada de pacientes TB

que conocen su estado de VIH de 88% en el 2014 a 94% en el 2017, la prevalencia de Coinfección
disminuyó del 10% a un 6% en el mismo período. En el 2015 se implementa el Modelo de Atención
Integral TB /VIH en las Regiones Metropolitanas de San Pedro Sula y Tegucigalpa, mejorando la
adherencia al tratamiento TB/VIH, la tasa de éxito del tratamiento y se redujo la mortalidad. Este
modelo de atención se ha extendido al resto de las RS a partir del 2017, lo que ha permitido el in-
cremento del número de pacientes TB que están recibiendo terapia antirretroviral de un 82 % en
el 2014 a 96% en el 2017. (4)
En el 2017 de los casos nuevos de VIH atendidos en los SAI el 84% fueron evaluados para descartar
TB, resultando un 11 % de Coinfección VIH/TB. Al 55% de los PVIH nuevos que se le descarto TB
recibieron Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI) que representa un crecimiento mayor al 100%
con respecto al año 2014 (23%).
Para dar respuesta a la Coinfección TB/VIH, se establecieron 12 actividades de colaboración que los
países han venido implementando desde el 2004 y que orientan su prevención y control: (3)
A. Establecer y fortalecer los mecanismos para proporcionar servicios integrados de TB y VIH:

- Establecer y fortalecer un grupo coordinador funcional en todos los niveles
- Determinar la prevalencia del VIH entre los pacientes con TB y la prevalencia de la TB entre
personas con VIH
- Planificar conjuntamente a fin de integrar los servicios de la TB y el VIH
- Monitorear y evaluar
B. Reducir la carga de TB en personas con VIH e iniciar tempranamente el tratamiento antirretro-

viral (las 3 íes para VIH):
- Intensificar la búsqueda de casos de TB y proporcionar un tratamiento antiTB de buena calidad.

- Iniciar la prevención de la TB con TPI y el TARV temprano
- Garantizar el control de infecciones por TB en establecimientos de salud y sitios de congrega-
ción.
C. Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB:

- Proporcionar la prueba del VIH y consejería a los pacientes con diagnóstico presuntivo o
confirmado de TB
- Introducir intervenciones de prevención del VIH en los pacientes con diagnóstico presuntivo
o confirmado de TB
- Proporcionar TPC a pacientes co-infectados TB/VIH
- Garantizar intervenciones de prevención del VIH, tratamiento y atención a pacientes co-in-
fectados TB/VIH
- Proporcionar TARV a pacientes coinfectados TB/VIH
La TB es una infección bacteriana crónica causada principalmente por el Mycobacterium tuberculo-

sis y, en ocasiones, por Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium bovis.
Se caracteriza por producir una reacción de hipersensibilidad mediada por células y granulomas
en los tejidos afectados. El M. tuberculosis es un bacilo aerobio estricto que, como todas las mi-
cobacterias, se distingue por sus lípidos de superficie que lo hace resistente a la decoloración por
el ácido-alcohol de ciertas tinciones, y por lo que se lo conoce también como bacilo ácido-alcohol
resistente (BAAR). (3)
La TB se transmite a través del aire cuando personas con tuberculosis pulmonar (TBP) o de las vías
respiratorias tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan. Esto produce núcleos de microgotas
con un tamaño menor a cinco micras que contienen bacilos tuberculosos y que son inhaladas por
personas en contacto con el enfermo.
La infección primaria por M. tuberculosis comienza cuando una persona inhala núcleos de micro-
gotas (aerosoles) que contienen microorganismos y que, por su tamaño, logran evadir las defensas
de los bronquios y penetran hasta los alvéolos. Allí, los bacilos son ingeridos por los macrófagos
alveolares, que los transportan a los ganglios regionales. (3)
Aproximadamente después de dos a diez semanas de la infección primaria, aparece una lesión
primaria, a veces demostrable mediante rayos X, y se completa una respuesta de hipersensibili-
dad mediada por células que puede comprobarse por la prueba cutánea de tuberculina, también
conocida como prueba de Mantoux o PPD (derivado proteínico purificado) o por las pruebas de li-
beración de interferón gamma (IGRA por sus siglas en inglés: Interferon Gamma ReleaseAssay). (3)
En cuanto al período de incubación de la tuberculosis, la mayoría de las personas inmunocompe-

tentes (90%) tienen la infección primaria y no desarrollan la enfermedad. Estas personas pueden
permanecer infectadas pero asintomáticas toda la vida y sin transmitir el microorganismo a otros.
Del 10% que desarrolla la enfermedad tuberculosa, la mitad lo hace por progresión de la infección

primaria y el otro 50% por reactivación después de la infección primaria (TB posprimaria). Dado
que la tuberculosis es causada por una bacteria aerobia estricta, la TBP es más frecuente que la
extrapulmonar (80% y 20%, respectivamente). Entre la población general, la TBE afecta con más
frecuencia a los niños y a las personas con VIH.
El VIH, como todos los virus, es incapaz de reproducirse solo y necesita utilizar células apropiadas
para ello. El VIH infecta células que tienen las moléculas del antígeno CD4 en su superficie, lo que
le permite adherirse y entrar en ellas. Estas células son principalmente los linfocitos T del subgrupo
cooperador denominados linfocitos T CD4, que son actores fundamentales en la inmunidad media-
da por células. El VIH necesita, además, otros correceptores en las células llamados CCR5 y CXCR4.
Las personas con alteraciones del CCR5 tienen menor probabilidad de infectarse y, si se infectan, la
enfermedad tiende a progresar con mayor lentitud.
Una vez que ingresa a la célula, el VIH se reproduce mediante sus enzimas. La transcriptasa reversa
transforma el RNA viral en DNA para poder utilizar, previa introducción al núcleo de la célula por la
integrasa, la maquinaria genética de la célula. La proteasa completa el proceso de ensamble de las
partículas virales nuevas. La replicación viral induce la muerte celular y es la progresiva declinación
en el número de los linfocitos T CD4, así como las alteraciones en su función, lo que conduce a la
inmunodeficiencia. El VIH también afecta a los linfocitos B (responsables de la inmunidad humoral),
lo que hará que la inmunodeficiencia sea mixta: celular y humoral. Además, el VIH puede infectar a
los macrófagos, que actúan como reservorios del virus y que ayudan a diseminarlo a otros sistemas
(p. ej., al sistema nervioso central). (3)
La infección aguda por el VIH puede pasar desapercibida. Sin embargo, la mayoría de las personas
experimentan -luego de dos a cuatro semanas de la exposición- un cuadro inespecífico muy pare-
cido a cualquier proceso viral (fiebre, artralgias, odinofagia y adenopatías) que se conoce como el
síndrome retroviral agudo. Este síndrome inicial, que desaparece en pocos días, en muchos casos
no conduce al diagnóstico de la infección por VIH porque el cuadro clínico es inespecífico y puede
no reconocerse, sobre todo si los médicos no están familiarizados con él.
Por otra parte, las pruebas serológicas convencionales de detección de anticuerpos tardan por lo
menos tres semanas a partir de la infección en detectar dichos anticuerpos. Las pruebas de cuarta
generación detectan anticuerpos y antígenos (ejemplo antígeno p24) y permiten detectar infección
por VIH a las dos semanas. Este período desde que se produce la infección hasta que la prueba
serológica se vuelve positiva es el que se conoce como “período de ventana”.
Los síntomas de la enfermedad (sida) suelen aparecer después de un periodo de infección asin-
tomática (latencia clínica) que puede durar de seis a diez años desde que se produce la infección,
aunque algunas personas pueden tener una progresión rápida. A menudo las personas presentan
síntomas tales como fiebre y diarrea prolongadas, acompañados de pérdida de peso significativa.
Estos síntomas aparecen como consecuencia de las infecciones oportunistas que ocurren por la
declinación en el número de linfocitos CD4 producida por la replicación viral. El rango normal de
linfocitos CD4 es de 600 a 1500 células/mm3, y las infecciones oportunistas -con excepción de la

tuberculosis, que puede aparecer con cualquier valor de CD4- por lo general aparecen cuando los
valores son inferiores a las 200 células/mm3. Las formas graves de TB también se manifiestan con
valores bajos de CD4 y son las que suelen llevar rápido a la muerte. (3)
6. RESUMEN
La población Diana de esta guía son todos lospacientes coinfectados por TB/VIH que asisten a los
servicios de salud públicos y no públicos, sin ningún tipo de discriminación.
Esta guía contiene recomendaciones claves basadas en evidencia científica, adaptadas de la Guía
para el Manejo Clínico de la Confección TB/VIH, de la OPS/OMS 2017 y otros documentos relacio-
nados con el tema.
La Guía permitirá el abordaje integral de la persona con Coinfección TB/VIH, reducir los riesgos de
complicaciones y muertes ya que una enfermedad condiciona a la otra en la calidad de vida que la
persona afectada se le debe asegurar.

7. ACRÓNIMOS SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ABREVIADOS
ADA Adenosíndiaminasa
AZT Zidovudina
Anti-TB Antituberculosis
ARV Antirretroviral
BAAR Bacilos ácido-alcohol resistentes
BCG Bacilo de Calmette-Guérin (vacuna contra la TB)
BK Baciloscopia
CAAF Citología por aspiración con aguja fina
CONE Comité Nacional de Expertos
CV Carga Viral
CD4 Es el recuento de linfocitos T, que coordinan la respuesta inmunitaria
DGRISS Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud
DNA Acido dexosirribonucleico (por sus siglas en inglés)
DHL Deshidrogenasa láctica
DOT Tratamiento directamente observado
DFC Dosis fijas combinadas
E Etambutol
ES Establecimiento de salud
FL-LAM Prueba de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (por sus siglas en inglés)
H Isoniacida
IGRA Prueba de liberación de interferón gamma
IHSS Instituto Hondureño de Seguridad Social
INCP Instituto Nacional cardiopulmonar
INNTR Inhibidor No Nucleósido de Transcriptasa Reversa
INSTI Inhibidor de la integrasa (del inglés integrase stand transfer inhibidor)
IP Inhibidor de proteasa
ITBL Infección tuberculosa latente
ITS Infección de transmisión sexual
MTS Mujer Trabajadora del Sexo
NVP Nevirapina
LCR Líquido cefalorraquídeo
LGP Linfadenopatía generalizada persistente
LVP/r Lovinapir
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAI Programa Ampliado de inmunizaciones
PCP Neumonía por Pneumocystis jirovecii
PCR Reacción de polimerasa en cadena (por sus siglas en inglés)
PPD Derivado proteínico purificado (prueba cutánea de tuberculina)
PSD Pruebas de sensibilidad a drogas
PaO2 Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial

PVIH Persona con virus Inmunodeficiencia humana
R Rifampicina
RAFA Reacciones adversas a fármacos
RNA Ácido ribonucleico (por sus siglas en inglés)
RTL Recuento total de linfocitos
RS Región Sanitaria
Rx Radiografía
Sida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SR Sintomático respiratorio
SIRI Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica
TAES Tratamiento acortado estrictamente supervisado
TARV Tratamiento antirretroviral
TB Tuberculosis
TBP Tuberculosis pulmonar
TBE Tuberculosis extrapulmonar
TBF Tuberculosis todas las formas
TB-DR Tuberculosis drogo resistente a medicamentos anti-TB
TB-MDR Tuberculosis multidrogo resistente
TB-XR Tuberculosis extremadamente resistente
TB/VIH Coinfección de tuberculosis e infección por VIH
TMP-SMX Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol)
TPC Terapia preventiva con Cotrimoxazol
TPI Terapia preventiva con Isoniacida
3TC Lamivudina
UDI Usuario de drogas inyectables
UAFCE Unidad Administradora de Fondos de Cooperación Externa
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
Z Pirazinamida

8. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Bactericida: Tratamiento que elimina las bacterias.
Bacteriostático: Tratamiento que detiene el crecimiento bacteriano.
BCG: Es una vacuna con microorganismos vivos atenuados derivada del Mycobacte-
riumbovis. Se aplica por vía intradérmica y la dosis usual es 0.1ml (es obligatorio
leer el instructivo en cada lote de vacuna). Esta vacuna se aplica de acuerdo a la
normativa nacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
Caso Nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento anti-TB o solo lo recibió por menos de un
mes.
Coinfección TB/VIH: Persona que vive con infección por VIH y padece la enfermedad tuberculo-
sa activa.
Consejería: Proceso a través del cual un proveedor de servicios de salud y un paciente o

cliente dialogan para explorar e identificar circunstancias de riesgo del paciente,
conocer los desafíos para el cambio de comportamiento deseables y favorecer la
toma de decisiones estableciendo metas.
Desensibilización: Manera de superar la hipersensibilidad de un paciente a un medicamento me-

diante la re exposición gradual al medicamento.
Enfermedad Tuberculosa Activa: Persona con los síntomas de la enfermedad por M. Tuberculosis
(tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna), que contagia (en el caso de
TB pulmonar y laríngea), que en la enfermedad pulmonar suele tener una ra-
diografía de tórax anormal y resultado bacteriológico positivo. Puede tener una
prueba de tuberculina positiva; no obstante, ella no diagnostica la enfermedad
por sí sola (ver infección tuberculosa latente).
Exudado: Líquido con un alto contenido de proteínas (>3 g/dl) y células inflamatorias en un
espacio o compartimiento corporal.
Falso Negativo: Un resultado negativo cuando el verdadero resultado es en realidad positivo.
Falso positivo: Un resultado positivo cuando el verdadero resultado es en realidad negativo.
Fracaso: Paciente con tuberculosis que, después de cinco meses de tratamiento, sigue
presentando o vuelve a presentar una baciloscopia positiva.

Infección Tuberculosa Latente: La infección tuberculosa latente (ITBL) es un estado de respuesta
inmunológica persistente a antígenos del M. tuberculosis adquiridos con anterio-
ridad. La gran mayoría de las personas infectadas no presentan signos ni sínto-
mas, pero tienen riesgo de desarrollar TB activa, lo cual se puede evitar mediante
el tratamiento preventivo.
Tuberculosis Pulmonar: La tuberculosis en personas con VIH puede ser pulmonar o extra pulmo-
nar. La TB pulmonar, al igual que en la población general, es la forma más fre-
cuente en personas con VIH y por lo tanto la más importante desde el punto de
vista clínico. Dada su transmisibilidad, también es la de mayor importancia desde
el punto de vista de la salud pública.
Tuberculosis Extra Pulmonar: Tuberculosis de órgano que no sean los pulmones: tuberculosis de
la pleura (pleuresía tuberculosa), de los ganglios linfáticos periféricos, del abdo-
men, del aparato genito-urinario, de la piel y de las articulaciones y los huesos,
así como la meningitis tuberculosa.
Tuberculosis Miliar o diseminada: La tuberculosis miliar resulta de la diseminación hematógena y

sistémica de los bacilos tuberculosos. Esto se produce a partir de una infección
primaria reciente o de la erosión de una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo.
Baciloscopía: La baciloscopia es el examen microscópico directo de muestras de esputo en bus-
ca de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante la tinción de Ziehl-Neel-
sen. Es de bajo costo, de fácil ejecución y los resultados pueden estar disponibles
en pocas horas.
Inmuno- cromatografía: La prueba de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (FL-LAM, por sus
siglas en inglés) detecta el antígeno LAM (lipoarabinomanano) del M. tuberculo-
sis en orina. Este antígeno LAM es un liposacárido presente en la pared celular de
la micobacteria que se libera de las células metabólicamente activas o en proceso
degenerativo y parece estar presente solo en personas con TB activa. El LF-LAM
está disponible comercialmente. La ventaja de esta prueba sobre la baciloscopia
es que la orina es fácil de recolectar y almacenar y no presenta el riesgo de infec-
ción a otras personas asociado con la recolección de esputo.
Sintomático Respiratorio: Persona con tos con más de 15 días de evolución.

9. INTRODUCCIÓN. (4)
La tuberculosis (TB) en el contexto del sistema nacional de salud se ubica como una enfermedad de
notificación obligatoria, logrando una importante reducción de los casos incidentes de Tuberculosis
hasta el año 2006. Luego de este año, los casos Incidentes de TB presentan una clara tendencia a
un comportamiento estacionario, tanto de los estimados por la OMS como de los notificados por
el país, lo que obliga a mantener la búsqueda de casos para su diagnóstico y tratamiento oportuno.
La epidemia de TB está en todo el país, pero se concentra en los departamentos con mayor pobla-
ción (49%) como es la zona atlántica y centro-sur, donde también se encuentra la alta concentra-
ción de casos de VIH y casos de coinfección TB/VIH.
El sistema de salud del país contempla dos niveles de atención, que, de acuerdo a su complejidad,
la Provisión de Servicios (nivel operativo) ha definido la categorización y la tipificación de los esta-
blecimientos de salud de acuerdo a su capacidad resolutiva y complejidad, el primer nivel centrado
en la atención ambulatoria y el segundo nivel en la atención hospitalaria. La atención para TB se
realiza en todos los Establecimientos de Salud (ES) y la atención para VIH se concentra en 54 Servi-
cios de Atención Integral (SAI), ubicados en el primer y segundo nivel de atención. La SESAL inició
desde el año 2015 el proceso de integrar estos servicios para dar una respuesta a la persona con
coinfección TB/VIH en el mismo lugar y tiempo, capacitando los equipos de las 20 RS.
Cuadro No. 1 Categorización de los Establecimientos de Salud

Escalones de
Categoría y tipo de Características del establecimiento
Nivel de atención complejidad
establecimiento de salud
crecientes
Establecimiento de salud tipo 1: Ambulatorio con médico general,
Nivel 1 Unidad de Atención Primaria de auxiliar de enfermería y promotor de
Salud salud.
Ambulatorio con médico general,

Establecimiento de salud tipo 2:
Nivel 2 auxiliar de enfermería, promotor de
Centro integral de Salud
salud, con odontólogo y laboratorio.
Primer nivel
Ambulatorio urbano con médico
general, auxiliar de enfermería,
Establecimiento de salud tipo 3: promotor de salud, con odontólogo,
Nivel 3
Policlínico laboratorio con tres especialidades
médicas básicas, sin internamiento,
ultrasonido y Rayos X.
Hospital General con especialidades

Nivel 4 Hospital tipo 1 básicas, atiende referencias del
Nivel 1
Hospital de especialidades y algunas
Nivel 5 Hospital tipo 2 subespecialidades, atiende
referencias tipo 1
Segundo nivel
Hospital docente de especialidades y
Nivel 6 Hospital tipo 3 subespecialidades atiende
referencia de 1 y 2
Hospital universitario e Instituto

Nivel 7 Hospital tipo 4
altamente especializado.

El propósito de esta guía es brindar orientaciones clínicas actualizadas en TB/ VIH con énfasis en
aspectos de diagnóstico, incluidas nuevas técnicas, así como de tratamiento vigente, sin perder
de vista un enfoque de salud pública. Al recopilar y consolidar en una sola guía las últimas reco-
mendaciones de la OMS en el tema, se busca elaborar un documento de referencia y consulta
frecuente, que unifique y estandarice el manejo de la Coinfección TB/VIH de manera integral en
establecimientos de salud con base en el principio de “dos enfermedades, un solo paciente”. Tam-
bién busca sustentar la actualización de normas y guías nacionales sobre la coinfección TB/VIH y
complementar el trabajo coordinado que debe existir entre los programas de prevención y control
de TB y VIH a todo nivel en el marco de las doce actividades de colaboración TB/VIH recomendadas
internacionalmente.
La guía se estructuró en 8 componentes en el orden mencionado: 1. Diagnóstico de TB en personas

con VIH, 2. Diagnóstico de infección por VIH en personas pacientes con TB, 3. Tratamiento de la TB
en personas con VIH, 4. Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con TB, 5. Medidas pre-
ventivas para TB/VIH, 6. TB-DR en personas con VIH, 7. Diagnóstico y tratamiento de Coinfección
TB/VIH en la niñez, 8. Manejo de otras comorbilidades.
10. METODOLOGÍA
Esta actualización se basó en la adaptación de la Guía para el Manejo Clínico de la Confección de la

Tuberculosis (TB) y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), de la OPS/OMS-2017. Se desa-
rrollaron los siguientes pasos: i) Revisión bibliográfica nacional e internacional; ii) organización del
1er. borrador de acuerdo a las recomendaciones técnicas de la “GUÍA PARA EMITIR DOCUMENTOS
NORMATIVOS G01-2015“ de la Secretaria de Salud de Honduras (SESAL); iii) participación del Comi-
té Técnico a cargo de conducir el proceso de actualización, integrado por responsables de: Unidad
de Vigilancia de la Salud (UVS) que es el Secretariado Técnico; Organización Panamericana de la Sa-
lud /Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) - Honduras, Dirección General de Normalización
(DGN), La Dirección General de Redes Integradas de los Servicios de Salud (DGRISS), y la Unidad Ad-
ministradora de Fondos de Cooperación Externa (UAFCE). iv) se realizaron revisiones al documento
con especialistas, y con la Mesa Técnica de Antiretrovirales (ARV) y Sociedad Civil; v) la validación
técnica operativa con proveedores públicos y no públicos, y vi) reuniones para la consolidación del
documento producto de las observaciones de consultas y validaciones.

11. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
Herramienta de Aplicabilidad No. 1

Herramienta de aplicabilidad No.2:

Herramienta de aplicabilidad No.3:

Herramienta de aplicabilidad No.4: Análisis del líquido cefalorraquídeo para excluir otros
diagnósticos diferentes a TB (3)
LCR Aspecto Leucocitos Proteínas Glucosa Microscopia

(mg/dl) (mg/dl)
Normal Claro < 5/mm3 20-45 50-80 Negativa
Meningitis Claro o Elevados PMN Aumentadas Normal o BAAR positivo:
Tuberculosa levemente >L ligeramente < 20%
turbio (temprano) disminuida
(xantocrómico) L > PMN
Meningitis por Claro o Elevados Aumentadas Disminuida Tinta china
criptococo Levemente L > PMN positiva:
turbio 60-80%
Meningitis Francamente Elevados Aumentadas Disminuida Tinción de
Bacteriana Turbio Presencia Gram:
de PMN Presencia de
bacterias
Meningitis viral Claro Elevados PMN Aumentadas Normal Negativa
>L
(temprano) L >
PMN
Neurosífilis Claro o turbio L>PMN Aumentadas Normal Negativa
Neoplasia Claro o >L / normal Aumentadas o Disminuida o Negativa
xantocrómico normales normal
Leptospirosis Claro Elevados Aumentadas Normal o Negativa
L>PMN disminuida

Herramienta de aplicabilidad No.5: Diagnóstico para la detección del VIH
*Tomar una muestra 30 días despúes y referir al Laboratorio Nacional de VIH, aplicando
nuevamente el algoritmo.
Si el resultado persiste, realizar seguimiento serológico a los 3, 6 y 12 meses.

Herramienta de aplicabilidad No.5.1: Diagnóstico de laboratorio para mayores de 18 meses

Herramienta de aplicabilidad No.6: Esquema de tratamiento acortado combinado para TB Sensible:
2 RHZE / 4 RH
PRIMERA FASE O INTENSIVA: 60 DOSIS (Lunes a sábado) DURACIÓN 2 meses: 10 semanas
Medicamento Cada Tableta Dosis diaria No. de Tipo de No. De
“Cuádruple” contiene Unidades administración unidades por
paciente
Isoniacida H: 75 mg H: 300 mg
+
Rifampicina R: 150 mg R: 600 mg
+ 4 Oral/diario 240
Pirazinamida Z: 400 mg Z: 1.6 gr
+
Etambutol E: 275 mg E: 1.1 gr
SEGUNDA FASE O DE SOSTEN: 48 DOSIS (Administradas 3 veces por semana: Lunes, Miercoles y Viernes)
DURACIÓN 4 meses :16 semanas
“Doble” contiene Unidades administración unidades por
paciente
+ Tres Veces por 216
Rifampicina R: 150 mg R: 600 mg 4 Semana
Esquema de Tratamiento para TB Extrapulmonar, Meníngea y Ósea 2RHZE/10R

PRIMERA FASE O INTENSIVA: 60 DOSIS (Lunes a sábado) DURACIÓN 2 meses: 10 semanas
“Cuádruple” contiene Unidades administración unidades por
paciente
+
Rifampicina R: 150 mg R: 600 mg
+ 4 Oral/diario 240
Pirazinamida Z: 400 mg Z: 1.6 gr
+
Etambutol E: 275 mg E: 1.1 gr
SEGUNDA FASE O DE SOSTEN: 120 DOSIS (Administradas 3 veces por semana: Lunes, Miercoles y Viernes)
DURACIÓN 10 meses
“Doble” contiene Unidades administración unidades por
paciente
+ Tres Veces por 480
Rifampicina R: 150 mg R: 600 mg 4 Semana
Para la TB extra pulmonar, meníngea y ósea la segunda fase de tratamiento antifimico debe de ser 10 meses) (2HRZE/10HR)

Herramienta de aplicabilidad No. 7: Esquemas para inicio de terapia antirretroviral en
adultos.
Opción A
Básico inicial TDF (300mg) + FTC (200mg) + EVF (600mg)

Primera línea * c/24 horas
Dosis fija combinada
Se recomienda que los regímenes de primera línea estén formados por dos INTI más un tercer fármaco
que puede ser un INNTI o un IP.
Herramienta de aplicabilidad No. 8: Efectos adversos comunes de los ARV
Efecto adverso ARV causante y síntomas y signos

Gastrointestinales Prácticamente todos los ARV pueden producir náusea, diarrea y
vómitos
Toxicidad hematológica Supresión de la médula ósea (anemia, neutropenia), en general
asociada al AZT
Disfunción mitocondrial Principalmente por todos los INRT (con más frecuencia d4T, ddI)
e incluye acidosis láctica, toxicidad hepática, pancreatitis, neu-
ropatía periférica, lipoatrofia y miopatía
Toxicidad hepática En el grupo de los INNRT: NVP
En el grupo de los IP: RTV y DRV
En el grupo de los inhibidores de entrada o fusión: MVC Exacer-
baciones agudas y graves de la hepatitis pueden ocurrir en coin-
fectados con HBV que descontinúan 3TC, FTC o TDF
ATV puede producir hiperbilirrubinemia indirecta asintomática
Toxicidad renal Nefrolitiasis (raramente con ATV)
Disfunción tubular renal asociada a TDF
Otras anormalidades metabólicas Más comunes con los IP
Incluyen hiperlipidemia, acumulación grasa, resistencia a la insu-
lina, diabetes y osteopenia
Reacciones alérgicas Exantemas y reacciones de hipersensibilidad más comunes con
los INNRT incluyendo ETV, aunque también se presentan con
algunos INRT, como el ABC.
Algunos IP como el DRV pueden producir exantemas y deben
usarse con precaución en personas alérgicas a las sulfamidas.

Herramienta de aplicabilidad No.9: Efectos adversos de los medicamentos anti-TB
Medicamento Efectos adversos comunes Efectos adversos ocasionales

Isoniacida Neuropatía periférica Convulsiones
Hepatitis (> 40 años) Dolor articular
Somnolencia o letargia Exantema
Reacciones lupoides
Pelagra
Agranulocitosis
Psicosis aguda
Rifampicina Gastrointestinales: anorexia, Insuficiencia renal
náusea, vómitos
Trombocitopenia
Dolor abdominal
Síndrome tipo influenza
Hepatitis
Colitis pseudomembranosa
Disminución de la efectividad
de los anticonceptivos orales Osteomalacia
Anemia hemolítica
Choque
Exantema
Pirazinamida Artralgias Síntomas gastrointestinales
Hepatitis Exantema
Anemia sideroblástica
Etambutol Neuritis óptica Exantema
Artralgias
Neuropatía periférica
Rifabutina Neutropenia Uveítis
Leucopenia
Aumento de las enzimas
hepáticas
Erupciones cutáneas
Molestias gastrointestinales

Herramienta de Aplicabilidad No. 10: Manejo de efectos adversos de los medicamen-
tos anti-TB con base en los signos o síntomas
Efectos Adversos Medicamento(s) Manejo

Probablemente
responsable
Signos o síntomas menores
Anorexia, náuseas, dolor Pirazinamida Dar las tabletas con comidas
abdominal pequeñas o por la noche antes de
Rifampicina acostarse. Aconsejar al paciente
Isoniacida que ingiera las tabletas despacio
con pequeños tragos de agua. Si los
síntomas persisten o empeoran, o
hay vómitos persistentes o signos
de hemorragia, considerar el efecto
adverso como mayor y referir
Artralgias Pirazinamida Dar aspirina o antinflamatorios, no
esteroideos o acetaminofén
Neuropatía con sensación Isoniacida Dar piridoxina (50-75 mg/día)

de hormigueo, urente, o
adormecimiento en las
manos o pies
Somnolencia Isoniacida Explicar al paciente. Dar las tabletas
antes de acostarse
Orina roja o naranja Rifampicina Explicar al paciente. Antes del
tratamiento debe informarse al
paciente que esto puede suceder y
es normal.
Signos o síntomas mayores
Exantema con o sin prurito Estreptomicina Descontinuar todos los
Pirazinamida medicamentos
Rifampicina
Isoniacida
Hipoacusia Estreptomicina Descontinuar el medicamento
Mareos (vértigo y nistagmus) Estreptomicina Descontinuar el medicamento
Ictericia (excluidas otras Isoniacida Descontinuar medicamentos anti-TB
causas) y hepatitis Pirazinamida
Rifampicina
Confusión (sospechar Casi todos los Descontinuar medicamentos anti-TB
falla hepática aguda si hay medicamentos anti-TB y solicitar en forma urgente pruebas
ictericia) de función hepática
Trastornos visuales (excluir Etambutol Descontinuar el medicamento
otras causas)
Choque, púrpura e Rifampicina Descontinuar el medicamento y no
insuficiencia renal aguda volver a utilizarlo
Disminución de diuresis Estreptomicina Descontinuar el medicamento
Artralgias Rifabutina Descontinuar el medicamento

Herramienta de aplicabilidad No.11: Algoritmo para proporcionar Tratamiento
Profiláctico a pacientes VIH+
Adultos y adolescentes con VIH1*
↓
Investigar TB en cada control
Investigue la presencia de alguno de los siguientes síntomas:
Tos
Fiebre
Pérdida de Peso
Sudoración nocturna
No Si
Evaluar si hay contraindicaciones para Investigar por TB3
terapia preventiva con isoniacida (Xpert MTB/Rif, baciloscopía y Cultivo por BK
(TPI)2 Efectuar radiografía de tórax y otras imágenes
si se sospecha TB Extra pulmonar)
Investigar otras enfermedades si resultan
negativos4
No Si Otro Diagnostico TB No TB
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Proporcione Difiera la Trate De Trate la TB
profilaxis con profilaxis con apropiadamente la
seguimiento y al curar o
Isoniacida Isoniacida hasta otra enfermedad y
y ofrezca completar el
resolver el ofrezca profilaxis
profilaxis con tratamiento
problema con Isoniacida
Isoniacida proporcione
quimioprofilaxis
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
El personal de salud debe evaluar regularmente por TB al paciente VIH en cada visita
1 Cada adulto o adolescente viviendo con VIH+ debe ser evaluado para recibir TARV. Las medidas de control de
infecciones deben ser priorizadas para reducir la transmisión de M tuberculosis en todos los lugares proveedores de
atención en salud.
2
Contraindicaciones: hepatitis active (aguda o crónica), consumo regular de alcohol, síntomas de neuropatía periférica. Historia
de TB o embarazo no son contraindicaciones. Aunque no es requisito la PPD puede efectuarse antes de iniciar TPI en algunos
lugares donde sea accesible la prueba.
3
Investigación de TB de acuerdo a esta norma.
4
La radiografía de tórax puede ser hecha si hay disponibilidad, pero no es indispensable para diagnosticar TB activa
o descartarla.

Herramienta de aplicabilidad No. 12: Clasificación actualizada de los medicamentos la
TB-RR y MDR basados en evidencias
Grupo A: Levofloxacina Lfx

Fluroquinolonas 1 Moxifloxacina Mfx
Gatifloxacina Gfx
Grupo B:2Agentes inyectables de Amikacina Am
segunda línea Capreomicina Cm
1
Kanamicina Km
Grupo C: Etionamida/Proteinamida Eto/Pto
Otros agentes de segunda línea Cyclocerina/ Terizidona Cs/Trd
2 Linezolid Lzd
Clofazamina Cfz
Grupo D: Anti-tuberculosis con poca D1 Pirazinamida 1 Z
eficacia ò no demostrada. Etambutol E
Altas dosis de Isoniacida Hh
D2 Bedaquiline Bdq
Delamanid Dlm
D3 Ácido p Aminosalicílico Pas
Imipenen- cilastatin Ipm
Meropenem Mpm
Amoxicilina–Clavulanato Amx/Clv
Tianocetazona T

Herramienta de aplicabilidad No. 13: Esquemas alternativos en situaciones especiales.
Esquema alternative Consideraciones

Pacientes con efectos secundarios a Efavirenz (Sueños vívi-
Zidovudina+Lamivudi- na +Nevirapina
dos, insomnio, pesadillas, mareos)
**Tenofovir+Lami- vudina +Efavirenz o Lamivudina
Pacientes con toxicidad por Zidovudi-na (AZT)*
+Abacavir + Efavirenz
Tenofovir +Lamivudina o Emtricitabina +Efa- virenz Pacientes con coinfección por hepatitis B.
Zidovudina +Lamivu- dine +Lopinavir / ritonavir Pacientes con intolerancia a efavirenz
Tenofovir+Emtricita- bina+Efavirenz Adolescentes con tuberculosis
* Hemoglobina menor de 8g/dl. **Esquema preferido
Herramienta de aplicabilidad No.14: Diagnóstico de laboratorio para hijo/a de madre

seropositiva por VIH
Consejería pre prueba antes de realizar prueba de detección de VIH.

* Todo resultado debe entregarse mediante consejería post prueba.

Herramienta de aplicabilidad No.14.1: Diagnóstico de laboratoriode hijo/a menor de 18
meses, prenatalmente expuesto o con sospecha clínica de infección por VIH captado/a
fuera del periodo neonatal

Herramienta de aplicabilidad No. 15: Esquemas de terapia antirretroviral de acuerdo al
cuadro básico nacional de medicamentos
Edad Esquema de tratamiento Observación

Zidovudina (AZT) En niños menores de 3 meses iniciar NVP.
Menores de 3 meses* + Lamivudina (3TC) No utilizar Lopinavir/ ritonavir en meno-
+ Nevirapina (NVP) res de 14 días.
Niños mayores de meses Zidovudina (AZT) Efavirenz se utiliza a partir de los tres me-
3 meses y adolescentes + Lamivudina (3TC) ses de vida. Opción inicial recomendada a
+ Efavirenz (EFV) todo paciente no tratado previamente.
*Si se inició tratamiento con NVP al cumplir los 3 meses de edad se puede cambiar a Efavirenz.
Herramienta de aplicabilidad No.16: Algoritmo recomendado para el tamizaje de TB y

TPI en niños con VIH mayores de un año de edad.
Niños con VIH mayores de un año
Realizar tamizaje para TB buscando la presencia de uno o más:

- Pérdida de peso -Tos
- Fiebre - Contacto de un caso de TB
Ausentes Presentes
Valorar contraindicaciones de TPI Investigar TB activa y otras enfermedades
No Si Otros Sin TB TB
Diagnósticos
Suministrar TPI Diferir TPI Suministrar Hacer

tratamiento seguimiento Tratar
apropiado y y dar TPI la TB
considerar TPI
Realizar tamizaje periódico para TB

12. DIAGNÓSTICO DE TB EN PERSONAS CON VIH
• A todo adulto y adolescente con VIH se le debe hacer una evaluación por TB basado en un algo-
ritmo clínico.
• Toda persona adulta o adolescente con VIH que refiera al menos uno de los signos y síntomas
siguientes: tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna, debe sospecharse TB activa y
debe ser estudiado tanto para TB como para otras enfermedades.
• A todo adulto o adolescente con VIH que se sospeche TB o TB multidrogorresistente (TB-MDR)
se debe indicar como primera prueba diagnóstica Xpert® MTB/RIF
• En los establecimientos de salud del segundo nivel de complejidad, que cuentan con la prueba
antigénica de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina LF-LAM puede utilizarse como apoyo
en el diagnóstico diferencial de TB en adultos con VIH hospitalizados con signos o síntomas de
TB (pulmonar y/o extra pulmonar).
• Para el estudio de la infección tuberculosa latente (ITBL) en personas con VIH puede utilizarse
la prueba cutánea de tuberculina (PPD o Mantoux).

12.1 Tuberculosis pulmonar
• La tuberculosis en personas con VIH puede ser pulmonar o extra pulmonar. La TB pulmo-
nar, al igual que en la población general, es la forma más frecuente en personas con VIH
y por lo tanto la más importante desde el punto de vista clínico. Dada su transmisibilidad,
también es la de mayor importancia desde el punto de vista de la salud pública. Herra-
mienta de aplicabilidad No.1, para el proceso diagnóstico.
• El diagnóstico de la TBP en las personas con VIH se realiza de la misma forma que en las
personas sin VIH y se basa en:
- Manifestaciones clínicas
- Diagnóstico bacteriológico
- Diagnóstico radiológico y otros métodos.
12.1.1 Manifestaciones clínicas
La respuesta de la persona con VIH a la agresión del bacilo de Koch es diferente a la

de una persona que no está infectada por VIH. Dada la inmunosupresión que causa
el VIH, la presencia de cualquiera de los siguientes signos y síntomas es altamente
sospechosa de TB pulmonar: tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna. En
la mayoría de los casos la TB es pulmonar, pero aumenta la frecuencia de las formas
extra pulmonares y diseminadas cuando el conteo de CD4 es menor de 200 cel/ml.
12.1.2 Tuberculosis miliar o diseminada
La TB miliar resulta de la diseminación hematógena y sistémica de los bacilos tuber-

culosos. Esto se produce a partir de una infección primaria reciente o de la erosión
de una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo. Los pacientes se presentan más

frecuentemente con síntomas constitucionales como fiebre o pérdida de peso y no
con síntomas respiratorios.
• En el examen físico pueden presentar tubérculos coroideos en el fondo de ojo y
hepatoesplenomegalia en el examen abdominal.
• La tuberculosis miliar es una causa sub-diagnosticada del síndrome de desgaste

del sida avanzado, debido a que a menudo se presenta como un proceso febril
insidioso e inexplicable.
• La radiografía de tórax típicamente muestra un infiltrado micro nodular difuso

que recuerda el milium (palabra latina que significa mijo o maicillo), de donde
proviene el nombre de “miliar”. La radiografía también puede aparecer normal
(20-60% de los casos) en los casos avanzados, debido a la inmunosupresión gra-
ve y a la incapacidad consecuente para mostrar una respuesta inflamatoria. El
hemograma completo puede mostrar anemia o pancitopenia y las pruebas de
función hepática pueden estar alteradas. El diagnóstico definitivo de tuberculosis
miliar a veces es posible a través de Xpert® MTB/RIF o cultivo de esputo, líquido
cefalorraquídeo (LCR), sangre o biopsia de médula ósea o hígado.
• El diagnóstico diferencial de la tuberculosis miliar o diseminada incluye la histo-

plasmosis, además de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, la infección dise-
minada por el complejo Mycobacterium avium y el síndrome neoplásico. En los
niños debe diferenciarse de la neumonitis intersticial linfoide.
• En Centroamérica y Sudamérica, donde la histoplasmosis es una infección endé-

mica causada por el hongo Histoplasma capsulatum, las personas con VIH pueden
presentarla como una micosis sistémica, que puede ser una infección oportunista
incluso más frecuente que la tuberculosis. La histoplasmosis suele presentarse
con las mismas manifestaciones clínicas que la tuberculosis miliar o diseminada
con fiebre, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia; iguales resultados de labo-
ratorio que evidencian anemia o pancitopenia; e idénticas manifestaciones radio-
lógicas con infiltrado micro nodular difuso. Hacer el diagnóstico diferencial entre
estas dos entidades puede ser difícil. La histoplasmosis sistémica con frecuencia
presenta alteraciones hematológicas, elevación de la fosfatasa alcalina, pero, so-
bre todo, marcadas elevaciones de la deshidrogenasa láctica. En ocasiones, el
hongo puede ser evidenciado en un frotis de sangre periférica; sin embargo, el
diagnóstico diferencial definitivo, dada la lentitud o no disponibilidad de otros
estudios diagnósticos como los hemocultivos, solo puede hacerse a través de un
aspirado y biopsia de la médula ósea o por la identificación de hongos en frotis
de lesiones orales o mucosas.

12.1.3 Diagnóstico bacteriológico de la TB en pacientes VIH (3)
Los métodos bacteriológicos son:
- Xpert® MTB/RIF y otras pruebas de biología molecular
- Baciloscopía
- Cultivo
- Inmunocromatografía.
En toda persona con VIH se debe realizar la búsqueda de bacilos de TB si hay pre-
sencia de uno de los cuatro síntomas claves: fiebre, tos, pérdida de peso y sudora-
ción nocturna. El diagnóstico definitivo de la TBP se efectúa con el aislamiento del
M. tuberculosis en muestras de esputo o lavado bronco alveolar, prioritariamente a
través de la biología molecular. De no contarse con ella, a través de la Baciloscopía
y el cultivo.
Xpert® MTB/RIF y otras pruebas de biología molecular (3)
La detección e identificación directa del M. tuberculosis en un espécimen clínico es

posible a través de métodos de amplificación de ácido nucléico (reacción en cadena
de la polimerasa, PCR en tiempo real) como el Xpert® MTB/RIF. Estas pruebas tienen
la ventaja de poder detectar el M. tuberculosis en corto tiempo y la resistencia a
rifampicina ®.
• En la actualidad, se recomienda el Xpert® MTB/RIF como método diagnóstico de

primera elección en personas con VIH. Es totalmente automatizado y cerrado,
con bajo riesgo biológico, apropiado para cualquier nivel de laboratorios y brinda
resultados en menos de dos horas.
• El Xpert® MTB/RIF detecta tanto la presencia de M. tuberculosis como la resisten-

cia a la rifampicina. Su sensibilidad es 40% mayor a la baciloscopía, y en compara-
ción con el cultivo, la sensibilidad en pacientes con BK+ es de 98,2% y de 68% en
aquellos con BK- La especificidad es > 99%. En el caso de la confección TB/VIH, la
sensibilidad es 79%.
• El Xpert® MTB/RIF también se recomienda en casos sospechosos de TB-MDR y

para el diagnóstico de TB infantil en muestras pulmonares. No está indicado para
monitoreo bacteriológico del tratamiento de TB.

• Otra prueba de biología molecular es el estudio de sondas en línea (LPA, por
sus siglas en inglés y también conocido como Genotype o Hain test), el cual es
útil para muestras con baciloscopia o cultivos positivos. Detecta resistencia a la
rifampicina y a la isoniacida y su resultado está disponible en menos de dos días.
Se recomienda para laboratorios de referencia, ya que requiere un nivel alto de
bioseguridad. No se utiliza para monitoreo del tratamiento de TB.
Baciloscopía
La baciloscopia es el examen microscópico directo de muestras de esputo en busca de

bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante la tinción de Ziehl-Neelsen. Es de
bajo costo, de fácil ejecución y los resultados pueden estar disponibles en pocas horas.
La baciloscopía de esputo continúa siendo útil para diagnosticar la TB en perso-

nas con VIH cuando no se cuenta con biología molecular. Dada su baja sensibilidad
(67%), todos los casos sospechosos de TB deberán contar también con cultivo de
Mycobacterium. A todos los pacientes con VIH con tos, independientemente de su
duración, se les solicita dos muestras de esputo (según la norma nacional). (5)
El mejor esputo es el primero de la mañana y una manera práctica de recolectar dos

muestras es la siguiente:
Día 1 (muestra 1)
El paciente, tras recibir asesoría, recoge una muestra de esputo el día que consulta
en el establecimiento de salud (debe recogerse en ambientes especialmente venti-
lados y lo ideal es que el personal de salud utilice respiradores N-95 o bien realizar
la recolección al aire libre). Ese día el paciente recibe un recipiente para llevar una
segunda muestra al día siguiente.
Día 2 (muestras 2)
• El paciente debe de recoger una muestra de esputo temprano por la mañana

estando en ayunas y entregarla a la brevedad posible al establecimiento de salud.
• Hay que recordar que en la persona con VIH con leve inmunodeficiencia la pro-
babilidad de obtener baciloscopias positivas es igual a la de una persona sin VIH.
En cambio, en una persona con VIH en etapa de SIDA la probabilidad de obtener
baciloscopias positivas está reducida. En cualquier caso, las baciloscopias nega-
tivas no descartan el diagnóstico de TBP y siempre se debe realizar el cultivo. En
los casos sospechosos con tos seca puede hacerse uso de la técnica del esputo
inducido siempre y cuando puedan garantizarse las medidas de control de infec-
ciones para evitar el riesgo de transmisión nosocomial (respiradores N° 95 para el

personal de salud y presión negativa en el espacio donde se realice o muy buena
ventilación natural).
Esputo Inducido.
Si un paciente no da muestra de esputo o la muestra es inadecuada, puede me-
jorarse la obtención de la misma nebulizando al paciente en una zona bien ven-
tilada e iluminada, idealmente con nebulizador ultrasónico y suero salino hiper-
tónico (3%). Este procedimiento debe efectuarse solamente en lugares donde se
asegure medidas de bioseguridad y el personal debe usar respirador N95.
Este procedimiento solamente debe realizarse en ES del segundo nivel de atención.
• En personas con VIH y sospecha de TB pulmonar, una baciloscopía positiva hace

el diagnóstico de la enfermedad y se debe iniciar el tratamiento anti-TB de mane-
ra inmediata. En caso de baciloscopía negativa, se debe continuar el estudio para
TB con cultivo, Prueba de Sensibilidad a Drogas (PSD) y radiografía de tórax.
Cultivo
El cultivo de esputo para M. tuberculosis es mucho más sensible que la baciloscopia

en el diagnóstico de la TB pulmonar, y puede aumentar la confirmación diagnóstica en
aproximadamente 15% a 20%. Pese a tener un costo mayor y ser menos accesible, ya
que requiere mayor entrenamiento y capacidad tecnológica para realizarlo, su aporte
en el diagnóstico es importante, aunque es más tardado (de 2 a 8 semanas según el
método). Existen dos tipos de cultivo según el medio que utilicen:
1) En medios sólidos:
a. Lowenstein-Jensen: Se trata de un método tradicional, que utiliza como base el hue-
vo coagulado con pH cercano al neutro. Ofrece como ventaja una mayor sencillez
de realización, la posibilidad de hacer conteo de colonias y su bajo costo. Tiene el
inconveniente del crecimiento bacteriano lento y de lectura manual. Para realizarlo
se necesita de un laboratorio equipado, con adecuado nivel de bioseguridad y per-
sonal calificado. El resultado se obtiene en 2 a 8 semanas.
b. Ogawa Kudoh: es un procedimiento de bajo costo, complejidad y riesgo biológico.

El laboratorio que lo realiza requiere el mismo nivel de bioseguridad que para la
baciloscopía. Es muy útil cuando se cuenta con estufa de incubación, pero sin cen-
trífuga. También es útil como medio de transporte de la muestra de esputo de un
nivel periférico a un laboratorio de referencia. Es suficientemente sensible como
para asegurar que el cultivo contribuya a confirmar el diagnóstico de TB pulmonar
en casos con baciloscopía negativa y útil para recuperar los bacilos de esputos de
pacientes baciliferos que requieren pruebas de sensibilidad a drogas. El resultado se
obtiene en 2 a 8 semanas.

2) En medios líquidos:
Tiene mayor sensibilidad que los medios sólidos y sirve de patrón de referencia para
todo cultivo.
El más difundido es el BACTEC MGIT®. Estos cultivos permiten disminuir los tiempos
de diagnóstico a 14 días en promedio; sin embargo, son de costo superior a los tra-
dicionales y requieren de laboratorios con buen nivel de bioseguridad con personal
suficiente y entrenado.
En personas con VIH el cultivo del esputo debe ser un examen de rutina porque:
- Aumenta el diagnóstico de la TBP, particularmente en los pacientes con enferme-

dad avanzada que tienden a ser poco bacilíferos.
- Es necesario para realizar pruebas de tipificación (determinar si es M. tuberculo-
sis o una micobacteria no tuberculosa)
- Se requiere para efectuar PSD a drogas de primera línea.
Inmunocromatografia
• Este antígeno LAM es un liposacárido presente en la pared celular de la micoba-

teria que se libera de las células metabólicamente activas o en proceso degene-
rativo y parece estar presente solo en personas con TB activa.
• El FL-LAM está disponible comercialmente, se recomienda como apoyo en el

diagnóstico de TB en personas con VIH hospitalizadas con signos o síntomas de
TB (pulmonar y/o extra pulmonar) que tiene un conteo de CD4 menor o igual a
100 células / ul o en pacientes con VIH gravemente enfermos con los siguientes
signos de peligro: frecuencia respiratoria > 30/min, temperatura > 39 0°C, fre-
cuencia cardíaca > 120 lpm e incapaz de caminar sin ayuda sin importar el conteo
de CD4 o con conteo de CD4 desconocido.
Pruebas de resistencia (3)

Pruebas de sensibilidad a drogas
• Las PSD son aquellas pruebas que detectan si un medicamento antimicrobiano
determinado es eficaz para eliminar o inhibir de manera suficiente el patógeno
responsable de una infección. En el caso de la TB, es importante realizar PSD para
medicamentos de primera y/o segunda línea, como parte del diagnóstico, prin-
cipalmente en contextos donde es frecuente la resistencia a medicamentos, o
donde esta pone en alto riesgo la vida del enfermo, como es el caso en personas
con VIH. Las PSD pueden realizarse a través de los siguientes métodos:

1) Métodos convencionales
a. En medios sólidos:
• Método de las proporciones en medio de Lowestein-Jensen: es el patrón de refe-

rencia para las PSD. Se puede realizar a través de una técnica indirecta (siembra de
varias diluciones centesimales de bacilos recuperados del cultivo) o de una técnica
directa (a través de siembra de muestras con gran carga bacilar). Los resultados sue-
len estar disponibles en 3 -4 semanas.
• Método de reducción del Nitrato o Método de Griess: Se basa en la propiedad del

M. tuberculosis de reducir el nitrato a nitrito, lo cual se revela como un cambio de
coloración en el medio de cultivo. Es más barato que las PSD en medios líquidos y su
especificidad y sensibilidad para isoniacida y rifampicina es comparable a las PSD en
los medios sólidos tradicionales.
Es sencillo de realizar y no requiere equipo sofisticado, por lo que puede ser apro-
piado en laboratorios con recursos limitados. Los resultados pueden estar en 7 a 14
días.
b. En medios líquidos
• Es un método adaptado de las proporciones en medio sólido para cultivos líquidos.

Los resultados pueden estar disponibles en a 14 días. El más utilizado en las Améri-
cas es el MGIT®.
Métodos rápidos
c. Pruebas moleculares
• Son las más aconsejables por el corto tiempo para obtener el resultado. Se refieren
a las ya descritas bajo métodos bacteriológicos de biología molecular:
- Xpert® MTB/RIF: para rifampicina
- LPA: para rifampicina e isoniacida.
12.1.4 Rol de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la TB pulmonar (3)

La TB pulmonar asociada con el VIH no presenta ningún signo radiológico patogno-
mónico, es importante destacar que la radiografía de tórax es menos sensible para TB
en personas con VIH que en aquellas sin VIH. El diagnóstico de la enfermedad no se
realiza solo con un estudio radiológico. Una lectura que indique sospecha no hace el
diagnóstico de TB, pero obliga a realizar los estudios microbiológicos en cualquier pa-
ciente que la presente. En una persona con TBP y VIH, el grado de inmunodeficiencia
determina los hallazgos en la radiografía de tórax (cuadro 2). En la inmunodeficiencia
leve la radiografía de tórax no es diferente a la de un paciente sin VIH (cavitaciones,
infiltrados en los vértices). En la inmunodeficiencia grave, los hallazgos radiológicos

suelen ser atípicos, con predominio de la afección linfática y los signos de diseminación
hematógena (infiltrado intersticial difuso o patrón miliar).
Cuadro No. 2. Hallazgos en radiografía de tórax en personas con VIH y TB pulmonar
Inmunodeficiencia Leve Inmunodeficiencia grave

Cavitación Cavitación (muy rara)
Infiltrados en lóbulos superiores Infiltrados en lóbulos inferiores
Infiltrados bilaterales Infiltrados unilaterales
Derrame pleural Derrame pleural (poco frecuente)
Linfadenopatía intratorácica (poco frecuente) Linfadenopatía intratorácica
Fibrosis pulmonar y pérdida de volumen Infiltrado intersticial difuso
Consolidación Radiografía de tórax normal
12.1.5 Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar (3)
Una persona con VIH con sospecha de TBP con bacteriología negativa podría no tener
enfermedad tuberculosa. Es necesario entonces reevaluar al paciente, buscando con-
diciones que pueden confundirse con TB. En la persona con VIH asintomática o con
inmunodeficiencia leve siempre hay que considerar otras patologías (cuadro 3). La pre-
sencia de condiciones indicadoras de inmunodeficiencia avanzada como la candidiasis
oral podría orientar la búsqueda de otras posibles infecciones oportunistas.
• La neumonía bacteriana aguda es común en las personas con VIH. Una historia bre-
ve de síntomas suele diferenciar a la neumonía bacteriana de la TBP. El patógeno
más común es el Streptococcus pneumoniae, que en general responde bien a trata-
mientos con penicilina o cefalosporinas, pero debe tomarse en cuenta el perfil de
resistencia de cada entorno. Es importante, con fines de preservación de opciones
futuras de tratamiento anti-TB, no utilizar fluoroquinolonas o aminoglicósidos (ver
medicamentos anti-TB de segunda línea) si existe la posibilidad de que se trate de
una TBP.
• La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una neumonía subaguda frecuente y con

alta mortalidad en las personas con VIH. El diagnóstico definitivo depende de que
se demuestre la presencia de quistes en el esputo inducido, lavado broncoalveolar
o biopsia transbronquial. Sin embargo, estos estudios no suelen estar disponibles
en todas partes. Por ello, el diagnóstico de neumonía por P .jirovecii con frecuencia
descansa en las manifestaciones clínicas de fiebre, tos seca y disnea con o sin una ra-
diografía con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, así como haber descartado
la TBP. En este contexto, el diagnóstico se hace ante la respuesta clínica a una prueba
terapéutica con cotrimoxazol (trimetoprim–sulfametoxazol, TMP/SMX) a altas dosis
y esteroides. Estos últimos están indicados cuando en los gases arteriales la PaO2 es

menor de 70 mm Hg. Este tratamiento empírico, sumado al oxígeno, puede salvarle
la vida a la persona con VIH, y cuando el paciente está disneico, no debe diferirse
porque se carezca de herramientas diagnósticas o gases arteriales. El tratamiento
anti-TB completo secuencial o simultáneo de la neumonía por P. jirovecii puede ser
necesario.
• Aunque la profilaxis de la neumonía por P. jirovecii está indicada cuando la perso-

na con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3, dada la
frecuencia y la alta mortalidad asociada a ella, todo paciente que se sospecha o se
ha establecido que está coinfectado con TB/VIH, debe iniciar profilaxis con Trimetro-
primSulfa (TMP/SMX) 160/800mg, 1 tableta tres veces a la semana.
Esta profilaxis se mantendrá hasta finalizar el tratamiento anti-TB si el conteo de CD4

es mayor a 200 cel/mm3; caso contrario deberá continuarse hasta alcanzar conteos
de CD4, superiores a 200 cel. /mm3 por 6 meses consecutivos.
• Esto se debe a que es un medicamento que suele estar disponible y que ha demos-
trado lograr importantes reducciones en la mortalidad de estos pacientes.
• La histoplasmosis, que en las personas con VIH se presenta de manera sistémica con
síntomas respiratorios leves o ausentes, es una infección oportunista muy frecuente
y también debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la TBP con baciloscopia
negativo.
Cuadro 3. Diagnóstico diferencial de tuberculosis pulmonar en personas con VIH

Enfermedades Infecciosas Enfermedades no Infecciosas
Neumonía bacteriana: Cáncer de pulmón:
Historia breve, fiebre y responde a antibióticos Factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada)
Absceso pulmonar: Absceso pulmonar:
Tos productiva de abundante esputo purulento Tos productiva de abundante esputo purulento fétido.
fétido. Nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax Nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax
Histoplasmosis: Insuficiencia cardíaca congestiva: Síntomas y signos de
falla cardíaca (ortopnea, disnea paroxística nocturna,
Fiebre y pérdida de peso. Síntomas respiratorios hemoptisis, congestión hepática, edema de miembros
leves o ausentes. inferiores)
Pancitopenia.
Hepatoesplenomegalia. Radiografía de tórax con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
infiltrado intersticial bilateral difuso. Factores de riesgo (edad > 40 años, tabaquismo,
exposición a humo de leña, síntomas crónicos,
Bronquiectasias: sibilancias, disnea, síntomas de falla cardíaca
Tos con abundante esputo. derecha)
Responde a antibióticos.
Asma:
Pneumocystosis: Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias
Tos seca y disnea. Radiografía de tórax con generalizadas.
infiltrado intersticial bilateral difuso. Revierte en forma espontánea o con broncodilatadores.
Inicio nocturno.

12.2 Tuberculosis Extra pulmonar (TBE) (3)
Las formas comunes de TBE asociadas a la infección por VIH son:

- Ganglionar
- Pleural
- Meníngea
- Abdominal
- Pericárdica
- Osteoarticular
- Otras: renal, genitourinaria, cutánea, ocular y laríngea.
12.2.1 Manifestaciones clínicas y diagnóstico
• La TBE tiene la misma presentación clínica en personas con o sin VIH. Los pacientes
con TBE se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna o
pérdida de peso) y síntomas específicos relacionados al sitio de la TB, el diagnóstico
de una TBE suele ser difícil. Puede ser presuntivo si se logran descartar otras condi-
ciones. El diagnóstico de TBE depende de la disponibilidad de herramientas diagnós-
ticas como rayos X, ultrasonografía, biopsia y cultivos, no siempre es etiológico. Se
debe hacer cultivo de muestras donde se sospeche se encuentre localizada la TBE
(por ejemplo, biopsias de ganglio, hemocultivos, cultivos de medula ósea u otros).
La evidencia destaca que el Xpert® MTB/RIF es útil para el diagnóstico de TB me-
níngea y ganglionar, pero aún no hay suficiente evidencia de su utilidad para otras
formas de TBE. Herramienta de aplicabilidad No.2.
• En todo paciente con TBE es necesario investigar TBP, de preferencia, con Xpert®
MTB/RIF u otras pruebas de biología molecular, o con baciloscopia y radiografía
de tórax. No obstante, muchos pacientes con TBE no tienen TBP concomitante. De
coexistir ambas, se clasifica como TBP. A continuación, se describen las principales
formas de TBE.
12.2.2 Tuberculosis ganglionar (3)
Es la forma de TBE más frecuente en pacientes con o sin VIH. Los ganglios linfáticos
más frecuentemente afectados son los ganglios cervicales. Pueden, no obstante, estar
también afectados otros grupos como los axilares o mediastínicos. La evolución natural
del modo de compromiso ganglionar debe tenerse presente a la hora de sospechar la
TB ganglionar:
- Ganglios firmes coalescentes
- Ganglios fluctuantes y disrupción de la piel
- Abscesos
- Cicatrización y fistulización

• La evaluación de un paciente con linfadenopatías debe comenzar con una historia
clínica y un examen físico completo. Si lo anterior no explica los ganglios aumenta-
dos de tamaño, estos deben ser estudiados. En los adultos y adolescentes con VIH,
el diagnóstico diferencial de la TB ganglionar incluye:
- Linfadenopatía generalizada persistente (LGP)
- Histoplasmosis
- Linfoma.
• La LGP aparece hasta en un 50% de los pacientes con infección reciente con VIH, es
auto limitada y no requiere un tratamiento específico. Este diagnóstico lo sugieren
adenopatías que cumplen las siguientes características:
- < 1 cm de diámetro
- 2 o más sitios extra inguinales
- 3 o más meses de duración.
• Los ganglios son simétricos, no dolorosos a la palpación y con frecuencia aparecen

en la región cervical posterior y epitroclear. Esta condición involuciona lentamente
durante el curso de la infección por VIH y desaparece antes de que el paciente de-
sarrolle el sida. Es un diagnóstico clínico que solo amerita investigar si hay síntomas
o indicios de otra enfermedad. El diagnóstico diferencial en los niños incluye los
abscesos bacterianos y el linfoma.
• Las características de los ganglios linfáticos que ameritan investigarse son:

- Grandes (> 4 cm de diámetro) o de crecimiento progresivo
- Asimétricos
- Sensibles o dolorosos y no asociados a infecciones locales
- Fluctuantes y coalescentes
- Acompañados de síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdi-
da de peso)
- Parahiliareso mediastínicos visibles en la radiografía de tórax.
• La investigación de las linfadenopatías incluye dos procedimientos: la citología por

aspiración con aguja fina (CAAF) y la biopsia. La CAAF es un procedimiento senci-
llo que suele realizarse de manera ambulatoria en unos pocos minutos (Anexo 1).
Cuando se cuenta con citotecnólogos o patólogos se puede hacer un diagnóstico
inmediato (cuadro 4). Si la CAAF no hace el diagnóstico o sugiere malignidad se pro-
cede a realizar una biopsia del ganglio para orientar mejor el diagnóstico (cuadro 5).

Cuadro 4. Abordaje diagnóstico con CAAF
Examen Resultado Diagnóstico

Observación del material aspirado Material caseoso TB
Frotis para BAAR BAAR presentes TB
Frotis para citología Células malignas Malignidad
Cuadro 5. Abordaje diagnóstico con biopsia
Examen Resultado Diagnóstico

Observación de corte Material caseoso TB
Frotis de corte fresco para
Frotis de corte fresco para BAAR BAAR TB*
Ganglio fresco procesado Cultivo TB positivo TB
Ganglio en formalina para his-
tología Granuloma y BAAR TB
Células malignas Malignidad
• Cuando se sospecha tuberculosis ganglionar, la interpretación de los resultados de la

biopsia debe tomar en cuenta el efecto de la inmunosupresión. Cuando esta es leve,
es más común encontrar lesiones caseosas con pocos o ningún BAAR. En los casos
de inmunosupresión grave podría encontrarse poca reacción celular con muchos
BAAR.
12.2.3 Tuberculosis pleural (3)
• Las manifestaciones clínicas de la TB pleural son una combinación de síntomas cons-

titucionales: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso; con síntomas o hallaz-
gos locales producidos por el derrame pleural tales como:
- Dolor torácico del tipo pleurítico
- Disnea
- Desplazamiento de la tráquea y el mediastino hacia el lado contrario del derra-
me
- Expansión torácica disminuida
- Percusión mate del lado del derrame
- Ruidos respiratorios disminuidos en el lado del derrame.
• La radiografía de tórax muestra típicamente:

- Radiopacidad homogénea unilateral
- Borde cóncavo superior (curva de Damoiseau)

• En una persona con VIH y derrame pleural siempre es necesario realizar una tora-
cocentesis diagnóstica (véase el procedimiento en el Anexo 2) e, idealmente, una
biopsia pleural.
• En la tuberculosis pleural, las características típicas del líquido pleural incluyen:

- Color amarillento, en ocasiones teñido de sangre
- Leucocitosis moderada a predominio linfocítico
- Exudado (proteínas > 3 g/dL).
• Cuando no se puede obtener un análisis citoquímico del líquido pleural, es posible

diagnosticar un exudado si, tras dejar reposar el líquido, este coagula. Por esta ra-
zón, hay que interpretar con cautela un resultado bajo de concentración de proteí-
nas de un líquido pleural que se haya demorado en transportar o haya sido dejado
reposar en el laboratorio. La microscopia rara vez revela la presencia de BAAR, y
los cultivos para M. tuberculosis tardan demasiado para orientar la conducta clínica
inmediata. Un marcador bioquímico como es la adenosíndiaminasa (ADA) positivo
contribuye al diagnóstico de TB pleural. En un estudio, la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de 93%, 95%, 96% y 90%,
respectivamente, en las personas con VIH, con un punto de corte de 35UI/L.
• Una biopsia de pleura a ciegas con una aguja de Abrams puede posibilitar el diag-
nóstico histopatológico de una TB pleural. No obstante, dado que la distribución de
las lesiones en la pleura no es uniforme, el procedimiento solo hace el diagnóstico
en un 75% de los casos. Es necesario repetir las biopsias para aumentar el rendi-
miento diagnóstico.
• Una biopsia pleural dirigida a través de una pleuroscopia ofrece mayor posibilidad
diagnóstica, ya que permite la visualización directa de las lesiones antes de tomar la
biopsia. Ambos procedimientos no son indispensables si los síntomas son compati-
bles con TB y la toracocentesis obtuvo un exudado linfocítico.
• El diagnóstico diferencial de la TB pleural incluye:

- Cáncer
- Derrame paraneumónico
- Embolismo pulmonar
- Absceso hepático amebiano (derrame pleural derecho).
• Un empiema TB puede aparecer cuando una cavidad tuberculosa se rompe hacia el

espacio pleural. En la aspiración se obtiene pus espesa de color blanco-amarillento.
En ocasiones, es necesario colocar un tubo de drenaje pleural para drenar el pus,
que deber ser examinado para BAAR y no BAAR, dado que es necesario diferenciarlo
de un empiema bacteriano. En este último caso, el paciente se nota más comprome-
tido y tóxico.

12.2.4 Tuberculosis meníngea (3)
• La forma más común de TB del sistema nervioso central es la meningitis tubercu-

losa. La propagación del M. tuberculosis a las meninges ocurre debido a disemina-
ción hematógena o rotura de un tuberculoma cerebral al espacio subaracnoideo. Es
necesario un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico. Al inicio se da una
fase de malestar, cefalea y fiebre, seguida en dos o tres semanas de cefalea persis-
tente, meningismo, vómitos, confusión y signos neurológicos focales. La parálisis de
pares craneales, más comúnmente el III pero también el IV y el VI, que resulta de la
formación de exudados e inflamación en la base del cráneo, debe hacer pensar en
tuberculosis meníngea. Los tuberculomas y la oclusión vascular pueden causar défi-
cits neurológicos focales y convulsiones. El deterioro clínico rápido está asociado al
desarrollo de hidrocefalia comunicante.
• El diagnóstico de la meningitis tuberculosa se hace a partir de las manifestaciones

clínicas y el análisis del LCR obtenido por punción lumbar (véase el procedimiento
en el Anexo 3). En la meningitis tuberculosa, la presión de apertura del LCR es alta.
El aspecto del líquido es claro o levemente turbio (color xantocrómico).
En general, el conteo de leucocitos revela linfocitos predominantes. Sin embargo,

en las primeras 48 horas puede haber predominio de polimorfonucleares, proteí-
nas aumentadas y glucosa normal o ligeramente disminuida. La microscopía del LCR
rara vez revela la presencia de BAAR. El cultivo del LCR demora y con frecuencia es
negativo. Un ADA elevado del LCR contribuye al diagnóstico. Es importante que los
rangos de positividad se validen para cada país o población a través de la investi-
gación (el punto de corte suele oscilar entre 9 y 10 UI/L). El PCR del LCR tiene alta
especificidad, pero baja sensibilidad, por lo que un resultado negativo no descarta
el diagnóstico.
• Si el paciente tiene un déficit neurológico focal (lesión cerebral ocupante de espacio)

o si el fondo de ojo muestra papiledema (aumento de la presión intracraneana),
se recomienda realizar una tomografía cerebral antes de la punción lumbar, si esta
está disponible. Si hay indicios claros de hipertensión intracraneana, si el estudio
tomográfico no es factible y la TB meníngea es una posibilidad, se recomienda iniciar
tratamiento anti-TB empírico en vez de arriesgar la vida del paciente con la punción
lumbar o demorar el tratamiento.
• En las personas con VIH siempre hay que solicitar, además de la tinción Ziehl-Nee-
lsen, tinción de Gram y tinción con tinta china del LCR debido a la necesidad de di-
ferenciar la TB meníngea de la meningitis bacteriana y, sobre todo, de la meningitis
por criptococo, que podría tener manifestaciones clínicas y características del LCR
muy similares. Herramienta aplicabilidad N° 4.

• La infección por el hongo Cryptococcus neoformans se adquiere del ambiente por
inhalación, pero rara vez produce síntomas respiratorios y nunca es contagiosa de
persona a persona. En las personas con VIH, es la forma más común de meningitis,
su instalación es insidiosa y los síntomas son inespecíficos. Los síntomas más co-
munes son fiebre y cefalea persistente. En el examen físico menos del 20% de los
enfermos presentan rigidez de nuca u otros signos neurológicos focales. Dadas las
similitudes con la meningitis tuberculosa, en cuanto a las alteraciones en el LCR y la
frecuencia con que la tinta china es negativa en las meningitis por criptococo (20-
40%), estas dos entidades solo pueden diferenciarse definitivamente mediante la
determinación de antígeno del criptococo o el cultivo del líquido cefalorraquídeo.
12.2.5 Tuberculosis abdominal (3)
La TB abdominal puede ser:

- Gastrointestinal
- Mesentérica
- Peritoneal.
• La TB gastrointestinal puede presentarse simplemente como una masa abdominal,

ya sea en la cercanía del estómago o en el ciego. En este último caso, a veces puede
palparse una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La TB abdominal
en sus variantes intestinales, mesentéricas y genitourinaria puede presentarse con
frecuencia como un cuadro abdominal agudo. Se localiza con más frecuencia en
los ganglios linfáticos mesentéricos o en el intestino delgado, y cuando se disemina
al peritoneo produce ascitis. Los pacientes con TB peritoneal, además de ascitis,
presentan síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso. Pueden estar
presentes hepatomegalia y adenopatías o masas abdominales. En estos casos, el
examen físico detecta la ascitis.
• El diagnóstico de la TB abdominal suele realizarse en el marco de una cirugía por

abdomen agudo o laparotomía exploradora, ya que es difícil que se sospeche clíni-
camente, dado lo insidioso e inespecífico de la sintomatología: fiebre, diarrea, dolor
abdominal y pérdida de peso.
• El diagnóstico de la TB peritoneal en general es presuntivo y se hace a través de una

paracentesis (véase el procedimiento en el Anexo 4). El análisis del líquido ascítico
muestra un líquido amarillento que a veces es turbio o teñido de sangre, lo que in-
dica que se trata de un exudado linfocítico. La microscopia o cultivo de la ascitis rara
vez muestra presencia de BAAR. Hay que tomar en cuenta que un paciente grave-
mente enfermo y emaciado tiene bajos niveles séricos de albúmina y, debido a ello,
el líquido no supera el umbral convencional de proteínas mayores de 3 g/dL para
clasificarlo como un exudado.

En estos casos, es importante calcular el cociente entre la concentración de proteí-
na en la ascitis y en el suero, que cuando es mayor a 0,5 indica exudado. Un ADA
positivo del líquido ascítico contribuye al diagnóstico (con un punto de corte de 39
UI/L, con valores de sensibilidad y especificidad de 100% y 97%, respectivamente).
La ultrasonografía abdominal puede mostrar hallazgos compatibles con TB, como
ganglios mesentéricos o retroperitoneales aumentados de tamaño. Una tomografía
abdominal puede identificar adenopatías necróticas o abscesos del psoas. Debe rea-
lizarse una radiografía de tórax para descartar una TBP concomitante.
• El diagnóstico diferencial de la TB gastrointestinal se debe realizar: con amebiasis,

linfoma, cáncer de colon, plastrón apendicular y enfermedad de Crohn. La TB tubo
ovárica debe diferenciarse de una salpingitis, absceso o embarazo ectópico roto.
• Otros diagnósticos diferenciales basados en las características del líquido ascítico son:
- Trasudados: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, síndrome ne-
frótico, hipertensión portal.
- Exudados: neoplasia, otras infecciones que causan peritonitis.
12.2.6 Tuberculosis pericárdica (3)
Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con síntomas constitucionales

como fiebre y pérdida de peso, y síntomas cardiovasculares: dolor torácico, disnea,
tos, ascitis y edema de miembros inferiores. En el examen físico se puede encontrar
taquicardia, presión arterial baja, ruidos cardíacos apagados, frote pericárdico y signos
de insuficiencia cardíaca derecha. La radiografía de tórax revela una silueta cardíaca
en garrafón y el electrocardiograma muestra cambios en el segmento ST y onda T con
complejos QRS de bajo voltaje.
El diagnóstico definitivo se realiza a través de una pericardiocentesis, una ventana peri-

cárdica con biopsia o ambos. Este solo es seguro cuando se dispone de ecocardiograma
y un cirujano experimentado. El líquido pericárdico es un exudado linfocítico. Un ADA
positivo del líquido pericárdico contribuye al diagnóstico (con un punto de corte ≥ 40
UI/L, sensibilidad del 88% y especificidad del 83%).
Los derrames pericárdicos rara vez revelan presencia de BAAR. Una pericardiocentesis
terapéutica urgente es necesaria si hay taponamiento cardíaco.
En lugares donde coexisten la TB y el VIH, la tuberculosis siempre es la causa más pro-

bable de un derrame pericárdico. Otros diagnósticos diferenciales de un derrame peri-
cárdico basados en las características del líquido son (cuadro 6):
- Trasudados: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipotiroi-
dismo.
- Exudados: neoplasia, pericarditis bacteriana o viral, colagenopatía.

Cuadro 6. Características de los exudados y trasudados que permiten evaluar los líquidos pleurales,
abdominales y pericárdicos.
Examen Exudado Trasudado
Proteínas > 3 g/dL < 3 g/dL
Relación proteínas líquido/suero > 0,5 < 0,5
DHL líquido > 200 UI/dL < 200 UI/dL
DHL líquido/suero > 0,6 < 0,6
Cuadro No. 7 Tuberculosis extrapulmonar según órgano afectado y pruebas para diagnóstico.
Forma de TB Muestra de tejido o Exámenes a solicitar Estudios de
extrapulmonar líquido a obtener gabinete
TB ganglionar Aspirado o muestra de Baciloscopia, Xpert MTB/Rif, Punción/punción
(especialmente ganglios tejido ganglionar cultivo para Micobacterias e guiada por
cervicales) histopatología o citología ultrasonido, biopsia
TB miliar o diseminada Aspirado o muestra de Xpert MTB/Rif, baciloscopía, Radiografía de tórax
tejido más accesible. citología y cultivo por BK y otras imágenes
Médula ósea, LCR
Meningitis Tuberculosa Líquido cefalorraquídeo Xpert MTB/Rif, ADA*, cultivo TAC cerebral
por BK, citología, Citoquímica
del líquido
TB Pleural Líquido y tejido pleural Análisis citoquímico, Xpert Radiografía de
MTB/Rif, ADA tórax, Ultrasonido
baciloscopía, cultivo por BK de torax
patología, Citología
TB Abdominal (Peritoneal) Líquido y tejido peritoneal Análisis citoquímico, ADA Ultrasonido
baciloscopía, cultivo, abdominal
patología, citología
Osteoarticular Líquido y tejido articular Análisis Citoquímica, ADA Radiografía y otras
baciloscopía, cultivo, imágenes de la
patología, citología articulación
TB Pericárdica Líquido pericárdico Análisis citoquímico, ADA, Ecocardiograma
baciloscopía, cultivo por BK,
citología, patología
12.2.7 Infección tuberculosa latente (3)

La infección tuberculosa latente (ITBL) es un estado de respuesta inmunológica persis-
tente a antígenos del Mycobacterium tuberculosis adquiridos con anterioridad. La gran
mayoría de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas, pero tienen riesgo
de desarrollar TB activa, lo cual se puede evitar mediante el tratamiento preventivo.
Para el estudio de la ITBL en personas con VIH se recomienda, si están disponibles:
• La prueba cutánea de tuberculina (PPD o Mantoux)
• De acuerdo a la disponibilidad se puede usar la PPD o la prueba de interferón gam-
ma (IGRA).

• La prueba de tuberculina se realiza inyectando 0,1 mL de PPD en el antebrazo por
vía subcutánea. Luego de 48 a 72 horas de administrada, se mide la reacción de
induración. Esta indica la presencia de infección por el M. tuberculosis y no hace el
diagnóstico de la enfermedad.
En niños, la vacuna BCG puede condicionar un resultado falso positivo. En los pa-
cientes con sida, así como en pacientes con desnutrición grave o con tuberculosis
miliar, la PPD puede ser negativa, aunque tengan la ITBL.
Se considera positivo el PPD en personas con VIH si la induración es mayor a > 5 mm
de diámetro.
• La prueba IGRA consiste en mezclar una muestra de sangre con antígenos que re-
presentan dos proteínas de M. tuberculosis, incubarla por 16 a 24 horas para luego
medir la cantidad de interferón gamma. Si el paciente está infectado, sus glóbulos
blancos liberarán interferón gamma como respuesta al contacto con los antígenos.
Entre las ventajas de esta prueba, en comparación con la PPD, están la rapidez de
los resultados, la objetividad de la lectura, la no potenciación de la respuesta a la
repetida aplicación y que la BCG no influye en su resultado. Entre las desventajas,
están que tampoco distinguen entre infección de tuberculosis latente y enfermedad
tuberculosa activa, el costo, la necesidad de procesamiento de la muestra dentro de
las 12 horas de la extracción y errores en la recolección y transporte de la muestra.

13. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN PERSONAS CON TB (3)
• Cualquiera sea el contexto epidemiológico (epidemia de VIH generalizada o concentrada), se

recomienda que los proveedores de salud ofrezcan y realicen, en forma sistemática, la prueba
de VIH a todo paciente (adulto, adolescente o niño) con sospecha o diagnóstico de tuberculosis.
• Los proveedores de salud deben ofrecer la prueba de VIH a las parejas de pacientes con Coinfec-
ción TB/VIH, promoviendo que ambos miembros de la pareja conozcan mutuamente su estado
de VIH.
• Toda persona diagnosticada con TB se le debe realizar prueba para detección de anticuerpos
VIH según algoritmo diagnóstico. Herramienta de aplicabilidad No. 5
• En la normativa nacional se establece el manejo de la persona con sospecha clínica de infección
VIH o por tener un comportamiento de riesgo epidemiológico, deberá ofrecerse la serología por
VIH brindando la consejería pre y post prueba de acuerdo a la norma de consejería basada en
riesgo.
• Dado que los anticuerpos maternos contra el VIH se transfieren pasivamente durante el emba-
razo y pueden permitir durante 18 meses en los hijos de madres infectadas por el VIH, se reco-
mienda utilizar métodos diagnósticos que identifiquen directamente proteínas virales.
• El diagnóstico oportuno de infección por VIH en personas con TB es fundamental para poder
brindar un manejo integrado e iniciar el tratamiento antirretroviral (TARV) a tiempo y reducir el
riesgo de complicaciones y mortalidad en las personas con Coinfección TB-VIH.
• Hoy en día para el diagnóstico de infección por VIH en personas con sospecha o diagnóstico de
tuberculosis, el uso de las pruebas rápidas VIH en el punto de atención permite reducir el tiem-
po entre el diagnóstico y el vínculo a la atención y tratamiento.
13.1 Diagnóstico Laboratorial de VIH
Niños a partir de 18 meses y adultos se diagnostica la infección por VIH basándose en: Una
prueba de anticuerpos contra VIH positiva (prueba rápida o inmunoensayo enzimático)
que se debe confirmar mediante otra prueba de anticuerpos contra VIH positiva (prueba
rápida o inmunoenzayo enzimático) que se basa en diferentes antígenos o distintas carac-
terísticas operativas.
El examen serológico (incluyento pruebas rápidas) se recomienda para el diagnostico de

la infección por VIH a menos que el niño este todavía con lactancia materna. Si ese es el
caso, la prueba (incluyendo pruebas rapidas) debe realizarse 3 meses después de haber-
se suspendido la lactancia materna y/o una prueba virológica positiva del VIH o de sus
componentes (ARN del VIH, ADN del VIH o antígeno p24 del VIH ultrasensible) confirmada
mediante otra prueba virológica realizada en una muestra diferente. (5) Herramienta de
aplicabilidad No. 5.1

13.2 Recomendaciones para los servicios que ofrecen la prueba de VIH (3)
Cuando se brinda Consejería en VIH se deben de tener en cuenta los siguientes principios:
• Enfoque diferencial: Todas las personas nos desarrollamos en diferentes contextos. El en-
foque diferencial busca que se reconozca como una misma situación afecta de manera
específica a diferentes grupos de poblaciones. Así, el desarrollo de una Consejería para la
prueba del VIH deberá reconocer que, a efectos de mayor o menor susceptibilidad a ad-
quirir una infección de transmisión sexual, una misma situación puede afectar de manera
específica a las personas en función de:
- Ciclo de vida (esto si es niño/a, joven, adulto/a, o adulto mayor)

- Género y la identidad de género
- Orientación sexual
- Origen étnico
- Pertenencia a una clase social
Es importante que el/la Consejero/a reconozca como estos factores pueden llegar a aumen-
tar las condiciones de vulnerabilidad de las personas y, por ende, hacerlas más susceptibles a
las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH y Sida. El desarrollo de la Conseje-
ría y prueba tendrá que estar sustentada en el reconocimiento de las condiciones de vulnera-
bilidad y las necesidades particulares de la persona que está consultando; en la garantía de la
igualdad de oportunidades en el acceso a la información, y en el desarrollo de una Consejería
que busque superar las brechas sociales en lugar de profundizarlas con estigmas y acciones
discriminatorias.
Confidencialidad: Se refiere al deber ético y jurídico de que el personal de salud y otros pro-
fesionales no revelen a nadie más sin autorización, información que se les haya proporciona-
do o que hayan obtenido en el contexto de su relación profesional con una persona usuaria
de los servicios. Desde el inicio de la sesión, la persona debe tener claro que la información
que proporcione no será divulgada a otras personas, esto ayudará a que se sienta en confian-
za de poder hablar de su vida sexual.
Consentimiento informado (6): La consejería y la prueba de diagnóstico del VIH deben contar
siempre con la aprobación voluntaria, expresada en el consentimiento informado del usua-
rio/a. Ello se aplica tanto para aquellas personas que por su propia iniciativa demandan la
prueba procurando conocer su situación ante el VIH como aquellos que han sido orientados
por un proveedor/a de salud a hacerse la prueba de VIH.
El proveedor que brinda consejería debe obtener el consentimiento de la persona usando la

Hoja de solicitud de examen. La misma debe ser explicada a la persona y si está de acuerdo
en proceder con la consejería y la realización de la prueba, debe firmarla y entregarla al Con-
sejero/a.

Tome siempre en cuenta las disposiciones legales sobre la prestación de los servicios a per-
sonas menores de 18 años.
Privacidad y respeto a la intimidad (6): Brinde a la persona un espacio privado y seguro don-
de pueda expresar con tranquilidad sus inquietudes, emociones, tomar conciencia de sus
comportamientos de riesgo y sentirse motivada para asumir algunos cambios que le permi-
tan evitar la infección por VIH o transmitirla en el caso que esté infectada.
Tiempo suficiente para brindar la Consejería (6). Aunque cada sesión tiene un tiempo es-
tipulado para ser desarrolladas, el Consejero/a debe tener la habilidad de modificar este
tiempo y adecuarlo a las necesidades de cada persona y contexto en que está brindando los
servicios. Hay que tomar en cuenta que la calidad de la Consejería no está directamente re-
lacionada con el tiempo que dure.
No tome decisiones por la persona (6): ni aproveche su posición para inducirla, convencerla
o influirle a tomar una decisión. El/la Consejero/a NO debe utilizar las frases “usted debe”,
“usted tiene que”. Es por medio del razonamiento conjunto y la verdadera muestra de interés
por la persona, que ella puede tomar decisiones de manera libre y voluntaria.
No juzgue (6): Es importante recordar que el/la Consejero/a no debe juzgar a la persona por
su comportamiento, aun cuando no esté de acuerdo y aunque le parezca contradictorio. Se
debe dar a entender que lo que se reprueba es la actitud de riesgo y no a la persona que está
en riesgo.
Referencias efectivas (6): Durante la consejería, los consejeros deben ayudar a las personas
a definir prioridades de acuerdo a sus riesgos y motivarlas a acceder a otros servicios que
respondan a sus necesidades. En este caso, los Consejeros deben brindar las opciones dispo-
nibles a servicios confiables y apropiados.

14. TRATAMIENTO DE LA TB EN PERSONAS CON VIH (3)
El tratamiento de la tuberculosis en personas con VIH es una prioridad una vez se hace el diagnós-
tico y se debe iniciar, idealmente, el mismo día del diagnóstico de TB o lo más pronto que sea posi-
ble, cualquiera sea la condición del paciente. La prontitud de su inicio determinará la disminución
del riesgo de muerte en casos avanzados o con deterioro físico notable.
En general, para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con o sin VIH se utilizan los mismos
medicamentos, dosis, duración con excepción de TB ósea y la TB Meníngea un año de duración.
El personal clínico debe manejar las mismas definiciones de caso que se manejan para el registro y
reporte de los casos de tuberculosis en los programas de control de la TB, porque dichas definicio-
nes de casos establecen diferencia entre los pacientes nuevos y los que tienen tratamiento previo.
Esto permite determinar el tratamiento.
14.1 Definición de casos (5)
• Caso de tuberculosis presuntiva: cualquier persona que presenta síntomas o signos su-
gestivos de tuberculosis.
• Caso de tuberculosis bacteriológicamente confirmado: cualquier persona que tenga una

muestra biológica positiva por baciloscopia, cultivo o prueba rápida (Xpert® MTB/RIF y
otras pruebas de biología molecular, o inmunocromatografía).
• Caso de tuberculosis clínicamente diagnosticado: toda persona que no cumple con los
criterios para la confirmación bacteriológica, pero ha sido diagnosticada con TB activa por
un médico u otro personal clínico, quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de
tratamiento de TB. Esta definición incluye casos diagnosticados sobre la base de hallazgos
anómalos en los rayos X o histología sugestiva en casos extra pulmonares sin confirmación
de laboratorio. Si estos casos clínicamente diagnosticados resultan tener luego bacteriolo-
gía positiva (antes o después de comenzar el tratamiento), deben ser reclasificados como
bacteriológicamente confirmados.
Los casos de tuberculosis también se clasifican de acuerdo:

1. Sitio anatómico de la enfermedad.
2. Historia de tratamiento previo.
3. Resistencia a los medicamentos anti-TB.
4. Resultado serológico de prueba de VIH.
1. Sitio anatómico de la enfermedad: la importancia de definir el sitio es identificar a los

casos infecciosos (TB pulmonar o laríngea). En general, los esquemas de tratamiento son los
mismos, independientemente del sitio de la tuberculosis.

TB pulmonar (TBP): cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnos-
ticado de TB, que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. La TB miliar
se clasifica como TBP porque hay lesiones en los pulmones. Un paciente con TB pulmonar y
adicionalmente una TB extra pulmonar debe notificar como un caso de TBP.
TB extra pulmonar (TBE): cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente

diagnosticado de TB que involucra otros órganos que no sean los pulmones; por ejemplo,
pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y me-
ninges. Las linfoadenopatías tuberculosas intratoráxicas (mediastínicas y/o hiliares) o derra-
me pleural tuberculoso, sin alteraciones radiológicas en los pulmones, constituyen un caso
de TBE.
2. Historia de tratamiento previo: esta clasificación se centra en la historia de tratamiento

previo y es independiente de la confirmación bacteriológica o localización de la enferme-
dad:
• Casos nuevos: Son aquellos que nunca han sido tratados por TB o que han recibido medi-
camentos anti-TB por menos de un mes.
• Casos previamente tratados: Pacientes que han recibido un mes o más de los medica-
mentos anti-TB en el pasado. Se clasifican, según el resultado de su último tratamiento
anti-TB como:
- Recaída: Pacientes que han sido tratados por TB, fueron declarados curados o con trata-
miento completado al final de su más reciente tratamiento y son nuevamente diagnosti-
cados con TB (reactivación o nueva infección).
- Fracaso: Pacientes han sido tratados por TB, pero el tratamiento fracasó (baciloscopia o
cultivo positivo al 5º mes o posterior durante el tratamiento).
- Pérdida en el seguimiento: pacientes que han sido tratados por TB y declarados “pérdida
en el seguimiento” al final de su tratamiento más reciente (caso diagnosticado con TB,
pero no inició tratamiento o cuyo tratamiento fue interrumpido por un mes o más). Estos
casos eran conocidos antes como abandonos.
• Otros previamente tratados: Pacientes que han sido tratados por TB pero el resultado del
tratamiento más reciente es desconocido o no está documentado.
• Casos con historia desconocida de tratamiento previo por TB que no encajan en ninguna
de las categorías antes mencionadas.
Los casos nuevos y las recaídas son considerados casos incidentes de TB.
3. Resistencia a los medicamentos anti-TB: esta clasificación es en función de las pruebas

de sensibilidad a los medicamentos (PSD) en muestras clínicas bacteriológicamente confir-
mados con M. tuberculosis:
• Monorresistencia: resistencia a solo un medicamento anti-TB de primera línea.
• Polirresistencia: resistencia a más de un medicamento anti-TB de primera línea (que no
sea simultáneamente a isoniacida y rifampicina).
• Multidrogorresistencia: resistencia tanto a la isoniacida como a la rifampicina.
• Extremadamente resistente: resistencia a cualquier fluoroquinolona y al menos uno de

los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikaci-
na), además de tener multidrogorresistencia.
• Resistencia a rifampicina: detectada utilizando métodos fenotípicos o genotípicos, con o
sin resistencia a otros medicamentos anti-TB. Incluye cualquier resistencia a la rifampici-
na, ya sea monorresistencia, multidrogorresistencia, polirresistencia o extremadamente
resistente.
4. Resultado de prueba serológica para VIH: establecer el diagnóstico de Coinfección TB/

VIH es determinante para decidir la conducta a seguir.
• Paciente con TB y VIH se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clíni-
camente diagnosticado de TB que tiene un resultado positivo de la prueba del VIH realiza-
do al momento del diagnóstico de TB u otra evidencia documentada de estar recibiendo
atención de VIH, con o sin TAR.
• Paciente con TB y sin VIH se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o
clínicamente diagnosticado de TB que tiene un resultado negativo de la prueba del VIH
realizada al momento del diagnóstico de la TB. Cualquier paciente con TB y sin VIH en
quien luego se detecta infección por VIH debe ser reclasificado.
• Paciente con TB y estado de VIH desconocido se refiere a cualquier caso bacteriológi-
camente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB que no tiene ningún resultado
de la prueba del VIH y sin evidencia documentada de recibir atención de VIH. Si luego se
determina el estado de VIH del paciente, este debe ser reclasificado.
14.2 Esquema de tratamiento anti-TB estandarizado para personas con VIH (7)
Existe un código estándar para los esquemas de tratamiento anti-TB. Cada medicamento
tiene una abreviatura, como se muestra en el siguiente cuadro No 8.
Cuadro 8. Medicamentos anti-TB de primera línea
Dosis diaria recomendada

Medicamento Mecanismo (mg/kg peso)
(abreviatura) de acción Potencia
Promedio Dosis máxima
(Rango) (mg)
Isoniacida (H) Bactericida Alta 5 (4-6) 300
Rifampicina (R) Bactericida Alta 10 (8-12) 600
Pirazinamida (Z) Bactericida Baja 25 (20-30) -
Etambutol (E) Bacteriostático Baja 15 (15-20) -
El esquema de tratamiento TB tiene dos fases y cada una consiste en una combinación de
medicamentos. El número antes de una fase es la duración de esa fase en meses. Un sub-
numeral después de una letra es el número de dosis semanales de ese medicamento. Si no
hay un subnumeral después de una letra, significa que el tratamiento con ese medicamento
es diario. Por ejemplo: 2HRZE (2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol,
dosis diaria).

Para los casos nuevos, incluidas personas con VIH, sin resistencia a medicamentos anti-TB, el
esquema estandarizado es: 2HRZE/4HR
Fase inicial o intensiva Fase segunda o de continuación

2 meses de HRZE 4 meses de HR
En este esquema, la fase inicial o intensiva es de dos meses de duración. Se utiliza la combina-
ción de cuatro medicamentos (HRZE) que eliminan rápidamente los bacilos en división activa,
lo que contribuye a la disminución de la contagiosidad, evita la selección de cepas resistentes
a medicamentos, especialmente a la isoniacida, y contribuye a la mejoría clínica del paciente.
En la segunda fase o de continuación, de cuatro meses de duración, se utilizan dos medica-
mentos (HR) con el fin de eliminar a los bacilos en división intermitente.
Se recomienda la administración de estos medicamentos en presentaciones a dosis fijas com-

binadas (DFC) para cada una de las fases.
Como la tasa de recaída en estos enfermos es alta, es indispensable una supervisión estricta
una vez confirmada la curación del enfermo, por lo tanto, debe dársele cita para evaluaciones
periódicas.
Para casos de recaídas o pérdida al seguimiento tratados antes por un único episodio, se
debe iniciar el esquema estandarizado para casos nuevos hasta que se obtenga el resultado
de la PSD.
Esquema de tratamiento básico primario para pacientes nuevos, con TB pulmonar o extra
pulmonar
a. Primera Fase: Fase intensiva

Tratamiento oral, de administración supervisada, diaria, de lunes a sábado. Se adminis-
trarán tabletas que contienen cuatro medicamentos o “cuádruple” (HRZE) hasta hacer un
total de 60 dosis y duración de 2 meses (10 semanas)
b. Segunda Fase: Fase de sostén

Tratamiento de administración supervisada tres veces por semana (lunes, miércoles y
viernes). Se administrarán comprimidos que contienen dos medicamentos, Isoniacida (H)
y Rifampicina (R) hasta totalizar 54 dosis y duración de 16 semanas, haciendo un total de
216 tabletas.
Este esquema totaliza 114 dosis, con duración de 6 meses lo que equivale 26 semanas Herra-
mienta de aplicabilidad No. 6

RECOMENDACIONES CLAVE (7)
1. El tratamiento de la tuberculosis en personas viviendo con VIH, utiliza el mismo tipo de

medicamentos, las mismas dosis y la misma duración.
2. Los pacientes con coinfección TB/VIH deben recibir tratamiento anti-TB con cuatro me-
dicamentos (RHZE) en la fase inicial o intensiva (primeros dos meses) y con dos me-
dicamentos (RH) durante la segunda fase o de continuación (por 4 meses más) para
completar un total de 6 meses de tratamiento de la TB sensible.
3. La frecuencia de administración del tratamiento anti-TB es diaria, de lunes a sábado,
en la fase inicial o intensiva y tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes) en la
segunda fase o de continuación.
4. El seguimiento del tratamiento de todo paciente con TB pulmonar y viviendo con VIH
debe realizarse con baciloscopía, cultivo y PDS, al finalizar la primera fase (dos meses),
al quinto y sexto mes de tratamiento.
5. A los pacientes en tratamiento anti-TB debe proveérseles consejería y educación tanto
sobre la enfermedad de la TB y el VIH y su prevención, así cómo información sobre la
importancia de la adherencia estricta al tratamiento para curarse de la TB.
6. El tratamiento de la tuberculosis en personas viviendo con VIH debe ser iniciado de
inmediato una vez que se hace el diagnóstico, idealmente el mismo día o lo más pronto
posible a fin de reducir el riego de muerte y mejorar la probabilidad de curación sin
secuelas.
14.3 Consideraciones de tratamiento en casos especiales
En casos excepcionales de TBE con riesgo grave de discapacidad y de difícil evaluación de res-
puesta al tratamiento (tuberculosis ósea o articular) o con alto riesgo de mortalidad (tubercu-
losis del sistema nervioso central), la segunda fase del tratamiento anti-TB debe prolongarse
hasta completar a 12 meses de tratamiento, respectivamente.
El tratamiento anti-TB en la tuberculosis meníngea debe iniciarse tan pronto como las mani-
festaciones clínicas y los hallazgos en el LCR sugieran meningitis tuberculosa. El retraso del
tratamiento se asocia con mayor mortalidad.
El tratamiento para los pacientes VIH/Sida con tuberculosis pulmonar es el mismo que para
otros pacientes con tuberculosis VIH negativo, tanto en esquema, drogas usadas, duración de
las fases de tratamiento (2HRZE/4RH) con excepción de algunas formas de TB extra pulmonar
en donde se alarga la segunda fase.
La segunda fase del tratamiento antiTB de la TB extra pulmonar: meníngea u ósea se alarga
a 10 meses (2RHZE/10RH, el total del tratamiento antiTB deberá ser de 12 meses).

14.4 Seguimiento del tratamiento anti-TB
Todos los pacientes con TB deben ser monitoreados para evaluar la respuesta al tratamiento.
El peso corporal debe ser registrado cada mes y las dosis de medicamentos deben ajustarse
a los cambios que se produzcan. Debe instruirse a todos los pacientes para que reporten
persistencia o reaparición de los síntomas de TB (incluida la pérdida de peso), síntomas de
efectos adversos o interrupciones de tratamiento. En los pacientes con TBE, la forma usual
de evaluar la respuesta al tratamiento es mediante la clínica, siendo el registro del peso una
herramienta muy importante. El monitoreo bacteriológico es más útil en los casos de TB
pulmonar baciloscopia positiva que en aquellos con baciloscopia negativa y en ambos el mo-
nitoreo del tratamiento de TB con radiografía de tórax.
14.4.1 Evaluación de la respuesta al tratamiento
• En todas las personas con coinfeccion TB/VIH se debe realizar al inicio del trata-
miento anti-TB, cultivo y PSD. En los pacientes con TB pulmonar debe realizarse
una baciloscopia de control al finalizar la fase inicial o intensiva de tratamiento
(segundo mes). Se debe vigilar la respuesta al tratamiento del paciente bacilífero
por medio de la bacteriología, ordenando un examen de esputo al segundo mes,
quinto mes y al final del tratamiento. Si el paciente refiere no tener expectoración,
debe hacerse la baciloscopía aunque el esputo parezca saliva.
• Cuando el resultado es positivo al final del segundo mes de tratamiento, se debe

solicitar la prueba Xpert MTB/RIF además cultivo mos Mucobacterias y PSD.
• Si el resultado de la prueba Xpert MTB/RIF es MTB detectadi resistencia a la Rifam-

picina detectado, el paciente debe iniciar esquema recomendado para TB-MDR,
por lo que debe de notificarse al CORE/CONE-TB MDR.
• Si el resultado es MTB detectado, resistencia la rifampicina no detectada, el pa-

ciente debe de continuarla primera fase de tratamiento con la cuádruple y repetir
al 3er mes la baciloscopia. Si el resultado de la baciloscopia es negativa, el paciente
puede pasar a la segunda fase y efectuarse control bacteriológico al quinto y sexto
mes de tratamiento. Si la baciloscopia es positiva al 3er mes de tratamiento se
informa a nivel superior. El paciente debe ser evaluado por medico especialista
en TB/ TBDR se solicita información de cultivo tomado en el segundo mes de tra-
tamiento, se solicitan nuevo cultivo y PDS y se continua con la primera fase bajo
supervicion.
• En donde no es posible realizar test rápidos moleculares (Xpert MTB/RIF) y se está

ante pacientes que han fracasado a tratamiento antifímico o pertenecen al grupo
de riesgo de TBMDR, el esquema a utilizar recomendado es un esquema TBMDR.

• Si al quinto mes de tratamiento el paciente persiste con baciloscopía positiva, se
egresa como fracaso de tratamiento, se envía nuevo esputo para cultivo y drogo-
sensibilidad y se remite al paciente para evaluación y manejo como TB/MDR al
CORE/CONE-TBMDR. Se debe enviar información de los cultivos y PDS tomados al
segundo y tercer mes de tratamiento.
• Al finalizar el tratamiento todo paciente debe ser examinado con baciloscopía la

cual debe ser negativa para ser dado de alta como paciente curado.
• Si el diagnóstico de un paciente con tuberculosis se realiza en un hospital, se debe

iniciar tratamiento, notificar y coordinar al nivel correspondiente, para agilizar la
continuación del tratamiento.
• Si el resultado es compatible con TB-MDR, se excluye del grupo de pacientes de TB

sensible y se registra como un caso nuevo de TB-MDR. (5)
• Cuando la baciloscopia al final del quinto o sexto mes es positiva, debe solicitarse
cultivo y PSD y se clasifica como un fracaso de tratamiento. Según el resultado, se
realiza un cambio de tratamiento.
14.5 Identificación y manejo de los efectos adversos de los medicamentos anti-TB
La mayoría de las personas con VIH completan su tratamiento anti-TB sin sufrir efectos ad-
versos significativos. Está descrito, sin embargo, que los efectos adversos son más comunes
en las personas con VIH que en aquellas sin VIH, sobre todo a medida que avanza la inmuno-
supresión. Es por ello que un buen monitoreo clínico es necesario. El monitoreo sistemático
con pruebas de laboratorio no está recomendado.
Los efectos adversos de los medicamentos pueden prevenirse cuando el médico los conoce y
está al tanto de las patologías o condiciones de base del paciente (VIH, alcoholismo, diabetes,
insuficiencia renal, embarazo). Una parte del buen monitoreo clínico es educar a los pacien-
tes y sus familias acerca de los efectos adversos y preguntar acerca de ellos en cada visita al
consultorio.
14.5.1 Principales efectos adversos del tratamiento anti-TB

Los medicamentos anti-TB causan diferentes efectos adversos, algunos comunes y
otros ocasionales (Herramienta de Aplicabilidad No. 9). Se clasifican en efectos adver-
sos menores y mayores según la gravedad de los síntomas (Herramienta de Aplicabi-
lidad No. 10). Los efectos adversos menores deben ser manejados con información,
medidas específicas y motivación, que conduzcan a completar el tratamiento. En es-
tos casos, se debe continuar con la administración de medicamentos anti-TB y revisar
las dosis. Los efectos adversos mayores deben llevar a la interrupción inmediata del
medicamento bajo sospecha y manejo hospitalario.

14.6 Manejo de las reacciones alérgicas
Se debe estar atento a la presencia de efectos secundarios, que son más frecuentes en estos
pacientes y prevenirse o manejarse de manera adecuada, para evitar el abandono, efectos
secundarios graves y mala calidad de vida.
Es importante establecer si algunas reacciones como el prurito y exantema no estaban pre-

sentes antes de comenzar el tratamiento anti-TB, ya que muchas personas con VIH padecen
de lesiones cutáneas pruriginosas (escabiosis, micosis superficiales, dermatitis eosinofílica,
etc.) o están tomando otros medicamentos que producen dichas reacciones cutáneas (TMP/
SMX, pirimetamina, etc.).
Si un paciente refiere prurito y se excluyen otras causas obvias, se pueden usar antihista-
mínicos al mismo tiempo que se continúa el tratamiento anti-TB y se observa al paciente
estrechamente y de manera hospitalaria. Si se desarrolla exantema, es necesario detener
el tratamiento anti-TB y esperar a que el problema cutáneo se resuelva. En estos casos el
paciente debe ser remitido al INCP o a un hospital de tercer nivel.
Cuadro 9. Reintroducción secuencial de los medicamentos anti-TB después de la aparición de reac-

ciones cutáneas.
Dosis de Prueba
Medicamento
Día 1 Día 2 Día 3
Isoniacida 50 mg 300 mg 300 mg
Rifampicina 75 mg 300 mg Dosis plena
Pirazinamida 250 mg 1g Dosis plena
Etambutol 100 mg 500 mg Dosis plena
La dosis de prueba comienza con la isoniacida, el medicamento anti-TB menos probable de

ser responsable de la reacción cutánea. La pequeña dosis inicial permite una reacción menos
grave que la dosis plena. Se repite el procedimiento añadiendo un medicamento a la vez,
hasta que la reacción después de añadir un medicamento particular permita identificar el
medicamento responsable.
Si el medicamento responsable de la reacción es la pirazinamida o el etambutol, hay que rea-

nudar el tratamiento anti-TB sin el medicamento causante. De ser posible, hay que reempla-
zar el medicamento con otro medicamento anti-TB que sea efectivo y en consulta previa con
un especialista. Si el evento adverso requiere el cambio de más de un medicamento, el caso
se debe declarar como fracaso y una vez superado el evento se inicia un nuevo tratamiento.
Rara vez los pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad a los dos medicamentos
más potentes contra la tuberculosis: la isoniacida y rifampicina, que son la columna vertebral
del tratamiento acortado. La desensibilización en los pacientes con la confección TB/VIH que
desarrollan reacciones de hipersensibilidad necesita ser considerada, pero con cuidado, de-
bido al riesgo de toxicidad grave.

El siguiente método puede ser usado para la desensibilización con apoyo de un especialista:
a. Empezar la desensibilización con la décima parte de la dosis normal.
b. Incrementar la dosis un décimo de la dosis normal cada día hasta que el paciente alcance
la dosis plena en el décimo día.
Al terminar la desensibilización, se administra el medicamento como parte del esquema de

tratamiento usual. Si es posible, durante la desensibilización hay que administrar dos medi-
camentos que el paciente no haya tomado antes. Esto tiene el fin de evitar el riesgo de desa-
rrollo de resistencia a los medicamentos mientras se realiza la desensibilización.
15. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN PACIENTES CON TB (3)
Debido a las complejidades clínicas de la confección TB-VIH y de las múltiples comorbilidades aso-
ciadas, así como a las frecuentes situaciones de vulnerabilidad social de las personas afectadas, es
necesario proporcionar una atención integral, de calidad y con calidez, centrada en la persona y
enfocada en sus necesidades de salud y preferencias, y apoyar a las personas y sus familias en la
toma de decisiones informadas para jugar un papel activo en su propio cuidado. La atención de la
persona con Coinfección TB/VIH, requiere de servicios multidisciplinarios, con el objetivo de redu-
cir la morbilidad y la mortalidad, para mejorar la efectividad del tratamiento y la calidad de vida en
general.
Recomendaciones claves
La terapia antiretroviral (TARV) se debe iniciar en todo paciente con TB/VIH independientemente
del conteo de células CD4:
• El tratamiento de TB se debe iniciar primero, seguido por la TARV tan pronto como sea posible
dentro de 2 a 8 semanas del tratamiento anti TB.
• Pacientes TB/VIH inmunosupresión grave (conteo de CD4 menos de 100 células/mm3) deberá
recibir TARV dentro de las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento para TB.
• En las personas con Coinfección TB/VIH que inicien TARV, el esquema de primera línea reco-
mendado es Tenofovir 300mg + Emtricitabina 200mg + Efavirenz 600mg dosis fija combinada
una tableta al dia. Herramienta de aplicabilidad No.7 (7)
15.1 Tratamiento antirretroviral (TARV) en pacientes con CoinfecciónTB/VIH

• Es importante que, en el manejo individual del paciente, el clínico tenga presente que
pueden existir razones para diferir el tratamiento con ARV, entre ellas se mencionan:
- Evitar las interacciones de medicamentos.
- Simplificar la identificación de los efectos adversos.
- Mejorar la adherencia al tratamiento anti-TB.
Cuando se difiere los ARV, solo debe hacerse por el tiempo suficiente para que el paciente
se adapte al tratamiento antiTB.
• El tratamiento antirretroviral de primera elección es el siguiente:
Tenofovir 300mg + Emtracitabina 200mg + Efavirenz 600 mg dosis fija combinada una ta-

bleta al día, el paciente aun finalizando el esquema anti-tuberculosis siempre continuará
con esta terapia antirretroviral y deberá ser manejado de acuerdo a la normativa nacio-
nal. (7) (Tratamientos alternos en herramienta de aplicabilidad del manual de VIH). (Ver
esquemas alternativos del manual de Adultos y Adolescentes con VIH N 7.2.4, junio 2017)
• En personas con Coinfección TB/VIH en tratamiento anti-TB con contraindicación o even-
tos adversos asociados a TDF, es posible realizar la sustitución de TDF/3TC o TDF/FTC por
otra combinación de 2 INRT (ej. AZT/3TC o ABC/3TC o ABC/FTC).
• Si se establece el diagnóstico de TB y la persona no tiene tratamiento ARV se debe iniciar
la primera fase de tratamiento anti TB bajo estrategia Tratamiento acortado estrictamente
supervisado (TAES) de acuerdo a norma y se referirá inmediatamente al SAI que le corres-
ponde para evaluación clínico-inmunológica.
• En el paciente con Coinfección, debe iniciar primero el tratamiento anti-tuberculosis se-
guido, tan pronto como sea posible del tratamiento ARV, dentro de las primeras 2- 8 se-
manas del inicio del tratamiento anti-tuberculosis.
• Si en la evaluación clínico- inmunológico el paciente tiene un CD4 menor o igual a 100 cel/
mm3, deberá iniciar su primera fase de tratamiento anti-tuberculosis de acuerdo a norma,
completar las fases del tratamiento anti-TB y 2 semanas después deberá iniciar su TARV.
• Se debe observar al paciente por el riesgo de aparición del Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmunológica (SIRI), en este caso (los pacientes presentan empeoramien-
to clínico, radiológico y laboratorial) deben ser ingresado en un ES de segundo nivel de
atención para investigar SIRI, u otras enfermedades oportunistas, y brindar tratamiento
adecuado.
• Toda persona con Coinfección TB/VIH debe iniciar profilaxis con TMP/SMX (TPC) 160/800
mg, 1 tableta tres veces a la semana. Esta profilaxis se mantendrá hasta finalizar el trata-
miento anti-TB si el conteo de CD4 es mayor a 200 cel/mm3; caso contrario deberá conti-
nuarse con TPC hasta alcanzar conteos de CD4, superiores a 200 cel/mm3 por dos valores
consecutivos.
• Si el paciente está recibiendo TARV y se le diagnostica TB no suspender el TARV, se inicia
tratamiento antifímico de acuerdo a norma, bajo estrategia TAES en el establecimiento de
salud (ES) que le corresponde además se debe tener en cuenta las interacciones medica-
mentosas principalmente con la rifampicina.
• Una vez confirmada la curación de la TB, se debe brindar tratamiento preventivo secun-
dario con Isoniacida 5 mg/kg/día (dosis máxima 300 mg/día) por nueve meses, se deberá
seguir con evaluaciones periódicas cada vez que asista a los servicios.
15.2 Efectos adversos de los ARV e interacciones con medicamentos anti-TB
En personas con contraindicación, toxicidad o intolerancia a EFV, o que están tomando o

necesitan empezar un esquema de TARV de segunda o tercera línea, la prescripción del TARV
requiere un enfoque individualizado por un profesional con amplia experiencia en el uso de
antirretrovirales y sus interacciones farmacológicas con los medicamentos anti-TB. Los me-
dicamentos anti-TB, en particular la Rifampicina, pueden tener interacciones farmacológicas
con los IP y los INSTI y es importante siempre tener en cuenta el riesgo de interacciones y la

necesidad de ajustes de dosis necesarios (véase la sección de anexos en manual de AI adultos
y adolescentes con VIH, junio 2017 sobre interacciones entre ARV y medicamentos anti-TB y
su manejo).
Los efectos adversos más comunes de los ARV son variados y se presentan en la herramienta
de aplicabilidad No. 8.
15.2.1 Interacciones entre ARV y medicamentos anti-TB

Las interacciones potenciales entre medicamentos pueden resultar en:
- Inefectividad de los medicamentos ARV.
- Incremento del riesgo de toxicidad por los medicamentos.
Las interacciones entre estos medicamentos generan efectos adversos siendo los más
comunes entre los ARV de primera línea y los medicamentos anti-TB. Herramienta de
aplicabilidad No. 9 y 10
En personas con Coinfección TB/VIH y en tratamiento anti-TB con rifampicina debe ad-
ministrarse LPV/r con dosis ajustada, 4 tabletas de 200 mg/50mg cada 12 horas.

16. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TB Y VIH (3)
16.1 Prevención de la TB en personas con VIH
La mejor manera de prevenir la TB es dar tratamiento efectivo a los pacientes con TB infec-
ciosa para interrumpir la cadena de transmisión. Se consideran infecciosos los casos de TB
de las vías respiratorias (pulmonar y laríngea). Los pacientes con TBE no se consideran infec-
ciosos. La vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) es una forma de prevención específica
contra la TB en niños. La quimioprofilaxis con isoniacida en personas con VIH es otra forma
de prevención contra la TB, ya que la identificación de la infección latente de TB en personas
con VIH es esencial para tratar a tiempo y prevenir que desarrollen TB activa. Asimismo, la
implementación de las medidas de control de infecciones es clave para la prevención de la
TB en personas con VIH.
16.1.1 Rol de la BCG en la prevención de TB en personas con VIH (3)
La BCG es una vacuna con microorganismos vivos atenuados derivada del Mycobacte-
rium bovis. Se aplica por vía intradérmica y la dosis usual es 0.1ml (es obligatorio leer
el instructivo en cada lote de vacuna).
Esta vacuna se aplica de acuerdo a la normativa nacional del Programa Ampliado de

Inmunizaciones (PAI). Puede proteger a los niños de las formas graves y diseminadas
de la tuberculosis, como la tuberculosis meníngea o miliar.
No debe aplicarse la vacuna BCG a niños con VIH+/Sida, confirmado o en niños con
estatus VIH desconocido pero que tienen signos o síntomas que sugieren infección
por VIH y que son hijos de madres infectadas con VIH. Los riesgos de la BCG superan
los beneficios. (5)
Esta vacuna se aplica como parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
(Ver Normas actualizadas del PAI, Capitulo XI.
16.1.2 Terapia preventiva con isoniacida
Si el paciente viviendo con VIH no tiene ningún síntoma sugestivo de TB (tos, fiebre,
pérdida de peso o sudoración nocturna) se debe recibir consejería TB y tratamiento
preventivo con isoniacida (Ver algoritmo). De ser posible se debe efectuar PPD y dar
TPI si esta es igual o mayor de 5 mm. Herramienta de aplicabilidad No.11 (5)
La reducción del riesgo de desarrollar TB activa en personas con VIH es todavía más
significativa cuando la TPI se acompaña de TARV. Aunque la TPI puede ser auto ad-
ministrada, las personas que la reciben deben ser evaluadas periódicamente durante
todo ese tiempo para documentar la adherencia al tratamiento.

La ausencia de toxicidad por el medicamento o la aparición de síntomas compatibles
con TB activa. La normativa nacional establece otra medida de prevención en el desa-
rrollo de la enfermedad: (7)
Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis con isoniacida a los pacientes adultos o adolescentes viviendo con
VIH que no presentan ningún síntoma sugestivo de TB (Tos, fiebre, pérdida de peso
y sudoración nocturna) y niños viviendo con VIH (sin ningún síntomas de TB: Tos, fie-
bre, pérdida de peso, sin contacto con paciente TB) debe ser ofrecida y llevada a cabo
porque hay evidencia claramente significativa de su beneficio.
No se ha demostrado incremento de la resistencia por la profilaxis con isoniacida. La

realización sistemática de la PPD o la realización de radiografía de tórax no son nece-
sarias.
La indicación de la quimioprofilaxis debe hacerla el médico tratante previa evaluación

para descartar enfermedad tuberculosa.
Si el paciente no tiene ningún síntoma sugestivo de TB (Tos, fiebre, pérdida de peso o
sudoración nocturna) ofrecer tratamiento preventivo con Isoniacida a 5mg/kg máxi-
mo 300 mg/día por 9 meses. (5)
La quimioprofilaxis puede ser: Primaria y secundaria

Primaria: llamada también prevención de la infección, es aquella que se aplica a las
personas PPD negativos para evitar que se infecten. Se indica especialmente a recién
nacidos y lactantes PPD negativos no vacunados que viven con madres con tubercu-
losis bacilíferas o a personal de salud que ingresará a trabajar a un centro hospitalario
de alta complejidad con PPD negativa.
Secundaria: o tratamiento de la infección, prevención de la enfermedad, tratamiento
preventivo o más simplemente quimioprofilaxis. Se indica esencialmente a niños asin-
tomáticos, contacto de paciente con TB con baciloscopía positiva.
El uso de la quimioprofilaxis en población infectada deberá ser en las siguientes cir-
cunstancias:
• Menores de 15 años asintomáticos, contacto de adulto con TB.
• PVIH asintomático (sin tos, sin fiebre, sin pérdida de peso, sin sudoración nocturna,
en quien se haya seguido protocolo para descartar enfermedad). Esta recomenda-
ción es válida aun en PVIH sin PPD o PPD negativo.
La normativa nacional se adhiere a las recomendaciones de la OMS en tratar con iso-
niacida por 9 meses a toda PVIH, asintomático, en quienes se ha aplicado algoritmo
para descartar TB activa.
Todo PVIH que termino tratamiento anti-TB. El esquema de tratamiento aplicado para
quimioprofilaxis es Isoniacida 5 mg/kg/día durante 9 meses.

16.2 Prevención del VIH en la persona con TB (3)
Así como es importante prevenir la TB en la persona que ya tiene la infección por VIH,
también es importante que personas con la infección asintomática por M. tuberculosis
(ITBL) eviten adquirir el VIH, dado que si lo hacen aumentan considerablemente su ries-
go de desarrollar una TB activa (3-13% anual). El uso consistente del condón previene la
transmisión de la infección por VIH de personas coinfectadas a sus parejas y contactos
sexuales. La prevención de la infección por VIH en todas las personas, incluidas las que tie-
nen TB depende de que se tomen medidas de prevención que comprendan las prácticas
sexuales protegidas, el no uso de drogas inyectables, el tamizaje de donantes y productos
sanguíneos, la prevención de la transmisión materno-infantil y las medidas de bioseguri-
dad en los establecimientos de salud.
16.2.1 Prevención de infecciones oportunistas: profilaxis y manejo (7)

Profilaxis, es aquel tratamiento antimicrobiano que se brinda a personas con riesgo
de infección por gérmenes y permanecen en estado de latencia u otros nuevos o
exógenos, aumenta de manera importante por el estado severo de inmunodepresión
y pueden producir fácilmente enfermedad en el infectado por el virus de inmunode-
ficiencia humana.
Para prevenir las infecciones oportunistas se debe:
• Evitar la exposición a microorganismos oportunistas.
• Vacunación para determinados patógenos.
• Iniciar profilaxis primaria para evitar infecciones.
• En la inmunodepresión las recidivas de algunas infecciones oportunistas son fre-
cuentes, por lo que es importante la profilaxis secundaria (P Jiroveci, Toxoplasmo-
sis, Criptococosis, Leishmaniasis visceral).
• Toda persona en terapia anti-TB debe de recibir Trimetropim Sulfametoxazole
TMP/SMX 160/800mg como profilaxis hasta finalizar tratamiento anti-tuberculo-
sis, en tanto las células CD4 estén menor de 200/mm3 y hasta que estas se eleven
y se mantengan por encima de este valor.
• Se debe indicar tratamiento profilactivo con vitamina B6 50mg al dia.
16.3 Control de infecciones TB
Los pacientes con TBP y laríngea pueden transmitir la enfermedad por microgotas de menos
de 5 micras de diámetro que contienen el bacilo y que son producidas al toser, hablar o es-
tornudar. Estas microgotas también se producen en estos pacientes en procedimientos tera-
péuticos o invasivos, como las nebulizaciones y broncoscopias. La mayoría de los pacientes
con TB son diagnosticados de manera ambulatoria en establecimientos de atención primaria.
Sin embargo, en ocasiones puede ser necesaria la hospitalización, sobre todo en el caso de
personas con VIH debilitadas por esta u otras infecciones oportunistas.
Las personas con VIH pueden ser infectadas o reinfectadas y desarrollar TB activa en pocos
meses si se exponen a un paciente enfermo con TB. Los trabajadores de la salud y otro tipo de

personal en los establecimientos también tienen un riesgo particularmente alto de adquirir
TB debido a su exposición frecuente a pacientes con esta enfermedad. Los trabajadores de la
salud también pueden estar infectados con el VIH y en mayor riesgo de desarrollar TB activa
si se infectan con M. tuberculosis.
Es indispensable aplicar las medidas de control de infecciones, no solo para prevenir la trans-
misión del paciente al personal de salud, sino también para prevenir la transmisión de un
paciente a otro, y visitantes.
Las medidas de control de control de infecciones son:

1. Medidas de control administrativo y gerencial.
2. Medidas de control ambiental.
3. Medidas de protección respiratoria.
Medidas de control administrativo y gerencial (3)

Son el primer nivel de control, la primera línea de defensa y las medidas más importantes y
menos costosas, porque tienen el mayor impacto en la transmisión, ya que están dirigidas a im-
pedir la generación de núcleos de microgotas y, por lo tanto, a reducir la exposición del personal
de salud y de los pacientes al M. tuberculosis. A nivel ambulatorio, estas medidas incluyen:
• Comité de control de infecciones. Todo establecimiento de salud de primer y segundo ni-
vel debe contar con un comité de control de infecciones y un plan que contemple las tres
medidas de control.
• Identificación, diagnóstico y tratamiento temprano mediante la captación de sintomáticos
respiratorios para un rápido diagnóstico y tratamiento de la TB sensible y resistente.
• Se requiere que los casos confirmados inicien su tratamiento idealmente en las siguientes
24 horas después del diagnóstico.
• Revisión y mejoramiento de las condiciones de recolección del esputo: la recolección de
esputo debe hacerse en ambientes abiertos o bien ventilados y no en áreas donde se con-
centren pacientes.
• Capacitación de los trabajadores de la salud sobre control de infecciones en TB.
• Evaluación de las medidas administrativas, sobre todo puntos críticos como: el tiempo
transcurrido entre el inicio de síntomas e identificación como SR; sospecha de TB y soli-
citud de la baciloscopia; solicitud de la baciloscopia y la toma de la muestra; toma de la
muestra y la entrega de resultados; entrega de resultados y el inicio de tratamiento. De
igual forma se debe evaluar el conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad y
la implementación del plan administrativo de prevención de la TB.
• Tamizar a todos los pacientes tan pronto como sea posible apenas llegan al establecimien-
to con el fin de identificar a las personas con síntomas de TB o que están siendo investiga-
das o tratadas por esta enfermedad.
• Instruir a los pacientes identificados a través del tamizaje acerca de la higiene respiratoria y
etiqueta de la tos. Esto incluye cubrir la boca y nariz al toser o estornudar y, cuando es po-
sible, proporcionarles mascarillas quirúrgicas o papel toalla para que lo hagan. Colocar a los
pacientes sospechosos de tener TB o con TB confirmada en áreas de espera separado y bien
ventilada, como un espacio abierto techado que permita una buena circulación del aire.

• Dar prioridad a la atención y manejo de estos pacientes para minimizar el tiempo que
permanecen en el establecimiento.
• Asegurar un diagnóstico rápido de los pacientes con sospecha de TB para poder iniciar
tratamiento lo antes posible. Esto incluye referencia rápida de ser necesaria.
• Asegurar que los pacientes con TB sigan el tratamiento anti-TB directamente observado.
A los pacientes con TBP y laríngea que requieran hospitalización, es necesario ubicarlos en un
cuarto de aislamiento bien ventilado y limitar a lo esencial su traslado a otras áreas del hospi-
tal y, al hacerlo, siempre cubrirle la boca y la nariz con una mascarilla quirúrgica. El uso de un
equipo debe limitar a un solo paciente, y seguir los procedimientos de lavado y desinfección
apropiados. Las medidas de aislamiento deben mantenerse hasta descartar el diagnóstico de
TB o, si este es confirmado, hasta que el paciente haya cumplido tratamiento efectivo por dos
semanas y/o tenga dos baciloscopias consecutivas negativas. Los pacientes con diagnóstico
de TB-MDR requieren manejo especial en un centro de referencia, siguiendo las medidas de
aislamiento y ventilación.
Debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad para las personas con VIH, los pacientes con
TB-MDR deben recibir atención en sitios diferentes a los habituales para las personas con
VIH. Otra medida de control administrativo importante es la evaluación del riesgo de trans-
misión en el establecimiento de salud, y con base a ella la elaboración de un plan de control
de infecciones, la capacitación adecuada del personal de salud para poner en práctica el plan,
educación a los pacientes y a la comunidad sobre higiene respiratoria y etiqueta de la tos y
coordinación entre los programas de TB y VIH.
16.4 Medidas de control ambiental (3)
Son la segunda línea de defensa para la prevención de la transmisión de M. tuberculosis en

los establecimientos de salud. Como en general no puede eliminarse del todo la exposición a
núcleos de gotitas infecciosas a través de las medidas de control administrativo y gerencial,
las medidas de control ambiental buscan reducir la concentración de núcleos de gotitas en el
aire. Es importante que los establecimientos estén conscientes que ante medidas de control
administrativas inadecuadas, las medidas de control ambientales no eliminarán el riesgo de
transmisión. Las medidas de control ambientales incluyen:
• Ventilación (natural y mecánica).
• Filtración.
• Radiación ultravioleta germicida.
La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natural para eliminar y
diluir el bacilo tuberculoso del aire de las áreas de pacientes con TB, lejos del resto de pacien-
tes. Las áreas en que puede ocurrir transmisión de tuberculosis en los establecimientos de
salud incluyen consulta externa, emergencia o urgencias, hospitalización, radiología, labora-
torio clínico, quirófanos y salas de autopsia, entre otros.

La ventilación natural controlada ayuda a reducir la transmisión de M. tuberculosis, enten-
diendo por “controlada” que existe un monitoreo para asegurar que las ventanas permanez-
can abiertas en todo momento para mejorar la ventilación y el flujo de aire. La recolección de
esputo para diagnóstico de TB siempre debe hacerse en un espacio bien ventilado y alejado
de otras personas. Nunca deberá hacerse en el baño o en cubículos pequeños y mal ventila-
dos.
Para maximizar los patrones de ventilación natural en el hospital, salas de hospitalización,

consultorios o habitación se requiere, siempre que sea posible:
• Abrir al medioambiente áreas de espera, áreas para la recolección de esputo, salas de exa-
men y hospitalización.
• Instalar ventanas u otras aberturas en paredes exteriores de manera que el aire se despla-
ce al exterior y no a otras salas o áreas de espera.
• Cuando se utilizan ventiladores de techo las ventanas, deben quedar abiertas ya que el
objetivo es diluir e intercambiar el aire, más que limitarse a mezclarlo.
En cuanto a la ventilación mecánica, en lugares con recursos limitados los ventiladores de

ventana son el método menos costoso y más factible para dirigir el flujo de aire hacia el
exterior. Otros métodos que tienen mayor costo y requieren mantenimiento incluyen sis-
temas de extracción mecánica que bombean aire externo limpio hacia adentro del edificio
y luego extraen el aire de contaminado hacia afuera, o sistemas cerrados de filtración y
recirculación.
El aislamiento ideal consiste en una habitación donde el aire fluye de afuera hacia adentro
(presión negativa) con recambios por hora de 6 (mínimo) a 12 volúmenes (ideal) y que tiene
apropiada salida del aire al exterior. La presión negativa puede ser creada con un ventilador
que saque el aire por la ventana al exterior. La puerta debe permanecer cerrada. Cuando
esto no es posible, podría habilitarse un servicio o pabellón con pacientes con probable TB
o diagnóstico confirmado.
La luz solar es una fuente natural y segura de rayos ultravioleta que puede matar los bacilos
tuberculosos, por lo que debe aprovecharse al máximo en el diseño y operación de las áreas
de atención. El uso de dispositivos de luz ultravioleta germicida (LUVG) puede considerarse,
pero teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos tales como alteraciones oculares y
cutáneos crónicos por sobreexposición. Esto es particularmente cierto cuando el equipo no
recibe instalación, monitoreo y mantenimiento apropiados.

16.5 Medidas de protección respiratoria (3)
Las medidas de protección respiratoria son la última línea de defensa contra la infección por
M. tuberculosis en los establecimientos de salud e implica el uso de respiradores de partícula
por parte del personal de salud, administrativo, o de visitantes. Estas medidas deben estar
precedidas por las otras medidas de control de infecciones antes mencionadas.
Los respiradores de partículas tienen poros minúsculos que bloquean los núcleos de gotitas
e impiden la entrada de aire por sus bordes, ya que se ajustan perfectamente sobre la boca
y nariz. Son diferentes a las mascarillas quirúrgicas. Se recomiendan los elaborados con una
eficiencia del filtro de al menos 95% para partículas de 0,3 micras de diámetro. Estos se co-
nocen como respiradores N95.
Las mascarillas quirúrgicas de tela, papel o plástico tienen poros grandes y no se ajustan
perfectamente en los bordes, por lo que no protegen de la infección a los trabajadores de la
salud, demás personal, pacientes o visitantes. Las mascarillas quirúrgicas evitan la propaga-
ción de los microorganismos de la persona que la lleva puesta (p. ej., cirujano o paciente con
tuberculosis) a otros, mediante la captura de partículas grandes cerca de la nariz y la boca.
Estas están indicadas para pacientes con sospecha o diagnóstico de TB de vías respiratorias
cuando se trasladan de un lugar a otro dentro del hospital o están en contacto con otras
personas. Cuando no se pueda realizar el aislamiento de un paciente BK+, este deberá portar
una mascarilla.

17. TB –DR EN PACIENTES CON VIH (3)
El reconocimiento temprano del estado de infección VIH en un enfermo con TB podrá definir con-
ductas adecuadas de diagnóstico y tratamiento de la TB-RR/ MDR/XDR. En toda persona con VIH
y con algún síntoma clínico sospechoso de TB, se debe tener una prueba rápida de biología mo-
lecular (Xpert® MTB/RIF) para el diagnóstico rápido de la TB y de la resistencia por lo menos a la
rifampicina. Todo paciente con TB en quien se detecte VIH debe tener PSD para diagnosticar pre-
cozmente la resistencia a los medicamentos anti-TB y establecer la prevalencia de la resistencia
entre los coinfectados. De igual manera administrar un tratamiento apropiado en forma oportuna
y además, realizar un análisis comparativo entre enfermos TB infectados con el VIH respecto a los
no infectados y la presencia o ausencia de resistencia a los medicamentos anti-TB. Herramienta de
aplicabilidad No.3
Con base en las actividades de colaboración TB/VIH mencionadas en capítulo 1 y de acuerdo a la

guía de manejo clínico de la TBDR se ha realizado la siguiente adaptación para el manejo de la co-
infección TB-DR y VIH:
- Realizar pruebas de VIH y consejería a iniciativa del proveedor de salud en todos los pacientes
con TB-DR presuntiva o confirmada.
- Usar el Xpert® MTB/RIF en personas con sospecha de tener coinfección TB/VIH.
- Realizar cultivo de micobacterias en personas con sospecha de coinfección TB/VIH.
- Realizar PSD al inicio del tratamiento anti-TB.
- Iniciar de manera temprana el TARV en pacientes con coinfección de TB-DR y VIH.
- Administrar tratamiento preventivo con cotrimoxazol a pacientes con TB activa y VIH.
Diagnóstico de la TB-DR en personas con VIH
• El diagnóstico de la TB-DR en personas infectadas por el VIH presenta los mismos retos que el diag-
nóstico de la TB sensible.
• Se requiere, en primer término, de un conocimiento apropiado:

- De la situación epidemiológica de la TB del entorno.
- Los factores de riesgo a los que se somete la persona con VIH, del estado de inmunosupresión
y de los síntomas que presenta.
- En entornos de muy baja prevalencia de TB, habrá que pensar también en otras patologías más
prevalentes sin dejar de lado a la TB.
• Se consideran poblaciones en riesgo de contraer Tuberculosis DR, las siguientes:

- Toda persona previamente tratada (fracasos, recaída y pacientes con tratamiento después de
perdida de seguimiento o abandonos o recuperados.
- TB persona privada de libertad (PPL)
- TB migrantes,
- Comorbilidad TB/Diabéticos
- Personas BK positivas al segundo mes de tratamiento,

- Ser personal de salud.
- Coinfección TB/VIH
- Ser contacto de un caso con TB-DR, TB-VIH, de alguien que falleció con TB o de haber recibido
tratamiento previo para la TB, habrá que pensar en TB-DR.
• Todas las poblaciones en riesgo, enunciadas en el inciso anterior deben ser sometidos simultá-
neamente a baciloscopía, Xpert®MTB / RIF *, cultivo y si este es positivo, su respectiva prueba
de sensibilidad. Según algoritmo Diagnóstico. Un resultado negativo del cultivo en un caso con
baciloscopía positiva podría tratarse de una micobacteriosis.
• El resultado positivo del cultivo confirma la TB y la resistencia o no a la rifampicina. Se debe

enviar otra muestra para PSD que detecte también la sensibilidad a la isoniacida.
• Si el grado de inmunosupresión es avanzado en estos pacientes, lo más probable es que tenga

formas extra pulmonares de TB y con muy baja carga bacilar.
• Se debe recordar que, en una persona con VIH con sospecha de TB, la baciloscopia no es suficien-
te porque podría tratarse de micobacterias ambientales que no responderán adecuadamente al
tratamiento, por lo que toda muestra (pulmonar o extra pulmonar) debe ser remitida para cultivo,
determinación de especie y PSD.
• Puesto que la sobrevida tiene una relación directa con la precocidad del diagnóstico y el inicio del
tratamiento, en sospecha de TB pulmonar, el Xpert® MTB/RIF debe usarse en lugar de la microsco-
pia y cultivo convencionales como la prueba diagnóstica inicial en personas con sospecha de TB o
TB-MDR asociada con el VIH.
Toda persona con TB, Infectado con el VIH debe tener Xpert MTB/RIF, cultivo y pruebas de
sensibilidad a medicamentos anti-tuberculosis de primera línea con métodos rápidos para la
definición del esquema de tratamiento de forma oportuna.
• Si el paciente tiene TB-RR y/o TB-MDR, debe solicitarse PSD para los medicamentos anti-TB de
segunda línea (inyectables y fluoroquinolonas en uso en el país). Estos exámenes no deben retra-
sar el inicio del tratamiento.
• Si el paciente tiene síntomas sugestivos de TB extra pulmonar, se debe tomar muestra del área
comprometida y proceder de la siguiente manera:
• Sospecha de meningitis: se prefiere el uso del Xpert®MTB/RIF en lugar de la microscopia y

cultivo convencionales como la prueba diagnóstica inicial para analizar las muestras de líquido
cefalorraquídeo de pacientes en quienes se sospecha que tienen meningitis tuberculosa; sin
embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad y deberá correlacionarse con la clí-
nica y el resultado citoquímico del líquido cefalorraquídeo.

• Sospecha de TB ganglionar o de otros tejidos: el Xpert®MTB/RIF puede ser usado como prueba
de reemplazo de la práctica usual (incluyendo la microscopia, cultivo y/o histopatología con-
vencionales) para analizarlas muestras específicas no respiratorias (ganglios linfáticos y otros
tejidos) de personas con VIH en quienes se sospecha que tienen TB extra pulmonar. El Líquido
pleural mostró sensibilidad baja para este método (44%) sin embargo se debe realizar en pa-
cientes sospechoso de tener TB extra pulmonar y si se obtiene un resultado negativo por este
método, se deben ofrecer otras pruebas (Cultivo en medio sólido y líquido, ADA si está dispo-
nible Las muestras de materia fecal, orina o sangre no deben ser procesadas, debido a la falta de
datos sobre la utilidad del Xpert MTB/RIF en estas muestras.
En estos casos la clínica, el citoquímico y cultivo con PSD en medio líquido (p.ej., MGIT) podrán
apoyar al diagnóstico.
• Además de solicitarse el cultivo y la PSD, toda persona con VIH y sospecha de TB debe tener una
historia detallada con respecto a:
- Tratamiento previo con medicamentos anti-TB, en especial aquellos con antecedentes de
fracaso terapéutico.
- Si fue tratado previamente, identificar el proveedor público si no tiene antecedentes de trata-
miento anti-TB previo, se debe indagar acerca de antecedentes de utilización de derivados

de las rifampicinas para el manejo de infecciones oportunistas, ya que existe el riesgo de
monorresistencia a la rifampicina.
- Si es contacto con casos TB-MDR conocido o alguien que fracasó o falleció por TB durante el
tratamiento.
- Antecedentes de reclusión en un centro penitenciario.
- Antecedentes de asistir con frecuencia a establecimientos de salud.
Tratamiento de la TB-DR en personas con VIH (3)
• El tratamiento de la TB-DR en pacientes infectados por el VIH suele ser el mismo de aquellos sin
VIH.
• Las normas vigentes del país, según Manual de Normas de TB, año 2012, refiere que:
- Todo paciente al que se decida incluir en el tratamiento con DSL por TBMDR deberá tener una
evaluación inicial por el CONE MDR. (El Centro Nacional de Referencia para pacientes con TB-
MDR) en el Instituto Nacional Cardiopulmonar, (INCP) donde está el servicio para el manejo
intrahospitalario de éstos pacientes.
- El manejo de cada caso de paciente TB-MDR y la conducta para cada situación serán decididos
por el Comité Nacional de Expertos en TB-MDR (CONE TB-MDR)
• La evaluación inicial debe constar de:

- Historia Clínica y examen físico.
- Estudios y pruebas de laboratorio:
- Dos baciloscopías
- Dos cultivos dada la posibilidad de que resulte (+) para crecimiento por micobacterias no tuber-

culosis, en cuyo caso se requiere del crecimiento de por lo menos 2 cultivos por la misma mico-
bacteria, se deja uno adicional por la probabilidad de contaminación de alguno de los cultivos.
- PSD para drogas de primera línea.
- Química: sodio, potasio, magnesio, calcio, proteínas totales y fraccionadas, ácido úrico, glucosa,
urea y creatinina, Colesterol total, HDL, LDL, TGO, TGP, Bilirrubinas
- Hemograma completo
- Examen de orina
- Examen VIH
- Prueba de embarazo
- Pruebas función tiroidea (T3, T4 y TSH)
- Radiografía de tórax
- Entrevista de enfermería.
- Evaluación psicológica.
- Evaluación de trabajo social.
- Tan pronto se apruebe el caso se programará la fecha de inicio de tratamiento y se solicitaran los
medicamentos a la farmacia del Instituto Cardiopulmonar (INCP).
A continuación, se presenta los esquemas actuales para el manejo de pacientes con MDR (5), así como
la clasificación actualizada de los medicamentos TB-RR Y MDR: Herramienta de aplicabilidad No. 12
• En pacientes con RR o MDR, se recomienda un esquema con al menos 5 medicamentos efectivos
en la fase intensiva, incluyendo la Pirazinamida (Z) y cuatro Drogas de Segunda Línea (DSL) de base:
uno del grupo A, uno del grupo B y por lo menos dos del grupo C.
• Asociar medicamentos de primera línea del grupo D1 que pueden considerarse aún efectivos:
etambutol o isoniacida a altas dosis.
• Considerar agregar medicamentos de los grupos D2 o D3 si no se consigue conformar un esque-
ma con 4 medicamentos de los grupos A, B y C. Esto puede deberse a la utilización previa, por
resistencia o por reacción adversa.
EL ESQUEMA ESTANDARIZADO RECOMENDADO PARA PERSONAS

TB-RR Y MDR ES EL SIGUIENTE
6 Lfx Cm Cs Eto Z / 14 Lfx Cs Eto
El tratamiento comprende dos fases:

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TRATAMIENTO DE LA TB-RR O TB-MDR
Las dosis serán modificadas de acuerdo al peso/kg del paciente revisadas mensualmente. Para adminis-
trar el medicamento inyectable, se preferirá la vía endovenosa. En Honduras el inyectable a usar es la
capreomicina el cual deberá ser diluido antes de aplicarlo.
6 Lfx Cm Cs Eto Z / 12 Lfx Cs Eto

Primera fase o fase intensiva*
REGIMEN DE PRESENTA- UNI- TIPO DE Días / Mes UNIDADES

TRATAMIENTO CIÓN DADES ADMINISTRA- POR PACIENTE
POR DIA CION
Cm 1 28 días/6 168
Capreomicina 1gr /día 1 gr/vial Inyectable meses
Levofloxacina750mg / Lfx 28 días/6
día 250mg/tab 3 Oral meses 504
Ethionamida 750mg / Eto 28 días/6
Cs 28 días/6
Clicloserina 750mg /día 250mg/tab 3 Oral meses 504
Z 28 días/6
Pirazinamida 1gr/día 500mg/tab 2 Oral meses 336
a
La Pirazinamida se utilizará si no hay resistencia confirmada.
b
Si el mínimo número de medicamentos de segunda línea no puede ser compuesto por las drogas enumeradas, un agente del grupo D2
y otro del grupo D3 pueden ser agregados hasta completar mínimo cinco drogas.
Segunda fase o fase de consolidación
REGIMEN DE PRESENTA- UNI- TIPO DE ADMI- Días / Mes UNIDADES

TRATAMIENTO CIÓN DADES NISTRACION POR PACIENTE
POR DIA
Ethionamida 750mg / 28 días/12
Clicloserina 750mg / 28 días/14 1008
día 250mg/tab 3 Oral meses
Levofloxacina 750mg / 28 días/14 1008
día 250mg/tab 3 Oral meses
28 días/14
Pirazinamida 1 g/día 500mg/tab 2 Oral meses 600
Etambutol 1200 mg / 28 días/14
- Primera fase: incluye el medicamento inyectable y se extiende hasta 4 meses después de la con-
versión bacteriológica. Suele tener de 6 a 8 meses de duración.
- Segunda fase: incluye medicamentos orales incluyendo pirazinamida. Su duración está determi-
nada por la respuesta del paciente al tratamiento. Suele tener de 12-14 a 18 meses de duración.
• En el tratamiento de pacientes nuevos diagnosticados con MDR y / TBRR se sugiere una dura-
ción total del tratamiento de 20 meses, aunque también la duración total del tratamiento depen-
derá del mes de la conversión bacteriológica.

• Se define como conversión bacteriológica al resultado negativo de dos cultivos consecutivos con
un intervalo de al menos 30 días. La fecha del primer cultivo negativo es la fecha que se toma como
conversión. Si la conversión fue al segundo mes de tratamiento, la duración total será de 18 meses.
Los esquemas individualizados, son diseñados por el CONE-MDR en las siguientes situaciones:
- Reacciones adversas severas
- En pacientes TB MDR/RR previamente tratados con drogas de segunda línea Contactos de
pacientes con historia de uso de esquemas individualizados de segunda línea.
• Para el tratamiento de Coinfección TB/DR con VIH se deben tener en cuenta las siguientes particu-
laridades:
- El TARV es crucial para evitar la mortalidad en estos pacientes
- Los numerosos medicamentos del tratamiento de la TB-MDR combinados con el TARV conlle-
van a una elevada incidencia de efectos adversos.
- La vigilancia debe ser más intensa, tanto de la respuesta al tratamiento como de los efectos
adversos.
- El síndrome de reconstitución inmunológica (SIRI) puede complicar el tratamiento.
• Se recomienda que el TARV se inicie lo más pronto posible, dentro de las primeras 8 semanas luego
del inicio del tratamiento para la TB-MDR, cualquiera sea el recuento de los CD4. Las interacciones
conocidas son:
- Bedaquilina: este medicamento es metabolizado por el citocromoP450- 3A4 y tiene múltiples
interacciones con inhibidores de proteasa y NNRT.
- Delamanid: es metabolizado por el CYP3A1. Muchos medicamentos pueden no inducir o in-
hibir el sistema CYP3A4, lo que causa interacciones medicamentosas.
Sin embargo, varias reacciones adversas a fármacos son potenciadas: por ejemplo,
- Hepatotoxicidad: Nevirapina, ritonavir/inhibidores de proteasa con pirazinamida, isoniazida.
- Gastritis: Todos los antivirales, Etionamida, PAS; fluoroquinolonas
- Nefrotoxicidad: Tenofovir, ritonavir/indinavir con los inyectables de segunda línea
- Transtornos Psiquiátricos: Efavirenz, cicloserina, terizidona
- Neuritis Periférica: Estadovudina, didanosina, zidovudina, isoniazida, ciclcoserina, linezólido,
agentes inyectables de segunda línea
- En consecuencia debe iniciarse la terapia antiretroviral (TAR), lo antes posible en aquellos
pacientes con TBMDR que aún no han sido tratados por el VIH, si el recuento de linfocitos
CD4+ es superior a 50/mcL, puede esperarse de 2 a 8 semanas para iniciar TARV, si es menor
a 50/mcL debe iniciarse dentro de las dos primeras semanas del inicio del tratamiento de la
TBMDR, con la posible excepción de TB en el sistema nervioso central (SNC) ya que se podría
presentar dentro del mismo el fenómeno de la Reconstitución Autoinmune (SIRI)
- La definición de fracaso al TARV ha sido establecida en la sección 5.1. En caso de diagnosticar el
fracaso en un paciente con TB-DR, no se recomienda empezar al mismo tiempo un nuevo trata-
miento con ARV, si no continuarlo y cambiarlo a ARV de segunda línea entre dos a ocho semanas
después del inicio del tratamiento de la TB-DR.

17.1 Manejo de la TB-MDR/VIH En Situaciones Especiales.
• El tratamiento de la TB-MDR pulmonar y extra pulmonar es el mismo.

• Indicaciones de los corticosteroides en tuberculosis (8)
• Tuberculosis muy agudas o graves
• Tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
• Algunas tuberculosis de las serosa (pericarditis)
• Tuberculosis que pueden obstruir conductos
• Reacciones de hipersensibilidad a las drogas
• Entre las indicaciones generales de resección quirúrgica para programas con acceso limitado
figuran las personas que siguen presentando cultivos positivos, con resistencia a muchos
medicamentos y con afección pulmonar localizada.
Además de causar malnutrición, la TB-MDR puede exacerbarse por un estado de nutrición de-
ficiente, un bajo índice de masa corporal y la anemia grave. Sin apoyo nutricional, los enfermos
pueden entrar en el círculo vicioso de malnutrición y enfermedad, especialmente aquellos cuyo
punto de partida ya es la desnutrición. Herramienta de aplicabilidad No.13
Categorías de egreso. Seguimiento y monitoreo del tratamiento de la TB-DR en personas con

VIH
El seguimiento del tratamiento de estos pacientes requiere la participación de los expertos en el ma-
nejo del VIH y del CONE TB-DR con una vigilancia cercana de los siguientes aspectos:
El estado nutricional y el monitoreo periódico de la respuesta terapéutica de ambas infecciones.

18. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TB/VIH EN LA NIÑEZ (3)
• Los niños con VIH que presenten alguno de los siguientes signos o síntomas: escaso aumento de
peso, fiebre o tos, o antecedentes de contacto con un caso de TB pueden padecer TB, por lo que
deben realizarse pruebas de diagnóstico de TB y de otras afecciones. Si la evaluación no revela
TB, se debe iniciar la profilaxis con isoniacida independiente de la edad.
• Todo niño VIH positivo, en el que se ha descartado enfermedad tuberculosa, debe de recibir
tratamiento profiláctico con Isoniazida (10 mg/kg/día máximo 300mg/dia) durante 9 meses.
• Debe utilizarse Xpert® MTB/RIF como prueba diagnóstica inicial cuando se sospeche TB asocia-
da a infección por VIH o TB-MDR.
• Todos los niños con TB activa deben empezar a recibir TARV lo antes posible, en un plazo máxi-
mo de 8 semanas desde el comienzo del tratamiento anti-TB, independiente del valor de CD4 y
el estadio clínico.
• En niños coinfectados menores de 3 meses de edad el esquema recomendado para el inicio del
TARV es AZT + 3TC + NVP. Una vez terminado el tratamiento anti-TB, el esquema del TARV podrá
modificarse de manera adecuada a la edad del niño para pasar a un esquema basado en IP o
INNRT.
• En niños coinfectados mayores de 3 meses de edad o más el esquema recomendado para el

inicio del TARV es con AZT+ 3TC+ EFV.
• Una vez completado el tratamiento anti-TB, todos los niños con VIH deberán recibir TPI secun-
daria durante 9 meses.
• La profilaxis con TMP/SMX se recomienda en niños con Coinfección TB/ VIH independientemen-
te la condición clínica e inmunológica.
• Para los efectos secundarios de la isoniacida se debe administrar Piridoxina de 1 a 2 mg /kg/día

con dosis máxima de 25 a 100mg día
18.1 Diagnóstico de TB y VIH en la niñez (3)
18.1.1 Diagnóstico de TB en niños con VIH
El enfoque de diagnóstico de TB en la niñez con VIH es esencialmente el mismo que para TB

sin VIH. El diagnóstico no es fácil y se deben tomar en consideración los siguientes parámetros:
- Historia de contacto con un caso de TB.
- Signos y síntomas sugestivos de TB: tos, pérdida de peso o retraso en el crecimiento.
- Prueba cutánea de la tuberculina (PPD) positiva: ≥ 5 mm de diámetro en niños con VIH.

- Radiografía de tórax con hallazgos sugestivos de TB.
- Confirmación bacteriológica por Xpert® MTB/RIF.
La confirmación bacteriológica de TB en niños con VIH es posible a través de Xpert® MTB/RIF

y cultivo de muestras de esputo, aspirado gástrico u otras muestras, según el sitio donde se
sospeche la TB.
El Xpert® MTB/RIF es la prueba diagnóstica de elección en niños con VIH; se debe realizar
además, PSD.
El resultado de la radiografía de tórax puede ayudar al diagnóstico de TB en niños con VIH.
El diagnóstico diferencial de TB en la niñez, sobre todo en la Coinfección con VIH, debe incluir
tanto afecciones pulmonares como aquellas patologías que pueden plantear características
presentes en TBE. Se debe estudiar de acuerdo a la sintomatología y al perfil epidemiológico
local.
18.1.2 Diagnóstico de la infección por VIH en niños con TB

El diagnóstico de la infección por VIH en menores de 18 meses se hace mediante una prueba
virológica positiva del VIH o de sus componentes (ARN del VIH, ADN del VIH o antígeno p24
del VIH ultrasensible) confirmada mediante otra prueba virológica realizada en una muestra
diferente. El diagnostico de los niños VIH menores de 18 meses se encuentra establecido en
el Manual de atención integral del niño y niña con VIH, en el mismo se señala que “la prueba
más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar ARN ó
ADN del VIH” Ver herramienta de aplicabilidad Nº14
En el lactante nacido de madre con VIH, es prioridad hacer un diagnóstico precoz de la infec-
ción por VIH. A partir de los 18 meses, cuando ya han desaparecido los anticuerpos de origen
materno, el diagnóstico se hace mediante pruebas serológicas. El examen serológico (inclu-
yendo prueba rápida) se recomienda para diagnostico de infección por VIH a menos que el
niño este todavía con lactancia materna. Si ese es el caso, la prueba (incluyendo pruebas
rapidas) debe realizarse 3 meses después de haber suspendido la lactancia materna. Herra-
mienta de aplicabilidad No.5.1
18.2 Tratamiento de TB y VIH en la niñez
18.2.1 Tratamiento de TB en niños con VIH
Todo niño con TB activa deben comenzar de inmediato tratamiento anti-TB e iniciar el TARV
entre la 2 a 8 semanas tan pronto como se compruebe la tolerancia al tratamiento anti-TB.
Ambos tratamientos aumentan el riesgo de toxicidad, por lo que es necesario un seguimiento
estricto para identificar y tratar en forma temprana los eventuales efectos adversos.

El esquema de elección para el tratamiento anti-TB en niños con VIH de cualquier forma de
TB es un esquema diario estrictamente observado (TAES)
Esquema de tratamiento para Tuberculosis en niños VIH positivos
Presentación Primera fase Fase de mantenimiento

Tuberculosis pulmonar o HRZE dosis diaria por 2 HR diaria ( Lunes a sábado ) por
ganglionar meses 4 meses
TB miliar, pulmonar progre- HRZE dosis diaria por 2 HR diaria (lunes a sábado) por 4
siva diseminada o TB exten- meses meses.
sa
Tuberculosis meníngea u os- HRZE dosis diaria por 2 HR diaria (lunes a sábado) por
teoarticular meses 10 meses
Fuente: WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children 2nd ed. 2014
Drogas antituberculosas de primera línea. Dosis pediátricas
Droga Dosis Rango Dosis máxima

Isoniacida (H) 10 mg/kg 7-15 mg/kg 300mg
Rifampicina (R) 15 mg/kg 10-20 mg/kg 600mg
Pirazinamida (Z) 35 mg/kg 30-40 mg/kg 2000mg
Etambutol (E) 20 mg/kg 15-25 mg/kg
En caso de TB extra pulmonar (TB ósea, TB miliar y meningitis TB) el tratamiento para la pri-
mera fase es igual y la segunda fase con isoniacida y rifampicina se debe prolongar hasta 10
meses a la misma dosis, para un total de 12 meses de tratamiento.
Se debe tener siempre en cuenta las interacciones de la rifampicina con algunos ARV. Las con-
centraciones de LPV/r disminuyen mucho en presencia de rifampicina. Cuando el niño está
con un esquema con LPV/r, se debe considerar ajustar la dosis según las normas nacionales.
En casos de TB-MDR debe utilizarse, al igual que en los adultos, un mínimo de 4 medicamen-
tos anti-TB nunca antes utilizados, incluidos dos o más bactericidas a los que la cepa de TB es
sensible (véase la sección 17). El esquema a utilizar debe basarse en el perfil de resistencia
del caso índice cuando se trata de un contacto o de acuerdo al resultado de la PSD.
En el caso de niños con VIH que ya están en tratamiento con TARV al momento del diagnós-
tico de TB, la terapia anti-TB se debe iniciar de inmediato y continuar con la TARV. Se deben
realizar los ajustes necesarios en los esquemas de ARV para disminuir la potencial de toxici-
dad e interacciones de los fármacos.

Todo niño con coinfección VIH/TB debe recibir profilaxis contra Pneumocistis jirovecii con
TMP/SMX a dosis de 150mg/m2/día o 10mg/kg/día tres veces por semana.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO:

1. Todo paciente en tratamiento idealmente debe valorarse 2 semanas después del inicio de
tratamiento, al final de la primera fase y luego cada 2 meses hasta concluir el tratamiento.
2. Valorar en cada seguimiento: síntomas relacionados con la enfermedad, ganancia de peso,

adherencia al tratamiento, interrogar acerca de eventos adversos relacionados con el tra-
tamiento, ajustar dosis de acuerdo con ganancia de peso. Si el paciente presento BAAR
positivo al inicio del tratamiento repetir baciloscopia a los dos meses.
3. En niños que presentan mejoría clínica con el tratamiento no se recomienda radiografía de

tórax de rutina. Se recomienda una radiografía de control al final del tratamiento.
4. La mayoría de los niños presenta signos de mejoría después de 2 a 4 semanas de trata-

miento, el niño que no está respondiendo adecuadamente al tratamiento debe referirse
para valorar: complicaciones de la Tuberculosis pulmonar, falta de adherencia al trata-
miento, dosis inadecuadas, Tuberculosis resistente, otras enfermedades pulmonares.
5. Si después de 2 meses de tratamiento el paciente no presenta resolución de los síntomas

o estos han empeorado, continua con pérdida de peso o si tiene un BAAR de esputo posi-
tivo, se debe enviar muestra para Xpert MTB/RIF, cultivo y prolongar la primera fase hasta
tener resultado del cultivo
18.2.2 Tratamiento de la infección por VIH en niños con TB (9)

Todo niño con Coinfección TB/VIH debe iniciar tratamiento anti-TB y comenzar TARV lo más
rápido posible apenas tolere el tratamiento anti-TB en las primeras 2 a 8 semanas, indepen-
dientemente del conteo de CD4 y del estado clínico.
En niños coinfectados menores de 3 meses de edad el esquema recomendado para el inicio
del TARV es AZT + 3TC + NVP. Una vez terminado el tratamiento anti-TB, el esquema del TARV
podrá modificarse de manera adecuada a la edad del niño para pasar a un esquema basado
en IP o INNRT.
En niños coinfectados mayores de 3 meses de edad o más el esquema recomendado para el

inicio del TARV es con AZT+ 3TC+ EFV. Herramienta de aplicabilidad No.15.
18.2.3 Tratamientos profilácticos en la niñez
18.2.3.1 Profilaxis para TB en niños con VIH (3) (9)

Los padres y cuidadores deben ser informados sobre el riesgo que tienen los niños con VIH
de padecer formas graves y diseminadas de TB y se les deberá instruir sobre medidas de
prevención. El niño con VIH expuesto a un paciente con TB bacilífero debe ser estudiado para
descartar enfermedad (5) y recibir profilaxis o tratamiento completo.
Todo niño con VIH menor de 5 años que es contacto de un caso de TB y en quien se ha
descartado TB activa debe recibir isoniacida 10 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) durante 9
meses. De la misma manera, todo niño con VIH de un año de edad en adelante sin presencia
de enfermedad ni contacto con un caso de TB debe recibir TPI por 9 meses a la misma dosis
mencionada antes. Herramienta de aplicabilidad. No 16.
Todo niño VIH menor de un año contacto con paciente TB bacilífera a quien se descartó la
enfermedad activa debe recibir TPI.
El suministro de isoniacida en personas con VIH no aumenta el riesgo de desarrollar TB re-

sistente a la isoniaciada. La isoniacida no presenta interacciones relevantes con la TARV. La
Piridoxina es de 1 a 2 mg /kg/día dosis máxima de 25 a 100mg día. (9)
18.2.3.2 Profilaxis con TMP/SMX en niños con Coinfección TB/VIH y Para niños con contacto TB
MDR (3) (9)
La profilaxis con TMP/SMX, debe indicarse independiente del CD4 a niños mayores de 4 se-
manas de edad 10 Mg/kg/día tres veces a la semana hasta que la infección por VIH se ha
logrado descartar. (Ver dosis en cuadro No 10). Los niños con historia de reacciones adversas
graves al TMP/SMX u otras sulfas, así como los que padecen de deficiencia de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa no deben recibir TMP/SMX. Aunque el TMP/ SMX es un medicamento
seguro y los efectos adversos son raros, es importante el monitoreo clínico con particular
énfasis en reacciones cutáneas y síntomas como náusea, vómitos e ictericia.
Cuadro No. 10. Dosis recomendadas de profilaxis con TMP/SMX por edad y peso
Edad y/o peso Dosis diaria de TMP/SMX

< 6 meses o 5 kg 20/100 mg
6 meses a 5 años o 5 a 15 kg 40/200 mg
6 a 14 años o 15 a 30 kg 80/400 mg
> 14 años o > 30 kg 160/800 mg
< 6 meses o 5 kg 20/100 mg
6 meses a 5 años o 5 a 15 kg 40/200 mg
6 a 14 años o 15 a 30 kg 80/400 mg
> 14 años o > 30 kg 160/800 mg

19. MANEJO DE OTRAS COMORBILIDADES (7) (3)
Mico bacterias no tuberculosas (3)
Este mico bacterias, como su nombre lo indica, no son tuberculosas y también se les conoce como
mico bacterias atípicas o ambientales. Aunque comparten algunas características (son BAAR), no
deben confundirse con el M. tuberculosis resistente (TB-MDR o TB-XDR). Este mico bacterias se
adquieren del ambiente (agua y tierra) y están asociadas a manifestaciones clínicas en pulmones
o piel y en las personas con VIH y niveles de CD4 inferiores a 50/mm3 pueden presentarse formas
diseminadas difíciles de diagnosticar, sobre todo en entornos de recursos limitados. Las personas
con VIH también pueden presentarlas de manera asintomática, colonizando sus vías respiratorias,
por lo que todo esputo que reporta BAAR debe idealmente recibir seguimiento del cultivo y PSD.
En general, este mico bacterias no son susceptibles a los medicamentos anti-TB de primera línea y
su tratamiento debe ser siempre consultado con un médico especialista (cuadro 11).
Cuadro 11. Mico bacterias no tuberculosas en personas con VIH
Especie de Forma clínica Tratamiento de primera Tratamiento alternativo/

micobacteria elección Comentario
Complejo Diseminada Claritromicina + etambutolAzitromicina + etambutol +/-
M. avium +/- rifabutina rifabutina + uno o más:
ciprofloxacina
Pulmonar Duración: hasta ofloxacina
recuperación inmunológica amikacina
M. kansasii Diseminada Rifampicina + etambutol + Isoniacida + etambutol +
Pulmonar isoniacida sulfametoxazole
o claritromicina + etambutol +
Duración: 15-18 meses rifampicina
Linfadenitis Quirúrgico
M. fortuitum Infecciones cutáneas Amikacina + cefoxitina Tratamiento óptimo no definido
+probenecid por 3 meses
mínimo
M. chelonae Quirúrgico En casos graves de M. chelonae
Para m. chelonae añadir amikacina +imipenem o
Claritromicina cefoxitina
M. marinum Cutáneas Rifampicina + etambutol
o doxiciclina o minociclina
o trimetroprim/
sulfametoxazol o
claritromicina
Quirúrgico

20. Bibliografía
1. SESAL. Guía a para Emitir Documentos Normativos. Documento Normativo. Tegucigalpa: Secretaria de Salud,
Direccion General de Normalizacion; 2015. Report No.: G01:2015.
2. SESAL. Plan Estrategico de Respuesta Nacional para la Prevencion y Control de la Tuberculosis 2016-2020. Plan
Estrategico. Tegucigalpa: Secretaria de Salud; 2016.
3. Organizacion Panamericana de la Salud. Coinfección TB/ VIH. Guía Clínica Regional. Actualización 2017. Guia
Clinica. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2017. Report No.: 978-92-75-31985-7.
4. SESAL. Contexto Epidemiologico, Carta de Continuidad TB/VIH. Tegucigalpa, MDC: Secretaria de Salud; 2017.
5. SESAL. Manual para la Prevencion y Atencion de la Tuberculosis en Honduras. Manual. Tegucigalpa: Secretaria
de Salud; 2018. Report No.: M14:2015 Rev 01-2018.
6. SESAL. Guia de Consejeria en VIH basada en riesgo. Guia. Tegucigalpa MDC: Secretaria de Salud; 2018. Report
No.: G08-2017.
7. SESAL. Manual Atencion Integral Adulto y Adolescente con VIH. Manual. Tegucigalpa: Secretaria de Salud;
2017. Report No.: M06-2013, Rev 01-2017.
8. Farga V, Caminero J. Tuberculosis 3era edicion, Rev. Med. Chile. [Online].; 2011. Available from: https://scielo.
conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872011000500019&lng=es.
9. SESAL. Manual de Atencion Integral del Niño y Niña con VIH. Manual. Tegucigalpa: Secretaria de Salud, ITS/
VIH/SIDA; 2013.

21. ANEXOS8
Anexo 1: Citología por aspiración con aguja fina (CAAF)
Indicaciones: Investigación de las linfadenopatías
Contraindicaciones
1. Disnea (masa cervical)
2. Trastorno hemorrágico
3. Paciente no colaborador (desorientado, hostil)
Procedimiento (masa cervical)
1. Colocar al paciente de manera que permita la óptima palpación de la masa.
2. La piel sobre la masa se prepara humedeciéndola con alcohol isopropílico al 70%.
3. Si es diestro, el operador sujeta la masa con la mano izquierda para mantenerla en una posición fija
y estable.
4. Una jeringa de 20 mL unida a una aguja calibre 21 (las agujas de mayor calibre deben evitarse para
prevenir sangrado y la siembra tumoral) se introduce apenas debajo de la superficie de la piel. Se
aplica succión negativa a la jeringla tirando del émbolo hasta la marca de los 10 mL.
5. Se penetra la masa repetidas veces sin retirar la aguja de la superficie de la piel.
6. Cuando se trata del cuello y de un quiste este debe ser evacuado por completo y el fluido y la cáp-
sula enviados para citología.
7. Se libera el vacío de la jeringa y se procede a retirar la aguja de la piel.
8. Se coloca una pequeña gota del aspirado sobre un portaobjetos. Se hace un frotis colocando otro
portaobjeto sobre la gota de fluido y deslizando los portaobjetos en direcciones opuestas para ex-
tender el fluido.
9. Se realiza una tinción de Ziehl-Neelsen y se guarda fluido aspirado para cultivar M.tuberculosis e
idealmente hongos.

10. Los frotis húmedos pueden ser colocados en alcohol etílico al 95% y ser tratados con la técnica y las
tinciones de Papanicolau. Estas tinciones, cuando es posible hacerlas, proporcionan excelentes de-
talles celulares y pueden indicar el origen celular de un tumor metastásico.
11. Las muestras deberán secarse al aire y prepararlas para tinción de Wright-Giemsa cuando el diagnós-
tico diferencial incluye tumores de glándulas salivales, linfoproliferativos o grasos.
En la tuberculosis ganglionar la CAAF puede proporcionar evidencia citológica compatible con tuber-
culosis. La histología de la CAAF puede informar la presencia de inflamación granulomatosa, necrosis
caseosas o ambas. Cuando con la CAAF no se establece un diagnóstico preciso, deberá realizarse una
biopsia excisional que debe incluir cultivos.
Complicaciones
1. Hematomas grandes
2. Neumotórax (masa cervical inferior)
3. Fístula de glándulas salivales
4. Enfisema subcutáneo

Anexo 2: Toracocentesis
Indicaciones:
Persona con VIH y derrame pleural
Contraindicaciones
1. Trombocitopenia
2. Trastorno hemorrágico
3. Paciente no colaborador (desorientado, hostil)
Procedimiento
Localización del derrame pleural
Se establece a través del examen físico (percusión mate) y la auscultación del tórax (ruidos respiratorios
disminuidos y egofonía). Un derrame pleural es fácil de visualizar en una radiografía posteroanterior de
tórax, pero a veces es necesario una radiografía en decúbito lateral para despejar dudas.
Pasos para realizar el procedimiento
1. Colocar al paciente sentado con los brazos y la cabeza apoyados (ej. sentado al revés en una silla, en
un banco, apoyado sobre la cama o sobre una mesa ajustable).
2. Identificar el área del derrame mediante la percusión y la auscultación.
3. Desinfectar el área con povidona yodada y mantener una técnica aséptica en todo momento.
4. Introducir la aguja en el tórax posterior (aproximadamente 5-10 cm lateral a la columna vertebral)

un espacio intercostal por debajo del inicio de la matidez a la percusión.
5. Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1-2%.
6. Asegurarse de que la aguja penetre por arriba del borde superior de la costilla (los vasos y nervios
intercostales se hallan localizados cerca del borde inferior de la costilla).
7. Empujar con suavidad una aguja calibre 20-21, anestesiar la pleura y aspirar suavemente hasta que
obtener líquido pleural en la jeringuilla, retirar la aguja y observar la profundidad necesaria para la
aguja de toracocentesis.

8. En el sitio donde se infiltró, introducir una aguja biselada calibre 17 unida a una jeringa de 30 mL
mediante una válvula de tres vías conectada a un recipiente de drenaje.
9. Insertar la aguja con lentitud sobre el borde superior de la costilla y aspirar con suavidad a medida
que avanza.
10. Cuando se obtiene líquido pleural, colocar una pinza o hemostática en la aguja para evitar que inad-
vertidamente se introduzca con mayor profundidad.
11. Aspirar la cantidad de líquido necesaria (en general, 100 mL para diagnóstico). No es conveniente
aspirar más de 1 500 mL de líquido de una sola vez debido al riesgo de producir edema agudo de
pulmón o hipotensión. Un neumotórax por laceración de la pleura visceral es más frecuente si se
intenta aspirar por completo un derrame. Retirar la aguja con delicadeza.
12. ideal es obtener los niveles de glucosa, proteínas y DHL séricas.
13. Enviar el líquido pleural al laboratorio para análisis citoquímico que permita distinguir un exudado
de un trasudado.
a. Tubo 1: proteínas e, idealmente DHL.
b. Tubos 2, 3 y 4 para:
Tinción Gram ZiehlNeelsen y cultivo TB Adenosindiaminasa (ADA)

Citología (malignidad) Glucosa PH
Complicaciones
1. Neumotórax
2. Hemorragia
3. Episodio vasovagal
4. Infección
5. Edema pulmonar unilateral
6. Punción del hígado o bazo
7. Enfisema subcutáneo
8. Embolismo

Anexo 3. Punción lumbar
Indicaciones: Sospecha de meningitis tuberculosa
Contraindicaciones
1. Infección en el sitio de la punción lumbar
2. Aumento de la presión intracraneal
3. Trastorno hemorrágico grave
Procedimiento
1. Hacer un fondo de ojo cuidadoso. Si se sospecha aumento de la presión intracraneal y/o una lesión
ocupante de espacio en el SNC, se debe realizar una tomografía cerebral antes de la punción lumbar.
2. Colocar al paciente en decúbito lateral con la espalda flexionada (hombros hacia adelante y muslos
contra el abdomen).
3. Identificar el espacio entre L4-L5 (una línea imaginaria entre las crestas ilíacas).
4. Desinfectar el área con solución de povidona yodada.
5. Anestesiar la piel y el tejido subcutáneo infiltrando lidocaína al 1-2%.
6. Introducir con suavidad la aguja de punción lumbar con su estilete (con el bisel hacia la cabeza) en el
espacio entre L4-L5 en dirección horizontal y una leve inclinación cefálica. Retirar el estilete y, si se
observa salida de LCR, mida la presión de apertura del LCR (normal es de 100 a 200 mm H2O).
a. Si la presión está elevada, instruir al paciente para que se relaje y asegurarse de que no haya com-
presión abdominal o contención de la respiración (la fuerza y la presión contra la pared abdominal
aumenta la presión del LCR).
b. Si la presión está marcadamente elevada, extraer sólo 5 mL de LCR y retirar la aguja de inmediato.
7. Recolectar 5-10 mL de líquido cefalorraquídeo en cuatro tubos (2 mL/tubo).
8. Medir la presión de cierre, retirar el manómetro y la válvula y colocar el estilete antes de retirar la
aguja de punción lumbar. Aplicar presión en el sitio de punción con una gasa estéril por varios minu-
tos.

9. Instruirá al paciente para que permanezca en decúbito dorsal por aproximadamente 4 horas para
minimizar la cefalea pospunción lumbar
(Causada por la filtración del LCR a través del sitio de punción).
10. Enviar el LCR para análisis citoquímico.
a. Tubo 1: proteínas, glucosa

b. Tubo 2: tinción de Gram
c. Tubo 3: conteo de células (total y diferencial)
d. Tubo 4: guardar para otros estudios
11. Exámenes adicionales
a. Tinción de Ziehl- Neelsen (TB)

b. Cultivo de Lowenstein-Jensen (TB)
c. Tinta china (criptococo)
d. ADA
e. VDRL (sífilis)
Si están disponibles:
f. Antígeno del criptococo
g. Cultivo para hongos (Sabouraud)
h. Citología

Anexo 4. Paracentesis
Indicaciones
Sospecha de tuberculosis peritoneal
Contraindicaciones
1. Trastornos hemorrágicos
2. Distensión abdominal
3. Infección o cicatrices quirúrgicas en el sitio de entrada de la aguja
Procedimiento
1. Vaciar la vejiga del paciente (la inserción de una sonda vesical puede ser necesaria en algunos pa-
cientes).
2. Para identificar el sitio de la paracentesis, localizar primero el músculo recto
3. Un buen lugar para la punción es aproximadamente 2-3 cm lateral al borde del músculo recto en los
cuadrantes abdominales inferiores. Evitar lo siguiente:
a. Músculo recto (mayor riesgo de hemorragia procedente de los vasos epigástricos).
b. Cicatrices quirúrgicas (mayor riesgo de perforación causado por las adherencias de los intestinos
a la pared del peritoneo).
c. Áreas de piel infectada (mayor riesgo de infección peritoneal).
Un sitio alternativo es la línea alba a 3-4 cm por debajo del ombligo.
3. Limpiar el área con povidona-yodada y cubrir el abdomen con campos estériles.
4. Anestesiar el sitio de punción con lidocaína al 1-2%.
5. Insertar con cuidado la aguja (adaptada a una jeringa) en forma perpendicular a la piel. Se escucha
un leve sonido al ceder las fascias musculares anteriores y posteriores, y la entrada a la cavidad pe-
ritoneal se evidencia por una súbita desaparición de la resistencia a la aguja. Empujar la aguja con
cuidado para evitar que se hunda demasiado profundo.

6. Extraer la cantidad necesaria de líquido para diagnóstico o tratamiento. No extraer más de 1 litro de
líquido ascítico en un paciente con poco edema o hemodinámicamente inestable.
Complicaciones
1. Fuga persistente de líquido ascítico
2. Hipotensión y choque
3. Hemorragias
4. Perforación intestinal
5. Abscesos en el sitio de punción
6. Peritonitis

“Esta Actualización de la Guía del manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH, es posible gracias al financia-
miento del Fondo Mundial / TB. El contenido de esta Actualización de la Guía del manejo Clínico de la
Coinfección TB/VIHes exclusiva del autor y el mismo no necesariamente refleja la perspectiva del FONDO
MUNDIAL - TB.”


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Guía del Manejo Clínico

Tegucigalpa, M. D. C. Honduras, C.A.

Guía del Manejo Clínico

Tegucigalpa, M. D. C. Honduras, C.A.

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 1

Dr. Octavio Pineda Sánchez

Dr. Roberto Cosenza

Dra. Fanny Mejía

Dra. Elvia María Ardón

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Dr. Alcides Martínez

Dra. Mireya Fuentes

2 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

“Guía del Manejo Clínico

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 3

Elvia María Ardón, Directora General de Normalización

4 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 5

6 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

Declaración de intereses (1)

Derechos de autor (1)

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 7

El país ha priorizado los temas de TB y VIH comprometidos en el marco de la Estrategia Mundial

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La coinfección TB/VIH es un problema significativo de salud pública a nivel mundial. El impacto de

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En cuanto al período de incubación de la tuberculosis, la mayoría de las personas inmunocompe-

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 11

12 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 13

14 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 15

Bactericida: Tratamiento que elimina las bacterias.

Bacteriostático: Tratamiento que detiene el crecimiento bacteriano.

Consejería: Proceso a través del cual un proveedor de servicios de salud y un paciente o

Desensibilización: Manera de superar la hipersensibilidad de un paciente a un medicamento me-

Falso Negativo: Un resultado negativo cuando el verdadero resultado es en realidad positivo.

Falso positivo: Un resultado positivo cuando el verdadero resultado es en realidad negativo.

16 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

Tuberculosis Miliar o diseminada: La tuberculosis miliar resulta de la diseminación hematógena y

Sintomático Respiratorio: Persona con tos con más de 15 días de evolución.

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 17

Cuadro No. 1 Categorización de los Establecimientos de Salud

Ambulatorio con médico general,

Hospital General con especialidades

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18 / Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH

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Esta actualización se basó en la adaptación de la Guía para el Manejo Clínico de la Confección de la

Guía del Manejo Clínico de la Coinfección TB/VIH / 19

Herramienta de Aplicabilidad No. 1