Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA.
 En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.

 Es un documento indispensable para realizar un buen seguimiento de la o las
patologías, así como del estado de saludo.
 Este documento resulta primordial para los estudios epidemiológicos.
 En la planificación educativa de la población es fundamental.
 Es de gran relevancia en medicina legal.
 Mediante ella conseguimos llegar al razonamiento o juicio clínico.
 Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud, ya que es utilizado por
todos ellos, aunque este puede tener una serie de características o matices
especiales en función del área que comprenda.
Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos diferenciar dos modelos de historia

clínica (HC): el cronológico y el orientado a patologías o problemas. La existencia de
diferentes modelos de historia clínica es, sin embargo, la consecuencia del uso de bases
convencionales, dado que estas bases tienen como característica ser poco modulables,
la recogida de datos coincide con su presentación, y no permite así, ningún cambio
posterior. Los usos de las nuevas tecnologías en la historia clínica hacen posible que esta
historia de salud sea modificable, siendo de esta forma mejor que los modelos
anteriormente descritos. La recogida de datos y la presentación de estos deben sustituir
al modelo clásico de historia. Dicha recogida estará condicionada por el origen de la
misma, el método por el que fue recogida, y los datos de esta. La forma de recogida podrá
ser:
Personal: las referencias o datos los recoge o modifica una persona. Pueden ser directo
e indirecto y ambos a su vez, estructurado o mixto, según la forma del lenguaje.
No personal: las referencias las recoge o genera una maquina o dispositivo. La persona
solo se encargará de revisar y dar el visto bueno a los datos. Llamada también de captura
directa, ya que todos los datos son volcados directamente al sistema.
Los informes en los que se presentan los datos, estarán limitados por los ámbitos en os
que se utilice, siendo estos los servicios sociales, sanitarios, en el ámbito de salud
pública, gestión y /o administración
No sería correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el

ámbito en el que se le da uso puede tomar bases de los modelos clásicos y/o añadir
criterios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica.
El constante crecimiento de internet y las aplicaciones móviles condiciona en la

actualidad y condicionará en un futuro la forma de la historia clínica electrónica.
La llegada de las nuevas tecnologías y su empleo han transformado el modelo estático
que conocíamos y de esta forma se ha convertido en un modelo dinámico y en continua
evolución y cambio.
NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA
En la legislación actual podemos encontrar definida la historia clínica como el conjunto

de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial
(artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica).
Para la realización de una historia clínica concisa es necesario que diversos sistemas
estén integrados. Los centros sanitarios tienen el deber de introducir toda la información
en cuanto a la admisión, análisis de laboratorios, servicio de farmacia, medios de
diagnóstico, servicios médicos, servicios prestados por otras disciplinas entre otros. Es
necesario que el sistema de salud aúne toda la información tanto de atención primaria
como especializada, así como, considerar la información de los centros concertados o
privados. Del mismo modo la historia clínica debe tener en cuenta la introducción de toda
la información proveniente de estudios genéticos.
En ocasiones el enlace de las diferentes bases de datos, sistemas y centros, así como la
integración de toda esta información puede ocasionar un difícil problema, aunque cada
vez más, es más fácil la resolución de este conflicto.
Gracias a la tarjeta sanitaria de cada paciente, y que cada vez se está estandarizando
más los criterios de recogida de información, hacen que este proceso de unificación e
integración sea más exitoso cada vez.
Tras revisar bibliografía observamos que ciertos autores distinguen entre historia clínica
e historia de salud, diferenciándose estas por ser la primera un registro de la información
del paciente en un organismo determinado; y la segunda por incluir la información de
dicho paciente en todos los centros o entidades en las que se le ha atendido durante toda
su vida.
Este procedimiento pretende conseguir que los pacientes confíen en que cuando son
atendidos por un profesional estos sean conocedores y tengas acceso a toda su
información clínica-sanitaria, para realizar una correcta atención en cualquier momento y
lugar en el que se encuentre. Por todo ello debe garantizarse que los diferentes
profesionales sanitarios tengan acceso a guías de práctica clínica, o fuentes de
información para permitir un seguimiento y evaluación de la eficacia de la práctica.
La definición de la historia clínica puede hacerse desde muy diversas perspectivas:
gramaticalmente, jurídico-legal, desde la asistencia médica o bien desde el punto de vista
de la medicina legal, definiéndose aquí como un documento médico-legal, donde se
quedan plasmados todas las intervenciones y actividades realizadas por el profesional
sanitario relacionadas con su salud, así como la relación entre el paciente y el personal
médico-sanitario, elaborado con el fin de agilizar y facilitar su asistencia sanitaria desde
el momento en el que nace hasta que fallece. Además, esta puede ser utilizada por todos
los centros asistenciales sanitarios en los que el paciente sea recibido.
La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la información referente al estado

de salud del paciente con el objetivo de hacer más fácil la asistencia sanitaria. el hecho
de que el paciente requiera una prestación del servicio sanitario es el principal motivo por
el cual el personal sanitario realiza la historia clínica y mantiene su seguimiento a lo largo
del tiempo.
Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funciones, no solo una función
asistencial por el hecho de recaudar toda la información referente a un paciente, entre
ellas podemos encontrar las siguientes:
 Asistencial. Cuyo objetivo en este caso, sería ofrecer al paciente una atención
sanitaria más adecuada, para lo cual, el principal fin es recabar toda la información
principal e importante de cada paciente. Es un documento fundamental en la
asistencia.
 Docente. En la historia clínica debe de detallar y explicar las decisiones, tanto
terapéuticas como exploratorias que se han tomado, de esta manera reflejaría el
modo correcto de tratar y proceder ante un caso clínico
 Investigación clínica. Existiendo un método que permita localizar y agrupar
historias clínicas que contengan una determinada patología, caso clínico o
tratamiento.
 Investigación epidemiológica. ya conociendo lo anteriormente descrito como
investigación clínica, si se conocen los denominadores poblacionales propicios.
 Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Su uso es útil en la
gestión clínica, así como medio para valorar el uso de los recursos sanitarios de
los que se dispone y para el planteamiento de inversiones futuras.
 Jurídico-legal. Al quedar constancia por escrito de toda la asistencia que ha
recibido el paciente.
 Controles de calidad asistencial. Nos permiten cuantificar y evaluar los objetivos
científicos y técnicos.
Por todo esto se considera a la historia clínica como el instrumento básico para una buena
praxis sanitaria, sin su existencia el personal sanitario no podría tener una visión global y
completa del paciente a lo largo del tiempo para ofrecer una más eficaz asistencia.
Anamnesis:
 Datos personales.
 Motivo de internación o de consulta.
 Enfermedad actual
 Antecedentes hereditarios
 Antecedentes personales:
o Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad. Hábitos.

o Antecedentes quirúrgicos.
o Antecedentes patológicos.
o Anamnesis de antecedentes sistemática por aparatos · Antecedentes de
medio.
o Antecedentes laborales.
o Medicación que recibe.
 Hábitos
 Enfermedad actual. Anamnesis sistemática por aparatos
Examen físico:
 Examen semiológico de la piel

 Examen del tejido celular subcutáneo
 Estudios de las faneras (cabello, pelos y uñas).

 Examen de cabeza y cuello
 Palpación de los ganglios linfáticos.

 Sistema osteoarticular.
 Examen físico del aparato respiratorio.

 Semiología del aparato circulatorio
 Resumen y conclusiones clínicas.

 Diagnostico presuntivo SINDROMICO.
 Métodos complementarios.
 Diagnóstico definitivo.
 Evolución diaria.
 Alta.
 Epicrisis.

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 En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.

Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos diferenciar dos modelos de historia

No sería correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el

El constante crecimiento de internet y las aplicaciones móviles condiciona en la

NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la legislación actual podemos encontrar definida la historia clínica como el conjunto

La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la información referente al estado

o Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad. Hábitos.

 Examen semiológico de la piel

 Estudios de las faneras (cabello, pelos y uñas).

 Palpación de los ganglios linfáticos.

 Examen físico del aparato respiratorio.

 Resumen y conclusiones clínicas.

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