Este documento es una solicitud de autorización sanitaria para el funcionamiento o traslado de almacenes especializados. Contiene 11 secciones requeridas para la solicitud, incluyendo información sobre el establecimiento farmacéutico, direcciones, actividades, horarios, profesionales a cargo y requisitos adjuntos necesarios. El solicitante debe firmar declarando que la información proporcionada es verdadera y correcta.
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Este documento es una solicitud de autorización sanitaria para el funcionamiento o traslado de almacenes especializados. Contiene 11 secciones requeridas para la solicitud, incluyendo información sobre el establecimiento farmacéutico, direcciones, actividades, horarios, profesionales a cargo y requisitos adjuntos necesarios. El solicitante debe firmar declarando que la información proporcionada es verdadera y correcta.
Este documento es una solicitud de autorización sanitaria para el funcionamiento o traslado de almacenes especializados. Contiene 11 secciones requeridas para la solicitud, incluyendo información sobre el establecimiento farmacéutico, direcciones, actividades, horarios, profesionales a cargo y requisitos adjuntos necesarios. El solicitante debe firmar declarando que la información proporcionada es verdadera y correcta.
Este documento es una solicitud de autorización sanitaria para el funcionamiento o traslado de almacenes especializados. Contiene 11 secciones requeridas para la solicitud, incluyendo información sobre el establecimiento farmacéutico, direcciones, actividades, horarios, profesionales a cargo y requisitos adjuntos necesarios. El solicitante debe firmar declarando que la información proporcionada es verdadera y correcta.
. - ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS 2 PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE . - AGENTES DE DIAGNOSTICO PERSONAL
- RADIOFÁRMACOS 3 PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
. - GASES MEDICINALES 4 ARTÍCULOS SANITARIOS . 2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES: - PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD
3. PRODUCTOS GALÉNICOS
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
6. PRODUCTOS BIOLÓGICOS
7. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
NIVEL DE RIESGO CLASE I: De B. Riesgo CLASE II, de CLASE III, de CLASE IV, DISPOSITIVOS MÉDICOS: No Estéril Estéril Moderado Alto Riesgo Críticos en ma- Riesgo teria de Riesgo 1. DISPOSITIVOS MÉDICOS
2. EQUIPOS BIOMEDICOS
3. EQUIPOS BIOMEDICOS DE TECNOLOGIA CONTROLADA 4. DE DIAGNOSTICO INVITRO (Reactivo de Diagnostico)
www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-AE - 1/3
Dirección de Inspección y Certificación
6. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA: (En caso de Traslado consignar la nueva direccion)
6a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:
6b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
6c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:
6f. Correo Electronico: 6g. Telefono:
7. DIRECCIÓN DEL ALMACÉN: (En caso de traslado consignar la nueva dirección, acorde con la dirección consignada en el RUC)
7a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:
7b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
7c. DISTRITO: 7d. PROV.: 7e. DPTO.:
7f. CON SERVICIO DE ALMACENAMIENTO: NO SI
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO (en caso de marcar si): 7g. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
7h. NOMBRE COMERCIAL:
7i. RAZÓN SOCIAL:
8. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: … )
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
9a. DIRECTOR TECNICO: QUÍMICO FARMACÉUTICO U OTRO PROFESIONAL SEGUN CORRESPONDA):
9b. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
11. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 137 DEL TUPA/MINSA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato, indicando además el día de pago y el número de constancia de pago. 2. Croquis de ubicación del establecimiento. 3. Croquis de distribución interna del almacén especializado, indicando el volumen útil de almacenamiento máximo de almacenamiento en metros cúbicos por cada área y las áreas destinadas a productos que requieren condiciones especiales de almacenamiento, cuando corresponda, en formato A-3. 4. Copia del contrato de servicio de almacenamiento y/o distribución, cuando corresponda.
Número de Constancia de pago Fecha de pago
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
