ACTUALIZACIÓN

Actualización sobre los trastornos

de la conducta alimentaria
M.A. Álvarez-Mona,b,*, F. Moraa,c, A. Rodríguez-Quirogaa,c y J. Quinteroa,c
a
Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. España. bDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas.
Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cDepartamento de Medicina Legal y Psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anorexia nerviosa Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) (sobre todo la anorexia, la bulimia y el trastorno por atra-
- Bulimia nerviosa cones) comienzan principalmente en la adolescencia y la juventud, y se caracterizan por: restricción de
las calorías, cantidad y/o tipo de alimentos, atracones recurrentes y conductas compensatorias que con-
- Trastorno por atracón ducen a un estado de malnutrición. Además, presentan una preocupación exagerada por su peso e ima-
- Trastornos de la conducta gen corporal. Los TCA tienden a las recaídas. Es fundamental hacer un abordaje terapéutico multidisci-
alimentaria plinar. El uso de psicofármacos en la anorexia nerviosa estaría limitado a formas clínicas de intensidad
grave o para el tratamiento de los trastornos comórbidos. En la bulimia nerviosa estaría indicado el uso
de fluoxetina, sobre todo asociada a la psicoterapia cognitiva conductual y a la intervención familiar. Las
comorbilidades psiquiátricas son habituales (trastornos de ansiedad, episodios depresivos, abuso de
sustancias o riesgo de suicidio). El diagnóstico es clínico, por lo que la principal herramienta es la entre-
vista clínica, pero también es necesaria una valoración médico-nutricional.

Keywords: Abstract
- Anorexia nervosa Update on eating disorders
- Bulimia nervosa Eating disorders (ED) (mainly anorexia, bulimia, and binge eating disorder) mainly start in adolescence
- Binge eating disorder and youth. They are characterized by restriction of calories and/or food types, recurrent binges, and
compensatory behaviors that lead to a state of malnutrition. Patients also present with an exaggerated
- Eating disorders preoccupation with their weight and body image. ED tend to entail relapses. A multidisciplinary treatment
approach is fundamental. The use of psychotropic drugs in anorexia nervosa would be limited to clinical
forms of severe intensity or for the treatment of comorbid disorders. In bulimia nervosa, it would be
limited to the use of fluoxetine and, most of all, associated with cognitive behavioral psychotherapy and
family intervention. Psychiatric comorbidities are common (anxiety disorders, depressive episodes,
substance abuse, or risk of suicide). The diagnosis is clinical and thus the main tool is a clinical interview,
but a medical-nutritional evaluation is also necessary.

Anorexia nerviosa tiva y/o las conductas purgativas. A pesar de la pérdida de peso
progresiva, las personas afectadas continúan presentando un
intenso temor a llegar a ser obesas1. Presentan una distorsión
Definición de la imagen corporal, con una precaución extrema por la die-
ta, la figura y el peso, persistiendo en conductas de evitación
La anorexia nerviosa (AN) se manifiesta como un deseo irre- de la comida, con acciones compensatorias para contrarrestar
frenable de estar delgado, acompañado de la práctica volunta- lo que ingieren como la hiperactividad física desmesurada, los
ria de procedimientos para conseguirlo como la dieta restric- vómitos autoinducidos, el abuso de laxantes o el uso de diuré-
ticos2. No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo
que corren por su conducta, centrando exclusivamente su
*Correspondencia atención en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nu-
Correo electrónico: [email protected] tricionales carenciales que comportan riesgos vitales3.

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 ACTUALIZACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Epidemiología Cuadro clínico y diagnóstico

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son más Lo primero que puede llamar nuestra atención al realizar la
frecuentes en mujeres que en hombres4. La prevalencia a lo historia clínica a una persona con AN es que, pese al frecuen-
largo de la vida de la AN es del 1,4% para mujeres y del 0,2% te estado de desnutrición que presenta y la impresión de gra-
para hombres5. En entornos clínicos, la proporción de muje- vedad que transmite, no suele tener conciencia de enferme-
res/hombres varía de 10:1 a 20:1. Se ha señalado que los dad y acude a la consulta con escasa voluntad de cooperación9.
TCA se encuentran entre las 10 causas más frecuentes de A nivel sintomático, la AN es un síndrome caracterizado por
incapacidad entre mujeres, y que poseen el índice de morta- presentar síntomas a tres niveles:
lidad más alto de todos los trastornos mentales4. 1. A nivel psicopatológico, con una búsqueda implacable
La AN suele empezar durante la adolescencia o la edad de la delgadez y un miedo intenso a la obesidad que, además,
adulta temprana6. Las edades de inicio más habituales se si- suele asociarse con una distorsión de la imagen corporal.
túan entre los 14 y los 18 años, pero hasta el 5% de los pa- 2. A nivel del comportamiento, con una inanición auto-
cientes se inicia a principios de la década de los 20 años. Rara inducida de una intensidad significativa.
vez empieza antes de la pubertad o después de los 40 años. El 3. A nivel fisiológico, con la presencia de signos y sínto-
inicio de este trastorno se suele asociar con un acontecimien- mas médicos debidos a la inanición.
to vital estresante6. Aunque inicialmente se describió una
frecuencia más elevada entre las clases sociales superiores, los En la tabla 1 se recogen los principales criterios para el
estudios epidemiológicos recientes no muestran una distri- diagnóstico de la AN6,10. Es interesante destacar que el Ma-
bución similar. Sí parece ser más habitual en los países desa- nual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su
rrollados. 5ª edición (DSM-5) realiza una serie de cambios con respec-
to a su edición anterior, el DSM-IV-TR, que pretenden me-

Etiología y factores de riesgo TABLA 1

Criterios diagnósticos de la anorexia y la bulimia nerviosas (DSM-5)
En las causas de la AN intervienen factores biológicos, psico- Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa
lógicos y sociales. A nivel biológico, concretamente en la posi-
Restricción de la ingesta de energía en Episodios recurrentes de atracones.
ble etiología genética, algunas pruebas indican unas tasas de relación con las necesidades, lo que Un episodio de atracón se caracteriza por
lleva a un peso corporal los dos hechos siguientes
concordancia más elevadas entre gemelos monocigóticos que significativamente bajo para la edad,
sexo, etapa de desarrollo y salud física Ingestión, en un período determinado
entre los dicigóticos. Además, las hermanas de pacientes con (por ejemplo, dentro de un período
del paciente. Un peso significativamente
AN tienen una mayor probabilidad de presentar la enferme- bajo se define como un peso que es cualquiera de dos horas), de una
inferior al mínimo normal o, en niños y cantidad de alimentos que es
dad, aunque esta asociación puede ser más un reflejo de in- adolescentes, inferior al mínimo claramente superior a la que la mayoría
esperado de las personas ingerirían en un
fluencias sociales que de factores genéticos. Se han descrito a período similar en circunstancias
nivel neurobiológico un conjunto de anomalías cerebrales en Miedo intenso a ganar peso o engordar, parecidas
o comportamiento persistente que
la AN a través de técnicas de imagen funcionales (imágenes de interfiere con el aumento de peso, Sensación de falta de control sobre
incluso con un peso significativamente lo que se ingiere durante el episodio
resonancia magnética —RM— funcional y tomografía por bajo (por ejemplo, sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar
emisión de positrones —PET—)6, como un hipometabolismo Alteración en la forma en que lo que se ingiere o la cantidad de lo
tanto a nivel global como en determinadas áreas cerebrales, experimenta el peso o la constitución, que se ingiere)
influencia indebida del peso corporal o
Comportamientos compensatorios
entre las que se encuentran la corteza frontal y parietal, el giro la constitución corporal en la
inapropiados recurrentes para evitar
autoevaluación, o falta persistente de
cingulado anterior, el tálamo y la amígdala-hipocampo4. No reconocimiento de la gravedad del bajo el aumento de peso, como el vómito
peso corporal actual autoprovocado, el uso incorrecto de
obstante, no está claro hasta qué punto estos hallazgos reflejan laxantes, diuréticos u otros medicamentos,
Tipo restrictivo: durante los últimos 3 el ayuno o el ejercicio excesivo
anomalías primarias asociadas al trastorno o son alteraciones meses la persona no ha incurrido en
Los atracones y los comportamientos
secundarias de la desnutrición6. A nivel psicológico, las perso- episodios recurrentes de atracón o
compensatorios inapropiados se
conducta purgativa
nas que desarrollan trastornos de ansiedad o muestran rasgos producen, de promedio, al menos una vez
Tipo compulsivo/purgativo: durante los a la semana durante tres meses
obsesivos en la infancia tienen mayor riesgo de desarrollar últimos 3 meses ha incurrido en
La autoevaluación se ve indebidamente
episodios recurrentes de atracón o
AN. Además, el perfeccionismo o la baja autoestima son facto- comportamiento purgativo influida por la constitución y el peso
corporal
res de riesgo para la AN4. Por último, en relación con las va-
La alteración no se produce
riables sociales y ambientales, la preocupación excesiva por el exclusivamente durante los episodios
de anorexia nerviosa
peso o los antecedentes de haber hecho dieta parecen indicar
En función de la frecuencia de los
un mayor riesgo de desarrollo de AN7. En la sociedad occiden- comportamientos compensatorios
tal el deseo de estar delgado es dominante, y más del 50% de inapropiados se puede clasificar en: leve
(1-3 episodios a la semana), moderado
las niñas en edad prepuberal hacen dieta o adoptan otras me- (4-7 episodios)
didas para controlar su peso8. De hecho, algunos antecedentes Moderado: un promedio de 4-7 episodios
de comportamientos compensatorios
comunes en la AN son la preocupación excesiva por el peso, la inapropiados a la semana
obsesión por un cuerpo delgado, el distrés sociofamiliar, el an- Grave: un promedio de 8-13 episodios
tecedente de haber realizado una dieta y el de abuso sexual en de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana
la infancia8. La AN puede observarse con mayor frecuencia Extremo: un promedio de 14 episodios
entre mujeres jóvenes con profesiones que exigen delgadez de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana
como la moda o la danza.

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

TABLA 2 Tratamiento
Complicaciones médicas de la anorexia nerviosa

Constitucionales Gastrointestinales El tratamiento estándar consiste en la rehabilitación nutri-

Caquexia y bajo IMC Gastroparesia (retraso en el vaciado cional y la psicoterapia. Este tratamiento puede plantearse en
gástrico) 4 fases:
Retraso en el crecimiento Estreñimiento Fase I: recuperación del equilibrio orgánico y tratamien-
Hipotermia Diarrea
to de las manifestaciones psicopatológicas.
Pérdida de masa muscular Dilatación gástrica
Fase II: tratamiento de los problemas psicológicos y tra-
Cardiovasculares Hepatitis
tamiento del grupo familiar.
Atrofia miocárdica Síndrome de la arteria mesentérica
superior Fase III: reajuste del paciente en su grupo familiar y en
Prolapso mitral Renales y electrolíticas su entorno social.
Bradicardia Disminución del filtrado glomerular Fase IV: prevención de recaídas y seguimiento de la re-
Arritmias con riesgo de muerte súbita Cálculos renales cuperación alcanzada.
Alargamiento PR Deshidratación
Bloqueo de primer grado Nefropatía hipovolémica Se recomienda establecer un plan de tratamiento global
Alteraciones del ST Hipopotasemia que incluya el ingreso hospitalario, siempre que haga falta, y
Hipotensión Hiponatremia una psicoterapia individual y familiar que incluya enfoques
Acrocianosis Hipomagnesemia cognitivos, conductuales e interpersonales. La decisión de
Ginecológicas y reproductivas Hematológicas hospitalizar a un paciente se basa en su situación médica y en
Amenorrea Anemia las infraestructuras necesarias para garantizar la cooperación
Descenso de LH y FSH Leucopenia del paciente. En general, se recomienda que los pacientes
Embarazo no deseado y complicaciones Trombopenia cuyo peso esté un 20% por debajo del recomendado para su
neonatales
altura sean hospitalizados.
Endocrinológicas Neurológicas
Osteoporosis con fracturas de estrés Atrofia cerebral
patológicas Terapia cognitiva conductual
Síndrome de T3 baja Aumento del tamaño ventricular Generalmente incluye rehabilitación nutricional y también
Aumento de GH Deterioro cognitivo aborda pensamientos disfuncionales y comportamientos
Hipercortisolemia Neuropatía periférica problemáticos que mantienen el trastorno. Enseña a los pa-
Hipoglucemia Convulsiones cientes a registrar su ingesta de alimentos, sus sensaciones y
Diabetes insípida nefrogénica Dermatológicas sus emociones, sus conductas de atracones y purgativas, y sus
Hipercolesterolemia Xerosis problemas con las relaciones interpersonales. También les
Intolerancia a la glucosa Lanugo enseña técnicas de reestructuración cognitiva para identificar
Pulmonares Efluvio telógeno pensamientos automáticos.
Pérdida de musculatura pulmonar Carotenodermia
Descenso de la capacidad pulmonar Cicatrices por conductas autolesivas Psicoterapia familiar
Fallo pulmonar Deficiencias vitamínicas El ámbito familiar es el primer factor de mantenimiento y
Neumotórax espontáneo y Síndrome de realimentación uno de los primeros aspectos que debe ser abordado en el
neumomediastino
tratamiento. En el caso específico de la AN en adolescentes,
FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; IMC: índice de masa
corporal; LH: hormona luteinizante. la terapia familiar se considera el tratamiento de elección4.

Tratamiento farmacológico
jorar la comprensión de este trastorno. Entre ellos, es impor- Los fármacos no son un tratamiento primario para este tras-
tante destacar que se elimina el criterio que hacía referencia torno. No obstante, la mayoría de los pacientes con AN tienen
a la presencia de amenorrea en mujeres pospuberales duran- síntomas de trastornos depresivos o de trastornos de ansiedad.
te al menos tres ciclos. La eliminación de este criterio tiene En la prevención de recaídas, hay evidencia en un ensayo clí-
que ver con que muchas pacientes no llegaban a presentar nico pequeño de que la fluoxetina puede ser útil para prevenir
amenorrea, a pesar de haber perdido mucho peso y de en- la recaída de los pacientes con AN después de recuperar el
contrarse desnutridas, otras no tenían menstruaciones regu- peso11. El antidepresivo bupropión debe evitarse, porque
lares debido a su edad temprana y otras muchas no llegaban se asocia con una mayor incidencia de convulsiones en pacien-
a tener menstruación, por lo que era imposible presentar tes con trastornos de la alimentación, en particular en pa-
pérdida de ella. Además, este criterio dejaba fuera al género cientes con atracones y purgas. Los antipsicóticos (por ejem-
masculino. plo, olanzapina) o las benzodiazepinas a menudo se usan para
Debido a la inanición por la restricción alimentaria o se- reducir los altos niveles de ansiedad asociados con la AN, pero
cundaria a las conductas purgativas, pueden aparecer nume- generalmente no se recomiendan para promover el aumento
rosas complicaciones médicas que se recogen en la tabla 24. de peso. La quetiapina puede mejorar los síntomas psicológi-
En todos los pacientes con AN se debe realizar una historia cos, pero hay pocos datos. Como recomendación general, se
clínica exhaustiva, un examen físico completo y pruebas de deben prescribir inicialmente pequeñas dosis, porque los pa-
laboratorio específicas para evaluar las posibles complicacio- cientes con bajo peso tienen un mayor riesgo de efectos secun-
nes médicas. darios. Además, la depleción de proteínas corporales aumenta

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 ACTUALIZACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

el porcentaje de fármaco no ligado (libre) en suero y la deple- Epidemiología

ción de grasa corporal disminuye el volumen de distribución.
Los problemas farmacocinéticos, como la absorción deficiente La BN es más prevalente que la AN. Las estimaciones de
o la toxicidad del fármaco, pueden ocurrir debido a la inani- prevalencia oscilan entre el 1% y el 4% en las mujeres jóve-
ción, los vómitos, la deshidratación o el exceso de hidratación. nes. Como sucede con la AN, la BN es significativamente
Los profesionales de la salud deben ser conscientes del riesgo más frecuente en las mujeres que en los hombres, pero a
de los medicamentos que prolongan el intervalo QT, dado el menudo su inicio ocurre en etapas más avanzadas de la ado-
riesgo de arritmias secundarias a las alteraciones electrolíticas lescencia que en la AN. La edad más típica de aparición es
y las posibles complicaciones cardíacas asociadas con una nu- entorno a los 20 años17. Alrededor del 20% de las mujeres
trición inadecuada. universitarias presentan síntomas bulímicos transitorios en
algún momento de sus años de universidad. Aunque la BN se
presenta con frecuencia en mujeres jóvenes con un peso nor-
Evolución y pronóstico mal, en ocasiones existen antecedentes de obesidad.

La evolución de la AN es muy variable, desde la recuperación

tras la primera línea de tratamiento y la evolución fluctuante Etiología y factores de riesgo
de aumentos de peso seguidos de recaídas, hasta la evolución
gradualmente degenerativa. En general, la tasa de remisión La etiopatogenia de la BN no es completamente conocida,
temprana es relativamente baja, situándose alrededor del pero sin lugar a duda es multifactorial. Muchos de los estu-
20%-30% al poco tiempo de seguimiento. No obstante, au- dios que se han realizado hasta el momento son transversales,
menta a casi un 70%-80% después de 8 o más años de segui- por lo que no permiten dilucidar si los hallazgos patológicos
miento12. Sin embargo, el 10%-20% de los pacientes tienden (por ejemplo, en pruebas de neuroimagen) son causa o con-
a la cronicidad. secuencia del trastorno. Se han descrito múltiples genes que
Las cifras de mortalidad dependen de la gravedad del pueden contribuir a la etiopatogenia de la enfermedad. De
trastorno, pero se estiman superiores a las de la población acuerdo con un estudio reciente que ha analizado a más de
general. Las cifras señalan que se encuentra en torno al 5,6% 780000 participantes, la carga genética puede explicar hasta
por década13. Las muertes suelen ser la consecuencia de com- el 40% de los casos de enfermedad, mientras que el 60%
plicaciones médicas como la inanición o el desequilibrio restante se atribuiría a los factores ambientales18. Otro factor
electrolítico, así como el suicidio, que se consuma en uno de de riesgo conocido son las experiencias traumáticas en la in-
cada cinco pacientes14,15. fancia, especialmente las relacionadas con abuso físico, emo-
Un factor pronóstico favorable es el inicio en edad joven, cional o cuidado negligente19.
mientras que los factores de pronóstico desfavorable inclu-
yen tanto la comorbilidad somática como la comorbilidad
psiquiátrica16. El subtipo restrictivo parece tener una menor Cuadro clínico y diagnóstico
probabilidad de recuperación que el subtipo con atracones/
purgas. El diagnóstico de la BN es clínico, por lo que la entrevista
clínica es la principal herramienta. Es necesario establecer
una buena relación médico/paciente, puesto que algunos pa-
Bulimia nerviosa cientes tratarán de ocultar o minimizar la sintomatología. En
aquellos pacientes que eludan las preguntas abiertas puede
ser necesario realizar preguntas más cerradas, pero evitando
Definición que el paciente pueda sentirse juzgado. Si el paciente acude
acompañado a la consulta, es fundamental obtener informa-
La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por episodios recu- ción de su acompañante (con el consentimiento previo del
rrentes de atracones combinados con conductas de compen- paciente). A su acompañante le debemos preguntar si sospe-
sación inapropiadas destinadas a evitar el aumento de peso. chan la presencia de atracones o de alguna conducta purga-
Habitualmente, el malestar físico (por ejemplo: dolor abdo- tiva (si han encontrado laxantes o diuréticos escondidos o
minal o náuseas) pone fin al atracón, que a menudo va segui- algún signo sugestivo de su uso, si han detectado que acude
do por sentimientos de culpa. A diferencia de los pacientes al baño inmediatamente después de comer, si han visto restos
con AN, quienes presentan BN suelen mantener un peso de vómitos en el baño, etc.). La entrevista clínica debe ser lo
normal. Los atracones de comida pueden ser una manera pa- más completa posible y, en cualquier caso, debe incluir al
tológica de regulación emocional, también pueden ser se- menos la siguiente información:
cundarios al hambre causado por los esfuerzos por restringir 1. Peso y altura. Es recomendable pesar y tallar a los pa-
la ingesta o pueden estar motivados por otras causas. En cientes en la consulta, así como preguntarles. En caso de en-
cualquier caso, los atracones generan sentimientos de culpa contrar una discordancia relevante entre lo referido por el
y miedo intenso a engordar en la persona que los realiza, lo paciente y lo observado instrumentalmente es bueno abor-
cual le lleva a realizar conductas compensatorias (por ejem- darlo en la consulta. Evolución del peso a lo largo de la vida,
plo, vómitos autoinducidos o uso de diuréticos o laxantes) haciendo énfasis en los momentos de mayor y menor peso
para evitar el temido aumento de peso. (circunstancias personales/familiares, posibles estresores,

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

etc.), fluctuaciones en el peso, patrón de las pérdidas/ganan- Al realizar el diagnóstico de BN se debe explorar la exis-
cias de peso (progresivo o rápido) y, por último, saber cuál es tencia de antecedentes de AN, presente en alrededor de la
el peso deseado. mitad de los pacientes con BN. Es más, la secuencia habitual
2. Frecuencia con la que se pesa y monitoriza en su do- suele ser: primero, la restricción calórica; segundo, los atra-
micilio. cones y, en tercer lugar, la aparición de vómitos autoinduci-
3. Patrón de ingesta cuando no realiza atracones. dos. La aparición de atracones suele preceder a la provoca-
4. Síntomas presentes y pasados sugestivos de alteracio- ción de vómitos en aproximadamente un año. Una vez
nes de la conducta alimentaria: instaurado el cuadro clínico, la restricción suele precipitar
– Restricción dietética. la aparición de atracones y los propios atracones favorecen la
– Atracones de comida (incluyendo frecuencia, tipos y aparición de conductas purgativas y períodos más o menos
cantidad de alimentos ingeridos), así como la percepción que duraderos (desde horas hasta días) de restricción. El DSM-5
el paciente tiene de su grado de control. clasifica el trastorno como leve (1-3 episodios por semana),
– Conductas compensatorias como las conductas purga- moderado (4-7 episodios), grave (8-13 episodios) y extremo
tivas (vómitos autoinducidos, uso de laxantes, diuréticos, (14 o más).
enemas o medicamentos semejantes), ayuno prolongado o La mayoría de los pacientes con BN se encuentra en un
ejercicio físico excesivo. rango de peso normal, pero algunos pueden estar por debajo
– Creencias y actitudes hacia la comida, la imagen corpo- de él o tener sobrepeso. Estos pacientes están preocupados
ral o el peso. por su imagen corporal, y se obsesionan por cómo los ven los
– Rituales en relación con la ingesta (por ejemplo: tro- demás y por su atractivo físico.
cear mucho la comida).
– Nivel de autoestima y el grado en que esta se basa en el
peso y la imagen corporal. Comorbilidad
– Funcionamiento social, familiar y laboral.
– Explorar psicopatología comórbida, poniendo especial Las pacientes con BN con frecuencia presentan comorbili-
énfasis en la presencia de ideación autolítica o intencionali- dad psiquiátrica. Es importante diagnosticar la patología
dad suicida. comórbida, porque debe tratarse para evitar que afecte ne-
– Tratamientos psiquiátricos o psicológicos previos. gativamente a la evolución. De hecho, la presencia de co-
– Antecedentes familiares psiquiátricos. morbilidad suele asociarse con una peor evolución. Sin em-
bargo, cuando se logra tratar la BN con éxito, es habitual
Además, es importante hacer una exploración física y so- que las comorbilidades también mejoren o incluso remi-
licitar una analítica completa. Algunas alteraciones analíticas tan21. Las tasas de comorbilidad descritas en pacientes con
(por ejemplo: hipomagnesemia e hiperamilasemia) son su- BN son22:
gestivas de conductas purgativas. 1. Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor uni-
En la tabla 1 se recogen los criterios diagnósticos, pero polar (75%) y distimia (35%).
básicamente se debe diagnosticar BN cuando: 2. Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad genera-
1. Los episodios de atracones y las conductas purgativas lizada (26%); trastorno de pánico (18%); fobia específica
se producen con relativa frecuencia (al menos 1 vez a la se- (14%) y fobia social (14%).
mana) durante por lo menos 3 meses. Los atracones se carac- 3. Trastornos por uso de sustancias: problemas relaciona-
terizan por la ingesta de una elevada cantidad de comida dos con el alcohol (61%); tabaquismo (43%); otros (30%).
(más de 1000 Kcal) en un breve período de tiempo, acompa- 4. Trastorno de estrés postraumático (TEPT) (32%).
ñada de una sensación de falta de control y de malestar físico 5. Trastorno disfórico premenstrual (17%).
(molestias digestivas como pesadez o incluso dolor abdomi- 6. Trastornos de personalidad (especialmente el trastorno
nal). En un estudio en el que participaron 243 participantes límite de la personalidad) (48%)22. Un porcentaje aún mayor
con alteraciones de la conducta alimentaria, se encontró que de los pacientes con BN presentan rasgos disfuncionales de
la cantidad de comida consumida durante los episodios de la personalidad que, aunque no sean los suficientemente gra-
atracón era de 2220 Kcal, aproximadamente (lo cual es equi- ves como para cumplir los criterios diagnósticos de un tras-
valente a dos comidas aproximadamente)20. torno de personalidad, sí generan sufrimiento y deterioro del
2. Después de los atracones, se practican conductas com- funcionamiento. Estos rasgos disfuncionales de personalidad
pensatorias para evitar el aumento de peso, sobre todo me- incluyen: a) impulsividad, caracterizada por actuar sin pensar
diante la provocación de vómitos y el abuso de laxantes, diu- en las consecuencias y por la incapacidad de resistirse a un
réticos, enemas, eméticos, insulina u hormona tiroidea (80% estímulo a pesar de ser dañino o perjudicial; b) perfeccionis-
de los casos) y, con menos frecuencia, dieta estricta y ejerci- mo, caracterizado por el deseo de cumplir con unos objetivos
cio extenuante (20% de los casos). inalcanzables, a pesar de ser incluso perjudiciales para el su-
3. La reducción de peso no es tan grave como en la AN. jeto; c) compulsividad, caracterizada por la necesidad de or-
4. El paciente tiene un miedo patológico a la obesidad, den, exactitud, simetría y, en último término, la necesidad de
un deseo intenso de delgadez o ambas y, lo que es más im- control y d) narcisismo, caracterizado por la excesiva preocu-
portante, una parte desproporcionada de su autovaloración pación por el aspecto físico y la imagen corporal, la necesidad
depende del peso y de la imagen corporal. de admiración y la aprobación de los demás.

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 ACTUALIZACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Tratamiento ración completa del 50%-70%25,26. Las probabilidades de

recuperación disminuyen si esta no se logra en la primera
La mayor parte de los pacientes con BN no necesitan trata- década de seguimiento26,27. El trastorno por uso de sustancias
miento en régimen de ingreso hospitalario. En general, el comórbido se asocia con un peor pronóstico, así como la ma-
ingreso solo es necesario en aquellos pacientes en los que los yor intensidad de los síntomas25. Aproximadamente, un
atracones y las conductas purgativas están fuera de control 20%-30% de los pacientes que se recuperan sufren una re-
(por los desequilibrios electrolíticos o metabólicos), y en caída26,28. Los predictores de recaída son: sintomatología ba-
aquellos que presentan comorbilidad psiquiátrica grave sal más intensa (antes de iniciar el tratamiento), mayor fre-
(ideación suicida o consumo de sustancias). En un metaaná- cuencia de atracones, vómitos autoinducidos o la presencia
lisis que analizó 20 estudios (n mayor de 2100 pacientes), se de insatisfacción con la imagen corporal (por ejemplo, evitar
encontró que hasta un 33% de los pacientes con BN se pro- mirarse en el espejo o vestir con prendas amplias que impi-
vocaba en algún momento de la evolución autolesiones o dan que se marque el cuerpo)25,28.
gestos autolíticos sin finalidad suicida (rascados, cortes su- A pesar de que la BN incluye el miedo intenso a ganar
perficiales, heridas con cigarrillos, etc.)23. peso, la mayoría de las pacientes a medio-largo plazo tienen
un peso comprendido dentro de la normalidad. En un estu-
Psicoterapia cognitiva conductual dio prospectivo que incluyo 22 años de seguimiento, se en-
Debe considerarse el tratamiento principal y de primera lí- contró que la mayoría de los pacientes que se habían recupe-
nea de la BN. Trata de implementar una serie de intervencio- rado presentaban un índice de masa corporal (IMC) normal
nes cognitivas y conductuales para interrumpir el ciclo con- (67%)29. Este porcentaje fue ligeramente mayor en el grupo
ductual automantenido de atracón/restricción y modificar de pacientes que no habían logrado recuperarse (74%). Las
los pensamientos disfuncionales del paciente (creencias en pacientes de ambos grupos que no presentaban un IMC den-
torno a la comida, peso, imagen corporal y autoconcepto tro de la normalidad presentaban sobrepeso u obesidad.
en general). La BN se asocia a mayores tasas de autolesiones, intentos
de suicidio y suicidio consumado que la población general.
Tratamiento farmacológico Sin embargo, las tasas de suicidio de estas pacientes son sig-
Se ha demostrado que los antidepresivos son útiles para tra- nificativamente menores al comunicado en pacientes que
tar la BN, especialmente los inhibidores selectivos de la re- presentan trastorno bipolar, depresión o esquizofrenia.
captación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina. Los anti-
depresivos pueden reducir los atracones y las purgas, con Intentos de suicidio
independencia de la presencia de un trastorno del estado de Se estima que entre el 20%-30% de los pacientes con BN
ánimo; por lo tanto, se han empleado con buenos resultados realiza un intento de suicidio (de mayor o menor letalidad)
para tratar ciclos de vómitos-purgas, en especial los casos en algún momento de la evolución. En comparación con la
complicados que no responden a la psicoterapia sola. Las do- población general, estos pacientes presentan un riesgo 2-6
sis de fluoxetina que son eficaces para reducir los atracones veces mayor de suicidio30-32. Los factores de riesgo para rea-
pueden ser mayores (60-80 mg/día) que las que se emplean lizar un intento autolítico son: a) comorbilidad psiquiátrica
para los trastornos depresivos. La carbamazepina y el litio no (por ejemplo, depresión, trastorno de personalidad, trastorno
han mostrado resultados destacables como tratamiento de por uso de sustancias, etc.); b) necesidad de hospitalización;
los atracones. c) antecedentes de autolesión previos al diagnóstico de la en-
fermedad; d) mayor tiempo de evolución de la enfermedad;
e) escasa capacidad de regulación emocional y f) tener un
Evolución y pronóstico familiar de primer grado con trastorno de la conducta ali-
mentaria.
La BN se caracteriza por tasas más elevadas de recuperación
parcial y completa que la AN. Los pacientes tratados tienen Suicidio consumado
una evolución mucho mejor que quienes no reciben trata- Las muertes por suicidio son entre 4 y 7 veces más frecuentes
miento. Los pacientes no tratados tienden a la cronicidad, en los pacientes con BN que en la población general33,34.
aunque pueden mostrar pequeños grados de mejoría, por lo
general, poco destacables.
Aunque en la mayoría de los estudios que incluyen segui- Trastorno por atracón
miento los participantes son fundamentalmente mujeres, los
resultados son comparables a los obtenidos en pacientes El trastorno por atracón (TPA) tiene una prevalencia del
hombres. Por ejemplo, en un estudio prospectivo que siguió 1,9%-3%35. La sintomatología se caracteriza por episodios
durante una media de 8 años a 60 mujeres y a 60 hombres, de atracones recurrentes (1 o más por semana durante 3 me-
las tasas de remisión obtenidas en las mujeres fueron pareci- ses), breves (menos de 2 horas) caracterizados por una mar-
das a las obtenidas en los hombres (50% y 44%, respectiva- cada angustia, durante los cuales los pacientes sienten que
mente)24. tienen una completa falta de control sobre la ingesta, y don-
En la mitad de los pacientes aproximadamente (55%), la de consumen mayores cantidades de alimentos que la mayo-
enfermedad dura al menos 12 meses (3%). En los estudios ría de las personas en circunstancias similares. El TPA es más
prospectivos se han encontrado tasas de remisión o recupe- común en mujeres (3,5%) que en hombres (2,0%), así como

Medicine. 2022;13(69):4064-71 4069

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

en individuos obesos36. Sin embargo, las tasas de prevalencia TABLA 3

Comorbilidades y complicaciones más frecuentes del trastorno por
no parecen asociarse con la etnia, el estado civil o la situación atracón
laboral. La mediana de edad de inicio del TPA suele darse
aproximadamente alrededor de los 23 años35. Comorbilidades Fobia específica (37%)
psiquiátricas
En la última versión del DSM-5, se reconoció oficial- Fobia social (32%)

mente la existencia del TPA como entidad propia, mientras Trastorno depresivo mayor (32%)

que en versiones anteriores figuraba como un trastorno de la Trastorno de estrés postraumático (26%)
Trastorno por consumo de alcohol (21%)
alimentación no especificado (TCANE)5. El diagnóstico del
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (20%)
DSM-5 de TPA requiere la presencia de atracones, definidos
Trastorno evitativo de la personalidad (12%)
como el consumo en un corto período de tiempo de una
Trastorno límite de la personalidad (10%)
mayor cantidad de alimentos que la que comerían otras per-
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (10%)
sonas en las mismas circunstancias. El factor clave de estos
Comorbilidades Obesidad (50%)
episodios es la sensación de falta de control sobre la ingesta médicas
Hipertensión
(bien por cantidad o por imposibilidad para parar). Además, Síndrome metabólico
estos episodios de atracones se caracterizan por, al menos, Dolor crónico
tres de los siguientes: Síndrome de intestino irritable
1. Comer más rápido de lo normal. Diabetes mellitus
2. Comer hasta sentirse lleno. Otros Angustia en las relaciones
3. Comer grandes cantidades de comida, aun cuando no Deterioro del funcionamiento psicosocial
se tiene hambre.
4. Comer a solas por la vergüenza que le produce ingerir
tal cantidad de comida. o patrones recurrentes de comer en exceso, como hacer co-
5. Sentirse disgustado con uno mismo, deprimido o cul- midas dobles o comer en exceso por la noche.
pable después de comer en exceso. 4. Patrón adictivo hacia la comida: existe un aumento de
la sensibilidad a la recompensa de la comida, configurando
Los episodios ocurren, en promedio, al menos una vez a así un fenotipo de obesidad con aumento de la impulsivi-
la semana durante tres meses y no suele haber conductas dad.
compensatorias inapropiadas como las que se dan en otros
TCA. El objetivo del tratamiento del TPA es reducir la fre-
Aunque el TPA se consideró inicialmente un trastorno cuencia de los episodios de atracones y los trastornos cog-
de la edad adulta, cada vez hay más evidencia de que comien- nitivos relacionados con la alimentación, mejorar la salud
za en la adolescencia, con una edad promedio de inicio que metabólica y el peso y regular el estado de ánimo. Antes de
va desde finales de la adolescencia hasta principios de los 20 iniciar el tratamiento, es recomendable realizar una evalua-
años y una persistencia media de 4,3 años37. Marcus y Kalar- ción integral del paciente que incluya el estado físico, men-
chian propusieron unos criterios diferentes para el TPA en tal y nutricional39. Los enfoques de tratamiento incluyen el
adolescentes, en el que primara la sensación de pérdida de tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico y
control, entendida como la búsqueda de alimentos en ausen- el tratamiento combinado de ambas modalidades. Las guías
cia de hambre o el uso de la comida como regulador emocio- clínicas actuales respaldan el uso de la terapia cognitiva
nal38. conductual, tanto en formato individual como grupal, des-
El TPA se asocia con un peor bienestar psicológico y fí- aconsejando el uso de ISRS como única opción terapéutica.
sico36. En la tabla 3 aparecen descritas las principales comor- La psicoterapia interpersonal y la terapia dialéctica conduc-
bilidades y complicaciones del mismo36. Es importante des- tual también han demostrado eficacia. La terapia farmaco-
tacar que, al igual que otros TCA, los pacientes con TPA lógica en el TPA se centra en la reducción de la impulsivi-
muestran un grado de alexitimia relevante y un déficit en la dad alimentaria, los atracones y los sentimientos negativos37.
identificación y regulación emocional, así como una alta tasa Los antidepresivos son los medicamentos más utilizados en
de problemática interpersonal37. Otras características psico- el tratamiento del TPA, mostrando eficacia sobre la impul-
patológicas relevantes son las siguientes38: sividad alimentaria y la psicopatología, además de mejorar
1. La sobrevaloración de la forma y el peso corporal: pre- la ansiedad y los síntomas depresivos37. También se han em-
sente en el 60% de los pacientes con TPA, y se relaciona con pleado fármacos antiepilépticos (como el topiramato y zo-
un peor control de la alimentación, un mayor miedo a au- nisamida) y medicamentos indicados para el trastorno por
mentar de peso y una mayor insatisfacción con la forma del déficit de atención con hiperactividad (como la atomoxeti-
cuerpo que las personas obesas sin TPA. Este factor podría na y la lisdexanfetamina)37.
considerarse un especificador para el diagnóstico, así como
un objetivo específico para las terapias psicológicas.
2. Regulación emocional: se ha planteado que los atraco- Responsabilidades éticas
nes sean una estrategia desadaptativa que intente regular las
emociones negativas. Protección de personas y animales. Los autores declaran
3. Comportamientos alimentarios atípicos: entre ellos se que para esta investigación no se han realizado experimentos
incluyen la restricción dietética o comer poco por la mañana, en seres humanos ni en animales.

4070 Medicine. 2022;13(69):4064-71

 ACTUALIZACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

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