TM 1978

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICIÓN

Y TECNOLOGIA MÉDICA
UNIDAD DE POSTGRADO
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

EN LAS REDES DE SALUD COREA Y RED 5 SUR DE
LOS MUNICIPIOS DE EL ALTO Y LA PAZ -
GESTIONES 2018 Y 2019
POSTULANTE: Dr. Hermes Fabio Mendoza Villanueva

TUTOR: Dr. M.Sc. Carlos Tamayo Caballero
Tesis de Grado presentada para optar al título de

Magister Scientiarum en Salud Pública
Mención Gerencia en Salud
La Paz - Bolivia
2022
CREDITOS
COORDINADORA RED COREA EL ALTO
NOMBRE COMPLETO CARGO
Dr. Omar Campuzano Franco Coordinador Técnico Red Corea
Lic. Roxana Condori Acarapi Responsable Salud Pública
Tec. Juan Aliaga Villca Administrador
Sr. Luis Higueras Internet /archivos
Aux. Edith Tusco Apoyo Técnico
Lic. Sofia Poma Calle Responsable Nutrición
Sra. Jaqui Maquera Responsable Estadística
Lic. Ruth Silva Trabajadora Social Distrito 3 y 12
Sr. Raul Mamani Conductor
Sra. Sonia Mamani Apoyo logístico
Directora Hospital Municipal
Dra. Leonora Vizcarra Modelo Corea
COORDINADORA RED 5 SUR LA PAZ

NOMBRE COMPLETO CARGO
Dr. Juan Alfredo Taquino Nina Coordinador Técnico Red 5 Sur
Lic. Jael Veliz Salas Responsable Salud Pública
Tec. J. Wilson Hidalgo Administrador
Sr. Juan J. Mendez Sanchez Internet /archivos
Dra. Lourdes Murillo Responsable Estadística
Lic. Marlene Azurduy Responsable Nutrición
Lic. Patricia Zamorano Trabajadora Social
Lic. Eugenia choque Trabajadora social
Sr. Paulo Quispe Conductor
Sra. Liset Orosco Apoyo logístico
II
DEDICATORIA
La presente tesis se la dedico a Dios quien me

guio en mi camino, me dio las fuerzas para seguir
adelante y no rendirme frente a los problemas y
adversidades que se presentaron.
A mi familia y en especial a mis hijas Vianeth y

Helen que, gracias a su apoyo emocional
continuo, pude concluir esta tesis.
Y a mi amada esposa Aida Virginia por su apoyo

y comprensión en cada momento de mi vida.
III
AGRADECIMIENTOS
Dr. Carlos Tamayo Caballero, tutor de esta tesis, por su orientación

y motivación continúa durante el proceso de elaboración.
Al Dr. Ariel W. Arancibia Alba, Director técnico y al todo el personal

del SEDES La Paz por su respaldo y colaboración en la ejecución del
proyecto.
Dr. Omar Campuzano Franco, Coordinador de la Red de Salud Corea

y todo el equipo técnico, por abrirnos las puertas de la red Corea.
Dra. Leonora Vizcarra, Directora de Hospital Municipal Modelo Corea,

por la generosa colaboración en el suministro de información.
Lic. Ruth Silva, Trabajadora Social de la Red Corea, por su apoyo en

la elaboración en la presente Tesis.
Dr. Juan Alfredo Tarquino Nina, Coordinador de la Red 5 Sur y todo el

equipo técnico, por permitirnos ingresar a los centros de salud de la
red Sur.
Lic. Patricia Zamorano, Trabajadora Social de la Red 5 Sur, por su

constante apoyo y predisposición durante las reuniones de debate.
Lic. Fabiola Cáceres, Técnico estadística de la Red 5 Sur, por su gran

aporte en la obtención de resultados.
A mis compañeros de Maestría. Por su voluntad e impulso en la

conclusión de la presente tesis.
Muchas gracias.
IV
Tabla de contenido Páginas
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................1
2.1 Antecedentes ..................................................................................................................3
2.1.1 Red de Salud Corea (El Alto). ..............................................................................8
2.1.2 Red de Salud 5 Sur (La Paz). .............................................................................10
2.2 Justificación..................................................................................................................11
III. MARCO TEORICO ......................................................................................................13
3.1 Marco Jurídico ........................................................................................................13
3.2 CONCEPTOS Y DEFINICIONES ...........................................................................21
3.2.1 Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia. .....................................21
3.2.2 Sistema de Referencia y Contrareferencia ...............................................23
3.2.3 Referencia ........................................................................................................23
3.2.4 Contrareferencia. ............................................................................................24
3.2.5 Criterio de Referencia ....................................................................................24
3.2.6 Capacidad resolutiva .....................................................................................25
3.2.7 Traslado ............................................................................................................25
3.2.8 Establecimiento referente.............................................................................25
3.2.9 Establecimiento receptor..............................................................................25
3.2.10 Urgencia ............................................................................................................25
3.2.11 Emergencia ......................................................................................................25
3.2.12 Criterios de referencia (componente de referencia y retorno) ............26
3.2.13 Referencia ADECUADA. ................................................................................26
3.2.14 Referencia JUSTIFICADA .............................................................................26
3.2.15 Referencia OPORTUNA .................................................................................26
3.2.16 Transferencia ...................................................................................................27
3.2.17 Contrareferencia adecuada ..........................................................................27
3.2.18 Interconsulta ....................................................................................................27
3.2.19 Referencia comunitaria .................................................................................27
3.2.20 Contrareferencia comunitaria ......................................................................28
3.2.21 Medicina tradicional ancestral ....................................................................28
3.2.22 Medico tradicional ancestral ........................................................................28
3.2.23 Partera/o. ..........................................................................................................28
V
3.2.24 Red Funcional de Servicios de Salud. .......................................................28
3.2.25 Redes de Salud. ..............................................................................................29
3.2.26 Funciones de la Red ......................................................................................30
3.2.27 Rectoría de las Redes con enfoque de Referencia ................................30
3.2.28 Sistema de Salud en Bolivia ........................................................................33
3.2.29 Funcionalidad de la red de salud................................................................36
3.2.30 Implementación del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural. ....................................................................................................................38
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................41
4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................42
V. OBJETIVOS ......................................................................................................................43
5.1. General ..........................................................................................................................43
5.2. Específicos ...................................................................................................................43
VI. DISEÑO DE INVESTIGACION...................................................................................44
6.1. TIPO DE ESTUDIO. .....................................................................................................44
6.2. ESTRUCTURA DEL INSTRUMENTO.......................................................................44
6.3. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS. ............................................................47
6.4. COMPOSICION DEL INSTRUMENTO. ....................................................................47
6.5. PROCESO INVESTIGATIVO. ....................................................................................47
6.5.1 Fase de negociación............................................................................................48
6.5.2 Fase de conclusión. .............................................................................................48
6.5.3 Fase de validación del instrumento. ................................................................48
6.5.4 Fase de recolección de datos............................................................................48
6.5.5 Fase de análisis. ...................................................................................................48
6.5.6 Fase de elaboración del plan.............................................................................49
6.5.7 Mediciones. ............................................................................................................49
6.6. UNIDADES DE OBSERVACION. ..............................................................................49
6.7. MARCO MUESTRAL...................................................................................................49
VII. RESULTADOS .............................................................................................................54
VIII. DISCUSIÓN ..................................................................................................................81
IX. CONCLUSIONES.........................................................................................................83
X. RECOMENDACIONES ...............................................................................................86
VI
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .........................................................................89
XII. ANEXOS ........................................................................................................................98
VII
LISTADO DE ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
APS Atención Primaria en Salud

COMUSA Consejo Municipal de Salud
COLOSAS Consejos locales de salud
CPE Constitución Política del Estado
D.S. Decreto Supremo
DILOS Dirección Local de Salud
FFAA Fuerzas Armadas
INE Instituto Nacional de Estadística
MOF Manual de Organización y Funciones
ONGs Organización No Gubernamentales
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PDS Plan de Desarrollo Sectorial
PDM Planes de Desarrollo Municipal
PEI Plan Estratégico Institucional
PES Plan Estratégico de Salud
POA Plan Operativo Anual
POAi Plan Operativo Anual individual
REFISS Redes Funcionales Integradas de Servicios de Salud
RRHH Recursos Humanos
RyCR Referencia y Contrarreferencia
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SALMI Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e
Insumos
SEDES Servicios Departamentales de Salud
SIAL Sistema de Información y Administración Logística
SICE Sistema de Información Clínico-Estadístico
SICOFS Sistema Informático de Control Financiero en Salud
VIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Páginas
FIGURA 1. Efectividad del criterio de referencia ADECUADO. Red de Salud Corea y

Red 5 Sur 2018. .......................................................................................................................54
FIGURA 2. Efectividad del criterio de Referencia ADECUADO. Red de Salud Corea y
Red 5 Sur 2019.........................................................................................................................55
FIGURA 3. Efectividad del criterio de Referencia JUSTIFICADO. Red de salud Corea y
Red 5 Sur 2018. .......................................................................................................................56
FIGURA 4. Efectividad del criterio de Referencia JUSTIFICADO. Red de Salud Corea
y Red 5 Sur 2019. ....................................................................................................................57
FIGURA 5. Efectividad del criterio de Referencia OPORTUNO. Red de Salud Corea y
Red 5 Sur 2018. .......................................................................................................................58
FIGURA 6. Efectividad del criterio de Referencia OPORTUNO. Red de Salud Corea y
Red 5 Sur 2019. .......................................................................................................................59
FIGURA 7. Calidad de registro de variables DATOS DE ENVIO de la Red de Salud
Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018. .......................................................................60
FIGURA 8. Calidad de registro de variables DATOS DE ENVIO de la Red de Salud
Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019. .......................................................................61
FIGURA 9. Calidad de registro de variables FICHA DE IDENTIFICACION de la Red de
Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018. ............................................................62
FIGURA 10. Calidad de registro de variables FICHA DE IDENTIFICACION de la Red
de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019 ........................................................63
FIGURA 11. Calidad de registro de variables CONSENTIMIENTO INFORMADO de la
Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018. ..............................................64
FIGURA 12. Calidad de registro de variables CONSENTIMIENTO INFORMADO de la
FIGURA 13. Calidad de registro de variables DATOS DEL RESPONSABLE DE
ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur.
Gestión 2018.............................................................................................................................66
FIGURA 14. Calidad de registro de variables DATOS DEL RESPONSABLE DE
ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur.
Gestión 2019.............................................................................................................................67
FIGURA 15. Calidad de registro de variables MOTIVO DE REFERENCIA de la Red de
FIGURA 16. Calidad de registro de variables MOTIVO DE REFERENCIA de la Red de
FIGURA 17. Calidad de registro de variables ESTABLECIMIENTO RECEPTOR de la
Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018 ...............................................70
FIGURA 18. Calidad de registro de variables ESTABLECIMIENTO RECEPTOR de la
FIGURA 19. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable ADECUADO.
de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018. ......................................72
IX
FIGURA 20. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable ADECUADO
FIGURA 21. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable JUSTIFICADO
FIGURA 22. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable JUSTIFICADO
FIGURA 23. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable OPORTUNO
de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. 2018. ....................................................78
FIGURA 24. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable OPORTUNO
X
ÍNDICE DE ANEXOS
Páginas
ANEXO 1. Formulario de referencia y contrrareferencia ....................................................98

ANEXO 2. Isocronas de la red de salud corea. El alto .......................................................99
ANEXO 3. Centros de salud y hospitales que componen la red de salud corea. El alto.
..................................................................................................................................................100
ANEXO 4. Isocronas de la red de salud 5 sur. La paz. ....................................................101
ANEXO 5. Centros de salud y hospitales que componen la red de salud 5 sur. La paz.
..................................................................................................................................................102
ANEXO 6. Marco legal del sistema de referencia y contrareferencia. ............................103
ANEXO 7. Descripcion cronologica del sistema de referencia y contrarareferencia. ...105
ANEXO 8. Organizacion del sector salud en bolivia. ........................................................106
ANEXO 9. Sistema de salud en bolivia. ..............................................................................106
ANEXO 10. Redes de servicio de salud en bolivia............................................................107
ANEXO 11. Estructura organizacional de la red de salud. ...............................................109
ANEXO 12. Estructura de los comites de referencia y contrarefeencia de la red
departamental. ........................................................................................................................110
ANEXO 13. Flujograma de atencion de la referencia y contrareferencia. ......................110
ANEXO 14. Sistema de referencia y contrareferencia. .....................................................111
ANEXO 15. Politicas en salud de Bolivia. Safci. ................................................................112
ANEXO 16. Marco normativo actual del sistema de referencia y contrareferencia ......112
ANEXO 17. Criterios de referencia ADECUADA ...............................................................113
ANEXO 18. Criterios de referencia JUSTIFICADO. ..........................................................114
ANEXO 19. Criterios de referencia OPORTUNO ..............................................................115
XI
RESUMEN EJECUTIVO
El envío de pacientes para la continuación en la atención del usuario dentro del

Sistema de Salud de Bolivia (tres niveles de atención), de un centro de salud de
referencia a otro centro de mayor complejidad, se estructura a través de un
proceso denominado Sistema de Referencia y Contrareferencia, y este debe ser
efectivo, eficaz basado en la normativa nacional vigente (1), que facilite la
atención oportuna, de control y de seguimiento del paciente.
Anualmente el número de referencias y contrareferencias es de 1,138,226 mil

de referencias y contrareferencias (RyCR) a nivel nacional. De los cuales solo el
departamento de la Paz registra 636,787 personas con referencias y
contrareferencias que representa el 55,9% del total de las referencias
nacionales.
El objetivo de la presente investigación es establecer la efectividad del sistema

de referencia y contrareferencia de las redes de salud Corea y red 5 Sur de las
gestiones 2018 y 2019 y así poder ver la situación actual ambas redes y poder
proponer pautas para la optimización del sistema de referencia y
contrareferencia. Material y Métodos: Se utilizaron los formularios de
referencia y contra referencia de enero de 2018 a diciembre de 2019, existentes
en los archivos de cada Centro de salud y hospital de referencia de las Redes
de Salud en estudio. Respecto al Tipo de estudio corresponde a un estudio
Observacional descriptivo, con base a variables cuantitativas y cualitativas
Objeto de estudio es la descripción de la efectividad del sistema de referencia

y contrareferencia de las redes de salud Corea y red 5 Sur de las gestiones
2018 y 2019, para lo cual se utilizó la Fuente primaria, que consistió en revisar
los formularios de referencia y contra referencia. Durante el Tiempo que va del
01 enero de 2018 a 31 diciembre de 2019.
XII
La investigación tuvo lugar en la Red de Salud Corea del Municipio de El Alto y
la Red de Salud 5 Sur de la Ciudad de La Paz dependientes del Servicio
departamental de salud la Paz (2).
Los resultados del estudio se obtuvieron revisando 1400 formularios de

referencias y contrareferencias de ambas redes de salud, de las gestiones 2018
y 2019, del cual la Red Corea de la ciudad de el Alto fue la que presento mayor
número de referencias a instituciones de mayor nivel de resolución, triplicando
el número de pacientes enviados con relación a la Red 5 Sur de la ciudad de La
Paz.
Los resultados encontrados sobre la efectividad de la referencia sobre el criterio

ADECUADO durante la gestión 2018. La red de Salud Corea obtuvo la
calificación MALO con 56.0% y la Red 5 Sur califico como REGULAR con
82.3%. ya en la gestión 2019, la red de Salud Corea califico REGULAR con
50,0% y la red 5 Sur REGULAR con 81.4%.
Al analizar los resultados de la efectividad del criterio JUSTIFICADO en la

gestión 2018, la red de Salud Corea califico REGULAR con 71.7% y la Red 5
Sur califico como REGULAR logrando 89.4%. En la gestión 2019, la red de
Salud Corea califico REGULAR con 73,7% y la red 5 Sur MALO alcanzando un
72.0%.
Dentro los resultados de la efectividad del criterio OPORTUNO en la gestión

2018, la red de Salud Corea califico MALO con 59.7% y la Red 5 Sur califico
como REGULAR con 95.1%. En la gestión 2019, la red de Salud Corea califico
REGULAR con 50,3% y la red 5 Sur REGULAR con 85.1%.
Al revisar los resultados de la calidad del registro de las variables DATOS DE

ENVIO se obtiene que en la gestión 2018 La red de salud 5 Sur envió
formularios de mejor Calidad de registro en datos de envío llegando a un
XIII
96,7%, En la gestión 2019 La red de salud 5 Sur envió formularios de mejor
Calidad de registro en datos de envío llego a 98,5%.
En llenado de la FICHA DE IDENTIFICACIÓN En la gestión 2018 La red de

salud Corea envió formularios de mejor Calidad de registro en ficha de
identificación llegando a 90,0%. En la gestión 2019 La red de salud Corea envió
formularios de mejor Calidad de registro en ficha de identificación llegando al
90,0%.
Los registros del CONSENTIMIENTO INFORMADO En la gestión 2018 La red

de salud 5 Sur envió formularios de mejor Calidad de registro en consentimiento
informado llegando al 48,3%. Y en la gestión 2019 nuevamente la red de salud
5 Sur envió formularios con mejor Calidad de registro en consentimiento
informado llegando al 46,0%.
En el llenado de RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE En

la gestión 2018 La red de salud 5 Sur presentó formularios de mejor Calidad de
registro responsable de establecimiento que refiere llegando al 98,9% En la
gestión 2019 La red de salud 5 Sur envió formularios de mejor Calidad de
registro responsable de establecimiento que refiere llegando al 98,0%.
Llenado de MOTIVO DE REFERENCIA En la gestión 2018 La red de salud

Corea envió formularios de mejor Calidad en motivo de referencia llegando al
30,4%. En la gestión 2019 La red de salud Corea envió formularios de mejor
Calidad en motivo de referencia llegando al 34,2%.
El llenado de ESTABLECIMIENTO RECEPTOR En la gestión 2018 La red de

salud Corea nuevamente envió formularios de mejor Calidad en establecimiento
receptor llegando al 25,6%. En la gestión 2019 La red de salud Corea también
envió formularios de mejor Calidad en establecimiento receptor llegando al
22,8%.
XIV
En cuanto a los Sub criterios de referencia Adecuado, Justificado y Oportuno
(A.J.O.) ambas redes muestran deficiencias para llegar a la efectividad
adecuada.
En conclusión, la red de salud 5 Sur, registró mayor efectividad durante ambas

gestiones con relación a la red Corea. Además, demostró mejor calidad de
registro y como también presento mejores resultados en los sub criterios de
referencias en ambas gestiones con el registro del formulario de referencia y
contrareferencia.
PALABRAS CLAVE: Efectividad - Sistema - Referencia – Contrareferencia.
XV
I. INTRODUCCIÓN
Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar una

atención al usuario de manera adecuada, eficiente y oportuna para la sociedad
y con el uso mínimo de recursos. Lograr eficiencia en salud, significa alcanzar
los mejores resultados con los recursos disponibles (3). De modo que cuando
se persiguen determinados resultados también deben quedar claras cuáles son
las formas más eficientes de alcanzarlos y qué procesos técnicos se deben
abordar para llegar a ellos con eficiencia que garantice la atención integral y de
emergencia entre todos los distintos niveles de salud existentes dentro del
territorio nacional, de forma oportuna y con calidad. (4).
El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia implementa y regula la norma

Nacional del sistema de Referencia y Contrareferencia (5). Que es un conjunto
de procesos, procedimientos y actividades técnico-administrativas, que
permiten prestar adecuadamente servicios de salud a pacientes que así lo
requieran, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e
integralidad de los servicios (6).
La efectividad es un término de mayor alcance que la eficacia, pues expresa la

medida del impacto que un procedimiento determinado tiene sobre la salud de
la población (3); por lo tanto, contempla el nivel con que se proporcionan
pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina
la atención al paciente entre médicos, instituciones y tiempo (7). Es un atributo
que solo puede evaluarse en la práctica real de la Medicina (8).
El objetivo del sistema de referencia y contrareferencia es contribuir al

funcionamiento de las Redes funcionales de Salud, aportando a la solución de
problemas de salud del usuario, familia y entorno, mediante la acción articulada
de los establecimientos de referencia y contrareferencia (9).
1
Las políticas nacionales establecen el modelo sanitario de Bolivia “Salud
Familiar Comunitaria Intercultural – SAFCI” cuyo objetivo es la eliminación de la
exclusión social sanitaria traducido como el acceso efectivo a los servicios
integrales de salud. El SAFCI está estructurado en un modelo de atención y
un modelo de gestión participativa. El modelo de atención sustentado a
partir del funcionamiento de la red de servicios como lo define la norma
nacional: “La Red de Servicios, de concepción funcional, está conformada
por un conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer
nivel, articulados mediante el componente de referencia y retorno, que
pueden pertenecer a uno o varios municipios, dependientes de los
subsistemas: público, de las cajas de salud a corto plazo y privado con o
sin fines de lucro. Puede darse en un solo Municipio cuando tiene
establecimientos de salud de los tres niveles, lo que supone capacidad
resolutiva resuelta, de lo contrario deben asociarse entre municipios o
establecer mancomunidades (área rural), trascendiendo límites municipales,
provinciales, departamentales y nacionales, para garantizar la capacidad
resolutiva” (6). La correcta aplicación del instrumento de referencia permitirá
conseguir mejores resultados para los usuarios por un lado permitirá identificar
aquellas áreas deficitarias desde el punto de vista del paciente y por otra parte
sirve para evaluar la situación actual del programa mediante la obtención de los
resultados (10).
Por lo tanto, este estudio pretende estudiar la correcta aplicación Norma

Nacional de Referencia y Contrareferencia juntamente con su instrumento de
envío (efectividad), cumpliendo la normativa de Referencia y Contrareferencia
de manera adecuada, justificada, oportuna y con los instrumentos (boleta) de
referencia correctamente elaborados (calidad). ya sea dentro de la misma
institución o ante el servicio o institución al que se traslada al paciente
consiguiendo que el usuario perciba el servicio prestado supera sus
expectativas siendo este efectivo y de calidad.
2
II. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
2.1 Antecedentes
A treinta años de la Declaración de Alma – Ata, la Organización

Mundial de la Salud (OMS), propone, después redefinir la atención
primaria como un conjunto de acciones que llevan al desarrollo sanitario y
la evolución de criterios para delimitar las necesidades y determinantes
sanitarios de la salud de la población, intentando la equidad de acceso a
la atención médica y eficacia en la prestación de servicios (11). El
sistema de atención en salud, requiere de una adecuada estructura
organizativa, llamada ingeniería de procesos, dentro de esta requiere la
atención medica efectiva, es decir del total de los servicios que se
prestan a las personas para la atención de la salud y enfermedad como
actividades de promoción a la salud, prevención y diagnóstico oportuno,
tratamiento, referencia y contrareferencia si lo requiere para su mejor
tratamiento, recuperación y rehabilitación deberá ser accesible para el
usuario (12). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso
en el 2012 la instauración de manuales de organización con modelos de
atención integral de salud para la familia y la comunidad, para redirigir de
forma favorable el proceso de referencia y contrareferencia, basándose en
la comunicación eficiente entre los establecimientos de la región y, que el
profesional de salud que utilice de forma habitual derivaciones a servicios
especiales, además de señalar la trascendencia de elaboración de
protocolos de sistema de referencia y contrareferencia con base en la
morbilidad registrada, mejorables en todo momento de acuerdo a las
necesidades perceptibles (13).
En la Conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud (A.P.S)

celebrada en Alma-Ata, Rusia definió y otorgo reconocimiento internacional a la
Atención Primaria de Salud (A.P.S.) (14), concibiéndola como la principal
3
estrategia para alcanzar la meta de salud Para Todos en el año 2000, adoptada
por los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
1977 (15)
Según la agenda de salud para las Américas 2008-2017, señala la

necesidad de "Fortalecer los sistemas de referencia y Contrareferencia" y
mejorar los sistemas de información a nivel nacional y local (16).
La estrategia de A.P.S. constituyo el elemento central de las políticas

nacionales de salud y la respuesta sectorial a los problemas de salud. Esta
meta valiente y ambiciosa fue adoptada por el gobierno de entonces, con los
médicos del Plan Integral de Acciones en Áreas en Salud (P.I.A.A.S.),
contribuyendo a mejorar la salud debido al impacto de las actividades de la
A.P.S (17). en la educación y promoción de la salud, la alimentación y nutrición,
el abastecimiento de agua y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil y
la planificación familiar, las inmunizaciones, la prevención y control de
enfermedades, el tratamiento de enfermedades, y acceso a medicamentos
esenciales, por tanto, estas actividades contribuyeron y aun contribuyen a
mejorar los indicadores de salud. Para el logro de sus objetivos, fue
fundamental la participación y el compromiso de la comunidad con los
programas de salud a través de la identificación de sus necesidades (17).
La SAFCI tiene como estrategia la promoción de la salud, la cual se

operativiza a partir de cuatro mecanismos (educación para la vida, participación
social, alianzas estratégicas y reorientación de los servicios de salud con
interculturalidad), incorpora en la norma la implementación oportuna de la
Referencia y Contrareferencia entre la medicina académica y la medicina
tradicional. Los principios de la SAFCI son la integralidad, participación
comunitaria, intersectorialidad e interculturalidad. Se concretiza mediante dos
componentes: modelo de atención y modelo de gestión participativa y control
social en salud (18). Que se comenzó a implementar en los Centros de Salud
4
del Primer Nivel de Atención, en el año 1996, realizándose su última
actualización en el 2008 (Norma Nacional de Referencia y retorno (19).
Desde la implementación del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) ya se

elaboraron los primeros pasos para las referencias de las pacientes
embarazadas y menores de cinco años, diseñó con la implementación del
formulario de referencia y Contrareferencia (20). Los establecimientos de salud
de Primer y Segundo Nivel de Atención del área rural podrán aplicar la
prestación Traslado de Emergencias para la referencia de pacientes a un
hospital de mayor resolución por vía terrestre o fluvial, en casos de urgencia o
emergencia, utilizando un medio de transporte propio, del servicio público o de
la Comunidad (21).
Otro de los antecedentes más recientes relacionados al funcionamiento del

sistema de Referencia y Contrareferencia, se encuentran el Estudio de Base
(junio - agosto 2004) y la implementación de un Plan Piloto del Sistema de
Referencia y Contrareferencia (noviembre 2004 a enero 2005) desarrollado por
el Servicio Departamental de Salud (SEDES) Santa Cruz, para el municipio de
la ciudad de Santa Cruz de la Sierra teniendo como conclusiones; personas,
equipos de salud y establecimiento de salud. (22).
Posteriormente en la ciudad de Potosí se elaboró la Guía Manual de

referencia y retorno cultural la cual incluyo dolencias manejadas con la medicina
tradicional de la región (23).
Con estos elementos previos, La Norma Nacional De Referencia Y Retorno

en su primera edición fue aprobada mediante resolución ministerial N°1036 del
21 de noviembre del 2008. En septiembre del 2010 se realizó el diagnóstico de
la utilización de la norma de la referencia y retorno siendo sus principales
conclusiones, la poca difusión de la norma, con poca magnitud en su aplicación,
carencia de recursos humano, infraestructura, equipamiento, medicamentos e
insumos, además del nuevo concepto de redes funcionales, se vio la necesidad
5
de actualizar la presente normativa, para garantizar la aplicación de la misma
(24).
Otro antecedente de importancia es la conformación de los Comités de

Referencia y Contrareferencia en los hospitales de La Paz desde el año 2010,
los resultados encontrados fueron la poca respuesta de las contrareferencias y
sugiere la necesidad de fortalecer el sistema de referencia, haciendo
seguimiento y cumplimiento de la norma (25).
En Cochabamba el año 2010 también se elabora la Guía Operativa para la

aplicación de norma de referencia y retorno elaborado por el equipo FORZA de
JICA donde se desarrollaron los criterios ADECUADO, JUSTIFICADO Y
OPORTUNO (26).
El 2012 el Servicio departamental de salud Santa Cruz mediante el comité

departamental de referencia y contrareferencia elabora el manual de referencia
y Contrareferencia que forma parte de los elementos normativos de los
hospitales y redes de Salud del área metropolitana de santa Cruz. Equipo
técnico del proyecto PSIEC-JICA, FORZA fase II JIZA PREFECTURA (27).
Y finalmente el último antecedente importancia es la elaboración de la

conformación el Reglamento de funciones de Comités de Referencia y
Contrareferencia para centros de Salud y los hospitales de La Paz en el año
2019 mediante resolución administrativa del SEDES La Paz estableciendo los
criterios directos de los comités de referencias (28).
Dentro de los antecedentes internacionales tenemos (Perú 2020) al estudio

Calidad del registro de referencia en el sistema web y diferimiento de citas de
un hospital Nivel III-E ESSALUD, 2019 (29). De donde los resultados más
sobresalientes tenemos que la calidad de registro web de referencia como no
cumplimiento 68,3% y de incumplimiento 31,7%. El cumplimiento de la calidad
6
de registro de la referencia alcanza a un 50,0% de las referencias emitidas.
pero algunos centros de salud llegan a un 80% de incumplimiento.
En Perú el año 2018 mediante el estudio Factores de optimización del

sistema de referencia y contrareferencia en la red desconcentrada Sabogal
busca determinar los factores predominantes en la optimización del sistema de
referencia en los centros asistenciales operativos estructurales predominancia
de patologías, este estudio muestra que existe un 20% de dificultad en
operativo 7% estructura del sistema de referencia y contrareferencia y 6% en la
parte técnico profesional (30).
Estudio (Chile 2017) Propuesta de rediseño del sistema de referencia y

contrareferencia en Santiago de Chile en año 2017 que sugiere conformar el
Sistema de monitoreo y seguimiento virtual que facilite la gestión y el programa
y así contribuir el logro de objetivos de manera integral oportuna y de calidad
para los pacientes, los resultados encontrados resaltan a 7 aspectos donde
mejorar: mantención del estado de salud del paciente, rol del médico evaluador,
unificación de criterios de derivación, reconocer flujos alternativos, trabajo
colaborativo en los diferentes niveles de atención, aumentar la resolutividad e
impulsar en una nueva gestión del sistema de referencia virtual (31).
El Ministerio de salud, responsable de la rectoría del sector salud para lograr

el Vivir Bien de la población, garantiza la inclusión y el acceso a la salud de
todas las personas sin exclusión ni discriminación (32)
El Servicio Departamental de Salud que depende técnicamente del

Ministerio de Salud y administrativamente de la Gobernación, está encargado
de la implementación del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural, coordinando y supervisando la gestión de las Redes de salud (Red
de Servicios, Red Municipal SAFCI) del Departamento, en directa y permanente
coordinación y articulación con los gobiernos municipales, la estructura de la
7
gestión participativa y control social (Estructura social SAFCI) con el propósito
de mejorar la calidad de vida de la población (33).
La Red de Servicios es parte de la red de salud y está conformada por un

conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel,
interrelacionados mediante el componente de referencia y contrareferencia, que
pueden pertenecer a uno o varios municipios, dependientes de los subsistemas:
públicos, caja de salud del seguro social a corto plazo y privado,
complementados con el sistema de salud indígena/originario/campesina y
articulados a la estructura social en salud, que tiene la finalidad de garantizar la
capacidad resolutiva del sistema (16).
2.1.1 Red de Salud Corea (El Alto).
Se encuentra ubicado en la Ciudad de El Alto del Departamento de La Paz,

conformado por tres Distritos Municipales: DISTRITO MUNICIPAL 2 DISTRITO
MUNICIPAL 3 y DISTRITO MUNICIPAL 12.
La Red de Salud Corea – El Alto, dependiente del Servicio Regional de

Salud de El Alto (SERES – EA) como unidad descentralizada del Servicio
Departamental de Salud (SEDES – LP), viene desarrollando actividades de
atención primaria en salud (34).
La Gerencia de Red de Salud Corea – El Alto, constituye el nivel técnico

operativo del DILOS y depende directamente de su nivel operativo (35) (36). Es
la encargada de ejecutar las decisiones aprobadas por el DILOS, reportando e
informando permanentemente al nivel superior. Se encarga por delegación de
dirigir técnica, financiera y administrativamente la Red de Servicios de Salud en
el marco de la Política Nacional de Salud, los programas nacionales y las
prioridades municipales y locales (34).
Cuenta con 20 establecimientos de salud públicos de primer nivel (integral y

ambulatorio) ubicado en el centro sur del municipio de El Alto. Limita al norte
8
con la Red de Salud Los Andes, al este con la Red de Salud Boliviano
Holandés, al nor oeste con la Red de Salud Lotes y Servicios y al sur con la
Red de Salud Senkata y el Municipio de Viacha, cuya población asignada para
la gestión 2020 es de 256,285 habitantes (34).
Los Distritos 2. 3. 12 se constituyen en un sector que tiene origen indígena

aymara con una población laboriosa y rebuscadora, que a pesar de las
adversidades cotidianas luchan por forjar una mejor vida, dado el contexto de
inseguridad ciudadana, bajo nivel de instrucción, falta de oportunidades en el
empleo, violencia y de injusticia social particularmente por presentar prevalencia
de diferentes enfermedades, deficiente infraestructura de servicios asistenciales
y la falta de recursos para actividades de promoción y prevención (37).
Otra de las características de la red Corea es bastante extensa con una

tendencia al crecimiento demográfico, de acuerdo con el desarrollo de trabajo
por el personal de salud y equipo técnico de la red se identifican múltiples
problemas de salud asociados con niveles de pobreza y extrema pobreza, como
personas de mayor riesgo las más alejadas (38). (39)
DISTRITO MUNICIPAL 2: Compuesto por los Centros de Salud Maternos

Infantiles Abaroa y Nuevos Horizontes al igual que Santiago II, 6 de junio,
asunción san pedro. Urbanización Kenko y San Juan Kenko (2).
DISTRITO MUNICIPAL 3: Conformado por los Centros de Salud Maternos

Infantiles 1º de Mayo y Villa Adela al igual que Calama, Luís Espinal, 3 de
Mayo, Prefectural, Cosmos 79 y San Martín todos estos de primer nivel de
atención (2).
DISTRITO MUNICIPAL 12 con Chijini, Chijini bajo y Copacabana todos

estos de primer nivel de atención (2).
9
Tiene como referencia al Hospital Corea, de 2º nivel, ubicado en el Distrito
Municipal 2, todos los Centros de Salud dependientes, van desarrollando sus
actividades en sus respectivas zonas, en coordinación con el mencionado
nosocomio (2).
2.1.2 Red de Salud 5 Sur (La Paz).
La Red de salud Nro. 5 Sur, que en sus “inicios denominado distrito de

salud, solo contaba con cuatro establecimientos de salud ( Bolognia, Cota Cota,
Chasquipampa y Bella Vista) atendidos por un médico y una auxiliar de
enfermería, quienes realizaban trabajo de comunidad dos veces a la semana,
coordinaban con médicos tradicionales (parteras), la infraestructura del
establecimiento era alquilada y auto sostenible, a los controles prenatales se
les daban víveres y leche, posterior se instauran los seguros públicos (40).
En la actualidad está conformada por 12 establecimientos de salud de

primer nivel pertenecientes al sistema público y distribuidos en cuatro distritos
municipales, D - 18 (centros de salud ambulatorios Alto Irpavi, Achumani y
Bolognia), D - 19 (centros de salud integral de Chasquipampa y centro de salud
ambulatorio Cota Cota), D - 20 (centros ambulatorios Mallasa y Mallasila ), D -
21 ( centro de salud Integral Bella Vista, Obrajes y centros de salud
ambulatorio Alto Obrajes, Alto Seguencoma y Bajo Llojeta) y el establecimiento
de segundo nivel el Hospital Municipal Los Pinos (41).
El Macro distrito Sur, está ubicada en la región geográfica más baja de la

ciudad de La Paz, con clima privilegiado con variaciones de 12 a 20ºC, con
zonas irregulares que hacen de la vista y paisaje una característica acogedora y
especial (41).
En el Macro Distrito Sur, coexisten dos Sub alcaldías, de la Zona Sur

(Obrajes) y de Mallasa, 150 urbanizaciones y/o zonas distribuidas en los
Distritos Municipales 18, 19, 20 y 21, definida territorialmente desde la zona de
10
Bajo Llojeta hacia lo Oeste, Chasquipampa al Este, Alto Irpavi al Norte, y
Mallasa al Sur, con una extensión territorio estimada de 9.683 hectáreas, con
una población estimada de 125.479 habitantes distribuidos por grupos etarios
(2).
Conviven en este territorio sur, segmentos de la población que pertenecen al

de mayor ingreso, con segmentos de la población de menor ingreso, por lo
tanto, existe un índice de desarrollo desigual. No extraña que la situación de
salud se refleja con diferentes perfiles epidemiológicos y diferentes necesidades
de atención: por una parte los segmentos de la población con mayores ingresos
sufren de enfermedades como la obesidad, diabetes, enfermedades
cardiovasculares etc. (42); en contraste, a los segmentos de población de
menores ingresos que sufren de desnutrición, enfermedades gastrointestinales
agudas, infecciones respiratorias agudas, complicaciones del embarazo, parto,
posparto, y todas aquellas a las que la pobreza los expone día a día (43).
2.2 Justificación.
Bolivia en la actualidad cuenta con un sistema de Referencia y Contra

referencia (SRyCR) que data de la gestión 2013. bien estructurado con la
participación de un conjunto de instituciones integradas público, seguridad
social y privadas adscritas al ministerio de salud a través de los centros
coordinadores de referencia y contrareferencia.
Siendo que la red de salud Corea del Alto y la red 5 sur de La Paz se
encuentran en municipios distintos en el departamento de la Paz se decidió
realizar un estudio y ver la situación actual sistema de Referencia y
Contrareferencia porque existe un escaso número de estudios realizados hasta
la fecha, sobre el sistema de referencia y contrareferencia en Bolivia.
Por lo tanto, la presente tesis pretende mostrar la efectividad del sistema

de referencia y contrareferencia de las redes de salud Corea y Red 5 Sur del
11
departamento de La Paz. Y así poder dar pautas de la correcta aplicación de la
norma nacional de referencia y contrareferencia en ambos municipios, y dar
conclusiones de mejora de su comité, el fortalecimiento de su gestión, la mejora
del sistema de logística y establecimiento de instancias de coordinación
continua entre los hospitales de segundo nivel y tercer nivel, para garantizar la
referencia de forma adecuada justificada y oportuna, lo cual incluso podrá
repercutir de manera positiva en las referencias de otros servicios (44).
12
III. MARCO TEORICO
3.1 Marco Jurídico
De acuerdo con las siguientes normativas legales vigentes, las siguientes

disposiciones dan curso para el desarrollo y cumplimiento de los servicios de
referencias y contrareferencias en el Estado Plurinacional de Bolivia (45).
La Ley Nº 15629 “Código de Salud de la República de Bolivia (1978), Art. 5,

inciso e) A ser atendido por cualquier servicio médico público o privado en
caso de emergencia, al margen de cualquier consideración económica o del
sistema de atención médica a que pertenece el paciente (45).
Ley Nª 2426, Seguro Universal Materno Infantil (11/2002), Establece que ¨la
Red de Servicios de Salud está conformada por los establecimientos de salud
de primer, segundo y tercer nivel de acuerdo con criterios de accesibilidad y
resolución.
Resolución Ministerial Nº 0736, (12/2002), establece regulaciones

relacionadas a las prestaciones y gestiones del Seguro Universal Materno
Infantil, uso de instrumentos como el formulario Nº 6 de Referencia y
Contrareferencia y el formulario Nº 7 de Registro de traslado de Emergencia;
además que para el trasporte, el establecimiento de origen que refiere al
paciente cubrirá los costos de traslado por vía terrestre (referencia y
contrareferencia), con cargo a la Cuenta Municipal de Salud – SUMI, ya sea en
un vehículo del establecimiento de salud (ambulancia) o trasporte público (46).
Decreto Supremo Nº 26875, Modelo de Gestión y Directorio Local de Salud

(DILOS) (12/2002), define que el acceso de la población a la red de servicios de
salud se realiza mediante establecimientos de salud del primer nivel y estos
refieren al paciente a establecimiento de segundo y tercer nivel; solo en caso de
13
emergencia comprobada, el paciente puede acceder directamente al segundo o
tercer nivel (47).
Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (06/2008), Modelo de

Salud SAFCI y DS 29601, que tiene como objetivo de contribuir a la eliminación
de la exclusión social sanitaria (traducida como el acceso a los servicios
integrales de salud), reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social
en la toma de decisiones en la gestión de salud y brindar servicios de salud
que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad, por lo cual se
constituye en la nueva forma de sentir, pensar y comprender y hacer salud, que
involucro, vincula y articula a los médicos académicos y médicos tradicionales,
con la persona y familia.
La SAFCI reconoce y fortalece las organizaciones de la población lo que

permite interactuar con el servicio de salud en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución, administración y seguimiento – control social de las
acciones de salud y el abordaje de las determinantes de la salud.
La SAFCI tiene como estrategia la promoción de la salud, la cual se operativiza

a partir de cuatro mecanismos (educación para la vida, participación social,
alianzas estratégicas y reorientación de los servicios de salud con
interculturalidad), incorpora en la norma la implementación oportuna de la
Referencia y Contrareferencia entre la medicina académica y la medicina
tradicional. Los principios de la SAFCI son la integralidad, participación
comunitaria, intersectorialidad e interculturalidad. Se concretiza mediante dos
componentes: modelo de atención y modelo de gestión participativa y control
social en salud (48).
Decreto Supremos Nº 29601, que en el párrafo II del artículo 10 del capítulo II

Estructura de la Red de Salud, indica ¨Según la atención requerida el
responsable de esta podrá realizar la referencia y retorno de un nivel a otro,
14
siendo la puerta de ingreso a la Red de Servicios el establecimiento de Primer
Nivel. La atención de emergencia y urgencia serán la excepción¨ (49).
Nueva Constitución Política del Estado (10/2008), La Constitución aprobada

en el 2008 constituye el marco normativo que rige la organización y vida
democrática del país, representa un nuevo pacto social para la garantía y
ejercicio de los derechos y responsabilidades en función del logro del Vivir
Bien, el Suma qamaña.
Desde la perspectiva de una concepción integral de la salud y de la visión

integradora del marco constitucional, varios de sus capítulos y articulados
establecen derechos y garantías que se relacionan con la generación de
condiciones saludables (50).
Cap. II “Derechos Fundamentales” Art. 18, Todas las personas tienen

derecho a la salud, el Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de
todas las personas, el sistema único de salud será universal, gratuito,
equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control
social.
Cap. IV ¨Derechos de las Naciones y Pueblos Indígenas Originario

Campesinos¨
Art. 30, inciso II, En el marco de la unidad del Estado y de acuerdo con la
Constitución las naciones y pueblos indígena originario campesinos gozan de
ciertos derechos entre ellos el derecho al sistema de salud universal y gratuito
que respete su cosmovisión y prácticas tradicionales.
Cap. V ¨Derechos sociales y Económicos¨ Art. 35 El Estado, en todos sus

niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas
orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso
gratuito de la población a los servicios de salud.
15
Art. 40 El Estado garantizara la participación de la población organizada en la
toma de decisiones y la gestión de todo el sistema público de salud.
Art. 42 Es responsabilidad del Estado promover y garantizar el respeto, uso,

investigación y prácticas de la medicina tradicional rescatando los
conocimientos y prácticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas
las naciones y pueblos indígena originario campesinos.
Art, 44 Todas las bolivianas y bolivianos tiene derecho a acceder a la seguridad

social, mismos que no podrán ser privatizados ni concesionados (ver anexo 6).
Resolución Ministerial Nº 737 Reglamento de la SAFCI (04/2009) Art. 22

Funciones Básicas del Primer Nivel, d) Aplicación de la normativa de
Referencia y Retorno de usuarios, incentivando cambios de actitud en el
equipo de salud de los tres niveles, no solo hacia la persona sino también a la
familia y la comunidad (Norma Nacional de Referencia y Retorno) (48).
Art. 23, El segundo Nivel, se articula con el primer y tercer nivel además con el
sistema medico tradicional mediante el componente de referencia y retorno.
Art. 24 El Tercer nivel, Su misión es la de resolver problemas de salud de

usuarios, cuya gravedad ha excedido la capacidad resolutiva de los
establecimientos de segundo nivel, se activa mediante el componente de
referencia y retorno.
Ley Nª 031 ¨Ley Marco de Autonomía y Descentralización – Andrés Ibáñez¨

(07/2010) Art. 81 Salud, inciso I, numeral 1,4 y 5, Elaborar la política nacional
de salud y las normas nacionales que regulen el funcionamiento de todos los
sectores, ámbitos y practicas relacionadas con la salud. Ejercer la rectoría del
Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con las características
que la Constitución Política del Estado establece, de acuerdo con la concepción
del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con
16
identidad de género. Garantizar el funcionamiento del Sistema Único de Salud
mediante la implementación del Seguro Universal de Salud en el punto de
atención de acuerdo con la Ley del Sistema Único de Salud (51).
Inciso III, numeral 1, Gobiernos autónomos departamentales, inciso b, d, f,

g y n Ejercer la rectoría en salud en el departamento para el funcionamiento del
Sistema Único de Salud, en el marco de las políticas nacionales. Proveer a los
establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos,
mobiliarios, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar
y controlar su uso. Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y
de calidad, en coordinación con las entidades territoriales autónomas
municipales e indígena originario campesinas en el marco de la Política
Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Establecer mecanismos
de cooperación y cofinanciamiento en, coordinación con los gobiernos
municipales e indígena originario campesinos, para garantizar la provisión de
todos los servicios de salud en el departamento. Cofinanciar políticas, planes
programas y proyectos de salud en coordinación con el nivel central del Estado
y las entidades territoriales autónomas en el departamento (52).
Numeral 2, Gobiernos municipales autónomos, incisos c, e, f, g,

Administrar la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud
de primer y segundo nivel de atención organizados en la Red Municipal de
Salud Familiar Comunitaria intercultural. Ejecutar el componente de atención de
salud haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad en las comunidades urbanas y rurales. Dotar la infraestructura
sanitaria y el mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal
para el funcionamiento del Sistema Único de Salud. Dotar a los
establecimientos de primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios básicos,
equipamiento, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así
como supervisar y controlar su uso (52).
17
Reglamento a la Ley Nº 475 ¨Prestación de Servicios de Salud Integral¨
(12/2013) Cap. I Disposiciones Generales Art. 2 Definiciones, inciso c,
Redes funcionales de servicios de salud, Es aquella conformada por
establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, de los subsectores
públicos, de la seguridad social a corto plazo y el privado con o sin fines de
lucro, articulados mediante el componente de Referencia y Contrareferencia
complementados con la medicina tradicional ancestral boliviana y la estructura
social en salud (53).
Ley Nª 1152 ¨Sistema Único de Salud Universal y Gratuita¨ (04/2019) Cap. II

¨Procesos y Procedimientos para la Atención¨ Art, 13 Referencia a
Establecimientos de Salud de Mayor Complejidad para Atención
Hospitalaria (54).
I. El personal de salud de los establecimientos de salud del Primer Nivel

de atención, previa evaluación y según criterio clínico, deberá referir al
paciente que requiera atención hospitalaria en otro establecimiento de
Primer Nivel con mayor capacidad resolutiva o en hospitales de Segundo
o Tercer Nivel, cumpliendo la normativa de Referencia y Contrareferencia
de manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de referencia
correctamente elaborada.
II. El personal de salud de los Hospitales de Segundo Nivel de atención,

previa evaluación y según criterio clínico, podrá referir al paciente a un
hospital de Tercer Nivel cumpliendo la normativa específica vigente de
manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de referencia
correctamente elaborada.
III. La atención en establecimientos de salud privados bajo convenio con el

Ministerio de Salud se realizará sólo cuando el servicio requerido no
exista en el subsector público o cuando el mismo esté saturado y,
necesariamente, mediante referencia justificada de los establecimientos
18
de salud del subsector público de Tercer Nivel de Atención y
excepcionalmente del Segundo Nivel.
IV. IV. El Ministerio de Salud es responsable de identificar en cada

departamento, los establecimientos de salud privados que pueden
responder en caso de necesidad probada y por la gestión de los
convenios con los mismos.
V. V. El Ministerio de Salud emitirá el listado de los establecimientos de

salud privados con convenio vigente para información de los hospitales
públicos.
VI. Todos los casos de emergencia o urgencia referidos a un

establecimiento de salud de mayor complejidad requieren la
estabilización previa del paciente antes de su referencia y el control
permanente del personal de salud calificado durante su traslado y
acompañado, de ser posible, por uno de sus familiares o allegado.
VII. VII. El establecimiento de salud que refiere al paciente, debe conocer o

verificar previamente que el hospital al que refiere al paciente cuente con
la capacidad resolutiva necesaria para la atención adecuada del mismo.
VIII. VIII. El personal del establecimiento de salud retendrá el original o una

copia legible de la boleta de referencia del paciente.
Art, 14 Referencia a Establecimientos de Salud de Mayor Complejidad para

Atención Ambulatoria de Especialidad (55).
I. La persona referida a un servicio de salud de mayor complejidad para

consulta y/o tratamiento ambulatorio por un especialista, debe contar con la
Boleta de Referencia correspondiente y con toda la información clínica
necesaria para facilitar su ingreso y atención en el establecimiento de salud al
que fue referida.
19
II. El personal del Hospital de segundo o tercer nivel de atención que atiende a
un paciente referido, deberá exigir obligatoriamente la boleta de referencia y
toda la información clínica de la paciente generada en el establecimiento de
salud que refiere, para la atención especializada correspondiente.
III El personal del establecimiento de salud retendrá el original y entregará

una copia legible de la boleta de referencia al paciente.
IV. El costo de la atención de los pacientes referidos de establecimientos de

salud de primer o segundo nivel a Hospitales de tercer nivel, cuya resolución
corresponde al primer o segundo nivel de atención será asumido por el
municipio del establecimiento de salud que realizó la referencia de manera
injustificada.
V. Aquellos pacientes referidos que sean diagnosticados por el especialista

tratante con una patología crónica, embarazos de alto riesgo obstétrico,
niños con desnutrición crónica y que requieran atención periódica en el
hospital de mayor complejidad, serán registrados en el establecimiento de
salud que recibe la referencia en una lista de personas con patología
crónica para posteriores atenciones, con el propósito de evitar otras
referencias del primer nivel y para fines de cobros y pagos intermunicipales.
VI. Las interconsultas entre especialidades requerirán solamente de la

solicitud respectiva y podrán realizarse de forma remota en el consultorio del
programa TELESALUD para patologías crónicas estables, de acuerdo a
normativa vigente.
Art. 15 Referencia de Pacientes para Servicios Complementarios,
I. Cuando el establecimiento de salud no cuente con los medios para la

realización de exámenes complementarios, podrá referir al paciente a otro
establecimiento de salud portando la solicitud de exámenes de laboratorio,
20
gabinete o servicios de sangre (Documento 8) emitida por el personal de
salud del establecimiento solicitante y su documento de identidad, no
requiriendo boleta de referencia (56).
II. El establecimiento de salud que realiza los exámenes o servicios solicitados,

debe registrar correctamente los datos del paciente en el reporte de resultados
de exámenes de laboratorio, gabinete o servicios de sangre que será remitido al
establecimiento de salud solicitante (56).
Art. 16 Contrareferencia de Pacientes. El médico del establecimiento de salud

que realizó la atención de la persona referida, una vez concluida la misma, debe
cumplir con la contrareferencia del paciente al establecimiento de salud de
origen, de acuerdo con la Norma de Referencia y Contrareferencia y
acompañando una copia de la epicrisis, con el fin de que el establecimiento de
salud de origen:
• Esté informado del resultado final de la atención.
• Supervise el cumplimiento del tratamiento ambulatorio prescrito.
• Efectué el seguimiento del paciente.
• Retroalimente al personal con la información pertinente para la mejora

contínua de la calidad de la atención (ver anexo 7).
3.2 CONCEPTOS Y DEFINICIONES
3.2.1 Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia.
La presente Norma Nacional es de obligatorio cumplimiento en todos los

establecimientos de los diferentes subsistemas de salud que forman parte de la
Red Municipal SAFCI y de la Red de Servicios (9).
Todos los establecimientos de salud, públicos, de las cajas de salud y privados

deben garantizar la atención de emergencia conforme su capacidad resolutiva,
con independencia de la capacidad de pago del paciente. Los establecimientos
21
no deben imponer, crear barreras o impedir el acceso a la población que
requiera esta clase de servicio.
La Unidad de Servicios de Salud y Calidad del Ministerio de Salud y Deportes

es la instancia encargada de regular, monitorizar, supervisar y evaluar la
organización y el funcionamiento del Componente de Referencia y Retorno en
los Servicios Departamentales de Salud.
Los Servicios Departamentales de Salud son responsables del cumplimiento y

aplicación de la presente norma en los establecimientos de las Redes
Municipales SAFCI y las Redes de Servicios, mediante el seguimiento, la
supervisión capacitante y la evaluación (57).
El Ejecutivo de los Gobiernos Municipales es el responsable de garantizar los

recursos (recursos humanos, infraestructura, equipamiento e insumos) para el
cumplimiento de la presente norma.
Los directores y/o Responsables de los establecimientos de salud

conjuntamente los Comités de Referencia y Retorno de los Hospitales y de la
Red de Servicios son los que tienen la responsabilidad del seguimiento y
evaluación del cumplimiento de la Norma Nacional de Referencia y Retorno.
Los procedimientos de referencia deben efectuarse de manera inmediata y
oportuna cuando no haya capacidad resolutiva suficiente en un establecimiento
de salud.
Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor,

independientemente de errores en el procedimiento de referencia. A todo
proceso de referencia debe corresponder otro de retorno.
Todo el equipo de salud debe conocer los servicios que otorga su

establecimiento, así como tener definido cuál es el establecimiento de salud de
22
referencia apropiado para el problema del paciente, respetando la Red de
Servicios y considerando que las redes son “redes de personas”.
Los Coordinadores de las Redes de Servicios y los responsables Municipales

SAFCI deben estimular la referencia y retorno comunitarios (con médicos
tradicionales, parteras, responsables comunitarios de salud y otros),
proporcionando toda información disponible sobre las características de
atención de la Red de Servicios y de la Red Municipal SAFCI.
La Autoridad Local de Salud, el Comité Local de Salud, el Consejo Social

Municipal de Salud son los responsables de la gestión ante sus representados
para garantizar el correcto cumplimiento de la presente norma.
3.2.2 Sistema de Referencia y Contrareferencia
Es el conjunto de mecanismos mediante los cuales se articulan y

complementan los establecimientos del Sistema Único de Salud, que incluye los
diferentes sub sectores, la medicina tradicional y comunidad, con el propósito
de brindar atención médica oportuna, continua, integral y de calidad, dentro de
Red Funcional de Servicios de Salud, garantizando el acceso al establecimiento
de salud de mayor capacidad resolutiva en caso que el usuario requiera
tratamiento, o para que se le realice exámenes complementarios de diagnóstico
o atención en estado crítico (urgencia o emergencia), una vez resuelto el
problema de salud del usuario garantiza que este sea contrareferido a su
establecimiento de origen para su seguimiento y control posterior (ver anexo 13
y 14) (46).
3.2.3 Referencia
Remisión del usuario de un establecimiento de salud de menor

capacidad resolutiva, a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva con el
objetivo de salvar su vida o solucionar su problema de salud. También
23
comprende la remisión de usuarios entre los diferentes sectores de salud o con
la medicina tradicional.
Referencia (sinónimo de derivación): Es la solicitud de evaluación

diagnóstica y/o tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento de
salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, con la finalidad
de asegurar la continuidad de la prestación de servicio (58).
3.2.4 Contrareferencia.
Procedimiento mediante el cual resuelto el problema de diagnóstico y/o

tratamiento, se dirige al usuario al establecimiento de salud que lo refirió
inicialmente con el fin de que se lleve a cabo el control, seguimiento y/o
continuar con la atención integral.
Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del

establecimiento o Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la
interconsulta solicitada. Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al
paciente al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad
del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento. Este
procedimiento debe incluir la respuesta del especialista respecto de la
interconsulta solicitada (58).
3.2.5 Criterio de Referencia
Son los argumentos o parámetros, incluidos en las normas y protocolos de

atención vigentes, las guías de Atención con Procedimiento Intercultural son de
la Medicina Tradicional y otros que orientan para la referencia/Contrareferencia
de un usuario/a (58).
24
3.2.6 Capacidad resolutiva
Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos en

sus diferentes niveles de atención según su complejidad, para diagnosticar,
tratar y resolver problemas de salud de acuerdo con el conocimiento y
tecnología (infraestructura, equipamiento e insumos) a su alcance,
contribuyendo de esta manera a la solución del problema que aflige a la
persona (46).
3.2.7 Traslado
Se refiere a las diferentes acciones realizadas para trasladar a uno o varios

usuarios de un establecimiento de menor capacidad resolutiva a otro de mayor
capacidad resolutiva o viceversa (46).
3.2.8 Establecimiento referente
Es el establecimiento de menor capacidad resolutiva que refiere usuarios a un

establecimiento a uno de mayor capacidad resolutiva (46).
3.2.9 Establecimiento receptor
Es el establecimiento de mayor capacidad resolutiva que recibe al usuario

referido de otro establecimiento de menor capacidad resolutiva (46).
3.2.10 Urgencia
Es todo accidente o proceso patológico de aparición súbita que pone en riesgo

la vida, sino recibe auxilio y atención inmediata (46).
3.2.11 Emergencia
Es todo proceso patológico que sin poner en riesgo inminente la vida requiere
auxilio y atención inmediata ya sea porque la persona que lo padece sufrió un
25
daño físico, siente dolor intenso, presenta una crisis psico-emocional o puede
sufrir complicaciones serias en las próximas 48 horas (46).
3.2.12 Criterios de referencia (componente de referencia y

retorno)
Es conjunto de mecanismos con que se articulan y complementan los diferentes

establecimientos de salud, con el propósito de brindar atención médica
oportuna, integral y de calidad dentro la Red Funcional de Servicios de Salud de
mayor capacidad resolutiva (59).
3.2.13 Referencia ADECUADA.
Es aquella referencia realizada por el establecimiento de salud, que luego de

haber agotado su capacidad resolutiva según los procesos y procedimiento
establecidos en la norma evalúan la necesidad y oportunidad de remitir al
usuario a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva cumpliendo con el
llenado adecuado de instrumento de registro (58), (60)
3.2.14 Referencia JUSTIFICADA
Es aquella referencia realizada por el establecimiento de salud que luego de

haber agotado su capacidad resolutiva según el proceso y procedimientos
establecidos en la norma que determina permitir al usuario a un nivel de mayor
complejidad dependiendo la necesidad de un diagnóstico y/o tratamiento
especializado (59), (60)
3.2.15 Referencia OPORTUNA
Es aquella referencia por el establecimiento de salud que luego de haber

agotado su capacidad resolutiva según los procesos y procedimiento
establecidos en la norma remite al usuario a un nivel de mayor complejidad
26
previendo la estabilidad vital y el tiempo de traslado para la resolución del caso
(9), (60)
3.2.16 Transferencia
Es el proceso mediante el cual el usuario es remitido de un servicio a otro

centro del mismo establecimiento de salud para su atención, manejo,
tratamiento u otro proceso requerido. Es el proceso mediante el cual un usuario
es remitido de un establecimiento de salud a otro del mismo nivel, tipo o
categoría por carencia de capacidad para atender (9).
3.2.17 Contrareferencia adecuada
Es la remisión del usuario de salud de mayor capacidad resolutiva al

establecimiento de salud que origino la referencia-cumpliendo con el llenado de
instrumentos de registro adecuado- una vez que este recibió el diagnóstico,
tratamiento y manejo correspondiente según normativa, para que se le pueda
realizar el seguimiento al tratamiento y control respectivo (9).
3.2.18 Interconsulta
Es la solicitud de atención para la valoración que el médico tratante realiza a

otros profesionales cuyo concurso es necesario para la atención del usuario
(58).
3.2.19 Referencia comunitaria
Es referencia realizada por una partera, medico tradicional, agente comunitario

de salud (ACS), la comunidad, barrio, manzano, zona, ayllu, marcas, capitanía,
federaciones, sindicatos, colonia u otros aun establecimiento de salud de primer
nivel cumpliendo con el llenado de registro adecuado (48), (59)
27
3.2.20 Contrareferencia comunitaria
Es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema de

diagnóstico y/o tratamiento, se deriva al usuario tradicional, agente comunitario
de salud (ACS) que lo refirió inicialmente para el seguimiento, control y
cumplimiento de las indicaciones, haciendo énfasis en la promoción de salud y
prevención de enfermedades relacionados a su padecimiento (48) (59)
3.2.21 Medicina tradicional ancestral
Es el conjunto de conocimientos saberes y prácticas milenarias ancestrales pre

colonial, basado en la cosmovisión e identidad cultural, transmitidas por
tradición histórica oral de generación en generación (48), (59)
3.2.22 Medico tradicional ancestral
Es la persona que practica y ejerce, en sus diferentes formas, la medicina

tradicional ancestral, recurriendo a las prácticas y tratamientos en base a
plantas, animales, minerales, terapias espirituales y técnicas manuales, para
mantener y preservar el equilibrio de las personas familia y comunidad para vivir
bien (48), (59)
3.2.23 Partera/o.
Son mujeres y hombres con conocimientos específicos que cuidan y asisten a

las mujeres durante y después del embarazo, también cuidan al recién nacido y
tratan enfermedades infantiles, maternas y otras (59)
3.2.24 Red Funcional de Servicios de Salud.
Es el conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los

establecimientos de primer, segundo y tercer nivel, organizados y articulados
según criterios sociales, culturales, técnicos y administrativos de
implementación y sostenibilidad, para garantizar la capacidad resolutiva en
28
salud con pertinencia, idoneidad, oportunidad y efectividad desarrollando
acciones de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad y daño (61).
3.2.25 Redes de Salud.
Las Redes de Servicios de Salud que se define como un conjunto integrado,

interconectado e interdependiente de servicios de salud, con una capacidad de
resolución, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con
oferta diferenciada y evitando duplicidades existentes en un espacio geográfico
especifico. Son responsables de producir un mejor estado de salud para su
población.
Para el logro de este objetivo se debe integrar la gestión, aumentar la calidad y

eficiencia de los servicios preventivos, promocionales y de atención en salud,
mediante la separación de roles y funciones en el marco de la concepción de
espacios públicos no estatales, considerando como ámbito geográfico
poblacional el municipio.
Su carácter público privilegia el derecho al acceso a los servicios de salud, bajo

principios de universalidad, equidad y solidaridad que pretende mejorar la
calidad de vida de la población, garantizados por la Constitución Política del
Estado.
También se entiende como público, la propiedad de los establecimientos de

salud, incluidos en la Red, los bienes y las partidas presupuestarias asignadas
al funcionamiento de los servicios de salud, de acuerdo con las leyes. La
presencia de las organizaciones de la comunidad en todas las instancias da su
carácter comunitario a la Red (61).
29
3.2.26 Funciones de la Red
La Red debe contar con los elementos esenciales para su implementación y

puesta en operación, conformando un conjunto de establecimientos y servicios
de salud de variados niveles de complejidad, articulados funcionalmente con un
esquema apropiado de relación administrativa, con el fin de asegurar la
atención de salud y enfermedad, del individuo, la familia y la comunidad, con
oportunidad y calidad, en proporción a la complejidad de la demanda de un
ámbito geográfico-poblacional determinado, con la capacidad de expresar una
organización apropiada de los servicios públicos, iglesias, ONGs., privados,
medicina tradicional y la comunidad organizada, para dar una respuesta a la
particular dinámica y expresión de los problemas de la salud de su población.
La dinámica social será la que determine las expresiones del proceso salud-
enfermedad en la población de un determinado territorio y será esta
comprensión la que marque la estructuración eficiente, eficaz, articulada a la
capacidad instalada y funcionalmente existente, para brindar atención oportuna
y de calidad a los problemas en salud de la población.
Cada Red enfrentará un conjunto de problemas particulares, por lo que; se

tendrá que desarrollar, potencialidades, capacidades y competencias que serán
los medios para asegurar la capacidad resolutiva de la Red en la articulación de
sus componentes y funciones (Ver anexo 11) (28)
3.2.27 Rectoría de las Redes con enfoque de Referencia
La OPS define la rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y

competencias sustantivas de la política pública en salud en el contexto del
nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno.
Es una función de competencias características del gobierno, ejercida mediante
la Autoridad Sanitaria Nacional.
30
Si se entiende que la rectoría significa el ejercicio directo de las
responsabilidades exclusivas, substantivas, propias e indelegables de la
Autoridad Sanitaria, así como el ejercicio del liderazgo, de la armonización y de
la vigilancia del cumplimiento de las funciones que suelen ser compartidas con
entes públicos autónomos o descentralizados /desconcentrados y/o privados
con o sin fines de lucro. Es necesario establecer claramente en qué consisten
las responsabilidades (59).
Las políticas Nacionales de Salud se expresan en la REGULACION y

CONDUCCION del Sistema Nacional de Salud.
1. Conducción sectorial comprende la capacidad de orientar a las

instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en
apoyo de la Política Nacional de Salud.
2. Regulación, dimensiones que abarcan el diseño del marco normativo.
3. Modulación del financiamiento que incluye las competencias
Regulación se operacionaliza mediante:
1. La reglamentación de la atención a la salud, entendido como el conjunto

de presentaciones garantizadas, proyectos, servicios, protocolos,
garantía de la calidad, caracterización, habilitación, certificación y
acreditación de establecimiento y del ejercicio profesional de salud,
evaluación de tecnologías y de sus procesos de difusión y participación
comunitaria en la gestión de salud.
2. La reglamentación de las intervenciones colectivas y poblacionales
territoriales de protección al medio ambiente y sobre las determinantes
de la salud, según las competencias definidas en la ley de organización
del poder ejecutivo (LOPE).
La Responsabilidad de conducción se caracteriza por:
31
1. El análisis y seguimiento y evaluación de la situación de salud de la
población y sus determinantes.
2. El análisis e interpretación de la historia y el contexto social y económico
del funcionamiento de las instituciones y organizaciones que impactan en
el sector salud y de las dinámicas y el efecto de los procesos de cambio
del sistema.
3. La utilización intensiva y sistémica de los métodos epidemiológicos y de
la investigación en la salud pública para construir la “inteligencia
sanitaria” de los procesos de formulación e implementación de la política
sectorial.
4. La priorización de las poblaciones, problema, proyectos e intervenciones
y la definición de los objetivos sanitarios de las políticas públicas
nacionales.
5. La construcción y negociación de un proceso integrado de planificación
6. La movilización de recursos.
7. La armonización y coordinación de la cooperación Internacional en salud,
obteniendo su lineamiento con las políticas públicas, planes de desarrollo
y con los objetivos sanitarios.
8. La participación política y técnica en el organismo internacional.
9. La movilización de la participación comunitaria y el fomento del control
social en la definición de problemas prioritarios y estrategias de
superación de estos.
En el Sentido, la Ley Orgánica del poder Ejecutivo (LOPE) del año 2006 ha
asignado funciones al Ministerio de Salud y deporte que tienen, como uno de
sus fines, la recuperación y de fortalecimiento de su rectoría como máxima
autoridad Sanitaria del País.
Con el propósito de brindar un mejor funcionamiento y articulación se

establecen tres niveles de gestión, con características claramente definidas de
acuerdo a su dependencia y ubicación:
32
1. Nivel Nacional: Rector/Normativo, coordinador/operativo
interdepartamental e internacional.
2. Nivel departamental: Coordinador /operativo a nivel departamental.
3. Nivel Municipal: Operativo a nivel municipal. (21)
La Norma nacional de referencia y contra referencia en su primera edición

aprobada mediante Resolución Ministerial Nro. 1036 Del 21 de noviembre del
2008 luego la publicación del 2013, La Norma Nacional de Caracterización del
Sistema Nacional de Emergencias en Salud y Norma Nacional de Ambulancia
terrestres de publicación del 2017 son las 3 Normas que se complementan para
el manejo del sistema de salud, para prestar adecuadamente los servicios a la
población y garantizar la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e
integralidad.
3.2.28 Sistema de Salud en Bolivia
El Sistema Nacional de Salud, es el conjunto de entidades, instituciones y

organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la
regulación del Ministerio de Salud (62), su organización de acuerdo con la
capacidad resolutiva se refleja tres niveles de atención:( Ver anexo 8)
1. El primer nivel de atención, encargado de la promoción, prevención,

consulta ambulatoria e internación de tránsito, está conformado por los
puestos de salud, centros ambulatorios de salud, policlínicos y
policonsultorios, la medicina tradicional y las brigadas móviles de salud.
De acuerdo con el “Manual de evaluación y acreditación de establecimientos de

salud de primer nivel de atención”, este nivel es la PUERTA DE ENTRADA AL
SISTEMA DE SALUD (63).
2. El segundo nivel de atención, alcanza la atención ambulatoria de

mayor complejidad y la internación hospitalaria en las especialidades
33
básicas de medicina interna, cirugía, pediatría, gineco ‐ obstetricia,
anestesiología, con servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento y, opcionalmente traumatología (64).
3. El tercer nivel de atención, está constituido por la atención ambulatoria

de especialidad, la internación hospitalaria de especialidad y
subespecialidad, los servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento de alta tecnología y complejidad; sus unidades operativas
son los hospitales generales e institutos u hospitales de especialidades
(65).
A su vez, los establecimientos de salud conforman tres distintos tipos de Redes

de Salud (63):
1. La Red de Salud Municipal, conformada por los establecimientos de primer y

segundo nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del secretario
de Salud (ex Director Municipal de Salud) (63).
A partir de 2013 el Gobierno Municipal es corresponsable de la provisión y

administración de la infraestructura, equipamiento, suministros e insumos
médicos del primer y del segundo nivel de atención.
2. La Red de Salud Departamental, conformada por las redes de salud

municipales y los establecimientos de salud del tercer nivel de atención del
departamento (63).
La responsabilidad técnica de esta red recae sobre el SEDES, y la

responsabilidad administrativa sobre la Gobernación, responsable de la gestión
de los recursos humanos. A partir de 2013 la Gobernación es responsable de la
provisión y administración de la infraestructura, equipamiento, suministros e
insumos médicos del tercer nivel de atención.
34
3. La Red Nacional de establecimientos de salud está conformada en total por
los 3553 establecimientos de salud de Bolivia, que están estructurados en cinco
subsectores: Público, Seguridad Social, Instituciones privadas, Iglesia y ONG.
De éstos el 92% corresponde al primer nivel de atención (puestos de salud y
centros de salud), el 6,5% al segundo nivel (hospitales básicos) y el 1,5% al
tercer nivel (hospitales generales‖ e institutos especializados) (63).
En su estructura, el Sistema Nacional de Salud comprende los subsectores

públicos, privado, de la seguridad social de corto plazo, las instituciones de
convenio con y sin fines de lucro y el sector de la medicina tradicional.
Por su parte, el subsector de la seguridad social a corto plazo está

constituido por las diferentes Cajas de Salud que prestan servicios a sus
beneficiarios y dependen de la Unidad de Servicios del Ministerio de Salud (66).
Para este efecto el empleador debe cotizar el 10% de los ingresos de la planilla
total.
El asegurado y sus beneficiarios (esposa o conviviente, hijos, padre, madre y

hermanos) acceden a la atención en las Cajas de Salud y cuentan con los
seguros de enfermedad, maternidad y riesgo profesional, con prestaciones en
dinero y en especie.
Los subsectores públicos y de la seguridad social de corto plazo atienden

además las prestaciones establecidas en los seguros públicos de salud, como:
el Seguro Integral de Salud, dirigido a las mujeres embarazadas desde el inicio
de la gestación hasta los seis meses después del parto, al menor de cinco años
y a las personas mayores de 60 años; y las prestaciones de programas como
Tuberculosis, Chagas, Malaria y otros.
Los subsectores de la Iglesia e Instituciones Privadas están constituidos por los

establecimientos de salud pertenecientes a la Iglesia Católica y a productores
de salud particulares. El subsector de las ONG’s está constituido por
35
establecimientos de salud que ofrecen diferentes servicios con el financiamiento
proveniente de recursos externos (Ver anexo 9 Y 10).
Todos estos seguros y programas públicos de salud son gratuitos y están

financiados con los fondos provenientes de la coparticipación tributaria, IDH
municipal y recursos externos (67).
3.2.29 Funcionalidad de la red de salud
La Política Departamental respecto a las Redes Funcionales de Salud
La estructura política en salud a nivel departamental está establecida por la Ley

Integral de Salud N° 475 y la Ley Marco de Autonomías N° 031 (59).
Previo a la descripción de las mencionadas leyes, es preciso hacer una

remembranza de cómo se creó el Servicio Departamental de Salud (SEDES),
es así que debemos referirnos al Decreto Supremo N° 25233, de 27 de
noviembre de 1998. El mencionado decreto se creó con el objeto de establecer
el modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los
Servicios Departamentales de Salud, dentro de las previsiones del y las
disposiciones vigentes en la materia de salud (68).
En la citada norma, una de sus tres consideraciones indica: que es necesario

impulsar la especialización, coherencia tecnológica, unidad sistémica y
capacidad resolutiva en la gestión de la salud, mediante redes de servicios
organizadas territorialmente, articulándolas con la gestión municipal y la
participación de las organizaciones de la sociedad civil, acercando los servicios
al usuario.
Las Redes de salud con el fin de mejorar el manejo de las referencias y contra
referencias deben conformar el comité, quienes deben realizar su reglamento y
seguimiento de la norma (28).
36
Las Redes de Salud son el brazo operativo del Servicio Departamental de
Salud La Paz (SEDES – LA PAZ), institución desconcentrada del Gobierno
Autónomo del Departamento de La Paz, con la misión de coadyuvar a mejorar
la oferta de servicios de salud integrales y con capacidad resolutiva, a través de
procesos de calidad de atención, asociados al cumplimiento de políticas y
programas de salud, la gestión de recursos humanos, infraestructura y
equipamiento, con la finalidad de facilitar el acceso de toda la población a las
Redes funcionales de salud, caracterizada por niveles de atención (69) (70).
El concepto eficiencia, eficacia y efectividad es un término que da oportunidad

para mostrar la medición de resultados dentro los distintos centros de salud e
instituciones de mayor nivel de resolución y de esta manera contribuir a generar
evidencia de los resultados en salud que generan a la sociedad (40),
convirtiendo sus centros de trabajo en proveedores de salud de la más alta
calidad posible (71).
En Bolivia el Ministerio de Salud y Deportes desde la implementación del

Sistema Único de Salud Universal y Gratuita (1), Procesos y Procedimientos
para la Atención y de Referencia a Establecimientos de Salud de Mayor
Complejidad para Atención Hospitalaria la normativa establece que: (7)
1. El personal de salud de los establecimientos de salud del Primer Nivel de

Atención, previa evaluación y según criterio clínico, deberá referir al
paciente que requiera atención hospitalaria en otro establecimiento de
Primer Nivel con mayor capacidad resolutiva o en hospitales de Segundo
o Tercer Nivel, cumpliendo la normativa de Referencia y Contrareferencia
de manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de
referencia correctamente elaborada (7).
2. El personal de salud de los Hospitales de Segundo Nivel de atención,

previa evaluación y según criterio clínico, podrá referir al paciente a un
hospital de Tercer Nivel cumpliendo la normativa específica vigente de
37
manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de referencia
correctamente elaborada (7).
3. La atención en establecimientos de salud privados bajo convenio con el

Ministerio de Salud se realizará sólo cuando el servicio requerido no
exista en el subsector público o cuando el mismo esté saturado y,
necesariamente, mediante referencia justificada de los establecimientos
de salud del subsector público de Tercer Nivel de Atención y
excepcionalmente del Segundo Nivel (7).
4. El Ministerio de Salud es responsable de identificar en cada

departamento, los establecimientos de salud privados que pueden
responder en caso de necesidad probada y por la gestión de los
convenios con los mismos (7).
5. El Ministerio de Salud emitirá el listado de los establecimientos de salud

privados con convenio vigente para información de los hospitales
públicos (7).
3.2.30 Implementación del Sistema Único de Salud Familiar

Comunitaria Intercultural.
El Ministerio de salud y Deportes, responsable de la rectoría del sector salud

para lograr el Vivir Bien de la población, garantiza la inclusión y el acceso a la
salud de todas las personas sin exclusión ni discriminación (59).
El Servicio Departamental de Salud que depende técnicamente del Ministerio

de Salud y administrativamente de la Gobernación, está encargado de la
implementación del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural,
coordinando y supervisando la gestión de las Redes de salud. (Red de
Servicios, Red Municipal SAFCI) del Departamento, en directa y permanente
coordinación y articulación con los gobiernos municipales, la estructura de la
38
gestión participativa y control social (Estructura social SAFCI) con el propósito
de mejorar la calidad de vida de la población.
La Red de Servicios es parte de la red de salud y está conformada por un

conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel,
interrelacionados mediante el componente de referencia y contrareferencia, que
pueden pertenecer a uno o varios municipios, dependientes de los subsistemas:
públicos, caja de salud del seguro social a corto plazo y privado,
complementados con el sistema de salud indígena/originario/campesina y
articulados a la estructura social en salud, que tiene la finalidad de garantizar la
capacidad resolutiva del sistema. (59)
Los principios de la política SAFCI.
La participación social, entendida como la capacidad de participación real y

efectiva del pueblo organizado, mediante su representación legitima, para toma
de decisiones en salud sobre la planificación, ejecución-administración,
seguimiento-control social de las acciones en salud. Considerar las
necesidades y los problemas a través de las representaciones (72).
La interculturalidad, es la articulación complementaria entre las personas,

familias, comunidades, médicos tradicionales y personal de salud académico,
con las mismas posibilidades de ejercer sus sentires, conocimientos y prácticas,
para aceptarse, reconocerse y valorarse, promoviendo relaciones armónicas
horizontales y equitativas en la atención y en la toma de decisiones en salud
(72).
La intersectorialidad, es la intervención coordinada entre la comunidad

organizada y sector salud con otros sectores estatales (agua, vivienda,
educación, saneamiento básico y otras), en base a alianzas estratégicas, para
actuar sobre las determinantes de la salud en el marco de la corresponsabilidad
(72).
39
La integralidad: Es el sentir, conocer y practicar la salud como un todo que
contempla la persona y su relación de armonía con la familia, comunidad,
madre tierra, cosmos y el mundo espiritual, para desarrollar procesos de
promoción para la salud, prevención, atención y rehabilitación de las
enfermedades y daños de manera pertinente oportuna ininterrumpida e idónea
(72).
La estrategia de la política SAFCI es promoción de la salud, que es un proceso

político de movilización social, intersectorial, transformador de determinantes de
la salud, realizado en corresponsabilidad entre la población organizada,
autoridades, el sector salud y otros sectores para Vivir Bien.
Los mecanismos de la promoción de la salud:

La educación en salud.
La movilización social.
La reorientación de los servicios de salud.
Y las alianzas estratégicas.
40
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El estudio responde a la necesidad de contar con información necesaria

de la situación actual del sistema de Referencia y Contrareferencia en dos
redes de salud, del departamento de La Paz (red corea de el Alto y red sur de
La Paz) gestión 2018 y 2019 del departamento de La Paz, siendo uno de los
más sistemas más importantes para una atención médica oportuna, continua,
integral y de calidad dentro de la Red Funcional de servicios de Salud mediante
los instrumentos utilizados (FORMULARIO 01 DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA), garantizando así el acceso al establecimiento de
mayor capacidad resolutiva de usuarios referidos para valoración, tratamiento
control en estado crítico y una vez resuelto el problema de salud se garantice
que éste sea contrareferido a su establecimiento de origen, de dos redes de
salud ubicadas en el departamento de La Paz (60).
Desde la aparición de la medicina basada en la evidencia, hace dos

décadas, ha reforzado la importancia de demostrar la utilidad de las
intervenciones de salud en términos de eficacia y efectividad y a finales de los
años 1960 aparecieron los primeros estudios de evaluación económica de los
programas de salud, que cobraron fuerza a mediados de la década de 1980,
cuando se publicaron los primeros estudios que utilizaban indicadores de
impacto, como los años de vida ajustados por calidad (73).
Además, analizar la calidad de registro que pueden influir en el

comportamiento de las instituciones receptoras de servicios y, de hecho, con la
calidad de registro evita pruebas, procedimientos, tratamientos inapropiados o
darán información necesaria de medicamentos recetados, se obtendrán mayor
beneficio (74).
Por el vacío existente sobre este tema y con el fin de contar con una
información actualizada del sistema de Referencia y Contrareferencia óptima y
41
demostrar a las autoridades, colegios médicos y ramas anexas la importancia
de este estudio.
4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál la efectividad de la Referencia y Contrareferencia en dos redes de salud,

Corea de El Alto y Sur de La Paz) gestión 2018 y 2019?
42
V. OBJETIVOS
5.1. General
Establecer la efectividad de la Referencia y Contrareferencia en dos

Redes de Salud Corea de El Alto y Red 5 Sur de La Paz- gestión 2018 y 2019.
5.2. Específicos
• Describir la efectividad de la Referencia y Contrareferencia con los

criterios de Adecuado, Justificado y Oportuno (A.J.O.) en las Redes de
Salud Corea y Sur.
• Comparar la calidad del registro de las variables del Formulario de

Referencia y Contrareferencia en ambos municipios
• Interpretar los sub criterios de evaluación de las variables AJO en cada

Red de Salud Corea y Sur en los municipios de El Alto y La Paz.
43
VI. DISEÑO DE INVESTIGACION
6.1. TIPO DE ESTUDIO.
Se realizó un estudio Observacional descriptivo, con base a variables

cuantitativas y cualitativas.
Variables cualitativas.
Por la recolección de información, sometida a proceso de codificación,

tabulación y análisis estadístico.
Variables cuantitativas.
También describe la frecuencia y las características de un problema (muestra).
6.2. ESTRUCTURA DEL INSTRUMENTO.
Los variables de verificación fueron tomados de formularios de Referencia y

Contrareferencia 01 de cada Red de salud (Red Corea y Red 5 Sur) con
verificación de fuentes de información (SNIS).
De los formularios revisados, se extrajeron los criterios AJO (adecuado,

justificado y oportuno). Para poder diseñar el instrumento de estudio.
Estos formularios tienen un original y 2 copias: la primera la amarilla y el

segundo verde, de preferencia en papel químico, este documento debe contar
con los mismos datos de llenado firma y sello del médico y establecimiento.
Formulario de referencia:
• Original del establecimiento que refiere
• Copia 1 amarilla establecimiento receptor
• Copia 2 verde comité de referencia y contrareferencia de la red
Formulario de contrareferencia
44
• Original establecimiento que contra refiere
• Copia 1 amarilla establecimiento que realizo la referencia inicial
• Copia 2 celeste comité de referencia y contrareferencia de la red.
Criterios de Referencia ADECUADA
1. Ha recibido atención médica inicial que le ha permitido que la ha

permitido estabilizar sus signos vitales, en caso de estar alterados
disminuyendo el riesgo de muerte.
2. Ha recibido para su traslado los soportes mínimos necesarios de vida

(vías respiratorias libres, oxigeno, venoclisis permeable).
3. Ha recibido el o sus familiares la información completa y clara del

propósito o motivo de referencia.
4. Es trasladado en una ambulancia debidamente equipada acompañada

por un médico o personal de enfermería o auxiliar del centro de salud
que refiere.
5. Viene acompañado por un familiar.
6. Cuando el servicio al que se ha referido ha sido comunicado el envió de

la paciente por medios de comunicación disponible en la red.
7. Tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y

debidamente llenada por la persona que corresponde de acuerdo a la
norma nacional de referencia y retorno.
La medición de calidad de Adecuado está dada por los siguientes parámetros.
1 a 2 = Malo 3 a 5 = Regular 6 a 7 = Bueno
45
Criterios de Referencia JUSTIFICADA
1. La tecnología que requiere la paciente referida para el diagnóstico,

tratamiento, no existe en el establecimiento que refiere.
2. La evolución del cuadro patológico no ha sido favorable con los

tratamientos establecidos conforme a los protocolos.
3. La demanda de servicios al establecimiento que refiere sobrepasa la

capacidad resolutiva o instalada (en caso de accidentes masivos o
desastres).
4. El diagnóstico del hospital que recibe al paciente confirma o guarda

relación con el diagnóstico de la referencia.
La medición de calidad de Justificado está dada por los siguientes

parámetros.
1 = Malo 2 a 3 = Regular 4 = Bueno
Criterios de Referencia OPORTUNA
1. La referencia se ha efectuado en el momento correcto conforme a los

protocolos de diagnóstico y tratamiento sin demora innecesarios.
2. El traslado se ha realizado sin demora innecesaria una vez decidida la

transferencia (razones mecánicas, bloqueos, otras extra médicos).
3. Se comunica de inmediato al hospital de referencia el envió del paciente

más aún si se trata de una emergencia.
46
4. Hubo una programación de cita médica anticipada en casos de
referencia que no son urgencia (cartera de servicios)
La medición de calidad de Oportuno está dada por los siguientes

parámetros.
1 = Malo 2 a 3 = Regular 4 = Bueno
6.3. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS.
La recolección de datos fue mediante visitas a los distintos centros de salud

dependientes de cada coordinación de Red, donde se obtuvieron datos
cuantitativos y cualitativos en el proceso de verificación de los establecimientos
y unidades de gestión de la Red de Salud Corea y red de salud 5 Sur.
6.4. COMPOSICION DEL INSTRUMENTO.
PROCESO DE LEVANTAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS.
La investigación tuvo lugar en la Red Corea del Municipio de El Alto y la Red de

Salud 5 Sur de la Ciudad de La Paz.
La base de datos fue elaborada en base a los formularios de referencia y

contrareferencia, viendo si cumplían la normativa de Referencia y
Contrareferencia de manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de
referencia correctamente elaborada.
6.5. PROCESO INVESTIGATIVO.
Por ser una investigación enmarcada en la investigación ha sido necesaria

considerar en fases y momentos investigativos, que se resume a:
47
6.5.1 Fase de negociación.
Cuyo objetivo es lograr el consenso con autoridades del SEDES La Paz y los
ejecutivos de la Coordinaciones de la Red Corea de El Alto y Red 5 Sur de La
Paz.
6.5.2 Fase de conclusión.
Que busco generar habilidades para el manejo del instrumento, dominio de los
atributos y metodología de análisis
6.5.3 Fase de validación del instrumento.
Para la validación del instrumento se realizó en tres momentos, con expertos

del SEDES (Coordinadores de Red), expertos FACMED-U.M.S.A. (Docentes
de post Grado de maestría) y cursantes de la Maestría con revisión, análisis y
una validación en el trabajo de campo. Logrando un instrumento válido y
confiable, cuyo valor agregado es un instrumento con mejor posibilidad de
aplicación en el contexto nacional.
6.5.4 Fase de recolección de datos.
Dos momentos, en una reunión con grupos focales donde se obtuvieron datos
cuantitativos y cualitativos y en el proceso de verificación de los datos en los
establecimientos y unidades de gestión de la Red Corea de El Alto y Red 5 Sur
de La Paz.
6.5.5 Fase de análisis.
En dos momentos, a nivel grupal con base a las recomendaciones de la norma

nacional de referencia y contrareferencia y en reuniones con personeros de la
Red Corea de El Alto y Red 5 Sur de La Paz. En esta fase se verifico las
fuentes y se consolido los datos obtenidos en el trabajo grupal.
48
6.5.6 Fase de elaboración del plan.
Se realizaron reuniones con participación de expertos de las Redes de Salud y

cursante de la maestría.
Para este fin se utilizó matrices de planificación normadas por el ministerio de

Salud.
6.5.7 Mediciones.
Las mediciones fueron realizadas en dos etapas, la primera en una reunión

efectuada con el grupo de cursantes de la maestría con personeros de la Red
Corea de El Alto y Red 5 Sur de La Paz, donde se obtuvieron datos
cuantitativos y cualitativos los cuales fueron plasmados en el llenado de la base
de datos; y la segunda etapa correspondiente al proceso de verificación de los
datos efectuado con el apoyo de la Coordinación de la Red Sur Nº5 con sede
en instalaciones del centro de salud medico de Alto Obrajes en el Distrito 21 del
Municipio de La Paz.
6.6. UNIDADES DE OBSERVACION.
En cuanto al contexto La red de salud Corea se encuentra ubicada en la ciudad

del el Alto y la red de salud 5 Sur se encuentra en la ciudad de La Paz, ambos
en municipios diferentes y con delimitaciones y poblaciones definidas por el
INE.
6.7. MARCO MUESTRAL.
El presente estudio tomó como muestra formularios de referencia y

contrareferencia de 2 redes de salud del departamento de La Paz.
Población: Pacientes referidos, atendidos en las Redes de Salud Corea y Red

5 Sur durante las gestiones 2018 y 2019.
49
Se encontró que en la Red de salud Corea para la gestión 2018 registró un total
de 22,605 referencias y contrareferencias y para la gestión 2019 un total de
26,222 formularios de referencia y contrareferencia.
En la Red de salud Nº 5 Sur se logró para la gestión 2018 un total de 5,154

formularios de referencia y contrareferencia y para la gestión 2019 un total de
6,307 formularios de referencia y contrareferencia.
Por el volumen se considera calcular un tamaño de muestra basada en la

siguiente formula.
FORMULA PARA CÁLCULO DE LA MUESTRA POBLACIONES FINITAS (75).
FUENTE. http://www.berrie.dds.nl/calcss.htm
Donde:
• N = Total de la población
• Zα= 1.96 al cuadrado (si la seguridad es del 95%)
• p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05)
• q = 1 – p (en este caso 1-0.05 = 0.95)
• d = precisión (en su investigación use un 5%).
50
TAMAÑO MUESTRAL PARA UNA PROPORCIÓN EN UNA POBLACIÓN FINITA O
CONOCIDA
RED DE SALUD COREA GESTIÓN 2018
Tamaño de la
N 22.605
población
Error Alfa Α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la
P 0,35
Enfermedad
Complemento de p Q 0,60
Precisión D 0,05
Tamaño de la muestra N 345

Muestra Final 350

CONOCIDA
RED DE SALUD COREA GESTIÓN 2019
Tamaño de la
N 26.222
población
Error Alfa Α 0,05
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la
P 0,35
Enfermedad
Precisión D 0,05

Muestra Final 350
51
CONOCIDA
RED DE SALUD 5 SUR GESTIÓN 2018
Tamaño de la
N 6.307
población
Error Alfa Α 0,05
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la
P 0,40
Enfermedad
Precisión D 0,05

Muestra Final 350

CONOCIDA
RED DE SALUD 5 SUR GESTIÓN 2019
Tamaño de la
N 5.154
población
Error Alfa Α 0,05
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la
P 0,40
Enfermedad
Precisión D 0,05

Muestra Final 350
52
Logrando para cada gestión un tamaño muestral de 350 considerando un
nivel de confianza del 95% y un error esperado de 0.05 %
MUESTREO.
El muestreo fue mediante el tipo aleatorio sistemático, del total de

referencias y contrareferencias de cada gestión dividido por el tamaño de la
muestra.
Consideramos el numero 16 como número de elegibilidad es decir

sacamos del conjunto de 1400 una muestra cada 16 formularios que no fueron
considerados en una muestra.
De esta manera se garantizó la aleatoriedad de las muestras sujetas a

estudio.
53
VII. RESULTADOS
La Obtención de los resultados se realizó mediante programas SPSS y

Excel, donde se describe los resultados cuantitativos obtenidos de la base de
datos extraídos de los formularios de referencia y contrareferencia. Asimismo,
los resultados cualitativos, brindan información proveniente del análisis de los
formularios de referencia y contrareferencia y establecer lo siguiente:
DESCRIBIR LA EFECTIVIDAD DE LA REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA CON LOS CRITERIOS DE ADECUADO,
JUSTIFICADO Y OPORTUNO (A.J.O.) EN LAS REDES DE SALUD COREA Y
SUR.
El estudio evaluó un total de 1400 formularios de referencias y

contrareferencias. De los cuales 700 formularios pertenecen a cada Red de
Salud por ambas gestiones. Revisando 350 formularios por cada gestión en
cada Red.
FIGURA 1. Efectividad del criterio de referencia ADECUADO. Red de

Salud Corea y Red 5 Sur 2018.
82,3
90
80
70
56
60
50
40 28,6
30 15,4 15,4
20 2,3
10
0
BUENO REGULAR MALO
Cumple con 4 criterios Cumple de 2 a 3 criterios Cumple con 1 criterio
RED COREA RED 5 SUR
FUENTE. Elaboración propia. SNIS 2018 y 2019, red de Salud Corea y red de Salud 5 Sur
54
Con el análisis de los cuadros si se Identificó la efectividad de referencias
de la Red Corea en función a los criterios Adecuado por el profesional médico
gestión 2018, por lo tanto, se determina que la calidad de la referencia en el
llenado de los formularios es MALO con un 56.0%.
La efectividad de referencias de la Red 5 Sur en función a los criterios

Adecuado por el profesional médico gestión 2018, por lo tanto, se determina
que la calidad de la referencia en el llenado de los formularios es REGULAR en
un 82.3%.
FIGURA 2. Efectividad del criterio de Referencia ADECUADO. Red de

81,4
90
80
70
60 50
50
41,1
40
30
8,9 12,6
20 6
10
0
BUENO REGULAR MALO
RED COREA RED 5 SUR

de la Red Corea en función a los criterios Adecuado por el profesional médico
llenado de los formularios es REGULAR con un 50.0%.
55
de la Red 5 Sur en función a los criterios Adecuado por el profesional médico
FIGURA 3. Efectividad del criterio de Referencia JUSTIFICADO. Red de

salud Corea y Red 5 Sur 2018.
89,4
90
80
71,7
70
60
50
40 27,4
30
20
10,6
0,9 0
10
0
BUENO REGULAR MALO
RED COREA RED 5 SUR

de la Red Corea en función a los criterios Justificado por el profesional médico
llenado de los formularios es REGULAR con un 71.7%

Justificado por el profesional médico gestión 2018, por lo tanto, se determina
que la calidad de la referencia en el llenado de los formularios es MALO en un
89.4%.
56
FIGURA 4. Efectividad del criterio de Referencia JUSTIFICADO. Red de
73,7 72
80
70
60
50
40 28 26
30
20
0,3 0
10
0
BUENO REGULAR MALO
RED COREA RED 5 SUR

de la Red Corea en función a los criterios Justificado por el profesional médico

Justificado por el profesional médico gestión 2019, por lo tanto, se determina
que la calidad de la referencia en el llenado de los formularios es MALO con un
72.0%.
57
FIGURA 5. Efectividad del criterio de Referencia OPORTUNO. Red de
95,1
100
90
80
70
59,7
60
50 40,3
40
30
20 0 4,9
0
10
0
BUENO REGULAR MALO
RED COREA RED 5 SUR

de la Red Corea en función a los criterios Oportuno por el profesional médico
llenado de los formularios es de forma MALO con un 59.7%.

Oportuno por el profesional médico gestión 2018, por lo tanto, se determina que
la calidad de la referencia en el llenado de los formularios es de forma
REGULAR con un 95.1%.
58
FIGURA 6. Efectividad del criterio de Referencia OPORTUNO. Red de
85,1
90
80
70
60 50,3 49,7
50
40
30 14,6
20 0 0,3
10
0
BUENO REGULAR MALO
RED COREA RED 5 SUR

de la Red Corea en función a los criterios Oportuno por el profesional médico
llenado de los formularios es de forma REGULAR con un 50.3%.

Oportuno por el profesional médico gestión 2019, por lo tanto, se determina que
la calidad de la referencia en el llenado de los formularios es de forma
REGULAR con un 85.1%.
59
COMPARAR LA CALIDAD DEL REGISTRO DE LAS VARIABLES DEL
FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EN AMBOS
MUNICIPIOS.
Al revisar el comportamiento del registro de las variables se obtuvieron

los siguientes promedios.
FIGURA 7. Calidad de registro de variables DATOS DE ENVIO de la Red de

Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018.
100 100 100 100 100 100

100 87,1
90 80,3
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nombre del Red de Salud Fecha de envío Hora de envío
Establecimiento que
refiere
RED COREA RED SUR
Comparando la calidad del registro de las variables DATOS DE ENVIO En la

registro en datos de envío llegando a un 96,7% del formulario de referencia y
contrareferencia en ambos municipios se obtiene que la red Corea y Red 5 Sur
en las variables: Nombre del Establecimiento que refiere, Red de Salud y Fecha
de envío, alcanzaron el 100% de registro.
La red 5 Sur registró un 87,1% en la variable Hora de envío, en comparación

80,3% de la red Corea en la gestión 2018.
60
FIGURA 8. Calidad de registro de variables DATOS DE ENVIO de la Red de
Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019.
100 100 100 100 100 100

100
98
96
94
94 92,6
92
90
88
Nombre del Red de Salud Fecha de envío Hora de envío
Establecimiento que
refiere
RED COREA RED SUR
Comparando la calidad del registro de las variables DATOS DE ENVIO

En la gestión 2019 La red de salud 5 Sur envió formularios de mejor Calidad de
registro en datos de envío llego a 98,5% del formulario de referencia y
contrareferencia en ambos municipios durante la Gestión 2019 se tiene
nuevamente que la red Corea y la red 5 Sur en las variables: Nombre del
Establecimiento que refiere, Red de Salud y Fecha de envío, alcanzaron el
100% de registro.
La red 5 Sur registró un 94,0% en la variable Hora de envío, en

comparación 92,6% de la red Corea en la gestión 2019.
61
FIGURA 9. Calidad de registro de variables FICHA DE IDENTIFICACION de
la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018.
120
100100 98,3 99,4 100 100 100100 94,9 100 100
100 93,7 90,9 89,1 91,1
83,4 83,4
79,1 80
80 67,4
60 53,7
40
40
20
RED COREA RED SUR
En lo que se refiere a llenado de la FICHA DE IDENTIFICACIÓN En la

gestión 2018 La red de salud Corea envió formularios de mejor Calidad de
registro en ficha de identificación llegando a 90,0%. al momento de su
transferencia durante el 2018 se evidencia que el nombre del usuario, edad y
sexo y el diagnóstico a), alcanzaron 100% de registro en la red Corea.
Observándose si bien los otros puntos de registro se mantienen cerca del
llenado completo (domicilio usuario 98,3% FR 94,9%, FC 93,7, Temperatura
90,9%, Peso 80,0 %, PA 79,1%y por último el Diagnostico b que se observa un
53.7% para la red corea
En la red 5 Sur también se evidencia que el nombre del usuario, edad y

sexo y el diagnóstico a), alcanzaron 100% de registro en la red 5 Sur.
llenado completo (domicilio usuario 99,4%, Peso 91,1%, Temperatura 89,1%,
62
FR 83,4%, FC 83,4%, PA 67,4%y por último el Diagnostico b) que se observa
un 40.0% para la red 5 Sur.
FIGURA 10. Calidad de registro de variables FICHA DE IDENTIFICACION

de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019
120
100 100 98,698,9 100100 100 100 93,7 94 87,7 100100
100 86,9 92,3
89,1 88,988,3
77,1
80 71,7
60 46,3
40 27,4
20
0
RED COREA RED SUR
En lo que se refiere a llenado de la FICHA DE IDENTIFICACIÓN En la

gestión 2019 La red de salud Corea envió formularios de mejor Calidad de
registro en ficha de identificación llegando al 90,0%. Al momento de su
transferencia durante el 2019 se evidencia que el nombre del usuario, edad y
sexo y el diagnóstico a), alcanzaron 100% de registro en la red Corea.
llenado completo (domicilio usuario 98,6%, FR 94,0%, FC 93,7, Temperatura
92,3%, Peso 88,9 %, PA 77,1%y por último el Diagnostico b que se observa un
46.1% para la red corea.
En la red 5 Sur también se evidencia que el nombre del usuario, edad y

sexo y el diagnóstico a), alcanzaron 100% de registro en la red 5 Sur.
63
llenado completo (domicilio usuario 98,9%, Temperatura 89,1%, Peso 88,3%,
FR 87,7%, FC 86,9%, PA 71,7%y por último el Diagnostico b) que se observa
un 27.4% para la red 5 Sur.
FIGURA 11. Calidad de registro de variables CONSENTIMIENTO

INFORMADO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión
2018.
92
100 74,3
90
80
70
60
50
40
30
20
0 0
10
0
FIRMA DE USURIO FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
RED COREA RED SUR
Al analizar los registros del CONSENTIMIENTO INFORMADO En la

registro en consentimiento informado llegando al 48,3%. se puede ver que el
usuario no firma en ambas redes de salud durante la gestión 2018 obteniendo
0%. Pero si se evidencia la firma de acompañante en ambas redes
observándose un 74.3% en la red Corea y 92,0% en la red Sur.
64
FIGURA 12. Calidad de registro de variables CONSENTIMIENTO
INFORMADO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión
2019.
92,9
100
90
80 60,9
70
60
50
40
30
20 0 0
10
0
FIRMA DE USURIO FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
RED COREA RED SUR
Al analizar los registros del CONSENTIMIENTO INFORMADO En la

registro en consentimiento informado llegando al 46,0%. se puede ver que la
gestión 2019 el usuario no firma obteniendo 0% en ambas redes de salud. Pero
si se evidencia la firma de acompañante llegando a una 60.9% en la gestión
2019 para la red corea y un 92.9% para la red sur en la gestión 2019.
65
FIGURA 13. Calidad de registro de variables DATOS DEL RESPONSABLE
DE ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE de la Red de Salud Corea y Red de
Salud 5 Sur. Gestión 2018.
98,9
100
98
96
94 89,4
92
90
88
86
84
RED COREA RED SUR
Al analizar el llenado de RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO QUE

REFIERE En la gestión 2018 La red de salud 5 Sur envió formularios de mejor
Calidad de registro responsable de establecimiento que refiere llegando al
98,9% y se puede encontrar que la red Corea alcanzo 89,4%
66
FIGURA 14. Calidad de registro de variables DATOS DEL RESPONSABLE
DE ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE de la Red de Salud Corea y Red de
Salud 5 Sur. Gestión 2019.
98
98
97
96
93,7
95
94
93
92
91
RED COREA RED SUR
Al analizar el llenado de RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO QUE

REFIERE En la gestión 2019 La red de salud 5 Sur envió formularios de mejor
Calidad de registro responsable de establecimiento que refiere llegando al
98,0% y la red corea nuevamente presenta un registro de 93.7%.
67
FIGURA 15. Calidad de registro de variables MOTIVO DE REFERENCIA de
100 87,7
90
80
70 63,7
60 50,9 49,7
50 44 40,6
37,1
40 29,7
30
20
10 5,4 2,9 3,1 0,9
0,3 0,3 0 0
0
RED COREA RED SUR
En el Llenado de MOTIVO DE REFERENCIA En la gestión 2018 La red

de salud Corea envió formularios de mejor Calidad en motivo de referencia
llegando al 30,4%. Se tiene en la red Corea en la casilla emergencia llega a
87,7% e interconsulta a 50.9% como los registros más marcados llegando,
fecha de envío 49,7% y hora de envío se registra 40,6%, tratamiento alcanza un
5,4% y otros 3,1%. y estudios de gabinete fue de 0,3% el registro que no se
marco fue Laboratorio con un 0%.
En la red 5 Sur las interconsultas es el más requerido por esta red con
63.7%, la emergencia llega a 44,0%, fecha de envío 37,1% y hora de envío se
registra 29,7%, tratamiento 2,9%, otros 0,9%, estudio de gabinete 0,3% y
laboratorio 0%.
68
FIGURA 16. Calidad de registro de variables MOTIVO DE REFERENCIA de
100 90,3
90
72,9 75,7
80
70 64,9
60,3
60 52
50
40 29,4
30 20,9 25,1
20
10 0,9 0,6 4,6 0,9 0,3
0 0
0
RED COREA RED SUR
En el Llenado de MOTIVO DE REFERENCIA En la gestión 2019 La red

de salud Corea envió formularios de mejor Calidad en motivo de referencia
llegando al 34,2%. Se tiene en la red Corea en la casilla emergencia llega a
90,3% e interconsulta a 52.0% como los registros más marcados llegando,
fecha de envío 64,9% y hora de envío se registra 60,3%, tratamiento alcanza un
4,6%, Laboratorio con un 0,9% y otros 0,9%. y el registro que no se marco fue
estudios de gabinete fue de 0%
En la red 5 Sur las interconsultas es el más requerido por esta red con
75.7%, la emergencia llega a 72,9%, fecha de envío 29,4% y hora de envío se
registra 25,1%, tratamiento 20,9%, laboratorio 0,6%, otros 0,3% y estudio de
gabinete 0%.
69
FIGURA 17. Calidad de registro de variables ESTABLECIMIENTO
RECEPTOR de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2018
120
98,9
93,4 98,9
100 92,9
80
60
40 25,4
20 13,1
0 0,6 3,1 0 3,1 0 0 0 0 0 0 0
0
RED COREA RED SUR
Al analizar llenado de ESTABLECIMIENTO RECEPTOR En la gestión

2018 La red de salud Corea envió formularios de mejor Calidad en
establecimiento receptor llegando al 25,6%. Se tiene se puede ver que la red de
salud Corea durante la gestión 2018, tiene registrado el nombre del
establecimiento 93,4% y el nivel de atención 92,9%, persona contactada 25,4%,
nombre y cargo del quien recibe al usuario 13,1% fecha y hora de recepción
3,1% y médico responsable de envío, firma y sello registran un 0%
En la red de salud 5 Sur se registrada el nombre del establecimiento

98,9% y el nivel de atención 98,9%, nombre y cargo del quien recibe al usuario
0,6%, y persona contactada, fecha y hora de recepción, médico responsable de
envío, firma y sello registran un 0%.
70
FIGURA 18. Calidad de registro de variables ESTABLECIMIENTO
RECEPTOR de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019.
120
97,7
97,7 97,7
97,7
100
80
60
40
20 4,9 0 5,42,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
RED COREA RED SUR
Al analizar llenado de ESTABLECIMIENTO RECEPTOR En la gestión

2019 La red de salud Corea envió formularios de mejor Calidad en
establecimiento receptor llegando al 22,8%. Se puede ver que la red de salud
Corea durante la gestión 2019, tiene registrado el nombre del establecimiento
5,4%, persona contactada 4,9%, fecha y hora de recepción, médico
responsable de envío, firma y sello registran un 0%
En la red de salud 5 Sur se registrada el nombre del establecimiento

2,3%, y persona contactada, fecha, hora de recepción, médico responsable de
envío, firma y sello registran un 0%.
71
INTERPRETAR LOS SUB CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LAS
VARIABLES ADECUADO, JUSTIFICADO Y OPORTUNO EN CADA RED DE
SALUD COREA Y SUR DE LOS MUNICIPIOS DE EL ALTO Y LA PAZ.
CRITERIO ADECUADO
El personal médico responsable de la referencia a otro establecimiento

de mayor capacidad resolutiva es responsable de llenar el formulario de
referencia.
Se realiza el Cuadro de contingencia mediante el SPSS donde se

procede al análisis de cumplimiento de los 7 sub criterios de la referencia
adecuada del 100% de los formularios de referencia, podemos determinar que
los criterios que más se cumple son:
FIGURA 19. Interpretación de Sub criterios de evaluación de la variable

ADECUADO. de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión
2018.
120
100
100 88,3
80,3 78,3
80
56,6
60
35,4 32 30,3
40
20,6
13,7
20 1,1 0 4 0,4
0
RED COREA RED 5 SUR
72
En la red 5 Sur el séptimo sub criterio tiene consigo toda la
documentación de referencia necesaria y debidamente llenada alcanzo un
100%, luego el tercer sub criterio ha recibido el usuario o sus familiares la
información completa y clara del motivo de referencia 93,9%, El primer sub
criterio ha recibido atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos
vitales en un 88,3%, quinto sub criterio viene acompañado por un familiar
78,3%, el cuarto sub criterio la referencia a otro establecimiento en ambulancia
por el personal médico llego a 20,6%, el segundo sub criterio ha recibido
soportes mínimos llego a 1,1%, el sexto sub criterio el servicio ha sido
comunicado sobre él envió 0,4%.
En la red Corea tercer sub criterio ha recibido el usuario o sus familiares

la información completa y clara del motivo de referencia 80,3%, el quinto sub
criterio viene acompañado por un familiar 56,6%, el primer sub criterio recibido
atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos vitales en un 35,4%,
el segundo sub criterio ha recibido soportes mínimos llego a 32,%, séptimo sub
criterio tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y
debidamente llenada en un 30,3%, el sexto sub criterio el servicio ha sido
comunicado sobre él envió 13,7% el cuarto sub criterio la referencia a otro
establecimiento en ambulancia por el personal médico llego a 4%.
73
ADECUADO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019.
120
99,1
100 90 93,4
76,5
80 65,1 68,5
60 52,2
40 24,8
14,810,5 13,7
20 7,4 6,2
2,2
0
RED COREA RED 5 SUR
La red 5 Sur presenta séptimo sub criterio tiene consigo toda la

documentación de referencia necesaria y debidamente llenada en un
99,1%,continua el tercer criterio ha recibido el usuario o sus familiares la
información completa y clara del motivo de referencia 93,4%, primer criterio que
dice ha recibido atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos
vitales en un 90%, quinto criterio viene acompañado por un familiar 52,2%,
cuarto criterio la referencia a otro establecimiento en ambulancia por el personal
médico llego a 13,7%, el segundo criterio ha recibido soportes mínimos llego a
10,5%, quinto criterio viene acompañado por un familiar 6,2%.
La Red Corea registro, tercer sub criterio ha recibido el usuario o sus

familiares la información completa y clara del motivo de referencia 76,5%,
quinto sub criterio viene acompañado por un familiar 68,5%, primer sub criterio
ha recibido atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos vitales en
74
un 65,1%, el segundo sub criterio ha recibido soportes mínimos llego a 24,8%,
séptimo sub criterio tiene consigo toda la documentación de referencia
necesaria y debidamente llenada en un 14,8%, el sexto sub criterio el servicio
ha sido comunicado sobre él envió 7,4%, cuarto sub criterio la referencia a otro
establecimiento en ambulancia por el personal médico llego a 2,2%.
CRITERIO JUSTIFICADO
Este sub criterio contiene 4 preguntas de las cuales justifican el envío del
usuario a otro nivel de mayor complejidad. Es decir, lo malo pasa ser bueno
porque con ellos se justifica la referencia.

JUSTIFICADO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión
2018.
97,1 99,7
100 91,1
90
80
62,6 60,6
70
53,7
60 48,3
50
40
30
20
2
10
0
TECNOLOGIA EVOLUCION DEMANDA DE DIAGNOSTICO DE
FAVORABLE SERVICIOS CONFIRMACION
RED COREA RED 5 SUR
75
Podemos observar que el personal de los establecimientos de la Red de
Corea justifica su referencia con los sub criterios 2, 3 y 4, la evolución del
cuadro patológico no ha sido favorable con los tratamientos (53,7%), el sub
criterio 3 se refirió a un establecimiento que no sobre pasa la demanda (63,6%)
y ultimo sub criterio diagnóstico del hospital que recibe al paciente confirma o
guarda relación con el diagnóstico de la referencia en un 60,6%, y el primer sub
criterio la tecnología que requiere el usuario no existe en el primer nivel (48,3%)
En la Red de Salud 5 Sur justifica su referencia que dice la tecnología

que requiere el usuario no existe en el primer nivel (97,1), la evolución del
cuadro patológico no ha sido favorable con los tratamientos (91,1%)
respectivamente, con el sub criterio 3 se refirió a un establecimiento que no
sobre pasa la demanda (99,7%) y ultimo sub criterio que dice el diagnóstico del
hospital que recibe al paciente confirma o guarda relación con el diagnóstico de
la referencia en un 98,0%.

JUSTIFICADO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión
2019.
96,9
100
82,3 84,3 82
90 77,7
80
70
60
50 37,4
33,7
40
30
20 5,7
10
0
TECNOLOGIA EVOLUCION DEMANDA DE DIAGNOSTICO DE
FAVORABLE SERVICIOS CONFIRMACION
RED COREA RED 5 SUR
76
Podemos observar que el personal de los establecimientos de la Red de
Corea justifica su referencia con los sub criterios 3 y 4. El sub criterio 3 se refirió
a un establecimiento que no sobre pasa la demanda (82,0%), el cuarto sub
criterio el diagnóstico del hospital que recibe al paciente confirma o guarda
relación con el diagnóstico de la referencia (77,7%). Mientras que la tecnología
que requiere el usuario no existe en el primer nivel alcanzo (33,7%), la
evolución del cuadro patológico no ha sido favorable con los tratamientos
(37,4%) respectivamente.
La Red de Salud 5 Sur justifica su referencia en los sus criterios 1, 2 y 3

con el primer sub criterios la tecnología que requiere el usuario no existe en el
primer nivel (82,3%), en segundo sub criterio la evolución del cuadro patológico
no ha sido favorable con los tratamientos (84,3%), con el sub criterio 3 se refirió
a un establecimiento que no sobre pasa la demanda (96,9%) y ultimo sub
criterio que dice el diagnóstico del hospital que recibe al paciente confirma o
guarda relación con el diagnóstico de la referencia en un 5,7%.
77
CRITERIO OPORTUNO
Este criterio contiene 4 preguntas de las cuales el médico para cumplir

con la referencia OPORTUNA debe cumplir con los 4 sub criterios.

OPORTUNO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. 2018.
99,4
95,7
100
90
80
63,7
70
60
50
40 32,3
30 19,7
20 7,1
0 0
10
0
CORRECTA SIN DEMORA COMUNICACIÓN PROGRAMACION
RED COREA RED 5 SUR
El personal médico de los establecimientos de salud de la Red 5 Sur en

la gestión 2018 cumplió con dos sub criterios. La referencia se ha efectuado en
el momento correcto conforme a los protocolos de diagnóstico y tratamiento sin
demora innecesarios (99,4%). El traslado se ha realizado sin demora
innecesaria una vez decidida la transferencia (razones mecánicas, bloqueos,
otras extra médicos) (95,7%). Los demás criterios no llegaron a cumplir su
objetivo mínimo. Se comunica de inmediato al hospital de referencia él envió del
paciente más aún si se trata de una emergencia (6,2%). Hubo una
programación de cita médica anticipada en casos de referencia que no son
urgencia (cartera de servicios) (0%).
78
El personal médico de los establecimientos de salud de la Red Corea en
la gestión 2018 cumplió con solo un sub criterio. La referencia se ha efectuado
en el momento correcto conforme a los protocolos de diagnóstico y tratamiento
sin demora innecesarios (63,7%). Los demás criterios no llegaron a cumplir su
objetivo mínimo. El traslado se ha realizado sin demora innecesaria una vez
decidida la transferencia (razones mecánicas, bloqueos, otras extra médicos)
(32,3%). Se comunica de inmediato al hospital de referencia él envió del
paciente más aún si se trata de una emergencia (19,7%). Hubo una
urgencia (cartera de servicios) (7,1%).

OPORTUNO de la Red de Salud Corea y Red de Salud 5 Sur. Gestión 2019.
97,1
100 88,8
90
73,7
80
70
60 46,2
50
40
30
14,5
20 7,1
5,7 0,2
10
0
CORRECTA SIN DEMORA COMUNICACIÓN PROGRAMACION
RED COREA RED 5 SUR
79
El personal médico de los establecimientos de salud de la Red Corea en
la gestión 2019 cumplió nuevamente con solo un criterio. La referencia se ha
efectuado en el momento correcto conforme a los protocolos de diagnóstico y
tratamiento sin demora innecesarios (73,7%). Los demás criterios no llegaron a
cumplir su objetivo mínimo. El traslado se ha realizado sin demora innecesaria
una vez decidida la transferencia (razones mecánicas, bloqueos, otras extra
médicos) (46,2%). Se comunica de inmediato al hospital de referencia él envió
del paciente más aún si se trata de una emergencia (14,5%). Hubo una
urgencia (cartera de servicios) (5,7%).
El personal médico de los establecimientos de salud de la Red 5 Sur en

la gestión 2019 nuevamente volvieron a cumplir con mismos sub criterios. La
referencia se ha efectuado en el momento correcto conforme a los protocolos
de diagnóstico y tratamiento sin demora innecesarios (97,1%). El traslado se ha
realizado sin demora innecesaria una vez decidida la transferencia (razones
mecánicas, bloqueos, otras extra médicos) (88,8%). Los demás criterios no
llegaron a cumplir su objetivo mínimo. Se comunica de inmediato al hospital de
referencia él envió del paciente más aún si se trata de una emergencia (7,1%).
Hubo una programación de cita médica anticipada en casos de referencia que
no son urgencia (cartera de servicios) (0,2%).
80
VIII. DISCUSIÓN
A nivel nacional no se dispone de información sobre evaluación de la

efectividad de los procesos de RyCR en las distintas redes de salud. Como
tampoco se observan los indicadores nacionales que reflejen el impacto
sanitario de las RyCR en los distintos departamentos de Bolivia.
Estudios previos realizados en nuestro medio (Hospital La Paz, Sedes

Santa Cruz, Sedes Cochabamba, Sedes Oruro) se comprobó que el sistema de
referencia presenta múltiples irregularidades que dificultan la atención continua
de los pacientes. Partiendo de esta realidad nos propusimos, evaluar el sistema
de RyCR y elaborar una propuesta de mejora del sistema referencia y
contrareferencia, que contribuya a homogenizar la información útil, que se
intercambie y facilite la comunicación entre los profesionales de los diferentes
niveles de atención. Consideramos que su implementación debe contribuir al
fortalecimiento del sistema nacional de salud, partiendo del supuesto, de mejora
el proceso de gestión del médico y brinda mayores garantías en la continuidad
de la atención a los pacientes.
Durante el presente estudio se logró evidenciar al menos 6 tipos de

formularios de referencias y contrareferencias que dificultaron la evaluación de
la calidad ya que muchos no cumplían con los requisitos mínimos para el
presente estudio. La existencia de un documento de referencia oficial para
estos fines, favorece la uniformidad en la información que debe ser emitida
hacia cualquier nivel de atención, y con ello se evita la omisión de datos que
pueden resultar de interés en la valoración del paciente. Si bien este
documento, fue con el paso de los tiempos cada vez más estudiada, hasta
momento se continúa mejorando.
Otra de las dificultades que se pudo evidenciar es la poca legibilidad y la

poca diferenciación de la ortografía ya que en algunos casos se tiene que
81
elaborar una propia historia clínica individual al momento de la recepción del
paciente dentro de los servicios de recepción de pacientes.
Dentro los antecedentes internacionales se tiene el estudio sobre la

calidad de la información donde concluye con la implementación de sistemas
informativos en (Peru2020 y Chile 2017) que recalcan la necesidad de
implementar estos sistemas informáticos para el avance sistema, junto con la
tecnología actual ya que con este sistema informático se eliminaría flujos para
los casos clínicos de urgencia, etiquetándolo con prioridad Alta. Además, se
agrega una etapa intermedia entre el agendamiento de la cita y la confirmación.
Esta etapa consiste en una verificación de los exámenes que el paciente debe
traer consigo desde el establecimiento de APS.
Finalmente, se puede afirmar este trabajo cumple con los objetivos

propuestos, ya que se evaluó la efectividad sistema RyCR en dos municipios
del departamento de La Paz (municipio de El Alto y municipio de La Paz), que
incluyó un sistema de monitoreo y control, con el fin de facilitar la gestión de
dicho proceso y contribuir al logro de los objetivos de atención integral, oportuna
y de calidad de los pacientes.
82
IX. CONCLUSIONES
Al comparar la efectividad de la referencia y la contrareferencia en las

dos redes de salud (red Corea de El Alto y la red 5 sur de La Paz) debemos
tomar en cuenta que la realidad y la situación de cada Red de salud es
diferente. Si bien las redes de salud se encuentran en el departamento de La
Paz pero en dos municipios diferentes que cuentan con población,recursos
humanos y centros de salud diferentes.
De acuerdo con la norma de referencia y contrareferencia vigente,

ambas redes de Salud deben ser evaluadas de acuerdo a estándares
profesionales que se deben cumplir. Y los resultados obtenidos del formulario
de Referencia y Contrareferencia tenemos que la EFECTIVIDAD en los criterios
ADECUADO JUSTIFICADO Y OPORTUNO durante las gestiones 2018 y 2019
describe a la red 5 Sur con efectividad REGULAR en ambas gestiones en el
llenado correcto del formulario de referencia y contrareferencia.
Con respecto a la calidad de registro del formulario durante la gestión

2018. La red Corea logro alcanzar casi los dos tercios del llenado de la totalidad
de variables en estudio superando a la red 5 Sur que casi con el mismo registro,
pero por debajo de la res corea.
En la gestión 2019, la red corea nuevamente mantiene los dos tercios de

calidad del registro del formulario en relación a un ligero incremento de la red 5
Sur.
Revisando los sub criterios de referencia ADECUADO. El personal

médico responsable de la referencia a otro establecimiento de mayor capacidad
resolutiva es responsable de llenar el formulario de referencia. Tenemos que
este criterio tiene 7 sub criterios de la referencia.
83
Tenemos que durante la gestión 2018 la red corea llego a cumplir con
dos sub criterios y la red 5 Sur que alcanzo a cumplir cuatro sub criterios de
efectividad en la gestión 2018. Durante la gestión 2019 los resultados se
mantienen sin mucha variación de efectividad en los sub criterios tanto en la red
Corea como en la red 5 Sur.
Al hacer referencia a los sub criterios de referencia JUSTIFICADO Se

justifican el envío del usuario a otro nivel de mayor complejidad. Tenemos que
este sub criterio contiene 4 preguntas de las cuales lo malo pasa ser bueno
porque con ellos se justifica la referencia.
En la gestión 2018 se cumplen tres sub criterios de efectividad en la red

Corea y la red 5 Sur alcanzo a cubrir también tres sub criterios de efectividad.
Ya en la gestión 2019 se aprecian variaciones en los resultados encontrados
llegando la red Corea a dos sub criterios y la red 5 Sur tres sub criterios de
efectividad justificada en la red 5 Sur.
Para cumplir con la referencia OPORTUNA El medico debe cumplir con

los 4 sub criterios.
Se evidencia que durante la gestión 2018 se alcanza solo un sub criterio

de efectividad en la red Corea y la Red 5 Sur cumplió con dos sub criterios de
oportuno. Y en la gestión 2019 no se muestran diferencias llamativas
manteniéndose con un sub criterio para la red Corea y dos sub criterios para la
red 5 Sur.
Obteniéndose como resultado final del trabajo de investigación las

siguientes conclusiones:
Existe gran desconocimiento sobre los criterios de calidad del Sistema de

Referencia y Contrareferencia por parte del personal salud en ambas redes de
salud en ambas gestiones.
84
Falta de socialización dentro los servicios de emergencias y
establecimientos de mayor capacidad resolutiva, para recibir y continuar
atención medica mediante formularios de referencia y contrareferencia dentro
del sistema de referencia departamental y nacional
La relación y comunicación con hospitales de referencia es débil y casi

nula más aún si se tiene que realizar la referencia de emergencias. De manera
interna cada Red junto a los Comités están evaluando los instrumentos y flujos
de envío de pacientes dejando de lado el recurso humano de la referencia entre
niveles.
No se cuenta con servicios de ambulancia a disposición para las

referencias de urgencia/emergencia, ni 24 horas con mayor porcentaje en la red
de salud Corea de la ciudad de el Alto.
Porcentaje de referencias injustificadas, por falta de capacitación y

personal médico por parte del personal de Salud de ambas redes y con mayor
porcentaje en la red 5 Sur.
Comités de Referencia y Contrareferencia con poco apoyo dentro de las

Redes de Salud en estudio, sin embargo, la Red de salud Corea cuenta con
reglamentos de referencia y contrareferencia bien establecidos dentro de su
área de influencia.
Diversidad de formularios de Referencia y contrareferencia dentro de la

red de Salud Corea y envió de pacientes de centros de salud de rural que no
cuentan con casillas para evaluar los criterios de Adecuado – Justificado –
Oportuno y su llenado.
Falta de compromiso por parte del personal de cumplir con el propósito

del Sistema de Referencia y Contrareferencia en ambas Redes de estudio.
85
X. RECOMENDACIONES
Con el fin de brindar apoyo al sistema de referencia de ambas redes de

salud surgen las siguientes recomendaciones extraídas de los resultados
encontrados.
Se sugiere Fortalecer la socialización técnico administrativo de Gerencia

con sus diferentes unidades para el cumplimiento en el desarrollo de los
programas y sistemas administrativos de la gestión pública Subsistema de
planificación, Subsistema de organización administrativa SOAP y Subsistema
administrativo de personal SAP, y principalmente con el Sistema Nacional de
Emergencias en Salud durante gestión 2020 en las Redes de Salud.
Fortalecer los Comités de Referencia y Contrareferencia e implementar el

comité de Calidad y satisfacción del usuario para mejorar la calidad de atención
en los servicios de salud de las Redes de salud.
Fortalecer la aplicación técnica administrativa de Gerencia con sus

diferentes unidades para el cumplimiento en el desarrollo de los programas y
sistemas administrativos, en las Redes de salud a partir de la gestión 2020.
La propuesta de rediseño propone cambios tanto en el proceso de

referencia como de contrareferencia.
Rediseñar una boleta virtual dentro del sistema informático a nivel

nacional que este siempre disponible en las consultas o cuerpos de guardia
para referir a cualquier paciente que lo requiera, incluso aquellos que residen
fuera del área urbana y rural.
Elaborar un rediseño que en la referencia propone flujos para los casos

clínicos de urgencia, etiquetándolo con prioridad Alta. Además, se agrega una
etapa intermedia entre el agendamiento de la cita y la confirmación. Esta etapa
86
consiste en una verificación de los exámenes que el paciente debe traer
consigo desde el establecimiento de APS.
Con relación a la contrareferencia mejorar cambios importantes en el

retorno del paciente y sus recomendaciones posteriores al tratamiento
realizado.
Los rediseños informáticos desde la Ingeniería electrónica se vinculan

con la aplicación de herramientas electrónicas que permiten una mayor eficacia
y eficiencia. En el sector de salud pública el componente del comportamiento
organizacional será vital éxito o fracaso de la propuesta de rediseño, ya que se
tiene que es un sector fuertemente burocratizado y jerarquizado. En los cuales
no es fácil implementar iniciativas que no provengan de un médico, o de un
director.
Por lo tanto, el éxito de la implementación de la propuesta va a depender

de quienes lideren el proceso, y como logren convencer a los médicos de que
les beneficia utilizar este sistema de referencia y contrareferencia informático,
ya que si ellos no adhieren a los procesos la información no tendrá relevancia.
Por último, gestionar nuevas construcciones de mayor resolución,

aperturas y ampliaciones de establecimientos de salud dentro del sistema de
salud departamental y nacional.
SUGERENCIAS
Continuamente el nivel nacional impulsa el sistema de referencia y

contrareferencia, sin tener una visión clara de las necesidades primordiales y
capacidad resolutiva de los centros de primer nivel, ya que el manejo de este
programa se sigue dejando a los centros de salud de primer nivel, que muchas
veces cuentan personal insuficiente con débil y nula capacidad resolutiva.
87
De manera general el presente estudio propone coadyuvar a mejorar la
efectividad de Sistema de RyCR denotando las virtudes y deficiencias del
programa de referencia y contrareferencia de ambas redes de salud, integrando
elementos de la norma nacional de salud con todos los programas de salud
vigentes para mejorar la calidad de registro y así mejorar la efectividad del
sistema de referencia y contrareferencia.
Partiendo de este análisis, se sugiere diseñar un nuevo instrumento de

referencia y contrareferencia que cumpla con los principios siguientes: único,
práctico, integrador y permanente las 24 horas para ser portado por el propio
paciente durante la transferencia como también un sistema informático
enlazado a nivel nacional.
Mejorar los formatos y registros estandarizados no se aplican a nivel

local ni departamental, actualmente seguimos con las deficiencias de equipos
de comunicación y transporte para traslados, escaso apoyo financiero para el
mantenimiento y sostenibilidad de los sistemas de referencia y contrareferencia.
Crear y disponer de incentivos o sanciones sobre la implementación y

operativización del sistema de RyCR a nivel local, departamental y nacional.
Estas observaciones influyen en la referencia adecuada, justificada y

oportunas sin embargo, existe un consenso en la literatura, e incluso,
dentro de los mismos médicos mediante la Norma Nacional de
caracterización de los Sistemas de Emergencias en Salud de los distintos
niveles de atención, acerca de la importancia de un sistema de referencia
y contrareferencia en la provisión de una atención médica de calidad y
digna, de una continuidad del tratamiento y de un uso eficiente tanto de
los recursos médicos como administrativos, que incluya un sistema de
monitoreo y control, con el fin de facilitar la gestión de dicho proceso y
contribuir al logro de los objetivos de atención integral, oportuna y de
calidad de los pacientes.
88
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97
XII. ANEXOS
ANEXO 1. FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRRAREFERENCIA
98
ANEXO 2. ISOCRONAS DE LA RED DE SALUD COREA. EL ALTO
Fuente: Estructura de Establecimientos de Salud e Isocronas (2)
99
ANEXO 3. CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES QUE COMPONEN LA
RED DE SALUD COREA. EL ALTO.
Fuente: Estructura de Establecimientos de Salud e Isocronas
100
ANEXO 4. ISOCRONAS DE LA RED DE SALUD 5 SUR. LA PAZ.
101
ANEXO 5. CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES QUE COMPONEN LA
RED DE SALUD 5 SUR. LA PAZ.
102
ANEXO 6. MARCO LEGAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA.
Fuente: Salud Familiar Comunitaria en intercultural
ANEXO 7. LOS PROCESOS POLÍTICOS NACIONALES.
I. La revolution Instituye el voto universal, la nacionalización de la minería, la

(1952) reforma agraria y la reforma educativa. Se inaugura un
nuevo periodo en la historia boliviana. La reforma implicó el
desplazamiento de la burguesía y con ella el inicio de la
participación de los campesinos y proletariados. En 1956 se
funda la Seguridad Social. Y la Constitución de 1967
determina que toda persona tiene derecho a la vida, a la
salud y a la seguridad; destacando el derecho a la salud
individual y colectiva.
II. El gobierno Se logró implementar la estrategia de responsables

de la UDP populares de salud que involucro a la comunidad organizada
103
(1983) en actividades de prevención; las campañas de vacunación
con una participación masiva de la ciudadanía; y el Plan
Integral de Actividades de Áreas de Salud (PIAAS), se
hallaba organizado en un contexto regionalizado de
servicios, cuyo actor principal es el área de salud, este plan
contemplo niveles institucionales de activación, fortificados
por las organizaciones populares; el fortalecimiento de los
programas verticales; la implementación de los comités
populares de salud y la participación social.
III. La Se desarrolló con las Leyes de Descentralización

descentralizaci Administrativa (Nº 1654), de la participación popular (Nº
ón 1551) y de Municipalidades de los Gobiernos Municipales en
administrativa cuanto a la salud y la participación de la población
(1994) organizada en las decisiones; así como la generación de
una instancia municipal tripartita compuesta por el sector
salud, Gobierno Municipal y el Comité de Vigilancia como
máxima instancia de gestión en salud.
IV. Procesos Los movimientos sociales ocurridos a principios de esta

políticos de la década, así como: la guerra del agua (Cochabamba),
década (2000) octubre negro y motín policial (El Alto – La Paz),
recondujeron las políticas del estado. Estos procesos
políticos influyeron en las determinantes estructurales de la
salud, generando espacios de gerencia pública para el
desarrollo de las políticas en beneficio de las poblaciones
más excluidas del país. La más importante la Constitución
Política del Estado Plurinacional de Bolivia.
104
V. Proceso Surge de las demandas sociales que buscan responder al
constituyente agotamiento y fracaso del modelo neoliberal, a la
(2006) insurgencia de nuevas propuestas y actores sociales y a la
exclusión social, política y económica de las Naciones y
Pueblos Indígenas Originarios Campesinos mediante la
refundación del Estado. En salud el proceso constituyente
debatió temas relacionados al derecho a la salud, como: el
acceso universal, la descentralización y autonomías, la
intersectorialidad, la participación y movilización social, la
interculturalidad y el financiamiento en salud.
ANEXO 8. DESCRIPCION CRONOLOGICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA

Y CONTRARAREFERENCIA.
105
ANEXO 9. ORGANIZACION DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA.
ANEXO 10. SITEMA DE SALUD EN BOLIVIA.
106
ANEXO 11. REDES DE SERVICIO DE SALUD EN BOLIVIA.
107
ANEXO 12. ROLES DEL SISTEMA DE SALUD
INSTITUCION ROLES DEL SISTEMA DE SALUD
Ministerio de Rector del Sistema de Salud. Elabora la política nacional de

Salud salud y las normas nacionales que regulan el
funcionamiento de todos los sectores, ámbitos y prácticas
relacionadas con la salud.
Servicio Nivel máximo departamental de gestión técnica en salud.

Departamental Articula las políticas nacionales y la gestión municipal,
de Salud coordina y supervisa la gestión de los servicios de las redes
(SEDES) de salud en el departamento, promueve la participación
comunitaria y del sector privado. Es el encargado de cumplir
y hacer cumplir las políticas y normas de orden público.
Coordinación Articula la política nacional de salud con la política municipal

de Red en de la Red mediante la asistencia técnica a la elaboración,
Salud sistematización y aplicación de la Estrategia de Salud‐PDM
y POAs
Consejo Es la máxima autoridad de salud en el ámbito municipal. Es

Municipal de la instancia de dirección que efectiviza el ejercicio de la
Salud gestión compartida con participación popular y gestión
(COMUSA) social en su ámbito de su competencia. Siendo su autoridad
y competencia intransferibles. Está conformado por: el
Alcalde Municipal, el Jefe médico del servicio de Salud y el
Comité de Vigilancia.
108
Gobernación Formula, aprueba y establece las condiciones para la
implementación del Plan Departamental de Salud en
concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial Nacional.
Gobierno Formula y ejecuta participativamente el Plan Municipal de

Municipal Salud y su incorporación en el Plan de Desarrollo Municipal.
Gobierno Formula y aprueba planes locales de salud de su

Autónomo jurisdicción, priorizando la promoción de la salud, la
Indígena prevención de las enfermedades y el riesgo, promoviendo la
Originario o gestión participativa de los pueblos indígena originario
Campesinos campesino en el marco de la norma SAFCI.
ANEXO 13. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA RED DE SALUD.
109
ANEXO 14. ESTRUCTURA DE LOS COMITES DE REFERENCIA Y
CONTRAREFEENCIA DE LA RED DEPARTAMENTAL.
ANEXO 15. FLUJOGRAMA DE ATENCION DE LA REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA.
110
ANEXO 16. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
111
ANEXO 17. POLITICAS EN SALUD DE BOLIVIA. SAFCI.
ANEXO 18. MARCO NORMATIVO ACTUAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA

Y CONTRAREFERENCIA
112
ANEXO 19. CRITERIOS DE REFERENCIA ADECUADA
CALIFICATIVO
Bueno Regular Malo
ADECUADO
6a7 3a5 1a2

CRITERIOS
criterios criterios criterios
1. Ha recibido atención médica inicial que le ha

permitido que la ha permitido estabilizar sus signos
vitales, en caso de estar alterados disminuyendo el
riesgo de muerte.
2. Ha recibido para su traslado los soportes

mínimos necesarios de vida (vías respiratorias libres,
oxigeno, venoclisis permeable).
3. Ha recibido el o sus familiares la información

completa y clara del propósito o motivo de referencia.
4. Es trasladado en una ambulancia

debidamente equipada acompañada por un médico o
personal de enfermería o auxiliar del centro de salud
que refiere.
5. Viene acompañado por un familiar.
6. Cuando el servicio al que se ha referido ha

sido comunicado él envió de la paciente por medios
de comunicación disponible en la red.
7. Tiene consigo toda la documentación de

referencia necesaria y debidamente llenada por la
persona que corresponde de acuerdo con la norma
nacional de referencia y retorno.
113
ANEXO 20. CRITERIOS DE REFERENCIA JUSTIFICADO.
CALIFICATIVO
Bueno Regular Malo
JUSTIFICADO
CRITERIOS 4 criterios 2 a 3 criterios 1 criterios
1. La tecnología que
requiere la paciente referida
para el diagnóstico, tratamiento,
no existe en el establecimiento
que refiere.
2. La evolución del cuadro
patológico no ha sido favorable
con los tratamientos
establecidos conforme a los
protocolos.
3. La demanda de
servicios al establecimiento que
refiere sobrepasa la capacidad
resolutiva o instalada (en caso
de accidentes masivos o
desastres).
4. El diagnóstico del
hospital que recibe al paciente
confirma o guarda relación con
el diagnóstico de la referencia.
114
ANEXO 21. CRITERIOS DE REFERENCIA OPORTUNO
CALIFICATIVO
Bueno Regular Malo
OPORTUNO
4 2a3 1
CRITERIOS
criterios criterios criterios
1. La referencia se ha efectuado en el momento

correcto conforme a los protocolos de diagnóstico y
tratamiento sin demora innecesarios.
2. El traslado se ha realizado sin demora

innecesaria una vez decidida la transferencia (razones
mecánicas, bloqueos, otras extra médicos).
3. Se comunica de inmediato al hospital de

referencia él envió del paciente más aún si se trata de
una emergencia.
4. Hubo una programación de cita médica

anticipada en casos de referencia que no son urgencia
(cartera de servicios)
115

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICIÓN

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

POSTULANTE: Dr. Hermes Fabio Mendoza Villanueva

Tesis de Grado presentada para optar al título de

COORDINADORA RED 5 SUR LA PAZ

La presente tesis se la dedico a Dios quien me

A mi familia y en especial a mis hijas Vianeth y

Y a mi amada esposa Aida Virginia por su apoyo

Dr. Carlos Tamayo Caballero, tutor de esta tesis, por su orientación

Al Dr. Ariel W. Arancibia Alba, Director técnico y al todo el personal

Dr. Omar Campuzano Franco, Coordinador de la Red de Salud Corea

Dra. Leonora Vizcarra, Directora de Hospital Municipal Modelo Corea,

Lic. Ruth Silva, Trabajadora Social de la Red Corea, por su apoyo en

Dr. Juan Alfredo Tarquino Nina, Coordinador de la Red 5 Sur y todo el

Lic. Patricia Zamorano, Trabajadora Social de la Red 5 Sur, por su

Lic. Fabiola Cáceres, Técnico estadística de la Red 5 Sur, por su gran

A mis compañeros de Maestría. Por su voluntad e impulso en la

APS Atención Primaria en Salud

FIGURA 1. Efectividad del criterio de referencia ADECUADO. Red de Salud Corea y

ANEXO 1. Formulario de referencia y contrrareferencia ....................................................98

El envío de pacientes para la continuación en la atención del usuario dentro del

Anualmente el número de referencias y contrareferencias es de 1,138,226 mil

El objetivo de la presente investigación es establecer la efectividad del sistema

Objeto de estudio es la descripción de la efectividad del sistema de referencia

Los resultados del estudio se obtuvieron revisando 1400 formularios de

Los resultados encontrados sobre la efectividad de la referencia sobre el criterio

Al analizar los resultados de la efectividad del criterio JUSTIFICADO en la

Dentro los resultados de la efectividad del criterio OPORTUNO en la gestión

Al revisar los resultados de la calidad del registro de las variables DATOS DE

En llenado de la FICHA DE IDENTIFICACIÓN En la gestión 2018 La red de

Los registros del CONSENTIMIENTO INFORMADO En la gestión 2018 La red

En el llenado de RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE En

Llenado de MOTIVO DE REFERENCIA En la gestión 2018 La red de salud

El llenado de ESTABLECIMIENTO RECEPTOR En la gestión 2018 La red de

En conclusión, la red de salud 5 Sur, registró mayor efectividad durante ambas

PALABRAS CLAVE: Efectividad - Sistema - Referencia – Contrareferencia.

Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar una

El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia implementa y regula la norma

La efectividad es un término de mayor alcance que la eficacia, pues expresa la

El objetivo del sistema de referencia y contrareferencia es contribuir al

Por lo tanto, este estudio pretende estudiar la correcta aplicación Norma

A treinta años de la Declaración de Alma – Ata, la Organización

En la Conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud (A.P.S)

Según la agenda de salud para las Américas 2008-2017, señala la

La estrategia de A.P.S. constituyo el elemento central de las políticas

La SAFCI tiene como estrategia la promoción de la salud, la cual se

Desde la implementación del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) ya se

Otro de los antecedentes más recientes relacionados al funcionamiento del

Posteriormente en la ciudad de Potosí se elaboró la Guía Manual de

Con estos elementos previos, La Norma Nacional De Referencia Y Retorno

Otro antecedente de importancia es la conformación de los Comités de

En Cochabamba el año 2010 también se elabora la Guía Operativa para la

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Y finalmente el último antecedente importancia es la elaboración de la

Dentro de los antecedentes internacionales tenemos (Perú 2020) al estudio

En Perú el año 2018 mediante el estudio Factores de optimización del