Enfermería Médico Quirúrgica

1 2 ª edici ó n
Brunner y Suddarth Volumen I
Enfermería
medicoquirúrgica
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Professor and Director, Center for Nursing Research Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Villanova University College of Nursing Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Villanova, Pennsylvania Oxford, United Kingdom
Brenda G. Bare, RN, MSN Kerry H. Cheever, PhD, RN

Formerly, Associate Administrator/Chief Nurse Executive Professor and Chairperson
Inova Mount Vernon Hospital St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Alexandria, Virginia Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
00-Smeltzer 01 PRELIM V1 (3as).indd 1 04/02/13 10:38

Av. Carrilet, 3, 9 ª planta – Edificio D
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e‑mail: [email protected]
Traducción
P&M, HEALTHCARE PUBLISHING SERVICES, S.A. de C.V.
Revisión técnica
Maestro Alejandro David Rizo Velasco
Jefe del Servicio de Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Secretaría de Salud, México, D. F.
Coordinador del Posgrado de Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Universidad Nacional Autónoma de México, México, D. F.
Miembro de la Asociación Mexicana de Enfermeras Especialistas en Medicina Crítica
y Terapia Intensiva (AMEEMCTI) y miembro del Comité Científico, México, D. F.
Miembro de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencia (AMMU) y miembro del Comité Científico, México, D. F.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SMNyCT) y miembro del Comité Científico.
– Instructor de la American Heart Association (AHA) del curso Basic Life Support (BLS) y Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).
– Instructor del curso (AVET) Apoyo Vital de Enfermería en Trauma (AVET).
Maestra Catalina Intriago Ruiz
Licenciada en Enfermería y Obstetricia, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Especialidad en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Maestría en Enfermería (orientación educación), Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Enfermera Especialista Intensivista, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D. F.
Profesor de asignatura, Coordinadora de la Especialidad en Enfermería del Adulto en Estado Crítico,
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D. F.
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores,
los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información
que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación
contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con
el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error
u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación
de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada
fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una
obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través
de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española (obra completa): 978-84-15684-24-4
ISBN edición española (volumen I): 978-84-15840-37-4
ISBN edición española (volumen II): 978-84-15840-38-1
Depósito legal: M‑4234‑2013
Edición española de la obra original en lengua inglesa Textbook of Medical‑Surgical Nursing, 12th edition,
de Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West CaM.D.en Street
Baltimore, M.D. 21201
ISBN edición original: 978-0-7817-8590-7
Composición: JAZ Editors, S.L.

Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China

Col abor adores
Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS
Health Professions Coordinator Acute Care and Adult ARNP
Hagerstown Community College SW Washington Medical Center –Thoracic and Vascular Surgery
Hagerstown, Maryland Vancouver, Washington
Capítulo 66: Valoración de la función musculoesquelética Capítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos
Capítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo vasculares y problemas de circulación periférica
musculoesquelético
Patricia E. Casey, RN, MSN
Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN Director, NCDR Training and Orientation
Clinical Nurse Specialist American College of Cardiology
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Washington, District of Columbia
New York, New York Capítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias
Capítulo 48: Valoración y atención de pacientes y problemas de la conducción cardíaca
con trastornos mamarios
Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP
Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP Family Nurse Practitioner
Professor Logan Primary Care
La Salle University West Frankfort, Illinois
Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes
Capítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos con trastornos de la audición y el equilibrio
intestinales y rectales
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN Professor and Chairperson
Cancer Network Administrator St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Assistant Vice President
Philadelphia, Pennsylvania St. Luke’s Hospital & Health Network
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería
en el tratamiento del cáncer Capítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos
musculoesqueléticos
Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC

Coordinator Nurse Practitioner Programs Linda Carman Copel, PhD, RN,
Villanova University College of Nursing PHMCNS, BC, CNE, FAPA
Villanova, Pennsylvania Professor
Villanova University
Capítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes
con trastornos alérgicos Villanova, Pennsylvania
Capítulo 4: Educación para la salud y promoción de la salud
Capítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptación
Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN
Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular Capítulo 7: Consideraciones individuales y familiares
relacionadas con la enfermedad
Disease and Neurological Critical Care
Thomas Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA
Capítulo 62: Manejo de los pacientes con Professor
trastornos cerebrovasculares University of Washington
Seattle, Washington
Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN Capítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión
Vice President, Quality
Clarian Health Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN
Indianapolis, Indiana Assistant Professor
Capítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en Villanova University College of Nursing
tórax y vías respiratorias bajas Villanova, Pennsylvania
Capítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades Capítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes
pulmonares crónicas con trastornos endocrinos
iii
00-Smeltzer 03 PRELIM (3as).indd 3 05/02/13 09:54

iv Colaboradores
Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN Theresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN
Oncology Clinical Nurse Specialist Assistant Professor
Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando University of Calgary
Orlando, Florida Calgary, Alberta
Capítulo 49: Valoración y atención de los problemas Capítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación
relacionados con la reproducción masculina
Margaret J. Griffiths, MSN, RN, CNE
Nancy Donegan, RN, BSN, MPH Assistant Dean, Curricular Initiatives
Director, Infection Control University of Pennsylvania School of Nursing
Washington Hospital Center Philadelphia, Pennsylvania
Washington, District of Columbia Capítulo 50: Valoración de la función inmunitaria
Capítulo 70: Manejo de pacientes con enfermedades infecciosas Capítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodeficiencia
Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Clinical Assistant Professor Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Marquette University College of Nursing Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Milwaukee, Wisconsin Oxford, United Kingdom
Capítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronaria Capítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricional
Capítulo 30: Atención de pacientes con Capítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes
complicaciones por cardiopatías con trastornos reumáticos
Capítulo 64: Manejo de pacientes con infecciones neurológicas,
trastornos autoinmunitarios y neuropatías
Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP,
Capítulo 65: Atención de pacientes con trastornos
CNRNClinical Nurse Specialist
neurológicos oncológicos o degenerativos
Hospital of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD
Capítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica
Dean, College of Sciences and Health
Professions Department of Nursing
Susan M. Fallone, MS, RN, CNN Albany State University
Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis Albany, Georgia
Albany Medical Center Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Albany, New York Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
éticas y el proceso de enfermería
Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Director of Patient Care Services
Regional Burn Center and Burn Recovery Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN
Lehigh Valley Health Network Assistant Professor
Allentown, Pennsylvania Gwynedd-Mercy College
Capítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura Gwynedd Valley, Pennsylvania
Capítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios
Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN
Clinical Nurse Specialist Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN
Thomas Jefferson University Hospital Assistant Professor
Philadelphia, Pennsylvania Villanova University College of Nursing
Capítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes Villanova University
con trastornos hepáticos Villanova, Pennsylvania
Capítulo 40: Valoración y manejo de pacientes Capítulo 12: Cuidados para la salud del anciano
con trastornos biliares
H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA,
Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, CNOR, CLNC, Alumnus CCRN
WHNP-BC, DMH RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/
Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP CME Seminar Planner/Instructor
Mountainside Hospital and Drew University Inova Fair Oaks Hospital
Montclair, New Jersey Fairfax, Virginia
Capítulo 46: Valoración y manejo de los procesos Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
fisiológicos femeninos Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 47: Atención de las pacientes con trastornos reproductivos Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria

Colaboradores v
Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA
Research Nurse Scientist Interim Nurse Researcher
Critical Care and Assistant Professor Yale New Haven Hospital
University of Colorado Hospital New Haven, Connecticut
University of Colorado Denver-College of Nursing Capítulo 26: Valoración de la función cardiovascular
Aurora, Colorado
Capítulo 15: Estado de choque y síndrome M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP
de disfunción orgánica múltiple Visiting Professor
University of Massachusetts Lowell
Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE Lowell, Massachusetts
Diabetes Clinical Nurse Specialist Capítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética
Program Coordinator, Look AHEAD Study
University of Pennsylvania Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP
Philadelphia, Pennsylvania Advanced Registered Nurse Practitioner
Capítulo 41: Valoración y tratamiento de los Cancer Institute of Florida
pacientes con diabetes mellitus Altamonte Springs, Florida
Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP en vías respiratorias altas
Nurse Practitioner
Fox Chase Cancer Center Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP,
Philadelphia, Pennsylvania ANP, CCRN, ANCP-C
Capítulo 9: Perspectivas en genética y genómica Nurse Practitioner for Thoracic Surgery
en enfermería Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC Capítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos
Instructor
The Johns Hopkins University School of Nursing JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN
Baltimore, Maryland Assistant Professor and Program Director
Capítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinal Chronic Care Management
Capítulo 37: Atención de pacientes con trastornos Jefferson School of Population Health
gástricos y duodenales Thomas Jefferson University
Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC Capítulo 17: Atención al final de la vida
ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics
The University Hospital Judith Reishtein, PhD, RN
Newark, New Jersey Assistant Professor
Capítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos College of Nursing & Health Professions
Drexel University
Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN
Capítulo 21: Valoración de la función respiratoria
Director of Nursing
The Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Capítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP
con trastornos oculares y ópticos Nurse Practitioner
Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Medstar Research Institute
Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP Baltimore, Maryland
Trauma Consultant
K-Force Consulting Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos oculares y ópticos
Tampa, Florida
Capítulo 71: Enfermería de urgencia
Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS,
Capítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación CCRN, CWCN, ACNS-BC
de múltiples víctimas y desastre
Clinical Nurse Specialist
Medical Cardiac Nursing
Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN Inova Fairfax Hospital
Professor and Director of the Graduate Nursing Program Inova Heart and Vascular Institute
Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing Falls Church, Virginia
New York, New York Capítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos
Capítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida estructurales, infecciosos e inflamatorios

vi Colaboradores
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN
Professor and Director, Center for Nursing Research Associate Dean & Associate Professor
Villanova University College of Nursing Valdosta State University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania Valdosta, Georgia
Capítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Karen A. Steffen-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality éticas y el proceso de enfermería
Thomas Jefferson University Hospital Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Capítulo 63: Tratamiento de los pacientes con traumatismo neurológico
Mary L. Thomas, MS, RN, AOCN
Hematology Clinical Nurse Specialist
Cindy Stern, MSN, RN, CCRP VA Palo Alto Health Care System
Cancer Network Administrator Palo Alto, California
Abramson Cancer Center of the University
Capítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes
of Pennsylvania Health System con trastornos hematológicos
en el tratamiento del cáncer Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN
Acute Care Nurse Practitioner
Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN The Parenteral‑Enteral Support Service
Nurse Educator Fresenius Medical Care North America The Johns Hopkins Hospital
Northern Region Eastern Division Baltimore, Maryland
Ewing, New Jersey Capítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades
Capítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales especiales de nutrición
Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN Joyce S. Willens, PhD, RN, BC
Instructor Assistant Professor
University of Central Florida Villanova University College of Nursing
Orlando, Florida Villanova, Pennsylvania
Capítulo 60: Valoración de la función neurológica Capítulo 13: Manejo del dolor
Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP
Service Line Director Nurse Practitioner
Inova Fair Oaks Hospital Kaiser Permanente
Fairfax, Virginia Rockville, Maryland
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería Capítulo 55: Valoración de la función tegumentaria
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria Capítulo 56: Manejo de pacientes con problemas
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria dermatológicos
Agradecimientos
Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.

Prefacio
La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería Características

medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian
Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las Características orientadas a la práctica
pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan
convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto
un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran influencia de se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos
la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la roles diversos.
vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y
ambientales que se verifican en todo el mundo. Las enfermeras deben La enfermera como clínica
ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la
Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención
toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con
holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-
otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.
diente como por medio de la colaboración con otros profesionales
A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de
de la atención de la salud. Muchas de las características del libro
hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados
Brunner y Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica están diseñadas
de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la
para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.
atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-
medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo, Secciones sobre el proceso de atención de enfermería. El pro-
existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica
promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti- de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-
tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería. zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería,
En continuidad con la tradición de la primera edición de Lillian ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al
y Doris, esta 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermeríamedi‑ cuidado de los pacientes con trastornos específicos.
coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse
para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de Planes de cuidados de enfermería. Estos planes, que
un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta se incluyen en afecciones específicas, ilustran la forma en
de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las
ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso
para adultos. El texto se enfoca en conceptos fisiológicos, fisiopato- de enfermería.
lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados
de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con- Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-
ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasificación
gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-
la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves- sification, NIC) y la Clasificación de Resultados de Enferme-
tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se ría (Nursing outcomes classification, NOC). Cada unidad co-
basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer- mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos
thePoint | Identity Guidelines 2012 JAN 15
mera de refinar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.

Logotype
de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con

Organización el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña
a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e,
La 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación WEB: #6FBB44
RGB: 159 / 204 / 59
CMYK: 43 / 0 / 100 / 0
WEB: #484848
RGB: 72 / 72 / 72
CMYK: 66 / 58 / 57 / 37
se encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali- visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso
Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins Page 1
zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las
medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de clasificaciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfica.
salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada
unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del Cuadros de valoración. Estos cuadros ayudan a enfocar
adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación, la atención de la estudiante en los datos que debe obtener
con el objetivo de facilitar su comprensión: como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.
• El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye
una revisión de la anatomía y la fisiología normales del sistema Cuadros de factores de riesgo. Estos cuadros dirigen la
corporal que se analiza. atención de la estudiante hacia los factores que pueden
• Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al comprometer la salud.
tratamiento de los trastornos específicos. Se presentan la fi-
siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los Cuadros sobre lineamientos. Estos cuadros revisan las
hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-
de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten- da en situaciones específicas de atención del paciente.
ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones,
permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en Cuadros y tablas de farmacología. Los cuadros y las
fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones. tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones
vii

viii Prefacio
importantes relativas a la administración de medicamentos y la La enfermera como investigadora

vigilancia de la terapia farmacológica.
Las enfermeras identifican problemas y preguntas de investigación
con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-
Alertas de enfermería. Estas secciones especiales ofrecen
fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de
recomendaciones breves para la práctica clínica, así como
los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan
alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.
esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.
Cuidados críticos. Estas secciones especiales ponen en
Perfiles de investigación en enfermería. Estos cuadros iden-
relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-
tifican las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la
ciente con enfermedad crítica.
investigación de enfermería en la práctica clínica.
Consideraciones gerontológicas. En Estados Unidos, los
Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).
adultos mayores comprenden el segmento de la población
Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico
con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados,
que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia
los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar
que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple
la información que hace referencia específica a la atención del pa-
mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a
ciente adulto mayor.
más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre
la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.
Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.
Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-
nética en muchos trastornos. Características pedagógicas
Objetivos de aprendizaje. Cada capítulo comienza con un lista-
Figuras sobre fisiología y fisiopatología. Estas ilustraciones do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión
y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.
fisiológicos normales y los fisiopatológicos.
Glosarios. Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo
La enfermera como educadora permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes
del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento
La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-
de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.
fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la
promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-
Ejercicios de pensamiento crítico. Estas preguntas, que se ubi-
ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para
can al final de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al
adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza,
retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en
en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta
los escenarios clínicos.
elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.
Referencias y lecturas recomendadas. Al final de cada capítulo
Cuadros de educación del paciente. Estos cuadros ayudan
se presenta un listado de las referencias existentes.
a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para
procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo,
Recursos. Un listado de recursos al final de cada capítulo dirige
y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el
al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-
egreso de la institución para atención de la salud.
ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción
del paciente.
Listas de verificación para la atención domiciliaria.
Estas listas de verificación revisan los puntos que deben cu-
brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre- Un paquete integral para enseñanza
se de la institución de atención de la salud. y aprendizaje
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de
Cuadros de promoción de la salud. Estos cuadros revisan un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-
puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa- más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los
ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud. instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.
La enfermera como defensora del paciente Recursos para los estudiantes

Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos Guía de estudio para el libro de texto Brunner y
(lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica, 12ª edición,
al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en
información suficiente en relación con los cuidados de la salud. las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-
dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro
Cuadros de ética y cuestiones relacionadas. Estos cua- de texto y potenciar el aprendizaje.
dros presentan una situación, una descripción de dilemas
éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth.
ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática Enfermeríamedicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare,
con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión. Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estu-

Prefacio ix
diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-
información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co- meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad
munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar. a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención
de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito
Recursos para estudiantes e instructores en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que
ThePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo- aporten nuestros lectores.
res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia
Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN
adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les
Brenda G. Bare, RN, MSN
ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
*thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health. Kerry H. Cheever, PhD, RN

Re v isores
Earnest Ruth Agnew, RN, MSN Janet E. Burton, MSN, RN, CMSRN
Nursing Instructor/Simulation Lab Coordinator Clinical Nurse Specialist/Clinical Instructor
Itawamba Community College Columbus Regional Hospital
Fulton, Mississippi Columbus, Indiana
Rita Amerio, PhD(c), RN Patricia W. Campbell, RN, MSN

Undergraduate Director, College of Nursing Faculty
and Health Professions Carolinas College of Health Sciences
Lewis University Charlotte, North Carolina
Romeoville, Illinois
Marilyn V. Clithero, RN, MSN
Linda Barkoozis, RN, MSN Assistant Professor
Professor of Nursing Cox College
College of DuPage Springfield, Missouri
Glen Ellyn, Illinois
Joanna G. Barnes, MSN, RN Johnnie Sue Cooper, MSN, RN, FNP-BC

ADN Program Coordinator Nursing Instructor
Grayson County College Mississippi University for Women
Denison, Texas Columbus, Mississippi
Carol A. Berube, RN, MSN Marianne Craven, PhD(c), RN

Instructor Professor
Brockton Hospital of Nursing Utah Valley University
Brockton, Massachusetts Orem, Utah
Dana M. Botz, MSN, RN Deborah L. Dalrymple, RN, MSN, CRNI

Faculty Professor
North Hennepin Community College Montgomery County Community College
Brooklyn Park, Minnesota Blue Bell, Pennsylvania
Sharon McFadden Bradley, MSN, RN, CNL Martha L. Davis, MSN, RN

Clinical Assistant Professor Associate Degree Nursing Instructor
Coordinator for Curriculum and Evaluation Itawamba Community College
University of Florida Fulton, Mississippi
Gainesville, Florida
Jane F. deLeon, PhD, RN
Jo Ellen Branstetter, RN, MS, MS (N), PhD Assistant Professor
Professor San Francisco State University
Cox College San Francisco, California
Springfield, Missouri
Janet Witucki Brown, PhD, RN, CNE David J. Derrico, RN, MSN
Associate Professor Assistant Clinical Professor
The University of Tennessee, Knoxville University of Florida
Knoxville, Tennessee Gainesville, Florida
Julia C. Burgett, MSN, RN, CNE, CNRN Carol M. Diehl, MSN, MSED, RN
Associate Professor Simulation Coordinator
St. Mary’s/Marshall University The Reading Hospital School of Health Sciences
Huntington, West Virginia Reading, Pennsylvania
Patricia Burkard, RNC, MSN Larinda Dixon, RN, MSN, EdD

Professor Professor
Moorpark College College of DuPage
Moorpark, California Glen Ellyn, Illinois
x

Revisores xi
Denise R. Doliveira, RN, MSN Nancy J. Harrer, RN, MS

Associate Professor Assistant Professor
Community College of Allegheny County, Boyce Campus Community College of Baltimore County
Pittsburgh, Pennsylvania Catonsville, Maryland
Cynthia L. Donell, MSN, RN, CNE Kathleen Hayes, RN, MSEd, MSN
Campus Director of Nursing Professor
Harrisburg Area Community College, York Campus Norwalk Community College
York, Pennsylvania Norwalk, Connecticut
Sandra K. Eggenberger, PhD, RN Bonnie Heintzelman, MSN, RN, CMSRN

Professor Instructor
Minnesota State University Thomas Jefferson University
Mankato, Minnesota Philadelphia, Pennsylvania
Cynthia L. Fenske, MS, RN Pam Henderson, MSN, RN

Lecturer IV Executive Director ADN/PN Programs
University of Michigan University of Arkansas, Fort Smith
Ann Arbor, Michigan Fort Smith, Arkansas
Dilyss Gallyot, RN, MS, CCRN Kevin D. Hite, RN, MSN

College of DuPage Fairmont State University
Glen Ellyn, Illinois Fairmont, West Virginia
Theresa A. Glanville, RN, MS, CNE Wanda K. Hoerning, RN, MA, NP-C
Professor Adjunct Instructor
Springfield Technical Community College College of Staten Island and Manatee Community College
Springfield, Massachusetts Staten Island, New York and Bradenton, Florida
Cornelia Gordon, RN, BSN, BA, MA Janice J. Hoffman, PhD, RN, CCRN
Nursing Instructor Assistant Professor and Vice Chair
McLennan Community College University of Maryland
Waco, Texas Baltimore, Maryland
Kathy Gray-Siracusa, PhD, RN, MBA, CCRN, NEA-BC Jane Hook, RN, MN
Assistant Professor Lecturer
Villanova University College of Nursing California State University, Los Angeles
Villanova, Pennsylvania Los Angeles, California
Kim Green, RN, MSN Connie Houser, MS, RNC-OB, CNE

Assistant Professor Nursing Instructor
Western Kentucky University Central Carolina Technical College
Bowling Green, Kentucky Manning, South Carolina
Jacqueline Guhde, MSN, RN, CNS Norlyn B. Hyde, RN, C, MSN, CNS
Assistant Professor Professor
The University of Akron Louisiana Tech University
Akron, Ohio Ruston, Louisiana
Karen Toby Haghenbeck, PhD, FNP-BC, RN-BC, CCRN Kathy J. Keister, PhD, RN, CNE
Assistant Professor Assistant Professor
Pace University Wright State University
Pleasantville, New York Dayton, Ohio
Mary E. Hanson-Zalot, MSN, RN Patricia A. Kent, MS, ACNP-BC

Assistant Dean, ASN-BSN Clinical Assistant Professor
Thomas Jefferson University University of Massachusetts Amherst School of Nursing
Philadelphia, Pennsylvania Amherst, Massachusetts

xii Revisores
Penny Y. Kessler, DNS(c), RN Ildiko E. Monahan, MS, RN, ANP

Clinical Assistant Professor Nurse Educator
University of Minnesota City St. Elizabeth College of Nursing
Minneapolis, Minnesota Utica, New York
Deborah R. Klinger, RN, MSN, MBA Suzie Morrow, MSN, RN, CNE
Associate Professor Associate Professor
Manatee Community College Southwest Baptist University
Bradenton, Florida Springfield, Missouri
Catherine Lein, MS, FNP-BC Mary Ellen Moyer-Hutcherson, RN, MSN

MSU College of Nursing Florida Community College
East Lansing, Michigan Jacksonville, Florida
Linda C. Lott, RN, MSN
Janice A. Neil, RN, PhD
AD Nursing Instructor
Associate Professor
Itawamba Community College
East Carolina University
Fulton, Mississippi
Greenville, North Carolina
Tamar Jones Lucas, BSN, MSN, RN, BC
ADN Instructor Pamela S. Newton, RN, BSN
Itawamba Community College Traveling Nurse
Fulton, Mississippi Home Care RN Case Manager IV Team
Pathways Home Health and Hospice
Billie A. Lynes, FNP, MSN Sunnyvale, California
Professor/Gynocologic Oncology Nurse Practitioner
Mt. San Antonio College Rebecca Otten, RN, MSN, EdD
Walnut, California Assistant Professor
California State University Fullerton
Shirley B. MacNeill, MSN, RN Fullerton, California
ADN Nursing Instructor
Lamar State College, Port Arthur Verna C. Pangman, RN, MEd, MN
Porth Arthur, Texas Senior Instructor
University of Manitoba
Phyllis Magaletto, MS, RN, BC Winnipeg, Manitoba
Instructor
Cochran School of Nursing Susan R. Parslow, RN, PhD
Yonkers, New York Associate Professor
Boise State University
Gina Maiocco, PhD, RN, CCRN, CCNS Boise, Idaho
Assistant Professor
Coordinator BS/BA to BSN Program Linda Peake, MS, RN, C, CNE
West Virginia University Professor, Curriculum Coordinator
Morgantown, West Virginia St. Mary’s/Marshall University Cooperative and Program
Huntington, West Virginia
Andrea R. Mann, MSN, RN
Instructor, Third Level Chair at Frankford
Instructor Pharmacology at Penn State Lisa Peden, RN, MSN
Frankford Hospital School of Nursing Associate Professor
Penn State University Dalton State College
Philadelphia, Pennsylvania Dalton, Georgia
Sharon McDonald, MSN, RN Beverly Raway, PhD, RN

Nursing Instructor Assistant Professor
University of Southern Mississippi The College of St. Scholastica
Hattiesburg, Mississippi Duluth, Minnesota
Nancy Miller, MS, RN Marisue Rayno, RN, MSN, EdD(c)

Faculty Faculty
Minneapolis Community and Technical College Luzerne County Community College
Minneapolis, Minnesota Nanticoke, Pennsylvania

Revisores xiii
Kathleen T. Rine, MSN, RN, OCN Donald G. Smith, Jr, MA, PhD, RN, ACRN
School of Nursing Hunter College, CUNY
Thomas Jefferson University New York, New York
Deborah Steele, PhD, RN, LMFT
Kathy Rodger, RN, BSN, MN Assistant Professor
Faculty California State University, Fresno
Nursing Education Program of Saskatchewan (NEPS) Fresno, California
SIAST Wascana Campus
Regina, Saskatchewan Nancy Steffen, RN, MSN
Instructor
Century College
Donna Russo, RN, MSN, CCRN, CNE White Bear Lake, Minnesota
Nursing Instructor
Frankford Hospital School of Nursing
Marie H. Thomas, PhD, RN
Instructor
Forsyth Technical Community College
Lisa A. Streeter, MSRN, CNE Winston-Salem, North Carolina
Nursing Instructor
St. Elizabeth College of Nursing Linda Turchin, RN, MSN, CNE
Utica, New York Assistant Professor
Fairmont State University
Wendy J. Waldspurger Robb, PhD, RN, CNE Fairmont, West Virginia
Assistant Professor
Director of the Graduate Nursing Program Carol A. Velas, MSN, RN
Cedar Crest College Assistant Coordinator, Health Sciences
Allentown, Pennsylvania Associate Professor of Nursing
Moorpark College
Moorpark, California
Kristen J. Rogers, MSN, CNE, RN
Director, Service Excellence
The Washington Hospital Mary Walden, RN, MSN, DNP(c), CWOCN
Washington, Pennsylvania Faculty
Fulton, Mississippi
Tanya Lynn Rogers, APRN, BC, MSN
Associate Professor Terri L. Walker, MSN, RN
Fairmont State University Professor
Fairmont, West Virginia Oklahoma City Community College
Oklahoma City, Oklahoma
Judith L. Samsel, RN, MSN
Professor/Chairperson, Nursing Department Mary Welhaven, PhD, RN
Broome Community College Professor
Binghamton, New York Winona State University, Rochester
Rochester, Minnesota
Mary Ellen Santucci, PhD, RN
Assistant Professor Stuart L. Whitney, EdD, RN, CNS
Widener University Clinical Associate Professor
Chester, Pennsylvania University of Vermont
Burlington, Vermont
Jo-Ann V. Sawatzky, RN, PhD Donna Williams, RN, MSN, DNP(c)

Associate Professor Faculty
University of Manitoba Itawamba Community College
Winnipeg, Manitoba Fulton, Mississippi
Ruth L. Schaffler, PhD, ARNP Emily Ray Wilson, RN, MSN, MA, AOCN
Assistant Professor Instructor and Course Coordinator
Pacific Lutheran University Michigan State University
Tacoma, Washington East Lansing, Michigan

xiv Revisores
Debra Wilson, MSN, FNP Rebecca Yarnell, RN, MSN

Assistant Professor Associate Professor
California State University, Bakersfield Roane State Community College
Bakersfield, California Harriman, Tennessee
Thomas Worms, MSN, RN Jean Yockey, MSN, FNP-BC, CNE

Professor Associate Professor
Truman College University of South Dakota
Chicago, Illinois Vermillion, South Dakota

Con t enido
unidad 1 Atención ética en enfermería 25

Ética en contraposición con moralidad 25
Conceptos básicos en enfermería 2 Teorías éticas 25
Enfoques de la ética 25
1 Atención de la salud y práctica de la enfermería 4 Situaciones morales 25
La industria de atención de la salud y la profesión Tipos de problemas éticos en enfermería 26
de enfermería 5 Ética preventiva 28
Definición de enfermería 5 Toma de decisiones éticas 29
Paciente o cliente: consumidor de los cuidados El proceso de enfermería 29
de enfermería y atención de la salud 5 Definición 29
Atención de la salud en transición 5 Aplicación del proceso de enfermería 30
Salud, bienestar y promoción de la salud 6
Salud 6
4 Educación para la salud y promoción de la salud 41
Bienestar 6 Educación para la salud hoy día 42
Promoción de la salud 6 Propósito de la educación para la salud 42
Influencias en el suministro de atención de la salud 6 Cumplimiento del régimen terapéutico 42
Demografía de la población 7 Consideraciones gerontológicas 43
Patrones cambiantes de la enfermedad 7 Naturaleza de la enseñanza y el aprendizaje 43
Avances en tecnología y genética 8 Deseo de aprender 43
Requerimientos de calidad en la atención de la salud 8 El ambiente de aprendizaje 45
Sistemas alternativos del suministro de atención Técnicas de enseñanza 45
de la salud 9 Enseñanza a poblaciones especiales 45
Funciones de la enfermera 9 El proceso de la enfermería en la enseñanza
Función de practicante 9 del paciente 47
Función de líder 10 Revisión 47
Función de investigador 10 Diagnóstico de enfermería 47
Modelos de suministro de cuidados de enfermería 10 Planeación 48
Enfermería basada en la comunidad y enfermería de salud Implementación 48
pública y orientada a la comunidad 10 Evaluación 48
Ampliación de las funciones de la enfermería 11 Promoción de la salud 49
Práctica de colaboración interdisciplinaria 12 Definición 49
Salud y bienestar 49
2 Práctica de la enfermería comunitaria 14 Modelos de promoción de la salud 49
Atención comunitaria 15 Componentes de la promoción de salud 50
Atención de la salud en el hogar 15 Promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida 51
Enfermería en las condiciones del hogar 16 Adolescentes 51
Planeación del alta en el hogar 17 Adultos jóvenes y de mediana edad 51
Recursos de la comunidad y referencias 17 Consideraciones gerontológicas 52
Visitas de salud en el hogar 17 Implicaciones de enfermería 53
Otras situaciones de atención de la salud comunitaria 19
Servicios ambulatorios 19
5 Salud del adulto y evaluación nutricional 55
Programas de salud ocupacional 19 Consideraciones para realizar el interrogatorio
Programas de salud escolar 20 y la exploración física 56
Centros comunitarios manejados por enfermeras 20 La función de la enfermera 56
Atención para personas sin hogar 20 Comunicación eficaz 56
Uso ético de los datos del interrogatorio
3 Pensamiento crítico, toma de decisiones éticas o de la exploración física 56
y el proceso de enfermería 22 Incremento del uso de tecnología 56
Pensamiento crítico 23 Interrogatorio 57
Racionalidad y discernimiento 23 El informante 57
Componentes del pensamiento crítico 23 Componentes del interrogatorio 57
Pensamiento crítico en la práctica de enfermería 23 Otros formatos del interrogatorio 64
xv

xvi Contenido
Evaluación física 64 Implicaciones de enfermería 104

Consideraciones sobre la exploración 65 Agonía y muerte 105
Componentes de la exploración física 65 Espiritualidad y angustia espiritual 105
Evaluación nutricional 67 Implicaciones de enfermería 105
Consideraciones para toda la vida 68
Componentes de la evaluación nutricional 68
8 Perspectivas en la enfermería transcultural 108
Factores que influyen en el estado nutricional Conceptos culturales 109
en varias situaciones 71 Subculturas 109
Análisis del estado nutricional 73 Minorías 110
Evaluación en el hogar y la comunidad 73 Enfermería transcultural 110
Cuidados de enfermería competentes desde el punto
de vista cultural 110
Unidad 2 Comunicación transcultural 111
Características mediadas culturalmente 112
Conceptos biofísicos y psicosociales Espacio y distancia 113
en la práctica de la enfermería 76 Contacto visual 113
Tiempo 113
6 Homeostasis, estrés y adaptación 78
Contacto físico 113
Conceptos fundamentales 79 Observancia de las fiestas 113
Estado de equilibrio 79 Dieta 114
Estrés y adaptación 79 Variaciones biológicas 114
Generalidades del estrés 80 Tratamientos complementarios y alternativos 114
Tipos de factores de estrés 80 Causas de la enfermedad 115
El estrés como un estímulo para la enfermedad 80 Percepción biomédica o científica 115
Respuesta psicológica al estrés 80 Percepción naturalista u holística 115
Respuesta fisiológica al estrés 81 Concepción mágica‑religiosa 116
Respuestas de mala adaptación al estrés 84 Curanderos 116
Indicadores de estrés 84 Evaluación cultural 116
Implicaciones de enfermería 85 Consideraciones culturales adicionales:
Estrés en el ámbito celular 85 conocimiento de sí mismo 116
Control del estado de equilibrio 86 Disparidades en el sistema de salud 117
Adaptación celular 86 Futuro de los cuidados de enfermería transculturales 117
Lesión celular 87
Respuesta celular a la lesión: inflamación 89 9 Perspectivas en genética y genómica en enfermería 119
Cicatrización en el ámbito celular 90 Marco de referencia de la genómica para la práctica
Implicaciones de enfermería 91 de enfermería 120
Tratamiento del estrés: intervenciones de enfermería 91 Integración del conocimiento en genética y genómica 121
Fomento de un estilo de vida saludable 91 Los genes y su participación en la variación
Mejoría de las técnicas de afrontamiento 92 en el ser humano 121
Enseñanza de técnicas de relajación 92 Patrones de herencia 124
Educación con respecto al manejo del estrés 93 Diferencias cromosómicas y enfermedades genéticas 126
Optimización del apoyo social 93 Genética y genómica en la práctica 127
Recomendaciones de apoyo y terapia de grupo 93 Pruebas genéticas 128
Detección genética 128
7 Consideraciones individuales y familiares
Pruebas y detección para enfermedades que inician
relacionadas con la enfermedad 96
en la edad adulta 128
Método holístico para obtener atención Tratamientos genómicos personalizados 132
y un buen estado de salud 97 Aplicaciones de la genética y la genómica
Cerebro, estado físico y salud emocional 97 en la práctica de enfermería 134
Salud mental y angustia emocional 97 Genética y genómica en la evaluación de la salud 134
Ansiedad 98 Asesoría genética y evaluación de los servicios 137
Trastorno de estrés postraumático 99 Temas éticos 141
Depresión 101
Abuso de sustancias 101 10 Enfermedad crónica e incapacidad 144
Salud y angustia familiares 103 Aspectos generales de la cronicidad 145
Implicaciones de enfermería 103 Definición de enfermedad crónica 145
Pérdida y duelo 104 Prevalencia y causas de las enfermedades crónicas 145

Contenido xvii
Características de las enfermedades crónicas 147 Síndromes geriátricos 220

Implicaciones del tratamiento de las enfermedades Alteración de la movilidad 220
crónicas 148 Mareo 220
Fases de las enfermedades crónicas 148 Caídas 220
Cuidados de enfermería en enfermedades crónicas 149 Incontinencia urinaria 221
Aplicación de los procesos de enfermería según las fases Aumento de la susceptibilidad a infecciones 221
del sistema de enfermedad crónica 150 Respuestas alteradas al dolor y la fiebre 222
Cuidados basados en el hogar y la comunidad 151 Efectos del estado emocional alterado 222
Cuidados de enfermería para grupos especiales Alteración de la respuesta sistémica 222
con enfermedades crónicas 152 Otros aspectos de la atención para la salud
Generalidades sobre incapacidad 152 del adulto mayor 222
Definición de incapacidad 152 Abandono y abuso de ancianos 222
Prevalencia de la incapacidad 152 Servicios sociales 223
Características de la incapacidad 153 Costos de los cuidados para la salud en el anciano 223
Legislación federal 155 Cuidados de salud en el hogar 223
Derecho a los servicios de salud 155 Servicios de residencia para enfermos terminales 224
Barreras para los cuidados para la salud 157 Envejecimiento con una incapacidad 224
Programas de asistencia federal 160 Temas éticos y legales que afectan a los ancianos 224
Cuidados de enfermería en pacientes
con incapacidades 160
Consideraciones de enfermería durante
la hospitalización 160
unidad 3
Promoción de la salud y medicina preventiva 161 Conceptos y retos del manejo
Significado de la fórmula «la persona con...» 161 del paciente 228
Consideraciones gerontológicas 161 13 Manejo del dolor 230
Incapacidad en la práctica de la enfermería
Importancia de la valoración y el manejo del dolor 231
medicoquirúrgica 162
Tipos de dolor 231
Cuidados domiciliarios y comunitarios 162
Categorías clásicas del dolor 231
11 Principios y prácticas de rehabilitación 166 Clasificación del dolor por su localización 232
Acta para los estadounidenses con discapacidades 168 Clasificación del dolor por etiología 232
Reacciones de los pacientes a la discapacidad 168 Efectos lesivos del dolor 232
Personal de rehabilitación 169 Efectos del dolor agudo 232
Áreas de rehabilitación especializada 169 Efectos del dolor crónico 232
Evaluación de la capacidad funcional 170 Fisiopatología del dolor 232
Discapacidad y temas de sexualidad 194 Nociceptores 232
Fatiga 194 Sistema nervioso periférico 234
Tratamientos complementarios y alternativos 194 Sistema nervioso central 234
Promoción de los cuidados en el hogar y comunitarios 195 Teoría del control de compuerta 235
Enseñar autocuidado a los pacientes 195 Factores que influyen en la respuesta dolorosa 235
Continuación de los cuidados 195 Experiencia previa 236
Ansiedad y depresión 236
12 Cuidados para la salud del anciano 200 Cultura 236
Revisión sobre el envejecimiento 201 Consideraciones gerontológicas 236
Demografía del envejecimiento 201 Género 237
Estado de salud del adulto mayor 201 Función del personal de enfermería en la valoración
Cuidados de enfermería en el anciano 202 y atención de pacientes con dolor 237
Teorías del envejecimiento 202 Valoración 237
Cambios relacionados con el envejecimiento 202 Atención de enfermería 240
Aspectos físicos del envejecimiento 203 Estrategias para el manejo del dolor 242
Aspectos psicosociales del envejecimiento 209 Valoración de la premedicación 242
Aspectos cognitivos del envejecimiento 211 Fármacos utilizados para tratar el dolor 244
Aspectos farmacológicos del envejecimiento 212 Recomendaciones para utilizar los medicamentos
Problemas de salud mental en el anciano 213 analgésicos 248
Depresión 213 Vías de administración 251
Delirio 214 Efecto placebo 254
Demencia 217 Consideraciones gerontológicas 254

xviii Contenido
Promoción de la atención domiciliaria y basada

en la comunidad 255 unidad 4
Actividades para favorecer la comodidad 256 Conceptos perioperatorios y manejo
Propuestas neurológicas y neuroquirúrgicas de manejo de enfermería 422
del dolor 258
Evaluación de las estrategias de manejo del dolor 259 18 Atención preoperatoria de enfermería 424
14 Líquidos y electrólitos: equilibrio y trastornos 263 Enfermería perioperatoria 425
Avances en la tecnología y anestesia 425
Conceptos fundamentales 264 Clasificaciones quirúrgicas 425
Hipovolemia 270 Pruebas previas al ingreso 425
Hipervolemia 273 Consideraciones especiales durante el periodo
Desequilibrios de sodio 275 perioperatorio 425
Desequilibrios de potasio 280 Consentimiento informado 428
Desequilibrios de calcio 284 Valoración preoperatoria 428
Desequilibrios de magnesio 288 Intervenciones preoperatorias generales de enfermería 434
Desequilibrios de fósforo 290 Intervenciones preoperatorias inmediatas de enfermería 438
Desequilibrios de cloro 292 Resultados anticipados 439
Acidosis metabólica aguda y crónica
(déficit de bicarbonato básico) 294 19 Atención de enfermería transoperatoria 442
Alcalosis metabólica aguda y crónica El equipo quirúrgico 443
(exceso de bicarbonato básico) 295 El ambiente quirúrgico 446
Acidosis respiratoria aguda y crónica La experiencia quirúrgica 448
(exceso de ácido carbónico) 296 Complicaciones transoperatorias potenciales 455
Alcalosis respiratoria aguda y crónica
(déficit de ácido carbónico) 296 20 Atención de enfermería posoperatoria 461
Trastornos acidobásicos mixtos 297 Atención del paciente en la unidad de cuidados
Terapéutica con líquidos parenterales 298 posanestésicos 462
Atención del paciente quirúrgico hospitalizado 468
15 Estado de choque y síndrome de disfunción
orgánica múltiple 312
Generalidades del estado de choque 313 unidad 5
Fases del estado de choque 314 Intercambio de gases y función respiratoria 484
Estrategias terapéuticas generales en el estado de choque 320
Estado de choque hipovolémico 322 21 Valoración de la función respiratoria 486
Estado de choque cardiógeno 325 Revisión anatómica y fisiológica 487
Estado de choque circulatorio 327 Revisión 495
Síndrome de disfunción orgánica múltiple 332 Evaluación diagnóstica 507
Promoción de la atención en el hogar y comunitaria 333
22 Atención de pacientes con trastornos en vías
16 Oncología: atención de enfermería en el tratamiento respiratorias altas 517
del cáncer 336 Rinitis 518
Epidemiología del cáncer 337 Rinitis viral (resfriado común) 520
Fisiopatología del proceso maligno 338 Rinosinusitis 521
Detección y prevención del cáncer 342 Faringitis 525
Diagnóstico del cáncer 345 Tonsilitis y adenoiditis 528
Estadificación y gradación del tumor 345 Absceso peritonsilar 529
Tratamiento del cáncer 346 Laringitis 530
Atención de enfermería de los pacientes con cáncer 366 Obstrucción durante el sueño 533
Supervivencia al cáncer 391 Epistaxis (sangrado por la nariz) 534
Obstrucción nasal 535
17 Atención al final de la vida 395
Fracturas de la nariz 536
Enfermería y atención al final de la vida 396 Obstrucción laríngea 537
Ámbitos para atención al final de la vida 398 Cáncer de laringe 537
Atención de enfermería de los enfermos terminales 402
Atención de enfermería de los pacientes cercanos 23 Manejo de pacientes con trastornos en tórax
a la muerte 414 y vías respiratorias bajas 551
Hacer frente a la muerte y al morir: aspectos Traqueobronquitis aguda 554
del cuidador profesional 418 Neumonía 554

Contenido xix
Aspiración 565 Valoración diagnóstica 705

Síndrome respiratorio agudo grave 567 Pruebas de laboratorio 705
Tuberculosis pulmonar 567 Radiografía de tórax y fluoroscopia 707
Absceso pulmonar 572 Electrocardiografía 707
Pleuresía 573 Pruebas de esfuerzo cardíaco 709
Derrame pleural 574 Ecocardiografía 710
Empiema 575 Estudios de imagen con radionúclidos 711
Edema pulmonar 576 Cateterismo cardíaco 713
Insuficiencia respiratoria aguda 576 Pruebas electrofisiológicas 715
Síndrome de dificultad respiratoria aguda 577 Vigilancia hemodinámica 715
Hipertensión arterial pulmonar 579
Enfermedad pulmonar cardíaca (cor pulmonale) 581
27 Atención de los pacientes con arritmias y problemas
de la conducción cardíaca 720
Embolia pulmonar 582
Sarcoidosis 587 Arritmias 721
Cáncer pulmonar (carcinoma broncógeno) 588 Conducción eléctrica normal 721
Tumores del mediastino 592 Electrocardiograma 721
Traumatismo contuso 593 Análisis de una tira de ritmo
Traumatismo penetrante: heridas de bala y puñaladas 596 del electrocardiograma 725
Neumotórax 596 Modalidades adyuvantes y tratamiento 741
Taponamiento cardíaco 599 Cardioversión y desfibrilación 741
Enfisema subcutáneo 599 Terapia con marcapasos 743
Cardioversor desfibrilador implantable 747
24 Atención de pacientes con enfermedades Estudios electrofisiológicos 751
pulmonares crónicas 601 Cirugía de la conducción cardíaca 752
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 602
Bronquiectasia 614
28 Atención de pacientes con vasculopatía coronaria 755
Asma 620 Ateroesclerosis coronaria 756
Estado asmático 630 Angina de pecho 762
Fibrosis quística 631 Síndrome coronario agudo e infarto del miocardio 768
Procedimientos quirúrgicos: revascularización
25 Modalidades en la atención respiratoria 635 arterial coronaria 779
Espirometría incentiva (inspiración máxima sostenida) 640
Tratamiento con mininebulizador 641
29 Atención de pacientes con trastornos cardíacos
estructurales, infecciosos e inflamatorios 797
Respiración con presión positiva intermitente 642
Fisioterapia torácica 642 Prolapso de la válvula mitral 798
Tratamiento urgente de la obstrucción de las vías Insuficiencia mitral 799
respiratorias superiores 645 Estenosis mitral 800
Intubación endotraqueal 646 Insuficiencia aórtica 801
Traqueostomía 648 Estenosis aórtica 801
Ventilación mecánica 651 Cuidados de enfermería: valvulopatías 802
Tratamiento preoperatorio 664 Valvuloplastia 802
Atención posoperatoria 666 Reemplazo valvular 804
Cuidados de enfermería: valvuloplastia y reemplazo
valvular 806
unidad 6 Defectos del tabique 807
Miocardiopatía 807
Funciones cardiovascular, circulatoria Endocarditis reumática 814
y hematológica 682 Endocarditis infecciosa 815
Miocarditis 817
26 Valoración de la función cardiovascular 684
Pericarditis 818
Generalidades sobre anatomía y fisiología 685
Anatomía del corazón 685 30 Atención de pacientes con complicaciones
Función cardíaca 687 por cardiopatías 823
Consideraciones gerontológicas 690 Hemodinamia cardíaca 824
Consideraciones de género 690 Insuficiencia cardíaca crónica 825
Valoración del sistema cardiovascular 691 Edema pulmonar 839
Antecedentes de salud 691 Choque cardiógeno 840
Valoración física 697 Tromboembolia 841

xx Contenido
Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco 842 Coagulación intravascular diseminada 955

Paro cardíaco 843 Trastornos trombóticos 959
31 Valoración y manejo de pacientes con trastornos Hiperhomocisteinemia 959
vasculares y problemas de circulación periférica 847 Deficiencia de antitrombina 959
Deficiencia de proteína C 960
Visión general anatómica y fisiológica 848 Deficiencia de proteína S 960
Valoración 852 Resistencia a la proteína C activada y mutación
Evaluación diagnóstica 852 del factor V de Leiden 960
Enfermedad oclusiva de las arterias periféricas 863 Trombofilia adquirida 960
Enfermedad oclusiva arterial de la extremidad superior 866
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) 866
Enfermedad aortoilíaca 867
Aneurismas 868 unidad 7
Otros aneurismas 871 Función digestiva y gastrointestinal 976
Disección de la aorta 871 34 Evaluación de la función digestiva
Embolia arterial y trombosis arterial 872 y gastrointestinal 978
Fenómeno de Raynaud 873
Tromboembolia venosa 874 Visión general anatómica y fisiológica 979
Insuficiencia venosa crónica / síndrome postrombótico 879 Anatomía del sistema digestivo 979
Úlceras de la pierna 881 Función del sistema digestivo 980
Venas varicosas 884 Consideraciones gerontológicas 982
Linfangitis y linfadenitis 886 Evaluación del sistema digestivo 982
Linfedema y elefantiasis 886 Interrogatorio 982
Evaluación física 984
32 Valoración y manejo de pacientes con hipertensión 889 Evaluación diagnóstica 986
Hipertensión 890 Estudios de laboratorio en suero 986
Fisiopatología 890 Pruebas en heces 987
Manifestaciones clínicas 891 Pruebas en el aliento 987
Valoración y datos diagnósticos 892 Ultrasonografía abdominal 987
Tratamiento médico 892 Pruebas de ADN 988
Crisis hipertensivas 900 Estudios de imagenología 988
Procedimientos endoscópicos 990
33 Evaluación y manejo de los pacientes con trastornos Estudios de manometría y electrofisiología 994
hematológicos 903
Análisis gástrico, pruebas de estimulación del ácido
Panorama general de la anatomía y la fisiología 904 gástrico y vigilancia del pH 995
Valoración y evaluación diagnóstica 909 Laparoscopia (peritoneoscopia) 995
Anemias hipoproliferativas 914
Anemias hemolíticas 920 35 Manejo de pacientes con trastornos orales
Policitemia verdadera 927 y esofágicos 997
Policitemia secundaria 928 Placa dental y caries 998
Neutropenia 929 Absceso dentoalveolar y periapical 1000
Linfopenia 930 Disoclusión 1001
Leucemia mieloide aguda 933 Trastornos temporomandibulares 1002
Leucemia mieloide crónica 934 Trastornos de la mandíbula que requieren
Leucemia linfocítica aguda 935 manejo quirúrgico 1002
Leucemia linfocítica crónica 936 Parotiditis 1002
Linfoma de Hodgkin 941 Sialadenitis 1003
Linfoma no de Hodgkin 943 Cálculos salivales (sialolitiasis) 1003
Trombocitemia primaria 947 Neoplasias 1003
Trombocitosis secundaria 948 Cuidados de enfermería del paciente con padecimientos
Trombocitopenia 949 de la cavidad oral 1004
Púrpura trombocitopénica idiopática 950 Acalasia 1011
Defectos de las plaquetas 951 Espasmo esofágico difuso 1011
Hemofilia 951 Hernia hiatal 1012
Enfermedad de von Willebrand 954 Divertículo 1013
Hepatopatía 954 Perforación 1013
Deficiencia de vitamina K 954 Cuerpos extraños 1014
Complicaciones de la terapia anticoagulante 955 Quemaduras químicas 1014

Contenido xxi
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1014 Hipertensión portal 1123

Esófago de Barrett 1015 Ascitis 1124
Tumores benignos del esófago 15 Varices esofágicas 1128
Cáncer de esófago 17 Encefalopatía hepática y coma 1133
Otras manifestaciones de disfunción hepática 1137
36 Intubación gastrointestinal y modalidades especiales Virus de la hepatitis A 1139
de nutrición 1021
Virus de la hepatitis B 1141
Intubación gastrointestinal 1022 Virus de la hepatitis C 1144
Tipos de sondas 1022 Virus de la hepatitis D 1144
Cuidados de enfermería 1023 Virus de la hepatitis E 1145
Gastrostomía y yeyunostomía 1031 Virus de la hepatitis G y GB del virus C 1145
Nutrición parenteral 1034 Hepatitis tóxica 1145
Establecimiento de un balance de nitrógeno positivo 1034 Hepatitis inducida por medicamentos 1145
Indicaciones clínicas 1035 Tumores hepáticos primarios 1158
Fórmulas 1035 Metástasis hepáticas 1158
Inicio del tratamiento 1035 Trasplante de hígado 1161
Métodos de administración 1035 Abscesos hepáticos 1165
Suspensión de la nutrición parenteral 1037
40 Valoración y manejo de pacientes
37 Atención de pacientes con trastornos gástricos con trastornos biliares 1169
y duodenales 1043 Colecistitis 1171
Gastritis 1044 Colelitiasis 1172
Úlcera péptica 1047 Pancreatitis aguda 1181
Obesidad mórbida 1055 Pancreatitis crónica 1185
Cáncer gástrico 1056 Quistes pancreáticos 1190
Operación gástrica 1060 Cáncer de páncreas 1190
Tumores duodenales 1062 Tumores de la cabeza del páncreas 1192
Tumores de los islotes pancreáticos 1193
38 Manejo de pacientes con trastornos intestinales Hiperinsulinismo 1194
y rectales 1067
Tumores ulcerógenos 1194
Estreñimiento 1068
Diarrea 1070 41 Valoración y tratamiento de los pacientes
Incontinencia fecal 1072 con diabetes mellitus 1196
Síndrome de intestino irritable 1073 Hipoglucemia (reacciones a la insulina) 1222
Enfermedades de malabsorción 1074 Cetoacidosis diabética 1225
Apendicitis 1075 Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico 1227
Enfermedad diverticular 1077 Complicaciones macrovasculares 1230
Peritonitis 1080 Complicaciones microvasculares 1231
Tipos de enfermedad intestinal inflamatoria 1082 Neuropatía diabética 1235
Manejo de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica 1084 Problemas de pies y piernas 1236
Obstrucción del intestino delgado 1097 Pacientes diabéticos sometidos a intervención quirúrgica 1238
Obstrucción del intestino grueso 1098 Tratamiento de los pacientes diabéticos hospitalizados 1238
Cáncer colorrectal 1098 42 Valoración y tratamiento de los pacientes
Pólipos del colon y el recto 1107 con trastornos endocrinos 1245
Enfermedades 1108 Sinopsis de anatomía y fisiología 1240
Cuidados de enfermería en pacientes con enfermedades Valoración 1248
anorrectales 1110 Valoración diagnóstica 1249
Sinopsis de anatomía y fisiología 1249
unidad 8 Fisiopatología 1250
Trastornos específicos de la glándula hipófisis 1251
Función metabólica y endocrina 1114 Sinopsis de anatomía y fisiología 1253
Fisiopatología 1254
39 Valoración y manejo de los pacientes con trastornos Valoración y datos diagnósticos 1254
hepáticos 1116 Trastornos específicos de la glándula tiroides 1256
Visión general anatómica y fisiológica 1117 Trastornos específicos de las glándulas paratiroides 1272
Valoración 1119 Sinopsis de anatomía y fisiología 1275
Evaluación diagnóstica 1120 Trastornos específicos de las glándulas suprarrenales 1276
Ictericia 1123 Tratamiento con corticoesteroides 1285

xxii Contenido
unidad 9 Menopausia 1414
Trastornos menstruales 1407
Función del aparato urinario 1290 Dispareunia 1421
Anticoncepción 1421
43 Valoración de la función renal y de las vías Aborto 1427
urinarias 1292 Infertilidad 1429
Repaso de anatomía y fisiología 1293 Atención de salud antes y alrededor de la concepción 1431
Anatomía de los riñones y las vías urinarias 1293 Embarazo ectópico 1432
Función de los riñones y las vías urinarias 1295
Consideraciones gerontológicas 1298 47 Atención de las pacientes con trastornos
Valoración de los riñones y las vías urinarias 1299 reproductivos 1437
Antecedentes de salud 1299 Candidiasis 1438
Exploración física 1301 Vaginosis bacteriana 1439
Valoración diagnóstica 1303 Tricomonosis 1440
Análisis de orina y urocultivo 1303 Consideraciones gerontológicas 1440
Densidad 1304 Virus del papiloma humano 1442
Osmolalidad 1304 Infección por virus del herpes tipo 2 (herpes genital,
Pruebas de función renal 1304 virus del herpes simple) 1442
Diagnóstico por imagen 1306 Endocervicitis y cervicitis 1445
Procedimientos urológicos de endoscopia 1308 Enfermedad inflamatoria pélvica (infección pélvica) 1446
Biopsia 1309 Infección por el virus de inmunodeficiencia humana
y síndrome de inmunodeficiencia adquirida 1447
44 Tratamiento de pacientes con trastornos renales 1311
Fístulas vaginales 1448
Nefroesclerosis 1314 Prolapso de órganos pélvicos: cistocele, rectocele,
Enfermedades glomerulares primarias 1314 enterocele 1449
Enfermedad poliquística renal 1318 Prolapso uterino 1450
Insuficiencia renal aguda 1320 Vulvitis y vulvodinia 1452
Insuficiencia renal crónica (nefropatía Quistes vulvares 1452
en etapa terminal) 1325 Distrofia vulvar 1452
Diálisis 1328 Quistes ováricos 1453
Tratamiento de los pacientes que se someten a intervenciones Tumores uterinos benignos: fibromas
quirúrgicas renales 1346 (leiomiomas, miomas) 1453
Trasplante renal 1351 Endometriosis 1454
45 Tratamiento de pacientes con trastornos urinarios 1358 Dolor pélvico crónico 1456
Adenomiosis 1456
Infecciones de vías urinarias bajas 1359
Hiperplasia endometrial 1456
Infecciones de vías urinarias altas 1365
Cáncer del cérvix 1457
Incontinencia urinaria 1366
Cáncer uterino (endometrial) 1459
Retención urinaria 1370
Cáncer vulvar 1459
Vejiga neurógena 1371
Cáncer de la vagina 1462
Sondeo 1372
Cáncer de las trompas de Falopio 1462
Cáncer vesical 1381
Derivaciones urinarias cutáneas 1383 Cáncer ovárico 1462
Derivaciones urinarias continentes 1387 Histerectomía 1464
Otros procedimientos de derivación urinaria 1388 Radioterapia 1467
48 Valoración y atención de pacientes
con trastornos mamarios 1471
unidad 10 Generalidades anatómicas y fisiológicas 1472
Función reproductiva 1394 Valoración 1472
Evaluación diagnóstica 1473
46 Valoración y manejo de los procesos fisiológicos Fisura 1480
femeninos 1396 Mastitis 1480
Generalidades anatómicas y fisiológicas 1397 Abscesos por lactancia 1480
Valoración 1400 Dolor mamario 1480
Evaluación diagnóstica 1409 Quistes 1480
Menstruación 1413 Fibroadenomas 1480
Perimenopausia 1414 Enfermedad mamaria proliferativa benigna 1480

Contenido xxiii
Otros trastornos benignos 1481 Consideraciones gerontológicas 1575

Ginecomastia 1501 Prevención de la infección por VIH 1575
Cáncer mamario masculino 1501 Transmisión a los encargados de proporcionar
la atención de la salud 1577
49 Valoración y atención de los problemas relacionados Fisiopatología 1577
con la reproducción masculina 1504
Etapas de la enfermedad por VIH 1579
Generalidades anatómicas y fisiológicas 1505 Valoración y datos diagnósticos en la infección por VIH 1580
Evaluación 1506 Tratamiento de la infección por VIH 1582
Evaluación diagnóstica 1507 Manifestaciones clínicas 1586
Disfunción eréctil 1508 Tratamiento médico 1590
Trastornos de la eyaculación 1511 Modalidades complementarias y alternativas 1592
Hiperplasia prostática benigna Atención de apoyo 1593
(crecimiento prostático) 1514
Cáncer prostático 1516 53 Evaluación y manejo de pacientes
El paciente que se somete a operación prostática 1523 con trastornos alérgicos 1606
Orquitis 1531 Visión general de la fisiología 1607
Epididimitis 1531 Evaluación 1609
Torsión testicular 532 Evaluación diagnóstica 1609
Cáncer testicular 1532 Anafilaxia 1314
Hidrocele 1535 Rinitis alérgica 1616
Varicocele 1535 Dermatitis por contacto 1623
Vasectomía 1535 Dermatitis atópica 1623
Fimosis 1537 Dermatitis medicamentosa (reacciones a fármacos) 1624
Cáncer del pene 1537 Urticaria y edema angioneurótico 1625
Priapismo 1538 Angioedema hereditario 1625
Enfermedad de Peyronie 1538 Alergia los alimentos 1625
Estrechamiento uretral 1538 Alergia al látex 1626
Circuncisión 1538 54 Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos reumáticos 1631
unidad 11 Enfermedades reumáticas 1632

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo 1643
Función inmunitaria 1542 Artropatía degenerativa (osteoartritis) 1650
Espondiloartropatías 1652
50 Valoración de la función inmunitaria 1544
Enfermedades metabólicas y endocrinas relacionadas
Sinopsis de anatomía y fisiología 1545 con trastornos reumáticos 1653
Anatomía del sistema inmunitario 1545 Fibromialgia 1154
Función del sistema inmunitario 1546 Artritis relacionada con microorganismos infecciosos 1655
Avances en inmunología 1553 Neoplasias y trastornos neurovasculares, óseos
Ingeniería genética 1553 y extraarticulares 1655
Células madre 1553 Trastornos diversos 1655
Valoración del sistema inmunitario 1553
Antecedentes de salud 1553
Valoración física 1557
unidad 12
Cuidados de enfermería 1558 Función tegumentaria 1658
51 Atención de los pacientes con inmunodeficiencia 1561 55 Valoración de la función tegumentaria 1660
Inmunodeficiencias primarias 1562 Repaso de anatomía y fisiología 1661
Disfunción fagocítica 1562 Anatomía de piel, cabello, uñas y glándulas cutáneas 1661
Deficiencias de linfocitos B 1564 Funciones de la piel 1663
Deficiencias de linfocitos T 1565 Consideraciones gerontológicas 1664
Deficiencias combinadas de linfocitos B y T 1567 Valoración 1664
Deficiencias del sistema del complemento 1569 Interrogatorio 1665
52 Atención de pacientes con infección por VIH y sida 1573 Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas
Epidemiología 1574 seleccionadas 1673
Transmisión del VIH 1574 Valoración diagnóstica 1674

xxiv Contenido
Biopsia cutánea 1674 Valoración 1760

Inmunofluorescencia 1674 Valoración diagnóstica 1762
Prueba del parche 1674 Errores de refracción 1763
Raspado de piel 1674 Visión disminuida y ceguera 1764
Frotis de Tzanck 1674 Glaucoma 1767
Examen lámpara de Wood 1674 Cataratas 1772
Fotografía clínica 1674 Distrofias de la córnea 1775
Queratocono 1776
56 Manejo de pacientes con problemas dermatológicos 1676
Intervenciones quirúrgicas corneales 1776
Prurito perineal y perianal 1683 Operaciones de corrección de la refracción 1777
Hidradenitis supurativa 1684 Desprendimiento de retina 1779
Dermatosis seborreica 1684 Trastornos vasculares de la retina 1780
Acné vulgar 1685 Degeneración macular relacionada con la edad 1781
Infecciones bacterianas de la piel 1688 Traumatismo orbitario 1782
Infecciones virales de la piel 1689 Traumatismo ocular 1784
Infecciones fúngicas cutáneas (micóticas) 1691 Síndrome de ojo seco 1786
Infestaciones parasitarias de la piel 1692 Conjuntivitis 1787
Psoriasis 1694 Uveítis 1790
Dermatitis exfoliativa 1698 Celulitis orbitaria 1790
Pénfigo 1699 Tumores benignos de la órbita 1790
Penfigoide ampolloso 1700 Tumores benignos de los párpados 1791
Dermatitis herpetiforme 1700 Tumores benignos de la conjuntiva 1791
Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome Tumores malignos de la órbita 1791
de Stevens‑Johnson 1702 Tumores malignos de los párpados 1791
Tumores cutáneos benignos 1705 Tumores malignos de la conjuntiva 1791
Tumores malignos de la piel 1706 Tumores malignos del globo ocular 1791
Tumores metastásicos de la piel 1712 Operaciones orbitarias 1792
Sarcoma de Kaposi 1713 Enucleación 1792
Recubrimiento de la herida: injertos y colgajos 1713 Retinopatía 1794
Procedimientos cosméticos 1715 Retinitis por citomegalovirus 1794
57 Tratamiento de los pacientes con lesión Cambios oculares relacionados con la hipertensión 1794
por quemadura 1718 59 Valoración y tratamiento de pacientes con trastornos
Sinopsis de las lesiones por quemadura 1719 de la audición y el equilibrio 1801
Incidencia 1719 Repaso de anatomía y fisiología 1802
Consideraciones gerontológicas 1719 Valoración 1804
Perspectivas de supervivencia y recuperación 1720 Valoración diagnóstica 1806
Gravedad 1720 Impactación de cerumen 1811
Fisiopatología 1721 Cuerpos extraños 1811
Tratamiento de la lesión por quemadura 1725 Otitis externa 1812
Atención en la escena 1725 Otitis externa maligna 1812
Tratamiento médico 1725 Masas en el oído externo 1813
Cuidados de enfermería 1728 Extensión de la perforación para arete del pabellón
Consideraciones gerontológicas 1729 auricular 1813
Tratamiento médico 1729 Perforación de la membrana timpánica 1813
Cuidados de enfermería 1742 Otitis media aguda 1813
Apoyo psicológico 1745 Otitis media serosa 1814
Cicatrización anormal de la herida 1747 Otitis media crónica 1814
Atención de quemaduras como paciente externo 1751 Otoesclerosis 1817
Masas del oído medio 1817
Cinetosis 1818
unidad 13 Enfermedad de Ménière 1819
Vértigo posicional paroxístico benigno 1820
Función sensorineural 1754
Zumbido 1820
58 Valoración y tratamiento de los pacientes Laberintitis 1820
con trastornos oculares y ópticos 1756 Ototoxicidad 1823
Sinopsis de anatomía y fisiología 1757 Neuroma acústico 1823

Contenido xxv
unidad 14 Manifestaciones clínicas 1920

Valoración y datos diagnósticos 1920
Función neurológica 1828 Consideraciones gerontológicas 1920
Tratamiento médico 1921
60 Valoración de la función neurológica 1830 Lesión cerebral 1921
Sinopsis de anatomía y fisiología 1831 Tipos de lesión cerebral 1921
Células del sistema nervioso 1831 Tratamiento de las lesiones cerebrales 1923
Neurotransmisores 1831 Lesión medular 1933
Sistema nervioso central 1831 Fisiopatología 1933
Sistema nervioso periférico 1135 Manifestaciones clínicas 1934
Vías motoras y sensoriales del sistema nervioso 1838 Valoración y datos diagnósticos 1934
Valoración del sistema nervioso 1841 Tratamiento de urgencia 1934
Antecedentes de salud 1841 Tratamiento médico (fase aguda) 1934
Valoración física 1842 Manejo de las complicaciones agudas
Consideraciones gerontológicas 1849 de la lesión medular 1938
Valoración diagnóstica 1850 Tratamiento médico de las complicaciones a largo plazo
Tomografía computarizada 1850 de la lesión medular 1943
Imágenes por resonancia magnética nuclear 1850
Tomografía por emisión de positrones 1851 64 Manejo de pacientes con infecciones neurológicas,
Tomografía computarizada por emisión de fotón único 1852 trastornos autoinmunitarios y neuropatías 1949
Angiografía cerebral 1852 Meningitis 1950
Mielografía 1852 Absceso cerebral 1952
Estudios no invasivos del flujo carotídeo 1853 Encefalitis por virus herpes simple 1953
Doppler transcraneal 1853 Encefalitis viral transmitida por artrópodos 1954
Electroencefalografía 1853 Encefalitis micótica 1954
Electromiografía 1853 Enfermedad de Creutzfeldt‑Jakob y variante
Estudios de conducción nerviosa 1854 de Creutzfeldt‑Jakob 1955
Estudios de potenciales evocados 1854 Esclerosis múltiple 1956
Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo 1854 Miastenia grave 1963
Promoción de la atención domiciliaria y basada Síndrome de Guillain‑Barré 1966
en la comunidad 1855 Neuralgia del trigémino (tic doloroso) 1970
Parálisis de Bell 1972
61 Atención de los pacientes con disfunción neurológica 1857
Mononeuropatía 1973
Accesos supratentorial e infratentorial 1874
Acceso transesfenoidal 1880 65 Atención de pacientes con trastornos neurológicos
Las epilepsias 1882 oncológicos o degenerativos 1975
Estado epiléptico 1888 Tumores cerebrales primarios 1976
Metástasis cerebrales 1981
62 Manejo de los pacientes con trastornos Tumores de la médula espinal 1984
cerebrovasculares 1895
Enfermedad de Parkinson 1986
Accidente vascular cerebral isquémico 1896 Enfermedad de Huntington 1992
Fisiopatología 1896 Enfermedad de Alzheimer 1993
Manifestaciones clínicas 1897 Esclerosis lateral amiotrófica 1993
Valoración y datos diagnósticos 1899 Distrofias musculares 1995
Prevención 1899 Enfermedad degenerativa del disco intervertebral 1997
Tratamiento médico 1900 Herniación de un disco intervertebral cervical 1998
Accidente vascular cerebral hemorrágico 1911 Herniación de disco lumbar 2001
Fisiopatología 1911 Síndrome pospolio 2002
Manifestaciones clínicas 1911
Prevención 1912
Complicaciones 1912 unidad 15
Tratamiento médico 1913 Función musculoesquelética 2006
63 Tratamiento de los pacientes con traumatismo 66 Valoración de la función musculoesquelética 2008
neurológico 1918 Generalidades anatómicas y fisiológicas 2009
Lesiones cefálicas 1919 Estructura y función del sistema esquelético 2009
Fisiopatología 1919 Estructura y función del sistema articular 2011

xxvi Contenido
Estructura y función del sistema musculoesquelético 2012 Fisiopatología 2068

Consideraciones gerontológicas 2014 Consideraciones gerontológicas 2068
Valoración 2014 Valoración y datos diagnósticos 2068
Antecedentes médicos 2014 Tratamiento médico 2068
Exploración física 2015 Fisiopatología 2068
Valoración diagnóstica 2019 Manifestaciones clínicas 2069
Estudios de imágenes 2019 Valoración y datos diagnósticos 2069
Densitometría ósea 2020 Tratamiento médico 2069
Gammagrama óseo 2020 Consideraciones gerontológicas 2069
Artroscopia 2021 Infecciones musculoesqueléticas 2069
Artrocentesis 2021 Fisiopatología 2070
Electromiografía 2021 Manifestaciones clínicas 2070
Biopsia 2021 Valoración y datos diagnósticos 2070
Pruebas de laboratorio 2021 Prevención 2070
67 Modalidades de la atención musculoesquelética 2023
El paciente con una escayola, un dispositivo ortopédico Valoración y datos diagnósticos 2073
o una férula 2024 Tratamiento médico 2073
Escayolas 2024 Cuidados de enfermería 2073
Férulas y dispositivos ortopédicos 2025 Tumores óseos 2073
Manejo de enfermería general de un paciente con una Tipos 2073
escayola, una férula o un dispositivo ortopédico 2025 Fisiopatología 2074
Manejo de enfermería del paciente con una extremidad Manifestaciones clínicas 2074
superior inmovilizada 2029 Valoración y datos diagnósticos 2074
Manejo de enfermería del paciente con una extremidad Tratamiento médico 2075
inferior inmovilizada 2029 Cuidados de enfermería 2075
Manejo de enfermería del paciente con una escayola
corporal o de espiga 2029 69 Manejo de los pacientes con traumatismo
El paciente con un aparato de fijación externa 2030 musculoesquelético 2080
Cuidados de enfermería 2030 Contusiones, distensiones musculares y esguinces 2081
El paciente bajo tracción 32 Luxaciones articulares 2081
Tracción cutánea 2032 Lesiones de los tendones, los ligamentos y los meniscos 2082
Tracción esquelética 2034 Fracturas 2084
Cuidados de enfermería 2035 Fracturas de sitios específicos 2092
El paciente que se somete a intervención quirúrgica Lesiones de origen deportivo 2108
ortopédica 2036 Lesiones ocupacionales 2108
Intervenciones de enfermería 2037 Amputación 2108
Sustitución total de cadera 2038 Prevención de lesiones en el personal de enfermería 2116
68 Tratamiento de pacientes con trastornos
musculoesqueléticos 2052
Dolor de cintura 2053
unidad 16
Otros problemas graves 2118
Valoración y datos diagnósticos 2053 70 Manejo de pacientes con enfermedades infecciosas 2120
Tratamiento médico 2053 Proceso infeccioso 2121
Valoración de enfermería 2054 Control y prevención de infecciones 2124
Cuidados de enfermería 2054 Atención domiciliaria del paciente con una enfermedad
Problemas frecuentes de la extremidad torácica 2057 infecciosa 2132
Problemas frecuentes del pie 2059 Enfermedades diarreicas 2134
Trastornos óseos metabólicos 2062 Enfermedades de transmisión sexual 2143
Prevención 2062 Enfermedades infecciosas emergentes 2147
Consideraciones gerontológicas 2063 Viajes e inmigración 2150
Factores de riesgo 2063 71 Enfermería de urgencia 2153
Valoración y datos diagnósticos 2065 Registro de evidencia legal 2164
Tratamiento médico 2065 Prevención de la lesión 2165

Contenido xxvii
Traumatismo múltiple 2165 Síndrome de abstinencia del alcohol / delirium tremens 2183

Lesiones intraabdominales 2165 Ataque sexual 2185
Lesiones de aplastamiento 2167 Pacientes hiperactivos 2187
Fracturas 2167 Conducta violenta 2187
Golpe de calor 2168 Trastorno de estrés postraumático 2188
Congelación 2169 Pacientes hipoactivos o deprimidos 2188
Hipotermia 2169 Pacientes suicidas 2188
Casi ahogamiento 2170
Enfermedad por descompresión 2171
72 Enfermería en casos de terrorismo, situación
de múltiples víctimas y desastre 2191
Reacción anafiláctica 2171
Picaduras de insectos 2172 Respuestas federales, estatales y locales
Mordeduras de animales y humanas 2173 a las emergencias 2192
Mordeduras de serpientes 2173 Planes de preparación de emergencia hospitalaria 2193
Picaduras de arañas 2174 Preparación y respuesta 2197
Picaduras de garrapatas 2174 Desastres naturales 2198
Venenos ingeridos (deglutidos) 2175 Armas terroristas 2199
Intoxicación por monóxido de carbono 2177
Intoxicación por contaminación de la piel Apéndice A: Estudios e interpretación de diagnósticos 2111
(quemaduras químicas) 2177 Apéndice B: Comprensión de protocolos clínicos 2230
Intoxicación por alimentos 2178
Intoxicación aguda con alcohol 2183 Índice I‑1

1 2 ª edici ó n
Brunner y Suddarth Volumen II
Enfermería
medicoquirúrgica
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Professor and Director, Center for Nursing Research Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Villanova University College of Nursing Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Villanova, Pennsylvania Oxford, United Kingdom
Brenda G. Bare, RN, MSN Kerry H. Cheever, PhD, RN

Formerly, Associate Administrator/Chief Nurse Executive Professor and Chairperson
Inova Mount Vernon Hospital St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Alexandria, Virginia Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network

Av. Carrilet, 3, 9 ª planta – Edificio D
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e‑mail: [email protected]
Traducción
P&M, HEALTHCARE PUBLISHING SERVICES, S.A. de C.V.
Revisión técnica
Maestro Alejandro David Rizo Velasco
Jefe del Servicio de Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Secretaría de Salud, México, D. F.
Coordinador del Posgrado de Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Miembro de la Asociación Mexicana de Enfermeras Especialistas en Medicina Crítica
y Terapia Intensiva (AMEEMCTI) y miembro del Comité Científico, México, D. F.
Miembro de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencia (AMMU) y miembro del Comité Científico, México, D. F.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SMNyCT) y miembro del Comité Científico.
– Instructor de la American Heart Association (AHA) del curso Basic Life Support (BLS) y Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).
– Instructor del curso (AVET) Apoyo Vital de Enfermería en Trauma (AVET).
Maestra Catalina Intriago Ruiz
Licenciada en Enfermería y Obstetricia, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Especialidad en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Maestría en Enfermería (orientación educación), Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
Enfermera Especialista Intensivista, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D. F.
Profesor de asignatura, Coordinadora de la Especialidad en Enfermería del Adulto en Estado Crítico,
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D. F.
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores,
los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información
que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación
contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con
el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error
u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación
de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada
fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una
obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través
de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española (obra completa): 978-84-15684-24-4
ISBN edición española (volumen I): 978-84-15840-37-4
ISBN edición española (volumen II): 978-84-15840-38-1
Depósito legal: M‑4234‑2013
Edición española de la obra original en lengua inglesa Textbook of Medical‑Surgical Nursing, 12th edition,
de Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West CaM.D.en Street
Baltimore, M.D. 21201
ISBN edición original: 978-0-7817-8590-7
Composición: JAZ Editors, S.L.

Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China

Col abor adores
Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS
Health Professions Coordinator Acute Care and Adult ARNP
Hagerstown Community College SW Washington Medical Center –Thoracic and Vascular Surgery
Hagerstown, Maryland Vancouver, Washington
Capítulo 66: Valoración de la función musculoesquelética Capítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos
Capítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo vasculares y problemas de circulación periférica
musculoesquelético
Patricia E. Casey, RN, MSN
Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN Director, NCDR Training and Orientation
Clinical Nurse Specialist American College of Cardiology
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Washington, District of Columbia
New York, New York Capítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias
Capítulo 48: Valoración y atención de pacientes y problemas de la conducción cardíaca
con trastornos mamarios
Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP
Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP Family Nurse Practitioner
Professor Logan Primary Care
La Salle University West Frankfort, Illinois
Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes
Capítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos con trastornos de la audición y el equilibrio
intestinales y rectales
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN Professor and Chairperson
Cancer Network Administrator St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Assistant Vice President
Philadelphia, Pennsylvania St. Luke’s Hospital & Health Network
en el tratamiento del cáncer Capítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos
musculoesqueléticos
Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC

Coordinator Nurse Practitioner Programs Linda Carman Copel, PhD, RN,
Villanova University College of Nursing PHMCNS, BC, CNE, FAPA
Villanova, Pennsylvania Professor
Villanova University
Capítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes
con trastornos alérgicos Villanova, Pennsylvania
Capítulo 4: Educación para la salud y promoción de la salud
Capítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptación
Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN
Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular Capítulo 7: Consideraciones individuales y familiares
relacionadas con la enfermedad
Disease and Neurological Critical Care
Thomas Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA
Capítulo 62: Manejo de los pacientes con Professor
trastornos cerebrovasculares University of Washington
Seattle, Washington
Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN Capítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión
Vice President, Quality
Clarian Health Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN
Indianapolis, Indiana Assistant Professor
Capítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en Villanova University College of Nursing
tórax y vías respiratorias bajas Villanova, Pennsylvania
Capítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades Capítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes
pulmonares crónicas con trastornos endocrinos
iii

iv Colaboradores
Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN Theresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN
Oncology Clinical Nurse Specialist Assistant Professor
Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando University of Calgary
Orlando, Florida Calgary, Alberta
Capítulo 49: Valoración y atención de los problemas Capítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación
relacionados con la reproducción masculina
Margaret J. Griffiths, MSN, RN, CNE
Nancy Donegan, RN, BSN, MPH Assistant Dean, Curricular Initiatives
Director, Infection Control University of Pennsylvania School of Nursing
Washington Hospital Center Philadelphia, Pennsylvania
Washington, District of Columbia Capítulo 50: Valoración de la función inmunitaria
Capítulo 70: Manejo de pacientes con enfermedades infecciosas Capítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodeficiencia
Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Clinical Assistant Professor Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Marquette University College of Nursing Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Milwaukee, Wisconsin Oxford, United Kingdom
Capítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronaria Capítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricional
Capítulo 30: Atención de pacientes con Capítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes
complicaciones por cardiopatías con trastornos reumáticos
Capítulo 64: Manejo de pacientes con infecciones neurológicas,
trastornos autoinmunitarios y neuropatías
Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP,
CNRNClinical Nurse Specialist
neurológicos oncológicos o degenerativos
Hospital of the University of Pennsylvania
Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD
Capítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica
Dean, College of Sciences and Health
Professions Department of Nursing
Susan M. Fallone, MS, RN, CNN Albany State University
Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis Albany, Georgia
Albany Medical Center Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Albany, New York Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
éticas y el proceso de enfermería
Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Director of Patient Care Services
Regional Burn Center and Burn Recovery Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN
Lehigh Valley Health Network Assistant Professor
Allentown, Pennsylvania Gwynedd-Mercy College
Capítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura Gwynedd Valley, Pennsylvania
Capítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios
Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN
Clinical Nurse Specialist Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN
Thomas Jefferson University Hospital Assistant Professor
Philadelphia, Pennsylvania Villanova University College of Nursing
Capítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes Villanova University
con trastornos hepáticos Villanova, Pennsylvania
Capítulo 40: Valoración y manejo de pacientes Capítulo 12: Cuidados para la salud del anciano
con trastornos biliares
H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA,
Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, CNOR, CLNC, Alumnus CCRN
WHNP-BC, DMH RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/
Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP CME Seminar Planner/Instructor
Mountainside Hospital and Drew University Inova Fair Oaks Hospital
Montclair, New Jersey Fairfax, Virginia
Capítulo 46: Valoración y manejo de los procesos Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
fisiológicos femeninos Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 47: Atención de las pacientes con trastornos reproductivos Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria

Colaboradores v
Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA
Research Nurse Scientist Interim Nurse Researcher
Critical Care and Assistant Professor Yale New Haven Hospital
University of Colorado Hospital New Haven, Connecticut
University of Colorado Denver-College of Nursing Capítulo 26: Valoración de la función cardiovascular
Aurora, Colorado
Capítulo 15: Estado de choque y síndrome M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP
de disfunción orgánica múltiple Visiting Professor
University of Massachusetts Lowell
Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE Lowell, Massachusetts
Diabetes Clinical Nurse Specialist Capítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética
Program Coordinator, Look AHEAD Study
University of Pennsylvania Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP
Philadelphia, Pennsylvania Advanced Registered Nurse Practitioner
Capítulo 41: Valoración y tratamiento de los Cancer Institute of Florida
pacientes con diabetes mellitus Altamonte Springs, Florida
Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP en vías respiratorias altas
Nurse Practitioner
Fox Chase Cancer Center Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP,
Philadelphia, Pennsylvania ANP, CCRN, ANCP-C
Capítulo 9: Perspectivas en genética y genómica Nurse Practitioner for Thoracic Surgery
en enfermería Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC Capítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos
Instructor
The Johns Hopkins University School of Nursing JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN
Baltimore, Maryland Assistant Professor and Program Director
Capítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinal Chronic Care Management
Capítulo 37: Atención de pacientes con trastornos Jefferson School of Population Health
gástricos y duodenales Thomas Jefferson University
Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC Capítulo 17: Atención al final de la vida
ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics
The University Hospital Judith Reishtein, PhD, RN
Newark, New Jersey Assistant Professor
Capítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos College of Nursing & Health Professions
Drexel University
Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN
Capítulo 21: Valoración de la función respiratoria
Director of Nursing
The Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Capítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP
con trastornos oculares y ópticos Nurse Practitioner
Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Medstar Research Institute
Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP Baltimore, Maryland
Trauma Consultant
K-Force Consulting Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos oculares y ópticos
Tampa, Florida
Capítulo 71: Enfermería de urgencia
Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS,
Capítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación CCRN, CWCN, ACNS-BC
de múltiples víctimas y desastre
Clinical Nurse Specialist
Medical Cardiac Nursing
Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN Inova Fairfax Hospital
Professor and Director of the Graduate Nursing Program Inova Heart and Vascular Institute
Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing Falls Church, Virginia
New York, New York Capítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos
Capítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida estructurales, infecciosos e inflamatorios

vi Colaboradores
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN
Professor and Director, Center for Nursing Research Associate Dean & Associate Professor
Villanova University College of Nursing Valdosta State University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania Valdosta, Georgia
Capítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Karen A. Steffen-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality éticas y el proceso de enfermería
Thomas Jefferson University Hospital Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Capítulo 63: Tratamiento de los pacientes con traumatismo neurológico
Mary L. Thomas, MS, RN, AOCN
Hematology Clinical Nurse Specialist
Cindy Stern, MSN, RN, CCRP VA Palo Alto Health Care System
Cancer Network Administrator Palo Alto, California
Abramson Cancer Center of the University
Capítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes
of Pennsylvania Health System con trastornos hematológicos
en el tratamiento del cáncer Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN
Acute Care Nurse Practitioner
Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN The Parenteral‑Enteral Support Service
Nurse Educator Fresenius Medical Care North America The Johns Hopkins Hospital
Northern Region Eastern Division Baltimore, Maryland
Ewing, New Jersey Capítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades
Capítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales especiales de nutrición
Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN Joyce S. Willens, PhD, RN, BC
University of Central Florida Villanova University College of Nursing
Orlando, Florida Villanova, Pennsylvania
Capítulo 60: Valoración de la función neurológica Capítulo 13: Manejo del dolor
Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP
Service Line Director Nurse Practitioner
Inova Fair Oaks Hospital Kaiser Permanente
Fairfax, Virginia Rockville, Maryland
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería Capítulo 55: Valoración de la función tegumentaria
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria Capítulo 56: Manejo de pacientes con problemas
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria dermatológicos
Agradecimientos
Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.

Prefacio
La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería Características

medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian
Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las Características orientadas a la práctica
pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan
convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto
un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran influencia de se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos
la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la roles diversos.
vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y
ambientales que se verifican en todo el mundo. Las enfermeras deben La enfermera como clínica
ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la
Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención
toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con
holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-
otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.
diente como por medio de la colaboración con otros profesionales
A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de
de la atención de la salud. Muchas de las características del libro
hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados
Brunner y Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica están diseñadas
de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la
para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.
atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-
medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo, Secciones sobre el proceso de atención de enfermería. El pro-
existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica
promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti- de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-
tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería. zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería,
En continuidad con la tradición de la primera edición de Lillian ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al
y Doris, esta 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermeríamedi‑ cuidado de los pacientes con trastornos específicos.
coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse
para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de Planes de cuidados de enfermería. Estos planes, que
un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta se incluyen en afecciones específicas, ilustran la forma en
de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las
ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso
para adultos. El texto se enfoca en conceptos fisiológicos, fisiopato- de enfermería.
lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados
de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con- Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-
ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasificación
gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-
la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves- sification, NIC) y la Clasificación de Resultados de Enferme-
tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se ría (Nursing outcomes classification, NOC). Cada unidad co-
basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer- mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos
thePoint | Identity Guidelines 2012 JAN 15
mera de refinar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.

Logotype
de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con

Organización el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña
a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e,
La 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación WEB: #6FBB44
RGB: 159 / 204 / 59
CMYK: 43 / 0 / 100 / 0
WEB: #484848
RGB: 72 / 72 / 72
CMYK: 66 / 58 / 57 / 37
se encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali- visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso
Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins Page 1
zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las
medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de clasificaciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfica.
salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada
unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del Cuadros de valoración. Estos cuadros ayudan a enfocar
adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación, la atención de la estudiante en los datos que debe obtener
con el objetivo de facilitar su comprensión: como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.
• El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye
una revisión de la anatomía y la fisiología normales del sistema Cuadros de factores de riesgo. Estos cuadros dirigen la
corporal que se analiza. atención de la estudiante hacia los factores que pueden
• Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al comprometer la salud.
tratamiento de los trastornos específicos. Se presentan la fi-
siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los Cuadros sobre lineamientos. Estos cuadros revisan las
hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-
de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten- da en situaciones específicas de atención del paciente.
ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones,
permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en Cuadros y tablas de farmacología. Los cuadros y las
fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones. tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones
vii

viii Prefacio
importantes relativas a la administración de medicamentos y la La enfermera como investigadora

vigilancia de la terapia farmacológica.
Las enfermeras identifican problemas y preguntas de investigación
con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-
Alertas de enfermería. Estas secciones especiales ofrecen
fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de
recomendaciones breves para la práctica clínica, así como
los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan
alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.
esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.
Cuidados críticos. Estas secciones especiales ponen en
Perfiles de investigación en enfermería. Estos cuadros iden-
relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-
tifican las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la
ciente con enfermedad crítica.
investigación de enfermería en la práctica clínica.
Consideraciones gerontológicas. En Estados Unidos, los
Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).
adultos mayores comprenden el segmento de la población
Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico
con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados,
que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia
los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar
que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple
la información que hace referencia específica a la atención del pa-
mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a
ciente adulto mayor.
más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre
la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.
Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.
Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-
nética en muchos trastornos. Características pedagógicas
Objetivos de aprendizaje. Cada capítulo comienza con un lista-
Figuras sobre fisiología y fisiopatología. Estas ilustraciones do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión
y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.
fisiológicos normales y los fisiopatológicos.
Glosarios. Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo
La enfermera como educadora permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes
del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento
La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-
de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.
fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la
promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-
Ejercicios de pensamiento crítico. Estas preguntas, que se ubi-
ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para
can al final de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al
adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza,
retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en
en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta
los escenarios clínicos.
elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.
Referencias y lecturas recomendadas. Al final de cada capítulo
Cuadros de educación del paciente. Estos cuadros ayudan
se presenta un listado de las referencias existentes.
a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para
procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo,
Recursos. Un listado de recursos al final de cada capítulo dirige
y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el
al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-
egreso de la institución para atención de la salud.
ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción
del paciente.
Listas de verificación para la atención domiciliaria.
Estas listas de verificación revisan los puntos que deben cu-
brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre- Un paquete integral para enseñanza
se de la institución de atención de la salud. y aprendizaje
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de
Cuadros de promoción de la salud. Estos cuadros revisan un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-
puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa- más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los
ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud. instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.
La enfermera como defensora del paciente Recursos para los estudiantes

Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos Guía de estudio para el libro de texto Brunner y
(lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como Suddarth. Enfermeríamedicoquirúrgica, 12ª edición,
al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en
información suficiente en relación con los cuidados de la salud. las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-
dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro
Cuadros de ética y cuestiones relacionadas. Estos cua- de texto y potenciar el aprendizaje.
dros presentan una situación, una descripción de dilemas
éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth.
ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática Enfermeríamedicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare,
con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión. Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estu-

Prefacio ix
diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-
información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co- meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad
munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar. a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención
de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito
Recursos para estudiantes e instructores en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que
ThePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo- aporten nuestros lectores.
res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia
Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN
adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les
Brenda G. Bare, RN, MSN
ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
*thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health. Kerry H. Cheever, PhD, RN

Re v isores
Earnest Ruth Agnew, RN, MSN Janet E. Burton, MSN, RN, CMSRN
Nursing Instructor/Simulation Lab Coordinator Clinical Nurse Specialist/Clinical Instructor
Itawamba Community College Columbus Regional Hospital
Fulton, Mississippi Columbus, Indiana
Rita Amerio, PhD(c), RN Patricia W. Campbell, RN, MSN

Undergraduate Director, College of Nursing Faculty
and Health Professions Carolinas College of Health Sciences
Lewis University Charlotte, North Carolina
Romeoville, Illinois
Marilyn V. Clithero, RN, MSN
Linda Barkoozis, RN, MSN Assistant Professor
Professor of Nursing Cox College
College of DuPage Springfield, Missouri
Glen Ellyn, Illinois
Joanna G. Barnes, MSN, RN Johnnie Sue Cooper, MSN, RN, FNP-BC

ADN Program Coordinator Nursing Instructor
Grayson County College Mississippi University for Women
Denison, Texas Columbus, Mississippi
Carol A. Berube, RN, MSN Marianne Craven, PhD(c), RN

Instructor Professor
Brockton Hospital of Nursing Utah Valley University
Brockton, Massachusetts Orem, Utah
Dana M. Botz, MSN, RN Deborah L. Dalrymple, RN, MSN, CRNI

Faculty Professor
North Hennepin Community College Montgomery County Community College
Brooklyn Park, Minnesota Blue Bell, Pennsylvania
Sharon McFadden Bradley, MSN, RN, CNL Martha L. Davis, MSN, RN

Clinical Assistant Professor Associate Degree Nursing Instructor
Coordinator for Curriculum and Evaluation Itawamba Community College
University of Florida Fulton, Mississippi
Gainesville, Florida
Jane F. deLeon, PhD, RN
Jo Ellen Branstetter, RN, MS, MS (N), PhD Assistant Professor
Professor San Francisco State University
Cox College San Francisco, California
Springfield, Missouri
Janet Witucki Brown, PhD, RN, CNE David J. Derrico, RN, MSN
Associate Professor Assistant Clinical Professor
The University of Tennessee, Knoxville University of Florida
Knoxville, Tennessee Gainesville, Florida
Julia C. Burgett, MSN, RN, CNE, CNRN Carol M. Diehl, MSN, MSED, RN
Associate Professor Simulation Coordinator
St. Mary’s/Marshall University The Reading Hospital School of Health Sciences
Huntington, West Virginia Reading, Pennsylvania
Patricia Burkard, RNC, MSN Larinda Dixon, RN, MSN, EdD

Professor Professor
Moorpark College College of DuPage
Moorpark, California Glen Ellyn, Illinois
x

Revisores xi
Denise R. Doliveira, RN, MSN Nancy J. Harrer, RN, MS

Community College of Allegheny County, Boyce Campus Community College of Baltimore County
Pittsburgh, Pennsylvania Catonsville, Maryland
Cynthia L. Donell, MSN, RN, CNE Kathleen Hayes, RN, MSEd, MSN
Campus Director of Nursing Professor
Harrisburg Area Community College, York Campus Norwalk Community College
York, Pennsylvania Norwalk, Connecticut
Sandra K. Eggenberger, PhD, RN Bonnie Heintzelman, MSN, RN, CMSRN

Professor Instructor
Minnesota State University Thomas Jefferson University
Mankato, Minnesota Philadelphia, Pennsylvania
Cynthia L. Fenske, MS, RN Pam Henderson, MSN, RN

Lecturer IV Executive Director ADN/PN Programs
University of Michigan University of Arkansas, Fort Smith
Ann Arbor, Michigan Fort Smith, Arkansas
Dilyss Gallyot, RN, MS, CCRN Kevin D. Hite, RN, MSN

College of DuPage Fairmont State University
Glen Ellyn, Illinois Fairmont, West Virginia
Theresa A. Glanville, RN, MS, CNE Wanda K. Hoerning, RN, MA, NP-C
Professor Adjunct Instructor
Springfield Technical Community College College of Staten Island and Manatee Community College
Springfield, Massachusetts Staten Island, New York and Bradenton, Florida
Cornelia Gordon, RN, BSN, BA, MA Janice J. Hoffman, PhD, RN, CCRN
Nursing Instructor Assistant Professor and Vice Chair
McLennan Community College University of Maryland
Waco, Texas Baltimore, Maryland
Kathy Gray-Siracusa, PhD, RN, MBA, CCRN, NEA-BC Jane Hook, RN, MN
Assistant Professor Lecturer
Villanova University College of Nursing California State University, Los Angeles
Villanova, Pennsylvania Los Angeles, California
Kim Green, RN, MSN Connie Houser, MS, RNC-OB, CNE

Assistant Professor Nursing Instructor
Western Kentucky University Central Carolina Technical College
Bowling Green, Kentucky Manning, South Carolina
Jacqueline Guhde, MSN, RN, CNS Norlyn B. Hyde, RN, C, MSN, CNS
The University of Akron Louisiana Tech University
Akron, Ohio Ruston, Louisiana
Karen Toby Haghenbeck, PhD, FNP-BC, RN-BC, CCRN Kathy J. Keister, PhD, RN, CNE
Assistant Professor Assistant Professor
Pace University Wright State University
Pleasantville, New York Dayton, Ohio
Mary E. Hanson-Zalot, MSN, RN Patricia A. Kent, MS, ACNP-BC

Assistant Dean, ASN-BSN Clinical Assistant Professor
Thomas Jefferson University University of Massachusetts Amherst School of Nursing
Philadelphia, Pennsylvania Amherst, Massachusetts

xii Revisores
Penny Y. Kessler, DNS(c), RN Ildiko E. Monahan, MS, RN, ANP

Clinical Assistant Professor Nurse Educator
University of Minnesota City St. Elizabeth College of Nursing
Minneapolis, Minnesota Utica, New York
Deborah R. Klinger, RN, MSN, MBA Suzie Morrow, MSN, RN, CNE
Associate Professor Associate Professor
Manatee Community College Southwest Baptist University
Bradenton, Florida Springfield, Missouri
Catherine Lein, MS, FNP-BC Mary Ellen Moyer-Hutcherson, RN, MSN

MSU College of Nursing Florida Community College
East Lansing, Michigan Jacksonville, Florida
Linda C. Lott, RN, MSN
Janice A. Neil, RN, PhD
AD Nursing Instructor
Associate Professor
East Carolina University
Fulton, Mississippi
Greenville, North Carolina
Tamar Jones Lucas, BSN, MSN, RN, BC
ADN Instructor Pamela S. Newton, RN, BSN
Itawamba Community College Traveling Nurse
Fulton, Mississippi Home Care RN Case Manager IV Team
Pathways Home Health and Hospice
Billie A. Lynes, FNP, MSN Sunnyvale, California
Professor/Gynocologic Oncology Nurse Practitioner
Mt. San Antonio College Rebecca Otten, RN, MSN, EdD
Walnut, California Assistant Professor
California State University Fullerton
Shirley B. MacNeill, MSN, RN Fullerton, California
ADN Nursing Instructor
Lamar State College, Port Arthur Verna C. Pangman, RN, MEd, MN
Porth Arthur, Texas Senior Instructor
University of Manitoba
Phyllis Magaletto, MS, RN, BC Winnipeg, Manitoba
Instructor
Cochran School of Nursing Susan R. Parslow, RN, PhD
Yonkers, New York Associate Professor
Boise State University
Gina Maiocco, PhD, RN, CCRN, CCNS Boise, Idaho
Assistant Professor
Coordinator BS/BA to BSN Program Linda Peake, MS, RN, C, CNE
West Virginia University Professor, Curriculum Coordinator
Morgantown, West Virginia St. Mary’s/Marshall University Cooperative and Program
Huntington, West Virginia
Andrea R. Mann, MSN, RN
Instructor, Third Level Chair at Frankford
Instructor Pharmacology at Penn State Lisa Peden, RN, MSN
Frankford Hospital School of Nursing Associate Professor
Penn State University Dalton State College
Philadelphia, Pennsylvania Dalton, Georgia
Sharon McDonald, MSN, RN Beverly Raway, PhD, RN

Nursing Instructor Assistant Professor
University of Southern Mississippi The College of St. Scholastica
Hattiesburg, Mississippi Duluth, Minnesota
Nancy Miller, MS, RN Marisue Rayno, RN, MSN, EdD(c)

Faculty Faculty
Minneapolis Community and Technical College Luzerne County Community College
Minneapolis, Minnesota Nanticoke, Pennsylvania

Revisores xiii
Kathleen T. Rine, MSN, RN, OCN Donald G. Smith, Jr, MA, PhD, RN, ACRN
School of Nursing Hunter College, CUNY
Thomas Jefferson University New York, New York
Deborah Steele, PhD, RN, LMFT
Kathy Rodger, RN, BSN, MN Assistant Professor
Faculty California State University, Fresno
Nursing Education Program of Saskatchewan (NEPS) Fresno, California
SIAST Wascana Campus
Regina, Saskatchewan Nancy Steffen, RN, MSN
Instructor
Century College
Donna Russo, RN, MSN, CCRN, CNE White Bear Lake, Minnesota
Nursing Instructor
Frankford Hospital School of Nursing
Marie H. Thomas, PhD, RN
Instructor
Forsyth Technical Community College
Lisa A. Streeter, MSRN, CNE Winston-Salem, North Carolina
Nursing Instructor
St. Elizabeth College of Nursing Linda Turchin, RN, MSN, CNE
Utica, New York Assistant Professor
Fairmont State University
Wendy J. Waldspurger Robb, PhD, RN, CNE Fairmont, West Virginia
Assistant Professor
Director of the Graduate Nursing Program Carol A. Velas, MSN, RN
Cedar Crest College Assistant Coordinator, Health Sciences
Allentown, Pennsylvania Associate Professor of Nursing
Moorpark College
Moorpark, California
Kristen J. Rogers, MSN, CNE, RN
Director, Service Excellence
The Washington Hospital Mary Walden, RN, MSN, DNP(c), CWOCN
Washington, Pennsylvania Faculty
Fulton, Mississippi
Tanya Lynn Rogers, APRN, BC, MSN
Associate Professor Terri L. Walker, MSN, RN
Fairmont State University Professor
Fairmont, West Virginia Oklahoma City Community College
Oklahoma City, Oklahoma
Judith L. Samsel, RN, MSN
Professor/Chairperson, Nursing Department Mary Welhaven, PhD, RN
Broome Community College Professor
Binghamton, New York Winona State University, Rochester
Rochester, Minnesota
Mary Ellen Santucci, PhD, RN
Assistant Professor Stuart L. Whitney, EdD, RN, CNS
Widener University Clinical Associate Professor
Chester, Pennsylvania University of Vermont
Burlington, Vermont
Jo-Ann V. Sawatzky, RN, PhD Donna Williams, RN, MSN, DNP(c)

Associate Professor Faculty
University of Manitoba Itawamba Community College
Winnipeg, Manitoba Fulton, Mississippi
Ruth L. Schaffler, PhD, ARNP Emily Ray Wilson, RN, MSN, MA, AOCN
Assistant Professor Instructor and Course Coordinator
Pacific Lutheran University Michigan State University
Tacoma, Washington East Lansing, Michigan

xiv Revisores
Debra Wilson, MSN, FNP Rebecca Yarnell, RN, MSN

Assistant Professor Associate Professor
California State University, Bakersfield Roane State Community College
Bakersfield, California Harriman, Tennessee
Thomas Worms, MSN, RN Jean Yockey, MSN, FNP-BC, CNE

Professor Associate Professor
Truman College University of South Dakota
Chicago, Illinois Vermillion, South Dakota

Con t enido
unidad 1 Atención ética en enfermería 25

Ética en contraposición con moralidad 25
Conceptos básicos en enfermería 2 Teorías éticas 25
Enfoques de la ética 25
1 Atención de la salud y práctica de la enfermería 4 Situaciones morales 25
La industria de atención de la salud y la profesión Tipos de problemas éticos en enfermería 26
de enfermería 5 Ética preventiva 28
Definición de enfermería 5 Toma de decisiones éticas 29
Paciente o cliente: consumidor de los cuidados El proceso de enfermería 29
de enfermería y atención de la salud 5 Definición 29
Atención de la salud en transición 5 Aplicación del proceso de enfermería 30
Salud, bienestar y promoción de la salud 6
Salud 6
4 Educación para la salud y promoción de la salud 41
Bienestar 6 Educación para la salud hoy día 42
Promoción de la salud 6 Propósito de la educación para la salud 42
Influencias en el suministro de atención de la salud 6 Cumplimiento del régimen terapéutico 42
Demografía de la población 7 Consideraciones gerontológicas 43
Patrones cambiantes de la enfermedad 7 Naturaleza de la enseñanza y el aprendizaje 43
Avances en tecnología y genética 8 Deseo de aprender 43
Requerimientos de calidad en la atención de la salud 8 El ambiente de aprendizaje 45
Sistemas alternativos del suministro de atención Técnicas de enseñanza 45
de la salud 9 Enseñanza a poblaciones especiales 45
Funciones de la enfermera 9 El proceso de la enfermería en la enseñanza
Función de practicante 9 del paciente 47
Función de líder 10 Revisión 47
Función de investigador 10 Diagnóstico de enfermería 47
Modelos de suministro de cuidados de enfermería 10 Planeación 48
Enfermería basada en la comunidad y enfermería de salud Implementación 48
pública y orientada a la comunidad 10 Evaluación 48
Ampliación de las funciones de la enfermería 11 Promoción de la salud 49
Práctica de colaboración interdisciplinaria 12 Definición 49
Salud y bienestar 49
2 Práctica de la enfermería comunitaria 14 Modelos de promoción de la salud 49
Atención comunitaria 15 Componentes de la promoción de salud 50
Atención de la salud en el hogar 15 Promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida 51
Enfermería en las condiciones del hogar 16 Adolescentes 51
Planeación del alta en el hogar 17 Adultos jóvenes y de mediana edad 51
Recursos de la comunidad y referencias 17 Consideraciones gerontológicas 52
Visitas de salud en el hogar 17 Implicaciones de enfermería 53
Otras situaciones de atención de la salud comunitaria 19
Servicios ambulatorios 19
5 Salud del adulto y evaluación nutricional 55
Programas de salud ocupacional 19 Consideraciones para realizar el interrogatorio
Programas de salud escolar 20 y la exploración física 56
Centros comunitarios manejados por enfermeras 20 La función de la enfermera 56
Atención para personas sin hogar 20 Comunicación eficaz 56
Uso ético de los datos del interrogatorio
3 Pensamiento crítico, toma de decisiones éticas o de la exploración física 56
y el proceso de enfermería 22 Incremento del uso de tecnología 56
Pensamiento crítico 23 Interrogatorio 57
Racionalidad y discernimiento 23 El informante 57
Componentes del pensamiento crítico 23 Componentes del interrogatorio 57
Pensamiento crítico en la práctica de enfermería 23 Otros formatos del interrogatorio 64
xv

xvi Contenido
Evaluación física 64 Implicaciones de enfermería 104

Consideraciones sobre la exploración 65 Agonía y muerte 105
Componentes de la exploración física 65 Espiritualidad y angustia espiritual 105
Evaluación nutricional 67 Implicaciones de enfermería 105
Consideraciones para toda la vida 68
Componentes de la evaluación nutricional 68
8 Perspectivas en la enfermería transcultural 108
Factores que influyen en el estado nutricional Conceptos culturales 109
en varias situaciones 71 Subculturas 109
Análisis del estado nutricional 73 Minorías 110
Evaluación en el hogar y la comunidad 73 Enfermería transcultural 110
Cuidados de enfermería competentes desde el punto
de vista cultural 110
Unidad 2 Comunicación transcultural 111
Características mediadas culturalmente 112
Conceptos biofísicos y psicosociales Espacio y distancia 113
en la práctica de la enfermería 76 Contacto visual 113
Tiempo 113
6 Homeostasis, estrés y adaptación 78
Contacto físico 113
Conceptos fundamentales 79 Observancia de las fiestas 113
Estado de equilibrio 79 Dieta 114
Estrés y adaptación 79 Variaciones biológicas 114
Generalidades del estrés 80 Tratamientos complementarios y alternativos 114
Tipos de factores de estrés 80 Causas de la enfermedad 115
El estrés como un estímulo para la enfermedad 80 Percepción biomédica o científica 115
Respuesta psicológica al estrés 80 Percepción naturalista u holística 115
Respuesta fisiológica al estrés 81 Concepción mágica‑religiosa 116
Respuestas de mala adaptación al estrés 84 Curanderos 116
Indicadores de estrés 84 Evaluación cultural 116
Implicaciones de enfermería 85 Consideraciones culturales adicionales:
Estrés en el ámbito celular 85 conocimiento de sí mismo 116
Control del estado de equilibrio 86 Disparidades en el sistema de salud 117
Adaptación celular 86 Futuro de los cuidados de enfermería transculturales 117
Lesión celular 87
Respuesta celular a la lesión: inflamación 89 9 Perspectivas en genética y genómica en enfermería 119
Cicatrización en el ámbito celular 90 Marco de referencia de la genómica para la práctica
Implicaciones de enfermería 91 de enfermería 120
Tratamiento del estrés: intervenciones de enfermería 91 Integración del conocimiento en genética y genómica 121
Fomento de un estilo de vida saludable 91 Los genes y su participación en la variación
Mejoría de las técnicas de afrontamiento 92 en el ser humano 121
Enseñanza de técnicas de relajación 92 Patrones de herencia 124
Educación con respecto al manejo del estrés 93 Diferencias cromosómicas y enfermedades genéticas 126
Optimización del apoyo social 93 Genética y genómica en la práctica 127
Recomendaciones de apoyo y terapia de grupo 93 Pruebas genéticas 128
Detección genética 128
7 Consideraciones individuales y familiares
Pruebas y detección para enfermedades que inician
relacionadas con la enfermedad 96
en la edad adulta 128
Método holístico para obtener atención Tratamientos genómicos personalizados 132
y un buen estado de salud 97 Aplicaciones de la genética y la genómica
Cerebro, estado físico y salud emocional 97 en la práctica de enfermería 134
Salud mental y angustia emocional 97 Genética y genómica en la evaluación de la salud 134
Ansiedad 98 Asesoría genética y evaluación de los servicios 137
Trastorno de estrés postraumático 99 Temas éticos 141
Depresión 101
Abuso de sustancias 101 10 Enfermedad crónica e incapacidad 144
Salud y angustia familiares 103 Aspectos generales de la cronicidad 145
Implicaciones de enfermería 103 Definición de enfermedad crónica 145
Pérdida y duelo 104 Prevalencia y causas de las enfermedades crónicas 145

Contenido xvii
Características de las enfermedades crónicas 147 Síndromes geriátricos 220

Implicaciones del tratamiento de las enfermedades Alteración de la movilidad 220
crónicas 148 Mareo 220
Fases de las enfermedades crónicas 148 Caídas 220
Cuidados de enfermería en enfermedades crónicas 149 Incontinencia urinaria 221
Aplicación de los procesos de enfermería según las fases Aumento de la susceptibilidad a infecciones 221
del sistema de enfermedad crónica 150 Respuestas alteradas al dolor y la fiebre 222
Cuidados basados en el hogar y la comunidad 151 Efectos del estado emocional alterado 222
Cuidados de enfermería para grupos especiales Alteración de la respuesta sistémica 222
con enfermedades crónicas 152 Otros aspectos de la atención para la salud
Generalidades sobre incapacidad 152 del adulto mayor 222
Definición de incapacidad 152 Abandono y abuso de ancianos 222
Prevalencia de la incapacidad 152 Servicios sociales 223
Características de la incapacidad 153 Costos de los cuidados para la salud en el anciano 223
Legislación federal 155 Cuidados de salud en el hogar 223
Derecho a los servicios de salud 155 Servicios de residencia para enfermos terminales 224
Barreras para los cuidados para la salud 157 Envejecimiento con una incapacidad 224
Programas de asistencia federal 160 Temas éticos y legales que afectan a los ancianos 224
Cuidados de enfermería en pacientes
con incapacidades 160
Consideraciones de enfermería durante
la hospitalización 160
unidad 3
Promoción de la salud y medicina preventiva 161 Conceptos y retos del manejo
Significado de la fórmula «la persona con...» 161 del paciente 228
Consideraciones gerontológicas 161 13 Manejo del dolor 230
Incapacidad en la práctica de la enfermería
Importancia de la valoración y el manejo del dolor 231
medicoquirúrgica 162
Tipos de dolor 231
Cuidados domiciliarios y comunitarios 162
Categorías clásicas del dolor 231
11 Principios y prácticas de rehabilitación 166 Clasificación del dolor por su localización 232
Acta para los estadounidenses con discapacidades 168 Clasificación del dolor por etiología 232
Reacciones de los pacientes a la discapacidad 168 Efectos lesivos del dolor 232
Personal de rehabilitación 169 Efectos del dolor agudo 232
Áreas de rehabilitación especializada 169 Efectos del dolor crónico 232
Evaluación de la capacidad funcional 170 Fisiopatología del dolor 232
Discapacidad y temas de sexualidad 194 Nociceptores 232
Fatiga 194 Sistema nervioso periférico 234
Tratamientos complementarios y alternativos 194 Sistema nervioso central 234
Promoción de los cuidados en el hogar y comunitarios 195 Teoría del control de compuerta 235
Enseñar autocuidado a los pacientes 195 Factores que influyen en la respuesta dolorosa 235
Continuación de los cuidados 195 Experiencia previa 236
Ansiedad y depresión 236
12 Cuidados para la salud del anciano 200 Cultura 236
Revisión sobre el envejecimiento 201 Consideraciones gerontológicas 236
Demografía del envejecimiento 201 Género 237
Estado de salud del adulto mayor 201 Función del personal de enfermería en la valoración
Cuidados de enfermería en el anciano 202 y atención de pacientes con dolor 237
Teorías del envejecimiento 202 Valoración 237
Cambios relacionados con el envejecimiento 202 Atención de enfermería 240
Aspectos físicos del envejecimiento 203 Estrategias para el manejo del dolor 242
Aspectos psicosociales del envejecimiento 209 Valoración de la premedicación 242
Aspectos cognitivos del envejecimiento 211 Fármacos utilizados para tratar el dolor 244
Aspectos farmacológicos del envejecimiento 212 Recomendaciones para utilizar los medicamentos
Problemas de salud mental en el anciano 213 analgésicos 248
Depresión 213 Vías de administración 251
Delirio 214 Efecto placebo 254
Demencia 217 Consideraciones gerontológicas 254

xviii Contenido
Promoción de la atención domiciliaria y basada

en la comunidad 255 unidad 4
Actividades para favorecer la comodidad 256 Conceptos perioperatorios y manejo
Propuestas neurológicas y neuroquirúrgicas de manejo de enfermería 422
del dolor 258
Evaluación de las estrategias de manejo del dolor 259 18 Atención preoperatoria de enfermería 424
14 Líquidos y electrólitos: equilibrio y trastornos 263 Enfermería perioperatoria 425
Avances en la tecnología y anestesia 425
Conceptos fundamentales 264 Clasificaciones quirúrgicas 425
Hipovolemia 270 Pruebas previas al ingreso 425
Hipervolemia 273 Consideraciones especiales durante el periodo
Desequilibrios de sodio 275 perioperatorio 425
Desequilibrios de potasio 280 Consentimiento informado 428
Desequilibrios de calcio 284 Valoración preoperatoria 428
Desequilibrios de magnesio 288 Intervenciones preoperatorias generales de enfermería 434
Desequilibrios de fósforo 290 Intervenciones preoperatorias inmediatas de enfermería 438
Desequilibrios de cloro 292 Resultados anticipados 439
Acidosis metabólica aguda y crónica
(déficit de bicarbonato básico) 294 19 Atención de enfermería transoperatoria 442
Alcalosis metabólica aguda y crónica El equipo quirúrgico 443
(exceso de bicarbonato básico) 295 El ambiente quirúrgico 446
Acidosis respiratoria aguda y crónica La experiencia quirúrgica 448
(exceso de ácido carbónico) 296 Complicaciones transoperatorias potenciales 455
Alcalosis respiratoria aguda y crónica
(déficit de ácido carbónico) 296 20 Atención de enfermería posoperatoria 461
Trastornos acidobásicos mixtos 297 Atención del paciente en la unidad de cuidados
Terapéutica con líquidos parenterales 298 posanestésicos 462
Atención del paciente quirúrgico hospitalizado 468
15 Estado de choque y síndrome de disfunción
orgánica múltiple 312
Generalidades del estado de choque 313 unidad 5
Fases del estado de choque 314 Intercambio de gases y función respiratoria 484
Estrategias terapéuticas generales en el estado de choque 320
Estado de choque hipovolémico 322 21 Valoración de la función respiratoria 486
Estado de choque cardiógeno 325 Revisión anatómica y fisiológica 487
Estado de choque circulatorio 327 Revisión 495
Síndrome de disfunción orgánica múltiple 332 Evaluación diagnóstica 507
Promoción de la atención en el hogar y comunitaria 333
22 Atención de pacientes con trastornos en vías
16 Oncología: atención de enfermería en el tratamiento respiratorias altas 517
del cáncer 336 Rinitis 518
Epidemiología del cáncer 337 Rinitis viral (resfriado común) 520
Fisiopatología del proceso maligno 338 Rinosinusitis 521
Detección y prevención del cáncer 342 Faringitis 525
Diagnóstico del cáncer 345 Tonsilitis y adenoiditis 528
Estadificación y gradación del tumor 345 Absceso peritonsilar 529
Tratamiento del cáncer 346 Laringitis 530
Atención de enfermería de los pacientes con cáncer 366 Obstrucción durante el sueño 533
Supervivencia al cáncer 391 Epistaxis (sangrado por la nariz) 534
Obstrucción nasal 535
17 Atención al final de la vida 395
Fracturas de la nariz 536
Enfermería y atención al final de la vida 396 Obstrucción laríngea 537
Ámbitos para atención al final de la vida 398 Cáncer de laringe 537
Atención de enfermería de los enfermos terminales 402
Atención de enfermería de los pacientes cercanos 23 Manejo de pacientes con trastornos en tórax
a la muerte 414 y vías respiratorias bajas 551
Hacer frente a la muerte y al morir: aspectos Traqueobronquitis aguda 554
del cuidador profesional 418 Neumonía 554

Contenido xix
Aspiración 565 Valoración diagnóstica 705

Síndrome respiratorio agudo grave 567 Pruebas de laboratorio 705
Tuberculosis pulmonar 567 Radiografía de tórax y fluoroscopia 707
Absceso pulmonar 572 Electrocardiografía 707
Pleuresía 573 Pruebas de esfuerzo cardíaco 709
Derrame pleural 574 Ecocardiografía 710
Empiema 575 Estudios de imagen con radionúclidos 711
Edema pulmonar 576 Cateterismo cardíaco 713
Insuficiencia respiratoria aguda 576 Pruebas electrofisiológicas 715
Síndrome de dificultad respiratoria aguda 577 Vigilancia hemodinámica 715
Hipertensión arterial pulmonar 579
Enfermedad pulmonar cardíaca (cor pulmonale) 581
27 Atención de los pacientes con arritmias y problemas
de la conducción cardíaca 720
Embolia pulmonar 582
Sarcoidosis 587 Arritmias 721
Cáncer pulmonar (carcinoma broncógeno) 588 Conducción eléctrica normal 721
Tumores del mediastino 592 Electrocardiograma 721
Traumatismo contuso 593 Análisis de una tira de ritmo
Traumatismo penetrante: heridas de bala y puñaladas 596 del electrocardiograma 725
Neumotórax 596 Modalidades adyuvantes y tratamiento 741
Taponamiento cardíaco 599 Cardioversión y desfibrilación 741
Enfisema subcutáneo 599 Terapia con marcapasos 743
Cardioversor desfibrilador implantable 747
24 Atención de pacientes con enfermedades Estudios electrofisiológicos 751
pulmonares crónicas 601 Cirugía de la conducción cardíaca 752
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 602
Bronquiectasia 614
28 Atención de pacientes con vasculopatía coronaria 755
Asma 620 Ateroesclerosis coronaria 756
Estado asmático 630 Angina de pecho 762
Fibrosis quística 631 Síndrome coronario agudo e infarto del miocardio 768
Procedimientos quirúrgicos: revascularización
25 Modalidades en la atención respiratoria 635 arterial coronaria 779
Espirometría incentiva (inspiración máxima sostenida) 640
Tratamiento con mininebulizador 641
29 Atención de pacientes con trastornos cardíacos
estructurales, infecciosos e inflamatorios 797
Respiración con presión positiva intermitente 642
Fisioterapia torácica 642 Prolapso de la válvula mitral 798
Tratamiento urgente de la obstrucción de las vías Insuficiencia mitral 799
respiratorias superiores 645 Estenosis mitral 800
Intubación endotraqueal 646 Insuficiencia aórtica 801
Traqueostomía 648 Estenosis aórtica 801
Ventilación mecánica 651 Cuidados de enfermería: valvulopatías 802
Tratamiento preoperatorio 664 Valvuloplastia 802
Atención posoperatoria 666 Reemplazo valvular 804
Cuidados de enfermería: valvuloplastia y reemplazo
valvular 806
unidad 6 Defectos del tabique 807
Miocardiopatía 807
Funciones cardiovascular, circulatoria Endocarditis reumática 814
y hematológica 682 Endocarditis infecciosa 815
Miocarditis 817
26 Valoración de la función cardiovascular 684
Pericarditis 818
Generalidades sobre anatomía y fisiología 685
Anatomía del corazón 685 30 Atención de pacientes con complicaciones
Función cardíaca 687 por cardiopatías 823
Consideraciones gerontológicas 690 Hemodinamia cardíaca 824
Consideraciones de género 690 Insuficiencia cardíaca crónica 825
Valoración del sistema cardiovascular 691 Edema pulmonar 839
Antecedentes de salud 691 Choque cardiógeno 840
Valoración física 697 Tromboembolia 841

xx Contenido
Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco 842 Coagulación intravascular diseminada 955

Paro cardíaco 843 Trastornos trombóticos 959
31 Valoración y manejo de pacientes con trastornos Hiperhomocisteinemia 959
vasculares y problemas de circulación periférica 847 Deficiencia de antitrombina 959
Deficiencia de proteína C 960
Visión general anatómica y fisiológica 848 Deficiencia de proteína S 960
Valoración 852 Resistencia a la proteína C activada y mutación
Evaluación diagnóstica 852 del factor V de Leiden 960
Enfermedad oclusiva de las arterias periféricas 863 Trombofilia adquirida 960
Enfermedad oclusiva arterial de la extremidad superior 866
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) 866
Enfermedad aortoilíaca 867
Aneurismas 868 unidad 7
Otros aneurismas 871 Función digestiva y gastrointestinal 976
Disección de la aorta 871 34 Evaluación de la función digestiva
Embolia arterial y trombosis arterial 872 y gastrointestinal 978
Fenómeno de Raynaud 873
Tromboembolia venosa 874 Visión general anatómica y fisiológica 979
Insuficiencia venosa crónica / síndrome postrombótico 879 Anatomía del sistema digestivo 979
Úlceras de la pierna 881 Función del sistema digestivo 980
Venas varicosas 884 Consideraciones gerontológicas 982
Linfangitis y linfadenitis 886 Evaluación del sistema digestivo 982
Linfedema y elefantiasis 886 Interrogatorio 982
Evaluación física 984
32 Valoración y manejo de pacientes con hipertensión 889 Evaluación diagnóstica 986
Hipertensión 890 Estudios de laboratorio en suero 986
Fisiopatología 890 Pruebas en heces 987
Manifestaciones clínicas 891 Pruebas en el aliento 987
Valoración y datos diagnósticos 892 Ultrasonografía abdominal 987
Tratamiento médico 892 Pruebas de ADN 988
Crisis hipertensivas 900 Estudios de imagenología 988
Procedimientos endoscópicos 990
33 Evaluación y manejo de los pacientes con trastornos Estudios de manometría y electrofisiología 994
hematológicos 903
Análisis gástrico, pruebas de estimulación del ácido
Panorama general de la anatomía y la fisiología 904 gástrico y vigilancia del pH 995
Valoración y evaluación diagnóstica 909 Laparoscopia (peritoneoscopia) 995
Anemias hipoproliferativas 914
Anemias hemolíticas 920 35 Manejo de pacientes con trastornos orales
Policitemia verdadera 927 y esofágicos 997
Policitemia secundaria 928 Placa dental y caries 998
Neutropenia 929 Absceso dentoalveolar y periapical 1000
Linfopenia 930 Disoclusión 1001
Leucemia mieloide aguda 933 Trastornos temporomandibulares 1002
Leucemia mieloide crónica 934 Trastornos de la mandíbula que requieren
Leucemia linfocítica aguda 935 manejo quirúrgico 1002
Leucemia linfocítica crónica 936 Parotiditis 1002
Linfoma de Hodgkin 941 Sialadenitis 1003
Linfoma no de Hodgkin 943 Cálculos salivales (sialolitiasis) 1003
Trombocitemia primaria 947 Neoplasias 1003
Trombocitosis secundaria 948 Cuidados de enfermería del paciente con padecimientos
Trombocitopenia 949 de la cavidad oral 1004
Púrpura trombocitopénica idiopática 950 Acalasia 1011
Defectos de las plaquetas 951 Espasmo esofágico difuso 1011
Hemofilia 951 Hernia hiatal 1012
Enfermedad de von Willebrand 954 Divertículo 1013
Hepatopatía 954 Perforación 1013
Deficiencia de vitamina K 954 Cuerpos extraños 1014
Complicaciones de la terapia anticoagulante 955 Quemaduras químicas 1014

Contenido xxi
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1014 Hipertensión portal 1123

Esófago de Barrett 1015 Ascitis 1124
Tumores benignos del esófago 15 Varices esofágicas 1128
Cáncer de esófago 17 Encefalopatía hepática y coma 1133
Otras manifestaciones de disfunción hepática 1137
36 Intubación gastrointestinal y modalidades especiales Virus de la hepatitis A 1139
de nutrición 1021
Virus de la hepatitis B 1141
Intubación gastrointestinal 1022 Virus de la hepatitis C 1144
Tipos de sondas 1022 Virus de la hepatitis D 1144
Cuidados de enfermería 1023 Virus de la hepatitis E 1145
Gastrostomía y yeyunostomía 1031 Virus de la hepatitis G y GB del virus C 1145
Nutrición parenteral 1034 Hepatitis tóxica 1145
Establecimiento de un balance de nitrógeno positivo 1034 Hepatitis inducida por medicamentos 1145
Indicaciones clínicas 1035 Tumores hepáticos primarios 1158
Fórmulas 1035 Metástasis hepáticas 1158
Inicio del tratamiento 1035 Trasplante de hígado 1161
Métodos de administración 1035 Abscesos hepáticos 1165
Suspensión de la nutrición parenteral 1037
40 Valoración y manejo de pacientes
37 Atención de pacientes con trastornos gástricos con trastornos biliares 1169
y duodenales 1043 Colecistitis 1171
Gastritis 1044 Colelitiasis 1172
Úlcera péptica 1047 Pancreatitis aguda 1181
Obesidad mórbida 1055 Pancreatitis crónica 1185
Cáncer gástrico 1056 Quistes pancreáticos 1190
Operación gástrica 1060 Cáncer de páncreas 1190
Tumores duodenales 1062 Tumores de la cabeza del páncreas 1192
Tumores de los islotes pancreáticos 1193
38 Manejo de pacientes con trastornos intestinales Hiperinsulinismo 1194
y rectales 1067
Tumores ulcerógenos 1194
Estreñimiento 1068
Diarrea 1070 41 Valoración y tratamiento de los pacientes
Incontinencia fecal 1072 con diabetes mellitus 1196
Síndrome de intestino irritable 1073 Hipoglucemia (reacciones a la insulina) 1222
Enfermedades de malabsorción 1074 Cetoacidosis diabética 1225
Apendicitis 1075 Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico 1227
Enfermedad diverticular 1077 Complicaciones macrovasculares 1230
Peritonitis 1080 Complicaciones microvasculares 1231
Tipos de enfermedad intestinal inflamatoria 1082 Neuropatía diabética 1235
Manejo de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica 1084 Problemas de pies y piernas 1236
Obstrucción del intestino delgado 1097 Pacientes diabéticos sometidos a intervención quirúrgica 1238
Obstrucción del intestino grueso 1098 Tratamiento de los pacientes diabéticos hospitalizados 1238
Cáncer colorrectal 1098 42 Valoración y tratamiento de los pacientes
Pólipos del colon y el recto 1107 con trastornos endocrinos 1245
Enfermedades 1108 Sinopsis de anatomía y fisiología 1240
Cuidados de enfermería en pacientes con enfermedades Valoración 1248
anorrectales 1110 Valoración diagnóstica 1249
Sinopsis de anatomía y fisiología 1249
unidad 8 Fisiopatología 1250
Trastornos específicos de la glándula hipófisis 1251
Función metabólica y endocrina 1114 Sinopsis de anatomía y fisiología 1253
39 Valoración y manejo de los pacientes con trastornos Valoración y datos diagnósticos 1254
hepáticos 1116 Trastornos específicos de la glándula tiroides 1256
Visión general anatómica y fisiológica 1117 Trastornos específicos de las glándulas paratiroides 1272
Valoración 1119 Sinopsis de anatomía y fisiología 1275
Evaluación diagnóstica 1120 Trastornos específicos de las glándulas suprarrenales 1276
Ictericia 1123 Tratamiento con corticoesteroides 1285

xxii Contenido
unidad 9 Menopausia 1414
Trastornos menstruales 1407
Función del aparato urinario 1290 Dispareunia 1421
Anticoncepción 1421
43 Valoración de la función renal y de las vías Aborto 1427
urinarias 1292 Infertilidad 1429
Repaso de anatomía y fisiología 1293 Atención de salud antes y alrededor de la concepción 1431
Anatomía de los riñones y las vías urinarias 1293 Embarazo ectópico 1432
Función de los riñones y las vías urinarias 1295
Consideraciones gerontológicas 1298 47 Atención de las pacientes con trastornos
Valoración de los riñones y las vías urinarias 1299 reproductivos 1437
Antecedentes de salud 1299 Candidiasis 1438
Exploración física 1301 Vaginosis bacteriana 1439
Valoración diagnóstica 1303 Tricomonosis 1440
Análisis de orina y urocultivo 1303 Consideraciones gerontológicas 1440
Densidad 1304 Virus del papiloma humano 1442
Osmolalidad 1304 Infección por virus del herpes tipo 2 (herpes genital,
Pruebas de función renal 1304 virus del herpes simple) 1442
Diagnóstico por imagen 1306 Endocervicitis y cervicitis 1445
Procedimientos urológicos de endoscopia 1308 Enfermedad inflamatoria pélvica (infección pélvica) 1446
Biopsia 1309 Infección por el virus de inmunodeficiencia humana
y síndrome de inmunodeficiencia adquirida 1447
44 Tratamiento de pacientes con trastornos renales 1311
Fístulas vaginales 1448
Nefroesclerosis 1314 Prolapso de órganos pélvicos: cistocele, rectocele,
Enfermedades glomerulares primarias 1314 enterocele 1449
Enfermedad poliquística renal 1318 Prolapso uterino 1450
Insuficiencia renal aguda 1320 Vulvitis y vulvodinia 1452
Insuficiencia renal crónica (nefropatía Quistes vulvares 1452
en etapa terminal) 1325 Distrofia vulvar 1452
Diálisis 1328 Quistes ováricos 1453
Tratamiento de los pacientes que se someten a intervenciones Tumores uterinos benignos: fibromas
quirúrgicas renales 1346 (leiomiomas, miomas) 1453
Trasplante renal 1351 Endometriosis 1454
45 Tratamiento de pacientes con trastornos urinarios 1358 Dolor pélvico crónico 1456
Adenomiosis 1456
Infecciones de vías urinarias bajas 1359
Hiperplasia endometrial 1456
Infecciones de vías urinarias altas 1365
Cáncer del cérvix 1457
Incontinencia urinaria 1366
Cáncer uterino (endometrial) 1459
Retención urinaria 1370
Cáncer vulvar 1459
Vejiga neurógena 1371
Cáncer de la vagina 1462
Sondeo 1372
Cáncer de las trompas de Falopio 1462
Cáncer vesical 1381
Derivaciones urinarias cutáneas 1383 Cáncer ovárico 1462
Derivaciones urinarias continentes 1387 Histerectomía 1464
Otros procedimientos de derivación urinaria 1388 Radioterapia 1467
48 Valoración y atención de pacientes
con trastornos mamarios 1471
unidad 10 Generalidades anatómicas y fisiológicas 1472
Función reproductiva 1394 Valoración 1472
46 Valoración y manejo de los procesos fisiológicos Fisura 1480
femeninos 1396 Mastitis 1480
Generalidades anatómicas y fisiológicas 1397 Abscesos por lactancia 1480
Valoración 1400 Dolor mamario 1480
Evaluación diagnóstica 1409 Quistes 1480
Menstruación 1413 Fibroadenomas 1480
Perimenopausia 1414 Enfermedad mamaria proliferativa benigna 1480

Contenido xxiii
Otros trastornos benignos 1481 Consideraciones gerontológicas 1575

Ginecomastia 1501 Prevención de la infección por VIH 1575
Cáncer mamario masculino 1501 Transmisión a los encargados de proporcionar
la atención de la salud 1577
49 Valoración y atención de los problemas relacionados Fisiopatología 1577
con la reproducción masculina 1504
Etapas de la enfermedad por VIH 1579
Generalidades anatómicas y fisiológicas 1505 Valoración y datos diagnósticos en la infección por VIH 1580
Evaluación 1506 Tratamiento de la infección por VIH 1582
Evaluación diagnóstica 1507 Manifestaciones clínicas 1586
Disfunción eréctil 1508 Tratamiento médico 1590
Trastornos de la eyaculación 1511 Modalidades complementarias y alternativas 1592
Hiperplasia prostática benigna Atención de apoyo 1593
(crecimiento prostático) 1514
Cáncer prostático 1516 53 Evaluación y manejo de pacientes
El paciente que se somete a operación prostática 1523 con trastornos alérgicos 1606
Orquitis 1531 Visión general de la fisiología 1607
Epididimitis 1531 Evaluación 1609
Torsión testicular 532 Evaluación diagnóstica 1609
Cáncer testicular 1532 Anafilaxia 1314
Hidrocele 1535 Rinitis alérgica 1616
Varicocele 1535 Dermatitis por contacto 1623
Vasectomía 1535 Dermatitis atópica 1623
Fimosis 1537 Dermatitis medicamentosa (reacciones a fármacos) 1624
Cáncer del pene 1537 Urticaria y edema angioneurótico 1625
Priapismo 1538 Angioedema hereditario 1625
Enfermedad de Peyronie 1538 Alergia los alimentos 1625
Estrechamiento uretral 1538 Alergia al látex 1626
Circuncisión 1538 54 Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos reumáticos 1631
unidad 11 Enfermedades reumáticas 1632

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo 1643
Función inmunitaria 1542 Artropatía degenerativa (osteoartritis) 1650
Espondiloartropatías 1652
50 Valoración de la función inmunitaria 1544
Enfermedades metabólicas y endocrinas relacionadas
Sinopsis de anatomía y fisiología 1545 con trastornos reumáticos 1653
Anatomía del sistema inmunitario 1545 Fibromialgia 1154
Función del sistema inmunitario 1546 Artritis relacionada con microorganismos infecciosos 1655
Avances en inmunología 1553 Neoplasias y trastornos neurovasculares, óseos
Ingeniería genética 1553 y extraarticulares 1655
Células madre 1553 Trastornos diversos 1655
Valoración del sistema inmunitario 1553
Antecedentes de salud 1553
unidad 12
Cuidados de enfermería 1558 Función tegumentaria 1658
51 Atención de los pacientes con inmunodeficiencia 1561 55 Valoración de la función tegumentaria 1660
Inmunodeficiencias primarias 1562 Repaso de anatomía y fisiología 1661
Disfunción fagocítica 1562 Anatomía de piel, cabello, uñas y glándulas cutáneas 1661
Deficiencias de linfocitos B 1564 Funciones de la piel 1663
Deficiencias de linfocitos T 1565 Consideraciones gerontológicas 1664
Deficiencias combinadas de linfocitos B y T 1567 Valoración 1664
Deficiencias del sistema del complemento 1569 Interrogatorio 1665
52 Atención de pacientes con infección por VIH y sida 1573 Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas
Epidemiología 1574 seleccionadas 1673
Transmisión del VIH 1574 Valoración diagnóstica 1674

xxiv Contenido
Biopsia cutánea 1674 Valoración 1760

Inmunofluorescencia 1674 Valoración diagnóstica 1762
Prueba del parche 1674 Errores de refracción 1763
Raspado de piel 1674 Visión disminuida y ceguera 1764
Frotis de Tzanck 1674 Glaucoma 1767
Examen lámpara de Wood 1674 Cataratas 1772
Fotografía clínica 1674 Distrofias de la córnea 1775
Queratocono 1776
56 Manejo de pacientes con problemas dermatológicos 1676
Intervenciones quirúrgicas corneales 1776
Prurito perineal y perianal 1683 Operaciones de corrección de la refracción 1777
Hidradenitis supurativa 1684 Desprendimiento de retina 1779
Dermatosis seborreica 1684 Trastornos vasculares de la retina 1780
Acné vulgar 1685 Degeneración macular relacionada con la edad 1781
Infecciones bacterianas de la piel 1688 Traumatismo orbitario 1782
Infecciones virales de la piel 1689 Traumatismo ocular 1784
Infecciones fúngicas cutáneas (micóticas) 1691 Síndrome de ojo seco 1786
Infestaciones parasitarias de la piel 1692 Conjuntivitis 1787
Psoriasis 1694 Uveítis 1790
Dermatitis exfoliativa 1698 Celulitis orbitaria 1790
Pénfigo 1699 Tumores benignos de la órbita 1790
Penfigoide ampolloso 1700 Tumores benignos de los párpados 1791
Dermatitis herpetiforme 1700 Tumores benignos de la conjuntiva 1791
Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome Tumores malignos de la órbita 1791
de Stevens‑Johnson 1702 Tumores malignos de los párpados 1791
Tumores cutáneos benignos 1705 Tumores malignos de la conjuntiva 1791
Tumores malignos de la piel 1706 Tumores malignos del globo ocular 1791
Tumores metastásicos de la piel 1712 Operaciones orbitarias 1792
Sarcoma de Kaposi 1713 Enucleación 1792
Recubrimiento de la herida: injertos y colgajos 1713 Retinopatía 1794
Procedimientos cosméticos 1715 Retinitis por citomegalovirus 1794
57 Tratamiento de los pacientes con lesión Cambios oculares relacionados con la hipertensión 1794
por quemadura 1718 59 Valoración y tratamiento de pacientes con trastornos
Sinopsis de las lesiones por quemadura 1719 de la audición y el equilibrio 1801
Incidencia 1719 Repaso de anatomía y fisiología 1802
Consideraciones gerontológicas 1719 Valoración 1804
Perspectivas de supervivencia y recuperación 1720 Valoración diagnóstica 1806
Gravedad 1720 Impactación de cerumen 1811
Fisiopatología 1721 Cuerpos extraños 1811
Tratamiento de la lesión por quemadura 1725 Otitis externa 1812
Atención en la escena 1725 Otitis externa maligna 1812
Tratamiento médico 1725 Masas en el oído externo 1813
Cuidados de enfermería 1728 Extensión de la perforación para arete del pabellón
Consideraciones gerontológicas 1729 auricular 1813
Tratamiento médico 1729 Perforación de la membrana timpánica 1813
Cuidados de enfermería 1742 Otitis media aguda 1813
Apoyo psicológico 1745 Otitis media serosa 1814
Cicatrización anormal de la herida 1747 Otitis media crónica 1814
Atención de quemaduras como paciente externo 1751 Otoesclerosis 1817
Masas del oído medio 1817
Cinetosis 1818
unidad 13 Enfermedad de Ménière 1819
Vértigo posicional paroxístico benigno 1820
Función sensorineural 1754
Zumbido 1820
58 Valoración y tratamiento de los pacientes Laberintitis 1820
con trastornos oculares y ópticos 1756 Ototoxicidad 1823
Sinopsis de anatomía y fisiología 1757 Neuroma acústico 1823

Contenido xxv
unidad 14 Manifestaciones clínicas 1920

Función neurológica 1828 Consideraciones gerontológicas 1920
60 Valoración de la función neurológica 1830 Lesión cerebral 1921
Sinopsis de anatomía y fisiología 1831 Tipos de lesión cerebral 1921
Células del sistema nervioso 1831 Tratamiento de las lesiones cerebrales 1923
Neurotransmisores 1831 Lesión medular 1933
Sistema nervioso central 1831 Fisiopatología 1933
Sistema nervioso periférico 1135 Manifestaciones clínicas 1934
Vías motoras y sensoriales del sistema nervioso 1838 Valoración y datos diagnósticos 1934
Valoración del sistema nervioso 1841 Tratamiento de urgencia 1934
Antecedentes de salud 1841 Tratamiento médico (fase aguda) 1934
Valoración física 1842 Manejo de las complicaciones agudas
Consideraciones gerontológicas 1849 de la lesión medular 1938
Valoración diagnóstica 1850 Tratamiento médico de las complicaciones a largo plazo
Tomografía computarizada 1850 de la lesión medular 1943
Imágenes por resonancia magnética nuclear 1850
Tomografía por emisión de positrones 1851 64 Manejo de pacientes con infecciones neurológicas,
Tomografía computarizada por emisión de fotón único 1852 trastornos autoinmunitarios y neuropatías 1949
Angiografía cerebral 1852 Meningitis 1950
Mielografía 1852 Absceso cerebral 1952
Estudios no invasivos del flujo carotídeo 1853 Encefalitis por virus herpes simple 1953
Doppler transcraneal 1853 Encefalitis viral transmitida por artrópodos 1954
Electroencefalografía 1853 Encefalitis micótica 1954
Electromiografía 1853 Enfermedad de Creutzfeldt‑Jakob y variante
Estudios de conducción nerviosa 1854 de Creutzfeldt‑Jakob 1955
Estudios de potenciales evocados 1854 Esclerosis múltiple 1956
Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo 1854 Miastenia grave 1963
Promoción de la atención domiciliaria y basada Síndrome de Guillain‑Barré 1966
en la comunidad 1855 Neuralgia del trigémino (tic doloroso) 1970
Parálisis de Bell 1972
61 Atención de los pacientes con disfunción neurológica 1857
Mononeuropatía 1973
Accesos supratentorial e infratentorial 1874
Acceso transesfenoidal 1880 65 Atención de pacientes con trastornos neurológicos
Las epilepsias 1882 oncológicos o degenerativos 1975
Estado epiléptico 1888 Tumores cerebrales primarios 1976
Metástasis cerebrales 1981
62 Manejo de los pacientes con trastornos Tumores de la médula espinal 1984
cerebrovasculares 1895
Enfermedad de Parkinson 1986
Accidente vascular cerebral isquémico 1896 Enfermedad de Huntington 1992
Fisiopatología 1896 Enfermedad de Alzheimer 1993
Manifestaciones clínicas 1897 Esclerosis lateral amiotrófica 1993
Valoración y datos diagnósticos 1899 Distrofias musculares 1995
Prevención 1899 Enfermedad degenerativa del disco intervertebral 1997
Tratamiento médico 1900 Herniación de un disco intervertebral cervical 1998
Accidente vascular cerebral hemorrágico 1911 Herniación de disco lumbar 2001
Fisiopatología 1911 Síndrome pospolio 2002
Prevención 1912
Complicaciones 1912 unidad 15
Tratamiento médico 1913 Función musculoesquelética 2006
63 Tratamiento de los pacientes con traumatismo 66 Valoración de la función musculoesquelética 2008
neurológico 1918 Generalidades anatómicas y fisiológicas 2009
Lesiones cefálicas 1919 Estructura y función del sistema esquelético 2009
Fisiopatología 1919 Estructura y función del sistema articular 2011

xxvi Contenido
Estructura y función del sistema musculoesquelético 2012 Fisiopatología 2068

Consideraciones gerontológicas 2014 Consideraciones gerontológicas 2068
Valoración 2014 Valoración y datos diagnósticos 2068
Antecedentes médicos 2014 Tratamiento médico 2068
Exploración física 2015 Fisiopatología 2068
Valoración diagnóstica 2019 Manifestaciones clínicas 2069
Estudios de imágenes 2019 Valoración y datos diagnósticos 2069
Densitometría ósea 2020 Tratamiento médico 2069
Gammagrama óseo 2020 Consideraciones gerontológicas 2069
Artroscopia 2021 Infecciones musculoesqueléticas 2069
Artrocentesis 2021 Fisiopatología 2070
Electromiografía 2021 Manifestaciones clínicas 2070
Biopsia 2021 Valoración y datos diagnósticos 2070
Pruebas de laboratorio 2021 Prevención 2070
67 Modalidades de la atención musculoesquelética 2023
El paciente con una escayola, un dispositivo ortopédico Valoración y datos diagnósticos 2073
o una férula 2024 Tratamiento médico 2073
Escayolas 2024 Cuidados de enfermería 2073
Férulas y dispositivos ortopédicos 2025 Tumores óseos 2073
Manejo de enfermería general de un paciente con una Tipos 2073
escayola, una férula o un dispositivo ortopédico 2025 Fisiopatología 2074
Manejo de enfermería del paciente con una extremidad Manifestaciones clínicas 2074
superior inmovilizada 2029 Valoración y datos diagnósticos 2074
Manejo de enfermería del paciente con una extremidad Tratamiento médico 2075
inferior inmovilizada 2029 Cuidados de enfermería 2075
Manejo de enfermería del paciente con una escayola
corporal o de espiga 2029 69 Manejo de los pacientes con traumatismo
El paciente con un aparato de fijación externa 2030 musculoesquelético 2080
Cuidados de enfermería 2030 Contusiones, distensiones musculares y esguinces 2081
El paciente bajo tracción 32 Luxaciones articulares 2081
Tracción cutánea 2032 Lesiones de los tendones, los ligamentos y los meniscos 2082
Tracción esquelética 2034 Fracturas 2084
Cuidados de enfermería 2035 Fracturas de sitios específicos 2092
El paciente que se somete a intervención quirúrgica Lesiones de origen deportivo 2108
ortopédica 2036 Lesiones ocupacionales 2108
Intervenciones de enfermería 2037 Amputación 2108
Sustitución total de cadera 2038 Prevención de lesiones en el personal de enfermería 2116
68 Tratamiento de pacientes con trastornos
musculoesqueléticos 2052
Dolor de cintura 2053
unidad 16
Otros problemas graves 2118
Valoración y datos diagnósticos 2053 70 Manejo de pacientes con enfermedades infecciosas 2120
Tratamiento médico 2053 Proceso infeccioso 2121
Valoración de enfermería 2054 Control y prevención de infecciones 2124
Cuidados de enfermería 2054 Atención domiciliaria del paciente con una enfermedad
Problemas frecuentes de la extremidad torácica 2057 infecciosa 2132
Problemas frecuentes del pie 2059 Enfermedades diarreicas 2134
Trastornos óseos metabólicos 2062 Enfermedades de transmisión sexual 2143
Prevención 2062 Enfermedades infecciosas emergentes 2147
Consideraciones gerontológicas 2063 Viajes e inmigración 2150
Factores de riesgo 2063 71 Enfermería de urgencia 2153
Valoración y datos diagnósticos 2065 Registro de evidencia legal 2164
Tratamiento médico 2065 Prevención de la lesión 2165

Contenido xxvii
Traumatismo múltiple 2165 Síndrome de abstinencia del alcohol / delirium tremens 2183

Lesiones intraabdominales 2165 Ataque sexual 2185
Lesiones de aplastamiento 2167 Pacientes hiperactivos 2187
Fracturas 2167 Conducta violenta 2187
Golpe de calor 2168 Trastorno de estrés postraumático 2188
Congelación 2169 Pacientes hipoactivos o deprimidos 2188
Hipotermia 2169 Pacientes suicidas 2188
Casi ahogamiento 2170
Enfermedad por descompresión 2171
72 Enfermería en casos de terrorismo, situación
de múltiples víctimas y desastre 2191
Reacción anafiláctica 2171
Picaduras de insectos 2172 Respuestas federales, estatales y locales
Mordeduras de animales y humanas 2173 a las emergencias 2192
Mordeduras de serpientes 2173 Planes de preparación de emergencia hospitalaria 2193
Picaduras de arañas 2174 Preparación y respuesta 2197
Picaduras de garrapatas 2174 Desastres naturales 2198
Venenos ingeridos (deglutidos) 2175 Armas terroristas 2199
Intoxicación por monóxido de carbono 2177
Intoxicación por contaminación de la piel Apéndice A: Estudios e interpretación de diagnósticos 2111
(quemaduras químicas) 2177 Apéndice B: Comprensión de protocolos clínicos 2230
Intoxicación por alimentos 2178
Intoxicación aguda con alcohol 2183 Índice I‑1

unidad
Conceptos básicos en enfermería
1 Estudio de caso Aplicación de los conceptos

• de la NANDA, NIC y NOC
La comunidad con un problema de salud identificado
Una enfermera que trabaja en una clínica de atención de urgencias, al servicio

de un área urbana con depresión económica, nota una elevada incidencia de
pacientes de edad avanzada con deshidratación e insolación en los meses
de verano. La enfermera verifica sus observaciones mediante los datos de
admisiones hospitalarias por dichos trastornos y determina que muchos
de los pacientes admitidos habitan en el área atendida por la clínica y gran
parte de ellos vive sola y padece otras enfermedades crónicas. La enfer-
mera se da cuenta de la necesidad de implementar un plan que incluya una
respuesta de la comunidad a este problema. El plan abarcaría disponer de
un programa de educación para prevenir la deshidratación; un sistema
de apoyo con compañeros de la comunidad, en el cual vecinos o volunta-
rios puedan telefonear o visitar a los ancianos confinados en su hogar du-
rante los periodos críticos del verano y proporcionar ayuda económica para
el uso de aire acondicionado en el centro de personas de edad avanzada.
Visite la página thePoint para observar un mapa

conceptual que ilustra las relaciones que existen entre
los diagnósticos de enfermería, las intervenciones
y los resultados para pacientes con problemas clínicos.
01-Smeltzer UD01 (3as).indd 2 30/01/13 10:47

Clasificaciones y lenguajes en enfermería
NANDA NIC NOC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA RESULTADOS EN ENFERMERÍA
Retorno al estado funcional

basal, la estabilización o la
mejoría en:
MANEJO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Proceso de salud comunitario Competencia comunitaria

INEFICAZ EN LA COMUNIDAD Ayudar a los miembros de Capacidad de una comunidad
Patrón de regulación e una comunidad a identificar para resolver en conjunto
integración en la comunidad las preocupaciones de salud problemas con el fin de alcanzar
de los procesos de programas comunitarios, movilizar recursos las metas comunitarias
para el tratamiento de la e implementar soluciones
enfermedad y las secuelas de
Aplicación del programa
ésta que son satisfactorios
para cumplir con los objetivos Planeación, implementación
relacionados con la salud y evaluación de un conjunto
coordinado de actividades
diseñadas para incrementar
el bienestar o para prevenir,
reducir o eliminar uno o más
problemas de salud para un
grupo o la comunidad entera
Comunidad ineficiente para Encuestas en la comunidad Estado de salud comunitario

enfrentar sus problemas Adquisición definida El estado general de bienestar
Patrón de actividades y continua de datos, así como de una comunidad o población
comunitarias (de adaptación su interpretación y síntesis
y solución de problemas) que para la toma de decisiones
son insuficientes para satisfacer en la comunidad
demandas o necesidades
comunitarias
Preparación para aumentar Protección del riesgo ambiental

la capacidad de la comunidad Prevención y detección
para enfrentar sus problemas de enfermedades y lesiones
Patrón de actividades de en poblaciones en riesgo
la comunidad para resolver por peligros del entorno
problemas de adaptación,
que sea satisfactorio para
cumplir demandas o necesidades
comunitarios, pero con
posibilidad de mejorar el manejo
de los problemas y los factores
de estrés actuales y futuros
NANDA International (2007). Diagnósticos en enfermería: definición y clasificación 2007-2008 (North American Nursing Diagnosis As-
sociation). NIC (Nursing interventions classification): clasificación de las intervenciones en enfermería. NOC (Nursing outcomes clas-
sification): clasificación de los resultados en enfermería.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby.
Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby.
Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby.
NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007‑2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis
Association.

Capítulo 1 Atención de la salud
y práctica de la enfermería
Objetivos de aprendizaje Glosario

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Continuo salud‑enfermedad: descripción del estado de sa-
lud de una persona como un intervalo con «anclas» en los
1 Definir salud y bienestar
extremos, que incluyen mala salud o muerte inminente en
2 Describir factores que originan cambios notables en el un extremo del continuo hasta un alto grado de bienestar
sistema de atención de la salud y su efecto en el cuidado en el otro extremo
de la salud y la profesión de enfermería Enfermera de práctica avanzada (EPA): un título que abarca
3 Describir las funciones de practicante, líder e investigadora la enfermería practicante (EP), enfermería clínica espe-
de las enfermeras cializada (ECE), enfermería de parto certificada (EPC) y
enfermería de anestesia certificada registrada (EACR)
4 Describir los modelos existentes del suministro de cuida- Mejoría continua de la calidad (MCC): análisis en curso de
dos de enfermería los procesos usados para el suministro de atención, con
5 Describir las funciones ampliadas de enfermería el fin de mejorar la calidad al evaluar y mejorar los proce-
sos capaces de optimizar el resultado de los cuidados al
paciente y la satisfacción del mismo
Modelo de práctica colaborativa: involucra enfermeras,
médicos y personal de salud auxiliar que se desempeñan
dentro de una estructura organizativa descentralizada y
que toman decisiones clínicas en colaboración
Práctica de enfermería orientada a la comunidad: inter-
vención de enfermería que promueve el bienestar, reduce
la propagación de la enfermedad y mejora el estado de
salud de grupos de personas de edad avanzada o de toda
la comunidad con énfasis en las prevenciones primaria,
secundaria y terciaria

Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería 5
En Estados Unidos, la atención de la salud ha sufrido cambios El paciente que solicita atención para uno o varios problemas
a través de los años conforme la sociedad continúa transfor de salud (se ha incrementado el número de personas con trastornos
mándose. La enfermería, como una profesión de atención de la múltiples de salud) también es una persona individual, el miembro
salud y un componente mayor de este sistema, ha sido afectada de una familia y un ciudadano de la comunidad. Las necesidades
de modo importante por estos cambios. La enfermería desem varían según sean sus problemas, las circunstancias relacionadas
peña un papel importante en el sistema de atención de la salud y las experiencias pasadas. Muchos pacientes, quienes como con
y así continuará. sumidores de los cuidados de la salud cada vez son más conoce
dores de las opciones de atención, asumen un comportamiento de
colaboración con la enfermera en la búsqueda de la salud óptima
La industria de atención de la salud (Hakesley‑Brown y Malone, 2007). Entre las funciones importan
y la profesión de enfermería tes de la enfermera en el suministro de atención de la salud están
identificar las necesidades inmediatas del paciente y trabajar en
Definición de enfermería concierto con él para resolverlas.
Desde la época de Florence Nightingale, quien en 1858 escribió que el
objetivo de la enfermería es «poner al paciente en la mejor condición Necesidades básicas del paciente
para que la naturaleza actúe sobre él», los líderes de la enfermería Ciertas necesidades son básicas para todas las personas. Algunas
describen esta profesión como un arte y una ciencia al mismo tiem son más importantes que otras. Una vez encontrada una necesidad
po. Sin embargo, la definición de enfermería ha evolucionado en el esencial, a menudo las personas experimentan una prioridad de
tiempo. En su «Declaración de Política Social» (2003), la American grado más alto. El estudio de las necesidades por prioridad refleja
Nurses Association (ANA) define enfermería como el diagnóstico y la jerarquía de las necesidades de Maslow (fig. 1‑1).
tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad. La
ANA identifica los siguientes fenómenos como el foco de atención e Jerarquías de Maslow
investigación en enfermería: Maslow clasificó las necesidades humanas como sigue: fisiológicas;
• Procesos de autocuidado. de seguridad y confianza; de sentido de pertenencia y afecto; de
• Procesos fisiológicos y fisiopatológicos, como reposo, sueño, estima y autorrespeto y de actualización de sí mismo, que incluye
respiración, circulación, reproducción, actividad, nutrición, autorrealización, deseo de conocer y entender, así como necesida
eliminación, piel, sexualidad y comunicación. des estéticas. Siempre permanecen necesidades de más bajo nivel,
• Comodidad, dolor y malestar. pero la capacidad de una persona para perseguir necesidades del
• Emociones relacionadas con la salud y la enfermedad. más alto grado indica un movimiento hacia la salud psicológica
• Significados atribuidos a la salud y a la enfermedad. y el bienestar. Esta jerarquía de necesidades es un marco útil
• Toma de decisiones y capacidad para elegir alternativas. aplicable a los diferentes modelos de enfermería para evaluar la
• Orientaciones de percepción, como autoimagen y control fortaleza y las limitaciones de un paciente, así como la necesidad
sobre el propio cuerpo y los entornos. de las intervenciones de enfermería.
• Transiciones durante toda la vida, como nacimiento, creci
miento, desarrollo y muerte. Atención de la salud en transición
• Relaciones de afiliación, incluida la libertad de opresión y el Los cambios que ocurren para proporcionar atención de la salud
abuso. y cuidados de enfermería son resultado de fuerzas sociales, econó
• Sistemas ambientales. micas, tecnológicas, científicas y políticas que han evolucionado
Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función,
como se describe en la Declaración de la Política Social, al obedecer
el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan
su práctica y para cumplir con el Código de Ética para Enfermeras,
como lo aclara la ANA (2001) y el International Council of Nurses
(ICN, 2006). Con el propósito de tener una base para analizar el
Auto-
suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las ne actualización
cesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema
de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la
Estima
enfermería y la distribución de la atención mencionada. y autorrespeto
Paciente o cliente: consumidor
de los cuidados de enfermería Pertenencia y afecto
y atención de la salud
La figura central en los servicios de atención de la salud es, por Seguridad y confianza
supuesto, el paciente. El término «paciente» se deriva de un ver
bo latino que significa «sufrir», usado de manera tradicional para
describir a la persona que recibe los cuidados. La connotación más Necesidades fisiológicas
común unida a la palabra es la de dependencia. Por esta razón,
muchas enfermeras prefieren usar el término «cliente», derivado
de un verbo latino que significa «apoyar», que connota alianza e Figura 1‑1 Este esquema de la jerarquía de Maslow sobre las
necesidades humanas muestra cómo una persona se mueve desde
interdependencia. A todo lo largo de este libro, se usa el término el cumplimiento de necesidades básicas a necesidades de nive-
«paciente», con conocimiento de que cualquiera de los dos térmi les más elevados, con el fin último de integrarse a las funciones
nos es aceptable. humanas y la salud.

6 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermería
a lo largo de los siglos xx y xxi. Entre los cambios más notables Bienestar
están las variaciones demográficas de la población, en particular el
Bienestar se ha definido como equivalente a salud. Bienestar involu
incremento de edad y la diversidad cultural de la misma; transfor
cra ser proactivo y participar en acciones de autocuidado hacia un
mación en los patrones de enfermedad; incremento de la tecnología;
estado de bienestar físico, psicológico y espiritual (Clark, Stuifber
aumento de las expectativas del consumidor; costos más altos de
gen, Gottlieb, et al., 2006). Hood y Leddy (2007) consideran que
la atención de la salud y cambios en el financiamiento y otros es
el bienestar tiene cuatro componentes: 1) la capacidad de realizar al
fuerzos para reforzar dicha atención. Estos cambios condujeron a
la reestructuración de las instituciones, la reducción de personal máximo la propia habilidad; 2) la capacidad de ajustar y adaptarse
y la capacitación cruzada, el incremento de los servicios de atención a situaciones variables; 3) comunicar un sentimiento de bienestar, y
a pacientes externos, la menor duración de la estancia hospitalaria 4) el sentimiento de que «todo se ha juntado» de forma armónica.
y el incremento de la atención de la salud en la comunidad y en el Con esto en mente, es evidente que la meta de los proveedores
entorno del hogar. Estas modificaciones influyen de manera no de atención de la salud es favorecer cambios positivos dirigidos
table en el entorno donde las enfermeras ejercen su práctica. Tales a la salud y el bienestar. El sentido de bienestar tiene un aspecto
cambios también influyen en el punto de vista de la sociedad sobre subjetivo que revela la importancia de reconocer y responder a
la salud y la enfermedad y afectan el enfoque de la enfermería y el la individualidad del paciente y a la diversidad en la atención de la
cuidado de la salud. salud y de los cuidados de enfermería.
Conforme se incrementa la proporción de la población que
alcanza los 65 años de edad y el cambio de enfermedades agudas Promoción de la salud
a enfermedades crónicas, el tratamiento tradicional de la enferme Hoy día, se aplica el mayor énfasis sobre la salud, la promoción
dad y el enfoque del cuidado de las profesiones de la atención de de ésta, el bienestar y el autocuidado. La salud se ve como un resul
la salud se han expandido. Hay una creciente preocupación acer tado de un estilo de vida orientado al bienestar. El resultado ha sido
ca del surgimiento de enfermedades infecciosas, traumatismos, la evolución de un amplio intervalo de estrategias de promoción
obesidad y bioterrorismo. Por tanto, la atención de la salud debe de la salud, incluidos detección multifásica, estudios genéticos,
enfocarse más que en épocas previas sobre la prevención de enfer vigilancia durante toda la vida, programas de salud ambiental y
medades, promoción de la salud y control de entidades patológicas mental, reducción de riesgos y educación en nutrición y salud. El
crónicas y discapacidad. Este cambio de enfoque coincide con un interés creciente en habilidades de autocuidado se refleja en el gran
énfasis en toda la nación sobre el control de costos y el manejo de número de publicaciones, conferencias y talleres relacionados con
recursos dirigido a proporcionar servicios de atención de la salud la salud, diseñados para el público lego.
seguros y rentables desde los puntos de vista de la eficiencia y la La gente es cada vez más conocedora y tiene mayor interés y
eficacia para toda la población. responsabilidad por su salud y bienestar. Programas organizados
de educación en autocuidado subrayan la promoción de la salud,
Salud, bienestar y promoción de la salud la prevención y control de la enfermedad, el autocuidado y uso
juicioso del sistema profesional de la atención de la salud. Además,
En Estados Unidos, el sistema de atención de la salud, orientado de gran número de sitios en la internet y grupos de chat promueven
manera tradicional a la enfermedad, está poniendo énfasis cada vez la comunicación de experiencias y la información acerca de au
mayor en la salud y su promoción. De igual manera, un número tocuidado con otros en situaciones similares, con enfermedades
importante de profesionales de la salud en los decenios pasados se crónicas o que generan discapacidad.
enfocó en el cuidado de pacientes con trastornos agudos, pero hoy Los profesionales de la atención de la salud se esfuerzan por
muchos dirigen sus esfuerzos hacia la promoción de la salud y la alcanzar y motivar a los miembros de varios grupos culturales
prevención de la enfermedad. y socioeconómicos para llevar a cabo prácticas de estilo de vida y
Salud salud. El estrés, la dieta no saludable, la falta de ejercicio, el
tabaquismo, el uso de drogas ilícitas, las conductas de alto ries
El modo de percibir la salud depende de su definición. La Orga go (incluidas las prácticas sexuales riesgosas) y la mala higiene
nización Mundial de la Salud (OMS) define salud como un son todos comportamientos de un estilo de vida que se sabe bien
«estado de completo bienestar físico, mental y social y no úni afecta de forma negativa la salud. Los profesionales de la atención
camente como ausencia de enfermedad y dolor» (OMS, 2006 de la salud se preocupan por alentar conductas que favorecen la
p. 1). Aunque esta definición no permite variación alguna en los salud. El objetivo es motivar a las personas para realizar mejoras
grados de bienestar o enfermedad, el concepto de un proceso en la manera de vivir, modificar conductas de riesgo y adoptar
salud‑enfermedad continuo permite un mayor intervalo en la hábitos saludables.
descripción del estado de salud de una persona. Al visualizar
la salud y la enfermedad como un proceso continuo, es posible
considerar a una persona no por completo saludable ni del todo Influencias en el suministro
enferma. En vez de ello, el estado de salud de una persona está de atención de la salud
en constante cambio y encierra el potencial de variar desde un
alto grado de bienestar hasta uno de salud sumamente mala y de El sistema de suministro de atención de la salud se encuentra en
muerte inminente. El uso del proceso de salud‑enfermedad conti constante adaptación conforme la población cambia sus necesidades
nuo brinda la posibilidad de concebir grados simultáneos de salud de dicha atención y las expectativas del cambio. La variación de
y enfermedad. Sobre el proceso salud‑enfermedad continuo, mográfica de la población, el incremento de enfermedades crónicas
incluso individuos con algún padecimiento crónico o discapaci y discapacidad, el mayor énfasis sobre los costos de la salud y los
dad pueden alcanzar un grado alto de bienestar cuando tienen avances tecnológicos dieron como resultado transformaciones en el
éxito en satisfacer su potencial de salud dentro de los límites de énfasis puesto en el suministro de atención de la salud y cuidados
su enfermedad crónica o discapacidad. de enfermería.

Demografía consigo varias creencias, valores y prácticas de atención de la salud,

también tienen diversos factores de riesgo para algunas enferme
Los cambios en la población afectan en general la necesidad de
dades y reacciones únicas al tratamiento. Estos factores afectan
atención y suministro de la salud. El Bureau of the Census (2007)
de modo notable las respuestas de una persona a los problemas de
de Estados Unidos estimó que hay más de 303 millones de personas
atención de la salud o la enfermedad, a quienes proporcionan los
en el país. El crecimiento de la población se atribuye en parte a
cuidados y a la atención misma. Salvo que se evalúen estos facto
mejores servicios de salud pública y de nutrición.
res para entenderlos y respetarlos por parte de quienes proporcionan
La población no sólo está creciendo, también su composición está los cuidados de salud, la atención prestada quizá sea ineficaz y afecte
cambiando. La disminución de la tasa de nacimientos y el incremen de manera negativa los resultados.
to de la duración total de la vida debido a una mejor atención de la Cultura se define como patrones de conducta aprendidos, creen
salud han generado una cifra menor de niños en edad escolar y más cias y valores compartidos por un grupo particular de personas.
personas de edad avanzada, muchas de las cuales son mujeres. Gran Incluidas entre las muchas características que distinguen a los gru
parte de la población reside en áreas urbanas sumamente conges pos culturales están la manera de vestirse, lenguaje hablado, valores,
tionadas, con una migración estacionaria de miembros de minorías reglas o normas de comportamiento, prácticas específicas de género,
étnicas al interior de las ciudades y una migración de miembros de economía, política, ley y control social, artefactos, tecnología, cos
la clase media a áreas suburbanas. El número de personas sin ho tumbres relativas a la dieta, así como creencias y prácticas de salud.
gar, incluidas familias enteras, ha crecido de modo notable. Desde Promoción de la salud, prevención de entidades patológicas, causas de
el punto de vista cultural, la población es más diversa conforme enfermedad, tratamiento, hacer frente a problemas, cuidado, agonía
crecientes cantidades de personas con distintas nacionalidades en y muerte son parte de cada cultura. Cada persona tiene un sistema
tran en el país. único de creencias y valores formado, al menos en parte, por su
Debido a los cambios de población, las necesidades de atención ambiente cultural. Este sistema de creencias y valores guía las ideas,
de la salud de personas en edades específicas, mujeres y diversos las decisiones y las acciones de la persona; asimismo, proporciona
grupos de individuos en localizaciones geográficas específicas están una dirección para interpretar y responder a la enfermedad así como
alterando la eficacia de los medios tradicionales de proporcionar a la discapacidad y la atención de la salud.
atención de la salud. Como resultado, se necesitan cambios profundos Para promover una relación eficiente entre enfermera y paciente
en todo el sistema que proporciona atención de la salud. y resultados positivos de la atención, los cuidados de enfermería
Envejecimiento de la población deben ser competentes y apropiados y sensibles a las diferencias
culturales. Se deben hacer todos los esfuerzos para ayudar a que los
En Estados Unidos, la población de personas de edad avanzada pacientes retengan sus características culturales únicas. Al propor
se ha incrementado de modo importante y continuará creciendo cionar alimentos especiales que poseen significado y al organizar las
en años futuros. En 2003, los 35,9 millones de adultos > 65 años prácticas religiosas, tal vez permitan a los pacientes mantener un
de edad constituyeron 12,4 % (U.S. Bureau of the Census, 2004). sentimiento de integridad en un momento en que quizá se sientan
Hacia el año 2030, se espera que 20 % de la población en dicho aislados de la familia y la comunidad.
país será > 65 años de edad. De acuerdo con el Bureau of the Cen‑ Conocer el significado cultural y social que tienen situaciones
sus (2000) de Estados Unidos, el número de personas entre 65 y particulares para cada paciente ayuda a la enfermera para evitar la
74 años de edad fue ocho veces más grande en 1999 que en 1900 imposición de un sistema personal de valores cuando el paciente
y la cantidad de personas de 75 a 84 años de edad fue 16 veces tiene un punto de vista diferente. En la mayoría de los casos, la
mayor. Además, individuos ≥ 85 años de edad constituyen uno cooperación con el plan de cuidados tiene lugar cuando la comu
de los segmentos de más rápido crecimiento de la población; el nicación entre la enfermera, el paciente y la familia de este último
número fue 34 veces más grande en 1999 que en 1900. se orienta a comprender la situación o el problema y respetar los
Las necesidades de atención de la salud de los adultos mayo objetivos de cada uno entre sí.
res son complejas y requieren inversiones notables, tanto pro
fesionales como financieras, por la industria de la atención de la Patrones cambiantes de la enfermedad
salud. Muchas personas de edad avanzada sufren de múltiples En los últimos 50 años, los problemas de salud de los estadouni
enfermedades crónicas exacerbadas por episodios agudos. En denses cambiaron de manera importante. Aunque muchas en
particular, son motivo de preocupación las mujeres ancianas, fermedades infecciosas fueron controladas o erradicadas, otras,
cuyos padecimientos con frecuencia se diagnostican y tratan de como la tuberculosis, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
manera insuficiente. Hay aproximadamente tres mujeres por cada (sida), así como las enfermedades y las infecciones de transmisión
dos varones en la población de mayor edad y es de esperar que sexual, están en ascenso. Un creciente número de agentes infec
continúen superando la cifra. ciosos se han vuelto resistentes al tratamiento con antibióticos
como resultado de su uso inapropiado y ampliamente propaga
Diversidad cultural
do. La obesidad se convirtió en una preocupación mayor y las
En la atención de la salud y los cuidados de enfermería es importan múltiples comorbilidades que la acompañan, como hipertensión,
te apreciar las diversas características y necesidades de personas con cardiopatías, diabetes y cáncer, se suman de modo notable a la
antecedentes étnicos y culturales variados. Algunas proyecciones mortalidad concomitante.
indican que, hacia el año 2030, la población de minorías raciales Trastornos que alguna vez se trataron con facilidad se han tor
y étnicas en Estados Unidos se triplicará. Con la creciente inmi nado más complejos y ponen en riesgo la vida. La prevalencia de
gración, legal e ilegal, esta tasa puede acercarse a 50 % hacia el año enfermedades crónicas y discapacidad va en aumento debido a la
2030 (U.S. Bureau of Census, 2004). A medida que la composición prolongación de la vida en su totalidad en Estados Unidos y los
cultural de la población cambia, es cada vez más importante en avances en las opciones de atención y tratamiento para entidades
frentar consideraciones culturales en el suministro de atención de patológicas, como cáncer, infección por virus de la inmunodeficiencia
la salud. Pacientes de diversos grupos socioculturales no sólo traen humana (VIH) y fibrosis quística. Además, las mejorías en la atención

de traumatismos y otras alteraciones agudas y graves han hecho que (previamente conocida como la Joint Commission for Accreditation
muchas personas con tales anomalías prolonguen su vida por varios of Healthcare Organizations [JCAHO]). Estos programas de AC
decenios más en comparación con lo que ocurría en el pasado. En buscan establecer en la sociedad la responsabilidad que correspon
Estados Unidos, las personas con enfermedad crónica constituyen de a las profesiones de la salud en lo que atañe a calidad, aptitud
el mayor grupo de usuarios de los servicios de la atención de la y costo de los servicios proporcionados.
salud. Puesto que la mayoría de los problemas de salud observados A principios del decenio de 1990, se reconoció que es difícil
hoy día es de naturaleza crónica, muchas personas han aprendido medir la calidad de la atención como la definen los organismos
a optimizar su salud dentro de las restricciones de la enfermedad reguladores. Se identificaron los criterios de AC como medidas
crónica y la discapacidad. sólo para asegurar expectativas mínimas; éstos no proporcionan
A medida que los trastornos crónicos se incrementan, la atención mecanismos para identificar causas de problemas o para determinar
de la salud se amplía desde un enfoque curativo y de erradicación de sistemas o procesos que deban mejorarse. La mejoría continua de
la enfermedad hasta incluir la prevención o el tratamiento rápido la calidad (MCC) se identificó como un mecanismo más eficaz
de exacerbaciones de anomalías crónicas. La enfermería, que siem para mantener la calidad de la atención de la salud y, en 1992, su
pre ha recomendado a los pacientes tomar el control de la salud y el implementación fue obligatoria. La Comisión Mixta especifica
bienestar, hoy tiene una función prominente en el enfoque actual que los pacientes tienen el derecho a un cuidado de la salud: 1) con
sobre tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidad. consideración y preservación de la dignidad; 2) con respeto a valores
culturales, psicosociales y espirituales, y 3) de manera específica
Avances en tecnología y genética para la edad (Comisión Mixta, 2007).
Los avances en tecnología y genética han ocurrido con mayor rapi A diferencia del AC, enfocado sobre incidentes o errores indivi
dez en los últimos decenios comparados con los de otros tiempos. duales y expectativas mínimas, la MCC se enfoca en los procesos
Técnicas y dispositivos perfeccionados revolucionaron la cirugía y usados para proporcionar la atención, con el fin de mejorar la ca
las pruebas diagnósticas, lo cual hizo posible efectuar muchos pro lidad al evaluar y aquellos procesos que más afectan los resultados
cedimientos y pruebas en pacientes extrahospitalarios. El mayor de la atención y satisfacción del paciente. La MCC implica analizar,
conocimiento y la comprensión de la genética han generado una más entender y mejorar los procesos clínicos, financieros y operaciona
amplia detección, pruebas diagnósticas y tratamientos para varias les. Las enfermeras directamente involucradas en el suministro de la
entidades patológicas. Los perfeccionados sistemas de comunica atención participan en el análisis de datos y perfeccionamiento de
ción que conectan casi todas las regiones del mundo, con capacidad los métodos usados en la MCC. Su conocimiento de los procesos
para almacenamiento rápido, recuperación y difusión de la informa y las situaciones que afectan la atención al paciente es decisivo en
ción han motivado un cambio súbito y también obsolescencia rápida el diseño de los cambios para mejorar la calidad de los cuidados
de las estrategias del suministro de atención de la salud. Avances suministrados.
en genética y tecnología también resultaron en muchos problemas La estrecha relación con la implementación de la MCC es el
éticos para el sistema de atención de la salud, los proveedores de los paso para transformar la atención de la salud a través de la práctica
cuidados de salud, los pacientes, las familias y la sociedad. basada en la evidencia (PBE). Facilitar la PBE implica identificar y
evaluar investigaciones actuales, así como incorporar los datos en la
Requerimientos de calidad atención del paciente como una manera de asegurar la calidad de los
en la atención de la salud cuidados (Bourgault, Ipe, Weaver, et al., 2007; Fineout‑Overholt,
Las enfermeras en los centros de atención aguda deben trabajar con Melnyk y Schultz, 2005). La PBE incluye el uso de la evaluación
otros miembros del personal de salud para mantener la calidad de de resultados y los planes estandarizados de atención, como li
los cuidados en tanto enfrentan presiones para dar de alta a los pa neamientos y rutas clínicas y algoritmos. Muchas medidas ahora
cientes y disminuir los costos del personal. Hoy día, las enfermeras son implementadas por enfermeras, en particular por operativas
en un hospital cuidan pacientes hospitalizados por relativamente y de práctica avanzada, con frecuencia en colaboración con otros
pocos días. Las enfermeras extrahospitalarias prestan cuidados a profesionales de la atención de la salud.
personas que requieren servicios de atención aguda con alta tecno
logía y también cuidados a largo plazo en el hogar. Es imposible Rutas clínicas y mapas de atención
exagerar aún más la importancia de una planeación eficaz de las Muchos centros de atención de la salud y servicios de salud en el
altas hospitalarias y las mejorías de la calidad. Las enfermeras de hogar usan rutas clínicas o mapas de atención para coordinar los
atención aguda también deben trabajar con enfermeras con base cuidados a los pacientes (Kinsman, James y Ham, 2004). Las rutas
extrahospitalaria y otras en centros comunitarios para asegurar la clínicas son instrumentos para seguir los avances del paciente hacia
continuidad de los cuidados. el logro de resultados positivos dentro de plazos especificados. Se
El público en general cada vez conoce y se interesa más en la han creado rutas clínicas basadas en la literatura actual y la pericia
atención y promoción de la salud a través de diversos medios de clínica para pacientes con ciertos grupos de diagnósticos relaciona
comunicación. La atención de la salud es un tema de debate político. dos (DRGs GDR) (p. ej., insuficiencia cardíaca, accidente vascular
El público también ha llegado a estar muy consciente de la salud y cerebral isquémico, fractura de cadera), para enfermos de alto riesgo
cree que salud y atención de buena calidad constituyen un derecho (p. ej., aquellos que reciben quimioterapia) y para individuos con
básico y no un privilegio para unos pocos elegidos. ciertos trastornos frecuentes (p. ej., diabetes, dolor crónico). Las
rutas indican acontecimientos clave, como pruebas diagnósticas,
Mejoramiento de la calidad y práctica tratamientos, actividades, fármacos, consultas y educación, que
basada en la evidencia deben ocurrir dentro de los plazos especificados para que los pa
En el decenio de 1980, hospitales y otros organismos de atención cientes consigan los resultados deseados y programados.
de la salud implementaron programas en curso de aseguramien Un responsable del caso con frecuencia facilita y coordina inter
to de la calidad (AC). Se requirieron estos programas para el reem venciones para asegurar los avances del paciente a través de aconte
bolso de servicios y acreditación por parte de la Comisión Mixta cimientos clave y que logre los resultados deseados. Las enfermeras

que prestan atención directa tienen una función importante en la rentables para el paciente externo o en los servicios de atención
creación y uso de rutas clínicas a través de su participación en la in ambulatoria. Conforme los pacientes retornan a la comunidad,
vestigación de la literatura y el desarrollo, la experimentación, la tienen más necesidades de atención de la salud, muchas de las
aplicación y la revisión de dichas rutas. Además, vigilan los logros cuales son complejas. El requerimiento de atención en el hogar y
y documentan y analizan las variaciones. Ejemplos de rutas clínicas servicios basados en la comunidad va en aumento. A pesar de su
pueden encontrarse en el Apéndice B. éxito, las organizaciones asistenciales con contención de costos se
Otros instrumentos de la PBE usados para planear la atención enfrentan al desafío de proporcionar servicios de calidad bajo una
del paciente son los mapas de atención, los planes de acción mul restricción de recursos. El manejo de caso es una estrategia usada
tidisciplinarios (PAM), los lineamientos clínicos y los algoritmos. por muchas organizaciones para superar este reto.
Estos instrumentos se usan para motivar a los pacientes hacia mar
cadores de resultados predeterminados. Los algoritmos se utilizan Manejo de caso
con mayor frecuencia en situaciones clínicas para definir un trata Manejo de caso es un sistema de coordinación de servicios de
miento particular basado en información o respuesta del paciente. atención de la salud para asegurar los cuidados rentables, con res
Los mapas de atención, los lineamientos clínicos y los PAM (los ponsabilidad y calidad. La premisa es que la responsabilidad para
más detallados de estos instrumentos) facilitan la coordinación satisfacer las necesidades del paciente descanse en una persona o un
entre la atención y la educación a través de la hospitalización y grupo de personas cuyos objetivos sean proporcionar al paciente y a
después del alta hospitalaria. su familia acceso a los servicios requeridos, asegurar la coordinación
Puesto que los mapas y los lineamientos de atención se usan y evaluar la eficiencia en el suministro de tales servicios.
para situaciones en las cuales un avance del paciente a menudo El manejo de caso ha ganado tal prominencia debido a la dismi
desafía la predicción, se excluyen plazos específicos para conseguir nución de los costos de la atención relacionada con estancias más
resultados. Un paciente con una entidad patológica sumamente breves en el hospital, junto con rápidas y frecuentes transferencias
compleja o múltiples enfermedades subyacentes puede beneficiar entre unidades especializadas y de atención estándar. La función
se más del mapa o los lineamientos de atención que de las rutas del responsable de caso se enfoca sobre el manejo de una carga de
clínicas, debido a que el uso de señales para marcar resultados (en trabajo y en colaborar con enfermeras y otro personal de atención
vez de plazos específicos) es más realista. de la salud. En algunos centros, en particular los comunitarios, la
A través del manejo de caso y el uso de rutas clínicas o mapas enfermera encargada de caso se concentra en la conducción del plan
de atención, los pacientes y el cuidado que reciben se evalúan de de tratamiento de pacientes con enfermedades complejas, vigila al
manera continua desde la preadmisión hasta el alta hospitalaria y, paciente durante la hospitalización e incluso en el hogar después
en muchos casos, después de concluir los cuidados en el hogar y en del alta, en un esfuerzo por coordinar los servicios de atención de
centros comunitarios. La continuidad de la atención, el uso eficaz la salud que pueden evitar o retrasar la rehospitalización. El alcance
de los servicios y la contención de costos son los mayores beneficios de la carga de trabajo de los casos suele limitarse a pacientes con
para la sociedad y para el sistema de atención de la salud. diagnóstico, necesidades y tratamientos similares.
El manejo de caso se diseñó para planear y coordinar los ser
Sistemas alternativos del suministro vicios necesarios para el paciente interno y el externo. Los objeti
de atención de la salud vos son calidad, responsabilidad y oportunidad de los servicios,
El continuo aumento del costo de la atención de la salud en los además de la reducción de costos. Rutas basadas en la evidencia
decenios pasados condujo al uso de servicios asistenciales de salud o planes similares, con frecuencia se usan en el manejo de caso en
orientados a contener costos y sistemas alternativos para propor poblaciones de pacientes similares (Craig y Huber, 2007; Huber
cionar dicha atención, incluidas las organizaciones de apoyo de la y Craig, 2007).
salud (OAS) y las organizaciones de proveedores preferidos (OPP).
Servicios asistenciales con contención de costos Funciones de la enfermera
La continua escalada de los costos de atención de la salud en los Como se estableció antes, los cuidados de enfermería abarcan el
últimos decenios impulsó a hombres de negocios, trabajadores y diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a la salud
gobierno a asumir un mayor control sobre el financiamiento y el y la enfermedad y, por tanto, se enfoca en un extenso conjunto de
suministro de dicha atención. Los rasgos comunes que caracterizan fenómenos. Las enfermeras profesionales que trabajan en centros
a los servicios de salud con contención de costos incluyen tarifas de institucionales, orientados a la comunidad o basados en esta última
pago prenegociadas, precertificación obligatoria, revisión del uso tienen tres funciones principales: de enfermera practicante, que
de los servicios, selección limitada de proveedores y reembolsos con proporciona atención, enseñanza y colaboración; de líder y de inves
tasa fija. El alcance de los servicios de salud con contención de tigación. Cada función trae responsabilidades específicas de todas
costos se ha expandido desde servicios en el hospital hasta OAS o las posiciones ocupadas en enfermería, se relacionan entre sí y se
variaciones, como las OPP, los servicios extrahospitalarios a largo diseñaron para satisfacer las necesidades inmediatas y futuras de
plazo y la atención en el hogar, así como servicios relacionados con los consumidores que reciben los cuidados de enfermería. Con
el diagnóstico y el tratamiento. frecuencia, la actividad de las enfermeras combina varias funciones
Los servicios asistenciales con contención de costos contribu con el objeto de proporcionar atención integral al paciente.
yeron a una reducción notable en los días de hospitalización del
paciente, la expansión continua de la atención extrahospitalaria, Función de practicante
la competencia feroz y las estrategias de mercadeo para atraer con Esta función involucra las acciones efectuadas para satisfacer las
sumidores y también aseguradoras y reguladoras. Los hospitales necesidades de atención de la salud y las necesidades de enfermería
se enfrentan con la disminución de ingresos, un número cada vez de pacientes individuales, sus familias y otras personas significa
menor de pacientes, personas con trastornos más graves y con es tivas. Esta función predomina en centros primarios, secundarios y
tancias de permanencia más corta y una necesidad de servicios terciarios de atención de la salud y en los cuidados de enfermería en

el hogar y extrahospitalarios. Esto se puede lograr mediante el el proceso de reunir datos o incluir la recolección de datos actuales.
pensamiento crítico, el juicio clínico y los métodos de enfermería, Explicar la finalidad de la investigación a los pacientes y a sus familias
todos los cuales son recursos clave para la práctica de la enferme y a otros profesionales de atención de la salud con frecuencia es una
ría. Las enfermeras ayudan a los pacientes a satisfacer sus necesi valiosa ayuda para el investigador encargado del estudio.
dades al utilizar intervenciones directas, al enseñar a los pacientes Sobre todo, las enfermeras deben utilizar los datos de investiga
y a los miembros de su familia para llevar a cabo los cuidados y ción en su práctica de enfermería; el uso, la validación, la réplica,
coordinarse y colaborar con otras disciplinas para suministrar la difusión y la evaluación de datos de investigación apoyan la
servicios y satisfacer las necesidades. ciencia de la enfermería. Como se afirmó antes, la PBE requiere
la crítica de la mejor evidencia disponible en estudios basados en
Función de líder investigación y validación de su relevancia en la práctica. Las enfer
A menudo se considera que tal función es asumida por enfer meras deben estar continuamente atentas para hallar los estudios
meras con títulos que sugieran liderazgo y que dirijan grandes directamente relacionados con su propia área de práctica clínica
grupos de enfermeras o de profesionales relacionados con la aten y analizarlos de forma crítica para determinar la aplicabilidad
ción de la salud. Sin embargo, debido a la constante variación de sus implicaciones en poblaciones de pacientes específicos. Las
de los requerimientos en el suministro de cuidados de la salud conclusiones y las implicaciones relevantes pueden usarse para
y de los consumidores, se necesita una definición más amplia mejorar la atención del paciente.
de liderazgo de enfermería, que identifique la función de líder
como inherente dentro de todas las posiciones en enfermería. Modelos de suministro de cuidados
El papel de liderazgo implica aquellas acciones que se ejecutan de enfermería
cuando las enfermeras asumen la responsabilidad de las acciones
de otros, dirigidas a la determinación y el logro de las metas de Varios métodos de organización o modelos que varían enorme
atención del paciente. Gran parte del personal de enfermería mente de un centro a otro y de un conjunto de circunstancias del
que se desempeña hoy en centros donde las enfermeras tienen paciente a otro, se pueden utilizar para llevar a cabo los cuidados
la responsabilidad del suministro de cuidados de enfermería por de enfermería. Estos métodos y modelos han cambiado a lo lar
personal auxiliar sin licencia (PASL), trabaja bajo la supervisión go de los años y han incluido enfermería funcional, grupo de en
directa de las enfermeras. fermería, enfermería primaria y atención enfocada en el paciente
Liderazgo en enfermería involucra cuatro componentes: toma o centrada en el paciente. Los modelos utilizados de manera más
de decisiones, relacionar, influir y facilitar. Cada uno promueve frecuente hoy día incluyen enfermería primaria (caracterizada por
el cambio y el resultado último de conseguir el objetivo. En todo el la asignación de una enfermera de atención primaria a aceptar la
proceso es básica una comunicación eficaz que determine el éxito responsabilidad general para el cuidado de un paciente dado de
del proceso y el logro de los objetivos. Los componentes del proceso enfermería individualizada) y atención centrada en el paciente,
de liderazgo son apropiados durante todas las fases del proceso de caracterizada por la asignación de una enfermera para administrar
enfermería y en todos los centros. Una nueva función, la enfermera el cuidado de un número de casos de los pacientes en un turno,
clínica líder (EC) es una enfermera general con grado de maestría quien podrá delegar las actividades de atención al personal de en
en enfermería y formación especial en liderazgo clínico para ayudar fermería, incluido el UAP.
a los pacientes a «navegar» a través de los complejos sistemas de
atención de la salud (American Association of Colleges of Nursing Enfermería basada en la comunidad
[AACN], 2007). y enfermería de salud pública orientada
Función de investigador a la comunidad
En enfermería, la tarea primaria de la investigación es contribuir La enfermería de atención de la salud en la comunidad, la de salud
a las bases científicas de la enfermería práctica. Los estudios son pública, la que tiene su base en la comunidad y la de cuidados de la
necesarios para determinar la eficacia de las intervenciones y los salud en el hogar pueden analizarse juntas. Sin embargo, aunque
cuidados de enfermería. La ciencia de la enfermería crece a través los aspectos de atención del paciente en cada tipo se superponen,
de la investigación que conduce a generar la justificación con base estos términos son distintos uno del otro. Las situaciones similares
científica de la práctica de enfermería y los cuidados del paciente. de la práctica pueden borrar estas distinciones (Stanhope y Lan
Este proceso es la base de la PBE, con la mayor calidad resultante caster, 2008) y generar confusión. La idea central de la práctica de
en la atención del paciente. enfermería orientada a la comunidad es que la intervención de en
La función de investigador se considera una responsabilidad de fermería puede promover bienestar, reducir la propagación de la
todas las enfermeras en la práctica clínica. Ellas están constantemente enfermedad y mejorar el estado de salud de grupos de ciudadanos
alertas para identificar problemas y temas importantes relacionados o de toda la comunidad. Su énfasis es sobre las prevenciones pri
con el cuidado del paciente, en los cuales puedan sustentarse los maria, secundaria y terciaria. En esta situación, las enfermeras se
problemas a investigar. Las enfermeras que cuentan con formación han enfocado de modo tradicional en la promoción de la salud, la
en métodos de investigación pueden usar este conocimiento y sus salud materno‑infantil y la atención a largo plazo.
habilidades de investigación para iniciar e implementar de manera La enfermería basada en la comunidad tiene lugar en varias
oportuna estudios relevantes. circunstancias dentro de la comunidad, incluido el hogar y está
Las enfermeras que participan de forma directa en la atención de dirigida a personas y familias (Stanhope y Lancaster, 2008). Casi
los pacientes, con frecuencia se encuentran en la mejor posición para toda la atención de la salud basada en la comunidad y en el ho
identificar problemas y preguntas con potencial para ser investigados gar se orienta a grupos de pacientes específicos con necesidades
y su perspicacia en cuanto a los problemas clínicos es invaluable. identificadas, que suelen relacionarse con enfermedad, lesión o
Ellas también tienen la responsabilidad de involucrarse activamente discapacidad, los cuales se originan con gran frecuencia de la edad
en estudios de investigación en curso. Esto tal vez implique facilitar avanzada o la enfermedad crónica. Sin embargo, las enfermeras

en la comunidad están detectando las necesidades de grupos de Ampliación de las funciones

pacientes con gran variedad de problemas y necesidades. La aten de la enfermería
ción de la salud en el hogar es un aspecto principal de la atención
basada en la comunidad analizada a todo lo largo de este libro. Los La enfermería profesional se está adaptando para satisfacer las
programas que se basan en la comunidad y los organismos para necesidades y las expectativas cambiantes de la salud. La función
poblaciones específicas (p. ej., personas de edad avanzada, pacientes de la enfermera se ha ampliado para mejorar la distribución de
que dependen del respirador) y también organismos de atención los servicios de atención de la salud y disminuir el costo de los
de la salud en el hogar, hospicios, práctica independiente de en cuidados. Las enfermeras pueden recibir educación avanzada en
fermería profesional, y organismos independientes de atención de especialidades, como cuidado de la familia, cuidados críticos,
la salud proporcionan servicios de cuidado de la salud en el hogar. atenciones coronaria, respiratoria y oncológica, atención de la sa
Con estancias más cortas en el hospital e incremento del uso de los lud materno‑infantil, cuidado intensivo neonatal, rehabilitación,
servicios de atención de la salud para paciente extrahospitalario, se traumatismo, salud rural y enfermería gerontológica. En la enfer
proporciona más atención de enfermería en el hogar y los centros mería medicoquirúrgica, los títulos más notorios relacionados con
comunitarios. Como resultado, las enfermeras tienen una opción una educación avanzada especializada en Estados Unidos incluyen
de practicar en una variedad de sitios de suministro de atención de enfermera practicante (EP) y enfermera clínica especialista (ECE)
la salud que incluyen centros médicos de atención aguda, centros y el título más reciente de enfermera de práctica avanzada (EPA),
de atención ambulatoria, clínicas, centros de atención de urgencias, que abarca la EP y la ECE. La enfermera partera certificada
servicios para pacientes extrahospitalarios, centros de salud en el (EPC) y la enfermera anestesista certificada registrada (EACR)
vecindario, organismos de atención de la salud en el hogar, centros también se identifican como EPA. Las enfermeras con estas fun
de enfermería independiente o de grupo y organismos de servi ciones proporcionan atención directa a pacientes a través de la
cios asistenciales con contención de costos. práctica independiente, dentro de un organismo de atención de
Los centros de enfermería comunitaria son manejados por la salud o en colaboración con un médico. La especialización en
enfermeras y proporcionan servicios de atención primaria, como enfermería evolucionó como resultado de la reciente explosión
cuidados extrahospitalarios y atención del paciente externo, in tecnológica y cognitiva.
munizaciones, evaluación de la salud y servicios de detección, así La mayoría de los estados requieren EP y ECE. Las EP se prepa
como educación y asesoría para el paciente y la familia. Estos cen ran como especialistas (p. ej., atención familiar, aguda, pediátrica,
tros sirven a poblaciones variadas y con frecuencia mal atendidas, geriátrica). Definen su función desde la perspectiva del suministro
las cuales típicamente incluyen una elevada proporción de enfer directo de una amplia gama de servicios de atención de la salud para
mos rurales, muy jóvenes, de edad muy avanzada, en situación de pacientes y familias. El foco está en proporcionar atención directa
pobreza o miembros de minorías raciales. de la salud para los enfermos y colaborar con otros profesionales de
Varios organismos proporcionan atención en el hogar y la co la salud. En la mayoría de las entidades de Estados Unidos, las
munidad para satisfacer las necesidades de pacientes dados de alta enfermeras practicantes tiene autorización para prescribir y pueden
de instituciones de atención crítica que han sido enviados a sus recibir reembolso directo del sistema de salud.
hogares y comunidades de manera temprana en el proceso de re Las ECE, por otra parte, se forman como especialistas que
cuperación y con necesidades complejas. Muchos pacientes tienen practican dentro de un área circunscrita de atención (p. ej., car
edad avanzada y gran parte de ellos posee múltiples diagnósticos diovascular, oncológica). Definen su función en términos de cinco
médicos y de enfermería, así como problemas de salud de múltiples componentes principales: práctica clínica, educación, manejo,
sistemas que requieren cuidados de enfermería agudos e intensivos, consulta e investigación. Los estudios demuestran que las ECE
incluido el apoyo ventilatorio y el tratamiento intravenoso (IV) o a menudo se enfocan en sus funciones de educación y consulta,
la nutrición parenteral. que involucran instrucción y asesoría de pacientes y familias, así
Como resultado, hay muchas oportunidades de empleo para como educación, asesoría y consulta con personal de enfermería.
enfermeras en los centros comunitarios y de atención en el hogar. Algunos estados de dicho país conceden a las ECE la autoridad
Los cuidados de enfermería en el hogar es un área de especialidad para prescribir. Las ECE se desempeñan en varias situaciones,
que requiere conocimientos y habilidades avanzadas en la práctica incluidos la comunidad y el hogar, aunque la mayoría practica
de enfermería general, con énfasis en salud comunitaria y enferme en centros de atención aguda. Son responsables ideales de caso,
ría medicoquirúrgica aguda. También se requieren capacidades de puesto que tienen la formación académica y la experiencia clínica
evaluación de alto nivel, pensamiento crítico y habilidades para la para organizar y coordinar servicios y recursos a fin de satisfacer
toma de decisiones en una situación donde no se dispone de otros las necesidades de atención de la salud del paciente en una manera
profesionales de atención de la salud para validar observaciones, rentable y eficiente. La función ampliada de la enfermera respon
conclusiones y decisiones. sable de caso contribuyó a la designación de la EPA responsable
Las enfermeras de atención en el hogar a menudo proporcionan de caso como un papel de práctica avanzada (Hamric, Spross y
servicios de «alta tecnología, alto contacto» a pacientes con necesida Hanson, 2005).
des agudas de atención de la salud. Además, son responsables de la Con las funciones de práctica avanzada existe hoy un esfuer
instrucción del paciente y la familia y de contactar los recursos de zo continuo de las organizaciones de enfermería profesional para
la comunidad y coordinar la atención continua de tales pacientes. Por definir con mayor claridad la práctica de enfermería. Los estados
estas razones, el alcance de la enfermería medicoquirúrgica no sólo actúan en la práctica de las enfermeras al otorgarles autoridad
abarca situaciones de atención aguda dentro del hospital, sino también para realizar funciones previamente restringidas a la práctica de la
el escenario de atención aguda en su expansión a la comunidad y el medicina. Estas funciones incluyen diagnóstico (enfermería), tra
hogar. A todo lo largo de este libro, se describen las necesidades de tamiento, desempeño en procedimientos con penetración corporal
atención de la salud en el hogar de los pacientes, con atención parti seleccionados, así como prescripción de fármacos y tratamientos. La
cular a la enseñanza, el manejo del autocuidado y las necesidades de junta de enfermería en cada estado estipula regulaciones respecto
apoyo de la salud de los pacientes y sus familias. de estas funciones, define la educación y la experiencia requeridas y

determina las situaciones clínicas en las cuales una enfermera puede Ejercicios de pensamiento crítico
llevar a cabo estas funciones. Además, la introducción del título
de Doctor en enfermería clínica (DEC) como grado de práctica 1 Su clínica asignada está en un centro de atención a largo
terminal dio lugar a una gran discusión en relación con el nivel plazo. Identifique un problema en la atención de un paciente
de preparación necesario para el grado de EPA (AACN, 2006). (p. ej., estado nutricional) que puede mejorarse. Describa el
La atención inicial, los cuidados de salud extrahospitalarios, los mecanismo disponible dentro de una instalación clínica para
cuidados paliativos y las asesorías anticipadas son todos funciones enfrentar estos problemas de mejoramiento de la calidad.
importantes de enfermería. Las funciones de práctica avanzada per
miten a las enfermeras desempeñarse de manera interdependiente 2 Usted está planeando dar de alta a un paciente de edad
con otros profesionales de la atención de la salud y establecer más avanzada que tiene varias enfermedades médicas crónicas.
relaciones colegiadas con los médicos. Es de esperar que el papel Se ha asignado una responsable del caso para este paciente.
de las enfermeras de práctica avanzada continúe enriqueciéndose ¿Cómo explicaría la función del responsable de caso a la pa
en cuanto a alcance, responsabilidad y reconocimiento. ciente y el esposo?
Práctica de colaboración interdisciplinaria 3 Usted está asignada a cuidar un enfermo obeso hos
Este capítulo ha explorado la cambiante función de la enfermería. pitalizado con antecedentes de diabetes y un nuevo diagnóstico
Se han emitido muchas referencias al significado de las enferme de angina estable. Hay una enfermera clínica líder (ECL) asig
ras como miembros del grupo de atención de la salud. Puesto que nada para proporcionar atención permanente de calidad a este
sus competencias únicas se han articulado con mayor claridad, paciente desde la admisión al hospital hasta ser dado de alta.
existe una evidencia cada vez mayor de que las enfermeras pro Identifique la evidencia que apoya la eficiencia de las ECL en
porcionan servicios de atención de la salud de carácter distinto a la supervisión del cuidado de los enfermos y la promoción de
su profesión. Sin embargo, la enfermería continúa y reconoce la resultados positivos. ¿Cuál es la fuerza de la evidencia? ¿Cómo
importancia de la colaboración con otras disciplinas del cuidado se puede afectar la atención específica de este paciente?
de la salud en la satisfacción de las necesidades de los pacientes.
Algunas instituciones usan el modelo de práctica en cola‑
boración (fig. 1‑2). Enfermeras, médicos y personal auxiliar de
Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi-
salud funcionan dentro de una estructura organizacional des
cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
centralizada y toman decisiones clínicas en colaboración. Un comprensión de este capítulo:
comité de práctica conjunta, con representación de todos los • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
proveedores de atención, puede funcionar a nivel de una unidad espanol-Smeltzer12e
para vigilar, apoyar y prestar colaboración. Además, la práctica • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
en colaboración se enriquece con la integración del registro de Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
salud o médico y las revisiones del registro de atención conjunta
del paciente. El modelo de colaboración o una variación de éste
promueve la participación compartida, la responsabilidad y la Referencias y lecturas recomendadas
rendición de cuentas en un entorno de atención de la salud que Libros
se esfuerza por satisfacer las complejas necesidades de atención American Association of Colleges of Nursing. (2006). The essentials of doctoral
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Capítulo 2 Práctica de la enfermería
comunitaria

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Enfermería comunitaria: cuidados de enfermería a indivi-
duos y familias diseñado para: 1) promover y mantener
1 Analizar los cambios en el sistema de atención de la salud
la salud y 2) prevenir enfermedades. Ésta se proporciona
que han incrementado la necesidad de enfermeras prac
durante la transición de los pacientes del sistema de aten-
ticantes en contextos comunitarios
ción de la salud a los servicios relacionados con la salud
2 Comparar las diferencias y las similitudes entre enfermería fuera de las instalaciones del hospital
comunitaria y enfermería hospitalaria Prevención primaria: suministro de atención de la salud
3 Describir los procesos para dar de alta al paciente en rela- enfocado a la promoción de la salud y la prevención del
ción con la preparación de la atención en el hogar malestar o la enfermedad
Prevención secundaria: proporciona atención de la salud
4 Explicar los métodos para identificar recursos de la comu- centrada en la preservación de la salud y orientada a la
nidad y referir pacientes detección temprana de enfermedad, con intervención
5 Analizar cómo se prepara una visita de atención de la salud oportuna para prevenir o minimizar pérdida de la función
en el hogar y cómo conducir la visita y la independencia
Prevención terciaria: provee atención de la salud enfocada a
6 Identificar las precauciones de seguridad personal adop-
minimizar el deterioro relacionado con la enfermedad y me-
tadas por una enfermera de atención en el hogar cuando
jorar la calidad de vida a través de medidas de rehabilitación
realiza las visitas en éste
7 Describir los diferentes tipos de funciones de enfermería
realizadas en instalaciones de cuidado extrahospitalario,
programas de salud ocupacional y de enfermería escolar,
en centros comunitarios dirigidos por enfermeras, en cen-
tros de cuidados paliativos y en instalaciones que propor-
cionan servicios a personas sin hogar
14

Capítulo 2 Práctica de la enfermería comunitaria 15
Como se describió en el cap. 1, el cambio en el suministro de aten

ción de la salud del paciente interno al paciente extrahospitalario
es resultado de múltiples factores, incluidas las nuevas tendencias
de población. Cambios en la legislación federal, regulaciones más
estrictas de los seguros de atención de la salud, disminución de
los ingresos en los hospitales y sistemas alternativos de suminis
tro de cuidados de la salud también afectan la manera en la cual
se proporciona dicha atención. En Estados Unidos, el creciente
número de adultos mayores incrementa la demanda de servicios
médicos, cuidados de enfermería y servicios sociales en el sistema
de salud pública. Hospitales y otros proveedores de atención de
la salud reciben reembolsos a una tasa fija por pacientes con el
mismo diagnóstico según se definen los grupos de diagnósticos
relacionados (GDR). Bajo este sistema, los hospitales y otros pro
veedores de atención de la salud pueden reducir costos y obtener
ingresos mediante una cuidadosa vigilancia de los tipos de servicios
proporcionados y dar de alta a los pacientes tan pronto sea posible.
Por consiguiente, los pacientes egresan de los centros de atención
aguda a sus hogares o asilos o instalaciones de cuidado a largo
plazo en las primeras etapas de su recuperación.
Conforme el suministro de atención de la salud cambia en la
comunidad, un mayor número de enfermeras trabaja ahora en
centros comunitarios. Tales centros incluyen servicios de salud pú Figura 2‑1 La enfermería comunitaria toma muchas formas y en-
foques. Aquí una enfermera escolar efectúa detección de escoliosis.
blica, clínicas ambulatorias de cuidados de la salud, instalaciones
de atención a largo plazo, clínicas de cuidados paliativos, instala
ciones industriales (como enfermeras ocupacionales), albergues y funciones tienen un elemento en común: un enfoque sobre las
clínicas para gente sin hogar, centros de enfermería, organismos de necesidades de la comunidad y sobre las de los individuos. La
salud en el hogar, centros de atención urgente, centros de cirugía atención comunitaria casi siempre se orienta hacia individuos o
ambulatoria, establecimientos de estancia breve y asilos de pacien sus familias, aunque se pueden emprender esfuerzos para mejorar
tes. En estos sitios, las enfermeras a menudo proveen cuidados sin la salud de toda la comunidad.
supervisión directa en el sitio o sin el apoyo en la atención por Los conceptos primarios de atención de enfermería comu
otro personal de salud. Ellas deben ser independientes, flexibles, nitaria son autocuidado y cuidados preventivos en el contexto
adaptables y aceptar varios estilos y condiciones de vida. Para cultural y comunitario. Otros dos conceptos importantes son
funcionar de manera eficaz en estas situaciones, deben tener ex continuidad de los servicios y colaboración. Algunas áreas de
periencia en la toma de decisiones de manera independiente, al enfermería comunitaria se han convertido en especialidades por
ejercer el pensamiento crítico, al evaluar, y proporcionar educación derecho propio, como la enfermería de salud escolar y la enfer
de salud y al ser competente en la atención básica de enfermería mería de salud en el hogar.
(Stanhope y Lancaster, 2008). Las enfermeras en la práctica comunitaria proporcionan cui
Además, desde el punto de vista cultural, las enfermeras deben ser dados preventivos a tres niveles: primario, secundario y terciario.
competentes en la situación comunitaria, pues la cultura desempeña La prevención primaria se enfoca en la promoción de la salud y la
una función en el suministro de los cuidados. La cultura puede prevención de malestares o enfermedad, incluidas intervenciones,
estructurarse dentro del contexto de la atención a través del empleo como enseñanza acerca de estilos de vida saludables. La preven
de un marco teórico que abarque la competencia cultural (Jirwe, ción secundaria se centra en preservar la salud y se orienta a la
Gerrish y Emami, 2006). detección temprana y la intervención oportuna para impedir o
minimizar pérdida de función e independencia, al abarcar inter
Atención comunitaria venciones como detección y evaluación de riesgos en estado de
salud. La prevención terciaria se enfoca en llevar al mínimo el
La enfermería comunitaria es una filosofía de atención, en la cual deterioro y mejorar la calidad de vida, incluida la rehabilitación
el cuidado se proporciona cuando los pacientes y sus familias deben para ayudar a los pacientes a conseguir su máximo potencial al en
moverse fuera del hospital entre varios proveedores de servicios. frentar desafíos físicos o psicológicos. Las enfermeras de atención
Esta práctica de la enfermería se enfoca en promover y preservar en el hogar a menudo se enfocan en los cuidados de enfermería
la salud de individuos y familias, al prevenir y minimizar el avan preventiva terciaria, aunque también se ocupan de las prevenciones
ce de la enfermedad y al mejorar la calidad de vida (Stanhope y primaria y secundaria.
Lancaster, 2008). Las enfermeras de salud comunitaria brindan
atención directa a pacientes y familias y llevan a cabo gestiones Atención de la salud en el hogar
políticas para asegurar recursos a fin de integrar poblaciones (p. ej.,
la población de personas de edad avanzada). Desempeñan muchas Enfermería de atención en el hogar es un componente único de la
funciones, incluidas las de epidemiólogo, responsable de caso para enfermería comunitaria. Las visitas de cuidados en el hogar son
un grupo de pacientes, coordinador de los servicios proporcionados realizadas por enfermeras que trabajan para organismos de atención
a un grupo de individuos, de salud ocupacional, escolar (fig. 2‑1), en el hogar y de salud pública, así como asociaciones de enfermeras
enfermera visitante o enfermera parroquial (en este último caso, visitantes; por enfermeras empleadas en hospitales, parroquiales o por
presta atención a los miembros de una comunidad religiosa. Estas aquellas que gozan de la confianza de la comunidad y que trabajan

para promover la salud de los miembros de comunidades religiosas.

Estas visitas también pueden ser parte de las responsabilidades de
enfermeras escolares, clínicas o de salud ocupacional. Los organis
mos de atención de la salud en el hogar están empleando cada vez
un mayor número de enfermeras. Debido a las enfermedades tan
graves de los pacientes, es muy alta la demanda de enfermeras con
experiencia en cuidados intensivos y críticos.
El tipo de servicios de enfermería proporcionados a los pacien
tes en el hogar varía de una a otra institución. Las enfermeras de
atención en el hogar o las agencias de cuidados paliativos realizan
visitas al hogar para proporcionar atención de enfermería especia
lizada, cuidados de vigilancia y enseñanza para promover la salud
y prevenir complicaciones. La enfermería de enfermos terminales
se ha convertido en un área de especialidad de la enfermería prác
tica, en la cual las enfermeras proporcionan cuidados paliativos
en el hogar de los pacientes y en centros de atención paliativa,
lo cual favorece el consuelo, la paz y la dignidad de pacientes en
agonía. Las enfermeras clínicas pueden conducir visitas al hogar
como parte de la vigilancia del paciente. Las de salud pública,
parroquiales y escolares pueden llevar a cabo visitas para hacer
recomendaciones que prevengan a las familias en alto riesgo y para
dar atención de vigilancia a personas con enfermedades transmi Figura 2‑2 La evaluación es parte importante de toda visita de
salud en el hogar.
sibles. Muchos pacientes ingresados para su cuidado en asilos se
encuentran agudamente enfermos y tienen problemas crónicos de
salud o discapacidades que requieren más educación y vigilancia de úlceras de presión, cuidado de heridas, vigilancia de ostomía y
a los pacientes y las familias. En el hogar, se suministra atención enseñanza al paciente y la familia. Equipo técnico complejo, como
holística a través de la colaboración de un grupo de personal in aparatos de diálisis y respiradores, con frecuencia son parte de la
terdisciplinario que incluye enfermeras profesionales; ayudantes atención de la salud en el hogar (Stanhope y Lancaster, 2008). Las
de salud en el hogar; trabajadores sociales; fisioterapeutas, así enfermeras tienen una función en la evaluación de la seguridad y
como terapeutas del lenguaje y ocupacionales y médicos. Se usa la eficacia de la tecnología en las condiciones del hogar. Además,
un enfoque interdisciplinario para que un encargado de caso, «tele‑salud» es una tendencia en surgimiento para el cuidado de
una enfermera clínica especialista o practicante provean salud la salud en el hogar; esto facilita el intercambio de información
y servicios sociales con un plan de vigilancia de atención total relacionada con la salud mediante línea telefónica con pacientes,
de la salud. como lecturas de glucosa en sangre, signos vitales y parámetros
Los servicios de atención de la salud en el hogar los propor cardíacos (Stanhope y Lancaster, 2008). El uso de un amplio
cionan instituciones oficiales con fondos públicos; organismos no espectro de recursos de computadora e internet, como cámaras
lucrativos; empresas privadas; cadenas registradas y agencias hos digitales de red (videotelefonía), también facilita el intercambio
pitalarias. Algunas instituciones se especializan en servicios de alta de información.
tecnología. La mayor parte de los organismos reciben reembolsos
de varias fuentes, seguros privados y pago directo del paciente. La Enfermería en las condiciones del hogar
mayoría de los gastos de atención de la salud en el hogar recibe La enfermera de atención en el hogar es un huésped del paciente
financiamiento estatal, lo cual permite a las enfermeras manejar y y debe tener permiso para la visita y suministrar la atención. La
evaluar la atención al paciente en casos de individuos gravemente enfermera tiene mínimo control sobre el estilo de vida, la situación
enfermos con entidades patológicas complejas, lábiles y en alto de vida y las prácticas de salud de los pacientes a quienes visita. Esta
riesgo de reingresar al hospital. Cada fuente de ingresos tiene sus falta casi absoluta de autoridad para tomar decisiones puede crear
propios requerimientos para prestar los servicios, número permi un conflicto y conducir a problemas en la relación con el paciente.
tido de visitas y cantidad reembolsada a la agencia. Las personas Para trabajar de manera exitosa con los pacientes en cualquier
de edad avanzada son los usuarios más frecuentes de servicios de situación, la enfermera no debe juzgar las creencias del enfermo y
atención en el hogar. Ser elegible para el servicio requiere que el ha de respetarlas, aun si éstas difieren profundamente de las suyas.
paciente sufra una enfermedad aguda, esté confinado al hogar y Esto puede ser difícil cuando el estilo de vida de un paciente implica
necesite cuidados especializados de enfermería. actividades consideradas nocivas o inaceptables, como tabaquismo,
Las visitas de atención de la salud pueden ser intermitentes uso de alcohol, abuso de drogas o comer en exceso.
o periódicas y en el manejo del caso se puede usar la vía telefó La limpieza en el hogar de un paciente tal vez no satisface los
nica o el internet para promover la comunicación. La enfermera estándares de un hospital. Aunque la enfermera puede proporcionar
instruye al paciente y a la familia sobre las habilidades y las estra temas de enseñanza acerca de como conservar limpio el entorno,
tegias de autocuidado y acerca de actividades para preservación al final el paciente y la familia decidirán si implementan o no las
y promoción de la salud (p. ej., asesoría nutricional, programas sugerencias. Se deben aceptar tales decisiones y suministrar los
de ejercicio, manejo del estrés). La atención de enfermería inclu cuidados requeridos sin hacer caso de las condiciones del lugar.
ye evaluación experta del estado físico, psicológico y social y del El tipo de equipo y los suministros o los recursos de los cua
entorno del paciente (fig. 2‑2). Las intervenciones de enfermería les suele disponerse en establecimientos de atención aguda casi
pueden incluir tratamiento intravenoso (IV) e inyecciones, nu nunca están disponibles en el hogar del paciente. La enfermera
trición parenteral, venipunción, inserción de catéter, tratamiento debe aprender a improvisar durante el suministro de la atención,

como cambiar un vendaje o aplicar un catéter a un sujeto en una requisitos de elegibilidad. A menudo el directorio telefónico y el
cama regular, no ajustable y sin mesita de noche (Smith‑Temple internet son útiles para ayudar a los pacientes a identificar la ubi
y Johnson, 2005). cación y la accesibilidad de tiendas de víveres y farmacias, bancos,
El control de la infección es tan importante en el hogar como en centros de salud, ambulancias, médicos, dentistas, farmacéuticos,
el hospital, pero puede ser un reto más difícil en el hogar y requiere organismos de servicio social y programas para adultos mayores.
enfoques creativos. Como en cualquier situación, es indispensable Un lugar de culto o la iglesia del paciente puede ser una importante
lavarse las manos antes y después de atender de manera directa al fuente de servicios.
paciente, incluso en una casa que carezca de agua corriente. Si es La enfermera comunitaria tiene la responsabilidad de infor
necesaria una técnica aséptica, la enfermera ha de tener un plan mar al paciente y la familia acerca de los recursos comunitarios
para implementar esa técnica antes de acudir al hogar. Esto se disponibles para satisfacer sus necesidades. Durante la primera y
aplica para las precauciones generales, las sustentadas en la pre las subsiguientes visitas al hogar, ayuda al paciente y a la familia a
vención de la transmisión, así como la disposición de secreciones identificar estos servicios comunitarios y los motiva a contactar
y excreciones corporales. Si se administran inyecciones, se utiliza a las instituciones apropiadas. Cuando sea adecuado, las enfermeras
un contenedor cerrado para disponer de las jeringas. Los fárma pueden hacer el contacto inicial.
cos inyectables y de otro tipo se mantienen fuera del alcance de
los niños durante las visitas y, si deben permanecer en el hogar, Visitas de salud en el hogar
se almacenan en un sitio seguro. Preparación para una visita en el hogar
Amigos, vecinos o miembros de la familia tal vez pregunten a la
La mayor parte de las agencias tienen un manual de reglas que
enfermera acerca del estado del paciente. Este último tiene derecho
especifican la filosofía y los procedimientos de dichos organismos y
a la confidencialidad y la información sólo debe compartirse con
que definen los servicios proporcionados. Antes de iniciar la visita a
su permiso. Si la enfermera lleva un registro médico del paciente
un hogar es indispensable familiarizarse con estas reglas. También
en el hogar, tiene que colocarlo en un lugar seguro para prevenir
es relevante conocer las reglas de ese organismo y las leyes estatales
que otros lo tomen o lo cambien de lugar.
respecto de las acciones adoptadas si la enfermera encuentra un
Planeación del alta en el hogar paciente ya fallecido, sospecha abuso, determina que un enfermo
no puede permanecer en el hogar por falta de seguridad o percibe
La planeación del alta es parte importante al efectuar la transi
una situación que indica posible perjuicio mal intencionado a gran
ción del centro de atención aguda a los cuidados en el hogar. La
parte de la comunidad.
planeación del alta se inicia cuando se considera la posibilidad
Antes de visitar un hogar, la enfermera debe repasar la forma
de que el paciente admitido en el hospital requerirá vigilancia en
de referir al paciente y otros datos pertinentes que conciernan al
el hogar. Varios tipos diferentes de personal (p. ej., trabajadores
enfermo. A veces, es necesario contactar a la institución que refiere
sociales, enfermeras de atención en el hogar y encargadas de caso)
si el propósito de la derivación no está claro o si hay información
o instituciones pueden participar en la planeación.
importante no comunicada. El primer paso es llamar al paciente
La creación de un plan integral del alta requiere colaboración
por teléfono para solicitar permiso para la visita, programar la hora
con profesionales de ambos sitios, la institución de referencia y
de ésta y verificar el domicilio. Esta conversación telefónica inicial
el organismo de atención en el hogar y también de otras orga
es una oportunidad para presentarse, identificar la institución y
nizaciones comunitarias que proporcionan recursos específicos
explicar la razón de la visita. Si el paciente no tiene teléfono, debe
durante el alta.
averiguar si la persona que hace la referencia tiene un número
El proceso implica identificar las necesidades del paciente y
donde se pueda dejar un mensaje telefónico para el enfermo. Si
generar un plan completo para satisfacerlas. Es indispensable contar
se debe efectuar una visita no anunciada al hogar del paciente, la
con vías abiertas de comunicación con miembros de la familia para
enfermera ha de solicitar permiso con anticipación para acudir.
asegurar su comprensión y cooperación.
Se recomienda explicar al principio el propósito de la referencia y,
Recursos de la comunidad y referencias antes de retirarse, establecer las horas para futuras visitas.
La mayoría de las instituciones proporciona a las enfermeras
Como los responsables de caso, los profesionales de enfermería
maletines con suministros y equipo estándar necesario durante
comunitaria pueden hacer referencias a otros miembros del grupo
una visita al hogar. Es importante mantener en el maletín los
de personal, como ayudantes de salud en el hogar y trabajadores
recursos apropiados y además algunos artículos adicionales que
sociales. Estas enfermeras trabajan en colaboración con el grupo
en ocasiones se necesitan para la visita. Raras veces los pacien
de salud y la institución o la persona a quienes se hace el envío.
tes cuentan con lo suministros médicos indispensables para el
Es indispensable una coordinación continua de los cuidados entre
tratamiento.
todos los proveedores de atención de la salud participantes para
evitar duplicación de esfuerzos por diferentes miembros del per Conducción de la visita a un hogar
sonal en la atención del enfermo.
Precauciones de seguridad personal
Una enfermera comunitaria debe tener conocimientos acerca
de los recursos disponibles de la comunidad para los pacientes y Las enfermeras comunitarias prestan particular atención a la seguri
también de los servicios proporcionados por organismos locales, dad personal, puesto que las situaciones de su práctica con frecuencia
requisitos de elegibilidad y cualquier posible carga para los servicios. se encuentran en entornos desconocidos. Las instituciones deben
La mayoría de las comunidades y las instituciones de servicio social informar a sus empleados acerca de entornos laborales de riesgo.
tiene directorios de salud que se pueden consultar. Estos directorios Tales organismos tienen reglas y procedimientos concernientes a
se actualizan conforme los recursos cambian. Si una comunidad no promover la seguridad para el personal clínico y proveer capacitación
tiene un folleto como fuente, un organismo puede crear uno para su para facilitar la seguridad personal. Los entornos se evalúan de ma
propio personal. Éste incluiría los recursos más usados y necesarios nera proactiva para la seguridad de la enfermera individual y de la
para los pacientes comunitarios, así como costos de los servicios y institución a la que pertenece.

rehabilitado. Quizá no entiendan qué es la atención en el hogar

Cuadro 2‑1 • Precauciones de seguridad o por qué razón ellos no pueden tener servicios de enfermería
en la atención de la salud en el hogar las 24 h. Es decisivo que envíe un mensaje de que comprende
los sentimientos del paciente y a la familia y de la forma como la
• A prender un número de teléfono celular de la institución
enfermedad afecta sus vidas.
a la que pertenece la enfermera, la policía y los servicios
de urgencias o programarlos por anticipado en el teléfono
Durante la primera visita al hogar, la cual suele durar menos
• L a mayoría de las instituciones proporciona teléfonos de 1 h, debe evaluarse al paciente y establecer un plan de cuidados
celulares para sus enfermeras de modo que dicho orga- que se seguirá o modificará en ulteriores visitas. La enfermera
nismo pueda contactarle o que la enfermera contacte a informará al paciente acerca de prácticas, reglas y horarios de
su institución trabajo de la institución. Si esta última debe hacer reembolsos
• Portar una identificación de la institución y traer consigo por la visita, la enfermera ha de averiguar si se cuenta con un
un teléfono celular cargado para hacer llamadas telefónicas seguro de salud.
en caso de extraviarse o tener problemas La valoración inicial incluye evaluación del paciente y el am
• Permitir a la institución conocer el itinerario diario y los biente del hogar, la capacidad del enfermo para cuidarse a sí mismo
números de teléfono de los pacientes para poder hallarla o la habilidad de la familia para proporcionar atención y las necesi
si la enfermera no retorna cuando se le espera dades del paciente en cuanto a recursos adicionales. También son
• Saber dónde vive el paciente antes de salir a efectuar la parte de la evaluación inicial la identificación de posibles riesgos,
visita y llevar un mapa para referencia rápida como áreas de ambulación ruidosas o problemáticas, riesgos poten
• Mantener su automóvil en buenas condiciones de funcio- ciales de incendio, contaminación del aire o el agua o instalaciones
namiento y tener suficiente gasolina en el tanque sanitarias inadecuadas.
• Estacionar el automóvil cerca del hogar del paciente donde
Las consideraciones de documentación para visitas al hogar
pueda mirarlo durante la visita
siguen regulaciones bastante específicas. Deben documentarse las
• No conducir un automóvil costoso o usar joyas costosas
cuando realiza las visitas
necesidades del paciente y la atención de enfermería proporcionada
• Conocer el programa regular del autobús y las rutas cuando
para asegurar que la institución califique la visita para pago. Insti
se use transporte público o se acuda a pie al hogar del tuciones de salud y pagos por terceras partes requieren registros del
paciente estado del paciente confinado al hogar y la necesidad de atención
• Cuando se realicen visitas en áreas de alta criminalidad, la especializada de enfermería profesional. El diagnóstico médico y la
enfermera de acudir a la visita acompañada de otra persona información detallada específica sobre las limitaciones funcionales
y no asistir sola del paciente suelen ser parte de la documentación. Se identifican
• Programar visitas sólo durante las horas con luz de día los objetivos y las acciones apropiadas para conseguirlos. Deben
• Nunca acudir sin ser invitada al hogar de un paciente declararse los resultados esperados de las intervenciones de enfer
• Si la enfermera no se siente segura al entrar en el hogar mería en cuanto a conductas del paciente y dichas intervenciones
de un paciente, debe abandonar el área han de ser realistas y cuantificables, las cuales deben reflejar el diag
• Familiarizarse con la disposición de la casa, incluidas las nóstico de enfermería o los problemas del enfermo y especificar las
salidas acciones dirigidas a los problemas del paciente. La documentación
• Si un paciente o miembro de la familia está drogado, es inadecuada puede resultar en la falta de pago de la visita y de los
hostil o desagradable, se reprograma la visita y se abandona servicios prestados para la atención.
el lugar
• Si una familia tiene un pleito grave o hace víctima de abuso Determinación de la necesidad para futuras visitas
al paciente o cualquiera otro en el hogar, se reprograma la
En tanto conduce una evaluación de la situación del paciente,
visita, se contacta al supervisor y se informa el abuso a las
autoridades pertinentes
la enfermera de atención en el hogar debe valorar la necesidad y
frecuencia de visitas futuras. Para hacer estos juicios, la enfermera
debe considerar las preguntas listadas en la cuadro 2‑2. En cada
visita subsiguiente, se analizan estos mismos factores para definir
Siempre que una enfermera acuda a un hogar, la institución si las necesidades de salud del paciente aún continúan. Conforme
debe conocer su itinerario y el lugar donde se hará la visita. La el enfermo progresa y es más capaz de cuidarse a sí mismo y más
enfermera ha de informarse acerca del vecindario y obtener di independiente, con o sin la ayuda de otros allegados, la necesidad
recciones de ese destino. Siempre debe establecerse un plan de de visitas al hogar puede reducirse.
acción en caso de urgencias. Si se encuentra una situación peligrosa
Finalización de la visita
durante la visita, debe regresar a su institución para contactar al
supervisor o los oficiales policiacos o a ambos. Las precauciones A medida que la visita concluye, es importante resumir los princi
adoptadas que se sugieren cuando se realizan visitas al hogar se pales temas de ésta para el paciente y la familia, así como identificar
presentan en la cuadro 2‑1. las expectativas para futuras visitas o los logros del enfermo. Al final
de cada visita, deben considerarse los siguientes puntos:
Primera visita al hogar
• ¿Cuáles son los principales temas que el paciente o la familia
Ésta define el tono de las visitas subsiguientes y es crucial para deben recordar de la visita?
establecer la relación con él. Las situaciones encontradas dependen • ¿Qué atributos positivos se notaron acerca del paciente y la
de muchos factores. Los pacientes pueden tener dolor y ser inca familia que puedan brindar una sensación de deber cum
paces de atenderse a sí mismos. En ocasiones, los miembros de la plido?
familia están abrumados y dudan de su capacidad para cuidar a • ¿Cuáles fueron los principales temas del plan de enseñanza o
sus seres queridos. Tal vez no comprendan la razón para enviar de los tratamientos necesarios para asegurar que el paciente
al enfermo al hogar desde el hospital antes de ser totalmente y la familia entiendan lo que se debe hacer? Es indispensable

con prontitud? ¿Hay un teléfono de casa disponible o se puede

Cuadro 2‑2 • Evaluación de las necesidades proporcionar el servicio de urgencia con un teléfono celular?
para las visitas en el hogar • ¿Qué signos de complicaciones deben informarse de inmediato?
• ¿Cuál será la frecuencia de las visitas? ¿Cuánto tiempo durarán
Estado de salud actual
(aproximadamente)?
• ¿ Cómo ha progresado el paciente? • ¿Cuáles serán el día y la hora de la siguiente visita? ¿Será una
• ¿Los signos y los síntomas son graves?
enfermera diferente quien realice la visita?
• ¿El paciente muestra signos de progreso como es de es-
perar o la recuperación parece retrasada?
Ambiente en el hogar
Otras situaciones de atención
de la salud comunitaria
• ¿ Aparecen factores de seguridad preocupantes?
• ¿Se dispone de una familia o de amigos que proporcionen Servicios ambulatorios
los cuidados o el paciente está solo?
Se proporciona atención de la salud ambulatoria a pacientes que
Nivel de habilidades de autocuidado se encuentran en situaciones comunitarias o en un hospital. Los
• ¿ Tiene el paciente capacidad de autocuidado? tipos de instituciones que proporcionan estos cuidados comprenden
• ¿Cuál es el grado de independencia del paciente? clínicas médicas, unidades de atención ambulatoria, centros de
• ¿El paciente puede deambular o se encuentra confinado atención urgente, programas de rehabilitación cardíaca, centros
en cama? de salud mental, centros de salud para estudiantes, programas de
• ¿El paciente tiene suficiente energía o es frágil y se fatiga extensión comunitarios y centros de enfermería. Algunos centros
con facilidad?
ambulatorios proporcionan cuidados a una población específica,
• ¿El enfermo necesita y usa dispositivos de ayuda?
como trabajadores migrantes o nativos estadounidenses. Los cen
Nivel de las necesidades de cuidados tros de salud del vecindario proporcionan servicios a pacientes
de enfermería residentes de un área geográfica definida. Los centros pueden operar
• ¿ Qué nivel de atención de enfermería necesita el paciente? en edificios independientes, galerías o unidades móviles. A veces
• ¿Para los cuidados se requieren habilidades básicas o in- las instituciones proporcionan atención ambulatoria de la salud
tervenciones más complejas? además de otros servicios, como cuidado diario a un adulto o un
Pronóstico programa de salud. Los tipos de servicio ofrecidos y los pacientes
atendidos dependen de la misión de la institución.
• ¿ Cuál es la expectativa de recuperación en este caso par-
ticular?
Las responsabilidades de la enfermería en la situación de aten
• ¿Cuáles son las probabilidades de que surjan complicacio- ción ambulatoria de la salud incluyen suministro de cuidados direc
nes si no se proporcionan los cuidados de enfermería? tos, conducción de detecciones y tratamiento de pacientes con en
fermedades agudas o crónicas o entidades patológicas de urgencia,
Necesidades educativas referencia a otras instituciones para obtener servicios adicionales,
• ¿ Cómo captó el paciente o la familia los temas expuestos enseñanza de actividades de autocuidado y suministro de progra
en la enseñanza? mas de educación para la salud para promover la preservación de
• ¿Hay necesidad de vigilancia y nueva capacitación adicio- ésta. Un instrumento útil para enfermeras comunitarias puede ser
nales? el esquema de clasificación creado por la Visiting Nurses Association
• ¿Qué nivel de eficiencia muestra el paciente o la familia al
realizar los cuidados necesarios?
de Omaha, que contiene problemas enfocados al paciente en uno de
cuatro dominios: ambiental, psicosocial, fisiológico y de conductas
Estado mental relacionadas con la salud (Barton, Clark y Baramee, 2004).
• ¿ Qué tan alerta se encuentra el paciente? Las enfermeras también trabajan como responsables clínicas,
• ¿Hay signos de confusión o dificultad en la expresión de dirigen la operación de clínicas y supervisan a otros miembros del
las ideas? personal de salud. Las enfermeras practicantes, formadas para aten
• ¿El paciente tiende a ser olvidadizo o su lapso de atención ción primaria, con frecuencia ejercen en situaciones de cuidados
es limitado? ambulatorios enfocados a gerontología, pediatría, medicina familiar
Nivel de cumplimiento o de adultos o salud de la mujer. Las restricciones impuestas por las
• ¿ El paciente sigue las instrucciones proporcionadas?
leyes federales y las clasificaciones de pago ambulatorio requieren
• ¿El paciente parece capaz de seguir las instrucciones? manejo eficiente y efectivo de pacientes en situaciones extrahospita
• ¿Son útiles los miembros de la familia o no están dispuestos larias. Las enfermeras pueden desempeñar una parte importante al
o son incapaces de ayudar en la atención del paciente como facilitar la función de los establecimientos de atención ambulatoria.
sería de esperar?
Programas de salud ocupacional
Leyes federales, en especial el Occupational Safety and Health Act
dejar instrucciones escritas para el paciente o la familia, a (OSHA), se promulgaron para asegurar condiciones de trabajo
condición que puedan verlas y leerlas (formatos alternativos seguras y saludables. Un ambiente laboral seguro reduce el ausen
incluyen registros de video o audio). El material impreso ha tismo de los empleados, las hospitalizaciones y la discapacidad,
de redactarse en el lenguaje primario del paciente y en letra así como los costos.
grande cuando esté indicado. Las enfermeras ocupacionales pueden trabajar solas en unidades
• ¿A quién debe llamar el paciente o la familia si necesitan de establecimientos industriales o pueden prestar servicios como con
contactar de inmediato a alguna persona? ¿Se dispone de los sultoras en un arreglo de tiempo limitado o tiempo parcial; tienen la
números telefónicos actuales de urgencia para comunicarse posibilidad de ser miembros de un grupo interdisciplinario compues

to por personal variado, como enfermeras, médicos, fisioterapeutas, Las enfermeras escolares también son consultoras de educa
instructores en salud, asesores, nutriólogos, ingenieros de seguridad e ción en salud para los maestros. Además, al proporcionar infor
higienistas industriales. Las enfermeras de salud ocupacional pueden: mación sobre prácticas de salud, dar clases de enseñanza en salud
• Proporcionar atención directa a empleados enfermos o lesio y al participar en la elaboración del currículo de educación en
nados. salud, las enfermeras escolares instruyen a los maestros y clasifican
• Conducir programas de educación en salud para miembros situaciones cuando un estudiante tiene un problema especial, una
del personal de una compañía. discapacidad o una enfermedad, como hemofilia, asma o infección
• Elaborar programas orientados a establecer resultados especí por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
ficos en salud, como hábitos dietéticos saludables y ejercicio
regular. Centros comunitarios manejados
• Vigilar audición, visión, presión arterial o concentraciones por enfermeras
de glucosa en sangre de los empleados. Los centros comunitarios manejados por enfermeras constituyen
• Dar seguimiento a exposiciones a radiación, enfermedades un concepto relativamente nuevo en enfermería comunitaria, que
infecciosas y sustancias tóxicas e informar los resultados a surgió apenas en decenios recientes. Con frecuencia dichos centros
las instituciones de gobierno según sea necesario. son patrocinados por instituciones académicas y de manera carac
Las enfermeras de salud ocupacional deben conocer las regula terística se diseñaron para suministrar atención primaria de la salud
ciones federales relativas a la salud ocupacional y familiar y otras y casi siempre sirven a personas vulnerables, no aseguradas y sin
legislaciones pertinentes, como el Americans with Disabilities Act. acceso a servicios de salud. Los centros comunitarios manejados
por enfermeras, casi siempre dirigidos por enfermeras de prácti
Programas de salud escolar ca avanzada, atienden a gran número de pacientes en condiciones
Estos programas proporcionan servicios a estudiantes y también de pobreza, miembros de grupos minoritarios, mujeres, personas de
pueden servir a la comunidad escolar. Niños en edad escolar y edad avanzada o sin hogar. Las enfermeras proporcionan enseñanza
adolescentes con problemas de salud están en mayor riesgo de en salud, atención a sanos y enfermos, servicios de manejo de caso
generar bajo rendimiento o fallas en la escuela. Los principales y asesoría psicosocial (Pohl, Barkauskas, Benkert, et al., 2007).
problemas de salud para los niños de escuela primaria son lesiones, En algunas áreas, varios modelos de consorcios en la comunidad
infecciones (incluidas gripe y neumonía), desnutrición, enferme facilitan atención al creciente número de trabajadores migrantes.
dad dental y cáncer. Los principales trastornos de estudiantes
de la escuela secundaria son abuso de alcohol y drogas, lesiones, Atención para personas sin hogar
homicidio, embarazo, trastornos alimentarios, enfermedades e La gente sin hogar es un problema que va en aumento. La pobla
infecciones de transmisión sexual (ETS‑ITS), lesiones deportivas, ción que carece de hogar es heterogénea e incluye tanto miembros
enfermedad dental y trastornos mentales y emocionales. Hoy día, de familias disfuncionales como de familias no desintegradas,
los problemas de salud escolar que están siendo analizados inclu desempleados y quienes no pueden conseguir una vivienda. Ade
yen violencia escolar, que puede afectar la salud física y emocional más, están sin hogar el creciente número de mujeres con niños
de estudiantes y maestros, así como el creciente número de niños (a menudo victimas de abuso en el hogar), las personas de edad
y adolescentes con sobrepeso y obesidad. avanzada y los veteranos de las acciones militares después de los
En una situación ideal, los programas de salud escolar cuentan ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001. Algunas perso
con un grupo de salud interdisciplinario que consta de médicos, nas carecen de hogar temporalmente como resultado de desastres
enfermeras, dentistas, trabajadores sociales, asesores, administra naturales catastróficos.
dores de escuelas, padres y estudiantes. La escuela puede servir En general, las personas sin hogar no cuentan con seguro de
como sitio para una clínica de salud familiar que ofrezca servicios salud o tienen un seguro incompleto y su acceso a la atención de la
de salud primaria y mental a niños y adolescentes, así como a to salud es limitado o nulo. Debido a la gran cantidad de dificultades,
dos los miembros de la familia en la comunidad. En el ámbito de aquéllas solicitan atención tardíamente en el curso de una enfer
su destreza, las enfermeras de práctica avanzada realizan explora medad y se deterioran con mayor rapidez que los pacientes con un
ciones físicas y diagnóstico y tratamiento en estudiantes y familias hogar. Muchos de los problemas de salud de dicho grupo social se
con enfermedades agudas y crónicas. Estas clínicas son rentables y relacionan en gran parte con su situación de vivir en la calle. La
benefician a estudiantes de familias de bajo ingreso sin acceso a la vida en las calles expone a las personas a ambientes de frío y calor
atención tradicional de la salud o que carecen de un seguro de salud. extremos y complican sus riesgos de salud. Las personas sin hogar
Las enfermeras escolares desempeñan varias funciones, incluidas tienen tasas elevadas de traumatismos, tuberculosis, infecciones en
las de proveedora de cuidados, educadora en salud, consultora y vías respiratorias superiores, desnutrición y anemia, piojos, sarna,
asesora. Colaboran con estudiantes, padres, administradores y otros trastornos vasculares periféricos, ETS‑ITS, problemas dentales,
profesionales de la salud y de servicio social respecto de las alteracio artritis, hipotermia, enfermedades cutáneas y alteraciones en los
nes de salud de los estudiantes. Las enfermeras escolares efectúan pies. Los trastornos crónicos comunes también incluyen diabetes,
detección en cuestiones de salud, proporcionan cuidados básicos hipertensión, cardiopatía, síndrome de inmunodeficiencia adqui
para lesiones y quejas menores, administran fármacos, vigilan el rida (sida), enfermedad mental y abuso de alcohol u otras drogas
estado de inmunización de estudiantes y familias, identifican ni (National Coalition for the Homeless, 2007a). Estos problemas se
ños con alteraciones de la salud, proporcionan enseñanza relacionada vuelven más difíciles por vivir en las calles o ser dados de alta en
con la conservación de la salud y seguridad y vigilan el peso de los una situación transitoria sin hogar en la cual es improbable con
niños con el propósito de facilitar la prevención y el tratamiento de tinuar la atención. A menudo los albergues están sobrepoblados y
la obesidad. Necesitan conocimientos acerca de regulaciones esta mal ventilados, lo cual favorece la propagación de enfermedades
tales y locales que afectan niños en edad escolar, como los decretos transmisibles, como la tuberculosis. La gente sin hogar tiende a
que ordenan la suspensión temporal de los estudiantes debido a presentar mayor incidencia de fallecimientos antes de los 62 años
enfermedades transmisibles o por parásitos, como piojos o sarna. de edad (National Coalition for the Homeless, 2006a, 2006b).

Las enfermeras comunitarias que trabajan con personas sin Pender, N., Murdaugh, C. & Parsons, M. (2006). Health promotion in nursing
practice (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice‑Hall/Pearson Education, Inc.
hogar deben ser imparciales, estar dotadas de paciencia y ser com Smith‑Temple, A. J. & Johnson, J. Y. (2005). Nurses’ guide to clinical procedures.
prensivas; han de ser expertas en el trato de personas con gran Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
variedad de problemas y necesidades de salud y reconocer cuándo Solari‑Twadell, P. A. & McDermott, M. A. (2006). Parish nursing: Development,
se requieren estrategias de tratamiento individualizado en entornos education, and administration. St. Louis: Elsevier.
sumamente impredecibles. Las intervenciones de enfermería se Stanhope, M. & Lancaster, J. (2008). Community and public health nursing (7th ed).
St. Louis: Mosby.
orientan a evaluar la atención a las necesidades de salud de personas
que viven en albergues e intentan obtener servicios de atención de Revistas y documentos electrónicos
la salud para todas las personas sin hogar. Barton, A. J., Clark, L. & Baramee, J. (2004). Tracking outcomes in community‑based
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diagnosticada es referida para atención en el hogar después de National Coalition for the Homeless. (June, 2006b). Mental illness and homeless‑
ser dada de alta del hospital y necesita vigilancia de glucosa y ness. (Fact sheet #5). Available at: www.nationalhomeless.org/publications/
enseñanza. La paciente vive en su hogar con varios miembros de facts/mental_illness.pdf
su familia, pero todos trabajan. Usted se preocupa en cuanto a National Coalition for the Homeless. (August, 2007a). Why are people homeless?
(Fact sheet #1). Available at: www.nationalhomeless.org/publications/facts/
la habilidad de la paciente para entender la información básica y Why.pdf
las aplicaciones del tratamiento durante las 24 h. ¿Qué recursos National Coalition for the Homeless. (August, 2007b). How many people experi‑
emplearía para evaluar los conocimientos de salud de la pacien ence homelessness? (Fact sheet #2). Available at: www.nationalhomeless. org/
te? ¿Cómo procedería para obtener esta información? ¿Cuál es publications/facts/how_many.pdf
la evidencia fundamental que sustenta la conducción de una National Coalition for the Homeless. (August, 2007c). Who is homeless? (Fact
sheet #3). Available at: www.nationalhomeless.org/publications/facts/whois.pdf
evaluación de conocimientos para determinar qué es necesario National Coalition for the Homeless. (August, 2007d). Homeless veterans. (Fact sheet
para una vigilancia apropiada de atención en el hogar con la #14). Available at: www.nationalhomeless.org/publications/facts/veterans.html
finalidad de facilitar las medidas de autocuidado en el control National Coalition for the Homeless. (August, 2007e). Homelessness among elderly
de la diabetes en el hogar? ¿Cuál es la fuerza de la evidencia? persons. (Fact sheet #15). Available at: www.nationalhomeless.org/publications/
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Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi- Sensenig, J. A. (2007). Learning through teaching: Empowering students and
culturally diverse patients at a community‑based nursing care center. Journal
of Nursing Education, 46(8), 373‑379.
comprensión de este capítulo:
• Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
espanol-Smeltzer12e Recursos
• Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Case Management Society of America (CMSA), www.cmsa.org
Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com Centers for Disease Control and Prevention (CDC), www.cdc.gov
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National Association of School Nurses, Inc., Eastern Office, P.O. Box 1300, Scar
Libros
borough, ME 04070‑1300; 1‑877‑627‑6476; www.nasn.org
Clark, M. J. (2007). Community health nursing: Advocacy for population health National Guideline Clearing House (NGC), www.guideline.gov
(5th ed). Upper Saddle River, NJ: Prentice‑Hall/Pearson Education, Inc. National Institute for Literacy, www.nifl.gov
Maurer, F. & Smith, C. (2005). Community/public health nursing practice: Health NurseLinx.com (MDLinx Inc.), 1025 Vermont Avenue, NW, Suite 810, Washing
for families and populations (3rd ed.). St. Louis: Elsevier‑Saunders. ton, DC 20005; 1‑202‑543‑6544; www.nurselinx.com
NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification Parish Nursing Health Information Resource, www.parishnursing.umaryland.edu
2007‑2008. Philadelphia: Author. Urban Institute, www.urban.org

Capítulo 3 Pensamiento crítico,
toma de decisiones éticas
y el proceso de enfermería
Objetivos de aprendizaje G l o s a r i o (continuación)
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Pensamiento crítico: un proceso de pensamiento introspec-
tivo que utiliza múltiples dimensiones de nuestra cognición
1 Definir las características del pensamiento crítico y de un
para generar conclusiones, soluciones y alternativas apro-
pensador crítico
piadas para determinada situación
2 Describir el proceso del pensamiento crítico Planeación: creación de objetivos y resultados, así como un
3 Definir ética y enfermería ética plan de cuidados diseñado para ayudar al paciente en la
solución de los problemas diagnosticados y alcanzar los
4 Identificar varios dilemas éticos frecuentes en el área me- objetivos identificados y resultados deseados
dicoquirúrgica de la práctica de enfermería
Problema moral: competencia entre demandas o principios
5 Especificar estrategias útiles para las enfermeras en la morales; una demanda o un principio moral es claramente
toma de decisiones éticas dominante
6 Describir los componentes del proceso de enfermería Problemas colaborativos: manifestaciones fisiopatológicas
específicas que las enfermeras vigilan para detectar su
7 Crear un plan de cuidados de enfermería para un paciente, inicio o cambios de estado
con el uso de estrategias de pensamiento crítico
Proceso de enfermería: un enfoque deliberado de solución
de problemas para atender la salud de la persona y satis-
facer las necesidades de enfermería; los componentes
Glosario comunes son exploración, diagnóstico, planeación, imple-
mentación y evaluación
Diagnóstico de enfermería: problemas de salud actuales
Revisión: recolección sistemática de lo datos para determinar
o potenciales que pueden atenderse con intervenciones
independientes de enfermería el estado de salud del paciente y cualquier problema de
salud actual o potencial
Dilema moral: situación en la cual existe un conflicto claro en-
tre dos o más principios o demandas morales que compiten Sufrimiento moral: conflicto originado en el propio interior
cuando una persona sabe el curso de acción correcto, pero
Ética: el estudio formal, sistemático de las creencias morales se encuentran restricciones institucionales en el camino a
Evaluación: determinación de las respuestas del paciente seguir hacia la acción correcta
a las intervenciones de enfermería y la medida en la cual Teoría deontológica o formalista: una teoría ética que
los resultados se han logrado sostiene la existencia independiente de los estándares
Implementación: actualización o realización del plan de cui- o los principios éticos respecto de los propósitos o las
dados a través de intervenciones de enfermería consecuencias
Incertidumbre moral: conflicto interno de una persona ori- Teoría teleológica o «consecuencialismo»: las bases
ginado cuando no puede definir con exactitud cuál es la teóricas de la ética, enfocadas hacia los propósitos o las
situación moral o qué principios morales debe aplicar, pero consecuencias de las acciones, como en el utilitarismo
tiene una profunda sensación de que se equivoca Utilitarismo: una teoría teleológica de ética basada en el
Moralidad: el apego a valores personales informales concepto de «el mayor bien para el mayor número»
22

Capítulo 3 Pensamiento crítico, toma de decisiones éticas y el proceso de enfermería 23
Hoy día, en el contexto de atención de la salud, las enfermeras tionar incoherencias. Las enfermeras realizan interpretaciones para
enfrentan problemas cada vez más complejos y situaciones resul definir la relevancia de los datos reunidos, análisis para identificar
tantes del avance tecnológico, mayor agudeza de los pacientes tanto los problemas del paciente sugeridos por los datos e inferencias para
en el hospital como en la comunidad, una población envejecida extraer conclusiones. La explicación es la fundamentación de las
y procesos patológicos complejos, además de problemas éticos y acciones o las intervenciones usadas en la atención de los problemas
factores culturales. La parte de toma de decisiones para solucionar del paciente y para ayudarle a continuar hacia los resultados desea
problemas en la actividad de las enfermeras es cada vez más mul dos. La evaluación es el proceso para determinar si los resultados
tifacética y requiere del pensamiento crítico. se han cumplido o se están cumpliendo. La autorregulación es
el proceso de analizar los cuidados proporcionados y ajustar las
Pensamiento crítico intervenciones según sea necesario.
El pensamiento crítico también es reflexivo y abarca estrategias
El pensamiento crítico es una habilidad multidimensional, un de inteligencia múltiple, evaluación activa y perfeccionamiento del
procedimiento cognitivo o un conjunto de procesos mentales. proceso de pensamiento. Las enfermeras involucradas en el pen
Involucra razonamiento y pensar con un propósito, sistemático, samiento crítico consideran la posibilidad de sesgo personal en la
reflexivo, racional, orientado a resultados con base en un cuerpo interpretación de los datos y la determinación de acciones apropia
de conocimiento, así como exploración y análisis de toda la infor das. Quienes piensan de modo crítico deben percibir la naturaleza
mación y las ideas disponibles. El pensamiento crítico conduce a interna de las cosas y tener un sentido de equidad e integridad, el
la formulación de las conclusiones y las alternativas más apropia valor de poner en duda la ética personal y la perseverancia para
das para la situación. Aunque se han ofrecido muchas definicio luchar de manera continua para llevar al mínimo los efectos del
nes de pensamiento crítico en varias disciplinas, algunos temas egocentrismo, el etnocentrismo y otras desviaciones en el proceso
constantes en estas definiciones son: 1) un fundamento formal de tomar decisiones (Alfaro‑LeFevre, 2008).
e informal de conocimientos sólidos; 2) disposición a perseguir
ideas o formular preguntas, y 3) habilidad para crear soluciones Componentes del pensamiento crítico
nuevas, incluso aquéllas fuera de los estándares o del estado ac Ciertas actividades cognitivas o mentales son componentes clave
tual del conocimiento o de las actitudes en boga. Disposición y del pensamiento crítico. El pensador crítico:
apertura a varios puntos de vista son inherentes al pensamiento • Se pregunta por qué ocurren ciertos acontecimientos y si
crítico y es importante reflexionar también sobre la situación ac se necesita más información para entender con exactitud la
tual (Banning, 2006). El pensamiento crítico incluye estrategias situación.
de cognición múltiple, análisis del proceso de razonamiento o del • Reúne la mayor cantidad de información relevante para con
propio pensamiento, para ayudar a perfeccionar la capacidad de siderar todos los posibles factores.
pensar. Juicios y decisiones independientes evolucionan a partir • Valida la información presentada para estar seguro de su
de una base de conocimiento sólido y la capacidad de sintetizar exactitud (no sólo suposiciones u opiniones), con sentido y
información en el contexto donde ésta se presenta. La práctica con base en hechos y evidencia.
de enfermería en la sociedad actual requiere el uso de habilida • Analiza la información para determinar su significado y ver
des de alto nivel de pensamiento crítico. Este último amplía la si se forman grupos o patrones que apunten hacia ciertas
toma de decisiones clínicas, ayuda a identificar las necesidades conclusiones.
del paciente y las mejores acciones de enfermería para ayudarlo • Extrae experiencia y conocimientos clínicos del pasado para
a satisfacer esas necesidades. explicar lo que está ocurriendo y anticipar lo que puede su
Como se describió antes, el pensamiento crítico es una actividad ceder a continuación, con reconocimiento de sesgo personal
consciente, orientada a los resultados. No es errática sino más bien e influencias culturales.
sistemática y organizada. Los pensadores críticos son inquisiti • Mantiene una actitud flexible al permitir que los hechos guíen
vos, buscadores de la verdad, abiertos a las soluciones alternativas el pensamiento, tomando en cuenta todas las posibilidades.
que puedan surgir. Alfaro‑LeFevre (2008) identificó a los pensa • Considera opciones disponibles y analiza cada una desde el
dores críticos como personas que de modo ideal son pensadores punto de vista de sus ventajas y desventajas.
activos, de mente despejada y abierta, persistentes, empáticos, de • Elabora decisiones que reflejen creatividad e independencia
pensamiento independiente, buenos comunicadores, honestos, en la toma de decisiones.
organizados y sistemáticos, proactivos, flexibles, realistas, modes El pensamiento crítico requiere ir más allá de la solución del
tos, conocedores de las reglas de la lógica, curiosos y perspicaces, problema básico en un área de exploración inquisitiva, con conside
así como creativos y comprometidos con la excelencia. Las habili ración de todos los factores relevantes que afecten el problema y con
dades involucradas en el pensamiento crítico se perfeccionan con un pensamiento creativo. Asimismo, incluye el cuestionamiento de
el tiempo a través de esfuerzo, práctica y experiencia. todos los datos en tanto surge una imagen integrada para explicar
el fenómeno, las posibles soluciones y los métodos creativos para
Racionalidad y discernimiento proceder (Wilkinson, 2007). En la enfermería práctica, el pensa
En el pensamiento crítico, las habilidades necesarias incluyen inter miento crítico da por resultado un plan de cuidados integral con
pretación, análisis, evaluación, inferencia, explicación y autorregu el máximo potencial de buenos resultados.
lación. El pensamiento crítico requiere una base de conocimientos y
conceptos clave y también pensamiento lógico. Las enfermeras usan Pensamiento crítico en la práctica
este proceso disciplinario para validar la exactitud de los datos y de enfermería
la confiabilidad de cualquier suposición elaborada y para después Se piensa que el pensamiento crítico y la toma de decisiones se
evaluar de forma cuidadosa si las acciones identificadas como nece relacionan con la mejoría de los conocimientos clínicos teóricos y
sarias y que deben adoptarse son eficaces. Las enfermeras también prácticos. El pensamiento crítico se encuentra en el centro del pro
evalúan la confiabilidad de las fuentes, al estar atentas y al cues ceso de razonamiento clínico y juicio clínico (Jackson, 2006). Usar

pensamiento crítico para crear un plan de cuidados de enfermería pacientes específicos y nuevo análisis de respuestas y resultados
requiere considerar los factores humanos que pueden influir. Las (Alfaro‑LeFevre, 2008). Por ejemplo, las enfermeras usan ha
enfermeras interactúan con pacientes, familias y otros proveedores bilidades de pensamiento crítico y toma de decisiones cuando
de atención de la salud en el proceso del suministro apropiado, proporcionan atención de enfermería relacionada con la genética
individualizado, de los cuidados de enfermería. La cultura, la ac cuando ellas:
titud y los procesos de pensamiento de enfermeras, pacientes y • Exploran y analizan datos de antecedentes familiares en busca
otros, afectan el proceso del pensamiento crítico desde la etapa de de factores genéticos de riesgo.
reunir los datos hasta la etapa de toma de decisiones; por tanto, • Identifican individuos y familias con necesidad de ser referi
deben considerarse aspectos de la interacción entre la enfermera y dos a pruebas genéticas o asesoría genética.
el paciente (Wilkinson, 2007). • Aseguran la privacía y la confidencialidad de la información
Las enfermeras deben usar habilidades de pensamiento crítico genética.
en todos los contextos de su práctica (cuidado crítico, atención Para describir el proceso de «pensar como enfermera», Tanner
extrahospitalaria, cuidado ampliado, así como en el hogar y la (2006) creó un modelo conocido como el modelo de juicio clí
comunidad. Cualquiera que sea el contexto, cada situación del nico. Este modelo apoya la idea de que participan en un proceso
paciente debe verse como única y dinámica. Los componentes de razonamiento clínico complejo para cuidar pacientes. Las
clave de la conducta del pensamiento crítico son no juzgar y estar enfermeras extraen conocimiento y experiencia personal de una
abierto a opciones y explicaciones, al comparar a los pacientes variedad de situaciones y consideran el antecedente contextual
en circunstancias similares (Jackson, 2006). Factores únicos que de la cultura clínica. Conforme las estudiantes de enfermería
tanto pacientes como enfermeras traen a la situación de aten desarrollan destreza en su razonamiento clínico y se convierten
ción de la salud son únicos y deben considerarse, estudiarse, en enfermeras profesionales, su capacidad para razonar clínica
analizarse e interpretarse. La interpretación de la información mente y hacer juicios clínicos sólidos de enfermería serán cada
entonces permitirá a las enfermeras enfocarse en los factores más vez más certeros.
relevantes y significativos de la situación clínica. Las decisiones Puesto que el perfeccionamiento de la habilidad para pensar
acerca de la conducta a seguir y cómo efectuarla se toman en el de forma crítica toma tiempo y práctica, al final de cada capítulo
plan de acción formulado. se ofrecen ejercicios de pensamiento crítico como medio de agu
En la toma de decisiones relacionadas con el proceso de en dizar la habilidad del lector para pensar de manera crítica. Algu
fermería, las enfermeras usan habilidades intelectuales de pen nos ejercicios incluyen preguntas para estimular al lector a buscar
samiento crítico. Estas habilidades abarcan análisis sistemático y información acerca de la práctica basada en evidencia relativa a la
totalmente incluyente, reconocimiento de suposiciones e incon situación clínica descrita. Pueden encontrarse ejercicios adicionales
gruencias, verificación de la confiabilidad y la exactitud, iden en la guía de estudio que acompaña a este libro. Las preguntas lis
tificación de la información omitida, capacidad para distinguir tadas en el cuadro 3‑1 pueden servir como guía de trabajo a través
la información relevante de la irrelevante, apoyo de la evidencia de los ejercicios. Es importante recordar que cada situación clínica
con hechos y conclusiones, establecimiento de prioridades con es única y requiere un enfoque individualizado que se adecue al
toma de decisiones oportunas, determinación de resultados de conjunto de circunstancias únicas que la envuelven.
Cuadro 3‑1 • La mente inquisitiva: pensamiento crítico en acción

A todo lo largo del proceso de pensamiento crítico, evoluciona • ¿ Cuáles son los problemas más importantes en esta situa-
un flujo continuo de preguntas en la mente del pensador. Aun- ción? ¿Reconocen los mismos problemas el paciente y su
que las preguntas varían de acuerdo con la situación clínica familia?
particular, cierta información general puede servir como base • ¿Cuáles son los resultados deseados para este paciente?
para elaborar conclusiones y determinar un curso de acción ¿Cuál de ellos tiene la prioridad más alta? ¿Hay acuerdo entre
Al enfrentar la situación de un paciente, a menudo es útil el paciente y la enfermera sobre estos temas?
buscar respuestas a algunas o todas las siguientes preguntas • ¿Cuál es la primera acción en esta situación?
e intentar la determinación de las acciones más apropiadas: • ¿Cómo se puede elaborar un plan de cuidados para obtener
• ¿Cuál es la información relevante necesaria de la revisión y los objetivos?
como interpretarla? ¿Qué dice esta información? ¿Qué facto- • ¿Existen algunos factores relacionados con la edad y re-
res del contexto deben considerarse al reunir la información? querirán algún enfoque especial? ¿Se debe hacer algún
• ¿Hacia qué problemas apunta esta información? ¿Se han cambio en el plan de cuidados para tomar en cuenta estos
identificado ya los más importantes? ¿La información se factores?
dirige a algún otro problema que deba considerarse? • ¿Cómo puede afectar la dinámica familiar esta situación y
• ¿Se ha reunido toda la información necesaria (signos y sín- ésta tendrá algún efecto sobre las acciones o el plan de
tomas, datos de laboratorio, antecedentes farmacológicos, cuidados?
factores emocionales, estado mental)? ¿Falta algo? • ¿Hay factores culturales que deban considerarse y atender?
• ¿Hay algo que deba informarse de inmediato? ¿Debe bus- • ¿Se trata aquí de un problema ético? Si es así, ¿cómo se
carse ayuda adicional? resolverá?
• ¿Este paciente tiene algunos factores de riesgo especiales? • ¿Se ha realizado alguna investigación de enfermería en este
¿Cuáles son los más significativos? ¿Qué se debe hacer para sujeto? ¿Cuáles son las implicaciones en enfermería de esa
minimizar estos riesgos? investigación para la atención de este paciente?
• ¿Qué posibles complicaciones se deben anticipar?

Atención ética en enfermería que maximiza el bien sobre el mal es la correcta. Plantea dificul
tades cuando se deben juzgar valores intrínsecos y determinar
En el complicado mundo moderno, el entorno está lleno de pro cuál es el bien mayor. Además, es importante preguntarse si las
blemas éticos en todas las facetas de la vida. Como consecuencia, consecuencias del bien pueden justificar toda acción amoral em
ha crecido el interés en el campo de la ética al intentar adquirir un pleada para alcanzarlo.
mejor conocimiento de cómo influyen estos problemas en las per Otra teoría en ética es la deontológica o formalista, la cual
sonas. De manera específica, el foco de la ética en la atención de la argumenta la existencia de principios o estándares éticos inde
salud se intensificó en respuesta a progresos controversiales, incluidos pendientes de los objetivos o las consecuencias. En una situación
los avances tecnológicos y genéticos, así como una disminución de los determinada, se pueden aplicar uno o más principios éticos. Las
recursos de atención de la salud y financieros. enfermeras tienen el deber de actuar con base en un principio
Hoy día, tecnologías muy complejas pueden prolongar la vida relevante o el más relevante de varios principios éticos. Con
mucho más allá del momento en que hubiera ocurrido la muerte esta teoría se originan problemas cuando las desviaciones per
en el pasado. Se dispone de costosos procedimientos experimen sonales y culturales influyen en la elección del principio ético
tales, fármacos, equipo y dispositivos para intentar preservar más primario.
la vida, aunque tales intentos tal vez fracasen. El progreso del
apoyo tecnológico ha influido en la calidad y el suministro de la Enfoques de la ética
atención de enfermería en todas las etapas de la vida y también Dos enfoques de la ética son la metaética y la ética aplicada. Un
contribuye a incrementar la expectativa del promedio de vida. Por ejemplo de metaética (entender los conceptos y la terminología
ejemplo, el periodo prenatal ha sido influido por la detección ge lingüística usada en ética) en el contexto de la atención de la salud
nética, la fertilización in vitro, la recolección y el congelamiento es el análisis del concepto de consentimiento informado. Las en
de embriones y la cirugía prenatal. Lactantes prematuros alguna fermeras saben que los pacientes deben otorgar el consentimiento
vez desahuciados tempranamente, hoy sobreviven debido a los antes de la intervención quirúrgica, pero en ocasiones se origina una
avances tecnológicos. Niños y adultos que por falta de un órgano problema, saber si un paciente de verdad está informado. Ahondar
hubieran muerto, ahora viven más tiempo gracias al trasplante más profundamente en el concepto de consentimiento informado
de órganos. sería una investigación metaética.
Estos avances tecnológicos han sido una bendición contra Un ejemplo de ética aplicada es cuando se identifican proble
dictoria. Se han planteado preguntas acerca de si es apropiado mas éticos la práctica de una disciplina específica. Varias dis
usar esta tecnología y, si esto es así, bajo qué circunstancias. ciplinas usan como marco teorías y principios éticos generales
Aunque muchos pacientes consiguen una mejor calidad de vida, y los aplican a problemas específicos en su dominio. Principios
otros enfrentan un sufrimiento prolongado como resultado de éticos comunes aplicados en enfermería incluyen autonomía,
los esfuerzos por alargarles la vida, casi siempre a un costo muy beneficencia, confidencialidad, doble efecto, fidelidad, justicia,
elevado. Problemas éticos también rodean a las prácticas o las no maleficencia, paternalismo, respeto a las personas, santidad
políticas que parecen asignar de modo injusto los recursos para la de la vida y veracidad. Definiciones breves de estos importantes
atención de la salud con base en edad, raza, género, discapacidad principios pueden encontrarse en el cuadro 3‑2.
o costumbres sociales. En enfermería, la ética puede considerarse una modalidad
Son numerosos y diversos los dilemas éticos que las enfer de la ética aplicada pues se trata de situaciones morales específi
meras pueden encontrar en la situación de la enfermería medi cas de la profesión y cuidados del paciente. Algunos problemas
coquirúrgica y que ocurren en todos los contextos. Un análisis éticos que también afectan la enfermería pueden aplicarse al área
de los conceptos filosóficos subyacentes ayuda a las enfermeras a más amplia de bioética y ética de la atención de la salud. La en
usar una razón para trabajar a través de todos estos dilemas. En fermería tiene su propio código de ética profesional.
este capítulo, se incluyen conceptos básicos relacionados con la
filosofía de la moral, como la ética y su terminología, las teorías Situaciones morales
y los enfoques. Entender la función de la enfermera profesional Muchas situaciones necesitan un análisis ético. Algunas consti
en la toma de decisiones éticas les ayuda a articular sus posiciones tuyen dilemas morales, situaciones en las cuales hay un conflicto
éticas y perfeccionar la destreza necesaria para tomar este tipo claro entre dos o más principios morales o demandas morales en
de decisiones. competencia y las enfermeras deben elegir el menor de dos males.
Otras situaciones representan problemas morales, en los cuales
Ética en contraposición con moralidad demandas o principios morales compiten, pero una demanda o
Los términos ética y moralidad se usan para describir creencias un principio domina con claridad. Algunas situaciones generan
acerca de lo correcto y lo erróneo y para sugerir lineamientos de incertidumbre moral cuando no se puede definir con exactitud
acción apropiados. En esencia, ética es el estudio formal, sistemático cuál es la situación moral o qué principios morales se aplican,
de las creencias morales, en tanto que moralidad es adherirse a pero donde hay un fuerte sentimiento que algo anda mal. Otras
valores personales informales. La diferencia entre ética y moralidad situaciones incluso pueden producir sufrimiento moral, donde
es pequeña y por esta razón a menudo estos dos términos se usan uno sabe el curso de acción correcto, pero con restricciones en el
como sinónimos. camino para llegar a la acción correcta.
Por ejemplo, un paciente puede comunicar a la enfermera: «si
Teorías éticas me estoy muriendo, quiero que se haga todo lo posible para sal
Una teoría ética clásica es la teleológica o consecuencialista, var mi vida». Sin embargo, el cirujano y la familia han tomado
la cual se enfoca sobre los propósitos o las consecuencias de las la decisión de no decir al paciente que es un enfermo terminal y
acciones. La forma mejor conocida de esta teoría, el utilitarismo, no aplicar reanimación si deja de respirar. Desde una perspectiva
se basa en el concepto de «el mayor bien para el mayor número». ética, debe decirse la verdad al paciente acerca de su diagnóstico y
En esta teoría, está claro cómo elegir las acciones, pues la acción darle la oportunidad de tomar decisiones sobre su tratamiento. En

Cuadro 3‑2 • Principios éticos comunes

Los siguientes principios éticos comunes pueden usarse para tringida de esta palabra es la justicia distributiva, que se refiere
validar demandas morales a la distribución de los beneficios y cargas sociales con base
en varios criterios que pueden incluir los siguientes:
Autonomía Igualdad
Esta palabra se deriva de las palabras griegas autos («propio») Necesidades individuales
y nomos («regla» o «ley») y, por tanto, se refiere a reglas Esfuerzo individual
propias. En el discurso del presente, adquiere muchos sig- Contribución a la sociedad
nificados, incluidos los derechos individuales, la privacidad y Mérito individual
la elección. Autonomía entraña la capacidad de elección libre Titularidad legal
de restricciones externas La justicia retributiva es la que concierne a la distribución de
castigos
Beneficencia
Se refiere al deber de hacer el bien y promover de modo ac- No maleficencia
tivo actos benevolentes (p. ej., bondad, amabilidad, caridad). Es el deber de no infligir daño y también evitar y apartar el daño.
También puede incluir el interdicto de no infligir daño (véase No maleficencia puede incluirse dentro del principio de bene-
no maleficencia) ficencia, en cuyo caso no maleficencia sería más obligatorio
Confidencialidad Paternalismo
Se relaciona con el concepto de privacidad. La información obte- Se refiere a la limitación intencional de la autonomía de otro,
nida de un individuo no será revelada a otro salvo sea en beneficio justificada por un llamado a la beneficencia o el bienestar o
de la persona o exista una amenaza directa al bienestar social las necesidades del otro. Bajo este principio, la prevención
del mal o el daño adquiere prioridad sobre todo posible mal
Efecto doble causado por interferencia con la autonomía o la libertad del
Es un principio que puede justificar moralmente algunas accio- individuo
nes capaces de producir efectos buenos y malos
Deben cumplirse los cuatro criterios siguientes: Respeto por las personas
1. L a acción en sí misma es buena o moralmente neutra El respeto por las personas con frecuencia se usa como sinó-
2. El agente busca de manera sincera el efecto bueno y no el nimo de autonomía. Sin embargo, va más allá de aceptar la
malo (el efecto malo puede verse con anticipación, pero no noción o la actitud que las personas tienen decisiones autóno-
se intenta) mas, es decir, de tratar a los demás de tal manera de permitir
3. El efecto bueno no se alcanza a través del efecto malo que tomen decisiones
4. Existe un equilibrio proporcional o favorable del bien sobre
el mal Santidad de la vida
Es la perspectiva que la vida es el bien más preciado. Por tanto,
Fidelidad
todas las formas de vida, incluida la pura existencia biológica,
Es mantener una promesa; el deber de ser fiel a los compro- debe tener prioridad sobre criterios externos para juzgar la ca-
misos; incluye promesas explícitas e implícitas a otra persona lidad de vida
Justicia Veracidad
Desde una perspectiva amplia, la justicia establece que casos Es la obligación de hablar con verdad y no mentir o engañar
iguales deben tratarse de manera igual. Una versión más res- a los demás
condiciones ideales, esta información debe provenir del médico, grupo de atención de la salud pueden expresar por voz propia sus
con la enfermera presente para ayudar al enfermo a entender la preocupaciones y llegar a un entendimiento de la situación moral.
terminología y proporcionar apoyo adicional si es necesario. En El uso de un asesor en ética o un grupo de consultoría quizá sea
esta situación, existe un problema moral debido a las demandas útil para ayudar al grupo de atención de la salud, al paciente y a
morales de la familia y del médico, las cuales están en compe la familia a identificar el dilema moral y los posibles enfoques del
tencia: por un lado, quienes desean apiadarse del sufrimiento mismo. Las enfermeras deben familiarizarse con las normas de
del paciente y, por el otro, la enfermera que desea decir la verdad los organismos que apoyan la autodeterminación del paciente y la
al paciente. Si la capacidad del paciente estuviera en duda, existiría resolución de problemas éticos.
un dilema moral pues ningún principio dominante sería evidente.
La enfermera puede experimentar sufrimiento moral si el hospi Tipos de problemas éticos en enfermería
tal amenaza con una acción disciplinaria o al ser despedida del Como profesión, la enfermería es responsable ante la sociedad.
empleo si revela información al paciente sin el consentimiento El American Hospital Association Patient Care Partnership explica
del médico y / o de la familia. esta responsabilidad, que refleja las creencias sociales acerca de
Es indispensable que las enfermeras participen libremente en la salud y la atención de la salud. Además de aceptar este docu
diálogos concernientes a situaciones morales, aunque sean diá mento como una medida de responsabilidad, la enfermería define
logos difíciles para todos los participantes. Se logra una mejor sus estándares de responsabilidad a través de un código formal
comunicación interdisciplinaria cuando todos los miembros del de ética que declara de manera explícita los valores y las metas de

Cuadro 3‑3 • Código de ética para enfermeras de la American Nurses Association

1. En todas sus relaciones profesionales, la enfermera ejerce su gridad y la seguridad, mantenerse competente y continuar
práctica con un sentimiento compasivo y respeto inherente su crecimiento personal y profesional
por la dignidad, el valor y la calidad única de cada individuo, 6. L a enfermera participa en establecer, preservar y mejorar
sin restricción por consideraciones de estado social o econó- los entornos de la atención de la salud y las condiciones del
mico, atributos personales o la naturaleza de los problemas empleo que conduzcan al suministro de atención de calidad a
de salud la salud, congruente con los valores de la profesión a través
2. El primer compromiso de la enfermera es con el paciente, de acciones individuales y colectivas
sea un individuo, una familia, un grupo o una comunidad 7. L a enfermera participa en el avance de la profesión a través
3. L a enfermera promueve, aboga por y lucha para proteger la de contribuciones a la práctica, la educación, la administra-
salud, la seguridad y los derechos del paciente ción y el progreso del conocimiento
4. L a enfermera tiene una responsabilidad compartida que 8. L a enfermera colabora con otros profesionales de la salud
le permite delegar tareas apropiadas congruentes con la y el público para promover los esfuerzos de la comunidad,
obligación de la enfermera de proporcionar atención óp- nacionales e internacionales, con el propósito de satisfacer
tima al paciente, pero también una responsabilidad última las necesidades de salud
no delegable que responde por la práctica individual de la 9. L a profesión de enfermería, representada por asociaciones
profesión de enfermería y sus miembros, es responsable de articular los valores de
5. L a enfermera tiene iguales deberes para sí misma que para la enfermería para conservar la integridad de la profesión y
los demás, incluida la responsabilidad de preservar la inte- su práctica, así como para conformar políticas sociales
Con autorización de la American Nurses Association, Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements, © 2001, American Nurses Publishing,
American Nurses Foundation / A merican Nurses Association, Washington, DC.
la profesión. El código (cuadro 3‑3), establecido por la American como su fundamento moral. Para que las enfermeras adopten
Nurses Association (ANA), consta de estándares éticos, cada uno esta actitud profesional, deben estar conscientes no sólo de los
con sus propias declaraciones de interpretación (ANA, 2001). grandes dilemas éticos, sino también de las interacciones coti
Tales declaraciones proporcionan una guía para tratar y resolver dianas con los consumidores de la atención de la salud que con
dilemas éticos al incorporar principios morales universales. El frecuencia dan lugar a desafíos éticos más difíciles de identificar.
código es un marco ideal para que las enfermeras lo usen en la Aunque los avances tecnológicos y la disminución de recursos
toma de decisiones éticas. han sido los instrumentos para plantear numerosas preguntas y
Los problemas éticos siempre han afectado la función de las controversias éticas, incluidos los temas de vida y de muerte, las
enfermeras profesionales. La definición aceptada de enferme enfermeras no deben ignorar las muchas situaciones habituales
ría profesional es compatible con la función de promoción de que implican consideraciones éticas. Hoy día, algunos de los pro
las enfermeras. La ANA, en la Nursing’s Social Policy Statement blemas más comunes enfrentados incluyen la confidencialidad, el
(Declaración de las normas sociales de enfermería) (2003, p. 6), uso de restricciones, la confianza, la negación de los cuidados y
define enfermería como «protección, promoción y optimización las preocupaciones acerca del final de la vida.
de la salud y las capacidades, prevención de la enfermedad y la
lesión, alivio del sufrimiento a través del diagnóstico y el trata Confidencialidad
miento de la respuesta humana y la promoción del cuidado de los Todas las enfermeras deben entender la naturaleza confidencial
individuos, las familias, las comunidades y las poblaciones». Esta de la información obtenida en la práctica diaria. Si la información
definición apoya la reivindicación de que las enfermeras deben no es pertinente, deben preguntarse si es prudente documentarla
participar de manera activa en el proceso de toma de decisiones en un registro del paciente. En el contexto de la práctica, con
respecto de las preocupaciones éticas en torno a la atención de frecuencia se torna necesaria una conversación entre los pacientes
la salud y las respuestas humanas. Los esfuerzos para promulgar y otros miembros del personal de atención de la salud. Sin em
esta norma pueden causar conflicto en los centros de atención de bargo, estas conversaciones deben realizarse en un área privada
la salud, en los cuales las funciones tradicionales de las enferme donde sea improbable que la conversación sea escuchada. Las
ras están delimitadas dentro de una estructura burocrática. Sin enfermeras también deben saber que otorgar a los miembros de
embargo, si las enfermeras aprenden a presentar los conflictos la familia el papel de intérpretes de pacientes que no hablan el
éticos dentro de un marco lógico, sistemático, la lucha sobre idioma local de manera fluida o cuando son sordos, viola los
límites jurisdiccionales puede disminuir. En los centros de aten derechos de confidencialidad del paciente. Es indispensable pro
ción de la salud donde las enfermeras son miembros valiosos del porcionar servicios de traducción e intérpretes para aquellos que
grupo de salud, se promueve la comunicación interdisciplinaria se expresan con el lenguaje de señas.
y esto puede mejorar los cuidados del paciente. Para desempe Otra amenaza a la confidencialidad es el uso ampliamente di
ñarse con eficacia en dichos centros, las enfermeras deben estar fundido de tecnologías basadas en computadora y el fácil acceso
conscientes de las cuestiones éticas y ayudar a los pacientes para de las personas a estos recursos tecnológicos. La creciente deman
expresar sus preocupaciones morales. da de innovaciones de «tele‑salud» y el incremento del uso de este
Las teorías de enfermería que incorporan las dimensiones nuevo método puede dar por resultado accesos no verificables a
biopsicosocial y espiritual ponen énfasis en un punto de vista información de salud. Además, con frecuencia la información
holístico, con humanismo o atención a la esencia misma de la personal y de salud está disponible para muchos individuos y cor
situación. Puesto que la profesión de enfermería lucha por esbo poraciones de inversionistas, lo cual puede incrementar el posible
zar una teoría ética propia, con frecuencia se citan los cuidados mal uso de la información de atención de la salud. Debido a estas

posibilidades de malas intenciones (cuadro 3‑2), es indispensable Aunque proporcionar la información puede ser la conducta
tener la sensibilidad suficiente para manejar el principio de confi moralmente apropiada, es importante la manera como se comu
dencialidad. Se han creado leyes federales para proteger el derecho nique al paciente. Las enfermeras deben ser compasivas y dar
a la confidencialidad. De acuerdo al Health Insurance Portability información a los enfermos en tanto los atienden y revelar infor
and Accountability Act (HIPAA) (U.S. Department of Health and mación tan sólo por consideración a la autonomía del paciente
Human Services [USDHHS], 2003), es necesario realizar esfuerzos sin transmitirla a otros.
para proteger la información privada de cada paciente, sea transmi Revelar el diagnóstico del paciente a otros sin el consentimien
tida por medios de comunicación verbales, escritos o electrónicos. to del mismo es una violación al HIPAA y, por tanto, no sólo es
La comunicación debe confinarse a los contextos correctos y con falta de ética, sino también ilegal.
los individuos apropiados y tener lugar para los fines adecuados
de facilitar la atención del paciente. Las violaciones de protección Negarse a prestar atención
a la privacidad de algún enfermo pueden originar litigios penales Toda enfermera que se siente impulsada a negarse a prestar atención
o civiles (USDHHS, 2007). a un tipo particular de paciente se enfrenta a un dilema ético. Las
razones esgrimidas para la negación varían desde un conflicto de
Restricciones valores personales hasta el temor de una lesión personal. Senti
El uso de restricciones (incluidas medidas físicas y farmacológicas) es mientos relacionados con cuidar a personas de diferentes culturas
otro tema con connotaciones éticas debido a la percepción de aprisio también asoman a la superficie conforme surgen cambios en el
namiento cuando se usan restricciones. Es importante ponderar de contexto cultural de la población local. Por ejemplo, un caso con
manera cuidadosa los riesgos de limitar la autonomía de una persona gran publicidad en 2007 involucró una paciente latina quien fa
e incrementar el riesgo de lesiones con el uso de restricciones contra el lleció después de una hemorragia en el servicio de urgencias de un
riesgo de no usar estas restricciones; se ha documentado que pueden hospital urbano de California (MSNBC News, Junio 13, 2007).
causar daño físico y muerte. Antes de usarlas, se intentarán otras Los dilemas éticos envueltos en este caso vinculado con una falta
estrategias, como pedir a los miembros de la familia permanecer de atención del paciente pusieron gran atención en la salud del per
al lado del paciente o utilizar un cuidador especialmente capacita sonal, incluidas enfermeras, bajo estricto escrutinio. La obligación
do. La Joint Commission (Comisión Conjunta) (antes llamada Joint ética de atender a todos los pacientes está claramente identificada
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]) en la primera declaración del Code of Ethics for Nurses (Código de
y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) diseñaron Ética para Enfermeras) (ANA, 2001). Para no enfrentarse a dile
estándares para el uso de restricciones que pueden consultarse en el mas éticos, las enfermeras pueden seguir ciertas estrategias. Por
sitio de internet proporcionado al final de este capítulo. ejemplo, cuando una de ellas solicita un empleo, debe preguntar
respecto de la población de pacientes. Si una enfermera se siente
Problemas de confianza incómoda con una situación particular, entonces una opción sería
Decir la verdad (veracidad) es uno de los principios básicos de no aceptar el empleo.
nuestra cultura. Tres dilemas éticos en la práctica clínica pueden Negar la atención o proporcionar cuidados de enfermería por
entrar directamente en conflicto con este principio y son el uso debajo del estándar a algunos miembros de la sociedad, no es una
de placebos (sustancias no activas utilizadas para tratamiento), práctica aceptable de enfermería.
no revelar un diagnóstico a un paciente e informar un diag
nóstico a una persona distinta al paciente. Todos implican el Problemas relacionados con muerte y agonía
problema de la confianza, un elemento esencial en la relación Dilemas centrados en el fallecimiento y la agonía prevalecen en
enfermera‑paciente. la práctica de la enfermería medicoquirúrgica y con frecuencia se
Los placebos pueden usarse en investigación experimental, en analizan desde el principio. Con la disponibilidad de tecnología
que un paciente participa en el proceso de toma de decisiones y cada vez más compleja y avanzada, quizá sea difícil aceptar que
sabe que se utilizan placebos en el régimen terapéutico. Sin em nada más puede hacerse para prolongar la vida o que los recursos
bargo, el uso de un placebo como sustitutivo de un fármaco activo tecnológicos no puedan alargarla, pero a expensas del bienestar
para demostrar que un sujeto no tiene síntomas reales de una enfer y la calidad de vida del paciente. Las enfermeras se enfrentan a
medad es un engaño y esta práctica puede debilitar de manera grave dilemas controversiales que van en aumento y que conciernen al
la relación enfermera‑paciente. deseo de los pacientes para evitar la prolongación de su existencia.
Informar a un paciente de su diagnóstico cuando la familia Muchos enfermos terminales buscan opciones legales para una
y el médico eligen retener la información es una situación ética muerte digna y en paz.
común en la práctica de la enfermería. Con frecuencia el personal Los problemas de muerte y agonía cambian el enfoque de
de enfermería usa comentarios evasivos con el paciente como un atención curativa a cuidados paliativos y atención del final de la
medio de conservar las relaciones profesionales con otros practi vida. Enfocarse en la función de cuidar y curar puede ayudar a
cantes de la salud. Esta área es verdaderamente compleja, puesto las enfermeras a tratar con estas difíciles situaciones morales. Las
que desafía la integridad de la enfermera. Las enfermeras pueden necesidades de pacientes y familias requieren enfoques holísticos
considerar el uso de las siguientes estrategias: e interdisciplinarios. Los problemas de muerte y agonía que a me
• No mentirle al paciente. nudo involucran dilemas éticos incluyen control del dolor, órde
• Proporcionar toda la información relacionada con procedi nes de «no proporcionar reanimación», medidas de apoyo vital y
mientos y diagnóstico de enfermería. administración de líquidos y alimentos. Esto se analiza en detalle
• Comunicar los requerimientos del paciente en busca de in en el capítulo 17.
formación a la familia y al médico. A menudo los parientes
desconocen la situación de las repetidas preguntas del paciente Ética preventiva
a la enfermera. Con un mejor conocimiento de la situación, Cuando una enfermera se enfrenta a dos alternativas en conflicto,
los miembros de la familia pueden cambiar su perspectiva. es una decisión moral propia elegir el menor de entre dos males. Se

dispone de varias estrategias preventivas para ayudar a las enferme plinarios varía entre las instituciones. En algunos hospitales, los
ras a anticipar o evitar ciertos tipos de dilemas éticos. comités sólo existen con el fin de crear normas, en tanto que en
A menudo los dilemas se presentan cuando los practicantes de otros, pueden tener un fuerte enfoque educativo o de consulto
atención de la salud no están seguros de los deseos del paciente ría. Estos comités suelen estar formados por personas con alguna
debido a inconsciencia o cognición demasiado dañada para comu capacitación avanzada en ética y son recursos importantes para
nicarse de manera directa. El Patient Self‑Determination Act (Acta el grupo de atención de la salud, el paciente y la familia. Las en
de Autodeterminación del Paciente), promulgada en diciembre de fermeras con un interés particular o experiencia en el área de la
1991, recomienda a las personas preparar con anticipación instruc ética pueden participar como miembros de estos comités, que son
ciones en las cuales indican sus deseos concernientes al grado de recursos valiosos para el personal de enfermería.
cuidados de apoyo que desean en caso de quedar incapacitados. El interés cada vez mayor en la toma de decisiones éticas ha
Esta legislación requiere informar a los pacientes y al personal del generado muchos programas de educación continua, que varían
establecimiento de atención de la salud acerca de las instrucciones desde seminarios o talleres de corta duración hasta cursos de todo
por adelantado. un semestre ofrecidos por colegios locales u organizaciones profe
En 2005, el caso con gran publicidad de Terri Schiavo enfocó la sionales. Además, las revistas médicas y de enfermería contienen
atención de toda la nación sobre la importancia de las instruccio artículos sobre trastornos éticos y se dispone de gran número de
nes por adelantado. Schiavo era una mujer joven que sufrió daño libros de texto sobre ética o ética en enfermería. Los recursos lis
cerebral grave en 1990; después tuvo un paro cardíaco debido a tados al final de este capítulo son valiosos porque se analizan con
un desequilibrio bioquímico, el cual se pensó fue causado por un mayor profundidad teorías éticas y dilemas de la práctica.
trastorno alimentario. Los médicos solicitaron a la Corte fallar
que la paciente se encontraba en un estado vegetativo persistente Toma de decisiones éticas
sin probabilidad de recuperación. Ella no dejó una última volun Como se ha visto en las descripciones precedentes, los dilemas éti
tad en vida o instrucciones por adelantado. El marido requirió el cos son comunes y diversos en la práctica de enfermería. Las situa
retiro de la sonda de alimentación para permitirle morir, pero los ciones varían y la experiencia indica que no hay soluciones claras a
padres de ella se opusieron por 7 años. Involucraron a la Corte, el estos dilemas. Sin embargo, los principios filosóficos fundamentales
Congreso y al Presidente. Después la Corte falló que se podía retirar son los mismos y el proceso de reflexión moral ayuda a las enfer
la sonda de alimentación y Terri Schiavo murió en 2005. Este caso meras a justificar sus acciones. El enfoque de la toma de decisiones
representa un área en la cual las enfermeras pueden desempeñar éticas puede seguir los pasos del proceso de enfermería. En el cua
una función significativa en la educación del paciente acerca de la dro 3‑4, se presentan los pasos de un análisis ético.
importancia de las instrucciones por adelantado.
Instrucciones por adelantado El proceso de enfermería
Éstas son documentos legales que especifican los deseos de una per
sona antes de ser hospitalizada y proporcionan información valiosa Definición
que puede ayudar a los proveedores de atención a tomar decisiones. El proceso de enfermería es un enfoque deliberado a la solución
La última voluntad en vida es un tipo de instrucción por adelantado. de problemas en busca de satisfacer las necesidades de enfermería
En muchas situaciones, se limita a situaciones en las cuales el estado en atención de la salud de las personas. Varios autores establecen
médico del paciente se juzga terminal. Dada la dificultad para definir los pasos del proceso de enfermería de diferentes maneras pero, los
con precisión la palabra «terminal», no siempre se respeta la última componentes comunes citados son: revisión, diagnóstico, planea
voluntad en vida. Otro posible inconveniente es que dicha voluntad ción, implementación y evaluación. Los estándares de la práctica
con frecuencia se escribe en tanto la persona goza de buena salud. de enfermería clínica de la ANA (2004) incluyen un elemento
No es inusual que los individuos cambien de idea conforme una adicional titulado «resultado de la identificación» y establece la
enfermedad progresa; por tanto, los pacientes retienen la opción de secuencia de pasos en el siguiente orden: revisión, diagnóstico,
anular estos documentos. resultado de la identificación, planeación, implementación y eva‑
Una carta poder duradera para la atención de la salud emitida luación. Para los objetivos de este libro, el proceso de enfermería
por un abogado, en la cual una persona autoriza a otra a tomar se basa en los cinco pasos tradicionales y delinea dos componentes
decisiones relacionadas con la atención de la salud en su nombre, en el paso diagnóstico: diagnóstico de enfermería y problemas de
es otro tipo de instrucción por adelantado. De este modo, los pa colaboración. Después de determinar el diagnóstico o los proble
cientes pueden dejar aclarados sus deseos en lo que concierne a mas, a menudo los resultados deseados son evidentes. Los pasos
algunas situaciones médicas. La carta poder para atención de la tradicionales se definen del modo siguiente:
salud emitida por un abogado es un tipo menos restrictivo de ins 1. Revisión: recolección sistemática de datos para definir el
trucciones por adelantado. Las leyes relacionadas con instrucciones estado de salud del paciente y cualquier otro trastorno de
por adelantado varían entre las jurisdicciones estatales. Sin embar salud actual o potencial (el análisis de datos se incluye como
go, incluso en estados donde estos documentos no son legalmente parte de la revisión. Este análisis también se puede identificar
obligatorios, proporcionan información útil para determinar los como un paso separado del proceso de enfermería).
deseos del paciente expresados previamente en situaciones en las 2. Diagnóstico: identificación de los dos tipos siguientes de
cuales esta información ya no es posible obtener (v. cap. 17 para problemas del paciente:
una descripción adicional de la atención en la muerte y la agonía • D iagnóstico de enfermería: alteraciones de salud actuales o
o del final de la vida). potenciales atendibles mediante intervenciones indepen
dientes de enfermería.
Comités de ética • Problemas de colaboración: «ciertas complicaciones fisio
En muchos hospitales existen comités institucionales de ética para lógicas que las enfermeras vigilan para detectar cuándo
ayudar a los médicos. El propósito de estos comités multidisci se inician o aparecen cambios en el estado de salud. Las

Cuadro 3‑4 • Pasos de un análisis ético

Los siguientes son lineamientos para ayudar a las enfermeras c. Validar la capacidad del paciente o su falta de capacidad
en la toma de decisiones éticas. Estos lineamientos reflejan un para tomar decisiones
método activo en la toma de decisiones, similar al del proceso d. Identificar cualquier otra información relevante que debe
de enfermería detallado en este capítulo producirse
e. Detectar los problemas éticos y morales y las demandas
Evaluación que compiten entre sí
1. Analizar las situaciones éticas y morales del problema. Este
paso impone reconocer las dimensiones éticas, legales y Implementación
profesionales involucradas 3. Listar las alternativas. Comparar alternativas con principios
a. ¿La situación implica problemas morales de fondo (con- éticos aplicables y código de ética profesional. Elegir el marco
flictos entre los principios éticos y las obligaciones profe- de referencia que se encuentra más adelante u otros mar-
sionales)? cos de referencia y comparar resultados
b. ¿Hay conflictos de procedimiento? (p. ej., ¿quién tomará a. Enfoque utilitario: pronosticar las consecuencias de las
las decisiones? ¿Se observan conflictos entre el paciente, alternativas; asignar un valor positivo o negativo a cada
los proveedores de atención de la salud, la familia y los consecuencia; elegir la consecuencia que predice el valor
cuidadores?) positivo más alto o «el mayor bien para el mayor número»
c. Identificar las personas allegadas involucradas y aquéllas b. Enfoque deontológico: identificar los principios morales
afectadas por la decisión relevantes; comparar alternativas con principios morales; si
hay conflicto, apelar al principio moral «de nivel más alto»
Planeación
2. Recolectar información Evaluación
a. Incluir la siguiente información: hechos médicos, opciones 4. Decidir y evaluar la decisión
terapéuticas, diagnóstico de enfermería, datos legales, a. ¿Cuál es la mejor acción o la moralmente correcta?
valores, creencias y elementos religiosos b. Proporcionar las razones éticas para su decisión
b. Distinguir entre la información basada en hechos y los c. ¿Cuáles son las razones éticas contra su decisión?
valores y creencias d. ¿Como responde usted a las razones contra su decisión?
enfermeras manejan los problemas de colaboración usando

intervenciones prescritas por el médico y por la enferme Resultado(s)
ra para minimizar las complicaciones de los fenómenos»
ent
(Carpenito‑Moyet, 2008 p. 19). Docum ación
3. Planeación: desarrollo de objetivos y resultados, así como de
tención de enferm
un plan de cuidados diseñado para ayudar en la resolución n de a erí
Pla a
de los trastornos diagnosticados al paciente y conseguir los
Re
objetivos identificados y los resultados deseados.
Ac
errogatorio
sult
4. Implementación: actualización del plan de cuidados a través Int
tivid
es
ados
Res
de intervenciones de enfermería.
Pro
ría
s y prioridad
ades de colaborac
Intervenciones
stico de enferme
blem
ultado
5. Evaluación: determinación de las respuestas del paciente a

logrados
as de colabora
las intervenciones de enfermería y con qué amplitud se han EVALUACIÓN

se
obtenido los resultados. DE ENFERMERÍA

sperad
jetivo
Dividir el proceso de enfermería en distintos pasos sirve para

gnó
subrayar las acciones esenciales de enfermería que deben adop Ex

ció
Dia
ca
Ob
e
os
plo i
n
r a ci ó n fí s
v
tarse para elaborar el diagnóstico de enfermería del paciente y el

isad
ión
manejo de todos los problemas de colaboración o las complica DIA

G N Ó S TIC O
os
ciones. Sin embargo, la división del proceso en pasos separados

es artificial: el proceso funciona como un todo integrado, por PLA
N E A CIÓ N
tanto, tales pasos están interrelacionados y son interdependientes IM P
y recurrentes (fig. 3‑1). El cuadro 3‑5 presenta una revisión de LEM ENTACIÓN
las actividades de enfermería involucradas en la aplicación del EVALUACIÓN
proceso de enfermería.
Aplicación del proceso de enfermería Figura 3‑1 En este círculo, se muestra el proceso de enfermería
de manera esquemática. Se inicia desde el círculo más interno,
Revisión evaluación de enfermería; el proceso se desplaza hacia el exte-
Analizar los datos reunidos a través del interrogatorio y la ex rior a través de la formulación del diagnóstico de enfermería y
los problemas de colaboración; planeación, con establecimiento
ploración física. Además, la vigilancia en curso es decisiva para de objetivos y prioridades en el plan de cuidados de enfermería;
permanecer atento a las necesidades de cambio del paciente y la implementación y documentación y, por último, el proceso en curso
eficacia de la atención de enfermería. de evaluación y resultados.

Cuadro 3‑5 • Pasos del proceso de enfermería

Evaluación 5. Crear el plan escrito de atención de enfermería
1. Llevar a cabo el interrogatorio a. Incluir diagnóstico de enfermería, objetivos, intervenciones
2. Efectuar la exploración física de enfermería, resultados esperados y plazos críticos
3. Entrevistar a la familia del paciente u otros allegados b. Redactar todos los incisos de manera precisa, concisa y
4. Estudiar el registro de salud sistemática
5. Organizar, analizar, sintetizar y resumir los datos recolectados c. Mantener el plan actualizado y flexible para satisfacer los
cambiantes problemas y necesidades del paciente
Diagnóstico 6. Involucrar al paciente, la familia u otros allegados, los miem-
Diagnóstico de enfermería bros del personal de enfermería y otros miembros del per-
sonal de salud en todos los aspectos de la planeación
1. Identificar problemas de enfermería del paciente
2. Detectar las características que definen los problemas de Implementación
enfermería
1. Poner en acción el plan de cuidados de enfermería
3. Identificar la causa de los problemas de enfermería
2. Coordinar las actividades del paciente, la familia u otros allega-
4. Establecer el diagnóstico de enfermería de manera concisa
dos, los miembros del personal de enfermería y otros miem-
y precisa
bros del personal de salud
Problemas de colaboración 3. Registrar las respuestas del paciente a las acciones de en-
1. Identificar posibles problemas o complicaciones que requie- fermería
ren intervenciones de colaboración
2. Identificar a los miembros del personal de salud con quienes Evaluación
la colaboración es indispensable 1. Recolectar datos
2. Comparar los resultados actuales del paciente con los resul-
Planeación tados esperados. Determinar la magnitud que han alcanzado
1. Asignar prioridad al diagnóstico de enfermería los resultados esperados
2. Especificar los objetivos 3. Incluir al paciente, la familia u otros allegados, los miembros
a. Elaborar los objetivos inmediatos, intermedios y a largo plazo del personal de enfermería y otros miembros del personal de
b. Establecer los objetivos en términos realistas y medibles atención de la salud en la evaluación
3. Identificar intervenciones de enfermería apropiadas para 4. Identificar modificaciones que deben hacerse al diagnóstico
conseguir el objetivo de enfermería, problemas de colaboración, objetivos, inter-
4. Establecer los resultados esperados venciones de enfermería y resultados esperados
a. Asegurarse que los resultados son realistas y medibles 5. Continuar todos los pasos del proceso de enfermería: análi-
b. Identificar plazos críticos para obtener resultados sis, diagnóstico, planeación, implementación y evaluación
Interrogatorio
psicológico y emocional de un paciente que indican la necesidad
Ésta se lleva a cabo para determinar el estado de bienestar o de atención de enfermería. Requiere el uso de vista, oído, tacto y
enfermedad de una persona y se realiza mejor como parte de olfato, así como de habilidades y técnicas apropiadas de entrevista.
una entrevista planeada. La entrevista es un diálogo personal Las técnicas de dicha exploración y las técnicas y las estrategias
entre un paciente y una enfermera, efectuada para obtener in para valorar conductas y cambios de función se presentan en los
formación. El modo de aproximación de la enfermera al paciente capítulos 5 y 7 y en cada unidad de este libro.
determina principalmente la cantidad y la calidad de la infor
Otros componentes de la evaluación
mación obtenida. Para lograr una relación de mutua confianza
y respeto, la enfermera debe tener la habilidad de transmitir un Se debe obtener información adicional relevante de la familia u
sincero interés en el paciente. Ejemplos de técnicas de comu otros allegados del paciente, los otros miembros del personal de
nicación terapéutica eficaz usadas para lograr este objetivo se salud y el registro de salud o el interrogatorio del paciente. Según
encuentran en la tabla 3‑1. sean las necesidades inmediatas del enfermo, esta información se
El uso del interrogatorio como guía puede ayudar a obtener puede completar antes de obtener el interrogatorio y la exploración
información pertinente y a orientar el curso de la entrevista. Se física. En cualquier secuencia de procesos, es importante usar to
dispone de varios formatos de interrogatorio diseñados para guiar das las fuentes disponibles de datos pertinentes para completar la
esta última, pero deben adaptarse a las respuestas, los problemas evaluación de enfermería.
y las necesidades de la persona (v. cap. 5 para mayor información
Registro de datos
acerca del interrogatorio).
Después de completar el interrogatorio y la exploración física, se
Exploración física
documenta la información obtenida en el registro permanente
La exploración física puede efectuarse antes, durante o después del paciente. Este registro constituye un medio de comunicación
del interrogatorio, según el estado físico y emocional del pacien entre los miembros del personal de atención de la salud y facilita
te y las prioridades inmediatas de la situación. El propósito de una planeación coordinada y continua de los cuidados. El registro
la exploración física es identificar los aspectos del estado físico, también cumple otras funciones:

Tabla 3‑1 Técnicas terapéuticas de comunicación

Técnica Definición Valor terapéutico
Escuchar Proceso activo de recibir información y examinar la propia De manera no verbal, la enfermera comunica interés
reacción a los mensajes recibidos en el paciente
Silencio Periodos de comunicación no verbal entre los participantes Dar tiempo al paciente para pensar y ordenar sus ideas,
por razones terapéuticas reducir el paso de la interacción, y alentar al paciente a iniciar
la conversación, en tanto la enfermera transmite apoyo,
comprensión y aceptación
Repetición Repetir al paciente lo que la enfermera cree es el principal Demuestra que la enfermera escucha y valida, refuerza o llama
pensamiento o idea expresados la atención acerca de algo importante de lo dicho
Reflexión Dirigir de nuevo al paciente sobre sus sentimientos, ideas, Valida la comprensión de la enfermera de lo que el paciente
preguntas o contenidos dice y significa empatía, interés y respeto para el paciente
Aclaración Solicitar al paciente que explique qué quiere decir o que Ayuda a aclarar los sentimientos, las ideas, y las percepciones
trate de verbalizar sus ideas vagas o pensamientos confusos del paciente y proporciona una correlación explícita entre éstos
para que la enfermera los entienda y las acciones del sujeto
Enfoque Preguntas o afirmaciones para ayudar al paciente a desarrollar Permite al paciente discutir temas centrales y mantener
o ampliar una idea la comunicación dirigida al objetivo
Apertura amplia Alentar al paciente a seleccionar temas para conversar Indica aceptación por la enfermera y el valor de la iniciativa
del paciente
Humor Descargar energía a través de divertirse con el lado cómico Promueve las ideas al traer recuerdos reprimidos a
de lo imperfecto la conciencia, resolver paradojas, atemperar la agresividad
y revelar nuevas opciones; una forma socialmente
aceptable de sublimación
Información Proporcionar información Ayuda en la enseñanza de salud al paciente o la educación de
éste acerca de aspectos relevantes del bienestar y el autocuidado
Compartir Pedir al paciente verificar si la enfermera entiende lo que él Transmite la comprensión de la enfermera al paciente
percepciones está pensando o sintiendo y tiene el potencial de aclarar comunicación confusa
Identificación de tema Temas o problemas subyacentes que el paciente experimenta Permite a la enfermera promover una mejor exploración
y que surgen repetidamente en el curso de la relación del paciente y entender problemas importantes
enfermera‑paciente
Sugerencia Presentación de ideas alternativas a la consideración Incrementa las opciones o elecciones percibidas por el paciente
del paciente en relación con la solución del problema
Adaptada de Stuart, G. W. y Laraia, M. T. (2005). Principles and practice of psychiatric nursing (8th ed.). St Louis: CV Mosby.
• Sirve como documentación legal y formal para las institucio ayudó a delinear el alcance de la práctica. En muchos Estados, el
nes de atención de la salud y para los profesionistas miembros diagnóstico de enfermería se incluye como función de enfermería
del personal responsable de la atención al paciente. Se emplean practicante; los estándares de la práctica de enfermería clínica de
varios sistemas para documentar los cuidados del enfermo y la ANA (ANA, 2004) y de las organizaciones de enfermería espe
cada organismo de atención de la salud selecciona el sistema cializada abarcan el diagnóstico de enfermería.
que vaya más de acuerdo con sus necesidades. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
• Sirve como base para evaluar la calidad y lo apropiado de la International es la organización oficial responsable para el per
atención y para revisar el uso eficaz de los servicios de cuida feccionamiento de la taxonomía de los diagnósticos de enferme
dos del paciente. ría y de la formulación del diagnóstico de enfermería aceptable
• Proporciona datos útiles en investigación, educación y pla para el estudio. Los diagnósticos de enfermería aprobados son
neación a corto y largo plazos. compilados y clasificados por la NANDA internacional en una
taxonomía actualizada para mantener su vigencia. El nombre
Diagnóstico de los diagnósticos identificados por la NANDA internacional
La revisión es el elemento del proceso de enfermería usado como (2008) por lo general son aceptados, pero se recomienda validar
base para identificar los diagnósticos de enfermería y problemas los, perfeccionarlos y ampliarlos durante su uso en clínica e in
de colaboración. Poco después de completar el interrogatorio y la vestigaciones en curso. Todavía no son completos o mutuamente
exploración física, las enfermeras organizan, analizan, sintetizan excluyentes y se necesita más investigación para determinar su
y resumen los datos recolectados y determinan las necesidades del validez y aplicabilidad clínica.
paciente para la atención de enfermería.
Selección de un diagnóstico de enfermería
Diagnóstico de enfermería
Para establecer el diagnóstico de enfermería de un paciente
El diagnóstico de enfermería, primera taxonomía creada en en particular, las enfermeras deben identificar primero en la eva
fermería, confirió autonomía y responsabilidad a la enfermería y luación lo que sea común en los datos recolectados. Estas carac

terísticas comunes conducen a clasificar los datos relacionados

que revelan la existencia de un problema y la necesidad de in‑ Situación identificada
(problema, estado de salud)
tervenciones de enfermería. Se definen entonces las anomalías
identificadas como diagnósticos específicos de enfermería. El
diagnóstico de enfermería expresa trastornos de salud actuales o
potenciales que pueden tratarse mediante acciones de enfermería
independientes. ¿La enfermera puede ordenar legalmente las intervenciones
Es importante recordar que los diagnósticos de enfermería no primarias para lograr un objetivo?
son diagnósticos médicos; no son tratamientos prescritos por el
médico y no constituyen estudios diagnósticos. En todo caso, son
declaraciones sucintas en términos de problemas específicos de
pacientes que guían a las enfermeras a crear el plan de cuidados Sí No
de enfermería.
Para otorgar un significado adicional al diagnóstico de enfer‑
mería, se identifican las características y la causa del problema y se
incluyen como parte del diagnóstico. Por ejemplo, el diagnóstico Diagnóstico ¿Las intervenciones
de enfermería y las características y la etiología que lo definen para de enfermería médicas y de enfermería
son necesarias para lograr
un paciente con anemia pueden incluir lo siguiente: el objetivo del paciente?
• Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad y fatiga.
• Perfusión ineficaz relacionada con un volumen de sangre
inadecuado.
• Desequilibrio nutricional: nutrición inferior a los requeri‑ Prescribir y ejecutar
Sí No
las intervenciones
mientos del organismo relacionada con fatiga e ingestión definitivas para
inadecuada de nutrimentos esenciales. prevención, tratamiento
o promoción de la salud
Problemas de colaboración
Dar de alta de
Además del diagnóstico de enfermería y las intervenciones de en‑ la atención
fermería relacionadas, la práctica de esta profesión involucra ciertas de enfermería
situaciones e intervenciones que no caen dentro de la definición
de diagnóstico de enfermería. Tales actividades pertenecen a pro‑
blemas potenciales o complicaciones de origen médico y requieren
intervenciones en colaboración con el médico y otros miembros Problemas de colaboración
del personal de atención de la salud. Se usa el término «problemas
en colaboración» para identificar estas situaciones.
Los problemas en colaboración corresponden a algunas com‑
plicaciones fisiológicas que las enfermeras vigilan para detectar
Vigilar y evaluar
cambios de estado o inicio de complicaciones. Las enfermeras la situación
atienden los problemas de colaboración mediante intervencio‑
nes prescritas por el médico e intervenciones prescritas por la
enfermera para minimizar complicaciones (Carpenito‑Moyet,
2008). Al tratar problemas de colaboración, un enfoque pri‑
Prescribir Implementar las
mario de la enfermería es vigilar a los pacientes para detectar el e implementar órdenes prescritas
inicio de complicaciones o los cambios en el estado de los sujetos intervenciones
cuando hay complicaciones. Estas últimas suelen relacionarse del dominio de
la enfermería
con el proceso de enfermedad, tratamientos, fármacos o estudios
diagnósticos.
La enfermera recomienda intervenciones de enfermería apro‑
piadas para la atención de complicaciones e implementa los tra‑ Figura 3‑2 Diagnóstico diferencial de enfermería y problemas de
colaboración. Tomada de Carpenito‑Moyet, L. J. (2008). Nursing
tamientos prescritos por el médico. El algoritmo en la figura 3‑2 diagnosis: Application to clinical practice (12th ed., p. 28). Philadel‑
presenta las diferencias entre diagnóstico de enfermería y pro‑ phia: Lippincott Williams & Wilkins.
blemas de colaboración. Una vez identificados el diagnóstico de
enfermería y dichos problemas, se registran en el plan de cuidados
de enfermería.
3. Definición de los objetivos inmediatos, intermedios y a largo
Planeación
plazo de las acciones de enfermería.
Después de identificar el diagnóstico de enfermería, se inicia el com‑ 4. Identificación de las intervenciones específicas de enfermería
ponente de planeación del proceso de enfermería. Esta fase involucra apropiadas para conseguir los resultados.
los siguientes pasos: 5. Identificación de las intervenciones interdependientes.
1. Asignación de prioridades al diagnóstico de enfermería y 6. Documentación del diagnóstico de enfermería, problemas
problemas de colaboración. de colaboración, resultados esperados y objetivos e interven‑
2. Especificación de los resultados esperados. ciones de enfermería en el plan de cuidados de enfermería.

Cuadro 3‑6 • Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) sensibles

La NOC es una clasificación de resultados sensibles del paciente a las intervenciones de enfermería. Cada resultado es una afirma-
ción neutral acerca de una variable del estado, la conducta o la percepción del paciente, acoplada con una escala de clasificación.
La confirmación del resultado y la escala se pueden usar para identificar el funcionamiento y los resultados esperados y actuales
para pacientes individuales. La siguiente tabla es un ejemplo de un resultado sensible de enfermería
Estado de la respiración: intercambio de aire (0402)

Dominio: salud fisiológica (II)
Clase: cardiopulmonar (E)
Escala(s): desviación intensa del intervalo normal a ausencia de desviación del intervalo normal (b) y grave a ninguno (n)
Definición: intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno para mantener las concentraciones de gas en sangre arterial
Clasificación del resultado deseado Mantener en ______ Incrementar a ______
Estado de la respiración: Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
Desviación Desviación Desviación Desviación Desviación
del del del del del
intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo
Intercambio de gas normal normal normal normal normal
Clasificación total 1 2 3 4 5
Indicadores
040208 Presión parcial de oxígeno en sangre 1 2 3 4 5 NA
arterial (PaO2)
040209 Presión parcial de dióxido de carbono 1 2 3 4 5 NA
en sangre arterial (PaCO2)
040210 pH arterial 1 2 3 4 5 NA
040211 Saturación de oxígeno 1 2 3 4 5 NA
040212 Dióxido de carbono en el volumen 1 2 3 4 5 NA
de aire corriente final
040213 Datos en radiografía de tórax 1 2 3 4 5 NA
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión 1 2 3 4 5 NA
Grave Sustancial Moderada Leve Ninguna
040203 Disnea en reposo 1 2 3 4 5 NA

040204 Disnea con ejercicio leve 1 2 3 4 5 NA
040205 Intranquilidad 1 2 3 4 5 NA
040206 Cianosis 1 2 3 4 5 NA
040207 Somnolencia 1 2 3 4 5 NA
040216 Cognición deteriorada 1 2 3 4 5 NA
Con autorización de Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., et al. (Eds.). (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby‑Elsevier.
7. Comunicar al personal apropiado todos los datos de la re tratar necesidades de mayor nivel (v. cap. 1 para obtener un mayor
visión que apuntan a las necesidades de atención de la salud conocimiento de la jerarquía Maslow).
que serán mejor atendidas por otros miembros del personal
Establecimiento de los resultados esperados
de atención de la salud.
Los resultados esperados de las intervenciones de enfermería se ex
Asignación de prioridades
presan como conductas del paciente y tiempo en el cual se obtienen
Establecer prioridades para el diagnóstico de enfermería y los pro los resultados y también de todas las circunstancias especiales re
blemas de colaboración es un esfuerzo conjunto de la enfermera lacionadas con lograr dichos resultados (Smith‑Temple y Johnson,
y el paciente o los miembros de la familia. Cualquier desacuerdo 2005). Éstos deben ser realistas y medibles. Los recursos para la
acerca de las prioridades se resuelve de una manera aceptable para identificación apropiada de resultados esperados incluyen la clasifi
todas las partes. Debe considerarse la urgencia de los problemas cación de los resultados de enfermería (NOC) sensibles (cuadro 3‑6)
y otorgar la más alta importancia a los problemas más críticos. y los criterios estándar de resultados establecidos por organismos de
La jerarquía de necesidades Maslow proporciona un marco para atención de la salud para personas con problemas específicos. Estos
priorizar problemas que da importancia primero a las necesidades resultados pueden relacionarse con el diagnóstico y las intervenciones
físicas; una vez satisfechos los requerimientos básicos, se pueden de enfermería y se pueden usar cuando sea apropiado. Sin embargo,

Cuadro 3‑7 • Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)

La NIC es una clasificación estandarizada de tratamientos de • P osición para minimizar esfuerzos respiratorios (p. ej., elevar
enfermería (intervenciones) que incluye dos tipos: las inde- la cabecera de la cama y proporcionar mesa de sobrecama
pendientes y las de colaboración. Las denominaciones para para que el paciente se apoye)
las intervenciones son términos, como control de hemorragia, • V igilar los efectos del cambio de posición sobre la oxigena-
administración de fármaco o tratamiento del dolor ción (p. ej., gases en sangre arterial, SaO 2, Sv‑O 2)
Bajo cada intervención se listan múltiples acciones modera- • Recomendar respiración profunda lenta, girar el cuerpo y toser
das de enfermería que reunidas constituyen un enfoque inte- • Ayudar con el espirómetro, según sea apropiado
grado al tratamiento de una situación particular. No todas las • Auscultar ruidos respiratorios, con atención en áreas de ven-
acciones son aplicables a cada paciente; el juicio de la enfer- tilación disminuida o ausente y presencia de ruidos extraños
mera determina las acciones por implementar. El siguiente es • Vigilar la fatiga de los músculos respiratorios
un ejemplo de una intervención de enfermería: • Iniciar y mantener oxígeno complementario, según lo prescrito
Ventilación asistida • Administrar fármacos apropiados para el dolor con el propó-
sito de prevenir hipoventilación
Definición
• Caminar tres a cuatro veces por día, según sea apropiado
Promoción de un patrón óptimo de respiración espontánea • Vigilar el estado de la respiración y oxigenación
que maximiza el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono • Administrar fármacos (p. ej., broncodilatadores e inhaladores)
en los pulmones que promuevan la viabilidad de las vías aéreas y el intercam-
Acciones bio de aire
• M antener disponible una vía aérea • Enseñar técnicas de respiración con los labios fruncidos,
• Posición para aliviar la disnea según sea apropiado
• Posición para facilitar la compatibilidad entre ventilación y • Enseñar técnicas de respiración, según sea lo adecuado
perfusión («pulmón bueno abajo»), según lo apropiado • Iniciar un programa de fortalecimiento de músculos respirato-
• Ayudar con cambios de posición frecuentes, según lo ade- rios y / o entrenamiento de resistencia, según sea lo indicado
cuado • Iniciar esfuerzos de reanimación, según sea apropiado
Con autorización de Bulechek, G. M., Butcher, H. K. y Dochterman, J. M. (Eds.). (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis:
Mosby‑Elsevier.
en ocasiones la NOC debe adaptarse para establecer criterios realistas del paciente y otros allegados, identifica intervenciones individuali
para el paciente específico involucrado. zadas basadas en las circunstancias y preferencias del enfermo para
Los resultados esperados que definen la conducta deseada del tratar cada resultado. Las intervenciones deben identificar las acti
paciente se usan para medir el avance logrado hacia la solución vidades necesarias y quién debe implementarlas. La determinación
del problema. Este tipo de resultados también sirve como base de actividades interdisciplinarias se realiza en colaboración con otros
para evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería y para proveedores de atención de la salud según se requiera.
decidir si se requieren cuidados adicionales de enfermería o si debe La enfermera identifica y planea lecciones y demostraciones al
revisarse el plan de cuidados a las necesidades. paciente según se necesiten para ayudarlo a aprender ciertas acti
vidades de autocuidado. Las intervenciones planeadas deben ser
Establecimiento de objetivos
éticas y apropiadas a la cultura, la edad y el género del paciente. Se
Después de definir las prioridades del diagnóstico de enfermería y pueden usar intervenciones estándar, como las encontradas en pla
los resultados esperados, se identifican los objetivos (inmediatos, nes de atención institucional o en la clasificación de intervenciones
intermedios y a largo plazo) y las acciones de enfermería apropiadas de enfermería (NIC) (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008).
para conseguirlos. El paciente y la familia deben incluirse al establecer En el cuadro 3‑7, se describe el sistema de NIC y proporciona un
los objetivos para las acciones de enfermería. Objetivos inmediatos ejemplo de una intervención. Es importante individualizar inter
son aquellos que se obtienen a corto plazo. Objetivos intermedios y venciones previamente escritas para promover la eficacia óptima
a largo plazo requieren un tiempo más prolongado para alcanzarse para cada paciente. Las acciones de las enfermeras deben basarse
y suelen involucrar complicaciones de prevención y otros problemas en estándares establecidos.
de salud y promoción de autocuidado y rehabilitación. Por ejemplo,
los objetivos para un paciente con un diagnóstico de enfermería de Implementación
deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y edema des La fase de implementación del proceso de enfermería involucra
pués de sustitución total de rodilla puede declararse como sigue: realizar el plan de cuidados de enfermería propuesto. La enferme
• Objetivo inmediato: ponerse en pie junto a la cama durante ra asume responsabilidad por la implementación y coordina las
5 min 6 a 12 h después de la operación. actividades de todos los participantes en esta última, incluidos el
• Objetivo intermedio: caminar con caminadora o muletas en paciente y la familia, otros miembros del personal de enfermería y
el hospital y el hogar. otros elementos del personal de atención de la salud, de modo que
• Objetivo a largo plazo: caminar de manera independiente el programa de actividades facilite la recuperación del paciente. El
1,5 a 3 km cada día. plan de cuidados de enfermería sirve como base para la implemen
tación, según se describe a continuación:
Determinación de las acciones de enfermería
• Los objetivos inmediatos, intermedios y a largo plazo se usan
En la planeación de acciones apropiadas de enfermería para obtener como foco para la implementación de las intervenciones de
los objetivos y los resultados deseados, la enfermera, con información enfermería designadas.

• Durante la implementación de la atención de enfermería, la • ¿Hay nuevos problemas para los cuales no se han planeado o
enfermera explora de forma continua al paciente y su respuesta implementado las intervenciones de enfermería?
a los cuidados de enfermería. • ¿Qué factores influyeron en el logro o el fracaso para alcanzar
• En el plan de cuidados, se efectúan revisiones conforme cam los objetivos?
bian el estado, los problemas y las respuestas del paciente y, • ¿Deben llevarse a cabo cambios en los resultados esperados
cuando se requiera, se reordenan las prioridades. y criterios para resultados?
La implementación incluye ejecución directa o indirecta de las Deben recolectarse datos objetivos para responder estas pre
intervenciones planeadas. Se enfoca en la resolución del diagnóstico guntas de todas las fuentes disponibles (p. ej., paciente, familia,
de enfermería del paciente y de los problemas de colaboración, así otros allegados, miembros del personal de atención de la salud).
como en conseguir los resultados esperados, con satisfacción, por Estos datos se incluyen en los registros de los pacientes y se com
tanto, de las necesidades de salud del enfermo. Ejemplos de inter prueban por observación directa del enfermo antes de documentar
venciones de enfermería son ayudar con los cuidados higiénicos; los resultados.
promover la comodidad física y psicológica; apoyo de las funciones
respiratoria y de eliminación; facilitar la ingestión de alimento, Documentación de resultados y revisión del plan
líquidos y nutrimentos; manejar el entorno inmediato del paciente; Los resultados se registran de modo conciso y objetivo. La docu
proporcionar salud y enseñanza; promover una relación terapéuti mentación debe relatar los resultados obtenidos para el diagnósti
ca y efectuar varias actividades de enfermería terapéutica. Juicio, co de enfermería y los problemas de colaboración; asimismo ha de
pensamiento crítico y habilidad para tomar buenas decisiones son describir las respuestas del paciente a las intervenciones, indicar si
indispensables en la selección de las intervenciones éticas apropiadas los resultados fueron satisfactorios e incluir cualquier dato adicional
de enfermería basadas en evidencia. Todas las participaciones de pertinente. En el cuadro 3‑8, se presenta un ejemplo de un plan
enfermería se enfocan en el paciente y se orientan a obtener resul de cuidados de enfermería individualizado.
tados y se implementan con sentimiento compasivo, de confianza El plan de cuidados está sujeto a cambios conforme se mo
y una disposición a aceptar y entender las respuestas del enfermo. difican las necesidades del paciente, cambian las necesidades
Aunque muchas acciones de enfermería son independientes, más prioritarias, se resuelven las necesidades y se recolecta la
otras son interdependientes, como realizar los tratamientos pres información adicional acerca del estado de salud del paciente.
critos, la administración de fármacos y regímenes terapéuticos, así En cuanto se implementan las intervenciones de enfermería, se
como colaborar con otros miembros del personal de atención de evalúan y documentan las respuestas del enfermo y, de manera
la salud para lograr los resultados específicos esperados y vigilar subsiguiente, se revisa el plan de cuidados. Un plan de cuidados
y atender posibles complicaciones. Como funcionamiento inter bien realizado y actualizado de forma continua brinda la mayor
dependiente, es sólo eso, interdependiente. No deben seguirse a seguridad de que el diagnóstico de enfermería del paciente y
ciegas requerimientos u órdenes de otros miembros del personal los problemas de colaboración serán tratados y las necesidades
de atención de la salud; en lugar de ello, aquéllos han de analizar básicas satisfechas.
se de manera crítica y cuestionarlos cuando sea necesario. La fase
de implementación del proceso de enfermería termina cuando las Sistema para un lenguaje común de enfermería:
intervenciones de ésta se han completado. con la combinación de NANDA, NIC y NOC
Se pueden usar varios sistemas o taxonomías para determinar el
Evaluación diagnóstico de enfermería (p. ej., NANDA), establecer resultados
La evaluación, el paso final del proceso de enfermería, permite a la (p. ej., NOC) y diseñar intervenciones (p. ej., NIC). En última
enfermera determinar la respuesta del paciente a las intervenciones instancia, lo deseable es un sistema con un lenguaje común para
de enfermería y la magnitud en la cual se han conseguido los obje todos los aspectos de enfermería, cualquiera que sea el sistema de
tivos. El plan de cuidados de enfermería es la base para la evalua clasificación. Aunque todavía se encuentran sujetos a controversia
ción. El diagnóstico de enfermería, los problemas de colaboración, y aún están en sus inicios, se han hecho esfuerzos importantes
las prioridades, las intervenciones de enfermería y los resultados hacia el logro de unificar el lenguaje de enfermería. En 2001, se
esperados proporcionan los lineamientos específicos que dictan el creó una taxonomía de la práctica de enfermería para armoni
foco de la evaluación. A través de esta última, la enfermera puede zar a NANDA, NIC y NOC. Esta combinación de tres partes
responder las siguientes preguntas: vincula diagnóstico de enfermería, intervenciones acompañantes
• ¿Fueron precisos el diagnóstico de enfermería y los problemas y resultados, organizados en una misma forma. La organización
de colaboración? de conceptos en un lenguaje común puede facilitar el proceso
• ¿El paciente obtuvo los resultados esperados dentro de los del pensamiento crítico, puesto que es mayor la precisión de las
plazos críticos? coincidencias entre intervenciones y resultados, con el diagnós
• ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería del paciente? tico de enfermería formulado de manera apropiada (Johnson,
• ¿Se resolvieron los problemas de colaboración? Bulechek, Butcher, et al., 2006). El esquema taxonómico final
• ¿Deben reordenarse las prioridades? identifica cuatro dominios clínicos (funcional, fisiológico, psico
• ¿Fueron satisfechas las necesidades de enfermería del paciente? social y ambiental), que contienen numerosas clases de diagnós
• ¿Deben continuarse, revisarse o descontinuarse las interven ticos, resultados e intervenciones. En el cuadro 3‑9, se presenta
ciones de enfermería? la taxonomía de la práctica de enfermería.

CUADRO P l a n de c u idados de e n fer m er í a

3‑8 Ejemplo de un plan individualizado de atención de enfermería
La Sra. T.C., una maestra de escuela primaria de 52 años de edad, fue admitida a la unidad de enfermería del servicio de urgencias.
Ella tuvo un dolor lacerante en su costado derecho irradiado a la espalda durante 3 días. En este momento, describe su dolor como
«lancinante después de comer o beber». En las pasadas 48 h vomitó alrededor de 2 a 3 h después de comer. No ha comido ni
bebido cosa alguna en las últimas 12 h
La Sra. T.C. relató que no tuvo éxito para reducir de peso mediante la dieta prescrita por su médico y que perdía peso de manera
súbita y luego lo recuperaba varias veces en el año y medio pasado. Afirmó «Mi vida es demasiada ocupada, trabajo hasta muy
tarde planeando lecciones y tengo que salir varias veces a comprar mi comida». Indicó que además de su trabajo, ella y su marido
comparten la responsabilidad de la crianza de sus tres pequeños hijos
La exploración física al llegar al servicio reveló presión arterial (PA) de 132 / 8 4, pulso (P) de 104, respiraciones por minuto (R)
22, temperatura (T) de 37,8 °C, talla de 1,82 m, peso de 87 kg, piel normotérmica, sin ictericia. Declaró que su orina adquirió «un
extraño color dorado» y sus heces fueron «grisáceas.» Fue admitida con el diagnóstico de colecistitis aguda. Las prescripciones
del médico en la admisión incluyeron: vigilar signos vitales cada 4 h; Solución de Ringer con lactato y dextrosa al 5 % (D5) IV a
razón de 125 mL / h; dieta líquida baja en grasa, 1 500 calorías con progreso a dieta blanda baja en grasa en 16 h si no hay dolor;
sulfato de morfina, 2 mg IV cada 2 h según se requiera; notificar al médico por incremento súbito en la frecuencia o la intensidad
del dolor; prometacina, 12,5 mg IV cada 4 h según se requiera para náusea o vómito
• olor agudo relacionado con el conducto cístico distendido y la vesícula biliar inflamada o infectada
D
• Riesgo por déficit de volumen líquido relacionado con vómito e ingestión disminuida
• Ineficiente para enfrentar su función y responsabilidades en el empleo y el hogar
• Nutrición desequilibrada: en exceso respecto de los requerimientos del organismo, debido a falta de conocimiento acerca del
estilo de vida sedentario y mala elección de alimentos y patrón de comidas
Problemas de colaboración
iesgo por necrosis o perforación del conducto cístico
• R
• O
besidad
Objetivos
Inmediatos:
• livio del dolor
A
• Prevenir déficit del volumen de líquido y el desequilibrio electrolítico
• Promover el reposo
• Detección temprana de cualquier complicación
Intermedios:
• Iniciar modificaciones en el estilo de vida para disminuir el estrés y facilitar el reposo
A largo plazo:
• M odificación del estilo de vida para reducir estrés emocional y ambiental
• Cumplir el régimen dietético
• Reducción de peso
Intervenciones de enfermería Resultados esperados Resultados

1. Vigilar PA, pulso, temperatura y respi- 1. Signos vitales dentro de límites nor 1. PA de 110 / 6 2‑128 / 7 8 con medidas
raciones cada 4 h males para aliviar el dolor; temperatura de
36,5‑37,1 °C; pulso de 74‑88; respira-
ciones 18‑22
2. Vigilar estado del dolor con exploración 2. Alivio del dolor; exploración abdominal 2. Verbaliza disminución en la intensidad
abdominal de manera concomitante dentro de límites normales del dolor, de grave (8) a baja (2) dentro
cada 2 h o con mayor frecuencia si es de los 10 min después de la adminis-
necesario tración de morfina; no hay irradiación
a. Evaluar las características del dolor del dolor a la espalda
cada 2 h o según se requiera Abdomen blando y sin dolor
b. E xploración abdominal cada 2 h con
evaluación del dolor
c. Usar medidas no farmacológicas
(cojines, reposicionamiento y otras),
como el paciente lo desee y tolere
para alivio del dolor
d. Administración de analgésicos a in-
tervalos regulares según se requiera
y evaluar la respuesta
Continúa en la página siguiente

CUADRO P l a n d e c u i da d o s d e e n f e r m e r í a
3‑8 Ejemplo de un plan individualizado de atención de enfermería (continuación)
Intervenciones de enfermería Resultados esperados Resultados
3. Vigilar y apoyar el estado de líquidos y 3. Mantener equilibrio de líquidos; elec 3. Pesar 93,0 kg en la admisión y 90,0 des
electrolitos: trólitos dentro de limites normales pués de un periodo de 2 días
a. Vigilar peso Excreción urinaria adecuada en relación
b. Ingresos y egresos con la ingestión y la administración IV
c. Vigilar turgencia de la piel y tempe Piel normotérmica y con pliegues,
ratura buena elasticidad
d. Supervisar electrólitos séricos Electrólitos en el intervalo normal
e. Vigilar color y consistencia de orina Orina color ámbar oscuro, sin sedi
y heces excretadas mento; heces blandas, formadas, leve
f. Recomendar la ingestión de líquidos color marrón
bajos en grasa si no hay dolor No se informa vómito
g. Administrar prometacina según lo
prescrito para controlar o aliviar el
vómito
4. Promover una atmósfera que conduzca 4. Periodos alternados de reposo y activi 4. Reposar en cama 2 h en la mañana y
al reposo físico y mental: dad 2 h en la tarde; el teléfono se desco
a. Recomendar alternar reposo y acti Limitar las visitas por las tardes sólo necta durante los periodos de reposo
vidad para la familia Duerme 8 h ininterrumpidas por la no
b. Sugerir limitación de visitas e inte Evitar interacciones que generan estrés che; visita del marido y los hijos 2 h en
racciones que causan estrés la noche; paciente calmada y relajada
después de las visitas
Relación entre estrés, estilo de vida
sedentario y obesidad descrita con
exactitud
5. Ayudar al paciente a modificar su estilo 5. Describir estrés, estilo de vida seden 5. Se identifican los siguientes factores
de vida para disminuir el estrés: tario y obesidad como precursores a estresantes:
a. Discutir la relación entre estrés emo alteraciones en las funciones fisioló Necesidad de trabajar
cional y función fisiológica gicas Excesivamente involucrada en la es
b. Aconsejar al paciente para identificar Identificar factores del estilo de vida cuela y actividades recreativas de los
estímulos generadores de estrés que producen estrés hijos
c. Recomendar al paciente identificar
los ajustes necesarios para reducir
el estrés relativo al hogar y el sitio
de trabajo
6. Recomendar al paciente identificar el 6. Identificar los ajustes al estilo de vida 6. Identificada la necesidad de interrumpir
estilo de vida sedentario, la obesidad necesarios para reducir el estrés el hábito de llevar trabajo al hogar
y la pérdida y el aumento de peso repe Conversar los ajustes al estilo de vida Consultar al marido y los hijos; alternar
titivos como factores de estrés fisioló con la familia con el marido la atención de las activi
gico y emocional; solicitar consulta con dades de los hijos; todos los miembros
el nutriólogo y reforzar las instrucciones de la familia brindan apoyo
proporcionadas
7. Enseñar la importancia de mantener 7. Identificar los efectos nocivos de la 7. Describir con exactitud los efectos de
una dieta líquida baja en grasa y avan obesidad y los alimentos ricos en grasa la obesidad y la ingestión de alimentos
zar a la dieta baja en grasa a largo plazo. Hacer planes para la pérdida de peso ricos en grasa sobre la salud física y el
Enseñar a elegir alimentos y un menú Hacer planes para usar comidas prepa bienestar general
bajo en grasa radas de antemano Planes para asistir con grupos de apoyo
Identificar alimentos y menús seleccio para pérdida de peso; en el pasado tuvo
nados bajos en grasa éxito con ese programa
Se ha identificado que preparar los ali
mentos bajos en grasa en el hogar la
noche previa a la ida al trabajo es una
buena opción de preplaneación

Cuadro 3‑9 • Jerarquía taxonómica en la práctica de la enfermería: una estructura unificada

del lenguaje de enfermería
I. El dominio funcional se define como diagnóstico, resulta- Función respiratoria: ventilación adecuada para mantener
dos e intervenciones que promueven necesidades básicas los gases en sangre arterial dentro de límites normales
e incluyen las ocho clases siguientes: Sensación y percepción: ingreso e interpretación de in-
Actividad y ejercicio: actividad física, incluidos conserva- formación a través de los sentidos, incluidos vista, oído,
ción y gasto energéticos tacto, gusto y olfato
Comodidad: un sentido de bienestar emocional, físico y Integridad de tejidos: protección de la piel y las mucosas
espiritual y liberación relativa del sufrimiento para apoyar la secreción, la excreción y la cicatrización
Crecimiento y desarrollo: crecimiento físico, emocional
y social y marcadores del desarrollo III. El dominio psicosocial se define como diagnóstico, re-
Nutrición: procesos relacionados con ingestión, asimilación, sultados e intervenciones para promover la óptima salud
y uso de nutrimentos mental y emocional y el funcionamiento social e incluye las
Autocuidado: habilidad para llevar a cabo actividades bási- siete clases siguientes:
cas e instrumentales de la vida diaria Conducta: acciones que promueven, mantienen o resta-
Sexualidad: preservación o modificación de la identidad blecen la salud
y los patrones sexuales Comunicación: recepción, interpretación y expresión de
Sueño y reposo: cantidad y calidad de sueño, reposo y mensajes hablados, escritos y no verbales
patrones de relajación Capacidad de enfrentamiento: ajuste o adaptación a su-
Valores y creencias: ideas, metas y percepciones espi- cesos estresantes
rituales y otras creencias que influyen en las elecciones o Emocional: un estado mental de sensaciones que pueden
las decisiones influir en la percepción del mundo
II. El dominio fisiológico se define como diagnóstico, resulta- Conocimiento: comprensión y habilidad para aplicar
dos e intervenciones para promover la salud biofísica óptima información que promueva, conserve y restablezca la
e incluye las 10 clases siguientes: salud
Función cardíaca: mecanismos cardíacos para mantener Funciones y relaciones: preservación y / o modificación
el riego sanguíneo de los tejidos de conductas sociales esperadas y conectividad emocional
Eliminación: procesos relacionados con la secreción y la con otros
excreción de los desechos corporales Autopercepción: conocimiento de la identidad personal
Líquido y electrólitos: regulación de líquidos y electrolitos y del cuerpo propio
y equilibrio acidobásico IV. El dominio ambiental se define como diagnóstico, resul-
Neurocognición: mecanismos relacionados con el sistema
tados e intervenciones que favorecen y protegen la salud
nervioso y las funciones neurocognitivas, incluidos memoria,
del entorno y la seguridad de individuos, sistemas y comu-
pensamiento y juicio
nidades e incluye las tres clases siguientes:
Función farmacológica: efectos (terapéuticos o adversos)
de sustancias o fármacos y otros productos activos desde Atención del sistema de salud: estructuras sociales,
el punto de vista farmacológico políticas y económicas y procesos para el suministro de
Regulación física: temperatura corporal y respuestas del servicios de atención de la salud
sistema inmunitario y endocrino para regular los procesos Poblaciones: conjuntos de individuos o comunidades que
celulares tienen características en común
Reproducción: procesos relacionados con la procreación Manejo de riesgo: evitar o controlar amenazas a la salud
y el nacimiento humanos identificables
Tomado de NANDA International. (2008). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2009‑2011. Indianapolis: Wiley‑Blackwell.
Ejercicios de pensamiento crítico

1 Un varón de 50 años de edad con obesidad patológica es éticos y legales existen? ¿Cuáles otros profesionales de la salud
admitido a la unidad donde usted trabaja con una crisis grave pueden ayudar a resolver los problemas?
de asma. El paciente se queja de disnea extrema y dolor torácico.
¿Cuáles son las prioridades en la recolección de datos dado el 3 Usted presta atención a un paciente junto con otro
estado actual de este paciente? ¿Cómo cambiarían las priorida estudiante de enfermería y este último le comunica que admi
des si el sujeto no tuviera sufrimiento agudo ni dolor torácico? nistró al paciente una fármaco equivocado, pero teme decirlo al
profesor y a las enfermeras. El paciente recibió un antihipertensivo
2 Usted está al pie de la cama de un paciente de 93 años que no debió administrarse hasta después de 12 h. En este mo
de edad quien no ha dejado instrucciones por adelantado. El mento, el enfermo parece estar «bien», han pasado 2 h después
paciente permanece en coma desde hace 3 días y el médico de recibir el medicamento. ¿Que acciones deben tomarse? ¿Debe
no ha prescrito alimento alguno. Cuando usted pregunta al comunicarse esta información al profesor supervisor? ¿Cuál es la
médico acerca de un complemento nutricional enteral (sonda prioridad en la atención del paciente? ¿Qué evidencia apoya o no
de alimentación) y él responde: «No, yo no pienso así», ¿qué apoya la revelación del error en la administración del fármaco a
acciones deben emprenderse en esta situación? ¿Qué dilemas los enfermos? ¿Qué pasos tomaría usted y en qué orden?

NANDA International. (2008). Nursing diagnoses: Definitions & classification

Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi- 2009‑2011. Indianapolis: Wiley‑Blackwell.
cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la Smith‑Temple, J. & Johnson, J. Y. (2005). Nurses’ guide to clinical procedures
comprensión de este capítulo: (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com / Stuart, G. W. & Laraia, M. T. (2005). Principles and practice of psychiatric nursing
espanol-Smeltzer12e (8th ed.). St. Louis: Mosby.
• Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Wilkinson, J. M. (2007). Nursing process and critical thinking. Upper Saddle River,
NJ: Prentice‑Hall.
Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
Zerwekh, J. (2006). Nursing care at the end of life: Palliative care for patients and
families (4th ed.). Philadelphia: F. A. Davis.
Referencias y lecturas recomendadas Revistas y documentos electrónicos
Libros Banning, M. (2006). Nursing research: Perspectives on critical thinking. British
Alfaro‑LeFevre, R. (2008). Critical thinking and clinical judgment: A practical ap‑ Journal of Nursing, 15(8), 458‑461.
proach to outcome focused thinking (4th ed.). Philadelphia: Saunders. Cotter, V. T. & Evans, L. K. (2007). Avoiding restraints in older adults with
American Nurses Association. (2001). Code of ethics for nurses with interpretive dementia. Best Practices in Geriatric Nursing by the John Hartford Institute and
statements. Washington, DC: American Nurses Publishing. Alzheimer’s Association. Issue No. D1. www.geronurseonline.org/index.cfm?
American Nurses Association. (2003). Nursing’s social policy statement (2nd ed.). section_id=7
Washington, DC: American Nurses Publishing. Jasniewski, J. (2006). Take steps to protect your patient from falls. Nursing, 36(4), 245.
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Capítulo 4 Educación para la salud
y promoción de la salud

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Acatamiento: proceso de fidelidad y cumplimiento de linea-
mientos o instrucciones
1 Describir los propósitos y el significado de la educación
para la salud Aprendizaje: acto de adquirir conocimientos y habilidades
Bienestar: estado de buena salud física y emocional debido
2 Describir el concepto de acatamiento a un régimen tera-
a un estilo de vida saludable
péutico
Comunidad: una población de individuos que interactúan y
3 Identificar variables que afectan la aptitud y la capacidad conviven dentro de una sociedad más amplia
de aprendizaje
Condición física: el estado de salud física que resulta del
4 Describir la relación del proceso enseñanza‑aprendizaje ejercicio y la nutrición apropiados
con el proceso de enfermería Disposición al aprendizaje: momento óptimo para que el
5 Crear un plan de enseñanza para un paciente aprendizaje tenga lugar; suele corresponder a la necesidad
y el deseo de aprender percibidos por el estudiante para
6 Identificar las modificaciones indicadas cuando se imparte obtener un conocimiento específico
enseñanza a los pacientes con discapacidades Educación para la salud: experiencias de aprendizaje va-
7 Definir los conceptos de salud, bienestar y promoción de riadas y diseñadas para promover conductas con el fin de
la salud facilitar la salud
Enseñanza: impartición de conocimiento
8 Analizar las principales teorías de la promoción de la salud
Manejo de estrés: conductas y técnicas empleadas para
9 Describir los componentes de la promoción de la salud: fortalecer los recursos contra el estrés de una persona
responsabilidad de sí mismo, conocimiento nutricional, re-
Nutrición: ciencia que se ocupa de los alimentos y la nutrición
ducción y manejo de estrés y estado físico
de los seres humanos
10 Especificar las variables que afectan las actividades para Promoción de la salud: arte y ciencia de ayudar a las perso-
promover la salud de adolescentes, adultos jóvenes, adul- nas a cambiar su estilo de vida hacia un estado de mayor
tos de edad mediana y personas de edad avanzada bienestar
11 Describir la función de la enfermera en la promoción de Reforzamiento: proceso de fortalecimiento de una respuesta
la salud o conducta determinada para incrementar la probabilidad
de que un comportamiento continúe
Régimen terapéutico: rutina que promueve la salud y la
curación
Responsabilidad de sí mismo: responsabilidad personal
por las acciones o las conductas propias
Retroalimentación: retorno de la información acerca de
los resultados del estímulo aplicado a una persona o un
sistema
41

Una educación eficaz para la salud es el fundamento sólido del cada persona en la conservación y la promoción de su propia salud,
bienestar individual y de la comunidad. La enseñanza es una he los miembros del personal de atención de la salud, de manera es
rramienta integral utilizada por todas las enfermeras para ayudar pecífica las enfermeras, están obligados a encargarse de poner la
a pacientes y familias a generar conductas eficaces en cuanto a educación para la salud a disposición de todos. Sin el conocimiento
la salud y para modificar los patrones que predisponen a riesgos y la capacitación adecuados del autocuidado, los pacientes no pue
de salud en el estilo de vida de una persona. La educación para la den tomar decisiones informadas acerca de su salud.
salud tiene influencia positiva directa sobre factores relacionados Las personas con enfermedades crónicas y discapacidades se
con los resultados de la atención del paciente. encuentran entre aquéllas con mayor necesidad de educación para
la salud. Conforme la duración de la vida es cada vez mayor en la
Educación para la salud hoy día población, también aumenta el número de sujetos con estas enfer
medades. Los individuos con algún padecimiento crónico necesitan
En el presente, el ambiente de atención de la salud obliga a una información de atención de la salud para participar de forma activa
educación con un enfoque organizado para que los pacientes puedan en el autocuidado y asumir responsabilidad por ello. La educación
satisfacer sus necesidades específicas de atención de la salud. En el para la salud puede ayudar a aquéllos con una enfermedad crónica
plan de educación del paciente, las enfermeras deben considerar a adaptarse a ella, prevenir complicaciones, efectuar el tratamiento
factores importantes, entre otros, los cuidados de la salud disponibles prescrito y resolver problemas cuando deban enfrentarse a nuevas
fuera de las instalaciones del hospital, ayuda de diversos encargados situaciones; asimismo, ayuda a prevenir situaciones de crisis y reducir
de atención de la salud en la consecución de los objetivos de salud y la posibilidad de nueva hospitalización como resultado de la informa
un uso cada vez mayor de estrategias y alternativas complementarias ción inadecuada acerca del autocuidado. El objetivo de la educación
en vez de los métodos de atención acostumbrados. La consideración para la salud es enseñar a la persona a vivir una vida más saludable
cuidadosa de estos factores puede proporcionar a los enfermos la (es decir, a esforzarse para alcanzar su máximo potencial de salud).
información integral indispensable en la toma de decisiones infor Además del derecho del público a la salud y el deseo por recibir
madas sobre atención de la salud. Las exigencias de los consumidores instrucción para obtenerla, la educación del paciente también es una
por información integral acerca de sus problemas de salud a lo largo estrategia para promover el autocuidado en el hogar y la comuni
del ciclo de vida acentúan la necesidad de instrucción sobre salud dad, con reducción de los costos de atención a la salud al prevenir
holística en cada encuentro entre paciente y enfermera. enfermedades, con el uso eficaz de los tratamientos necesarios para
La enseñanza, como una función de la enfermería, se incluye evitar intervenciones médicas costosas, con disminución del tiempo
en todas las acciones estatales de la práctica de enfermería y en los de estancia hospitalaria y al facilitar el alta más temprano. Para
estándares de la práctica de enfermería clínica de la American Nurses las instituciones de atención de la salud, que ofrecen programas
Association (ANA, 2004) en Estados Unidos. La educación para la comunitarios de bienestar, dicha educación es un instrumento de
salud es una función independiente de la práctica de la enfermería relaciones públicas para incrementar la satisfacción del paciente y
y una responsabilidad primaria de esta última. Toda la atención de generar una imagen positiva de la institución. La educación del
enfermería se orienta a promover, conservar y restablecer la salud, así paciente también es una estrategia para ahorrar costos porque una
como a prevenir enfermedades y ayudar a las personas a adaptarse a los relación positiva entre el personal de atención y el paciente puede
efectos residuales de una enfermedad. Gran parte de estas actividades prevenir litigios por negligencia médica.
de enfermería se logran a través de la educación para la salud o de ins
trucción para el paciente. Las enfermeras, al actuar como maestras, se Cumplimiento del régimen terapéutico
enfrentan al desafío de enfocarse en las necesidades educacionales de Uno de los objetivos de la educación del paciente es recomendar
las comunidades y de proporcionar información específica a los enfer a la persona apegarse a su régimen terapéutico. El cumplimiento
mos y las familias. La educación para la salud es importante en los cui del tratamiento suele requerir de la persona uno o más cambios
dados de enfermería porque influye en la capacidad de las personas en sus hábitos cotidianos para realizar actividades específicas de
y las familias para realizar actividades importantes de autocuidado. promoción y conservación de la salud. Ejemplos comunes de con
Todo contacto de una enfermera individual con un consumidor ductas que propician la salud incluyen tomar los fármacos prescri
de atención de la salud, sea o no un enfermo o una persona con tos, consumir una dieta saludable, incrementar las actividades de
alguna discapacidad, debe considerarse como una oportunidad de la vida diaria y el ejercicio, vigilar los propios signos y síntomas
enseñanza para la salud. de enfermedad, practicar medidas higiénicas específicas, solicitar
Aunque la gente tiene derecho a decidir si aprende o no, las enfer las evaluaciones y las detecciones sistemáticas de salud recomen
meras tienen la responsabilidad de presentar a la persona información dadas y llevar a cabo otras medidas terapéuticas y preventivas.
motivacional y reconocer las necesidades de aprendizaje. Por tanto, Muchas personas no siguen los regímenes prescritos; las ta
las enfermeras deben aprovechar todas las oportunidades en los si sas de cumplimiento en general son bajas, en especial cuando las
tios de atención de la salud para promover el bienestar. Los ámbitos medidas terapéuticas son complejas o prolongadas (p. ej., el trata
educativos pueden incluir hogares, hospitales, centros de salud co miento de la tuberculosis, la esclerosis múltiple y la infección por
munitarios, escuelas, plazas comerciales, instituciones de servicios, el virus de inmunodeficiencia humana [VIH] y la hemodiálisis).
asilos y sitios de actividades del consumidor o de los grupos de apoyo. La falta de acatamiento al tratamiento prescrito ha sido objeto de
múltiples estudios (Belguzar, Kayser y Selim, 2007; Gelmanova,
Propósito de la educación para la salud Keshavjee, Golubchikova, et al., 2007; Vik, Hogan, Patten, et al.,
Este énfasis en la educación para la salud se origina, en parte, del 2006). En la mayor parte de estos estudios, los datos no son conclu
derecho que tiene el público a una atención integral de la salud, yentes y tampoco se identifica un factor causal predominante. En
incluida la información actualizada en esta última. También refleja vez de eso, el grado de cumplimiento parece influido por muchos
el surgimiento de un público informado con preguntas más espe tipos de variables, incluidos los siguientes:
cíficas sobre salud y atención de ésta. Dada la importancia que la • Variables demográficas, como edad, género, raza, estado so
sociedad estadounidense otorga a la salud y la responsabilidad de cioeconómico y nivel de educación.

Capítulo 4 Educación para la salud y promoción de la salud 43
• Variables de la enfermedad, como gravedad de la misma y

alivio de los síntomas logrado con el tratamiento.
• Variables del régimen terapéutico, como complejidad del
mismo y efectos colaterales desagradables.
• Variables psicosociales, como inteligencia, motivación, dis
ponibilidad de allegados y personas de apoyo (en especial
miembros de la familia), actitudes hacia los profesionales de la
salud, aceptación o negación de la enfermedad, abuso de sus
tancias y creencias religiosas o culturales.
• Variables financieras, en especial costos directos e indirectos
relacionados con un régimen prescrito.
El éxito de las enfermeras con la educación para la salud puede
acreditarse con las revisiones en curso de las variables que afectan
la capacidad de los pacientes para adoptar conductas específicas,
obtener recursos y mantener un entorno social saludable (Edelman
y Mandle, 2006). Los programas de enseñanza tienen mayor proba
bilidad de éxito cuando se identifican las variables que influyen en el
cumplimiento del paciente y se consideran en el plan de enseñanza. Figura 4‑1 Tomarse el tiempo para enseñar a los pacientes su pro-
La falta de acatamiento del régimen terapéutico es un proble grama de fármacos y tratamiento promueve interés y cooperación.
ma sustancial, el cual debe atenderse si se desea que los pacientes Los adultos mayores involucrados activamente en el aprendizaje de
alcancen su máximo potencial de salud. De modo sorprendente, la su programa farmacológico y de tratamiento, así como de los efectos
esperados tal vez cumplan más el régimen terapéutico.
necesidad de conocimientos del paciente no se considera un estímu
lo suficiente para adquirirlos y así capacitarse para un acatamiento
completo a un régimen de salud. La enseñanza dirigida a motivar restricciones financieras, ser olvidadizos, sistemas de apoyo inade
al paciente puede generar un grado variable de cumplimiento. La cuados, hábitos de toda la vida de automedicación con fármacos sin
elección de variables, el establecimiento de objetivos compartidos prescripción, deficiencia visual y auditiva y limitaciones de movi
y la calidad de la relación entre el paciente y quien le imparte el lidad. Para promover el cumplimiento entre las personas de edad
conocimiento influyen de modo directo en los cambios de conducta avanzada, se deben analizar todas las variables capaces de afectar
resultantes de la educación del enfermo. Estos factores se vinculan la conducta para la salud (fig. 4‑1). Las enfermeras también deben
directamente con la motivación para aprender. considerar el deterioro cognitivo manifestado a veces en los ancia
Asimismo, una motivación para aprender puede ser un com nos por incapacidad para llegar a conclusiones, aplicar información
promiso o acuerdo de aprendizaje basado en el análisis de las o entender los puntos principales de la enseñanza (Ebersole y Touhy,
necesidades del paciente, la atención a los datos de salud y los 2006). Se debe evaluar la fuerza y las limitaciones de la persona
objetivos específicos medibles (Redman, 2007). Un compromi y tratar de estimular el uso de la fuerza existente y compensar las
so de aprendizaje bien diseñado es realista y positivo; incluye limitaciones. Por encima de todo, los profesionales de atención de
objetivos medibles, con un espacio de tiempo específico y un la salud deben trabajar en conjunto para suministrar atención con
sistema de recompensa por el logro de objetivos. El compromiso tinua, coordinada; de otro modo, los esfuerzos de un profesional
de aprender se registra por escrito y contiene los métodos de eva pueden ser invalidados por los de otro.
luación en curso. El valor del compromiso estriba en su claridad,
la descripción específica de las metas y su utilidad para evaluar los Naturaleza de la enseñanza
cambios de conducta. En un compromiso de aprendizaje típico, y el aprendizaje
se establecen objetivos, empezando con los pequeños y los fáci
les de cumplir y se progresa hacia metas más avanzadas. Debe Aprendizaje puede definirse como adquisición de conocimien
existir un reforzamiento positivo frecuente conforme la persona tos, actitudes o habilidades. Enseñanza se define como ayudar a
pasa de un objetivo al siguiente. Por ejemplo, objetivos que se otra persona a aprender. Estas definiciones indican que el proceso
incrementan, como perder 500 g a 1 kg de peso por semana, es enseñanza‑aprendizaje es activo, lo cual requiere la participación de
más apropiado en un programa de reducción de peso que un maestro y alumno en el esfuerzo para alcanzar el resultado deseado,
objetivo general, como perder 15 kg de peso. un cambio de conducta. El maestro no sólo proporciona cono
cimientos al alumno, sino también debe facilitar el aprendizaje.
Consideraciones gerontológicas En general, todavía no hay una teoría definitiva acerca de cómo
La falta de cumplimiento de los regímenes terapéuticos es un pro ocurre el aprendizaje y de cómo influirlo con la enseñanza. Sin
blema importante en el caso de pacientes de edad avanzada ya embargo, el aprendizaje puede ser afectado por factores, como de
que puede conducir a un incremento en la morbilidad, la mortali seo de aprender, ambiente del aprendizaje y técnicas de enseñanza
dad y el costo del tratamiento (U.S. Public Health Service, 2005). utilizadas (Bastable, 2008; London, 2007).
Muchas admisiones a residencias de personas de edad avanzada y
hospitales se relacionan con falta de cumplimiento. A menudo los Deseo de aprender
ancianos padecen una o más enfermedades crónicas tratadas con Uno de los factores de mayor peso en el aprendizaje es el deseo de
varios fármacos y de manera periódica éstas pueden complicarse aprender. Para los adultos, tal voluntad se basa en cultura, valores
con episodios agudos. Además, las personas de edad avanzada quizá personales, estado físico y emocional, así como experiencias pasadas
también tengan otros problemas que influyen en el acatamiento a de aprendizaje. El «momento propicio de la enseñanza» ocurre
los regímenes terapéuticos, como mayor sensibilidad a fármacos y cuando el contenido y las habilidades por enseñar son congruentes
sus efectos adversos, dificultad para adaptarse a cambios y estrés, con la tarea por realizar (Redman, 2007).

CUADRO P erfi l de i n vesti g ac i ó n e n e n fer m er í a

4 ‑1 Salud y promoción de conductas de salud entre familias amish
Armer, J. M. & Radina, M. E. (2006). Definition of health and samente, un sentido de libertad para disfrutar la vida, responsa-
health promotion behaviors among midwestern Old Order Amish bilidad con la familia y bienestar físico y espiritual. En la «Escala
families. Journal of Multicultural Nursing and Health, 12(3), 44‑53 multidimensional de control del locus de salud», las respuestas
promedio fueron las mismas a través de las generaciones. En
Propósito el «Perfil del estilo de vida promotor de salud», la subescala
El propósito de este estudio fue explorar prácticas de promoción de nutrición ocupó el lugar más alto y, la escala de ejercicio, el
de la salud y el bienestar en tres generaciones de personas del lugar más bajo. En la «Escala de apoyo social percibido de la
Viejo Orden Amish. El estudio investigó de manera específica familia y los amigos», las tres generaciones consideraron más
las respuestas de los participantes a las medidas de salud per- alta la subescala de la familia comparada con la de los amigos.
cibidas, las prácticas de salud, las experiencias afectivas, el Los miembros de la familia extendida prestan ayuda y apoyo a
control percibido, el locus de control, el estilo de vida promotor cada una de las tres generaciones según se requiera
de salud, el apoyo social percibido de la familia y los amigos, la
autoevaluación de salud y la moral Implicaciones en enfermería
Las enfermeras deben considerar las perspectivas, las necesida-
Diseño des y las opciones únicas del Viejo Orden Amish. Al adquirir un
El estudio empleó un método mixto de diseño, con recolec- conocimiento de esta cultura y una definición de lo que constituye
ción de datos cuantitativos y cualitativos. Los investigadores la salud, la enfermera se encuentra en una mejor posición para
entrevistaron a 78 participantes, quienes también completa- suministrar cuidados sensibles desde el punto de vista cultural.
ron instrumentos de investigación. Los instrumentos usados Debe reconocerse la importancia de la familia y la comunidad en
incluyeron la «Escala multidimensional de control del locus de la toma de decisiones sobre la atención de la salud. Es indispen-
salud» de Wallston y Wallston con 18 preguntas, el «Perfil del sable la participación de la familia en las decisiones individuales
estilo de vida promotor de salud» de Pender con 48 preguntas y de salud para que la persona cuente con la atención requerida. En
la «Escala de apoyo social percibido de la familia y los amigos» las comunidades Amish, los programas de promoción de la salud
de Procidano y Heller con 20 preguntas sólo deben aplicarse después de establecer una comunicación
fuerte y sensible con los ancianos y los líderes de las familias. Para
Datos la enfermera es indispensable reconocer que las actividades de
Los datos cualitativos de este estudio revelaron seis temas promoción y conservación de la salud entre poblaciones rurales
acerca de la definición de salud en el Viejo Orden Amish: la culturalmente diversas, con frecuencia difieren de aquéllas de las
importancia de estar saludable, la capacidad de trabajar inten- poblaciones urbanas y suburbanas de clase media
La cultura abarca valores, ideales y conductas y las tradiciones valores y creencias sobre salud y enfermedad (Giger y Davidhizar,
dentro de cada cultura proporcionan el sistema de trabajo para 2008). La condición física es de vital importancia, pues si la persona
solucionar los problemas y las preocupaciones de la vida diaria. no es físicamente capaz de aprender, los intentos de enseñanza y
Dado que personas con diferentes antecedentes culturales poseen aprendizaje quizá sean inútiles y frustrantes. Por ejemplo, una per
distintos valores y estilos de vida, las opciones de atención de la sona con dolor agudo no puede centrar su atención mucho tiempo
salud varían. La cultura es una variable mayor que influye en el y apartarse del dolor para concentrarse en el aprendizaje. De igual
deseo de aprender pues afecta la forma de adquirir conocimientos manera, una persona disneica se concentra en la respiración en
por parte de la persona y qué información puede aprenderse. En lugar del aprendizaje. El estado emocional también influye en la
ocasiones, el individuo no acepta la enseñanza para la salud debido motivación de aprender. Si una persona no acepta su enfermedad
a un conflicto con valores mediados culturalmente. Antes de iniciar presente o la amenaza de una entidad patológica, no puede moti
la enseñanza para la salud, las enfermeras deben analizar la cultura varse para el aprendizaje. Si un individuo no acepta un régimen
del individuo en vez de basarse sólo en suposiciones generalizadas terapéutico o lo considera en conflicto con sus hábitos actuales,
acerca de una cultura particular. Los patrones sociales y culturales puede evitar de manera consciente aprender acerca del mismo.
de un sujeto deben incorporarse de modo apropiado a la interacción Hasta que la persona no reconozca la necesidad de aprender y de
enseñanza‑aprendizaje. En el cap. 8 (cuadro 8‑3), se describen los muestre capacidad de hacerlo, los esfuerzos de enseñanza pueden
elementos del análisis cultural considerados cuando se elabora un ser frustrantes. Sin embargo, lo adecuado no siempre es esperar
plan de enseñanza. En el cuadro 4‑1, se resume un estudio de que la persona esté emocionalmente lista para aprender, pues ese
investigación que explora prácticas de promoción de la salud entre momento quizá nunca llegue salvo si la enfermera se esfuerza por
familias del Viejo Orden Amish (anabaptistas). estimular las motivaciones del sujeto.
Los valores de una persona incluyen creencias acerca de conduc Enfermedad y amenaza de enfermedad suelen acompañarse de
tas deseables e indeseables. La enfermera debe saber el valor que ansiedad y estrés. Las enfermeras pueden reconocer estas reacciones
otorga el paciente a la salud y la atención de ésta. En situaciones y prodigar explicaciones e instrucciones sencillas para aliviar la
clínicas, los pacientes expresan sus valores a través de sus acciones y ansiedad y además motivar el aprendizaje. Este último implica un
el nivel de conocimiento buscado (Andrews y Boyle, 2007). Si la cambio de conducta y a menudo causa una ansiedad leve, la cual
enfermera no presta atención a los valores culturales del paciente, a veces es un factor útil de motivación.
puede haber malos entendidos, falta de cooperación y resultados La actitud emocional puede promoverse al crear una atmósfera
negativos en la salud (Leininger y McFarland, 2006). Los valores cálida, de aceptación, positiva y al establecer objetivos de apren
y las conductas de una persona pueden ser una ventaja o una li dizaje realistas. Cuando los estudiantes tienen éxito y la sensación
mitación en el deseo de aprender. Por tanto, es improbable que los de haber cumplido, es frecuente se motiven a buscar nuevas opor
pacientes acepten la educación para la salud, salvo se respeten sus tunidades de aprender.

La retroalimentación por los avances también motiva el reconfortarse. Sin embargo, no todas las personas se relacionan o
aprendizaje. Esta retroalimentación debe presentarse como un aprenden bien en grupos o se benefician de esta experiencia. Tam
reforzamiento positivo cuando el estudiante tenga éxito y en la bién, cuando se utiliza la enseñanza en grupo, son imperativos la
forma de sugerencias constructivas para obtener mejoría cuando evaluación y el repaso para cerciorarse que cada persona adquirió
el estudiante falle. conocimientos y habilidades suficientes. Las demostraciones y la
La disposición de aprender con base en experiencias se refiere a práctica son elementos indispensables de un programa de enseñan
experiencias pasadas que influyen en la capacidad de aprender de za, en especial cuando se enseñan habilidades. Lo mejor es hacer
una persona. Las experiencias educacionales previas y de la vida, una demostración de la habilidad y después dar al estudiante la
en general son determinantes significativos de la forma como una más amplia oportunidad de practicarla. Cuando se usa equipo
persona se aproxima al aprendizaje. Individuos con educación formal especial, como jeringas, bolsas de colostomía, equipo de diálisis,
escasa o nula tal vez puedan entender o no los materiales instructivos vendajes o aparatos de aspiración, es importante enseñar con el
presentados. Personas con dificultades de aprendizaje en el pasado mismo equipo utilizado en las instalaciones del sitio. Aprender
tal vez duden de intentarlo de nuevo. Muchas conductas necesarias una habilidad con un tipo de equipo y después cambiar a un tipo
para llegar al máximo potencial de salud requieren conocimientos, diferente puede generar confusión, frustración y errores. Las ayudas
capacidad física y actitudes positivas. A falta de esto, el aprendizaje para la enseñanza empleadas a fin de incrementar el aprendizaje
tal vez sea muy difícil y muy lento. Por ejemplo, si una persona no incluyen libros, folletos, dibujos, películas, diapositivas, cintas de
entiende las bases de la nutrición normal, quizá no pueda entender audio, modelos, instrucción programada, otras ayudas visuales
las restricciones de una dieta específica. Si un individuo no ve el (p. ej., diagramas) y módulos de aprendizaje asistido por compu
aprendizaje que debe alcanzar como personalmente importante, tadora. Cuando sea necesario, tales ayudas deben estar disponibles
puede rechazar los esfuerzos de la enseñanza. Una persona sin orien para utilizar en el hogar, la clínica o el hospital y ha de permitirse
tación al futuro quizá no sea capaz de apreciar muchos aspectos de revisar y reforzar el contenido, así como incrementar el aprendizaje
la enseñanza para la salud preventiva. La disposición para aprender visual y auditivo. Estos apoyos para la enseñanza son muy valio
a base de experiencias se relaciona de manera íntima con una buena sos si se usan de modo apropiado, ya que ahorran una cantidad
voluntad emocional, pues la motivación tiende a estimularse cuan notable de tiempo al personal y los costos relativos. Sin embargo,
do se aprecia la necesidad de aprender y, por tareas de aprendizaje, estas ayudas deben revisarse antes de usarlas para comprobar que
interesantes, familiares y significativas. satisfacen las necesidades de aprendizaje de la persona y que no
El ambiente de aprendizaje contienen mensajes comerciales que pueden confundir al paciente.
La interacción y la conversación humanas no pueden sustituirse
Es posible aprender sin maestro, pero la mayoría de las personas que por tecnologías de enseñanza, pero pueden incrementarlas. El re
tratan de aprender nuevas conductas de salud o modificar las ya forzamiento y el repaso son importantes puesto que el aprendizaje
existentes, quizá se beneficien de la ayuda de una enfermera. La in toma tiempo. Dedicar tiempo suficiente para aprender y reforzar
teracción interpersonal entre el paciente y la enfermera que intenta lo aprendido son estrategias de enseñanza importantes; rara vez
satisfacer las necesidades de aprendizaje de aquél puede ser formal es suficiente una sola sesión de enseñanza. Las sesiones de repaso
o informal, según sean el método y las técnicas de enseñanza. Es son obligatorias para promover confianza en el estudiante sobre
posible optimizar el aprendizaje al llevar al mínimo los factores que sus habilidades y planear sesiones de enseñanza adicionales. Para
interfieren con el proceso de aprendizaje. Por ejemplo, temperatura enfermos hospitalizados sin capacidad para transferir lo aprendido
ambiente, iluminación, niveles de ruido y otras situaciones del del hospital a su hogar, es indispensable la vigilancia después del
entorno deben ser apropiados para la situación de aprendizaje. Ade alta para asegurarse que consiguieron todos los beneficios de un
más, la hora seleccionada para impartir las clases debe ser adecuada programa de enseñanza.
a las necesidades de cada persona. Programar una sesión a la hora
del día en que el paciente se siente fatigado, indispuesto o ansioso Enseñanza a poblaciones especiales
por un diagnóstico o procedimiento terapéutico pendiente o en Personas con discapacidades
presencia de visitas, no conduce al aprendizaje. Sin embargo, cuan
do la familia participa en el suministro de la atención, las sesiones Cuando se imparte información de salud a personas con disca
deben programarse en presencia de los miembros de la familia de pacidades deben evaluarse las necesidades individuales de cada
modo que puedan aprender alguna habilidad o técnica necesaria. persona e incorporarlas en el plan de enseñanza. A veces, es nece
sario modificar las técnicas de enseñanza y el método de impartir
Técnicas de enseñanza la información. La enfermera debe permanecer atenta a la pro
Las técnicas y los métodos de enseñanza incrementan el aprendizaje moción de la salud necesaria cuando tenga que enseñar a grupos
si son apropiadas para las necesidades del paciente. Se dispone de específicos de personas con discapacidades físicas, emocionales,
muchas técnicas, incluidas conferencias, enseñanza en grupo y psiquiátricas o mentales; deficiencias auditiva, visual o sensorial;
demostraciones, todas las cuales pueden ampliarse con materia así como discapacidades de aprendizaje y del desarrollo. En oca
les de enseñanza especialmente preparados. Por lo regular, se em siones, tal vez sea necesario instituir técnicas nuevas o modificadas
plean el método de enseñanza por conferencias o las explicaciones, para enseñar temas relacionados con la salud a estas personas con
pero éstos deben acompañarse de conversaciones. La conversación discapacidades. En la tabla 4‑1, se describen algunas estrategias de
es importante porque brinda a los estudiantes la oportunidad de enseñanza para usar con individuos discapacitados.
expresar sus sentimientos y preocupaciones, hacer preguntas y tener
Personas de edad avanzada
aclaraciones. La enseñanza en grupo es apropiada para algunas
personas pues les permite adquirir no sólo la información necesaria, Las enfermeras que prestan atención a las personas de edad avan
sino también sentirse seguros como miembros de un grupo. Per zada deben estar atentas a cambios normales que ocurren con el
sonas con problemas o necesidades de aprendizaje similares tienen envejecimiento y de qué modo éstos pueden afectar la capacidad
la oportunidad de identificarse entre sí y obtener apoyo moral y de aprendizaje y la manera en que ellas pueden brindar ayuda a

Tabla 4‑1 Enseñanza a personas con discapacidades

Tipo de discapacidad Estrategia de enseñanza
Discapacidad física, emocional o cognitiva • Adaptar la información para adecuar las discapacidades cognitivas, de percepción
y de conducta de la persona
• Proporcionar información clara escrita y hablada
• Subrayar la información importante para fácil referencia
• Evitar términos médicos o «jerga médica»
Deficiencia auditiva (hipoacusia) • Utilizar un discurso lento, claro y deliberado
• Usar lenguaje de señas o los servicios de un intérprete si es apropiado
• Colocarse de frente a la persona para que pueda leer los labios si alguien está leyendo
• Usar dispositivos de telecomunicación (teletipo [TTI] o aparato de telecomunicación
para sordos [ATS]) para la persona con déficit auditivo (hipoacusia)
• Usar materiales escritos y ayudas visuales, como modelos y diagramas
• Utilizar videos subtitulados, películas y materiales generados en computadora
• En caso de sordera unilateral, colocarse del lado del «oído bueno» durante la enseñanza
Deficiencia visual • Usar dispositivos ópticos, como una lente de aumento
• Utilizar iluminación y contraste apropiados de colores en materiales y equipo
• Usar materiales con letra grande
• Utilizar materiales Braille si es apropiado
• Convertir la información a formatos de audio y táctiles
• Obtener audiocintas y audiolibros
• Explicar los ruidos relacionados con procedimientos, equipo y tratamientos
• A rreglar los materiales siguiendo el sentido de las manecillas del reloj
Discapacidades de aprendizaje Discapacidad a los estímulos En caso de trastorno de percepción visual:
• Explicar la información verbalmente con repetición y reforzamiento frecuentes
• Usar audiocintas
• A nimar al estudiante a verbalizar la información recibida
En caso de trastorno de la percepción auditiva:
• Hablar lentamente con el menor número posible de palabras, así como con repetición
y reforzamiento frecuentes
• Usar contacto visual directo para enfocar a la persona en la tarea
• Usar la demostración y la respuesta a esta última en actividades, como modelado, desempeño
de papeles y experiencias interactivas
• Usar instrumentos visuales, materiales escritos y computadoras
Discapacidad para generar • Utilizar todos los sentidos según sea apropiado
respuestas • Usar información escrita, audiocintas y computadora
• Revisión de información y dar tiempo a la expresión verbal, repetir interacción y hacer preguntas
• Usar gestos y movimientos de las manos
Discapacidad del desarrollo • Basar la información y la enseñanza en la etapa de desarrollo, no en la edad cronológica
• Usar sugerencias no verbales, gestos, señas y símbolos según se requiera
• Usar explicaciones sencillas y ejemplos concretos con repetición
• E stimular la participación activa
• Demostrar la información e invitar a la persona a repetir las demostraciones
personas de edad muy avanzada. Es muy importante reconocer práctica. Debe reducirse la mayor cantidad posible de estímulos
que tener edad avanzada no significa incapacidad para aprender. distractores en el entorno de enseñanza.
Adultos en esa etapa pueden aprender y recordar la información Cambios sensoriales relacionados con la edad avanzada también
si se transmite de manera apropiada, relevante y seguida de estra afectan la enseñanza y el aprendizaje. Estrategias de enseñanza para
tegias de retroalimentación adecuadas aplicadas a todos los estu compensar la agudeza visual disminuida incluyen letra impresa
diantes (Miller, 2009). Puesto que los cambios relacionados con grande y materiales impresos fáciles de leer sobre papel mate. A
el envejecimiento varían de manera notable entre los ancianos, la menudo la discriminación de los colores está dañada y el uso de
enfermera debe realizar una evaluación total del nivel de funcio materiales con código de color o subrayados quizá sea ineficaz. Para
namiento fisiológico y psicológico de cada persona antes de iniciar optimizar la audición, el maestro debe hablar con claridad, con
la enseñanza. Mayor información sobre los efectos fisiológicos del un tono normal o más bajo, de frente a la persona para que pueda
envejecimiento pueden encontrarse en el cap. 12. leerle los labios cuando se requiera. A menudo, las guías visuales
Cambios en la cognición con la edad pueden incluir lentitud de son útiles para reforzar la enseñanza verbal.
las funciones mentales; disminución de la memoria a corto plazo, Los miembros de la familia deben participar en las sesiones
así como del pensamiento abstracto y la concentración y tiempo de enseñanza cuando sea posible y apropiado. Ellos constituyen
de reacción lento. Con frecuencia estos cambios se acentúan por otra fuente de reforzamiento para el material y pueden ayudar a la
los problemas de salud, que son la primera causa que las personas persona de edad avanzada a recordar las instrucciones más tarde.
de edad avanzada soliciten atención de la salud. Las estrategias de Los miembros de la familia también pueden efectuar una revisión
enseñanza eficaz incluyen exposición a un ritmo lento de pequeñas valiosa de la información acerca de la situación en la que vive la
cantidades del material de enseñanza a la vez, repetición frecuen persona y las necesidades de aprendizaje relacionadas.
te de la información y uso de técnicas de reforzamiento, como La probabilidad de éxito es máxima cuando enfermeras, familias
materiales audiovisuales y escritos, así como repetidas sesiones de y otros profesionales de la atención de la salud trabajan en colabora

Cuadro 4‑2 • Una guía para revisar la educación del paciente

Revisión b. Organizar la información en secuencia lógica para enseñarla
1. Evaluar el deseo de aprender la educación para la salud por c. Anotar los puntos clave
parte de la persona d. Seleccionar ayudas de enseñanza apropiadas
a. ¿Cuáles son las creencias y las conductas para la salud e. Mantener el plan actualizado y flexible para satisfacer las
de la persona? cambiantes necesidades de aprendizaje de la persona
b. ¿Qué adaptaciones físicas y psicosociales debe hacer el 6. Involucrar al estudiante, la familia y otros allegados, los miem-
sujeto? bros del personal de enfermería y diversos miembros del
c. ¿Está listo el estudiante para aprender? personal de atención de la salud en todos los aspectos de
d. ¿La persona tiene la capacidad para aprender estas con- la planeación
ductas? Implementación
e. ¿Qué información adicional se necesita acerca de la per-
sona? 1. Poner en marcha el plan de enseñanza
f. ¿Existen variables (p. ej., deficiencia auditiva o visual, tras- 2. Usar un lenguaje que la persona pueda entender
tornos de cognición, problemas de lectura y escritura) que 3. Utilizar ayudas de enseñanza apropiadas y proporcionar re-
puedan afectar las opciones de estrategias o enfoques de cursos de internet si es apropiado
la enseñanza? 4. Usar el mismo equipo que la persona utilizará después del alta
g. ¿Cuáles son las expectativas de la persona? 5. A nimar a la persona a participar activamente en el apren-
h. ¿Qué desea aprender el sujeto? dizaje
2. Organizar, analizar, sintetizar y resumir los datos recolectados 6. Registrar las respuestas del estudiante a las acciones de
enseñanza
Diagnóstico de enfermería 7. Proporcionar retroalimentación
1. Elaborar el diagnóstico de enfermería que se relaciona con
Evaluación
las necesidades de aprendizaje de la persona
2. Identificar las necesidades de aprendizaje, sus características 1. Recolectar datos objetivos
y causas a. Observar a la persona
3. Establecer el diagnóstico de enfermería de modo conciso y b. Hacer preguntas para determinar si el sujeto comprende
preciso c. Usar escalas de clasificación, listas de verificación, notas
anecdóticas y pruebas escritas cuando sea apropiado
Planeación y objetivos 2. Comparar las respuestas conductuales de la persona con
1. Asignar prioridad al diagnóstico de enfermería que se rela- los resultados esperados. Determinar en qué medida se
ciona con las necesidades individuales de aprendizaje consiguieron los objetivos
2. Especificar los objetivos de aprendizaje inmediatos, interme- 3. Incluir a la persona, la familia y otros allegados, los miembros
dios y a largo plazo establecidos de manera conjunta por el del personal de enfermería y diversos miembros del personal
maestro y el estudiante de atención de la salud
3. Identificar las estrategias de enseñanza apropiadas para al- 4. Identificar las modificaciones que deben efectuarse en el
canzar el objetivo plan de enseñanza
4. Establecer los resultados esperados 5. Hacer referencia a las fuentes apropiadas o instituciones
5. Elaborar el plan de enseñanza por escrito para reforzar el aprendizaje después del alta
a. Incluir diagnóstico, objetivos, estrategias de enseñanza y 6. Continuar todos los pasos del proceso de enseñanza: revi-
resultados esperados sión, diagnóstico, planeación, implementación y evaluación
ción para facilitar el aprendizaje de las personas de edad avanzada. específicas para regímenes farmacológicos o procesos de la enfer
El aprendizaje logrado debe ser satisfactorio para un mejor manejo medad (p. ej., revisión de riesgos de apoplejía). Estas guías facilitan
de las capacidades de autocuidado, mayor autoestima, confianza y la revisión, pero deben adaptarse a las respuestas, los problemas
disposición para aprender en el futuro. y las necesidades de cada persona. La enfermera organiza, analiza,
sintetiza y resume los datos recolectados de la revisión y determina
El proceso de la enfermería la necesidad de enseñanza del paciente.
en la enseñanza del paciente Diagnóstico de enfermería
Cuando se elabora un plan de enseñanza, se usan los pasos del Mediante el proceso de formulación del diagnóstico de enferme
proceso de enfermería para satisfacer las necesidades de enseñanza ría, los objetivos educacionales y las evaluaciones de los avances
y aprendizaje de la persona (cuadro 4‑2). son más específicos y significativos. La enseñanza es una interven
ción integral implicada en todos los diagnósticos de enfermería
Revisión y, en algunos de ellos, la educación es la intervención primaria.
En el proceso enseñanza‑aprendizaje, la revisión se orienta ha Ejemplos de diagnósticos de enfermería que ayudan a planear la
cia la recolección sistemática de datos acerca de las necesidades atención de las necesidades educacionales son el control ineficaz
de aprendizaje y buena voluntad de la persona y la familia para del régimen terapéutico, el control descuidado o inútil en el hogar,
aprender. Se identifican todas las variables internas y externas que las conductas en busca de salud (especificar) y los conflictos de
afectan la disposición a aprender del paciente. Para este propósito, decisión (especificar). El diagnóstico «conocimiento deficiente»
se puede usar una guía de revisión del aprendizaje. Algunas de las debe usarse con cautela, pues déficit de conocimiento no es una
guías disponibles están dirigidas a recolectar datos de información respuesta humana sino un factor relacionado con la causa o la
de salud en general (p. ej., dejar de fumar), en tanto que otras son propia causa del diagnóstico. Por ejemplo, «terapéutica ineficaz

en el uso del régimen relacionado con falta de información sobre • El periodo crítico dentro del cual se espera cumplir cada
cuidado de la herida» es un diagnóstico de enfermería más apro resultado.
piado que «conocimiento deficiente» (Carpenito‑Moyet, 2008; • Las respuestas en la conducta del paciente (que se documentan
NANDA International, 2007). Un diagnóstico de enfermería en el plan de enseñanza).
relacionado de manera específica con las necesidades de apren Las mismas reglas que se aplican a la redacción y la revisión del
dizaje de un paciente y la familia sirve como guía en el desarrollo plan de cuidados de enfermería se aplican al plan de enseñanza.
del plan de enseñanza.
Implementación
Planeación En la fase de implementación del proceso enseñanza‑aprendizaje,
Una vez identificado el diagnóstico de enfermería, se establece el el paciente, la familia y otros miembros del personal de enfermería
componente de planeación del proceso enseñanza‑aprendizaje de y atención de la salud realizan las actividades delineadas en el plan
acuerdo con los pasos del proceso de enfermería: de enseñanza. La enfermera coordina estas actividades.
1. Asignación de prioridades al diagnóstico. La flexibilidad durante la fase de implementación del proceso
2. Especificación de objetivos de aprendizaje inmediatos, in enseñanza‑aprendizaje y la revisión en curso de las respuestas del
termedios y a largo plazo. paciente a las estrategias de enseñanza apoyan la modificación
3. Identificación de estrategias de enseñanza específicas apro del plan de enseñanza cuando es necesario. Es indispensable la
piadas para alcanzar los objetivos. creatividad en la promoción y el sostenimiento de la motivación
4. Especificación de los resultados esperados. del paciente por aprender. También deben tomarse en cuenta las
5. Documentar el diagnóstico, los objetivos, las estrategias de nuevas necesidades de aprendizaje originadas después del alta del
enseñanza y los resultados esperados del plan de enseñanza. hospital o luego de terminar las visitas de atención en el hogar.
La asignación de prioridades al diagnóstico debe ser un esfuer La fase de implementación termina cuando se han completado
zo en colaboración de la enfermera y el paciente o los miembros las estrategias de enseñanza y se han registrado las respuestas del
de la familia. Debe prestarse atención a las necesidades urgen paciente a las acciones. Ésta es la base para evaluar si se alcanzaron
tes de aprendizaje del paciente; los requerimientos más críticos los objetivos definidos y los resultados esperados.
recibirán la más alta prioridad. Después de establecer de mutuo
acuerdo las prioridades del diagnóstico, es importante identifi Evaluación
car los objetivos inmediatos y a largo plazo y las estrategias de La evaluación del proceso enseñanza‑aprendizaje determina qué tan
enseñanza apropiadas para alcanzar los objetivos. La enseñanza efectiva fue la respuesta del paciente a la enseñanza y la extensión en
es más eficaz cuando los objetivos del paciente y de la enfermera la cual se alcanzaron los objetivos. Debe efectuarse una evaluación
concuerdan (Bastable, 2006). para determinar qué fue útil y las necesidades que se deben cambiar
El aprendizaje comienza con el establecimiento de objetivos o reforzar. No es posible asumir que los pacientes aprendieron
apropiados a la situación y realistas desde los puntos de vista de por la sola impartición de la enseñanza; el aprendizaje no es una
la capacidad y los deseos del paciente para lograrlos. Involucrar al consecuencia automática de la enseñanza. Una parte importante
enfermo y a la familia en el establecimiento de objetivos y en la en la fase de evaluación se dirige a la pregunta «¿qué se puede hacer
planeación de estrategias de enseñanza favorece su cooperación en para mejorar la enseñanza y aumentar el aprendizaje?» La respuesta
la implementación del plan de enseñanza. a esta pregunta se dirige a cambios que deben llevarse a cabo en
Se pueden establecer los resultados de las estrategias de ense el plan de enseñanza.
ñanza en cuanto a conductas esperadas de los pacientes, las familias Se pueden emplear varias técnicas de medición para identificar
o ambos. Los resultados deben ser realistas y medibles; también cambios en la conducta del paciente como evidencia que el apren
deben identificarse los periodos críticos para conseguirlos. Los dizaje tuvo lugar. Estas técnicas incluyen observación directa de
resultados deseados y los periodos críticos sirven como base para la conducta, usando escalas de clasificación, listas de verificación
evaluar la eficacia de las estrategias de enseñanza. o notas anecdóticas para documentar la conducta y, de modo
Durante la fase de planeación, la enfermera debe considerar la indirecto, medición de los resultados mediante interrogatorio
secuencia en la cual se presenta el material al sujeto. Información verbal y pruebas escritas. Todas las mediciones directas se com
crítica (p. ej., capacidad de supervivencia para un paciente con plementan con valoraciones indirectas siempre que sea posible.
diabetes) y material que la persona o la familia identifica como de Usar más de una técnica de medición aumenta la confiabilidad
particular importancia deben recibir alta prioridad. A menudo, de los datos resultantes y disminuye la posibilidad de error en
resulta útil un bosquejo para ordenar el tema al sujeto y asegurar una estrategia de medición.
incluir toda la información necesaria. Además, en este momento se En muchas situaciones, la medición de la conducta actual es la
preparan o seleccionan las ayudas de enseñanza apropiadas que técnica de evaluación más exacta y apropiada. Con frecuencia, las
se usarán en la implementación de las estrategias de enseñanza. enfermeras efectúan análisis comparativos con base en datos de
Toda la fase de planeación concluye con la elaboración del plan de la admisión del paciente, con puntos seleccionados en los datos
enseñanza. Este último comunica la siguiente información a todos observados durante la administración de la atención de enfer
los miembros del personal de enfermería: mería y, cuando se inicia el autocuidado, comparan todo ello
• El diagnóstico de enfermería relacionado de manera espe con los datos basales del paciente. En otros casos, se pueden
cífica con las necesidades de aprendizaje del paciente y las usar mediciones indirectas. Algunos ejemplos de medición in
prioridades de este diagnóstico. directa son las encuestas de satisfacción del paciente, encuestas
• Los objetivos de las estrategias de enseñanza. de actitud e instrumentos que evalúan el estado de variables
• Las estrategias de enseñanza apropiadas para alcanzar los específicas de salud.
objetivos. La medición sólo es el inicio de la evaluación ya que debe ir
• Las respuestas esperadas, que identifican los resultados de seguida por la interpretación de datos y los juicios de valor acerca
seados en la conducta del paciente. del aprendizaje y la enseñanza. Estos aspectos de la evaluación

deben efectuarse de manera periódica, a lo largo del programa de de síntomas y no requerir la ayuda de un miembro del personal de
enseñanza‑aprendizaje, al concluirlo y en diferentes periodos des atención de la salud.
pués de terminar la enseñanza. El propósito de la promoción de la salud es centrarse en el
Es indispensable evaluar el aprendizaje después de tener lugar la potencial del sujeto para tener bienestar y estimular las modifi
enseñanza en cualquier contexto (p. ej., clínicas, oficinas, centros caciones apropiadas en los hábitos del individuo, el estilo de vida
de enfermería, hospitales), ya que el análisis de los resultados de la y el ambiente de modo que se reduzcan riesgos y se aumenten la
enseñanza pueden ampliarse a los cuidados posteriores al alta. Con salud y el bienestar. La promoción de la salud es un proceso activo,
estancias más breves en el hospital y procedimientos quirúrgicos es decir, no es algo prescrito o dictado; es alentar a cada persona
de corta estancia y del mismo día, la evaluación de seguimiento para decidir si hace cambios en busca de un nivel más elevado de
adquiere especial importancia. Coordinar esfuerzos y compartir bienestar. Sólo el individuo puede tomar estas opciones.
información entre personal de enfermería hospitalaria y comuni
taria facilita la enseñanza después del alta y la evaluación de los Salud y bienestar
cuidados en el hogar. El concepto de promoción de la salud ha evolucionado debido a
La evaluación no es el paso final en el proceso enseñanza‑apren una cambiante definición de la salud y la percepción de un bien
dizaje sino el inicio de un nuevo análisis del paciente. La infor estar posible a muchos niveles de funcionamiento. La salud se
mación reunida durante la evaluación debe usarse para reorientar visualiza como una condición dinámica, en cambio permanente,
las acciones de enseñanza, con el fin de mejorar la respuesta del lo cual permite a la persona funcionar de manera óptima en todo
enfermo y los resultados. momento. El estado de salud ideal es cuando un individuo tiene
éxito en lograr todo su potencial, a pesar de cualquier limitación.
Promoción de la salud Bienestar, un reflejo de la salud, implica un intento cons
ciente y deliberado de obtener el máximo de salud. El bienestar
Enseñanza para la salud y promoción de la salud están vincula no se presenta por sí solo; requiere planeación y compromiso
das por un objetivo común: estimular a la persona a alcanzar un consciente y es resultado de adoptar las conductas de un estilo
nivel de bienestar lo más alto posible de modo que pueda vivir al de vida con el fin de alcanzar el potencial más elevado que uno
máximo una vida saludable y evitar enfermedades prevenibles. La posee para estar bien. Bienestar no es lo mismo para cada persona.
convocatoria a la promoción de salud se ha convertido en piedra Las personas con una enfermedad crónica o una discapacidad
angular de las políticas de salud, dada la necesidad de controlar aún pueden obtener un nivel deseable de bienestar. La clave de
costos y reducir enfermedades y muertes innecesarias. este último es funcionar en el potencial más alto dentro de limi
Los objetivos de salud para la nación se establecieron en la taciones no controlables, como una discapacidad de por vida o
publicación Healthy People 2000. Las prioridades de esta iniciati trastornos genéticos (cuadro 4‑4).
va se identificaron como promoción de la salud, protección de la Una gran cantidad de investigación demuestra que la persona,
salud y uso de servicios preventivos. Healthy People 2010 define en virtud de lo que hace o deja de hacer, influye en su propia salud.
la promoción de la salud actual a escala nacional y la iniciativa de Hoy día, muchas de las principales causas de enfermedad son los
prevención de enfermedades en toda la nación. Los dos objetivos padecimientos crónicos estrechamente relacionadas con conductas
esenciales de este informe son: 1) incrementar la calidad del vida del estilo de vida (p. ej., diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía, cáncer
y los años de vida saludable para las personas y 2) eliminar las de pulmón y de colon, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
desigualdades relacionadas con la salud entre varios segmentos hipertensión, cirrosis, lesión por traumatismo e infección por VIH).
de la población (U.S. Public Health Service, 2005) (cuadro 4‑3). En gran medida, el estado de salud de una persona puede reflejar
su estilo de vida.
Definición
Promoción de la salud se puede definir como las actividades que Modelos de promoción de la salud
ayudan a las personas a generar recursos para conservar o aumentar Varios de estos modelos identifican las conductas de protección
el bienestar y mejorar su calidad de vida. Estas actividades involu de la salud y se esfuerzan por explicar el porqué una persona se
cran esfuerzos de la persona para mantenerse saludable en ausencia compromete con conductas preventivas. La conducta de protec
ción a la salud se define como todo comportamiento realizado
por un sujeto, de manera independiente de su estado de salud
real o percibido, con el propósito de promover o mantener su
Cuadro 4‑3 • Principales indicadores de salud usados salud, sea o no que la conducta produzca el resultado desea
para medir la salud de la nación do (Keleher, Mac‑Dougall y Murphy, 2007). Un prototipo, el
«Modelo de creer en la salud», se diseñó para entender la razón
1. Actividad física por la cual algunas personas saludables eligen acciones para pre
2. Sobrepeso y obesidad venir la enfermedad, en tanto otras no lo hacen. Otro modelo,
3. Uso de tabaco el de la conducta preventiva como recurso de salud, explora de
4. Abuso de sustancias qué modo una persona usa los recursos para promover la salud
5. Conducta sexual responsable (Keleher, et al., 2007). Las enfermeras educadoras pueden usar
6. Salud mental este modelo para analizar cómo influyen las variables demográ
7. Lesiones y violencia ficas, las conductas de salud y los recursos sociales de salud en
8. Calidad ambiental la promoción de esta última.
9. Inmunización La iniciativa canadiense de promoción de la salud, «El logro de la
10. Acceso a la atención de la salud salud para todos», se elaboró sobre el trabajo de Lalonde (1977), en
Tomado del U.S. Department of Health & Human Services. (2005). Healthy el cual se identificaron cuatro determinantes de salud: biología hu
people 2010. Disponible en: www.healthypeople.gov / LHI / 1hiwhat.htm mana, ambiente, estilo de vida y sistema de suministro de atención

CUADRO Ge n é ti c a e n l a pr ác ti c a de l a e n fer m er í a
4‑4 Aspectos genéticos de la educación y la promoción de la salud
Las enfermeras deben estar preparadas para incorporar la ge- • E nviar a los pacientes a servicios de genética cuando esté
nética en todos los establecimientos de educación y promoción indicado
de la salud al: • Identificar obstáculos para el acceso de los servicios de ge-
• Preguntar a los pacientes y las familias los resultados de- nética relacionados con la salud
seados en cuestiones de salud respecto de situaciones y • Ofrecer información y recursos apropiados en genética
factores de riesgo relacionados con la genética
a la salud. Los determinantes de salud se definieron como factores y saludable (Miller, 2009; DiClemente, 2007). En la tabla 4‑2, se
situaciones que influyen en la salud de individuos y comunidades. muestran las seis etapas del modelo. La investigación indica que a
Desde el decenio de 1970, se han identificado en total 12 deter través de estas etapas de cambio, la persona busca ayuda de profe
minantes de salud y esta cifra irá aumentando conforme avanza sionales o mejoría en grupos de autoayuda (Kim, 2007).
la investigación en salud de las poblaciones. Los determinantes de Cualquiera de los modelos puede servir como un sistema para
salud proporcionan un sistema de trabajo para analizar y evaluar organizar el trabajo clínico y la investigación que apoya la mejoría
la salud de la población. en salud. La investigación y otras publicaciones que apoyan los
El «Modelo de creer en la salud» (creado por Becker, et al., conceptos de promoción de la salud y los sistemas de trabajo incre
en 1974) se basa en la premisa que cuatro variables influyen en mentan el conocimiento de la enfermera sobre conductas de pro
la selección y el uso de conductas de promoción de la salud. La moción de la salud en familias y comunidades (Betz, 2007; Chen,
primera variable, los factores demográficos y de enfermedad, in Shiao y Gau, 2007; Rowley, Dixon y Palk, 2007; Seals, 2007).
cluye características del paciente, como edad, género, educación,
empleo, gravedad de la enfermedad o la discapacidad y duración Componentes de la promoción de salud
de la entidad patológica. Los obstáculos, la segunda variable, se de Hay varios componentes de la promoción de la salud como un pro
finen como factores que conducen a no disponer o tener dificultad ceso activo: responsabilidad de sí mismo, conocimiento nutricional,
para lograr acceso a una alternativa específica de promoción de la reducción y manejo de estrés y condición física.
salud. Los recursos, la tercera variable, abarca factores, como apoyo
económico y social. Los factores percibidos, la cuarta variable, Responsabilidad de sí mismo
consiste en cómo ve la persona su estado de salud, la autoeficacia Asumir la responsabilidad por uno mismo es la clave del éxito en la
y las necesidades percibidas por la enfermedad. Becker, et al., de promoción de salud. El concepto de responsabilidad de sí mismo
mostraron una correlación positiva de estas cuatro variables con se basa en que el individuo sabe controlar su vida. Cada persona
la calidad de vida de una persona. debe elegir por sí sola las opciones determinantes de lo saludable
El modelo de promoción de la salud descrito por Pender, Mur que es su estilo de vida. Cuantas más personas reconozcan que el
daugh y Parsons (2006) se basó en la teoría social del aprendizaje estilo de vida y la conducta afectan la salud de modo importante,
y pone énfasis en la importancia de factores motivacionales para podrán asumir responsabilidad para evitar conductas de alto ries
adquirir y mantener las conductas de promoción de la salud. Este go, como fumar, abusar del alcohol y las drogas, comer en exceso,
modelo explora el modo en que afectan los factores cognitivos‑per conducir un automóvil en estado de embriaguez, tener prácticas
ceptuales la visión de la persona acerca de la importancia de la sexuales de riesgo y otros hábitos no saludables. También pueden
salud. También explora el control de la salud percibido, la autoefi asumir responsabilidad para adoptar actos cotidianos conocidos
cacia, el estado de salud, así como los beneficios y los obstáculos a como influencias positivas en la salud, por ejemplo practicar ejer
las conductas de promoción de la salud. El «Modelo transteórico cicio físico de manera regular, usar cinturones de seguridad en el
de cambio», también conocido como el modelo de las etapas de automóvil y consumir una dieta saludable.
cambio, es un sistema enfocado en la motivación de una persona Se han utilizado varias técnicas para inducir a la persona a
para tomar decisiones a fin de promover un cambio de conducta aceptar responsabilidad por su salud, las cuales varían desde pro
gramas educacionales extensos hasta sistemas de recompensas.
No se ha encontrado técnica alguna superior a otra. En vez de
Tabla 4‑2 Etapas en el modelo transteórico eso, la responsabilidad de sí mismo en la promoción de la salud
de cambio es individualizada y depende de los deseos de la persona y sus
Etapa Descripción motivaciones interiores. Los programas de promoción de salud
1. Precontemplativa La persona no piensa en hacer cambios son instrumentos importantes en alentar a los individuos a asu
mir responsabilidad por su salud y generar conductas en busca
2. Contemplativa La persona piensa en cambios sólo en un futuro cercano
de una mejor salud.
3. Toma de decisión La persona elabora un plan para cambiar de conducta
4. Acción La persona inicia los pasos para hacer operativo Conocimiento nutricional
el plan de acción
En Estados Unidos la nutrición, como componente de la pro
5. Sostén La persona trabaja para evitar recurrencias y conservar moción de la salud, se ha convertido en foco de atención y publici
los beneficios alcanzados por las acciones adoptadas
dad considerable con la creciente epidemia de obesidad. Una vasta
6. Terminación La persona es capaz de resistirse a las recurrencias
de conductas no saludables
cantidad de artículos en libros y revistas tratan los temas de dietas
especiales; alimentos naturales y peligros relacionados con ciertas
Adaptada de DiClemente, C. (2007). The transtheoretical model of intentional behavior
change. Drugs & Alcohol Today, 7(1), 29‑33; and Miller, C. A. (2009). Nursing wellness in sustancias, como azúcar, sal, colesterol, grasas trans, carbohidratos,
older adults (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. colorantes artificiales y aditivos en alimentos.

Se sugiere que la buena nutrición es el factor más importante durante el periodo prenatal. Por tanto, la promoción de la salud
que determina por sí solo el estado de salud, la longevidad y el con se inicia antes de nacer y se extiende a través de la infancia, la
trol de peso. El conocimiento nutricional implica entender la impor adolescencia, la edad adulta y la edad avanzada.
tancia de una dieta saludable con todos los nutrimentos esenciales. La promoción de la salud incluye detección sistemática de esta
Entender la relación entre dieta y enfermedad es un aspecto impor última. La American Academy of Family Physicians creó recomen
tante del autocuidado de una persona. Algunos médicos opinan daciones para evaluaciones periódicas de la salud que identifican
que la dieta saludable sustituye los alimentos procesados y refinados los grupos de edad para los cuales son apropiadas intervenciones de
por comida «natural» y reduce la ingestión de azúcar, sal, grasa, detección específica. En la tabla 4‑3 se presentan los lineamientos
colesterol, cafeína, alcohol y alimentos con aditivos y conservadores. para la población general; también se recomiendan estándares y
El cap. 5 contiene información adicional acerca de la evaluación normas específicos para la población, incluidas las recomendacio
del estado nutricional de un individuo. Se describen los signos físi nes de inmunización para adultos (Centros para el Control y la
cos indicadores del estado nutricional, la valoración de la ingestión Prevención de Enfermedades [CDC], 2007).
de alimento (registro de alimentos, durante 24 h), los lineamientos
dietéticos presentados en el plan «Mi pirámide» y el cálculo del Adolescentes
peso corporal ideal. La detección sistemática de salud suele ser un aspecto importante
de la atención de la salud de los adolescentes. El objetivo es detectar
Manejo y reducción de estrés alteraciones en una etapa temprana y tratarlas en ese momento. Hoy
Manejo y reducción de estrés son aspectos importantes en la promo día, la promoción de la salud va más allá de la simple detección de
ción de la salud. Los estudios demuestran los efectos negativos del discapacidades e incluye amplios esfuerzos para promover prácticas
estrés sobre la salud y una relación causa‑efecto entre estrés y enfer positivas de salud en una edad temprana. Los hábitos y las prácti
medades infecciosas, lesiones por traumatismo (p. ej., colisiones en cas de salud se forman muy temprano en la vida, por tanto, debe
automóviles) y algunas enfermedades crónicas. En las sociedades con alentarse a los adolescentes a adquirir actitudes positivas de salud.
temporáneas, en las cuales la demanda por productividad es excesiva, Por esta razón, cada vez se ofrecen más programas a este grupo de
el estrés se ha vuelto inevitable. Cada vez se pone mayor énfasis en edad para ayudarle a generar buenos hábitos de salud. Aunque en
inducir a la persona a controlar el estrés de manera apropiada y reducir estos programas educacionales se explican los resultados negativos
las presiones antiproductivas. Técnicas, como aprender a relajarse, de prácticas, como fumar, actividades sexuales de riesgo, abuso de
ejercicio físico y modificación de situaciones estresantes, a menudo alcohol y drogas y mala nutrición, también se pone énfasis sobre
se incluyen en programas de promoción de la salud relacionados con valores, como entrenamiento, autoestima y prácticas de un estilo
estrés. Más información sobre manejo del estrés, incluidos tasa de de vida saludable. Los proyectos están diseñados para atraer a un
riesgos de la salud y métodos de reducción de estrés, como la biorre grupo de edad particular, por lo cual penen énfasis en experiencias
troalimentación y la respuesta de relajación, se encuentran en el cap. 6. de aprendizaje divertidas, interesantes y relevantes.
Acondicionamiento físico Adultos jóvenes y de mediana edad
La condición física es otro componente importante de la promoción Éstos constituyen un grupo de edad que no sólo expresan su in
de la salud. Médicos e investigadores (Perry, Rosenfeld, Bennett, terés en la salud y la promoción de ésta, sino también responden
et al., 2007; Chao, Lian, Yu, et al., 2007) quienes analizaron la re con entusiasmo a sugerencias que muestren la manera como las
lación entre salud y condición física, encontraron que un programa prácticas del estilo de vida pueden mejorar la salud. Con frecuencia
regular de ejercicio puede promover la salud de las siguientes maneras: los adultos están motivados a cambiar sus hábitos a una forma que
• Mejora la función del aparato circulatorio y los pulmones. piensan aumenta su salud y bienestar. Muchos adultos con deseos
• Disminuye las concentraciones de colesterol y lipoproteína de mejorar su salud acuden a programas de promoción de la salud
de baja densidad. por ayuda para realizar los cambios deseados en su estilo de vida.
• Disminuye el peso corporal por incremento del consumo de Algunos han respondido a programas enfocados en tópicos, como
calorías. bienestar general, dejar de fumar, ejercicio, acondicionamiento
• Retrasa cambios degenerativos, como la osteoporosis. físico, control de peso, solución de un conflicto y manejo de estrés.
• Mejora la flexibilidad y la fuerza y la resistencia total del Debido al énfasis sobre salud en toda la nación durante los años re
músculo. productivos, los adultos jóvenes buscan de forma activa programas
Un programa apropiado de ejercicio puede tener un efecto po dirigidos a la salud prenatal, la paternidad, la planeación familiar
sitivo sobre la capacidad de desempeñarse de una persona, la apa y los problemas de salud de la mujer.
riencia y el nivel de estrés y fatiga, así como sobre el estado físico Los programas que proporcionan detección sistemática de tras
general y la salud mental y emocional. Debe diseñarse un programa tornos, como los encaminados a buscar cáncer, colesterol elevado,
de ejercicio específico para una determinada persona, con especial hipertensión, diabetes, aneurisma abdominal y deficiencia visual y
consideración de edad, condición y todo factor de riesgo cardio auditiva, son muy solicitados por adultos jóvenes y de edad mediana.
vascular conocido y otros peligros. El ejercicio puede ser nocivo si Los programas que involucran promoción de la salud para personas
no se inicia de modo gradual y se incrementa lentamente de acuerdo con enfermedades crónicas específicas, como cáncer, diabetes, cardio
con la respuesta de la persona. patía y enfermedad pulmonar también son populares. La enfermedad
crónica y la discapacidad no excluyen salud y bienestar; más bien,
Promoción de la salud a lo largo actitudes y prácticas positivas de salud pueden promover una salud
del ciclo de vida óptima en personas que deben vivir con las limitaciones impuestas
por sus enfermedades crónicas y discapacidades.
Promoción de la salud es un concepto y un proceso que se extien Los programas de promoción de la salud se pueden ofrecer
de por toda la vida. La salud de un niño puede ser afectada de casi en todas partes de la comunidad. Sitios comunes incluyen
manera positiva o negativa por las prácticas de salud de la madre clínicas locales, escuelas, colegios, centros de recreación, iglesias

Tabla 4‑3 Detección sistemática en la promoción de la salud para adultos

Tipo de detección Intervalos de tiempo sugerido
Evaluación sistemática de salud Cada año
Datos de química sanguínea De inicio a la edad de 20 años; después según lo decidan paciente y médico
Hemograma completo De inicio a la edad de 20 años; después según lo decidan paciente y médico
Análisis de lípidos De inicio a la edad de 20 años, después según lo decidan paciente y médico
Hemocultivo Cada año después de los 50 años de edad
Electrocardiograma De inicio a la edad de 40 años, después según lo decidan paciente y médico
Presión arterial Cada año, después según lo decidan paciente y médico
Prueba cutánea de tuberculosis Cada 2 años o según lo decidan paciente y médico
Radiografía de tórax Para resultados PPD positivos
Autoexploración mamaria Cada mes
Mamografía Cada año para mujeres mayores de 40 años de edad o antes o más frecuente si está indicado
Exploración mamaria clínica Cada año
Exploración ginecológica Cada año
Prueba Papanicolaou Cada año
Estudio de densidad ósea Con base en la identificación de factores de riesgo primarios y secundarios (antes del inicio de la menopausia, si está indicado)
Detección de tipo nutricional Según lo decidan paciente y médico
Exploración rectal digital Cada año
Colonoscopia Cada 3‑5 años después de los 50 años de edad o según lo decidan paciente y médico
Exploración de próstata Cada año
Antígeno prostático específico Cada 1‑2 años después de los 50 años de edad
Exploración testicular Cada mes
Exploración de la piel Cada año o según lo decidan paciente y médico
Análisis de la vista Cada 2‑3 años
Glaucoma De inicio a la edad de 40 años, después cada 2‑3 años hasta la edad de 70 años y después cada año
Evaluaciones dentales Cada 6 meses
Pruebas auditivas Según se requiera
Evaluación de riesgos para la salud Según se requiera
Inmunizaciones en el adulto
Hepatitis B (si no se aplicó en la infancia) Serie de tres dosis (en el momento, 1 mes más tarde, 5 meses después de la segunda fecha)
Vacuna de la gripe Cada año
Nota: algunas de estas detecciones sistemáticas pueden efectuarse con mayor frecuencia si el paciente lo juzga necesario o el profesional de la atención de la salud lo recomienda.
e incluso hogares privados. Con frecuencia se realizan bazares de

salud en centros cívicos y ventas en las aceras. La idea adelantada Consideraciones gerontológicas
por los programas de promoción de la salud sirvió para satisfacer La promoción de salud es tan importante para la persona de edad
las necesidades de muchos adultos que de otro modo no tendrían avanzada como para los demás individuos. Aunque 80 % de las
oportunidad de luchar por un estilo de vida más saludable. personas mayores de 65 años de edad sufre una o más enfermedades
El lugar de trabajo se ha convertido en un centro de actividad crónicas y muchas de ellas tienen limitaciones en sus actividades,
para promoción de la salud por varias razones. Los empresarios cada como grupo, los ancianos experimentan beneficios notables de
vez están más preocupados acerca de la elevación de costos de los la promoción de salud. Los sujetos de edad avanzada están muy
seguros de atención de la salud para tratar enfermedades relacio conscientes de su salud y la mayoría la ve de manera positiva y
nadas con conductas del estilo de vida y también se preocupan por adopta con entusiasmo prácticas para mejorar su salud y bienes
el aumento del ausentismo y la pérdida de productividad. Algunos tar (Ebersole y Hess, 2005). Aunque sus enfermedades crónicas y
empresarios recurren a especialistas en promoción de la salud para discapacidades no pueden eliminarse, estos adultos obtienen un
crear e implementar estos programas; otros compran programas beneficio de las actividades que los ayudan a mantener su inde
en paquete ya elaborados por instituciones de atención de la salud pendencia y alcanzar un nivel óptimo de salud.
o corporaciones privadas de promoción de la salud. Se han creado varios programas de promoción de la salud para
Los programas ofrecidos en el sitio de trabajo suelen incluir satisfacer las necesidades de los estadounidenses de edad más avan
detección sistemática y consejos de salud a los empleados, acon zada. El público y las organizaciones privadas continúan respon
dicionamiento físico, conocimiento nutricional, seguridad en el diendo a la promoción de la salud y están surgiendo más programas
trabajo, así como manejo y reducción del estrés. Además, se realizan al servicio del anciano. Muchos de estos programas los ofrecen
esfuerzos para promover un entorno de trabajo seguro y saludable. instituciones de atención de la salud, iglesias, centros comunita
Muchas empresas grandes proporcionan a sus empleados instala rios, residencias de adultos mayores y varias otras organizaciones.
ciones para hacer ejercicio y ofrecen programas de promoción de Las actividades dirigidas a la promoción de la salud para personas
salud a los ya retirados. de edad avanzada son las mismas que se ofrecen a otros grupos

2 Después de caerle encima la pieza de una maquinaria en

una obra en construcción, un varón de 40 años de edad se
recupera en su hogar luego de salir del hospital. Una enfer
mera de salud en el hogar lo visita tres veces por semana para
cuidar de la herida abdominal. Durante una visita, el paciente
se queja de extrañar su rutina diaria de ejercicio y pregunta
cuándo podrá reanudar sus ejercicios. Determine los factores
que influyen sobre su capacidad para participar en el ejercicio.
¿Qué factores apoyan una relación integral entre condición física
y salud? Elabore un plan para ayudar al paciente a mantener el
tono muscular y promover el bienestar.
3 Una mujer de 74 años de edad es voluntaria en

un bazar local de salud realizado en la escuela secundaria de
su nieta. Cuando la enfermera coordinadora le pregunta a la
mujer si le gustaría participar en los programas de detección
sistemática de salud y otras actividades de información, ella
replica, «No, gracias. Soy demasiado vieja para pensar acer
ca de promoción de la salud. Sólo debo atender mis propios
problemas de salud que ya tengo». ¿Qué evidencia apoya la
importancia de las estrategias de promoción de la salud para
adultos de edad avanzada? ¿Qué información debe incluirse
Figura 4‑2 La promoción de salud para personas de edad avan-
zada incluye acondicionamiento físico. Aquí, una enfermera enseña
en una conversación con esta mujer acerca de la promoción de
ejercicios sencillos en un centro para adultos mayores. la salud en la persona de edad avanzada? ¿Qué tipo de infor
mación, disponible en varios puestos del bazar de salud, sería
apropiado obtener para esta mujer?
de edad: acondicionamiento físico y ejercicio, nutrición, seguridad
y manejo de estrés (fig. 4‑2).
Implicaciones de enfermería Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi-

En virtud de su experiencia en salud y atención de ésta y su credibi comprensión de este capítulo:
lidad largamente establecida entre los consumidores, las enfermeras • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
desempeñan una función vital en la promoción de la salud. En espanol-Smeltzer12e
muchos casos, ellas inician programas de promoción de la salud • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
y detección sistemática de enfermedades o han participado con Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
otro personal de atención de la salud en la creación y suministro
de servicios para el bienestar en diversos contextos.
Referencias y lecturas recomendadas
Como profesionales de la atención de la salud, las enfermeras
tienen una responsabilidad de promover actividades para fomentar *Asterisco indica investigación en enfermería.
**Doble asterisco indica una referencia clásica.
el bienestar, la autoactualización y la satisfacción personal. Cada
interacción con consumidores de atención de la salud debe verse Libros
como una oportunidad para promover actitudes y conductas po American Nurses Association (ANA). (2004). Standards of clinical nursing practice.
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uso cada vez mayor, de su parte, de fármacos antidiarreicos. La
Ebersole, C. & Hess, P. (2005). Geriatric nursing and healthy aging. St. Louis:
estudiante narra, «Este semestre estuve muy ocupada con mis Mosby.
estudios y otras actividades y no he comido bien». ¿Qué elementos Ebersole, P. & Touhy, T. A. (2006). Geriatric nursing: Growth of a specialty. New
de la promoción de salud guiarán a la enfermera en el análisis de York: Springer Publishing.
la situación de esta estudiante? ¿En qué se basa la evidencia para Ebersole, P., Touhy, T. A., Hess, P., et al. (2008). Toward healthy aging: Human
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Journal of American College Health, 55(4), 219‑225. World Health Organization, www.who.int/hpr/

Capítulo 5 Salud del adulto
y evaluación nutricional

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Auscultación: escuchar los ruidos producidos dentro de dife-
rentes estructuras del cuerpo generados por el movimiento
1 Identificar las consideraciones éticas necesarias para pro-
del aire o un líquido
teger los derechos de una persona relativos a los datos
recolectados en el interrogatorio y la exploración física Índice de masa corporal (IMC): cálculo efectuado para es-
timar la cantidad de grasa en el cuerpo de una persona
2 Describir los componentes de la historia clínica
Inspección: valoración visual de diferentes aspectos del pa-
3 En las entrevistas, utilizar habilidades y técnicas sensibles ciente
a temas culturales para realizar con éxito el interrogatorio, Interrogatorio: serie de preguntas para tener una visión ge-
la exploración física y una evaluación nutricional neral del estado de salud actual del paciente
4 Identificar los aspectos genéticos que las enfermeras de- Palpación: evaluación de diferentes órganos del cuerpo me-
ben incorporar en el interrogatorio y la exploración física diante el sentido del tacto
5 Identificar las modificaciones necesarias para obtener un Percusión: uso del ruido producido por el explorador para
interrogatorio y realizar una exploración física en personas valorar diferentes órganos del cuerpo
con alguna discapacidad
6 Describir las técnicas de inspección, palpación, percusión
y auscultación para efectuar una exploración física básica
7 Discutir las técnicas de medición del índice de masa cor-
poral, las pruebas bioquímicas, la evaluación clínica y el
análisis de la ingestión de alimentos para examinar el es-
tado nutricional de una persona
8 Describir los factores que contribuyen a alterar el estado
nutricional en grupos de alto riesgo, como adolescentes
y personas de edad avanzada
9 Realizar en el hogar el interrogatorio y la evaluación física
y nutricional de una persona
55

La capacidad para explorar pacientes es una habilidad integral

de la enfermería, cualquiera que sea el ámbito de la práctica. En
todas las situaciones de interacción de las enfermeras con los
pacientes para suministrar atención, ellas realizan un interroga
torio completo y aplican las habilidades apropiadas de explora
ción decisivas para identificar los problemas físicos y psicológicos
y las preocupaciones experimentadas por el individuo. Como
primer paso del proceso de enfermería, es necesario evaluar al
sujeto y obtener datos que permitan establecer un diagnóstico
de enfermería exacto, identificar e implementar intervenciones
apropiadas y evaluar su eficacia. Este capítulo abarca el interro
gatorio completo y las técnicas básicas de exploración. Puesto
que el estado nutricional de un paciente es un factor importante
de salud y bienestar general, también hay una sección dedicada
a la evaluación nutricional.
Consideraciones para realizar Figura 5‑1 Una atmósfera confortable, relajada y un entrevistador
atento son indispensables para el éxito de una entrevista clínica.
el interrogatorio y la exploración física
La función de la enfermera esto brinda una oportunidad para corregir información equivocada
Todos los miembros del personal de atención de la salud usan sus y añadir hechos tal vez omitidos.
habilidades y conocimientos distintivos para contribuir a solucio
nar los problemas del paciente, al realizar como paso inicial un Uso ético de los datos del interrogatorio
interrogatorio claro y al efectuar una exploración sencilla (We o de la exploración física
ber y Kelley, 2007). Dado que el enfoque de cada miembro del Cuando se consigue información a través del interrogatorio o
personal de atención de la salud es singular, se han creado varios la exploración física, la persona tiene el derecho de saber cuál
formatos del interrogatorio y la exploración física. En cualquiera es la finalidad de obtener la información y cómo se usará. Por
de ellos, la información obtenida por la enfermera complementa esta razón, es importante explicar que la manera de conseguir
los datos conseguidos por otros miembros del personal de aten información es a través del interrogatorio (anamnesis) y la explo
ción de la salud y se centra en las preocupaciones propias de la ración física y además comunicarle el modo como se usará dicha
enfermería relativas al paciente. En la valoración de la salud, información (Bickley, 2007; Weber y Kelley, 2007). La persona
la enfermera elabora el interrogatorio y efectúa un exploración también ha de enterarse que la decisión de participar es voluntaria.
física del sujeto, que pueden realizarse en diferentes ámbitos, Un sitio privado para el interrogatorio y la exploración física de
entre otros el de atención aguda, clínica o consultorio de paciente la historia clínica favorece la confianza y facilita una comunica
externo, escuela, establecimiento de atención a largo plazo o el ción abierta y honesta. Después de completar el interrogatorio y
hogar. Las enfermeras usan cada vez más diagnósticos de enfer la exploración, la enfermera registra de forma selectiva los datos
mería para identificar y clasificar trastornos del paciente, que se pertinentes al estado de salud del paciente. La historia clínica es
encargan de resolver aquéllas que cuentan con conocimientos y un registro escrito de los antecedentes del sujeto y los datos de la
habilidades y tienen la responsabilidad de tratarlos de manera exploración física que debe mantenerse en un lugar seguro y sólo
independiente (NANDA International, 2007). estar disponible para los profesionales de la salud directamente
involucrados en el cuidado del enfermo. Esto protege la confi
Comunicación eficaz dencialidad y promueve la conducta profesional.
Las personas en busca de atención de la salud para un problema
específico a menudo están angustiadas. Esta angustia puede au Incremento del uso de tecnología
mentar por el miedo sobre el posible diagnóstico, la posibilidad de El uso de tecnología para mejorar el proceso de reunir información
alterar su estilo de vida y otras preocupaciones. Con esto en mente, se ha convertido en un aspecto de creciente importancia para
la enfermera intenta establecer confianza, tranquilizar al paciente elaborar el interrogatorio y la exploración física. La computari
y recomendar una comunicación honesta, mirarle directamente, y zación de los registros médicos es muy común hoy en oficinas de
escuchar con atención las respuestas a preguntas dirigidas al sujeto proveedores privados de atención de la salud y también en centros
acerca de las alteraciones de salud (fig. 5‑1). médicos, puesto que el Institute of Medicine de Estados Unidos
En tanto lleva a cabo el interrogatorio o la exploración física, convocó a implementar la computarización de los registros de
la enfermera debe permanecer atenta a la comunicación no verbal salud del paciente (Simpson, 2007). Se cree que los registros elec
propia y del paciente. Ella ha de tomar en consideración los ante trónicos de salud mejoran la calidad de la atención, reducen los
cedentes escolares y culturales del individuo y también el lenguaje errores médicos y ayudan a disminuir los costos de atención de
de mayor claridad con el cual se expresa el paciente. Las preguntas la salud; por tanto, su implementación se está acercando a una
y las instrucciones a este último se articulan de una forma fácil de escala global (Arnold, Wagner, Hyatt, et al., 2007). La valoración
comprender. Es necesario evitar términos técnicos y «jerga» médica. de la información de la evaluación nutricional (Vereecken, Co
Además, la enfermera debe considerar las discapacidades o las defi vents, Matthys, et al., 2005) y la detección de violencia ejercida
ciencias del paciente (auditivas, visuales, cognitivas y limitaciones por la pareja íntima (MacMillan, Wathen, Jamieson, et al., 2006)
físicas). Al concluir la valoración, se puede resumir y aclarar la pueden efectuarse en una computadora. Las enfermeras deben
información obtenida y preguntar al paciente si tiene alguna duda; ser sensibles a las necesidades de los adultos mayores y otros pa

Capítulo 5 Salud del adulto y evaluación nutricional 57
cientes desconfiados de la tecnología de computación. A veces, CUADRO Evaluación de la salud

las enfermeras deben permitir que el sujeto tome tiempo extra y
proporcionar instrucciones detalladas o apoyo.
5 ‑1 en el adulto mayor
El interrogatorio de pacientes de edad avanzada debe obte-
Interrogatorio nerse de una manera calmada, sin prisa. Dada la creciente
incidencia de deficiencia visual y auditiva en los ancianos,
Consiste en diversas preguntas para contar con una visión gene la iluminación debe ser adecuada pero no deslumbrante y
ral del estado de salud actual del paciente. Durante la elaboración los ruidos que distraen deben mantenerse al mínimo. El en-
del interrogatorio, la atención se enfoca sobre la influencia de trevistador asumirá una posición que permita a la persona
los antecedentes psicosociales, étnicos y culturales en la salud, leer los labios y las expresiones faciales. A los individuos
la enfermedad y las conductas de promoción de la salud de una que normalmente usan alguna ayuda auditiva, se les pide
persona. Se exploran a profundidad los ámbitos interpersonales utilizarla durante la entrevista. El entrevistador también debe
y físicos, así como el estilo de vida y las actividades de la vida reconocer la amplia diversidad entre las personas de edad
diaria. Muchas enfermeras son responsables de obtener los an avanzada y las diferencias en sus prácticas de salud, género,
tecedentes detallados de los problemas de salud actuales de la ingresos y estado funcional (Mai y Eng, 2007)
Con frecuencia los ancianos asumen que sus problemas
persona, los antecedentes médicos y familiares y una revisión
físicos nuevos son resultado de la edad y no de un pade-
del estado funcional del sujeto. El resultado corresponde a un cimiento tratable. Además, los signos y los síntomas de
conjunto completo de características de salud enfocado en esta enfermedad en el sujeto de edad avanzada son a menudo
última y también en la enfermedad. más leves que en personas más jóvenes y a veces no se
El formato del interrogatorio suele combinar los anteceden notifican. Por tanto, una pregunta, como «¿Qué interfiere
tes médicos y la evaluación de enfermería, aunque los formatos más en sus actividades de la vida diaria?» puede ser útil
basados en los sistemas de trabajo de la enfermería, como patrones para enfocar la evaluación clínica (Soriano, Fernandes, Cas-
funcionales de salud, también se han convertido en un estándar. sel, et al., 2007). Prestar especial atención para obtener los
La revisión de sistemas y el conjunto de características del enfermo antecedentes completos de los fármacos usados, puesto
se ampliaron para incluir relaciones individuales y de familia, que muchas personas de edad avanzada utilizan diversos
patrones del estilo de vida, prácticas de salud y estrategias para tipos de medicamentos prescritos y VSP. Aunque los an-
enfrentar problemas. Estos componentes del interrogatorio son cianos pueden experimentar una declinación en la función
la base de la evaluación de enfermería y pueden adaptarse con mental, no se debe asumir que son incapaces de propor-
facilidad para tratar las necesidades de cualquier población de cionar datos adecuados (Soriano, et al., 2007). No obstante,
pacientes en cualquier medio, institución u organismo (Bickley, incluir a un miembro de la familia en el proceso de la entre-
vista (p. ej., cónyuge, hijo adulto, hermano, cuidador) puede
2007; Weber y Kelley, 2007). Al combinar la información obte
validar la información y proporcionar detalles omitidos. Sin
nida por el médico con la de la enfermera en un interrogatorio, embargo, esto puede hacerse después de obtener permiso
se evita duplicar la información y se reducen los esfuerzos del del paciente. Los detalles adicionales acerca de la revisión
paciente para proporcionar esta información de manera repetida; en el adulto de edad avanzada se describen en el cap. 12
también estimula la colaboración entre miembros del personal
de atención de la salud que comparten la recolección y la inter
pretación de datos.
Datos personales
El informante Estos datos del paciente ponen en contexto el interrogatorio.
El informante o la persona que proporciona las respuestas en el Esta información consta del nombre de la persona, domicilio,
interrogatorio no siempre es el paciente, como en el caso de un edad, género, estado marital, ocupación y origen étnico. Algu
sujeto con retraso mental, daño mental, desorientado, confuso, nos entrevistadores prefieren hacer más preguntas personales
inconsciente o comatoso. El entrevistador evalúa la confiabilidad en esta parte de la entrevista, pero otros esperan a establecer
del informante y la utilidad de la información proporcionada. Por expectativas y confianza o dirigirse primero a las necesidades
ejemplo, con frecuencia, un paciente desorientado es incapaz de inmediatas o urgentes del paciente. Es poco probable que un
suministrar información confiable; personas que usan alcohol y individuo con dolor intenso u otro problema urgente tenga la
drogas ilícitas a menudo niegan dicho uso. El entrevistador debe paciencia suficiente para un entrevistador más interesado en el
hacer un juicio clínico sobre la confiabilidad de la información (con estado marital u ocupacional en vez de resolver con rapidez la
base en todo el contexto de la entrevista) e incluir esta evaluación en anomalía presente.
el registro. En el cuadro 5‑1, se listan las consideraciones especiales
para elaborar el interrogatorio de un adulto mayor. Queja principal
La queja principal es el problema que lleva a la persona a buscar
Componentes del interrogatorio atención de salud. Preguntas como, «¿Por qué viene usted hoy al
En el primer encuentro de un miembro del personal de atención centro de salud?» o «¿Por qué se le admitió en el hospital?» suelen
de la salud con el paciente, el requisito inicial es conseguir infor inducir la queja principal. En el ámbito del hogar, la pregunta ini
mación de base (excepto en situaciones de urgencia). La secuencia cial puede ser, «¿Cuál es la principal molestia el día de hoy?» Una
y el formato para obtener los datos de un enfermo pueden variar, vez identificado un problema, se registran las palabras exactas de
pero el contenido, en cualquier formato, suele tratar los mismos la persona entre comillas. Sin embargo, una frase como, «Mi doc
temas generales. Un método acostumbrado incluye lo siguiente: tor me envió», debe ir seguida de una pregunta para identificar
datos biográficos, queja principal, preocupación de salud presente (o la razón probable de que la persona solicite atención de la salud;
enfermedad presente), antecedentes en general, antecedentes fami esta razón se identifica entonces como la queja principal (Bickley,
liares, revisión de sistemas y conjunto de características del sujeto. 2007; Weber y Kelley, 2007).

Preocupación de salud o enfermedad presente El entrevistador también pregunta si la anomalía es persistente o

intermitente, los factores que la agravan o alivian y las manifesta
Los antecedentes de la preocupación de salud o la enfermedad
ciones acompañantes.
presente son el factor más importante y por sí solo puede ayudar
Las manifestaciones acompañantes son síntomas simultáneos
al personal de atención de la salud a establecer un diagnóstico o
a la queja principal. La presencia o la ausencia de estos síntomas
a determinar las necesidades del paciente. La exploración física
puede arrojar luz sobre el origen o la amplitud del problema y
es útil, pero con frecuencia sólo sustenta la información obtenida
también sobre el diagnóstico. Estos síntomas se refieren como
con la entrevista. Un interrogatorio cuidadoso es útil para elegir de
datos importantes positivos o negativos y se obtienen de una
manera correcta las pruebas diagnósticas apropiadas. Aunque los
revisión de sistemas directamente relacionados con la queja prin
resultados de dichas pruebas, a menudo apoyan pero no establecen
cipal. Por ejemplo, si un paciente informa un síntoma vago, como
el diagnóstico.
fatiga o reducción de peso, en esta sección del interrogatorio
Si la enfermedad presente sólo es un episodio más en un con
se incluye la revisión de todos los sistemas del cuerpo. Si, por
junto de episodios, debe registrarse toda la secuencia de aconte
otra parte, la queja principal del sujeto es dolor torácico, sólo
cimientos. Por ejemplo, en los antecedentes de un individuo cuya
deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad presente la
queja principal es un episodio de choque insulínico, se describe toda
información cardiopulmonar y del tubo digestivo. En cualquier
la evolución de la diabetes para poner en contexto el episodio actual.
situación, se registran datos positivos y negativos adicionales
Los detalles de la preocupación de salud o enfermedad presente
para definir el problema.
se describen desde el inicio hasta el momento del contacto con el
personal de atención de la salud. Estos hechos se registran en orden
cronológico, empezando, por ejemplo, «El paciente tuvo buena Antecedentes patológicos y no patológicos
salud hasta...» o «El sujeto primero experimentó dolor abdominal Un resumen detallado de salud de una persona en el pasado es parte
2 meses antes de solicitar ayuda». importante del interrogatorio. Después de determinar el estado de
Los antecedentes de la enfermedad actual o problema presente salud general, el entrevistador debe inquirir sobre inmunizaciones
incluyen información, como fecha y manera (súbita o gradual) de de acuerdo con las recomendaciones del esquema de inmunización
ocurrir la alteración, la situación en la cual ocurrió el problema (el en adultos y registrar las fechas de inmunización (si se conocen). El
hogar, el empleo, después de un altercado, luego del ejercicio), las Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de Estados
manifestaciones del problema y evolución de éste o de la enferme Unidos actualiza el esquema cada año (Centros para el Control y la
dad. Esto incluye automedicación (tratamientos complementarios Prevención de Enfermedades [CDC], 2007). El entrevistador tam
y alternativos), intervenciones médicas, avances y efectos del tra bién debe preguntar acerca de alergias conocidas a fármacos u otras
tamiento, así como la percepción del paciente sobre la causa o el sustancias, junto con el tipo de alergia y las reacciones adversas.
significado del trastorno. Otro material relevante incluye información, si está disponible,
Se describen en detalle síntomas específicos (dolor, cefalea, fie sobre la última exploración física, radiografía de tórax, electro
bre, cambio en los hábitos intestinales), junto con localización e cardiograma, evaluación ocular, pruebas de audición y valoración
irradiación (si se trata de dolor), calidad, intensidad y duración. dental (cuadro 5‑2), frotis de Papanicolaou (Pap) y mamografía (si
CUADRO P erfi l de i n vesti g ac i ó n e n e n fer m er í a

5 ‑2 Evaluación de salud bucal
Chen, C. C.‑H., Chyun, D. A., Li, C., et al. (2007). A single item Datos
approach to screening elders for oral health assessment. Nurs‑ Cerca de la mitad (55 %) de los participantes informó una
ing Research, 56(5), 332‑338 visita dental dentro del año pasado por alguna razón, pero
Propósito sólo 81 (33,8 %) notificó revisiones dentales regulares. Para
participantes que aún conservaban algunos dientes (n = 147),
En las revisiones de salud para pacientes de edad avanzada,
una revisión dental irregular se relacionó con nivel educativo
las enfermeras deben estar pendientes que la salud bucal es
más bajo, fe protestante y raza negra. Los participantes con
un indicador importante de salud general. El principal propósito
un patrón irregular de revisiones dentales ocuparon el lugar
de este estudio fue evaluar la utilidad de hacer la pregunta
más bajo en los tres índices bucales. La pregunta «¿Acude
«¿Acude usted con regularidad a la revisión dental?» como un
usted regularmente a la revisión dental?» fue válida para iden-
medio para determinar si está indicada una revisión de salud
bucal o un referencia posterior para el sujeto de edad avanzada tificar aquellos que conservaban los dientes y tenían buena
salud bucal; fue menos eficaz para los participantes que habían
Diseño perdido los dientes
El estudio fue un análisis secundario que utilizó una encuesta
Implicaciones de enfermería
de nutrición de 240 pacientes de edad avanzada participantes
que viven en la comunidad. Una enfermera practicante en ge- Durante la revisión de salud general para el individuo de edad
rontología fue capacitada para clasificar a cada participante en avanzada, la enfermera debe estar atenta a una sola pregunta:
tres índices bucales: la Evaluación breve del estado de salud «¿Tiene usted revisiones dentales de manera regular?», la cual
bucal de Kayer‑Jones, el Índice de salud bucal general en una puede usarse para identificar de manera efectiva a aquellos que
revisión autonotificada y el número de dientes restantes. Du- conservan dientes y buena salud bucal y no requieren revisión
rante una evaluación en el hogar, también se preguntó a los dental adicional o una referencia. Esta sola pregunta fue menos
participantes acerca de sus patrones de revisión dental (regular eficaz en la identificación de aquéllos con necesidad de revisión
en contraposición con irregular) adicional de salud bucal o de una referencia

es mujer), exploración rectal digital de la glándula prostática (si es

varón), estudio de densidad ósea, detección de cáncer de colon y
otras pruebas pertinentes. El entrevistador indaga entonces sobre
enfermedades previas y registra respuestas negativas y positivas de 75 88 52 78
una lista de entidades patológicas específicas. Fecha de la enfer Cáncer de Cardiopatía Causa Cáncer
pulmón Osteoporosis desconocida mamario
medad o la edad del paciente en ese momento, también el nombre Demencia de
del encargado de la atención de salud primaria y del hospital y Alzheimer
se anotan el diagnóstico y el tratamiento. El entrevistador debe
obtener los antecedentes en las siguientes áreas:
• Enfermedades de la infancia: rubeola, poliomielitis, tos fe
rina, parotiditis, sarampión, varicela, fiebre escarlatina, fiebre 52 68
Tumor Cáncer mamario
reumática, faringitis estreptocócica. cerebral Diabetes
• Enfermedades del adulto.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Heridas: quemaduras, fracturas, traumatismo craneal.
• Hospitalizaciones.
• Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos.
45 43 47 48
• Fármacos actuales: venta con y sin prescripción (VSP), reme Cáncer V+B Esclerosis
dios caseros, tratamientos complementarios y alternativos. mamario múltiple
• Uso de alcohol y otras drogas.
Si una hospitalización particular o intervención médica mayor Clave:
se relaciona con la enfermedad presente, aquélla no se toma en
Varón
cuenta otra vez; en lugar de eso, el informe se refiere a la parte
apropiada del registro, como «véase antecedentes de la enfermedad Mujer 3 meses 12 15 17
presente» en la hoja de datos. SMSL V+B V+B V+B
Fallecido
Antecedentes familiares
V + B Vivo y bien
Para identificar enfermedades posiblemente genéticas, transmisi
bles o tal vez de origen ambiental, el entrevistador pregunta acerca Paciente
de la edad y el estado de salud o la edad y la causa de muerte, de
Figura 5‑2 Diagrama (denominado genograma) usado para re-
parientes de primer orden (padres, hermanos, cónyuge, hijos) gistrar la historia de los miembros de la familia, incluidos edad y
y parientes de segundo orden (abuelos, primos). En general, se causa de muerte o, si están vivos, estado de salud actual. SMSL,
incluyen los siguientes padecimientos: cáncer, hipertensión, car síndrome de muerte súbita del lactante.
diopatía, diabetes, epilepsia, enfermedad mental, tuberculosis,
nefropatía, artritis, alergias, asma, alcoholismo y obesidad. Uno
de los métodos más fáciles de registrar estos datos es mediante cuerpo ayuda a conocer datos relevantes. Se registran respues
el árbol familiar, genograma o árbol genealógico (fig. 5‑2). Si tas negativas y afirmativas. Si un paciente responde de manera
se conocen los resultados de pruebas o de detección genéticas, se afirmativa a las preguntas sobre un sistema particular, se analiza
anotan. En el cuadro 5‑3, se listan las consideraciones genéticas la información con todo cuidado. Si algunas enfermedades se
relacionadas con la evaluación de salud (v. también el cap. 9 para mencionaron o registraron previamente, no es necesario repetirlas
una descripción genética detallada). en esta parte del interrogatorio. En vez de ello, se hace referencia
al lugar apropiado en dicha historia donde se puede encontrar
Revisión de sistemas la información.
La revisión de sistemas incluye una visión de conjunto de la salud Una revisión de sistemas puede organizarse en una lista formal
general y, además, síntomas vinculados con cada sistema del cuer de verificación, que constituirá una parte del interrogatorio. La
po. Las preguntas se hacen acerca de cada uno de los principales ventaja de una lista de verificación es que se la puede auditar con
aparatos o sistemas del cuerpo en busca de información sobre facilidad y está menos sujeta a error comparada con un sistema
síntomas pasados y presentes. La revisión de cada sistema del basado principalmente en la memoria del entrevistador.
CUADRO Ge n é ti c a e n l a pr ác ti c a de l a e n fer m er í a
5 ‑3 Aspectos genéticos en la evaluación de salud
Las enfermeras incorporan un enfoque genético en las siguien- • A
ntecedentes étnicos: puesto que muchas entidades pa-
tes evaluaciones de salud: tológicas son más comunes en poblaciones de un grupo
• Antecedentes familiares: revisión de factores de riesgo re- étnico específico, la enfermera reúne información sobre los
lacionados con la genética antecedentes étnicos (p. ej., enfermedad de Tay‑Sachs en
• Valoración cultural, social y espiritual: revisión de percepciones poblaciones de judíos askenazíes o talasemia en poblaciones
y creencias individuales y familiares acerca de temas genéticos del sureste asiático)
• E xploración física: analizar las características clínicas que
puedan sugerir la presencia de un trastorno genético (p. ej.,
talla inusualmente elevada, síndrome de Marfan)

Cuadro 5‑4 • Perfil del paciente

Antecedentes de salud • C
afeína (café, té, soda de cola, chocolate: clase), cantidad
• L ugar de nacimiento • Hábito de fumar (cigarrillo, pipa, puro, marihuana: clase),
• Lugar donde reside cantidad por día, número de años, deseo de dejarlo
• Experiencias importantes en la infancia y la adolescencia • Alcohol: tipo, cantidad, patrón durante el año pasado
• Drogas: clase, cantidad, vía de administración
Educación y ocupación
Discapacidad física o mental
• mpleos desempeñados en el pasado
E
• Puesto y empleo actuales • P resencia de una discapacidad (física o mental)
• Tiempo en el puesto • Efecto de la discapacidad en las funciones y acceso a la
• Grado educativo atención de salud
• Satisfacción en el trabajo y metas de la carrera • Adaptaciones necesarias para apoyar el funcionamiento
Recursos financieros Autoconcepto

• Ingreso • V isión de uno mismo en el presente
• Cobertura del seguro • V isión de uno mismo en el futuro
• Imagen corporal (nivel de satisfacción, preocupaciones)
Ambiente
Sexualidad
• F ísico: arreglos en la vivienda (tipo de casa, vecindario, pre-
sencia de riesgos) • P ercepción de uno mismo como varón o mujer
• Espiritual: en qué grado la religión forma parte de la vida • Calidad de las relaciones sexuales
del individuo; creencias religiosas relacionadas con la per- • Preocupaciones relacionadas con la sexualidad o el funcio-
cepción de la salud y la enfermedad; prácticas religiosas namiento sexual
• Interpersonal: antecedentes étnicos (lenguaje hablado,
costumbres y valores sostenidos, prácticas nativas em- Riesgo de abuso
pleadas para conservar la salud o curar una enfermedad); • esión física en el pasado
L
relaciones de familia (estructura familiar, papeles, patrones • Temor a la pareja, el cuidador o un miembro de la familia
de comunicación, sistema de apoyo); amistades (calidad de • Rechazo del cuidador a proporcionar equipo o ayuda necesaria
la relación) • Estrés y respuesta para enfrentarlo
• Preocupaciones o problemas mayores en el presente
Patrones de estilo de vida
• S
ueño (hora de retirarse a dormir de la persona, horas de «Estresantes» diarios
sueño por noche, medidas de comodidad, despierta descan- • E xperiencias pasadas con problemas similares
sado) • Patrones y resultados de afrontar problemas en el pasado
• Ejercicio (tipo, frecuencia, tiempo consumido) • Estrategias para afrontar problemas en el presente y resul-
• Nutrición (dieta de 24 h con recordatorio, idiosincrasias, res- tados anticipados
tricciones) • E xpectativas de la familia del individuo, amigos y del per-
• Recreación (tipo de actividad, tiempo consumido) sonal de atención de la salud en la solución del problema
Perfil del paciente Acontecimientos de la vida pasada

relacionados con la salud
En éste se reúne más información biográfica. Una biografía com
puesta y completa (o perfil del paciente) es decisiva para analizar El perfil del paciente se inicia con una breve historia de su vida.
la queja principal y la habilidad de la persona para afrontar el Preguntas acerca del lugar de nacimiento y sitios de residen
problema. En el cuadro 5‑4, se resume un perfil completo del cia pasados ayudan a enfocar la atención sobre los primeros
paciente. años de la vida. Experiencias personales durante la infancia o
En este punto de la entrevista, la información obtenida es la adolescencia con importancia especial se pueden obtener al
sobre todo personal y subjetiva. Debe animarse a la persona a formular preguntas como, «¿Existe alguna cosa que usted haya
expresar con honestidad sus sentimientos y a conversar sobre experimentado como niño o adolescente que sería útil conocer?»
sus experiencias personales. Lo mejor es empezar con preguntas El entrevistador intenta animar al paciente a una revisión rápi
abiertas generales y llegar a preguntas directas cuando se necesitan da de sus primeros años de vida, con hincapié en información
hechos específicos. Entrevistas que van de información menos de particular significado. Aunque muchos individuos quizá no
personal (fecha de nacimiento, ocupación, educación) a datos recuerden cosa notable alguna, otros quizá compartan infor
más personales (sexualidad, imagen corporal, habilidades para mación, como logros personales, fracasos, crisis del desarrollo o
enfrentar problemas) a menudo reducen la ansiedad. Un perfil un caso de abuso físico, emocional o sexual. La historia de vida
general del sujeto consta de las siguientes áreas de contenido: debe incluir una breve nota respecto de los fármacos según lo
acontecimientos de la vida pasada relacionados con la salud, la apropiado para el paciente.
educación y la ocupación, el ambiente (físico, espiritual, cultural),
Educación y ocupación
el estilo de vida (patrones y hábitos), presencia de una discapaci
dad física o mental, autoconcepto, sexualidad, riesgo de abuso, Preguntas acerca de la ocupación actual pueden revelar mucho
así como estrés y respuesta al afrontamiento. acerca del estado económico de una persona y su preparación aca

démica. Una pregunta, como «Cuénteme de su trabajo», a menu misma (Bickley, 2007; Weber y Kelley, 2007) (v. cap. 8 para más
do induce información acerca de su papel, tareas en el empleo y consideraciones culturales).
satisfacción con el puesto que ocupa. Las creencias y prácticas compartidas a través de generaciones
Si la persona no proporciona esta información, pueden hacerse se conocen como patrones culturales o étnicos. Éstos se expresan
preguntas directas acerca de empleos pasados y metas en su carrera. a través del lenguaje, el atuendo, las selecciones de la dieta y las
Es importante saber acerca de los antecedentes académicos de un conductas con respecto al papel que desempeñan; en la percep
individuo. Preguntarle los requisitos académicos necesarios para ción de salud y enfermedad y en comportamientos relaciona
lograr su empleo en el presente es un enfoque más sensible que dos con la salud. No puede subestimarse la influencia de estas
preguntar si llegó a graduarse en la escuela preparatoria. Informa creencias y costumbres en cuanto a la reacción de una persona
ción acerca del estado financiero general puede obtenerse al hacer a los problemas de salud y la interacción con los encargados
preguntas, como «¿Tiene usted alguna preocupación económica de atender la salud. Las siguientes preguntas pueden ayudar a
en este momento?» o «¿A veces parece no haber dinero suficiente obtener información relevante:
para todos los pagos. No es cierto?» También son apropiadas las • ¿De dónde provienen sus padres o ancestros? ¿Cuándo lle
interrogantes sobre la cobertura del seguro y los planes para pagar garon?
la atención de la salud. • ¿Qué lenguaje se habla en su hogar?
• ¿Existen ciertas costumbres o valores importantes para usted?
Ambiente • ¿Hay alguna cosa especial que lo haga mantener una buena
salud?
El concepto de ambiente incluye el entorno físico de una persona
• ¿Tiene algunas prácticas específicas para tratar enfermedades?
y sus potenciales riesgos, conciencia espiritual, antecedentes cul
turales, relaciones interpersonales y sistema de apoyo. Relaciones familiares y sistemas de apoyo. Un análisis de la
estructura de la familia (miembros, edades y papeles), los patrones
Ambiente físico. Obtener información acerca del tipo de vivien
de comunicación, así como de la presencia o la ausencia de un
da (apartamento, vivienda dúplex, familia sola) donde habita la
sistema de apoyo es parte integral del perfil del paciente. Aunque
persona, su ubicación, el nivel de seguridad y comodidad dentro
la familia tradicional se reconoce como madre, padre e hijos, en
del hogar y el vecindario, así como la presencia de peligros en el
esta sociedad existen muchos tipos diferentes de arreglos para vivir.
ambiente (p. ej., aislamiento, riesgos de posible incendio, higiene
«Familia» quizá signifique dos o más personas unidas por lazos
inadecuada). Si el paciente carece de hogar o vive en un asilo para
o compromisos emocionales. Compañeros de vida, compañeros
gente sin hogar o tiene alguna discapacidad, su entorno adquiere
de cuarto y amigos íntimos, todos pueden desempeñar un papel
especial importancia (Mai y Eng, 2007).
importante en un sistema de apoyo de la persona.
Ambiente espiritual. Este término se refiere al grado que una
persona piensa o medita sobre su existencia, acepta retos en la vida Estilo de vida
y busca y encuentra respuestas a preguntas personales. La es
La sección de estilo de vida en el perfil del paciente proporciona
piritualidad puede expresarse a través de identificarse con una
información acerca de conductas vinculadas con la salud. Es
religión particular. Los valores y las creencias espirituales con
tas conductas incluyen patrones de sueño, ejercicio, nutrición
frecuencia orientan la conducta y el enfoque de una persona en
y recreación, así como hábitos personales, como fumar y uso
los problemas de salud y pueden influir en la respuesta a las en
de drogas ilícitas, alcohol y cafeína. Aunque la mayoría de las
fermedades. Un padecimiento puede crear una crisis espiritual y
personas describe fácilmente sus patrones de ejercicio o activi
sujetar a estrés considerable los recursos internos y creencias de
dades recreativas, muchos no están dispuestos a informar el uso
una persona. Preguntas acerca de espiritualidad pueden identi
de tabaco, alcohol y drogas ilícitas y otros niegan o no declaran
ficar posibles sistemas de apoyo y también creencias y costum
hasta qué grado usan tales sustancias. Preguntas, como «¿Qué
bres dignas de consideración en los planes de atención. Reunir
tipo de bebida alcohólica le gusta tomar en una fiesta?» puede
información ayuda a conocer la extensión que ocupa la religión
inducir a conseguir información más exacta que «¿Bebe usted?»
como parte de la vida de la persona y también el modo en que
Debe describirse el tipo específico de alcohol (p. ej., vino, licor,
se relacionan las creencias y las prácticas religiosas con la salud
cerveza) y la cantidad ingerida por día o por semana (p. ej., 0,5 L
y la enfermedad. Una valoración espiritual puede involucrar las
o 1 pinta de whisky a diario durante 2 años) (Lussier‑Cushing,
siguientes preguntas:
Repper‑DeLisi, Mitchell, et al., 2007).
• ¿Para usted es importante la religión o un dios?
Cuando se sospecha abuso de alcohol, se puede obtener infor
• Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué forma?
mación adicional por medio de cuestionarios comunes de detección
• En caso negativo, ¿cuál es la cosa más importante en su vida?
de alcohol, como el que incluye preguntas acerca de lo que siente
• ¿Existen algunas prácticas religiosas importantes para usted?
al reducir la cantidad que acostumbra ingerir a diario, si se inco
• ¿Tiene preocupaciones espirituales por su problema de salud
moda por las críticas hacia su modo de beber, si tiene sentimientos
presente?
de culpa y si necesita una bebida al despertar (Ewing, 1984), y
Ambiente cultural. En el interrogatorio, se toman en cuenta los otras como la PITUA (prueba de identificación de trastornos por
antecedentes culturales y religiosos de la persona. Actitudes y creen uso de alcohol), y la TPDAR (tolerancia, preocupación, bebida al
cias sobre salud, enfermedad, atención de la salud, hospitalización, despertar, amnesia, reducir la cantidad) (Chan, Pristach, Welte,
uso de fármacos y utilización de tratamientos complementarios y et al., 1993), o PMCDA (prueba Michigan corta para detección
alternativos, derivadas de experiencias personales varían de acuerdo de alcohol). En el cuadro 5‑5, se muestran las preguntas adaptadas
con los antecedentes étnicos, culturales y religiosos. Una persona para incluir drogas en el cuestionario RICD (PAIDRICD). La
de otra cultura quizá tenga diferentes puntos de vista en prácti MAST PMDA (prueba Michigan para detección de alcohol) se
cas de salud personales de quien proporciona los cuidados de la actualizó para incluir uso de drogas y tiene una versión geriátrica

Autoconcepto
CUADRO Evaluación del consumo
5‑5 de alcohol y drogas Éste se refiere a la visión de sí mismo de una persona, una imagen
desarrollada durante muchos años. Para evaluar el autoconcepto,
Preguntas preparadas para incluir drogas* el entrevistador puede preguntar cómo ve la vida una persona,
¿Siente usted que debe disminuir su manera de beber mediante preguntas, por ejemplo, «¿Cómo se siente usted acerca
(o el uso de droga)? de su vida en general?» El autoconcepto de una persona puede
■ Sí ■ No ser amenazado con gran facilidad por cambios en la función
física o la apariencia u otros peligros para la salud. El efecto de
¿Le disgusta que una persona critique su manera de beber
ciertas alteraciones médicas o intervenciones quirúrgicas, como
(o el uso de droga)?
una colostomía o una mastectomía, pueden amenazar la imagen
■ Sí ■ No corporal. La pregunta «¿Tiene usted alguna preocupación par
¿Se siente mal o culpable por su manera de beber (o uso ticular acerca de su cuerpo?» puede producir información útil
de droga)? acerca de la autoimagen.
■ Sí ■ No
Sexualidad
¿Alguna vez ha tenido que beber una copa (o consumir
drogas) como primera cosa por la mañana para calmar No hay área de revisión más personal que los antecedentes sexuales.
sus nervios o salir de una resaca (o para empezar el día)? Con frecuencia los entrevistadores se sienten incómodos con estas
■ Sí ■ No preguntas e ignoran esta área del perfil del paciente o realizan una
entrevista muy superficial acerca de este asunto. Falta de conoci
*El texto en negritas corresponde a las preguntas originales RICD; el miento sobre sexualidad, nociones preconcebidas (p. ej., asumir
texto en negritas y cursivas muestra modificaciones de las pregun-
tas RICD usadas para detectar trastornos por droga. En la población
que todas las personas son heterosexuales) y ansiedad acerca de la
general, dos o más respuestas positivas indican la necesidad de una propia sexualidad pueden impedir la eficiencia del entrevistador
revisión más a fondo. al tratar este tema (Neville y Henrickson, 2006).
De Fleming, M. F. & Barry, K. L. (1992). Addictive disorders. St. Louis: La revisión sexual se puede abordar al final de la entrevista, en
Mosby; and Ewing, J. A. (1984). Detecting alcoholism: The CAGE
questionnaire. Journal of the American Medical Association, 252(14), el momento de analizar factores interpersonales o estilo de vida o
1905‑1907. quizá sea más fácil revisar la sexualidad como parte de la entrevista
genitourinaria dentro de la valoración de aparatos y sistemas. En
mujeres, una conversación de sexualidad puede seguir a las pregun
(The New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services tas sobre menstruación. En varones, una entrevista similar puede
[OASAS], 2007). seguir a las preguntas sobre aparato urinario.
Se pueden usar preguntas similares para obtener información Obtener los antecedentes sexuales es una oportunidad para
acerca de tabaquismo y consumo de cafeína. Preguntas acerca de discutir abiertamente temas sexuales y otorgar a la persona per
uso de drogas ilícitas siguen naturalmente después de preguntas miso de expresar sus preocupaciones sexuales a un profesional
acerca de tabaquismo y consumo de cafeína y de alcohol. Un informado. El entrevistador debe ser imparcial y usar el lenguaje
enfoque imparcial facilita a una persona responder con verdad apropiado para la edad y los antecedentes del paciente (Neville y
y con base en los hechos. Cuando una persona emplea los nom Henrickson, 2006). La revisión se inicia con una frase orienta
bres usados en las calles o no muy conocidos para describir las da, como «A continuación me gustaría preguntarle acerca de su
drogas, es necesario pedirle que defina los términos usados. La salud sexual y prácticas sexuales». Esta introducción puede con
investigación del estilo de vida también ha de incluir preguntas
ducir a una conversación acerca de las preocupaciones relacio
sobre tratamientos complementarios y alternativos. Se estima
nadas con la expresión sexual o la calidad de una relación o con
que hasta 40 % de los estadounidenses usa algún tratamiento de
preguntas sobre anticoncepción, conductas sexuales riesgosas
este tipo, incluidas dietas especiales, plegarias, visualización o
y prácticas sexuales más seguras. Ejemplos de otras preguntas son
imaginación guiada, masaje, meditación, hierbas medicinales y
muchas otras modalidades terapéuticas. La marihuana se utiliza «¿Tiene uno o más patrones de sexualidad?» y «¿Está satisfecho
en el control de síntomas, en especial dolor, en varias entidades con sus relaciones sexuales?».
patológicas crónicas. Determinar si una persona es sexualmente activa debe pre
ceder todo intento de explorar problemas relacionados con la
Discapacidad sexualidad y la función sexual. Hay que ser cuidadoso para ini
El perfil general del paciente debe contener preguntas acerca ciar conversaciones acerca de sexualidad con pacientes de edad
de cualquier discapacidad auditiva, visual u otro tipo de dis avanzada y con aquéllos con discapacidades y no tratarlos como
capacidad física. También es necesario preguntar respecto de personas asexuales. Las preguntas se expresan de forma tal que
discapacidades mentales, sensoriales o cognitivas. La presencia la persona se sienta libre para hablar de su sexualidad cualquiera
de una limitación física evidente (p. ej., uso de muletas para que sea su estado marital o preferencia sexual. Preguntas di
caminar o de silla de ruedas para desplazarse) necesita investi rectas suelen ser menos amenazantes cuando van precedidas
gación adicional. Se debe averiguar la causa de la discapacidad con frases, como «La mayoría de las personas siente que...» o
y por cuánto tiempo el paciente la ha tenido; es importante «Muchas personas se preocupan sobre...» Esto sugiere que tales
evaluar el efecto sobre la función y el acceso a la salud (Smeltzer, sentimientos o conductas son normales y anima al paciente a
Sharts‑Hopko, Ott, et al., 2007). En el cuadro 5‑6, se presentan compartir información que de otro modo quizá omitiría por el
problemas específicos que la enfermera debe considerar en la temor de parecer «diferente».
elaboración del interrogatorio y al realizar la exploración física Si una persona responde bruscamente o no desea participar en
de pacientes con discapacidades. ninguna conversación adicional, entonces el entrevistador debe

Cuadro 5‑6 • Evaluación de salud de personas con discapacidades

Revisión A veces el individuo necesita ayuda para desvestirse durante
Personas con discapacidades tienen derecho al mismo nivel de la exploración física (y volverse a vestir), para subir y bajar
evaluación de la salud y exploración física como personas sin de la mesa de reconocimiento y adoptar las posiciones que
discapacidades. La enfermera debe estar atenta a las discapa- suelen requerirse en las maniobras de la exploración física.
cidades o deterioros del paciente (audición, visión, cognición, Es importante preguntar al paciente qué ayuda requiere. Si
y limitaciones físicas) y tomarlas en consideración durante el el paciente tiene deterioro de una función sensorial (p. ej.,
interrogatorio y al realizar la exploración física. Es apropiado falta de sensación, deficiencia auditiva o visual), es impor-
preguntar al paciente qué tipo de ayuda necesita en vez de tante informarle que se le está tocando. Además, es indispen-
asumir que la ayuda es necesaria para todas las actividades o, sable explicar todos los procedimientos y las maniobras. No
si requiere ayuda, el paciente mismo la solicitará debe aplazarse la exploración ginecológica porque una paciente
está discapacitada o se asume que es sexualmente inactiva.
Interrogatorio Explicar la exploración es importante para todas las mujeres
La comunicación entre la enfermera y el paciente es indispen- y lo es más para aquéllas con discapacidades, pues quizá ten-
sable. Para cerciorarse que el paciente es capaz de responder gan experiencias previas negativas. El movimiento lento y un
a las preguntas de la revisión y proporcionar la información cuidadoso posicionamiento de la paciente para la exploración
necesaria, tal vez se necesiten intérpretes, dispositivos auditi- ginecológica, así como entibiar el espéculo antes de intentar
vos de ayuda u otras alternativas (p. ej., sistema Braille, formas introducirlo a menudo reduce la espasticidad en mujeres con
impresas de letra grande) discapacidades neurológicas relacionadas
Cuando se requieren intérpretes, deben arreglarse los ser-
Detección y pruebas de salud
vicios de interpretación. Establecimientos de atención de la
salud tienen responsabilidad de proporcionar estos servicios Muchas personas con discapacidades informan que no se les
sin cargo para el paciente. No deben usarse como intérpretes a ha medido el peso corporal desde hace años o incluso decenios
miembros de la familia (en especial niños), puesto que el hacerlo porque son incapaces de mantenerse en pie; para efectuar esta
viola el derecho del paciente a la privacidad y confidencialidad medición se necesitan métodos alternativos (p. ej., uso de sillas
La enfermera debe hablar directamente con el paciente y de ruedas con báscula) para vigilar el peso y el índice de masa
no con los miembros de la familia u otros acompañantes del corporal. Esto tiene particular importancia debido al incremento
enfermo. Si el sujeto sufre deficiencia visual o auditiva, ha de en la incidencia de obesidad y sus efectos en el estado de salud
usarse un tono y el volumen normales de la voz al efectuar y el traslado de personas con discapacidades
la revisión. El paciente debe ser capaz de ver con claridad la Los pacientes con discapacidades requieren a veces ayuda
cara de la enfermera durante el interrogatorio, de modo que se especial si deben obtenerse muestras de orina como parte de
puedan usar lectura en voz alta y guías no verbales para ayudar la visita. Con frecuencia ellos quizá sugieran estrategias para
a la comunicación obtener muestras de orina basadas en experiencias previas
El interrogatorio tratará problemas de salud general impor- Si es necesario para la enfermera el uso de una mascarilla
tantes para todos los pacientes, incluidos los antecedentes durante un procedimiento o si el paciente no puede ver la cara
sexuales y el riesgo de abuso. También debe tratar el efecto de la enfermera durante un procedimiento, es importante ex-
de la discapacidad del paciente sobre los problemas de salud y plicar el procedimiento y el papel esperado del paciente con
el acceso a la atención y el efecto del problema de salud actual el tiempo. Si el enfermo no puede oír o es incapaz de comu-
del paciente sobre su discapacidad nicarse verbalmente con la enfermera u otro encargado de
La enfermera ha de verificar lo que el paciente dijo; si éste proveer atención de la salud durante un estudio o una prueba
tiene dificultad en la comunicación verbal, la enfermera debe diagnóstica, debe establecerse con anterioridad un método de
pedir aclaraciones en vez de asumir que es muy difícil para comunicación (p. ej., señales con golpes leves sobre el brazo,
el paciente comunicarse. A la mayoría de las personas, se señales de la enfermera con una campana)
les pedirá explicar de nuevo en vez de correr el riesgo de ser El resultado de las instalaciones inaccesibles es una menor
malinterpretado (Smeltzer, et al., 2007) participación de las personas discapacitadas en la detección
preventiva recomendada, incluidos las exploraciones gine-
Exploración física cológicas, las mamografías y los estudios de densidad ósea
Inaccesibilidad a los establecimientos todavía es el principal (Smeltzer, Zinmerman y Capriotti, 2005). Por tanto, es impor-
obstáculo para atender la salud de personas discapacitadas. tante preguntar acerca de la detección de salud y las reco-
Los obstáculos incluyen falta de rampas y barras de seguridad, mendaciones para detecciones. Además, debe interrogarse
letrinas inaccesibles, cuartos pequeños para realizar las evalua- a las personas discapacitadas acerca de su participación en
ciones y mesas de reconocimiento que no pueden descender actividades de promoción de la salud, dado que los entornos
para permitir al paciente subirse por sí solo a la mesa o trans- inaccesibles pueden limitar su participación en ejercicio, progra-
ferirse con facilidad y seguridad a la mesa de reconocimiento. mas de salud y otros esfuerzos para la promoción de la salud

pasar al siguiente tema. Sin embargo, al introducir el tema de la expertos consideran este formato tradicional como inapropiado
sexualidad, se indica a la persona que es aceptable una discusión para enfermeras, porque no se enfoca exclusivamente a la eva
sobre preocupaciones sexuales y se puede intentar de nuevo en el luación de respuestas humanas a problemas de salud actuales o
futuro si así lo desea. Mayor análisis de los antecedentes sexuales potenciales. Se han llevado a cabo varios intentos para elaborar
se presenta en los capítulos 46 y 49. un formato de revisión y base de datos con este enfoque en mente.
Un ejemplo es una base de datos de enfermería sustentada en el
Riesgo de abuso
North American Nursing Diagnosis Association y sus 13 domi
Los abusos físico, sexual y psicológico constituyen un tema de nios: promoción de la salud, nutrición, eliminación‑intercambio,
creciente importancia en la sociedad de hoy. Estos abusos le ocurren actividad‑reposo, percepción‑cognición, autopercepción, relación
a personas de ambos géneros, de todas las edades y de todos los gru del papel, sexualidad, capacidad de afrontamiento y tolerancia
pos socioeconómicos, étnicos y culturales. Los pacientes raras veces al estrés, principios de vida, seguridad‑protección, comodidad y
hablan de este tema, excepto si se les pregunta de modo específico crecimiento‑desarrollo (NANDA International, 2007). La en
sobre ello. En realidad, la investigación demuestra que la mayoría fermería apoya el uso de este enfoque, pero aún no hay consenso
de las mujeres hoy día, en una relación de abuso, nunca hablan de para emplearlo. Otros ejemplos incluyen sistemas electrónicos
eso con un profesional de la salud. Por tanto, es importante hacer específicos de atención en el hogar y enfermería perioperatoria
preguntas directas, como: (Simpson, 2007).
• ¿Hay alguien que le haga daño físico o le obligue a tener El National Center for Health Services Research del U.S. Depart‑
actividad sexual? ment of Health and Human Services (USDHHS) y otros grupos de
• ¿Alguien le causa daño físico o amenaza con hacerlo? los sectores público y privado se han enfocado en la revisión no
• ¿Tiene miedo de alguien cercano a usted (pareja, cuidador u sólo de la salud biológica, sino también de otras dimensiones de
otro miembro de su familia)? la salud. Tales dimensiones incluyen salud física, funcional, emo
Pacientes de edad avanzada o con discapacidades están en cional, mental y social. Los esfuerzos para la revisión del estado
mayor riesgo de padecer abuso y se debe preguntar sobre esto de salud se han enfocado hacia la manera como una enfermedad o
como parte sistemática de la revisión. Sin embargo, cuando se le discapacidad afectan el estado funcional de un paciente, es decir, la
pregunta de manera directa a un anciano es raro que admita el capacidad de la persona para funcionar de modo normal y efectuar
abuso. Los profesionales de la atención de la salud deben evaluar sus actividades físicas, mentales y sociales habituales. El énfasis
factores de riesgo, como niveles elevados de estrés o alcoholismo sobre la revisión funcional se visualiza como más holística que
en los cuidadores, evidencia de violencia y estallidos emociona la historia médica tradicional. Las enfermeras pueden usar estos
les, así como dependencia económica, emocional o física. Se ha instrumentos para revisar el estado de salud de este modo, junto
encontrado que dos preguntas adicionales pueden ser eficaces en con sus propias habilidades de revisión clínica para determinar el
la revelación de tipos específicos de abuso que sólo puede ocurrir efecto de la enfermedad, la discapacidad y los problemas de salud
a personas discapacitadas: sobre el estado funcional.
• ¿Alguien le impide usar silla de ruedas, bastón, respirador u Las preocupaciones de salud no complejas (p. ej., dolor de oído,
otro dispositivo de ayuda? sinusitis) que desaparecen en poco tiempo casi nunca requieren la
• ¿Alguien de quien usted depende se niega a ayudarle con profundidad o el detalle necesarios cuando una persona experi
alguna necesidad personal importante, como tomar su medi menta una enfermedad o un problema de salud mayor. Se pueden
cina, ir al cuarto de baño, acostarse o levantarse de la cama, usar revisiones adicionales más allá del perfil general cuando
bañarse, vestirse o tener comida o bebida? los problemas de salud del paciente son agudos y complejos o
Si las respuestas de una persona indican riesgo de abuso, se se trata de un padecimiento crónico (Bickley, 2007; Weber y
justifica una mayor revisión y deben llevarse a cabo esfuerzos para Kelley, 2007).
asegurar al paciente seguridad y proporcionarle acceso a los recursos Debe preguntarse a la persona acerca de la promoción con
profesionales apropiados y los sistemas de apoyo comunitarios. tinua de salud y las prácticas de detección sistemática de esta
En el cap. 46, se presenta una descripción adicional de violencia última. Si el sujeto no ha participado en estas prácticas en el
y abuso en el hogar. pasado, debe recibir educación sobre su importancia y referirle
a los encargados apropiados de atención de la salud. La investi
Estrés y respuesta para afrontarlo
gación demuestra que la promoción de la salud beneficia incluso
Cada persona maneja el estrés de manera diferente; la adaptación a pacientes débiles de edad avanzada que reciben atención en el
adecuada del individuo depende de su capacidad para afrontarlo. hogar. Un estudio encontró que proporcionar de manera proac
En la entrevista se exploran patrones de manejo del estrés en el tiva a personas mayores la promoción de la salud en comparación
pasado y la percepción del estrés actual, así como los resultados con la proporcionada por la enfermería estándar en los servicios
anticipados para identificar toda la capacidad de la persona para de atención de la salud en el hogar, resultó en un mejor funciona
manejar el estrés. Tiene especial importancia identificar las ex miento de salud mental, disminuyó la depresión e incrementó la
pectativas de un paciente acerca de que la familia, los amigos percepción de apoyo social sin aumentar los costos (Markle‑Reid,
y los cuidadores proporcionen apoyo económico, emocional o Weir, Browne, et al., 2006).
físico. Un análisis adicional del estrés y su manejo se presenta Cualquiera que sea el formato de revisión empleado, el enfoque
en el cap. 6. de las enfermeras durante la recolección de datos es diferente al de
los médicos y otros miembros del personal de salud. Sin embargo,
Otros formatos del interrogatorio el enfoque de enfermería complementa estos otros métodos y
El formato del interrogatorio descrito en este capítulo sólo es estimula la colaboración entre los encargados de atención de la
uno de los posibles acercamientos útiles para obtener y organizar salud y cada miembro aporta su propia experiencia y se enfoca
información acerca del estado de salud de una persona. Algunos en la situación.

Evaluación física paciente, lo cual brinda la oportunidad de hacer las primeras

observaciones: ¿La persona es mayor o joven? ¿Cuál es su edad?
La evaluación física (o exploración física) es parte integral de la ¿Qué tan joven? ¿El sujeto aparenta la edad que declara? ¿Es
revisión de enfermería. Las técnicas básicas y los instrumentos delgado u obeso? ¿Parece una persona ansiosa o deprimida? ¿La
usados para efectuar una exploración física se describen de un estructura corporal es normal o anormal? ¿De qué manera y qué
modo general en este capítulo El análisis de sistemas específicos, tan diferente de lo normal? Es indispensable prestar atención a los
incluidas las maniobras especiales se describen en los capítulos detalles observados. Afirmaciones vagas o generales no sustituyen
correspondientes de este libro. las descripciones específicas basadas en la observación cuidadosa.
Considérense los siguientes ejemplos:
Consideraciones sobre la exploración • «La persona parece enferma». ¿De qué modo parece en
La exploración física suele efectuarse después de obtener los datos ferma? ¿La piel está fría y húmeda, pálida, ictérica o cianótica?
del interrogatorio. Se lleva a cabo en un área bien iluminada y am ¿El sujeto sufre dolor o tiene dificultad para respirar? ¿Se ob
biente tibio. Se pide al paciente se desvista (o se le ayuda a hacerlo) serva algún edema? ¿Qué características físicas específicas
y se le cubre de modo apropiado a modo de exponer sólo la región o manifestaciones de conducta indican que la persona está
por examinar. En todo momento, se considera el bienestar físico «enferma»?
y psicológico de la persona. Antes de cada parte de la exploración • «¿Parece un individuo con enfermedad crónica?» ¿De qué
es necesario describir los procedimientos al paciente y explicarle modo manifiesta un trastorno crónico? ¿Parece que ha per
las sensaciones que puede esperar. El examinador se lava las manos dido peso? Las personas con reducción de peso como con
antes e inmediatamente después de la exploración. Las uñas de secuencia de una entidad patológica con atrofia muscular
los dedos de las manos se mantienen cortas para no lastimar al (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida],
paciente. Si existe alguna posibilidad de entrar en contacto con cáncer) tienen una apariencia diferente de quienes son sim
sangre u otras secreciones corporales durante la exploración física, plemente delgados y la pérdida de peso puede acompañarse
es indispensable usar guantes. por decremento de masa o atrofia muscular. ¿Tiene la piel
Una exploración organizada y sistemática es la clave para ob la apariencia de una enfermedad crónica presente (es decir,
tener datos apropiados en el menor tiempo. Este enfoque esti es pálida o con datos de deshidratación o pérdida de tejido
mula la cooperación y la confianza del paciente. El interrogatorio subcutáneo)?
de la persona proporciona al examinador un perfil de salud como Estas importantes observaciones específicas se documentan en
guía de todos los aspectos de la exploración física. la hoja clínica del paciente o en su registro de salud. Entre las ob
Una exploración física «completa» no es rutinaria. Muchos de servaciones generales dignas de anotarse en la evaluación inicial
los aparatos y sistemas del cuerpo se valoran de modo selectivo con del sujeto están postura y talla, movimientos corporales, estado
base en el problema presente. Por ejemplo, si un estudiante de pre nutricional, patrón de habla y signos vitales.
paratoria de 20 años de edad, saludable, requiere una exploración
Postura
física para ir a estudiar al extranjero y no informa antecedentes de
anomalías neurológicas, la revisión neurológica será breve. Por el La postura asumida por un individuo a menudo proporciona
contrario, antecedentes de entumecimiento transitorio y diplopía información valiosa. Los pacientes con dificultad para respirar
(visión doble) generalmente necesita una investigación neurológica (disnea) consecutiva a cardiopatía prefieren permanecer sentados
completa. De manera similar, un paciente con dolor torácico debe y a veces informan la sensación que la respiración se corta cuando
someterse a una exploración mucho más minuciosa de tórax y se acuestan, incluso por un breve tiempo. Los sujetos con dolor
corazón que uno con dolor de oído. En general, el interrogatorio abdominal por peritonitis prefieren estar totalmente inmóviles;
guía al examinador para obtener datos adicionales de un cuadro incluso una ligera sacudida de la cama causa dolor agonizante.
completo de salud del paciente. Por el contrario, pacientes con dolor abdominal debido a cólico
El proceso de aprendizaje para realizar un exploración física re renal o biliar con frecuencia están intranquilos y pueden caminar
quiere repeticiones y reforzamiento en una institución clínica. Sólo por la habitación.
después de dominar las técnicas básicas de la revisión física, el exa
Movimientos del cuerpo
minador puede llevar a cabo la evaluación sistemática de detección
para incluir la revisión de todos los sistemas particulares, incluidas Las anomalías de los movimientos del cuerpo son de dos tipos:
las maniobras especiales (Bickley, 2007; Weber y Kelley, 2007). desorganización generalizada de movimientos voluntarios o invo
luntarios y movimientos asimétricos. La primera categoría inclu
Componentes de la exploración física ye temblores de una amplia variedad; algunos temblores pueden
Éstos incluyen observaciones generales y luego una revisión más aparecer en reposo (enfermedad de Parkinson), en tanto que otros
orientada de los aparatos y sistemas pertinentes del cuerpo. Las sólo se presentan con movimientos voluntarios (ataxia cerebelosa).
herramientas de la exploración física son los órganos de los sentidos: Otros temblores pueden aparecer durante el reposo y la actividad
vista, oído, tacto y olfato. Éstos pueden amplificarse por medio de (síndrome de abstinencia de alcohol, tirotoxicosis). Algunos mo
instrumentos especiales (p. ej., estetoscopio, oftalmoscopio, mar vimientos voluntarios o involuntarios son finos, y otros son muy
tillo de reflejos) que son verdaderas extensiones de los órganos de burdos. En el extremo, se encuentran los movimientos convulsivos
los sentidos e instrumentos simples que cualquiera puede aprender de la epilepsia o el tétanos y los movimientos coreiformes (involun
a usar de forma correcta. La experiencia viene con la práctica y, el tarios e irregulares) de pacientes con fiebre reumática o enfermedad
perfeccionamiento, con la interpretación de lo visto y escuchado. de Huntington.
La asimetría del movimiento, en la cual sólo un lado del cuerpo
Observaciones iniciales se encuentra afectado, puede ocurrir con trastornos del sistema ner
La inspección general empieza en el primer contacto con el pa vioso central (SNC), principalmente en aquellos pacientes que han
ciente. Uno se presenta por sí solo y se estrecha la mano del sufrido accidente cerebrovascular (apoplejía). Los pacientes pueden

mostrar ptosis hemifacial, debilidad o parálisis de las extremidades En la práctica clínica, todos los aparatos y sistemas relevan‑
en un lado del cuerpo y marcha con arrastre de un pie. También tes del organismo se exploran a través de la exploración física,
puede presentarse espasticidad (incremento del tono muscular), en no necesariamente en la secuencia descrita (Weber y Kelley,
particular en pacientes con esclerosis múltiple. 2007). Por ejemplo, cuando se explora la cara, es apropiado ve‑
rificar asimetría facial y, por tanto, la integridad del V y el VII
Estado nutricional
nervios craneales; el examinador no necesita repetir esto como
El estado nutricional es importante de notar. La obesidad puede parte de la exploración neurológica. Cuando se combinan los
ser generalizada como resultado de ingestión excesiva de calorías aparatos y sistemas de esta manera, no es necesario que el pa‑
o quizá se circunscriba de manera específica al tronco de los pa‑ ciente cambie de posición de forma repetida, lo cual es fatigoso
cientes con algún trastorno endocrino (enfermedad de Cushing) o y consume tiempo.
de quienes han tomado corticosteroides por periodos prolongados. La secuencia habitual en la parte orientada de la exploración
La pérdida de peso puede ser generalizada como resultado de in‑ es inspección, palpación, percusión y auscultación, excepto en el
gestión calórica inadecuada o puede observarse en la pérdida de caso de una exploración abdominal.
masa muscular con trastornos que afectan la síntesis de proteína. La Inspección
evaluación nutricional se describe con mayor detalle más adelante
en este capítulo. La primera técnica fundamental es la inspección o la observación
de cada sistema relevante del cuerpo con mayor detalle según lo
Patrón del habla indicado por el interrogatorio o la inspección general. Deben
El habla puede ser farfullante debido a enfermedad del SNC o notarse características como color de piel, presencia y tamaño de
daño de nervios craneales. La lesión recurrente del nervio la‑ lesiones, edema, eritema, simetría y pulsaciones. Los movimien‑
ríngeo produce ronquera, igual que los trastornos causantes de tos específicos del cuerpo observados en la inspección incluyen
edema o la inflamación de las cuerdas vocales. El habla puede ser espasticidad, espasmos musculares y marcha anormal (Porth y
vacilante, farfullante o de flujo interrumpido en pacientes con Matfin, 2009).
ciertos trastornos del SNC (p. ej., esclerosis múltiple, accidente Palpación
cerebrovascular).
MIRE La palpación es una parte vital de la exploración física. Muchas
Signos vitales estructuras del organismo pueden explorarse aun sin ser vistas por
••••
••
••
PR
medio de técnicas de iluminación y palpación profunda (fig. 5‑3).
A
A
END
El registro de signos vitales es una parte de toda exploración Los ejemplos incluyen vasos sanguíneos superficiales, ganglios
física (Bickley, 2007). Se obtienen y registran las mediciones de linfáticos, glándula tiroides, órganos del abdomen, pelvis y recto.
presión arterial, frecuencias del pulso y respiratoria y temperatura
corporal. Los cambios agudos y la evolución se documentan; los
cambios inesperados y los valores desviados de manera impor‑
tante de los parámetros normales de un paciente se someten a la
atención del encargado de la atención primaria de dicho paciente.
El «quinto signo vital», el dolor, también se valora y documenta,
si está indicado. Para la mayoría de las personas, una tempera‑
tura bucal de 37,0 °C (98,6 °F) es normal; sin embargo, cierta
variación también es normal. La temperatura 36,6 °C (98 °F) o
37,3 °C (99 °F) de algunas personas es bastante adecuada. Hay
una variación diurna normal de un grado o dos en la temperatura
corporal a lo largo del día; la temperatura suele ser más baja en
la mañana y aumenta durante el día entre 37,3 y 37,5 °C (99 a
99,5 °F), y después disminuye durante la noche (Bickley, 2007;
Weber y Kelley, 2007).
A
Revisión orientada
Después de la inspección general, se lleva a cabo una revisión más
orientada. Aunque la secuencia de la exploración física depende
de las circunstancias y el motivo del paciente para solicitar aten‑
ción, la exploración completa casi siempre procede de la siguiente
manera:
• Piel.
• Cabeza y cuello.
• Tórax y pulmones.
• Mamas.
• Aparato cardiovascular.
• Abdomen.
• Recto.
• Genitales.
B
• Sistema neurológico.
• Aparato locomotor. Figura 5‑3 A, palpación superficial. B, palpación profunda.

Cuando se explora el abdomen, la auscultación se efectúa antes de

la palpación y la percusión para no alterar los ruidos intestinales
(Bickley, 2007; Weber y Kelley, 2010).
Los ruidos generados dentro del cuerpo, si corresponden a
intervalos de frecuencias específicas, también se pueden detectar
a través del tacto. Por ejemplo, es posible hallar ciertos soplos
generados en el corazón o en los vasos sanguíneos (frémito). Un
frémito produce una sensación en la mano muy parecida al ron
roneo de un gato. El sonido de la voz se transmite a la periferia
del pulmón a lo largo de los bronquios. Esto puede percibirse
por el tacto y se altera por trastornos que afectan los pulmones.
Este fenómeno se denomina frémito táctil y es útil para valorar
enfermedades del tórax. El significado de estos datos se analiza en
los capítulos 21 y 26.
Percusión
Figura 5‑4 Técnica de percusión. El dedo medio de una mano
La técnica de percusión traduce en sonido la fuerza física aplicada golpea la falange terminal del dedo medio de la otra mano, colocada
(fig. 5‑4). Es una habilidad que requiere práctica y rinde mucha firmemente contra el cuerpo. Si la acción se ejecuta de manera
información sobre procesos patológicos en tórax y abdomen (Bic súbita, se produce un tono breve y resonante. La claridad del tono
kley, 2007; Weber y Kelley, 2007). El principio es generar vibración depende de la rapidez de la acción y la intensidad del tono varía
con la fuerza empleada.
en la pared torácica o la abdominal al golpear firmemente con un
objeto. El sonido producido refleja la densidad de la estructura sub
yacente. Ciertas densidades originan sonidos de percusión similares baja; por tanto, es necesario usar el estetoscopio. La frecuencia o el
a notas musicales. Estos sonidos dispuestos en una secuencia, de tono de un sonido fisiológico es en realidad un «ruido», ya que la
la menor a la mayor densidad, son timpanismo, hiperresonancia, mayor parte de los sonidos consta de un espectro de frecuencias,
resonancia, matidez y un sonido plano, desafinado. Timpanismo al contrario de los sonidos de una sola frecuencia relacionados con
es el sonido parecido a un tambor producido por percusión del música o un diapasón. Las frecuencias del espectro pueden ser muy
estómago lleno de aire. La hiperresonancia es audible cuando se bajas, las cuales dan lugar a un ruido sordo o altas en comparación,
percute sobre tejido pulmonar inflado en una persona con enfise al originar un sonido áspero o resoplido. La calidad del sonido se
ma. La resonancia es el sonido obtenido sobre pulmones llenos de relaciona con los sobretonos que permiten distinguir entre varios
aire. La percusión del hígado genera un sonido mate, en tanto que sonidos. La calidad del sonido hace posible al examinador distin
la del muslo da lugar a un sonido plano. guir entre la calidad musical de las sibilancias de tono elevado y
La percusión permite al examinador valorar la normalidad el tono bajo sordo de un soplo diastólico (Bickley, 2007; Weber
de detalles anatómicos, como los bordes del corazón y el movi y Kelley, 2007).
miento del diafragma durante la inspiración. También es posible
determinar el nivel de un derrame pleural (líquido en la cavidad Evaluación nutricional
pleural) y la localización de un área de consolidación causada por
neumonía o atelectasia (colapso de alveolos). El uso de percusión La nutrición es importante para mantener la salud y prevenir
se describe además con los trastornos del tórax y el abdomen enfermedad y muerte. Cuando surge un trastorno o lesiones,
(cap. 21 y 34). es indispensable una nutrición óptima para la curación y la re
sistencia a infecciones, así como a otras complicaciones. Una
Auscultación
revisión nutricional a profundidad a menudo está integrada en
Ésta es la capacidad de escuchar los ruidos producidos dentro del el interrogatorio y la exploración física. La valoración del estado
cuerpo generados por el movimiento de aire o líquido. Los ejemplos nutricional proporciona información acerca de obesidad, reduc
incluyen ruidos de la respiración, voz hablada, ruidos intestina ción de peso, nutrición deficiente, desnutrición, deficiencias de
les, ruidos cardíacos y soplos cardíacos. Los ruidos fisiológicos nutrimento específicos, anomalías metabólicas, efectos de fár
pueden ser normales (p. ej., primero o segundo ruidos cardíacos) macos sobre la nutrición y problemas especiales que afectan a
o patológicos (p. ej., soplos cardíacos en la diástole, estertores en los pacientes en hospitales y en el hogar y otros ámbitos de la
el pulmón). Algunos ruidos normales pueden distorsionarse por comunidad (Chen, 2005).
anomalías de las estructuras a través de las cuales debe viajar el Los trastornos causados por deficiencia nutricional, sobreali
ruido (p. ej., cambios en las características de los ruidos respira mentación o debidos a la ingestión de alimentos no saludables se
torios conforme viajan a través del pulmón consolidado de un encuentran hoy día entre las causas principales de enfermedad y
paciente con neumonía lobular). muerte en Estados Unidos. Las tres fuentes mayores de muerte
Los ruidos producidos dentro del cuerpo, si son de suficiente (cardiopatía, cáncer y accidente cerebrovascular) se relacionan, en
amplitud, pueden detectarse con el estetoscopio, que funciona parte, con las consecuencias de una nutrición no saludable (Lear,
como una extensión del oído humano y conducto del sonido. La Humphries, Kohl, et al., 2007). Otros ejemplos de problemas de
enfermera no debe tocar los tubos del estetoscopio o frotar otras salud vinculados con desnutrición incluyen obesidad, osteoporosis,
superficies (cabello, ropa) durante la auscultación para minimizar cirrosis, diverticulitis y trastornos de la alimentación.
ruidos extraños. Ciertos signos y síntomas sugieren posible deficiencia nutricio
Los ruidos generados por el cuerpo, parecidos a cualquier otro nal, como atrofia muscular, integridad defectuosa de la piel, pérdida
ruido, se caracterizan por su intensidad, frecuencia y calidad. La de tejido subcutáneo y obesidad y son fáciles de notar debido a que
intensidad o sonoridad relacionada con los ruidos fisiológicos es son específicos; éstos deben explorarse de modo adicional. Otros

CUADRO
5 ‑7 Valoración nutricional en adultos de edad avanzada
La exploración del estado nutricional en el anciano es un primer fármacos. Los medicamentos pueden afectar la ingestión de
paso en mantener una nutrición adecuada y restituir la pérdida alimento por los efectos adversos producidos, como náusea,
de nutrimentos para mantener la salud y el bienestar del indi- vómito, disminución del apetito y cambios sensoriales. También
viduo. El envejecimiento se relaciona con mayor incidencia de pueden interferir con la distribución, la utilización y el almacena-
reducción de peso y es el anciano de bajo peso quien muestra miento de los nutrimentos. Los trastornos que afectan alguna
desnutrición con respecto a las proteínas y la energía (Soriano, parte del tubo digestivo pueden alterar los requerimientos nu-
et al., 2007). Las personas de edad avanzada desnutridas son tricionales y el estado de salud en personas de cualquier edad;
proclives a las estancias más prolongadas y costosas en el sin embargo, es probable que aparezcan con mayor rapidez y
hospital en comparación con aquéllos con nutrición adecuada; con más frecuencia en el sujeto de edad avanzada
también aumenta el riesgo de complicaciones costosas en pa- Los problemas nutricionales en el anciano ocurren con fre-
cientes desnutridos (Dudek, 2006) cuencia o se desencadenan por enfermedades, como neumo-
La ingestión inadecuada de alimentos en el anciano quizá sea nía e infecciones de vías urinarias. Los padecimientos agudos
resultado de cambios fisiológicos en el tubo digestivo, factores y crónicos pueden afectar el metabolismo y la utilización de
sociales y económicos, interacciones farmacológicas, enfer- nutrimentos, ya de por sí alterados por el proceso de enveje-
medad, uso excesivo de alcohol y mala dentición o dientes cimiento. Hasta la fecha, las inmunizaciones, el tratamiento
perdidos. Una consecuencia común de estos factores es la oportuno de infecciones bacterianas y los programas sociales
desnutrición que a su vez conduce a enfermedad y fragilidad del como «Comida sobre ruedas» en Estados Unidos, pueden
sujeto de edad avanzada. Aspectos importantes de la atención reducir el riesgo de enfermedad relacionado con la desnutri-
del anciano en el hospital, el hogar, el entorno del paciente ción. El abuso de alcohol y sustancias son factores potenciales
externo o los establecimientos de extensión de la atención in- en la población de ancianos que no deben pasarse por alto
cluyen reconocer factores de riesgo e identificación de aquéllos (OASAS, 2007). Incluso las personas de edad avanzada en
en riesgo de nutrición inadecuada (Soriano, et al., 2007) buen estado pueden estar en riesgo nutricional debido a dis-
Muchos sujetos de edad avanzada toman fármacos inapropia- minución del olfato, mala salud dental, capacidad limitada para
dos y en exceso; esto se conoce como polifarmacia. El número ir a comprar comida y para cocinar, dificultades económicas y
de reacciones adversas se incrementa de manera proporcional el hecho que a menudo comen solos. También, la reducción
a la cantidad de medicamentos prescritos y sin prescripción. del ejercicio con la edad sin cambios concomitantes en la
Cambios fisiológicos y fisiopatológicos relacionados con la ingestión de carbohidratos ponen al sujeto de edad avanzada
edad pueden alterar el metabolismo y la eliminación de muchos en riesgo de padecer obesidad
signos físicos pueden ser leves y deben revisarse con todo cuidado. de la cintura, cuantificaciones bioquímicas, datos de la exploración
Por ejemplo, ciertos signos indican, al parecer, deficiencia nutricio clínica y datos de la dieta.
nal pero en realidad pueden manifestar otras anomalías sistémicas
(p. ej., trastornos endocrinos, enfermedad infecciosa). Diversos Índice de masa corporal
signos pueden ser resultado de digestión, absorción, excreción o El índice de masa corporal (IMC) es una relación basada en peso
almacenamiento de nutrimentos en el cuerpo alterados (Porth y corporal y talla. El valor obtenido se compara con los estándares
Matfin, 2009; Weber y Kelley, 2007). establecidos; sin embargo, pueden ser más útiles las tendencias o
las transformaciones en el tiempo de los valores que las mediciones
Consideraciones para toda la vida aisladas o las mediciones de una sola vez. El IMC (fig. 5‑5) guarda
La adolescencia es una época crítica de crecimiento y adquisición una fuerte relación con la grasa corporal, pero el incremento de la
de hábitos de alimentación para el resto de la vida y, por tanto, masa magra del cuerpo o una estructura corporal grande también
la revisión, el análisis y la intervención nutricionales son decisi pueden incrementar el IMC. Personas con un IMC < 24 (o que tie
vos (Vereecken, et al., 2005). En los 2 decenios pasados, las tasas nen 80 % o menos del peso corporal deseable para su talla) están en
de obesidad en adolescentes se incrementaron en una proporción mayor riesgo de presentar alteraciones vinculadas con deficiencia del
alarmante. Las mujeres adolescentes se encuentran en riesgo nu estado nutricional. Además, un IMC bajo se acompaña de una tasa de
tricional particular, pues la ingestión de hierro, folato y calcio está mortalidad más alta entre pacientes hospitalizados y de edad avanzada
por debajo de las concentraciones recomendadas y constituyen un en un alojamiento comunitario. Aquéllos con un IMC de 25 a 29 se
grupo con menor actividad física en comparación con los varones les considera con sobrepeso; quienes tienen un IMC de 30 a 39 son
adolescentes. En la adolescencia, otros trastornos nutricionales, obesos y los que presentan un IMC > 40 corresponden a sujetos con
como anorexia y bulimia, tienen mejor probabilidad de recupera obesidad extrema (Dudek, 2006). En el análisis del IMC, la enfer
ción si se identifican estos trastornos y se tratan en los años de la mera debe saber que el índice límite para peso normal, sobrepeso y
adolescencia y no en la edad adulta. obesidad puede diferir en grupos étnicos diferentes.
Las personas de edad avanzada también están en riesgo de pa Es importante valorar peso corporal y talla habituales y compa
decer alteración nutricional. Las consideraciones especiales para la rar estos valores con el peso ideal (cuadro 5‑8). El peso actual no
valoración nutricional en adultos de edad avanzada se presentan proporciona información sobre cambios recientes en el peso; por
en el cuadro 5‑7. tanto, debe preguntarse a los pacientes acerca de su peso corporal
habitual. Una disminución en la talla quizá se deba a osteoporosis,
Componentes de la evaluación nutricional un problema importante relacionado con la nutrición, en especial
La secuencia de la revisión de parámetros puede variar, pero la en posmenopáusicas. Una disminución de 5 a 7,5 cm (2 o 3 pulga
evaluación del estado nutricional incluye uno o más de los métodos das) de estatura puede indicar osteoporosis (Bickley, 2007; Weber
siguientes: medición del índice de masa corporal y circunferencia y Kelley, 2007).

Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) se usa para determinar si hay sobrepeso.
703 × peso en libras peso en kilogramos

IMC O
(estatura en pulgadas) 2
(estatura en metros)2
El IMC se encuentra en la intersección de la estatura y el peso. Un índice de masa corporal de 25 o más

se considera sobrepeso y de 30 o más corresponde a obesidad.
25 Límite de sobrepeso Sobrepeso

Peso 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205
Estatura
50 20 21 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
51 19 20 21 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
52 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37
53 18 19 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 33 34 35 35 36
54 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 33 33 34 35
55 17 17 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 32 33 34
56 16 17 18 19 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 31 32 33
57 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 31 32
58 15 16 17 17 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31
59 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30
510 14 15 16 17 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 29
511 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 29
60 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28
61 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27
62 13 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 26 26
63 12 13 14 14 15 16 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 26
64 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 24 25
Figura 5‑5 Índice de masa corporal. Fuente: Shape Up America. National Institutes of Health.
Además del cálculo del IMC, la medición de la circunferencia

Cuadro 5‑8 • Cálculo del peso corporal ideal de la cintura tiene particular utilidad para los pacientes adultos
clasificados como portadores de peso normal o con sobrepeso (Du
Mujeres dek, 2006). Para medir la circunferencia de la cintura, se coloca
• P ermitir 45,35 kg (100 lb) para 1,52 m (5 pies) de talla una cinta métrica en un plano horizontal alrededor del abdomen
(estatura) a la altura de la cresta ilíaca Una circunferencia de cintura > 1 m
• Añadir 2,26 kg (5 lb) por cada 2,5 cm (1 pulgada) adicionales (40 pulgadas) para varones u 87,5 cm (35 pulgadas) para mujeres
arriba de 1,52 m (5 pies) indica exceso de grasa abdominal. Aquéllos con una circunferencia
• Restar 10 % para la estructura corporal pequeña; añadir de cintura grande están en mayor riesgo de diabetes, dislipidemias,
10 % para estructura corporal grande hipertensión, enfermedad cardiovascular y fibrilación auricular
Varones (Bickley, 2007; Weber y Kelley, 2009).
• P ermitir 48,07 kg (106 lb) para 1,52 m (5 pies) de talla Evaluación bioquímica
(estatura)
• Añadir 2,72 kg (6 lb) por cada 2,5 cm (1 pulgada) adicionales Ésta refleja la concentración en los tejidos de un determinado nu
arriba de 1,52 m (5 pies) trimento y alguna anomalía del metabolismo en la utilización de
• Restar 10 % para estructura corporal pequeña, añadir 10 % nutrimentos. Estas determinaciones se realizan en pruebas séricas
para estructura corporal grande (albúmina, transferrina, proteína unida a retinol, electrólitos, he
moglobina, vitamina A, caroteno, vitamina C y recuento total de
Ejemplo: peso corporal ideal para un adulto de 1,52 m + 15 cm linfocitos) y estudios de orina (creatinina, tiamina, riboflavina,
(5 pies 6 pulgadas o 5’6”) es niacina y yodo). Véase el apéndice A para obtener los valores bio
Mujer Varón químicos normales en suero y orina. Algunas de estas pruebas,
1,52 m (5’) de estatura 45,35 kg (100 lb) 48,07 kg (106 lb) aunque reflejan ingestión reciente de los elementos detectados,
Por pulgada adicional 6” × 5 lb / pulg 6” × 6 lb / pulg también pueden identificar concentraciones bajas a normales en
= 30 lb (13,6 kg) = 36 lb (16,3 kg) ausencia de síntomas clínicos de deficiencia.
Peso corporal ideal 58,95 ± 5,89 kg 64,39 ± 6,43 kg Con mayor frecuencia se utilizan las concentraciones bajas de
(130 ± 13 lb) (142 ± 14,2 lb) albúmina y prealbúmina en suero como medida de déficit de proteína
según sea el tamaño según sea el tamaño
de la estructura corporal de la estructura corporal en adultos. La síntesis de albúmina depende de la función normal
del hígado y el suministro adecuado de aminoácidos. Dado que el

Tabla 5‑1 Indicadores físicos del estado nutricional

Indicador Signos de buena nutrición Signos de desnutrición
Apariencia general Alerta, presenta reacciones Indiferente, parece tener enfermedad aguda o crónica
Cabello Brilloso, lustroso; firme, cuero cabelludo saludable Despuntado y seco, quebradizo, despigmentado, fácil de arrancar; delgado y escaso
Cara Piel de color uniforme; apariencia saludable Piel de color oscuro sobre los pómulos y bajo los ojos; piel escamosa, cara edematosa
o con las mejillas hundidas o con huecos
Ojos Brillantes, transparentes, húmedos Mucosas de los ojos pálidas y secas (xeroftalmía); mayor vascularidad,
córnea blanda (queratomalacia)
Labios Buen color (rosa), lisos Hinchados y entumecidos; lesión en los ángulos de la boca (queilosis)
Lengua Color rojo intenso; papilas presentes en la superficie Apariencia lisa, hinchada, color rojo carne de res, úlceras, papilas atróficas
Dientes Rectos, sin apiñamiento ni caries dental, brillantes Caries dental, apariencia moteada (fluorosis), en mala posición
Encías Firme, buen color (rosa) Inflamadas, sangran con facilidad, enrojecimiento marginal, retracción
Tiroides Tiroides de tamaño normal Tiroides crecida (bocio simple)
Piel Lisa, buen color, húmeda Áspera, seca, escamosa, hinchada, pálida, pigmentada; falta de grasa subcutánea
Uñas Firme, rosa Coiloniquia, arrugadas, quebradizas
Esqueleto Buena postura, sin malformaciones Postura incorrecta, costillas convexas, piernas arqueadas o torcidas
Músculos Bien desarrollada, firme Flácidos, tono escaso, atrofiados, poco desarrollo
Extremidades Sin dolor Débiles y adoloridas; edematosas
Abdomen Plano Hinchado
Sistema nervioso Reflejos normales Reflejos de tobillo y rodilla disminuidos o ausentes
Peso Normal para estatura, edad y constitución del cuerpo Sobrepeso o bajo peso
organismo almacena una gran cantidad de albúmina, la concentra el género del paciente. Los valores más bajos de lo normal pueden
ción de ésta en suero no disminuye hasta que la desnutrición es grave; indicar pérdida de masa corporal magra y desnutrición proteínica.
por tanto, su utilidad para detectar una pérdida reciente de proteína
es limitada. Las concentraciones de albúmina disminuidas pueden Evaluación clínica
ser causa de sobrehidratación, hepatopatía o nefropatía o pérdida Con frecuencia el estado de nutrición se refleja en la apariencia de
excesiva de proteína debido a quemaduras, cirugía mayor, infección la persona. Aunque el signo físico más obvio de buena nutrición es
o cáncer. Las mediciones en serie de las concentraciones de preal un peso corporal normal con respecto a la talla, la estructura corporal
búmina también se usan para valorar los resultados del tratamiento y la edad, otros tejidos pueden servir como indicadores del estado
nutricional. La prealbúmina, también llamada proteína unida a ti nutricional general y la ingestión adecuada de nutrimentos especí
rotoxina, es un indicador más sensible del estado de la proteína que ficos; aquéllos incluyen cabello, piel, dientes, encías, mucosas, boca
la albúmina, pero la prueba es más costosa y, por tanto, se solicita y lengua, músculo esquelético, abdomen, extremidades inferiores y
con menos frecuencia (Dudek, 2006; Kuszajewski y Clontz, 2005). glándula tiroides (tabla 5‑1). Aspectos específicos de la evaluación
Datos adicionales de laboratorio, como concentraciones de trans clínica útiles en la identificación de déficit nutricional incluyen explo
ferrina y proteína unida a retinol, pruebas de anergia y recuentos ración (Chen, Chyun, Li, et al., 2007) y valoración de la piel a través
de linfocitos y electrólitos, se utilizan en muchas instituciones. La de la observación de turgencia, edema, elasticidad, sequedad, tono
transferrina es una proteína que se une al hierro y lo transporta subcutáneo, mala cicatrización de heridas y úlceras, púrpura y magu
desde el intestino a través del plasma. Debido a su vida media lladuras (Porth y Matfin, 2009). El análisis del músculo esquelético
breve, las concentraciones de transferrina disminuyen con mayor también proporciona información sobre atrofia muscular y debilidad.
rapidez que las de albúmina en respuesta al agotamiento de proteína.
Aunque en muchos laboratorios no está disponible la medición de Datos de la dieta
proteína unida a retinol, puede ser un medio útil de vigilar cambios Los métodos usados con mayor frecuencia para determinar patrones
agudos y a corto plazo en el estado de la proteína. El recuento total individuales de alimentación incluyen el registro de las comidas,
de linfocitos puede estar reducido en personas con desnutrición recordar qué alimentos se han ingerido en 24 h y una entrevista
aguda como resultado de estrés y comida baja en calorías y en sobre la dieta. Cada uno de estos métodos ayuda a estimar si la
aquéllos con inmunidad celular deteriorada. La anergia (ausencia ingestión de alimento es adecuada y apropiada. Cuando se usan
de respuesta inmunitaria a la inyección de pequeñas concentracio estos métodos para obtener los datos de la dieta, es indispensable
nes de antígeno de memoria bajo la piel) también puede indicar proporcionar instrucciones al paciente acerca de la medición y el
desnutrición debido al retraso en la síntesis del anticuerpos y la registro de la ingestión de cada alimento.
respuesta. Las concentraciones séricas de electrólitos proporcio
Métodos de recolección de datos
nan información acerca del equilibrio de líquidos y electrólitos y la
función del riñón. El índice creatinina / talla calculado durante un Registro de la ingestión de alimentos. Este registro se usa con
periodo de 24 h valora el tejido con metabolismo activo e indica el mayor frecuencia en estudios del estado nutricional. La persona re
grado de pérdida de proteína, al comparar la masa corporal esperada cibirá instrucciones para mantener una documentación del alimen
para la talla con la masa real de las células del cuerpo. Se obtiene to realmente consumido durante un espacio de tiempo, que varía
una muestra de orina de 24 h y se mide la cantidad de creatinina de 3 a 7 días, para estimar y describir con exactitud los alimentos
para comparar con los intervalos normales con base en la talla y específicos consumidos. Los registros de alimento deben ser muy

exactos si la persona está dispuesta a proporcionar información embargo, es de igual importancia no hacer estereotipos individua
basada en hechos y es capaz de calcular las cantidades de comida. les ni asumir que por pertenecer a cierta cultura o grupo religioso
el paciente se apega a costumbres alimentarias específicas. Un área
Recordatorio de 24 h. Como su nombre lo indica, este méto
particular a considerar es la presencia de pescado y mariscos en la
do consiste en recordar la ingestión de cada alimento durante un
dieta, cuál es la procedencia (cultivo en contraposición con medios
periodo de 24 h. Se pide a una persona que haga memoria sobre todos
naturales) y el método de preparación. Estos métodos pueden poner
los alimentos ingeridos el día previo y estimar las cantidades de cada
en riesgo a ciertas poblaciones por toxicidad originada por conta
alimento consumido. Dado que la información no siempre representa
minantes. Los materiales dotados de sensibilidad cultural, como el
la ingestión acostumbrada, al final de la entrevista se preguntará al
«alimento pagoda» y la «Pirámide mediterránea», permiten hacer
paciente si la ingestión de alimento en el día previo fue típica. Para
recomendaciones dietarias apropiadas (U.S. Department of Agri‑
obtener información complementaria acerca de la dieta típica, tam
culture and U.S. Department of Health and Human Services, 2005).
bién es necesario cuestionar a la persona respecto de la frecuencia con
que consume alimentos de los cuatro grupos principales. Evaluación de la información dietética
Entrevista alimentaria. El éxito del entrevistador para obtener Después de obtener información básica de la dieta, la enfermera
información en la valoración de la dieta depende de una comuni evalúa la ingestión de alimentos del paciente y comunica la infor
cación efectiva al establecer una buena armonía, con el propósito mación al nutricionista y al resto del personal de atención de la
de promover respeto y confianza. El entrevistador debe explicar el salud para una valoración más detallada y una intervención clínica
objetivo de la entrevista. La entrevista se conduce de una manera nutricional. Si el objetivo es determinar si el paciente consume, en
exploradora y sin una dirección específica, permitiendo al entre general, una dieta saludable, los alimentos ingeridos por el sujeto
vistado expresar sentimientos y pensamientos en tanto se le anima pueden compararse con los lineamientos alimentarios definidos en
a responder preguntas específicas. El modo de hacer las pregun la «Guía de la pirámide de alimentos» del Department of Agriculture
tas influye en la colaboración de quien las responde. El entrevista (fig. 5‑6) de Estados Unidos. La pirámide divide los alimentos en
dor debe ser imparcial y evitar expresiones de desaprobación, sea cinco grupos principales (granos, vegetales, frutas, productos lácteos
por comentarios verbales o por la expresión facial. y carne y leguminosas), además de grasas y aceites. Se debe recomen
dar variaciones en la dieta, proporción de cada grupo de alimentos y
Características generales de la ingestión. Tal vez se requieran varias
moderación en el consumo de grasas, aceites y dulces. La ingestión
preguntas para obtener la información necesaria. Cuando se intenta
de comida de una persona se compara con las recomendaciones
obtener información sobre el tipo y la cantidad de alimento consu
basadas en varios grupos de alimentos para diferentes grupos de
mido en un momento particular, deben evitarse preguntas, como
edad y niveles de actividad (Weber y Kelley, 2007).
«¿Usa usted azúcar o crema en su café?». Además, no han de hacerse
Si las enfermeras o los nutricionistas se interesan en saber acerca
suposiciones acerca del tamaño de las raciones; en vez de esto, las
de la ingestión de nutrimentos específicos, como vitamina A, hierro
preguntas se articulan de modo que las cantidades se determinen
o calcio, se analiza la ingestión de comida del paciente con la con
con mayor claridad. Por ejemplo, para ayudar a conocer el tamaño
sulta de una lista de alimentos con su composición y contenido de
de una hamburguesa, se puede preguntar al paciente «¿Cuántas ham
nutrimentos. Se evalúa la dieta en cuanto a gramos y miligramos
burguesas se prepararon con el medio kilogramo de carne que usted
de nutrimentos específicos. Se compara entonces el valor nutritivo
compró?» Otra manera de determinar cantidades es usar modelos
total con el permitido en las recomendaciones dietéticas específi
de alimentos de tamaño conocido en la estimación de porciones de
cas para la categoría de edad, género y circunstancias especiales
carne, bizcocho o pastel o para registrar cantidades en medidas co
del paciente, como embarazo o lactación.
munes, como tazas o cucharadas (o el tamaño de los contenedores,
La ingestión de grasa y las concentraciones de colesterol son otros
cuando se trata de la ingestión de bebidas embotelladas).
aspectos de la evaluación nutricional. Las grasas trans se generan
En el registro de un platillo de una combinación particular, como
cuando se añaden átomos de hidrógeno a grasas monoinsaturadas o
una cacerola, es útil preguntar acerca de los ingredientes, registrando
poliinsaturadas para producir una sustancia semisólida, como la mar
primero las cantidades más grandes. En la anotación de cantidades de
garina. Las grasas trans se encuentran en muchos productos horneados
ingredientes, el entrevistador debe verificar si el alimento fue crudo
y comidas de restaurante y constituyen una preocupación pues el
o cocinado y el número de raciones proporcionadas por la receta.
incremento de la cantidad de grasas trans se ha relacionado con mayor
Cuando un paciente enumera los alimentos para el cuestionario del
riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular (apoplejía). Desde
recordatorio, quizá sea útil leer de nuevo la lista de alimentos y pre
2006, la Food and Drug Administration de Estados Unidos requirió
guntar si no se olvidó alguna cosa, como fruta, bizcochos, caramelos,
incluir información de grasas trans en las etiquetas de los alimentos.
refrigerios entre las comidas o bebidas alcohólicas.
La información adicional obtenida durante la entrevista debe in Factores que influyen en el estado
cluir métodos de preparación del alimento, fuentes disponibles para nutricional en varias situaciones
la comida (incluidos alimentos donados y cupones para canjear por
Un indicador sensible de la ganancia o pérdida de proteína del cuerpo
alimento), prácticas de compra de comida, uso de complementos vita
es su balance de nitrógeno. Se dice que un adulto está en equilibrio
mínicos y minerales y rango de ingresos (Chen, 2005; Gilliam, 2006).
nitrogenado cuando la ingestión de nitrógeno (de los alimentos)
Consideraciones culturales y religiosas. La cultura de un individuo es igual a la excreción del mismo (en orina, heces y sudor) y es un
determina en gran medida qué alimentos consume y cómo los indicador de salud. Hay un balance nitrogenado positivo cuando
prepara y sirve. Las prácticas culturales y religiosas reunidas deter la ingestión de nitrógeno excede la excreción e indica crecimiento de
minan a menudo los alimentos prohibidos y la comida y las especias tejidos, como ocurre durante el embarazo, la infancia, la recuperación
que se consumen en ciertos días festivos o en reuniones familiares de una intervención quirúrgica y la reconstrucción de tejido perdi
específicas. Debido a la importancia de las creencias culturales y do. Un balance nitrogenado negativo indica que el tejido se pierde
religiosas para muchos individuos, es importante ser sensible a estos con mayor rapidez que su restitución. En ausencia de una adecuada
factores cuando se obtienen los datos de una historia dietaria. Sin ingestión de proteína, el cuerpo convierte proteína en glucosa para

ACTIVIDAD FÍSICA
30 min: la mayoría de los días
60 min: para prevenir aumento de peso
60-90 min: para sostener la reducción de peso
GRANOS VEGETALES FRUTAS LECHE CARNE Y FRIJOLES

Preparar la mitad como granos integrales Variar sus vegetales Atención a las frutas Obtener alimentos ricos en calcio Adelgazar con proteína
Comer al menos 3 onzas de cereal Comer más vegetales color verde Comer una variedad de frutas Elegir leche baja en grasa o sin grasa, Elegir carne o aves bajos en grasa
de trigo integral, panes, galletas, arroz oscuro, como brócoli, espinaca y otras yogurt y otros productos lácteos o magros
o pasta todos los días hojas verde oscuro Elegir fruta fresca, congelada,
enlatada o seca Si habitualmente no lo hace o no Hornearla, cocerla o asarla
1 onza corresponde aproximadamente Comer más vegetales color naranja, puede consumir leche, elija productos
a 1 rebanada de pan, alrededor como zanahorias y camotes Modere el consumo de zumos de fruta sin lactosa u otras fuentes de calcio, Variar su proteína habitual:
de 1 taza de cereal para el desayuno tales como alimentos y bebidas elegir más pescado, habas,
o ½ taza de arroz cocido, cereal o pasta Comer más semillas secas y chícharos, enriquecidas chícharos, nueces y frijoles
como frijoles bayos, frijoles rojos
y lentejas
Para una dieta de 2 000 calorías, se necesitan las cantidades de abajo de cada grupo de alimentos. Para encontrar las cantidades correctas, consultar myPyramid.gov
Consumir 3 tazas todos los días;
Comer 6 onzas todos los días Comer 2,5 tazas todos los días Comer 2 tazas todos los días para niños de 2-8 años de edad, 2 tazas
Comer 5,5 onzas todos los días
Encontrar el equilibrio entre alimento y actividad física Conocer los límites de grasa, azúcar y sal (sodio)
■ Cerciorarse de permanecer dentro de las necesidades calóricas diarias ■ La mayor parte de las fuentes de grasa serán pescado, nueces y aceites vegetales
■ Actividad física de al menos 30 min la mayoría de los días de la semana ■ Limitar las grasas sólidas, como mantequilla, margarina, manteca vegetal y manteca
■ Se necesitan alrededor de 60 min diarios de actividad física para no aumentar de peso de cerdo y también alimentos que los contengan
■ Pueden requerirse 60 a 90 min diarios de actividad física para mantener la pérdida de peso ■ Verificar en la etiqueta los datos nutricionales para conservar bajos grasas saturadas,
■ Niños y adolescentes deben tener actividad física por 60 min todos los días grasas trans y sodio
o la mayor parte de los días ■ Elegir alimentos y bebidas bajos en carbohidratos (azúcares) añadidos.
Los carbohidratos añadidos contribuyen poco, si acaso, a los nutrimentos
Figura 5‑6 «Mi pirámide» pone énfasis en los cinco grupos principales de alimentos. Cada uno proporciona algunos nutrimentos, pero
no todos, que un adulto necesita (una onza equivale a 28,7 g). Los alimentos de un grupo no pueden reemplazar a los de otro. Ninguno
de tales grupos principales de alimentos es más importante que otro. Tomada de U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition
Policy and Promotion (2005). MyPyramid: Steps to a healthier you (5th ed.). Disponible en: www.MyPyramid.gov.
obtener energía. Esto puede ocurrir con la fiebre, el ayuno, la inter- de heridas, incrementa la susceptibilidad a la infección y contribuye
vención quirúrgica, las quemaduras y las enfermedades debilitantes. a mayor incidencia de complicaciones, estancia más prolongada en
Cada gramo de nitrógeno perdido en exceso en comparación con el el hospital y confinamiento prolongado en cama de los pacientes
ingerido representa la pérdida de 6,25 g de proteína o 25 g de tejido (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2005).
muscular. Por tanto, un balance negativo de nitrógeno de 10 g / día Los sujetos hospitalizados pueden tener una dieta inadecuada
por 10 días puede significar el consumo de 2,5 kg de tejido muscular debido a una enfermedad o un trastorno que requiere la estancia
convertido en glucosa para obtener energía. en el hospital o por no acostumbrarse a la comida del hospital o
Si se combinan las entidades patológicas que dan por resultado porque ésta les resulta poco atractiva. Los pacientes con atención
un balance negativo de nitrógeno con anorexia (pérdida de apetito), en el hogar a veces se sienten demasiado enfermos o fatigados para
puede surgir desnutrición. Esta última interfiere con la cicatrización ir a comprar o preparar comida o son incapaces de comer por otros

Tabla 5‑2 Factores relacionados con déficit nutricional potencial

Factor Posibles consecuencias
Problemas dentales y bucales (falta de dientes, prótesis dentales Ingestión inadecuada de alimentos con contenido alto de fibra
mal ajustadas, ingestión insuficiente de alimentos ricos en fibra,
deglución o masticación defectuosa)
NPVO por pruebas diagnósticas Ingestión calórica y de proteína inadecuada; deshidratación
Uso prolongado de líquidos IV, glucosa y solución salina Ingestión calórica y de proteína inadecuada
Náusea y vómito Ingestión calórica y de proteína inadecuada; pérdida de líquidos, electrólitos y minerales
Estrés por la enfermedad, la operación y / o la hospitalización Incremento del requerimiento proteínico y calórico; catabolismo aumentado
Drenaje de la herida Pérdida de proteína, líquidos, electrólitos y minerales
Dolor Pérdida de apetito; incapacidad para ir de compras, cocinar, comer
Fiebre Incremento del requerimiento calórico y de líquidos; catabolismo aumentado
Sonda gastrointestinal Pérdida de proteína, líquidos y minerales
Sonda de alimentación Cantidades inadecuadas; varios nutrimentos en cada fórmula
Enfermedad del tubo digestivo Ingestión inadecuada y absorción deficiente de nutrimentos
Alcoholismo Ingestión inadecuada de nutrimentos; incremento del consumo de calorías sin otros
nutrimentos; deficiencias de vitaminas
Depresión Pérdida del apetito; incapacidad para ir de compras, cocinar, comer
Trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia) Ingestión calórica y proteínica inadecuada; pérdida de líquidos, electrólitos y minerales
Fármacos Ingestión inadecuada debida a efectos adversos de fármacos, como boca seca, pérdida
de apetito, percepción gustativa disminuida, dificultad para la deglución, náusea y vómito,
problemas físicos que limitan ir de compras, cocinar, comer; malabsorción de nutrimentos
Ambulación restringida o discapacidad Incapacidad de autoayuda para consumir alimentos, líquidos y otros nutrimentos
NPOV, nada por vía oral.
problemas o limitaciones físicas. Los ingresos limitados o los altos intervención nutricional se basa en los resultados de la evaluación
costos fijados de los fármacos dan como resultado fondos insufi de la dieta y las características clínicas del paciente. Para ser eficaz,
cientes para comprar alimentos nutritivos. Es poco probable que el plan debe satisfacer las necesidades del individuo en cuanto a
los pacientes con vivienda inadecuada o instalaciones poco aptas una dieta saludable, mantener (o controlar) el peso y compensar
para cocinar tengan una ingestión nutricional adecuada (Mai y el incremento de las necesidades nutricionales.
Eng, 2007). Dado que los tratamientos complicados (p. ej., venti
lación mecánica, infusiones intravenosas, quimioterapia), alguna Evaluación en el hogar y la comunidad
vez sólo administrados en el hospital, hoy día se proporcionan en
el hogar y los ámbitos del paciente extrahospitalario, la valoración La valoración de una persona en los ámbitos comunitarios, incluido
nutricional de sujetos en dichos entornos es un aspecto importante el hogar, consiste en recolectar información específica para los
de la atención en el hogar y comunitaria. problemas de salud existentes, incluidos los datos sobre el estado
Muchos fármacos influyen en el estado nutricional por suprimir fisiológico y emocional del paciente, el ambiente de la comunidad
el apetito, irritar la mucosa bucal o gástrica o por causar náusea y y el hogar, lo adecuado de los sistemas de apoyo o los cuidados
vómito. Otras pueden afectar la flora bacteriana intestinal o de ma suministrados por la familia y otros encargados de la atención,
nera directa la absorción de nutrimentos de modo que se presenta así como la disponibilidad de los recursos necesarios. Además, es
desnutrición secundaria. Las personas que deben consumir varios importante evaluar la capacidad del individuo y su familia para
medicamentos en un solo día informan a menudo sentirse dema enfrentar y tratar sus respectivas necesidades. La evaluación física
siado llenos al comer. Debe valorarse el uso de fármacos prescritos en la comunidad y el hogar consta de las mismas técnicas em
y de VSP del paciente y sus efectos sobre el apetito y la ingestión pleadas en el ámbito del hospital, la clínica del paciente externo
de alimentos. Muchos de los factores que contribuyen a un mal o un consultorio. Se proporciona privacidad y se presta la mayor
estado nutricional se identifican en la tabla 5‑2. comodidad a la persona.
Antes de la primera visita al hogar, la enfermera suele llamar
Análisis del estado nutricional por teléfono al paciente para informarle cuándo debe esperar a la
Mediciones físicas (IMC, circunferencia de la cintura) y datos enfermera de atención en el hogar; esto también brinda la oportuni
bioquímicos, clínicos y de la dieta se usan en combinación para dad al cuidador primario del enfermo de estar disponible. Durante
determinar el estado nutricional de un paciente. A menudo, estos la visita al hogar, la valoración no se limita a la exploración física
datos proporcionan más información acerca de dicho estado nu del enfermo. Otros aspectos de la evaluación se relacionan con el
tricional que la evaluación clínica, la cual es incapaz de detectar ambiente del hogar y los sistemas de apoyo (cuadro 5‑9). Tal vez
deficiencias subclínicas, salvo que sean tan avanzadas que generen el paciente no cuenta con miembros de la familia que lo atiendan y
signos manifiestos. Una ingestión escasa de nutrimentos durante vive solo en una vivienda por debajo de los estándares o en un asilo
un largo periodo puede originar concentraciones bioquímicas bajas para personas sin hogar (Mai y Eng, 2007). Por tanto, la enfermera
y, sin intervención nutricional, quizá produzca signos y síntomas debe estar pendiente de los recursos comunitarios disponibles y los
característicos y observables (tabla 5‑2). Un plan de acción para la métodos con que el paciente los obtiene.

CUADRO
5‑9 Valoración del ambiente en el hogar
Instalaciones físicas (verificar todo lo aplicable) Riesgos de seguridad en la residencia actual del paciente

Exterior (verificar todo lo aplicable)
■ escalones ■ ninguno
■ escalones inseguros ■ piso, techo o ventanas inadecuados
■ pórtico ■ iluminación inadecuada
■ objetos en desorden ■ utensilios de gas y eléctricos inseguros
■ ruido ■ calefacción inadecuada
■ iluminación inadecuada ■ enfriamiento inadecuado
■ otros _________________________________________________ ■ falta de dispositivos de seguridad contra incendio
■ recubrimiento del piso inseguro
Interior ■ barandales de las escaleras inadecuados
■ cuarto de baño accesible ■ pintura a base de plomo
■ nivel, superficie del piso segura ■ material peligroso impropiamente almacenado
■ número de habitaciones ■ cableado y materiales eléctricos inapropiados
■ privacidad ■ otros _________________________________________________
■ arreglos para dormir
Factores de seguridad (verificar todo lo aplicable)
■ refrigeración
■ manejo de basura ■ detectores de fuego y humo
■ animales ■ teléfono
■ iluminación adecuada ■ cables de instalación eléctrica
■ escalones y escaleras ■ plan de emergencia
■ otros _________________________________________________ ■ números telefónicos de urgencia visibles
■ calentadores portátiles seguros
■ rutas libres de obstáculos
■ otros _________________________________________________
Ejercicios de pensamiento crítico • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /

espanol-Smeltzer12e
1 El interrogatorio y la exploración física de un pa • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
ciente adulto joven de género masculino alerta acerca de la
posibilidad de abuso de sustancias. Explique de qué modo se
indagaría esto. ¿Cuál es la base de evidencia de la valoración Referencias y lecturas recomendadas
disponible para ayudar a una evaluación más integral? Identi
*Asterisco indica investigación en enfermería.
fique los criterios usados para evaluar la fuerza de la evidencia
para esta práctica.
Libros
2 La evaluación de salud de una mujer de primer Bickley, L. S. (2007). Bates’ guide to physical examination and history taking (9th ed.).
año de preparatoria revela una ingestión abundante de grasa, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
mínimo consumo de calcio y práctica de poco ejercicio. ¿Qué Dudek, S. G. (2006). Nutrition essentials for nursing practice (5th ed.). Philadelphia:
recomendaciones se harían a esta paciente? Si la persona es ve Lippincott Williams & Wilkins.
getariana, ¿qué instrucciones relativas a la dieta se elaborarían Gilliam, S. (2006). Springhouse nurse’s drug guide 2006. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
para ella? ¿Cuál es la base de la evidencia en cuanto al tipo de Morton, P. G., Fontaine, D. K., Hudak, C. M., et al. (2005). Critical care nursing:
método de instrucción para usar con una estudiante de prepa A holistic approach (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
ratoria? Identifique los criterios usados para evaluar la fuerza NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions and classification
de la evidencia para esta práctica. 2007‑2008. Philadelphia: Author.
Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states
3 ¿Cómo se modificaría el interrogatorio y la técnica de va Soriano, R. P., Fernandes, H. M., Cassel, C. K., et al. (2007). Fundamentals of
loración física si la paciente tiene las siguientes discapacidades?: geriatric medicine: A case‑based approach. New York: Springer.
1) comunicación alterada debida a afasia consecutiva a accidente Weber, J. & Kelley, J. (2007). Health assessment in nursing (3rd ed.). Philadelphia:
cerebrovascular (apoplejía); 2) movilidad deteriorada a causa de Lippincott Williams & Wilkins.
lesión en médula espinal, o 3) daño cognitivo.
Revisiones generales
Arnold, A. Wagner, J. Hyatt, S. J., et al. (2007). Electronic health records: A global
Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi- perspective. A White paper from the Healthcare Information and Manage
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unidad
Conceptos biofísicos
2
y psicosociales en la práctica
de la enfermería
Aplicación de los conceptos
Estudio de caso • de la NANDA, NIC y NOC
Paciente con temor acompañado de síntomas somáticos

que no pueden corroborarse con base en la exploración física
El señor R. es un varón de 40 años de edad que acudió al servi‑

cio de urgencias para el tratamiento de su hipertensión arterial.
En sus visitas previas a dicho servicio, informó sensación de
opresión torácica, parestesias y hormigueo en las extremidades
superiores y temor extremo de estar sufriendo un infarto car‑
díaco. Aunque se descartó infarto miocárdico y las pruebas
subsiguientes revelaron que no existía enfermedad cardíaca, el
señor R. siguió refiriendo la sensación de opresión torácica y conti‑
nuaba su temor de padecer un infarto cardíaco. El único dato anormal
fue el incremento de la presión arterial (158 / 8 8 mm Hg). La entrevista
de la enfermera con el paciente reveló que él se encontraba bajo
una intensa presión económica. La enfermera valoró su cumpli‑
miento del tratamiento con antihipertensivos y sugirió
intervenciones para atender
la ansiedad del señor R.


NANDA nic noc

Restablecer el estado funcional

inicial, estabilización o mejoría en:
Ansiedad Reducción de la ansiedad Autocontrol de la ansiedad

Sentimiento inespecífico de Disminuir la aprensión, el temor, Acciones personales para
inquietud o temor acompañado el sentimiento o el malestar eliminar o reducir los
de respuesta del sistema relacionado con una situación de sentimientos de aprensión,
nervioso autónomo (de origen peligro de origen indeterminado tensión o incomodidad
a menudo inespecífico o provenientes de una fuente
desconocido para el individuo); no identificada
una sensación de aprensión
causada ante la anticipación de
una situación de peligro. Es una
señal de alerta que advierte de
un riesgo inminente y permite
al paciente tomar medidas para
hacer frente a la amenaza
Afrontamiento ineficaz Mejoría del afrontamiento Afrontamiento

Incapacidad para realizar una Ayudar al paciente a adaptarse a Acciones personales para
evaluación apropiada de los los factores de estrés, los cambios manejar los factores de
factores de estrés, las opciones o las amenazas percibidos que estrés que pueden consumir
inadecuadas de respuestas interfieren con la satisfacción los recursos del individuo
practicadas y la incapacidad de las demandas y las funciones
para utilizar los recursos cotidianas
disponibles o combinaciones Asesoría
de éstas Uso de un proceso de ayuda
interactiva dirigida a las
necesidades, los problemas
o los sentimientos del paciente
y a otras personas importantes
para él a fin de mejorar su
capacidad de afrontamiento,
de resolución de problemas
y para optimizar las relaciones
interpersonales
Mejoría del sistema de apoyo
Facilitación de medidas de apoyo
para el paciente, a través de
familiares, amigos y la comunidad
Association.
77

Capítulo 6 Homeostasis, estrés
y adaptación

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Displasia: crecimiento celular anormal que ocasiona que las
células tengan diferencias en cuanto a tamaño, forma o dis‑
1 Relacionar los principios de estabilidad interna, homeos‑
posición con respecto a otras células del mismo tipo de tejido
tasis, estrés y adaptación con el concepto de estado de
equilibrio Estado de equilibrio: estado estable que no se transforma
con el paso del tiempo o que, cuando cambia en una direc‑
2 Identificar la importancia de los mecanismos compensa‑ ción, se equilibra con un cambio en la dirección opuesta
dores para favorecer la adaptación y conservar un estado
Estrés: estado alterado que ocurre en respuesta a influencias
de equilibrio
adversas de los medios interno o externo
3 Identificar los factores de estrés psicosocial Glucocorticoides: grupo de hormonas esteroides, como el
4 Comparar las respuestas simpática‑medular suprarrenal cortisol, que son producidas por la corteza suprarrenal;
e hipotalámica‑hipofisaria ante el estrés participan en el metabolismo de carbohidratos, proteínas
y lípidos y tienen propiedades antiinflamatorias
5 Describir el síndrome de adaptación general como una Gluconeogénesis: formación de glucosa por el hígado a
teoría de la adaptación al estrés partir de sustancias diferentes a los carbohidratos, como
6 Describir la relación del proceso de retroalimentación aminoácidos y glicerol, el cual es parte de las grasas
negativa con la conservación del estado de equilibrio Hiperplasia: incremento en el número de nuevas células o
tejidos
7 Comparar el proceso de adaptación de hipertrofia, atrofia,
hiperplasia, displasia y metaplasia Hipoxia: suministro inadecuado de oxígeno a las células
Homeostasis: estado de equilibrio del cuerpo; estabilidad
8 Describir el proceso inflamatorio y de reparación
del medio interno
9 Valorar los modelos de salud de una persona y esta‑ Hormona adrenocorticotrópica (ACTH): hormona produ‑
blecer sus efectos sobre la conservación del estado de cida por el lóbulo anterior de la hipófisis que estimula la
equilibrio secreción de cortisol y de otras hormonas por la corteza
10 Identificar las formas en que las respuestas de mala suprarrenal
adaptación al estrés pueden incrementar el riesgo de Hormona antidiurética (ADH): hormona secretada por el ló‑
enfermedad o producir un estado patológico bulo posterior de la hipófisis que produce vasoconstricción,
incrementa la presión arterial y reduce la excreción de orina
11 Identificar las medidas grupales e individuales que son
de utilidad para reducir el estrés Imaginación guiada: uso consciente de una palabra, frase
o imagen visual para lograr relajación o desviar la atención
de sensaciones o situaciones incómodas
Glosario Inflamación: reacción tisular localizada, protectora en ca‑

sos de lesiones, irritación o infección que se manifiesta
Adaptación: cambio o alteración diseñado para colaborar en con dolor, eritema, calor, hinchazón y, en ocasiones, pér‑
el estado de adaptación a una nueva situación o ambiente dida de la función
Afrontamiento: estrategias cognitivas y conductuales uti‑ Metaplasia: transformación celular en la cual hay conversión
lizadas para manejar el estrés que podría consumir los de un tipo de célula madura a otro tipo celular
recursos de un individuo Retroalimentación negativa: retroalimentación que dismi‑
Catecolaminas: cualquiera del grupo de aminas (como nuye el estímulo al sistema
adrenalina, noradrenalina o dopamina) que actúan como Retroalimentación positiva: retroalimentación que incre‑
neurotransmisores menta el estímulo al sistema
78

Capítulo 6 Homeostasis, estrés y adaptación 79
Cuando el cuerpo se encuentra en riesgo de sufrir una lesión,

la respuesta puede incluir cambios funcionales y estructurales; Ambiente externo:
estos cambios pueden ser adaptativos (al tener un efecto positivo) Familia
o de mala adaptación (con efecto negativo). Los mecanismos de Grupo
Comunidad
defensa que utiliza el organismo determinan la diferencia entre Sociedad en su conjunto
adaptación y mala adaptación: salud y enfermedad. En este capí‑
tulo, se revisan homeostasis, estrés, adaptación y los problemas
de salud relacionados con la mala adaptación y las formas en que Seres humanos
el personal de enfermería puede intervenir para reducir el estrés
y sus efectos sobre la salud.
Aparatos y sistemas
Conceptos fundamentales
Órganos
Cada sistema corporal genera funciones específicas para mante‑
ner una vida óptima para un organismo. Los mecanismos para
ajustar las condiciones internas favorecen el estado de equilibrio Tejidos
del organismo y su supervivencia. Estos mecanismos tienen una
naturaleza compensadora y actúan para restablecer el equilibrio
corporal. Un ejemplo de esfuerzo de restauración es la aparición
Célula
de la respiración rápida (hiperpnea) después del ejercicio intenso
en un intento para compensar el déficit de oxígeno y el exceso de
ácido láctico acumulado en el tejido muscular.
El proceso fisiopatológico sobreviene cuando ocurre lesión celu‑ Figura 6‑1 Agrupamiento de los sistemas. Cada sistema es un
lar con tal rapidez que los mecanismos compensadores corporales subsistema de un sistema mayor (suprasistema) al cual pertenece.
no pueden realizar los cambios adaptativos necesarios para con‑ En esta figura, la célula representa el sistema más pequeño y es el
subsistema de todos los demás sistemas.
servar el estado de salud. Un ejemplo de cambio fisiopatológico
es el surgimiento de insuficiencia cardíaca; el cuerpo reacciona
al retener sodio y agua y al incrementar la presión venosa, lo cual son inadecuados, se encuentra en riesgo el estado de equilibrio, se
empeora el trastorno. Esta respuesta fisiopatológica incrementa los altera la función y pueden presentarse respuestas disfuncionales.
síntomas notificados por los pacientes o los signos que observan Esto ocasiona un estado patológico que es en sí mismo una amenaza
las enfermeras u otro personal de salud al valorar a un individuo. al estado de equilibrio. La enfermedad constituye una variación
Estas observaciones, aunadas al conocimiento de los procesos fisio‑ anormal en la estructura o la función de cualquier parte del cuerpo.
lógicos y fisiopatológicos, pueden ayudar a establecer la existencia Altera la función y, por tanto, puede limitar la libertad de acción.
de un problema y tal vez ayuden al personal de enfermería en la
planificación del curso de acción apropiado. Estrés y adaptación
El estrés (estado de tensión fisiológica) es aquél originado por un
Estado de equilibrio cambio en el ambiente que se percibe como un desafío, una ame‑
Los mecanismos fisiológicos deben comprenderse en el contexto naza o un daño al equilibrio dinámico de un individuo. La persona
del cuerpo en su conjunto. Cada persona, como un organismo puede sentir la incapacidad para satisfacer las demandas de una
vivo, tiene un medio interno y un medio externo, entre los cuales nueva situación. El cambio o el estímulo que desencadena este
se intercambia información y material de manera continua. En el estado es el factor de estrés. La naturaleza del factor de estrés es
medio interno, cada órgano, tejido y célula es también un sistema variable; un acontecimiento o alteración que puede producir estrés
o subsistema del conjunto, cada uno con su propio medio interno a una persona tal vez no angustiaría a otra; una situación que ge‑
y medio externo y cada cual con intercambio de información y nera estrés en un momento y lugar dados podría no serlo en otro
materiales (fig. 6‑1). El objetivo de la interacción de los subsiste‑ lugar y en otro momento. Un individuo debe valorar y enfrentarse
mas corporales es producir un equilibrio dinámico o estado de a situaciones cambiantes. El objetivo deseado es la adaptación o
equilibrio (incluso en presencia de cambio), de forma que todos los el ajuste, de forma que la persona se encuentre nuevamente en
subsistemas se encuentren en armonía uno con otro. Hay cuatro equilibrio y tenga la energía y la capacidad para satisfacer nuevas
conceptos fundamentales para comprender el estado de equili‑ demandas. Éste es un proceso de afrontar el estrés, que es un
brio: constancia, homeostasis, estrés y adaptación. proceso compensador con componentes fisiológicos y psicológicos.
Claude Bernard fue un fisiólogo francés del siglo xix que La adaptación es una constante; es un proceso continuo que
propuso el principio biológico de que debe existir constancia o requiere modificación de la estructura, la función o las conductas
«un medio interno fijo» pese a los cambios en el medio externo. de forma que la persona se adapte mejor al entorno; implica una
El medio interno sería el líquido que baña a las células y la cons‑ interacción entre el individuo y el ambiente. El resultado depende
tancia correspondería al estado interno de equilibrio conservado del grado de adaptación entre las capacidades de la persona, el
por procesos fisiológicos y biológicos. Este principio implicaría un tipo de apoyo social disponible y los diversos factores de estrés a
proceso estático. que se enfrenta el sujeto. Como tal, la adaptación es un proceso
El término homeostasis se refiere a un estado de equilibrio individual: cada persona tiene capacidades variables para responder
corporal. Cuando ocurre un cambio o una situación de estrés que o hacer frente a situaciones cambiantes. Conforme se enfrenta a
propicie que una función corporal se desvíe de su intervalo esta‑ nuevos desafíos, la capacidad de afrontamiento y adaptación pue‑
ble, se inician procesos para restablecer y conservar el equilibrio de cambiar, lo cual proporciona al individuo una amplia gama de
dinámico. Cuando estos ajustes o mecanismos de compensación habilidades adaptativas. La adaptación ocurre a lo largo de la vida

80 Unidad 2 Conceptos biofísicos y psicosociales en la práctica de la enfermería
conforme la persona se encuentra con muchos desafíos situacio‑ El tercer grupo de factores de estrés se ha estudiado con mayor
nales y del desarrollo, en especial los relacionados con la salud y la amplitud y se refiere a situaciones relativamente infrecuentes que
enfermedad. El objetivo de la adaptación es el bienestar óptimo. afectan de modo directo a la población. Esta categoría incluye sucesos
Como pueden existir estrés y adaptación en diferentes niveles que modifican la vida, como muertes, nacimientos, matrimonios,
de un sistema, es posible estudiar estas reacciones desde enfoques divorcios y jubilaciones. También abarca las crisis psicosociales que
celular, tisular y de los órganos. Los biólogos se encargan sobre ocurren en las etapas del ciclo de la vida que experimentan los se‑
todo de los componentes subcelulares o de los subsistemas del res humanos. Los factores de estrés crónico, más duradero, pueden
organismo en su conjunto. Los científicos conductuales (los cuales incluir discapacidades permanentes o la necesidad de proporcionar
incluyen a muchos investigadores de enfermería) estudian el estrés cuidados a largo plazo a un padre frágil y de edad avanzada.
y la adaptación en individuos, familias, grupos y sociedades; se La duración también puede utilizarse para clasificar los factores
enfocan en la forma en que las características organizacionales de de estrés de la siguiente forma:
un grupo se modifican para satisfacer las necesidades del entorno • Un factor de estrés agudo, de tiempo limitado, como estudiar
social y físico, en el cual existe un grupo. En cualquier sistema, para un examen final.
los objetivos deseados de adaptación son la supervivencia, el cre‑ • Una secuencia de factores de estrés: una serie de aconteci‑
cimiento y la reproducción. mientos que producen estrés originados por un evento inicial,
como perder un trabajo o el divorcio.
• Un factor de estrés crónico e intermitente, por ejemplo, los
Generalidades del estrés problemas cotidianos.
• Un factor de estrés crónico y que persiste a lo largo del tiempo,
Tipos de factores de estrés como una enfermedad crónica, una incapacidad o la pobreza.
Cada persona se desempeña en cierto nivel de adaptación y de
manera regular se enfrenta a diversos cambios. Tales cambios son El estrés como un estímulo
de esperarse, los cuales contribuyen al crecimiento y mejoran la para la enfermedad
vida. Un factor de estrés puede alterar este equilibrio. Un factor de Relacionar los sucesos de la vida con la enfermedad (un análisis
estrés puede definirse como un acontecimiento interno o externo teórico que define el estrés como un estímulo) ha sido el principal
o una situación que crea la posibilidad de cambios fisiológicos, objetivo de los estudios psicosociales. Los investigadores han reve‑
emocionales, cognitivos o conductuales en un individuo. lado que las personas bajo estrés constante tienen mayor incidencia
Los factores de estrés existen de muchas formas y categorías. de enfermedades psicosomáticas.
Éstos pueden describirse como físicos, fisiológicos o psicosocia‑ Holmes y Ranes (1967) crearon escalas de acontecimientos de
les. Los factores de estrés físicos incluyen frío, calor y compuestos la vida, a los cuales se asignaron valores numéricos y les denomina‑
químicos; los factores de estrés fisiológicos incluyen dolor y fatiga. ron unidades de cambio de vida. Como estos sucesos en la escala
Un ejemplo de factor de estrés psicosocial es el temor (p. ej., el reflejan situaciones que requieren un cambio en el patrón de vida
temor de fracasar en un examen, perder un empleo y esperar el de la persona y dado que el estrés se define como la acumulación de
resultado de una prueba diagnóstica). Los factores de estrés tam‑ cambios en una vida que necesita adaptación psicológica, en teoría
bién pueden presentarse como transiciones normales de la vida es posible predecir la probabilidad de enfermedad al verificar el
que requieren ciertos ajustes, como el cambio de la infancia a la número de acontecimientos recientes y la calificación total obte‑
pubertad, el matrimonio o el nacimiento de un hijo. nida. El Recent Life Changes Questionnaire (Tausig, 1982) contiene
Asimismo, los factores de estrés se han clasificado como: 1) frus‑ 118 reactivos que incluyen muertes, nacimientos, matrimonios,
tración o problemas cotidianos; 2) situaciones más complejas que divorcios, promociones, discusiones serias y vacaciones. Estos as‑
involucran a grupos más grandes, y 3) factores de estrés que surgen pectos se incluyen en sucesos deseables e indeseables.
con menos frecuencia y que involucran a menos personas. En el También se han investigado fuentes de estrés para personas (Bar‑
primer grupo, los factores de estrés cotidiano, se incluyen situacio‑ nard, Street y Love, 2006; Lunney, 2006; Tak, 2006). Por lo común,
nes comunes, como quedar atrapado en el tránsito, experimentar las personas experimentan angustia relacionada con alteraciones en
tiempos de inactividad de una computadora o tener una discusión su estado de salud físico y emocional, cambios en su nivel de funcio‑
con un cónyuge o compañero de habitación. Estas experiencias namiento cotidiano y la disminución del apoyo social o la pérdida
varían en cuanto a su efecto. Por ejemplo, encontrar una tormen‑ de personas importantes para ellas. El temor a la inmovilización, el
ta durante un periodo vacacional en la playa tal vez evocará una aislamiento, la soledad, los cambios sensoriales, los problemas econó‑
respuesta más negativa de la que se observaría si la tormenta se micos y la muerte o la incapacidad incrementan el grado de ansiedad
presentara en algún otro momento. Estos problemas cotidianos del individuo. La pérdida de la función percibida como supuesta‑
han mostrado mayor efecto sobre la salud que los acontecimientos mente de por vida puede causar incomodidad intensa. Cualquiera
mayores de la vida, porque tienen un efecto acumulativo con el de las variables identificadas, además de muchos otros trastornos
paso del tiempo. Así, pueden ocasionar incremento de la presión o demandas abrumadoras, quizá causen afrontamiento ineficaz y falta
arterial, palpitaciones u otras anomalías fisiológicas (Rice, 2005). de habilidades necesarias de afrontamiento, lo cual a menudo es una
El segundo grupo de factores de estrés influye a grandes grupos fuente adicional de angustia para el individuo. Cuando la persona se
de personas y, en ocasiones, a naciones completas. Éstos incluyen ve sometida a sufrimiento prolongado o continuo, el resultado con
eventos históricos, como terrorismo y guerras, ya sea que se experi‑ frecuencia es la aparición de una enfermedad relacionada con el estrés.
menten de manera directa en la zona de guerra o de forma indirecta La enfermera tiene la capacidad de ayudar al individuo a modificar las
a través de las noticias. Los cambios demográficos, económicos y circunstancias que generan angustia y manejar su respuesta al estrés.
tecnológicos que ocurren en la sociedad también actúan como
factores de estrés. La tensión producida por un factor de estrés en Respuesta psicológica al estrés
ocasiones se origina no sólo del cambio por sí mismo, sino también Después de identificar un factor de estrés, una persona reacciona de
de la velocidad con la que se presenta el cambio. manera consciente o inconsciente para atender la situación. Esto se

conoce como proceso de mediación. La teoría propuesta por Lazarus La evaluación del afrontamiento se ve afectada por caracte‑
(1991a) hace énfasis en la evaluación cognitiva y el afrontamiento rísticas internas, como estado de salud, energía, creencias per‑
como mediadores importantes ante el estrés. La evaluación y el sonales, compromiso u objetivos de vida, autoestima, control,
afrontamiento son influidos por los antecedentes variables, los cuales dominio, conocimiento, destreza para resolver problemas y ha‑
incluyen los recursos internos y externos de un individuo. bilidades sociales. Las características que se han estudiado más a
menudo en investigación de enfermería son los estilos de vida que
Evaluación de una situación que produce estrés favorecen la salud y la resistencia. Favorecer los estilos de vida más
La evaluación cognitiva (Lazarus, 1991a; Lazarus y Folkman, 1984) saludables amortigua los efectos de los factores de estrés. Desde
es un proceso por el cual un acontecimiento se valora con respecto el punto de vista de una enfermera practicante, este resultado
a lo que está en juego (evaluación primaria) y lo que podría o puede (atenuar los efectos de los factores generadores de estrés) apoya
hacerse (evaluación secundaria). Lo que una persona considera que los objetivos de la enfermería en cuanto a favorecer la salud. En
se encuentra en juego se ve afectado por sus objetivos personales, muchas circunstancias, propiciar las costumbres cotidianas salu‑
compromisos o motivaciones. Factores importantes incluyen el dables puede lograrse con mayor facilidad que alterar los factores
grado de importancia o relevancia que tiene el elemento para la generadores de estrés.
persona, si el suceso entra en conflicto con aquello que el individuo La resistencia es una cualidad general que proviene de haber
busca o desea y si la situación pone en riesgo el sentido personal tenido experiencias enriquecedoras, variadas y gratificantes. Las
del sujeto sobre su fuerza e identidad. personas resistentes perciben los factores de estrés como algo que
La evaluación primaria culmina con la identificación de la situa‑ pueden cambiar y, por tanto, controlar. Para ellos, las situaciones
ción como productora o no productora de estrés. La evaluación secun‑ que pueden producir estrés son más interesantes y significativas; el
daria abarca aquello que puede o podría realizarse sobre la situación. cambio y las nuevas circunstancias se perciben como oportunidades
Quizás ocurra una revaloración, es decir, el cambio de opinión con desafiantes para el crecimiento. Los investigadores han encontrado
base en la nueva información disponible. El proceso de evaluación no en la resistencia un aspecto positivo y que es una variable impor‑
es necesariamente secuencial; la evaluación primaria y la secundaria, tante que influye de manera favorable y genera mejoría general
así como la revaloración pueden presentarse de forma simultánea. después del inicio de una enfermedad (Ayalon y Covinsky, 2007;
El proceso de evaluación contribuye al surgimiento de una emo‑ Baumgartner, 2007; Greeff y Holtzkamp, 2007; Travis, 2007).
ción. Las emociones negativas, como el temor y la ira, acompañan
a las valoraciones que se perciben como peligrosas o con pérdi‑ Respuesta fisiológica al estrés
da, mientras que los retos se acompañan de emociones positivas. La respuesta fisiológica ante un factor de estrés, ya sea físico o
Además del componente subjetivo o la sensación que coexiste con psicológico, es un mecanismo protector y de adaptación para con‑
una emoción en particular, cada emoción también incluye una servar la homeostasis. Cuando ocurre una respuesta al estrés, se
tendencia para actuar de cierta forma. Por ejemplo, un estudiante activan diversos procesos neurológicos y hormonales en el tejido
no preparado podría percibir un examen inesperado como una encefálico y en los sistemas corporales. La duración y la intensi‑
amenaza. Tal vez sienta temor, ira y resentimiento y quizás exprese dad del estrés pueden causar efectos a corto y largo plazos. Un
estas emociones a través de conductas o comentarios hostiles. factor de estrés es sensible de alterar la homeostasis hasta el punto
Lazarus (1991a) amplió sus ideas iniciales con respecto los donde fracase la adaptación a la situación de estrés y sobrevenga
factores que producen estrés, evaluación y afrontamiento en un un proceso patológico.
modelo más complejo que establece una relación entre emoción
y adaptación. Denominó a este modelo como «teoría relacional Teoría de la adaptación de Selye
cognitiva‑conductual», en la cual el término relacional «establecía Hans Selye propuso una teoría de adaptación que influyó profun‑
un objetivo para la negociación en un entorno físico y social» (p. 13). damente en el estudio científico del estrés (1976). Selye describió
Se propuso la teoría de la emoción como un puente para conectar en primer lugar un síndrome que consistía en aumento de tamaño
la psicología, la fisiología y la sociología: «Más que en cualquier de la corteza suprarrenal; retracción del timo, el bazo, los gan‑
otra área del pensamiento psicológico, la emoción es un concepto glios linfáticos y otras estructuras linfáticas y aparición de úlceras
orgánico, integral, que incluye el estrés psicológico y la capacidad profundas, hemorrágicas en estómago y duodeno. Identificó todo
de afrontamiento con la motivación singular, el estado cognitivo y ello como una respuesta inespecífica a diversos estímulos nocivos.
la adaptación en una configuración compleja» (p. 40).
Síndrome de adaptación general
Afrontamiento de un factor generador de estrés Selye elaboró una teoría de adaptación al estrés biológico que
El afrontamiento consiste en esfuerzos cognitivos y conductuales para denominó síndrome de adaptación general (SAG), el cual tenía
manejar requerimientos internos o externos específicos que consu‑ tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. Durante la fase de
men los recursos personales y que pueden centrarse en las emociones alarma, se activa la respuesta simpática de «luchar o huir» con la
o en los problemas. El afrontamiento consiste en centrarse en las liberación de catecolaminas y el inicio de la respuesta adrenocor‑
emociones para hacer que la persona se sienta mejor al reducir su tical dependiente de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
angustia emocional. El afrontamiento centrado en los problemas Esta reacción de alarma es defensiva y antiinflamatoria, pero
busca realizar cambios directos en el entorno de forma que la situación desaparece de forma espontánea. Vivir en un estado continuo de
pueda manejarse de manera más eficaz. Ambos tipos de afrontamiento alarma ocasionará la muerte, por lo que las personas por lo general
casi siempre surgen en situaciones de estrés. Incluso si la situación se se desplazan a una segunda etapa, la de resistencia. Durante la
percibe como desafiante o beneficiosa, tal vez sea necesario generar etapa de resistencia, ocurre adaptación a los estímulos nocivos
esfuerzos de afrontamiento y conservar el desafío; es decir, preservar que producen estrés y persiste el incremento de la actividad del
los beneficios positivos del desafío y eliminar las posibles amenazas. cortisol. Si hay exposición prolongada a factores generadores de
En situaciones peligrosas o amenazantes, el afrontamiento exitoso estrés, ocurre la tercera etapa, el agotamiento. Durante esta última
reduce o suprime la fuente de estrés y alivia la emoción generada. etapa, se incrementa la actividad endocrina, lo cual se acompaña

de efectos negativos en los sistemas corporales (en especial, en los

aparatos circulatorio, digestivo e inmunitario) que pueden con‑ Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología
ducir a la muerte. Las etapas 1 y 2 de este síndrome se repiten, en
diferentes grados, a lo largo de la vida de la persona al enfrentarse Factores de estrés
a factores generadores de estrés.
Selye comparó el SAG con el proceso de la vida. Durante la
infancia, se presentan pocas exposiciones a factores de estrés para
favorecer el desarrollo adaptativo del funcionamiento y el niño
se encuentra vulnerable. Durante la edad adulta, surgen varios Corteza, sistema límbico,
formación reticular
acontecimientos generadores de estrés y las personas desarrollan
resistencia o se adaptan. Durante los últimos años, la acumulación Neuronas que
Neuronas
que liberan
Neuronas
que liberan
Neuronas
con actividad Hipotálamo
de factores de estrés a lo largo de la vida y el desgaste del organismo liberan noradrenalina
CRH CRH simpática
disminuyen la capacidad del individuo para adaptarse, se reduce

la resistencia y, finalmente, sobreviene la muerte.
Cortisol Hipófisis
Síndrome de adaptación local Médula espinal
De acuerdo con Selye, también aparece un síndrome de adaptación

local. Este síndrome incluye la respuesta inflamatoria y el proceso ACTH
de reparación que ocurren en el sitio de la lesión tisular. El síndrome

de adaptación local ocurre en lesiones pequeñas, tópicas, como en
la dermatitis por contacto. Si la lesión local es lo suficientemente Corteza Médula Glándula
grave, también se activa el síndrome de adaptación general. Cortisol Adrenalina suprarrenal
Selye enfatizó que el estrés es una respuesta inespecífica,

Estimulación, Alimentación Crecimiento
común a todos los factores generadores de estrés, sin importar conducta y actividad y función
si tenían origen fisiológico, psicológico o social. Los diversos de activación,
agresividad
sexual reproductora
Movilización
factores condicionantes en cada entorno personal explican por de energía
y redistribución
qué se experimentan distintas demandas por distintas personas de la respuesta
cardiovascular
conforme surge el estado de estrés. Los factores condicionantes
Estimulación
también explican las diferencias en la tolerancia de diferentes
personas al estrés: algunos individuos generan enfermedades por Inhibición
adaptación, como hipertensión y migraña, mientras que otros no
se ven afectados. Respuesta
inflamatoria
Función
visceral
e inmunitaria
Interpretación encefálica de los estímulos
Figura 6‑2 Respuestas integradas al estrés, mediados por el sis‑
generadores de estrés tema nervioso simpático y por el eje hipotálamo‑hipófisis‑corteza
Las respuestas fisiológicas al estrés son mediadas por el encéfalo suprarrenal. Las respuestas se refuerzan mutuamente tanto a ni‑
vel central como periférico. La retroalimentación negativa por el
a través de una red compleja de mensajes químicos y eléctricos. cortisol también puede limitar una respuesta excesiva que puede
Las acciones neurales y hormonales que conservan el equilibrio ser nociva para el individuo. Las flechas de colores representan
energético se integran en el hipotálamo, que se ubica en el centro estimulación; las flechas huecas, inhibición. CRH, hormona libe‑
del encéfalo, rodeado por el sistema límbico y los hemisferios radora de corticotropina; ACTH, hormona adrenocorticotrópica.
cerebrales. El hipotálamo está constituido por varios núcleos Con autorización de Berne, R. M. & Levy, M. N. (2003). Physiology.
St. Louis: C. V. Mosby.
e integra los mecanismos del sistema nervioso autónomo que
conservan la constancia química del medio interno del cuerpo.
En combinación con el sistema límbico, que está formado por la hipotálamo, el cual coordina los ajustes necesarios para restablecer
amígdala, el hipocampo y los núcleos septales, junto con otras el equilibrio homeostático. El grado y la duración de la respuesta
estructuras, el hipotálamo regula las emociones y muchas con‑ varía; un estrés importante evoca respuestas simpáticas y del eje
ductas viscerales necesarias para la supervivencia (p. ej., consumo hipófisis‑suprarrenales.
de alimentos y agua, control de la temperatura, reproducción, de‑ En respuesta al estrés, también se activan las vías neurales y
fensa, agresión). neuroendocrinas que se encuentran bajo control del hipotála‑
Cada estructura encefálica responde de manera diferente a los mo. Al inicio hay una descarga del sistema nervioso simpático,
estímulos. Los hemisferios cerebrales se encargan de las funciones seguido por una descarga del sistema simpático‑médula supra‑
cognitivas: proceso de pensamiento, aprendizaje y memoria. El sis‑ rrenal. Si persiste el estado de estrés, se activa el sistema del eje
tema límbico tiene conexiones con ambos hemisferios cerebrales y hipotálamo‑hipófisis (fig. 6‑2).
el tronco del encéfalo. Además, el sistema reticular activador (SRA),
Respuesta del sistema nervioso simpático
que es una red de células que forman un sistema de comunicación
bidireccional, se extiende desde el tronco del encéfalo hasta el Esta respuesta es rápida y de corta duración. Se libera noradrenalina
mesencéfalo y el sistema límbico. Esta red controla el estado de en las terminales nerviosas que se encuentran en contacto directo
alerta o de despierto en el cuerpo. con sus respectivos órganos terminales para causar incremento
En respuesta al estrés, se transportan estímulos aferentes desde en la función de órganos vitales y llevar al organismo a un estado
los órganos sensoriales (ojos, oídos, nariz, piel) y sensores internos general de excitación. Se incrementa la frecuencia cardíaca y ocurre
(barorreceptores, quimiorreceptores) hacia los centros nerviosos en vasoconstricción periférica, con lo cual se eleva la presión arterial.
el encéfalo. La respuesta a la percepción del estrés se integra en el También se desvía la sangre de los órganos abdominales. El obje‑

tivo de esta respuesta es proporcionar mejor perfusión a órganos ciones de importancia. Por ejemplo, una persona con diabetes
vitales (encéfalo, corazón, músculo estriado). Se incrementan las bajo estrés, como el causado por una infección, necesita más
concentraciones de glucosa, con lo cual se dispone de energía más insulina de lo habitual. Todo paciente sometido a estrés (p. ej.,
fácilmente. Hay dilatación pupilar y aumenta la actividad mental; enfermedades, cirugía, traumatismos, estado de estrés psicológico
se presenta una mayor sensación de estar consciente. La vasocons prolongado) cataboliza proteínas corporales y necesita proteínas
tricción de la piel limita la hemorragia en casos de traumatismo. Es complementarias.
probable que la persona experimente pies fríos, piel pegajosa, manos Las acciones de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)
sudorosas, escalofríos, palpitaciones y «un nudo en el estómago». y cortisol son las más importantes en la respuesta general al es
Por lo general, el individuo se encuentra tenso, con contracción de trés. Otras hormonas que participan son la hormona antidiurética
los músculos del cuello, dorsales y de los hombros; la respiración (ADH), liberada por la neurohipófisis, así como la aldosterona,
puede ser rápida y superficial con tensión sobre el diafragma. excretada por la corteza suprarrenal. La ADH y la aldosterona
favorecen la retención de sodio y agua, que es un mecanismo de
Respuesta simpática‑medular suprarrenal
adaptación en casos de hemorragia o de pérdida de líquidos a través
Además de su efecto directo sobre los principales órganos termi de sudación excesiva. Se sabe que la ADH influye en el aprendizaje
nales, el sistema nervioso simpático estimula la médula supra y de esta manera facilita el afrontamiento de situaciones nuevas y
rrenal para liberar hormonas, como adrenalina y noradrenalina, amenazadoras. La secreción de hormona de crecimiento y glucagón
hacia el torrente sanguíneo. La acción de estas hormonas es si estimula la captación de aminoácidos por las células, ayudando a
milar a la del sistema nervioso simpático y tiene efecto sostenido la movilización de fuentes energéticas. Las endorfinas, que son
y prolonga sus acciones. La adrenalina y la noradrenalina son opioides endógenos, se incrementan durante situaciones de estrés
catecolaminas que estimulan el sistema nervioso central (SNC) y aumentan el umbral para la tolerancia al estímulo doloroso. Esto
y generan efectos metabólicos que incrementan la glucemia y también puede afectar el estado de ánimo y asimismo se ha im
la tasa metabólica. El efecto de la respuesta simpática‑médula plicado en el efecto que experimentan los corredores de grandes
suprarrenal se resume en la tabla 6‑1. Este efecto se conoce como distancias. También se altera la secreción de otras hormonas, pero
«reacción de lucha o huida». su función adaptativa es poco clara.
Respuesta hipotalámica‑hipofisaria Respuesta inmunitaria
La fase de acción más prolongada de la respuesta fisiológica, la Los datos de investigación muestran que el sistema inmunitario
cual es más probable que ocurra en el estado de estrés persistente, está conectado con los sistemas nervioso autónomo y neuroen
involucra la vía hipotalámica‑hipofisaria. El hipotálamo secreta docrino. El tejido linfático recibe inervación amplia de nervios
factor liberador de corticotropina, que estimula la adenohipó del sistema nervioso autónomo capaces de liberar diversos neu
fisis para producir ACTH, la cual a su vez estimula la corteza ropéptidos diferentes que pueden tener un efecto directo en la
suprarrenal para generar glucocorticoides, sobre todo cortisol. El regulación de los leucocitos y en la respuesta inflamatoria. Las
cortisol estimula el catabolismo proteínico, libera aminoácidos, hormonas neuroendocrinas liberadas por el SNC y los tejidos
activa la captación hepática de aminoácidos y su conversión en endógenos pueden inhibir o estimular la función de los leuco
glucosa (gluconeogénesis) e inhibe la captación de glucosa (ac citos. La amplia variedad de factores de estrés que experimenta
ción antiinsulínica) por muchas células, pero no por los tejidos un individuo puede ocasionar diferentes alteraciones en la acti
encefálico ni cardíaco. Estos efectos metabólicos inducidos por el vidad del sistema nervioso autónomo y quizá genere variaciones
cortisol proporcionan al cuerpo una fuente de energía disponible leves en la síntesis de neurohormonas y neuropéptidos. Todas
durante situaciones de estrés. Este efecto tiene algunas implica estas posibles respuestas neuroendocrinas y del sistema nervioso
Tabla 6‑1 Respuesta simpática‑medular suprarrenal ante el estrés

Efecto Propósito Mecanismo
Incremento de la frecuencia cardíaca Mejor perfusión de órganos vitales Incremento del gasto cardíaco por aumento
y la presión arterial de la contractilidad miocárdica y la frecuencia
cardíaca; incremento del retorno venoso
(vasoconstricción periférica)
Aumento de las concentraciones Incremento de la disponibilidad de energía Aumento del desdoblamiento de glucógeno hepático
de glucosa en sangre y muscular; incremento del desdoblamiento
de triglicéridos provenientes del tejido adiposo
Agudeza mental Estado de alerta Incrementa la cantidad de sangre desviada al encéfalo
desde las vísceras abdominales y piel
Dilatación pupilar Incremento del estado de conciencia Contracción del músculo radial del iris
Incremento de la tensión del músculo estriado Preparación para la actividad, disminución de la fatiga Excitación de los músculos; incrementa la cantidad
de sangre desviada a los músculos desde las vísceras
abdominales y la piel
Aumento de la respiración Provisión de oxígeno para energía Estimulación del centro respiratorio en el bulbo
(puede ser rápida y superficial) raquídeo; broncodilatación
Incremento de la coagulabilidad sanguínea Prevención de la hemorragia en casos de traumatismos Vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales

autónomo pueden interactuar para iniciar, debilitar, favorecer o tipo A incrementan la secreción de catecolaminas y de hormonas de
terminar la respuesta inmunitaria. la médula suprarrenal con sus efectos subsiguientes en el organismo.
El estudio de las relaciones entre el sistema neuroendocrino, el Otras formas de afrontamiento inapropiado comprenden nega‑
SNC y el autónomo del sistema inmunitario y los efectos de tales ción, evitación y distanciamiento. La negación puede ilustrarse con
relaciones sobre los resultados en la salud general se conocen como el caso de una mujer que percibe una tumoración en la mama, pero
psiconeuroinmunología. La percepción individual de los sucesos retrasa la búsqueda de atención médica. El intento de la negación
y los estilos de afrontamiento determinan si un acontecimiento es controlar la amenaza, pero quizá ponga en riesgo la vida.
activa una respuesta del sistema inmunitario y la extensión del Los modelos de enfermedad con frecuencia incluyen estrés
mismo y la forma en que la respuesta al estrés afecta la actividad y mala adaptación como precursores de la enfermedad. Un mo‑
inmunitaria, la percepción del individuo, sus ideas y pensamientos, delo general de entidad patológica, basado en la teoría de Selye,
con consecuencias neuroquímicas e inmunitarias intensas. Los sugiere que cualquier factor de estrés desencadena un estado de
estudios han demostrado la alteración de la función inmunitaria alteración del equilibrio fisiológico. Si este estado se prolonga o la
en personas sometidas a estrés (Kendall‑Tackett, 2007; Leserman respuesta es excesiva, se incrementa la susceptibilidad del indivi‑
y Drossman, 2007; Mertin, Sawatzky, Diehl‑Jones, et al., 2007). duo a la enfermedad. Esta susceptibilidad, cuando se acompaña
Otros estudios han identificado ciertos rasgos de la personalidad, de predisposición en las personas (rasgos genéticos, salud, edad),
como el optimismo y el afrontamiento activo, los cuales tienen origina enfermedad. Si la respuesta simpática‑médula suprarrenal
efectos positivos sobre la salud (Dilworth‑Anderson, Boswell y es prolongada o excesiva, surge un estado de excitación crónico que
Cohen, 2007; Krucoff, 2007; Verhaeghe, van Zuuren, DeFloor, puede ocasionar hipertensión arterial, cambios arterioescleróticos y
et al., 2007). Conforme avancen las investigaciones, es probable enfermedad cardiovascular. Si la producción de ACTH es prolon‑
que este campo de estudio descubra qué tanto y cuáles son los gada o excesiva, se observan patrones de conducta de abstinencia y
mecanismos por los que las personas pueden influir de manera depresión. Además, disminuye la respuesta inmunitaria y pueden
consciente en su respuesta inmunitaria. aparecer infecciones y tumores.
Selye (1976) propuso una lista de trastornos conocidos como
Respuestas de mala adaptación al estrés enfermedades de mala adaptación: hipertensión arterial (la cual
La respuesta al estrés, como se indicó antes, facilita la adaptación a incluye hipertensión del embarazo), cardiopatías y enfermedades
situaciones amenazantes y se conserva del pasado evolutivo de los hematológicas, nefropatías, artritis reumática y reumatoide, enfer‑
seres humanos. La respuesta de «luchar o huir», por ejemplo, es una medades inflamatorias cutáneas y oculares, infecciones, enfermeda‑
reacción anticipatoria que movilizaba los recursos corporales de los des alérgicas y de hipersensibilidad, trastornos nerviosos y mentales,
ancestros para enfrentarse con depredadores y otros factores de vio‑ disfunción sexual, anomalías digestivas, metabolopatías y cáncer.
lencia en su entorno. Esta misma movilización activa una respuesta a
los estímulos emocionales no relacionados con el peligro. Por ejemplo, Indicadores de estrés
una persona puede tener «un golpe de adrenalina» cuando compite Los indicadores de estrés y la respuesta al estrés incluyen medi‑
en un momento decisivo en un juego de pelota o cuando se encuentra ciones objetivas y subjetivas. En el cuadro 6‑1, se enumeran los
excitado durante una fiesta. signos y los síntomas que pueden observarse directamente o que
Si las respuestas al estrés son ineficaces, se denominan como quizás informe un individuo. Éstos son de tipo psicológico, fisio‑
mala adaptación. Las respuestas de mala adaptación son reacciones lógico o conductual y reflejan conductas sociales y procesos de
crónicas, recurrentes o patrones de respuesta que no favorecen los pensamiento. Algunas de estas reacciones pueden ser conductas
objetivos de la adaptación. Tales objetivos son la salud somática o fí‑ de afrontamiento. Con el paso del tiempo, cada persona tiende a
sica (bienestar óptimo), la salud psicológica o sensación de bienestar crear un patrón característico de conducta durante situaciones de
(felicidad, satisfacción con la vida, moral del individuo) y la mejoría estrés para advertir que el sistema se encuentra en desequilibrio.
del funcionamiento social, lo cual incluye relaciones en el empleo Las mediciones de laboratorio que funcionan como indicado‑
y la vida social y familiar (relaciones positivas). Las respuestas de res de estrés han ayudado a comprender este proceso complejo.
mala adaptación que ponen en riesgo estos objetivos abarcan la Es posible utilizar análisis de sangre y orina para demostrar los
falta de evaluación y afrontamiento inapropiado (Lazarus, 1991a). cambios en las concentraciones hormonales y los productos del
La frecuencia, la intensidad y la duración de situaciones de desdoblamiento hormonal. Las concentraciones sanguíneas de
estrés contribuyen al surgimiento de emociones y patrones subsi‑ catecolaminas, glucocorticoides, ACTH y eosinófilos son medi‑
guientes de descarga neuroquímica. Al valorar de manera adecuada ciones fiables de estrés. Pueden usarse las concentraciones séricas
las situaciones y al enfrentarlas de manera apropiada, es posible de colesterol y ácidos grasos libres para evaluar el estrés. Cuando
anticipar y tranquilizar algunas de estas situaciones. Por ejemplo, el cuerpo experimenta un estado de tensión fisiológica, hay cam‑
los encuentros llenos de estrés, frecuentes (como pleitos marita‑ bios en las hormonas suprarrenales, como cortisol y aldosterona.
les) pueden evitarse con una mejor comunicación y resolución de Conforme se incrementan estos compuestos químicos, hay una
problemas o un patrón de dilación (p. ej., retraso en actividades liberación simultánea de colesterol adicional hacia la circulación
laborales) puede corregirse para reducir el estrés cuando se acerca general. La tensión física y psicológica es sensible de desencadenar
el cumplimiento de un plazo. un aumento de las concentraciones de colesterol. Además, los re‑
El proceso de afrontamiento que incluye el uso de alcohol o sultados de las pruebas de inmunoglobulinas muestran elevación
drogas para reducir el estrés incrementa el riesgo de enfermedades. cuando una persona se ve expuesta a diversos factores de estrés, en
Otros patrones con fundamento inapropiado pueden incrementar el especial infecciones y estados de inmunodeficiencia. Tal vez con‑
riesgo de enfermedades de una manera menos directa. Por ejemplo, tinúen mejorando las pruebas de laboratorio, con mayor atención
las personas con conductas «de tipo A», que abarca impaciencia, al campo de la neuroinmunología.
competitividad y orientación a logros, tienen una conducta agresiva Además de utilizar las pruebas de laboratorio, los investiga‑
subyacente ante la vida y están más propensos que otras personas a dores han elaborado cuestionarios para identificar y valorar los
generar enfermedades relacionadas con el estrés. Las conductas de factores de estrés, el estrés y las estrategias de afrontamiento.

CUADRO
al régimen alimentario, el control del estrés y la actividad. La en‑
6 ‑1 Evaluación del estrés fermera también debe recomendar la reducción de peso y analizar
el consumo de sal (que afecta el equilibrio de líquidos) y la cafeína
Estar alerta ante los siguientes signos y síntomas: (que proporciona un efecto estimulante). El paciente y la enfermera
• Inquietud deben identificar los factores de estrés individual y ambiental y
• Depresión analizar estrategias para disminuir el estrés en su vida cotidiana,
• Resequedad de boca con el objetivo final de crear un estilo de vida saludable y prevenir
• Impulso irresistible de actuar la hipertensión y sus secuelas.
• Fatiga
• Pérdida del interés en las actividades cotidianas
• Periodos de ansiedad intensos
Estrés en el ámbito celular
• Respuesta intensa de sobresalto Pueden ocurrir procesos patológicos en todos los niveles de un
• Hiperactividad organismo biológico. Si la célula se considera la unidad o el sub‑
• Trastornos del tubo digestivo sistema más pequeño (los tejidos se forman por la agregación de
• Diarrea células, los órganos se constituyen por la anexión de tejidos y así,
• Náusea o vómito
de modo sucesivo), los procesos de salud y enfermedad o adaptación
• Cambios en el ciclo menstrual
• Cambios en el apetito
y mala adaptación pueden ocurrir también en el ámbito celular.
• Propensión a las lesiones A menudo, los científicos describen los procesos patológicos en los
• Palpitaciones niveles subcelular o molecular.
• Conductas impulsivas Las células existen en la continuidad de la función y la estruc‑
• L abilidad emocional tura y varían desde la normalidad hasta la muerte, pasando por la
• Dificultad para la concentración adaptación, la lesión o la enfermedad (fig. 6‑3). Los cambios de un
• Sensación de debilidad o de mareo estado a otro pueden ocurrir con rapidez y podrían no detectarse
• Incremento de la tensión corporal con facilidad, porque no hay límites definidos para cada estado
• Temblores y la enfermedad constituye la alteración de un proceso normal.
• Hábitos nerviosos Los cambios más tempranos surgen en los ámbitos molecular o
• Risa nerviosa subcelular y no son perceptibles hasta que se altera el estado de
• Bruxismo (rechinar los dientes)
equilibrio o las estructuras. Con la lesión celular, algunos cambios
• Dificultades para dormir
quizá sean reversibles; en otros casos, las lesiones pueden ser letales.
• Sudación excesiva
• Polaquiuria
Por ejemplo, el bronceado de la piel es una respuesta adaptativa,
• Cefalea morfológica, a la exposición a los rayos del sol. Sin embargo, si la
• Dolor en espalda, cuello u otras partes del cuerpo exposición es continua, quizás aparezcan quemaduras solares y
• Incremento en el consumo de tabaco lesiones y algunas células pueden morir, lo cual se torna evidente
• Uso o abuso de sustancias por la descamación de la piel.
• Reducción o incremento de peso no intencionales Diferentes células y tejidos responden a los estímulos con di‑
versos patrones y tasas de respuesta y algunas células son más
vulnerables a un tipo de estímulo o factor de estrés que a otros. La
Algunos de sus cuestionarios se incluyen en la publicación de Rice célula afectada, su capacidad de adaptación y su estado fisiológico
(2005), que es una compilación de la información obtenida de son determinantes de la respuesta. Por ejemplo, las células del
investigaciones sobre estrés, afrontamiento y salud. Los informes músculo cardíaco responden a la hipoxia (oxigenación inadecuada)
de la investigación también contienen ejemplos de instrumentos con mayor rapidez que las células del músculo liso.
que utilizan las enfermeras para evaluar el grado de angustia del Otros determinantes de la respuesta celular son el tipo o la
paciente y su nivel de funcionamiento (Caetano, Ramisetty‑Mi‑ naturaleza del estímulo, su duración y gravedad. Por ejemplo,
ller, Caetano‑Vaeth, et al., 2007; Weisel, Most y Michael, 2007).
Miller y Smith (1993) elaboraron un instrumento para medir
las características de estrés que se encuentra disponible en las
publicaciones no especializadas. Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología
Implicaciones de enfermería SALUD ENFERMEDAD
Es importante que las enfermeras estén conscientes de que el pun‑

to óptimo de intervención es favorecer la salud durante la etapa Célula Célula Célula enferma Muerte
en la cual los procesos compensadores del individuo están aún normal adaptada o lesionada celular
funcionando de manera eficaz. La función más importante de
las enfermeras es la identificación temprana de factores de estrés
fisiológicos y psicológicos. Las enfermeras deben ser capaces de
Mecanismos compensadores; Mecanismos fisiopatológicos;
relacionar los síntomas y los signos de aparición de la angustia con la célula permanece intacta pérdida de la integridad celular
los datos fisiológicos, así como identificar la posición de la persona
a lo largo del funcionamiento, el estado de salud y la compensación
fisiopatológica y de la enfermedad. Figura 6‑3 Línea continua de la función y la estructura de las
células. Los cambios en las células no se detectan con facilidad,
Por ejemplo, si una mujer en edad madura, ansiosa, acude a una como lo ilustra el diagrama; el punto de compensación disminuye
revisión general y se encuentra sobrepeso con presión arterial de y no se identifica con claridad el momento en que inician los cam‑
150 / 85 mm Hg, la enfermera debe brindar asesoría con respecto bios fisiopatológicos.

las neuronas que controlan la respiración pueden desarrollar Retroalimentación positiva

una tolerancia a cantidades pequeñas de barbitúricos, pero tal
La retroalimentación positiva perpetúa diversos acontecimientos
vez sobrevenga depresión respiratoria y muerte con dosis más
desencadenados por el trastorno original en lugar de utilizar me‑
elevadas.
didas dirigidas a la compensación. Conforme se desequilibra más
el sistema, surge un trastorno y hay falta de integración. Existen
Control del estado de equilibrio algunas excepciones a esto; la coagulación de la sangre en seres
El concepto de que la célula existe como un estado continuo de humanos, por ejemplo, es un mecanismo de retroalimentación
función y estructura incluye la relación de la célula con los me‑ positivo importante.
canismos compensadores, lo cual ocurre de manera constante en
el organismo para conservar el estado de equilibrio. Los procesos Adaptación celular
compensadores están regulados principalmente por el sistema ner‑ Las células son unidades complejas que responden de manera di‑
vioso autónomo y el sistema endocrino, del cual se logra el control námica a los requerimientos cambiantes y al estrés cotidiano. Ellas
a través de mecanismos de retroalimentación negativa. poseen una función de conservación y una función especializada.
Retroalimentación negativa La primera se refiere a las actividades que la célula debe realizar
con respecto a sí misma; la segunda abarca aquellas funciones
Los mecanismos de retroalimentación negativa en todo el cuerpo que efectúa la célula en relación con los tejidos o los órganos a
vigilan el medio interno y restablecen la homeostasis cuando las los que pertenece. Las células individuales pueden interrumpir el
situaciones se salen del intervalo normal. Estos mecanismos actúan funcionamiento sin poner en riesgo al organismo. Sin embargo,
al percibir las desviaciones de los puntos de ajuste predeterminados conforme se incrementa el número de células muertas, las funcio‑
o del intervalo de adaptabilidad y desencadenan una respuesta nes especializadas de los tejidos se ven alteradas y se pone en riesgo
dirigida a la corrección de la desviación. La presión arterial, el el estado de salud.
equilibrio acidobásico, las concentraciones de glucosa en sangre, Las células pueden adaptarse al estrés del entorno a través de
la temperatura corporal y el equilibrio de líquidos y electrólitos cambios estructurales y funcionales. Algunas de estas adaptaciones
son ejemplos de funciones reguladas a través de tales mecanismos incluyen hipertrofia celular, atrofia, hiperplasia, displasia y metapla‑
compensadores. sia (tabla 6‑2). Estas adaptaciones reflejan cambios en la respuesta
La mayor parte de los sistemas de control del cuerpo humano de la célula normal ante el estrés. Si este último no desaparece,
están integrados por el encéfalo con retroalimentación desde los puede ocurrir lesión celular y muerte.
sistemas nervioso y endocrino. Las actividades de control incluyen La hipertrofia y la atrofia conducen a cambios en el tamaño
la detección de las desviaciones del punto de referencia predeter‑ de las células y, por tanto, en el tamaño del órgano que forman.
minado y la estimulación de respuestas compensadoras en múscu La hipertrofia compensadora es consecuencia del aumento de la
los y glándulas corporales. Los principales órganos afectados son masa muscular y ocurre a menudo en los músculos cardíaco y
corazón, pulmones, riñones, hígado, tubo digestivo y piel. Cuando estriado que experimentan sobrecarga prolongada. Un ejemplo
se estimulan, estos órganos alteran su tasa de actividad o la canti‑ son los músculos voluminosos de deportistas que participarán en
dad de secreción producida. A causa de esto, se les conoce como actividades de fisicoculturismo.
«órganos de homeostasis o de ajuste». La atrofia puede ser consecuencia de procesos patológicos, dis‑
Además de las respuestas influidas por los sistemas nervioso minución del uso, disminución del riego sanguíneo, pérdida de la
y endocrino, es posible que existan reacciones locales que consis‑ inervación o por nutrición inadecuada. La falta de uso de una parte
ten en asas de retroalimentación pequeñas que afectan a un grupo corporal a menudo acompaña al proceso de envejecimiento y a la
pequeño de células o tejidos. Las células detectan un cambio en inmovilización. Disminuye el tamaño de la célula y del órgano y
su entorno inmediato e inician una acción para contrarrestar el las estructuras más afectadas incluyen músculo estriado, órganos
efecto. Por ejemplo, la acumulación de ácido láctico en el músculo sexuales secundarios, corazón y tejido encefálico.
ejercitado estimula la vasodilatación en el área para incrementar el La hiperplasia es el incremento del número de nuevas células
flujo sanguíneo y mejorar el suministro de oxígeno y la eliminación en un órgano o tejido. Conforme la célula se multiplica y están
de los productos de desecho. sometidas a mayor estimulación, la masa tisular aumenta. Esta
El resultado neto de la actividad de los sistemas de retroali‑ respuesta mitótica (el cambio que ocurre con la mitosis) es reversible
mentación es la homeostasis. Se logra un estado de equilibrio cuando se retira el estímulo. Esto diferencia a la hiperplasia de las
por la acción continua y variable de los órganos involucrados al neoplasias con el crecimiento maligno, el cual continúa después de
crear ajustes y mediante el intercambio continuo de sustancias que se ha eliminado el estímulo. La hiperplasia puede ser inducida
químicas entre las células, líquido intersticial y sangre. Por ejem‑ por estímulo hormonal. Un ejemplo es el incremento del tamaño de
plo, un incremento en la concentración de CO 2 en el líquido la glándula tiroides causada por el aumento de las concentraciones
extracelular conduce a un aumento en la ventilación pulmonar, de hormona estimulante de la tiroides (secretada en la hipófisis)
lo cual disminuye la concentración de CO 2. En el ámbito celular, cuando ocurre déficit de hormona tiroidea.
el incremento del CO 2 eleva la concentración de iones hidrógenos La displasia es un crecimiento celular anormal que ocasiona la
en la sangre. Esto se detecta en los receptores quimiosensibles en el aparición de células diferentes en cuanto a tamaño, forma o dis‑
centro respiratorio del tronco del encéfalo. Los quimiorreceptores posición con respecto a otras células del mismo tipo de tejido. Las
estimulan el aumento en la descarga de las neuronas que inervan células displásicas tienen tendencia a transformarse en malignas; la
el diafragma y los músculos intercostales, lo cual incrementa la displasia a menudo se observa en células epiteliales de los bronquios
frecuencia respiratoria. A través de la respiración, se elimina el de personas que fuman.
exceso de CO 2, las concentraciones de iones hidrógeno regresan La metaplasia es una transformación celular en la cual hay una
a lo normal y ya no se presenta la estimulación química de las conversión de un tipo de célula madura en otro tipo de célula.
neuronas sensibles (Porth y Matfin, 2009). Esto suele tener una función de protección, porque las células

Tabla 6‑2 Adaptación celular a los factores de estrés
Adaptación Estímulo Ejemplo
Hipertrofia: incrementan del tamaño celular Aumento de la carga • Músculos de las extremidades inferiores de un corredor
que ocasiona aumento del tamaño del órgano • Músculos de las extremidades superiores en un jugador de tenis
• Músculo cardíaco en una persona con hipertensión
Atrofia: disminución del tamaño de la célula, Disminución de: • Órganos sexuales secundarios en personas de edad avanzada
que conduce a reducción del tamaño del órgano • Uso • Inmovilización de una extremidad en una escayola
• R iego
• Nutrición
• E stimulación hormonal
• Inervación
Hiperplasia: incremento del número Influencia hormonal • Cambios mamarios en una mujer púber o en una embarazada
de células nuevas (aumento de la mitosis) • Regeneración de los hepatocitos
• Nuevos eritrocitos en casos de hemorragia
Displasia: cambios anormales en el aspecto Reproducción de las células con alteración • A lteración en las células epiteliales de la piel o del cuello uterino
de las células resultante en su tamaño y forma que producen cambios hísticos irregulares que pueden ser
precursores de cáncer maligno
Metaplasia: transformación de una célula Sobrecarga aplicada a células con alto • Cambios en las células epiteliales que recubre los bronquios
adulta a otro tipo celular (reversible) grado de especialización en respuesta a la irritación por el tabaquismo (las células se
vuelven menos especializadas)
menos transformadas son más resistentes a la mayor sobrecarga Hipoxia

que indujo el cambio. Por ejemplo, el epitelio columnar de los
La oxigenación celular inadecuada (hipoxia) interfiere con la
bronquios de las personas que fuman se sustituye con epitelio
propiedad de la célula de transformar la energía. La hipoxia
escamoso. Las células escamosas pueden sobrevivir; sin embar‑
quizá sea causada por una disminución del riego sanguíneo a
go, la pérdida de los cilios y del moco protector quizá genere
una región, reducción de la capacidad de transporte de oxígeno
consecuencias nocivas.
de la sangre (decremento de la concentración de hemoglobina),
una alteración de la ventilación‑perfusión o un trastorno respi‑
Lesión celular ratorio que reduce la cantidad de oxígeno arterial disponible o
La lesión se define como un trastorno en la regulación del estado un problema con el sistema enzimático celular que imposibilita
de equilibrio. Cualquier factor de estrés que altere la capacidad de el uso de oxígeno.
la célula o el sistema para conservar un equilibrio óptimo de sus
procesos de ajuste ocasiona lesiones. El daño estructural y fun‑
cional que surge puede ser reversible (lo cual permite la recupe‑
ración) o irreversible (que conduce a incapacidad o muerte). Los Medio externo
ajustes homeostáticos se encargan de los cambios pequeños en
los sistemas corporales. Con los cambios adaptativos, se genera
compensación y se alcanza un nuevo estado de equilibrio. Con
las lesiones, se pierde la regulación del estado de equilibrio y Medio interno
sobrevienen cambios en la función.
Las causas de trastornos y lesiones en un sistema (célula, tejido,
órgano, ámbito corporal) pueden originarse del medio interno
o del medio externo (fig. 6‑4) e incluyen hipoxia, desequilibrio
nutricional, agentes físicos, químicos e infecciosos, mecanismos Procesamiento
de información
inmunitarios, defectos genéticos y factores psicógenos. Las cau‑ y materia
sas más comunes son hipoxia (deficiencia de oxígeno), lesión quí‑
mica e infecciones. Además, la presencia de una lesión hace al
sistema más susceptible a otra lesión. Por ejemplo, la oxigenación
inadecuada y las deficiencias nutricionales hacen al sistema vul‑
Medio interno
nerable a la infección. Estos agentes actúan en el ámbito celular
al dañar o destruir:
• La integridad de la membrana celular, necesaria para el equi‑
librio iónico.
• La capacidad de la célula para transformar la energía (respi‑ Medio externo
ración aerobia, producción de trifosfato de adenosina).
• La habilidad de la célula para sintetizar enzimas y otras pro‑
Figura 6‑4 Influencias que llevan a trastornos que pueden ori-
teínas necesarias. ginarse de los medios interno y externo. Tal vez ocurran excesos
• La capacidad de la célula para crecer y reproducirse (integri‑ o déficit de información y materia o quizás haya trastornos en la
dad genética). regulación del proceso.

La causa habitual de la hipoxia es la isquemia o el riego de‑ coagulan las proteínas y se destruyen los sistemas enzimáticos. En
ficiente. La isquemia se observa a menudo en la lesión de las situaciones extremas, ocurre carbonización o lesión térmica. Para
células miocárdicas por disminución del flujo sanguíneo arterial más información sobre quemaduras, es posible consultar el cap. 57.
al causar estrechamiento arterioesclerótico de los vasos sanguí‑ Las temperaturas en extremo bajas producen vasoconstricción.
neos. La isquemia también es consecuencia de la formación de El flujo sanguíneo se torna lento y se forman coágulos, lo cual
coágulos intravasculares (trombos o émbolos) que pueden for‑ origina daño isquémico de los tejidos afectados. Si se reduce aún
marse e interferir con el riego. Los trombos y los émbolos son más la temperatura, quizá se formen cristales por congelamiento
causas comunes de accidentes cerebrovasculares (apoplejías). El y tal vez se presente lesión celular.
tiempo que puede sobrevivir un tejido sin oxígeno varía. Por
Choque eléctrico y radiación
ejemplo, las células cerebrales a menudo mueren en 3 a 6 min.
Si la enfermedad que produjo la hipoxia es lenta y progresiva, La radiación se utiliza para el diagnóstico y el tratamiento de en‑
quizás aparezca circulación colateral, en la cual se recibe sangre fermedades. Las modalidades ionizantes de la radiación pueden
de otro vaso sanguíneo presente en la región. Sin embargo, este causar lesión por su acción destructora. La radiación disminuye la
mecanismo no es muy fiable. respuesta inflamatoria protectora de la célula, creando un entorno
favorable para las infecciones oportunistas. El choque eléctrico
Desequilibrio nutricional origina quemaduras como consecuencia del calor generado cuando
El desequilibrio nutricional se refiere a la deficiencia absoluta o pasa una corriente eléctrica a través del cuerpo. También puede
relativa o al exceso de uno o más nutrimentos esenciales. Esto estimular de manera anómala los tejidos nerviosos, con lo cual
puede manifestarse como desnutrición (consumo inadecuado de produce, por ejemplo, fibrilación cardíaca.
alimentos o calorías) o alimentación excesiva (consumo de abun‑
Traumatismos mecánicos
dantes calorías). El exceso calórico hasta el punto de la obesidad
sobrecarga las células corporales con lípidos. Al requerir mayor Los traumatismos pueden generar heridas que alteren las células
consumo de energía para conservar el tejido adicional, la obesi‑ y los tejidos corporales. La gravedad de la herida, la intensidad de
dad constituye una carga para el cuerpo y se ha vinculado con el la hemorragia y la extensión del daño a estructuras nerviosas son
surgimiento de enfermedades, en especial trastornos pulmonares factores importantes en el resultado final.
y cardiovasculares.
Surgen deficiencias específicas cuando hay déficit de nutri‑ Agentes químicos
mentos esenciales o cuando existe desequilibrio en el consumo Las lesiones químicas son causadas por sustancias como lejía
de nutrimentos. Las deficiencias proteínicas y las avitaminosis (que tiene acción corrosiva sobre los tejidos epiteliales) o por
(vitaminas insuficientes) son ejemplos típicos. El déficit de ener‑ metales pesados, como mercurio, arsénico y plomo, cada uno
gía produce lesión celular si hay escasa glucosa o si existe oxíge‑ de los cuales tiene sus propios mecanismos de acción específicos
no insuficiente para transformar la glucosa en energía. La falta destructivos. Muchos otros compuestos químicos son tóxicos en
de insulina o la incapacidad para utilizar esta hormona también ciertas cantidades, en algunas personas y en tejidos específicos.
puede evitar que la glucosa penetre a las células desde el torrente Por ejemplo, la secreción excesiva de ácido clorhídrico puede
sanguíneo. Esto ocurre en casos de diabetes mellitus, un trastorno dañar el epitelio gástrico; grandes cantidades de glucosa pueden
metabólico que genera deficiencia nutricional y que se acompaña originar desplazamientos osmóticos, lo cual afecta el equilibrio
de complicaciones a corto y largo plazos, las cuales pueden poner de líquidos y electrólitos; demasiada insulina quizá propicie con‑
en riesgo la vida. centraciones anormales de glucosa en sangre (hipoglucemia) y
ocasione un estado de coma.
Agentes físicos Los fármacos, que incluyen aquéllos por prescripción, tam‑
En este rubro se incluyen temperaturas extremas, radiación, choque bién pueden originar intoxicación química. Algunas personas
eléctrico y traumatismo mecánico; situaciones que pueden lesionar son menos tolerantes que otras a los medicamentos y manifiestan
a las células o a la totalidad del cuerpo. La duración de la exposición reacciones tóxicas a las dosis habituales o recomendadas. El en‑
y la intensidad de la agresión determinan la gravedad del daño. vejecimiento tiende a disminuir la tolerancia a los fármacos. La
polifarmacia (recibir muchos medicamentos al mismo tiempo)
Temperatura
ocurre con frecuencia en la población de edad avanzada y es un
Cuando se eleva la temperatura corporal del individuo, ocurre problema por los efectos impredecibles resultantes de las interac‑
un estado de hipermetabolismo y se incrementan las frecuen‑ ciones farmacológicas.
cias respiratoria y cardíaca, así como la tasa metabólica basal. El alcohol etílico (etanol) es un irritante químico. En el orga‑
Con la fiebre inducida por las infecciones, ocurre un reajuste nismo, el etanol se desdobla a acetaldehído, el cual tiene un efecto
en el termostato hipotalámico a una temperatura más elevada y tóxico directo en los hepatocitos; esto que produce diversas anoma‑
después se restablece al punto de ajuste normal cuando desapa‑ lías hepáticas en personas susceptibles, entre las que se encuentra
rece la fiebre. El incremento de la temperatura corporal se logra la cirrosis. La alteración de la función de los hepatocitos genera
a través de mecanismos fisiológicos. Temperaturas corporales complicaciones en otros órganos del cuerpo.
> 41 °C indican hipertermia, porque la función fisiológica del
centro termorregulador se altera y se incrementa la temperatura. Agentes infecciosos
Este trastorno se observa en personas con «golpe de calor». Por Se sabe que los agentes biológicos que causan enfermedad en se‑
último, la elevación de la temperatura causa coagulación de las res humanos incluyen virus, bacterias, rickettsias, micoplasmas,
proteínas celulares con muerte celular. El cuerpo debe enfriarse hongos, protozoarios y nematodos. La gravedad de la enfermedad
con rapidez para evitar el daño cerebral. infecciosa depende del número de microorganismos que penetran
La respuesta local a las quemaduras es similar. Hay un incre‑ al cuerpo, su virulencia y las defensas del hospedador (p. ej., estado
mento en la actividad metabólica y, conforme aumenta el calor, se de salud, edad, respuesta inmunitaria).

Algunas bacterias, como aquellas que causan tétanos y difteria,

producen exotoxinas que circulan y originan daño celular. Otras, Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología
como las bacterias gramnegativas, generan endotoxinas cuando se
destruyen. El bacilo tuberculoso induce una reacción inmunitaria.
Los virus, los organismos vivos más pequeños conocidos, so‑ Alteración de la integridad tisular
breviven como parásitos en las células vivas que invaden. Los virus
infectan células específicas. A través de mecanismos complejos, los
virus se replican en el interior de las células y más tarde invaden
Lesiones Daño isquémico Reacción inmunitaria
otras de ellas, donde continúan replicándose. El cuerpo desenca‑
dena una respuesta inmunitaria para eliminar los virus y las células
que contienen virus pueden sufrir lesiones a lo largo del proceso.
Por lo regular, la respuesta inflamatoria y la reacción inmunitaria Respuesta inflamatoria
son reacciones fisiológicas del organismo ante la infección viral.
Alteración de la respuesta inmunitaria
El sistema inmunitario es excesivamente complejo, cuyo propósito
es defender al cuerpo de la invasión de cualquier objeto extraño o Cambios vasculares: Cambios celulares:
tipo celular ajeno, como células cancerosas. Éste es un mecanismo Vasodilatación Fagocitosis
Permeabilidad capilar ↑ Leucocitos (granulocitos
que favorece el estado de equilibrio, pero al igual que otros procesos
Flujo sanguíneo ↑ y monocitos) ↑
de ajuste, puede alterarse y generar así lesión celular. La respuesta Liberación de mediadores
Congestión tisular local
inmunitaria detecta cuerpos extraños al diferenciar entre sustancias químicos (células cebadas
propias y ajenas, con destrucción de los elementos extraños. La en‑ o mastocitos y macrófagos)
trada de un antígeno (sustancia extraña) en el cuerpo desencadena
la producción de anticuerpos que atacan y destruyen al antígeno
(reacción antígeno‑anticuerpo).
El sistema inmunitario puede funcionar de modo normal o Respuesta corporal
quizá presente estados de hipoactividad o hiperactividad. Cuando
hay hipoactividad, ocurren enfermedades por inmunodeficiencia;
cuando se observa hiperactividad, aparecen trastornos de hiper‑
sensibilidad. Un trastorno del sistema inmunitario puede originar Efectos locales: Efectos sistémicos:
daño en los tejidos del propio organismo. Tales trastornos se cono‑ Eritema Fiebre
cen como enfermedades autoinmunitarias (Unidad 11). Calor Leucocitosis
Edema Malestar general
Trastornos genéticos Dolor Anorexia
Existe un intenso interés en la investigación de defectos genéticos Incapacidad funcional Septicemia
como causa de enfermedades y de los modificadores de la estruc‑
tura genética. Muchos de tales defectos producen mutaciones que
Figura 6‑5 Respuesta inflamatoria.
tal vez no tengan un efecto identificable, como la falta de una sola
enzima; otros contribuyen a anomalías congénitas más evidentes,
como el síndrome de Down. Las personas pueden ser evaluadas defensiva que tiene por objeto neutralizar, controlar y eliminar
en busca de diversos trastornos genéticos (o del riesgo de tales los agentes agresores y preparar el sitio para la reparación. Es una
trastornos) como drepanocitosis, fibrosis quística, hemofilia A respuesta inespecífica (no depende de una causa en particular), lo
y B, cáncer mamario, obesidad, enfermedades cardiovasculares, cual significa que tiene una función protectora. Por ejemplo, puede
fenilcetonuria y enfermedad de Alzheimer. La disponibilidad de observarse inflamación en el sitio de una picadura de abeja, una
información genética y la tecnología permiten que el personal faringitis, un sitio de incisión quirúrgica o una lesión por quema‑
de salud realice pruebas de detección, estudios específicos y ase‑ dura. También ocurre inflamación en sucesos de lesión celular,
sorías para personas con posibles trastornos genéticos. El cono‑ como apoplejía e infarto miocárdico.
cimiento obtenido del Proyecto del Genoma Humano ha creado Inflamación no es sinónimo de infección. Un agente infeccioso
también oportunidades para la evaluación de un perfil genético es sólo uno de los diversos factores que pueden desencadenar una
individual y para prevenir o tratar las enfermedades. La genética respuesta inflamatoria. Existe una infección cuando el agente in‑
diagnóstica y la genoterapia tienen la posibilidad de identificar feccioso está vivo, prolifera, se multiplica en los tejidos y es capaz
y realizar modificaciones antes de que empiecen a expresarse los de superar las defensas corporales normales.
rasgos que son susceptibles de generar enfermedad o incapacidad Sin importar la causa, ocurre una secuencia general de acon‑
(para información adicional, v. cap. 9). tecimientos en la respuesta inflamatoria local. Esta secuencia in‑
SO D cluye cambios en la microcirculación, entre las que se encuentra
Respuesta celular a la lesión: U
E
la vasodilatación, el incremento de la permeabilidad vascular y la

••
••
inflamación
S
CO
NC
infiltración leucocitaria (fig. 6‑5). Conforme estos cambios tienen
O
EPT
Las células o los tejidos del cuerpo pueden sufrir lesiones o destruc‑ lugar, surgen los cinco signos cardinales de la inflamación: eritema,
ción por cualquiera de los agentes antes descritos (físicos, quími‑ calor, hinchazón, dolor y pérdida de la función.
cos, infecciosos). Cuando esto ocurre, se desencadena de manera La vasoconstricción transitoria que se presenta inmediatamen‑
natural una respuesta inflamatoria (inflamación) en tejidos sanos te después de la lesión se continúa por vasodilatación e incremento
adyacentes al sitio de la lesión. La inflamación es una reacción en la velocidad del flujo sanguíneo a través de la microcircula‑

ción del área de daño tisular. Sobreviene incremento local de la ocurre de inmediato y tiene una función protectora. Una vez que
temperatura y eritema. A continuación, se modifica la estructura se retira el agente causal, la inflamación disminuye e inicia la
del sistema microvascular para dar cabida al desplazamiento de cicatrización, con el restablecimiento de la estructura y la función
proteínas plasmáticas desde el torrente sanguíneo hacia los teji‑ normales o casi normales.
dos. Después de este incremento en la permeabilidad vascular, Aparece inflamación crónica si el agente lesivo persiste y se per‑
los líquidos plasmáticos (así como proteínas y solutos) presentan petúa la respuesta aguda. Los síntomas se presentan durante varios
fuga hacia los tejidos inflamados, lo cual produce hinchazón. meses o años. La inflamación crónica también inicia de manera
Los leucocitos migran a través del endotelio y se acumulan en los inconstante y nunca tiene una fase aguda. La respuesta crónica
tejidos en el sitio de la lesión. El dolor que aparece se atribuye a no posee efectos benéficos ni función protectora; por el contrario,
la presión ejercida por el líquido sobre las terminales nerviosas y es un trastorno debilitante y que puede generar efectos a largo
debido a la irritación de las terminales nerviosas por los mediadores plazo. Conforme la inflamación se torna crónica, surgen cambios
químicos liberados en el sitio de la lesión. La bradicinina es un en el sitio de la lesión y el exudado se torna proliferativo. Inicia
mediador químico que quizá cause dolor. La pérdida de la función un ciclo de infiltración celular, necrosis y fibrosis con reparación y
tal vez se vincule con dolor e hinchazón, pero no se conoce por destrucción simultáneas. Tal vez ocurra cicatrización considerable,
completo el mecanismo exacto. con daño tisular permanente.
Conforme se incrementa el flujo sanguíneo y la fuga de líquidos La inflamación subaguda se ubica entre la inflamación agu‑
hacia los tejidos circundantes, los elementos formados (eritrocitos, da y la crónica. Incluye elementos de la fase exudativa activa de
leucocitos y plaquetas) permanecen en la sangre, situación que la respuesta aguda, pero también elementos de reparación, como
genera una sangre más viscosa. Los leucocitos (glóbulos blancos) se en la fase crónica. El término inflamación subaguda no es de uso
acumulan en los vasos sanguíneos, salen de éstos y migran hacia el generalizado.
sitio de la lesión, engloban los microorganismos agresores y retiran
los restos celulares en un proceso conocido como fagocitosis. El Cicatrización en el ámbito celular
fibrinógeno presente en el líquido plasmático que se encuentra en el El proceso de reparación inicia casi al mismo tiempo que la lesión.
espacio extravascular se coagula, lo cual da origen a la fibrina para La cicatrización procede luego de retirar los restos del proceso
la formación de un coágulo; éste sirve para sellar la pared vascular inflamatorio; quizá se presente por medio de regeneración, en la
lesionada y evitar la diseminación de la infección. cual ocurre una reparación gradual del defecto por proliferación de
células del mismo tipo que las destruidas o, por sustitución, en la
Mediadores químicos de la inflamación cual células de otra estirpe, por lo general tejido conectivo, llenan
La lesión inicia la respuesta inflamatoria, pero las sustancias quí‑ el defecto tisular y producen una cicatriz.
micas liberadas en el sitio de la lesión inducen cambios vasculares.
Los más importantes entre estos compuestos químicos son la his‑ Regeneración
tamina y las cininas. La histamina está presente en muchos tejidos La capacidad de las células para regenerarse depende de si son lá‑
corporales, pero se concentra en las células cebadas (mastocitos); biles, permanentes o estables. Las células lábiles se multiplican de
se libera cuando ocurre lesión y causa cambios tempranos, como manera constante para sustituir las células que se eliminan como
la vasodilatación y las alteraciones de la permeabilidad vascular. parte de procesos fisiológicos normales; éstas incluyen a las células
Las cininas incrementan la dilatación y permeabilidad vasculares epiteliales de la piel y las que recubren el tubo digestivo. Las célu‑
y atraen neutrófilos a la región. Las prostaglandinas, otro grupo de las permanentes abarcan las neuronas, los cuerpos celulares, aunque
compuestos químicos, también pueden aumentar la permeabilidad no los axones. La destrucción de las neuronas es permanente, pero
vascular (Porth y Matfin, 2009). los axones se pueden regenerar. Si se restablece la actividad nor‑
mal, debe ocurrir degeneración tisular en un patrón funcional, en
Respuesta sistémica a la inflamación especial en el crecimiento de varios axones. Las células estables
La respuesta inflamatoria a menudo se confina en el sitio y causa en algunos sistemas orgánicos tienen la capacidad latente de rege‑
sólo signos y síntomas locales. Sin embargo, también ocurre una nerarse. Bajo procesos fisiológicos normales, no se desprenden y
respuesta sistémica. La fiebre es el signo más común de respues‑ no necesitan sustitución, pero si sufren daño o destrucción tienen
ta sistémica a la lesión y es muy probable que sea causada por la capacidad de regenerarse. Los ejemplos incluyen las células fun‑
pirógenos endógenos (sustancias internas que generan fiebre), cionales de riñón, hígado y páncreas. Las células en otros órganos,
los cuales son liberados por neutrófilos y macrófagos (formas por ejemplo en el encéfalo, no se regeneran.
especializadas de leucocitos). Estas sustancias reajustan el ter‑
mostato hipotalámico, el cual controla la temperatura corporal Sustitución
y aparece fiebre. Tal vez se presente leucocitosis, que consiste El estado del hospedador, el ambiente y la naturaleza, así como la
en el incremento de la producción y la liberación de neutrófilos gravedad de la lesión afectan el proceso de inflamación, reparación
desde la médula ósea, lo cual proporciona al organismo mayor y sustitución. Según sea la extensión del daño, la reparación y la
capacidad para luchar contra la infección. Durante este proceso, sustitución pueden ocurrir por cicatrización de primera, segunda
surgen síntomas generales, inespecíficos, entre ellos, malestar o tercera intención. En la cicatrización de primera intención, se
general, anorexia, dolor y debilidad. aproximan los bordes de la herida, como ocurre en las heridas
quirúrgicas. Hay formación mínima de cicatriz y la cicatrización
Tipos de inflamación aparece sin la formación de tejido de granulación. En la cicatriza‑
La inflamación se clasifica principalmente por su duración y el ción por segunda intención, los bordes no quedan aproximados y la
tipo de exudado que produce. Puede ser aguda, subaguda o cróni‑ herida se llena con tejido de granulación. El proceso de reparación
ca. La inflamación aguda se caracteriza por cambios exudativos y toma más tiempo y puede dar origen a la formación de cicatrices,
vasculares locales, descritos con anterioridad y que por lo general con pérdida de la función especializada. Por ejemplo, las personas
duran menos de 2 semanas. Una respuesta inflamatoria aguda que se recuperan de un infarto miocárdico tienen trazos electro‑

cardiográficos anormales porque la señal eléctrica no puede con‑ preparación para mejorar la capacidad familiar de afrontamiento,
ducirse a través del tejido conectivo que sustituyó el área infartada. decisiones en conflicto, baja autoestima situacional y posible impo‑
En la cicatrización por tercera intención, los bordes de la herida tencia, entre otros. Como las respuestas humanas ante el estrés son
no se aproximan y se retrasa la cicatrización. En el cap. 20, puede variadas, al igual que las fuentes de estrés, llegar a un diagnóstico
obtenerse más información sobre la cicatrización de las heridas. preciso permite aplicar intervenciones y dirigirse a objetivos más
específicos, lo cual se acompaña de mejores resultados.
Implicaciones de enfermería El tratamiento del estrés se dirige a reducir y controlar el estrés
En la evaluación de personas que buscan atención para la salud, los y mejorar la capacidad de afrontamiento. La necesidad de prevenir
signos objetivos y los síntomas subjetivos son los principales indica‑ enfermedades, mejorar la calidad de vida y disminuir los costos
dores de la existencia de un proceso fisiológico. Deben responderse de los cuidados de la salud hace que los esfuerzos para favorecer
las siguientes preguntas: la salud sean esenciales y que el control del estrés sea un objetivo
• ¿Son normales las frecuencias cardíaca y respiratoria y la tem‑ importante en la promoción a la salud. Los métodos para reduc‑
peratura? ción del estrés y la mejoría de las capacidades de afrontamiento
• ¿La angustia puede contribuir a los problemas de salud del pueden derivarse de fuentes internas o externas. Por ejemplo, los
paciente? hábitos de alimentación saludables y las técnicas de relajación son
• ¿Hay otros indicadores de alteración del estado de equilibrio? recursos internos que ayudan a reducir el estrés; la ampliación de
• ¿Cuáles son las cifras de la presión arterial, la talla y el peso la red social es una fuente externa que ayuda en la reducción del
del paciente? estrés. Los bienes y los servicios que pueden adquirirse también
• ¿Existen problemas en el movimiento o en la sensibilidad? constituyen un recurso externo para el tratamiento del estrés. Tal
• ¿Hay alteraciones afectivas, conductuales, del lenguaje, de la vez sea más fácil para el individuo adecuar sus recursos económi‑
capacidad cognitiva, la orientación o la memoria? cos para enfrentar limitantes ambientales, porque disminuye su
• ¿Existen anomalías, lesiones o deformidades evidentes? sensación de vulnerabilidad ante amenazas en comparación con
Puede obtenerse evidencia objetiva de los datos de laboratorio, aquellos que no tienen recursos económicos adecuados.
como las mediciones de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo,
glucemia y análisis de orina. En estudios diagnósticos adicionales, Fomento de un estilo de vida saludable
pueden observarse otros datos; dichos estudios incluyen tomografía Favorecer un estilo de vida saludable proporciona recursos inter‑
computarizada (TC), imagen por resonancia magnética (IRM) y nos que ayudan en el afrontamiento y que amortiguan el efecto
tomografía por emisión de positrones (TEP). En los capítulos de de los factores de estrés. Los estilos de vida o los hábitos que
cada unidad de esta obra puede encontrarse información adicional contribuyen al riesgo de enfermedad pueden identificarse a través
sobre las pruebas diagnósticas. de una evaluación de los riesgos para la salud, una valoración del
Para hacer el diagnóstico de enfermería, la enfermera debe corre‑ método diseñado para favorecer la salud al examinar los hábitos
lacionar los síntomas o los problemas comunicados por el paciente del individuo y al recomendar cambios cuando se identifican
con los signos físicos existentes. En capítulos posteriores, se revisa el riesgos para la salud.
tratamiento de los trastornos biológicos específicos; sin embargo, la La evaluación de los riesgos para la salud incluye el uso de
enfermera puede ayudar al paciente a responder al estrés inducido cuestionarios que analizan dicho riesgo, para calcular la proba‑
por el trastorno biológico o psicológico con intervenciones para bilidad de que una persona con un grupo dado de características
la atención del estrés. presente enfermedad. Se espera que si un individuo cuenta con esta
información, adoptará conductas saludables (p. ej., interrumpir el
Tratamiento del estrés: tabaquismo, realización de pruebas periódicas de revisión) para
intervenciones de enfermería mejorar su estado de salud. En el cuadro 6‑2, se presentan los
cuestionarios típicos para valorar dicha información.
El estrés o la posibilidad de estrés son situaciones ubicuas; es decir, La información personal se compara con el riesgo de la pobla‑
le ocurren a cualquier persona y se presentan en cualquier sitio. La ción promedio y los factores de riesgo se identifican y se evalúan.
ansiedad, la frustración, la ira y los sentimientos de inadecuación,
desesperanza e impotencia son emociones que a menudo se vinculan
con estrés. En presencia de estas emociones, quizás haya alteración Cuadro 6‑2 • Información que se evalúa
de las actividades cotidianas; por ejemplo, tal vez se observen tras‑ en los cuestionarios de riesgo para la salud
tornos del sueño, alteración de los patrones de alimentación y de
actividad y anomalías en las relaciones interfamiliares. • D atos demográficos: edad, género, grupo étnico
Muchos diagnósticos de enfermería son posibles en pacientes • A ntecedentes personales y familiares de enfermedades
que sufren de estrés. Un diagnóstico de enfermería relacionado y problemas de salud
con el estrés es la ansiedad, que se define como la sensación vaga e • Elecciones de estilo de vida
– Alimentación, sueño, ejercicio, tabaquismo, consumo
incómoda, cuyo origen puede ser inespecífico o desconocido para
de bebidas alcohólicas, actividad sexual, hábitos de con‑
el individuo. El estrés también puede manifestarse como patrones ducción
de afrontamiento ineficaz, alteración del proceso de pensamiento – Factores de estrés en el hogar y en el trabajo
o de las relaciones interpersonales. Estas respuestas humanas se – Papeles en las relaciones personales y factores de estrés
reflejan en los diagnósticos de enfermería de conductas que ponen vinculados
en riesgo la salud, afrontamiento ineficaz, afrontamiento defensivo • Mediciones físicas
y negación ineficaz, todos los cuales indican malas respuestas de – Presión arterial
adaptación (NANDA International, 2007). Otros posibles diag‑ – Peso, talla, índice de masa corporal (IMC)
– Análisis de laboratorio de sangre y orina
nósticos de enfermería incluyen aislamiento social, riesgo de alte‑ • Participación en conductas de alto riesgo
ración de la crianza de los hijos, riesgo de trastornos espirituales,

Cuadro 6‑3 • Mejoría del afrontamiento: intervenciones de enfermería

Definición • R econocer el entorno espiritual y cultural del paciente y fa‑
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores de estrés, los vorecer el uso de recursos espirituales, si así lo desea
cambios o las amenazas percibidas que interfieren con la sa‑ • Fortalecer métodos constructivos para hacer frente a pro‑
tisfacción de las demandas cotidianas blemas cotidianos para los pacientes y sus familias
• Colaborar con el enfermo y con la familia en la identificación
Actividades selectas de objetivos apropiados a corto y largo plazos
• U tilizar un método tranquilizador y proporcionar una atmós‑ • Valorar las necesidades y los deseos de apoyo social y asis‑
fera de aceptación para los pacientes y sus familias tencia para el paciente y la familia a fin de identificar los
• Colaborar con el paciente y la familia en el curso de la eva‑ sistemas de apoyo disponibles
luación objetiva de los acontecimientos • Colaborar con el enfermo en la identificación de estrategias
• Proporcionar información basada en hechos con respecto al positivas para enfrentar sus limitaciones, controlar los cam‑
diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, según sea necesario bios necesarios en el estilo de vida o en el cambio de fun‑
• Favorecer una actitud de esperanza realista como una forma ciones y trabajar en las pérdidas producidas por enfermedad
de enfrentar los sentimientos de desesperanza crónica y / o incapacidad, si esto es apropiado
Adaptado de Bulechek, G. M., Butcher, H. K. y Dochterman, J. C. (Eds.). (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby.
A partir de este análisis, se identifican los riesgos de una persona y ción en relajación es producir una respuesta que contrarreste lo
sus trastornos de salud. Una comparación adicional con los datos ocasionado por el estrés. Cuando se logra el objetivo, se ajusta la
poblacionales pueden calcular cuántos años deben añadirse a la acción del hipotálamo y disminuye la actividad de los sistemas
esperanza de vida del individuo si se producen los cambios su‑ nerviosos simpático y parasimpático. Se interrumpe la secuencia
geridos. Sin embargo, los investigadores no han demostrado que de efectos fisiológicos, sus signos y síntomas y se reduce el estrés
proporcionar al sujeto tal información asegure que cambie sus psicológico. Esto es una respuesta aprendida y requiere práctica
conductas. El factor más importante para determinar el estado de para lograrlo.
salud es la clase social y, dentro de ella, los investigadores sugieren Las diferentes técnicas de relajación comparten cuatro elementos
que el principal factor que influye en el nivel de salud es la educa‑ similares: 1) un entorno tranquilo; 2) una posición cómoda; 3) una
ción (Bastable, 2008). actitud pasiva, y 4) un dispositivo mental (algo a lo cual dirigir la
atención, como una palabra, frase o sonido).
Mejoría de las técnicas de afrontamiento
Bulechek, Butcher y Dochterman (2008, p. 228) identificaron la Relajación muscular progresiva
«mejoría del afrontamiento» como una intervención de enfermería, La relajación muscular progresiva implica la tensión y la relajación
la cual se definió como «ayudar al paciente a adaptarse a los factores de los músculos del cuerpo en secuencia y percibir la diferencia
de estrés percibidos, los cambios o las amenazas que interfieren con en las sensaciones. Esto se logra mejor si la persona se encuentra
la satisfacción de las demandas vitales y los papeles del individuo» recostada sobre cojines suaves, en una habitación silenciosa y respira
(cuadro 6‑3). La enfermera puede construir sobre las estrategias con facilidad. Algunos individuos por lo general leen las instruc‑
de afrontamiento que tiene el paciente, como se identificó en la ciones en un tono bajo y de una forma lenta y relajada o graban las
evaluación de salud o diseñar nuevas estrategias para el afronta‑ instrucciones para después reproducirlas. Las personas tensan todo
miento, si es necesario. los músculos del cuerpo (un grupo muscular a la vez), sostienen
Las cinco modalidades predominantes de afrontamiento ante la tensión, la perciben y después se relajan. Se tensa cada grupo
la enfermedad identificada en una revisión de 57 estudios de en‑ muscular mientras el sujeto mantiene el resto del cuerpo relajado.
fermería fueron las siguientes (Jalowiec, 1993): En cada ocasión, se percibe la tensión y la relajación. Cuando el
• Tratar de ser optimista con respecto a los resultados. ejercicio se completa, debe relajarse todo el cuerpo (Benson, 1993;
• Utilizar el apoyo social disponible. Benson y Stark, 1996).
• Usar recursos espirituales.
• Intentar mantener el control sobre la situación o sobre los Respuesta de relajación de Benson
sentimientos. Benson (1993) describió los siguientes pasos para la respuesta de
• Tratar de aceptar la situación. relajación:
Otras formas de afrontamiento incluyeron la búsqueda de in 1. Repetir una frase corta o una palabra que refleje su sistema
formación, cambio de prioridades en las necesidades y papeles, de creencias básico.
reducir las expectativas, llevar a cabo compromisos, compararse 2. Elegir una posición cómoda.
con otras personas, planificar actividades para conservar energía, 3. Cerrar los ojos.
tomar las cosas un paso a la vez, escuchar al propio cuerpo y utilizar 4. Relajar los músculos.
técnicas para alentarse a sí mismo. 5. Estar consciente de la propia respiración e iniciar utilizando
una palabra para lograr la concentración.
Enseñanza de técnicas de relajación 6. Mantener una conducta pasiva.
Las técnicas de relajación son el principal método utilizado para 7. Continuar por un periodo preestablecido de tiempo.
aliviar el estrés. Las técnicas utilizadas a menudo incluyen re‑ 8. Practicar la técnica dos veces al día.
lajación muscular progresiva, respuesta de relajación de Benson Esta respuesta combina la meditación con la relajación. Es esen‑
y relajación con imaginación guiada. El objetivo de la capacita‑ cial repetir una palabra o frase y tener una conducta pasiva. Si

otros pensamientos o distracciones ocurren (ruido, dolor), Benson apoyo social. Las personas pueden tener relaciones amplias e inte‑
recomienda no luchar contra el distractor, sino simplemente con‑ ractuar con frecuencia, pero el apoyo necesario aparece sólo cuando
tinuar repitiendo la frase. No es importante la hora del día, pero existe un nivel profundo de involucramiento y preocupación, no
el ejercicio se realiza mejor con el estómago vacío. sólo cuando simplemente se establecen contacto superficial con la
vida de otras personas. Las cualidades críticas en una red social
Relajación con imaginación guiada son el intercambio de comunicaciones íntimas y la presencia de
La imaginación guiada simple es el uso consciente de una palabra, solidaridad y confianza.
frase o imagen visual con el propósito de distraer al individuo de El apoyo emocional de la familia y otras personas de importan‑
situaciones de estrés o tomar tiempo de manera consciente para cia para el individuo proporcionan amor y sensación de compartir
relajarse y recuperar energías. Una enfermera puede ayudar a una la carga. Las emociones que acompañan al estrés son desagradables
persona a elegir una situación o escena placentera, como observar y a menudo se incrementan en forma de espiral si no se proporciona
el océano o sumergir los pies en un arroyo de agua fresca. Esta alivio. Ser capaz de hablar con alguien y expresar sentimientos de
imagen sirve como dispositivo mental en esta técnica. Conforme manera abierta puede ayudar a la persona a recuperar el control
la persona se sienta de manera confortable y tranquila, la enfermera de la situación. Las enfermeras son capaces de brindar este apoyo;
guía a la persona para revisar la escena, intentando percibir y revivir sin embargo, es importante identificar el sistema de apoyo social
la imagen con todos los sentidos del individuo. Puede hacerse un del individuo y alentar su uso. Los sujetos «solitarios» que se aís‑
registro de la descripción de la imagen o es posible utilizar registros lan en situaciones de estrés tienen mayor riesgo de fracaso en el
comerciales para usarlos en la relajación y la imaginación guiada. afrontamiento.
Otras técnicas de relajación incluyen meditación, técnicas de res‑ Como la ansiedad también altera la capacidad de la persona
piración, masaje, Reiki, musicoterapia, biorretroalimentación y el para procesar la información, ayudar a buscar información y dar
uso del sentido del humor. recomendaciones a otros puede asistir en el análisis de la amenaza
y auxilia para crear una estrategia para enfrentarla. Una vez más,
Educación con respecto el uso de la ayuda de otras personas permite controlar la situación
al manejo del estrés y mejorar la autoestima.
Dos intervenciones educativas de enfermería de prescripción La red social auxilia en el control del estrés al brindar al in‑
frecuentes, como proporcionar información sensorial e informar dividuo:
sobre los procedimientos (p. ej., información prequirúrgica), • Una identidad social positiva.
tienen por objeto reducir el estrés y mejorar la capacidad de • Apoyo emocional.
afrontamiento del paciente. Esta educación preparatoria incluye • Material de ayuda y servicios tangibles.
dar un contexto estructurado, como una lección en preparación • Disponibilidad de información.
para un parto sobre lo que pueden esperar los padres, una revisión • Acceso a nuevos contactos sociales y nuevas funciones sociales.
de la anatomía cardiovascular para los pacientes con cardiopatía
o la descripción de las sensaciones que percibirá un sujeto durante Recomendaciones de apoyo
un cateterismo cardíaco. Estas técnicas tal vez alteren la relación y terapia de grupo
entre la persona y el entorno, por ejemplo percibir algo peligroso Existen grupos de apoyo sobre todo para personas en situaciones
de una forma más positiva. Suministrar esta información a los con un estrés similar. Los grupos están formados por padres de
pacientes también reduce la respuesta emocional de forma que niños con leucemia, individuos con estomas, mujeres que han
pueden concentrarse y resolver problemas con mayor eficacia sido sometidas a mastectomías y personas con otros tipos de
(Eggenberger y Nelms, 2007; Kasper, Köpke, Mühlhauser, et al., cáncer o diversas enfermedades graves, padecimientos crónicos
2006). y discapacidades.
Hay grupos para padres solos, para individuos que abusan de
Optimización el apoyo social sustancias y miembros de su familia y para víctimas de abuso in‑
La naturaleza del apoyo social y su influencia en el afrontamiento fantil. Los grupos de apoyo profesional, cívico y religioso tienen
han sido estudiados de manera extensa. Se ha demostrado que actividad en muchas comunidades. También hay grupos de encuen‑
el apoyo social es un moderador eficaz del estrés cotidiano. Se tro, programas de capacitación asertiva y grupos para mejorar la
ha encontrado que dicho apoyo proporciona diferentes tipos de conciencia que tienen por objeto auxiliar al individuo para mejorar
información emocional (Glass, Perrin, Campbell, et al., 2007; sus conductas habituales en su transacción con el ambiente. Perte‑
Wilsey y Shear, 2007). El primer tipo de información hace que necer a un grupo con problemas similares objetivos tiene un efecto
la persona se sienta amada y cuidada. Este apoyo emocional se liberador en el individuo, lo cual favorece la libertad de expresión
observa más a menudo en forma de una relación entre dos per‑ y el intercambio de ideas.
sonas, quienes expresan apego y confianza mutuos al ayudar uno Como se mencionó antes, la salud psicológica y biológica del
al otro a satisfacer sus necesidades emocionales. El segundo tipo individuo, las fuentes internas y externas del manejo del estrés y
de información lleva a la persona a creer que es estimada y va‑ la relación con el entorno son factores pronósticos para los resul‑
lorada. Esto es más eficaz cuando existe un reconocimiento que tados en salud. Estos factores tienen vinculación directa con los
demuestra una posición favorable del individuo en el grupo. Esto modelos de salud del individuo. La enfermera tiene una función
eleva la secesión de autoestima de la persona. El tercer tipo de y responsabilidad notables para identificar modelos de salud del
información lleva al individuo a percibir que pertenece a una red paciente que recibe cuidados de enfermería. Si tales modelos no
de comunicación y obligaciones mutuas. Los miembros deben logran el equilibrio fisiológico, psicológico y social, la enfermera
compartir información sobre bienes y servicios disponibles a otros está obligada, con la colaboración y el acuerdo con el paciente, a
miembros, según sea necesario. buscar modos para favorecer el equilibrio.
El apoyo social también facilita la conducta de afrontamiento En este capítulo, se presentaron algunos mecanismos fisioló‑
de una persona; sin embargo, esto depende de la naturaleza del gicos y perspectivas sobre la salud y la enfermedad, la forma en

que el individuo se enfrenta al estrés y las maneras como unas

Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
se relacionan con las otras, así como la utilidad y los objetivos, cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
entrelazados en patrones fisiológicos. comprensión de este capítulo:
Para valorar los modelos de salud del paciente y para in‑ • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
tervenir en caso de que exista algún trastorno, se requiere una espanol-Smeltzer12e
evaluación total del individuo. Los trastornos específicos y el • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
tratamiento de enfermería se revisan con mayor profundidad Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
en otros capítulos de esta obra.
Referencias y lecturas recomendadas
Ejercicios de pensamiento crítico **Doble asterisco indica una referencia clásica.
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**Lazarus, R. S. (1993). Why we should think of stress as a subset of emotion. In
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midades superiores después de un incendio en una cocina. Des‑ aspects (2nd ed.). New York: The Free Press.
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hipertensión y arteriopatía coronaria. La mujer tiene recursos New York: Oxford University Press.
limitados y no cuenta con redes de apoyo para llevar a cabo
Revistas
los cambios necesarios en su estilo de vida. ¿Qué evidencia
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existe para apoyar las estrategias iniciales de la enfermera con the Nazi regime. Journal of the American Geriatrics Society, 55(9), 1380‑1386.
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Capítulo 7 Consideraciones individuales
y familiares relacionadas
con la enfermedad
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Abuso de sustancias (farmacodependencia): patrón de
mala adaptación de uso de drogas o fármacos que pue‑
1 Describir un método holístico para conservar la salud y el
den causar daño físico y emocional, con la posibilidad de
bienestar
afectar la vida cotidiana
2 Analizar los conceptos de bienestar emocional y angustia Ansiedad: estado emocional que se caracteriza por senti‑
emocional mientos de aprehensión, incomodidad, inquietud o preocu‑
3 Identificar las variables que influyen en la capacidad para pación
enfrentarse a situaciones de estrés que anteceden a los Depresión: estado en el cual una persona siente tristeza,
trastornos emocionales angustia y desesperanza, con poca o ninguna energía para
las actividades normales
4 Explicar los conceptos de ansiedad, trastorno de estrés
postraumático, depresión, pérdida y duelo Dolor: respuesta universal a cualquier pérdida
Espiritualidad: conexión consigo mismo, con otros, con una
5 Establecer la función de la enfermera en la identificación de fuerza vital o con un dios que permite a la persona encon‑
problemas de abuso de sustancias y al ayudar a la familia trarle un sentido a la vida
a enfrentar estos problemas
Familia: un grupo cuyos miembros tienen relación por brin‑
6 Valorar el efecto de la enfermedad en la familia del paciente darse cuidados recíprocos, así como tener responsabilida‑
y en el funcionamiento familiar des mutuas y lealtades
7 Explorar el concepto de espiritualidad y atender las nece‑ Fe: creencia y confianza en un dios o en un poder superior
sidades espirituales del paciente Luto: sentimientos, pensamientos y respuestas que ocurren
después de una pérdida
8 Identificar las acciones de enfermería que favorecen un
afrontamiento eficaz para pacientes y familias Salud holística: favorecer un estado de salud total que in‑
cluya mente, cuerpo y espíritu
Salud mental: estado en el cual una persona puede satisfa‑
cer sus necesidades básicas, asumir responsabilidades,
sostener relaciones, resolver conflictos y crecer a lo largo
de toda la vida
Trastorno de estrés postraumático (TEP): surgimiento de
síntomas graves de ansiedad después de experimentar un
acontecimiento traumático
Trastorno mental: estado en el cual una persona tiene dé‑
ficit en el funcionamiento y distorsión del sentido de sí
mismo o del mundo, es incapaz de mantener relaciones
y no puede manejar situaciones de estrés o de conflicto
de manera eficaz
96

Capítulo 7 Consideraciones individuales y familiares relacionadas con la enfermedad 97
Cuando una persona experimenta una amenaza a su salud, suele tejido cerebral. El campo de la psiconeuroinmunología examina
buscar ayuda de varios proveedores de servicios de salud con el las conexiones entre las emociones y el sistema nervioso central
objetivo de conservar o restablecer esta última. En años recientes, (SNC), el sistema neuroendocrino e inmunitario y ha establecido
tanto los pacientes como los familiares han participado cada vez una evidencia irrefutable de que las variables psicosociales pueden
más en los cuidados de la salud y en el fomento de actividades que afectar el funcionamiento del sistema inmunitario.
la favorecen. Este capítulo revisa el método holístico para conse‑ Conforme continúa la investigación neurocientífica, los datos
guir un estado saludable y de bienestar, la forma en que el estado sobre el funcionamiento encefálico y de los neurotransmisores
emocional contribuye a dicho estado y a la enfermedad y cómo contribuye al incremento en la comprensión de las emociones, la
la enfermera puede ayudar a los individuos y a los parientes para inteligencia, la memoria y muchos aspectos del funcionamiento
evitar la recurrencia o la exacerbación de los trastornos de salud al físico. El aumento en el conocimiento sobre el sistema nervioso y
crear estrategias para mejorar el estado de salud a futuro. el cerebro ha llevado a avances en el tratamiento de los síntomas
y las enfermedades.
Método holístico para obtener atención Estos datos sugieren la necesidad de que el personal de salud
y un buen estado de salud identifique la forma en que los problemas biológicos, emocionales
y sociales se combinan para afectar al individuo, su familia y las
Desde el decenio de 1980, los tratamientos holísticos a menudo comunidades. Algunos problemas que debe atender la enfermera
acompañan al cuidado tradicional de la salud. Se calcula que en y otros proveedores de servicios de la salud incluyen abuso de sus‑
Estados Unidos ∼ 35 a 45 % de los consumidores siguen prácticas tancias, desamparo (falta de vivienda), violencia familiar, trastor‑
de salud holística. Más de 50 % de las personas complementa nos de la alimentación, traumatismos y enfermedades mentales
sus tratamientos tradicionales para cuidado de la salud con tra‑ crónicas, como ansiedad y depresión. Para poner atención a estos
tamientos alternativos o adicionales. En los cuidados ambula‑ y otros problemas de la salud mental, el Department of Health and
torios para la salud, la mayor parte de los consumidores solicita Human Services de Estados Unidos inició una agenda de salud
estos recursos terapéuticos y se ha incrementado el número de mental para dicho país con el proyecto Healthy People 2010 (U.S.
médicos que los integran en su práctica clínica (Hardy‑Pickering, Public Health Service, 2005). En el cuadro 7‑1, se resumen los
Adams, Sim, et al., 2007; Sood, 2007; van Tulder, 2007). En objetivos identificados.
todas estas situaciones, es imperativo que durante la evaluación
clínica se analice el uso de tratamientos alternativos y com‑ Salud mental y angustia emocional
plementarios. En el cap. 8, se revisa el tema de tratamientos
complementarios y alternativos. La salud emocional implica la capacidad para funcionar de manera
Para algunos individuos, los métodos holísticos se perciben cómoda y productiva tanto como sea posible. Por lo general, las
como una forma de capitalizar las fortalezas personales e integrar personas con salud mental están satisfechas con ellos mismos y con
los valores y las creencias sobre la salud que eran habituales antes sus situaciones de vida. En el transcurso habitual de la vida, los
del uso de las innovaciones tecnológicas y el perfeccionamiento de individuos con salud emocional se dirigen hacia actividades desti‑
la ciencia biomédica. La falta de atención de algunos miembros del nadas a satisfacer sus necesidades y a intentar el logro de objetivos
personal de salud a los individuos, las familias y sus entornos ha personales, al tiempo que controlan sus dificultades y problemas
creado sentimientos de desilusión y despersonalización. cotidianos. A menudo, la persona debe trabajar duro para equilibrar
La participación activa de las personas y sus familiares en la sus sentimientos, pensamientos y conductas con el propósito de ali‑
promoción de la salud apoya el modelo de cuidado personal que viar su angustia emocional y se utiliza una gran cantidad de energía
desde siempre ha sido parte integral de la profesión de enfermería. para adaptarse, cambiar o atender los obstáculos inherentes a la vida
Este modelo es congruente con la filosofía que busca equilibrar cotidiana. Una persona con salud mental acepta su realidad y tiene
e integrar el uso de la medicina tradicional y de la tecnología una percepción positiva de sí mismo. La salud emocional también
avanzada con la influencia de la mente y el espíritu en el estado se manifiesta al tener valores y creencias morales y humanistas que
de salud. Un método holístico para la salud vuelve a conectar satisfacen sus relaciones interpersonales al hacer trabajo productivo
la mente y el cuerpo, que de modo tradicional suelen separarse. y al conservar una sensación de esperanza realista.
Factores, como entorno físico, condiciones económicas, aspectos Cuando una persona no satisface sus necesidades emocionales
socioculturales, estado emocional, relaciones interpersonales y o su angustia experimenta una sensación general de infelicidad.
sistemas de apoyo pueden influir en la salud. Las conexiones entre Conforme se incrementa la tensión, se pone en riesgo la seguridad y
salud física, emocional y bienestar espiritual deben comprenderse la supervivencia. La forma en que las diferentes personas responden
y considerarse cuando se proporcionan cuidados para la salud. a estas situaciones problemáticas refleja su nivel de afrontamiento
La integración conceptual que realiza la enfermera sobre el es‑ y su madurez. Los individuos con salud emocional procuran sa‑
tado fisiológico de salud en el contexto del estado emocional y tisfacer las demandas que representan las situaciones angustiantes,
social, junto con la etapa de desarrollo de la vida del individuo, al tiempo que afrontan los problemas típicos de su vida cotidiana.
es lo que permite la preparación de un plan holístico en los La manera en que la persona responde a estímulos incómodos re‑
cuidados de enfermería. fleja su exposición a diversas experiencias biológicas, emocionales
y socioculturales.
Cerebro, estado físico y salud emocional Cuando el estrés interfiere con la capacidad de una persona
para funcionar de manera cómoda e inhibe la atención eficaz de las
Datos de investigaciones sugieren una relación fundamental entre necesidades personales, el sujeto se encuentra en riesgo de generar
el entorno cerebral, el estado de ánimo, la conducta y la resistencia problemas emocionales. El uso de métodos ineficaces o poco salu‑
a las enfermedades. Un enfoque de las investigaciones sobre el dables de afrontamiento se manifiesta con conductas, pensamientos
cerebro corresponde a las bases biológicas de los trastornos men‑ y sentimientos disfuncionales. Estas conductas se dirigen a aliviar el
tales y las relaciones entre dichos trastornos y los cambios en el estrés avasallador, aunque puede ocasionar problemas adicionales.

Cuadro 7‑1 • Principales objetivos de salud mental para personas sanas en el año 2010
• R educir la proporción de niños y adolescentes con incapaci‑ • Incrementar el número de personas en el nivel primario de
dad que se notifican tristes, infelices o deprimidos atención que reciben detección y valoración del estado de sa‑
• Reducir la proporción de adultos con incapacidad que infor‑ lud mental
man sentimientos de tristeza, infelicidad o depresión que les • Aumentar la proporción de niños con trastornos de salud
evitan ser activos mental que han recibido tratamiento
• Incrementar la proporción de adultos con incapacidades que • Incrementar la proporción de instalaciones de justicia juvenil
comunican apoyo emocional suficiente que durante las pruebas de detección en la admisión busquen
• Incrementar la proporción de adultos con incapacidades que problemas de salud mental
manifiestan satisfacción con la vida • Incrementar la proporción de adultos con trastornos mentales
• Reducir la tasa de suicidios que reciben tratamiento
• Disminuir la tasa de intentos de suicidios en adolescentes • Aumentar la proporción de personas que de manera simul‑
• Reducir la proporción de adultos desamparados con enfer‑ tánea incurren en abuso de sustancias y tienen trastornos
medades mentales graves mentales y que reciben tratamiento por ambos padecimientos
• Aumentar la proporción de individuos con enfermedades • Incrementar el número de estados y en el distrito de Colum‑
mentales graves que se encuentran empleados bia (en Estados Unidos) que vigilan la satisfacción del usuario
• Reducir las tasas de recurrencias para personas con trastor‑ de los servicios de salud mental
nos de la alimentación entre los que se encuentran anorexia • Aumentar el número de estados, territorios y del distrito de
nerviosa y bulimia Columbia (en Estados Unidos) con un plan operacional de salud
mental que tome en consideración las competencias culturales
U.S. Public Health Service. (2005). Healthy people 2010: Understanding and improving health. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
Disponible en: http: / / healthypeople.gov
La capacidad de afrontamiento recibe gran influencia de factores Ansiedad

biológicos o genéticos, crecimiento y desarrollo físico y emocional,
Todos los individuos experimentan cierto grado de ansiedad (estado
experiencias familiares y durante la infancia y el aprendizaje. Por
de tensión emocional) conforme enfrentan situaciones nuevas, desa‑
lo común, el individuo regresa a estrategias que observó en etapas
fiantes o amenazadoras. En contextos clínicos, el temor a lo descono‑
tempranas de la vida y que fueron modeladas por miembros de
cido, la información inesperada sobre el estado de salud personal y
la familia, cuidadores y otros para la resolución de conflictos. Si
la alteración de la función corporal son fuente de ansiedad. Aunque
estas estrategias no son adaptativas, la persona muestra una amplia
un nivel bajo de ansiedad puede movilizar a un individuo a adquirir
variedad de conductas improductivas. La conducta disfuncional
conductas o realizar actividades que deben llevarse a cabo o aprender
en un sujeto afecta gravemente la salud emocional del individuo
a modificar su estilo de vida, una ansiedad más grave puede paralizar
además de poner a otras personas en riesgo de sufrir lesiones o de
al sujeto. La ansiedad que se incrementa hasta alcanzar un estado
morir. Conforme estas conductas destructivas se repiten, se hace
cercano al pánico puede ser incapacitante. Cuando un paciente re‑
evidente un patrón cíclico: alteración del pensamiento, sentimientos
cibe noticias desagradables sobre los resultados de los estudios diag‑
negativos y acciones más disfuncionales que evitan que la persona
nósticos, existe la certeza de que experimenta ansiedad. Diferentes
satisfaga las demandas de la vida cotidiana.
pacientes manifiestan signos y síntomas fisiológicos, emocionales y
No existe una definición universal aceptada de lo que consti‑
conductuales de ansiedad de diferentes formas.
tuye un trastorno emocional, pero muchas percepciones y teorías
comparten la idea de que diversas variables pueden interferir con
el crecimiento y el desarrollo emocionales y evitar una adaptación
exitosa al ambiente. La mayor parte de los médicos ha adoptado CUADRO Factores de riesgo para trastornos
la declaración del Diagnostic and Statistical Manual of Mental 7‑2 de salud mental
Disorders (DSM‑IV‑TR), publicada por la American Psychiatric
Factores de riesgo no susceptibles de modificación
Association, que define el término trastorno mental como un
• Edad
grupo de conductas o síntomas psicológicos o un patrón que • Género
se manifiesta en forma de angustia importante, alteración del • Antecedentes genéticos
funcionamiento o incremento en el riesgo de sufrimiento grave • Antecedentes familiares
o de posible muerte (American Psychiatric Association, 2000). En
Factores de riesgo susceptibles de modificación
el cuadro 7‑2, se enumeran los factores de riesgo para problemas
de salud mental. • Estado marital
• Entorno familiar
Los pacientes valorados en ámbitos médicos y quirúrgicos a • Problemas de vivienda
menudo se enfrentan a problemas psicosociales de ansiedad, de‑ • Pobreza o dificultades económicas
presión, pérdida y duelo. El abuso, la adicción, la dependencia de • Salud física
sustancias químicas, los trastornos de la imagen corporal y aquéllos • Estado nutricional
de la alimentación son unos cuantos ejemplos de alteraciones que • Nivel de estrés
requieren valoración física y emocional amplias para restablecer el • Entorno social y actividades
funcionamiento óptimo. El reto actual del grupo de atención de • E xposición a traumatismos
la salud es comprender la forma en que el estado físico afecta las • Uso inadecuado de alcohol y drogas
• Toxinas ambientales u otros contaminantes
emociones y cómo identificar el mejor cuidado para individuos • Disponibilidad, accesibilidad y costo de los servicios de salud
que experimentan angustia espiritual y emocional.

CUADRO
Evaluación de la ansiedad Cuadro 7‑4 • Control de la ansiedad
7‑3
• E scuchar de manera activa y analizar los sentimientos per‑
Estar alerta sobre los siguientes datos de la valoración: sonales del paciente
Indicadores • Depresión • Utilizar refuerzos positivos y dirigirse a aspectos positivos
fisiológicos • Episodios de llanto de la vida «aquí y ahora»
• Irritabilidad • Establecer contacto físico apropiado (con el permiso del
• Preocupación paciente) para demostrar apoyo
• Cefaleas
• Tensión muscular • Sentimientos de desaliento • Analizar la importancia de la seguridad y el sentido de bien‑
• Fatiga o letargo • Risa nerviosa estar general del paciente
• Cambios en el peso • E xplica procedimientos, políticas, estudios diagnósticos,
Indicadores en cuanto
• Síntomas gripales fármacos, tratamientos o protocolos de atención
a la relación personal
• Trastornos digestivos • Explorar las estrategias de enfrentamiento y trabajar con el
• Rechinar los dientes • Aislamiento paciente para llevarlas a la práctica y utilizarlas de manera
• Palpitaciones • Intolerancia eficaz (p. ej., respiración profunda, relajación progresiva,
• Hipertensión • Resentimiento visualización, imaginación)
• Inquietud • Soledad
• Utilizar las técnicas de distracción, según esté indicado,
• Dificultar para dormir • Conducta agresiva
para la relajación y con el propósito de evitar que el indivi‑
• Irritación cutánea • «Enclaustramiento»
duo se abrume
• Propensión a las lesiones • Sensación de agobio
• Incremento del uso de dro‑ • Desconfianza
gas o alcohol • Pocos amigos
• Falta de intimidad Trastorno de estrés postraumático
Indicadores • Utilización de las personas
emocionales En situaciones médicas o quirúrgicas, en especial en los servicios
• Olvidar cosas con facilidad Indicadores
espirituales
de urgencias, las unidades de quemados y los centros de rehabilita‑
• Baja productividad ción, la enfermera puede participar en el cuidado de pacientes con
• Lentitud en las respuestas • Sensación de vacío
• Falta de significado de la ansiedad extrema, en individuos que han experimentado aconteci‑
• Falta de concentración
• Actitud negativa vida mientos abrumadores que quizá se encuentren fuera del intervalo
• Confusión • Dudas habitual de la experiencia para un ser humano normal. Los pacientes
• Ideas recurrentes • Actitud de rencor pueden sufrir trastorno de estrés postraumático (TEP), un pade‑
• Falta de nuevas ideas • Actitud implacable cimiento que genera episodios de ansiedad, ira, agresión, depresión
• Aburrimiento • Conducta de mártir y recelo; que amenaza el sentido de percepción del individuo y que
• Diálogo interno negativo • Pérdida de la dirección interfiere con el funcionamiento cotidiano. Ejemplos específicos de
• Ansiedad • Cinismo situaciones que ponen a las personas en riesgo de TEP son secues‑
• Frustración • Apatía
tros, violencia intrafamiliar, tortura, atentados terroristas, incendios,
sismos y participar en frentes militares. Los pacientes que han expe‑
rimentado sucesos traumáticos a menudo son usuarios frecuentes de
Implicaciones de enfermería los sistemas de atención de la salud, al buscar tratamiento para los
Las observaciones clínicas tempranas de ansiedad son un compo‑ traumatismos físicos y emocionales que han padecido.
nente esencial de los cuidados de enfermería (cuadro 7‑3). Un nivel Las respuestas fisiológicas de las personas que han sufrido
elevado de ansiedad en un paciente quizás aumente el estado de traumatismos graves incluyen incremento de la actividad del sis‑
tensión fisiológica. Por ejemplo, un sujeto en el periodo posquirúrgico tema nervioso simpático, de las concentraciones plasmáticas de
con dolor puede descubrir que la ansiedad intensifica la sensación catecolaminas y de las concentraciones urinarias de adrenalina y
de dolor. Un paciente con diagnóstico reciente de diabetes mellitus noradrenalina. Las personas con TEP pueden perder la capacidad
tipo 1 puede estar preocupado y temeroso y, por tanto, ser incapaz para controlar su respuesta a los estímulos (Loseke, Gelles y Cava‑
de concentrarse en la realización de actividades esenciales para el naugh, 2005). La excitación excesiva resultante puede incrementar
cuidado personal. Muchas enfermedades generan ansiedad (p. ej., el metabolismo corporal general y desencadenar reactividad emo‑
tumoración mamaria, cardiopatía). Muchos datos de la valoración in‑ cional. En esta situación, los pacientes tienen dificultades para
dican a la enfermera que el paciente sufre ansiedad moderada a grave. dormir, tienen un estado de excitación exagerado y se encuentran
Todas las enfermeras deben vigilar qué individuos se preocupan excesivamente alertas.
de manera excesiva ya que esto deteriora el funcionamiento emocio‑ Los síntomas de TEP pueden aparecer horas o años después de la
nal, social u ocupacional. Si la participación en el régimen terapéu‑ experiencia traumática. La TEP aguda se define como la aparición
tico (p. ej., administración de insulina) se vuelve un problema por de síntomas por al menos un periodo de 3 meses. En el caso de la
ansiedad extrema, deben iniciarse de inmediato las intervenciones TEP tardía, pueden pasar hasta 6 meses entre el acontecimiento
de enfermería. Las estrategias de cuidado hacen énfasis en las formas traumático y el surgimiento de los síntomas (American Psychiatric
en que el paciente expresa sentimientos y temores y cómo identificar Association, 2000) (v. cuadro 7‑5 para obtener más información).
fuentes de ansiedad. La necesidad de enseñar y favorecer las capaci‑
dades de afrontamiento eficaz y el uso de técnicas de relajación son Implicaciones de enfermería
prioridades de la atención. En algunos casos, es posible prescribir A menudo se cree que la incidencia de TEP es muy baja en la pobla‑
ansiolíticos. En el cuadro 7‑4, se proporciona una lista básica de ción general. Sin embargo, cuando se estudian grupos de alto riesgo,
principios de enfermería que son útiles para asistir a los pacientes los resultados indican que > 50 % de los participantes estudiados
en el tratamiento de la ansiedad grave. En el cap. 6, se muestra tienen TEP (McKenny y Price, 2005). Por tanto, es importante que
información adicional sobre el estrés y la respuesta a la relajación. las enfermeras consideren quiénes son los pacientes que se encuentran

y luchan emocionalmente con situaciones que no se consideran

CUADRO Valoración del trastorno de estrés
parte de la experiencia humana habitual; situaciones que violan
7‑ 5 postraumático (TEP) la percepción común de la justicia social humana. El tratamien‑
Estar alerta a los siguientes datos durante la valoración: to de pacientes con TEP incluye varios componentes esenciales:
establecer una relación de confianza, atender y trabajar sobre la
Indicadores fisiológicos experiencia traumática y enseñar las técnicas de afrontamiento
• upilas dilatadas
P necesarias para recuperar la capacidad del cuidado personal. El
• Cefalea progreso del individuo puede verse influido por la capacidad de
• Trastornos en el patrón del sueño enfrentar varios aspectos tanto físicos como de angustia emocional.
• Temblores
• Incremento de la presión arterial Depresión
• Taquicardia o palpitaciones
• Diaforesis con piel húmeda y fría La depresión es una respuesta común a alteraciones de salud y es un
• Hiperventilación problema subdiagnosticado, en particular en pacientes hospitaliza‑
• Disnea dos. Los individuos pueden sufrir depresión como consecuencia de
• Sensación de ahogo lesiones o enfermedad; quizá padezcan por la pérdida temprana que
• Náusea, vómito o diarrea constituye un nuevo problema de salud o tal vez busquen atención
• Úlceras gástricas médica por manifestaciones somáticas de un cuadro depresivo.
• Resequedad de boca La depresión clínica se diferencia de la percepción cotidiana de
• Dolor abdominal
tristeza por su duración y gravedad. La mayor parte de las personas
• Tensión o dolor muscular
• Agotamiento en ocasiones se siente triste o deprimida, pero estos sentimientos
suelen ser de corta duración y no generan afectación funcional.
Indicadores psicológicos Desde el punto de vista clínico, los individuos con depresión por lo
• nsiedad
A general tienen signos de estado de ánimo deprimido o disminución
• Ira del interés por actividades placenteras por al menos un periodo de
• Depresión 2 semanas. En algunas personas, se observa una afectación evidente
• Temores o fobias en el funcionamiento cotidiano en los aspectos social, ocupacional
• Sensación de culpa del sobreviviente
y general. Otros sujetos funcionan de manera apropiada en cuanto
• Hipervigilia
• Pesadillas o escenas recurrentes a sus interacciones con el mundo externo al ejercer un gran esfuerzo
• Pensamientos invasivos sobre la situación traumática y forzarse a sí mismos a ocultar su situación de angustia. En oca‑
• Alteración de la memoria siones, tienen éxito para ocultar su depresión durante meses o años
• Estados de disociación y sorprenden a sus familiares y a otras personas cuando finalmente
• Inquietud o irritabilidad admiten que padecen una depresión grave.
• Fuerte respuesta de excitación Muchos individuos experimentan depresión, pero buscan tra‑
• A buso de sustancias tamiento por síntomas somáticos. La principal causa de síntomas
• Odio a sí mismo somáticos de pacientes que luchan contra la depresión son cefalea,
• Sensación de distanciamiento
• Sensación de desesperanza e impotencia
dorsalgia, dolor abdominal, fatiga, malestar general, ansiedad y
• Falta de interés en la vida disminución del deseo sexual o anomalías del funcionamiento
• Incapacidad para concentrarse sexual (Varcarolis, Carson y Shoemaker, 2006). Se calcula que la
• Dificultad para comunicarse, cuidarse y expresar amor depresión se subdiagnostica en casi 50 % de las veces y permanece
• Problemas con las relaciones oculta en forma de problemas físicos de salud (Townsend, 2005).
• Alteraciones sexuales que varían desde problemas Las personas con depresión también muestran mal funcionamiento
para la expresión hasta la impotencia con ausencias frecuentes en el empleo y la escuela.
• Dificultad para las relaciones íntimas Los síntomas específicos de depresión clínica incluyen sensa‑
• Incapacidad para tener confianza
ción de tristeza y de minusvalía, fatiga, culpa y dificultad para
• Falta de control de los impulsos
• Conducta agresiva, abusiva o violenta, lo cual incluye concentrarse o para tomar decisiones. Los cambios en el apetito,
intentos de suicidio el incremento o la pérdida de peso, los trastornos del sueño y el
• Conductas de búsqueda de producción de temor retraso psicomotor o la agitación también son síntomas frecuentes.
A menudo los pacientes tienen pensamientos recurrentes sobre la
Copel, L. C. (2000). Nurse’s clinical guide: Psychiatric and mental health
care (2nd ed.). Springhouse, PA: Springhouse.
muerte o el suicidio o quizá tengan intentos suicidas. El diagnóstico
de depresión clínica se establece cuando una persona acude con
al menos cinco de nueve criterios diagnósticos para la depresión
en riesgo de padecer TEP y es indispensable conocer los síntomas (cuadro 7‑6). Por desgracia, sólo uno de cada tres sujetos depri‑
comunes vinculados con el trastorno. Las personas de edad avanzada midos recibirá diagnóstico y tratamiento apropiados (American
son más susceptibles a los efectos físicos del traumatismo y a los Psychiatric Association, 2000).
efectos de la TEP por la inactivación neurológica relacionada con el
envejecimiento. Un estudio comunicó que los individuos con redes Implicaciones de enfermería
de apoyo fuertes tenían menos propensión a experimentar TEP des‑ Cualquier pérdida de la función, modificación en los papeles o
pués de un desastre natural en comparación con las personas sin un alteración en la imagen corporal es un posible antecedente para la
sistema de apoyo sólido (Acierno, Ruggiero, Kilpatrick, et al., 2006). depresión y, por consiguiente, las enfermeras deben buscar en todas
La sensibilidad y los cuidados de enfermería crean las rela‑ las situaciones clínicas qué individuos se encuentran deprimidos o
ciones interpersonales necesarias para trabajar con los pacientes quiénes tienen ideación suicida. Se sospecha depresión si hay cam‑
que padecen TEP. Estos enfermos suelen tener afectación física bios en los pensamientos o los sentimientos del paciente y se observa

de afrontamiento. En situaciones de crisis, es imperativo que los

Cuadro 7‑6 • Criterios diagnósticos para la depresión pacientes sean enviados con psiquiatras, enfermeras especialistas
con base en el DSM‑IV‑TR en psiquiatría, enfermeras con práctica avanzada en salud mental
psiquiátrica o a centros de crisis. Un aspecto importante de la
Una persona experimenta al menos cinco de las nueve carac‑
atención es explicar a los enfermos que la depresión es una enfer‑
terísticas mencionadas, con uno de los dos primeros síntomas
presentes la mayor parte del tiempo: medad y no un signo de debilidad personal, lo cual en conjunto
1. Depresión del estado de ánimo con el tratamiento eficaz serán medidas que les permitirán sentirse
2. Pérdida del placer o el interés mejor y permanecer sanos desde el punto de vista emocional
3. Aumento o reducción de peso (Varcarolis, et al., 2006).
4. Trastornos del sueño En Estados Unidos, 1 % de las muertes se relaciona con suici‑
5. Agitación psicomotora o retraso psicomotor dios; la detección en centros de atención primaria ayuda reducir la
6. Fatiga mortalidad (Bickley, 2007). Cuando los pacientes hacen comenta‑
7. Sensación de minusvalía rios con fuerte autocrítica, expresan sentimientos de fracaso o están
8. Incapacidad para concentrarse convencidos que no existe esperanza y que las cosas no mejorarán,
9. Pensamientos de suicidio o muerte
pueden encontrarse en riesgo de suicidio. En el cuadro 7‑9, se
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical enumeran los factores de riesgo para el suicidio.
manual of mental disorders (DSM‑IV‑TR) (4th ed.). Washington, DC: Autor.
Abuso de sustancias
una pérdida de la autoestima. En el cuadro 7‑7, se enumeran los Algunas personas utilizan sustancias que alteran el estado de ánimo
factores de riesgo para la depresión. La depresión puede ocurrir a como mecanismo de afrontamiento. Los individuos que participan
cualquier edad y el diagnóstico se establece con mayor frecuencia en el abuso de sustancias utilizan drogas o fármacos obtenidos de
en varones que en mujeres. En individuos de edad avanzada, las en‑ manera ilegal, medicamentos de prescripción o de venta libre o alcohol
fermeras deben estar conscientes que la disminución del estado solo o en combinación con otras sustancias, en un intento ineficaz
de alerta o las respuestas de aislamiento pueden indicar depresión. para afrontar presiones y sobrecargas de la vida cotidiana. Son in‑
Suele ser de utilidad consultar con una enfermera especialista en capaces de tomar decisiones sanas y resolver problemas de manera
salud mental con experiencia para valorar las diferencias entre los eficaz. Por lo regular, no pueden identificar e implementar conductas
síntomas que sugieren demencia y los que indican depresión. de adaptación. Algunas personas quizá respondan ante enfermedades
Hablar con los pacientes sobre sus temores, frustraciones, ira y personales o de un ser amado, con el consumo de dichas sustancias
desesperación pueden ayudar a aliviar la sensación de desesperanza para disminuir el dolor emocional. Con el paso del tiempo, los pro‑
y conducir a un tratamiento apropiado. Ayudar al sujeto a que blemas psicológicos, emocionales, cognitivos y conductuales surgen
aprenda a afrontar de manera eficaz el conflicto, los problemas como consecuencia del abuso continuo de sustancias. Estos problemas
interpersonales y el duelo puede alentar el individuo a revisar las causan angustia a las personas, sus familias y las comunidades.
pérdidas reales y potenciales, lo cual puede acelerar su recuperación
de la depresión. También es posible ayudar al paciente a identificar Implicaciones de enfermería
y disminuir el diálogo interno negativo y a reducir las expectativas Las anomalías en cuanto a abuso de sustancias se encuentran en todas
poco realistas y mostrarle de qué forma estos aspectos contribuyen a las situaciones clínicas. La intoxicación y el síndrome de abstinencia
la depresión. La enfermera ha de vigilar al sujeto en cuanto al inicio son frecuentes cuando hay trastornos por abuso de sustancias. Las
de nuevos problemas porque la depresión afecta de manera adversa enfermeras pueden tratar a pacientes que han experimentado trauma‑
la salud física y las actividades de cuidado personal (cuadro 7‑8). tismos como consecuencia de la intoxicación. Otros individuos que
Todos los pacientes con depresión deben evaluarse para establecer si consumen sustancias de manera activa llegan a centros de atención
son susceptibles de beneficiarse del tratamiento con antidepresivos. primaria con diagnósticos diferentes a los de abuso de sustancias.
Además de las medidas antes enumeradas, los programas Muchos no informarán de la intensidad en el consumo de éstas. La
psicoeducativos, el establecimiento de sistemas de apoyo y la enfermera que realiza una evaluación de uso de sustancias tal vez
asesoría pueden reducir la angustia relacionada con la depresión detecte la negación del sujeto o la falta de conocimiento sobre los
y la ansiedad (McKenny y Price, 2005). Los programas psico efectos nocivos de las sustancias psicoactivas.
educativos pueden ayudar a los pacientes y a sus familias a com‑ El personal de enfermería cuenta con varios recursos para va‑
prender la depresión, sus opciones terapéuticas y las estrategias lorar el abuso de fármacos, drogas o alcohol. Ejemplos de tales
instrumentos incluyen el cuestionario RICD (Ewing, 1984), la
prueba Michigan para detección de alcohol (PMDA) (Selzer, 1971),
CUADRO el índice de gravedad de la adicción (McLellan, Kushner, Metzger,
Factores de riesgo para la depresión et al., 1992), la prueba de detección de abuso de drogas para adoles‑
7‑7
centes (Martino, Grilo y Fehon, 2000) y la prueba de detección de
• ntecedentes familiares
A consumo de alcohol TPDAR (Chan, Pristach, Welte, et al., 1993).
• Situaciones de estrés La PMDA se ha actualizado para incluir uso de drogas o fármacos
• Género femenino y también existe una versión geriátrica (Office of Alcoholism and
• Episodios previos de depresión Substance Abuse Services [OASAS] del estado de Nueva York, 2007).
• Inicio antes de los 40 años de edad El cuestionario RICD se adaptó para incluir drogas o fármacos
• Enfermedades concomitantes (RICDAID) y el instrumento se presenta en el cap. 5, cuadro 5‑5.
• Antecedentes de intentos suicidas
En el cuadro 7‑10, se resume la información que por lo general se
• Falta de sistemas de apoyo
• Antecedente de abuso físico o sexual
obtiene en los cuestionarios de abuso de sustancias.
• A buso actual de sustancias Los profesionales de la salud se encuentran en una posición
clave para identificar problemas de abuso de sustancias, para iniciar

CUADRO P e r f i l d e i n v e s t i g ac i ó n e n e n f e r m e r í a
7‑ 8 Soledad y apoyo social en casos de esclerosis múltiple
Beal, C. C. & Stuifbergen, A. (2007). Loneliness in women Estas mujeres consideraban que las personas no comprendían
with multiple sclerosis. Rehabilitation Nursing, 32(4), 165‑171 por lo que estaban pasando y que se sentían obligadas ayudar a
otras personas a aprender y comprender su enfermedad. Casi
Objetivo 67 % de las participantes estableció que otros individuos las trata‑
Las mujeres con diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) se ban de manera diferente por su padecimiento crónico. Alrededor
encuentran en riesgo de soledad por los cambios que a me‑ de 50 % de las mujeres informó haberse sentido solas en algún
nudo ocurren en sus actividades sociales en su rol de apoyo. El momento de la última semana. La soledad tuvo una correlación
estudio se diseñó para: 1) analizar las relaciones entre soledad, positiva con las variables de estudio, aunque las correlaciones
apoyo social, limitaciones funcionales, estado de salud califi‑ de la limitación funcional, el estado de salud calificado por el
cado por el propio paciente, respuesta social a la enfermedad y propio paciente y el estado marital no fueron importantes. Los
estado marital y 2) para establecer el grado en que las variables investigadores observaron que existe una relación negativa entre
antes mencionadas pueden predecir la soledad la soledad y el apoyo social. Encontraron correlación positiva
entre la soledad y la respuesta social a la enfermedad
Diseño
Un análisis secundario examinó los datos obtenidos de 659 mu‑ Implicaciones de enfermería
jeres en el año de 1996. Las participantes, provenientes de la re‑ La soledad se presenta en mujeres con EM que han tenido
gión sudoccidental de Estados Unidos, pertenecían a la National escaso apoyo social, un estado de salud bajo calificado por el
Multiple Sclerosis Society. Las mujeres proporcionaron informa‑ propio paciente e incremento de las demandas sociales por
ción sobre su edad, género, grupo étnico, educación, empleo, la enfermedad. En este estudio, las mujeres con EM tuvieron
estado marital y tipo de esclerosis múltiple. Los participantes con frecuencia soledad y ésta fue más común en aquellas que
completaron una encuesta longitudinal sobre las conductas de no estaban casadas
promoción a la salud y la calidad de vida para personas con es‑ El personal de salud debe estar consciente de que las pacientes
clerosis múltiple (EM). Los investigadores utilizaron estadísticas con EM necesitan evaluación en cuanto a la soledad, porque ésta
descriptivas para analizar las características de los sujetos. Se es precursora de depresión. La soledad quizá no se reconozca con
usaron la correlación de Pearson y el análisis de regresión para facilidad. Las enfermeras capacitadas pueden establecer si ocurre
identificar las variables que explicaron la varianza para la soledad aislamiento social; esta situación es esencial para establecer si
la mujer se encuentra en riesgo de padecer soledad. Asimismo, la
Resultados enfermera debe identificar el apoyo social disponible y ha de fa‑
Los sujetos de estudio informaron pocos problemas con acti‑ vorecer la asistencia de las redes sociales. Para aquéllas con EM,
vidades de la vida cotidiana. Noventa y ocho mujeres (∼ 15 % otra intervención de enfermería importante es el fortalecimiento
de los casos) reveló que experimentaba fatiga; 48 % indicó de los recursos interpersonales. Es necesario elaborar programas
que la fatiga era frecuente o incapacitante. La mayor parte de que incrementen la interacción social. Estas mujeres necesitan
los participantes notificó que tenía menos actividades sociales oportunidades para participar en actividades que les permitan for
como consecuencia de la EM porque surgen dificultades para mar nuevas amistades. Las enfermeras pueden propiciar la salud
planificar sus actividades sociales emocional general de la mujer con EM
protocolos de tratamiento y realizar los envíos necesarios. El abuso a manifestar patrones de conducta poco saludable en relación con
de sustancias afecta de manera grave a las familias, por lo cual la otras personas. El sujeto con codependencia lucha con la necesidad
enfermera debe ayudar a los miembros de la familia a enfrentarse «de ser necesitado», la urgencia de controlar a otros individuos y el
con la situación, disminuir las conductas permisivas y motivar a deseo de permanecer involucrado y sufrir con la persona que tiene
la persona que abusa de sustancias a que obtenga tratamientos. problemas de farmacodependencia.
El cuidado de los miembros de la familia codependiente es otra Las familias pueden acercarse al grupo de salud para recibir ayuda
prioridad de enfermería. Los individuos con codependencia tienden en cuanto a establecer límites sobre la conducta disfuncional de
las personas que abusan de sustancias. En dichas oportunidades, las
intervenciones terapéuticas se organizan con el fin de confrontar
CUADRO
Factores de riesgo para el suicidio
7‑ 9
CUADRO
• E dad < 20 o > 45 años, en especial en individuos > 65 años 7‑10 Evaluación del abuso de sustancias
• Género: las mujeres realizan más intentos, los varones tie‑
nen más éxito • A ntecedentes de uso de sustancias y recurrencia en su
• Familia disfuncional: los miembros han experimentado consumo
varias pérdidas acumulativas y poseen capacidades de • Percepción del paciente del uso de sustancias como un
afrontamiento limitadas problema
• Antecedentes familiares de suicidio • Edad en que se utilizó por primera vez la sustancia y última
• Depresión grave vez que la consumió
• Dolor intenso, intratable • Duración del uso de sustancias
• Enfermedades crónicas, debilitantes • Método preferido de uso de sustancias
• A buso de sustancias • Cantidad de sustancia utilizada
• Ansiedad grave • Cómo se obtiene la sustancia consumida
• Problemas abrumadores • Efectos o reacción por el consumo de la sustancia
• Alteración intensa de la autoestima o de la imagen corporal • Intentos previos para interrumpir o disminuir el uso de sus‑
• Ideación de un plan suicida letal tancias

al paciente sobre el uso de sustancias y la necesidad de obtener

tratamiento para el consumo de alcohol, drogas o fármacos. Las
enfermeras u otros asesores expertos en adicciones ayudarán a los
familiares a presentar a las personas adictas una perspectiva realista
sobre su problema, las preocupaciones acerca del cuidado de estas
personas y los planes específicos de tratamiento. Tales intervenciones
terapéuticas actúan con la premisa de que la confrontación honesta y
cuidadosa puede penetrar la negación del individuo sobre la adicción.
Si el sujeto se niega a participar en el plan diseñado, los miembros
de la familia definen las consecuencias y establecen su compromiso
para vigilarlo. Esta intervención fortalece a la familia y por lo general
proporciona la estructura necesaria para asegurar el tratamiento.
Sin embargo, incluso con el tratamiento, el paciente puede ex‑
perimentar recurrencias. La enfermera trabaja con el sujeto y la
familia para evitar recaídas y deben estar preparados en caso de
Figura 7‑1 Existen muchos tipos de familias.
que éstas ocurran. Las recurrencias se consideran parte del proceso
patológico y, por tanto, deben percibirse y atenderse de la misma
forma que se tratan otras enfermedades crónicas. a los miembros de la familia que son cuidados y amados; favorece la
Las enfermeras que trabajan con pacientes y con familiares que salud y parece ser un factor decisivo en el afrontamiento de crisis y
luchan con adicciones deben anticiparse al mito de que la adicción es situaciones de enfermedad. La quinta función, la socialización, implica
un defecto en el carácter o una falla moral. Las percepciones sobre el la transmisión de la cultura y las conductas aceptables para la familia,
abuso de sustancias varían en cada sociedad. Tal vez sean de utilidad que son necesarias para desempeñarse de manera adecuada en el
los antecedentes personales del paciente para determinar si utiliza hogar y en el entorno (Wright y Leahey, 2005).
drogas o fármacos, qué sustancias ha usado y cuándo lo hace. La
combinación de factores, como valores y creencias, normas familiares Implicaciones de enfermería
y personales, convicciones espirituales y enfermedades del entorno Cuando un miembro de la familia sufre enfermedades, lesiones
social actual predisponen a la persona a la posibilidad de consumir o incapacidad, todos los miembros de la familia se ven afectados.
drogas, a tener motivación para el tratamiento y a la recuperación Según sea la naturaleza de los problemas de salud, los miembros
continua. También se ha mencionado que la actitud de la persona, en de la familia quizá necesiten modificar sus estilos de vida o incluso
especial hacia el alcohol, refleja las creencias generales y las actitudes reestructurar su vida.
de la cultura del individuo (Giger y Davidhizar, 2008). Hay muchos grados de funcionamiento familiar. Las enfermeras
valoran este último para establecer el modo en que una familia en
Salud y angustia familiares particular enfrenta el efecto de una enfermedad. Si la familia es
caótica o desorganizada, favorecer las capacidades de afrontamien‑
La familia (un grupo de individuos relacionados por cuidado recí‑ to se vuelven una prioridad en el plan de atención. La familia
proco, responsabilidad y lealtades mutuas) desempeña una función con los problemas preexistentes quizá requieran ayuda adicional
central en la vida de los pacientes y es una parte importante del antes de participar por completo en la situación de salud actual.
contexto de la vida del individuo. Hacia el interior de la familia, Al realizar una valoración familiar, la enfermedad debe tomar en
la persona crece, se enriquece y adquiere el sentido personal, que consideración la estructura y la función presente de la familia.
genera creencias y valores sobre la vida y progresa a lo largo de las Las áreas de valoración incluyen datos demográficos, información
etapas de desarrollo de la vida (fig. 7‑1). Las familias también son del desarrollo (teniendo en mente que diferentes miembros de la
la primera fuente de socialización y enseñanza sobre la salud y la familia pueden tener de manera simultánea diferentes etapas de
enfermedad. Las familias preparan a sus miembros con estrategias desarrollo), estructura familiar, funcionamiento familiar y capa‑
para equilibrar la cercanía con la separación, así como el compor‑ cidades de afrontamiento. También se valora la participación del
tamiento grupal con la individualidad. Una función importante ambiente en la salud familiar.
de los parientes es proporcionar recursos físicos y emocionales para Las intervenciones con miembros de la familia se basan en el
mantener un sistema de apoyo y de salud en momentos de crisis, fortalecimiento de las capacidades de afrontamiento a través del
como en casos de enfermedades e incapacidad. cuidado directo, al favorecer las habilidades de comunicación y al
Los problemas de salud a menudo afectan la capacidad de la proporcionar educación. Una comunicación familiar sana tiene una
familia para funcionar. Se perciben cinco funciones familiares como fuerte influencia sobre la calidad de vida familiar y puede ayudar a la
esenciales para el crecimiento de los individuos y de las familias. La familia a realizar las elecciones apropiadas, al considerar estrategias
primera función, la administración, implica el uso de poder, la toma alternativas o al perseverar a través de circunstancias complejas. En
de decisiones sobre los recursos, el establecimiento de reglas, la admi‑ un sistema familiar, por ejemplo, un paciente en particular puede ser
nistración de los recursos económicos y la planeación a futuro; todas sometido a una intervención quirúrgica extensa por cáncer mientras
ellas, responsabilidades que suelen asumir los adultos de la familia. la pareja tiene una cardiopatía, un adolescente padece diabetes me‑
La segunda función, el establecimiento de límites, hace distinciones llitus tipo 1 y un niño presenta una fractura de extremidad superior.
claras entre las generaciones y las funciones de niños y adultos dentro En esta situación, hay múltiples preocupaciones de salud, junto
de la estructura familiar. La tercera función, la comunicación, es im‑ con otras tareas y necesidades del desarrollo que se encuentran en
portante para el crecimiento familiar e individual; las familias sanas conflicto. Pese a las preocupaciones obvias de los miembros de la
tienen una amplia gama de mecanismos de comunicación clara, familia, tanto de manera individual como colectiva, puede haber
directa y significativa entre sus miembros. La cuarta función es la edu‑ o no una crisis. Los parientes tal vez tengan un afrontamiento efi‑
cación y el apoyo. El apoyo se manifiesta por acciones que les informan caz o quizá se encuentren en crisis y sean incapaces de manejar la

CUADRO
capacidades de afrontamiento. A menudo ocurre negación y se
7‑11 Evaluación del duelo culpa a terceras personas. En ocasiones, la enfermedad fisiológica,
el aislamiento emocional y el distanciamiento físico son consecuen‑
Estar alerta sobre los siguientes datos en la evaluación: cia de conflictos familiares graves, conducta violenta o adicción a
drogas, fármacos y alcohol. Tal vez surja abuso de sustancias en
Indicadores fisiológicos
miembros de la familia que se sienten incapaces de enfrentar o de
• Cambios en la frecuencia cardíaca resolver sus problemas. Con frecuencia los individuos participan en
• Alteraciones de la presión arterial
estas conductas disfuncionales cuando se enfrentan a situaciones
• Trastornos del tubo digestivo
• Dolor torácico difíciles o problemáticas.
• Disnea
• Debilidad Pérdida y duelo
• Trastornos del sueño La pérdida es parte del ciclo de la vida. Todas las personas experi‑
• Síntomas físicos vagos, pero que producen angustia mentan pérdidas en forma de cambios, crecimiento y transiciones.
Indicadores emocionales La experiencia de pérdida y el duelo son situaciones dolorosas,
• Tristeza atemorizantes, que se acompañan de sensación de soledad y que
• Depresión desencadenan una amplia variedad de respuestas emocionales (cua‑
• Ira dro 7‑11). Las personas pueden encontrarse en etapa de negación,
• Aislamiento social de choque, incredulidad, ira, inercia, añoranza intensa, soledad,
• Soledad tristeza, pérdida de control, depresión y desesperación espiritual
• A patía (Kubler‑Ross y Kessler, 2005).
• Añoranza por objetos o seres perdidos Además de las pérdidas normales relacionadas con las etapas
• Culparse a sí mismo o a otras personas
• Cuestionamiento de las creencias
del ciclo de la vida, hay pérdidas potenciales de salud, de una
parte del cuerpo, de la imagen corporal, la autoestima e incluso
Indicadores conductuales de la vida del individuo. Cuando no se reconocen las pérdidas o si
• Movimientos lentos existen múltiples pérdidas, tal vez sobrevengan ansiedad, depresión
• Olvidos frecuentes y alteraciones de salud. Las personas con anomalías físicas, como
• Actividades sin propósito
diabetes mellitus, infección por virus de la inmunodeficiencia hu‑
• Llanto
• Suspiros mana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
• Falta de interés cardiopatías, enfermedades del tubo digestivo, incapacidades y
• Distracción con facilidad de las tareas o actividades afectación neurológica tienden a responder a tales trastornos con
sentimientos de pérdida y duelo.
Los individuos presentan duelo de diferentes formas y en oca‑
situación. De manera ideal, el equipo de salud realiza una valora‑ siones no se cuenta con el tiempo suficiente para completar el
ción cuidadosa y amplia de la familia, proporciona intervenciones proceso. El tiempo para el duelo depende de la importancia de la
individualizadas para manejar los factores de estrés, implementa pérdida, la preparación o la anticipación de la pérdida, la estabi‑
protocolos de tratamiento específicos y facilita la construcción de lidad y la madurez emocionales del individuo y la capacidad de
un sistema de apoyo social. afrontamiento del sujeto.
El uso de las fortalezas, los recursos y la educación familiares Sin importar la duración del proceso de duelo, existen dos ob‑
existentes se incrementa con las intervenciones familiares terapéu‑ jetivos básicos: 1) la curación del individuo y 2) la recuperación
ticas. El objetivo primario de la enfermera es conservar y mejorar de la pérdida. Otros factores que influyen en el duelo son el tipo de
el nivel actual de salud del individuo y prevenir el deterioro físico y pérdida, las experiencias de la vida con diversos cambios y transi‑
emocional. A continuación, la enfermera interviene en el ciclo que ciones, las creencias religiosas, los antecedentes culturales y el tipo
crea la enfermedad: el padecimiento del paciente, el estrés de otros de personalidad. Algunos pacientes pueden depender del abuso de
miembros de la familia, la nueva enfermedad en otras personas de fármacos de prescripción, drogas ilegales o alcohol si tienen difi‑
la familia y el estrés adicional en el paciente. cultades para enfrentar la pérdida; el proceso de duelo se complica
Ayudar a los miembros de la familia a manejar los múltiples fac‑ en tales casos por el uso de sustancias que producen adicciones.
tores de estrés que los afecta de forma cotidiana implica trabajar con
las personas de la familia para crear estrategias de afrontamiento. Se Implicaciones de enfermería
han identificado siete rasgos que favorecen el afrontamiento de los Las enfermeras deben identificar a los pacientes y los miembros de
miembros de la familia bajo situaciones de estrés (Burr, Klein, Burr, la familia que se encuentran en etapa de duelo y trabajar con ellos
et al., 1994). Las habilidades de comunicación y la espiritualidad para lograr cuatro actividades principales del proceso de duelo:
son los rasgos más útiles. Las capacidades cognitivas, las fortalezas 1) aceptación de la pérdida; 2) reconocimiento de la intensidad del
emocionales, la capacidad de relación, la disposición a utilizar los dolor producido por la pérdida; 3) adaptación a la vida después
recursos de la comunidad así como las fortalezas y los talentos in‑ de una pérdida y 4) cultivar nuevas relaciones y actividades. Las
dividuales son todos factores que se vinculan con un afrontamiento enfermeras también deben valorar y diferenciar entre duelo y de‑
eficaz. Conforme las enfermeras trabajan con las familias, no deben presión al conocer pensamientos, sentimientos, reacciones físicas o
subestimar el efecto de las intervenciones terapéuticas, la informa‑ emocionales y conductas relacionadas con el duelo y al compararlos
ción educativa, la creación de roles positivos, proporcionar cuidados con la depresión.
directos y enseñar sobre el fomento de la salud. La respuesta física al duelo incluye sensación de angustia so‑
Sin el apoyo activo de los miembros de la familia por el grupo mática, opresión de garganta seguida de sensación de ahogo, falta
de salud, se incrementa la posibilidad de mala adaptación en las de aire, necesidad de suspirar, sensación de vacío en el abdomen,

falta de fuerza muscular y angustia intensa e incapacitante. El duelo alteraciones en sus creencias o sistema de valores que proporcionan
puede debilitar aún más a los pacientes ya afectados y quizá genere fortaleza, esperanza y significado a la vida.
un efecto intenso sobre el funcionamiento familiar.
Agonía y muerte Los pacientes con angustia espiritual (o los miembros de su familia)
pueden mostrar desesperación, desaliento, ambivalencia, sensación
Enfrentar la muerte de un ser amado o anticipar la defunción de de desprendimiento, ira, resentimiento o temor. El individuo quizá
un ser querido se considera el desafío más grande. La idea de la cuestione el significado del sufrimiento, de la vida y de la muerte
muerte es amenazante y produce ansiedad en muchas personas. y expresar una sensación de vacío. La enfermera valora la fortaleza
Kubler‑Ross (1975, p. 1) mencionó: «La llave para las dudas pro‑ espiritual al interrogar sobre el sentido de bienestar espiritual del
ducidas por la muerte abre la puerta de la vida... Para aquellos que individuo, la esperanza y la paz y al evaluar si las creencias espiri‑
buscan comprenderla, la muerte es una gran fuerza creativa». Los tuales y los valores han cambiado la respuesta a la enfermedad o a
temores comunes de quienes están muriendo son temor a lo des‑ la pérdida. Además, la enfermera valora la participación actual y
conocido, al dolor, el sufrimiento, la soledad, la pérdida corporal pasada en prácticas religiosas o espirituales y nota la respuesta del
y la pérdida del control personal. paciente a preguntas sobre necesidades espirituales (duelo, ira, culpa,
En años recientes la experiencia de la agonía ha cambiado con‑ depresión, duda, ansiedad o tranquilidad) para ayudar a estable‑
forme se han realizado cambios en la atención de pacientes con cer las necesidades del enfermo en cuanto a cuidados espirituales.
enfermedades crónicas y terminales. Las innovaciones tecnológicas Otra técnica de evaluación simple es preguntar sobre los deseos del
y las medidas terapéuticas modernas han prolongado el tiempo de enfermo y de la familia en cuanto a apoyo espiritual.
vida y hoy día muchos fallecimientos son consecuencia de enfer‑ Para que la enfermera proporcione cuidados espirituales, debe
medades crónicas que producen deterioro fisiológico e insuficiencia estar abierta a estar presente y dar apoyo cuando los pacientes ex‑
subsiguiente de múltiples órganos (v. cap. 17 para más informa‑ perimenten duda, temor, sufrimiento, desesperación u otros estados
ción sobre los cuidados al final de la vida, la agonía y la muerte). psicológicos difíciles. Las intervenciones que favorecen el creci‑
miento espiritual o la reconciliación incluyen la disposición plena,
Espiritualidad y angustia espiritual escuchar de manera activa, transmitir una sensación de protección,
respeto y aceptación; utilizar técnicas de comunicación terapéutica
La espiritualidad se define como la conexión con uno mismo, con para favorecer la expresión; sugerir el uso de clérigos, meditación o
otros, con una fuerza vital o con un dios que permite al individuo imaginación así como facilitar el contacto con líderes espirituales
experimentar una sensación de trascendencia personal y encontrar o llevar a cabo rituales de tipo espiritual.
un significado a la vida. La espiritualidad ayuda a las personas a Los pacientes con enfermedades crónicas, graves o terminales
describir un objetivo en la vida, comprender las cualidades siempre se enfrentan con pérdidas físicas y emocionales que ponen en ries‑
cambiantes de ella y a desarrollar su relación con un dios o con un go su integridad espiritual. Durante los padecimientos agudos y
poder superior. En el marco de la espiritualidad, las personas pue‑ crónicos, la rehabilitación o el proceso de agonía, el uso de apoyo
den descubrir verdades sobre sí mismos, el mundo y los conceptos, espiritual puede estimular a los pacientes a recuperar su fortaleza
como amor, compasión, sabiduría, honestidad, compromiso, ima‑ y a establecer las conexiones internas, con sus seres amados, con
ginación, reverencia y moralidad. Los textos sagrados de la mayor su dios o con un poder superior para trascender el sufrimiento y
parte de las tradiciones religiosas ofrecen guías para la conducta encontrar un significado. Las enfermeras pueden aliviar la angustia
personal, social y espiritual. Es importante conocer las creencias y el sufrimiento, así como favorecer el bienestar al satisfacer las
espirituales de los individuos y de sus familiares, valorarlas y res‑ necesidades espirituales del paciente.
petarlas para proporcionar guía y consuelo al individuo.
La conducta espiritual puede expresarse a través de sacrificio,
autodisciplina y al consumir tiempo en actividades que se centran
en el interior del individuo o en su alma. Aunque las religiones y la
naturaleza son dos vehículos que utilizan las personas para conec‑ 1 Una mujer de 60 años de edad sobrevivió a un te‑
tarse consigo mismos, con un dios o con un poder superior, no son rremoto y se encuentra en el servicio de urgencias del hospital
necesarios los lazos con instituciones religiosas o las creencias en para el tratamiento de lesiones graves. La paciente mencionó a la
dogmas para experimentar un sentido espiritual individual. La fe enfermera que tenía temor de que su cónyuge, que ya se encon‑
se considera la base de la espiritualidad y es la carencia de algo que traba hospitalizado con anterioridad por fractura de cadera, se
el individuo no puede observar. La parte espiritual de la percepción encontrara solo y estuviera sufriendo. La paciente comentó «Estoy
del sujeto sobre la vida como un misterio que se despliega a lo largo nerviosa sobre el estado en que entrará a la operación antes de
de la vida abarca cuestiones sobre significado, esperanza, relación que yo lo vea. Estoy segura que será mejor si sabe que yo estoy
con un dios, aceptación o perdón y trascendencia. bien. ¡Por favor, permítame verlo!» ¿Qué valoración podría rea‑
Un fuerte sentido de espiritualidad o de fe religiosa pueden lizarse con base en los datos obtenidos para decidir las medidas
tener un efecto positivo en la salud (Hovey y Seligman, 2007; que probablemente tranquilizarán la ansiedad de la paciente?
Mc‑Manus, 2007). La espiritualidad es también un componente de ¿Qué intervenciones de enfermería basadas en la evidencia son
la esperanza y, en especial, durante enfermedades crónicas, graves apropiadas para ayudar a esta mujer a través de la experiencia
o terminales, los pacientes y sus familiares a menudo encuentran traumática que ha experimentado? ¿Cuáles son las intervenciones
comodidad y fortaleza emocional en sus tradiciones religiosas o complementarias o alternativas que quizá sean de utilidad para
en sus creencias espirituales. En otras ocasiones, la enfermedad esta mujer? Debe analizarse la fortaleza de las evidencias, así como
y las pérdidas pueden causar merma de la fe o del significado de identificar los criterios utilizados para valorar las fortalezas de las
la vida y acompañarse de una crisis espiritual. El diagnóstico de evidencias con el propósito de aplicar las estrategias.
enfermería de angustia espiritual se aplica a aquellos individuos con

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a la enfermera en la valoración sobre el duelo? Es necesario Tratamientos alternativos y complementarios
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Ansiedad National Cocaine Hotline, 1‑800‑COCAINE (1‑800‑262‑2463)
Anxiety Disorders Association of America, www.adaa.org Rational Recovery Systems, www.rational.org

Capítulo 8 Perspectivas en la enfermería
transcultural

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Cuidados de enfermería competentes desde el punto
de vista cultural: cuidado eficaz e individualizado que
1 Identificar los componentes fundamentales de la valora‑
muestra respeto por la dignidad, los derechos persona‑
ción cultural
les, las preferencias, las creencias y las prácticas de la
2 Aplicar los principios, los conceptos y las teorías de enfer‑ persona que recibe los cuidados de enfermería, al tiempo
mería transcultural cuando se proporcionan cuidados de que reconoce los sesgos culturales que podría mostrar el
enfermería a individuos, familias, grupos y comunidades cuidador para evitar que tales desviaciones interfieran con
los cuidados proporcionados
3 Crear estrategias para la planificación, el suministro y la
valoración de los cuidados de enfermería competentes Cultura: conocimientos, creencias, artes, aspectos morales,
desde el punto de vista cultural para pacientes con diversos leyes, costumbres y cualquier otra capacidad o hábito ad‑
antecedentes culturales quirido por los seres humanos como miembros de una
sociedad
4 Analizar de manera crítica la influencia de la cultura sobre Enfermería transcultural: cuidados de enfermería para
las decisiones y las acciones de los cuidados de enfermería pacientes y familiares con consideración de la diversidad
5 Analizar el efecto de la diversidad de los sistemas de salud cultural
y las disparidades en el suministro de la atención de la Evaluación cultural de enfermería: método sistémico de
salud exploración de individuos, familias, grupos y comunida‑
des desde el punto de vista de sus creencias culturales,
valores y prácticas
Minoría: grupo de personas cuyas características físicas o
culturales difieren de las de la mayor parte de la gente en
una sociedad
Subcultura: grupos relativamente grandes de personas que
comparten características que los identifican como una
entidad distinta
108

Capítulo 8 Perspectivas en la enfermería transcultural 109
En el sistema de suministro de servicios de salud, igual que en la • Es compartida por miembros del mismo grupo cultural y que
sociedad, las enfermeras interactúan con personas con características incluye una sensación interna y externa de percepción que los
culturales similares o diferentes. Los individuos pueden tener diversos distingue.
marcos de referencia y distintas preferencias con respecto a su salud y • Está influida por situaciones específicas relacionadas con el
con los cuidados para la salud que necesitan. A menudo, las enferme‑ ambiente y los factores técnicos así como de la disponibilidad
ras deben practicar enfermería transcultural, al proporcionar cuida‑ de recursos.
dos a los pacientes y sus familias a través de variaciones culturales. El • Es dinámica y cambiante de forma permanente.
conocimiento, el respeto y la adaptación de las necesidades culturales Con excepción de las primeras características, los aspectos cul‑
del paciente y de sus seres queridos son componentes importantes de turales relacionados con envejecimiento, aspecto físico, estilo de
la atención de enfermería. Además, facilitar el acceso a los servicios vida y otras cualidades reconocidas con menos frecuencia, también
de salud que sean apropiados desde el punto de vista cultural es comparten las características antes mencionadas.
fundamental para asegurar un cuidado de enfermería holístico. Para La diversidad cultural también se ha definido de varios modos. A
planificar y suministrar cuidados apropiados y competentes desde el menudo las diferencias en el color de piel, la religión y el área geográ‑
punto de vista cultural, la enfermera debe comprender el lenguaje de fica son los únicos elementos utilizados para identificar la diversidad
la cultura, los cuidados que son apropiados para dicha cultura y debe cultural y se considera a las minorías étnicas como la principal fuen‑
contar con la competencia cultural para diversos aspectos que deben te de diversidad cultural. Sin embargo, hay muchas otras posibles
explorarse en cada paciente. fuentes de esta última. El conocimiento verdadero de las diferencias
culturales que pueden influir en el suministro de cuidados de salud
Conceptos culturales hace que la enfermera se confronte con sesgos y reconozca la influencia
de éstos sobre su propia cultura y herencia cultural (Evans, 2007).
Los conceptos de cultura y su relación con las creencias y las prácticas Los cuidados de enfermería competentes desde el punto de vista
de cuidado para la salud del paciente y de su familia u otros seres cultural se definen como cuidados eficaces, individualizados, que
queridos proporcionan las bases para la enfermería transcultural. Esta demuestran respeto por la dignidad, los derechos personales, las
conciencia de la cultura en el suministro de cuidados de enfermería ha preferencias, las creencias y las prácticas de la persona que recibe
sido descrita en diferentes términos y frases que incluyen el respeto por la atención de la salud, al tiempo que reconoce las desviaciones del
la diversidad cultural; el cuidado amplio o sensible desde el punto de cuidador y evita que éstas interfieran con la atención proporcionada.
vista cultural (Giger, Davidhizar, Purnell, et al., 2007b) o los cuidados Los cuidados de enfermería competentes desde el punto de vista
de enfermería congruentes desde el punto de vista cultural (Leininger, cultural constituyen un proceso dinámico que requiere conocimiento
2002). Dos conceptos importantes son la diversidad cultural y el amplio de información específica sobre la cultura y la conciencia,
cuidado competente desde una perspectiva cultural. así como la sensibilidad sobre los efectos que la cultura tiene en la
La cultura se define a menudo como el conjunto de conoci‑ situación para proporcionar cuidados. Se necesita que la enfermera
mientos, creencias, artes, aspectos morales, leyes, costumbres y integre su conocimiento cultural, la conciencia sobre su propia pers‑
cualquier otra capacidad y hábito adquirido por los seres huma‑ pectiva cultural y las perspectivas culturales del paciente cuando se
nos como miembros de una sociedad. Durante el siglo pasado, y prepara o se implementa un plan de atención (Giger y Davidhizar,
en especial en el curso de los decenios recientes, se han ofrecido 2008). Explorar las creencias culturales individuales y cómo éstas
cientos de definiciones de cultura que integran éste y otros temas pueden entrar en conflicto con las del paciente que recibirá la aten‑
sobre variaciones étnicas de una población con base en raza, na‑ ción conforma el primer paso hacia la aplicación de una enfermería
cionalidad, religión, lenguaje, características físicas y geografía competente desde el punto de vista cultural. La comprensión de la
(Underwood, 2006). Para apreciar por completo el amplio efecto diversidad entre las culturas, como el caso de las subculturas, también
de la cultura, también se han integrado en la definición de cultura es un factor importante. Además, los cuidados competentes desde
aspectos, como incapacidades, género, clase social, aspecto físico una perspectiva cultural facilitan el acceso del paciente a los recursos
(p. ej., peso, talla), ideología (percepción política) u orientación apropiados con base en su cultura (Cutilli, 2006).
sexual (Underwood, 2006).
Madeleine Leininger (2002) estableció las bases para la especia‑ Subculturas
lidad llamada enfermería transcultural; ella escribió que la cultura La cultura es un fenómeno universal, pero debe tomar en consi‑
incluye el aprendizaje y el conocimiento transmitido sobre valores, deración características específicas y definitivas para un grupo en
creencias, reglas de conducta y prácticas del estilo de vida que guían particular porque esto abarca todos los conocimientos, las creen‑
a un grupo dado en cuanto a sus pensamientos y acciones en forma cias, las costumbres y las habilidades adquiridas por los miembros
de patrones. Giger y Davidhizar (2008) definieron la enfermería de dicho grupo. Cuando estos grupos funcionan en un conjunto
transcultural como una práctica de campo basada en el paciente y cultural más amplio, se conocen como subculturas.
dirigida a la investigación sobre una enfermería competente desde El término subcultura se utiliza para grupos relativamente gran‑
el punto de vista cultural. La enfermería transcultural atiende las des de personas que comparten características que los identifican
diferencias y las similitudes entre culturas con respecto a la salud, los como una entidad diferente. Ejemplo de subculturas americanas con
cuidados para la salud y la enfermedad, tomando en consideración base en el grupo étnico (es decir, subculturas con rasgos comunes,
las creencias, los valores y las prácticas del paciente. La cultura se como características físicas, lenguaje o ancestros) incluye estadouni‑
desarrolla con el paso del tiempo como consecuencia de la exposi‑ denses de raza negra, estadounidenses descendientes de latinoameri‑
ción a estructuras sociales, religiosas y manifestaciones intelectuales canos, habitantes de las islas del Pacífico y estadounidenses nativos.
y artísticas; cada individuo, lo cual incluye a cada enfermera, es Cada una de estas subculturas puede dividirse aún más; por ejemplo,
singular desde el punto de vista cultural (Giger y Davidhizar 2008). los estadounidenses nativos incluyen a indios americanos y nativos
La cultura étnica tiene cuatro características básicas: de Alaska, quienes están agrupados en más de 500 tribus con re‑
• Se aprende desde el nacimiento a través del lenguaje y la conocimiento estatal y federal, además de un número desconocido
socialización. de tribus que no se han reconocido de manera oficial.

La subculturas también pueden basarse en la religión (en Estados Aunque muchas enfermeras, antropólogos y otros han escrito
Unidos hay más de 1 200 religiones), la ocupación (p. ej., enfermeras, sobre aspectos culturales de la enfermería y atención de la salud,
médicos, otros miembros del grupo de salud) y las incapacidades Leininger (2002) elaboró una teoría amplia basada en la inves‑
(p. ej., comunidad de sordos) o las enfermedades. Además, la subcul‑ tigación denominada «cuidados de enfermería sustentados en la
turas pueden basarse en edad (p. ej., lactantes, niños, adolescentes, diversidad y la universalidad cultural», con el propósito de favo‑
adultos, adultos mayores), género (p. ej., varón o mujer), orientación recer los cuidados de enfermería congruentes desde el punto de
sexual (p. ej., homosexuales, bisexuales, heterosexuales) o ubica‑ vista cultural para personas con culturas diferentes o similares.
ción geográfica (p. ej., tejanos, sureños, habitantes de los Apalaches). Esto significa favorecer la recuperación de la enfermedad, evitar
La enfermera también debe ser sensible a las aplicaciones inter trastornos que podrían limitar la salud o el bienestar del individuo
raciales de las competencias culturales. Las diferencias entre los o facilitar una muerte pacífica de una forma que sea significativa
individuos en las subculturas en un grupo designado añade difi‑ y apropiada desde el punto de vista cultural. Los cuidados de en‑
cultades a la elaboración de un plan y de proporcionar cuidados fermería deben ajustarse para satisfacer las creencias, los valores y
competentes desde el punto de vista cultural. Al centrarse en las el estilo de vida del individuo.
«normas culturales» mientras se ignoran los aspectos singulares e La teoría de Leininger resalta la importancia de proporcionar
individuales tal vez ofenda o fomente la ira de los pacientes y genere cuidados de enfermería congruentes desde una perspectiva cultu‑
cuidados estereotipados que no son apropiados desde el punto de ral (atención de la salud importante y beneficiosa, ajustada para
vista cultural para el paciente (Gray y Thomas, 2006). Las enfer‑ satisfacer las necesidades culturales del enfermo), a través del aco‑
meras deben evitar la aplicación de cuidados estereotipados para los modo y la reestructura de los cuidados de enfermería para que se
enfermos. En su lugar, ellas deben consultar con los pacientes o con adapten a la cultura del individuo. El término acomodación de los
sus seres queridos con respecto a valores, creencias, preferencias e cuidados culturales se refiere a las acciones profesionales y decisiones
identificación cultural personal del individuo. La estrategia también que toma la enfermera sobre la creencia de que los cuidados que
es aplicable para miembros de subculturas no étnicas. suministra al individuo que deben ser diseñados desde el punto de
vista cultural para obtener un resultado beneficioso o satisfactorio.
Minorías La reestructuración de los cuidados culturales se refiere a las acciones
El término minorías se refiere a un grupo de personas cuyas carac‑ y las decisiones que ayudan al paciente a reordenar, cambiar o
terísticas físicas o culturales difieren de aquéllas de la mayor parte modificar sus estilos de vida hacia patrones nuevos, distintos o más
de las personas en una sociedad. En ocasiones, las minorías pueden beneficiosos para su salud (fig. 8‑1). Al mismo tiempo, los valores
ser únicas o aisladas de otras en la sociedad o tal vez sean tratadas culturales del paciente y sus creencias se respetan y se obtienen
de manera diferente o desigual. Hay cuatro grupos minoritarios resultados más saludables o mejores para el estilo de vida. Otros
identificados en general: individuos de raza negra, latinos, habi‑ términos y definiciones que proporcionan información adicional
tantes de las islas del Pacífico‑asiáticos y estadounidenses nativos sobre la cultura y la atención de la salud incluyen los siguientes:
(Baldwin, 2004; Sullivan Commission, 2004), pero el concepto de • Aculturación: el proceso por el cual los miembros de un grupo
minorías varía ampliamente y debe comprenderse en un contexto cultural se adaptan o toman conductas de otro grupo.
cultural. Por ejemplo, los varones pueden ser considerados como • Ceguera cultural: la incapacidad de las personas para reconocer
una minoría en la profesión de enfermería, pero constituyen parte sus propios valores, creencias y prácticas y para aquellos que
de la mayoría en el campo de la medicina. Además, los caucásicos pertenecen a otros grupos por sus fuertes tendencias etno‑
pueden ser una minoría en algunas comunidades estadouniden‑ céntricas (la proclividad a percibir la propia cultura como
ses, pero a la fecha son el grupo mayoritario en el país, aunque se superior a la de otros).
proyecta que hacia mediados del siglo xxi, los caucásicos ya no • Imposición cultural: la tendencia a imponer creencias, valores
serán la mayoría en Estados Unidos). Como el término minoría y modelos de conducta culturales de una persona a otra que
a menudo indica inferioridad, los miembros de muchos grupos pertenece a una cultura diferente.
étnicos y raciales se niegan a ser identificados como minorías. • Restricciones culturales: actividades o conductas que deben evi‑
tarse, prohibirse o impedirse en un grupo cultural en particular.
Enfermería transcultural Cuidados de enfermería competentes
La enfermería transcultural, un término que en ocasiones se utiliza desde el punto de vista cultural
de manera intercambiable con enfermería intercultural o multicul‑ Este concepto consiste en el suministro de intervenciones que son
tural, se refiere a la práctica de enfermería dirigida a la investigación congruentes con una cultura dada. Incluye una integración compleja
que se encarga de una enfermería competente desde el punto de de actitudes, conocimientos y habilidades (que incluye valoración,
vista cultural y centrada en el paciente. La enfermería transcultural toma de decisiones, juicios, pensamiento crítico y evaluación) que
incorpora cuidados, creencias y prácticas de las personas y los gru‑ permiten a la enfermera proporcionar cuidados de enfermería sen‑
pos de una cultura en particular sin imponer la perspectiva cultural sibles y apropiados desde el punto de vista cultural. Las políticas de
de la enfermera en el paciente. El foco subyacente de la enfermería las instituciones son importantes para conseguir los cuidados de en‑
transcultural es proporcionar cuidados universales y específicos fermería competentes desde el punto de vista cultural. Las políticas
desde una perspectiva cultural que favorezcan el bienestar o la que favorecen tales cuidados establecen regulaciones flexibles con
salud de individuos, familias, grupos, comunidades e instituciones respecto a las visitas (número, frecuencia, duración de las visitas),
(Giger y Davidhizar, 2008; Leininger, 2002). Todas las personas proporcionan servicios de traducción para personas que no hablan
así como la comunidad o la institución obtienen grandes beneficios el idioma local y cuentan con personal capacitado para proporcionar
cuando se proporcionan cuidados competentes desde el punto de atención a individuos con diferentes valores culturales (Purnel y
vista cultural. Si los cuidados se suministran más allá de los límites Paulanka, 2005). Las políticas de competencia cultural se crean para
nacionales de la enfermera, a menudo se utiliza el término enfer‑ favorecer un ambiente en el cual se respeten las prácticas religiosas
mería internacional o transnacional. y espirituales y los métodos de curación tradicional, además de fa‑

Percepción del cuidado cultural
Dimensiones de la estructura
cultural y social
Valores
Parentesco culturales Factores
y factores y estilo políticos
sociales de vida y legales
Contexto ambiental
Factores Idioma y etnohistoria
Factores
filosóficos económicos
y religiosos
Influencias
Expresiones, prácticas
y patrones de cuidado
Factores Factores
tecnológicos Enfoque holístico educativos
de la salud (bienestar)
Individuos, familias, grupos, comunidades e instituciones en diversos sistemas de salud
Sistemas
Cuidados
genéricos Sistema(s)
de
o profesional(es)
enfermería
folclóricos
Decisiones y acciones de los cuidados de enfermería
Conservación o mantenimiento de los cuidados culturales

Acomodación o negociación de los cuidados culturales
Replanteamiento o restructuración de los cuidados culturales
Código Influencias
Cuidados de enfermería congruentes con la cultura
Figura 8‑1 El modelo del «amanecer de Leininger» ilustra su teoría de los cuidados con diversidad cultural y universalidad. Tomada
de Leininger, M. M. (Ed.). (2001). Culture care diversity and university: A theory of nursing. New York: National League for Nursing Press.
vorecerse, para reconocer prácticas dietéticas especiales de pacientes comunicación entre los miembros del grupo multicultural de la
de grupos culturales selectos. atención de la salud dependen de la capacidad de comprender y
Giger and Davidhizar (2008) crearon un modelo de valoración de ser comprendido.
para guiar a las enfermeras en la exploración de los fenómenos En Estados Unidos, se hablan casi 150 lenguajes diferentes,
culturales que pueden afectar los cuidados de enfermería. Iden‑ con el español con el porcentaje más elevado después del inglés.
tificaron la comunicación, el espacio, la orientación temporal, la Es evidente que las enfermeras no pueden hablar con fluidez todos
organización social, el control ambiental y las variaciones biológicas los idiomas, pero son necesarias ciertas estrategias para favorecer
que son relevantes para el fenómeno. Este modelo se utilizó en la comunicación transcultural eficaz cuando se cuida a pacientes
varios ámbitos de atención de pacientes para proporcionar datos que no hablan en inglés de manera fluida. Deben tomarse en con‑
esenciales sobre los cuidados culturalmente competentes. sideración las necesidades culturales cuando se elige un intérprete;
por ejemplo, el uso fluido del lenguaje en diversos dialectos puede
Comunicación transcultural ser beneficioso (Cutilli, 2006). La calidad de la voz del intérprete,
El establecimiento de un ambiente de cuidados congruentes y la pronunciación, el uso de los silencios, el tacto y las comunica‑
respeto inicia con la comunicación eficaz, lo cual no ocurre sólo ciones no verbales también son aspectos que deben tomarse en
través de las palabras, sino también mediante el lenguaje corpo‑ consideración (Giger y Davidhizar, 2008). El intérprete no ha de
ral y otros indicios, como la voz, el tono y la intensidad de la voz. ser miembro de la familia del paciente porque esto quizá viole los
Las interacciones entre el paciente y la enfermera, así como la derechos a la privacidad del enfermo.

Cuadro 8‑1 • Superación de las barreras del lenguaje

• S aludar al paciente utilizando el nombre o el apellido. Evitar conjunciones. Por ejemplo, no se pregunta: «¿Tiene frío y
ser demasiado casual o familiar. Señalarse a sí mismo y dolor?». Es mejor decir (mientras se realizan gestos y se
mencionar su nombre. Sonreír actúa lo que se dice): «¿Tiene frío? ¿Tiene dolor?»
• Proceder de una manera tranquila. Poner atención a los es‑ • Hablar de manera directa al paciente en lugar de dirigirse a
fuerzos del paciente o de la familia por comunicarse la persona que lo acompaña
• Hablar con voz moderada, de baja intensidad. Evitar un tono • Verificar que la persona comprenda al pedirle que repita las
fuerte al hablar. Recordar que existe la tendencia a elevar el instrucciones, demuestre el procedimiento o actúe el signi‑
volumen y el tono de la voz cuando quien nos escucha parece ficado de lo que se le informó
no comprender lo que se le dice. La persona con la que se • Usar las palabras que se conozcan en el lenguaje del pa‑
habla podría percibir que usted está gritando o está molesto ciente. Esto indica preocupación y respeto por él en cuanto
• Organizar los pensamientos. Repetir y resumir con frecuen‑ a la comunicación
cia. Utilizar ayudas audiovisuales cuando sea factible • Inténtese el uso de un tercer lenguaje. Muchas personas
• Usar frases simples cortas y hablar en voz activa provenientes de Indochina hablan francés. Los europeos a
• Utilizar palabras simples, como dolor, más que «incomodi‑ menudo hablan tres o cuatro idiomas. Pruébese la utilización
dad». Evitar términos médicos y expresiones idiomáticas. de frases o palabras en latín, si se está familiarizado con dicho
No se utilicen contracciones o regionalismos idioma
• Usar sustantivos en lugar de pronombres. Por ejemplo, no • Es necesario tener conciencia de las diferencias culturales
diga «Ha estado tomando sus fármacos, ¿es esto correcto?». dependientes del género y la edad, así como de la diversidad
Es mejor decir: «¿Juan toma sus medicamentos?» socioeconómica, educativa o regional cuando se elige a un
• Actuar las palabras y realizar acciones simples mientras se intérprete
expresa de forma verbal • Consígase un libro de frases de una librería o biblioteca y ad‑
• Proporcionar instrucciones en la secuencia apropiada. Por quiéranse tarjetas, establézcase contacto con hospitales en
ejemplo, no se diga: «antes de guardar la botella, esterilícela». busca de una lista de intérpretes o utilícense redes formales
Es mejor decir: «primero lave la botella y después enjuáguela» e informales para ubicar un intérprete adecuado. Aunque
• Revisar un tema a la vez y evítese proporcionar demasiada son costosos, algunas compañías proporcionan servicios
información en una sola conversación. No deben utilizarse de traducción
Durante la enfermedad, los pacientes de todas las edades tienden comportan de la misma forma, corren el riesgo de estereotipar a una
a presentar regresión, lo cual a menudo incluye la regresión de la población. Como se mencionó antes, la mejor forma de evitar la
capacidad del lenguaje. En el cuadro 8‑1, se resumen las estrategias creación de estereotipos es percibir a cada paciente como un indivi‑
sugeridas para superar las barreras del lenguaje. Las enfermeras duo y valorar sus preferencias culturales. Tal vez sea beneficiosa una
también deben valorar si el paciente y su familia entienden lo que valoración amplia de la cultura al utilizar instrumentos de valoración
se les ha dicho. Los siguientes indicios pueden significar falta de cultural o cuestionarios (que se revisan más adelante).
comunicación eficaz: Muchos aspectos de la atención pueden ser influidos por diversas
• Esfuerzos por cambiar de tema: esto podría indicar que el perspectivas culturales propias de los proveedores de servicios de
paciente o su familia no comprenden lo que se les ha dicho y salud, pacientes, familiares u otras personas importantes para el
están intentando hablar sobre un tema que les es más familiar. paciente. Un ejemplo es el aspecto del consentimiento informado
• Ausencia de cuestionamientos: de manera paradójica, esto y la información amplia. En general, las enfermeras pueden argu‑
menudo significa que no se ha captado el mensaje y, por tanto, mentar que los enfermos tienen derecho a contar con información
es difícil formular preguntas. amplia con respecto a su padecimiento y sobre el pronóstico y tal
• Risa inapropiada: una risa nerviosa puede indicar mala com‑ vez consideren que el apoyo que necesitan significa trabajar para
prensión y quizá sea un intento para ocultar la vergüenza. proporcionar información amplia. Sin embargo, los miembros de
• Indicios no verbales: la ausencia de expresión facial puede la familia, en algunos entornos culturales, quizá crean que es su
indicar mala comprensión. Sin embargo, en algunos descen‑ responsabilidad proteger al paciente y evitar que éste (su ser amado)
dientes de asiáticos, esto podría reflejar el deseo de evitar una tenga conocimiento sobre su enfermedad terminal. De la misma
expresión evidente de emoción. Evitar el contacto visual tal forma, los pacientes pueden de hecho no desear saber algo con
vez sea una expresión cultural de respeto para el hablante en respecto a su enfermedad y tal vez esperen que otros miembros de
algunos descendientes de americanos nativos o de asiáticos. la familia «tomen la carga» del conocimiento y la toma de decisio‑
nes relacionadas. La enfermera no debe decir simplemente que la
Características mediadas culturalmente familia o el enfermo están equivocados porque los pacientes deben
conocer todos los detalles de su propia enfermedad sin importar las
Las enfermeras deben estar conscientes de que los pacientes actúan y preferencias del enfermo. Es posible observar preocupaciones simi‑
se comportan de diversas formas, en parte por la influencia de con‑ lares cuando un individuo se niega a utilizar fármacos o tratamiento
ductas y actitudes culturales. Sin embargo, aunque ciertos atributos y por creencias culturales relacionadas con el dolor o concepciones
actitudes se vinculan a menudo con grupos culturales en particular, acerca de la intervención divina o la curación por fe.
como se describe en el resto del capítulo, es importante recordar que Establecer cuál es el método más apropiado y ético para el cuidado
no todas las personas del mismo entorno cultural comparten los del paciente requiere la valoración de aspectos culturales de la situa‑
mismos comportamientos y percepciones. Aunque las enfermeras ción. El análisis personal y la identificación de las propias tendencias
que no consideran las preferencias culturales y creencias del paciente culturales y percepción del mundo, como se comentó antes, pueden
se consideren insensibles y quizás indiferentes, las enfermeras que desempeñar una parte importante para que la enfermera resuelva
asumen que todos los miembros de un grupo cultural actúan y se los conflictos éticos y culturales. Las enfermeras deben favorecer un

diálogo abierto y trabajar con los pacientes, los parientes, los médicos que el concepto de espera. Los símbolos de tiempo, como los relojes,
y otros miembros del grupo de salud para alcanzar una solución que el atardecer o el amanecer representan métodos para la medición
sea culturalmente apropiada para el paciente individual. y la duración del paso del tiempo (Giger y Davidhizar, 2008).
Para la mayor parte del personal de atención de la salud, el
Espacio y distancia tiempo y la rapidez son de extremada importancia. Por ejemplo,
Las personas tienden a considerar la vecindad inmediata como las enfermeras con frecuencia esperan que el paciente llegue a la
una extensión de sí mismos. La cantidad de espacio que necesitan hora exacta para una cita, aunque él a menudo tiene que esperar
entre ellos mismos y otras personas para sentirse cómodos es un al personal de salud que llega tarde. Los proveedores de servicios
fenómeno que depende de aspectos culturales. de salud probablemente funcionen con base en un sistema de citas
La enfermera y el paciente casi nunca están conscientes de las ne‑ en el cual los intervalos son cortos, quizá de sólo unos cuantos
cesidades de espacio personal del individuo y con frecuencia tienen minutos, sin embargo, para los pacientes de algunas culturas, el
dificultades para comprender diferentes conductas en este sentido. tiempo es un fenómeno relativo y ponen poca atención a la hora o
Por ejemplo, un sujeto quizá perciba a una enfermera que se sienta el minuto exactos. Por ejemplo, algunas personas de origen latino
cerca de él como una expresión de calidez y cuidado; otro puede consideran el tiempo en un marco de referencia amplio y diferen‑
percibirlo como una amenaza a la invasión del espacio personal. cian principalmente entre el día y la noche. El tiempo también
Las investigaciones revelan que las personas de Estados Unidos, puede ser determinado con base en los tiempos tradicionales para
Canadá y el Reino Unido requieren más espacio personal entre comidas, sueño y otras actividades o eventos. Para personas de al‑
ellos mismos y otras personas, mientras que latinoamericanos, gunas culturas, el presente es de la mayor importancia y el tiempo
japoneses y personas del Medio Oriente necesitan menos espacio se percibe como intervalos amplios más que en términos de una
para sentirse cómodos, al permanecer cerca unos de otros (Giger hora fija. Ser flexible con respecto a los horarios es la mejor forma
y Davidhizar, 2008). de dar cabida a estas diferencias.
Si el paciente parece encontrarse en una posición demasiado El valor de las diferencias también puede influir en la percep‑
lejana o muy cercana con respecto a la enfermera, ésta debe tomar ción de la persona sobre la prioridad cuando llega a tiempo. Por
en consideración las preferencias culturales de espacio y distancia. ejemplo, atender aspectos familiares tal vez sea más importante
De manera ideal, ha de permitirse que el enfermo asuma una po‑ para el paciente que acudir a una cita con el personal de salud.
sición que le sea cómoda en lo que se refiere a espacio personal y Permitir estas percepciones diferentes es esencial para conservar una
distancia. La enfermera debe estar consciente que una persona con relación eficaz entre enfermera y paciente. Regañar a los enfermos
incapacidad tal vez perciba su silla de ruedas como una extensión o mostrarse molesta tal vez afecte la confianza y puede ocasionar
de su propia persona; por tanto, la enfermera debe pedir permiso indiferencia a las sugestiones de personal de salud o que el sujeto
antes de mover o tocar dicha silla. Como una gran cantidad de ya no acuda a las citas subsiguientes.
comunicación durante el cuidado de enfermería requiere contacto
físico cercano, la enfermera debe estar consciente de estas diferen‑ Contacto físico
cias culturales importantes y tomarlas en consideración cuando se El significado de las personas en relación con el contacto físico
brindan cuidados (Smith‑Temple y Johnson, 2006). depende en gran medida del contexto cultural. En algunas culturas
(p. ej., latinoamericanos, árabes), podría estar prohibido el contacto
Contacto visual con personal masculino de la atención de la salud al explorar ciertas
Éste también está determinado por la cultura. Aunque a la mayor partes del cuerpo femenino. De la misma forma, tal vez sería ina‑
parte de las enfermeras se les ha enseñado a mantener contacto visual propiado para las mujeres cuidar a los varones. En estadounidenses
cuando se habla con un paciente, algunas personas de ciertos entor‑ descendientes de asiáticos, es poco adecuado tocar la cabeza de una
nos culturales quizás interpreten esta conducta de manera diferente. persona porque se cree que el espíritu reside en ella. Por tanto, la
Por ejemplo, las personas de origen asiático, estadounidenses nativos, valoración de la cabeza o de una lesión encefálica requiere la auto‑
quienes provienen de Indochina, árabes y aquéllos de la región de rización del paciente o de algún miembro de la familia, cuando el
los Apalaches pueden considerar el contacto visual directo como enfermo es incapaz de dar por sí mismo el permiso.
una conducta inapropiada o agresiva y tal vez desvíen la mirada Al proporcionar cuidados de enfermería también debe tomarse
cuando hablan con enfermeras u otras personas a quien perciben en consideración el sentido del pudor, el cual se define culturalmen‑
en posición de autoridad. Algunos estadounidenses nativos miran te. Por ejemplo, algunas mujeres judías o musulmanas creen que el
al piso durante las conversaciones, una conducta que culturalmente pudor requiere cubrirse la cabeza, los brazos y las piernas con ropa.
se vincula con el respeto, la cual indica que el oyente está poniendo
atención a la persona que habla. Algunos pacientes de origen latino Observancia de las fiestas
miran hacia el piso como un signo cultural de conducta de respeto Las personas de todas las culturas guardan ciertas fiestas civiles
hacia otras personas con base en la edad, el género, la posición social, y religiosas. Las enfermeras deben familiarizarse con las princi‑
el estado económico y la posición de autoridad (Giger y Davidhizar, pales fiestas de un grupo cultural al cual sirven. La información
2008). La enfermera que está consciente que el contacto visual está sobre estas observancias de fiestas está disponible en diversas
determinado de modo cultural es susceptible de comprender mejor fuentes, las cuales incluyen organizaciones religiosas, capillas
la conducta del paciente y proporcionar una atmósfera en la cual hospitalarias y los pacientes mismos. Las citas programadas para
él se sienta cómodo. revisión, los estudios diagnósticos, las intervenciones quirúrgicas
y muchos procedimientos importantes deben programarse para
Tiempo evitar que se lleven a cabo en fechas que los pacientes consideran
Las actitudes sobre el tiempo varían de forma amplia entre culturas significativas. De no existir contraindicaciones, han de realizarse
y tal vez constituya una barrera para la comunicación eficaz entre esfuerzos para que los enfermos y sus familias u otros seres queri‑
las enfermeras y los pacientes. La percepción sobre la puntualidad dos cumplan con sus rituales culturales y religiosos en el ámbito
y el uso del tiempo están determinados de manera cultural, al igual de la atención de la salud.

Dieta lorías y grasa, como galletas de temporada, pastas y golosinas.

Estas prácticas dietéticas, que dependen de la cultura, son espe‑
Los significados culturales relacionados con la alimentación va‑
cialmente importante en la atención de pacientes con diabetes,
rían de manera amplia, pero por lo general incluyen uno o más
hipertensión, enfermedades del tubo digestivo, obesidad y otros
de los siguientes: alivio del hambre, promoción de la salud y de
trastornos en los cuales el régimen alimentario desempeña una
la curación, prevención de enfermedades, expresión de preocu‑ función importante en el tratamiento y en el régimen de conser‑
pación por otros, propiciadora de la cercanía interpersonal en vación de la salud.
grupos de personas, familias, grupos, comunidades o naciones, así
como de las alianzas entre las relaciones de parentesco y familiares. Variaciones biológicas
La alimentación también puede vincularse con el fortalecimiento Junto con las adaptaciones psicosociales, las enfermeras también
de lazos sociales, la celebración de eventos importantes (p. ej., deben considerar el efecto fisiológico de la cultura en la respuesta
onomásticos, matrimonios, funerales), expresión de gratitud o del paciente al tratamiento, en particular a los fármacos. Se han
aprecio, reconocimiento de logros, validación social, cultural o de obtenido datos durante muchos años con respecto a las diferen‑
funciones religiosas, facilitación de negociaciones, expresión de es‑ cias en el efecto de algunos medicamentos en los individuos de
tado social y bienestar personal y económico. diversos orígenes étnicos o culturales. La predisposición genética
La cultura determina qué alimentos se ofrecen y cuándo se a variadas tasas de metabolismo determina que algunos pacien‑
sirven, el número y la frecuencia de los alimentos, quién come con tes sean propensos a las reacciones adversas con dosis estándar
quién y qué personas reciben las mejores porciones. La cultura tam‑ de fármacos, en tanto que otros quizás experimenten una gran
bién determina cómo se preparan y se sirven los alimentos, cómo reducción de los beneficios con las dosis habituales de medica‑
se consumen (con palillos, manos, cuchillos, tenedores, cuchara) mentos. Por ejemplo, un antihipertensivo tal vez genere buenos
y dónde se efectúan las compras (p. ej., tiendas étnicas, merca‑ resultados en caucásicos en un lapso de 4 semanas, pero puede
dos especializados en alimentos). La cultura también determina tardar mucho más tiempo o no funcionar en lo absoluto en esta
el efecto del exceso de peso y la obesidad sobre la autoestima y la dounidenses de raza negra con hipertensión. El polimorfismo
posición social. En algunas culturas, un gran volumen corporal general (variación biológica en la respuesta a medicamentos por
se percibe como signo de bienestar y salud (p. ej., «un niño sano la edad del paciente, así como el género, la talla y la composi‑
es un niño gordo»). ción corporal) ha sido identificado desde hace mucho tiempo por
Las prácticas religiosas pueden incluir periodos de ayuno (p. ej., la comunidad de profesionales de la salud. Las enfermeras deben
mormones, católicos, budistas, judíos, musulmanes) y abstenerse de estar conscientes de que el grupo étnico y los factores relacionados,
alimentos selectos por un tiempo en particular (p. ej., los católicos como valores y creencias con respecto al uso de complementos her
no consumen carne los miércoles y los viernes durante la cuaresma). bolarios, régimen alimentario y factores genéticos, tal vez afecten
Las prácticas también pueden incluir el uso ritual de alimentos y la eficacia del tratamiento y el acatamiento terapéutico (Giger y
bebidas (cena de Pascua, consumo de pan y vino durante ceremo‑ Davidhizar, 2008).
nias religiosas). En el cuadro 8‑2, se resumen algunas prácticas
dietéticas de grupos religiosos selectos. Tratamientos complementarios
Muchos grupos tienden a llevar a cabo fiestas, con frecuencia y alternativos
en compañía de parientes y amigos, en festividades selectas. Por Las intervenciones para la alteración de la salud y el bienestar varían
ejemplo, muchos cristianos realizan grandes cenas en Navidad entre las culturas. Las intervenciones que se utilizan más a menudo
y Pascua y consumen otros alimentos tradicionales ricos en ca‑ en Estados Unidos se han etiquetado como medicina convencional
Cuadro 8‑2 • Alimentos y bebidas prohibidos en grupos religiosos selectos

Hinduismo • Mezclar leche y carne en la misma comida
• T odas las carnes • Ingestión de sangre (p. ej., salsas con sangre, carne cruda)
• Grasas de origen animal Nota: alimentos envasados que contienen etiquetas que los
identifican como alimentos Kosher («preparados y conserva‑
Islamismo dos de manera apropiada») y artículos elaborados sin carne o
• C arne de puerco sin leche
• Productos y bebidas derivados del alcohol (los cuales inclu‑
yen extractos, como vainilla y limón) Mormones («Iglesia de Jesucristo
• Grasas de origen animal de los santos de los últimos días»)
• Gelatina elaborada con puerco, malvaviscos y otros produc‑ • B ebidas alcohólicas
tos procesados con gelatina • Bebidas que contienen estimulantes con cafeína (café, té,
Nota: los alimentos Halal están permitidos y se pueden consu‑ bebidas de cola, bebidas carbonatadas selectas)
mir de acuerdo con los principios del Corán, mientras que los Adventistas del séptimo día
alimentos Halam están prohibidos
• A lcohol
Judaísmo • Bebidas que contienen estimulantes con cafeína (café, té,
• C arne de puerco bebidas de cola, bebidas carbonatadas selectas)
• Depredadores de aves de corral • Carne de cerdo
• Mariscos y peces carroñeros (p. ej., camarones, cangrejos, • Ciertos alimentos marinos, los cuales incluyen mariscos
langostas, caracoles, bagres). Pueden consumirse peces • Bebidas fermentadas
con aletas y escamas Nota: el vegetarianismo es opcional, pero se recomienda

según el criterio de los National Institutes of Health (National Center se han convertido en opciones terapéuticas factibles. Los tratamien‑
for Complementary and Alternative Medicine [NCCAM], 2007). tos, como la acupuntura y los métodos herbolarios, pueden ser reco‑
Otros nombres para la medicina convencional son medicina aló‑ mendados por los médicos para atender aspectos de una enfermedad
pata, medicina occidental, medicina regular, medicina principal que no responden a las medidas terapéuticas médicas convencionales
y biomedicina. Los tratamientos alternativos utilizan fármacos o con el propósito de reducir los efectos adversos relacionados con el
complementarios convencionales que pueden identificarse como tratamiento médico convencional. Los médicos y las enfermeras con
tratamiento complementario. El interés en las intervenciones que no práctica avanzada pueden trabajar en colaboración con herbolarios,
son parte integral de la medicina convencional ha impulsado a los espiritualistas o chamanes para proporcionar un plan terapéutico
National Institutes of Health a crear la Office of Alternative Medicine amplio. Con independencia del respeto que debe mostrarse por la
y después a establecer el NCCAM. vida y las creencias de los pacientes de diferentes culturas, a menudo
Con base en una encuesta nacional realizada en Estados Unidos, es necesario que los sanadores y el personal de atención de la salud
36 % de los adultos en dicho país utiliza alguna modalidad de me‑ respeten las fortalezas de cada método (NCCAM, 2007).
dicina complementaria y alternativa. Este porcentaje se incrementa El tratamiento complementario se hace más común conforme
a 75 % cuando se analiza de modo específico para razones de salud los consumidores de servicios de salud conocen la información dis‑
que se incluyen en la definición. Las intervenciones complemen‑ ponible en medios impresos o en internet. Conforme el enfermo se
tarias y alternativas se clasifican en cinco categorías principales: informa más, tiene más probabilidades de que participe en diversos
sistemas médicos alternativos, intervenciones de cuerpo y mente, métodos terapéuticos en combinación con los tratamientos médi‑
tratamiento biológico, métodos corporales y de manipulación y cos convencionales (Hart, 2007). Las enfermeras deben evaluar a
regímenes energéticos (NCCAM, 2007): todos los pacientes para el uso de tratamientos complementarios,
• Los sistemas de medicina alternativa se definen como sistemas han de estar alerta a las interacciones peligrosas entre productos her‑
completos de teoría y práctica que son diferentes a la medicina bolarios y fármacos o tratamientos que entren en conflicto y deben
convencional. Algunos ejemplos incluyen la medicina tradicio‑ estar preparadas para proporcionar información al paciente sobre
nal oriental (acupuntura, medicina herbolaria, masaje oriental, métodos terapéuticos que podrían ser nocivos. Sin embargo, las
Qi gong); medicina india tradicional, Ayurveda (lo cual incluye enfermeras deben aceptar las creencias del paciente, pero también
régimen alimentario, ejercicios, meditación, medicina herbola‑ deben tener el derecho a controlar su propio tratamiento. Confor‑
ria, masaje, exposición a la luz solar, respiración controlada para me se asesora al individuo, la enfermera facilita la integración de
restablecer el equilibrio entre cuerpo, mente y espíritu de una tratamientos médicos convencionales con regímenes terapéuticos
persona); medicina homeopática (incluido el uso de medicina complementarios y alternativos.
herbolaria y minerales) y la medicina naturopática (la cual
incluye régimen alimentario, acupuntura, medicina herbolaria, Causas de la enfermedad
hidroterapia, manipulación de la columna vertebral y de los
tejidos blandos, corrientes eléctricas, ultrasonido, fototerapia, Las personas pueden percibir la enfermedad de otra manera. Se ha
asesoría terapéutica y tratamiento farmacológico). intentado explicar las entidades patológicas desde tres puntos de
• Las intervenciones de cuerpo y mente se definen como las téc‑ vista o modelos: la percepción biomédica o científica, la perspectiva
nicas para facilitar la capacidad de la mente para afectar los naturalista u holística y la percepción mágica‑religiosa.
síntomas y las funciones corporales. Algunos ejemplos inclu‑
yen meditación, danza, música, tratamiento con arte, rezos Percepción biomédica o científica
y curación mental. En el ámbito de la salud, prevalece la percepción biomédica o
• Los tratamientos biológicos se definen como las prácticas, las científica, la cual es aceptada por la mayor parte de las enfermeras
intervenciones y los productos basados en aspectos naturales y y otros profesionales de la salud. La suposición básica que sustenta
biológicos. Algunos ejemplos son los tratamientos herbolarios la perspectiva biomédica es que todos los sucesos vitales tienen
(una planta o parte de una planta que produce y contiene sus‑ una causa y un efecto; que el cuerpo humano funciona en gran
tancias químicas que actúan sobre el organismo), tratamientos medida como una máquina y que toda la realidad puede obser‑
dietéticos especiales (como los tratamientos de los doctores varse y medirse (p. ej., presión arterial, presión parcial de oxígeno
Atkins, Ornish y Pritikin), regímenes terapéuticos ortomo‑ en sangre arterial [PaO2], pruebas de inteligencia). Un ejemplo de
leculares (magnesio, melatonina, megadosis de vitaminas) y la percepción biomédica o científica es la explicación bacteriana o
tratamientos biológicos (cartílago de tiburón, polen de abeja). viral de las enfermedades transmisibles.
• Los métodos corporales y de manipulación corporal se definen
como intervenciones basadas en el movimiento del cuerpo. Percepción naturalista u holística
Algunos ejemplos son la quiropráctica (principalmente la La perspectiva naturalista u holística es otro punto de vista que
manipulación de la columna vertebral), el manejo osteopá‑ explica la causa de la enfermedad y es aceptada por muchos esta‑
tico, la masoterapia (manipulación de los tejidos blandos) y dounidenses nativos, descendientes de asiáticos y de otras culturas.
la reflexología. En relación con esta percepción, las fuerzas de la naturaleza deben
• Los tratamientos energéticos se definen como intervenciones mantenerse en un equilibrio natural o armonía.
que se dirigen a los campos energéticos corporales (bio‑ Un ejemplo es la creencia naturalista, sostenida por muchos
campos) o externos (campos electromagnéticos). Algunos grupos asiáticos, que se basa en la teoría del yin‑yang, en la cual
ejemplos son Qi gong, Reiki, contacto terapéutico, campos se cree que todos los aspectos de una persona se encuentran en
de pulso electromagnético, campos magnéticos y corrientes de perfecto equilibrio o armonía. Basada en la antigua filosofía china
electricidad tanto alterna como directa. del taoísmo (que se traduce como «la forma»), la teoría del yin‑yang
Los pacientes pueden elegir la búsqueda de tratamientos médicos propone que todos los organismos y los objetos en el universo
o quirúrgicos alternativos o convencionales. Muchos de estos recursos consisten en energía yin y yang. Las fuerzas energéticas se ubican
terapéuticos alternativos han adquirido aceptación amplia conforme en el sistema nervioso autónomo, en la cual se conserva el estado

de salud al mantener el equilibrio entre las fuerzas opuestas. La percepción o si la enfermera está de acuerdo con las creencias en
energía del yin representa a la mujer y las fuerzas negativas, como este sentido, es importante estar consciente de la forma en que
la sensación de vacío, oscuridad y frío, mientras que las fuerzas las personas conciben la enfermedad y la salud y trabajar con
yang, son positivas y representan al varón, al emitir una sensación este marco de referencia para favorecer la atención y el bienestar
de calor y plenitud. En esta teoría, los alimentos se clasifican como del paciente.
fríos (yin) o calientes (yang) con base en la energía que liberan
cuando se metabolizan. Los alimentos fríos se consumen cuando Curanderos
una persona tiene enfermedades febriles (p. ej., fiebre, exantemas,
faringodinia, úlceras, infecciones) y se ingieren alimentos calientes Personas de algunas culturas creen en los curanderos o sanadores
cuando una persona manifiesta padecimientos fríos (p. ej., cáncer, indígenas. Por ejemplo, las enfermeras pueden encontrar algu‑
cefalea, dolor abdominal, «frío»). La teoría del yin‑yang se sustenta nos enfermos que buscan la ayuda de un curandero o curandera,
en la medicina china u oriental y es respaldada por algunos esta‑ espiritualista, herbolario o sobador (un curandero que manipu‑
dounidenses descendientes de asiáticos. la huesos y músculos). Algunos estadounidenses de raza negra
Muchos grupos latinoamericanos, estadounidenses de raza quizá busquen asistencia de un hougan (sacerdote o sacerdotisa
negra y árabes también respaldan la teoría de la salud y la enfer‑ de vudú), un espiritualista, un brujo, una anciana (una mujer de
medad con base en el calor‑frío. Los cuatro humores del cuerpo edad avanzada que se especializa en el cuidado de niños y en
(sanguíneo, flemático, bilis negra y bilis amarilla) regulan las fun‑ remedios caseros). Los estadounidenses nativos pueden buscar
ciones corporales básicas y se describen desde el punto de vista de asistencia de chamanes o de médicos locales. Los pacientes con
la temperatura y la humedad. El tratamiento de las enfermedades origen asiático tal vez mencionen que han visitado herbolarios,
consiste en añadir o restar frío, calor, sequedad o humedad con el acupunturistas o «hueseros». Varias culturas tienen sus propios
objeto de restablecer el equilibrio entre estos humores. Las bebidas, sanadores, la mayor parte de los cuales habla en lenguas nativas
los alimentos, las hierbas, los medicamentos y las enfermedades de la cultura, hace visitas al hogar y cobran mucho menos que
se clasifican como fríos o calientes de acuerdo con el efecto per‑ los individuos que practican la medicina convencional y que per‑
cibido sobre el cuerpo, mas no en sus características físicas. Con tenecen al sistema de salud.
base en la teoría del calor‑frío, lo importante es el individuo en su Las personas que buscan tratamientos complementarios y alter‑
conjunto, no la enfermedad. Las personas que respaldan la teoría nativos han ampliado la práctica de los curanderos más allá de sus
de calor‑frío sostienen que la salud consiste en un estado positivo poblaciones tradicionales, de forma que la enfermera debe inves‑
de bienestar total que incluye los aspectos físico, psicológico, es‑ tigar si el paciente utiliza los servicios de curanderos sin importar
piritual y social de la persona. sus antecedentes culturales. Es mejor no intentar quitar mérito a las
Con base en la percepción naturalista, violar las reglas de la creencias en cuanto a los curanderos o tratar de minar la confianza
naturaleza crea desequilibrio, caos y enfermedad. Las personas que en ellos. Hacer esto quizá ponga a la defensiva a los pacientes y evite
apoyan el modelo naturalista utilizan metáforas como «el poder que reciban el tratamiento prescrito. Las enfermeras deben hacer
curativo de la naturaleza». Por ejemplo, desde la perspectiva de esfuerzos para dar cabida a las creencias de los enfermos mientras
muchos individuos de origen chino, la enfermedad se percibe no recomiendan el tratamiento propuesto por la ciencia médica.
como un agente invasor sino como parte del ciclo rítmico de la
vida y como un signo de falla en la armonía interna. Evaluación cultural
Concepción mágica‑religiosa La evaluación cultural en enfermería se refiere a un método siste‑
La tercera forma en la cual las personas perciben el mundo y explica mático o exploración de individuos, familias, grupos y comuni‑
las causas de la enfermedad es la concepción mágica‑religiosa. En dades en cuanto a sus creencias, valores y prácticas culturales. El
esta forma de percibir el mundo, la premisa básica es que éste es una objetivo de tal evaluación es proporcionar cuidados competentes
arena en la cual dominan las fuerzas sobrenaturales y que el destino desde el punto de vista cultural (Giger y Davidhizar, 2008). En
de él y de todos los que lo habitan depende de la acción de fuerzas un esfuerzo por establecer una base de datos para determinar los
sobrenaturales para el bien o para el mal. Ejemplos de causas básicas antecedentes culturales del paciente, las enfermeras han creado
de enfermedad incluyen la creencia en el vudú o la hechicería entre los instrumentos de valoración cultural que han modificado las
algunos estadounidenses de raza negra y personas provenientes del herramientas existentes (Leininger, 2002) para asegurar que se
Caribe. La curación por fe se basa en creencias religiosas y es más incluyan las consideraciones transculturales en el plan de aten‑
prevalente en religiones cristianas selectas, las cuales incluyen la ción. El modelo de Giger y Davidhizar se ha utilizado para diseñar
Ciencia cristiana, mientras que varios sectores pueden encontrarse la atención de enfermería desde la promoción de la salud hasta
en otras religiones, como el catolicismo romano y el mormonismo actividades de la enfermería práctica (Giger y Davidhizar, 2008;
(«Iglesia de Jesucristo de los santos de los últimos días»). Smith‑Temple y Johnson, 2006). La información presentada en
Es posible sostener una combinación de concepciones del mun‑ este capítulo y las recomendaciones generales presentadas en el
do y muchos pacientes ofrecen más de una explicación para la cuadro 8‑3 pueden utilizarse para dirigir la evaluación de enfer‑
causa de su enfermedad. Como profesional, la enfermera tiene en mería en cuanto a la cultura y su influencia en las creencias y las
gran medida una percepción científica o biomédica, pero algunos prácticas de salud del paciente.
aspectos de la medicina holística han ganado popularidad, lo cual
incluye diversas técnicas para el tratamiento del dolor crónico, Consideraciones culturales adicionales:
como hipnosis, contacto terapéutico y biorretroalimentación. conocimiento de sí mismo
La creencia en un poder espiritual también está en las manos de
muchas enfermeras que pueden dar crédito a fuerzas sobrenatu‑ Las interacciones entre enfermera y paciente son el punto focal
rales con varios fenómenos sin explicación relacionados con los de la enfermería, por lo cual las enfermeras deben considerar su
estados de salud y enfermedad de sus pacientes. Sin importar la propia orientación cultural cuando realizan la evaluación de los

Cuadro 8‑3 • Evaluación de las creencias culturales Disparidades en el sistema de salud

de los pacientes
Las disparidades en el sistema de salud (tasas más elevadas de mor‑
• ¿ Cuál es el país de origen del paciente? ¿Cuánto tiempo ha bilidad, mortalidad y carga de la enfermedad en poblaciones o co‑
vivido el sujeto en este país? ¿Cuál es el lenguaje principal munidades en comparación con la población general) son notables
y el grado educativo del paciente? en minorías étnicas y raciales. Un indicador fundamental de la sa‑
• ¿Cuáles son los antecedentes étnicos del enfermo? ¿Se lud en Estados Unidos reveló una brecha importante en el estado de
identifica fuertemente con otros antecedentes culturales salud entre la población estadounidense general y las personas con
similares? antecedentes étnicos específicos (Sullivan Commission, 2004). Las
• ¿Cuál es la religión del paciente y qué tan importante es minorías étnicas y raciales tienen cargas desproporcionadas de cáncer,
esto en su vida cotidiana? cardiopatías, diabetes, infección por VIH‑sida y otras enfermedades.
• ¿El enfermo participa en actividades culturales, como vestir
Reciben cuidados de salud de baja calidad en comparación con gru‑
con ropas tradicionales y observar las fiestas y festivales
tradicionales?
pos no minoritarios y se encuentran en gran riesgo de afectar su salud.
• ¿Hay preferencias o restricciones alimentarias? Las disparidades de salud también ocurren en mujeres, homosexuales
• ¿Cuál es el estilo de comunicación del paciente? ¿Se evita y lesbianas y personas con incapacidades. Muchas razones se han
el contacto visual? ¿Cuánta distancia física se mantiene? citado para tales discrepancias, lo cual incluye ingreso económico
¿El paciente expresa abiertamente los síntomas? bajo, conductas de salud, acceso limitado a los recursos de salud
• ¿Quién es el jefe de familia? ¿Éste participa en la toma de por pobreza o incapacidad, factores ambientales y manifestaciones
decisiones sobre el paciente? directas o indirectas de discriminación. Otras causas incluyen falta
• ¿Qué hace el enfermo para conservar su salud? de seguro de salud, dependencia excesiva de las instituciones públicas
• ¿Qué piensa del paciente sobre el trastorno actual? y barreras para la salud, como transporte insuficiente, ubicación
• ¿Ha buscado la ayuda de curanderos tradicionales? geográfica (no hay suficientes proveedores de salud en un área), costo
• ¿Ha utilizado métodos terapéuticos alternativos o comple‑ de los servicios y un número bajo de proveedores de servicios para la
mentarios? salud de minorías (Baldwin, 2004; Cutilli, 2006; Institute of Medi‑
• ¿Qué tipo de tratamiento piensa el paciente que le será de
cine, 2003; Sullivan Commission, 2004).
utilidad? ¿Cuáles son los resultados más importantes que
espera obtener del tratamiento?
• ¿El paciente lleva a cabo rituales culturales o religiosos
relacionados con la salud, la enfermedad o la muerte? Futuro de los cuidados de enfermería
transculturales
Hacia mediados del siglo xxi, 50 % de los estadounidenses tendrá
enfermos, las familias y los amigos. Los siguientes lineamientos ancestros provenientes de África, Asia, de las islas del Pacífico,
pueden ser de utilidad para enfermeras que desean proporcionar Latinoamérica o región árabe más que de Europa (Cutilli, 2006).
cuidados apropiados desde el punto de vista cultural: Como se indicó antes, el concepto de cuidados competentes desde el
• Conocer las actitudes culturales propias, así como los valores, punto de vista cultural aplica a las instituciones de salud, las cuales
las creencias y las prácticas de sí mismo. deben generar políticas sensibles desde el punto de vista cultural
• Sin importar las «buenas intenciones», reconocer que todos y proporcionar un clima que fortalezca la provisión de cuidados
tienen antecedentes culturales que finalmente ocasionan et‑ de enfermería competentes desde la perspectiva cultural. Las en‑
nocentrismo. fermeras deben aprender a reconocer y adaptar la diversidad entre
• En general, es fácil comprender a aquéllos cuya herencia cul‑ sus colaboradores en el sitio de trabajo (Evans, 2007).
tural es similar a la propia, mientras que se percibe a otros Conforme la población se vuelve más diversa desde el punto
como extraños o diferentes. de vista cultural, se deben continuar y acelerar los esfuerzos para
• Mantener una actitud abierta y abarcadora. Esperar lo ines‑ incrementar el número de enfermeras de minorías étnicas (Sullivan
perado. Disfrutar con las sorpresas. Commission, 2004). Hoy día, más de 87 % de todas las enfermeras
• Evitar observar a todas las personas como similares; esto es, es caucásico. El progreso hacia el incremento en el porcentaje de
no utilizar los estereotipos culturales como «todos los chinos enfermeras con diversidad cultural ha sido notablemente más len‑
comen arroz» o «todos los italianos comen espaguetis». to que el aumento del porcentaje de minorías étnicas en Estados
• Tratar de entender las razones y las conductas al analizar Unidos. Deben llevarse a cabo grandes esfuerzos para facilitar el
los aspectos similares y las diferencias con grupos étnicos reclutamiento e incrementar el número de estudiantes de enferme‑
representativos diferentes del propio entorno. ría que completan los programas de capacitación y que pertenecen
• Si un paciente dice o hace algo que no se comprende, solicitar a minorías étnicas. Además, las instituciones educativas tienen
que se aclare la información. Ser un buen oyente. La mayor que preparar enfermeras para suministrar cuidados competentes
parte de los pacientes responde de forma positiva a preguntas desde el punto de vista cultural y deben trabajar para aumentar
que se basan en una preocupación genuina y dirigida a su los proveedores en la fuerza de trabajo de enfermería en grupos
propio interés. étnicos. Los programas de enfermería exploran formas creativas
• Si es posible, hablar el lenguaje del paciente (incluso saludos de favorecer la competencia cultural y los cuidados humanistas en
simples y cortesía sociales, los cuales serán apreciados). Evitar estudiantes de enfermería, lo cual incluye ofrecer estudios de salud
exigir acentos o utilizar palabras que no forman parte ordi‑ multicultural en su currículo (Kleiman, 2007; Underwood, 2006).
naria de nuestro vocabulario. La diversidad cultural permanece como uno de los problemas
• La enfermera debe ser ella misma. No hay respuestas correctas más importantes en los cuidados a la salud hoy día. Es de esperarse
o equivocadas sobre cómo aprender acerca de la diversidad que las enfermeras proporcionen cuidados competentes desde un
cultural. enfoque cultural para los pacientes. Las enfermeras deben trabajar

de manera eficaz con un número de pacientes aumentado, con otras Referencias y lecturas recomendadas
enfermeras y con los grupos de atención de la salud cuyos ancestros *Asterisco indica investigación en enfermería.
reflejan la complejidad multicultural de la sociedad contemporánea. **Doble asterisco indica una referencia clásica.
Libros
Andrews, M. M. & Boyle, J. S. (2008). Transcultural concepts in nursing care
Ejercicios de pensamiento crítico (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Giger, J. N. & Davidhizar, R. E. (2008). Transcultural nursing: Assessment and
1 Una enfermera fue asignada para la atención de pa‑ intervention (5th ed.). St. Louis: Elsevier.
cientes hospitalizados con antecedentes culturales latinoamerica‑ Institute of Medicine. (2003). Unequal treatment: Confronting racial and ethnic
nos. La enfermera sabe poco con respecto a esta cultura. ¿Cuál es disparities in healthcare. In Smedley, B. D., Stith, A. Y. & Nelson, A. R. (Eds.).
Washington, DC: National Academy Press.
la base para el uso del instrumento de evaluación cultural con el Leininger, M. M. (Ed.). (2001). Culture care diversity and universality: A theory of
fin de asegurar que se incluyan las consideraciones culturales en nursing. New York: National League for Nursing Press.
el plan de cuidados de enfermería? ¿Cuál es la fortaleza de dicha Purnell, L. & Paulanka, B. (2005). Guide to culturally competent health care. Phila‑
evidencia? ¿Cuáles son los recursos disponibles para favorecer el delphia: FA Davis Publishers.
cuidado competente desde el punto de vista cultural? Explicar Smith‑Temple, J. & Johnson, J. Y. (2006). Nurse’s guide to clinical procedures
por qué es importante examinar sus propios sentimientos con
respecto a las creencias y las prácticas culturales de cada paciente. Revistas y documentos electrónicos
Baldwin, D. M. (2004). Disparities in health and health care: Focusing efforts to
2 Un varón de 84 años de edad originario de Vietnam está eliminate unequal burdens. Online Journal of Issues in Nursing, 8(1), 1. Available
hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos neuroqui‑ at: http://nursingworld.org/ojin
rúrgicos con un accidente cerebrovascular (apoplejía). Sus fa‑ Cutilli, C. (2006). Do your patients understand? Providing culturally congruent
miliares más cercanos insisten en permanecer junto a él todo patient education. Orthopaedic Nursing, 25(3), 218‑226.
Dein, S. (2006). Race, culture and ethnicity in minority research: A critical discus‑
el día y varios miembros de la familia extendida lo visitan cada sion. Journal of Cultural Diversity, 13(2), 68‑75.
día y permanecen hasta altas horas de la noche. El pronóstico es Evans, M. (2007). The cure is in the melting pot. Modern Healthcare, 37(23), 32‑36.
malo y cuando el médico tratante comenta sobre la continuación Giger, J. N., Davidhizar, R., Purnell, L., et al. (2007a). Developing cultural com‑
del tratamiento de apoyo vital, los miembros de la familia más petency to eliminate health disparities in ethnic minorities and other vulnerable
populations. American Academy of Nursing Expert Panel Reports. Journal of
cercanos, con autoridad legal, se muestran renuentes, pero so‑
Transcultural Nursing, 18(2), 100‑101.
licitan que todos los parientes estén presentes para atestiguar la Giger, J. N., Davidhizar, R., Purnell, L., et al. (2007b). Understanding cultural
defunción. Las políticas en la unidad de cuidados intensivos no language to enhance cultural competence. American Academy of Nursing Ex‑
permiten que más de tres miembros de la familia permanezcan pert Panel Reports. Nursing Outlook, 55(4), 100‑101.
con el paciente en un momento dado. El personal de la unidad Gray, D. P. & Thomas, D. (2006) Critical reflections on culture in nursing. Journal
of Cultural Diversity, 13(2), 76‑82.
refiere que tienen dificultades para completar sus actividades Hakesley‑Brown, R. & Malone, M. ( 2007). Patients and nurses: A powerful force.
con otros pacientes en estado crítico por las distracciones que Online Journal of Issues in Nursing, 12(1), 4. Available at: www.nursingworld.
enfrentan debidas a la presencia de los parientes que visitan a este org/ojin
paciente. El personal de enfermería ¿cómo puede ayudar a ex‑ Hart, J. (2007). Clinical applications of CAM for coronary artery disease.
plorar el significado de la conducta de la familia y comprender Alternative & Complementary Therapies, 13(2), 59‑63.
Kleiman, S. (2007). Revitalizing the humanistic imperative in nursing education.
sus propios sentimientos negativos sobre esta conducta? Diseñe Nursing Education Perspectives, 28(4), 209‑213.
una estrategia que ayude a resolver esta situación. Leininger, M. (2002). Culture care theory: A major contribution to advance trans‑
cultural nursing knowledge and practices. Journal of Transcultural Nursing,
3 Como capacitadora en diabetes, se pide a una enfermera 13(3), 189‑192.
que brinde servicios de capacitación a una mujer árabe joven que National Institutes of Health, National Center for Complementary and Alterna‑
tive Medicine (NCCAM). Major domains of complementary and alternative
fue hospitalizada con diabetes de reciente diagnóstico. El esposo
medicine. Available at: http://nccam.nih.gov
insiste en estar presente mientras se realiza la capacitación. Du‑ Ponte, P. R., Glazer, G., Dann, E., et al. (2007). The power of professional nursing
rante la entrevista inicial con la enferma y su marido, se observa practice—An essential element of patient and family centered care. Online
que ésta no hace contacto visual y que las respuestas a todas Journal of Issues in Nursing, 12(1), 3. Available at: www.nursingworld.org/ojin
las preguntas las da el cónyuge. Se desea iniciar la capacitación Sherman, R. (2006). Leading a multigenerational nursing workforce: Issues, chal‑
lenges and strategies. Online Journal of Issues in Nursing, 11(2), 2. Available at:
sobre diabetes y comenzar el plan de enseñanza. ¿Qué aspectos www.nursingworld.org/ojin
de los antecedentes familiares y de la paciente sería conveniente Sullivan Commission. (2004). Missing persons: Minorities in the health profes‑
valorar para determinar la necesidad de continuar con la eva‑ sions. Available at: www.amsa.org/div/Sullivan_Commission.pdf
luación y la atención? Identifique los métodos sensibles desde el Underwood, S. (2006). Culture, diversity, and health: Responding to the queries
punto de vista cultural que pueden utilizarse para asegurar que of inquisitive minds. Journal of Nursing Education, 45(7), 281‑286.
la paciente recibe la enseñanza para diabetes que requiere. ¿Qué
recursos es posible utilizar para proporcionar la capacitación? Recursos
Organizaciones
Asian & Pacific Islander Nurses Association, www.aapina.org/
Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑ Council on Nursing and Anthropology, www.conaa.net/eng/index.html
Language Line Services, www.languageline.com/ (Provides written and oral trans‑
lation in 140 languages.)
comprensión de este capítulo: National Black Nurses Association, www.nbna.org
• Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com / National Institutes of Health, National Center for Complementary and Alternative
espanol-Smeltzer12e Medicine, nccam.nih.gov
• Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Office of Minority Health, www.omhrc.gov
Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com Transcultural Nursing Society, www.tcns.org

Capítulo 9 Perspectivas en genética
y genómica en enfermería

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Falta de disyunción: incapacidad del cromosoma pareado
para separarse de manera apropiada durante la meiosis,
1 Describir la participación del personal de enfermería en
lo cual da origen a un número anormal de cromosomas en
la integración de la atención de enfermería en aspectos
las células reproductoras (gametos)
genéticos y genómicos
Fenotipo: constitución física, bioquímica y fisiológica de un
2 Realizar una evaluación basada en la genética y la genó‑ individuo, determinada por el genotipo del individuo y por
mica factores ambientales
3 Identificar los patrones comunes de herencia de los tras‑ Genética: estudio científico de la herencia; analiza qué tan
tornos genéticos específicos son los rasgos o predisposiciones que se trans‑
miten de los padres a la descendencia
4 Identificar los temas éticos en enfermería relacionados
con la genética y la genómica Genoma: complemento genético total del genotipo de un
individuo
Genómica: estudio del genoma humano, el cual incluye la
secuencia de los genes, su mapeo y función
Genotipo: los genes y las variaciones que conforman la he‑
Glosario rencia de una persona a partir de las características de
sus padres
Ácido desoxirribonucleico (ADN): el material genético
primario en los seres humanos que consiste en bases Mutación: alteración hereditaria en el material genético
nitrogenadas, un grupo carbohidrato y un fosfato en com‑ Portador: persona que es heterocigota; que posee dos alelos
binación en una doble hélice diferentes de un par de genes
Árbol genealógico: representación esquemática de la his‑ Proyecto del genoma humano: esfuerzo internacional de
toria familiar investigación dirigido a identificar el orden de cada base
Cromosoma: estructuras microscópicas en el núcleo celular, en el genoma humano
que contienen información genética, las cuales son cons‑ Pruebas de predisposición: pruebas que se utilizan para
tantes en número en una especie en particular (p. ej., los establecer la probabilidad de que un individuo sano con o
seres humanos tienen 46 cromosomas) sin antecedentes familiares de una enfermedad genere el
Detección prenatal: pruebas que se utilizan para identificar trastorno
si el feto se encuentra en riesgo de tener un defecto con‑ Pruebas presintomáticas: pruebas genéticas que se utilizan
génito, como síndrome de Down o espina bífida (p. ej., para determinar si las personas con antecedentes familia‑
múltiples pruebas de detección en suero materno durante res de un trastorno, pero sin síntomas al momento de la
el embarazo en busca de marcadores) valoración, tienen una mutación genética (p. ej., pruebas
Dominante: un rasgo genético que se expresa de manera para enfermedad de Huntington)
normal cuando una persona tiene una mutación genética Recesivo: rasgo genético que se expresa sólo en una persona
en un par de cromosomas y una forma «normal» del gen que tiene dos copias de un gen autosómico mutante o una
en el otro cromosoma copia de un gen mutante relacionado con el cromosoma X
Expresión variable: variación del grado en el cual se mani‑ en ausencia de otro cromosoma X
fiesta un rasgo; gravedad clínica Vinculado con el cromosoma X: ubicado en el cromosoma X
119

El Proyecto del genoma humano marca el comienzo de un Marco de referencia de la genómica

nuevo tipo de medicina, la medicina personalizada, que incluye para la práctica de enfermería
la influencia de factores genéticos y genómicos en la causa de la
enfermedad, su respuesta al tratamiento y los resultados para La contribución singular de la enfermería a la medicina genómica es
la salud (Feetham, Thomson y Hinshaw, 2005). El término gené- la perspectiva holística, que toma en consideración las experiencias
tica se aplica a genes únicos y su efecto sobre trastornos genéticos intelectuales, físicas, espirituales, sociales, culturales, biofisiológicas,
aislados, relativamente comunes (American Nurses Association éticas y estéticas de cada individuo. Como la genómica considera
[ANA], 2006). que todos los genes de un genoma de un ser humano trabajan en
El término genómica incluye «todos los genes del genoma conjunto, la genómica amplía la perspectiva holística de la enfer‑
humano en su conjunto y abarca las interacciones con otros ge‑ mera. La genética y la genómica constituyen el fundamento del
nes, el ambiente y la influencia de diversos factores psicosociales desarrollo normal y fisiopatológico, de la salud y la enfermedad en
y culturales» (ANA, 2006, p. 9). La medicina individualizada seres humanos y de los resultados en la salud. El conocimiento y la
se encarga de ajustar la atención de la salud a nivel individual al interpretación de la información genética y genómica, las pruebas
utilizar la información genómica del paciente, lo cual a menu‑ genéticas, el diagnóstico y el tratamiento amplían la perspectiva
do se conoce como constitución genética o perfil genómico. La holística del personal de enfermería. La experiencia en genética y
identificación de los factores genéticos y genómicos relaciona‑ genómica es básica en la práctica de la enfermería y consiste en un
dos con la enfermedad (incluidas la función entre un gen y otro, método holístico para el cuidado del paciente (ANA, 2006).
así como las interacciones entre el gen y el ambiente) contribuye a Las Essential Nursing Competencies y los Curricula Guidelines
la creación de tratamientos más eficaces dirigidos a la constitución for Genetics and Genomics proporcionan un marco de referencia
genética particular del individuo y a las características genéticas para la integración de la genética y la genómica en la práctica de
de la enfermedad. Los perfiles genético y genómico permiten la enfermería (cuadro 9‑1). Este documento incluye una filoso‑
al personal de atención de la salud prescribir tratamientos más fía de la atención que reconoce cuándo los factores genéticos y
específicos y útiles para cada enfermo; identificar y vigilar a los genómicos desempeñan o pueden desempeñar una función en la
individuos que se encuentran en alto riesgo de padecer una en‑ salud de un individuo. Esto significa que al valorar los factores
fermedad y evitar reacciones farmacológicas adversas (National predictivos genéticos y genómicos han de utilizarse los antece‑
Human Genome Research Institute, 2007a). Se están utilizando dentes heredofamiliares y los resultados de las pruebas genéticas y
nuevas estrategias basadas en la genómica para la detección y el proporcionar información al paciente sobre conceptos de genética
tratamiento de enfermedades, lo cual está haciendo realidad la y genómica, con entendimiento del efecto personal y social de la
medicina personalizada (tabla 9‑1). información genética y genómica para evaluar la privacidad y
Para satisfacer los desafíos de la medicina personalizada, el la confidencialidad de la información relacionada con la genética
personal de enfermería debe comprender los nuevos recursos tec‑ y la genómica (ANA, 2006).
nológicos y los tratamientos de la atención de la salud basados La respuesta de una persona a la información genética y genó‑
en la genética y en la genómica. El personal de enfermería debe mica y a las pruebas genéticas o a las enfermedades relacionadas
identificar que puede tornarse un vínculo vital entre el pacien‑ con trastornos genéticos puede fortalecer o incapacitar al indi‑
te y los servicios de salud; los pacientes a menudo acuden con viduo. La información genética y genómica quizás estigmatice a
el personal de enfermería con preguntas sobre factores de riesgo los individuos si aquélla afecta la forma en que ellos se perciben
por antecedentes familiares, información genética y para solicitar a sí mismos o en que perciben a otros. El personal de enfermería
pruebas genéticas o la interpretación de las mismas. La incorpo‑ ayuda a los enfermos y sus familias a aprender cómo los rasgos
ración de la genética y de la genómica en la enfermería incluye y los trastornos genéticos son transmitidos a través de la familia y
la evaluación, la planificación de intervenciones que sustenten la la manera en que los factores genéticos y ambientales influyen en la
identificación y la respuesta ante problemas de salud relacionados salud y la enfermedad (ANA, 2006). El personal de enfermería
con la genética que afectan a la población (ANA, 2006). facilita la comunicación entre los miembros de la familia, el siste‑
Este capítulo ofrece las bases para la aplicación clínica de los ma de salud y los recursos comunitarios y ofrece un apoyo valioso
principios básicos de la genética y la genómica en la enfermería para pacientes y familias. El personal de enfermería debe ser capaz
médica y quirúrgica al resaltar la función del personal de enfer‑ de identificar cuándo un paciente hace una pregunta relacionada
mería en la asesoría y la evaluación genética, con atención en con información genética o genómica y debe saber cómo obtener
temas éticos importantes, y proporciona información relacionada información sobre genética al recolectar los antecedentes familiares
para enfermeras y pacientes. Las bases para esta información se y personales del individuo y al realizar evaluaciones físicas y del
encuentran en el documento publicado por la ANA, Essential desarrollo. Esto permite que la enfermera proporcione recursos
Nursing Competencies and Curricula Guidelines for Genetics and genéticos apropiados y apoyo a los pacientes y a sus familiares
Genomics (ANA, 2006). (ANA, 2006; Jenkins y Lea, 2005).
Tabla 9‑1 Transición desde la era médica a la era genómica de la medicina personalizada
Era médica Era genómica de medicina personalizada
Definición de características • Considera genes aislados • Considera la interacción de los genes uno con otro y con el ambiente
• E spera que aparezcan los síntomas de la enfermedad • Identifica la predisposición genética y optimiza la reducción
• Trata los síntomas de la enfermedad que se presenta del riesgo para prevenir la enfermedad
• Utiliza el método de ensayo y error para el tratamiento • Trata la causa genética subyacente de la enfermedad
• Utiliza un método personalizado, ajustado a las características
genéticas o genómicas del individuo y la enfermedad

Capítulo 9 Perspectivas en genética y genómica en enfermería 121
• Las creencias sobre opciones reproductivas.

Cuadro 9‑1 • Competencias esenciales en enfermería • La percepción personal sobre las pruebas genéticas y los pro‑
para genética y genómica cedimientos de ingeniería genética.
• La evaluación de pacientes con incapacidades.
Responsabilidades profesionales
1. El conocimiento de las actitudes y las creencias relaciona‑
das con la ciencia genética y genómica Integración del conocimiento
2. Asesoría sobre servicios genéticos y genómicos en genética y genómica
3. Incorporación de tecnología genética y genómica e infor‑
mación para la práctica
El perfeccionamiento científico y los avances en tecnología han
4. Demostración de la personalización de información y ser‑ incrementado la comprensión sobre la genética, lo cual ha dado
vicios genéticos y genómicos origen a una mejor comprensión de enfermedades relativamente
5. Proporcionar los mecanismos para una toma de decisiones poco comunes, como la fenilcetonuria o la hemofilia que se rela‑
informada sobre genética y genómica, de manera autónoma cionan con mutaciones de un gen único heredado en las familias.
Los científicos son capaces de identificar variaciones metabólicas
Práctica profesional
hereditarias que interactúan con el paso del tiempo y dan origen a
1. Integrar y aplicar el conocimiento sobre genética y genó‑ enfermedades, como cáncer, cardiopatías y demencia. La transición
mica a la evaluación de enfermería de la genética a la genómica ha incrementado la comprensión sobre
2. Identificar clientes que podrían beneficiarse de recursos, la forma en que múltiples genes actúan y controlan los procesos
servicios o instrumentos tecnológicos específicos sobre
biológicos. La mayor parte de los trastornos de salud parece ser
genética y genómica
3. Facilitar los envíos para servicios genéticos y genómicos
consecuencia de combinaciones de influencias genéticas y ambien‑
4. Proporcionar educación, atención y apoyo relacionados con tales (Guttmacher y Collins, 2004).
la interpretación de pruebas genéticas o genómicas, servi‑ Los genes y su participación
cios, intervenciones o tratamientos
en la variación en el ser humano
American Nurses Association. (2006). Essential nursing competencies and Los genes son componentes centrales de la salud y la enfermedad
curricula guidelines for genetics and genomics. Washington, DC: Autor.
en seres humanos. El Proyecto del genoma humano ha mostrado la
forma en que la genética de las personas es básica para el desarrollo,
Por ejemplo, cuando el personal de enfermería analiza el riesgo la salud y la enfermedad. El conocimiento de los genes específicos
cardiovascular de un individuo, puede ampliar su análisis para relacionados con enfermedades genéticas particulares hace posible
incluir información sobre antecedentes heredofamiliares de hi‑ el diagnóstico, incluso en recién nacidos. Muchas enfermedades
pertensión, hipercolesterolemia y trastornos de la coagulación. El comunes tienen causas genéticas y es probable que se identifiquen
conocimiento de los genes que participan en el control del metabo‑ muchas otras asociaciones entre genética, salud y enfermedad. La
lismo de lípidos, resistencia a la insulina, regulación de la presión genómica es el estudio de las interacciones de los genes con otros ge
arterial, factores de coagulación y función del endotelio vascular nes y con factores del entorno.
ayuda a individualizar la atención con base en las características
del riesgo genético y genómico de cada individuo (Moss, Ryan, Genes y cromosomas
Oakes, et al., 2005). La constitución genética individual de una persona, denominada
Un aspecto esencial en el marco de referencia de la genética y genotipo, está constituida por unos 30 000 a 40 000 genes (Gutt‑
la genómica en enfermería es la conciencia de las actitudes, la ex‑ macher y Collins, 2004). El fenotipo de una persona corresponde
periencia y las posiciones personales sobre conceptos de genética y a sus características aparentes sobre su genotipo, que incluyen as‑
genómica y cómo éstos se manifiestan en la práctica individual pecto físico y otros rasgos biológicos, fisiológicos y moleculares.
(ANA, 2006). Para desarrollar la conciencia de estas actitudes, Las influencias ambientales modifican el fenotipo de cada persona,
experiencias y suposiciones, el personal de enfermería debe hacer incluso fenotipos con importantes componentes genéticos. Este
un análisis personal de: concepto de genotipo y fenotipo aplica a la totalidad del genoma
• Las creencias o los valores sobre la salud y la familia, las humano y los rasgos respectivos sobre su constitución genética.
creencias religiosas o culturales sobre las causas de la enfer‑ Los conceptos de genotipo y fenotipo también aplican para
medad y cómo los valores o desviaciones personales afectan enfermedades específicas. Por ejemplo, en la hipercolesterolemia, el
la comprensión de los trastornos genéticos. genotipo se refiere a los genes que controlan el metabolismo de lípi‑
• Las perspectivas filosóficas, teológicas, culturales y éticas dos, en tanto que el fenotipo puede manifestarse de varias formas
relacionadas con la salud y cómo tales perspectivas influyen correspondientes. El genotipo incluye mutaciones en los receptores
sobre la información genética o los servicios que proporciona de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en uno de los genes de
cada individuo. las apolipoproteínas (Dedoussis, 2007). El fenotipo se caracteriza
• El nivel de experiencia sobre genética y genómica. por el inicio temprano de enfermedades cardiovasculares, con‑
• La experiencia en defectos congénitos, enfermedades cróni‑ centraciones elevadas de LDL, xantomas cutáneos y antecedentes
cas y trastornos genéticos junto con la percepción personal familiares de cardiopatía. El genotipo de un individuo consiste de
sobre enfermedades como motivo de incapacidad o empode‑ genes de funcionamiento normal así como algunas mutaciones y se
ramiento. caracteriza por rasgos físicos y biológicos que pueden predisponer
• Las actitudes sobre el derecho al acceso y otros tipos de de‑ a la enfermedad.
rechos del individuo con trastornos genéticos. El crecimiento, el desarrollo y la enfermedad en seres humanos
• La percepción del ADN y creencias sobre la utilidad de la ocurren como consecuencia de influencias e interacciones genéticas
información acerca del riesgo personal para padecer trastornos y ambientales. La contribución de los factores genéticos puede
genéticos. ser grande o pequeña. Por ejemplo, en una persona con fibrosis

quística o fenilcetonuria, la contribución genética es notable. Por División celular

el contrario, la contribución genética subyacente a la respuesta de
El cuerpo humano crece y se desarrolla como consecuencia del
una persona contra la infección quizá sea menos aplicable.
proceso de división celular. La mitosis y la meiosis son dos tipos
Un gen se conceptualiza como la unidad de herencia. El gen
diferentes de división celular.
está compuesto por un segmento de ácido desoxirribonucleico
La mitosis participa en el crecimiento, la diferenciación y la repa‑
(ADN) que contiene un grupo específico de instrucciones para la
ración celulares. Durante la mitosis, los cromosomas de cada célula
producción de la proteína o proteínas necesarias para el apropiado
se duplican. El resultado es la formación de dos células, conocidas
funcionamiento de las células del organismo. Los genes regulan
como células hijas, cada una de las cuales contiene el mismo número
el tipo de proteínas generadas y la velocidad con la cual se produ‑
de cromosomas que la célula original. Se dice que las células hijas
cen. La estructura de la molécula de ADN se conoce como doble
son diploides, porque contienen 46 cromosomas en 23 pares. La
hélice. Los componentes esenciales de la molécula de ADN son
mitosis ocurre en todas las células del organismo, con excepción
moléculas de carbohidratos‑fosfato y pares de bases nitrogenadas.
de los ovocitos y los espermatozoides. En contraste, la meiosis tiene
Cada nucleótido contiene un carbohidrato (desoxirribosa), un gru‑
lugar sólo en células reproductivas y es el proceso mediante el cual
po fosfato y cuatro bases nitrogenadas: adenina (A), citosina (C),
se forman los ovocitos y los espermas. Durante la meiosis se reduce
guanina (G) y timina (T). El ADN está compuesto de dos hebras
el número de cromosomas para producir ovocitos y espermas que
variadas, cada una formada por varios nucleótidos. Las hebras se
contienen la mitad del número usual o 23 cromosomas. Los ovocitos
mantienen unidas por puentes de hidrógeno formados entre los
y los espermatozoides se conocen como células haploides, porque
pares de bases (fig. 9‑1).
contienen sólo una copia de cada cromosoma, en comparación con
Los genes están dispuestos en un orden lineal en los cromoso-
las dos copias habituales en otras células del cuerpo. Durante la
mas, los cuales se ubican en el núcleo celular. En seres humanos,
meiosis, conforme los cromosomas pareados se unen en preparación
hay 46 cromosomas en pares en todas las células del cuerpo, con
para la división celular, antes de la separación de los cromosomas
excepción de los ovocitos (óvulos) y espermatozoides, los cuales
ocurre entrecruzamiento e intercambio de material genético. Este
contienen sólo 23 cromosomas. Los 23 pares de cromosomas, de‑
fenómeno, conocido como recombinación, crea una mayor diversidad
nominados autosomas, son los mismos en mujeres y en varones.
en la constitución de los ovocitos y los espermatozoides.
El par 23 se conoce como cromosoma de género. Una mujer tiene
Durante el proceso de meiosis, un par de cromosomas quizá no
dos cromosomas X, en tanto que un varón tiene un cromosoma X
se separe por completo, creando un espermatozoide o un ovocito
y un cromosoma Y. Al momento de la concepción, cada padre
por lo general proporciona un cromosoma de cada par para su
descendiente. Como consecuencia, el niño recibe la mitad de sus
cromosomas del padre y la otra mitad de la madre (fig. 9‑2).
La revisión cuidadosa de las secuencias de ADN por muchos
investigadores muestra que estas secuencias tienen múltiples ver‑
siones en la población. Las diferentes versiones de tal secuencia se
denominan alelos. Las secuencias encontradas con muchas formas
se conocen como polimórficas, lo cual significa que existen al menos
dos formas comunes de un gen en particular. 1 2 3 4 5 6
Adenina Timina
7 8 9 10 11 12
Guanina Citosina
13 14 15 16 17 18
Pares de bases
Esqueleto de carbohidratos y fosfato
19 20 21 22 X Y
Figura 9‑1 El ADN es una hélice doble formada por pares de Figura 9‑2 Cada célula humana contiene 23 pares de cromoso-
bases unidas por una estructura de carbohidratos y fosfato. El mas, los cuales pueden diferenciarse por su tamaño y patrones
ADN transporta las instrucciones que permiten que las células de bandas singulares. Este grupo corresponde a un varón, por-
produzcan proteínas. El ADN está formado por cuatro bases quí- que contiene un cromosoma Y. Las mujeres tienen dos cromoso-
micas. Redibujada de Genetic Home Reference http: / / ghr.nlm.nih. mas X. Redibujada de Genetics Home Reference, http: / / ghr.nlm.
gov / handbook / illustrations / dnastructure. nih.gov / handbook / basics / howmanychromosomes

que contiene dos copias o ninguna copia de un cromosoma en

particular. Este evento esporádico, conocido como falta de disyun- Núcleo
ción, puede dar origen a trisomía o monosomía. El síndrome de
Down es un ejemplo de trisomía, en el cual una persona tiene tres
copias del cromosoma 21. El síndrome de Turner es un ejemplo Bases
de monosomía, en el cual una niña tiene un solo cromosoma X, del ADN Cadenas
de aminoácidos
lo que causa talla baja e infertilidad (National Human Genome
Research Institute, 2007b). Gen ARNm
Mutaciones genéticas
Proteína
En cada célula, muchas interacciones intrincadas y complejas parti‑ alterada
cipan en la regulación y la expresión de genes humanos. Participan
la estructura y la función de los genes, su transcripción y traducción
y la síntesis de proteínas. Las alteraciones en la estructura y la fun‑
ADN Ribosoma
ción de los genes y el proceso de síntesis de proteínas pueden influir
en la salud de una persona. Los cambios en la estructura génica, Membrana celular
conocidos como mutaciones, originan cambios permanentes en
las secuencias de ADN, que a su vez pueden alterar la naturaleza Figura 9‑3 Cuando un gen contiene una mutación, la proteína
y el tipo de proteínas elaboradas (fig. 9‑3). codificada por dicho gen probablemente será anormal. En oca‑
siones la proteína es capaz de funcionar, pero lo hace de manera
Algunas mutaciones génicas tal vez no tengan un efecto im‑ imperfecta. En otros casos, será totalmente inútil. El resultado
portante en la producción de proteínas, en tanto que otras pueden depende de la forma en que la mutación altera la función de la
causar cambios parciales o completos. La forma en que se altera la proteína y de qué tan vital sea la proteína para la supervivencia.
proteína y su importancia en la función corporal determina el efecto
de la mutación. Pueden ocurrir mutaciones génicas en hormonas,
enzimas u otras proteínas de importancia, con implicaciones no‑
Óvulo
tables para la salud y la enfermedad. La anemia drepanocítica es + Espermatozoide
un trastorno genético causado por una pequeña mutación génica
que afecta la estructura de una proteína, dando origen a la hemog‑ Óvulo fertilizado
lobina S. Una persona que hereda una mutación génica con dos
copias de hemoglobina S sufre anemia drepanocítica y experimenta
síntomas de anemia grave y daño de órganos por trombosis, lo cual Mutación
genera hipoxia (National Human Genome Research Institute, 2007c).
Otras mutaciones génicas incluyen deleciones (pérdida), in‑
serciones (adición), duplicación (multiplicación) o el reposicio‑
namiento (translocación) de fragmentos más largos de ADN. La
distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotónica, enfermedad Células
corporales
de Huntington y síndrome de cromosoma X frágil son ejemplos de hijas
enfermedades causadas por mutaciones genéticas.
Las mutaciones genéticas pueden ser heredadas o adquiridas.
Hueso
Las mutaciones hereditarias o de genes de la estirpe germinati‑
va están presentes en el ADN de todas las células corporales y Células
Páncreas
son transferidas a través de células reproductoras de los padres a reproductoras Cerebro
los hijos. Las mutaciones de la estirpe germinativa o hereditarias Figura 9‑4 Mutaciones hereditarias transportadas en el ADN de
son transferidas a todas las células hijas cuando hay replicación de las células reproductoras. Cuando las células reproductoras contie‑
las células corporales (fig. 9‑4). El gen que causa enfermedad de nen mutaciones que se combinan para producir la descendencia,
Huntington es un ejemplo de mutación de la estirpe germinativa. la mutación está presente en todas las células corporales de los
Las mutaciones espontáneas tienen lugar en ovocitos o esperma‑ descendientes. Redibujada del National Cancer Institute, www.
cancer.gov / cancertopics / understandingcancer / genetesting / Slide11
tozoides individuales al momento de la concepción. Una persona
que aporta dos nuevas mutaciones «espontáneas» puede transferir
la mutación a su descendencia. La acondroplasia, el síndrome de de los cuales pueden identificar mutaciones en el ADN y, en la
Marfan y la neurofibromatosis tipo I son ejemplos de trastornos mayor parte de los casos, pueden corregir los cambios antes de
genéticos que pueden ocurrir en un solo miembro de la familia que se transfieran a través de la división celular. Sin embargo, con
como consecuencia de una mutación espontánea. el paso del tiempo, las células corporales pueden perder su capaci‑
Las mutaciones adquiridas tienen lugar en células somáticas e dad para reparar el daño por mutaciones genéticas, dando origen
implican cambios en el ADN que ocurren después de la concepción, a la acumulación de cambios genéticos que finalmente originan
a lo largo de la vida del individuo. Las mutaciones adquiridas se enfermedades, como cáncer y tal vez otras entidades patológicas
desarrollan como resultado de cambios acumulativos en las célu‑ relacionadas con el envejecimiento, como la enfermedad de Alzhei‑
las corporales diferentes a las células reproductoras (fig. 9‑5). Las mer (Jenkins y Lea, 2005).
mutaciones genéticas somáticas se transfieren a través de las células
hijas derivadas de una estirpe celular en particular. Variación genética
Las mutaciones genéticas ocurren en el cuerpo humano en todo Existe investigación actual para evaluar los componentes genéticos
momento. Las células tienen mecanismos de reparación por medio de enfermedades complejas (p. ej., cardiopatías, diabetes, cánce‑

Célula ósea normal I
Ocurre la mutación
II
Gen
alterado
III
Varón afectado
Mujer afectada
Varón sano
Células Células
óseas alteradas óseas normales Mujer sana
Figura 9‑5 Mutaciones adquiridas desarrolladas en el ADN durante Figura 9‑6 Árbol genealógico de tres generaciones que ilustra
la vida de una persona. Si la mutación se origina en una célula cor‑ el patrón de herencia autosómico dominante.
poral, las copias de la mutación existirán sólo en las células descen
dientes de esa célula en particular. Redibujada del National Cancer
Institute, www.cancer.gov / c ancertopics / understandingcancer /
genetesting / Slide12 autosómico dominante, autosómico recesivo y relacionado con el
cromosoma X. Los términos dominante y recesivo se refieren a
los rasgos del trastorno genético o al fenotipo, pero no a los genes
res comunes, trastornos psiquiátricos) que son consecuencia de la o a los alelos que causan características observables (Nussbaum,
interacción del ambiente, el estilo de vida y los efectos genéticos McInnes y Willard, 2004).
y para crear un mapa de variantes comunes de ADN. Las varia‑
ciones genéticas ocurren entre personas de todas las poblaciones. Herencia autosómica dominante
Polimorfismos y polimorfismos de un solo nucleótido (PSN) son Las enfermedades hereditarias autosómicas dominantes afectan
los términos utilizados para variaciones genéticas comunes que a varones y mujeres de una familia por igual y siguen un patrón
ocurren con mayor frecuencia en el genoma humano. Algunos vertical de herencia en las familias (fig. 9‑6). Una persona con una
PSN pueden contribuir directamente a los rasgos o la expresión de enfermedad hereditaria autosómica dominante porta un gen mu‑
una enfermedad al alterar su función. Los PSN se han vuelto cada tado para dicha entidad patológica en un cromosoma del par. Cada
vez más importantes para el descubrimiento de variaciones en la uno de los individuos de la descendencia tiene 50 % de las posibi‑
secuencia de ADN que afectan la función biológica. Tal conoci‑ lidades de heredar la mutación del gen para un trastorno dado y
miento permite a los médicos subclasificar enfermedades y adaptar 50 % de probabilidad de heredar la versión normal del gen (fig. 9‑7).
tratamientos a los pacientes individuales (Guttmacher y Collins, La descendencia que no hereda la mutación del gen no genera la
2004). Por ejemplo, un polimorfismo o PSN puede alterar la ac‑ enfermedad y no tiene mayor probabilidad de tener un hijo con el
tividad de proteínas o enzimas y, por tanto, afectar la eficacia y la mismo padecimiento. En la tabla 9‑2, se presentan las características
seguridad de fármacos si ocurre en proteínas que son el objetivo y los ejemplos de diferentes patrones de enfermedades hereditarias.
farmacológico de los regímenes farmacológicos o si participan en Las enfermedades autosómicas dominantes a menudo se mani‑
el transporte o metabolismo de fármacos. fiestan con grados variables de gravedad. Algunas personas afec‑
tadas pueden tener síntomas notables, en tanto que otras quizá
Patrones de herencia manifiesten síntomas leves. Esta característica se conoce como
La evaluación de enfermería del estado de salud del paciente in‑ expresión variable, la cual es consecuencia de las influencias gené‑
cluye la anamnesis y el registro de información de los antecedentes ticas y de factores ambientales sobre la presentación clínica.
heredofamiliares en forma del árbol genealógico. Este es el primer Otro fenómeno observado en la herencia autosómica dominante
paso para establecer el patrón de herencia. El personal de enfermería es la penetrancia o el porcentaje de personas que se sabe tienen una
debe estar familiarizado con el patrón mendeliano de herencia y la mutación particular de un gen que en realidad muestra un rasgo. La
construcción del árbol genealógico y su análisis con el propósito penetrancia casi completa se observa en trastornos como la acondro‑
de identificar a pacientes y familias que puedan beneficiarse de plasia, en la cual casi 100 % de las personas con la mutación genética
asesoría genética, pruebas y tratamiento adicionales (ANA, 2006; suele mostrar rasgos de la enfermedad. Sin embargo, en algunos
Jenkins y Lea, 2005). padecimientos, la presencia de una mutación génica no significa
Las enfermedades mendelianas son trastornos genéticos que se de manera invariable que el sujeto tenga o genere una enfermedad
heredan en proporciones fijas entre las generaciones; son conse‑ autosómica hereditaria. Por ejemplo, una mujer con la mutación
cuencia de mutaciones génicas que están presentes en uno o ambos genética de cáncer mamario BRCA‑1 tiene un riesgo de 80 % de
cromosomas que forman el par. Un solo gen heredado de uno de padecer cáncer, pero no del 100 %. Esta calidad, conocida como
los padres puede causar una enfermedad mendeliana. Las enferme‑ penetrancia incompleta, indica la probabilidad de que un gen dado
dades mendelianas se clasifican con base en su patrón de herencia: origine enfermedad. En otras palabras, una persona puede heredar la

en el otro cromosoma. Se dice que los padres son portadores de

la mutación genética. A diferencia de las personas con enferme‑
dades autosómicas dominantes, los portadores de una mutación
genética para una entidad patológica recesiva no tienen síntomas
de la enfermedad genética. Cuando dos portadores tienen un hijo,
existe la posibilidad de 25 % de que cada niño pueda heredar la
mutación genética de ambos padres y padecer la enfermedad
(fig. 9‑9). La enfermedad de Gaucher, la fibrosis quística, la ane‑
mia drepanocítica y la fenilcetonuria son ejemplos de enferme‑
dades autosómicas recesivas (National Human Genome Research
Institute, 2007d).
Herencia relacionada con el cromosoma X
Las enfermedades relacionadas con el cromosoma X pueden
heredarse con patrones recesivos o dominantes (tabla 9‑2). En
ambos, la mutación genética se ubica en el cromosoma X. Todos
los varones heredan un cromosoma X de su madre y un cromo‑
soma Y de su padre para una constitución sexual normal 46,XY.
Padre afectado Madre sana
Como los varones tienen sólo un cromosoma X, no poseen una
contraparte en sus genes, como sí lo presentan las mujeres. Esto
significa que una mutación en el cromosoma X del varón se
expresa incluso si sólo hay una copia. Por otra parte, las mujeres
heredan un cromosoma X de cada padre para una constitución
sexual normal de 46,XX. Una mujer puede ser una portadora
sana de la mutación del gen o puede verse afectada si el tras‑
torno es consecuencia de una mutación génica causada por una
enfermedad dominante relacionada con el cromosoma X. Tanto
el cromosoma X que recibió de la madre como el cromosoma X
que recibió del padre pueden pasarse a la descendencia, lo cual
ocurre al azar.
El patrón más habitual de herencia relacionada con el cro‑
mosoma X es aquél en el cual una mujer es portadora de una
Hija afectada Hijo sano Hijo afectado Hija sana mutación génica en uno de sus cromosomas X. Esto se conoce
Figura 9‑7 En trastornos genéticos dominantes, si el padre
como herencia recesiva ligada al cromosoma X, en la cual la mujer
afectado tiene un alelo que causa enfermedad que domina a la portadora tiene una posibilidad de 50 % de transmitir la mutación
contraparte normal, cada niño de la familia tendrá 50 % de po‑ génica a su hijo (quien podría verse afectado) o a una hija, que
sibilidades de heredar el alelo y la enfermedad. Redibujada de sería una portadora, como en el caso de la madre (fig. 9‑10). Ejem‑
Genetics Home Reference, http: / / ghr.nlm.nih.gov / handbook / illus‑ plos de enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X incluyen
trations / autodominant
hemofilia por factor VIII y IX, inmunodeficiencia combinada
grave y distrofia muscular de Duchenne.
mutación génica que causa una enfermedad autosómica dominante,
pero podría no tener alguna de las características físicas o del desa‑ Herencia no tradicional
rrollo para dicha enfermedad. Sin embargo, esta persona que porta Aunque las enfermedades mendelianas se manifiestan con un pa‑
la mutación génica tiene aún una posibilidad de 50 % de transferir trón específico de herencia en algunas familias, muchas entidades
el gen de la entidad patológica a uno de sus hijos. patológicas y rasgos no siguen este patrón simple. Diversos facto‑
Uno de los efectos de la penetrancia incompleta es que el gen res influyen en la forma en que se desempeña y se expresa el gen.
parece «saltar» una generación, lo cual conduce a errores en la Diferentes mutaciones en el mismo gen pueden producir síntomas
interpretación de los antecedentes familiares durante la asesoría variables en personas distintas, como ocurre en la fibrosis quísti‑
genética. Ejemplos de otros trastornos genéticos con penetrancia ca. Diferentes mutaciones en distintos genes pueden ocasionar
incompleta incluyen la otoesclerosis (40 %) y el retinoblastoma resultados idénticos, como ocurre en la enfermedad de Alzheimer.
(80 %) (Nussbaum, et al., 2004). Algunos rasgos implican mutaciones simultáneas en uno o más
genes. Un fenómeno observado en fecha reciente, la impronta,
Herencia autosómica recesiva puede determinar cuál del par de genes (de la madre o del padre) es
A diferencia de las enfermedades autosómicas dominantes, las activado o desactivado. Esta forma de herencia se ha observado en
enfermedades autosómicas recesivas tienen un patrón que es más el síndrome de Angelman, una modalidad grave de retraso mental
horizontal que vertical; los familiares de una sola generación tien‑ y ataxia (Nussbaum, et al., 2004).
den a tener el trastorno (fig. 9‑8). Las enfermedades autosómicas
recesivas con frecuencia se observan en grupos étnicos particulares y Herencia multifactorial y enfermedades
más a menudo en hijos de padres que tienen relación consanguínea, genéticas complejas
como primos en primer grado (tabla 9‑2). Muchos defectos al nacimiento y enfermedades comunes, como
En la herencia autosómica recesiva, cada padre porta una mu‑ cardiopatías, hipertensión arterial, cáncer, osteoartritis y dia‑
tación genética en un cromosoma del par y tiene un gen normal betes, ocurren como consecuencia de interacciones de varias

Tabla 9‑2 Patrones de herencia mendeliana

Características Ejemplos
Enfermedades hereditarias autosómicas dominantes
• Trasmisión vertical en familias • Síndromes de cáncer hereditario mamario u ovárico

• L os varones y las mujeres se afectan por igual • Hipercolesterolemia familiar
• Expresión variable entre miembros de la familia y otros individuos • Cáncer colorrectal no polipósico hereditario
con la enfermedad • Enfermedad de Huntington
• Baja penetrancia (en algunas enfermedades) • Síndrome de Marfan
• E dad paterna avanzada relacionada con casos esporádicos • Neurofibromatosis
Enfermedades hereditarias autosómicas recesivas
• Patrón de transmisión horizontal en familias • Fibrosis quística

• Se afectan por igual mujeres y varones • Galactosemia
• Relacionadas con consanguinidad (relación genética) • Fenilcetonuria
• Vinculadas con grupos étnicos particulares • Drepanocitosis
• Enfermedad de Tay‑Sachs
• Enfermedad de Canavan
Enfermedades hereditarias recesivas ligadas al cromosoma X
• Trasmisión vertical en familias • Distrofia muscular de Duchenne

• L os varones se afectan de forma predominante • Hemofilias A y B
• Síndrome de Wiskott‑Aldrich
• Ceguera al color de las variantes Protan y Deutran
Enfermedades hereditarias multifactoriales
• Ocurren como consecuencia de la combinación de factores genéticos • Cardiopatías congénitas

y ambientales • L abio y paladar hendidos
• Pueden recurrir en familias • Malformaciones del tubo neural (anencefalia y espina bífida)
• L os patrones de herencia no muestran un patrón característico de herencia • Diabetes mellitus
como se observa en otras enfermedades con patrón mendeliano • A rtrosis
• Hipertensión arterial
Adaptada de Jenkins, J. & Lea, D. H. (2005). Nursing care in the genomic era: A case‑based approach. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers. Skirton, H, Patch, C. & Williams, J. (2005).
Applied genetics in healthcare: A handbook for specialists. New York: Taylor and Francis Group.
mutaciones genéticas e influencias ambientales. Así, aquéllas bífida y anencefalia. Las enfermedades multifactoriales pueden
se denominan enfermedades multifactoriales o complejas (ta‑ agruparse en familias, pero no siempre originan el patrón carac‑
bla 9‑2). Otros ejemplos de padecimientos genéticos multifac‑ terístico de herencia que se observa en familias con enfermedades
toriales incluyen malformaciones del tubo neural, como espina con herencia mendeliana (fig. 9‑11).
Diferencias cromosómicas
I y enfermedades genéticas
Las diferencias en el número y la estructura de cromosomas son
la principal causa de defectos congénitos, retraso mental y cánce‑
res. Las diferencias cromosómicas están presentes en casi uno de
cada 160 nacidos vivos y son la causa de > 50 % de los abortos en
II el primer trimestre del embarazo (Nussbaum, et al., 2004). Las
diferencias cromosómicas más a menudo incluyen un cromosoma
adicional o ausente; esto se conoce como aneuploidía. Siempre
que exista un cromosoma adicional o ausente hay retraso mental
vinculado o incapacidad física en cierto grado.
El síndrome de Down o trisomía 21 es una enfermedad cromo‑
III sómica común que ocurre con mayor frecuencia en embarazos de
mujeres ≥ 35 años de edad. Una persona con trisomía 21 tiene un
Varón afectado cromosoma 21 adicional, lo cual causa un aspecto facial particular y
Mujer afectada aumento en el riesgo de cardiopatías congénitas, problemas visuales y
Varón portador tiroideos y retraso mental. Otros ejemplos de diferencias de cromoso‑
Mujer portadora mas incluyen las trisomías 13 y 18, ambas más graves que el síndrome
Varón sano de Down, así como enfermedades con cromosomas adicionales o
Mujer sana faltantes, como en el síndrome de Turner (Nussbaum, et al., 2004).
Figura 9‑8 Árbol genealógico de tres generaciones que ilustra Las diferencias cromosómicas también participan en reposicio‑
el patrón de herencia autosómico recesivo. namientos estructurales en los cromosomas o entre ellos. Éstas son

menos comunes que los trastornos cromosómicos, en los cuales hay

un cromosoma adicional o faltante, pero aún ocurren en uno de
cada 500 recién nacidos (Nussbaum, et al., 2004). Las personas
que portan reposicionamientos cromosómicos «equilibrados» quizá
posean todo su material cromosómico, pero con redisposición.
Las mujeres con reposicionamientos cromosómicos «equilibrados»
tienen mayor riesgo de abortos espontáneos o de procrear un hijo
con posicionamientos cromosómicos desequilibrados que pueden
dar origen a incapacidad física o mental. Los portadores conocidos
de estas diferencias cromosómicas deben recibir asesoría prenatal
y pruebas genéticas.
Tal vez sea necesario llevar a cabo estudios cromosómicos a
cualquier edad, lo cual depende de la indicación. Dos indicacio‑
nes habituales son la sospecha de diagnósticos, como síndrome
de Down o antecedente de dos o más abortos inexplicados. Los
estudios cromosómicos se llevan a cabo al obtener una muestra de
tejido (p. ej., sangre, piel, líquido amniótico), que se prepara y los
cromosomas se tiñen para después analizarlos en el microscopio.
Padre portador Madre portadora El estudio microscópico de los cromosomas, conocido como cito‑
genética, utiliza técnicas moleculares novedosas, como hibridación
fluorescente in situ (FISH), que permite un análisis más detallado
de los cromosomas. La prueba FISH es útil para detectar anoma‑
lías pequeñas y para identificar reposicionamientos cromosómicos
(Skirton, Patch y Williams, 2005).
Genética y genómica en la práctica

Una de las aplicaciones más inmediatas de los nuevos descu‑
brimientos genéticos y genómicos es el perfeccionamiento de
pruebas genéticas que pueden utilizarse para detectar rasgos,
diagnosticar enfermedades genéticas e identificar a personas que
Hija sana Hijo portador Hija portadora Hijo afectado tienen predisposición genética para enfermedades, como cáncer
Figura 9‑9 En enfermedades relacionadas con genes recesivos
o cardiopatías. Otra aplicación emergente es la farmacogené‑
alterados, ambos padres (aunque no padezcan la enfermedad ellos tica, que implica el uso de pruebas genéticas para identificar
mismos) portan un alelo normal y un alelo alterado. Cada niño tiene variaciones genéticas relacionadas con la seguridad y la eficacia
una posibilidad en cuatro de heredar los dos alelos anormales y ge‑ de fármacos y genoterapia, de forma que pueden crearse trata‑
nerar el trastorno; una posibilidad en cuatro de heredar dos alelos mientos individualizados. Aplicaciones a futuro quizás incluyan
normales y dos posibilidades en cuatro de heredar un alelo normal
y un alelo alterado y, por tanto, ser portadores de la enfermedad al el uso de micromatrices génicas para crear mapas del genoma
igual que ambos padres. Redibujada de Genetics Home Reference, individual de las personas en busca de variaciones genéticas que
http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/autorecessive puedan producir enfermedades. Algunas enfermeras participan
I I
II II
III III
Varón afectado Varón sano

Mujer portadora Mujer sana
Varón sano Varón afectado
Mujer no portadora
Figura 9‑10 Árbol genealógico de tres generaciones que ilustra Figura 9‑11 Árbol genealógico de tres generaciones que ilustra
el patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X. los trastornos multifactoriales.

en la atención de pacientes sometidos a pruebas genéticas y tra‑ terapéuticos específicos e individualizados o medicina personali‑
tamientos de genoterapia. El conocimiento de las aplicaciones zada. Por ejemplo, se usan pruebas genéticas para identificar las
clínicas de la tecnología genética y genómica modernas permiten variantes específicas de los genes que pueden predecir la eficacia de
al personal de enfermería informar y apoyar a los pacientes con el tratamientos para la infección por el virus de la inmunodeficiencia
fin de proporcionar cuidados de salud de alta calidad relacionados humana (VIH) y el uso de tacrina en la enfermedad de Alzheimer
con la genética (ANA, 2006). (Weinshilboum y Wang, 2006). En el tabla 9‑3, se muestran ejem‑
plos de usos actuales de pruebas genéticas.
Pruebas genéticas El personal de enfermería participa cada vez más en las pruebas
Las pruebas genéticas son la herramienta primaria utilizada para genéticas de pacientes, en especial en el área de la anamnesis para
identificar individuos predispuestos a enfermedades genéticas es‑ indagar los antecedentes heredofamiliares y de la educación del
pecíficas. Las pruebas genéticas proporcionan información que paciente; este personal contribuye al asegurar elecciones de salud
pueden llevar el diagnóstico de enfermedades hereditarias u otros y consentimiento informado, al supervisar la privacidad y la con‑
trastornos con contribución genética conocida. fidencialidad con respecto a los resultados de las pruebas genéticas
En las pruebas genéticas, los estudios pueden ser fenotípicos o y al ayudar a los pacientes a comprender los aspectos complejos
genotípicos. Los métodos genotípicos incluyen el análisis de cro‑ relacionados con tales pruebas (ANA, 2006; Skirton, et al., 2005).
mosomas y genes directamente, mediante técnicas específicas de
laboratorio para saber si existen alteraciones genéticas relacionadas Detección genética
con una enfermedad específica. Estas pruebas pueden basarse en La detección genética, a diferencia de las pruebas genéticas, se
el ADN, cromosomas o estudios bioquímicos. Los métodos feno‑ aplica a poblaciones o grupos sin tomar en consideración los ante‑
típicos analizan la presentación familiar biológica de la enferme‑ cedentes heredofamiliares positivos o la presencia de síntomas. La
dad e incluyen la evaluación de los antecedentes heredofamiliares detección genética, según fue definida en 1975 por el Committee for
o personales del paciente y factores médicos que influyen en la the Study of Inborn Errors of Metabolism de la National Academy of
enfermedad, así como pruebas para los productos génicos, como Sciences (Secretary’s Advisory Committee on Genetic Testing, 2000),
marcadores proteínicos en líquidos corporales o en tejidos enfer‑ tiene varios objetivos principales. El principal de ellos es mejorar el
mos. Los antecedentes heredofamiliares, que deben considerarse tratamiento, es decir, identificar a las personas con enfermedades
la primer prueba genética, se revisan más adelante en este capítulo genéticas tratables que puedan ser peligrosas para la salud si no
(v. la sección Evaluación de los antecedentes heredofamiliares). Es se tratan. Por ejemplo, se estudia a los recién nacidos en busca de
de esperarse que todo el personal de enfermería sepa cómo utilizar diversos trastornos, entre los que se encuentran fenilcetonuria,
esta herramienta genética. hipotiroidismo congénito y galactosemia. El segundo objetivo
Otro método fenotípico incluye la investigación de produc‑ es proporcionar opciones reproductivas a personas con elevadas
tos génicos, como proteínas y enzimas que pueden indicar en probabilidades de tener un hijo con entidades patológicas graves,
la clínica la presencia de anomalías genéticas. Por ejemplo, las intratables y para quienes la asesoría genética, el diagnóstico pre‑
mutaciones en la estirpe germinativa en los genes de reparación natal y otras alternativas reproductivas quizá sean de utilidad y de
MLH‑1, MSH‑2, MSH‑6 y PMS‑2 causan cáncer colorrectal interés. Por ejemplo, los descendientes de judíos askenazíes (judíos
hereditario de inicio temprano. Los tumores colorrectales se es‑ originarios de la región occidental de Europa) se estudian en busca
tudian para medir la presencia o la ausencia de sus proteínas al de trastornos, como enfermedad de Tay‑Sachs o enfermedad de Ca‑
utilizar estudios de inmunohistoquímica, una prueba sistemática navan. El tercer objetivo es evaluar a embarazadas con el propósito
en los estudios de histopatología. Los tumores que no se tiñen de detectar defectos congénitos, como malformaciones del tubo
para alguna de estas proteínas indican la función del gen, cuya neural y síndrome de Down. La detección genética también puede
proteína está ausente. Los pacientes con ausencia o expresión utilizarse con fines de salud pública, para determinar la incidencia
negativa de la proteína en los tumores (p. ej., tumores negativos a y la prevalencia de malformaciones congénitas o para investigar la
la proteína MLH‑1) son susceptibles de estudiarse con pruebas factibilidad y la utilidad de nuevos métodos de pruebas genéticas.
genéticas en busca de mutaciones en la estirpe germinativa de Más a menudo, se efectúan pruebas de detección genética en pro‑
MLH‑1 (Southey, Jenkins, Mead, et al., 2005). gramas prenatales y en recién nacidos. En la tabla 9‑4 se muestran
Las pruebas genéticas se utilizan con diversos propósitos en las ejemplos de detección genética.
poblaciones prenatal, pediátrica y adulta (Skirton, et al., 2005).
Las pruebas prenatales se usan de manera amplia para los estudios Pruebas y detección para enfermedades
de detección prenatal en trastornos como el síndrome de Down. que inician en la edad adulta
Las pruebas de portador se emplean para establecer si una persona Las enfermedades de inicio en la edad adulta con bases genéti‑
posee un alelo recesivo para un trastorno hereditario (p. ej., fibrosis cas o genómicas se manifiestan en etapas avanzadas de la vida.
quística, anemia drepanocítica, enfermedad de Tay‑Sachs) y, por A menudo los síntomas y los signos clínicos ocurren sólo al final
tanto, el riesgo de transferirlo a su descendencia. Las pruebas ge‑ de la adolescencia o en la edad adulta y una enfermedad quizá
néticas se utilizan ampliamente en la detección en recién nacidos. sea claramente más común en algunas familias. Algunos de estos
En Estados Unidos, se cuenta con un número creciente de análisis trastornos se atribuyen a mutaciones genéticas específicas y siguen
para la detección de enfermedades genéticas (p. ej., fenilcetonuria, patrones de herencia autosómica dominante o autosómica recesiva.
galactosemia) (Therrell y Adams, 2007). Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades de inicio en la
Las pruebas diagnósticas se utilizan para encontrar la presencia edad adulta se considera genómica o multifactorial. Ejemplos de
o la ausencia de una alteración genética o de un alelo en particular, trastornos multifactoriales incluyen cardiopatías, diabetes y artritis.
con el propósito de identificar o confirmar el diagnóstico de un Las influencias genómicas o multifactoriales implican interaccio‑
trastorno o enfermedad (p. ej., distrofia miotónica, síndrome de nes entre varios genes (interacción gen‑gen) y entre los genes y el
cromosoma X frágil). Cada vez más se han utilizado las pruebas entorno (interacciones gen‑ambiente), así como el estilo de vida
genéticas para predecir la respuesta a fármacos y para diseñar planes individual (Guttmacher y Collins, 2004).

Tabla 9‑3 Pruebas genéticas: ejemplos de usos actuales

Propósito de la prueba genética Tipo de prueba genética
Pruebas de estado de portador
Fibrosis quística Análisis de ADN
Enfermedad de Tay‑Sachs Prueba de actividad de hexosaminidasa A y análisis de ADN
Enfermedad de Canavan Análisis de ADN
Anemia drepanocítica Electroforesis de hemoglobina
Talasemia Biometría hemática completa y electroforesis de hemoglobina
Diagnóstico prenatal: a menudo se realiza amniocentesis cuando existe el riesgo de un trastorno genético o cromosómico:
Riesgo de síndrome de Down Análisis cromosómico
Riesgo de fibrosis quística Análisis de ADN
Riesgo de enfermedad de Tay‑Sachs Prueba de actividad de hexosaminidasa A y / o análisis de ADN
Riesgo de defectos del tubo neural Análisis de proteínas
Diagnóstico
Síndrome de Down Análisis cromosómico
Síndrome de cromosoma X frágil Análisis de ADN
Distrofia miotónica Análisis de ADN
Pruebas presintomáticas
Enfermedad de Huntington Análisis de ADN
Distrofia miotónica Análisis de ADN
Pruebas de susceptibilidad
Cáncer mamario u ovárico hereditarios Análisis de ADN
Cáncer colorrectal no polipósico hereditario Análisis de ADN
La evaluación de enfermería para trastornos que inician en la Si un solo gen explica la enfermedad de inicio en la edad adulta
edad adulta se basa en antecedentes familiares, factores de riesgo en una persona sintomática, la prueba diagnóstica se utiliza para
médico y personal e identificación de enfermedades relacionadas o confirmar el diagnóstico y para ayudar en el plan de atención y tra‑
de manifestaciones clínicas (fenotipo). El conocimiento de las enti‑ tamiento. Las pruebas diagnósticas para enfermedades de inicio en
dades patológicas de inicio en la edad adulta y sus bases genéticas (es la edad adulta se emplean más a menudo en trastornos autosómicos
decir, enfermedades mendelianas o multifactoriales) influyen en las dominantes, como la enfermedad de Huntington o la trombofilia
consideraciones de enfermería para la realización de pruebas genéticas por factor de Leiden V y con trastornos autosómicos recesivos,
y para el fomento de la salud. En el tabla 9‑5, se describen algunos como la hemocromatosis. En familias con enfermedades conocidas
trastornos de inicio en la edad adulta, la edad de inicio, el patrón de de inicio en la edad adulta o con mutación genética confirmada y
herencia y los factores de riesgo, tanto genéticos como ambientales. un miembro de la familia afectado, las pruebas presintomáticas
Tabla 9‑4 Aplicaciones para la detección genética

Momento de la detección Objetivo Ejemplos
Detección antes Para enfermedades genéticas hereditarias con • Fibrosis quística: todas las parejas, pero en especial los caucásicos
de la concepción patrón autosómico recesivo que ocurren con mayor del norte de Europa y los judíos askenazíes
frecuencia en individuos de ciertos grupos étnicos • Enfermedad de Tay‑Sachs: judíos askenazíes
• A nemia drepanocítica: estadounidenses de raza negra, puertorriqueños,
mediterráneos, originarios del Medio Oeste de Estados Unidos
• α ‑talasemia: sureste de Asia, estadounidenses de raza negra
Detección prenatal Para enfermedades genéticas que son comunes • Malformaciones del tubo neural: espina bífida, anencefalia
y para los cuales se cuenta con diagnóstico prenatal • Síndrome de Down
cuando se identifica embarazo de alto riesgo • Otras anomalías cromosómicas: trisomía 18
Detección en recién nacidos Enfermedades genéticas para las cuales hay • Fenilcetonuria
un tratamiento específico • Galactosemia
• Homocistinuria
• Deficiencia de biotinidasa

Tabla 9‑5 Trastornos de inicio en la edad adulta
Descripción clínica Edad de inicio (años) Herencia Factores de riesgo
Enfermedades neurológicas
Enfermedad de Alzheimer de inicio a temprana edad

• Demencia progresiva, trastornos de la memoria, < 60 a 65 y a menudo AD < 2 % • Mutaciones en la preslina 1 (PSN‑1),
trastornos de la personalidad, pérdida del antes de los 55 preslina 2 (PSN‑2) y la proteína precursora
funcionamiento intelectual relacionada con atrofia de β‑amiloide (APP)
cortical cerebral, formación de placas de β‑amiloide,
haces neurofibrilares intraneuronales
Enfermedad de Alzheimer familiar de inicio tardío

• Demencia progresiva, trastornos cognitivos > 60‑65 AD ∼ 25 % • Interacciones entre genes
MF ∼ 75 % • Portadores de apolipoproteína E4
• Síndrome de Down
Enfermedad de Huntington
• Cambios degenerativos encefálicos amplios 35‑44 (promedio) AD en 100 % • Gen HD
con pérdida motora progresiva, con incapacidad
voluntaria e involuntaria, disminución de la función
cognitiva, Corea (movimientos involuntarios)
y en etapas avanzadas, trastornos psiquiátricos
Trastornos hematológicos
Hemocromatosis hereditaria (HE)

• Incremento de la absorción de hierro en la mucosa 40‑60 en varones; AR en 60‑90 % • Portadores o hermanos de portadores
del tubo digestivo, lo cual ocasiona almacenamiento después de la menopausia MF en 10‑30 % de la mutación del gen HFE
excesivo de hierro en hígado, piel, páncreas, corazón, en mujeres • Hepatopatías, como las de origen alcohólico,
articulaciones y testículos viral aguda, la hepatitis C crónica
• Síntomas iniciales de dolor abdominal, debilidad, • Sobrecarga de hierro por el consumo de este
letargo y pérdida de peso metal en alimentos y fármacos, así como por
• Posible pigmentación, diabetes mellitus, la administración parenteral por inyecciones
fibrosis hepática o cirrosis, insuficiencia cardíaca, de hierro o hemotransfusiones o por anemia
arritmias o artritis en personas no tratadas crónica como β‑talasemia o drepanocitosis
Trombofilia por factor V de Leiden

• Mala respuesta a los anticoagulantes por activación Tercer decenio de la vida; AD • Portadores o familiares de individuos que se sabe
de la proteína C con incremento en el riesgo durante el embarazo tienen la mutación del factor V de Leiden
de trombosis venosa y riesgo de pérdida fetal en mujeres • A ntecedentes personales o familiares de tasas
durante el embarazo elevadas de tromboembolia venosa, trombosis
venosa profunda o embolia pulmonar, en especial
en personas < 50 años de edad
• Las mujeres con abortos recurrentes o
tromboembolia venosa durante el embarazo
o que usan anticonceptivos orales
Diabetes mellitus tipo 2

• Resistencia la insulina, intolerancia a la glucosa Inicio variable; más MF • Interacciones entre genes
a menudo de los • Variante TCF7L2
40‑60 años de edad • Obesidad
• Hipertensión
• Hiperlipidemia
• Elevado consumo de carbohidratos refinados
Enfermedades cardiovasculares
• Hipercolesterolemia familiar 35 a 50 AD • A ntecedentes personales o familiares de
• Aumento de las concentraciones de LDL arteriopatía coronaria en mujeres < 45 años
que ocasionan arteriopatía coronaria, xantomas de edad o en varones < 40 años de vida
y arco corneal • Aumento de las concentraciones de LDL
• Placas ateroescleróticas
Enfermedades oncológicas
Neoplasia endocrina múltiple

• Cáncer tiroideo medular familiar, feocromocitoma Edad adulta en etapas AD • Portador o portador relativo de la mutación
y anomalías paratiroideas tempranas de RET
• A ntecedente familiar de cáncer tiroideo medular,
feocromocitoma y anomalías paratiroideas
Continúa

Tabla 9‑5 Trastornos de inicio en la edad adulta (continuación)
Descripción clínica Edad de inicio (años) Herencia Factores de riesgo
Enfermedades oncológicas (cont.)
Cáncer mamario
• Cáncer mamario y ovárico hereditarios relacionado 30‑70 %; a menudo < 50 AD, casi 5‑10 % • Portador de mutaciones de BRCA‑1 y BRCA‑2
con BRCA‑1 y BRCA‑2 de los cánceres
• Mama, ovario y próstata (BRCA‑1) mamarios y ováricos
• Mama, ovario y otros cánceres (BRCA‑2) MF > 75 % • Edad avanzada
• Menstruación temprana (< 11 años de edad)
• Nuliparidad
• A ntecedentes familiares de cáncer mamario,
ovárico o prostático
• Biopsias mamarias
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP)

• Cánceres colorrectal, ovárico, endometrial, < 50 AD, ∼ 13 % de los • Mutaciones en la familia de reparación de genes
gástrico, de intestino delgado, hepatobiliar cánceres colorrectales; • Edad avanzada
y adenocarcinoma renal ∼ 1 % de los cánceres • A ntecedentes personales o familiares de cáncer
endometriales de colon o adenomas crónicos
MF > 75 % • Dieta rica en grasa con bajo contenido de fibra
• Enteropatía inflamatoria
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; MF: multifactorial.

Tomada de Bird, 2007; Kohlmann y Gruber, 2006; Kowdley, Tait, Bennett, et al., 2006; Kujovich, 2007; Online Mendelian Inheritance in Man, 2007; Petrucelli, Daly, Bars Culver, et al.,
2007; Warby, Graham, y Hayden, 2007; Wiesner y Snow‑Bailey, 2005.
proporcionan información sobre personas asintomáticas acerca de tienen una fuerte interacción con el polimorfismo que regula la
la posibilidad de mutaciones genéticas y la probabilidad de gene‑ DMO (Ralston, 2007).
rar la enfermedad. Las pruebas presintomáticas se consideran en Algunos genes de susceptibilidad pueden predecir la respuesta
quienes pertenecen a familias con entidades patológicas conocidas al tratamiento. Por ejemplo, las personas tal vez se presenten con
de inicio en la edad adulta, en cuyo caso, una prueba positiva o síntomas y signos clínicos similares a los del asma, pero diferentes
negativa indica mayor o menor riesgo de generar la enfermedad, respuestas al tratamiento con glucocorticoides. Las mutaciones
afecta el tratamiento médico y permite el tratamiento más tem‑ de los genes que regulan los receptores de glucocorticoides son
prano para la enfermedad. útiles para clasificar a las personas con asma como sensibles o
La enfermedad de Huntington ha servido como modelo para resistentes al tratamiento con corticoesteroides (Pujols, Mullol y
las pruebas presintomáticas porque la presencia de la mutación Picado, 2007). Se encuentran en curso estudios de detección en
genética predice el inicio y la progresión del padecimiento. Aunque la población y el uso de pruebas genéticas para grandes grupos
a la fecha no existen medidas profilácticas para la enfermedad de o poblaciones enteras. Para una prueba que se está estudiando
Huntington, el trastorno genético permite al personal de salud con fines de detección en la población es necesario: 1) infor‑
elaborar un plan de atención clínica, de sostén y psicológico. mación suficiente sobre la distribución del gen en la población;
El factor más importante que quizás influya en el desarrollo 2) una predicción precisa sobre la evolución y la progresión de
de gravedad de la enfermedad es la constitución genómica de una la enfermedad y 3) tratamiento médico apropiado para sujetos
persona. En ausencia de un gen causal de enfermedad, parecería asintomáticos con la mutación. A la fecha, se ofrece detección
que múltiples genes y otros factores ambientales están relaciona‑ en la población en algunos grupos étnicos con el objeto de iden‑
dos con el inicio de la mayor parte de entidades patológicas de tificar genes que predisponen al cáncer. Por ejemplo, los judíos
los adultos. Para algunas enfermedades, las interacciones entre askenazíes tienen mayor posibilidad de poseer una mutación ge‑
diversos genes y otros acontecimientos metabólicos o ambien‑ nética específica en los genes BRCA‑1 o BRCA‑2. Las personas
tales afectan el inicio y la progresión de la enfermedad. Las con una de estas mutaciones BRCA tienen un riesgo cercano a
interacciones específicas entre gen y gen o PSN pueden conferir 80 % de cáncer mamario, 40 a 65 % de riesgo de cáncer ovári‑
susceptibilidad para el trastorno. La mayor parte de pruebas de co (portadores de BRCA‑1), riesgo de 20 % para cáncer ovárico
sensibilidad se llevan a cabo en el ámbito de la investigación (portadores del BRCA‑2) y 16 % de riesgo de cáncer de próstata
para identificar posibles genes causantes de padecimientos, como (Chen, Iversen, Friebel, et al., 2006). La identificación de una de
enfermedad de Alzheimer, trastornos psiquiátricos, cardiopatías, estas mutaciones da opciones al paciente para detección de cáncer
hipertensión e hipercolesterolemia. Las pruebas de susceptibi‑ y para obtener quimioprofilaxia o procedimientos profilácticos,
lidad ayudan a distinguir variaciones en la misma enfermedad como mastectomía y ooforectomía. También se ha explorado la
o respuesta al tratamiento. Por ejemplo, no existe un solo gen detección en la población de enfermedades que inician en la edad
asociado con la osteoporosis. Varios polimorfismos o genes ele adulta, como diabetes tipo 2, cardiopatías y hemocromatosis
gibles relacionados con el receptor de vitamina D, los receptores hereditaria (trastorno por sobrecarga de hierro).
de estrógenos y andrógenos y la regulación de la densidad mine‑ Es de esperarse que el personal de enfermería participe al ex‑
ral ósea (DMO) han mostrado contribuir a la osteoporosis y al plicar los riesgos y la predisposición genética, al apoyar la toma de
riesgo de fracturas. Además, el régimen alimentario y el ejercicio decisiones informada en salud y al brindar oportunidades para la

prevención y las intervenciones tempranas, así como para proteger en etapa temprana conllevan un riesgo más elevado de recurrencia
la privacidad de los pacientes (Skirton, et al., 2005). El personal y de respuesta a la quimioterapia (Paik, 2007). Otros pacientes
de enfermería debe estar alerta a los antecedentes familiares que que necesitan tratamiento han recibido regímenes terapéuticos
indican afección de múltiples generaciones (herencia autosómica personalizados para el cáncer con base en la firma genética del
dominante) o en muchos hermanos (herencia autosómica recesi‑ tumor. Este tratamiento, conocido como tratamiento dirigido,
va) con el mismo padecimiento o el inicio de la enfermedad en trata de alinear el plan terapéutico con los genes específicos que
etapas más tempranas de las esperadas (p. ej., varias generaciones han presentado función anómala en el tumor o bien inhibir de
con hiperlipidemia de inicio temprano). Con otros miembros del manera selectiva factores genéticos que favorecen la proliferación
grupo de salud, se revisan posibles entidades patológicas de inicio del cáncer (Kalyn, 2007).
en la edad adulta para localizar recursos apropiados y realizar en‑ El uso de datos genéticos y genómicos individualizados favo‑
víos tempranos del paciente. Es decisión del sujeto si se realizan rece la utilización de tratamientos personalizados para algunas
o no estudios diagnósticos genéticos. Por ejemplo, una mujer de enfermedades comunes. Desde hace mucho tiempo, se sabe que
45 años de edad acude para su evaluación ginecológica anual e los pacientes difieren en cuanto a su respuesta al tratamiento. Las
informa antecedentes de cáncer de colon en múltiples familiares variaciones genéticas y genómicas en el metabolismo de fármacos
paternos, los cuales incluyen a su padre; en tal caso, el personal explica en gran medida las diferencias en la respuesta farmacoló‑
de enfermería debe revisar los antecedentes heredofamiliares con gica y en la toxicidad relacionada con fármacos. El metabolismo
el ginecólogo. Además, la mujer debe ser informada del riesgo de farmacológico implica la actividad de proteínas y coenzimas contro‑
cáncer de colon con base en los antecedentes heredofamiliares y ha ladas por medios genéticos en cuanto a su absorción, distribución,
de brindarse información sobre posibles pruebas genéticas y envío interacción fármaco‑célula, desactivación y excreción, procesos
para colonoscopia. metabólicos que se conocen como farmacocinética. Los genes de
Si se identifica la existencia de una mutación para enfermeda‑ la familia del citocromo P‑450 (CYP) desempeñan una función
des de inicio en la edad adulta en una familia, los miembros de en el proceso farmacocinético del metabolismo de fármacos. Una
la familia deben enviarse para la realización de pruebas de pre- vez que el medicamento alcanza su célula efectora, otros genes
disposición. Si se encuentra que el paciente es portador de una controlan aspectos, como los que regulan los receptores celulares y
mutación, el personal de enfermería proporciona al paciente in‑ los que controlan la señalización celular del efecto farmacológico, lo
formación y lo envía para recibir medidas de reducción del riesgo cual se denomina farmacodinámica. Genes aislados pueden afectar
e información sobre los riesgos en otros miembros de la familia. la respuesta farmacológica. Más a menudo, tal respuesta implica la
En dicha revisión, el personal de enfermería se asegura que las interacción de múltiples genes del hospedador y de los efectos de
pruebas se realicen de forma privada y confidencial y no debe otros fármacos. En la figura 9‑12, se muestra un esquema de las
compartirse la información con otras personas, lo cual incluye influencias genéticas y genómicas en el metabolismo farmacológico
otros miembros de la familia, sin el permiso del paciente. Si el y el efecto terapéutico.
sujeto es un miembro afectado de la familia, la enfermera revisa La diferencia entre genética y genómica, descrita antes en este
aspectos de herencia y el riesgo de generar una enfermedad, pro‑ capítulo, corresponde en gran medida a los términos farmacoge‑
porciona apoyo para el proceso de toma de decisiones y ofrece nética y farmacogenómica, que combinan la farmacología con la
referencia para los servicios de genética. genética y la genómica. La farmacogenética se refiere al estudio
del efecto de las variaciones en un solo gen sobre la respuesta y
Tratamientos genómicos personalizados la toxicidad por fármacos. El campo de la farmacogenética ha
evolucionado, de forma que hoy día es un método amplio basado
La información sobre genes y sus variaciones es de utilidad para en la genómica que identifica las interacciones de múltiples genes
ayudar a los investigadores a identificar diferencias genéticas y del ambiente sobre la respuesta farmacológica. La farmacogenó‑
que predisponen a ciertas personas a enfermedades más agresivas y mica se refiere al estudio del efecto combinado de las variaciones
que afectan su respuesta al tratamiento. La genética y la genómica en muchos genes sobre la respuesta farmacológica y la toxicidad
han revolucionado el campo de la oncología porque las mutaciones e implica métodos que identifican con rapidez cuáles son las
genéticas son la base para la aparición y la progresión de todos variaciones genéticas que influyen en el efecto del fármaco. La
los cánceres. Hasta fechas recientes, los individuos con cáncer se farmacogenómica incluye la investigación de variaciones genéticas
enfrentaban a un tratamiento con base en la etapa del tumor, la relacionadas con el metabolismo medicamentoso y su eficacia,
afectación de los ganglios linfáticos y la diseminación a órganos con el objetivo de crear un tratamiento ajustado a la constitución
distantes. Los tratamientos para un tipo de cáncer en particular, genómica de cada individuo (National Human Genome Research
etapa por etapa, eran similares. Sin embargo, los estudios clínicos Institute, 2007e).
han demostrado que individuos con el mismo tipo y etapa de neo‑ Los PSN, antes descritos, son variaciones genéticas comunes
plasia que recibían idéntico tratamiento, no siempre presentaban que ocurren más a menudo en el genoma humano y que con
la misma respuesta o tasa de supervivencia. Las diferencias en un frecuencia contribuyen a variaciones en la actividad enzimática
cáncer dado se deben a diferencias genéticas en dicho cáncer (Cal‑ que afectan el metabolismo farmacológico. Las CYP, una familia
zone, Lea y Masny, 2006). Por ejemplo, las mujeres con cáncer de enzimas, desempeñan una función clave en el proceso farma‑
mamario en etapas tempranas (diámetro tumoral < 2 cm, neo‑ cocinético del metabolismo farmacológico. Se han identificado
plasias positivas para receptores de estrógenos, sin afección de > 200 variaciones de genes (los PSN) que controlan la activación
los ganglios linfáticos) a menudo recibían quimioterapia. En el y la desactivación de la CYP. Los investigadores han creado un
pasado, era poco claro cuáles mujeres podrían beneficiarse de la catálogo de variaciones de CYP por su participación en el meta‑
quimioterapia. A la fecha, el perfil genético tumoral de los tumores bolismo farmacológico (Sim y Ingelman‑Sundberg, 2006).
de estas pacientes puede utilizarse para predecir qué mujeres tienen Se han identificado cuatro clases de niveles de actividad meta‑
más probabilidad de padecer un cáncer agresivo. Estas pruebas ge‑ bólica de CYP con base en el genotipo de una persona para CYP
néticas permiten a los médicos identificar qué cánceres mamarios con la respuesta farmacológica correspondiente: 1) metaboliza‑

Fármaco
produce absorción, distribución y excreción rápidas del fármaco.
Los metabolizadores ultrarrápidos tienen bajas concentraciones
sanguíneas, por lo general con respuesta terapéutica inadecuada
o un prolongado tiempo de tratamiento para conseguir resulta‑
dos terapéuticos. Los metabolizadores lentos y ultrarrápidos están
Activación génica predispuestos a reacciones farmacológicas adversas. Los metaboli‑
zadores lentos pueden tener efectos adversos o efectos tóxicos por
las altas concentraciones del fármaco y quizá se necesite una dosis
más baja, en tanto que los metabolizadores ultrarrápidos pueden
recibir un tratamiento inadecuado por las bajas concentraciones
del fármaco en sangre y tal vez se requieran dosis más elevadas o
Farmacodinámica
Farmacocinética
(metabolismo del fármaco) (objetivo farmacológico)
dosificación más frecuente. En el tabla 9‑6, se muestran ejemplos
• Absorción • Receptores extracelulares de diferencias en la respuesta farmacológica en metabolizadores
• Distribución Regulación • Receptores intracelulares ultrarrápidos en comparación con metabolizadores lentos. Los me‑
• Desactivación de CYP • Señalización celular
• Excreción • Activación y desactivación celulares tabolizadores intermedios tienen actividad enzimática reducida y
metabolizan los fármacos a una tasa más baja de lo normal. Como
los metabolizadores intermedios poseen alguna acción enzimáti‑
ca, tal vez tengan diferencias en la respuesta al tratamiento. Los
metabolizadores rápidos presentan niveles de actividad enzimática
normal y, por tanto, tienen un metabolismo farmacológico nor‑
Factores genómicos
• Otros fármacos
mal. Con otras variaciones genéticas, se observan diferencias en
• Dieta el metabolismo de otros fármacos.
• Edad De manera tradicional, el personal de enfermería ha vigilado y
• Constitución genética
• PSN en genes metabólicos notificado la respuesta farmacológica y los efectos adversos de los
fármacos. En el futuro, las pruebas farmacogenéticas para dichas
variaciones brindarán más información sobre el paciente acerca de
la dosificación del fármaco, tiempo para lograr la respuesta y riesgo
de efectos adversos. Es de esperarse que el personal de enfermería
Efecto
terapéutico
proporcione información sobre el perfil particular del paciente en
cuanto a metabolismo farmacológico y explicación de las bases
Figura 9‑12 Representación esquemática simplificada de los
para la dosis recomendada y la probabilidad de efectos adversos.
mecanismos múltiples, complejos y regulados por la genética que El personal de enfermería continuará incorporando información
participan en la farmacocinética (dependiente del sistema de cito‑ sobre diferencias en cuanto a género, interacciones con alimentos
cromo [CYP]) y farmacodinámica, junto con otros factores genómi‑ y cumplimiento terapéutico en la educación del paciente (Prows
cos y ambientales que afectan el metabolismo farmacológico y el y Prows, 2004).
tratamiento. PSN, polimorfismos de un solo nucleótido.
Se iniciado la elaboración de guías clínicas para la realización
de pruebas farmacogenómicas para varios medicamentos y pronto
dores lentos; 2) metabolizadores intermedios; 3) metabolizadores serán parte de la práctica clínica. Ejemplos incluyen la warfarina
rápidos y 4) metabolizadores ultrarrápidos (Ingelman‑Sundberg, (Millican, Lenzini, Milligan, et al., 2007; Sconce, Kahn, Wynne,
2004). Los metabolizadores lentos tienen variaciones específicas et al., 2005), los antidepresivos tricíclicos (deLeon, Armstrong,
en los PSN del gen de CYP que causan poca o ninguna función Cozza, 2006) y la vitamina K (Pestka, Hale, Johnson, et al., 2007).
enzimática, lo cual da origen a poco o ningún metabolismo farma‑ Una vez que se establezcan los lineamientos farmacogenómicos de
cológico con altas concentraciones en sangre del fármaco activo, dosificación, es de esperarse que el personal de enfermería recomen‑
porque el medicamento no puede absorberse o excretarse. Por el dará pruebas y brindará educación a los pacientes sobre las bases
contrario, los metabolizadores ultrarrápidos tienen variaciones de para la realización de estudios farmacogenéticos antes de iniciar
PSN que causan incremento en la actividad enzimática, lo que el tratamiento con estos fármacos.
Tabla 9‑6 Efectos clínicos de las variaciones de las enzimas del citocromo P‑450
Enzima Fármaco Efectos metabolizadores lentos Efectos metabolizadores ultrarrápidos
CYP2C9 Warfarina Hemorragia Tratamiento más prolongado para lograr dosis estables
Difenilhidantoinato Ataxia No se ha establecido
CYP2C19 Diacepam Sedación Mala respuesta
CYP2D6 Antidepresivos tricíclicos Cardiotoxicidad Falta de respuesta a la dosis recomendada;
necesidad de incrementar la dosis 10 veces
Inhibidores selectivos de la recaptación Náusea No establecidos
de serotonina
Antipsicóticos Efectos similares a la enfermedad Tiempo de tratamiento más prolongado y mayores
de Parkinson costos del tratamiento farmacológico

Aplicaciones de la genética y la genómica de la concepción y continuar a lo largo de la vida. La enfermera

en la práctica de enfermería evalúa los antecedentes heredofamiliares y personales patológicos,
los cuales abarcan antecedentes prenatales, enfermedades durante
El personal de enfermería que proporciona atención de la salud re‑ la infancia, antecedentes del desarrollo, trastornos que inician en la
lacionada con la genética y la genómica, debe mezclar los principios edad adulta (en pacientes adultos), intervenciones quirúrgicas pre‑
de la genética humana con el cuidado de enfermería en conjunto vias, tratamientos y fármacos recibidos; esta información puede
con otros profesionales de la salud, lo cual incluye especialistas en relacionarse con enfermedades genéticas o genómicas o con algún
genética, para favorecer la mejoría y conservar y restablecer la salud padecimiento que debería sospecharse (v. cap. 5 para obtener más
del paciente. En todos los ámbitos de la práctica de enfermería, el información sobre la evaluación de los antecedentes personales pa‑
personal de enfermería tiene cinco actividades principales (ANA, tológicos). El personal de enfermería también identifica los ante‑
2006): 1) ayudar a reunir e interpretar antecedentes familiares y cedentes étnicos del paciente y conduce una evaluación física para
personales patológicos relevantes; 2) identificar pacientes y familias reunir información pertinente sobre genética. La evaluación también
que necesiten evaluación genética y asesoría y enviarlos a los servi‑ incluye información sobre cultura, creencias espirituales y ancestros.
cios de genética apropiados; 3) ofrecer información sobre genética La evaluación de la salud incluye determinar la comprensión del
y recursos para enfermos y familias; 4) colaborar con especialistas paciente o la familia respecto de los problemas de salud potenciales o
en genética y 5) participar en el tratamiento y la coordinación de reales relacionados con la genética o la genómica y estar conscientes
la atención de pacientes con enfermedades genéticas. La práctica de cómo estos aspectos se comunican en el interior de una familia
de la enfermería relacionada con la genética incluye el cuidado de (ANA, 2006; Jenkins y Lea, 2005).
las personas con enfermedades genéticas, aquellas que quizá se
encuentren predispuestas a generar un trastorno genético y quie‑ Evaluación de los antecedentes familiares
nes buscan información genética y envío a la servicios genéticos En cualquier ámbito de la práctica, el personal de enfermería pue‑
adicionales (Jenkins y Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). de evaluar los antecedentes familiares genéticos para identificar la
El personal de enfermería debe apoyar a los pacientes y a sus fa‑ presencia de rasgos genéticos, las enfermedades hereditarias o la pre‑
miliares con preocupaciones sobre la salud relacionadas con genética disposición a las mismas. Se utilizan preguntas dirigidas para iden‑
y genómica, al asegurar que realicen elecciones en salud informa‑ tificar trastornos genéticos y genómicos para los cuales pueda ofre‑
das y al cuidar la privacidad y la confidencialidad de la información cerse información, educación, pruebas o tratamientos (cuadro 9‑2).
sobre genética y genómica y al brindar acceso equitativo a las pruebas Después de la evaluación y la colaboración con otros miembros del
y los tratamientos genéticos (ANA, 2006). equipo de salud y especialistas, se ofrece valoración y pruebas ge‑
néticas adicionales para el rasgo o la enfermedad en cuestión. Los
Genética y genómica antecedentes familiares genéticos se utilizan para establecer el diag‑
en la evaluación de la salud nóstico, identificar las estrategias para pruebas genéticas y establecer
La evaluación del estado de salud genética y genómica de una per‑ un patrón de herencia. Deben incluirse al menos tres generaciones,
sona es un proceso continuo. El personal de enfermería reúne infor‑ así como información sobre antecedentes personales patológicos y
mación que puede ayudar a identificar a los individuos y las familias estado actual de salud de todos los miembros de la familia, lo cual
que tienen problemas o preocupaciones de salud reales o potenciales incluye la edad de inicio de cualquier entidad patológica, causa de la
relacionados con la genética o la genómica o para la identificación defunción y edad al momento del fallecimiento. El personal de en‑
de quienes pueden beneficiarse de información genética adicional, fermería también debe investigar sobre enfermedades que se sabe
asesoría, pruebas y tratamientos. Este proceso puede iniciar antes tienen un componente hereditario y para las cuales podría dispo‑
Cuadro 9‑2 • Antecedentes familiares genéticos: una herramienta esencial para todo el personal de enfermería
Los antecedentes familiares bien documentados pueden uti‑ • ¿ Cuáles son los antecedentes étnicos? (Algunas enfermeda‑
lizarse para: des genéticas son más comunes en ciertos grupos étnicos)
• Evaluar el riesgo de ciertas enfermedades Existe el antecedente de:
• Decidir sobre las estrategias para realización de pruebas, • ¿Múltiples abortos o mortinatos?
como cuáles pruebas genéticas y qué otros estudios diag‑ • ¿Infertilidad inexplicada?
nósticos solicitar • ¿Malformaciones congénitas?
• Establecer el patrón de herencia • ¿Retraso mental o del desarrollo?
• Identificar otros miembros de la familia que se encuentran • ¿Incapacidad del aprendizaje?
en alto riesgo • ¿Enfermedades en niños cuyos padres tienen relación es‑
• Identificar factores de riesgo ambientales compartidos trecha (primos segundos o más cercanos)?
• Calcular los riesgos • ¿Ceguera congénita o juvenil, cataratas, hipoacusia o sordera?
• Evaluar el riesgo de transferir las enfermedades a un hijo • ¿Talla muy baja o muy alta?
• Determinar y recomendar tratamientos que modifiquen el • ¿Varios parientes cercanos con enfermedades similares o
riesgo de la enfermedad relacionadas (p. ej., cáncer de colon o mamario, diabetes,
• Tomar decisiones sobre el tratamiento o la vigilancia cardiopatías, asma, apoplejías, hipertensión arterial, nefro‑
• Obtener la confianza del paciente patías)?
• Educar al paciente • ¿Aparición de una enfermedad común con edad de inicio
Hacer preguntas sobre cada miembro de la familia, lo cual incluye: más temprana de lo habitual (p. ej., cáncer mamario o de
• ¿Cuál es la edad actual o a qué edad falleció? colon, hipoacusia, demencia, cardiopatía)?
Adaptado de los Centers for Disease Control and Prevention, Frequently asked questions about family history, www.hhs.gov/familyhistory/docs/
FAQs.pdf y Mayo Clinic, Medical history: How to compile your medical family tree, www.mayoclinic.com/health/medical‑history/HQ01707

nerse de pruebas genéticas. El personal de enfermería debe obtener

información sobre la presencia de malformaciones congénitas, retraso Cuadro 9‑3 • Indicaciones para realizar referencias
mental, rasgos familiares o miembros de la familia afectados con el a servicios genéticos
mismo padecimiento (Jenkins y Lea, 2005; Skirton, et al., 2005).
El personal de enfermería también debe tomar en consideración Prenatales y antes del embarazo
la cercanía de la relación (vinculación genética o consanguinidad) • E dad materna ≥ 35 años al momento esperado del parto
entre miembros de la familia cuando se evalúa el riesgo de enfer‑ • Niños previos con trastornos cromosómicos
medades genéticas en parejas o familias. Por ejemplo, si se tienen • Resultado positivo en la prueba de detección con fetopro‑
teína alfa
los antecedentes familiares prenatales o previos a la concepción, es
• Antecedentes de niños con defectos congénitos o antece‑
importante que la enfermera investigue si los posibles padres tienen dentes familiares de malformaciones congénitas
ancestros comunes (es decir, ¿son primos en primer grado?). Esto es • Antecedentes de embarazos con dos o más abortos inex‑
importante porque las personas con relación consanguínea tienen plicados
más genes en común que los individuos no relacionados, lo cual • Enfermedades maternas, como diabetes, epilepsia o alco‑
incrementa la posibilidad de tener un hijo con una enfermedad holismo
hereditaria autosómica recesiva, como fibrosis quística. La evalua‑ • E xposición a ciertos fármacos durante el embarazo
ción de las relaciones genéticas proporciona una dirección para la • Antecedentes familiares de retraso mental
asesoría y la evaluación genéticas. Asimismo, aquella puede servir • Hay un miembro de la familia con una malformación con‑
como una explicación para los padres que tienen un hijo con una génita, como paladar hendido, espina bífida o cardiopatías
congénitas
enfermedad hereditaria autosómica recesiva poco común o para
• Algún miembro de la pareja con una anomalía cromosómica
quienes padecen trastornos similares.
Cuando la evaluación de los antecedentes familiares revela que Población pediátrica
un paciente ha sido adoptado, la evaluación de salud basada en • rueba de detección positiva para recién nacidos
P
genética y genómica se torna más desafiante. Cada esfuerzo se • Uno o más defectos congénitos graves
realiza para ayudar al paciente a obtener tanta información como • Características faciales inusuales (dismórficas)
sea posible sobre sus padres biológicos, lo cual incluye los antece‑ • Retraso en el desarrollo físico o mental
dentes étnicos. • Sospecha de algún trastorno metabólico
En la evaluación genética, se incluyen preguntas sobre abortos • Talla inusualmente baja o retraso en el crecimiento
• Anomalías cromosómicas conocidas
o mortinatos para identificar posibles trastornos cromosómicos.
El personal de enfermería también debe interrogar sobre cualquier Adultos
antecedente entre los parientes con enfermedades hereditarias o • R etraso mental sin una causa conocida
defectos congénitos; enfermedades maternas, como diabetes tipo • Infertilidad inexplicada o múltiples abortos
1, trastornos convulsivos o fenilcetonuria, que pueden incrementar • Antecedentes personales o familiares de episodios trom‑
el riesgo de malformaciones congénitas en niños, así como la ex‑ bóticos
posición a alcohol u otros fármacos o drogas durante el embarazo. • Enfermedades de inicio en la edad adulta, como hemocro‑
Asimismo, se toma en consideración la edad de la madre; las mu‑ matosis, hipoacusia o trastornos visuales
jeres ≥ 35 años de edad que consideran el embarazo o que quizá se • Antecedentes familiares de trastornos neurodegenerativos
de inicio en la edad adulta (p. ej., enfermedad de Huntington)
encuentren embarazadas deben recibir diagnóstico prenatal (p. ej.,
• Características de trastornos genéticos, como neurofibro‑
pruebas con amniocentesis) por la asociación entre anomalías cro‑ matosis (manchas de color «café con leche», neurofibromas
mosómicas y edad materna avanzada, como ocurre en el síndrome cutáneos), síndrome de Marfan (talla inusualmente baja,
de Down (Skirton, et al., 2005). dilatación de la raíz aórtica), otros
• Antecedentes personales o familiares de trastornos car‑
Exploración física diovasculares que se sabe están vinculados con factores
Ésta puede proporcionar indicios de que existe una enfermedad genéticos, como miocardiopatía o síndrome de QT largo
genética o genómica en particular en una persona o familia. La • Antecedentes familiares de cánceres que se sabe están
evaluación de los antecedentes familiares quizá sirva como guía relacionados con genes específicos, como cánceres here‑
para dirigir la exploración física. Por ejemplo, el antecedente de ditarios de mama u ovario o cáncer colorrectal hereditario
no polipósico (CCHNP)
hipercolesterolemia familiar debe alertar a la enfermera para buscar
• Antecedentes familiares de cánceres de inicio en etapas
síntomas de hiperlipidemia (xantomas, arco corneal, dolor abdo‑ tempranas y tumores con predisposición familiar
minal de origen inexplicado). Como otro ejemplo, los antecedentes
heredofamiliares de neurofibromatosis tipo 1, una enfermedad he‑ Adaptado de Pletcher, B. A., Toriello, H. V., Noblin, S. J., et al. (2007).
reditaria que incluye la aparición de tumores en el sistema nervioso Indications for genetic referral: A guide for healthcare providers. Genetics
in Medicine, 9(6), 385‑389.
central (SNC), debe hacer que el personal de enfermería lleve a cabo
una evaluación detallada sobre los parientes cercanos. Las mani‑
festaciones cutáneas, como las manchas de color «café con leche», al ofrecer y analizar las pruebas genéticas necesarias y al sugerir el
pecas axilares o tumores en la piel (neurofibromas) son indicación envío para evaluación genética adicional (cuadro 9‑3).
para una evaluación adicional, la cual incluye evaluación y asesoría
genéticas (Skirton, et al., 2005). Evaluación sobre ancestros y aspectos sociales,
Si se sospecha una enfermedad genética o genómica como con‑ espirituales, y culturales
secuencia de la evaluación de los antecedentes familiares o de la La evaluación genética incluye el análisis de los antecedentes sobre
exploración física, la enfermera, como parte de sus actividades y en los ancestros del paciente y su familia, así como su grupo étnico.
colaboración con otros miembros del grupo de salud, puede iniciar Esta información ayuda a identificar pacientes y grupos potenciales
una revisión más amplia sobre información genética y genómica, que pueden beneficiarse de la realización de pruebas genéticas para

la identificación de estados de portador, diagnóstico prenatal y cepción de los pacientes de la participación de la genética en la salud
pruebas de susceptibilidad. Por ejemplo, la prueba de portador para y la enfermedad, en la reproducción y la e incapacidad. Los antece‑
la anemia drepanocítica se ofrece de manera sistemática a personas dentes sociales y culturales del sujeto determinan la interpretación y
que son descendientes de estadounidenses de raza negra y deben los valores sobre la información obtenida por las pruebas genéticas
ofrecerse procurarse en busca de enfermedad de Tay‑Sachs o de y la evaluación y, por consiguiente, influyen en las percepciones so‑
Canavan para personas que son descendientes de judíos askenazíes. bre salud, enfermedad y riesgo (cuadro 9‑4). La estructura familiar,
El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomien‑ la toma de decisiones y los antecedentes educativos contribuyen de la
da que se ofrezcan pruebas genéticas a miembros de poblaciones misma forma (Jenkins y Lea, 2005; Skirton, et al., 2005).
étnicas y raciales (ACOG Committee on Genetics, 2004). El ACOG La evaluación de las creencias, los valores y las expectativas del
y el American College of Medical Genetics (ACMG) recomiendan paciente sobre las pruebas genéticas y la información genética y ge‑
que todas las parejas, en particular aquéllas con ancestros prove‑ nómica ayuda a la enfermera a proporcionar información apropiada
nientes del norte de Europa y judíos askenazíes sean evaluados en sobre temas específicos sobre genética o genómica. Por ejemplo, en
busca de estados de portador para fibrosis quística (ACOG, 2004; algunas culturas, las personas creen que salud significa ausencia
Watson, et al., 2004). De forma ideal, las pruebas de portador se de síntomas y que las enfermedades tienen causas sobrenaturales
ofrecen antes de la concepción para permitir que todas las personas y los pacientes con estas creencias pueden rechazar inicialmente
con estado de portador tomen decisiones sobre su reproducción. la sugerencia de la realización de pruebas para búsqueda de estado
Se proporciona diagnóstico prenatal y se comenta el caso cuando de portador en la etapa previa a la aparición de los síntomas. Sin
ambos miembros de la pareja son portadores. embargo, al incluir recursos como la familia, instrumentos cul‑
Es importante investigar sobre los antecedentes étnicos del pacien‑ turales y líderes religiosos comunitarios cuando se proporciona
te cuando se analizan las susceptibilidades a enfermedades de inicio atención de la salud relacionada con la genética o con la genómica,
en la edad adulta, como cáncer mamario tuboovárico hereditarios. el personal de enfermería puede ayudar a asegurar que el paciente
Por ejemplo, el gen BRCA‑1 es una mutación genética que predispone recibe información de una forma que trascienda las barreras so‑
al cáncer que se observa más a menudo en mujeres descendientes ciales, culturales y económicas (Tranin, Masny y Jenkins, 2003).
de judíos askenazíes. Por tanto, preguntar sobre el grupo étnico
puede ayudar a identificar a personas con elevado riesgo de muta‑ Evaluación psicosocial
ciones genéticas para cáncer (American Medical Association, 2006). Ésta es un componente de enfermería esencial en la evaluación para la
El personal de enfermería también debe tomar en consideración la salud en cuanto a los aspectos genéticos a fin de comprender el efecto
percepción de los pacientes sobre el significado de las enfermedades potencial de la nueva información genética y genómica sobre la forma
genéticas y sus efectos en el autoconcepto personal, así como la per‑ en que el paciente y la familia afrontan esta información (cuadro 9‑5).
CUADRO P er f i l d e i n v est i g ac i ó n e n e n f ermer í a

9‑4 Conocimiento del cáncer prostático hereditario en varones estadounidenses de raza negra de alto riesgo
Weinrich, S., Svinivasan, V., Powell, I. J., et al. (2007). Knowledge rrectas o incorrectas con base en las respuestas consideradas
of hereditary prostate cancer among high‑risk African American correctas para cada reactivo y después se obtuvo una califica‑
men. Oncology Nursing Forum, 35(4), 854‑860 ción. Los intervalos posibles de calificación variaban de 0 a 9
Objetivo Resultados
El cáncer hereditario de próstata constituye 5 a 10 % de to‑ La calificación promedio fue de 6,34, con un promedio de 67 % de
dos los casos notificados de cáncer prostático. Los varones respuestas correctas; esto fue interpretado por los autores como
estadounidenses de raza negra presentan cáncer prostático un bajo nivel de conocimiento general sobre el cáncer prostático
50 a 60 % más a menudo que los varones caucásicos y falle‑ hereditario. Los autores informaron un elevado porcentaje de
cen con una frecuencia cercana al doble en comparación con respuestas incorrectas sobre preguntas relacionadas con pruebas
cualquier otro grupo étnico. El objetivo del estudio fue evaluar genéticas, prevención del cáncer prostático y riesgo con base en
el conocimiento sobre el cáncer prostático hereditario en un los antecedentes familiares positivos de cáncer prostático. Los
grupo de estos estadounidenses de raza negra con alto riesgo varones de mayor edad tuvieron más conocimiento que los jóve‑
para cáncer prostático con base en sus antecedentes familiares nes y las respuestas no difirieron con base en el grado educativo
Diseño Implicaciones para enfermería
Fue un estudio piloto, transversal, con diseño correlativo. Para Encontrar un bajo nivel de conocimiento sobre cáncer pros‑
este estudio, se utilizó el marco de referencia del apoyo en la tático hereditario enfatiza la necesidad de que el personal de
toma de decisiones de O’Connor. El marco de referencia incluye enfermería se encargue del conocimiento de cáncer prostático
traspasos en el proceso de toma de decisiones: evaluación de hereditario en estadounidenses de raza negra, en particular en
los determinantes (percepción de la persona, los recursos, las aquéllos con alto riesgo con base en los antecedentes familiares
características individuales), el apoyo y la toma de decisiones. de la enfermedad. El personal de enfermería puede utilizar la
Se incluyó a 79 varones de cuatro regiones de Estados Unidos Escala de conocimiento de cáncer prostático hereditario para
que fueron parte del estudio clínico sobre cáncer prostático ayudar en la evaluación del conocimiento inicial de los pacientes
hereditario en estadounidenses de raza negra. De éstos, 38 va‑ y guiar la capacitación sobre el riesgo de cáncer prostático. El
rones habían sido diagnosticados con cáncer prostático. Se personal de enfermería está consciente de que los trastornos
llevaron a cabo entrevistas telefónicas mediante nueve pregun‑ genéticos, como el cáncer prostático hereditario, afectan a fa‑
tas con respuestas de verdadero o falso, que formaban parte miliares y pacientes individuales y también debe conocer las
de la Escala de conocimiento de cáncer prostático hereditario. implicaciones éticas de las pruebas genéticas para enfermos
Se registraron las calificaciones de cada participante como co‑ individuales y sus familias cuando se dispone de tales pruebas

CUADRO Evaluación de la salud genética Servicios genéticos

9‑5 y psicosocial Los servicios genéticos proporcionan información, educación y
apoyo sobre genética a los pacientes y sus familias. Los médicos
La evaluación de la salud genética y psicosocial de un indi‑ genetistas, asesores genéticos y enfermeras con práctica avanzada
viduo se basa en la responsabilidad profesional del personal en genética dan servicios genéticos específicos a pacientes y familias
de enfermería para «demostrar en la práctica la importancia de que son enviados por el médico familiar o por médicos especialistas.
ajustar la información y los servicios de genética y genómica,
A menudo se utiliza un enfoque multidisciplinario para obtener e
con base en cultura, religión, nivel de conocimiento, capaci‑
tación y lenguaje preferido por el individuo»
interpretar información compleja sobre los antecedentes familiares,
El personal de enfermería debe evaluar:
para evaluar y diagnosticar enfermedades genéticas y para interpre‑
tar y analizar resultados complejos de pruebas genéticas, apoyar a
• El nivel educativo y la comprensión de los trastornos ge‑
néticos o las preocupaciones de la familia los enfermos a lo largo del proceso de evaluación y ofrecer apoyo
• Los objetivos y los resultados de salud deseados en relación
profesional y familiar. Los pacientes participan con los miembros
con la enfermedad o la preocupación genéticas del grupo y en el proceso de toma de decisiones. Los servicios de
• L as reglas de la familia para hacer pública la información genética dan al paciente y sus parientes una forma para aprender
médica (p. ej., algunas familias quizá quieran que no se y comprender aspectos relevantes sobre genética y genómica, para
dé a conocer el antecedente de una enfermedad, como tomar decisiones informadas acerca de la salud y para recibir apoyo
cáncer o enfermedad mental durante la evaluación de los conforme integran la información personal y familiar sobre genética
antecedentes familiares) y genómica en la vida cotidiana (Jenkins y Lea, 2005).
• Reglas, límites y prácticas culturales familiares así como La asesoría genética es factible durante periodos amplios y puede
las preferencias personales sobre el conocimiento de la incluir más de una sesión de asesoría, lo cual puede incluir a otros
información genética miembros de la familia. En el cuadro 9‑6, se destacan los compo‑
• Mecanismos previos de afrontamiento y apoyo social nentes de la asesoría genética. Es posible ofrecer asesoría genética
• Capacidad de tomar decisiones informadas (p. ej., ¿el pa‑ en cualquier momento a lo largo de la vida del paciente, pero se
ciente se encuentra bajo estrés por situaciones familiares, investigan los aspectos de dicha asesoría que son relevantes para la
enfermedades agudas o crónicas o fármacos que pueden etapa de la vida en la cual se busca consejo (Jenkins y Lea, 2005).
afectar su capacidad para tomar decisiones informadas?) En el cuadro 9‑7, se presentan algunos ejemplos.
Adaptado de American Nurses Association. (2006). Essential nursing
competencies and curricula guidelines for genetics and genomics. Silver
Atención e intervenciones de enfermería
Spring, MD: Author, p. 11. Skirton, H., Patch, C. & Williams, J. (2005). en la asesoría genética
Applied genetics in healthcare: A hand‑book for specialist practitioners.
New York: Taylor and Francis Group. El proceso de asesoría y evaluación genética a menudo implica la
realización de pruebas y procedimientos genéticos adicionales, así
como la toma de decisiones por parte de los pacientes y las fami‑
Asesoría genética y evaluación lias sobre reproducción, fertilidad, práctica de pruebas a niños y
de los servicios opciones terapéuticas, como la cirugía profiláctica. En cada una de
Las personas buscan asesoría genética por diversas razones y en estas áreas, el personal de enfermería proporciona intervenciones
diferentes etapas de la vida. Algunos buscan información antes de psicosociales e información conforme los miembros de la familia
la concepción o en la etapa prenatal, otros son enviados después consideran llevar a cabo pruebas genéticas y analizan las opciones
del nacimiento de un niño con un defecto congénito o en quien se terapéuticas. El personal de enfermería piensa en los pacientes de
sospecha una enfermedad genética; otros más buscan información manera individual en el contexto familiar.
para sí mismos o para su familia por la presencia de anteceden‑ Cuando un sujeto es sometido a pruebas genéticas antes de
tes familiares o de un padecimiento genético. Sin importar el presentar síntomas por cáncer hereditario mamario u ovárico y
momento o la situación, se ofrece asesoría genética a todas las pruebas positivas por una mutación que causa cáncer, el personal
personas que tienen dudas sobre genética o genómica y que están de enfermería proporciona información y apoyo conforme el indi‑
relacionadas con su salud. En conjunto con el grupo de atención viduo toma decisiones sobre los tratamientos y las intervenciones.
de la salud, el personal de enfermería considera el envío para el El apoyo en el proceso de toma de decisiones es una intervención
asesoría genética en todo paciente que pertenezca a una familia o de enfermería importante en muchas situaciones de asesoría genéti‑
que padezca una enfermedad hereditaria y que realiza preguntas, ca. Los ejemplos incluyen la consideración de terminar el embarazo,
como «¿Cuál es la posibilidad de que yo tenga esta enfermedad? las pruebas para trastornos, como la enfermedad de Huntington,
¿Existe una prueba genética que pueda llevarse a cabo? ¿Hay un antes de la aparición de síntomas o estudios para evaluar la predis‑
tratamiento o una cura basados en la genética? ¿Cuáles son mis posición al cáncer hereditario. El personal de enfermería ayuda a
opciones? (Skirton, et al., 2005). los pacientes y los miembros de la familia para obtener información
Conforme se reconozca la contribución de la genética y la sobre sus opciones, identificar aspectos a favor y en contra de cada
genómica al continuo de salud‑enfermedad, la asesoría será res‑ opción y explorar sus valores y creencias. Además, el personal de
ponsabilidad de todo profesional de la salud en la práctica clí‑ enfermería respeta los derechos de cada individuo para recibir o no
nica. El personal de enfermería se encuentra en posición ideal información y le ayuda a explicar sus decisiones a otros miembros
para evaluar la salud del paciente y sus antecedentes familiares de la familia (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008).
genéticos y para realizar envíos para diagnóstico y tratamiento Otro componente esencial de los cuidados de enfermería y
especializados; ofrece guía con anticipación al explicar el objetivo la asesoría genética es mejorar la capacidad de afrontamiento.
y los propósitos del envío. Aquél colabora con otros miembros del Mejorar dicha capacidad incluye auxiliar a las personas a adap‑
grupo de salud para proporcionar sostén y asesoría y coordinar tarse a los factores de estrés o a los cambios que interfieren con el
el tratamiento y la vigilancia del caso. funcionamiento cotidiano o con la vida diaria (Bulechek, et al.,

Cuadro 9‑6 • Componentes de la asesoría genética

Recursos de formación y evaluación • A
spectos y opciones sobre salud reproductiva y de la familia
• otivo del envío
M • Opciones para pruebas diagnósticas
• Antecedentes familiares • Aspectos relacionados con el tratamiento
• Registros médicos Asesoría y apoyo
• Resultados de pruebas relevantes y de otras evaluaciones
médicas • Identificar las preocupaciones y las dudas individuales y fa‑
• Preocupaciones emocionales y sociales miliares
• Factores culturales, educativos y económicos importantes • Identificar los sistemas de apoyo existentes
• Proporcionar apoyo social y emocional
Análisis de la información • Referir para apoyo y asesoría adicionales, según sea necesario
• A ntecedentes familiares
Vigilancia
• Exploración física, según sea necesario
• Pruebas de laboratorio y procedimientos adicionales (p. ej., • R esumen escrito para los proveedores de cuidados primarios
ecocardiograma, exploración neurológica u oftalmológica) y la familia
• Coordinación de la atención con los proveedores de cuidados
Comunicación de resultados del estudio genético primarios y los especialistas que correspondan
• E volución natural del trastorno • Revisión adicional de los resultados de las pruebas o el diag‑
• Patrón de herencia nóstico
Adaptado de Gene Clinics. What is a Genetics Consultation? www.geneclinics.org / servlet/
2008). Mejorar el afrontamiento es esencial a lo largo de todo

Cuadro 9‑7 • Asesoría genética a lo largo de la vida el proceso de asesoría genética, la evaluación y la realización de
pruebas. El personal de enfermería puede utilizar indicadores del
Aspectos prenatales conocimiento del paciente, el proceso de toma de decisiones y
• C
omprensión de la detección prenatal y de las pruebas los resultados del afrontamiento al documentar los cuidados de
diagnósticas enfermería proporcionados a las familias, así como su eficacia.
• Implicaciones para las opciones reproductivas Estas actividades se llevan a cabo en colaboración con los enfer‑
• Posibilidad de ansiedad y angustia
mos y familiares para ayudar a asegurar que reciban la asesoría
• Efectos sobre la familia, la sociedad y la relación entre los
padres y el feto genética más beneficiosa (ANA, 2006).
Aspectos relacionados con el recién nacido Asesoría en decisiones genéticas y genómicas
• C omprensión de los resultados de detección en el recién Respetar el derecho del paciente a tomar sus propias decisiones (es
nacido decir, apoyar las disposiciones que reflejan las creencias, los valores
• Posibilidad de alteración de la relación entre los padres y y los intereses individuales de cada persona) es un principio central
el recién nacido al establecer el diagnóstico de una enfer‑ para dirigir el modo en que el personal de enfermería proporciona
medad genética
información y asesoría sobre genética y genómica. El personal de
• Culpa de los padres
• Implicaciones para los hermanos y otros miembros de la enfermería y otros participantes en el proceso de asesoría genética
familia realizan todos los esfuerzos para respetar la capacidad del paciente para
• Coordinación de la continuidad de la atención tomar decisiones de forma autónoma. El primer paso para proporcio‑
nar asesoría no directiva es identificar los valores propios del enfermo
Aspectos relacionados con la población pediátrica
(cuadro 9‑1) y la forma en que la comunicación de la información
• uidado de niños con necesidades médicas complejas
C sobre genética y genómica puede verse influida por estos valores.
• Coordinación de la atención La confidencialidad de la información sobre genética y genómica
• Posibilidad de alteración de la relación entre padres e hijo
• Posibilidad de estigmatización social
y el respeto por la privacidad son otros principios esenciales de la
asesoría genética. Los pacientes tienen el derecho a sujetarse a pruebas
Aspectos relacionados con los adolescentes sin que se divulguen los resultados a otras personas, lo cual incluye
• P osibilidad de alterar la autoimagen y disminución de la aseguradoras, médicos, empleados u otros miembros de la familia.
autoestima Algunos individuos pagan la realización de análisis de laboratorio,
• Posibilidad de afectar la percepción de la familia de forma que las compañías aseguradoras no posean los resultados de
• Implicaciones en el estilo de vida y la planificación familiar las pruebas o utilizan nombres diferentes para efectuar las pruebas
Aspectos relacionados con los adultos con el propósito de proteger su privacidad.
• P osibilidad de resultados de las pruebas ambiguos El personal de enfermería puede desear que se proporcione infor‑
• Identificación de susceptibilidad genética o de diagnósticos mación genética a los miembros de la familia que quizá experimenten
para los cuales no existe una curación un daño importante si no conocen tal información. Sin embargo, el
• Efectos sobre la vida marital, la reproducción, la procreación enfermo tal vez tenga otra percepción y quizá quiera que su familia
de hijos y el estilo de vida no conozca esta información, lo cual crea un dilema ético para el
• Efecto potencial sobre la posibilidad de adquirir empleos y paciente y el personal de enfermería (cuadro 9‑8). La enfermera
seguros debe respetar los deseos del sujeto mientras explica los beneficios
Adaptado de Jenkins, J.F. & Lea, D.H. (2005). Nursing care in the genomic potenciales de proporcionar esta información a otros miembros de
era: A case‑based approach. Boston: Jones & Bartlett Publishers. su familia (International Society of Nurses in Genetics, 2005).

CUADRO
9 ‑8 Ética y aspectos relacionados: compartir la información sobre trastornos genéticos
¿Están obligados los individuos que tienen con una prueba positiva para BRCA‑1 informa a la enfermera
una mutación genética que causa enfermedad que no desea compartir esta in formación con sus hermanas y
a compartir información con otros miembros madre, porque no ha tenido contacto con ellas desde hace más
de la familia con alto riesgo? de 5 años. El personal de enfermería está consciente de que
las mutaciones en los genes BRCA‑1 o BRCA‑2 predisponen a
Situación los portadores de una de estas mutaciones genéticas a cáncer
Las tecnologías genéticas están creando nuevas fuentes de mamario, ovárico, prostático (BRCA‑1) y otros tipos de cáncer
información médica para individuos, familias y comunidades (BRCA‑2). Cuando un miembro de la familia, como una hermana
que hacen surgir aspectos importantes desde los puntos de o uno de los padres posee una mutación en uno de estos genes,
vista ético, legal y social. La información genética se define otros miembros de la familia pueden tener incremento en el
como información biológica, hereditaria (National Human riesgo de padecer la misma mutación. La preocupación ética en
Genome Research Institute, 2007a) y puede identificarse en este ejemplo es para las hermanas y la madre de la paciente.
cualquier momento a lo largo de la vida de un individuo, desde Cada una de ellas tiene una posibilidad de 50 % de poseer la
antes de la concepción hasta después de su muerte. Ade‑ misma mutación genética para cáncer mamario u ovárico, lo
más de información biológica y hereditaria, los resultados de cual les confiere un riesgo notablemente elevado de generar
las pruebas genéticas y los registros médicos son fuentes cáncer mamario, ovárico o de otro tipo
de información genética Análisis
La privacidad implica el derecho del individuo a controlar su
propio cuerpo, sus acciones y su información personal. El tér‑ 1. ¿Qué argumentos pueden ofrecerse para informar a los
mino «confidencialidad» se refiere a la obligación del personal de miembros de la familia de la paciente sobre el riesgo de
enfermería de proteger y no difundir información personal que padecer una mutación genética hereditaria para cáncer ma‑
se obtuvo en un ambiente de confidencialidad. Sin embargo, la mario u ovárico?
información genética conseguida a través de los antecedentes 2. ¿Qué argumentos se ofrecerían para informar a los miem‑
familiares y las pruebas genéticas puede revelar información bros de la familia de la paciente sobre el riesgo de padecer
sobre los riesgos para la salud de un paciente individual, pero una mutación genética que favorece el cáncer hereditario
también puede afectar a otros miembros de la familia que no mamario u ovárico?
podrían estar conscientes de los problemas para su salud 3. ¿Hay una guía profesional a la cual acudir para resolver este
dilema ético? De ser así, ¿cuál es y de qué forma puede ser
Dilema de utilidad?
El dilema ético surge para el personal de enfermería y para otros 4. ¿Qué debe hacerse si la paciente con mutación en el gen
profesionales de la salud cuando un paciente elige no compartir BRCA‑1 finalmente rechaza compartir esta información con
información genética con otros miembros de la familia, que po‑ otros miembros de la familia con base en sus creencias sobre
dría ser importante para la salud de éstos. Tal situación crea un confidencialidad de la información genética?
dilema para el personal de enfermería, quien por una parte debe 5. ¿Cómo debe responder el personal de enfermería si la pa‑
respetar la confidencialidad del paciente, mientras que por la ciente con mutación BRCA‑1 menciona que está preocupada
otra tiene la obligación de informar a otros miembros de la fami‑ porque ofrecer esta información a sus familiares le generaría
lia sobre posibles riesgos para la salud. Por ejemplo, una mujer culpa cuando ellos se sintieran atemorizados con la noticia?
Schneider, K. A., Chittenden, A. B., Branda, K. J., et al. (2006). Ethical issues in cancer genetics: I 1) Whose information is it? Journal of Genetic
Counseling, 15(6), 491‑503.
La Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) o despedir a un individuo. Como consecuencia, la mayor parte
de 1996 prohíbe el uso de información genética para establecer la de los estadounidenses es libre de utilizar información genética y
elegibilidad para aseguramiento. Sin embargo, el HIPAA no prohí‑ genómica en el cuidado de su salud sin el temor de uso inapropiado
be a los grupos el incremento de las primas, excluidas las coberturas de aquélla (National Human Genome Research Institute, 2009b). Sin
para enfermedades específicas o al imponer un límite de duración embargo, el GINA no abarca aspectos de aseguramiento sobre la
a los beneficios. El National Human Genome Research Institute y vida, la incapacidad o los cuidados a largo plazo. Además, el GINA
su rama de asuntos políticos, públicos y actividades legislativas y otras medidas de protección estatal y federal no se extienden a la
(2009a) cuentan con un resumen de cada legislación estatal en realización o la obtención de pruebas genéticas a personal militar
Estados Unidos sobre discriminación en empleo y aseguramiento en activo (Baruch y Hudson, 2008).
(v. la lista de Recursos al final de este capítulo). Todos los especialistas en genética, lo cuales incluyen el personal
La mayor parte de los legisladores, los científicos y los grupos de enfermería que participa en el proceso de asesoría genética y aque‑
de asesoría para la salud cree que existe la necesidad de una le‑ llos con acceso a la información genética personal, deben cumplir
gislación federal para evitar la discriminación genética. El perso‑ los deseos del paciente en cuanto a confidencialidad. La información
nal de enfermería debe familiarizarse con el Genetic Information genética no debe rebelarse a otros miembros de la familia, compa‑
Nondiscrimination Act (GINA), que se convirtió en ley en el año ñías aseguradoras, empleadores y escuelas si así lo desea el enfermo,
2008. Esta ley propone proteger a los estadounidenses contra el incluso aunque sea difícil mantener confidencial tal información.
uso inapropiado de información genética y genómica para la toma
Proporcionar información antes de la asesoría
de decisiones sobre aseguramiento y empleo. El acta prohíbe a
los aseguradores negar el aseguramiento de una persona con base La preparación del paciente y la familia, favorecer la toma de
en su predisposición genética a enfermedades. En ella también decisiones informada y obtener consentimiento informado son
se prohíbe que los empleadores utilicen información genética y aspectos esenciales en la asesoría genética. El personal de enfer‑
genómica para la toma de decisiones sobre contratar, promover mería evalúa la habilidad del paciente y su capacidad para pro‑

porcionar consentimiento informado. Esto incluye el análisis de ayuda a establecer si es necesaria alguna prueba adicional para
factores que pueden interferir con el consentimiento informado, diagnosticar un trastorno genético. La exploración por lo general
como hipoacusia, diferencias del lenguaje, alteración cognitiva y incluye la evaluación de todos los aparatos y sistemas, con especial
efectos de fármacos. La enfermera debe asegurar que la decisión atención en las características físicas que se consideran útiles para
de la persona que será sometida a la prueba no se vea afectada por el diagnóstico. El personal de enfermería describe las evaluaciones
coerción, persuasión o manipulación. Como la información po‑ diagnósticas que son parte de la consulta genética y explica su
dría ser repetida con el paso del tiempo, el personal de enfermería objetivo (Skirton, et al., 2005).
ofrece una revisión posterior del tema si se considera necesario
Comunicación de información sobre genética
(Tranin, et al., 2003).
y genómica a los pacientes
El servicio genético al cual es enviado el paciente o la familia
para asesoría genética solicita a la enfermera información sobre los Una vez que se ha completado la evaluación de los antecedentes
antecedentes para la evaluación. Los especialistas en genética deben familiares y la exploración física, el grupo de genetistas revisa la
saber la razón de la referencia, el motivo por el cual el paciente información recolectada antes de iniciar la asesoría genética del
o la familia buscan asesoría genética y la posibilidad de preocu‑ paciente y la familia. Los especialistas en genética se reúnen con
paciones adicionales relacionadas con la salud. Por ejemplo, una el enfermo y su familia para revisar los resultados. Si la informa‑
enfermera puede referir a una familia con un nuevo diagnóstico de ción obtenida confirma la presencia de una enfermedad genética
cáncer mamario u ovárico hereditario para asesoría o para discutir en un miembro de la familia, el especialista en genética revisa
la probabilidad de que se genere la enfermedad en otra persona y con el paciente la evolución natural de la enfermedad, el patrón de
las implicaciones para otros miembros de la familia. Esta última herencia y las implicaciones del trastorno para la salud reproductiva
quizá tenga preocupaciones sobre confidencialidad y privacidad. La y general. Cuando es apropiado, los especialistas también revisan
enfermera y el especialista en genética ajustan la asesoría genética las pruebas relevantes y las opciones terapéuticas.
para atender estas preocupaciones.
Proporcionar apoyo
Con el permiso del paciente, el especialista en genética solicita
pruebas relevantes y realiza las evaluaciones médicas necesarias. El equipo de genética da apoyo a lo largo de la sesión de asesoría
La enfermera obtiene el permiso del enfermo y, si se requiere, de e identifica las preocupaciones personales y familiares. Los espe‑
otros miembros de la familia para proporcionar registros médicos cialistas en genética escuchan de manera activa para interpretar
que documenten el trastorno genético o el motivo de la preocupa‑ las preocupaciones y las emociones del paciente, para buscar y
ción. En algunas situaciones, quizá sea necesaria la evaluación de suministrar retroalimentación y para demostrar la comprensión
más de un miembro de la familia a fin de establecer el diagnóstico de las preocupaciones. Los especialistas en genética sugieren el
de un trastorno genético. El personal de enfermería explica la envío a apoyos adicionales en aspectos sociales y emocionales y,
necesidad de la información médica para asegurar que se pro‑ además, pueden revisar con el personal de enfermería y el grupo
porciona la asesoría y la información apropiadas (esto incluye la de atención de la salud las preocupaciones pertinentes para el
interpretación del riesgo). paciente y la familia al tiempo que dan apoyo y guía adiciona‑
Los especialistas del servicio de genética podría preguntar les (Jenkins y Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). El personal de
al personal de enfermería sobre el estado emocional y social del enfermería evalúa si el enfermo comprende la información pro‑
paciente y la familia. Es posible que los especialistas en genética porcionada durante la sesión de asesoría, clarifica información,
deseen conocer la capacidad de afrontamiento del enfermo y responde preguntas y evalúa las acciones del enfermo e identifica
los parientes que en fechas recientes supieron que padecían un sistemas de apoyo.
trastorno genético, además de saber la forma en que se buscó la
información sobre genética. El personal de enfermería ayuda a Vigilancia después de la evaluación genética
identificar los problemas culturales y de otro tipo que pueden Después de la evaluación y la asesoría genéticas, el especialista en
influir en la manera en que se suministra información y quién la genética prepara un resumen escrito de la evaluación y la sesión de
proporciona. Por ejemplo, para sujetos con hipoacusia, pueden asesoría para el paciente y, con el consentimiento de este último,
solicitarse los servicios de un intérprete. Para aquellos con pérdida envía su resumen al médico tratante así como a otros miembros
de la visión, tal vez sea necesario el uso de formas alternativas de del grupo de salud identificados por el paciente como participantes
comunicación. Los profesionales de genética preparan la asesoría en la atención. El resumen hace énfasis en los resultados de los
y la evaluación genéticas con estos problemas relevantes en mente antecedentes familiares, la exploración física y los resultados de
(Jenkins y Lea, 2005). laboratorio, proporciona un análisis del diagnóstico específico (si
se estableció algún diagnóstico), revisa los aspectos relacionados
Preparación de los pacientes para la evaluación genética
con la herencia y los riesgos vinculados con la recurrencia para
Antes de la cita para asesoría genética, el personal de enfermería el paciente y otros miembros de la familia, presenta opciones en
revisa con el paciente y la familia el tipo de información sobre los aspectos reproductivos y sobre la salud general y hace recomen‑
antecedentes familiares que se obtiene durante la evaluación. La daciones para pruebas y tratamientos adicionales. El personal de
obtención de antecedentes familiares y los análisis son amplios y enfermería revisa el resumen con el paciente e identifica la informa‑
se dirigen a obtener la información que quizá sea relevante para ción, la educación y la asesoría que pueden ser de utilidad después
el motivo relacionado con la evaluación genética o genómica. El de la evaluación genética (Skirton, et al., 2005).
análisis genético simple incluye el análisis de cualquier posible Después de la asesoría genética, siempre se ofrece atención ul‑
enfermedad hereditaria, para la cual sería posible la profilaxia y terior, porque algunos pacientes y sus parientes necesitan tiempo
el tratamiento. para comprender y analizar las pruebas o los diagnósticos genéticos
Es posible que el médico genetista lleve a cabo una exploración específicos o más tarde quizá deseen la revisión de opciones repro‑
física para identificar características clínicas específicas de una ductivas, cuando se considere un embarazo. La asesoría después
enfermedad o un diagnóstico genéticos. La exploración también de la evaluación también se suministra a los pacientes cuando se

recomienda evaluación y asesoría adicionales de otros miembros

Los médicos presentan al paciente la opción para la realización
de la familia (Skirton, et al., 2005).
de pruebas genéticas y para evaluar la resección del colon. El
Como parte de la vigilancia, el personal de enfermería puede
proporcionar información a los pacientes sobre genética y genómica. paciente informó que no comprendía la razón para realizarse
En internet se encuentran algunos recursos que dan información pruebas genéticas. Con base en el fenotipo del paciente (p. ej.,
fiable sobre genética y genómica, más actualizados (v. la sección edad y características de tumor), ¿cuál es la base para recomen‑
Recursos, al final de este capítulo). dar las pruebas genéticas y cuál es la fuerza de dicha evidencia?
¿Qué información sobre los antecedentes familiares apoyan
la necesidad de efectuarse una prueba genética? ¿Cuáles son
Temas éticos los recursos genéticos que pueden sugerirse al paciente? ¿Qué
El personal de enfermería debe considerar su responsabilidad al guía profesional apoya su recomendación para solicitar una
contar con información genética y genómica y pensar en los pro‑ prueba genética?
bables aspectos éticos, como la toma informada de decisiones, la
privacidad y la confidencialidad de tal información y el acceso a 2 Una mujer de 32 años de edad fue hospitalizada
los servicios de salud y la justicia en los mismos. También son im‑ después de una intervención quirúrgica ortopédica (reducción
portantes los principios éticos de autonomía, fidelidad y veracidad abierta con fijación interna) para estabilizar una fractura del
(ANA, 2008). tobillo derecho. Las intervenciones de enfermería incluyen la
En todos los niveles de la práctica de enfermería surgen pre‑ evaluación del dolor. La paciente pregunta a la enfermera si
guntas éticas con respecto a genética y genómica. En relación con deben preferirse los opioides parenterales sobre los orales. Ella
el nivel de cuidado directo del paciente, el personal de enfermería relata que tuvo mal control del dolor con los opioides orales
participa al proporcionar información y pruebas y al participar en después de una fractura previa; describe que consume medica‑
genoterapias. Se ofrece atención al enfermo con base en los valores mentos para el dolor con mayor frecuencia de la recomendada.
de autodeterminación y autonomía. Para contar con tanta informa‑ Durante el periodo de recuperación, ella se sintió desalentada
ción como sea posible, el sujeto necesita datos apropiados, precisos y porque se le acusó de tener una conducta de «búsqueda de
completos ofrecidos de forma tal que él y su familia puedan tomar drogas». ¿Cuál es la información basada en la farmacogenómica
decisiones personales, médicas y reproductivas bien informadas. El que puede brindarse a esta paciente sobre su experiencia previa
personal de enfermería puede ayudar a clarificar valores y objetivos, con el uso de analgésicos? ¿Cuál es la evidencia relacionada con
al evaluar la comprensión de la información, proteger los derechos los analgésicos que apoya la revisión? ¿Cómo se determinaría la
del paciente y apoyar sus decisiones. Dicho personal puede asesorar fuerza de la evidencia? ¿Cuáles son las medidas farmacológicas
al enfermo en cuanto a la autonomía de sus decisiones en salud. que deben analizarse con el grupo quirúrgico para planificar
Se han generado varios recursos y recomendaciones para guiar la una analgesia eficaz?
práctica de enfermería (ANA, 2006). Estas posiciones se describen
al final de este capítulo. 3 Una mujer de 50 años de edad es evaluada en la clínica por
Muchas personas tienen preocupaciones crecientes sobre los preocupaciones sobre episodios recientes en los cuales olvida
riesgos de la privacidad y la confidencialidad personales en cuanto cosas. Tiene antecedentes familiares de enfermedad de Alzhei‑
a la información de genética y genómica. Las bases éticas propor‑ mer de inicio temprano. Su padre falleció en fecha reciente a
cionan a la enfermera un enfoque holístico para el tratamiento de los 68 años de edad después de haber sufrido enfermedad de
problemas éticos con integridad y con base en la comunicación Alzheimer por 10 años. El médico desea que se realice una
de la información sobre genética y genómica para el paciente, la evaluación genética para analizar los aspectos a favor y en
familia y otros miembros del grupo de salud, centros comunitarios, contra de llevar a cabo pruebas para verificar si la paciente
organizaciones y la sociedad. Los principios éticos de beneficencia porta el gen para la enfermedad de Alzheimer. El médico le
(hacer el bien), no maleficencia (no dañar) así como autonomía, pide a usted que proporcione información a la paciente y que
justicia, fidelidad y veracidad se utilizan para resolver dilemas éticos le pregunte cómo puede afrontar la enfermedad de Alzheimer
que pueden surgir a lo largo de la atención clínica. El respeto por las que quizá se presente en el futuro. Además, la mujer tiene
personas es un principio ético básico en la atención de enfermería. preocupaciones sobre la privacidad de la información gené‑
Al utilizar estos principios y los valores de la atención de enfer‑ tica y lo que significa en cuanto al seguro médico. ¿Cuál es
mería, el personal de enfermería proporciona revisiones amplias la evaluación adicional de enfermería que debe realizarse con
que pueden usarse cuando el paciente y su familia se enfrentan a respecto a los mecanismos psicosociales de afrontamiento y
problemas de salud relacionados con la genética y con decisiones y de apoyo al paciente? ¿Qué información puede proporcionarse
consecuencias reproductivas (ISONG, 2000; Tranin, et al., 2003). sobre la preparación para asesoría genética, toma de decisiones
En el capítulo 3, se presenta información adicional sobre ética. autónomas y privacidad sobre las pruebas genéticas? ¿Qué
recursos y envíos están disponibles?

1 Un varón de 42 años de edad se realizó una biopsia, Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
por medio de la cual se demostró cáncer de colon. El informe cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
histopatológico muestra un tumor poco diferenciado de 3 cm que comprensión de este capítulo:
es negativo para MLH‑1 por medio de estudios de inmunohisto‑ • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
química. Su padre tuvo cáncer de colon a los 48 años de edad y espanol-Smeltzer12e
su hermana presentó cáncer cervicouterino a los 52 años de vida. • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.

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Capítulo 10 Enfermedad crónica
e incapacidad

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Alteración: pérdida de la estructura psicológica, fisiológica
o anatómica o de la función en un órgano (p. ej., disfagia,
1 Definir el término «enfermedades crónicas»
hemiparesia); anomalía de la estructura corporal, aspecto
2 Identificar los factores relacionados con el incremento en o del funcionamiento de un órgano, aparato o sistema por
la incidencia de las enfermedades crónicas cualquier causa
3 Describir las características de las enfermedades crónicas Enfermedades crónicas: problemas médicos o de salud
y sus implicaciones para las personas que las padecen y con síntomas o incapacidades asociados que requieren
sus familiares tratamiento a largo plazo (3 meses o más)
Enfermedades o trastornos secundarios: cualquier tras‑
4 Describir las ventajas y desventajas de varios modelos de torno físico, mental o social que es consecuencia directa
incapacidad o indirecta de una enfermedad incapacitante; condición
5 Describir las implicaciones de la incapacidad para la prác‑ que hace más vulnerables a las personas que tienen ya
tica de la enfermería una enfermedad incapacitante primaria
Incapacidad: restricción o falta de capacidad para realizar
actividades en forma normal; consecuencias de la altera‑
ción en términos de desempeño y actividad funcionales e
individuales. La incapacidad representa un trastorno en el
nivel de la persona (p. ej., bañarse, vestirse, comunicarse,
caminar y arreglo personal)
144

Capítulo 10 Enfermedad crónica e incapacidad 145
La enfermedad crónica y la incapacidad afectan a personas de todas to o otras emociones. La forma en que las personas reaccionan
las edades: individuos muy pequeños, en edad madura y en edad y enfrentan las enfermedades crónicas suele ser similar a como
muy avanzada. Las enfermedades crónicas y la incapacidad se en‑ reaccionan a otras situaciones cotidianas; en este caso, la reacción
cuentran en todos los grupos étnicos, culturales y raciales, aunque depende en parte de la comprensión de la enfermedad y en parte
algunos trastornos afectan más a menudo a algunos grupos que a de la percepción del paciente sobre el impacto potencial sobre su
otros (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades propia vida y la de sus familiares. En el ajuste que los pacientes
[CDC], 2006). Las enfermedades crónicas constituyen siete de las con enfermedades crónicas (e incapacidad) tienen que hacer en su
10 principales causas de muerte en Estados Unidos, lo que incluye vida influyen diversos factores:
las tres enfermedades más frecuentes cuyas causas son prevenibles • Rapidez, extensión y duración de los cambios ocasionados
(uso de tabaco, régimen alimentario inapropiado, inactividad física por la enfermedad.
y consumo de alcohol). En el año 2002 las enfermedades crónicas • Recursos familiares e individuales para enfrentar el estrés.
representaron casi 88 % de las muertes en Estados Unidos (Or‑ • Etapa del ciclo vital en que se encuentre el individuo y la
ganización Mundial de la Salud [OMS], 2005). Afectan a todos familia.
los grupos socioeconómicos, pero las personas con bajos ingresos • Experiencias previas con enfermedades o crisis.
y antecedentes desventajosos son más propensas a presentar mala • Características subyacentes de la personalidad.
salud. Los factores como la pobreza y la falta de seguros médicos • Ira o duelo no resueltos por problemas del pasado.
adecuados disminuyen la posibilidad de que la persona con enfer‑ Las reacciones psicológicas, emocionales y cognitivas a las en‑
medad crónica o incapacidad reciba atención médica y estudios de fermedades crónicas suelen aparecer al inicio de éstas y recurren
detección como mamografía, medición de colesterol y revisiones si los síntomas empeoran o aparecen después de un periodo de
sistemáticas programadas (U.S. Department of Health and Human remisión. Los síntomas de las enfermedades crónicas a menudo
Services [USDHHS], 2005a). Además, las enfermedades crónicas son impredecibles y los pacientes y sus familiares pueden percibir‑
pueden ocasionar pobreza en el paciente y la familia, la sociedad los como momentos de crisis de una enfermedad incierta que los
o el país en su conjunto porque las muertes por ellas provocadas obliga a cambiar sus vidas. Los posibles efectos de las enfermedades
ocurren a menudo durante los años más productivos de la vida crónicas pueden servir de guía en la valoración e intervenciones de
(OMS, 2006). enfermería para estos pacientes.
Muchas personas con enfermedades crónicas o incapacidad
viven de manera independiente en su vida cotidiana, aunque con Definición de enfermedad crónica
inconvenientes menores; otros requieren vigilancia frecuente y Las enfermedades crónicas a menudo se definen como trastornos
estrecha o el internamiento en instituciones de cuidado a largo o problemas de salud con síntomas o incapacidades que requieren
plazo. Ciertas enfermedades exigen el uso de tecnología avanzada tratamiento a largo plazo (3 meses o más). Las enfermedades cró‑
para la supervivencia del paciente, como los casos avanzados de nicas también pueden definirse como enfermedades de evolución
esclerosis lateral amiotrófica o nefropatía en etapa terminal, o bien prolongada, que no se resuelven de un momento a otro y para las
ventilación mecánica o cuidados intensivos durante semanas o cuales es poco probable una curación definitiva. Las enfermedades
meses. Las personas con trastornos como éstos han sido califica‑ específicas pueden ser consecuencia de trastornos patológicos,
dos como individuos con enfermedades críticas crónicas (Lipson, factores genéticos o lesiones, o bien pueden ser consecuencia de
Kelley, Higgins, et al., 2006). Algunas enfermedades crónicas tie‑ enfermedades o conductas poco saludables iniciadas desde la
nen poco efecto en la calidad de vida, pero los efectos de otras infancia o la edad adulta. El tratamiento de las enfermedades
son considerables porque producen incapacidad. Sin embargo, crónicas incluye aprender a vivir con los síntomas o incapacida‑
no todas las incapacidades provienen de enfermedades crónicas des y acostumbrarse a los cambios de identidad que resultan de
y no todas las enfermedades crónicas causan incapacidad. En este padecer una enfermedad de ese tipo. También consiste en realizar
capítulo se revisan las enfermedades crónicas, así como la incapa‑ cambios en el estilo de vida y aplicar regímenes diseñados para
cidad y las implicaciones de ésta para la práctica de la enfermería. controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. Aunque
algunas personas asumen que podría asignarse una «identidad de
Aspectos generales de la cronicidad enfermos» a los pacientes con enfermedades crónicas, la mayoría
de ellos no se considera enferma y trata de vivir de una manera
Aunque cada enfermedad crónica tiene características fisiológicas tan normal como sea posible. Por el contrario, estos pacientes sólo
específicas, muchas enfermedades de ellas tienen características piensan en sí mismos como individuos enfermos o incapacitados
comunes. Por ejemplo, muchas cursan con dolor y fatiga como sín‑ cuando desarrollan complicaciones o síntomas que interfieren con
tomas asociados. También suele presentarse cierto grado de incapa‑ sus actividades cotidianas.
cidad en enfermedades graves o avanzadas, lo que limita al paciente
para la ejecución de muchas actividades. Algunas enfermedades Prevalencia y causas
crónicas requieren regímenes terapéuticos para mantenerlas bajo de las enfermedades crónicas
control. A diferencia del término agudo, que describe una enferme‑ Las enfermedades crónicas ocurren en personas de cualquier edad,
dad curable y de duración relativamente corta, el término crónico nivel socioeconómico, grupo étnico o cultura. Se calcula que en el
refiere enfermedad de larga duración y trastornos que pueden ser año 2002, casi 125 millones de personas en Estados Unidos tenían
incurables. La cronicidad de una enfermedad a menudo significa una o más enfermedades crónicas y 61 millones de personas (21 %
una dificultad para aquellos que viven con los pacientes. de la población) tenían múltiples enfermedades crónicas. Se espera
En el cap. 7 se describe con detalle las reacciones psicológicas que para el año 2050 casi 167 millones de personas (casi 50 % de
y emocionales del paciente a las enfermedades agudas y crónicas y la población) tengan alguna enfermedad crónica, con 81 millones
los cambios en su estado de salud. Las personas que desarrollan (24 %) con dos o más enfermedades crónicas (Anderson y Hor‑
enfermedades crónicas o incapacidades pueden reaccionar con vath, 2004). Conforme la incidencia de las enfermedades crónicas
un choque emocional, incredulidad, depresión, ira, resentimien‑ aumente, también se incrementarán los costos relacionados con la

Tabla 10‑1 Mitos y verdades en torno a las enfermedades crónicas

Concepciones erróneas comunes sobre las enfermedades crónicas La realidad acerca de las enfermedades crónicas
1. L as personas tienen que morir de algo Las enfermedades crónicas por lo general no culminan en muerte súbita, sino que a
menudo producen enfermedad e incapacidad progresivas. Las personas con enfermedades
crónicas a menudo mueren lentamente, de manera dolorosa y en forma prematura
2. L as personas pueden vivir hasta edades avanzadas incluso si Aunque existen excepciones (algunas personas que viven vidas poco saludables alcanzan
llevan un estilo de vida poco saludable (tabaquismo, obesidad) edades avanzadas y algunas personas con vida saludable desarrollan enfermedades
crónicas), la mayor parte de las enfermedades crónicas se deben a factores de riesgo común
que pueden prevenirse si se eliminan los factores de riesgo
3. L as soluciones para la prevención y control de las enfermedades Una gran variedad de intervenciones para las enfermedades crónicas son accesibles
crónicas son demasiado costosas para los habitantes de países en términos de costos para todas las regiones del mundo, incluidas las más pobres.
con ingresos bajos y moderados Muchas de esas intervenciones tienen bajos costos de implementación
4. No hay nada que pueda hacerse: las enfermedades crónicas Si se conocen las principales causas de las enfermedades crónicas y se eliminan esos factores
no pueden prevenirse de riesgo podrían prevenirse más de 80 % de los infartos cardíacos, apoplejías y diabetes
tipo 2, y hasta 40 % de los casos de cáncer
5. Si un individuo desarrolla enfermedades crónicas como La responsabilidad individual puede tener un efecto positivo sólo si los individuos tienen
consecuencia de «estilos de vida poco saludables», no deben acceso equitativo a una vida saludable y apoyos para la toma de decisiones. Las personas
culparse a ellos mismos con bajos ingresos económicos tienen pocas opciones de alimentación, condiciones de vida
y acceso a la educación y cuidados de salud
6. Ciertas enfermedades crónicas, en especial las cardiopatías, Las enfermedades crónicas, incluidas las cardiopatías, afectan tanto a las mujeres como
afectan sobre todo a los varones a los varones. Casi la mitad de las muertes por enfermedades crónicas son de mujeres
7. L as enfermedades crónicas afectan más a los ancianos Casi 50 % de las defunciones por enfermedad crónica ocurren en personas menores
de 70 años de edad
8. L as enfermedades crónicas afectan sobre todo a las personas ricas Los pobres tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas que los
individuos con recursos económicos, y más probabilidad de fallecer como consecuencia
de la enfermedad. Las enfermedades crónicas causan una carga financiera considerable
y pueden hacer que la persona y la familia queden en la pobreza
9. L a prioridad en los países con recursos económicos bajos Aunque las enfermedades infecciosas son un problema, los países con ingresos medios
y medios debe ser el control de las enfermedades infecciosas y bajos experimentan un incremento rápido de los factores de riesgo para enfermedades
crónicas y defunciones, en especial en los centros urbanos
10. L as enfermedades crónicas son más comunes en los países Casi 80 % de las muertes por enfermedades crónicas ocurre en países con ingresos
con altos ingresos bajos a moderados
Basada en información de la Organización Mundial de la Salud (2005). Widespread misunderstandings about chronic disease—and the reality. Facing the facts#2. Disponible en: www.who.
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enfermedad (costos hospitalarios, equipos, medicamentos, servicios donde las personas tienden a desarrollar enfermedades crónicas en
de apoyo). Los costos por cuidados médicos para personas con enfer‑ edades más tempranas, lo que hace que las sufran por periodos más
medades crónicas sobrepasan los miles de millones de dólares cada prolongados y fallezcan más pronto que en los países con ingresos
año; estos costos representan cuatro de cada cinco dólares gastados elevados. A diferencia de la creencia común, el total de personas que
en servicios de salud. Las enfermedades crónicas se relacionan en fallecen por enfermedades crónicas es el doble del de las personas
Estados Unidos con 78 % de los costos en salud; esto representa que fallecen por infecciones (lo que incluye la infección por el virus
casi 96 % de los cuidados domiciliarios para la salud, 88 % de las de la inmunodeficiencia humana [VIH]), enfermedades maternas
prescripciones, 72 % de las visitas al médico y 76 % de los días de y perinatales y deficiencias nutricionales combinadas (OMS, 2005).
estancia hospitalaria. La mayor parte de los costos de salud se deben La mayor parte de estas enfermedades y sus complicaciones pueden
a dos o más enfermedades crónicas (Anderson y Horvath, 2004). prevenirse, y aunque son muy comunes, las personas tienen muchos
Aunque algunas enfermedades crónicas causan poco o nin‑ mitos e ideas preconcebidas sobre ellas (cuadro 10‑1).
gún inconveniente, otras son lo suficientemente trascendentes para Entre las causas del incremento en el número de personas con
causar limitaciones graves en la actividad. Cuando las personas enfermedades crónicas figuran:
con incapacidad para realizar ciertas actividades no reconocen sus • Disminución en la mortalidad por enfermedades infecciosas
necesidades de servicios personales y de salud, también pueden ser (viruela, difteria, infecciones relacionadas con el síndrome de
incapaces de cumplir con sus regímenes terapéuticos, adquirir me‑ inmunodeficiencia adquirida [sida]), y enfermedades agudas
dicamentos, asistir a las consultas y citas en consultorios o realizar (p. ej., infarto miocárdico, traumatismos) tratadas de manera
sus actividades cotidianas. rápida e intensiva.
Las enfermedades crónicas son un problema global que afecta • Factores del estilo de vida (como tabaquismo, estrés crónico
tanto a las naciones ricas como a las pobres. Las enfermedades cró‑ y estilo de vida sedentaria) que incrementan el riesgo de pro‑
nicas se han vuelto la principal causa de problemas relacionados con blemas crónicos de salud, como enfermedades respiratorias,
la salud en los países desarrollados y en los países en vías de desarro‑ hipertensión, trastornos cardiovasculares y obesidad. Aunque
llo, los cuales también intentan enfrentar las nuevas enfermedades los síntomas y signos de enfermedad crónica a menudo apa‑
emergentes e infecciosas. En casi todos los países, las enfermedades recen por primera vez en edades avanzadas, en ocasiones los
crónicas son a la fecha la principal causa de muerte entre adultos riesgos se presentan desde más temprano, incluso durante el
jóvenes. En el año 2005 fallecieron en todo el mundo más de 35 mi‑ desarrollo fetal.
llones de personas por enfermedades crónicas. Cuatro de cada cinco • Incremento en la esperanza de vida gracias a los avances tec‑
defunciones ocurrieron en países con ingresos bajos o moderados, nológicos y en la farmacología, mejoría de la nutrición, con‑

diciones de trabajo más seguras y mayor acceso a los sistemas medicamentos o alteren las dosis por los efectos secundarios
de salud (para algunas personas). (más molestos que los síntomas de la enfermedad), o bien que
• Mejoría en los procedimientos de detección y diagnósticos, que interrumpan los regímenes que consideran consumen tiempo,
permite la detección y tratamiento tempranos de enfermedades; producen fatiga o son costosos (Corbin, 2003).
esto a su vez mejora los resultados del tratamiento de cáncer y • Una enfermedad crónica puede llevar al desarrollo de otras
otros trastornos (Oeffinger, Mertens, Sklar, et al., 2006). enfermedades crónicas. Por ejemplo, la diabetes puede generar
Los estilos de vida poco saludables tienen como consecuencia cambios neurológicos y vasculares que causan enfermedades
un incremento alarmante en la incidencia de diabetes, hipertensión, visuales, cardíacas y renales, además de disfunción eréctil.
obesidad y enfermedades cardíacas y respiratorias crónicas (OMS, La presencia de enfermedades crónicas también aumenta el
2005). Los cambios fisiológicos en el cuerpo a menudo ocurren riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitaliza‑
antes de la aparición de los síntomas de las enfermedades crónicas. dos en las unidades de cuidados intensivos con problemas
Por tanto, el objetivo de promover estilos de vida saludables en agudos de salud, así como el uso de los servicios clínicos
etapas tempranas de la vida es mejorar el estado de salud general durante la hospitalización (Dartmouth Atlas of Health Care
y retrasar el desarrollo de tales trastornos. Los principales factores Working Group, 2006).
de riesgo para las enfermedades crónicas, que representan un reto • Las enfermedades crónicas afectan a toda la familia. La vida
creciente para la salud pública, incluyen los hábitos de alimentación familiar puede alterarse de manera notable como consecuencia
poco saludables, disminución en el gasto de energía relacionado de la inversión o incumplimiento de roles, reducción de los
con un estilo de vida sedentaria, incremento de la edad y consumo ingresos económicos, el tiempo necesario para atender la enfer‑
de tabaco y alcohol (OMS, 2005). Además, las enfermedades psi‑ medad, disminución de las actividades familiares de socializa‑
quiátricas o mentales graves ponen a las personas en mayor riesgo ción y los costos del tratamiento. En los casos de enfermedades
de padecer enfermedades crónicas en comparación con la población crónicas graves es común que el cuidador sufra estrés y fatiga;
general y se acompañan de tasas de morbilidad y mortalidad más la totalidad de la familia y no sólo el paciente puede necesitar
elevadas por enfermedades crónicas (Robson y Gray, 2007). atención (Ray y Street, 2007). Sin embargo, algunas familias
son capaces de dominar el régimen terapéutico y los cambios
Características de las enfermedades crónicas que acompañan a la enfermedad crónica, e incluso llegan a
En ocasiones es difícil para las personas sanas comprender el efecto considerar el tratamiento como una parte de las actividades
profundo que tienen las enfermedades crónicas sobre la vida de los cotidianas. También pueden ser capaces de mantener la enfer‑
pacientes y sus familias. Es fácil para los profesionales de la salud cen‑ medad crónica como el punto focal de la vida familiar.
trarse en la enfermedad o incapacidad misma en lugar de considerar • El tratamiento cotidiano de la enfermedad es responsabilidad
al individuo que padece el trastorno. Sin embargo, en toda enfer‑ en gran medida de las personas con trastornos crónicos y de
medad, incluso en los trastornos crónicos, la enfermedad no puede sus familias. Como consecuencia, el hogar, más que el hospital,
separarse de la persona. Las personas con enfermedad crónica deben es el centro para la atención de las enfermedades crónicas. Los
enfrentarse a ellas todos los días de su vida. Para comprender lo que hospitales, clínicas, consultorios médicos, asilos, centros de
deben afrontar o para crear intervenciones de enfermería eficaces, las enfermería y agencias comunitarias (servicios de cuidado del
enfermeras deben comprender lo que significa padecer una enferme‑ hogar, servicios sociales y asociaciones y sociedades específicas
dad crónica. Las características de las enfermedades crónicas incluyen: para cada enfermedad) se consideran como auxiliares o servi‑
• El tratamiento de las enfermedades crónicas implica mucho cios de respaldo para el tratamiento domiciliario cotidiano.
más que la corrección de los problemas médicos. También • El tratamiento de las enfermedades crónicas es un proceso
deben atenderse los problemas psicológicos y sociales aso‑ de descubrimiento. Las personas pueden aprender a lidiar
ciados, porque vivir periodos prolongados con síntomas de con sus enfermedades. Sin embargo, cada individuo debe
enfermedad e incapacidad altera la identidad, los roles, la descubrir cómo reacciona su propio cuerpo a cada circuns‑
imagen corporal y el estilo de vida. Estos cambios requieren tancia; por ejemplo, es probable que una persona con angina
adaptación continua, lo que depende de la edad y la situación de pecho aprenda a prevenir y sobrellevar esta enfermedad u
de vida del paciente. Cada reducción en la capacidad fun‑ otros trastornos.
cional exige a los pacientes y sus familiares adaptación física, • El tratamiento de las enfermedades crónicas debe ser cola‑
emocional y social (Corbin, 2003). borativo y debe incluir a diferentes profesionales de la salud
• Las enfermedades crónicas por lo general incluyen muchas que trabajen en conjunto con el paciente y sus familiares y les
fases diferentes a lo largo de la vida de una persona. Puede ofrezcan la amplia variedad de servicios que a menudo son
haber periodos agudos, estables e inestables, con recurrencias necesarios para el tratamiento en el hogar. Los aspectos médi‑
y remisiones. Cada fase se acompaña de su propio grupo de cos, sociales y psicológicos de los problemas crónicos de salud
problemas físicos, psicológicos y sociales y cada individuo a menudo son complejos, en especial en enfermedades graves.
requiere sus propios regímenes y tipos de tratamiento. • El tratamiento de las enfermedades crónicas es costoso. Mu‑
• Mantener las enfermedades crónicas bajo control exige el apego chos de los gastos en que incurren los pacientes (p. ej., costos
a los regímenes terapéuticos. La incapacidad para cumplir con por estancia hospitalaria, pruebas diagnósticas, equipo mé‑
el plan terapéutico o hacerlo de manera inconsistente incre‑ dico, medicamentos, servicios de apoyo) pueden ser pagados
menta el riesgo de complicaciones y acelera el proceso patoló‑ por aseguradoras o agencias federales y estatales. Sin embargo,
gico. Sin embargo, las realidades de la vida cotidiana (lo que el incremento de los costos afecta a la sociedad en su conjunto
incluye la cultura, valores y factores socioeconómicos) influyen porque aumenta las primas de aseguramiento para cubrir
en el grado en que las personas se apegan al régimen terapéu‑ tales costos. Los costos excesivos a nivel gubernamental dis‑
tico. El tratamiento de una enfermedad crónica toma tiempo, minuyen los recursos que podrían beneficiar a la sociedad.
requiere conocimiento y planificación y puede ser incómodo Además, un sinfín de gastos no son reembolsados. Muchas
e inconveniente. No es raro que los pacientes suspendan los personas con enfermedades crónicas, lo que incluye personas

de edad avanzada y personas que trabajan, no están asegu‑ • Aliviar y tratar los síntomas.
radas o tienen seguros insuficientes y pueden ser incapaces • Realizar ajustes psicológicos y físicos para vivir con la inca‑
de afrontar los elevados costos que a menudo traen las enfer‑ pacidad.
medades crónicas (CDC, 2006). La pérdida del trabajo por • Prevenir y tratar las crisis y complicaciones.
una enfermedad crónica puede poner en riesgo la seguridad • Cumplir con el régimen terapéutico prescrito.
social y los ingresos económicos. • Validar la autoestima individual y el funcionamiento familiar.
• Las enfermedades crónicas hacen surgir aspectos de dificul‑ • Atender las amenazas a la identidad personal.
tades técnicas para pacientes, familiares, profesionales de la • Normalizar la vida personal y familiar tanto como sea posible.
salud y la sociedad. Las preguntas difíciles incluyen cómo • Vivir con alteración del tiempo, aislamiento social y soledad.
controlar los costos, cómo ubicar recursos escasos (p. ej., ór‑ • Establecer una red de apoyo y recursos que permitan mejorar
ganos para trasplantes), qué constituye la calidad de vida y la calidad de vida.
cuándo debe retirarse el apoyo vital. • Recuperar un estilo de vida satisfactorio después de un epi‑
• Vivir con una enfermedad crónica significa vivir con falta sodio debilitante agudo (p. ej., un nuevo infarto miocárdico
de certeza. Aunque los profesionales de la salud pueden estar o apoplejía) o reactivación de una enfermedad crónica.
conscientes de la progresión habitual de las enfermedades • Fallecer con dignidad y comodidad.
crónicas (como enfermedad de Parkinson o esclerosis múl‑ Muchas personas con enfermedades crónicas deben enfrentar un
tiple), nadie puede predecir con certeza la evolución de la reto adicional: la necesidad de enfrentarse con más de una enferme‑
enfermedad en un sujeto a causa de la variación individual. dad crónica a la vez. Los síntomas o tratamientos de una segunda
Incluso cuando el paciente se encuentre en remisión o sin enfermedad crónica pueden agravar la primera enfermedad. Los
síntomas, a menudo teme que la enfermedad reaparezca. pacientes deben ser capaces de enfrentar las diversas enfermedades
crónicas por separado y en combinación. Algunos beneficiarios del
Implicaciones del tratamiento sistema de salud en Estados Unidos padecen cinco o más enfer‑
de las enfermedades crónicas medades crónicas, son valorados en promedio por 13 médicos al
Las enfermedades crónicas tienen implicaciones para la vida co‑ año y reciben más de 50 prescripciones anuales (Anderson, 2005).
tidiana y para el tratamiento de los individuos afectados y de sus Además, es probable que uno de los efectos del incremento de la
familias, así como para la sociedad en su conjunto. Una de ellas, longevidad entre los estadounidenses sea el aumento en el futuro
de gran importancia, es que los esfuerzos individuales deben di‑ de los costos para los cuidados a la salud.
rigirse a la prevención de las enfermedades crónicas mediante la Para muchas personas con enfermedades crónicas resulta inclu‑
eliminación de estilos o conductas de vida poco saludables, como so más desafiante la necesidad de contratar y supervisar cuidadores
el tabaquismo o el consumo excesivo de alimentos. Los cambios que acudan a sus domicilios para ayudar en las actividades cotidia‑
en el estilo de vida pueden prevenir algunos trastornos crónicos, nas y las actividades cotidianas instrumentales. A muchas personas
o al menos retrasar el inicio hasta edades más avanzadas. Como se les dificulta contratar, supervisar y en ocasiones despedir a las
la mayor parte de las personas se resisten al cambio, el mayor reto personas que proporcionan cuidados físicos, con quienes llegan a
de las enfermeras hoy en día es inducir en los pacientes ciertas construir una relación estrecha. La tarea de equilibrar los roles de
modificaciones en su estilo de vida. receptor de cuidados y supervisor de los mismos puede dificultar
Una vez que se ha presentado el trastorno patológico, el obje‑ el establecimiento de límites frente al cuidador.
tivo se modifica al tratamiento de los síntomas y prevención de Los desafíos de vivir con una enfermedad crónica y tratarla son
las complicaciones (p. ej., complicaciones oculares en personas bien conocidos; las personas con enfermedades crónicas a menudo
con diabetes) o de la aparición de enfermedades agudas (p. ej., reportan que recibieron un trato inadecuado o bien que la infor‑
neumonía en una persona con enfermedad pulmonar obstructiva mación, servicios y asesoría no fueron los correctos (cuadro 10‑1).
crónica). La calidad de vida, a menudo desestimada por los pro‑ Esto representa una oportunidad para que las enfermeras asuman
fesionales de la salud al valorar a las personas con enfermedades una función más activa al atender muchos de los problemas expe‑
crónicas, también es un aspecto importante para tomar en cuenta. rimentados: deben coordinar la atención y actuar como asesores
Las conductas de promoción de la salud, como el ejercicio, son para los pacientes que necesitan ayuda adicional para lidiar con
esenciales para la calidad de vida incluso en personas con enfer‑ su enfermedad y al mismo tiempo conservar su calidad de vida en
medades crónicas e incapacidades porque les ayudan a conservar un nivel aceptable para ellos mismos.
el estado funcional (USDHHS, 2005a; Stuifbergen, Seraphine,
Harrison, et al., 2005). Fases de las enfermedades crónicas
Aunque los compañeros de trabajo, la familia extendida y los Las enfermedades crónicas pueden tener diferentes fases, como se
profesionales de la salud se ven afectados por la enfermedad crónica, menciona en la tabla 10‑2. Sin embargo, la evolución es imprede‑
los problemas son experimentados sobre todo por el paciente y su cible con algún grado de certeza. Más bien, debe pensarse la evo‑
familia inmediata. Ellos experimentan el mayor impacto, y son lución de la enfermedad como una trayectoria que en cierto grado
los directamente afectados por los cambios en la calidad de vida. puede atenderse o moldearse con el paso del tiempo mediante la
La enfermera proporciona cuidado directo, en especial durante aplicación de estrategias terapéuticas apropiadas para la enfermedad
episodios agudos, pero también proporciona capacitación, asegura (Corbin, 1998). Es importante tener en mente que no todas las fases
los recursos y brinda otros apoyos que permiten a las personas ocurren en todos los pacientes; algunas nunca se presentan y otras
integrar su enfermedad a la vida cotidiana y lograr una calidad de pueden recurrir. Cada fase se caracteriza por problemas médicos
vida aceptable. Para comprender qué cuidados de enfermería son y psicosociales diferentes. Por ejemplo, las necesidades de un pa‑
necesarios, es importante identificar y apreciar los problemas que ciente con apoplejía que es candidato para rehabilitación son muy
debe enfrentar y controlar la persona con enfermedad crónica y sus diferentes de las de los pacientes con cáncer terminal. Al pensar
familiares, a menudo de manera cotidiana. Los cambios que surgen en términos de fases y casos específicos en una fase, las enfermeras
por enfermedades crónicas incluyen la necesidad de: pueden dirigir su atención de manera más enfocada a cada persona.

Cuadro 10‑1 • Características de los pacientes con enfermedades crónicas en Estados Unidos

Se invitó a participar en una encuesta electrónica a una muestra • N o reciben recomendaciones para realizarse pruebas espe‑
representativa de 24 053 personas con una de seis enferme‑ cíficas según sus enfermedades; sólo en 50 % de las opor‑
dades crónicas (artritis, asma, hipertensión, enfermedades tunidades reciben tratamientos
cardiovasculares, depresión y diabetes tipo 2) o a familiares • Se encuentran en riesgo de presentar necesidades de salud
cuidadores de personas con enfermedades crónicas que no serán satisfechas
Se completaron 6 447 encuestas en línea (4 013 pacientes y • Tienen menos probabilidades de recibir atención, información
2 434 familiares cuidadores). Los resultados revelaron que las y cuidados apropiados de los médicos si pertenecen a grupos
personas con enfermedades crónicas: minoritarios, en especial latinoamericanos, personas pobres
• Enfrentan mayores dificultades económicas y culturales para o menores de 25 años de edad
acceder a los sistemas de salud que las personas sin enfer‑ • Reportan que no reciben de su médico información y ase‑
medades crónicas soría adecuadas sobre cuidados personales, lo que incluye
• Reportan mayor dificultad para obtener servicios médicos información sobre el tratamiento farmacológico para evitar
• Tienen tasas más elevadas de necesidades insatisfechas complicaciones
de servicios de apoyo, lo que incluye cuidado domiciliario y • Muestran confusión sobre las actividades de cuidado personal,
transporte, servicios de rehabilitación, valoración por espe‑ incluso si reciben asesoría de sus médicos sobre el tema
cialistas y asesorías • Refieren que sus médicos no consultan con ellos las ventajas
• Carecen de recursos para contratar cuidados médicos y para y desventajas de las opciones terapéuticas
disponer de seguros, así como dificultades con el acceso • Señalan que sus preferencias respecto del tratamiento no son
físico tomadas en consideración y que no perciben que sus médicos
• Reportan mala calidad de vida, menos visitas con profe‑ colaboren con ellos en el tratamiento de la enfermedad
sionales de la salud, menos conocimientos sobre cómo • Manifiestan sentirse excluidos de las decisiones sobre sus
tratar su enfermedad, malas relaciones con los médicos propios cuidados y desconfiados sobre el tratamiento de su
y beneficios de salud incompletos en comparación con enfermedad
quienes cuentan con seguros apropiados, debido a que • Reportan que nunca recibieron información o que están con‑
los estándares modernos de atención exigen la contratación fundidos sobre cómo tratar su enfermedad
de seguros de cierto tipo • Comentan que sienten tener poco control sobre sus vidas y
• No reciben la información ni los servicios necesarios para el enfermedades
tratamiento exitoso de la enfermedad • Reportan que con poca frecuencia reciben información o re‑
• Con poca frecuencia reciben recomendaciones de sus mé‑ comendaciones de sus médicos sobre conductas saludables
dicos para tomar decisiones en cuanto a conductas de vida (p. ej., ejercicio, control de peso, abandono del tabaquismo,
saludables uso inapropiado del alcohol y alimentación saludable)
Adaptado de Robert Wood Johnson Foundation (2001). A portrait of the chronically ill in America, 2001. Reporte de la Robert Wood Johnson Foundation
National Strategic Indicator Survey. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation.
No todas las enfermedades ponen en riesgo la vida por fuerza y no asesoría) y proporcionar educación y apoyo continuos (Coyle,
todos los pacientes atraviesan las fases de una enfermedad crónica Duffy y Martin, 2007).
en el mismo orden. Gran parte de la responsabilidad cotidiana para el tratamiento
Al utilizar el modelo de trayectoria, la enfermera puede colo‑ de las enfermedades crónicas depende del paciente y su familia,
car la situación por la que pasa un paciente en el contexto de lo por lo que las enfermeras a menudo proporcionan cuidados de
que ha pasado antes con él, es decir, puede considerar los factores apoyo en el hogar. Los cuidados de apoyo pueden incluir vigi‑
vitales que pudieron contribuir al estado actual de enfermedad. lancia continua, capacitación y asesoría a los pacientes; también
De esa manera la enfermera puede atender con mayor facilidad los pueden remitir a los pacientes con el médico y de ese modo con‑
problemas subyacentes. tribuir al ajuste del tratamiento para cada caso. El tratamiento de
apoyo proporcionado es tan importante como brindar cuidados
Cuidados de enfermería técnicos. Por ejemplo, con la vigilancia continua en el hogar o
en enfermedades crónicas en la clínica, una enfermera puede detectar signos tempranos de
complicaciones inminentes y remitir al paciente para valoración
Los cuidados de enfermería para pacientes con enfermedades cró‑ médica (establecer contacto con el médico o incluso consultar
nicas son variados y ocurren en diversos entornos. Los cuidados un protocolo médico en la clínica), con lo que se evitan hospita‑
pueden ser directos o de sostén. El cuidado directo puede pro‑ lizaciones costosas y prolongadas.
porcionarse en clínicas o consultorios médicos, clínicas o centros Trabajar con casos de enfermedades crónicas o incapacidad
de enfermería, ámbitos hospitalarios, domicilio del paciente, etc., requiere valorar aspectos médicos del trastorno, pero también tomar
según el estadio de la enfermedad. Los ejemplos de cuidado di‑ en consideración a la persona en su conjunto, en los aspectos físico,
recto incluyen valoración del estado físico del paciente, atención emocional y social. Este método holístico de atención requiere
de heridas, tratamiento y supervisión de regímenes terapéuticos, que la enfermera utilice su saber y habilidades, lo que incluye el
entre otras actividades técnicas. La disponibilidad de este tipo de conocimiento sobre ciencias sociales y psicología. Las personas a
cuidados permite al paciente quedarse en casa y restablecer una menudo responden a la enfermedad, a la capacitación en salud y
vida más normal después de un episodio agudo de enfermedad. El a los regímenes en formas que difieren de las expectativas de los
personal de enfermería también utiliza los «cuidados a distancia» proveedores de servicios de salud. La calidad de vida suele verse
(uso del teléfono en la atención a la salud) para vigilar a estos afectada por la enfermedad crónica, en especial con enfermedades
pacientes, aplicar intervenciones de enfermería selectas (p. ej., graves, pero la percepción de los paciente sobre lo que es la calidad

Tabla 10‑2 Fases en el modelo evolutivo de las enfermedades crónicas

Fase Descripción Enfoque del cuidado de enfermería
Asintomática Factores genéticos o conductas que pone a una persona o la comunidad Enviar para valoración y asesoramiento genético, si está indicado;
en riesgo de una enfermedad crónica proporcionar capacitación sobre prevención, factores de riesgo
y conductas susceptibles de modificación
Sintomática Aparición de síntomas detectables relacionados con el trastorno crónico; Proporcionar explicaciones sobre las pruebas diagnósticas
incluye el periodo de estudio diagnóstico y la corroboración del diagnóstico; y procedimientos y refuerza la información y explicaciones dadas
puede acompañarse de falta de certeza conforme el paciente espera por el médico tratante; brindar apoyo emocional al paciente
y empieza a descubrir su enfermedad y afrontar las implicaciones y la familia
Estable La enfermedad y los síntomas se encuentran bajo control; la incapacidad Reforzar las conductas positivas y ofrecer vigilancia continua;
y las actividades cotidianas pueden manejarse con las limitaciones propias proporcionar educación sobre el fomento a la salud y favorecer
la enfermedad; el tratamiento se da principalmente en casa la participación en actividades con ese fin y para la detección
de otras enfermedades
Inestable Se caracteriza por exacerbación de los síntomas, desarrollo de Proporcionar guía y apoyo; reforzar las enseñanzas previas
complicaciones o reactivación de una enfermedad en remisión
Periodo de incapacidad para mantener los síntomas bajo control o reactivación
de la enfermedad; dificultad para realizar las actividades cotidianas
Puede requerir más pruebas diagnósticas o modificación de los regímenes
terapéuticos, o bien ajustes en el régimen terapéutico; por lo general los
cuidados se realizan en el hogar
Enfermedad Síntomas intensos que no ceden o desarrollo de complicaciones que Proporcionar cuidados directos y apoyo emocional al paciente
aguda requieren hospitalización, reposo en cama o interrupción de las actividades y a los miembros de la familia
habituales, para mantener la enfermedad bajo control
Crisis Situación crítica o que pone en riesgo la vida; requiere tratamiento de Proporcionar cuidados directos y colaborar con otros miembros
urgencia y la suspensión de las actividades cotidianas hasta que la crisis ceda del equipo de salud para estabilizar la condición del paciente
Recuperación Restablecimiento gradual después de un periodo agudo; hay que aprender Colaborar en la coordinación de la atención; el foco de
a vivir con incapacidades y regresar a un estilo de vida aceptable dentro la rehabilitación puede requerir la atención de otros miembros
de las limitaciones impuestas por la enfermedad crónica o incapacidad; del equipo de salud; proporcionar refuerzo positivo para
implica la curación física, limitación del daño mediante procedimientos los objetivos identificados y cumplidos
de rehabilitación, aspectos psicosociales y ajuste de las actividades cotidianas
Declinación Etapa caracterizada por deterioro rápido o gradual de la enfermedad; Proporcionar cuidados domiciliarios y otros cuidados basados en
declinación física acompañada de incremento de la incapacidad la comunidad para ayudar al paciente y a la familia a ajustarse a los
o dificultades para controlar los síntomas; cada declinación grave cambios y aceptarlos; ayudar al paciente y familiares a integrar a
de la función requiere ajustes de personalidad y alteración en las la vida el nuevo tratamiento y las nuevas estrategias terapéuticas;
actividades cotidianas contribuir a identificar preferencias al final de la vida y planificarlas
Fallecimiento Días o semanas finales antes de la muerte; se caracteriza por declinación rápida Proporcionar cuidados directos y de apoyo a los pacientes
o gradual de los procesos corporales, pérdida de interés, ajustes en la visión y familiares mediante programas en instalaciones de cuidados
personal de lo que fue la vida y renuncia a las actividades e intereses cotidianos a largo plazo
Adaptada de Corbin, J.M. (1998). The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory Model: An update. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 12(1), 33‑41.
de vida a menudo modifica sus conductas o afecta la manera como Etapa 1: identificar el problema y su fase
perciben la información sobre los cuidados para la salud. Las en‑
La primera etapa en la valoración del paciente es determinar
fermeras y otros profesionales necesitan identificar esos aspectos,
cuál es el problema específico identificado por él, la familia,
aunque resulte difícil observar que los pacientes toman decisiones
la enfermera u profesional de la salud. La valoración permite
poco convenientes sobre sus estilos de vida y tratamiento de la
que la enfermera identifique los problemas médicos, sociales y
enfermedad. Las personas tienen derecho a recibir cuidados sin el
psicológicos específicos, que quizá se encuentren en una fase de‑
temor a ser ridiculizados o podrían rechazar el tratamiento o negar‑
terminada. Por ejemplo, los problemas de un paciente con infarto
se a abandonar las conductas que pudieran estar relacionadas con
miocárdico agudo son muy diferentes de los que se encontraría
la enfermedad (p. ej., tabaquismo, abuso de sustancias, consumo
en el mismo paciente 10 años más tarde, cuando se encuentre
excesivo de alimentos o falta de apego a las recomendaciones de
moribundo en su domicilio por insuficiencia cardíaca. El tipo
los proveedores de servicios de salud).
de cuidado directo, las remisiones al médico, la capacitación y
el apoyo emocional necesario en cada situación también son
Aplicación de los procesos distintas. A menudo estos pacientes recurren a tratamientos com‑
de enfermería según las fases plementarios o alternativos, por lo que es importante indagar al
del sistema de enfermedad crónica respecto en cada caso.
El objetivo para el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas
depende en gran medida de las fases de la enfermedad y es dirigido Etapa 2: establecer objetivos y priorizarlos
por el proceso de enfermería, que incluye valoración, diagnóstico, Una vez identificada la fase de la enfermedad en un paciente,
planificación, implementación y evaluación. junto con los problemas médicos específicos y los problemas psi‑

cológicos y sociales relacionados, la enfermera ayuda a priorizar ten la responsabilidad del tratamiento de sus enfermedades y los
los problemas y establecer los objetivos de la atención. La defi‑ resultados están relacionados en gran medida con su capacidad
nición de los objetivos puede ser un esfuerzo colaborativo entre para enfrentar la enfermedad y cumplir los regímenes establecidos
el paciente, la familia y la enfermera, y deben ser compatibles con las intervenciones de enfermería.
con las capacidades, deseos, motivaciones y recursos de quienes
participan en la atención. Cuidados basados en el hogar
y la comunidad
Etapa 3: definición de un plan de acción
para lograr los resultados deseados Enseñanza del autocuidado a los pacientes
Una vez establecidos los objetivos, es necesario identificar un plan Las enfermedades crónicas son muy costosas para las personas, las
realista y con acuerdo de las partes para lograr dichos objetivos, lo familias y la sociedad, por lo que uno de los objetivos más impor‑
que incluye el uso de criterios específicos para valorar la progresión tantes de la enfermería hoy en día es prevenir enfermedades crónicas
del paciente. Es esencial la identificación de la persona responsable y cuidar a las personas que las padecen. Esto demanda favorecer
de cada actividad en el plan de acción. estilos de vida saludables y fomentar el uso de medidas de seguri‑
Además, la identificación de factores ambientales, sociales y dad y de prevención de enfermedades, como utilizar cinturones de
psicológicos que podrían interferir con el logro de los objetivos seguridad y aplicarse vacunas. La prevención debe iniciar en etapas
deseados constituye una parte importante de la planificación. tempranas de la vida y continuar a lo largo de ella. La capacitación
sobre cuidados personales puede requerir la interacción con otros
Paso 4: aplicación del plan e intervenciones individuos con enfermedades crónicas y el fomento de la capacidad
Esta etapa incluye la ejecución del plan. Las posibles interven‑ para cuidar dichas enfermedades y sus efectos.
ciones de enfermería incluyen proporcionar cuidados directos, La capacitación del paciente y la familia es una función impor‑
actuar como asesor para el paciente, capacitar, asesorar, realizar tante de la enfermería que puede hacer la diferencia en el potencial
las remisiones apropiadas y controlar el caso (p. ej., organizar los del paciente y la familia para adaptarse a las enfermedades crónicas.
recursos disponibles). La enfermera puede ayudar a los pacientes a Los pacientes educados, bien informados, tienen más probabilida‑
implementar las acciones que le permitan vivir con los síntomas y des que los pacientes no informados de preocuparse por su salud y
los tratamientos, y de ese modo ayudarle a ganar independencia. hacer lo necesario para conservarla. También es más probable que
La enfermera trabaja con cada paciente y con la familia para controlen sus síntomas, reconozcan el inicio de complicaciones y
identificar la mejor manera de ajustar el régimen terapéutico a busquen ayuda más temprano. El conocimiento es fundamental
sus actividades cotidianas para lograr dos tareas: 1) apegarse a los para tomar elecciones informadas y actuar durante todas las fases
regímenes terapéuticos para controlar los síntomas y mantener de la enfermedad crónica.
estable la enfermedad, y 2) enfrentar los problemas psicosociales Pese a la importancia de la capacitación del paciente y la familia,
que pueden dificultar el tratamiento de la enfermedad y afectar la enfermera debe identificar a los pacientes que fueron diagnosti‑
la calidad de vida del paciente. Ayudar a los pacientes y a sus cados recientemente con enfermedades crónicas graves porque él y
familiares a comprender y aplicar los regímenes y a realizar las sus familias podrían necesitar tiempo para comprender la impor‑
actividades cotidianas en los límites de la enfermedad crónica tancia del trastorno y sus efectos en sus vidas. La capacitación debe
o incapacidad es un aspecto importante de los cuidados de en‑ planificarse con gran cuidado de forma que no sea abrumadora.
fermería para pacientes con trastornos crónicos e incapacidad y Además, es importante valorar el impacto de un diagnóstico nuevo
sus familias. de enfermedad crónica en la vida de un paciente y el significado que
para él pueda tener la autogestión de su enfermedad (Kocaman,
Etapa 5: vigilancia y valoración de los resultados Kutlu, Özkan, et al., 2007).
La última etapa implica la vigilancia para establecer si se resolvió Las enfermeras que atienden a pacientes con enfermedades
el problema, si el tratamiento es el indicado y si el paciente y la crónicas en hospitales, clínicas o en el hogar deben valorar el co‑
familia se apegan al plan. Esta vigilancia puede descubrir pro‑ nocimiento de cada uno acerca de su enfermedad y el tratamiento;
blemas nuevos, que resulten de la intervención y que interfieren la enfermera no debe asumir que un paciente con una enfermedad
con la capacidad del paciente y de la familia para cumplir con el crónica de larga evolución tiene el conocimiento necesario para
plan, o problemas inesperados. Un objetivo primario es estabilizar enfrentar la enfermedad. Las enseñanzas deben corresponder a
la enfermedad al tiempo que el paciente conserva el control de cada fase de la enfermedad y la situación personal del paciente. La
su vida y el sentido de su identidad. Con base en la vigilancia enfermera debe identificar qué pacientes pueden identificar cómo
y valoración, está indicado considerar estrategias alternativas o responde su cuerpo bajo ciertas condiciones y cuál es la mejor
revisar el plan inicial. manera de afrontar los síntomas. El contacto con pacientes en el
Una parte importante del proceso es ayudar al paciente y a la hospital, la clínica, asilos, hogar o instituciones de cuidado a largo
familia a integrar los cambios en el estilo de vida. Éstos toman plazo ofrece a las enfermeras la oportunidad ideal para revalorar las
tiempo, paciencia y creatividad, y a menudo requieren que la necesidades de aprendizaje del paciente y proporcionar capacitación
enfermera aliente el cambio. La validación por parte de la en‑ adicional sobre la enfermedad y su tratamiento.
fermera de cada esfuerzo dirigido al logro del objetivo mejora la Las estrategias y técnicas de capacitación deben adaptarse a
autoestima del paciente y refuerza las conductas deseadas. El éxito cada paciente, de modo que éste y la familia puedan comprender
puede definirse como realizar algún progreso hacia el objetivo y seguir las recomendaciones del personal médico. Por ejemplo, los
cuando un paciente es incapaz de implementar cambios rápidos materiales de capacitación deben ser comprensibles para personas
y espectaculares en su estilo de vida. Si no hay progreso o éste con bajo nivel educativo y estar disponibles en varias lenguas
es demasiado lento, puede ser necesario redefinir los objetivos, y formatos alternativos (p. ej., el lenguaje Braille, impresiones
las intervenciones o el tiempo para lograrlo. La enfermera debe con letra grande, audiocintas). Puede ser necesario contar con
aceptar que algunas personas no cambian. Los pacientes compar‑ intérpretes.

Cuidado continuo enfermedades crónicas, y deben estar preparadas para adaptar los
tratamientos de enfermería a esas condiciones.
El tratamiento de las enfermedades crónicas es un proceso de cola‑
Es importante considerar el efecto de la incapacidad persistente
boración entre el paciente, la familia, la enfermera y otros profesio‑
o de la incapacidad relacionada con la recurrencia de enfermedades
nales de la salud. Esa colaboración se extiende a todos los ámbitos
crónicas sobre la capacidad del paciente para atender sus necesida‑
y a lo largo de toda la trayectoria de la enfermedad. Mantener una
des cotidianas, su cuidado personal y el régimen terapéutico. Estos
enfermedad estable a lo largo del tiempo requiere la vigilancia cui‑
problemas se revisan en las siguientes secciones.
dadosa de los síntomas y la atención de los regímenes terapéuticos.
Detectar problemas de manera temprana y ayudar a los pacientes
a desarrollar estrategias terapéuticas apropiadas puede constituir Generalidades sobre incapacidad
una diferencia significativa en los resultados.
La mayor parte de las enfermedades crónicas se trata en el Definición de incapacidad
hogar. Por tanto, el cuidado y capacitación durante la hospitali‑
Se considera que una persona tiene una incapacidad, como una li‑
zación deben enfocarse a proporcionar información esencial sobre
mitación en el desempeño o la función en las actividades cotidianas,
la enfermedad, de manera que el tratamiento pueda continuarse
si tiene dificultades para hablar, oír, ver, caminar, subir escaleras,
una vez que el paciente sea dado de alta. Las enfermeras en todos
levantar objetos pesados, realizar actividades cotidianas, acudir al
los ámbitos deben estar conscientes de los recursos y servicios dis‑
trabajo o a la escuela o realizar actividades laborales. Existe una
ponibles en la comunidad y deben realizar los trámites necesarios
incapacidad grave si una persona es incapaz de realizar una o más
para asegurar tales recursos y servicios (antes del alta hospitalaria,
actividades sin la ayuda de un dispositivo que facilite la movilidad
si el paciente se encuentra hospitalizado). Cuando sea apropiado,
o si necesita ayuda de otra persona para realizar actividades básicas.
se establece contacto directo con los servicios de cuidado domi‑
También se considera que las personas padecen incapacidad gra‑
ciliario. La enfermera de cuidado domiciliario revalora la forma
ve si reciben beneficios federales por su incapacidad para realizar
en que el paciente y su familia se adaptan a la enfermedad crónica
actividades laborales.
y el tratamiento de la misma y conserva el plan de cuidados tal
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en algu‑
como fue diseñado o lo revisa.
na ocasión una incapacidad como la limitación en la capacidad de
Como las enfermedades crónicas ocurren en todo el mundo y
una persona (p. ej., movilidad, cuidados personales, comunica‑
éste es cada vez más globalizado, las enfermeras deben pensar más
ción, conducta), una alteración de la función de un órgano o de
allá del nivel personal y considerar el nivel comunitario y mundial.
un aparato o sistema corporales (p. ej., neurológico, respiratorio,
En términos de prevención de la enfermedad y fomento a la salud,
urológico) y como la desventaja experimentada por una persona
esto incluye realizar esfuerzos para valorar a las personas en cuanto
en su medio ambiente (p. ej., sitio de trabajo, suficiencia econó‑
al riesgo de enfermedades crónicas (p. ej., detección de diabetes e hi‑
mica, independencia) (OMS, 1980). Estas definiciones se modi‑
pertensión arterial, valoración del riesgo de apoplejía) y concentrar
ficaron en 2001 en un esfuerzo para cambiar el enfoque de una
la capacitación en la prevención y tratamiento de la enfermedad.
clasificación basada en la enfermedad a una clasificación basada
Además, las enfermeras deben recordar a los pacientes con
en la salud. De acuerdo con la OMS, incapacidad es un término
enfermedades crónicas o incapacidades, así como a sus familia‑
genérico para las afectaciones, limitación de actividades, restric‑
res, que la necesidad de promover la salud es continua y que la
ciones para la participación y factores ambientales, en tanto que
detección está recomendada para todas las personas, ya que las
el término afectación se refiere a la pérdida de alguna estructura
enfermedades crónicas y la incapacidad a menudo se consideran la
corporal o funciones corporales o a anomalías en las mismas, lo
principal preocupación mientras que aún se ignoran otros aspectos
que incluye el funcionamiento mental. Una persona funcional
relacionados con la salud.
o incapacitada se percibe como una interacción dinámica entre
estados patológicos (p. ej., enfermedades, trastornos, lesiones,
Cuidados de enfermería para grupos traumatismos) y factores contextuales (p. ej., factores personales
especiales con enfermedades crónicas y ambientales) (OMS, 2001).
La enfermera que proporciona cuidados y capacitación debe con‑ Ya no se incluye el término discapacidad en el sistema de cla‑
siderar los factores (p. ej., edad, género, cultura, aspectos étnicos, sificación revisada de la OMS: la Clasificación Internacional del
estado cognitivo, presencia de limitaciones físicas y sensoriales) que Funcionamiento, Incapacidad y Salud (OMS, 2001). El término
influyen en la susceptibilidad de los pacientes a las enfermedades se utilizó antes para identificar las circunstancias en las cuales el
crónicas y la manera como responden a dichos trastornos. Por medio ambiente influía en la limitación de una persona con inca‑
ejemplo, ciertos grupos de la población tienden a ser más suscep‑ pacidad para participar en ciertas actividades. El término partici‑
tibles a ciertas enfermedades crónicas. Los grupos con alto riesgo pación social reemplazó al término discapacidad en esa clasificación
para enfermedades específicas deben recibir programas especiales para hacer evidente el hecho de que el medio ambiente siempre
de capacitación y vigilancia; esto incluye a quienes están en riesgo interactúa con las personas, ya sea para favorecer u obstaculizar su
por su perfil genético (v. cap. 9 para una revisión más amplia participación en las actividades cotidianas. La revisión del sistema
de estos aspectos). Las personas de diferentes culturas y géneros de clasificación reconoce que el medio ambiente puede determinar
pueden responder distinto a la misma enfermedad y es esencial la capacidad de un individuo para participar en actividades coti‑
estar consciente de esas diferencias. Para culturas en las cuales los dianas, más que del estado físico, mental o emocional.
pacientes dependen en gran medida de sus familiares, éstos deben La legislación federal utiliza más de 50 definiciones de incapaci‑
participar y volverse parte del plan de cuidados de enfermería. dad, lo que ilustra la dificultad para definir el término. El acta Ameri‑
Conforme Estados Unidos se vuelve un país más multicultural y cans With Disabilities de 1990 (ADA; revisar más adelante) define a
con una gran diversidad étnica, y conforme la población general una persona con incapacidad como aquella que: 1) tiene afectación
envejece, las enfermeras deben estar conscientes de la forma en que mental o física que limita de manera sustancial una o más actividades
la cultura y la edad de las personas afectan el tratamiento de las importantes de la vida; 2) tiene un registro de tal afectación, o 3) se

considera que tiene tal afectación. Otros términos utilizados para renuencia de los empleadores a contratarlos y riesgo económico si
describir a personas con incapacidad que aún no son aceptados uni‑ sus ingresos exceden los límites que los harían calificar para obtener
versalmente o que no se comprenden por completo son «personas con los beneficios por incapacidad.
dificultades físicas» y «personas con necesidades especiales».
Lutz y Bowers (2005) describieron de otra manera la incapacidad al Características de la incapacidad
establecer que ninguna definición existente abarca de manera adecua‑ Categorías y tipos de incapacidad
da lo que implica la incapacidad en la vida cotidiana. Ellos definieron
Las incapacidades pueden clasificarse como incapacidad del de
la incapacidad como una experiencia multifacética, compleja, que se
integra a las vidas de las personas con incapacidades. En el grado de sarrollo, incapacidades adquiridas o incapacidades relacionadas
interacción de estos sujetos influyen tres factores relacionados con con la edad. Las incapacidades del desarrollo son las que ocurren
la incapacidad: 1) el efecto de las enfermedades incapacitantes; 2) la en cualquier momento desde el nacimiento hasta los 22 años de edad
percepción de otras personas sobre la incapacidad, y 3) la necesidad y que ocasionan alteración de la salud física o mental, del estado
de utilizar recursos por la persona con alguna incapacidad. cognitivo, del habla, de lenguaje o del cuidado personal. Algunos
ejemplos de incapacidades del desarrollo son la espina bífida, parálisis
Prevalencia de la incapacidad cerebral, síndrome de Down y distrofia muscular (cuadro 10‑2).
Se calcula que en Estados Unidos 54 a 60 millones de personas Algunos problemas del desarrollo ocurren como consecuencia de
padecen incapacidad (U.S. Census Bureau, 2005), cifra que co‑ traumatismos al momento del nacimiento o enfermedades o lesiones
rresponde a la tercera minoría en dicha nación. Se espera que el graves en personas muy jóvenes, mientras que muchas incapaci
número de personas con incapacidad aumente con el paso del tiem‑ dades del desarrollo tienen un origen genético (cap. 9). Las incapa‑
po, conforme las personas con incapacidades de inicio temprano, cidades adquiridas pueden ocurrir como consecuencia de lesiones
trastornos crónicos o traumatismos graves sobrevivan y tengan una agudas y súbitas (p. ej., lesión cerebral traumática, lesión de la médula
esperanza de vida normal o casi normal (Cristian, 2005). Además, espinal o amputaciones traumáticas), trastornos agudos no traumáti‑
los cambios en el perfil demográfico están ocasionando que crezca cos (p. ej., apoplejía, infarto miocárdico) o progresión de un trastorno
el número de personas de edad avanzada con enfermedades crónicas crónico (p. ej., artritis, esclerosis múltiple o enfermedad pulmonar
e incapacidades. Conforme la población envejece, es esperarse que obstructiva crónica seguida por retinopatía diabética). Las incapa‑
aumente la prevalencia de incapacidad. Aunque suele relacionarse cidades relacionadas con la edad son las que ocurren en personas de
la incapacidad sólo con la edad avanzada, los datos en Estados edad avanzada como consecuencia del proceso de envejecimiento.
Unidos demuestran que la incapacidad ocurre en todas las etapas Algunos ejemplos de incapacidades relacionadas con la edad incluyen
de la vida; sin embargo, su incidencia se incrementa con la edad la artrosis, osteoporosis e hipoacusia. Las personas con incapacidades,
(U.S. Census Bureau, 2005; USDHHS, 2005a). incluidos aquéllos con incapacidades graves del desarrollo, sobreviven
En el último censo realizado en Estados Unidos en el año 2000 más que antes, por lo que hay un número creciente de adultos jóvenes,
se observó que 20 % de las personas tenía incapacidad y 10 % de edad madura y de edad avanzada con incapacidades, entre las que
padecía incapacidad grave. Más de 32 millones de estadouniden‑ se cuentan las incapacidades del desarrollo.
ses, o uno de cada 10 pobladores, tienen una incapacidad grave. Los tipos de incapacidad abarcan la incapacidad sensitiva que
Alrededor de 72,3 millones de familias tiene al menos un miembro afecta la visión o la agudeza auditiva; las del aprendizaje, que afec‑
con incapacidad. Más de 46 % de las personas con una incapacidad tan la capacidad de aprender, recordar o concentrarse; las del ha‑
tiene una segunda incapacidad. Más de 50 % de las personas con bla o la comunicación, y las que afectan la capacidad de trabajar,
una incapacidad es mujer. Aunque la prevalencia de incapacidad comprar o realizar cuidados personales, como obtener servicios de
es más elevada en varones que en mujeres entre personas menores salud (U.S. Census Bureau, 2005). Muchas incapacidades son visi‑
de 65 años de edad, la prevalencia es más elevada en mujeres que bles, pero a menudo las que no se ven son tan incapacitantes como
en varones cuando se trata de personas mayores de 65 años de las primeras. Algunas incapacidades afectan sólo las actividades
edad. Casi 60 % de las personas de 65 años de edad o mayores con instrumentales de la vida cotidiana, en tanto que otras afectan
incapacidad es mujer (U.S. Census Bureau, 2005). todas las actividades cotidianas. Las personas pueden padecer in‑
A la fecha, más de 10 millones de personas necesitan asistencia capacidad temporal por alguna lesión o exacerbación aguda de una
personal con una o más actividades cotidianas, lo cual incluye el enfermedad crónica, pero más tarde recuperan el funcionamiento
baño, el vestido, la alimentación o acudir al baño, o con actividades pleno; esta definición de incapacidad no aplica para fines legales.
instrumentales cotidianas, como realizar compras, preparar alimen‑ Aunque las afectaciones pueden ocasionar diferentes tipos de
tos, limpiar el hogar, transportarse y llevar en orden los aspectos incapacidad, existen algunas similitudes entre las incapacidades.
económicos. Además, más de 9,3 millones de personas tienen inca‑ A menudo la sociedad considera que las personas con incapacidades
pacidades sensitivas que afectan la audición o la visión. Casi 5 mi‑ son dependientes y que necesitan el cuidado de otras personas; sin
llones de personas utilizan un bastón, más de 2 millones, una silla embargo, muchos sujetos son tan funcionales, independientes y
de ruedas, y al menos un millón de personas, muletas o andadera. productivos que cuidan de sí mismos y de otras personas, tienen hi‑
Entre todas las personas de 21 a 64 años de edad (la principal jos y una familia, conservan un trabajo de tiempo completo y hacen
edad laboral), casi 33 % de las personas con incapacidad grave y contribuciones significativas e importantes a la sociedad (fig. 10‑1).
77 % de aquellos con incapacidad no grave están empleados, en Al igual que otras personas, los individuos con incapacidades a
comparación con 82 % de las personas sin incapacidad. Sin em‑ menudo prefieren vivir en sus propios domicilios con miembros
bargo, las personas con incapacidad ganan menos dinero que las de su familia. La mayor parte de las personas con incapacidad
personas sin incapacidades (U.S. Census Bureau, 2005). Además, pueden vivir de manera independiente en su domicilio. Algunos
17,5 % de las personas con incapacidad vive en la pobreza. Muchas pacientes viven solos en sus propios hogares y usan servicios de
personas con incapacidad que están desempleadas desean trabajar; atención domiciliaria. Sin embargo, podría ser necesario organizar
sin embargo, a menudo no pueden hacerlo por el acceso limitado a servicios alternativos, lo que incluye instituciones para asistencia,
entornos de trabajo, falta de condiciones en los lugares de trabajo, instituciones de cuidado a largo plazo y hogares grupales.

10 ‑2 Experiencias de salud en adultos con defectos del tubo neural
Nehring, W.M. & Faux, S.A. (2006). Transitional and health Resultados
issues of adults with neural tube defects. Journal of Nursing En los tres grupos se identificaron tres temas principales: falta
Scholarship, 38(1), 63‑70 de certeza sobre el futuro, acceso a los servicios de salud e
Objetivo información y asesoría. Las preocupaciones respecto de la falta
de certeza sobre el futuro se relacionaron con la salud, mor‑
Incrementar el número de personas con defectos del tubo neu‑ talidad y esperanza de vida, sexualidad, matrimonio y familia,
ral (p. ej., espina bífida) que viven bien en la edad adulta debido movilidad y cuidados personales. Los participantes en todos
a una mejor atención y mejor tratamiento médico. Aunque han los grupos atribuyeron mucha importancia a los aspectos de
aumentado las tasas de supervivencia de personas nacidas con la sexualidad y el embarazo. Los problemas de movilidad y
defectos del tubo neural, en gran medida su experiencia aún no deterioro del estado de salud con el envejecimiento también
ha sido explorada. Además, se desconocen las experiencias de fueron motivos importantes de preocupación. Se encontraron
los adultos con defectos del tubo neural, quienes constituyen preocupaciones sobre el acceso a los servicios de salud y la in‑
una minoría poblacional. El objetivo de este estudio fue explorar formación relacionada con los obstáculos para obtener atención,
las experiencias vitales relacionadas con la salud de individuos así como la necesidad de que los proveedores de los servicios
caucásicos, afroamericanos y latinoamericanos adultos con de salud tengan conocimiento sobre las enfermedades y sus
defectos del tubo neural en Estados Unidos complejos antecedentes médicos. También se analizaron as‑
Diseño pectos sobre la capacidad de los entrevistados para recuperar
información por sí mismos y su independencia y aceptación
Se utilizó un diseño de investigación descriptivo, cualitativo, respecto de otros (familiares)
en el cual se realizaron entrevistas a 16 individuos caucásicos,
11 afroamericanos y 15 estadounidenses de origen latinoameri‑ Implicaciones de enfermería
cano con defectos del tubo neural en las regiones torácica, sacra Las enfermeras en contacto con adultos con problemas del de‑
o lumbar de la columna vertebral. La mayor parte de las entre‑ sarrollo necesitan valorar las preocupaciones de esas personas
vistas fueron presenciales; tres se realizaron por vía telefónica. y ayudarlas a identificar y obtener de manera independiente
Se utilizó una guía de entrevista semiestructurada que incluyó servicios de salud. Aunque por lo general los adultos con pro‑
información sobre el estado de salud y enfermedades secunda‑ blemas del desarrollo reciben información desde la infancia
rias, tratamiento, funcionamiento físico actual, sexualidad, inde‑ sobre el tratamiento de las enfermedades relacionadas con
pendencia, cuidados personales, movilidad, actividades sociales su incapacidad, las transiciones que ocurren a lo largo de la
y relaciones interpersonales e influencias culturales y religiosas. vida obligan a valorar y atender las necesidades de aprendizaje
Las entrevistas fueron analizadas con métodos cualitativos actuales, como la capacidad para abogar por sí mismo
Modelos de incapacidad
Se han utilizado varios modelos de incapacidad para explicar los
problemas encontrados por las personas con incapacidades (Smelt‑
zer, 2007a). Éstos incluyen modelos médicos y de rehabilitación,
el modelo social, el biopsicosocial y el de interfase. En el cua‑
dro 10‑3 se describen brevemente esos modelos de incapacidad.
De ellos, el modelo de interfase (Goodall, 1995) puede ser el más
apropiado para que las enfermeras proporcionen cuidados que
fortalezcan al paciente más que su dependencia. El modelo de
interfase no ignora el estado de incapacidad o los efectos de la in‑
capacidad; en su lugar, favorece la percepción de que las personas
con incapacidad pueden lograr lo que se proponen, son responsables
y pueden funcionar de manera eficaz. Este modelo puede servir
para que las enfermeras faciliten la eliminación de barreras para
el cuidado a la salud y para analizar la forma en que la sociedad
y los profesionales de la salud contribuyen a la discriminación al
percibir la incapacidad como un estado anormal.
Incapacidad en comparación
con trastornos incapacitantes
Sin importar la definición o el modelo de incapacidad adoptado, es
importante resaltar que es posible comprender la fisiopatología de
las enfermedades o lesiones incapacitantes, o estar muy informado
sobre los cambios físicos que son consecuencia del trastorno, sin
comprender el concepto de incapacidad. La enfermera que cuida
pacientes con incapacidades preexistentes o con nuevas incapacida‑
Figura 10‑1 Muchas personas con incapacidades llevan vidas des debe identificar el impacto de esa condición sobre la salud y el
plena y productivas. Una mujer asiste a clases en la universidad. bienestar actuales y futuros del paciente, su capacidad de participar

Cuadro 10‑3 • Modelos de incapacidad

Modelo médico Modelo social
Este modelo no diferencia entre las personas con incapa‑ El modelo social, que también se conoce como barreras para
cidad y la enfermedad en sí, y percibe la incapacidad como el modelo de incapacidad, percibe la incapacidad como una
un problema de la persona, causada por la enfermedad, un construcción social y un problema político que es consecuencia
traumatismo u otro problema de salud, que requiere atención de las barreras físicas y sociales presentes en el ambiente. Su
médica en la forma de tratamiento individual proporcionado perspectiva es que la incapacidad puede superarse al eliminar
por profesionales esas barreras (French, 1992; Richardson, 1997; Shakespeare y
En este esquema el personal médico, más que las personas Watson, 1997; Organización Mundial de la Salud, 2001)
con incapacidades, son los expertos o autoridades en la ma‑
Modelo biopsicosocial
teria. El tratamiento de la incapacidad se dirige a la curación
o ajuste y cambios de conducta de las personas. El modelo El modelo biopsicosocial integra los modelos médicos y socia‑
fomenta la pasividad y la dependencia. La incapacidad se les para atender los problemas de salud desde una perspectiva
percibe como una tragedia para las personas (Goodall, 1995; biológica, individual y social (Organización Mundial de la Salud,
Scullion, 1999, 2000; Organización Mundial de la Salud, 2001; 2001; USDHHS, 2005a). Los críticos de este modelo sugieren que
Lollar y Crews, 2003) la base que lo define es la enfermedad incapacitante, más que la
persona y su experiencia con incapacidad (Lutz y Bowers, 2005)
Modelo de rehabilitación Modelo de interfase
El modelo de rehabilitación surgió del modelo médico. Consi‑ El modelo de interfase se basa en la experiencia vital de la persona
dera la incapacidad como una deficiencia que requiere la re‑ con incapacidad; percibe la incapacidad como la intersección (in‑
habilitación por parte de un especialista u otro profesional que terfase) entre el diagnóstico médico de una incapacidad y las ba‑
ayude a corregir el problema. Las personas con incapacidades rreras del ambiente. Considera el diagnóstico más que ignorarlo.
a menudo son vistas como fracasadas si no superan la incapa‑ Es la persona con incapacidad, más que otras personas, la que
cidad (Lollar y Crews, 2003) define el problema y busca soluciones directas (Goodall, 1995)
en los cuidados personales o en el tratamiento y su habilidad de ciones que excluyan o nieguen a las personas con incapacidad el
obtener cuidados de salud y estudios de detección. El tratamiento acceso equitativo a los programas de beneficios y servicios. Tam‑
de enfermería, desde la valoración hasta el análisis de la eficacia de bién prohíbe la discriminación relacionada con la disponibilidad,
las intervenciones de enfermería, debe revisarse para decidir si se accesibilidad y suministro de servicios, lo que incluye los servicios
han realizado las modificaciones apropiadas dirigidas a asegurar de atención a la salud.
que las personas con incapacidades reciban un cuidado similar a El ADA de 1990 indica que las personas con incapacidades
las que no las tienen. Además, las enfermeras, al igual que otros tienen posibilidad de acceder a oportunidades laborales y servicios
miembros del equipo de salud, deben examinar las instalaciones comunitarios. También pide a los empleadores que valoren la capa‑
y los procedimientos a fin de asegurar que puedan atenderse las cidad del solicitante para realizar la actividad y que no discriminen
necesidades de las personas con diversas incapacidades. El cuidado con base en la incapacidad. De acuerdo con la ADA, la comunidad
de la salud de las personas con incapacidad no difiere de las pro‑ debe proporcionar transporte público accesible para las personas
pias de la población en general, pero algunas incapacidades crean con incapacidad. La ADA también solicita que se proporcionan
necesidades especiales y por lo tanto exigen métodos especiales. En «facilidades razonables» para mejorar las posibilidades de empleo
el cuadro 10‑4 se revisan las áreas específicas de valoración para el de las personas con incapacidades. Las instituciones deben ser ac‑
cuidado de personas con incapacidades. cesibles y facilitar el acceso a los incapacitados. Un ejemplo de
facilidades razonables en el ámbito de la salud incluyen acceso a las
Legislación federal instalaciones y al equipo (p. ej., baños apropiados, mesas de explo‑
Por la amplia discriminación hacia las personas con incapacidad, ración ajustables, rampas de acceso, barras para sujetarse, asientos
el Congreso estadounidense publicó una legislación para corregir de retretes elevados) y métodos alternativos de comunicación (p. ej.,
las disparidades en los cuidados de la salud para ese grupo de la dispositivos de telecomunicación e intérpretes de señales para el
población. La legislación incluye la Rehabilitation Act 1973 y el uso de personas sordas).
ADA. El cuidado para la salud de personas con incapacidades ha Aunque la ADA se aplicó a partir de 1992, su cumplimiento ha
recibido mayor atención nacional gracias a la inclusión por primera sido lento y algunas instalaciones continúan siendo inaccesibles. Sin
vez en la publicación Healthy People 2010 (USDHHS, 2005b) de embargo, todas las construcciones nuevas y las modificaciones de
objetivos nacionales específicos que atienden los cuidados para los edificios públicos deben contar con instalaciones para las per‑
la salud de personas con incapacidad. En el año 2005 se solici‑ sonas con incapacidades. En el cuadro 10‑4 se muestran ejemplos
tó la participación de los cirujanos generales estadounidense para de las modificaciones necesarias para facilitar a las personas con
mejorar la salud y el bienestar de las personas con incapacidades incapacidades el uso equitativo de los servicios de salud.
(Smeltzer, 2007a; USDHHS, 2005a).
La Rehabilitation Act de 1973 es una ley que protege a las Derecho a los servicios de salud
personas de la discriminación con base en sus incapacidades. El
acta se aplica a empleadores y organizaciones que reciben apoyo Las personas con incapacidades tienen derecho a los servicios de
económico de una agencia o departamento federal, lo que incluye salud con igual calidad que el resto de las personas. Por años, las
muchos hospitales, instituciones de cuidado a largo plazo, centros personas con incapacidades fueron discriminadas en aspectos
de salud mental y programas de servicios. Prohíbe a las organiza‑ como el empleo, instalaciones adecuadas y servicios públicos y

Cuadro 10‑4 • Estrategias para asegurar la calidad de servicios de salud para personas con incapacidades
Estrategias de comunicación • ¿ El paciente está en riesgo de padecer enfermedades rela‑
• ¿ El paciente con incapacidad requiere o prefiere facilidades cionadas con los obstáculos ambientales o la falta de acceso
(p. ej., un intérprete de señas) para asegurar su participación a servicios de salud o actividades de fomento para la salud?
plena en conversaciones sobre su salud? • ¿Existen estrategias para reducir el riesgo de enfermedades
• ¿Son apropiadas las facilidades proporcionadas para comu‑ secundarias o para tratar enfermedades secundarias exis‑
nicarse con el paciente? tentes?
• ¿Se realizan esfuerzos para dirigir todas las conversaciones Alojamiento en el hogar
al paciente, más que a las personas que lo acompañan a las • ¿ Con qué facilidades cuenta el paciente en su domicilio que
instalaciones de los servicios de salud? permitan o favorezcan el cuidado personal?
Accesibilidad de las instalaciones de salud • ¿Qué facilidades adicionales necesita el paciente en el hogar
para favorecer o permitir su cuidado personal?
• ¿ Las clínicas, habitaciones hospitalarias, consultorios, baños,
laboratorios e instalaciones para estudios de imagen tienen Estado cognitivo
instalaciones apropiadas para personas con incapacidades, • ¿ Se asume que el paciente es capaz de participar en una
según lo exigen los iniciativas Americans With Disabilities discusión o conversación más que asumir que es incapaz
Act y la Rehabilitation Act? de hacerlo a causa de su incapacidad?
• ¿Se ha verificado que haya facilidades estructurales para las • ¿Son apropiadas las modificaciones en las estrategias de
personas con incapacidad? comunicación verbal y escrita?
• ¿Se cuenta con un intérprete de señas que no pertenezca a la
familia, para obtener los antecedentes de salud del paciente Modificaciones en el cuidado de enfermería
y realizar la valoración física? • ¿ Se modificó el esquema de atención durante la estancia hos‑
• ¿Las instalaciones incluyen equipo apropiado que permita a pitalaria, durante una enfermedad aguda o lesión?; ¿otros en‑
las personas con incapacidades obtener servicios de salud cuentros con los servicios de salud permitieron que el paciente
(mamografía, exploración ginecológica, cuidados dentales) con incapacidad sea tan independiente como él lo prefiera?
en forma digna y segura? • ¿Se utiliza la fórmula «el paciente con...» al referirse a un
Valoración paciente con incapacidad?; ¿el personal de enfermería y
otros miembros del equipo de salud hablan directamente al
Consideraciones habituales de salud paciente y no a la persona que lo acompaña?
• ¿
La historia clínica valora los mismos problemas que deben • ¿Todo el personal del equipo de salud está informado sobre
evaluarse en una persona sin incapacidades, como datos sobre las actividades de la vida cotidiana para las cuales el paciente
sexualidad, función sexual y problemas de salud reproductiva? requiere ayuda?
Consideraciones relacionadas con la incapacidad • ¿Se han realizado los arreglos para permitir que el paciente
utilice sus dispositivos de asistencia (dispositivos visuales o
• ¿ La historia clínica valora la incapacidad específica del pa‑
auditivos, prótesis, soportes de extremidades, respiradores
ciente y los efectos de ésta sobre su habilidad para obtener
mecánicos, animales de servicio)?
servicios de salud, realizar actividades de cuidado personal
• Si un paciente con incapacidad permanece inmovilizado por
y obtener cuidados preventivos de detección y vigilancia?
una operación, enfermedad, lesiones o tratamientos, ¿se han
• ¿Qué modificaciones físicas y posiciones son necesarias
implementado estrategias para atender y reducir los riesgos
para asegurar una exploración física meticulosa que incluya
relacionados con la inmovilización?
exploración pélvica, testicular o rectal?
• ¿El paciente con incapacidad ha sido valorado por otras en
Abuso fermedades o problemas de salud (p. ej., otras enfermeda‑
• ¿
Se ha valorado el incremento del riesgo de abuso (físico, des agudas o crónicas, depresión, trastornos cognitivos, men‑
emocional, económico, sexual) por parte de diversas perso‑ tales o psiquiátricos) desvinculados de su incapacidad primaria?
nas (familiares, proveedores de servicios que reciben remu‑
Capacitación del paciente
neración, extraños)?
• Si se ha detectado abuso, ¿se ha canalizado a los varones • ¿ Se cuenta con facilidades y formatos alternativos de forma‑
y mujeres con incapacidades que han sufrido abuso a los tos de capacitación (publicaciones con letra grande, impre‑
instancias apropiadas, como refugios y líneas telefónicas de sión en Braille, materiales visuales, grabaciones de audio)
emergencia accesibles? para el uso con pacientes con incapacidades?
• ¿La capacitación del paciente valora las modificaciones nece‑
Depresión
sarias para que los pacientes con incapacidades se apeguen a
• ¿
El paciente ha experimentado depresión? De ser así, ¿el las recomendaciones (p. ej., uso de dispositivos de asistencia)?
tratamiento ofrecido es similar al que recibiría un paciente sin • ¿Se han realizado las modificaciones en las estrategias de
incapacidad y no se ha asumido que la depresión es normal capacitación para atender las necesidades de aprendizaje,
y una consecuencia habitual de la incapacidad? cambios cognitivos y alteración en la comunicación?
Envejecimiento
Fomento de la salud y prevención
• ¿
Qué preocupaciones tiene el paciente sobre el envejeci‑ de enfermedades
miento con una incapacidad preexistente?
• ¿Qué efecto ha tenido el envejecimiento sobre la incapacidad • ¿ Se han discutido con el paciente las estrategias de fomento a la
del paciente y viceversa? salud y sus beneficios potenciales, como mejoría en la calidad de
vida y prevención de enfermedades secundarias (problemas
Enfermedades secundarias de salud que son consecuencia de la incapacidad preexistente)?
• ¿ El paciente tiene enfermedades secundarias relacionadas • ¿Los pacientes conocen las instalaciones disponibles en la
con su incapacidad o con el tratamiento? comunidad (p. ej., instalaciones de salud, centros de estudios
Continúa

Cuadro 10‑4 • Estrategias para asegurar la calidad de servicios de salud para personas con incapacidades (continuación)
de imagen, sitios públicos para realización de ejercicio, trans‑ Cobertura de seguros
portes) que pueden usar para cuidar su salud? • ¿ El paciente tiene cobertura de seguros para la salud y otros
Independencia o dependencia servicios para los cuales califica?
• ¿ La base de los cuidados de enfermería e interacción de la • ¿El paciente conoce los programas de aseguramiento y otros
enfermera con el paciente con incapacidad es la indepen‑ disponibles?
dencia, más que la dependencia? • ¿El paciente podría beneficiarse al hablar con un trabajador
• ¿Los cuidados y la interacción con el paciente se centran en social sobre su elegibilidad para servicios como Medicaid,
favorecer su independencia más que su dependencia? Medicare, aseguramiento para incapacidad, entre otros?
privados, entre los que se cuenta los servicios de salud. Las nece‑ diagnóstico médico para asegurar que dicho equipo sea accesible
sidades de las personas con incapacidades en el ámbito sanitario y pueda utilizarse en individuos con incapacidades. La enmien‑
plantea muchos retos para los proveedores de la salud: ¿cómo da se aplica a mesas de exploración y sillas, básculas, equipo
comunicarse de manera eficaz si la comunicación es deficien‑ de mamografía y otro equipo utilizado con fines diagnósticos
te, existen necesidades físicas adicionales para la movilidad y se por los profesionales de la salud (Congressional Record, 2007).
requiere tiempo para proporcionar asistencia con las rutinas de También incluye el tema de la incapacidad en el currículum de
cuidado personal durante la hospitalización? El personal de los los programas de capacitación para los profesionales de la salud a
servicios de salud, en el que figuran las enfermeras, podría no fin de mejorar su competencia, capacidad clínica y comunicación
estar consciente de las necesidades específicas de las personas con con estos pacientes.
incapacidades y podría no proporcionar los cuidados y servicios
apropiados. Sin embargo, es esencial que los proveedores de los Barreras para los cuidados para la salud
servicios de salud, incluidas las enfermeras, asuman que las perso‑ Muchas personas con incapacidades encuentran barreras para
nas con incapacidad tienen el derecho legal usar las instalaciones su participación plena en la vida, lo que incluye los cuidados
de salud para todos los procedimientos de detección y atención médicos, medidas de detección de enfermedades y fomento a
médica. Además, las personas con incapacidad tienen el derecho la salud (Nehring y Faux, 2006; Smeltzer, Sharts‑Hopko, Ott,
de ser atendidos por profesionales con conocimiento y sensibles et al., 2007). Algunas de estas barreras son estructurales y hacen
a los efectos de la incapacidad sobre el acceso a los servicios de inaccesibles las instalaciones: escaleras, falta de rampas, marcos
salud (que también incluyen la salud reproductiva y la sexualidad). de puertas estrechas que no permiten el paso de una silla de rue‑
De acuerdo con la ley, la disposición de facilidades razonables das e instalaciones sanitarias (baños) que no pueden ser utilizadas
es una responsabilidad económica del proveedor de servicios de por personas con incapacidad (p. ej., instalaciones sanitarias que
salud o del propietario de las instalaciones. Las personas con carecen de barras para sujetarse o de puertas amplias diseñadas
incapacidad no deben proporcionarse por sí mismas esas facili‑ para el uso de personas con silla de ruedas) (Kirschner, Breslin
dades (p. ej., intérpretes de señas o asistentes). No debe esperarse y Iezzoni, 2007).
que los miembros de la familia actúen como intérpretes debido Las barreras estructurales se identifican y eliminan con cierta
a aspectos relacionados con la privacidad y confidencialidad y facilidad. Otras barreras son menos visibles, como las actitudes
por el riesgo de errores en la interpretación de la información, negativas y estereotipadas por parte del público general (p. ej.,
ya sea por el paciente o por el proveedor de servicios de salud. creer que todas las personas con incapacidad tienen mala calidad
En el cuadro 10‑5 se identifican estrategias para comunicarse de de vida, son dependientes e improductivos). Los proveedores de
manera eficaz con las personas con incapacidades. servicios de salud con actitudes negativas similares constituyen
En respuesta a los aspectos de accesibilidad continua, la aso‑ una dificultad para que las personas con incapacidad obtengan
ciación estadounidense de cirujanos generales publicó la obra la misma calidad de servicios de salud que obtienen las personas
Call to Action to Improve the Health and Wellness of Persons with sin incapacidad. La Rehabilitation Act y la ADA fueron promul‑
Disabilities (USDHHS, 2005a). En este reporte se reconoce que gadas hace más de 30 y 15 años, respectivamente, para asegurar
todas las personas con incapacidades deben tener acceso a un el acceso equitativo a las personas con incapacidades, pero éstas
sistema de salud amplio, de modo que sean capaces de tener una aún encuentran y reportan múltiples barreras en las instalaciones
vida plena, comprometida y productiva en sus propias comuni‑ de salud y entre el personal sanitario (Smeltzer, et al., 2007). Esta
dades. Entre las estrategias para lograrlo, el documento estipula legislación y las recomendaciones de la asociación estadouniden‑
que los profesionales de la salud necesitan conocer sobre inca‑ se de cirujanos generales para mejorar la salud y el bienestar de
pacidad. Además se recomienda que las escuelas capaciten a los las personas con incapacidades (USDHHS, 2005a) son ejemplos
profesionales de la salud acerca de la incapacidad y que atiendan de los esfuerzos para eliminar estos obstáculos.
la necesidad de mejorar la disponibilidad de los métodos para la Las personas con incapacidades reportan que a menudo en‑
detección, diagnóstico y tratamiento dignos de las personas con cuentran impedimentos para obtener cuidados médicos y estudios
incapacidad. de detección. También señalan falta de acceso a la información,
En un esfuerzo por mejorar el cuidado a la salud de las per‑ dificultades para el transporte, aprietos para pagar las cuentas
sonas con incapacidad, en el año 2007 el senador Thomas Har‑ debido a sus ingresos limitados, inconvenientes para encontrar
kin impulsó la propuesta de ley S. 1050, «Promoting Wellness un proveedor de servicios de salud que comprenda su incapaci‑
for Individuals with Disabilities Act of 2007» ante el Senado de dad particular, encuentros negativos con el personal sanitario,
Estados Unidos. Esta propuesta de ley fue una enmienda a la dependencia de sus cuidadores y dificultad para sobrellevar la
Rehabilitation Act de 1973: modifica los estándares para el equipo incapacidad misma (Institute of Medicine [IOM], 2007; Smeltzer,

Cuadro 10‑5 • Interacción y comunicación con personas con incapacidades

Los pacientes se sentirán más cómodos al recibir cuidados de • S i se ofrecen instrucciones, sea tan específico como sea
salud si se consideran las siguientes sugerencias posible y señale los obstáculos en el trayecto. Use preci‑
siones como «a la izquierda casi 20 m» o «2 m y vuelta a
Consideraciones generales la derecha». Proporcione información utilizando el la posi‑
• No tema cometer errores cuando interactúe o se comunique ción de las manecillas del reloj como indicador: «La puerta
con alguien con incapacidad o una enfermedad crónica. Tenga está ubicada a las 10»
en mente que una persona con incapacidad es en primer lugar • Cuando se ofrezca ayuda a una persona con pérdida de la
una persona y que tiene derecho a la dignidad, consideración, visión, permita que la persona sujete su brazo. Esto le ayudará
respeto y derechos que usted esperaría para sí mismo a guiarla, más que empujarla. Cuando le ofrezca el asiento,
• Trate a los adultos como adultos. Refiérase a las personas coloque la mano de la persona en el respaldo o en el brazo
con incapacidades por su primer nombre sólo si mantiene de la silla
la misma familiaridad con el resto de las personas presen‑ • Alerte a las personas con baja visión o ceguera si hay infor‑
tes. No sea condescendiente con las personas tocándoles mación impresa pegada en alguna parte
la cabeza o el hombro • No acaricie ni distraiga a un animal de servicio a menos que
• Relajarse. Si no sabe qué hacer, permita que las personas tenga el permiso del propietario
con incapacidad identifiquen la forma en que puede propor‑
cionarles ayuda y facilitarles la situación Pérdida de la agudeza auditiva (hipoacusia o sordera)
• Si ofrece ayuda y una persona la rechaza, no insista. Si acepta • Pregunte a la persona cómo prefiere comunicarse
su ofrecimiento, pregunte de qué manera puede ayudarlo • Si usted se está comunicando través de un intérprete de
mejor y siga sus instrucciones. No suponga cosas señas, recuerde que éste puede omitir algunas palabras (en
• Si alguien con incapacidad es acompañado por otro individuo, especial si son nombres o términos técnicos que tengan
diríjase a la persona con incapacidad de manera directa, no que deletrearse con las manos); establezca pausas ocasio‑
al acompañante nales que den tiempo al intérprete para traducir todo con
• Sea considerado con el tiempo adicional que puede requerir precisión
una persona con incapacidad para realizar alguna actividad. • Hable directamente a la persona que tiene hipoacusia o sor‑
Permita que la persona establezca su ritmo dera, no al intérprete. Sin embargo, puede parecer extraño
• No se avergüence de utilizar expresiones comunes como que la persona con pérdida auditiva observe al intérprete y
«Te veo más tarde» o «Voy corriendo», que parecen estar no a usted durante la conversación
relacionadas con incapacidad de la persona • Antes de que empiece a hablar, asegúrese de que tiene la
• Utilice la fórmula «la persona con...»: refiérase a «la persona atención de la persona a la que se dirige. Una señal con
con incapacidad» en lugar de «el incapacitado» y evite refe‑ la mano, el contacto suave sobre el brazo o el hombro u otras
rirse a la persona a partir de su incapacidad o trastorno (p. ej., señales táctiles o visuales son maneras apropiadas de obtener
«el diabético») la atención de la persona
• Hable con claridad, en forma expresiva. No resalte ni exagere
Limitaciones de movilidad las palabras. A menos que se lo soliciten, no eleve el tono
• No haga suposiciones sobre lo que la persona puede o no de la voz. Hable en un tono normal, sin gritar
hacer • Para facilitar la lectura de los labios, mire a la persona a la cara
• No impulse una silla de ruedas o sujete del brazo a una y mantenga sus manos y otros objetos alejados de la boca.
persona con dificultades para caminar sin preguntarle pri‑ Conserve el contacto ocular. No gire o camine mientras habla.
mero si puede ayudarlo. El espacio personal incluye sillas Si usted mira en otra dirección, la persona podría asumir que
de ruedas, monopatines, muletas, andaderas, bastones u la conversación terminó
otros dispositivos de movilidad • Evite hablar mientras escribe un mensaje para alguien con
• Nunca mueva a una persona en silla de ruedas, scooter, hipoacusia, porque la persona no podrá leer la nota y sus
muletas, andador, bastón u otro objeto sin permiso labios al mismo tiempo
• Cuando hable durante varios minutos a una persona que está • Traté de eliminar el ruido de fondo
sentado en una silla de ruedas, trate de localizar un asiento • Favorezca la retroalimentación: valore si el sujeto comprendió
y colóquese al mismo nivel de sus ojos con claridad
• Cuando le dé instrucciones a personas con limitaciones de • Si usted no comprende algo que se dijo, pida a la persona
la movilidad, considere la distancia, condiciones climáticas que lo repita o que lo escriba. El objetivo es la comunicación;
y obstáculos estructurales (como escaleras, banquetas y no finja comprender si no lo hace
pendientes muy inclinadas) • Si usted conoce el lenguaje de señas, intente utilizarlo. Podría
• Es apropiado saludar de mano cuando se presenta a una ser de utilidad para la comunicación y al menos demostrará
persona con incapacidad. No se saluda con un apretón de interés en la comunicación y disposición para intentarlo
manos a las personas con limitación para el uso de las manos
o que utilizan extremidades artificiales Incapacidades o dificultades de lenguaje
• Hable con la persona con incapacidad como si hablara con
Pérdida de la visión (baja agudeza visual y ceguera) cualquier otra persona
• Identifíquese cuando se acerque una persona con problemas • Sea amigable; inicie la conversación
de agudeza visual o ceguera. Si otra persona se acerca, pre‑ • Sea paciente; la persona podría tardar en responder. Permita
séntelo al paciente tiempo adicional para la comunicación. No hable en lugar de
• Es apropiado establecer contacto con el brazo de la persona la persona
con suavidad cuando se le hable, de forma que tenga cono‑ • Ponga toda su atención en la persona
cimiento de que se está dirigiendo a él cuando habla • Pregunte a la persona si necesita ayuda para la comunicación.
• Observe la cara de la persona y háblele directamente. Utilice Si la persona utiliza un dispositivo de comunicación, como
un tono de voz normal un tablero manual o electrónico, sugiera a la persona que es
• No se retire sin informar al paciente que se va a alejar mejor que lo utilice
Continúa

Cuadro 10‑5 • Interacción y comunicación con personas con incapacidades (continuación)

• H able en un tono de voz regular manera gradual y con claridad. Si es posible, reduzca el ruido
• Informe a la persona si usted no comprende lo que intenta de fondo
decir. Pídale que repita el mensaje, lo deletree, utilice formas • Repita la información utilizando diferentes palabras con dife‑
distintas o que lo escriba. Utilice señas con las manos y notas rentes métodos de comunicación si es necesario. Dé tiempo
• Repita lo que comprendió. Las reacciones de la persona para que se comprenda por completo la información
serán un indicio y guiarán su comprensión • No finja comprender si no lo ha hecho. Pida a la persona que
• Para obtener información con rapidez, realice preguntas bre‑ repita lo que comentó. Sea paciente, flexible y brinde apoyo
ves que requieran respuestas cortas o respuestas con sí o • Algunas personas que tienen incapacidad intelectual se dis‑
no. Sin embargo, no insulte la inteligencia de la persona con traen con facilidad. No interprete la distracción como falta
simplificaciones excesivas de educación
• Mantenga sus modales: aliente al paciente más que corregirlo • No espere que todas las personas lean bien; tal vez algunas
ni sepan hacerlo
Incapacidades intelectuales / cognitivas
• T rate a los adultos con incapacidades intelectuales o cogni‑ Incapacidad psiquiátrica o mental
tivas como adultos • H able directamente a la persona. Utilice una comunicación
• M anténgase alerta a las respuestas de manera que pueda simple y clara
ajustar su método de comunicación según sea necesa‑ • Ofrezca el saludo de manos cuando le presenten al paciente.
rio. Por ejemplo, algunas personas podrían beneficiarse Utilice con las personas que tienen incapacidad psiquiátrica o
de frases simples, directas o de formas visuales comple‑ mental los mismos buenos modales que utiliza al interactuar
mentarias de comunicación, como gestos, diagramas o con otras personas
demostraciones • Establezca contacto visual y esté consciente de su propio
• Utilice lenguaje concreto en lugar de abstracto. Sea específico lenguaje corporal. Al igual que otras personas, los individuos
sin ser demasiado simplista. Cuando sea posible, utilice pa‑ con incapacidad psiquiátrica o mental pueden percibir su
labras para relacionar las cosas que puede observar. Evite incomodidad
utilizar términos direccionales, como derecha, izquierda, este, • Escuche con atención y espere a que la persona termine de
oeste hablar. Si es necesario, aclare lo que dijo la persona. Nunca
• Prepárese para proporcionar la misma información en más finja que ha comprendido si no es así
de una ocasión en diferentes formas • Trate a los adultos como adultos. No será condescendiente
• Cuando realice preguntas, elabórelas de forma que obtenga o amenazante. No tome decisiones para la persona o asuma
información precisa. Las personas con incapacidad intelec‑ que conoce las preferencias del individuo
tual o cognitiva podrían estar deseosos de ser agradables y • No proporcione ayuda o recomendaciones no solicitadas. No
podrían decir lo que usted desea oír. Verifique las respuestas entre en pánico ni solicite una ambulancia o la presencia de la
al repetir la pregunta de otra manera policía si parece que la persona experimenta una crisis de
• Proporcione instrucciones exactas. Por ejemplo, «regrese a salud mental. Pregúntele con calma cómo puede ayudarlo
las 4:30 para los estudios de laboratorio» en lugar de decir • No culpe a la persona. Una persona con trastornos psiquiá‑
«regrese en 15 min» tricos tiene una enfermedad biomédica compleja que en
• Dar muchas instrucciones en una sola ocasión podrían re‑ ocasiones es difícil de controlar. Ellos no pueden «simple‑
sultar confuso mente controlarse». Es inapropiado, insensible e ineficaz
• L a persona podría preferir entre información verbal o escrita. pedir o esperar que la persona se tranquilice
Pregunte cuál es la mejor forma de entregarle información • Ponga en duda los estereotipos difundidos por los medios de
• Es correcto utilizar el sentido del humor, pero no interprete la comunicación sobre las incapacidades psiquiátricas o men‑
falta de respuesta como mala educación. Algunas personas tales: las películas y los medios de comunicación a menudo
podrían no captar el significado del sarcasmo u otras sutilezas hacen afirmaciones sensacionalistas sobre los individuos
del lenguaje con incapacidades psiquiátricas o mentales. La mayor parte
• L as personas con lesiones encefálicas pueden tener déficit de las personas nunca experimenta síntomas que incluyan
en la memoria a corto plazo y podrían requerir que se les conductas violentas
repita la información • Relájese. Sea usted mismo. No se sienta abochornado si por
• Las personas con problemas de la percepción auditiva pueden accidente utiliza expresiones comunes que parecen estar
necesitar que se les repita las instrucciones o podrían tomar relacionados con la incapacidad psiquiátrica o mental
notas para recordar direcciones o secuencias de actividades. • Reconozca que debajo de los síntomas y conductas de tras‑
Pueden beneficiarse de una demostración de la actividad tornos psiquiátricos se encuentra una persona que tiene las
• Las personas con problemas de «sobrecarga sensitiva» pue‑ mismas necesidades, deseos y sueños que cualquier otra
den estar desorientadas o confundidas si se les proporciona persona. Si está preocupado, aprenda más sobre las inca‑
demasiada en una sola ocasión. Proporcione información de pacidades psiquiátricas o mentales
Este material se basó y adaptó a partir de la obra Achieving Physical and Communication Accessibility, una publicación de los National Center for
Access Unlimited; Community Access Facts, an Adaptive Environments Center publication; y de The Ten Commandments of Interacting with People
with Mental Health Disabilities, una publicación de The Ability Center of Greater Toledo.
et al., 2007; USDHHS, 2005a). Estos problemas afectan tanto grave es la incapacidad, menos frecuentes son las exploraciones.
a varones como a mujeres, pero las mujeres parecen encontrarse En particular, es menos probable que las mujeres pertenecientes a
en mayor riesgo de recibir servicios de salud de menor calidad. minorías y las mujeres de edad avanzada con incapacidades sean
En comparación con las mujeres sin incapacidad, las mujeres sometidas a exploración pélvica regular y prueba de Papanicolaou.
que presentan alguna tienen una probabilidad significativamente Las razones que estas mujeres privadas de la exploración pélvica
inferior de que se les realicen exploraciones pélvicas; mientras más regular encuentran a esta situación son: dificultad para colocarse

Medicare es un programa de seguros de salud federal disponible

para la mayor parte de personas de 65 años de edad y mayores,
personas con insuficiencia renal permanente y personas calificadas
con incapacidad. El título II del programa Social Security Disability
Insurance paga beneficios a las personas que satisfacen los criterios
médicos para incapacidad, quienes han trabajado el tiempo sufi‑
ciente (40 trimestres de empleo remunerado) para jubilarse y quie‑
nes han pagado impuestos de seguridad social. El título II también
proporciona beneficios a las personas incapacitadas desde la infancia
(menores de 22 años de edad) que dependen de un padre asegurado
fallecido o de un padre que fue catalogado como incapacitado o
que ha recibido los beneficios de la jubilación, y viudos incapaci‑
tados o personas de 50 a 60 años de edad si tienen un cónyuge
asegurado bajo el sistema de seguridad social. El título XVI del
programa Social Security Disability Insurance proporciona apoyos
complementarios de seguridad a personas con incapacidad que
tienen ingresos y recursos limitados.
Medicaid proporciona servicios domiciliarios y comunita‑
rios a las personas con incapacidades y enfermedades de larga
duración que les permiten llevar vidas significativas con sus fa‑
milias y en sus comunidades (USDHHS, 2005a). (V. la sección
Figura 10‑2 Los métodos de comunicación alternativa y tipos Recursos al final del capítulo para más información sobre estos
de educación del paciente son esenciales a fin de proporcionar a beneficios.)
las personas con incapacidades información apropiada sobre su Pese a la disponibilidad de estos programas federales, las per‑
salud. © Will y Deni McIntyre / Photo Researchers, Inc.
sonas con incapacidad a menudo asumen gastos de salud o por la
incapacidad que reducen sus ingresos. Además, las personas deben
en la mesa de exploración, creencia de que no es necesaria la cumplir los criterios de elegibilidad para recibir los beneficios
exploración pélvica a causa de su incapacidad, dificultad para de los programas de apoyo, proceso que puede ser prolongado
lograr el acceso al consultorio o clínica y dificultad para encontrar y molesto.
transporte (Smeltzer, et al., 2007; USDHHS, 2005a). En ocasio‑
nes los proveedores de servicios de salud también subestiman el Cuidados de enfermería en pacientes
efecto de la incapacidad en la habilidad de la mujer para obtener con incapacidades
servicios de salud (que incluye estudios de detección y fomento
para la salud); pueden centrarse en la incapacidad e ignorar los Como miembro activo de la sociedad, las personas con incapaci‑
demás problemas y preocupaciones de salud general. Además, dades no son una minoría invisible. El incremento de la conciencia
estas mujeres reportan que el personal sanitario carece de cono‑ sobre las necesidades de las personas con incapacidades ha mejo‑
cimientos sobre incapacidad y es insensible a las necesidades de rado su acceso a los servicios y ha dado cabida en las instituciones
esos pacientes (Smeltzer, et al., 2007). a esas necesidades. La modificación del entorno físico permite el
Por la persistencia de estas barreras, es esencial que las enfer‑ uso de la instalaciones públicas y privadas, así como de servicios,
meras y otros miembros del equipo de salud tomen medidas para incluidos los servicios para la salud; las enfermeras deben asesorar
asegurar que las clínicas, consultorios, hospitales y otras instala‑ a las personas con incapacidad para que contribuyan a eliminar
ciones de salud sean accesibles a las personas con incapacidades. las prácticas de discriminación.
Esto incluye eliminar las barreras estructurales: añadir rampas,
diseñar espacios de estacionamiento adecuados y modificar los Consideraciones de enfermería
servicios sanitarios para que las personas con incapacidades pue‑ durante la hospitalización
dan utilizarlos. Los métodos alternativos de comunicación (p. ej., Durante la hospitalización, los periodos de enfermedad aguda o
intérpretes de señales, teletipos, dispositivos de asistencia para lesión o bien mientras se recuperan de una operación, los pacientes
la audición) y mecanismos para la educación del paciente (p. ej., con incapacidad preexistente pueden necesitar ayuda para hacer
grabaciones de audio, impresiones con letra grande, lenguaje las actividades cotidianas que en otra situación podrían realizar
Braille) son esenciales para proporcionar información adecuada solos y con facilidad en su domicilio. Debe preguntárseles sobre
relacionada con la salud (fig. 10‑2). De acuerdo con la ADA, estas sus preferencias en cuanto a la forma de efectuar sus actividades
facilidades razonables son obligatorias y deben proporcionarse sin cotidianas y los dispositivos de apoyo necesitan, a fin de facilitár‑
costo adicional para el paciente. selos. Debe realizarse junto con ellos una planificación cuidadosa
para asegurar que su habitación les permita manejarse con tanta
Programas de asistencia federal independencia como sea posible. Por ejemplo, los pacientes con
La falta de recursos económicos (incluidos los seguros para la salud) paraplejía pueden moverse solos desde la cama a la silla de ruedas;
es una barrera importante para que las personas con enfermedades sin embargo, si la cama está muy elevada, podrían ser incapaces
crónicas e incapacidades reciban servicios de salud. Varios progra‑ de trasladarse. Si los sujetos utilizan la ayuda de animales para
mas de asistencia federal en Estados Unidos proporcionan apoyo realizar las actividades cotidianas, es necesario darles cabida en
económico para los gastos relacionados con la salud de personas el hospital. Si el paciente hospitalizado tiene hipoacusia o alte‑
con algunas enfermedades crónicas, enfermedades incapacitantes raciones en la comunicación, es esencial contar con estrategias
crónicas y agudas e incapacidades en la infancia. eficaces de comunicación (Lieu, Sadler, Fullerton, et al., 2007;

Wallhagen, Pettengill y Whiteside, 2006). Debe contarse con riesgo de osteoporosis en edades más tempranas es mayor que en las
métodos alternativos para la comunicación y todos el personal personas sin incapacidades, poca atención se pone a la prevención,
debe estar consciente de que algunos individuos podrían no res‑ detección y tratamiento de la osteoporosis, pese al incremento del
ponder al uso del intercomunicador o del teléfono. Si las personas riesgo de caídas relacionadas con varias enfermedades incapaci‑
presentan alteración visual, es necesario ubicarlas en el entorno y tantes (Smeltzer, 2006).
hacer todos los esfuerzos para hablar en un tono de voz normal Las enfermeras pueden proporcionar educación para el fomento
(Rushing, 2007). de la salud a las personas con incapacidades y referirlas a los recursos
disponibles en internet. Las clases sobre nutrición y tratamiento
Promoción de la salud del peso corporal son de gran importancia para las personas que
y medicina preventiva utilizan silla de ruedas y que necesitan ayuda para desplazarse. Es
El personal sanitario suele desatender las acciones de fomento a necesario que los adolescentes y adultos jóvenes con lesiones de la
la salud en las personas con incapacidades, quienes podrían desco médula espinal, lesión cerebral traumática o problemas de desa‑
nocer esas necesidades. Por ejemplo, es posible que una persona rrollo reciban información sobre sexo seguro porque el riesgo de
con hipoacusia desde la infancia no haya recibido información infecciones de transmisión sexual y embarazos no planificados es
sobre el sida de las emisiones de radio y televisión. Las personas similar al de la población general. Otra conducta de salud acertiva
con incapacidades de larga duración pueden carecer desde la in‑ sobre la que las personas con incapacidad neurológica necesitan
fancia de información sobre aspectos generales de salud, y las per‑ información consiste en evitar el consumo de alcohol y de fármacos
sonas con incapacidad de larga duración de inicio reciente pueden sin prescripción mientras consumen medicamentos antiespasmó‑
no haber recibido indicaciones para participar en actividades de dicos y anticonvulsivos.
fomento a la salud. Por tanto, las enfermeras deben aprovechar
cualquier oportunidad para enfatizar la importancia de que los Significado de la fórmula
pacientes participen tanto en las actividades de fomento a la salud «la persona con...»
(p. ej., dieta saludable, ejercicio, interacciones sociales) como en la Es importante que todas las personas, sin importar si padecen o
realización de estudios de detección. no incapacidades, no sean reducidas a su enfermedad o estado
El tratamiento de algunas incapacidades incrementa el ries‑ físico. Por tanto, hay que referirse a ellas utilizando la fórmula
go de enfermedad, por lo que en algunas personas es necesario «la persona con...» Al utilizar esta expresión se privilegia a la
realizar pruebas de detección (p. ej., prueba de densidad mineral persona, sin calificarla: «el paciente con diabetes» más que «el
ósea, exploraciones ginecológicas, mamografías) desde etapas más diabético» o «el paciente diabético»; «la persona con incapacidad»
tempranas de la vida o con mayor frecuencia (Smeltzer, 2006; en lugar de «el incapacitado»; «mujeres con incapacidad» y no «la
Smeltzer y Sharts‑Hopko, 2005). Por ello, las enfermeras deben incapacitada», o «persona que utiliza sillas de ruedas» en lugar
remitir a los pacientes a los lugares donde se realicen pruebas de «el que usa silla de ruedas». Este uso del lenguaje transmite el
de detección que cuenten con instalaciones favorables, ya que mensaje de que la persona, más que la enfermedad, es lo impor‑
muchos centros de ese tipo tienen problemas de accesibilidad. tante para la enfermera.
Además, puede ser necesaria la valoración conjunta de la enfer‑
mera con el fisioterapeuta para identificar formas creativas en Consideraciones gerontológicas
que las personas con incapacidades pueden realizar ejercicios El pensamiento que estereotipa suele reducir la incapacidad al he‑
con seguridad, ya que las instalaciones deportivas a menudo son cho de ser anciano. Sin embargo, el envejecimiento es un aspecto
inaccesibles para esas personas. que afecta de manera considerable a las personas con incapacidades
Las mismas estrategias de fomento a la salud y las recomenda‑ preexistentes. Además, se sabe que el proceso de envejecimiento se
ciones para estudios de detección que se usan en varones y mujeres acelera en los individuos con incapacidades porque suelen desa‑
deben ser aplicadas a las personas con incapacidades. Aunque las rrollar cambios relacionados con el envejecimiento a edades más
limitaciones físicas, la afectación cognitiva y las barreras estructu‑ tempranas que las personas que no padecen incapacidades (IOM,
rales y de actitud que existen en las instalaciones clínicas pueden 2007). Por tanto, es importante que la enfermera considere los
dificultar que algunos varones o mujeres obtengan atención para la efectos del envejecimiento sobre las incapacidades preexistentes
salud y estudios de detección, la presencia de incapacidad no debe que a su vez tienen efecto incapacitante sobre el envejecimiento.
ser una excusa para diferir las detecciones recomendadas. La presen Los siguientes ejemplos pueden resultar útiles:
cia de incapacidad puede incrementar el riesgo de enfermedades • Una persona que usa muletas para caminar debido a las se‑
secundarias que requieren detección y vigilancia. Al igual que las cuelas de la polio a menudo presenta problemas musculares
personas sin incapacidades deben realizarse pruebas de detección conforme envejece debido al uso excesivo de las extremidades
regular (como mamografía o exploración prostática y testicular), superiores; pueden que los síntomas no aparezcan en varios
las personas con incapacidades deben ser sometidas a esos mismos años, pero pueden interferir con la habilidad del individuo
estudios (USDHHS, 2005a, 2005b). Las enfermeras a menudo se para realizar las actividades cotidianas.
encuentran en posición de influir en las decisiones sobre qué equipo • Las personas que han experimentado síntomas respiratorios
y procedimientos adaptar para satisfacer las necesidades especiales con el inicio de la polio décadas atrás pueden experimentar
de sus pacientes, ya sea que las necesidades sean cognitivas, motoras incremento de los síntomas respiratorios con el envejecimiento
o de comunicación. (Bartels y Omura, 2005).
Debe considerarse el efecto de la enfermedad incapacitante sobre • Las mujeres con limitación en la movilidad de larga duración
los riesgos para la salud. Por ejemplo, el riesgo de osteoporosis puede e incapacidad para realizar ejercicio con peso pueden expe‑
ser mayor en pacientes cuya incapacidad limita su habilidad para rimentar pérdida ósea y osteoporosis antes de la menopausia
realizar ejercicios con carga de peso o en quienes utilizan medica‑ (Smeltzer, et al., 2005). Por lo tanto, deben ser evaluadas en
mentos que contribuyen a la pérdida ósea (Smeltzer, Zimmerman busca del inicio temprano de cambios relacionados con el
y Capriotti, 2005). Aunque en las personas con incapacidades el envejecimiento.

Las preocupaciones sobre el futuro son comunes en perso‑ Las mujeres y varones con incapacidad pueden encontrarse en
nas de edad avanzada con incapacidades preexistentes, quie‑ hospitales, clínicas, oficinas y centros de enfermería cuando buscan
nes podrían tener dudas sobre los apoyos físicos, económicos y atención para resolver problemas vinculados con su incapacidad. Sin
emocionales que tendrán conforme envejecen (Nosek, 2000). embargo, las mujeres y los varones con incapacidades también pueden
Si su incapacidad se torna más grave en el futuro, podrían estar asistir a esos lugares en busca de cuidados que no están relacionados
preocupados sobre su ingreso a instalaciones para cuidado a con su incapacidad. Por ejemplo, una mujer con secuelas de espina
largo plazo. La enfermera debe identificar estas preocupaciones bífida o de polio puede buscar atención relacionada con problemas
y alentarlos a que elaboren planes apropiados, lo cual puede ali‑ ginecológicos (como una hemorragia vaginal). Aunque en el curso
viar parte de sus temores y preocupaciones sobre lo que podría de la valoración hay que considerar su incapacidad y proporcionarle
ocurrir conforme envejecen. cuidados de enfermería y de prevención para la salud, éste no debe ser
Los padres de adultos con incapacidades del desarrollo a me‑ el único foco de valoración o cuidado. Además, la incapacidad física
nudo temen lo que ocurrirá cuando ellos ya no estén presentes grave que impide a una mujer desplazarse a la mesa de exploración
y no puedan cuidar a sus hijos. Estos temores aumentan por los ginecológica o su incapacidad cognitiva jamás deben ser motivo
recursos limitados en cuanto a cuidados a largo plazo, el incremento para diferir la valoración y exploración física completas, incluida la
en la esperanza de vida de personas con incapacidades del desa‑ valoración pélvica. El cuidado de la salud, que incluye la realización
rrollo, la modificación de los patrones familiares y la competencia de estudios de detección preventivos, es esencial para que las perso‑
con la población de edad avanzada por recursos similares (Parish nas con incapacidades puedan vivir una vida de calidad dentro de
y Lutwick, 2005). Así, existe la necesidad de que la enfermera las limitaciones impuestas por sus enfermedades. Una mujer o un
identifique recursos y servicios comunitarios. La identificación de varón con incapacidades tiene las mismas necesidades y los mismos
sus problemas y preocupaciones y la valoración realizada por los derechos para la atención de la salud y la realización de estudios
padres conforme envejecen puede ayudar a reducir los temores preventivos que otras personas; sin embargo, en algunos casos las
sobre el futuro de sus hijos. consecuencias de su incapacidad incrementan (no disminuyen) sus
necesidades de detección de enfermedades y participación en ac‑
Incapacidad en la práctica tividades de fomento a la salud (Smeltzer y Sharts‑Hopko, 2005).
de la enfermería medicoquirúrgica Por tanto, es esencial que las enfermeras medicoquirúrgicas posean
conocimientos sobre la incapacidad y la manera como afecta la vida
La incapacidad a menudo se considera un problema específico de las personas, y sepan cómo proporcionar cuidados de enfermería
o confinado a la enfermería de rehabilitación o a la enfermería sensibles y de calidad para pacientes con incapacidades preexistentes
gerontológica. Sin embargo, como se mencionó antes, la incapa‑ o de aparición reciente. En un esfuerzo por atender estos aspectos,
cidad puede ocurrir a lo largo de toda la vida y encontrarse en en esta obra se incluye información amplia sobre los cuidados para
todos los entornos. Los pacientes con incapacidades preexistentes la salud de las personas con incapacidades.
por enfermedades adquiridas desde el nacimiento o durante la
adolescencia o la etapa de adulto joven a menudo requieren cui‑ Cuidados domiciliarios y comunitarios
dados de salud y de enfermería en el entorno medicoquirúrgico.
En el pasado muchos personas con incapacidades de por vida Enseñanza del autocuidado a los pacientes
o adultos con incapacidades graves podían tener al inicio una Un aspecto importante y a menudo soslayado en la capacitación
esperanza de vida más breve, pero hoy día en la mayor parte de de los pacientes sobre los problemas de salud, régimen terapéutico
los casos existe una esperanza de vida normal o casi normal y el o estrategias de fomento a la salud, es la necesidad de contar con
individuo puede vivir una vida productiva y significativa (Cris‑ formas alternativas para atender las necesidades particulares de
tian, 2005). También se encuentran en riesgo de contraer las las personas con diferentes incapacidades. Los pacientes con in‑
enfermedades agudas y crónicas que afectan a todas las personas. capacidades necesitan la misma información que otros pacientes,
Por las interacciones desfavorables con los proveedores de servi‑ pero a menudo requieren impresiones con letra grande, en Braille,
cios de salud, lo que incluye actitudes negativas, insensibilidad grabaciones de audio o la asistencia de intérpretes de señas. Los
y falta de conocimiento, las personas con incapacidades pueden materiales pueden obtenerse de diversas fuentes y pueden usarse
evitar la búsqueda de intervenciones médicas o de servicios de en pacientes que necesitan estas técnicas educativas, sujetos con
salud. Por esta razón, y como el número de personas con inca‑ alteraciones cognitivas por problemas del desarrollo o con personas
pacidad está en aumento, las enfermeras deben adquirir cono‑ con incapacidades adquiridas en fechas recientes.
cimientos y habilidades y tener la disposición para ayudarlos a Las enfermeras deben asegurar que todas las personas, con o
conservar un alto nivel de bienestar. Las enfermeras se encuentran sin incapacidades, reconozcan los signos y síntomas de alerta para
en posiciones clave para influir en el diseño arquitectónico de apoplejía, infartos cardíacos y cáncer, y cómo obtener ayuda. Ade‑
las instalaciones de salud, para la selección de equipo de acceso más, las enfermeras deben enseñar a todos los pacientes que han
fácil. Las mesas de exploración deben poder elevarse o bajarse sobrevivido a una apoplejía y a los individuos con diabetes cómo
para facilitar la transferencia de personas con incapacidad. Las vigilar su propia presión arterial o concentraciones de glucosa.
sillas para atención del parto deben facilitar la exploración pélvica
anual y la toma de muestras para Papanicolaou, así como las Cuidados continuos
valoraciones urológicas. Las rampas, barras de sujeción y retretes Cuando se atiende pacientes con incapacidades y se les ayuda a pla‑
amortiguados y elevados pueden beneficiar a muchas personas nificar el alta y el cuidado continuo en su domicilio, es importante
con incapacidad neurológica o musculoesquelética que necesitan considerar cómo la incapacidad podría afectar el apego del paciente
exploración física y vigilancia sistemáticas (p. ej., medición de la al régimen terapéutico recomendado y la asistencia a las citas. Tam‑
densidad mineral ósea). Cuando un paciente con incapacidad es bién, en sentido contrario, hay que considerar cómo los problemas
hospitalizado por alguna razón, deben valorarse y atenderse las de salud o el régimen terapéutico podrían influir en la incapacidad.
necesidades del paciente (Smeltzer, 2007b). Aunque muchas personas con incapacidad son independientes y ca‑

paces de tomar decisiones, pueden tener dificultades para organizar el

transporte y las citas a instalaciones accesibles, en particular cuando cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
experimentan problemas de salud. La enfermera debe reconocer el comprensión de este capítulo:
efecto que tiene la incapacidad sobre la habilidad del paciente para • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
realizar todas esas actividades. Debe preguntarle si puede anticipar espanol-Smeltzer12e
alguna dificultad para asistir a las citas de vigilancia. Es importan‑ • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
te que la enfermera ayude al paciente a identificar necesidades in Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
satisfechas y a encontrar y utilizar recursos (comunitarios y sociales, • Manual (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Enfermería
servicios económicos y de transporte) que le permitan obtener los medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
servicios mientras permanece en su hogar si así lo prefiere. La enfer‑
mera debe tener una lista de sitios accesibles y servicios disponibles y Referencias y lecturas recomendadas
compartirla con los pacientes y sus familiares. En colaboración con *Asterisco indica investigación en enfermería.
otros miembros del equipo de salud (fisioterapeutas, especialistas **Doble asterisco indica una referencia clásica.
en terapia ocupacional, terapeutas del lenguaje), la enfermera puede Libros
identificar los cambios que deben realizarse en el hogar, empezando
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por las simples y de bajo costo que permitirán al paciente tomar un chartbook—2006. Profiles of health for adults with disabilities. Atlanta, GA: Author.
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El neurólogo recomendó tratamiento inyectable con un fármaco Institute of Medicine (IOM). (2007). The future of disability in America. Washing‑
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gravedad de las exacerbaciones de esclerosis múltiple. La paciente Boston: Jones & Bartlett.
es muy activa en su comunidad e iglesia y comenta que no tiene Maxwell, J., Belser, J. W. & David, D. (2007). A health handbook for women with
tiempo para aprender sobre la esclerosis múltiple o el tratamien‑ disabilities. Berkeley, CA: Hesperian Press.
to inyectable. Sin embargo, comenta que tiene dudas de que el Nehring, W. M. (2005). Core curriculum for specializing in intellectual and de‑
velopmental disability: A resource for nurses and other health care professionals.
diagnóstico sea correcto, pero no está interesada en buscar una
Sudbury, MA: Jones & Bartlett.
segunda opinión ni hablar con alguien que conozca la enfer‑ Nosek, M. & Center for Research on Women with Disabilities (CROWD). (2004).
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Capítulo 11 Principios y prácticas
de rehabilitación

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Actividades cotidianas (AC): actividades de autocuidado
que incluyen bañarse, acicalarse, vestirse, alimentarse,
1 Describir los objetivos de la rehabilitación
uso del inodoro, cuidados relacionados con la micción o
2 Analizar la atención interdisciplinaria de la rehabilitación la defecación
3 Identificar las reacciones emocionales que muestran los Actividades cotidianas instrumentales (ACI): aspectos
pacientes con discapacidades complejos de la independencia que incluyen preparación
de los alimentos, compra de abarrotes, manejo de las ta‑
4 Utilizar el proceso de enfermería como una estructura para reas domésticas, las finanzas y el transporte
la atención de pacientes con déficit en el autocuidado, Discapacidad: restricción o falta de capacidad para llevar a
alteración de la movilidad física, anomalías en la integridad cabo una actividad de una manera normal, las consecuen‑
cutánea y patrones alterados de eliminación cias del impedimento en cuanto a ejecución funcional y
5 Describir las estrategias adecuadas de enfermería para actividad individual; las incapacidades constituyen alte‑
la promoción de los autocuidados mediante actividades raciones al nivel de la persona (p. ej., bañarse, vestirse,
cotidianas comunicarse, caminar, acicalarse)
Dispositivo adaptativo: un tipo de tecnología asistencial que
6 Describir las estrategias adecuadas de enfermería para
se utiliza para cambiar el ambiente o ayudar a la persona a
favorecer la movilidad y la deambulación, así como el uso
modificar el entorno (p. ej., una rampa que puede utilizarse
de dispositivos asistenciales
en lugar de escalones para alguien en silla de ruedas)
7 Describir los factores de riesgo y las medidas afines de Dispositivo asistencial: cualquier artículo, pieza de equipo
enfermería para prevenir la aparición de úlceras por presión o sistema de productos, ya sea adquirido en el comercio,
8 Incorporar el entrenamiento vesical e intestinal en el plan disponible para la venta, modificado o adaptado, que se
de cuidados de los pacientes con trastornos vesicales y utiliza para mejorar las capacidades funcionales de los in‑
del tubo digestivo dividuos con discapacidades; este término incluye tanto
los dispositivos asistenciales como los adaptativos
9 Describir el significado de continuidad de la atención y
Habilitación: hacerlo hábil; aprendizaje de nuevas destrezas
reingreso a la comunidad desde los servicios de salud al
y habilidades para lograr el potencial máximo
hogar o la instalación de cuidados extendidos en pacientes
que requieren asistencia y medidas de rehabilitación Impedimento: pérdida o anomalía de la estructura psico‑
lógica, fisiológica o de la estructura anatómica o función
en el ámbito del órgano (p. ej., disfagia, hemiparesia); una
alteración de la estructura corporal, el aspecto, un órgano
o una función sistémica que resulta de cualquier causa
Rehabilitación: hacer capaz a alguien de nuevo; reaprendi‑
zaje de destrezas o capacidades o adaptación a las fun‑
ciones existentes
Úlcera por presión: lesión de la piel debido a presión pro‑
longada y riego insuficiente; suele presentarse en promi‑
nencias óseas
166

Capítulo 11 Principios y prácticas de rehabilitación 167
La rehabilitación es un proceso dinámico, orientado a la salud, que

ayuda a las personas con trastornos agudos o crónicos o individuos Cuadro 11‑2 • Actividades cotidianas y actividades
con discapacidades (restricciones en el desempeño o la función en cotidianas independientes
las actividades cotidianas) físicas, mentales o emocionales, con el fin
Actividades cotidianas (AC):
de obtener el mayor nivel posible de funcionamiento físico, mental,
acciones relacionadas con los cuidados personales
espiritual y económico. El proceso de rehabilitación también ayuda
a los pacientes a obtener una calidad de vida aceptable con dignidad, • añarse
B
• Ducharse
autorrespeto e independencia. Durante la rehabilitación, algunas
• Vestirse
veces llamada habilitación, los sujetos se adaptan a las discapacida‑ • Entrar o salir de la cama o sentarse o levantarse de una silla
des al aprender de qué manera utilizar los recursos y enfocarse en • Uso del inodoro
las habilidades existentes. En la habilitación, se hace énfasis en las • C omer
habilidades, no en las discapacidades.
La rehabilitación es una parte integral de la enfermería debido Actividades cotidianas independientes (ACI):
destrezas para la vida independiente
a que toda enfermedad o lesión importante implica la amenaza
de discapacidad o impedimento que conlleva una pérdida de • ocinar
C
función o una anomalía en la estructura o la función corporal. • Limpiar
• Ir de compras
Los principios de la rehabilitación son básicos en la atención de
• L avar la ropa
todos los pacientes y es indispensable que los esfuerzos de reha‑ • Control de las finanzas personales
bilitación comiencen durante el contacto inicial con un enfermo. • Desarrollo de destrezas sociales y recreativas
El objetivo de la rehabilitación es la recuperación de las habili‑ • Manejo de las urgencias
dades del individuo para funcionar de manera independiente o
a un nivel de funcionamiento previo a la enfermedad o la lesión
tan pronto como sea posible. En caso contrario, los objetivos de pacidad notable causada por las guerras y el terrorismo también
la rehabilitación son maximizar la independencia y prevenir la incrementa la demanda de los servicios de rehabilitación. Todos
discapacidad secundaria, así como favorecer una calidad de vida los pacientes, sin importar su edad, género, grupo étnico, estado
aceptable para el paciente. socioeconómico o diagnóstico, tienen derecho a servicios de reha‑
Cada vez más personas requieren servicios de rehabilitación bilitación (cuadro 11‑1).
debido a que los avances en la tecnología salvan o prolongan las Se considera que una persona tiene una discapacidad, como
vidas de personas gravemente enfermas o lesionadas y pacientes una restricción en el desempeño o la función en las actividades
con discapacidades. Cantidades crecientes de individuos que están cotidianas, si tiene dificultad para hablar, escuchar, ver, caminar,
recuperándose de padecimientos o lesiones graves regresan a sus subir escaleras, cargar o levantar objetos, realizar las actividades
hogares y comunidades con necesidades en progreso. La disca‑ cotidianas, hacer la tarea escolar o llevar a cabo las actividades labo‑
rales. El propósito de los dispositivos adaptativos y los dispositivos
asistenciales es maximizar la independencia y, como consecuen‑
CUADRO cia, favorecer el acceso. Una persona también se considera con
11‑1 Ética y temas relacionados discapacidad grave si recibe los beneficios federales debido a una
incapacidad para trabajar.
¿Todas las personas tienen derecho Cerca de uno de cinco estadounidenses > 5 años de edad tiene
a la rehabilitación? una forma de discapacidad y 1 de 10 presenta una discapacidad
Situación grave (U.S. Census Bureau, 2006). Alrededor de 54 a 60 millones
Usted trabaja en un área donde viven numerosos inmigrantes de personas están afectadas por alguna modalidad de discapacidad
ilegales y residentes no asegurados. La violencia en la comu‑ y se espera que este número se incremente en los siguientes dece‑
nidad suele crear condiciones que ponen en peligro la vida y nios debido al envejecimiento de la población. Los resultadosde la
situaciones incapacitantes en los miembros de la población. American Community Survey del 2006 indicaron que la prevalencia
Después de salvar y estabilizar a una víctima de la violencia, de discapacidad en varones y niños fue mayor que en mujeres
el personal de salud identifica necesidades de rehabilitación. y niñas. Por el contrario, las tasas de discapacidad informadas
Usted está preocupado de la incapacidad de su paciente para fueron superiores para mujeres que para los varones ≥ 65 años de
llevar a cabo los autocuidados y para demostrar destrezas de edad (43 % para mujeres, 40 % para varones). En esta encuesta,
movilidad segura
casi 10 millones de personas identificaron un déficit en el au‑
Dilema tocuidado que requiere asistencia personal con una o más AC,
Como un prestador de servicios de salud, usted está preocu‑ definidas como aquellas actividades relacionadas con los cuidados
pado acerca de la comunidad como un todo, los costos para personales o las ACI, definidas como las actividades vinculadas
la comunidad y los valores de la misma. Asimismo, usted con la vida independiente (National Center for Health Statistics,
está consciente de la responsabilidad fiduciaria del cliente y 2007) (cuadro 11‑2). Se estima que en la población estadounidense
reconoce los costos para el paciente cuando se proporciona
o no el tratamiento
≥ 15 años de vida, 2,7 millones de personas utilizan una silla de
ruedas y 9,1 millones usan un apoyo ambulatorio, como bastón,
Análisis muletas o andadera (U.S. Census Bureau, 2002). El uso de estos
1. ¿Quién determina la duración de la estancia y el nivel de dispositivos y otros tipos de tecnología asistencial se incrementó de
atención? forma notable debido al envejecimiento de la población, los avances
2. ¿Quién atiende a los pacientes que requieren rehabilitación tecnológicos, las iniciativas de políticas públicas y los cambios en la
pero no pueden pagarla? ¿La rehabilitación es una necesi‑
dad básica de la atención de la salud?
entrega y el financiamiento de la atención de la salud (U.S. Census
Bureau, 2006).

Acta para los estadounidenses crónicas. Como Livneh y Antonak (2005) sugirieron, por lo general
con discapacidades se identifica la adaptación psicosocial a la enfermedad crónica y la
discapacidad con «conceptos básicos», «reacciones desencadenadas
Durante años, las personas con discapacidades han sido discrimi‑ por la enfermedad y la discapacidad crónica» y «estrategias de afron‑
nadas con respecto al empleo, el alojamiento público y los servicios tamiento relacionadas con la enfermedad y la discapacidad crónica».
públicos y privados, que incluyen la atención de la salud. En 1990, el Los conceptos básicos incluyen estrés, crisis, pérdida y duelo, imagen
Congreso de Estados Unidos aprobó el Americans with Disabilities corporal, autoconcepto, estigma, incertidumbre e imprevisibilidad,
Act (ADA) (PL 101‑336) o «Acta para los estadounidenses con dis‑ así como calidad de vida. Las reacciones que se desencadenan por
capacidades», que la legislación de derechos civiles designó para que padecimientos crónicos y discapacidad informadas con mayor fre‑
las personas con discapacidades tuvieran acceso a oportunidades cuencia incluyen estado de choque, que es una reacción breve expe‑
laborales y a la comunidad. Véase cap. 10 para una revisión de la rimentada al inicio de una lesión traumática y súbita de un trastorno
ADA, el acceso a la atención y la promoción de la salud, así como que pone en peligro la vida o que es crónico y debilitante, el cual
los temas especiales que deben dirigirse al proporcionar atención corresponde a un estado parecido al pánico conforme se procesa la
de la salud a personas con discapacidades. naturaleza y la magnitud del suceso; negación, que es un mecanismo
de defensa utilizado para evitar la ansiedad y otras emociones inten‑
Reacciones de los pacientes sas; depresión, la cual refleja el reconocimiento de la permanencia
a la discapacidad y la magnitud de la enfermedad o la discapacidad crónica; enojo y
hostilidad, que son autodirigidos y externalizados y, el ajuste, que
La discapacidad puede presentarse a cualquier edad y tal vez se origine es ejemplificado por la autoaceptación como una persona con una
de un incidente agudo, como accidente cerebrovascular (apoplejía), enfermedad o discapacidad crónica y marcada por la reintegración
lesión medular traumática, lesión cerebral o de la progresión de un a la comunidad. Por último, las estrategias para enfrentarse a la en‑
trastorno crónico, como artritis o esclerosis múltiple. Algunos factores fermedad y la discapacidad crónica son aquéllas de tipo psicológico
comunes tanto a la discapacidad como a la enfermedad crónica pue‑ que se utilizan para disminuir, modificar o difundir el efecto de los
den incluir cierta limitación funcional, interferencia en las actividades sucesos estresantes de la vida. Los individuos con enfermedades o
cotidianas y los roles vitales, un pronóstico incierto, tratamiento mé‑ discapacidades crónicas pueden elegir desvincularse del proceso de
dico y rehabilitación prolongada, estrés psicológico vinculado con el recuperación (p. ej., a través de la negación o el abuso de sustancias)
proceso traumático o patológico, un efecto adverso sobre la familia y o vincularse de manera activa en acciones que les permitan satisfacer
los amigos e implicaciones económicas negativas (Livneh y Antonak, los retos relacionados con la enfermedad o la discapacidad crónica
2005). La interacción de estos factores tiene un efecto profundo sobre (p. ej., búsqueda de información, solución de problemas, planeación).
la vida de los individuos con enfermedad y discapacidad crónicas. Es indispensable que todos los profesionales que participan en la
Los pacientes y las familias que de manera súbita experimentan atención de la salud, incluido el personal de enfermería, reconozcan
un evento físicamente incapacitante o el inicio de una enfermedad las necesidades emocionales y psicológicas de los pacientes y habrán
crónica, se enfrentan a numerosos ajustes psicosociales. Sus reaccio‑ de ser capaces de intervenir al proporcionar información eficaz,
nes y respuestas a tales situaciones patológicas que alteran la vida, comunicación compasiva y apoyo psicológico general (cuadro 11‑3).
influyen en los procesos de rehabilitación inmediata y a largo plazo El personal de enfermería debe tomarse el tiempo para escuchar
y en el proceso de adaptación a la enfermedad y la discapacidad a los pacientes para que hablen acerca de sus discapacidades; ser
11‑3 Necesidades de los pacientes en rehabilitación
Sigurgeirsdottir, J. & Halldorsdottir, S. (2007). Existential strug‑ Hallazgos
gle and self‑reported needs of patients in rehabilitation. Journal Las necesidades informadas por los participantes incluyeron cui‑
of Advanced Nursing, 61(4), 384‑392 dados individualizados y apoyo emocional de la familia, los pares
y el personal de salud. Los pacientes también expresaron la nece‑
Propósito
sidad de seguridad en un ambiente estable y hogareño, con asis‑
El personal de enfermería requiere ser capaz de reconocer las tencia, ayuda y presencia de otras personas de apoyo. Por último,
necesidades del paciente individual con el fin de planear la aten‑ los participantes informaron la necesidad de atención orientada
ción eficaz. En unos cuantos estudios, se exploraron las necesi‑ a objetivos y progresiva en la que se establezcan metas realistas
dades de rehabilitación desde la perspectiva del paciente. Este y asequibles. Los programas educativos individualizados fueron
estudio tuvo la intención de incrementar la comprensión de las bien recibidos y mejoraron la autoestima de los participantes
necesidades de los pacientes con respecto a las experiencias
de rehabilitación y su informe personal de los requerimientos de Implicaciones para el personal de enfermería
rehabilitación El personal que lleva a cabo la rehabilitación debe centrarse en
la evaluación del bienestar existencial de los pacientes. Esto
Diseño puede realizarse mediante planes individualizados de los cuidados
La muestra propuesta de este estudio fenomenológico de enfermería. Los datos de este estudio sugieren que los pacien‑
constó de 16 entrevistas profundas con 12 participantes en‑ tes en rehabilitación experimentan luchas existenciales, descritas
tre 26 y 85 años de edad. Cada uno de estos participantes como batallas con los cambios en la propia identidad, mientras
tuvo la experiencia de la terapia de rehabilitación para tratar intentan mantener las características de la «vida anterior» o del
una enfermedad aguda o crónica dentro de un marco de los «uno mismo del pasado». Esta lucha hace que se sientan vulne‑
últimos dos años. Los investigadores predeterminaron que rables. Es factible favorecer el bienestar existencial de los que
cada participante potencial era capaz de tolerar una entrevista requieren rehabilitación al compenetrarse con la jerarquía de
de 60 a 90 min necesidades de cada individuo y de sus necesidades educativas

de un plan de colaboración para trabajar hacia el logro de las metas

CUADRO Inquietudes de las personas de edad
y la evaluación del progreso hacia las metas (Booth y Jester, 2007).
11‑ 4 avanzada con discapacidad Con el fin de trabajar hacia la maximización de la independencia,
• P érdida de la independencia, que es una fuente de auto‑ el personal de enfermería declara al paciente como un participante
rrespeto y dignidad activo y reconoce la importancia de los cuidadores informales en el
• Mayor potencial de ser objeto de discriminación o abuso proceso de rehabilitación. El paciente es un miembro clave del grupo
• Mayor aislamiento social de rehabilitación, el centro del esfuerzo del equipo y el que determina
• Carga adicional sobre la pareja, que también puede tener los resultados finales del proceso. El paciente participa en el estableci‑
trastornos de la salud miento de metas, en el aprendizaje de cómo funcionar utilizando sus
• Menor acceso a los servicios de la comunidad y a la aten‑
ción de la salud
habilidades restantes y en la adaptación a vivir con discapacidades.
• Menor acceso a instituciones religiosas La familia del paciente también se incorpora dentro del grupo. Las
• Mayor vulnerabilidad a la declinación de la salud consecu‑ familias son sistemas dinámicos; como consecuencia, la discapacidad
tiva a otros trastornos, menor reserva fisiológica o altera‑ de uno de los miembros afecta a otras personas de la familia. Sólo
ciones preexistentes de la movilidad y el equilibrio al incorporar a esta última dentro del proceso de rehabilitación, el
• Miedos y dudas acerca de la capacidad para aprender y sistema familiar puede adaptarse al cambio en uno de sus miembros.
reaprender actividades de autocuidado, ejercicios y trans‑ La familia proporciona apoyo continuo, participa en la solución
ferencia y técnicas de movilización independiente
• Sistema de apoyo inadecuado para la rehabilitación satis‑
de los problemas y aprende a participar en los cuidados continuos.
factoria El personal de enfermería genera una relación terapéutica y de
apoyo con el paciente y su familia. Enfatiza los logros y las forta‑
lezas, al reforzar de manera positiva los esfuerzos del paciente para
respetuoso de sus valores y creencias y comprender que la pena, mejorar el autoconcepto y las habilidades de autocuidado. Durante
el enojo, los remordimientos, los resentimientos y la aceptación las interacciones entre el personal de enfermería y el paciente, el
son parte del proceso de curación. En el cuadro 11‑4, se listan las primero escucha activamente, alienta y comparte los éxitos del
inquietudes particulares en cuanto a las personas de edad avanzada. enfermo y su familia. Con la utilización del proceso de enfermería,
Las capacidades de afrontamiento preexistentes del individuo el personal de enfermería genera un plan de cuidados diseñado para
desempeñan una función importante en el proceso de adaptación. facilitar la rehabilitación, recuperar y mantener la salud óptima y
Es posible que un paciente pueda ser particularmente indepen‑ evitar las complicaciones.
diente y determinado, mientras que otro quizá sea dependiente Afrontar la discapacidad, alentar el autocuidado, identificar las
y se sienta impotente. Una meta de la rehabilitación es ayudar al limitaciones de la movilidad y manejar los cuidados de la piel y
sujeto a ganar una autoimagen positiva a través del afrontamiento el entrenamiento intestinal y vesical son áreas que con frecuencia
eficaz. El personal de enfermería debe reconocer las diferentes ha‑ requieren cuidados de enfermería. El personal de enfermería actúa
bilidades de afrontamiento e identificarlas cuando un paciente no como cuidador, maestro, consejero, abogado del paciente, admi‑
lo está haciendo bien o no se está adaptando a la discapacidad o la nistrador del caso y consultor. El personal de enfermería suele ser
enfermedad crónica. El enfermo y su familia pueden beneficiarse responsable de la coordinación del plan de rehabilitación y de la
de la participación en un grupo de apoyo o de hablar con un pro‑ colaboración y la coordinación de los servicios proporcionados por
fesional de la salud mental para lograr esta meta y es posible que el todos los miembros el grupo de atención de la salud, que incluye al
personal de enfermería requiera referir a un paciente y a su familia personal de enfermería domiciliario, el cual es responsable de dirigir
con alguna persona que pueda ayudarlos con retos particulares. los cuidados del paciente después que éste ha regresado a su hogar.
Refiérase al cap. 6 para obtener una descripción detallada de las
respuestas de adaptación o inadaptación a la enfermedad. Áreas de rehabilitación especializada
Personal de rehabilitación Aunque la rehabilitación debe ser un componente de toda atención

para el paciente, se han establecido programas de rehabilitación es‑
La rehabilitación es un proceso creativo y dinámico que requiere pecializados en hospitales generales, hospitales de rehabilitación de
un grupo de profesionales que trabajen de manera conjunta con los estancia libre e instalaciones extrahospitalarias. La Commission for the
pacientes y las familias. Los miembros del grupo representan diversas accreditation of rehabilitation facilities (CARF) establece estándares
disciplinas, con la contribución de cada uno de los profesionales de para estos programas y vigila el acatamiento a ellos.
salud que es única para el proceso de rehabilitación. Además del • Los programas de recuperación del accidente cerebrovascular
personal de enfermería, los miembros del grupo de rehabilitación (apoplejía) y rehabilitación de lesión cerebral traumática en‑
pueden incluir médicos, practicantes de enfermería, fisiatras, fisiote‑ fatizan la recuperación cognitiva, al ayudar a los pacientes a
rapeutas, así como terapeutas ocupacionales, recreativos, del lenguaje compensar los déficit de memoria, perceptual, juicio y segu‑
y el habla y psicólogos, personal de enfermería de enlace psiquiátrico, ridad, así como la enseñanza de habilidades de autocuidado
consejeros espirituales, trabajadores sociales, consejeros vocacionales, y movilidad. Otras metas incluyen ayudar a los pacientes a
ortopedistas o especialistas en prótesis y consejeros sexuales. deglutir los alimentos de manera segura y a comunicarse de
El personal de enfermería asume una función similar o, según manera eficaz. Los trastornos neurológicos que se tratan ade‑
sean las circunstancias del paciente, una función más crítica que más del accidente cerebrovascular y la lesión cerebral incluyen
otros miembros del grupo de atención de la salud en el proceso de esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral
rehabilitación. El plan de cuidados basado en evidencia que el per‑ amiotrófica y tumores del sistema nervioso.
sonal de enfermería elabora, debe ser aprobado por el paciente y su • Los programas de rehabilitación de lesiones medulares favore‑
familia y es una parte integral del proceso de rehabilitación. El pro‑ cen la comprensión de los efectos y las complicaciones de la
ceso de rehabilitación es cíclico e incluye una evaluación completa: lesión de médula espinal, el tratamiento del intestino y la ve‑
establecimiento de metas a corto, mediano y largo plazos, creación jiga neurógenos, la mejoría de la sexualidad y la fertilidad, los

autocuidados, que incluyen la prevención de lesiones cutáneas, de prevención y tratamiento accesibles y adecuados. El tratamiento
la movilidad en la cama y los traslados, así como el manejo del del alcoholismo y la farmacodependencia incluyen evaluaciones
equipo adaptativo. Los programas también se enfocan en la completas físicas y psicosociales, desintoxicación, asesoría, trata‑
evaluación vocacional, el nuevo entrenamiento y el reingreso miento médico, asistencia psicológica para pacientes y sus familias,
a la actividad laboral y la comunidad. En Estados Unidos, tratamiento de cualquier enfermedad psiquiátrica concomitante
hay 16 centros de lesión medular con fondos federales. y referencia a los recursos de la comunidad para asistencia social,
• Los programas de rehabilitación ortopédica proporcionan ser‑ legal, espiritual o vocacional. La duración del tratamiento y del
vicios completos a pacientes con amputación traumática o no proceso de rehabilitación depende de las necesidades del paciente.
traumática, individuos sometidos a sustitución articular y per‑ También se sugieren los grupos de autoayuda, aunque la asistencia
sonas con artritis. La independencia con el uso de una prótesis a las reuniones de dichos grupos (p. ej., alcohólicos anónimos,
o una nueva articulación es uno de los objetivos principales narcóticos anónimos) posee diversos retos para las personas que
de estos programas. Otros objetivos incluyen el tratamiento tienen trastornos neurológicos, son usuarios permanentes de sillas
del dolor, la conservación de energía y la protección articular. de ruedas o deben adaptarse a encuentros con participantes no
• La rehabilitación cardíaca en pacientes que tuvieron un infarto discapacitados que quizá no comprendan la discapacidad.
miocárdico inicia durante la hospitalización para atender el
problema agudo y continúa de forma extrahospitalaria. El Evaluación de la capacidad funcional
énfasis se hace en el ejercicio progresivo y bajo vigilancia, la
orientación nutricional, el manejo del estrés, la sexualidad y La evaluación completa de la capacidad funcional es la base para
la reducción del riesgo. elaborar un programa de rehabilitación. La capacidad funcional
• Los programas de rehabilitación pulmonar pueden ser apropia‑ es la habilidad de una persona para llevar a cabo las AC y las ACI
dos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (cap. 11‑2).
o que depender del respirador. Los terapeutas respiratorios ayu‑ El personal de enfermería observa la ejecución de actividades
dan a los pacientes a lograr patrones respiratorios más eficaces. específicas (p. ej., comer, vestirse) y nota el grado de independencia,
Los programas también enseñan técnicas de conservación de el tiempo que le toma hacerlo, la movilidad del paciente, la coordi‑
energía, automedicación y manejo del respirador en el hogar. nación y la entereza, así como la cantidad de asistencia requerida.
• Los programas integrales de manejo del dolor están disponibles El personal de enfermería también evalúa de manera cuidadosa el
para las personas con dolor crónico, en especial aquél de la movimiento articular, la fuerza muscular, la reserva cardiovascular
espalda baja. Estos programas se enfocan en modalidades y la función neurológica, en vista de que la capacidad funcional
terapéuticas alternativas para el dolor, ejercicio, asesoría de depende también de estos factores. Las observaciones se registran
apoyo y evaluación vocacional. en un instrumento de evaluación funcional. Estas herramientas
• Los programas integrales de rehabilitación de quemaduras pueden proporcionan una manera de estandarización de los parámetros
servir como unidades de cuidados intermedios de las unidades de evaluación e incluyen una escala o calificación en la que pueden
de cuidados intensivos de quemados. Si bien las estrategias de medirse las mejorías. Asimismo, comunican con claridad el nivel
rehabilitación se implantan de inmediato en la atención crítica, de funcionamiento del paciente a todos los miembros del grupo de
es imperativo un programa enfocado en la movilidad articular rehabilitación. Los miembros del personal de rehabilitación utili‑
progresiva, los autocuidados y la asesoría continua para los zan estos recursos para proporcionar una evaluación inicial de las
pacientes con quemaduras. capacidades del paciente y con el fin de vigilar su progreso hacia
• Los programas de rehabilitación pediátrica satisfacen las ne‑ el logro de independencia.
cesidades de los niños con discapacidades del desarrollo y Uno de los instrumentos que se utiliza con mayor frecuencia
adquiridas, que incluyen parálisis cerebral, espina bífida, le‑ para evaluar el grado de independencia del paciente es la medición
siones cerebrales traumáticas y lesiones de la médula espinal. de la independencia funcional (MIF). Esta última constituye un
Al igual que con todas las áreas de la práctica de enfermería, el grupo de datos mínimos, que mide 18 conductas. Las conductas
personal de enfermería practicante en el área de rehabilitación debe de autocuidado son comer, bañarse, acicalarse, vestir la parte supe‑
tener destrezas y conocimiento acerca de la atención de pacientes rior del cuerpo, vestir la parte inferior del cuerpo, uso del inodoro,
con farmacodependencia. Para todas las personas con discapaci‑ manejo vesical y manejo intestinal. La MIF se dirige al traslado y
dades, que incluyen adolescentes, el personal de enfermería debe la capacidad para deambular y subir escaleras y también incluye
evaluar en busca de abuso de sustancias actual o potencial. Cin‑ conductas de comunicación y cognición social. La calificación se
cuenta por ciento de las lesiones medulares se relaciona con abuso basa en una escala de siete puntos, con conductas que se utilizan
de sustancias y ∼ 50 % de todos los pacientes con lesión cerebral para evaluar el nivel de independencia del paciente. La MIF Alpha
traumática estaba intoxicado al momento de la lesión (U.S. Depart‑ se utiliza con frecuencia en las situaciones de cuidados críticos para
ment of Health and Human Services [DHHS], 2006a). medir las capacidades funcionales en las primeras 72 h de admisión.
El abuso de sustancias es un tema crítico en rehabilitación, en Si bien hay numerosos recursos específicos de enfermedades para
especial para las personas con discapacidades que están intentan‑ evaluar la capacidad funcional del paciente, algunas mediciones
do obtener un empleo mediante la rehabilitación vocacional. La genéricas que se utilizan con frecuencia incluyen las siguientes:
frecuencia del abuso de sustancias, que incluye abuso de alcohol, • El perfil PULSES (acrónimo del inglés physical condition,
en personas con discapacidades es de dos a cuatro veces mayor que upper limb function, lower limb function, sensory functions,
en la población general y este incremento en dicho abuso se rela‑ excretory functions, support factors) que se utiliza para cono‑
ciona con un mayor número de riesgos que pueden tener un efecto cer la condición física (p. ej., estado de salud‑enfermedad),
adverso. Estos riesgos incluyen la medicación y los problemas de las funciones de las extremidades superiores (p. ej., comer,
salud, el permiso social (es decir, aceptación y tolerancia al abuso bañarse), el desempeño de las extremidades inferiores (p. ej.,
de sustancias por los grupos sociales y culturales clave), una falta de traslado, deambulación), la función sensorial (p. ej., visión,
identificación de los problemas potenciales y la carencia de servicios audición, habla) y factores situacionales (p. ej., apoyo social y

financiero). Cada una de estas áreas se califica en una escala Evaluación

de uno (independiente) a cuatro (mayor dependencia).
El personal de enfermería debe observar y analizar la capacidad del
• El índice de Barthel se utiliza para medir el nivel de independen‑
paciente para llevar a cabo AC con el propósito de determinar el nivel
cia del paciente en AC, continencia, uso del inodoro, traslados y
de independencia en los autocuidados y la necesidad de la interven‑
deambulación (o movilidad en la silla de ruedas). Esta escala no
ción de enfermería. En el cuadro 11‑5, se describen las indicaciones
está dirigida a las capacidades de comunicación ni cognitivas.
en los problemas potenciales de la función o el movimiento. La
• El sistema de conferencia de evaluación del paciente (SCEP),
actividad de bañarse requiere obtener el agua para el baño y los ob‑
que contiene 15 categorías, es una escala de evaluación com‑
jetos utilizados para bañarse (p. ej., jabón, esponja), lavarse y secar el
pleta que incluye áreas como fármacos, dolor, nutrición, uso de dis‑
cuerpo después del baño. Vestirse requiere obtener la ropa del clóset,
positivos asistenciales, estado psicológico, vocación y recreación.
ponerse y quitarse la ropa, así como cerrársela. Alimentarse por uno
Es necesaria una evaluación funcional detallada de los trastornos
mismo necesita la utilización de utensilios para llevar el alimento a la
secundarios relacionados con la discapacidad del paciente, como
boca, masticar y tragar los alimentos. La actividad de uso del inodoro
atrofia muscular y falta de condición física, integridad de la piel,
incluye retirar la ropa para orinar o defecar, limpiarse y reajustarse
control intestinal y vesical y función sexual, junto con las fortale‑
la ropa. Las actividades de acicalamiento abarcan el cepillado del
zas no afectadas por la enfermedad o la discapacidad. Además, el
pelo, lavado de los dientes, afeitarse o maquillarse y lavado de manos.
personal de enfermería evalúa el estado físico, mental, emocional,
Los pacientes que pueden sentarse y poner sus manos en la cabeza
espiritual, social y el entorno cultural y familiar del paciente. Estos
son capaces de comenzar con las actividades de autocuidado. Los
elementos pueden proporcionar un contexto a los datos funcionales
dispositivos asistenciales con frecuencia son esenciales para lograr
e influir en el plan de rehabilitación. Por ejemplo, la percepción
cierto nivel de independencia en las AC.
del enfermo de lo que significa tener una discapacidad y las impli‑
El personal de enfermería también debe estar consciente de los
caciones que esto pueda tener sobre los roles familiares y sociales
problemas médicos del individuo o de otros trastornos de salud,
quizás influyan en el proceso de rehabilitación.
el efecto que éstos producen en la capacidad para llevar a cabo
las AC y el compromiso de la familia en las AC del paciente. Esta
información es valiosa para establecer las metas y elaborar el plan
de atención para llevar al máximo los autocuidados.
P roce s o s de en f er m er í a
Paciente con déficit del autocuidado De acuerdo con los datos de la evaluación, los diagnósticos mayores
en las actividades cotidianas de enfermería pueden incluir los siguientes:
Las AC son aquellas acciones de autocuidado que el paciente • Déficit de autocuidados: baño e higiene, vestirse y acicalarse,
debe llevar a cabo cada día con el fin de satisfacer las necesida‑ alimentarse, uso del inodoro.
des personales; incluyen la higiene personal y el baño, vestirse
y acicalarse, alimentarse y usar el inodoro. Muchos enfermos Planeación y metas
no pueden llevar a cabo dichas actividades con facilidad. Un Las metas principales incluyen la realización de las siguientes acti‑
programa de AC comienza tan pronto como se inicia el proceso vidades de forma independiente o con asistencia, mediante el uso
de rehabilitación debido a que la capacidad para llevar a cabo AC de dispositivos adaptativos o asistenciales según sea lo adecuado:
con frecuencia es la clave de la independencia, el regreso a casa y baño e higiene, vestirse y acicalarse, alimentarse y usar el inodoro.
el reingreso a la comunidad. Otra meta es la conocer la opinión del paciente en cuanto a la
CUADRO
11‑ 5 Evaluación de problemas potenciales en la función o el movimiento
Es necesario estar alerta de las siguientes conductas, que pue‑ • Inclinación sobre la cintura sin doblar las rodillas y después
den indicar problemas en la función o el movimiento: utilizar una mano sobre el muslo, como si fuera un apoyo,
• Sostenerse en el pasamanos para jalar el cuerpo al subir para ayudarse a ponerse de pie
escaleras • Tratar de alcanzar un objeto y después utilizar el otro brazo o un
• Sostenerse de los barandales o de las cubiertas de la cama objeto para ayudar al primer brazo a nivel del codo o la muñeca
jalando el cuerpo para sentarse en ella • Colocar una silla antes de sentarse y con el uso de la parte
• Inclinación hacia un lado y utilización de ambas manos en el anterior o posterior de las rodillas y después con el dorso de
pasamanos al bajar las escaleras o por una rampa las rodillas para guiarse al momento de sentarse; utilización
• Sostenerse en los muebles o marcos de las puertas y ob‑ del torso y las caderas para apoyarse contra una mesa o silla
servar los pies mientras camina en la casa • Alcanzar algo mediante la inclinación del cuerpo en lugar de
• Levantar una pierna (o brazo) al utilizar la otra pierna (o hacerlo con uno de los brazos
brazo) como apoyo o al levantar con la pierna del pantalón • Caminar con inclinación a uno de los lados, una cojera, un
(o manga) balanceo u otra variación de la marcha
• L adear la cabeza para alcanzar el cabello posterior o lateral • Analizar (es decir, observar o estar consciente de los alre‑
mientras se cepilla dedores) de manera infructuosa mientras está comiendo o
• Empujarse, mecerse y / o inclinar el cuerpo para impulsarse acicalándose
(«nariz sobre los dedos de los pies») cuando se levanta de • Rodarse o deslizarse hacia delante en un asiento o alguna
una silla otra maniobra para levantarse de la cama o de una silla
Adaptado de Hoeman, S. P. (2008). Rehabilitation nursing: Prevention, intervention, and outcomes (4th ed.). St. Louis, MO: Mosby.

satisfacción con la extensión de la independencia lograda en las

actividades de autocuidado. Cuadro 11‑6 • Para enseñar las actividades cotidianas
Intervenciones de enfermería 1. Definir la meta de la actividad con el paciente. Es indis‑
pensable ser realista. Se establecen los objetivos a corto
La repetición, la práctica y las demostraciones ayudan a los plazo que puedan lograrse en el futuro cercano
pacientes a obtener la máxima independencia relacionada con 2. Identificar diversos planes para lograr la tarea (p. ej., hay
las actividades de cuidado personal. La función del personal de muchas formas de ponerse una vestimenta determinada)
enfermería es proporcionar un ambiente óptimo de aprendizaje 3. Seleccionar el plan que tenga la mayor probabilidad de
que minimice las distracciones. El personal de enfermería puede ser exitoso
identificar el tiempo óptimo del sujeto para trabajar en activida‑ 4. Especificar el paso a paso en el plan de atención del pa‑
des, favorecer la concentración, identificar temas de resistencia ciente y el nivel de logro del sujeto en las notas de progreso
que puedan afectar la seguridad, así como proporcionar pistas 5. Identificar los movimientos necesarios para conseguir
y recordatorios a los individuos con discapacidades específicas la realización de la actividad (p. ej., para asir un vaso,
extender el brazo con la mano abierta, poner la mano
(p. ej., hemiparesia o heminegligencia) (Hoeman, 2008). Los
abierta cerca del vaso; flexionar los dedos alrededor del
pacientes con alteración en la movilidad, la sensibilidad, la fuerza vaso, mover el brazo y la mano que sostiene el vaso ver‑
o la destreza tal vez requieran el uso de dispositivos asistenciales ticalmente, flexionar el brazo hacia el cuerpo)
para llevar a cabo los autocuidados. 6. En un inicio, enfocarse en los movimientos funcionales
Fomento de las habilidades de autocuidado gruesos y de forma gradual incluir las actividades que
utilizan movimientos más finos (p. ej., abrocharse los bo‑
Es posible que la realización de un paciente de los autocuidados se tones, comer con un tenedor)
encuentre afectada por una alteración de la movilidad y dependa de 7. Alentar al paciente a llevar a cabo la actividad con la capa‑
la familia y las expectativas culturales. La incapacidad para llevar cidad máxima dentro de las limitaciones de la discapacidad
a cabo autocuidados como se efectuaban antes puede conducir 8. Vigilar la tolerancia del paciente
a conductas ineficaces para hacer frente a la discapacidad, como 9. Minimizar la frustración y la fatiga
aislamiento social, dependencia de los cuidadores o depresión. El 10. A poyar al paciente, con elogios por el esfuerzo aplicado
y los actos logrados
personal de enfermería debe motivar al paciente a que aprenda y
11. Ayudar al sujeto a llevar a cabo y practicar la actividad en
acepte la responsabilidad de los autocuidados. Esto ayuda a estimu‑ situaciones de la vida real y en un entorno seguro
lar una actitud de «Yo prefiero hacerlo por mí mismo». Asimismo,
el personal de enfermería debe ayudar al enfermo a identificar los
límites seguros de la actividad independiente; conocer cuándo pedir
yuda). Una gran variedad de dispositivos adaptativos están dispo‑
asistencia es particularmente importante.
nibles en establecimientos comerciales o pueden ser construidos
El personal de enfermería enseña, guía y apoya al individuo
por el personal de enfermería, el terapeuta ocupacional, el paciente
que está aprendiendo o reaprendiendo de qué manera llevar a cabo
o la familia. Estos dispositivos pueden incluir una extensión del
las actividades de autocuidado, en tanto se mantiene un enfoque
mango de los cepillos de dientes o las máquinas de afeitar; man‑
sobre las fortalezas del paciente y un nivel de función óptimo. La
gos curvados en espejos o calzadores; ventosas para mantener las
regularidad en las instrucciones y la asistencia dada por los pres‑
cosas en su sitio, sillas para bañarse, asientos elevados para uso del
tadores de servicios de salud facilita el proceso de aprendizaje. El
inodoro y manguillos universales para asir objetos de autocuidado.
registro del desempeño del sujeto proporciona los datos para evaluar
Algunos de éstos se muestran en la figura 11‑1. Para asistir a una
el progreso y puede utilizarse como una fuente de motivación y
premenopáusica en el manejo de su menstruación, es posible usar
para dar confianza. Los lineamientos para la enseñanza de las AC
adaptaciones en la ropa (p. ej., tiras de velcro en la entrepierna para
se presentan en el cuadro 11‑6.
un acceso fácil), espejos, toallas sanitarias autoadheribles, toallitas
A menudo, una simple maniobra requiere concentración y un
húmedas y ropa íntima suelta.
esfuerzo considerable por parte del paciente con discapacidad; por
tanto, las técnicas de autocuidados requieren adaptarse al estilo
Alerta de enfermería
de vida de los sujetos individuales. Por lo general, hay más de una
manera de lograr una actividad de autocuidado y el sentido común Es indispensable alentar a las personas que toman anti-
y un poco de ingenuidad pueden favorecer la mayor independencia. coagulantes a que utilicen una máquina para afeitar eléctri-
Por ejemplo, una persona que no puede alcanzar su cabeza puede ca. Las mujeres pueden considerar la utilización de cremas
hacerlo si tan sólo se inclina hacia delante. Alentar al paciente a que depilatorias o electrólisis.
participe en un grupo de apoyo también puede ayudarle a descubrir
soluciones creativas a los problemas del autocuidado. Está disponible una amplia elección de dispositivos computari‑
Las normas culturales preexistentes pueden influir en el grado zados o pueden diseñarse utensilios para ayudar a los pacientes in‑
de autocuidado que el paciente desee considerar. Las creencias dividuales con discapacidades graves para desempeñarse con mayor
culturales y étnicas acerca de la higiene pueden variar entre los independencia. El proyecto ABLEDATA (v. lista de Recursos al final
individuos y las familias. Es importante para el personal de en‑ de este capítulo) ofrece una lista computarizada de ayudas y equipos
fermería que reconozca estas creencias, conversar cualquier tema disponibles de forma comercial para pacientes con discapacidades.
con el paciente y su familia y comunicar los hallazgos pertinentes El personal de enfermería debe estar alerta con respecto a «apa‑
al grupo de rehabilitación. ratos» que provienen del mercado y habrá de evaluar su utilidad
potencial. Asimismo, debe ejercer el juicio profesional y precaución
Recomendación de dispositivos adaptativos y asistenciales al recomendar dispositivos, debido a que en el pasado vendedores
Si el paciente tiene dificultad para llevar a cabo una AC, quizá sea inescrupulosos comercializaron objetos innecesarios, demasiado
útil un dispositivo adaptativo o asistencial (dispositivo de autoa‑ costosos o inútiles para los pacientes.

Ayudar a los pacientes a aceptar las limitaciones

Si el paciente tiene una discapacidad grave, es posible que el
autocuidado independiente sea una meta poco realista; en esta
situación, el personal de enfermería enseña al sujeto cómo dirigir
su propia atención. El paciente tal vez requiera una atención per
sonal para llevar a cabo las AC. Es factible que los miembros de
la familia no sean capaces para proporcionar la asistencia para la
higiene y el baño, vestirse y acicalarse, comer y usar el inodoro y
las parejas pueden tener dificultad para proporcionar los cuidados
relacionados con el vaciamiento intestinal y vesical y mantener
el rol de parejas sexuales.
Si es necesario un cuidador personal, el paciente y los miem
bros de la familia deben aprender de qué manera manejar a un
A empleado de manera eficaz. El personal de enfermería ayuda al
paciente a aceptar la dependencia en los autocuidados. La inde
pendencia en otras áreas, como la interacción social, debe enfa
tizarse para favorecer un autoconcepto positivo.
Evaluación
Resultados esperados del paciente
Éstos pueden incluir:
1. Demuestra autocuidados para bañarse y de higiene indepen
dientes o con asistencia mediante dispositivos adaptativos
según sea adecuado.
a. Se baña con un nivel máximo de independencia.
b. Utiliza dispositivos adaptativos y asistenciales de manera
eficaz.
c. Informa estar satisfecho con el nivel de independencia en
el baño y con la higiene.
2. Demuestra autocuidados independientes o con asistencia
para vestirse y acicalarse, con el uso de dispositivos adapta
tivos según sea adecuado.
a. Se viste y acicala con un grado máximo de independencia.
eficaz.
B c. Informa satisfacción con el nivel de independencia al
vestirse y acicalarse.
d. Demuestra mayor interés en su apariencia.
3. Demuestra autocuidados independientes o con asistencia
para alimentarse mediante dispositivos adaptativos o asis
tenciales según sea adecuado.
a. Se alimenta con un nivel máximo de independencia.
eficaz.
c. Demuestra un mayor interés en comer.
d. Mantiene la ingestión nutricional adecuada.
4. Demuestra autocuidados para utilizar el inodoro de manera
independiente o con asistencia, con el uso de dispositivos
adaptativos o asistenciales según sea adecuado.
a. Utiliza el inodoro con un nivel máximo de indepen
dencia.
b. Usa dispositivos adaptativos y asistenciales de manera
eficaz.
c. Indica emociones positivas con respecto a la indepen
dencia en el uso del inodoro.
d. Presenta una frecuencia adecuada de eliminación in
testinal y vesical.
C e. No manifiesta incontinencia, estreñimiento, infección
de vías urinarias o alguna otra complicación.
Figura 11‑1 Dispositivos adaptativos. A, instrumentos de ali-
mentación. B, asiento elevado para inodoro. C, silla para bañarse.

• Riesgo de lesión.
P roce s o de en f er m er í a • Riesgo de síndrome de desuso.
• Anomalía de la marcha.
Paciente con alteración • Alteración de la movilidad en silla de ruedas.
de la movilidad física • Afectación de la movilidad en la cama.
Los problemas que suelen relacionarse con inmovilidad incluyen
músculos debilitados, contractura articular y deformidad. Cada Planeación y metas
articulación del cuerpo tiene un rango normal de movimiento; Las metas principales pueden incluir ausencia de contractura y
si tal rango está limitado, se alteran las funciones de la articu‑ deformidad, conservación de la fuerza muscular y la movilidad
lación y los músculos que la mueven y es posible que surjan articular, movilidad independiente, aumento de la tolerancia al
deformidades dolorosas. El personal de enfermería debe identificar ejercicio y prevención de mayor discapacidad.
a aquéllos en riesgo de generar dichas complicaciones. El personal
de enfermería necesita evaluar, planear e intervenir para evitar las Intervenciones de enfermería
complicaciones de la inmovilidad. Posición para evitar complicaciones musculoesqueléticas
Otro problema que con frecuencia se observa en la enfermería
A menudo las deformidades y las contracturas pueden prevenirse
de rehabilitación es un patrón ambulatorio y de movilidad altera‑
mediante una posición adecuada. Es esencial mantener la alineación
do. Los pacientes con discapacidades quizá tengan problemas para
corporal correcta cuando el paciente está en la cama sin importar la
caminar de manera independiente y sin ayuda, de forma temporal
posición seleccionada. Durante el contacto con el sujeto, el personal
o permanente. El personal de enfermería evalúa la movilidad del
de enfermería evalúa la posición del mismo y le asiste para lograr
sujeto y diseña los cuidados que favorecen la movilidad indepen‑
y conservar la posición y la alineación adecuadas. Las posiciones
diente dentro de los límites terapéuticos descritos. Si un individuo
más comunes que asumen los pacientes en la cama son supina (dor‑
no puede ejercitarse y mover sus articulaciones en todo el rango de
sal), de costado (lateral) y prona. La enfermera ayuda al individuo
movimiento, pueden presentarse contracturas. Una contractura es un
a asumir estas posiciones y utiliza almohadas para apoyar el cuerpo
acortamiento del músculo y el tendón que conduce a deformidad y
en la alineación correcta. A veces, el terapeuta ocupacional puede
limita la movilidad articular. Cuando la articulación contracturada
hacer una férula (p. ej., en la muñeca o la mano) para dar soporte a
se mueve, el paciente presenta dolor; además, se requiere más energía
una articulación y evitar la deformidad. El personal de enfermería
para moverse cuando las articulaciones están contracturadas.
debe asegurarse del uso adecuado de la férula y proporcionar los
Evaluación cuidados a la piel.
A veces, la movilidad está restringida debido a dolor, parálisis, pér‑ PREVENCIÓN DE LA ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA. El
dida de la fuerza muscular, enfermedad sistémica, un dispositivo paciente que se encuentra en cama por un periodo prolongado puede
inmovilizante (p. ej., yeso, férula) o límites prescritos para favorecer generar una deformidad de la cadera con rotación externa debido
la curación. La evaluación de la movilidad incluye posición, capacidad a que la articulación esférica de la cadera tiende a rotar hacia fuera
para moverse, fuerza y tono muscular, función articular y los límites cuando el paciente está acostado sobre su espalda. Un rollo trocan‑
prescritos de movilidad. El personal de enfermería debe colaborar térico (una sábana de franela o toalla de baño doblada en tercios a
con los fisioterapeutas u otros miembros del grupo para evaluar la lo largo y enrollada alrededor del paciente o un rollo elaborado de
movilidad. Durante las actividades del cambio de posición, traslado forma comercial) que se extiende desde la cresta ilíaca hasta la parte
y deambulación, el personal de enfermería analiza las capacidades del media del muslo evita esta deformidad; la colocación correcta sirve
paciente, el grado de discapacidad y la capacidad residual de adapta‑ como una cuña mecánica bajo la proyección del trocánter mayor.
ción fisiológica. El personal de enfermería observa en busca de hipo‑
PREVENCIÓN DE LA CAÍDA DEL PIE. La caída del pie es una
tensión ortostática, palidez, diaforesis, náusea, taquicardia y fatiga.
deformidad en la que el pie presenta flexión plantar (el tobillo se
Además, el personal de enfermería valora la capacidad del paciente
inclina en dirección de la planta del pie). Si la anomalía continúa
para utilizar diversos dispositivos asistenciales que favorecen la mo‑
sin corrección, el paciente no será capaz de sostener el pie en una
vilidad. Si el sujeto no puede deambular sin asistencia, la enfermera
posición normal y caminará solo sobre los dedos de los pies, sin
analiza la capacidad de éste para equilibrarse, trasladarse y utilizar
tocar el piso con el talón del pie. La deformidad está causada por
dispositivos asistenciales (p. ej., muletas, andadera). La marcha con
la contractura de los músculos gastrocnemio y sóleo. El daño al
muletas requiere un alto gasto de energía y produce considerable
nervio peroneo o la pérdida de la flexibilidad del tendón de Aquiles
esfuerzo cardiovascular; por tanto, las personas con reducción de
también pueden originar caída del pie. Para evitar esta deformidad
la capacidad para hacer ejercicio, decremento de la fuerza de las
incapacitante, el paciente se coloca en una posición sentada en un
extremidades superiores y problemas con el equilibrio debido a vejez
ángulo de 90° en una silla de ruedas con sus pies apoyados en el
o enfermedades múltiples, tal vez sean incapaces de utilizarlas. Una
reposapiés o planos sobre el piso.
andadera es más estable y quizá sea una mejor elección para dichos
pacientes. Si el sujeto utiliza una ortosis (un aparato externo que
proporciona soporte, evita o corrige las deformidades articulares y
mejora la función), la enfermera debe vigilar al paciente para observar Es necesario alentar a los pacientes para utilizar zapatos
un uso eficaz y problemas potenciales compatibles con su utilización. con soporte y protección con el fin de evitar la caída del pie.
Diagnóstico de enfermería Cuando el paciente está en posición supina en la cama, se uti‑
De acuerdo con los datos obtenidos en la evaluación, los diagnós‑ lizan férulas acojinadas o botas protectoras para mantener los pies
ticos principales de enfermería pueden incluir lo siguiente: del sujeto en los ángulos correctos con las piernas. Es indispensable
• Alteración de la movilidad física. la inspección frecuente de la piel de los pies para determinar si
• Intolerancia a la actividad. los dispositivos de posición crearon áreas de presión indeseables.

Se alienta al paciente a llevar a cabo los siguientes ejercicios para

los tobillos varias veces cada hora: dorsiflexión y flexión plantar Cuadro 11‑7 • Terminología del rango de movimiento
de los pies, flexión y extensión (doblar y estirar) los dedos de los
Abducción: movimiento hacia fuera de la línea media del cuerpo
pies y eversión e inversión de los pies y los tobillos. El personal de Aducción: movimiento dirigido a la línea media del cuerpo
enfermería provee ejercicios frecuentes en el rango de movimiento Flexión: movimiento en una articulación de tal manera que
pasivo si el sujeto no puede llevarlos a cabo de forma activa. el ángulo articular disminuye
Extensión: regreso del movimiento a partir de la flexión; el
Alerta de enfermería ángulo articular se incrementa
Rotación: giro o movimiento de una parte alrededor de su eje
Debe evitarse el reposo prolongado en cama, la falta de Interno: giro hacia dentro, dirigido al centro
ejercicio, la posición incorrecta en cama y el peso de la ropa Externo: giro hacia fuera, alejándose del centro
de cama que fuerce a los dedos de los pies a la flexión plantar Dorsiflexión: movimiento que flexiona o dobla el dorso de
para evitar la caída del pie. la mano hacia atrás hacia el cuerpo o el pie hacia la pierna
Flexión palmar: movimiento que flexiona o dobla la mano
Conservación de la fuerza muscular en dirección a la palma de la misma
y la movilidad articular Flexión plantar: movimiento que flexiona o dobla el pie en
dirección de la planta del pie
La función óptima depende de la fuerza muscular y del movimiento Pronación: rotación del antebrazo de tal manera que la palma
articular y la participación activa en las AC favorece la preserva‑ de la mano está hacia abajo
ción de la fuerza muscular y la movilidad articular. En el plan de Supinación: rotación del antebrazo que ubica la palma de la
cuidados de enfermería, es factible incluir ejercicios del rango de mano hacia arriba
movimiento y ejercicios terapéuticos específicos. Oposición: acción de tocar el pulgar con cada una de las
puntas de los dedos de la misma mano
REALIZACIÓN DE EJERCICIOS PAR A EL R ANGO DE MOVI- Inversión: movimiento que gira la planta del pie hacia dentro
MIENTO. El rango de movimiento conlleva mover una arti‑ Eversión: movimiento que gira la planta del pie hacia fuera
culación hasta sus límites de movimiento en todos los planos
apropiados (cuadro 11‑7). Con el fin de mantener o incrementar
el movimiento de una articulación, los ejercicios del rango de viduales con el propósito de acomodar la amplia variación en los
movimiento se inician tan pronto como la situación del paciente grados de movimiento que las personas de cualesquier complexión
lo permita. Los ejercicios están planeados para los enfermos indi‑ y grupos de edad pueden obtener (cuadro 11‑8).
MIRE
••••
••
••
Cuadro 11‑8 • Realización de ejercicios del rango de movimiento PR
A
A
END
Abducción del hombro. Mover el brazo Flexión anterior del hombro. Mover el brazo Flexión del codo. Doblar el brazo a la al‑
desde el costado del cuerpo hacia arriba de hacia delante y arriba hasta que se encuen‑ tura del codo, llevando el antebrazo y la
la cabeza, después regresar el brazo hacia tre a lo largo de la cabeza mano hacia el hombro y después regresar
el costado del cuerpo o posición neutral el antebrazo y la mano a la posición neutral
(aducción) (brazo recto)
Rotación interna del hombro. Con el brazo Pronación del antebrazo. Con el codo a la Extensión de la muñeca
a la altura del hombro, doblar el codo en un altura de la cintura y doblado en un ángulo
ángulo de 90° y la palma de la mano hacia de 90°, se gira la mano hasta que la palma
los pies y girar el brazo hasta que la palma de la mano esté hacia abajo
de la mano y el antebrazo señalen hacia atrás

MIRE
••••
••
••
Cuadro 11‑8 • Realización de ejercicios del rango de movimiento (continuación) PR
A
A
END
Rotación externa del hombro. Con el brazo Supinación del antebrazo. Con el codo al Flexión de la muñeca. Flexionar la muñeca
a la altura del hombro, doblar el codo en nivel de la cintura y con flexión del brazo de tal manera que la palma de la mano esté
un ángulo de 90° y la palma de la mano en un ángulo de 90°, girar la mano hasta hacia el antebrazo y ponerla en posición
hacia los pies, girar el brazo hasta que la que la palma esté hacia arriba recta en la posición neutral
palma y el antebrazo señalen hacia delante
Desviación cubital. Mover la mano hacia el Extensión de los dedos Rotación interna‑externa de la cadera. Girar
costado de tal manera que la parte lateral la pierna en un movimiento hacia dentro de
de la mano, donde se localiza el meñique, tal manera que los dedos de los pies señalen
se mueva hacia el antebrazo hacia la pierna. Girar la pierna en un movi‑
miento externo de tal manera que los dedos
de los pies señalen hacia fuera
Desviación radial. Mover la mano hacia el Para llevar cabo la abducción‑aducción de la Hiperextensión de la cadera. Colocar al
costado de tal manera que la parte lateral cadera, mover la pierna hacia fuera, lo más paciente en posición prona y mover la
de la mano, donde se ubica el pulgar, se lejos posible del cuerpo, como se muestra. pierna hacia atrás del cuerpo, tanto como
mueva hacia el antebrazo Regresar la pierna de la posición en abduc‑ sea posible
ción a la posición neutral y cruzar la otra
pierna tanto como sea posible
Oposición del pulgar. Mover el pulgar hacia Flexión de la cadera y la rodilla. Doblar la Dorsiflexión del pie. Mover el pie hacia
fuera de la línea media y cerrar para tocar pierna a la altura de la cadera, moviendo arriba y hacia la pierna. Después, mover el
el meñique la pierna hacia delante tanto como sea po‑ pie hacia abajo, separándose de la pierna
sible. Regresar la pierna desde la posición (flexión plantar)
en flexión hasta la posición neutral
Continúa

MIRE
••••
••
••
Cuadro 11‑8 • Realización de ejercicios del rango de movimiento (continuación) PR
A
A
END
Inversión y eversión del pie. Mover el pie Flexión de los dedos de los pies. Flexionar Extensión de los dedos de los pies. En‑
de tal manera que la planta del pie esté los dedos del pie hacia la planta del mismo derezar los dedos del pie y tirar de ellos
hacia afuera (eversión). Después, mover hacia la pierna, tanto como sea posible
el pie con la planta hacia dentro (inversión)
Los ejercicios de rango de movimiento pueden ser activos (que Promoción de la movilidad independiente
el paciente lleva a cabo bajo la supervisión del personal de en‑
Cuando el problema del paciente se estabiliza, su condición física
fermería), asistidos (con ayuda de la enfermera, si el enfermo no
lo permita y sea capaz de levantarse, se asiste para que él se siente
puede ejercitarse de manera independiente) o pasivos (realizados
a un lado de la cama y después para que se ponga de pie. Se evalúa
por la enfermera). A menos que esté prescrito de otra manera, es
la tolerancia a esta actividad. Es factible que se presente hipoten‑
indispensable mover una articulación en todo su rango de mo‑
sión ortostática (postural) cuando el enfermo asume una posición
vimiento tres veces o por lo menos dos al día. Se da apoyo a la
vertical. Debido a la presencia de reflejos vasomotores inadecuados,
articulación al ejercitarla, se estabilizan los huesos por arriba de
se acumula sangre en el área esplácnica (visceral o intestinal) y en
la articulación y la parte corporal distal a la articulación se mueve
las piernas, lo cual origina una circulación cerebral inadecuada.
en todo el rango de movimiento articular. Por ejemplo, el húmero
Si hay indicadores de hipotensión ortostática (p. ej., caída de la
debe estabilizarse mientras el radio y el cúbito se mueven en todo
presión arterial, palidez, diaforesis, náusea, taquicardia, mareo), se
su rango de movimiento en la articulación del codo.
detiene la actividad y se ayuda al paciente a cambiar a la posición
No debe moverse una articulación más allá de sus límites de
supina en la cama.
movimiento libre; la articulación se mueve hasta el punto de resis‑
Algunos problemas incapacitantes, como lesión de médula
tencia y se detiene en el punto de dolor. Si se presentan espasmos
espinal, lesión cerebral aguda y otras anomalías que requieren
musculares, la articulación se mueve con lentitud hasta el punto
periodos extensos en la posición acostada, evitan que el paciente
de resistencia. Entonces, se aplica presión leve, uniforme, hasta que
asuma una posición erguida en el costado de la cama. Es posible
el músculo se relaje y se continúa el movimiento hasta el punto de
utilizar numerosas estrategias con el fin de ayudar al sujeto a
resistencia final de la articulación.
colocarse en una posición sentada a 90°. El uso de una silla de
Para llevar a cabo ejercicios asistidos o pasivos del rango de movi‑
ruedas reclinable con elevación de los descansos de las piernas,
miento, el paciente debe estar en una posición supina cómoda con los
permite una progresión lenta y controlada de una posición supina
brazos a los costados y las rodillas extendidas. Se mantiene la buena
a una posición sentada a 90°. También es posible utilizar una mesa
postura corporal durante los ejercicios. El personal de enfermería
inclinada (un consejo es que puede inclinarse en incrementos de
utiliza una buena mecánica corporal durante la sesión de ejercicios.
5 a 10° de la posición horizontal a la vertical). La mesa inclinada
REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS TERAPÉUTICOS. Los ejer‑ favorece el ajuste vasomotor a los cambios posicionales y ayuda
cicios terapéuticos son prescritos por el médico y se llevan a cabo a los pacientes con equilibrio limitado en la posición de pie y en
con la asistencia y la guía de un fisioterapeuta o el personal de actividades limitadas con carga de peso para evitar la descalcifica‑
enfermería. Es indispensable que el paciente comprenda bien el ción ósea y la masa ósea baja afín con el síndrome de desuso y falta
objetivo del ejercicio prescrito. Las instrucciones escritas acerca de de ejercicio con carga de peso. Los fisioterapeutas pueden utilizar
la frecuencia, la duración y el número de repeticiones, así como una mesa inclinada en quienes no han estado erguidos debido a
ilustraciones sencillas del ejercicio ayudan a asegurar el cumpli‑ enfermedad o discapacidad. La elevación gradual de la cabecera
miento del programa de ejercicios. La demostración previa del de la cama puede ayudar. Cuando se logra sacar al paciente con
ejercicio también ayuda al paciente y a su familia para seguir las lesión de la médula espinal fuera de la cama, es importante elevar
instrucciones de manera correcta. poco a poco la cabecera de la cama hasta un ángulo de 90°; esto
Cuando se lleva a cabo de modo correcto, el ejercicio ayuda puede tomar cerca de 10 a 15 min.
a mantener y construir la fuerza muscular, preservar la función Se utilizan medias de compresión graduadas con el fin de preve‑
articular, prevenir deformidades, estimular la circulación, generar nir la estasis venosa. En algunas personas se requiere un equipo de
resistencia y favorecer la relajación. El ejercicio también es valioso ya compresión (leotardo) o faja abdominal de ajuste cómodo y vendaje
que ayuda a recuperar la motivación y el bienestar del paciente. Es compresivo elástico de las piernas para prevenir la estasis venosa
posible que los ejercicios con carga de peso disminuyan la velocidad y la hipotensión ortostática. Cuando el paciente está erguido, se
de la pérdida ósea que se presenta con la discapacidad. Hay cinco protegen los pies con un par de zapatos que ajusten de manera
tipos de ejercicio: pasivo, activo‑asistido, activo, con resistencia e adecuada. Se evitan los periodos prolongados de pie debido al
isométrico. La descripción, el propósito y la acción de cada uno de riesgo de estancamiento venoso y presión a las plantas de los pies. El
estos ejercicios se resumen en la tabla 11‑1. personal de enfermería vigila la presión arterial y el pulso del sujeto

Tabla 11‑1 Ejercicios terapéuticos

Descripción Propósito Acción
Pasivo Un ejercicio que lleva a cabo el terapeuta Retener lo más posible el rango Estabilizar la articulación proximal y apoyar la parte distal;
o el personal de enfermería sin ayuda de movimiento articular; mover la articulación de forma suave, lenta y gentil en todo
del paciente mantener la circulación el rango de movimiento; es indispensable no producir dolor
Activo‑asistido Un ejercicio que el paciente realiza Favorecer la función Apoyar la parte distal y alentar al paciente a mover
con la ayuda del terapeuta o el personal muscular normal la articulación de manera activa a través de su rango de
de enfermería movimiento; no proporcionar más asistencia de la necesaria
para lograr la acción; periodos cortos de actividad deben
ser seguidos por periodos adecuados de reposo
Activo Un ejercicio que realiza el paciente sin ayuda; Incrementar la fuerza muscular Cuando sea posible, debe llevarse a cabo el ejercicio activo
las actividades incluyen girar de lado a lado contra la gravedad; la articulación se mueve a través de todo
y de la espalda hacia el abdomen y subirse el rango de movimiento sin asistencia; asegurarse de que el
y bajarse de la cama paciente no sustituya con otro movimiento articular a aquel
que pretendía realizar
Con resistencia Un ejercicio activo que el paciente lleva Proporcionar resistencia para El paciente mueve la articulación en todo su rango de
a cabo mediante una resistencia producida incrementar la fuerza muscular movimiento, mientras el terapeuta resiste ligeramente al
por medios manuales o mecánicos principio y después incrementa de manera progresiva la
resistencia; pueden utilizarse bolsas de arena y pesas y éstas
se aplican en el punto distal de la articulación involucrada;
los movimientos deben llevarse a cabo con suavidad
Isométrico o Contracción y relajación de manera alterna Mantener la fuerza cuando Contraer o tensar el músculo tanto como sea posible
ejercicio estático mientras se mantiene la parte corporal en una se inmoviliza una articulación sin mover la articulación, mantener por varios segundos,
posición fija; este ejercicio lo realiza el paciente después soltar y relajar; respirar de manera profunda
y observa en busca de signos y síntomas de hipotensión ortostática cama hacia la silla de ruedas cuando la persona no puede levan‑
e insuficiencia de riego cerebral (p. ej., el paciente informa sentirse tarse y la técnica elegida debe tomar en cuenta las capacidades y
mareado y débil), lo cual sugiere intolerancia de la posición erguida. las incapacidades del sujeto. Es útil que el personal de enfermería
Si el enfermo no tolera dicha posición, la enfermera debe regresar demuestre la técnica. Si el fisioterapeuta participa en la enseñanza
al paciente a la posición reclinada y elevar sus piernas. al paciente con respecto al traslado, debe colaborar con el personal
de enfermería de tal manera que se den instrucciones coherentes al
ASISTENCIA DE PACIENTES EN EL TRASLADO. Un traslado es paciente. Durante el traslado, la enfermera asiste e inclina al enfer‑
el movimiento del paciente de un lugar a otro (p. ej., de la cama mo. En la figura 11‑2, se muestra el traslado con y sin carga de peso.
a la silla, de la silla a la silla con orinal, de la silla de ruedas a la Si los músculos del individuo no son lo suficientemente fuertes
bañera). Tan pronto como se permita al sujeto salir de la cama, se como para sobrepasar la resistencia del peso corporal, puede utilizarse
inician las actividades de traslado. El personal de enfermería evalúa una tabla ligera pulida (tabla de traslado, tabla de deslizamiento)
la capacidad del enfermo para participar de manera activa en el para hacer un puente entre la cama y la silla. El paciente se desliza
traslado y determina, junto con los terapeutas ocupacionales y los por la tabla con o sin asistencia de un cuidador. Esta tabla también
fisioterapeutas, el equipo requerido para favorecer la independen‑ puede utilizarse para el traslado del enfermo desde la silla hasta el
cia y la seguridad. Una silla de ruedas ligera con extensiones para inodoro o el banco de la bañera. Es importante evitar los efectos de
frenos, brazos removibles y desarmables, así como con reposapiés cizallamiento sobre la piel del paciente al deslizarse sobre la tabla.
que minimizan los obstáculos estructurales durante el traslado. El personal de enfermería debe asegurar que los dedos del enfermo
Los asientos o las bancas para bañeras hacen más fáciles y seguros no se atoren en el borde de la tabla durante el traslado, debido a
los traslados para entrar y salir de la bañera. Los asientos de la silla que el peso corporal del paciente puede aplastar los dedos conforme
con orinal, acojinados y elevados también pueden estar justificados se mueve por la tabla. La seguridad es una preocupación primaria
en personas que deben evitar la flexión de las caderas en un ángulo durante un traslado y se recomiendan los siguientes lineamientos:
mayor a 90° al ser llevados a un inodoro. Es importante que el • Las sillas de ruedas y las camas deben asegurarse antes de
personal de enfermería enseñe al paciente precauciones para la iniciar el traslado.
cadera (es decir, no hacer movimientos de aducción que sobrepasen • Se retiran los brazos y los reposapiés desmontables para faci‑
la línea media, no flexionar más de 90° y evitar la rotación interna); litar el movimiento de entrar y salir de la silla.
es posible utilizar cojines de abducción para mantener la cadera en • Uno de los extremos de la tabla de traslado se coloca bajo
alineación correcta si las precauciones lo ameritan. las nalgas y el otro sobre la superficie en la cual se hace la
Es importante que el paciente mantenga la fuerza muscular y, transferencia (p. ej., la silla).
de ser posible, llevar a cabo ejercicios de elevación para fortalecer • Se instruye al paciente a inclinarse hacia delante, empujarse con
los músculos extensores de los brazos y los hombros. El ejercicio sus manos y después deslizarse por la tabla a la otra superficie.
de elevación requiere que el individuo se siente erguido en la cama; Con frecuencia, el personal de enfermería asiste a los enfermos
se coloca un libro bajo las manos del paciente para proporcionar débiles e incapacitados a salir de la cama. La enfermera apoya y
una superficie dura y se le instruye para que empuje sobre el libro y ayuda de manera gentil al paciente durante los cambios de posición,
eleve el cuerpo. El personal de enfermería debe alentar al enfermo protegiéndole de lesionarse. La enfermera evita la tracción de una
a elevarse y a mover el cuerpo en diferentes direcciones mediante extremidad superior débil o paralizada con el fin de evitar la luxación
estos ejercicios de elevación corporal. del hombro. Se ayuda al paciente a moverse hacia el lado más fuerte.
El personal de enfermería o el fisioterapeuta enseña al sujeto En el hogar, entrar o salir de la cama y llevar a cabo traslados
cómo trasladarse. Hay diversos métodos de transferencia desde la de la silla, el inodoro y la bañera es difícil para los pacientes con

C
Figura 11‑2 Métodos de traslado del paciente de la cama a la silla de ruedas. La silla de ruedas está en una posición asegurada. Las
áreas coloreadas indican partes corporales que no cargan peso. A, traslado de la cama a la silla con carga de peso; el paciente se pone
de pie, gira hasta que su espalda se encuentra opuesta al nuevo asiento y se sienta de nuevo. B, (izquierda) traslado sin carga de peso de
la silla a la cama (derecha); con aparato ortopédico. C, (izquierda) traslado sin carga de peso, método combinado y (derecha) traslado sin
carga de peso; se retira uno de los brazos de la silla de ruedas para hacer más fácil el movimiento de entrar o salir de la silla.
músculos débiles y pérdida del movimiento de la cadera, la rodilla PREPAR ACIÓN PAR A LA DEAMBULACIÓN. Volver a obtener
y el tobillo. Una cuerda atada a la cabecera de la cama permite que la capacidad de caminar es un reconstituyente moral muy im-
el paciente se mueva hacia el centro de la cama y el uso de una portante. Sin embargo, para estar preparado para la deambu-
cuerda atada a la parte de los pies de la cama facilita entrar y salir lación, ya sea con un aparato ortopédico, andadera, bastón o
de esta última. Es factible elevar la altura de la cama con cojines en muletas, el paciente debe fortalecer los músculos requeridos.
el asiento o con tabiques bajo las patas de la silla. Es posible poner Por tanto, el ejercicio es la base de la preparación. El personal
barras en la pared para asirse cerca del inodoro y la bañera con el de enfermería y el fisioterapeuta instruyen y supervisan al sujeto
objeto de proporcionar una palanca y estabilidad. en estos ejercicios.

La deambulación requiere estabilización de los músculos cuá‑

driceps (que estabilizan la articulación de la rodilla) y los músculos
glúteos. Para llevar a cabo ejercicios de fortalecimiento de los cuá‑
driceps, el paciente contrae estos músculos al intentar empujar el
área poplítea contra el colchón al mismo tiempo que eleva el talón.
El enfermo mantiene la contracción muscular en una cuenta de
cinco y relaja luego de volver a contar hasta cinco. El ejercicio se
repite 10 a 15 veces cada hora. Al ejercitar los músculos cuádriceps,
se evitan las contracturas de la rodilla en flexión.
En el fortalecimiento de los glúteos, la persona contrae o «aprie‑
ta» las nalgas al mismo tiempo en una cuenta de cinco y relaja
durante otra cuenta de cinco; el ejercicio se repite 10 a 15 veces
cada hora. Si se utilizan dispositivos asistenciales (es decir, cami‑
nadora, bastón, muletas), se ejercitan y fortalecen los músculos de
las extremidades superiores. Los ejercicios de flexión (lagartijas)
son especialmente útiles. Al estar en una posición sentada, el pa‑
ciente eleva el cuerpo al empujar las manos contra el asiento de la
silla o el colchón. También debe alentarse al sujeto a llevar a cabo
estas flexiones mientras se encuentra en la posición sentada. Los
ejercicios de flexión que se realizan en un trapecio, levantando el
cuerpo, también son eficaces para el acondicionamiento. Se enseña
al paciente a elevar los brazos por encima de su cabeza y después
bajarlos en una manera lenta, rítmica mientras sostiene unas pesas.
De modo gradual, se incrementa el peso. Las manos se fortalecen
al apretar una pelota de hule. Figura 11‑4 Deambulación con muletas. Se muestra la posición
trípode para la postura básica con muletas.
A menudo, el fisioterapeuta diseña ejercicios para ayudar al
paciente a generar el equilibrio, la estabilidad y la coordinación en
posición sentada y de pie que se requieren para la deambulación. La figura 11‑3 ilustra algunos de los dispositivos asistenciales
Después de lograr el equilibrio en posición sentada y de pie, el más comunes que se utilizan en el escenario de rehabilitación.
sujeto es capaz de utilizar barras paralelas. Bajo la supervisión del El personal de enfermería evalúa de forma continua al paciente
fisioterapeuta, el paciente practica cambiar peso de lado a lado, con respecto a estabilidad y cumplimiento de las precauciones
levantando una pierna, en tanto soporta el peso en la otra y después sobre la carga de peso y proteger así al sujeto de caídas. La en‑
al caminar entre las barras paralelas. fermera proporciona protección al sostener al paciente mediante
Un paciente que está listo para comenzar la deambulación un cinturón para la marcha. El individuo debe utilizar calzado
debe estar adaptado al dispositivo asistencial adecuado, tener las firme, bien ajustado y se le advertirán los peligros concernientes
instrucciones de los límites prescritos de carga de peso (p. ej., a los pisos mojados o muy pulidos y los tapetes. Asimismo, el
sin carga de peso, deambulación con carga de peso parcial) y paciente debe aprender de qué manera deambular en superficies
haberle enseñado cómo utilizar el dispositivo de forma segura. inclinadas, irregulares y en las escaleras.
Deambulación con un dispositivo asistencial:
muletas, caminadora o bastón
Las muletas son para la deambulación con carga de peso parcial
o sin ella. Para la deambulación con muletas es esencial tener un
buen equilibrio, reserva cardiovascular adecuada, extremidades su‑
periores fuertes y postura erguida. La deambulación a una distancia
funcional (por lo menos la longitud de un cuarto o de una casa) o
maniobrar en las escaleras con unas muletas requiere una fuerza
importante en los brazos, debido a que éstos deben soportar el peso
del paciente (fig. 11‑4). La enfermera o el fisioterapeuta determinan
cuál es la mejor marcha (cuadro 11‑9).
Una andadera proporciona más soporte y estabilidad que un
bastón o las muletas. Una andadera es mejor para los pacientes
con escaso equilibrio y poca reserva cardiovascular y una andade‑
ra con ruedas, que permite la deambulación automática, es mejor
para los individuos que no pueden levantarla. Un bastón ayuda
al paciente a caminar con equilibrio y da sostén y alivia la presión
sobre las articulaciones con carga de peso al redistribuir el peso.
Antes de que los pacientes puedan considerarse independientes
al caminar con muletas, una andadera o un bastón, deben aprender
A B a sentarse, pararse del asiento y subir y bajar las escaleras mediante
Figura 11‑3 Dispositivos mecánicos para la deambulación. A, an- el dispositivo. En la tabla 11‑2, se describe de qué manera es posible
dadera. B, tres tipos de bastones. deambular y maniobrar con cada uno de los tres dispositivos.

Cuadro 11‑9 • Marcha con muletas

Las áreas sombreadas son de carga de peso. Las flechas indican el avance del pie o de la muleta (Léase el cuadro desde abajo,
comenzando en la posición inicial)
MARCHA MARCHA MARCHA CIERRE BALANCEO

DE 4 PUNTOS DE 2 PUNTOS DE 3 PUNTOS
• C arga parcial del peso • C arga parcial del peso • Sin carga de peso • C arga de peso • C arga de peso
en ambos pies en ambos pies • Requiere buen equilibrio en ambos pies • Requiere fuerza en
• Se proporciona apoyo • Proporciona menos • Requiere fuerza en • Proporciona estabilidad los brazos
máximo apoyo los brazos • Requiere fuerza • Requiere coordinación
• Requiere cambio • Es más rápida que • Marcha más rápida en los brazos y equilibrio
constante del peso la marcha de 4 puntos • Puede utilizarse con • Puede utilizarse con • Marcha con mayor
andadera la andadera avance
4. Avanza el pie derecho 4. Avanza el pie derecho 4. Avanza el pie derecho 4. Levanta ambos pies 4. Levantar ambos pies
y la muleta izquierda y balancea hacia delante y y balancear hacia delante y
aterriza los pies próximos aterrizar los pies por delante
a las muletas de las muletas
3. Avanza la muleta izquierda 3. Avanza el pie izquierdo 3. Avanza el pie izquierdo 3. Avanza ambas muletas 3. Avanza ambas muletas
y la muleta derecha y ambas muletas
2. Avanza el pie izquierdo 2. Avanza el pie derecho 2. Avanza el pie derecho 2. Levanta ambos pies 2. Levanta ambos pies
y la muleta izquierda y balancea hacia delante y balancear hacia delante y
y aterriza los pies próximo aterriza los pies por delante
a las muletas de las muletas
1. Avanza la muleta derecha 1. Avanza el pie izquierdo 1. Avanza el pie izquierdo 1. Avanza ambas muletas 1. Avanza ambas muletas
y la muleta derecha y ambas muletas
Posición inicial Posición inicial Posición inicial Posición inicial Posición inicial

Tabla 11‑2 Acciones de enfermería involucradas en la utilización de dispositivos asistenciales

Muletas Andadera Bastón
Preparación del paciente
Ajustar el dispositivo Medir al sujeto de pie o acostado: • Ajustar la altura para el paciente individual • Con el codo del paciente flexionado en un
para que sea adecuado • Si está de pie, colocar la longitud • Los brazos del paciente deben estar 20 a 30° ángulo de 30°, sostener la empuñadura del
para el paciente de las muletas aproximadamente 5 cm flexionados a la altura de los codos, cuando las bastón a nivel del trocánter mayor y colocar
por debajo de la axila manos estén en reposo sobre las empuñaduras la punta del bastón 15 cm lateral a la base
• Si está acostado, medir del pliegue anterior del quinto dedo del pie
de la axila a la planta del pie y agregar 5 cm • Ajustar el bastón con una punta ligeramente
• Si se utiliza la talla (estatura) del paciente, acampanada que tiene anillos concéntricos,
restar 40 cm para obtener la altura flexibles para proporcionar estabilidad,
de las muletas absorber el choque y permitir mayor velocidad
• Ajustar el asidero para permitir 20 a 30° y menos fatiga al caminar
de flexión a nivel del codo
• Usar una esponja de goma espuma
en la pieza bajo el brazo para aliviar
la presión de la muleta
Evaluación • Evaluar la seguridad. Las muletas deben tener • Evaluar la seguridad. Los pacientes deben • Evaluar la seguridad. Los pacientes deben
puntas grandes de goma y los pacientes deben utilizar zapatos firmes, bien ajustados utilizar zapatos firmes, bien ajustados
utilizar zapatos de suela firme, bien ajustados
• Evaluar el equilibrio al pedir al paciente que
se ponga de pie sobre la pierna no afectada
mediante una silla
• Evaluar la estabilidad y la estamina • Evaluar la estabilidad y la estamina • Evaluar la estabilidad y la estamina
(tolerancia). La presencia de sudación y disnea (resistencia). La presencia de sudación y disnea (resistencia). La presencia de sudación y disnea
indican que es necesario el descanso indican que es necesario el descanso indican que es necesario el descanso
Intervenciones y • Ayudar al equilibrio al utilizar un cinturón • Caminar con el paciente, sosteniéndolo de • Caminar con el paciente, sosteniéndolo
enseñanza al paciente de transferencia o al sostener al paciente cerca la cintura de ser necesario para equilibrarse de la cintura de ser necesario para equilibrarse
de la cintura. Hacer que el sujeto practique • Instruir al paciente a nunca empujarse a sí • Hacer que el paciente sostenga el bastón en la
el cambio de peso y mantenga el equilibrio mismo con la andadera y que vea hacia arriba mano opuesta a la extremidad afectada, de
• Proteger al paciente de caídas cuando esté caminando ser posible, para ampliar la base de apoyo y
• Maximizar la estabilidad, alentar que • Hablar de la carga de peso completa, parcial reducir la tensión para la extremidad afectada
el paciente utilice la posición de trípode, o la ausencia de carga como se prescribió • Instruir al sujeto para moverse con el brazo
con las muletas hacia delante y a los costados • Proteger al paciente de caídas y la pierna opuestas al mismo tiempo
de los dedos de los pies • Proteger al paciente de caídas
• Hacer que el paciente lleve a cabo los
ejercicios preparatorios prescritos para
fortalecer la cintura escapular y los músculos
de las extremidades superiores.*
Deambulación
Marcha y acción Determinar cuál es la mejor marcha Instruir al paciente para: Instruir al paciente para:
utilizada (cuadro 11‑9)** • A ndadera fija: levantar el dispositivo • Avanzar el bastón al mismo tiempo que
• Cuatro puntos y moverse hacia delante con cada paso la pierna afectada se mueve hacia delante
• Tres puntos • A ndadera con ruedas: hacer rodar • Mantener el bastón bastante cerca del cuerpo
• Dos puntos el dispositivo hacia delante y caminar para evitar la inclinación
• Cierre de forma automática • Recargarse en el bastón cuando la extremidad
• Balanceo no afectada inicie la fase de balanceo
Sentado Instruir al paciente para: • Instruir al paciente a sostener la andadera
• A sir la pieza de la empuñadura para el control en las empuñaduras para tener estabilidad
• Inclinarse hacia delante ligeramente mientras
se asume la posición sentada
• Colocar la pierna afectada hacia delante
para evitar la carga de peso y flexionarse
mientras está sentado
De pie Instruir al paciente para: Instruir al paciente para: Instruir al paciente para:
• Moverse hacia delante hacia el borde • Empujarse fuera de la silla o la cama para • Empujarse fuera de la silla o la cama
de la silla, manteniendo la pierna no afectada ponerse erguido para ponerse erguido
ligeramente bajo el asiento • Levantar la andadera, colocarla enfrente • Sostener el bastón para estabilizarse
• Colocar ambas muletas a los lados mientras se inclina levemente hacia delante • Dar un paso hacia delante con la extremidad
de la extremidad afectada • Caminar hacia la andadera, apoyando no afectada
• Empujarse sobre la empuñadura mientras el peso sobre las manos al ir avanzando • Balancear el bastón y la extremidad
se levanta hacia la posición de pie • Equilibrarse con los pies no afectada hacia delante en una marcha
• Levantar la caminadora y colocarla enfrente normal
una vez más
• Continuar con el patrón
Al bajar escaleras Instruir al paciente para: Instruir al paciente para:
• Caminar hacia adelante en la medida • Bajar un escalón con la extremidad
de lo posible no afectada
• Avanzar las muletas al siguiente escalón • Colocar el bastón y después la extremidad
inferior; avanzar la pierna afectada, afectada en el siguiente escalón
luego la no afectada
Continúa

Tabla 11‑2 Acciones de enfermería involucradas en la utilización de dispositivos asistenciales

Muletas Andadera Bastón
Deambulación (cont.)
Al subir escaleras Instruir al paciente para: No aplicable Instruir al paciente para:
• Avanzar la pierna no afectada primero • Dar un paso con la extremidad sana
al siguiente paso • Colocar el bastón y la pierna afectada para dar
• Avanzar las muletas y la extremidad afectada el siguiente paso
• La pierna sana va primero y baja
*En pacientes que no pueden apoyar su peso en la muñeca y la mano debido a artritis o fractura, están disponibles las muletas de plataforma, que apoyan el antebrazo y permiten distribuir el
peso a través del codo. Si el peso se distribuye hacia la axila, la presión de la muleta puede dañar los nervios del plexo braquial con producción de «parálisis por muleta».
**Es necesario enseñar al paciente dos tipos de marcha para que pueda cambiar de una a otra con el fin de evitar la fatiga. Asimismo, puede utilizarse una marcha más rápida al caminar una
distancia ininterrumpida y una marcha más lenta en distancias cortas o en lugares llenos de gente.
Asistencia de pacientes con una ortosis o una prótesis b. Se adhiere a la prescripción de carga de peso.
c. Se solicita asistencia según se requiere.
Las ortosis y la prótesis están diseñadas para facilitar la moviliza‑
4. Hay aumento de la tolerancia a la actividad.
ción y maximizar la calidad de vida del paciente. Una ortosis es
a. No se presentan episodios de hipotensión ortostática.
un aparato externo que proporciona soporte, previene o corrige
b. Se informa ausencia de fatiga con los esfuerzos de
deformidades y mejora la función. Las ortosis incluyen aparatos
deambulación.
ortopédicos, férulas, collarines, corsés y soportes que están dise‑
c. Se incrementa de forma gradual la distancia y la velo‑
ñados y ajustados por ortosistas o protesistas. Las ortosis estáticas
cidad de deambulación.
(sin partes móviles) se utilizan para estabilizar las articulaciones
y evitar las contracturas. Las ortosis dinámicas son flexibles y se
usan para mejorar la función al auxiliar a los músculos débiles. Una
prótesis es una parte del cuerpo artificial; puede ser interna (como
una rodilla artificial o una articulación de la cadera) o externa, P roce s o de en f er m er í a
como una pierna o un brazo artificial.
Además de aprender cómo aplicar y retirar la ortosis y maniobrar Paciente con alteración
la parte corporal afectada de manera correcta, es indispensable que de la integridad cutánea
los pacientes sepan de qué manera cuidar de forma adecuada la piel
Las úlceras por presión son áreas circunscritas de tejido blando
que está en contacto con el dispositivo. Los problemas de la piel o las
necrótico que se presentan cuando se aplica presión prolongada
úlceras por presión pueden presentarse si el dispositivo está colocado
en la piel, que sea mayor a la presión de cierre capilar normal,
muy apretado o muy suelto o si se encuentra ajustado de modo in‑
la cual es de ∼ 32 mm Hg. Los pacientes críticamente enfermos
adecuado. El personal de enfermería instruye al paciente a limpiar e
tienen una presión de cierre capilar menor y mayor riesgo de
inspeccionar la piel todos los días, para asegurarse que la abrazadera
úlceras por presión. Los sujetos que son susceptibles a este tipo
se ajusta cómodamente sin estar demasiado apretada, revisar que
de úlceras incluyen aquéllos confinados a la cama por periodos
los cojincillos distribuyen la presión de forma regular y llevar una
prolongados, quienes padecen disfunción motora o sensorial y los
vestimenta de algodón sin costuras entre la ortosis y la piel.
que presentan atrofia muscular y reducción del acojinamiento entre
Si la persona fue objeto de una amputación, la enfermera favorece
la piel suprayacente y el hueso subyacente.
la cicatrización tisular, utiliza vendaje compresivo para favorecer la
El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) notificó que
forma de la extremidad residual y minimiza la formación de la con‑
455 000 hospitalizaciones al año en Estados Unidos se complican
tractura. No puede ajustarse una extremidad protésica permanente
por las úlceras por presión (Russo y Elixhauser, 2006); esto repre‑
hasta que el tejido esté cicatrizado por completo y la forma de la
senta un incremento de 63 % en un periodo de 10 años. La duración
extremidad residual esté estable y sin edema. La enfermera también
promedio de la estancia hospitalaria relacionada con las úlceras por
ayuda al paciente a hacer frente a los temas emocionales que rodean a
presión es de 13 días, con un costo promedio de tratamiento cer‑
la pérdida de una extremidad y alienta la aceptación de la prótesis. El
cano a 37 800 dólares estadounidenses por cada paciente afectado.
protesista, el personal de enfermería y el médico colaboran para dar
Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para evitar la rotura
las instrucciones relacionadas con los cuidados de la piel y la prótesis.
de la piel debido a que el tratamiento de las úlceras por presión
Evaluación es costoso en cuanto a los dólares gastados en la atención para la
salud y la calidad de vida de los pacientes en riesgo.
Resultados esperados del paciente Los signos iniciales de la presión es eritema (enrojecimiento de
Éstos pueden incluir: la piel) causado por hiperemia reactiva, que suele desaparecer en
1. Mejoría de la movilidad física. < 1 h. La falta de liberación de la presión genera isquemia o anoxia
a. Se mantiene la fuerza muscular y la movilidad articular. tisular. Los tejidos cutáneos se rompen o destruyen, lo cual propicia
b. No hay contracturas. la destrucción progresiva y la necrosis del tejido blando subyacente
c. Participación en el programa de ejercicios. y la úlcera por presión resultante es dolorosa y de cicatrización lenta.
2. Los traslados se llevan a cabo de forma segura.
a. Hay traslados asistidos. Evaluación
b. Se llevan a cabo traslados independientes. Inmovilidad, percepción sensorial o cognición alteradas, disminu‑
3. La deambulación es con independencia máxima. ción de la perfusión tisular, disminución del estado nutricional,
a. Se utiliza la ayuda ambulatoria de manera segura. fuerzas de fricción y cizallamiento, aumento de la humedad y cam‑

CUADRO Factores de riesgo para las úlceras

Occipital
11‑10 por presión
Oreja
• Presión prolongada sobre el tejido
• Inmovilidad, movilidad afectada
• Pérdida de reflejos protectores, déficit y pérdida sensorial
• Mala perfusión cutánea, edema Omóplato
• Desnutrición, hipoproteinemia, anemia, deficiencia de vitaminas
• Fricción, fuerzas de cizallamiento, traumatismo
• Incontinencia urinaria o intestinal
• A lteración de la humedad de la piel: excesivamente seca,
excesivamente húmeda
• Edad avanzada, debilidad Codo
• Equipo: férulas, tracciones, aparato ortopédico
bios cutáneos relacionados con la edad contribuyen en conjunto Sacro

a la aparición de úlceras por presión. En el cuadro 11‑10, se listan
Trocánter mayor
los factores de riesgo de este tipo de úlceras.
Inmovilidad Tuberosidades
isquiáticas
Cuando una persona está inmóvil e inactiva, se ejerce presión sobre la
piel y el tejido subcutáneo por los objetos en los que descansa la perso‑
na, como un colchón, el asiento de la silla o el yeso. El surgimiento de
las úlceras por presión se relaciona de manera directa con la duración
de la inmovilidad: Si la presión continúa lo suficiente, se presenta
trombosis de los vasos pequeños y necrosis tisular y se produce una Cóndilo tibial medial
úlcera por presión. Las prominencias óseas con carga de peso son Cabeza del peroné
más susceptibles de presentar este tipo de úlceras debido a que están
cubiertas sólo por piel y pequeñas cantidades de tejido subcutáneo.
Las áreas susceptibles incluyen sacro y coxis, tuberosidades isquiáticas
(en especial para aquellas personas que están sentadas por periodos
prolongados), trocánter mayor, talón, rodilla, maléolo, cóndilo medial
de la tibia, cabeza del peroné, omóplato y codo (fig. 11‑5). Maleolo medial
Maleolo lateral
Percepción sensorial o cognición alteradas
Talón
Es posible que los pacientes con pérdida sensorial, alteración del
nivel del estado de conciencia o parálisis no estén conscientes de
Figura 11‑5 Áreas susceptibles de úlceras por presión.
la molestia vinculada con la presión prolongada sobre la piel y,
como consecuencia, quizá no cambien su posición por sí mismos
para aliviar la presión. Esta presión prolongada impide el flujo de proteínas. Las concentraciones de albúmina sérica < 3 g / mL se
sanguíneo, reduce la nutrición de la piel y los tejidos subyacentes. relacionan con edema tisular hipoalbuminémico y mayor riesgo de
Es factible que una úlcera por presión aparezca en un periodo corto. úlceras por presión. Los valores de prealbúmina son indicadores
más sensibles del estado proteínico que los de albúmina, pero son
Disminución de la perfusión tisular más costosos. El personal de enfermería debe evaluar los valores de
Cualquier problema que reduzca la circulación y la nutrición de la albúmina y prealbúmina del paciente y el conjunto de pruebas elec‑
piel y el tejido celular subcutáneo (perfusión periférica alterada) trolíticas. Se requieren nutrimentos específicos, como vitamina C y
incrementa el riesgo de aparición de una úlcera por presión. Los oligoelementos, para el mantenimiento y la reparación de los tejidos.
pacientes con diabetes mellitus tienen afectada la microcirculación.
De forma similar, los pacientes con edema tienen alteración de la Fricción y cizallamiento
circulación y nutrición escasa del tejido cutáneo. Los pacientes Fuerzas mecánicas también contribuyen a la aparición de las úlceras
obesos tienen grandes cantidades de tejido adiposo con poca vas‑ por presión. La fricción es la resistencia al movimiento que se pre‑
cularización, la cual es susceptible a romperse. senta cuando dos superficies se mueven una contra la otra. El corte
o cizallamiento se crea por la interacción de fuerzas gravitacionales
Deficiencia del estado nutricional (fuerzas que empujan al cuerpo hacia abajo) y la fricción. Cuando se
Las deficiencias nutricionales, las anemias y los trastornos metabó‑ presenta el fenómeno de cizallamiento, las capas tisulares se deslizan
licos también contribuyen al surgimiento de úlceras por presión. La una sobre la otra, se estiran y tuercen los vasos sanguíneos y la mi‑
anemia, sin importar su causa, disminuye la capacidad de transporte crocirculación de la piel y el tejido subcutáneo se afecta. Es factible
de oxígeno de la sangre y predispone al paciente a dicho tipo de que la evidencia del daño hístico profundo sea lenta en surgir y tal
úlceras. Los sujetos que tienen concentraciones bajas de proteínas o vez ocurra en el curso de una vía sinusal. El sacro y los talones son
quienes poseen un balance negativo de nitrógeno presentan consumo las zonas más sensibles a los efectos del cizallamiento. Las úlceras
tisular e inhibición de la reparación hística. La concentración de albú‑ por presión debidas a fricción y cizallamiento se presentan cuando
mina sérica y la prealbúmina son indicadores sensibles de deficiencia el paciente se desliza hacia abajo en la cama (fig. 11‑6) o cuando el

• Palpar la piel en busca de aumento de la temperatura.

• Inspeccionar la piel en busca de resequedad, humedad y roturas.
• Observar si hay drenaje y olor.
• Evaluar nivel de movilidad.
• Observar seguridad y dispositivos asistenciales (p. ej., limi‑
taciones, férulas).
• Evaluar estado circulatorio (p. ej., pulsos periféricos, edema).
Fr
• Examinar el estado neurovascular.

ic
Cizallamiento
c ió
• Determinar la presencia de incontinencia.

n
• Evaluar estados nutricional y de hidratación.

Fricción Fricción • Revisar los resultados de las pruebas de laboratorio del pa‑
Figura 11‑6 Las fuerzas mecánicas contribuyen a la aparición de
ciente, que incluyen hematócrito, hemoglobina, electrólitos,
úlceras por presión. Conforme la persona se desliza hacia abajo o albúmina, transferrina y creatinina.
se le tracciona de manera inadecuada en la cama, la fricción resiste • Observar problemas de salud presentes.
este movimiento. El cizallamiento se presenta cuando una capa de • Revisión de fármacos habituales.
tejido se desliza sobre la otra, con interrupción de la circulación en Escalas, como la de Braden (tabla 11‑3) o de Norton, pueden
la piel y el tejido subcutáneo.
utilizarse para facilitar la evaluación sistemática y cuantificación
del riesgo de un paciente en cuanto a tener úlceras por presión,
sujeto está colocado o es movido de manera inadecuada (p. ej., se le si bien el personal de enfermería debe reconocer que la confia‑
tira hacia arriba en la cama). Los músculos espásticos y la parálisis bilidad de estas escalas no está bien establecida para todas las
incrementan la vulnerabilidad del paciente a las úlceras por presión poblaciones de pacientes. Si se observa un área de presión, la en‑
relacionadas con la fricción y el cizallamiento. fermera anota el tamaño y la localización y utiliza un sistema de
Aumento de la humedad clasificación para describir la gravedad (cuadro 11‑11).
El aspecto del drenaje purulento o fétido sugiere una infección.
El contacto prolongado con la humedad de la transpiración, la ori‑ Con una úlcera por presión extensa, con frecuencia hay sacos pro‑
na, las heces o por procedimientos de drenaje produce maceración fundos de infección. Es posible que haya costras de exudado. La
(reblandecimiento) de la piel. La piel reacciona a las sustancias cáus‑ infección de una úlcera por presión puede avanzar a osteomielitis,
ticas de las excretas o el drenaje y se irrita. La piel húmeda e irritada piartrosis (formación de pus dentro de una cavidad articular), sep‑
es más vulnerable a las lesiones por presión. Una vez que la piel se ticemia y choque séptico.
rompe, el área es invadida por microorganismos (p. ej., estreptococos,
estafilococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) y se presenta Diagnóstico de enfermería
la infección. Hay drenaje infeccioso fétido. La lesión puede crecer De acuerdo con los datos de evaluación, los diagnósticos de enfer‑
y permitir una pérdida continua de suero, lo cual quizá disminuya mería pueden incluir los siguientes:
aún más las proteínas esenciales que el cuerpo necesita para la re‑ • Riesgo de alteración de la integridad de la piel.
paración y el mantenimiento tisulares. La lesión puede continuar • Alteración de la integridad de la piel relacionada con inmo‑
su crecimiento y extenderse hacia la profundidad dentro de fascias, vilidad, disminución de la percepción sensorial, reducción de
músculos y huesos, con vías sinusales múltiples que irradian desde la perfusión tisular, estado nutricional deficiente, fuerzas de
la úlcera por presión. Con este tipo de úlceras extensas, es factible fricción y cizallamiento, humedad excesiva o edad avanzada.
que surjan infecciones y septicemia que ponen en peligro la vida.
Planeación y objetivos
Consideraciones gerontológicas
Los objetivos principales pueden incluir alivio de la presión, me‑
En personas de edad avanzada, la piel ha disminuido su espesor jorías de la movilidad, la percepción sensorial, la perfusión tisular
epidérmico, el colágeno dérmico y la elasticidad tisular. La piel es y el estado nutricional, minimización de las fuerzas de fricción y
más seca como resultado de la disminución de la actividad de las cizallamiento, eliminación de la humedad en contacto con la piel
glándulas sebáceas y sudoríparas. Los cambios cardiovasculares y curación de úlceras por presión, si están presentes.
originan menor perfusión hística. La atrofia muscular y las estruc‑
turas óseas se tornan prominentes. El decremento de la percepción Intervenciones de enfermería
sensorial y la reducción de la capacidad para reposicionarse a sí Alivio de la presión
mismo contribuyen a la presión cutánea prolongada. Por tanto, los
ancianos son más susceptibles a las úlceras por presión, que causan Se requieren cambios frecuentes de posición para aliviar y redis‑
dolor, sufrimiento y reducción de la calidad de vida. tribuir la presión sobre la piel del paciente y con el propósito de
favorecer el flujo sanguíneo hacia la piel y los tejidos subcutáneos.
Acciones de enfermería relacionadas con la evaluación Esto puede lograrse al enseñar al paciente a cambiar de posición
Al evaluar pacientes en busca de riesgo potencial de la aparición de o mediante giros y reposicionamiento. Es indispensable enseñar
úlceras por presión, el personal de enfermería revisa la movilidad a los miembros de la familia cómo colocar y girar al sujeto en el
del sujeto, la percepción sensorial, las habilidades cognitivas, la hogar con el objeto de prevenir las úlceras por presión. El cambio
perfusión tisular, el estado nutricional, la fricción y las fuerzas de del peso permite que la sangre fluya hacia las áreas isquémicas y
cizallamiento, así como las fuentes de humedad en la piel y la edad. ayuda a la recuperación de los tejidos de los efectos de la presión.
Las acciones de enfermería incluyen: En personas que pasan largos periodos en una silla de ruedas,
• Evaluar el estado total de la piel por lo menos dos veces al día. la presión puede aliviarse mediante:
• Inspeccionar cada sitio de presión en busca de eritema. • Flexiones: el sujeto empuja sobre los descansabrazos y levanta
• Evaluar áreas de eritema en busca de respuesta de palidez. la pelvis fuera del asiento de la silla (fig. 11‑7).

Tabla 11‑3 Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por presión
Nombre del paciente _______________________________________________________ Nombre del evaluador ______________________________________________________

Fecha de evaluación:
PERCEPCIÓN 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin alteración
SENSORIAL limitada Responde sólo a Responde a órdenes Responde a órdenes
Habilidad para No responde (no gime, estímulos dolorosos. verbales, pero no puede verbales. No tiene déficit
responder de manera ni se estremece o no No puede comunicar comunicar siempre sensitivo que pudiera
notable a la molestia se aferra) al estímulo la molestia excepto por la incomodidad o la limitar la capacidad para
relacionada con doloroso, debido a un gemidos o inquietud necesidad de cambiar sentir o decir que hay
la presión estado de conciencia o de posición dolor o incomodidad
disminuido o sedación tiene una alteración o
o sensitiva que limita la tiene cierta alteración
tiene capacidad limitada capacidad para sentir sensitiva que limita
para sentir dolor en la dolor o incomodidad la capacidad para sentir
mayor parte del cuerpo sobre la mitad del cuerpo dolor o incomodidad
en 1 o 2 extremidades
HUMEDAD 1. Constantemente 2. Muy húmeda 3. En ocasiones húmeda 4. Rara vez húmeda
Grado en el cual húmeda La piel con frecuencia, La piel a veces está La piel suele estar seca
la piel se expone La piel se mantiene pero no siempre, está húmeda y requiere un y se requiere cambio
a la humedad húmeda casi de manera húmeda. Las sábanas cambio adicional de de sábanas sólo en los
constante por el sudor, de la cama deben sábanas ∼ 1 vez al día intervalos habituales
la orina, etc. La humedad cambiarse por lo menos
se detecta cada vez una vez por turno
que se mueve al paciente
o se cambia de posición
ACTIVIDAD 1. Postración en cama 2. Postración en la silla 3. Camina de forma 4. Camina con
Grado de actividad Confinado a la cama Capacidad para caminar ocasional frecuencia
física gravemente limitada o Camina de modo Camina fuera de la
inexistente. No puede ocasional durante el día, habitación por lo
cargar su propio peso y / o pero por distancias muy menos 2 veces al día y
debe ser asistido en una cortas, con o sin ayuda. dentro de la habitación
silla o en la silla de ruedas Pasa la mayoría de los cuando menos cada 2 h
turnos en la cama o la durante las horas de
silla deambulación
MOVILIDAD 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Con limitación leve 4. Sin limitación
Habilidad para inmóvil Hace cambios leves Hace cambios leves Hace cambios
cambiar y controlar No tiene ni siquiera ocasionales en la frecuentes en la posición importantes y frecuentes
la posición del cambios leves en la posición del cuerpo o las del cuerpo o las en la posición sin
cuerpo posición del cuerpo o extremidades, pero es extremidades de manera asistencia
las extremidades sin incapaz de hacer cambios independiente
asistencia frecuentes o notables de
manera independiente
NUTRICIÓN 1. Muy mala 2. Probablemente 3. Adecuada 4. Excelente
Patrón habitual Nunca come una comida inadecuada Come cerca de la mitad Come la mayoría de los
de ingestión de completa. Rara vez Rara vez come una de la mayoría de los alimentos. Nunca rechaza
alimentos come más de la tercera comida completa y por lo alimentos. Ingiere un una comida. Suele
parte de cualquier general ingiere sólo cerca total de 4 porciones de comer un total de 4 o
alimento ofrecido. de la mitad de cualquier proteína (carne, lácteos) más porciones de carne
Come 2 porciones o alimento ofrecido. por día. En ocasiones y productos lácteos
menos de proteína (carne La ingestión de proteína rechaza un alimento, A veces come entre
o productos lácteos) incluye sólo 3 porciones pero suele ingerir un comidas. No requiere
por día. Toma líquidos de carne o lácteos por complemento cuando complementos
en escasa cantidad. No día. A veces toma un se le ofrece
ingiere un complemento complemento dietético o
dietético líquido o está con alimentación
o recibe menos de la mediante sonda o
está en ayuno y / o se cantidad óptima de la régimen APT que quizá
le mantiene con líquidos dieta líquida o de la satisface la mayoría de las
claros o IV por más alimentación por sonda necesidades nutricionales
de 5 días
FRICCIÓN Y 1. Problema 2. Problema potencial 3. Sin problema aparente
CIZALLAMIENTO Requiere asistencia Se mueve con debilidad Se mueve en la cama
moderada a máxima para o requiere asistencia y en la silla de manera
moverse. Es imposible mínima. Durante un independiente y tiene
levantarse sin deslizarse movimiento, es probable la suficiente fuerza
contra las sábanas que la piel se deslice hasta muscular para levantarse
cierta extensión contra por completo durante
el movimiento
Continúa

Tabla 11‑3 Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por presión (continuación)
Nombre del paciente _______________________________________________________ Nombre del evaluador ______________________________________________________

Fecha de evaluación:
Con frecuencia se desliza las sábanas, la silla, los Mantiene una buena
hacia abajo en la cama o aparatos ortopédicos posición en la cama
la silla, lo cual amerita u otros dispositivos. o la silla
volver a colocarlo con Mantiene una posición
una asistencia máxima. relativamente buena en la
Espasticidad, contracturas silla o la cama la mayor
o agitación favorecen una parte del tiempo, pero a
fricción casi constante veces se desliza hacia abajo
Calificación total
APT, alimentación parenteral total.
Utilizada con autorización. © Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988. Todos los derechos reservados.
Cuadro 11‑11 • Etapas en la evolución de las úlceras por presión
Etapa I Etapa II
• Área de eritema • Rotura de la piel
• El eritema no desaparece con la presión • Abrasión, ampolla o «cráter» superficial
• La temperatura cutánea se eleva • El edema persiste
• El tejido está hinchado y congestionado • La úlcera drena
• El paciente se queja de que hay una molestia • Puede aparecer infección
• El eritema progresa a azul‑grisáceo oscuro • La herida tiene un engrosamiento parcial
Etapa III Etapa IV

• La úlcera se extiende dentro del tejido subcutáneo • La úlcera se extiende al músculo y el hueso subyacentes
• Continúan la necrosis y el drenaje • Surgen sacos profundos de infección
• Aparece infección • Continúan la necrosis y el drenaje
• Herida de espesor completo • Herida de espesor completo
Tomado de Weber, J. W. y Kelley, J. (2003). Health assessment in nursing (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

ser sostenido por almohadas para hacer posible la formación de un

espacio entre las prominencias óseas y el colchón. Puede utilizarse
una almohada o un protector comercial de talón para suspender
a los talones fuera de la cama cuando el paciente está en posición
supina. Las almohadas situadas por arriba y debajo del sacro alivian
la presión en esta área. Sostener al sujeto en una posición lateral a 30°
evita la presión sobre el trocánter. En los pacientes de edad avanza‑
da, es posible que sea eficaz el cambio frecuente del apoyo del peso
corporal. La colocación de una pequeña toalla enrollada o una piel
de borrego bajo un hombro o cadera permiten el regreso del flujo de
sangre hacia la piel en el área en la cual está sentado o recostado el
paciente. La toalla o la piel de borrego se mueven alrededor de los
puntos de presión del enfermo en el sentido de las manecillas de reloj.
Un esquema de giro puede ayudar a la familia a que recuerde los
cambios de posición del paciente.
Utilización de dispositivos para aliviar la presión
A veces, es posible que se requiera equipo y camas especiales para
ayudar en el alivio de la presión sobre la piel. Esto es particularmente
importante en pacientes que no pueden salir de la cama y en quienes
tienen factores de riesgo para la aparición de úlceras por presión.
Estos dispositivos están diseñados para proporcionar soporte en áreas
corporales específicas o distribuir la presión de manera uniforme.
Figura 11‑7 Flexiones en la silla de ruedas para evitar las úlceras Un paciente que se sienta en una silla de ruedas por periodos
por presión isquiáticas. Estas flexiones deben convertirse en una ru‑ prolongados debe tener cojincillos en la silla de ruedas que se
tina automática (cada 15 min) para la persona con paraplejía. El pa‑ adapten y ajusten de manera individual, con el uso de técnicas
ciente debe permanecer arriba, sin contacto con el asiento por varios de medición de la presión como una guía para elegir y adecuarse.
segundos. Las ruedas se mantienen bloqueadas durante el ejercicio.
El objetivo es redistribuir la presión fuera de las áreas en riesgo
de úlceras, pero ningún cojín puede eliminar la presión excesiva
• Flexiones de una mitad (hemiflexiones): el paciente repite la por completo. Es indispensable que el paciente recuerde cambiar
flexión del lado derecho y después del izquierdo, levantándose el apoyo del cuerpo con frecuencia y elevarse por unos cuantos
de un lado al empujar el descansabrazos. segundos cada 15 min mientras está sentado en una silla (fig. 11‑7).
• Moverse de lado a lado: el paciente se mueve de un lado al Los dispositivos de soporte estático (p. ej., cubiertas de colchón
otro mientras está sentado en la silla. de espuma de alta densidad, aire o líquido) distribuyen la presión de
• Cambio: se inclina hacia delante con la cabeza hacia abajo entre manera uniforme al hacer que más porciones de la superficie corpo‑
las rodillas (si es capaz) y cambia de modo constante en la silla. ral del paciente estén en contacto con la superficie de soporte. Las
almohadillas de flotación tipo gel y las camas fluidificadas con aire
Posición del paciente reducen la presión. El peso de un cuerpo flotante sobre un sistema
El grado de capacidad para moverse de manera independiente, la líquido se distribuye de manera uniforme en toda la superficie de
comodidad, la fatiga, la pérdida de la sensación, el estado físico y apoyo. Por tanto, conforme el cuerpo se sumerge en el líquido, la
mental global y el trastorno específico influyen en el plan para cam‑ superficie adicional se hace disponible para la carga de peso, dismi‑
biar la posición. Los pacientes deben colocarse de forma lateral, en nuye el peso corporal por unidad de área y hay menos presión sobre
pronación y en posición dorsal en secuencia a menos que no se tolere las partes corporales. También son útiles las almohadillas blandas,
una de las posiciones o esté contraindicada. Por lo general, aquellos absorbentes de humedad, debido a que la blandura y la flexibilidad de
que experimentan molestia después de 30 a 60 min de estar acostado la almohadilla proporciona mayor distribución uniforme de la presión
en pronación requieren cambiar de posición. Se prefiere la posición y la disipación y la absorción de humedad, junto con la ausencia de
recostada a la posición de semi‑Fowler (semisentado) debido a que en arrugas y fricción. Es posible proteger las prominencias óseas me‑
esta última hay incremento del área de superficie corporal de soporte. diante almohadillas de gel, de piel de borrego o hule espuma blando
Los pacientes capaces de cambiar su peso cada 15 a 20 min entre el sacro, los trocánteres, los talones, los codos, los omóplatos
y moverse de manera independiente pueden cambiar la posición y la parte posterior de la cabeza cuando hay presión en estos sitios.
total cada 2 a 4 h. Las indicaciones de la recolocación habitual Las camas especializadas están diseñadas para evitar la presión
cada 2 h o con mayor frecuencia incluyen pérdida de sensación, en la piel. Las camas fluidificadas con aire permiten que el paciente
parálisis, coma y edema. flote. Las superficies de soporte dinámico, como las burbujas de
Además del giro regular, son necesarios los cambios pequeños del poca pérdida de aire, inflan y desinflan secciones de modo alternati‑
peso corporal, como recolocación de un tobillo, codo u hombro. Se vo para cambiar la presión de soporte en todos los pacientes de alto
inspecciona la piel en cada cambio de posición y se evalúa en busca de riesgo que están críticamente enfermos y débiles y que no pueden
elevación de la temperatura. Si se observa enrojecimiento o calor o si cambiar de posición para aliviar la presión. Las camas cinéticas u
el paciente se queja de molestia, debe aliviarse la presión sobre el área. oscilantes cambian la presión mediante movimientos de balanceo
Otra manera de alivio de la presión sobre las prominencias óseas de la cama que redistribuyen el peso del sujeto y estimulan la cir‑
es la técnica de puenteo, que se logra mediante la colocación adecuada culación. Estas camas pueden utilizarse en pacientes con lesiones
de las almohadas. Igual que las columnas sostienen a un puente, lo debido a traumatismo múltiple. En una revisión sistemática de
cual permite que el tránsito se mueva por debajo, el cuerpo puede 59 estudios con distribución al azar, controlados, se sugirió que

las camas especializadas, que son más costosas que las cubiertas de enfermería o la familia deben estar alertas en busca de factores am‑
colchón, no son más eficaces para prevenir las úlceras por presión bientales (p. ej., arrugas en las sábanas, presión de tubos) que quizá
que dichas cubiertas (Reddy, Gill y Rochon, 2006). contribuyan a la presión sobre la piel y a disminuir la circulación;
asimismo, deben eliminar el origen de la presión.
Mejoría de la movilidad
Se alienta al paciente a que se mantenga activo y deambulando siem‑ Mejoría del estado nutricional
pre que sea posible. Al estar sentado, se le recuerda al paciente a que El estado nutricional del paciente debe ser adecuado y habrá de
cambie de posiciones con frecuencia con el fin de redistribuir el mantenerse un balance nitrogenado positivo debido a que las úl‑
peso. Los ejercicios activos y pasivos incrementan el tono muscular, ceras por presión surgen con mayor rapidez y son más resistentes
cutáneo y vascular. Para los pacientes en riesgo de úlceras por presión, al tratamiento en pacientes con trastornos nutricionales. Una dieta
es esencial el programa de cambios de posición y ejercicio: el cambio rica en proteínas con complementos proteínicos puede ser de utili‑
de posición debe ocurrir en el sentido de las manecillas del reloj. dad. Es posible que las preparaciones de hierro sean necesarias para
elevar la concentración de hemoglobina de tal manera que pueda
Mejoría de la percepción sensorial conservarse la concentración de oxígeno tisular dentro de límites
El personal de enfermería ayuda al paciente a reconocer y compensar aceptables. El ácido ascórbico (vitamina C) es necesario para la ci‑
la percepción sensorial alterada. Según sea el origen de la alteración catrización hística. Otros nutrimentos relacionados con la piel sana
(p. ej., disminución del nivel del estado de conciencia, lesión de la incluyen vitamina A, vitaminas del complejo B, cinc y azufre. Con
médula espinal), se eligen intervenciones específicas. Las estrategias la nutrición y la hidratación adecuadas, la piel puede mantenerse
para mejorar la cognición y la percepción sensorial pueden incluir sana y es posible la reparación de los tejidos dañados (tabla 11‑4).
la estimulación al paciente para incrementar el estado de conciencia Con el propósito de evaluar el estado nutricional del paciente
sobre sí mismo en el entorno, alentar al sujeto a participar en los au‑ en respuesta a las estrategias terapéuticas, el personal de enfermería
tocuidados o apoyar los esfuerzos del paciente hacia la compensación vigila la hemoglobina del sujeto, los valores de prealbúmina y el
activa de la pérdida de la sensación (p. ej., un individuo con paraplejía peso corporal una vez a la semana. Le evaluación nutricional se
que se levanta de la posición sentada cada 15 min). Un paciente con describe con mayor profundidad en el cap. 5.
cuadriplejía debe cambiar el apoyo de peso cada 30 min mientras
está sentado en una silla de ruedas. Cuando existe disminución de Reducción de la fricción y el efecto cizalla
la percepción sensorial, se enseña al paciente y a sus cuidadores a El efecto de cizallamiento ocurre cuando los pacientes son trac‑
inspeccionar las áreas de presión potencial, todas las mañanas y las cionados, se les permite desplomarse o se mueven hundiendo los
tardes, mediante un espejo de ser necesario para buscar evidencia talones o los codos en el colchón. La elevación de la cabecera de la
de la aparición de úlceras por presión. cama, incluso por unos cuantos centímetros, incrementa la fuerza
de cizallamiento sobre el área sacra; así se evita la posición semirre‑
Mejoría de la perfusión tisular clinada en pacientes en riesgo. También es importante la colocación
La actividad, el ejercicio y el cambio de posición mejoran la per‑ adecuada con el soporte apropiado cuando está sentado en una silla.
fusión tisular. Se evita el masaje en las áreas eritematosas debido
a que puede presentarse daño a los capilares y el tejido profundo. Alerta de enfermería
Para evitar las fuerzas de cizallamiento al cambiar la po-
Alerta de enfermería sición del paciente, el personal de enfermería debe levantar y
El personal de enfermería debe evitar el masaje de áreas evitar tirar de los pacientes a través de una superficie. Deben
enrojecidas debido a que esto puede incrementar el daño a la utilizarse dispositivos de ayuda para levantar al enfermo con
piel y los tejidos ya de por sí traumatizados. el fin de prevenir accidentes laborales.
En pacientes que tienen evidencia de afectación de la circulación

periférica (p. ej., edema), la colocación y la elevación de la parte Minimización de la irritación por humedad
corporal edematosa para mejorar el retorno venoso y disminuir La humedad continua sobre la piel debe evitarse mediante medidas
la congestión mejora la perfusión tisular. Además, el personal de higiénicas meticulosas. Es importante prestar atención especial a los
Tabla 11‑4 Requerimientos nutricionales para favorecer la curación de las úlceras por presión
Nutrimento Fundamento Cantidad recomendada
Proteínas Reparación tisular 1,25‑1,50 g / k g / día
Calorías Ahorro de proteínas 30‑35 calorías / k g / día
Recuperación del peso normal
Agua Mantener la homeostasis 1 mL / caloría consumida o 30 mL / k g / día
Polivitamínicos Favorecer la formación de colágeno 1 / día
Vitamina C Favorecer la síntesis de colágeno 500‑1 000 mg / día
Dar sostén a la integridad de la pared capilar
Sulfato de cinc Cofactor para la formación de colágeno y la síntesis proteínica 220 mg / día
Respuesta linfocítica y fagocítica normal
Vitamina A Estimular las células epiteliales
Estimular la respuesta inmunitaria
Precaución: un exceso puede provocar una respuesta inflamatoria
exacerbada que puede alterar la cicatrización

pliegues cutáneos, que incluyen las áreas debajo de las mamas, los ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ETAPAS III Y IV. En estas etapas, las
brazos y las ingles, así como entre los dedos de los pies. Con rapidez úlceras por presión se caracterizan por daño tisular extenso. Ade‑
deben eliminarse de la piel, sudor, orina, heces y drenaje. Habrá más de las medidas listadas en la etapa I, estas úlceras por presión
de lavarse de inmediato la piel sucia con un jabón suave y agua y avanzadas, con salida de secreción y necróticas, deben limpiarse
secar con una toalla suave. La piel puede lubricarse con una loción (desbridarse) con el fin de crear un área que cicatrice. El tejido
neutra para mantenerla flexible. Es necesario evitar sustancias se‑ necrótico, desvitalizado, favorece el crecimiento bacteriano, retrasa
cantes y talcos. Los ungüentos tópicos de barrera (p. ej., vaselina) la granulación e inhibe la curación. La limpieza de la herida y la
pueden ser de utilidad para proteger la piel en los pacientes que colocación de apósitos generan incomodidad; por tanto, el personal
son incontinentes. de enfermería debe preparar al paciente para el procedimiento al
Deben utilizarse apósitos absorbentes que eliminan la humedad explicarle lo que ocurrirá y al administrarle la analgesia prescrita.
del cuerpo con el fin de absorber el líquido drenado. Los pacientes La desbridación puede acompañarse de cambio de los apósitos
que son incontinentes requieren revisión regular, con cambio rápido húmedos a mojados, lavado mecánico del exudado necrótico e
de las sábanas y los apósitos húmedos por la incontinencia. Su piel infectado, aplicación de preparaciones enzimáticas prescritas que
requiere limpiarse y secarse con prontitud. disuelven el tejido necrótico o la disección quirúrgica. Si una escara
(costra seca) cubre la úlcera, se elimina de manera quirúrgica para
Curación de las úlceras por presión asegurar que la herida está limpia y vitalizada. Es posible que el
Sin tener en cuenta la etapa de la úlcera por presión, debe eliminar‑ exudado se absorba mediante apósitos o polvos, microesferas o geles
se la presión sobre el área debido a que la úlcera no cura hasta que se hidrofílicos especiales. Se obtienen cultivos de las úlceras por pre‑
retire toda la presión. Es indispensable que el paciente no se recueste sión infectadas para guiar la selección del tratamiento antibiótico.
ni se siente sobre la úlcera por presión, incluso por unos cuantos Después que la úlcera por presión esté limpia, se prescribe un
minutos. La posición individualizada y los esquemas de cambio tratamiento tópico para favorecer la granulación. El nuevo tejido
de posición deben anotarse en el plan de cuidados de enfermería y de granulación debe protegerse de la reinfección, el resecado y el
seguirse de manera meticulosa. Además, es indispensable corregir daño y habrá de evitarse la presión y el mayor traumatismo del área.
el estado nutricional y las anomalías de líquidos y electrólitos con el Los apósitos, las soluciones y los ungüentos aplicados a la úlcera no
fin de favorecer la curación. Las heridas de donde drenan líquidos deben interrumpir el proceso de curación. Para las úlceras cróni‑
corporales y proteínas ponen al paciente en un estado catabólico cas, no infectadas, que están cicatrizando por segunda intención
y predisponen a hipoproteinemia e infecciones secundarias graves. (cicatrización de una herida abierta desde la base hacia arriba al irse
La deficiencia proteínica debe corregirse para favorecer la curación colocando capas de tejido nuevo), puede utilizarse el tratamiento
de la úlcera por presión. Los carbohidratos son necesarios para con cierre asistido al vacío (CAV) o con oxígeno hiperbárico. El
«ahorrar» las proteínas y con el fin de proporcionar una fuente de CAV conlleva el uso de un apósito en esponja con presión negativa
energía. La vitamina C y los oligoelementos, en especial el cinc, son en la herida para incrementar el flujo sanguíneo e incrementar la
necesarios para la formación de colágeno y curación de las heridas. formación del tejido de granulación y la recaptación de nutrimentos,
así como la disminución de la carga bacteriana. El tratamiento con
LESIÓN TISULAR PROFUNDA. La lesión tisular profunda (LTP) es oxígeno hiperbárico implica la aplicación de oxígeno tópico a una
un área localizada de piel pálida, púrpura, intacta o de una ampolla mayor presión directamente en la herida o colocación del paciente en
llena de sangre que se debe al daño del tejido blando subyacente una cámara de oxígeno hiperbárico. Ambos métodos de tratamiento
debido a presión o efecto de cizallamiento. Las LTP pueden ser con oxígeno hiperbárico favorecen la cicatrización de las heridas al
precedidas por informes de dolor circunscrito o detección de piel estimular crecimiento vascular nuevo y ayudan en la preservación
con tejido subyacente que se siente firme, blanda, esponjosa o más del tejido dañado (Roecki‑Wiedmann, Bennett y Kranke, 2005).
caliente o más fría que la piel adyacente. Estas lesiones tisulares Se utilizan múltiples recursos y protocolos para tratar las úlceras
pueden evolucionar con rapidez y está indicado el alivio inmediato por presión, pero la regularidad es una clave importante para el éxito.
de la presión en el área afectada. La evaluación objetiva de la úlcera por presión (p. ej., medición del
ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ETAPA I. Para permitir la curación de tamaño y la profundidad de dicha úlcera, inspección en busca de
las úlceras por presión en etapa I, se elimina la presión para hacer tejido de granulación) con el fin de evaluar la respuesta al protocolo
posible el incremento de la perfusión tisular, la preservación del de tratamiento, debe hacerse cada 4 a 6 días. Tomar fotografía a
balance nutricional e hidroelectrolítico, la reducción de la fricción intervalos semanales es una estrategia confiable para la vigilancia del
y el efecto en cizalla y la supresión de la humedad en la piel. proceso de curación, que puede tomar semanas a meses.
La intervención quirúrgica es necesaria cuando la úlcera es extensa,
ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ETAPA II. En esta etapa, de manera si hay complicaciones (p. ej., fístula) y cuando la úlcera no responde al
característica hay rotura de la piel con un lecho rojo‑rosado en la tratamiento. Los procedimientos quirúrgicos incluyen desbridación,
herida. Sin embargo, algunas veces se encuentran ampollas intactas, incisión y drenaje, resección ósea e injertos de piel. La osteomielitis
llenas de suero o ampollas rotas. Además de las medidas listadas para es una complicación frecuente de las heridas con profundidad en la
las úlceras por presión en etapa I, debe proporcionarse un ambiente etapa IV (v. cap. 68 para obtener más información sobre osteomielitis).
húmedo, ya que favorece la migración de las células epidérmicas
sobre la superficie de la úlcera con mayor rapidez. La úlcera de lava Prevención de la recurrencia
de forma delicada con solución salina estéril. Se evita el uso de una Es necesario anticiparse a la recurrencia de las úlceras por presión;
lámpara de calor para secar la herida abierta, así como de soluciones por consiguiente, son esenciales la intervención preventiva y la eva‑
antisépticas que dañan los tejidos sanos y retrasan la curación de la luación continua y frecuente. La tolerancia del paciente para estar
herida. Los apósitos oclusivos semipermeables, las láminas hidroco‑ sentado o acostado en el área de presión curada se incrementa de
loidales o los apósitos húmedos con solución salina son de utilidad forma gradual al aumentar el tiempo en el que se permite la presión en
para proporcionar un ambiente húmedo para la curación y para el área en incrementos de 5 a 15 min. Se enseña al paciente a aumentar
minimizar la pérdida de líquidos y proteínas del cuerpo. la movilidad y permitir un régimen de giro del cuerpo, cambio de la

carga de peso y cambio de posición. El plan de enseñanza del enfermo puede ser un problema en sujetos discapacitados. La meta es la
incluye estrategias para reducir el riesgo de úlceras por presión y mé‑ evacuación intestinal completa y predecible. Si no se establece una
todos para detectar, inspeccionar y minimizar las áreas de presión. El rutina intestinal, el paciente puede presentar distensión abdominal,
reconocimiento y la intervención temprana son claves para el control salida escasa y frecuente de heces o impactación.
a largo plazo de la alteración potencial de la integridad cutánea.
Evaluación
Evaluación La incontinencia urinaria quizá sea consecuencia de múltiples causas,
Resultados esperados para el paciente que incluyen infección de vías urinarias, inestabilidad del detrusor,
obstrucción o incompetencia de la salida vesical, daño neurológico,
espasmo o contractura vesical e incapacidad para llegar al inodoro
1. Piel intacta.
a tiempo. La incontinencia urinaria puede clasificarse como de ur‑
a. Sin áreas de eritema ni pálidas en las prominencias óseas.
gencia, refleja, por estrés, funcional o total:
b. Se evita el masaje de las prominencias óseas.
• Incontinencia de urgencia: eliminación involuntaria de orina
c. No se observan roturas en la piel.
que se relaciona con una fuerte necesidad percibida de vaciar
2. Se limita la presión en las prominencias óseas.
la vejiga.
a. Cambios de posición cada 1 a 2 h.
• Incontinencia refleja (neurógena): se relaciona con lesión de la
b. Se utilizan técnicas de puenteo para reducir la presión.
médula espinal que interrumpe el control cerebral, lo cual
c. Se usa equipo especial según sea lo adecuado.
produce falta de percepción sensorial de la necesidad de vaciar
d. El paciente se levanta por sí mismo del asiento de la silla
la vejiga.
de ruedas cada 15 min.
• Incontinencia por estrés: se vincula con debilitamiento de los
3. Aumenta la movilidad.
músculos perineales que permite la fuga de orina cuando se
a. Se realizan los ejercicios de rango de movimiento.
incrementa la presión intraabdominal (p. ej., con la tos y los
b. Se cumple al programa de giro del cuerpo.
estornudos).
c. Avances en el tiempo de estar sentado según se tolere.
• Incontinencia funcional: ésta ocurre en pacientes con fisiología
4. Ha mejorado su capacidad sensorial y cognitiva.
urinaria intacta que presentan alteración de la movilidad,
a. Demuestra mejoría en el nivel de conciencia.
barreras ambientales o problemas cognitivos y no pueden
b. Recuerda revisar las áreas potenciales de úlceras por pre‑
llegar y utilizar el inodoro antes de ensuciarse,
sión cada mañana y tarde.
• Incontinencia total: se presenta en personas que no contro‑
5. Hay mejoría en la perfusión tisular.
lan sus excretas debido a daño fisiológico o psicológico; el
a. Se ejercita para incrementar la circulación.
manejo de las excretas es un foco esencial de los cuidados de
b. Eleva las partes del cuerpo susceptibles a generar edema.
enfermería.
6. Obtiene y mantiene un estado nutricional adecuado.
Se utiliza la historia clínica para explorar la función vesical e
a. Verbaliza la importancia de las proteínas y la vitamina C
intestinal, los síntomas relacionados con la disfunción, los factores
en la dieta.
fisiológicos de riesgo para los problemas de eliminación, la percep‑
b. Come una dieta rica en proteínas y vitamina C.
ción de indicaciones para la micción y la defecación, así como ha‑
c. Son aceptables las concentraciones de hemoglobina, elec‑
bilidades funcionales para utilizar el inodoro. Los patrones previos
trólitos, prealbúmina, transferrina y creatinina.
y habituales de la ingestión de líquidos y de emuntorios pueden
7. Se evita la fricción y el efecto de cizallamiento.
ser de utilidad en el diseño del plan de cuidados de enfermería. Se
a. Evita la posición semirreclinado.
mantiene un registro del número de veces y cantidad de las eva‑
b. Utiliza protectores de los talones cuando es adecuado.
cuaciones en un lapso no menor de 48 h. Además, se registran los
c. Levanta su cuerpo en lugar de deslizarse sobre las super‑
episodios de incontinencia y de la actividad asociada (p. ej., toser,
ficies.
estornudar, levantar cosas), el tiempo y la cantidad de la ingestión
8. Mantiene la piel limpia y seca.
de líquidos y los fármacos. Este registro se analiza y utiliza con el
a. Evita el contacto prolongado con superficies húmedas
fin de determinar los patrones y las relaciones de la incontinencia
o sucias.
con otras actividades y factores.
b. Mantiene la piel limpia y seca.
La habilidad para llegar al baño, manipular la ropa y utilizar
c. Utiliza loción para conservar la piel lubricada.
el inodoro son factores funcionales importantes que pueden rela‑
cionarse con la incontinencia. También debe evaluarse el funcio‑
namiento cognitivo relacionado (percepción de la necesidad de la
micción, verbalización de dicha necesidad y capacidad para apren‑
der a controlar la micción). Además, el personal de enfermería revisa
P roce s o de en f er m er í a los resultados de las pruebas diagnósticas (p. ej., examen general de
orina, análisis urodinámicos, volúmenes residuales posmicción).
Paciente con alteración en los patrones Es factible que la incontinencia intestinal y el estreñimiento sean
de eliminación resultado de muchas causas, como disminución o ausencia del control
Las incontinencias urinaria e intestinal y la impactación fecal del esfínter, alteración cognitiva o perceptual, factores neurógenos,
son problemas que suelen presentarse en pacientes con disca‑ dieta e inmovilidad. Habrá de determinarse el origen del problema
pacidades. La incontinencia restringe la independencia de la intestinal. El personal de enfermería evalúa los patrones intestinales
persona, causa vergüenza y aislamiento; se presenta en 15 % de normales del paciente, los planes nutricionales, el uso de laxantes, los
la población de edad avanzada que vive en la comunidad y casi trastornos del tubo digestivo (p. ej., colitis), los ruidos intestinales,
50 % de los residentes de asilos tienen incontinencia intestinal o el reflejo y el tono anal y las capacidades funcionales. Se registra el
vesical o ambas (Taylor y Kuchel, 2006). Además, el estreñimiento carácter y la frecuencia de movimientos intestinales y se analizan.

Diagnóstico de enfermería general, hay una relación de temporalidad entre beber, comer, hacer
ejercicio y vaciar la vejiga. Los pacientes alertas pueden participar en
De acuerdo con los datos de la evaluación, los diagnósticos mayores
el registro de la ingestión, las actividades y las micciones y pueden
de enfermería pueden incluir los siguientes:
planear el programa para lograr la continencia máxima. Es posible
• Alteración de la eliminación urinaria.
ayudar a los pacientes con incontinencia funcional si se eliminan las
• Retención urinaria.
barreras de acceso al inodoro y se modifica la vestimenta.
• Incontinencia intestinal. El entrenamiento de hábitos se utiliza para intentar que los pacien‑
Planeación y metas tes se mantengan secos al cumplir de forma estricta el plan para el uso
del inodoro y esto puede tener éxito en la incontinencia por estrés, la
Las principales metas pueden incluir el control de la incontinencia de urgencia o la funcional. Si el sujeto tiene confusión, los cuidadores
o la retención urinarias, el control de la incontinencia intestinal y llevan al paciente al inodoro de acuerdo con el programa antes de
los patrones regulares de eliminación. que se presente el vaciamiento involuntario. La simple entrada y la
Intervenciones de enfermería regularidad favorecen los buenos resultados. Los periodos de conti‑
nencia y vaciamiento urinario exitoso se refuerzan de manera positiva.
Promoción de la continencia urinaria La biorretroalimentación es un sistema mediante el cual los
Una vez identificada la naturaleza de la incontinencia urinaria, pacientes aprenden de manera consciente a contraer los esfínteres
se elabora un plan de cuidados de enfermería de acuerdo con el urinarios y a dar la entrada al control del vaciamiento urinario. Los
análisis de los datos de la evaluación. Se han creado diversos planes individuos con cognición intacta que tienen incontinencia por estrés
para favorecer la continencia urinaria. La mayoría de ellos intenta o de urgencia, pueden ganar control vesical a través de este sistema.
condicionar al cuerpo para el control urinario o para minimizar Los ejercicios del piso pélvico (ejercicios de Kegel) fortalecen
la presencia de una micción no programada. La selección del pro‑ el músculo pubococcígeo. Se instruye al paciente a apretar los
grama o plan depende de la causa y el tipo de incontinencia. Para músculos del piso pélvico durante 4 s por 10 veces y esto se repite
que el programa sea exitoso, la participación del paciente y el deseo de cuatro a seis veces al día. Se recomienda suspender y empezar de
de evitar los episodios de incontinencia son cruciales; es esencial nuevo el chorro de la orina durante la micción con el fin de incre‑
para conseguir buenos resultados una actitud optimista con una mentar el control. La práctica diaria es esencial. Estos ejercicios
retroalimentación positiva o incluso leves ganancias. El registro son de ayuda para aquellas mujeres con la cognición intacta que
certero de los ingresos y las eliminaciones y de la respuesta del presentan incontinencia por estrés.
paciente a estrategias seleccionadas es esencial para la evaluación. El golpeteo suprapúbico o la estimulación de la parte interior
En ningún momento se restringe la ingestión de líquidos para del muslo tal vez favorezca la micción al estimular el arco reflejo de
disminuir la frecuencia de las micciones. Debe asegurarse el consu‑ la micción en pacientes con incontinencia refleja. Sin embargo, este
mo suficiente de líquidos (2 000 a 3 000 mL / día, de acuerdo con las método no siempre es eficaz, debido a la ausencia de una coordina‑
necesidades del paciente). Con el fin de optimizar la probabilidad ción de músculo del esfínter del detrusor. Conforme la vejiga se con‑
de la micción según se programó, pueden administrarse cantidades trae de forma refleja para expulsar la orina, el esfínter vesical se cierra
medidas de líquidos cerca de 30 min después de los intentos de de manera refleja, lo cual produce un volumen residual elevado y
vaciamiento urinario. Además, la mayoría de los líquidos debe in‑ una mayor incidencia de infección de las vías urinarias.
gerirse antes de caer la tarde para minimizar la necesidad de orinar El autosondeo intermitente es una alternativa adecuada para tratar
con frecuencia durante la noche. la incontinencia refleja, la retención urinaria y la incontinencia por
reflujo excesivo debido a distensión vesical aumentada. El personal de
Alerta de enfermería enfermería hace énfasis en el vaciamiento vesical regular más que en
la asepsia. Los pacientes con discapacidades pueden reutilizar y lim‑
Bebidas carbonatadas, malteadas, alcohol, jugo de tomate y piar los sondas con soluciones de cloro, peróxido de hidrógeno, agua
jugos de frutas cítricas son bebidas que producen alcalinidad, y jabón y pueden utilizar un horno de microondas para esterilizar los
lo cual favorece el crecimiento bacteriano en la orina. Debe sondas. Se requiere la técnica aséptica para el cateterismo intermitente
alentarse a los pacientes a beber líquidos productores de ácido en las instituciones de salud debido al potencial de infección vesical
(p. ej., jugo de arándanos y manzanas) para reducir la posi- por microorganismos resistentes. El autosondeo intermitente quizá
bilidad de infección del aparato urinario. Se prefiere el agua sea difícil para personas con movilidad, destreza o visión limitadas;
debido a que limpia los riñones y la vejiga. sin embargo, los miembros de la familia pueden entrenarse para la
realización del procedimiento.
La meta del entrenamiento de la vejiga urinaria es recuperar la El autosondeo también es particularmente pertinente en sujetos
función vesical normal. El entrenamiento vesical puede utilizarse en con lesión de la médula espinal, debido a que la mayoría de estos
personas cuya cognición está intacta y que presentan incontinencia pacientes no tiene control voluntario de la micción. Incluso en
de urgencia. Se elabora un programa de micción y uso del inodoro de aquéllos con lesiones medulares que tienen micciones voluntarias,
acuerdo con el análisis de los datos obtenidos en la evaluación. El es necesario medir la orina residual (la cantidad de orina que per‑
programa especifica los tiempos para que el paciente intente vaciar manece en la vejiga después de la micción voluntaria o involuntaria)
la vejiga con la utilización de un cómodo, un inodoro o una silla con mediante autosondeo.
orinal. Es indispensable proporcionar privacidad durante los esfuer‑ En todo lo posible se evitan los sondas permanentes debido a la
zos para la micción. El intervalo entre los momentos de la micción en elevada incidencia de infecciones de las vías urinarias relacionadas
la fase temprana del entrenamiento vesical es corto (90 a 120 min). Se con su uso. Es posible que se requiera utilizarlos a corto plazo durante
alienta al paciente a no vaciar su vejiga sino hasta el momento espe‑ el tratamiento de lesiones cutáneas graves debido a incontinencia
cificado. Se registra el éxito del vaciamiento urinario y los episodios continua. Los pacientes con discapacidades que no pueden llevar a
de incontinencia. Conforme se incrementa la capacidad vesical y el cabo el autosondeo intermitente pueden elegir sondas suprapúbicas
control por parte del paciente, se va alargando el intervalo. Por lo para el manejo vesical a largo plazo. Las sondas suprapúbicas son

más fáciles de mantener que los sondas a permanencia. Se alienta la Una vez que la rutina intestinal está bien establecida, es posible que
ingestión de líquidos a razón de 3 000 mL por día. sea innecesaria la estimulación con un supositorio.
Las sondas externas (sondas tipo condón) y las bolsas urinarias El paciente debe asumir la posición normal de cuclillas y estar en
en la pierna para recolectar los vaciamientos espontáneos son de un baño privado para la defecación si es posible, aunque otra opciones
utilidad en varones con incontinencia refleja o total. Es indispen‑ son una silla con orinal acojinado o un inodoro al lado de la cama.
sable elegir el diseño y el tamaño adecuados para un mayor éxito Es posible que un asiento elevado del inodoro sea una modificación
y el paciente o el cuidador deben aprender cómo aplicar el dispo‑ simple que haga más fácil el uso del inodoro para el paciente con
sitivo tipo condón y de qué manera llevar a cabo la higiene diaria, discapacidad.
incluida la inspección cutánea. La instrucción del vaciamiento de En pacientes que están en riesgo de lesión cutánea, se limita el
la bolsa urinaria también debe proporcionarse y pueden hacerse tiempo de estar sentado. Deben evitarse los cómodos. Un paciente
modificaciones para los pacientes que son diestros. con una discapacidad que no puede sentarse en un inodoro, debe
Los apósitos para incontinencia (calzoncillos) pueden utilizarse colocarse sobre el lado izquierdo con las piernas flexionadas y la
de manera ocasional en los pacientes con incontinencia por estrés o cabeza elevada de la cama 30 a 45° para incrementar la presión
total con el objeto de proteger la ropa, pero deben evitarse siempre intraabdominal. Se colocan cojines protectores entre las nalgas.
que sea posible. Los apósitos de incontinencia sólo son un paliativo, Cuando sea posible, el paciente se instruye a que puje y contraiga
pero no resuelven el problema de incontinencia. Asimismo, tienen un los músculos abdominales. El masaje del abdomen de derecha a
efecto psicológico negativo sobre los pacientes debido a que muchas izquierda facilita el movimiento de las heces en el tracto inferior.
personas piensan que son como pañales. Es indispensable hacer todos
los esfuerzos posibles para reducir la incidencia de los episodios de Prevención del estreñimiento
incontinencia a través de los otros métodos ya descritos. Cuando se Se revisa el registro de eliminación intestinal, las características de
usan los apósitos de incontinencia, éstos deben absorber la humedad las heces, la ingestión de alimentos y líquidos, el nivel de actividad,
del cuerpo para minimizar el contacto de la humedad y las excre‑ los ruidos intestinales, los fármacos y otros datos de evaluación para
tas con la piel. Los apósitos de incontinencia que están húmedos elaborar el plan de cuidados. Es posible usar programas múltiples
deben cambiarse de manera adecuada, limpiar la piel y aplicar una para prevenir el estreñimiento. La dieta debe incluir la ingestión
barrera de humedad para la protección cutánea. Para la autoestima adecuada de alimentos ricos en fibra (verduras, frutas, salvado) para
del individuo, es importante evitar la utilización del término pañal. evitar las heces duras y estimular el peristaltismo. La ingestión de
líquidos diarios debe ser de 2 a 3 L, a menos que esté contraindi‑
Promoción de la continencia intestinal cada. En algunos casos, cuando el estreñimiento es un problema,
Las metas de un programa de entrenamiento intestinal son la gene‑ es de utilidad beber jugo de ciruela (120 mL) 30 min antes de los
ración de hábitos intestinales y evitar la eliminación intestinal in‑ alimentos del día. Se alienta la actividad física y el ejercicio, así como
controlada. El vaciamiento regular y completo del intestino produ‑ los autocuidados en el uso del inodoro. Se estimula a los pacientes
ce continencia intestinal. Un programa de entrenamiento intestinal para que respondan a la urgencia natural de defecar. Se proporciona
toma ventaja de los reflejos naturales del paciente. La regularidad, el privacidad durante el uso del inodoro. Pueden prescribirse ablan‑
momento, la nutrición, el ejercicio y la posición correcta favorecen dadores fecales, agentes formadores de masa, estimulantes leves y
la defecación predecible. El personal de enfermería debe registrar supositorios para estimular la defecación y evitar el estreñimiento.
durante 5 a 7 días la hora de defecación, las características de las
heces, la ingestión de nutrimentos, las habilidades cognitivas y las Evaluación
de autocuidado funcional en cuanto al uso del inodoro. Los análisis Resultados esperados del paciente
de este registro son de utilidad cuando se diseña un programa para
el intestino en pacientes con incontinencia fecal.
1. Control de la función intestinal y vesical.
Es esencial la regularidad en la implementación del plan. Se
a. No hay episodios de incontinencia.
establece una hora regular para la defecación y deben hacerse in‑
b. Evita el estreñimiento.
tentos de ésta dentro de los 15 min de la hora designada al día. Los
c. Logra independencia en el uso del inodoro.
reflejos naturales gastrocólico y duodenocólico se presentan cerca de
d. Expresa satisfacción con el nivel de control intestinal y vesical.
30 min después de una comida; por tanto, después del desayuno es
2. Logra la continencia urinaria.
uno de los mejores momentos para planear la evacuación intestinal.
a. Utiliza un plan terapéutico que es adecuado al tipo de
Sin embargo, si el paciente tiene un patrón de hábitos establecido
incontinencia.
a una hora diferente del día, éste debe seguirse.
b. Mantiene la ingestión adecuada de líquidos.
El reflejo anorrectal puede estimularse mediante un supositorio
c. Lava y seca la piel después de los episodios de incontinencia.
rectal (p. ej., de glicerina) o por estimulación mecánica (p. ej., la
3. Logra la continencia intestinal.
estimulación digital con un dedo enguantado y con lubricante o
a. Participa en el programa intestinal.
un dilatador anal). La estimulación mecánica debe utilizarse sólo
b. Verbaliza la necesidad del tiempo regular para la evacua‑
en pacientes con una discapacidad que no les permita la función
ción intestinal.
motora voluntaria ni la sensibilidad como resultado de lesiones
c. Modifica la dieta para favorecer la continencia.
por arriba de los segmentos sacros de la médula espinal, como
d. Utiliza estimulantes intestinales como se prescribieron
en pacientes con cuadriplejía, paraplejía alta o lesiones cerebrales
y requieren.
graves. La técnica es ineficaz en quienes no tienen un arco reflejo
4. Presenta alivio del estreñimiento.
sacro intacto (p. ej., aquéllos con parálisis flácida). La estimulación
a. Utiliza una dieta rica en fibras y se ejercita para favo‑
mecánica, la inserción de supositorios o ambas acciones deben
recer la defecación.
reiniciarse alrededor de 30 min antes de la hora de eliminación
b. Responde a la urgencia para defecar.
intestinal y el intervalo entre la estimulación y la defecación se
observa para la modificación subsiguiente del programa intestinal.

Discapacidad y temas de sexualidad municación y en destrezas sociales y asertividad para desarrollar las
relaciones deseadas. Los grupos de apoyo, como el National Peer
La sexualidad es un tema importante que confronta a los pacien‑ Support Network of the National Spinal Cord Injury Association (v. la
tes con la discapacidad y un componente vital del autoconcepto. lista de Recursos al final de este capítulo) proporcionan excelentes
La sexualidad conlleva no sólo la actividad sexual biológica sino recursos de información que se relacionan con los temas, como la
también el concepto propio de masculinidad o feminidad. Afecta sexualidad, para los pacientes, las familias y el personal de enfermería.
la manera como las personas reaccionan a los demás y son perci‑
bidos y se expresa no sólo por la intimidad física sino también por Fatiga
el afecto y la intimidad emocional.
Los problemas de sexualidad que presentan los pacientes con Las personas con discapacidades suelen presentar fatiga, que quizás
discapacidades incluyen el acceso limitado a la información acer‑ impida la recuperación funcional y la reintegración completa a la
ca de sexualidad, falta de oportunidad para formar relaciones de familia y la comunidad. Por ejemplo, los individuos con accidente
amistad y amorosas, alteración de la autoimagen y autoestima baja. cerebrovascular (apoplejía) pueden presentar fatiga y una falta sub‑
Las personas con discapacidades pueden tener dificultades físicas siguiente de resistencia que afecta la capacidad para participar en las
y emocionales que interfieren con las actividades sexuales. Por actividades cotidianas normales (Schepers, Visser‑Meily, Ketelaar,
ejemplo, la diabetes y la lesión de la médula espinal quizás alteren et al., 2006). El cansancio físico y emocional puede originarse de
la habilidad de los varones para tener erecciones. Es posible que los la molestia y el dolor que se relacionan con anomalías de salud cró‑
pacientes que han sufrido un infarto miocárdico o un accidente nicas, falta de condición física afín a los periodos prolongados en
cerebrovascular (apoplejía) estén temerosos de sostener una acti‑ cama e inmovilidad, alteración de la función motora que requiere
vidad que ponga en peligro la vida (p. ej., otro infarto miocárdico gasto excesivo de energía para la deambulación y las frustraciones al
o accidente cerebrovascular) como la actividad sexual. Algunos llevar a cabo las AC. El afrontamiento ineficaz de la discapacidad, el
individuos pueden tener miedo de perder el control intestinal o duelo no resuelto, los patrones desordenados de sueño y la depresión
vesical durante los momentos íntimos. Los cambios en el deseo también pueden contribuir a la fatiga, que tal vez interfiera con el
sexual y en la calidad de las actividades sexuales pueden presentarse compromiso activo en el proceso de rehabilitación. Se alienta al
en el paciente y su pareja, la cual tal vez se encuentre demasiado paciente a que utilice estrategias de afrontamiento para manejar el
involucrada como cuidador para tener el deseo y la energía nece‑ efecto psicológico de la discapacidad y técnicas de control del dolor
sarios para las actividades sexuales. Sin embargo, una pérdida de para aligerar las molestias relacionadas (v. cap. 13 para una revisión
la función sexual no necesariamente corresponde a una pérdida del Tratamiento del dolor). Además, el personal de enfermería puede
de los sentimientos sexuales. Los aspectos físicos y emocionales de enseñar al paciente a tratar la fatiga a través del establecimiento de
la sexualidad, a pesar de la pérdida física de la función, continúan prioridades y técnicas de conservación de energía (cuadro 11‑12).
siendo importantes para las personas con discapacidades.
Por desgracia, la sociedad y algunos prestadores de servicios de Tratamientos complementarios
salud contribuyen a estos problemas al ignorar la sexualidad del pa‑ y alternativos
ciente y al visualizar a las personas con discapacidades como asexua‑
les. La propia incomodidad de los prestadores de atención de la salud Las personas con discapacidades pueden buscar diversas medidas
y la falta de conocimiento relacionado con temas de sexualidad evitan terapéuticas. Para algunas personas, la equinoterapia afecta todos
la intervenciones que favorecen la intimidad sana a personas con los sistemas corporales. Los instructores se certifican a través de la
discapacidades y sus parejas. El personal de enfermería que atiende a North American Riding for the Handicapped Association. El trata‑
sujetos con discapacidades debe reconocer y dirigir los temas sexuales miento con mascotas y los programas de acompañamiento canino
para favorecer los sentimientos de autovaloración. La enfermera debe reducen el estrés y favorecen el afrontamiento de muchas personas
dar «permiso» al paciente para discutir las preocupaciones y mostrar con discapacidades. Algunos animales, que incluyen monos, pue‑
el deseo de escuchar y ayudar al enfermo a sobreponerse a estos pro‑ den tomar el teléfono, recuperar pequeños dispositivos asistenciales,
blemas. En el caso de una pareja que afronta una discapacidad, esto ayudar con bebidas o auxiliar con la activación de llamadas de ur‑
puede tomar la forma de un simple comentario, como «otras personas gencia. Los animales de servicio proporcionan compañía así como
en su situación expresan preocupación de cómo esta discapacidad ayuda física para las personas de edad avanzada y los discapacitados
puede afectar su propia sexualidad, los sentimientos hacia el otro y que quizá viven solos.
diversos aspectos íntimos de su relación. Si cualquiera de ustedes ha El personal de enfermería puede alentar a las personas disca‑
tenido este tipo de preocupaciones, estoy aquí para escuchar». La pacitadas a aprovechar los programas comunitarios. Las clases de
enfermera también desempeña una función clave al proporcionar la Tai chi mejoran la fuerza muscular, el equilibrio y la coordinación
educación adecuada al paciente acerca de cómo las discapacidades y pueden ayudarles a evitar las caídas en el caso de las personas
específicas afectan la función sexual. Por ejemplo, la artritis produce de edad avanzada. Los sujetos con discapacidades, que incluyen
fatiga y rigidez matutina, por lo cual la planeación de la relación a usuarios de sillas de ruedas, pueden participar en las clases de
sexual por la tarde constituye una mejor alternativa; las lesiones de Tai chi para mejorar el equilibrio, la coordinación, la fuerza y el
la médula espinal alteran las erecciones y las eyaculaciones y la lesión control muscular, así como la sensación de bienestar.
encefálica traumática puede originar un mayor o menor interés en Escribir un diario personal ayuda a las personas con depresión
la conducta sexual. Clases, libros, películas y grupos de apoyo son y sus familias a superar muchas de las reacciones emocionalmente
herramientas de utilidad que ayudan a los pacientes a aprender acerca agotadoras a las circunstancias adversas. El personal de enfermería
de la sexualidad y la discapacidad. Cuando la conversación abierta es esencial en la enseñanza de los pacientes y los miembros de la
y la educación acerca de la discapacidad y la sexualidad no resultan familia en esta técnica rentable desde el punto de vista del costo.
en el logro de los objetivos del paciente en este tema, el personal Asimismo, la enfermera puede enseñar ejercicios de relajación en
de enfermería debe referir al sujeto a asesoría con un consejero o todas las situaciones, que incluyen el hospital, el centro de rehabi‑
terapeuta sexual. El paciente tal vez requiera entrenamiento en co‑ litación, las áreas de consulta externa y el hogar.

CUADRO E d u cac i ó n d e l pac i e n te

utilizar recursos multifacéticos, que incluyen enseñanza didáctica,
sesiones grupales, planes de aprendizaje individual e instrumentos
11‑12 Aprender enfrentar las discapacidades disponibles en internet. Cuando se planean las medidas de auto‑
Tomar control de la vida cuidado, es importante que el personal de enfermería considere el
conocimiento individual del paciente, la experiencia, los anteceden‑
• nfrentar la realidad de la discapacidad
E
tes sociales y culturales, así como el nivel de educación formal y el
• Reforzar las áreas de fortaleza
• Continuar abierto al entorno
estado psicológico. La preparación del autocuidado debe ampliarse
• Buscar formas inventivas para contrarrestar los problemas en el transcurso del periodo de recuperación y habrá de vigilarse
• Compartir las preocupaciones y las frustraciones y actualizarse de forma regular ya que los aspectos del cuidado
• Mantener y mejorar la salud general de sí mismo son dirigidos por el paciente. La preparación para el
• Planear la recreación autocuidado también es altamente relevante para los cuidadores
informales de personas en rehabilitación.
Tener metas y prioridades bien definidas
Cuando un enfermo es dado de alta de la atención aguda o
• M
antener las prioridades en orden; eliminar las actividades de una instalación de rehabilitación, los cuidadores informales, de
no esenciales manera típica miembros de la familia, suelen asumir los cuidados
• Planear y establecer un ritmo de las actividades y el apoyo para el paciente. Si bien las tareas más obvias de la
Organizar la vida atención involucran los cuidados físicos (p. ej., higiene personal,
• lanear cada día
P vestido, preparación de los alimentos), otros elementos de la fun‑
• Organizar el trabajo ción de prestación de los cuidados incluyen apoyo psicosocial y un
• Llevar a cabo las tareas paso a paso compromiso para este rol de sostén. Por tanto, es necesario evaluar
• Distribuir el trabajo pesado en todo el día o la semana bien el sistema de apoyo del individuo (familia, amigos) antes de
la salida del hospital. Las actitudes de la familia y los amigos hacia
Conservar la energía
el paciente, su discapacidad y el regreso al hogar son importantes
• D escansar antes de iniciar tareas difíciles para que la transición sea exitosa. No todas las familias pueden
• Detener la actividad antes de que se presente fatiga llevar a cuestas los arduos programas de ejercicio, fisioterapia y
• Continuar con el programa de ejercicio de condicionamiento
cuidados personales que el paciente tal vez necesite. Ellas carecen
para fortalecer los músculos
de los recursos o la estabilidad para atender al miembro de la fami‑
Control del ambiente lia con una incapacidad grave. Los esfuerzos físicos, emocionales,
• T ratar de ser bien organizado económicos y energéticos de un problema incapacitante pueden
• Mantener las posesiones en el mismo lugar, de tal manera abrumar incluso a una familia estable. Los miembros del equipo
que puedan localizarse con un mínimo de esfuerzo de rehabilitación no deben juzgar a la familia, en cambio han de
• Almacenar el equipo (de cuidados personales, artesanías, proporcionar intervenciones de apoyo que ayuden a la familia a
trabajo) en una caja o canasta lograr su nivel funcional máximo.
• Utilizar técnicas de conservación de la energía y simplifi‑ Los miembros de la familia requieren saber tanto como sea posi‑
cación del trabajo ble acerca de la condición del paciente y los cuidados, de tal manera
• Mantener el trabajo al alcance cómodo y frente a uno que no tengan miedo con el regreso del enfermo a casa. El personal
• Utilizar equipo adaptativo, auxiliares de autoayuda y dispo‑ de enfermería crea métodos para ayudar al paciente y su familia a
sitivos que sean ahorradores de trabajo
afrontar los problemas que puedan originarse. Es posible elaborar
• Solicitar asistencia de otros, delegar cuando sea necesario
• Tomar las precauciones de seguridad
una lista de cotejo individualizada de las AC para el paciente y su
familia con el fin de asegurarse que ésta sea muy competente para
ayudar al paciente con ciertas tareas (cuadro 11‑13).
Continuación de los cuidados
Promoción de los cuidados Una enfermera de atención en el hogar puede visitar al sujeto en
en el hogar y comunitarios el hospital, entrevistarlo a él y a la familia y revisar la hoja de AC
Una meta importante de la rehabilitación es ayudar al paciente a para enterarse cuáles son las actividades que el sujeto puede llevar a
regresar al ambiente de su hogar después de aprender a manejar la cabo. Esto ayuda a asegurar que la continuidad de los cuidados está
discapacidad. Un sistema de referencia mantiene la continuidad en proporcionándose y que el paciente no empeora, sino que mantiene
la atención cuando el individuo se transfiere a su casa o al centro la independencia ganada en el hospital o la rehabilitación. La fami‑
de cuidados a largo plazo. El plan para darlo de alta se formula lia quizá necesite comprar, tomar prestado o improvisar el equipo
cuando el paciente es admitido primero al hospital y los planes de requerido, como barandales de seguridad, un inodoro elevado o
alta se hacen teniendo en mente el potencial funcional del paciente. una silla con orinal o un banco para la bañera. Tal vez se requiera
la construcción de rampas o entradas lo suficientemente amplias
Enseñar autocuidado a los pacientes como para permitir el acceso.
Es necesario el gasto importante de tiempo y recursos para asegurar Los miembros de la familia aprenden cómo utilizar el equipo
que los pacientes obtienen las destrezas y la confianza para manejar y se les proporciona una copia del folleto de instrucciones del fa‑
su propia salud de manera eficaz antes de darles de alta del hospital. bricante, los nombres de las personas que constituyen una fuente
Los programas formales proporcionan estrategias eficaces a los de ayuda, las listas de suministros relacionados con el equipo y los
pacientes para interpretar y controlar las alteraciones específicas lugares donde pueden obtenerse. En la enseñanza de la familia, se
de la enfermedad y las destrezas necesarias resolver problemas, así incluye un resumen escrito del plan de cuidados. Se recuerda tanto
como para la construcción y la conservación de la conciencia de sí al enfermo como a los parientes, la importancia de la detección sis‑
mismo y la autoeficiencia. Los programas de autocuidado suelen temática de salud y de otras estrategias de promoción de la misma.

CUADRO L i sta d e cote j o para e l ho g ar

11‑13 Plan para el régimen terapéutico en casa
Al completar las instrucciones de cuidados en casa, el paciente o el cuidador deben ser capaces de: paciente cuidador
• Establecer el efecto de la discapacidad sobre la actividad fisiológica ✓ ✓

• Establecer los cambios necesarios en la vida cotidiana para conservar la salud ✓ ✓
• Establecer el nombre, la dosis, los efectos adversos, la frecuencia y el programa ✓ ✓
para todos los fármacos
• Establecer cómo obtener los suministros médicos después del alta hospitalaria ✓ ✓
• Identificar las necesidades de equipo médico duradero, el uso adecuado y el mantenimiento ✓ ✓
necesario para la utilización segura:
■ Silla de ruedas (manual o eléctrica) ■ Inodoro junto a la cama
■ Cojines ■ Muletas
■ Barras de apoyo ■ Andadera
■ Tabla de deslizamiento ■ Prótesis
■ Elevación mecánica ■ Ortosis
■ Silla con orinal elevada y acojinada ■ Cama especial
■ Silla de ruedas con orinal acojinada
• Demostrar el uso de equipo adaptativo para las actividades cotidianas: ✓ ✓
■ Esponja con mango largo ■ Cuchillos o tenedores adaptables a
■ Extensión para alcanzar cosas cualquier ángulo, utensilios con peso
■ Manguillo universal ■ Cierres especiales para la ropa
■ Estera de placa y guarda ■ Otros
• Demostrar las destrezas de movilidad: ✓ ✓
■ Traslados: cama a silla; dentro y fuera del inodoro y la bañera; dentro y fuera del carro
■ Superar las rampas, los bordes de la acera, las escaleras
■ Sentarse a partir de la posición supina
■ Rodar en la cama
■ Maniobrar la silla de ruedas, manejar los descansabrazos y descansapiés; poner los frenos
■ Deambular de forma segura mediante los dispositivos asistenciales
■ Realizar los ejercicios de rango de movimiento
■ Efectuar los ejercicios de fortalecimiento muscular
• Demostrar el cuidado de la piel: ✓ ✓
■ Inspeccionar las prominencias óseas cada mañana y tarde
■ Identificar las úlceras por presión en etapa I y las acciones a tomar en caso de que se presenten
■ Cambiar los apósitos en las úlceras por presión en etapa II a IV
■ Establecer requerimientos de la dieta para favorecer la curación de las úlceras por presión
■ Demostrar el alivio de la presión a los intervalos prescritos
■ Establecer el programa para estar sentado y demostrar la carga de peso en la silla de ruedas
■ Demostrar el cumplimiento del programa de giros en la cama, la posición en la cama y el uso
de técnicas de puenteo
■ Aplicar y utilizar botas protectoras en los tiempos prescritos
■ Mostrar una postura correcta al sentarse en la silla de ruedas
■ Demostrar las técnicas para evitar la fricción y el efecto de cizallamiento en la cama
■ Demostrar la higiene adecuada para mantener la integridad de la piel
• Demostrar los cuidados vesicales: ✓ ✓
■ Establecer el esquema para el vaciamiento vesical, uso de inodoro y sondeo
■ Identificar la relación de la ingestión de líquidos para vaciar la vejiga y el programa de sondeo
■ Establecer de qué manera llevar a cabo los ejercicios del piso pélvico
■ Demostrar el sondeo autointermitente limpio y los cuidados del equipo de sondeo
■ Demostrar los cuidados de la sonda a permanencia
■ Demostrar la aplicación de la sonda externa tipo condón
■ Demostrar la aplicación, el vaciamiento y la limpieza de la bolsa de drenaje urinario
■ Demostrar la aplicación de apósitos de incontinencia y la realización de la higiene perineal
■ Establecer los signos y los síntomas de infección de las vías urinarias
• Demostrar los cuidados intestinales: ✓ ✓
■ Establecer la ingestión dietética óptima para favorecer la evacuación
■ Identificar el programa para la evacuación intestinal óptima
■ Demostrar las técnicas para incrementar la presión intraabdominal; la maniobra de Valsalva,
el masaje abdominal; la inclinación hacia delante
Continúa

CUADRO L i sta d e cote j o para e l ho g ar

11‑13 Plan para el régimen terapéutico en casa (continuación)
■ Demostrar técnicas para estimular los movimientos intestinales: ingestión de líquidos calientes, ✓ ✓
estimulación digital, inserción de supositorios
■ Explicar la posición óptima para la evacuación intestinal: en el inodoro, con las rodillas más arriba
que las caderas; sobre el costado izquierdo de la cama con las rodillas flexionadas y la cabeza
elevada 30 a 45°
■ Identificar complicaciones y estrategias correctivas para el reentrenamiento intestinal:
estreñimiento, impactación, diarrea, hemorroides, hemorragia rectal, desgarro anal
• Identificar recursos comunitarios para apoyo de pares y familia ✓ ✓
■ Identificar números telefónicos de grupos de apoyo para personas con discapacidades
■ Establecer lugares y horas de reunión
• Demostrar de qué manera tener acceso al transporte: ✓ ✓
■ Identificar lugares de accesibilidad a sillas de ruedas en autobuses públicos o trenes
■ Anotar los números telefónicos de camionetas privadas para sillas de ruedas
■ Contactar a la institución encargada de proporcionar el permiso de estacionamiento de vehículos
automotores para discapacitados
■ Contactar a la institución encargada de realizar las pruebas de manejo de vehículos automotores
cuando sea adecuado
■ Identificar recursos para adaptar vehículos privados con controles manuales o ajuste para silla de ruedas
• Identificar recursos para rehabilitación vocacional: ✓ ✓
■ Anotar el nombre y el número telefónico de un consejero rehabilitador vocacional
■ Encontrar las oportunidades educativas que puedan conducir a un empleo en el futuro
• Identificar recursos comunitarios para la recreación: ✓ ✓
■ Ubicar los centros de recreación local que ofrecen programas para las personas con discapacidades
■ Identificar las actividades de esparcimiento que pueden conseguirse en la comunidad
• Identificar la necesidad de promoción de la salud y actividades de detección ✓ ✓
Quizá se requiera una red de servicios de apoyo y sistemas de Si el paciente es transferido a un centro de atención a largo
comunicación para aumentar las oportunidades de vivir de manera plazo, la transición se planea para favorecer el progreso continuo.
independiente. El personal de enfermería utiliza destrezas admi‑ Se continúa con el apoyo a la independencia ganada y se fomenta
nistrativas, de colaboración, para coordinar estas actividades y el progreso. Se alienta el ajuste a dicho centro a través de la comu‑
conjuntar la red de atención. Asimismo, la enfermera proporciona nicación. Los miembros de la familia son estimulados para visitar,
cuidados diestros, inicia las referencias adicionales cuando están in‑ involucrarse y llevar al paciente a su hogar los fines de semana y
dicadas y sirve como un defensor y consejero cuando se encuentran días feriados, siempre y cuando sea posible.
obstáculos. El personal de enfermería continúa el reforzamiento
antes de enseñar y ayuda al paciente a establecer y obtener las metas
asequibles. El grado en el cual el enfermo se adapta al entorno de su Ejercicios de pensamiento crítico
hogar y de la comunidad depende de la confianza y la autoestima
adquiridas durante el proceso de rehabilitación y en la aceptación, 1 Un varón soltero de 40 años de edad, con el ante‑
el apoyo y las reacciones de los miembros de la familia, los emplea‑ cedente de esclerosis múltiple (EM) de 15 años de evolución,
dores y los miembros de la comunidad. es admitido en su unidad de rehabilitación de enfermería. Ha
Hay una tendencia creciente hacia la vida independiente de tenido EM progresiva secundaria con muchos síntomas incapa‑
las personas con discapacidad grave, ya sea solos o en grupos que citantes. Es sumamente dependiente de la familia, del personal
comparten los recursos. La preparación para vivir de manera in‑ de enfermería en el hogar, de un asistente personal y los profe‑
dependiente debe incluir el entrenamiento en el manejo de una sionales de rehabilitación. Sus trastornos secundarios incluyen
casa y trabajar con las personas que proporcionan los cuidados disfunción vesical e intestinal, alteración visual, anomalía de
personales, así como la capacitación en cuanto a la movilidad. La la movilidad causada por espasticidad y parálisis de miembros
meta es la integración en la comunidad, viviendo y trabajando en inferiores, fatiga intensa, temblor y dolor. ¿Cuál es la función
la comunidad con vivienda, empleo, edificios públicos, transporte de enfermería en la prevención de la aparición de úlceras por
y recreación accesibles. presión en este paciente? Describir las instrucciones que se le
Las instituciones estatales de administración de la rehabilitación darían al enfermo, la familia y los prestadores de cuidados en el
proporcionan servicios para asistir a las personas con discapacidades hogar acerca de la prevención de úlceras por presión. ¿Cuál es la
en la obtención de ayuda que requieran para participar en empleos evidencia que sustenta que estas instrucciones sean apropiadas y
remunerados. Estos servicios incluyen servicios diagnósticos, mé‑ qué tan fuerte es esta evidencia? ¿Qué criterio se utilizaría para
dicos y de salud mental. Están disponibles servicios de asesoría, determinar la fuerza de la evidencia para intervenciones que
entrenamiento, colocación y vigilancia para ayudar a las personas asisten en la prevención de úlceras por presión?
con discapacidades a elegir y obtener un empleo.

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Capítulo 12 Cuidados para la salud
del anciano

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Delirio: estado agudo de confusión que inicia con desorien‑
tación; de no evaluarse y tratarse de inmediato, provoca
1 Describir el envejecimiento de la población norteamericana
cambios en el nivel de conciencia, daño cerebral irrever‑
según las tendencias demográficas
sible e incluso la muerte
2 Describir la importancia de los cuidados preventivos y la Demencia: término amplio aplicado a un síndrome caracteri‑
promoción de la salud entre los ancianos zado por una declinación general en las funciones cerebra‑
3 Comparar los aspectos fisiológicos del envejecimiento en les superiores (como el razonamiento), con un patrón de
adultos mayores con los de los adultos de edad mediana declinación eventual en la capacidad para realizar incluso
las actividades básicas de la vida cotidiana
4 Identificar los problemas comunes de salud física y mental Depresión: es el trastorno afectivo (del estado de ánimo) más
del envejecimiento y sus efectos sobre el funcionamiento frecuente entre ancianos; se produce por cambios en la
de las personas mayores y sus familias recaptación de serotonina neuroquímica, en respuesta a
5 Identificar la función del personal de enfermería en la satis‑ enfermedad crónica y tensiones emocionales relacionadas
facción de las necesidades del paciente anciano en cuanto con los cambios físicos y sociales derivados del proceso
a cuidados de salud de envejecimiento
Directiva por adelantado: documento formal, legalmente
6 Especificar el trabajo de enfermería en lo que se refiere al
endosado, que proporciona instrucciones para los cuidados
tratamiento farmacológico en personas ancianas
(«deseo de vida»)
7 Revisar las preocupaciones que las personas ancianas y Discriminación por razones de edad: sesgo basado en la
sus familias tienen en el hogar y la comunidad, en las ins‑ edad de las personas que discrimina, estigmatiza y produce
tituciones de atención aguda y en las de cuidados a largo desventajas a los ancianos
plazo
Maltrato de ancianos: es el daño físico, emocional o finan‑
8 Discutir el efecto económico que podrían tener los cui‑ ciero ejercido contra un anciano por una o más personas
dados para la salud de la población anciana en Estados relacionadas con él, como los hijos, los cuidadores u otros;
Unidos incluye abandono
Orientación: capacidad de la persona para reconocer quién
es y dónde está con el paso del tiempo; se utiliza para
Glosario evaluar el estado cognitivo básico
Poder notarial duradero: documento formal, legalmente en‑
Actividades cotidianas (AC): actividades de cuidado perso‑ dosado, que otorga poder a alguien para tomar decisiones
nal básico, como bañarse, vestirse, acicalarse, alimentarse, por el anciano en caso de que éste resulte incapacitado
usar el inodoro y trasladarse para hacerlo
Actividades cotidianas instrumentales (ACI): actividades Polifarmacia: administración simultánea de medicamentos
que son esenciales para la vida independiente, como com‑ múltiples; es frecuente en ancianas con numerosas en‑
prar, cocinar, hacer tareas domésticas, usar el teléfono, cum‑ fermedades crónicas
plir con la toma de medicamentos y administrar el dinero Presbicusia: disminución de la habilidad para escuchar tonos
o ser capaz de desplazarse en carro o transporte público altos; inicia de manera natural alrededor de los cuarenta
Agitación nocturna: aumento de la confusión por la noche años, como consecuencia de cambios irreversibles en el
Comorbilidad: tener más de una enfermedad al mismo oído interno
tiempo (p. ej., diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca Presbiopía: disminución de la acomodación visual a causa
congestiva) de la edad avanzada
200

Capítulo 12 Cuidados para la salud del anciano 201
El envejecimiento, es decir, el proceso normal de cambio relacio‑ 80

nado con el tiempo, inicia con el nacimiento y continúa durante 71,5
70
1900-2030 (número en millones)

toda la vida. Los estadounidenses cada vez viven más tiempo; en
Número de personas de 65+

consecuencia, los ancianos son el segmento de la población que se 60
54,6
expande con mayor rapidez. Por tanto, si el personal de enferme‑
50
ría trabaja con población adulta, es probable que cada vez más se
40,2
encuentre con una mayoría de pacientes ancianos. Este capítulo 40 35
presenta las teorías del envejecimiento, los cambios normales rela‑ 31,2
cionados con la edad, los problemas de salud derivados de aquél y 30 25,7
la manera como el personal de enfermería puede tratar los temas 20 16,7
de salud de este grupo de la población.
9
10 4,9
3,1
Revisión sobre el envejecimiento 0
1900 1920 1940 1960 1980 1998 2000 2010 2020 2030
Demografía del envejecimiento Año (hasta el 1° de julio)
Figura 12‑1 Perfil de norteamericanos de 65 años o mayores
La esperanza de vida, es decir, el número promedio de años que basado en los datos del U.S. Bureau of the Census. Los datos
una persona espera vivir, se elevó de manera considerable en de 1900 al presente se utilizaron para predecir los millones de
los últimos 100 años: en este periodo se triplicó la proporción norteamericanos de 65 años o más en el año 2030. Tomada de
de estadounidenses de 65 años en adelante (de 4,1 % en 1900 www.aoa.gov / aoa / s tats / profile / default.htm
a 12,4 % en 2006) (U.S. Census Bureau, 2007). Se estima que
para 2030, 20 % de los estadounidenses tendrá 65 años de edad Si bien la mayoría de los ancianos disfruta de buena salud, las
o más (fig. 12‑1). En 1900, la esperanza de vida promedio era de encuestas nacionales indican que 20 % de los adultos de 65 años
47 años, pero para 2004 la cifra aumentó a 77,8 años. Confor‑ de edad o más padece una incapacidad crónica. Las enfermedades
me la población anciana aumenta, también crece el número de crónicas son la causa principal de incapacidad: las cardiopatías,
personas que vive hasta una edad muy avanzada. En 1950 había el cáncer y el accidente vascular cerebral son las tres causas más
3,8 millones de ancianos mayores de 75 años de edad (2,6 % de frecuentes de muerte en personas de 65 años de edad o más en
la población total). Se estima que el número aumentará a cerca Estados Unidos (tabla 12‑1). En 2005, la enfermedad de Alzheimer
de 20 millones en 2010 (6,8 % del total), 33 millones en 2030 y la diabetes mellitus ocuparon el quinto y sexto lugar de causas de
(9,2 %) y a casi 50 millones en 2050 (11,6 %) (National Center enfermedad, respectivamente (NCHS, 2006) (v. cap. 10 para una
for Health Statistics [NCHS], 2006). revisión de la enfermedad crónica y la incapacidad).
La creciente diversidad de la población de ancianos refleja el
cambio en la demografía estadounidense. Aunque el número de Estado de salud del adulto mayor
ancianos aumentará en todos los grupos raciales y étnicos, se pro‑ La mayoría de muertes en Estados Unidos se presenta en personas
yecta una tasa de crecimiento mayor entre hispanos, en quienes de 65 años de edad o más, la mitad a causa de cardiopatías y cáncer.
el incremento podrá ser de 6 millones en 2004 a 17,5 millones en Sin embargo, las mejoras en la prevención, detección y tratamiento
2050 (NCHS, 2006). También habrá una declinación significativa tempranos de las enfermedades han influido de manera benéfica en
proporcional entre la población blanca no hispana; se estima que la salud de las personas de 65 años o más. En los últimos 50 años,
este grupo disminuirá hacia 2030 a 72 % de la población anciana: las muertes han disminuido, sobre todo por cardiopatía y más
11 % será hispana, 10 % negra y 5 % asiática (Centros para el Con‑ recientemente por cáncer. Entre 2003 y 2004, las 10 principales
trol y la Prevención de Enfermedades [CDC], 2007a). causas de muerte manifestaron una declinación significativa: los
Tabla 12‑1 Tasas de mortalidad para las 10 causas principales de muerte

en personas de 65 años o más en 2004
Rango Causa de muerte Tasa (por 100 000)
Todas las causas 4 698,8
1 Cardiopatías 1 898,7
2 Neoplasias malignas 1 051,7
3 Enfermedades cerebrovasculares 346,2
4 Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y afecciones relacionadas 284,3
5 Enfermedad de Alzheimer 170,6
6 Diabetes mellitus 146,0
7 Neumonía e influenza 139,0
8 Nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis 93,8
9 Accidentes (lesiones no intencionales) 93,7
10 Septicemia 68,6
Tomada del National Center for Health Statistics, Health, EUA (NCHS), 2006.
Disponible en: www.cdc.gov / nchs / data / hus / hus06.pdf

casos de muerte por cardiopatía disminuyeron 6,4 %, y por cáncer, avanzados; cuando ese personal aplica en el hogar del anciano
2,9 % (NCHS, 2006). el conocimiento científico gerontológico, se reduce significativa‑
En 2006, más de 70 % de ancianos estadounidenses no insti‑ mente el deterioro de su salud (Krichbaum, 2007; Krichbaum,
tucionalizados informó que su salud era muy buena o excelente; Pearson, Savik, et al., 2005).
tanto varones como mujeres informaron niveles comparables de Las enfermeras que trabajan en las áreas de atención medicoqui‑
salud. Sin embargo, los reportes de buena salud disminuyeron rúrgica de adultos siempre se enfrentan a pacientes ancianos. Por
conforme la edad de la población avanzó; además, un número lo tanto, deben contar con el conocimiento y las destrezas necesa‑
mayor de afroamericanos e hispanos o latinoamericanos tendió rias para satisfacer sus demandas. Es importante que las enferme‑
a reportar mala salud en comparación con sus contrapartes cau‑ ras y los cuidadores que trabajan con ese grupo comprendan que
cásicas o asiáticas. No obstante, la mayoría de las personas de los efectos del envejecimiento no son en sí mismos las principales
75 años de edad o más aún es independiente para las actividades causas de incapacidad y enfermedad. Conforme la investigación
funcionales y la proporción de estadounidenses ancianos con y el conocimiento científico aumentan, se duda cada vez más de
limitaciones en las actividades está en declive (CDC, 2007a). que el envejecimiento sea un proceso sumamente complejo.
La reducción de esas limitaciones (como mejoría de la nutrición, La evaluación funcional es un modelo común para valorar a
disminución del tabaquismo, aumento del ejercicio y detección y los ancianos. Los cambios relacionados con la edad, así como los
tratamiento tempranos de los factores de riesgo, como hiperten‑ factores de riesgo adicionales (p. ej., presencia de una enfermedad y
sión y elevación de las concentraciones séricas de colesterol) refleja efectos de los medicamentos), pueden producir un efecto negativo
las tendencias recientes de promoción de actividades saludables sobre la función. Por ello, una manera de ayudar a mantener y me‑
y prevención de enfermedades. jorar la salud del anciano es evaluar las consecuencias funcionales
Muchas de las enfermedades crónicas de los ancianos pueden del envejecimiento y proponer intervenciones prácticas. La meta
curarse, limitarse e incluso prevenirse. Estos individuos tienen de los cuidados es ayudar a estas personas a mantener su nivel
mayor posibilidad de mantener una buena salud e independencia funcional máximo y su dignidad, a pesar de la pérdida física, social
funcional si se les alienta a ello y cuentan con servicios de apoyo y psicológica. La intervención temprana puede evitar complicacio‑
comunitarios (King, 2006; Miller, 2009). El personal de enfermería nes de muchos problemas de salud y aumentar la calidad de vida.
tiene el reto de promover entre todos los grupos de la población
conductas saludables, ya que los hábitos y las decisiones poco sanas Teorías del envejecimiento
pueden resultar en una enfermedad crónica. El envejecimiento se define en términos cronológicos, por el paso
del tiempo: en términos subjetivos, como la manera en que una
Cuidados de enfermería en el anciano persona se siente, y desde el punto de vista funcional, por los cam‑
La gerontología, es decir, el estudio científico del proceso de enve‑ bios en su capacidad física o mental. Las múltiples teorías sobre
jecimiento, es un campo multidisciplinario derivado de las ciencias el envejecimiento proporcionan un marco para comprender ese
biológicas, psicológicas y sociológicas. La geriatría es la práctica proceso desde distintas perspectivas. Cada una de esas teorías es
(médica o de enfermería) enfocada en la fisiología, patología, diag‑ útil para el médico porque lo provee de un marco referencial y de
nóstico y cuidado de los trastornos y enfermedades de los adultos conocimiento sobre las diferencias entre los ancianos. Además de las
mayores. Debido a que el envejecimiento es un proceso normal, la teorías biológicas, del desarrollo y sociológicas del envejecimiento,
atención del anciano no puede limitarse a una sola disciplina; por Miller (2009) desarrolló la teoría de las consecuencias funcionales,
el contrario, debe proporcionar un esfuerzo basado en la coope‑ que reta al personal de enfermería a considerar en la planeación de
ración de varias de ellas. Un enfoque interdisciplinario combina los cuidados los efectos de los cambios normales relacionados con
experiencia y recursos para brindar una evaluación e intervención la edad, el daño producido por una enfermedad o el ambiente y los
geriátrica completa. El personal de enfermería colabora con el equi‑ factores de riesgo conductuales; Miller sugiere que las enfermeras
po médico para ofrecer servicios adecuados basados en un esquema pueden influir en la vida de esos pacientes mediante intervenciones
de atención holístico. que atiendan las consecuencias de los cambios relacionados con la
La enfermería gerontológica o geriátrica es el campo de la en‑ edad, ya que éstos, más los factores de riesgo, interfieren de manera
fermería que se especializa en la atención del anciano. La American negativa en el desenlace del paciente, el desarrollo de sus actividades
Nurses Association emitió en 1969 los Standards and Scope of Geron‑ cotidianas y su calidad de vida. Por ejemplo, los cambios normales
tological Nursing Practice, que volvió a revisar en 2001. La enferme‑ en la visión relacionados con el envejecimiento pueden aumentar la
ra gerontológica puede llegar a ser una especialista o una enfermera sensibilidad de la vista. En consecuencia, las modificaciones en el
general capaz de proporcionar cuidados de enfermería integrales ambiente que reduzcan esa sensibilidad favorecerían la comodidad
basados tanto en el proceso básico de enfermería (evaluación, diag‑ y seguridad del paciente. En contraste, las cataratas, que no es un
nóstico, planeación, implementación y evaluación) como en un cambio normal relacionado con la edad, pueden tener la misma
conocimiento especializado sobre el envejecimiento. La enfermería consecuencia. La enfermera debe diferenciar entre los cambios
gerontológica se proporciona en varios ámbitos: cuidados agudos, normales relacionados con la edad que no pueden revertirse y los
capacitación y asistencia para la vida, y en la vida en comunidad factores de riesgo que pueden modificarse; esta distinción es un
o el hogar. Las metas de la atención de los ancianos incluyen pro‑ pilar para el diseño de intervenciones de enfermería apropiadas que
moción y mantenimiento del estado funcional, y ayuda para la mejoren la calidad de vida del paciente.
identificación y uso de las fortalezas del individuo que pueden
ayudarlo a lograr una vida independiente. Cambios relacionados
El personal de enfermería certificado en gerontología posee con el envejecimiento
conocimiento especializado de los cambios agudos y crónicos
específicos que afectan a los ancianos. Se ha comprobado que El bienestar de las personas de edad avanzada depende de factores
el cuidado a largo plazo de los ancianos puede resultar eficaz si físicos, psicosociales, mentales, sociales, económicos y ambientales.
en él intervienen enfermeras con conocimientos de gerontología Una evaluación completa incluye la valoración de todos los sistemas

corporales importantes, el estado social y mental y la capacidad des occidentales, lo que puede ser consecuencia de las diferencias
del sujeto para funcionar de manera independiente, a pesar de una en el estilo de vida más que de los cambios normales relacionados
enfermedad crónica o incapacidad. con la edad (Miller, 2009). En circunstancias normales, el siste‑
ma cardiovascular puede adaptarse a los cambios normales de la
Aspectos físicos del envejecimiento vejez y una persona adulta mayor no percibe tanto la declinación
Como se mencionó antes, el envejecimiento intrínseco (de dentro significativa del desempeño cardiovascular. En cambio, el sistema
hacia fuera de la persona) se refiere a los cambios causados por el cardiovascular de un adulto mayor es menos eficiente cuando se
proceso de envejecimiento normal que están genéticamente pro‑ enfrenta a retos, estrés, ejercicio o cuando se requieren acciones
gramados y son universales dentro de una especie. La universali‑ de soporte vital.
dad es el criterio principal para distinguir entre el envejecimiento Puesto que los ancianos suelen presentar síntomas distintos de
normal y los cambios patológicos derivados de la enfermedad. Sin los observados en sujetos más jóvenes, requieren una evaluación
embargo, las personas envejecen distinto y a diferentes velocidades, muy cuidadosa. Los ancianos son más susceptibles a disnea o sín‑
de modo que la edad cronológica predice menos las características tomas neurológicos relacionados con cardiopatía y pueden tener
obvias de envejecimiento que otros factores, como la genética y el cambios en el estado mental o reportar síntomas vagos, como fatiga,
estilo de vida. Por ejemplo, el envejecimiento extrínseco se produce náusea y síncope. En lugar de presentar el dolor torácico subesternal
por las influencias externas sobre la persona: la contaminación del típico afín a la isquemia miocárdica, estos sujetos refieren dolor
aire y la exposición excesiva a la luz solar son factores extrínsecos quemante o agudo o molestia en la parte superior del cuerpo. La
que pueden acelerar el proceso de envejecimiento y que pueden evaluación se complica con el hecho de que muchos de estos pa‑
eliminarse o reducirse. cientes padecen más de una enfermedad subyacente. Si alguno se
Los cambios celulares y extracelulares de la vejez cambian el queja de síntomas relacionados con digestión, respiración y dolor
aspecto físico y alteran la función. Hay cambios en la forma y de extremidades superiores, debe considerarse una cardiopatía. La
composición corporal. La capacidad del cuerpo para mantener ausencia de dolor torácico en estos individuos no es un indicador
la homeostasis es cada vez menor con el envejecimiento celular, confiable de ausencia de cardiopatía.
y los sistemas orgánicos no pueden funcionar con toda su efi‑ La hipotensión puede ser un problema. El riesgo de hipotensión
ciencia debido a los déficit celulares y tisulares. Las células se ortostática y posprandial aumenta de manera significativa después
vuelven menos capaces de reemplazarse a sí mismas y acumulan de los 75 años de edad (Miller, 2009). Se debe aconsejar al paciente
un pigmento conocido como lipofuscina. La degradación de con hipotensión levantarse con movimientos suaves y lentos (de
elastina y colágeno provoca que el tejido conjuntivo sea más una posición acostada a una posición sentada o de pie), evitar
rígido y menos elástico. Estos cambios disminuyen la capacidad el esfuerzo durante la defecación y realizar cinco o seis comidas
funcional de los órganos e incrementan la vulnerabilidad a la pequeñas al día en lugar de tres (para reducir la hipotensión que
enfermedad y el estrés. puede suscitarse tras una comida abundante). Es indispensable
La tabla 12‑2 resume los signos y síntomas del funcionamiento evitar cambios extremos de temperatura (duchas calientes y baños
de los sistemas corporales relacionados con la vejez. Puede encon‑ en tinas de hidromasaje).
trarse más información sobre estos cambios en los capítulos corres‑
pondientes a cada sistema orgánico. También se presentan capítulos Sistema respiratorio
sobre aspectos específicos de las enfermedades, tratamiento médico El sistema respiratorio es al parecer uno de los más aptos para
y quirúrgico, así como intervenciones de enfermería. compensar los cambios funcionales del envejecimiento. En gene‑
ral, los ancianos sanos no fumadores tienen poca declinación de
Sistema cardiovascular la función respiratoria; sin embargo, hay variaciones individuales
Las cardiopatías son el principal factor de muerte en ancianos. La considerables. Los cambios relacionados con la vejez son sutiles y
insuficiencia cardíaca es el primer motivo de hospitalización entre graduales y los adultos mayores sanos pueden compensarlos. La
los beneficiarios de Medicare y una de las principales causas de disminución de la eficiencia respiratoria, así como de las fuerzas
morbilidad y mortalidad entre la población anciana estadouni‑ inspiratoria y espiratoria, puede ser consecuencia de la calcificación
dense. Los cambios relacionados con el envejecimiento reducen y debilitamiento de los músculos de la pared torácica, lo que hace
la eficiencia del corazón y la distensibilidad del músculo cardíaco; que la masa pulmonar disminuya y aumente el volumen residual
algunos ejemplos son la hipertrofia miocárdica, que modifica la (Bickley, 2007).
fuerza y la función del ventrículo izquierdo, fibrosis y estenosis de Las situaciones estresantes (como una enfermedad) pueden
las válvulas, y disminución de las células marcapasos (Neal‑Boylan, incrementar la demanda de oxígeno y afectar la función global
2007). En consecuencia, las válvulas cardíacas se vuelven más grue‑ de otros sistemas. Al igual que las enfermedades cardiovasculares,
sas y rígidas, y el músculo y las arterias cardíacas pierden elasticidad las respiratorias se manifiestan con mayor sutileza en los adultos
(lo que reduce el volumen sistólico). Los depósitos de calcio y grasa mayores que en los más jóvenes y no siempre siguen el patrón típico
se acumulan dentro de las paredes arteriales y las venas se vuelven de tos, escalofríos y fiebre: los adultos mayores pueden presentar
cada vez más tortuosas; esto incrementa la resistencia arterial y la cefalea, debilidad, letargo, anorexia, deshidratación y cambios en
carga de trabajo del corazón. el estado mental (Miller, 2009).
Es difícil diferenciar entre los cambios debidos al envejecimiento El tabaquismo es el principal factor de riesgo para enferme‑
y los que resultan de enfermedad en la función cardiovascular debi‑ dades respiratorias y otras. Por tanto, una de las actividades de
do a la influencia significativa de los factores conductuales sobre la promoción de la salud consiste en remarcar la importancia de cesar
salud cardiovascular. De hecho, los cambios cardiovasculares que el consumo de tabaco y evitar el humo ambiental. La neumonía
en el pasado se creyeron inherentes a la edad no aparecen irrevoca‑ y la influenza juntas ocupan el quinto lugar entre las principales
blemente relacionados con ella en algunos estudios transculturales: causas de muerte en personas mayores de 65 años de edad (NCHS,
por ejemplo, en las sociedades menos desarrolladas no se detecta la 2006). Otra intervención esencial de enfermería es promover el
mayor presión arterial que sí hay entre adultos mayores de socieda‑ uso de las vacunas recomendadas. Está disponible una vacuna

Tabla 12‑2 Cambios relacionados con el envejecimiento en los sistemas corporales

y estrategias de promoción de la salud
Cambios Hallazgos subjetivos y objetivos Estrategias de promoción de la salud
Sistema cardiovascular
Disminución del gasto cardíaco; reducción Queja de fatiga con el aumento de la actividad Ejercicio en forma regular; actividades rítmicas; evitar
de la capacidad para responder al estrés; la Aumento del tiempo de recuperación fumar; comer una dieta baja en grasa y baja en sal;
frecuencia cardíaca y el volumen por latido no se de la frecuencia cardíaca participar en actividades de reducción del estrés; revisarse
incrementan con una demanda máxima; frecuencia Presión arterial óptima ≤ 120 / 80 mm Hg la presión arterial con regularidad; apegarse a los
de recuperación cardíaca más lenta; aumento de Prehipertensión medicamentos; controlar el peso
la presión arterial > 120‑139 / 80‑89 mm Hg
Hipertensión ≥ 140 / 90 mm Hg
Sistema respiratorio
Incremento del volumen pulmonar residual; Fatiga y disnea con la actividad sostenida; Ejercitarse en forma regular; evitar fumar; tomar líquidos
reducción de la fuerza muscular, resistencia disminución de la excursión respiratoria adecuados para hacer más líquidas las secreciones; recibir
y capacidad vital; disminución del intercambio y de la expansión del tórax / pulmón con una la inmunización de la influencia anual y de la vacuna
gaseoso y de la capacidad de difusión; merma menor exhalación efectiva; dificultad para de la neumonía a los 65 años de edad; evitar la exposición
de la eficiencia de la tos expectorar secreciones a las infecciones de vías respiratorias superiores
Sistema tegumentario
Disminución de la grasa subcutánea, del líquido Piel delgada, arrugada y seca; quejas de Limitar la exposición solar a 10‑15 min al día para
intersticial, del tono muscular y de la actividad lesiones, hematomas y quemaduras solares; la vitamina D (utilizar ropa protectora y protector solar);
glandular y de receptores sensoriales, que resulta intolerancia al calor; estructura ósea vestirse de manera adecuada para el clima; mantener
en menor protección contra traumatismos, prominente una temperatura segura en los interiores; darse una ducha
exposición solar y temperaturas extremas; en lugar de un baño caliente en bañera de ser posible;
merma de la secreción de los aceites naturales lubricar la piel con lociones que contengan vaselina
y la perspiración; fragilidad capilar o aceite mineral
Sistema reproductor
Mujeres: estrechamiento vaginal y disminución de Mujeres: coito doloroso; hemorragia vaginal Puede requerir restitución estrogénica vaginal;
la elasticidad; reducción de las secreciones vaginales después del coito; prurito e irritación vaginal; seguimiento de ginecología / urología; utilizar
Varones: testículos menos firmes y disminución orgasmo retardado un lubricante en la relación sexual
de la producción espermática Varón: retardo en la erección y en el logro
Varones y mujeres: respuesta sexual más lenta del orgasmo
Sistema musculoesquelético
Pérdida de la densidad ósea; pérdida de la fuerza Pérdida de peso; susceptible a fracturas; cifosis; Ejercicio regular; ingerir una dieta rica en calcio; limitar
y tamaño muscular; degeneración del cartílago dorsalgia; pérdida de la fuerza, flexibilidad la ingesta de fósforo; tomar suplementos de calcio y
articular y resistencia; dolor articular vitamina D según se prescriba
Sistema genitourinario
Varones: hiperplasia prostática benigna Retención urinaria; síntomas de micción Varones: limitar las bebidas por la noche (p. ej., bebidas
irritativa que incluyen polaquiuria, sensación con cafeína, alcohol); no esperar periodos prolongados
de vaciamiento vesical incompleto, múltiples entre el deseo de orinar y el vaciamiento de la vejiga
micciones nocturnas
Mujeres: relajación de los músculos perineales, Síndrome de urgencia / aumento de la Mujeres: utilizar ropa que pueda desabrocharse
inestabilidad del detrusor (incontinencia frecuencia, disminución del «tiempo de fácilmente; beber líquidos adecuados; evitar
de urgencia), disfunción uretral (incontinencia advertencia», pérdida de gotas de orina al toser, irritantes vesicales (p. ej., bebidas con cafeína,
urinaria de estrés) reír o cambiar de posición alcohol, edulcorantes); ejercicios para los músculos
del piso pélvico, que se aprenden de preferencia vía
retroalimentación; considérese enfoque urológico
Sistema digestivo
Disminución de la sensación de sed, olfato y sabor; Riesgo de deshidratación, desequilibrio Aplicación de hielo; enjuagues bucales; cepillarse los
reducción de la salivación; dificultad para deglutir electrolítico e ingesta nutricional inadecuada; dientes y pasar el hilo dental con masaje en las encías
alimentos; retardo en el vaciamiento esofágico y boca seca; sensación de plenitud, pirosis todos los días; recibir atención dental regular; tomar
gástrico; reducción de la motilidad gastrointestinal e indigestión; estreñimiento, flatulencia alimentos con frecuencia y en pequeñas porciones;
y molestia abdominal sentarse y evitar actividad pesada después de comer;
limitar antiácidos; comer una dieta rica en fibra y baja
en grasas; limitar los laxantes; usar el sanitario en forma
regular; beber líquidos adecuados
Sistema nervioso
Disminución de la velocidad en la conducción Respuestas y reacciones lentas; el aprendizaje Enseñanza en etapas breves; con la hospitalización,
nerviosa; mayor confusión con la enfermedad física toma más tiempo; llega a estar confundido alentar las visitas; favorecer la estimulación sensorial;
y pérdida de los estímulos ambientales; reducción con la admisión hospitalaria; desmayos; caídas en caso de confusión súbita, buscar el origen; alentar
de la circulación cerebral (se presentan desmayos frecuentes el tránsito lento de la posición en reposo a la posición
y pérdidas del equilibrio) erguida
Continúa

Tabla 12‑2 Cambios relacionados con el envejecimiento en los sistemas corporales

y estrategias de promoción de la salud (continuación)
Cambios Hallazgos subjetivos y objetivos Estrategias de promoción de la salud
Sentidos especiales
Visión: disminución de la capacidad para enfocar Sostiene los objetos muy lejos de la cara; se queja Utilizar lentes, anteojos solares en exteriores;
objetos cercanos; incapacidad para tolerar la luz de la luz brillante; visión nocturna pobre; evitar tránsitos abruptos de la oscuridad a la luz;
brillante; dificultad para ajustarse a los cambios de confunde los colores utilizar iluminación adecuada en interiores con
la intensidad de la luz; disminución de la capacidad luces de área y de noche; leer libros con letras
para distinguir colores grandes; utilizar una lupa para leer; evitar conducir
de noche; utilizar colores contrastantes para
los códigos de color; evitar la luz sobre superficies
brillantes y la luz solar directa
Audición: disminución de la capacidad para escuchar Da respuestas inadecuadas; pide a las personas Recomendar una revisión auditiva; reducir el ruido
sonidos de alta frecuencia; adelgazamiento de que repitan las palabras; se estira hacia adelante ambiental; ponerse frente a frente; enunciar
la membrana timpánica y pérdida de la elasticidad para escuchar con claridad; usar la voz con pocos agudos; utilizar
estímulos no verbales
Gusto y olfato: merma de los sentidos Utiliza cantidades excesivas de azúcar y sal Alentar el uso de limón, especias, hierbas.
del gusto y el olfato Recomendar al paciente dejar de fumar
neumocócica que evita 85 a 90 % de todos los casos de neumonía mayores a reportar cualquier cambio en la piel porque la detec‑
y previene 75 % de los casos en personas mayores de 65 años de ción y el tratamiento tempranos de las lesiones precancerosas o
edad. La vacunación contra la influenza es menos eficaz entre la cancerosas es esencial para los resultados.
población anciana que en la población más joven, pero reduce las
muertes, hospitalizaciones y otras complicaciones relacionadas con Sistema reproductor
esa enfermedad (Miller, 2009). La sexualidad ya no se considera un tema sólo para los jóvenes.
Las actividades que ayudan a los ancianos a mantener la fun‑ Sin embargo, no hay mucha investigación sobre la sexualidad en
ción respiratoria incluyen ejercicios regulares, ingesta adecuada los ancianos, en especial en las mujeres. La producción ovárica de
de líquidos, vacunación neumocócica, inmunizaciones anuales estrógenos y progesterona cesa con la menopausia. Los cambios
contra la influenza y evitar el contacto con personas enfermas. en el sistema reproductor femenino incluyen adelgazamiento de la
Es indispensable recordar con frecuencia a los adultos ancianos pared vaginal, acortamiento de la vagina y pérdida de la elastici‑
hospitalizados que deben toser y hacer respiraciones profundas, dad; disminución de las secreciones vaginales (causa de resequedad
en particular durante el posoperatorio, debido a que la menor ca‑ vaginal y prurito) y la acidez; involución (atrofia) uterina y ovárica,
pacidad pulmonar y menor eficiencia de la tos los predispone a y disminución del tono del músculo pubococcígeo, que resulta en
atelectasias e infecciones respiratorias. relajación de la vagina y perineo. Sin el uso de lubricantes hidro‑
solubles, estos cambios pueden contribuir a hemorragia vaginal y
Sistema tegumentario dolor durante el coito.
Las funciones de la piel incluyen protección, regulación de la En los varones ancianos, los testículos pierden firmeza, aun‑
temperatura, sensación y excreción. El envejecimiento trae cam‑ que los de hasta 90 años de edad continúan produciendo esper‑
bios que afectan la función y aspecto de la piel. La proliferación matozoides viables. La producción de testosterona comienza a
epidérmica disminuye y la dermis se adelgaza. El número de disminuir hacia los 50 años de edad (Tabloski, 2006). Es factible
fibras elásticas se reducen y el colágeno se hace rígido. La grasa que la libido disminuya y se presente disfunción eréctil, pero es
subcutánea disminuye, en particular en las extremidades, pero probable que esto se relacione más con otros factores que con los
aumenta en forma gradual en otras áreas, como abdomen (varo‑ cambios por la edad, como enfermedad cardiovascular, trastor‑
nes) y muslos (mujeres), lo que resulta en un incremento global de nos neurológicos, diabetes, enfermedades respiratorias, dolor y
la grasa corporal (Tabloski, 2006). La disminución del número uso de medicamentos (p. ej., vasodilatadores, antihipertensivos
de capilares cutáneos disminuye la irrigación sanguínea. Estos y antidepresivos tricíclicos).
cambios provocan pérdida de la elasticidad, arrugas y hundi‑ Tanto a varones como a mujeres mayores puede tomarles más
miento de la piel. La piel se vuelve más seca y más susceptible a tiempo sentirse sexualmente excitados, completar el coito y sentir
quemaduras, lesiones e infecciones. Es posible que se presenten de nuevo excitación sexual. Si bien a mayor edad la respuesta a
cambios en la pigmentación del cabello y calvicie; los factores la estimulación sexual es menos intensa y declina la actividad
genéticos influyen mucho en estos cambios. Las modificaciones sexual, el deseo sexual no desaparece. Los varones pueden pre‑
en el tegumento reducen la tolerancia a las temperaturas extremas sentar una declinación en la función sexual que se relaciona con
y a la exposición solar. enfermedades o interferencia de los medicamentos. Las mujeres
Es probable que el estilo de vida influya de manera notable pueden perder a su pareja; la ausencia de un compañero suele
sobre los cambios cutáneos. Por tanto, las estrategias para favo‑ ser la causa principal de ausencia de actividad sexual. Muchas
recer la función sana de la piel incluyen dejar de fumar, evitar parejas desconocen las razones de la disminución de la libido o
la exposición al sol, utilizar un factor de protección solar (FPS) de la disfunción eréctil y suelen ser reacias a discutir el tema.
15 o mayor y una crema emoliente para la piel (que contenga Hay muchos métodos para mejorar la calidad de las interacciones
petrolato o aceite mineral), evitar los baños calientes y mantener sexuales, pero la evaluación y comunicación requieren sensibilidad
una nutrición e hidratación óptima. Debe alentarse a los adultos y conocimiento experto en el campo de la disfunción sexual. La

presencia de disfunción sexual justifica la remisión a un ginecó‑ intestino delgado, en particular calcio y vitamina D, disminuye
logo, urólogo o terapeuta sexual. con la edad. Las funciones del hígado, vesícula biliar y páncreas
suelen mantenerse normales, si bien la absorción y la tolerancia
Sistema genitourinario a la grasa pueden disminuir. La incidencia de cálculos vesicu‑
La función del sistema genitourinario en las personas ancianas lares y en el conducto colédoco aumenta de manera progresiva
es adecuada, aunque disminuye la masa renal, sobre todo por la a mayor edad.
pérdida de nefronas. No obstante, esa pérdida no es significativa La dificultad para deglutir, o disfagia, crece con la edad y es
sino hacia los 90 años de edad, y los cambios en la función renal un problema importante de la atención para la salud en pacientes
varían mucho entre individuos (no disminuye en cerca de una ancianos. El envejecimiento normal altera algunos aspectos de
tercera parte de los ancianos) (Tabloski, 2006). Los cambios en la deglución; la disfagia es una complicación frecuente del ac‑
la función renal pueden deberse a una combinación de enve‑ cidente vascular cerebral y un factor de riesgo importante para
jecimiento y enfermedades (como hipertensión). Los cambios el desarrollo de neumonía que puede volverse grave y poner en
que se observan con mayor frecuencia son: menor velocidad de peligro la vida. Se origina en la interrupción o disfunción de las
filtración, disminución de la función tubular, reducción de la efi‑ vías neurales, como puede ocurrir con el accidente vascular ce‑
ciencia en la resorción y concentración de la orina, y restauración rebral. Es posible que también sea consecuencia de la disfunción
lenta del equilibrio acidobásico en respuesta al estrés. Además, de los músculos estriados y lisos de la vía digestiva en pacientes
los adultos mayores que toman medicamentos pueden presentar con enfermedad de Parkinson o con trastornos como esclerosis
consecuencias graves debido a la declinación de la función renal múltiple, poliomielitis o esclerosis lateral amiotrófica (es decir,
a consecuencia de una alteración en la absorción y a la menor enfermedad de Lou Gehrig). La broncoaspiración de alimento o
capacidad para concentrar orina y mantener el equilibrio hídrico líquido es la complicación más grave y puede ocurrir en ausencia
y electrolítico. de tos o asfixia.
Algunos trastornos genitourinarios son más frecuentes en los El estreñimiento es un problema que afecta a 80 % de los
adultos mayores que en la población general. Cuando menos uno ancianos institucionalizados y a 45 % de los adultos mayores
de cada 10 adultos mayores estadounidenses sufre incontinencia que permanecen en su comunidad (Miller, 2009). Los síntomas
urinaria, un trastorno que es más frecuente entre las mujeres. del estreñimiento leve son molestia abdominal y flatulencia; el
Por desgracia, este problema suele verse de manera equivocada estreñimiento más grave conduce a impactación fetal, que causa
como una consecuencia normal del envejecimiento. Por el con‑ diarrea alrededor de la impactación, incontinencia fecal y obs‑
trario, debe evaluarse, aunque sea costoso y embarazoso, debido trucción. Los factores predisponentes para el estreñimiento in‑
a que en muchos casos es reversible o puede tratarse (Specht, cluyen falta de fibra en la dieta, uso prolongado de laxantes, uso
2005). La incontinencia urinaria se revisa con mayor detalle en de algunos medicamentos, inactividad, ingesta insuficiente de
el cap. 45. La hiperplasia prostática benigna (crecimiento de la líquido y grasa excesiva en la dieta; también puede contribuir el
glándula prostática), un hallazgo frecuente en los ancianos, pro‑ ignorar la urgencia de defecar.
voca aumento gradual de la retención de orina e incontinencia Las prácticas que favorecen la salud digestiva incluyen cepi‑
por desbordamiento. llado dental regular y limpieza con hilo dental, recibir cuidados
Los cambios en las vías urinarias aumentan la susceptibilidad dentales con regularidad, ingerir comidas frecuentes en pequeñas
de las personas a las infecciones de las vías urinarias. Por ello, una porciones, evitar la actividad pesada después de comer, llevar una
intervención importante de enfermería es promover el consumo dieta rica en fibras y baja en grasas, beber suficientes líquidos y
adecuado de líquidos, para así reducir el riesgo de infecciones vesi‑ evitar el uso de laxantes y antiácidos. La comprensión de la rela‑
cales e incontinencia urinaria. ción directa entre la pérdida de la olfación y la percepción de los
sabores, por un lado, y la ingesta de alimentos, por el otro, ayuda
Sistema digestivo a los cuidadores a intervenir para mantener la salud nutricional
La digestión de los alimentos depende menos de los cambios relacio‑ de los ancianos.
nados con el envejecimiento que de la calidad de la nutrición. Los
ancianos pueden ajustarse a los cambios por la edad pero pueden Salud nutricional
tener dificultades para comprar, preparar y disfrutar sus alimentos. Las funciones sociales, psicológicas y fisiológicas de la alimenta‑
El sentido del olfato disminuye como una consecuencia de los ción influyen en los hábitos dietéticos de los ancianos. La edad
cambios neurológicos y factores ambientales, como fumar, ingerir avanzada altera los requerimientos nutricionales: los ancianos
medicamentos o tener deficiencia de vitamina B 12. La capacidad necesitan menos calorías y más nutrientes debido a las alteraciones
para reconocer los alimentos dulces, agrios, amargos o salados dis‑ en la masa corporal y el estilo de vida más sedentario. Las reco‑
minuye con el tiempo, por lo que se altera el gusto por los alimentos. mendaciones incluyen reducción de la ingesta de grasa y consumo
El flujo de saliva no disminuye en los adultos sanos, pero cerca de suficiente de proteínas, vitaminas, minerales y fibra dietética, lo
30 % puede presentar boca seca por ingesta de medicamentos y que sin duda contribuye a la salud y prevención de enfermedades.
enfermedades (Miller, 2009). Las dificultades con la masticación En los ancianos, la disminución de la actividad física y una tasa
y deglución suelen relacionarse con la enfermedad. metabólica más lenta reducen el número de calorías necesarios
Los expertos discrepan acerca de qué tan relacionados están los para mantener un peso ideal. Como se mencionó antes, entre los
cambios gástricos con el envejecimiento normal. Sin embargo, al cambios relacionados con la edad que alteran el placer de comer
parecer es cierto que la motilidad gástrica se lentifica un poco, lo figura la disminución del sentido del gusto y el olfato. Es probable
que retarda el vaciamiento del contenido del estómago y provoca que las personas ancianas conserven la percepción de los sabores
saciedad temprana. La disminución de la secreción de ácido gás‑ dulces, pero requieren más azúcar para lograrlo. Asimismo, es po‑
trico y pepsina, que pudieran resultar de afecciones patológicas sible que pierdan la capacidad para diferenciar los sabores agrios,
más que del envejecimiento normal, reduce la absorción de hierro, salados y amargos. La apatía, inmovilidad, depresión, soledad,
calcio y vitamina B 12. Al parecer, la absorción de nutrientes en el pobreza, conocimiento inadecuado y mala salud bucal también

contribuyen a la ingesta reducida de nutrientes. Las restricciones de higiene del sueño, como evitar el uso de la cama para tener
de presupuesto y las limitaciones físicas pueden interferir en la actividades que no sean dormir (o tener sexo), mantener una ruti‑
compra y preparación de alimentos. na constante al acostarse, limitar las siestas, reducir la ingesta de
En la promoción de la salud se debe favorecer una dieta varia‑ alcohol a una o dos bebidas al día y evitar la cafeína y la nicotina
da, lo que implica reducir el consumo de sodio y grasas saturadas después del mediodía.
y elevar el de verduras, frutas y pescado. Es útil enseñar a los
individuos qué alimentos son sanos y cuáles no. La incidencia Sistema musculoesquelético
de obesidad en los estadounidenses de edad tan avanzada como La integridad de los sistemas musculoesquelético y neurológico
los 80 años alcanza proporciones epidémicas; esto incrementa la es esencial para el mantenimiento de la movilidad segura durante
incidencia de trastornos crónicos (como diabetes) y enfermedades las actividades cotidianas (AC, actividades del cuidado personal
cardiovasculares. básico) y las actividades cotidianas instrumentales (ACI, activida‑
De las calorías de la dieta, no debe consumirse más de 30 % des esenciales para la vida independiente), y para vivir de manera
como grasa. Es posible que el adulto mayor deba incrementar la autónoma en la comunidad. Los cambios a causa de la vejez que
ingesta de proteínas para mantener el equilibrio de nitrógeno (Di‑ afectan la movilidad incluyen: alteraciones en el remodelamiento
Maria‑Ghalili y Amella, 2005). Es indispensable que los carbohi‑ óseo (que disminuyen la densidad ósea), pérdida de la masa mus‑
dratos, una fuente importante de energía, suministren 55 a 60 % cular, deterioro de las fibras musculares y membranas celulares, y
de las calorías diarias. Deben evitarse los azúcares simples; hay degeneración en la función y eficiencia de las articulaciones. Estos
que alentar el consumo de carbohidratos complejos. Las papas, los factores se revisan a detalle en la unidad 15.
granos enteros, el arroz integral y las frutas son fuente de minerales, La disminución progresiva de la masa ósea comienza antes de
vitaminas y fibra, por lo que deben recomendarse. Asimismo, se los 40 años de edad si el individuo no practica ningún ejercicio.
sugiere que el anciano beba de ocho a 10 vasos de 250 mL de agua El cartílago de las articulaciones también se deteriora de manera
por día, a menos que esté contraindicado por algún problema de progresiva en la madurez. La enfermedad articular degenerativa se
salud. La ingesta de un multivitamínico ayuda a satisfacer las ne‑ encuentra en la mayoría de adultos de más de 70 años de edad, y el
cesidades nutricionales diarias. Los adultos mayores a 50 años de dolor en las articulaciones de carga de peso y en la espalda es una
edad deben tomar 1 200 g de calcio diario y 600 UI de vitamina D molestia frecuente. La pérdida excesiva de la densidad ósea produce
para mantener la salud ósea (Miller, 2009). osteoporosis; las fracturas vertebrales y de cadera a causa de esa
Otro problema en los adultos mayores es la desnutrición: cerca enfermedad alteran de manera considerable la vida. Sin embargo,
de 40 a 60 % de los pacientes hospitalizados y de 40 a 85 % de la osteoporosis es prevenible.
los sujetos en asilos están desnutridos. Las pérdidas de peso no El axioma «si no se usa, se pierde» es significativo cuando de
intencionales pueden resultar de una enfermedad subyacente o la capacidad física de los adultos mayores se trata. Una función
de otros factores, como depresión; sus consecuencias son graves importante de las enfermeras es alentar a los adultos mayores a
y afectan la capacidad de las personas para mantener la salud y participar en un programa regular de ejercicios (cuadro 12‑1).
luchar contra la enfermedad (Martin, Kayser‑Jones, Stotts, et al., No se debe subestimar los beneficios del ejercicio regular. Los
2007). Muchos sujetos desconocen los déficit de la dieta. El per‑ ejercicios aeróbicos son el fundamento de los programas de acon‑
sonal de enfermería está en una posición ideal para identificar los dicionamiento cardiovascular, pero el entrenamiento de resisten‑
problemas nutricionales de los pacientes y trabajar para fomentar cia y fuerza, así como de flexibilidad, son componentes esenciales
las conductas higiénicas. El cap. 5 proporciona más información en un programa de ejercicio. Suele creerse que el ejercicio tiene
sobre evaluación nutricional. incrementa la fuerza, la capacidad aeróbica, la flexibilidad y el
equilibrio incluso en adultos muy viejos y frágiles (Fahlman,
Sueño Topp, McNevin, et al., 2007).
Los trastornos del sueño afectan a más de 50 % de los adultos de
65 años de edad o mayores. Los ancianos suelen tardar más para Sistema nervioso
dormirse, se despiertan con facilidad y con frecuencia y permanecen La homeostasis es difícil de mantener con el envejecimiento, pero
menos tiempo en las etapas del sueño profundo. En consecuen‑ la mayor parte de los ancianos funciona de manera adecuada y
cia, pueden sentir que su sueño es menos satisfactorio (Miller, mantiene sus capacidades cognitivas e intelectuales, sin cambios
2009). Si bien los adultos mayores necesitan dormir tanto como patológicos. No obstante, los cambios normales del envejeci‑
los más jóvenes, es posible que presenten variaciones en los ciclos miento en el sistema nervioso pueden afectar todas las partes
normales del sueño‑vigilia; la falta de calidad del sueño durante del cuerpo.
la noche suele crear la necesidad de tomar siestas durante el día. Dichos cambios se acompañan de alteraciones estructurales y
Los ancianos se despiertan con más facilidad por factores como funcionales del sistema y reducción del flujo sanguíneo cerebral.
ruidos, dolor o nocturia. Los informes de pérdida de las células nerviosas son diversos en
La incidencia de apnea del sueño (un trastorno caracterizado cuanto a las variaciones en las pérdidas neuronales en diferentes
por periodos breves en los que falta la respiración) se incrementa partes del cerebro (Mauk, 2006). La pérdida de las células nerviosas
con la edad. Más que cualquier otro trastorno, los síntomas de contribuye a la reducción progresiva de la masa cerebral.
insomnio y alteraciones relacionadas con el sueño (ronquidos, También merma la síntesis y el metabolismo de los neuro‑
asfixia o pausas en la respiración) se relacionan con alteración transmisores importantes. Debido a que los impulsos nerviosos
significativa del funcionamiento diurno y tiempos de reacción se conducen con mayor lentitud, los ancianos son más lentos
psicomotora más prolongados (Cole y Richards, 2007; Goonerat‑ para responder y reaccionar. El sistema nervioso autónomo se
ne, Gehrman, Nkwuo, et al., 2006). La apnea del sueño se revisa desempeña menos eficientemente y puede presentarse hipotensión
con más detalle en el cap. 22. postural, lo que provoca que las personas pierdan la conciencia o
La enfermera es el cuidador que observa a los pacientes mientras se sientan mareadas al ponerse rápido de pie. Los cambios neu‑
duermen; ahí puede identificar problemas y recomendar conductas rológicos afectan la marcha y el equilibrio, y en consecuencia la

CUADRO P er f i l d e i n v est i g ac i ó n e n e n f ermer í a

12‑1 Ejercicio estructurado
Fahlman, M. M., Topp, R., McNevin, N., et al. (2007). Assess‑ durante 6 min se midió la resistencia y se realizó una prueba
ing the benefits of an aerobic plus resistance training program. de fuerza en piernas y brazos
Journal of Gerontological Nursing, 33(6), 33‑39
Hallazgos
Propósito Los hallazgos demostraron que un programa estructurado de
Este estudio revisó los efectos de un programa de ejercicios de ejercicio durante 16 semanas en adultos mayores con capa‑
16 semanas diseñado para incrementar la capacidad aeróbica, cidad funcional limitada incrementa la capacidad funcional, la
la fuerza muscular y la resistencia en adultos mayores que resistencia y la fuerza. Con ese esquema, los participantes
aumentaron 12 % la distancia recorrida en la caminata de 6 min,
permanecen en su comunidad. Los participantes informaron
su fuerza muscular en 9 % y su fuerza en los brazos en 6 % en
y demostraron capacidad funcional limitada (incapacidad para
comparación con las mediciones iniciales
subir 26 escalones en menos de 12,6 s, que es la velocidad
promedio para las personas de 65 años o mayores) Implicaciones de enfermería
Este estudio sustenta el valor del ejercicio en el mantenimiento
Diseño
de la capacidad funcional básica; demuestra que los adultos ma‑
Los 79 adultos, con una edad promedio de 75 años (intervalo de yores pueden aumentar su fuerza muscular y resistencia con un
65 a 92 años), no habían participado en un programa de ejerci‑ programa estructurado de ejercicio regular. Mantener la fuerza
cios previo. Fueron divididos al azar en un grupo de ejercicio y muscular, la resistencia cardiovascular y el equilibrio les permite
un grupo control. En este último se les dijo que el programa de conservar su independencia durante la vejez. Las enfermeras
ejercicio se postergó; el otro grupo participó en una caminata pueden ser proactivas con este propósito: pueden mantener a los
de 25 min y realizó dos series de 12 repeticiones con 13 dife‑ pacientes fuera de la cama, moviéndose, recomendarles hacer
rentes ejercicios de resistencia, tres veces por semana durante ejercicio e identificar a quienes demuestran una declinación fun‑
16 semanas. En los individuos que fueron capaces de caminar cional para luego referirlos a programas moderados de ejercicios
movilidad y seguridad. El personal de enfermería debe aconsejar Pérdida sensorial o privación sensorial
a estas personas para que se tomen más de tiempo al responder a un
La pérdida sensorial puede compensarse con dispositivos asisten‑
estímulo y para que aprendan a moverse con más conciencia de
ciales, como anteojos y ayudas auditivas. En contraste, la privación
lo que hacen.
sensorial es la ausencia de estímulos en el ambiente o la incapacidad
Este retraso en la reacción pone a los ancianos en riesgo de caídas
para interpretar los existentes (quizá como resultado de una pérdida
y lesiones, así como errores al momento de conducir un vehículo.
sensorial); puede conducir a aburrimiento, confusión, irritabilidad,
Aunque los adultos mayores pasan menos tiempo al volante que las
desorientación y ansiedad. Se puede confundir la declinación en la
personas más jóvenes, los primeros tienen la misma probabilidad de
aferencia sensorial con una disminución inexistente de la cognición.
involucrarse en choques que resulten en lesión grave o muerte. Los
El problema se resuelve con frecuencia con la estimulación sensorial
ancianos que conduzcan de manera insegura deben ser evaluados
significativa. En algunas situaciones, un sentido puede sustituir a
para determinar si pueden seguir manejando (Miller, 2009). Esto
otro para la observación e interpretación de los estímulos. En este
suele hacerse con la intervención de un terapeuta ocupacional y
sentido, las enfermeras pueden aumentar la estimulación sensorial
un neuropsicólogo, quienes conducen las pruebas cognitivas con
en el ambiente con colores, fotografías, texturas, sabores, olores y
mayor detalle.
sonidos. Los estímulos son más significativos si son interpretados
La función mental está amenazada por la tensión física o emo‑
para los ancianos y si se cambian con regularidad. Las personas
cional. Un inicio súbito de confusión puede ser el primer síntoma
con alteraciones cognitivas tienden a responder bien al tacto y a la
de una infección o cambio en la condición física (p. ej., neumo‑
música que les resulte familiar.
nía, infección en vías urinarias, interacciones medicamentosas o
deshidratación). Visión
A medida que células nuevas forman la superficie externa del cris‑
Sistema sensorial talino, las células centrales más viejas se acumulan y se vuelven
Las personas interactúan con el mundo a través de sus sentidos. Las amarillentas, rígidas, densas y turbias; sólo la porción más externa
pérdidas sensoriales que se relacionan con la edad avanzada afec‑ del cristalino queda lo suficientemente elástica como para cambiar
tan todos los órganos sensoriales; para una persona puede resultar la forma (acomodación) y enfocar en distancias cercanas o lejanas.
devastador percatarse de que es incapaz de ver la televisión o leer, Conforme el cristalino se vuelve menos flexible, el punto cercano
escuchar una conversación y comunicarse en ella o discriminar del foco se aleja. Esta alteración, llamada presbiopía, suele comen‑
los sabores para disfrutar los alimentos. Cerca de la mitad de los zar en la quinta década de la vida y requiere que la persona use
varones ancianos y una tercera parte de las ancianas reportan di‑ lentes de lectura para magnificar los objetos. Además, el cristalino,
ficultades con la audición y carecen de ayuda auditiva alguna. amarillento y turbio, provoca que la luz se disperse y que el anciano
Muchos varones (16 %) y mujeres (19 %) de edad avanzada tienen se vuelva muy sensible a la luz. La capacidad para discernir entre
dificultades para ver, incluso con lentes correctivos (Federal In‑ el azul y el verde disminuye. La pupila se dilata con lentitud y de
teragency Forum on Aging‑Related Statistics, 2008). La alteración manera incompleta debido a la rigidez de los músculos del iris;
no compensada de un sentido reduce la capacidad funcional y la por lo tanto, se necesita más tiempo para ajustar la visión cuando
calidad de vida de los ancianos. se entra y sale de lugares iluminados y oscuros, y se requiere una

luz más brillante para ver de cerca. Las alteraciones visuales pato‑ y emocionales, y para llevar una vida satisfactoria. En vista de que
lógicas no son parte del envejecimiento normal, pero la incidencia los cambios en los patrones cotidianos son inevitables con el paso
de enfermedad ocular (con mayor frecuencia cataratas, glaucoma, del tiempo, los ancianos requieren flexibilidad y adaptación cuando
retinopatía diabética y degeneración macular relacionada con la se enfrentan a tensiones y cambios. La imagen positiva de sí mismos
edad) aumenta entre los ancianos. favorece en los ancianos la toma de riesgos y su participación en
La degeneración macular relacionada con la edad es la causa funciones nuevas.
principal de pérdida de la visión en el anciano. Más de 25 % de las Si bien las actitudes hacia los ancianos difieren entre cada gru‑
personas mayores de 75 años de edad tiene algunos signos de esta po étnico, el ancianismo, o prejuicio o discriminación contra las
enfermedad, y 6 a 8 % padece enfermedad avanzada relacionada personas ancianas, predomina en nuestra sociedad, en la que hay
con pérdida grave de la visión. La degeneración macular no afecta la muchos mitos alrededor del envejecimiento. El ancianismo se basa
visión periférica, es decir, no provoca ceguera. Sin embargo, sí afecta en estereotipos, creencias simplificadas y a menudo irreales que
la visión central, la percepción del color y el detalle fino, con lo que refuerzan la imagen negativa de los ancianos. Los ancianos consti‑
se alteran de manera considerable las capacidades visuales comunes, tuyen un grupo extremadamente heterogéneo, racial y étnicamente
como leer, conducir y ver rostros. Los factores de riesgo incluyen cada vez más diverso, y los estereotipos negativos se atribuyen a
exposición a la luz solar, tabaquismo y herencia, y las personas con todas las personas ancianas en general.
piel blanca y ojos azules pueden estar en mayor riesgo. Los lentes El miedo al envejecimiento y la incapacidad de muchos para
oscuros y los sombreros con visera proporcionan cierta protección; afrontarlo puede disparar creencias de ese tipo. El retiro y la impro‑
dejar de fumar es una medida indispensable para prevenir la enfer‑ ductividad también son causa de sentimientos negativos debido a que
medad. Si bien no existe un tratamiento definitivo ni hay cura, están los trabajadores más jóvenes pueden creer, de manera equivocada,
disponibles muchas opciones terapéuticas que dependen de ciertos que los ancianos no contribuyen a la sociedad y consumen recursos
factores, como la localización de los vasos sanguíneos anormales. económicos. Un factor que contribuye a este debate es la preocu‑
Según los resultados de algunos estudios clínicos, la combinación de pación creciente acerca de la gran cantidad de ancianos que dejan
medicación inyectada y terapia fotodinámica mejora los resultados la fuerza laboral (baby boomers, que llegaron a los 65 años en 2011).
en el tipo húmedo de degeneración macular aguda (Blick, Keating y En nuestra sociedad son comunes tantas imágenes negativas
Wagstaff, 2007). Mientras más pronto se diagnostique el trastorno, sobre ellos que los propios ancianos llegan a creerlas y perpetuarlas.
mayores las probabilidades de preservar la vista. El cap. 58 presenta Comprender el proceso de envejecimiento y reconocer el respeto
más información sobre visión alterada. que cada persona merece pueden desaparecer los mitos del enveje‑
cimiento. Si los ancianos son tratados con dignidad y se los alienta
Audición
a mantener la autonomía, la calidad de sus vidas mejorará.
Los cambios auditivos comienzan alrededor de los 40 años de
edad. Los factores ambientales, como exposición a ruidos, me‑ Capacidad de respuesta al estrés en el adulto mayor
dicamentos e infecciones, así como la genética, contribuyen a Los patrones para hacer frente al estrés y la capacidad de adaptarse
la pérdida auditiva, al igual que los cambios relacionados con la a él se desarrollan con el tiempo y se mantienen en las etapas poste‑
edad. La presbiacusia es una pérdida gradual, sensorineural, que riores de la vida. El adulto joven que experimenta el éxito desarrolla
progresa de la incapacidad para escuchar tonos de alta frecuencia una imagen de sí mismo positiva que se mantendrá sólida durante
a la pérdida generalizada de la audición. Se atribuye a cambios la vejez. La capacidad de una persona para adaptarse a los cambios,
irreversibles del oído interno. A menudo los ancianos no pueden tomar decisiones y responder de manera predecible también está
seguir una conversación debido a que los tonos de las consonantes determinada por las experiencias del pasado. Es probable que una
de alta frecuencia (los sonidos f, s, th, ch, sh, b, t, p) suenan igual. persona flexible, que funciona bien en la vida, continúe de esa
La pérdida de la audición puede ser la causa de que las personas manera a lo largo de ella. Sin embargo, las pérdidas pueden acu‑
mayores respondan de manera inadecuada en una conversación, mularse en un periodo breve y llegar a ser abrumadoras. A menudo
no la comprendan o eviten la interacción social. Esta conducta los ancianos tienen menos recursos para enfrentarse a situaciones
suele malinterpretarse como confusión. Los tapones de cerumen estresantes, como los cambios normales del envejecimiento que
u otros problemas corregibles también pueden ser el origen de alteran la función física, las actividades y la apariencia, las incapa‑
las dificultades auditivas. Es posible que un dispositivo auditivo cidades por lesiones o enfermedades crónicas, y las pérdidas sociales
prescrito y bien ajustado reduzca algunos déficit auditivos. En el y ambientales (reducción de los ingresos económicos, disminución
cap. 59 se revisan las alteraciones en la audición. de la capacidad para realizar con plenitud las funciones y activida‑
des normales, o la muerte de seres queridos). Muchos ancianos se
Gusto y olfato
apoyan en sus creencias espirituales como una manera de obtener
De los cuatro sabores básicos (dulce, agrio, salado y amargo), los tranquilidad durante los momentos estresantes.
adultos mayores pierden sobre todo los dulces. Quizá por ello los an‑
cianos prefieren los alimentos salados y muy condimentados; sin Condiciones de vida
embargo, se puede agregar sabor a los alimentos sin recurrir a la sal, La mayoría de los ancianos desea continuar su vida en sus propios
por ejemplo, con hierbas aromáticas, cebollas, ajo y limón. hogares; de hecho, funcionan mejor en ellos. No debe soslayarse
Los cambios en el sentido del olfato se relacionan con la pérdida que la casa familiar y la comunidad pueden ser de gran importancia
de células en los conductos nasales y el bulbo olfatorio en el cere‑ para las personas mayores. Sin embargo, es probable que con la
bro. Los factores ambientales, como la exposición a largo plazo a edad avanzada y la incapacidad se requieran ajustes en el ambiente
toxinas (p. ej., polvo, polen y humo), contribuyen al daño celular. para facilitar la permanencia de los adultos mayores en sus propios
hogares. Por ejemplo, se puede necesitar apoyo familiar adicional
Aspectos psicosociales del envejecimiento o un tipo de ayuda formal, como la proporcionada por Meals on
El envejecimiento psicológico exitoso se refleja en la capacidad de Wheels u otros servicios de transporte, que compensan la declina‑
las personas mayores para adaptarse a las pérdidas físicas, sociales ción en la función y la movilidad.

Muchos ancianos disfrutan de recursos económicos suficientes en otros casos puede ser estresante, según la dinámica familiar.
y buena salud hasta una edad muy avanzada; en consecuencia, Los hijos adultos y sus padres ancianos pueden elegir sumar sus
cuentan con muchas opciones de alojamiento. Más de 90 % de recursos para mudarse a una casa que tenga una suite adicional o
los ancianos vive en la comunidad; un porcentaje relativamente una casa para invitados. Este arreglo proporciona seguridad para
pequeño (4,5 %) de ellos reside en casas de asistencia y otro (5 %) el adulto mayor y privacidad a ambas familias.
vive en algún tipo de hogar para ancianos. La mayoría de sujetos Por desgracia, muchos ancianos y sus hijos adultos toman de‑
con más 65 años de edad (80 %) es dueña de su casa. En este mo‑ cisiones respecto a un cambio de alojamiento en tiempos de crisis,
mento, 30,1 % de los ancianos no institucionalizados vive solo; las como durante una enfermedad grave o después de la muerte de la
viudas predominan entre este grupo. Un gran porcentaje (62 %) de esposa. Con frecuencia, los ancianos y sus familias no son cons‑
los varones mayores a 65 años de edad está casado, frente a 42 % cientes de todas las implicaciones de compartir el alojamiento y
de mujeres. Entre aquéllos con 85 años de edad o mayores, cerca asumir los cuidados de una persona que dependerá de otros cada
de 50 % de los varones está casado, en comparación con 13 % de vez más. Las familias pueden ayudarse si antes de que ocurra una
las mujeres. Esta diferencia en el estado marital es consecuencia crisis buscan una guía o planean las acciones a largo plazo. Los
de numerosos factores: las mujeres tienen una esperanza de vida adultos mayores deben participar en las decisiones que los afecten
mayor que los varones, tienden a casarse con varones de más edad tanto como sea posible.
y suelen permanecer el resto de sus vidas como viudas, mientras
Comunidades de retiro y cuidados continuos
que los varones a menudo vuelven a casarse (Administration on
Aging [AoA], 2006). Las comunidades de retiro con cuidados continuos (CRCC) pro‑
Los ancianos tienden a cambiarse de residencia en respuesta a porcionan tres tipos de ofertas y cada vez son más populares.
los cambios en sus vidas, como el retiro o la viudez, el deterioro sig‑ Consisten en: casas o apartamentos independientes, anexos a
nificativo de la salud o alguna incapacidad. El tipo de alojamiento casas o departamentos, para personas que pueden afrontar por
que eligen depende de la razón que tengan para mudarse (Hooyman sí mismas todas las necesidades del día a día; apartamentos de
y Kiyak, 2005). Por ejemplo, la población anciana en el «cinturón vivienda asistida, para aquellos que requieren asistencia limitada
soleado», en los estados de Florida, California, Texas y Arizona, para sus actividades cotidianas; y servicios de enfermería especia‑
ha aumentado de manera considerable porque los adultos mayores lizados, cuando se requiere asistencia del personal de enfermería.
relativamente jóvenes (60 a 74 años de edad) o recién retirados Las CRCC suelen contratarse por medio de un depósito antes de
deciden mudarse a lugares con climas más cálidos y comunidades que el residente se mude a la comunidad. Ese pago permite a la
de retiro. Los ancianos con incapacidad creciente o alguna enfer‑ persona o pareja residir en la misma comunidad desde que aún
medad pueden mudarse a instalaciones de retiro o comunidades son independientes hasta que requieren los cuidados de enfermería
de vida asistida que los apoyan con la alimentación, el transporte asistidos o especializados. Las decisiones acerca de las condicio‑
y la limpieza del hogar, pero a la vez les permiten vivir con cier‑ nes de vida y los cuidados para la salud pueden tomarse antes de
ta independencia. Si cursan con una enfermedad o incapacidad que ocurra cualquier declinación del estado de salud. Las CRCC
grave y ya no pueden vivir solos o de manera semiindependiente, también proporcionan continuidad en la vida del adulto mayor,
es posible que requieran mudarse a una instalación que ofrezca en un momento en que muchos otros factores pueden estar cam‑
apoyo adicional. Los ancianos pueden cambiarse con un pariente, biando, como el estado de salud, los ingresos y la disponibilidad
a una casa de asistencia o a una instalación de vida asistida cerca de amigos y familiares.
del domicilio de uno de sus hijos.
Instalaciones para la vida asistida
Algunas veces los adultos mayores o las parejas de ancianos
viven con uno de sus hijos adultos. Esto puede ser una experiencia Las instalaciones para la vida asistida son una opción para ancianos
agradable conforme los hijos, sus padres y los nietos interactúan y cuyos cambios físicos o cognitivos requieren supervisión o asisten‑
comparten las responsabilidades del hogar (fig. 12‑2). Sin embargo, cia mínima. La vida asistida permite cierto grado de independencia
y al mismo tiempo proporciona servicios de enfermería mínima
(administración de medicamentos, asistencia con las actividades de
la vida cotidiana u otras necesidades de cuidados crónicos para la
salud). También puede incluir otros beneficios, como lavandería,
limpieza y alimentación.
Instalaciones de cuidados a largo plazo
Muchos tipos de casas de asistencia, instalaciones de enfermería
o instalaciones de cuidados a largo plazo ofrecen cuidados conti‑
nuos de enfermería. El porcentaje actual de los residentes de esos
lugares ha declinado, de 5,4 % en 1985 a 4,5 % en 2005, lo que
pone en entredicho el mito del abandono familiar y al miedo de
«terminar en un asilo» (AoA, 2006). Sin embargo, el número real
de ancianos que vive en este tipo de instalaciones se ha elevado de‑
bido al aumento de la población de edad avanzada y el uso de casas
de asistencia para la rehabilitación a corto plazo.
Los cuidados en las casas de asistencia a corto plazo suelen
ser reembolsados por Medicare si el paciente se recupera de una
Figura 12‑2 Las familias son una fuente importante de apoyo
psicosocial y físico para las personas ancianas y jovencitos por enfermedad aguda, como accidente vascular cerebral, infarto
igual. La interacción cariñosa entre los nietos, los abuelos y otros al miocardio o cáncer, y si requiere cuidados especializados de
miembros de la familia suele contribuir a la salud de todos. enfermería o terapia para la recuperación. Por lo general, si un

anciano sufre una crisis de salud importante, está hospitalizado y Aspectos cognitivos del envejecimiento
después acude a un asilo, Medicare cubre el costo de los primeros
La cognición puede verse afectada por muchas variables, como
30 a 90 días en una instalación especializada de enfermería si el
alteración sensorial o de la salud fisiológica, así como por in‑
paciente requiere terapia continua. Para cubrir la atención du‑
fluencias del ambiente o psicosociales. Los ancianos llegan a
rante ese tiempo, Medicare solicita documentación de la mejoría
presentar cambios temporales en la función cognitiva cuando
persistente en el padecimiento que requiere terapia, con mayor
son hospitalizados o ingresan en instalaciones especializadas de
frecuencia fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y enfermería, centros de rehabilitación o instalaciones de cuida‑
terapia cognitiva. Algunos adultos adquieren seguros de cuidados dos a largo plazo. Esos cambios resultan de las diferencias en
a largo plazo como un medio de pago, cuando menos en parte, el ambiente, la terapia médica o la alteración en el desempeño
del costo de tendrían esos servicios si llegaran a ser necesarios. de la función. Aunque se cree lo contrario, el tabaquismo no
Por lo regular, el pago de los cuidados de los ancianos que viven mejora la cognición o el estado de ánimo, ni disminuye el estrés
en asilos y están estables, incluso con problemas de salud crónicos en los ancianos (Cataldo, 2007).
y debilitantes múltiples, proviene del bolsillo del paciente mismo,
es decir, los miembros de la familia no son responsables de los Inteligencia
costos de los asilos. Cuando los recursos económicos de una per‑ Al comparar las calificaciones de las pruebas de inteligencia de
sona se agotan como consecuencia de los cuidados prolongados personas de todas las edades, las de los ancianos muestran una
en un asilo, el paciente, la institución o ambos pueden aplicar declinación progresiva que inicia a los 40 años. Sin embargo, la
para el reembolso de Medicaid. investigación indica que el ambiente y la salud influyen de manera
Un número creciente de instalaciones especializadas de enfer‑ considerable sobre el puntaje y que algunos tipos de inteligencia
mería ofrece cuidados subagudos. Esta área, con un nivel elevado declinan (p. ej., percepción espacial y retención de la información
de cuidados de enfermería, puede evitar que un residente sea no intelectual), mientras que otros no (capacidad para resolver
transferido del asilo a un hospital, o permitir que el paciente problemas con base en experiencias pasadas, comprensión verbal,
hospitalizado sea llevado de regreso al asilo. habilidades matemáticas). Al parecer, factores como la salud car‑
La función de la familia diovascular, un ambiente estimulante, altos niveles de educación
y mantenerse ocupado y percibiendo un ingreso económico tienen
La familia debe planear los cuidados y comprender los temas un efecto positivo sobre la calificación de la inteligencia en etapas
psicosociales que afrontan los adultos mayores. En casos de de‑ tardías de la vida.
pendencia, la esposa suele asumir la función de cuidador primario.
En ausencia de una esposa sobreviviente, un hijo adulto puede Aprendizaje y memoria
asumir esa función; por ello, es posible que a la larga requiera De acuerdo con Hooyman y Kiyak (2005), las declinaciones rela‑
ayuda en esa tarea. cionadas con la edad en cuanto a inteligencia, aprendizaje y me‑
Dos mitos frecuentes en la sociedad estadounidense es que los moria son evitables. Estos autores resumen los estudios principales
hijos adultos y sus padres ancianos están socialmente alienados y sobre la función cognitiva en la edad avanzada y proporcionan la
que por ello los primeros abandonan a sus padres cuando surgen siguiente revisión.
problemas de salud y otras causas de dependencia. En realidad, la Muchos factores afectan la capacidad de los adultos mayores
familia ha sido y continúa siendo una fuente importante de apoyo para aprender, recordar y desempeñarse bien durante las pruebas
para los ancianos; de manera similar, los miembros de la familia de evaluación. Los ancianos que tienen niveles altos de educa‑
de mayor edad proporcionan una gran ayuda para la atención de ción, buena función sensorial, buena nutrición y trabajos que
los miembros más jóvenes. demandan destrezas para la resolución de problemas complejos,
Aunque los hijos adultos no son responsables económicamente continúan demostrando inteligencia, memoria y capacidad de
de sus padres ancianos, las actitudes sociales y los valores culturales aprendizaje. Parte del reto al evaluarlos es definir qué se quiere
a menudo dictan que deben proporcionar servicios y asumir la carga conocer (p. ej., velocidad de respuesta) y establecer si los resultados
de la atención de los padres que no pueden cuidarse por sí mismos. se relacionan con un cambio normal por el envejecimiento, un
Entre los ancianos que requieren asistencia, cerca de 11 % de los déficit sensorial o mala salud. Las diferencias entre las edades
beneficiarios de Medicare recibe atención de fuentes informales surgen incluso en pruebas sin límite de tiempo y cuando se eva‑
(familia y amigos) o formales (agencias proveedoras de servicios). lúan las variaciones en la función motora y sensorial. En general,
Más de 90 % de esta población recibe parte o toda su atención de declina la inteligencia fluida, es decir, la inteligencia determinada
cuidadores informales. Menos de 10 % sólo recibe servicios de la biológicamente que flexibiliza el pensamiento y ayuda a resolver
red formal (AoA, 2006). problemas. La inteligencia cristalizada, que se gana gracias a la
La tarea de cuidar al anciano, que quizá se convierte en una educación y las experiencias en la vida (p. ej., destrezas verbales),
obligación a muy largo plazo, puede ser una fuente de estrés para permanece intacta. Esto se conoce como el patrón de inteligencia
la familia. Es frecuente que los cuidadores a largo plazo descuiden clásico de la vejez. A pesar de estas ligeras declinaciones, muchos
sus propias necesidades emocionales y de salud. Además, muchas ancianos continúan aprendiendo y participando en experiencias
personas que tienen hijos en etapas tardías de la vida pueden sentir educativas variadas.
que las demandas de atención de sus padres ancianos compiten La buena salud y la motivación son influencias importantes
con las de sus propios hijos. A esto hay que sumar el hecho de que sobre el aprendizaje. Las enfermeras pueden apoyar los procesos
debido al tamaño pequeño de las familias, un menor número de de aprendizaje de los adultos mayores mediante las siguientes es‑
hermanos está disponible para ayudar en los cuidados parentales. trategias:
Si las agencias comunitarias o los hijos adultos no proporcionan • Recurrir a la nemotecnia, para aumentar la capacidad de
la atención necesaria, los ancianos tienen mayor riesgo de ser in‑ recordar datos.
ternados en alguna institución. • Alentar el aprendizaje.

• Relacionar la información nueva con la información familiar. warfarina e interactúa con muchos otros medicamentos que se
• Utilizar claves visuales, auditivas y sensoriales. metabolizan en el hígado (Fitzgerald, 2007).
• Alentar a quienes aprenden a usar lentes por prescripción y
dispositivos auditivos. Alteración farmacocinética
• Proporcionar iluminación libre de reflejos. Un resultado normal del proceso de envejecimiento son las alte‑
• Crear un ambiente tranquilo, libre de distracciones. raciones en la absorción, metabolismo, distribución y excreción,
• Establecer objetivos a corto plazo basados en la información pero éstas también pueden deberse a las interacciones entre fár‑
que proporcione el estudiante. macos. La absorción puede trastocarse por cambios en el pH
• Diseñar periodos de aprendizaje cortos. gástrico y disminución de la motilidad gastrointestinal. Es posible
• Definir tareas de aprendizaje de acuerdo con la resistencia del que la distribución del fármaco se altere como resultado de la
estudiante. reducción del agua corporal y el aumento de la grasa corporal.
• Favorecer la participación verbal. Los cambios normales del envejecimiento y las enfermedades que
• Reforzar el aprendizaje exitoso con estímulos positivos. alteran el flujo sanguíneo, la función hepática y renal o el gasto
cardíaco pueden afectar la distribución y el metabolismo de los
Aspectos farmacológicos medicamentos (tabla 12‑3).
del envejecimiento
Debido al número creciente de trastornos crónicos que los afec‑ Implicaciones de enfermería
tan, los ancianos utilizan más medicamentos que cualquier otro Los principios de la prescripción que han sido identificados como
grupo de edad. Estos individuos constituyen tan sólo 13 % de la adecuados para los pacientes ancianos son: «empezar con poca
población en Estados Unidos, pero consumen 25 a 30 % de toda dosis e ir lento» y mantener un régimen de medicamentos simple,
la medicación de prescripción y 40 % de los medicamentos de no tanto como sea posible (Fulmer y Conchita, 2005). Es esencial la
prescripción (Fulmer y Conchita, 2005). Si bien los fármacos mejo‑ evaluación completa; ésta comienza con los antecedentes de todos
ran la salud y el bienestar porque alivian el dolor y la incomodidad, las sustancias consumidas, incluido el alcohol, drogas recreacio‑
tratan enfermedades crónicas y curan procesos infecciosos, causan nales, medicaciones sin prescripción y productos de herbolaria. Es
reacciones farmacológicas frecuentes debido a las interacciones mejor pedir al paciente o a los informantes todos los medicamen‑
medicamentosas, efectos múltiples, dosis incorrectas y uso de me‑ tos para su revisión. La enfermera debe evaluar el conocimiento del
dicaciones múltiples (polifarmacia). Los ancianos, en especial los paciente sobre el tratamiento y su acatamiento del mismo; para ello,
de 85 años de edad o más, toman en promedio cinco a ocho medi‑ se recomienda determinar si el sujeto comprende cuándo y cómo
camentos por día (Cefalu, 2006). La probabilidad de interacciones tomar cada fármaco y si entiende el propósito de cada uno de ellos.
farmacológicas aumenta con el uso creciente de medicamentos y También se debe identificar las creencias y preocupaciones del pa‑
con las enfermedades múltiples coexistentes (comorbilidad), que ciente acerca de los medicamentos. Resulta útil preguntarles si creen
afectan la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de que un medicamento dado es benéfico.
los medicamentos. Esas interacciones son la causa de numerosas La falta de acatamiento del tratamiento causa morbilidad y
visitas al médico y al departamento de urgencias y cuesta billones mortalidad significativa entre los ancianos. Los informes de in‑
de dólares al año. cumplimiento entre personas de 60 años de edad o más varían de
El uso de antipsicóticos, anticoagulantes, diuréticos y anti‑ 14 a 77 %, según la enfermedad y el sistema de medición (Chia,
epilépticos conlleva grandes riesgos para los pacientes ancianos 2006). Los factores que más influyen en esto son el número de
y suelen ser prescritos de manera inadecuada (Cefalu, 2006). Un medicamentos prescritos, la complejidad del régimen, la dificultad
estudio realizado con 50 pacientes de 65 años de edad o más con‑ para operar los envases, educación inadecuada, costos elevados y
cluyó que 25 % de los casos había recibido malas prescripciones. enfermedades o medicación que interfiere con la vida del paciente.
Las clases farmacológicas más prescritas fueron los psicotrópicos y Los problemas visuales y auditivos suelen ser un obstáculo para
antiinflamatorios (Maio, Hartman, Poston, et al., 2006). El Beers’ leer o escuchar las instrucciones de uso.
Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in the Elderly La estrategia más efectiva para mejorar el acatamiento del trata‑
es un recurso útil para identificar las interacciones farmacológicas miento consiste en ajustar las intervenciones multifacéticas a cada
potencialmente riesgosas y sus efectos adversos en ancianos (Fick, individuo. Los siguientes pasos pueden ayudar a los pacientes a usar
Cooper, Wade, et al., 2003). sus medicamentos y cumplir con rigor el tratamiento:
Cualquier medicamento puede alterar el estado nutricional, • Explicar el propósito, efectos adversos y dosis de cada fármaco.
de por sí trastocado en los ancianos por una dieta inadecuada o • Proporcionar el horario de tomas por escrito.
enfermedad crónica (y su tratamiento). Los fármacos afectan el • Alentar el uso de envases sin bordes de seguridad (si no hay
apetito, causan náusea y vómito, irritan el estómago, provocan niños en el hogar).
estreñimiento o diarrea y disminuyen la absorción de los nutrientes. • Sugerir el uso de un dispensador de días múltiples y dosis
Además, pueden alterar el equilibrio electrolítico y el metabolis‑ múltiples.
mo de carbohidratos y grasas; por ejemplo, el uso de antiácidos • Destruir o eliminar los medicamentos viejos sin utilizar.
provoca deficiencia de tiamina; los laxantes disminuyen la absor‑ • Alentar al paciente a informar si usa medicamentos libres de
ción; los antibióticos y la fenitoína reducen el aprovechamiento del prescripción y de herbolaria, alcohol o drogas recreativas.
ácido fólico; las fenotiacinas, los estrógenos y los corticoesteroides • Sugerir al paciente guardar una lista de todos los medica‑
incrementan la ingesta de alimentos y, por ende, aumentan el peso mentos (medicamentos libres de prescripción y de herbo‑
de las personas. laria) en su bolsa de mano o cartera, y compartirla con el
El problema se complica cuando los medicamentos se combinan prestador de cuidados primarios en cada visita y en caso de
con alcohol, medicamentos de libre compra o productos de her‑ urgencia.
bolaria. Por ejemplo, la hierba de San Juan, un suplemento usado • Revisar el régimen de la medicación en forma periódica y
contra la depresión leve, disminuye el efecto anticoagulante de la actualizarlo si es necesario.

Tabla 12‑3 Respuestas farmacológicas alteradas en ancianos

Cambios relacionados con la vejez Efecto de los cambios relacionados con la vejez Medicamentos aplicables
Absorción
Reducción del ácido gástrico; aumento del pH Velocidad de absorción del fármaco – posiblemente Vitaminas
(menos ácido) retardada
Reducción de la motilidad gastrointestinal; Grado de absorción del fármaco – no se afecta Calcio

retardo del vaciamiento gástrico
Distribución
Disminución de los sitios de albúmina Alteraciones graves en la unión del fármaco a proteínas Elegir medicamentos con unión elevada a proteínas:
plasmáticas (el fármaco libre proporciona la respuesta • A nticoagulantes orales (warfarina)
farmacológica); los medicamentos que se unen en un • Hipoglucemiantes orales (sulfonilureas)
porcentaje importante a las proteínas tienen menores • Barbitúricos
sitios de unión, lo que conduce a mayores efectos y • Calcioantagonistas
metabolismo y excreción acelerados • Furosemida
• A ntiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Sulfonamidas
• Quinidina
• Fenitoína
Reducción del gasto cardíaco Menor perfusión de muchos órganos corporales
Alteración del flujo sanguíneo periférico Menor perfusión
Aumento del porcentaje de grasa corporal La proporción de grasa corporal aumenta con la edad, Elegir medicamentos liposolubles:
lo que resulta en una mayor capacidad para almacenar • Barbitúricos
medicamentos liposolubles; esto provoca acumulación • Diacepam
del fármaco, almacenamiento prolongado y retardo • Lidocaína
de la excreción • Fenotiacinas (antipsicóticos)
• Etanol
• Morfina
Disminución de la masa corporal magra La disminución del volumen corporal permite

concentraciones máximas más elevadas de los
medicamentos
Metabolismo
Disminución del gasto cardíaco y disminución Disminución del metabolismo y retardo en el metabolismo Todos los medicamentos se metabolizan
de la perfusión hepática de los fármacos, que resulta en aumento de la duración en el hígado
de la acción, acumulación y toxicidad del fármaco
Excreción
Disminución del flujo sanguíneo renal; Disminución de las tasas de eliminación e incremento Elegir medicamentos con acción prolongada:
pérdida de nefronas funcionales; disminución de la duración de acción; peligro de acumulación • A ntibióticos aminoglucósidos
de la eficiencia renal y toxicidad del fármaco • Cimetidina
• Clorpropamida
• Digoxina
• Litio
• Procainamida
• Recomendar el uso de un solo proveedor para las prescrip‑ layarse; una evaluación completa puede revelar un padecimiento
ciones; con frecuencia las farmacias rastrean a los pacientes físico o mental tratable. Es factible que los cambios en el estado
y pueden detectar un problema de prescripción, como dupli‑ mental se relacionen con numerosos factores, como alteraciones
cación o contraindicaciones en el régimen de medicación. en la dieta y el equilibrio hídrico y electrolítico, fiebre o niveles
• Si se duda de la capacidad del paciente, identificar a un bajos de oxígeno, muchas veces vinculados con enfermedades car‑
miembro de la familia o amigo confiable para que vigile su diovasculares y pulmonares. Los cambios cognitivos pueden ser
acatamiento del tratamiento. reversibles cuando se identifica y trata la afección subyacente. Sin
embargo, es un hecho que con la edad aumenta la susceptibilidad
Problemas de salud mental a la depresión, el delirio y la incidencia de demencia. Los adultos
en el anciano mayores tienden menos a buscar información o tratamiento para
los síntomas de salud mental que las personas más jóvenes. Por
Los cambios en la capacidad cognitiva, los olvidos excesivos y las tanto, los profesionales de salud deben reconocer, evaluar, referir,
alteraciones del estado de ánimo no son parte del envejecimiento colaborar, tratar y apoyar a los ancianos que muestran cambios
normal. Estos síntomas no deben relacionarse con la edad ni sos‑ intelectuales o afectivos notables.

Depresión escala de depresión geriátrica (GDS, Geriatric Depression Scale)

(cuadros 12‑2 y 12‑3).
La depresión es el trastorno afectivo o del estado de ánimo más
La depresión responde bien al tratamiento, pero como suele
frecuente entre los ancianos. Cerca de 15 % de los estadouniden‑
pasar desapercibida es subtratada. El tratamiento inicial conlleva
ses la sufre; de ese porcentaje, 3 a 26 % reside en la comunidad.
la evaluación del régimen de medicación del paciente y la elimina‑
La incidencia de depresión es mayor entre sujetos hospitaliza‑
ción o cambio de cualquier fármaco que contribuya a la depresión.
dos (23 %) y varía de 16 a 30 % entre quienes residen en asilos
Es factible que el tratamiento de las afecciones subyacentes que
(Greenberg, 2007).
puedan producir síntomas depresivos alivien la depresión. Para
La depresión en los ancianos puede ser detonada por un suceso
la depresión leve resultan eficaces las medidas no farmacológicas,
inesperado o una pérdida importante, y a menudo se relaciona
como ejercicio, exposición a la luz brillante, aumento de las in‑
con enfermedad o dolor crónico. También puede ser secundaria
teracciones sociales, terapia cognitiva y terapia de reminiscencia
a la interacción de un medicamento o a un problema físico no
(Evans, 2007). En cambio, para la depresión mayor se requiere
diagnosticado. Los signos de depresión incluyen fatiga, disminu‑
administrar antidepresivos y combinarlos con psicoterapia a corto
ción de la memoria y la concentración, sentimientos de tristeza,
plazo. Pueden utilizarse los nuevos antidepresivos atípicos, como
culpa y minusvalía, trastornos del sueño y el apetito (con pérdida
bupropión, venlafaxina, mirtazapina y nefazodona, así como inhi‑
o ganancia de peso excesivo), inquietud, concentración alterada e
bidores selectivos de la recaptación de serotonina, como paroxetina
ideación suicida. Incluso la depresión leve que no cumple los crite‑
(Butcher y McGonigal‑Kenney, 2005).
rios de una depresión mayor reduce la calidad de vida y la función
Los antidepresivos tricíclicos pueden ser un medicamento
(Evans, 2007). El riesgo de suicidio se incrementa en pacientes con
eficaz para la depresión en algunos pacientes. Sin embargo, los
depresión, en especial entre varones caucásicos y estadounidenses de
fármacos con efectos anticolinérgicos, cardíacos y ortostáticos
origen asiático. Un gran porcentaje (75 %) de los ancianos que
adversos, así como con posibles interacciones con otros medi‑
cometen suicidio consultó a su médico un mes antes, y 39 %, la
camentos, deben utilizarse con cuidado para evitar toxicidad
semana anterior al suicidio (Salzman, 2006). Estos datos refuerzan
medicamentosa, episodios hipotensivos y caídas. Es posible que
la necesidad de evaluar de manera rutinaria a los pacientes en busca
los síntomas tarden en disminuir 4 a 6 semanas, periodo durante
de depresión y riesgo de suicidio.
el cual el personal de enfermería debe ofrecer apoyo y aliento.
La depresión geriátrica puede confundirse con demencia. Sin
La terapia electroconvulsiva ha probado ser eficaz en casos en
embargo, la alteración cognitiva que resulta de la depresión es una
que la vida peligra.
consecuencia de apatía más que de la declinación en las funciones
cerebrales. Cuando coexisten depresión y enfermedades médicas, Abuso de alcohol y drogas
como ocurre con frecuencia, la desatención de la depresión puede
El abuso de alcohol y drogas puede estar relacionado con depresión
impedir la recuperación física. La evaluación del estado mental
y su incidencia es importante entre la población anciana. Se infor‑
del paciente, que incluye la búsqueda de depresión, es vital y no
ma que 36 % de los adultos de 65 años de edad o más es bebedor
debe pasarse por alto. Dos herramientas de evaluación que suelen
habitual, y que el exceso de esa práctica ha disminuido en personas
utilizarse son la Mini Mental Status Examination (MMSE) y la
de 55 a 64 años de edad de cualquier etnia, de 12 a cerca de 7 %
(CDC, 2007a).
El abuso del alcohol es muy peligroso en ancianos debido a
los cambios en la función renal y hepática relacionados con el
Cuadro 12‑2 • Evaluación breve del estado mental envejecimiento, así como el mayor riesgo de interacciones con los
Temas de muestra medicamentos y los efectos adversos resultantes. Los problemas
relacionados con el consumo de alcohol y drogas por adultos ma‑
Orientación en el tiempo yores a menudo permanecen ocultos debido a que muchos niegan
«¿Qué fecha es hoy?» su hábito. La evaluación en busca de dicho consumo mediante
preguntas directas no acusatorias debe ser parte de la evaluación
Registro
física de rutina. El cap. 5 ofrece más información y algunas herra‑
«Escuche cuidadosamente. Voy a decir tres palabras. Usted mientas de evaluación.
debe repetirlas después de que me detenga. ¿Listo? Aquí
están, MANZANA (pausa), MONEDA (pausa), MESA (pausa). Delirio
Ahora repita estas palabras». [Repetir hasta cinco veces, pero
sólo se califica la primera ronda.] El delirio, a menudo denominado estado de confusión, inicia de esa
manera pero progresa hacia la desorientación. Es una complicación
Nombrar común que pone en peligro la vida del anciano hospitalizado; es
«¿Qué es esto?» [Señalar un lápiz.] la complicación más frecuente de la hospitalización: afecta entre
15 y 53 % de las personas ancianas en el posoperatorio y 70 a 87 %
Lectura de los que están en cuidados intensivos (Inouye, 2006). Los pa‑
«Por favor, lea esto y haga lo que se dice». [Muestre al paciente cientes pueden presentar un nivel alterado de conciencia que va del
las palabras a manera de estímulo] CIERRE SUS PÁRPADOS estupor (hipoalerta‑hipoactivo) a la actividad excesiva (hiperaler‑
Reproducido con permiso especial del editor, Psychological Assessment
ta‑hiperactivo); hay casos que combinan ambos tipos (mixto). El
Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, FL 33549, del Mini pensamiento es desorganizado, y la concentración, escasa. También
Mental State Examination, de Marshall puede haber alucinaciones, delirios, miedo, ansiedad y paranoia.
Folstein y Susan Folstein, Derechos reservados 1975, 1998, 2001 Los pacientes que tienden a estar hiperalertas e hiperactivos de‑
por Mini Mental LLC, Inc. Publicado en 2001 por Psychological As‑ mandan más atención del personal de enfermería y por lo tanto son
sessment Resources, Inc. Se prohíbe la reproducción sin permiso
de PAR, Inc. Puede comprarse el MMSE con PAR, Inc. llamando al más fáciles de diagnosticar; en cambio, los hipoalertas o hipoacti‑
(813) 968‑3003. vos tienden a ser menos problemáticos y representan dificultades

Cuadro 12‑3 • Escala de depresión geriátrica

Elija la respuesta que describa mejor cómo se sintió 17. ¿Siente que la manera como es ahora ■ SÍ ■ NO
durante la última semana no es valiosa?
*1. ¿Se siente satisfecho con su vida? ■ SÍ ■ NO 18. ¿Se preocupa mucho sobre el pasado? ■ SÍ ■ NO
2. ¿Ha abandonado muchas ■ SÍ ■ NO *19. ¿Cree que la vida es excitante? ■ SÍ ■ NO
de sus actividades e intereses?
20. ¿Le es difícil empezar nuevos ■ SÍ ■ NO
3. ¿Siente que su vida está vacía? ■ SÍ ■ NO proyectos?
4. ¿A menudo se siente aburrido? ■ SÍ ■ NO *21. ¿Se siente lleno de energía? ■ SÍ ■ NO
*5. ¿Tiene esperanza en el futuro? ■ SÍ ■ NO 22. ¿Cree que en su situación no tiene ■ SÍ ■ NO
6. ¿Se siente molesto por pensamientos ■ SÍ ■ NO esperanza alguna?
que no puede sacar de su cabeza? 23. ¿Piensa que la mayoría de las personas ■ SÍ ■ NO
*7. ¿Se siente de buen humor la mayor ■ SÍ ■ NO es mejor que usted?
parte del tiempo? 24. ¿Con frecuencia se altera por cosas ■ SÍ ■ NO
8. ¿Tiene miedo de que algo malo ■ SÍ ■ NO pequeñas?
vaya a ocurrirle? 25. ¿Con frecuencia se siente como ■ SÍ ■ NO
*9. ¿Se siente feliz la mayor parte ■ SÍ ■ NO si hubiera llorado?
del tiempo?
26. ¿Tiene problemas para concentrarse? ■ SÍ ■ NO
10. ¿Suele sentirse indefenso? ■ SÍ ■ NO
*27. ¿Disfruta levantarse por las mañanas? ■ SÍ ■ NO
11. ¿A menudo se siente inquieto y nervioso? ■ SÍ ■ NO
28. ¿Prefiere evitar las reuniones sociales? ■ SÍ ■ NO
12. ¿Prefiere quedarse en casa, en lugar ■ SÍ ■ NO
*29. ¿Es fácil para usted tomar decisiones? ■ SÍ ■ NO
de salir y hacer cosas nuevas?
*30. ¿Su mente está tan clara como antes? ■ SÍ ■ NO
13. ¿Se preocupa con frecuencia ■ SÍ ■ NO
por el futuro? Calificación _______ (número de respuestas de «depresión»)
14. ¿Siente que tiene más problemas con ■ SÍ ■ NO
la memoria que las demás personas?
*15. ¿Piensa que es maravilloso vivir ■ SÍ ■ NO Normas
en la actualidad? Normal: 5 ± 4
16. ¿A menudo se siente desmoralizado ■ SÍ ■ NO Depresión leve: 15 ± 6
y triste? Depresión grave: 23 ± 5
*Respuestas adecuadas (sin depresión) = sí; todas las demás = no.
Yesavage, J., Brink, T. L., Rose, T. L., et al. (1983). Development and validation of a geriatric screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric
Research, 17(1), 37‑49. Reimpreso con autorización de Pergamon Press Ltd., Headington Hill Hall, Oxford OX3 OBW.
para el diagnóstico. El reconocimiento del delirio también puede al desconocimiento de la causa subyacente. Si no se reconoce
ser complicado en pacientes con el tipo de trastorno mixto. Los y la causa subyacente no se trata, puede haber daño cerebral
individuos con delirio tipo hipoalerta‑hipoactivo tienen tasas de irreversible o muerte.
mortalidad más altas e incluso peores desenlaces debido a que el La estrategia más eficaz es la prevención, que puede lograrse
delirio tiende a pasar desapercibido y no recibe tratamiento (Fo‑ en 30 a 40 % de los casos (Inuoye, 2006). Ésta incluye actividades
rrest, Willis, Holm, et al., 2007). terapéuticas para: alteración cognitiva, movilización temprana,
La evaluación clínica atenta es esencial debido a que algunas control del dolor, reducción del uso de fármacos o drogas psicoacti‑
veces el delirio se malinterpreta como demencia; en la tabla 12‑4 se vos, prevención de la privación del sueño, mejora de los métodos de
comparan los dos padecimientos. Es útil conocer el estado mental comunicación (en particular, uso de lentes y dispositivos auditivos
habitual del paciente y reconocer si los cambios observados son de para las alteraciones de la visión y audición), mantenimiento de las
largo plazo (que quizá signifique demencia) o de inicio súbito (que concentraciones de oxígeno y del equilibrio hídrico y electrolítico,
es más indicativo de delirio). y prevención de las complicaciones quirúrgicas (Vance, Webb,
El delirio es consecuencia de diversas causas, como enferme‑ Marceaux, et al., 2008).
dad física, toxicidad por medicamentos o alcohol, deshidratación, Una vez que se presenta el delirio, el tratamiento de la causa
impactación fecal, desnutrición, infección, traumatismo cefáli‑ subyacente es muy importante. Las intervenciones terapéuticas
co, carencia de estímulos ambientales y privación o sobrecarga varían según la causa. El delirio incrementa el riesgo de caídas;
sensorial. Los adultos mayores son en particular vulnerables a la por lo tanto, es esencial atender la seguridad del paciente y los
confusión aguda debido a su menor reserva biológica y al gran problemas conductuales. Debido a que a menudo se presentan
número de medicamentos que ingieren. El personal de enfermería interacciones medicamentosas negativas y toxicidad, hay de sus‑
debe reconocer las implicaciones de los síntomas agudos de delirio pender los medicamentos que no son indispensables. Es necesario
y reportarlos de inmediato. El delirio se considera una urgencia supervisar y vigilar la ingesta nutricional y de líquidos. El ambiente
médica debido al inicio agudo e inesperado de sus síntomas y debe ser silencioso y tranquilo. Para incrementar la función y la

Tabla 12‑4 Resumen de diferencias entre demencia y delirio

Demencia
Enfermedad de Alzheimer (EA) Demencia vascular (multiinfartos) Delirio
Etiología • Inicio temprano (familiar, genética • Enfermedad cardiovascular (CV) • Toxicidad por fármacos e interacciones;
[cromosomas 14, 19, 21]) • Enfermedad cerebrovascular enfermedad aguda, traumatismo;
• Inicio tardío esporádico • Hipertensión exacerbación de enfermedad crónica
• Trastornos de líquidos y electrólitos
Factores de riesgo • E dad avanzada; genética • Enfermedad CV preexistente • A lteración cognitiva preexistente
Frecuencia • 50‑60 % de las demencias • 20 % de demencias • 6 a 56 % entre las personas hospitalizadas
Inicio • L ento • A menudo abrupto • R ápido, inicio súbito
• Después de un accidente vascular cerebral • Un anuncio de enfermedad médica aguda
o un ataque isquémico transitorio
Edad de inicio (años) • E A de inicio temprano: 30‑65 • Con mayor frecuencia en los 50‑70 años • Cualquier edad, pero con predominio
• E A de inicio tardío: 65 + en personas ancianas
• Con mayor frecuencia: 85 +
Género • Varones y mujeres por igual • Predomina en varones • Varones y mujeres por igual
Evolución • Crónica, irreversible; progresiva, • Crónica, irreversible Inicio agudo
regular, en decremento • Fluctuante, de progresión gradual • Hipoalerta‑hipoactivo
• Hiperalerta‑hiperactivo
• Mezcla hipo‑híper
Duración • 2 a 20 años • Variable; años • Dura de 1 día a 1 mes
Progresión • Inicio insidioso. Temprana (leve y sutil) • Depende de la localización del infarto • L os síntomas son reversibles con tratamiento
de los síntomas • Media y tardía (se intensifica) y del éxito del tratamiento; muerte adecuado; puede progresar hacia cronicidad
• Progresión hacia la muerte (infección debida a enfermedad CV subyacente o muerte si se ignoran las afecciones
o desnutrición) subyacentes
Estado de ánimo • Depresión temprana (30 %) • L ábil: cambios en el estado de ánimo • Variable
Habla / lenguaje • El habla permanece intacta hasta etapas • Puede tener déficit del habla / a fasia, • Fluctuante; a menudo no puede concentrarse
tardías de la enfermedad según la localización de la lesión el tiempo suficiente para hablar
• Temprana: anomia leve (no puede • Puede estar somnoliento
nombrar objetos); los déficits progresan
hasta que el habla carece de significado;
ecos y palabras y sonidos repetidos;
mutismo
Signos físicos • Temprana: sin déficits motores • De acuerdo con la localización • Signos y síntomas de la enfermedad
• Media: apraxia (70 %) (no puede llevar de la lesión: signos neurológicos focales, subyacente
a cabo los movimientos que se propone) convulsiones
• Tardía: disartria (alteración del lenguaje) • Suele mostrar déficits motores
• Etapa terminal: pérdida de toda
la actividad voluntaria; signos
neurológicos positivos
Orientación • Se pierde en sitios que le eran familiares (desorientación topográfica) • Puede fluctuar entre lucidez y completa
• Tiene dificultad para dibujar objetos tridimensionales (desorientación visual y espacial) desorientación con respecto al tiempo,
• Desorientación en tiempo, lugar y frente a las personas ‑ con la progresión lugares y personas
de la enfermedad
Memoria • L a pérdida es un signo temprano de demencia; la pérdida de la memoria reciente • A lteración de la memoria reciente y remota;
suele continuar con la declinación progresiva de la memoria reciente y remota puede fluctuar entre lucidez y confusión
Personalidad • Apatía, indiferencia, irritabilidad • Fluctuante; no puede enfocar la atención
• Enfermedad temprana: conducta social intacta; esconde déficits cognitivos para conversar; alarmado por los síntomas
• Enfermedad avanzada: se aísla de las actividades y relaciones; suspicaz, delirios (cuando está lúcido); alucinaciones; paranoide
paranoides causados por la pérdida de la memoria; agresivo; reacciones catastróficas
Estado funcional, • Juicio inadecuado en las actividades cotidianas; tiene declinación progresiva • A lterado
actividades cotidianas en la capacidad para manejar el dinero, usar el teléfono y funcionar en el hogar
y el lugar de trabajo
Concentración • Distraído, poca concentración • Muy alterado; no puede mantener
o cambiar la atención
Actividad psicomotora • Oscilante, hiperactivo, rítmico, inquieto, agitado • Variable; se alterna ante mucha agitación,
hiperactividad, inquietud y letargo
Ciclo alerta‑sueño • A menudo alterado, oscilante y con agitación nocturna • Toma siestas breves durante el día y la noche
comodidad, el personal de enfermería debe proporcionar estímulos como una línea de base son de utilidad para valorar las respuestas
ambientales y alentar a los miembros de la familia y los amigos al tratamiento y en la admisión a un hospital o a una institución de
para que toquen y hablen con el paciente (fig. 12‑3). Las evalua‑ cuidados. Si el problema subyacente es tratado de manera adecua‑
ciones del estado mental que utilizan el estado cognitivo previo da, el paciente suele regresar a su estado natural después de varios

días. La sección «Recursos», al final del capítulo, incluye diversos

materiales específicos para atender esta alteración.
Demencia
Los cambios cognitivos, funcionales y conductuales que carac‑
terizan a la demencia destruyen la capacidad de los individuos
para funcionar en su entorno. Los síntomas suelen ser sutiles al
inicio y a menudo progresan lentamente hasta que se hacen evi‑
dentes y devastadores. Los dos tipos más frecuentes de demencia
son la enfermedad de Alzheimer (EA) (50 a 60 % de los casos)
y la demencia vascular o por infartos múltiples (10 a 20 % de
los casos). Otro tipo de demencia es la que se deriva de la enfer‑
medad de Parkinson, la demencia relacionada con el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida) y la enfermedad de Pick
(menos de 15 % de los casos) (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke [NINDS], 2006). Cerca de uno de cada Figura 12‑3 Hablar con los miembros de la familia puede incre‑
mentar el confort de los pacientes con delirio.
siete estadounidenses de 71 años de edad o más padece demencia;
2,4 millones de personas con demencia tienen EA (Guralnik,
Fried, Simonsick, et al., 2007). la enzima activa en la producción de acetilcolina, que participa en
el proceso de la memoria.
Enfermedad de Alzheimer Los científicos que estudian las enfermedades neurodegenerati‑
La EA es una enfermedad neurológica degenerativa, progresiva vas como la EA se enfocan en dos temas principales: 1) la influencia
e irreversible; inicia de manera insidiosa y se caracteriza por que pudiera tener un gen en el riesgo global de una persona para
pérdidas graduales de la función cognitiva y trastornos de la desarrollar la enfermedad, y 2) el peso que pudiera tener un gen
conducta y el estado de ánimo. Si bien puede presentarse en per‑ sobre ciertos aspectos del riesgo de una persona, como la edad en
sonas de 40 años de edad, es poco frecuente antes de los 65 años. la que comienza la enfermedad (edad al inicio). Hay diferencias
Aunque la prevalencia de EA aumenta de manera considerable genéticas en las formas de inicio de la EA (temprano o tardío). Los
con la edad avanzada (afecta a casi la mitad de los que tienen investigadores realizan pruebas para explicar qué predispone a las
85 años de edad o más), es importante destacar que no es un personas a desarrollar las placas y los nódulos neurofibrilares que se
proceso normal del envejecimiento. Se estima que 13,2 millones observan en las autopsias de los cerebros de pacientes con EA. Cada
de norteamericanos tendrán esta enfermedad hacia el año 2050 vez más aumenta la comprensión de las complejas vías por las que
si no se atienden con un tratamiento oportuno o una medida el envejecimiento y los factores genéticos y no genéticos afectan las
preventiva (NIA, 2007). células cerebrales con el tiempo y a la larga causan EA. En fechas
Hay numerosas teorías acerca de la causa de la declinación recientes los investigadores han esclarecido procesos importantes
cognitiva relacionada con el envejecimiento. Si bien el mayor de la enfermedad, como la formación de las placas amiloides y la
factor de riesgo para EA es la edad avanzada, hay otros elementos manera como provocan muerte neuronal, la posible relación entre
ambientales, nutricionales e inflamatorios que pueden determinar diversas formas de la proteína tau y la alteración en la función, y
su aparición. La EA es un trastorno cerebral complejo causado la contribución de la inflamación, el estrés oxidativo y los infartos
por una combinación de factores: rasgos genéticos, cambios en cerebrales en la aparición del trastorno (NIA, 2007).
los neurotransmisores, anormalidades vasculares, hormonas de
Manifestaciones clínicas
estrés, cambios circadianos, traumatismo cefálico y trastornos
convulsivos. En las etapas tempranas de la EA hay olvidos y pérdidas sutiles
La EA se clasifica en dos tipos: familiar o de inicio temprano, de memoria. Es posible que los pacientes enfrenten dificultades
y esporádica o de inicio tardío. La EA familiar es rara (menos de leves en las actividades laborales o sociales, pero tienen una fun‑
10 % de todos los casos) y con frecuencia se relaciona con muta‑ ción cognitiva adecuada para compensar la pérdida y continuar
ciones genéticas. Se presenta en adultos de edad mediana. Si los funcionando de manera independiente. Sin embargo, al progresar
miembros de la familia tienen cuando menos otro pariente con la EA los déficit se hacen evidentes. Los olvidos se manifiestan en
EA, se puede afirmar que hay un componente favorable para la muchas de las actividades cotidianas; los pacientes pueden perder
enfermedad (que incluye tanto desencadenantes ambientales como su capacidad para reconocer caras, lugares y objetos familiares, e
determinantes genéticos). incluso llegan a perderse en un ambiente que solían dominar. Es
posible que repitan las mismas historias porque olvidan que ya las
Fisiopatología
relataron. Tratar de razonar con ellos y utilizar la orientación sólo
Los pacientes con EA presentan cambios neuropatológicos y bio‑ incrementa su ansiedad, no la función. La conversación se vuelve
químicos específicos, entre los que figuran nódulos neurofibrilares difícil y los pacientes tienen dificultades para encontrar las palabras
(masas nodulares de neuronas no funcionales) y placas seniles o adecuadas. La capacidad para formular conceptos y pensamientos
neuríticas (depósitos de proteína amiloide en el cerebro, que es abstractos desaparece, por ejemplo, sólo pueden interpretar un
parte de una proteína mayor llamada proteína precursora amiloi‑ proverbio en forma literal. A menudo los pacientes son incapaces de
de). El daño neuronal se presenta sobre todo en la corteza cerebral reconocer las consecuencias de sus acciones y por lo tanto muestran
y disminuye el tamaño del cerebro. Hay cambios similares en el una conducta impulsiva; en un día caluroso es posible que un pa‑
tejido cerebral normal de los adultos ancianos, pero en menor ex‑ ciente decida meterse en una fuente de la ciudad totalmente vestido.
tensión. Las células que utilizan el neurotransmisor acetilcolina A estos sujetos se les dificultan las actividades cotidianas, como
son las más afectadas por la EA. A nivel bioquímico, disminuye operar aparatos electrodomésticos simples y administrar el dinero.

Los cambios de personalidad también se hacen evidentes. Los (NIA, 2007). Es posible que la habilidad cognitiva mejore en los
pacientes pueden llegar a estar deprimidos o se vuelven suspica‑ siguientes 6 a 12 meses de terapia, pero el cese de los medicamentos
ces, paranoides, hostiles e incluso combativos. La progresión de la resulta en progresión de la enfermedad y declinación cognitiva.
enfermedad intensifica los síntomas; las habilidades para hablar se Se recomienda que el tratamiento continúe cuando menos durante
deterioran hasta que llega el momento en que sólo emiten sílabas la etapa moderada de la enfermedad. La combinación de un ICE
sin sentido; también aumenta la agitación y la actividad física, e con memantina puede ser útil para los síntomas cognitivos leves a
incluso hay pacientes que vagan por la noche. A la larga se requie‑ moderados (Evans, 2007).
re asistencia para la mayoría de las actividades cotidianas, como Los problemas de conducta, como agitación y psicosis, pueden
alimentarse y usar el inodoro, debido a que se presenta disfagia e tratarse con terapias conductuales y psicosociales. Los fármacos
incontinencia. La etapa terminal, en la que los pacientes suelen son útiles para combatir la depresión y los problemas conductuales
estar inmóviles y requerir cuidados totales, puede durar meses o cuando fallan otras medidas. Debido a que los síntomas cambian
años. Sólo en pocas ocasiones los pacientes pueden reconocer a sus con el tiempo, todos los pacientes con EA que toman medicamentos
familiares o a los cuidadores. La muerte se presenta como resultado deben someterse a evaluación rutinaria; por su parte, el personal de
de complicaciones, como neumonía, desnutrición o deshidratación. enfermería debe documentar e informar las respuestas positivas o
negativas a los fármacos (Evans, 2007).
Evaluación y hallazgos diagnósticos
Cuidados de enfermería
El diagnóstico definitivo de EA sólo se logra en la autopsia, pero en
cerca de 90 % de los casos es posible hacer un diagnóstico clínico El personal de enfermería tiene una función importante en el re‑
preciso. La meta es descartar otras causas de demencia o causas conocimiento de la demencia, en particular en los ancianos hos‑
reversibles de confusión, como otros tipos de demencia, depresión, pitalizados; le corresponde buscar los signos (p. ej., que el paciente
delirio, abuso de alcohol o drogas, una dosis inadecuada de un repita o pregunte lo mismo una y otra vez o se pierda) durante la
fármaco o toxicidad farmacológica (NIA, 2007). La EA es un diag‑ evaluación de admisión por enfermería (Maslow y Mezey, 2008).
nóstico que se realiza por exclusión: se establece un diagnóstico Las intervenciones de enfermería tienen como objetivo favorecer
probable de EA cuando los antecedentes médicos, la exploración la función e independencia del paciente por el mayor tiempo po‑
física y las pruebas de laboratorio excluyen todas las causas conocidas sible. Otras metas importantes incluyen promover la seguridad
de otros tipo de demencias. física del paciente y su independencia en las actividades del cui
Los antecedentes de salud (como antecedentes médicos, familia‑ dado personal, reducir la ansiedad y agitación, mejorar la comu‑
res, sociales, culturales y de uso de medicamentos) y la exploración nicación, proporcionar socialización e intimidad, promover que
física (que incluye el estado de salud funcional y mental) son esen‑ la nutrición, las actividades y el reposo sean adecuados y apoyar y
ciales para el diagnóstico de EA probable. Las pruebas diagnósticas, educar a los cuidadores. Estas intervenciones de enfermería aplican
como biometría hemática completa, perfil químico, medición de a todos los pacientes con demencia, sin importar la causa.
concentración de vitamina B 12 y hormonas tiroideas, tamizaje con
Apoyo a la función cognitiva. Debido a que la demencia de
electroencefalografía, tomografía por computadora (TC), imágenes
cualquier tipo es degenerativa y progresiva, con el paso del tiempo
de resonancia magnética (IRM) y evaluación del líquido cefalorra‑
los pacientes muestran una declinación de la función cognitiva.
quídeo, pueden refutar un diagnóstico de EA probable.
En la fase temprana de la demencia, todo lo que el paciente puede
La depresión puede confundirse con una etapa temprana de
requerir para funcionar de manera bastante independiente durante
EA o coexistir en muchos pacientes. Por lo tanto, es importante
algunos años se reduce a señalamientos mínimos que lo guíen. Sin
evaluar al paciente en busca de depresión subyacente. Las pruebas
embargo, conforme la capacidad cognitiva declina, los miembros
como MMSE (cuadro 12‑2) son útiles para el tamizaje (Borson,
de la familia deben proporcionar más asistencia y supervisión.
Scanlan, Watanabe, et al., 2005). Tanto la TC como la IRM del
Los ambientes tranquilos y predecibles ayudan a las personas con
cerebro ayudan a excluir hematoma, tumor cerebral, accidente
demencia a interpretar su entorno y realizar sus actividades. Hay
vascular cerebral, hidrocefalia de presión normal o atrofia, pero no
que limitar los estímulos ambientales y establecer una rutina. Una
son confiables para establecer un diagnóstico definitivo de EA. Las
manera de ayudarlos a reducir la confusión, la desorientación y a
infecciones y los trastornos fisiológicos, como hipotiroidismo, en‑
sentirse seguros es hablarles de manera pausada, agradable, cla‑
fermedad de Parkinson y deficiencia de vitamina B 12, pueden alterar
ra y con explicaciones simples; también puede ayudar el uso de
la función cognitiva y por lo tanto ser mal diagnosticadas como
auxiliares para la memoria y señales. Es posible que los relojes y
EA. Es posible excluir anormalidades bioquímicas mediante la
calendarios con pantallas grandes mejoren la orientación en el
evaluación de la sangre y el líquido cefalorraquídeo.
tiempo. Los códigos de color en las puertas sirven para orientar
Tratamiento médico a los pacientes con dificultades para localizar su habitación. La
participación activa de los pacientes en la vida cotidiana puede
El primer objetivo es controlar los síntomas cognitivos y conduc‑
ayudarlos a mantener sus capacidades cognitivas, funcionales y de
tuales. No hay cura ni manera de disminuir la progresión de la
interacción social durante un periodo mayor. Se ha demostrado
enfermedad. Están disponibles cuatro medicamentos aprobados
que la actividad física y la comunicación disminuyen la velocidad
por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para tratar los
de declinación cognitiva de la EA.
síntomas de EA; sin embargo, ninguno detiene su progresión. Los
inhibidores de la colinesterasa (ICE), como el clorhidrato de done‑ Promoción de la seguridad física. Un hogar y un ambiente
pecilo, tartrato de rivastigmina, bromhidrato de galantamina y la hospitalario seguros permiten al paciente moverse con tanta li‑
tacrina, favorecen la recaptación de acetilcolina en el cerebro, por bertad como sea posible y liberan a la familia de preocupaciones
lo que la memoria se mantiene por cierto tiempo; estos medica‑ constantes acerca de la seguridad. Para evitar las caídas y otras
mentos se utilizan para los síntomas leves a moderados. Donepe‑ lesiones en el hogar, se eliminan todos los riesgos evidentes y se
cilo y la medicación más reciente, memantina (un agonista de los instalan barandales. Un ambiente libre de riesgos otorga al paciente
receptores), ayudan a controlar los síntomas moderados a graves independencia máxima y sensación de autonomía. Es indispensa‑

ble mantener una iluminación adecuada, en especial en pasillos, el significado de las palabras o tienen dificultad para organizar
escaleras y baños. Puede ser útil instalar iluminación nocturna, y expresar sus pensamientos. En las etapas más tempranas de
en particular si el paciente sufre confusión creciente por la noche la demencia, las listas e instrucciones simples escritas pueden
(agitación nocturna). Estos sujetos tienen prohibido manejar y sólo resultar útiles a guisa de recordatorios. Es posible que en las
se les permite fumar bajo supervisión. El paciente puede tener una etapas tardías el paciente señale los objetos o utilice lenguaje no
concentración pobre y ser olvidadizo; la conducta errante puede verbal para comunicarse. Los estímulos táctiles, como los abrazos
reducirse con persuasión gentil. Deben evitarse las restricciones o las palmaditas, suelen interpretarse como signos de afecto y
físicas porque incrementan la agitación. Es indispensable asegurar preocupación y brindan seguridad.
las puertas que dan a la calle. Todas las actividades que se realicen
Satisfacción de necesidades de socialización e intimidad.
fuera del hogar deben ser supervisadas para proteger al paciente;
Debido a que la socialización con amistades puede ser confortante,
éste debe utilizar una identificación en forma de brazalete o una
el personal de enfermería debe alentar las visitas y el intercambio
cadena en el cuello.
de cartas o llamadas telefónicas. Las visitas deben ser breves y tran‑
Promoción de la independencia en el cuidado personal. Los quilas; el número limitado de visitas (uno o dos al mismo tiempo)
cambios fisiopatológicos cerebrales en las personas con EA dificul‑ reduce la sobreestimulación. La recreación es importante; hay que
tan el mantenimiento de su independencia física. Es indispensable estimular a las personas con demencia a participar en actividades
asistirlos para que permanezcan funcionalmente independientes simples. Es adecuado establecer metas realistas para las activida
durante el mayor tiempo posible. Una manera de hacerlo es sim‑ des satisfactorias. Los pasatiempos y actividades como caminar,
plificar las actividades cotidianas mediante la organización de éstas ejercitarse y socializar mejoran la calidad de vida. La amistad de una
en pasos asequibles, cortos, de modo que el paciente tenga la sensa‑ mascota proporciona estimulación, consuelo y alegría. El cuidado
ción de conseguir pequeños logros. Con frecuencia los terapeutas de plantas o de una mascota también causa satisfacción y sirve
ocupacionales sugieren maneras para simplificar las tareas o reco‑ como un escape para la energía.
miendan equipo adaptativo. Algunas veces se requiere supervisar La EA no elimina la necesidad de intimidad. Es factible que los
directamente al paciente, pero también es muy importante respetar pacientes y sus parejas continúen disfrutando la actividad sexual.
su dignidad y autonomía y animarlos tanto como sea posible a Es indispensable alentar a las parejas a hablar acerca de cualquier
tomar decisiones y asumir su cuidado personal. preocupación sexual; quizá se requiera la asistencia de un conseje‑
ro especializado. Las expresiones amorosas simples, como tocar y
Reducción de la ansiedad y la agitación. A pesar de las pérdi‑
abrazarse, son muy significativas para los pacientes.
das cognitivas profundas, algunas veces los pacientes están cons‑
cientes de la disminución de sus capacidades. Los sujetos requieren Promoción de la nutrición adecuada. La hora de comer pue‑
apoyo emocional constante que refuerce la imagen positiva de sí de ser una ocasión social placentera o un momento de disgustos
mismos. Cuando se pierden las habilidades, se debe ajustar las y tensión; se debe tratar de que sea un momento tranquilo, sin
metas para compensar la destreza que declinó. confrontaciones. Los pacientes prefieren los alimentos que les son
Es indispensable mantener la familiaridad con el ambiente y familiares y que lucen apetitosos y con buen sabor. Para evitar
garantizar que éste permanezca libre de ruidos. La excitación y la cualquier «juego» con los alimentos, se recomienda ofrecer un solo
confusión pueden ser perturbadores e incluso precipitar un esta‑ platillo a la vez. Hay que cortar todo en pequeños pedazos a fin de
do conocido como reacción catastrófica (reacción aumentada a la evitar cualquier ahogamiento. Es posible que los líquidos sean más
estimulación excesiva), en el que el sujeto se muestra combativo y fáciles de deglutir si se convierten en gelatina. Los alimentos y las
agitado, responde con gritos, llanto o incluso llegar a ser abusivo bebidas calientes se sirven tibias; hay que revisar la temperatura
(en forma física o verbal); hay que recordar que ésta puede ser la de los alimentos para evitar que el paciente se queme con ellos.
única manera en que el sujeto logra expresar su incapacidad para Cuando la falta de coordinación interfiere con la capacidad de los
enfrentarse al ambiente. Cuando esto ocurre, hay que permane‑ individuos para comer por sí mismos, se sugiere recurrir a algunas
cer en calma y actuar sin prisa. Forzar al paciente a realizar una herramientas de apoyo. Hay pacientes que pueden comer bien con
actividad sólo incrementa su agitación; es mejor posponerla para una cuchara o con sus dedos; si es así, se sugiere utilizar un delantal o
después, incluso para otro día. A menudo los pacientes olvidan bata, en lugar de un babero, para proteger la ropa. Conforme el déficit
rápidamente qué fue lo que desencadenó la reacción. Algunas me‑ progresa, el paciente puede requerir que se lo alimente por completo.
didas que pueden calmarlo son trasladarlo a un ambiente familiar, Es importante tomar en cuenta que los olvidos, el desinterés, los
escuchar música, acariciarlo, mecerlo o distraerlo; también son problemas dentales, la falta de coordinación, la sobreestimulación y
útiles las actividades estructuradas. Los cuidadores pueden evitar la asfixia impiden la buena nutrición e hidratación.
en cierta medida estas situaciones si logran conocer bien las posibles
Promoción de la actividad balanceada y el reposo. Muchos
respuestas del paciente a los estímulos estresantes.
pacientes con demencia presentan trastornos del sueño, deambula‑
Los pacientes con demencia que evolucionan hacia estadios
ción sin rumbo y conductas que pudieran considerarse inadecuadas.
tardíos de la enfermedad suelen residir en asilos, donde son aten‑
Es más probable que esto ocurra cuando hay necesidades físicas o
didos sobre todo por personal sin licencia. Es esencial educar a los
psicológicas insatisfechas. Los cuidadores deben identificar las ne‑
cuidadores acerca de la demencia y cómo reducir la agitación del
cesidades de los pacientes que muestren esas conductas porque hay
paciente; el personal de enfermería especializada en geriatría es
mayor probabilidad de que decline la salud si no se corrigen. Son
idóneo para esa tarea.
esenciales el sueño adecuado y el ejercicio físico. Si se interrumpe
Mejorar la comunicación. Con el fin de favorecer la interpreta‑ el sueño o el paciente no puede dormir, se puede intentar relajarlo
ción de los mensajes del paciente, el personal de enfermería debe con música, leche tibia o un masaje de espalda. Es indispensable que
mantenerse en calma y reducir los ruidos y las distracciones. Es durante el día se aliente al paciente a ejercitarse: el patrón regular
esencial transmitir los mensajes por medio de oraciones claras, de actividad y el descanso mejoran el sueño durante la noche. No
fáciles de entender, debido a que los pacientes suelen olvidar se sugieren siestas diurnas prolongadas.

Apoyo de los cuidados en el hogar y en la comunidad. La síntomas suele ser agudo. Es más, con frecuencia los síntomas
carga emocional sobre las familias de los pacientes con todos los aparecen en otros sistemas corporales antes de manifestarse en
tipos de demencia es enorme. Por lo regular la salud física del el sistema afectado. Por ejemplo, es posible que un anciano se
paciente es estable, pero la degeneración mental es gradual. Los presente en los servicios de salud con confusión pero tenga como
familiares pueden aferrarse a la esperanza de que el diagnóstico enfermedad subyacente una infección de vías urinarias, deshi‑
sea incorrecto y pueden llegar a pensar que su pariente mejorará dratación o un ataque cardíaco.
si se esfuerzan en ayudarlo: también suelen enfrentar numerosas El término frágil se aplica a los ancianos con mayor riesgo de
decisiones difíciles (p. ej., cuándo prohibirles conducir o cuándo desenlaces adversos. Los criterios que encajan en este perfil son
asumir la responsabilidad de los asuntos económicos). Con fre‑ pérdida de peso, debilidad, agotamiento o resistencia baja, lentitud
cuencia la familia o los cuidadores malinterpretan la agresión y y actividad baja (Bergman, Ferucci, Hogan, et al., 2007). Para todos
hostilidad del paciente, y se sienten poco apreciados, frustrados o los casos de síndromes geriátricos, la edad avanzada, la alteración
enojados. Los sentimientos de culpa, nerviosismo y preocupación funcional y la movilidad alterada constituyen factores de riesgo.
contribuyen a la fatiga del cuidador, quien incluso puede sufrir Los investigadores sugieren que los ancianos frágiles están en mayor
depresión o disfunción familiar. riesgo de caídas, hospitalización, incapacidad y mortalidad (Inouye,
Se ha documentado abuso o negligencia en los cuidados tanto et al., 2007).
en el hogar como en las instituciones. Se debe notificar a la agencia
local de protección del adulto cualquier sospecha de abuso físico, Alteración de la movilidad
emocional, sexual o económico. La función de la enfermera es La reducción de la movilidad puede deberse a muchas y variadas
denunciar la sospecha de abuso, no probarlo. causas. Las más frecuentes son accidente vascular cerebral, enfer‑
La Asociación de Alzheimer es una coalición de familiares y medad de Parkinson, neuropatía diabética, alteración cardiovas‑
profesionales que comparten el interés por brindar apoyo y servicio cular, osteoartritis, osteoporosis y déficit sensoriales. Para evitar
familiar, educación, investigación y defensa. Los grupos de apoyo a la espiral descendente de la inmovilidad, es indispensable alentar
la familia, cuidados de respiro (alivio) y cuidados diurnos del adulto a los ancianos a mantenerse activos tanto como sea posible. El
están disponibles a través de diferentes recursos comunitarios, como reposo en cama debe reducirse al mínimo durante la enfermedad,
el Area Agency on Aging, que cuenta con voluntarios entrenados incluso en los pacientes hospitalizados, debido a que hasta los
para proporcionar estructura a los grupos de apoyo del cuidador. periodos breves de reposo en cama favorecen la pérdida rápida
El cuidado de respiro es un servicio en el que los cuidadores pueden de la condición física y, en consecuencia, un amplio rango de
alejarse del hogar por periodos cortos mientras alguien más atiende complicaciones (Wallace y Skelkey, 2008). Cuando los pacientes
las necesidades del paciente. tengan que reposar en cama, deben realizar ejercicios dentro de su
rango de movimiento y fortalecer las extremidades no afectadas;
Demencia vascular por su parte, las enfermeras o los familiares se encargan de asistir
La demencia vascular, antes llamada demencia multiinfartos, afecta al paciente en la ejecución de ejercicios pasivos en las extremi‑
10 a 20 % de las personas con demencia y es más frecuente en va‑ dades afectadas. Los cambios frecuentes de posición ayudan a
rones que en mujeres (NIH, 2007). Su inicio es más abrupto que compensar los riesgos de la inmovilidad. Tanto el personal de
el de la EA; se caracteriza por declinación irregular, pausada, de salud como la familia del paciente pueden ayudarlo a mantener
la función mental, relacionada con un incidente vascular (como el nivel habitual de movilidad.
accidente vascular subclínico). El curso clínico de este tipo de de‑
mencia es impredecible; en consecuencia, algunas veces se confunde Mareo
con EA, paranoia o delirio. El diagnóstico puede ser incluso más Los ancianos suelen buscan ayuda médica porque presentan ma‑
difícil si el paciente tiene demencia vascular o EA. reos, los cuales constituyen un gran reto médico debido a sus nu‑
En vista de que la demencia vascular se relaciona con hiper‑ merosas causas posibles. El problema se complica aún más por
tensión y enfermedad cardiovascular, los factores de riesgo (p. ej., la incapacidad de las personas para diferenciar entre un mareo
hipercolesterolemia, antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus) verdadero (es decir, una sensación de desorientación en relación
son similares, así como la prevención y el tratamiento. Por tanto, con la posición) y vértigo (la sensación de girar). Otras sensaciones
se pueden evitar los infartos pequeños si se toman las medidas similares incluyen síncope y desequilibrio. Las causas de estas sen‑
necesarias para disminuir la presión arterial y la concentración saciones varían en gravedad de menor (p. ej., la formación de un
de colesterol. tapón de cerumen) a grave (p. ej., disfunción de la corteza cerebral,
cerebelo, tallo cerebral, receptores propioceptivos o sistema vesti‑
Síndromes geriátricos bular). Incluso una causa reversible menor, como la impactación de
cerumen en el oído, puede resultar en una pérdida del equilibrio (y
Los ancianos tienden a adquirir múltiples enfermedades y proble‑ la caída y lesión subsecuentes). Debido a todos estos factores que
mas de salud. La declinación de la función física reduce su inde‑ predisponen a las personas a sufrir mareos, el personal de enfer‑
pendencia y los vuelve frágiles, más susceptibles a los problemas mería debe buscar cualquier señal que pudiera estar relacionada
de salud agudos y crónicos, los cuales por lo general resultan de con el problema y pudiera corregirse.
numerosos factores y no de una sola causa. Cuando estos factores
se combinan con disminución de la resistencia del hospedero, Caídas
pueden causar enfermedad o lesión. Cada vez más se identifica Las lesiones son la novena causa de muerte entre los ancianos y las
algunos problemas de los ancianos como síndromes geriátricos. caídas son la principal causa de lesión (34 % de las consultas de
Estos trastornos no se ajustan en categorías mórbidas discretas; varones en el departamento de urgencias y 48 % de las de mujeres
incluyen fragilidad, delirio, caídas, incontinencia urinaria y úl‑ de 65 años de edad o más) (NCHS, 2006). Las caídas afectan
ceras de presión (Inouye, Studenski, Tinetti, et al., 2007). Si bien cada año a 35 a 40 % de los ancianos que viven en la comunidad
estos trastornos pueden tardar en desarrollarse, el inicio de los y a 60 % de los que viven en asilos; cerca de la mitad presenta

caídas múltiples veces. La incidencia de este problema se eleva mación, infección e impactación; uso de productos farmacéuticos
conforme la edad avanza. La cifra tiende a aumentar en las per‑ y poliuria. Una vez identificado el factor causal, puede eliminarse.
sonas con 85 años de edad o más, con resultados aún más graves. Es posible que la incontinencia también resulte de anormalidades
Las estrategias para prevenir estos accidentes (efectivas en 30 % neurológicas o estructurales. La incontinencia urinaria se relaciona
de los casos) se han olvidado en la práctica clínica: sólo 37 % de con depresión y baja autoestima y puede reducir la calidad de vida
los prestadores de servicios de atención primaria pregunta a sus porque restringe las actividades sociales.
pacientes acerca de ellos (Inouye, et al., 2007). Algunas causas El suelo pélvico sirve como apoyo o «hamaca» para la vejiga, el
son tratables. útero y el recto. Se puede debilitar como consecuencia del embara‑
Si bien la mayoría de las caídas en los ancianos no resulta en zo, parto, operaciones pélvicas previas o actividades que requieren
lesión, entre 5 y 10 % de los casos sufrirá una lesión grave. La mantenerse mucho tiempo de pie. Los ejercicios de Kegel son útiles
fractura más frecuente por caídas es la de cadera, como resultado para corregir en cierta medida la disfunción del piso pélvico. Otra
de la osteoporosis y de la situación que provocó la caída. Muchos manera de evitar episodios de incontinencia es facilitar el acceso
adultos mayores que se caen y sufren una fractura de cadera no rápido al inodoro y utilizar ropa fácil de desabrochar.
recuperan la capacidad que tenían antes de la fractura. En general, Los pacientes con incontinencia deben ser urgidos a buscar
las mujeres presentan un mayor grado de lesión que los varones. servicios de salud adecuados debido a que el trastorno puede ser
Las causas de las caídas son múltiples. En ellas influyen fac‑ emocional y físicamente devastador. Las enfermeras que se espe‑
tores extrínsecos, como cambios en el ambiente o mala ilumi‑ cializan en el tratamiento de la incontinencia con enfoques con‑
nación, y factores intrínsecos, como enfermedad física, cambios ductuales pueden ayudar a los pacientes a recuperar la continencia
neurológicos o alteración sensorial. Las causas tratables más co‑ completa o reducirla. Si bien los medicamentos (como anticolinér‑
munes son: dificultades motrices, efectos secundarios de algunos gicos) disminuyen algunos síntomas de la incontinencia de urgencia
medicamentos, problemas en los pies o uso de calzado inseguro, (inestabilidad del detrusor), pueden ser malas elecciones para el
hipotensión postural, problemas visuales y tropiezos. La polifar‑ anciano por sus efectos adversos (boca seca, disminución de la
macia, las interacciones medicamentosas y el consumo de alcohol motilidad gastrointestinal y confusión). También hay procedi‑
precipitan las caídas porque provocan somnolencia, disminución mientos quirúrgicos para tratar la incontinencia urinaria, sobre
de la coordinación e hipotensión postural. Las caídas conllevan todo la incontinencia por estrés.
peligros físicos así como consecuencias psicológicas y sociales La hiperactividad del detrusor con alteración de la contractili‑
graves. Es común que un anciano que ha sufrido una caída se dad es un tipo de incontinencia de urgencia que predomina entre
vuelva temeroso e inseguro. la población anciana. En esta variante los pacientes no reciben una
El personal de enfermería puede alentar a los ancianos y fami‑ señal de advertencia de que están por orinar; eliminan un volumen
liares a operar cambios en el entorno y el estilo de vida con el fin pequeño de orina o ninguno y presentan un gran volumen después
de prevenir las caídas. Se recomienda instalar una iluminación ade‑ de salir del baño. El personal de enfermería debe familiarizarse con
cuada que reduzca los reflejos y la sombras; ello se puede lograr con este trastorno y no debe mostrar desaprobación cuando ocurra
lámparas pequeñas, iluminación indirecta, cortinas transparentes algún accidente. Muchos pacientes con demencia sufren este tipo
que difundan la luz solar, superficies mates en lugar de brillantes de incontinencia debido a que ambos problemas resultan de la
y luces nocturnas. Se puede marcar los bordes de las escaleras con disfunción en áreas similares del cerebro. La micción programada,
colores contrastantes. También es importante instalar barras de provocada, puede ser de ayuda en estos pacientes, aunque puede
apoyo en la bañera, la ducha o el inodoro. El riesgo de caídas se requerirse cateterización intermitente limpia debido a la orina re‑
incrementa con el uso de ropa suelta, zapatos flojos, tapetes, ob‑ sidual posmicción (v. cap. 45).
jetos pequeños que obstaculizan el paso y mascotas. Los ancianos
funcionan mejor en escenarios familiares cuando no se altera la Aumento de la susceptibilidad
disposición de los muebles y los objetos. a infecciones
Las restricciones físicas (cinturones de seguridad, sillas geriá‑ Las enfermedades infecciosas son causa de morbilidad y mortalidad
tricas, chaleco, cinturones o chamarras restrictivas) y químicas entre los ancianos porque en ellos la respuesta de las defensas está
(medicamentos) a las que se someten los ancianos que viven en inhibida a causa de la reducción de la inmunidad celular y humoral
instituciones geriátricas precipitan muchas de las lesiones que (v. cap. 50 y 51). La pérdida de la reserva fisiológica relacionada con
deberían prevenir. Las lesiones documentadas que resultan de esas el envejecimiento y las enfermedades crónicas aumenta la sensibi‑
restricciones incluyen: estrangulación, daño vascular y neuroló‑ lidad de estos pacientes. Algunas de las infecciones más frecuentes
gico, úlceras de presión, desgarros cutáneos, fracturas, aumento son neumonía, infecciones de vías urinarias, tuberculosis (TB) e
de la confusión, trauma emocional importante e incluso muer‑ infecciones gastrointestinales y cutáneas.
te. Por ello, es mejor invertir tiempo en dirigir las necesidades La influenza y las infecciones neumocócicas tienen efectos
insatisfechas y procurar evitar la conducta que resulta en el uso significativos en los ancianos. Se estima que 5 a 20 % de los esta‑
de restricciones. En vista de las consecuencias negativas abruma‑ dounidenses sufre influenza cada año; más de 200 000 son hos‑
doras del uso de restricciones, las agencias reguladoras de asilos e pitalizados por complicaciones relacionadas con dicho trastorno
instalaciones de cuidados agudos se rigen ahora por lineamientos y más de 35 000 mueren (CDC, 2007b). Se calcula que cada año
estrictos respecto a su uso. hay en Estados Unidos 175 000 hospitalizaciones por neumonía
neumocócica y que más de 6 000 personas mueren por enfermedad
Incontinencia urinaria neumocócica invasiva. Más de la mitad de las muertes se presenta
La incontinencia urinaria puede ser aguda (presente durante una en adultos que no recibieron la vacunación recomendada contra
enfermedad) o crónica (durante varios años). Los ancianos no sue‑ la enfermedad neumocócica (National Foundation for Infectious
len reportar este problema, tan común en ellos, a menos que se les Disease, 2007).
pregunte de manera directa. Algunas causas transitorias son delirio Las vacunas contra la influenza y el neumococo disminuyen los
y deshidratación; restricción en la movilidad y restricciones; infla‑ riesgos de hospitalización y muerte en los ancianos. La primera,

que cada año se ajusta a las características inmunológicas espe‑ La temperatura corporal normal de los ancianos es cerca de
cíficas de los virus de la influenza activos en ese momento, debe 1 °F menor que la de las personas más jóvenes. En la enfermedad,
administrarse todos los años en otoño; la vacuna neumocócica, la temperatura corporal de una persona anciana quizá alcance
que tiene los 23 polisacáridos capsulares específicos, cada cinco las cifras que califican como fiebre. Una temperatura de 37,8 °C
años. Pueden aplicarse al mismo tiempo en sitios distintos o por (100 °F) más síntomas sistémicos puede indicar infección. Casi
separado. Las enfermeras deben urgir a los ancianos a vacunarse. siempre la temperatura de 38,3 °C (101 °F) es signo de una in‑
Es indispensable que también se inmunicen todos los prestadores fección grave que requiere atención pronta. La inhibición de la
de servicios de salud que trabajan con adultos mayores o personas fiebre en presencia de una infección a menudo es señal de mal
con enfermedades crónicas de alto riesgo. pronóstico. Rara vez las temperaturas exceden los 39,5 °C (103 °F).
La TB afecta a un número significativo de ancianos. La fre‑ Las enfermeras deben permanecer alertas a otros signos de in‑
cuencia de casos es mayor entre personas de 65 años o más, sin fección, como confusión mental, aumento de las respiraciones,
tomar en consideración a los sujetos de todas las edades con infec‑ taquicardia y coloración de la piel.
ción por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La mayoría
de casos en ancianos corresponde a los residentes de asilos. Se Efectos del estado emocional alterado
piensa que la frecuencia de la infección se debe en gran parte a El componente emocional de la enfermedad en los ancianos puede
la reactivación de una infección antigua. La TB pulmonar y la diferir del de las personas más jóvenes. Muchos ancianos equiparan
extrapulmonar a menudo presentan síntomas sutiles inespecíficos, la buena salud con la ausencia de envejecimiento y consideran
lo que las convierte en un riesgo de infección para el personal que las personas son tan viejas como se sienten. Una enferme‑
que trabajo en los asilos. dad que requiere hospitalización o un cambio en el estilo de vida
Los lineamientos de los CDC sugieren que se realice una prue‑ es una amenaza inminente para el bienestar. Por lo general las
ba de Mantoux (derivado de proteína purificada [PPD]) a todos personas mayores temen a la hospitalización y hacen todo lo po‑
los pacientes de reciente admisión en asilos, a menos que haya sible para evitarla. Los ancianos admitidos en hospitales están en
un antecedente de TB o una respuesta previa positiva. A todos riesgo elevado de desorientarse, confundirse, cambiar el nivel de
los pacientes con pruebas negativas (una prueba positiva tiene conciencia y presentar otros síntomas de delirio, así como sufrir an‑
induración de más de 10 mm en 48 a 72 h) se les debe hacer siedad y miedo. Además, las preocupaciones económicas y el temor
una segunda prueba en 1 o 2 semanas. La primera PPD sirve de convertirse en una carga para las familias a menudo les causa
para estimular la respuesta inmunitaria suprimida. Los estudios ansiedad. Las enfermeras deben reconocer las implicaciones del
radiográficos de tórax y quizá los de la expectoración sirven para miedo, la ansiedad y la dependencia en estas personas; deben alentar
dar seguimiento a los pacientes con respuesta positiva a la PPD la autonomía, la toma independiente de decisiones y la movilidad
y en quienes hay conversión de la respuesta. Para aquéllos con temprana. La conducta positiva y confiada de las enfermeras y los
conversión positiva, el tratamiento preventivo por seis a nueve familiares favorece en los ancianos una perspectiva mental positiva.
meses con isoniacida (INH) elimina la enfermedad activa. To‑
dos los pacientes con resultado negativo deben ser sometidos a Alteración de la respuesta sistémica
revaloración periódica (v. cap. 23). La enfermedad tiene repercusiones de gran alcance en las personas
El sida se presenta en todo el espectro etario. Cada vez más de edad avanzada. La declinación de la función de los órganos de
se reconoce que esa enfermedad afecta por igual al segmento de todos los sistemas corporales durante el envejecimiento disminuye
la población de mayor edad y que muchos sujetos que han vivi‑ a la larga la capacidad del cuerpo para responder con toda su ca‑
do con VIH / sida ya están envejeciendo. El contacto homosexual pacidad. La enfermedad crea nuevas demandas sobre los sistemas
masculino y las transfusiones sanguíneas fueron en el pasado las corporales que tienen poca o ninguna reserva para satisfacer la
formas predominantes de transmisión entre pacientes ancianos. Sin crisis. La homeostasis (capacidad del cuerpo para mantener en
embargo, la transmisión por sangre contaminada ahora es rara; el equilibrio la función y la composición química) está amenazada.
contacto sexual se ha convertido en la principal forma de trans‑ Es factible que los ancianos no puedan reaccionar de manera eficaz
misión. El indicador más frecuente del sida en adultos mayores es a una enfermedad aguda o mantener respuestas correctas durante
la neumonía por Pneumocystis (PCP). El síndrome debilitante y la los periodos largos que caracterizan a las enfermedades crónicas.
encefalopatía por VIH también son frecuentes en ancianos con Más aún, su capacidad para responder a un tratamiento definitivo
infección por VIH. se encuentra trastocada. Las respuestas alteradas de los ancianos
refuerzan la necesidad de que el personal de enfermería vigile de
Respuestas alteradas al dolor y la fiebre cerca todas las funciones del sistema corporal en busca de signos
Muchas alteraciones físicas, emocionales o reacciones sistémicas a la de una complicación sistémica inminente.
enfermedad se atribuyen en los ancianos a los cambios relacionados
con el envejecimiento. Los indicadores físicos de enfermedad que
son útiles y confiables en las personas jóvenes y de mediana edad Otros aspectos de la atención
no pueden servir de base para el diagnóstico de los problemas que para la salud del adulto mayor
ponen en peligro la vida de los adultos mayores. La respuesta al
dolor en los ancianos puede estar disminuida debido a la reducción Abandono y abuso de ancianos
en la agudeza del tacto, alteraciones en las vías neurales y dismi‑ Los ancianos que viven en la comunidad o en instituciones pueden
nución del procesamiento de los datos sensoriales. estar en riesgo de abuso y abandono. Debido a las diferentes defi‑
Muchos ancianos que presentan un infarto del miocardio no niciones y terminología empleada y al poco registro de los casos,
tienen dolor torácico. La hernia hiatal o las molestias digestivas se carece de una idea clara sobre la incidencia y prevalencia de este
superiores suelen ser la causa del dolor torácico. Los problemas problema. De hecho, uno de los principales obstáculos para com‑
abdominales agudos pueden ser pasados por alto en los ancianos prender en su totalidad el abuso de ancianos es que la mayoría de
debido a signos atípicos y ausencia de dolor. los profesionales, en todas las profesiones (incluida la policía), no

está preparada para reconocer y reportar este tipo de abuso (Wood, Existen otros servicios de apoyo comunitario para ayudar a los
2006). Las víctimas son reacias a denunciar el abuso y los médicos ancianos fuera del hogar. Los centros para adultos mayores tienen
desconocen su frecuencia. actividades sociales y de promoción de la salud y algunos propor‑
El abandono es el tipo más frecuente de abuso. Otras formas cionan alimentos nutritivos al mediodía. Las instalaciones de cui‑
incluyen abuso físico, emocional, sexual y financiero. Los factores dados diurnos del adulto ofrecen supervisión diaria y oportunidades
contribuyentes incluyen antecedentes familiares de violencia, enfer‑ sociales para quienes no pueden permanecer solos. Los servicios
medad mental y abuso de drogas o fármacos, así como dependencia de cuidados diurnos del adulto, aunque caros, proporcionan una
económica. Por otra parte, la disminución de la función cognitiva gran ayuda y permiten a los miembros de la familia continuar con
y física o la conducta disruptiva y abusiva del anciano pueden crear sus actividades cotidianas mientras el anciano permanece en el
tensión y agotamiento emocional en el cuidador. Los ancianos con centro de atención diurna.
incapacidades de cualquier tipo están en mayor riesgo de abuso por
parte de los miembros de la familia y los cuidadores contratados. Costos de los cuidados para la salud
El personal de enfermería debe estar alerta ante un posible abu‑ en el anciano
so y abandono del anciano. Durante la elaboración de la historia La atención para la salud es un gasto importante para el anciano,
médica, es indispensable preguntar al anciano en una parte privada en especial para aquéllos con enfermedades crónicas y recursos
de la entrevista acerca de la presencia de abuso. La mayoría de los económicos limitados. Los ancianos (cerca de 13 % de la pobla‑
estados en Estados Unidos requiere que los prestadores de cuida‑ ción total) consumen más de 30 % de los costos de la atención para
dos, incluidas las enfermeras, reporten las sospechas de abuso. Es la salud, en particular durante el último año de vida (Hooyman
necesario tomar acción preventiva cuando es evidente la tensión en y Kiyak, 2005).
el cuidador, antes de que se presente el abuso hacia el anciano. La Los dos programas principales que financian la salud en Es‑
detección temprana y la intervención pueden proporcionar recursos tados Unidos son Medicare y Medicaid, ambos supervisados por
suficientes a la familia o la persona en riesgo para asegurar su se‑ los Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS). Los dos
guridad. Los miembros de un equipo interdisciplinario (psicólogo, programas cubren las necesidades de cuidados agudos, como hos‑
trabajador social o capellán) pueden hacer juntos una lista que pitalización, atención médica, cuidados ambulatorios, servicios de
ayude al cuidador a vigilar su propio comportamiento y compren‑ salud domiciliaria y cuidados especializados de enfermería en un
der mejor la enfermedad o el proceso de envejecimiento. Tanto el asilo. Medicare cuenta con fondos federales, mientras que Medicaid
anciano como su cuidador se pueden beneficiar de los recursos es administrado por los estados de la unión; por tanto, los criterios
comunitarios, como grupos de apoyo para cuidadores, servicios de elegibilidad y el reembolso en este último varían de estado a
«dar un respiro» y oficinas locales de las Area Agencies on Aging. estado. Para los adultos mayores con ingresos limitados, el pago
de los gastos puede ser un apuro incluso con el apoyo de Medicare
Servicios sociales o Medicaid. Los gastos de la atención para la salud que salen del
Desde los años sesenta se instituyeron muchos programas para bolsillo del paciente representan 28 % de las personas pobres y
ancianos estadounidenses, como Medicare, Medicaid, el Older casi pobres (Federal Interagency Forum on Aging‑Related Statistics,
Americans Act, el ingreso suplementario de seguridad (SSI), en‑ 2008). A pesar del plan de beneficios de prescripción recientemente
miendas en la seguridad social, la sección 202 de la legislación de adicionado a Medicare, los gastos para el paciente y los costos
vivienda y el título XX de la de servicios sociales. Estos programas de prescripción son onerosos. Conforme más y más personas en
federales incrementaron de manera notable las opciones de cuidados Estados Unidos se hacen candidatos para los programas de salud
en salud y apoyo económico para los ancianos. El Older Americans con fondos públicos, aumentan las preocupaciones acerca de su
Act estableció la creación de una red federal acerca del envejeci‑ disponibilidad y suficiencia.
miento que resultó en el establecimiento de las Area Agencies on
Aging (AAA), un sistema nacional de servicios y redes sociales que Cuidados de salud en el hogar
proporciona ayuda comunitaria a los ancianos. Cada estado tiene El uso de servicios de cuidados en el hogar y los centros de aten‑
una red de consejeros que se encarga de supervisar a nivel estatal el ción de cuidados especializados (asilos) se incrementan conforme
alcance de la planeación y defensa del anciano. Entre los servicios la población envejece. Debido al rápido crecimiento del grupo
de las AAA figuran la evaluación de las necesidades, información de ancianos y la disponibilidad de los fondos de Medicare para
y referencia, manejo de casos, transporte, alcance, servicios de los cuidados agudos, en Estados Unidos los cuidados de salud
cuidados en el hogar, atención diurna, educación nutricional y en el hogar se han expandido con rapidez. En 2003 el reembol‑
alimentos para ancianos, servicios legales, atención de «respiro», so de los cuidados domiciliarios representó 3 % del presupuesto
centros para adultos mayores y trabajo comunitario en tiempo total de Medicare (Federal Interagency Forum on Aging‑Related
parcial. Las AAA están dirigidas a los ancianos de bajos ingresos, Statistics, 2008).
minorías étnicas, habitantes de zonas rurales y personas frágiles que Los cuidados domiciliarios involucran al paciente, la familia y
están en riesgo de ser internados en alguna institución; sin embargo, los cuidadores. Las enfermeras de cuidados domiciliarios suelen
los servicios de evaluación e información están disponibles para considerarse enfermeras especializadas con un enfoque holístico
todas las personas (Hooyman y Kiyak, 2005). Por medio de esas en su atención. Además de proporcionar cuidados de enferme‑
agencias o de los servicios de enfermería de la localidad también ría especializados, las enfermeras que proporcionan cuidados
pueden obtenerse servicios similares (como aseo del hogar, ayuda domiciliarios también consideran las necesidades de la familia y
para la salud en casa y servicios para diversas faenas) a una tarifa anticipan la influencia del ambiente y la comunidad en la situa‑
por hora si la familia no satisface los criterios de bajos ingresos ción del paciente; también identifican las áreas de colaboración
establecidos por los programas. Las fuentes informales de ayuda, y referencia. La atención es episódica (visitas cortas periódicas).
como la familia, los amigos, los carteros, miembros de la iglesia y Por lo general, las agencias de cuidados domiciliarios ofrecen
vecinos, pueden mantener una vigilancia adicional en los cuidados numerosos servicios: de enfermería especializada, atención a casos
de los ancianos que aún viven dentro de su comunidad. terminales, terapia física, ocupacional y del lenguaje, y servicios

de ayuda de salud domiciliaria o de servicios domésticos; tam‑ también puede favorecer políticas públicas que apoyen la parti‑
bién ofrecen consultas con especialistas en nutrición, cardiología, cipación de todos los ciudadanos y aumenten la disponibilidad
diabetes y cuidado de las heridas. En vista de que la estancia de asistentes personales y transporte asequible. En el cap. 10 se
hospitalaria se ha acortado, el nivel de agudeza de los pacientes revisan otros modelos de incapacidad.
con cuidado domiciliario se elevó en forma dramática. Suelen En la actualidad, los niños que nacen con incapacidades inte‑
tener disponibles los tratamientos que requieren tecnología de lectuales y físicas y aquellos que las adquieren durante la infancia
punta, como la terapia de infusión. La meta primaria del cui‑ o adolescencia también están llegando a edades maduras. Por lo
dado de estos sujetos es favorecer la salud óptima y la función regular su atención ha sido provista por la familia, sobre todo los
independiente en el hogar. padres. Pero conforme éstos envejecen y no pueden proporcionar
la atención requerida, buscan ayuda adicional, como atención
Servicios de residencia o alternativas de cuidados a largo plazo. Sin embargo, pocos
para enfermos terminales servicios están disponibles en el momento actual para apoyar
Los servicios de residencia para enfermos terminales son un la transición entre los cuidados otorgados por los padres y los
programa de servicios de apoyo y paliativos para pacientes con cuidados contratados. La investigación y las políticas públicas
enfermedades terminales y sus familias; incluyen atención física, deben enfocarse en crear apoyos que permitan a las personas
psicológica, social y espiritual. En la mayoría de los casos estos con incapacidades y en proceso de envejecimiento incrementar
pacientes no esperan vivir más de 6 meses. La meta de los servicios o mantener su función dentro de su ambiente personal y en la
de residencia para enfermos terminales es mejorar la calidad de comunidad externa. Algunas preguntas clave en este sentido
vida; para ello, se enfocan en atender los síntomas, controlar el son: quién proporcionará la atención y cómo será financiada.
dolor y brindar apoyo emocional. En Medicare y Medicaid, los El National Institute on Aging identifica el envejecimiento con
servicios médicos y de enfermería están provistos para mantener una incapacidad como un problema muy importante; hoy día
a los pacientes sin dolor y tan cómodos como sea posible. Los se esfuerza para proporcionar información eficiente y acceso a
servicios de residencia para enfermos terminales pueden incorpo‑ servicios especializados a las personas incapacitadas y a sus cui‑
rarse en la atención de los residentes en instalaciones de cuidados dadores (Guralnik, et al., 2007).
a largo plazo, como la atención para la demencia en etapa termi‑
nal y otras enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardíaca Temas éticos y legales que afectan
congestiva en etapa terminal). a los ancianos
Las enfermeras de cuidados domiciliarios y de servicios de resi‑
dencia para enfermos terminales están en una posición única para Las enfermeras tienen una función muy importante en el apoyo
facilitar la discusión acerca de los deseos y metas de un paciente y educación de los pacientes y sus familiares cuando de tomar
al final de su vida. Con mucha frecuencia la discusión respecto de decisiones terapéuticas se trata. Esta función se vuelve incluso
los cuidados terminales se pospone hasta que ocurre una crisis, más importante en la atención de los ancianos que se enfrentan
lo que dificulta o imposibilita al paciente participar activamente a decisiones que alteran la vida y que pueden ser importantes
en el tema. El personal de enfermería de salud domiciliaria puede para sus etapas finales. Hay un potencial de pérdida de derechos,
asistir a los pacientes y las familias al identificar opciones e iniciar victimización y otros problemas graves si un paciente no tiene
la conversación, con el fin de preparar un plan para la atención planes para su cuidado personal y de las propiedades en caso
terminal. El cap. 17 proporciona una revisión más profunda sobre de incapacidad o muerte. Como sus defensores, el personal de
la atención en los servicios para enfermos terminales. enfermería debe alentarlos a discutir estos asuntos y motivar el
diseño de planes de acción antes de que llegue la incapacitación
Envejecimiento con una incapacidad (Bickley, 2007).
Conforme se incrementa la esperanza de vida de las personas con Una directiva por adelantado es un documento formal, endo‑
todos los tipos de incapacidades físicas, cognitivas y mentales, sado legalmente, que proporciona instrucciones para la atención
estas personas deben lidiar además con los cambios normales (deseo de vivir) o capacita a un representante para tomar decisiones
que se relacionan con el envejecimiento. Todavía hay grandes (poder notarial duradero). Se implementa si quien firma llega a
vacíos en la comprensión de la interacción entre las incapacida‑ estar incapacitado. Este documento escrito debe estar firmado por
des y el envejecimiento, que incluye conocer la manera como esa el interesado y dos testigos; se entrega una copia al médico y se
interacción varía según el tipo y grado de incapacidad y según coloca una en el expediente. El paciente debe comprender que el
otros factores (como los socioeconómicos o el género). Para los objetivo de la directiva por adelantado no es sólo utilizarla cuando
adultos sin incapacidades, los cambios del envejecimiento pueden se aplazan algunos (o todos) tipos de tratamiento médico; más bien,
ser inconveniencias menores. La vejez en adultos con trastornos permite al individuo describir con detalle todas sus preferencias
como polio, esclerosis múltiple y parálisis cerebral puede provocar de atención (incluido el uso completo de todas las intervenciones
mayor discapacidad. Además, muchas personas con incapacidades médicas disponibles). El apoderado puede tener autoridad para in‑
se preocupan y sienten miedo por lo que ocurrirá con ellos con‑ terpretar los deseos del paciente según las circunstancias médicas; su
forme envejecen o por si en un momento dado estará disponible capacidad no se restringe a las decisiones o situaciones establecidas
la atención que requieren. en el deseo de vivir (como en el caso de que tenga que retirarse o
Se ha propuesto que las enfermeras vean a las personas con aplazarse el tratamiento de soporte vital).
incapacidades como individuos capaces, responsables, aptos para Estas medidas pueden poner en conflicto los valores de los
funcionar de manera eficaz a pesar de su discapacidad. Los mo‑ pacientes, familiares, prestadores de servicios de salud y represen‑
delos de las incapacidades denominados de interrelación y biop‑ tantes legales. La autonomía y autodeterminación son conceptos
sicosociales pueden servir de referencia para que las enfermeras occidentales; por ello, las personas de otras culturas pueden ver
se asuman como defensores que eliminan los obstáculos para la las directivas por adelantado como una manera de negar la aten‑
atención de la salud (Smeltzer, 2007). El uso de tales modelos ción. Es probable que los ancianos de algunas culturas no deseen

CUADRO
se debe impartir educación sobre las directivas por adelanta‑
12‑ 4 Ética y temas relacionados CHART do, así como proporcionar la documentación correspondiente.
Asimismo, es obligatorio que los asilos favorezcan la autono‑
¿Debe permitirse a un anciano
mía de los residentes y motiven su participación en la toma de
rechazar el tratamiento si éste decisiones sobre su salud. La investigación indica que los asilos
puede extender su vida? implementaron el PSDA con mayor rigor que los hospitales. Sin
embargo, en ambos escenarios varían de manera considerable
El paciente es un varón de 88 años de edad con antece‑
dentes de problemas cardíacos importantes; reside en una
la documentación, la ubicación de las directivas por adelantado
instalación de enfermería especializada durante los últimos en el expediente médico y la educación de los pacientes. Es
3 años. Las comorbilidades incluyen diabetes tipo 2 (15 años) importante asegurarse cada tanto de que las directivas reflejen
y enfermedad vascular periférica grave. Durante seis meses los deseos del paciente y que todos los prestadores de servicios
sufrió una herida en la pierna izquierda que responde al tra‑ de salud tengan una copia que les permita conocer los deseos
tamiento y que empeoró en los últimos 2 meses. La pierna del paciente.
presenta gangrena por arriba del tobillo y el curso normal
de tratamiento es amputar por arriba del problema circulato‑
rio. Sin embargo, el paciente rechaza la operación y declara
que quiere «morir con todas sus extremidades intactas». Ejercicios de pensamiento crítico
El paciente fue evaluado con demencia leve a moderada y
nombró a su hija como su responsable en un poder notarial
1 Usted es el nuevo administrador de enfermería en una
duradero. El personal en la unidad, la hija y el médico de unidad médica muy atareada en la que la mayoría de pacientes
atención primaria están conscientes de que es necesaria la tiene más de 65 años de edad. Resuma la demografía actual y
amputación para salvarle las teorías del envejecimiento que deben incluirse en un progra‑
ma educativo para el personal. ¿Cuáles serían los objetivos del
Dilema
programa? ¿A quién involucraría en su planeación?
Esta situación plantea numerosos temas éticos. La obliga‑
ción de respetar la autonomía del paciente para rechazar una 2 Usted evalúa la admisión de un varón de 68 años
amputación pone en peligro su vida. Sin embargo, después de edad para un reemplazo de rodilla. La esposa informa que el
de escuchar la necesidad de una intervención quirúrgica y el
sujeto ha estado confundido durante los últimos 3 días. ¿Qué
posible desenlace sin ésta, él continúa declarando «quiero
morir con todas mis extremidades intactas». La hija y algunas
datos le permitirían diferenciar entre demencia y EA? ¿Cuál es
de las enfermeras se preguntan acerca de su capacidad para la fuerza de la evidencia? De acuerdo con ella, ¿qué parámetros
tomar esa decisión de evaluación serán utilizados? ¿Cuál es la información que
debe proporcionarse a la esposa del paciente? ¿Qué acciones
Discusión están indicadas?
1. ¿Cuáles son los problemas éticos en este estudio de caso?
2. ¿Qué argumentos podría ofrecer contra la operación? 3 Como enfermera de cuidados domiciliarios, usted visita a
3. ¿Qué argumentos podría ofrecer a favor de ella? un paciente de 88 años de edad que cuenta con un cuidador
4. ¿Qué argumentos podría ofrecer a favor o en contra de apo‑ privado. Usted sospecha una situación de abuso. Identifique los
yar al paciente en su decisión de rechazar la amputación? requerimientos que en su estado o país se exigen para informar
sobre esta situación. ¿Qué otros miembros del equipo y recursos
de la comunidad pueden utilizarse para apoyar al paciente y al
considerar el futuro, o es posible que en su deseo de proteger a sus cuidador? ¿Qué acciones están indicadas?
parientes no quieran informarlos acerca de una enfermedad grave.
Las enfermeras pueden facilitar el proceso de toma de decisión si
son sensibles a la complejidad de los valores de los pacientes y res‑
petan sus decisiones. Los directivos deben enfocarse en los deseos Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
del paciente, no en los de la familia ni del apoderado designado cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
(cuadro 12‑4). comprensión de este capítulo:
Cuando los pacientes son incapaces de tomar decisiones y care‑
espanol-Smeltzer12e
cen de instrucciones por adelantado, un tribunal de justicia puede • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
solicitar una audiencia de competencia. Si el tribunal decreta que Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
el anciano es incompetente, el juez elige a un guardián, a quien se • Manual (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Enfermería
le otorga el poder de asumir la responsabilidad de las decisiones medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
económicas o personales del anciano.
A menudo se cree que los individuos con dificultades para co‑
municarse o con demencia leve no pueden tomar decisiones. Sin Referencias y lecturas recomendadas
embargo, la mayoría de las personas con demencia leve tiene capa‑ *El asterisco indica investigación en enfermería.
cidad cognitiva suficiente para tomar algunas decisiones, aunque no **El doble asterisco indica una referencia clásica.
todas. Por ejemplo, un paciente puede identificar una decisión del Libros
apoderado y al mismo tiempo ser incapaz de elegir entre opciones
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unidad
Conceptos y retos
3
del manejo del paciente

Un paciente con dolor debilitante
El señor S. es un varón de 48 años de edad que presentó una lesión en

la espalda por un accidente laboral. Informa dolores punzantes en la
zona lumbar y en ambas nalgas. El señor S. no es candidato a cirugía y
recibe fisioterapia con poca mejoría en su dolor. Comenta que el dolor
le imposibilita regresar a su antiguo trabajo, hacer labores en la casa
o que las actividades de diversión sean placenteras. Se le refirió a una
clínica de dolor para su tratamiento.


NANDA nic noc

Regreso al estado funcional inicial,

estabilización de, o mejoría en:
DOLOR CRÓNICO MANEJO DEL DOLOR NIVEL DEL DOLOR

Experiencia sensorial y emocional Alivio del dolor o reducción del Intensidad del dolor observado
no placentera que se origina en dolor a un nivel que es aceptable o informado
el daño tisular real o potencial para el paciente
o descrita en términos de tal
daño; de inicio súbito o lento de
cualquier intensidad desde leve
a grave, constante o recurrente,
sin terminación anticipada
o predecible y duración mayor
de 6 meses
RIESGO DE IMPOTENCIA MANEJO DE LA MEDICACIÓN NIVEL DE ALIVIO

En riesgo de percibir falta Facilitación del uso seguro y Extensión de la percepción
de control sobre una situación eficaz del medicamento prescrito positiva del alivio físico
y / o la capacidad personal para y del que se expende sin receta y psicológico
modificar de modo significativo
un desenlace
TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE CONTROL DEL DOLOR

Empleo de las técnicas para Acciones personales para
favorecer y producir relajación con controlar el dolor
el propósito de disminuir los signos
y síntomas indeseables como dolor,
tensión muscular o ansiedad
IMAGINACIÓN GUIADA SIMPLE DOLOR: EFECTOS PERJUDICIALES

Uso de la imaginación con el Intensidad de los efectos
propósito de lograr la relajación y / o perjudiciales observados
distraer la atención para no pensar o informados del dolor crónico
en sensaciones desagradables sobre el funcionamiento diario
APOYO EMOCIONAL DOLOR: RESPUESTA

Provisión de confianza, PSICOLÓGICA ADVERSA
aceptación y aliento durante Intensidad de las respuestas
los momentos de estrés adversas observadas
o informadas al dolor físico
MEJORÍA DE LA AUTOESTIMA
Asistencia al paciente para
incrementar su juicio personal
de autoestima
NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007‑2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.
229

Capítulo 13 Manejo del dolor
Objetivos de aprendizaje G L O SARI O (continuación)

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Antagonista: una sustancia que bloquea o revierte los efec
tos del agonista al ocupar el sitio receptor sin producir el
1 Comparar las características del dolor agudo, el dolor
efecto farmacológico
crónico y el dolor oncológico
Dependencia: se presenta cuando un paciente que recibe
2 Describir las consecuencias negativas del dolor opioides experimenta un síndrome de abstinencia cuando
éstos se suspenden; con frecuencia tiene lugar con tole
3 Describir la fisiopatología del dolor
rancia a opioides y no indica adicción
4 Describir los factores que pueden alterar la percepción Dolor: sensación y experiencia emocional no placenteras
del dolor secundarias al daño tisular real o potencial
5 Demostrar el uso adecuado de los instrumentos para Dolor irruptivo: incremento súbito y temporal del dolor que
medir el dolor se presenta en un paciente al que se maneja con analgesia
opioide
6 Explicar las bases fisiológicas de las intervenciones para
Dolor referido: dolor que se percibe como si proviniera de
el alivio del dolor
un área diferente de aquélla en la que el trastorno ocurre
7 Explicar el impacto del envejecimiento sobre el dolor Efecto placebo: analgesia que resulta de la expectativa de
que una sustancia funcionará, no de la sustancia misma
8 Discutir cuándo la tolerancia a opioides puede ser un pro
blema Endorfinas y encefalinas: sustancias similares a la morfina
producidas por el cuerpo. Se encuentran sobre todo en el
9 Identificar las intervenciones adecuadas para el alivio del sistema nervioso central y tienen el potencial para reducir
dolor en grupos específicos de pacientes el dolor
10 Comparar los diversos tipos de procedimientos neuroqui Nocicepción: activación de la transducción sensorial en los
rúrgicos que se utilizan para el dolor intratable nervios mediante energía térmica, mecánica o química
que afecta las terminaciones nerviosas especializadas;
11 Desarrollar un plan para prevenir y tratar los efectos ad los nervios transmiten información del daño tisular al sis
versos de los analgésicos tema nervioso central
12 Utilizar el proceso de enfermería como marco para la Nociceptor: un receptor que es sensible de forma preferente
atención de pacientes con dolor a un estímulo nocivo
No nociceptor: fibra nerviosa que no suele transmitir dolor
Opioide: compuesto semejante a la morfina que produce
efectos corporales que incluyen alivio del dolor, sedación,
Glosario estreñimiento y depresión respiratoria
Prostaglandinas: sustancias químicas que incrementan la
Adicción: patrón de conducta que se caracteriza por compul sensibilidad de los receptores al dolor al favorecer el efecto
sión a tomar la sustancia (fármaco, droga o alcohol), sobre algésico de la bradicinina
todo para experimentar sus efectos psíquicos Sensibilización: respuesta intensificada que se observa des
Agonista: una sustancia que cuando se combina con el recep pués de la exposición a un estímulo nocivo. La respuesta
tor produce el efecto farmacológico o el efecto deseado. al mismo estímulo es sentir más dolor
Las endorfinas y la morfina son agonistas en los receptores Tolerancia: se presenta cuando una persona que ha estado
de opioides tomando opioides se hace más sensible a sus propiedades
Algógeno: que produce dolor analgésicas (y por lo general a los efectos secundarios);
Analgesia balanceada: empleo de más de una forma de se caracteriza por la necesidad de dosis crecientes para
analgesia al mismo tiempo con el fin de obtener un mayor mantener el mismo nivel de alivio del dolor
alivio con menores efectos secundarios Tolerancia al dolor: intensidad o duración máximas de dolor
Analgesia controlada por el paciente (ACP): autoadminis que una persona es capaz de soportar
tración de agentes analgésicos por un paciente instruido Umbral del dolor: punto en el cual un estímulo se percibe
en el procedimiento como doloroso
230

Capítulo 13 Manejo del dolor 231
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional

no placentera que se relaciona con daño tisular real o potencial Cuadro 13‑1 • Carta de derechos de los cuidados
(Merskey y Bogduk, 1994). Es la razón más frecuente para buscar del paciente
atención médica (Shi, Langer, Cohen, et al., 2007). El dolor se
Aunque la ley no siempre lo requiere, éstos son los derechos
presenta como consecuencia de muchos trastornos, pruebas diag‑
que podrían esperarse, y si es necesario demandarse, para
nósticas y tratamientos; incapacita y aflige a más personas que la atención del dolor
cualquier enfermedad. Puesto que los pacientes con dolor pasan Como una persona con dolor, usted tiene derecho a:
más tiempo con el personal de enfermería que con otros provee‑ • Que su informe de dolor sea tomado con seriedad y sea
dores de servicios de salud; las enfermeras deben comprender la tratado con dignidad y respeto por médicos, enfermeras,
fisiopatología del dolor, las consecuencias fisiológicas y psicológicas farmacéuticos y otros profesionales de la salud
del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para tratar el • Que su dolor sea valorado de forma completa y tratado con
dolor. Las enfermeras encuentran a los pacientes con dolor en una prontitud
diversidad de escenarios, incluidos cuidados agudos, servicios am‑ • Ser informado por su prestador de servicios de salud acerca
bulatorios y atención a largo plazo, así como en el domicilio. Por de lo que puede estar causando el dolor, tratamientos po
sibles y los beneficios, riesgos y costos de cada uno
tanto, deben tener el conocimiento y las habilidades para valorar
• Participar activamente en las decisiones relacionadas con
el dolor, implementar estrategias de alivio y evaluar la efectividad el manejo de su dolor
de estas estrategias, sin importar el contexto. • Que su dolor sea revalorado con regularidad y su trata
miento modificado si su dolor no ha cedido
• Ser referido a un algólogo si el dolor persiste
Importancia de la valoración • Obtener respuestas claras y prontas a sus preguntas, to
y el manejo del dolor mar tiempo para decidir y rechazar un tipo particular de
tratamiento si así lo decide
El manejo del dolor se considera una parte tan importante de la
atención que se refiere como el «quinto signo vital» para enfatizar Reimpreso con autorización de la American Pain Foundation, www. pain
foundation.org
su significado e incrementar la conciencia entre los profesionales
de la salud de la importancia de su manejo eficaz (American Pain
Society, 2003). La identificación del dolor como el quinto signo
vital sugiere que su valoración ha de ser automática al tomar la Categorías clásicas del dolor
presión arterial y el pulso del paciente. Los estándares de la Joint Dolor agudo
Commission (2005, p. 1) establecen que «el dolor se valora en todos
Casi siempre de inicio reciente y con frecuencia relacionado con
los pacientes» y que «los pacientes tienen derecho a una valoración
una lesión específica, el dolor agudo indica la ocurrencia de daño
adecuada y al manejo del dolor».
o lesión. El dolor es importante porque llama la atención hacia su
La documentación de la valoración del dolor ahora es tan im‑
existencia y enseña a las personas a evitar situaciones similares en
portante como la de los signos vitales «tradicionales». La American
potencia dolorosas. Si el daño no es prolongado y no existe una
Nurses Association y la American Society for Pain Management Nurs‑
enfermedad sistémica, el dolor agudo suele disminuir conforme
ing (2005) publicaron estándares que indican que las enfermeras
la curación se presenta. Con fines de definición, el dolor agudo
deben documentar la valoración del dolor del paciente en el ex‑
puede durar de segundos hasta 6 meses. Sin embargo, el marco
pediente médico.
tradicional de 6 meses es controversial ya que muchas lesiones
La American Pain Foundation desarrolló la Carta de derechos
agudas curan en un plazo de unas cuantas semanas y la mayoría
de la atención del dolor, que describe la importancia del mane‑
lo hace hacia las 6 semanas. En una situación en la que se espera
jo del dolor (cuadro 13‑1). A la fecha, California es el único
una curación dentro de las siguientes 3 semanas y el paciente con‑
estado de Estados Unidos que cuenta con una carta de dere‑
tinúa con dolor, éste ha de considerarse crónico y administrarse
chos del paciente con dolor. Además, el Congreso de Estados
el tratamiento adecuado.
Unidos identificó el periodo de 2000 a 2010 como la Década
del control y la investigación del dolor. La National Pain Care Dolor crónico
Policy de 2007 (acta de política nacional sobre la atención del
El dolor crónico es constante o intermitente, persiste más allá del
dolor) se diseñó con el fin de combatir las barreras en el manejo
tiempo esperado de curación y rara vez puede atribuirse a una causa
del dolor mediante la mejoría de la investigación, educación,
o lesión específica. Es posible que tenga un inicio poco definido
acceso, alcances y atención del dolor mediante la creación de un
y el tratamiento a menudo se dificulta porque la causa u origen
programa de investigación y calidad de la atención del dolor y los
quizá sean poco claros. Si bien el dolor agudo puede ser una señal
cuidados paliativos dentro de la Agency for Healthcare Research
útil de que algo está mal, el dolor crónico suele convertirse en un
and Quality (AHRQ).
problema por sí mismo.
El dolor crónico es aquel que dura 6 meses o más, aunque
Tipos de dolor 6 meses es un periodo arbitrario para diferenciar entre dolor agu‑
do y crónico, como se señaló antes. Un episodio de dolor puede
El dolor se clasifica de acuerdo con su duración, localización y etio‑ asumir las características de dolor crónico antes que transcurran
logía. Por lo general se reconocen tres categorías básicas de dolor: los 6 meses o algunos tipos de dolor se mantienen de naturaleza
dolor agudo, dolor crónico (no maligno) y dolor relacionado con principalmente aguda por más de 6 meses. Sin embargo, después
cáncer. El sitio de Internet de la International Association for the de 6 meses, la mayoría de las experiencias de dolor se acompaña de
Study of Pain proporciona actualizaciones de la terminología y el problemas relacionados con el dolor mismo. El dolor crónico no
tratamiento del dolor (v. la lista de sitios en Internet que se listan tiene un propósito útil. De continuar, puede llegar a ser un tras‑
bajo el título de Recursos al final de este capítulo). torno primario del paciente.

232 Unidad 3 Conceptos y retos del manejo del paciente
Las enfermeras pueden estar en contacto con pacientes con tromboembolia venosa, íleo paralítico prolongado). Los pacientes
dolor crónico cuando éstos son admitidos al hospital para su tra‑ con dolor intenso y estrés acompañante pueden ser incapaces de
tamiento o cuando son vistos fuera del hospital para la atención realizar respiraciones profundas y quizá experimenten aumento
domiciliaria. Con frecuencia, las enfermeras son solicitadas en de la fatiga y disminución de la movilidad. Aunque los individuos
instalaciones basadas en la comunidad para ayudar a los pacientes jóvenes sanos pueden tolerar estos efectos, es posible que dificul‑
a manejar el dolor. ten la recuperación en los ancianos, debilitados o muy enfermos.
El alivio eficaz del dolor puede conducir a una recuperación más
Dolor relacionado con cáncer rápida y mejores desenlaces.
El dolor relacionado con cáncer puede ser agudo o crónico. El dolor
secundario a cáncer es tan ubicuo que cuando se pregunta a los Efectos del dolor crónico
pacientes con cáncer acerca de posibles desenlaces, el dolor se in‑ Como el dolor agudo, el dolor crónico también tiene efectos adver‑
forma como el más temido (Munoz Sastre, Albaret, Maria Raich sos. La supresión de la función inmunitaria que se relaciona con el
Escursell, et al., 2006). El dolor en estos pacientes puede vincularse dolor crónico puede favorecer el crecimiento tumoral. Además, a
de manera directa con el cáncer (p. ej., infiltración ósea con células menudo el dolor crónico produce depresión e incapacidad. Si bien
tumorales o compresión nerviosa), con un resultado del tratamiento los prestadores de servicios de salud pueden preocuparse acerca
del cáncer (p. ej., cirugía o radiación), o no relacionarse con el cáncer de las dosis altas de fármacos opioides necesarias para aliviar el
(p. ej., traumatismo). Sin embargo, casi todo el dolor relacionado dolor crónico en algunos pacientes, es seguro utilizar dosis gradual‑
con cáncer es consecuencia directa del compromiso tumoral. El mente crecientes de estos medicamentos con el fin de controlar el
manejo del dolor oncológico se revisa en el cap. 16. dolor crónico progresivo. De hecho, es factible que sea inseguro
no administrar un alivio adecuado debido a las consecuencias del
Clasificación del dolor por su localización dolor no mitigado.
El dolor también puede clasificarse de acuerdo con la localización Sin considerar de qué manera enfrentan el dolor crónico los
(p. ej., dolor pélvico, cefalea, dolor torácico). Este tipo de categori‑ pacientes, el dolor que dura por un periodo prolongado puede
zación contribuye a la comunicación y el tratamiento del dolor. Por ocasionar incapacidad. Los pacientes con diversos síndromes de
ejemplo, el dolor torácico puede sugerir síndrome coronario agudo dolor crónico informan depresión, enojo y fatiga (Norelli y Harju,
(SCA) e indica la necesidad de evaluación diagnóstica y tratamiento 2008). Es posible que sean incapaces de continuar las actividades
acorde con los estándares de atención cardíaca según sea adecuado. y relaciones interpersonales en las que participaban antes del ini‑
cio del dolor. Las incapacidades pueden variar desde alteración
Clasificación del dolor por etiología de la capacidad para participar en actividades físicas hasta falta de
Asimismo, el dolor puede clasificarse por etiología (cuadro 13‑2). habilidad para atender sus necesidades personales, como vestirse o
El dolor por quemadura y la neuralgia posherpética son ejemplos comer. El personal de enfermería debe comprender los efectos del
de dolor descritos en términos de su causa. A menudo los médicos dolor crónico en los pacientes y sus familias, y es indispensable que
pueden predecir el curso del dolor y planear el tratamiento eficaz conozca las estrategias para aliviar el dolor y los recursos adecuados
con base en esta categorización. para ayudar de manera eficaz en su tratamiento.
Efectos lesivos del dolor Fisiopatología del dolor

Sin importar su naturaleza, patrón o causa, el dolor que se trata La experiencia sensorial de dolor depende de la interacción entre el
de forma inadecuada tiene efectos nocivos más allá del sufri‑ sistema nervioso y el ambiente. En el procesamiento del estímulo
miento que ocasiona. Por ejemplo, el dolor que no se mitiga se nocivo y la percepción del dolor participan los sistemas nerviosos
relaciona con alteraciones del sueño. La privación de sueño afecta periférico y central.
la experiencia dolorosa. La investigación sugiere que los pacientes
privados de sueño a menudo muestran hiposomnia (es decir, poco Nociceptores
sueño), fatiga, dolor crónico y depresión (Gevirtz, 2007). Los La transmisión neurológica del dolor también se refiere como no-
analgésicos también pueden ser menos eficaces si los pacientes cicepción. Los nociceptores son receptores neuronales que parti‑
presentan privación de sueño. cipan en la transmisión de percepciones dolorosas hacia y fuera
del cerebro que responden a mediadores bioquímicos o estímulos
Efectos del dolor agudo nocivos. Son terminales nerviosas libres en la piel que responden
El dolor agudo no mitigado puede afectar los sistemas pulmonar, sólo a estímulos intensos con potencial dañino. Tales estímulos
cardiovascular, endocrino e inmunitario. La respuesta al estrés son de naturaleza mecánica, térmica o química. Articulaciones,
(«respuesta neuroendocrina al estrés») que tiene lugar con el trau‑ músculo esquelético, fascias, tendones y córnea también tienen
matismo también se presenta con otras causas de dolor intenso. Los nociceptores con el potencial de transmitir estímulos que produ‑
amplios cambios endocrinos, inmunológicos e inflamatorios que cen dolor. Sin embargo, los órganos internos grandes (vísceras) no
ocurren con el estrés pueden tener efectos negativos importantes. contienen terminaciones nerviosas que responden sólo a estímulos
Esto es en particular lesivo en pacientes cuya salud está ya de por dolorosos. El dolor que se origina en estos órganos se produce por la
sí comprometida por la edad, la presencia de enfermedad o lesión. estimulación intensa de receptores que tienen otros propósitos. Por
La respuesta al estrés suele consistir en incremento de la tasa ejemplo, inflamación, estiramiento, isquemia, dilatación y espasmo
metabólica y el gasto cardíaco, alteración de la respuesta insulínica de órganos internos, todos ocasionan una respuesta intensa en estas
y aumento de la producción de cortisol y de la retención de líquidos fibras multipropósito y pueden causar dolor intenso.
(v. cap. 6 para revisar los detalles de la respuesta al estrés). Los nociceptores son parte de vías complejas multidirecciona‑
La respuesta al estrés puede incrementar el riesgo de trastor‑ les. Estas fibras nerviosas se ramifican muy cerca de su origen en
nos fisiológicos (p. ej., infarto del miocardio, infección pulmonar, la piel y envían fibras a los vasos sanguíneos locales, mastocitos,

Cuadro 13‑2 • Síndromes dolorosos y problemas inusuales de dolor intenso

Síndrome de dolor regional complejo Enfermedad de células falciformes y dolor
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) describe una El dolor que experimentan los pacientes con enfermedad de
variedad de padecimientos dolorosos que suele seguir a una células falciformes se debe a oclusión venosa ocasionada por la
lesión. Se refiere a un grupo de padecimientos antes descritos forma en hoz de las células sanguíneas, alteración de la circula
como causalgia, distrofia simpática refleja (DSR) y otros diag ción a un músculo u órgano, isquemia e infarto. El dolor agudo
nósticos. La magnitud y duración del dolor excede por mucho la puede manejarse con analgésicos opioides IV administrados de
esperada y a menudo produce una alteración significativa de la acuerdo con un programa o mediante una bomba de analgesia
función motora. Hay dos categorías de SDRC: tipo I y tipo II. El controlada por el paciente (ACP) y AINE. También pueden ser de
SDRC tipo I, el más frecuente, se caracteriza por dolor quemante ayuda los fomentos calientes y la elevación de la parte corporal
difuso de causa desconocida, casi siempre en la periferia de una afectada. El tratamiento con meperidina no se recomienda en
extremidad. El DSR se clasifica como SDRC tipo I y se presenta pacientes con compromiso de la función renal, ni tampoco la
después de un traumatismo hasta cierto punto menor (Quisel, terapéutica con frío. Los pacientes con enfermedad de células
Gill y Witherell, 2005). El dolor se acompaña de debilidad, cam falciformes pueden tener el antecedente de dolor crónico por
bio en la coloración de la piel y temperatura con respecto a la mucho tiempo. Algunos problemas relacionados con sus ante
otra extremidad, rango limitado de movimiento, hiperestesia, hi cedentes incluyen tolerancia, quizá dependencia farmacológica
poestesia, edema, crecimiento alterado del cabello y sudoración de largo plazo, prejuicio racial y tratamiento inadecuado del dolor
El dolor, que empeora con el movimiento, la estimulación
cutánea o el estrés, con frecuencia se presenta después de una Dolor relacionado con el síndrome
intervención quirúrgica o traumatismo en la extremidad pero de inmunodeficiencia adquirida
no se limita al área de la operación o el traumatismo. El SDRC Conforme el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
tipo I suele manejarse en una clínica de dolor. En la actualidad, avanza, también lo hacen los problemas que producen cantida
el bloqueo simpático regional y el bretilio intravenoso (IV) re des crecientes de dolor, como neuropatía, esofagitis, cefaleas,
gional ofrecen alivio promisorio del dolor. Es posible intentar dolor posherpético y dolor abdominal, de espalda, óseo y articu
con antidepresivos tricíclicos también lar (Douaihy, Stowell, Kohnen, et al., 2007). Las intervenciones
El SDRC tipo II se refiere a la causalgia. El tipo II es más para aliviar el dolor se individualizan y pueden incluir AINE,
probable que se desarrolle tras un traumatismo con lesiones opioides de larga duración, como parches de fentanilo, y lido
nerviosas periféricas detectables (Quisel, et al., 2005). El dolor se caína tópica. Los antidepresivos tricíclicos pueden proporcionar
caracteriza como quemante e hiperpatía en una extremidad des confort en el dolor neuropático y posherpético
pués de lesión parcial a un nervio o una de sus ramas principales
Dolor por quemadura
Síndrome de dolor posmastectomía Tal vez el dolor más intenso, el dolor por quemadura requiere va
El síndrome de dolor posmastectomía (DPM) se presenta des loración certera por todos los profesionales de la salud para
pués de mastectomía con disección de ganglio linfático pero manejarlo de manera eficaz. Además de la administración de
no siempre se relaciona con la continuación de la enfermedad. analgésicos opioides IV, los tratamientos actuales para aliviar
El DPM se caracteriza por una sensación de constricción que o controlar el dolor en pacientes con quemaduras incluyen
se acompaña de una sensación quemante, punzante o de en desbridamiento bajo anestesia general; reducción de la an
tumecimiento en la parte posterior del brazo, la axila o la pared siedad; intervención con dispositivos de ACP, como el sistema
torácica, y suele agravarse con el movimiento del hombro, lo manual de suministro de óxido nitroso; y técnicas cognitivas,
que resulta en un hombro congelado por la inmovilización, en particular hipnosis
Fibromialgia (fibrositis) Síndrome de Guillain‑Barré y dolor
La Fibromialgia es un síndrome doloroso crónico que se ca El síndrome de Guillain‑Barré, un trastorno progresivo inflama
racteriza por dolor musculoesquelético generalizado, puntos torio del sistema nervioso periférico, se caracteriza por parálisis
desencadenantes, rigidez, fatiga fácil, y trastornos del sueño, flácida que se acompaña de parestesia y dolor, dolor muscular
que se agrava por el estrés y el sobreesfuerzo. El tratamiento y dolor intenso, implacable, quemante. Las quejas de dolor in
consiste en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inyeccio tenso pueden ser difíciles de creer a causa de la respuesta facial
nes de anestésicos locales en los puntos desencadenantes, flácida característica; por ello la enfermera debe ser sensible
medicamentos antidepresivos tricíclicos, reducción del estrés y aprender a ignorar los indicios no verbales que contradicen
y ejercicio regular (Gevirtz, 2007) el informe verbal de dolor. Las intervenciones terapéuticas in
cluyen AINE para el dolor muscular y opioides si los AINE son
Dolor de hombro relacionado con hemiplejía ineficaces. La causalgia y el dolor neurógeno pueden aliviarse
El dolor de hombro relacionado con hemiplejía es un síndrome con opioides sistémicos o epidurales o, quizá, anticonvulsivos o
doloroso que afecta hasta a 80 % de pacientes con accidente antidepresivos tricíclicos. Para aliviar el dolor quemante, algunos
vascular cerebral. Puede resultar de la extensión de la articulación pacientes piden tener las ventanas abiertas y que se les quite
del hombro por la tracción de la gravedad no compensada del la ropa, incluso en clima frío. Esto sugiere que el masaje gentil
brazo afectado. Puede prevenirse mediante estimulación eléctrica con hielo puede ayudar. Sin embargo, se requiere investigación
funcional de los músculos del hombro involucrados para probar su efectividad
folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Cuando estas fibras son pecializadas transfieren el estímulo mecánico, térmico o químico en
estimuladas, se libera histamina a partir de los mastocitos, lo que actividad eléctrica o potenciales de acción (Porth y Matfin, 2009).
causa vasodilatación. Los nociceptores responden a estímulos me‑ Las fibras cutáneas que se localizan a nivel más central se ra‑
cánicos, térmicos y químicos de alta intensidad. Algunos receptores mifican más y comunican con la cadena simpática paravertebral
responden a un solo tipo de estímulo, y otros, llamados nocicepto del sistema nervioso y con órganos internos grandes. Como una
res polimodales, lo hacen a los tres tipos. Estas neuronas muy es consecuencia de las conexiones entre estas fibras nerviosas, el dolor

suele acompañarse de efectos vasomotores, autónomos y viscerales. + Vía

Por ejemplo, la peristalsis gastrointestinal puede disminuir o cesar descendente
en un paciente con dolor agudo intenso. Vía
ascendente
Sistema nervioso periférico
+ Nociceptor
Algunas sustancias algógenas (que causan dolor) que afectan la
+
sensibilidad de los nociceptores se liberan dentro del tejido extra‑ + No nociceptor
celular como resultado del daño tisular. Histamina, bradicinina,
acetilcolina, serotonina y sustancia P son químicos que incremen‑
tan la transmisión del dolor. Las prostaglandinas son un grupo
de sustancias que se considera incrementan la sensibilidad de los Fibras cutáneas
receptores al dolor al favorecer el efecto productor de dolor de la Fibras viscerales
bradicinina. Estos mediadores químicos también causan vasodi‑
latación e incrementan la permeabilidad vascular, lo que ocasiona
enrojecimiento, aumento de la temperatura e hinchazón del área
– Efecto inhibidor
lesionada. + Efecto excitador
Una vez que la nocicepción inicia, los potenciales de acción
nociceptivos se transmiten en el sistema nervioso periférico. Las Figura 13‑1 Representación del sistema de nocicepción que
neuronas de primer orden viajan desde la periferia (piel, córnea, muestra las vías sensoriales ascendentes y descendentes del asta
órganos viscerales) hasta la médula espinal a través del asta pos‑ posterior.
terior o sensitiva. Dos tipos principales de fibras participan en la
transmisión de la nocicepción. Las fibras A‑delta (A‑d) mielini‑ La nocicepción prosigue desde la médula espinal hasta la
zadas, de menor tamaño, transmiten la nocicepción con rapidez, formación reticular, el tálamo, el sistema límbico y la corteza
lo que produce el «dolor rápido» inicial. Las fibras tipo C son más cerebral. Aquí se localiza la nocicepción y sus características se
grandes, no mielinizadas y transmiten lo que se denomina el «se‑ vuelven evidentes, incluida la intensidad. La participación de la
gundo dolor». Este tipo de dolor tiene las cualidades de ser sordo, formación reticular, el sistema límbico y el activador reticular
persistente o quemante y dura más que el dolor rápido inicial. El son la razón de las variaciones individuales en la percepción del
tipo y la concentración de las fibras nerviosas que transmiten el estímulo nocivo. Es posible que las personas describan de modo
dolor varían por tipo de tejido. diferente el mismo estímulo de acuerdo con su nivel de ansiedad,
Si hay estimulación repetida de las fibras C, se observa una experiencias pasadas y expectativas. Éste es un resultado de la
mayor respuesta en las neuronas del asta posterior, lo cual hace que percepción consciente del dolor.
la persona perciba más dolor. En otras palabras, el mismo estímulo Para que el dolor se perciba a nivel consciente, deben activarse
nocivo produce hiperalgesia y la persona informa un dolor más las neuronas en el sistema ascendente. La activación se presenta
intenso que el que sintió con el primer estímulo. Por esta razón es como resultado del ingreso de información a partir de nociceptores
importante tratar a los pacientes con analgésicos cuando el dolor localizados en la piel y los órganos internos. Una vez activadas, las
se presenta por vez primera. Los pacientes requieren menos me‑ fibras interneuronales inhibidoras en el asta posterior inhiben o
dicamentos y experimentan un alivio más eficaz si la analgesia se suprimen la transmisión de la información estimulante nociva en
administra antes de sensibilizarse al dolor. la vía ascendente.
Las sustancias químicas que reducen o inhiben la transmi‑
sión de la percepción del dolor incluyen endorfinas y encefalinas. Sistema de control descendente
Estos neurotransmisores similares a la morfina son endógenos El sistema de control descendente es un sistema de fibras que se
(producidos por el cuerpo). Son ejemplos de sustancias que re‑ originan en la parte inferior y media del encéfalo (en específico en
ducen la transmisión nociceptiva cuando se aplican en ciertas la sustancia gris periacueductal) y terminan en las fibras interneu‑
fibras nerviosas. El término endorfina es una combinación de dos ronales inhibidoras en las astas posteriores de la médula espinal.
palabras: endógeno y morfina. Las endorfinas y las encefalinas se Este sistema está activo siempre; evita la transmisión continua de
encuentran en concentraciones elevadas en el sistema nervioso estímulos dolorosos, en parte a través de la acción de las endor‑
central (SNC), en particular en la médula espinal y astas pos‑ finas. Conforme la nocicepción se presenta, el sistema de control
teriores medulares, sustancia gris periacueductal, hipotálamo y descendente se activa para inhibir el dolor.
amígdala. La morfina y otros medicamentos opioides actúan en Los procesos cognitivos pueden estimular la producción de
los sitios del receptor para suprimir la excitación iniciada por el endorfinas en el sistema de control descendente. Los efectos de la
estímulo nocivo. La unión de los opioides a los sitios del receptor distracción ilustran la efectividad de este sistema. Las distraccio‑
es la causa de los efectos observados después de su administración. nes provistas por visitantes o un programa favorito de TV pueden
Cada receptor (mu, kappa, delta) responde de manera diferente incrementar la actividad en el sistema de control descendente. Por
cuando se activa (Porth y Matfin, 2009). tanto, es posible que los pacientes que reciben visitas no informen
dolor, porque la activación del sistema de control descendente
Sistema nervioso central produce menos información nociva o dolorosa transmitida a la
Después de que se produce la lesión tisular, la nocicepción continúa conciencia. Una vez que la distracción provista por los visitantes
hacia la médula espinal por las fibras A‑d y C. Las fibras entran termina, la actividad en el sistema de control descendente dismi‑
al asta posterior, que se divide en láminas de acuerdo con el tipo nuye, lo que resulta en una mayor transmisión de los estímulos
celular. Las láminas del tipo celular II a menudo se refieren como dolorosos.
la sustancia gelatinosa. En ésta se encuentran proyecciones que Las interconexiones entre el sistema neuronal descendente y el
relevan la nocicepción a otras partes de la médula espinal (fig. 13‑1). tracto sensorial ascendente se denominan fibras interneuronales

Cerebro
Figura 13‑2 Representación es‑

quemática del sistema de control Masaje (+)
de compuerta y aspectos del sis‑ Distracción (+)
tema nociceptivo. El sistema ner‑ Placebo (+)
vioso está compuesto por fibras Opioides sistémicos (+)
estimuladoras e inhibidoras. Por Depresión (–) Anestésicos locales espinales (–)
ejemplo, la estimulación de los no‑ Ansiedad (+/–)
ciceptores resulta en la transmisión
de un impulso que se interpretará Sistema de control descendente Fibras nociceptivas ascendentes
como dolor. Cuando es estimulada,
estimula a su vez la transmisión en la Opioides
epidurales
siguiente unión de la fibra (represen‑
(+)
tado como + >—). La fibra interneuro‑
nal es una neurona inhibidora (− >—). Anestésicos locales (–)
Cuando es estimulada, a su vez, in‑ Antiinflamatorios
hibe o corta la transmisión en la si‑ no esteroideos (–)
guiente unión. Por tanto un placebo
tiene un efecto estimulador (+) en el
+
sistema de control descendente, que
− + Nociceptor
tiene un efecto estimulador (+) en la −
fibra interneuronal, la cual tiene un
efecto inhibidor (−) en el sistema de
control ascendente. Un anestésico Hielo, calor, frotamiento (+)
tópico tiene un efecto inhibidor (−) Inflamación (–)
en la transmisión nerviosa a nivel
del nociceptor y un anestésico es‑ + Efecto excitador «Compuerta»
o No nociceptor
pinal tiene el mismo impacto (−) en – Efecto inhibidor
las fibras nociceptivas ascendentes. fibra interneuronal inhibidora
inhibidoras. Estas fibras contienen encefalinas y sus principales un esquema de un sistema de control de compuerta y las vías
estímulos provienen de la actividad de las fibras periféricas no nociceptivas.
nociceptoras (fibras que en condiciones normales no transmiten La teoría del control de compuerta fue la primera que sugirió
estímulos dolorosos o nocivos) en el mismo receptor que se presenta que factores psicológicos participan en la percepción del dolor. La
como el receptor del dolor, y las fibras descendentes, agrupadas teoría guió la investigación hacia métodos cognitivo‑conductuales.
en un sistema llamado control descendente. Se piensa que las en‑ Por ello ayuda a explicar de qué manera intervenciones como la
cefalinas y las endorfinas inhiben los impulsos dolorosos al esti‑ distracción y la musicoterapia alivian el dolor.
mular las fibras interneuronales inhibidoras, que a su vez reducen Melzack (1996) extendió la teoría del control de compuer‑
la transmisión de los estímulos nocivos por el sistema ascendente ta después de estudiar el dolor del miembro fantasma. Propuso
(Porth y Matfin, 2009). que existe una red extensa, amplia, de neuronas que consiste en
asas entre el tálamo y la corteza, y entre la corteza y el sistema
Teoría del control de compuerta límbico. Melzack denominó esta red la neuromatriz. Conforme
La teoría clásica del control de compuerta del dolor, descrita por la información se procesa en la neuromatriz, surge un patrón
Melzack y Wall en 1965, fue la primera en articular de forma clara característico. Este patrón, referido como la neurofirma, es un
la existencia de un sistema de modulación del dolor (Melzack, flujo continuo a partir de la neuromatriz. Melzack (1996) teorizó
1996). Esta teoría propuso que la estimulación de la piel provoca que, en ausencia de flujo de información de modulación prove‑
impulsos nerviosos que después se transmiten por los tres sistemas niente de la extremidad ausente, la neuromatriz activa produce
localizados en la médula espinal. La sustancia gelatinosa en el asta un patrón de neurofirma que se percibe como dolor. La teoría de
posterior, las fibras de la columna dorsal y las células de la trans‑ la neuromatriz destaca la función del cerebro para mantener la
misión central actúan para influir en los impulsos nociceptivos. experiencia de dolor.
Los impulsos nocivos están influenciados por un «mecanismo de
compuerta». La estimulación de las fibras de diámetro grande in‑ Factores que influyen
hibe la transmisión del dolor, por lo que se «cierra la compuerta». en la respuesta dolorosa
Por el contrario, cuando se estimulan las fibras más pequeñas, la
compuerta se abre. El mecanismo de compuerta depende de los Numerosos factores, incluidos experiencias con el dolor, ansiedad,
impulsos nerviosos que descienden desde el cerebro. Esta teoría cultura, edad, género, genética y expectativas respecto al alivio del
propone un sistema especializado de fibras de gran diámetro que dolor, influyen en la experiencia personal del dolor. Estos factores
activan los procesos cognitivos selectivos mediante las propiedades pueden incrementar o disminuir la percepción y tolerancia al dolor,
de modulación de la compuerta espinal. La figura 13‑2 muestra y afectar las respuestas al mismo.

Experiencia previa lesión comparable por un choque en un vehículo de motor. El

niño también aprende qué estímulos se espera que sean dolorosos
Resulta tentador esperar que las personas que tienen experiencias
y cuáles son las respuestas conductuales aceptables. Estas creencias
múltiples o prolongadas con el dolor estén menos ansiosas y sean
varían de una cultura a otra; por tanto, las personas de diferentes
más tolerantes al dolor que quienes tienen poca experiencia. Sin
culturas que experimentan la misma intensidad de dolor quizá no
embargo, esto no es cierto para muchas. A mayor experiencia que
lo informen o respondan a él del mismo modo.
un individuo haya tenido con el dolor, mayor temor podrá experi‑
Para el manejo eficaz del dolor es indispensable tomar en cuenta
mentar acerca de fenómenos dolorosos subsecuentes. Es posible que los factores culturales. Muchos estudios han examinado los aspec‑
la persona sea menos capaz de tolerar el dolor; es decir, desea aliviar tos culturales del dolor. Resultados contradictorios, debilidades o
su dolor lo más pronto posible, antes que se vuelva intenso. Es más fallas metodológicas, y la falla de numerosos investigadores para
probable que esta reacción se presente si recibió un alivio inadecuado distinguir con cuidado la etnia, la cultura y la raza dificultan la
del dolor en el pasado. Es posible que una persona con experiencias interpretación de los hallazgos de muchos de estos estudios. Los
repetidas de dolor haya aprendido a temer la escalada de dolor y factores que ayudan a explicar las diferencias entre los grupos
su tratamiento inadecuado. Una vez que una persona experimenta culturales comprenden edad, género, nivel educativo e ingreso
dolor intenso, sabe qué tan grave puede ser. Por el contrario, quien económico. Además, el grado en el que los pacientes se identifican
nunca ha tenido dolor intenso tal vez no tenga miedo a tal dolor. con una cultura influye en el grado en el que adoptarán nuevas con‑
La manera como una persona responde al dolor es resultado ductas de salud o confiarán en creencias y prácticas tradicionales
de muchos eventos dolorosos distintos durante toda la vida. Para de salud. Otros factores que afectan las respuestas de los pacientes
algunos, el dolor anterior tal vez fue constante e implacable, como al dolor comprenden sus interacciones con el sistema de salud y
en el dolor crónico. Tales personas pueden estar irritables, aisladas sus prestadores de servicios (Ludwig‑Beymer, 2008). Los pacien‑
y deprimidas. tes de algunas culturas pueden sentirse frustrados e impotentes si
Los efectos indeseables que pueden resultar de la experiencia consideran que sus médicos no aprecian la magnitud de su dolor.
previa apuntan hacia la necesidad de que la enfermera esté consciente Las expectativas culturales y los valores del personal de enfer‑
de las experiencias previas del paciente con respecto al dolor. Si el mería pueden diferir de los de otras culturas y quizá incluyan la
dolor se alivia con prontitud y de forma adecuada, la persona puede evitación de expresiones exageradas de dolor, como llanto excesivo
temer menos al dolor futuro y ser más capaz de tolerarlo. y gemidos; búsqueda de alivio inmediato al dolor; y ofrecer des‑
Ansiedad y depresión cripciones completas del dolor. Mientras que los pacientes con un
antecedente cultural pueden gemir y quejarse de dolor, rechazar
Si bien a menudo se considera que la ansiedad aumenta el dolor, esto las medidas de alivio que no curan la causa del mismo o utilizar
no es siempre cierto. La ansiedad que es relevante o relacionada con adjetivos como «insoportable» al describirlo, los de otros antece‑
el dolor puede incrementar la percepción del dolor en el paciente. Por dentes culturales pueden comportarse de una manera silenciosa,
ejemplo, la paciente que fue tratada hace 2 años por cáncer mamario estoica, en lugar de expresar de forma abierta el dolor. El personal
y ahora tiene dolor en la cadera puede temer que el dolor indique de enfermería debe reaccionar a la percepción de la persona con
metástasis. Es posible que la ansiedad intensifique el dolor en este respecto al dolor y no a su conducta, ya que la conducta puede
caso. La ansiedad que no se relaciona con el dolor puede distraer al diferir de las expectativas culturales de la enfermera.
paciente y en realidad disminuir la percepción del dolor. Por ejemplo, El reconocimiento de los valores de la propia cultura y el
una madre que está hospitalizada con complicaciones de cirugía aprendizaje de cómo estos valores difieren de los de otras cultu‑
abdominal y está ansiosa por sus hijos puede percibir menos dolor ras ayudan a evitar la evaluación de la conducta del paciente de
conforme su ansiedad por sus hijos se incrementa. acuerdo con las propias expectativas y valores culturales (Mitchell,
El modo más eficaz de aliviar el dolor es dirigir el tratamiento 2008). La enfermera que reconoce las diferencias culturales tiene
hacia éste en lugar de a la ansiedad. El uso sistemático de medica‑ una mejor comprensión del dolor del paciente, mayor certidumbre
mentos ansiolíticos para tratar la ansiedad en pacientes con dolor al valorar el dolor y las respuestas conductuales a él, y es más
puede evitar que éstos informen dolor debido a sedación y quizá eficaz para aliviarlo.
alteren su capacidad para hacer respiraciones profundas, levantarse Sin importar la cultura del paciente, la enfermera debe apren‑
de la cama y cooperar con el plan de tratamiento. der acerca de dicha cultura y estar consciente de los temas de poder y
Justo como la ansiedad se relaciona con el dolor debido a las comunicación que afectan los desenlaces en la atención. Debe evitar
preocupaciones y miedos afines a la enfermedad subyacente, la estereotipar al paciente por su cultura y proporcionarle una atención
depresión se vincula con dolor crónico y dolor oncológico no alivia‑ individualizada más que asumir que una persona de una cultura
do. La incidencia de depresión se incrementa en los casos de dolor específica mostrará más o menos dolor. Además de evitar los este‑
crónico (Youssef, Atienza, Langseder, et al., 2008). La depresión se reotipos, los prestadores de servicios de salud deben individualizar la
relaciona con cambios importantes en la vida causados por el efecto cantidad de medicamentos o terapéutica de acuerdo con la informa‑
limitante del dolor crónico, que incluyen desempleo, incapacidad ción provista por el paciente (Good y Sukhee, 2008). El personal de
y quizá muerte inminente. El dolor oncológico no aminorado in‑ enfermería ha de reconocer que existen dichos estereotipos y volverse
terfiere de manera drástica con la calidad de vida del paciente y el sensible al modo en que afectan de manera negativa la atención.
alivio del dolor tal vez ayude también a tratar la depresión. A su vez, los pacientes deben recibir instrucción acerca de cómo y
qué comunicar con respecto a su dolor.
Cultura
Las creencias acerca del dolor y de qué manera se responde a él Consideraciones gerontológicas
difieren de una cultura a otra. En etapas tempranas de la infancia, El envejecimiento parece influir en las características funcionales
las personas aprenden de quienes las rodean cuáles son las respuestas del sistema nervioso según lo evidencia la pérdida de fibras mie‑
aceptables o inaceptables. Por ejemplo, un niño puede aprender linizadas y no mielinizadas en el sistema nervioso periférico. La
que no se espera que una lesión deportiva dañe tanto como una disminución de las fibras mielinizadas es en parte la causa de la

menor expresión de las principales proteínas de la mielina. Esto Valoración

ocasiona una reducción gradual del flujo sanguíneo endoneural
La definición de dolor de la International Association for the Study of
con el avance de la edad, que puede contribuir a la reducción de
Pain que se mencionó al comienzo de este capítulo incluye su natu‑
la función nerviosa periférica y la menor percepción del dolor. Sin
raleza multidimensional (Merskey y Bogduk, 1994). Una definición
embargo, McCleane (2008) afirma que si la percepción del dolor
amplia de dolor es: «siempre que una persona dice que es, existe
disminuye en los pacientes ancianos, es más factible que se deba
siempre que la persona que lo experimenta lo dice» (McCaffery y
a un proceso mórbido, como diabetes, que a los efectos del enve‑
jecimiento normal. La falta de evidencia basada en investigación Pasero, 1999, p. 17). Esta definición enfatiza la naturaleza altamente
con la fuerza suficiente limita el establecimiento de las relaciones subjetiva del dolor y del manejo del mismo. Los pacientes son la
definitivas entre envejecimiento y percepciones del dolor. mejor autoridad respecto a la existencia de su propio dolor. Por
Si bien muchas personas buscan atención a la salud a causa del tanto, la validación de la presencia de dolor se basa en el informe
dolor, otros son reacios a ello incluso cuando tienen dolor intenso del paciente de que éste existe.
porque consideran que el dolor es parte del envejecimiento nor‑ Si bien es importante creer a los pacientes que informan del
mal. La valoración del dolor en ancianos puede ser difícil debido dolor, tiene la misma importancia estar alertas a los que lo niegan
a los cambios fisiológicos, psicosociales y cognitivos que suelen en situaciones en las que podría esperarse. Una enfermera que
acompañar al envejecimiento. La investigación muestra que un sospecha la presencia de dolor en un paciente que lo niega debe
gran número de residentes de instalaciones de cuidados a largo explorar con él la razón por la que el trastorno o el procedimiento
plazo informa que tiene dolor todos los días; este dolor a menudo suele ser doloroso, o si el paciente hace muecas al moverse o evita
se describe como terrible y que no suele aminorarse sin tratamiento el movimiento. Por ejemplo, es frecuente que un paciente que se
(Sawyer, Lillis, Bodner, et al., 2007). Contribuye a la depresión, los recupera de una operación de remplazo articular total niegue sentir
trastornos del sueño, el retraso en la rehabilitación, la desnutrición «dolor», pero al preguntarle más, admite con facilidad que tiene
y la disfunción cognitiva (McCleane, 2008). una «molestia o presión terrible, pero no puedo llamarlo dolor».
Las personas ancianas pueden responder de manera diferente al A partir de esto, al valorar el dolor en esta persona, la enfermera
dolor que las más jóvenes. Como los ancianos tienen un metabolis‑ podría utilizar las mismas palabras del paciente en lugar de la
mo más lento y un mayor índice de grasa corporal con respecto a la palabra «dolor».
masa muscular que los más jóvenes, dosis pequeñas de analgésicos Asimismo es posible que sea útil explorar por qué el paciente
pueden ser suficientes para aliviar el dolor y ser eficaces por más niega que tiene dolor. Algunas personas niegan el dolor porque
tiempo. Los pacientes ancianos se enfrentan al dolor de acuerdo temen al tratamiento que pudieran recibir si lo informan o admiten.
con su estilo de vida, personalidad y contexto cultural. Muchos Otros niegan el dolor por miedo a volverse adictos a los opioides
ancianos temen a la adicción y, en consecuencia, no informan que si se les prescriben.
tienen dolor ni piden medicamentos para aliviarlo. Otros no buscan Al valorar a un paciente con dolor, la enfermera revisa la des‑
ayuda porque temen que el dolor indique una enfermedad grave o cripción del dolor que el paciente hace y otros factores que pueden
que su alivio resulte en pérdida de independencia. influir en el mismo (v. la discusión previa), así como la respuesta
Los pacientes ancianos deben recibir alivio adecuado del dolor del paciente a las estrategias para aliviarlo. La documentación del
después de una intervención quirúrgica o un traumatismo. Cuando nivel de dolor que se determina con una escala de dolor es parte
un anciano presenta confusión después de una operación o un del expediente médico del paciente, lo mismo que el registro de su
traumatismo, la confusión suele atribuirse a los medicamentos, alivio obtenido con las intervenciones.
los cuales se suspenden de forma inadecuada. Sin embargo, la La valoración del dolor incluye la determinación de cuál es
confusión en el anciano también puede ser consecuencia del dolor el nivel de alivio que el paciente con una enfermedad aguda
no tratado y no aminorado. En algunos casos, la confusión poso‑ considera necesario para recuperar con rapidez o mejorar la fun‑
peratoria desaparece una vez que se alivia el dolor. ción o cuál es el nivel de alivio que requiere un paciente con
Los juicios sobre el dolor y la adecuación del tratamiento deben enfermedad terminal para mantener su bienestar. Parte de una
basarse en el informe del paciente y el alivio del dolor en lugar de valoración completa del dolor incluye la revisión de las expecta‑
tomar en cuenta sólo la edad. tivas del paciente y sus concepciones erróneas acerca del mismo
(cuadro 13‑3). Las personas que entienden que el alivio del dolor
Género no sólo contribuye al bienestar sino que también apresura la
Los resultados de los estudios de género con respecto a los niveles de recuperación son más propensas a solicitar o autoadministrarse
dolor y la respuesta al mismo son inconsistentes. En algunos estu‑ el tratamiento de forma adecuada.
dios, las mujeres informan de manera consistente mayor intensidad
Características del dolor
de dolor, dolor desagradable, frustración y miedo, en comparación
con los varones (Wise, Price, Myers, et al., 2002). Se piensa que La valoración del dolor inicia mediante la observación cuidadosa
varones y mujeres se socializan para responder de modo distinto y del paciente, notando su postura general y presencia o ausencia
difieren en sus expectativas acerca del dolor. de conductas de dolor manifiesto. Además, es esencial pedir al
paciente que describa, en sus propias palabras, las características
específicas del dolor. Las palabras utilizadas para describir el dolor
Función del personal de enfermería pueden señalar la causa. Por ejemplo, la descripción clásica del dolor
en la valoración y atención
torácico que resulta de un infarto del miocardio incluye presión
de pacientes con dolor
o estrujamiento sobre el pecho. La obtención de los antecedentes
La naturaleza altamente subjetiva del dolor significa que la valoración detallados debe seguir a la descripción inicial del dolor. Los factores
del dolor y su tratamiento constituyen retos para todos los médicos. a considerar en una valoración completa del dolor son intensidad,
La valoración y el tratamiento del dolor requieren que el personal de momento de aparición, localización, calidad, significado personal
enfermería genere confianza con la persona que experimenta dolor. del dolor, factores que lo agravan o alivian y conductas dolorosas.

Calidad
Cuadro 13‑3 • Preocupaciones y errores frecuentes
respecto al dolor y la analgesia El personal de enfermería pide al paciente que describa el dolor
con sus propias palabras sin ofrecer claves. Por ejemplo, le solicita
• Si me quejo de dolor, el médico puede distraerse de su que describa cómo se siente el dolor. La enfermera debe dar al pa‑
responsabilidad primaria, que es curar mi enfermedad ciente el tiempo suficiente para describir el dolor y registrar todas
• El dolor es una parte natural del envejecimiento las palabras de la respuesta. Si el paciente no puede describir la
• No quiero molestar a la enfermera, está ocupada con otros calidad del dolor, la enfermera puede sugerir palabras como que‑
pacientes mante, molesto, pulsátil o punzante. Es importante documentar
• El medicamento para el dolor no puede controlarlo real
mente
las palabras exactas para describir el dolor y qué palabras sugiere
• Las personas se vuelven adictas con facilidad a los medi la enfermera que conduce la valoración.
camentos para el dolor Significado personal
• Es más fácil lidiar con el dolor que con los efectos secun
darios que se presentan con algunos medicamentos para El dolor significa cosas distintas para las diferentes personas; en
el mismo consecuencia, los pacientes experimentan el dolor de modo dis‑
• Los buenos pacientes evitan hablar del dolor tinto. El significado de la experiencia de dolor ayuda al clínico a
• Debe ahorrarse el medicamento para el dolor por la posi comprender la manera en que el paciente se encuentra afectado
bilidad de que el dolor empeore y puede ayudar en la planeación del tratamiento. Es importante
• El dolor construye el carácter. Es bueno para uno
saber cómo afecta el dolor la vida cotidiana de una persona. Es
• Los pacientes deben esperar que se presente dolor; es
parte de casi cualquier hospitalización posible que algunas personas con dolor continúen trabajando o
estudiando, mientras que otras pueden incapacitarse, por lo que el
Adaptado con autorización de Gordon, D. B. & Ward, S. E. (1995). Cor dolor afecta su situación económica. Para algunos, la recurrencia
recting patient misconceptions about pain. American Journal of Nursing,
95(7), 43‑45.
del dolor puede significar empeoramiento de la enfermedad, como
diseminación del cáncer.
Intensidad Factores que agravan o alivian el dolor
La intensidad del dolor varía de ninguno a molestia leve hasta La enfermera pregunta al paciente qué hace que el dolor empeore y
dolor insoportable. No hay correlación entre la intensidad in‑ qué hace que mejore, si esto ocurre, y de manera específica acerca
formada y el estímulo que lo produce. La intensidad informada de la relación entre actividad y dolor. Esto ayuda a detectar factores
depende del umbral del dolor del paciente, el estímulo más pe‑ relacionados con el dolor. Por ejemplo, en un paciente con cáncer
queño por el cual una persona informa dolor, y la tolerancia al metastásico avanzado, el dolor al toser puede indicar compresión de
dolor, la cantidad máxima de dolor que una persona puede tolerar. la médula espinal. La enfermera indaga si los factores ambientales
Para comprender las variaciones, el personal de enfermería puede influyen en el dolor puesto que pueden modificarse con facilidad
preguntar acerca de la intensidad del dolor presente así como para ayudar al paciente. Por ejemplo, es posible que aumentar la
de la intensidad del dolor mínimo y del peor. Diversas escalas y temperatura de la habitación lo ayude a relajarse y quizá dismi‑
encuestas son de utilidad para ayudar a los pacientes a describir la nuya el dolor. Por último, la enfermera pregunta al paciente si el
intensidad del dolor (v. la discusión posterior de los instrumentos dolor depende o afecta la calidad del sueño o la ansiedad. Ambos
para valorar el dolor). pueden afectar de manera significativa la intensidad del dolor y
la calidad de vida.
Momento de aparición El conocimiento de los factores que alivian el dolor ayuda a la
Algunas veces la causa del dolor puede determinarse cuando se enfermera a desarrollar un plan terapéutico. Por ello es importante
conocen aspectos del momento en que se presenta. Por tanto, la preguntar al paciente acerca del uso de medicamentos (prescri‑
enfermera pregunta sobre el inicio, duración, relación entre tiem‑ tos y sin receta), incluidas su cantidad y frecuencia. Además, la
po e intensidad (p. ej., cuándo el dolor es el peor), y cambios en los enfermera pregunta si se utilizaron remedios herbarios, interven‑
patrones rítmicos. La enfermera pregunta al paciente si el dolor co‑ ciones no farmacológicas o terapias alternativas y si fueron útiles
mienza de forma súbita o se incrementa de modo gradual. El dolor o no. Esta información la ayuda a determinar las necesidades de
súbito que alcanza la intensidad máxima con rapidez es indicativo enseñanza.
de lesión tisular y requiere intervención inmediata. El dolor por Conductas relacionadas con el dolor
isquemia se incrementa de manera gradual y se intensifica en un
tiempo más prolongado. El dolor crónico de la artritis reumatoide Cuando las personas experimentan dolor, lo expresan con muchas
ilustra la utilidad de determinar la relación entre tiempo e intensi‑ conductas distintas. Las expresiones no verbales y conductuales
dad porque las personas con artritis reumatoide suelen referir que de dolor no son comparables ni representan indicadores confia‑
el dolor es peor durante la noche. bles de la calidad o intensidad del dolor, y no deben emplearse para
determinar la presencia o intensidad del dolor experimentado. Un
Localización paciente puede gemir, llorar, frotar el área afectada, protegerla o
Hacer que el paciente señale el área del cuerpo que se encuentra inmovilizarla. Otros se quejan, refunfuñan, gruñen o suspiran. No
afectada determina mejor la localización del dolor. Algunas formas todos los pacientes muestran las mismas conductas y es posible que
de valoración general incluyen dibujos de la figura humana, en la misma conducta tenga un significado diferente.
los cuales se pide a los pacientes que sombreen el área afectada. Algunas veces, en pacientes que no hablan, las conductas re‑
Esto tiene utilidad especial si el dolor se irradia (dolor referido). lacionadas con el dolor se usan como un medio para valorar el
Las figuras sombreadas sirven para determinar la efectividad del dolor. Es poco prudente hacer juicios y formular planes terapéuticos
tratamiento o el cambio de localización del dolor con el tiempo. basados en conductas que pueden o no ser indicativas de dolor.

En pacientes inconscientes debe asumirse la presencia de dolor y

Escala de intensidad del dolor descriptiva simple
tratarse (Robinson, Vollmer, Jirka, et al., 2008). Todos los pacientes
tienen derecho a recibir un tratamiento adecuado para el dolor.
Respuestas fisiológicas al dolor, como taquicardia, hipertensión,
taquipnea, palidez, diaforesis, midriasis, hipervigilancia y aumento Sin Dolor Dolor Dolor Dolor El peor
del tono muscular, se relacionan con estimulación del sistema ner‑ dolor leve moderado intenso muy dolor
intenso posible
vioso autónomo. Estas respuestas son de duración corta conforme
el cuerpo se adapta al estrés. Estos signos fisiológicos pueden ser el
resultado de un cambio en el estado del paciente, como el inicio de
hipovolemia. El uso de los signos fisiológicos para identificar dolor Escala numérica de 0 a 10 de intensidad del dolor
es poco confiable. Aunque es importante observar en busca de

alguna o todas las conductas relacionadas con dolor, su ausencia
no indica que éste no existe. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor
Instrumentos para valorar la percepción del dolor dolor moderado dolor
posible
Sólo el paciente puede describir y valorar de manera certera su
propio dolor. Puesto que los médicos subestiman de modo consis‑
tente los niveles de dolor de los pacientes, se desarrollaron algunas
Escala visual análoga (EVA)
herramientas de valoración del dolor para ayudar a determinar la
percepción del dolor por parte del paciente. Dichas herramientas
pueden utilizarse para documentar la necesidad de intervención,
evaluar la efectividad de la intervención e identificar la necesidad Sin Dolor tan
de intervenciones alternativas o adicionales si las iniciales son inefi‑ dolor malo como
podría ser
caces para aliviar el dolor. Para que una herramienta de valoración
sea útil, debe requerir poco esfuerzo por parte del paciente, ser fácil Figura 13‑3 Ejemplos de escalas de intensidad del dolor.
de comprender y usar, fácil de calificar y sensible a los pequeños
cambios en las características a medir.
Escala de las expresiones faciales de dolor revisada
Escalas visuales análogas y otras escalas de intensidad
Este instrumento tiene seis caras que describen expresiones que
Las escalas visuales análogas (EVA) son útiles para valorar la in‑ varían desde contento hasta estrés obvio (fig. 13‑4). Se pide al
tensidad del dolor (fig. 13‑3). Una versión de la escala incluye paciente que señale la expresión que semeje lo más cerca posible la
una línea horizontal de 10 cm con anclas (bordes) que indican intensidad de su dolor.
los extremos del dolor. Se pide al paciente que coloque una marca
Empleo de las escalas de valoración del dolor
donde el dolor actual se sitúe en la línea. Por lo general el ancla
izquierda representa «ningún dolor» o «sin dolor», mientras que la El uso de una escala escrita para valorar el dolor puede no ser
derecha suele representar «dolor intenso» o «el peor dolor posible». posible en personas que están muy enfermas, tienen dolor intenso
Para calificar los resultados, se coloca una regla junto a la línea y o recién regresaron de una operación. En estos casos, la enfermera
se mide la distancia marcada por el paciente desde la izquierda o puede preguntar al paciente: «En una escala de 0 a 10, en la que 0
el extremo bajo y se reporta en milímetros o centímetros. Algunos corresponde a la ausencia de dolor y 10 es el dolor más intenso
pacientes (p. ej., niños, ancianos o personas con alteración visual o posible, ¿qué tan intenso es su dolor ahora?» Para los pacientes que
cognitiva) pueden encontrar difícil utilizar una EVA no marcada. tienen dificultad con una escala de 0 a 10 puede intentarse con una
En tales circunstancias pueden emplearse las escalas ordinales, de 0 a 5. Cualquier escala que se utilice, debe emplearse de manera
como una escala descriptiva simple de intensidad del dolor o una sistemática. Lo ideal es que la enfermera enseñe al paciente cómo
escala numérica de 0 a 10 (fig. 13‑3). usar la escala del dolor antes que éste se presente (p. ej., antes de la
0 2 4 Doblar aquí 6 8 10
Figura 13‑4 Escala facial de dolor revisada. Esta escala de dolor es especialmente útil para ayudar a los niños a describir el dolor. Las
instrucciones para su empleo son las siguientes: «Estas caras muestran qué tanto puede doler. Esta cara (señalar el rostro que está en
el extremo izquierdo) muestra no dolor. Las caras muestran más y más dolor (señalar cada una de izquierda a derecha) hasta llegar a
ésta (señalar el rostro del extremo derecho). Muestra mucho dolor. Señala la cara que muestra qué tanto te duele (en este momento)».
Calificación de la cara elegida 0, 2, 4, 6, 8 o 10, contando de izquierda a derecha, de tal manera que 0 = ausencia de dolor y 10 = dolor muy
intenso. No deben usarse palabras como «feliz» o «triste». Esta escala tiene la intención de medir de qué manera se sienten los niños, no
cómo se observa su cara. (Tomada de Pediatric Pain Sourcebook. Derechos originales © 2001. Utilizada con autorización de la International
Association for the Study of Pain y la Pain Research Unit, Sydney Children’s Hospital, Randwick NSW 2031, Australia.)

operación). La calificación numérica establecida por el paciente se dadas por él. Para unos cuantos pacientes, la meta puede ser la
documenta y utiliza para evaluar la efectividad de las intervenciones eliminación completa del dolor. Sin embargo, es posible que esta
de alivio del dolor. expectativa sea poco realista. Otros objetivos incluyen disminuir
Si un paciente no habla español o no puede comunicar con cla‑ la intensidad, duración o frecuencia del dolor y reducir sus efectos
ridad la información requerida para manejar el dolor, debe consul‑ negativos. Por ejemplo, el dolor puede tener un efecto negativo
tarse a un intérprete o traductor y emplearse un método establecido al interferir con el patrón de sueño y, en consecuencia, retardar
para valorar el dolor. Con frecuencia es posible construir un gráfico la recuperación de una enfermedad aguda o aminorar el apetito.
con palabras en español de un lado y palabras en la lengua extran‑ En tales casos, las metas podrían ser dormir profundamente y
jera del otro. El paciente puede señalar la palabra correspondiente tener una nutrición adecuada. El dolor crónico puede afectar
para informar al personal de enfermería acerca del dolor. la calidad de vida del paciente al interferir con el trabajo, las
Cuando las personas con dolor son atendidas en su hogar por relaciones interpersonales o el patrón de sueño. Por tanto, una
cuidadores familiares o enfermeras de cuidados domiciliarios, una meta podría ser disminuir la pérdida del tiempo para trabajar,
escala de dolor puede ayudar a evaluar la efectividad de las inter‑ incrementar la calidad de las relaciones interpersonales o mejorar
venciones si se utiliza antes y después de implementarlas. Puede la calidad del patrón de sueño.
enseñarse al paciente y los cuidadores familiares a usar la escala y Con el fin de determinar la meta, se toman en cuenta algunos
manejar el dolor del paciente. Las escalas que determinan la locali‑ factores. El primero es la intensidad del dolor según la juzga el pa‑
zación y el patrón del dolor pueden ser de utilidad para identificar ciente mismo. El segundo factor corresponde a los efectos nocivos
nuevas fuentes o sitios de dolor en pacientes con enfermedades anticipados del dolor. Los pacientes con problemas serios de salud
crónicas o terminales y vigilar los cambios en el nivel de dolor. Por tienen un riesgo mucho mayor de efectos nocivos del dolor que los
ejemplo, una enfermera de cuidados domiciliarios que atiende a un que son jóvenes y sanos. El tercer factor es la duración anticipada
paciente sólo de forma periódica puede beneficiarse de la consulta del dolor. En los pacientes con dolor secundario a una enfermedad
del registro escrito del paciente o la familia de las calificaciones del como el cáncer, el dolor puede ser prolongado, quizá por el resto
dolor con el fin de evaluar qué tan eficaces han sido las estrategias de su vida. En consecuencia, serán necesarias intervenciones por
de manejo del dolor con el tiempo. cierto tiempo y no deben demeritar la calidad de vida del paciente.
Se requiere un grupo distinto de intervenciones si es probable que
Lineamientos para valorar el dolor el dolor dure sólo unos cuantos días o semanas.
en pacientes con incapacidades En pacientes que reciben cuidados paliativos que tienen dolor
Es posible que se requieran formas alternativas de comunicación cuando están conscientes debe asumirse que el dolor persiste incluso
para las personas con alteraciones sensoriales u otras incapacidades. si el paciente no puede comunicarse. A menudo es posible enseñar
Para quienes son ciegos y saben leer Braille, pueden obtenerse ins‑ a los miembros de la familia qué conductas vigilar para valorar en
trumentos de evaluación en Braille. Además, existe un programa de busca de dolor (p. ej., fruncimiento de la frente, rigidez de una
computadora que permite que documentos escritos sean escaneados parte del cuerpo o emisión de gemidos).
y convertidos en Braille. Si estos programas no están disponibles, Las metas para el paciente pueden lograrse por medios farmaco‑
las agencias que proporcionan servicios para personas ciegas pueden lógicos o no farmacológicos, pero se obtienen más éxitos con una
ayudar a desarrollar versiones en Braille. combinación de ambos. En las etapas agudas de la enfermedad,
Para las personas que son sordas o tienen dificultades auditivas, el paciente puede ser incapaz de participar de forma activa en las
deben utilizarse intérpretes externos (es decir, no miembros de medidas de alivio, pero cuando tiene suficiente energía mental y
la familia). Otras estrategias útiles para la comunicación pueden física, es factible que aprenda técnicas de automanejo para aliviar
incluir lenguaje de signos, notas escritas o ilustraciones. Cuando el dolor. Así, conforme el paciente progresa a través de las etapas
se escriben notas, por ejemplo, en un «pizarrón mágico», es ne‑ de recuperación, una meta posible es el mayor uso de medidas de
cesario hacer un esfuerzo máximo para proteger la privacidad y alivio del dolor autoadministradas.
confidencialidad del paciente. Para las personas con incapacidades
que alteran la comunicación, puede ser de utilidad un lenguaje Establecimiento de la relación
generado en computadora. enfermera‑paciente y educación
Una relación paciente‑enfermera positiva y la educación son funda‑
Atención de enfermería mentales para atender a pacientes con dolor, porque una comuni‑
La función del personal de enfermería en el manejo del dolor consiste cación abierta y la colaboración del paciente son esenciales para el
en realizar la valoración del dolor, identificar las metas de su manejo, éxito. Es fundamental que la relación enfermera‑paciente positiva
educar al paciente, efectuar los cuidados físicos, ayudar a aliviar se caracterice por la confianza. Al reconocer que el paciente tiene
el dolor mediante la administración de intervenciones (incluidos dolor, la enfermera a menudo le ayuda a reducir su ansiedad. De
recursos tanto farmacológicos como no farmacológicos), evaluar manera ocasional, un paciente que teme que nadie cree que tie‑
la efectividad de dichas intervenciones, vigilar por la presencia de ne dolor se siente aliviado al saber que la enfermera confía en que
efectos adversos y servir como abogado del paciente cuando la in‑ el dolor existe.
tervención prescrita es ineficaz para aliviar el dolor. La figura 13‑5 La educación tiene la misma importancia porque el paciente
describe un método que puede emplearse durante la valoración para o la familia pueden ser responsables de manejar el dolor en casa
dirigir las decisiones clínicas de manejo. Las estrategias específicas y de prevenir o manejar los efectos secundarios. La educación del
de manejo del dolor se revisan más adelante en el capítulo. paciente acerca del dolor y las estrategias para aliviarlo pueden
reducir el dolor en ausencia de otras medidas de alivio y quizá
Identificación de las metas del manejo del dolor favorezca la efectividad de las medidas implementadas para tal fin.
La información que el personal de enfermería obtiene de la va‑ La enfermera también brinda información al explicar de qué
loración del dolor se utiliza para identificar los objetivos de su manera puede controlarse. Por ejemplo, es indispensable que advier‑
manejo. Estas metas se comparten con el paciente y son vali‑ ta al paciente que el dolor debe informarse en las etapas tempranas.

VALORACIÓN DEL DOLOR
Paciente con dolor
No Sí
Revalorar para ¿El paciente está

descartar negación usando algún método
de analgesia?
Revalorar cuando
sea adecuado
No Sí
Preguntar qué es lo que Considerar

funcionó en el pasado el cambio de
dosis y/o método
de analgesia
Sugerir métodos
de analgesia
junto con el paciente
Intervenciones Intervenciones
no farmacológicas farmacológicas
(relajación, termoterapia) (opioides, AINE)
Sí No Sí No
Discutir métodos; Incrementar Iniciar los analgésicos

ayudar al paciente la dosis adecuados y considerar
a elegir un método o intervalo intervenciones
adecuado no farmacológicas
Evaluar la
implementación
Reevaluar
correcta
la efectividad
del método
Sí No Sí No
Agregar otro método; Proporcionar Incrementar

considerar la adición educación, la dosis o intervalo;
de analgésicos reevaluar cambiar el opioide;
la efectividad consultar al
especialista en dolor
Sí No
Continuar la valoración Considerar Buscar y tratar los

de forma periódica interconsulta, efectos secundarios
considerar la adición
de analgésicos
Buscar efectos secundarios
Figura 13‑5 Vías de valoración del dolor. AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo.

Cuando el paciente espera demasiado tiempo para informar alteración del patrón de sueño y tensión marcada debida al dolor.
el dolor, es posible que ocurra sensibilización y el dolor puede ser En vista de los efectos lesivos del dolor y del manejo inadecuado
tan intenso que resulta difícil de aliviar. El fenómeno de sensibi‑ del mismo, la meta de dolor tolerable se sustituyó por la de alivio del
lización es importante para el manejo eficaz del dolor. Una mayor dolor. Las estrategias de manejo del dolor incluyen sistemas tanto
respuesta se observa después de la exposición a un estímulo nocivo; farmacológicos como no farmacológicos. Estos sistemas se selec‑
en consecuencia, la respuesta a dicho estímulo es mayor, lo que cionan con base en las necesidades y metas de pacientes específicos.
ocasiona que la persona sienta más dolor. Cuando los proveedores El cuadro 13‑4 proporciona una revisión del manejo del dolor en
de salud valoran y tratan el dolor antes que sea grave, la sensibili‑ pacientes al final de la vida. Los medicamentos analgésicos ade‑
zación disminuye o se evita, y se requieren menos medicamentos. cuados se utilizan como se prescriben. No se consideran un último
recurso a utilizar cuando otras medidas de alivio del dolor fallan.
Provisión de cuidados físicos
Como se comentó antes, cualquier intervención es más exitosa si
Es posible que los pacientes con dolor no sean capaces de participar se inicia antes que la sensibilización al dolor se presente y el mayor
en las actividades cotidianas habituales o de llevar a cabo activi‑ éxito suele obtenerse si se aplican varias intervenciones de manera
dades de autocuidado y quizá requieran asistencia para realizarlas. simultánea.
Los pacientes suelen sentirse más cómodos cuando sus necesidades
físicas y de autocuidado son satisfechas, y se hacen esfuerzos para INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
asegurar una posición tan cómoda como sea posible. Una bata
limpia y el cambio de la ropa de cama, junto con los esfuerzos El manejo farmacológico del dolor se efectúa con la colaboración
para hacer que la persona se refresque (p. ej., cepillado de dientes, de médicos, pacientes y, con frecuencia, de las familias. Un médi‑
cepillado del cabello), a menudo incrementan el nivel de confort co o una enfermera prescriben medicamentos específicos para el
y mejoran la efectividad de las medidas de alivio del dolor. En los dolor o pueden insertar un catéter IV para administrar analgési‑
ámbitos de atención aguda, a largo plazo y en el domicilio, la enfer‑ cos. De otra manera, un anestesiólogo o una enfermera anestesis‑
mera que proporciona cuidados físicos a los pacientes también tiene ta pueden instalar un catéter epidural para la administración de
la oportunidad de efectuar valoraciones completas e identificar los dichos analgésicos. Sin embargo, es la enfermera quien mantiene
problemas que pueden contribuir al dolor y la incomodidad del la analgesia, evalúa su efectividad e informa si la intervención es
paciente. El contacto físico adecuado y gentil durante la atención ineficaz o produce efectos secundarios.
puede ser tranquilizador y reconfortante. Si se utilizan tratamientos Son necesarias la colaboración cercana y la comunicación eficaz
tópicos como fentanilo (un analgésico opioide) en parche o intra‑ entre los prestadores de servicios de salud. En el hogar, la familia
venoso (IV) o catéteres intrarraquídeos, es indispensable evaluar suele manejar el dolor del paciente y evaluar la efectividad de las
la piel que circunda el parche o el catéter para determinar su inte‑ intervenciones farmacológicas, y la enfermera de cuidados domici‑
gridad durante los cuidados físicos. liarios valora lo adecuado de las estrategias de alivio del dolor y la
capacidad de la familia para manejarlo. Las enfermeras de cuidados
Manejo de la ansiedad relacionada con el dolor domiciliarios refuerzan la educación y aseguran la comunicación
La ansiedad puede afectar la respuesta del paciente al dolor. Un pa‑ entre pacientes, proveedores familiares de atención, médicos, far‑
ciente que anticipa el dolor puede tornarse crecientemente ansioso. macéuticos y otros prestadores de servicios de salud que participan
La educación del paciente acerca de la naturaleza de la experiencia en el cuidado de los pacientes.
inminente y las maneras de reducir el dolor con frecuencia dismi‑ Valoración de la premedicación
nuye la ansiedad; las personas que experimentan dolor utilizan
estrategias aprendidas con anterioridad para reducir la ansiedad y Antes de la administración de cualquier medicamento, la enfer‑
el dolor. El aprendizaje de medidas para aliviar el dolor puede dis‑ mera debe preguntar al paciente acerca de alergias a fármacos y la
minuir la amenaza del dolor y proporcionar al paciente la sensación naturaleza de cualquier respuesta alérgica previa. Las respuestas
de control. Es posible reducir su ansiedad explicándole el grado de alérgicas verdaderas o reacciones anafilácticas a los opioides son
alivio del dolor que puede esperarse de cada medida. Por ejemplo, raras, pero no es infrecuente que los pacientes informen una aler‑
es menos probable que un paciente que sabe que una intervención gia a uno de los opioides. Al interrogar con mayor profundidad,
quizá no elimine el dolor por completo presente ansiedad cuando a menudo el personal de enfermería se entera de que el grado de
cierta cantidad de dolor persista. la alergia es «picazón» o «náusea y vómito». Estas respuestas no son
El paciente que está ansioso con respecto al dolor puede ser me‑ alergias; más bien son efectos secundarios que pueden manejarse en
nos tolerante al mismo, lo que a su vez puede incrementar su nivel tanto se alivia el dolor del paciente. Es indispensable documentar
de ansiedad. El ciclo que produce la ansiedad debe interrumpirse la descripción de las respuestas o reacciones del paciente e informar
para evitar que el dolor y la ansiedad aumenten. Las medidas de de esto antes de administrar el medicamento.
alivio del dolor deben implementarse antes que el dolor se intensi‑ La enfermera obtiene los antecedentes farmacológicos del pa‑
fique. Muchos pacientes creen que no deben solicitar medidas de ciente (p. ej., uso actual, habitual o reciente de medicamentos de
alivio hasta que no puedan tolerar el dolor, lo que dificulta que prescripción o sin receta, o agentes herbarios), junto con los antece‑
los medicamentos proporcionen alivio. Es importante explicar a dentes de padecimientos. Algunos medicamentos, agentes herbarios
todos los pacientes que el alivio o control del dolor es más exitoso o trastornos pueden afectar la efectividad de un analgésico o su
si tales medidas se inician antes que el dolor se vuelva insoportable. metabolismo y excreción pueden producir interacciones adversas
(tabla 13‑1).
Antes de administrar un analgésico es indispensable que el
Estrategias para el manejo del dolor
personal de enfermería valore el estado de dolor del paciente, que
La reducción del dolor a un nivel «tolerable» alguna vez se consideró incluye intensidad del dolor actual, cambios en la intensidad del
el objetivo del manejo del dolor. Sin embargo, incluso pacientes que dolor después de la dosis previa de medicamento y efectos secun‑
describen el alivio del dolor como adecuado a menudo informan darios del mismo.

Cuadro 13‑4 • El dolor al final de la vida

El dolor es uno de los síntomas más temidos al final de la vida. Algunos prestadores de servicios de salud aún tienen temo
Muchos pacientes presentan dolor conforme la enfermedad res infundados de contribuir al riesgo de adicción del paciente
terminal avanza. El tratamiento inadecuado del dolor del cáncer cuando administran opioides
está bien documentado. En el ensayo clásico Study to Under‑ Barreras legales
stand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of
Los temas legislativos desempeñan una función en el manejo
Treatments (SUPPORT) (1995), los investigadores observaron
inadecuado del dolor. En Estados Unidos, muchos estados
que casi 40 % de los pacientes ancianos con enfermedades
están promulgando estatutos sobre dolor intratable para reducir
crónicas graves que murieron en hospitales sufrió dolor mode
el miedo de los médicos a tener responsabilidad civil o criminal
rado a intenso en los últimos tres días de vida. El sufrimiento
o acción disciplinaria por el manejo agresivo del dolor. No obs
causado por el dolor no mitigado toca todos los aspectos de
tante, el sistema de rastreo de la Drug Enforcement Agency,
la calidad de vida (actividad, apetito, sueño) y puede debilitar a
actúa como disuasivo porque los opioides prescritos por los
una persona ya de por sí fatigada. El dolor no mitigado puede
médicos pueden detectarse. Algunos médicos temen que la
crear ansiedad y depresión, afectar de manera negativa las
prescripción de «demasiados opioides» pudiera interpretarse
relaciones y favorecer ideas suicidas
como tratamiento a un paciente adicto
Los estándares sobre dolor de la Joint Commission que se
publicaron en enero de 2001 presentan una oportunidad única Otros temas relacionados con el manejo del dolor
para mejorar la atención de pacientes hospitalizados. Incluso El manejo del dolor al final de la vida requiere valoración com
aunque los asilos y las agencias de cuidados paliativos no son pleta y manejo del dolor, incluso aunque la valoración puede
sujetos a revisión por la Joint Commission, muchos pacientes dificultarse por confusión, delirio o inconsciencia. Se enseña
con enfermedades crónicas que reciben cuidados paliativos a los cuidadores a buscar signos de inquietud o expresiones
pueden ser hospitalizados varias veces. Los estándares enfa faciales como un indicador «representativo» del dolor
tizan la valoración del dolor, la educación del paciente y su Es indispensable graduar los analgésicos para encontrar
familia, la continuidad de los cuidados para el manejo de los la dosis más efectiva y la vía mejor tolerada. La enfermera
síntomas y la evaluación de las intervenciones y los miembros de la familia deben evaluar la efectividad de
la terapéutica actual del dolor. Si no hay alivio, puede reque
Barreras para el manejo del dolor rirse una dosis más alta. Si el dolor continúa, es posible que se
Las barreras habituales del manejo del dolor incluyen falta de necesite otro medicamento o el paciente debe recibir un anal
educación, falta de acceso a opioides, miedo a la adicción y gésico distinto. Este proceso requiere evaluación frecuente
temas legales para manejar de manera efectiva el dolor. El analgésico o el
tratamiento deben ser adecuados para el tipo de dolor. Por
Falta de educación
ejemplo, el dolor neuropático, que suele describirse como que
Se requieren estrategias para incrementar el conocimiento mante, con características de hormigueo, entumecimiento,
de los profesionales de la salud acerca del dolor, valoración y punzante o eléctrico, requiere un enfoque terapéutico dife
manejo del dolor en general y al final de la vida, con el fin de rente al del dolor agudo
asegurar que el dolor de un paciente está tratado de manera Los métodos no farmacológicos, como las imágenes guia
eficaz. Muchos estudios incrementaron lo que se sabe acerca das y la relajación, pueden emplearse para disminuir el dolor y
del dolor y su manejo. Sin embargo, la información de estos ayudar al paciente a enfrentarlo. El posicionamiento cuidadoso
estudios debe divulgarse a los prestadores de servicios de del paciente y el control ambiental son otros métodos para
salud para que se traduzca en práctica basada en evidencia. incrementar la comodidad del paciente
Los profesionales de la salud, incluido el personal de enfer Es indispensable valorar la depresión respiratoria porque,
mería, deben estar actualizados acerca de la farmacocinética con el tiempo, el riesgo del paciente a este efecto secundario
y farmacodinamia de los analgésicos, y respecto a las nuevas aumenta. La frecuencia, profundidad y nivel de conciencia de
tecnologías para suministrar los medicamentos analgésicos. ben vigilarse para determinar si la depresión respiratoria está
Puede obtenerse educación continua mediante conferencias, ocurriendo y requiere tratamiento. Una frecuencia respiratoria
artículos de revistas y programas en línea. Se requieren estu de 6 / min o mayor suele ser adecuada. Si se presenta depresión
dios para evaluar el efecto de las intervenciones educativas respiratoria, puede indicarse una disminución de la dosis del
sobre el conocimiento de los prestadores de servicios de salud opioide. Es factible que se requiera la estimulación frecuente
acerca del dolor y su habilidad para manejarlo de modo eficaz para alentar la respiración profunda hasta que el opioide se
(Gunnarsdottir, Donovan y Ward, 2003) metabolice. En los últimos días de la vida, el paciente puede
Acceso a los opioides tornarse inquieto, lo que es un indicador de dolor. La necesi
La falta de acceso a los opioides es otra barrera para el alivio dad de incrementar el opioide para aliviar el dolor y los efectos
adecuado del dolor. Los pacientes pueden tener dificultad para respiratorios de los opioides se consideran para la toma de
conseguir sus medicamentos. Es posible que algunos farma decisiones. Sin embargo, el confort debe ser una prioridad en
céuticos, por temor a la delincuencia, el llenado de la documen una persona que claramente está al término de su vida
tación y el descuido regulatorio, no almacenen opioides o que Los efectos secundarios de los analgésicos deben mane
mantengan cantidades limitadas a la mano. Algunas compañías jarse. Ha de instituirse un régimen intestinal cuidadoso que
de seguros limitan los tipos de medicamentos que reembolsan incluya dieta, estimulantes intestinales, ablandadores de heces
y el monto y frecuencia de renovación de los analgésicos y / o agentes osmóticos para evitar el estreñimiento. La vigilancia
en la valoración, el manejo y el tratamiento de otros efectos
Miedo a la adicción secundarios es similar a la incluida en revisiones previas
El miedo a la adicción es importante incluso al final de la vida. La valoración cuidadosa y el manejo del dolor al final de la
Es posible que los miembros de la familia duden en asistir al vida posibilitan una muerte «buena» al ayudar a los pacientes
paciente en el manejo del dolor por miedo al estigma social a lograr la meta de alivio adecuado del dolor durante todo el
de la adicción. Esto causa dolor y sufrimiento innecesarios. proceso de la muerte

Tabla 13‑1

Interacciones adversas de sustancias herbarias o alimentos con analgésicos
Analgésico Hierba o alimento Efecto
AINE Ginkgo, ajo, jengibre, arándano, dongquai, matricaria, Aumento del riesgo de hemorragia
ginseng, cúrcuma, filipéndula, sauce
Paracetamol Ginkgo y quizá algunas de las hierbas antes mencionadas Aumento del riesgo de hemorragia
Equinácea, kava, sauce, filipéndula
Opioides Valeriana, kava, manzanilla Mayor potencial de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
Ginseng Inhibe los efectos analgésicos
Alfentanilo, fentanilo, sufentanilo Jugo de toronja Inhibe la enzima 3A4 del citocromo P‑450 en el hígado,
lo que bloquea el metabolismo del fármaco
AINE, antiinflamatorio no esteroideo.
Tomada de Abebe, W. (2002). Herbal medication: Potential for adverse interactions with analgesic drugs. Journal of Clinical Pharmacologic Therapies, 27(6), 391‑401; y Karch, A.(2004).
The grapefruit challenge. American Journal of Nursing, 104(12), 33‑35.
También es fundamental evaluar los antecedentes étnico y Depresión respiratoria y sedación. La depresión respiratoria
racial del paciente porque al parecer hay una mayor frecuencia de es el efecto adverso más serio de los analgésicos opioides que se
metabolizadores lentos de fármacos entre las personas caucásicas administran por vía IV, subcutánea o epidural. Sin embargo, es
en comparación con los americanos asiáticos y afroamericanos. hasta cierto punto rara porque las dosis administradas por estas
Los factores genéticos participan en las diversas respuestas a los vías son bajas y la tolerancia a los efectos depresores respirato‑
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides que rios es mayor si la dosis se incrementa lentamente. El riesgo de
se observan en los pacientes (Desmeules, Piguet, Ehret, et al., depresión respiratoria aumenta con la edad y con el uso conco‑
2004). La variación genética que más se ha estudiado en humanos mitante de otros opioides y otros fármacos depresores del SNC.
es la del metabolismo de la codeína. El metabolismo farmacológi‑ El riesgo de depresión respiratoria también es más alto cuando el
co implica la actividad enzimática controlada de forma genética catéter epidural se instala en el área torácica y cuando la presión
para la absorción, distribución, inactivación y excreción. En el intraabdominal o intratorácica se incrementa.
dolor experimental y en el clínico, un polimorfismo (proteínas El paciente que recibe opioides por cualquier vía debe valorarse
del ácido desoxirribonucleico [ADN] con alelos variantes) en con frecuencia por cambios en el estado respiratorio. Cambios
CYP2D6 (que codifica al citocromo P‑450) resulta en metabo‑ específicos notables son las respiraciones superficiales y el descenso
lismo lento y eficacia analgésica baja. Quienes son «metaboliza‑ de la frecuencia respiratoria. A pesar de los riesgos relacionados
dores lentos» no desmetilan la codeína en morfina; por tanto, no con su empleo, los opioides IV y epidurales se consideran segu‑
experimentan sus efectos analgésicos (v. cap. 9 para una revisión ros, y los riesgos relacionados con la administración epidural no
más amplia de la genética). son mayores que los que se vinculan con la vía IV u otras de ad‑
ministración sistémica. La sedación, que puede presentarse con
Fármacos utilizados para tratar el dolor cualquier método de administración de opioides, es probable que
Las tres categorías generales de analgésicos son opioides, AINE y ocurra cuando las dosis de opioides se incrementan. No obstante,
anestésicos locales. Estos medicamentos actúan mediante mecanis‑ a menudo los pacientes desarrollan tolerancia con rapidez, de tal
mos diferentes. También pueden utilizarse otros fármacos adjuntos manera que en poco tiempo no experimentarán sedación con la
como antidepresivos y anticonvulsivos. dosis que al principio la ocasionaba. El incremento del tiempo
entre las dosis o la reducción temporal de éstas, según se prescriba,
Analgésicos opioides suelen prevenir la sedación profunda. Los pacientes en riesgo de
El objetivo de la administración de opioides es aliviar el dolor y sedación deben vigilarse de forma cercana en busca de cambios en
mejorar la calidad de vida; por tanto, vía, dosis y frecuencia de el estado respiratorio. Los pacientes también están en riesgo de pro‑
administración se determinan de modo individual. Los factores a blemas relacionados con la sedación y la inmovilidad. El personal
considerar en la determinación de la vía, dosis y frecuencia del me‑ de enfermería debe iniciar estrategias para prevenir complicaciones
dicamento incluyen las características del dolor (p. ej., su duración como las úlceras por presión.
e intensidad esperadas), el estado global del paciente, su respuesta a
Náusea y vómito. Náusea y vómito son posibles con el uso de
los agentes analgésicos y su informe de dolor. Los opioides pueden
opioides. Estos efectos suelen presentarse algunas horas después
administrarse por diversas vías: oral, IV, subcutánea, intrarraquí‑
de la inyección inicial. Los pacientes, sobre todo en el posoperato‑
dea, nasal, rectal y transdérmica. Si bien la vía oral suele preferirse
rio, quizá no piensen informar a la enfermera que tienen náusea,
para la administración de opioides, los opioides orales deben ad‑
en particular si ésta es leve. Sin embargo, es indispensable valorar
ministrarse con la suficiente frecuencia y en dosis altas para que
al paciente que recibe opioides en busca de náusea y vómito, que
sean eficaces. Los analgésicos opioides que se administran por vía
quizá se desencadenen por un cambio de posición y pueden preve‑
oral pueden alcanzar una concentración sérica más constante que
nirse haciendo que cambie de posición con lentitud. La hidratación
los que se administran por vía intramuscular.
adecuada y la administración de un antiemético también pueden
Efectos adversos disminuir la incidencia de náusea. Con frecuencia, la náusea y el
vómito por opioides remiten en unos cuantos días.
Con la administración de opioides por cualquier vía es necesario
considerar y anticipar los efectos secundarios. Los médicos que Estreñimiento. El estreñimiento, un efecto secundario frecuente
realizan los pasos para minimizar los efectos secundarios incre‑ de los opioides, puede ser tan intenso que el paciente se ve forzado
mentan la probabilidad de que el paciente reciba el alivio adecuado a elegir entre el alivio del dolor y el alivio del estreñimiento. Esta
del dolor sin interrumpir la terapéutica para tratar tales efectos. situación puede observarse en pacientes posquirúrgicos y en los

que reciben dosis altas de opioides para tratar el dolor relaciona‑ sos después de la administración de un opioide deben mantenerse
do con el cáncer. La prevención del estreñimiento debe ser una recostados y rehidratarse a menos que los líquidos estén contrain‑
prioridad alta en todos los que reciben opioides. Siempre que un dicados. Es más factible que los pacientes deshidratados también
paciente recibe este tipo de analgésicos, es indispensable iniciar presenten náusea y vómito con el empleo de opioides. La rehidra‑
un régimen intestinal al mismo tiempo. No ocurre tolerancia a tación suele aliviar estos síntomas.
este efecto secundario; más bien, el estreñimiento persiste aun con Los pacientes que reciben algunas otros medicamentos, como
la administración a largo plazo de opioides. inhibidores de la monoaminooxidasa, fenotiacinas o antidepre
Diversas estrategias pueden ayudar a prevenir y tratar el es‑ sivos tricíclicos, pueden tener una respuesta exagerada a los
treñimiento vinculado con opioides. Tal vez sea eficaz el empleo efectos depresores de los opioides. Quienes toman estos medi‑
de laxantes leves y una ingesta alta de líquidos y fibra para ma‑ camentos deben recibir dosis pequeñas de opioides y es indis‑
nejar el estreñimiento leve. A menos que estén contraindicados, pensable que se les vigile de manera cercana. El dolor continuo
debe administrarse un laxante leve y un ablandador de heces con indica que no se logró un nivel terapéutico del analgésico. Los
regularidad. Sin embargo, el estreñimiento que continúa grave pacientes deben vigilarse por sedación aun si no se ha obtenido
a menudo requiere un catártico estimulante, como derivados de un efecto analgésico.
senósidos o bisacodilo. Si los agentes orales fallan, puede utilizarse Alivio inadecuado del dolor
un supositorio rectal. Dos nuevos agentes, alvimopan y metilnal‑
trexona, parecen promisorios en pacientes con estreñimiento grave Un factor que suele relacionarse con el alivio ineficaz del dolor
por opioides debido a que funcionan como agentes antagónicos es una dosis inadecuada de opioides. Esto es más probable que
en los receptores opioides periféricos en el intestino para contra‑ ocurra cuando un cuidador subestima el dolor del paciente o es
rrestar el retardo de la motilidad gastrointestinal inducido por los incapaz de considerar las diferencias en la absorción y la acción
opioides. Estos medicamentos no revierten los efectos analgésicos después de un cambio en la vía de administración. En consecuencia,
de los opioides (Thomas, 2008). el paciente recibe dosis que son muy bajas para ser efectivas y, tal
vez, demasiado infrecuentes para aliviar el dolor. Por ejemplo, si
Prurito. Cuando se les interroga respecto a alergias a fármacos, el opioide se administra por vía IV y se cambia a la oral, la dosis
los pacientes con experiencia hospitalaria (en especial quirúrgica) oral debe ser cerca de tres veces mayor que la que se administra por
pueden informar «alergia» a la morfina. Esta información debe vía parenteral para proporcionar alivio. Debido a las diferencias en
investigarse con mayor profundidad. Con frecuencia, esta «alergia» la absorción de opioides que se administran por vía oral entre los
se describe sólo como prurito. El prurito (comezón) es un efecto individuos, es indispensable valorar a los pacientes con cuidado para
secundario frecuente de los opioides que se administran por cual‑ asegurar que se obtiene el alivio del dolor (cuadro 13‑5).
quier vía, pero no constituye una reacción alérgica. Puede aliviarse Los efectos de los analgésicos opioides deben vigilarse, en especial
con la prescripción de antihistamínicos. Es factible que los opioides cuando se administra la primera dosis, se cambia la dosis o se incre‑
administrados por vía epidural también causen retención urinaria. menta la frecuencia. Se registra hora, fecha, calificación del dolor por
Debe vigilarse al paciente y quizá requiera sondeo urinario. Pueden
prescribirse dosis bajas de naloxona para aliviar estos problemas
en pacientes que reciben opioides epidurales para aliviar el dolor
posoperatorio agudo. CUADRO
13 ‑ 5 Ética y temas relacionados
Uso de opioides con trastornos
y medicamentos específicos
Manejo inadecuado del dolor
Algunos factores pueden influir en la seguridad y efectividad Situación
de la administración de opioides. Los analgésicos opioides son
Al hacerse cargo de pacientes provenientes de una minoría
metabolizados principalmente por el hígado y se excretan por vía
étnica en el cambio de turno de un colega particular, suele
renal. Por tanto, el metabolismo y la excreción de los analgésicos encontrarse que estos pacientes plantearán un gran reto con
se alteran en pacientes con enfermedades hepáticas o renales, lo respecto al dolor posoperatorio. Las observaciones no sis
que incrementa el riesgo de efectos por acumulación o tóxicos. temáticas conducen a concluir que estos pacientes reciben
Además, normeperidina, un metabolito de la meperidina, puede sólo una pequeña parte de la analgesia prescrita para ellos.
acumularse de manera rápida o inesperada en concentraciones Se escuchó a una colega enfermera decir una creencia acerca
tóxicas. Esto es más probable en pacientes con alteración de la de que las personas de ciertos grupos étnicos «no tienen
función renal y puede ocasionar convulsiones en individuos sus‑ tolerancia al dolor» y que «sólo buscan drogas»
ceptibles. Muchas instituciones ya no emplean meperidina a causa Dilema
de los riesgos vinculados con el metabolito normeperidina y por‑
Los sesgos raciales son difíciles de enfrentar y cambiar. La
que muchos médicos no prescriben una dosis lo suficientemente confrontación con esta enfermera quizá no altere su com
alta para que sea efectiva. portamiento, pero es un hecho que afectará las relaciones
Las personas con hipotiroidismo no tratado son más susceptibles laborales en la unidad. Sería más fácil hacer caso omiso. Por
a los efectos tanto analgésicos como secundarios de los opioides. En otro lado, usted considera que la enfermera está dando cui
contraste, aquéllas con hipertiroidismo pueden requerir mayores dados inadecuados y poco éticos a pacientes específicos y
dosis para el alivio del dolor. Los pacientes con una menor reserva los pone en mayor riesgo de complicaciones posoperatorias
respiratoria secundaria a enfermedad o envejecimiento pueden ser Discusión
más susceptibles a los efectos depresores de los opioides y deben
• ¿Qué información debe reunirse antes de actuar?
vigilarse con cuidado en busca de depresión respiratoria. • ¿Con quién podría buscarse consejo?
Los pacientes deshidratados corren mayor riesgo de presentar • ¿Los dos aspectos del dilema son igual de importantes?
los efectos hipotensores de los opioides. Los que se tornan hipoten

Tabla 13‑2 Analgésicos opioides selectos utilizados con frecuencia

para el dolor moderado e intenso en adultos
Dosis inicial (miligramos)
Nombre Dolor moderado Dolor intenso Comentarios Precauciones y contraindicaciones

Morfina — 30‑60 (oral) Actúa como un agonista en receptores Usar con precaución, sobre todo en
10 (parenteral) específicos de opioides en el SNC para pacientes ancianos, pacientes muy enfermos
producir analgesia, euforia y sedación y en aquellos con alteración respiratoria.
Riesgos importantes incluyen depresión
respiratoria, apnea, depresión circulatoria
y paro respiratorio, choque y paro cardíaco.
Obtener antecedentes de hipersensibilidad
a opioides. Es necesario vigilar al paciente
de forma cercana. Si se prescriben en
la dosis correcta, las preparaciones orales
son eficaces para tratar el dolor moderado
y el intenso
Codeína 15‑30 (oral) 60 (oral) Actúa como agonista en receptores específicos Muchas preparaciones de codeína y los otros
hasta 360 / 24 h de opioides en el SNC para producir opioides de esta tabla son combinaciones
analgesia, euforia y sedación. También es con agentes analgésicos no opioides. Debe
un antitusivo. El 10 % de las personas carece tenerse cuidado en pacientes con ventilación
de la enzima necesaria para hacer que la alterada, asma bronquial, aumento
codeína se active. La codeína puede causar de la presión intracraneal o alteración de
más náusea y estreñimiento por unidad de la función hepática y en ancianos y pacientes
analgesia que otros opioides agonistas de mu muy enfermos
Oxicodona 5 (oral) 10‑20 (oral) Actúa como un agonista en receptores Debe tenerse cuidado en pacientes con
específicos de opioides en el SNC para ventilación alterada, asma bronquial,
producir analgesia, euforia y sedación aumento de la presión intracraneal o
alteración de la función hepática y en
ancianos y pacientes muy enfermos
Meperidina 50 (oral) 300 (oral) Actúa como un agonista en receptores Normeperidina, un metabolito tóxico
75 (parenteral) específicos de opioides en el SNC para de meperidina, se acumula con las dosis
producir analgesia, euforia y sedación. repetidas y causa excitación del SNC.
Tiene una acción más breve que la Alto riesgo de convulsiones. Debe evitarse
morfina. Meperidina se biotransforma en pacientes con función renal alterada
en normeperidina, un metabolito tóxico que reciben inhibidores de la MAO.
Es irritante para los tejidos con inyecciones
intramusculares repetidas. Debe evitarse
el uso crónico. Es indispensable no utilizarlo
por más de 1 a 2 días
Propoxifeno 65‑130 (oral) — Analgésico débil; actúa como un agonista Se presenta acumulación de propoxifeno
en receptores específicos de opioides y metabolitos tóxicos con dosis repetidas.
en el SNC para producir analgesia, euforia La sobredosis se complica con convulsiones.
y sedación. Muchas preparaciones incluyen No se recomienda propoxifeno en adultos
analgésicos no opioides; se biotransforma mayores o pacientes con daño renal
en metabolito potencialmente tóxico
(norpropoxifeno)
Hidrocodona 5‑10 (oral — — La mayoría de las preparaciones se combina
con analgésicos no opioides
Tramadol 50‑100 (oral) — Mecanismo único; la analgesia resulta de Los efectos secundarios más frecuentes son
la sinergia de los dos mecanismos. La dosis mareos, náusea, estreñimiento y somnolencia.
máxima es de 400 mg / día Disminuye el umbral convulsivo
SNC, sistema nervioso central; MAO, monoaminooxidasa.
Adaptada de American Pain Society. (2003). Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain (5th ed.). Glenview, IL: American Pain Society; y Karch, A. M. (2005).
Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
parte del paciente (escala de 0 a 10), agente analgésico, otras medidas en niveles satisfactorios, entonces está indicado algún cambio en la
para aliviar el dolor, efectos secundarios y actividad del paciente. Por analgesia. Si bien la dosis del fármaco analgésico es segura para este
ejemplo, cuando se administra la primera dosis de un analgésico, paciente, resulta ineficaz para aliviar el dolor. Por ello es posible que
el personal de enfermería debe registrar la calificación del dolor, esté indicada otra dosis de medicamento. En tales casos, la enfermera
la presión arterial y las frecuencias respiratorias y del pulso (todas consulta con el médico para determinar cuál es la acción a seguir.
consideradas «signos vitales»). Si el dolor no disminuye en 30 min La tabla 13‑2 presenta los opioides y dosis que son equiva‑
(o antes si se utiliza una vía IV) y el paciente está razonablemente lentes a la morfina. Esto sólo sirve como guía; las dosis listadas
alerta y con estado respiratorio, presión arterial y frecuencia del pulso no siempre son las más adecuadas para todos los pacientes. Sin

embargo, la tabla da a los médicos alguna idea de la equivalencia for Pain Management Nursing (2005) desarrolló un documento
entre dos opioides diferentes. Después de la administración de en el que expone su posición respecto al tratamiento del dolor en
la primera dosis de un opioide, los médicos deben realizar una pacientes con una enfermedad adictiva. Este documento destaca la
valoración completa del dolor con el fin de determinar la efica‑ educación, la comunicación referente a los métodos para el manejo
cia de dicha dosis. En general, no se requiere un nuevo cálculo del dolor y los métodos para suspender los opioides con seguridad
cuando se cambia de una marca de un analgésico a otra del en esta población de pacientes. Los opioides deben disminuirse de
mismo agente, con excepción de la morfina oral de liberación forma gradual para prevenir los síntomas de abstinencia.
extendida. En la actualidad, en pacientes con cáncer suelen uti‑
lizarse cuatro marcas de morfina oral de liberación extendida. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Aunque estos productos vienen en la misma forma de dosificación Se piensa que los AINE disminuyen el dolor al inhibir la ciclooxi‑
y contienen el mismo fármaco, no son terapéuticamente equi‑ genasa (COX), la enzima que participa en la producción de pros‑
valentes porque utilizan diferentes mecanismos de liberación. taglandinas a partir de tejidos traumatizados o inflamados. Hay
Los pacientes que requieren cambio de marca deben vigilarse de dos tipos de COX, COX‑1 y COX‑2.
manera cuidadosa para evitar la dosificación excesiva y el alivio La COX‑1 media la formación de prostaglandinas que parti‑
inadecuado del dolor. cipan en el mantenimiento de funciones normales, como el flujo
sanguíneo de la mucosa gástrica y la agregación plaquetaria. La
Tolerancia y adicción
inhibición de la COX‑1 produce úlcera y hemorragia gástricas, y
No existe una dosis máxima de opioides segura ni una concentra‑ daño renal.
ción sérica terapéutica fácil de identificar. Tanto la dosis máxima La COX‑2 media la formación de prostaglandinas que producen
segura como la concentración sérica terapéutica son relativas e indi‑ síntomas de dolor, inflamación y fiebre. Por ello es deseable inhibir
viduales. Casi todos los pacientes que toman opioides por periodos la COX‑2. Celecoxib es el único inhibidor de COX‑2 aprobado por
prolongados desarrollan tolerancia (necesidad de incrementar las la U.S. Food and Drug Administration (FDA). Algunos inhibidores
dosis de opioides para lograr el mismo efecto terapéutico). Los de COX‑2 (rofecoxib, valdecoxib) ya no están disponibles debido
que requieren opioides a plazo largo, sobre todo los pacientes con a sus efectos cardiovasculares.
cáncer, necesitan dosis crecientes para aliviar el dolor. Sus reque‑ Ibuprofeno, otro AINE, que bloquea tanto a la COX‑1 como
rimientos de dosificación suelen nivelarse después de las primeras a la COX‑2, es eficaz para aliviar el dolor leve a moderado y tiene
semanas de tratamiento. Los pacientes que se tornan tolerantes a una baja incidencia de efectos adversos. El ácido acetilsalicílico,
los efectos analgésicos de dosis altas de morfina pueden obtener el AINE más antiguo, también bloquea ambos tipos de COX; sin
alivio del dolor al cambiar a un opioide diferente. Es posible que embargo, ya que causa efectos secundarios frecuentes y graves,
se presenten síntomas de dependencia física cuando se suspenden el ácido acetilsalicílico se utiliza con poca frecuencia para tratar el
los opioides; la dependencia a menudo ocurre con tolerancia a los dolor agudo o crónico.
opioides y no indica adicción. Los AINE son muy útiles en el tratamiento de las enfermedades
artríticas y pueden ser especialmente potentes para tratar el dolor
Alerta de enfermería óseo relacionado con cáncer. Se combinan de manera eficaz con
opioides para aminorar el dolor intenso posoperatorio y de otro
Si bien los pacientes pueden requerir mayores concentra- origen. El empleo de AINE en combinación con opioides alivia el
ciones de opioides, no son adictos. La tolerancia física suele dolor con mayor eficacia que los opioides solos. En tales casos, los
presentarse en ausencia de adicción. La tolerancia a los opioides pacientes pueden obtener alivio del dolor con dosis más bajas del
es frecuente y se convierte en un problema principalmente en opioide y con menos efectos secundarios. Además, se informa que la
términos de suministro o administración del medicamento administración transoperatoria de AINE mejora el control del dolor
(p. ej., cómo administrar dosis muy grandes de morfina a un posoperatorio después de histerectomía abdominal (Krenzischek,
paciente). Por otro lado, la adicción es rara y no debe ser la Dunwoody, Polomano, et al., 2008). Un régimen de dosis fija, con
preocupación primaria del personal de enfermería que atiende dosificación periódica de un AINE (p. ej., cada 4 h) y una dosis
a pacientes con dolor. fluctuante de un opioide que se administre por separado puede
ser eficaz en el manejo del dolor moderado a grave por cáncer. En
La adicción es un patrón de conducta que se caracteriza por el dolor más intenso, la dosis del opioide también es fija, con una
compulsión a tomar la sustancia (droga, medicamento o alcohol) dosis fluctuante adicional, según se requiera, para el dolor irruptivo
sobre todo por sus efectos psíquicos. El miedo a que los pacientes (un incremento súbito del dolor a pesar de la administración de
se vuelvan adictos o dependientes de los opioides contribuye al medicamentos para su alivio). Estos regímenes permiten un mejor
tratamiento inadecuado del dolor. Es posible que los prestadores alivio del dolor con menos efectos secundarios relacionados con
de servicios de salud, los pacientes y sus familias expresen este los opioides (Krenzischek, et al., 2008).
temor, que es resultado de la falta de conocimiento acerca del bajo Aunque la mayoría de los pacientes tolera bien los AINE, aqué‑
riesgo de adicción. llos con alteración de la función renal pueden requerir una dosis
La adicción después de la administración terapéutica de opioides más baja y es indispensable vigilarlos de manera cercana por efec‑
es tan insignificante que no debe ser una consideración al brindar tos secundarios. Del mismo modo, es indispensable administrar
atención a los pacientes con dolor. Por tanto, es indispensable que estos medicamentos con precaución a pacientes deshidratados y
los pacientes y los prestadores de servicios de salud sean disuadi‑ ancianos. Las personas que toman AINE forman hematomas con
dos de evitar los analgésicos opioides a causa de la preocupación facilidad porque estos analgésicos tienen ciertos efectos anticoagu‑
respecto a la adicción. lantes. Más aún, los AINE pueden desplazar a otros medicamentos,
Cuando se atiende a personas con antecedentes conocidos de como warfarina, de los sitios receptores en las proteínas plasmá‑
adicción, el personal de enfermería debe considerar que cada per‑ ticas e incrementar sus efectos. Está indicado vigilar en busca de
sona tiene el derecho de ser tratada por dolor. La American Society hemorragia gastrointestinal porque dosis altas o el uso prolongado

pueden irritar el estómago y producir hemorragia gastrointestinal acompañan de disestesia (dolor quemante o cortante), es posible
(Krenzischek, et al., 2008). que respondan a un antidepresivo tricíclico o un anticonvulsi‑
vo. Cuando están indicados, los antidepresivos tricíclicos, como
Anestésicos locales amitriptilina o imipramina, se prescriben en dosis mucho más
Los anestésicos locales actúan mediante el bloqueo de la conduc‑ bajas de las que suelen utilizarse para la depresión. Los pacientes
ción nerviosa cuando se aplican directamente a las fibras ner‑ deben saber que es posible que el efecto terapéutico no se presente
viosas. Pueden aplicarse de modo directo en el sitio de la lesión hasta que han tomado el medicamento por 3 semanas. Los fár‑
(p. ej., un atomizador anestésico tópico para una quemadura macos anticonvulsivos como fenitoína o carbamacepina también
solar) o en las fibras nerviosas por inyección o al momento de la se emplean en dosis inferiores a las prescritas para los trastornos
intervención quirúrgica. También pueden administrarse a través convulsivos. Ya que pueden intentarse diversos medicamentos, el
de un catéter epidural. personal de enfermería debe conocer los posibles efectos secunda‑
Los anestésicos locales son eficaces para reducir el dolor re‑ rios y es indispensable educar a los pacientes y sus familias para
lacionado con cirugía torácica o abdominal superior cuando el que los reconozcan.
cirujano los inyecta a nivel intercostal. Los anestésicos loca‑
les se absorben con rapidez hacia la circulación, lo que resulta Recomendaciones para utilizar
en una menor disponibilidad en el sitio quirúrgico o de la lesión los medicamentos analgésicos
y una mayor concentración del anestésico en sangre que incre‑ Los medicamentos son más eficaces cuando la dosis y el intervalo
menta el riesgo de toxicidad. Por ello se agrega un vasoconstrictor entre las dosis se individualizan para satisfacer las necesidades de un
(p. ej., adrenalina o fenilefrina) al anestésico para disminuir paciente específico. La única manera segura y eficaz de administrar
su absorción sistémica y mantener su concentración en el sitio los analgésicos consiste en pedir al paciente que califique el dolor
quirúrgico o lesionado. y observar la respuesta a los medicamentos.
Aplicación tópica Analgesia balanceada
El anestésico tópico conocido como mezcla eutéctica o emulsión Las intervenciones farmacológicas son más efectivas cuando se
de anestésicos locales, o crema EMLA, es eficaz para prevenir usa un enfoque multimodal o balanceado. Analgesia balanceada
el dolor que se relaciona con procedimientos invasivos como la se refiere al empleo de más de una forma de analgesia al mismo
punción lumbar o la inserción de venoclisis IV. Para que surta tiempo para obtener el mayor alivio del dolor con menos efectos
efecto, EMLA debe aplicarse en el sitio 60 a 90 min antes del secundarios. Estos medicamentos actúan por diferentes mecanis‑
procedimiento. mos. El uso simultáneo de dos o tres tipos de analgésicos permite
El parche de lidocaína a 5 % puede ser eficaz para tratar el dolor maximizar el alivio del dolor en tanto se minimizan los efectos
que se vincula con neuralgia posherpética (Meier, Wasner, Kuntzer, tóxicos potenciales de un solo fármaco. Cuando se administra
et al., 2003). En la actualidad es el único uso aprobado por la FDA. uno solo, por lo general se requiere una dosis más alta para que
El parche actúa de forma local al dirigirse a los nervios lesionados sea eficaz. En otras palabras, aunque podrían requerirse 15 mg de
que descargan los impulsos del dolor. Como el parche de lidocaína morfina para aliviar un dolor determinado, pueden administrarse
al 5 % no causa bloqueo sensorial en el área de aplicación, tiene un sólo 8 mg de morfina más 30 mg de ketorolaco, un AINE) para
amplio margen de seguridad. La dosis recomendada es uno a tres aliviar el mismo dolor.
parches por aplicación para 12 h por día.
Por razón necesaria
Administración intrarraquídea
En el pasado los analgésicos se prescribían pro re nata (PRN), o
La administración intermitente o continua de anestésicos locales «por razón necesaria». La práctica estándar consistía en que el per‑
a través de un catéter epidural se utiliza desde hace años para sonal de enfermería esperara a que el paciente se quejara de dolor
producir anestesia durante una operación. Si bien la adminis‑ y después administrara la analgesia. En consecuencia, muchos pa‑
tración de anestésicos locales en el conducto raquídeo aún se cientes permanecían con dolor porque no sabían que podían pedir
limita en gran medida al dolor agudo, como el posoperatorio y el el medicamento o esperaban hasta que el dolor fuera intolerable.
relacionado con el trabajo de parto y el parto, la administración Por su propia naturaleza, el método PRN de la analgesia con‑
epidural de anestésicos locales para el manejo del dolor es cada duce a sedación del paciente o a que éste permanezca con dolor
vez más frecuente. intenso gran parte del tiempo. Para recibir alivio del dolor de un
Un anestésico local que se administra a través de un catéter analgésico opioide, la concentración sérica de dicho opioide debe
epidural se aplica directamente en la raíz nerviosa. El anestésico mantenerse en un nivel terapéutico mínimo (fig. 13‑6). En el mo‑
puede administrarse de manera continua en dosis bajas, con un es‑ mento en que el paciente se queja de dolor, la concentración sérica
quema intermitente o a demanda conforme el paciente lo requiera, del opioide es inferior al nivel terapéutico. Desde el momento que
y a menudo se combina con la administración epidural de opioides. el paciente solicita la medicación para el dolor hasta que la enfer‑
Los pacientes quirúrgicos tratados con esta combinación presentan mera lo administra, la concentración sérica del paciente continúa
menos complicaciones después de la operación, empiezan a caminar en descenso. A menor concentración sérica del opioide, mayor
más pronto y su estancia hospitalaria es más corta en comparación es la dificultad para alcanzar la concentración terapéutica con la
con los que reciben tratamiento estándar (Polomano, Rathmell, siguiente dosis. Cuando se utiliza este método, la única manera de
Krenzischek, et al., 2008). asegurar periodos significativos de analgesia es administrar dosis
altas suficientes para producir sedación periódica.
Antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos
El dolor de origen neurológico (p. ej., causalgia, compresión tumo‑ Método preventivo
ral sobre un nervio, neuralgia posherpética) es difícil de tratar y en El método preventivo para aliviar el dolor mediante la adminis‑
general no responde a los opioides. Si estos síndromes dolorosos se tración de analgésicos es más eficaz porque la concentración sérica

Depresión respiratoria
Sedación
IM
Analgesia
PCA
Concentración terapéutica mínima
Dolor
Horas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Depresión respiratoria
Sedación
Analgesia
Concentración terapéutica mínima
TD
Dolor
Horas 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80
TD = Transdérmica
• = Transmucosa
Figura 13‑6 Relación entre el modo de suministro de analgesia y la concentración analgésica sérica. Arriba: intramuscular (IM) y anal‑
gesia controlada por el paciente (ACP) intravenosa. Abajo: suministro transdérmico (TD) y transmucoso (•).
terapéutica del medicamento se mantiene. Con el método preven‑ manera repetida si está sedado o no tiene dolor. Puede ser necesario
tivo, los analgésicos se administran a intervalos tales que actúen disminuir la dosis de la medicación analgésica opioide para que el
antes que el dolor se intensifique y antes que la concentración sérica paciente reciba alivio del dolor con menor sedación.
del opioide disminuya a valores subterapéuticos.
Analgesia controlada por el paciente
La administración de analgésicos con una base programada,
en lugar de que dependa del informe del paciente con respecto Empleada para manejar el dolor tanto posoperatorio como per‑
al dolor, evita que la concentración sérica del fármaco caiga a sistente, la analgesia controlada por el paciente (ACP) permite
concentraciones subterapéuticas. Por ejemplo, el paciente toma a los pacientes controlar la administración de su propia medi‑
la morfina o el AINE prescritos (p. ej., ibuprofeno) cada 4 h en cación sin límites predeterminados de seguridad. Este método
lugar de esperar hasta que el dolor sea intenso. Si es probable que puede usarse con analgésicos orales y con infusiones continuas
el dolor se presente día y noche o durante una parte importante de analgésicos opioides por vías IV, subcutánea o epidural. La
de un periodo de 24 h, puede estar indicado un régimen regu‑ ACP puede administrarse en hospitales o en el domicilio (Pasero
lar día y noche de administración de la analgesia. Incluso si el y McCaffery, 2005).
analgésico se prescribe PRN, puede administrarse con una base La bomba de ACP permite al paciente autoadministrarse in‑
preventiva antes que el paciente tenga dolor intenso, siempre y fusiones continuas (tasas basales) con seguridad y administrar
cuando se observe el intervalo prescrito entre dosis. El método medicamento adicional (dosis en bolo) durante episodios de in‑
preventivo reduce los picos y valles en las concentraciones séri‑ cremento del dolor o actividades que lo producen. Un paciente que
cas, y proporciona un mejor alivio del dolor con menores efectos experimenta dolor puede administrarse pequeñas cantidades de
adversos (cuadro 13‑6). medicamento directamente dentro de su catéter IV, subcutáneo o
Con el método preventivo se requieren dosis menores del fár‑ epidural al presionar un botón. La bomba suministra una cantidad
maco porque el dolor no escala a un nivel de intensidad grave. Por preestablecida del medicamento.
tanto, es posible que con el método preventivo se administre menos La bomba ACP está controlada electrónicamente por un dispo‑
medicamento en un periodo de 24 h, lo cual ayuda a prevenir la sitivo de tiempo. El temporizador puede programarse para evitar la
tolerancia a los analgésicos y disminuir la intensidad de los efectos administración de dosis adicionales hasta un periodo especificado
secundarios (p. ej., sedación, estreñimiento). Puede lograrse el mejor transcurrido (tiempo de protección) y hasta que la primera dosis
control del dolor con un método preventivo al reducir la cantidad haya tenido tiempo para ejercer su efecto máximo. No se liberan
de tiempo que los pacientes tienen dolor. dosis adicionales incluso si el paciente oprime el botón muchas
Al utilizar el método preventivo, el personal de enfermería valo‑ veces en sucesión rápida. Si se requiere otra dosis al final del periodo
ra al paciente en busca de sedación antes de administrar la siguiente de retraso, el botón debe oprimirse de nuevo para recibir la dosis.
dosis. El objetivo es proporcionar analgesia antes que el dolor se Los pacientes que controlan su propia administración de opioides
intensifique. No es seguro medicar al paciente con opioides de a menudo alcanzan un estado de sedación y dejan de oprimir el

CUADRO P e r fil de in v esti g aci ó n en enfe r me r í a

13 ‑ 6 Órdenes de analgésicos opioides PRN
Gordon, D., Pellino, T. A., Higgins, A. G., et al. (2008). Nurses’ Hallazgos
opinions on appropriate administration of PRN range opioid Participó una muestra de 602 enfermeras. Cuarenta y un por
analgesic orders for acute pain. Pain Management Nursing, ciento de ellas (n = 247) informó que desconocía la existencia
9(3), 131‑140 de políticas relacionadas con las órdenes de intervalo PRN que
pudieran dirigir su práctica. Cuarenta y tres por ciento (n = 259)
Propósito
de quienes respondieron tuvo alguna forma de educación sobre
Los opioides suelen utilizarse para tratar el dolor moderado a el dolor y 2 % (n = 12) se certificó en su manejo
intenso. Una práctica clínica frecuente es el uso de órdenes Un incremento en el nivel de comodidad de las enfermeras
«por razón necesaria» u órdenes en el intervalo «PRN». Este con la graduación de los opioides se relacionó de manera posi
tipo de prescripción puede causar dos fuentes de confusión, tiva con la mayor experiencia. La asistencia a un curso acerca
es decir, qué dosis dar dentro del rango ordenado y el intervalo de dolor se relacionó positivamente con la mayor graduación
total en que la dosis máxima puede administrarse. El propósito a niveles de comodidad
de este estudio fue: Los factores que las enfermeras consideraron en la admi
1. Determinar qué tanto acuerdo existe entre el personal de nistración de los opioides, en orden decreciente de frecuen
enfermería acerca del momento y dosificación de los anal cia, fueron nivel de sedación, intensidad del dolor, frecuencia
gésicos indicados en una orden en el intervalo de PRN respiratoria y respuesta del paciente a la dosificación previa.
2. Identificar las características de quien responde, como edu Cincuenta y seis por ciento (n = 337) de quienes respondie
cación, años de experiencia de enfermería y la asistencia a un ron eligió primero la vigilancia del nivel de sedación. Por lo
evento educativo acerca de dolor, que afectan el conocimiento tanto, 44 % (n = 265) consideró los niveles de sedación como
y la comodidad de la enfermera al dosificar estos opioides de menor importancia. Una cuarta parte de las enfermeras
3. Identificar los factores que las enfermeras consideran para (n = 150) eligió respuestas que retardarían o subdosificarían a
elegir una dosis cuando administran órdenes dentro de un los pacientes. Veintiún por ciento de las enfermeras (n = 126)
intervalo replicó que daría una dosis que era menor que la mínima pres
crita. Ya que se recurrió a Internet, hay posibles sesgos entre
Diseño quienes respondieron y no fue posible generalizar los hallazgos
Se llevó a cabo una encuesta por Internet en un centro médico a todas las enfermeras
de la región centro oeste de Estados Unidos y un sistema mul
tihospitalario. La encuesta constaba de 15 preguntas y tomaba Implicaciones de enfermería
10 a 15 min completarla. Contenía cuatro viñetas donde se Los autores recomendaron que las enfermeras revisen con pro
preguntaba qué dosis de analgésico podría elegirse y el tiempo fundidad la farmacocinética de los opioides para comprender la
entre las dosis. Se enviaron notificaciones de la encuesta por concentración máxima y mínima. Es necesaria la comprensión
correo electrónico al centro médico de la región centro oeste y comunicación más clara acerca del intervalo de las órdenes
de Estados Unidos. Puesto que el sistema multihospitalario entre las enfermeras y otros profesionales de la salud. Deben
no tiene cuentas individuales de correo electrónico para las establecerse lineamientos claros, basados en evidencia, que
enfermeras, los investigadores pusieron un mensaje acerca indiquen al personal de enfermería cómo graduar la dosis PRN
de la encuesta en la página Web de la institución de los opioides
botón antes que se presente depresión respiratoria importante. De concentración sérica terapéutica del opioide. Cuando se recurre a
cualquier modo, la valoración del estado respiratorio es una función la distracción intermitente para aliviar el dolor puede prescribirse
importante del personal de enfermería. una infusión baja continua de opioide a través de la bomba de
Para iniciar la ACP o cualquier analgesia en casa o en el hos‑ ACP de manera que no será necesario intentar «ponerse al día»
pital, es importante evitar el juego de «ponerse al día». El dolor después que la distracción termine.
debe estar bajo control antes de iniciar la ACP, con frecuencia Una infusión continua más dosis en bolos pueden ser eficaces
mediante una dosis inicial mayor en bolo, en dosis de carga o para pacientes que tienen cáncer y requieren dosis altas de analgesia
con la administración de dosis repetidas de bolos de un opioide y para pacientes posquirúrgicos. Si bien esto permite un sueño con
IV en periodos cortos hasta que el dolor se alivia. Luego, una menos interrupciones, el riesgo de sedación aumenta, en especial
vez controlado el dolor, se programa la bomba para suministrar cuando el paciente tiene dolor mínimo o decreciente. Los pacientes
pequeñas dosis del medicamento a intervalos preestablecidos. La que utilizan ACP logran un mejor alivio del dolor y a menudo
meta es lograr un nivel terapéutico mínimo de analgesia y permi‑ requieren menos analgésicos que aquellos que son tratados con
tir que el paciente mantenga dicho nivel con la bomba de ACP. Se el modelo PRN (Costa y Coleman, 2008). Puesto que el paciente
le instruye para que no espere hasta que el dolor sea intenso antes puede mantener un valor casi constante del medicamento, se evitan
de oprimir el botón para obtener una dosis en bolo. También se le los periodos de dolor intenso y sedación que ocurren con el régimen
recuerda que no debe estar tan distraído por una actividad o un PRN. Si se emplea ACP en el domicilio, se instruye al paciente y
visitante que olvide la autoadministración de una dosis prescrita la familia respecto a la operación de la bomba, los efectos secun‑
de la medicación. darios del medicamento y las estrategias para manejarlos (Pasero
Un inconveniente potencial de la distracción es que el paciente y McCaffery, 2005).
que utiliza una bomba de ACP quizá no se autoadministre la Es posible que los pacientes no sean capaces de activar sus
analgesia durante el periodo de distracción. Cuando la distrac‑ bombas de ACP y otras personas pueden hacerlo, situación
ción cesa de manera súbita (p. ej., cuando termina una película, conocida como «ACP por apoderado». La American Society for
el visitante se va), es posible que el paciente se encuentre sin la Pain Management Nursing apoya la práctica segura de analgesia

controlada con un agente autorizado (ACAA), en la que el anal‑ es en particular útil en aquéllos con acceso IV limitado que no
gésico se administra mediante un apoderado con entrenamiento pueden tomar medicamentos por vía oral y en los que manejan
especial. La American Society for Pain Management Nursing no su dolor en su casa. La vía subcutánea a menudo es una manera
aprueba la dosificación no autorizada por un apoderado, la cual eficaz y conveniente para manejar el dolor, pero la dosis del opioi‑
incrementa el riesgo de daño potencial al paciente (Wuhrman, de que puede infundirse a través de esta vía es limitada debido
Cooney, Dunwoody, et al., 2007). La ACAA conlleva la selección al volumen pequeño que puede administrarse a la vez dentro del
y educación de la persona adecuada, casi siempre un miembro tejido subcutáneo.
de la familia. Los servicios de salud y los hospitales que pro‑
mueven la ACAA suelen desarrollar políticas que estipulan las Vía oral
funciones y responsabilidades de quien prescribe, el personal de Se prefiere la administración oral sobre la parenteral si el paciente
enfermería y el cuidador que proporciona la analgesia a través de puede tolerar el medicamento por la boca, ya que es fácil y no
la ACP. La orden médica en el expediente debe incluir el nombre invasiva. El dolor intenso puede aliviarse con opioides orales si las
del apoderado autorizado. dosis son suficientemente altas (tabla 13‑2). En los pacientes con
enfermedades terminales y dolor prolongado, las dosis pueden in‑
Alerta de enfermería crementarse de forma gradual conforme la enfermedad progresa y
causa más dolor o a medida que el paciente desarrolla tolerancia al
Los miembros de la familia que no están autorizados deben medicamento. Si dosis mayores se incrementan de modo gradual,
ser advertidos para que no opriman el botón por el paciente, en por lo general proporcionan alivio del dolor adicional sin producir
especial si éste está dormido, porque ello anula algunas de las depresión respiratoria ni sedación. Si la vía de administración se
características de seguridad del sistema de ACP. La enfermera cambia de la parenteral a la oral en una dosis que no es equivalente
conserva la responsabilidad de vigilar al paciente. en potencia (equianalgésica), la menor dosis oral puede ocasionar
una reacción de abstinencia y recurrencia del dolor.
Vías de administración Vía rectal
La vía elegida para la administración de un analgésico depende de Puede indicarse la vía rectal en pacientes a los que no es posible
la enfermedad del paciente y el efecto deseado del medicamento. administrar los medicamentos por cualquier otra vía. La vía rectal
Los analgésicos pueden administrarse por la vía parenteral, oral, también puede indicarse en aquéllos con problemas hemorrágicos,
rectal, transdérmica, transmucosa, intrarraquídea o epidural. Cada como la hemofilia. El inicio de acción de los opioides administrados
método de administración tiene sus ventajas y desventajas. La vía por vía rectal es incierto, pero es más tardío que con otras vías. De
elegida debe basarse en las necesidades del paciente. modo similar, la duración de la acción se prolonga.
Vía parenteral Vía transdérmica
La administración parenteral (intramuscular, IV o subcutánea) La vía transdérmica se emplea para lograr una concentración sérica
de fármacos analgésicos produce efectos con mayor rapidez que la constante a través de la absorción del medicamento por la piel. Se
administración oral, pero estos efectos son de duración más corta.
La administración parenteral puede estar indicada si el paciente no
tolera la ingesta oral o tiene vómito. El fármaco administrado por
la vía intramuscular ingresa a la circulación con mayor lentitud Cuadro 13‑7 • Uso seguro de fentanilo transdérmico
que el administrado IV y se metaboliza de manera más lenta. La
La U.S. Food and Drug Administration expidió un aviso de
velocidad de absorción puede ser errática, según el sitio elegido y
salud pública en 2005 en relación con el uso de parches dér
la cantidad de grasa corporal. micos de fentanilo y advirtió a los pacientes y los prestadores
La vía IV es la vía parenteral preferida en la mayor parte de de servicios respecto a la necesidad de que los parches se
situaciones de cuidados agudos porque es mucho más cómoda utilicen de forma adecuada. El aviso también incluyó precau
para los pacientes. Además, las concentraciones séricas máximas ciones pertinentes al almacenamiento y desecho seguro de
y el alivio del dolor se presentan con mayor rapidez y de forma los parches dérmicos de fentanilo:
más confiable. Debido a que la mayoría de los analgésicos al‑ • Los parches dérmicos de fentanilo contienen un opioide
canza su concentración máxima (por lo general dentro de unos muy fuerte y siempre debe prescribirse la dosis más baja
cuantos min) y se metaboliza con rapidez, una dosis IV menor necesaria para aliviar el dolor. Sólo deben usarse en pa
es adecuada y se prescribe a intervalos más cortos que la dosis cientes con dolor crónico que no está bien controlado con
opioides de acción más breve
intramuscular.
• Debe advertirse a los pacientes que una elevación súbita
Muchos de los analgésicos que se prescriben con frecuencia, y quizá peligrosa de la concentración de fentanilo en su
incluidos los opioides, pueden administrarse por bolo IV o paso sangre puede presentarse con el consumo de alcohol u
lento (p. ej., en un periodo de 5 a 10 min) o por infusión continua otros medicamentos que afectan la función cerebral; un
con una bomba. La infusión continua proporciona un nivel uni‑ incremento en la temperatura corporal o exposición al ca
forme de analgesia y está indicada cuando el dolor se presenta en lor; o el empleo de otros medicamentos que afectan el
un periodo de 24 h, como ocurre durante el primero o segundo metabolismo de fentanilo
día posquirúrgicos, o en un paciente con dolor prolongado que no • Es indispensable informar a los pacientes acerca de los
puede tolerar la medicación por otras vías. La dosis del analgésico signos y síntomas de la sobredosis de fentanilo (es de
se calcula con cuidado para aliviar el dolor sin producir depresión cir, respiración superficial o difícil; fatiga, somnolencia
extrema o sedación; incapacidad para pensar, hablar o
respiratoria y otros efectos secundarios.
caminar con normalidad; y sensación de debilidad, mareo
La vía subcutánea para la infusión de analgésicos opioides se o confusión)
usa en pacientes con dolor intenso como el de cáncer. Además,

usa con mayor frecuencia en el domicilio o en las instalaciones Alerta de enfermería

de residencias para enfermos terminales con cáncer. Los opioides
Si la tabla o ecuación de conversión se usa de modo in-
transdérmicos incluyen fentanilo y brupenorfina, que se comer‑
correcto para calcular una dosis de morfina, existe el riesgo
cializan como parches que constan de un reservorio que contiene
de sobredosis. Si paciente requiere un cambio de fentanilo o
la medicación y una membrana porosa.
Fentanilo fue el primer opioide transdérmico disponible en buprenorfina transdérmicos de regreso a morfina oral o IV
el comercio (cuadro 13‑7). Cuando el sistema transdérmico de (como en el caso de una intervención quirúrgica), el parche
fentanilo se aplica por primera vez en la piel, el fentanilo, que debe retirarse y se administra morfina IV según se requiera.
es liposoluble, se une a la piel y las capas adiposas. Después, se Antes de aplicar un parche nuevo, se revisa al paciente en busca
absorbe de manera lenta y sistémica. Por tanto, hay un retardo de cualquier parche antiguo, olvidado, que debe retirarse y
en el efecto mientras la capa dérmica se satura. Un reservorio desecharse. Los parches deben reemplazarse cada 72 h.
del fármaco realmente se forma en la capa superior de la piel.
Es resultado es una concentración sérica que se eleva de for‑ Vía transmucosa
ma lenta y desciende del mismo modo una vez que se retira
Los pacientes con dolor por cáncer bajo cuidados domiciliarios
el parche (fig. 13‑6). Debido a que toma de 12 a 24 h para
pueden estar recibiendo opioides continuos utilizando morfina de
que las concentraciones de fentanilo aumenten gradualmente
liberación sostenida, hidromorfona, oxicodona, fentanilo o bu‑
después de la aplicación del primer parche, la última dosis de
prenorfina transdérmicos u otros medicamentos. Estos pacientes
morfina de liberación sostenida debe administrarse junto con
a menudo experimentan episodios breves de dolor intenso (p. ej.,
la aplicación del primer parche (D’Arcy, 2005a, 2005b; Pasero,
después de toser o moverse) o pueden presentar incrementos súbi‑
2005). El fentanilo transdérmico se relaciona con estreñimiento
tos del dolor inicial secundarios a un cambio en su padecimiento.
que es un poco más leve que con los opioides orales. La absor‑
Estos periodos, llamados dolor irruptivo, pueden manejarse bien
ción se incrementa en pacientes febriles. Nunca debe aplicarse
con una dosis oral de un opioide transmucoso de acción corta
una compresa caliente al área donde se encuentra un parche. El
que tiene un inicio rápido de acción. Los opioides transmucosos
fentanilo transdérmico es mucho más costoso que la morfina de
disponibles son fentanilo, buprenorfina, sufentanilo y metadona.
liberación sostenida, pero menos que los métodos que liberan
En la actualidad, butorfanol, fentanilo, sufentanilo y morfi‑
opioides parenterales.
na son los únicos analgésicos opioides transmucosos aprobados y
La buprenorfina, otro sistema transdérmico, está disponible
disponibles comercialmente en la forma de atomizadores nasales.
en tres dosis. Tiene las mismas ventajas que fentanilo y estudios
El butorfanol es un medicamento complejo que actúa de manera
clínicos limitados demostraron que se vincula con un alto nivel de
simultánea al inducir o promover (agonista) e inhibir o revertir
cumplimiento del paciente y mejoría de la calidad de vida (Poulain,
(antagonista) los efectos opioides. Actúa como un agonista y un
Denier, Douma, et al., 2008).
antagonista opioide al mismo tiempo. El butorfanol en cualquier
Una vez que se determina que el cambio de otras vías de
forma no puede combinarse con otros opioides (p. ej., para dolor
administración de la morfina al sistema transdérmico es ade‑
irruptivo por cáncer), porque el componente antagonista bloquea
cuado, debe calcularse la dosificación o concentración correcta
la acción de los opioides que el paciente ya recibe. El uso principal
del parche. Si el paciente recibe un opioide distinto a la morfina,
de este medicamento es para el dolor breve, moderado a grave,
el primer paso es la conversión a miligramos de morfina oral.
como las cefaleas migrañosas.
Después de determinar cuántos miligramos de morfina (o equiva‑
La morfina nasal se usa en el dolor irruptivo relacionado con
lente de morfina) ha utilizado el paciente en 24 h, se calcula una
cáncer. Cuando se administra de esta forma, se obtiene analgesia
dosis inicial de fentanilo transdérmico o buprenorfina (Johnson,
en los siguientes 5 a 10 min, lo que resulta en una disminución
Fudala y Payne, 2005). Es indispensable valorar a los pacientes
significativa de la intensidad del dolor y una elevada satisfacción
que cambian de morfina a parches transdérmicos de fentanilo
del paciente (Fitzgibbon, Morgan, Dockter, et al., 2003).
o buprenorfina no sólo en busca de dolor y efectos secundarios
potenciales, sino también por la presencia de dependencia, que
se refleja mediante síntomas de abstinencia, los cuales pueden Vía intrarraquídea y epidural
consistir en escalofríos, sensación de frío, sudoración, cefalea y La infusión de opioides o anestésicos locales en el espacio suba‑
parestesia (Johnson, et al., 2005). Es posible que los pacientes racnoideo (espacio intratecal o conducto vertebral) o en el espacio
requieran opioides de acción corta para el dolor irruptivo antes epidural se utiliza para el control eficaz del dolor en los pacientes
que el opioide sistémico se libere a través del sistema transdérmico posoperatorios y en el dolor crónico que no remite con otros
y alcance una concentración terapéutica. métodos. Se inserta un catéter en el espacio subaracnoideo o
epidural en el nivel torácico o lumbar para administrar opioides
Alerta de enfermería o anestésicos (fig. 13‑7). Con la administración intratecal, la
Las tablas de conversión para los sistemas transdérmicos medicación se infunde directamente al espacio subaracnoideo y
sólo deben utilizarse con el fin de establecer la dosis inicial de el líquido cefalorraquídeo que rodea la médula espinal. Con la
fentanilo o buprenorfina transdérmicos cuando los pacientes administración epidural, la medicación se deposita en la durama‑
cambien de morfina oral a la vía de liberación transdérmica (y dre del conducto vertebral y se difunde hacia el espacio subarac‑
no viceversa). Si estas tablas se emplean de manera inadecuada noideo. Se cree que el alivio del dolor por la administración de
para determinar las dosis de morfina oral en pacientes que opioides se basa en la existencia de receptores de estas sustancias
han estado recibiendo fentanilo o buprenorfina transdérmi- en la médula espinal.
cos, muchos de ellos no obtendrán analgesia satisfactoria y La infusión de opioides y anestésicos locales a través de un
requerirán un incremento de la de dosis opioide para tratar el catéter intratecal o epidural alivia el dolor con menos efectos se‑
dolor irruptivo. cundarios, incluida sedación, que la analgesia sistémica. Los efectos
adversos que se relacionan con la administración intrarraquídea

espacio subaracnoideo o epidural debido a los efectos neurotóxicos

potenciales de los conservadores.
En pacientes que tienen dolor intenso y persistente que no res‑
ponde a otros tratamientos o que obtienen alivio del dolor sólo con
el riesgo de efectos secundarios graves, puede ser eficaz la admi‑
nistración del medicamento con un catéter intratecal o epidural
a largo plazo. Una vez que el médico instala el catéter a través del
tejido subcutáneo y coloca la entrada (o puerto) debajo de la piel,
se inyecta el medicamento a través de la piel dentro de la entrada y
el catéter, que suministra el medicamento directamente al espacio
epidural. Puede ser necesario inyectar el fármaco varias veces al día
para mantener un nivel adecuado de alivio del dolor.
En pacientes que requieren dosis más frecuentes o infusiones
continuas de analgésicos opioides para aliviar el dolor, puede uti‑
lizarse un dispositivo o bomba de infusión implantable con el
A fin de administrar la medicación de forma continua. El fármaco
se administra en una dosis pequeña y constante a una velocidad
preestablecida dentro del espacio epidural o subaracnoideo. El re‑
servorio del dispositivo de la infusión almacena el medicamento de
liberación lenta y requiere rellenarse cada 1 o 2 meses, con base en
las necesidades del paciente. Esto elimina la necesidad de repetir las
inyecciones a través de la piel.
Otro método de liberación de morfina epidural provee analgesia
eficaz a pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Se admi‑
nistra una sola dosis de morfina epidural de liberación prolongada
(MELP) en el espacio epidural a nivel lumbar justo antes de la
operación. La morfina se libera de forma lenta a partir de liposo‑
mas microvesiculares. Una dosis de 5 a 15 mg se absorbe alrededor
del espacio epidural y a nivel sistémico. La MELP proporciona
hasta 48 h de analgesia posoperatoria. Si bien pueden requerirse
analgésicos complementarios, los pacientes que reciben La MELP
B tienden a informar dolor menos intenso y mayor satisfacción con
Figura 13‑7 Colocación de catéteres intrarraquídeos para la el alivio del dolor (Gambling, Hughes, Martin, et al., 2005). Los
administración de medicamentos analgésicos: A, vía intratecal; efectos secundarios son similares a los de otros opioides epidurales
B, vía epidural.
(es decir, náusea, vómito, prurito e hipotensión); su empleo está
contraindicado en pacientes con alergia a la morfina, depresión
incluyen cefalea raquídea, que resulta de la pérdida de líquido respiratoria, asma grave u obstrucción de vías respiratorias supe‑
raquídeo cuando se punciona la duramadre. Esto es más probable riores y choque circulatorio.
que se presente en pacientes jóvenes (menores de 40 años de edad).
La duramadre debe puncionarse con la vía intratecal, y la punción Alerta de enfermería
de la duramadre puede ocurrir de manera inadvertida con la vía
epidural. Si la duramadre se punciona de forma inadvertida, escapa Las enfermeras suelen ser las que manejan los catéteres epi-
líquido fuera del conducto vertebral. Es probable que la cefalea durales que se insertan para controlar el dolor. La información
resultante sea más intensa con una aguja epidural porque es más inicial necesaria para proporcionar control del dolor de manera
larga que la raquídea y, en consecuencia, escapa una mayor cantidad segura y eficaz incluye el nivel o sitio de inserción del catéter,
de líquido raquídeo. los medicamentos (p. ej., anestésicos locales, opioides) que se
Por lo general, la depresión respiratoria alcanza un máximo administraron y los que se anticipen en el futuro. La velocidad
6 a 12 h después de administrar opioides epidurales, pero puede de infusión se incrementa con precaución cuando los anesté-
presentarse antes o hasta 24 h después de la primera inyección. De sicos se combinan con opioides. Pueden presentarse déficits
acuerdo con la lipofilicidad (afinidad por la grasa corporal) de los sensoriales y debe valorarse con frecuencia a los pacientes. Una
opioides inyectados, el tiempo para que la depresión respiratoria infusión con una concentración menor de anestésico permite
ocurra puede ser corto o largo. La morfina es hidrófila y el tiempo la administración de una mayor concentración de opioide con
para el efecto máximo es mayor que el del fentanilo, que es lipófilo. menos riesgo de déficits sensoriales.
Es indispensable vigilar al paciente de forma cercana por cuando
menos 24 h después de la primera inyección y más tiempo si el
Atención de enfermería
estado respiratorio o el nivel de conciencia cambian. Antagonistas
de opioides como naloxona deben estar disponibles para su admi‑ La cefalea secundaria a la pérdida de líquido raquídeo puede
nistración IV si se presenta depresión respiratoria. presentarse de forma tardía. Por tanto, la enfermera debe valorar
También se observa al paciente en busca de retención urinaria, con regularidad en busca de cefalea después de la instalación de
prurito, náusea, vómito y mareos. Deben tomarse precauciones cualquier tipo de catéter. Si la cefalea se presenta, el paciente debe
para evitar infecciones en el sitio del catéter y su desplazamiento. permanecer acostado en cama y recibir líquidos abundantes (si el
Sólo deben administrarse medicamentos sin conservadores en el padecimiento lo permite), y es indispensable notificar al médico.

pacientes a los que se les dice que se espera que el medicamento

Cuadro 13‑8 • Administración de placebos alivie el dolor es más probable que presenten alivio del dolor que
aquéllos a los que se les dice que un medicamento tiene poca pro‑
A causa de la percepción equivocada acerca de los placebos
y el efecto placebo, es importante tener en cuenta algunos
babilidad de tener un efecto.
principios y lineamientos específicos Hrobjartsson y Gotzsche (2006) revisaron los métodos usados
• Un efecto placebo no es una indicación de que la persona en más de 50 estudios cuyo objetivo era revisar el efecto placebo.
no tiene dolor; más bien es una respuesta fisiológica real Estos autores concluyeron que lo que suele llamarse efecto placebo
• Los placebos (tabletas o inyecciones sin ingredientes puede ser un efecto analgésico real.
activos) nunca deben usarse para probar la veracidad de La American Society for Pain Management Nursing (2005) es‑
una persona con respecto al dolor o como tratamiento de tablece que los placebos (tabletas o inyecciones sin ingredientes
primera línea activos) no deben utilizarse para valorar o manejar el dolor en
• Una respuesta positiva al placebo (p. ej., reducción del ningún paciente, sin importar la edad o el diagnóstico. Más aún,
dolor) nunca debe interpretarse como indicación de que este grupo recomienda que todas las instituciones de atención a
el dolor de la persona no es real la salud tengan políticas que prohíban el uso de placebos para
• Nunca debe darse un placebo a un paciente como susti este propósito. El personal de enfermería y otros prestadores de
tuto de un medicamento analgésico. Si bien un placebo servicios de salud deben tener entrenamiento en el manejo eficaz
puede producir analgesia, los pacientes que reciben un del dolor y es indispensable darles a conocer este tipo de políticas
placebo pueden informar que su dolor se alivió o que se (cuadro 13‑8).
sienten mejor sólo para evitar decepcionar al personal de
enfermería Consideraciones gerontológicas
Los cambios fisiológicos en los adultos mayores determinan que
los analgésicos se administren con precaución. Las interacciones
Puede colocarse un parche hemático epidural para reducir la fuga farmacológicas son más probables en los adultos mayores debido
de líquido raquídeo. a la mayor incidencia de enfermedades crónicas y al creciente
Es posible que se presenten efectos cardiovasculares (hipotensión uso de medicamentos de prescripción y de venta sin receta. Si
y disminución de la frecuencia cardíaca) debido a vasodilatación bien la población anciana constituye un grupo en extremo he‑
en las extremidades inferiores. Por ello, el personal de enfermería terogéneo, es más probable que las diferencias en la respuesta
debe valorar a menudo la presencia de disminución de la presión al dolor o los medicamentos en los pacientes de más de 40 años
arterial, de la frecuencia del pulso y de la diuresis. (alrededor de 60 a 100 años) se deban a enfermedades crónicas
Pueden presentarse retención urinaria y prurito, y el médico u otros factores individuales que a la edad. Antes de administrar
quizá prescriba dosis bajas de naloxona para combatir estos efectos. analgésicos opioides y no opioides a los ancianos, la enfermera
La enfermera administra estas dosis en infusiones IV continuas que debe obtener los antecedentes de medicamentos de forma mi
son lo suficientemente pequeñas para revertir los efectos secunda‑ nuciosa para identificar las interacciones farmacológicas poten‑
rios de los opioides sin revertir los efectos analgésicos. También ciales (tabla 13‑1).
puede usarse difenhidramina para aliviar el prurito relacionado Los pacientes ancianos son más sensibles a los medicamentos y
con opioides. Es indispensable enseñar a los pacientes que reci‑ a un mayor riesgo de toxicidad farmacológica (McCleane, 2008).
ben analgésicos epidurales en su domicilio y a sus familias cómo Las funciones hepática, renal y gastrointestinal están disminui‑
administrar el medicamento prescrito con una técnica estéril y das en los ancianos, lo que produce cambios en la absorción
cómo valorar la infección. Los pacientes y sus familias también y metabolismo de los medicamentos. Además, los cambios en
deben aprender a reconocer los efectos secundarios y qué hacer peso corporal, almacenamiento de proteínas y distribución del
al respecto. La depresión respiratoria es poco frecuente, pero la líquido corporal alteran la distribución de los fármacos en el
retención urinaria quizá constituya un problema y los pacientes y cuerpo. En consecuencia, no se metabolizan con tanta rapidez y
sus familiares deben estar preparados para tratarla cuando ocurra. sus concentraciones sanguíneas se mantienen más altas por un
Los sistemas de implantes de liberación analgésica pueden utili‑ periodo más prolongado.
zarse de manera segura y confiable en el domicilio si el personal Es posible administrar analgésicos opioides y no opioides a los
de atención a la salud está disponible para consulta y tal vez para pacientes ancianos, pero debe hacerse con cuidado a causa de la
intervenir con prontitud. mayor susceptibilidad a la depresión de los sistemas nervioso y res‑
piratorio. Aunque no hay razón para evitar los opioides en pacientes
Efecto placebo sólo porque son ancianos, es indispensable evitar la meperidina
Se presenta un efecto placebo cuando una persona responde al porque su metabolito activo y neurotóxico, normeperidina, tiene
medicamento u otros tratamientos por la expectativa de que el una mayor probabilidad de acumularse y ocasionar excitación del
tratamiento funcionará en lugar de que porque debe funcionar. La SNC y convulsiones. Además, debido a una menor unión de mepe‑
mera recepción de un medicamento o tratamiento puede producir ridina a las proteínas plasmáticas, es posible que las concentraciones
efectos positivos. El efecto placebo es resultado de la producción sanguíneas del medicamento se dupliquen con respecto a las que
natural (endógena) de endorfinas en el sistema de control descen‑ se encuentran en pacientes más jóvenes.
dente. Es una respuesta fisiológica real que puede revertirse con En muchos casos, la dosis inicial del analgésico prescrito a los
naloxona, un antagonista de opioides (Kaptchuk, Kelly, Deykin, ancianos es la misma que la de pacientes más jóvenes, o un poco
et al., 2008). menor que la dosis normal, pero, como el metabolismo y la excre‑
Es posible que las expectativas positivas de un paciente incre‑ ción se lentifican con el envejecimiento, el intervalo seguro para
menten la efectividad de un medicamento o de alguna otra inter‑ las dosis subsecuentes puede ser más extenso (o prolongado). La
vención. A menudo, si el paciente recibe más información acerca American Geriatrics Society (AGS) (2002) publicó lineamientos
de la efectividad de la intervención, ésta será más efectiva. Los clínicos prácticos para el manejo del dolor persistente en pacientes

CUADRO E ducaci ó n del paciente

13 ‑ 9 Plan de manejo del dolor en el domicilio
Plan de control del dolor para:
En casa, tomaré las siguientes medicinas para el control del dolor:

Medicamento Cómo tomarlo Cuánto Con qué frecuencia Comentarios
Medicamentos que puedo tomar para ayudar a tratar los efectos secundarios:
Efecto secundario Medicamento Cómo tomarlo Cuánto Con qué frecuencia Comentarios
El estreñimiento es un problema muy frecuente cuando se toman opioides. Las actividades dirigidas a la prevención incluyen:
• Aumentar la ingesta de líquidos (8 a 10 vasos de líquido)
• Ejercicio de forma regular
• Incrementar la fibra en la dieta (salvado, frutas frescas, verduras)
• Usar un laxante leve, como leche de magnesia, si no hay movimiento intestinal en 3 días
• Tomar todos los días a las (hora) con un vaso completo de agua
• Utilizar un supositorio de glicerina cada mañana (esto puede ayudar a que la peristalsis intestinal sea menos dolorosa)
Métodos no farmacológicos de control del dolor:
Instrucciones adicionales:
Números telefónicos importantes:

Su médico Su enfermera(o)
Su farmacia Urgencias
Llame a su médico o enfermera de inmediato si el dolor se incrementa o si tiene un nuevo dolor. También llame a su médico de
forma temprana para resurtir sus medicamentos para el dolor. No deje que sus medicamentos contengan menos de lo que requiere
para 3 o 4 días
Tomado de Agency for Health Care Policy and Research. (1994). Management of cancer pain. Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD: Agency for
Health Care Policy and Research. Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services.
ancianos. Como siempre, la mejor guía para el manejo del dolor y la Educación del paciente en autocuidado
administración de analgésicos en todos los pacientes, sin tomar en
Es indispensable que el paciente y su familia comprendan el pro‑
cuenta la edad, es lo que el paciente individual diga. Los ancianos
pósito de cada medicamento, el tiempo adecuado para usarlo, los
pueden obtener un mayor alivio del dolor por un tiempo más pro‑
efectos secundarios relacionados y las estrategias que pueden em‑
longado que los más jóvenes con la misma dosis. Como resultado,
plear para prevenir estos problemas. A menudo el paciente y su
es posible que se requieran dosis más bajas y menos frecuentes.
familia necesitan estar seguros de que el dolor puede manejarse
de manera exitosa en casa.
Promoción de la atención domiciliaria
El control inadecuado del dolor en el hogar es una razón
y basada en la comunidad
frecuente de que las personas busquen atención a la salud o sean
Al preparar al paciente y su familia para manejar el dolor en el readmitidas en el hospital. Cuando existe dolor persistente, la
domicilio, debe educárseles y guiárseles acerca del tipo de dolor o ansiedad y el miedo suelen intensificarse en el momento en que
molestia a esperar, qué tanto se espera que dure el dolor y cuándo el paciente regresa a casa. Se instruye al paciente y su familia
el dolor es indicativo de un problema que debe informarse. Las acerca de las técnicas para valorar el dolor, usando las herra‑
personas que experimentan dolor secundario a lesión, enfermedad, mientas de evaluación del dolor y administrando medicamentos
procedimiento médico o quirúrgico quizá reciban una o más pres‑ para aliviarlo. Estas instrucciones se dan forma verbal y escrita
cripciones de analgésicos para utilizarlos en casa. (cuadro 13‑9).

Se da la oportunidad al paciente y los miembros de la familia puede bloquear o disminuir la transmisión de impulsos dolorosos.
de que practiquen la administración del medicamento hasta que se Numerosas estrategias no farmacológicas de alivio del dolor, que
sientan cómodos y confiados con el procedimiento. Se les instruye incluyen frotamiento de la piel y empleo de calor y frío, se basan
respecto a los riesgos de depresión respiratoria y del SNC vincula‑ en esta teoría. El masaje, que es la estimulación cutánea genera‑
dos con los opioides y la manera de valorar estas complicaciones. Si lizada del cuerpo, suele concentrarse en la espalda y los hombros.
los fármacos causan otros efectos predecibles, como estreñimiento, Un masaje no estimula de modo específico los receptores no
las instrucciones incluyen las medidas para prevenir y tratar el dolorosos en el mismo campo del receptor como los receptores
problema antes descrito. Se toman las medidas adecuadas para del dolor, pero puede tener un impacto a través del sistema de
asegurar que los medicamentos necesarios estén disponibles en control descendente (v. la discusión previa). El masaje también
la farmacia local de manera que el paciente los reciba cuando favorece el confort porque produce relajación muscular (Adams
sea necesario. Si se espera que el paciente requiera analgésicos y Armenio, 2008).
opioides en su hogar, durante la planeación del alta la enfermera
debe considerar la capacidad del paciente y su familia para ad‑ Terapéuticas térmicas
ministrar los opioides como se prescribieron y debe asegurarse de Los tratamientos con hielo y calor pueden ser estrategias eficaces
que los medicamentos estén disponibles. Muchas farmacias, en para aliviar el dolor en algunas circunstancias; sin embargo, su
especial las que se encuentran en áreas rurales de menor tamaño efectividad y mecanismos de acción requieren más estudio. Quie‑
o ciudades del interior, quizá no almacenen grandes cantidades de nes proponen este tipo de terapéuticas consideran que el hielo y
opioides. Por tanto, los arreglos para obtener estos medicamentos el calor estimulan los receptores no dolorosos en el mismo campo
de prescripción deben hacerse por anticipado. del receptor como la lesión.
La educación de los pacientes y sus familiares se dirige a la ne‑ Para un mayor efecto, el hielo debe colocarse en el sitio lesionado
cesidad de mantener los analgésicos fuera del alcance de los niños, justo después de la lesión o intervención quirúrgica. El tratamiento
que pudieran equivocarse y tomarlos por dulces. Es posible relajar con hielo después de una operación articular puede reducir de
estas restricciones en los pacientes ancianos porque no viven niños manera significativa la cantidad de analgésico necesaria. También
con ellos, pero pueden estar en riesgo cuando los visitan. Además, es posible que alivie el dolor si se aplica más tarde. Es indispensable
los analgésicos se almacenan de manera segura en sus recipientes tener la precaución de valorar la piel antes de la terapéutica y prote‑
originales y claramente etiquetados. Deben almacenarse fuera de gerla del contacto directo con el hielo, el cual debe aplicarse en un
la vista para evitar que otros los tomen para su propio uso o los área por no más de 15 a 20 min por vez y evitarse en pacientes con
suministren a otros. compromiso circulatorio (Adams y Armenio, 2008). La aplicación
del hielo por más tiempo puede producir lesión por congelación
Cuidados continuos o lesión nerviosa.
Si se administra analgesia parental o intrarraquídea en el hogar, La aplicación de calor incrementa el flujo sanguíneo a un área
el paciente debe referirse a una enfermera de cuidados domici‑ y contribuye a la reducción del dolor al acelerar la curación. Tanto
liarios. Esta enfermera hará las visitas al domicilio para evaluar el calor seco como el húmedo pueden proporcionar cierta anal‑
al paciente y determinar si el programa de manejo del dolor se gesia, pero sus mecanismos de acción no están bien entendidos.
está implementando y si la técnica para inyectar o infundir el Los tratamientos con hielo y calor deben aplicarse con cuidado y
analgésico se realiza de modo seguro y eficaz. Cuando el paciente vigilarse de forma cercana para evitar lesiones cutáneas. No deben
tiene implantada una bomba de infusión, la enfermera revisa el aplicarse en áreas con trastornos circulatorios ni en pacientes con
estado de la bomba o del sitio de inyección y puede rellenar el re‑ alteraciones sensoriales.
servorio con medicamentos según se prescribieron o supervisar a
los miembros de la familia en este procedimiento. La enfermera Alerta de enfermería
evalúa cualquier cambio en las necesidades de analgésicos del
paciente y, en colaboración con el médico, puede asistir al pa‑ No debe aplicarse calor en un área dolorosa si es el sitio de
ciente y su familia en la modificación de la dosis. Estos esfuerzos una infección aguda no tratada (p. ej., mastitis, absceso den-
permiten que el paciente obtenga un adecuado alivio del dolor tal) porque puede aumentar el dolor con incremento del flujo
mientras permanece en su hogar y con su familia. sanguíneo hacia el sitio.
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
Actividades para favorecer la comodidad La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) utiliza
Los medicamentos analgésicos son las herramientas disponibles una unidad operada con baterías que se aplica sobre la piel y pro‑
más poderosas para aliviar el dolor, pero no son las únicas. Activi‑ duce una sensación de hormigueo, vibración o zumbido en el área
dades no farmacológicas de enfermería pueden ayudar en el alivio dolorosa. Se emplea para aliviar el dolor tanto agudo como crónico
del dolor, por lo general con poco riesgo para el paciente. Si bien y se piensa que disminuye el dolor al estimular los receptores no
tales medidas no son un sustituto de los medicamentos, pueden ser dolorosos en la misma área de las fibras que transmiten el dolor.
adecuadas para aliviar episodios de dolor que duran pocos segundos Este mecanismo es consistente con la teoría del control de com‑
o minutos. En casos de dolor intenso que dura horas o días, la com‑ puerta del dolor y explica la efectividad de la estimulación cutánea
binación de intervenciones no farmacológicas con medicamentos cuando se aplica en la misma área de lesión. Por ejemplo, cuando se
puede ser el modo más eficaz para aminorar el dolor. usa ENET en un paciente posoperatorio, los electrodos se colocan
alrededor de la herida quirúrgica. Otras explicaciones posibles para
Masaje la efectividad de ENET son el efecto placebo (el paciente espera
La teoría del control de compuerta del dolor propone que la que sea eficaz) y la liberación de endorfinas y encefalinas (Adams
estimulación de fibras que transmiten sensaciones no dolorosas y Arminio, 2008).

Distracción para que cierre sus ojos e inhale y exhale con lentitud. Con cada
exhalación lenta, el paciente imagina que la tensión muscular y la
La distracción ayuda a aliviar tanto el dolor agudo como el cró‑
molestia son exhaladas, llevando hacia afuera el dolor y la tensión, y
nico (Porth y Matfin, 2009). La distracción, que conlleva el
dejando dentro una sensación de relajación y comodidad corporal.
enfoque de la atención del paciente en algo distinto al dolor,
Con cada inhalación, el paciente imagina una energía de curación
puede ser el mecanismo por el que otras técnicas cognitivas son
que fluye hacia el área de la molestia.
eficaces. Se piensa que la distracción reduce la percepción del
Para que la imaginación guiada sea eficaz, requiere una canti
dolor al estimular el sistema de control descendente, lo que re‑ dad considerable de tiempo para explicar la técnica y para que el
sulta en menos estímulos dolorosos que se transmiten hacia el paciente la practique. Por lo general se pide al paciente que prac‑
cerebro. La efectividad de la distracción depende de la capacidad tique la imaginación guiada durante 5 min tres veces al día.
del paciente para recibir y crear estímulos sensoriales distintos Es factible que se requieran varios días de práctica antes que la
al dolor. Las técnicas de distracción pueden variar desde activi‑ intensidad del dolor se reduzca. Muchos pacientes experimentan
dades simples, como ver la TV o escuchar música, hasta ejercicios los efectos relajantes de la imaginación guiada desde la primera
físicos y mentales muy complejos. El alivio del dolor casi siempre vez que la intentan. El alivio del dolor puede continuar por ho‑
se incrementa en proporción directa con la participación activa ras después de aplicar esta técnica. Es necesario informar a los
del paciente, el número de modalidades sensoriales utilizadas pacientes que la imaginación guiada sólo funciona para algunas
y el interés en el estímulo. Por tanto, la estimulación de la vista, personas; debe usarse junto con otras formas de tratamiento que
el oído y el tacto quizá sea más eficaz para reducir el dolor que han demostrado eficacia.
la estimulación de un solo sentido.
Las visitas de familiares y amigos pueden ser eficaces en el alivio Hipnosis
del dolor. Ver una película de acción en una gran pantalla con audí‑ La hipnosis, que ha sido eficaz en el alivio del dolor o en la dismi‑
fonos puede ser efectivo (siempre y cuando el paciente lo encuentre nución de la cantidad de analgésicos requeridos en pacientes con
aceptable). Otros pueden beneficiarse de juegos y actividades (p. ej., dolor agudo y crónico, puede favorecer el alivio del dolor en situa‑
ajedrez, crucigramas) que requieren concentración. No todos los ciones en particular difíciles (p. ej., quemaduras). El mecanismo
pacientes obtienen alivio del dolor con la distracción, en especial por el que la hipnosis actúa se desconoce. Su efectividad depende
aquéllos con dolor intenso. El dolor intenso puede impedir que los de la susceptibilidad hipnótica del individuo (DePascalis, Bellusci,
pacientes se concentren lo suficientemente bien para participar en Gallo, et al., 2004). En algunos casos la hipnosis puede ser eficaz
actividades físicas o mentales. en la primera sesión, con aumento de la efectividad en las sesiones
Técnicas de relajación adicionales. En otros, la hipnosis no funciona del todo. Por lo
general, la hipnosis debe ser inducida por una persona con capaci‑
Se cree que la relajación muscular esquelética reduce el dolor tación especial (un psicólogo o una enfermera con entrenamiento
al relajar los músculos tensos que contribuyen al dolor. Los ha‑ especializado en hipnosis). Algunos pacientes pueden aprender a
llazgos de la investigación sustentan el uso de la relajación para realizar la autohipnosis.
aliviar el dolor posoperatorio. Kwekkeboom, Wanta y Bumpus
(2008) informaron un mayor control del dolor y menor inten‑ Musicoterapia
sidad del mismo en los pacientes con cáncer que recurrieron a La musicoterapia es una terapia de bajo costo y efectiva para
técnicas de relajación en comparación con aquellos que no lo reducir el dolor y la ansiedad. La investigación realizada con
hicieron. mujeres ancianas coreanas y estadounidenses que se sometie‑
Una técnica simple de relajación consiste en una respiración ron a cirugía ginecológica demostró disminución del dolor en
abdominal a una frecuencia lenta, rítmica. El paciente puede cerrar las que recibieron una intervención con musicoterapia (Good y
sus ojos y respirar lenta y cómodamente. Puede mantener un ritmo Sukhee, 2008).
constante mediante el conteo silencioso y lento con cada inhalación
(«dentro, dos, tres») y exhalación («fuera, dos, tres»). Al enseñar esta Terapias alternativas
técnica, el personal de enfermería puede contar en voz alta con el Las personas que sufren dolor crónico y debilitante suelen desespe‑
paciente al principio. Las respiraciones lentas y rítmicas también rarse. Pueden intentar cualquier cosa, recomendada por cualquier
pueden usarse como una técnica de distracción. Tanto las técnicas persona, a cualquier precio. La información acerca de un conjunto
de relajación como otras medidas no invasivas para aliviar el dolor de terapias potenciales puede encontrarse en Internet y en la
pueden requerir práctica antes que el paciente se vuelva hábil en su sección de autoayuda de muchas librerías. Las terapéuticas reco‑
empleo. Es posible que los pacientes que ya conocen una técnica de mendadas para el dolor provenientes de estas fuentes incluyen,
relajación necesiten recordar cómo utilizarla para reducir o prevenir pero no se limitan a, quelación, terapia por contacto, herbolaria,
el aumento de dolor. reflexología, magnetoterapia, electroterapia, terapia de polaridad,
Casi todas las personas con dolor crónico se benefician con acupresión, aceite de emú, tratamiento con pectina, aromaterapia,
algún método de relajación. Los periodos de relajación regular homeopatía y dieta macrobiótica. Es probable que muchas de
pueden ayudar a combatir la fatiga y la tensión muscular que se estas «terapias» (excepto la dieta macrobiótica) no sean lesivas.
presentan con el dolor crónico y lo incrementan. Sin embargo, aún no se prueba su eficacia con los estándares que
se usan para evaluar la efectividad de las intervenciones médicas
Imaginación guiada
y de enfermería. Los National Institutes of Health establecieron
La imaginación guiada es el uso de la propia imaginación para una oficina con el fin de revisar la efectividad de las terapias
lograr un efecto positivo específico. La imaginación guiada para la complementarias y alternativas.
relajación y el alivio del dolor consiste en la combinación de la respi‑ A pesar de la falta de evidencia científica de que estas terapias
ración lenta y rítmica con una imagen mental de relajación y confort alternativas son efectivas, los pacientes pueden encontrar que al‑
(Kwekkeboom, et al., 2008). La enfermera instruye al paciente guna de ellas es de utilidad mediante la respuesta al placebo. Es

posible que se presenten problemas cuando los pacientes no obtie‑ área periventricular posterior del tercer ventrículo, lo que permite
nen alivio pero se les priva del tratamiento convencional porque la estimulación de esta área por parte del paciente para producir
la terapia alternativa «debe ser de ayuda», o cuando abandonan el analgesia. La estimulación de la médula espinal es una técnica que
tratamiento convencional por la terapia alternativa. Además, pocas se usa para el alivio del dolor crónico, el dolor intratable, el dolor
terapias alternativas son gratuitas. Los pacientes desesperados pue‑ isquémico y el dolor por angina. Un dispositivo que se implanta de
den ponerse en riesgo de caer en la ruina económica en la búsqueda forma quirúrgica permite al paciente aplicar estimulación eléctrica
de terapias alternativas que son ineficaces. a manera de pulsos a la cara dorsal de la médula espinal con el
Cuando se dé atención a pacientes que están utilizando o consi‑ fin de bloquear los impulsos dolorosos (Varma, 2005). (La mayor
derando recurrir a terapias no probadas (que suelen referirse como acumulación de fibras aferentes se encuentra en la columna dorsal
terapias alternativas), es importante no disminuir la esperanza del de la médula espinal.) La unidad de estimulación de la columna
paciente ni la respuesta placebo potencial. Esto debe ponderarse dorsal consta de un transmisor de estimulación por radiofrecuen‑
contra la responsabilidad de la enfermera de proteger al paciente cia, una antena transmisora, un receptor de radiofrecuencia y un
de terapias costosas y potencialmente dañinas y peligrosas que él electrodo de estimulación. El transmisor, que funciona con baterías,
no está en posición de evaluar de manera científica. y la antena se utilizan externamente; el receptor y el electrodo se
El personal de enfermería debe ayudar a los pacientes y sus fa‑ implantan. Se practica una laminectomía, que es la extracción qui‑
milias a comprender la investigación científica y cómo difiere de la rúrgica de una porción posterior de la vértebra, por arriba del nivel
evidencia anecdótica. Sin disminuir los efectos placebo que pueden más alto del dolor y el electrodo se coloca en el espacio epidural
presentarse, la enfermera alienta al paciente a evaluar la efectividad sobre la columna posterior de la médula espinal. (La colocación
de la terapia con técnicas estándar de evaluación del dolor de forma de los sistemas de estimulación varía.) Se crea un saco subcutáneo
continua. Además, se alienta a los pacientes a combinar las terapias sobre el área clavicular o en algún otro sitio para colocar el receptor.
alternativas con las convencionales. Los dos se conectan a través de un túnel subcutáneo. Es necesaria
la selección cuidadosa del paciente y no todos los pacientes reciben
Propuestas neurológicas y neuroquirúrgicas alivio total del dolor.
de manejo del dolor La estimulación cerebral profunda se realiza para problemas
En algunas situaciones, en especial con el dolor de largo plazo especiales de dolor si no hay respuesta a las técnicas habituales de
intratable e intenso, los métodos farmacológicos habituales y los control. Bajo anestesia general, se introducen electrodos a través
métodos de confort para el alivio del dolor son ineficaces. En esas de un orificio en el cráneo con un trepanador y se insertan en
situaciones es posible considerar un enfoque neurológico y neu‑ un sitio seleccionado del cerebro, de acuerdo con la localización
roquirúrgico para manejar el dolor. Dolor no tratable se refiere a o tipo de dolor. Después de confirmar la efectividad de la esti‑
aquel que no puede aliviarse de manera satisfactoria con los sistemas mulación, el electrodo implantado se conecta a un dispositivo
habituales, incluidos los medicamentos. Tal dolor a menudo es re‑ de radiofrecuencia o un sistema generador de pulsos mediante
sultado de neoplasias (sobre todo de cuello uterino, vejiga, próstata telemetría externa (Varma, 2005). Se emplea en pacientes con
e intestino grueso), pero puede presentarse después de otros pade‑ dolor neuropático por daño o lesión derivados de un accidente
cimientos, como neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino, vascular cerebral, lesiones encefálicas o de médula espinal, o en
aracnoiditis de la médula espinal e isquemia no controlada y otras el dolor de miembro fantasma. El uso de estimulación cerebral
formas de destrucción tisular. profunda es eficaz para las cefaleas en racimo crónicas (Magis,
Los métodos neurológicos y neuroquirúrgicos disponibles para Allena, DePasqua, et al., 2007).
aliviar el dolor comprenden: 1) procedimientos de estimulación
(estimulación eléctrica intermitente de un fascículo o un centro Interrupción de las vías del dolor
para inhibir la transmisión de impulsos dolorosos); 2) admi‑ Las fibras que conducen el dolor pueden interrumpirse en cualquier
nistración de opioides intrarraquídeos (v. la revisión previa), y punto desde su origen hasta la corteza cerebral. Algunas partes del
3) interrupción de los fascículos que conducen el impulso dolo‑ sistema nervioso se destruyen, lo que resulta en diversos montos de
roso de la periferia hacia los centros de integración cerebral. Se déficit neurológico e incapacidad. A la larga, el dolor suele regresar
recurre a la estimulación de los nervios con cantidades mínimas debido a la regeneración de las fibras axónicas o al desarrollo de vías
de electricidad cuando otros tratamientos farmacológicos y no alternas para el dolor. Los procedimientos destructores se emplean
farmacológicos no proveen el alivio adecuado. Estos tratamientos para interrumpir la transmisión del dolor e incluyen la cordoto‑
son reversibles. Si es necesario suspenderlos, el sistema nervioso mía y la rizotomía. Estos procedimientos se ofrecen si se piensa
continúa funcionando. Sin embargo, los métodos que conllevan que el paciente está cerca del final de su vida y el procedimiento
la interrupción de los fascículos son procedimientos destructivos. mejorará la calidad de vida (Varma, 2005). Con frecuencia estos
Se usan sólo después de otros métodos de alivio del dolor, porque procedimientos pueden aliviar el dolor por el resto de la vida del
sus efectos son permanentes. paciente. El uso de otros métodos para interrumpir la transmisión
del dolor está en descenso porque están disponibles terapéuticas
Procedimientos de estimulación intrarraquídeas y tratamientos para el manejo del dolor que son
La estimulación eléctrica, o neuromodulación, es un método de más novedosos.
supresión del dolor mediante la aplicación de pulsos eléctricos
Cordotomía
de voltaje bajo a las diferentes partes del sistema nervioso. Se piensa
que la estimulación eléctrica bloquea el estímulo doloroso (la teoría La cordotomía es la división de algunos fascículos de la médula
del control de compuerta). Esta técnica de modulación del dolor se espinal (fig. 13‑8). Puede efectuarse de forma percutánea, por el
administra de muchas maneras. La ENET (que se revisó con ante‑ método abierto después de laminectomía o por otras técnicas. La
rioridad) y la estimulación de la médula espinal dorsal son los tipos cordotomía se lleva a cabo para interrumpir la transmisión de do‑
más frecuentes de estimulación eléctrica. También hay técnicas de lor. Se tiene cuidado de destruir sólo la sensación de dolor y dejar
estimulación cerebral, en las cuales se implantan electrodos en el intactas las funciones motoras.

con herramientas para tal fin. Si la intervención fue ineficaz, la

enfermera debe considerar otras medidas. Si estas fueran inefica‑
ces, es necesario revalorar los objetivos de alivio del dolor junto
A C
con el médico. La enfermera sirve como un defensor del paciente
en la obtención de alivio adicional del dolor. Después que se dio
la oportunidad de que las intervenciones funcionaran, la enfermera
pregunta al paciente la calificación de la intensidad del dolor. La
enfermera repite su valoración a intervalos pertinentes después de
la intervención y compara el resultado con la calificación previa.
Estas evaluaciones indican la efectividad de las medidas para ali‑
viar el dolor y proporcionan una base para continuar o modificar
el plan de atención. En el cuadro 13‑10 se presenta un plan de
cuidados de enfermería para un paciente con dolor. Los desenlaces
clínicos incluyen los siguientes:
Alivio del dolor, que se evidencia cuando el paciente:
• Califica el dolor con una menor intensidad (en una escala de
B 0 a 10) después de la intervención.
• Califica el dolor con una menor intensidad por periodos más
prolongados.
Administración correcta de los analgésicos prescritos, que se
evidencia cuando el paciente o su familia:
• Establecen la dosis correcta del medicamento.
• Administran la dosis correcta mediante el procedimiento
adecuado.
Figura 13‑8 A, sitio de cordotomía percutánea C1‑C2. B, lesión
• Identifican los efectos secundarios de los medicamentos.
producida por cordotomía percutánea C1‑C 2. C, extensión de la • Describen las acciones a seguir con el fin de prevenir o corregir
analgesia producida por cordotomía percutánea izquierda C1‑C2. los efectos secundarios.
Rizotomía
Clip
Se destruyen las raíces nerviosas sensoriales donde entran a la mé‑
dula espinal. Se produce una lesión en la raíz dorsal para destruir
la disfunción neuronal y reducir la estimulación nociceptiva. Con Incisión
el advenimiento de técnicas microquirúrgicas, las complicaciones
son pocas, con déficits sensoriales y debilidad leves (fig. 13‑9).
Intervenciones de enfermería
Con cada uno de estos procedimientos se proporcionan al pacien‑
te instrucciones escritas y verbales acerca del efecto esperado de
la intervención sobre el dolor y respecto a posibles consecuencias
adversas. Se le vigila para identificar los efectos específicos de
cada método de intervención del dolor, tanto positivos como ne‑ A B
gativos. Los cuidados específicos de enfermería de pacientes que
se someten a procedimientos neurológicos y neuroquirúrgicos
de alivio del dolor crónico dependen del tipo de procedimiento
realizado, su efectividad y los cambios en la función neurológica
que acompañen al procedimiento. Después del procedimiento,
se valora el nivel de dolor del paciente y la función neurológi‑ Área
ca. Otras intervenciones de enfermería que pueden indicarse de pérdida
sensorial
incluyen posicionamiento del paciente, cambios de posición y
cuidados de la piel, manejo vesical e intestinal, e intervenciones
para favorecer su seguridad. El manejo del dolor aún es un as‑
pecto importante de los cuidados de enfermería con cada uno
de estos procedimientos. C
Figura 13‑9 La rizotomía puede efectuarse de forma quirúrgica,
percutánea o química, según el padecimiento del paciente y sus
Evaluación de las estrategias necesidades. El procedimiento suele practicarse para aliviar el dolor
torácico intenso, como el producido por el cáncer de pulmón. En
de manejo del dolor una rizotomía quirúrgica (A), las raíces espinales (B) se dividen y
unen con un clip para formar una lesión y producir la pérdida subse‑
Un aspecto importante del cuidado de pacientes con dolor es la cuente de sensación (C). Adaptada con autorización de Loeser, J. D.
revaloración del dolor después de implementar la intervención. Su (Ed.) (2000). Bonica’s management of pain (3rd ed.). Philadelphia:
efectividad se basa en la evaluación del dolor por parte de paciente Lippincott Williams & Wilkins.

CUADRO P lan de cuidad o s de enfe r me r í a

13‑10 Cuidados del paciente con dolor
diagnóstico de enfermería: dolor
objetivo: alivio del dolor o disminución de su intensidad
Intervenciones de enfermería Fundamento Resultados esperados

1. Dar confianza al paciente respecto a 1. El temor a que el dolor no se acepte • Informa aliviado que el dolor se acepta
que se sabe que el dolor es real y que como real incrementa la tensión y la como real y que recibirá asistencia para
se le asistirá para enfrentarlo ansiedad, y disminuye la tolerancia al su alivio
dolor • Informa menor intensidad del dolor y la
2. Utilizar la escala de valoración para 2. Una escala de valoración del dolor incomodidad después de implementar
identificar la intensidad del dolor proporciona la base para evaluar los las intervenciones
cambios en el nivel de dolor y las in • Informa menos disrupción por el dolor
tervenciones y la incomodidad después de utilizar la
3. Valorar y registrar el dolor y sus ca 3. Los datos ayudan a valorar y aliviar el intervención
racterísticas: intensidad, localización, dolor, y a identificar múltiples fuentes • Usa los medicamentos para el dolor
calidad, frecuencia y duración y tipos de dolor como se prescribieron
4. Administrar analgésicos balanceados 4. Los analgésicos son más eficaces si • Identifica las estrategias efectivas para
como se prescribieron para favorecer se administran de forma temprana en el alivio del dolor
el alivio óptimo del dolor el ciclo del dolor. El uso simultáneo • Demuestra el uso de nuevas estrategias
de analgésicos que actúan en diferen para aliviar el dolor e informa su efecti
tes porciones del sistema nociceptivo vidad
proporciona un mayor alivio del dolor • Experimenta efectos secundarios mí
con menores efectos secundarios nimos de la analgesia sin interrupción
5. Readministrar la escala de valoración 5. Esto permite evaluar la efectividad de para tratarlos
del dolor la analgesia e identifica la necesidad • Incremento de la interacción con la fa
de mayores acciones si es ineficaz milia y los amigos
6. Documentar la intensidad del dolor del 6. Esto ayuda a demostrar la necesidad
paciente en el expediente de analgésicos adicionales o un en
foque alternativo para el manejo del
dolor
7. Obtener prescripciones adicionales 7. El alivio inadecuado del dolor pro
según se requieran duce una mayor respuesta al estrés,
sufrimiento y hospitalizaciones prolon
gadas
8. Identificar y favorecer que el paciente 8. Esto favorece el uso de estrategias
utilice estrategias que han sido exito de alivio del dolor que son familiares
sas en el dolor previo y aceptadas por el paciente
9. Enseñar al paciente estrategias adi 9. El uso de estas estrategias junto con
cionales para aliviar el dolor y la in la analgesia puede producir un alivio
comodidad: distracción, relajación, del dolor más eficaz
estimulación cutánea, etc.
10. Instruir al paciente y a su familia acerca 10. La anticipación y prevención de los
de los efectos secundarios de los efectos secundarios permite al pa
analgésicos, su prevención y manejo ciente continuar con la analgesia sin
interrupción debido a los efectos se
cundarios
Uso de estrategias no farmacológicas para el dolor según se Ejercicios de pensamiento crítico

recomendó, que se evidencian cuando el paciente:
• Informa la práctica de estrategias no farmacológicas. 1 Un varón de 44 años de edad es admitido al hospital uni‑
• Describe los resultados esperados de las estrategias no farma‑ versitario con una amputación traumática de su pierna izquierda
cológicas. como resultado de un impacto en vehículo motor. Es transfe‑
Efectos mínimos del dolor y efectos secundarios mínimos rido a una unidad ortopédica en el posoperatorio después de
de las intervenciones, que se evidencian cuando el paciente: desbridamiento urgente y revisión de su muñón. Recibió 2 mg
• Participa en actividades importantes para la recuperación de morfina IV antes de su salida de la unidad de cuidados po‑
(p. ej., beber líquidos, toser, deambular). sanestésicos hace 45 min. Después de evaluar sus signos vitales
• Participa en actividades importantes para sí mismo y la fami‑ y el vendaje de la incisión, la enfermera observa que el paciente
lia (p. ej., actividades familiares, relaciones interpersonales, califica la intensidad de su dolor con un 8 en una escala de
crianza, interacción social, recreación, trabajo). 0 a 10 (0 = sin dolor y 10 = dolor tan malo como pudiera ser).
• Informa sueño adecuado y ausencia de fatiga y estreñimiento.

**Merskey, H. & Bogduk, N. (1994). Classification of chronic pain (2nd ed.). In‑

Sus órdenes de analgesia incluyen morfina IV suministrada por ternational Association for the Study of Pain (IASP) Task Force on Taxonomy.
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pués de un accidente en vehículo motorizado. Tiene una cali‑ Douaihy, A. B., Stowell, K. R., Kohnen, S., et al. (2007). Psychiatric aspects of
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El médico residente establece que no debe administrarse ningún novel, single‑dose extended‑release epidural morphine, with standard epidural
medicamento analgésico a este paciente porque podría dificultar morphine for pain relief after lower abdominal surgery. Anesthesia & Analgesia,
la realización de una exploración neurológica. ¿Cuál es la fuerza 100(4), 1065‑1074.
de la evidencia que sustenta o refuta la postergación del uso de Gevirtz, C. (2007). Treating sleep disturbances in patients with chronic pain.
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Capítulo 14 Líquidos y electrólitos:
equilibrio y trastornos

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Alcalosis: desequilibrio acidobásico que se caracteriza por
reducción de la concentración de H + (incremento del pH
1 Diferenciar entre ósmosis, difusión, filtración y transporte
sanguíneo). Un pH arterial alto con incremento de la con
activo
centración de bicarbonato se denomina alcalosis metabólica;
2 Describir la función de los riñones, pulmones y glándulas un pH arterial alto resultado de disminución de la PCO 2 se
endocrinas en la regulación de la composición y el volumen conoce como alcalosis respiratoria
de los líquidos corporales
Difusión: proceso por el cual los solutos se mueven de un área
3 Identificar los efectos del envejecimiento sobre la regulación de concentración más alta a una de concentración menor;
de los líquidos y electrólitos no requiere gasto de energía
4 Planear la atención efectiva de los pacientes con los desequi Homeostasis: mantenimiento de un equilibrio interno cons
librios siguientes: déficit del volumen de líquidos y exceso del tante en un sistema biológico, que implica la participación
volumen de líquidos; déficit de sodio (hiponatremia) y exceso de mecanismos de retroalimentación positivos y negativos
de sodio (hipernatremia); déficit de potasio (hipopotasemia) Osmolalidad: número de osmoles (unidad estándar para la
y exceso de potasio (hiperpotasemia) presión osmótica) por kilogramo de solución. El término os
5 Describir la causa, las manifestaciones clínicas, el tratamiento molalidad, que se expresa en mOsm / kg, se utiliza con más
y las intervenciones de enfermería para los trastornos si frecuencia que osmolaridad para valorar el suero y la orina
guientes: déficit de calcio (hipocalcemia) y exceso de calcio Osmolaridad: número de osmoles (unidad estándar para la
(hipercalcemia); déficit de magnesio (hipomagnesemia) y presión osmótica) por litro de solución. Se expresa en mi
exceso de magnesio (hipermagnesemia); déficit de fósforo liosmoles por litro (mOsm / L); describe la concentración de
(hipofosfatemia) y exceso de fósforo (hiperfosfatemia); défi los solutos o las partículas disueltas
cit de cloro (hipocloremia) y exceso de cloro (hipercloremia)
Ósmosis: proceso por el cual el líquido se desplaza a través de
6 Explicar las funciones de los pulmones, riñones y amor una membrana semipermeable desde un área con concen
tiguadores químicos en el mantenimiento del equilibrio tración baja de solutos hacia una con concentración elevada
acidobásico de solutos; el proceso continúa hasta que la concentración
7 Comparar la acidosis y la alcalosis metabólicas en relación del soluto es idéntica en ambos lados de la membrana
con sus causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y Presión hidrostática: presión que genera el peso de un lí
tratamiento quido contra la pared que lo contiene. En el organismo, la
8 Comparar la acidosis y la alcalosis respiratorias en relación presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos deriva
con sus causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y del peso del líquido mismo y de la fuerza resultante de la
tratamiento contracción cardíaca
Solución hipertónica: solución con osmolalidad mayor que
9 Interpretar los resultados de la gasometría arterial
la del suero
10 Identificar un procedimiento seguro y efectivo para la ve
Solución hipotónica: solución con osmolalidad menor que
nopunción
la del suero
11 Describir las medidas que se aplican para prevenir las com Solución isotónica: solución con osmolalidad idéntica a
plicaciones de la terapéutica intravenosa la del suero y otros líquidos corporales. La osmolalidad
se encuentra dentro del intervalo normal para el suero
(280 a 300 mOsm / kg)
Glosario Tonicidad: tensión existente dentro del líquido extracelular o el

líquido intracelular que describe la relación entre los solutos
Acidosis: desequilibrio acidobásico que se caracteriza por incre y el agua, y está determinada de manera primordial por la
mento de la concentración de H + (disminución del pH san osmolalidad del líquido
guíneo). Un pH arterial bajo que se debe a disminución de la Transporte activo: bomba fisiológica que moviliza el líquido
concentración de bicarbonato se denomina acidosis metabó de un área de concentración menor a una de concentración
lica; un pH arterial bajo secundario a aumento de la PCO 2 es más alta; el transporte activo obtiene energía a partir del
acidosis respiratoria trifosfato de adenosina
263

El equilibrio de los líquidos y electrólitos es un proceso dinámico El agua corporal se distribuye en dos compartimientos de líqui‑
crucial para la vida y la homeostasis. Los trastornos de los líquidos dos: el espacio intracelular (líquido dentro de las células) y el espacio
y electrólitos se presentan o tienen posibilidad de hacerlo en cual‑ extracelular (líquido fuera de las células). Alrededor de dos terceras
quier situación, con cualquier afección y ante distintos cambios que partes de líquido corporal se encuentran en el compartimiento del
ocurren tanto en personas saludables (p. ej., aumento de la pérdida líquido intracelular (LIC) y se distribuyen sobre todo en la masa
de líquidos y sodio con el ejercicio extenuante y a temperatura de músculo esquelético. Cerca de una tercera parte se halla en el
ambiental elevada, consumo inadecuado de líquidos y electrólitos) compartimiento del líquido extracelular (LEC).
como en individuos enfermos. El compartimiento del LEC se divide de manera adicional en
espacios intravascular, intersticial y transcelular. Es posible recurrir
Conceptos fundamentales a la valoración de los síntomas circulatorios y neurológicos, a los
hallazgos de la exploración física y a los resultados de laboratorio
Las enfermeras necesitan tener conocimientos de la fisiología del para identificar el compartimiento a partir del cual se pierde líquido
balance de los líquidos y electrólitos, así como del equilibrio acido‑ (McPhee, Papadakis y Tierney, 2007). El espacio intravascular (el
básico, para anticipar, identificar y responder a los desequilibrios líquido que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos) contiene
posibles. Las enfermeras también deben contar con habilidades plasma, el volumen circulante efectivo. Alrededor de 3 L del volumen
efectivas de enseñanza y comunicación para ayudar a prevenir y sanguíneo promedio, de 6 L, están constituidos por plasma. Los 3 L
tratar distintos trastornos de los líquidos y electrólitos. restantes están formados por eritrocitos, leucocitos y trombocitos
(plaquetas). El espacio intersticial contiene el líquido que circunda a
Cantidad y composición las células y corresponde en total a cerca de 11 o 12 L en un adulto.
de los líquidos corporales La linfa es un líquido intersticial. El espacio transcelular es la división
Alrededor de 60 % del peso de un adulto típico corresponde a más pequeña del compartimiento del LEC y contiene alrededor de
líquidos (agua y electrólitos). Los factores que influyen sobre el 1 L de líquido. Algunos ejemplos de líquidos transcelulares inclu‑
volumen del líquido corporal son edad, sexo y grasa corporal. En yen los líquidos cefalorraquídeo, pericárdico, sinovial, intraocular y
general, las personas más jóvenes tienen un porcentaje más alto de pleural, lo mismo que las secreciones digestivas. Como se describe
líquido corporal que los individuos mayores, y los varones tienen en la sección siguiente, el LEC transporta electrólitos; también lleva
en proporción una cantidad mayor de líquido que las mujeres. otras sustancias, como enzimas y hormonas.
Las personas obesas tienen menos líquido que las delgadas porque En condiciones normales el agua corporal se desplaza entre dos
las células grasas (adipocitos) contienen poca agua. El esqueleto compartimientos o espacios principales con el objetivo de mantener
también tiene un contenido bajo de agua. Músculo, piel y sangre un equilibrio entre ambos. La pérdida de líquido a partir del orga‑
tienen el contenido más alto de agua. nismo puede trastornar este equilibrio. En ocasiones, el líquido no
se pierde del organismo, pero no está disponible para utilizarse como
LIC o LEC. La fuga del LEC hacia algún espacio que no contribuya
Tabla 14‑1 Contenido aproximado al equilibrio entre el LIC y el LEC se conoce como desplazamiento
de los electrólitos principales de líquido hacia el tercer espacio, o tan sólo como fuga a o forma‑
en los líquidos corporales ción de «tercer espacio» (Holcomb, 2008).
Electrólitos mEq / L La disminución del volumen urinario a pesar de un consumo
Líquido extracelular (plasma)
adecuado de líquidos es la evidencia temprana de desplazamiento
de líquido hacia el tercer espacio. El volumen urinario se reduce
Cationes Sodio (Na +) 142
porque el líquido sale del espacio intravascular; por esto, los riñones
Potasio (K+) 5 reciben menos sangre e intentan compensar este cambio mediante
Calcio (Ca++) 5 la disminución del volumen urinario. Otros signos y síntomas de
Magnesio (Mg++) 2 formación de tercer espacio que revelan un déficit de volumen del
Cationes totales 154 líquido intravascular incluyen aumento de la frecuencia cardía‑
Aniones Cloro (Cl–) 103 ca, disminución de la presión arterial, disminución de la presión
venosa central, formación de edema, ganancia de peso corporal
Bicarbonato (HCO3 –) 26
y desequilibrio entre ingresos y egresos de líquidos (IyE). Los des‑
Fosfato (HPO4 –) 2
plazamientos hacia el tercer espacio se observan en pacientes con
Sulfato (SO4 –) 1 hipocalcemia, disminución del consumo de hierro, hepatopatías
Ácidos orgánicos 5 graves, alcoholismo, hipotiroidismo, malabsorción, inmovilidad,
Proteínas iónicas 17 quemaduras y cáncer (Holcomb, 2008).
Aniones totales 154
Electrólitos
Líquido intracelular
Los electrólitos en los líquidos corporales son sustancias químicas
Cationes Potasio (K+) 150
activas (cationes que tienen cargas positivas y aniones con cargas
Magnesio (Mg++) 40 negativas). Los cationes principales en los líquidos corporales son
Sodio (Na+) 10 sodio, potasio, calcio, magnesio y los iones hidrógeno (hidroge‑
Cationes totales 200 niones). Los aniones principales son cloro, bicarbonato, fosfato,
Aniones Fosfatos y sulfatos 150 sulfato y las proteínas iónicas.
Bicarbonato (HCO3 –) 10 Estos agentes químicos se unen en distintas combinaciones. Por
Proteínas iónicas 40
ende, la concentración de electrólitos en el organismo se expresa en
miliequivalentes (mEq) por litro, una medida de actividad química,
Aniones totales 200
más que en miligramos (mg), una unidad de peso. De manera más

Capítulo 14 Líquidos y electrólitos: equilibrio y trastornos 265
específica, un miliequivalente se define como el equivalente a la que ejerce el líquido sobre las paredes de los vasos sanguíneos) tanto
actividad electroquímica de 1 mg de hidrógeno. En una solución, en el extremo arterial como el venoso de los vasos, así como de la
los cationes y aniones se encuentran en la misma proporción de presión osmótica que ejercen las proteínas que el plasma contiene. La
miliequivalentes por litro. dirección del movimiento de los líquidos depende de las diferencias
Las concentraciones de electrólitos en el LIC difieren de aquéllas entre estas dos fuerzas opuestas (la hidrostática frente a la osmótica).
en el LEC, como lo muestra la tabla 14‑1. Toda vez que se requieren
técnicas especiales para medir las concentraciones de electrólitos en el Regulación de los compartimientos U
SO D
E
LIC, la costumbre es cuantificar las concentraciones de electrólitos en de líquidos corporales
••
••
S
CO
NC
O
EPT
la fracción más accesible del LEC, de manera específica, el plasma.
Los iones de sodio, que tienen carga positiva, se encuentran en Ósmosis y osmolalidad
el LEC en un número por mucho mayor que los otros cationes. Cuando dos soluciones diferentes se encuentran separadas por una
Debido a que la concentración de sodio afecta la concentración membrana que es impermeable a las sustancias disueltas, el líquido se
general del LEC, esa sustancia es relevante para la regulación del desplaza a través de la membrana de la región con concentración baja
volumen de agua corporal. La retención de sodio se relaciona con de solutos a la región con concentración alta de solutos, hasta que las
retención de líquidos y la pérdida excesiva de sodio suele vincularse soluciones alcanzan la misma concentración. Esta difusión de agua,
con disminución del volumen de líquido corporal. que depende del gradiente de concentración de un líquido, se cono‑
Como se muestra en la tabla 14‑1, los electrólitos principales en ce como ósmosis (fig. 14‑1 A). La magnitud de esta fuerza depende
el LIC son el potasio y el fosfato. El LEC tiene una concentración del número de partículas disueltas en las soluciones, no de su peso.
baja de potasio y sólo puede tolerar cambios leves de sus concentra‑ El número de partículas disueltas por unidad de líquido determina
ciones. Así, la liberación de grandes cantidades de potasio a partir la osmolalidad de una solución, que influye sobre el movimiento del
de su reserva intracelular, por lo general por un traumatismo a líquido entre los compartimientos de líquidos (Goertz, 2006). La
células y tejidos, puede ser en extremo peligrosa. tonicidad es la capacidad de todos los solutos para generar una fuerza
El organismo invierte gran cantidad de energía para mantener osmótica conductora que promueve el desplazamiento del agua entre
la concentración extracelular alta de sodio y la concentración intra‑ un compartimiento y otro. El control de la tonicidad determina el
celular alta de potasio. Lo hace por medio de bombas ubicadas en estado normal de hidratación y el tamaño de las células. Sodio, ma‑
la membrana celular, que intercambian iones de sodio por iones de nitol, glucosa y sorbitol son osmoles efectivos (capaces de influir sobre
potasio. El movimiento normal de los líquidos a través de la pared el movimiento del agua). Otros tres términos que se relacionan con la
capilar hacia los tejidos depende de la presión hidrostática (la presión ósmosis son presión osmótica, presión oncótica y diuresis osmótica.
Membrana ÓSMOSIS
semipermeable
Líquido
Concentración alta de solutos, Concentración baja de solutos,

concentración baja de líquido concentración alta de líquido
A y presión osmótica alta y presión osmótica baja
Membrana DIFUSIÓN
semipermeable
Solutos
Líquido
B Concentración baja de solutos Concentración alta de solutos

Figura 14‑1 A, ósmosis: movimiento de líquido de un área con concentración baja de solutos a otra con concentración más alta de
solutos, con equiparación eventual de las concentraciones de solutos. B, difusión: desplazamiento de solutos de un área con mayor con‑
centración a otra con menos concentración, que por último conduce a la igualación de las concentraciones de solutos.

• La presión osmótica es el grado de presión hidrostática que Alerta de enfermería

se necesita para detener el flujo de agua que depende de la Cuando el equilibrio de líquidos resulta crítico deben re-
ósmosis. Está determinada ante todo por la concentración de gistrarse todas las vías de ganancia y pérdida sistémicas, y
los solutos. compararse todos los volúmenes. Los órganos que participan
• La presión oncótica es la presión osmótica que ejercen las en la pérdida de líquido incluyen riñones, piel, pulmones y
proteínas (p. ej., albúmina). tubo digestivo.
• La diuresis osmótica es el incremento del volumen urinario
secundario a la excreción de sustancias como glucosa, manitol
o los medios de contraste en la orina. Riñones
El volumen urinario diario usual en el adulto es de 1 a 2 L. La regla
Difusión general es que el volumen se aproxima a 1 mL de orina por kilogramo
La difusión es la tendencia natural de una sustancia a desplazarse de peso corporal por hora (1 mL / kg / h) en todos los grupos de edad.
de un área con concentración más alta a otra con concentración
menor (fig. 14‑1B). Ocurre por efecto de un movimiento aleatorio Piel
de iones y moléculas (Porth y Matfin, 2009). Algunos ejemplos de El concepto de perspiración sensible hace referencia a la pérdida
difusión son el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre visible de agua y electrólitos a través de la piel (sudoración). Los
los capilares pulmonares y los alveolos, así como la tendencia del solutos principales en el sudor son sodio, cloro y potasio. Las pér‑
sodio a desplazarse a partir del compartimiento del LEC, en el didas reales por sudoración pueden variar entre 0 y 1 000 mL o
que la concentración de sodio es alta, hacia el LIC, donde es baja. más cada hora, lo que depende de factores como la temperatura
ambiental. La pérdida continua de agua por evaporación (alrededor
Filtración de 600 mL / día) ocurre a través de la piel a manera de perspiración
La presión hidrostática dentro de los capilares tiende a filtrar el insensible, una variante de pérdida hídrica que no es visible. La
líquido hacia fuera del compartimiento intravascular, para llegar fiebre incrementa en gran medida la pérdida insensible de agua a
al espacio intersticial. El movimiento del agua y los solutos tiene través de los pulmones y la piel, lo mismo que la destrucción de la
lugar a partir de un área con presión hidrostática alta hacia una barrera cutánea natural (p. ej., por quemaduras graves).
región con presión hidrostática baja. Los riñones filtran alrede‑
dor de 180 L de plasma cada día. Otro ejemplo de filtración es Pulmones
el paso de agua y electrólitos del lecho capilar arterial al espacio Los pulmones eliminan de ordinario vapor de agua (pérdida in‑
intersticial; en este caso, la presión hidrostática deriva de la acción sensible) a una velocidad aproximada de 300 mL cada día. La
de bombeo del corazón. OD
pérdida es mucho mayor cuando la frecuencia o la profundidad
de la respiración aumentan, o en un clima seco.
S
U
E
Bomba de sodio‑potasio
••
••
S
CO
NC
O
EPT
Como se indicó antes, la concentración de sodio es mayor en el Tubo digestivo

LEC que en el LIC, y debido a esto el sodio tiende a ingresar a La pérdida usual a través del tubo digestivo es de 100 a 200 mL por
la célula por medio de difusión. Esta tendencia es interrumpida día, aun cuando por el tubo digestivo circulan alrededor de 8 L de
por la acción de la bomba de sodio‑potasio, que se ubica en la secreciones cada 24 h. Debido a que en condiciones normales ese
membrana celular y expulsa de manera activa el sodio desde el volumen de líquido se reabsorbe en el intestino delgado, la diarrea
interior de la célula hacia el LEC. Por el contrario, la concen‑ y las fístulas inducen pérdidas importantes.
tración elevada de potasio dentro de la célula se mantiene por
medio del bombeo de esa sustancia hacia el interior de la célula. Pruebas de laboratorio para evaluar
Por definición, un transporte activo implica que debe gastarse del estado hídrico
energía para que el movimiento contra un gradiente de concen‑ Osmolalidad es la concentración de un líquido que afecta el mo‑
tración sea posible. vimiento osmótico del agua entre distintos compartimientos hí‑
dricos. La osmolalidad mide la concentración de un soluto por
Vías sistémicas de ganancia y pérdida kilogramo en la sangre y la orina. También cuantifica la capacidad
El agua y los electrólitos se obtienen por distintos medios. Los de una solución para producir presión osmótica y modificar el
individuos saludables adquieren líquidos al beber y alimentarse, movimiento del agua. La osmolalidad sérica refleja más que nada
y su ingreso y egreso promedios diarios de agua son casi iguales la concentración de sodio, aunque el nitrógeno de urea en la sangre
(tabla 14‑2). (NUS) y la glucosa también tienen una función importante en la
determinación de la osmolalidad sérica. La osmolalidad de la orina
está determinada por la urea, la creatinina y el ácido úrico. Cuando
Tabla 14‑2 Consumo y pérdidas promedio se cuantifica junto con la osmolalidad sérica, la osmolalidad de la
diarias de líquidos en un adulto orina es el indicador más confiable de la concentración urinaria.
Consumo (mL) Pérdidas (mL) Los resultados de osmolalidad se informan en miliosmoles por
kilogramo de agua (mOsm / kg) (Goertz, 2006).
Líquidos orales 1 300 Orina 1 500
En adultos saludables, la osmolalidad sérica es de 280 a
Agua en alimentos 1 000 Heces 200 300 mOsm / kg y la osmolalidad urinaria normal es de 200 a
Agua producida 300 Pérdidas insensibles 800 mOsm / kg (Goertz, 2006). El sodio tiene una participación
por el metabolismo Pulmones 300 predominante en la osmolalidad del LEC y retiene el agua dentro de
Piel 600
este compartimiento. Los factores que incrementan y disminuyen
Ganancia total* 2 600 Pérdida total* 2 600 la osmolalidad del suero y la orina se identifican en el cuadro 14‑1. La
*Volúmenes aproximados. osmolalidad del suero puede cuantificarse de manera directa me‑

Cuadro 14‑1 • Factores que afectan la osmolalidad sérica y urinaria

Factores que incrementan Factores que reducen
Líquido su osmolalidad su osmolalidad
Suero (280 a 300 mOsm / kg de agua) • Deshidratación intensa • Exceso de volumen de líquido
• Pérdida de agua libre • Síndrome de secreción inapropiada
• Diabetes insípida de hormona antidiurética (SSIADH)
• Hipernatremia • Insuficiencia renal
• Hiperglucemia • Uso de diuréticos
• Accidente vascular cerebral • Insuficiencia suprarrenal
o lesión cefálica • Hiponatremia
• Necrosis tubular renal • Sobrehidratación
• Consumo de metanol o etilenglicol • Síndrome paraneoplásico relacionado
(anticongelante) con cáncer pulmonar
Orina (200 a 800 mOsm / kg de agua) • Déficit de volumen de líquidos • Exceso de volumen de líquidos
• SSIADH • Diabetes insípida
• Insuficiencia cardíaca congestiva • Hiponatremia
• Acidosis • Aldosteronismo
• Insuficiencia prerrenal • Pielonefritis
• Necrosis tubular aguda
diante estudios de laboratorio o calcularse a partir de la duplicación La creatinina es el producto final del metabolismo del músculo. Es
de los valores de sodio en suero o al utilizar la fórmula siguiente: un indicador más preciso de la función renal que el NUS porque no
glucosa NUS varía con el consumo de proteínas y el estado metabólico. La creatini‑
Na+ × 2 = + na sérica normal se aproxima a 0,7 a 1,4 mg / dL (62 a 124 mmol / L);
18 3 sin embargo, su concentración depende de la masa corporal magra
= valor aproximado de la osmolalidad sérica y difiere de una persona a otra. Las concentraciones séricas de crea‑
tinina se incrementan cuando la función renal disminuye.
La osmolaridad, otro término que describe la concentración de
El hematócrito cuantifica el porcentaje de volumen que corres‑
las soluciones, se cuantifica en miliosmoles (mOsm) por litro. Sin
ponde a los glóbulos rojos (eritrocitos) en la sangre entera y por lo
embargo, en la práctica clínica es más frecuente usar el término
general varía entre 42 y 52 % para varones, y entre 35 y 47 % para
osmolalidad. Su valor calculado suele tener alrededor de 10 mOsm
mujeres. Las alteraciones que incrementan el valor del hematócrito
de diferencia respecto de la osmolalidad cuantificada.
son la deshidratación y la policitemia, y las que lo disminuyen son
La densidad urinaria mide la capacidad de los riñones para
la sobrehidratación y la anemia.
excretar o conservar agua. La densidad de la orina se compara con
Los valores de sodio en la orina varían con el consumo de sodio
el peso del agua destilada, que tiene un valor de 1 000. El intervalo
y el estado de volumen de los líquidos: conforme el consumo de
normal de la densidad urinaria es de 1 010 a 1 025. La densidad
sodio se incrementa, su excreción también lo hace; cuando el vo‑
urinaria puede cuantificarse en el sitio de atención mediante la
lumen circulante de líquidos disminuye, el sodio se conserva. Las
colocación de un hidrómetro calibrado o urinómetro dentro de un
cifras normales de sodio en orina varían entre 75 y 200 mEq / 24 h
cilindro que contenga alrededor de 20 mL de orina. La densidad
(75 a 200 mmol / 24 h). Una muestra aleatoria suele contener más
también puede valorarse utilizando un refractómetro o una tira
de 40 mEq / L de sodio. Los valores de sodio en orina se utilizan
reactiva diseñada con este propósito. La densidad urinaria varía en
para valorar el estado de volumen y son útiles para el diagnóstico
proporción inversa con el volumen urinario; en condiciones nor‑
de hiponatremia e insuficiencia renal aguda.
males, a mayor volumen de orina, menor su densidad. La densidad
urinaria es un indicador menos confiable de la concentración que
la osmolalidad urinaria; el incremento de glucosa o proteínas en la Mecanismos homeostáticos
orina puede inducir una elevación falsa de la densidad urinaria. El organismo está equipado con mecanismos homeostáticos im‑
Los factores que incrementan o disminuyen la osmolalidad son los presionantes que mantienen la composición y el volumen de los
mismos que modifican la densidad de la orina. líquidos corporales dentro de límites de normalidad estrechos.
El NUS es parte de la urea, la cual es un producto final del meta‑ Entre los órganos que participan en la homeostasis se encuentran
bolismo de las proteínas (tanto las musculares como las provenientes los riñones, los pulmones, el corazón y las glándulas suprarrenales,
de la dieta) en el hígado. La degradación de los aminoácidos genera paratiroides e hipófisis (Porth y Matfin, 2009).
grandes cantidades de moléculas de amoniaco, que pasan hacia el
torrente sanguíneo. Las moléculas de amoniaco se convierten en Funciones renales
urea y se excretan en la orina. El valor normal del NUS es de 10 a Vitales para la regulación del equilibrio de líquidos y electrólitos,
20 mg / dL (3,6 a 7,2 mmol / L). El nivel de NUS varía a la par del los riñones de ordinario filtran 180 L de plasma cada día en el
volumen urinario. Los factores que incrementan el NUS incluyen adulto y excretan entre 1 y 2 L de orina. Actúan tanto de ma‑
disminución de la función renal, hemorragia gastrointestinal (GI), nera autónoma como en respuesta a mensajeros que llegan en la
deshidratación, incremento del consumo de proteínas, fiebre y sep‑ sangre, como la aldosterona y la hormona antidiurética (ADH)
sis. Los que disminuyen el NUS comprenden hepatopatía en fase (Porth y Matfin, 2009). Las funciones principales de los riñones
terminal, dietas bajas en proteínas, inanición y cualquier condición en el mantenimiento del equilibrio normal de líquidos son, entre
que expanda el volumen de líquidos (p. ej., embarazo). otras, las siguientes:

• Regulación del volumen de LEC y la osmolalidad por medio Barorreceptores

de la retención y la excreción selectivas de líquidos corporales.
Los barorreceptores se ubican en la aurícula izquierda, así como en
• Regulación de las concentraciones normales de electrólitos
las arterias carótidas y el cayado aórtico. Estos receptores responden
en el LEC mediante la retención y la excreción selectivas de
a los cambios del volumen circulante de sangre y regulan la activi‑
los mismos.
dad nerviosa simpática y parasimpática, así como las actividades
• Regulación del pH del LEC mediante la retención de iones
endocrinas (Rottmann, 2007).
de hidrógeno.
• Excreción de desechos metabólicos y sustancias tóxicas. Al tiempo que la presión arterial baja, los barorreceptores trans‑
Dadas estas funciones, la falla de los riñones ocasiona anomalías miten menos impulsos a partir de las arterias carótidas y el cayado
múltiples en los líquidos y electrólitos. aórtico hasta el centro vasomotor. La disminución de los impulsos
estimula el sistema nervioso simpático e inhibe la actividad del
Funciones del corazón y los vasos sanguíneos sistema nervioso parasimpático. El resultado es un incremento
La acción de bombeo del corazón hace circular la sangre a través de de la frecuencia de contracción, conducción y contractilidad del
los riñones bajo una presión suficiente para permitir la formación corazón, y un aumento del volumen sanguíneo circulante. La esti‑
de la orina. La insuficiencia de esta acción de bombeo interfiere con la mulación simpática constriñe las arteriolas renales; esto intensifica
perfusión renal y por tanto con la regulación del agua y los electrólitos. la liberación de aldosterona, disminuye la filtración glomerular y
aumenta la reabsorción de sodio y agua.
Funciones pulmonares
Sistema renina‑angiotensina‑aldosterona
Los pulmones también son vitales para el mantenimiento de la
homeostasis. Mediante la exhalación, los pulmones eliminan al‑ La renina es una enzima que convierte el angiotensinógeno, una
rededor de 300 mL de agua por día en el adulto normal. Ciertas sustancia que se sintetiza en el hígado, en angiotensina I (Porth
condiciones anormales, como la hiperpnea (respiración con pro‑ y Matfin, 2009). La renina se libera de las células yuxtaglomeru‑
fundidad excesiva) o la tos continua, incrementan esta pérdida; lares de los riñones en respuesta a la disminución de la perfusión
la ventilación mecánica con humedad excesiva la disminuye. Los renal. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma la
pulmones también desempeñan una función importante en el angiotensina I en angiotensina II. La angiotensina II, con sus pro‑
mantenimiento del equilibrio acidobásico. piedades vasoconstrictoras, eleva la presión de perfusión arterial y
estimula la sed. Conforme el sistema nervioso simpático se estimu‑
Funciones hipofisarias la, se libera aldosterona en respuesta al aumento de la liberación de
El hipotálamo sintetiza ADH, que se almacena en la porción pos‑ renina. La aldosterona es una reguladora del volumen y también
terior de la hipófisis y se libera según se requiera para conservar el se libera al tiempo que el potasio sérico aumenta, el sodio sérico
agua. Entre las funciones de la ADH se encuentran el manteni‑ disminuye o la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) se eleva.
miento de la presión osmótica de las células por efecto del control Hormona antidiurética y sed
de la retención o la excreción de agua a través de los riñones y por
medio de la regulación del volumen sanguíneo (fig. 14‑2). La ADH y el mecanismo de la sed desempeñan funciones impor
tantes en el mantenimiento de la concentración de sodio y el con‑
Funciones suprarrenales sumo oral de líquidos. El consumo oral se encuentra bajo el control
La aldosterona, un mineralocorticoide que secreta la zona glo‑ del centro de la sed, que se ubica en el hipotálamo (Porth y Matfin,
merular (zona externa) de la corteza suprarrenal, ejerce un efecto 2009). Cuando la concentración de solutos o la osmolaridad del
profundo sobre el equilibrio de los líquidos. El aumento de la suero se elevan o cuando el volumen sanguíneo disminuye, las
secreción de aldosterona induce retención de sodio (y con ello, neuronas del hipotálamo se estimulan por efecto de la deshidrata‑
conservación de agua) y pérdida de potasio. Por el contrario, la ción intracelular; se presenta entonces la sed y la persona aumenta
disminución de la secreción de aldosterona genera pérdida de sodio su ingesta oral de líquidos. La excreción de agua está bajo el control
y agua, y retención de potasio. de la ADH, la aldosterona y los barorreceptores, como se mencionó
El cortisol, otra hormona suprarrenal, cuenta con una actividad antes. La presencia o ausencia de ADH es el factor más relevante
mineralocorticoide menor. Sin embargo, si se secreta en grandes para la formación de orina concentrada o diluida.
cantidades (o se administra a manera de corticoterapia), también Osmorreceptores
puede producir retención de sodio y agua.
Ubicados en la superficie del hipotálamo, los osmorreceptores de‑
Funciones paratiroideas tectan los cambios de la concentración de sodio. A medida que la
Las glándulas paratiroides, que se encuentran incrustadas en la glán‑ presión osmótica aumenta, las neuronas se deshidratan y envían
dula tiroides, regulan el equilibrio de calcio y fosfato por medio de con rapidez impulsos hacia la hipófisis posterior, que incrementa
la hormona paratiroidea (PTH). La PTH influye sobre la resorción la liberación de ADH, la cual circula entonces en la sangre hasta
de hueso, la absorción de calcio a partir del intestino y la reabsorción los riñones, donde modifica la permeabilidad al agua, intensifica
de este último ion a partir de los túbulos renales. la reabsorción de agua y disminuye el volumen urinario. El agua
retenida diluye el LEC y normaliza su concentración. El restable‑
Otros mecanismos cimiento de la presión osmótica normal retroalimenta los osmorre‑
El volumen del compartimiento intersticial, que forma parte del ceptores para inhibir la liberación persistente de ADH (fig. 14‑2).
compartimiento de LEC, puede sufrir cambios que no afecten la
Liberación de péptido natriurético auricular
función del organismo. Sin embargo, el compartimiento vascular
no puede tolerar modificaciones con la misma facilidad y debe El péptido natriurético auricular (PNA), también conocido como
conservarse de forma precisa para asegurar que los tejidos tengan factor natriurético auricular, es un péptido que se sintetiza, alma‑
una provisión suficiente de nutrimentos. cena y secreta en las células musculares de las aurículas del corazón

Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología
↓ Volumen sanguíneo
↑ Osmolaridad sérica
ula
t im
Es Es
t im
Excreción
ul
(↑ Sed y consumo de agua)
a
de orina
Déficit de volumen de LEC
concentrada
↑ Producción de ADH
↓ PA
en el hipotálamo (estimulación
(osmorreceptores) de barorreceptores)
↑ Descarga simpática
↓ Perfusión renal
In h i b e
Resulta en diuresis
Liberación de renina
↓ H 2O y Na+ filtrados (↓ TFG) (promueve
por los riñones la vasoconstricción
periférica)
↑ Liberación de ADH hacia la
sangre a partir de las reservas
de la hipófisis posterior
↑ Angiotensina I y II
↑ Aldosterona de
la corteza suprarrenal
↑ Volumen sanguíneo
↓ Osmolalidad sérica ↑ Reabsorción de H2O
en el túbulo renal distal
+
↓ Excreción de Na y H2O por los riñones
↑ PA ↓ Excreción de orina
↑ Volumen circulante de H 2O y Na+ (pérdida de K+)
Figura 14‑2 Ciclo de regulación de los líquidos. ADH, hormona antidiurética; PA, presión arterial; LEC, líquido extracelular; TFG, tasa
de filtración glomerular.
en respuesta a distintos factores. Estos factores incluyen incremento la presión y el volumen sanguíneos (fig. 14‑3). El valor del PNA
de la presión dentro de la aurícula, estimulación mediada por an‑ en el plasma es de ordinario de 20 a 77 pg / mL (20 a 77 ng / L).
giotensina II, endotelina (un vasoconstrictor peptídico potente del Esta concentración se eleva en la insuficiencia cardíaca aguda, la
músculo liso vascular que se libera a partir de las células endoteliales taquicardia supraventricular paroxística, el hipertiroidismo, la he‑
dañadas de los riñones u otros tejidos) y estimulación simpática morragia subaracnoidea y el cáncer pulmonar de células pequeñas.
(Porth y Matfin, 2009). Además, cualquier condición que induzca Sus valores disminuyen en la insuficiencia cardíaca crónica y con
expansión del volumen (ejercicio, embarazo), hipoxia o aumento de el uso de medicamentos como urea y prazosina.
la presión de llenado cardíaco (p. ej., consumo abundante de sodio,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, taquicardia auri‑ Consideraciones gerontológicas
cular o uso de fármacos vasoconstrictores como adrenalina) incre‑ Los cambios fisiológicos normales por el envejecimiento, incluidas
menta la liberación de PNA. La acción del PNA es justo la opuesta la disminución de las funciones cardíaca, renal y respiratoria, y la
a la del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona; el PNA disminuye reserva y las alteraciones de la proporción de los líquidos corporales

intermedia pueden generar cambios intensos en los adultos añosos.

Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología En muchos pacientes ancianos, las manifestaciones clínicas de los
trastornos de líquidos y electrólitos pueden ser sutiles o atípicas.
Por ejemplo, un déficit de líquidos puede ocasionar delirio en una
PNA/FNA persona añosa (v. cap. 12), en tanto que en una persona joven o
de edad intermedia el primer signo que se observa es la intensi‑
ficación de la sed. La infusión rápida de un volumen excesivo de
↑ Concentración de NaCl soluciones IV puede producir sobrecarga hídrica e insuficiencia
↑ Volumen sanguíneo cardíaca en pacientes ancianos. Es más probable que estas reaccio‑
↑ Presión arterial
nes se desarrollen con mayor rapidez y con la administración de
volúmenes menores de líquidos que en adultos jóvenes y de edad
↑ Distensión auricular intermedia saludables como consecuencia de la limitación de la
reserva cardíaca y la reducción de la función renal que acompañan
al envejecimiento. La deshidratación en los ancianos es frecuente
↑ Liberación de PNA/FNA debido a pérdida de masa renal, reducción de la tasa de filtración
de los miocitos auriculares
glomerular, disminución del flujo sanguíneo renal, menor capaci‑
dad para concentrar la orina, incapacidad para conservar el sodio,
reducción de la excreción de potasio y disminución del agua cor‑
↓ Supresión ↓ Aldosterona ↓ Liberación ↑ TFG poral total (Powers y Daly, 2007).
del sistema RA, liberada de de ADH por
por tanto la corteza la hipófisis
angiotensina II suprarrenal posterior
↑ Excreción TRASTORNOS DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS
de Na+
Hipovolemia
↑ Tasa de producción
de orina y excreción El déficit del volumen de líquidos (DVL), o hipovolemia, se desarrolla
de agua
cuando la pérdida de volumen de LEC excede el consumo de líqui‑
dos. Ocurre cuando el agua y los electrólitos se pierden en la misma
↓ Volumen sanguíneo proporción que en la que existen en los líquidos corporales normales,
↓ PVC de tal forma que la proporción entre los electrólitos séricos y el agua
Clave: ↓ GC permanece sin cambios. El DVL (hipovolemia) no debe confundirse
FC = frecuencia cardíaca ↓ Presión arterial con la deshidratación, la cual se refiere a la pérdida aislada de agua, con
GC = gasto cardíaco ↓ Precarga incremento de las concentraciones de sodio sérico. El DVL puede
PNA/FNA = péptido natriurético ↓ FC presentarse solo o en combinación con otros desequilibrios. A menos
auricular/factor que existan otros desequilibrios concomitantes, las concentraciones
natriurético auricular
PVC = presión venosa central
séricas de electrólitos permanecen en esencia sin cambios.
RA = renina-angiotensina
Fisiopatología
TFG = tasa de filtración
glomerular El DVL es resultado de la pérdida de líquidos corporales y se
desarrolla con más rapidez cuando coincide con la disminución
Figura 14‑3 Función del PNA en el mantenimiento del equilibrio
del consumo de líquidos. El DVL también puede desarrollarse
de líquidos. con un periodo prolongado de consumo inadecuado. Las causas
del DVL comprenden las pérdidas anormales de líquidos, como
las ocasionadas por vómito, diarrea, aspiración GI y sudoración; la
respecto a la masa muscular, pueden alterar las respuestas de los an‑
disminución del consumo, como en caso de náusea o falta de acceso
cianos a las variaciones de los líquidos y electrólitos, así como a los
a líquidos (Heitz y Horne, 2005), y los desplazamientos del líquido
trastornos acidobásicos. La disminución de la función respiratoria
hacia el tercer espacio, o movimiento de líquido desde del sistema
puede causar anomalías de la regulación del pH en adultos añosos
vascular hasta otros espacios corporales (p. ej., con la formación
con padecimientos o traumatismos importantes. La función renal
de edema en las quemaduras, ascitis en la disfunción hepática).
declina a la par de la edad, lo mismo que la masa muscular y la
Otras causas son la diabetes insípida, la insuficiencia suprarrenal,
producción endógena diaria de creatinina. Así, las cifras en el límite
la diuresis osmótica, la hemorragia y el coma.
superior del intervalo normal y la elevación mínima de la creatinina
sérica pueden indicar una reducción sustancial de la función renal
en adultos mayores.
Por otra parte, el uso de numerosos medicamentos en los adultos El DVL puede desarrollarse con rapidez y su gravedad depende de
mayores puede afectar sus funciones renal y cardíaca, con lo que la intensidad de la pérdida hídrica. Los signos y síntomas clínicos
se incrementa la probabilidad de que experimenten anomalías de incluyen pérdida aguda de peso corporal, disminución de la turgencia
líquidos y electrólitos. Procedimientos de rutina, como la adminis‑ cutánea, oliguria, concentración de la orina, hipotensión ortostática
tración vigorosa de laxantes o enemas antes de los estudios radioló‑ secundaria a reducción del volumen, aumento en la frecuencia y
gicos de colon, pueden producir un déficit de volumen intenso que debilidad del pulso, disminución del volumen de las venas del cuello,
demande la administración de soluciones intravenosas (IV) para aumento de la temperatura, sed, disminución o retraso del llenado
prevenir la hipotensión y otros efectos de la hipovolemia. capilar, descenso de la presión venosa central, frialdad, humedad y
Las alteraciones del equilibrio de los líquidos y electrólitos ca‑ palidez de la piel vinculadas con vasoconstricción periférica, ano‑
paces de causar cambios menores en adultos jóvenes y de edad rexia, náusea, laxitud, debilidad muscular y calambres.

Valoración y hallazgos diagnósticos resolver la incontinencia, como impulsar al paciente a usar ropa
protectora u otros implementos, llevar un orinal en el auto o dismi‑
Los datos de laboratorio útiles para evaluar es estado del volumen
nuir la frecuencia de consumo de líquidos para permitir un acceso
hídrico incluyen el NUS y su relación con la concentración de crea‑
oportuno a las instalaciones sanitarias durante el día. A las personas
tinina sérica. Un paciente con reducción de volumen presenta una
ancianas sin disfunción cardiovascular o renal debe recordárseles
elevación desproporcionada del NUS respecto a la creatinina sérica
la necesidad de mantener un consumo adecuado de líquidos, en
(proporción mayor de 20:1). El NUS puede aumentar por deshidrata‑
particular en los climas cálidos o húmedos.
ción o por disminución de la perfusión y función renales. La causa de
la hipovolemia puede determinarse mediante interrogatorio clínico Tratamiento médico
y exploración física. De igual manera, el valor del hematócrito es
Cuando planea la corrección de la pérdida hídrica en el paciente
mayor que el normal porque existe reducción del volumen plasmático
con DVL, el proveedor de servicios de atención primaria toma en
(Powers y Daly, 2007).
consideración los requerimientos para mantenimiento del paciente
También puede haber cambios de los electrólitos séricos. Las con‑
y otros factores (p. ej., fiebre) que pudieran influir sobre los mismos.
centraciones de potasio y sodio pueden estar disminuidas (hipopota‑
Si el déficit no es intenso, se prefiere la vía oral, siempre que el
semia, hiponatremia) o aumentadas (hiperpotasemia, hipernatremia).
paciente sea capaz de beber. Sin embargo, si las pérdidas hídricas
• La hipopotasemia se presenta junto con las pérdidas GI y
son agudas o intensas, se requiere la vía IV. Las soluciones electro‑
renales.
líticas isotónicas (p. ej., solución de Ringer con lactato, cloruro de
• La hiperpotasemia ocurre en la insuficiencia suprarrenal.
sodio al 0,9 %) se utilizan con frecuencia para manejar al paciente
• La hiponatremia tiene lugar con la disminución de la sed y
con hipotensión y DVL porque expanden el volumen plasmático.
la liberación de ADH.
Tan pronto como el paciente alcanza la normotensión, suele ad‑
• La hipernatremia es resultado del incremento de las pérdidas
ministrarse una solución electrolítica hipotónica (p. ej., cloruro de
insensibles y la diabetes insípida.
sodio al 0,45 %) con el objetivo de suministrarle electrólitos y agua
La densidad urinaria aumenta por efecto del esfuerzo que los riñones
para permitir la excreción renal de los desechos metabólicos. En la
hacen para conservar el agua, y disminuye en la diabetes insípida.
tabla 14‑3 se listan éstas y otras soluciones.
La aldosterona se secreta cuando el volumen hídrico es bajo y genera
Se llevan a cabo valoraciones precisas y frecuentes de IyE, peso,
reabsorción de sodio y cloro, lo que deriva en decremento de la con‑
signos vitales, presión venosa central, nivel de conciencia, ruidos
centración urinaria de sodio y cloro. La osmolalidad urinaria puede
respiratorios y coloración de la piel para determinar si el tratamiento
ser mayor de 450 mOsm / kg, porque los riñones intentan compensar
debe ajustarse para evitar la sobrecarga hídrica. La velocidad de la
mediante la retención de agua. En el Apéndice A se muestran los
administración de líquidos depende de la gravedad de la pérdida
valores normales de los resultados de laboratorio.
y de la respuesta hemodinámica del paciente a la restitución de
volumen (Porth y Matfin, 2009).
Consideraciones gerontológicas Si el paciente con DVL intenso no excreta una cantidad sufi‑
El incremento de la sensibilidad a los cambios de los líquidos y electró‑ ciente de orina y por tanto se encuentra en oliguria, el proveedor
litos en los pacientes ancianos requiere una valoración cuidadosa del de atención primaria necesita determinar si la función renal dis‑
ingreso y el egreso de líquidos de todas las fuentes, evaluación diaria minuida es ocasionada por la reducción del flujo sanguíneo renal
de los cambios del peso corporal, vigilancia detallada de los efectos secundaria al DVL (azoemia prerrenal) o necrosis tubular aguda,
colaterales y las interacciones de los medicamentos, y notificación alteración más grave, por el DVL prolongado. La prueba que se
rápida y manejo de los trastornos. Es necesario vigilar la turgencia cu‑ utiliza en este caso se conoce como prueba de reto con líquidos.
tánea de forma seriada para detectar cambios sutiles. Sin embargo, la Durante una prueba de reto con líquidos se administran volúmenes
condición de la turgencia cutánea pierde cierto valor en los ancianos, de líquidos a velocidades e intervalos específicos al tiempo que se
puesto que la piel ya presenta alguna pérdida de elasticidad; por ende, vigila la respuesta hemodinámica del paciente a este manejo (es
otros signos (p. ej., la reducción de la velocidad del llenado venoso en decir, signos vitales, ruidos respiratorios, sensorio, presión venosa
manos y pies) se vuelvan más útiles para la detección del DVL. La central, volumen urinario).
turgencia cutánea puede probarse con más precisión en la frente o Un ejemplo de un reto con líquidos típico implica la adminis‑
sobre el esternón en los pacientes ancianos porque las modificaciones tración de 100 a 200 mL de solución salina normal en el transcurso
de la elasticidad cutánea son menos marcadas en estas regiones. de 15 min. El objetivo es aportar líquidos con la rapidez suficiente
La enfermera también realiza una valoración de la capacidad para permitir una perfusión tisular adecuada sin comprometer el
funcional del paciente anciano con objeto de determinar sus re‑ sistema cardiovascular. La respuesta en un paciente con DVL pero
querimientos de líquidos y alimentos, y para lograr un consumo con función renal normal es el incremento del volumen urinario,
adecuado, además de otras valoraciones que se analizan antes en de la presión arterial y la presión venosa central.
este capítulo. Por ejemplo, ¿está conservada la cognición en el pa‑ Puede presentarse choque cuando la pérdida de volumen de
ciente, es capaz de deambular y utilizar ambos brazos y manos para líquidos excede 25 % del volumen intravascular o cuando la pérdida
tomar líquidos y alimentos, y puede deglutir? Los resultados de esta hídrica es rápida. El choque y sus causas y tratamiento se analizan
valoración tienen una consecuencia directa sobre la forma en que con detalle en el cap. 15.
el paciente será capaz de cubrir sus requerimientos de líquidos y
alimentos. Durante la estancia hospitalaria de un paciente anciano, Atención de enfermería
la enfermera le suministra los líquidos si el individuo no es capaz Para valorar el DVL, la enfermera vigila y cuantifica los IyE cada
de llevar a cabo actividades de autocuidado. 8 h y a veces cada hora. Cuando un DVL se desarrolla, las pérdidas
La enfermera también debe reconocer que algunos pacientes de líquidos corporales exceden el consumo de líquidos por efecto de
ancianos restringen de modo deliberado su consumo de líquidos micción excesiva (poliuria), diarrea, vómito u otros mecanismos.
para evitar episodios embarazosos de incontinencia. En este caso, Una vez que se desarrolla el DVL, los riñones intentan conservar
la enfermera identifica las intervenciones que se requieren para los líquidos corporales, lo que conduce a disminución del volumen

Tabla 14‑3 Soluciones de agua y electrólitos específicas

Solución Comentarios
Soluciones isotónicas
NaCl al 0,9 % (isotónica, también • Solución isotónica que expande el volumen de líquido extracelular (LEC), utilizada en estados de hipovolemia, durante
denominada salina normal [SN] esfuerzos de reanimación, choque, cetoacidosis diabética, alcalosis metabólica, hipercalcemia y deficiencia leve de Na+
o fisiológica) • Aporta un excedente de Na+ y Cl–; puede inducir exceso de volumen hídrico y acidosis hiperclorémica
Na+, 154 mEq / L si se administran volúmenes excesivos, sobre todo en individuos con compromiso de la función renal,
Cl–, 154 mEq / L insuficiencia cardíaca o edema
(308 mOsm / L) • No es conveniente como solución para mantenimiento de rutina, puesto que sólo provee Na+ y Cl–
También disponible en concentraciones (y éstos se aportan en cantidades excesivas)
distintas de dextrosa (la que se utiliza • A l mezclarse con dextrosa al 5 %, la solución que se obtiene es hipertónica en comparación con el plasma y,
con más frecuencia es una concentración además de los electrólitos descritos, aporta 170 kcal / L
de dextrosa al 5 %) • Es la única solución que puede administrarse junto con hemoderivados
• Tonicidad similar a la del plasma
Ringer con lactato (solución de Hartmann) • Solución isotónica que contiene múltiples electrólitos en una concentración en gran medida similar a la del plasma
Na+, 130 mEq / L (obsérvese que la solución carece de Mg++); aporta 9 kcal / L
K+, 4 mEq / L • Se utiliza para el tratamiento de hipovolemia, en quemaduras, pérdidas hídricas en forma de bilis o diarrea
Ca++, 3 mEq / L y para restitución de volumen en la pérdida hemática aguda
Cl–, 109 mEq / L • El lactato se metaboliza con rapidez en HCO3 – en el organismo. La solución de Ringer con lactato no debe usarse
Lactato (se metaboliza en bicarbonato), en la acidosis láctica porque la capacidad para convertir el lactato en HCO3 – está comprometida en este trastorno
28 mEq / L • No debe administrarse cuando el pH es > 7,5 porque se sintetiza bicarbonato conforme el lactato se degrada,
(274 mOsm / L) lo que causa alcalosis
También disponible en concentraciones • No debe emplearse en la insuficiencia renal porque contiene potasio y puede ocasionar hiperpotasemia
diversas de dextrosa (la más común • Tonicidad similar a la del plasma
es la dextrosa al 5 %)
Solución de dextrosa al 5 % (D5W) • Es una solución isotónica que aporta 170 kcal / L y agua libre para facilitar la excreción renal de solutos
Carece de electrólitos • Se utiliza en el tratamiento de hipernatremia, pérdida hídrica y deshidratación
50 g de dextrosa • No debe administrarse en volúmenes excesivos en el posoperatorio temprano (periodo en que la secreción de hormona
antidiurética se incrementa como reacción al estrés)
• No debe usarse de forma aislada para el tratamiento del déficit de volumen hídrico porque diluye las concentraciones
de electrólitos en plasma
• Está contraindicada en la lesión cefálica porque puede aumentar la presión intracraneal
• No debe administrarse como solución para reanimación porque puede inducir hiperglucemia
• Debe usarse con cautela en individuos con enfermedad renal o cardíaca por el riesgo de sobrecarga hídrica que conlleva
• Las soluciones que carecen de electrólitos pueden inducir colapso circulatorio periférico, anuria en pacientes
con deficiencia de sodio e incremento de la pérdida de líquidos corporales
• Se convierte en una solución hipotónica porque la dextrosa se metaboliza en el organismo. Al transcurrir el tiempo,
D5W sin NaCl puede causar intoxicación hídrica (exceso de volumen intracelular de líquidos), porque la solución
es hipotónica
• La terapéutica hídrica prolongada sin administración de electrólitos puede producir hipopotasemia
Soluciones hipotónicas
NaCl al 0,45 % (media salina normal) • Aporta Na+, Cl– y agua libre
Na+, 77 mEq / L • El agua libre es conveniente para facilitar la eliminación de solutos a través de los riñones
Cl–, 77 mEq / L • Carece de electrólitos distintos a Na+ y Cl–
(154 mOsm / L) • Cuando se mezcla con D5W, la solución adquiere hipertonicidad discreta en comparación con el plasma;
También disponible en concentraciones además de los electrólitos descritos antes aporta 170 kcal / L
variables de dextrosa (la más frecuente • Se utiliza para el tratamiento de deshidratación hipertónica, reducción de Na+ y Cl–, y pérdida de jugo gástrico
es la concentración al 5 %) • No está indicada en presencia de desplazamiento de líquido al tercer espacio o incremento de la presión intracraneal
• Se administra con cautela porque puede inducir desplazamiento de líquidos desde el sistema vascular hasta las células,
lo que genera colapso cardiovascular e incremento de la presión intracraneal
Soluciones hipertónicas
NaCl al 3 % (salina hipertónica) • Se utiliza para incrementar el volumen de LEC y disminuir el edema celular
Na+, 513 mEq / L • Solución con hipertonicidad alta que sólo se usa en situaciones críticas para el manejo de la hiponatremia
Cl–, 513 mEq / L • Debe administrarse con lentitud y cautela porque puede inducir sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar
(1 026 mOsm / L) • No aporta calorías
• Facilita la eliminación del exceso de líquido intracelular
NaCl al 5 % (solución hipertónica) • Solución con gran hipertonicidad que se emplea para el manejo de la hiponatremia sintomática
Na+, 855 mEq / L • Debe administrarse con lentitud y cautela porque puede causar sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar
Cl–, 855 mEq / L • No aporta calorías
(1 710 mOsm / L)
Soluciones coloidales
Dextrano en SN o D5W • Solución coloidal que se usa como expansor del volumen o el plasma, que modifica la fracción intravascular del LEC
Disponible con peso molecular bajo • A fecta la coagulación al recubrir las plaquetas y disminuir su capacidad para formar el coágulo
(dextrano 40) y peso molecular alto • Permanece en el sistema circulatorio hasta por 24 h
(dextrano 70) • Se utiliza para tratar la hipovolemia en el choque temprano para incrementar la presión de pulso, el gasto cardíaco
y la presión arterial
• Mejora la microcirculación al disminuir la agregación eritrocítica
• Contraindicada en hemorragia, trombocitopenia, nefropatía y deshidratación grave
• No es un sustituto de la sangre o los hemoderivados

urinario hasta menos de 30 mL / h en un adulto. En este caso, la en concentraciones que se absorben con facilidad. Si existe náusea,
orina se concentra y esto constituye una respuesta renal saludable. pudieran requerirse antieméticos antes que la restitución oral de
El peso corporal se cuantifica a diario; una pérdida aguda de 0,5 kg líquidos se tolere.
representa una pérdida hídrica aproximada de 500 mL (1 L de Si el déficit no puede corregirse con la administración de líqui‑
líquido pesa alrededor de 1 kg). dos por vía oral puede ser necesario iniciar tratamiento por una vía
Los signos vitales se vigilan de forma estrecha. La enfermera alternativa (enteral o parenteral) hasta que se logre restablecer un
identifica la presencia de pulso débil y rápido, así como de hipo‑ volumen sanguíneo circulante y una perfusión renal adecuados.
tensión ortostática (es decir, disminución de la presión sistólica Se prescriben soluciones isotónicas para incrementar el volumen
mayor de 15 mm Hg cuando el paciente pasa de la posición de del LEC.
decúbito a la posición sedente). La disminución de la temperatura
corporal a menudo acompaña al DVL, a menos que exista una Hipervolemia
infección concomitante.
La turgencia de la piel y la lengua se vigilan a intervalos re‑ Exceso de volumen de líquidos (EVL), o hipervolemia, se refiere a
gulares. En una persona saludable, la piel que se toma entre los la expansión isotónica del LEC por retención anómala de agua y
dedos recupera de inmediato su posición normal al ser liberada. sodio en proporciones casi iguales a las que de ordinario existen en
Esta propiedad elástica, que se conoce como turgencia, depende el LEC. Siempre es secundario al incremento del contenido total de
en parte del volumen del líquido intersticial. En una persona con sodio en el organismo, que a su vez conduce al aumento del agua
DVL, la piel se aplana con menos rapidez después de liberarse. corporal total. Puesto que existe retención isotónica de sustancias
En una persona con un DVL intenso, la piel puede permanecer en el organismo, la concentración sérica de sodio permanece en
levantada muchos segundos. La turgencia tisular se valora con esencia normal.
más precisión al pellizcar la piel sobre el esternón, las caras in‑
ternas de los muslos o la frente. La turgencia de la lengua no se Fisiopatología
modifica con la edad (v. la sección previa de Consideraciones El EVL puede relacionarse con sobrecarga simple de líquidos o
gerontológicas) y su evaluación puede ser más útil que la de la tur‑ disminución de la función de los mecanismos homeostáticos que se
gencia cutánea. En una persona normal, la lengua cuenta con un encargan de regular el equilibrio hídrico. Algunos factores que con‑
surco longitudinal. En un individuo con DVL se aprecian surcos tribuyen son la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la
longitudinales adicionales y la lengua empequeñece por efecto cirrosis hepática. Otro factor que contribuye es el consumo de
de la pérdida de líquidos. El grado de humedad de la membrana volúmenes excesivos de sal de mesa o de otros tipos. La adminis‑
mucosa bucal también se valora; la sequedad en la boca puede tración excesiva de líquidos que contienen sodio en un paciente
indicar DVL o respiración oral. con anomalías de los mecanismos reguladores puede predisponerlo
La concentración de la orina se vigila mediante la cuantificación también a EVL grave (Heitz y Horne, 2005).
de la densidad urinaria. En un paciente con reducción de volumen,
la densidad urinaria debe ser superior a 1,020, lo que revela una Manifestaciones clínicas
conservación renal saludable de líquidos. Las manifestaciones clínicas del EVL se derivan de la expansión
Al final, la función mental se afecta cuando existe un DVL del LEC e incluyen edema, ingurgitación de las venas del cuello y
intenso como consecuencia de la disminución de la perfusión ce‑ estertores (ruidos pulmonares anormales). Otras manifestaciones
rebral. La limitación de la perfusión periférica puede ocasionar comprenden taquicardia, aumento de la presión arterial, la presión
enfriamiento de las extremidades. En los pacientes con normalidad de pulso y la presión venosa central, incremento del peso, aumento
relativa de la función cardiopulmonar, la disminución de la presión del volumen urinario, y disnea y sibilancias.
venosa central revela hipovolemia. Los pacientes con descompen‑
sación cardiopulmonar aguda requieren vigilancia hemodinámica Valoración y hallazgos diagnósticos
más detallada de las presiones en ambos lados del corazón para Los resultados de laboratorio que son útiles para el diagnóstico
determinar la presencia de hipovolemia. del EVL incluyen el NUS y los valores del hematócrito. En
caso de EVL, estos dos valores pueden disminuir por efecto de
Prevención de la hipovolemia la dilución del plasma. Otras causas de anormalidades en estos
Para prevenir el DVL, la enfermera identifica a los pacientes en valores son el consumo deficiente de proteínas y la anemia. En
riesgo y toma medidas minimizar las pérdidas hídricas. Por ejem‑ la insuficiencia renal crónica disminuyen tanto la osmolalidad
plo, si el paciente tiene diarrea, deben implementarse medidas del suero como la concentración de sodio por efecto de la re‑
para controlarla y restituir los líquidos perdidos. Esto incluye la tención excesiva de agua. La concentración urinaria de sodio
administración de fármacos antidiarreicos y volúmenes bajos de disminuye si los riñones intentan excretar el exceso de volumen.
líquidos por vía oral a intervalos frecuentes. Una radiografía de tórax puede revelar congestión pulmonar. La
hipervolemia se desarrolla cuando existe estimulación crónica de
Corrección de la hipovolemia la aldosterona (p. ej., cirrosis, insuficiencia cardíaca y síndrome
De ser posible, se administran soluciones por vía oral para facilitar nefrótico). Por tanto, la concentración sérica de sodio no aumenta
la corrección del DVL y se toman en cuenta las preferencias del en estas condiciones.
paciente. También se toma en consideración el tipo de líquido que
perdió y se eligen las soluciones que tienen más probabilidad de Tratamiento médico
restituir los electrólitos perdidos. Si el paciente se rehúsa a beber El manejo del EVL se dirige contra sus causas y si se relaciona con
por presentar malestar oral, la enfermera le asiste mediante una la administración excesiva de soluciones que contienen sodio es
higiene bucal frecuente y le administra soluciones no irritantes. posible que lo único que se requiera sea la suspensión de su admi‑
Pueden ofrecerse volúmenes pequeños de soluciones de rehidrata‑ nistración. El tratamiento sintomático consiste en la administración
ción oral. Estas soluciones aportan líquidos, glucosa y electrólitos de diuréticos y la restricción del suministro de líquidos y sodio.

Tratamiento farmacológico los pacientes para que lean con detalle las etiquetas de los alimentos
a fin de determinar su contenido de sal.
Se prescriben diuréticos cuando la restricción aislada de sodio
Puesto que cerca de la mitad del sodio que se consume se en‑
en la dieta resulta insuficiente para reducir el edema mediante la
cuentra en forma de sazonadores, los sustitutos para sazonar pueden
inhibición de la reabsorción de sodio y agua en los riñones. La
desempeñar un papel importante en la reducción del consumo de
elección del diurético se basa en la intensidad del estado hiper‑
sodio. Jugo de limón, cebolla y ajo son saborizantes alternativos
volémico, el grado de disfunción renal y la potencia del fármaco.
excelentes, aunque algunos pacientes prefieren los sustitutos de la
Los diuréticos tiacídicos bloquean la reabsorción de sodio en el sal. La mayor parte de los sustitutos de la sal contiene potasio y por
túbulo distal, donde sólo se recupera 5 a 10 % del sodio filtrado. tanto las personas que reciben diuréticos ahorradores de potasio
Los diuréticos de asa, como furosemida, bumetanida y torasemida, (p. ej., espironolactona, triamtereno, amilorida) deben utilizarlos
pueden inducir una pérdida mayor tanto de sodio como de agua con cautela. No deben emplearse en las alteraciones que se relacio‑
porque bloquean la reabsorción de sodio en la porción ascendente nan con retención de potasio, como la enfermedad renal avanzada.
del asa de Henle, donde de ordinario se recupera 20 a 30 % del Los sustitutos de sal que contienen cloruro de amonio pueden ser
sodio filtrado. Por lo general los diuréticos tiacídicos como hidro‑ lesivos para los pacientes con lesión hepática.
clorotiacida o metolazona se prescriben en casos de hipervolemia En algunas comunidades, el agua potable contiene demasiado
leve o moderada, en tanto que los diuréticos de asa se utilizan en sodio para una dieta restringida en sodio. Según su fuente, el agua
la hipervolemia grave. puede contener desde 1 mg hasta más de 1 500 mg de sodio por
Pueden producirse desequilibrios electrolíticos por efecto del 946 mL. Es posible que deban consumir agua destilada si la pro‑
diurético. La hipopotasemia es posible con todos los diuréticos, visión local de agua es muy rica en sodio. El agua embotellada
excepto con aquellos que actúan en la región terminal del túbulo puede contener sodio en concentraciones que varían desde 0 hasta
distal de la nefrona. Pueden prescribirse complementos de potasio 1 200 mg / L; por ende, si se restringe el consumo de sodio debe
para evitar esta complicación. Puede desarrollarse hiperpotasemia revisarse con cuidado el contenido de sodio indicado en la etiqueta
con los diuréticos que actúan en la porción terminal del túbulo antes de comprar y beber el agua embotellada. De igual manera,
distal (p. ej., espironolactona), sobre todo en individuos con dis‑ los pacientes que se sujetan a una dieta restringida en sodio deben
minución de la función renal. La hiponatremia ocurre junto con ser alertados para evitar sustancias que controlen la dureza del
la diuresis debida al aumento de la liberación de ADH secunda‑ agua, que agregan sodio a la misma al intercambiarlo por otros
ria a la reducción del volumen circulante. Las concentraciones de iones, como calcio. La ingesta de proteínas puede aumentarse en
magnesio disminuyen cuando se administran diuréticos de asa pacientes con desnutrición o en los que presentan concentraciones
y tiacídicos, por disminución de la reabsorción y aumento de la bajas de proteínas séricas con el fin de incrementar la presión on‑
excreción de magnesio en el riñón. cótica capilar y atraer el líquido de los tejidos hacia los vasos para
Puede presentarse azoemia (con incremento de las concentra‑ excretarlo a través de los riñones.
ciones de nitrógeno en la sangre) junto con el EVL si la urea y la
creatinina no se excretan por disminución de la perfusión de los Atención de enfermería
riñones y reducción de la excreción de los desechos. La elevación
de las concentraciones de ácido úrico (hiperuricemia) también Para valorar el EVL, la enfermera cuantifica los IyE a intervalos
puede derivarse del aumento de la reabsorción y la disminución regulares para identificar una retención excesiva de líquidos. El
de la excreción de esa sustancia en los riñones. paciente se pesa a diario y puede observarse una ganancia ponderal
rápida. Una ganancia ponderal aguda de 1 kg es equivalente a una
Diálisis retención aproximada de 1 L de líquido. Los ruidos respiratorios
se auscultan a intervalos regulares en pacientes en riesgo, sobre
Si la función renal está tan comprometida que los agentes farma‑ todo si se están administrando soluciones parenterales. La enfer‑
cológicos no pueden actuar de manera eficiente, se evalúan otras mera vigila el grado de edema en las regiones del cuerpo que se
modalidades para eliminar el sodio y los líquidos del organismo. encuentran en mayor declive, como los pies y tobillos en pacientes
Puede recurrirse a la hemodiálisis o la diálisis peritoneal para ex‑ ambulatorios y la región sacra en los confinados a la cama. La
traer los desechos nitrogenados y controlar el potasio y el equilibrio formación de godete se valora presionando con un dedo sobre
acidobásico, y eliminar sodio y líquidos. También es posible que se la región afectada para producir un hundimiento o indentación
requiera tratamiento de reemplazo renal. En el cap. 44 se presenta que se califica con una escala que va de 1 + (mínimo) hasta 4 +
una discusión de estas modalidades terapéuticas. (intenso). El edema periférico se vigila mediante la cuantificación
del perímetro de la extremidad con una cinta milimétrica (Weber
Terapéutica nutricional y Kelley, 2007).
El tratamiento del EVL suele implicar la restricción dietética del
consumo de sodio. Una dieta cotidiana promedio sin restricción Prevención de la hipervolemia
de sodio contiene entre 6 y 15 g de sal, en tanto las dietas bajas en Las intervenciones específicas varían según la condición subyacente
sodio pueden variar desde una restricción leve hasta la ingesta de y el grado de EVL. Sin embargo, casi todos los pacientes requieren
tan sólo 250 mg de sodio por día, lo que varía según los requeri‑ algún tipo de dieta restringida en sodio y se les impulsa a apegarse a
mientos del paciente. Una dieta con restricción discreta de sodio la dieta prescrita. Los pacientes reciben instrucción para que eviten
sólo permite la adición de un poco de sal a los alimentos (alrededor el uso de medicamentos que se expenden sin receta sin verificar
de la mitad de la cantidad usual) tanto al cocinar como en la mesa antes su conveniencia con un proveedor de atención de la salud
y no autoriza añadir sal a los alimentos de preparación comercial porque estas sustancias pueden contener sodio. Si la retención de
que ya están sazonados. Por supuesto, los alimentos ricos en sodio líquidos persiste a pesar del seguimiento de la dieta indicada, de‑
deben evitarse. Es la sal del sodio, el cloruro de sodio, más que el ben buscarse fuentes ocultas de consumo de sodio, como el tipo
elemento mismo, lo que contribuye al edema. Por ello se instruye a de provisión de agua o el uso de agentes para controlar su dureza.

Detección y control de la hipervolemia restricción de líquidos y sodio, elevación de las extremidades, apli‑
cación de medias de compresión, paracentesis, diálisis y tratamiento
Es importante detectar el EVL antes que se agrave. Las interven‑
de reemplazo renal en caso de insuficiencia renal o sobrecarga
ciones incluyen favorecer el reposo, restringir el consumo de sodio,
hídrica que ponga en peligro la vida (v. cap. 44).
vigilar el tratamiento con soluciones parenterales y administrar los
fármacos apropiados.
Los periodos de reposo a intervalos regulares pueden resultar
benéficos porque el reposo en cama favorece la diuresis del líquido DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS
de edema. Es probable que el mecanismo se relacione con disminu‑
Los trastornos del equilibrio electrolítico son frecuentes en la prác‑
ción de la congestión venosa e incremento subsecuente del volumen
tica clínica y deben corregirse (tabla 14‑4).
sanguíneo circulante efectivo y la perfusión renal. La restricción
de sodio y líquidos debe instituirse según esté indicado. Puesto
que la mayor parte de las personas con EVL requiere diuréticos, Desequilibrios de sodio
se vigila su respuesta a estos agentes. La velocidad de adminis‑
tración de los líquidos parenterales y la respuesta del paciente a El sodio es el electrólito más abundante en el LEC; su concen‑
esas soluciones también se vigilan de manera estrecha. Si existen tración varía entre 135 y 145 mEq / L (135 a 145 mmol / L) y es el
disnea u ortopnea, se coloca a la persona en posición semi‑Fowler principal determinante del volumen de LEC y su osmolalidad. El
con el fin de facilitar la expansión pulmonar. El paciente se gira y sodio desempeña una función importante en el control de la dis‑
cambia de posición a intervalos regulares porque el tejido cutáneo tribución del agua en todo el organismo, porque no atraviesa con
edematoso tiene más tendencia a perder la integridad que el tejido facilidad la membrana celular y por su abundancia y concentración
normal. Puesto que las condiciones que predisponen a EVL tienen alta en el cuerpo. El sodio está regulado por la ADH, la sed y el
más probabilidad de ser crónicas, se enseña a los pacientes a vigilar sistema renina‑angiotensina‑aldosterona. La pérdida o la ganancia
su respuesta al tratamiento mediante el registro de los IyE y las de sodio suelen acompañarse de una pérdida o ganancia de agua.
modificaciones del peso corporal. Se enfatiza la importancia del El sodio también participa en el establecimiento del estado electro‑
apego al régimen terapéutico. químico necesario para la contracción muscular y la transmisión
de impulsos nerviosos (Criddle, 2006; Hayes, 2007a).
Instrucción de los pacientes en torno al edema El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SSIADH) puede relacionarse con un desequilibrio de sodio. Cuan‑
Puesto que el edema es una manifestación común del EVL,
do la osmolaridad del plasma circulante, el volumen sanguíneo o la
los pacientes necesitan reconocer sus síntomas y comprender
presión arterial disminuyen, se libera arginina vasopresina (AVP) de
su importancia. La enfermera presta atención especial al edema
la hipófisis posterior. La secreción excesiva de AVP puede inducir
mientras instruye al paciente con EVL. Puede desarrollarse ede‑
SSIADH. Los pacientes en riesgo son los ancianos, los que pade‑
ma como consecuencia de incremento de la presión capilar de
cen síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), aquéllos en
los líquidos, disminución de la presión oncótica en los capilares
ventilación mecánica y los que reciben inhibidores selectivos de la
o aumento de la presión oncótica en el intersticio, que genera
recaptación de serotonina (ISRS) (Haskal, 2007; Rottmann, 2007).
expande el compartimiento del líquido intersticial (Porth y Mat‑
El desequilibrio de sodio puede desarrollarse en circunstancias
fin, 2009). El edema puede ser localizado (p. ej., en el tobillo,
simples o complejas. Los dos trastornos más frecuentes del sodio
como en la artritis reumatoide) o generalizado (como en las
son su deficiencia y su exceso.
insuficiencias cardíaca y renal). El edema generalizado intenso
se denomina anasarca.
El edema se forma cuando existe una modificación de la mem‑ DEFICIENCIA DE SODIO (HIPONATREMIA)
brana capilar, que favorece la acumulación de líquido intersticial
El término hiponatremia se refiere a una concentración sérica de
o disminuye su eliminación. La retención de sodio es una causa
sodio menor de 135 mEq / L (135 mmol / L) (Criddle, 2006). La
frecuente de incremento del volumen de LEC. Las quemaduras y las
concentración plasmática de sodio representa la relación entre
infecciones son ejemplos de alteraciones relacionadas con aumento
sodio corporal total y agua corporal total. Una disminución de
del volumen de líquido intersticial. La obstrucción al flujo linfático,
esta proporción puede ocurrir por efecto de una cantidad total
una concentración de albúmina plasmática menor de 1,5 a 2 g / dL
de sodio corporal baja con una reducción menor del agua corporal
o una disminución de la presión oncótica del plasma contribuyen al
total, un contenido corporal total de sodio normal con un exceso
aumento del volumen del líquido intersticial. Los riñones retienen
de agua corporal total o un exceso de sodio corporal total con un
sodio y agua cuando el volumen del LEC disminuye como resultado
exceso aún mayor de agua corporal total. El estado hiponatrémico
de la reducción del gasto cardíaco por insuficiencia cardíaca. Es
puede sobreponerse a un DVL o un EVL preexistente.
necesario conocer en detalle los antecedentes farmacológicos para
identificar cualquier medicamento que pudiera inducir edema,
como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estrógenos, corti‑ Fisiopatología
coesteroides y antihipertensivos. La hiponatremia se debe ante todo a un desequilibrio de agua más
La ascitis es una variante de edema en la que el líquido se acu‑ que de sodio. El sodio urinario ayuda a diferenciar la hiponatre‑
mula en la cavidad peritoneal; se deriva del síndrome nefrótico, la mia de origen renal de aquélla de otra etiología. Una concentración
cirrosis y algunos tumores malignos. Es frecuente que el paciente baja de sodio en la orina se presenta cuando el riñón retiene sodio
refiera disnea y una sensación de opresión a causa de la presión que para compensar la pérdida de líquidos por vías distintas a las renales
el líquido ejerce sobre el diafragma. (p. ej., vómito, diarrea, sudoración). Una concentración elevada de
El objetivo del tratamiento es conservar o restaurar el volumen sodio en la orina se relaciona con pérdida renal de sal (p. ej., uso
de líquido intravascular circulante. Así, además de atender la causa de diuréticos). En la hiponatremia dilucional, el volumen del LEC
del edema, otras terapéuticas pueden incluir uso de diuréticos, se incrementa sin que se genere edema.

Tabla 14‑4 Trastornos principales de líquidos y electrólitos

Trastorno Factores que contribuyen Signos, síntomas y hallazgos de laboratorio
Deficiencia de volumen de líquidos Pérdida de agua y electrólitos, como cuando existen Pérdida aguda de peso, ↓ de la turgencia cutánea,
(hipovolemia) vómito, diarrea, fístulas, fiebre, sudoración excesiva, oliguria, orina concentrada, pulso rápido débil,
quemaduras, pérdida hemática, aspiración gastrointestinal prolongación del tiempo de llenado capilar, PVC baja,
y desplazamiento de líquido al tercer espacio; y cuando ↓ PA, aplanamiento de las venas del cuello, mareo,
la ingesta está disminuida, como en anorexia, náusea e debilidad, sed y confusión, ↑ pulso, calambres musculares,
incapacidad para acceder a los líquidos. La diabetes insípida hundimiento del globo ocular
y la diabetes mellitus no controlada también contribuyen Resultados de laboratorio: ↑ hemoglobina y hematócrito,
a reducción del volumen de líquido extracelular ↑ osmolaridad sérica y urinaria y densidad urinaria,
↑ sodio urinario,↑ NUS y creatinina, ↑ densidad
y osmolalidad urinarias
Exceso de volumen de líquidos Compromiso de los mecanismos reguladores, como Ganancia ponderal aguda, edema periférico y ascitis,
(hipervolemia) insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y cirrosis; ingurgitación yugular, estertores, elevación de la PVC,
administración excesiva de líquidos que contienen disnea, ↑ PA, pulso saltón y tos, ↑ frecuencia respiratoria
sodio; y desplazamiento de líquidos (p. ej., tratamiento Resultados de laboratorio: ↑ hemoglobina y hematócrito,
de quemaduras). La corticoterapia prolongada, el estrés ↑ osmolalidad sérica y urinaria, ↓ sodio y densidad
intenso y el hiperaldosteronismo incrementan el exceso urinarios
de volumen hídrico
Déficit de sodio (hiponatremia) Pérdida de sodio, como por uso de diuréticos, pérdida Anorexia, náusea y vómito, cefalea, letargo, mareo,
Sodio sérico < 135 mEq / L de secreciones GI, enfermedad renal e insuficiencia confusión, calambres y debilidad, fasciculaciones,
suprarrenal. Ganancia de agua, como con la convulsiones, papiledema, sequedad cutánea, ↑ pulso,
administración excesiva de D5W y complementos de agua ↓ PA, ganancia ponderal, edema
en pacientes que reciben alimentaciones hipotónicas por Resultados de laboratorio: ↓ sodio sérico y urinario,
sonda; estados patológicos relacionados con SSIADH, ↓ densidad y osmolalidad urinarias
como traumatismo cefálico y tumor pulmonar de células
avenulares; medicamentos inductores de retención de agua
(oxitocina y ciertos tranquilizantes); polidipsia psicógena.
La hiperglucemia y la insuficiencia cardíaca pueden inducir
pérdida de sodio
Exceso de sodio (hipernatremia) Privación de agua en pacientes incapaces de beber Sed, elevación de la temperatura corporal, edema
Sodio sérico > 145 mEq / L a voluntad, alimentaciones hipertónicas por sonda sin y sequedad linguales y textura adherente de mucosas,
complementación suficiente de agua, diabetes insípida, alucinaciones, letargo, inquietud, irritabilidad,
choque de calor, hiperventilación, diarrea acuosa, convulsiones focales o tonico‑clónicas generalizadas,
quemaduras y diaforesis. Administración excesiva de edema pulmonar, hiperreflexia, fasciculaciones, náusea,
corticoesteroides, bicarbonato de sodio y cloruro de sodio, vómito, anorexia, ↑ pulso, ↑ PA
y víctimas de casi ahogamiento en agua salada Resultados de laboratorio: ↑ sodio sérico, ↓ sodio urinario,
↑ densidad y osmolalidad urinarias, ↓ PVC
Déficit de potasio (hipopotasemia) Diarrea, vómito, aspiración gástrica, administración Fatiga, anorexia, náusea y vómito, debilidad muscular,
Potasio sérico < 3,5 mEq / L de corticoesteroides, hiperaldosteronismo, carbenicilina, poliuria, disminución de la motilidad intestinal, asistolia
anfotericina B, bulimia, diuresis osmótica, alcalosis, o fibrilación ventricular, parestesias, calambres en piernas,
inanición, diuréticos, toxicidad por digoxina ↓ PA, íleo, distensión abdominal, hiporreflexia
ECG: aplanamiento de la onda T, onda U prominente,
depresión del segmento ST, prolongación del intervalo PR
Exceso de potasio (hiperpotasemia) Seudohiperpotasemia, insuficiencia renal oligúrica, Debilidad muscular, taquicardia → bradicardia, arritmias,
Potasio sérico > 5,0 mEq / L administración de diuréticos ahorradores de potasio parálisis flácida, parestesias, cólico intestinal, calambres,
en pacientes con insuficiencia renal, acidosis metabólica, distensión abdominal, irritabilidad, ansiedad
enfermedad de Addison, lesión por aplastamiento, ECG: onda T alta en tienda, prolongación del intervalo PR
quemaduras, transfusión de sangre almacenada, y ensanchamiento del QRS, ausencia de onda P, depresión
administración rápida de potasio IV, uso de ciertos del segmento ST
medicamentos, como inhibidores de la ECA, AINE,
ciclosporina
Déficit de calcio (hipocalcemia) Hipoparatiroidismo (puede ocurrir tras cirugía tiroidea Adormecimiento, sensación de hormigueo en dedos y región
Calcio sérico < 8,5 mg / d L o disección radical del cuello), malabsorción, pancreatitis, peribucal, signos de Trousseau y Chvostek, convulsiones,
alcalosis, deficiencia de vitamina D, infección subcutánea espasmo carpopodálico, hiperreflexia osteotendinosa,
masiva, peritonitis generalizada, transfusión masiva irritabilidad, broncoespasmo, ansiedad, anomalías
de sangre con citrato, diarrea crónica, disminución de del tiempo de coagulación, ↓ protrombina, diarrea, ↓ PA
hormona paratiroidea, fase diurética de la insuficiencia ECG: prolongación del intervalo QT y el segmento ST
renal, ↑ PO 4, fístulas, quemaduras, alcoholismo Resultados de laboratorio: ↓ Mg++
Exceso de calcio (hipercalcemia) Hiperparatiroidismo, enfermedad maligna, inmovilización Debilidad muscular, estreñimiento, anorexia, náusea y
Calcio sérico > 10,5 mg / d L prolongada, uso excesivo de complementos de calcio, vómito, poliuria y polidipsia, deshidratación, hiporreflexia
exceso de vitamina D, fase oligúrica de insuficiencia osteotendinosa, letargo, dolor óseo profundo, fracturas
renal, acidosis, terapéutica con corticoesteroides, uso patológicas, dolor en flancos, litiasis renal, hipertensión
de diuréticos tiacídicos y incremento de hormona ECG: acortamiento del segmento ST y el intervalo QT,
paratiroidea, toxicidad por digoxina bradicardia, bloqueos cardíacos
Continúa

Tabla 14‑4 Trastornos principales de líquidos y electrólitos (continuación)

Trastorno Factores que contribuyen Signos, síntomas y hallazgos de laboratorio
Déficit de magnesio (hipomagnesemia) Alcoholismo crónico, hiperparatiroidismo, Irritabilidad neuromuscular, signos de Trousseau
Magnesio sérico < 1,8 mg / d L hiperaldosteronismo, fase diurética de insuficiencia renal, y Chvostek, insomnio, cambios del estado de ánimo,
trastornos con malabsorción, cetoacidosis diabética, anorexia, vómito, hiperreflexia, ↑ PA
realimentación tras la inanición, nutrición parenteral, ECG: contracciones ventriculares prematuras,
uso crónico de laxantes, diarrea, infarto agudo del aplanamiento o inversión de la onda T, depresión
miocardio, insuficiencia cardíaca, disminución de K+ del segmento ST, prolongación del intervalo PR,
y Ca++, uso de ciertos fármacos (como gentamicina, ensanchamiento de QRS
cisplatino, ciclosporina)
Exceso de magnesio (hipermagnesemia) Fase oligúrica de insuficiencia renal (en particular Vasodilatación cutánea, hipotensión, debilidad muscular,
Magnesio sérico > 2,7 mg / d L cuando se administran fármacos que contienen magnesio), somnolencia, hiporreflexia, depresión respiratoria,
insuficiencia suprarrenal, administración excesiva paro cardíaco y coma, diaforesis. ECG: taquicardia
de magnesio IV, cetoacidosis diabética, hipotiroidismo → bradicardia, prolongación del intervalo PR
y ensanchamiento de QRS, ondas T picudas
Déficit de fósforo (hipofosfatemia) Realimentación tras inanición, abstinencia de alcohol, Parestesias, debilidad muscular, dolor óseo espontáneo
Fósforo sérico < 2,5 mg / d L cetoacidosis diabética, alcalosis respiratoria y a la palpación, dolor torácico, confusión, miocardiopatía,
y metabólica, hipomagnesemia, hipopotasemia, insuficiencia respiratoria, convulsiones, hipoxia tisular,
hiperparatiroidismo, vómito, diarrea, hiperventilación, incremento de la susceptibilidad a la infección, nistagmo
deficiencia de vitamina D relacionada con trastornos
por malabsorción, quemaduras, trastornos acidobásicos,
nutrición parenteral, uso de diuréticos y antiácidos
Exceso de fósforo (hiperfosfatemia) Insuficiencia renal aguda y crónica, consumo excesivo Tetania, taquicardia, anorexia, náusea y vómito, debilidad
Fósforo sérico > 4,5 mg / L de fósforo, exceso de vitamina D, acidosis respiratoria muscular, signos y síntomas de hipocalcemia, hiperreflexia;
y metabólica, hipoparatiroidismo, reducción de volumen, calcificación de tejidos blandos en pulmones, corazón,
manejo de leucemia o linfoma con fármacos citotóxicos, riñones y córnea
incremento de la degradación tisular, rabdomiólisis
Déficit de cloro (hipocloremia) Enfermedad de Addison, disminución del consumo Agitación, irritabilidad, temblor, calambres, hiperreflexia
Cloro sérico < 96 mEq / L o la absorción de cloro, cetoacidosis diabética no tratada, osteotendinosa, hipertonicidad, tetania, respiración lenta
acidosis respiratoria crónica, sudoración excesiva, superficial, convulsiones, arritmias, coma
vómito, drenaje gástrico, diarrea, deficiencia de sodio Resultados de laboratorio: ↓ cloro sérico, ↓ sodio sérico,
y potasio, alcalosis metabólica; uso de diuréticos de asa, ↑ pH, ↑ bicarbonato sérico, ↑ dióxido de carbono total,
osmóticos o tiacídicos, uso excesivo de bicarbonato, ↓ cloro urinario, ↓ potasio sérico
eliminación rápida de líquido de ascitis con contenido
elevado de sodio, soluciones intravenosas que carecen
de cloro (dextrosa y agua), drenaje por fístulas
e ileostomía, insuficiencia cardíaca, fibrosis quística
Exceso de cloro (hipercloremia) Infusiones excesivas de cloruro de sodio con pérdida Taquipnea, letargo, debilidad, respiración rápida profunda,
Cloro sérico > 108 mEq / L de agua, lesión cefálica (retención de sodio), declinación de la función cognitiva, ↓ gasto cardíaco,
hipernatremia, insuficiencia renal, uso de disnea, taquicardia, edema con godete, arritmias, coma
corticoesteroides, deshidratación, diarrea intensa Resultados de laboratorio: ↑ cloro sérico, ↑ potasio y sodio
(pérdida de bicarbonato), alcalosis respiratoria, séricos, ↓ pH sérico, ↓ bicarbonato sérico, brecha aniónica
administración de diuréticos, sobredosis de salicilatos, normal, ↑ cloro urinario
uso de sulfato sódico de poliestireno, acetazolamida,
fenilbutazona y cloruro de amonio, hiperparatiroidismo,
acidosis metabólica
↑, aumento; ↓, disminución; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ECA, enzima convertidora de angiotensina; GI, gastrointestinal; IV, intravenosa; NUS, nitrógeno de urea en sangre;
PA, presión arterial; PVC, presión venosa central; SSIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Una deficiencia de aldosterona, como la que ocurre en la insu‑ central se relacionan con el SSIADH. El SSIADH se analiza con
ficiencia suprarrenal, también predispone a la deficiencia de sodio. más detalle en el cap. 42.
Además, el uso de ciertos fármacos, como los anticonvulsivos (p. ej.,
carbamacepina, levetiracetam) e ISRS (fluoxetina, sertralina, pa‑ Manifestaciones clínicas
roxetina), incrementa el riesgo de hiponatremia (McPhee, 2007; Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia dependen de su
Rottmann, 2007). causa, su magnitud y la velocidad a la cual se desarrolla el déficit.
El SSIADH se observa cuando existe hiponatremia así como Pueden identificarse disminución de la turgencia cutánea, sequedad
hipernatremia. Los trastornos fisiológicos relacionados incluyen ac‑ de mucosas, cefalea, producción escasa de saliva, caída ortostáti‑
tividad excesiva de la ADH, con retención de agua e hiponatremia ca de la presión arterial, náusea, vómito y dolor abdominal tipo
dilucional, y excreción urinaria inapropiada de sodio en presencia cólico. Los cambios neurológicos, incluidos alteración del estado
de hiponatremia. El SSIADH puede ser el resultado ya sea de se‑ mental, estado epiléptico y coma, quizá se relacionen con edema
creción sostenida de ADH por el hipotálamo o de producción de celular y edema cerebral secundarios a hiponatremia. Cuando la
una sustancia similar a esa hormona a partir de un tumor (síntesis cifra de sodio extracelular disminuye, el líquido intracelular ad‑
ectópica de ADH). Las alteraciones que afectan el sistema nervioso quiere una concentración relativa mayor y atrae el agua hacia el

densidad urinaria es baja (1,002 a 1,004). Sin embargo, cuando la

H2O hiponatremia se debe a SSIADH, el contenido urinario de sodio
H 2O
es mayor de 20 mEq / L y la densidad urinaria suele ser superior
a 1,012. Aunque el paciente con SSIADH, retiene el agua de
forma anormal y por tanto gana peso corporal, no muestra edema
periférico; por el contrario, la acumulación de líquido ocurre al
interior de las células. Este fenómeno en ocasiones se manifiesta
como edema con godete.
H2O La célula se edematiza
conforme se atrae Tratamiento médico
Hipernatremia: agua del LEC; proporción
Na+ mayor de 150 mEq / L soluto:agua baja La clave para el tratamiento de la hiponatremia es una valoración que
incluya identificación de los pacientes en riesgo y reconocimiento de
que la velocidad de desarrollo de la hiponatremia es de importancia
central (Haskal, 2007).
Restitución de sodio
El tratamiento más común de la hiponatremia consiste en la ad‑
H2O ministración cuidadosa de sodio por vía oral, sonda nasogástrica o
vía parenteral. En los pacientes que toleran los sólidos y líquidos, el
sodio se restituye con facilidad puesto que se consume en abundan‑
La célula se encoje cia en una dieta normal. En quienes no consumen sodio pueden
a medida que el
agua es atraída hacia
prescribirse soluciones de Ringer con lactato o salina isotónica (clo‑
Hiponatremia: el LEC; proporción ruro de sodio al 0,9 %). El sodio sérico no debe incrementarse más
Na+ menor de 130 mEq / L soluto:solvente alta de 12 mEq / L en 24 h para evitar el daño neurológico secundario
a la desmielinización osmótica. Este trastorno puede presentarse
Figura 14‑4 Efecto de la concentración extracelular de sodio si la concentración de sodio sérico se corrige en exceso (corrección
sobre el tamaño de la célula. que excede de 140 mEq / L) con demasiada rapidez o en presencia
de hipoxia o anoxia. Puede producir lesiones que muestren des‑
trucción simétrica de mielina y afecten todos los fascículos, lo que
interior de las células (fig. 14‑4). En general, los pacientes con causa paraparesia, disartria, disfagia y coma (Abbott, Silber, Felber,
disminución aguda de las concentraciones del sodio sérico tienen et al., 2005). El requerimiento diario de sodio usual en el adulto
edema cerebral más intenso y tasas de mortalidad más altas que se aproxima a 100 mEq, siempre no existan pérdidas excesivas.
aquéllos en los que la hiponatremia se desarrolla con mayor lentitud. En la tabla 14‑3 se describen soluciones específicas que contienen
Las reducciones agudas de sodio, que se desarrollan en menos de líquidos y electrólitos.
48 h, pueden vincularse con herniación cerebral y compresión En el SSIADH, la administración aislada de solución salina hi‑
de estructuras del mesencéfalo. Disminuciones crónicas de sodio, pertónica sola es incapaz de modificar la concentración plasmática
que se desarrollan en 48 h o más, pueden presentarse en el estado de sodio. El exceso de sodio se excretaría con rapidez en la orina
epiléptico y en la mielinólisis cerebral pontina. con concentración alta. Con la adición del diurético furosemida, la
Las características de la hiponatremia relacionada con pérdi‑ orina no se concentra y se excreta una orina isotónica que permite
da de sodio y ganancia de agua incluyen anorexia, calambres y efectuar un cambio del equilibrio hídrico. En los pacientes con
sensación de agotamiento. La intensidad de los síntomas se in SSIADH, en los que resulta difícil restringir los líquidos, el litio
crementa a la par del grado de hiponatremia y la velocidad a la que o la demeclociclina pueden antagonizar el efecto osmótico de la
se desarrolla. Cuando la concentración sérica de sodio baja más ADH en el túbulo colector de la médula renal.
allá de 115 mEq / L (115 mmol / L) pueden agregarse manifestacio‑
nes de aumento de la presión intracraneal, como letargo, confusión, Restricción hídrica
fasciculación muscular, debilidad focal, hemiparesia, papiledema, En un paciente con volumen hídrico normal o alto, la hiponatre‑
convulsiones y muerte. mia se maneja mediante restricción de líquidos hasta un total de
800 mL en 24 h. Esto es mucho más seguro que la administración
Valoración y hallazgos diagnósticos de sodio y suele constituir un tratamiento efectivo. Sin embargo,
La valoración incluye interrogatorio y exploración física, con ex‑ si los síntomas neurológicos son graves (p. ej., convulsiones, de‑
ploración neurológica dirigida; evaluación de signos y síntomas, lirio, coma), así como en caso de lesión cerebral traumática, tal
así como resultados de laboratorio; identificación de soluciones IV vez sea necesario administrar volúmenes bajos de una solución
en curso, si es aplicable; y revisión de todos los fármacos que hipertónica de sodio (v. cap. 61; Mortimer y Jancik, 2006). El uso
recibe el paciente. Sin importar la causa de la hiponatremia, la inapropiado de estas soluciones es en extremo peligroso, porque
concentración sérica de sodio es menor de 135 mEq / L ; en el 1 L de solución de cloruro de sodio al 3 % contiene 513 mEq de
SSIADH puede ser incluso inferior a 100 mEq / L (100 mmol / L). sodio, en tanto que 1 L de solución de cloruro de sodio al 5 %
La osmolalidad sérica también disminuye, excepto en caso de contiene 855 mEq.
azoemia con acumulación de toxinas. Cuando la hiponatremia El volumen de solución salina hipertónica que se prescribe de‑
se debe de manera primordial a pérdida de sodio, el contenido pende tanto del peso del paciente como de las concentraciones reales
urinario de este elemento es menor de 20 mEq / L (20 mmol / L), y deseadas de sodio (Mortimer y Jancik, 2006). Si existe edema
lo que sugiere incremento de la reabsorción proximal de sodio aislado, se restringe el sodio; si existe edema aunado a hiponatremia,
como consecuencia de la reducción del volumen de LEC, y la se restringe tanto el sodio como el agua.

Alerta de enfermería neurológicos. Suele recomendarse incrementar la concentración de

Las soluciones hipertónicas de sodio (cloruro de sodio de sodio hasta no más de 125 mEq / L (125 mmol / L) con una solución
2 a 23 %) sólo deben administrarse en servicios de cuidados salina hipertónica.
intensivos bajo observación estrecha, porque aun volúmenes
pequeños elevan la concentración sérica de sodio desde niveles Alerta de enfermería
bajos peligrosos. Estas soluciones se administran con lentitud Al administrar soluciones a pacientes con enfermedad car-
y en volúmenes escasos en tanto se vigila de forma estrecha diovascular, la enfermera debe identificar signos de sobrecarga
al paciente. circulatoria (p. ej., tos, disnea, edema palpebral, edema en re-
giones en declive, ganancia ponderal en 24 h). Los pulmones
Tratamiento farmacológico se auscultan para detectar estertores.
Los antagonistas de los receptores de AVP son agentes farma‑
En el paciente que recibe litio, la enfermera busca datos de
cológicos nuevos que resuelven la hiponatremia al estimular la
toxicidad por el fármaco, en particular cuando se pierde sodio por
excreción de agua libre (Haskal, 2007). El uso del clorhidrato
una vía anormal. En estos casos se administran complementos
de conivaptán IV se restringe para el manejo de pacientes hospi‑
de sal y líquidos. Como los diuréticos favorecen la pérdida del
talizados. Puede constituir una terapéutica útil en individuos con
sodio, al paciente que recibe litio se le instruye respecto a que
hiponatremia sintomática moderada o grave, pero está contrain‑
no use diuréticos sin supervisión médica estrecha. En todos los
dicado en personas con convulsiones, delirio o coma, en quienes
pacientes bajo tratamiento con litio debe asegurarse un consumo
se justifica el uso de solución salina hipertónica (Ellison y Berl,
adecuado de sal.
2007; Hayes, 2007a).
Debe evitarse la administración excesiva de agua complemen‑
Atención de enfermería taria en pacientes que reciben alimentación enteral isotónica o
hipotónica, sobre todo si ocurre alguna pérdida anómala de so‑
La enfermera necesita identificar y vigilar a los pacientes en riesgo
dio o retención excesiva de líquidos (como en el SSIADH). Los
de hiponatremia. La detección y el tratamiento tempranos de este
requerimientos reales de líquidos se determinan a partir de la
trastorno son necesarios para prevenir complicaciones graves. En
valoración de los IyE, la densidad urinaria y las concentraciones
los pacientes en riesgo, la enfermera vigila los IyE y el peso corporal
séricas de sodio.
a diario. También se requiere identificar las pérdidas anormales de
sodio o las ganancias de agua, y las manifestaciones GI como ano‑
EXCESO DE SODIO (HIPERNATREMIA)
rexia, náusea, vómito y dolor abdominal tipo cólico. La enfermera
debe mantenerse alerta para detectar cambios en el sistema nervioso La hipernatremia es la concentración sérica de sodio mayor de
central, como letargo, confusión, fasciculaciones musculares y con‑ 145 mEq / L (145 mmol / L). Puede deberse a una ganancia de sodio
vulsiones. Los signos neurológicos se vinculan con concentraciones fuera de proporción con los líquidos o a una pérdida de agua que
muy bajas de sodio que caen con rapidez a causa de la sobrecarga excede la de sodio. Es posible observarla en un paciente con vo‑
hídrica. El sodio sérico se vigila de modo muy estrecho en pacientes lumen hídrico normal o en individuos con DVL o EVL. Cuando
en riesgo de hiponatremia; si está indicado, también se observan existe pérdida hídrica, el paciente pierde más agua que sodio; como
el sodio y la densidad en la orina. resultado, su concentración de sodio en suero se incrementa y esta
La hiponatremia es una etiología de confusión en pacientes concentración excesiva extrae líquido de la célula. Esto ocurre tanto
ancianos que muchas veces pasa inadvertida, una población que en el DVL extracelular como el intracelular. Cuando existe exceso
tiene un riesgo mayor de hiponatremia como consecuencia de de sodio la persona ingiere o retiene más sodio que agua.
disminución de la función renal y por tanto de su incapacidad
para excretar el exceso de líquidos. La administración de medi‑ Fisiopatología
camentos de prescripción o que se venden sin receta que inducen Una causa frecuente de hipernatremia es la privación hídrica en
la pérdida de sodio o la retención de agua constituye un factor pacientes inconscientes, que no pueden percibir, responder a o
predisponente. Una percepción menor de la sed o la incapacidad comunicar su sed (Porth y Matfin, 2009). Las que se afectan con
para acceder a los alimentos o líquidos también pueden contribuir más frecuencia son las personas muy ancianas, muy jóvenes y con
a este problema. disfunción cognitiva. La administración de alimentaciones ente‑
rales hipertónicas sin complementos apropiados de agua conducen
Detección y control de la hiponatremia a hipernatremia, lo mismo que la diarrea acuosa y las pérdidas
En un paciente con pérdidas anormales de sodio capaz de con‑ insensibles excesivas (p. ej., hiperventilación, efecto de denudación
sumir una dieta ordinaria, la enfermera promueve los alimentos de las quemaduras). Además, tanto la diabetes insípida central como
y líquidos con alto contenido de sodio. Por ejemplo, el caldo al la nefrógena, que reducen la capacidad para concentrar la orina por
que se agrega un cubo de sazonador de carne de res contiene un defecto en los túbulos renales que interfiere con la reabsorción
alrededor de 900 mg de sodio; 240 mL de jugo de tomate apor‑ de agua, tienen como consecuencia hipernatremia si el paciente
tan cerca de 700 mg de sodio. La enfermera también necesita no experimenta sed o no puede responder a ella, o si los líquidos
estar familiarizada con el contenido de sodio de las soluciones se restringen en exceso.
parenterales (tabla 14‑3). Otras causas menos comunes de hipernatremia son el choque
Si el problema primario es la retención de agua, es más seguro de calor, el casi ahogamiento en agua salada (que contiene una
restringir el consumo de líquidos que administrar sodio. En caso de concentración de sodio aproximada de 500 mEq / L) y el funcio‑
euvolemia o hipervolemia la administración de sodio predispone al namiento inapropiado de los sistemas de hemodiálisis o diálisis
paciente a sobrecarga de volumen de líquidos. En la hiponatremia peritoneal. La administración IV de solución salina hipertónica o
intensa, el objetivo terapéutico es elevar la concentración sérica de el uso excesivo de bicarbonato de sodio también generan hiperna‑
sodio sólo en grado suficiente para resolver los signos y síntomas tremia (Porth y Matfin, 2009).

Manifestaciones clínicas Atención de enfermería

Las manifestaciones clínicas de hipernatremia son sobre todo neu‑ Como en la hiponatremia, las pérdidas y ganancias de líquidos se
rológicas y se deben a incremento de la osmolalidad del plasma vigilan con atención en pacientes en riesgo de hipernatremia. La
secundario a elevación de la cifra de sodio plasmático. El agua enfermera debe valorar la existencia de pérdidas anormales de agua
se desplaza hacia fuera de la célula y pasa al LEC, lo que produ‑ o un consumo bajo de la misma, así como las ganancias intensas
ce deshidratación celular y aumento de la concentración del LEC de sodio, como las que pudieran presentarse tras la ingestión de
(fig. 14‑4). En términos clínicos, estos cambios pueden manifestar‑ medicamentos de venta sin receta con contenido elevado de sodio
se por inquietud y debilidad en la hipernatremia moderada, y por (p. ej., Alka‑Seltzer). Además, la enfermera interroga en relación
desorientación, delirio y alucinaciones en la hipernatremia grave. con los antecedentes farmacológicos porque algunos medicamentos
La deshidratación (que induce hipernatremia) suele pasarse por de prescripción tienen un contenido alto de sodio. La enfermera
alto como causa primaria de los cambios conductuales en pacientes también debe identificar la sed en el paciente con elevación de la
ancianos. Si la hipernatremia es grave puede ocurrir daño cerebral temperatura corporal y correlacionar esto con otros signos clínicos.
permanente (en particular en los niños). El daño cerebral se debe a La enfermera vigila la presencia de cambios de conducta, como
las hemorragias resultantes de la contracción del cerebro. inquietud, desorientación y aletargamiento.
Una característica importante de la hipernatremia es la sed. La
sed es un mecanismo de defensa tan importante contra los niveles Prevención de la hipernatremia
de sodio séricos en personas saludables que nunca se desarrolla La enfermera intenta prevenir la hipernatremia mediante el sumi‑
hipernatremia a menos que el individuo se encuentre inconsciente nistro de líquidos a intervalos regulares, sobre todo en pacientes
o no pueda acceder al agua. Sin embargo, las personas enfermas debilitados o inconscientes incapaces de percibir la sed o responder a
pueden cursar con anomalías del mecanismo de la sed. Otros signos ella. Si el consumo de líquidos se mantiene inadecuado, la enfermera
incluyen sequedad y edema linguales, consistencia adherente de consulta al médico para planear una vía alternativa para la ingesta,
las membranas mucosas, vasodilatación cutánea, edema periférico ya sea por medio de alimentaciones enterales o por vía parenteral. Si
y pulmonar, hipotensión postural, oliguria e incremento del tono se recurre a la alimentación enteral, debe administrarse una cantidad
muscular y los reflejos tendinosos profundos. La temperatura cor‑ suficiente de agua para mantener la cifra de sodio sérico y el NUS
poral puede elevarse en cierto grado, pero recupera la normalidad dentro de límites normales. Como regla general, a mayor osmola
una vez que la hipernatremia se corrige. lidad de la alimentación enteral, mayor es el requerimiento de agua.
En los pacientes con diabetes insípida debe asegurarse un con‑
Valoración y hallazgos diagnósticos sumo adecuado de líquidos. Si el paciente se encuentra alerta
En la hipernatremia, la concentración de sodio sérico excede y su mecanismo de la sed está preservado, puede ser suficiente
de 145 mEq / L (145 mmol / L) y la osmolalidad sérica supera los asegurar su acceso a los líquidos. Si tiene alteraciones del nivel de
300 mOsm / kg (300 mmol / L). La densidad y la osmolalidad uri‑ conciencia o alguna otra discapacidad que le impida un consumo
narias se incrementan al tiempo que los riñones intentan conservar adecuado de líquidos, puede prescribirse tratamiento parente‑
agua (siempre que la pérdida hídrica ocurra por una vía distinta a ral para restitución hídrica. Esta terapéutica puede anticiparse
la renal). Los pacientes con diabetes insípida nefrógena o central en pacientes con trastornos neurológicos, en particular durante
desarrollan hipernatremia y producen orina diluida, con osmola‑ el periodo posoperatorio temprano.
lidad urinaria menor de 250 mOsm / kg.
Corrección de la hipernatremia
Tratamiento médico Cuando se requieren soluciones parenterales para el manejo de
El tratamiento de la hipernatremia consiste en reducción gradual la hipernatremia, la enfermera vigila la respuesta del paciente a
de la concentración del sodio sérico mediante la infusión de una los líquidos mediante la revisión de los valores consecutivos del
solución electrolítica hipotónica (p. ej., cloruro de sodio al 0,3 %) o sodio sérico y la detección de cambios neurológicos. Los signos
una solución isotónica distinta a la salina (p. ej., solución glucosada neurológicos deben mejorar con la disminución gradual de la con‑
al 5 %). La solución glucosada al 5 % está indicada cuando deben centración sérica de sodio. Una reducción demasiado rápida de la
restituirse líquidos sin sodio. Los médicos consideran que una solu‑ concentración sérica de sodio hace que el plasma adquiera una
ción de sodio hipotónica es más segura que la solución glucosada al fuerza osmótica menor que la del líquido del tejido cerebral, lo que
5 % porque permite una reducción gradual de la concentración del ocasiona desplazamiento del líquido hacia las células cerebrales y
sodio en suero, lo que disminuye el riesgo de edema cerebral. Es la edema cerebral peligroso.
solución de elección en la hiperglucemia intensa con hipernatremia.
Una reducción rápida de la concentración sérica de sodio causa
Desequilibrios del potasio
una disminución temporal de la osmolalidad plasmática hasta una
cifra menor que la del líquido que contiene el tejido cerebral, lo El potasio es el electrólito intracelular más abundante; de hecho, 98 %
que desencadena un edema cerebral peligroso. También pueden del potasio corporal se ubica dentro de las células. El restante 2 % se
prescribirse diuréticos para tratar la ganancia de sodio. distribuye en el LEC y es importante para la función neuromuscular.
No existe consenso en torno a la velocidad precisa a la que El potasio participa en la actividad del músculo tanto esqueléti‑
deben reducirse los niveles de sodio en suero. Como regla general, co como cardíaco. Por ejemplo, los trastornos de su concentración
la concentración de sodio sérico se reduce a una velocidad máxima modifican la irritabilidad del miocardio y el ritmo cardíaco. Bajo la
de 0,5 a 1 mEq / L / h a fin de permitir un periodo suficiente para el influencia de la bomba sodio‑potasio, el potasio se desplaza de ma‑
reajuste por difusión a través de los compartimientos de líquidos. nera constante hacia dentro y fuera de las células. La concentración
Puede prescribirse acetato de desmopresina (DDAVP), una hormo‑ normal de potasio sérico varía entre 3,5 y 5 mEq / L (3,5 a 5 mmol / L),
na antidiurética sintética, para el manejo de la diabetes insípida, e incluso variaciones menores resultan relevantes. Los trastornos del
cuando ésta es la causa de la hipernatremia (Porth y Matfin, 2009). potasio a menudo se relacionan con distintas enfermedades, lesiones,

medicamentos (p. ej., AINE e inhibidores de la ECA) y trastornos Los pacientes que no consumen una dieta normal durante un
acidobásicos (Hayes, 2007b; McPhee, et al., 2007). periodo prolongado se encuentran en riesgo de hipopotasemia. Esto
Para mantener el equilibrio del potasio, el sistema renal debe puede ocurrir en personas ancianas debilitadas, pacientes alcohólicos
funcionar, porque 80 % del potasio que se excreta a diario deja e individuos con anorexia nerviosa. Además del consumo deficiente,
el organismo a través de los riñones; el otro 20 % se pierde por el las personas con bulimia a menudo cursan con una pérdida abun‑
intestino y en el sudor. Los riñones regulan el equilibrio del po‑ dante de potasio tanto por el vómito autoinducido como por el
tasio al ajustar la cantidad que se excreta en la orina. Conforme empleo inapropiado de laxantes, diuréticos y enemas. La reducción
los niveles de potasio en suero aumentan, también lo hacen sus de magnesio intensifica la excreción renal de potasio y debe corre‑
concentraciones en las células del túbulo renal. Se desarrolla un girse primero; de lo contrario, la pérdida urinaria de potasio persiste.
gradiente de concentración que favorece el desplazamiento de po‑
tasio hacia el interior del túbulo renal y su excreción en la orina. La Manifestaciones clínicas
aldosterona también aumenta la excreción del potasio a través de La deficiencia de potasio puede inducir anomalías fisiológicas ge‑
los riñones. Puesto que los riñones no conservan el potasio con la neralizadas. La hipopotasemia intensa puede causar la muerte por
misma eficiencia que el sodio, el primero puede seguir perdiéndose paro cardíaco o respiratorio. Es raro que se desarrollen signos clíni‑
en la orina aun en presencia de déficit. cos antes que la concentración sérica de potasio disminuya más allá
de 3 mEq / L (3 mmol / L), a menos que la velocidad de declinación
sea rápida. Las manifestaciones de la hipopotasemia son fatiga, ano‑
DÉFICIT DE POTASIO (HIPOPOTASEMIA)
rexia, náusea, vómito, debilidad muscular, calambres, disminución
La hipopotasemia (concentración sérica de potasio menor de de la motilidad intestinal, parestesias (adormecimiento y hormi‑
3,5 mEq / L [3,5 mmol / L]) suele indicar deficiencia de las reservas gueo) y arritmias, entre otras. Si es prolongada, la hipopotasemia
totales de potasio. No obstante, puede desarrollarse en pacientes puede conducir a incapacidad renal para la concentración urinaria,
con reservas normales de la sustancia: cuando existe alcalosis, tie‑ lo que induce la formación de orina diluida (que se manifiesta por
ne lugar un desplazamiento temporal del potasio sérico hacia el poliuria o nicturia) y sed excesiva. La reducción de potasio suprime
interior de las células (v. la discusión más adelante). la liberación de insulina y trae consigo intolerancia a la glucosa.
En la exploración física puede identificarse disminución de la fuerza
Fisiopatología muscular y de los reflejos tendinosos profundos.
Los diuréticos perdedores de potasio, como los tiacídicos y de asa,
pueden inducir hipopotasemia (Baumberger‑Henry, 2008). Otros Valoración y hallazgos diagnósticos
medicamentos capaces de inducir hipopotasemia son corticoesteroi‑ En la hipopotasemia la concentración del potasio en suero se encuen‑
des, penicilina sódica, carbenicilina y anfotericina B. La pérdida GI tra por debajo del límite normal. Los cambios electrocardiográficos
del potasio es otra causa frecuente de reducción de esta sustancia. El (ECG) pueden incluir aplanamiento o inversión de las ondas T, o
vómito y la aspiración gástrica conducen muchas veces a la hipopo ambos, lo que sugiere isquemia, así como depresión del segmento ST
tasemia, en parte porque el potasio se elimina de forma efectiva cuan‑ (fig. 14‑5). Una onda U alta es específica de la hipopotasemia. La
do se pierde líquido gástrico porque la sustancia también se elimina hipopotasemia incrementa la sensibilidad al digital y predispone al
a través de los riñones en respuesta a la alcalosis metabólica. Puesto paciente a toxicidad por el medicamento con niveles farmacológicos
que las secreciones intestinales contienen una cantidad relativamente menores. La alcalosis metabólica a menudo se vincula con hipocal‑
alta de potasio, la deficiencia de potasio es frecuente en relación con cemia (Her, 2007). Esto se analiza con más detalle en la sección
la diarrea, que puede contener hasta 30 mEq / L de esa sustancia. El relativa a los trastornos acidobásicos en este capítulo.
déficit de potasio también se desarrolla con la aspiración intestinal El origen de la pérdida del potasio suele evidenciarse si se integra
prolongada, la ileostomía reciente y el adenoma velloso (un tumor del una historia clínica cuidadosa. Sin embargo, si la causa de la pérdida
tubo digestivo que se caracteriza por excretar moco rico en potasio). no es clara puede realizarse una prueba de excreción de potasio
Los trastornos del equilibrio acidobásico tienen un efecto sig‑ en orina de 24 h para diferenciar la pérdida renal de la extrarre‑
nificativo en la distribución del potasio como consecuencia de los nal. Una excreción urinaria de potasio mayor de 20 mEq / día que
movimientos de los iones de hidrógeno y potasio entre las células coincide con hipopotasemia sugiere que la pérdida de potasio es
y el LEC. La alcalosis respiratoria o metabólica favorece el despla‑ de origen renal.
zamiento transcelular de potasio y puede tener un efecto variable e
impredecible sobre el potasio sérico (O’Neill, 2007). Por ejemplo, Tratamiento médico
los iones de hidrógeno salen de las células en los estados alcalóti‑ Si la hipopotasemia no puede prevenirse con la implementación de
cos para ayudar a corregir el pH elevado, y los iones de potasio se estrategias convencionales como incremento de su consumo en la
movilizan hacia el interior para mantener un estado electroneutral dieta cotidiana o administración de complementos de potasio en caso
(v. un análisis del equilibrio acidobásico más adelante). de deficiencia, el trastorno se maneja con cautela con tratamiento de
El hiperaldosteronismo intensifica la pérdida renal de potasio restitución IV (Hayes, 2007b). La pérdida de potasio debe corregirse
y puede conducir a reducción grave de ese ion. El hiperaldostero‑ a diario; la administración de 40 a 80 mEq / día de potasio resulta
nismo primario se observa en pacientes con adenomas suprarrena‑ adecuada en el adulto si no hay pérdidas anormales de potasio.
les. El hiperaldosteronismo secundario ocurre en individuos con En pacientes en riesgo de hipopotasemia debe suministrarse una
cirrosis, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca o hipertensión dieta con un contenido suficiente de potasio. El consumo dietético
maligna (Heitz y Horne, 2005). de potasio del adulto promedio es de 50 a 100 mEq / día. Entre los
Ya que la insulina favorece el ingreso del potasio al interior alimentos ricos en potasio se encuentran casi todas las frutas y
de las células de músculo esquelético y hepáticas, los pacientes los vegetales, las legumbres, los granos integrales, la leche y la carne.
con hipersecreción persistente de insulina pueden experimentar Si el consumo dietético es insuficiente por cualquier razón,
hipopotasemia, lo que a menudo también ocurre en individuos el médico puede prescribir complementos orales o IV de potasio
que reciben nutrición parenteral rica en carbohidratos. (Muller y Bell, 2008). Muchos sustitutos de la sal contienen entre

A ECG normal tilidad intestinal, parestesias y arritmias son señales que justifican
la valoración de la concentración sérica de potasio. Cuando está
disponible, el ECG puede aportar información útil. Por ejemplo,
los pacientes que reciben digital y se encuentran en riesgo de defi‑
ciencia de potasio deben vigilarse de manera estrecha para descartar
datos de toxicidad digitálica porque la hipopotasemia potencia la
Segmento Segmento acción de este fármaco.
PR ST
Prevención de la hipopotasemia
La prevención puede implicar la promoción del consumo de
Complejo alimentos ricos en potasio (cuando la dieta lo permite) en las
P T U
QRS personas en riesgo. Algunas fuentes de potasio son jugos de fruta,
Punto J plátano, melón, frutas cítricas, vegetales frescos y congelados,
carnes frescas, leche y alimentos procesados. Si la hipopotasemia
se debe al abuso de laxantes o diuréticos, la educación del paciente
Intervalo Intervalo Intervalo puede ayudar a aliviar el problema. Parte del interrogatorio y la
PR QRS ST
exploración física debe dirigirse a identificar problemas suscepti‑
Intervalo QT
bles de prevenirse mediante educación. Se requiere una vigilancia
detallada de los IyE, porque se pierden 40 mEq de potasio en
cada litro de orina. El ECG se vigila para detectar cambios y los
B Hipopotasemia resultados de la gasometría arterial se verifican para descartar
elevación del bicarbonato y el pH.
Corrección de la hipopotasemia
Onda T Onda U
aplanada prominente La vía oral es idónea para el manejo de la hipopotasemia leve o mo‑
derada porque los complementos orales de potasio se absorben bien.
Onda U
Debe tenerse cuidado al administrar potasio, sobre todo en adultos
mayores, que tienen una masa corporal magra y concentraciones
totales de potasio menores, y por ende requerimientos más bajos
Moderada Extrema
de potasio. Además, por efecto de la pérdida fisiológica de función
renal con la edad avanzada, el potasio puede retenerse con más
C Hiperpotasemia facilidad en personas mayores que en los jóvenes.
Onda T
picuda
Onda P Alerta de enfermería
ancha y
aplanada Sin onda P
Los complementos orales de potasio pueden producir lesio-
nes en el intestino delgado; por ello debe valorarse al paciente
QRS ancho
y alertarle en cuanto a la posibilidad de desarrollar distensión
QRS ancho
abdominal, dolor o hemorragia GI.
Moderada Extrema Administración intravenosa de potasio

Figura 14‑5 Efecto del potasio en el electrocardiograma (ECG). El potasio debe administrarse sólo una vez que se establece un
A, trazo normal. B, hipopotasemia: concentración sérica de potasio
menor que la normal. Izquierda: aplanamiento de la onda T y apa‑
flujo adecuado de orina. La disminución del volumen urinario
rición de una onda U. Derecha: aplanamiento más marcado, con hasta menos de 20 mL / h durante 2 h consecutivas constituye una
onda U prominente. C, hiperpotasemia: concentración sérica de indicación para suspender la infusión de potasio hasta que la si‑
potasio mayor que la normal. Izquierda: elevación moderada con tuación se valore. El potasio se excreta de manera primordial a
onda P ancha y aplanada, complejo QRS ancho y onda T picuda.
Derecha: cambios ECG con elevación extrema de potasio: ensan‑
través de los riñones; cuando hay oliguria, la administración de
chamiento del complejo QRS y ausencia de onda P. potasio puede hacer que su concentración sérica se eleve de forma
peligrosa (Hayes, 2007b).
50 y 60 mEq de potasio por cucharadita y pueden ser suficientes Alerta de enfermería
para prevenir la hipopotasemia.
Si la administración oral de potasio no es factible, la vía IV está El potasio nunca se administra mediante bolo IV o por vía
indicada. La vía IV es imperativa en pacientes con hipopotasemia intramuscular para evitar su restitución en extremo rápida.
grave (es decir, concentración sérica de 2 mEq / L). Aunque suele El potasio IV debe administrarse con una bomba de infusión.
utilizarse cloruro de potasio para corregir las deficiencias, puede
prescribirse acetato o fosfato de potasio. Cada institución de salud cuenta con su propio estándar de
atención para administrar potasio, el cual debe consultarse; sin em‑
Atención de enfermería bargo, la concentración máxima de potasio que debe administrarse
Puesto que la hipopotasemia puede poner en riesgo la vida, la en una unidad medicoquirúrgica a través de una vena periférica es
enfermera necesita detectar su presencia temprana en personas en de 20 mEq / 100 mL, a una velocidad no mayor de 10 a 20 mEq por
riesgo. Fatiga, anorexia, debilidad muscular, disminución de la mo‑ hora. Las concentraciones de potasio mayores de 20 mEq / 100 mL

se administran a través de un catéter central utilizando una bomba En la acidosis, el potasio se desplaza fuera de las células hacia el
de infusión, con el paciente bajo vigilancia electrocardiográfica. LEC. Esto ocurre al tiempo que los hidrogeniones ingresan a las
Debe tenerse cautela al seleccionar la solución IV con cloruro de células para amortiguar el pH del LEC (v. análisis más adelante).
potasio premezclada correcta porque sus concentraciones varían Debe anticiparse la existencia de concentraciones altas de potasio
de 10 a 40 mEq / 100 mL. La función renal debe vigilarse a partir de en el LEC cuando ocurre un traumatismo tisular extenso, como en
las concentraciones de NUS y creatinina y del volumen urinario quemaduras y lesiones por aplastamiento, o en las infecciones gra‑
si el paciente está recibiendo restitución de potasio. Durante el ves. También pueden ocurrir con la lisis de las células malignas tras
proceso de restitución de potasio la hiperactividad del músculo la quimioterapia (es decir, el síndrome de lisis tumoral).
liso puede inducir incremento de los ruidos peristálticos, que es La seudohiperpotasemia (una variante de la hiperpotasemia)
un signo de hiperpotasemia (Hayes, 2007b). tiene distintas causas, la más común de las cuales es la colocación
de un torniquete en una extremidad que se ejercita al tiempo que
se toma una muestra de sangre, situación que induce hemólisis en
Exceso de potasio (hiperpotasemia)
la muestra antes que se analice. Otras causas incluyen leucocitosis
La hiperpotasemia (concentración sérica de potasio mayor de intensa (recuento leucocitario mayor de 200 000 células / mm³)
5 mEq / L [5 mmol / L]) rara vez se identifica en pacientes con y trombocitosis (recuento plaquetario mayor de 1 millón / mm³),
función renal normal (Vacca, 2008). Como la hipopotasemia, extracción de sangre de un punto proximal al sitio en que se está
la hiperpotasemia en muchas ocasiones es de origen yatrógeno infundiendo potasio y seudohiperpotasemia familiar, en la que el
(inducida por tratamientos). Si bien la hiperpotasemia es menos potasio se fuga de los eritrocitos mientras la sangre está en espera
frecuente que la hipopotasemia, suele ser más peligrosa porque el de ser analizada. No estar consciente de estas etiologías de seudo‑
paro cardíaco se relaciona con más frecuencia con concentraciones hiperpotasemia puede conducir a aplicar un tratamiento agresivo
altas de potasio en suero. para un trastorno inexistente, lo que tendría como consecuencia
la reducción intensa de las concentraciones séricas de potasio. Por
Fisiopatología ello las cifras de potasio muy elevadas deben verificarse mediante
Las tres causas principales de hiperpotasemia son disminución de la repetición de la prueba.
la excreción renal de potasio, administración rápida del mismo
y su desplazamiento desde el compartimiento del LIC hacia el Manifestaciones clínicas
LEC. La hiperpotasemia a menudo se observa en pacientes con La complicación más importante de la hiperpotasemia es su efecto
insuficiencia renal no tratada, en particular aquéllos en los que las sobre el miocardio. Los efectos cardíacos de la elevación de pota‑
concentraciones de potasio aumentan como resultado de infección sio en suero no suelen ser relevantes cuando su valor es inferior a
o consumo excesivo de la sustancia en los alimentos o medica‑ 7 mEq / L (7 mmol / L), pero casi siempre se presentan cuando las
mentos. Los individuos con hipoaldosteronismo o enfermedad de cifras alcanzan 8 mEq / L (8 mmol / L) o más. Al tiempo que las
Addison están en riesgo de hiperpotasemia porque la deficiencia concentraciones plasmáticas de potasio aumentan, se desarrollan
de hormonas suprarrenales determina la pérdida de sodio y la re‑ trastornos de la conducción cardíaca. Los cambios más tempranos,
tención de potasio. que muchas veces se observan con concentraciones séricas de pota‑
Se identifican medicamentos como factores contribuyentes proba‑ sio mayores de 6 mEq / L (6 mmol / L), son la aparición de ondas T
bles en más de 60 % de los cuadros de hiperpotasemia. Los fármacos picudas y angostas, la depresión del segmento ST y el acortamiento
que se implican las más de las veces son cloruro de potasio, heparina, del intervalo QT. Si la concentración sérica de potasio sigue ele‑
inhibidores de la ECA, AINE, bloqueadores beta y diuréticos aho‑ vándose, el intervalo PR se prolonga y le sigue la desaparición de
rradores de potasio (Muller y Bell, 2008). La regulación del potasio las ondas P. Por último, hay descomposición y ensanchamiento del
se compromete en la insuficiencia renal aguda o crónica con una tasa complejo QRS (fig. 14‑5). Pueden ocurrir arritmias ventriculares
de filtración glomerular menor de 10 a 20 % de la normal. y paro cardíaco en cualquier punto de la evolución.
El uso inapropiado de complementos de potasio predispone a La hiperpotasemia grave causa debilidad muscular y aun parálisis,
todos los individuos a hiperpotasemia, en especial si se utilizan que se relaciona con bloqueo muscular por despolarización. De ma‑
sustitutos de sal. No todos los pacientes que reciben diuréticos nera semejante, la conducción en los ventrículos se hace más lenta. Si
perdedores de potasio requieren complementos de esa sustancia bien la hiperpotasemia tiene efectos intensos sobre el sistema nervioso
y los que usan diuréticos ahorradores de potasio no deben recibir periférico, su efecto es escaso sobre el sistema nervioso central. En
complementos. pacientes con concentraciones séricas de potasio muy altas se describe
debilidad muscular ascendente rápida que conduce a cuadriplejía
Alerta de enfermería flácida. También se observa parálisis de los músculos respiratorios
Los complementos de potasio son en extremo peligrosos y de la fonación. Además, pueden evidenciarse manifestaciones GI,
para los pacientes con anomalías de la función renal, que dismi- como náusea, cólico intestinal intermitente y diarrea.
nuyen la capacidad para la excreción del potasio. La administra- Valoración y hallazgos diagnósticos
ción IV de potasio a estos pacientes es aún más riesgosa porque
sus concentraciones séricas pueden elevarse muy rápido. La Las concentraciones séricas de potasio y los cambios en el ECG son
sangre vieja (almacenada) no debe administrarse a individuos cruciales para el diagnóstico de hiperpotasemia, como se indicó
con trastornos de la función renal, debido a que la concentra- antes. El análisis de gasometría arterial puede revelar tanto acidosis
ción de potasio en suero de ese tipo de sangre aumenta por el metabólica como respiratoria. La corrección de la acidosis ayuda
deterioro de los eritrocitos. Es posible exceder la tolerancia resolver la hiperpotasemia.
renal de cualquier persona con la administración IV rápida Tratamiento médico
de potasio, así como cuando se ingieren cantidades grandes de
potasio como complemento. Debe obtenerse de inmediato un ECG para detectar cambios.
Al inicio se identifican repolarización acelerada y presencia de

ondas T picudas. Para verificar los resultados debe solicitarse sólo confiere protección transitoria contra la hiperpotasemia. Si el
la repetición de la cuantificación de potasio en suero obtenido estado hiperpotasémico no es transitorio, se requiere la eliminación
de una vena por la que no esté pasando una solución IV que real de potasio del organismo mediante resinas de intercambio
contenga potasio. catiónico, diálisis peritoneal, hemodiálisis u otras variantes tera‑
En cuadros que no son agudos, la restricción de potasio en la péuticas de reemplazo renal.
dieta y de los medicamentos que contengan potasio puede corregir
el desequilibrio. Por ejemplo, la eliminación de los sustitutos de Atención de enfermería
sal que contengan potasio en un paciente que recibe un diurético Los pacientes en riesgo de exceso de potasio (p. ej., aquéllos con
conservador de potasio puede ser todo lo necesario para controlar insuficiencia renal) necesitan identificarse y vigilarse de manera
la hiperpotasemia leve. estrecha para identificar datos de hiperpotasemia. La enfermera
Puede requerirse la administración, ya sea oral o en un ene‑ observa al paciente para descartar signos de debilidad muscular
ma de retención, de resinas de intercambio catiónico (p. ej., y arritmias. Se valora la presencia de parestesias y síntomas GI,
sulfonato sódico de poliestireno) en pacientes con disfunción como náusea y dolor cólico intestinal. En pacientes con riesgo de
renal para prevenir la hiperpotasemia grave. Las resinas de in‑ desarrollar hiperpotasemia se vigilan las concentraciones séricas
tercambio catiónico no pueden usarse si el individuo tiene íleo de potasio, el NUS, la creatinina, la glucosa y los resultados de la
paralítico porque puede ocurrir una perforación intestinal. El gasometría arterial (Heitz y Horne, 2005).
sulfonato sódico de poliestireno se une a otros cationes en el
tubo digestivo y contribuye al desarrollo de hipomagnesemia Prevención de la hiperpotasemia
e hipocalcemia; también puede ocasionar retención de sodio y Siempre que es posible se toman medidas para prevenir la hiper‑
sobrecarga hídrica, y debe utilizarse con cautela en personas con potasemia en pacientes en riesgo, como impulsarlos a respetar la
insuficiencia cardíaca. restricción prescrita de potasio. Los alimentos ricos en potasio de‑
ben evitarse, incluidos muchas frutas y vegetales, legumbres, panes
Tratamiento farmacológico de urgencia integrales, carne, leche, huevos, café, té y cocoa (Dudek, 2006).
Si las concentraciones séricas de potasio se encuentran en un nivel Por el contrario, entre los alimentos con contenido mínimo de
alto peligroso, puede requerirse la administración IV de gluconato potasio se encuentran la mantequilla, la margarina, el jugo o puré
de calcio. Pocos minutos después de su administración, el calcio de arándano, el refresco de jengibre, las gomitas o gominolas, los
antagoniza la acción de la hiperpotasemia en el corazón, pero no caramelos sólidos, la cerveza de raíz, el azúcar y la miel. Deben
reduce la concentración sérica de potasio. El cloruro de calcio y el revisarse las etiquetas de las bebidas de cola con cuidado porque
gluconato de calcio no son intercambiables; 10 mL de una solución algunas son ricas en potasio y otras no.
al 10 % de gluconato de calcio contienen 4,5 mEq de calcio, en
tanto aportan 13,6 mEq si se trata de cloruro de calcio. Así, debe Corrección de la hiperpotasemia
tenerse cautela. Es posible exceder la tolerancia al potasio si éste se infunde con
La vigilancia de la presión arterial resulta esencial para detec‑ rapidez por vía IV. Por tanto, debe tenerse cuidado para adminis‑
tar hipotensión, que puede derivarse de la infusión IV rápida del trar y vigilar de modo estrecho las soluciones de potasio. Se presta
gluconato de calcio. Debe mantenerse vigilancia ECG continua atención especial a la concentración de la solución y su velocidad
durante la administración del fármaco; la aparición de bradicardia de infusión. En ciertas instituciones el potasio no se agrega a las
es una indicación para suspender la infusión. Los efectos cardio‑ soluciones parenterales en las unidades de enfermería sino en la
protectores del calcio duran alrededor de 30 min. Debe tenerse farmacia. Su administración IV se efectúa con una bomba volu‑
cautela adicional si el paciente se encuentra «digitalizado» (es decir, métrica para infusión (Hayes, 2007b).
si recibió un régimen acelerado de un glucósido cardíaco digitálico Es importante alertar a los pacientes en cuanto al uso escaso de
para alcanzar niveles séricos terapéuticos de digital con rapidez); sustitutos de sal si ya reciben complementos de potasio o diuréticos
la administración parenteral de calcio sensibiliza el corazón a la ahorradores de potasio (O’Neill, 2007). De igual forma, los diuré‑
digital y puede precipitar la toxicidad por el fármaco. ticos ahorradores de potasio, como espironolactona, triamtereno y
La administración IV de bicarbonato de sodio puede ser necesa‑ amilorida, los complementos de potasio y los sustitutos de sal no
ria para alcalinizar el plasma, generar un desplazamiento temporal deben administrarse a personas con disfunción renal. La mayor
de potasio al interior de las células y aportar sodio para antagonizar parte de los sustitutos de sal contiene cerca de 50 a 60 mEq de
los efectos cardíacos del potasio (Vacca, 2008). Los efectos de este potasio por cucharadita.
tratamiento inician entre 30 y 60 min después y pueden persistir
varias horas; sin embargo, son temporales. Desequilibrios de calcio
La infusión IV de insulina rápida y una solución hipertónica de
dextrosa causa un desplazamiento temporal del potasio al interior Más de 99 % del calcio del organismo se ubica en el sistema es‑
de las células. La acción de la terapéutica con glucosa e insulina quelético; es un componente importante de los huesos y dientes.
inicia en el transcurso de 30 min y persiste varias horas. Los diu‑ Alrededor de 1 % del calcio esquelético puede intercambiarse con
réticos de asa, como furosemida, incrementan la excreción de agua rapidez con el calcio de la sangre, en tanto que el resto es más estable
al inhibir la reabsorción de sodio, potasio y cloro en la porción y sólo se intercambia con lentitud. El calcio escaso que se ubica
ascendente del asa de Henle y el túbulo renal distal. fuera de los huesos circula en suero, en parte unido a proteínas y
Los agonistas beta 2, como albuterol, son muy efectivos para en parte ionizado. El calcio desempeña una función importante en
disminuir las concentraciones de potasio, pero su empleo aún es la transmisión de los impulsos nerviosos y ayuda a regular la con‑
controversial porque producen bradicardia y malestar torácico tracción y la relajación de los músculos, incluido el cardíaco. El
(Porth y Matfin, 2009). Los agonistas beta 2 movilizan el potasio calcio participa en la activación de enzimas que median muchas
hacia dentro de las células y pueden utilizarse en ausencia de car‑ reacciones químicas esenciales en el organismo y también juega un
diopatía isquémica. Su uso constituye una medida temporal que papel en la coagulación de la sangre. Ya que existen muchos factores

que afectan la regulación del calcio, tanto la hipocalcemia como la Los fármacos que predisponen a la hipocalcemia comprenden
hipercalcemia son trastornos más bien frecuentes. antiácidos que contienen aluminio, aminoglucósidos, cafeína,
La concentración sérica normal de calcio es de 8,6 a 10,2 mg / dL cisplatino, corticoesteroides, mitramicina, fosfatos, isoniacida
(2,2 a 2,6 mmol / L). El calcio se encuentra en el plasma en tres y diuréticos de asa.
formas: iónica, ligada y en complejos. Alrededor de 50 % del calcio
sérico se encuentra en una forma ionizada con actividad fisiológica Manifestaciones clínicas
que es importante para la actividad neuromuscular y la coagu‑ Tetania, la manifestación más característica de la hipocalcemia y
lación sanguínea; es la única variante con relevancia fisiológica la hipomagnesemia, se refiere a todo el complejo sintomático que
y clínica. La concentración sérica de calcio ironizado normal es induce el incremento de la excitabilidad neural. Estos síntomas son
de 4,5 a 5,1 mg / d L (1,1 a 1,3 mmol / L). Menos de la mitad del causados por descargas espontáneas de las fibras tanto sensitivas
calcio plasmático se mantiene ligada a proteínas, sobre todo a como motoras de los nervios periféricos. Puede presentarse sensa‑
albúmina. El resto está combinado con aniones no proteínicos: ción de hormigueo en las puntas de los dedos, en torno a la boca
fosfato, citrato y carbonato. y, con menos frecuencia, en los pies. Es posible observar espasmos
El calcio que deriva de los alimentos se absorbe con la acidez en los músculos de las extremidades y la cara. Puede desarrollarse
gástrica normal y en presencia de vitamina D. La mayor parte se ex‑ dolor como resultado de estos espasmos. La hiperreflexia es otro
creta en las heces y el resto se elimina en la orina. La concentración signo clínico relacionado con la tetania.
sérica de calcio está bajo el control de la PTH y la calcitonina. Al El signo de Trousseau (fig. 14‑6) puede inducirse mediante la
tiempo que disminuye la concentración sérica del calcio ionizado, insuflación de un manguito de esfigmomanómetro en torno al bra‑
las glándulas paratiroides secretan PTH. Ésta, a su vez, aumenta zo hasta cerca de 20 mm Hg por encima de la presión sistólica; en
la absorción de calcio a partir del tubo digestivo, intensifica su el transcurso de 2 a 5 min se presenta espasmo del carpo (aducción
reabsorción en el túbulo renal y lo libera del hueso. El aumento de del pulgar, flexión de la muñeca y las articulaciones metacarpo‑
la concentración de calcio ionizado suprime la secreción de PTH. falángicas, con extensión de las articulaciones interfalángicas y
Cuando el calcio se incrementa en exceso, la glándula paratiroides aducción de los dedos), al tiempo que se desarrolla isquemia en el
secreta calcitonina, que inhibe la resorción del calcio del hueso y nervio cubital. El signo de Chvostek consiste en la inducción de
reduce su concentración en el suero. fasciculaciones en los músculos inervados por el facial cuando se
percute la región ubicada 2 cm por delante del pabellón auricular,
justo por debajo del arco cigomático.
DÉFICIT DE CALCIO (HIPOCALCEMIA)
Pueden ocurrir convulsiones porque la hipocalcemia incre‑
La hipocalcemia (concentraciones séricas de calcio menores de menta la irritabilidad del sistema nervioso central y de los nervios
8,6 mg / dL [2,15 mmol / L]) se observa en distintas situaciones clí‑ periféricos (Tocco, 2007). Otros cambios vinculados con la hipo‑
nicas. Un paciente puede cursar con un déficit corporal total de calcemia incluyen trastornos mentales como depresión, anomalías
calcio (como en la osteoporosis), pero mantener una cifra sérica de la memoria, confusión, delirio y alucinaciones. En el ECG se
normal de calcio. Las personas ancianas y los individuos con dis‑ identifica prolongación del intervalo QT como consecuencia de
capacidades, que pasan la mayor cantidad de tiempo en la cama, la elongación del segmento ST y puede desarrollarse taquicar‑
tienen aumento del riesgo de hipocalcemia porque el reposo en dia helicoidal, un tipo de taquicardia ventricular. Las manifes‑
cama incrementa la resorción ósea. taciones respiratorias de la disminución de calcio comprenden
disnea y laringoespasmo. Algunos signos y síntomas crónicos
Fisiopatología de la hipocalcemia son incremento de los ruidos peristálticos,
Varios factores pueden causar hipocalcemia, entre otros el hipopa‑ presencia de cabello y uñas resecos y quebradizos, y anomalías
ratiroidismo primario y el hipoparatiroidismo quirúrgico. Este úl‑ de la coagulación.
timo es mucho más frecuente. La hipocalcemia no sólo se relaciona
con la cirugía tiroidea o paratiroidea, sino que puede presentarse
después de una disección radical de cuello y es más probable en
las primeras 24 a 48 h después de la operación. La hipocalcemia
transitoria puede desarrollarse tras la administración masiva de
sangre conservada con citrato (p. ej., en la hemorragia masiva con
choque), porque el citrato puede combinarse con el calcio ionizado
y retirarlo de forma temporal de la circulación.
La inflamación del páncreas ocasiona degradación de proteí‑
nas y lípidos. Se piensa que los iones de calcio se combinan con
los ácidos grasos que se liberan por la lipólisis y forman jabones.
Como consecuencia de este proceso se desarrolla hipocalcemia, que
es común en la pancreatitis. La hipocalcemia puede vincularse con
secreción excesiva de glucagón por el páncreas inflamado, lo cual
produce un incremento de la secreción de calcitonina.
La hipocalcemia es frecuente en pacientes con insuficiencia
renal porque a menudo presentan elevación de las concentraciones
de fosfato en suero. La hiperfosfatemia suele inducir una caída Figura 14‑6 Signo de Trousseau. Espasmo del carpo inducido
recíproca de las cifras de calcio sérico. Otras causas de hipocalce‑ por isquemia que puede presentarse con hipocalcemia o hipomag‑
nesemia. La oclusión de la arteria braquial con un manguito de
mia incluyen consumo insuficiente de vitamina D, deficiencia de esfigmomanómetro durante 3 min puede producir un espasmo del
magnesio, carcinoma medular de tiroides, concentraciones bajas carpo (contracción de los dedos y la mano) que imita el espasmo
de albúmina en suero, alcalosis y consumo excesivo de alcohol. propio de la hipocalcemia o la hipomagnesemia.

La osteoporosis se relaciona con consumo insuficiente prolon‑ calcio (Avent, 2007). Las sales de calcio de uso parenteral inclu‑
gado de calcio y constituye un déficit de calcio corporal total, aun yen gluconato de calcio, cloruro de calcio y gluceptato de calcio.
cuando las concentraciones séricas suelen ser normales. Este tras‑ Aunque el cloruro de calcio produce una concentración bastante
torno se presenta en millones de estadounidenses y es más frecuente mayor de calcio ionizado que el gluconato de calcio, no se utiliza
en las mujeres posmenopáusicas. Se caracteriza por la pérdida de la con frecuencia porque es más irritante y puede causar esfacelación
masa ósea, que hace que los huesos se vuelvan porosos y quebradizos tisular si se extravasa. La infusión excesivamente rápida de cal‑
y, por ende, susceptibles a la fractura. En el cap. 68 se presenta una cio IV puede inducir paro cardíaco, precedido por bradicardia. La
discusión más detallada de la osteoporosis. administración IV de calcio es en particular riesgosa en pacientes
que reciben digitálicos porque los iones de calcio ejercen un efecto
Valoración y hallazgos diagnósticos similar al de la digital y pueden generar toxicidad por el fármaco,
Cuando se valoran las concentraciones séricas de calcio también con efectos cardíacos adversos. Por tanto, el calcio debe diluirse
deben tomarse en consideración los valores de albúmina en suero en solución glucosada al 5 % y administrarse en forma de bolo IV
y el pH arterial. Puesto que las anomalías de las cifras de albúmina lento o infusión IV lenta con bomba para infusión volumétrica. El
sérica pueden afectar la interpretación de las concentraciones de sitio de acceso IV se observa con frecuencia en busca de cualquier
calcio en suero, puede ser necesario calcular el calcio corregido si el evidencia de infiltración por el riesgo de extravasación y celulitis o
valor de albúmina es anormal. Por cada 1 g / dL de reducción de la necrosis resultantes. No debe utilizarse solución de cloruro de sodio
albúmina sérica por debajo de 4 g / dL, la concentración de calcio sé‑ al 0,9 % junto con el calcio porque incrementa la pérdida renal del
rico total cuantificada subestima la real en alrededor de 0,8 mg / dL. mismo. No han de administrarse soluciones que contengan fosfatos
La siguiente es una fórmula rápida para calcular la concentración o bicarbonato junto con el calcio porque lo precipitan cuando se
corregida de calcio sérico: agrega. Es necesario que la enfermera verifique con el médico y el
encargado de farmacia el tipo de sal que debe administrarse porque
Ca++ sérico total cuantificado (mg / dL) + 0,8
el gluconato de calcio aporta 4,5 mEq de calcio y el cloruro de
× (4,0 – albúmina cuantificada [g / dL])
calcio, 13,6 mEq. Puesto que la restitución de calcio puede causar
= concentración total corregida de calcio (mg / dL)
hipotensión ortostática, se mantiene al paciente en cama durante
Un ejemplo de los cálculos necesarios para obtener el valor la infusión IV y se vigila la presión arterial.
corregido de calcio total en suero es el siguiente: Puede instituirse tratamiento con vitamina D para favorecer la
En un paciente se informa una concentración sérica de albú‑ absorción de calcio a partir del tubo digestivo; de otra manera, es
mina de 2,5 g / dL; los resultados de concentración de calcio son de posible que la cantidad que se absorbe no cubra los requerimientos
10,5 mg / dL. Primero se calcula la disminución de la concentración corporales de calcio. Además, pueden prescribirse antiácidos con
de albúmina sérica respecto de los valores normales (es decir, la dife‑ hidróxido de aluminio, acetato de calcio o carbonato de calcio
rencia de la concentración normal de albúmina de 4 g / dL): 4 g / dL – para reducir las concentraciones altas de fósforo antes de tratar la
2,5 g / dL = 1,5 g / dL. A continuación, se calcula la relación siguiente: hipocalcemia en el paciente con insuficiencia renal crónica. En el
adulto se recomienda aumentar el consumo de calcio dietético hasta
0,8 mg / dL:1 g / dL = X mg / dL:1,5 mg / dL
por lo menos 1 000 a 1 500 mg / día. Los alimentos que contienen
X = 0,8 × 1,5 mg / dL
calcio incluyen los lácteos, los vegetales de hojas verdes, el salmón
X = 1,2 mg / dL de calcio
enlatado, las sardinas y los ostiones frescos. La hipomagnesemia
Por último, se suman 1,2 mg / dL a los 10,5 mg / dL (la concen‑ también puede inducir tetania; si la tetania responde al calcio IV,
tración de calcio cuantificada) para obtener el calcio sérico total debe descartarse una concentración baja de magnesio como causa
corregido: 1,2 mg / dL + 10,5 mg / dL = 11,7 mg / dL. potencial en la insuficiencia renal crónica.
Los médicos a menudo descartan una cifra baja de calcio séri‑
co cuando existe una disminución similar de la concentración de Atención de enfermería
albúmina en suero. La concentración de calcio ionizado suele ser Es importante descartar hipocalcemia en pacientes en riesgo. Está
normal en individuos con reducción de las cifras totales de calcio indicado tomar medidas preventivas contra las convulsiones si la
en suero e hipoalbuminemia concomitante. Cuando el pH arterial hipocalcemia es intensa. La permeabilidad de las vías respiratorias
aumenta (alcalosis), una cantidad mayor de calcio se une a las se vigila de cerca porque puede desarrollarse estridor laríngeo. Se
proteínas. El resultado es que la fracción ionizada disminuye. En toman precauciones si existe confusión, según se requiera.
la alcalosis pueden presentarse signos de hipocalcemia. La acidosis Es importante enseñar al paciente con hipocalcemia cuáles son los
(pH bajo) tiene el efecto opuesto; esto es, existe una cantidad menor alimentos ricos en calcio. La enfermera también debe recomendarle
de calcio unida a las proteínas, por lo que hay una porción mayor que considere el uso de complementos de calcio ni no consume una
en forma ionizada. Sin embargo, en estos trastornos acidobásicos cantidad suficiente en la dieta. Esos complementos se ingieren en
ocurren cambios más bien discretos de las cifras de calcio sérico. dosis fraccionadas junto con los alimentos. El alcohol y la cafeína
De manera ideal, en el laboratorio debe cuantificarse el calcio en dosis altas inhiben la absorción del calcio y el tabaquismo modera‑
ionizado. Sin embargo, muchos laboratorios sólo reportan las cifras do incrementa la excreción urinaria del mismo. También se advierte
totales de calcio; así, debe calcularse la fracción ionizada mediante al paciente en cuanto a evitar el uso de laxantes o antiácidos que
la cuantificación simultánea de los valores de albúmina sérica. Las contengan fósforo porque éste limita la absorción de calcio.
concentraciones de PTH disminuyen en el hipoparatiroidismo.
Deben valorarse las concentraciones de magnesio y fósforo para
EXCESO DE CALCIO (HIPERCALCEMIA)
identificar posibles causas de la disminución del calcio.
La hipercalcemia (calcio en suero mayor de 10,2 mg / dL [2,6 mmol / L])
Tratamiento médico es un trastorno peligroso cuando es grave; de hecho, una crisis hi‑
La hipocalcemia sintomática aguda pone en riesgo la vida y de‑ percalcémica conlleva una tasa de mortalidad hasta de 50 % si no
manda tratamiento rápido con administración IV de una sal de se maneja con prontitud.

Fisiopatología Crisis hipercalcémica se refiere a una elevación aguda de la

concentración de calcio sérico hasta 17 mg / dL (4,3 mmol / L) o
Las causas más frecuentes de hipercalcemia son las enfermedades
más. Suelen existir sed intensa y poliuria. Otros hallazgos pueden
malignas y el hiperparatiroidismo. Los tumores malignos pueden
ser debilidad muscular, náusea incoercible, dolor abdominal tipo
producir hipercalcemia por mecanismos diversos (Stewart, 2005).
cólico, estreñimiento intenso, diarrea, síntomas ulcerosos y dolor
La secreción excesiva de PTH que se relaciona con el hiperparati‑
óseo. También pueden ocurrir letargo, confusión y coma. Este
roidismo incrementa tanto la liberación del calcio a partir de los
trastorno es peligroso y puede ocasionar paro cardíaco.
huesos como su absorción intestinal y renal. Se desarrollan calci‑
ficaciones en los tejidos blandos cuando el producto calcio‑fósforo Valoración y hallazgos diagnósticos
(calcio sérico × fósforo sérico) excede de 70 mg / dL. La concentración sérica de calcio supera los 10,2 mg / d L
El mineral del hueso se pierde durante la inmovilización y en (2,6 mmol / L). Las anomalías cardiovasculares pueden incluir
ocasiones esto produce elevación del calcio total (en especial del arritmias diversas (p. ej., bloqueos cardíacos) y acortamiento del
ionizado) en el torrente sanguíneo. Sin embargo, la hipercalce‑ intervalo QT y el segmento ST. El intervalo PR se prolonga en
mia sintomática por inmovilización es rara; cuando ocurre, casi ocasiones. Puede recurrirse a una prueba de PTH con anticuerpos
se limita a las personas con tasas de recambio elevado de calcio dobles para diferenciar el hiperparatiroidismo primario de la en‑
(p. ej., adolescentes durante un brote de crecimiento). La mayor fermedad maligna como causa de la hipercalcemia: las concentra‑
parte de los casos de hipercalcemia secundaria a la inmoviliza‑ ciones de PTH se incrementan en el hiperparatiroidismo primario
ción se presenta después de fracturas graves o múltiples o de una o secundario, pero se suprimen en la enfermedad maligna. Las
lesión medular. radiografías simples pueden revelar cambios óseos en el paciente
Los diuréticos tiacídicos pueden ocasionar una elevación dis‑ con hipercalcemia secundaria a enfermedad maligna, cavitación
creta de las concentraciones séricas de calcio porque potencian la ósea y cálculos urinarios. La prueba de Sulkowitch en orina analiza
acción de la PTH en los riñones, con lo que reducen la excreción la concentración de calcio que se excreta; en la hipercalcemia se
de calcio en la orina. El síndrome de leche alcalina se observa en observa precipitación densa secundaria a hipercalciuria.
pacientes con úlcera péptica que recibieron tratamiento prolongado
con leche y antiácidos alcalinos, sobre todo carbonato de calcio. Tratamiento médico
La intoxicación con vitaminas A y D, así como el uso crónico de Los objetivos terapéuticos en la hipercalcemia comprenden reduc‑
litio y la toxicidad por teofilina pueden generar un exceso de cal‑ ción de la concentración sérica de calcio y reversión del proceso
cio. Las concentraciones séricas de calcio mantienen una relación que ocasiona el trastorno. El manejo de la causa subyacente (p. ej.,
proporcional con las de fósforo. quimioterapia en la enfermedad maligna, paratiroidectomía parcial
La hipercalcemia disminuye la excitabilidad neuromuscular en el hiperparatiroidismo) resulta esencial.
porque suprime la actividad en la unión mioneural. La disminución
del tono de los músculos liso y estriado es capaz de causar síntomas Tratamiento farmacológico
como debilidad muscular, pérdida de la coordinación, anorexia y Entre las medidas que deben implementarse se encuentran la ad
estreñimiento. Puede presentarse paro cardíaco cuando la con‑ ministración de líquidos para diluir el calcio y favorecer su ex‑
centración sérica de calcio se aproxima a 18 mg / dL (4,5 mmol / L). creción a través de los riñones, la movilización del paciente y la
El calcio intensifica el efecto inotrópico de la digital; por ende, la restricción del consumo dietético de calcio. La administración IV
hipercalcemia agrava la toxicidad por digitálicos. de solución de cloruro de sodio al 0,9 % diluye de manera tem‑
Manifestaciones clínicas poral el calcio sérico e incrementa su excreción por vía urinaria al
inhibir su reabsorción tubular. La administración de fosfatos IV
Los síntomas de hipercalcemia son proporcionales al grado de ele‑ puede ocasionar una caída recíproca del calcio sérico. A menudo
vación de las concentraciones séricas de calcio. Anorexia, náusea, se utiliza furosemida en conjunto con la administración de una
vómito y estreñimiento son síntomas frecuentes de la hipercalce‑ solución salina; además de inducir diuresis, la furosemida incre‑
mia. La deshidratación coincide con náusea, vómito, anorexia y menta la excreción de calcio. Aunque a menudo se pasa por alto,
reabsorción de calcio en el túbulo renal proximal. También puede las soluciones y los medicamentos que contienen calcio y las fuentes
haber dolor abdominal y óseo. La distensión abdominal y el íleo dietéticas del mismo deben eliminarse (Stewart, 2005).
paralítico pueden complicar una crisis hipercalcémica grave. La Puede recurrirse a la calcitonina para reducir la concentración
micción excesiva que se debe a anomalías de la función de los sérica de calcio y resulta en particular útil en pacientes con cardio‑
túbulos renales puede ser producto de la hipercalcemia. Es posible patía o insuficiencia renal incapaces de tolerar cargas intensas de
la presentación de sed intensa con poliuria secundaria a la carga sodio. La calcitonina reduce la resorción ósea, incrementa el de
elevada de solutos (calcio). Los pacientes con hipercalcemia cró‑ pósito de calcio y fósforo en los huesos, y aumenta la excreción
nica pueden desarrollar síntomas similares a los de la enfermedad urinaria de ambos (Karch, 2008). Si bien se dispone de distintas
ulcerosa péptica porque la hipercalcemia incrementa la secreción formulaciones, las más de las veces se usa la calcitonina obtenida
de ácido y pepsina en el estómago. de salmón. Es necesario realizar una prueba cutánea de alergia a
Confusión, anomalías de la memoria, habla farfullante, letargo, la calcitonina de salmón antes de administrar la hormona. Las
comportamiento psicótico agudo o coma son posibles (Stewart, reacciones alérgicas sistémicas son posibles porque esta hormona
2005). Los síntomas más graves tienden a aparecer cuando la con‑ es una proteína; puede desarrollarse resistencia al fármaco de for‑
centración sérica de calcio se aproxima a 16 mg / dL (4 mmol / L) ma posterior por la formación de anticuerpos. La calcitonina se
o más. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan anomalías in‑ administra mediante inyección intramuscular más que subcutánea
tensas cuando las concentraciones séricas de calcio son de tan sólo porque los pacientes con hipercalcemia tienen perfusión deficiente
12 mg / dL (3 mmol / L). Estos síntomas se resuelven conforme las del tejido subcutáneo.
concentraciones séricas de calcio recuperan la normalidad después En los pacientes con cáncer el tratamiento se dirige a controlar
del tratamiento. el trastorno mediante cirugía, quimioterapia o radioterapia. Es

posible utilizar corticoesteroides para disminuir el recambio óseo excitabilidad de las células musculares, en tanto que su deficiencia
y la reabsorción tubular en pacientes con sarcoidosis, mieloma, intensifica la irritabilidad y la contractilidad neuromusculares.
linfoma y leucemia; los individuos con tumores sólidos respon‑ El magnesio produce su efecto sedante al actuar en la unión
den en menor medida. Algunos bifosfonatos (p. ej., etidronato neuromuscular, quizá por inhibición de la liberación del neu‑
disódico, pamidronato disódico ibrandronato sódico) inhiben rotransmisor acetilcolina. También aumenta el umbral para la
la actividad osteoclástica. Las formulaciones IV pueden causar estimulación de las fibras nerviosas.
fiebre, leucopenia transitoria, inflamación oftálmica, síndrome El magnesio también tiene efecto sobre el sistema cardiovascular
nefrótico y osteonecrosis de la mandíbula (Karch, 2008). La y actúa a nivel periférico para producir vasodilatación y dismi‑
mitramicina, un antibiótico citotóxico, inhibe la resorción ósea y nución de la resistencia periférica. El magnesio se encuentra de
con ello disminuye la concentración sérica de calcio. Este agente forma predominante en el hueso y los tejidos blandos, y se elimina
debe usarse con cautela porque tiene efectos colaterales impor‑ a través de los riñones.
tantes, como trombocitopenia, nefrotoxicidad, hipercalcemia
de rebote cuando se suspende y hepatotoxicidad. Pueden ad‑
DÉFICIT DE MAGNESIO
ministrarse sales de fosfato inorgánico por vía oral o por sonda
(HIPOMAGNESEMIA)
nasogástrica (en la forma de Phospho‑Soda o Neutra‑Phos), por
vía rectal (como enema de retención) o por vía intravenosa. La Hipomagnesemia se refiere a una concentración sérica de magne‑
terapéutica IV con fosfato se aplica con cautela extrema para el sio menor que la normal (1,3 mg / d L [0,62 mmol / L]) y a menudo
tratamiento del hipercalcemia porque puede causar calcificación se vincula con hipopotasemia e hipocalcemia. El magnesio es
intensa en distintos tejidos, hipotensión, tetania e insuficiencia similar al calcio en dos aspectos: 1) es la fracción ionizada de
renal aguda. magnesio la que participa de manera primordial en la actividad
neuromuscular y en otros procesos fisiológicos, y 2) las concen‑
Atención de enfermería traciones de magnesio deben valorarse en combinación con las de
Es importante vigilar en busca de hipercalcemia en pacientes albúmina. Alrededor de 30 % del magnesio está unido a proteínas,
en riesgo. Intervenciones como incrementar la movilidad del en particular albúmina. Por tanto, la disminución de la concen‑
paciente y promover el consumo de líquidos pueden prevenir tración de albúmina en suero puede reducir la concentración total
la hipercalcemia, o por lo menos minimizar su gravedad. A los de magnesio cuantificada; sin embargo, no disminuye la fracción
pacientes hospitalizados en riesgo de hipercalcemia debe reco‑ ionizada de magnesio en plasma.
mendárseles que caminen tan pronto como sea posible. Aque‑
llos que se encuentran en el medio extrahospitalario y reciben Fisiopatología
atención en casa deben instruirse en torno a la importancia de El tubo digestivo es una vía importante para la pérdida del mag‑
la ambulación frecuente. nesio. Puede perderse magnesio a partir del tubo digestivo con
Cuando se recomienda el consumo de líquidos por vía oral, la drenaje nasogástrico, diarrea o fístulas. Ya que las secreciones del
enfermera toma en consideración los gustos del paciente. Deben tubo digestivo distal tienen una concentración más alta de magne‑
administrarse soluciones que contengan sodio, a menos que estén sio (10 a 14 mEq / L) que las de la región proximal (1 a 2 mEq / L),
contraindicadas porque el sodio facilita la excreción del calcio. Se es más probable que las pérdidas secundarias a diarrea y fístulas
alienta a los pacientes para que beban alrededor de 3 a 4 L de líquido intestinales induzcan un déficit de magnesio que las derivadas de la
a diario. Se recomienda agregar un volumen adecuado de fibra a la aspiración gástrica. Aunque las pérdidas de magnesio son más bien
dieta para eliminar la tendencia al estreñimiento. Se implementan bajas en la aspiración nasogástrica, se presenta hipomagnesemia
medidas de seguridad según se requiera en presencia de síntomas si éstas son prolongadas y el magnesio no se restituye por medio
mentales por hipercalcemia. El paciente y su familia reciben in‑ de infusión IV. Como el intestino delgado distal es el sitio más
formación en cuanto a que estos cambios mentales son reversibles importante para la absorción del magnesio, cualquier anomalía de la
con el tratamiento. La elevación del calcio incrementa los efectos función de esa estructura (p. ej., resección intestinal o enfermedad
de la digital; por ello, se vigila al paciente por datos de toxicidad inflamatoria intestinal) puede desencadenar hipomagnesemia. La
por digital. Puesto que pueden presentarse cambios en el ECG hipomagnesemia es un trastorno frecuente pero muchas veces no
(contracciones ventriculares prematuras, taquicardia auricular pa‑ diagnosticado en pacientes con enfermedad aguda y crítica. Puede
roxística y bloqueo cardíaco), la frecuencia y el ritmo cardíaco se ocurrir en caso de abstinencia de alcohol y con la alimentación por
vigilan para descartar anomalías. sonda o la nutrición parenteral.
El alcoholismo es ahora la causa más frecuente de hipomag‑
Desequilibrios de magnesio nesemia sintomática en Estados Unidos. La concentración sérica
de magnesio debe cuantificarse por lo menos cada 2 a 3 días en
El magnesio es el catión intracelular más abundante después del individuos en desintoxicación. La concentración sérica de mag‑
potasio. Actúa como activador de muchos sistemas enzimáticos nesio puede ser normal al momento del ingreso, pero disminuir
intracelulares y participa en el metabolismo tanto de los carbohi‑ como resultado de los cambios metabólicos, como el desplaza‑
dratos como de las proteínas. La concentración sérica normal de miento intracelular de magnesio que se relaciona con la admi‑
magnesio es de 1,3 a 2,3 mg / d L (0,62 a 0,95 mmol / L). Alrededor nistración IV de glucosa.
de una tercera parte del magnesio en suero se encuentra unido a Durante la restitución nutricional, los electrólitos celulares
proteínas; el remanente se halla en forma de catión libre, el com‑ principales se movilizan del suero a células recién formadas. Así,
ponente activo (Mg++). El equilibrio del magnesio es importante si la fórmula para alimentación enteral o parenteral carece de
para la función neuromuscular. Puesto que el magnesio actúa magnesio suficiente se desarrolla hipomagnesemia intensa. Por
de manera directa sobre la unión mioneural, los cambios en su esto, las concentraciones séricas de magnesio deben cuantificarse
concentración sérica afectan la irritabilidad y la contractilidad a intervalos regulares en personas que reciben alimentación pa‑
musculares. Por ejemplo, un exceso de magnesio disminuye la renteral o enteral, sobre todo aquellas que sufrieron un periodo

de inanición. Otras causas de hipomagnesemia incluyen la ad‑ que reciben nutrición parenteral necesitan la adición de magnesio
ministración de aminoglucósidos, ciclosporina, cisplatino, diu‑ en una solución IV para prevenir la hipomagnesemia. Debe ad‑
réticos, digital y anfotericina, así como la administración rápida ministrarse sulfato de magnesio IV mediante bomba de infusión
de sangre conservada con citrato, en especial en pacientes con a una velocidad que no exceda 150 mg / min o 67 mEq en 8 h. Los
nefropatía o hepatopatía. La deficiencia magnesio es frecuente en síntomas francos de hipomagnesemia se controlan por medio de la
la cetoacidosis diabética, por efecto del incremento de su excreción administración parenteral de magnesio. Una dosis en bolo de sul‑
renal por diuresis osmótica y el desplazamiento del magnesio fato magnesio que se administra con demasiada rapidez puede
hacia el interior de las células con el tratamiento con insulina. desencadenar anomalías de la conducción cardíaca que conducen
Embarazo, lactancia, sepsis, quemaduras e hipotermia son otras a bloqueo cardíaco o asistolia. Los signos vitales se valoran con
causas contribuyentes. frecuencia durante la administración de magnesio para detectar
cambios en la frecuencia o el ritmo cardíacos, hipotensión y difi‑
Manifestaciones clínicas cultad respiratoria. La vigilancia del volumen urinario es esencial
Las manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia se limitan en antes, durante y después de la administración de magnesio; debe
gran medida al sistema neuromuscular. Algunas son efecto directo notificarse al médico si el volumen urinario disminuye hasta menos
de la concentración baja de magnesio en suero; otras se deben a los de 100 mL en el transcurso de 4 h. Ha de tenerse a disposición
cambios secundarios del metabolismo del potasio y el calcio. Los gluconato de calcio para tratar la tetania hipocalcémica o la hi‑
síntomas no suelen presentarse sino hasta que el nivel de magnesio permagnesemia.
sérico cae más allá de 1 mEq / L (0,5 mmol / L).
Entre los trastornos neuromusculares están la hiperexcitabilidad Atención de enfermería
con debilidad muscular, el temblor y los movimientos atetoides La enfermera debe identificar a los pacientes en riesgo de hipo‑
(fasciculaciones y contorsiones involuntarias y lentas). Otras ma‑ magnesemia y observarlos para detectar sus signos y síntomas. Los
nifestaciones incluyen tetania, nistagmo, vértigo, convulsiones que reciben digital se mantienen bajo vigilancia estrecha porque
generalizadas tonicoclónicas o focales, estridor laríngeo y signos la deficiencia de magnesio puede predisponerlos a toxicidad por el
positivos de Chvostek y Trousseau (v. secciones previas del análisis), fármaco. Si la hipomagnesemia es intensa se implementan medi‑
que derivan en parte de la hipocalcemia concomitante. das anticonvulsivas (Tocco, 2007). Se instituyen otras medidas de
La hipomagnesemia puede acompañarse de alteraciones intensas seguridad según esté indicado, si se observa confusión. Puesto que
del estado de ánimo. Se ha observado apatía, depresión, aprehensión puede desarrollarse dificultad para deglutir (disfagia) en individuos
y agitación extrema, así como ataxia, mareo, insomnio y confusión. con reducción de magnesio, es necesario detectar esa manifestación.
En ocasiones ocurren delirio, alucinaciones auditivas o visuales y La enseñanza desempeña una función importante en el trata‑
psicosis franca. miento de la deficiencia de magnesio, en particular la secundaria a
La deficiencia de magnesio puede afectar el ECG, con ensan‑ abuso de fármacos diuréticos o laxantes. En estos casos, la enfermera
chamiento de QRS, depresión del segmento ST y predisposición instruye al paciente respecto a la necesidad de consumir alimentos
a arritmias, como contracciones ventriculares prematuras, taqui‑ ricos en magnesio. En los individuos que experimentan hipomag‑
cardia supraventricular, taquicardia helicoidal (una variante de nesemia por consumo excesivo de alcohol, la enfermera instruye,
la taquicardia ventricular) y fibrilación ventricular. Una mayor asesora, da apoyo e incluso refiere a la persona a un programa para
susceptibilidad a la toxicidad por digitálicos se relaciona con con‑ abandonar el alcoholismo o recibir otro tipo de ayuda profesional.
centraciones bajas del magnesio en suero. Esto es importante toda
vez que los pacientes que reciben digoxina también tienen pro‑
EXCESO DE MAGNESIO
babilidad de requerir terapéutica diurética, que les predispone a
(HIPERMAGNESEMIA)
pérdida renal de magnesio. La hipercalcemia y la hipopotasemia
pueden ser refractarias a la corrección hasta que la concentración La hipermagnesemia (concentración sérica de magnesio mayor de
de magnesio se corrige. 2,3 mg / dL [0,95 mmol / L]) es una anomalía electrolítica infre‑
cuente porque los riñones excretan el magnesio con eficiencia. Una
Valoración y hallazgos diagnósticos concentración sérica de magnesio puede presentar una elevación
En el análisis de laboratorio la concentración sérica de magnesio es falsa si la muestra de sangre sufre hemólisis o se extrae de una
menor de 1,3 mg / dL (0,62 mmol / L). El magnesio urinario puede extremidad en la que se aplicó un torniquete muy apretado.
facilitar la identificación de la causa de la reducción de magnesio
y sus concentraciones se cuantifican después de administrar una Fisiopatología
dosis de carga de sulfato de magnesio. Dos técnicas diagnósticas Por mucho, la causa más frecuente de hipermagnesemia es la in‑
más recientes (la espectroscopia por resonancia magnética nuclear suficiencia renal. De hecho, la mayor parte de los individuos con
y el electrodo para selección iónica) son medios sensibles y directos insuficiencia renal en fase avanzada tiene por lo menos elevación
para cuantificar las concentraciones séricas de magnesio ionizado. discreta de las concentraciones séricas de magnesio. Esta condición
se agrava cuando tales individuos reciben magnesio para controlar
Tratamiento médico las convulsiones.
La deficiencia leve de magnesio puede corregirse con tan sólo la La hipermagnesemia puede desarrollarse en personas con ce‑
dieta. Las fuentes dietéticas principales de magnesio incluyen los toacidosis diabética no tratada cuando el catabolismo induce la
vegetales de hojas verdes, las nueces, las semillas, las legumbres, liberación del magnesio celular que no puede excretarse por efecto
los granos integrales, los alimentos marinos, la crema de caca‑ de la reducción intensa de volumen y la oliguria resultante. El exce‑
huate y la cocoa. so magnesio también puede deberse a la administración exagerada
Si es necesario, es posible administrar sales de magnesio por de la sustancia para tratar la hipertensión del embarazo o resolver
vía oral en una formulación de óxido o gluconato para restituir las la hipomagnesemia. También pueden observarse elevaciones del
pérdidas persistentes, pero pueden inducir diarrea. Los pacientes magnesio sérico en la insuficiencia adrenocortical, la enfermedad

de Addison o la hipotermia. El uso excesivo de antiácidos con ración superficial. La enfermera también busca disminución de
base de magnesio o de laxantes y medicamentos que disminu‑ los ROT y cambios del nivel de conciencia. Los medicamentos
yen la motilidad GI, incluidos opioides y anticolinérgicos, tam‑ que contienen magnesio no se administran a individuos con in‑
bién puede incrementar la concentración de magnesio en suero. suficiencia renal o compromiso de la función renal y se alerta a
La disminución de la eliminación de magnesio o el incremento de aquéllos con insuficiencia renal para que consulten a sus pro‑
su absorción por hipomotilidad intestinal de cualquier causa con‑ veedores de atención de la salud antes de utilizar medicamentos
tribuyen a la hipermagnesemia. La intoxicación por litio también de venta sin receta. La cautela es esencial cuando se preparan y
puede ser una causa de incremento de las concentraciones séricas administran por vía parenteral soluciones que contienen magnesio
de magnesio. La lesión extensa de tejidos blandos o su necrosis por porque las presentaciones disponibles de magnesio parenteral
traumatismo, choque, sepsis, paro cardíaco o quemaduras graves (p. ej., ámpulas de 2 mL y frascos ámpula de 50 mL) tienen
también puede ocasionar hipermagnesemia (Muller y Bell, 2008). concentraciones distintas.
La elevación aguda de la concentración sérica de magnesio deprime Desequilibrios de fósforo
el sistema nervioso central y la unión neuromuscular periférica.
El fósforo es un constituyente fundamental de todos los teji‑
Con incrementos discretos de las concentraciones, se observa una
dos corporales. Es esencial para la función del músculo y los
tendencia a disminución de la presión arterial por vasodilatación
eritrocitos; para la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP) y
periférica. También pueden presentarse náusea, vómito, debilidad,
2,3‑difosfoglicerato, que facilita la liberación de oxígeno de la
calcificación en tejidos blandos, vasodilatación cutánea facial y
hemoglobina; para el mantenimiento del equilibrio acidobásico,
sensación de calor. Con concentraciones mayores de magnesio, es
así como para el metabolismo del sistema nervioso e intermedio
posible que ocurran letargo, dificultad para hablar (disartria) y som‑
de carbohidratos, proteínas y grasas. Provee soporte estructural
nolencia. Los reflejos osteotendinosos (ROT) se pierden y puede
a los huesos y dientes. El fósforo es el anión principal en el LIC.
desarrollarse debilidad muscular y parálisis. El centro respiratorio
Alrededor de 85 % del fósforo se localiza en los huesos y dien‑
se deprime cuando la concentración sérica de magnesio excede de
tes, 14 % en los tejidos blandos y menos de 1 % en el LEC. La
10 mEq / L (5 mmol / L). Coma, bloqueo cardíaco auriculoventricu
concentración sérica normal de fósforo es de 2,5 a 4,5 mg / d L
lar y paro cardíaco son posibles cuando la concentración sérica
(0,8 a 1,45 mmol / L) en el adulto.
magnesio se eleva en gran medida y no recibe tratamiento. Las
concentraciones altas de magnesio también ocasionan la formación
DÉFICIT DE FÓSFORO (HIPOFOSFATEMIA)
de cúmulos plaquetarios y el retraso de la síntesis de trombina
(Chernecky y Berger, 2007). La hipofosfatemia se detecta cuando el valor de fósforo en suero es
menor de 2,5 mg / dL (0,8 mmol / L). Aunque a menudo este valor
Valoración y hallazgos diagnósticos indica deficiencia de fósforo, la hipofosfatemia también puede de‑
La concentración sérica magnesio es mayor de 2,3 mg / d L sarrollarse en distintas circunstancias en las que las reservas corpo‑
(0,95 mmol / L) en el análisis de laboratorio. Existe elevación con‑ rales totales de fósforo son normales. Por el contrario, la deficiencia
comitante de potasio y calcio. Conforme la depuración de creati‑ de fósforo es un contenido bajo anormal de fósforo en los tejidos
nina disminuye hasta menos de 3 mL / min, la concentración sérica magros que puede existir en ausencia de hipofosfatemia. Puede
de magnesio aumenta. Los hallazgos en el ECG pueden incluir ser secundaria a desplazamiento de potasio del suero al interior
prolongación del intervalo PR, ondas T altas, ensanchamiento de de las células por incremento de la excreción urinaria de potasio o
QRS y prolongación del intervalo QT, así como bloqueo auricu‑ disminución de la absorción intestinal del mismo.
loventricular.
Fisiopatología
Tratamiento médico La hipofosfatemia puede presentarse durante la administración
La hipermagnesemia puede prevenirse si se evita la administra‑ de sustratos calóricos a pacientes con desnutrición proteínica‑ca‑
ción de magnesio a pacientes con insuficiencia renal y mediante la lórica grave. Es más probable que se deba a consumo excesivo o
vigilancia cuidadosa de los individuos con enfermedad grave que administración de carbohidratos simples. Este síndrome puede
reciben sales de magnesio. En los pacientes con hipermagnesemia observarse en cualquier persona con desnutrición proteínica‑ca‑
grave deben suspenderse todas las sales parenterales u orales de lórica grave (p. ej., pacientes con anorexia nerviosa o alcoholis‑
magnesio. En caso de urgencia, como en presencia de depresión mo, ancianos debilitados incapaces de comer). Hasta 50 % de
respiratoria o defectos de la conducción cardíaca, está indicado el los individuos hospitalizados por alcoholismo crónico padece
apoyo ventilatorio y la administración IV de gluconato de calcio. hipofosfatemia.
Además, la hemodiálisis con un dializado sin magnesio puede re‑ La hipofosfatemia intensa puede desarrollarse en individuos
ducir la concentración sérica de magnesio hasta niveles seguros en desnutridos que reciben nutrición parenteral si la pérdida de fósforo
pocas horas. La administración de diuréticos de asa y solución de no se corrige. Otras causas de hipofosfatemia incluyen choque de
cloruro de sodio o Ringer con lactato IV facilita la excreción del calor, hiperventilación intensa prolongada, abstinencia de alco‑
magnesio en pacientes con función renal adecuada. El gluconato hol, consumo dietético deficiente, cetoacidosis diabética, alcalosis
de calcio IV antagoniza los efectos cardiovasculares y neuromuscu respiratoria, encefalopatía hepática y quemaduras térmicas graves.
lares del magnesio. Las concentraciones bajas de magnesio y potasio, y el hiperpara‑
tiroidismo relacionado con pérdidas urinarias de fósforo contri‑
Atención de enfermería buyen a la hipofosfatemia. La pérdida de fósforo a través de los
Se identifica y valora a los pacientes en riesgo de hipermagne‑ riñones también se observa en caso de expansión aguda de volumen,
semia. Si se sospecha hipermagnesemia, la enfermera vigila los diuresis osmótica, uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica
signos vitales, con énfasis en la detección de hipotensión y respi‑ (acetazolamida) y algunas afecciones malignas. La alcalosis respi‑

ratoria puede inducir disminución del fósforo por desplazamiento el tubo digestivo carece de función. Algunos peligros potenciales
del mismo hacia el interior de la célula. de la infusión IV de fósforo incluyen tetania por hipocalcemia y
La unión excesiva de fósforo a antiácidos puede limitar la calcificación en los tejidos (vasos sanguíneos, corazón, pulmones,
cantidad disponible en la dieta para mantener el equilibrio de riñones, ojos) por hiperfosfatemia. Las preparaciones IV con fósfo‑
fósforo sérico. La gravedad de la hipofosfatemia depende de la ro están formuladas como fosfato de sodio o potasio. La velocidad
cantidad de fósforo dietético en relación con la dosis de antiácido. de administración del fósforo no ha de exceder 10 mEq / h y el
La hipofosfatemia puede presentarse con diarrea crónica o por sitio de infusión debe vigilarse con cuidado porque pueden ocurrir
restricción intensa de potasio. La vitamina D regula la absorción esfacelación y necrosis si se presenta extravasación. La restitución
de iones en el intestino; por ende, es posible que una deficiencia de del fósforo por vía oral suele resultar adecuada en situaciones
vitamina B disminuya las concentraciones de calcio y fósforo, menos agudas.
lo que puede conducir a osteomalacia (huesos reblandecidos y
quebradizos). Atención de enfermería
La enfermera identifica a los pacientes con riesgo de hipofosfa‑
Manifestaciones clínicas temia y los vigila. Ya que los individuos desnutridos que reciben
La mayor parte de los signos y síntomas de deficiencia de fósforo nutrición parenteral se encuentran en riesgo en el momento en
aparece como resultado de una deficiencia de ATP, 2,3‑difosfogli‑ que se introducen los sustratos calóricos de manera muy agresiva,
cerato o ambos. La deficiencia de ATP altera las fuentes energéticas algunas medidas preventivas incluyen la introducción gradual
celulares; la deficiencia de difosfoglicerato afecta la provisión de de la solución para evitar el desplazamiento rápido de fósforo al
oxígeno a los tejidos, lo que trae como consecuencia manifestacio‑ interior de las células.
nes neurológicas diversas, como irritabilidad, fatiga, aprehensión, En las personas con hipofosfatemia comprobada se presta aten‑
debilidad, adormecimiento, parestesias, disartria, disfagia, diplopía, ción detallada a prevenir infecciones porque la hipofosfatemia
confusión, convulsiones y coma. La hipoxia conduce al incremento puede comprometer los granulocitos. En pacientes que requieren
de la frecuencia respiratoria y el desarrollo de alcalosis respiratoria, corrección de las pérdidas de fósforo, la enfermera vigila con fre‑
que hacen que el fósforo se desplace hacia el interior de las células y cuencia los valores séricos del mismo y documenta e informa la
potencian la hipofosfatemia. La hipofosfatemia puede predisponer aparición de signos tempranos de hipofosfatemia (aprehensión,
a infecciones. En animales de laboratorio, la hipofosfatemia se confusión, cambios del nivel de conciencia). Si el paciente ex‑
vincula con depresión de la actividad quimiotáctica, fagocítica y perimenta hipofosfatemia leve, debe favorecerse el consumo de
antibacteriana de los granulocitos. alimentos como leche y sus derivados, vísceras, nueces, pescado,
Se produce daño muscular conforme las concentraciones de carne de ave y granos integrales. En la hipofosfatemia moderada
ATP en el tejido muscular declinan. Sus manifestaciones clínicas pueden prescribirse complementos como Neutra‑Phos (250 mg
son debilidad muscular, que puede ser sutil o intensa y afectar de fósforo / cápsula; 7 mEq de sodio y potasio), K‑Phos (250 mg de
cualquier grupo muscular, mialgias y, en ocasiones, rabdomiólisis fósforo / tableta; 14 mEq de potasio) y Fleet’s Phospho‑Soda (815 mg
aguda (degradación del músculo esquelético) (Spradling, 2007). La de fósforo / 5 mL).
debilidad de los músculos respiratorios puede limitar en gran me‑
dida la ventilación. La hipofosfatemia también puede predisponer
EXCESO DE FÓSFORO (HIPERFOSFATEMIA)
al individuo a resistencia a la insulina y por tanto a hiperglucemia.
Es posible que la pérdida crónica de fósforo ocasione formación de La hiperfosfatemia ocurre cuando la concentración sérica de fósforo
hematomas y hemorragia por disfunción plaquetaria. excede de 4,5 mg / dL (1,45 mmol / L) en adultos.
Valoración y hallazgos diagnósticos Fisiopatología
En el estudio de laboratorio la concentración sérica de fósforo es Distintas alteraciones pueden conducir a hiperfosfatemia, pero la
menor de 2,5 mg / dL (0,80 mmol / L) en el adulto. Cuando revisa más frecuente es la insuficiencia renal. Otras causas incluyen au‑
los resultados de laboratorio, la enfermera debe tener en mente que mento del consumo, disminución de la excreción o desplazamiento
la administración de glucosa o insulina induce una disminución de la sustancia del espacio intracelular al extracelular. Situaciones
discreta de la concentración sérica de fósforo. Las concentraciones como consumo excesivo de vitamina D, administración de nutri‑
de PTH se incrementan en el hiperparatiroidismo. El magnesio ción parenteral total, quimioterapia antineoplásica, hipoparatiroi‑
sérico puede disminuir por el aumento de la excreción urinaria de dismo, acidosis metabólica o respiratoria, cetoacidosis diabética,
magnesio. La fosfatasa alcalina también se eleva con la actividad hemólisis aguda, consumo abundante de fosfato, necrosis muscular
osteoblástica. Las radiografías simples pueden revelar cambios es‑ intensa y disminución de la absorción de fósforo también pueden
queléticos por osteomalacia o raquitismo. originar este trastorno. La complicación principal del incremento de
fósforo es la calcificación ectópica (tejidos blandos, articulaciones y
Tratamiento médico arterias) que tiene lugar cuando el producto calcio‑magnesio (calcio
La meta es la prevención de la hipofosfatemia. En pacientes en riesgo, × magnesio) excede de 70 mg / dL.
las concentraciones de fosfato sérico deben vigilarse de forma estrecha
e iniciarse su corrección antes que las deficiencias se intensifiquen. Manifestaciones clínicas
Deben agregarse cantidades adecuadas de fósforo a las soluciones La elevación de la concentración sérica de fósforo induce pocos
parenterales y prestar atención su aporte en las soluciones para ali‑ síntomas. Las manifestaciones que se presentan suelen deberse
mentación enteral. a disminución de la concentración de calcio y calcificación en
La hipofosfatemia intensa es peligrosa y requiere atención con los tejidos blandos. La consecuencia a corto plazo más relevante
prontitud. La corrección agresiva del fósforo por vía IV suele li‑ es la tetania. A causa de la relación recíproca entre el fósforo y
mitarse a pacientes cuyas concentraciones séricas de fósforo son el calcio, una concentración alta de fósforo en el suero tiende a
menores de 1 mg / dL paréntesis 0,3 mmol / L) y aquéllos en los que inducir una reducción del calcio sérico. Esto puede desencadenar

tetania, la cual causa sensaciones de hormigueo en la punta de pancreático, el sudor, la bilis y la saliva. El sodio y el cloro son los
los dedos y alrededor de la boca. Anorexia, náusea, vómito, dolor elementos electrolíticos principales del LEC y ayudan a generar
óseo y articular, debilidad muscular, hiperreflexia y taquicardia la presión osmótica. El cloro se produce en el estómago, donde se
pueden presentarse. combina con hidrógeno para formar ácido clorhídrico. El control
La consecuencia más importante a largo plazo es la calcifi‑ del cloro depende tanto de su consumo como de la excreción y la
cación de los tejidos blandos, que ocurre sobre todo en indivi‑ reabsorción de sus iones en los riñones. En las heces se pierde de
duos con disminución de la tasa de filtración glomerular. Las una cantidad escasa de cloro.
concentraciones séricas altas de fósforo inorgánico facilitan la La concentración normal de cloro en suero va de 97 a 107 mEq / L
precipitación del fosfato de calcio en tejidos distintos al hueso, (97 a 107 mmol / L). Dentro de la célula la concentración de cloro
lo que reduce el volumen urinario, altera la visión y produce es de 4 mEq / L . La concentración sérica de cloro refleja los cambios
palpitaciones. de la dilución o la concentración del LEC, y lo hace en propor‑
ción directa con la concentración de sodio. La osmolalidad sérica
Valoración y hallazgos diagnósticos también es paralela a las concentraciones de cloro. La secreción de
El análisis de laboratorio muestra que la concentración sérica aldosterona incrementa la reabsorción de sodio, con lo que eleva
de fósforo excede de 4,5 mg / dL (1,5 mmol / L) en el adulto. La también la reabsorción de cloro. Los plexos coroides, que secretan
concentración sérica de calcio también es útil para diagnosticar el líquido cefalorraquídeo en el cerebro, dependen de sodio y cloro
el trastorno primario y valorar el efecto de los tratamientos. Las para atraer agua y formar así la porción fluida de dicho líquido. El
radiografías simples pueden revelar cambios esqueléticos y desa‑ bicarbonato guarda una relación inversa con el cloro. Al tiempo
rrollo óseo anormal. Las concentraciones de PTH disminuyen en que el cloro se moviliza desde el plasma hasta el interior de los
el hipoparatiroidismo. Las concentraciones de NUS y creatinina eritrocitos (lo que se conoce como desplazamiento de cloro), el
se utilizan para valorar la función renal. bicarbonato fluye de nuevo hacia el plasma. Se forman hidroge‑
niones, que luego ayudan a liberar el oxígeno de la hemoglobina.
Tratamiento médico Cuando la concentración de uno de estos tres electrólitos (sodio,
Cuando es posible, el tratamiento se dirige contra el trastorno bicarbonato y cloro) se altera, los otros dos también se modifican.
subyacente. Por ejemplo, la hiperfosfatemia puede vincularse con El cloro ayuda a mantener el equilibrio acidobásico y funge como
reducción de volumen o acidosis respiratoria o metabólica. En amortiguador en el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
la insuficiencia renal, la síntesis elevada de PTH contribuye a la en los eritrocitos. El cloro se obtiene sobre todo de la dieta en
concentración alta de fosfato sérico y la enfermedad ósea. Las me‑ forma de sal de mesa.
didas para disminuir la concentración sérica de fosfato y ligar el
fósforo en el tubo GI de estos pacientes incluyen la administración
DÉFICIT DE CLORO (HIPOCLOREMIA)
de preparaciones de vitamina D, como calcitriol, que se encuentra
disponible tanto en formulaciones orales como parenterales (pa‑ La hipocloremia corresponde a una concentración sérica de cloro
racalcitol). La administración IV de calcitriol no incrementa la inferior a 97 mEq / L (97 mmol / L).
concentración sérica de calcio a menos que su dosis sea excesiva,
lo que permite un manejo más agresivo de la hiperfosfatemia con Fisiopatología
antiácidos que quelan el calcio (carbonato de calcio o citrato de La hipocloremia puede desarrollarse con el drenaje GI por son‑
calcio). La administración de hidróxido de aluminio junto con las da, la aspiración y la cirugía gástricas, y el vómito y la diarrea
comidas es una medida efectiva, pero puede inducir toxicidad en intensos. Infusión de soluciones IV bajas en cloro, consumo
el hueso y el sistema nervioso central si se usa de forma crónica. bajo de sodio, disminución de las concentraciones séricas de
La restricción de fosfato en la dieta, la diuresis forzada con un sodio, alcalosis metabólica, transfusiones masivas, terapéutica
diurético de asa, la restitución de volumen con solución salina y diurética, quemaduras y fiebre pueden inducir hipocloremia. De
la diálisis también pueden reducir las concentraciones de fósforo. igual manera, la administración de aldosterona, ACTH, corti‑
Puede existir indicación quirúrgica para la extirpación de depósitos coesteroides, bicarbonato o laxantes reduce las concentraciones
grandes de calcio y fósforo. de cloro en suero. Conforme el cloro disminuye (casi siempre
por reducción de volumen), se retienen iones de sodio y bicar‑
Atención de enfermería bonato en el riñón para equilibrar la pérdida. El bicarbonato
La enfermera vigila a los pacientes con riesgo de hiperfosfatemia. Si se acumula en el LEC, lo que eleva el pH y conduce a alcalosis
se prescribe una dieta con restricción de fósforo, instruye a la per‑ metabólica hipoclorémica.
sona para que evite el consumo de alimentos ricos en ese elemento,
como quesos maduros, crema, nueces, carnes, cereales integrales, Manifestaciones clínicas
frutas secas, vegetales deshidratados, riñón, sardinas, pan dulce y Los signos y síntomas de hipocloremia son los de los trastornos
alimentos preparados con leche. De ser apropiado, la enfermera acidobásicos y electrolíticos. También puede haber signos y sín‑
instruye al paciente para evitar las sustancias que contienen fós‑ tomas de hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. La
foro, como los laxantes y enemas. También le enseña a reconocer alcalosis metabólica es un trastorno que tiene como consecuencias
los signos de hipocalcemia inminente y vigilar las modificaciones elevación del pH y concentración elevada de bicarbonato en sue‑
del volumen urinario. ro, como resultado del consumo excesivo de álcalis o la pérdida
de iones hidrógeno. Con la compensación, la presión parcial de
Desequilibrios de cloro dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO 2) se incrementa
hasta 50 mm Hg. Pueden presentarse hiperexcitabilidad muscu‑
El cloro, el anión principal en el LEC, tiene una concentración lar, tetania, hiperreflexia, debilidad, fasciculaciones y calambres
más alta en los compartimientos intersticial y linfático que en musculares. Es posible que la hipopotasemia cause hipocloremia,
la sangre. El cloro también se encuentra en los jugos gástrico y que trae consigo arritmias. Además, como las concentraciones

bajas de cloro son paralelas a las concentraciones bajas de sodio, Manifestaciones clínicas
puede existir un exceso de agua. La hiponatremia puede ocasionar
Los signos y síntomas de la hipercloremia son los mismos que los de
convulsiones y coma.
la acidosis metabólica: hipervolemia e hipernatremia. Son posibles
Valoración y hallazgos diagnósticos taquipnea, debilidad, letargo, respiración profunda rápida, dismi‑
nución de la capacidad cognitiva e hipertensión. Si no se trata, la
Además de la concentración de cloro, también se valoran las cifras
hipercloremia puede conducir a disminución del gasto cardíaco,
de sodio y potasio porque estos electrólitos se pierden junto con el
arritmias y coma. Una concentración elevada de cloro se acompaña
cloro. La gasometría arterial identifica el trastorno acidobásico, que
de hipernatremia y retención hídrica.
suele ser alcalosis metabólica. La concentración de cloro en orina,
que también se cuantifica, es baja en la hipocloremia. Valoración y hallazgos diagnósticos
Tratamiento médico La concentración sérica de cloro es de 108 mEq / L (108 mmol / L)
o más, la concentración sérica de sodio es superior a 145 mEq / L
El tratamiento incluye la corrección de la causa de la hipocloremia
(145 mmol / L), el pH sérico es inferior a 7,35 y la cifra de bicarbo‑
y de los trastornos electrolíticos y acidobásico que contribuyen
nato sérico se encuentra por debajo de 22 mEq / L (22 mmol / L).
a ella. Se infunde por vía IV solución salina normal (cloruro de
La concentración urinaria de cloro se incrementa.
sodio al 0,9 %) o media salina normal (cloruro de sodio al 0,45 %)
El cálculo de la brecha aniónica sérica es importante para anali‑
para restituir el cloro. Si el paciente recibe algún diurético (de asa,
zar los trastornos acidobásicos. La suma de todos los electrólitos con
osmótico o tiacídico), quizá deba suspenderse o prescribirse uno
carga negativa (aniones) es igual a la suma de todos los electrólitos
de otro tipo.
con carga positiva (cationes), y existen varios aniones que no se
Puede prescribirse la administración de cloruro de amonio, un
cuantifican de manera rutinaria y determinan la existencia de la
agente acidificante, para el manejo de la alcalosis metabólica; la
brecha aniónica. Se calcula sobre todo a partir de tres electrólitos:
dosis depende del peso del paciente y de su concentración sérica
sodio, cloro y bicarbonato o dióxido de carbono (CO 2) en sue‑
de cloro. Este agente se metaboliza en el hígado y su acción dura
ro. Una brecha aniónica normal tiene un valor de 8 a 12 mEq / L
alrededor de 3 días. Su empleo debe evitarse en individuos con
(8 a 12 mmol / L). Una brecha aniónica baja se atribuye a hipo‑
disfunción hepática o renal.
proteinemia, en tanto que su aumento puede deberse a acidosis
Atención de enfermería metabólica.
La enfermera vigila los IyE del paciente, su gasometría arterial y Tratamiento médico
sus concentraciones séricas de electrólitos. Los cambios del nivel de
La corrección de la causa subyacente de la hipercloremia y el resta‑
conciencia, fuerza muscular y movimiento se informan con rapidez
blecimiento del equilibrio de electrólitos, líquidos y estado acidobá‑
al médico. Se vigilan los signos vitales y se realiza una valoración
sico son esenciales. Pueden administrarse soluciones hipotónicas IV
respiratoria con frecuencia. La enfermera provee al paciente ali‑
para recuperar el equilibrio. Es posible prescribir solución de Ringer
mentos ricos en cloro y lo instruye al respecto. Los alimentos ricos
con lactato para convertir el lactato en bicarbonato en el hígado,
en cloro incluyen jugo de tomate, plátano, dátiles, huevos, queso,
que incrementa la concentración de bicarbonato y corrige la aci‑
leche, caldo salado, vegetales enlatados y carnes procesadas. Una
dosis. Se administra bicarbonato de sodio IV para incrementar las
persona que bebe agua simple (agua sin electrólitos) o embotellada
concentraciones de bicarbonato, que permiten la excreción renal
y excreta grandes cantidades de cloro necesita información para
de iones de cloro porque el bicarbonato y el cloro compiten para
que evite consumir este tipo de agua.
combinarse con el sodio. Pueden administrarse diuréticos para
eliminar también el cloro. Sodio, cloro y líquidos se restringen.
EXCESO DE CLORO (HIPERCLOREMIA)
La hipercloremia se diagnostica cuando la concentración sérica de
Es importante vigilar los signos vitales, los valores de gasometría
cloro excede de 107 mEq / L (107 mmol / L). Pueden ocurrir hiper‑
arterial y los IyE para valorar el estado del paciente y la efectividad
natremia, pérdida de bicarbonato y acidosis metabólica cuando las
del tratamiento. Los hallazgos de la valoración relacionada con
concentraciones de cloro son altas.
los sistemas respiratorio, neurológico y cardíaco se documentan,
Fisiopatología y se analizan los cambios con el médico. La enfermera instruye
al paciente respecto a la dieta que debe seguir para controlar la
Las concentraciones séricas altas de cloro son casi de manera
hipercloremia y mantener una hidratación adecuada.
exclusiva resultado de acidosis metabólica hiperclorémica de
origen yatrógeno, cuyo origen es la administración excesiva de
cloro en relación con la de sodio, con más frecuencia en forma
de solución salina normal al 0,9 %, solución salina diluida al
Trastornos acidobásicos
0,45 % o solución de Ringer con lactato (Muller y Bell, 2008). En la práctica clínica se encuentran con frecuencia trastornos aci‑
Este trastorno también puede deberse a pérdida de iones de bi‑ dobásicos. La identificación de un trastorno acidobásico específico
carbonato a través de los riñones o el tubo digestivo, con el es importante para determinar su causa subyacente e instituir una
incremento correspondiente de los iones de cloro. Los iones de terapéutica apropiada.
cloro que se encuentran en forma de sales acidificantes se acu‑ El pH del plasma es un indicador de la concentración de iones de
mulan y se desarrolla acidosis con disminución de los iones de hidrógeno (H+). Los mecanismos homeostáticos mantienen el pH
bicarbonato. El traumatismo cefálico, la sudoración intensa, la dentro de un intervalo normal (7,35 a 7,45) (Ruholl, 2006; Swiderski
producción excesiva de hormonas suprarrenales y la disminución y Byrum, 2007). Estos mecanismos están constituidos por sistemas
de la filtración glomerular pueden conducir a que la concentra‑ amortiguadores, los riñones y los pulmones. La concentración de
ción sérica de cloro se eleve. H+ es en extremo importante: entre mayor es su concentración,

más ácida es la solución y más bajo el pH. A menor concentración acidosis con brecha aniónica normal. La brecha aniónica corres‑
de H+, más alcalina es la solución y mayor el pH. El intervalo de ponde a los aniones que no suelen cuantificarse (fosfatos, sulfatos y
pH compatible con la vida (6,8 a 7,8) representa una diferencia proteínas) en el plasma. El cálculo de la brecha aniónica es esencial
de 10 veces la concentración de H+ en el plasma. para analizar con precisión los trastornos acidobásicos. La brecha
Los sistemas amortiguadores previenen los cambios importan‑ aniónica puede calcularse con alguna de las ecuaciones siguientes:
tes del pH de los líquidos corporales al eliminar o liberar H+;
Brecha aniónica = Na+ + K+ − (Cl− + HCO 3–)
pueden actuar con rapidez para prevenir los cambios excesivos
Brecha aniónica = Na+ − (Cl− + HCO 3–)
de la concentración de H+. Los hidrogeniones se amortiguan con
amortiguadores tanto intracelulares como extracelulares. El siste‑ A menudo el potasio se omite de la ecuación por su concentración
ma amortiguador extracelular más importante del organismo es el plasmática baja; por tanto, la segunda ecuación se utiliza con más
sistema amortiguador bicarbonato‑ácido carbónico, que se valora frecuencia que la primera.
cuando se cuantifican los gases en sangre arterial. En condiciones El valor normal de la brecha aniónica es de 8 a 12 mEq / L
normales existen 20 partes de bicarbonato (HCO3 –) por cada parte (8 a 12 mmol / L) sin considerar el potasio en la ecuación. Si se
de ácido carbónico (H 2 CO 3). Si esta relación se modifica, el pH incluye el potasio en la ecuación, el valor normal de la brecha
cambia. Es la proporción entre HCO 3– y H 2 CO 3 la que tiene re‑ aniónica es de 12 a 16 mEq / L (12 a 16 mmol / L). Los aniones no
levancia para el mantenimiento del pH, no sus valores absolutos. cuantificados en el suero por lo general corresponden a menos
El CO 2 es un ácido potencial; cuando se diluye en agua (H 2 O), de 16 mEq / L de la producción de aniones. Una brecha aniónica
se transforma en ácido carbónico (CO 2 + H 2 O = H 2 CO 3). Así, superior a 16 mEq / L (16 mmol / L) sugiere acumulación excesiva
cuando el CO 2 aumenta, también lo hace el contenido de ácido de aniones no cuantificados. La brecha aniónica surge porque no
carbónico, y viceversa. Si el bicarbonato o el ácido carbónico au‑ todos los electrólitos se cuantifican. Más aniones se excluyen de la
mentan o disminuyen, de tal manera que ya no se mantiene su medición que cationes.
proporción 20:1, se desarrolla un desequilibrio acidobásico.
Algunos sistemas amortiguadores menos importantes en el LEC Fisiopatología
incluyen los fosfatos inorgánicos y las proteínas del plasma. Los La acidosis con brecha aniónica normal se deriva de la pérdida di‑
amortiguadores intracelulares son proteínas, fosfatos orgánicos e recta de bicarbonato, como en la diarrea, las fístulas intestinales
inorgánicos y, en los eritrocitos, la hemoglobina. distales, las ureterostomías, el uso de diuréticos, la insuficiencia
Los riñones regulan la concentración de bicarbonato en el LEC; renal temprana, la administración excesiva de cloro y la alimen‑
pueden regenerar los iones de bicarbonato y también reabsorberlos a tación parenteral carente de bicarbonato o de solutos que son sus‑
partir de las células de los túbulos renales. En la acidosis respiratoria tratos para el bicarbonato (p. ej., lactato). La acidosis con brecha
y en casi todos los casos de acidosis metabólica, los riñones excretan aniónica normal también se conoce como acidosis hiperclorémica.
hidrogeniones y conservan iones de bicarbonato para ayudar a Una brecha aniónica reducida o negativa es causada sobre todo por
restablecer el equilibrio. En la alcalosis respiratoria y metabólica, hipoproteinemia. Los trastornos que inducen una brecha aniónica
los riñones retienen hidrogeniones y excretan iones de bicarbonato disminuida o negativa son raros en comparación con los que se
para facilitar la recuperación del equilibrio. Es evidente que los relacionan con brecha aniónica aumentada o alta.
riñones no pueden compensar la acidosis metabólica secundaria La acidosis con brecha aniónica alta es resultado de la acumu‑
a insuficiencia renal. La compensación renal de los trastornos es lación excesiva de ácidos fijos. Si se incrementa hasta 30 mEq / L
más o menos lenta (toma horas o días). (30 mmol / L) o más, entonces se presenta acidosis metabólica con
Los pulmones, que se encuentran bajo el control del bulbo brecha aniónica alta de manera independiente a los valores del pH
raquídeo, controlan el CO 2 y por tanto el contenido de ácido car‑ y el HCO 3–. La brecha aniónica alta se observa en la cetoacidosis,
bónico del LEC. También lo hacen al ajustar la ventilación en la acidosis láctica, la fase tardía de la intoxicación por salicilatos, la
respuesta a la cantidad de CO 2 que la sangre contiene. Una eleva‑ uremia, la toxicidad por metanol o etilenglicol y la cetoacidosis con
ción de la presión parcial de CO 2 en la sangre arterial (PaCO 2) es inanición. El HCO3 – amortigua los hidrogeniones, lo que determi‑
un estimulante potente de la respiración. Por supuesto, la presión na que las concentraciones de bicarbonato caigan. En todos estos
parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO 2) también influye casos, cantidades anormales altas de aniones inundan el sistema, lo
sobre la respiración. Sin embargo, su efecto no es tan intenso como que incrementa la brecha aniónica más allá de sus límites normales.
el que produce la PaCO 2.
En la acidosis metabólica se incrementa la frecuencia respirato‑ Manifestaciones clínicas
ria, lo que causa una eliminación mayor de CO 2 (para reducir la Los signos y síntomas de la acidosis metabólica varían según la
carga de ácido). En la alcalosis metabólica la frecuencia respiratoria intensidad de la acidosis, pero incluyen cefalea, confusión, som‑
disminuye, lo que hace que se retenga CO 2 (para aumentar la carga nolencia, aumento de la frecuencia y profundidad de la respira‑
de ácido) (Swiderski y Byrum, 2007). ción, náusea y vómito. Se presentan vasodilatación periférica y
disminución del gasto cardíaco cuando el pH cae a menos de 7.
Acidosis metabólica aguda y crónica Algunos hallazgos adicionales de la exploración física incluyen
(déficit de bicarbonato básico) disminución de la presión arterial, piel fría y húmeda, arritmias y
choque. La acidosis metabólica crónica suele observarse con insu‑
La acidosis metabólica es un trastorno clínico frecuente que se ficiencia renal crónica.
caracteriza por pH bajo (incremento de la concentración de H+) y
concentración reducida de bicarbonato plasmático. Puede deberse Valoración y hallazgos diagnósticos
a ganancia de hidrogeniones o a pérdida de bicarbonato (Ruholl, Las mediciones de gases en sangre arterial son valiosas para el
2006; Swiderski y Byrum, 2007). Puede clasificarse en términos diagnóstico de la acidosis metabólica. Los cambios esperados en
clínicos en dos variantes, de acuerdo con los valores de la brecha los gases en sangre comprenden concentración baja de bicarbonato
aniónica en suero: acidosis con aumento de la brecha aniónica y (menos de 22 mEq / L) y pH bajo (menor de 7,35) (Swiderski y

Byrum, 2007). La característica cardinal de la acidosis metabólica tiva de potasio, fibrosis quística e ingestión crónica de leche y
es una disminución de la concentración sérica de bicarbonato. carbonato de calcio.
La hiperpotasemia puede acompañar a la acidosis metabólica
como consecuencia del desplazamiento de potasio hacia fuera Manifestaciones clínicas
de las células. Más tarde, al tiempo que la acidosis se corrige, el La alcalosis se manifiesta de manera primordial por síntomas
potasio se mueve de nuevo al interior de las células y es posible relacionados con disminución de la ionización del calcio, como
que ocurra hipopotasemia. La hiperventilación disminuye la con‑ hormigueo en los dedos, mareo e incremento del tono muscular.
centración de CO 2 como acción compensadora. El cálculo de la La fracción ionizada de calcio sérico disminuye en la alcalosis al
brecha aniónica es útil para determinar la causa de la acidosis tiempo que una cantidad mayor de calcio se combina con las pro‑
metabólica. El ECG permite detectar arritmias secundarias al teínas séricas. Ya que la fracción ionizada de calcio es la que influye
incremento de potasio. sobre la actividad neuromuscular, los síntomas de hipocalcemia
a menudo son los que predominan en la alcalosis. La respiración
Tratamiento médico se deprime como acción compensadora a nivel pulmonar. Puede
La terapéutica se dirige a corregir el desequilibrio metabólico (Ru‑ presentarse taquicardia auricular. Conforme el pH aumenta y la
holl, 2006). Si el problema se debe a ingreso excesivo de cloro, el hipopotasemia se desarrolla, es posible que se presenten trastornos
tratamiento se orienta a eliminar la fuente que lo provee. De ser ventriculares. También pueden evidenciarse disminución de la
necesario, se administra bicarbonato. Si bien en la hiperpotasemia motilidad intestinal e íleo paralítico.
tiene lugar con acidosis, puede desarrollarse hipopotasemia con la Los síntomas de alcalosis metabólica crónica son los mismos
reversión de la acidosis y el movimiento subsecuente de potasio al que los de alcalosis metabólica aguda, y a medida que el potasio
interior de las células. Por tanto, la concentración sérica de potasio disminuye, se aprecian contracciones ventriculares prematuras
se vigila de manera estrecha y la hipopotasemia se corrige conforme frecuentes u ondas U en el ECG.
la acidosis se revierte.
En la acidosis metabólica crónica, las concentraciones séricas Valoración y hallazgos diagnósticos
bajas de calcio se tratan antes que la acidosis metabólica crónica, La evaluación de los gases en sangre arterial revela un pH ma‑
para evitar la tetania por incremento del pH y disminución del yor de 7,45 y una concentración sérica de bicarbonato superior a
calcio ionizado. Pueden administrarse fármacos alcalinizantes. 26 mEq / L . La PaCO 2 se incrementa al tiempo que los pulmones
Las modalidades terapéuticas también incluyen hemodiálisis y intentan compensar el exceso de bicarbonato mediante la retención
diálisis peritoneal. de CO 2. Esta hipoventilación es más pronunciada en los pacientes
semiconscientes, inconscientes o debilitados que en los individuos
Alcalosis metabólica aguda y crónica en estado de alerta. Los primeros pueden desarrollar hipoxemia
(exceso de bicarbonato básico) intensa como resultado de la hipoventilación. La hipopotasemia
puede acompañar a la alcalosis metabólica.
Alcalosis metabólica es un trastorno clínico que se caracteriza por Las concentraciones urinarias de cloro pueden ayudar a iden‑
elevación del pH (disminución de la concentración de H+) y con‑ tificar la etiología de la alcalosis metabólica si los antecedentes
centración elevada de bicarbonato en plasma. Puede producirse del paciente no proveen información suficiente. La alcalosis me‑
por una ganancia de bicarbonato o una pérdida de H+ (Porth y tabólica es la situación en la que la concentración de cloro en
Matfin, 2009). la orina puede permitir un cálculo más preciso del volumen de
líquidos que la concentración urinaria de sodio. Las cifras de cloro
Fisiopatología en la orina contribuyen a diferenciar entre vómito, tratamiento
Quizá la causa más frecuente de acidosis metabólica sea el vómito diurético y secreción excesiva de corticoesteroides suprarrenales
o la aspiración gástrica con pérdida de hidrógeno y iones de cloro. como causa de la alcalosis metabólica. En pacientes con vómito
El trastorno también se observa en la estenosis pilórica, en la que o fibrosis quística, en quienes se encuentran en restitución nu‑
sólo se pierde jugo gástrico. El jugo gástrico tiene un pH ácido (por tricional y los que reciben terapéutica diurética, la hipovolemia
lo general de 1 a 3) y la pérdida de este líquido tan ácido aumenta y la hipocloremia producen concentraciones urinarias de cloro
la alcalinidad de los líquidos corporales. Otras situaciones que inferiores a 25 mEq / L . No se presentan datos de hipovolemia
predisponen a alcalosis metabólica son las relacionadas con pérdida y la concentración urinaria de cloro excede de 40 mEq / L en
de potasio, como la terapéutica diurética que favorece la excreción pacientes con exceso de mineralocorticoides o con carga alcali‑
de potasio (p. ej., tiacidas, furosemida) y la administración excesiva na; estos individuos suelen presentar expansión del volumen de
de hormonas adrenocorticoides (como en el hiperaldosteronismo líquidos. La concentración urinaria de cloro debe ser menor de
y el síndrome de Cushing). 15 mEq / L en presencia de disminución de las concentraciones
La hipopotasemia produce alcalosis por dos vías: 1) el riñón de cloro e hipovolemia.
conserva el potasio, por lo que la excreción de H+ aumenta, y 2) el
potasio intracelular se desplaza hacia fuera de la célula hacia el LEC Tratamiento médico
para mantener concentraciones séricas casi normales (conforme los El tratamiento de la alcalosis metabólica tanto aguda como
iones de potasio dejan las células, deben ingresar hidrogeniones crónica se dirige a corregir el trastorno acidobásico subyacente
con el fin de mantener la electroneutralidad). El aporte excesivo (Gennari, 2005; Ruholl, 2006). Por efecto de la reducción de
de álcalis por el uso de antiácidos que contienen bicarbonato o por volumen por la pérdida GI, deben vigilarse de forma estrecha
la administración de bicarbonato sódico durante la reanimación los IyE del paciente.
cardiopulmonar también puede causar alcalosis metabólica. Debe aportarse cloro suficiente para que el riñón pueda reabsor‑
La alcalosis metabólica crónica puede observarse en conjunto ber el sodio junto con el cloro (y permitir la excreción del bicarbo‑
con terapéutica diurética a largo plazo (tiacidas o furosemida), nato excedente). El tratamiento también implica el restablecimiento
adenoma velloso, drenaje del líquido gástrico, reducción significa del volumen hídrico normal mediante la infusión de soluciones con

cloruro de sodio (porque la reducción persistente de volumen per‑ Alerta de enfermería

petúa la alcalosis). En pacientes con hipopotasemia se administra Si la PaCO 2 se mantiene por encima de 50 mm Hg de
potasio en forma de cloruro de potasio (KCl) para restituir tanto las forma crónica, el centro respiratorio desarrolla una insensi-
pérdidas de K+ como las de Cl–. Los antagonistas de los receptores bilidad relativa al CO 2 como estimulante de la respiración, lo
H 2, como cimetidina, reducen la síntesis de HCl en el estómago, que convierte la hipoxemia en el impulso conductor principal
con lo que disminuyen la alcalosis metabólica relacionada con el para la misma. La administración de oxígeno puede eliminar
drenaje gástrico. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son el estímulo de la hipoxemia y el paciente desarrolla «narcosis
útiles en el tratamiento de la alcalosis metabólica en personas que por dióxido de carbono» a menos que la situación se revierta
no pueden tolerar una expansión rápida de volumen (p. ej., enfer‑ con rapidez. Por ello, el oxígeno sólo se administra con cau-
mos con insuficiencia cardíaca). tela extrema.
Acidosis respiratoria aguda y crónica

(exceso de ácido carbónico) Valoración y hallazgos diagnósticos
La gasometría arterial revela un pH menor de 7,35, una PaCO 2
La acidosis respiratoria es un trastorno clínico en el que el pH es
mayor de 42 mm Hg y una concentración de bicarbonato variable,
menor de 7,35 y la PaCO 2 excede de 42 mm Hg. Puede ser aguda
que depende del tiempo de evolución de la acidosis respiratoria
o crónica.
aguda. Cuando la compensación (retención renal de bicarbonato)
Fisiopatología ya se completó, el pH arterial se encuentra en los límites inferiores
del intervalo normal. De acuerdo con la causa de la acidosis res‑
La acidosis respiratoria siempre se debe a excreción insuficiente
piratoria, otras estrategias diagnósticas incluyen vigilancia de las
de CO 2 con ventilación inadecuada, lo que trae consigo eleva‑
concentraciones de electrólitos en suero, estudio radiográfico de
ción de las concentraciones de CO 2 en plasma y, en consecuencia,
tórax para determinar la existencia de algún trastorno respiratorio
aumento de las cifras de ácido carbónico. Además de la eleva
y un perfil toxicológico en caso de sospecha de sobredosis. Puede
ción de la PaCO 2, la hipoventilación suele ocasionar una dis‑
estar indicado solicitar un ECG con el fin de identificar algún
minución de la PaO 2. La acidosis respiratoria aguda ocurre en
trastorno cardíaco secundario a la EPOC.
situaciones de urgencia, como edema pulmonar agudo, aspiración
de un cuerpo extraño, atelectasia, neumotórax, sobredosis de se‑ Tratamiento médico
dantes, apnea del sueño, administración de oxígeno a un paciente
El tratamiento se dirige a mejorar la ventilación; las medidas pre‑
con hipercapnia crónica (exceso de CO 2 en la sangre), neumonía
cisas varían según la etiología de las anomalías de la ventilación
grave y síndrome de dificultad respiratoria aguda. La acidosis res‑
(Gennari, 2005). Si están indicados, se utilizan agentes farmaco‑
piratoria también puede presentarse en enfermedades que afectan
lógicos. Por ejemplo, los broncodilatadores ayudan a reducir el
los músculos respiratorios, como la distrofia muscular, la miastenia
espasmo bronquial, los antibióticos se usan en caso de infecciones
grave y el síndrome de Guillain‑Barré. Es posible que la ventilación
respiratorias y se administran trombolíticos o anticoagulantes
mecánica se relacione con hipercapnia si la frecuencia respiratoria
cuando existen émbolos pulmonares (v. cap. 25).
es inapropiada y se retiene CO 2.
Se inician medidas de higiene pulmonar, de ser necesario,
Manifestaciones clínicas para expulsar el moco y las secreciones purulentas de las vías
respiratorias. Está indicado mantener una hidratación adecuada
Los signos clínicos de la acidosis respiratoria aguda y crónica va‑
(2 a 3 L / día) para conservar las mucosas húmedas y facilitar la eli‑
rían. La hipercapnia súbita (elevación de la PaCO 2) puede inducir
minación de las secreciones. Se administra oxígeno complementario
aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, aumento de la
conforme se requiera.
presión arterial, obnubilación y sensación de plenitud cefálica. Una
La ventilación mecánica, si se emplea de manera apropiada,
elevación de la PaCO 2 mayor de 60 mm Hg causa vasodilatación
puede mejorar la ventilación pulmonar. Una ventilación mecáni‑
vascular cerebral e incremento del flujo sanguíneo cerebral. La
ca inapropiada (p. ej., aumento del espacio muerto, programación
fibrilación ventricular puede ser el primer signo de acidosis respi‑
inadecuada de la frecuencia o el volumen, fracción inspirada
ratoria en pacientes anestesiados.
de oxígeno alta [FiO 2] con producción excesiva de CO 2) puede
Si la acidosis respiratoria es grave, la presión intracraneal puede
generar una eliminación tan rápida del CO 2 que los riñones sean
aumentar y producir papiledema y dilatación de los vasos san‑
incapaces de eliminar el bicarbonato excesivo con la rapidez su‑
guíneos de la conjuntiva. La hiperpotasemia es posible cuando la
ficiente para prevenir la alcalosis y las convulsiones. Por esta
concentración de hidrógeno rebasa los mecanismos compensadores
razón, la PaCO 2 alta debe reducirse con lentitud. La colocación
y el H+ se mueve hacia el interior de las células, lo que genera un
del paciente en una posición semi‑Fowler facilita la expansión de
desplazamiento del potasio hacia el exterior.
la pared torácica.
La acidosis respiratoria crónica ocurre con trastornos como el
El tratamiento de la acidosis respiratoria crónica es el mismo
enfisema y la bronquitis crónica, la apnea obstructiva del sueño y
que el de la acidosis respiratoria aguda.
la obesidad. En tanto la PaCO 2 no exceda la capacidad de compen‑
sación del organismo, el individuo se mantiene asintomático. Sin
embargo, si la PaCO 2 se incrementa con rapidez, la vasodilatación Alcalosis respiratoria aguda y crónica
cerebral aumenta la presión intracraneal y se desarrollan cianosis y (déficit de ácido carbónico)
taquipnea. Es posible que las personas con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) que acumulan de modo gradual CO 2 La alcalosis respiratoria es una alteración clínica en la que el pH
en un periodo prolongado (días o meses) no desarrollen síntomas arterial es superior a 7,45 y la PaCO 2 es menor de 38 mm Hg.
de hipercapnia porque hay tiempo suficiente para que los cambios Como en la acidosis respiratoria, existen cuadros agudos y cró‑
renales compensatorios se produzcan. nicos.

Fisiopatología
Trastornos acidobásicos mixtos
La alcalosis respiratoria siempre se debe a hiperventilación, la
cual ocasiona una eliminación excesiva de CO 2 y, por ende, una Los pacientes pueden experimentar de manera simultánea dos o
disminución de la concentración plasmática de ácido carbónico. más trastornos acidobásicos independientes. Un pH normal en pre‑
Sus causas incluyen ansiedad extrema, hipoxemia, fase temprana sencia de modificaciones de la PaCO 2 y la concentración plasmática
de la intoxicación por salicilatos, bacteriemia por gramnegativos de HCO3 – sugiere de inmediato un trastorno mixto. Un ejemplo de
y programación de parámetros del ventilador inapropiados para trastorno mixto es la ocurrencia simultánea de acidosis metabólica
un paciente. y acidosis respiratoria durante el paro cardiorrespiratorio. El único
La alcalosis respiratoria crónica se deriva de hipocapnia crónica trastorno mixto que no puede desarrollarse es acidosis respiratoria
y su consecuencia es la disminución de las concentraciones séricas con alcalosis respiratoria porque es imposible tener hipoventilación
de bicarbonato. La insuficiencia hepática crónica y los tumores e hiperventilación alveolares al mismo tiempo.
cerebrales son factores predisponentes.
Compensación
Manifestaciones clínicas Por lo general los sistemas pulmonar y renal se compensan uno a
Los signos clínicos consisten en una sensación de inestabilidad otro para regresar el pH a la normalidad. Cuando existe un solo
secundaria a vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo trastorno acidobásico, el sistema que no está causando el problema
cerebral, incapacidad para concentrarse, adormecimiento y hor‑ intenta compensar retornando la relación entre bicarbonato y ácido
migueo por disminución de la ionización de calcio, acúfenos y, a carbónico a su valor normal de 20:1. Los pulmones compensan
veces, pérdida del estado de conciencia. Los efectos cardíacos de las anomalías metabólicas al modificar la excreción de CO 2. Los
la alcalosis comprenden taquicardia y arritmias ventriculares y riñones compensan los trastornos respiratorios al ajustar la reten‑
auriculares (Heitz y Horne, 2005). ción de bicarbonato y la secreción de H+.
En la acidosis respiratoria, el hidrógeno excesivo se excreta en
Valoración y hallazgos diagnósticos la orina al intercambiarse por iones bicarbonato. En la alcalosis
La gasometría arterial facilita el diagnóstico de la alcalosis respi‑ respiratoria, la excreción renal de bicarbonato aumenta y se retienen
ratoria. En el estado agudo, el pH se eleva por arriba de lo nor‑ hidrogeniones. Los mecanismos de compensación incrementan la
mal como resultado de la PaCO 2 baja y la concentración normal frecuencia respiratoria y la retención renal de bicarbonato en la aci‑
de bicarbonato. (Los riñones no pueden modificar con rapidez dosis metabólica. En la alcalosis metabólica, el sistema respiratorio
las concentraciones de bicarbonato.) En el estado de compen‑ compensa mediante la reducción de la ventilación para conservar
sación, los riñones han tenido tiempo suficiente para reducir la CO 2 e incrementar la PaCO 2. Puesto que los pulmones responden
concentración de bicarbonato hasta un nivel casi normal. Está en minutos a los trastornos acidobásicos, la compensación de los
indicado valorar los electrólitos para detectar cualquier disminu‑ desequilibrios metabólicos es más rápida que la de los trastornos
ción del potasio, porque el hidrógeno es expulsado de las células respiratorios. La tabla 14‑5 resume los efectos de la compensación.
al intercambiarlo por potasio; disminución del calcio, debido a
que la alcalosis intensa inhibe la ionización de calcio y produce Análisis de gases en sangre
espasmo carpopodálico y tetania; y disminución del fosfato por La gasometría se utiliza en muchas ocasiones para identificar el
alcalosis, que incrementa la captación de fosfato en las células. trastorno acidobásico específico y el grado de compensación que
Debe solicitarse un perfil toxicológico para descartar intoxicación existe. El análisis suele realizarse en una muestra de sangre arterial,
por salicilatos. pero si no es posible obtenerla puede usarse una muestra de sangre
Los pacientes con alcalosis respiratoria crónica suelen man‑ venosa mixta. Los resultados del análisis de gases en sangre arterial
tenerse asintomáticos y la valoración diagnóstica y el plan de aportan información de la ventilación alveolar, la oxigenación y
atención son los mismos que en la alcalosis respiratoria aguda. el equilibrio acidobásico. Es necesario evaluar las concentraciones
de los electrólitos séricos (sodio, potasio y cloro) y el dióxido de
Tratamiento médico carbono junto con la información de la gasometría arterial, porque
El tratamiento depende de la causa subyacente de la alcalosis a menudo constituyen el primer signo de un trastorno acidobásico.
respiratoria. Si la causa es ansiedad, se instruye al paciente para El interrogatorio clínico, la exploración física, los resultados de
que respire con más lentitud a fin de permitir que el CO 2 se gasometrías previas y los electrólitos séricos siempre deben formar
acumule, o que respire dentro de un sistema cerrado (como una parte de la valoración que se realice para determinar la causa de
bolsa de papel). Tal vez se requiera un sedante para aliviar la un trastorno acidobásico (Porth y Matfin, 2009). Responder a los
hiperventilación en pacientes muy ansiosos. El tratamiento de resultados de una gasometría arterial sin tomar en consideración
la alcalosis respiratoria de otra etiología se dirige a corregir el el resto de los datos puede conducir a errores de interpretación
problema subyacente. graves. El tratamiento de la alteración subyacente suele corregir
Tabla 14‑5 Trastornos acidobásicos y mecanismo de compensación

Trastorno Fenómeno inicial Compensación
Acidosis respiratoria ↓ pH, HCO ↑ o normal, ↑ PaCO 2
3
–
↑ excreción renal de ácido y ↑ HCO3 – sérico
Alcalosis respiratoria ↑ pH, HCO3 – ↓ o normal, ↓ PaCO 2 ↓ excreción renal de ácido y ↓ HCO3 – sérico
Acidosis metabólica ↓ pH, ↓ HCO3 – , PaCO 2 ↓ o normal Hiperventilación con ↓ secundaria de PaCO 2 (conservación de HCO3 –)
Alcalosis metabólica ↑ pH, ↑ HCO3 – , PaCO 2 ↑ o normal Hipoventilación con ↑ secundaria de PaCO 2

Tabla 14‑6 Valores normales de la gasometría vicios externos y quirúrgicos, en las clínicas y en el hogar con
en sangre arterial y sangre venosa mixta objeto de restituir líquidos, administrar medicamentos y aportar
nutrimentos.
Parámetro Sangre arterial Sangre venosa mixta
pH 7,35‑7,45 7,32‑7,42
Objetivo
PaCO 2 35‑46 mm Hg 38‑52 mm Hg La elección de una solución IV depende del propósito con el cual
se administra. Por lo general, las soluciones IV se infunden para
PaO 2* 70‑100 mm Hg 24‑48 mm Hg
alcanzar una o más de las metas siguientes:
HCO3 – 19‑25 mEq / L 19‑25 mEq / L • Aportar agua, electrólitos y nutrimentos para cubrir los re‑
Exceso / déficit de bases ± 5 mEq / L ± 5 mEq / L querimientos diarios.
Saturación de oxígeno > 90‑95 % 40‑70 % • Restituir el agua y corregir las deficiencias de electrólitos.
• Administrar medicamentos y hemoderivados.
*A altitudes de 915 m y más, los valores de oxígeno disminuyen.
Las soluciones IV contienen dextrosa o electrólitos mezclados
con agua en distintas proporciones. Nunca debe administrarse
la mayor parte de los trastornos acidobásicos. En la tabla 14‑6 se agua pura, sin electrólitos, por vía IV, porque ingresa con rapidez
comparan los intervalos normales de los valores de la gasometría a los eritrocitos y los rompe.
venosa y arterial. Consúltese también el cuadro 14‑2.
Tipos de soluciones intravenosas
Terapéutica con líquidos parenterales Las soluciones suelen catalogarse como isotónicas, hipotónicas o
hipertónicas, lo que depende de si su osmolalidad total es igual,
Cuando no se dispone de otra opción para el tratamiento, se menor o mayor que la de la sangre, respectivamente (v. el análi‑
administran soluciones por vía IV en los hospitales, en los ser‑ sis previo sobre la osmolalidad). Las soluciones electrolíticas se
CUADRO
14 ‑2 Valoración de la gasometría arterial
Se recomiendan los pasos siguientes para valorar los resultados b. Si el HCO 3– es > 24 mEq / L, el trastorno primario es alcalosis
de la gasometría arterial. Se asume que los valores promedio son: metabólica. (Esto ocurre cuando el organismo produce
pH = 7,4 demasiado bicarbonato, una sustancia alcalina. El bicar
PaCO 2 = 40 mm Hg bonato es el componente básico o alcalino del «sistema
HCO 3– = 24 mEq / L amortiguador ácido carbónico‑bicarbonato».)
1. Primero debe observarse el pH. Puede ser alto, bajo o normal, Ejemplo: pH < 7,4 (acidosis)
según se indica a continuación: a. Si la PaCO 2 es > 40 mm Hg, el trastorno primario es acido
pH > 7,4 (alcalosis) sis respiratoria. (Esta situación ocurre cuando el paciente
pH < 7,4 (acidosis) hipoventila y por tanto retiene demasiado CO 2, una sus
pH = 7,4 (normal) tancia ácida.)
Un pH normal puede corresponder a una gasometría arte b. Si el HCO3 – es < 24 mEq / L, el trastorno primario es acidosis
rial del todo normal o ser una indicación de desequilibrio metabólica. (Esto ocurre cuando la concentración corporal
compensado. Un desequilibrio compensado ocurre cuando de bicarbonato cae, ya sea debido a su pérdida directa o
el organismo ha sido capaz de corregir el pH ya sea me por ganancia de ácidos, como ácido láctico o cetonas.)
diante ajustes respiratorios o metabólicos (lo que depende 3. El paso siguiente implica determinar si ya comenzó un pro
del problema inicial). Por ejemplo, un paciente con acidosis ceso de compensación. Esto se logra al observar un valor
metabólica primaria desarrolla al inicio una concentración distinto al del trastorno primario. Si se mueve en la misma
baja de bicarbonato, pero su nivel de CO 2 es normal. Poco dirección que el valor primario, ya existe un proceso de com
después, los pulmones tratan de compensar el desequilibrio pensación. Considérense los gases siguientes:
al exhalar grandes cantidades de CO 2 (hiperventilación). Otro pH PaCO 2 HCO 3–
ejemplo es el paciente con acidosis respiratoria primaria que (1) 7,2 60 mm Hg 24 mEq / L
al inicio presenta una concentración elevada de CO 2; poco (2) 7,4 60 mm Hg 37 mEq / L
después los riñones tratan de compensar mediante la reten El primer conjunto de valores (1) indica acidosis respiratoria
ción de bicarbonato. Su mecanismo compensador es capaz aguda sin compensación (la PaCO 2 es alta, el HCO 3– es nor
de restablecer la relación entre bicarbonato y ácido carbónico mal). El segundo grupo de valores (2) revela acidosis respira
hasta su valor normal de 20:1, se alcanza una compensación toria crónica. Nótese que ya ocurrió una compensación; esto
completa (y por tanto un pH normal) es, el HCO 3– se elevó hasta un nivel suficiente para compensar
2. El paso siguiente es determinar la causa primaria del tras la elevación de la PaCO 2 y generó un pH normal
torno. Esto se logra mediante la valoración de la PaCO 2 y el 4. Dos trastornos acidobásicos pueden presentarse de manera
HCO 3– en relación con el pH simultánea. Pueden identificarse cuando el pH no explica
Ejemplo: pH > 7,4 (alcalosis) uno de los cambios
a. Si la PaCO 2 es < 40 mm Hg, el trastorno primario es alca Ejemplo: acidosis metabólica y respiratoria
losis respiratoria. (Esta situación se observa cuando un a. pH 7,2 disminución de ácido
paciente hiperventila y exhala demasiado CO 2. Recuér b. PaCO 2 52 incremento de ácido
–
dese que el CO 2 disuelto se convierte en ácido carbónico, c. HCO 3 13 disminución de ácido
el componente ácido del «sistema amortiguador ácido 5. Valorar al paciente para determinar si sus signos y síntomas
carbónico‑bicarbonato».) clínicos son compatibles con el análisis acidobásico

consideran isotónicas si su contenido total de electrólitos (anio‑ Soluciones hipotónicas

nes + cationes) se aproxima a 310 mEq / L , hipotónicas si su con‑
Uno de los propósitos de las soluciones hipotónicas es restituir el
tenido total electrolíticos es menor de 250 mEq / L e hipertónicas
líquido intracelular, por efecto de su hipotonía en comparación
cuando su contenido total de electrólitos excede de 375 mEq / L .
con el plasma. Otro objetivo es aportar agua libre para excretar
La enfermera también debe tomar en consideración la osmolalidad
los desechos corporales. En ocasiones se utilizan soluciones hipo‑
de una solución y tener en mente que la osmolalidad del plasma
tónicas de sodio para tratar la hipernatremia y otros trastornos
es cercana a 300 mOsm / L (300 mmol / L). Por ejemplo, una so‑
lución de dextrosa al 10 % tiene un osmolalidad aproximada de hiperosmolares. La solución media salina normal (cloruro de sodio
505 mOsm / L . al 0,45 %), que tiene una osmolalidad de 154 mOsm / L , se usa
con frecuencia. También se dispone de soluciones con múltiples
Soluciones isotónicas electrólitos. La infusión excesiva de soluciones hipotónicas puede
Las soluciones que se clasifican como isotónicas tienen una osmo‑ conducir a reducción del líquido intravascular, disminución de la
lalidad total cercana a la del LEC y no ocasionan que los eritrocitos presión arterial, edema y daño celulares. Estas soluciones ejercen
se deshidraten o edematicen. La composición de estas soluciones una presión osmótica menor que el LEC.
puede o no aproximarse a la del LEC. Las soluciones isotónicas Soluciones hipertónicas
expanden el volumen del LEC. Un litro de solución isotónica ex‑
pande el LEC en esa misma proporción; sin embargo, sólo genera Cuando la solución salina normal o la solución de Ringer con lac‑
una expansión del plasma de 0,25 L porque es una solución cris‑ tato contienen D5W, su osmolalidad total excede la del LEC. Sin
taloide y pasa con rapidez al compartimiento de LEC. Por esta embargo, la dextrosa se metaboliza con rapidez y sólo permanece
misma razón, se requieren 3 L de solución isotónica para restituir la solución isotónica. Así, cualquier efecto sobre el compartimiento
1 L de sangre perdida. Como estas soluciones expanden el espacio intracelular es temporal. De manera similar, con soluciones hipo‑
intravascular, los pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca tónicas con electrólitos múltiples que contienen D5W, una vez que
deben ser vigilados de manera estrecha para detectar signos de la dextrosa se metaboliza, las soluciones se dispersan como líquidos
sobrecarga hídrica. hipotónicos. Las concentraciones mayores de dextrosa, como dex‑
trosa al 50 % en agua, son muy hipertónicas y deben administrarse
D5W a través de venas centrales de manera que puedan ser diluidas por
Una solución D5W (dextrosa al 5 % en agua) tiene una osmo‑ el flujo sanguíneo rápido.
laridad de 252 mOsm / L . Una vez que se administra, la gluco‑ Las soluciones salinas también se encuentran en concentracio‑
sa se metaboliza con rapidez y esta solución al inicio isotónica nes osmolares mayores que las del LEC. Estas soluciones atraen al
se dispersa como un líquido hipotónico, una tercera parte al agua desde el compartimiento del LIC hasta el del LEC y generan
espacio extracelular y dos terceras partes al intracelular. Resulta deshidratación celular. Si se administran con rapidez o en gran
esencial considerar esta acción de la D5W, sobre todo si el pa‑ cantidad pueden inducir un exceso de volumen extracelular y pre‑
ciente está en riesgo de incremento de la presión intracraneal. cipitar sobrecarga circulatoria y deshidratación. Como resultado,
Esta solución no debe utilizarse durante la reanimación con estas soluciones deben administrarse con cautela y casi siempre
líquidos porque puede causar hiperglucemia. Por tanto, D5W se sólo cuando la osmolalidad del suero disminuyó hasta niveles bajos
utiliza sobre todo para aportar agua y corregir el incremento de peligrosos. Las soluciones hipertónicas ejercen una presión osmótica
la osmolalidad sérica. Alrededor de 1 L de D5W provee menos mayor que la del LEC.
de 200 kcal y es una fuente menor para cubrir los requerimientos Otras sustancias para uso intravenoso
calóricos corporales.
Cuando el paciente no es capaz de tolerar los alimentos, a menu‑
Solución salina normal do los requerimientos nutricionales se cubren por la vía IV. Las
La solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9 %) tiene una soluciones pueden incluir concentraciones elevadas de glucosa
osmolalidad total de 308 mOsm / L . Como la osmolalidad se deriva (como dextrosa al 50 % en agua), proteínas o lípidos para cubrir
en su totalidad de los electrólitos, la solución permanece dentro los requerimientos nutricionales (v. cap. 36). La vía IV también
del LEC. Por esta razón, la solución salina normal a menudo se puede emplearse para administrar coloides, expansores del plasma y
emplea para corregir el déficit del volumen extracelular. Si bien hemoderivados. Algunos ejemplos de hemoderivados son la sangre
se denomina «normal», sólo contiene sodio y cloro, y no es idéntica entera, los paquetes globulares, la albúmina y los crioprecipitados;
al LEC. Se usa junto con las transfusiones hemáticas y para restituir éstos se analizan con más detalle en el cap. 33.
pérdidas intensas de sodio, como en las lesiones por quemadura. Muchos medicamentos también se administran por vía IV, ya
No se utiliza en la insuficiencia cardíaca, el edema pulmonar, la sea por infusión continua o bolos intermitentes directos en la vena.
disfunción renal y en caso de retención de sodio. La solución salina Ya que los medicamentos IV ingresan con rapidez a la circulación, la
normal no aporta calorías. administración por esta vía es en potencia muy peligrosa. Todos los
medicamentos pueden producir reacciones adversas; no obstante,
Otras soluciones isotónicas los que se aplican por vía IV pueden inducir estas reacciones en
Existen otras soluciones que contienen iones adicionales al sodio y pocos segundos o minutos después de su administración, porque
el cloro, y se asemejan en cierto grado a la composición del LEC. los fármacos tienen un ingreso directo al torrente sanguíneo. La
La solución de Ringer con lactato contiene potasio y calcio, además velocidad de administración y las diluciones recomendadas para
de cloruro de sodio. Se emplea para corregir la deshidratación y la fármacos específicos están disponibles en textos especializados
reducción de sodio, y para restituir las pérdidas GI. La solución de que hacen referencia a los medicamentos IV y en la información
Ringer con lactato también contiene precursores de bicarbonato. de prescripción del laboratorio que viene en los insertos de los
Estas soluciones se venden, con variaciones discretas, bajo distintos empaques de los fármacos; deben consultarse para garantizar una
nombres comerciales. administración IV segura de los medicamentos.

Alerta de enfermería Vista anterior (palmar) Vista posterior (dorsal)
La enfermera debe valorar al paciente para conocer sus an- Vena cefálica
tecedentes de reacciones alérgicas a los medicamentos. Si bien
esto es importante cuando se administra cualquier fármaco, lo Vena
basílica
es aún más cuando se recurre a la administración IV porque la Vena
sustancia ingresa directamente al torrente sanguíneo. cefálica
accesoria
Vena
Atención de enfermería del paciente U
SO D
mediana
E
••
••
cubital
que recibe tratamiento intravenoso Vena
S
CO
NC
O
EPT
perforante
La capacidad para realizar una venopunción a fin de establecer Vena
un acceso al sistema venoso para administrar soluciones y medi‑ cefálica Vena
cefálica
camentos es una destreza que se espera de la enfermera en muchas
situaciones. Esta responsabilidad incluye la elección de un sitio Vena
intermedia
apropiado para la venopunción y del tipo de cánula a utilizar, así del antebrazo
como el dominio de la técnica para ingresar a la vena. La enfer‑ Vena
basílica
mera debe demostrar competencia y conocimiento en cuanto a la
Arco
colocación del catéter con base en los lineamientos para la práctica venoso
de enfermería vigentes en su sitio de trabajo, y debe apegarse a dorsal
Venas del carpo
las reglas y las regulaciones, las políticas y los procedimientos de dorsales
la organización, así como a los lineamientos para la práctica del del metacarpo
consejo estatal de enfermería (Alexander, 2006).
La terapéutica de infusión la indica un proveedor de atención de Venas
la salud, quien señala el tipo y volumen de la solución, las sustancias digitales
Venas dorsales
que han de agregarse (en caso dado) y la velocidad de flujo. Cuando se digitales
palmares
administran soluciones parenterales, la enfermera vigila la respuesta
del paciente a la infusión, tomando en consideración el volumen de Figura 14‑7 Selección del punto para canulación periférica: venas
líquido, el contenido de la solución y el estado clínico del individuo. de la cara anterior (palmar) en el lado izquierdo y venas de la cara
posterior (dorsal) en el lado derecho. Adaptada de Agur, A. M. R.,
Preparación para la administración Lee, M. J. & Boileau Grant, M. J. (1999). Grant’s atlas of anatomy
de terapéutica intravenosa (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Antes de realizar una venopunción, la enfermera recurre a un

procedimiento de higiene de manos, se coloca guantes e informa ción que no interfiera con la movilidad. Por esta razón se evita la
al paciente sobre el procedimiento. La enfermera elige el sitio de fosa cubital, excepto como último recurso. Suele recurrirse primero
inserción más apropiado y el tipo de catéter que debe usar para el a un sitio distal del brazo o la mano, de modo que los puntos
paciente en cuestión. de acceso IV subsecuentes puedan desplazarse hacia las regiones
proximales. Los factores siguientes deben tomarse en consideración
Selección del sitio de venopunción al seleccionar el sitio de venopunción:
Es posible usar muchos sitios para infundir la terapéutica IV, pero la • Condición de la vena.
facilidad para el acceso y los riesgos potenciales de cada uno varían. • Tipo de solución o medicamento a infundir.
Las venas de las extremidades se clasifican como sitios de acceso • Duración del tratamiento.
periférico y de ordinario son los únicos que las enfermeras utilizan. • Edad y talla del paciente.
Puesto que son sitios más bien seguros y de fácil acceso, las venas • Que el paciente sea diestro o zurdo.
de los brazos son las que se eligen con más frecuencia (fig. 14‑7). Se • Antecedentes médicos y estado de salud actual del paciente.
recomiendan las venas del dorso de la mano, la cefálica, la basílica y la • Habilidad de quien realiza la venopunción.
mediana, así como sus ramas, debido a su tamaño y a que son de fácil Después de aplicar un torniquete, la enfermera palpa e inspec‑
acceso. Las venas de las piernas sólo deben emplearse en ocasiones ciona la vena. La vena debe sentirse firme, elástica, ingurgitada y
aisladas, si es que se utilizan, por el alto riesgo de tromboembolia redondeada, no debe estar indurada, plana o presentar abultamien‑
que implican. Algunos otros sitios que deben evitarse son las venas tos. Puesto que las arterias se encuentran en aposición estrecha con
distales a las regiones con infiltración IV o flebitis previas, las venas es‑ las venas en la fosa cubital, el vaso debe palparse para identificar la
clerosadas o trombosadas, las del brazo con una fístula arteriovenosa pulsación arterial (aun si se coloca un torniquete) y ha de evitarse
y las del brazo afectado por edema, infección, coágulo, deformidad, la punción de vasos pulsátiles. Los lineamientos generales para
cicatrización intensa o pérdida de la integridad de la piel. El brazo del elegir el catéter incluyen los siguientes:
lado de la mastectomía se evita porque su flujo linfático está alterado. • Longitud: 1,9 a 3,2 cm.
Las venas centrales que los médicos utilizan con frecuencia • Diámetro: diámetro pequeño para que la cánula ocupe un
incluyen las venas subclavia y yugular interna. Es posible acceder espacio mínimo dentro de la vena.
(o canular) a estos vasos más grandes aun cuando existe colapso de • Calibre:
los sitios periféricos y permiten la administración de soluciones hipe‑ – 20 a 22 para la mayor parte de las soluciones IV; se requiere
rosmolares. Sin embargo, los riesgos potenciales son mucho más altos un calibre mayor para las soluciones cáusticas o viscosas.
e incluyen el ingreso inadvertido a una arteria o el espacio pleural. – 14 a 18 para la administración de sangre y para los pacientes
De forma idónea se inspeccionan de manera cuidadosa ambos con traumatismos y los que se someterán a cirugía.
brazos y manos antes de elegir un sitio específico para la venopun‑ – 22 a 24 para los ancianos.

Las venas de las manos son las más fáciles de canalizar. La nistración IV (conformado por un sistema de mangueras, un área
punta del catéter no debe alojarse en una zona de flexión (p. ej., la para la inserción de la manguera en el contenedor de la solución IV
fosa cubital), porque es posible que impida el flujo IV (Hadaway y un adaptador para conectar la manguera con la aguja). Un gran
y Millam, 2007). número de compañías produce componentes sin aguja. Los co‑
nectores de la venoclisis permiten la infusión simultánea de me‑
Selección del equipo de venopunción dicamentos IV y otros fármacos de manera intermitente (lo que
se conoce como «infusión en Y») sin recurrir al uso de agujas; este
El equipo que se usa para acceder a la vasculatura incluye cánulas,
método se utiliza cada vez con más frecuencia, dejando atrás el
sistemas IV sin aguja y catéteres centrales para inserción periférica
uso del estilete tradicional. Un ejemplo es el estilete autoprotector,
(CCIP) o equipos para acceso vascular con catéter de línea media.
que se retira hacia el interior de una cámara rígida ubicada en el
Cánulas conector del catéter cuando su inserción se termina. Otros diseños
ponen el estilete en el extremo de un alambre flexible para evitar
La mayor parte de los equipos para acceso periférico son cánulas.
las punciones con aguja.
Tienen un obturador dentro de un tubo que se retira de forma
Existe gran diversidad de estos equipos en el mercado. Cada
posterior. Los términos catéter y cánula se utilizan de manera inter‑
institución debe evaluar los productos para determinar sus propias
cambiable. Los tipos principales de cánula disponible son el que se
necesidades con base tanto en los lineamientos locales como en las
denomina equipo para infusión con alas (mariposa), que cuenta con
políticas y procedimientos de la organización.
una aguja de acero, o catéteres con alas que se insertan montados
sobre una aguja; catéteres plásticos para permanencia que se inser‑ Catéter central de inserción periférica o líneas para acceso
tan montados sobre una aguja de acero; y catéteres plásticos para con catéter de línea media. En los pacientes que requieren te‑
permanencia que se insertan a través de una aguja de acero. Las rapéutica parenteral a plazo mediano o largo, a menudo se coloca
agujas para piel cabelluda o mariposas son agujas cortas de acero un CCIP o un catéter de línea media. Estos catéteres también se
que cuentan con asas plásticas en forma de ala. Se insertan con utilizan para los enfermos con acceso periférico limitado (p. ej.,
facilidad, pero como son pequeñas y rígidas, la infiltración ocurre personas obesas o con emaciación, consumidores de drogas IV
con facilidad. El uso de estas agujas debe restringirse a la obtención o inyectables) que requieren antibióticos IV, sangre y nutrición
de muestras sanguíneas o la administración de inyecciones en bolo parenteral. Para poder emplear estos equipos las venas deben ser
o infusiones limitadas a algunas horas, porque incrementan el ries‑ elásticas (carecer de esclerosis o induración) y no haberse sometido
go de lesión venosa e infiltración. Para colocar un catéter montado a punción repetida. Si las venas están dañadas, debe valorarse
sobre aguja se requiere un paso adicional para insertar el catéter como alternativa la colocación del acceso venoso central a través
en la vena después de la venopunción. Ya que estos equipos tienen de las venas subclavia o yugular interna, o bien la colocación
menos probabilidad de inducir infiltración, a menudo se prefieren quirúrgica de un puerto implantable o equipo para acceso vascu
sobre los equipos para infusión con alas. lar (Anderson, 2005; Ludeman, 2007). La tabla 14‑7 muestra
Las cánulas plásticas que se insertan a través de una aguja hueca una comparación entre los CCIP y los catéteres de línea media.
suelen denominarse catéteres internos. Se cuenta con equipos muy Tanto los CCIP como los catéteres de línea media cuentan con
largos y aptos para colocarse en sitios centrales. Debido a que para las ventajas de reducir el costo, evitar las venopunciones repetidas
su colocación se requiere el paso de la cánula a través de la vena por y disminuir la incidencia de infección relacionada con el catéter
una distancia relativamente larga, pueden ser difíciles de insertar. en comparación con los catéteres de colocación central. Los prin‑
El equipo de infusión que se utiliza con más frecuencia es el de cipios para la inserción de estas líneas son casi los mismos que
catéter montado sobre una aguja. El catéter se inserta antes en un para los catéteres periféricos; sin embargo, sólo deben colocarlos
estilete metálico hueco que rebasa la punta de la camisa plástica médicos experimentados y con capacitación específica para la
con objeto de permitir la punción del vaso y guiar el catéter al inserción de líneas IV.
tiempo que se lleva a cabo la venopunción. La vena se punciona El médico prescribe la línea intravenosa y la solución que debe
y se observa el flujo retrógrado de la sangre hasta una cámara infundirse. La inserción de cualquiera de estos catéteres requiere
cerrada que se ubica por detrás del conector (base) del catéter. una técnica estéril. El calibre de la luz del catéter que se elige
El catéter se desliza sobre el estilete hasta el interior de la vena y depende del tipo de solución, la talla del paciente y la vena que se
luego se retira este último. utiliza. Se obtiene el consentimiento del paciente antes de colocar
Para seleccionar el producto idóneo debe valorarse aquél que dé un catéter de este tipo. Se recomienda usar el brazo dominante
más satisfacción al paciente y que constituya una opción de cuidado como sitio de inserción para la cánula hacia la vena cava superior
para infusión de calidad y efectiva en relación con el costo. Todos con el fin de asegurar que exista un movimiento adecuado de la
los equipos deben ser radiopacos para determinar la ubicación del extremidad, lo que facilita el flujo sanguíneo y reduce el riesgo de
catéter mediante radiología, si es necesario. Todos los catéteres edema en regiones declive.
incrementan el riesgo de formación de trombos en grados diversos.
La biocompatibilidad, otra característica del catéter, asegura que Instrucción al paciente
no se presenten inflamación e irritación. Los catéteres de silicona
Excepto en situaciones de urgencia, debe prepararse al paciente
son los equipos bioinertes más abundantes en la actualidad.
antes de iniciar una infusión IV. Se explica el procedimiento para
Sistemas para infusión intravenosa sin aguja. Con la in‑ punción venosa, la duración esperada de la misma y la limitación
tención de disminuir las lesiones por aguja y la exposición a los de la actividad que presentará. Si el paciente requiere mecanismos
patógenos de transmisión hemática, el gobierno federal estadouni‑ alternativos (p. ej., un intérprete, materiales con letra grande) para
dense emitió una legislación y las agencias implementaron el uso comprender el procedimiento, deben ponerse a su disposición.
de sistemas de infusión IV sin agujas. Estos sistemas tienen una A continuación, debe dársele oportunidad para que formule pre‑
protección integrada contra las lesiones por aguja y proveen un guntas y exprese sus inquietudes. Por ejemplo, algunas personas
medio seguro para utilizar y disponer de un equipo para admi‑ piensan que morirán si ingresan burbujas pequeñas de aire a tra‑

Tabla 14‑7 Comparación entre catéteres de inserción periférica y de línea media

Catéter central de inserción periférica Catéter de línea media
Indicaciones Nutrición parenteral; restitución IV de líquidos; administración Nutrición parenteral; restitución IV de líquidos; administración
de agentes quimioterápicos, analgésicos y antibióticos; extracción de analgésicos y antibióticos (no pueden pasarse soluciones
de muestras sanguíneas; administración de hemoderivados o medicamentos con pH < 5 o > 9, u osmolaridad > 500 mOsm / L);
extracción de muestras sanguíneas
Características Se dispone de catéteres con una, dos o tres luces (calibres 16‑24), Se dispone de catéteres con una y dos luces (calibres 16‑24),
de 50‑70 cm de longitud; su diámetro varía de 2‑7 F de 7,5‑0 cm de longitud; el catéter puede ganar dos unidades
de calibre conforme se reblandece
Material Radiopaco, polímero (poliuretano), silastic; flexible Silicona, poliuretano y sus derivados; se dispone de catéteres
impregnados con heparina para reducir su trombogenicidad
(radiopaco o transparente, con tira radiopaca)
Sitios de inserción La venopunción se realiza en la fosa cubital, o bien en un punto La venopunción se efectúa 2,5 a 5 cm por arriba o por debajo
proximal o distal a la misma, utilizando las venas basílica, cefálica de la fosa cubital y se inserta a través de las venas cefálica, basílica
o axilar en el brazo dominante. La vena mediana basílica es el o mediana cubital
vaso de inserción idóneo
Colocación del catéter La punta del catéter se aloja en el tercio inferior de la vena cava El catéter se aloja entre la fosa cubital y la cabeza de la clavícula
superior. El catéter se inserta a través de las venas mediana (región de la punta de la axila). Su punta se localiza en la porción
basílica, mediana cubital o mediana cefálica en la fosa cubital proximal de la extremidad, por debajo de la axila y en un sitio
proximal a las venas centrales, y se introduce entre 7,5 y 25 cm
Técnica de inserción No se requieren sedación ni ayuno hasta nueva orden. Se utiliza No se requiere guía de alambre o un introductor independientes.
una técnica de inserción con aguja, con o sin guía metálica, El catéter rígido se pasa utilizando la ceja de avance del mismo
aguja desarmable con introductor o cánula con introductor
(cubierta desprendible). (Un catéter central de inserción periférica
también puede usarse como uno de línea media.)
La inserción puede realizarse en la cama del paciente utilizando La inserción puede efectuarse en la cama del paciente utilizando
una técnica aséptica. La colocación en el brazo derecho es una una técnica aséptica. El brazo a utilizar debe colocarse en abducción,
vía más directa para acceder a la vena cava. El brazo a utilizar con un ángulo de 45°. Se requiere consentimiento informado
debe colocarse en abducción, con un ángulo de 90°. Se requiere
consentimiento informado. La colocación con guía por
ultrasonido puede permitir el acceso a venas difíciles en la cama
del paciente o en el servicio de radiología bajo guía fluoroscópica
El catéter puede permanecer en su sitio hasta por 12 meses El catéter nunca debe reusarse. Puede mantenerse en su sitio
durante 2 a 4 semanas
Complicaciones Posición inapropiada, neumotórax, hemotórax, hidrotórax, Trombosis, flebitis, embolia gaseosa, infección, perforación vascular,
potenciales arritmias, daño a nervios o tendones, dificultad respiratoria, hemorragia, transección del catéter, oclusión
embolia del catéter, tromboflebitis u oclusión del catéter.
En comparación con los catéteres centrales, la venopunción en la
fosa cubital reduce el riesgo de complicaciones durante la inserción
Contraindicaciones Dermatitis, celulitis, linfedema, compromiso anatómico, Dermatitis, celulitis, quemaduras, infusiones de volumen alto,
quemaduras, infusiones de volumen alto, inyecciones en bolo inyecciones en bolo rápidas, hemodiálisis y trombosis venosa.
rápidas, hemodiálisis y trombosis venosa. No se permite el No deben colocarse manguitos para presión arterial ni aplicarse
pinzamiento de este catéter o la inmovilización del brazo. torniquetes en la extremidad en la que se inserta el catéter.
No deben colocarse manguitos para presión arterial ni aplicarse El paciente debe evitar el levantamiento de objetos pesados con
torniquetes en la extremidad en la que se inserta el catéter central el brazo en que se encuentra el catéter
de inserción periférica
Cuidados del catéter Los tipos y cambios de apósitos estériles son acordes Los tipos y cambios de apósitos estériles son acordes con el protocolo
con el protocolo de la institución y con los requerimientos de la institución y con los requerimientos de entrenamiento
de entrenamiento y competencia. El catéter se fija con y competencia. El catéter debe fijarse de forma segura para evitar
un dispositivo de estabilización su salida y puede fijarse con un dispositivo de estabilización
Medidas posteriores Se requiere una radiografía de tórax para confirmar la ubicación Puede solicitarse una radiografía de tórax para valorar la colocación
a la colocación de la punta del catéter si no es posible purgar el catéter, si no hay retorno sanguíneo libre,
si se enfrenta dificultad para introducir el catéter, si resulta difícil
retirar la guía de alambre o ésta se encuentra doblada en el momento
de su extracción o si se sospecha la migración del catéter
Valoración Medición diaria del perímetro braquial (10 cm por arriba Cuantificación diaria del perímetro braquial (10 cm por arriba
del punto de inserción) y longitud del catéter visible del sitio de inserción) y longitud del catéter visible
Retiro El catéter debe retirarse cuando ya no exista indicación para El catéter debe retirarse cuando ya no existe indicación para
su empleo, si se contamina o se presentan complicaciones su empleo, si se contamina o se presentan complicaciones
Durante el proceso de extracción se abduce el brazo. El paciente Durante el proceso de extracción se abduce el brazo. Se aplica
debe mantenerse en decúbito dorsal con la cabecera de la cama tracción gentil a partir del sitio de inserción y no se extraen más
en posición horizontal y debe realizarse una maniobra de Valsalva de 0,6 a 1,3 cm cada vez para evitar el vasoespasmo
conforme se extrae el catéter
Se aplica presión con una gasa estéril mientras se extrae el catéter Se aplica presión con una gasa estéril mientras se extrae el catéter
y se pone ungüento antiséptico sobre el sitio de punción. El apósito y se pone ungüento antiséptico sobre el sitio de punción. El apósito
se cambia cada 24 a 48 h hasta que la epitelización ocurre se cambia cada 24 a 48 h hasta que la epitelización ocurre

vés de la venoclisis hasta sus venas. Tras reconocer este temor, pasando a la velocidad a la que se ajustó al inicio. Por ello, la en‑
la enfermera puede explicar que por lo general sólo un volumen fermera revisa con frecuencia las infusiones IV para verificar que
relativamente alto de aire que ingresa con rapidez resulta peligroso. el líquido esté fluyendo a la velocidad que se pretende. El frasco de
la solución IV se marca para identificar con una sola mirada si ya
Preparación del sitio de punción pasó la cantidad correcta. La velocidad de flujo se calcula cuando
Antes de preparar la piel, la enfermera debe preguntar al paciente si la solución se inicia y luego se revisa cada hora. Para calcular la
es alérgico al látex o el yodo, productos que suelen usarse al preparar velocidad de flujo, la enfermera determina el número de gotas que
la piel para la terapéutica IV. El vello excesivo del sitio elegido puede contiene cada mililitro; esto varía según el equipo de venoclisis y
retirarse mediante corte para mejorar la visualización de las venas suele venir impreso en la bolsa que lo contiene. Una fórmula que
y facilitar la inserción del catéter y la adherencia de los apósitos puede utilizarse para calcular la velocidad de goteo es:
en el sitio de punción. Ya que una complicación importante de la
Gotas por mL del equipo de infusión / 60 min (1 h)
terapéutica IV es la infección, el equipo para punción IV, el líquido,
× volumen total por hora (mL) = gotas / min
el contenedor y el sistema de mangueras deben encontrarse estériles.
La enfermera debe lavarse las manos y ponerse guantes. Es necesario Se purga (lava) el equipo intravascular para asegurar su permeabi‑
utilizar guantes (no estériles, desechables) durante la venopunción lidad y prevenir la mezcla de medicamentos o soluciones incompa‑
porque es probable que entre en contacto con patógenos que se tibles. Este procedimiento debe realizarse a intervalos establecidos,
transmiten por medio de la sangre. El sitio de punción se prepara con con base en la política y los procedimientos del hospital, sobre todo
apego a las políticas institucionales (Rosenthal, 2007; Todd, 2006). en los catéteres que se usan de manera intermitente. La mayor parte
de los fabricantes y los investigadores sugiere que utilizar una solu‑
Realización de la venopunción ción de cloruro de sodio al 0,9 % sin conservadores para el procedi‑
En el cuadro 14‑3 se muestran los lineamientos y la secuencia miento de lavado (Alexander, 2006). El volumen de solución para
sugerida para la venopunción. Es posible que se requieran modifi‑ lavado debe ser de por lo menos el doble de la capacidad del catéter.
caciones de la técnica en venas que son pequeñas o con fragilidad El catéter debe pinzarse antes que la jeringa se vacíe por completo
peculiar. En artículos de revistas y en libros de texto especializados y se retire con el fin de prevenir el reflujo de sangre hacia su luz, lo
en tratamiento IV pueden encontrarse métodos alternativos. Las que podría permitir la formación de un coágulo.
políticas y los procedimientos de la institución determinan si todas Se dispone de distintos instrumentos electrónicos para infusión
las enfermeras deben estar certificadas para poder efectuar una que facilitan la administración de soluciones IV. Estos equipos posibi‑
venopunción. Puede consultarse a una enfermera certificada en litan una administración más precisa de líquidos y medicamentos que
terapéutica IV o a un equipo experto en canalización para facilitar los equipos ordinarios de flujo por gravedad. Una bomba es un equipo
el inicio del tratamiento. Para evitar las punciones repetidas, que de presión positiva que recurre a ésta para infundir una solución a
producen traumatismo innecesario al paciente y limitan el acceso una presión de 10 psi; los modelos más recientes utilizan una presión
vascular posterior, cada enfermera debe llevar a cabo como máximo de 5 psi. La presión que ejerce la bomba vence la resistencia vascular
dos intentos de canulación (Alexander, 2006). IRE
(mayor longitud de manguera, altura escasa del contenedor IV).
Las bombas volumétricas calculan la cantidad que debe aportar‑
M
••••
••
Mantenimiento de la terapéutica
••
PR se mediante la cuantificación del volumen dentro de un reservorio

A
A
END
El mantenimiento de una infusión IV es una responsabilidad de que forma parte del equipo y que se calibra en mililitros por hora
enfermería que demanda conocimiento de las soluciones que se (mL / h). Un controlador es un equipo de asistencia para infusión
administran y los principios de flujo. Además, debe valorarse con que depende de la gravedad; el volumen se calibra en gotas (gtt)
cuidado a los pacientes para detectar complicaciones tanto locales por minuto. Un controlador emplea un sensor de goteo para vigilar
como sistémicas. el flujo. Los elementos esenciales para el uso seguro de las bombas
incluyen alarmas para indicar la presencia de aire en una línea IV o
Factores que afectan el flujo bien su oclusión. El estándar para la provisión adecuada de solucio‑
El flujo de una solución IV está bajo la influencia de los mismos nes o medicamentos a través de una bomba de infusión IV es ± 5 %.
principios que controlan el movimiento de los líquidos en general: Las indicaciones del fabricante deben consultarse con cuidado
• El flujo es directamente proporcional al peso de la columna antes de utilizar una bomba para infusión o un controlador porque
de líquido. La elevación de la altura del contenedor puede existen muchas variaciones en los modelos disponibles. El uso de
mejorar un flujo lento. estos equipos no elimina la necesidad de que la enfermera vigile
• El flujo es directamente proporcional al diámetro de la man‑ la infusión y al paciente de manera frecuente. La enfermera debe
guera. El regulador de la venoclisis regula el flujo al modificar tener conocimiento acerca de los equipos de control de flujo y ser
el diámetro de la manguera. Además, el flujo es más rápido a competente en relación con su empleo.
través de cánulas de gran calibre que con las de calibre menor.
• El flujo es inversamente proporcional a la longitud de la man‑ Retiro de la infusión
guera. El añadido de una manguera adicional a la venoclisis El tratamiento IV debe suspenderse según lo prescriba un provee‑
disminuye el flujo. dor de atención de la salud apropiado o una vez que la enfermera
• El flujo es inversamente proporcional a la viscosidad del lí‑ verifica que existe contaminación, flebitis o infiltración. El retiro de
quido. Las soluciones IV viscosas, como la sangre, hacen un catéter IV se relaciona con dos riesgos potenciales: hemorragia
necesario un catéter mayor que el que se requiere para la y embolia del catéter. Para prevenir la hemorragia excesiva debe
infusión de soluciones acuosas o salinas. mantenerse una gasa estéril a presión sobre el sitio de inserción una
vez que se retira el implemento. Se aplica presión firme hasta que
Vigilancia del flujo la hemorragia se detiene.
Debido a que existen tantos factores que influyen sobre el flujo Si un catéter plástico IV se rompe, el fragmento suelto puede
por gravedad de un equipo IV, una solución no siempre continúa desplazarse hasta el ventrículo derecho y bloquear el flujo sanguí‑

CUADRO
14 ‑3 Lineamientos para colocar una infusión intravenosa
Equipo
• Torniquete
• Cinta adhesiva
• Solución IV, equipo de venoclisis y catéter
• Torundas con gluconato de clorhexidina, yodopovidona o alcohol
• Guantes (no de látex)
• Apósito transparente, vendaje o gasa esterilizada
• Almohadillado (inmovilizador) con longitud apropiada
Implementación
Acción de enfermería Fundamento
1. Verificar la prescripción de la terapéutica IV, revisar la etiqueta 1. Pueden evitarse errores graves con una verificación cuidadosa.
de la solución e identificar paciente. Descartar la presencia de Descartar alergias reduce el riesgo de que se presente una reac
alergias (p. ej., látex, yodo) ción indeseable
2. Explicar el procedimiento al paciente 2. El conocimiento incrementa la comodidad y la cooperación del
paciente
3. Realizar higiene de las manos y calzarse guantes desechables 3. La asepsia es esencial para prevenir las infecciones. El uso de
que no sean de látex guantes que no son de látex previene la exposición de la enfer
mera a la sangre del paciente y la exposición a látex del paciente
y la enfermera
4. Colocar un torniquete 10 a 15 cm por arriba del sitio e identificar 4. Esto permite la distensión de las venas y su visualización
una vena apropiada
5. Elegir el sitio. Utilizar primero las venas distales de las manos y 5. Una selección cuidadosa incrementa la posibilidad de lograr
los brazos una venopunción exitosa y preservar la vena. El uso inicial de
los sitios distales conserva los proximales para venopunciones
posteriores. Las venas de los pies y la pierna deben evitarse por
el riesgo de tromboflebitis. (En ocasiones puede emplearse la
vena safena en el tobillo o las venas del dorso del pie, previa
consulta con el médico.)
6. Elegir la cánula o el catéter IV 6. La longitud y el calibre de la cánula deben ser apropiados tanto
para el sitio como para el propósito de la infusión. Debe elegirse
el calibre y la longitud menores que permitan la administración
del tratamiento prescrito. Inspeccionar la aguja y la cánula para
verificar que no tienen imperfecciones
7. Preparar el equipo conectado la bolsa de infusión y la venoclisis, 7. Esto previene la tardanza; el equipo debe estar listo para conec
permitir que la solución fluya por las mangueras para desplazar tarse de inmediato después de una venopunción exitosa a fin de
el aire y cubrir el extremo de la venoclisis evitar la oclusión del catéter por coágulos
8. Elevar la cabecera de la cama hasta alcanzar una altura y posición 8. La colocación apropiada del paciente incrementa la probabilidad
cómodas para trabajar con el paciente; ajustar la iluminación. de éxito y permite que la persona se mantenga cómoda
Colocar el brazo del paciente por abajo del nivel del corazón para
facilitar el llenado capilar. Colocar una almohadilla protectora en
la cama, bajo el brazo del paciente
9. De acuerdo con las políticas y los procedimientos de la insti 9. Esto reduce el dolor local secundario al procedimiento y dismi
tución, pueden infiltrarse 0,1 a 0,2 mL de xilocaína al 1 % (sin nuye la ansiedad acerca del dolor
adrenalina) en el sitio para punción IV o aplicarse una crema
anestésica local (EMLA) antes de la venopunción para introducir
el catéter o extraer una muestra. De manera alternativa puede
recurrirse a la aplicación tópica de lidocaína o una inyección trans
dérmica de solución bacteriostática de cloruro de sodio al 0,9 %
para producir un efecto anestésico local
10. Palpar para identificar el pulso distal al torniquete. Solicitar al 10. El torniquete nunca debe colocarse a tal tensión que ocluya el flujo
paciente que abra y cierre el puño varias veces o que coloque arterial. Si no es posible identificar el pulso radial en un punto distal
su brazo en declive para lograr la distensión de la vena al torniquete, esto indica que está demasiado apretado. Debe utili
zarse un torniquete nuevo para cada paciente con el fin de prevenir
la transmisión de microorganismos. Puede usarse un manguito
de esfigmomanómetro en los pacientes ancianos para evitar la
rotura de las venas. El cierre del puño facilita la ingurgitación de
la vena. La colocación del brazo por debajo del nivel del corazón
del paciente facilita el llenado capilar. La aplicación de compresas
calientes durante 10 a 20 min antes de la venopunción puede pro
mover la vasodilatación. Puede recurrirse también a la visualización
de las venas mediante ultrasonido, así como a la valoración de la
distribución de la vena y su flujo con un monitor portátil
11. Preparar el sitio mediante la limpieza con torundas con gluconato 11. La asepsia estricta y la preparación cuidadosa del sitio son esen
de clorhexidina o yodopovidona durante 2 a 3 min utilizando un ciales para prevenir la infección
movimiento en espiral, que se aleje progresivamente del sitio
de inyección. Permitir el secado
a. Si el sitio que se elige tiene demasiado vello, debe recortarse. a. El vello debe retirarse con tijeras o rasuradoras eléctricas. La
(Revisar las políticas y los procedimientos de la institución en tricotomía no debe realizarse con una navaja por el potencial
torno a esta práctica) de microabrasiones, que incrementan el riesgo de infección.
b. De manera alternativa puede usarse una solución de alcohol No deben emplearse depiladores por la posibilidad de que
isopropílico al 70 % ocurran reacciones alérgicas o irritación cutáneas
Continúa

CUADRO
14 ‑3 Lineamientos para colocar una infusión intravenosa (continuación)
Acción de enfermería Fundamento

12. Con la mano que no sostiene el equipo de acceso intravenoso, 12. La aplicación de tracción ayuda a estabilizar la vena
se estabiliza el brazo del paciente, y se usa el pulgar u otro
dedo para retraer la piel y mantenerla en tensión por encima
del vaso
13. Al tiempo que se sostiene el bisel de la aguja hacia arriba y ésta 13. Se requiere una técnica en la que el bisel de la aguja se oriente
forma un ángulo de 5 a 25°, lo que depende de la profundidad a hacia abajo si las venas son pequeñas para prevenir la extrava
la que se encuentra la vena, se perfora la piel hasta alcanzar la sación. Una técnica de un solo paso para la inserción del catéter
vena sin penetrarla venoso con ingreso inmediato a través de la piel resulta excelente
para las venas grandes, pero puede producir un hematoma si se
usa para venas delgadas
14. Se reduce el ángulo de la aguja aún más hasta que se encuentre 14. El procedimiento en dos fases disminuye la posibilidad de pasar
paralela a la piel y luego se ingresa a la vena ya sea justo por la aguja hasta la pared posterior de la vena conforme se atraviesa
encima o por uno de sus lados con un solo movimiento rápido la piel. No debe intentarse reinsertar el estilete por el riesgo de
cortar o perforar el catéter
15. Si el retorno de sangre es visible, se corrige el ángulo y se avanza 15. El retorno de sangre pudiera no ocurrir si la vena es pequeña; esta
la aguja. Los pasos adicionales para la colocación de catéteres posición disminuye la posibilidad de puncionar la pared posterior
que se pasan sobre una aguja son: de la vena
a. La aguja se introduce 0,6 cm después de lograr una venopun a. L a introducción discreta de la aguja asegura que el catéter
ción exitosa plástico ingrese a la vena
b. Se sostiene el conector de la aguja y se desliza el catéter sobre b. La reinserción de la aguja o la tracción de la camisa hacia atrás
ella hasta el interior de la vena. Nunca debe reinsertarse la puede romper el catéter e inducir su embolización
aguja en el catéter plástico o jalar el catéter de nuevo para
colocarlo sobre la aguja
c. Se retira la aguja al mismo tiempo que se comprime con c. La presión leve impide la hemorragia antes de la conexión de
suavidad la piel sobre la punta del catéter; el conector del la venoclisis
catéter se sostiene en su sitio
d. Nunca se reinserta el estilete en el catéter d. El estilete puede desgarrar una parte del plástico si se rein
serta
e. Nunca se reutiliza un catéter e. L a reutilización de un catéter puede producir infección
16. Se libera el torniquete y se conecta la venoclisis; se abre la llave 16. La liberación del torniquete permite que el flujo sanguíneo se
para permitir el goteo restablezca y previene el daño isquémico potencial a la región
distal al sitio de inserción del catéter
17. Se cubre el sitio de inserción con un apósito transparente, una 17. Los apósitos transparentes permiten valorar el sitio de punción
venda o gasa estéril, de acuerdo con las políticas y los procedi para descartar flebitis, infiltración e infección sin retirar la cura
mientos de la institución. Se adhiere en su sitio utilizando cinta ción. La aplicación de cinta adhesiva alrededor de la extremidad
no alergénica, pero no se rodea toda la extremidad. Se adhiere puede actuar como torniquete e impedir el flujo sanguíneo y la
un asa pequeña de la venoclisis por encima de la fijación infusión de la solución. La formación de un asa disminuye la
posibilidad de que la cánula se salga de manera inadvertida si
se tira de la venoclisis
18. Se coloca una etiqueta que indique tipo y longitud del catéter, 18. El etiquetado facilita la valoración y el retiro seguro del catéter
fecha, hora de colocación y las iniciales de la enfermera
19. Puede colocarse un avión acolchonado de longitud apropiada 19. Esta medida permite fijar en su sitio la cánula y corregir la veloci
si se trata de un área de flexión (deben realizarse valoraciones dad de flujo (una valoración neurovascular verifica la función de
neurovasculares con frecuencia) nervios, músculos y vasos para asegurar que la inmovilización
no afecta su función)
20. Se calcula la velocidad de infusión y se regula el goteo. Para 20. La infusión debe regularse con cuidado para prevenir la adminis
calcular la velocidad de infusión se utiliza la fórmula siguiente: tración excesiva o deficiente de líquidos. El cálculo de la velocidad
gotas / mL del equipo de infusión / 6 0 min (1 h) × volumen total de flujo IV es esencial para una provisión segura de soluciones.
por hora = gotas / min Para una administración segura se requiere conocimiento del
volumen de la solución a infundir, el tiempo total de infusión y
la calibración del equipo utilizado (que puede consultarse en el
empaque de la venoclisis; existen equipos que aportan 10, 12,
15 o 60 gotas de solución por mililitro)
21. Se registran fecha y hora en que se inicia la infusión; tipo y 21. La documentación de estos datos resulta esencial para facilitar
volumen de solución; aditivos y su dosis; velocidad de flujo; la continuidad de la atención
calibre, longitud y tipo de catéter para acceso vascular utilizado;
sitio de inserción del catéter; tipo de apósito aplicado; respuesta
del paciente al procedimiento; procedimientos de instrucción al
paciente; y nombre y título del proveedor de atención a la salud
que colocó el catéter
22. Se desechan agujas, estiletes y guías metálicas en un contenedor 22. El desecho apropiado de los materiales cortantes reduce el riesgo
para material punzocortante que cubra los lineamientos para de punciones con aguja
desechar materiales contaminados. Se retiran los guantes y se
lleva a cabo la higiene de las manos

neo. Para detectar esta complicación cuando se retira el catéter, la aire necesario para inducir la muerte en el humano se desconoce; sin
enfermera compara la longitud esperada del mismo con su longitud embargo, quizá la velocidad de entrada del gas sea tan importante
original. Los catéteres plásticos deben extraerse con cuidado y su como el volumen real que ingresa.
longitud debe medirse para detectar si un fragmento se desprendió
Infección
dentro de la vena. Estas dos acciones se registran en el expediente
médico del paciente. Las sustancias pirógenas contenidas en la solución para infusión
Debe tenerse cuidado cuando se utilizan las tijeras alrededor o el equipo de venoclisis pueden causar infecciones en el torrente
del sitio del apósito. Si el catéter muestra señales claras de que fue sanguíneo (Todd, 2006). Entre sus signos y síntomas se encuentran
cortado, la enfermera puede intentar ocluir la vena por encima del elevación abrupta de la temperatura poco después de iniciar la
sitio mediante la aplicación de un torniquete para prevenir que el infusión, dolor en la espalda, cefalea, incremento de las frecuen‑
segmento ingrese a la circulación central (hasta que su remoción cias cardíaca y respiratoria, náusea y vómito, diarrea, escalofríos
quirúrgica sea posible). El médico debe ser notificado de inmediato. y temblor, y malestar general. Con la sepsis grave pueden ocurrir
Es mejor prevenir un problema con potencial letal que manejarlo colapso vascular y choque séptico. En el cap. 15 se presenta una
una vez que ocurre. La embolia del catéter puede prevenirse con discusión del choque séptico.
facilidad siguiendo estas reglas simples: La gravedad de la infección varía desde afectación local del sitio
• Evitar el uso de tijeras cerca del catéter. de punción hasta diseminación sistémica de microorganismos a
• Evitar la extracción del catéter a través de la aguja de inserción. través de la sangre, como en la sepsis. Las medidas para prevenir
• Seguir de manera cuidadosa los lineamientos del fabricante la infección en el momento de la colocación de la línea IV y duran‑
(p. ej., cubrir la punta de la aguja con la cubierta del bisel te todo el proceso de infusión resultan esenciales. Estas medidas
para evitar cortar el catéter). incluyen las siguientes:
• Limpieza cuidadosa de las manos antes de entrar en contacto
Manejo de complicaciones sistémicas con cualquier parte del sistema de infusión o el paciente.
El tratamiento IV predispone al paciente a riesgos numerosos, • Revisión de los frascos de las soluciones IV para detectar
incluidas complicaciones tanto locales como sistémicas. Las compli‑ fisuras, fugas o turbidez, que pueden indicar que la solución
caciones sistémicas son menos frecuentes, pero suelen ser más graves está contaminada.
que las locales. Entre ellas se encuentran la sobrecarga circulatoria, • Empleo de una técnica aséptica estricta.
la embolia gaseosa, la reacción febril y la infección. • Fijación firme del catéter IV para prevenir su movimiento
hacia delante y atrás (p. ej., puede resultar útil un equipo
Sobrecarga hídrica
para estabilizar el catéter).
La sobrecarga del sistema circulatorio con soluciones IV excesivas • Inspección diaria del sitio de inserción y cambio de los apó‑
induce elevación de la presión arterial y la presión venosa central. sitos sucios o mojados por apósitos estériles (los agentes an‑
Los signos y síntomas de sobrecarga hídrica comprenden sibilancias timicrobianos que deben usarse para la curación del sitio de
húmedas en la auscultación de los pulmones, edema, ganancia inserción incluyen tintura de yodo al 2 %, yodopovidona al
ponderal, disnea y respiración rápida y superficial. Entre sus cau‑ 10 %, alcohol o gluconato de clorhexidina, ya sea solos o
sas potenciales están la infusión rápida de una solución IV o la combinados).
enfermedad hepática, cardíaca o renal. El riesgo de sobrecarga de • Desinfección de los puertos para infusión o acceso con solu‑
líquidos y edema pulmonar secundario es en particular mayor en ción antimicrobiana antes y después de cada uso.
pacientes ancianos con cardiopatía; esto se conoce como sobrecarga • Retiro del catéter IV cuando se detecta el primer signo de
circulatoria. Su tratamiento implica disminución de la velocidad inflamación local, contaminación o complicación.
de infusión IV, vigilancia frecuente de los signos vitales, valora‑ • Sustitución del catéter periférico cada 72 a 96 h, o según esté
ción de los ruidos respiratorios y colocación del paciente en una indicado (cuadro 14‑4).
posición de Fowler alta. Se contacta de inmediato al médico. Esta • Reemplazo de la cánula IV que se inserta en situaciones de ur‑
complicación puede evitarse mediante el uso de una bomba de gencia (y con asepsia cuestionable) tan pronto como sea posible.
infusión y con la vigilancia cuidadosa de todas las infusiones. Las • Uso de un filtro de 0,2 µm para eliminación de aire y reten‑
complicaciones de la sobrecarga circulatoria incluyen insuficiencia ción de bacterias o partículas cuando se administran solucio‑
cardíaca y edema pulmonar. nes que no contienen lípidos y requieren filtración. El filtro
puede colocarse en el extremo proximal o distal del equipo de
Embolia gaseosa
infusión. Si se coloca en el extremo proximal, entre el contene‑
El riesgo de embolia gaseosa es escaso, pero siempre existe. Se dor de soluciones y la espícula de la venoclisis, el filtro asegura
relaciona más a menudo con el cateterismo de las venas centrales. la esterilidad y la remoción de las partículas que provienen del
Algunas manifestaciones de embolia gaseosa son palpitaciones, contenedor, a la vez que previene el paso inadvertido de aire.
disnea y cianosis, hipotensión, pulso rápido y débil, pérdida de Si se coloca en el extremo distal del equipo de venoclisis, filtra
la conciencia y dolor en tórax, hombro y región lumbar. Para su las partículas de aire y los contaminantes que se introducen a
manejo se requiere pinzamiento inmediato del catéter y sustitución través de los puertos conectores, los equipos de administración
del sistema de infusión con fuga o abierto, colocación del paciente secundarios o los puntos de discontinuidad del sistema prin‑
sobre su lado izquierdo en posición de Trendelenburg, valoración cipal. Los filtros deben ubicarse tan cerca como sea posible
de los signos vitales y los ruidos respiratorios, y administración de del sitio de inserción del catéter (Alexander, 2006).
oxígeno. La embolia gaseosa puede prevenirse si se emplean adapta‑ • Sustitución de la bolsa contenedora y la venoclisis de acuerdo
dores de rosca en todas las líneas, con el llenado completo de todas con las políticas y los procedimientos de la institución.
las mangueras con solución, así como con el uso de una alarma de • Infusión o desecho de los remanentes de fármacos o soluciones
detección de aire en la bomba de infusión IV. Las complicaciones en el transcurso de 24 h de su primera adición al equipo de
de la embolia gaseosa comprenden choque y muerte. El volumen de infusión.

14 ‑ 4 ¿En qué momento debe cambiarse un catéter IV periférico?
Gallant, P. & Schultz, A. (2006). Evaluation of a visual infusion extensión de 2,5 a 5 cm por encima del sitio punción) indujeron
phlebitis scale for determining appropriate discontinuation of un cambio del catéter. Los investigadores valoraron cada sitio
peripheral intravenous catheters. Journal of Infusion Nursing, de punción IV a diario y documentaron las razones por las que
29(6), 333‑345 se retiraron los catéteres, el momento del retiro del catéter y la
administración de cualquier fármaco por vía IV
Propósito
La flebitis es un evento frecuente en los sitios de punción IV Hallazgos
periféricos. Se sabe que la flebitis se vincula con ciertos tipos El análisis de chi cuadrada demostró que no existía alguna dife‑
de fármacos, soluciones para infusión y el tiempo de perma‑ rencia significativa entre los dos grupos en cuanto a edad, género
nencia del catéter en la vena. Así, se recomienda que los si‑ o tipo de intervención quirúrgica entre quienes contaban con
tios periféricos IV se roten a intervalos específicos (es decir, catéteres IV periféricos con una permanencia menor de 96 h y
48 a 72 h) para reducir la incidencia de flebitis. Este estudio quienes habían tenido el catéter durante más de 96 h. Se observó
evaluó la aplicación de una escala visual para identificar la flebitis un incremento significativo en la tasa de flebitis en individuos que
por infusión y determinar de manera apropiada el retiro de los requirieron restablecimiento del acceso IV (13,4 %) en compara‑
catéteres IV periféricos ción con la tasa de flebitis de 2,7 % en personas que sólo necesi‑
taron un procedimiento de canalización IV (sin restablecimiento).
Diseño Hubo un incremento importante de las tasas de flebitis cuando
Se recurrió a un diseño de correlación descriptivo para comparar se infundieron ciertos medicamentos (antibióticos, diltiacem,
la frecuencia con que se presentaba la flebitis entre los sitios cloruro de potasio y amiodarona) en comparación con los casos
periféricos de punción IV en los que un catéter permanecía du‑ en que no se utilizaron tales fármacos. Se encontró que la EVFI
rante 96 h y otros en los que el catéter había permanecido más constituye un método confiable y válido para determinar la ne‑
tiempo. Los investigadores vigilaron 851 sitios de punción IV cesidad de retirar un catéter periférico
en 513 pacientes en una unidad de atención de cuidados críti‑
cos de cirugía cardíaca y una unidad de cuidados intermedios Implicaciones de enfermería
cardiotorácicos. La preparación de la piel, la inserción del caté‑ En la muestra estudiada, los catéteres IV periféricos que se
ter IV y los cuidados del apósito se realizaron de acuerdo con la mantuvieron en su sitio durante más de 96 h no generaron una
política hospitalaria y las punciones se efectuaron con agujas tasa significativa más alta de flebitis o riesgo de bacteriemia en
calibre 18 o menores en la fosa cubital, el antebrazo, la mano comparación con los catéteres IV que se retiraron a las 96 h.
o la muñeca. Los investigadores utilizaron la escala visual para El reinicio sistemático de las vías de acceso IV y la administra‑
flebitis por infusión (EVFI) para calificar la flebitis utilizando un ción de ciertos fármacos incrementaron el riesgo de flebitis. La
intervalo de calificaciones de 0 (sin síntomas) hasta 5 (drenaje EVFI fue útil para determinar el momento en que era necesario
purulento, eritema y cordón palpable mayor de 7,5 cm). Todas las retirar los catéteres. La valoración clínica aún es esencial para
calificaciones con valor de 2 (dolor, eritema, calor y / o edema con la atención segura del paciente
• Cambio de los equipos de infusión continua principales y se- interior de la venoclisis prueba que el catéter está alojado de manera
cundarios cada 72 h, de los equipos para administración inter- apropiada dentro de la vena. No obstante, si la punta del catéter
mitente cada 24 h o de inmediato si se sospecha contaminación perfora la pared del vaso, la solución IV se fuga a los tejidos y
(Alexander, 2006). también fluye hacia dentro de la vena. Aunque el retorno hemático
• Empleo de equipos de venoclisis con sistemas de adaptadores tenga lugar, puede haber infiltración. Un medio más confiable para
de rosca (Rosenthal, 2007). confirmar la infiltración es la aplicación de un torniquete en un
nivel proximal al sitio de infusión y ajustarlo en grado suficiente
Manejo de complicaciones locales para limitar el flujo venoso. La infiltración se confirma si la infusión
Las complicaciones locales de la terapéutica IV incluyen infiltración sigue goteando a pesar de la obstrucción venosa.
y extravasación, flebitis, tromboflebitis, hematomas y formación de Tan pronto como la enfermera detecta la infiltración debe
coágulos dentro de la aguja. suspender la infusión, retirar el catéter IV y colocar apósitos es-
tériles sobre el sitio después de inspeccionarlo con cuidado para
Infiltración y extravasación
determinar el grado de infiltración. La infiltración de cualquier
La infiltración es la administración involuntaria de una solución o hemoderivado, irritante o sustancia vesicante se considera la com-
un fármaco no vesicante en el tejido que circunda el vaso. Esto pue- plicación más grave.
de ocurrir cuando la cánula IV se sale del vaso o perfora la pared de La infusión IV debe colocarse en un sitio nuevo o proximal al
la vena. La infiltración se caracteriza por edema alrededor del sitio punto de infiltración si ha de utilizarse de nuevo la misma extre-
de inserción, fuga de la solución IV a partir del punto de inserción midad. Puede aplicarse una compresa caliente en el sitio afectado
del catéter, malestar o disminución de la temperatura en la zona si se infiltraron volúmenes escasos de una solución no cáustica
infiltrada y reducción importante de la velocidad de flujo. Cuando durante un periodo prolongado o si la solución era isotónica con
la solución es en particular irritante, puede ocasionar esfacelación pH normal; la extremidad afectada se eleva para facilitar la ab-
tisular. Se requiere vigilancia estrecha del sitio de inserción del sorción del líquido. Si la infiltración es reciente y la solución era
catéter para detectar la infiltración antes que se agrave. hipertónica o tenía un pH alto, puede aplicarse una compresa fría
La infiltración suele reconocerse con facilidad si el sitio de sobre el área. La infiltración puede detectarse y manejarse de forma
inserción muestra aumento de volumen en comparación con la temprana mediante la inspección del sitio de inserción cada hora
extremidad opuesta; sin embargo, no siempre es tan evidente. Una para detectar eritema, dolor, edema, flujo sanguíneo retrógrado,
concepción errónea común es que el flujo retrógrado de sangre al disminución local de la temperatura y fuga de la solución IV. Esta

CUADRO
minimizar la incidencia y gravedad de esta complicación. Ade‑
14 ‑ 5 Detección de infiltración más, cuando se administra un medicamento vesicante mediante
bolo IV, debe inyectarse a través de un puerto lateral de una
Grado Criterios clínicos venoclisis por la que esté pasando una solución IV con objeto
de diluir el fármaco y disminuir la intensidad del daño tisular si
0 Sin síntomas clínicos
ocurre extravasación. La extravasación recibe una calificación de
1 Blanqueamiento cutáneo, edema con diámetro
4 en la escala de la infiltración.
menor de 2,5 cm en cualquier dirección, dismi
nución de la temperatura local, con o sin dolor Flebitis
2 Blanqueamiento cutáneo, edema de 2,5 a 15 cm
en cualquier dirección, disminución de la tempe La flebitis se define como la inflamación de una vena y puede
ratura local, con o sin dolor clasificarse como química, mecánica o bacteriana; sin embargo,
3 Piel pálida y translúcida, edema franco de más de a menudo se presentan dos o más tipos de irritación de mane‑
15 cm en cualquier dirección, disminución de la ra simultánea. La flebitis química puede deberse al uso de un
temperatura local, dolor leve o moderado, posible medicamento o una solución irritantes (con aumento del pH u
adormecimiento osmolalidad alta), a las velocidades altas para infusión y a la in‑
4 Piel pálida, translúcida y tensa, fuga evidente, compatibilidad medicamentosa. La flebitis mecánica es resultado
manchado cutáneo, equimosis, tumefacción, de periodos prolongados de canulación, colocación de catéteres
edema franco de más de 15 cm en cualquier di en zonas de flexión, inserción de catéteres con calibre mayor que
rección, edema con godete, compromiso circu la luz venosa y fijación inadecuada de los mismos. La flebitis
latorio, dolor moderado o intenso, infiltración de
bacteriana puede desarrollarse por higiene inapropiada de las
cualquier volumen de hemoderivados o sustancia
irritante o vesicante manos, carencia de técnica aséptica, falta de revisión completa del
equipo antes de utilizarlo e incapacidad para reconocer los signos
Adaptado de Alexander, M. (2006). Infusion nursing standards of practice. y síntomas tempranos de flebitis. Otros factores incluyen una
Journal of Infusion Nursing, 29(IS), S1‑S92.
técnica deficiente para venopunción, la permanencia del catéter
en un mismo sitio durante periodos prolongados y la incapacidad
complicación se previene con el uso de un catéter de calibre y tipo para fijarlo de manera adecuada. La flebitis se caracteriza por la
apropiados para la vena. Los estándares de práctica de enfermería aparición de una zona eritematosa y caliente en torno al sitio de
para la infusión indican que debe utilizarse una escala estandari‑ inserción o en la distribución de la vena, dolor o hipersensibilidad
zada de infiltración para su registro en el expediente (Alexander, a la palpación en el sitio de punción o el trayecto venoso y edema.
2006) (cuadro 14‑5). La incidencia de flebitis se incrementa a la par de la permanencia
La extravasación es similar a la infiltración, y ocurre tras la ad‑ de la línea IV en su sitio (cuadro 14‑4), la composición de la so‑
ministración inadvertida de una solución o medicamento vesicante lución o el medicamento que se infunden (en particular, su pH
o irritante en el tejido circundante. Los fármacos como dopamina, y tonicidad), el calibre de la cánula y el sitio en que se inserta, la
preparaciones de calcio y agentes quimioterápicos pueden producir fijación inadecuada de la línea IV y la introducción de microorga‑
dolor, ardor y eritema en el sitio de la infusión. Pueden ocurrir nismos en el momento de la punción. La Infusion Nursing Society
formación de ámpulas, inflamación y necrosis tisular. El grado de identificó estándares específicos para valorar la flebitis (Alexander,
daño tisular depende de la concentración del fármaco, la cantidad 2006); se muestran en el cuadro 14‑6. La flebitis se califica con
extravasada, la localización del sitio de infusión, la respuesta tisular base en el signo más grave que exista.
y la duración del proceso de extravasación. Su tratamiento consiste en el retiro de la línea IV y su recoloca‑
La infusión debe suspenderse y notificarse al médico con rapi‑ ción en otro sitio, así como en la aplicación de compresas calientes
dez. Se pone en marcha el protocolo de la institución para tratar
la extravasación; es posible que el protocolo especifique el uso de
medidas específicas, incluida la aplicación de antídotos para ciertos CUADRO
medicamentos que se extravasan, y precise si la línea IV debe per‑ 14 ‑ 6 Valoración de la flebitis
manecer en su sitio o retirarse antes de aplicar el tratamiento. A me‑
nudo el protocolo especifica la necesidad de infiltrar un antídoto en Grado Criterios clínicos
el sitio de infusión tras la valoración por el médico, el retiro de la 0 Sin síntomas clínicos
cánula y la aplicación de compresas calientes a los sitios en que se
1 Eritema en el sitio de punción, con o sin dolor
extravasaron alcaloides de la vinca o compresas frías en los que
2 Dolor en el sitio de punción
se extravasaron agentes alquilantes o antibióticos vesicantes. La
Eritema, edema o ambos
extremidad afectada no debe utilizarse más para la colocación de
3 Dolor en el sitio de punción
otra línea IV. El estado neurovascular de la extremidad afectada Eritema, edema o ambos
debe revisarse con frecuencia (Hadaway, 2007). Formación de estrías
Se recomienda revisar la política y los procedimientos institu‑ Cordón venoso palpable (2,5 cm o menos)
cionales en relación con los procedimientos intravenosos, así como 4 Dolor en el sitio de punción con eritema
las tablas de incompatibilidad, y consultar al farmacéutico antes Formación de estrías
de administrar cualquier fármaco IV, ya sea por vía periférica o Cordón venoso palpable (2,5 cm o más)
central, con el fin de identificar la existencia de incompatibilidades Drenaje purulento
y el potencial vesicante para prevenir la extravasación. Vigilar con
Nota: si en una institución no se utiliza esta escala, es posible aprovechar
cuidado y frecuencia el sitio de venopunción, evitar la colocación la descripción asignada a cada calificación para registrar la valoración.
de accesos IV en regiones de flexión, fijar la línea IV y usar un Adaptado de Alexander, M. (2006). Infusion nursing standards of practice.
catéter con el calibre más pequeño posible para la vena ayudan a Journal of Infusion Nursing, 29(1S), S1‑S92.

y húmedas en el lugar afectado. La flebitis puede prevenirse si se ordeñarse. No debe aumentarse la velocidad de infusión ni elevarse
usa una técnica aséptica durante la punción, se elige una cánula el contenedor, y el coágulo no debe aspirarse de la venoclisis. La
o aguja de tamaño apropiado para la vena, se valora la composi‑ formación de coágulos en la aguja o el catéter puede prevenirse si
ción de las soluciones y los medicamentos al seleccionar el sitio de no se permite que la solución IV del contenedor se acabe, se fija la
inserción, se observa cada hora el sitio de punción para descartar venoclisis para impedir que se enrede y conserve su permeabilidad,
complicaciones, se fija de modo apropiado la cánula o la aguja y se se mantiene una velocidad de flujo adecuada y se purga la línea
rota el sitio de acceso IV con base en la política y los procedimientos después de la aplicación intermitente de fármacos u otras solucio‑
de la institución. nes. En algunos casos, una enfermera con entrenamiento especial
o un médico pueden inyectar un agente trombolítico a través del
Tromboflebitis
catéter para eliminar una oclusión secundaria a la formación de
Tromboflebitis se refiere a la presencia de un coágulo e inflamación un coágulo de fibrina o sangre.
en la vena. Se evidencia por el desarrollo de dolor localizado, erite‑
ma, calor e incremento de volumen en torno al sitio de inserción o a Promoción de la atención domiciliaria
lo largo de la distribución de la vena, inmovilidad de la extremidad y basada en la comunidad
por el malestar y la tumefacción, flujo lento de la solución, fiebre, Enseñanza de autocuidado a los pacientes
malestar general y leucocitosis.
A veces la terapéutica IV debe administrarse en el hogar; en ese
Su tratamiento incluye suspender la infusión IV, aplicar compre‑
caso, gran parte del manejo cotidiano depende del enfermo y su fa‑
sas frías al principio para disminuir el flujo sanguíneo e incrementar
milia. La enseñanza se vuelve esencial para asegurar que el paciente
la agregación plaquetaria y después compresas calientes, elevar la
y la familia sean capaces de manejar las soluciones y la infusión IV
extremidad y reubicar la línea IV en la extremidad opuesta (cua‑
de forma adecuada, y de evitar complicaciones. Las instrucciones
dro 14‑4). Si el paciente muestra signos y síntomas de tromboflebitis,
por escrito aunadas a la demostración de la técnica por la enfermera
la línea IV no debe purgarse (aunque es posible que su lavado esté
y su repetición por los educandos refuerzan los puntos clave para
indicado si no hay datos de flebitis para verificar la permeabilidad
el desempeño de todas estas funciones.
del catéter y prevenir la mezcla de fármacos y soluciones incom‑
patibles). El catéter se envía a cultivo una vez que se limpia la piel Atención continua
circundante con alcohol. Si se identifica algún drenaje purulento,
Las terapéuticas de infusión en el hogar cubren una amplia gama
se toman cultivos del sitio de inserción antes de limpiar la piel.
de tratamientos, incluidas la administración de medicamentos an‑
La tromboflebitis puede prevenirse si se evita el traumatismo a la
tibióticos, analgésicos y antineoplásicos; sangre o hemoderivados,
vena en el momento de la inserción de la línea IV, con la observación
y nutrición parenteral. Cuando se requiere la atención directa de
horaria del sitio de punción y la verificación de la compatibilidad
enfermería, se hacen arreglos para contar con una enfermera con
de los aditivos farmacológicos.
conocimiento en infusiones para que visite el domicilio y adminis‑
Hematoma tre la terapéutica IV según se prescriba. Además de implementar y
vigilar la terapéutica IV, la enfermera realiza una valoración integral
Un hematoma se forma cuando la sangre se fuga hacia los tejidos
del estado del paciente y continúa el entrenamiento del paciente
que circundan el sitio de punción IV. La fuga puede producirse si
y su familia en torno a las habilidades necesarias para vigilar la
se perfora la pared opuesta de la vena durante la venopunción, si la
preparación del tratamiento IV. Durante esas mismas sesiones ex‑
aguja se desplaza hacia fuera de la vena o se aplica presión insuficiente
plica y refuerza los ajustes dietéticos necesarios en caso de existir
sobre el sitio de punción después de retirar la aguja o el catéter. Los
desequilibrios hídricos o electrolíticos.
signos de un hematoma comprenden equimosis, aumento de volu‑
Puede requerirse pruebas periódicas de laboratorio para valorar
men inmediato en la zona y fuga de sangre en el sitio de inserción.
los efectos de la terapéutica IV y la evolución del paciente. Es posible
El tratamiento incluye retiro de la aguja o el catéter y aplicación
obtener muestras de sangre con la participación de un laboratorio
de presión ligera con una gasa estéril y seca; aplicación de hielo
cercano al hogar de la persona o puede programarse una visita a
durante 24 h en la zona para evitar la extensión del hematoma;
domicilio para obtener muestras de sangre para su análisis.
elevación de la extremidad; la valoración de la misma para descartar
La enfermera colabora con el encargado del caso para valorar al
disfunción circulatoria, neurológica o motora; y reubicación de
paciente, la familia y el ambiente del hogar a fin de desarrollar un
la línea IV en la otra extremidad si está indicado (cuadro 14‑4).
plan de atención acorde con el plan terapéutico del paciente y sus
Es posible prevenir la formación de un hematoma mediante la
capacidades técnicas, y para hacer los arreglos para la referencia y el
inserción cuidadosa de la aguja y al tener una atención diligente
seguimiento apropiados cuando se requieran. Cualquier equipo que
con pacientes con trastornos hemorragíparos, aquellos que reciben
resulte necesario puede ser provisto por la institución o adquirido
fármacos anticoagulantes o padecen hepatopatía avanzada.
por el paciente, lo que depende de los términos en que se acuerda
Formación de coágulos y obstrucción la atención domiciliaria. Debe mantenerse un registro apropiado
para facilitar el pago por terceros de los servicios provistos.
Pueden formarse coágulos de sangre dentro de la línea IV como
resultado del enredamiento de la venoclisis, el uso de una velo‑
cidad de infusión muy baja, la permanencia de una bolsa para
infusión IV vacía o la falta de purgado de la línea IV después de la Ejercicios de pensamiento crítico
administración intermitente de fármacos o soluciones. Los signos 1 Se hospitaliza a una mujer de 38 años, cuyos síntomas
son disminución de la velocidad de flujo y flujo de sangre retrógrado principales son disnea y poliuria de 6 semanas de evolución.
hacia la venoclisis. Presenta hipotensión. Su frecuencia cardíaca es de 110 latidos
Si la sangre se coagula dentro de la línea IV, la infusión debe por minuto (lpm) y los campos pulmonares están limpios. Los
suspenderse y restablecerse en otro sitio utilizando un catéter y resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:
un equipo para infusión nuevos. La venoclisis no debe irrigarse u

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

pH, 7,32; sodio, 131 mEq / L; glucosa, 600 mg / d L; PaCO 2,
*Asterisco identifica investigación de enfermería.
28 mm Hg; potasio, 4,5 mEq / L ; creatinina, 1,4 mg / d L; **Doble asterisco indica una referencia clásica.
HCO3 –, 14 mEq / L; cloro, 95 mEq / L; NUS, 30 mg / d L. ¿Qué
trastorno de líquidos y electrólitos o acidobásico presenta la Libros
paciente? ¿Qué soluciones IV se esperaría que le prescribieran? Baumberger‑Henry, M. (2008). Quick look nursing: Fluid and electrolytes (2nd ed.).
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1,9 mEq / L; cloro, 86 mEq / L; pH, 7,58; PaCO 2, 49 mm Hg; Lippincott Williams & Wilkins.
HCO 3–, 44 mEq / L . ¿Qué trastornos de líquidos y electrólitos
o acidobásico está experimentando la paciente? Delinear con Revistas y documentos electrónicos
detalle el plan de enfermería que se requiere para atender los Equilibrios y desequilibrios de líquidos y electrólitos
trastornos de líquidos y electrólitos o acidobásico de la pacien‑ Abbott, R., Silber, E., Felber, J., et al. (2005). Osmotic demyelination syndrome.
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Capítulo 15 Estado de choque
y síndrome de disfunción
orgánica múltiple
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Choque: estado fisiológico en el que existe un flujo sanguíneo
inadecuado hacia los tejidos y las células del organismo
1 Describir el estado de choque y su fisiopatología subya
cente Choque anafiláctico: estado de choque circulatorio que
deriva de una reacción alérgica grave, que origina una va
2 Comparar los datos clínicos de las fases compensadora, sodilatación sistémica notable y una hipovolemia relativa
progresiva e irreversible del estado de choque
Choque cardiógeno: estado de choque que deriva de la
3 Describir la disfunción orgánica que puede presentarse disfunción o la insuficiencia del miocardio
junto con el estado de choque Choque circulatorio: estado de choque que ocurre por un
4 Describir las similitudes y las diferencias entre los estados desplazamiento del volumen sanguíneo que genera hipo
de choque hipovolémico, cardiógeno, neurógeno, anafilác volemia relativa y una provisión inadecuada de oxígeno a
tico y séptico las células; también se denomina estado de choque dis
tributivo
5 Identificar las prioridades del tratamiento médico y de en Choque hipovolémico: estado de choque que ocurre como
fermería para la atención del paciente en estado de choque consecuencia de la disminución del volumen intravascular
6 Identificar los fármacos vasoactivos que se utilizan para por efecto de la pérdida de líquidos
el tratamiento del estado de choque y describir las impli Choque neurógeno: estado de choque que deriva de la pér
caciones en los cuidados de enfermería que se relacionan dida del tono simpático y desencadena hipovolemia relativa
con su uso Choque séptico: estado de choque circulatorio consecutivo a
7 Analizar la importancia del apoyo nutricional en todas las una infección muy grave que produce hipovolemia relativa
variantes del estado de choque Coloides: soluciones intravenosas que contienen moléculas
demasiado grandes para pasar a través de las membranas
8 Analizar la función del personal de enfermería en el apoyo
capilares
psicosocial para los pacientes que experimentan estado
de choque y sus familias Cristaloides: soluciones electrolíticas para administración
intravenosa que se desplazan con libertad entre el com
9 Discutir el síndrome de disfunción orgánica múltiple partimiento intravascular y el espacio intersticial
Mediadores bioquímicos: sustancias mensajeras que pue
den liberarse a partir de una célula para generar actividad
local o ser transportadas por la corriente sanguínea hasta
un sitio distante antes de activarse; también se denominan
citocinas
Síndrome de disfunción orgánica múltiple: presencia de
anomalías funcionales en dos o más órganos en un pa
ciente con enfermedad grave, de modo que se requieren
intervenciones de apoyo para mantener la función de los
órganos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: reacción
inflamatoria desmedida en ausencia de infección que causa
hipovolemia relativa y disminución de la perfusión tisular
312

Capítulo 15 Estado de choque y síndrome de disfunción orgánica múltiple 313
El estado de choque es una situación que pone en riesgo la vida y Función celular normal
tiene causas diversas. Se caracteriza por una perfusión inadecuada
El metabolismo energético ocurre dentro de la célula, donde los
que, de no recibir tratamiento, trae consigo la muerte celular. La
nutrimentos se degradan por medios químicos y se almacenan en
evolución del estado de choque no es lineal o predecible y los estados
forma de trifosfato de adenosina (ATP). Las células utilizan esta
de choque, en particular el séptico, constituyen un área de investi‑
energía almacenada para llevar a cabo las funciones necesarias,
gación clínica actual crítica. El personal de enfermería que atiende
como transporte activo, contracción muscular y síntesis bioquími‑
a pacientes en estado de choque y a aquéllos con riesgo del mismo
ca, así como otras tareas celulares especializadas, como la conduc‑
debe comprender los mecanismos subyacentes del fenómeno y reco‑
ción de impulsos eléctricos. El ATP puede sintetizarse por medios
nocer tanto sus signos leves como los más evidentes. La valoración
aeróbicos (en presencia de oxígeno) o anaeróbicos (en ausencia de
rápida y el reconocimiento y la respuesta tempranos en los estados
oxígeno). El metabolismo aeróbico genera una cantidad mucho
de choque resultan esenciales para la recuperación del paciente.
mayor de ATP por cada mola de glucosa, en comparación con el
metabolismo anaeróbico; así, es un proceso más eficaz y efectivo
Generalidades del estado de choque para la producción de energía. Además, el metabolismo anaeróbico
tiene como resultado la acumulación del ácido láctico, un producto
Éste puede definirse con más precisión como una anomalía en la
terminal tóxico, que debe extraerse de la célula y transportarse hacia
cual la perfusión general hacia las células es insuficiente para aportar
el hígado para ser convertido en glucosa y glucógeno.
el oxígeno y los nutrimentos necesarios para sustentar los órganos
vitales y la función celular (VonRueden, Bolton y Vary, 2008). Para Fisiopatología
que exista un flujo sanguíneo correcto hacia los tejidos y las células, se
requiere una bomba cardíaca adecuada, una vasculatura o un sistema Cambios celulares
circulatorio eficaces y un volumen sanguíneo suficiente. Si uno de En el estado de choque, las células carecen de un riego sanguíneo
estos componentes se altera, la perfusión hacia los tejidos se pone adecuado y se encuentran privadas de oxígeno y nutrimentos; así,
en riesgo o se afecta. Si no se recibe tratamiento, el flujo sanguíneo deben producir energía mediante un metabolismo anaeróbico.
inadecuado hacia las células da origen a una provisión deficiente de Esto desencadena una obtención escasa de energía a partir de
oxígeno y nutrimentos, con hipoxia y muerte celulares que evolucio‑ los nutrimentos, a la vez que un ambiente intracelular acidótico.
nan hasta la disfunción orgánica y, al final, la muerte del paciente. Debido a estos cambios, la función normal de la célula se detiene
El estado de choque afecta a todos los sistemas del organismo; (fig. 15‑1). Las células se edematizan y la membrana celular se
puede surgir con rapidez o lentitud, lo cual depende de la causa vuelve más permeable, lo cual permite que los electrólitos y los
subyacente. Durante el estado de choque, el organismo trata de líquidos se fuguen hacia dentro y hacia fuera de la célula. La bomba
sobrevivir, para lo cual activa todos sus mecanismos homeostáticos de sodio‑potasio se altera; las estructuras celulares, en particular
con el objetivo de restaurar el flujo sanguíneo. Cualquier acción las mitocondrias, se dañan; el resultado es la muerte de la célula.
dañina sobre el organismo puede generar una cascada de aconte‑ La glucosa es el sustrato principal requerido para la producción
cimientos que traiga consigo una perfusión tisular deficiente. Por de energía celular en forma de ATP. En los estados de estrés, se
ende, casi cualquier paciente con una entidad patológica cualquiera liberan catecolaminas, cortisol, glucagón, citocinas y mediadores
puede encontrarse en riesgo de generar un estado de choque. De inflamatorios, lo cual provoca hiperglucemia y resistencia a la insu‑
manera convencional, el mecanismo fisiopatológico principal y el lina, con incapacidad de movilizar la glucosa para el metabolismo
trastorno de base se utilizan para clasificar el estado de choque celular. La activación de estas sustancias favorece la gluconeogé‑
(p. ej., choque hipovolémico, choque cardiógeno y choque circu‑ nesis, que consiste en la formación de glucosa a partir de fuentes
latorio [todos los cuales se analizan más adelante en este capítulo]). distintas a los carbohidratos, como las proteínas y las grasas. El
De modo independiente a la causa inicial del estado de choque, glucógeno que se encuentra almacenado en el hígado se convierte
ciertas respuestas fisiológicas son comunes a todas las variantes. en glucosa mediante glucogenólisis para satisfacer los requerimien‑
Estas respuestas fisiológicas incluyen la hipoperfusión de los tejidos, tos metabólicos, lo cual incrementa la concentración de glucosa en
el hipermetabolismo y la activación de la respuesta inflamatoria. El la sangre (es decir, genera hiperglucemia).
organismo reacciona a los estados de choque mediante la activación La activación persistente de la respuesta al estrés en los estados
del sistema nervioso simpático y al desencadenar una respuesta de choque trae consigo la reducción de las reservas de glucógeno, lo
hipermetabólica e inflamatoria. Una vez que aparece el estado de cual determina un incremento de la proteólisis y una insuficiencia
choque, la supervivencia del sujeto quizá guarde más relación con orgánica eventual (Vincent, 2007). La incapacidad del organismo
la capacidad del organismo para responder de manera eficaz al para obtener nutrimentos y oxígeno suficientes para mantener el
proceso que con la causa inicial del problema. La incapacidad de metabolismo celular normal causa la acumulación de productos
los mecanismos compensadores para restablecer de manera eficaz terminales del metabolismo en las células y los espacios intersticia‑
el equilibrio fisiológico determina la vía final de todos los estados les. El metabolismo celular se altera y se pone en acción un circuito
de choque y tiene como consecuencia la disfunción del órgano ter‑ de retroalimentación negativa.
minal y la muerte (Cocchi, Kimlin, Walsh, et al., 2007; Dellinger,
Levy, Carlet, et al., 2008; King, 2007; VonRueden, et al., 2008). Respuestas vasculares
La atención de enfermería de los individuos en estado de choque Los mecanismos locales para la regulación, cuya actividad se conoce
hace necesaria una valoración sistemática persistente. Muchas de como autorregulación, estimulan la vasodilatación o la vasocons‑
las intervenciones que se necesitan para la atención de las personas tricción en respuesta a los mediadores bioquímicos (p. ej., citocinas)
en estado de choque requieren la colaboración estrecha con otros que libera la célula y comunica el requerimiento de oxígeno y nu‑
miembros del grupo de atención de la salud, así como la implemen‑ trimentos (King, 2007). Un mediador bioquímico es una sustancia
tación rápida de las medidas terapéuticas prescritas. El personal liberada por las células ordinarias o las inmunitarias, como los
de enfermería debe anticipar tales medidas, puesto que necesitan macrófagos; la sustancia actúa en el sitio donde se ubica la célula
aplicarse con rapidez y precisión. o viaja en el torrente sanguíneo hasta un sitio distante, donde

Edema celular
(hinchazón)
K+
Flujo de salida de K+
Incremento de
la permeabilidad
de la membrana
Flujo de entrada
Na+ de Na+ y H2O
H 2O
Rotura de Figura 15‑1 Efectos celulares

la membrana del estado de choque. La célula
lisosómica se hincha y su membrana se
torna permeable; los líquidos
y los electrólitos se fugan hacia
Daño a las mitocondrias (hinchazón o edema) dentro y fuera de la célula. Las
mitocondrias y los lisosomas
Célula normal Efectos del estado de choque se dañan y la célula muere.
desencadena su efecto. Los investigadores están aprendiendo más descripción más detallada). Cuando la PA disminuye de forma
cada día sobre las acciones fisiológicas de más de 100 citocinas súbita, se liberan catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) de
conocidas (VonRueden, et al., 2008). la médula suprarrenal. Éstas incrementan la frecuencia cardíaca
e inducen vasoconstricción, con lo cual se recupera la PA. Los
Regulación de la presión arterial quimiorreceptores, que también se ubican en el cayado aórtico y
Tres componentes centrales del sistema circulatorio (el volumen las arterias carótidas, regulan la PA y la frecuencia respiratoria por
sanguíneo, la bomba cardíaca y la vasculatura) deben responder medio de un mecanismo en gran medida similar que responde a los
de manera eficaz a sistemas de retroalimentación complejos de cambios de las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en
tipo neural, químico y hormonal con el objetivo de mantener una sangre. Estos mecanismos reguladores primarios pueden responder
presión arterial (PA) adecuada e irrigar los tejidos corporales. La PA a los cambios de la PA segundo a segundo.
se regula por medio de una interacción compleja entre los sistemas El riñón regula la PA mediante la liberación de renina, una en‑
de retroalimentación neural, químico y hormonal, que afecta tanto zima que se requiere para convertir la angiotensina I en angiotensi‑
al gasto cardíaco como a la resistencia periférica. Esta relación se na II, un vasoconstrictor potente. Esta estimulación del mecanismo
expresa en la ecuación siguiente: renina‑angiotensina y la vasoconstricción que resulta conducen de
manera indirecta a la liberación de aldosterona a partir de la corteza
PA media = gasto cardíaco × resistencia periférica
suprarrenal, que favorece la retención de sodio y agua. El incremento
El gasto cardíaco es el producto del volumen por latido (la cantidad de la concentración del sodio en la sangre estimula la liberación de
de sangre que se expulsa a partir del ventrículo izquierdo durante la hormona antidiurética (ADH) a partir de la glándula hipófisis. La
la sístole) y la frecuencia cardíaca. La resistencia periférica depende ADH determina que los riñones retengan agua en mayor cantidad,
del diámetro de las arteriolas. en un esfuerzo por incrementar el volumen sanguíneo y la PA. Estos
La perfusión tisular y de los órganos depende de la presión arterial mecanismos reguladores secundarios quizá requieran horas o días
media (PAM) o la presión promedio a la cual la sangre se desplaza para responder a los cambios de la PA. La relación que existe entre
por la vasculatura. La PAM debe ser > 65 mm Hg para que las células el inicio del estado de choque y la capacidad de respuesta de los
reciban el oxígeno y los nutrimentos que se necesitan para generar mecanismos reguladores primarios y secundarios que compensan
energía en cantidad suficiente para conservar la vida (Dellinger, et al., las deficiencias del volumen sanguíneo, la eficacia del bombeo car‑
2008). La PAM verdadera sólo puede calcularse mediante métodos díaco o el tono vascular que pueden derivar del estado de choque
complejos. Es frecuente que la PAM se estime mediante aparatos se señalan en la figura 15‑2.
automáticos para cuantificar la presión arterial, pero el personal de
enfermería debe asegurarse de que se obtenga una cuantificación Fases del estado de choque
precisa de la PA antes de interpretar la información que se obtiene
de un equipo automático para registro de signos vitales. Se piensa que el estado de choque evoluciona a lo largo de una serie
La PA se regula por medio de barorreceptores (receptores de de fases continuas. El estado de choque puede identificarse como
presión), que se ubican en el seno carotídeo y el cayado aórtico. temprano o tardío, lo cual depende de los signos y los síntomas,
Estos receptores de presión vigilan el volumen circulatorio y regulan así como de la gravedad general de la disfunción orgánica. Una
las actividades neurales y endocrinas (en el cap. 14, se presenta una alternativa conveniente para comprender las respuestas fisiológicas y

la frecuencia cardíaca y el aumento de la contractilidad del corazón

Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología contribuyen a la conservación de un gasto cardíaco adecuado. Esto
deriva de la estimulación del sistema nervioso simpático y la libe‑
ración subsiguiente de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
Lesión inicial que conduce al estado de choque
Los pacientes muestran la respuesta muchas veces descrita de «lucha
o huida». El organismo desvía la sangre de órganos, como la piel,
los riñones y el aparato digestivo hacia el cerebro, el corazón y los
Perfusión tisular ↓ y oxigenación ↓
pulmones, para asegurar una provisión sanguínea suficiente para
estos órganos vitales. Como consecuencia, la piel se encuentra fría y
húmeda, los ruidos intestinales (peristalsis) disminuyen y el volumen
Activación de la respuesta homeostática
urinario se reduce en respuesta a la liberación de aldosterona y ADH.
Respuesta simpática ↑ Frecuencia respiratoria ↓
(frecuencia cardíaca ↑, presión arterial ↑, Saturación y aporte de oxígeno ↑ La PA es normal, pero el paciente muestra signos clínicos numero‑
contractilidad cardíaca ↑),
que conduce a gasto cardíaco ↑ sos que revelan una perfusión orgánica insuficiente (tabla 15‑1). El
resultado de la perfusión inadecuada es el metabolismo anaeróbico
y la acumulación de ácido láctico, que genera acidosis metabólica.
Activación renina-angiotensina ↑, Catecolaminas ↑ y cortisol
que conduce a reabsorción de sodio para proveer glucosa ↑ para La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta a la acidosis meta‑
y agua ↑, que desencadena
precarga ↑ y volumen urinario ↓
el metabolismo
bólica. Esta frecuencia respiratoria elevada facilita la eliminación
del dióxido de carbono excedente, pero incrementa el pH de la san‑
gre y muchas veces se genera una alcalosis respiratoria compensa‑
Restauración de la perfusión y la oxigenación tisulares
dora. El estado de alcalosis causa cambios de la función mental,
por ejemplo confusión o irritabilidad, así como dilatación de las
arteriolas. Si el tratamiento se inicia en esta etapa del estado de cho‑
Figura 15‑2 Mecanismos compensadores en el estado de choque.
que, el pronóstico del paciente es mejor que en las fases posteriores.
los signos y los síntomas clínicos que genera el estado de choque es Tratamiento médico
dividir ese proceso en fases independientes: compensadora (fase 1), Éste se dirige a la identificación de la causa del choque, la corrección
progresiva (fase 2) e irreversible (fase 3). Mientras más temprano del trastorno subyacente de manera que el cuadro no avance y el
se implementen las intervenciones médicas y de enfermería a lo apoyo de los procesos fisiológicos que hasta el momento han respon‑
largo de esta evolución, mayor será la posibilidad de que el paciente dido con éxito a la amenaza. Puesto que la compensación no puede
sobreviva. La investigación actual se enfoca en la valoración de los mantenerse de forma indefinida, deben iniciarse medidas como la
sujetos con riesgo más alto de choque y en la aplicación de interven‑ restitución de líquidos y el tratamiento farmacológico para con‑
ciones tempranas y críticas para revertir la hipoxia tisular (King, servar una PA adecuada, así como para restablecer y mantener una
2007; Otero, Nguygen, Huang, et al., 2006). Los estudios sugieren perfusión tisular suficiente (Otero, et al., 2006).
que la ventana de oportunidad que incrementa la posibilidad de que
un paciente sobreviva se verifica cuando el tratamiento intensivo Atención de enfermería
se inicia en el transcurso de las 6 h ulteriores a la identificación Como se describió antes, la intervención más oportuna a lo largo
del estado de choque, en particular el séptico (Otero, et al., 2006; de la evolución del estado de choque es la clave para mejorar el
Rivers, McIntyre, Morro, et al., 2005). pronóstico del paciente. El personal de enfermería debe valorar de
manera sistemática al individuo en riesgo de choque, para reconocer
los signos clínicos leves de la fase compensadora antes de que la
FASE COMPENSADORA
PA del paciente caiga. En el cuadro 15‑1, se mencionan considera‑
En la fase compensadora del estado de choque, la PA permanece ciones especiales relacionadas con el reconocimiento de los signos
dentro de límites normales. La vasoconstricción, el incremento de tempranos del estado de choque en el enfermo de edad avanzada.
Tabla 15‑1 Datos clínicos en las fases del estado de choque

Fase
Dato Compensadora Progresiva Irreversible
Presión arterial Normal Sistólica < 80‑90 mm Hg Requiere apoyo mecánico o farmacológico
Requiere reanimación hídrica
para mantener la presión arterial
Frecuencia cardíaca > 100 lpm > 150 lpm Errática o asistolia
Estado respiratorio > 20 respiraciones por minuto Respiración rápida y superficial; estertores Necesita intubación y ventilación
PaCO 2 < 32 mm Hg PaO 2 < 80 mm Hg mecánica con oxigenación
PaCO 2 < 45 mm Hg
Piel Fría, húmeda Marmórea, petequias Ictérica
Volumen urinario Disminuido 0,5 mL / k g / h Anuria; requiere diálisis
Estado mental Confusión Letargo Inconsciencia
Equilibrio acidobásico Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Acidosis intensa

CUADRO
15 ‑1 Reconocimiento del estado de choque en pacientes de edad avanzada
Los cambios fisiológicos que se relacionan con el envejeci que debe identificarse alguna tendencia de incremento de
miento, acoplados a las entidades patológicas y crónicas, co la temperatura corporal. El paciente también puede referir
locan a las personas mayores en un riesgo más alto de generar aumento de la fatiga y malestar general, en ausencia de una
estado de choque y quizás un síndrome de disfunción orgánica respuesta febril
múltiple (SDOM). Las personas ancianas pueden recuperarse • El corazón no funciona de forma apropiada en los estados de
del estado de choque si éste se detecta y trata de manera tem hipoxemia y, en el sujeto de edad avanzada, quizá responda a
prana mediante regímenes terapéuticos intensivos y de apoyo. la disminución de la oxigenación del miocardio con arritmias,
El personal de enfermería desempeña una función esencial en las cuales pueden malinterpretarse como parte del proceso
la evaluación y la interpretación de los cambios leves de las de envejecimiento normal
respuestas de los pacientes de edad avanzada a la enfermedad • Hay una declinación progresiva de la fuerza de los músculos
• En el tratamiento de la hipertensión, se utilizan fármacos, respiratorios, la ventilación máxima y la respuesta a la hipoxia.
como los antagonistas β (metoprolol), que pueden enmas Los pacientes mayores tienen disminución de la reserva res
carar la taquicardia, un mecanismo compensador primario piratoria y se descompensan con más rapidez
que permite incrementar el gasto cardíaco cuando existen • Los cambios del estado mental pueden interpretarse de manera
estados hipovolémicos inapropiada como demencia. Las personas ancianas con un
• El sistema inmunitario envejecido tal vez no desencadene una cambio súbito de la función mental deben tratarse de manera
respuesta febril verdadera (temperatura > 38 °C), de manera intensiva por la posible infección y la hipoperfusión orgánica
Vigilancia de la perfusión tisular Alerta de enfermería

Para valorar la perfusión tisular, la enfermera busca cambios en el En el momento en que la PA disminuye, ya existe daño en
nivel de conciencia, los signos vitales (lo que incluye la presión de los ámbitos celular y tisular. Por ello, un paciente en riesgo de
pulso), el volumen urinario, la piel y los resultados de laboratorio choque debe valorarse y vigilarse de forma constante antes
(entre otros, el déficit de bases y las concentraciones de ácido lác‑ de que la PA se reduzca de manera súbita.
tico). En la fase compensadora del estado de choque, las concen‑
traciones séricas de sodio y la glucemia se elevan en respuesta a la Es posible usar la vigilancia mediante oximetría venosa central
liberación de aldosterona y catecolaminas. continua (Scv– O 2) para valorar la saturación de oxígeno de la sangre
El personal de enfermería debe vigilar el estado hemodinámico venosa mezclada y la intensidad de los estados de hipoperfusión
del paciente e informar con rapidez las anomalías al médico, dar tisular. Se introduce un catéter central hasta la vena cava superior
asistencia para identificar y tratar el trastorno subyacente mediante y un sensor del catéter cuantifica la saturación de oxígeno de la
una evaluación a profundidad permanente del enfermo, administrar sangre en ese punto, al tiempo que retorna hacia el corazón y el
las soluciones y los fármacos que se prescriben y favorecer la seguridad sistema pulmonar para reoxigenarse. Un valor normal para la Scv–
del individuo. Los signos vitales son indicadores clave del estado O 2 es de 70 % (Goodrich, 2006; Rivers, et al., 2005). Los tejidos
hemodinámico, en tanto la PA es una medida indirecta de la hipoxia corporales utilizan alrededor de 25 % del oxígeno que reciben en
tisular. El personal de enfermería debe informar la detección de pre‑ tanto tienen un metabolismo normal. En situación de estrés, como
siones sistólicas < 90 mm Hg o cualquier reducción de 40 mm Hg en el estado de choque, se consume una cantidad mayor de oxígeno
de la PA sistólica a partir de la cifra basal. y el valor de la Scv– O 2 es menor, lo cual indica que los tejidos están
La presión del pulso se correlaciona de manera apropiada con el consumiendo más oxígeno.
volumen latido. Dicha presión se calcula mediante la sustracción de Las intervenciones se enfocan en reducir los requerimientos
la cifra diastólica a partir de la presión sistólica; la diferencia es la tisulares de oxígeno e incrementar la perfusión, con el objetivo de
presión del pulso (Cottingham, 2006). En condiciones normales, aportar más oxígeno a los tejidos. Por ejemplo, es posible adminis‑
la presión del pulso es de 30 a 40 mm Hg. La disminución de la trar fármacos sedantes para reducir las demandas metabólicas; el
diferencia o los valores totales de la presión del pulso constituye dolor que presenta el paciente puede controlarse mediante fármacos
un indicador más temprano del choque que la reducción de la PA opioides intravenosos (IV) o aplicar medidas para prevenir el tem‑
sistólica. El decremento de la diferencia o de los valores totales blor, todo lo cual reduce las necesidades metabólicas de oxígeno.
de la presión del pulso, un indicador de disminución del volumen El oxígeno complementario y la ventilación mecánica quizá sean
latido, se ilustra en el ejemplo siguiente: necesarios para incrementar la provisión de oxígeno a la sangre.
La administración de líquidos IV y fármacos permiten sostener la
PA sistólica − PA diastólica = presión del pulso
presión arterial y el gasto cardíaco y la transfusión de concentrados
Presión del pulso normal: de eritrocitos favorece el transporte de oxígeno. La vigilancia del
consumo del oxígeno en los tejidos mediante la Scv– O 2 es una estra‑
120 mm Hg − 80 mm Hg = 40 mm Hg
tegia con penetración mínima que permite valorar de manera más
Disminución de la diferencia de la presión del pulso: precisa la oxigenación tisular en la fase compensadora del estado
de choque, antes que los cambios de los signos vitales revelen los
90 mm Hg − 70 mm Hg = 20 mm Hg
defectos de la perfusión tisular (Dellinger, et al., 2008; Goodrich,
La elevación de la PA diastólica aunada a la liberación de cateco‑ 2006; Otero, et al., 2006).
laminas, así como los esfuerzos por incrementar el retorno venoso Se cuenta con recursos tecnológicos nuevos que permiten a los
mediante vasoconstricción constituyen un mecanismo compensa‑ médicos detectar los cambios de la perfusión tisular antes de que
dor temprano en respuesta a la disminución del volumen latido, la se presenten alteraciones relacionadas con la hipoperfusión en los
PA y el gasto cardíaco en general. signos clásicos (PA, frecuencia cardíaca y volumen urinario). Dos

de tales recursos son la capnometría sublingual y la espectroscopia Fase progresiva

próxima al infrarrojo. La capnometría sublingual, una procedi‑
Durante la segunda fase del estado de choque, los mecanismos que
miento sin penetración corporal, aporta información en torno al
regulan la PA ya no son capaces de compensarla y la PAM cae por
grado de hipoperfusión a partir de la presión parcial de dióxido
debajo de los límites normales. Los pacientes presentan hipotensión
de carbono (PCO 2) en la región sublingual (Goodrich, 2006). Se
clínica; ésta se define como una PA sistólica < 90 mm Hg o una
coloca una sonda bajo la lengua del paciente y se obtiene una de‑
disminución de 40 mm Hg de esa misma cifra a partir de la basal
rivación de los valores de la PCO 2 a partir del flujo sanguíneo que
se identifica en el lecho mucoso. En caso de estado de choque, la (Dellinger, et al., 2008; VonRueden, et al., 2008).
existencia de una elevación de la PCO 2 revela la perfusión tisular Fisiopatología
deficiente. En la espectroscopia próxima al infrarrojo (EPI), un
método continuo sin penetración corporal, se utiliza la transmisión Si bien todos los sistemas orgánicos sufren por la hipoperfusión en
de luz para cuantificar la oxigenación del músculo esquelético como esta fase, varios eventos perpetúan el síndrome del estado de cho‑
indicador del estado de choque. La sonda para EPI se coloca sobre que. En primer lugar, el corazón sobrecargado produce disfunción,
el músculo tenar (el cual se ubica en la palma de la mano cerca la incapacidad del organismo para satisfacer los requerimientos
del pulgar) y ella cuantifica la saturación de oxígeno del tejido crecientes de oxígeno desencadena isquemia y los mediadores bio‑
mediante la determinación del grado de absorción de luz infrarroja. químicos inducen depresión miocárdica (Dellinger, et al., 2008;
Los valores bajos de oxigenación tisular (p. ej., < 80 %) revelan la Otero, et al., 2006; VonRueden, et al., 2008). Esto conduce a la
gravedad del estado de choque; mientras menor sea el valor, más insuficiencia de la bomba cardíaca, incluso si la causa subyacente
intensa es la hipoxia tisular. del estado de choque no es de origen cardíaco. En segundo lugar,
Si bien el médico es quien indica y da inicio al tratamiento, la función autorreguladora de la microcirculación falla en respuesta
el personal de enfermería suele implementarlo; asimismo opera a los mediadores bioquímicos numerosos que liberan las células,
y resuelve los problemas que existen con el equipo que se utiliza lo cual trae consigo el incremento de la permeabilidad capilar, con
para el tratamiento, vigila el estado del paciente durante el régimen regiones de constricción arteriolar y venosa que afectan todavía
terapéutico y evalúa los efectos inmediatos del mismo. Además, el más la perfusión celular (King, 2007; VonRueden, et al., 2008).
personal de enfermería analiza la respuesta del paciente y la familia En esta fase, el pronóstico empeora. La relajación de los esfínteres
a la crisis y su tratamiento. precapilares determina que el líquido se fugue de los capilares, lo
cual produce edema intersticial y permite el retorno de un volumen
Reducción de la ansiedad menor de líquido al corazón. Por otra parte, la respuesta inflama‑
Los pacientes y sus familias generan con frecuencia ansiedad y toria a la lesión se activa y se liberan mediadores proinflamatorios
aprehensión cuando enfrentan un reto importante de salud y bien‑ y antiinflamatorios que activan el sistema de coagulación con la
estar y son el foco de atención de muchos proveedores de atención intención de restablecer la homeostasis (King, 2007). El organismo
de la salud. Aportar explicaciones breves sobre el diagnóstico y los moviliza las reservas energéticas y aumenta el consumo de oxígeno
procedimientos terapéuticos, respaldar al paciente durante éstos y para satisfacer las necesidades metabólicas crecientes de los tejidos
dar información en torno a la evolución suelen ser acciones eficaces y las células con perfusión deficiente.
para reducir el estrés y la ansiedad y así favorecer el bienestar físico Incluso si la causa subyacente del estado de choque se revierte,
y mental del enfermo. Expresarse con un tono tranquilizador y cal‑ la secuencia de respuestas compensadoras a la disminución de la
mado y utilizar un contacto físico amable también pueden ayudar a perfusión tisular perpetúa el estado de choque y le sigue un círculo
aliviar las inquietudes del sujeto. Estas acciones pueden reconfortar vicioso. Las reacciones celulares que tienen lugar durante la fase
a los individuos con enfermedad crítica que se encuentran asustados progresiva del choque constituyen un área de investigación clínica
(Benner, 2004; Duran, Oman, Abel, et al., 2007). La investigación activa. Se piensa que la respuesta del organismo al estado de choque
ha revelado de manera repetida que los miembros de la familia o la falta de respuesta en esta fase del mismo tal vez sean el factor
precisan ciertas atenciones cuando hay una crisis relacionada con principal que determine la supervivencia del paciente.
la salud; esto incluye la necesidad de una comunicación honesta, Manifestaciones clínicas
congruente y detallada con quienes proporcionan la atención de la
salud, una cercanía física y emocional con el paciente, percepción Las oportunidades de sobrevivir dependen de la salud general del
de que los proveedores de atención de la salud sienten interés por paciente antes de que ocurra el estado de choque, así como del
el enfermo, revisión frecuente del enfermo y conocimiento preciso lapso que transcurre hasta restablecer la perfusión tisular. Al
de las acciones aplicadas en él (Duran, et al., 2007). tiempo que el choque evoluciona, los sistemas orgánicos se des‑
El personal de enfermería debe abogar por la presencia de los compensan.
miembros de la familia durante los procedimientos y mientras se
Efectos sobre la respiración
atiende al individuo. La presencia la familia genera una conexión
y el apoyo necesarios al paciente durante el periodo de crisis. Los pulmones, que se afectan en una fase temprana del estado
de choque, también se alteran en esta fase. La descompensación
Promoción de la seguridad subsiguiente de los pulmones incrementa la posibilidad de que la
El personal de enfermería debe mantenerse vigilante de los riesgos ventilación mecánica se haga necesaria. La respiración es rápida y
potenciales para la seguridad del paciente, debido a que la gran superficial. Se auscultan estertores en ambos campos pulmonares.
ansiedad y las anomalías de la condición mental trastornan el juicio. La disminución del flujo sanguíneo pulmonar genera reducción de
En esta fase del estado de choque, los pacientes que antes coope‑ las concentraciones arteriales de oxígeno e incremento de las con‑
raban y seguían instrucciones quizá se arranquen las venoclisis y centraciones de dióxido de carbono. La hipoxemia y los mediadores
los catéteres IV, lo cual complicaría su estado. De esta manera, la bioquímicos generan una respuesta inflamatoria intensa y vasocons‑
vigilancia constante y la aplicación de intervenciones frecuentes tricción pulmonar, lo cual perpetúa tanto la hipoperfusión capilar
para reorientación resultan esenciales. como la hipoxemia. Los alveolos hipoperfundidos dejan de producir

surfactante y a continuación se colapsan. Los capilares pulmonares Efectos en el aparato digestivo

comienzan a presentar fuga, lo cual desencadena edema pulmonar,
La isquemia gastrointestinal (GI) puede inducir la formación
anomalías de la difusión de gases (cortocircuitos) y colapso alveolar
de úlceras por estrés en el estómago, lo cual pone al paciente
adicional. Esta anomalía se conoce como lesión pulmonar aguda
en riesgo de hemorragia GI. En el intestino delgado, la mucosa
(LPA); al tiempo que ésta persiste, la inflamación intersticial y la
puede generar necrosis y desprenderse, lo cual origina diarrea
fibrosis son complicaciones frecuentes, que conducen al síndrome
sanguinolenta. Más allá de los efectos locales de las anomalías
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (Cocci, et al., 2007; Gi‑
de la perfusión, la isquemia GI da origen a la translocación de
rard, Kess, Fuchs, et al., 2008; Villar, Perez‑Mendez, Lopez, et al.,
toxinas bacterianas, fenómeno en el cual las toxinas de origen
2007). En el cap. 23, se encuentra una explicación más detallada
bacteriano ingresan al torrente sanguíneo a través del sistema lin‑
de la LPA y el SDRA, así como de la atención de enfermería.
fático. Además de causar infección, las toxinas bacterianas pueden
Efectos cardiovasculares producir depresión miocárdica, vasodilatación, aumento de la
permeabilidad capilar y una respuesta inflamatoria intensa con
La carencia de riego sanguíneo suficiente desencadena arritmias e
activación de mediadores bioquímicos adicionales. El resultado
isquemia. La frecuencia cardíaca es rápida y, en ocasiones, excede de
neto es su interferencia con el funcionamiento saludable de las
150 latidos por minuto (lpm). El paciente puede referir dolor torá‑
células y su capacidad para metabolizar nutrimentos (Stapleton,
cico e incluso sufrir un infarto miocárdico. Las concentraciones de
Jones y Heyland, 2007).
enzimas cardíacas (p. ej., cinasa de creatina miocárdica [CK‑MB] y
troponina I cardíaca [cTn‑I]) se incrementan. Además, la depresión Efectos hematológicos
del miocardio y la dilatación ventricular pueden afectar aún más
La combinación de hipotensión, flujo sanguíneo lento, acidosis
la capacidad del corazón para bombear sangre suficiente hacia los
metabólica, desequilibrio del sistema de coagulación e hipoxemia
tejidos para satisfacer los requerimientos de oxígeno.
generalizada puede interferir con los mecanismos hemostáticos
Es posible utilizar marcadores de laboratorio nuevos para valorar
normales. En los estados de choque, las citocinas inflamatorias
la función cardíaca. El péptido natriurético tipo B (BNP) es uno
activan la cascada de la coagulación y dan origen al depósito de
de tales marcadores. El BNP se incrementa cuando el ventrículo
microtrombos en regiones diversas del organismo, así como al
se distiende en exceso; así, las elevaciones del BNP pueden apro‑
consumo de factores de coagulación. Las anomalías del sistema
vecharse para analizar la función del ventrículo en pacientes en
hematológico, entre otras el desequilibrio de la cascada de la coa‑
estado de choque (Wilson Tang y Francis, 2005).
gulación, se vinculan con una activación excesiva de la respuesta
Efectos en el sistema nervioso inflamatoria a la lesión (Remick, 2007a; VonRueden, et al., 2008).
Puede presentarse coagulación intravascular diseminada (CID),
Al tiempo que el flujo sanguíneo hacia el cerebro se altera, el esta‑
ya sea como causa o como complicación del estado de choque.
do mental se deteriora. Ocurren cambios del estado mental cuando
En esta situación, aparecen de manera simultánea coagulación y
ocurre disminución de la perfusión cerebral e hipoxia. Al inicio,
hemorragia diseminadas. Tal vez surjan derrames (equimosis)
el paciente puede mostrar cambios de comportamiento leves o
y hemorragias puntiformes (petequias) en la piel. Los tiempos de
inquietud y confusión. En una fase subsiguiente, se intensifica
coagulación (p. ej., tiempo de protrombina [TP], tiempo parcial
el letargo y el sujeto comienza a perder el estado de conciencia.
de tromboplastina activada [TTPa]) se prolongan. Los factores de
Efectos renales la coagulación y las plaquetas se consumen y se torna necesario un
régimen de restitución para lograr la hemostasia. En el cap. 33, se
Cuando la PAM cae por debajo de 70 mm Hg (Cottingham, 2006;
presenta una descripción más detallada sobre la CID.
Dellinger, et al., 2008; King, 2007; Pinsky, 2007), la tasa de filtración
glomerular de los riñones no puede conservarse y surgen cambios
notables de la función renal. Puede aparecer insuficiencia renal aguda
(IRA). Esta última se caracteriza por el incremento de las concentra‑ Tratamiento médico
ciones de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS) y creatinina en suero, El tratamiento médico específico en la fase progresiva del estado
desplazamientos de líquidos y electrólitos, desequilibrios del estado de choque depende del tipo de choque y de su causa. También se
acidobásico y pérdida de la regulación hormonal renal de la PA. El basa en el grado de descompensación de los sistemas orgánicos. El
volumen urinario disminuye hasta < 0,5 mL / kg / h (o < 30 mL / h), tratamiento médico específico para cada tipo de estado de choque
pero esto puede variar de acuerdo con la fase de la IRA. V. cap. 44 se describe en una sección posterior de este capítulo. Si bien hay
para obtener más información sobre la IRA. varias diferencias en cuanto al tratamiento médico según el tipo de
choque, algunas intervenciones son comunes a todas sus variedades.
Efectos hepáticos Éstas incluyen el uso de soluciones IV y fármacos apropiados para
La disminución del flujo sanguíneo hacia el hígado trastorna la restaurar la perfusión tisular a partir de las estrategias siguientes:
habilidad de las células hepáticas para llevar a cabo funciones me‑ • Apoyo del aparato respiratorio.
tabólicas y de fagocitosis. Como consecuencia, el paciente tiene • Optimización del volumen intravascular.
menos capacidad para metabolizar los fármacos y los productos • Apoyo a la acción de bomba del corazón.
de desecho metabólico, como el amoniaco y el ácido láctico. Las • Mejoría de la función del sistema vascular.
actividades metabólicas hepáticas, entre otras la gluconeogénesis Otros aspectos del tratamiento pueden incluir el apoyo nutri‑
y la glucogenólisis, se alteran. El paciente genera sensibilidad ma‑ cional enteral temprano, el control agudo de la hiperglucemia me‑
yor a las infecciones al tiempo que el hígado pierde su capacidad diante la administración de insulina IV (Hafidh, Reuter, Chassels,
para filtrar bacterias a partir de la sangre. Las enzimas hepáticas et al., 2007; Vanhorebeek, Langouche y Van den Berghe, 2007) y
(aminotransferasa de aspartato [AST], aminotransferasa de alanina el uso de antiácidos, antagonistas de los receptores de histamina
[ALT], deshidrogenasa láctica [LDH]) y las concentraciones de tipo 2 (H2) o protectores de la mucosa para limitar el riesgo de
bilirrubina se elevan y el paciente presenta ictericia. ulceración y hemorragia GI.

Alerta de enfermería sólo realiza las actividades de enfermería que resultan esenciales.
Se ha demostrado que el control estricto de la glucemia (glu- Para conservar la energía del enfermo, dicho personal debe prote‑
cosa en sangre de 80 a 110 mg / 100 mL) reduce la morbilidad gerlo de las temperatura extremas (p. ej., calor o frío excesivos y
y la mortalidad en pacientes con enfermedad grave. temblor), que pueden incrementar la tasa metabólica y el consumo
de oxígeno y, con ello, la carga del trabajo cardíaco. El paciente
no debe calentarse con demasiada rapidez y tampoco cubrirse con
sábanas térmicas debido a que pueden desencadenar vasodilatación
Atención de enfermería y una reducción súbita subsiguiente de la PA.
La atención de enfermería de los pacientes en la fase progresiva del
estado de choque hace necesaria la experiencia para analizar y com‑ Apoyo a los miembros de la familia
prender el proceso, así como la relevancia de los cambios de la infor‑ Debido a que las personas en estado de choque reciben una aten‑
mación por evaluar. Las intervenciones tempranas resultan esenciales ción intensiva del grupo de atención de la salud, es posible que las
para la supervivencia de los pacientes; por ende, resulta imperativo familias de los pacientes se sientan rebasadas y atemorizadas. Los
que el personal de enfermería sospeche que un sujeto se encuentra miembros de la familia quizá se rehúsen a formular preguntas o so‑
en estado de choque y notifique los cambios leves en la evaluación. licitar información por temor a obstruir o interferir con la atención
Los enfermos en la fase progresiva del estado de choque se atienden que se da al paciente. El personal de enfermería debe asegurarse que
en la unidad de cuidados intensivos para facilitar su vigilancia cons‑ la familia se encuentre ubicada en un sitio cómodo y se mantenga
tante (monitoreos hemodinámico y electrocardiográfico, gasometría informada sobre el estado del enfermo. Es frecuente que las fami‑
arterial, concentración sérica de electrólitos y cambios de los estados lias necesiten que los miembros del grupo de salud le recomienden
físico y mental), la administración rápida y frecuente de distintos descansar; los parientes tienen más probabilidad de responder a esta
fármacos y soluciones y quizás el someterse a intervenciones con recomendación si sienten que se está atendiendo de manera adecuada
recursos tecnológicos de apoyo, como la ventilación mecánica, la al paciente y que se les notificará si ocurren cambios importantes en
diálisis y la bomba de contrapulsación intraaórtica. su condición. Tal vez genere mayor bienestar la visita de un capellán
Al trabajar en relación estrecha con otros miembros del grupo del hospital, quien puede dar cierta atención a la familia mientras el
de salud, el personal de enfermería documenta de forma cuidadosa personal de enfermería se concentra en el paciente.
los tratamientos, los fármacos y las soluciones que se administran y
registra el horario, la dosificación o el volumen, así como la respues‑
FASE IRREVERSIBLE
ta del paciente. Además, el personal de enfermería coordina tanto
la programación de los procedimientos diagnósticos que pueden La fase irreversible (o de resistencia) del estado de choque constituye
llevarse a cabo en la cama del paciente como el flujo del personal el punto en la evolución del choque en el cual el daño orgánico es
que participa en su atención. tan grave que el paciente no responde al tratamiento y no puede
sobrevivir. No obstante el tratamiento, la PA permanece baja. Las
Prevención de las complicaciones insuficiencias renal y hepática, complicadas por la liberación de
El personal de enfermería ayuda a reducir el riesgo de complicaciones toxinas del tejido necrótico, generan una acidosis metabólica abru‑
secundarias y vigila al paciente para detectar los signos tempranos madora. El metabolismo anaeróbico contribuye al agravamiento de
que generan. Esta vigilancia incluye la valoración de las concentra‑ la acidosis láctica. Las reservas de ATP merman casi en su totalidad
ciones de fármacos en sangre, la observación de las líneas vasculares y los mecanismos para almacenar provisiones nuevas de energía se
penetrantes para detectar signos de infección y la verificación del encuentran destruidos. La falla del aparato respiratorio impide la
estado neurovascular en caso de inserción de catéteres intraarteriales, oxigenación y la ventilación adecuadas y el aparato cardiovascular
en particular en las extremidades inferiores. De manera simultánea, carece de capacidad para mantener una PAM suficiente para la perfu‑
el personal de enfermería promueve la seguridad del paciente y su sión. La disfunción de diversos órganos avanza hasta la insuficiencia
bienestar al asegurarse de que todos los procedimientos, entre otros orgánica total y la muerte es inminente. La disfunción orgánica
los de penetración corporal y las punciones arteriales y venosas, se múltiple puede presentarse como una etapa evolutiva a lo largo del
lleven a cabo mediante técnicas asépticas apropiadas y que los sitios de proceso del estado de choque o como un síndrome independiente y
punción venosa y arterial y de infusión se mantengan en buen estado se describe con más detalle en una sección posterior de este capítulo.
con el objetivo de prevenir una infección. Deben implementarse
intervenciones de enfermería que reduzcan la incidencia de neumo‑
nías relacionadas con el respirador. Entre otras pueden mencionarse Tratamiento médico
la atención bucal frecuente, la técnica aséptica para aspiración de El tratamiento médico durante la fase irreversible del estado de
secreciones, el cambio de posición del paciente y la elevación de la choque suele ser el mismo que para la fase progresiva de este tras‑
cabecera de la cama a por lo menos 30°, con el objetivo de prevenir torno. Si bien el paciente pudo haber evolucionado hasta la fase
la aspiración (Carson, Tyner, Sanders, et al., 2007; Dellinger, et al., irreversible, la determinación de la irreversibilidad del estado de
2008). La colocación del enfermo en una posición adecuada y los choque sólo puede establecerse en retrospectiva, a partir de la in‑
cambios de ésta para incrementar el bienestar y conservar la integri‑ capacidad del individuo para responder al tratamiento. Es posible
dad cutánea resultan esenciales. probar estrategias que quizá sean experimentales (p. ej., fármacos en
investigación, como antibióticos y tratamiento inmunomodulador)
Promoción del reposo y el bienestar para reducir o revertir la gravedad del estado de choque.
Se hacen esfuerzos para llevar al mínimo la carga cardíaca al reducir
la actividad física del paciente y al controlar el dolor y la ansiedad.
Propiciar el reposo y la comodidad en el paciente constituye una Atención de enfermería
prioridad. Para asegurar que el sujeto se mantenga en reposo inin‑ Al igual que en la fase progresiva del estado de choque, el personal
terrumpido en la mayor medida posible, el personal de enfermería de enfermería se enfoca en implementar los tratamientos prescritos,

vigilar al paciente, prevenir complicaciones, proteger al individuo velocidad de infusión varían; no obstante, se infunden líquidos para
de la lesión y mantenerlo en un estado confortable. Resulta esencial mejorar la oxigenación cardíaca y tisular, que en parte depende del
dar al sujeto explicaciones breves acerca de lo que está ocurriendo, flujo. Las soluciones que se administran pueden incluir cristaloi‑
incluso si no existe certidumbre de que el paciente sea capaz de des (soluciones electrolíticas que se mueven con libertad entre los
escuchar o comprender lo que se le dice. Las medidas simples espacios intravascular e intersticial), coloides (soluciones IV con
de bienestar, entre otras el contacto físico tranquilizador, deben moléculas grandes) y hemoderivados (concentrados eritrocíticos,
continuarse incluso si el individuo no responde a los estímulos plasma fresco congelado y concentrados plaquetarios).
verbales (Benner, 2004; Duran, et al., 2007).
Al tiempo que se hace evidente que el individuo tiene poca pro‑ Soluciones cristaloides y coloidales
babilidad de sobrevivir, la familia debe ser informada en torno al Sigue siendo controversial cuál es el tipo de solución más apropiado
pronóstico y la evolución probable. Debe darse oportunidad a la para el tratamiento del estado de choque. En situaciones de urgen‑
familia para ver, tocar y hablar con el paciente mientras se le atiende. cia, el «mejor» líquido es la solución que se encuentra disponible
Los amigos cercanos de la familia o sus asesores espirituales pueden de forma inmediata. La reanimación hídrica debe iniciarse en una
confortar a los parientes para enfrentar la muerte inevitable de su fase temprana del choque, para incrementar al máximo el volumen
ser amado. Siempre que sea posible y apropiado, la familia del en‑ intravascular. No existe consenso en cuanto a si deben utilizarse
fermo debe ser interrogada en relación con cualquier testamento en cristaloides o coloides; sin embargo, cuando se administran cris‑
vida, indicaciones avanzadas u otros deseos escritos o verbales que taloides se requiere una cantidad mayor de líquidos para restaurar
el paciente pudiera haber compartido en caso de que fuera incapaz el volumen intravascular (Roberts, Alderson, Bunn, et al., 2007).
de participar en la toma de decisiones para el final de su vida. En Los cristaloides son soluciones electrolíticas que se desplazan
algunos casos, los comités de ética pueden ayudar a las familias y con libertad entre el compartimiento intravascular y los espacios
a los grupos de atención de la salud para tomar decisiones difíciles. intersticiales. Las soluciones cristaloides isotónicas se seleccionan
Durante esta fase del estado de choque, la familia quizá malin‑ con frecuencia debido a que contienen la misma concentración de
terprete las acciones del grupo de atención de la salud. Aunque se ha electrólitos que el líquido extracelular, por lo cual pueden adminis‑
indicado a los parientes que nada ha sido eficaz para revertir al estado trarse sin modificar las concentraciones electrolíticas del plasma.
de choque y que la supervivencia del paciente es muy improbable, Entre los cristaloides IV que se usan con frecuencia para la reani‑
ellos observan a médicos y enfermeras continuar trabajando de ma‑ mación en el choque hipovolémico, se encuentran la solución de
nera febril en el enfermo. Las familias sufrientes y en duelo pueden cloruro de sodio al 0,9 % (salina normal) y la solución de Ringer
interpretar esto como una posibilidad de recuperación cuando ya no con lactato (Boswell y Scalea, 2008; Cottingham, 2006). Esta
existe alguna y los parientes tal vez se enojen cuando el paciente mue‑ última solución es electrolítica y contiene ion lactato, que no debe
re. Las conversaciones con todos los miembros del grupo de atención confundirse con el ácido láctico. El ion lactato se convierte en bicar‑
de la salud y la familia favorecen una comprensión más apropiada del bonato, que ayuda a amortiguar la acidosis general que se presenta
pronóstico del paciente y el propósito de las medidas terapéuticas. en el estado de choque. Una desventaja del uso de la soluciones
Durante estas conversaciones, resulta esencial explicar que el equipo y cristaloides isotónicas es que parte del volumen que se administra
los tratamientos que se proveen tienen como objetivo incrementar la escapa hacia el compartimiento intersticial, en tanto otra parte
comodidad del enfermo pero no sugieren que éste se recuperará. Los se conserva dentro del espacio intravascular. Esto ocurre como
miembros de la familia deben ser impulsados a expresar sus deseos consecuencia de la permeabilidad celular que se presenta durante
en relación con la aplicación de medidas de apoyo vital. el estado de choque. La difusión de los cristaloides hacia el espacio
intersticial implica que deben administrarse más soluciones que el
Estrategias terapéuticas generales volumen que se pierde (Cottingham, 2006; Roberts, et al., 2007).
en el estado de choque Debe prestarse atención al administrar con rapidez cristaloides
isotónicos para evitar tanto la reanimación deficiente como la excesiva
Como se describe antes y en el análisis sobre los tipos de choque en el paciente en estado de choque. La restitución insuficiente de
que se presenta a continuación, el tratamiento de todas las variantes líquidos se relaciona con una incidencia más alta de morbilidad y
del estado de choque y sus fases incluye las estrategias siguientes: mortalidad por la falta de perfusión tisular, en tanto la administra‑
• Apoyo del aparato respiratorio con oxígeno complementario, ción excesiva de soluciones puede inducir edema sistémico o pulmo‑
ventilación mecánica o ambos para proveer oxigenación óp‑ nar, capaz de transformarse en SDRA, síndrome compartimental
tima (cap. 25). abdominal y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).
• Restitución de líquidos para restaurar el volumen intravascular. Según la causa de la hipovolemia, en algunos casos de choque
• Fármacos vasoactivos para recuperar el tono vasomotor y hipovolémico, se administra una solución cristaloide hipertóni‑
mejorar la función cardíaca. ca, como el cloruro de sodio al 3 %. Estas soluciones ejercen una
• Apoyo nutricional para atender los requerimientos metabó‑ fuerza osmótica intensa que atrae al líquido ubicado en el espacio
licos, que con frecuencia muestran incremento notable en el intracelular hacia el extracelular, con el objetivo de permitir el equi‑
estado de choque. librio hídrico (Cottingham, 2006). Este efecto osmótico permite
Las medidas terapéuticas que se describen en esta sección hacen la administración de una cantidad menor de líquidos para restituir
necesaria la colaboración entre los miembros del equipo de atención el volumen intravascular. Las complicaciones que se relacionan
de la salud para asegurar que las manifestaciones del estado de cho‑ con la utilización de soluciones hipertónicas incluyen osmolaridad
que se identifiquen con rapidez y que se instituya un tratamiento sérica excesiva, que puede desencadenar desplazamientos rápidos
adecuado y oportuno para lograr la mejor evolución posible. de líquidos que sobrecarguen al corazón, así como hipernatremia.
Por lo general, las soluciones coloides IV son similares a las
Restitución de líquidos proteínas plasmáticas, en el sentido de que contienen moléculas de‑
Ésta, que también se denomina reanimación hídrica, se utiliza en masiado grandes que no pueden atravesar las membranas capilares.
todo los tipos de choque. Las soluciones que se administran y la Los coloides expanden el volumen intravascular al ejercer presión

oncótica, con lo cual atraen el líquido hacia el espacio intravascular. Es común que se coloque un catéter para presión venosa central
Las soluciones coloides tienen el mismo efecto que las hipertónicas (PVC) (también conocido como línea para presión auricular dere‑
en el sentido de que incrementan el volumen intravascular, pero se cha). Además de la valoración física, el valor de la presión dentro
requiere un volumen menor de líquidos en comparación con los de la aurícula derecha ayuda a vigilar la respuesta del paciente a
cristaloides. Además, los coloides tienen una acción más prolongada la restitución de líquidos. Un valor normal dentro de la aurícula
que estos últimos, debido a que las moléculas permanecen más derecha o PVC corresponde a 4 a 12 mm Hg o cm H2O. Se obtie‑
tiempo dentro del compartimiento intravascular. nen varias lecturas para determinar un intervalo y se continúa la
De manera característica, si se utilizan coloides para el trata‑ restitución hídrica hasta lograr una PVC de por lo menos 8 mm Hg
miento de la hipoperfusión tisular, el agente que se prescribe es la (Dellinger, et al., 2008). Con los procedimientos tecnológicos más
albúmina. Ésta es una proteína del plasma; la solución de albúmina recientes es posible colocar catéteres auriculares derechos que per‑
se prepara a partir de plasma humano y se calienta durante su pro‑ miten la vigilancia de las presiones intravasculares y las concentra‑
ducción para disminuir el potencial de que transmita enfermedades. ciones venosas de oxígeno. La valoración de la oxigenación venosa
La desventaja de la albúmina en su costo elevado en comparación (saturación venosa de oxígeno ([Sv– O 2] o la Scv– O 2 si se cuantifica
con las soluciones cristaloides. Las preparaciones coloidales sintéticas, mediante un catéter para PVC) resulta útil para evaluar si el vo‑
como el hetaalmidón y la solución de dextrano, pueden utilizarse lumen intravascular es suficiente (Goodrich, 2006; Rivers, et al.,
también como infusiones coloidales; sin embargo, el dextrano puede 2005). Es posible implementar la vigilancia hemodinámica con el
interferir con la agregación plaquetaria y, de esa manera, no se en‑ uso de catéteres intraarteriales y para arteria pulmonar, con el ob‑
cuentra indicado en caso de que la hemorragia sea la causa del choque jetivo de permitir la vigilancia constante de la perfusión y el estado
hipovolémico o si el paciente tiene algún trastorno de la coagulación. cardíaco del paciente, así como su respuesta al tratamiento. En el
cap. 26, puede consultarse información adicional sobre la vigilancia
Alerta de enfermería hemodinámica.
Con todas las soluciones coloidales, los efectos adversos in- Tratamiento con fármacos vasoactivos
cluyen reacciones anafilácticas de incidencia baja. El personal
de enfermería debe mantener bajo vigilancia constante a los Los medicamentos vasoactivos se administran en todos los tipos
pacientes que las reciben. de estado de choque para mejorar la estabilidad hemodinámica del
paciente cuando la estrategia terapéutica aislada con líquidos no
permite mantener una PAM adecuada. Se seleccionan fármacos
Complicaciones por la administración de líquidos específicos para corregir la alteración hemodinámica específica
Es necesario vigilar de manera constante al paciente durante la que pone en riesgo el gasto cardíaco. Estos fármacos ayudan a
restitución hídrica, con el objetivo de identificar efectos adversos incrementar la fuerza de contractilidad miocárdica, regular la fre‑
y complicaciones. Los efectos secundarios más comunes y graves cuencia cardíaca, disminuir la resistencia del miocardio e inducir
de la restitución hídrica son la sobrecarga cardiovascular y el ede‑ vasoconstricción.
ma pulmonar. El paciente que recibe tratamiento de restitución Los fármacos vasoactivos se seleccionan según la acción que
de líquidos debe revisarse con frecuencia para mantener un volu‑ ejercen sobre los receptores del sistema nervioso simpático. Es‑
men urinario adecuado y detectar cambios del estado mental, la tos receptores se conocen como receptores adrenérgicos alfa y
perfusión cutánea y los signos vitales. Los ruidos respiratorios se adrenérgicos beta. Los receptores adrenérgicos beta se clasifican
auscultan de manera frecuente para descartar datos de acumulación además como receptores adrenérgicos beta‑1 y beta‑2. Cuando se
de líquidos. Los ruidos pulmonares agregados, como los estertores, estimula a los receptores adrenérgicos alfa, los vasos sanguíneos
pueden revelar la aparición de edema pulmonar. de los aparatos cardiorrespiratorio y digestivo, de la piel y los
El síndrome compartimental abdominal (SCA) es una compli‑ riñones se contraen. Cuando se estimula a los receptores adrenér‑
cación grave que puede presentarse cuando se administran grandes gicos beta‑1, la frecuencia cardíaca y la contracción miocárdica se
cantidades de líquidos. También puede surgir tras un traumatismo, incrementan. Si se estimula a los receptores adrenérgicos beta‑2,
intervención quirúrgica abdominal, pancreatitis grave o septicemia se presenta vasodilatación en el corazón y el músculo esqueléti‑
(Brush, 2007). En el SCA, el líquido se fuga hacia la cavidad perito‑ co, al tiempo que los bronquiolos se relajan. Los fármacos que
neal e incrementa la presión, misma que se transmite hacia los vasos se utilizan para el tratamiento del estado de choque permiten
y los órganos circundantes. El retorno venoso, la precarga y el gasto diversas combinaciones vasoactivas que permiten incrementar al
cardíaco se alteran. La presión también eleva el diafragma, lo cual máximo la perfusión tisular al estimular o bloquear los receptores
dificulta la respiración eficaz. El aparato urinario y el tubo digestivo adrenérgicos alfa y beta.
también comienzan a mostrar datos de disfunción (p. ej., disminu‑ Cuando se administran fármacos vasoactivos, deben vigilarse con
ción del volumen urinario, ausencia de peristalsis, intolerancia a la frecuencia los signos vitales (por lo menos cada 15 min hasta que se
alimentación con sonda). La presión del compartimiento abdominal estabilicen o, con más frecuencia, si hay indicación). Los medica‑
puede cuantificarse; en situaciones normales, es de 0 a 5 mm Hg mentos vasoactivos deben administrarse a través de una línea venosa
y se considera que una presión de 12 mm Hg revela hipertensión central, puesto que la infiltración y la extravasación de algunos de
intraabdominal (Brush, 2007). Si existe SCA, se requieren estrategias ellos pueden desencadenar necrosis y esfacelación de los tejidos. Ha
que suelen incluir una intervención quirúrgica para descompresión. de utilizarse una bomba o equipo para control de la infusión IV con
el propósito de asegurar que los fármacos se administran de forma
Alerta de enfermería segura y precisa.
Cuando se administran grandes cantidades de soluciones El personal de enfermería suele ajustar las dosis de cada fármaco,
cristaloides, deben vigilarse los pulmones para detectar ruidos por medio de la modulación de la velocidad de infusión, según la
agregados, así como signos y síntomas de edema intersticial dosificación que se indica y la respuesta del paciente. La dosis se
(p. ej., síndrome compartimental abdominal). modifica para mantener una PAM en nivel fisiológico, que asegure
una perfusión tisular adecuada (por lo general, > 65 mm Hg).

Alerta de enfermería Las úlceras por estrés surgen con frecuencia en los pacientes
Los fármacos vasoactivos nunca deben suspenderse de con enfermedad grave debido a la afectación del riego sanguíneo
manera súbita dado que hacerlo puede inducir inestabilidad del tubo digestivo. Así, se prescriben antiácidos, antagonistas H2
hemodinámica grave y perpetuar el estado de choque. (p. ej., famotidina, ranitidina) e inhibidores de la bomba de pro‑
tones (p. ej., lansoprazol) para prevenir la formación de úlceras,
al inhibir la secreción de ácido gástrico o incrementar el pH del
Las dosis de los fármacos vasoactivos deben reducirse de forma
estómago.
progresiva y es necesario retirar el fármaco al tiempo que se conser‑
va una vigilancia frecuente de la PA (cada 15 min). En la tabla 15‑2,
se muestran datos sobre algunos de los fármacos vasoactivos que se Estado de choque hipovolémico
prescriben con frecuencia para el tratamiento del estado de cho‑
que. En ocasiones, el paciente no responde de la manera esperada El personal de enfermería que atiende a pacientes en distintas fases
a un fármaco vasoactivo. Un tema actual de investigación activa del estado de choque debe ajustar sus intervenciones según la varian‑
es la evaluación de la función suprarrenal del paciente. Estudios te de que se trate, ya sea hipovolémico, cardiógeno o circulatorio.
recientes sugieren que los individuos con enfermedad crítica deben El choque hipovolémico, el tipo más frecuente, se caracteriza por la
ser evaluarse para descartar una deficiencia de corticoesteroides, reducción del volumen intravascular. El líquido corporal se encuen‑
la cual, de estar presente, hace necesario el inicio del tratamiento tra distribuido en los compartimientos intracelular y extracelular.
de restitución con esos fármacos (p. ej., hidrocortisona; Dellinger, El líquido intracelular corresponde a alrededor de 66 % del agua
et al., 2008). corporal total. El líquido extracelular del organismo se encuentra en
uno de dos compartimientos: el intravascular (dentro de los vasos
Apoyo nutricional sanguíneos) y el intersticial (en tejidos circundantes). El volumen
Éste es un aspecto importante de la atención del paciente en estado del líquido intersticial constituye alrededor de tres o cuatro veces
de choque. El incremento de la tasa metabólica durante el choque el del líquido intravascular. El choque hipovolémico se verifica
aumenta los requerimientos energéticos y, como consecuencia, cuando hay reducción de 15 a 30 % del volumen intravascular,
los calóricos. Los pacientes en estado de choque quizá requieran lo cual corresponde a una pérdida de 750 a 1 500 mL de sangre
> 3 000 calorías por día. La liberación de catecolaminas en una en un individuo de 70 kg (American College of Surgeons, 2006).
fase temprana de la evolución del estado de choque desencadena
la merma de las reservas de glucógeno en alrededor de 8 a 10 h. Fisiopatología
Los requerimientos energéticos nutricionales se satisfacen entonces El estado de choque hipovolémico puede deberse a la pérdida de
mediante la desintegración de la masa corporal magra. En este líquidos hacia el exterior, como en el caso de la hemorragia por un
proceso catabólico, la masa de músculo esquelético se degrada traumatismo o al desplazamiento interno de líquidos, como en la
incluso cuando el individuo tiene grandes reservas de grasa o teji‑ deshidratación grave, el edema intenso o la ascitis (cuadro 15‑2).
do adiposo. La pérdida del músculo esquelético prolonga en gran El volumen intravascular puede reducirse tanto por la pérdida de
medida el tiempo de recuperación del paciente. líquidos como por el desplazamiento de éstos entre los comparti‑
El apoyo nutricional parenteral o enteral debe iniciarse tan mientos intravascular e intersticial.
pronto como sea posible. Se prefiere la nutrición enteral, que favo‑ La secuencia de acontecimientos en el estado de choque hi‑
rece la función del tubo digestivo mediante la exposición directa povolémico inicia con la disminución del volumen intravascular.
a los nutrimentos y la limitación de las complicaciones infecciosas Esto trae consigo la reducción del volumen de sangre venosa que
que se relacionan con la alimentación parenteral (Vincent, 2007). regresa al corazón y, de manera subsiguiente, la disminución del
Además, la glutamina (un aminoácido esencial en situaciones llenado ventricular. Este último fenómeno genera una reducción
de estrés), que puede administrarse en las fórmulas enterales, del volumen por latido (cantidad de sangre que se expulsa a par‑
es importante para la función inmunitaria del tubo digestivo tir del corazón con cada latido) y la disminución del gasto cardíaco.
y constituye una fuente de combustible para los linfocitos y los Cuando el gasto cardíaco cae, también lo hace la PA, de manera
macrófagos (Stapleton, et al., 2007). que los tejidos no pueden perfundirse de forma adecuada (fig. 15‑3).
Tabla 15‑2 Fármacos vasoactivos que se utilizan en el tratamiento del estado de choque
Fármaco Acción deseada en el estado de choque Desventajas
Fármacos inotrópicos
Dobutamina Incrementan la contractilidad, el volumen por latido Aumentan la demanda de oxígeno del corazón
Dopamina y el gasto cardíaco
Adrenalina
Milrinona
Vasodilatadores
Nitroglicerina Reducen la precarga y la poscarga, a la vez que la demanda Causan hipotensión
Nitroprusiato de oxígeno del corazón
Fármacos vasopresores
Noradrenalina Incrementan la presión arterial mediante vasoconstricción Aumentan la poscarga, con lo cual elevan la carga de trabajo cardíaco;
Dopamina afectan la perfusión de piel, riñones, pulmones y tubo digestivo
Fenilefrina
Vasopresina

vómito, se administran medicamentos para el control de estos dos

CUADRO Factores de riesgo del choque
procesos, al tiempo que se intenta identificar y tratar el origen. En
15 ‑2 hipovolémico los pacientes de edad avanzada, la deshidratación quizá sea la causa
Externos: pérdida de líquidos del choque hipovolémico.
• Traumatismos Restitución de líquidos y sangre
• Intervención quirúrgica
• Vómito Además de revertir la causa primaria de la disminución del volumen
• Diarrea intravascular, la restitución hídrica es una cuestión de primera im‑
• Diuresis portancia. Se insertan por lo menos dos vías intravenosas de gran
• Diabetes insípida calibre para establecer el acceso para la administración de líquidos.
Las dos líneas IV permiten el suministro simultáneo de soluciones,
Internos: desplazamiento de líquidos
medicamentos y hemoderivados en caso necesario. Debido a que la
• Hemorragia meta de la restitución hídrica es restaurar el volumen intravascular,
• Quemaduras
es necesario proporcionar soluciones que permanezcan dentro del
• Ascitis
• Peritonitis
compartimiento intravascular para evitar el desplazamiento hídrico
• Deshidratación a partir de ese espacio hacia el compartimiento intracelular. En la
tabla 15‑3, se resumen los tipos de soluciones que se utilizan con
frecuencia para el tratamiento del estado de choque.
Como se mencionó, las soluciones cristaloides como la de Ringer
con lactato o el cloruro de sodio al 0,9 % se usan con frecuencia para
Tratamiento médico tratar el estado de choque hipovolémico, puesto que han de admi‑
Los objetivos principales del tratamiento del estado de choque nistrarse cantidades grandes de líquidos para restaurar el volumen
hipovolémico son restaurar el volumen intravascular para revertir intravascular. Si la hipovolemia se debe ante todo a hemorragia, el
la secuencia de eventos que lleva a la perfusión tisular inadecuada, American College of Surgeons recomienda el suministro de 3 mL de
redistribuir el volumen de líquidos y corregir la causa subyacente solución cristaloide por cada mililitro de sangre perdida estimada.
de la pérdida hídrica tan pronto como sea posible. Con base en Esto se conoce como la regla de 3:1 (American College of Surgeons,
la gravedad del estado de choque y la condición del paciente, es 2006). Las soluciones coloides (p. ej., albúmina, hetaalmidón)
probable que se realicen esfuerzos para atender de manera simul‑ también pueden utilizarse. El dextrano se encuentra indicado si
tánea estas tres metas. la causa del choque hipovolémico es la hemorragia, puesto que
interfiere con la agregación plaquetaria.
Tratamiento de la causa subyacente Quizá se necesiten hemoderivados, que también son coloides, en
Si el paciente presenta hemorragia activa, se hacen esfuerzos para de‑ particular si la causa del choque hipovolémico es la hemorragia. La
tenerla. Esto puede implicar la aplicación de presión sobre el sitio de decisión de infundir sangre se basa en la carencia de respuesta del
sangrado o la realización de intervenciones quirúrgicas para detener paciente a la reanimación que sólo utiliza cristaloides, en el volumen
la hemorragia interna. Si la causa de la hipovolemia es la diarrea o el hemático perdido, en la necesidad de administrar hemoglobina
para facilitar el transporte de oxígeno y en la eliminación de la
coagulopatía en el paciente. Debe señalarse que la investigación
indica que los sujetos que reciben transfusiones de sangre masivas
Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología para restablecer concentraciones casi normales de hemoglobina
tienden a una evolución más deficiente que aquéllos con cifras
bajas de hemoglobina (es decir, < 7 g / 100 mL; Dellinger, et al.,
Disminución del volumen sanguíneo 2008; Holcomb y Hess, 2006). Los concentrados eritrocíticos se
administran para restituir la capacidad de portación de oxígeno
del paciente, junto con otros líquidos que permiten expandir el
volumen. Hoy día, la necesidad de transfusión se determina con
Reducción del retorno venoso base en los requerimientos de oxigenación del individuo, que se
identifican por medio de los signos vitales, los valores de la gasome‑
tría y el aspecto clínico, más que a partir de un valor arbitrario de
laboratorio. Un área de investigación activa es el perfeccionamiento
Disminución del volumen latido de variantes sintéticas de sangre (es decir, compuestos capaces de
transportar oxígeno de la misma manera que lo hace la sangre),
como alternativas potenciales del tratamiento con hemoderivados.
Redistribución de líquidos
Decremento del gasto cardíaco
Además de administrar líquidos para recuperar el volumen intra
vascular, la colocación del paciente en una posición apropiada faci‑
lita la redistribución de los líquidos. Se recomienda una posición de
Trendelenburg modificada (fig. 15‑4) en caso de estado de choque
Disminución de la perfusión tisular hipovolémico. La elevación de las piernas favorece el retorno de la
sangre venosa. Una posición de Trendelenburg completa dificulta
Figura 15‑3 Secuencia fisiopatológica de acontecimientos en el la respiración y no incrementa la PA o el gasto cardíaco (Bridges
choque hipovolémico. y Jarquin‑Valdivia, 2005).

Tabla 15‑3 Restitución de líquidos en el estado de choque

Aportar un mínimo de 20 mL / k g de cristaloides (o el equivalente en coloides)
Soluciones Ventajas Desventajas
Cristaloides
Cloruro de sodio al 0,9 % Disponibilidad amplia, barata Se requiere un volumen de infusión alto; puede originar hipernatremia,
(solución salina normal) edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal
Ringer con lactato El ion lactato ayuda a amortiguar la acidosis Se requiere un volumen de infusión alto; puede inducir acidosis metabólica,
metabólica edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal
Salina hipertónica (3 %) Se requiere una cantidad baja para restaurar Conlleva riesgo de hipernatremia y afectación cardiovascular
el volumen intravascular por el desplazamiento rápido de líquidos
Coloides
Albúmina (5 %, 25 %) Expande el volumen plasmático con rapidez Es costosa; se requieren donadores humanos; tiene provisión limitada;
puede causar insuficiencia cardíaca
Dextrano Expansor sintético del plasma Interfiere con la agregación plaquetaria; no se recomienda en el estado
de choque hemorrágico
Hetaalmidón Expansor sintético del plasma Prolonga los tiempos de sangrado y coagulación
Tratamiento farmacológico es vigilar el surgimiento de complicaciones y efectos adversos del

Si la infusión de líquidos no permite revertir el estado de choque tratamiento e informarlos con prontitud.
hipovolémico, entonces se aplican medicamentos vasoactivos que
previenen la insuficiencia cardíaca. También se proporcionan fár- Administración segura de sangre y soluciones
macos para revertir la causa de la deshidratación. Por ejemplo, La aplicación segura de hemotransfusiones es una función vital del
si la deshidratación es consecutiva a la hiperglucemia, se aplica personal de enfermería. En situaciones de urgencia es importante ob-
insulina; si existe diabetes insípida, se usa desmopresina (DDAVP); tener con rapidez muestras de sangre, pedir una biometría hemática
se utilizan fármacos inhibidores de la motilidad en caso de diarrea completa inicial y la tipificación y las pruebas cruzadas de la sangre
y antieméticos cuando hay vómito. en anticipación a la necesidad de una transfusión sanguínea. Un
paciente que recibe una transfusión de hemoderivados debe mante-
nerse en vigilancia constante para detectar efectos adversos (cap. 33).
Atención de enfermería Tal vez se presenten complicaciones por la restitución de líquidos,
La prevención primaria del estado de choque es un enfoque esen- pues muchas veces éstos se administran en grandes cantidades con
cial de la atención de enfermería. El choque hipovolémico puede rapidez. Así, el personal de enfermería vigila al paciente de forma
prevenirse en algunos casos mediante la vigilancia constante de los constante para descartar la sobrecarga cardiovascular, los signos de
pacientes que se encuentran en riesgo de generar deficiencia de líqui- dificultad respiratoria y el edema pulmonar. El riesgo de estas compli-
dos y dar apoyo mediante restitución hídrica antes de que el volumen caciones se incrementa en personas de edad avanzada y en individuos
intravascular se reduzca. En otras circunstancias, la atención de enfer- con cardiopatía previa. Las presiones hemodinámicas, los signos
mería se dirige a la asistencia en el tratamiento que se dirige a la causa vitales, la gasometría arterial, las concentraciones séricas de lactato,
del estado de choque y la recuperación del volumen intravascular. las concentraciones de hemoglobina y el valor del hematócrito, así
Las medidas generales de enfermería incluyen asegurar la admi- como los ingresos y los egresos (I y E) de líquidos, se encuentran
nistración de líquidos y fármacos prescritos, a la vez que documen- entre los parámetros que se vigilan. La temperatura también debe
tar su aplicación y efectos. Otra función relevante de enfermería observarse de forma detallada para asegurar que la reanimación hí-
drica rápida no desencadene hipotermia. Es posible que se requiera
calentar las soluciones IV durante la administración de cantidades
altas. La exploración física se enfoca en la observación de las venas
yugulares para descartar su ingurgitación y en la vigilancia de la
presión venosa yugular. La presión venosa yugular es baja en el estado
de choque hipovolémico; se incrementa con el tratamiento eficaz y
aumenta en gran medida cuando hay sobrecarga de líquidos e insu-
ficiencia cardíaca. El personal de enfermería debe vigilar el estado
cardíaco y respiratorio de forma cuidadosa y notificar al médico las
modificaciones de la PA, la presión del pulso, la PVC, la frecuencia
y el ritmo cardíacos, así como los ruidos respiratorios.
Implementación de otras medidas
Se administra oxígeno para incrementar la cantidad que pueda
transportar la hemoglobina disponible en la sangre. Un paciente
Figura 15‑4 Posición apropiada (Trendelenburg modificada) para con confusión puede sentirse inquieto si se le coloca una mascari-
el paciente que muestra signos de estado de choque. Las extremi-
dades inferiores se elevan hasta un ángulo cercano a los 20°; las lla de oxígeno o tiene puntas nasales y las explicaciones frecuentes
rodillas se mantienen en extensión, el tronco en posición horizontal en torno a la necesidad del uso de la mascarilla tal vez reduzcan en
y la cabeza con elevación leve. cierto grado su temor y ansiedad. De manera simultánea, el per-

sonal de enfermería debe hacer esfuerzos para mantener al sujeto

seguro y confortable. Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología
Estado de choque cardiógeno

Disminución de
Éste tiene lugar cuando la capacidad del corazón para contraer‑ la contractilidad
cardíaca
se y bombear sangre se altera y la provisión de oxígeno resulta
inadecuada tanto para él mismo como para los otros tejidos.
Las causas del estado de choque cardiógeno se clasifican en las
de origen coronario y las de otros tipos. El estado de choque
cardiógeno coronario es más común que el no coronario y se Decremento
del volumen por
observa las más de las veces en pacientes con infarto miocárdico latido y el
(IM) agudo que genera daño a una porción importante del mio‑ gasto cardíaco
cardio del ventrículo izquierdo (Aymong, Ramanathan y Buller,
2007). Los pacientes que experimentan un IM de la pared anterior
muestran el riesgo más alto de sufrir choque cardiógeno debido
al potencial que existe de que el ventrículo izquierdo sufra daño Reducción Disminución
Congestión
extenso consecutivo a la oclusión de la arteria descendente ante‑ pulmonar
de la perfusión de la perfusión
tisular sistémica arterial coronaria
rior. Las causas no coronarias del estado de choque cardiógeno se
vinculan con anomalías que generan presión sobre el miocardio
(p. ej., hipoxemia intensa, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia y Figura 15‑5 Secuencia fisiopatológica de acontecimientos en el
neumotórax a tensión), así como con alteraciones que derivan de estado de choque cardiógeno.
la función ineficaz del miocardio (p. ej., miocardiopatías, daño
valvular, taponamiento cardíaco y arritmias).
los órganos. En el caso del choque cardiógeno coronario, el pa‑
Fisiopatología ciente tal vez requiera un régimen trombolítico, una intervención
coronaria percutánea (ICP), una intervención quirúrgica para un
En el estado de choque cardiógeno, se afecta el gasto cardíaco (que
injerto de revascularización coronaria (IRVC), tratamiento con
es una función tanto del volumen por latido como de la frecuencia
bomba de contrapulsación intraaórtica o alguna combinación de
cardíaca). Cuando el volumen por latido y la frecuencia cardíaca
estas estrategias. En el caso del estado de choque cardiógeno no
disminuyen o se vuelven erráticos, la PA cae y la perfusión tisu‑
coronario, las intervenciones se enfocan en la corrección de la causa
lar se reduce. El riego sanguíneo para los tejidos y los órganos,
subyacente, como la restitución de una válvula cardíaca dañada, el
así como para el músculo cardíaco mismo, resulta inadecuado
control de una arritmia, la corrección de la acidosis y los trastornos
y genera anomalías de la perfusión tisular. Puesto que la alte‑
electrolíticos o el tratamiento del neumotórax a tensión.
ración de la perfusión tisular debilita el corazón y trastorna su
capacidad para bombear la sangre, el ventrículo no expulsa en Inicio del tratamiento de primera línea
su totalidad el volumen de sangre que contiene durante la sístole.
Oxigenación
La consecuencia es que el líquido se acumula en los pulmones.
Esta secuencia de acontecimientos puede establecerse con rapidez En las fases tempranas del estado de choque, se administra oxíge‑
o en un periodo de días (fig. 15‑5). no complementario mediante puntas nasales, a una velocidad de
2 a 6 L / min, con el objetivo de permitir una saturación de oxígeno
Manifestaciones clínicas > 90 %. La vigilancia de los valores de la gasometría arterial y la
Los pacientes en estado de choque cardiógeno pueden experi‑ oximetría de pulso ayuda a determinar si el paciente requiere una
mentar dolor anginoso, generar arritmias, referir fatiga, expre‑ estrategia más crítica para el aporte de oxígeno.
sar sentimientos pesimistas y mostrar signos de inestabilidad
Control del dolor
hemodinámica.
Si un paciente experimenta dolor torácico, se aplica morfina IV
para aliviarlo. Además de eliminar el dolor, la morfina dilata los
Tratamiento médico vasos sanguíneos. Esto reduce la carga del trabajo cardíaco tanto al
Las metas del tratamiento médico en el estado de choque cardiógeno disminuir la presión de llenado cardíaco (precarga) como al reducir
son limitar el daño miocárdico adicional y conservar el miocardio la presión contra la cual el músculo cardíaco debe expulsar la sangre
sano, al igual que optimizar la función cardíaca por medio del (poscarga). La morfina también disminuye la ansiedad del sujeto.
incremento de la contractilidad del corazón, la disminución de la
Vigilancia hemodinámica
poscarga del ventrículo o ambas medidas (Aymong, et al., 2007;
Iakobishvili y Hasdai, 2007; Mann y Nolan, 2006). En general, Ésta se inicia para determinar la respuesta del paciente al tratamiento.
estas metas se alcanzan al incrementar la provisión de oxígeno al En muchas instituciones, esta práctica se lleva a cabo dentro de la
músculo cardíaco al tiempo que se reducen las demandas del mismo. unidad de cuidados intensivos (UCI), donde es posible la inserción
de catéteres intraarteriales. Una línea arterial permite la vigilancia
Corrección de las causas subyacentes continua y precisa de la PA y constituye un puerto a partir del cual
Al igual que en todas las variantes del estado de choque, la cau‑ es posible obtener muestras de sangre arterial con frecuencia sin
sa del choque cardiógeno debe corregirse. Es necesario primero tener que llevar a cabo punciones arteriales repetidas. Se inserta
atender los requerimientos de oxigenación del músculo cardíaco un catéter arterial pulmonar con lúmenes múltiples para permitir
para asegurar la conservación de su capacidad de bombeo hacia la cuantificación de las presiones en la arteria pulmonar, la presión

de llenado miocárdico, el gasto cardíaco y las resistencias pulmonar carga de trabajo cardíaca. Además, la vasodilatación favorece el flujo
y sistémica. El cap. 30 contiene más información sobre este tema. sanguíneo hacia el miocardio, lo cual mejora el aporte de oxígeno al
músculo cardíaco debilitado (Iakobishvili y Hasdai, 2007).
Vigilancia de los marcadores de laboratorio
Dopamina. La dopamina es un simpaticomimético que cuenta con
Los marcadores de laboratorio de la disfunción ventricular (p. ej.,
efectos vasoactivos diversos que dependen de su dosis. Puede utili‑
BNP) y las concentraciones de enzimas cardíacas (CK‑MB y cTn‑I)
zarse junto con dobutamina y nitroglicerina para mejorar la perfu‑
se cuantifican y se obtienen electrocardiogramas (ECG) seriados con
12 electrodos para determinar el grado de daño al miocardio. También sión tisular. Las dosis de 2 a 8 µg / kg / min mejoran la contractilidad
se utiliza el monitoreo continuo del ECG y del segmento ST para (acción inotrópica), aumentan de forma leve la frecuencia cardíaca
vigilar de manera constante al paciente y detectar cambios isquémicos. (acción cronotrópica) y tal vez incrementen el gasto cardíaco. Las dosis
> 8 µg / kg / min inducen vasoconstricción predominante, que eleva la
Tratamiento hídrico poscarga y de igual manera la carga de trabajo cardíaco. Debido a
La administración de un volumen suficiente de líquidos también que este efecto es indeseable en los pacientes en estado de choque car‑
es necesaria para el tratamiento del estado de choque cardiógeno. diógeno, las dosis de dopamina deben ajustarse de forma cuidadosa.
La infusión de soluciones debe vigilarse de forma constante para La dopamina en dosis baja (es decir, 0,5 a 3 µg / kg / min) no
detectar signos de sobrecarga hídrica. Se administran de forma mejora el flujo sanguíneo hacia el riñón, modificación que se re‑
cautelosa bolos crecientes de soluciones IV para determinar las quiere para dar apoyo renal, ni reduce la mortalidad (Friedrich,
presiones óptimas de llenado y mejorar el gasto cardíaco. Adhikari, Herridge, et al., 2005; Iakobishvili y Hasdai, 2007).
Así, la dopamina en dosis bajas ya no se recomienda. Sin embargo,
Alerta de enfermería algunos pacientes responden a dosis menores de dopamina por sus
efectos inotrópicos (Friedrich, et al., 2005).
Nunca debe suministrarse con rapidez un bolo de líquidos En la acidosis metabólica grave, que se presenta en las fases
en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a que en ellos posteriores del estado de choque, la eficacia de la dopamina dis‑
la administración rápida de líquidos puede desencadenar un minuye. Para incrementar al máximo la efectividad de cualquier
edema pulmonar agudo. fármaco vasoactivo, primero debe corregirse la acidosis metabólica
(Dellinger, et al., 2008).
Tratamiento farmacológico
Otros fármacos vasoactivos. Otros de éstos que pueden utilizar‑
El tratamiento con fármacos vasoactivos consiste en diversas estra‑ se para tratar el estado de choque cardiógeno son noradrenalina,
tegias farmacológicas que permiten restaurar y mantener un gasto adrenalina, milrinona, vasopresina y fenilefrina. Cada uno de tales
cardíaco adecuado. En el estado de choque cardiógeno de origen fármacos estimula distintos receptores del sistema nervioso simpá‑
coronario, el objetivo del régimen terapéutico vasoactivo es mejorar tico. Es posible prescribir una combinación de estos medicamentos,
la contractilidad cardíaca, disminuir la precarga y la poscarga y lo cual depende de la respuesta del paciente al tratamiento. Todos
estabilizar tanto la frecuencia cardíaca como el ritmo. los fármacos vasoactivos tienen efectos adversos, lo que hace que
Debido a que la mejoría de la contractilidad y la disminución de ciertos medicamentos sean más útiles que otros en distintas fases
la carga de trabajo cardíaco son acciones farmacológicas opuestas, es del estado de choque. Los diuréticos, como la furosemida, pueden
posible utilizar dos tipos de medicamentos combinados: inotrópicos administrarse para reducir la carga de trabajo cardíaco al disminuir
y vasodilatadores. Los inotrópicos incrementan el gasto cardíaco al la acumulación de líquidos (tabla 15‑2).
simular la acción del sistema nervioso simpático, al activar los recep‑
tores del miocardio para aumentar la contractilidad de este músculo Fármacos antiarrítmicos. Muchos factores, como la hipoxemia,
(acción inotrópica) o elevar la frecuencia cardíaca (acción cronotró‑ los desequilibrios electrolíticos y las anomalías acidobásicas, contri‑
pica). Estos compuestos también pueden favorecer el tono vascular, buyen a las arritmias graves en los pacientes en estado de choque.
lo cual incrementa la precarga. Los vasodilatadores se utilizan ante Además, a manera de respuesta compensadora a la disminución del
todo para reducir la poscarga, lo cual aminora la carga del trabajo gasto cardíaco y la PA, la frecuencia cardíaca se incrementa más allá
cardíaco y su demanda de oxígeno. Los vasodilatadores también de los límites normales. Esto altera en mayor medida el gasto cardíaco
disminuyen la precarga. Entre los fármacos que se combinan con por efecto del acortamiento de la diástole y con ello la disminución
frecuencia para tratar el estado de choque cardiógeno se encuentran del tiempo para el llenado ventricular. Como consecuencia, los anti‑
la dobutamina, la nitroglicerina y la dopamina (tabla 15‑2). arrítmicos se requieren para estabilizar la frecuencia cardíaca. En el
cap. 27, se presenta un análisis completo sobre las arritmias cardíacas
Dobutamina. La dobutamina ejerce efectos inotrópicos al esti‑ y los medicamentos que se prescriben con frecuencia para tratarlas.
mular a los receptores beta del miocardio, incrementar la fuerza de Los principios generales en relación con la administración de los
la contracción miocárdica y mejorar el gasto cardíaco. Los recepto‑ fármacos vasoactivos se describen más adelante en este capítulo.
res adrenérgicos alfa del miocardio también se estimulan, lo cual
trae consigo una reducción de la resistencia vascular tanto pulmo‑ Dispositivos para asistencia mecánica
nar como sistémica (disminución de la poscarga). La dobutamina Si el gasto cardíaco no mejora a pesar de la administración de oxígeno
incrementa la fuerza de la contracción cardíaca y con ello mejora complementario, medicamentos vasoactivos y bolos de líquidos, se
el volumen por latido y el gasto cardíaco en general (Iakobishvili utilizan de forma temporal instrumentos para asistencia mecánica
y Hasdai, 2007; Mann y Nolan, 2006).
con el objetivo de mejorar la capacidad cardíaca para el bombeo.
Nitroglicerina. La nitroglicerina IV en dosis bajas actúa como un El balón de contrapulsación intraaórtica es un medio para proveer
vasodilatador venoso y, por ende, disminuye la precarga. En dosis asistencia circulatoria temporal (cap. 30). Otras opciones para apoyo
más altas, la nitroglicerina causa vasodilatación arterial y así reduce mecánico incluyen los aparatos para asistencia ventricular (AAV)
también la poscarga. Estas acciones, combinadas con las de la do‑ izquierdo y derecho, así como los corazones artificiales temporales
butamina, aumentan el gasto cardíaco al tiempo que se aminora la totales (cap. 29 y 30). Los AAV se usan con frecuencia como medida

terapéutica temporal, ya sea hasta lograr la recuperación o en espera Mantenimiento de la bomba

de un trasplante cardíaco. Otro medio para dar apoyo cardíaco o de contrapulsación intraaórtica
pulmonar a corto plazo al paciente en estado de choque cardiógeno
El personal de enfermería desempeña un papel crítico en la atención
consiste en el uso de un equipo extracorpóreo similar al sistema que
del paciente en quien se utiliza un globo de contrapulsación intraaór‑
se utiliza durante el puenteo cardiopulmonar (PC) para la interven‑
tica (cap. 30). El personal de enfermería realiza ajustes constantes de
ción quirúrgica a corazón abierto (cap. 28). El PC sólo se utiliza en
programación de la bomba con globo para incrementar al máximo su
situaciones de urgencia hasta que es posible iniciar un tratamiento
eficacia al sincronizarla con el ciclo cardíaco. El paciente se encuentra
definitivo, como un trasplante cardíaco.
en riesgo de afectación circulatoria de la pierna en el lado en que se
inserta el catéter del globo; así, el personal de enfermería debe verificar
con frecuencia el estado neurovascular de las extremidades inferiores.
Promoción de la seguridad y el bienestar
Prevención del estado de choque cardiógeno
Durante todo el proceso de atención, el personal de enfermería debe
La identificación temprana de los pacientes en riesgo, el fomento
adoptar una función activa para salvaguardar al paciente, incremen‑
de una oxigenación adecuada al músculo cardíaco y la disminu‑
tar su bienestar y reducir su ansiedad. Esto incluye la administración
ción de la carga de trabajo cardíaco pueden prevenir el estado de
de fármacos para alivio del dolor torácico, la prevención de la in‑
choque cardiógeno. Esto puede conseguirse al conservar la energía
fección en los distintos sitios de inserción de líneas intraarteriales e
del paciente, aliviar con rapidez la angina y administrar oxígeno
intravenosas, la protección de la piel y la vigilancia de las funciones
complementario. Sin embargo, el estado de choque cardiógeno con
respiratoria y renal. La colocación del enfermo en una posición apro‑
frecuencia no puede prevenirse. En estos casos, la atención de enfer‑
piada favorece la respiración eficaz sin disminuir la PA y asimismo
mería incluye el trabajo con otros miembros del grupo de atención
puede incrementar el bienestar del individuo al reducir su ansiedad.
de la salud para impedir que el estado de choque avance y para
Las explicaciones breves en torno a los procedimientos que se
restablecer una función cardíaca y una perfusión tisular adecuadas.
están realizando y el uso de toques suaves para tranquilizar al en‑
Vigilancia del estado hemodinámico fermo con frecuencia dan seguridad tanto al paciente como a la
familia. Esta última suele encontrarse ansiosa y se beneficia con las
Un papel importante del personal de enfermería es vigilar los estados
oportunidades que existen para ver y hablar con el paciente. Las
hemodinámico y cardíaco del individuo. Es necesario mantener en
explicaciones acerca de los tratamientos y las respuestas del enfer‑
buenas condiciones y en funcionamiento apropiado las líneas arte‑
mo muchas veces generan bienestar en los miembros de la familia.
riales y el equipo para monitoreo electrocardiográfico. El personal
de enfermería anticipa qué tipo de medicamentos, soluciones IV y
equipo pueden requerirse y se mantiene listo para asistir durante la Estado de choque circulatorio
implementación de estas medidas. Aquél documenta e informa con
prontitud los cambios de las condiciones hemodinámica, cardíaca y El choque circulatorio se presenta cuando el volumen sanguíneo
pulmonar, así como de los valores de laboratorio. Además, notifica se acumula en los vasos sanguíneos periféricos. Este desplazamien‑
de inmediato la presencia de ruidos respiratorios agregados, cambios to anómalo del volumen sanguíneo induce hipovolemia relativa,
del ritmo cardíaco y otros datos anormales en la exploración física. puesto que no existe un retorno venoso suficiente hacia el corazón,
lo cual conduce a la perfusión tisular inadecuada. La capacidad de
Administración de fármacos y soluciones intravenosas los vasos sanguíneos para contraerse facilita el retorno de la sangre
El personal de enfermería desempeña una función crítica en la ad‑ al corazón. El tono vascular se determina a partir de mecanismos
ministración segura y precisa de la soluciones IV y los fármacos. La reguladores centrales (como en la regulación de la PA) y por meca‑
sobrecarga hídrica y el edema pulmonar constituyen un riesgo, puesto nismos reguladores locales, como las demandas tisulares de oxígeno
que es posible que la función cardíaca sea ineficaz y se acumulen y nutrimentos. Así, el estado de choque circulatorio puede deri
sangre y líquido en los tejidos pulmonares. El personal de enfermería var ya sea de la pérdida del tono simpático o de la liberación de
documenta y registra los fármacos y las medidas terapéuticas que se mediadores bioquímicos a partir de las células.
aplican, así como la respuesta del paciente al tratamiento. Los distintos mecanismos que conducen a la vasodilatación inicial
El personal de enfermería debe conocer las acciones esperadas en el estado de choque circulatorio son la base para su clasificación en
de los medicamentos, así como sus efectos adversos. Por ejemplo, tres tipos: choque séptico, choque neurógeno y choque anafiláctico.
es importante vigilar al paciente para detectar la disminución de Estos tipos de estados de choque circulatorio inducen variaciones
la PA después de administrar morfina o nitroglicerina. Los sujetos en la cadena de acontecimientos fisiopatológicos y se explican aquí
que reciben tratamiento trombolítico deben vigilarse para des‑ por separado. En todos los tipos de estado de choque circulatorio, la
cartar hemorragia. Los sitios de punción arterial y venosa han de dilatación arterial y venosa masiva favorece la acumulación periférica
observarse para identificar sangrado y aplicar compresión en caso de sangre. La dilatación arterial disminuye la resistencia vascular
de que éste se presente. La valoración neurológica es esencial tras sistémica. Al inicio, el gasto cardíaco puede ser alto, tanto por la
la administración del tratamiento trombolítico, con el objetivo de reducción de la poscarga (resistencia vascular sistémica) como por el
determinar si se presenta la complicación potencial de hemorragia incremento del esfuerzo que hace el músculo cardíaco para preservar
cerebral que se relaciona con este régimen terapéutico. Las infu‑ la perfusión, no obstante la insuficiencia de la vasculatura. La acu‑
siones IV deben vigilarse de forma constante, puesto que quizá mulación de sangre en la periferia induce disminución del retorno ve‑
surjan necrosis y esfacelación tisular si los fármacos vasopresores noso. El decremento del retorno venoso trae consigo la reducción del
se infiltran en los tejidos. Es necesario vigilar el gasto urinario y volumen por latido y el gasto cardíaco. A su vez, la disminución
las concentraciones de NUS y creatinina sérica, para detectar la del gasto cardíaco causa decremento de la PA y, por último, limita‑
reducción de la función renal como consecuencia de los efectos del ción de la perfusión tisular. En la figura 15‑6, se muestra la secuencia
estado de choque cardiógeno o su tratamiento. patológica de los acontecimientos en el estado de choque circulatorio.

la fuente de la infección, así como restablecer la perfusión tisular

Fisiología ■ ■ ■ Fisiopatología con rapidez constituyen intervenciones importantes capaces de
influir de manera positiva sobre la evolución clínica.
Las infecciones relacionadas con la atención de la salud (infeccio‑
Daño desencadenante
nes que no se encuentran en incubación en el momento del ingreso a
un centro de atención de la salud) que pueden evolucionar al estado
de choque séptico en pacientes con enfermedad crítica se originan,
Vasodilatación las más de las veces (y en orden decreciente de frecuencia), en el
torrente sanguíneo (bacteriemia), los pulmones y las vías urinarias
(urosepsis) (Aragon y Sole, 2006). Otras infecciones incluyen las
Activación de la respuesta inflamatoria intraabdominales y las de heridas. Causan preocupación creciente
las bacteriemias relacionadas con el uso de catéteres intravasculares
y sondas urinarias a permanencia (Aragon y Sole, 2006; Institute for
Distribución inapropiada del volumen sanguíneo Healthcare Improvement [IHI], 2007).
Algunos factores de riesgo adicionales que contribuyen a la in‑
cidencia creciente del estado de choque séptico son el aumento del
uso de procedimientos con penetración corporal y de instrumentos
Disminución del retorno venoso
médicos a permanencia, el incremento del número de microorga‑
nismos resistentes a antibióticos y el crecimiento de la población de
edad avanzada (Aragon y Sole, 2006; King, 2007). Los pacientes
Decremento del gasto cardíaco
ancianos tienen un riesgo singular de generar septicemia, que deriva
de la limitación de sus reservas fisiológicas y el envejecimiento del
sistema inmunitario (Marik, 2006). Otros sujetos en riesgo son
Reducción de la perfusión tisular los que se someten a procedimientos quirúrgicos y los de penetra‑
ción corporal, así como los individuos que padecen desnutrición
Figura 15‑6 Secuencia fisiopatológica de acontecimientos en el o inmunosupresión y aquéllos con enfermedades crónicas, como
estado de choque circulatorio. diabetes mellitus, hepatitis, insuficiencia renal crónica y trastornos
por inmunodeficiencia (Aragon y Sole, 2006; King, 2007).
La incidencia del estado de choque séptico puede disminuirse
ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO
mediante el uso de prácticas estrictas para control de infecciones,
Éste es el tipo más frecuente de choque circulatorio y deriva de una que inician con las técnicas cuidadosas para la higiene de las manos
infección diseminada (cuadro 15‑3). Aun con el incremento de la (Aragon y Sole, 2006). Otras intervenciones incluyen la imple‑
complejidad del tratamiento antibiótico, la incidencia de estado mentación de programas para prevenir la infección en las líneas
de choque séptico ha seguido aumentando durante los últimos centrales, la desbridación temprana de las heridas para retirar el
60 años. Se trata de la causa más frecuente de muerte en las UCI no tejido necrótico, la aplicación de medidas preventivas estandari‑
coronarias en Estados Unidos. Cada año, la septicemia grave afecta zadas y el cumplimiento de las prácticas de control de infecciones,
a alrededor de 750 000 personas en Estados Unidos. Al tiempo que entre otras el uso de una técnica aséptica meticulosa, así como la
la población envejece, era de esperarse que esta tasa se incrementara limpieza apropiada y el mantenimiento del equipo.
hasta un millón de casos por año hacia el año 2010 (Surviving Sep‑ Una cantidad importante de investigaciones se condujeron
ticemia Campaign, 2007). Identificar y tratar de manera intensiva durante el último decenio en un esfuerzo dirigido a reducir la
morbilidad y la mortalidad consecutiva al estado de choque séptico
y a mejorar el conocimiento sobre la septicemia y los trastornos
CUADRO Factores de riesgo del estado relacionados (cuadro 15‑4). En 1991, 2003 y de nuevo al inicio de
15 ‑3 de choque circulatorio 2008, los expertos en atención crítica y enfermedades infecciosas
evaluaron una vez más de manera sistemática la investigación exis‑
Estado de choque séptico tente e integraron recomendaciones basadas en evidencias para el
• Inmunodepresión tratamiento agudo de los pacientes con septicemia y choque séptico
• Extremos de la edad (< 1 año y > 65 años) (Dellinger, et al., 2008; Vincent y Abraham, 2006).
• Desnutrición
• Enfermedad crónica Fisiopatología
• Procedimientos con penetración corporal
De manera tradicional, las bacterias gramnegativas han sido los mi‑
Estado de choque neurógeno croorganismos implicados con más frecuencia en el estado de choque
• Lesión medular séptico. Sin embargo, también existe una incidencia más alta de infec‑
• Anestesia raquídea ciones bacterianas por grampositivos y este tipo de microorganismos
• Acción depresora de fármacos genera hoy día 50 % de los casos de choque séptico (Smith y McInnis,
• Deficiencia de glucosa
2007). Otros microorganismos infecciosos, como virus y hongos,
Estado de choque anafiláctico también pueden causar estado de choque séptico. Sin embargo, se
• Hipersensibilidad a la penicilina calcula que entre 20 y 30 % de los pacientes con septicemia grave pue‑
• Reacción transfusional de tener un sitio de infección que nunca se identifique (King, 2007).
• Alergia a la picadura de abejas Cuando los microorganismos invaden los tejidos corporales,
• Hipersensibilidad al látex
• Alergia grave a algunos alimentos o fármacos
los pacientes generan una respuesta inmunitaria. Tal respuesta
origina la activación de citocinas y mediadores bioquímicos que

Cuadro 15‑4 • Definiciones para facilitar el reconocimiento y el tratamiento temprano de los pacientes con septicemia
• Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre – Oliguria
• Infección: presencia de microorganismos que desencadenan – A lteración del estado de conciencia
una respuesta inflamatoria – T rombocitopenia y trastornos de la coagulación
• Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mm Hg o reduc – A lteración de la función hepática
ción súbita de la presión sistólica ≥ 40 mm Hg a partir de la • Estado de choque séptico: choque que se relaciona con sep
medición basal del paciente ticemia; éste se caracteriza por los síntomas de la septicemia
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): sín aunados a hipotensión e hipoperfusión, no obstante una res
drome que se produce por una lesión clínica grave que inicia titución adecuada del volumen hídrico
una respuesta inflamatoria avasallante en el organismo; sus • Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): presen
manifestaciones clínicas incluyen: cia de alteración de la función de uno o más órganos en un
– Temperatura > 38 °C o < 36 °C paciente con enfermedad grave, que requiere intervención y
– Frecuencia cardíaca > 90 lpm apoyo de dichos órganos para lograr su funcionamiento apro
– Frecuencia respiratoria > 20 espiraciones por minuto o piado con el objeto de lograr la homeostasis; sus manifesta
PaCO 2 < 32 mm Hg ciones clínicas pueden ser:
– R ecuento de leucocitos > 12 000 células / mm³, < 4 000 célu – C ardiovasculares: hipotensión e hipoperfusión
las / mm³ o > 10 % de formas jóvenes (bandas) – Respiratorias: hipoxemia, hipercapnia, ruidos respiratorios
• Septicemia: un tipo de respuesta sistémica a la infección; se agregados
manifiesta por dos o más de los criterios para SRIS, como – Renales: incremento de creatinina, disminución del volumen
consecuencia de una infección documentada o probable urinario
• Septicemia grave: presencia de signos y síntomas de septi – H ematológicas: trombocitopenia, anomalías de la coagulación
cemia relacionados con disfunción orgánica, hipotensión o – Metabólicas: acidemia láctica, acidosis metabólica
hipoperfusión; sus manifestaciones clínicas incluyen las de – N eurológicas: alteración del nivel del estado de conciencia
la septicemia y también: – Hepáticas: anomalías de las pruebas de función hepática,
– Acidosis láctica hiperbilirrubinemia
De Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C., et al. (2003). 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Critical
Care Medicine, 31(4), 1250‑1256 y Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M., et al. (2008). Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 36(1), 296‑327.
se relacionan con una respuesta inflamatoria y desencadenan una El aparato cardiovascular también comienza a fallar, la PA no
cascada compleja de acontecimientos fisiológicos que conduce a responde a la reanimación con líquidos y fármacos vasoactivos y se
una perfusión tisular deficiente. El incremento de la permeabilidad tornan evidentes los signos de daño a los órganos terminales (p. ej.,
capilar, que determina el escape de líquido a partir de los capila‑ insuficiencias renal, pulmonar y hepática). Cuando la septicemia
res y la vasodilatación son dos de estos efectos, que obstruyen la evoluciona hacia el estado de choque séptico, la PA se reduce de
capacidad del organismo para proveer una perfusión adecuada, manera súbita, la piel se vuelve fría y pálida hasta tomar un aspecto
así como oxígeno y nutrimentos suficientes para los tejidos y las marmóreo. La temperatura quizá sea normal o menor que la nor‑
células. Además, las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias mal. Las frecuencias cardíaca y respiratoria permanecen elevadas.
que se liberan durante la respuesta inflamatoria activan al sistema La producción de orina se interrumpe y se desarrolla disfunción
de la coagulación, que comienza a formar coágulos de manera orgánica múltiple, que progresa hasta la muerte.
independiente a si existe o no hemorragia. El desequilibrio de la El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) tiene
respuesta inflamatoria y de las cascadas de coagulación y fibrinó‑ un comienzo clínico similar al de la septicemia y forma parte del
lisis se considera un elemento crítico para la evolución fisiológica proceso inicial de ésta. La presentación fisiológica del SRIS se ase‑
devastadora que se verifica en pacientes con septicemia grave. meja a la septicemia, excepto que no existe una fuente identificable
La septicemia es un proceso progresivo, sin signos ni síntomas de infección (Dellinger, et al., 2008; King, 2007). El SRIS estimula
clínicos claramente definidos y sin una evolución predecible. Los una respuesta inflamatoria inmunitaria y hormonal abrumadora,
cambios fisiológicos iniciales son leves. En la fase temprana del es‑ similar a la que se observa en pacientes con septicemia. Cualquier
tado de choque séptico, la PA puede permanecer dentro de límites estímulo lesivo intenso estimula al SRIS y éste puede avanzar hacia
normales o bien el paciente puede cursar con una hipotensión que la septicemia. Por ende, de manera independiente a la ausencia de
responde a los líquidos. La frecuencia cardíaca se incrementa y se infección, pueden administrarse antibióticos debido a la posibili‑
genera taquicardia. La hipertermia y la fiebre son evidentes, con piel dad de que exista una infección no reconocida. Los tratamientos
cálida y rubicundez, así como pulsos saltones. La frecuencia respira‑ adicionales que buscan dar apoyo a los pacientes con SRIS son
toria se incrementa. El volumen urinario puede permanecer normal similares a los utilizados en la septicemia. Si el proceso inflamatorio
o disminuir. El estado del tubo digestivo puede afectarse, como lo avanza, puede surgir el estado de choque séptico.
evidencian la náusea, el vómito, la diarrea o la disminución de la
peristalsis. Los signos de hipermetabolismo incluyen el aumento de
la glucosa sérica y la resistencia a la insulina. Tal vez haya cambios Tratamiento médico
leves de la función mental, como confusión o agitación. La concentra‑ El tratamiento actual de la septicemia y el estado de choque séptico
ción de lactato se incrementa por efecto de la distribución inadecuada implica la identificación y la eliminación de la causa de la infección.
de la sangre. Los marcadores inflamatorios, como el recuento de Las metas actuales son la identificación y el tratamiento de los pacien‑
leucocitos y la proteína C reactiva, también se elevan (King, 2007). tes en el transcurso de 6 h del inicio de la septicemia para mejorar
Al tiempo que la septicemia avanza, los tejidos generan una su pronóstico (Otero, et al., 2006; Rivers, et al., 2005). Es posible
perfusión menor y acidosis, la compensación comienza a fallar y utilizar distintas herramientas diagnósticas para identificar a los
el paciente empieza a manifestar signos de disfunción orgánica. individuos con septicemia grave. En el cuadro 15‑5, se listan algunos

Cuadro 15‑5 • Identificación y tratamiento tempranos de los pacientes con septicemia y septicemia grave
Preguntas que deben formularse: Intervenciones tempranas:
¿El paciente satisface los criterios para el síndrome de respuesta • Reanimación hídrica intensiva, con 20 mL / kg / h de cristaloides
inflamatoria sistémica (SRIS) (cuadro 15‑4)? (o el equivalente en coloides)
¿El enfermo presenta signos o síntomas de infección? – A dministrar líquidos para obtener PVC de 8‑12 mm Hg,
• Hemocultivos positivos PAM > 65 mm Hg, volumen urinario > 0,5 mL / kg / h y Scv–
• Tratamiento activo con antibióticos o antimicóticos O 2 > 70 %
• Radiografía de tórax que sugiere neumonía – Se administran fármacos vasopresores si la reanimación
• Sospecha de infección en herida, abdomen, vías urinarias u hídrica no permite restablecer una presión arterial y un gasto
otros sitios cardíaco eficaces
¿El paciente presenta signos de disfunción orgánica aguda? • Solicitar cultivos de sangre, esputo, orina y secreción de la
• Cardiovasculares: PA sistólica < 90 mm Hg o presión ar herida y administrar antibióticos de amplio espectro
terial media (PAM) < 65 mm Hg, o caída de la PA sistólica • Apoyar la función respiratoria mediante ventilación mecánica
> 40 mm Hg a partir de la medición basal • Transfundir concentrado eritrocítico si la hemoglobina es
– ¿ La hipotensión responde a la reanimación hídrica o se re
< 7 g / 100 mL
quieren vasopresores?
• Mantener una sedación IV adecuada; de ser posible, evitar el
– ¿ El lactato sérico tiene un valor > 4 mmol / L?
• Respiratorios: frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por uso de antagonistas neuromusculares
minuto o PaCO 2 < 32 mm Hg • Mantener la glucosa sérica < 150 mg / 100 mL mediante trata
– ¿ Hay una demanda creciente de oxígeno o de apoyo me miento con insulina IV
diante ventilación mecánica? • Implementar intervenciones y administrar fármacos que
• Renales: volumen urinario < 0,5 mL / kg / h prevengan la trombosis venosa profunda y aplicar medidas
• Hematológicos: pruebas de laboratorio y manifestaciones profilácticas contra las úlceras por estrés
clínicas de coagulopatía • Valorar el uso de tratamiento IV con esteroides si el paciente
• Metabólicos: resistencia a la insulina, acidosis metabólica o no responde a la reanimación hídrica y a la administración de
lactato sérico > 4 mmol / L vasopresores
• Hepáticos: anomalías de las pruebas de función hepática o • Valorar la administración de proteína C activada humana re
hiperbilirrubinemia combinante (drotrecogina α ) en pacientes adultos con disfun
• Sistema nervioso central: cambios del nivel del estado de con ción orgánica inducida por septicemia, en quienes la valoración
ciencia, que varían desde la agitación hasta el estado de coma clínica revela un riesgo alto de muerte
De Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M., et al. (2008). Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 36(1), 296‑327 y Rivers, E. P., McIntyre, L., Morro, D. C., et al. (2005). Early and innovative interven
tions for severe sepsis and septic shock: Taking advantage of a window of opportunity. Canadian Medical Association Journal, 173(9), 1054‑1065.
elementos clave que quizá faciliten la identificación de los pacientes Tratamiento farmacológico
con septicemia y orienten las intervenciones terapéuticas en la sep‑
Si se desconoce la identidad del microorganismo infectante, se
ticemia grave y el estado de choque séptico (Dellinger, et al., 2008;
inicia la antibioticoterapia de amplio espectro hasta recibir los re‑
King, 2007; Otero, et al., 2006; Surviving Sepsis Campaign, 2007).
sultados de los cultivos y la sensibilidad (Dellinger, et al., 2008;
La identificación rápida de la fuente infecciosa también es un
Smith y McInnis, 2007), momento en el cual pueden cambiarse
elemento crítico para el tratamiento. Se recolectan muestras de
los antibióticos por otros más específicos contra el microorganismo
sangre, esputo, orina, secreciones de heridas y puntas de catéteres
infectante y menos tóxicos para el paciente.
que tuvieron penetración corporal para enviarlos a cultivo mediante
El tratamiento de la pérdida de la regulación del sistema de
una técnica aséptica. Cualquier vía potencial de infección debe
la coagulación que se observa en pacientes con septicemia grave
identificarse y tratarse. Las líneas IV se retiran y se colocan en sitios
y estado de choque séptico sigue siendo controversial. De mane‑
alternativos. Es factible colocar catéteres centrales IV recubiertos
ra independiente a esto, los lineamientos actuales recomiendan
con antibióticos para disminuir el riesgo de bacteriemia relacio‑
la administración de proteína C activada humana recombinante
nada con el catéter en personas con riesgo elevado (King, 2007).
(rhAPC; drotrecogina α) en pacientes con disfunción de órgano
De ser posible, se retiran las sondas urinarias. Cualquier absceso
terminal y riesgo elevado de muerte (Dellinger, et al., 2008). En la
se drena y las áreas necróticas se desbridan.
septicemia, existe un desequilibrio de los mediadores proinflama‑
La investigación se enfoca ahora en una identificación más preci‑
torios que activa la cascada de la coagulación, así como depósitos
sa y en un tratamiento más intensivo temprano de los pacientes con
de microtrombos que impiden la perfusión tisular. La drotreco‑
septicemia, la restauración rápida y eficaz de la perfusión tisular, la
gina alfa actúa como un agente antitrombótico, antiinflamatorio
valoración y el tratamiento de la respuesta inmunitaria del enfermo
y profibrinolítico. La drotrecogina alfa actúa como una citocina
y el manejo de la pérdida de la regulación del sistema de la coagu‑
antiinflamatoria, estimula la fibrinólisis, y recupera el equilibrio del
lación que parece ocurrir en la septicemia grave (Remick, 2007a).
proceso homeostático coagulación‑anticoagulación de la respuesta
inflamatoria del organismo ante la lesión y la infección.
Tratamiento de restitución de líquidos La drotrecogina alfa ha permitido un avance notable en el tra‑
La restitución hídrica debe instituirse para eliminar la hipoperfusión tamiento farmacológico exitoso de los enfermos con septicemia. El
tisular que deriva de la insuficiencia de la vasculatura y la respuesta medicamento debe administrarse en una fase tan temprana como
inflamatoria. El restablecimiento de la perfusión tisular mediante sea posible en la secuencia de acontecimientos fisiopatológicos de
la reanimación hídrica aguda es la clave para el tratamiento de la la septicemia. No carece de efectos adversos y la hemorragia es el
septicemia grave y el estado de choque séptico (Dellinger, et al., efecto grave más frecuente. Suspender su uso disminuye el riesgo
2008; Otero, et al., 2006). En el cuadro 15‑5, se muestra una lista de hemorragia. Debe valorarse al sujeto en relación con el riesgo re‑
de los puntos de referencia terapéuticos para la reanimación hídrica. lativo de hemorragia frente al beneficio potencial de la utilización

del fármaco. La drotrecogina alfa se encuentra contraindicada en pruebas de coagulación) e informa los cambios al médico. Al igual
personas con hemorragia interna activa, apoplejía hemorrágica re‑ que en otros tipos de estado de choque, el personal de enfermería
ciente, intervención quirúrgica intracraneal o lesión craneoencefálica. vigila el estado hemodinámico del paciente, sus ingresos y egresos
de líquidos y su situación nutricional. La cuantificación diaria del
Tratamiento nutricional peso y la vigilancia constante de la albúmina sérica y la prealbúmina
La complementación nutricional intensiva resulta crítica en el tra‑ ayudan a determinar los requerimientos proteínicos del individuo.
tamiento del estado de choque séptico, puesto que la desnutrición
altera en mayor medida la resistencia del paciente a la infección.
ESTADO DE CHOQUE NEURÓGENO
La complementación nutricional debe iniciarse en el transcurso de
24 h luego del ingreso a la UCI (Stapleton, et al., 2007) y se aplica En este tipo de estado de choque, se presenta vasodilatación como
la infusión continua de insulina para controlar la hiperglucemia consecuencia de una pérdida del equilibrio entre la estimulación pa‑
(Dellinger, et al., 2008; Vanhorebeek, et al., 2007). Se prefiere rasimpática y la simpática. Esta última induce al músculo liso vascu‑
la alimentación enteral a la parenteral debido al incremento del lar a contraerse, en tanto la primera hace que el músculo liso vascular
riesgo de infección yatrógena relacionada con los catéteres IV; sin se relaje o se dilaten los vasos. La persona experimenta una estimu‑
embargo, la alimentación enteral quizá sea imposible si hay dismi‑ lación parasimpática predominante que desencadena vasodilatación
nución de la perfusión del tubo digestivo, que reduce la peristalsis prolongada, la cual determina un estado de hipovolemia relativo.
y altera la absorción. Sin embargo, el volumen sanguíneo es normal; puesto que la vas‑
culatura se encuentra dilatada, el volumen sanguíneo se desplaza
y da origen a un estado de hipotensión (PA baja). La estimulación
Atención de enfermería parasimpática predominante propia del estado de choque neurógeno
El personal de enfermería que atiende a los pacientes en cualquier induce una disminución súbita de la resistencia vascular sistémica
medio debe tener en mente los riesgos de la septicemia y la tasa de en el enfermo, así como bradicardia. La PA anormal genera un riego
mortalidad elevada que se relaciona con ésta, la septicemia grave y el insuficiente a los tejidos y las células, situación común a todos los
estado de choque séptico. Todos los procedimientos con penetración estados de choque.
corporal deben llevarse a cabo con una técnica aséptica después de El estado de choque neurógeno puede derivar de una lesión en la
una higiene cuidadosa de las manos. Además, los catéteres IV, los médula espinal, de la anestesia raquídea o de algún otro tipo de daño
sitios de punción arterial y venosa, las incisiones quirúrgicas, las al sistema nervioso (cuadro 15‑3). También puede ser el resultado
heridas traumáticas, las sondas urinarias y las úlceras por presión de la acción depresora de algunos medicamentos o de la carencia de
deben vigilarse para descartar signos de infección. El personal de glucosa (p. ej., reacción o estado de choque por insulina). El choque
enfermería necesita identificar a los individuos que tienen un riesgo neurógeno puede tener una evolución prolongada (lesión medular)
peculiar de sufrir septicemia y choque séptico (es decir, personas de o corta (síncope o desmayo). De ordinario durante las situaciones
edad avanzada y pacientes inmunodeprimidos, así como aquéllos con de estrés, la estimulación simpática genera incremento de la PA y la
traumatismos intensos, quemaduras o diabetes) y tener en mente que frecuencia cardíaca. En el estado de choque neurógeno, el sistema
éstos individuos con riesgo alto quizá no manifiesten signos típicos o simpático es incapaz de responder a los elementos que causan estrés
clásicos de infección y septicemia. Por ejemplo, la confusión puede en el organismo. Así, las características clínicas del estado de choque
ser el primer signo de infección y septicemia en pacientes ancianos. neurógeno son signos de estimulación parasimpática. Éste se carac‑
Al cuidar a un enfermo en estado de choque séptico, el personal teriza por la presencia de piel seca y caliente, a diferencia de la piel
de enfermería colabora con otros miembros del grupo de atención de fría y húmeda que se aprecia en el estado de choque hipovolémico.
la salud para identificar el sitio y la fuente de la septicemia y los mi‑ Otra característica es la hipotensión con bradicardia, más que la
croorganismos específicos implicados. El personal de enfermería con taquicardia que caracteriza a otras variantes del estado de choque.
frecuencia recolecta muestras apropiadas para cultivo y sensibilidad.
La elevación de la temperatura corporal (hipertermia) es fre‑
cuente en la septicemia e incrementa la tasa metabólica de la per‑ Tratamiento médico
sona y su consumo de oxígeno. La fiebre es uno de los mecanismos El tratamiento del estado de choque neurógeno implica la recu‑
naturales del organismo para combatir las infecciones. Así, las peración del tono simpático, ya sea mediante la estabilización de
temperaturas altas tal vez no deben tratarse a menos que alcancen la lesión medular o, en el caso de la anestesia raquídea, con la
niveles peligrosos (> 40 °C) o cuando el enfermo se siente incómodo. colocación del paciente en una posición apropiada. El tratamiento
Han de hacerse esfuerzos para reducir la temperatura mediante específico depende de la causa del estado de choque. En el cap. 63,
la administración de paracetamol o la aplicación de una sábana se presenta una descripción más detallada del tratamiento de las
para hipotermia. Mientras se aplican estas medidas, el personal de personas con lesión medular. Si la causa es la hipoglucemia (estado
enfermería vigila al paciente de forma constante para identificar de choque por insulina), se administra glucosa con rapidez (cap. 41).
la presencia de temblor, que incrementa el consumo de oxígeno.
Es importante intentar aumentar el bienestar del sujeto en caso de
que presente fiebre, escalofríos o temblor. Atención de enfermería
El personal de enfermería aplica las soluciones IV y los fármacos Es importante elevar y mantener la cabecera de la cama a por
que se prescriben, lo cual incluye antibióticos y medicamentos va‑ lo menos 30°, con el objetivo de prevenir el estado de choque
soactivos para restaurar el volumen vascular. Debido a la disminu‑ neurógeno cuando un paciente recibe anestesia subaracnoidea o
ción de la perfusión, las concentraciones séricas de los antibióticos epidural. La elevación de la cabeza ayuda a prevenir la distribución
que de ordinario eliminan los riñones y el hígado pueden incremen‑ del anestésico hacia una parte alta de la médula espinal. Cuando
tarse y dar lugar a efectos tóxicos. Así, el personal de enfermería se sospecha lesión medular, el estado de choque neurógeno puede
vigila los valores sanguíneos (antibióticos, NUS, creatinina, recuen‑ prevenirse mediante la inmovilización cuidadosa del paciente, para
to de leucocitos, hemoglobina, hematócrito, recuento plaquetario, evitar un daño adicional de la médula.

Las intervenciones de enfermería se dirigen a dar apoyo a las ción de soluciones y medicamentos. La anafilaxia y sus mediado‑
funciones cardiovascular y neurológica, hasta que el episodio por lo res químicos específicos se analizan con más detalle en el cap. 53.
general transitorio de choque neurógeno se resuelve. La colocación
de medias de compresión y la elevación de los pies de la cama puede Atención de enfermería
llevar al mínimo la acumulación de sangre en las piernas. La sangre El personal de enfermería desempeña un papel importante en la
acumulada incrementa el riesgo de formación de trombos. Así, prevención del estado de choque anafiláctico. Aquél debe valorar
el personal de enfermería debe revisar a la persona cada día para a todos los pacientes para detectar alergias o reacciones previas a
descartar dolor en las extremidades inferiores, eritema, dolor a la antígenos (p. ej., fármacos, hemoderivados, alimentos, medios de
palpación y calor local. Si el individuo refiere dolor y la valoración contraste, látex) e informar a otros sobre la existencia de estas
objetiva de la pantorrilla es sospechosa, el enfermo debe someterse alergias o reacciones. Además, el personal de enfermería determina
a una valoración para descartar trombosis venosa profunda. La el grado de comprensión que tiene la persona en cuanto a las reac‑
administración de heparina o de heparina de bajo peso molecular ciones previas y los pasos que toman ella y su familia para prevenir
se encuentra indicada, así como la aplicación de medias de com‑ la exposición adicional a esos antígenos. Cuando se identifican
presión o la compresión neumática en las extremidades inferiores, alergias nuevas, el personal de enfermería recomienda al paciente
que pueden prevenir la formación de trombos. La movilización colgarse o llevar consigo una identificación que haga referencia al
pasiva de las extremidades inmovilizadas favorece la circulación. alergeno o antígeno específico.
Es posible que el paciente con lesión medular no refiera dolor Al aplicar cualquier fármaco nuevo, el personal de enfermería
consecutivo a las lesiones internas. De esta manera en el periodo in‑ observa a todos los pacientes para descartar reacciones alérgicas.
mediato posterior a la lesión, el personal de enfermería debe vigilar a Esto en particular es importante con los medicamentos IV, inclui‑
la persona de forma constante, para identificar datos de hemorragia dos los antibióticos. Las respuestas farmacológicas adversas previas
interna que puedan originar un estado de choque hipovolémico. incrementan el riesgo de que el enfermo genere una reacción inde‑
seable a un medicamento nuevo. Si el paciente refiere una alergia a
un fármaco, el personal de enfermería debe estar consciente de los
ESTADO DE CHOQUE ANAFILÁCTICO
riesgos que implica la administración de medicamentos similares.
Éste se desencadena con rapidez y es una amenaza para la vida. Tanto en el hospital como en las áreas en que se realizan pruebas
Puesto que el estado de choque anafiláctico se presenta en pacien‑ diagnósticas ambulatorias, el personal de enfermería debe iden‑
tes que ya estuvieron expuestos a un antígeno y que produjeron tificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de reacciones
anticuerpos contra el mismo, con frecuencia puede prevenirse. Los anafilácticas a los medios de contraste (sustancias radiopacas simi‑
pacientes con alergias conocidas deben comprender las consecuen‑ lares a los pigmentos, que contienen yodo) que se utilizan para los
cias de la exposición subsiguiente al antígeno y deben llevar consigo estudios diagnósticos. Los sujetos con alergia conocida al yodo o
una identificación médica que señale las sustancias a las que son el pescado y aquéllos con reacciones alérgicas previas a los medios
alérgicos. Esto quizá prevenga la administración inadvertida de de contraste, se encuentran en riesgo alto. Esta información ha de
un fármaco capaz de generar un estado de choque anafiláctico. comunicarse al personal del centro diagnóstico, el cual incluye el
Además, los pacientes y las familias necesitan recibir instrucción en grupo de radiología. El personal de enfermería debe tener conoci‑
cuanto a la utilización de urgencia de fármacos para el tratamiento miento de los signos clínicos de la anafilaxia, ha de tomar acción
de la anafilaxia. inmediata si aparecen signos y síntomas de la misma y debe estar
El estado de choque anafiláctico se debe a una reacción alérgica preparado para iniciar la reanimación cardiopulmonar en caso de
grave que ocurre cuando los pacientes que produjeron antes anti‑ que se presente paro cardiorrespiratorio.
cuerpos contra una sustancia extraña (antígeno) generan una reac‑ El personal de enfermería comunitario y de atención en el ho‑
ción antígeno‑anticuerpo sistémica (cuadro 15‑3). Este proceso hace gar que administran fármacos, entre otros antibióticos, ya sea en
necesario que el paciente se haya expuesto antes a la sustancia. Una el hogar del paciente o en otros espacios, debe estar preparado
reacción antígeno‑anticuerpo hace que las células cebadas liberen para aplicar adrenalina subcutánea o intramuscular en caso de que
sustancias vasoactivas potentes, como la histamina o la bradicinina, ocurra una reacción anafiláctica.
que originan vasodilatación y permeabilidad capilar generalizadas. Tras la recuperación de un episodio de anafilaxia, el paciente
Las características de la anafilaxia grave suelen incluir hipotensión y su familia requieren una explicación sobre el hecho. Además, el
de inicio rápido, afectación neurológica, insuficiencia respiratoria personal de enfermería les instruye sobre cómo evitar la exposición
y paro cardíaco (Brown, 2007). a antígenos en el futuro y lo relacionado con la administración de
fármacos de urgencia para el tratamiento de la anafilaxia (cap. 53).
Tratamiento médico
Para el tratamiento del estado de choque anafiláctico, se requiere la
eliminación del agente causal (p. ej., retirar el antibiótico), admi‑ Síndrome de disfunción orgánica múltiple
nistrar medicamentos que permitan restaurar el tono vascular y dar
apoyo urgente a las funciones vitales básicas. Se aplica adrenalina El síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) consiste en
por su acción vasoconstrictora. La difenhidramina se administra con la alteración de la función orgánica en pacientes con enfermedad
objeto de revertir los efectos de la histamina, con lo cual se limita la aguda que hace necesaria una intervención médica para conservar
permeabilidad capilar. Estos fármacos se aplican por vía intravenosa. la función de los órganos. Se trata de otra fase de evolución de los
Los medicamentos nebulizados, como el albuterol, pueden propor‑ estados de choque. La incidencia real del SDOM es difícil de de‑
cionarse para revertir el broncoespasmo originado por la histamina. terminar, puesto que se genera junto con enfermedades agudas que
Si son inminentes o se presentaron paros cardíaco y respiratorio, afectan la perfusión tisular. La disfunción de un sistema orgánico se
se utiliza la reanimación cardiopulmonar. Tal vez sean necesarias la relaciona con una mortalidad de 20 % y, si más de cuatro órganos
intubación endotraqueal o la traqueotomía para establecer una vía entran en insuficiencia, la mortalidad puede llegar hasta el 70 %
aérea. Se colocan líneas IV para tener acceso para la administra‑ (VonRueden, et al., 2008).

Fisiopatología alto de padecer este síndrome, por efecto de la carencia de reservas

fisiológicas y el proceso degenerativo natural, en particular la altera‑
El SDOM puede ser una complicación de cualquier tipo de estado
ción inmunitaria (Marik, 2006). La detección y la documentación
de choque, que deriva de una perfusión tisular inadecuada. El meca‑
tempranas de los signos iniciales de infección son esenciales para
nismo preciso por el cual el SDOM surge se desconoce. Es frecuente
el tratamiento del SDOM en los pacientes ancianos. Los cambios
que el SDOM se manifieste hacia el final de la evolución del estado
leves del estado mental y la elevación gradual de la temperatura
de choque séptico, cuando la perfusión tisular no puede restaurar‑
constituyen signos de alerta tempranos. Otros pacientes en riesgo de
se de manera eficaz. Es imposible predecir cuáles de los pacientes en
generar SDOM son aquéllos con enfermedad crónica, desnutrición,
estado de choque padecerán SDOM, en cierto sentido porque parte
inmunodepresión o heridas quirúrgicas o traumáticas.
del daño orgánico ocurre en el ámbito celular y, por ende, no puede
Si las medidas preventivas fallan, las opciones terapéuticas para
observarse o cuantificarse de manera directa. Sin embargo, es típica
revertir el SDOM se dirigen a: 1) controlar el acontecimiento des‑
la presencia de un patrón de disfunción e insuficiencia orgánica pro‑
encadenante; 2) fomentar la perfusión adecuada de los órganos, y
gresiva; la insuficiencia orgánica suele afectar primero a los pulmones,
3) dar apoyo nutricional.
y le siguen la inestabilidad cardiovascular y la insuficiencia hepática,
GI, renal, inmunitaria y del sistema nervioso central (SNC) (Abra‑
ham y Singer, 2007; VonRueden, et al., 2008). La edad avanzada,
la desnutrición y la enfermedad concomitante parecen incrementar Atención de enfermería
el riesgo de SDOM en pacientes con enfermedad aguda. El plan general de atención de enfermería para pacientes con
SDOM es el mismo que para los individuos con estado choque
Manifestaciones clínicas séptico. Las intervenciones principales de enfermería se dirigen al
La presentación clínica del SDOM es inconstante; los tejidos pre‑ apoyo del paciente y la vigilancia de la perfusión orgánica hasta
sentan hipoperfusión, tanto a escala microscópica como macroscó‑ que se detengan las lesiones primarias de los órganos. Una función
pica, que termina por ocasionar una disfunción orgánica que obliga crítica del personal de enfermería es proveer información y dar
a la intervención para apoyar la función del órgano. apoyo a los miembros de la familia. Es importante que el grupo de
En el SDOM, la secuencia de la disfunción orgánica varía según atención de la salud analice las decisiones del final de la vida de la
la enfermedad primaria del paciente y las entidades patológicas persona, con el objetivo de asegurar que los tratamientos de apoyo
concomitantes previas al estado de choque. Para simplificar esta ex‑ sean congruentes con sus deseos (cap. 17).
plicación, se describe su patrón clásico. De forma característica, los
pulmones son los primeros órganos en mostrar signos de disfunción. Facilitación de la comunicación
El paciente experimenta disnea progresiva e insuficiencia respirato‑ El personal de enfermería debe favorecer la comunicación frecuente
ria que requiere intubación y ventilación mecánica (caps. 23 y 25). y abierta en torno a las modalidades y las opciones terapéuticas, para
Los pacientes suelen mantener la estabilidad hemodinámica, pero asegurar que se respeten los deseos del paciente en relación con su
quizá requieran cantidades crecientes de soluciones IV y fármacos tratamiento médico. Resulta esencial informar a los sujetos que so‑
vasoactivos para apoyar la PA y el gasto cardíaco. Se presentan breviven al SDOM acerca de los propósitos de la rehabilitación y las
signos de estado hipermetabólico, los cuales se caracterizan por expectativas de avance hacia los mismos, puesto que la pérdida ge‑
hiperglucemia (elevación de la concentración de glucosa en sangre), neralizada de masa de músculo esquelético hace de la rehabilitación
acidemia láctica (exceso de ácido láctico en sangre) e incremento del un proceso prolongado y lento. Una relación enfermera‑paciente
NUS. La tasa metabólica puede incrementar su valor basal entre sólida que se construye sobre una comunicación eficaz provee el
1,5 a 2 veces. En ese momento, se verifica un consumo intenso impulso necesario durante esta fase de la recuperación.
de la masa del músculo esquelético (autocatabolismo), con el que
se busca satisfacer las demandas energéticas altas del organismo. Promoción de la atención en el hogar
Después de alrededor de 7 a 10 días, se tornan evidentes los y comunitaria
signos de disfunción hepática (p. ej., elevación de la bilirrubina y
anomalías de las pruebas de función hepática) y renal (p. ej., au‑ Enseñanza del autocuidado a los pacientes
mento de la creatinina y anuria). Al tiempo que persiste la perfusión
Los enfermos que experimentan y sobreviven al estado de choque
tisular deficiente, el sistema hematológico genera disfunción, con
quizá sean incapaces de dejar la cama durante un periodo pro‑
inmunodepresión creciente y aumento del riesgo de sangrado. El
longado y tienen probabilidad de tener una recuperación lenta y
aparato cardiovascular presenta inestabilidad y deja de responder
prolongada. El enfermo y su familia reciben instrucción en torno
a los fármacos vasoactivos y la respuesta neurológica del individuo
a las estrategias para la prevención de otros episodios de estado de
avanza hasta un estado de falta de respuesta o coma.
choque, mediante la identificación de los factores implicados en el
El objetivo en todos los estados de choque es revertir la hipo‑
primer episodio. Además, el paciente y su familia requieren educa‑
perfusión tisular y la hipoxia. Si puede recuperarse una perfusión
ción en cuanto a las evaluaciones que se necesitan para identificar
hística eficaz antes de que los órganos generen disfunción, el estado
las complicaciones que pueden aparecer tras el egreso hospitala‑
del paciente se estabiliza. A lo largo de la evolución del estado de
rio. Con base en el tipo de estado de choque y su tratamiento, el
choque séptico, el inicio de la disfunción orgánica es un signo
paciente o su familia quizá necesiten información relativa a las
pronóstico ominoso; a mayor el número de órganos que entra en
modalidades terapéuticas, como la administración de fármacos
insuficiencia, peor es el resultado.
de urgencia, el tratamiento IV, la nutrición parenteral o enteral,
el cuidado de la piel, el ejercicio y la deambulación. El paciente y
su familia también reciben indicaciones relativas a la necesidad de
Tratamiento médico incrementar de manera gradual la deambulación y cualquier otra
La prevención sigue siendo la prioridad para el tratamiento del actividad. El requerimiento de una alimentación adecuada es otro
SDOM. Los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo más aspecto crucial de enseñanza.

Atención continua Dados los antecedentes del paciente, ¿qué órganos tienen menos
Por efecto de la carga física que se relaciona con la recuperación pos‑ probabilidad de tolerar la hipoperfusión tisular prolongada?
terior al estado de choque, los pacientes pueden recibir atención en ¿Qué información de la exploración física evaluaría usted para
una institución para cuidados prolongados o un centro de rehabili‑ vigilar la disfunción orgánica en este individuo?
tación después del alta hospitalaria. De manera alternativa, pueden
ser referidos para atención en casa. El personal de enfermería de 4 Una paciente de 32 años de edad se somete a una reparación
atención en el hogar valora el estado físico del paciente y vigila su quirúrgica de hombro. Recibió anestesia subdural durante la in‑
recuperación; asimismo, evalúa que los tratamientos que continúen en tervención quirúrgica y conserva un catéter epidural permeable
casa sean apropiados, así como la capacidad del enfermo y su familia para el tratamiento del dolor. ¿Qué tipos de estado de choque
para ajustarse a los mismos. Hay la probabilidad de que el enfermo pueden presentarse en esta paciente? ¿Qué régimen terapéuti‑
requiera supervisión médica constante hasta lograr la recuperación co dirigido a la prevención o tratamiento del estado de choque
completa. El personal de enfermería de atención en el hogar refuerza esperaría usted que se aplicara? Describa la lógica que respalda
la importancia de la atención médica continua y ayuda al paciente y los tratamientos que usted identificó. ¿Cómo aprovecharía los
su familia a identificar y movilizar los recursos comunitarios. antecedentes de la paciente y su cuadro inicial de síntomas para
ayudarse a identificar los estados de choque? Describa los sínto‑
mas probables y la fisiopatología subyacente del estado de choque.
1 Se prescriben glucosamina y un complemento de condroitina
al paciente con antecedente de osteoartritis grave. El expediente Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
del enfermo indica que no tiene alergias farmacológicas conoci‑ cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
das, pero presenta alergias alimentarias a los mariscos y el aguaca‑ comprensión de este capítulo:
te. Quince minutos después de la primera dosis del medicamento, • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
el sujeto refiere ansiedad, disnea y malestar torácico. Se observa espanol-Smeltzer12e
rubicundez y su malestar es evidente. ¿Cuáles son sus priorida‑ • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
des de enfermería para dar atención a este paciente? ¿Qué datos Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
• Manual (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth. Enfermería
de la exploración física usted requiere obtener para determinar
medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
si el individuo está experimentando un choque cardiógeno o
anafiláctico? ¿Qué intervenciones de enfermería y tratamientos
médicos anticiparía usted en caso de choque cardiógeno? ¿Qué Referencias y lecturas recomendadas
antecedentes de riesgo tenía el enfermo que quizá aumentaron su *Asterisco indica investigación en enfermería.
probabilidad de experimentar un choque anafiláctico? En relación Libros
con el choque anafiláctico, ¿qué intervenciones de enfermería y
American College of Surgeons, Committee on Trauma. (2006). Resources for op‑
tratamientos médicos esperaría usted que se necesiten? timal care of the injured patient 2006. Chicago: American College of Surgeons.
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confusión súbita creciente y conducta combativa. Usted sabe que
dysfunction syndrome. In K. McQuillan, M. B. Flynn Makic & E. Whalen
los cambios del estado mental pueden ser un signo temprano de (Eds.), Trauma nursing from resuscitation through rehabilitation (4th ed.). Phila‑
septicemia en los ancianos. ¿Cómo valoraría usted a esta persona delphia: Elsevier.
para descartar la posibilidad de septicemia? ¿Qué factores de
riesgo colocan a un sujeto de edad avanzada en un riesgo más
Abraham, E. & Singer, M. (2007). Mechanisms of sepsis‑induced organ dysfunc‑
intenso de septicemia? ¿Cómo se aseguraría usted de la preci‑
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Capítulo 16 Oncología: atención
de enfermería en
el tratamiento del cáncer
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Displasia: crecimiento celular anormal que genera células de diferente
tamaño, forma o disposición con respecto a otras células del mismo
1 Comparar la estructura y la función de la célula normal y la célula tipo de tejido
cancerosa
Efecto injerto contra tumor: respuesta de la célula donadora contra el
2 Diferenciar ente los tumores benignos y malignos tumor maligno, la cual es una respuesta deseable
3 Identificar los agentes y los factores carcinógenos conocidos Enfermedad de injerto contra hospedador (EICH): una respuesta inmu
4 Describir la importancia de la educación para la salud y la atención nitaria iniciada por los linfocitos T del tejido del donador contra los tejidos
preventiva con el fin de disminuir la incidencia del cáncer del receptor (piel, tubo digestivo, hígado); una respuesta indeseable
5 Diferenciar entre los propósitos de los procedimientos quirúrgicos Estadificación: proceso para determinar la extensión de la enfermedad,
usados para tratamiento, diagnóstico, profilaxia, paliación y recons el cual considera el tamaño del tumor y la diseminación o la metástasis
trucción en el cáncer a sitios distantes
Estomatitis: inflamación de los tejidos bucales, la cual a menudo se pro
6 Describir la función de la intervención quirúrgica, la radiación, la qui
duce por algunos agentes quimioterápicos y radiación a la región de
mioterapia, el tratamiento dirigido, el trasplante de células primordiales
cabeza y cuello
hematopoyéticas y otras medidas terapéuticas contra el cáncer
Extravasación: fuga de un fármaco de las venas hacia los tejidos sub
7 Describir las necesidades especiales de atención de enfermería de cutáneos
los receptores de quimioterapia
Gradación: identificación del tipo de tejido del cual se originó el tumor
8 Describir la atención de enfermería relacionada con los diagnósticos y el grado en que las células tumorales conservan las características
de enfermería frecuentes en presencia de cáncer: integridad cutánea funcionales y estructurales del tejido de origen
trastornada, alopecia, trastornos nutricionales e imagen corporal alterada Hiperplasia: aumento en el número de células de un tejido; por lo general
9 Identificar las complicaciones potenciales del paciente con cáncer y se relaciona con periodos de crecimiento corporal rápido
analizar la atención de enfermería apropiada Maligno: presencia de células o procesos característicos del cáncer
10 Describir el concepto de centro de cuidados paliativos para brindar Metaplasia: conversión de un tipo de célula madura en otro tipo de célula
atención a los pacientes con cáncer avanzado Metástasis: diseminación de células cancerosas del tumor primario a
11 Identificar los parámetros de evaluación y la atención de enfermería sitios distantes
para los pacientes con urgencias oncológicas Mielosupresión: extinción de la producción de células sanguíneas en
la médula ósea
Nadir: punto más bajo en la depresión de leucocitos después del efecto
tóxico del tratamiento en la médula ósea
Glosario Neoplasia: crecimiento celular descontrolado que no obedece a una ne
cesidad fisiológica
Alopecia: pérdida del pelo Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos más bajo de lo normal
Anaplasia: células que carecen de las características normales y difieren Oncogénesis: proceso de transformación de las células normales en
en su forma y organización con respecto a las células de origen; por lo células malignas
general, las células anaplásicas son malignas Oncología: campo o estudio del cáncer
Antígeno tumoral específico (ATE): proteína en la membrana de células Paliación: alivio de los síntomas y acciones para favorecer la comodidad
cancerosas que las distingue de las células benignas del mismo tipo y la calidad de vida
de tejido Quimioterapia: uso de fármacos para matar células tumorales mediante
Apoptosis: muerte celular programada la interferencia de sus funciones celulares y reproducción
Benigno: no canceroso; los tumores benignos crecen, pero no se dise Radioterapia: uso de radiación ionizante para interrumpir el crecimiento
minan a otras regiones de las células malignas
Biopsia: procedimiento diagnóstico en el que se obtiene una pequeña Tratamiento modificador de respuesta biológica (MRB): agentes o
muestra de tejido para analizarlo al microscopio y detectar células métodos terapéuticos que modifican la relación inmunitaria entre el
malignas tumor y el hospedador para producir un beneficio terapéutico
Braquiterapia: aplicación de radioterapia mediante implantes internos Tratamientos dirigidos: terapéutica contra el cáncer que busca minimizar
Cáncer: un proceso patológico en el que proliferan células anormales, las los efectos negativos en los tejidos sanos mediante la interrupción de
cuales ignoran las señales reguladoras del crecimiento en el ambiente funciones específicas de las células cancerosas, como la transforma
que las rodea ción maligna, las vías de comunicación, los procesos de crecimiento y
Citocinas: sustancias producidas por las células del sistema inmunitario metástasis y la codificación genética
para aumentar la producción y la función de los componentes de dicho Trombocitopenia: descenso en el número de plaquetas circulantes que
sistema conlleva la posibilidad de hemorragia
Control: contención del crecimiento de células cancerosas Vesicante: sustancia que causa necrosis y daño tisular, sobre todo cuando
Curación: supervivencia prolongada y desaparición de toda evidencia de se extravasa
enfermedad, por lo cual el paciente tiene la misma esperanza de vida Xerostomía: sequedad de la cavidad bucal resultado de la disminución
que cualquier otra persona en su grupo de edad funcional de las glándulas salivales
336

Capítulo 16 Oncología: atención de enfermería en el tratamiento del cáncer 337
El cáncer no es una enfermedad individual con una sola causa; es un la incidencia es más alta en varones que en mujeres y también en
grupo de distintas entidades patológicas con distintas causas, manifes‑ sectores y naciones industrializados.
taciones, tratamientos y pronósticos. La práctica de la enfermería en Cada año se diagnostica cáncer en más de 1,4 millones de esta‑
pacientes con cáncer abarca todos los grupos de edad y especialidades dounidenses en alguna parte del cuerpo (fig. 16‑1). El cáncer ocupa
de la enfermería y se realiza en diversas instituciones de salud, como el segundo lugar como causa de muerte en Estados Unidos, sólo
el hogar, la comunidad, las instituciones de atención crítica, centros después de la enfermedad cardiovascular. Aunque la cifra de muer‑
de atención ambulatoria, así como instituciones de rehabilitación y de tes por neoplasias malignas ha disminuido un poco, se anticipó
cuidados prolongados. El campo de acción, las responsabilidades y que > 560 000 estadounidenses morirían por esta razón en 2008,
los objetivos de la enfermería para el cáncer, también llamada enfer‑ como sucedió. Las principales causas de muerte por cáncer en ese
mería oncológica, son tan diversos y complejos como los de cualquier país, en orden de frecuencia, son pulmonar, prostático y colorrectal
especialidad de la enfermería. Como muchas personas relacionan el en varones y pulmonar, mamario y colorrectal en mujeres (Jemal,
cáncer con dolor y muerte, es necesario que el personal de enfermería Siegel, Ward, et al., 2007).
identifique sus propias reacciones ante el cáncer y establezca objetivos Si se combinan los tumores cancerosos de todos los sitios, los
realistas para la atención de los enfermos oncológicos. Además, el varones afroamericanos tienen una incidencia 15 % más alta y una
personal de enfermería oncológica debe estar preparado para apoyar tasa de mortalidad 38 % mayor que los varones caucásicos. Las
a los pacientes y sus familias a través de una gran variedad de crisis mujeres afroamericanas tienen una incidencia 9 % menor, pero
físicas, emocionales, sociales, culturales y espirituales. una tasa de mortalidad 18 % más alta que las mujeres caucásicas
para todos los tipos de cáncer. Los factores que contribuyen a
Epidemiología del cáncer las disparidades en la morbilidad y la mortalidad en este grupo
varían según el sitio y se relacionan con la exposición, los factores
Aunque el cáncer afecta a personas de todas las edades, la mayoría económicos, la educación, el acceso a la atención de la salud y otros
de los casos ocurre en individuos > 65 años de vida. En general, aspectos que aún no se comprenden del todo (Jemal, et al., 2007).
Casos nuevos estimados* Muertes estimadas
Varón Mujer Varón Mujer
Próstata 218 890 Mama 178 480 Pulmón y bronquio 89 510 Pulmón y bronquio 70 880
(29 %) (26 %) (31 %) (26 %)
Pulmón y bronquio 114 760 Pulmón y bronquio 98 620 Próstata 27 050 Mama 40 460
(15 %) (15 %) (9 %) (15 %)
Colon y recto 79 130 Colon y recto 26 000 Colon y recto 26 180

Colon y recto 74 630
(10 %) (9 %) (10 %)
(11 %)
Páncreas 16 840 Páncreas 16 530

Vejiga urinaria 50 040 Cuerpo uterino 39 080 (6 %)
(7 %) (6 %) (6 %)
Ovario 15 280
Linfoma no Hodgkin 34 200 Linfoma no Hodgkin 28 990 Leucemia 12 320
(6 %)
(4 %) (4 %) (4 %)
Leucemia 9 470
Hígado y conductos biliares
Melanoma cutáneo 33 910 Melanoma cutáneo 26 030 (4 %)
intrahepáticos 11 280
(4 %) (4 %)
(4 %)
Linfoma no Hodgkin 9 060
Riñón y pelvis renal 31 590 Tiroides 25 480 (3 %)
Esófago 10 900
(4 %) (3 %) (4 %)
Cuerpo uterino 7 400
(3 %)
Leucemia 24 800 Ovario 22 430 Vejiga urinaria 9 630
(3 %) (3 %) (3 %) Cerebro y otros del sistema
nervioso 5 590
Cavidad bucal y faringe 24 180 Riñón y pelvis renal 19 600 Linfoma no Hodgkin 9 600 (2 %)
(3 %) (3 %) (3 %)
Hígado y conductos biliares
Páncreas 18 830 Leucemia 19 440 Riñón y pelvis renal 8 080 intrahepáticos 5 500
(2 %) (3 %) (3 %) (2 %)
Todos los sitios 766 860 Todos los sitios 678 060 Todos los sitios 289 550 Todos los sitios 270 100
Figura 16‑1 Los 10 principales tipos de cáncer por género con base en la estimación de nuevos casos de cáncer y muertes en Estados
Unidos en 2007.
*Excluye los cánceres cutáneos basocelular y epidermoide y los cánceres in situ, excepto los de vejiga urinaria. Nota: es posible que
los porcentajes no sumen el 100 % por el redondeo. Copiado de Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., et al. (2007). Cancer statistics. CA Cancer
Journal for Clinicians, 57(1), 43‑66.

Fisiopatología del proceso maligno nas especiales, núcleos, anomalías cromosómicas y ritmo de mitosis
y crecimiento. Las membranas celulares de las células cancerosas
El cáncer es un proceso patológico que comienza cuando una están alteradas, lo cual influye en el ingreso y la salida de líquido
célula anormal se transforma por una mutación genética en el a la célula. La membrana celular de las células malignas también
ADN celular. Esta célula alterada da origen a una clona y pro‑ contiene proteínas llamadas antígenos tumorales específicos (p. ej.,
lifera de manera anormal, con independencia de las señales que antígeno carcinoembrionario [ACE] y antígeno prostático específi‑
regulan el crecimiento en el ámbito que la rodea. Las células co [APE]), los cuales aparecen con el tiempo conforme las células se
adquieren características invasoras y se producen cambios en los tornan menos diferenciadas (maduras). Estas proteínas distinguen
tejidos circundantes. Las células infiltran estos tejidos y obtienen a las células malignas de las benignas del mismo tipo de tejido. Tal
acceso a los vasos linfáticos y sanguíneos, que las transportan a vez sea de utilidad para medir la extensión de la enfermedad durante
otras regiones del organismo. OD
el tratamiento o la recurrencia. Las membranas celulares malignas
S
U
también contienen menos fibronectina, un cemento celular. Por
E
Patrones de proliferación
••
••
tanto, tienen menos cohesión y no se adhieren con facilidad a las
S
CO
NC
O
EPT
A lo largo de la vida, varios tejidos normales pasan por periodos células adyacentes.
de crecimiento o proliferación rápidos que deben distinguirse de De manera característica, el núcleo de las células malignas es
la actividad de crecimiento maligno. Hay varios patrones de cre‑ grande y de forma irregular (pleomorfismo). Los nucleolos, estruc‑
cimiento celular: hiperplasia, metaplasia, displasia, anaplasia y turas internas del núcleo que alojan ácido ribonucleico (ARN), son
neoplasia. Las células cancerosas se describen como neoplasias más grandes y numerosos en las células malignas, tal vez por el in‑
malignas. Éstas tienen crecimiento celular descontrolado que no cremento en la síntesis de ARN. En el análisis de células cancerosas
sigue a una necesidad fisiológica (neoplasia). Los crecimientos es frecuente encontrar anomalías cromosómicas (translocaciones,
benignos (no cancerosos) y malignos se clasifican y nombran deleciones, adiciones) y fragilidad cromosómica.
según el tejido de origen (p. ej., los tumores benignos de las me‑ La mitosis (división celular) es más frecuente en las células
ninges se llaman meningiomas, los malignos se llaman sarcomas malignas que en las normales. Conforme las células crecen y se
meníngeos). dividen, requieren más glucosa y oxígeno. Si no cuentan con estos
Las células benignas y malignas difieren en muchas caracterís‑ sustratos, recurren a vías metabólicas anaeróbicas para obtener
ticas del crecimiento celular, incluidos el modo y la velocidad de energía, lo cual las vuelve menos dependientes de la disponibilidad
crecimiento; la capacidad para producir metástasis o diseminación; de un suministro constante de oxígeno.
efectos generales; destrucción de tejido y capacidad para causar
la muerte. Estas diferencias se resumen en la tabla 16‑1. El grado Invasión y metástasis
de anaplasia (células que carecen de características normales, con Los procesos de la enfermedad maligna tienen la capacidad de
forma y organización distintos a las de las células de las que se permitir la diseminación o la transferencia de células cancero‑
originaron) al final determina el potencial maligno. sas de un órgano o región corporal a otro por invasión y me‑
tástasis.
Características de las células malignas La invasión, que se refiere al crecimiento del tumor prima‑
A pesar de sus diferencias individuales, todas las células cancerosas rio en los tejidos circundantes, se produce de varias maneras.
comparten algunos rasgos comunes de la membrana celular, proteí‑ La presión mecánica ejercida por las neoplasias de crecimiento
Tabla 16‑1 Características de las neoplasias benignas y malignas

Características Benignas Malignas
Características celulares Células bien diferenciadas, parecidas a las células Células indiferenciadas, a menudo con poco parecido a las células
normales del tejido del que se originó el tumor normales del tejido del que se originaron
Modo de crecimiento El tumor crece por expansión, no infiltra los tejidos Crece en la periferia y emite prolongaciones que infiltran
circundantes; casi siempre encapsulado y destruyen los tejidos circundantes
Velocidad de crecimiento Casi siempre es lenta Variable, depende del grado de diferenciación; mientras
más anaplásico sea el tumor, crece más rápido
Metástasis No se disemina por metástasis Tiene acceso a los vasos sanguíneos y linfáticos, y produce
metástasis a otras áreas del cuerpo
Efectos generales Casi siempre es un fenómeno circunscrito que no tiene A menudo tiene efectos sistémicos, como anemia, debilidad
efectos generalizados, a menos que por su localización y pérdida de peso
interfiera con las funciones vitales
Destrucción de tejido Casi nunca causa daño tisular, a menos que su Con frecuencia causa daño tisular extenso cuando el tumor
localización interfiera con el flujo sanguíneo rebasa su propio suministro sanguíneo e invade el flujo
de sangre de la región; también puede producir sustancias
que causan daño celular
Capacidad para causar la muerte Casi nunca causa la muerte, a menos que su localización Casi siempre causa la muerte, a menos que pueda controlarse
interfiera con las funciones vitales el crecimiento
Con autorización de Porth, C. M. y Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

rápido puede impulsar proyecciones digitiformes de células tu‑ sistémica y viajan a sitios distantes. Los émbolos tumorales grandes
morales hacia el tejido circundante y los espacios intersticiales. que quedan atrapados en la microcirculación de sitios distantes
Las células malignas se adhieren menos, pueden desprenderse pueden producir metástasis a otros sitios. Los tratamientos dirigi‑
del tumor primario y así invadir estructuras adyacentes. Se cree dos contra el VEGF o sus receptores son eficaces contra muchos
que las células malignas tienen o producen enzimas destructivas cánceres (v. Tratamientos dirigidos).
específicas (proteinasas), como las colagenasas (específicas para
el colágeno), activadores del plasminógeno (específicos para el Oncogénesis
plasminógeno) e hidrolasas lisosómicas. Se cree que estas enzimas Proceso molecular
destruyen el tejido cercano, incluidos los tejidos estructurales de
la membrana basal vascular, lo cual facilita la invasión de las Se cree que la transformación maligna o oncogénesis, es un proceso
células malignas. La presión mecánica del tumor que crece con celular que tiene al menos tres pasos: inicio, promoción y progre‑
rapidez puede intensificar este proceso. sión. Durante el inicio, los carcinógenos (iniciadores), que pueden
La metástasis es la diseminación y la extensión de las células ma‑ ser sustancias químicas, factores físicos y agentes biológicos, esca‑
lignas desde el tumor primario a sitios distantes por diseminación pan a los mecanismos enzimáticos normales y alteran la estructura
directa de las células a las cavidades corporales o por transporte en genética del ADN celular. En condiciones normales, estas alteracio‑
la circulación linfática y sanguínea. Los tumores que crecen dentro nes se revierten mediante los mecanismos de reparación del ADN
o penetran a las cavidades corporales pueden desprender células o o las mismas anomalías inician la muerte celular programada. En
émbolos neoplásicos que transcurren dentro de la cavidad corporal ocasiones, las células escapan a estos mecanismos protectores y se
y siembran la superficie de otros órganos. Esto puede suceder en producen mutaciones celulares permanentes. Por lo general, estas
el cáncer ovárico, cuando las células malignas entran en la cavi‑ mutaciones no son importantes para las células hasta el segundo
dad peritoneal y siembran las superficies peritoneales de órganos paso de la oncogénesis.
abdominales, como hígado y páncreas. Los patrones de metástasis Durante la promoción, la exposición repetida a los factores
se explican en parte por los patrones circulatorios y por la afinidad promotores (cocarcinógenos) induce la expresión de la infor‑
específica de ciertas células malignas para unirse con moléculas en mación genética mutante anormal, incluso después de largos
tejidos corporales específicos. periodos de latencia. Los periodos de latencia para la promoción
de mutaciones celulares varían según el tipo de agente y la dosis
Diseminación linfática y hematógena del promotor, así como de las características innatas de la célula
Las circulaciones linfática y sanguínea son clave para la disemina‑ en cuestión.
ción de células cancerosas. La diseminación linfática (transporte Los oncogenes celulares regulan las funciones celulares vita‑
de células tumorales por la circulación linfática) es el mecanis‑ les de crecimiento y diferenciación. Los protooncogenes celulares
mo de metástasis más frecuente. Los émbolos neoplásicos entran actúan como un «interruptor de encendido» para el crecimiento
en los conductos linfáticos a través del líquido intersticial, que celular. Los protooncogenes están sujetos a la influencia de múlti‑
se comunica con la linfa. Las células malignas también pueden ples factores de crecimiento que estimulan la proliferación celular,
penetrar los vasos linfáticos por invasión. Luego de ingresar a la como el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor alfa
circulación linfática, las células malignas se alojan en los ganglios transformador del crecimiento. Otro protooncogén que tiene una
linfáticos o pasan entre las circulaciones linfática y venosa. Los función sustancial en el surgimiento de cáncer es k‑ras (KRAS‑2),
tumores que surgen en regiones del cuerpo con drenaje linfático localizado en el cromosoma 12.
rápido y abundante tienen un riesgo elevado de metástasis por vía Tal como los protooncogenes «encienden» (activan) el creci‑
linfática. Los tumores mamarios a menudo producen metástasis miento celular, los genes supresores del cáncer «apagan» (inactivan)
por este mecanismo, a través de los vasos linfáticos axilares, cla‑ o regulan la proliferación celular innecesaria. Cuando los genes
viculares y torácicos. supresores mutan o pierden su capacidad reguladora, permiten que
La diseminación hematógena es la que se genera por la corriente las células malignas se reproduzcan. El gen p‑53 (TP‑53) es uno
sanguínea y tiene relación directa con la vascularidad del tumor. de tipo supresor tumoral implicado en muchos cánceres humanos.
Pocas células malignas pueden sobrevivir a la turbulencia de la Este gen determina si las células viven o mueren cuando su ADN
circulación arterial, la oxigenación insuficiente o la destrucción está dañado. La apoptosis es el proceso celular innato de muerte
por parte del sistema inmunitario. Además, la estructura de la celular programada. Las alteraciones de TP‑53 pueden disminuir
mayoría de las arterias y las arteriolas es demasiado segura para las señales de la apoptosis, lo cual genera una ventaja de super‑
permitir la invasión maligna. Las células cancerosas que sobreviven vivencia para las poblaciones celulares mutantes. El gen TP‑53
pueden unirse al endotelio y atraer fibrina, plaquetas y factores de mutante conlleva un mal pronóstico y es probable que participe
coagulación para aislarse de la vigilancia inmunitaria. El endotelio en la determinación de la respuesta al tratamiento. Una vez que
reacciona y permite que las células malignas penetren la membrana se produce esta expresión genética en las células, éstas empiezan
basal y secreten enzimas lisosómicas. Estas enzimas destruyen los la generación de poblaciones celulares mutantes, distintas a sus
tejidos circundantes, lo cual permite su implantación. ancestros celulares originales.
Durante la progresión, las células alteradas tienen un compor‑
Angiogénesis tamiento maligno y poseen propensión a invadir los tejidos adya‑
La angiogénesis es el crecimiento de capilares nuevos a partir del centes y a generar metástasis. Los agentes que inician o favorecen
tejido del hospedador mediante la liberación de factores de creci‑ la transformación celular se denominan carcinógenos.
miento y enzimas, como el factor de crecimiento endotelial vascular
Etiología
(VEGF). Estas proteínas estimulan la formación rápida de nuevos
vasos sanguíneos, lo cual ayuda a las células malignas a obtener Las categorías de los agentes o factores implicados en la oncogénesis
los nutrientes y el oxígeno necesarios. También es a través de esta incluyen virus y bacterias, agentes físicos, sustancias químicas, facto‑
red vascular que los émbolos tumorales entran en la circulación res genéticos o familiares, factores dietéticos y agentes hormonales.

Virus y bacterias aguda. Se han identificado > 4 000 sustancias individuales en el

tabaco y el humo que produce, incluidos más de 60 compuestos
Es complicado evaluar los virus como causa de cánceres humanos,
que son carcinógenos conocidos. Además, el tabaco puede actuar
ya que son difíciles de aislar. Sin embargo, se consideran o sospe‑
de forma sinérgica con otras sustancias, como alcohol, asbesto,
chan fuentes infecciosas cuando aparecen cánceres específicos en
uranio y virus para inducir la aparición de cáncer. El mascar
grupos. Se cree que los virus se incorporan a la estructura genética
tabaco se vincula con tumores de la cavidad bucal, que surgen
de las células, lo cual altera las generaciones futuras de esa población
sobre todo en varones < 40 años de edad. Hay una cantidad
celular; esto tal vez conduzca al cáncer. Por ejemplo, se sospecha considerable de investigación que respalda el efecto del humo
que el virus de Epstein‑Barr genera linfoma de Burkitt, cánceres secundario del cigarrillo como factor de riesgo ambiental para
rinofaríngeos, así como algunos tipos de linfoma de Hodgkin y los fumadores y no fumadores (American Cancer Society [ACS],
de no Hodgkin. 2008c, 2008d).
Las bacterias se han evaluado como causa de cáncer durante Muchas sustancias de los sitios de trabajo también son carci‑
años, pero hay poca evidencia que respalde un vínculo entre ellas nógenos o cocarcinógenos comprobados. En Estados Unidos, dos
y las neoplasias malignas. Las reacciones inflamatorias crónicas a de las agencias federales clasifican los carcinógenos: el National
las bacterias y la síntesis de metabolitos carcinógenos son mecanis‑ Toxicology Program del Department of Health and Human Services
mos posibles que están en investigación. A principios del decenio y el Environmental Protection Agency’s Integrated Risk Informa‑
de 1990, la International Agency for Research on Cancer (IARC) tion System (IRIS). Los Centros para el Control y la Prevención
identificó a Helicobacter pylori (H. pylori) como la primera bac‑ de Enfermedades (CDC) establecieron el National Institute for
teria confirmada como causante de cáncer en los seres humanos. Occupational Safety and Health para que fije los límites de la ex‑
H. pylori se relaciona con mayor incidencia de cáncer gástrico posición laboral y los lineamientos para la protección de los sitios
vinculado con gastritis crónica superficial, con cambios atróficos de trabajo, según regulaciones del Occupational Safety and Health
y metaplásicos consecuentes en la mucosa gástrica (Schottenfeld y Act de 1970. La larga lista de sustancias sospechosas continúa
Bebbe‑Dimmer, 2006). en crecimiento e incluye aminas aromáticas y pigmentos tipo
Agentes físicos anilina; pesticidas y formaldehídos; arsénico, hollín y alquitrán;
asbesto; benceno; nuez de betel y lima; cadmio; compuestos de
Los factores físicos relacionados con la oncogénesis incluyen ex‑ cromo; minerales de níquel y cinc; aserrín; compuestos de berilio
posición a la luz solar o radiación; irritación o inflamación crónica y cloruro de polivinilo.
y consumo de tabaco.
La exposición excesiva a los rayos ultravioleta del sol, sobre todo Factores genéticos y familiares
entre las personas de piel clara y ojos azules o verdes, aumenta el Está demostrado que casi todos los tipos de cáncer tienen ten‑
riesgo de cánceres cutáneos. Los factores, como el estilo de ropa dencias familiares. Esto puede deberse a la genética, ambientes
(camisas sin mangas y pantalones cortos), el uso de filtros solares, compartidos, factores culturales o del estilo de vida o a la mera
la ocupación, los hábitos recreativos y las variables ambientales, casualidad. Los factores genéticos participan en el surgimiento
como humedad, altitud y latitud, influyen en la magnitud de la de la célula cancerosa. El cáncer se relaciona con patrones cro‑
exposición a la luz ultravioleta. mosómicos anormales, como cromosomas adicionales, deficiencia
La exposición a la radiación ionizante se produce por estu‑ en el número o presencia de translocaciones. Los cánceres espe‑
dios radiográficos diagnósticos repetidos o por la radiación usada cíficos con anomalías genéticas subyacentes incluyen linfoma de
como tratamiento para alguna enfermedad. Por fortuna, el mejor Burkitt, leucemia mielógena crónica, meningiomas, leucemias
equipo de rayos X actual minimiza el riesgo de exposición in‑ agudas, retinoblastomas, tumor de Wilms y cánceres cutáneos,
tensa a la radiación. La radioterapia y la exposición a materiales incluido el melanoma. Además, hay síndromes que conforman
radiactivos en plantas de manufactura de armas nucleares o en un conjunto de cánceres identificados por una anomalía gené‑
plantas de energía nuclear se acompañan de una incidencia más tica específica que se hereda a través de las generaciones de una
alta de leucemias, mieloma múltiple y cánceres pulmonar, óseo, familia. En estas familias, la mutación genética determinada se
mamario, tiroideo y de otros tejidos. La radiación natural por los encuentra en todas las células y es una susceptibilidad heredada
procesos de deterioro natural del radón también se ha relacionado al cáncer que comparten todos los integrantes de la familia por‑
con cáncer pulmonar. Las viviendas con altas concentraciones tadores de la mutación.
de radón atrapado deben ventilarse para permitir que el gas se Cerca de 5 % de las neoplasias malignas en adultos tiene un
disperse a la atmósfera. patrón que sugiere predisposición familiar. Las marcas distintivas
Agentes químicos de las familias con un síndrome de cáncer hereditario incluyen la
afectación de dos o más parientes en primero o segundo grado,
Se considera que casi 75 % de todos los cánceres se relaciona con inicio temprano de los tumores en familiares < 50 años de edad, el
factores del ambiente. Las sustancias más peligrosas ejercen sus mismo tipo de cáncer en varios miembros de la familia, parientes
efectos tóxicos mediante alteración de la estructura del ADN en individuales con más de un tipo de cáncer y un cáncer raro en
sitios corporales distantes a la exposición química. El hígado, uno o más integrantes de la familia. También hay evidencia de un
los pulmones y los riñones son los órganos afectados con ma‑ patrón de herencia autosómico dominante en las neoplasias que
yor frecuencia, tal vez por sus funciones en la destoxificación afectan varias generaciones de una familia.
de sustancias. Desde principio del decenio de 1990, se han hecho avances
El humo del tabaco, considerado el carcinógeno químico considerables en la identificación de síndromes con susceptibilidad
individual más letal, causa ∼ 30 % de las muertes por cáncer. El al cáncer y en la capacidad para aislar e identificar la mutación
tabaquismo tiene una marcada relación con tumores malignos de genética heredada causante de los patrones de neoplasias malig‑
pulmones, cabeza y cuello, esófago, estómago, páncreas, cuello nas. Los descubrimientos de mutaciones en genes vinculados con
uterino, riñones y vejiga, además de la leucemia mieloblástica funciones de control celular críticas, como la supresión tumoral,

CUADRO Gen é tica en la p r áctica de la enfe r me r í a

16 ‑1 Conceptos y desafíos para el tratamiento de un paciente con cáncer
El cáncer es una enfermedad genética. Cada fase de la onco Atención a datos genéticos específicos
génesis depende de múltiples mutaciones génicas. Algunas • Valorar el conocimiento del paciente sobre los factores ge
de estas mutaciones se heredan (presentes en las células néticos relacionados con su tumor maligno
de la estirpe germinal), pero la mayoría (90 %) corresponde a • Referir para evaluación de riesgo cuando se sospecha un
mutaciones somáticas adquiridas en células específicas. Los síndrome canceroso hereditario, para que el paciente y los
ejemplos de cánceres con influencia genética incluyen: familiares puedan analizar el riesgo de herencia y la dispo
• Síndrome de Cowden nibilidad de estudios genéticos con otros integrantes de la
• Poliposis adenomatosa familiar familia
• Síndrome de melanoma familiar • Ofrecer la información genética y los recursos apropiados
• Cánceres mamario y ovárico hereditarios • Valorar el entendimiento que tiene el paciente de la informa
• Cáncer colónico hereditario sin poliposis ción genética
• Neurofibromatosis tipo 1 • Brindar apoyo a los pacientes y los miembros de la familia con
• Retinoblastoma resultados genéticos conocidos para síndromes de cáncer
hereditario
Evaluaciones de enfermería
• Participar en la aplicación y la coordinación de medidas para
Evaluación de los antecedentes familiares reducir el riesgo de las mutaciones génicas conocidas
• Obtener información de las genealogías familiares materna
Recursos en genética
y paterna
• Conseguir antecedentes oncológicos de al menos tres ge American Cancer Society: ofrece información general sobre el
neraciones cáncer y recursos de apoyo para las familias, www.cancer.org
• Buscar acumulación de cánceres surgidos a edades tem Gene Clinics: una lista de trastornos genéticos frecuentes con
pranas, múltiples tipos de cáncer en un individuo, cáncer en resúmenes clínicos actualizados, asesoría genética e infor
órganos pares y dos o más parientes con el mismo tipo de mación sobre pruebas, www.geneclinics.org
cáncer que sugiera síndromes cancerosos hereditarios Genetic Alliance: un directorio de grupos de apoyo para pacientes
y familias con trastornos genéticos, www.geneticalliance.org
Evaluación del paciente
National Cancer Institute: una lista de los cánceres con re
• Datos físicos que predisponen al paciente al cáncer, como los súmenes clínicos y revisiones del tratamiento, información
pólipos colónicos múltiples, que indican síndrome de poliposis sobre riesgos genéticos para cáncer, lista de los centros
• Datos cutáneos, como nevos atípicos, que puedan relacio oncológicos que proporcionan servicios de evaluación del
narse con síndrome de melanoma familiar riesgo canceroso genético, www.cancernet.nci.nih.gov
• Manchas «café con leche», pecas axilares y dos o más neu National Organization of Rare Disorders: un directorio de
rofibromas vinculados con neurofibromatosis tipo 1 grupos de apoyo e información para pacientes y familias con
• Triquilemomas faciales, papilomatosis mucosa, bocio tiroideo trastornos genéticos raros, www.rarediseases.org
multinodular o adenomas tiroideos, macrocefalia, fibroquis OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man): una lista com
tosis mamaria y otros fibromas o lipomas relacionados con pleta de los trastornos genéticos hereditarios conocidos,
el síndrome de Cowden www.ncbi.nlm.nih.gov / Omim / mimstats.html
los mecanismos de reparación del ADN y los oncogenes, han per‑ consumo de alcohol debe limitarse a no más de dos bebidas al
mitido la identificación correcta de familias con riesgo de padecer día entre los varones y una al día para las mujeres. El consumo
estos síndromes. Los ejemplos de tales síndromes incluyen el de abundante de verduras y frutas se relaciona con menor riesgo de
cáncer mamario y ovárico hereditario (BRCA‑1 y BRCA‑2) y el cáncer pulmonar, esofágico, gástrico y colorrectal (Kushi, Byers,
de neoplasia endocrina múltiple (MEN‑1 y MEN‑2) (cuadro 16‑1). Doyle, et al., 2006).
Los cánceres vinculados con síndromes hereditarios incluyen ne‑ Una dieta alta en calorías también se relaciona con un aumento
froblastomas, feocromocitoma y neoplasias mamaria, ovárica, colo‑ en el riesgo de cáncer. Está claro que la obesidad conlleva una
rrectal, gástrica, tiroidea, renal, prostática y pulmonar (Nussbaum, probabilidad más alta de cáncer endometrial, mamario posme‑
McInnes y Willard, 2007). nopáusico, colónico, esofágico y renal. Hay evidencia de que la
obesidad también incrementa el riesgo de cánceres en páncreas,
Factores de la dieta
vesícula biliar, tiroides, ovario, cuello uterino y próstata, así como
Estos factores también están vinculados con los cánceres ambien‑ mieloma múltiple y linfoma de Hodgkin (Kushi, et al., 2006).
tales. Las sustancias de la dieta pueden ser proactivas (protectoras),
Agentes hormonales
carcinógenas o cocarcinógenas. El riesgo de cáncer aumenta con la
ingestión prolongada de carcinógenos o cocarcinógenos o con la El crecimiento tumoral puede favorecerse con alteraciones en el
ausencia crónica de sustancias protectoras en la dieta. balance hormonal, ya sea por la producción propia (endógena)
Las sustancias dietéticas que parecen aumentar el riesgo de de hormonas o por la administración de hormonas exógenas. Se
cáncer incluyen grasas, alcohol, carnes curadas en sal o ahuma‑ cree que los cánceres mamario, prostático y uterino dependen de
das, alimentos que contienen nitratos o nitritos y carnes rojas y las concentraciones hormonales endógenas para su crecimiento.
procesadas. El alcohol eleva el riesgo de tumores malignos de Desde hace mucho tiempo, se reconoce el dietilestilbestrol (DES)
boca, faringe, laringe, esófago, hígado, colon, recto y mama. El como causa de carcinomas vaginales. Los anticonceptivos orales y

el tratamiento prolongado con estrógeno se relacionan con aumento linfocitos proliferan y se liberan a la circulación. Además de tener
en la incidencia de tumores malignos hepatocelular, endometrial y propiedades citotóxicas (destructoras de células o citolíticas), los
mamario, pero reducen el riesgo de los ováricos. La combinación linfocitos T estimulan a otros componentes del sistema inmunitario
de estrógeno y progesterona parece más segura que el estrógeno para liberar al organismo de células malignas.
sólo para disminuir el riesgo de cáncer endometrial. Sin embargo, Ciertas linfocinas, que son sustancias producidas por los linfo‑
los estudios apoyan la suspensión del tratamiento hormonal con citos, tienen la habilidad de matar o dañar a varios tipos de células
estrógeno y progestina por el incremento en el riesgo de cáncer malignas. Otras linfocinas movilizan a diversas células inmunita‑
mamario, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (apo‑ rias, como los macrófagos, que atacan a las células tumorales. El
plejía) y formación de coágulos sanguíneos (Chlebowski, Anderson, interferón, un compuesto producido por el cuerpo como respuesta a
Pettinger, et al., 2008). la infección viral, también tiene algunas propiedades antitumorales.
Los cambios hormonales relacionados con el ciclo reproducti‑ Asimismo, los anticuerpos generados por los linfocitos B, vincula‑
vo femenino también se vinculan con la incidencia de neoplasias dos con la respuesta inmunitaria humoral, protegen al organismo
malignas. El inicio temprano de la menstruación (antes de los de las células malignas. Estos anticuerpos actúan de forma directa
12 años de edad) y la menopausia tardía (después de los 55 años), o en conjunto con el sistema del complemento y otros elementos
la nuliparidad (nunca haber dado a luz) y el retraso de la repro‑ inmunitarios celulares.
ducción después de los 30 años se acompañan de un aumento en Los linfocitos citolíticos naturales (CN) son un componente
el riesgo de cáncer mamario. El número creciente de embarazos importante de la defensa del cuerpo contra el cáncer. Estas célu‑
se acompaña de un descenso en la incidencia de cáncer mamario, las son una subpoblación de linfocitos que destruye a las células
endometrial y ovárico. cancerosas de manera directa o mediante la síntesis de linfocinas
y enzimas que ayudan a la destrucción celular.
Función del sistema inmunitario
En los seres humanos, las células malignas son capaces de surgir Falla del sistema inmunitario
de forma regular. Sin embargo, hay evidencia que indica que el Varias teorías explican cómo es que las células malignas sobre‑
sistema inmunitario puede detectar el desarrollo de células malig‑ viven y proliferan a pesar de los elaborados mecanismos de de‑
nas y destruirlas antes que se descontrole su crecimiento. Cuando fensa del sistema inmunitario. Si el cuerpo no reconoce la célula
el sistema inmunitario no identifica ni detiene dicho crecimiento, anormal como distinta de lo «propio» (o sea, ajena o extraña),
surge el cáncer clínico. no se estimula la reacción inmunitaria. Cuando los tumores no
Los pacientes con inmunodepresión tienen mayor incidencia tienen antígenos tumorales que los marquen como extraños, no se
de cáncer. Los receptores de trasplante de órganos que reciben altera la respuesta inmunitaria. Esto permite al tumor alcanzar
tratamiento inmunosupresor para prevenir el rechazo de un ór‑ un gran tamaño para que los mecanismos inmunitarios normales
gano trasplantado tienen mayor incidencia de linfoma, sarcoma lo corrijan.
de Kaposi, cáncer cutáneo de células epidermoides y cánceres cer‑ Es factible que los antígenos tumorales se combinen con los
vicouterino y anogenital (Herman, Rogers y Ratner, 2007). Las anticuerpos producidos en el sistema inmunitario y se oculten
personas con trastornos con inmunodepresión, como el síndrome o encubran para evitar los mecanismos inmunitarios de defensa
de inmunodeficiencia adquirida (sida), tienen mayor incidencia de normales. Estos complejos antígeno‑anticuerpo tumorales pue‑
sarcoma de Kaposi, linfoma, cáncer rectal y neoplasias de cabeza den suprimir aún más la síntesis de anticuerpos. Las neoplasias
y cuello (Grulich, Vadjic y Cozen, 2007). Algunos sujetos que también pueden modificar su apariencia o producir sustancias
han recibido fármacos quimioterápicos alquilantes para tratar el que afectan las respuestas inmunitarias usuales. Estos compuestos
cáncer tienen mayor incidencia de neoplasias malignas secundarias inducen el crecimiento neoplásico y aumentan la susceptibilidad
(Tward, Glenn, Pulsipher, et al., 2007). Las enfermedades autoin‑ del sujeto a la infección. Después del contacto prolongado con
munitarias, como la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren, el antígeno tumoral, es posible que el cuerpo agote los linfocitos
se acompañan de la aparición más frecuente de tumores malignos específicos y ya no sea capaz de establecer una respuesta inmu‑
(Wolf y Michaud, 2007). nitaria apropiada.
Por último, los cambios causados por el envejecimiento, como Tal vez las cantidades anormales de linfocitos T supresores
el declive en la función orgánica, la mayor incidencia de enfer‑ participen en la aparición del cáncer. En situaciones normales,
medades crónicas y la disminución de la capacidad inmunitaria los linfocitos T supresores ayudan a regular la producción de an‑
pueden contribuir a la mayor incidencia de cáncer en las personas ticuerpos y a disminuir las reacciones inmunitarias cuando ya
de edad avanzada. no son necesarias. Se han encontrado concentraciones bajas de
anticuerpos y las cantidades elevadas de células supresoras en
Respuestas inmunitarias normales pacientes con mieloma múltiple, una neoplasia relacionada con
En situaciones normales, el sistema inmunitario intacto tiene la hipogammaglobulinemia (cantidad baja de anticuerpos séricos).
habilidad de combatir las células cancerosas de varias maneras. Los carcinógenos, como los virus y ciertas sustancias como los
Por lo general, reconoce como ajenos a ciertos antígenos en las agentes quimioterápicos, pueden debilitar al sistema inmunitario,
membranas celulares de muchas células malignas. Estos antígenos, lo cual al final incrementa el crecimiento tumoral.
conocidos como antígenos relacionados con el tumor (también an‑
tígenos celulares tumorales), estimulan las respuestas inmunitarias Detección y prevención del cáncer
humoral y mediada por células.
Junto con los macrófagos, los linfocitos T, que son los «com‑ El personal de enfermería y los médicos siempre han participado
batientes» de la respuesta inmunitaria celular, se encargan de re‑ en la prevención terciaria, la atención y la rehabilitación de los
conocer a los antígenos relacionados con los tumores. Cuando los pacientes después del diagnóstico y tratamiento del cáncer. Sin
linfocitos T detectan antígenos tumorales, se estimula la acción de embargo, la American Cancer Society, el National Cancer Institute,
otros linfocitos T que son tóxicos para las células neoplásicas. Estos médicos e investigadores también hacen énfasis en la prevención

P r o m o ci ó n de la salud
CUADRO
Lineamientos de la American Cancer Society (ACS) sobre nutrición
16 ‑2
y actividad física para prevención del cáncer
Recomendaciones de la ACS – I ngerir cinco raciones o más de diversas verduras y frutas
para elecciones individuales todos los días
• Mantener un peso saludable toda la vida – Elegir granos integrales en lugar de los refinados (proce
– Equilibrar la ingestión calórica con la actividad física sados)
– Limitar el consumo de carnes procesadas y rojas
– Evitar el aumento de peso excesivo durante el ciclo vital
• Si se consumen bebidas alcohólicas, limitar el consumo.
– Alcanzar y conservar un peso saludable si existe sobrepeso
Mujeres, no beber más de una copa al día; varones, no ingerir
u obesidad
más de dos copas al día
• Adoptar un estilo de vida activo
– A dultos: realizar al menos 30 min de actividad física mode Recomendaciones de la ACS
rada o vigorosa, adicional a las actividades usuales, ≥ 5 días para la acción comunitaria
de la semana; son preferibles 45 a 60 min de actividad • Las organizaciones públicas, privadas y comunitarias deben
física intencional trabajar para crear ambientes sociales y físicos que apoyen la
– Niños y adolescentes: realizar al menos 60 min al día de adopción y la preservación de comportamientos nutricionales
actividad física moderada a vigorosa, un mínimo de 5 días y de actividad física saludables
de la semana • Aumentar el acceso a alimentos saludables en escuelas,
• Consumir una dieta saludable, con énfasis en alimentos ve sitios de trabajo y comunidades
getales • Proporcionar ámbitos seguros, agradables y accesibles para
– E
legir alimentos y bebidas en cantidades que ayuden a la actividad física en las escuelas, así como para el transporte
alcanzar y mantener un peso saludable y la recreación en las comunidades
Tomado con autorización de Kushi, L. H., Byers, T., Doyle, C., et al. (2006). American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity
for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer Journal for Clinicians, 56(5), 254‑281.
primaria y secundaria de las neoplasias malignas. El personal Cancer Institute (NCI) indicaron que la quimioprofilaxia con el
de enfermería debe considerar factores, como el grupo étnico, fármaco tamoxifeno reduce 50 % la incidencia de cáncer mama‑
las influencias culturales, el acceso a la atención, las relaciones rio entre las mujeres con alto riesgo de esta enfermedad (Fisher,
médico‑paciente y enfermera‑paciente, el grado de educación, los Constantino, Wickerham, et al., 2005). Hoy día, el NCI (2008)
ingresos y la edad, todos los cuales influyen en el conocimiento, lista 110 estudios clínicos en proceso que exploran estrategias de
las actitudes y las creencias individuales referentes al cáncer. Estos quimioprofilaxia.
factores también intervienen en los comportamientos promotores
de la salud que practica la población. Prevención secundaria
Los programas de prevención secundaria favorecen las activida‑
Prevención primaria des para detección temprana, como la autoexploración mamaria
La prevención primaria se enfoca en disminuir los riesgos de en‑ y testicular y el Papanicolaou. Muchas organizaciones realizan
fermedad mediante estrategias que favorecen la salud. Se calcula eventos para detección de cáncer que se enfocan en los tumores con
que casi 33 % de todos los cánceres del mundo puede impedirse incidencia más alta o los que tienen mejores tasas de supervivencia
con esfuerzos de prevención primaria (Williams‑Brown y Singh, si se diagnostican en etapas tempranas, como el cáncer mamario
2005). Al adquirir el conocimiento y las habilidades necesarias y el prostático. Estos eventos ofrecen educación y estudios, como
para educar a la comunidad sobre los riesgos del cáncer, las en‑ mamografías, exploración rectal digital y pruebas sanguíneas de
fermeras de todas las instituciones tienen una función clave en antígeno prostático específico (APE) de forma gratuita o por un
la prevención del mismo. Una manera de disminuir el riesgo de costo mínimo. Estos programas a menudo se dirigen a personas
tumores malignos es ayudar a los pacientes a evitar los carcinógenos sin acceso a seguros de salud o que no pueden cubrir los gastos de
conocidos. Otra estrategia es alentar a las personas a hacer cambios la detección por sí mismas.
dietéticos y en el estilo de vida (eliminar el tabaquismo, disminuir El conocimiento creciente de la participación de la genéti‑
la ingestión calórica, aumentar la actividad física) que los estudios ca en el surgimiento del cáncer ha contribuido a los esfuerzos
muestran que poseen influencias en el riesgo de cáncer. El perso‑ de prevención y detección. Muchos centros en Estados Unidos
nal de enfermería emplea sus habilidades de enseñanza y asesoría ofrecen programas innovadores para la evaluación del riesgo de
para brindar información a los pacientes y apoyar las campañas cáncer que proporcionan una detección detallada y de vigilancia
de educación al público a través de organizaciones, como la ACS, para las personas con alto riesgo de padecer un tumor maligno.
que guían a los pacientes y sus familias para disminuir el riesgo de El personal de enfermería de todas las instituciones puede crear
neoplasias malignas mediante comportamientos que favorecen la programas para identificar los riesgos en los pacientes y sus fa‑
salud (cuadro 16‑2). milias, con incorporación de enseñanza y asesoría en todos los
Se han realizado varios estudios clínicos para identificar los esfuerzos educativos, en especial para pacientes y familias con
fármacos o complementos que pueden disminuir la incidencia de alta incidencia de cáncer. El personal de enfermería y los médi‑
ciertos tipos de tumores. Por ejemplo, los estudios de prevención cos pueden alentar a las personas a cumplir con los esfuerzos de
del cáncer mamario a gran escala respaldados por el National detección que sugiere la ACS (tabla 16‑2).

Tabla 16‑2 Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS) para la detección temprana
de cáncer en personas asintomáticas con riesgo promedio
Sitio del cáncer Población Prueba o procedimiento Frecuencia
Mama Mujeres ≥ 20 años de edad Autoexploración mamaria (AEM) Desde el principio del tercer decenio de edad,
las mujeres deben conocer los beneficios
y las limitaciones de la AEM. Debe subrayarse
la importancia del informe temprano al médico
de cualquier síntoma mamario nuevo.
Las mujeres que eligen practicar la AEM deben
recibir instrucción, con revisión de su técnica
en la visita para la exploración médica periódica.
Es aceptable que las mujeres decidan no practicar
la AEM o realizarla de forma irregular
Exploración mamaria clínica (EMC) Para las mujeres en el tercer y cuarto decenios
de edad, se recomienda que la EMC sea parte de
la exploración médica periódica, de preferencia
cada 3 años, al menos. Las mujeres asintomáticas
≥ 40 años deben someterse a EMC como parte
de la exploración médica periódica, de preferencia
cada año
Mamografía Iniciar la mamografía anual a los 40 años de edad*
Colon y recto Varones y mujeres Prueba de sangre oculta en heces (PSOH) +
• C ada año a partir de los 50 años de edad
≥ 50 años de edad o prueba inmunoquímica en heces (PIH) • C ada 5 años a partir de los 50 años de vida
o sigmoidoscopia flexible o PSOH+ • L a PSOH (o la PIH) anual y sigmoidoscopia
y sigmoidoscopia flexible‡ o enema flexible cada 5 años, a partir de los 50 años de edad
de contraste con bario (ECB) • ECB cada 5 años a partir de los 50 años de vida
• C olonoscopia cada 10 años a partir de los 50 años
de edad
Próstata Varones ≥ 50 años de edad Exploración rectal digital (ERD) y prueba La prueba de APE y la ERD deben ofrecerse cada
de antígeno prostático específico (APE) año a partir de los 50 años de edad para los varones
que tengan una esperanza de vida de al menos
10 años§
Cuello uterino Mujeres ≥ 18 años de edad Prueba de Papanicolaou (Pap) La detección del cáncer cervicouterino debe iniciarse
unos 3 años después del primer coito vaginal,
pero no después de los 21 años. La detección debe
hacerse cada año con la prueba de Papanicolaou
convencional o cada 2 años con la prueba de Pap
en base líquida. Las mujeres ≥ 30 años de edad
que han tenido resultados normales consecutivos
pueden realizarse la prueba cada 2 o 3 años
con citología cervical (Papanicolaou convencional
o de base líquida) sola o cada 3 años con prueba
para ADN de virus del papiloma humano, más
citología cervical. Las mujeres ≥ 70 años que han
tenido más resultados de pruebas de Papanicolaou
normales, sin resultados anormales en 10 años
y las mujeres sometidas a histerectomía total
pueden optar por suspender la detección de cáncer
cervicouterino
Endometrio Posmenopáusicas Al momento de la menopausia, se debe informar a las mujeres con riesgo promedio sobre los riesgos
y los síntomas del cáncer endometrial y alentarlas a informar al médico cualquier hemorragia
o manchado inesperados
Evaluación relacionada Varones y mujeres Durante una evaluación de salud periódica, la revisión relacionada con cáncer debe incluir pruebas
con cáncer ≥ 20 años de edad en busca de cánceres en tiroides, testículos, ovarios, ganglios linfáticos, cavidad bucal y piel,
además de asesoría acerca del tabaquismo, exposición al sol, dieta y nutrición, factores de riesgo,
prácticas sexuales y exposiciones ambientales y laborales
*A partir de los 40 años de edad, la exploración mamaria clínica debe realizarse antes de la mamografía.
+
La PSOH que a veces se realiza en el consultorio del médico con la muestra fecal obtenida con la punta del dedo durante la ERD, no es un sustituto adecuado para el procedimiento recomen‑
dado de recolectar dos muestras en casa de tres evacuaciones consecutivas y no se recomienda. Tampoco se recomiendan las PSOH del inodoro. En comparación con las pruebas de guayaco
para detectar sangre oculta, las pruebas inmunoquímicas son más agradables para el paciente y es probable que tengan porcentajes iguales o mejores de sensibilidad y especificidad. No hay
fundamento para repetir la PSOH como respuesta a un resultado positivo inicial. Los pacientes con PSOH positiva deben someterse a colonoscopia.
‡
La sigmoidoscopia flexible junto con la PSOH son preferibles a cualquiera de las dos pruebas solas.
§
Debe proporcionarse información a los varones sobre los beneficios y las limitaciones de las pruebas para que pueda tomarse una decisión informada sobre ellas con la ayuda del médico.
Tomada con autorización de Smith, R. A., Cokkinides, V. & Eyre, H. J. (2007). Cancer screening in the United States, 2007: A review of current guidelines, practices and prospects. CA Cancer
Journal for Clinicians, 57(2), 90‑104.

Diagnóstico del cáncer información que transmita el médico; asimismo, alienta al enfermo
y sus parientes a comunicar y compartir preocupaciones y a analizar
El diagnóstico de cáncer se basa en la evaluación de los cam‑ las preguntas y las inquietudes entre ellos.
bios fisiológicos y es resultado de la evaluación diagnóstica. Las
personas con sospecha de cáncer se someten a pruebas extensas Estadificación y gradación del tumor
para: 1) identificar la presencia y la extensión del tumor; 2) en‑
contrar la posible diseminación (metástasis) de la enfermedad La evaluación diagnóstica completa incluye la identificación de la
o la invasión a otros tejidos; 3) evaluar la función de órganos, etapa y el grado del tumor. Esto se realiza antes del tratamiento
aparatos y sistemas afectados y no afectados, y 4) obtener tejido con el propósito de obtener datos basales con los cuales puedan
y células para su análisis, incluida la valoración de la etapa y el evaluarse los resultados del tratamiento, así como para mantener
grado del tumor. La evaluación diagnóstica incluye una revisión una estrategia sistemática y constante para el diagnóstico y el tra‑
por aparatos y sistemas; exploración física; estudios de imágenes; tamiento. Las opciones terapéuticas y el pronóstico se basan en la
pruebas de laboratorio en sangre, orina y otros líquidos corporales estadificación y la gradación.
así como estudios quirúrgicos y patológicos. El conocimiento En la estadificación, se determina el tamaño del tumor y la exis‑
de las manifestaciones sospechosas y del comportamiento de los tencia de invasión local y metástasis distantes. Se cuenta con varios
tipos particulares de cáncer ayuda a decidir cuáles son las pruebas sistemas para clasificar la extensión anatómica de la enfermedad.
diagnósticas relevantes (tabla 16‑3). Con frecuencia se utiliza el sistema de tumor, ganglios (nodes en
Es probable que las personas que se someten a análisis extensos inglés) y metástasis (TNM) (American Joint Committee on Cancer,
se sientan temerosos por los procedimientos y ansiosos por los 2006) (cuadro 16‑3). Asimismo, se usan otros sistemas de estadifi‑
posibles resultados. El personal de enfermería ayuda a aliviar el cación diversos para describir la extensión tumoral, como los apli‑
temor y la ansiedad mediante una explicación de las pruebas que cables al cáncer del sistema nervioso central (SNC), las neoplasias
van a realizarse, las sensaciones probables durante tales estudios y hematológicas y el melanoma maligno, que no se describen con el
la participación del paciente mismo en los procedimientos. El per‑ sistema TNM. Los sistemas de estadificación también proporcio‑
sonal de enfermería alienta al paciente y a sus familiares a expresar nan una forma de notación corta y conveniente que condensa largas
sus temores sobre los resultados de la prueba; apoya al enfermo y su descripciones en términos manejables para hacer comparaciones
familia durante todo el periodo de estudios y refuerza y aclara la terapéuticas y de pronóstico.
Tabla 16‑3 Auxiliares diagnósticos usados para detectar cáncer

Prueba Descripción Ejemplos de usos diagnósticos
Identificación de marcador Análisis de sustancias del cuerpo (tejidos, sangre u otros líquidos corporales), Cánceres mamarios, colónico, pulmonar,
tumoral producidas por el tumor o por el organismo como respuesta al tumor renal, testicular, prostático
Características genéticas Análisis de la presencia de mutaciones (alteraciones) en los genes de los tumores Cánceres mamario, pulmonar, renal,
o los tejidos corporales. Ayuda en el diagnóstico, la selección del tratamiento, ovárico, cerebral, leucemia y linfoma
la predicción de la respuesta al tratamiento y la evaluación del riesgo de progresión (hay muchos usos de las características
o recurrencia genéticas que son experimentales)
Mamografía Uso de imágenes radiográficas de la mama Cáncer mamario
Imagen por resonancia Uso de campos magnéticos y señales de radiofrecuencia para crear imágenes por cortes Cánceres del sistema nervioso, pélvicos,
magnética (IRM) de varias estructuras corporales abdominales, torácicos y mamarios
Tomografía Uso de rayos X en un haz delgado para explorar capas sucesivas de tejido Cánceres del sistema nervioso, pélvico,
computarizada (TC) en una vista transversal esquelético, abdominal, torácico
Fluoroscopia Uso de rayos X que identifican contrastes en las densidades del tejido corporal; Cánceres esquelético, pulmonar,
puede incluir la utilización de medios de contraste del tubo digestivo
Ecografía (ultrasonido) Ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en los tejidos corporales y se convierten Cánceres abdominales y pélvicos
en imágenes por mecanismos electrónicos; se usan para valorar tejidos profundos
Endoscopia Visualización directa de una cavidad corporal o vía mediante la inserción de un Cánceres bronquiales, del tubo digestivo
endoscopio en una cavidad o abertura corporales; permite obtener biopsia de tejido,
aspirar líquido y extirpar tumores pequeños. Se usa con fines diagnósticos y terapéuticos
Imagen por medicina Utiliza la inyección o ingestión de radioisótopos; luego se obtienen imágenes Cánceres óseo, hepático, renal, esplénico,
nuclear de los tejidos que concentraron los radioisótopos cerebral, tiroideo
Tomografía por emisión Proporciona imágenes en blanco y negro o en color de la actividad biológica Cánceres pulmonar, colónico, hepático,
de positrones (TEP) de una región particular, no de su estructura, mediante el uso de un rastreador. pancreático, de cabeza y cuello; linfoma
Se usa en la detección del cáncer o para valorar la respuesta de éste al tratamiento de Hodgkin y de no Hodgkin y melanoma
TEP de fusión Utiliza un escáner para TEP y uno para TC en un solo equipo para producir una imagen Véase TEP
que combina detalles anatómicos, resolución espacial y anomalías metabólicas funcionales
Radioinmunoconjugados Anticuerpos monoclonales que se marcan con un radioisótopo y se inyectan por vía Cánceres colorrectal, mamario, ovárico,
intravenosa; los anticuerpos agregados en el sitio del tumor se visualizan con un escáner de cabeza y cuello; linfoma y melanoma

quirúrgica, radiación, quimioterapia y regímenes terapéuticos

Cuadro 16‑3 • Sistema de clasificación TNM dirigidos en distintos momentos durante el tratamiento. El co‑
nocimiento de los principios de cada uno y la interrelación que
T Extensión del tumor primario
N Ausencia o presencia y extensión de metástasis en gan
guardan es importante para comprender la justificación y los
glios linfáticos regionales objetivos del tratamiento.
M Ausencia o presencia de metástasis distantes Cirugía
El uso de subíndices numéricos en los componentes TNM
indica la extensión progresiva de la neoplasia maligna La extirpación quirúrgica del tumor completo se mantiene como
el método terapéutico ideal y el más frecuente. Sin embargo, el
Tumor primario (T) acceso quirúrgico específico varía según varios factores. La ci‑
Tx Es imposible valorar el tumor primario rugía diagnóstica es el método definitivo para identificar las
T0 Sin evidencia de tumor primario características celulares que influyen en las decisiones terapéu‑
Tis Carcinoma in situ ticas. La intervención quirúrgica quizá sea el método terapéuti
T1, T2, T3, T4 tamaño creciente y / o extensión local del tumor co primario, pero también puede ser profiláctico, paliativo o
primario reconstructivo.
Ganglios linfáticos regionales (N) Cirugía diagnóstica
Nx Es imposible valorar los ganglios linfáticos regionales Por lo general, la cirugía diagnóstica, como la biopsia, se realiza
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales para obtener una muestra de tejido a fin de analizar las células
N1, N2, N3 Afectación creciente de los ganglios linfáticos
sospechosas. En la mayoría de los casos, la biopsia se obtiene del
regionales
tumor mismo pero en algunas situaciones es necesario realizar
Metástasis distantes (M) una biopsia de los ganglios linfáticos cercanos a la neoplasia sos‑
Mx Es imposible valorar la presencia de metástasis distantes pechosa. Muchos cánceres producen metástasis del sitio primario
M0 Sin metástasis distantes a otras regiones del cuerpo a través de la circulación linfática.
M1 Con metástasis distantes El saber si los ganglios linfáticos adyacentes contienen células
tumorales ayuda a los médicos a planear tratamientos sistémicos,
Tomado de American Joint Committee on Cancer (2006). AJCC cancer en lugar o además de la intervención quirúrgica o la radiación
staging atlas. Chicago: Springer Science and Business Media, Inc.
con el propósito de combatir las células neoplásicas que salie‑
ron de la lesión primaria. El uso de pigmentos inyectables y los
La gradación se refiere a la clasificación de las células tu‑ estudios de imágenes de medicina nuclear ayudan al cirujano a
morales. Los sistemas de gradación pretenden definir el tipo de identificar el ganglio linfático centinela, que es el primero al que
tejido del cual se originó el tumor y el grado en el que las células drena el tumor primario y el tejido circundante. La biopsia de
tumorales conservan las características funcionales e histológicas ganglio linfático centinela (BGLC), también llamada mapeo
del tejido de origen (diferenciación). Las muestras de células usa‑ del ganglio linfático centinela, es un procedimiento quirúrgico de
das para establecer el grado de una neoplasia pueden obtenerse penetración mínima que, en algunos casos, ha sustituido a las
del raspado de tejidos, líquidos corporales, secreciones, lavados, disecciones ganglionares más extensas (linfadenectomía), con
biopsia o excisión quirúrgica. Esta información ayuda al equipo de las complicaciones que conllevan, como el linfedema y el retraso
salud a predecir el comportamiento y el pronóstico de cánceres. Se en la cicatrización. En muchos casos, se utiliza la BGLC para
asigna un valor numérico al tumor que va de I a IV. Las neoplasias llevar a cabo la estadificación de los ganglios linfáticos regionales
grado I, también llamadas bien diferenciadas, tienen estructura en algunos casos de melanoma y cáncer mamario (Chen, Iddings,
y función muy parecidas a las del tejido de origen. Los tumores Scheri, et al., 2006).
que no tienen un parecido estructural y funcional evidente con
Tipos de biopsia
el tejido de origen se describen como poco diferenciados o indi‑
ferenciados y se les asigna el grado IV. Estas neoplasias tienden a Los tres métodos de biopsia más frecuentes son la excisional, la
ser más agresivas y responden menos al tratamiento que las bien incisional y con aguja (Szopa, 2005). La elección de la biopsia de‑
diferenciadas. pende del tamaño y la localización del tumor, así como del tipo de
tratamiento que se anticipa si se confirma el diagnóstico de cáncer
Tratamiento del cáncer y de la necesidad de intervención quirúrgica y anestesia general. Se
elige el método de biopsia que permita el acceso menos invasivo al
Las opciones terapéuticas ofrecidas a los pacientes con cáncer deben tiempo que proporciona la muestra de tejido más representativo. En
basarse en los objetivos terapéuticos de cada tipo específico de le‑ ocasiones, se usan técnicas de imágenes diagnósticas para ayudar
sión. El intervalo de los objetivos terapéuticos incluye erradicación a localizar la lesión sospechosa y facilitar el muestreo exacto del
completa de la enfermedad (curación), supervivencia prolongada tejido. Se brinda al paciente y sus familiares la oportunidad y el
y contención del crecimiento celular maligno (control) o alivio de tiempo para discutir las opciones antes de hacer planes definitivos.
los síntomas de la enfermedad (paliación). El personal de enfermería sirve como abogado y vínculo entre el
El equipo de salud, el paciente y su familia deben conocer bien paciente y el médico para facilitar este proceso.
las opciones y los objetivos terapéuticos. La comunicación abierta La biopsia excisional es la más usual para tumores accesibles en
y el apoyo son vitales, ya que el enfermo y los familiares revaloran piel, mama, parte superior o distal del tubo digestivo y vías respi‑
de forma periódica los planes y los objetivos terapéuticos cuando ratorias superiores. En muchos casos, el cirujano puede extirpar el
surgen complicaciones del tratamiento o la enfermedad progresa. tumor completo y un margen de tejido circundante. La extirpación
En el tratamiento del cáncer, se usan muchas modalidades. Es de tejido normal alrededor del tumor disminuye la probabilidad de
posible utilizar diversos recursos terapéuticos, como intervención que residuos microscópicos del tumor generen una recurrencia. Esta

estrategia no sólo proporciona al patólogo (quien hace la estadifica‑ volumen) y cualquier tejido circundante, incluidos ganglios lin‑
ción y la gradación de las células) la pieza completa de tejido, sino fáticos regionales.
también reduce la probabilidad de la siembra tumoral (diseminación Dos estrategias quirúrgicas frecuentes para los tumores primarios
de células malignas en los tejidos circundantes). son la excisión local y la excisión amplia. La primera, que a menudo se
La biopsia incisional se realiza cuando la masa tumoral es de‑ lleva a cabo como procedimiento ambulatorio, está indicada cuando
masiado grande para extirparla. En este caso, se recolecta una cuña la tumoración es pequeña. Incluye la extirpación de la neoplasia y
del tejido tumoral para su análisis. Las células de la cuña tisular un pequeño margen de tejido normal que es accesible. Las excisiones
deben ser representativas de la masa tumoral para que el patólogo radicales o amplias (disección en bloque) incluyen la extirpación del
pueda dar un diagnóstico preciso. Si la pieza no contiene tejido tumor primario, los ganglios linfáticos, las estructuras adyacentes
representativo, los resultados negativos de la biopsia no aseguran afectadas y los tejidos circundantes que puedan estar en riesgo de
la ausencia de cáncer. diseminación tumoral (Szopa, 2005). Este método quirúrgico pue
Las técnicas excisional e incisional a menudo se realizan por de causar desfiguración y alteración funcional y amerita rehabilita‑
endoscopia. Sin embargo, en ocasiones es necesaria la incisión qui‑ ción o procedimientos reconstructivos. Sin embargo, se considera
rúrgica para conocer la extensión anatómica o la etapa del tumor. la excisión amplia si el tumor puede extirparse completo y las pro‑
Por ejemplo, quizá sea necesaria una laparotomía diagnóstica o babilidades de curación o control son buenas.
para estadificación (abertura quirúrgica del abdomen para valorar La cirugía endoscópica asistida por video se usa cada vez más en
la enfermedad maligna) con el propósito de valorar tumores, como lugar de la intervención quirúrgica, que implica largas incisiones y
el cáncer gástrico. periodos de recuperación prolongados, para minimizar el trauma‑
Las biopsias por aguja se efectúan para obtener especímenes tismo quirúrgico y acortar el tiempo de recuperación sin afectar los
de tumoraciones sospechosas accesibles, como algunas lesiones en resultados quirúrgicos (Swanson, Herndon, D’Amico, et al., 2007).
mama, tiroides, pulmón, hígado y riñón. Son procedimientos En este procedimiento de penetración mínima, se introduce en el
rápidos, baratos, fáciles de realizar y casi siempre requieren sólo cuerpo un endoscopio con iluminación intensa y una cámara muy
anestesia local. En general, la molestia física para el paciente es pequeña con múltiples chips a través de una pequeña incisión. Los
leve y transitoria. Además, sólo se produce alteración mínima a los instrumentos quirúrgicos se introducen al campo quirúrgico por una
tejidos circundantes, lo cual disminuye la probabilidad de sembrar o dos incisiones pequeñas adicionales, cada una de 3 cm de largo.
células cancerosas. La biopsia por aspiración con aguja es la aspira‑ La cámara transmite la imagen de la región afectada a un monitor
ción de fragmentos de tejido mediante una aguja que se guía hasta para que el cirujano pueda manipular los instrumentos y realizar el
el área sospechosa. En ocasiones, se usan radiografías, tomografía procedimiento necesario. Ahora, esta intervención quirúrgica se usa
computarizada (TC), ecografía o imagen por resonancia magnética para muchos procedimientos torácicos y abdominales.
(IRM) para ayudar a localizar la zona sospechosa y guiar la intro‑ La cirugía de salvamento es una opción adicional que implica
ducción de la aguja. En algunos casos, la biopsia por aspiración no un acceso quirúrgico extenso para tratar la recurrencia local de un
proporciona tejido suficiente para permitir el diagnóstico exacto. tumor después del uso de una técnica primaria menos penetran‑
En la biopsia con aguja para biopsia, se emplea una aguja de diseño te. Un ejemplo de la intervención quirúrgica de salvamento es la
especial a fin de obtener un pequeño cilindro de tejido. Lo más mastectomía para tratar el cáncer mamario recurrente después de
frecuente es que este espécimen sea suficiente para establecer un la tumorectomía primaria y la radioterapia.
diagnóstico exacto. Además de la intervención quirúrgica que utiliza bisturíes o
escalpelos para cortar la tumoración y los tejidos circundantes,
La intervención quirúrgica se cuenta con varios tipos más de técnicas quirúrgicas. En la ta‑
como tratamiento primario bla 16‑4, se listan estas técnicas y se presentan ejemplos de su uso en
Cuando la intervención quirúrgica es la estrategia terapéutica el paciente con cáncer. Es esencial una estrategia multidisciplinaria
principal, el objetivo es extirpar el tumor completo o tanto como para el enfermo que se somete a una intervención quirúrgica por
sea posible (un procedimiento que a veces se llama reducción de cáncer. Deben considerarse los efectos de la intervención quirúrgica
Tabla 16‑4 Algunas técnicas usadas para extirpar o destruir tumores

Tipo de procedimiento Descripción Ejemplos de uso
Electrocirugía Uso de una corriente eléctrica para destruir células tumorales Cánceres cutáneos basocelular y epidermoide
Criocirugía Uso de nitrógeno líquido o una sonda muy fría para congelar Cánceres cervicouterino y prostático
el tejido y producir destrucción celular
Quimiocirugía Uso de sustancias químicas o quimioterapia aplicadas de manera Quimioterapia intraperitoneal para cáncer ovárico
directa al tejido para su destrucción que afecta abdomen y peritoneo
Cirugía láser Uso de luz y energía dirigidas a un sitio y profundidad exactos Disnea causada por obstrucciones endobronquiales
del tejido para vaporizar las células tumorales (también llamada
fotocoagulación o fotoablación)
Tratamiento fotodinámico Administración intravenosa de un agente sensibilizador a la luz Tratamiento paliativo de la disfagia
(derivado de hematoporfirina [DH]) que captan las células por obstrucción esofágica y de la disnea
cancerosas, seguida de la exposición a luz láser 24 a 48 h después; consecutiva a obstrucciones endobronquiales
causa muerte de las células cancerosas
Ablación con radiofrecuencia (ARF) Utiliza la aplicación de energía térmica que destruye las células Tumores hepáticos imposibles de extirpar,
neoplásicas con calor: las temperaturas son > 50 °C (122 °F) control del dolor por metástasis ósea

Tabla 16‑5 Indicaciones para cirugía paliativa

Procedimiento Indicaciones
Colocación de catéter para drenaje pleural Derrame pleural
Colocación de catéter para drenaje peritoneal (catéter de Tenckhoff) Ascitis
Colocación de derivación abdominal (cortocircuito de Levine) Ascitis
Colocación de catéter para drenaje pericárdico Derrame pericárdico
Colostomía o ileostomía Obstrucción intestinal
Colocación de sonda de gastrostomía o yeyunostomía Obstrucción gastrointestinal superior
Colocación de endoprótesis biliar Obstrucción biliar
Estabilización ósea Fractura ósea desplazada por metástasis
Extirpación de lesión metastásica solitaria Metástasis pulmonar, hepática o cerebral
Colocación de endoprótesis ureteral Obstrucción ureteral
Bloqueo nervioso Dolor
Cordotomía Dolor
Colocación de dispositivo de acceso venoso (para administración de analgésicos parenterales) Dolor
Colocación de catéter epidural (para administración de analgésicos epidurales) Dolor
Tratamiento hormonal (extirpación de ovarios, testículos, suprarrenales, hipófisis) Tumores que dependen de hormonas para su crecimiento
en la imagen corporal, la autoestima y las capacidades funcionales. nodular progresivo y trastorno quístico; antecedente comprobado
Si es necesario, se elabora un plan de rehabilitación posoperatorio de cáncer mamario en la mama contralateral; datos anormales en
antes de la intervención quirúrgica. el mamografía y resultados alterados de la biopsia (Calhoun y An‑
Es posible que el crecimiento y la diseminación de células derson, 2006). La cirugía profiláctica se ofrece de forma selectiva a
cancerosas ya hayan producido micrometástasis para cuando los pacientes y se analiza de forma minuciosa con el enfermo y su
el paciente busca tratamiento. Por consiguiente, tal vez no sea familia. Se brindan enseñanza y asesoría prequirúrgicas, además
factible el intento de extirpar márgenes amplios con la esperanza de vigilancia prolongada.
de «extraer todo el cáncer». Esta realidad justifica la necesidad de
una estrategia multidisciplinaria coordinada para el tratamiento Cirugía paliativa
oncológico. Cuando la curación es imposible, los objetivos terapéuticos son
Una vez que se completa la intervención quirúrgica, es posible favorecer lo más posible la comodidad del paciente y mejorar
elegir una o más modalidades adicionales (o adyuvantes) para la calidad de vida, como la definan el paciente y su familia. La
aumentar la probabilidad de destruir las células malignas restan‑ cirugía paliativa se realiza como un intento para aliviar compli‑
tes. Sin embargo, algunos cánceres que se someten a tratamiento caciones del cáncer, como ulceración, obstrucción, hemorragia,
quirúrgico en etapas muy tempranas (p. ej., tumores cutáneos y dolor y derrame maligno (tabla 16‑5). Es esencial la comunicación
testiculares) se consideran curables sin tratamientos adicionales. honesta e informativa con el paciente y sus familiares acerca
de la finalidad de la intervención quirúrgica para evitar falsas
Cirugía profiláctica esperanzas y decepción.
Ésta implica la extirpación de tejidos u órganos no vitales que tienen
un riesgo elevado de generar cáncer. Cuando los médicos, el perso‑ Cirugía reconstructiva
nal de enfermería, los pacientes y sus familias analizan una posible Ésta a veces sigue a la cirugía curativa o radical en un intento por
cirugía profiláctica, deben considerarse los factores siguientes: mejorar la función u obtener un efecto estético más deseable. Es
• Antecedentes familiares y predisposición genética. posible llevarla a cabo en un solo procedimiento o por etapas. El
• Presencia o ausencia de síntomas. cirujano que ha de realizar la intervención quirúrgica, conversa
• Riesgos y beneficios potenciales. las distintas opciones reconstructivas con el paciente antes de
• Capacidad de detectar el cáncer en una etapa temprana. la intervención quirúrgica primaria. La cirugía reconstructiva
• La aceptación del paciente del resultado posquirúrgico. está indicada en algunos casos de cáncer mamario, de cabeza y
La colectomía, la mastectomía y la ooforectomía son ejemplos cuello o cutáneo.
de intervenciones quirúrgicas profilácticas. La identificación de El personal de enfermería reconoce las necesidades del individuo
marcadores genéticos indicativos de una predisposición a gene‑ y el efecto que la función alterada y la imagen corporal pueden tener
rar algunos tipos de cáncer influye en las decisiones sobre las en la calidad de vida; asimismo brinda oportunidades al paciente
intervenciones quirúrgicas profilácticas. Sin embargo, todavía y a su familia para tratar estos aspectos. Es preciso valorar con
hay controversia acerca de lo que se considera una justificación precisión y considerar las necesidades individuales de la persona
para la intervención quirúrgica preventiva. Por ejemplo, se consi‑ que se somete a la intervención quirúrgica reconstructiva.
deran varios factores cuando se decide proceder a la mastectomía
profiláctica, incluidos un antecedente familiar fuerte de cáncer Atención de enfermería en la cirugía oncológica
mamario; resultados positivos para genes BRCA‑1 o BRCA‑2; un Las personas que se someten a una cirugía oncológica necesitan
hallazgo físico anormal en la exploración mamaria, como carácter atención de enfermería periquirúrgica general, como se describe

en la Unidad 4 de este libro, además de la atención específica la infiltración leucémica o la metástasis del cáncer pulmonar). La
relacionada con la edad, daño orgánico, deficiencias nutricio‑ radioterapia paliativa se emplea para aliviar síntomas de metástasis,
nales, trastornos de la coagulación y alteración inmunitaria que sobre todo cuando el cáncer se diseminó a cerebro, hueso o tejido
puedan aumentar el riesgo de complicaciones posquirúrgicas. La blando; asimismo, es útil para tratar urgencias oncológicas, como
combinación de la intervención quirúrgica con otros métodos el síndrome de vena cava superior, la obstrucción bronquial o la
terapéuticos, como la radiación y la quimioterapia, también con‑ compresión de médula espinal.
tribuye a las complicaciones posquirúrgicas, como la infección, Dos tipos de radiación ionizante dañan el tejido: radiación elec‑
la cicatrización alterada, la disfunción pulmonar o renal y el tromagnética (rayos X y γ) y radiación de partículas (electrones,
surgimiento de trombosis venosa profunda. En estas situaciones, partículas β, protones, neutrones y partículas α). El daño tisular
la enfermera realiza una valoración prequirúrgica minuciosa de más grave es la alteración directa a la molécula de ADN dentro
los factores que pueden afectar al paciente que se somete a un de las células. La radiación ionizante rompe las cadenas de la mo
procedimiento quirúrgico. lécula de ADN, lo cual causa muerte celular. También conduce a
Es probable que los enfermos que son objeto de intervención la formación de radicales libres y daño irreversible del ADN. Si este
quirúrgica para el diagnóstico o el tratamiento de cáncer estén an‑ último es incapaz de repararse, la célula muere de inmediato o inicia
siosos respecto del procedimiento quirúrgico, los posibles hallazgos, el suicidio celular, una muerte celular programada en los genes
las limitaciones posquirúrgicas, los cambios en las funciones cor‑ (Bruner, Haas y Gosselin‑Acomb, 2006; Yarbro, Hansen‑Frogge
porales normales y el pronóstico. El paciente y su familia necesitan y Goodman, 2005).
tiempo y asistencia para tratar los posibles cambios y resultados de Las células son más vulnerables a los efectos dañinos de la ra‑
la intervención quirúrgica. diación durante la síntesis de ADN y la mitosis (fase S temprana,
El personal de enfermería proporciona educación y apoyo G 2 y M del ciclo celular). Por tanto, los tejidos corporales que
emocional mediante la evaluación de las necesidades del sujeto experimentan división celular frecuente son los más sensibles a la
y su familia y con el análisis de los temores y los mecanismos radioterapia; éstos incluyen médula ósea, tejido linfático, epitelio
para enfrentar la situación. El personal de enfermería alienta del tubo digestivo, células del pelo y gónadas. Los tejidos con
al paciente y sus familiares para desempeñar un rol activo en la crecimiento más lento y los que se encuentran en reposo (p. ej.,
toma de decisiones, si es posible. Cuando el paciente o su familia músculo, cartílago y tejido conectivo) tienen una resistencia rela‑
preguntan sobre los resultados de las pruebas diagnósticas y los tiva a la radiación (menos sensibles a sus efectos). Sin embargo, es
procedimientos quirúrgicos, la respuesta del personal de enfer‑ importante recordar que la radioterapia es un tratamiento circuns‑
mería se guía con la información que el médico haya transmitido crito y sólo los tejidos que están dentro del campo tratado sufren
antes al paciente, pero que éste no retuvo porque en ese momento el efecto de la radiación.
estaba ansioso y abrumado. Es importante que la enfermera se Un tumor radiosensible es el que puede destruirse con una
comunique a menudo con el médico y otros miembros del grupo dosis de radiación que todavía permite la regeneración celular
de salud para confirmar que la información proporcionada es del tejido normal. Los tumores bien oxigenados también parecen
sustentable. más sensibles a la radiación. Por tanto, en teoría, la radioterapia
Después de la intervención quirúrgica, el personal de enfermería puede intensificarse si se suministra más oxígeno a los tumores.
valora las respuestas del enfermo al procedimiento y lo vigila para Además, si se aplica la radiación cuando la mayoría de las células
detectar posibles complicaciones, como infección, hemorragia, neoplásicas mantiene activo el ciclo celular, el número de células
tromboflebitis, dehiscencia de herida, desequilibrio hidroelectro‑ malignas destruidas (muerte celular) es máximo. La sensibilidad
lítico y disfunción orgánica. El personal de enfermería también a la radiación también se incrementa en tumores más pequeños y
procura la comodidad del paciente. La enseñanza posquirúrgica que contienen células con división rápida (proliferación intensa)
incluye la atención de la herida, la actividad, la nutrición y la in‑ y mal diferenciadas (que ya no se parecen al tejido de origen)
formación sobre los fármacos. (Bruner, et al., 2006).
Los planes para el egreso, la vigilancia ulterior, la atención en el Ciertas sustancias, incluidos los agentes quimioterápicos, actúan
hogar y el tratamiento se inician lo más pronto posible para asegurar como sensibilizadores para la radiación y sensibilizan a los tumores
la continuidad entre la atención del hospital a la de la casa o del hipóxicos (pobres en oxígeno) a los efectos de la radioterapia. Las
centro de referencia oncológico al hospital local y el proveedor de combinaciones de quimioterapia y radiación casi siempre se usan
atención de la salud. Se alienta a los pacientes y su familia a usar para aprovechar los efectos radiosensibilizadores de la quimioterapia
los recursos comunitarios, como la American Cancer Society, para y obtener un mayor beneficio de supervivencia al tiempo que se
obtener apoyo e información. minimizan los efectos del tratamiento.
Radioterapia Dosis de radiación
Más de 50 % de los pacientes con cáncer recibe alguna forma de ra- La dosis de radiación depende de la sensibilidad de los tejidos a
dioterapia en cierto momento del tratamiento. La radiación puede los que se dirige, el tamaño del tumor, la tolerancia de los teji‑
usarse para curar el cáncer, como en los carcinomas tiroideos, los dos normales circundantes y las estructuras críticas adyacentes
cánceres circunscritos de cabeza y cuello y los tumores malignos a la neoplasia. La dosis letal para el tumor se define como la
del cuello uterino. También puede usarse para controlar la enferme que erradicaría 95 % de la neoplasia al tiempo que conserva el
dad cuando la extirpación quirúrgica es imposible o cuando hay tejido normal. En la radiación con haz externo, la dosis total de
metástasis en ganglios linfáticos locales; también puede usarse radiación se aplica a lo largo de varias semanas en dosis diarias
como recurso neoadyuvante (antes del tratamiento local definiti‑ llamadas fracciones. Esto permite que el tejido sano se repare y
vo), con o sin quimioterapia, para reducir el tamaño del tumor y se logre la mayor destrucción celular al exponer a más células a la
permitir la resección quirúrgica. La radioterapia puede utilizarse radiación cuando inician su división celular activa. La radiotera‑
de manera profiláctica para prevenir la diseminación de un tumor pia repetida (dosis fraccionadas) también permiten que la periferia
primario a una zona distante (p. ej., radiación del cerebro para evitar del tumor se reoxigene de manera repetida, ya que la lesión se

encoge de afuera hacia dentro. Esto aumenta la radiosensibilidad Cho, et al., 2007). Para aplicar la RCE, se utilizan aceleradores
de la neoplasia, lo cual incrementa la muerte celular (Bruner, lineales especializados con capacidad para movilización robótica
et al., 2006; Yarbro, et al., 2005). alrededor del paciente, como los sistemas de aplicación CyberKin‑
feTM, TrilogyTM y TomoTherapyTM, que se usan más a menudo en
Aplicación de la radiación hospitales comunitarios.
La radioterapia puede aplicarse de varias formas, según la fuente de El tratamiento con protones es otra estrategia muy distinta para
radiación usada, la localización del tumor y el tipo de cáncer. Las la RHE. Esta modalidad emplea la transferencia de energía lineal
principales modalidades de aplicación son la teleterapia (radiación (TEL) alta en forma de protones con carga generados por una gran
con haz externo), la braquiterapia (radiación interna), la sistémica unidad magnética llamada ciclotrón. La ventaja del tratamiento de
(radioisótopos) y los moldes de contacto o superficie. protones es su capacidad para aplicar la dosis de alta energía en un
tumor profundo, sin que haya salida de energía a través del tejido
Radiación externa
sano detrás del tumor, lo cual permite tratar neoplasias profundas
La radioterapia con haz externo (RHE) es la modalidad que se muy próximas a estructuras críticas, como corazón o grandes va‑
usa con más frecuencia. La energía utilizada para la RHE se gene‑ sos sanguíneos (Thornton, Fitzek, Klein, et al., 2007). Debido a
ra con un acelerador lineal o con una unidad que genera energía la cantidad limitada de unidades de protones en Estados Unidos,
directa de una fuente central de material radiactivo, como una casi todos los tratamientos han sido experimentales en casos de
unidad GammaKnifeTM. Mediante el software especializado, am‑ cáncer prostático localizado, cáncer pulmonar en etapa temprana
bas técnicas pueden modularse en un haz invisible de electrones inoperable, melanoma uveal y tumores de cabeza y cuello. Con
de alta energía que penetran al cuerpo y se dirigen al tumor con la expansión reciente en el número de centros para tratamiento
precisión milimétrica. Según el tamaño, la forma y la localización con protones, la investigación de las ventajas de esta modalidad
del tumor, se generan distintos niveles de energía para producir terapéutica será una prioridad para la investigación en el futuro
un haz bien delimitado que destruya el tumor, pero no afecte (Schulz‑Erner y Tsujii, 2007).
el tejido sano y los órganos vitales circundantes en un esfuerzo
Radiación interna
por reducir los efectos tóxicos del tratamiento. Con los avances
en la tecnología computarizada, es posible modelar los pará La radiación interna implantada (o braquiterapia) aplica una dosis
metros bidimensionales o tridimensionales del haz para adaptarse alta de radiación a un área localizada. El radioisótopo específico
a la forma exacta del tumor, medido en estudios de imágenes, que va a implantarse se elige con base en su semivida, el tiempo en
como la tomografía por emisión de positrones (TEP), la TC o la el cual la radiactividad se reduce a la mitad. La radiación interna
imagen por resonancia magnética (IRM). Los avances recientes puede implantarse mediante agujas, semillas, cuentas o catéteres
en la RHE incluyen la capacidad para dirigir distintos niveles que se colocan en cavidades corporales (vagina, abdomen, pleura)
de energía en diferentes ángulos dirigidos al tumor, a lo cual se o compartimientos intersticiales (mama, próstata). Es probable que
le llama radioterapia de intensidad modulada (RIM) y permite los pacientes tengan temor o preocupación por la radiación interna
aplicar dosis más altas al tumor al tiempo que no se afectan las y el personal de enfermería debe estar preparado para explicar las
importantes estructuras sanas alrededor de él. La RIM puede distintas estrategias y medidas de seguridad que se usarán para
administrarse en fracciones diarias estándar o de manera «hi‑ proteger al paciente y al personal.
perfraccionada» con dosis al día, lo cual acorta la duración del La braquiterapia puede aplicarse como implante temporal o
régimen terapéutico. permanente. Los implantes temporales pueden prepararse para
La radioterapia guiada por imágenes (RGI) utiliza la vigilancia emitir dosis altas de radiación (DAR) por periodos cortos o dosis
continua del tumor mediante ecografía o TC durante el tratamiento bajas de radiación (DBR) por un periodo más prolongado. La
para permitir el ajuste automático al blanco conforme el tumor principal ventaja de las fuentes de braquiterapia con dosis altas es
cambia de forma o posición, también en un esfuerzo por no dañar que el tiempo de tratamiento es más corto, la exposición para el
el tejido sano periférico y reducir los efectos adversos (Sharpe, personal es menor y el procedimiento casi siempre puede llevarse
Craig y Moseley, 2007). Los avances terapéuticos más frecuentes a cabo de forma ambulatoria durante varios días. La braquiterapia
incluyen activación por respiración, en la que la administración de dosis altas puede usarse en lesiones intraluminales, intersticiales,
del tratamiento se sincroniza con el ciclo respiratorio del paciente, intracavitarias y superficiales.
lo cual permite ajustar el haz cuando el tumor se mueve (Dawson La braquiterapia intraluminal implica la inserción de catéteres o
y Jaffray, 2007). tubos huecos en la luz de órganos para poder colocar el radioisótopo
Los rayos gamma generados por la degradación espontánea de lo más cerca posible del lecho tumoral. Las lesiones obstructivas
la fuente sólida natural de radiactividad, como cobalto‑60, es una en bronquios, esófago o conductos biliares pueden tratarse de esta
de las formas más antiguas de RHE. Con el advenimiento de los manera. La aplicación por contacto o superficial se usa en el tra‑
aceleradores lineales modernos, el uso de elementos radiactivos tamiento de tumores oculares, como el retinoblastoma en niños o
sólidos se limitó sobre todo a la unidad de radiocirugía estereo‑ el melanoma ocular en adultos.
táctica GammaKnifeTM, que se usa como RHE en dosis alta y Los radioisótopos intracavitarios se usan con frecuencia en
por única ocasión para el tratamiento de lesiones intracraneales el tratamiento del cáncer ginecológico. En estos casos, los ra‑
benignas y malignas. dioisótopos se introducen en aplicadores colocados en sitios es‑
La radioterapia corporal estereotáctica (RCE) es otra forma pecíficos después de verificar su posición mediante radiografías.
de RHE que emplea dosis altas de radiación para penetrar a gran El tratamiento puede ser con fuentes de braquiterapia de dosis
profundidad y controlar tumores recónditos que no pueden tratarse bajas o de dosis altas, según la extensión de la enfermedad. Para
con otras formas de tratamiento. La RCE se aplica en dosis mucho la radioterapia de dosis bajas es necesaria la hospitalización, ya
más altas de radiación por cada fracción en un periodo corto, que se aplica durante varios días. La atención de enfermería del
casi siempre por 1 a 5 días de tratamiento, en contraste con las paciente hospitalizado para recibir DBR es esencial con el propó‑
6 a 8 semanas de la RHE convencional (Timmerman, Kahanagh, sito de maximizar la aplicación segura y eficaz del tratamiento y

para prevenir complicaciones. El paciente se mantiene en reposo munoterapia disponibles para el LNH: ibritumomab‑tiuxetán
en cama, en una habitación privada y preparada de manera es‑ (que emplea itrio 90 como nucleótido emisor de rayos X) y el
pecial, casi siempre por 72 h y con giros en bloque para prevenir 131
I‑tositumomab, que emplea 131I como el radionúclido emisor
el desplazamiento del dispositivo de aplicación intracavitaria. de rayos beta y gamma.
Se coloca una sonda urinaria permanente para asegurar que la
vejiga permanezca vacía. También se suministra una dieta baja Toxicidad
en residuos y antidiarreicos para impedir la evacuación intestinal La toxicidad de la radioterapia se localiza en la región radiada. La
durante el tratamiento, lo cual desplazaría los radioisótopos. Los toxicidad aumenta si se administra quimioterapia concomitante.
visitantes y el personal deben limitar su permanencia y proximi‑ Hay reacciones locales agudas cuando también se destruyen célu‑
dad al paciente debido al riesgo de exposición a la radiación. La las normales en la zona de tratamiento y la muerte de las células
braquiterapia intracavitaria en dosis altas casi siempre se aplica rebasa su regeneración. Los tejidos corporales más afectados son
como procedimiento ambulatorio en el servicio de radioterapia los de proliferación rápida, como la piel, el recubrimiento epitelial
durante varios días. del tubo digestivo, incluida la boca, así como la médula ósea. Un
Los implantes intersticiales, usados para tratar los tumores efecto frecuente es la alteración de la integridad cutánea, que puede
malignos, como el prostático, el pancreático o el mamario, pue‑ incluir alopecia (pérdida de pelo). Las reacciones cutáneas se iden‑
den ser temporales o permanentes, según los radioisótopos que se tifican y estratifican por su gravedad en un continuo que va desde
usen. Estos implantes casi siempre consisten en semillas, agujas, eritema y descamación seca (piel escamosa), hasta la descamación
alambres o pequeños catéteres colocados para funcionar como húmeda (dermis expuesta, la piel rezuma líquido seroso) y posible
fuente de radiación local y pocas veces se desalojan. Con la ra‑ ulceración. Después de completar los tratamientos, se produce la
dioterapia interna, mientras más lejos esté el tejido de la fuente reepitelización (McQuestion, 2006).
radiactiva, es menor la dosis que recibe. Esto impide que el tejido Las alteraciones en la mucosa bucal causadas por radioterapia
no canceroso esté expuesto a la dosis de radiación. El tratamiento incluyen estomatitis (inflamación de tejidos bucales), xerostomía
con semilla prostática quizá sea el tipo más frecuente de bra‑ (sequedad bucal), cambio y pérdida gustativos y producción dis‑
quiterapia intersticial; en esta modalidad se colocan pequeñas minuida de saliva. Es posible la afectación de toda la mucosa del
semillas radiactivas dentro de la próstata bajo guía ecográfica. tubo digestivo, incluso con irritación esofágica manifestada por
Estas semillas se sitúan de manera permanente y deben tomarse dolor torácico y disfagia. Tal vez aparezca anorexia, náusea, vómito
medidas de precaución apropiadas durante varios días por el riesgo y diarrea si el estómago o el colon están en el campo radiado. Los
de exposición para otras personas. síntomas desaparecen y el tubo digestivo se epiteliza de nuevo
En fecha reciente, la radiación mamaria parcial con una téc‑ cuando se completa el tratamiento.
nica de isótopo intersticial con el dispositivo MammoSiteTM tuvo Las células de la médula ósea proliferan con rapidez y, si los
beneficios en ciertos cánceres mamarios circunscritos. Dicho dis‑ sitios que contienen médula ósea (p. ej., cresta ilíaca, esternón) se
positivo implica la colocación de un globo inflable dentro de la incluyen en el campo radiado, puede haber anemia, leucopenia
cavidad creada después de la resección quirúrgica de un tumor (disminución de leucocitos) y trombocitopenia (descenso en el
mamario. Se aplican fracciones de braquiterapia de dosis alta me‑ recuento de plaquetas). Como consecuencia, el paciente tiene mayor
diante una semilla radiactiva insertada dentro del globo durante riesgo de infección y hemorragia hasta que los recuentos de células
5 días. Los estudios muestran resultados a 5 años comparables en sanguíneas regresen a la normalidad. Es posible que haya anemia
pacientes seleccionadas, con efectos tóxicos mínimos y resultados crónica (Bruner, et al., 2006; Yarbro, et al., 2005).
estéticos excelentes en comparación con los resultados de la RHE Continúa la investigación para elaborar citoprotectores que
mamaria total para pacientes sometidas a tumorectomía. Las ven‑ puedan proteger al tejido normal del daño por la radiación.
tajas para las mujeres comprenden menor tiempo de tratamiento El citoprotector usado con mayor frecuencia es la amifostina,
(5 días en comparación con 6 u 8 semanas), menor exposición a que se utiliza en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con el
la radiación de los tejidos sanos y órganos adyacentes (corazón y propósito de reducir las xerostomías aguda y crónica al tiempo
pulmones), menor reacción cutánea y mejores resultados estéticos que se conserva la eficacia antitumoral (Bruner, et al., 2006;
mamarios. La atención de enfermería para estas pacientes debe Hogle, 2007).
incluir la instrucción para el cuidado riguroso del catéter y la Los pacientes tratados con radiación a menudo experimen‑
atención a la herida, ya que el tratamiento es ambulatorio, con tan ciertos efectos adversos sistémicos. Estos efectos incluyen
un catéter de doble luz que sale de la mama (Benitez, Keisch, fatiga, malestar y anorexia y quizá son causados por sustancias
Vicini, et al., 2007). liberadas cuando se destruyen las células tumorales. Los efectos
La braquiterapia sistémica implica la administración IV de un son temporales y por lo general desaparecen cuando se termina
isótopo radiactivo terapéutico dirigido a un tumor específico. El el tratamiento.
yodo radiactivo (131I) es una forma muy frecuente de braquiterapia Asimismo, tal vez surjan efectos tardíos (meses o años después
sistémica y es el tratamiento primario para el cáncer tiroideo. del tratamiento) de la radioterapia en varios tejidos corporales.
El estroncio 89 se usa para metástasis óseas y el samario 153 Estos efectos son crónicos, casi siempre producen cambios fi‑
para la ascitis maligna consecutiva a cáncer ovárico. Ahora los bróticos debidos a la disminución del riego vascular y son irre‑
radioisótopos también se utilizan como radioinmunoterapia para versibles. Los efectos tardíos graves pueden afectar pulmones,
el linfoma de no Hodgkin (LNH) resistente al tratamiento. La corazón, sistema nervioso central y vejiga. Los efectos tóxicos
radioinmunoterapia es la administración de un radionúclido se intensifican cuando la radiación se combina con otras moda‑
conjugado por medios químicos (enlazado) con un anticuerpo lidades terapéuticas.
monoclonal (descrito más adelante en este capítulo) que se une de
manera específica con las células malignas del LNH, por lo cual el Atención de enfermería en la radioterapia
radionúclido llega de manera directa al tumor y no afecta el tejido El personal de enfermería valora la piel y la mucosa bucofa‑
sano circundante. Hoy día existen dos fármacos para radioin‑ ríngea del paciente con regularidad cuando la radioterapia se

dirige a estas áreas. Además, se evalúa el estado nutricional y manera segura, el equipo de protección que debe usarse, así como
la sensación general de bienestar durante todo el tratamiento. las precauciones y las acciones especiales que deben efectuarse si
Los protocolos terapéuticos basados en evidencia para la aten‑ el implante se desaloja.
ción de enfermería de la toxicidad de la radioterapia son un Las precauciones de seguridad usadas en la atención de un
tema central de la investigación en enfermería. La evaluación y paciente que recibe braquiterapia incluyen su asignación a una
el tratamiento de estos problemas se describen con más detalle habitación privada, colocación de avisos apropiados sobre las pre‑
en el Plan de cuidados de enfermería: el paciente con cáncer cauciones de seguridad contra la radiación; requerimiento de placas
(cuadro 16‑7). medidoras de dosis de radiación entre el personal; certeza de que
Si hay síntomas sistémicos, como debilidad y fatiga, el personal las embarazadas que forman parte del personal no sean asigna‑
de enfermería explica que estos síntomas son resultado del trata‑ das a la atención del paciente; prohibición de visitas de niños y
miento y no representan deterioro o avance de la enfermedad. La embarazadas; limitación de las visitas a 30 min diarios y vigilar
valoración y los cuidados de enfermería para la fatiga se describen que todos los visitantes mantengan una distancia de 180 cm de la
con detalle en Atención de enfermería de pacientes con cáncer: fuente de radiación.
Fatiga (p. 380). Por lo general, los pacientes con implantes tipo semilla pueden
regresar a casa; la exposición de otros a la radiación es mínima. De
Protección de los cuidadores ser necesaria, se suministra información sobre cualquier precaución
al paciente y a los familiares para garantizar la seguridad. Según la
Cuando el paciente cuenta con un implante radiactivo, la enfer‑
dosis y la energía emitida por un radionúclido sistémico, los enfer‑
mera y otros profesionales de la salud deben protegerse a ellos
mos pueden o no necesitar precauciones especiales u hospitalización
mismos y al paciente de los efectos de la radiación. Los sujetos
(Brunner, et al., 2006). El personal de enfermería debe explicar la
que reciben braquiterapia emiten radiación mientras el implante
justificación para estas precauciones con el objeto de evitar que el
esté instalado; por consiguiente, el contacto con el personal de
paciente se sienta aislado de forma innecesaria.
salud se basa en principios de tiempo, distancia y protección para
minimizar la exposición del personal a la radiación. Por lo general,
el director de seguridad radiológica del servicio de radiología Quimioterapia
proporciona instrucciones específicas y define el tiempo máximo En la quimioterapia, se usan fármacos antineoplásicos como
que alguien puede permanecer en la habitación del paciente de un intento por destruir las células tumorales por interferencia
con las funciones celulares, incluida la replicación. La quimio‑
terapia se utiliza sobre todo para tratar la enfermedad sistémi‑
ca, pero no las lesiones circunscritas susceptibles a intervención
quirúrgica, radioterapia o ambas para reducir el tamaño del
≥8h
tumor antes del procedimiento quirúrgico (neoadyuvante), para
destruir las células tumorales remanentes después de la inter‑
vención quirúrgica (adyuvante) o para tratar algunas formas de
G1
leucemia o linfoma (primaria). Los objetivos de la quimioterapia
6-
(curación, control, paliación) deben ser realistas porque deter‑

8h
S
minan los fármacos que han de administrarse y la intensidad
del plan terapéutico.
indef inido
Destrucción de células y el ciclo celular

Cada vez que un tumor se expone a un agente quimioterapéutico,
G2 muere un porcentaje de las células tumorales (20 a 99 %, según
mpo
G0
la dosis). Se requieren dosis repetidas de quimioterapia durante
2-5
T ie
un periodo prolongado para lograr la regresión de un tumor. La

h
erradicación del 100 % de la neoplasia es casi imposible. En lugar

M ITO SIS de eso, el objetivo terapéutico es eliminar la cantidad suficiente del
tumor para que las células remanentes puedan ser destruidas por
T el sistema inmunitario.
P
A M Las células con proliferación activa dentro de un tumor son
las más sensibles a los agentes quimioterápicos (la proporción
de las células que se dividen entre las células en reposo se conoce
como fracción de crecimiento). Las células que no se dividen
Figura 16‑2 Fases del ciclo celular en el intervalo desde el punto pero capaces de proliferar en el futuro son las menos sensibles
intermedio de la mitosis hasta el punto final subsiguiente de la a los antineoplásicos y, por consiguiente, implican un peligro
mitosis en una célula hija. G1 es la fase posmitótica durante la cual
aumentan la síntesis de ácido ribonucleico (ARN) y de proteína
potencial. Sin embargo, es preciso destruir las células que no se
y durante la cual ocurre el crecimiento celular. G 0 es la fase de dividen para erradicar el cáncer. Se utilizan ciclos repetidos de
reposo o de latencia del ciclo celular. En la fase S, se sintetizan quimioterapia o múltiples fármacos quimioterápicos en secuen‑
los ácidos nucleicos y los cromosomas se replican como prepa‑ cia para matar más células tumorales mediante la destrucción
ración para la mitosis. Durante la G2, hay síntesis de proteína y de estas células que no se dividen cuando inicien su división
ARN, como en G1. P, profase; M, metafase; A, anafase; T, telofase.
Copiada de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: celular activa.
Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott La reproducción de células sanas y malignas tiene un patrón
Williams & Wilkins. cíclico (fig. 16‑2). El tiempo del ciclo celular es el necesario para

que una célula se divida y genere dos células hijas idénticas. El ciclo maximizar la seguridad cuando se administra quimioterapia en
celular de cualquier célula tiene cuatro fases distintivas, cada una el hogar (cuadro 16‑4).
con una función vital:
Dosis
1. Fase G 1: síntesis de ARN y proteína.
2. Fase E: síntesis de ADN. La dosis de los antineoplásicos se basa sobre todo en la superficie
3. Fase G 2: fase premitótica; la síntesis de ADN está completa, corporal total del sujeto, su respuesta previa a la quimioterapia
se forma el huso mitótico. o radiación y la función de los principales sistemas orgánicos.
4. Mitosis: se produce la división celular. Las dosis se determinan para maximizar la destrucción celular
La fase G 0, que es la etapa de reposo o latente, puede surgir al tiempo que se minimiza el efecto en los tejidos sanos y los
después de la mitosis o durante la fase G 1. Esas células peligrosas efectos tóxicos subsiguientes. El efecto terapéutico se afecta si es
que no se dividen de manera activa, pero que tienen la capacidad necesario administrar una dosis insuficiente a causa de los efectos
de replicarse, se encuentran en la fase G 0. La administración de tóxicos. A menudo es necesario modificar la dosis si los paráme‑
ciertos fármacos quimioterápicos (y otras formas de tratamiento) tros de laboratorio críticos o los síntomas del paciente indican
se coordina con el ciclo celular. toxicidad inaceptable o peligrosa. Se realizan varias pruebas de
laboratorio antes, durante y después de la quimioterapia para
Clasificación de los fármacos quimioterápicos determinar las opciones terapéuticas óptimas, evaluar la respues‑
Estos fármacos pueden clasificarse por su relación con el ciclo ce‑ ta del paciente y vigilar la toxicidad. Los análisis de laboratorio
lular. Algunos de estos compuestos que tienen actividad específica y las valoraciones físicas de los tejidos hematológico, hepático,
en ciertas fases del ciclo celular se denominan agentes específicos renal, cardiovascular y pulmonar son cruciales para evaluar la
de ciclo. Tales compuestos destruyen las células que se dividen de respuesta a la quimioterapia (Duong y Loh, 2006; Nirenburg,
forma activa a través del ciclo celular; la mayoría afecta a las células Bush, Davis, et al., 2006).
que se encuentran en la fase S por interferencia con la síntesis de Los regímenes de quimioterapia incluyen esquemas con dosis
ADN y ARN. Otros fármacos, como la pervinca o los alcaloides estándar, planes con dosis densa y regímenes mieloablativos con
vegetales, son específicos de la fase M, en la cual detienen la for‑ trasplante de médula ósea o células primordiales periféricas. Para
mación del huso mitótico. Los agentes quimioterápicos que actúan ciertos agentes quimioterápicos, existe una dosis máxima de por
de manera independiente de la fase del ciclo celular se denominan vida que debe acatarse por el peligro de complicaciones orgánicas
fármacos inespecíficos de ciclo. Por lo general, tienen un efecto a largo plazo e irreversibles (p. ej., por el riesgo de miocardiopatía,
prolongado en las células y generan daño o muerte celular. Muchas la doxorrubicina tiene un límite de dosis acumulativa para toda la
plantas terapéuticas combinan compuestos específicos de ciclo y vida de 550 mg / m 2).
otros inespecíficos del ciclo celular para aumentar el número de
Extravasación
células destruidas durante un periodo terapéutico (Polovich, White
y Kelleher, 2005). Los fármacos quimioterápicos antineoplásicos se clasifican además
Los fármacos quimioterápicos también se clasifican por gru‑ por su capacidad para dañar el tejido blando si salen de manera
po químico, cada uno con distinto mecanismo de acción. Hay inadvertida de una vena (extravasación). Las consecuencias de la
fármacos alquilantes, nitrosureas, antimetabolitos, antibióticos extravasación varían desde molestia leve hasta destrucción tisular
antitumorales, alcaloides vegetales, compuestos hormonales y grave, según se clasifique el compuesto como no vesicante, irritante
agentes diversos. La clasificación, el mecanismo de acción, los o vesicante. Los fármacos irritantes inducen reacciones inflamato‑
fármacos frecuentes, la especificidad en el ciclo celular y los efec‑ rias, pero casi nunca daño hístico permanente. Los vesicantes son
tos adversos frecuentes de algunos fármacos antineoplásicos se los compuestos que cuando se depositan en el tejido subcutáneo
listan en la tabla 16‑6. (extravasación), causan necrosis tisular y daño a tendones, nervios
Los agentes quimioterápicos de todas las categorías pueden usar‑ y vasos sanguíneos subyacentes. Aunque se desconoce el mecanis‑
se para aumentar la destrucción celular mediante la producción de mo completo de destrucción hística, se sabe que el pH de muchos
múltiples lesiones celulares. La farmacoterapia combinada se basa compuestos antineoplásicos causa la reacción inflamatoria grave;
en compuestos con distintos efectos tóxicos y acciones sinérgicas. asimismo se conoce su capacidad para unirse al ADN del tejido.
El uso del tratamiento combinado también previene la aparición El desprendimiento y la ulceración tisulares evoluciona hasta la
de mecanismos de resistencia farmacológica. necrosis, que puede ser tan grave que necesite injerto cutáneo. La
La combinación de fármacos antiguos con otros agentes, como extensión total del daño tisular puede tardar varias semanas en
levamisol, ácido folínico, hormonas o interferones, conlleva cierto ser evidente. Los fármacos clasificados como vesicantes incluyen
beneficio para combatir la resistencia de las células a la quimio‑ muchos de los usados con frecuencia: cisplatino, dactinomicina,
terapia. Hay compuestos experimentales nuevos en estudio para daunorrubicina, doxorrubicina, mostaza nitrogenada, mitomicina,
conocer su eficacia en estirpes tumorales resistentes. paclitaxel, vinblastina, vincristina, vindesina y vinorelbina (Sauer‑
land, Engelking, Wickham, et al., 2006).
Administración de fármacos quimioterápicos Sólo los médicos y el personal de enfermería con entrenamien‑
Los agentes quimioterápicos pueden administrarse en el hospital, to especial deben administrar vesicantes. La selección cuidadosa
en un centro extrahospitalario o en el hogar por vía tópica, oral, de las venas periféricas, la punción venosa experta y la adminis‑
intravenosa, intramuscular, subcutánea, arterial, intracavitaria e tración cuidadosa del fármaco son esenciales. Las indicaciones de
intratecal. La vía de administración depende del tipo de agente, extravasación durante la administración de vesicantes incluyen
la dosis necesaria, así como el tipo, la localización y la extensión las siguientes:
del tumor en cuestión. La Oncology Nursing Society elaboró li‑ • Ausencia de retorno venoso por el catéter intravenoso (IV).
neamientos para la administración segura de quimioterapia (Po‑ • Resistencia al flujo del líquido IV.
livich, et al., 2005). La educación del paciente es esencial para • Ardor o dolor, inflamación o enrojecimiento en el sitio.

Tabla 16‑6 Fármacos antineoplásicos

Clase farmacológica y ejemplos Mecanismo de acción Especificidad en el ciclo celular Efectos adversos frecuentes
Agentes alquilantes
Busulfán, carboplatino, Alteran la estructura del ADN Inespecíficos en el ciclo celular Supresión medular, náusea, vómito,
clorambucilo, cisplatino, mediante lectura errónea del código cistitis (ciclofosfamida, ifosfamida),
ciclofosfamida, dacarbacina, del ADN, lo cual causa roturas estomatitis, alopecia, supresión
hexametileno de amina y enlaces cruzados entre las cadenas gonadal, toxicidad renal (cisplatino)
o altretamina, ifosfamida, melfalán, del ADN
mostaza nitrogenada, oxaliplatino,
tiotepa
Nitrosureas
Carmustina, lomustina o CCNU, Similares a los agentes alquilantes; Inespecifican en el ciclo celular Mielosupresión tardía
semustina, estreptozocina cruzan la barrera hematoencefálica y acumulativa, sobre todo
trombocitopenia; náusea, vómito
Inhibidores de la topoisomerasa I
Irinotecán, topotecán Inducen roturas en la cadena Específicos en el ciclo celular Supresión medular, diarrea, náusea,
del ADN al unirse con la enzima (fase S) vómito, hepatotoxicidad
topoisomerasa I, lo cual impide
la división celular
Antimetabolitos
5‑Azacitadina, capecitabina, Interfieren con la biosíntesis de los Específicos en el ciclo celular Náusea, vómito, diarrea, supresión
citarabina, fludarabina edatrexato, metabolitos o los ácidos nucleicos (fase S) medular, proctitis, estomatitis,
5‑fluorouracilo (5‑FU), gencitabina, necesarios para la síntesis de ARN toxicidad renal (metotrexato),
hidroxiurea, cladribina, y ADN hepatotoxicidad
6‑mercaptopurina, metotrexato,
pentostatina, 6‑tioguanina
Antibióticos antitumorales
Bleomicina, dactinomicina, Interfieren con la síntesis de ADN Inespecíficos en el ciclo celular Supresión medular, náusea,
daunorrubicina, doxorrubicina, porque se unen con éste; impiden vómito, alopecia, anorexia,
idarubicina, mitomicina, la síntesis de ADN toxicidad cardíaca (daunorrubicina,
mitoxantrona, plicamicina doxorrubicina)
Venenos para el huso mitótico
Alcaloides vegetales: etopósido, Detienen la metafase por inhibición Específicos en el ciclo celular Supresión medular (leve con
tenipósido, vimblastina, vincristina, de la formación tubular mitótica (fase M) vincristina), neuropatías
vindesina, vinorelbina (huso); inhiben la síntesis de ADN (vincristina), estomatitis
y proteínas
Taxanos: paclitaxel, docetaxel Interrumpen la metafase por Específicos en el ciclo celular Bradicardia, reacciones
inhibición de la despolimerización (fase M) de hipersensibilidad, supresión
de la tubulina medular, alopecia, neuropatías
Fármacos hormonales
Andrógenos y antiandrogénicos, Se unen con sitios receptores Inespecíficos en el ciclo celular Hipercalcemia, ictericia, aumento
estrógenos y antiestrogénicos, de hormonas que alteran el del apetito, masculinización,
progestinas y antiprogestínicos, crecimiento celular; impiden la feminización; retención
inhibidores de la aromatasa, unión de los estrógenos con sus de sodio y agua; náusea, vómito;
análogos de la hormona liberadora sitios receptores (antiestrogénicos); bochornos, sequedad vaginal
de hormona luteinizante, esteroides inhiben la síntesis de ARN; por hipoestrogenismo
suprimen la aromatasa del
sistema P‑450, lo cual reduce
la concentración de hormonas
Fármacos diversos
Asparaginasa, procarbacina Desconocido o muy complejo Varía Anorexia, náusea, vómito, supresión
para clasificarlo medular, hepatotoxicidad,
anafilaxia, hipotensión, alteración
del metabolismo de la glucosa

CUADRO L ista de v e r ificaci ó n de atenci ó n en el h o g a r

16 ‑ 4 Administración de quimioterapia
Al finalizar las instrucciones de atención en el hogar, el paciente o el cuidador serán capaces de: paciente cuidador
• Demostrar cómo administrar la quimioterapia en casa ✓ ✓
• Demostrar la disposición segura de agujas, jeringas, equipo IV o fármacos de quimioterapia no usados ✓ ✓
• Listar los posibles efectos adversos de los fármacos quimioterápicos ✓ ✓
• Mencionar las complicaciones de los fármacos que ameritan llamar al personal de enfermería o al médico ✓ ✓
• Listar las complicaciones de los fármacos que ameritan traslado al servicio de urgencias ✓ ✓
• M
encionar nombres y números telefónicos del personal auxiliar participante en la atención ✓ ✓
(enfermera de atención en el hogar, servicios de infusión, proveedor de equipo IV, compañía del equipo)
• Explicar el plan terapéutico (protocolo) y la importancia de las visitas futuras al médico ✓ ✓
Alerta de enfermería la administración segura del fármaco y reducir los problemas con
Si se sospecha extravasación, la administración del fármaco el acceso vascular (figs. 16‑3 y 16‑4). Los catéteres permanentes
o subcutáneos requieren vigilancia del personal de enfermería.
se suspende de inmediato y según del compuesto del que se
Las complicaciones derivadas de su empleo incluyen infección y
trate, se intenta aspirar cualquier remanente del mismo del
trombosis (Arch, 2007).
sitio de extravasación con la misma aguja.
Reacciones de hipersensibilidad
Debe contarse con políticas institucionales de enfermería para La mayoría de los fármacos quimioterápicos tienen la capacidad
identificar la intervención de enfermería, así como con un estuche de causar reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, la in
para extravasación con todo el equipo de urgencias y antídotos cidencia general de dichas reacciones con estos medicamentos
y una referencia rápida sobre cómo manejar de forma apropiada es de sólo 5 %. Es indispensable comprender y tratar las reac‑
la extravasación del vesicante específico. La aplicación de calor o
frío depende mucho del fármaco administrado y el personal de
enfermería debe referirse a la política de su hospital. En gene‑
ral, las compresas frías están indicadas para la extravasación de
Sitio de entrada
doxorrubicina, pero carecen de utilidad en la extravasación de un
taxano u oxaliplatino. Las compresas tibias se recomiendan para
la extravasación de alcaloides de la Vinca. Según los lineamientos Vena subclavia
para fármacos específicos, el tratamiento de la extravasación pue‑
de incluir aspiración de cualquier medicamento infiltrado de los
tejidos e inyección de una solución neutralizante en el área para Vena cava superior
disminuir el daño tisular. La selección de dicha solución depende
del compuesto en cuestión. La investigación reciente sugiere que la
infusión IV de dexrazoxano durante 3 días es útil en el tratamien‑ Manguito
de Dacron ®
to de la extravasación de una antraciclina (p. ej., doxorrubicina),
ya que previene la necrosis del tejido. (Schulmeister, 2007). Hay
informes de la eficacia variable de la aplicación de ungüentos tópi‑ Sitio de salida
cos, como el de dexametasona. Los fabricantes de medicamentos
individuales, las farmacias y la Oncology Nursing Society publicaron
recomendaciones y lineamientos para tratar la extravasación de
vesicantes y éstos difieren de un fármaco a otro (Gullate, 2007;
Sauerland, et al., 2006).
La prevención de la extravasación es esencial y depende de la
atención de enfermería vigilante. La quimioterapia con vesicantes
nunca debe administrarse en venas periféricas de la mano o la
muñeca. Se permite la aplicación periférica sólo para infusiones Figura 16‑3 Catéter auricular derecho. El catéter se inserta en
breves y el sitio de punción debe ser en el antebrazo con un catéter la vena subclavia y se avanza hasta que su punta se encuentre
suave de plástico. En el caso de la administración frecuente o pro‑ en la vena cava superior, justo sobre la aurícula derecha. Luego, el
extremo proximal se introduce en un túnel desde el sitio de entrada
longada de antineoplásicos vesicantes, deben instalarse catéteres y por el tejido subcutáneo de la pared torácica para extraerlo por
de Silastic en la aurícula derecha, dispositivos de acceso venoso, un sitio de salida en el pecho. El manguito de Dacron ® fija el catéter
catéteres centrales con acceso periférico (CCAP) para favorecer en su sitio y sirve como barrera contra la infección.

La mayoría de las reacciones coincide con la administración

del fármaco, pero algunas se retrasan u ocurren después de varios
ciclos de quimioterapia sin incidentes. Aunque es posible que los
pacientes reaccionen a la primera infusión del compuesto, la expo‑
sición repetida aumenta la probabilidad de la respuesta, junto con
otros factores predisponentes, como una reacción alérgica preexis‑
tente a un alimento, productos sanguíneos y otros fármacos. Los
medicamentos de urgencia y el equipo para reanimación deben
Aguja Huber Tabique de sellado automático
mantenerse al alcance.
Línea de la piel La reacción de hipersensibilidad a la quimioterapia usual se
clasifica como una reacción tipo I inmediata, mediada por inmu‑
noglobulina E. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden
Tejido subcutáneo manifestarse como una reacción local y luego evolucionan en poco
tiempo hacia la anafilaxia o el cuadro inicial puede ser la anafilaxia
Sutura aguda que pone en peligro la vida. Los síntomas incluyen prurito
generalizado con urticaria localizada o generalizada; rubor de la
Catéter Músculo
cara, las manos o los pies; sensación de tirantez torácica; agita‑
ción; náusea y vómito; disnea y broncoespasmo; dificultad para
hablar; sensación de desgracia inminente e hipotensión (Gobel,
Flujo de líquido
2005; Wilkes y Barton‑Burke, 2007). El fármaco debe suspen‑
Vena derse de inmediato y se inician los procedimientos de urgencia.
Muchas instituciones crearon protocolos específicos para respon‑
der a las reacciones de hipersensibilidad, incluidas indicaciones
predeterminadas para la administración de fármacos de urgencia
A (de Lemos, 2006). En el cap. 53, se presenta una descripción más
detallada de la reacción alérgica.
Para algunos fármacos quimioterápicos, en especial si son parte
esencial del plan terapéutico, es posible utilizar procedimientos de
desensibilización y el paciente se trata de nuevo con dosis más bajas
o menor velocidad de infusión. Los regímenes de premedicación
con corticoesteroides, antagonistas de los receptores 1 y 2 de la
histamina y antipiréticos se emplean siempre antes de ciertos fár‑
macos quimioterápicos con el propósito de prevenir o minimizar
las reacciones posibles.
B La doxorrubicina y la daunorrubicina pueden generar reaccio‑
nes alérgicas circunscritas denominadas «respuesta de llamarada».
Por lo general, los pacientes experimentan una sensación de calor
y rubor, con urticaria y prurito. El personal de enfermería debe
Figura 16‑4 Dispositivo implantado para acceso vascular. A, un confirmar que en realidad se trate de esta forma de respuesta y
esquema de un dispositivo implantado para acceso vascular no de extravasación. La infusión puede detenerse para reiniciarla
usado para la administración de fármacos, líquidos, productos después de cierto tiempo a una velocidad de infusión más baja
sanguíneos y nutrición; el tabique de sellado automático permite luego de consultar con el médico y administrar hidrocortisona
la punción repetida con agujas Huber sin daño ni fugas. B, se usan
dos agujas Huber para ingresar al puerto vascular implantado; intravenosa.
se usa una aguja de 90° en los puertos de entrada superior para
infusiones continuas. Toxicidad
La toxicidad de la quimioterapia puede ser aguda o crónica. Las cé‑
lulas con crecimiento rápido (p. ej., epitelio, médula ósea, folículos
ciones de hipersensibilidad durante la atención de pacientes que
pilosos, espermatozoides) son más susceptibles al daño y también
reciben quimioterapia, ya que éstas pueden poner en peligro la
se pueden afectar varios sistemas corporales.
vida. La prevención es la primera línea de defensa y el personal
de enfermería debe tener un conocimiento claro de cuáles fár‑ Aparato digestivo. Los efectos adversos más frecuentes de la
macos pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad; es quimioterapia son la náusea y el vómito, los cuales pueden per
necesario confirmar las respuestas del paciente a ciertos fárma‑ sistir hasta 24 a 48 h después de la administración. La náusea
cos mediante pruebas cutáneas y administrar la premedicación y el vómito tardíos continúan hasta 1 semana después de la
adecuada antes de los fármacos con alto potencial de generar quimioterapia.
reacciones de hipersensibilidad. Hay varios mecanismos que explican la presencia de náusea y
La educación de los enfermos debe subrayar la importancia de vómito, como la activación de receptores en la zona quimiorrecep‑
cumplir con el medicamento prescrito que debe utilizar el propio tora activadora (ZQA) del bulbo raquídeo, la estimulación de las
sujeto antes de presentarse al centro para la infusión, así como la vías autonómica periférica y vestibular, la estimulación cognitiva o
identificación y el informe de signos y síntomas a la enfermera una una combinación de factores. Los fármacos que disminuyen estos
vez que la infusión comience. La intervención temprana puede efectos incluyen antagonistas de la serotonina (como ondansetrón,
prevenir el avance de una reacción a la anafilaxia. granisetrón, dolasetrón y palonosetrón, que bloquean los receptores

para serotonina del tubo digestivo y la ZQA) y los antagonistas limitado por su toxicidad que incluye fatiga, edema, arritmias y
dopaminérgicos (como metoclopramida, que bloquean los recepto‑ síncope (Burcat y McAdams, 2007; Hurter y Bush, 2007; Niren‑
res para dopamina en la ZQA). Los fármacos más nuevos incluyen berg, et al., 2006).
antagonistas del receptor para neurocinina 1 (p. ej., aprepitante),
Aparato urinario. Los fármacos quimioterápicos pueden da‑
que impiden la actividad de la sustancia P, un neurotransmisor
ñar los riñones por sus efectos directos durante la excreción y la
potente participante en el estímulo de la náusea y el vómito (Jordan,
acumulación de los productos terminales de la lisis celular. El
Sippel y Schmoll, 2007).
cisplatino, el metotrexato y la mitomicina son muy tóxicos para
Muchas vías participan en la generación de la náusea y el
los riñones. La lisis rápida de las células tumorales después de la
vómito; por tanto, son útiles los corticoesteroides, las fenotia‑
quimioterapia incrementa la excreción urinaria de ácido úrico,
cinas, los sedantes y los antihistamínicos, sobre todo cuando se
lo cual puede causar daño renal. Además, se libera el contenido
usan combinados con antagonistas de la serotonina para brindar
intracelular a la circulación, lo cual causa hiperpotasemia, hi‑
mejor protección antiemética. La náusea y el vómito tardíos que
perfosfatemia e hipocalcemia (v. más adelante la descripción del
aparecen más de 48 a 72 h después de la quimioterapia son pro‑
síndrome de lisis tumoral).
blemáticos para algunos pacientes. A fin de minimizar la molestia,
Es indispensable vigilar la concentración de nitrógeno ureico
son necesarios algunos antieméticos durante la primera semana
sanguíneo (NUS), creatinina sérica, depuración de creatinina y
en casa después de la quimioterapia. Las estrategias no farmaco‑
concentraciones de electrólitos. La hidratación adecuada, la diu‑
lógicas, como las técnicas de relajación, imaginación creativa y
resis y la alcalinización de la orina se han usado para prevenir la
acupresión (Dribble, Luce, Cooper, et al., 2007) también ayudan
formación de cristales de ácido úrico y es posible utilizar alopurinol
a disminuir los estímulos que contribuyen a los síntomas. Las
para prevenir estos efectos adversos (Duong y Joh, 2006; Gullatte,
pequeñas comidas frecuentes, los alimentos blandos y comida
2006). La amifostina tiene capacidad comprobada para minimizar
casera fácil de digerir pueden disminuir la frecuencia o la inten‑
los efectos tóxicos del cisplatino, la ciclofosfamida y la ifosfamida
sidad de estos síntomas.
(Hogle, 2007).
El epitelio que recubre la cavidad bucal es susceptible a los
La cistitis hemorrágica es un efecto tóxico vesical causado
efectos de la quimioterapia; por ello, es frecuente la estomatitis.
por la ciclofosfamida y la ifosfamida. La hematuria varía desde
Todo el tubo digestivo es proclive a la mucositis (inflamación de la
microscópica hasta hemorragia notable, con síntomas que van
mucosa), lo cual explica la diarrea frecuente. Los antimetabolitos
desde irritación transitoria durante la micción, disuria, dolor
y los antibióticos antitumorales son los principales causantes de
suprapúbico hasta hemorragia que pone en peligro la vida. La
mucositis y otros síntomas del tubo digestivo, incluida la diarrea,
protección vesical se basa en hidratación IV intensiva, micción
que puede ser grave en algunos pacientes.
frecuente y diuresis. Mesna es un citoprotector que se une con
Sistema hematopoyético. La mayoría de los fármacos quimio‑ los metabolitos tóxicos de la ciclofosfamida y la ifosfamida en los
terápicos causa mielosupresión (depresión de la función de la mé‑ riñones para prevenir la cistitis hemorrágica (Hogle, 2007; Wilkes
dula ósea), lo cual reduce la producción de leucocitos (leucopenia), y Barton‑Burke, 2007).
granulocitos (granulocitopenia), eritrocitos (anemia) y plaquetas
Sistema cardiopulmonar. Se sabe que las antraciclinas (dauno‑
(trombocitopenia) y eleva el riesgo de infección y hemorragia. La
rrubicina y doxorrubicina) tienen toxicidad cardíaca acumulativa
disminución en la cantidad de estas células es la razón usual para
irreversible, sobre todo cuando la dosis total llega a 600 mg / m 2 y
limitar la dosis de quimioterapia. La mielosupresión es predeci‑
550 mg / m 2, respectivamente. Si estos fármacos se administran jun‑
ble y los pacientes casi siempre alcanzan el nadir (punto con los
to con radioterapia torácica y otros agentes con toxicidad cardíaca
conteos más bajos de células sanguíneas) 7 a 14 días después de
potencial, el límite de la dosis acumulativa se reduce a 450 mg / m 2.
administrar la quimioterapia. En ese momento, el personal de
El dexrazoxano se ha usado como protector cardíaco cuando es
enfermería anticipa los efectos tóxicos relacionados, en especial
necesaria la doxorrubicina en personas que ya recibieron una dosis
la neutropenia febril (fiebre relacionada con un recuento de neu‑
acumulada de 300 mg / m 2 y se considera beneficioso continuar
trófilos < 1 500 / mm3). La vigilancia frecuente de los recuentos de
el tratamiento (Wilkes y Barton‑Burke, 2007; Hogle, 2007). La
células sanguíneas es esencial y se implementan estrategias para
fracción de expulsión cardíaca (volumen de sangre expulsado del
proteger a los pacientes de la infección y las lesiones, en especial
corazón con cada latido) y los signos de insuficiencia cardíaca deben
cuando el recuento de leucocitos es bajo (Duong y Lob, 2006;
vigilarse de forma constante.
Nirenberg, et al., 2006).
La bleomicina, la carmustina y busulfán tienen efectos tóxicos
Otros compuestos, llamados factores estimulantes de colonias
acumulativos en la función pulmonar y causan fibrosis pulmo‑
(factor estimulante de colonias de granulocitos [G‑CSF] y factor
nar. Por consiguiente, los pacientes se mantienen en vigilancia
estimulante de colonias de granulocitos‑macrófagos [GM‑CSF]),
constante para detectar cambios en la función pulmonar, incluso
pueden administrarse antes de la quimioterapia a fin de estimular a
en las pruebas de función pulmonar. La dosis acumulativa de
la médula ósea para que produzca leucocitos, en particular neutró‑
bleomicina no debe ser > 400 U y la de carmustina no debe
filos, a mayor velocidad; esto reduce la duración de la neutropenia.
rebasar los 1 400 mg.
El G‑CSF y el GM‑CSF disminuyen los episodios de infección y
El síndrome de fuga capilar con edema pulmonar consecuente es
la necesidad de antibióticos y permiten preservar por más tiem‑
un efecto tóxico de la citarabina, la mitomicina C, la ciclofosfamida
po los ciclos de quimioterapia con menor necesidad de reducir
y la carmustina. El inicio leve de disnea y tos puede evolucionar
la dosis. La eritropoyetina estimula la producción de eritrocitos,
con rapidez hasta la dificultad respiratoria aguda con insuficiencia
lo cual reduce los síntomas de anemia crónica y la necesidad de
respiratoria subsiguiente (Wilkes y Barton‑Burke, 2007).
transfusiones sanguíneas.
La interleucina 11 (IL‑11) estimula la formación de plaquetas Aparato reproductor. Los fármacos quimioterápicos pueden
y puede usarse en la prevención y el tratamiento de la trombo‑ afectar la función testicular y ovárica, con posible infertilidad.
citopenia (recuento plaquetario < 100 000), pero su empleo está Tal vez ocurran ovulación anormal, menopausia temprana o

infertilidad permanente. En los varones, quizá se produzca Evaluación del estado de líquidos y electrólitos
azoospermia (ausencia de espermatozoides). Como el tratamiento
La anorexia, la náusea, el vómito, las anomalías gustativas, la mu‑
puede dañar las células reproductivas, a menudo se recomienda
cositis y la diarrea ponen a los pacientes en riesgo de trastornos
a los varones guardar espermatozoides antes de iniciar el trata‑
nutricionales e hidroelectrolíticos. Por tanto, es importante que el
miento. Es preciso informar a los pacientes y sus parejas sobre
personal de enfermería valore con frecuencia el estado nutricional e
los posibles cambios en la función reproductiva causados por la
hidroelectrolítico del paciente y que utilice medidas creativas para
quimioterapia. Se les recomienda usar un método anticonceptivo
alentar la ingestión adecuada de líquidos y alimentos.
confiable mientras reciben la quimioterapia y no asumir que se
produjo infertilidad. Modificación del riesgo de la infección y la hemorragia
Sistema neurológico. La neurotoxicidad inducida por la qui‑ Se anticipa la supresión de la médula ósea y el sistema inmunitario;
mioterapia puede afectar al SNC, el sistema nervioso periférico a menudo esto sirve como una guía para establecer la dosis adecuada
(SNP) y los pares craneales; aquélla es un efecto tóxico limitante de quimioterapia, pero aumenta el riesgo de anemia, infección y
de la dosis. La barrera hematoencefálica puede proteger al SNC y trastornos hemorrágicos. La evaluación y la atención de enfermería
al SNP de la toxicidad de la mayoría de los fármacos quimioterápi‑ permiten corregir factores que aumentarían el riesgo del paciente.
cos hidrosolubles, pero puede haber neurotoxicidad caracterizada La función de el personal de enfermería para disminuir el riesgo
por encefalopatía metabólica producida por ifosfamida, dosis altas de infección y hemorragia se describe en la sección Atención de
de metotrexato y citarabina. Con las dosis repetidas, los taxanos y enfermería de pacientes con cáncer (p. 366).
los alcaloides vegetales, en especial la vincristina, pueden causar
Administración de quimioterapia
daño neurológico periférico, con alteraciones sensitivas de pies y
manos. Estas sensaciones pueden describirse, como hormigueo, Los efectos locales de los fármacos quimioterápicos también son
pinchazos o entumecimiento de las extremidades; dolor ardoroso motivo de preocupación. El enfermo se mantiene bajo vigilancia
o parecido a la congelación, agudo, penetrante o semejante a estrecha durante la administración por el riesgo y las consecuen‑
un choque eléctrico o sensibilidad extrema al contacto. Si los cias de la extravasación, sobre todo de compuestos vesicantes. Las
pacientes no lo informan o pasa inadvertido, el daño axónico dificultades locales o los problemas con la administración de la
motor progresivo puede conducir a la pérdida de los reflejos ten‑ quimioterapia deben notificarse pronto al médico para que pue‑
dinosos profundos, con debilidad muscular, pérdida del equili‑ dan tomarse las medidas correctivas de inmediato y se minimice
brio y la coordinación e íleo paralítico. Aunque casi siempre son el daño tisular local (v. la descripción previa sobre extravasación).
reversibles, estos efectos adversos pueden tardar muchos meses
Protección de los cuidadores
en desaparecer. Además de la parestesia usual de manos y pies, el
oxaliplatino tiene una forma de presentación única y atemorizante Es posible que el personal de enfermería que participa en el con‑
de neurotoxicidad que a menudo se desencadena por la exposición trol de los fármacos quimioterápicos se exponga a dosis bajas por
al frío y se caracteriza por disestesia faringolaríngea que consiste contacto directo, inhalación o ingestión. Los análisis urinarios
en parestesia labial, molestia o tirantez en la parte posterior de del personal con exposición repetida a compuestos citotóxicos
la faringe, incapacidad para respirar y dolor mandibular. Debe muestran actividad mutágena. Aunque no se han llevado a cabo
instruirse a los pacientes que reciben oxaliplatino para que eviten estudios de largo plazo en el personal de enfermería que manejan
el consumo de líquidos fríos o la permanencia a la intemperie con fármacos quimioterápicos, se sabe que éstos se relacionan con
las manos y los pies expuestos a temperaturas frías para evitar la aparición secundaria de cánceres y anomalías cromosómicas.
la exacerbación de los síntomas. El cisplatino puede causar neu‑ Además, hay informes de náusea, vómito, mareo, alopecia y ul‑
ropatías periféricas e hipoacusia por el daño al nervio auditivo ceraciones en la mucosa nasal en personal de salud que maneja
(Wilkes y Barton‑Burke, 2007). Hoy se estudia la capacidad de agentes quimioterápicos. La Occupational Safety and Health Ad‑
los citoprotectores para prevenir la neurotoxicidad importante, ministration, la Oncology Nursing Society, los hospitales y otras
entre los cuales se incluye la amifostina (Hogle, 2006; Wilkes y instituciones de atención de la salud crearon precauciones espe‑
Barton‑Burke, 2007). cíficas para los trabajadores de la salud que se desempeñan en la
preparación y la administración de quimioterapia (cuadro 16‑5)
Fatiga. La fatiga, un efecto adverso en la mayoría de los pacientes
(Polovich, et al., 2005; Wilkes y Barton‑Burke, 2007). El per‑
que afecta mucho la calidad de vida, puede durar meses después
sonal de enfermería debe conocer sus políticas institucionales
del tratamiento. La evaluación y los cuidados de enfermería de
acerca del equipo protector para el personal, la manipulación y
la fatiga se describen en la sección Atención de enfermería de
el desecho de fármacos quimioterápicos y suministros, así como el
los pacientes con cáncer, en este capítulo. En 2006, la Oncology
manejo de derrames o exposiciones accidentales. Los estuches de
Nursing Society realizó una revisión exhaustiva de intervenciones
urgencia para derrames deben permanecer al alcance en cualquier
basadas en evidencia para el tratamiento de la fatiga con el fin
área donde se prepare o administre quimioterapia. También deben
de presentar lineamientos para que el personal de enfermería
tomarse precauciones cuando se manipulan líquidos corporales
intervenga de manera eficaz y ayuden a sus pacientes (Mitchell,
o excretas del paciente, ya que muchos fármacos se eliminan sin
Beck, Hood, et al., 2007).
modificación en la orina o las heces. El personal de enfermería
Atención de enfermería en la quimioterapia tiene la responsabilidad de educar a los pacientes, los cuidadores,
el personal de asistencia y los ayudantes domésticos acerca de
El personal de enfermería tiene una función importante en la eva‑
estas precauciones.
luación y el tratamiento de muchos trastornos que experimentan
los enfermos que reciben quimioterapia. Los compuestos quimio‑
terápicos afectan a las células normales y malignas, lo cual significa Trasplante de médula ósea
que a menudo estas alteraciones son generalizadas y afectan muchos Aunque la intervención quirúrgica, la radiación y la quimiotera‑
sistemas corporales. pia han mejorado las tasas de supervivencia de los pacientes con

recibir dosis ablativas de quimioterapia y quizá radiación corporal

Cuadro 16‑5 • Seguridad durante la administración total para destruir toda la médula ósea existente y la neoplasia
de quimioterapia maligna. La médula ósea cosechada o las CPSP se administran
por vía IV al receptor y viajan a los sitios del cuerpo en los que
Las recomendaciones de seguridad de la Occupational Safety
producen médula ósea y se establecen. Una vez que el implante
and Health Administration (OSHA), la Oncology Nursing So‑
ciety (ONS), los hospitales y otras instituciones de atención está completo (2 a 4 semanas, a veces más), la nueva médula ósea
de la salud para la preparación y el control de fármacos anti se vuelve funcional y comienza a producir eritrocitos, leucocitos y
neoplásicos son las siguientes: plaquetas. En el TMOAlo no ablativo, las dosis de quimioterapia
• Usar un gabinete de seguridad para productos biológicos son más bajas y su finalidad es suprimir al sistema inmunitario del
para la preparación de todos los fármacos quimioterápicos receptor para permitir el implante de la médula ósea donadora o
• Usar guantes quirúrgicos cuando se manejen fármacos an las CPSP. Las dosis más bajas de quimioterapia producen menor
tineoplásicos y las excreciones de pacientes que recibieron toxicidad orgánica, por lo que pueden ofrecerse a pacientes de
quimioterapia edad avanzada o a quienes tienen alguna disfunción orgánica
• Usar batas desechables de manga larga cuando se prepa subyacente que prohíbe las dosis altas de quimioterapia. Después
ren y administren fármacos de quimioterapia
del implante, se espera que las células donadoras establezcan un
• Usar conexiones Luer‑Lok en toda la tubería del equipo de
venoclisis con el que se administra la quimioterapia efecto injerto contra tumor (Rodriguez, Tariman, Enecio, et al.,
• Desechar todo el equipo usado en la preparación y la ad 2007; Saria y Gosselin‑Acomb, 2007). Antes del implante, los
ministración de la quimioterapia en recipientes apropiados, pacientes tienen un riesgo elevado de infección, septicemia y
herméticos y a prueba de punción hemorragia. Los efectos adversos de las dosis altas de quimio‑
• Desechar todos los residuos de quimioterapia como ma terapia y la radiación corporal total son agudos y crónicos. Los
teriales peligrosos efectos agudos incluyen alopecia, cistitis hemorrágica, náusea,
Cuando se cumplen, estas precauciones minimizan mucho el vómito, diarrea y estomatitis grave. Los efectos adversos crónicos
riesgo de exposición a fármacos quimioterápicos incluyen infertilidad, disfunción pulmonar, disfunción cardíaca
y enfermedad hepática.
Para prevenir la enfermedad de injerto contra hospedador
cáncer, muchos tumores malignos que al principio respondieron (EICH), se administran fármacos inmunodepresores, como ci‑
al tratamiento, recurren. Esto se aplica a cánceres hematológicos closporina, metotrexato, tacrolimús o sirolimús. En los receptores
que afectan la médula ósea y a tumores sólidos tratados con do‑ de trasplante alogénico, la EICH surge cuando los linfocitos T de
sis bajas de antineoplásicos para proteger a la médula ósea de las la médula ósea trasplantada o las CPSP se activan y establecen
dosis ablativas de la quimioterapia o la radioterapia. La función una respuesta inmunitaria contra los tejidos del receptor (piel,
del trasplante de médula ósea (TMO) en las neoplasias malignas tubo digestivo, hígado). Los linfocitos T responden de esta ma‑
y en algunas enfermedades no malignas continúa en crecimiento. nera porque consideran los tejidos del receptor como «ajeno»,
El proceso de obtención de las células donadoras ha evoluciona‑ con discrepancias inmunitarias de lo que reconocen como «pro‑
do con los años. Éstas se consiguen mediante la cosecha habitual pio» en el donador. La EICH puede ser aguda o crónica. Las
de grandes cantidades de médula ósea bajo anestesia general en el manifestaciones clínicas de la EICH aguda incluyen exantema
quirófano. Sin embargo, un segundo método, llamado trasplante difuso que evoluciona a vesículas y descamación, similar a las
de células primordiales de sangre periférica (TCPSP), ahora se quemaduras de segundo grado; desprendimiento de las mucosas
usa con frecuencia. Este método de recolección emplea la aféresis con diarrea consecuente que puede rebasar los 2 L al día y estasis
del donador para obtener células primordiales de sangre periférica biliar con dolor abdominal, hepatomegalia y aumento de enzimas
(CPSP) que se reinfunden. Es una manera segura y rentable de hepáticas que progresa hasta la ictericia obstructiva. La EICH
recolección, a diferencia de la cosecha antigua de médula, que causa cerca del 10 % de todas las muertes por TMO (Saria y
necesita anestesia general y un procedimiento quirúrgico. Gosselin‑Acomb, 2007).
Los primeros 100 días después del TMO alogénico son cruciales
Tipos de trasplante de médula ósea para los pacientes; el sistema inmunitario y la capacidad productora
Según la fuente de las células donadoras, los tipos de TMO inclu‑ de sangre (hematopoyesis) deben recuperarse lo suficiente para pre‑
yen los siguientes. venir infecciones y hemorragia. La mayoría de los efectos agudos,
• Alogénico: de un donador distinto al paciente, que puede ser como náusea, vómito y mucositis, también involucionan en los
un donador relacionado (un familiar) o uno compatible no primeros 100 días después del trasplante. Además, los pacientes
relacionado (registro nacional de médula ósea, registro de tienen riesgo de enfermedad oclusiva venosa, una lesión vascular
sangre de cordón). en el hígado causada por dosis altas de quimioterapia que produce
• Autólogo: del paciente mismo. obstrucción del drenaje hepático, con hipertensión portal en los
• Singénico: de un gemelo idéntico. 30 días siguientes al TMO, origina insuficiencia hepática aguda y
El TMO alogénico (TMOAlo), usado sobre todo para enfer‑ muerte (Saria y Gosselin‑Acomb, 2007).
medades de la médula ósea, depende de la disponibilidad de un El TMO autólogo se considera en pacientes con enfermedad
donador con antígeno leucocitario compatible. Esto limita mucho de la médula ósea que no cuentan con un donador adecuado para
el número de trasplantes posibles. Una ventaja del TMO alogénico el TMO alogénico y en enfermos que tienen médula ósea sana,
es que las células trasplantadas no deben tener tolerancia inmunita‑ pero requieren dosis ablativas medulares de quimioterapia para
ria al tumor maligno del paciente y deben causar un efecto injerto curar una neoplasia maligna agresiva. Las enfermedades incluyen
contra tumor letal en el cual las células donadoras reconocen a las linfoma de no Hodgkin, linfoma de Hodgkin, mieloma múlti‑
células malignas y actúan para eliminarlas. ple, neuroblastoma, sarcoma y tumores de células germinales. Las
El TMOAlo puede incluir quimioterapia ablativa (dosis altas) células primordiales se obtienen del paciente y se conservan para
o no ablativa (dosis bajas). En el primer caso, el receptor debe administrarlas de nuevo; si es necesario, se tratan para destruir

cualquier célula maligna en la médula, lo cual se conoce como pur‑ Hasta que ocurra el implante de la nueva médula, el paciente
ga. Luego se administran dosis ablativas de quimioterapia, a veces tiene un riesgo elevado de morir por septicemia y hemorragia. Du‑
también radiación corporal total, para erradicar cualquier tumor rante la fase de recuperación de los neutrófilos, tanto en trasplan‑
residual. Después se suministran las células primordiales, que se tes alogénicos como autólogos, aparece un conjunto de síntomas
reimplantan. Hasta que ocurra el implante en los sitios de médula conocido como síndrome de implantación. Las manifestaciones
ósea en el cuerpo, existe un alto riesgo de infección, septicemia y clínicas de este síndrome son muy variables, pero incluyen fiebre no
hemorragia. Los efectos agudos y tóxicos de la quimioterapia y la infecciosa acompañada de exantema, aumento de peso, diarrea e in‑
radiación pueden ser graves. También hay el riesgo de enfermedad filtrados pulmonares, con mejoría después de iniciar el tratamiento
venosa oclusiva después del trasplante autólogo. No se requieren corticoesteroide, en lugar de antibiótico (Saria y Gosselin‑Acomb,
fármacos inmunodepresores después del TMO autólogo porque 2007). Hasta que el implante está bien establecido, el paciente
el paciente no recibe tejido ajeno. Una desventaja de esta forma necesita apoyo con productos sanguíneos y factores de crecimiento
de TMO es el riesgo de que permanezcan células malignas en la hematopoyéticos.
médula ósea a pesar de las dosis altas de quimioterapia (regímenes Las infecciones potenciales pueden ser bacterianas, virales, mi‑
de acondicionamiento). cóticas o por protozoarios. Durante los primeros 30 días después
Los trasplantes singénicos conllevan menor incidencia de EICH del trasplante, el paciente tiene el riesgo más alto de generar reacti‑
y rechazo del injerto, pero también es menor el efecto injerto contra vaciones de infecciones virales, como herpes simple, Epstein‑Barr,
tumor para combatir al cáncer. Por esta razón, incluso cuando se citomegalovirus y varicela zóster. Las mucosas desnudas implican
cuenta con un gemelo idéntico como donador de médula, otro un riesgo de infección por la levadura Candida, local y sistémica.
hermano no compatible o incluso un donador no relacionado puede Los efectos tóxicos pulmonares ofrecen una oportunidad para las
ser el donador más adecuado para combatir una neoplasia maligna micosis, como la originada por Aspergillus. Las complicaciones
agresiva. renales son resultado de los fármacos quimioterápicos nefrotóxicos
Atención de enfermería en el trasplante incluidos en el régimen de acondicionamiento o de los utilizados
de médula ósea para combatir la infección (anfotericina B, aminoglucósidos). El
síndrome de lisis tumoral y la necrosis tubular aguda son otros
Los cuidados de enfermería a los pacientes que se someten a TMO peligros potenciales después del TMO. La evaluación de enfermería
son complejos y necesitan un alto nivel de habilidad. La enfermería para detectar estas complicaciones es esencial en la identificación y
de trasplantes puede ser gratificante y estresante al extremo. El éxito el tratamiento tempranos (Burcat y McAdams, 2007; Rodriguez,
del TMO depende mucho de la atención de enfermería durante et al., 2007; Saria y Gosselin‑Acomb, 2007).
todo el proceso de trasplante. La EICH requiere una evaluación de enfermería experimentada
Implementación de la atención previa al trasplante para detectar los efectos tempranos en la piel, el hígado y el tubo
digestivo. La enfermedad venosa oclusiva producida por los regí‑
Todos los pacientes deben ser objeto de evaluaciones extensas antes menes de acondicionamiento usados para el TMO puede causar
del trasplante con la finalidad de conocer el estado clínico actual de retención de líquido, ictericia, dolor abdominal, ascitis, hepato‑
la enfermedad. Se llevan a cabo valoraciones nutricionales, explora‑ megalia blanda y encefalopatía. Las complicaciones pulmonares,
ciones físicas extensas, pruebas de función orgánica y evaluaciones como el edema pulmonar, la neumonía intersticial o de otro tipo,
psicológicas. Los análisis sanguíneos incluyen la valoración de la a menudo complican la recuperación después del TMO (Saria y
exposición previa a antígenos (p. ej., virus de hepatitis, citomega‑ Gosselin‑Acomb, 2007).
lovirus, virus herpes simple, VIH y sífilis). También se examinan
los sistemas de apoyo social del paciente, los recursos financieros Atención posterior al trasplante
y su seguro médico. Son vitales el consentimiento informado y Atención de los receptores. La evaluación de enfermería continua
la enseñanza al enfermo acerca del procedimiento y la atención, en las visitas de vigilancia es esencial para detectar los efectos tardíos
previa y posterior al trasplante. del tratamiento luego del TMO, que pueden aparecer ≥ 100 días
Atención durante el tratamiento después del procedimiento. Los efectos tardíos incluyen infecciones
(p. ej., por varicela zóster), alteraciones pulmonares restrictivas y
Se necesita atención de enfermería experta durante la fase de neumonías recurrentes. La infertilidad es frecuente por la radia‑
tratamiento para el TMO, cuando se utilizan dosis altas de qui‑ ción corporal total como parte del régimen ablativo. La EICH
mioterapia (régimen de acondicionamiento) y radiación corporal crónica afecta a piel, hígado, intestino, esófago, ojos, pulmones,
total. La toxicidad aguda con náusea, diarrea, mucositis y cistitis articulaciones y mucosa vaginal. También es posible la aparición
hemorrágica requiere vigilancia estrecha y atención constante del de cataratas después de la radiación corporal total.
personal de enfermería. Las evaluaciones psicosociales realizadas por el personal de en‑
La atención de enfermería durante la infusión de la médula fermería deben ser continuas. Además de los factores estresantes
ósea o de células primordiales consiste en la vigilancia de los signos que afectan a los pacientes en cada fase de la experiencia del tras‑
vitales y la saturación sanguínea de oxígeno; la detección de efectos plante, los donadores de médula y los familiares también tienen
adversos, como fiebre, escalofrío, disnea, dolor torácico, reacciones necesidades que deben atenderse.
cutáneas, náusea, vómito, hipotensión o hipertensión, taquicardia,
ansiedad y cambios gustativos y suministro de apoyo constante Atención a los donadores. Como los receptores del TMO, los
y enseñanza al paciente. Es posible que durante la reinfusión de donadores necesitan atención de enfermería. A menudo experi‑
células primordiales los sujetos experimenten reacciones adversas al mentan alteraciones del estado de ánimo, disminución de la au‑
crioprotector dimetilsulfóxido (DMSO) que se usa para conservar toestima y culpa por sentimientos de fracaso, si el trasplante falla.
las células primordiales recolectadas. Estas reacciones pueden incluir Los parientes deben recibir educación y apoyo para disminuir la
náusea, vómito, escalofrío, disnea, arritmias cardíacas e hipotensión ansiedad y favorecer el manejo de la situación durante esta difícil
que progresa a paro cardíaco o respiratorio (Rodriguez, et al., 2007). etapa. Además, se les debe ayudar a mantener expectativas realistas,

de ellos mismos y del paciente. Conforme el TMO se vuelve más miento, sus objetivos y sus efectos. El personal de enfermería valora
frecuente, surgen muchos problemas éticos, como los relacionados al paciente para detectar efectos adversos y actúa para disminuir la
con el consentimiento informado, la asignación de recursos y la presencia y la gravedad de los mismos. Son necesarios los cuidados
calidad de vida. locales de la piel en el sitio donde se implantan las sondas.
Hipertermia Tratamientos dirigidos
La hipertermia (tratamiento térmico) es la generación de tempera‑ Los avances científicos recientes mejoraron la comprensión de la
tura mayor al intervalo de la fiebre fisiológica (> 41,5 °C [106,7 °F]) evolución del cáncer. Los tratamientos habituales, como la qui‑
y se ha usado desde hace muchos años para destruir tumores can‑ mioterapia y la radiación, afectan a todas las células que prolife‑
cerosos. Es probable que las células malignas sean más sensibles ran de manera activa. Como consecuencia, tanto las células sanas
que las normales a los efectos nocivos de la hipertermia por varias como las malignas están sujetas a los efectos sistémicos dañinos
razones. Las células malignas carecen de los mecanismos necesa‑ del tratamiento. Los tratamientos dirigidos pretenden minimizar
rios para reparar el daño causado por las temperaturas elevadas. los efectos negativos en los tejidos sanos mediante la alteración de
La mayoría de los tumores malignos carece de un riego sanguíneo funciones específicas de las células cancerosas, como la transfor‑
adecuado para aportarles el oxígeno necesario durante el periodo mación maligna, las vías de comunicación celular (llamada trans‑
de mayor demanda celular, como en la hipertermia. Los tumores ducción de señales), procesos para el crecimiento y metástasis y
cancerosos carecen de vasos sanguíneos de tamaño adecuado para codificación genética. Las acciones de los tratamientos dirigidos
disipar el calor. Además, el sistema inmunitario se estimula de incluyen estimulación o aumento de las respuestas inmunitarias
manera indirecta cuando se usa la hipertermia. mediante el uso de modificadores de respuesta biológica, enfoque
Esta estrategia es más eficaz cuando se combina con radiote‑ en factores de crecimiento en células cancerosas, inducción de la
rapia, quimioterapia o tratamiento biológico. Se cree que la hi‑ apoptosis y manipulación genética a través de genoterapia (Khou‑
pertermia y la radiación funcionan bien juntas porque las células kaz, 2006; Rieger, 2006). La mayoría de los tratamientos dirigidos
tumorales hipóxicas y las células que se encuentran en la fase S disponibles por ahora se clasifican como anticuerpos monoclonales
del ciclo celular son más sensibles al calor que a la radiación; la o inhibidores de la cinasa de tirosina de molécula pequeña.
adición de calor daña las células neoplásicas, de manera que no
pueden repararse después de la radioterapia. Se cree que la hiperter‑ Modificadores de la respuesta biológica
mia altera la permeabilidad de la membrana celular cuando se usa La terapéutica con un modificador de la respuesta biológica
con quimioterapia, lo cual permite mayor captación del fármaco (MRB) implica el uso de compuestos naturales o recombinantes
quimioterapéutico. La hipertermia intensifica la función de las (reproducidos por ingeniería genética) o métodos terapéuticos que
células inmunitarias, como los macrófagos y las células T (Milani alteran la relación inmunitaria entre el tumor y el hospedador
y Noessner, 2006; van der Zee y van Rhoon, 2006). para producir un beneficio terapéutico. Aunque los mecanismos
El calor puede generarse con ondas de radio, ultrasonido, de acción varían según el tipo de MRB, el objetivo es destruir el
microondas, ondas magnéticas, baños en agua caliente e inclu‑ tumor o detener el crecimiento maligno. La base del tratamiento
so inmersiones en cera caliente. La hipertermia puede ser local, con MRB radica en la restauración, la modificación, la estimulación
regional o abarcar todo el cuerpo. La hipertermia local o re‑ o el aumento de las defensas inmunitarias naturales del cuerpo
gional puede aplicarse al cáncer en una extremidad (melanoma contra el cáncer (Yarbro, et al., 2005).
maligno) mediante perfusión regional, en la cual la extremidad
Modificadores inespecíficos de la respuesta biológica
afectada se aísla con un torniquete y un equipo de circulación
extracorpórea calienta la sangre que fluye por la parte afectada. Algunas de las investigaciones iniciales sobre la estimulación
También pueden insertarse sondas de hipertermia alrededor de del sistema inmunitario se hicieron con agentes inespecíficos,
un tumor en un área local para conectarse a una fuente de calor como el bacilo de Calmette‑Guérin (BCG) y Corynebacterium
durante el tratamiento. Los fármacos de quimioterapia, como el parvum. Cuando se inyectan al paciente, estos agentes actúan
melfalán, también pueden calentarse e instilarse en la sangre que como antígenos que estimulan una respuesta inmunitaria. La
circula por la región en cuestión. La hipertermia local o regional esperanza es que el sistema inmunitario estimulado erradique
a veces incluye infusión de soluciones calientes en los órganos las células malignas. Investigaciones extensas en animales y seres
corporales con cáncer. La hipertermia corporal total para tratar humanos con BCG tuvieron resultados alentadores, sobre todo
la enfermedad diseminada puede lograrse mediante circulación en el tratamiento del melanoma maligno circunscrito. Además,
extracorpórea, inmersión en agua o parafina calientes o por ais‑ la instilación en la vejiga (intravesical) de BCG es una forma
lamiento en un traje caliente (Bruner, et al., 2006; van der Zee estándar de tratamiento para cáncer vesical circunscrito Creel,
y van Rhoo, 2006). 2007). Sin embargo, la utilidad de agentes inespecíficos en el
Los efectos adversos de la hipertermia terapéutica incluyen que‑ cáncer avanzado es limitada y la investigación continúa para
maduras cutáneas y daño tisular, fatiga, hipotensión, neuropatías identificar otros usos y otros agentes.
periféricas, tromboflebitis, náusea, vómito, diarrea y desequilibrios
Anticuerpos monoclonales
electrolíticos. Es posible que surja resistencia a la hipertermia du‑
rante el tratamiento porque las células se adaptan a la agresión Los anticuerpos monoclonales (MoAbs), otro tipo de MRB, fueron
térmica repetida. La investigación sobre la eficacia de la hipertermia posibles gracias a los avances tecnológicos, que permitieron a los
continúa. investigadores formar y producir anticuerpos contra células malig‑
nas específicas. En teoría, este tipo de especificidad permite a los
Atención de enfermería en la hipertermia MoAbs destruir las células cancerosas sin afectar a las normales. La
La hipertermia se ha usado durante muchos años, pero muchos especificidad de estos anticuerpos depende de la identificación de
pacientes y sus familias desconocen este tipo de tratamiento para el las proteínas antigénicas clave en la superficie de tumores que no se
cáncer. Por consiguiente, necesitan explicaciones sobre el procedi‑ encuentren en los tejidos normales. Cuando estas moléculas objeti‑

vo se bloquean, esto conduce a la apoptosis porque se interrumpe la Los avances recientes en la ingeniería genética condujeron a la
comunicación entre las células. Hay varias categorías de estos an‑ producción de MoAbs con componentes humanos y de ratón com‑
tígenos relacionados con los tumores: antígenos oncofetales, como binados (MoAbs quiméricos), o componentes sólo humanos (MoAbs
el antígeno carcinoembrionario, un marcador tumoral prominente humanizados). Los MoAbs generados con genes humanos tienen
identificado en el cáncer colónico; factores de crecimiento, como mayores propiedades inmunitarias y es menos probable que causen
EGF y VEGF; así como oncogenes, por ejemplo C‑erb o Bcr‑Abl reacciones alérgicas (Yarbro, et al., 2005).
(Kay, 2006). Los MoAbs se unen con antígenos específicos en las Los anticuerpos monoclonales se usan como auxiliares en la
células tumorales e impiden la capacidad del tumor para proliferar o evaluación diagnóstica de tumores primarios y metastásicos a tra‑
llevan agentes citotóxicos de manera directa a las células tumorales vés de técnicas radiológicas. Por ejemplo, se utilizan MoAbs para
y causan su muerte. ayudar a diagnosticar cáncer ovárico y colorrectal. Su uso en la
Para producir anticuerpos monoclonales, se inyectan células tu‑ detección de cánceres mamario, gástrico y prostático y el linfoma
morales en ratones, las cuales actúan como antígenos. Las células B está en investigación. Estas moléculas también se utilizan en la
del bazo del ratón generan anticuerpos de inmunoglobulinas como purga de células tumorales residuales en la médula ósea o la san‑
respuesta a los antígenos inyectados. Las células B productoras de gre periférica de pacientes que se someten a TMO o a rescate con
anticuerpos se combinan con una célula cancerosa que tiene la células primordiales periféricas después de tratamiento citotóxico
capacidad para crecer de manera ilimitada en un medio de cultivo en dosis altas.
y continuar la síntesis de anticuerpo. Hay varios MoAbs aprobados para el tratamiento del cáncer con
La combinación de células esplénicas y cancerosas se conoce diversos objetivos extracelulares (por fuera de la membrana celular)
como hibridoma. Los anticuerpos deseados se cosechan de los hi‑ e intracelulares (dentro de la membrana celular). Algunos de los
bridomas que continúan su crecimiento en el medio de cultivo y se MoAbs se usan solos, otros se emplean combinados con fármacos
purifican y preparan para uso diagnóstico o terapéutico (fig. 16‑5). que facilitan su actividad antitumoral. Por ejemplo, gentuzumab
Células cancerosas
Células esplénicas
productoras +
de anticuerpos
Antígeno
inyectado al ratón
Hibridomas
(fusión de
los dos tipos
de células)
Anticuerpos monoclonales
extraídos que se Caja de cultivo
procesan para usos
diagnóstico y terapéutico Anticuerpo
monoclonal
Los hibridomas se multiplican en el medio de cultivo
Figura 16‑5 Células esplénicas productoras de anticuerpos se fusionan con células cancerosas. Este proceso genera células llamadas
hibridomas, las cuales pueden crecer de manera indefinida en un medio de cultivo, producir anticuerpos que se cosechan, purifican y
preparan con fines diagnósticos o terapéuticos.

ozogamicina se usa en el tratamiento de un tipo específico de todos generados por el tumor para estimular la formación de nue‑
leucemia mieloide aguda (Wilkes y Barton‑Burke, 2007); ibritu‑ vos capilares que transporten oxígeno y otros nutrientes al tumor
momab‑tiuxetán y tositumomab se utilizan en el tratamiento de hipóxico. La principal vía para la angiogénesis es la activación
tipos específicos de linfoma de Hodgkin. Algunos MoAbs se diri‑ de la familia de proteínas VEGF (Franson y Lapka, 2005; Viele,
gen contra mutaciones genéticas específicas expresadas por ciertas 2005). El VEGF es esencial para el crecimiento y la proliferación
neoplasias, como en la leucemia mieloide crónica con anomalía en de células malignas y, cuando se activa, estimula el crecimien‑
el cromosoma Filadelfia (Bcr‑Abl). El mesilato de imatinib se creó to de vasos nuevos. Estos nuevos vasos sanguíneos difieren mucho
para unirse de manera específica con la anomalía Bcr‑Abl, por lo de los vasos normales, ya que su estructura no está bien orga‑
cual inhibe la proliferación celular. nizada; son más permeables, por lo cual permiten la migración
Los investigadores continúan su exploración del desarrollo y de las células neoplásicas y tienen mayor presión intersticial, lo
uso de los MoAbs, ya sea solos o combinados con otras sustancias, que reduce la llegada de la quimioterapia al tumor. El VEGF tiene
como materiales radiactivos, fármacos quimioterápicos, toxinas, una expresión excesiva en muchos tumores sólidos y se relaciona
hormonas u otros MTB. Algunos objetivos específicos para MoAbs con una etapa tumoral avanzada y mal pronóstico (Viele, 2005).
que están en investigación incluyen factores de crecimiento de En el cáncer colorrectal, el aumento en la expresión de VEGF se
células malignas, proteínas celulares y sustancias que estimulan la relaciona con mayor vascularidad, invasividad, metástasis y mal
formación de vasos sanguíneos en los tumores (factores angiógenos) pronóstico (Franson y Lapka, 2005).
(Kay, 2006; Wilkes y Barton‑Burke, 2007). El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido con‑
tra VEGF para prevenir la activación de las células endoteliales e
Vías de los receptores para el factor de crecimiento epi-
inhibir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Hoy día es el
dérmico y de la cinasa de tirosina. El crecimiento celular
único inhibidor de la angiogénesis aprobado por la Food and Drug
normal está regulado por vías de comunicación bien definidas
Administration (FDA) de Estados Unidos y se usa en el tratamiento
entre el ambiente que rodea a la célula y el ámbito celular inter‑
del cáncer colorrectal. La investigación continúa para evaluar su
no, el núcleo y el citoplasma intracelular. La membrana celular
eficacia con otros tumores sólidos. Los efectos adversos de bevaci‑
contiene importantes receptores proteínicos que responden a las
zumab incluyen retraso en la cicatrización de heridas, hemorragia,
señales transmitidas desde el ambiente externo y emiten esa señal
hipertensión, tromboembolia y proteinuria. Los fármacos nuevos,
al ámbito celular interno a través de vías enzimáticas llamadas
como sorafenib y sunitinib, tienen actividad en múltiples obje‑
vías de transducción de señal. Los avances en la comprensión
tivos contra receptores celulares para VEGF y vías de la cinasa
de la naturaleza genética de los cánceres ha permitido que estos
de tirosina; están aprobados para el carcinoma de células renales
receptores y las vías de comunicación celular se utilicen como
metastásico.
objetivos para los nuevos agentes contra el cáncer. En un proceso
parecido al mecanismo de una cerradura y una llave, se perfec‑ Citocinas
cionan fármacos dirigidos a estos receptores y rutas específicas
Las citocinas, sustancias producidas por las células del sistema
para prevenir el crecimiento continuo de las células cancerosas.
inmunitario para intensificar la producción y la función de los
La familia de receptores del factor de crecimiento epidérmico
componentes del sistema inmunitario, también son objeto de
(EGFR) ha resultado una vía de comunicación crítica. Los EGFR
la investigación para tratamiento del cáncer. Las citocinas se
tienen una expresión intensa en muchos tipos de células normales
agrupan en familias, como los interferones, las interleucinas, los
y, en ciertos tumores malignos, su expresión está exagerada o
factores estimulantes de colonias y los factores de necrosis tu‑
disminuida (Franson y Lapka, 2005; Viele, 2005). La cantidad
moral. Los factores estimulantes de colonias se describieron ya
de EGFR que expresa un tumor puede medirse mediante análisis
en este capítulo por su función de apoyo durante el tratamiento
de laboratorio confiables. La expresión excesiva de EGFR se rela‑
mielosupresor. En el cap. 50, se presenta una descripción más
ciona con etapa tumoral avanzada, neoplasias más agresivas y es
detallada del sistema inmunitario.
un factor predictivo de resistencia a la quimioterapia estándar y
de mal pronóstico (Oishi, 2008). Los avances científicos recientes Interferones. Los interferones (IFN) son citocinas con propieda‑
han permitido la creación de muchos fármacos dirigidos nuevos des antivirales y antitumorales. Los múltiples efectos antitumorales
que se unen con un receptor proteínico específico o antagonizan de los IFN incluyen antiangiogénesis, destrucción directa de células
con una vía de transducción de señal específica expresada por tumorales, inhibición de factores de crecimiento e interrupción del
un tumor, pero no por una célula normal, lo cual permite la ciclo celular. El IFN‑ α se utiliza en el tratamiento de la leucemia
destrucción celular muy dirigida y específica. Los anticuerpos de células vellosas, el sarcoma de Kaposi, la leucemia mielógena
monoclonales se unen con receptores proteínicos extracelulares crónica, el linfoma no Hodgkin de grado alto, el cáncer de células
y son moléculas grandes que se administran por vía intravenosa renales, el linfoma cutáneo de células T y el melanoma. El IFN
(IV). Los inhibidores de la cinasa de tirosina son moléculas más se administra por vías subcutánea, intramuscular, intravenosa e
pequeñas dirigidas contra las vías de señalización intracelular y intracavitaria. Hoy día, se realizan esfuerzos para conocer la eficacia
se proporcionan por vía oral. La eficacia de estos nuevos agentes del IFN combinado con otros regímenes terapéuticos para varias
dirigidos depende del suministro constante y confiable y, como neoplasias malignas.
se dirigen al sistema inmunitario natural del paciente, pueden
Interleucinas. Las interleucinas (IL) conforman un subgrupo
tener efectos adversos muy notables específicos de cada agente. Es
de citocinas conocidas como linfocinas y monocinas, producidas
importante que el personal de enfermería se familiarice con los
por los linfocitos y los monocitos. Se han identificado ∼ 25 inter‑
aspectos de administración referentes a la educación del paciente
leucinas distintas (Yarbro, et al., 2005) que actúan como señales
sobre los fármacos orales y con la seguridad vinculada con los
y coordinadoras de otras células del sistema inmunitario, por lo
efectos adversos (Khoukaz, 2006).
cual requieren que éste se encuentre intacto para producir sus
Factores de crecimiento endotelial vascular. La angiogénesis efectos terapéuticos. La IL‑2 es una opción terapéutica aprobada
requiere factores de crecimiento, citocinas, enzimas y proteínas, para el carcinoma de células renales y el melanoma metastásico

en los adultos. La IL‑2 estimula la producción y la activación ficación como «ajenas» por el sistema inmunitario y la tolerancia
de varios tipos de linfocitos, intensifica la producción de otros inmunitaria como resultado de la exposición previa a los antígenos
tipos de citocinas y afecta la inmunidad humoral y la mediada tumorales. Hay muchos estudios clínicos en proceso para crear
por células. Los efectos adversos de las interleucinas incluyen vacunas terapéuticas contra cánceres prostático, mamario, renal
síntomas gripales, fatiga y anorexia, además de otros efectos más y pulmonar, además de melanoma, mieloma y linfoma (Schlom,
graves, como diarrea intensa, edema pulmonar, hipotensión y Arlen y Gulley, 2007).
oliguria. Cuando se combina con otras citocinas, la IL‑2 puede
Atención de enfermería en el tratamiento
generar reacciones de hipersensibilidad o arritmias cardíacas e
con modificador de la respuesta biológica
hipotensión (Tyre y Quan, 2007).
Hay estudios clínicos en proceso para investigar la función Los pacientes que reciben tratamiento con un MRB tienen mu‑
de las interleucinas en el tratamiento de otros cánceres. Algunos chas de las necesidades de quienes reciben otro tratamiento an‑
estudios clínicos en etapa inicial valoran sus efectos en combi‑ ticanceroso. Sin embargo, la manipulación y la estimulación del
nación con quimioterapia y como factores de crecimiento en el sistema inmunitario crea dificultades únicas. Por consiguiente, es
tratamiento de la mielosupresión después de algunas formas de indispensable que El personal de enfermería valore la necesidad de
quimioterapia. educación, apoyo y guía, tanto del paciente como de su familia y
que ayude a planear y evaluar la atención al paciente.
Retinoides
Vigilancia de los efectos terapéuticos y adversos. La enfer‑
Los retinoides son derivados de la vitamina A (retinol, ácido
mera debe familiarizarse con todos los fármacos administrados
retinoico todo‑trans [ARTT] y ácido 13‑cis‑retinoico) que par‑
y sus efectos potenciales. Es probable que los efectos adversos,
ticipan en el crecimiento, la reproducción, la apoptosis, la dife‑
como fiebre, mialgia, náusea y vómito, como en el tratamiento
renciación de células epiteliales y la función inmunitaria. Se cree
con IFN, no pongan en peligro la vida, pero el personal de en‑
que los retinoides participan en la prevención y el tratamiento
fermería debe estar consciente de las consecuencias que tienen
del cáncer. Hay receptores específicos en el núcleo celular que
estos efectos en la calidad de vida del enfermo. Otros efectos
son dependientes de retinoides, por lo cual, cuando estos com‑
adversos que ponen en riesgo la vida (p. ej., síndrome de fuga
puestos se unen con los receptores, influyen en la diferenciación
capilar, edema pulmonar, hipotensión) pueden observarse cuan‑
y la replicación celulares.
do se administra IL‑2.
El ARTT (tretinoína) se usa en el tratamiento de la leucemia
promielocítica aguda (una modalidad rara de la enfermedad) y del Promoción de la atención en el hogar y la comunidad.
linfoma cutáneo de linfocitos T. Los retinoides sintéticos, como El personal de enfermería enseña al paciente la atención perso‑
4‑HRP, participan en la apoptosis celular y están en investigación nal y brinda cuidados continuos. Algunos MRB, como el IFN,
como profilácticos de segundos cánceres mamarios. Los retinoides la eritropoyetina y el G‑CSF, pueden ser administrados por el
están en proceso de valoración para tratamiento de varios cánceres paciente o un familiar en la casa. Si es necesario, el personal
epiteliales, leucemias, melanoma y neuroblastoma, así como en la de enfermería enseña al enfermo y sus familiares cómo aplicar
prevención de cánceres mamario, pulmonar, prostático y cerebral estos fármacos por inyección subcutánea. También debe brindar
(Wilkes y Barton‑Burke, 2007; Yarbro, et al., 2005). instrucciones sobre los efectos adversos y ayudar al enfermo y
su familia a identificar estrategias para atender muchos de los
Vacunas contra el cáncer
efectos adversos del tratamiento con MTB, como fatiga, anorexia
Las vacunas contra el cáncer se usan para movilizar la respuesta y síntomas gripales.
inmunitaria del cuerpo para que reconozca y ataque a las células Por lo general, está indicada la referencia para atención en
cancerosas (Sinkovics y Horvath, 2006). Las vacunas contra el el hogar a fin de vigilar las respuestas del paciente al tratamien‑
cáncer contienen porciones de células malignas, solas o combina‑ to y para reforzar la enseñanza. Durante las visitas al hogar, la
das con otras sustancias (adyuvantes) que aumentan o refuerzan enfermera valora la técnica del paciente y sus parientes para la
las respuestas inmunitarias. Las vacunas autólogas se producen a administración del fármaco. También colabora con los médicos,
partir de las propias células malignas del paciente, que se obtienen los pagadores de terceros y las compañías farmacéuticas para
durante la biopsia diagnóstica o la intervención quirúrgica. Las ayudar al enfermo a obtener el reembolso por la administración
células cancerosas se matan y preparan para inyectarlas al paciente. domiciliaria de los tratamientos con MRB. El personal de en‑
Las vacunas alogénicas se preparan con células malignas obtenidas fermería también recuerda al paciente la importancia de acudir
de otra persona con un tipo específico de cáncer. Estas células a las citas de seguimiento con el médico y valora la necesidad de
se cultivan en el laboratorio y al final se matan para preparar el cambios en la atención.
producto inyectable.
Las vacunas profilácticas se aplican para prevenir la enfermedad. Genoterapia
La vacuna tetravalente recombinante contra el virus del papiloma Ésta incluye estrategias para corregir defectos genéticos o mani‑
humano (VPH) protege contra VPH tipos 6, 11, 16 y 18, relacio‑ pular genes a fin de inducir la destrucción de las células tumorales
nados con las verrugas genitales comunes (tipos 6 y 11) y con el con la esperanza de prevenir o combatir la enfermedad. Uno de
surgimiento de cáncer cervicouterino (tipos 16 y 18). Aquélla se los desafíos que enfrenta la genoterapia contra el cáncer son las
aplica en una serie de tres dosis a mujeres de 9 a 26 años de edad múltiples mutaciones somáticas implicadas en el desarrollo de un
(McLemore, 2006). tumor maligno, lo cual dificulta la identificación de la estrategia
Las vacunas terapéuticas se utilizan para matar las células cance‑ genoterapéutica más eficaz.
rosas existentes y producir inmunidad duradera contra el desarrollo Se han conseguido avances considerables en la identificación
adicional del tumor. Las dificultades para la actividad terapéutica de objetivos eficaces en las células malignas y en la evaluación de
de estas vacunas incluyen la magnitud de la carga tumoral, los los vectores más apropiados. Los vectores sirven como vehículos
mecanismos que permiten a las células tumorales evitar la identi‑ o portadores que transportan un gen a la célula objetivo a través

de la membrana celular. Con la mayor comprensión de las proteí‑ Rojas‑Cooley y Grant, 2006). Muchas de las modalidades de
nas de la superficie celular y las vías de señalización, hay muchos la MCA pueden ser fuente de alivio y apoyo emocional para el
estudios de fases I y II que evalúan el uso de vectores específicos paciente, pero es importante valorar el uso de estos tratamientos
para interrumpir la proliferación tumoral. El sitio de internet de los por la seguridad del paciente.
National Institutes of Health identifica más de 300 estudios de ge‑ Las terapias cuerpo‑mente y de campos biológicos tienen un
noterapia enfocados en diversos tumores y marcadores tumorales. enfoque holístico para dirigir energía positiva, favorecer la rela‑
Algunos ejemplos son el antígeno carcinoembrionario, HER2 / neu jación y reducir el estrés y se informa que son beneficiosas para
y la vacuna contra el herpes simple (NIH, 2007). los enfermos, según mediciones de cicatrización de heridas y ali‑
Desde hace tiempo, se propuso la hipótesis de que los virus vio del dolor, edema y ansiedad (Hibdon, 2005). Sin embargo,
serían un sistema de administración ideal por la facilidad con la algunas modalidades de MCA conllevan un riesgo. Debido a la
que cruzan la membrana celular y entran en el espacio intracelular, posible interacción entre hierbas, vitaminas y fármacos, existe
pero sus desventajas incluyen el efecto corto debido a la respuesta preocupación sobre el uso de productos biológicos y complemen‑
inmunitaria. Los virus usados como vectores incluyen retrovirus, tos dietéticos, que no están regulados por la FDA ni se someten a
adenovirus (virus de la gripe común), virus de vaccinia (vacuna una evaluación científica rigurosa. Los pacientes a menudo perci‑
contra viruela), viruela aviar (poxvirus aviar), virus herpes simple ben las vitaminas y los complementos dietéticos como productos
y virus de Epstein‑Barr (yang, Wang, Zhao, et al., 2007). Los naturales e innocuos sin efectos adversos ni toxicidad posible. Un
estudios clínicos evalúan la genoterapia en todos los cánceres, in‑ ejemplo de interacción entre una planta medicinal y los fármacos
cluidos melanoma, prostático, mamario y pancreático, carcinoma es el efecto de la hierba de San Juan en la eficacia del irinotecán,
epidermoide de cabeza y cuello y cáncer pulmonar no microcítico. ciclofosfamida, tamoxifeno, ciclosporina, warfarina e indinavir.
Por ahora, no hay genoterapias para el cáncer aprobadas por la Todas las valoraciones de enfermería deben incluir una discusión
FDA en Estados Unidos. abierta sobre el uso de MCA. Para esto es preciso que el personal
Se han usado tres estrategias generales para el perfeccionamiento de enfermería esté familiarizado y conozca aspectos de la MCA
de genoterapias y los adenovirus son alternativas prometedoras en para poder dirigir a los pacientes a fuentes de información seguras,
todas ellas. confiables y creíbles.
• El tratamiento dirigido al tumor es la introducción de un gen
terapéutico («gen suicida») a las células tumorales en un in‑ Tratamientos no comprobados y no convencionales
tento por destruirlas. Esta estrategia es complicada por la A pesar del aumento en las tasas de supervivencia a 5 años con
dificultad para identificar cuál gen sería el más provechoso. el uso de métodos terapéuticos habituales, una cantidad notable
Además, los pacientes con enfermedad diseminada requeri‑ de pacientes usa o considera con seriedad la utilización de alguna
rían múltiples inyecciones para tratar cada sitio afectado. modalidad terapéutica no convencional. La desesperanza, la des‑
• La inmunoterapia activa es la administración de genes que esperación, las necesidades no satisfechas, la falta de información
inducen respuestas antitumorales del sistema inmunitario real y la presión familiar o social son factores importantes que
(Liu, 2003). motivan a los enfermos a buscar métodos no convencionales de
• La inmunoterapia adoptiva es la utilización de linfocitos con tratamiento y los convierte en presas de prácticas engañosas y
modificaciones genéticas, programados para causar destruc‑ farsantes.
ción tumoral (Yang, et al., 2007). Los tratamientos no convencionales carecen de evidencia cien‑
tífica sobre la capacidad para curar o controlar el cáncer. Además
Medicina complementaria y alternativa de ser ineficaces, algunos de ellos también son dañinos para el
Para muchos pacientes y sus médicos es todo un desafío encon‑ paciente y pueden costar miles de dólares.
trar el equilibrio entre el logro de una calidad de vida razonable En la era del internet, los pacientes tienen acceso ilimitado a de‑
mientras se emplean tratamientos potencialmente tóxicos que claraciones a menudo poco confiables sobre «curaciones milagrosas»
salvan la vida. Muchos enfermos buscan una estrategia holística que van desde remedios herbarios hasta tratamiento metabólico con
o inhabitual y recurren a tratamientos alternativos y complemen‑ dietas especiales, complementos o regímenes de «desintoxicación»
tarios al tiempo que utilizan los medicamentos convencionales que implican enemas no convencionales y procedimientos de lim‑
(Mumber, 2006). pieza colónica. La ACS estableció un centro de información junto
El National Center for Complementary and Alternative Medicine con la NCCAM para investigar e identificar medidas terapéuticas
(NCCAM) y los National Institutes of Health definen la medicina no comprobadas que pueden ser peligrosas y dañinas. La ACS
complementaria y alternativa (MCA) como diversos sistemas mé‑ mantiene esta lista en su sitio de internet.
dicos y de atención de la salud, prácticas y productos que por ahora
Atención de enfermería en tratamientos
no se consideran parte de la medicina convencional. La medicina
no convencionales
complementaria se refiere a los tratamientos en conjunto con la me‑
dicina convencional, mientras que la medicina alternativa se refiere La forma más eficaz de proteger a los pacientes y sus familias de
a los métodos terapéuticos usados en lugar de los convencionales. tratamientos fraudulentos y de curaciones cuestionables para el
Desde hace poco tiempo, se usa el término «medicina integradora», cáncer es establecer una relación de confianza, brindar atención de
el cual señala una combinación de la medicina convencional y la apoyo y fomentar la esperanza. Las respuestas honestas presentadas
MCA que tiene una base científica sólida sobre su uso y seguridad de manera no crítica a las preguntas sobre métodos no compro‑
(NCCAM, 2007). bados de tratamiento contra el cáncer pueden aliviar el temor y
Entre 28 y 85 % de los pacientes con cáncer utiliza la MCA la culpa que a veces sienten el paciente y su familia por «no hacer
(cuadro 16‑6). Lo más importante es que los pacientes usan la todo lo posible» para lograr la curación. El personal de enfermería
MCA, pero nunca se lo comunican a su médico, ya sea porque debe informar al paciente y los familiares sobre las características
jamás se les preguntó al respecto o porque omitieron informar‑ comunes a las medidas terapéuticas fraudulentas para que estén
lo por temor a que su médico no lo aprobara (Chong, 2006; informados y sean precavidos cuando evalúen otras modalidades

CUADRO P e r fil de in v esti g aci ó n en enfe r me r í a

16 ‑ 6 Uso de acupresión para reducir la náusea y el vómito inducidos por quimioterapia
Dribble, S. L., Luce, J., Cooper, B. A., et al. (2007). Acupressure para controlar la náusea. En el octavo día del ciclo de quimio
for chemotherapy‑induced nausea and vomiting: A randomized terapia, se les recordó a las pacientes que completaran dichas
clinical trial. Oncology Nursing Forum, 34(4), 813‑820 bitácoras. Se aplicaron mediciones de ansiedad a todas las
participantes mediante la State‑Trait Anxiety Inventory Scale
Finalidad en la evaluación inicial y en la cita de salida, al momento del
El propósito de este estudio era comparar la eficacia de la siguiente ciclo de quimioterapia. También se recopilaron los
acupresión, la acupresión placebo y la atención usual para datos demográficos y diagnósticos, del tratamiento del cáncer
disminuir la náusea y el vómito causados por quimioterapia y de los regímenes terapéuticos para la náusea. Se analizó la
(NVCQ) en mujeres con cáncer mamario. Se han hecho avan presencia de náusea aguda y vómito el día de la quimioterapia
ces notables en los fármacos disponibles para tratar la NVCQ, (día de estudio 1) y la incidencia en el segundo al undécimo
pero la náusea y el vómito tardíos todavía constituyen un pro días después de la quimioterapia (vómito tardío)
blema para muchos pacientes. La acupresión es una técnica
tradicional china no farmacológica, sin penetración corporal, Hallazgos
de presión aplicada con los pulgares, los dedos y las manos Los tres grupos tuvieron variables demográficas, enferme
sobre puntos específicos en la superficie cutánea. La creen dad y tratamiento similares. No hubo diferencias importan
cia es que los síntomas, como la náusea, pueden aliviarse tes en los episodios de NVCQ por grupo terapéutico. Los
mediante acupresión episodios de NVCQ disminuyeron en los tres grupos con el
tiempo, pero las mujeres del grupo con acupresión informa
Diseño ron menos episodios que las del conjunto con acupresión
Éste fue un estudio clínico multicéntrico, con asignación al azar, falsa y con atención usual. Muchas de las pacientes notaron
longitudinal, realizado durante un ciclo de quimioterapia con in que la acupresión era más eficaz cuando la náusea era leve,
tenso efecto emético. Diez programas comunitarios de oncolo pero que era útil como adición al fármaco si la náusea era
gía vinculados con un centro oncológico principal y nueve sitios intensa. Los investigadores también encontraron que 30 % de
independientes situados por todo Estados Unidos sirvieron las participantes experimentó náusea tardía 11 días después
como sitios de estudio. Para ser elegibles, las mujeres debían de la quimioterapia. Concluyeron que en estudios futuros la
estar en el segundo o tercer ciclo de un régimen de quimio evaluación de la náusea tardía debe prolongarse durante al
terapia con efecto emetógeno moderado o intenso. Además, menos 11 días, en lugar de la duración usual de la valoración
durante el ciclo previo de quimioterapia, las pacientes tenían de 5 días. Los investigadores informaron diferencias en la
que haber experimentado al menos náusea moderada, según incidencia de NVCQ por edad ya que las mujeres más jóvenes
la Morrow Assessment of Nausea and Emesis notificaron mayor intensidad de náusea que las pacientes de
Un total de 160 mujeres se distribuyeron al azar a uno de mayor edad
tres grupos de intervención: acupresión, acupresión falsa y
atención usual. Todas las pacientes recibieron una prescrip Implicaciones de enfermería
ción por tratamiento antiemético para usar en el hogar; por Los resultados de este estudio sugieren que la acupresión
tanto, la acupresión se estudió en el contexto de la atención puede ser una adición válida a otras intervenciones para el
clínica usual para la náusea. A las mujeres de los grupos con tratamiento de la NVCQ, incluida la que se utilizó 2 a 11 días
acupresión, se les enseñó cómo aplicar las técnicas real o después de la quimioterapia. La acupresión ofrece una es
falsa de acupresión justo antes de recibir la quimioterapia. trategia no farmacológica para atender un problema sustan
Los grupos de acupresión y acupresión falsa llenaron bitá cial en muchos pacientes. La técnica es fácil de aprender sin
coras diarias durante tres semanas y registraron el uso de gastos ni entrenamiento prolongado. La investigación futura
la acupresión, así como los medicamentos y otros métodos podría valorar la función de la acupresión en el tratamiento
usados para controlar la náusea. El grupo con atención usual de la NVCQ en personas de ambos géneros y en otros ti
también completó las bitácoras diarias sobre los esfuerzos pos de cáncer
de «tratamiento». También debe alentar a los pacientes que usan lógicos. En el cuadro 16‑7, se presenta un plan de cuidados de
tratamientos no convencionales para que informen a su médico al enfermería para pacientes con cáncer.
respecto. Esta información permite prevenir algunas interacciones
con los fármacos y otros regímenes terapéuticos que se prescriban Conservación de la integridad tisular
y evita que se atribuyan los efectos adversos de tratamientos no Algunos de los trastornos más frecuentes en la integridad tisular,
convencionales a los fármacos prescritos. además de la estomatitis, incluyen reacción cutánea e mística a la
radioterapia, alopecia y lesiones cutáneas metastásicas.
Atención de enfermería Estomatitis
de los pacientes con cáncer
Loa mucositis es un efecto adverso frecuente de la radiación y
La perspectiva para los pacientes con cáncer ha mejorado mu‑ algunos tipos de quimioterapia, que causan inflamación y ulcera‑
cho gracias a los avances científicos y tecnológicos. Sin embargo, ción de cualquier parte del tubo digestivo, desde la cavidad bucal
como resultado de la enfermedad subyacente y varias modalidades en adelante. Una modalidad de mucositis, la estomatitis, es una
terapéuticas, estos enfermos pueden generar diversos problemas respuesta inflamatoria de los tejidos bucales caracterizada por en‑
secundarios, como infección, leucopenia, hemorragia, trastornos rojecimiento leve (eritema) y edema o, cuando es grave, úlceras
cutáneos, alteraciones nutricionales, dolor, fatiga y estrés psico‑ dolorosas, hemorragia e infección secundaria.


16 ‑7 Paciente con cáncer
diagnóstico de enfermería: riesgo de infección por defensas inadecuadas a causa de mielosupresión producida por radiación o
fármacos antineoplásicos
objetivo: prevención de infecciones

1. Valorar al paciente en busca de evidencia 1. Es posible que los signos y los síntomas • La temperatura y los signos vitales son
de infección: de infección estén aminorados en el normales
a. Revisar signos vitales cada 4 h sujeto inmunodeprimido. La detección • Ausencia de signos de inflamación:
b. V igilar recuento de leucocitos y re temprana de la infección y el inicio del edema local, eritema, dolor y calor
cuento diferencial a diario tratamiento reducen la morbilidad y la • Los ruidos respiratorios son normales a la
c. Inspeccionar todos los sitios que pue mortalidad relacionadas con la infección auscultación
den servir como puertos de entrada • Realiza respiraciones profundas y tose
para agentes patógenos (acceso intra cada 2 h para prevenir la disfunción y la
venoso, heridas, pliegues cutáneos, infección respiratorias
prominencias óseas, perineo y cavidad • Ausencia de bacterias patógenas en los
bucal) cultivos
2. Informar si hay fiebre (≥ 38,3 °C o ≥ 38 °C 2. L a detección temprana de la infección • Evita contacto con personas infectadas
por > 1 h), escalofrío, diaforesis, inflama facilita la intervención temprana • Evita multitudes
ción, calor, dolor, eritema, exudado en • Todo el personal mantiene la higiene ma
cualquier superficie corporal. Informar nual después de la micción o la evacua
también cualquier cambio en la respi ción intestinal
ración o el estado mental, polaquiuria o • Se evitan la excoriación y el traumatismo
ardor urinarios, malestar, mialgias, artral de la piel
gias, exantema o diarrea • Se evita el traumatismo a las mucosas
3. Obtener cultivos y pruebas de sensibi 3. L as pruebas permiten identificar al mi (omisión de termómetros rectales, suposi
lidad indicadas antes de iniciar el trata croorganismo e indican el antibiótico torios, tampones vaginales, traumatismo
miento antibiótico (exudado de herida, más adecuado. El uso de antibióticos in perianal)
esputo, orina, heces, sangre) apropiados intensifica la proliferación de • Utiliza los procedimientos y las técnicas
flora adicional y favorece el crecimiento recomendados si participa en el manejo
de microorganismos resistentes a los an de catéteres o vías con penetración cor
timicrobianos poral
4. Iniciar medidas para minimizar la infección 4. Se reduce la exposición a infecciones • Utiliza la máquina de afeitar eléctrica
a. Conversar con el paciente y su familia a. Prevenir contacto con agentes patóge • No tiene lesiones cutáneas ni estasis de
1) Colocación del enfermo en una ha nos ayuda a prevenir la infección secreciones
bitación privada si los leucocitos son • Cumple las restricciones dietéticas y am
< 1 000 / mm3 bientales
2) Importancia de que el paciente evite • No presenta signos de septicemia ni cho
contacto con personas que tengan que séptico
una infección conocida o reciente o • Los signos vitales, gasto cardíaco y pre
vacunación reciente sión sanguínea son normales cuando se
b. Instruir a todo el personal sobre la hi b. L as manos son fuente considerable de miden
giene manual cuidadosa antes de en contaminación • Demuestra su capacidad para administrar
trar y después de salir de la habitación el factor estimulante de colonias
c. Evitar procedimientos rectales y va c. La incidencia de abscesos rectales y pe
ginales (temperatura rectal, pruebas, rianales con infección sistémica subsi
supositorios, tampones vaginales) guiente es alta. La manipulación puede
alterar la integridad de la membrana y
acelerar el avance de una infección
d. Usar ablandadores fecales para prevenir d. Minimiza el traumatismo a los tejidos
estreñimiento y pujo
e. Ayudar al paciente en la práctica de la e. Previene la irritación cutánea
higiene personal meticulosa
f. Instruir al enfermo para usar una má f. Minimiza el traumatismo a la piel
quina de afeitar eléctrica
g. Alentar al paciente a caminar en la ha g. M inimiza la probabilidad de lesión
bitación, a menos que esté contraindi cutánea y la estasis de secreciones
cado pulmonares
h. Evitar frutas frescas, carne, pescado y h. L as frutas y las verduras crudas contie
verduras crudas si el recuento absoluto nen bacterias que no se eliminan con
de leucocitos es < 1 000 / mm3; retirar el lavado ordinario. Las flores y plantas
las flores naturales y las plantas en en maceta son fuentes de microorga
maceta nismos
i. Todos los días: cambiar la jarra de agua, i. El agua estancada es fuente de infec
los líquidos para limpieza de prótesis ción
dentales y equipo respiratorio que con
tenga agua


16 ‑7 Paciente con cáncer (continuación)
5. Valorar sitios de acceso intravenoso todos 5. L a septicemia estafilocócica intrahospita
los días en busca de evidencia de infec laria tiene una relación estrecha con los
ción: catéteres intravenosos
a. C ambiar los sitios de acceso intrave a. L a incidencia de infección aumenta
noso periféricos de corto plazo en días cuando el catéter tiene > 72 h de ins
alternos talado
b. Limpiar la piel con yodopovidona antes b. L a yodopovidona es eficaz contra
de la punción arterial o venosa muchos microorganismos patógenos
grampositivos y gramnegativos
c. C ambiar los vendajes del catéter ve c. Permite observar el sitio y elimina una
noso central cada 48 h fuente de contaminación
d. C ambiar todas las soluciones y los d. Una vez introducidos en el sistema,
equipos para venoclisis cada 72‑96 h los microorganismos pueden crecer
en los equipos de venoclisis a pesar
del reemplazo del recipiente y la ve
locidad alta
e. Seguir los lineamientos de la Infusion e. La Infusion Nursing Society colabora
Nursing Society para la atención de con otras subespecialidades de la
dispositivos de acceso venoso central enfermería con el fin de establecer li
y periférico neamientos para la atención del acceso
intravenoso
6. Evitar inyecciones intramusculares 6. Reduce el riesgo de abscesos cutáneos
7. Evitar colocación de sondas urinarias; si 7. L as tasas de infección aumentan mucho
son necesarios, usar técnica aséptica es después del sondeo urinario
tricta
8. Enseñar al paciente o a un familiar a ad 8. El factor estimulante de colonias de gra
ministrar el factor estimulante de colonias nulocitos disminuye la duración de la neu
de granulocitos (o de granulocitos‑macró tropenia y la posibilidad de infección
fagos) cuando se prescriba
9. Recomendar al paciente que evite la ex 9. Minimiza la exposición a fuentes poten
posición a excretas animales; analizar los ciales de infección y la interrupción de la
procedimientos dentales con el médico; integridad cutánea
evitar duchas vaginales; y evitar manipu
lación vaginal o rectal durante el contacto
sexual mientras dure la neutropenia (Ma
rrs, 2006; Zitella, et al., 2006)
diagnóstico de enfermería: Integridad cutánea alterada: reacciones eritematosas y descamación húmeda por la radioterapia

1. En áreas eritematosas: 1. L a atención de las áreas afectadas debe • Evita el uso de jabones, talcos y otros
enfocarse en la prevención de irritación, cosméticos en la zona de radioterapia
sequedad y daño adicionales a la piel • Señala la justificación del cuidado cutáneo
a. Evitar el uso de jabones, cosméticos, a. Estas sustancias pueden causar dolor especial
perfumes, talcos, lociones y ungüen e irritación cutánea adicional • Muestra cambios mínimos en la piel
tos y desodorantes • Evita el traumatismo a la zona de piel afec
b. Usar sólo agua tibia para lavar el área b. El evitar el agua a temperaturas extre tada (evita el afeitado, la ropa ajustada e
mas minimiza el daño, la irritación y el irritante, los extremos de temperatura y
dolor adicionales el uso de cinta adhesiva)
c. Evitar el frotamiento o el rascado de la c. El frotamiento o el rascado causan • Informa pronto cualquier cambio en la piel
zona mayor irritación, daño y riesgo de in • Demuestra el cuidado adecuado de las
fección zonas con vesículas o abiertas
d. No afeitar la zona con una navaja de d. El uso de máquinas de afeitar origina • Ausencia de infección en las zonas con
borde recto irritación adicional y aumenta el riesgo vesículas o abiertas
de infección • L a herida no genera una escara
e. Evitar la aplicación de botellas con agua e. L a omisión de temperaturas extremas
caliente, apósitos térmicos, hielo y minimiza el daño, la irritación, las que
cinta adhesiva en el área maduras y el dolor adicionales a la piel
f. Evitar la exposición de la zona al sol o f. La exposición al sol o el clima frío ex
al clima frío tremo pueden causar más daño a la
piel
g. Evitar la ropa ajustada en la zona. Usar g. Permite la circulación del aire en la zona
prendas de algodón afectada
h. A plicar ungüento de vitaminas A y D h. Favorece la cicatrización
en el área
Continúa


2. Si hay descamación húmeda: 2. L as áreas abiertas con exudado son sus
ceptibles a la infección bacteriana. Debe
prevenirse la introducción de microorga
nismos patógenos
a. No romper las vesículas que se formen a. L a rotura de la vesícula interrumpe la
integridad cutánea y aumenta el riesgo
de infección
b. Evitar el lavado frecuente de la zona b. El lavado frecuente aumenta la irrita
ción y el daño de la piel, con incre
mento en el riesgo de infección
c. Informar la formación de cualquier ve c. L a formación de vesículas indica pro
sícula gresión del daño cutáneo
d. Usar las cremas y los ungüentos pres d. Disminuye la irritación y la inflamación
critos del área
e. Si el área tiene exudado, aplicar un e. Acelera el secado
vendaje absorbente no adherente
f. Si el área no tiene secreción, usar f. Favorece la curación
un vendaje permeable a la humedad
y al vapor, así como hidrocoloides e
hidrogeles en las zonas no infectadas
(Swearingen, 2008)
g. C onsultar con el terapeuta de ente g. L a escara debe retirarse para favorecer
roostomas (TE) y al médico si se forma la curación y prevenir la infección. El
una escara personal de enfermería del TE tiene
experiencia en la atención de heridas
diagnóstico de enfermería: mucosa bucal alterada: estomatitis

objetivo: conservación de la mucosa bucal intacta

1. Valorar la cavidad bucal a diario 1. Establece datos basales para la evalua • Establece el fundamento para la evalua
ción ulterior ción y la higiene frecuentes de la boca
2. Instruir al paciente para informar sobre ar 2. L a identificación de etapas iniciales de • Identifica signos y síntomas de estomati
dor bucal, dolor, áreas de enrojecimiento, estomatitis facilita las intervenciones tis para informarlos al personal de enfer
lesiones abiertas en los labios, dolor con tempranas, incluida la modificación del mería o al médico
la deglución o disminución de la tolerancia tratamiento según prescriba el médico • Participa en el régimen de higiene bucal
a temperaturas extremas en los alimentos recomendado
3. Alentar y asistir la higiene bucal 3. Los pacientes con molestias, dolor u otros • Evita los enjuagues bucales con alcohol
síntomas derivados de la enfermedad o • Se cepillan los dientes y la boca con un
el tratamiento a veces necesitan aliento cepillo dental suave
Preventivas y ayuda para la higiene bucal • Utiliza lubricante para mantener los labios
a. Recomendar al paciente evitar irritan a. El alcohol de los enjuagues bucales suaves y sin irritación
tes, como los enjuagues bucales co seca los tejidos de la boca y favorece • Evita alimentos difíciles de masticar, con
merciales, las bebidas alcohólicas y el la lesión dimentados y calientes
tabaco • Su mucosa bucal está limpia e intacta
b. Cepillar con cepillo suave; usar dentí b. Limita el traumatismo y retira detritos • No tiene úlceras ni infecciones en la cavi
frico no abrasivo después de las co dad bucal
midas y antes de acostarse; usar hilo • No hay evidencia de hemorragia
dental cada 24 h, a menos que sea • Refiere ausencia o disminución del dolor
doloroso o el recuento de plaquetas bucal
sea < 40 000 / mm3 • No manifiesta dificultad para deglutir
Estomatitis leve (eritema generalizado, • Muestra curación (reepitelización) de la
pocas úlceras, pequeños parches blan mucosa bucal en 5 a 7 días (estomatitis
cos: Candida) leve)
c. Usar enjuagues con solución salina c / 2 h c. Ayuda a retirar detritos, secreciones • Se observa curación de los tejidos bucales
durante la vigilia; c / 6 h por la noche espesas y bacterias en 10 a 14 días (estomatitis grave)
d. Usar cepillo dental o hisopos dentales d. Minimiza el traumatismo
(Toothette ®)
e. Retirar prótesis dentales, salvo para las e. Minimiza la fricción y la molestia
comidas; asegurar que ajusten bien
f. Aplicar lubricante labial hidrosoluble f. Favorece el bienestar
g. Evitar alimentos condimentados o g. Previene el traumatismo local
duros de masticar y los que están a
temperaturas extremas


Estomatitis grave (úlceras confluentes • No hay hemorragia ni ulceración bucal
con hemorragia y parches blancos que • Consume los líquidos y los alimentos ade
cubren más del 25 % de la mucosa cuados
bucal) • Muestra ausencia de deshidratación o
h. Obtener muestras de tejido para cultivo h. Ayudar a identificar la necesidad de pérdida de peso
y pruebas de sensibilidad de las áreas tratamiento antibiótico
infectadas
i. Valorar la capacidad para masticar y i. El paciente puede tener riesgo de as
deglutir; evaluar el reflejo nauseoso piración
j. Usar enjuagues bucales (pueden com j. Facilita la limpieza, proporciona segu
binarse con solución salina, un antimi ridad y comodidad
cótico, como nistatina y un anestésico
tópico, como se describe más adelante)
según la prescripción o colocar al pa
ciente de lado e irrigar la boca; mante
ner un equipo de aspiración disponible
k. Retirar las prótesis dentales k. Previene el traumatismo por prótesis
dentales mal ajustadas
l. Usar un hisopo dental (Toothette ®) o l. Limita el traumatismo, favorece la co
gasa empapada con solución para la modidad
limpieza
m. Usar un lubricante labial hidrosoluble m. Favorece el bienestar
n. Suministrar dieta líquida o en puré n. Asegura la ingestión de alimentos di
geribles
o. V igilar la aparición de deshidratación o. L a ingestión disminuida y las úlceras
favorecen la deficiencia de líquidos
4. Minimizar la molestia
a. C onsultar al médico sobre el uso de a. Alivia el dolor y aumenta la sensación de
anestésico tópico, como diclonina y bienestar; favorece la participación en la
difenhidramina o lidocaína viscosa higiene bucal y la ingestión nutricional
b. A dministrar analgésicos sistémicos b. El tratamiento adecuado del dolor por
según la prescripción la estomatitis mejora la calidad de vida,
la participación en otros aspectos de la
vida diaria, la ingestión y la comunicación
verbal
c. Realizar la atención bucal según la pres c. Favorece el retiro de detritos, la curación
cripción y la comodidad
diagnóstico de enfermería: integridad tisular alterada: alopecia

objetivo: conservación de la integridad tisular; afrontamiento de la pérdida del pelo

1. C onversar con el paciente y su familia 1. P roporcionar información para que el • Identifica la alopecia como posible efecto
sobre la posible pérdida de pelo y su cre paciente y la familia estén preparados adverso del tratamiento
cimiento ulterior; advertir que es posible de manera cognitiva y emocional para la • Identifica los sentimientos positivos y ne
la pérdida de pelo en otras regiones, ade pérdida gativos y las amenazas a la autoimagen
más de la cabeza • E xpresa el significado que el pelo y su
2. E xplorar el posible efecto de la pérdida 2. Facilita el afrontamiento de la situación posible pérdida tienen para él o ella
de pelo en la autoimagen, las relaciones • Señala el fundamento para las modificacio
interpersonales y la sexualidad nes en el cuidado y el tratamiento del pelo
3. Prevenir o minimizar la pérdida de pelo 3. Conserva el pelo el mayor tiempo posible • Utiliza un champú y acondicionador sua
con lo siguiente: ves y se lava el pelo sólo cuando es ne
a. Usar hipotermia y torniquetes en el a. Disminuye la captación capilar de la cesario
cuero cabelludo, si es apropiado quimioterapia (no usar en pacientes • Evita el uso de secadoras, rizadores, aero
b. C ortar el pelo largo antes del trata con leucemia o linfoma porque puede soles y otros causantes de desgaste para
miento haber células tumorales en los vasos el pelo y el cuero cabelludo
c. Usar un champú y acondicionador sanguíneos o el tejido del cuero cabe • Utiliza un sombrero o mascada sobre el
suaves, secar con golpecitos suaves lludo) pelo cuando se expone al sol
y evitar el lavado excesivo b‑e. Minimizan la pérdida de pelo por el • Toma medidas para manejar la posible
d. Evitar rizadores eléctricos, planchas, peso y la manipulación del mismo pérdida de pelo antes que ocurra; compra
secadoras, broches, pasadores, aero una peluca o un peluquín
soles, tintes y permanentes
e. Evitar el peinado o el cepillado excesi
vos; usar un peine de dientes anchos
Continúa


4. Prevenir el traumatismo del cuero cabe 4. Conserva la integridad del tejido • Mantiene la higiene y el arreglo
lludo • Interactúa y socializa con otros
a. Lubricar el cuero cabelludo con un a. Ayuda a mantener la integridad de la • Señala que la pérdida de pelo y la necesi
güento de vitamina A y D para dismi piel dad de una peluca son temporales
nuir el prurito
b. Pedir al paciente que use filtro solar o b. Previene la exposición a radiación ul
sombrero cuando se exponga al sol travioleta
5. Sugerir maneras para ayudar a enfrentar 5. Minimiza el cambio en la apariencia
la pérdida de pelo:
a. Adquirir una peluca antes de perder el a. Es más fácil elegir una peluca de color
pelo y estilo semejantes al pelo si no ha co
menzado la pérdida
b. Si se perdió el pelo, llevar una fotogra b. Facilita el ajuste
fía a la tienda de pelucas para ayudar
a la selección
c. Empezar a usar la peluca antes de la c. Permite al paciente prepararse para la
pérdida del pelo pérdida y facilita el ajuste
d. Comunicarse con la American Cancer d. Brinda alternativas al paciente
Society para solicitar pelucas donadas
o con una tienda especializada en este
producto
e. Usar un sombrero, mascada o tur e. Oculta la pérdida
bante
6. Alentar al paciente a usar su propia ropa 6. Ayuda a conservar la identidad personal
y conservar sus contactos sociales
7. E xplicar que el crecimiento del pelo casi 7. Tranquiliza al paciente respecto de que
siempre inicia cuando se termina el tra la pérdida del pelo casi siempre es tem
tamiento poral
diagnóstico de enfermería: nutrición desequilibrada, ingestión menor de los requerimientos a causa de náusea y vómito
objetivo: el paciente experimenta menos náusea y vómito originados por la quimioterapia; la reducción de peso se minimiza

1. Evaluar las experiencias previas del pa 1. Identifica las preocupaciones del pa • Identifica los factores desencadenantes
ciente y sus expectativas respecto de la ciente, la información errónea, las posi previos de la náusea y el vómito
náusea y el vómito, incluidas causas e bles estrategias de intervención. También • Muestra menor aprehensión y ansiedad
intervenciones usadas da al paciente una sensación de poder y • Identifica las intervenciones exitosas pre
control vias para la náusea y el vómito
2. A justar la dieta antes y después de la 2. C ada paciente responde de manera dis • Informa disminución de la náusea
administración de los fármacos según la tinta al alimento después de la quimiote • Notifica decremento de la incidencia de
preferencia y la tolerancia del paciente rapia. Es más útil una dieta con alimentos vómito
que alivien la náusea y el vómito • Consume líquidos y alimentos adecuados
3. Prevenir las imágenes, los olores y los 3. L as sensaciones desagradables pueden cuando la náusea desaparece
sonidos desagradables en el ambiente estimular el centro de la náusea y el vó • Muestra el uso de la distracción, la rela
mito jación y la imaginación cuando está indi
4. Usar distracción, musicoterapia, biorre 4. Disminuye la ansiedad, la cual contribuye cado
troalimentación, autohipnosis, técnicas a la náusea y el vómito. También puede • Muestra turgencia cutánea normal y mu
de relajación e imaginación guiada antes, reducir el condicionamiento psicológico cosas húmedas
durante y después de la quimioterapia • Refiere que no hay pérdida adicional de
5. Administrar antieméticos prescritos, 5. L a administración del régimen antiemé peso
sedantes y corticoesteroides antes de tico antes del inicio de la náusea y el
la quimioterapia y después, según sea vómito facilita el control. El tratamiento
necesario farmacológico combinado disminuye la
náusea y el vómito por varios mecanis
mos
6. Asegurar la hidratación adecuada antes, 6. El volumen adecuado de líquido diluye las
durante y después de administrar los fár concentraciones farmacológicas, lo cual
macos; evaluar los ingresos y los egresos disminuye la estimulación de los recep
tores del vómito
7. Alentar la higiene bucal frecuente 7. Reduce las sensaciones gustativas des
agradables
8. A plicar medidas para alivio del dolor, si 8. L a mayor comodidad aumenta la toleran
es necesario cia física de los síntomas


9. Si es necesario, consultar con un die 9. L a colaboración interdisciplinaria es
tista esencial para satisfacer las necesidades
complejas del paciente
10. Evaluar y corregir otros factores contri 10. Múltiples factores contribuyen a la náu
buyentes a la náusea y el vómito, como sea y el vómito
otros síntomas, estreñimiento, irritación
del tubo digestivo, desequilibrio electro
lítico, radioterapia, fármacos y metásta
sis al sistema nervioso central
diagnóstico de enfermería: nutrición desequilibrada, menor de los requerimientos corporales a causa de anorexia, caquexia o
malabsorción
objetivo: conservación del estado nutricional con una diferencia < 10 % del peso corporal previo al tratamiento

1. Enseñar al paciente a evitar imágenes, 1. Los estímulos nocivos pueden estimular • El paciente y su familia identifican los re
olores y sonidos desagradables en el o intensificar la anorexia querimientos nutricionales mínimos
ambiente durante las comidas • E xperimenta pérdida de peso no > 10 %
2. Sugerir alimentos preferidos y bien to 2. Los alimentos preferidos, bien tolerados del peso previo al tratamiento
lerados por el paciente, de preferencia y altos en calorías y proteínas mantienen • Refiere alivio de la anorexia y mayor inte
altos en calorías y proteínas. Respetar el estado nutricional durante periodos rés en comer
las preferencias alimentarias étnicas y con demanda metabólica aumentada • L a turgencia de la piel es normal
culturales • Identifica la razón para la modificación die
3. Alentar el consumo adecuado de líqui 3. Los líquidos son necesarios para elimi tética. El paciente y su familia expresan
dos, pero limitarlos durante las comidas nar los desechos y prevenir la deshidra estrategias para minimizar las deficiencias
tación. El consumo de líquidos con las nutricionales
comidas puede causar saciedad tem • Participa en el recuento de calorías y la
prana anamnesis dietética
4. Sugerir comidas más pequeñas y fre 4. L as comidas más pequeñas y frecuen • Utiliza la relajación y la imaginación ade
cuentes tes son más tolerables porque no cau cuadas antes de las comidas
san saciedad temprana • Los datos de laboratorio y los hallazgos
5. Favorecer un ambiente relajado y tran 5. Un ambiente tranquilo favorece la rela clínicos indican ingestión nutricional
quilo durante la comida, con interacción jación. La interacción social durante la adecuada: proteína y transferrina séricas
social si se desea comida aumenta el apetito normales; hierro sérico normal; hemog
6. Si el paciente lo desea, servir vino en la 6. A menudo el vino estimula el apetito y lobina, hematócrito y linfocitos normales;
comida aumenta las calorías creatinina urinaria normal
7. Considerar los alimentos fríos, si se de 7. Los alimentos fríos altos en proteína a • Consume una dieta alta de los nutrientes
sean menudo son más tolerables y menos necesarios
olorosos que los calientes • Practica la higiene bucal antes de las co
8. A lentar el consumo de complementos 8. Los complementos y los refrigerios agre midas
nutricionales y alimentos altos en pro gan proteínas y calorías para satisfacer • Refiere que el dolor no interfiere con las
teína entre las comidas los requerimientos nutricionales comidas
9. Alentar la higiene bucal frecuente 9. L a higiene bucal estimula el apetito y • Manifiesta disminución de los episodios
aumenta la producción de saliva de náusea y vómito
10. A plicar medidas para aliviar el dolor 10. El dolor afecta el apetito • Realiza niveles crecientes de actividad
11. Controlar la náusea y el vómito 11. La náusea y el vómito aumentan la ano • Señala la razón para la alimentación por
rexia sonda o nutrición parenteral
12. Aumentar el nivel de actividad según se 12. El incremento de actividad estimula el • Participa en el uso de la alimentación por
tolere apetito sonda o nutrición parenteral, si están pres
13. Disminuir la ansiedad mediante el es 13. El alivio de la ansiedad puede aumentar critas
tímulo para verbalizar los temores, las el apetito
preocupaciones; usar técnicas de rela
jación; imaginación durante las comidas
14. C olocar al paciente en posición ade 14. L a postura y la alineación adecuadas son
cuada durante la comida necesarias para ayudar a la masticación
y la deglución
15. Para el tratamiento conjunto, suminis 15. A veces es necesaria la alimentación por
trar la alimentación por sonda enteral o sonda en el paciente muy debilitado con
dietas líquidas comerciales, dietas ele el aparato digestivo funcional
mentales o alimentos licuados, según la 16. L a nutrición parenteral con grasas com
prescripción plementarias aporta las calorías y las
16. Suministrar nutrición parenteral con proteínas necesarias para satisfacer las
complementos lipídicos, según la pres demandas nutricionales, sobre todo si
cripción el aparato digestivo no es funcional
Continúa


17. A dministrar estimulantes del apetito 17. Aunque se desconoce el mecanismo,
según la prescripción del médico los fármacos como el acetato de me
gestrol, mejoran el apetito en pacientes
con cáncer o infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH)
18. Alentar a los familiares y los amigos para 18. P resionar al paciente para que coma
que no fastidien o insistan para que el puede causar un conflicto y estrés in
paciente coma necesarios
19. Valorar y corregir otros factores que 19. Múltiples factores contribuyen a la ano
contribuyen a la náusea, el vómito y la rexia y la náusea
anorexia, como otros síntomas, estre
ñimiento, irritación del tubo digestivo,
desequilibrio electrolítico, radioterapia,
fármacos y metástasis en el sistema
nervioso central
diagnóstico de enfermería: fatiga

objetivo: aumentar la tolerancia al ejercicio y disminuir la fatiga

1. A lentar periodos de reposo durante el 1. Durante el reposo, se conserva y resti • Refiere menor fatiga
día, sobre todo antes y después del es tuye la energía. Varios periodos cortos • Aumento gradual de su participación en
fuerzo físico de reposo pueden ser más provechosos actividades
que uno prolongado • Descansa cuando está fatigado
2. C omo mínimo, favorecer los hábitos 2. El sueño ayuda a restaurar los niveles • S olicita ayuda para las actividades de
normales de sueño de energía. Las siestas prolongadas forma adecuada
durante el día pueden interferir con los • Refiere que la energía es adecuada para
hábitos de sueño realizar actividades importantes para él o
3. Reordenar el programa diario y organizar 3. L a reorganización de las actividades ella (visitas familiares, pasatiempos)
las actividades para conservar la energía quizá reduzca las pérdidas de energía y • Consume una dieta con la ingestión reco
las causas de estrés mendada de proteína y calorías
4. Alentar al paciente a pedir ayuda a otros 4. Conserva la energía • Utiliza técnicas de relajación e imaginación
para las tareas necesarias, como el tra para disminuir la ansiedad y favorecer el
bajo doméstico, el cuidado de los niños, reposo
las compras, preparar comida • Participa de manera gradual en el pro
5. A lentar la disminución de la carga de 5. L a reducción de la carga de trabajo dis grama de ejercicio planeado
trabajo, si es necesario y posible, me minuye el estrés físico y psicológico, y • No refiere disnea durante las actividades
diante la reducción de horas de trabajo aumenta los periodos de reposo y rela • Los valores de hemoglobina y hematócrito
a la semana jación son normales
6. Alentar la ingestión adecuada de proteí 6. L a deficiencia de proteínas y calorías • El equilibrio de líquidos y electrólitos es
nas y calorías reduce la tolerancia a la actividad normal
7. Alentar el uso de técnicas de relajación, 7. Favorecer la relajación y el reposo psi • Refiere menor incomodidad
imaginación creativa cológico disminuye la fatiga física • Muestra mejor movilidad
8. Estimular la participación en programas 8. Los programas adecuados de ejercicio
de ejercicio planeados aumentan la resistencia y la energía y
alivian la fatiga
9. Para el tratamiento conjunto, administrar 9. L a hemoglobina y el hematócrito bajos
productos sanguíneos según la prescrip predisponen al paciente a la fatiga por
ción la disponibilidad baja de oxígeno
10. Evaluar si existen trastornos de líquidos 10. Pueden contribuir a la transmisión ner
y electrólitos viosa y la función muscular alteradas
11. Buscar fuentes de incomodidad 11. Se gasta energía cuando se afronta la
incomodidad
12. Brindar estrategias para facilitar la mo 12. L a movilidad alterada requiere mayor
vilidad gasto energético


diagnóstico de enfermería: dolor crónico
objetivo: alivio del dolor y la incomodidad

1. Usar una escala de dolor para valorar las 1. Establece un parámetro basal para eva • Refiere menor intensidad del dolor y mo
características del dolor y la molestia: loca luar los cambios en la intensidad del dolor lestia en la escala de dolor
lización, cualidad, frecuencia, duración, etc. y las intervenciones • Refiere menor alteraciones por el dolor y
2. Reconocer ante el paciente que el dolor 2. El temor de que el dolor no se considere la incomodidad
es real e informar que le ayudará a dismi real aumenta la ansiedad y disminuye la • E xplica cómo la fatiga, el temor, el enojo,
nuirlo tolerancia al mismo etc., contribuyen a la intensidad del dolor
3. Valorar factores que contribuyen al dolor: 3. A porta datos sobre los factores que dis y la incomodidad
temor, fatiga, enojo, etc. minuyen la capacidad del paciente para • Acepta la analgesia prescrita
tolerar el dolor y que aumentan su inten • Muestra menores signos físicos y conduc
sidad tuales de dolor e incomodidad por dolor
4. Administrar analgésicos para favorecer el 4. Los analgésicos tienden a ser más efica agudo (sin gesticulación, llanto, gemidos;
alivio óptimo del dolor en los límites de la ces cuando se administran en una fase muestra interés en su ambiente y en las
prescripción médica temprana del ciclo del dolor actividades a su alrededor)
5. Evaluar las respuestas conductuales del 5. A porta más información sobre el dolor • Toma un rol activo en la administración de
paciente al dolor y la experiencia dolorosa la analgesia
6. Colaborar con el paciente, el médico y 6. Los nuevos métodos para administración • Identifica estrategias adicionales para ali
otros miembros del grupo de salud cuando de la analgesia deben ser aceptables para viar el dolor
sean necesarios los cambios en el trata el paciente, el médico y el grupo de salud • Utiliza de forma adecuada estrategias al
miento del dolor para que sean eficaces; la participación ternativas para aliviar el dolor
del paciente disminuye su sensación de • Refiere el uso eficaz de las nuevas estra
impotencia tegias para aliviar el dolor y descenso en
7. A lentar estrategias para alivio del dolor 7. Encomia el éxito de estrategias para alivio la intensidad del dolor
que el paciente haya usado con éxito en del dolor aceptadas por el paciente y su • Informa que el dolor menos intenso le
experiencias dolorosas previas familia permite participar en otras actividades y
8. Enseñar al paciente nuevas estrate 8. Aumenta las alternativas y las estrategias eventos
gias para aliviar el dolor y la molestia: disponibles para el paciente
distracción,imaginación, relajación, es
timulación cutánea, etc.
diagnóstico de enfermería: duelo anticipatorio por la pérdida, alteración del rol

objetivo: progresión adecuada por el proceso de duelo

1. Alentar la expresión de temores, preocu 1. El conocimiento más amplio y preciso • El paciente y su familia pasan por el duelo,
paciones y preguntas acerca de la enfer disminuye la ansiedad y resuelve malos como lo evidencia el aumento en la expre
medad, el tratamiento y las implicaciones entendidos sión de la pena
futuras • El paciente y su familia identifican los re
2. E xplorar las estrategias para manejar si 2. Brinda un marco de referencia y ejemplos cursos disponibles para ayudar a enfrentar
tuaciones que antes tuvieron éxito de mecanismos para enfrentar situaciones el duelo
3. Alentar la participación activa del paciente 3. L a participación activa mantiene la inde • El paciente y su familia utilizan los recur
y su familia en la atención y las decisiones pendencia y el control del paciente sos y apoyos de forma adecuada
terapéuticas • El paciente y su familia conversan entre
4. V isitar a la familia con frecuencia para es 4. Los contactos frecuentes favorecen la sí el futuro de manera abierta
tablecer y mantener relaciones y cercanía confianza y la seguridad y disminuyen • El paciente y su familia expresan entre
física sentimientos de temor y aislamiento sí preocupaciones y sentimientos de ma
5. Alentar la expresión de sentimientos ne 5. Esto permite la expresión de emociones nera abierta
gativos, incluido el enojo proyectado y la sin pérdida de la autoestima • El paciente y su familia usan expresiones
hostilidad, en límites aceptables no verbales de preocupación entre ellos
6. Permitir periodos de llanto y expresión de 6. Estos sentimientos son necesarios para al
tristeza canzar la separación y el desprendimiento
7. Incluir a un asesor espiritual, si el paciente 7. Esto facilita el proceso de duelo y la aten
y la familia lo desean ción espiritual
8. Recomendar terapia profesional si está 8. Esto facilita el proceso de duelo
indicada para el paciente o la familia con
el objeto de aliviar un duelo patológico
9. Permitir el avance por el proceso de duelo 9. El trabajo del duelo es variable. No todas
al ritmo individual del paciente y su familia las personas pasan por todas las fases
del duelo y el tiempo que tardan en re
solver cada fase varía en cada persona.
Para completar el trabajo del duelo, debe
permitirse esta variabilidad
Continúa


diagnóstico de enfermería: imagen corporal alterada y baja autoestima circunstancial por los cambios en la apariencia, la función
y los roles
objetivo: mejoría de la imagen corporal y la autoestima

1. Valorar los sentimientos del paciente 1. Establece una evaluación basal para com • Identifica preocupaciones importantes
sobre la imagen corporal y el nivel de parar los cambios y valorar la eficacia de • Toma un rol dinámico en las actividades
autoestima las intervenciones • E xpresa sentimientos y reacciones a las
2. Identificar posibles amenazas a la autoes 2. Anticipa los cambios y permite al paciente pérdidas y las amenazas de pérdida
tima del paciente (p. ej., apariencia alte identificar la importancia de estas áreas • Participa en actividades de cuidado per
rada, decremento de la función sexual, para él o ella sonal
pérdida de pelo, disminución de energía, • Permite que otros le ayuden con el cui
cambios de rol). Validar las preocupacio dado que es incapaz de realizar de forma
nes del sujeto independiente
3. Alentar la participación continua en acti 3. A lienta y permite el control continuo de • Muestra interés en su apariencia y usa
vidades y la toma de decisiones los acontecimientos y de sí mismo auxiliares (cosméticos, mascadas, etc.)
4. Alentar al paciente a expresar sus preocu 4. Identificar las preocupaciones es un paso de forma apropiada
paciones importante para enfrentarlas • Participa con otros en conversaciones,
5. Individualizar la atención al enfermo 5. Previene o disminuye la despersonaliza eventos sociales y actividades
ción y subraya la valía personal del pa • E xpresa preocupación por su pareja se
ciente xual y otras personas importantes
6. Ayudar al sujeto con el cuidado personal 6. El bienestar físico mejora la autoestima • E xplora formas alternativas de expresar
cuando la fatiga, el letargo, la náusea, el su preocupación y afecto
vómito u otros síntomas impidan su inde
pendencia
7. Ayudar al sujeto a elegir y usar cosméti 7. Beneficia la imagen corporal positiva
cos, mascadas, pelucas y ropa que au
menten su sensación de ser atractivo
8. A lentar al paciente y su pareja a compar 8. Brinda la oportunidad de expresar preocu
tir preocupaciones sobre la sexualidad y pación, afecto y aceptación
la función sexual alteradas y a explorar
alternativas para su expresión sexual ha
bitual
9. Referir a especialistas colaboradores se 9. L a colaboración interdisciplinaria es esen
gún sea necesario cial para satisfacer las necesidades del
paciente
diagnóstico de enfermería: complicación potencial: riesgo de trastornos hemorrágicos

objetivo: prevención de la hemorragia

1. Valorar la posibilidad de hemorragia: vigi 1. Riesgo leve: 50 000‑100 000 / mm3 • Se identifican signos y síntomas de he
lar el recuento plaquetario (0,05‑0,1 × 1012 / L ) morragia
Riesgo moderado: 20 000‑50 000 / mm3 • Sin presencia de sangre en heces, orina
(0,02‑0,05 × 1012 / L ) o vómito
Riesgo grave: < 20 000 / mm3 • No hay hemorragia en encías ni en los
(0,02 × 1012 / L ) sitios de punción venosa
2. E xaminar en busca de hemorragia: 2. L a detección temprana permite la inter • No presenta equimosis
vención pronta • El paciente y su familia identifican formas
a. Petequias o equimosis a. Indica lesión en la microcirculación y para prevenir las hemorragias
vasos más grandes • A plica las medidas recomendadas para
b. Descenso de hemoglobina o hemató b‑e. Indican pérdida de sangre disminuir el riesgo de hemorragia (usa
crito cepillo dental suave, se afeita sólo con
c. Hemorragia prolongada en procedi máquina de afeitar eléctrica)
mientos con penetración corporal, • Los signos vitales son normales
punciones venosas, cortes menores • Refiere que se han disminuido o eliminado
o rasguños los riesgos ambientales
d. Sangrado notable u oculto en cualquier • Consume la cantidad adecuada de líquido
excreción corporal, vómito, esputo • Informa ausencia de estreñimiento
e. Hemorragia por cualquier orificio cor • Evita sustancias que interfieren con la
poral coagulación
f. Alteración del estado mental f. Indica compromiso neurológico • Ausencia de lesión tisular


3. Instruir al paciente y su familia sobre ma 3. El paciente puede participar en la protec • El estado mental es normal y no hay sig
neras para minimizar la hemorragia: ción personal nos de hemorragia intracraneal
a. Usar un cepillo dental suave o hisopos a. Previene traumatismo de los tejidos • Evita fármacos que interfieren con la coa
dentales para el cuidado bucal bucales gulación (p. ej., ácido acetilsalicílico)
b. Evitar los enjuagues bucales comer b. Alto contenido de alcohol que seca los • Ausencia de epistaxis y hemorragia cere
ciales tejidos bucales bral
c. Afeitarse con máquina de afeitar eléc c. Previene el traumatismo de la piel
trica
d. Usar una lima de uñas para arreglarlas d. Reduce el riesgo de traumatismo del
lecho ungueal
e. Evitar alimentos difíciles de masticar e. Previene el traumatismo del tejido bu
cal
4. Iniciar medidas para minimizar la hemo 4. Conserva el volumen sanguíneo
rragia
a. Obtener toda la sangre para pruebas de a. A l minimizar traumatismo y pérdida
laboratorio en una sola punción venosa sanguínea
al día
b. Evitar la medición rectal de la tempe b. A l prevenir el traumatismo de la mu
ratura y la aplicación de supositorios y cosa rectal
enemas
c. Evitar inyecciones intramusculares; c. Al prevenir la hemorragia intramuscular
usar la aguja más pequeña posible
d. A plicar presión directa a los sitios de d. Al minimizar la pérdida sanguínea
inyección y punción venosa durante al
menos 5 min
e. Lubricar los labios con petrolato e. Al prevenir la sequedad de la piel
f. Evitar sondeo vesical; si éste es nece f. Previene el traumatismo uretral
sario, usar la sonda más pequeña
g. Mantener el consumo mínimo de 3 L g. L a hidratación ayuda a prevenir la se
de líquido en 24 h, a menos que esté quedad de la piel
contraindicado
h. Usar ablandadores fecales o aumentar h. Previene el estreñimiento y el pujo que
el residuo en la dieta pudiera dañar el tejido rectal
i. Evitar fármacos que interfieran con la i. Minimiza el riesgo de hemorragia
coagulación (p. ej., ácido acetilsalicí
lico)
j. Recomendar el uso de lubricante con j. Al prevenir la fricción y el traumatismo
base agua antes del coito del tejido
5. Cuando el recuento plaquetario es 5. Un recuento de plaquetas < 20 000 / mm3
< 20 000 / mm3, instituir las medidas si (0,02 × 1012 / L ) se acompaña de mayor
guientes: riesgo de hemorragia espontánea
a. Reposo en cama con barandales aco a. Reduce el riesgo de lesión
jinados
b. Evitar la actividad extenuante b. Aumenta la presión intracraneal con
riesgo de hemorragia cerebral
c. Administrar transfusiones plaqueta c. L as reacciones alérgicas a los produc
rias según la prescripción; suministrar tos sanguíneos se relacionan con una
clorhidrato de difenhidramina o succi reacción antígeno‑anticuerpo que des
nato de hidrocortisona prescritos para truye las plaquetas
prevenir la reacción a la transfusión
plaquetaria
d. Supervisar la actividad cuando el pa d. Disminuye el riesgo de caídas
ciente salga de la cama
e. Advertir acerca de no limpiarse la nariz e. Previene el traumatismo de la mucosa
con fuerza nasal y el aumento de la presión intra
craneal

La estomatitis a menudo aparece 5 a 14 días después de la sias hematológicas que reciben quimioterapia y radiación antes del
administración de ciertos fármacos quimioterápicos, como apoyo con células primordiales hematopoyéticas. La palifermina
doxorrubicina y 5‑fluorouracilo y de agentes MRB, como IL‑2 favorece la reparación de las células epiteliales y la restitución más
e IFN. Hasta 40 % de los pacientes que reciben quimioterapia rápida de células en la boca y el tubo digestivo (Oncology Nursing
experimenta cierto grado de estomatitis durante el tratamiento. Society, 2006). Este fármaco aún no está aprobado para sujetos con
Los individuos que utilizan dosis altas de quimioterapia, como otros tipos de cáncer. La coordinación cuidadosa de la administra‑
aquéllos que se someten a trasplante de células primordiales, tie‑ ción y la vigilancia son esenciales para obtener la máxima eficacia
nen mayor riesgo. La estomatitis también puede manifestarse y detectar los efectos adversos.
después de radiación a la cabeza y el cuello. La mucositis buco‑
faríngea quizá sea más grave en pacientes con cánceres de cabeza Daño cutáneo por radiación
y cuello que reciben tratamientos combinados, con radiación y Aunque los avances en la radioterapia han disminuido la in‑
quimioterapia (Cady, 2007). cidencia y la gravedad del daño cutáneo, todavía se producen
Como resultado del desgaste normal diario, las células epiteliales reacciones cutáneas que causan dolor, irritación, prurito, ardor
que recubren la cavidad bucal experimentan un recambio rápido y y disminución de la calidad de vida. La atención de enfermería
se desprenden de forma cotidiana. Tanto la quimioterapia como la para pacientes con reacciones cutáneas incluye conservar la inte‑
radiación conducen a la destrucción de células en la cavidad bucal gridad cutánea, limpiar la piel, favorecer la comodidad, aliviar el
(Sonis, 2004). Esto inicia el proceso inflamatorio, lo cual da origen dolor, prevenir traumatismo adicional y evitar o tratar la infec‑
a un mayor daño tisular y ulceración de los tejidos bucales. La ción (Mc Question, 2006). En la práctica clínica, se usan varios
flora normal invade las úlceras y causa daño adicional. La higiene métodos y productos para los pacientes con reacciones cutáneas
bucal deficiente, la enfermedad dental preexistente, el uso de otros inducidas por radiación, pero hay poca evidencia que respalde
fármacos que secan las mucosas, la edad avanzada, el tabaquismo, su valor. Los individuos con reacciones cutáneas y tisulares a la
el tratamiento previo contra el cáncer, la disminución de la función radioterapia necesitan atención cuidadosa de la piel para prevenir
renal y el estado nutricional alterado contribuyen más a la gravedad irritación adicional, sequedad y daño, como se explica en el plan
de la estomatitis. La xerostomía (boca seca) inducida por la radia‑ de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7), en la sección sobre In‑
ción se debe a la disminución funcional de las glándulas salivales y tegridad cutánea alterada: reacciones eritematosas y descamación
puede contribuir a la estomatitis en personas expuestas a radiación húmeda por la radioterapia.
en cabeza y cuello.
La mielosupresión (depresión de la médula ósea), consecuencia Alopecia
de la enfermedad o del tratamiento, predispone al paciente a la El adelgazamiento o la pérdida temporal o permanente del pelo
hemorragia y la infección bucales. El dolor bucal intenso afecta es un efecto adverso de la radioterapia cerebral y de varios agentes
mucho la deglución, la ingestión nutricional, el habla y la disposi‑ quimioterápicos. Por lo general, la alopecia comienza 2 o 3 se‑
ción a mantener la higiene bucal. Como resultado de la capacidad manas después de iniciar el tratamiento; casi siempre el pelo
para administrar dosis altas de quimioterapia por las mejoras en crece de nuevo en las 8 semanas siguientes al último tratamiento.
el tratamiento de la neutropenia con factores de crecimiento, la Algunos pacientes expuestos a radiación en la cabeza pierden
estomatitis es una razón frecuente de los retrasos terapéuticos y el pelo de forma permanente. Aunque los profesionales de la
la reducción de la dosis (Cawley y Benson, 2005). La estomatitis salud pueden considerar la pérdida de pelo como un problema
avanzada puede causar o prolongar la hospitalización, disminuye menor, para muchos pacientes es una agresión grave a la imagen
mucho la calidad de vida del paciente y al final deriva en malos corporal, que pone a prueba la autoestima, causa depresión,
resultados (Eilers y Million, 2007). ansiedad, ira, rechazo y aislamiento. En algunos casos, al prin‑
No hay un estándar de práctica para la valoración de la es‑ cipio los enfermos se rehúsan al tratamiento por el temor a la
tomatitis. Es importante que el personal de enfermería valo‑ pérdida del pelo (Nolte, Donnnelly, Kelly, et al., 2006). Para
re la cavidad bucofaríngea antes, durante y después del ciclo los pacientes y la familia, la pérdida del pelo puede servir como
terapéutico. Todos los médicos implicados en la atención del un recordatorio constante de los desafíos que el cáncer impone
paciente deben usar el mismo recurso o método de valoración. a sus capacidades para enfrentar la situación, relaciones inter‑
La evaluación de enfermería comienza con el conocimiento de personales y sexualidad.
las prácticas usuales de higiene bucal y la identificación de per‑ Aunque pocos estudios han valorado métodos para minimi‑
sonas con riesgo de estomatitis. Son cruciales la valoración de la zar el efecto de la alopecia, el personal de enfermería proporciona
experiencia subjetiva del paciente y una evaluación objetiva del información sobre la pérdida de pelo y apoyan al individuo y su
tejido bucofaríngeo y los dientes. También se evalúa la presencia familia a enfrentar los cambios en la imagen corporal, como se
de deshidratación, infección, dolor y alteraciones nutriciona‑ explica en el plan de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7) en la
les derivados de la estomatitis. sección Integridad tisular alterada: alopecia.
Todavía no se perfeccionan estrategias preventivas y terapéu‑
ticas óptimas basadas en evidencia (Eilers y Million, 2007). Hay Lesiones cutáneas malignas
estudios en proceso que examinan la inflamación y la liberación Las lesiones cutáneas pueden producirse por extensión local o
de sustancias que causan la estomatitis. Por ahora, la mayoría de metástasis del tumor hacia el epitelio y los ganglios linfáticos y
los médicos concuerda en que la higiene bucal adecuada, que in‑ los vasos sanguíneos circundantes. El cáncer invasor local o el
cluya cepillado, uso de hilo dental y enjuague, es necesaria para metastásico producen enrojecimiento (eritema), nódulos con co‑
minimizar el riesgo de complicaciones bucales de los tratamientos loración anormal o progresión hasta heridas con edema, exudado
contra el cáncer. y necrosis del tejido. Las lesiones más extensas pueden ulcerarse,
La palifermina, una forma sintética del factor de crecimiento de con crecimiento exagerado de microorganismos que generan un
los queratinocitos humanos, es un fármaco IV aprobado por la FDA olor desagradable muy angustiante. Estas lesiones causan mucho
para el tratamiento de la mucositis bucal en pacientes con neopla‑ dolor, molestia y vergüenza.

Por lo general, las lesiones ulcerosas indican enfermedad muy La anorexia puede ocurrir porque la persona se siente llena
diseminada, con baja probabilidad de erradicación. El tratamien‑ después de comer un poco de alimento. Esta sensación de plenitud
to de estas lesiones es una prioridad de enfermería. El personal se produce por disminución de enzimas digestivas, alteraciones en
de enfermería valora con cuidado las lesiones cutáneas malignas el metabolismo de glucosa y triglicéridos y por estimulación pro‑
con respecto a tamaño, apariencia, estado del tejido circundante, longada de los receptores de distensión gástrica, lo cual transmite
olor, hemorragia, secreción y dolor u otros síntomas relacionados, la sensación de plenitud. El sufrimiento psicológico (p. ej., temor,
incluida evidencia de infección. Hay que señalar la posibilidad de dolor, depresión y aislamiento) durante la enfermedad también
complicaciones graves, como hemorragia, compresión y obstruc‑ tiene una consecuencia negativa en el apetito. Es posible que el
ción vascular u obstrucción de vías respiratorias para instruir al enfermo genere una aversión al alimento a causa de la náusea y
cuidador en las medidas paliativas a fin de mantener la comodidad el vómito relacionados con el tratamiento.
del paciente (Seaman, 2006). Como este tipo de lesión se relacio‑
Malabsorción
na con la enfermedad avanzada, el personal de enfermería ha de
evaluar la evolución de la lesión. Muchos pacientes con cáncer son incapaces de absorber los nu‑
La atención de enfermería también incluye limpieza de la piel, trientes en el tubo digestivo por actividad tumoral o por efecto
disminución de las bacterias superficiales, control de hemorragia, del tratamiento. Los tumores pueden afectar la actividad del
reducción del olor, protección de la piel contra traumatismo adi‑ tubo digestivo de varias maneras. Es posible que reduzcan la
cional y alivio del dolor. El paciente y la familia necesitan apoyo producción de enzimas o generen fístulas. Algunas neoplasias
emocional, asistencia y guía para atender estas lesiones y para apli‑ secretan hormonas y enzimas, como la gastrina, que favorecen
car medidas de comodidad en el hogar. Está indicada la referencia la irritación gastrointestinal, la enfermedad por úlcera péptica
para atención en casa. y la disminución en la digestión de grasas. Los tumores pueden
interferir con la digestión de proteínas.
Promoción de la nutrición La quimioterapia y la radiación tal vez irriten y dañen las células
Trastornos nutricionales mucosas del intestino, lo cual inhibe la absorción. La radioterapia
se relaciona con esclerosis de los vasos sanguíneos del intestino y
La mayoría de los pacientes con cáncer pierde peso durante la enfer‑
cambios fibróticos en el tejido del tubo digestivo. Una intervención
medad. La anorexia, la malabsorción y la caquexia son ejemplos fre‑
quirúrgica quizás altere los patrones peristálticos, las secreciones
cuentes de alteraciones nutricionales. El estado nutricional afectado
gastrointestinales y reduzca las superficies de absorción de la mu‑
contribuye a las consecuencias físicas y psicosociales (cuadro 16‑8).
cosa del tubo digestivo, todo lo cual origina malabsorción.
Las preocupaciones nutricionales incluyen disminución en la in‑
gestión de proteínas y calorías, efectos metabólicos o mecánicos Caquexia
del cáncer, enfermedad sistémica, efectos adversos del tratamiento
La caquexia es frecuente en pacientes con cáncer, sobre todo en
y estado emocional del paciente.
la enfermedad avanzada. La caquexia por cáncer se produce por la
Anorexia ingestión insuficiente de nutrientes, junto con el aumento en el
requerimiento metabólico, incremento en el gasto energético por
Entre las múltiples causas de anorexia en pacientes con cáncer
metabolismo anaeróbico del tumor, metabolismo de la glucosa
están las alteraciones gustativas, manifestadas por aumento en las
alterado, competencia de las células malignas por los nutrientes,
sensaciones saladas, ácidas y metálicas, con respuestas anormales a
metabolismo de lípidos alterado y apetito suprimido. Además, la bi‑
los sabores dulce y amargo. Los cambios gustativos contribuyen a
bliografía actual sugiere la posibilidad de que la caquexia por cáncer
la disminución del apetito y de la ingestión de proteínas y calorías
se relacione con una respuesta inflamatoria inducida por citocina
(desnutrición proteínica‑calórica). Las alteraciones en el sentido
(Tchekmedyian, 2006). La caquexia se caracteriza por reducción
del gusto quizá sean resultado de deficiencias minerales (p. ej.,
de peso, tejido adiposo, proteína visceral y músculo esquelético. Los
cinc), aumento en las concentraciones circulantes de aminoácidos
pacientes con caquexia se quejan de pérdida del apetito, saciedad
y metabolitos celulares o de la administración de la quimioterapia.
temprana y fatiga. Como resultado de los decrementos de proteína,
Los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello a veces
los enfermos presentan anemia y edema periférico.
experimentan «ceguera bucal», que es una disminución marcada
El personal de enfermería evalúa a los pacientes con riesgo de
del sentido del gusto.
ingestión nutricional anormal para poder instituir las medidas
apropiadas antes del deterioro nutricional (Cady, 2007).
Cuadro 16‑8 • Consecuencias posibles de la nutrición Consideraciones nutricionales generales
alterada en pacientes con cáncer La valoración del estado nutricional del paciente se realiza al mo‑
• Menor supervivencia
mento del diagnóstico y durante todo el ciclo terapéutico y el
• Alteraciones inmunitarias proceso de la enfermedad. El peso y la ingestión calórica se vigilan
• Anemia de manera constante. Se valoran los antecedentes dietéticos, epi‑
• Mayor incidencia de infección sodios de anorexia, cambios en el apetito, situaciones y alimentos
• Retraso en la curación del tejido y la herida que agravan o alivian la anorexia y antecedentes farmacológicos.
• Fatiga Hay que detectar la dificultad para masticar o deglutir, así como
• Disminución de la capacidad funcional la presencia de náusea, vómito o diarrea.
• Menor capacidad para continuar el tratamiento Los datos clínicos y de laboratorio útiles en la valoración del
antineoplásico estado nutricional incluyen parámetros antropométricos (pliegue
• Aumento de las hospitalizaciones
cutáneo del tríceps y perímetro de la parte intermedia del bra‑
• Prolongación de la estancia en el hospital
• Funcionamiento psicosocial alterado
zo), concentraciones séricas de proteína (albúmina y transferrina),
electrólitos séricos, recuento de linfocitos, respuesta cutánea a la

inyección intradérmica de antígenos, concentración de hemoglo‑

bina, hematócrito, concentración urinaria de creatinina y concen‑
tración sérica de hierro. Siempre que sea posible, deben hacerse
los esfuerzos necesarios para mantener la nutrición adecuada por V. yugular interna
vía oral. En algunas instituciones, se usan fármacos procinéticos,
V. basílica
como la metoclopramida, para aumentar el vaciamiento gástrico en mediana V. cefálica
personas con saciedad temprana y retraso del vaciamiento gástrico.
Si es imposible mantener la nutrición con la ingestión, a veces
es necesario el apoyo nutricional por vía enteral. Los pacientes con
cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia o alguna combi‑ V. cefálica mediana
nación de intervención quirúrgica, radiación y quimioterapia tienen V. basílica
un riesgo muy alto de ingestión alterada y alteraciones del estado V. axilar
hidroelectrolítico. Cada vez es más frecuente que a los enfermos
V. subclavia
con riesgo de alteración nutricional grave, se les instale una sonda
V. braquiocefálica
de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) antes de iniciar el
tratamiento antineoplásico y de la aparición de pérdida de peso y Vena cava superior
otras consecuencias de la ingestión limitada (Cady, 2007). Cuando Figura 16‑6 Un catéter central de inserción periférica se avanza
sea necesario, se enseña al paciente y los familiares cómo utilizar por la vena cefálica o la basílica hacia la vena axilar, subclavia o
la nutrición entérica en el hogar. braquiocefálica o a la vena cava superior.
Si hay malabsorción, puede iniciarse la restitución de enzimas y
vitaminas. Las estrategias adicionales incluyen cambio en el esquema
de alimentación, uso de dietas simples y alivio de la diarrea. Si la dolor puede ser agudo, lo más frecuente es que se caracterice por ser
malabsorción es grave, tal vez sea necesaria la nutrición parenteral. crónico (para obtener más información sobre el dolor relacionado
Sin embargo, los pacientes con cáncer avanzado cuya esperanza de con el cáncer, v. cap. 13). Como en otras situaciones que implican
vida es < 3 meses casi nunca se consideran elegibles para alimentarlos dolor, la experiencia del dolor por cáncer depende de factores físicos,
por vía parenteral (Mirhosseini, Fainsinger y Baracos, 2005). La nu‑ psicosociales, culturales y espirituales.
trición parenteral puede administrarse de varias maneras: a través de El cáncer puede generar dolor de varias formas (tabla 16‑7).
un dispositivo de acceso venoso de permanencia prolongada (p. ej., El dolor relacionado con el proceso maligno subyacente es el
catéter auricular derecho), por un puerto venoso implantado o por que aflige a 75 % de todos los sujetos con cáncer (Abraham,
un catéter central de inserción periférica (fig. 16‑6). El personal de 2005). El dolor también es resultado de varios tratamientos. El
enfermería enseña al paciente y la familia a cuidar el dispositivo traumatismo quirúrgico produce dolor agudo. A veces surgen sín‑
de acceso venoso y a suministrar la nutrición parenteral. El per‑ dromes dolorosos crónicos, como las neuropatías posquirúrgicas
sonal de enfermería de atención en el hogar pueden ayudar con la (dolor causado por lesión del tejido nervioso). Algunos fármacos
administración de la nutrición enteral en casa o supervisarla. quimioterápicos causan necrosis tisular, neuropatías periféricas
Las intervenciones para reducir la caquexia casi nunca prolon‑ y estomatitis, todas ellas fuentes potenciales de dolor, mientras
gan la supervivencia ni mejoran mucho el estado nutricional. Antes que la radiación quizá origine dolor por inflamación cutánea u
de instituir estrategias nutricionales con penetración corporal, la orgánica. Los pacientes oncológicos tal vez tengan otras fuentes
enfermera debe valorar con cuidado al paciente y analizar las op‑ de dolor, como artritis o migrañas, que no se relacionan con el
ciones con él y los parientes. El tratamiento dietético creativo, la cáncer ni con su tratamiento.
alimentación enteral (por sonda) o la alimentación parenteral pue‑ El personal de enfermería evalúa al enfermo para identificar el
den ser necesarios para asegurar la nutrición adecuada. La atención origen y el sitio del dolor, así como los factores que los intensifican,
también se dirige a la prevención del traumatismo, la infección y como temor y aprehensión, fatiga, ira y aislamiento social. Las
otras complicaciones que aumenten las demandas metabólicas. escalas de evaluación del dolor (v. cap. 13) son útiles para valorar el
dolor del paciente antes de instituir intervenciones que lo alivien y
Alivio del dolor para evaluar la eficacia de tales intervenciones. También se analizan
Se calcula que 90 a 95 % de los enfermos con cáncer progresivo otros síntomas que contribuyen a la experiencia del dolor, como
experimenta dolor (Stoneberg y von Gunten, 2006). Aunque el la náusea y la fatiga.
Tabla 16‑7 Ejemplos de las fuentes del dolor por cáncer

Fuente Descripción Cáncer subyacente
Metástasis ósea Pulsátil, dolorimiento Mamario, prostático, mieloma
Compresión del nervio, infiltración Ardoroso, agudo, hormigueo Mamario, prostático, linfoma
Obstrucción linfática o venosa Sordo, dolorimiento, tirantez Linfoma, mamario, sarcoma de Kaposi
Isquemia Agudo, pulsátil Sarcoma de Kaposi
Obstrucción orgánica Sordo, cólico, lacerante Colónico, gástrico
Infiltración del órgano Distensión, cólico Hepático, pancreático
Inflamación cutánea, ulceración, infección, necrosis Ardoroso, agudo Mamario, cabeza y cuello, sarcoma de Kaposi

En la sociedad actual, la mayoría de las personas espera que insuficiente del dolor reduce la calidad de vida, que se caracteriza por
el dolor desaparezca o desaparezca pronto y casi siempre es así. sufrimiento, ansiedad, temor, inmovilidad, aislamiento y depresión.
Aunque a menudo es controlable, el dolor del cáncer avanzado a La mejoría de la calidad de vida del enfermo con la atención paliativa
menudo es irreversible y no se elimina con rapidez. Para muchos es tan importante como prevenir una muerte dolorosa.
pacientes, con frecuencia el dolor se considera una señal de que
el tumor crece y la muerte se aproxima. Conforme los enfermos Alivio de la fatiga
anticipan el dolor y su ansiedad aumenta, la percepción del mismo La fatiga es uno de los síntomas más importantes y frecuentes en
se intensifica, lo cual causa temor y mayor dolor. Por tanto, el dolor los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer. La fatiga
crónico por cáncer quizá genere un ciclo que progresa del dolor a también se genera por estrés al enfrentar la enfermedad. No siempre
la ansiedad, al temor y de nuevo al dolor, sobre todo cuando este significa que el cáncer avanza o que el tratamiento fracasa. Los
último no se trata de forma adecuada. Por lo regular, el tratamiento posibles factores que contribuyen a la experiencia de la fatiga se
inadecuado del dolor es resultado de ideas equivocadas y conoci‑ resumen en el cuadro 16‑9.
miento insuficiente sobre la valoración del dolor y las intervencio‑ Al evaluar la fatiga, la enfermera distingue entre la fatiga aguda
nes farmacológicas por parte de los pacientes, los familiares y los (que ocurre después de una experiencia que demanda energía) y
profesionales de la salud (Xue, Schulman‑Green, Czaplinski, et al., la fatiga relacionada con el cáncer, la cual se define como «una
2007). En el cap. 13, se presenta información sobre los factores que sensación subjetiva persistente y molesta de cansancio o agota‑
contribuyen a la experiencia dolorosa, la percepción del dolor y la miento relacionada con el cáncer o con su tratamiento, que no es
tolerancia al mismo, así como intervenciones de enfermería para proporcional a la actividad reciente y que interfiere con el funcio‑
aliviarlo. El plan de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7) también namiento usual» (National Comprehensive Cancer Network, 2006b).
presenta estrategias para evaluación y atención de enfermería. La fatiga aguda sirve como mecanismo protector, pero no la fatiga
Por lo general, el tratamiento inadecuado del dolor es resultado relacionada con el cáncer.
de malos entendidos y conocimiento insuficiente sobre la valoración La fatiga es molesta para los pacientes con cáncer que reciben
del dolor y las intervenciones farmacológicas por parte de los pacien‑ tratamiento, para los sobrevivientes y para aquellos que se encuen‑
tes, los familiares y los profesionales de la salud (Xue, et al., 2007). tran en etapas avanzadas de la enfermedad (Mitchell, et al., 2007).
La Organización Mundial de la Salud sugiere una estrategia de Aunque los pacientes pueden describir la fatiga de varias formas,
tres pasos para el tratamiento del dolor por cáncer (fig. 16‑7). Los el personal de enfermería evalúa las sensaciones de desgaste, de‑
analgésicos se administran con base en la intensidad del dolor. En la bilidad, falta de energía, incapacidad para realizar las funciones
figura 16‑8, hay un algoritmo acerca del dolor en el cáncer, creado diarias necesarias y valoradas, falta de motivación e incapacidad
como un conjunto de principios para guiar el uso de analgésicos. para concentrarse. Pueden usarse varias herramientas de valora‑
Ninguna estrategia farmacológica o no farmacológica razonable, ción, como una simple escala análoga visual, cuyo propósito es la
incluidas las que conllevan penetración corporal, deben pasarse por evaluación de la intensidad de la fatiga (Madden y Newton, 2006).
alto a causa de un pronóstico malo o terminal. La enfermera ayuda al El personal de enfermería valora los factores generadores de estrés
paciente y su familia a tomar un rol activo en el control del dolor. El fisiológico y psicológico que contribuyen a la fatiga, como anemia,
personal de enfermería proporciona educación y apoyo para corregir desequilibrios electrolíticos, disfunción orgánica, dolor, náusea,
el temor y los malos entendidos sobre el uso de opioides. El control disnea, estreñimiento, temor y ansiedad.
La función del ejercicio como intervención útil cuenta con
Ausencia de dolor por cáncer el apoyo de varios estudios controlados (Mitchell, et al., 2007;
Young‑McCaughan y Arzola, 2007). El personal de enfermería
ayuda a los pacientes con estrategias no farmacológicas adicionales
Opioide para dolor
moderado a grave para minimizar la fatiga o les asiste para enfrentar la fatiga existente,
Paso 3 como se describe en el plan de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7)
+/− no opioide
+/− adyuvante en la sección Fatiga. En ocasiones, se utilizan las intervenciones
farmacológicas, como antidepresivos para las personas con de
presión; ansiolíticos para quienes padecen ansiedad; hipnóticos
Dolor persistente o ascendente
para los pacientes con trastornos del sueño y psicoestimulantes para
algunos con cáncer avanzado o fatiga que no responde a otras
Opioide para dolor intervenciones (Abraham, 2005).
leve a moderado El personal de enfermería ayuda a los enfermos mediante es‑
Paso 2
+/− No opioide trategias no farmacológicas para minimizar la fatiga o ayudar al
+/− Adyuvante
paciente a enfrentarla.
Mejoría de la imagen corporal
Dolor persistente o ascendente
y la autoestima
El personal de enfermería identifica las amenazas potenciales a la
No opioide imagen corporal del paciente y evalúa la capacidad de éste para en‑
Paso 1 frentar las múltiples agresiones a dicha imagen que se experimentan
+/− Adyuvante
durante la enfermedad y el tratamiento. La entrada en el sistema
de atención de la salud a menudo se acompaña de despersonaliza‑
ción. Las amenazas al concepto personal aparecen cuando el sujeto
Figura 16‑7 Estrategia en escalera de tres niveles adaptada
de la Organización Mundial de la Salud para aliviar el dolor por enfrenta la realidad de la enfermedad, la desfiguración, la posible
cáncer. Pueden combinarse varios fármacos opioides (narcóticos) discapacidad y la muerte. Para adaptarse a los tratamientos o a causa
y no opioides con otros medicamentos para controlar el dolor. de éstos, muchos pacientes con cáncer son obligados a cambiar su

Evaluación del dolor

Evaluar la causa
Valorar localización, intensidad, características
Evaluar etiología Evaluar la localización Evaluar las características del dolor Evaluar intensidad del dolor
¿Dolor nuevo? → Estudio diagnóstico ¿Congruente con los sitios Elegir tratamiento analgésico concomitante Anticipar las opciones farmacológicas
¿Susceptible a radioterapia? tumorales conocidos? con base en la intensidad del dolor
¿Susceptible a quimioterapia? ¿Dolor no maligno? (escala 0-10)
¿Susceptible a neurólisis regional? Nociceptivo Neuropático
0-3 4-6 7-10

Tratamiento Tratamiento
concurrente concurrente con
con AINE antidepresivos No opioide Opioide Opioide potente
tricíclicos (p. ej., paracetamol) (p. ej., oxicodona) (p. ej., morfina)
anticonvulsivos,
corticoesteroides
Con analgésicos adyuvantes
Continuar con no opioides
Decisiones para elección de fármaco

Evaluar la eficacia del tratamiento previo
Evaluar efectos adversos (actuales y pasados)
Elegir fármacos según la evaluación del dolor
Eficacia con el régimen actual Eficacia con el régimen actual Eficacia insuficiente con el régimen Eficacia insuficiente con el régimen
sin efectos adversos con efectos adversos actual sin efectos adversos actual con efectos adversos
Sin cambio Maximizar los analgésicos adyuvantes Titular opioide Corregir efectos adversos
Maximizar analgésicos adyuvantes Titular opioides
Maximizar analgésicos adyuvantes
Nueva evaluación
La frecuencia del contacto con el paciente debe relacionarse con la intensidad del dolor y los efectos adversos
El método de contacto con el paciente depende de la agudeza y la función del paciente
Frecuencia del contacto con el paciente Método del contacto con el paciente
Intensidad del dolor referida Visita a la clínica Visita en el hogar Seguimiento telefónico
por el paciente (escala 0-10) Considerar siempre que Considerar para pacientes Considerar después de
una exploración física y debilitados con dificultad cambios en los fármacos
las pruebas diagnósticas para ir a la clínica como una nueva
ayuden a planear el evaluación
tratamiento Considerar para pacientes
0-3 4-6 7-10 con apoyo limitado de un Considerar evaluaciones
Considerar visitas cuidador telefónicas frecuentes
habituales en pacientes para cambiar pronto la
con estrategias Considerar visitas situación
Según sea 2-3/semana c/24 h habituales para
necesario terapéuticas complejas
para el dolor pacientes con estrategias Considerar para los
terapéuticas complejas enfermos más estables a
para el dolor manera de verificación
Regreso a las decisiones para elegir el fármaco después de cada evaluación
¿Dolor nuevo? Regresar a la evaluación del dolor
Figura 16‑8 El algoritmo para el dolor por cáncer (caso con el nivel más alto) es un modelo de árbol de decisiones para el tratamiento
del dolor que se elaboró como una interpretación de la Guideline for Cancer Pain de la AHCPR, 1994. Copiado con autorización de
DuPen, A. R., DuPen, S., Hansberry, J., et al. (2000). An educational implementation of a cancer pain algorithm for ambulatory care.
Pain Management Nursing, 1(4), 118.

controlarse por largos periodos si se tratan pronto. A pesar de esto,

Cuadro 16‑9 • Causas de fatiga en pacientes con cáncer muchos enfermos y su familia consideran el cáncer como una en‑
fermedad letal que siempre se acompaña de dolor, sufrimiento, de‑
• Dolor, prurito
• Nutrición desequilibrada por anorexia, náusea, vómito, caquexia bilitamiento y emaciación. El duelo es una respuesta normal a estos
• Desequilibrio electrolítico por vómito o diarrea temores y a las pérdidas reales o potenciales: pérdida de la salud, de
• Protección ineficaz por neutropenia, trombocitopenia, anemia las sensaciones normales, la imagen corporal, la interacción social, la
• Alteración de la integridad tisular por estomatitis, mucositis sexualidad y la intimidad. Es probable que los enfermos, los miem‑
• Movilidad física alterada consecutiva a daños neurológicos, bros de su familia y los amigos pasen por un proceso de duelo debido
intervención quirúrgica, metástasis ósea, dolor y uso de anal a la pérdida del tiempo de calidad que pueden pasar con otros, el
gésicos vacío en cuanto a planes futuros e incumplidos y por la carencia de
• Conocimiento incierto y deficiente sobre el proceso de la en control sobre el cuerpo y las reacciones emocionales del enfermo.
fermedad y el tratamiento Cuando el paciente y su familia reciben el diagnóstico de cáncer,
• Ansiedad relacionada con temor, diagnóstico, cambios de
a menudo responden con sorpresa, parálisis e incredulidad. Con
roles, incertidumbre sobre el futuro
• Patrones respiratorios ineficaces por tos, dificultad para res frecuencia, durante esta etapa se les pide tomar las importantes
pirar y disnea decisiones iniciales sobre el tratamiento. Requieren el apoyo de
• Patrón de sueño alterado por tratamientos, ansiedad y dolor médicos, enfermeras y todos los miembros del grupo de salud para
tomar estas decisiones. El personal de enfermería tiene una función
importante en la respuesta a cualquier pregunta del enfermo y su
estilo de vida. Las prioridades y los valores se transforman cuando familia y para aclarar la información que proporcionen los médicos.
la imagen corporal está en riesgo. La intervención quirúrgica que El plan de cuidados de enfermería considera el duelo anticipatorio e
desfigura, la pérdida de pelo, la caquexia, los cambios cutáneos, los incluye estrategias de enfermería para favorecer el avance apropiado
patrones de comunicación alterados y la disfunción sexual amena‑ por el proceso de duelo.
zan la autoestima y la imagen corporal del paciente. Si el paciente llega a la fase terminal de la enfermedad, tal vez él
Es indispensable contar con una estrategia creativa y positiva y los miembros de su familia se encuentren en distintas etapas del
cuando se atiende a individuos con alteración de la imagen corporal. duelo. En tal caso, el personal de enfermería los ayuda a reconocer
Las estrategias de enfermería para atender aspectos relacionados y enfrentar sus reacciones y sentimientos; también les auxilia para
con dicha imagen y la autoestima también se incluyen en el plan explorar sus preferencias por aspectos referentes a la atención del
de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7). El personal de enfermería final de vida, como el retiro del tratamiento activo, el deseo del uso
escucha y asesora al paciente y su familia. Deben considerare las de medidas para apoyo vital y el tratamiento de síntomas. El apoyo,
posibles influencias de la cultura y la edad del enfermo cuando se que puede ser tan sencillo como sostener la mano del paciente o
analizan las preocupaciones y las posibles intervenciones (Roma‑ la mera permanencia con el enfermo en casa o junto a su cama,
nek, McCaul y Sandgren, 2006). contribuye a la tranquilidad de la persona. Después de la muerte
Como resultado del cáncer, los tratamientos y las respuestas de un paciente con cáncer, el contacto con los familiares les ayuda
psicosociales a la experiencia, los pacientes generan diversos pro‑ a elaborar sus sentimientos de pérdida y duelo. En el cap. 17, se
blemas con la sexualidad; se alienta a las personas con alteraciones describe con más detalle los aspectos de atención del final de la vida.
en la sexualidad y la función sexual a discutir sus preocupaciones.
Las principales barreras para analizar la disfunción sexual en los Vigilancia y tratamiento
pacientes con cáncer incluyen la falta de instrumentos de valora‑ de las complicaciones potenciales
ción e intervenciones basadas en evidencia (Bakewell y Volker,
2005). Además, es frecuente que el personal de enfermería y otros Infección
profesionales de la salud no pregunten a los pacientes acerca de sus El personal de enfermería analiza los factores que favorecen la
preocupaciones sexuales y que éstos vacilen en comentarlos. Sin infección en las personas con cáncer en cualquier etapa. Aunque
embargo, los estándares de la práctica de enfermería oncológica la tasa de mortalidad relacionada con infección ha disminuido, ésta
indican la necesidad de valoración de la sexualidad y la ayuda a se mantiene como causa sustancial de morbilidad y mortalidad en
los enfermos y sus parejas para obtener resultados sustanciales para esta población de pacientes (Zitella, Friese, Hauser, et al., 2006). Los
ellos (Wilmoth, 2006). El personal de enfermería que identifica factores que predisponen a la infección se resumen en la tabla 16‑8. El
dificultades fisiológicas, psicológicas o de comunicación relacio‑ enfermo con cáncer a menudo tiene más de un factor predisponente
nadas con la sexualidad o la función sexual se encuentran en una (Friese, 2007). El personal de enfermería vigila los análisis de labora‑
posición clave para ayudar a los pacientes a buscar una evaluación torio para detectar cambios tempranos en los recuentos de leucocitos.
y una intervención especializada, de ser preciso. Se valoran con regularidad los sitios frecuentes de infección, como
faringe, piel, área perianal, aparato urinario y vías respiratorias. Sin
Asistencia en el proceso de duelo embargo, es posible que no aparezcan los signos típicos de infec‑
El personal de enfermería valora el estado psicológico y mental del ción (aumento de volumen, enrojecimiento, secreción y dolor) en
paciente mientras él y su familia enfrentan esta experiencia de vida los pacientes inmunodeprimidos por la disminución en la cantidad
o muerte, las desagradables pruebas diagnósticas y los tratamientos, de leucocitos circulantes (la causa de la secreción purulenta) y en
así como el avance de la enfermedad. También evalúa el estado la respuesta inflamatoria local. Es posible que la fiebre sea el único
de ánimo y la reacción emocional a los resultados de las pruebas signo de infección (Marrs, 2006). El personal de enfermería vigila
diagnósticas y al pronóstico y busca evidencia de que el paciente la aparición de infección, sobre todo si hay catéteres con penetración
avanza por las etapas del duelo; puede hablar sobre el diagnóstico corporal o catéteres para infusión.
y el pronóstico con los miembros de la familia. Con frecuencia, la función de los leucocitos está alterada en
Un diagnóstico de cáncer no siempre conlleva un resultado le‑ las personas con cáncer. Hay cinco tipos de leucocitos: neutrófilos
tal. Muchas formas de esta enfermedad son curables, otras pueden (granulocitos), linfocitos, monocitos, basófilos y eosinófilos. Los

Tabla 16‑8 Factores que predisponen a la infección en los pacientes con cáncer
Factores Mecanismos subyacentes
Integridad alterada de piel y mucosas Pérdida de la primera línea de defensa contra los microorganismos invasores
Quimioterapia Los fármacos quimioterápicos que causan mucositis rompen la integridad de la piel y las mucosas.
El daño orgánico causado por ciertos fármacos también predispone al paciente a la infección.
Los efectos, como la fibrosis pulmonar o la miocardiopatía producidas por ciertos compuestos
también predisponen a la infección
Radioterapia La radioterapia dirigida a sitios donde se produce médula ósea puede causar mielosupresión.
También altera la integridad de los tejidos
Modificadores de respuesta biológica Algunos modificadores de la respuesta biológica suprimen la médula ósea y causan disfunción orgánica
Neoplasia maligna Las células malignas infiltran la médula ósea e interfieren con la producción de leucocitos y
linfocitos. Las neoplasias malignas hematológicas (leucemias y linfomas) alteran la función
y la producción de células sanguíneas
Desnutrición La desnutrición altera la producción y la función de las células de la respuesta inmunitaria.
Puede contribuir a la alteración de la integridad cutánea
Fármacos Los antibióticos afectan el equilibrio de la flora normal y permiten que se vuelva patógena.
Este proceso es más frecuente en el tubo digestivo
Los corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ocultan las respuestas inflamatorias
Sonda urinaria La sonda crea un puerto y el mecanismo de entrada para los microorganismos
Catéter intravenoso El catéter es un sitio de entrada para los microorganismos
Otros procedimientos con penetración corporal Los procedimientos crean una vía de entrada y generan la posibilidad de introducir
(p. ej., intervención quirúrgica, paracentesis, toracocentesis, microorganismos externos al sistema
sondas de drenaje, endoscopia, ventilación mecánica)
Equipo contaminado El agua estancada en el equipo de oxígeno permite el crecimiento de microorganismos
Edad La edad creciente se acompaña de una merma en la función orgánica y en la producción
y el funcionamiento de las células del sistema inmunitario
Enfermedad crónica La enfermedad crónica se relaciona con disfunción orgánica y alteración de las respuestas inmunitarias
Infecciones previas Una infección reciente puede agotar y debilitar las respuestas inmunitarias; es posible que las
infecciones previas no hayan desaparecido del todo; el uso previo de antibióticos quizá modifica
la flora normal, lo cual permite que se vuelva patógena
Viaje reciente Los viajes, sobre todo a regiones poco desarrolladas, permiten la exposición a infecciones y enfermedad
Excretas de mascotas La exposición a excretas de mascotas, sobre todo del paciente inmunodeprimido, puede causar
infecciones, como la toxoplasmosis (Toxoplasma gondii)
Hospitalización prolongada La hospitalización permite la exposición a la infección intrahospitalaria y colonización
con nuevos microorganismos
neutrófilos, que constituyen 60 a 70 % del total de leucocitos, son el RAN disminuye. Cuando este último baja a una cantidad de
la principal defensa del cuerpo contra microorganismos invasores, células < 1 500 / mm3, el riesgo de infección es alto; un recuento
atrapan y destruyen a los agentes infecciosos mediante la fago‑ de células < 500 / mm3 indica un riesgo grave de infección (Marrs,
citosis. Tanto el recuento total de leucocitos como el porcentaje 2006). El nadir es el RAN más bajo después de la quimiotera‑
de neutrófilos son determinantes importantes de la capacidad del pia o la radioterapia que suprimen la función de la médula ósea
individuo para combatir la infección. El descenso en la cantidad de (mielosupresión). Los pacientes con fiebre y neutropenia se va‑
leucocitos circulantes se denomina leucopenia. La granulocitopenia loran en busca de factores que eleven el riesgo de infección; si
es la reducción en el recuento de neutrófilos. procede,también se buscan fuentes infecciosas mediante cultivos
El recuento diferencial de leucocitos identifica las cantidades de sangre, esputo, orina, heces, catéteres IV o urinarios y heridas.
relativas de cada tipo, con distinción entre los neutrófilos poli‑ Además, a menudo se obtiene una radiografía torácica para buscar
morfonucleares o neutrófilos segmentados (neutrófilos maduros, infecciones pulmonares.
notificados como polimorfonucleares, PMN o segmentados) y las La defensa contra la infección se altera de muchas maneras dis‑
formas inmaduras de los neutrófilos (referidos como bandas o me‑ tintas. La integridad de la piel y las mucosas se pone en riesgo por
tamielocitos). El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) se calcula los múltiples procedimientos con penetración corporal diagnósticos
con la fórmula siguiente: y terapéuticos, así como por los efectos nocivos de la inmovilidad.
Las alteraciones nutricionales consecutivas a la anorexia,
(leucocitos totales) × (% neutrófilos segmentados + bandas)
RAN = náusea, vómito, diarrea y la enfermedad subyacente alteran la
100 capacidad del cuerpo para combatir las infecciones. Los fármacos,
Por ejemplo, si el recuento total de leucocitos es 6 000 célu‑ como los antibióticos, modifican la flora normal, lo cual permite
las / mm3 y los neutrófilos segmentados constituyen el 25 % y las el crecimiento excesivo de flora anormal y microorganismos pató‑
bandas el 25 %, el RAN es de 3 000 células / mm3. genos. Asimismo, otros fármacos afectan la respuesta inmunitaria
La neutropenia, un recuento demasiado bajo de RAN, conlleva (cap. 50). El cáncer mismo puede producir defectos en la inmuni‑
un aumento en el riesgo de infección, el cual se eleva conforme dad celular y humoral. El cáncer avanzado puede obstruir vísceras

huecas (p. ej., intestino), vasos sanguíneos y linfáticos, lo cual crea riesgo, aquéllos con neutropenia o con neoplasias malignas hema‑
un ambiente favorable para la proliferación de microorganismos tológicas presentan la posibilidad más alta. Las personas con signos
patógenos. En algunos pacientes, las células tumorales infiltran y síntomas de septicemia y choque séptico inminente requieren
la médula ósea e impiden la formación normal de leucocitos. Sin hospitalización inmediata y tratamiento intensivo en la unidad
embargo, lo más frecuente es que el descenso de los leucocitos sea de cuidados intensivos.
resultado de la mielosupresión por la quimioterapia o la radiación. Las manifestaciones del choque séptico (cap. 15) incluyen altera‑
En ocasiones, la neutropenia grave amerita retrasos en la adminis‑ ción del estado mental, temperatura inferior a la normal o elevada,
tración de tratamientos inmunosupresores o ajustes en la dosis, piel fría y pegajosa, disminución del gasto urinario, hipotensión,
aunque el uso de factores de crecimiento hematopoyético, también taquicardia, otras arritmias, desequilibrios electrolíticos, taquipnea
llamados factores estimulantes de colonias (v. descripción pre‑ y valores anormales de gases sanguíneos arteriales. Se instruye a los
via), ha disminuido la gravedad y la duración de la neutropenia pacientes y sus familiares acerca de los signos de la septicemia,
causada por quimioterapia y radiación mielosupresoras. El uso los métodos para prevenir la infección y las acciones a tomar si
de estos factores ayuda a disminuir el riesgo de infección y, tal aparecen manifestaciones de infección o septicemia.
vez, a mantener los regímenes terapéuticos, las dosis, la eficacia El choque séptico casi siempre se debe a infecciones abrumado‑
del tratamiento y la calidad de vida. ras por bacterias gramnegativas, pero la incidencia de infecciones
El personal de enfermería está en una posición clave para ayudar por grampositivos va en aumento a causa de los dispositivos para
a prevenir e identificar los síntomas de infección, como se explica acceso venoso prolongado. Los pacientes con neutropenia prolon‑
en el plan de cuidados de enfermería (cuadro 16‑7). Aunque se usan gada o neoplasias hematológicas también son más susceptibles
múltiples prácticas para el control de infecciones, es notable la falta a las infecciones micóticas y virales. En un enfermo con choque
de evidencia que las apoye (Zitella, et al., 2006). Los lineamien‑ inminente, el personal de enfermería vigila con frecuencia la
tos de la práctica clínica elaborados por la Oncology Nursing Society temperatura, el estado hemodinámico y la función respiratoria.
(ONS), la Infusion Nurses Society (INS), la National Comprehensive Se realizan evaluaciones neurológicas para detectar cambios en
Cancer Network (NCCN) y la American Society of Clinical Oncology la orientación y la capacidad de respuesta. El estado de los líqui‑
(ASCO) se usan para guiar las intervenciones. Para la investigación, dos y los electrólitos se vigila mediante la medición de ingresos
son prioridades las intervenciones para prevenir la infección y los y egresos de líquidos y la cuantificación de electrólitos séricos.
formatos educativos para enseñar a los pacientes y los familiares Los valores de gases sanguíneos arteriales y la oximetría del pulso
lo pertinente de la infección. permiten evaluar la oxigenación tisular. El personal de enfer‑
Las bacterias grampositivas (especies de estreptococos, entero‑ mería administra líquidos IV, productos sanguíneos, fármacos
cocos y estafilococos) son los microorganismos infectantes aisla‑ vasopresores e inotrópicos según las indicaciones para mantener
dos con mayor frecuencia. Los hongos, como Candida albicans, la presión sanguínea y la perfusión tisular, además de antibióticos
también contribuyen a la incidencia de infecciones graves. La causa de amplio espectro, que a veces se prescriben desde el principio
más frecuente de infecciones virales en pacientes inmunodeficientes para combatir la infección subyacente (cap. 15). A menudo son
son los virus herpes y los respiratorios. necesarios el oxígeno complementario y la ventilación mecáni‑
Es probable que la fiebre sea el signo más importante de infec‑ ca. Los esteroides sistémicos y la drotrecogina alfa (proteína C
ción en los pacientes inmunodeprimidos. En los enfermos neu‑ activada humana recombinante) se usan en algunos centros para
tropénicos, debe notificarse y corregirse pronto cualquier lectura pacientes con choque séptico grave y prolongado o para quienes
individual de ≥ 38,3 °C (101 °F) o ≥ 38,0 °C (100,4 °F) durante ≥ 1 h tienen riesgo de generar trastornos en la coagulación (Gobel y
(NCCN, 2008c). Se prescriben antibióticos para tratar las infec‑ Peterson, 2006).
ciones después del cultivo de la secreción de una herida, exudados,
esputo, orina, heces o sangre. Deben considerarse con cuidado la Hemorragia
neoplasia maligna subyacente, el tratamiento antineoplásico previo, Las plaquetas son esenciales para la coagulación normal (hemosta‑
el recuento absoluto de neutrófilos, las enfermedades concomitantes sia). La trombocitopenia (el descenso en la cantidad de las plaquetas
y otros factores del paciente antes de decidir el tratamiento anti‑ circulantes) es la causa más frecuente de hemorragia en personas
biótico inicial más apropiado. La NCCN cuenta con lineamientos con cáncer y casi siempre se define como un recuento plaquetario
para la prevención y el tratamiento de infecciones relacionadas < 100 000 / mm3 (0,1 × 1012 / L). Cuando la cantidad de plaquetas
con cáncer (NCCN, 2008c). Los pacientes neutropénicos se tra‑ está entre 20 000 y 50 000 / mm3 (0,02 a 0,05 × 1012 / L), el riesgo
tan con antibióticos de amplio espectro antes de identificar el mi‑ de hemorragia aumenta. Los recuentos plaquetarios < 20 000 / mm3
croorganismo infectante por la elevada incidencia de mortalidad (0,02 × 1012 / L) conllevan un riesgo mayor de hemorragia espontá‑
relacionada con la infección no tratada. El tratamiento antibiótico nea; por ello es necesaria la transfusión plaquetaria.
de amplio espectro se dirige a los agentes patógenos más probables. La trombocitopenia a menudo es resultado de la mielosupresión
Es importante que el personal de enfermería aplique estos medi‑ después de ciertos tipos de quimioterapia y radiación o de la infil‑
camentos pronto y según el horario para lograr concentraciones tración tumoral de la médula ósea. En algunos casos, la destrucción
sanguíneas adecuadas de los fármacos. Una vez que se identifica plaquetaria se debe al crecimiento del bazo (hiperesplenismo) y a
el microorganismo infectante, si es pertinente, se prescribe un tra‑ la función alterada de anticuerpos, lo cual ocurre en la leucemia y
tamiento antibiótico más específico. el linfoma. El plan de cuidados de enfermería incluye valoración
de los parámetros e intervenciones para pacientes con riesgo de
Choque séptico hemorragia (cuadro 16‑7).
El personal de enfermería valora al paciente con frecuencia para En unas cuantas circunstancias, el personal de enfermería puede
detectar infección e inflamación durante toda la evolución de la administrar IL‑11, que está aprobada por la FDA para prevenir
enfermedad. La septicemia y el choque séptico son complicacio‑ trombocitopenia grave con el propósito de disminuir la necesidad
nes que ponen en peligro la vida y deben prevenirse o detectarse de transfusiones plaquetarias después de quimioterapia mielosu‑
y tratarse pronto. Aunque todos los pacientes con cáncer tienen presora en pacientes con neoplasias malignas no mieloides, como

se describió antes. A veces se prescriben fármacos adicionales para eclesiásticos, enfermeras parroquiales, grupos de apoyo) para ayu‑
corregir la hemorragia consecutiva a trastornos de la coagulación. dar al paciente y sus cuidadores.
Promoción de la atención en el hogar Consideraciones gerontológicas
y la comunidad Más del 60 % de todos los cánceres nuevos ocurre en personas
Enseñanza del cuidado personal > 65 años de edad y ∼ 70 % de las muertes por cáncer se presenta
en pacientes de ≥ 65 años (Lynch, Marcone y Kagan, 2007). Las
Cada vez con más frecuencia, los pacientes con cáncer se diagnos‑
cifras crecientes de personas > 65 años de vida con cáncer dio origen
tican y tratan en centros ambulatorios, con periodos mínimos de al surgimiento de la oncología geriátrica, una disciplina multidi‑
hospitalización o sin ella. El personal de enfermería de clínicas mensional y multidisciplinaria para tratar a la población geriátrica
ambulatorias a menudo tienen la responsabilidad de la educación con cáncer creciente (Lynch, et al., 2007).
del paciente y la coordinación de la atención en el hogar. El cam‑ El personal de enfermería que trabaja con pacientes geriátricos
bio de la atención de la institución de atención aguda a la casa o debe comprender los cambios fisiológicos normales del envejeci‑
a una clínica ambulatoria coloca gran parte de la responsabilidad miento y las implicaciones para el paciente con cáncer (tabla 16‑9).
de la atención en el paciente y la familia, para lo cual es necesaria Estos cambios que afectan todos los sistemas corporales al final
la educación que les permita cumplir con ella. Al principio, la podrían influir en las respuestas del enfermo al tratamiento (Licht‑
enseñanza se enfoca en las necesidades probables de atención más man, 2006). Además, muchos ancianos tienen otras enfermedades
inmediatas en el hogar. crónicas que requieren múltiples medicamentos. La existencia de
Los efectos adversos de los tratamientos y los cambios en el enfermedades concomitantes y el uso de varios fármacos contribuye
estado del paciente deben informarse de modo verbal, con respaldo a las interacciones farmacológicas y a la toxicidad en esta población
por escrito. Las estrategias para atender los efectos adversos del (Extermann y Hurria, 2007).
tratamiento se analizan con el enfermo y su familia. Otras necesi‑ Se conoce poco sobre los efectos y la tolerancia de la perso‑
dades de aprendizaje dependen de las prioridades que transmitan el na de edad avanzada a la quimioterapia, bioterapia y radiación
paciente y sus familiares, así como de la complejidad de la atención porque hay pocos estudios sobre los efectos de los tratamientos
requerida en casa. anticancerosos en esta población (Lichtman, 2006). Además, los
Los avances tecnológicos permiten la administración domés‑ pacientes de edad avanzada tienen una representación muy baja en
tica de quimioterapia, nutrición parenteral, productos sanguí‑ los estudios clínicos oncológicos (Lichtman, Wildiers, Chatelut,
neos, antibióticos parenterales y analgésicos, así como el alivio et al., 2007). Los efectos tóxicos potenciales de la quimioterapia,
de síntomas y los cuidados de los dispositivos de acceso vascular. como daño renal, mielosupresión, fatiga y miocardiopatía, se
Aunque el personal de enfermería de atención en el hogar brindan intensifican por el deterioro de la función orgánica y la dismi‑
cuidados y apoyo a los pacientes que reciben este tipo de aten‑ nución de las reservas fisiológicas. Es probable que se retrase la
ción, los pacientes y sus familiares necesitan instrucción y apoyo recuperación de los tejidos normales después de la radioterapia
que les permita sentirse cómodos y competentes en el manejo de y los pacientes geriátricos pueden experimentar efectos adversos
estos tratamientos en casa. Las visitas de vigilancia y las llamadas más graves, como mucositis, náusea, vómito y mielosupresión.
telefónicas de la enfermera ayudan a identificar problemas y a me‑ Debido a la cicatrización alterada y el declive en la función
nudo son tranquilizadoras, aumentan la comodidad del enfermo pulmonar y cardiovascular, los ancianos se recuperan con más
y su familia en el control de aspectos nuevos y complejos de la lentitud de las intervenciones quirúrgicas. También presentan
atención. El contacto continuo facilita la evaluación del progreso mayor riesgo de complicaciones, como atelectasias, neumonía e
y las necesidades del paciente y su familia. infecciones de la herida.
Atención continua Varios estudios muestran que en comparación con los pacientes
más jóvenes, algunas personas de edad avanzada con cáncer reciben
Con frecuencia está indicada la referencia para atención en el hogar tratamiento inferior al estándar o al óptimo (Bouchardy, Rapity,
para personas con cáncer. Las responsabilidades del personal de Blagojevic, et al., 2007). El acceso de los ancianos a la atención
enfermería visitante incluyen evaluación del ambiente doméstico, oncológica de calidad puede estar limitado por actitudes discrimi‑
con sugerencia de modificaciones para la casa con el objeto de nadoras o fatalistas de los profesionales de la salud, los cuidadores
ayudar al paciente y la familia a satisfacer sus necesidades físicas; y los pacientes mismos. Los problemas, como la pérdida gradual de
provisión de atención física y valoración del efecto psicológico y recursos de apoyo, el deterioro de la salud o la pérdida del cónyuge
emocional de la enfermedad en el sujeto y sus parientes. o la falta de disponibilidad de familiares o amigos pueden limitar
La apreciación de los cambios en el estado físico del sujeto y la el acceso a la atención y la asistencia en las actividades de la vida
notificación de los cambios relevantes al médico ayudan a asegurar diaria. Además, el efecto económico de la atención de la salud puede
las modificaciones apropiadas y oportunas en el tratamiento. El ser grande para quienes viven con recursos fijos.
personal de enfermería que atiende en el hogar también confirma No es infrecuente que los pacientes geriátricos retrasen la noti‑
que el tratamiento del dolor sea adecuado y que otras estrategias ficación de síntomas, ya que los atribuyen a la «vejez». Muchas per‑
sean eficaces para prevenir o atender los efectos adversos del trata‑ sonas de edad avanzada no quieren informar sobre su enfermedad
miento y el avance de la enfermedad. por temor a perder su independencia o seguridad financiera. Hay
Es necesario revisar la comprensión que el paciente y su familia que considerar las pérdidas sensoriales (p. ej., auditivas y visuales)
tienen del plan terapéutico y las estrategias de atención, además y las deficiencias en la memoria cuando se planea la educación del
de reforzar la enseñanza previa. La enfermera facilita la coordina‑ paciente, ya que afectan la capacidad del mismo para procesar y
ción de la atención mediante la comunicación cercana con todos retener información. En tales casos, el personal de enfermería actúa
los profesionales de la salud implicados; puede hacer referencias como abogado del paciente, alienta su independencia e identifica
y coordinar los recursos comunitarios disponibles (p. ej., oficina recursos de apoyo cuando es necesario. El personal de enfermería
local de la American Cancer Society, auxiliares domésticos, grupos debe estar consciente de las necesidades especiales de la población

Tabla 16‑9 Cambios relacionados con el envejecimiento y sus efectos

en los pacientes con cáncer
Cambios relacionados con el envejecimiento Implicaciones
Sistema inmunitario alterado Aplicación de precauciones especiales para evitar la infección; vigilancia de la aparición de signos
y síntomas atípicos de infección
Alteración de la absorción, la distribución, Obliga al cálculo cuidadoso de la quimioterapia y la evaluación frecuente de la respuesta farmacológica
el metabolismo y la eliminación de fármacos y los efectos adversos; tal vez sea necesario ajustar la dosis
Mayor prevalencia de otras enfermedades crónicas Vigilancia del efecto del cáncer o su tratamiento en otras enfermedades crónicas; vigilancia de la tolerancia
del paciente al tratamiento del cáncer; revisión constante de la aparición de interacciones con los fármacos
usados para las enfermedades crónicas
Disminución de la reserva renal, respiratoria Debe mantenerse una actitud proactiva para prevenir disfunción renal, atelectasias, neumonía y afectación
y cardíaca cardiovascular; es necesario vigilar la aparición de efectos adversos del tratamiento oncológico
Disminución de la integridad cutánea y tisular; Prevención de úlceras por presión causadas por la inmovilidad; vigilancia de la piel y las mucosas para detectar
reducción de masa corporal; cicatrización tardía cambios producidos por la radiación o la quimioterapia; valoración constante del estado nutricional
Disminución de la fuerza musculoesquelética Prevención de caídas; evaluación del apoyo para las actividades de la vida diaria en casa; se alienta el uso
de dispositivos de asistencia para la movilidad
Funciones neurosensoriales disminuidas: Debe brindarse enseñanza e instrucciones modificadas según los cambios visuales y auditivos del paciente;
pérdida visual, auditiva y de la sensibilidad han de proporcionarse instrucciones sobre seguridad y cuidado de la piel distal de las extremidades;
táctil distal en extremidades se evalúa la seguridad en el hogar
Alteración de recursos sociales y económicos Se lleva a cabo una evaluación en busca de dificultades financieras, condiciones de vida y recursos de apoyo
Posibles cambios en la capacidad cognitiva Debe proporcionarse enseñanza y apoyo modificados para que concuerden con el nivel de funcionamiento
y emocional y seguridad del paciente
geriátrica y trabajar en conjunto con los profesionales de otras asumirse que todos los síntomas se relacionan con el cáncer.
disciplinas para satisfacer las necesidades identificadas. Los síntomas nuevos se evalúan y tratan de forma intensiva, si
es posible, para aumentar la comodidad del enfermo y mejorar
Atención en las urgencias oncológicas su calidad de vida.
En la tabla 16‑10, se presentan los cuidados de enfermería y médicos La debilidad, la inmovilidad, la fatiga y la inactividad casi siem‑
en caso de urgencias oncológicas. pre se incrementan en el cáncer avanzado a causa de la enfermedad,
el tratamiento, la ingestión nutricional insuficiente o la disnea. El
Atención al paciente con cáncer avanzado personal de enfermería trabaja con el paciente y su familia para
Es probable que las personas con cáncer avanzado experimenten establecer objetivos realistas y mejorar el bienestar. Las medidas
muchos de los problemas ya descritos, pero todos en mayor grado. incluyen uso de métodos para conservar energía a fin de realizar
Los síntomas del tubo digestivo, los trastornos nutricionales, la las tareas y actividades que el individuo valore más.
pérdida de peso y la caquexia aumentan la susceptibilidad de los Se hacen esfuerzos para otorgar al individuo tanto control e
individuos a la lesión cutánea, el desequilibrio hidroelectrolítico independencia como desee, pero con la seguridad de que tendrá
y la infección. apoyo y ayuda cuando los necesite. Además, los grupos de salud
Aunque no todos los pacientes oncológicos sienten dolor, quie‑ trabajan con el enfermo y su familia para establecer y cumplir
nes lo padecen a menudo temen que se trate de manera adecuada. los deseos del paciente acerca de métodos terapéuticos y atención
Aunque es probable que el régimen terapéutico en esta etapa de la conforme se avanza a la fase agónica de la enfermedad y hacia
enfermedad sea paliativo, en lugar de curativo, la prevención y el la muerte.
tratamiento de los problemas pueden mejorar mucho la calidad de
vida del enfermo. Por ejemplo, se recomienda el uso de analgesia Centros de cuidados prolongados
a intervalos establecidos, no «en caso necesario». Si se trabaja con (de cuidados terminales)
el paciente y su familia y con otros profesionales de la salud para Durante muchos años, la sociedad fue incapaz de tratar de forma
tratar el dolor, con frecuencia se mejora la comodidad del sujeto apropiada a los pacientes en las etapas más avanzadas del cáncer
y su sensación de control. Se agregan otros medicamentos (p. ej., y ellos morían en instituciones de atención aguda, en lugar de su
sedantes, tranquilizantes, relajantes musculares, antieméticos) para hogar o en centros diseñados para satisfacer sus necesidades. Los
optimizar la comodidad del paciente. requerimientos de los pacientes con enfermedades terminales se
Si el enfermo es prospecto para radioterapia o intervención cubren mejor con un programa multidisciplinario que se enfoque en
quirúrgica con la finalidad de aliviar el dolor, se explican las con‑ la calidad de vida, la paliación sintomática y la provisión de apoyo
secuencias de estos procedimientos (p. ej., bloqueo nervioso per‑ psicosocial y espiritual para los enfermos y sus familias cuando ya
cutáneo, cordotomía) al enfermo y sus familiares. Se toman las no es posible curar ni controlar la enfermedad. El concepto de cen‑
medidas para prevenir las complicaciones que se producen por la tro de cuidados terminales es el que mejor llena estas necesidades.
sensibilidad alterada, la inmovilidad y los cambios en la función Lo más importante es que el centro de la atención es la familia,
intestinal o vesical. además del paciente. La atención de cuidados terminales puede
Con la aparición de cada nuevo síntoma, los pacientes te‑ brindarse en varias instituciones: independientes, en el hospital,
men que la enfermedad haya avanzado. Sin embargo, no puede en centros comunitarios o en el hogar.

Tabla 16‑10 Urgencias oncológicas: manifestaciones y tratamiento

Urgencia Manifestaciones clínicas y datos diagnósticos Tratamiento
Síndrome de vena cava superior (SVCS)
Compresión o invasión de la vena cava superior Datos clínicos Médico
por el tumor, ganglios linfáticos crecidos, trombo Afectación gradual o súbita del drenaje venoso • R adioterapia para reducir el tumor y aliviar
intraluminal que obstruye la circulación o el que causa: los síntomas
drenaje de cabeza, cuello, brazos y tórax. Casi • Disnea progresiva, tos, ronquera, dolor torácico • Quimioterapia para tumores quimiosensibles
siempre se debe a cáncer pulmonar; también puede y edema facial (p. ej., linfoma, cáncer pulmonar microcítico)
ocurrir con cáncer mamario, sarcoma de Kaposi, • E dema de cuello, brazos, manos y tórax; sensación o cuando ya se radió el mediastino a su máxima
timoma, linfoma y metástasis mediastínicas de tirantez cutánea y dificultad para deglutir tolerancia (Kuzin, 2006)
(Kuzin, 2006). Sin tratamiento, el SVCS puede • Posible ingurgitación y distensión de venas • Tratamiento anticoagulante o trombolítico
originar anoxia cerebral (oxígeno insuficiente en yugular, temporal y de los brazos para la trombosis intraluminal
el cerebro), edema laríngeo, obstrucción bronquial • Dilatación de vasos torácicos que causa patrones • Cada vez se usan más las prótesis endovasculares
y muerte venosos prominentes en la pared torácica colocadas por vía percutánea para abrir la VCS
• Aumento de la presión intracraneal, trastornos ocluida (Kuzin, 2006)
visuales, cefalea y alteración del estado mental • Intervención quirúrgica (menos frecuente), como
injerto (sintético o autólogo) para derivación
Diagnóstico
de la vena cava con objeto de desviar el flujo de
El diagnóstico se confirma por:
la obstrucción
• Datos clínicos
• Medidas de apoyo, como oxígeno complementario,
• R adiografía torácica
corticoesteroides y diuréticos
• TC torácica
• IRM torácica De enfermería
La trombosis intraluminal se identifica • Identificar a los pacientes con riesgo de SVCS
en un venograma • Vigilar e informar manifestaciones clínicas
del SVCS
• Vigilar el estado cardiopulmonar y neurológico
• Evitar la punción venosa y la medición
de la presión arterial en una extremidad superior
• Facilitar la respiración mediante la posición
correcta del paciente; esto ayuda a mejorar
la comodidad y reducir la ansiedad causada
por la dificultad respiratoria consecutiva al
edema progresivo
• Favorecer la conservación de energía para
minimizar la disnea
• Vigilar el estado del volumen y administrar
líquidos con cautela para minimizar el edema
• Evaluar los problemas torácicos causados por
la radiación (dificultad para deglutir) y esofagitis
• Vigilar la aparición de alteraciones causadas
por la quimioterapia, como mielosupresión
• Brindar atención posquirúrgica en caso pertinente
Compresión de la médula espinal
Puede causar daño neurológico permanente, Datos clínicos Médico
con morbilidad y mortalidad relacionadas; la • Inflamación local, edema, estasis venosa y riego • R adioterapia para reducir el tumor o detener
compresión de la médula y los nervios radiculares sanguíneo anormal de los tejidos nerviosos la progresión, tratamiento con corticoesteroides
puede ser resultado de tumor, linfomas, colapso • Dolor local o radicular o dolor cervical en los para disminuir la inflamación y edema en el sitio
vertebral o interrupción del flujo sanguíneo a los dermatomas inervados por el nervio radicular de compresión
tejidos nerviosos (Kaplan, 2006b) afectado (Marrs, 2006) (p. ej., el dolor radicular • Intervención quirúrgica para reducir el volumen
El pronóstico depende de la gravedad y la rapidez torácico se extiende en una banda alrededor del del tumor y estabilizar la columna vertebral
de inicio. Cerca del 70 % de las compresiones tórax o el abdomen) si los síntomas progresan a pesar de la radiación
ocurre en el tórax, 20 % en la región lumbosacra • Dolor exacerbado por movimiento, posición o si la fractura vertebral o los fragmentos óseos
y 10 % en el nivel cervical (Marrs, 2006). Las supina, tos, estornudos o maniobra de Valsalva causan daño nervioso adicional; la intervención
metástasis de cánceres mamario, pulmonar, renal, • Disfunción neurológica y deficiencias motoras quirúrgica también es una opción cuando
prostático, el mieloma o el linfoma al hueso o y sensitivas relacionadas (entumecimiento, el tumor no es sensible a la radiación o se localiza
al espacio epidural causan compresión medular hormigueo, sensación de frialdad en el área en un área ya radiada (Kaplan, 2006b)
(Kaplan, 2006b) afectada, incapacidad para detectar vibración, • Se usa la vertebroplastia para estabilizar las
pérdida del sentido de la posición) vértebras cuando hay dolor sin disfunción
• Pérdida motora que va desde debilidad leve hasta neurológica; la vertebroplastia implica la inyección
parálisis flácida percutánea de metacrilato de polimetilo (MP),
• Disfunción vesical y / o intestinal, según el nivel un relleno de cemento óseo, en el cuerpo vertebral
de la compresión (superior a S2, incontinencia (Kaplan, 2006b)
por sobreflujo; de S3 a S5, flacidez del esfínter e • Quimioterapia adyuvante de la radiación para
incontinencia intestinal) pacientes con linfoma o cáncer pulmonar
microcítico
• Nota: a pesar del tratamiento, es menos probable
que los pacientes con función neurológica deficiente
antes del tratamiento recuperen la función motora
y sensitiva completa; las personas con parálisis
completa casi nunca recuperan toda la función
neurológica (Kaplan, 2006b)

Tabla 16‑10 Urgencias oncológicas: manifestaciones y tratamiento (continuación)

Compresión de la médula espinal (cont.)
Diagnóstico De enfermería
• Sensibilidad a la percusión en el nivel de la compresión • Realizar una evaluación continua de la función
• Reflejos anormales neurológica para identificar disfunción existente
• A nomalías sensitivas y motoras y progresiva
• IRM, radiografías de la médula espinal, • Controlar el dolor con fármacos y medidas
gammagramas óseos y TC. El mielograma guiado no farmacológicas
por TC sólo se utiliza en quienes no puede obtenerse • Prevenir las complicaciones de la inmovilidad
una IRM (Kaplan, 2006b) causada por el dolor e hipofunción (p. ej., lesión
cutánea, estasis urinaria, tromboflebitis, eliminación
disminuida de secreciones pulmonares)
• Mantener el tono muscular mediante la ayuda
para realizar ejercicios de amplitud de movimiento
en colaboración con los fisioterapeutas y terapeutas
ocupacionales
• Instituir programas de sondeo urinario intermitente
y entrenamiento intestinal en caso de disfunción
vesical o intestinal
• Brindar aliento y apoyo al paciente y su familia para
enfrentar el dolor y la alteración en el funcionamiento,
el estilo de vida, los roles y la independencia
Hipercalcemia
En pacientes con cáncer, la hipercalcemia es Datos clínicos Médico
una alteración metabólica que pone en riesgo Fatiga, debilidad, confusión, menor capacidad de V. cap. 14
la vida; se produce cuando el calcio liberado respuesta, hiporreflexia, náusea, vómito, estreñimiento,
de los huesos es más de lo que los riñones íleo, poliuria (micción excesiva), polidipsia (sed De enfermería
pueden excretar o los huesos pueden reabsorber. excesiva), deshidratación y arritmias • Identificación de los pacientes con riesgo
Las causas posibles son: de hipercalcemia y búsqueda de signos
• Producción de citocinas, sustancias Diagnóstico y síntomas de hipercalcemia
hormonales y factores de crecimiento en las Concentración sérica de calcio > 11 mg / 100 mL • Proporcionar instrucción al enfermo y su familia;
células cancerosas o por el organismo como (2,74 mmol / L) la prevención y la detección temprana pueden prevenir
respuesta a sustancias producidas por las la muerte
células malignas que inducen degradación • Se enseña a los pacientes en riesgo a reconocer
ósea y liberación de calcio (Kaplan, 2006a) e informar manifestaciones de hipercalcemia
• Uso excesivo de vitaminas y minerales, • Se alienta a los pacientes a consumir 2‑4 L de líquidos
y trastornos no relacionados con el al día, a menos que esté contraindicado por
cáncer, como deshidratación, daño renal, enfermedad renal o cardíaca
hiperparatiroidismo primario, tirotoxicosis, • Explicar el uso de complementos dietéticos
diuréticos tiacídicos y tratamiento hormonal y farmacológicos, como ablandadores fecales
y laxantes para el estreñimiento
• Se recomienda a los pacientes mantener la ingestión
nutricional sin restringir el consumo normal de calco
• Se describe el tratamiento antiemético en caso
de náusea y vómito
• Se estimula la movilidad con énfasis en su
importancia para prevenir la desmineralización
y la degradación óseas
• Se instituyen medidas de seguridad para pacientes
con alteración del estado mental o la movilidad
Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco
El derrame pericárdico es la acumulación Datos clínicos Médico
de líquido en el espacio pericárdico. • Distensión venosa cervical durante la inspiración • Los pacientes con derrames pequeños asintomáticos
El taponamiento cardíaco ocurre cuando (signo de Kussmaul) no requieren tratamiento. Se les vigila para detectar
la acumulación comprime el corazón y, por • Pulso paradójico (descenso > 10 mm Hg en la presión signos y síntomas de mayor acumulación de líquido
tanto, impide la expansión de los ventrículos arterial durante la inspiración; el pulso se fortalece (Higdon y Higdon, 2006)
y el llenado cardíaco durante la diástole. con la espiración) • Pericardiocentesis (aspiración o extracción de líquido
Conforme el volumen ventricular y el gasto • Ruidos cardíacos distantes, frote y galope, matidez pericárdico con una aguja de calibre grande que
cardíaco se reducen, la bomba cardíaca falla cardíaca se inserta en el espacio pericárdico). En derrames
y sobreviene el colapso circulatorio • Taquicardia compensadora (latidos cardíacos más malignos, la pericardiocentesis sólo produce alivio
Cuando el inicio es gradual, el líquido se rápidos para compensar el gasto cardíaco bajo) temporal; el líquido se acumula de nuevo (Story,
acumula con lentitud y la capa externa • Aumento de las presiones venosa y vascular 2006); pueden elaborarse ventanas o aberturas
del pericardio se estira para compensar la quirúrgicas en el pericardio como medida paliativa
Diagnóstico para drenar el líquido al espacio pleural; también
presión ascendente. Se acumula un volumen • La electrocardiografía (ECG) ayuda a diagnosticar
grande de líquido antes que haya síntomas pueden colocarse catéteres en el espacio pericárdico
el derrame pericárdico y fármacos esclerosantes (como bleomicina o tiotepa),
de insuficiencia cardíaca. Cuando el inicio es • En el derrame pequeño, la radiografía torácica muestra
rápido, la presión se eleva muy rápido para que los cuales se inyectan para prevenir que el líquido
pequeñas cantidades de líquido en el pericardio; se acumule de nuevo (Story, 2006)
el pericardio la compense en los derrames voluminosos, la radiografía muestra • R adioterapia o fármacos antineoplásicos, según
un corazón en forma de «garrafa de agua» (se borra la sensibilidad del tumor primario y la intensidad de
el contorno vascular y de las cavidades cardíacas) los síntomas; para derrames leves, pueden prescribirse
• La TC ayuda a diagnosticar derrames pleurales prednisona y diuréticos, con vigilancia constante
y evaluar el efecto del tratamiento del estado del paciente
• Presión del pulso reducida
• Disnea y taquipnea
Continúa


Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco (cont.)
Los tumores malignos, sobre todo los torácicos • Debilidad, dolor torácico, ortopnea, ansiedad, De enfermería
adyacentes (cánceres pulmonar, esofágico, diaforesis, letargo y alteración del estado de • Vigilancia frecuente de signos vitales y saturación
mamario) y el tratamiento antineoplásico conciencia por hipoperfusión cerebral de oxígeno
son las causas más frecuentes de taponamiento • Se busca pulso paradójico
cardíaco. La radioterapia con 4 000 cGy • Se vigila el trazo ECG
o más al mediastino también se ha implicado • Se evalúan los ruidos cardíacos y pulmonares,
en la fibrosis pericárdica, la pericarditis el llenado venoso cervical, el nivel del estado
y el taponamiento cardíaco consecuente. de conciencia, el estado respiratorio, el color
El derrame pericárdico no tratado y la temperatura cutáneos
y el taponamiento cardíaco causan colapso • Se vigila y se registran los ingresos y los egresos
circulatorio y paro cardíaco (Story, 2006) • Se revisan los resultados de laboratorio
(p. ej., gases sanguíneos arteriales y electrólitos)
• Se eleva la cabecera de la cama para facilitar
la respiración
• Se minimiza la actividad física del paciente para
reducir el requerimiento de oxígeno; se administra
oxígeno complementario según la prescripción
• Se realiza higiene bucal frecuente
• Se cambia la posición del paciente y se le pide
que tosa y practique respiraciones profundas cada 2 h
• Según sea necesario, se mantiene el acceso
intravenoso permeable, se orienta al paciente
y se le brindan medidas de apoyo e instrucción
apropiadas
Coagulación intravascular diseminada (CID, también llamada coagulopatía por consumo)
Trastorno complejo de la coagulación Datos clínicos Médico
o fibrinólisis (destrucción de coágulos) que CID crónica: pocos o ninguna manifestación, • Quimioterapia, modificador de la respuesta
causa trombosis o hemorragia. La CID es más o equimosis fácil, hemorragia prolongada por punción biológica, radioterapia o intervención quirúrgica
frecuente en caso de cánceres hematológicos venosa y en sitios de inyección, hemorragia gingival para tratar el cáncer subyacente
(leucemia y linfoma); cáncer de próstata, y hemorragia del tubo digestivo lenta • Tratamiento antibiótico para septicemia
tubo digestivo y pulmones; quimioterapia CID aguda: hemorragia que pone en peligro la vida • A nticoagulantes, como heparina o antitrombina III;
(metotrexato, prednisona, L‑asparaginasa, e infarto; las manifestaciones clínicas de este síndrome reducen la estimulación de las vías de coagulación
vincristina, 5‑fluorouracilo, ciclofosfamida); son diversas y dependen del sistema orgánico afectado • Se usa drotrecogina‑ α con cautela en pacientes
fármacos dirigidos (bevacizumab, talidomida, por trombo, infarto o hemorragia con CID de origen séptico (Ezzone, 2006)
interferón); agentes hormonales (tamoxifeno, • Puede usarse la transfusión de plasma fresco
megestrol) y otros procesos, como traumatismo, Diagnóstico congelado o crioprecipitados (que contienen
septicemia, insuficiencia hepática y anafilaxia • Tiempo de protrombina (TP) prolongado factores de coagulación y fibrinógeno), concentrado
(Enzone, 2006; Viable, 2005) • Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) de eritrocitos y plaquetas como tratamiento de
prolongado restitución para prevenir o controlar la hemorragia
Se forman coágulos sanguíneos cuando
• Tiempo de trombina (TT) prolongado • Aunque es controversial, pueden usarse
se activan los mecanismos de coagulación
• Concentración baja de fibrinógeno antifibrinolíticos, como el ácido aminocaproico,
normales. Una vez activados, la cascada
• Recuento bajo de plaquetas que se relaciona con aumento en la formación
de coagulación se continúa hasta
• Factores de coagulación disminuidos de trombos
consumir los factores de coagulación y las
• Hemoglobina disminuida
plaquetas más rápido de lo que pueden De enfermería
• Hematócrito reducido
reponerse. Los coágulos se depositan en la • Vigilancia de los signos vitales
• Aumento de los productos de la división de fibrina
microvasculatura, lo cual genera un alto riesgo • Medir y documentar los ingresos y los egresos
• Prueba de precipitación del sulfato de protamina
de circulación obstruida, hipoxia y necrosis • Se evalúa color y temperatura cutáneos; ruidos
positiva (prueba de activación de la trombina)
tisular. Además, hay fibrinólisis, se degradan pulmonares, cardíacos e intestinales; nivel del
• Dímero D elevado
los coágulos y se eleva la concentración estado de conciencia, cefalea, trastornos visuales,
• Índice normalizado internacional (INR) prolongado
circulante de sustancias anticoagulantes, dolor torácico, disminución del gasto urinario
• Concentración baja de plasminógeno
lo que pone al sujeto en riesgo de hemorragia y sensibilidad abdominal
(Enzone, 2006) • Se inspeccionan todos los orificios corporales,
sitios de entrada de sondas, incisiones y excreciones
en busca de hemorragia
• Se revisan los resultados de las pruebas de laboratorio
• Se minimiza la actividad física para reducir el riesgo
de lesiones y los requerimientos de oxígeno
• Se previene la hemorragia; se aplica presión
a todos los sitios de punción venosa y se evitan
procedimientos con penetración corporal
no esenciales; se usa máquina de afeitar eléctrica
en lugar de rastrillo; se evita la cinta adhesiva en
la piel y se recomienda la higiene bucal adecuada,
pero suave
• Se ayuda al paciente a girarse, toser y practicar
respiraciones profundas con un horario regular
• Se orienta al paciente, si es necesario; se mantiene
un ambiente seguro y se proporciona información
y medidas preventivas apropiadas


Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIADH)
La liberación continua y descontrolada Datos clínicos Médico
de hormona antidiurética (ADH), producida Concentración de sodio < 125 mEq / L (125 mmol / L): • Se trata la enfermedad subyacente o se eliminan
por las células tumorales o por la estimulación síntomas de hiponatremia, como cambios de los fármacos contribuyentes
anormal del eje hipotálamo‑hipófisis, aumenta personalidad, irritabilidad, náusea, anorexia, vómito, • Se limita el ingreso de líquido a 500‑1 000 mL / día
el volumen del líquido extracelular, causa aumento de peso, fatiga, dolor muscular (mialgia), para aumentar el sodio sérico y reducir la sobrecarga
intoxicación por agua, produce hiponatremia cefalea, letargo y confusión de agua. Si la mera restricción de agua es ineficaz,
y aumenta la excreción urinaria de sodio. Concentración de sodio < 115 mEq / L (115 mmol / L)): a menudo se prescribe demeclociclina para interferir
Conforme el volumen aumenta, los receptores convulsiones, reflejos y marcha anormales, papiledema, con la acción de la ADH y el ANF. Si los síntomas
de estiramiento de la aurícula derecha coma y muerte; el edema es raro neurológicos son graves, están indicados la
responden con la liberación de una segunda restitución parenteral del sodio y el tratamiento
hormona, el péptido natriurético auricular Diagnóstico diurético. Los electrólitos se vigilan con cuidado
(ANF). La liberación de ANF aumenta • Disminución del sodio sérico para detectar desequilibrios secundarios de
la excreción renal de sodio, lo cual agrava • Osmolalidad urinaria elevada magnesio, potasio y calcio. Cuando se controlan los
la hiponatremia • Sodio urinario aumentado síntomas del SSIADH, se trata el cáncer subyacente;
• Nitrógeno ureico en sangre (NUS), creatinina si el exceso de agua continúa a pesar del tratamiento,
La causa más frecuente de SSIADH es
y albúmina séricas bajas por dilución está indicada la intervención farmacológica
el cáncer, sobre todo el pulmonar microcítico.
• Resultado anormal en la prueba de carga de agua (urea y furosemida) (Clancey, 2006)
Diversas enfermedades no malignas,
traumatismos y fármacos se relacionan De enfermería
con el SSIADH. Los antineoplásicos, • Se identifica a los pacientes con riesgo
como vincristina, vinblastina, cisplatino • Se mantienen las mediciones de ingresos y egresos
y ciclofosfamida, así como la morfina incluso cada hora en caso de hiponatremia grave
estimulan la secreción de ADH; esto favorece (Clancey, 2006)
la conservación y la reabsorción de agua en • Se valora nivel del estado de conciencia, ruidos
los riñones. Mientras más líquido se absorbe, pulmonares y cardíacos, signos vitales, peso diario
aumenta el volumen circulatorio, se libera y densidad urinaria específica; se detecta náusea,
ANF y los riñones excretan sodio de manera vómito, anorexia, edema, fatiga y letargo
activa como compensación (Clancey, 2006) • Se vigilan los datos de laboratorio, incluidos
electrólitos, osmolalidad y concentraciones de NUS,
creatinina y sodio urinario
• Se minimiza la actividad del paciente; se verifica
la higiene bucal adecuada; se mantiene la seguridad
ambiental; se restringe el consumo de líquidos
si es necesario
• Se orienta al paciente y se brinda instrucción
y aliento según sea necesario
Síndrome de lisis tumoral
Complicación que puede ser letal; aparece Datos clínicos Médico
cuando la radiación, la bioterapia o la Las manifestaciones clínicas dependen de la magnitud • Para prevenir la insuficiencia renal y restaurar
quimioterapia destruyen cánceres grandes de las alteraciones metabólicas el equilibrio electrolítico, se inicia hidratación
o de crecimiento rápido, como leucemia, • Neurológicas: fatiga, debilidad, pérdida de memoria, intensiva 24‑48 h antes y después de comenzar
linfoma y cáncer pulmonar microcítico alteración del estado mental, calambres musculares, el tratamiento citotóxico para aumentar el volumen
(Higdon y Higdon, 2006). La liberación tetania, parestesias (entumecimiento y hormigueo), urinario y eliminar el ácido úrico y los electrólitos;
del contenido de las células tumorales produce convulsiones la orina se alcaliniza con la adición de bicarbonato
desequilibrio electrolítico (hiperpotasemia, • Cardíacas: presión arterial alta, intervalo QT de sodio a la solución intravenosa para mantener
hipocalcemia, hiperfosfatemia acortado, complejo QRS ensanchado, ondas T un pH urinario de 7‑7,5; esto previene la
e hiperuricemia) porque los riñones no alteradas, arritmias, paro cardíaco insuficiencia renal por precipitación de ácido úrico
pueden excretar las grandes cantidades • Del tubo digestivo: anorexia, náusea, vómito, cólico en los riñones (Gobel, 2006)
de los metabolitos intracelulares liberados abdominal, diarrea, aumento de ruidos intestinales • Si el gasto urinario no es suficiente, usar un diurético
• Renales: dolor en el flanco, oliguria, anuria, de asa o un diurético osmótico (Gobel, 2006)
insuficiencia renal, pH urinario ácido • A lopurinol para inhibir la conversión de ácidos
Otros: gota, malestar, prurito nucleicos en ácido úrico o rasburicasa para oxidar
el ácido úrico en alantoína, que es más soluble
Diagnóstico
que el ácido úrico (Gobel, 2006)
Desequilibrios electrolíticos identificados en análisis
• Se administra una resina para intercambio iónico,
séricos y urinarios; ECG necesario para vigilar las
como sulfonato sódico de poliestireno, para tratar
alteraciones cardíacas (Gobel, 2006)
la hiperpotasemia, ya que se une con el potasio
y se elimina por vía intestinal
• Se administra bicarbonato sódico, glucosa
hipertónica e insulina regular para desplazar
el potasio al interior de las células y reducir
la concentración sérica de potasio
• Se usan geles para unión con fosfato,
como hidróxido de aluminio, para tratar la
hiperfosfatemia por inducción de excreción fecal
de fosfato
• Hemodiálisis cuando el paciente no responde
a las medidas estándar para corregir el ácido úrico
y las alteraciones electrolíticas
Continúa


Síndrome de lisis tumoral (cont.)
De enfermería
• Se identifica a los pacientes en riesgo, incluidos aquellos
que pueden generar síndrome de lisis tumoral hasta una
semana después de completar el tratamiento
• Se instituyen medidas preventivas esenciales
(p. ej., hidratación, alopurinol)
• Se valora la aparición de signos y síntomas
de desequilibrios electrolíticos
• Se mide el pH urinario para confirmar la alcalinización
• Se vigilan las concentraciones de electrólitos
y ácido úrico para detectar sobrecarga de volumen por
hidratación demasiado intensiva
• Instruir al paciente para que informe síntomas
sugestivos de trastornos electrolíticos
Debido a los altos costos del mantenimiento de centros de cui‑ la tabla 16‑11. Muchas organizaciones médicas y de defensa en
dados terminales independientes, la atención a menudo se brinda a todo Estados Unidos recomiendan entregar un plan de cuidados
través de la coordinación de servicios que brindan hospitales, pro‑ en la supervivencia a todos los pacientes con cáncer y su médico
gramas de atención en el hogar y la comunidad. La idea de que los de atención primaria al completar el tratamiento. El plan de aten‑
servicios de atención paliativa sólo son necesarios en circunstancias ción en la supervivencia incluye un resumen del diagnóstico y el
extremas, impide la consulta apropiada y oportuna con especialis‑ tratamiento del cáncer; recomendaciones para la vigilancia y la
tas en atención paliativa (Mc Donald, 2005; Pavlish y Ceronsky, atención, incluidas estrategias para tratar síntomas; necesidades de
2007). Los pacientes deben referirse a servicios de atención paliativa rehabilitación; vigilancia de efectos tardíos, así como vigilancia y
y cuidados terminales de forma oportuna para poder satisfacer las detección de un cáncer nuevo o recurrente. También se hacen re‑
complejas necesidades del paciente. Aunque médicos, trabajadores ferencias para servicios específicos, como las medidas terapéuticas
sociales, clérigos, dietistas, farmacéuticos, fisioterapeutas y volunta‑ para linfedema, grupos de apoyo y asesoría genética. El personal
rios participan en la atención del enfermo, el personal de enfermería de enfermería ayuda a la creación del plan de atención en la super‑
a menudo coordina los servicios de cuidados terminales. vivencia y proporciona educación y atención a los sobrevivientes.
Los programas de cuidados terminales buscan facilitar la co‑ El personal de enfermería, otros profesionales de la salud, los
municación clara entre los parientes y los profesionales de la salud. especialistas en salud pública y los abogados del paciente diseñan
A la mayoría de los pacientes y sus familiares, se les informa el pro‑ y conducen la investigación para identificar las necesidades de los
nóstico y se les alienta a participar en las decisiones para obtener o sobrevivientes y las estrategias de atención basadas en evidencia.
terminar el tratamiento para el cáncer. A través de la colaboración
con otros profesionales, el personal de enfermería ayuda al enfer‑
mo y su familia a enfrentar los cambios en la identidad de rol, la Tabla 16‑11 Componentes de la atención
estructura familiar, el duelo y la pérdida. El personal de enfermería de supervivencia
de las instituciones de cuidados terminales participa de manera Componente Ejemplos de atención
activa en la asesoría durante el duelo. En el cap. 17, se presenta una Prevención y detección • Mamografía (según lineamientos
descripción detallada sobre la atención al final de la vida. de cáncer nuevo y recurrente de la ACS)
• Pruebas de Papanicolaou
(según lineamientos de la ACS)
Supervivencia al cáncer • Programas para suspensión
del tabaquismo
El National Cancer Institute (2007) calcula que hoy viven > 10 mi‑ • A sesoría nutricional
llones de personas que tuvieron diagnóstico de cáncer. El número
Vigilancia de la diseminación • Colonoscopia ulterior a cáncer de colon
de sobrevivientes al cáncer se ha triplicado en los últimos 37 años, del cáncer, la recurrencia • Mamografía posterior a cáncer mamario
sobre todo como resultado del aumento en los programas de de‑ o un segundo cáncer • Pruebas de función hepática después
tección para cánceres mamario, cervicouterino y prostático. La de cáncer de colon
supervivencia al cáncer se refiere a una fase distintiva de atención • A ntígeno prostático específico después
de cáncer prostático
a esta enfermedad que sigue al tratamiento primario de la neo‑
plasia y dura hasta la recurrencia del cáncer o hasta el final de la Intervención para las • Tratamiento del linfedema
consecuencias del cáncer • Tratamiento del dolor
vida (Hewitt, Greenfield y Stovall, 2006). Aunque hay variaciones y sus tratamientos • Régimen terapéutico de los enteroestomas
individuales y muchos tipos de cáncer y tratamientos, los efectos • Atención de la fertilidad
agudos, de largo plazo y tardíos del cáncer y su tratamiento tienen Coordinación entre especialistas • Atención de enfermedades
múltiples efectos físicos y psicosociales. y médicos de atención primaria concomitantes (p. ej., diabetes)
Las estrategias para la atención en la supervivencia a menudo para satisfacer las necesidades • Vacunación contra la gripe
se sustentan en la opinión de expertos y en experiencias, más de salud • Densitometría ósea
que en intervenciones basadas en la evidencia. El conocimiento ACS, American Cancer Society.
sobre los problemas de la supervivencia continúa en crecimiento. Tomada de Hewitt, M., Greenfield, S. & Stovall, E. (Eds.). (2006). From cancer patient to
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El Institute of Medicine identificó cuatro elementos de la aten‑ The National Academies Press. Los componentes de la atención en la supervivencia fueron
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rinofaríngeo agresivo. El enfermo expresó preocupación acerca Burcat, S. & McAdams, F. (2007). Hematologic effects of transplantation.
de los efectos adversos del tratamiento que puede anticipar. In Ezzone, S. & Schmit‑Pokorny, K. (Eds.). Blood and marrow stem cell
transplantation: Principles, practice and nursing insights. Sudbury, MA: Jones
¿Cuál sería la respuesta? ¿Qué intervenciones de enfermería ba‑ and Bartlett.
sadas en evidencia se implementarían para minimizar los efectos Clancey, J. A. (2006). Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. In
adversos? ¿Hay medidas preventivas para la mucosa bucal? ¿Qué Kaplan, M. (Ed.). Understanding and managing oncologic emergencies: A resource
necesidades nutricionales tendría este paciente y qué estrategias for nurses. Pittsburgh: Oncology Nursing Society.
deben usarse para satisfacerlas? ¿Cuál es la evidencia para las Ezzone, S. A. (2006). Disseminated intravascular coagulation. In Kaplan, M.
(Ed.). Understanding and managing oncologic emergencies: A resource for nurses.
intervenciones identificadas? ¿Qué fuerza tiene esa evidencia y Pittsburgh: Oncology Nursing Society.
qué criterios se usaron para valorar dicha fuerza? Gobel, B. H. (2006). Tumor lysis syndrome. In Kaplan, M. (Ed.). Understanding
and managing oncologic emergencies: A resource for nurses. Pittsburgh: Oncology
2 Un paciente de 58 años de edad con metástasis óseas de un Nursing Society.
cáncer primario desconocido ha recibido un opioide por infusión Gobel, B. H. & Peterson, G. J. (2006). Sepsis and septic shock. In Kaplan, M.
(Ed.). Understanding and managing oncologic emergencies: A resource for nurses.
subcutánea continua con una bomba de infusión para aliviar el Pittsburgh: Oncology Nursing Society.
intenso dolor. La esposa informa que tanto ella como su esposo Gullatte, M. M. (Ed.). (2007). Clinical guide to antineoplastic therapy: A chemo‑
temen que se vuelva adicto al opioide; sus hijos adultos refieren therapy handbook (2nd ed.). Pittsburgh: Oncology Nursing Society.
que el dolor aún es intenso y no se alivia. ¿Cuáles serían las valo‑ Hewitt, M., Greenfield, S. & Stovall, E. (Eds.). (2006). From cancer patient to cancer
raciones prioritarias del personal de enfermería de atención en el survivor. Washington: Institute of Medicine and National Research Council;
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hogar durante la visita inicial a este paciente? ¿Qué intervenciones Kaplan, M. (2006a). Hypercalcemia of malignancy. In Kaplan, M. (Ed.). Under‑
de enfermería estarían indicadas para el enfermo y su esposa? standing and managing oncologic emergencies: A resource for nurses. Pittsburgh:
Oncology Nursing Society.
3 Un varón de 33 años de edad se presentó al centro on‑ Kaplan, M. (2006b). Spinal cord compression. In Kaplan, M. (Ed.). Understanding
cológico para tratamiento de cáncer colorrectal. Al revisar los and managing oncologic emergencies: A resource for nurses. Pittsburgh: Oncology
Nursing Society.
antecedentes familiares, se averigua que el padre y el abuelo Kuzin, E. (2006). Superior vena cava syndrome. In Kaplan, M. (Ed.). Understanding
(ambos fallecidos) tuvieron cáncer metastásico del colon y la and managing oncologic emergencies: A resource for nurses. Pittsburgh: Oncology
hermana del padre tuvo cáncer endometrial a los 45 años de Nursing Society.
edad. Usted también nota que tiene dos hermanas menores. ¿Qué Mumber, M. P. (Ed.). (2006). Integrative oncology principles and practice. London:
información es importante en estos antecedentes familiares y por Taylor & Francis Group.
Nussbaum, R. L., McInnes, R. R. & Willard, H. F. (Eds.). (2007). Thompson and
qué? ¿Qué tipo de referencia sería apropiada para este sujeto y su Thompson genetics in medicine (7th ed.). Philadelphia: W. B. Saunders Company.
familia? ¿Cuál sería la mejor forma de advertir a este paciente y Polovich, M.,White, J. M. & Kelleher, L. (2005). Chemotherapy and biotherapy
la familia sobre los riesgos de cáncer y las prácticas de detección? guidelines and recommendations for practice (2nd ed.). Pittsburgh: Oncology
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4 Un paciente de 28 años de edad con leucemia aguda, hospi‑ Porth, C. M. & Matfin G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states
talizado para quimioterapia en dosis altas, generó síndrome por Story, K. T. (2006). Cardiac tamponade. In Kaplan, M. (Ed.). Understanding
lisis tumoral e insuficiencia renal aguda. Describa la fisiopato‑ and managing oncologic emergencies: A resource for nurses. Pittsburgh: Oncology
logía subyacente que genera los signos y síntomas del síndrome Nursing Society.
por lisis tumoral. ¿Qué elemento de vigilancia será esencial Szopa, T. J. (2005). Nursing implications of surgical treatment. In Otano, J. K. &
durante la atención de este paciente? Describa las estrategias Taoka, K. N. (Eds.). Core curriculum for oncology nursing (4th ed.). St. Louis:
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Capítulo 17 Atención al final de la vida

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Atención paliativa: cuidados integrales para pacientes cuya
enfermedad no responde hacia la curación; la atención tam
1 Analizar las perspectivas históricas, legales y socioculturales
bién se extiende a los familiares del enfermo
de la atención paliativa y al final de la vida en Estados Unidos
Autonomía: autodeterminación; en el contexto de la atención
2 Definir atención paliativa a la salud, el derecho del individuo para tomar decisiones
3 Comparar y contrastar los ámbitos en los que se brindan sobre el uso y suspensión del tratamiento médico
atención paliativa y cuidados al final de la vida Colaboración interdisciplinaria: comunicación y cooperación
entre los miembros de diversas disciplinas de atención a la
4 Describir los principios y componentes de la atención en salud para planear, implementar y evaluar la atención
una institución de cuidados terminales
Cuidados terminales: un programa coordinado de atención
5 Identificar las barreras para mejorar la atención al final de y servicios interdisciplinarios que se brindan sobre todo en
la vida casa a los enfermos terminales y su familia
6 Reflexionar sobre su experiencia personal y sus actitudes Duelo: periodo durante el cual se procesa una pérdida
hacia la muerte y lo que significa morir Enfermedad terminal: enfermedad progresiva e irreversible
que, a pesar del tratamiento médico enfocado en la curación,
7 Aplicar la habilidad de comunicarse con los enfermos ter
conducirá al paciente a la muerte
minales y su familia
Espiritualidad: sistemas de creencias personales que se enfo
8 Brindar atención a los enfermos terminales y su familia que can en la búsqueda de significado y propósito en la vida, ele
considere aspectos culturales y espirituales mentos intangibles que dan significado y vitalidad a la vida,
9 Implementar medidas de enfermería para las respuestas y una conexión con una dimensión superior o trascendente
fisiológicas a la enfermedad terminal Eutanasia: término griego que significa «buena muerte»; ha
evolucionado para referirse a la provocación de la muerte
10 Apoyar de manera activa a los pacientes moribundos y su
(por acción u omisión) de una persona dependiente, con la
familia
justificación de que es por su bien
11 Identificar los componentes del duelo y la pena profunda Expresiones de duelo: expresiones individuales, familiares, gru
sin complicaciones e implementar medidas para apoyar a pales y culturales de luto y los comportamientos relacionados
los pacientes y su familia
Medicare y la prestación para cuidados terminales: un
derecho que Medicare proporciona para atención paliativa
integral e interdisciplinaria a los beneficiarios elegibles que
tienen una enfermedad terminal y una esperanza de vida
menor de 6 meses (se le conoce también como Beneficios
de Hospicio de Medicare)
Pena profunda: sentimientos personales de dolor que acom
pañan a una pérdida anticipada o real
Pronóstico: la evolución esperada de una enfermedad y la
probabilidad de recuperación
Sedación paliativa: uso de fármacos, a solicitud del paciente
terminal, para inducir la sedación cuando los síntomas no
respondieron a otras medidas terapéuticas; la finalidad no es
acelerar la muerte del enfermo, sino aliviar los síntomas
intratables
Suicidio asistido: uso de fármacos para acelerar la muerte
de un enfermo terminal, ilegal en la mayoría de los esta
dos de Estados Unidos
395

Enfermería y atención al final de la vida • Aspectos sociales de la atención. La valoración interdisciplinaria

integral identifica las necesidades sociales de los pacientes y
Las enfermeras pueden tener un efecto significativo y duradero en su familia, y se desarrolla el plan de atención para responder
la manera en que los pacientes viven el último periodo de su vida, la a estas necesidades de la manera más efectiva posible.
manera en que sobreviene la muerte y los recuerdos perdurables de • Aspectos espirituales, religiosos y existenciales de la atención. Las
esa muerte para la familia. La enfermería tiene un largo historial dimensiones espirituales y existenciales se valoran y responden
de atención holística, centrada en la persona y centrada en la fami‑ con base en la mejor evidencia disponible, que se aplica de
lia. En realidad, la definición de enfermería resalta el compromiso manera capacitada y sistemática.
de la enfermera con el diagnóstico y tratamiento de las respuestas • Aspectos culturales de la atención. El programa de atención
humanas a la enfermedad (American Nurses Association [ANA], paliativa valora e intenta cubrir las necesidades del paciente,
2003). Es posible que no haya una institución o circunstancia en su familia y la comunidad con respeto a sus características
la que la atención de enfermería – o sea la atención a las respuestas culturales.
humanas – sea más importante que en la atención de los pacientes • Atención del paciente que enfrenta la muerte inminente. Se
que van a morir. identifican los signos y síntomas de muerte inminente y se
El conocimiento de los principios de atención al final de la vida y comunican en el lenguaje apropiado al desarrollo de los niños
las respuestas únicas de los pacientes y su familia ante la enfermedad y pacientes con limitaciones cognitivas, según las preferencias
son esenciales para respaldar sus valores y objetivos únicos. Existe familiares. Se brinda la atención apropiada para esta fase de
la oportunidad de reunir la investigación, educación y práctica para la enfermedad al paciente y su familia.
cambiar la cultura del morir, y así lograr una mejoría muy necesaria • Aspectos éticos y legales de la atención. Se respetan los objetivos,
en la atención que es relevante en diversos ámbitos, grupos de edad, preferencias y decisiones del paciente dentro de los límites
antecedentes culturales y enfermedades. El National Institute for de la ley estatal y federal aplicable, dentro de los estándares
Nursing Research (NINR) tomó el liderato en la coordinación de aceptados vigentes de la atención médica y con base en el plan
la investigación relacionada con la atención al final de la vida en de atención.
los National Institutes of Health (INH), e incluyó la atención al Organizaciones importantes como la National Hospice and Pal‑
final de la vida en su plan estratégico (v. Referencias y Lecturas liative Care Organization, National Quality Forum y otras han usa‑
recomendadas). En su conferencia State‑of‑the‑Science en 2004, do los lineamientos clínicos del NCP para estructurar programas
con un enfoque en la mejora de la atención al final de la vida, los de calidad para la atención paliativa y del final de la vida.
INH concluyeron que las necesidades del paciente y su familia al
final de la vida no son apreciadas ni comprendidas (INH, 2005). Tecnología y atención al final de la vida
En el siglo xx, las enfermedades crónicas degenerativas sustituye‑
Muerte y el morir en Estados Unidos ron a las enfermedades contagiosas como las principales causas de
El motivo del enfoque en la atención durante el proceso de morir ha muerte. En la primera parte del siglo xx, la mayoría de los decesos
sido el envejecimiento de la población, la prevalencia y la divulgación ocurrió en casa. La mayoría de las familias tenía experiencia directa
de las enfermedades que ponen en riesgo la vida (p. ej., cáncer y sida) con la muerte, atendía a sus familiares al final de la vida y luego
y la probabilidad creciente de un periodo prolongado de enfermedad expresaba su dolor por la pérdida. Conforme el sitio de la muerte
crónica antes de morir. Aunque existen más oportunidades que nunca cambió de la casa a los hospitales, las familias se distanciaron cada
de permitir una muerte en paz, el conocimiento y tecnologías dis‑ vez más de la experiencia de la muerte.
ponibles para los profesionales de la salud han hecho del proceso de La aplicación de la tecnología para prolongar la vida ha generado
morir todo, menos un proceso pacífico. Es posible que los pacientes varios problemas éticos. La pregunta principal es: ya que se puede
y los médicos consideren la muerte como resultado de lo que sucede prolongar la vida mediante tecnología cada vez más compleja, ¿se
cuando la medicina falla. Esta actitud ha puesto el tema de la muerte deduce que deba hacerse? En la segunda mitad del siglo xx surgió
y la mejoría del proceso de morir fuera del centro de la medicina un patrón de práctica, la «tecnológica imperativa», entre los pro‑
moderna y la atención a la salud. En años recientes se han emitido fesionales de la salud, junto con la expectativa entre los pacientes y
muchas iniciativas dirigidas a mejorar la atención al final de la vida, familiares de que debe intentarse todo mecanismo disponible para
impulsadas por la exigencia difundida de un cambio sustancial en prolongar la vida. Para inicios de la década de 1970, cuando apenas
la manera en que los estadounidenses enfrentan la muerte. comenzaba la provisión de cuidados terminales en Estados Unidos,
El National Consensus Project for Quality Palliative Care (NCP, la tecnología se había convertido en una compañera anticipada del
2009) identificó los ocho dominios clave siguientes para desarrollar enfermo grave y terminal. Las implicaciones de la intervención
una estrategia integral y humana para la atención del paciente en tecnológica al final de la vida son profundas y afectan la manera
proceso de morir. en que los médicos atienden al moribundo, cómo los familiares y
• Estructura y procesos de atención. El plan de atención opor‑ amigos participan en la atención, cómo los pacientes y familiares
tuno se basa en una valoración integral interdisciplinaria del comprenden y eligen entre las opciones de atención al final de la
paciente y su familia. vida, cómo se preparan las familias para la enfermedad terminal
• Aspectos físicos de la atención. El dolor, otros síntomas y los y la muerte y cómo sanan después de la muerte de un ser querido.
efectos colaterales se basan en la mejor evidencia disponible,
con atención en el dolor y síntomas específicos de la enfer‑ Contexto sociocultural
medad, que se brinda en forma capacitada y sistemática. Aunque cada persona experimenta la enfermedad terminal de ma‑
• Aspectos psicológicos y psiquiátricos de la atención. El estado nera única, ésta también depende de los amplios contextos social y
psicológico se valora y maneja con base en la mejor evidencia cultural en la que ocurre la muerte. La perspectiva en Estados Uni‑
disponible, la cual se aplica en forma capacitada y sistemá‑ dos ante una enfermedad grave se ha descrito como «negadora de la
tica. Cuando es necesario, se consideran y tratan problemas muerte»; o sea que el sistema de salud se ha construido alrededor del
psiquiátricos. tratamiento de la enfermedad aguda y el uso de la tecnología para

Capítulo 17 Atención al final de la vida 397
curar (cuando es posible) y prolongar la vida. Como resultado, la 2. Conciencia sospechada: el paciente sospecha que los otros
enfermedad que amenaza la vida, las decisiones terapéuticas para saben e intenta averiguar los detalles de su enfermedad. La
mantener la vida, el morir y la muerte ocurren en un ambiente conciencia sospechada puede derivar de las inconsistencias
social en el que la enfermedad se considera un enemigo. Muchas en la comunicación y comportamiento de los familiares y el
expresiones comunes reflejan esta visión sociocultural dominante. médico, las discrepancias entre las declaraciones del médico
Por ejemplo, las personas hablan de la «guerra» contra el cáncer, el y la gravedad del enfermo, del deterioro de las condiciones
«luchar» contra la enfermedad y cuando los pacientes optan por no del sujeto o de otras señales ambientales.
recibir el curso terapéutico más agresivo para combatir sus enfer‑ 3. Conciencia mutua pretendida: el paciente, su familia y los
medades, muchos profesionales de la salud lo perciben como «una profesionales de la salud saben que está muriendo, pero todos
rendición». Se generó una dicotomía atención / curación en la que pretenden lo contrario.
los profesionales de la salud pueden considerar la cura como el bien 4. Conciencia abierta: el paciente, su familia y los profesionales
final y la atención como la segunda opción, que sólo es provechosa de la salud saben que el enfermo va a morir y reconocen de
cuando la curación es imposible. Según este modelo, el alivio del manera abierta esa realidad.
sufrimiento no se valora tanto como la curación de la enfermedad. Glaser y Strauss (1965) también identificaron un patrón de
Los pacientes que no pueden curarse se sienten distanciados del comportamiento clínico en el que los médicos que temían o
equipo de salud y cuando los tratamientos curativos fallan, sienten se sentían incómodos al hablar sobre la muerte desarrollaban
que también ellos fallaron. Es posible que el enfermo y su familia y sustituían con «mitologías personales» las evaluaciones sobre
teman que cualquier desviación de los objetivos curativos hacia la el nivel de información que los pacientes en realidad deseaban.
atención enfocada en el confort conducirá a la falta de atención o Por ejemplo, los médicos evitaban la comunicación directa con
una atención de menor calidad, y que los médicos en los que ya los pacientes sobre la gravedad de su enfermedad basados en sus
confían los abandonarán si ya no se enfocan en la curación. creencias de que 1) los pacientes ya sabían la verdad o pregun‑
Esto se ejemplifica con la declaración «ya no hay nada qué hacer» tarían si desearan conocerla, o 2) los enfermos perderían toda
que se emite en las etapas tardías de una enfermedad. Esta frase tan esperanza, se darían por vencidos o sufrirían un daño psicológico
frecuente transmite la creencia de muchos médicos de que no hay al conocer la situación.
nada valioso que ofrecer a los pacientes además de la curación. Sin Aunque los hallazgos de Glaser y Strauss se publicaron hace
embargo, desde una perspectiva enfocada en la atención, siempre décadas, sus observaciones todavía son válidas. Cada vez más pro‑
puede hacerse más. Esta idea ampliada de curación implica que la fesionales de la salud se sienten cómodos con la valoración de las
curación puede ocurrir durante toda la vida. Hay muchas opor‑ necesidades de información que tienen los pacientes y su familia,
tunidades para la curación física, espiritual, emocional y social, y con la presentación de información honesta sobre la gravedad de
incluso si los sistemas corporales empiezan a fallar al final de la vida. la enfermedad, pero muchos todavía evitan el tema de la muerte
con la esperanza de que el paciente pregunte o lo averigüe por sí
Actitudes de los médicos ante la muerte mismo. A pesar del avance en muchos ámbitos de la atención a la
Las actitudes de los médicos ante el enfermo terminal y moribundo salud, muchas personas que trabajan con pacientes moribundos
se mantienen como la mayor barrera para mejorar la atención al identifican la persistencia de la conspiración de silencio alrededor
final de la vida. Kübler‑Ross aclaró las preocupaciones de los pa‑ de la muerte.
cientes graves y moribundos en su obra fundamental On death and
dying (Sobre la muerte y el morir) en 1969. En ese momento era Negación del paciente y su familia
frecuente que los pacientes permanecieran sin información acerca La negación del paciente y sus familiares sobre la gravedad de la
de diagnósticos que ponían en peligro su vida, sobre todo de cáncer, enfermedad terminal también se cita como barrera para discutir
y que los médicos y enfermeras evitaran la discusión abierta sobre las opciones sobre el tratamiento al final de la vida. Sin embargo, la
la muerte y el proceso de morir con sus pacientes. El trabajo de negación es un mecanismo útil que permite al paciente establecer una
Ross reveló que, con la discusión abierta, en el momento adecua‑ distancia emocional temporal de una situación demasiado dolorosa
do y cierta ayuda para asimilar el proceso, los pacientes podían para considerarla por completo (Buckman, 2005). Es posible que los
llegar a una etapa de aceptación en la que no estaban enojados ni pacientes que están en etapa de negación utilicen esa estrategia para
deprimidos por su destino. conservar relaciones personales importantes, para proteger a otros
La renuencia de los médicos para discutir la enfermedad y la de los efectos emocionales de su enfermedad o para protegerse a sí
muerte de manera abierta con los pacientes deriva de sus propias mismos por el temor al abandono (Zimmerman y Wennberg, 2006).
ansiedades sobre la muerte y de ideas erróneas sobre qué y cuánto La negación puede convertirse en una barrera para la atención si los
desean conocer los pacientes sobre su enfermedad. En un estudio pacientes o sus familiares se niegan a reconocer el diagnóstico o se re‑
inicial sobre la atención del moribundo en hospitales, los soció‑ húsan a escuchar acerca de las opciones terapéuticas. Las enfermeras
logos Glaser y Strauss (1965) descubrieron que los profesionales deben aceptar a los pacientes sin importar el grado de negación que
de la salud en los hospitales evitaban la comunicación directa sobre tengan respecto a su enfermedad y trabajar con los otros profesionales
la muerte con la esperanza de que los pacientes lo descubrieran por de la salud para transmitir el mismo mensaje.
sí mismos. Identificaron cuatro «contextos de conciencia»: La conciencia que tienen el enfermo y sus familiares sobre el
1. Conciencia cerrada: el paciente no está consciente de su estado pronóstico es un factor clave para la aceptación y la planeación para
terminal, pero otras personas sí. La conciencia cerrada puede la muerte. Incluso es posible que después de recibir información
caracterizarse como una conspiración entre los familiares y los clara y honesta, el enfermo y sus familiares no acepten por com‑
profesionales de la salud para guardar el «secreto», por temor a pleto la situación. La comprensión de los objetivos terapéuticos y el
que el enfermo no sea capaz de enfrentar la información com‑ pronóstico de pacientes que fueron informados sobre la enfermedad
pleta de su estado; incluye también la aceptación del paciente terminal es dinámica y a veces requiere reforzamiento. Además,
a las referencias de otros sobre su «biografía futura», siempre la comprensión del enfermo y sus cuidadores sobre los objetivos
que los otros no le den razón para sospechar. terapéuticos y el pronóstico pueden diferir mucho. En un estudio

de pacientes con cáncer terminal, los investigadores encontraron controladas. Después de numerosos cuestionamientos, la ley se
que sólo 33 % de los pacientes y sus cuidadores comprendían que aprobó en 1997. El número de habitantes de Oregón que se han
los objetivos terapéuticos no estaban enfocados en la curación; administrado a sí mismos dosis letales de fármacos prescritos por
también observaron discrepancia entre la comprensión de los pa‑ el médico es pequeño, 341 personas han muerto en los términos
cientes y la de sus cuidadores en 39 % de los casos. Estos malos de esta ley desde que se promulgó en 1997 (Oregon Department
entendidos pueden complicar la atención efectiva y el proceso del of Human Services, 2008).
consentimiento informado para la atención (Burns, Broom, Smith, En noviembre de 2008, los votantes aprobaron la Washing‑
et al., 2007). Los enfermos con diagnósticos distintos al cáncer, ton Death With Dignity Act. Acorde con el modelo de la ley Ore
como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva gon Death With Dignity, el acta contiene las mismas salvaguar‑
crónica (EPOC), insuficiencia renal, demencia y enfermedades das y será implementada a través del State Department of Health
neurodegenerativas como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), a (Compassion and Choices, 2008). Otros 25 estados han considerado
menudo no reciben información y apoyo adecuados para entender y rechazado iniciativas de suicidio asistido. Es probable que el
bien su pronóstico, pero a menudo desean información clara y problema se presente en las cortes y mediante otros recursos de
honesta. Por ejemplo, es posible que tengan síntomas y disminu‑ votación en otros estados.
ción en la calidad de vida semejantes o peores que los enfermos Quienes proponen el suicidio asistido por el médico argumentan
con cáncer. Es probable que deseen, pero no reciban información que los enfermos terminales deben tener un derecho legal para
clara sobre el avance de la enfermedad, planeación anticipada de tomar decisiones independientes sobre el valor de su vida, y sobre
la atención y pronóstico (Stapleton y Curtis, 2007). De igual ma‑ el momento y circunstancias de su muerte; los oponentes abogan
nera, en un estudio cualitativo de preferencias sobre comunicación por un mayor acceso al control de síntomas y al apoyo psicosocial
del pronóstico entre pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, para las personas que se aproximan al final de la vida.
los investigadores encontraron una fuerte preferencia para que el La ANA Position Statement on Assisted Suicide reconoce la com‑
médico informara sobre las posibilidades terapéuticas y los resul‑ plejidad del debate sobre el suicidio asistido, pero señala con clari‑
tados probables (o sea, un equilibrio entre la información honesta dad que la participación del personal de enfermería en el suicidio
y la esperanza) (Caldwell, Arthur y Demers, 2007). Está claro asistido es una violación al Código de Enfermeras. La ANA Position
que se requiere más investigación para examinar las complejas Statement subraya además el importante papel de la enfermera
interacciones entre los malos entendidos de los pacientes sobre la para el apoyo del tratamiento efectivo de los síntomas; la contri‑
enfermedad avanzada, su estado psicológico subyacente y la falta bución a la creación de ambientes para la atención que honren los
persistente de explicaciones sobre las expectativas terapéuticas y el deseos del paciente y sus familiares y en la identificación de sus
pronóstico por parte del médico. preocupaciones y temores (ANA, 1994). La Hospice and Palliative
Todavía no se responden por completo las preguntas sobre cómo Nurses Association (HPNA) se opone a la legalización del suicidio
comunicarse en forma honesta con los pacientes y alentar su au- asistido (HPNA, 2006). La Oncology Nursing Society (ONS, 2007)
tonomía de una manera que reconozca que se encuentran en un toma una posición algo más neutral, señala que las enfermeras
proceso continuo de aceptación. A pesar de la renuencia persistente siguen los mandatos éticos de la profesión al tiempo que buscan
de los profesionales de la salud para establecer una discusión abierta comprender el significado detrás de la solicitud del paciente para
sobre los aspectos del final de la vida, los estudios confirman que los acelerar la muerte. La American Academy of Hospice and Palliative
pacientes quieren información sobre su enfermedad y sus opciones Medicine (AAHPM, 2007) también recomendó que los médicos
para el final de la vida, y que no sufren daño con la discusión abier‑ valoraran con cuidado el temor y sufrimiento que condujeron a los
ta sobre la muerte. Se requiere experiencia para conocer el mejor pacientes a solicitar el suicidio asistido y a resolverlos sin acelerar
momento para una discusión considerada, pero el hablar sobre la la muerte (cuadro 17‑1).
verdad puede ser un alivio para el enfermo y sus familiares, favorece
su autonomía porque permite dar un consentimiento realmente
informado como base para la toma de decisiones. Ámbitos para atención al final de la vida
Suicidio asistido Atención paliativa
El debate sobre el suicidio asistido ha enfocado la atención en la La atención paliativa es una estrategia para la atención de pacien‑
adecuación y la calidad de la atención al final de la vida en Estados tes muy graves que desde hace mucho tiempo forma parte de la
Unidos. El suicidio asistido se refiere a la entrega de los medios a atención del cáncer. En fecha reciente se amplió para incluir el
una persona para que termine su propia vida. El suicidio asistido tratamiento sintomático integral, la atención psicosocial y al apoyo
por el médico implica la prescripción que éste emite de una dosis espiritual necesario para mejorar la calidad de vida de pacientes con
letal de un fármaco para terminar la vida de alguien (no debe diagnósticos distintos al cáncer. Aunque muchos consideran que
confundirse con la práctica con bases éticas y legales de omitir o la atención de cuidados terminales es el estándar de referencia de la
retirar un tratamiento médico con base en los deseos del enfermo atención paliativa, el término cuidados terminales casi siempre
terminal). se relaciona con la atención paliativa que se brinda en casa o en
Aunque el suicidio asistido está prohibido de manera expresa instituciones especiales para pacientes que se aproximan al final de
en la ley penal y consuetudinaria en casi todos los estados, las su vida. Tanto la atención paliativa como los cuidados terminales se
solicitudes de suicidio asistido han resaltado las deficiencias en reconocen como puentes importantes entre el tratamiento orienta‑
la atención de los moribundos. El apoyo público al suicidio asis‑ do a la curación y las necesidades que los enfermos terminales y sus
tido por el médico ha generado varias iniciativas de votación. familiares tienen de atención integral en los últimos años, meses o
En 1994, los votantes de Oregón aprobaron la Oregon Death semanas de vida. Los que abogan por una mejor atención para el
With Dignity Act, la primera y, hasta 2008, la única iniciativa moribundo señalaron que la aceptación, tratamiento y compren‑
legal en ser aprobada. Esta ley brinda acceso al suicidio asistido sión de la muerte deben convertirse en conceptos integrados a la
por el médico a los pacientes terminales en circunstancias muy atención general de salud.

CUADRO Atención paliativa al final de la vida

17‑1 Ética y aspectos relacionados La ampliación del concepto de atención paliativa en realidad siguió
al desarrollo de los servicios de cuidados terminales en Estados Uni‑
«¿Qué hacer si un paciente le pide que le ayude dos. Toda provisión de cuidados terminales es atención paliativa,
a terminar con su vida?» pero no toda atención paliativa implica cuidados terminales. La
Situación diferencia es que los cuidados terminales son un tipo de atención
Una enfermera de cuidados terminales visita a un hombre de paliativa que se brinda al final de la vida. Los cuidados terminales
72 años de edad con cáncer prostático y metástasis óseas. Se se enfocan en la calidad de vida, pero por necesidad, casi siempre
ñala dolor intenso que va en aumento y no se alivia con ninguna incluye una preparación realista emocional, social, espiritual y
de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que financiera para la muerte. Después de que los cuidados termina‑
se han intentado. Vive con su esposa, pero no hay otros fami les se reconocieron como un programa distintivo de servicios en
liares ni amigos cercanos que vivan en la proximidad. Le dijo a Medicare a principios de la década de 1980 (v. Patrocinio de los
su único hijo sobreviviente, que vive al otro lado del país, que
programas de cuidados terminales), las organizaciones que brindan
desea obtener asistencia para morir cuando el dolor se vuelva
insoportable. Pide a la enfermera que le ayude con esta solicitud estos servicios pudieron recibir reembolsos de Medicare si podían
demostrar que el programa de cuidados terminales cumplía con
Dilema
las «condiciones de participación» o regulaciones de Medicare para
La autonomía del paciente está en conflicto con la obliga los proveedores de cuidados terminales.
ción de la enfermera de respetar y proteger la vida humana, Muchas enfermedades crónicas no tienen una «etapa terminal»
favorecer la comodidad y aliviar el sufrimiento, y «no dañar»
previsible que se ajuste a los criterios de elegibilidad para cuidados
Discusión terminales, y muchos pacientes mueren después de un deterioro largo,
1. ¿En qué debe consistir el seguimiento? lento y a menudo doloroso sin el beneficio de la atención paliativa
2. ¿Se debe discutir con la esposa del paciente su solicitud coordinada, que es la única de los programas de cuidados terminales.
antes de terminar la visita de ese día? Explicar la base moral La estrategia paliativa de atención podría beneficiar a muchos más
de la decisión pacientes si estuviera disponible en los servicios de atención y en
3. ¿Debe discutirse la solicitud del paciente con el médico
fases más tempranas del proceso patológico. Ahora se desarrollan pro
de atención primaria del paciente? ¿Cuál es la base de esa
decisión? gramas de atención paliativa en otros ámbitos para personas que no
4. ¿Cuál es la posición de la American Nurses Association son elegibles para los cuidados terminales o que «no están listos» para
(ANA) sobre el suicidio asistido y de qué manera se re inscribirse en un programa formal de cuidados terminales. Como
laciona la posición de la ANA con la comprensión de la todavía no hay un reembolso específico a los proveedores por servicios
enfermera de su obligación moral? de atención paliativa cuando se suministran fuera del contexto de
5. ¿Cuál es la responsabilidad de la enfermera para con el cuidados prolongados, es difícil que estos programas se sostengan.
paciente y su esposa?
6. ¿Qué problemas éticos y legales existen en tomar o no una Atención paliativa en el hospital
acción en esta situación?
Desde el advenimiento de grupos relacionados con el diagnóstico
(GRD) como base para el pago prospectivo de servicios hospitala‑
La atención paliativa, que es un concepto más amplio que los cui‑ rios en la década de 1980, los hospitales han tenido un incentivo
dados terminales, es una estrategia de atención y un sistema estructu‑ financiero para trasladar a los pacientes con enfermedades termi‑
rado para la atención que pretende «prevenir y aliviar el sufrimiento, nales que ya no necesitan atención aguda a otros ámbitos, como
y mantener lo mejor posible la calidad de vida de los pacientes y sus instalaciones para atención prolongada o su casa, para que reciban
familias, cualquiera que sea la etapa de la enfermedad o la necesidad atención. A pesar de los costos económicos y humanos relacionados
de otros tratamientos» (NCP, 2009, p. 6). La atención paliativa hace con la muerte en el hospital, hasta 50 % de todos los decesos ocurre
énfasis en el manejo de problemas psicológicos, sociales y espirituales, en instituciones de atención aguda (MedPAC, 2006). El estudio de
además de controlar el dolor y otros síntomas físicos. Como sugiere referencia Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes
la definición, la atención paliativa no comienza cuando termina el and Risks of Treatments documentó las deficiencias problemáticas en
tratamiento enfocado en la curación, sino que es más provechosa la atención de los moribundos en los hospitales (SUPPORT Principal
cuando se brinda junto con todos los tratamientos que inducen la Investigators, 1995). Otros estudios han demostrado que el sistema
remisión de la enfermedad (World Health Organization, 2008). El de salud todavía tiene dificultad para cubrir las necesidades de tra‑
objetivo de la atención paliativa es mejorar la calidad de vida del tamiento del dolor y síntomas del paciente grave, y las necesidades
paciente y su familia, y muchos aspectos de este tipo de estrategia de su familia de recibir información y apoyo. Sin embargo, en años
integral de atención enfocada en el confort son aplicables en etapas recientes se han publicado muchos lineamientos en un esfuerzo por
más tempranas de la enfermedad que pone en peligro la vida y junto mejorar la atención de pacientes graves y moribundos en diversas
con el tratamiento enfocado en la curación. instituciones. Por ejemplo, en sus estándares de 2000 a 2001, la
En la atención paliativa es necesaria la colaboración interdis- Joint Commission reconoció el dolor como el «quinto signo vital»
ciplinaria a fin de obtener los resultados deseados para el paciente para asegurar la valoración habitual del dolor (Phillips, 2000), y
y su familia. La colaboración interdisciplinaria, que es distinta de en 2006, el National Quality Forum (NQF) publicó un reporte
la práctica multidisciplinaria, se basa en la comunicación y coo‑ de consenso sobre las prácticas preferidas para atención paliativa
peración entre las diversas disciplinas, cada miembro del equipo y cuidados terminales. Este último reporte se desarrolló tomando
contribuye con un plan de atención integral particular que cubre en cuenta los ocho dominios del NCP, antes mencionados, para la
las necesidades del enfermo y sus familiares. La atención multi‑ atención paliativa y cuidados terminales de calidad y así desarro‑
disciplinaria se refiere a la participación de médicos con distintos llar 38 prácticas preferidas que sirvieran como base para vigilar la
antecedentes y habilidades, pero sin coordinación ni integración. calidad e informar sobre las organizaciones de atención a la salud.

Está claro que muchos pacientes todavía optarán por la atención la atención de los moribundos, y empiezan a desarrollar unidades
hospitalaria o se estarán internados en un hospital al final de su o servicios de atención paliativa; contratan programas de cuidados
vida. Cada vez con más frecuencia, los hospitales realizan valo‑ terminales en casa para que den esta atención en las instituciones,
raciones de todo el sistema acerca de las prácticas de atención al y empiezan a educar al personal, residentes y sus familias acerca del
final de la vida y sus resultados, y desarrollan modelos innovadores alivio del dolor, manejo de síntomas y atención al final de la vida.
para brindar atención de alta calidad y centrada en la persona a
los pacientes que se aproximan al final de su vida. Los hospitales Cuidados en hospicios
citan barreras financieras considerables para brindar atención pa‑ Los cuidados en hospicios constituyen un programa coordinado
liativa de alta calidad en instituciones de atención aguda (Connor, de servicios interdisciplinarios suministrados por cuidadores pro‑
2007‑2008). Se han solicitado cambios en las políticas públicas fesionales y voluntarios entrenados para atender a pacientes con
para que se hagan reembolsos a los hospitales por la atención sumi‑ enfermedades graves y progresivas que no responden al tratamiento
nistrada en camas de hospital designadas para atención paliativa, curativo. En Estados Unidos, los hospicios no son un lugar sino un
unidades específicas para atención paliativa o servicios de consulta concepto de atención en el que el final de la vida se considera como
para atención paliativa en instituciones de atención aguda. Existen una etapa de la evolución. El origen de la palabra hospicio es hospes,
recursos para desarrollar sociedades entre hospital e institución que significa «hospedador». Según Cicely Saunders, que fundó el
de cuidados terminales a fin de brindar atención paliativa de alta St. Christopher’s Hospice en Londres, renombrado en todo el mundo,
calidad a pacientes hospitalizados y para cubrir las necesidades de los principios subyacentes a este servicio son los siguientes.
atención paliativa de otras poblaciones específicas, como los pa‑ • La muerte debe aceptarse.
cientes que la reciben en las unidades de cuidados intensivos (UCI) • Es mejor que la atención total del paciente esté a cargo de
y pacientes pediátricos (Center to Advance Palliative Care, 2008). un equipo multidisciplinario cuyos miembros se comunican
entre sí con regularidad.
Atención paliativa en instituciones • El dolor y otros síntomas de la enfermedad terminal deben
de cuidados prolongados controlarse.
El número total de residentes de asilos disminuyó entre 1985 y 2000 • El paciente y su familia deben considerarse como una sola
(Federal Interagency Forum on Aging‑Related Statistics, 2006). Sin unidad de atención.
embargo, los expertos calculan que 69 % de las personas que ahora • La atención domiciliaria del moribundo es necesaria.
tienen 65 años de edad necesitarán alguna forma de cuidados pro‑ • Debe brindarse atención a los familiares durante el duelo.
longados en algún momento, ya sea en la comunidad o en una insti‑ • La investigación y educación deben ser continuas.
tución de cuidados residenciales (American Association of Homes and
Services for the Aging, 2007). Como consecuencia, el sitio de muerte Programa de cuidados en hospicios en Estados Unidos
probable para una cantidad creciente de estadounidenses mayores de El movimiento de cuidados en hospicios en Estados Unidos se
65 años será una institución de cuidados prolongados. Una revisión basa en la creencia de que es posible lograr una vida significativa
sistemática reciente de los datos disponibles reveló que los asilos eran durante la enfermedad terminal y que es mejor apoyarla en casa,
el lugar de muerte del 25 a 40 % de los estadounidenses (Grunier, sin intervenciones tecnológicas para prolongar el proceso fisiológico
Mor, Weitzen, et al., 2007). Estos autores señalaron también que la de muerte. El concepto de cuidados en hospicios como alterna‑
tendencia a la atención de los pacientes moribundos en instituciones tiva a la muerte despersonalizada en las instituciones comenzó
de cuidados prolongados continuará conforme la población envejezca a principios de la década de 1970 como un movimiento basado
y los pagadores de la atención administrada presionen a los provee‑ en voluntarios y centrado en el aspecto espiritual. Después de la
dores de atención a la salud a minimizar los costos. fundación del primer «hospicio» en Estados Unidos en 1974 en
Aún así, los residentes de instituciones de cuidados prolongados Connecticut, el concepto se extendió con rapidez y la cantidad
casi siempre tienen poco acceso a la atención paliativa de alta calidad. de programas de hospicios creció en forma drástica. Para 2007,
Las regulaciones que controlan la organización de la atención en estas había 4 700 programas de hospicios en operación que atendían a
instituciones y cómo se hacen los reembolsos tienden a hacer énfasis una cifra estimada de 1,4 millones de pacientes (NHPCO, 2008).
en las medidas restauradoras y desalientan la atención paliativa. Des‑ A pesar de más de 30 años de existencia en Estados Unidos, el
de 1986 se ha permitido que los programas de cuidados terminales programa de cuidados en hospicios permanece como una opción para
en casa inscriban a residentes de instituciones de cuidados prolon‑ la atención al final de la vida que no se ha integrado por completo a la
gados en programas de cuidados terminales y que brinden servicios atención de salud habitual. Los médicos están renuentes a referir a
interdisciplinarios a los residentes que califican para los cuidados los pacientes al programa y los pacientes se rehúsan a aceptar esta
terminales. De los más de 800 000 beneficiarios de Medicare que forma de atención. Las razones incluyen la dificultad para hacer un
recibieron servicios de cuidados terminales en 2005, 28 % vivía en pronóstico terminal (sobre todo para los pacientes con diagnósticos
instituciones de cuidados prolongados (Department of Health and no oncológicos), la marcada relación de los cuidados en hospicios
Human Services [DHHS], 2007). Estas personas tenían edad más con la muerte, los avances en las opciones terapéuticas «curativas»
avanzada, tenían mayor probabilidad de tener diagnósticos no on‑ para la enfermedad en etapa avanzada y las presiones financieras
cológicos como demencia, y también era más probable que hubieran sobre los proveedores de atención a la salud que podrían hacerlos
pasado más tiempo con cuidados terminales a un costo más alto para retener, en lugar de referir, a los pacientes elegibles para el programa
Medicare (DHHS, 2007). En 1997, la Office of the Inspector General de cuidados terminales. Como resultado, muchos enfermos y sus
(OIG), una oficina de vigilancia del gobierno federal, cuestionó si familias no se benefician por completo del apoyo integral e inter‑
tales servicios son una duplicación innecesaria de los servicios que disciplinario que ofrecen los programas de hospicios; la mediana de
ya brinda el personal de la institución de cuidados prolongados. En la duración de permanencia en estos programas es apenas menor
2008, la OIG informó sobre la adecuación de pagos por cuidados de 20 días (NHPCO, 2008).
terminales en asilos. Mientras tanto, las instituciones de cuida‑ El objetivo de los cuidados en hospicios es permitir al paciente
dos prolongados están bajo una mayor presión pública para mejorar permanecer en su casa, rodeado de las personas y objetos que han

sido importantes para él / ella durante toda su vida. El paciente y programas de cuidados en hospicios hasta muy cerca del final de su
la familia constituyen una unidad de atención. Los cuidados en vida porque una vez que se tiene acceso al Beneficio de Hospicio de
hospicios no pretenden acelerar la muerte ni alentar la prolongación Medicare se aceptan las reglas adicionales referentes a la culminación
de la vida por medios artificiales. Los cuidados en hospicios se basan del tratamiento médico enfocado en la curación.
en la conciencia «abierta» o completa del paciente competente sobre Las reglas federales para los programas de cuidados en hos‑
el morir; acepta el realismo de la muerte, y ayuda al paciente y su picios requieren la revisión periódica de la elegibilidad de los pa‑
familia a comprender el proceso del morir para que puedan vivir cientes. Los enfermos que viven más de 6 meses con cuidados en
cada momento de la manera más plena posible. Cerca de 20 % de hospicios no se destituyen si su médico y el director médico del
los programas de cuidados en hospicios desarrolló instituciones programa todavía certifican que el enfermo está en etapa terminal
o residencias para los pacientes (NHCOP, 2008), en los que los y su esperanza de vida es de 6 meses o menos (si se asume que la
pacientes graves sin apoyo familiar y los que desean atención como enfermedad continúa su curso esperado). Una vez que un paciente
internos pueden recibir los cuidados en hospicios. cumple los criterios de elegibilidad y decide usar la prestación,
el programa de cuidados en hospicios certificados por Medicare
Patrocinio de los programas de cuidados en hospicios asume la responsabilidad de proporcionar y pagar la atención y
Desde 1983, la prestación de Medicare para cuidados en hospicios, tratamiento relacionado con la enfermedad terminal para la que
llamada Beneficio de Hospicio, ha cubierto este tipo de atención se optó por los cuidados en hospicios. El programa de cuidados en
para los beneficiarios de Medicare. State Medical Assistance (Med‑ hospicios certificado por Medicare recibe una cantidad de dólares
icaid) también brinda cobertura para cuidados en hospicios, igual predeterminada por cada día de atención «de hospicio» que reciba
que la mayoría de las aseguradoras privadas. Para recibir el pago cada paciente. Los beneficios de cuidados en hospicios de Medicare
por servicios de cuidados en hospicios, los programas exigen que se y Medicaid cubren cuatro niveles de atención:
cumplan reglas conocidas como «condiciones de participación», que • Atención habitual en casa. Todos los servicios brindados se in‑
están reforzadas por los Centers for Medicare and Medicaid Services. cluyen en la tarifa diaria del programa de cuidados en hospicios.
En muchos aspectos, los estándares de Medicare definieron en gran • Atención institucional de relevo. Una estancia de 5 días en una
medida la filosofía y servicios del programa de cuidados en hospicios. institución que se brinda en forma ocasional para permitir el
Los criterios de elegibilidad para los cuidados en hospicios varían alivio a los cuidadores familiares.
según el programa, pero por lo general los pacientes deben tener una • Atención continua. La atención de enfermería continua su‑
enfermedad irreversible y progresiva, con esperanza de vida limitada ministrada en casa para el manejo de una crisis médica. La
y deben optar por la atención paliativa en lugar del tratamiento atención se revierte a la atención habitual en casa cuando la
enfocado en la curación. El cuadro 17‑2 presenta los criterios de crisis se resuelve. (Por ejemplo, por presencia de actividad
elegibilidad para la cobertura de servicios de cuidados en hospicios convulsiva una enfermera permanece en la casa todo el tiempo
según el Beneficio de Hospicio de Medicare. Según Medicare, el para vigilar al paciente y administrar medicamentos. Después
paciente que desee usar esta prestación debe tener certificado médi‑ de 72 h, la actividad convulsiva está controlada, se instruye a
co de enfermedad terminal, con una esperanza de vida de 6 meses la familia cómo atender al paciente y se suspende la atención
o menos si la enfermedad sigue su evolución natural. Por tanto, el de enfermería continua.).
programa de «hospicio» se definió como la atención que se brinda • Atención general institucional. Estancia en la institución para el
a los enfermos terminales y su familia durante los últimos 6 meses control de síntomas que no puede hacerse en casa. Esto no está
de vida del paciente. Muchos pacientes retrasan su inscripción a los sujeto a los lineamientos de la estancia hospitalaria estándar.
La mayor parte de la atención de cuidados en hospicios se propor‑
ciona en el nivel «atención habitual en casa» e incluye los servicios
Cuadro 17‑2 • Criterios de elegibilidad para descritos en el cuadro 17‑3. Según los lineamientos federales, los
el programa de cuidados terminales programas de cuidados en hospicios no pueden brindar más de 20 %
Generales
• Enfermedad grave y progresiva Cuadro 17‑3 • Servicios de cuidados terminales
• Esperanza de vida limitada
• Elección informada de atención paliativa en lugar del trata
a domicilio cubiertos por el Beneficio de hospicio
miento enfocado en la curación de Medicare / Medicaid en el nivel de atención
domiciliaria habitual
Específicos para los cuidados terminales
• Presencia continua de un familiar u otro cuidador en la • Atención de enfermería brindada por o bajo la supervisión
casa cuando el paciente ya no sea capaz de cuidar de sí de una enfermera registrada, disponible las 24 h
mismo en forma segura (algunos programas de cuidados • Servicios sociales médicos
terminales crearon servicios especiales para pacientes que • Servicios médicos
viven solos, pero es muy variable) • Servicios de asesoría, incluida la dietética
• Ayuda sanitaria y doméstica
Beneficios de hospicio de Medicare y Medicaid • Terapeutas físico, ocupacional, de lenguaje
• Medicare Parte A; elegibilidad de asistencia médica • Voluntarios
• Liberación de los beneficios habituales de Medicare / Me • Seguimiento del duelo (hasta por 13 meses después de la
dicaid para la enfermedad terminal muerte del paciente)
• Esperanza de vida de 6 meses o menos • Suministros médicos para la paliación de la enfermedad
• Certificación médica de la enfermedad terminal terminal
• La atención debe proporcionarla un programa de cuidados • Equipo médico para la paliación de la enfermedad terminal
terminales certificado por Medicare • Medicamentos para la paliación de la enfermedad terminal

de los días anuales acumulados de atención dentro de una institu‑ una declaración abierta sobre la enfermedad terminal varían mu‑
ción. Los pacientes pueden «revocar» sus beneficios de cuidados en cho entre las distintas culturas y la comunicación directa con los
hospicios en cualquier momento, y reanudan su cobertura usual de pacientes sobre estos temas puede considerarse dañina (Barclay,
Medicare o Medicaid para la enfermedad terminal. Los que revocan Blackwell y Tulsky, 2007). Para brindar atención efectiva centrada
sus beneficios también pueden decidir usarlos de nuevo más adelante. en el paciente y la familia al final de la vida, las enfermeras deben
Los programas de cuidados en hospicios llegan a pacientes con estar dispuestas a dejar de lado sus propias suposiciones y actitudes
enfermedad muy avanzada y buscan mecanismos para brindarles para que puedan descubrir qué tipo y extensión de declaración es la
los cuidados en hospicios al mismo tiempo que completan cursos más adecuada para cada paciente y su familia dentro de su sistema
de tratamiento que muchos programas antes definían con «prolon‑ único de creencias (tabla 17‑1).
gadores de la vida», como los agentes modificadores de la enferme‑ La evolución social y legal de los documentos para instruc‑
dad para demencia, apoyo nutricional enteral o parenteral y ciertos ciones anticipadas representa cierto progreso en la disposición de
tipos de quimioterapia. La industria de los cuidados en hospicios ha las personas para contemplar y comunicar sus deseos referentes
empezado a referirse a políticas más flexibles acerca del tratamiento al final de la vida (cuadro 17‑4). Ahora, las instrucciones antici‑
médico modificador de la enfermedad al momento del ingreso como padas están sancionadas por la ley en todos los Estados y tienen
«acceso abierto». La National Hospice and Palliative Care Organiza‑ el respaldo federal en el Patient Self‑Determination Act de 1991;
tion reconoce el concepto de acceso abierto, señala que la atención son documentos escritos que permiten a las personas competentes
paliativa es el «tratamiento que mejora la comodidad y la calidad de documentar sus preferencias sobre el uso o no uso de tratamiento
vida de un individuo durante la última fase de su vida. Ningún tra‑ médico al final de su vida, especificar su tipo preferido de ámbito
tamiento específico se excluye de consideración» (NHPCO, 2006). para atención y comunicar otros elementos importantes sobre sus
El uso de servicios de cuidados en hospicios ha aumentado de valores y creencias. Las instrucciones por poder (la designación y
manera constante desde la introducción del Beneficio de Hospicio autorización de otra persona para que tome decisiones médicas a
de Medicare. Entre 2000 y 2004, el uso de cuidados en hospicios nombre de la persona que creó las instrucciones anticipadas cuando
entre los beneficiarios de Medicare aumentó en 50 % y en ese ya no pueda hablar por sí misma) es una adición importante al
periodo, la proporción de inscritos en el programa de cuidados en documento de «voluntades anticipadas» o la directriz médica que
hospicios con diagnósticos oncológicos disminuyó a 43 % del total. especifica las preferencias del firmante. Estos documentos están
Los diagnósticos principales más frecuentes entre los pacientes con disponibles con los profesionales de la salud, organizaciones co‑
Medicare que reciben cuidados en hospicios son enfermedades munitarias, librerías y en internet. Sin embargo, su uso insuficiente
neurodegenerativas (como demencia y enfermedad de Parkinson), refleja la incomodidad persistente de la sociedad para confrontar
seguidas de enfermedades cardiovasculares (MedPAC, 2006). de manera abierta el tema de la muerte. Además, la existencia de
Aunque la utilización de servicios de cuidados en hospicios instrucciones anticipadas bien ejecutadas no reduce la complejidad
continúa en aumento, muchos pacientes que se beneficiarían de de las decisiones al final de la vida.
esta atención no la reciben. Sólo un poco más de un tercio de los El Patient Self‑Determination Act obliga a las entidades de aten‑
estadounidenses que murieron en 2007 habían recibido atención ción a la salud que reciben reembolso de Medicare o Medicaid a que
de cuidados en hospicios (NHPCO, 2008). La mayoría de los
pacientes terminales que no están inscritos en el programa de
cuidados en hospicios muere en hospitales e instituciones de cui‑
Cuadro 17‑4 • Métodos para establecer las preferencias
dados prolongados.
al final de la vida
Atención de enfermería Instrucciones anticipadas. Documentos escritos que per
de los enfermos terminales miten al individuo con su capacidad mental plena documentar
sus preferencias sobre la atención al final de su vida que de
Muchos pacientes sufren de manera innecesaria cuando no reciben ben seguirse cuando el firmante esté en la etapa terminal de
atención adecuada para los síntomas que acompañan a una enfer‑ la enfermedad y sea incapaz de comunicar sus deseos. Por lo
medad grave. La evaluación cuidadosa del paciente debe incluir no general, los documentos se redactan antes de una enferme
sólo los problemas físicos, sino también los aspectos psicosociales dad grave, pero pueden escribirse después del diagnóstico de
la enfermedad grave, si el firmante conserva sus capacidades
y espirituales del individuo que padece una enfermedad grave, lo mentales. Los tipos más frecuentes son el poder legal para
mismo que tomar en cuenta a su familia. Esta estrategia contribuye a atención de salud y el documento de voluntades anticipadas
una comprensión más integral sobre cómo la enfermedad ha afectado
Poder legal para atención a la salud. Es un documento legal
la vida del paciente y su familia, y permite brindar una atención de
por medio del cual el firmante señala y autoriza a otra persona
enfermería que cubra las necesidades en todas las esferas. para tomar decisiones médicas a su nombre cuando ya no
Aspectos psicosociales sea capaz de hablar por sí mismo. También se conoce como
carta poder para atención a la salud o directriz por sustituto
Las enfermeras son responsables de educar a los pacientes acerca de Documento de voluntades anticipadas. Un tipo de instruc
su enfermedad y de apoyarlos conforme se adaptan a la vida con ciones anticipadas donde el individuo documenta sus preferen
dicho padecimiento. Las enfermeras pueden ayudar a los pacientes cias terapéuticas. Presenta instrucciones para la atención en
y su familia para hacer una revisión de vida, aclarar valores, tomar caso de enfermedad terminal y que el firmante sea incapaz de
decisiones terapéuticas y tener un buen final de vida. La única comunicar sus deseos en forma directa; a menudo se acom
manera de hacerlo en forma efectiva es al apreciar y comprender paña de un poder legal para atención a la salud. Esto también
la enfermedad desde la perspectiva del paciente. se conoce como directriz médica o directriz de tratamiento
Las enfermeras deben ser conscientes y sensibles ante los an‑ La información sobre la planeación anticipada de atención
y los documentos estatales específicos para instrucciones
tecedentes culturales para establecer una comunicación acerca de anticipadas se encuentran en www.caringinfo.org
la muerte con los pacientes y sus familiares. Las actitudes ante

Tabla 17‑1 Generalidades de creencias religiosas y culturales, y visiones de la muerte y el morir

Religión Creencias religiosas o culturales generales Visiones sobre la muerte / preparación para la muerte
Hinduismo • Cada casta tiene una visión distinta de la muerte • Mucha gente mayor se retira a su casa, donde se prepara para morir
• E sta vida es una transición entre la vida previa y la siguiente mediante la oración y la meditación
• L os cuerpos se incineran. Durante los 10 días siguientes a la muerte • Una «buena muerte» es oportuna, en el sitio correcto (en el suelo,
los familiares deben crear un nuevo cuerpo etéreo en casa), consciente y preparada, con la mente en Dios. Todos
• El buen karma conduce a un buen renacimiento o a la liberación, los asuntos deben estar en orden
un mal karma conduce a un mal renacimiento • Una «mala muerte» es inoportuna, violenta y sin preparación.
La peor muerte es el suicidio
Judaísmo • L os seres humanos son mortales, sus cuerpos pertenecen a Dios • L os criterios tradicionales para la muerte son el cese de la respiración
• Aunque el médico tiene autoridad para determinar el curso y el latido cardíaco. Los rabinos conservadores aceptaron que
terapéutico apropiado, al final el paciente tiene derecho a elegir, la muerte cerebral cumple estos criterios
siempre que el régimen médico siga la ley judía • Son permisibles las instrucciones anticipadas de salud
• Revelar es importante. La mayoría de los pacientes quieren saber • L as opiniones sobre la nutrición e hidratación artificiales varían,
la verdad según el grupo / movimiento particular
• L os judíos están obligados a visitar a los enfermos • L a mayoría de los rabinos mantiene que los judíos pueden inscribirse
en un programa de cuidados terminales
Budismo • No hay una autoridad central en la religión budista • L as enseñanzas subrayan la inevitabilidad de la muerte; por lo tanto,
• El tabú y la pureza religiosa tienen poca o ninguna participación los budistas tienden a estar psicológicamente preparados para aceptar
y la ley religiosa no impone requerimientos especiales para la muerte inminente con calma y dignidad
el tratamiento médico • L a muerte ocurre cuando el cuerpo pierde la vitalidad, calor
• E s preferible el tratamiento por alguien del mismo género y capacidad para sentir. Se discute si la muerte cerebral cumple
• L a cremación es la forma más frecuente de disponer de los muertos los requerimientos de la muerte
• A lgunos budistas no están dispuestos a tomar analgésicos o sedantes • A menudo es apropiado decidir que el paciente está más allá
potentes. Creen que una mente clara puede conducir a un mejor de la ayuda médica y permitir que los eventos tomen su curso.
renacimiento En estos casos, es justificable rehusar o retirar el tratamiento,
• L os budistas creen que después de la muerte se renace o se llega en vista del pronóstico general
al nirvana, la iluminación que libera al alma del ciclo de muerte • El budismo apoya el uso de los cuidados terminales
y renacimiento
Islam • L os musulmanes creen en un Dios único • Todos enfrentamos la muerte y la forma en que la persona muere
• Dios reveló el mensaje a Mahoma, el profeta, en el Corán. El Corán tiene gran importancia individual
señala que los musulmanes deben mantener una dieta balanceada • L a muerte no puede ocurrir sin el permiso de Dios. Sin embargo,
y ejercicio se reconoce que las enfermedades y traumatismos causan la muerte
• E s probable que los pacientes deseen realizar la oración ritual, • Se cree que los profesionales de la salud deben hacer todo lo posible
que se practica 5 veces durante el día para prevenir la muerte prematura
• El ayuno durante el mes del Ramadán es un pilar del Islam • El dolor es el instrumento limpiador de Dios. También
• Otro pilar del Islam es el peregrinaje (hajj) a la Meca (si el dinero puede considerarse que el dolor tiene un propósito educativo
y la salud lo permiten) (el dolor compensa el pecado)
• El matar a un enfermo terminal es un acto de desobediencia a Dios.
Sin embargo, se permite el alivio del dolor, o la omisión y cesación
del apoyo vital cuando no hay duda de que la enfermedad de la
persona causa sufrimiento intratable, siempre que haya un acuerdo
formal entre todas las partes
Cristianismo • L os cristianos creen en un Dios • E stá prohibido causar la muerte por omisión o comisión
tradicional • L a creencia de la salvación eterna distingue a la cristiandad • E s aceptable la analgesia y sedación para evitar el sufrimiento
• L as creencias varían. Algunos cristianos esperan alcanzar la salvación terminal y desesperación; de lo contrario, al nublar la conciencia
eterna, otros consideran la religión como una cultura se elimina la oportunidad del arrepentimiento
• Incluso dentro de una misma familia es posible que la visión • No hay obligación de posponer la muerte, se prohíbe el intento
religiosa varíe. Algunos miembros de la familia quizás no sigan de salvar la vida a toda costa. Sin embargo, puede ser un deber usar
la religión en absoluto medicina de alta tecnología para tener al menos la oportunidad
de arrepentirse
• L a muerte inminente ofrece una oportunidad final de reconciliarse
con aquéllos a los que se ha dañado y de pedir el perdón de Dios
• L os cristianos litúrgicos (que siguen las ceremonias) casi siempre
consideran los santos óleos como parte integral de la relación
con Dios. El arrepentimiento puede incluir la confesión formal
para recibir la comunión y la unción final. Esto a menudo requiere
ministros especiales
• L os cristianos que siguen la religión en un nivel cultural tal vez
tengan perspectivas seculares para las decisiones al final de la vida
• L as instrucciones anticipadas permiten a los pacientes señalar
personas que tomen las decisiones y brindar instrucciones que
aseguren el respeto de sus deseos
Información reunida a partir de Firth, S. (2005). End of life: A Hindu view. Lancet, 366(9486), 682‑686. Dorff, E. N. (2005). End of life: Jewish perspectives. Lancet, 366(9488), 862‑865.
Keown, D. (2005). End of life: the Buddhist view. Lancet, 366(9489), 952‑955. Sachedina, A. (2005). End of life: The Islamic view. Lancet, 366(9487), 774‑779. Engelhardt, H. T. & Smith
Iltis, A. (2005). End of life: The traditional Christian view. Lancet, 366(9490), 1045‑1049.

pregunten a los pacientes si tienen instrucciones anticipadas, a que Intervenciones de enfermería cuando el paciente
brinden información sobre éstas e incorporen las instrucciones an‑ y su familia reciben malas noticias
ticipadas en el expediente médico. Sin embargo, estas instrucciones
Es mejor que la comunicación de un diagnóstico que pone en
no deben considerarse un sustituto de la comunicación continua
peligro la vida o acerca de la progresión de la enfermedad la realice
entre el profesional de la salud, el paciente y su familia conforme
un equipo interdisciplinario en cualquier institución: siempre que
el final se aproxima (Tulsky, 2005).
sea posible, deben estar presentes el médico, enfermera, trabajador
Comunicación social y capellán para brindar información, facilitar la discusión y
resolver preocupaciones. Lo más importante, la presencia del equipo
Como se explicó antes, se han hecho grandes avances en la capa‑
transmite interés y respeto por el paciente y su familia. Si el paciente
cidad para prolongar la vida, pero la atención al moribundo se ha
desea que su familia esté presente para la discusión, deben hacerse
retrasado. En cierta forma, esto no resulta sorprendente. Al final,
los arreglos para llevarla a cabo en el mejor momento para todos.
todas las personas se enfrentan a la muerte y la mayoría estará de
Es muy importante crear el ambiente adecuado. Debe usarse un
acuerdo en que la propia muerte es un tema que preferiría no con‑
área tranquila con el mínimo de interrupciones. Se recomienda
templar. La confrontación con la muerte de los pacientes descubre
que todos los médicos presentes deben apaguen sus localizadores,
los propios temores profundos.
teléfonos celulares y otros dispositivos de comunicación durante
Para desarrollar cierta comodidad y experiencia en la comuni‑
toda la reunión, y que dispongan del tiempo suficiente para que
cación con los pacientes graves y terminales y con sus familiares,
el paciente y su familia asimilen y respondan a las noticias. Por
las enfermeras deben considerar primero sus propias experiencias
último, el espacio en el que se lleve a cabo la reunión debe permi‑
y valores referentes a la enfermedad y la muerte. La reflexión, la
tir que todos se sienten al nivel de contacto visual. Ya es bastante
lectura y la plática con los familiares, amigos y colegas pueden
difícil para el paciente y su familia recibir malas noticias sin que
ayudar a las enfermeras a examinar las creencias sobre la muerte
un conjunto de médicos estén de pie incómodamente en un nivel
y el morir. Las charlas con personas de distintos antecedentes
superior a ellos al pie de la cama del enfermo.
culturales y religiosos ayudan a las enfermeras a revisar las propias
Después de la discusión inicial de la enfermedad que pone en pe‑
creencias personales desde una perspectiva distinta y puede aumen‑
ligro la vida o de la progresión de una enfermedad, es probable que el
tar su sensibilidad ante las creencias y prácticas relacionadas con
paciente y su familia tengan muchas preguntas y necesiten que se les
la muerte de otras culturas. La discusión con colegas enfermeras
recuerde información práctica. El enfrentar la noticia de un diag‑
y no enfermeras también puede ser útil; puede revelar los valores
nóstico grave o un mal pronóstico es un proceso continuo. Se acon‑
que comparten muchos profesionales de la salud y también iden‑
seja que la enfermera esté consciente de estas necesidades continuas
tificar la diversidad en los valores de los pacientes que atiende. La
y considere repetir la información antes proporcionada o tan sólo
aclaración de los valores y los ejercicios personales de consciencia
estar presente durante la reacción emocional del paciente y su fa‑
de la muerte pueden establecer un punto de inicio para el autodes
milia. La intervención más importante de la enfermera es escuchar
cubrimiento y la discusión.
de manera empática. Los pacientes graves y sus familias necesitan
Habilidades para comunicarse con el paciente grave tiempo y apoyo para enfrentar los cambios que implican una enfer‑
medad grave y el prospecto de la muerte inminente. La enfermera
Las enfermeras necesitan desarrollar habilidad y sensibilidad
capaz de escuchar sin juzgar y sin intentar resolver los problemas
para valorar las respuestas de los pacientes y su familia a la en‑
del enfermo y su familia ejerce una intervención invaluable. Las
fermedad grave, y para planear intervenciones que apoyen sus
claves para el escuchar de manera efectiva incluyen las siguientes:
valores y elecciones durante el proceso de atención. A lo largo
• Resistir el impulso de llenar con cualquier charla el «vacío»
de toda la evolución de una enfermedad grave, los pacientes
en la comunicación.
y su familia enfrentan decisiones terapéuticas complicadas y
• Brindar al paciente y su familia tiempo suficiente para re‑
malas noticias sobre el avance de la enfermedad. Es posible que
flexionar y responder después de hacerles una pregunta.
deban tomar decisiones difíciles al momento del diagnóstico,
• Alentar con gentileza: «¿necesitan más tiempo para pensar al
cuando falle el tratamiento enfocado en la enfermedad, cuando
respecto?».
se discuta la efectividad de una intervención particular y cuan‑
• Evitar distracciones (ruido, interrupciones).
do se presente el momento de determinar el servicio de cuidados
• Resistir el impulso de dar consejos.
en hospicios. Estos puntos críticos sobre el proceso terapéutico
• Evitar las respuestas estereotípicas: «Sé cómo se siente».
requieren paciencia, empatía y honestidad por parte de las en‑
• Hacer preguntas.
fermeras. La discusión de temas sensibles como la enfermedad
• Valorar la comprensión – la propia y la del paciente – mediante
grave, esperanzas de supervivencia y temores relacionados con la
una recapitulación, resumen y repaso.
muerte nunca es fácil. Sin embargo, el arte de la comunicación
terapéutica puede aprenderse y, como otras habilidades, debe
practicarse para volverse un experto. Como otras habilidades, la Responder con sensibilidad a las preguntas difíciles
comunicación debe practicarse en un ambiente «seguro», como el Los pacientes a menudo dirigen preguntas o sus preocupaciones
aula de clases o un laboratorio de habilidades clínicas con otros a las enfermeras antes de poder discutir por completo los detalles
estudiantes o médicos. de su diagnóstico y pronóstico con sus médicos o con el equipo de
La comunicación con cada enfermo y sus familiares debe ajus‑ salud completo. Las preguntas abiertas permiten a la enfermera
tarse a su nivel particular de comprensión y valores referentes a la explorar las preocupaciones del paciente y su familia; explorar los
declaración. Antes de presentar cualquier información de salud a malos entendidos y las necesidades de información adicional y
los familiares del paciente, las enfermeras deben seguir la política establecer la base para la colaboración con el médico y otros miem‑
de su agencia para obtener el consentimiento del paciente según bros del equipo.
las reglas de la Health Insurance Portability and Accountability Por ejemplo, un paciente grave podría preguntar a la enfermera
Act (HIPAA). «¿Estoy muriendo?». La enfermera debe evitar respuestas inútiles

que desacrediten las preocupaciones reales del paciente o releguen

el problema a otro profesional de la salud. Siempre es posible hacer Cuadro 17‑5 • Comunicación de malas noticias:
una valoración e intervención de enfermería, incluso cuando resulta la estrategia S‑P‑I‑K‑E‑S
claro que es necesaria una conversación / consulta más detallada con
Situación (ambiente) (S)
el médico. Siempre que sea posible, las respuestas a las inquietudes
del paciente deben tener lugar cuando éste exprese una necesidad, • Disponer de un ambiente privado
aunque sea el momento menos conveniente para la enfermera. La • Incluir a las personas allegadas: identificar quién será el
creación de un espacio sin interrupciones de sólo 5 min puede portavoz (si es aplicable)
• Sentarse
ayudar mucho a identificar la causa de la preocupación, aliviar
• Transmitir que se escucha, emplear el silencio y la repetición
ansiedades y planear el seguimiento. • Mantenerse disponible durante toda la reunión
Como respuesta a la pregunta «¿Estoy muriendo?» la enfer‑
mera puede establecer contacto visual y luego continuar con Percepción (P)
una declaración que reconozca los temores del paciente («esto • Identificar lo que el paciente y la familia comprenden
debe ser muy difícil para usted») y una declaración o pregunta • Usar el mismo vocabulario que ellos usan
abierta («dígame más sobre lo que está pensando»). Luego, la
enfermera escucha con atención, hace preguntas adicionales de Invitación (I)
aclaración y tranquiliza al enfermo sólo cuando es realista. En • Obtener autorización sobre la extensión y profundidad de
este ejemplo, la enfermera podría confirmar de inmediato que la información que va a compartirse
la pregunta del paciente surge de su necesidad de información
específica: saber más por parte del médico sobre el diagnóstico Conocimiento (K)
y pronóstico; oír que la enfermera le hable sobre la fisiología del • Advertir que se van a transmitir malas noticias
proceso de muerte; o quizá que la trabajadora social le ayude a • Evitar el lenguaje técnico
averiguar las implicaciones financieras para la familia. También • Suministrar información en pequeños fragmentos
es posible que se llame al capellán para hablar con el paciente • Ajustar la velocidad con la que se proporciona la información
sobre preocupaciones existenciales. Empatía (E)
Como miembro de un equipo interdisciplinario que atiende
al paciente al final de su vida, la enfermera tiene un papel impor‑ • Escuchar e identificar la emoción (o emociones)
• Identificar la fuente o causa de la emoción
tante para que el equipo comprenda los valores y preferencias del
• Mostrar al paciente que se estableció una relación entre
paciente, la dinámica familiar sobre la toma de decisiones y sobre la emoción y la causa
la respuesta del enfermo y su familia al tratamiento y al cambio en • Sumario y estrategia (S)
el estado de salud. Muchos dilemas en la atención de una persona • Verificar la comprensión
al final de su vida se relacionan con la comunicación deficiente • Resumir la discusión
entre los miembros del equipo y el paciente y su familia, así como • Reiterar el plan
de la falla de los miembros para comunicarse entre sí de manera
efectiva. Cualquiera que sea el ámbito, la enfermera puede asegurar Adaptado con autorización, Buckman, R. A. (2005). Breaking bad news:
The S‑P‑I‑K‑E‑S strategy. Community Oncology, 2(2), 138‑142.
una estrategia proactiva para la atención psicosocial del paciente
y su familia. Las valoraciones periódicas y estructuradas brindan
la oportunidad a todas las partes de considerar sus prioridades y del idioma influyen en las decisiones entre muchos grupos que se
hacer planes para un futuro incierto. La enfermera puede ayudar encuentran en desventaja socioeconómica.
al paciente y su familia a aclarar sus valores y preferencias respecto El papel de la enfermera es evaluar los valores, preferencias y
a la atención al final de la vida mediante una estrategia estructu‑ prácticas de todos los pacientes, cualquiera que sea su grupo ét‑
rada. Debe dedicarse tiempo suficiente a cada paso para que el nico, estado socioeconómico o antecedentes. La enfermera puede
enfermo y su familia tengan tiempo para procesar la información compartir el conocimiento sobre las creencias y prácticas cultu‑
nueva, hacer preguntas y considerar sus opciones. Es posible que rales del paciente y su familia con el equipo de salud, y facilitar la
la enfermera necesite planear varias reuniones para completar los adaptación del plan de atención para incluir estas prácticas. Por
pasos descritos en el cuadro 17‑5. ejemplo, quizá la enfermera averigüe que un paciente masculino
prefiera que su hijo mayor tome todas las decisiones de su atención.
Provisión de atención al final de la vida Las prácticas institucionales y leyes que regulan el consentimiento
que sea sensible a la cultura informado también se originan en la noción occidental de la toma
Aunque la muerte, la tristeza y el duelo son aspectos de la vida de decisiones autónomas y el consentimiento informado. Si un
aceptados por todos, los valores, expectativas y prácticas durante enfermo desea delegar las decisiones a su hijo, la enfermera puede
la enfermedad grave, conforme se aproxima la muerte y después trabajar con el equipo para negociar el consentimiento informado,
de ésta, dependen y se expresan según los antecedentes culturales. con respeto al derecho del paciente de no participar en la toma de
Es posible que los profesionales de la salud compartan valores muy decisiones y a la práctica cultural de la familia.
similares respecto a la atención al final de la vida y consideren La enfermera debe valorar y documentar las creencias, prefe‑
que no están bien preparados para valorar e implementar planes rencias y prácticas específicas del paciente y su familia respecto a
de atención que apoyen las perspectivas culturales diversas. La la atención al final de la vida, preparación para la muerte y rituales
falta de confianza histórica en el sistema de atención a la salud y posteriores al deceso. El cuadro 17‑6 identifica temas que la en‑
el acceso desigual a la atención médica, incluso la básica, pueden fermera debe cubrir y preguntas que puede usar para obtener la
explicar las creencias y actitudes entre las poblaciones étnicas di‑ información.
versas (tabla 17‑1). Además, la falta de educación y conocimiento La enfermera debe aplicar su criterio y discreción para decidir el
sobre las opciones terapéuticas al final de la vida y las barreras mejor momento y la situación adecuada para obtener esta informa‑

CUADRO
17‑ 6 Valoración de las creencias, preferencias y prácticas de atención al final del a vida
Declaración / información de la verdad: «Dígame cómo usted ¿Tiene un documento de instrucciones anticipadas (voluntades
y su familia hablan sobre asuntos muy delicados o graves» anticipadas / poder legal)?»
• Contenido: «¿Hay temas acerca de los que usted o su familia • Nutrición / hidratación al final de la vida
se sientan incómodos al hablar?» • Reanimación cardiopulmonar
• Persona responsable de la declaración: «¿Hay una persona • Ventilador
en la familia que asuma la responsabilidad de obtener y com • Diálisis
partir información?» • Antibióticos
• Declaración de prácticas referentes a los niños: «¿Qué tipo de • Medicamentos para tratar una infección
información puede compartirse con los niños de su familia, Lugar de preferencia para morir: «¿Tiene alguna preferencia
y quién es responsable de comunicarse con los niños?» sobre estar en casa o en algún otro sitio cuando muera?»
• Compartimiento de información dentro de la familia o grupo • Papel deseado de los familiares en la atención: «¿quién desea
comunitario: «¿Qué tipo y cuánta información debe compar que participe en su cuidado al final de su vida?»
tirse con su familia inmediata? ¿Y con su familia extendida? • Prohibiciones específicas por género: «¿se siente incómodo
¿Con otras personas de la comunidad (p. ej., miembros de de que varones o mujeres participen en el cuidado personal
una comunidad religiosa)?» suyo o de su ser querido?»
Estilo de toma de decisiones: «¿Cómo se toman las decisio Prácticas y rituales espirituales / religiosos: «¿Hay algo que
nes en su familia? ¿Cómo le gustaría participar en las decisiones deba saber sobre sus creencias espirituales o religiosas refe
sobre su tratamiento o atención?» rentes a la muerte? ¿Hay prácticas que desea que se lleven a
• Individual cabo cuando se aproxime la muerte?»
• Centrada en la familia
• La persona mayor o patriarca / matriarca de la familia Cuidado del cuerpo después de la muerte: «¿Hay algo que
• Deferencia a la autoridad (como el médico) debamos saber sobre cómo debe tratarse su cuerpo después
de la muerte?»
Manejo de síntomas: «¿Cómo desea que le ayudemos a tratar
los efectos físicos de la enfermedad?» Expresión de duelo: «¿Qué tipos de pérdidas han tenido usted
• Aceptabilidad de medicamentos usados para aliviar los sín y su familia? ¿Cómo expresan el luto usted y su familia?»
tomas Prácticas funerarias y de entierro: «¿Hay algún ritual o prác
• Creencias sobre la expresión del dolor y otros síntomas tica relacionada con los funerales o entierro que tengan impor
• Grado de tratamiento sintomático deseado tancia particular para usted?»
Expectativas terapéuticas para mantenimiento de la vida: Prácticas de luto: «¿Qué han hecho usted y su familia des
«¿Ha considerado qué tipo de tratamiento médico desean us pués de una pérdida en el pasado? ¿Existen comportamientos
ted o su ser querido conforme se acerque el final de la vida? o prácticas particulares que se anticipen o requieran?»
ción. Algunos pacientes desean que un familiar hable por ellos o tal en la enfermedad, el alivio sintomático y la calidad de vida defi
vez sean incapaces de dar información por la enfermedad avanzada. nida por el paciente / familia asumen mayor importancia en la
La enfermera debe establecer un contexto para la discusión, como toma de decisiones terapéuticas. Durante toda la enfermedad, y
«es muy importante que nosotros le demos una atención que cubra sobre todo cuando el estado funcional y los síntomas del paciente
sus necesidades y las de su familia. Deseamos respetar y apoyar sus indican la proximidad de la muerte, el médico debe ayudar al
deseos, y queremos que se sienta libre de informarnos cómo se paciente y su familia a sopesar los beneficios de la continuación
siente y qué podemos hacer para cubrir mejor sus necesidades. Me de pruebas diagnósticas y tratamiento médico enfocado en la en‑
gustaría hacerle algunas preguntas, lo que me responda me ayudará fermedad contra los costos de esas actividades. Es posible que el
a comprender y apoyar lo que resulte más importante para usted en enfermo y su familia estén muy renuentes a eliminar la vigilancia
estos momentos. No es necesario que responda nada que lo haga que se ha convertido en rutinaria durante la enfermedad (p. ej.,
sentir incómodo. ¿Está bien si le hago algunas preguntas?» La va‑ análisis sanguíneos, radiografías), pero que contribuyen poco
loración de las creencias, preferencias y prácticas al final de la vida al objetivo primario del confort. De igual manera, tal vez se
deben realizarse en periodos cortos durante cierto lapso de tiempo les dificulte a los profesionales de la salud suspender tales prue‑
(p. ej., en múltiples días de la estancia hospitalaria de un paciente bas diagnósticas o tratamiento médico.
o durante varias visitas del paciente a una institución ambulatoria). En particular, la enfermera debe colaborar con otros miembros
La incomodidad de las enfermeras principiantes al hacer preguntas del equipo interdisciplinario para compartir hallazgos de la va‑
y discutir este tipo de contenido delicado se disminuye con la prác‑ loración y desarrollar un plan de atención coordinado (fig. 17‑1).
tica previa en un aula de clases o en un laboratorio de habilidades Además, la enfermera debe ayudar al paciente y su familia a
clínicas, con la observación de entrevistas conducidas por enfermeras definir sus objetivos, resultados esperados y valores mientras con‑
experimentadas y al formar equipo con enfermeras experimenta‑ sideran las opciones terapéuticas (cuadro 17‑7). La enfermera
das durante las primeras valoraciones. debe trabajar con los colegas de otras disciplinas para asegurar
que el paciente y su familia acudan a recibir apoyo psicosocial
Establecimiento de objetivos para continuo, tratamiento sintomático y ayuda con otras dificulta‑
la atención paliativa al final de la vida des relacionadas con la atención (p. ej., arreglos para atención
Conforme los objetivos terapéuticos empiezan a desviarse hacia la doméstica o apoyo de cuidados en hospicios, recomendaciones
atención de confort en lugar del tratamiento intensivo enfocado para asistencia financiera).

¿Cómo cambiará el plan terapéutico

con los resultados de la prueba?
El plan terapéutico se modificará con base

No se harán cambios en el plan terapéutico.
en los hallazgos de la prueba.
¿El cambio del plan terapéutico Considerar suspender la prueba.

es consistente con los valores y
preferencias del paciente y su familia?
No, el paciente
y su familia expresaron
que no desean
Sí, el paciente y su familia optarían el tratamiento que
por el cambio terapéutico que se propone. se propondría.
¿Los beneficios probables del cambio en el plan No, después de una

terapéutico rebasan los inconvenientes? mejor consideración,
el paciente y su familia
no consideran que los
beneficios sean mayores
que los inconvenientes.
Sí, después de considerarlo el paciente y su familia

consideran que los beneficios rebasan los inconvenientes.
Realizar la prueba.
Figura 17‑1 Algoritmo para la toma de decisiones sobre las
pruebas diagnósticas al final de la vida.
Atención espiritual
CUADRO Valoración de la perspectiva
17‑7 del paciente y su familia: La atención al componente espiritual de la enfermedad que expe‑
establecimiento de objetivos rimentan el paciente y su familia no es nueva en el contexto de
en la atención paliativa la atención de enfermería, pero muchas enfermeras no se sienten
cómodas o no tienen las habilidades para valorar e intervenir en
Paciente y familia este aspecto. La espiritualidad contiene elementos de religiosidad,
Conciencia del diagnóstico, etapa de la enfermedad y pero estos conceptos no son sinónimos (Puchalski, Lunsford, Ma‑
pronóstico: «Dígame qué comprende de su enfermedad rris, et al., 2006). La espiritualidad se refiere a la «relación de una
por ahora» persona con cuestiones trascendentes que confronta uno como ser
Valores: «Dígame qué es lo más importante para usted al humano y cómo se vincula con tales cuestiones» (Sulmasy, 2006,
pensar en las opciones terapéuticas disponibles para usted / su p. 1386). Para la mayoría de las personas, la contemplación de la
ser querido» propia muerte genera muchas cuestiones, como el significado de
Preferencias: «Dijo que lo más importante para usted por la existencia, el propósito del sufrimiento y la existencia de una
ahora es estar cómodo y sin dolor. ¿Dónde le gustaría recibir vida posterior a la muerte. Una encuesta de aspectos del final de la
atención (en casa, hospital, institución de cuidados prolonga vida realizada por la American Association of Retired Persons (AARP,
dos, consultorio del médico) y cómo puedo ayudarle?» 2005) reveló lo siguiente:
Resultados anticipados / deseados: «¿Cuáles son sus es • La dependencia física total era peor que la muerte (87 %).
peranzas y expectativas de esta prueba diagnóstica (p. ej., • La muerte dolorosa (49 %), muerte por una enfermedad pro‑
TC) o tratamiento?» longada (36 %), morir en una institución (30 %) y morir solo
Beneficios y cargas: «¿Existe un punto en el que usted diría (21 %) causaban «mucho miedo» a las personas.
que la prueba o el tratamiento quedan rebasados por las cargas • El no padecer dolor (74 %), encontrarse en paz desde el punto
que le causan (p. ej., trasladarse de casa al hospital, dolor, náu
sea, fatiga, interferencia con otras actividades importantes)?»
de vista espiritual (69 %) y el saber cómo despedirse (67 %)
eran «muy importantes».

La valoración espiritual es un componente clave de la valoración • Categorías que dificultan la esperanza: abandono y aislamiento,
integral de enfermería de los enfermos terminales y sus familias. dolor / incomodidad incontrolables y devaluación de la perso‑
Aunque la valoración de enfermería debe incluir la afiliación religio‑ nalidad.
sa, la valoración espiritual es un concepto mucho más amplio que Las enfermeras pueden apoyar la esperanza del paciente y su
la religión y por tanto es relevante cualquiera que sea la expresión familia mediante las habilidades para escuchar y comunicarse de
del paciente de preferencia o afiliación religiosa. Además de la va‑ manera efectiva, con lo que se fomenta una esperanza realista es‑
loración del papel de la fe y prácticas religiosas, rituales religiosos pecífica para sus necesidades de información, expectativas para
importantes y vínculo con una comunidad religiosa (tabla 17‑1), el futuro y valores y preferencias referentes al final de la vida.
se aconseja que la enfermera explore: Es importante que la enfermera practique la reflexión personal e
• La armonía o discordia entre las creencias del paciente y las identifique sus propias tendencias y temores sobre la enfermedad,
de su familia. la vida y la muerte. Conforme la enfermera se vuelve más hábil
• Otras fuentes de significado, esperanza y confort. para trabajar con pacientes graves, puede disminuir su tendencia a
• La presencia o ausencia de una sensación de paz personal y «arreglar las cosas» y estará más dispuesta a escuchar; más cómoda
propósito de vida. ante el silencio, la congoja, el enojo y la tristeza, y más presente
• Creencias espirituales o religiosas sobre la enfermedad, tra‑ para los pacientes y sus familias.
tamiento médico y atención del enfermo. Las intervenciones de enfermería que permiten y alientan la
Puchalski (2007‑2008) creó un proceso de valoración espiritual esperanza incluyen las siguientes:
que se recuerda con el acrónimo FICA, que se basa en las preguntas • Escuchar con atención.
siguientes: • Alentar la expresión de sentimientos.
• Fe y creencias: ¿se considera usted una persona espiritual o • Proporcionar información precisa.
religiosa? ¿Cuál es su fe o creencia? ¿Qué da significado a su • Alentar y apoyar el control del paciente sobre sus circunstan‑
vida? cias, elecciones y ambiente, siempre que sea posible.
• Importancia e influencia: ¿qué importancia tiene la fe en su • Ayudar a los enfermos a explorar maneras de encontrar sig‑
vida? ¿Qué creencias influyeron en la forma en que usted nificado a su vida.
cuida de sí mismo y su enfermedad? ¿Qué papel tienen sus • Alentar objetivos realistas.
creencias en la recuperación de su salud? • Facilitar la comunicación efectiva en las familias.
• Comunidad: ¿es usted parte de una comunidad espiritual o • Solicitar asesoría psicosocial y espiritual para el paciente y sus
religiosa? ¿Eso le brinda apoyo?, ¿cómo? ¿Hay un grupo de familiares.
personas a las que realmente ame o sean importantes para • Ayudar a desarrollar apoyos en casa o comunidad, cuando
usted? no existen.
• Atención: ¿cómo desea que incluya estos aspectos en la aten‑
ción a su salud? Manejo de las respuestas fisiológicas
a la enfermedad terminal
Esperanza Los pacientes que se aproximan al final de su vida experimentan
Los profesionales clínicos e investigadores han observado que muchos de los mismos síntomas, cualquiera que sea la enfermedad
aunque las esperanzas específicas cambian con el tiempo, por lo subyacente. Los síntomas de la enfermedad terminal pueden ser
general la esperanza persiste de alguna forma durante todas las resultado directo de la enfermedad (p. ej., disnea por enfermedad
etapas de la enfermedad. En la enfermedad terminal, la esperanza pulmonar obstructiva crónica) o una consecuencia indirecta de
representa el futuro imaginado del paciente, forma la base de una ésta (p. ej., náusea y vómito por compresión en la zona gástrica),
actitud positiva y de aceptación, y otorga a la vida del paciente resultado del tratamiento o de un trastorno concomitante que no
un significado, dirección y optimismo. Cuando la esperanza se tiene relación con la enfermedad. Los síntomas deben valorarse y
considera de esta manera, no está limitada a la curación de la
enfermedad, sino que se enfoca en lo que se puede alcanzar du‑
rante el tiempo restante. Muchos pacientes encuentran esperanza
en el fomento de las relaciones importantes y en crear legados.
CUADRO Valoración de síntomas relacionados
Los enfermos terminales pueden tener una resistencia extrema, 17‑ 8 con enfermedad terminal
al modificar el concepto de la esperanza conforme se aproximan al • ¿Cómo afecta el síntoma la vida del paciente?
final de su vida. • ¿Cuál es el significado del síntoma para el paciente? ¿Y para
Muchos investigadores han estudiado el concepto de esperan‑ la familia?
za y han vinculado su presencia con la espiritualidad, calidad de • ¿Cómo afecta el síntoma al funcionamiento físico, movi
vida y trascendencia. La esperanza es un concepto multidimensio‑ lidad, comodidad, sueño, estado nutricional, eliminación,
nal que brinda confort mientras una persona soporta los peligros nivel de actividad y relaciones con otros?
de la vida y las dificultades personales. Buckley y Herth (2004) • ¿Qué mejora el síntoma?
identificaron las siguientes categorías de actividades que fomentan • ¿Qué agrava el síntoma?
y dificultan la esperanza entre los enfermos terminales con diversos • ¿Es peor a una hora particular del día?
diagnósticos que reciben cuidados en hospicios: • ¿Cuáles son las expectativas y objetivos del paciente para
• Categorías que alientan la esperanza: amor de la familia y tratar el síntoma? ¿Y los de la familia?
de amigos, espiritualidad / fe, establecimiento de objetivos • ¿Cómo enfrenta el paciente el síntoma?
y mantenimiento de la independencia, relaciones positivas con • ¿Cuál es la carga económica del síntoma y su tratamiento?
los médicos, sentido del humor, características personales y Adaptado de Jacox, A., Carr, D. B. & Payne, R. (1994). Management of
recuerdos edificantes. cancer pain. Rockville, MD: AHCPR.

17‑ 9 Síntomas en los pacientes con enfermedad cardíaca en etapa terminal que reciben cuidados terminales
McMillan, S. C., Dunbar, S. B. & Zhang, W. (2007). The preva‑ 195 días y una mediana de 31 días. La edad promedio de los
lence of symptoms in hospice patients with end‑stage heart pacientes era 80,3 años y la de los cuidadores, 57,1 años. La
disease. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 9(3), 124‑131 mayoría de los sujetos era caucásica y el número de varones
y mujeres era casi igual. Era más probable que los cuidadores
Propósito fueran mujeres
Los pacientes informaron entre uno y 28 síntomas, con un
La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en
promedio de 11,9 síntomas. El síntoma más prevalente fue la
Estados Unidos. Después del cáncer, es el diagnóstico más
fatiga o debilidad (82,4 %), seguido por disnea (76,5 %). (Se
frecuente en pacientes en programas de cuidados terminales.
identificó disnea en reposo en 52,9 % de los expedientes mé‑
Sin embargo, se sabe poco sobre cómo guiar la atención con‑
dicos.) La hinchazón o edema se informó de manera subjetiva
forme los pacientes con cardiopatía se aproximan a la muerte.
en 56,9 % de los pacientes. Un poco más del 41 % informó
La finalidad de este estudio era evaluar el tipo y frecuencia
pérdida de peso con disminución del apetito en 49 %. Casi 40 %
de los síntomas en los pacientes con insuficiencia cardíaca
refirió dificultad para concentrarse y muchos informaron dolor
en etapa terminal recién ingresados a programas de cuidados
torácico (37,3 %) y presión en el pecho (25,5 %). El «peor dolor
terminales. Esta investigación es necesaria para poder desa‑
en las últimas 24 h» promedió 6,9 en una escala de 0 a 10, lo
rrollar intervenciones efectivas para este grupo de pacientes
cual estaba casi en el intervalo grave
Diseño
En este estudio, los investigadores realizaron una revisión
La DPE en el programa de cuidados terminales para pacien‑
retrospectiva de los expedientes médicos de pacientes con
tes con insuficiencia cardíaca terminal rebasó las normas na‑
insuficiencia cardíaca en etapa terminal como diagnóstico
cionales para los pacientes en cuidados terminales (todos los
principal que ingresaron a un programa grande, no lucrativo,
diagnósticos combinados). Esto podría reflejar la dificultad para
de cuidados terminales en 2004. Recopilaron datos de 51 pa‑
predecir la esperanza de vida de los enfermos con diagnósticos
cientes elegibles, con un formato de revisión de expedien‑
no oncológicos
tes médicos para guiar la recolección de datos. El formato
En estos pacientes fueron muy frecuentes la fatiga o debi‑
consideraba datos demográficos, síntomas físicos y datos
lidad y la disnea. Es necesario que el equipo de salud valore
de la valoración psicosocial. Los datos psicosociales inclu‑
estos síntomas subjetivos; los pacientes pueden calificar la
yeron 10 síntomas depresivos. Los investigadores también
intensidad y sufrimiento relacionado en una escala de 0 a
valoraron la satisfacción con el apoyo social en un subgrupo
10. Los miembros del equipo de salud deben aceptar como
de pacientes y cuidadores
válido los informes de los pacientes sobre estos síntomas e
identificar intervenciones para corregirlos. Los hallazgos de
Hallazgos este estudio pueden usarse para desarrollar y probar interven‑
La duración promedio de estancia (DPE) en el programa de ciones específicas que pueden evaluarse en la investigación
cuidados terminales fue 127,5 días, con un intervalo de uno a futura
tratarse de manera cuidadosa y sistemática. El cuadro 17‑8 pre‑ Los objetivos del paciente tienen prioridad sobre los objetivos de
senta las preguntas que guían la valoración de los síntomas. Véase los médicos para aliviar todos los síntomas a cualquier costo. Aunque
también el Perfil de investigación de enfermería que se presenta es posible que los profesionales clínicos crean que los síntomas deben
en el cuadro 17‑9. aliviarse por completo siempre que sea posible, el paciente podría
Los objetivos del paciente deben guiar el tratamiento de los optar por disminuir los síntomas a un nivel tolerable en lugar de
síntomas. Las intervenciones médicas pueden enfocarse a tratar aliviarlos por completo, si los efectos colaterales de los fármacos son
las causas subyacentes de los síntomas o a reducir el impacto de inaceptables para él / ella. A menudo esto permite que el paciente tenga
éstos. Por ejemplo, una intervención médica como la toracocente‑ mayor independencia, movilidad y estado de alerta, y que dedique su
sis (procedimiento invasivo en el que se drena líquido del espacio atención a temas que considera de mayor prioridad o importancia.
pleural) puede realizarse como alivio temporal de la disnea en La anticipación y planeación de intervenciones para los síntomas
un paciente con derrame pleural secundario a cáncer pulmo‑ es crucial en la atención al final de la vida. Tanto los pacientes
nar. Pueden usarse métodos farmacológicos y no farmacológicos como los familiares enfrentan mejor los síntomas nuevos y las
combinados para el tratamiento sintomático a fin de modificar exacerbaciones de los existentes cuando saben qué esperar y cómo
las causas fisiológicas de los síntomas. Además, el tratamiento manejarlos. Los programas de cuidados en hospicios casi siempre
con dosis bajas de morfina oral es muy efectivo para aliviar la proporcionan «estuches de emergencia» que contienen dosis listas
disnea (Lorenz, Lynn, Dy, et al., 2008) y la relajación guiada para administrar de varios medicamentos útiles en el tratamiento
puede aliviar la ansiedad derivada de la sensación de disnea. Igual de los síntomas de la enfermedad avanzada. Por ejemplo, un estuche
que con el dolor, los principios del tratamiento farmacológico podría contener dosis bajas de morfina líquida oral para el dolor
de los síntomas son el uso de la dosis más baja de medicamento o disnea, una benzodiacepina para la inquietud y un supositorio
para obtener el efecto deseado, evitar la polifarmacia, anticipar de paracetamol para la fiebre. Se puede instruir a los familiares
y corregir los efectos adversos y diseñar un régimen terapéutico para que administren la dosis prescrita del estuche de emergencia,
que sea aceptable para el paciente según sus objetivos a fin de lo que a menudo evita el sufrimiento prolongado del paciente y el
maximizar su calidad de vida. reingreso al hospital para tratamiento sintomático.

Dolor probable que las cargas de la evaluación diagnóstica y el tratamiento

adicionales del problema fisiológico rebasen los beneficios. El tra‑
En la etapa final de enfermedades como cáncer, síndrome de
tamiento de la disnea varía según las condiciones físicas generales
inmunodeficiencia adquirida (sida), enfermedad cardíaca, EPOC
de la persona y la inminencia de la muerte. Por ejemplo, una trans‑
y enfermedad renal, son frecuentes el dolor y otros síntomas
fusión sanguínea puede brindar alivio sintomático transitorio al
(Solano, Gomes y Higginson, 2006). El dolor se debe a las enfer‑
pacientes con anemia en una etapa más temprana de la enfermedad,
medades y a los tratamientos utilizados. Un análisis reciente de
pero conforme se aproxima el final de la vida, los beneficios casi
la bibliografía de investigación reveló que a pesar de la abundante
siempre son cortos o nulos.
bibliografía y los lineamientos de la Organización Mundial de la
Salud para el tratamiento del dolor, la prevalencia de éste es de Valoración e intervención de enfermería
hasta 50 % entre los pacientes con cáncer de cualquier tipo (van
Como sucede con la valoración y tratamiento del dolor, debe
den Beuken‑van Everdingen, de Rijke, Kessels, et al., 2007), así
creerse en los reportes de disnea de los pacientes. El significa‑
como en pacientes terminales con diagnósticos no oncológicos
do de la disnea para un paciente particular puede aumentar su
(Solano, et al., 2006). El capítulo 13 describe la importancia de
sufrimiento, como ocurre con el dolor físico. Por ejemplo, es
la valoración del dolor; los principios de valoración del dolor
posible que la persona interprete la disnea como un signo de que
que incluyen la identificación del efecto de éste en la vida del
la muerte se aproxima. Para algunos pacientes, las sensaciones de
paciente, y la importancia de creer lo que el paciente menciona
disnea pueden evocar imágenes atemorizantes de ahogamiento o
del dolor y su efecto. Aunque desde hace muchos años existen
sofocación, y el ciclo resultante de temor y ansiedad aumenta la
recursos para aliviar el dolor, está bien documentado el trata‑
sensación de falta de aire. Por lo tanto, la enfermera puede rea‑
miento insuficiente del dolor como fenómeno prevalente. El dolor
lizar una valoración cuidadosa de los componentes psicosociales
mal tratado afecta el bienestar psicológico, emocional, social y
y espirituales de la disnea. Los parámetros de la valoración física
financiero de los pacientes. A pesar de estudios que demuestran
incluyen intensidad de los síntomas, sufrimiento e interferencia
los efectos negativos del tratamiento inadecuado del dolor, la
con las actividades; auscultación de ruidos pulmonares; valoración
práctica ha cambiado con lentitud (Gordon, Dahl, Miaskowski,
del equilibrio de líquido, incluida la medición del edema en zonas
et al., 2005).
declive (perímetro de las extremidades inferiores) y perímetro
Los pacientes que reciben un régimen establecido de analgésico
abdominal; temperatura; color de la piel; cantidad y caracterís‑
deben continuar con esos medicamentos conforme se aproximan
ticas del esputo, y tos.
al final de su vida. La incapacidad para comunicar el dolor no
Para determinar la intensidad de la disnea y su interferencia
debe equipararse con la ausencia de dolor. Aunque casi cualquier
en las actividades diarias, puede pedirse al paciente que informe
dolor puede tratarse de manera efectiva por la vía oral, conforme
la gravedad de la disnea con una escala de 0 a 10, donde 0 es la
se aproxima el final es posible que los pacientes sean menos capaces
ausencia de disnea y 10 es la peor disnea imaginable. La califica‑
de deglutir fármacos por somnolencia o náusea. Los enfermos que
ción inicial del paciente antes del tratamiento y las calificaciones
habían recibido opioides deben continuar con dosis equivalentes
repetidas durante la exacerbación del síntoma, a intervalos regulares
por vía rectal o sublingual. La solución concentrada de morfina
durante el tratamiento y siempre que el plan se modifique brin‑
puede administrarse de manera efectiva por vía sublingual, ya que
dan evidencia objetiva continua de la eficacia del plan terapéutico.
un pequeño volumen de líquido es tolerable, incluso si es imposible
Además, los hallazgos de la valoración física ayudan a localizar
deglutirlo. Mientras el paciente reciba opioides debe implementarse
el origen de la disnea y a elegir las intervenciones de enfermería
un régimen para corregir el estreñimiento. Si la persona no puede
para aliviar el síntoma. Los componentes de la valoración cambian
deglutir laxantes o ablandadores fecales, tal vez sean necesarios
con las condiciones del enfermo. Por ejemplo, cuando la persona
supositorios rectales o enemas.
a la que se ha pesado todos los días ya no puede salir de la cama,
La enfermera debe enseñar a la familia a continuar las medidas
el objetivo de confort rebasa el beneficio del pesaje. Como otros
de confort mientras el paciente se aproxima a la muerte, cómo ad‑
síntomas al final de la vida, la disnea puede tratarse de manera
ministrar analgésicos por vías alternativas y cómo valorar el dolor
efectiva sin contar con datos de valoración y diagnósticos (p. ej.,
cuando la persona no puede informar la intensidad del mismo.
gases sanguíneos arteriales) que son la norma cuando la enfermedad
Como los analgésicos administrados por vía oral o rectal son de
o el síntoma son reversibles.
acción corta y casi siempre se administran cada 3 o 4 h durante
El manejo de enfermería de la disnea al final de la vida se
las 24 h, es muy probable que un paciente muera en un momento
enfoca en la administración del tratamiento médico para el tras‑
próximo a la administración del fármaco. Si el paciente está en
torno subyacente; vigilancia de la respuesta al tratamiento; ayuda
casa, los familiares que suministran los analgésicos deben estar
a la familia y al enfermo a manejar la ansiedad (que intensifica la
preparados para esta posibilidad. Necesitan estar tranquilos de
disnea); modificación de la percepción del síntoma, y conserva‑
que no «causaron» la muerte con la administración de una dosis
ción de la energía (cuadro 17‑10). La intervención farmacológica
de analgésico.
se enfoca en la modificación de la fisiología pulmonar y en la
mejoría del desempeño, así como en la modificación de la percep‑
Disnea ción del síntoma. Se usan broncodilatadores y corticoesteroides
La disnea es una conciencia incómoda de la respiración frecuen‑ para aliviar un trastorno obstructivo subyacente, lo que mejora
te en pacientes que se aproximan al final de su vida (Weissman, la función pulmonar general. Las dosis bajas de opioides son
2005). La disnea es un síntoma muy subjetivo, a menudo no se muy efectivas para aliviar la disnea, aunque el mecanismo de
acompaña de signos visibles de sufrimiento, como taquipnea, diafo‑ alivio no está del todo claro. Aunque la disnea en la enfermedad
resis o cianosis. Los pacientes con tumores pulmonares primarios, terminal casi nunca se acompaña de saturación baja de oxígeno
metástasis pulmonares, derrame pleural o enfermedad pulmonar sanguíneo, el suministro de oxígeno a un flujo bajo a menudo
restrictiva pueden experimentar disnea considerable. Aunque en brinda comodidad psicológica al paciente y sus familiares, sobre
algunos casos puede identificarse y tratarse la causa de la disnea, es todo en casa.

varía según la etapa de la enfermedad, el nivel de discapacidad y

Cuadro 17‑10 • Intervenciones paliativas los deseos. El síndrome de anorexia‑caquexia se caracteriza por
de enfermería para la disnea trastornos en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas;
disfunción endocrina y anemia. El síndrome causa astenia grave
Disminuir la ansiedad (pérdida de energía).
• Administrar los fármacos ansiolíticos según la prescripción Aunque las causas de anorexia pueden controlarse durante cierto
para la ansiedad o pánico causados por la disnea tiempo, la anorexia progresiva es una parte anticipada y natural del
• Ayudar con técnicas de relajación, imaginación guiada proceso de morir. La anorexia puede relacionarse o intensificarse
• Proporcionar al paciente un medio para pedir ayuda (tim
bre o luz de llamado a su alcance o en institución de
con las variables situacionales (p. ej., la capacidad de comer con
cuidados prolongados; campana manual u otro dispositivo la familia en lugar de comer solo en la «habitación del enfermo»),
en casa) avance de la enfermedad, tratamiento de la enfermedad o sufri‑
miento psicológico. Deben enseñarse estrategias al paciente y su
Tratar el trastorno subyacente familia para manejar las variables relacionadas con la anorexia
• Administrar los broncodilatadores y corticoesteroides pres (tabla 17‑2).
critos (trastorno obstructivo)
• Administrar productos sanguíneos, eritropoyetina según Uso de fármacos para estimular el apetito. A menudo se usan
la prescripción (sin ser de provecho en la enfermedad varios fármacos para estimular el apetito de pacientes con anorexia.
avanzada) Incluyen dexametasona, acetato de megestrol y dronabinol. Aun‑
• Administrar los diuréticos prescritos y vigilar el balance de que estos medicamentos pueden causar un aumento transitorio
líquidos de peso, su empleo no produce un aumento en la masa corporal
magra en enfermos terminales. El tratamiento debe reducirse en
Percepción alterada o disnea
forma gradual o suspenderse después de 4 a 8 semanas si no hay
• Administrar la oxigenoterapia prescrita por cánula nasal, respuesta (Wrede‑Seaman, 2008).
si se tolera; es probable que las mascarillas sean intole
Al principio, la dexametasona aumenta el apetito y produce un
rables
• Administrar dosis bajas de los opioides prescritos por vía
aumento de peso transitorio en algunos casos. Debe considerarse
oral (el más usual es el sulfato de morfina) en pacientes cuya esperanza de vida es menor de 6 semanas, ya
• Circular el aire en el ambiente del paciente mediante un que los efectos benéficos se limitan a las primeras semanas de
abanico portátil uso y los efectos colaterales aumentan con el tiempo (Del Fab‑
bro, Dalal y Bruera, 2006). Es posible que el tratamiento deba
Reducir la demanda respiratoria suspenderse en pacientes con mayor esperanza de vida; luego de
• Enseñar al paciente y su familia a implementar medidas 3 o 4 semanas, los corticoesteroides interfieren con la síntesis de
para conservar la energía proteína muscular.
• Colocar el equipo necesario, suministros, y alimentos al El acetato de megestrol produce aumento de peso temporal,
alcance
sobre todo por tejido adiposo, con poco efecto en el balance
• Para la atención en casa o en un programa de cuidados ter
minales, ofrecer un cómodo junto a la cama, cama eléctrica
de proteínas. Debido al tiempo necesario para observar algún
(con cabecera que se eleve) efecto con este fármaco, no debe iniciarse si la esperanza de vida
es menor de 30 días. Con el uso prolongado, el acetato de me‑
gestrol tiene menos efectos colaterales que la dexametasona (Del
Fabbro, et al., 2006).
Como se mencionó antes, la disnea puede exacerbarse por El dronabinol es un compuesto psicoactivo que se encuentra
ansiedad y ésta puede desencadenar episodios de disnea, lo que en la Cannabis y puede ayudar a disminuir la náusea y el vómito,
desencadena una crisis respiratoria que puede causar pánico al pérdida de apetito, dolor y ansiedad, por lo que mejora la ingestión
paciente y su familia. Para los enfermos que reciben atención en de alimentos y líquido en algunos pacientes. Sin embargo, en la
casa, la instrucción al paciente y su familia debe incluir anticipa‑ mayoría de los casos no es tan efectivo como otros fármacos para
ción y manejo de las situaciones de crisis y un plan de emergencia estimular el apetito. Aunque el dronabinol puede tener efectos
comunicado en forma clara. Es necesario instruir al individuo y provechosos en el apetito de pacientes con cáncer avanzado, no
su familia acerca de la administración de medicamentos; cambios se ha demostrado que sea más efectivo que el megestrol. Además,
en la condición que deben informarse al médico y la enfermera, y tiene efectos colaterales indeseables en el sistema nervioso central
estrategias para enfrentar la situación con reservas disminuidas (Del Fabbro, et al., 2006).
y síntomas crecientes conforme avanza la enfermedad. El pacien‑
te y su familia deben confiar en que el síntoma puede tratarse Caquexia
en casa de manera efectiva sin necesidad de activar los servicios La caquexia se refiere a la atrofia muscular y pérdida de peso se‑
médicos de emergencia o de recurrir a la hospitalización, y que la cundarias a la enfermedad. Aunque la anorexia puede exacerbar la
enfermera estará disponible en todo momento por vía telefónica caquexia, no es la causa principal. La caquexia se debe a cambios
o para hacer una visita. anabólicos y catabólicos inducidos por el efecto de neurohormonas
Nutrición e hidratación al final de la vida y citocinas proinflamatorias, lo que conduce a la pérdida marcada
de proteínas. Estos procesos parecen similares a las etapas termi‑
Anorexia
nales del cáncer y algunas enfermedades no oncológicas, como
La anorexia y la caquexia son frecuentes en el paciente grave. la cardiopatía (Siddiqui, Pandya, Harvey, et al., 2006; von Hae‑
Los cambios profundos en la apariencia del enfermo y la falta de hling, Doehner y Anker, 2007). Sin embargo, no se conoce bien
interés en los rituales de importancia social de las comidas son la fisiopatología de la caquexia en la enfermedad terminal. En la
muy inquietantes para las familias. El abordaje del problema enfermedad terminal, la gravedad de la atrofia tisular es mayor de

Tabla 17‑2 Medidas para manejar la anorexia

Intervenciones de enfermería Consejos de enseñanza al paciente y su familia
• Iniciar medidas para asegurar la ingestión dietética adecuada sin aumentar • Reducir el enfoque en las comidas «balanceadas»; ofrecer los mismos
el estrés del paciente durante las comidas alimentos tan a menudo como el paciente los quiera
• Valorar el impacto de los fármacos (p. ej., quimioterapia, antirretrovirales) • Aumentar el valor nutricional de las comidas. Por ejemplo, agregar leche
u otros tratamientos (radiación, diálisis) usados para la enfermedad subyacente en polvo a la leche y usar leche fortificada para preparar sopas, licuados y salsas
• Administrar y vigilar los efectos del tratamiento prescrito para la náusea,
vómito y retraso del vaciamiento gástrico
• A lentar al paciente a comer cuando los efectos de los fármacos hayan cedido • Permitir y alentar al paciente para que coma cuando tenga hambre,
sin importar los horarios de comida usuales
• Valorar y modificar el ambiente para eliminar olores desagradables y otros • Eliminar o reducir los olores desagradables de la cocina, olores de mascotas
factores que causen náusea, vómito y anorexia y otros olores que causen náusea, vómito o anorexia
• Eliminar elementos que disminuyan el apetito (pañuelos sucios, cómodo, • Mantener el ambiente del paciente limpio, sin aglomeraciones y cómodo
recipientes para vómito, desorden)
• Valorar y tratar la ansiedad y depresión en lo posible • Hacer de la hora de la comida una experiencia compartida,
lejos de la habitación del «enfermo», siempre que sea posible
• Reducir el estrés a las horas de comida
• Evitar confrontaciones sobre la cantidad de comida ingerida
• Reducir o eliminar el pesaje habitual del paciente
• Colocar en una posición que favorezca el vaciamiento gástrico • A lentar al paciente a comer sentado; elevar la cabecera de la cama
• Planear las comidas (selección de alimentos y tamaño de la porción)
que el paciente desee
• Suministrar comidas pequeñas frecuentes si son más fáciles de comer
para el paciente
• Valorar si hay estreñimiento y / u obstrucción intestinal • A segurar que el paciente y su familia comprendan que es indispensable
prevenir el estreñimiento, incluso cuando la ingestión sea mínima
• Prevenir y manejar el estreñimiento en forma continua, incluso cuando • A lentar la ingestión adecuada de líquidos, fibra dietética y el uso
la ingestión sea mínima de un programa intestinal para prevenir el estreñimiento
• Realizar aseo bucal con frecuencia, sobre todo después de comer • Ayudar al paciente a enjuagarse después de cada comida. Evitar enjuagues
bucales que contengan alcohol o glicerina, que secan las mucosas
• A segurar que las dentaduras ajusten en forma apropiada • La pérdida de peso puede hacer que las dentaduras se aflojen y causen irritación.
Retirarlas para inspeccionar las encías y brindar el cuidado bucal
• Administrar y vigilar los efectos de tratamiento tópico y sistémico • La comodidad del paciente puede mejorarse si los analgésicos que se administran
para dolor bucofaríngeo según se requieran para dolor intermitente se administran antes de las comidas
lo que podría esperarse por la mera disminución en el consumo de minuya el deseo de alimentos y líquidos. Es posible que la persona
alimentos, y por lo general, el aumento del apetito o de la ingestión ya no sea capaz de utilizar, eliminar o almacenar los nutrimentos y
de alimentos no revierte la caquexia. líquidos en forma adecuada. La alimentación y el compartimiento
La anorexia y la caquexia difieren de la inanición (privación de las comidas son actividades sociales importantes en las familias
simple de alimento) en varios aspectos importantes. El apetito y comunidades, y la preparación y goce de la comida se vinculan
se pierde en etapas tempranas del proceso, el cuerpo se convierte con recuerdos felices, emociones fuertes y esperanzas de supervi‑
al catabolismo disfuncional y la complementación por alimen‑ vencia. Para pacientes con una enfermedad grave, la preparación
tación gástrica (alimentación por sonda) o nutrición parenteral de alimentos y las comidas a menudo se convierten en campos de
en la enfermedad avanzada no reponen la masa corporal magra batalla en los que los familiares bienintencionados argumentan,
que se perdió. Antes se pensaba que los pacientes con tumores suplican e insisten para que el enfermo coma. No es raro que
cancerosos de crecimiento rápido desarrollaban caquexia porque los pacientes graves pierdan el apetito por completo, desarrollen
el tumor ejercía una demanda nutricional excesiva y desviaba los aversiones marcadas a los alimentos que antes disfrutaban o que
nutrimentos del resto del cuerpo. La investigación indica que las tengan deseos intensos por un alimento particular con exclusión
citocinas se producen en el cuerpo como respuesta a un tumor de todos los demás.
que induce una reacción inflamatoria e inmunitaria compleja en Aunque la complementación nutricional puede ser parte
pacientes con metástasis, lo cual causa anorexia, pérdida de peso y importante del plan terapéutico en la enfermedad temprana o
alteraciones metabólicas. El aumento en las citocinas ocurre no sólo crónica, la pérdida de peso no intencional y la deshidratación
en el cáncer, también en el sida y en muchas otras enfermedades son rasgos anticipados de la enfermedad progresiva. Conforme
crónicas (Del Fabbro, et al., 2006). la enfermedad avanza, los pacientes, sus familias y los médicos
pueden creer que si se omite la nutrición artificial y la hidratación,
Nutrición e hidratación artificiales
los enfermos graves «mueren de hambre» con gran sufrimiento
Junto con la respiración, la ingestión de alimentos y líquidos son y muerte acelerada. Sin embargo, la inanición no debe conside‑
esenciales para la supervivencia. Cerca del final de la vida, las rarse como la falta de colocación de sondas para complementa‑
necesidades nutricionales del cuerpo cambian y es probable que dis‑ ción nutricional o hidratación de los pacientes terminales con

avance irreversible de la enfermedad. Los estudios muestran que haber privación del sueño y alucinaciones. Si el tratamiento de los
las personas en etapas terminales del cáncer que se hidrataron factores subyacentes contribuyentes a estos síntomas no alivia la
no tuvieron mejores parámetros bioquímicos y mostraron con‑ situación, una combinación de neurolépticos o benzodiacepinas
centraciones más bajas de albúmina, lo que causó retención de puede disminuir las manifestaciones angustiantes. El haloperidol
líquido (Morita, Hyodo, Yoshimi, et al., 2006). El uso de nutri‑ reduce las alucinaciones y la agitación. Las benzodiacepinas (p. ej.,
ción e hidratación artificiales (alimentación y líquidos por sonda loracepam) alivian la ansiedad, pero no aclaran el sensorio y pueden
y por vía intravenosa [IV]) conlleva riesgos considerables y no agravar la alteración cognitiva si se usan solas.
contribuye a la comodidad al final de la vida (Casarett, Kapo y Las intervenciones de enfermería se enfocan en identificar las
Kaplan, 2005). De igual manera, la supervivencia no aumenta causas subyacentes del delirio; reconocer el sufrimiento familiar
cuando los pacientes terminales con demencia avanzada reciben por este fenómeno; tranquilizar a la familia sobre lo que es nor‑
alimentación enteral (Chernoff, 2006) y no hay datos que apoyen mal; enseñar a los familiares cómo interactuar con el paciente
una relación entre la alimentación por sonda y la mejoría en la y cómo garantizar su seguridad durante el delirio, y vigilar los
calidad de vida de estos pacientes (Kapo, Morrison y Liao, 2007). efectos de los medicamentos usados para tratar la agitación inten‑
Además, en personas muy próximas a la muerte, son frecuentes sa, paranoia y temor. La confusión puede ocultar las necesidades
los síntomas relacionados con la deshidratación como la boca espirituales no cubiertas del paciente y sus temores a la muerte.
seca, confusión y disminución del estado de alerta, y casi nunca La intervención espiritual, la musicoterapia, el masaje suave y el
responden a la nutrición artificial. La boca seca casi siempre se contacto terapéutico pueden brindar cierto alivio. También son
mejora con medidas de enfermería como el aseo bucal y algunos útiles disminuir los estímulos ambientales, evitar la iluminación
cambios ambientales. excesiva o muy tenue (que puede generar sombras inquietantes),
Conforme la persona se aproxima a la muerte, la familia y los la presencia de caras familiares, la reorientación gentil y las pala
profesionales de la salud deben ofrecerle lo que prefiera y tolere con bras tranquilizadoras.
más facilidad. La enfermera debe instruir a la familia sobre cómo
separar la alimentación de las muestras de interés, con demostración Depresión
de amor, compartimiento y cuidados al estar con la persona ama‑ La depresión clínica nunca debe aceptarse como consecuencia in‑
da de otras formas. La preocupación por el apetito, alimentación evitable del morir ni confundirse con tristeza y duelo anticipatorio,
y pérdida de peso desvía energía y tiempo que el enfermo y su que son reacciones normales a las pérdidas relacionadas con la
familia podrían usar en otras actividades significativas. Además muerte inminente. El apoyo emocional y espiritual, y el control
de lo presentado en la tabla 17‑2, los siguientes son consejos para de los síntomas físicos inquietantes son intervenciones adecuadas
favorecer la nutrición del paciente terminal: para la depresión situacional vinculada con la enfermedad terminal.
• Ofrecer porciones pequeñas de los alimentos favoritos. Los investigadores vincularon los efectos psicológicos del dolor
• Los alimentos fríos se pueden tolerar mejor que los calientes. por cáncer con las ideas suicidas y con menor frecuencia, con la
• Ofrecer queso, huevos, mantequilla de cacahuate, pescado implementación de un suicidio planeado (Maytal y Stern, 2006).
de suave sabor, pollo o pavo. La carne (en especial la de res) Los pacientes y sus familias deben tener un espacio y tiempo para
puede resultar amarga y desagradable para el paciente. experimentar la tristeza y procesar el duelo, pero los enfermos no
• Agregar licuados de leche, bebidas que sustituyen al desayuno tienen que soportar la depresión sin tratamiento al final de su vida.
u otros suplementos líquidos. Una estrategia combinada efectiva para la depresión clínica incluye
• Colocar alimentos nutritivos junto a la cama (jugos de fruta, alivio de los síntomas físicos, atención al sufrimiento emocional
licuados de leche en recipientes aislados con pajilla). y espiritual e intervención farmacológica con psicoestimulantes,
• Programar las comidas en horarios en que los familiares pue‑ inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepre‑
dan estar presentes para brindar compañía y estimulación. sivos tricíclicos (Lorenz, et al., 2008).
• Ofrecer trozos de hielo hechos con jugo de fruta congelado.
• Permitir que el paciente rechace alimentos y líquidos. Sedación paliativa al final de la vida
Casi en todas las enfermedades puede lograrse el control efectivo
Delirio de los síntomas, pero algunos pacientes experimentan síntomas
Muchos pacientes se mantienen alertas, con capacidad para angustiantes e intratables. Aunque la sedación paliativa todavía
responder y comunicarse hasta muy cerca de la muerte. Otros causa controversia, se ofrece en algunas instituciones a los pa‑
duermen por periodos largos y sólo despiertan de manera in‑ cientes que están cerca de la muerte o que tienen síntomas que
termitente, con somnolencia final hasta la muerte. El delirio se no responden a las medidas farmacológicas o no farmacológicas
refiere a los trastornos concurrentes en el nivel de conciencia, convencionales, por lo que no se alivia su sufrimiento. La sedación
comportamiento psicomotor, memoria, pensamiento, atención paliativa se distingue de la eutanasia y el suicidio asistido por el
y ciclo sueño‑vigilia (Breibart y Alici, 2008). En algunos casos, médico en que la intención de la sedación paliativa es aliviar los
un periodo de delirio agitado precede a la muerte, lo que a veces síntomas, no acelerar la muerte. La sedación paliativa se usa más a
genera en la familia la esperanza de que la actividad súbita sea menudo en caso de dolor, disnea, convulsiones o delirio intratables,
un signo de mejoría. La confusión a veces se debe a trastornos y casi siempre se considera apropiada sólo en las situaciones más
subyacentes tratables, como efectos colaterales de medicamentos difíciles. Antes de implementar la sedación paliativa, el equipo de
o interacciones farmacológicas, dolor o incomodidad, hipoxia o salud debe buscar la presencia de causas tratables del sufrimiento,
disnea, distensión vesical o impactación fecal. En enfermos con como depresión o sufrimiento espiritual. Por último, el paciente y
cáncer, la confusión puede ser secundaria a metástasis cerebrales. su familia deben estar bien informados sobre el uso de este trata‑
El delirio también puede relacionarse con cambios metabólicos, miento y las alternativas.
infección y falla orgánica. La sedación paliativa se logra con la infusión de una benzo‑
Es posible que los pacientes con delirio tengan disminución o diacepina o barbitúrico en dosis adecuadas para inducir el sueño
aumento de la actividad, inquietud, irritabilidad y temor. Puede y eliminar los signos de molestia (De Graeff y Dean, 2007). Las

enfermeras actúan como colaboradoras del equipo interdiscipli‑ La posición del paciente y la tranquilidad de la familia son las
nario, brindan apoyo emocional al paciente y su familia, facilitan respuestas más útiles a estos síntomas.
la aclaración de valores y preferencias, y brindan atención física Cuando la muerte es inminente, es posible que la persona se
enfocada en la comodidad. Una vez que se induce la sedación, encuentre cada vez más somnolienta y sea incapaz de eliminar
la enfermera debe mantener el confort del paciente, continuar la el esputo o las secreciones bucales, lo que afecta aún más la res‑
vigilancia de los efectos fisiológicos de la sedación, apoyar a la fa‑ piración por las secreciones acumuladas o secas y adheridas. El
milia durante las horas o días finales en la vida del ser querido y sonido (burbujeo terminal) y la apariencia de las secreciones a
asegurar la comunicación en el equipo de atención a la salud, y entre menudo son más inquietantes para la familia de lo que es la pre‑
el equipo y la familia. sencia de secreciones para el paciente. El sufrimiento de la familia
por los cambios en la condición del enfermo puede aligerarse con
Atención de enfermería a los pacientes la atención de apoyo de enfermería. La continuación de las inter‑
cercanos a la muerte venciones enfocadas en la comodidad y la tranquilidad de que el
paciente no sufre pueden aliviar las preocupaciones de la familia.
La atención a los pacientes próximos a morir y el estar presente El cuidado bucal suave con un hisopo húmedo o un cepillo dental
al momento de la muerte pueden ser una de las experiencias más muy suave ayuda a mantener la integridad de las mucosas bucales.
gratificantes que una enfermera puede tener. Es comprensible que Además, la aspiración bucal suave, la posición para favorecer
el paciente y su familia teman a lo desconocido y la proximidad el drenaje de las secreciones y la administración sublingual o
de la muerte genere nuevas preocupaciones o haga que resurjan transdérmica de fármacos anticolinérgicos (tabla 17‑3) reducen
temores o problemas previos. Los familiares que siempre han te‑ la producción de secreciones y brindan comodidad al paciente
nido dificultad para comunicarse o que son parte de familias con y apoyo a la familia. La aspiración más profunda puede causar
antiguos resentimientos y heridas pueden experimentar mayores molestia considerable a la persona moribunda y rara vez es de
dificultades cuando su ser querido se aproxima a la muerte. Sin utilidad porque las secreciones se acumulan de nuevo con rapidez.
embargo, el periodo cercano a la muerte también brinda oportu‑
nidades de resolver heridas antiguas y aprender nuevas formas de La vigilia de la muerte
ser una familia. Cualquiera que sea el ámbito, los profesionales Aunque cada muerte es única, los profesionales clínicos experi‑
de la salud expertos pueden hacer que los enfermos moribundos mentados a menudo pueden saber que la muerte está «en proceso»
estén cómodos, contar con un espacio para que sus seres queri‑ o es inminente y preparan a la familia en los últimos días u horas
dos estén presentes si lo desean, y pueden dar a los familiares la antes de la muerte. Conforme se aproxima el deceso, es factible
oportunidad de lograr el crecimiento personal y curar las heridas que el paciente se aísle, duerma por intervalos más largos o se
emocionales. De igual manera, los pacientes y familiares pueden encuentre somnoliento. Por lo general, la muerte va precedida por
sentirse menos aprehensivos cerca del momento de la muerte si un periodo de disminución gradual de las funciones corporales,
saben qué esperar y cómo responder. prolongación de los intervalos entre las respiraciones, pulso débil
e irregular, descenso de la presión sanguínea y cambios en el color
Cambios fisiológicos anticipados o moteado de la piel. Debe alentarse a los familiares a permanecer
Conforme la muerte se aproxima y los sistemas orgánicos empie‑ con el paciente y a hablarle o tocarlo, incluso a acostarse junto al
zan a fallar, el cuerpo presenta cambios observables y anticipa‑ paciente (incluso en el hospital o en la institución de cuidados
dos. Deben continuarse las medidas de atención de enfermería prolongados) si los familiares se sienten cómodos con este grado
enfocadas en la comodidad del paciente, como los analgésicos de proximidad y pueden hacerlo sin molestar al enfermo.
(administrados por vía rectal o sublingual), giros en la cama, Es posible que la familia se haya esforzado mucho para ase‑
cuidado bucal, cuidado ocular, posturas que favorezcan el dre‑ gurar que su ser querido no muera solo. Sin embargo, a pesar
naje de secreciones y las medidas para proteger la piel de la orina de las mejores intenciones y esfuerzos de la familia y el personal
y las heces (si el paciente es incontinente). La enfermera debe clínico, el paciente puede morir en algún momento en que no
consultar al médico sobre la suspensión de medidas que ya no haya nadie presente. En cualquier situación es poco realista que
contribuyan a la comodidad del paciente, como la extracción los familiares estén junto a la cama del paciente las 24 h. Los
de sangre, alimentación por sonda, aspiración (en la mayoría de profesionales clínicos con experiencia en cuidados terminales han
los casos) y vigilancia invasiva. La enfermera debe preparar a la observado y publicado que algunos pacientes parecen «esperar»
familia para los cambios normales y anticipados que acompañan hasta que los familiares están lejos de su cama para morir, tal
al periodo precedente inmediato a la muerte. Aunque no puede vez para evitar a sus seres queridos el dolor de estar presentes
predecirse el momento exacto de la muerte, a menudo es posible al momento de la muerte. Las enfermeras pueden tranquilizar
identificar cuando está muy próxima. Los programas de cuidados a los familiares durante la vigilia de la muerte con su presencia
en hospicios a menudo proporcionan información escrita a las intermitente o continua, al servir de modelos de comportamiento
familias para que sepan qué esperar y qué hacer cuando la muerte (al tocar o hablar con el paciente), al reconocer los cuidados que
se aproxima (cuadro 17‑11). brindan los familiares, tranquilizarlos acerca de los cambios fi‑
Si la familia se preparó para el momento de la muerte, es menos siológicos normales y favorecer los descansos de la familia. Si un
probable que entre en pánico y más probable que puedan per‑ paciente muere mientras sus familiares están lejos de la cama, es
manecer con sus seres queridos de una manera significativa. La posible que expresen sentimientos de culpa y congoja profunda
respiración ruidosa con borboteos o los gemidos casi siempre son y quizá necesiten apoyo emocional.
lo más inquietante para los familiares. En la mayoría de los casos,
los sonidos respiratorios al final de la vida se deben a la relajación Atención después de la muerte
bucofaríngea y disminución de la conciencia. Es posible que a los Para los pacientes que tuvieron el tratamiento adecuado para
familiares se les dificulte creer que el paciente no tiene dolor o que los síntomas y las familias que recibieron la preparación y apoyo
su respiración no podría mejorarse con la aspiración de secreciones. apropiados, el momento de la muerte a menudo es tranquilo y

Cuadro 17‑11 • Educación a la familia: signos de muerte próxima

La persona muestra menos interés en comer y beber. Para • Ofrecer agua en pequeñas cantidades para mantener la boca
muchos pacientes, el rechazo del alimento es indicación de que húmeda. Puede usarse una pajilla ocluida en un extremo con
están listos para morir. Es posible que la ingestión de líquido se un dedo para transferir pequeños sorbos de agua a la boca del
limite a la que alivie la sequedad intensa de la boca paciente
• Qué puede hacerse: ofrecer, sin forzar, líquidos y medicamentos. La respiración puede volverse irregular, con periodos sin res-
A veces ya no existen el dolor u otros síntomas que antes ame piración (apnea). Es posible que el paciente se esfuerce mucho
ritaron fármacos. En la mayoría de los casos son necesarios los en respirar y emita un gemido con cada respiración. Conforme la
analgésicos y pueden administrarse en soluciones orales concen muerte se aproxima, la respiración se vuelve irregular, puede ser
tradas que se colocan bajo la lengua o en supositorios rectales más superficial y mecánica
La micción disminuye en cantidad y frecuencia • Qué puede hacerse: la elevación de la cabecera de la cama
• Que puede hacerse: no es necesario tomar una acción, a menos puede ayudar al paciente a respirar con más facilidad. El gemido
que el paciente exprese deseo de orinar y no pueda hacerlo. no significa que haya dolor u otro sufrimiento; es el sonido que
Llamar a la enfermera de cuidados terminales para obtener produce el aire al pasar por las cuerdas vocales relajadas
asesoría si no se está seguro Conforme disminuye el suministro de oxígeno al cerebro,
Conforme el cuerpo se debilita, el paciente dormirá más y es posible que el paciente se inquiete. En esta etapa no es
comenzará a aislarse del ambiente. Es posible que rechace inusual que tire de la ropa de cama, tenga alucinaciones visuales
los intentos para brindarle comodidad o incluso trate de levantarse de la cama
• Qué puede hacerse: permitir que el enfermo duerma. Tal vez • Qué puede hacerse: tranquilizar al paciente con voz calmada
usted desee sentarse con él / ella, mantener música suave o y asegurarle que usted está ahí. Impedir que se caiga al tratar
sostener su mano. El retiro del ser querido es normal y no es de levantarse. La música suave o el frotamiento de la espalda
un rechazo a su amor pueden ser tranquilizantes
Puede haber confusión mental porque hay menos oxígeno dis Es posible que el paciente sienta calor en un momento y
ponible para el cerebro. Es posible que el paciente refiera sueños frío al siguiente cuando el cuerpo pierde su capacidad para
o visiones extraños controlar la temperatura. Conforme la circulación se vuelve
• Qué puede hacerse: cuando despierte, recordarle el día y la lenta, los brazos y piernas se tornan fríos y azulados. Es posible
hora, dónde se encuentra y quién está presente. Es mejor ha que la parte inferior del cuerpo se oscurezca. A veces es difícil
cerlo en una forma de conversación casual percibir el pulso en la muñeca
La visión y la audición pueden estar disminuidos, y el habla • Qué puede hacerse: colocar y retirar cobertores según sea
puede ser difícil de entender necesario. Evitar el uso de cobertores eléctricos, que pueden
• Qué puede hacerse: hablar con claridad pero no más alto de lo causar quemaduras porque el paciente no puede informar si
necesario. Mantener la habitación con luz, según los deseos siente demasiado calor
del paciente, aun en la noche. Continuar conversando como si • Frote la cabeza del paciente con un paño frío, si esto le brinda
el paciente escuchara ya que el sentido de la audición puede comodidad
ser el último de los sentidos en dejar de funcionar • Puede haber pérdida del control de la vejiga y el intestino cerca
• Muchos pacientes son capaces de hablar minutos antes de del momento de la muerte
morir y se tranquilizan con el intercambio de unas cuantas pa • Qué puede hacerse: proteger el colchón con un apósito imper
labras con alguien querido meable y cambiarlo según se requiera para mantener cómodo
Es posible que las secreciones se acumulen en la parte al paciente
posterior de la garganta y se escuche un borboteo cuando Conforme la persona se aproxima a la muerte, muchas veces
el paciente respira por la boca. Es posible que intente toser; refieren visiones de jardines, bibliotecas o familiares y amigos
a veces su boca se seca y se forman costras de secreciones que ya murieron. Es posible que le pida a usted que empaque las
• Qué puede hacerse: si el paciente intenta toser para expulsar maletas y busque los boletos y pasaporte. A veces insisten mucho
secreciones y se atraganta o vomita, pida ayuda a la enfermera e intentan hacerlo por ellos mismos. Es posible que intenten salir
de cuidados terminales de la cama (incluso si estuvieron confinados a la cama por mucho
• Las secreciones pueden drenarse de la boca si coloca al pa tiempo) para poder «irse»
ciente sobre su costado y lo sostiene con almohadas • Qué puede hacerse: tranquilice al paciente e infórmele que
• La limpieza de la boca con hisopos bucales húmedos ayuda a todo está bien; puede «irse» sin salir de la cama. Manténgase
aliviar la sequedad causada por la respiración bucal cerca, comparta historias y permanezca presente
Usado con autorización de la Hospice of the Visiting Nurse Association of Greater Philadelphia.
Tabla 17‑3 Tratamiento farmacológico para el exceso de secreciones

bucales / respiratorias cuando la muerte es inminente
Fármaco Dosis
Sulfato de atropina, gotas al 1 % 1 o 2 gotas al 1 % por vía oral o sublingual c / 4 ‑6 h según sea necesario (prn) o con horario hasta 12 gotas / día
Atropina, inyectable 0,4‑0,6 mg IV / subcutánea / intramuscular c / 4 ‑6 h prn o con horario (si el tratamiento oral no es efectivo)
Glucopirrolato 1‑2 mg oral / rectal / sublingual c / 8 h prn o con horario (dosis máxima 6 mg / día)
Hiosciamina 0,125‑0,25 mg oral / sublingual c / 4 ‑6 h prn o con horario (dosis máxima 1,5 mg / día)
Escopolamina 1‑3 parches c / 3 días (dosis máxima 3 parches c / 72 h)*
Nota: no hay evidencia de que un fármaco sea más efectivo que otro; por lo tanto, la selección se basa en el perfil de efectos colaterales, inicio de acción, duración del efecto y vía de adminis‑
tración. Los efectos adversos incluyen cambios en el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, desorientación, alucinaciones, delirio), cambios cardíacos (p. ej., taquicardia o bradicardia,
arritmias), visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, boca seca, rubor y confusión.
*El parche puede tardar hasta 12 h antes de tener efecto; puede ser poco provechoso si se inicia cuando la muerte ya es inminente.
Reimpreso con autorización de ExcelleRx, Inc. (2008). Hospice pharmacia pharmaceutical care tool kit (9th ed.). Philadelphia: Author.

ocurre sin problemas. Las enfermeras pueden o no estar presentes casa, la familia casi siempre recibe ayuda para los arreglos fu‑
al momento de la muerte. En muchos estados de los Estados nerarios antes del deceso. El director de los servicios funerarios
Unidos, el personal de enfermería está autorizado para hacer a menudo transporta el cuerpo a la funeraria. En el hospital o
el pronunciamiento de la muerte y para firmar el certificado la institución de cuidados prolongados, las enfermeras siguen
de defunción cuando se anticipa la muerte. La determinación de el procedimiento de la institución para preparar el cuerpo y
la muerte se hace mediante una exploración física que incluye trasladarlo a la morgue de la institución. Sin embargo, deben
auscultación para confirmar la ausencia de ruidos respiratorios respetarse las necesidades de los familiares de permanecer con
y cardíacos. Los programas de atención domiciliaria o cuidados el cuerpo, esperar hasta que lleguen otros familiares antes de
terminales en los que las enfermeras hacen la visita al momento mover el cuerpo o para realizar rituales posteriores a la muerte.
de la muerte y el pronunciamiento del deceso tienen políticas y
procedimientos para guiar las acciones de la enfermera durante Pena profunda, luto y duelo
esta visita. Justo después del cese de las funciones vitales, el Hay muy diversos sentimientos y comportamientos que son reac‑
cuerpo empieza a cambiar. Se vuelve oscuro o azulado, adquiere ciones normales, adaptadores y saludables ante la pérdida de un ser
una apariencia cerosa y se enfría; la sangre se oscurece y se estan‑ querido. La pena profunda se refiere a los sentimientos personales
ca en las áreas inferiores del cuerpo (p. ej., la espalda y el sacro, que acompañan una pérdida anticipada o real. El luto se refiere a
si el cuerpo está en posición supina); es posible la evacuación las expresiones individuales, familiares, grupales y culturales de la
de orina y heces. tristeza y los comportamientos relacionados. El duelo se refiere al
Justo después de la muerte, debe permitirse y alentarse que periodo de tiempo durante el que ocurre el luto. Tanto las reaccio‑
los familiares pasen tiempo con el paciente. Las respuestas nor‑ nes de pena profunda como los comportamientos durante el luto
males de los familiares al momento del deceso varían mucho, y cambian con el tiempo, conforme las personas aprenden a vivir
van desde expresiones tranquilas de tristeza hasta expresiones con la pérdida. Aunque el dolor de la pérdida puede amortiguar‑
manifiestas que incluyen gemidos y postración. Debe respetar‑ se con el paso del tiempo, la pérdida es un proceso de desarrollo
se el deseo de la familia de privacidad para permanecer con y el tiempo no cura por completo al individuo en duelo. O sea, el
el fallecido. Después de la muerte es posible que deseen aten‑ doliente no supera la pérdida del todo, ni regresa a ser quien fue
der el cuerpo de manera independiente o que necesiten ayuda. antes de la pérdida. En lugar de eso, desarrolla un nuevo sentido
En casa, los cuidados del cuerpo a menudo incluyen rituales de quién es y dónde se encuentra en un mundo que cambió de
culturales específicos, como el baño. Las agencias de atención manera drástica y permanente.
domiciliaria y de cuidados terminales tienen políticas variadas
acerca del retiro de sondas. Si no hay una guía específica de la Pena y duelo anticipatorios
organización, la enfermera debe cerrar las infusiones de cualquier La negación, tristeza, enojo, temor y ansiedad son reacciones nor‑
tipo (IV o de alimentación por sonda) y dejar los dispositivos males de duelo en las personas con enfermedades que amenazan
de acceso IV, sondas de alimentación, catéteres y vendajes de su vida y a sus seres cercanos. Kübler‑Ross (1969) describió cinco
heridas en su sitio. Cuando una muerte anticipada ocurre en reacciones emocionales comunes ante la muerte que se aplican
Tabla 17‑4 Cinco etapas del duelo de Kübler‑Ross

Etapa Implicaciones de enfermería
Negación: «Esto no puede ser cierto». Sentimientos de aislamiento. La negación puede ser una respuesta de adaptación, proporciona una amortiguación
Tal vez busque a otro médico que dé una opinión más favorable. después de las malas noticias. Brinda tiempo para movilizar las defensas, pero puede ser
Quizá busque terapias no probadas una adaptación anómala si impide que el paciente o la familia busque ayuda, o cuando
los comportamientos de negación causan más dolor o sufrimiento que la enfermedad,
o cuanto interfieren con las funciones diarias. La enfermera debe valorar el estilo del paciente
y su familia para enfrentar situaciones; sus necesidades de información, y su comprensión
de la enfermedad y el tratamiento para establecer la base a fin de escuchar en forma empática,
brindar educación y apoyo emocional. En lugar de confrontar al paciente con información
que no está listo para escuchar, la enfermera puede alentarle a compartir sus temores
y preocupaciones. Las preguntas abiertas como «Dígame cómo está enfrentando esta nueva
información sobre su enfermedad» puede establecer una vía para expresar las preocupaciones
Ira: «¿Por qué yo?» Sentimientos de ira, resentimiento o envidia La ira puede causar mucho aislamiento, es probable que los seres queridos o los profesionales
dirigidos a dios, a los profesionales de la salud, familia u otros de la salud se alejen. La enfermera debe permitir al paciente y su familia expresar el enojo,
tratarlos con comprensión, respeto y conocimiento de que la raíz del enojo es la tristeza por
la pérdida inminente
Negociación: «Sólo quiero ver el nacimiento de mi nieto, después Los pacientes terminales a veces son capaces de sobrevivir más que el pronóstico
estaré listo(a)...» El paciente y / o la familia suplican más tiempo para y alcanzan algún objetivo futuro. Las enfermeras deben ser pacientes, permitir la expresión
alcanzar un objetivo importante. A veces se hacen promesas a dios de los sentimientos y apoyar la esperanza realista y positiva
Depresión: «No sé cómo se las van a arreglar mis hijos cuando Respuesta normal y de adaptación. La depresión clínica debe valorarse y tratarse cuando
yo no esté». Tristeza, congoja y luto por las pérdidas inminentes exista. La enfermera debe alentar al paciente y su familia a expresar por completo su
tristeza. Deben evitarse las palabras que no sean sinceras para dar tranquilidad o dar aliento
de esperanzas no realistas
Aceptación: «He tenido una buena vida y no lamento nada». Es posible que el paciente se aísle conforme disminuye su círculo de interés. Es posible
El paciente y su familia no están enojados ni deprimidos que la familia se sienta rechazada por el enfermo. La enfermera debe apoyar la expresión
emocional de los familiares y alentarlos a mantenerse presentes para el paciente

a la experiencia ante cualquier pérdida (tabla 17‑4). No todo CUADRO Valoración del duelo anticipatorio
paciente ni familiar experimenta todas las etapas; muchos pa‑ 17‑12
cientes nunca llegan a la etapa de aceptación, y los enfermos y sus en la familia que enfrenta una
familiares fluctúan casi a diario en sus respuestas emocionales. enfermedad que pone en peligro
Además, aunque la pérdida inminente genera estrés al paciente, la vida
las personas cercanas y el funcionamiento de la unidad familiar,
Constelación familiar
la conciencia de la muerte también brinda una oportunidad a
los familiares de recordar, resolver relaciones, planear el futuro • I dentificar a los miembros de la familia del paciente. ¿Quién
y despedirse. es importante para el paciente?
El enfrentar la anticipación de la muerte se complica por las • Identificar los roles y relaciones entre los familiares
trayectorias variadas y contradictorias que la tristeza y el duelo – ¿Quién es el cuidador principal?
pueden surgir en las familias. Por ejemplo, es posible que el en‑ – ¿ Por qué autoridad es esta persona el cuidador principal?
fermo experimente tristeza ante la contemplación de los cambios Cohesión y límites
de roles que genera la enfermedad y su cónyuge o su pareja quizá
exprese o suprima sentimientos de enojo por los cambios de rol • ¿ Qué tan autónomos / interdependientes son los miembros
de la familia?
y la pérdida inminente de la relación. Otros familiares pueden
negar la situación (p. ej., «papá se pondrá bien, sólo necesita comer – G rado de compromiso entre ellos como individuos y
como familia
más»), temor («¿Quién va a cuidar de nosotros?» o «¿También yo
– G rado de unión entre los miembros de la familia
me voy a enfermar?») o tristeza profunda y aislamiento. Aunque
– Grado de «trabajo en equipo» en la familia
todos estos comportamientos son normales, es probable que surja
tensión cuando uno o más miembros de la familia perciben a los – Grado de dependencia de miembros individuales para
tareas / roles específicos
demás como menos interesados, demasiado emotivos o demasiado
• ¿En qué difieren los familiares en cuanto a...
desprendidos.
– personalidad?
La enfermera debe valorar las características del sistema fami‑
liar e intervenir de manera que apoye y favorezca la cohesión de – visión del mundo?
la unidad familiar. Los parámetros para valorar a la familia que – prioridades?
enfrenta una enfermedad que amenaza la vida se señalan en el • ¿Cuáles son las expectativas implícitas y explícitas o las
«reglas» de comportamiento en la familia?
cuadro 17‑12. La enfermera puede sugerir a los familiares hablar
de sus sentimientos y comprenderlos en el contexto más amplio de Flexibilidad y adaptabilidad
la tristeza y duelo anticipatorios. El reconocer y expresar los sen‑
• ¿
Qué capacidad tiene la familia para integrar nueva infor
timientos; el mantenimiento de la interacción significativa con mación?
el paciente, y la planeación para el momento de la muerte y el • ¿Cómo maneja el cambio la familia?
duelo son comportamientos familiares de adaptación. El apoyo • ¿Qué tan capaces son los miembros de la familia de asumir
profesional de los terapeutas del duelo, ya sea en la comunidad, nuevos roles y responsabilidades?
en un hospital local, en la institución de cuidados prolongados
o en un programa de cuidados terminales, ayuda al paciente y a la Comunicación
familia a expresar y reconocer los sentimientos, y a hacer del final • ¿ Qué estilo de comunicación hay en la familia en términos
de la vida un proceso lo más significativo posible. de...
– apertura?
Pena profunda y luto después de la muerte
– mensajes directos?
Cuando una persona querida muere, los familiares entran a una – claridad?
nueva fase de pena profunda y luto conforme empiezan a aceptar la • ¿Cuáles son las limitaciones a la comunicación?
pérdida, sienten el dolor de la separación permanente y se preparan • ¿Qué temas se evitan?
para vivir sin la persona que murió. Incluso si el individuo murió
después de una enfermedad prolongada, la tristeza preparatoria
experimentada durante la enfermedad terminal no impide la pena
profunda y duelo que siguen a la muerte. Si la muerte sobreviene pena profunda y el duelo dependen de varios factores, incluidas las
después de una prolongada y difícil enfermedad, los familiares características individuales, habilidades para enfrentar situaciones,
pueden tener sentimientos contradictorios de alivio porque ter‑ y las experiencias con la enfermedad y la muerte; la naturaleza de
minó el sufrimiento del ser querido, complicados por la culpa y la relación con el difunto; los factores que rodearon la enfermedad
tristeza profunda derivada de problemas no resueltos o por las y la muerte; la dinámica familiar; apoyo social, y expectativas y
circunstancias de la muerte. Trabajar con la pena profunda puede normas culturales. La pena y el duelo no complicados se caracte‑
ser muy difícil si la muerte fue dolorosa, prolongada, acompañada rizan por sentimientos de tristeza, enojo, culpa y aturdimiento;
de intervenciones no deseadas o no atendida. Las familias que no sensaciones físicas como un vacío en el estómago y opresión en el
tuvieron preparación o apoyo durante el periodo de inminencia y pecho, debilidad y falta de energía; signos cognitivos que incluyen
la muerte tal vez tengan mayor dificultad para encontrar qué hacer preocupación con la pérdida y una sensación de que el enfermo aún
con los recuerdos dolorosos. está presente, y comportamientos como llanto, visitas a sitios que
Aunque algunos familiares pueden experimentar un duelo recuerdan al fallecido, aislamiento social e hiperactividad inquieta
prolongado o complicado, la mayoría de las reacciones de luto (Zhang, El‑Jawahri y Prigerson, 2006).
caen en el intervalo «normal». Los sentimientos a menudo son Los rituales posteriores a la muerte, que incluyen preparación del
profundos, pero al final las personas en duelo se reconcilian con cuerpo, prácticas funerarias y rituales para el entierro son formas
la pérdida y encuentran la manera de continuar con su vida. La con significado social y cultural en las que los familiares empiezan

3. Recapitulación y reexperimentación del difunto, la relación

Cuadro 17‑13 • Intervenciones de enfermería y los sentimientos implicados.
para el luto y el duelo 4. Renunciar a los antiguos vínculos con el difunto.
5. Reajuste para adaptarse al nuevo mundo sin olvidar el an‑
Alentar la expresión de emociones tiguo.
• Alentar el relato de la historia con declaraciones o preguntas 6. Reinversión (Rando, 2000).
abiertas (p. ej., «Cuénteme de su esposo») Aunque muchas personas completan el trabajo del duelo con el
• Ayudar al deudo a encontrar una salida a sus sentimientos: apoyo informal de familiares y amigos, muchos consideran que ha‑
hablar, acudir a un grupo de apoyo, llevar un diario, encontrar blar con otras personas que hayan tenidos una experiencia similar,
una salida segura a los sentimientos de enojo (escribir cartas
como en los grupos de apoyo formales, normaliza los sentimientos
que no se enviarán, actividad física)
• Valorar el afecto emocional y reforzar la normalidad de los
y experiencias, y proporciona un marco para aprender nuevas habi‑
sentimientos lidades que permitan enfrentar la pérdida y crear una nueva vida.
Los hospitales, los servicios de cuidados terminales (hospicios),
Valorar la presencia de culpa y remordimientos. organizaciones religiosas y otras organizaciones comunitarias a
• ¿Se siente afligido por algún recuerdo o pensamiento espe- menudo patrocinan grupos de apoyo para el duelo. Los grupos
cíficos? de padres que perdieron un hijo, hijos que perdieron a uno de sus
• ¿Cómo maneja esos recuerdos? padres, viudas, viudos y personas homosexuales que perdieron a
• Valorar la presencia de apoyo social su pareja de vida son algunos ejemplos de grupos de apoyo espe‑
• ¿Tiene alguien con quien pueda hablar sobre su esposo? cializados disponibles en muchas comunidades. Las intervenciones
• ¿Necesita ayuda para encontrar a alguien con quién hablar? de enfermería para personas que experimentan el luto y el duelo se
Valorar habilidades de sobrellevar la pérdida muestran en el cuadro 17‑13.
• ¿Cómo pasa de un día a otro? Luto y duelo complicados
• ¿Cómo experimentó otras pérdidas? ¿Cómo manejó aquéllas?
• ¿Hay cosas que se le dificulte hacer?
El luto y duelo complicados se caracterizan por sentimientos pro‑
• ¿Necesita / tiene ayuda para tareas específicas? longados de tristeza y sentimientos de minusvalía o desesperanza
generales que persisten mucho después de la muerte, síntomas
Valorar si existen signos de luto y duelo prolongados que interfieren con las actividades de la vida diaria
complicados y ofrezca solicitar ayuda profesional (anorexia, insomnio, fatiga, pánico) o comportamientos autodes‑
tructivos, como abuso de alcohol o sustancias e ideación o inten‑
tos suicidas. El luto y el duelo complicados requieren valoración
a aceptar la realidad e irrevocabilidad de la muerte. Cada vez es profesional y pueden tratarse con intervenciones psicológicas, en
más frecuente la planeación anticipada del funeral, y en particu‑ algunos casos también con fármacos.
lar, los profesionales de cuidados terminales ayudan a la familia
a hacer planes funerarios, en los que a menudo el paciente desea Hacer frente a la muerte y al morir:
tomar parte activa. La planeación previa de los funerales alivia a aspectos del cuidador profesional
la familia de la carga de la toma de decisiones en el periodo tan
emotivo siguiente a la muerte. Ya sea que se practique en un centro de traumatología, una unidad de
En general, el periodo de luto es una respuesta adaptadora a la cuidados intensivos o en otra institución de atención aguda, atención
pérdida durante la cual los dolientes aceptan la pérdida como real domiciliaria, servicio de cuidados terminales, atención prolongada o
y permanente; reconocen y experimentan las emociones dolorosas en los múltiples sitios donde los pacientes y su familia reciben servi‑
que acompañan la pérdida; experimentan la vida sin el difunto, cios ambulatorios, la enfermera está inmersa en aspectos complejos
vencen los impedimentos para ajustarse, y encuentran una nueva y con gran carga emocional alrededor de la muerte. Para ser más
manera de vivir en un mundo sin el ser querido. En particular efectivo y estar satisfecho con la atención que brinda, el personal de
justo después de la muerte, los allegados empiezan a reconocer la enfermería debe atender a sus propias respuestas emocionales ante
realidad y la permanencia de la pérdida al hablar sobre el difunto las pérdidas que atestigua todos los días. Mucho antes de que una
y relatar una y otra vez la historia de la enfermedad y la muerte. enfermera muestre síntomas de estrés o agotamiento, debe reconocer
Las normas sociales en Estados Unidos a menudo van en contra la dificultad de enfrentar el dolor de otros a diario y aplicar prác‑
de los procesos de luto normales de las personas; el tiempo que se ticas saludables que le protejan contra el agotamiento emocional.
permite faltar al trabajo casi siempre es de unos días y a menudo En instituciones de cuidados terminales, en los que la muerte, la
se espera que los deudos se recuperen de la pérdida con rapidez y tristeza y la pérdida son los resultados esperados en la atención de
continúen con su vida. los pacientes, los colegas interdisciplinarios dependen unos de otros
En realidad, el trabajo del luto y el duelo toma tiempo y cuando para recibir apoyo, utilizan el tiempo de las reuniones para expresar
no se trabaja con la pena profunda después de la muerte el ajuste a su frustración, tristeza, enojo u otras emociones; aprender unos de
largo plazo puede ser difícil. Según Rando (2000), el duelo por la otros habilidades para sobrellevar las situaciones, y para hablar sobre
pérdida implica el «deshacer» los vínculos psicosociales que unen cómo les afectan las vidas de los pacientes que han muerto desde
a los deudos con el difunto, adaptación personal a la pérdida y su última reunión. En muchas instituciones, los miembros del per‑
aprendizaje para vivir en el mundo sin la persona querida. Seis sonal organizan o acuden a los servicios funerales para apoyar a las
procesos clave del duelo permiten a las personas adaptarse a la familias y a otros cuidadores, quienes encuentran alivio al unirse con
pérdida de manera sana: otros a recordar y celebrar las vidas de los pacientes. Por último, los
1. Reconocer la pérdida. hábitos personales de salud, incluidos la dieta, ejercicio, actividades
2. Reaccionar a la separación, experimentar y expresar el dolor para alivio del estrés (p. ej., baile, yoga, tai chi, meditación) y sueño,
de la pérdida. ayudan a protegerse contra los efectos nocivos del estrés.

Ejercicios de pensamiento crítico Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
1 Usted debe hacer llamadas telefónicas a los cuida‑ comprensión de este capítulo:
dores primarios (familiares) de todos los pacientes que murieron • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
en los últimos 3 meses en la unidad hospitalaria donde usted es espanol-Smeltzer12e
una enfermera primaria. ¿Qué preguntas podría hacer para de‑ • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
tectar luto y duelo complicados? ¿Qué actividades o estrategias Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
consideraría para ayudar a las familias a enfrentar su pérdida
(antes y después de la muerte)? ¿Cuál es la base de evidencia para
su selección de esas actividades y estrategias? ¿Qué recursos Referencias y lecturas recomendadas
existen en la comunidad? ¿Qué servicios para el duelo están *Asterisco indica investigación en enfermería.
indicados para el personal? ¿Qué sugeriría a un miembro del **Doble asterisco indica una referencia clásica.
personal que todavía tiene problemas para enfrentar la muerte Libros
de sus pacientes?
American Nurses Association (ANA). (2003). Nursing’s social policy statement
(2nd ed.). Washington, DC: Author.
2 Usted atiende a un hombre de 68 años de edad con insu‑ Berger, A. M. & deSwaan, C. B. (2006). Healing pain: The innovative breakthrough
ficiencia cardíaca en etapa terminal en la unidad de cuidados plan to overcome your physical pain and emotional suffering. New York: Rodale.
paliativos de un hospital. Observa que tiene edema periférico Breibart, W. & Alici, Y. (2008). Agitation and delirium at the end of life. Journal
y caquexia. El paciente refiere disnea en reposo, fatiga pro‑ of the American medical Association, 300(24), 2898‑2910.
Campbell, M. L. (2008). Nurse to nurse: Palliative care. New York: McGraw Hill.
funda e intolerancia a la actividad. Le informa que le gustaría Colby, W. H. (2006). Unplugged: Reclaiming our right to die in America. New
regresar a su casa, pero su esposa se siente muy ansiosa cuando York: AMACOM.
él tiene dolor o disnea, lo que le genera ansiedad también a Despelder, L. A. & Strickland, A. L. (2005). The last dance: Encountering death
él. ¿Qué valoraciones adicionales realizaría? ¿Qué estrategias and dying (7th ed.). Boston: McGraw Hill.
implementaría para 1) aliviar los síntomas e incomodidad ExcelleRx, Inc. (2007). Hospice pharmacia pharmaceutical care tool kit (9th ed.).
Philadelphia: Author.
del paciente; 2) preparar a su esposa para atenderlo en casa, Family Home Hospice of the Visiting Nurse Association of Greater Philadelphia.
y 3) iniciar conversaciones a fin de prepararlos a ambos para (2007). Signs of approaching death. Philadelphia: Author.
su muerte inevitable? Federal Interagency Forum on Aging‑Related Statistics. (2006). Older Americans
2006: Key indicators of well‑being. Washington, DC: U.S. Government Print‑
3 Una mujer de 33 años, casada y con dos hijos pe‑ ing Office.
Ferrell, B. R. & Coyle, N. (Eds.). (2005). Textbook of palliative nursing (2nd ed.).
queños fue referida al programa de cuidados terminales. Tiene New York: Oxford University Press.
cáncer mamario avanzado con metástasis en hueso, hígado y Ferrell, B. R. & Coyle, N. (2008). The nature of suffering and the goals of nursing.
pulmones. Durante la visita inicial a la casa de la paciente, usted New York: Oxford University Press.
valora que tiene dolor intenso en las costillas y pelvis (refiere **Field, M. J. & Cassel, C. K. (Eds.). (1997). Approaching death: Improving care at
the end of life. Washington, DC: National Academy Press.
una calificación de 8 en una escala de intensidad de 0 a 10). Fine, P. (2008). The diagnosis and treatment of breakthrough pain. New York: Oxford
Además, refiere que no tiene apetito. Su médico le prescribió University Press.
morfina para el dolor, pero usted valora que ha usado muy pocas **Frankl, V. E. (1984). Man’s search for meaning. New York: Washington Square.
dosis de morfina. Su esposo le dice en privado que él ha de Glare, P. & Christakis, N. A. (2008). Prognosis in advanced cancer. New York:
salentado el uso del medicamento porque antes le causó mucha Oxford University Press.
**Glaser, B. G. & Strauss, A. (1965). Awareness of dying. Chicago: Aldine.
somnolencia y náusea, y cree que esa es la razón para la pérdida **Kübler‑Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan.
del apetito. El equipo interdisciplinario se reúne para discutir Kuebler, K. K., Davis, M. P. & Moore, C. (2005). Palliative practices: An interdis‑
el plan terapéutico de la paciente. ¿Qué datos adicionales de ciplinary approach. St. Louis, MO: Elsevier Mosby.
valoración se necesitan para determinar los deseos y expecta‑ Lynn, J., Chaudhry, E., Simon, L. N., et al. (2007). The common sense guide to
improving palliative care. New York: Oxford University Press.
tivas de la paciente y las de su esposo? ¿Qué factores podrían
Lynn, J., Schuster, J. L. & Kabcenell, A. (2007). Improving care for the end of life:
contribuir a su anorexia? ¿Qué intervenciones, farmacológicas A sourcebook for health care managers and clinicians (rev. ed.). New York: O xford
y no farmacológicas, consideraría? ¿Cuál es la base de evidencia University Press.
para cada elección? Matzo, M. L. & Sherman, D.W. (2006). Palliative care nursing (2nd ed.). New
York: Springer.
4 Se le asignó para hacer una visita domiciliaria a una viuda McCready, T., MacDonald, J. & McSherry, W. (2008). Introduction to palliative
care. Hoboken, NJ: Wiley.
de 87 años de edad que tiene enfermedad pulmonar obstruc‑ Puchalski, C. L. (2006). A time for listening and caring: Spirituality and the care of
tiva crónica en etapa terminal. Vive en una institución de vida the chronically ill and dying. New York: Oxford University Press.
asistida. El personal hizo una solicitud para admisión a aten‑ Rando, T. A. (2000). Promoting healthy anticipatory mourning in intimates of
ción paliativa intrahospitalaria porque la paciente ya no puede the life‑threatened or dying person. In Rando, T. A. (Ed.). Clinical dimensions
realizar las actividades de la vida diaria en su departamento sin of anticipatory mourning. Champaign, IL: Research Press.
Smith, H. S. (2008). Opioid therapy in the 21st century. New York: Oxford Uni‑
ayuda. No tiene familiares que vivan cerca; su hijo vive a una versity Press.
hora de distancia y la visita una vez al mes. Durante su visita de Wrede‑Seaman, L. (2008). Symptom management algorithms: A handbook for pal‑
valoración, ella declara llorosa «No sé por qué continúo aquí, liative care. (2nd ed.). Yakima, WA: Intellicard.
quiero que Dios me lleve antes de convertirme en una completa Young, C. & Koopsen, C. (2005). Spirituality, health, and healing. Thorofare,
NJ: Slack.
carga». Explique cómo realizaría una valoración adicional y las
recomendaciones que haría con base en los hallazgos de la valo‑ Revistas y documentos electrónicos
ración. Presente ejemplos de las preguntas que haría para valorar American Academy of Hospice and Palliative Medicine. (2007). Position statements:
mejor a la paciente. ¿Qué tipos de servicios de atención paliativa Physician‑assisted death. Available at: www.aahpm.org / positions / suicide.html
serían útiles en este caso? ¿Por qué? American Association of Homes and Services for the Aging. (2007). Aging services:
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Hospice Education Institute, www.hospiceworld.org Health and Services, www.careofdying.org

unidad
Conceptos perioperatorios
4
y manejo de enfermería

Un paciente se recupera de una operación abdominal
El señor D., un fumador de 60 años de edad, ingresó a la unidad quirúrgica hace 5 h,
después de una resección de colon por cáncer. Está aturdido, pero se le despierta
con facilidad. Puede mover todas las extremidades con igual fuerza, pero se
siente mejor acostado e inmóvil. En las últimas 4 h se han drenado 125 mL de
material verdoso por la sonda nasogástrica, que está conectada a aspiración
de baja intensidad. Su abdomen se encuentra un poco distendido; no hay
ruidos intestinales. El gran vendaje abdominal tiene un drenaje en bulbo
reconstituible con 30 mL de drenaje serosanguinolento; el mínimo drenaje
visible en el vendaje no ha aumentado en varias horas. El equipo de venocli‑
sis tiene solución glucosada al 5 % y solución salina 0,5 Normal con 20 mEq
de KCl que se infunde a 125 mL / h. El señor D. ha evacuado 600 mL de orina
clara. Los signos vitales son: temperatura 36,1 °C, frecuencia cardíaca 82 / min,
presión sanguínea 112 / 70 mm Hg, respiraciones 12 / min superficiales. La aus‑
cultación pulmonar revela estertores diseminados y tos débil. Después de una
inyección de 50 mg de morfina, el señor D. califica su dolor en 3 (bajó de 7). Se
rehúsa a usar el espirómetro de incentivo por temor a experimentar más dolor.


NANDA nic noc

Regresar al estado funcional

basal, estabilización o mejoría en:
Riesgo de intercambio Vigilancia respiratoria. Control de la ansiedad.

gaseoso alterado. Recopilación y análisis de los Acciones personales para
Con riesgo de exceso datos del paciente para asegurar eliminar o disminuir las
o déficit en la oxigenación la permeabilidad de la vía sensaciones de aprehensión
y / o eliminación de dióxido respiratoria y el intercambio y tensión por una causa no
de carbono en la membrana gaseoso adecuado identificable
alveolo‑capilar
Riesgo de limpieza ineficaz Intensificación de la tos. Estado respiratorio:

de la vía respiratoria. Promoción de la inhalación intercambio gaseoso.
Con riesgo de incapacidad profunda con generación El intercambio alveolar de O 2
para eliminar secreciones subsiguiente de presiones y CO 2 para mantener las
u obstrucciones de la vía intratorácicas altas y compresión concentraciones de gases
respiratoria para mantenerla del parénquima pulmonar sanguíneos arteriales
limpia subyacente para la expulsión
forzada del aire
Dolor agudo. Tratamiento del dolor. Intensidad del dolor.

Experiencia sensitiva Alivio o disminución del dolor Magnitud del dolor observado
y emocional desagradable a un grado de intensidad que sea o informado
originada en el daño tisular real aceptable para el paciente
o potencial, o que se describe
en términos de dicho daño
Movilidad física alterada. Enseñanza: actividad / ejercicio Movilidad.

Limitación del movimiento físico prescritos. Capacidad de moverse
independiente e intencional Preparación del paciente para de manera intencional en el
del cuerpo, o de una o más alcanzar o mantener un nivel de propio ambiente, de manera
extremidades actividad prescrito independiente, con o sin un
dispositivo auxiliar
Association.
423

Capítulo 18 Atención preoperatoria
de enfermería

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Cirugía ambulatoria: incluye las operaciones ambulatorias,
las del mismo día o de estancia corta que no requieren
1 Definir las tres fases de la atención perioperatoria
estancia en el hospital durante la noche
2 Describir una valoración preoperatoria completa para iden Consentimiento informado: la decisión autónoma del pa
tificar factores de riesgo quirúrgicos ciente sobre si se somete a una intervención quirúrgica
3 Identificar los factores de salud que afectan a los pacientes con base en la naturaleza del trastorno, las opciones tera
antes de una operación péuticas, los riesgos y beneficios implicados
Fase perioperatoria: periodo que constituye la experiencia
4 Identificar las consideraciones legales y éticas relaciona quirúrgica; incluye las fases preoperatoria, transoperatoria
das con la obtención del consentimiento informado para y posoperatoria de la atención de enfermería
la intervención quirúrgica
Fase posoperatoria: periodo que comienza con el ingreso
5 Describir las medidas preoperatorias de enfermería que del paciente a la unidad de cuidados posanestésicos y
disminuyen el riesgo de infección y otras complicaciones termina después de la evaluación de seguimiento en la
posoperatorias institución clínica o en casa
6 Describir la preparación preoperatoria inmediata del pa Fase preoperatoria: periodo de tiempo desde que se toma
ciente la decisión de realizar la intervención quirúrgica hasta el
momento en que el paciente se traslada a la mesa de
7 Desarrollar un plan de enseñanza preoperatorio diseñado operaciones
para favorecer la recuperación del paciente de la anestesia
Fase transoperatoria: periodo que inicia con el traslado del
y la operación, con los que se previenen complicaciones
paciente a la mesa de operaciones y continúa hasta que
posoperatorias
el paciente ingresa a la unidad de cuidados posanestésicos
Pruebas previas al ingreso: pruebas diagnósticas realizadas
antes de la entrada al hospital
424

Capítulo 18 Atención preoperatoria de enfermería 425
La intervención quirúrgica, ya sea electiva o de emergencia, es

un acontecimiento complejo y estresante. En las últimas dé‑ Avances en la tecnología y anestesia
cadas, el paciente programado para cirugía electiva ingresaba
Los avances en la tecnología han conducido a procedimientos más
al hospital al menos un día antes del procedimiento para su
complejos, tecnologías microquirúrgica y de láser más complica‑
evaluación y preparación. Ahora, como resultado de los avances
das, equipo de derivación más sofisticado, mayor uso de cirugía
en la tecnología, las técnicas e instrumentación quirúrgicas y de
laparoscópica y de invasividad mínima, y dispositivos de vigilancia
la anestesia, muchos procedimientos quirúrgicos se realizan en
más sensibles. Con la cirugía actual se pueden realizar: trasplante
instituciones ambulatorias en las que el paciente regresa a casa
de múltiples órganos, implantación de dispositivos mecánicos,
después de recuperarse de la anestesia en la unidad de cuida‑
reconexión de partes del cuerpo, y uso de robots y procedimientos
dos posanestésicos (UCPA). Con frecuencia, los que necesitan
de invasividad mínima en el quirófano.
permanecer en el hospital son pacientes traumatológicos, los
Los avances en la anestesia se han mantenido al paso de estas
enfermos, los que se someten a cirugía mayor, los que necesitan
tecnologías quirúrgicas. La vigilancia más sofisticada y los nuevos
una operación de emergencia y los que tienen enfermedades
fármacos, como los anestésicos de acción corta y los antieméti‑
concomitantes. Como resultado, la agudeza y complejidad de
cos más efectivos, han mejorado el tratamiento posoperatorio del
los casos y procedimientos quirúrgicos ha aumentado entre los
dolor, disminuido la náusea y el vómito, y acortado los tiempos
pacientes internados. Aunque cada institución (ambulatorias o
de procedimiento y recuperación.
de internamiento) ofrece sus ventajas únicas para la atención del
paciente, todas las personas requieren una valoración de enfer‑
mería preoperatoria completa e intervenciones de enfermería a
fin de prepararlos para la intervención. Clasificaciones quirúrgicas
Una intervención quirúrgica puede realizarse por varias razones.
Es posible que sea un procedimiento diagnóstico (p. ej., biopsia,
Enfermería perioperatoria laparotomía exploradora), curativo (p. ej., excisión de un tumor o
el apéndice inflamado) o reparador (p. ej., reparación de heridas
El campo de la enfermería perioperatoria y perianestésica incluye
múltiples). Puede ser reconstructivo o cosmético (p. ej., mamo‑
una gran variedad de funciones de enfermería. El periodo perio‑
plastia o ritidectomía [estiramiento facial]) o paliativo (p. ej., para
peratorio consiste en tres fases que comienzan y terminan en un
aliviar el dolor o corregir un problema, como cuando se instala
punto particular del procedimiento en la experiencia quirúrgica.
una sonda de gastrostomía para solventar la incapacidad de deglutir
La fase preoperatoria comienza cuando se toma la decisión de
alimento). La cirugía también puede clasificarse según la urgencia
proceder con la intervención quirúrgica y termina con el traslado
con la que se practica: de emergencia, urgente, necesaria, electiva
del paciente a la mesa de operaciones. La fase transoperatoria
y opcional (tabla 18‑1).
comienza cuando el paciente se traslada a la mesa de operaciones
y termina con su ingreso a la UCPA. Los deberes de enfermería
consisten en funcionar como enfermera de lavado, enfermera cir‑
culante o enfermera primera asistente certificada (RNFA, por su Pruebas previas al ingreso
sigla en inglés) (v. una descripción de estos roles en el cap. 19). La
Junto con el aumento de las operaciones ambulatorias, se han hecho
fase posoperatoria comienza con el ingreso del paciente a la UCPA
cambios en la provisión y pago de la atención a la salud. La pre‑
y termina con una evaluación de seguimiento en la institución
sión para reducir la estancia en el hospital y contener los costos ha
clínica o en casa (v. cap. 20).
dado lugar a las pruebas previas al ingreso (PPI) y la preparación
Cada fase perioperatoria incluye una gran variedad de activi‑
preoperatoria antes del internamiento. Muchas instituciones tienen
dades que la enfermera realiza mediante el proceso de enfermería
un departamento de servicios preoperatorios para facilitar las PPI
y con base en los estándares de práctica de la American Society of
e iniciar el proceso de valoración de enfermería, que se enfoca en
PeriAnesthesia Nurses (2007). El cuadro 18‑1 presenta las activida‑
datos del ingreso como los datos demográficos, antecedentes mé‑
des de enfermería características de las tres fases perioperatorias de
dicos y otra información pertinente al procedimiento quirúrgico (o
atención. Cada fase de la experiencia quirúrgica se revisa con más
sea, formatos de consentimiento apropiados, pruebas diagnósticas
detalle en este y otros capítulos de esta misma unidad.
y de laboratorio) (Rothrock, 2007). El uso creciente de la cirugía
Un modelo conceptual de la atención al paciente, publicado
ambulatoria, del mismo día y de estancia corta implica que el pa‑
por la Association of PeriOperative Registered Nurses, antes conocida
ciente sale del hospital más temprano, lo que aumenta la necesidad
como Association of Operating Room Nurses (todavía se abrevia
de enseñanza, planeación del egreso, preparación para el cuidado
AORN), ayuda a delinear las relaciones entre los diversos compo‑
personal y dar referencia para servicios de atención domiciliaria
nentes de la práctica de enfermería y los resultados del paciente. El
y rehabilitación.
Perioperative Nursing Data Set (PNDS) clasifica la práctica de la
enfermería perioperatoria en cuatro dominios: seguridad, respues‑
tas fisiológicas, respuestas conductuales y sistemas de atención a la
salud. Los primeros tres dominios reflejan fenómenos que atañen a Consideraciones especiales
las enfermeras perioperatorias y están formados por diagnósticos, durante el periodo perioperatorio
intervenciones y resultados de enfermería. El cuarto dominio,
el sistema de atención a la salud, consiste en elementos de datos
estructurales y se concentra en procesos y resultados clínicos. El Consideraciones gerontológicas
modelo se usa para mostrar la relación entre los componentes Los peligros de la cirugía para el anciano son proporcionales al
del proceso de enfermería y el logro de resultados óptimos en el número y gravedad de problemas de salud concomitantes, así
paciente (Phillips, 2007). como a la naturaleza y duración del procedimiento quirúrgico.

426 Unidad 4 Conceptos perioperatorios y manejo de enfermería
Cuadro 18‑1 • Ejemplos de actividades de enfermería en las fases perioperatorias de atención

Fase preoperatoria Apoyo psicológico (antes de la inducción anestésica
Pruebas previas al ingreso (PPI) y cuando el paciente está consciente)
1. Comienza la valoración preoperatoria inicial 1. Brinda apoyo emocional al paciente
2. Empieza la enseñanza apropiada a las necesidades del paciente 2. Se coloca cerca o toca al paciente durante los procedimientos
3. Incluye a la familia en la entrevista o inducción
4. Verifica que las pruebas diagnósticas preoperatorias estén com 3. Continúa la valoración del estado emocional del paciente
pletas Fase posoperatoria
5. Confirma la comprensión de las indicaciones preoperatorias
Traslado del paciente a la unidad de cuidados posanestésicos
específicas del cirujano (p. ej., preparación intestinal, ducha
preoperatoria) 1. Comunica la información transoperatoria
6. Explica y revisa el documento de instrucciones anticipadas a. Identifica al paciente por nombre
7. Comienza la planeación para el egreso mediante la valoración b. Señala el tipo de operación realizada
de la necesidad de transporte y atención posoperatorios c. Identifica el tipo y cantidad de anestésicos y analgésicos
usados
Ingreso al centro quirúrgico d. Informa los signos vitales del paciente y su respuesta al pro
1. Completa la valoración preoperatoria cedimiento quirúrgico y la anestesia
2. Valora los riesgos de complicaciones posoperatorias e. Describe los factores transoperatorios (p. ej., colocación de
3. Informa hallazgos inesperados o cualquier desviación de lo nor drenajes o catéteres, administración de sangre, medicamen
mal tos durante la operación o sucesos inesperados)
4. Verifica que el consentimiento operatorio esté firmado f. Describe las limitaciones físicas
5. Coordina la enseñanza al paciente y el plan de atención con el g. Informa el nivel de conciencia preoperatorio del paciente
personal de enfermería y otros miembros del equipo de salud h. Comunica las necesidades de equipo
6. Refuerza la enseñanza previa i. Reporta la presencia de familiares u otras personas allegadas
7. Explica las fases del periodo perioperatorio y las expectativas Área de recuperación y valoración posoperatoria
8. Responde las preguntas del paciente y su familia
1. Determina la respuesta inmediata del paciente a la intervención
En el área de espera quirúrgica
1. Valora el estado del paciente, dolor inicial y estado nutricional 2. Vigila los signos vitales y estado fisiológico del paciente
2. Revisa las notas 3. Valora la intensidad del dolor y aplica las medidas apropiadas
3. Identifica al paciente para aliviarlo
4. Verifica el sitio quirúrgico y marca el sitio según la política ins 4. Mantiene la seguridad del paciente (vía respiratoria, circulación,
titucional prevención de lesión)
5. Establece un acceso intravenoso 5. Administra medicamentos, líquidos y componentes sanguíneos,
6. Administra fármacos, si están prescritos si están prescritos
7. Toma medidas para asegurar la comodidad del paciente 6. Suministra líquidos orales si están prescritos para el paciente
8. Brinda apoyo psicológico con cirugía ambulatoria
9. Comunica el estado emocional del paciente a otros miembros 7. Valora la disposición del paciente para el traslado a la unidad
pertinentes del equipo de salud hospitalaria o para su egreso a casa, según la política institucio
nal (p. ej., calificación de Alderete, v. cap. 20)
Fase transoperatoria
Unidad de enfermería quirúrgica
Mantenimiento de la seguridad
1. Continúa la vigilancia estrecha de la respuesta física y psicoló
1. Mantiene el ambiente aséptico y controlado gica del paciente a la intervención quirúrgica
2. Maneja de manera efectiva los recursos humanos, equipo y 2. Valora la intensidad del dolor y aplica las medidas apropiadas
suministros para la atención individualizada del paciente para aliviarlo
3. Traslada al paciente a la mesa de operaciones 3. Proporciona enseñanza al paciente durante el periodo de recu
4. Posiciona al paciente con base en la alineación funcional y ex peración inmediata
posición del sitio quirúrgico 4. Ayuda al paciente a recuperarse y prepararse para regresar a
5. Aplica el dispositivo de tierra al paciente casa
6. Asegura que las cuentas de esponjas, agujas e instrumentos 5. Determina el estado psicológico del paciente
sean correctas 6. Ayuda con la planeación del egreso
7. Completa la documentación transoperatoria Casa o clínica
Vigilancia fisiológica 1. Brinda atención de seguimiento durante la visita al consultorio
1. Calcula los efectos de la pérdida o ganancia excesiva de líquidos o clínica, o por vía telefónica
en el paciente 2. Refuerza la enseñanza previa y responde a las preguntas del pa
2. Distingue los datos cardiopulmonares normales de los anor ciente y su familia sobre la operación y atención de seguimiento
males 3. Valora la respuesta del paciente a la operación y la anestesia,
3. Informa cambios en los signos vitales así como sus efectos en la imagen y función corporales
4. Instituye medidas para favorecer la normotermia 4. Determina la percepción familiar de la operación y su resultado
El principio subyacente que guía la valoración preoperatoria, la cardíacas son las principales causas de morbilidad y mortalidad
atención quirúrgica y la atención posoperatoria es que los pacientes posoperatorias en ancianos (Stanley, Blair y Beare, 2005). Las re‑
geriátricos tienen menor reserva fisiológica (la capacidad de un servas cardíacas son menores, las funciones renal y hepática están
órgano para recuperarse después de un trastorno en su equilibrio) disminuidas, y es probable que la actividad gastrointestinal se haya
que las personas más jóvenes. Las complicaciones respiratorias y reducido. Puede haber deshidratación, estreñimiento y desnutri‑

Tabla 18‑1 Categorías de operaciones según su urgencia

Clasificación Indicaciones para la operación Ejemplos
I. De emergencia: el paciente requiere Sin demora • Hemorragia grave
atención inmediata, el problema puede • Obstrucción vesical o intestinal
poner en peligro su vida • Fractura de cráneo
• Heridas por arma de fuego o arma blanca
• Quemaduras extensas
II. Urgente: el paciente requiere atención pronta En 24 a 30 h • Infección vesicular aguda
• Cálculos renales o ureterales
III. Necesaria: es preciso que el paciente se someta Planear para las siguientes semanas o meses • Hiperplasia prostática sin obstrucción vesical
a la operación • Trastornos tiroideos
• Cataratas
IV. Electiva: el paciente debería someterse a cirugía No efectuar la intervención no resulta catastrófico • Reparación de cicatrices
• Hernia simple
• Reparación vaginal
V. Opcional: la decisión depende del paciente Preferencia personal • Cirugía cosmética
ción. Las limitaciones sensoriales, como la pérdida visual, auditiva las reservas disminuidas, dificultan la intubación (Marley, Hoyle y
y de sensibilidad táctil son razones frecuentes de caídas (Meiner y Ries, 2005). El anestesiólogo o anestesista también valora si existe
Lueckenolte, 2006). Por lo tanto, la enfermera debe estar alerta apnea obstructiva durante el sueño, que a menudo se diagnostica
para mantener un ambiente seguro. La artritis es frecuente en los y trata con presión positiva continua en la vía respiratoria (PPCR)
ancianos y puede afectar su movilidad, lo que dificulta que el pa‑ antes de la operación. El uso de PPCR debe continuar durante
ciente se gire de un lado al otro o que deambule sin molestia. Las todo el periodo perioperatorio, sobre todo cuando es probable el
medidas protectoras incluyen acojinamiento adecuado de las áreas sueño, como en la sala de recuperación o por la noche (McGlinch,
sensibles, mover al paciente con lentitud, proteger las prominen‑ Que, Nelson, et al., 2006). Conforme la incidencia de obesidad
cias óseas contra la presión prolongada y brindar un masaje suave siga en aumento, las enfermeras pasarán a formar parte de equi‑
para favorecer la circulación. pos multidisciplinarios para desarrollar e implementar planes para
Conforme el cuerpo envejece, disminuye su capacidad para pacientes obesos.
transpirar. Como la disminución de la transpiración causa sequedad
y prurito en la piel, la cual se vuelve frágil y fácil de lesionar, se Pacientes con discapacidades
toman precauciones cuando se mueve a una persona de edad avan‑ Las consideraciones especiales para pacientes con discapacidad
zada. La disminución de la grasa subcutánea hace que los ancianos mental o física incluyen la necesidad de dispositivos auxiliares apro‑
sean más susceptibles a los cambios de temperatura. Es adecuado piados, modificaciones en la enseñanza preoperatoria y asistencia
usar un cobertor ligero de algodón cuando se traslada al paciente adicional y atención a la posición y traslado. Los dispositivos de asis‑
hacia y desde el quirófano. tencia incluyen auxiliares auditivos, anteojos, abrazaderas, prótesis,
Como los ancianos tienen mayores riesgos durante el periodo entre otros. Las personas con disminución auditiva a veces necesitan
perioperatorio, los siguientes factores son cruciales: 1) valoración un intérprete en señas o algún sistema de comunicación alternativo
y tratamiento preoperatorios capacitados (Kazmierski, Kowman, durante el periodo perioperatorio. Si el paciente depende de las
Banach, et al., 2006); 2) atención anestésica y quirúrgica experta, y señas o la lectura de labios y se le retiran los anteojos o lentes de
3) tratamiento posoperatorio y posanestésico meticuloso y compe‑ contacto, o el personal de salud utiliza cubrebocas quirúrgicos, se
tente. Además, la enfermera debe incorporar la información sobre necesita un método de comunicación alternativo. Estas necesidades
el tratamiento del dolor y las habilidades para comunicar el dolor deben identificarse en la evaluación preoperatoria y comunicarse de
cuando enseñe al paciente geriátrico cómo obtener un mayor alivio manera clara al personal. Es preciso identificar con anticipación
del dolor posoperatorio (v. Enseñanza al paciente). estrategias específicas para adaptarse a las necesidades del paciente.
Es importante garantizar la seguridad de los dispositivos auxiliares,
Pacientes obesos ya que son costosos y es posible que se pierdan.
Como la edad avanzada, la obesidad aumenta el riesgo y la grave‑ A la mayoría de los pacientes se les dirige para trasladarse de
dad de las complicaciones relacionadas con la cirugía. Durante la la camilla a la mesa de operaciones y de regreso. Además de ser
operación, los tejidos adiposos son muy susceptibles a infección. incapaz de ver o escuchar instrucciones, es posible que el paciente
Además, la obesidad aumenta la dificultad técnica y mecánica du‑ con alguna discapacidad sea incapaz de moverse sin dispositivos
rante el procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, son más frecuentes especiales o sin mucha ayuda. El individuo con alguna discapacidad
la dehiscencia (separación de la herida) y las infecciones de la herida. que afecta la posición corporal (p. ej., parálisis cerebral, síndrome
Asimismo, el paciente obeso es más difícil de atender por el peso posterior a polio y otros trastornos neuromusculares) a veces nece‑
excesivo. Se calcula que por cada 13,5 kg de peso excesivo se re‑ sita una posición especial durante la operación para prevenir dolor
quieren alrededor de 40 km adicionales de vasos sanguíneos, y eso y lesiones. Además, es posible que estos pacientes no perciban si sus
impone mayores demandas al corazón. El paciente tiende a realizar extremidades están colocadas en una posición incorrecta.
respiraciones superficiales cuando está en posición supina, lo que Las personas con problemas respiratorios causados por una dis‑
eleva el riesgo de hipoventilación y complicaciones pulmonares capacidad (p. ej., esclerosis múltiple, distrofia muscular) pueden
posoperatorias. El cuello corto y grueso, la lengua grande y el tejido experimentar dificultades, a menos que el anestesiólogo conozca
faríngeo redundante, junto con la mayor demanda de oxígeno y el problema y haga los ajustes necesarios. Estos factores deben

identificarse con claridad en el periodo preoperatorio para comu‑ ración antes que el paciente dé su consentimiento. El cirujano
nicárselos al personal pertinente. también debe informar al paciente los beneficios, alternativas,
riesgos, complicaciones posibles, desfiguración, discapacidad y
Pacientes que se someten retiro de partes corporales, además de explicar qué esperar en los
a cirugía ambulatoria periodos perioperatorios temprano y tardío. La enfermera aclara
La cirugía ambulatoria incluye las operaciones en instituciones de la información proporcionada y notifica al cirujano si el paciente
atención externa, con egreso el mismo día o de estancia corta que solicita datos adicionales. La enfermera confirma que el formato de
no ameritan permanencia en el hospital durante la noche, pero sí consentimiento esté firmado antes de administra la premedicación
el ingreso a una institución hospitalaria durante menos de 24 h. psicoactiva, ya que el consentimiento no es válido si se obtiene
Durante el breve periodo que el paciente y su familia pasan en la cuando el paciente está bajo el efecto de medicamentos que puedan
institución ambulatoria, la enfermera debe hacer una valoración afectar su criterio y capacidad para tomar decisiones.
rápida y completa, anticipar las necesidades del paciente y al mismo
tiempo iniciar la planeación para el egreso y atención domiciliaria Alerta de enfermería
de seguimiento.
La enfermera necesita estar segura de que el paciente y su fami‑ El formato de consentimiento firmado se coloca en un sitio
lia comprenden que el individuo debe estar en un área de espera notorio en las notas del paciente y lo acompaña al quirófano.
preoperatoria antes de ir al quirófano y luego pasará cierto periodo
en la UCPA antes de salir a su casa con la familia más tarde ese El consentimiento informado implica muchos principios éticos
día. También deben corroborarse y reforzarse otros contenidos de (v. cap. 3). Este formato es necesario en las siguientes circunstancias.
enseñanza preoperatoria, según sea necesario (se describen más • Procedimientos invasivos, como una incisión quirúrgica,
adelante). La enfermera debe asegurar la implementación de cual‑ biopsia, cistoscopia o paracentesis.
quier plan necesario para la atención domiciliaria de seguimiento. • Procedimientos que requieren sedación y / o anestesia
(v. cap. 19, que describe la anestesia).
Pacientes que se someten a cirugía • Un procedimiento no quirúrgico, como una arteriografía,
de emergencia que conlleva algo más que un riesgo ligero.
Las operaciones de emergencia no son planeadas y cuentan con poco • Procedimientos que implican radiación.
tiempo para la preparación del paciente y del equipo perioperatorio. El paciente firma personalmente el consentimiento si es mayor
El cap. 19 describe las obligaciones de los miembros del equipo pe‑ de edad y tiene facultades mentales. Si no es así, se obtiene el per‑
rioperatorio. La naturaleza impredecible de la cirugía traumatológica miso de un sustituto, que por lo general es un familiar responsable
y de emergencia conlleva desafíos únicos para la enfermera durante (de preferencia familiar directo) o tutor legal. El cuadro 18‑2 pre‑
todo el periodo perioperatorio. Es importante que la enfermera se senta los criterios para el consentimiento informado válido. Deben
comunique con el paciente y los miembros del equipo en la forma seguirse las regulaciones estatales y las políticas de la agencia. En
más calmadas y efectiva posible en estas situaciones. una emergencia a veces es necesario que el cirujano opere como
Los mismos factores que influyen en la preparación para so‑ medida salvadora, sin el consentimiento informado del paciente.
meterse a cirugía se aplican a los pacientes que requieren una ope‑ Sin embargo, deben hacerse los esfuerzos necesarios para comuni‑
ración de emergencia, pero casi siempre en un marco temporal carse con un familiar. En tal situación, el contacto puede hacerse
muy compacto. Es posible que la única oportunidad de valoración por teléfono, fax u otros medios electrónicos.
preoperatoria suceda al mismo tiempo que la reanimación en la Si el paciente tiene dudas y no tuvo la oportunidad de investigar
sala de urgencias. En caso de un paciente inconsciente, el consenti‑ tratamientos alternativos, puede solicitarse una segunda opinión.
miento informado y la información esencial, como los antecedentes No debe apresurarse ni obligar a ningún paciente para dar su
médicos y alergias pertinentes, deben obtenerse de un familiar, si consentimiento informado. El rechazo a someterse a un procedi‑
se cuenta con alguno. Es indispensable hacer una revisión visual miento quirúrgico es el derecho legal y privilegio de una persona.
rápida del paciente para identificar todos los sitios de lesión, si la Sin embargo, esa información debe documentarse y transmitirse
cirugía de emergencia se debe a un traumatismo (v. cap. 71 para al cirujano para que puedan hacerse otros arreglos. Por ejemplo,
obtener más información). Es probable que el paciente, que quizá pueden darse explicaciones adicionales al paciente y su familia,
haya pasado por una experiencia traumática, requiera apoyo adi‑ o la operación puede reprogramarse. Los consentimientos para
cional y una explicación del procedimiento. procedimientos específicos como esterilización, aborto terapéutico,
deshecho de una parte del cuerpo cortada, donación de órganos y
Consentimiento informado administración de productos sanguíneos brindan protección adi‑
cional al paciente (Rothrock, 2007).
El consentimiento informado es la decisión autónoma del paciente El proceso de consentimiento puede mejorarse si se proporcio‑
acerca de si se somete al procedimiento quirúrgico. El consenti‑ nan materiales audiovisuales para complementar la explicación, si
miento informado voluntario y escrito del paciente es necesario se asegura que el texto del formato de consentimiento sea com‑
para poder realizar una operación que no sea una emergencia a fin prensible y si se utilizan otras estrategias y recursos necesarios
de proteger al paciente de una operación no aprobada y proteger para ayudar al paciente a comprender su contenido (cuadro 18‑2)
al cirujano contra demandas por una operación no autorizada. El (Sallady, 2005).
consentimiento es un requerimiento legal, pero también ayuda a la
preparación psicológica del paciente, ya que permite asegurar que Valoración preoperatoria
comprenda el procedimiento que va a realizarse (Rothrock, 2007).
Aunque la enfermera puede pedir al paciente que firme el con‑ El objetivo en el periodo preoperatorio es que el paciente esté lo
sentimiento y atestigüe la firma, es responsabilidad del cirujano más saludable posible. Se hacen los intentos necesarios para corregir
brindar una explicación clara y sencilla de lo que implica la ope‑ factores de riesgo que de otra manera causarían complicaciones

Cuadro 18‑2 • Consentimiento informado válido CUADRO Factores de riesgo para

18 ‑3 complicaciones quirúrgicas
Consentimiento voluntario
• Hipovolemia
El consentimiento válido debe otorgarse de manera libre, sin
• Deshidratación o desequilibrio electrolítico
coerción. El paciente debe tener al menos 18 años de edad
• Deficiencias nutricionales
(a menos que sea un menor emancipado), el consentimiento
• Edad extrema (muy joven, muy viejo)
debe obtenerlo un médico y la firma del paciente debe ser
• Peso extremo (emaciación, obesidad)
atestiguada por un miembro profesional del personal
• Infección y septicemia
Paciente incompetente • Trastornos tóxicos
• Alteraciones inmunitarias
Definición legal: persona que no es autónoma y no puede
• Enfermedad pulmonar
dar o negar su consentimiento (p. ej., personas con alte
– Enfermedad obstructiva
ración cognitiva, con enfermedad mental o incapacidad – Trastorno restrictivo
neurológica) – Infección respiratoria
Sujeto informado • Enfermedad renal o urinaria
– Hipofunción renal
El consentimiento informado debe estar por escrito. Debe – Infección urinaria
contener lo siguiente: – Obstrucción
• Explicación del procedimiento y sus riesgos • Embarazo
• Descripción de los beneficios y alternativas – Disminución de la reserva fisiológica materna
• Ofrecimiento a responder preguntas sobre el procedi • Enfermedad cardiovascular
miento – Enfermedad coronaria o antecedente de infarto miocárdico
• Instrucciones acerca de que el paciente puede retirar su – Insuficiencia cardíaca
consentimiento – Arritmias
• Una declaración que informa al paciente si el protocolo – Hipertensión
difiere del procedimiento acostumbrado – Válvula cardíaca protésica
– Tromboembolia
Paciente capaz de comprender
– Trastornos hemorrágicos
Si el paciente no habla el idioma del sitio, es necesario pro – Enfermedad vascular cerebral
porcionar el consentimiento (escrito y verbal) en un idioma • Disfunción endocrina
comprensible para el paciente. Debe consultarse con un – Diabetes mellitus
intérprete médico entrenado. Tal vez sean necesarios for – Trastornos suprarrenales
matos alternativos de comunicación (p. ej., Braille, letras – Disfunción tiroidea
grandes, intérprete de lenguaje de señas), si el paciente tiene • Enfermedad hepática
alguna discapacidad que afecte la visión o audición. Deben – Cirrosis
responderse las preguntas para facilitar la comprensión, si – Hepatitis
el material es confuso • Discapacidad mental o física preexistente
posoperatorias y dificultarían la recuperación (cuadro 18‑3). Antes fármacos en la nutrición. Es preciso determinar las necesidades
de iniciar cualquier tratamiento quirúrgico, se obtienen los antece‑ nutricionales mediante la medición del índice de masa corporal y
dentes médicos, se realiza una exploración física que incluye signos el perímetro abdominal (U.S. Department of Health and Human
vitales y se establece una base de datos para comparaciones futuras. Services, 2007). El cap. 5 presenta una descripción adicional de la
Durante la exploración física se consideran muchos factores que valoración nutricional.
pueden afectar al paciente que se somete a una operación. También Cualquier deficiencia nutricional, como la desnutrición, debe
se toman en cuenta las consideraciones genéticas durante la valo‑ corregirse antes de la operación a fin de suministrar la proteína
ración para prevenir complicaciones de la anestesia (cuadro 18‑4). adecuada para la reparación tisular. Los nutrimentos necesarios
Los profesionales de la salud deben estar alerta ante signos de para la cicatrización de heridas se resumen en la tabla 18‑2.
abuso, que pueden ocurrir a cualquier edad, a varones y mujeres La deshidratación, hipovolemia y desequilibrios electrolíticos
de todos los grupos socioeconómicos, étnicos y culturales (Weber pueden causar problemas sustanciales en pacientes con trastor‑
y Kelley, 2007); los hallazgos se informan en la manera pertinente nos concomitantes o en ancianos. A menudo es difícil determinar
(v. cap. 5, que presenta una descripción adicional de signos de abu‑ la gravedad de los desequilibrios hídricos y electrolíticos. Las de‑
so). Se prescriben pruebas sanguíneas, radiografías y otras pruebas ficiencias leves del volumen pueden tratarse durante la operación,
diagnósticas cuando están indicadas según la información obtenida pero quizá se requiera más tiempo para corregir las deficiencias
en el interrogatorio y la exploración física. hidroelectrolíticas marcadas a fin de alcanzar la mejor condición
preoperatoria posible.
Estado hídrico y nutricional
La nutrición óptima es un factor esencial para favorecer la ci‑ Dentición
catrización, y para resistir a la infección y otras complicaciones La condición de la boca es un factor de salud importante que debe
quirúrgicas. La valoración del estado nutricional de un paciente valorarse. La caries dental, la presencia de dentaduras postizas y
permite identificar factores que afectan la evolución quirúrgica, las placas parciales tienen gran importancia para el anestesiólogo,
como obesidad, pérdida de peso, desnutrición, deficiencias de nu‑ ya que los dientes cariados o las prótesis dentales pueden des‑
trimentos específicos, alteraciones metabólicas y los efectos de los prenderse durante la intubación y ocluir la vía respiratoria. Esto

CUADRO G e n é t ic a e n l a p r ác t ic a d e l a e n f e r m e r í a
18 ‑ 4 Enfermería perioperatoria
Las enfermeras que atienden pacientes que se someten a ci Manejo de aspectos genéticos específicos
rugía necesitan considerar varios aspectos genéticos cuando • Preguntar si se han realizado pruebas de mutaciones en el ADN
valoren a los pacientes durante toda la experiencia periopera u otras pruebas genéticas a un familiar con algún trastorno
toria. Por ejemplo, es posible que los resultados quirúrgicos • Si está indicado, remitir para evaluación y asesoría genéticas
se modifiquen por trastornos genéticos que pueden causar adicionales, de manera que los familiares puedan analizar la
complicaciones anestésicas, como los siguientes: herencia, riesgo en otros familiares, disponibilidad de pruebas
• Hipertermia maligna diagnósticas y genéticas
• Enfermedad central • Ofrecer la información genética y recursos apropiados
• Distrofia muscular de Duchenne • Valorar la comprensión del paciente acerca de la información
• Parálisis periódica hiperpotasémica genética
• Síndrome de King‑Denborough • Brindar apoyo a las familias con diagnóstico nuevo de hiper
termia maligna
Valoraciones de enfermería • Participar en el manejo y coordinación de la atención de pa
cientes con trastornos genéticos y personas predispuestas
Valoración preoperatoria a desarrollar o transmitir un trastorno genético
de los antecedentes familiares
• Hacer una valoración minuciosa de los antecedentes perso Recursos genéticos para enfermeras
nales y familiares, preguntar sobre problemas con la cirugía y sus pacientes en internet
o anestesia, con atención especial en complicaciones como Genetic Alliance: un directorio de grupos de apoyo para pa
fiebre, rigidez, orina oscura y reacciones inesperadas cientes y familias con trastornos genéticos, www.geneti
• Preguntar sobre cualquier antecedente de molestias muscu calliance.org
loesqueléticas, antecedente de intolerancia al calor, fiebre Gene Clinics: una lista de trastornos genéticos frecuentes
de origen desconocido o reacciones farmacológicas inusua con resúmenes clínicos actualizados, asesoría genética e
les información sobre pruebas, www.geneclinics.org
• Valorar los antecedentes familiares de muerte súbita e inex International Council of Nurses (ICN): declaración del ICN
plicable, sobre todo durante la participación en actividades acerca de: genética y enfermería, www.icn.ch/matters_ge
atléticas netics.htm
National Organization of Rare Disorders: un directorio de
Valoración del paciente grupos de apoyo e información para pacientes y familias con
• Valorar debilidad muscular subclínica trastornos genéticos raros, www.rarediseases.org
• Descartar otros rasgos físicos sugestivos de algún trastorno OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man): una lista com
genético, como contracturas, cifoescoliosis y pterigión con pleta de trastornos genéticos hereditarios, www.ncbi.nlm.nih.
debilidad progresiva gov / entrez / query.fcgi?db‑OMIM
adquiere importancia particular en los ancianos y en personas de Estado respiratorio

comunidades con pocos recursos, que carecen de seguro médico
El objetivo en los pacientes quirúrgicos es la función respiratoria
o no reciben atención dental regular.
óptima. Se enseña al paciente ejercicios respiratorios y el uso de
un espirómetro incentivo, si está indicado. Como puede haber
Consumo de drogas o alcohol compromiso ventilatorio en todas las fases del tratamiento qui‑
Las personas que abusan de drogas o alcohol a menudo lo niegan rúrgico, casi siempre se pospone la cirugía si el paciente tiene una
o intentan ocultarlo. En tales situaciones, la enfermera que realiza infección respiratoria. Las personas con enfermedad respiratoria
el interrogatorio necesita hacer preguntas francas con paciencia, subyacente (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva cróni‑
interés y sin una actitud crítica. El cap. 5 incluye una valoración ca) se valoran con cuidado para identificar peligros actuales para
del consumo de alcohol y drogas. su estado pulmonar. También es necesario valorar enfermedades
Como las personas con intoxicación aguda son susceptibles a concomitantes, como infección con el virus de inmunodeficiencia
lesiones, de ser posible la operación se pospone. Si es necesaria una humana (VIH) y enfermedad de Parkinson, que pueden afectar la
operación de emergencia, se usa anestesia local, espinal o regional función respiratoria (West, 2008).
para operaciones menores. Si no es así, para prevenir el vómito y Se apremia a los pacientes que fuman a que suspendan el tabaco
posible aspiración, se coloca una sonda nasogástrica antes de inducir 4 a 8 semanas antes de la operación para disminuir de manera
la anestesia general. significativa las complicaciones pulmonares y en la cicatrización de
La persona con antecedente de alcoholismo crónico a menudo heridas. Las intervenciones preoperatorias para la eliminación del
está desnutrida y presenta otros problemas sistémicos que aumen‑ tabaquismo pueden ser efectivas para modificar el comportamiento
tan su riesgo quirúrgico. Puede anticiparse el síndrome de abs‑ y reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias (Moller
tinencia alcohólica (o sea delirium tremens) después de 48 a 72 h y Villebro, 2007).
de abstinencia alcohólica y se relaciona con mortalidad conside‑
rable cuando ocurre en el periodo posoperatorio. Este aumento Estado cardiovascular
en la tasa de mortalidad puede atribuirse a arritmias cardíacas, El objetivo de la preparación de cualquier paciente para cirugía
miocardiopatía y tendencias hemorrágicas que se observan en es asegurar un sistema cardiovascular en buen funcionamiento
el abuso crónico de alcohol (Lussier‑Cushing, Repper‑DeLisi, que cubra las necesidades de oxígeno, líquido y nutrición durante
Mitchell, et al., 2007). el periodo perioperatorio. Si el paciente tiene hipertensión des‑

Tabla 18‑2 Nutrimentos importantes para la cicatrización de heridas
Nutrimento Razón del aumento en la necesidad Posible resultado de la deficiencia
Proteína • Permitir el depósito de colágeno y la cicatrización de heridas • Privación de colágeno que causa cicatrización anormal / tardía
• Disminución en la fuerza de la piel y la herida
• Aumento en las tasas de infección
Arginina (aminoácido) • Proporcionar el sustrato necesario para la síntesis • A lteración de la cicatrización de la herida
de colágeno y óxido nítrico (crucial para la cicatrización)
en el sitio de la herida
• Aumentar la fuerza de la cicatriz y el depósito de colágeno
• Estimular la respuesta de las células T
• Participar en varias reacciones esenciales del metabolismo
intermedio
Carbohidratos y grasas • Fuente principal de energía en el cuerpo y, por consiguiente, • Signos y síntomas de deficiencia proteínica por el uso
en el proceso de cicatrización de heridas de las proteínas para cubrir los requerimientos energéticos
• Cubrir la demanda aumentada de ácidos grasos esenciales • Pérdida marcada de peso
necesarios para la función celular después de una lesión
• A horrar proteínas
• Recuperar el peso normal
Agua • Reponer el líquido perdido por vómito, hemorragia, exudados, • Signos, síntomas y complicaciones de la deshidratación,
fiebre, secreciones, diuresis como turgencia cutánea disminuida, mucosas secas, oliguria,
• Mantener la homeostasis anuria, pérdida de peso, frecuencia del pulso aumentada,
descenso de la presión venosa central
Vitamina C • Importante para la formación de capilares y de tejido, y para • Cicatrización alterada o tardía de heridas por síntesis anormal
la cicatrización de heridas a través de la síntesis de colágeno de colágeno, y aumento en la fragilidad y permeabilidad capilares
• Necesaria para la formación de anticuerpos • Mayor riesgo de infección por anticuerpos insuficientes
Vitaminas del complejo B • Participación indirecta en la cicatrización de heridas • Disminución de enzimas disponibles para el metabolismo
por su influencia en la resistencia del hospedador energético
Vitamina A • Aumenta la respuesta inflamatoria en las heridas, reduce • Cicatrización de heridas alterada / tardía por disminución
los efectos antiinflamatorios de los corticoesteroides en la síntesis de colágeno; función inmunitaria alterada
en la cicatrización de heridas • Mayor riesgo de infección
Vitamina K • Importante en la coagulación sanguínea normal • Tiempo de protrombina prolongado
• A lteración de la síntesis intestinal anormal con el uso • Hematomas que contribuyen a alterar la cicatrización
de antibióticos y predisponen a infecciones de la herida
Magnesio • Cofactor esencial para muchas enzimas que participan • Cicatrización de heridas alterada / tardía (síntesis anormal
en el proceso de síntesis proteínica y reparación de heridas de colágeno)
Cobre • Cofactor necesario para la formación de tejido conectivo • A lteración de la cicatrización de heridas
Cinc • Participa en la síntesis de ADN, síntesis de proteínas, • Respuesta inmunitaria anormal
proliferación celular necesaria para la cicatrización de heridas
• Esencial para la función inmunitaria
Información tomada de Dudek, S. G. (2006). Nutrition essentials for nursing practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, y de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Patho‑
physiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.&&&
controlada, la operación puede posponerse hasta que la presión hepática. La valoración cuidadosa puede incluir varias pruebas de
sanguínea esté controlada. A veces, el tratamiento quirúrgico puede función hepática (v. cap. 39).
modificarse para adaptarse a la tolerancia cardíaca del paciente. Por Los riñones participan en la excreción de fármacos anestésicos
ejemplo, en un paciente con obstrucción del colon descendente y sus metabolitos; por lo tanto, la intervención quirúrgica está con‑
y enfermedad coronaria, puede realizarse una colostomía simple traindicada si un paciente tiene nefritis aguda, insuficiencia renal
temporal en lugar de una resección extensa del colon que ameritaría aguda con oliguria o anuria, u otros problemas renales (v. cap. 44).
un periodo prolongado de anestesia. Las excepciones incluyen las operaciones que se realizan como
medida salvadora o las necesarias para mejorar la función urinaria
Función hepática y renal (p. ej., uropatía obstructiva).
El objetivo preoperatorio es la función óptima del hígado y el
sistema urinario para que los fármacos, anestésicos, desechos Función endocrina
corporales y toxinas se metabolicen en forma adecuada y se eli‑ El paciente diabético que se somete a una operación tiene riesgo
minen del cuerpo. de hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia puede desarro‑
El hígado es importante en la biotransformación de los com‑ llarse durante la anestesia o después de la operación por el sumi‑
puestos anestésicos. Por lo tanto, cualquier trastorno en el hígado nistro inadecuado de carbohidratos o la administración excesiva
tiene efecto en la manera en que se metabolizan los anestésicos. de insulina. La hiperglucemia, que eleva el riesgo de infección de
Como la enfermedad hepática aguda se relaciona con mortalidad la herida quirúrgica, puede ser resultado del estrés de la operación,
quirúrgica alta, un objetivo es la mejoría preoperatoria de la función el cual aumenta la liberación de catecolaminas. Otros riesgos son la

acidosis y la glucosuria. Aunque el riesgo quirúrgico en el paciente Valoración de alergia al látex

con diabetes controlada no es mayor que en un paciente sin diabe‑ Pregunte al paciente lo siguiente.
tes, el control estricto de la glucemia (80 a 110 mg / dL) conduce Marque «Sí» o «No» en el cuadro correspondiente SÍ NO
a mejores resultados (Plank, Blaha, Cordingley, et al., 2006). La
vigilancia frecuente de la glucemia es importante antes, durante y 1. ¿El médico le ha dicho alguna vez que
es alérgico al látex?
después de la operación (v. cap. 41, que presenta una descripción del
paciente con diabetes). 2. ¿Tiene un empleo en el que se expone
Las personas que recibieron corticoesteroides tienen riesgo de al látex?
insuficiencia renal. Por lo tanto, el uso de estos fármacos por cual‑ 2. ¿Nació con problemas que afecten su médula
quier causa durante el año previo debe informarse al anestesiólogo espinal?
y al cirujano. El paciente se vigila para detectar signos de insufi‑
4. ¿Alguna vez ha tenido alergias, asma,
ciencia suprarrenal. fiebre del heno, eccema o problemas por
Los sujetos con trastornos tiroideos no controlados tienen riesgo exantemas?
de tirotoxicosis (en caso de hipertiroidismo) o insuficiencia respira‑
5. ¿Alguna vez ha tenido dificultad respiratoria,
toria (con hipotiroidismo). Por lo tanto, se investiga el antecedente latidos cardíacos rápidos o inflamación?
de estos trastornos.
6. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
Función inmunitaria urticaria u otros síntomas después del
contacto con un globo?
Una parte importante de la valoración preoperatoria es determi‑
nar la presencia de alergias. Es prioritario identificar y documentar 7. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
cualquier respuesta sensible a los medicamentos y reacciones adver‑ urticaria u otros síntomas después
de un examen o procedimiento dental?
sas a estos fármacos. Se pide al paciente que identifique cualquier
sustancia que haya causado reacciones alérgicas en el pasado, inclui‑ 8. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
dos medicamentos, transfusiones sanguíneas, agentes de contraste, urticaria u otros síntomas después de
un examen vaginal o rectal, o después
látex y alimentos, y que describa los signos y síntomas producidos del contacto con un diafragma o condón?
por estas sustancias. La figura 18‑1 muestra un cuestionario para
detectar alergia al látex. 9. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
La inmunosupresión es frecuente en el tratamiento con corti‑ urticaria u otros síntomas durante o en la hora
siguiente a usar guantes de hule?
coesteroides, trasplante renal, radioterapia, quimioterapia y tras‑
tornos que afectan al sistema inmunitario, como el síndrome de 10. Alguna vez ha tenido una erupción en las
inmunodeficiencia adquirida (sida) y la leucemia. Los síntomas más manos que durara más de una semana?
leves o el aumento más ligero en la temperatura deben investigarse. 11. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
Como los pacientes inmunosuprimidos son muy susceptibles a urticaria, escurrimiento nasal, irritación ocular,
infección, se tiene mucho cuidado de asegurar la asepsia estricta. sibilancias o asma después del contacto con
cualquier producto de látex o hule?
Uso previo de medicamentos
12. ¿Alguna vez ha tenido inflamación, comezón,
Se realiza un interrogatorio farmacológico debido a los posibles urticaria u otros síntomas después de haber
efectos de los medicamentos en la evolución perioperatoria del sido examinado por alguien con guantes
de hule o látex?
paciente, incluida la posibilidad de interacciones farmacológi‑
cas. Se documenta cualquier medicamento que el paciente uti‑ 13. ¿Es usted alérgico al plátano, aguacate,
lice o haya usado antes, incluidas preparaciones disponibles en kiwi o castañas?
mostrador y agentes herbarios, así como la frecuencia de uso. 14. ¿Alguna vez ha tenido un episodio anafiláctico
Muchos fármacos tienen efecto en las actividades fisiológicas; inexplicable?
las interacciones de tales compuestos con los anestésicos pueden
causar problemas graves, como hipotensión arterial y colapso Firma de la enfermera preoperatoria:
circulatorio. La tabla 18‑3 muestra los medicamentos que causan Nombre del paciente:
preocupación particular. Procedimiento:
El anestesiólogo o técnico anestesista evalúa los efectos po‑ Fecha / hora programadas:
tenciales del tratamiento farmacológico previo; para hacer esto Cirujano:
considera la duración de uso, las condiciones físicas del paciente y
la naturaleza del procedimiento quirúrgico (D’Arcy, 2007). Figura 18‑1 Ejemplo de formato para valoración de alergia al
Muchos pacientes toman medicamentos que se prescriben por látex. Cortesía de Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA.
sí solos o preparaciones disponibles en mostrador. El ácido acetil‑
salicílico es un fármaco de uso frecuente que se puede conseguir
con facilidad y que inhibe la agregación plaquetaria; por lo tanto, Alerta de enfermería
es prudente suspender su uso al menos 7 a 10 días antes de la Debido a las posibles interacciones adversas, la enfermera
operación, de ser posible, sobre todo para procedimientos en los debe valorar y documentar el uso de medicamentos por pres‑
que la hemorragia excesiva causaría complicaciones sustanciales, cripción, fármacos disponibles en mostrador (en especial ácido
como las operaciones cerebrales o de la médula espinal (Rothrock, acetilsalicílico), agentes herbarios, así como la frecuencia con
2007). Cualquier uso de ácido acetilsalicílico y otros medicamentos la que se usan tales productos. La enfermera debe comunicar
disponibles en mostrador se indica en las notas del paciente y se esto con claridad al anestesiólogo o técnico anestesista.
comunica al anestesiólogo y al cirujano.

Tabla 18‑3

Ejemplos de medicamentos con capacidad para afectar la intervención quirúrgica
Fármaco Efecto de su interacción con anestésicos
Corticoesteroides
Prednisona Puede haber colapso cardiovascular si se suspende en forma súbita. Por lo tanto, puede administrarse un bolo de corticoesteroides
intravenoso justo antes y después de la operación
Diuréticos
Hidroclorotiacida Durante la anestesia pueden causar depresión respiratoria excesiva por el desequilibrio electrolítico relacionado
Fenotiazinas
Clorpromacina Puede aumentar el efecto hipotensor de los anestésicos
Tranquilizantes
Diacepam Puede causar ansiedad, tensión, incluso convulsiones, si se suspende en forma súbita
Insulina Debe considerarse la interacción entre los anestésicos cuando un paciente diabético se somete a cirugía.
A veces se necesita insulina intravenosa para mantener la glucemia dentro del intervalo normal.
Antibióticos
Eritromicina Cuando se combina con un relajante muscular curariforme, se interrumpe la transmisión nerviosa y puede haber apnea
por parálisis respiratoria
Anticoagulantes
Warfarina Aumenta el riesgo de hemorragia en los periodos transoperatorio y posoperatorio; debe suspenderse con anticipación
en caso de cirugía electiva. El cirujano determina cuánto tiempo antes del procedimiento debe suspenderse el anticoagulante,
según el tipo de operación planeada y las condiciones médicas del paciente
Anticonvulsivos A veces es necesaria la administración intravenosa del fármaco para mantener al paciente sin convulsiones en los periodos
transoperatorio y posoperatorio.
Hormona tiroidea
Levotiroxina sódica A veces se requiere administración intravenosa en el periodo posoperatorio para mantener la concentración de hormona tiroidea
Opioides El uso prolongado de opioides para dolor crónico (6 meses o más) en el periodo preoperatorio modifica la respuesta a los analgésicos.
Adaptada de D’Arcy, Y. (2007). Managing pain in a patient who is drug dependent. Nursing, 37(3), 36‑41.
El uso de preparaciones herbarios está muy difundido; cerca lo tanto, es indispensable identificar la ansiedad en el paciente
del 40 % de los estadounidenses menciona tomar alguna forma de (Kain, Caldwell‑Andrews, Mayes, et al., 2007).
estas sustancias (Messina, 2006). Los medicamentos herbarios más Las personas expresan el temor de distintas formas. Algunos
usuales son equinácea, Ephedra sinica, ajo (Allium sativa), gingko hacen muchas preguntas de manera repetida, aunque ya se les
biloba, ginseng, kava kava (Piper methysticum), hipérico o hierba hubieran dado las respuestas. Otros se aíslan, evitan la comuni‑
de San Juan (Hypericum perforatum), extracto de regaliz (ácido cación de manera deliberada, tal vez leen, ven televisión o hablan
glicirrizínico) y valeriana (Valeriana officinalis). Muchos pacientes sobre trivialidades. Por consiguiente, la enfermera debe ser em‑
quirúrgicos no informan a sus médicos sobre el uso de remedios pática, escuchar bien y brindar información que ayude a aliviar
herbarios. El uso de cualquier preparación herbal se registra en las preocupaciones.
las notas del paciente y se comunica al anestesiólogo y al cirujano Un resultado importante de la valoración psicosocial es la de‑
debido a los efectos potenciales sobre la coagulación y las posibles terminación de la magnitud y el papel de la red de apoyo del
interacciones letales con otros fármacos. En la actualidad se re‑ paciente. Se evalúan el valor y la confiabilidad de sus sistemas de
comienda suspender el uso de productos herbarios 2 a 3 semanas apoyo. Otra información, como el nivel de funcionamiento usual y
antes de la operación (Rothrock, 2007). las actividades diarias típicas, ayudan a la atención y recuperación
del paciente. La valoración de la disponibilidad del individuo para
Factores psicosociales aprender y la identificación de la mejor estrategia para optimizar
La mayoría de los pacientes tiene algún tipo de reacción emocional la comprensión constituyen la base para la educación preoperato‑
antes de cualquier procedimiento quirúrgico, ya sea evidente u ria del paciente. Esto es muy importante en personas con retraso
oculta, normal o anormal. Es posible que los temores se deban en el desarrollo y las que tienen daño cognitivo, en cuyo caso la
a lo desconocido o a la muerte, anestesia, dolor, complicaciones educación y consentimiento incluyen al tutor legal.
o cáncer. La ansiedad preoperatoria puede ser una respuesta an‑
ticipatoria a una experiencia considerada por el paciente como Creencias espirituales y culturales
una amenaza a su rol habitual en la vida, incapacidad permanen‑ Las creencias espirituales tienen un papel importante en la forma
te, integridad corporal, aumento de responsabilidades para los en que las personas enfrentan el temor y la ansiedad. Cualquiera
familiares o ser una carga para ellos, o a la vida misma. Puede que sea la afiliación religiosa del paciente, las creencias espiritua‑
haber preocupaciones menos evidentes por experiencias previas les pueden ser tan terapéuticas como los medicamentos. Deben
con el sistema de salud o de personas que el paciente conoce hacerse todos los intentos necesarios para ayudar al paciente a
y estuvieron en la misma situación. El sufrimiento psicológico obtener el apoyo espiritual que solicite. Por lo tanto, la enfermera
influye de manera directa en el funcionamiento corporal. Por debe respetar y apoyar las creencias de cada paciente. Algunas

enfermeras evitan el tema de la visita de un clérigo porque quizá algunas personas, las descripciones muy detalladas intensifican
la sugerencia alarme al paciente. Una forma no amenazadora de la ansiedad, por lo tanto, se recomienda que la enfermera reco‑
tocar el tema es preguntar al paciente si su consejero espiritual sabe nozca esto y proporcione menos detalles, según las necesidades
de la operación inminente. del paciente.
El mostrar respeto por los valores culturales y creencias de la
Respiración profunda, tos
T
AC IQ
persona facilita la relación de confianza. Algunas áreas de valo‑
UE
PR
y espirometría incentiva
••
••
ración incluyen la identificación del grupo étnico con el que el PR
A
END
paciente se relaciona, y las costumbres y creencias que tiene acerca Un objetivo de la atención de enfermería preoperatoria es ense‑
de la enfermedad y los profesionales de salud. Por ejemplo, los ñar al paciente cómo favorecer la expansión pulmonar máxima
pacientes de algunos grupos culturales no están acostumbrados a y la mejor oxigenación después de la anestesia. El paciente se
expresar sus sentimientos en forma abierta. Las enfermeras deben sienta para mejorar la expansión pulmonar. La enfermera le de‑
considerar este patrón de comunicación cuando valoran el dolor. muestra cómo tomar una respiración profunda y lenta, y cómo
Como signo de respeto, las personas de algunos grupos culturales espirar despacio. Después de practicar la respiración profun‑
no hacen contacto visual con los demás (Andrews y Boyle, 2008). da varias veces, se instruye al paciente a que respire profundo,
La enfermera debe saber que esta falta de contacto visual no es espire por la boca, haga una inhalación corta y tosa desde el
evasión ni falta de interés. fondo de los pulmones (cuadro 18‑5). La enfermera o el terapeu‑
Quizá la habilidad más valiosa de la enfermera es escuchar con ta respiratorio demuestran también cómo usar un espirómetro
cuidado al paciente, sobre todo cuando obtiene sus antecedentes. Es incentivo, un dispositivo que mide la efectividad de la respira‑
posible obtener información y conocimiento invaluables mediante ción y proporciona retroalimentación al respecto (v. cap. 25).
la comunicación efectiva y las habilidades para la entrevista. Una Además de intensificar la respiración, estos ejercicios ayudan al
enfermera interesada, comprensiva y sin prisa favorece la confianza paciente a relajarse. La investigación indica que algunos pacientes
por parte del paciente. se benefician con el entrenamiento intensivo de los músculos
inspiratorios en el periodo preoperatorio (Hulzebos, Helders,
Favie, et al., 2006).
Intervenciones preoperatorias MIRE
Si se anticipa una incisión torácica o abdominal, la enfer‑
••••
••
generales de enfermería
••
PR
mera demuestra cómo inmovilizar la incisión para minimizar
A
A
END
la presión y controlar el dolor. El paciente debe colocar ambas

Hay una amplia variedad de intervenciones usadas en la prepara‑
palmas juntas, con los dedos bien entrelazados. Las manos colo‑
ción física y psicológica, así como para mantener la seguridad del
cadas sobre el sitio de la incisión actúan como una férula efectiva
paciente antes de una operación.
al toser. Además, se informa al paciente que hay medicamentos
para aliviar el dolor y que deben tomarse con regularidad para
Enseñanza al paciente que el alivio del dolor sea tan efectivo que puedan realizarse los
Desde hace tiempo, las enfermeras reconocen el valor de la ejercicios de respiración profunda y tos. El objetivo de la tos es
instrucción preoperatoria (Rothrock, 2007). Se enseña a cada movilizar las secreciones para que puedan expulsarse. La respi‑
paciente como individuo, con consideración de las preocupacio‑ ración profunda previa a la tos estimula el reflejo de la tos. Si
nes o necesidades de aprendizaje únicas. Deben usarse múltiples el paciente no tose de manera efectiva (colapso de los alveolos),
estrategias de aprendizaje (p. ej., verbal, escrita, demostración puede haber neumonía u otras complicaciones pulmonares.
con preguntas y respuestas), según las necesidades y habilidades
del paciente. Movilidad y movimiento corporal activo
La enseñanza preoperatoria se inicia lo antes posible, desde el Los objetivos de la promoción de la movilidad posoperatoria son
consultorio del médico, en la clínica o al momento de las pruebas mejorar la circulación, prevenir la estasis venosa y favorecer la fun‑
previas al ingreso (PPI), cuando se realizan las evaluaciones diag‑ ción respiratoria óptima. Debe enseñarse al paciente que la ambu
nósticas. Durante las PPI, la enfermera o el profesional de salud lación temprana y frecuente a tolerancia en el periodo posoperatorio
usa los recursos disponibles para la enseñanza al paciente, como inmediato ayuda a prevenir complicaciones.
instrucciones escritas (diseñadas para su reproducción y entrega a La enfermera explica la razón de los cambios frecuentes de
los pacientes), recursos audiovisuales y números telefónicos para posición después de la operación y luego enseña al paciente cómo
asegurar que la enseñanza continúe hasta que el paciente llegue girarse de un lado al otro y cómo asumir la posición lateral sin
para la intervención quirúrgica. Cuando sea posible, la instrucción causar dolor o interrumpir las vías intravenosas (IV), sondas de
se espacia durante un periodo para permitir a la persona asimilar drenaje u otro equipo. Se explica cualquier posición especial que
la información y hacer preguntas conforme surjan. el paciente deba mantener después de la operación (p. ej., aducción
Con frecuencia, las sesiones de enseñanza se combinan con o elevación de una extremidad), al igual que la importancia de
varios procedimientos de preparación para permitir el flujo fá‑ mantener la mayor movilidad posible a pesar de las restricciones.
cil y oportuno de la información. La enfermera debe guiar al Es útil revisar el proceso antes de la operación, ya que es posible
paciente a lo largo de la experiencia y darle tiempo para hacer que el paciente esté demasiado incómodo o somnoliento después
preguntas. La enseñanza debe ir más allá de las descripciones del procedimiento para asimilar información nueva.
del procedimiento y debe incluir explicaciones de las sensacio‑ El ejercicio de las extremidades incluye extensión y flexión de
nes que el sujeto experimentará. Por ejemplo, sólo informar al rodillas y caderas (similar al uso de una bicicleta con la persona
paciente que el medicamento preoperatorio causa relajación antes acostada de lado), a menos que esté contraindicado por el tipo de
del procedimiento no es tan efectivo como señalar que también procedimiento quirúrgico (p. ej., remplazo de cadera). El pie se rota
puede causar mareo y somnolencia. El saber qué esperar ayuda a como si trazara el círculo más amplio posible con el primer dedo
la persona a anticipar estas reacciones y alcanzar un mayor grado (cuadro 18‑5). El codo y el hombro también se mueven en toda su
de relajación de lo que podría esperarse de otra manera. Para amplitud de movimiento. Al principio se ayuda al paciente y se le

CUADRO E d u c aci ó n d e l pacie n t e

18 ‑ 5 Instrucciones preoperatorias para prevenir complicaciones posoperatorias
Respiración diafragmática 2. Respirar como se describió en la «Respiración diafragmá
La respiración diafragmática se refiere al aplanamiento del domo tica»
del diafragma durante la inspiración, con el crecimiento conse 3. Con la boca un poco abierta, hacer una inspiración profunda
cuente de la parte superior del abdomen cuando el aire ingresa. 4. Hacer tres espiraciones cortas y rápidas
Durante la espiración se contraen los músculos abdominales 5. Luego, con la boca abierta, hacer una inspiración profunda
1. Practicar en la misma posición que se asumiría en la cama y rápida, y de inmediato toser con fuerza una o dos veces.
después de una operación: semi‑Fowler, apoyado en la cama Esto ayuda a expulsar secreciones del tórax. Puede causar
con la espalda y hombros bien sostenidos con almohadas cierta molestia, pero no daña la incisión
2. Descansar las manos con suavidad sobre la parte anterior Ejercicios con las piernas
de las costillas inferiores, las puntas de los dedos contra la
1. Acostarse en posición semi‑Fowler y realizar los siguientes
parte inferior del tórax para percibir el movimiento
ejercicios sencillos para mejorar la circulación
2. Flexionar la rodilla y elevar el pie, sostenerlo unos cuantos
segundos, luego extender la pierna y bajarla a la cama
Flexionar
Extender
Bajar
Respiración diafragmática
3. Espirar con suavidad y de manera completa, percibir que Ejercicios con la pierna
las costillas se deprimen y se desplazan hacia adentro, a la
línea media 3. Hacer esto cinco veces con una pierna, luego repetir con la
4. Hacer una inspiración profunda por la nariz y la boca, permitir otra
que el abdomen se eleve conforme los pulmones se llenan 4. Luego trazar círculos con los pies: extenderlos, desviarlos
con aire hacia dentro, flexionarlos y moverlos hacia fuera
5. Mantener la respiración hasta la cuenta de cinco 5. Repetir estos movimientos cinco veces
6. Espirar y dejar salir todo el aire por la nariz y boca
7. Repetir este ejercicio 15 veces con un corto descanso des
pués de cada grupo de cinco
8. Practicar esta respiración dos veces al día antes de la ope
ración
Tos
1. Inclinarse un poco al frente, sentado en la cama, entrelazar
los dedos y colocar las manos sobre el sitio de la incisión
para que funcionen como una férula de apoyo al toser
Ejercicios con los pies
Girar de costado
1. Girar de costado con la pierna que está arriba flexionada y
apoyada en una almohada
2. Sujetar el barandal de la cama como ayuda para girar de lado
3. Practicar la respiración diafragmática y la tos mientras se
está de costado
Salir de la cama
1. Colocarse de costado
2. Empujarse con una mano mientras se balancean las piernas
Soporte del pecho al toser por el borde de la cama

recuerda realizar los ejercicios. Más tarde se le alienta para que los familia para el egreso y atención doméstica de seguimiento. La
haga de manera independiente. Si se mantiene el tono muscular, principal diferencia en la educación preoperatoria ambulatoria es
la ambulación será más fácil. La enfermera debe recordar el uso el ambiente de la enseñanza.
de la mecánica corporal apropiada e instruir al paciente para que El contenido de la enseñanza preoperatoria puede presentarse
haga lo mismo. Siempre que se coloque al paciente en una postura, en una clase grupal, en un video, en las PPI o por teléfono, junto
su cuerpo debe estar bien alineado. con una entrevista preoperatoria. Además de responder preguntas
y describir qué puede anticiparse, la enfermera informa al pacien‑
Tratamiento del dolor te cuándo y dónde presentarse, qué traer (tarjeta de seguro, lista
La valoración del dolor debe incluir la diferenciación entre el dolor de medicamentos y alergias), qué dejar en casa (joyería, reloj de
agudo y crónico. Al paciente se le explica una escala de intensidad pulsera, medicamentos, lentes de contacto) y qué usar (ropa hol‑
del dolor para favorecer el tratamiento más efectivo del dolor poso‑ gada y cómoda; zapatos planos). La enfermera del consultorio del
peratorio. El cap. 13 contiene varios ejemplos de escalas del dolor. cirujano puede iniciar la enseñanza antes del contacto telefónico
La enseñanza preoperatoria también debe incluir la diferencia entre perioperatorio.
el dolor agudo y el crónico para que el paciente esté preparado para Durante la última llamada telefónica preoperatoria, la ense‑
distinguir el dolor posoperatorio agudo de un trastorno crónico, ñanza se completa o se refuerza según sea necesario y se dan las
como el dolor de espalda. La valoración del dolor preoperatorio instrucciones de último minuto. Se recuerda al paciente no comer
y la enseñanza al paciente geriátrico requieren atención adicional o beber según las instrucciones.
(cuadro 18‑6).
Después de la operación se administran medicamentos para Intervenciones psicosociales
aliviar el dolor y mantener el bienestar, sin suprimir la función
respiratoria. Se instruye al paciente para que tome el fármaco con Alivio de ansiedad y disminución del temor
la frecuencia prescrita durante el periodo posoperatorio inicial Durante la valoración preoperatoria de los factores psicológicos y
para aliviar el dolor. Los métodos anticipados para la adminis‑ de creencias espirituales y culturales, la enfermera ayuda al paciente
tración de fármacos analgésicos para pacientes hospitalizados a identificar estrategias para disminuir el dolor que haya usado
incluyen analgesia controlada por el paciente (ACP), bolo o in‑ en situaciones similares previas. Las pláticas con el paciente para
fusión por catéter epidural y analgesia epidural controlada por determinar el origen de los temores ayudan a expresar las preocu‑
el paciente (AECP). Cuando se anticipa que la persona regrese a paciones. El paciente se beneficia al saber cuándo podrán visitarlo
casa, puede recibir un analgésico oral. Estos métodos se analizan sus familiares y amigos después de la operación y que un consejero
con el paciente antes de la operación, y se valoran su interés y espiritual estará disponible si lo desea. La enseñanza preoperatoria
disposición para usarlos. general y las estrategias cognitivas señaladas antes en esta sección
ayudan a aliviar la ansiedad preoperatoria en muchos pacientes. El
Estrategias cognitivas para enfrentar la situación saber con anticipación la posibilidad de que se requiera un ventila‑
Las estrategias cognitivas pueden ser útiles para aliviar la tensión, dor, sondas de drenaje u otros tipos de equipo ayuda a disminuir la
resolver la ansiedad, disminuir el temor y lograr la relajación. Los ansiedad relacionada con el periodo posoperatorio. El cuadro 18‑7
siguientes son ejemplos de estas estrategias. presenta la enseñanza al paciente como medio para disminuir el
• Imaginación: el paciente se concentra en una experiencia sufrimiento emocional.
placentera o en una escena tranquila.
• Distracción: el paciente piensa en una historia agradable o Respeto de las creencias culturales,
recita un poema o canción favorita. espirituales y religiosas
• Autorrecitación optimista: el paciente repite pensamientos Las intervenciones psicosociales incluyen la identificación y respeto
optimistas («sé que todo va a salir bien»). por las creencias culturales, espirituales y religiosas. Por ejemplo, en
• Musicoterapia: el paciente escucha música tranquilizante (una algunas culturas las personas mantienen una actitud estoica ante el
intervención fácil de aplicar, barata y no invasiva). dolor, mientras que otras son más expresivas. Estas respuestas deben
reconocerse como normales para esos pacientes y familiares, y el
Instrucción para pacientes que se someten personal perioperatorio debe respetarlas (Andrews y Boyle, 2008).
a cirugía ambulatoria Si los pacientes rehúsan las transfusiones sanguíneas por razones
La educación preoperatoria para el paciente que se somete a una religiosas (Testigos de Jehová), esta información debe señalarse de
operación del mismo día o ambulatoria incluye toda la enseñanza manera clara en el periodo preoperatorio, se documenta y se co‑
ya descrita, además de la planeación conjunta con el paciente y su munica al personal pertinente.
CUADRO
18 ‑ 6 Valoración del dolor preoperatorio y enseñanza para el anciano
Es posible que el paciente geriátrico que se somete a cirugía inevitable del envejecimiento y debe soportarse; por lo tanto, las
tenga una combinación de enfermedades crónicas y problemas enfermeras deben enseñar al paciente acerca de los beneficios
de salud, además de la causa específica para la que está indi del control del dolor (Linton y Lach, 2007). Las personas de edad
cada la operación. Con frecuencia el anciano no refiere sínto avanzada también refieren ansiedad preoperatoria más intensa,
mas, quizá porque los aceptan como parte del envejecimiento. por lo que la enfermera debe estar preparada para dedicarle más
Los indicios sutiles alertan a la enfermera sobre problemas tiempo, aumentar el contacto terapéutico y alentar la presencia
subyacentes. Algunos ancianos creen que el dolor es parte de los familiares para disminuir la ansiedad (Stanley, et al., 2005)

CUADRO Pe r f i l d e i n v e s t ig aci ó n e n e n f e r m e r í a
18 ‑7 Intervención de enfermería al día siguiente a la operación para cáncer mamario
Allard, N. C. (2007). Day surgery for breast cancer: Effects POMS se midieron antes de la operación, a los 3 o 4 días y a
of a psychoeducational telephone intervention on functional los 10 u 11 días después de la operación
status and emotional distress. Oncology Nursing Forum, 34(1),
133‑141 Hallazgos
La edad media de la muestra completa era 54 años; 37 %
Propósito tenía un nivel secundario de educación y 46 % de las mu
El cáncer mamario causa sufrimiento físico y emocional jeres estaban casadas. Más mujeres del grupo que recibió
sustancial en cerca de 400 mujeres en Canadá que reciben la AFSMI tenían un mayor número de trastornos crónicos
el diagnóstico cada semana. La finalidad de este estudio de salud (37 %) en comparación con el grupo control (22 %)
era determinar si una intervención de enfermería basada (X2 = 4,55; p = 0,03). Se encontraron diferencias significativas
en una teoría de autorregulación conocida como Attentional entre ambos grupos con respecto a las calificaciones de ma
Focus and Symptom Management Intervention (AFSMI, nejo en casa, el trastorno general del estado de ánimo, con
intervención con enfoque en atención y manejo de sínto fusión y tensión. El grupo que recibió AFSMI tuvo un manejo
mas) era efectiva para mejorar el estado funcional y aliviar en casa más efectivo, según la subescala del SIP, en compa
el sufrimiento emocional de las mujeres que se sometieron ración con el grupo que recibió atención usual (F[1,98] = 4,9;
a cirugía ambulatoria como parte del tratamiento inicial para p = 0,03). Las que recibieron AFSMI también tuvieron califi
cáncer mamario caciones más bajas en el POMS que el grupo con atención
usual (F[1,93] = 3,98; p = 0,05)
Diseño
Una muestra conveniente de 117 mujeres con cáncer mamario Implicaciones de enfermería
primario que estaban programadas para cirugía ambulatoria Durante la valoración y enseñanza preoperatorias, las enferme
se distribuyó al azar en dos grupos. El grupo control (n = 56) ras deben estar conscientes de que la AFSMI disminuyó de
recibió la atención usual, mientras que el grupo experimen manera efectiva el sufrimiento emocional y mejoró el funciona
tal (n = 61) recibió AFSMI durante dos sesiones telefónicas. miento físico en este estudio. Se necesita más investigación,
El estado funcional se evaluó con el Sickness Impact Profile pero podría considerarse la implementación de esta estrategia
(SIP, perfil de impacto de la enfermedad) y el sufrimiento de enfermería efectiva y de bajo costo, sobre todo para mujeres
emocional se valoró con el formato corto del Profile of Mood con estrés intenso en el periodo preoperatorio de una operación
States (POMS, perfil de estados emocionales). El SIP y el ambulatoria para cáncer mamario
Mantenimiento de la seguridad del paciente

Cuadro 18‑8 • Objetivos Nacionales de Seguridad para
La protección del paciente contra alguna lesión es una de las
principales funciones de la enfermera perioperatoria. El cum‑
el Paciente, 2009 (2009 National Patient Safety Goals)
plimiento de las prácticas recomendadas por la AORN, tanto • Mejorar la exactitud para la identificación del paciente
los objetivos de la Joint Commission (cuadro 18‑8) como los • Mejorar la efectividad de la comunicación entre los profe
objetivos nacionales para seguridad del paciente son cruciales sionales de salud
(Rothrock, 2007). Esto se aplica a hospitales y a centros de • Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
cirugía ambulatoria e instituciones para cirugía en consultorio • Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la aten
(The Joint Commission, 2008). ción a la salud
• Congeniar en forma exacta y completa los medicamentos
Manejo de nutrición y líquidos durante el continuo de atención
La finalidad principal de suspender el alimento y el líquido antes • Disminuir el riesgo de daño al paciente por caídas
de una operación es prevenir la aspiración. Hasta hace poco, los lí‑ • Reducir el riesgo de influenza y enfermedad neumocócica
quidos y alimentos se limitaban durante toda la noche previa al en ancianos que viven en instituciones
procedimiento, a menudo por más tiempo. Sin embargo, la Ameri‑ • Disminuir el riesgo de incendios quirúrgicos
can Society of Anesthesiologists revisó esta práctica y emitió nuevas • Implementar los National Patient Safety Goals y los reque
recomendaciones para personas que se someten a operaciones elec‑ rimientos relacionados según los componentes y los sitios
de práctica
tivas y que por lo demás, están sanos. Las recomendaciones es‑
pecíficas dependen de la edad del paciente y el tipo de alimento • Alentar la participación activa del paciente en su propia
atención como estrategia de seguridad del paciente
que ingieran. Por ejemplo, puede recomendarse a los adultos que
• Prevenir las úlceras por presión (úlceras por decúbito) re
ayunen durante ocho horas después de una comida grasosa y cuatro
lacionadas con la atención a la salud
horas después de ingerir productos lácteos. Hoy en día, a muchos
• Identificar los riesgos de seguridad inherentes a la pobla
pacientes se les permite ingerir líquidos claros hasta dos horas antes
ción de pacientes de la organización
de un procedimiento electivo (Spry, 2005).
• Mejorar la identificación y respuesta a los cambios en la
condición del paciente
Preparación intestinal
Tomado de The Joint Commission (2008). 2009 National Patient Safety
Los enemas no se prescriben a menudo antes de la operación, a me‑ Goals. Disponible en: www.jointcommission.org/PatientSafety/Natio
nos que el paciente se someta a una operación abdominal o pélvica. nalPatientSafetyGoals/09_npsg_facts.htm

En este caso, puede prescribirse un enema evacuador o un laxante Es frecuente que se retrase la operación o que se modifiquen
la noche previa y se puede repetir en la mañana del procedimiento. los horarios del quirófano, y es imposible solicitar la administra‑
Los objetivos de esta preparación son permitir la visualización satis‑ ción de un fármaco a una hora específica. En estas situaciones, el
factoria del sitio quirúrgico y prevenir el traumatismo del intestino medicamento preoperatorio se indica «al llamado al quirófano».
o contaminación del peritoneo con materia fecal. A menos que la La enfermera puede tener el fármaco listo para administrarlo en
condición del paciente presente alguna contraindicación, se usa cuanto reciba el llamado del personal de quirófano. Casi siempre
el inodoro o un cómodo junto a la cama, en lugar del cómodo en se tarda 15 a 20 min en preparar al paciente para el quirófano; si
la cama, para evacuar el enema, si el paciente está hospitalizado al la enfermera suministra el fármaco antes de atender los demás
momento de la aplicación. Además, pueden prescribirse antibióticos detalles de la preparación preoperatoria, el paciente obtendrá al
para reducir la flora intestinal. menos un beneficio parcial del medicamento y tendrá una evolución
anestésica y operatoria más gradual.
Preparación de la piel
El objetivo de la preparación cutánea es disminuir las bacterias sin Mantenimiento del registro preoperatorio
lesionar la piel. Si el procedimiento no es una emergencia, puede Las listas de verificación preoperatoria contienen elementos cruciales
instruirse al paciente para que use un jabón que contenga un ger‑ que deben revisarse y verificarse antes de la operación (Rothrock,
micida con detergente para limpiar la zona durante varios días antes 2007). La enfermera completa la lista de verificación preoperatoria
de la operación para disminuir la cantidad de organismos cutáneos; (fig. 18‑2). La nota completa (con la lista de verificación preoperatoria y
esta preparación puede llevarse a cabo en casa. el formato de verificación) acompaña al paciente al quirófano, junto
Por lo general, no se elimina el pelo antes de la operación, a con el formato de consentimiento quirúrgico, todos los reportes de la‑
menos que sea probable que alrededor del sitio de incisión el pelo boratorio y los registros de enfermería. Cualquier observación inusual
interfiera con el procedimiento. Si es necesario eliminarlo, se usa de último momento que pudiera tener importancia para la anestesia
una máquina cortadora eléctrica para retirar el pelo justo antes o la operación se anotan de manera prominente al frente de las notas.
de la operación. A fin de asegurar el sitio correcto, el paciente y
el cirujano casi siempre marcan el sitio quirúrgico en el área de Transporte del paciente
espera preoperatoria. al área prequirúrgica
El paciente se traslada al área de espera o sala preoperatoria en una
Intervenciones preoperatorias cama o camilla unos 30 a 60 min antes de aplicar el anestésico. La
inmediatas de enfermería camilla debe ser lo más cómoda posible, con un número suficiente de
cobertores para prevenir el enfriamiento en una habitación con aire
Justo antes del procedimiento, el paciente se cambia a la bata de acondicionado. Casi siempre se proporciona una pequeña almohada.
hospital que se deja sin anudar y abierta por la espalda. Los pa‑ El paciente se lleva al área de espera preoperatoria, se le saluda
cientes con pelo largo pueden trenzarlo, retirar los broches y cubrir por su nombre y se coloca de manera cómoda en una camilla o
la cabeza por completo con un gorro quirúrgico desechable. Se cama. El área circundante debe mantenerse tranquila para que el
inspecciona la boca y se retiran dentaduras postizas o placas. Si medicamento preoperatorio logre su máximo efecto. Deben evitarse
permanecen en la boca, es fácil que estos artículos caigan hacia los sonidos desagradables y las conversaciones, ya que un paciente
la garganta durante la inducción anestésica y causen obstrucción sedado podría malinterpretarlas.
respiratoria. La seguridad del paciente en el área preoperatoria es prioritaria.
No se usa joyería en el quirófano; deben retirarse argollas Para maximizar la seguridad del paciente es obligatorio el uso de
de matrimonio y joyas o artículos de perforación corporal (pierc‑ un proceso o procedimiento estándar para comprobar: identidad
ing) para prevenir lesiones. Si el paciente se resiste a quitarse del paciente, procedimiento quirúrgico y sitio quirúrgico (World
un anillo, algunas instituciones permiten que permanezca y lo Health Organization, 2008). Esto permite la intervención pronta
aseguran al dedo con cinta adhesiva. Todos los artículos de valor, si se detecta alguna discrepancia.
incluidos dispositivos auxiliares, dentaduras, anteojos y prótesis,
se entregan a los familiares o se etiquetan con el nombre del Atención a las necesidades de la familia
paciente y se almacenan en un sitio seguro, según la política de La mayoría de los hospitales y centros de cirugía ambulatoria tiene
la institución. una sala de espera en la que los familiares y personas allegadas
Todos los pacientes (salvo los que tengan trastornos urológicos) pueden esperar mientras el paciente está en cirugía. Esta sala pue‑
deben orinar justo antes de ir al quirófano. Esto es muy importante de estar equipada con sillones cómodos, televisiones, teléfonos y
para promover la continencia durante una operación abdominal refrigerios ligeros. Los voluntarios pueden permanecer con la fa‑
inferior y para que los órganos abdominales sean más accesibles. Si milia, ofrecerles café y mantenerlos informados sobre el progreso
es necesario, se realiza un sondeo urinario en el quirófano. del paciente. Después de la operación, el cirujano puede reunirse
con la familia en la sala de espera y explicar el resultado.
Administración de medicamentos La familia y las personas allegadas nunca deben juzgar la gra‑
preanestésicos vedad de la operación por el tiempo que permanece el paciente en
El uso de fármacos preanestésicos es mínimo en la cirugía am‑ el quirófano. Una persona puede permanecer en el quirófano por
bulatoria. Si se prescribe, casi siempre se administra en el área más tiempo que la duración quirúrgica real por varias razones:
de espera preoperatoria. Si se usa un fármaco preanestésico, el • Por lo general, los pacientes se trasladan al quirófano mucho
paciente permanece en cama con los barandales elevados, ya que antes del momento real en que inicia el procedimiento.
puede causar mareo o somnolencia. Durante este periodo, la • El anestesiólogo a menudo hace preparativos adicionales que
enfermera observa al paciente para detectar cualquier reacción pueden tomar 30 a 60 min.
adversa a los fármacos. El ambiente inmediato debe ser tranquilo • El cirujano puede tardar más de lo esperado con el caso previo,
para favorecer la relajación. lo que retrasa el inicio del siguiente procedimiento quirúrgico.

Lista de verificación preoperatoria
1. Nombre del paciente: Fecha: Talla: Peso:

Banda de identificación presente:
2. Consentimiento informado firmado: Permisos especiales firmados:
3. Sitio quirúrgico: (Ejemplo: esterilización)
4. Reporte de interrogatorio y exploración física presente: Fecha:
5. Resultados de laboratorio presentes:
Biometría hemática completa: Hemoglobina: Análisis de orina: Hematócrito:
6. Elemento Presente Retirado
a. Dientes naturales
Dentaduras: superior, inferior, parcial
Puente, fijo; corona
b. Lentes de contacto
c. Otras prótesis, tipo:
d. Joyería
Argolla de matrimonio (cubierta con cinta)
Anillos
Aretes / pendientes: de poste, de presión
Cadenas al cuello
Cualquier otra joyería de perforación corporal
e. Maquillaje
Esmalte de uñas
7. Ropa
a. Bata de paciente limpia
b. Gorro
c. Apósito sanitario, etc.
8. ¿Se indicó a la familia dónde esperar?
9. ¿Valores asegurados?
10. ¿Sangre disponible? ¿Solicitada? ¿Dónde?
11. Medicamento preanestésico administrado:
Tipo: Hora:
12. Evacuó: Cantidad: Hora: Catéter:
Atención bucal suministrada:
13.
Signos vitales: Temperatura: Pulso: Respiraciones: Presión sanguínea:
14. Problemas / precauciones especiales (alergias, sordera, etc.):
15. Preparación de la zona cutánea:
16. Fecha: Hora:
Firma: enfermera que libera al paciente
Figura 18‑2 Ejemplo de una lista de verificación preoperatoria.
Después de la operación, el paciente se traslada a la UCPA para posoperatorias frecuentes que se harán. Sin embargo, es responsabi‑
garantizar la emersión segura de la anestesia. Se debe informar a los lidad del cirujano, no de la enfermera, comunicar los hallazgos qui‑
familiares y las demás personas allegadas que esperan ver al paciente rúrgicos y el pronóstico, incluso cuando los hallazgos son favorables.
después de la operación que podría tener instalados equipo o dispo‑
sitivos diversos (p. ej., catéteres IV, sonda urinaria permanente, sonda Resultados anticipados
nasogástrica, catéter de oxígeno, equipo de vigilancia, catéteres para
transfusión sanguínea) cuando regrese de la operación. Cuando el El cuadro 18‑9 resume los resultados del paciente anticipados en
paciente regresa a la habitación, la enfermera explica las observaciones la fase preoperatoria.

Cuadro 18‑9 • Resultados esperados del paciente Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos adi‑
en la fase preoperatoria de atención
Alivio de la ansiedad, evidente cuando el paciente
espanol-Smeltzer12e
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mera anestesista sus preocupaciones sobre los tipos de Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
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fermera o el médico REFERENCIAS Y Lecturas recomendadas
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cial, cuando es pertinente
Libros
• Solicita la visita de un consejero espiritual cuando es ade
cuado Andrews, M. M. & Boyle, J. S. (2008). Transcultural concepts in nursing care
• Parece relajado cuando lo visitan los miembros del equipo (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
American Society of PeriAnesthesia Nurses. (2007). Standards of perianesthesia
de salud
nursing practice. Thorofare, NJ: Author.
Disminución del temor, evidente cuando el paciente Dudek, S. G. (2006). Nutrition essentials for nursing practice (5th ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
• Analiza sus temores con los profesionales de salud, un Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and
consejero espiritual o ambos NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby.
• Expresa su comprensión de cualquier cambio corporal an Linton, A. D. & Lach, H. W. (2007). Gerontology nursing, concepts and practice
ticipado, incluida la duración probable de los cambios (3rd ed.). St. Louis: Saunders Elsevier.
Meiner, S. E. & Lueckenolte, A. C. (2006). Gerontological nursing (3rd ed.). Phila‑
Comprensión de la intervención quirúrgica, delphia: Mosby.
evidente cuando el paciente Melnyk, B. M. & Fineout‑Overholt, E. (2005). Evidence‑based practice in nursing
• Participa en la preparación preoperatoria and healthcare: A guide to best practices. Philadelphia: Lippincott Williams &
• Demuestra y describe los ejercicios que se espera realice Wilkins.
Miller, R. D. (2005). Miller’s anesthesia (6th ed.). New York: Elsevier / Churchill
después de la operación
Livingstone.
• Revisa la información sobre la atención posoperatoria Phillips, N. (2007). Berry and Kohn’s operating room technique (11th ed.). St. Louis:
• Acepta el medicamento preanestésico, si está prescrito Mosby.
• Permanece en la cama después de la premedicación Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states
• Se relaja durante el traslado al quirófano o la unidad (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Señala la justificación para usar los barandales Rothrock, J. C. (Ed.). (2007). Alexander’s care of the patient in surgery (12th ed.).
• Explica las expectativas posoperatorias St. Louis: Mosby.
Spry, C. (2005). Essentials of perioperative nursing (3rd ed.). Sudbury, MA: Jones
Sin evidencia de complicaciones preoperatorias and Bartlett.
Stanley, M., Blair, K. A. & Beare, P. G. (2005). Gerontological nursing: Promoting
successful aging with older adults (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Weber, J. & Kelley, J. H. (2007). Health assessment in nursing (3rd ed.). Philadelphia:
Ejercicios de pensamiento crítico Lippincott Williams & Wilkins.
West, J. B. (2008). Respiratory physiology: The essentials (8th ed.). Baltimore: Lip‑
1 Durante la valoración preoperatoria de un paciente, una pincott Williams & Wilkins.
mujer de 42 años de edad que se encuentra alerta y orientada Revistas y documentos electrónicos
refiere que le van a extirpar la mama izquierda por cáncer. El Perioperatorio
horario del quirófano indica que se someterá a mastectomía
The Joint Commission. (2008). 2009 National patient safety goals. Available at: www.
(extirpación mamaria) izquierda. ¿Qué valoraciones preope‑ jointcommission.org / PatientSafety / NationalPatientSafetyGoals / 09_npsg_
ratorias están indicadas? ¿Qué intervenciones de enfermería facts.htm
se justifican? ¿Cuál debe ser la primera acción de enfermería? Kain, Z. N., Caldwell‑Andrews, A. A., Mayes, L. C., et al. (2007). Family‑centered
preparation for surgery improves perioperative outcomes in children. Anesthe‑
2 Un paciente con obesidad mórbida, de 55 años de edad, siology, 10(1), 65‑74.
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Capítulo 19 Atención de enfermería
transoperatoria

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Anestesia regional: inyección de un agente anestésico al
rededor de los nervios para anestesiar el área inervada
1 Describir la estrategia interdisciplinaria para la atención del
por éstos
paciente durante una intervención quirúrgica
Anestesiólogo: médico entrenado para aplicar anestesia y
2 Describir los principios de la asepsia quirúrgica vigilar las condiciones del paciente durante la operación
3 Describir las funciones de los miembros del equipo qui Anestesista: profesional de la salud, como una enfermera
rúrgico durante la fase transoperatoria de atención anestesista, con entrenamiento para aplicar anestesia y
vigilar las condiciones del paciente durante la operación
4 Identificar los efectos adversos de la operación y la anes
tesia Asepsia quirúrgica: ausencia de microorganismos en el
ambiente quirúrgico, para reducir el riesgo de infección
5 Identificar los factores de riesgo quirúrgicos relacionados Atención vigilada de anestesia: sedación moderada admi
con grupos de edad específicos e intervenciones de en nistrada por un anestesiólogo o anestesista
fermería, para reducir los riesgos
Enfermera circulante: enfermera certificada que coordina y
6 Comparar los tipos de anestesia con respecto a los usos, documenta la atención del paciente en el quirófano
ventajas, desventajas y responsabilidades del trabajo de Hipertermia maligna: trastorno raro que pone en peligro
enfermería la vida, desencadenado por la exposición a la mayoría de
7 Aprovechar los procedimientos de enfermería para me los anestésicos; induce aumento drástico y descontrolado
jorar los resultados del paciente durante el periodo tran del metabolismo oxidativo en el músculo esquelético que
soperatorio puede rebasar la capacidad del cuerpo para suministrar oxí
geno, eliminar dióxido de carbono y regular la temperatura
8 Describir la importancia que tiene el trabajo de la enfer corporal; si no se trata, conduce a colapso circulatorio y
mera para la seguridad del paciente durante el periodo muerte. La hipertermia maligna a menudo se hereda como
transoperatorio trastorno autosómico dominante
Instrumentista: enfermera certificada, enfermera práctica
certificada o técnico quirúrgico que se lava y usa el atuendo
Glosario quirúrgico esterilizado, prepara los instrumentos y sumi
nistros, y entrega el instrumental al cirujano durante el
Agente anestésico: sustancia, como un compuesto químico procedimiento
o gas, que se usa para inducir anestesia
Sedación moderada: antes conocida como sedación cons
Anestesia: estado de narcosis, analgesia, relajación y pérdida ciente, implica la sedación para deprimir el nivel de con
de reflejos ciencia sin alterar la capacidad del paciente para mantener
Anestesia epidural: estado de narcosis, analgesia, relajación abierta la vía respiratoria y para responder a estímulos
y pérdida de reflejos producido mediante la inyección de físicos y órdenes verbales
un agente anestésico en el espacio epidural de la médula Zona no restringida: área del quirófano que se relaciona
espinal con otros departamentos; incluye el área de recepción del
Anestesia espinal: se obtiene cuando se introduce un anesté paciente y el área de espera
sico local en el espacio subaracnoideo de la médula espinal Zona restringida: área del quirófano en la que se requiere el
Anestesia general: estado de narcosis, analgesia, relajación uso de pijama quirúrgica y cubrebocas; incluye el quirófano
y pérdida de los reflejos producido por agentes farmaco y las áreas centrales esterilizadas
lógicos Zona semirrestringida: área del quirófano en la que se re
Anestesia local: inyección de una solución con agente anes quiere pijama quirúrgica; puede incluir áreas en las que se
tésico en los tejidos del sitio donde se planea la incisión procesa instrumental quirúrgico
442

Capítulo 19 Atención de enfermería transoperatoria 443
La experiencia transoperatoria ha experimentado cambios y avances

que la hacen más segura y menos perturbadora para los pacientes. Cuadro 19‑1 • Efectos adversos potenciales
A pesar de ello, la anestesia y los procedimientos quirúrgicos todavía de la operación y la anestesia
exponen al paciente a complicaciones o situaciones adversas. El
La anestesia y la intervención quirúrgica alteran todos los
paciente que entra al quirófano renuncia de manera parcial o total
sistemas corporales. Aunque la mayoría de los pacientes
a la conciencia o percepción, la movilidad, las funciones biológicas puede compensar el traumatismo quirúrgico y los efectos de
protectoras y al autocontrol. El personal de los departamentos de la anestesia, todos están en riesgo durante el procedimiento.
anestesia, enfermería y cirugía trabajan en conjunto para imple‑ Estos riesgos incluyen lo siguiente:
mentar estándares profesionales de atención, controlar los riesgos • Reacciones alérgicas
iatrogénicos e individuales, prevenir complicaciones y favorecer • Arritmias cardíacas por desequilibrio electrolítico o efecto
resultados de calidad para el paciente. adverso de los anestésicos
• Depresión miocárdica, bradicardia y colapso circulatorio
El equipo quirúrgico • Agitación del sistema nervioso central, convulsiones y paro
respiratorio
El equipo quirúrgico consiste en el paciente, el anestesiólogo o • Sedación excesiva o insuficiente
anestesista, el cirujano, enfermeras y los técnicos quirúrgicos (o asis‑ • Agitación o desorientación, sobre todo en ancianos
tentes). El anestesiólogo o anestesista (a menudo una enfermera • Hipoxemia o hipercapnia por hipoventilación y apoyo res
anestesista) administra el agente anestésico y vigila el estado físico piratorio inadecuado durante la anestesia
del paciente durante toda la operación. El cirujano, las enfermeras • Traumatismo laríngeo, traumatismo bucal o dientes rotos
y los asistentes realizan el lavado y la intervención quirúrgica. La por intubación difícil
persona en el papel de instrumentista, ya sea una enfermera o un • Hipotermia por temperaturas bajas en el quirófano, exposi
técnico quirúrgico, proporciona instrumentos esterilizados al ciru‑ ción de cavidades corporales y termorregulación alterada
jano durante el procedimiento. La enfermera circulante coordina la por los anestésicos
atención del paciente en el quirófano; la atención que brinda incluye • Hipotensión por pérdida de sangre o efecto adverso de la
ayudar a acomodar al paciente, prepararle la piel para la operación, anestesia
manejar las piezas quirúrgicas, anticipar las necesidades del equipo • Infección
quirúrgico y documentar los acontecimientos transoperatorios. La • Trombosis por compresión de vasos sanguíneos o estasis
práctica basada en evidencia ajustada al caso específico permite al • Hipertermia maligna secundaria a efecto adverso de la
equipo quirúrgico brindar al paciente la atención óptima y obtener anestesia
mejores resultados. • Daño nervioso y lesión cutánea por posición prolongada o
inadecuada
El paciente • Choque o quemaduras eléctricas
Cuando el paciente ingresa al quirófano puede sentirse relajado y • Quemaduras por láser
preparado o temeroso y muy estresado. Estos sentimientos depen‑ • Toxicidad farmacológica, equipo defectuoso y error hu
den en gran medida de la cantidad y momento en que se administra mano
la sedación preoperatoria y de cada paciente. Los temores sobre la
pérdida del control, lo desconocido, el dolor, muerte, cambios en
la estructura o función del cuerpo y al trastorno del estilo de vida concomitantes, enfermedad más avanzada y mayor susceptibili‑
incrementan la ansiedad. Estos temores pueden aumentar la canti‑ dad a las enfermedades intrahospitalarias. La sola edad confiere
dad de anestésico necesaria, la intensidad del dolor posoperatorio y un riesgo quirúrgico suficiente para considerarse como factor
el tiempo total de recuperación. El cap. 7 presenta más información predictivo clínico de complicaciones cardiovasculares (Duthie,
sobre el estrés. Katz y Malone, 2007).
El paciente también está sometido a varios riesgos. Aunque poco Las variaciones biológicas importantes en este grupo incluyen
frecuentes, la infección, la persistencia de síntomas o deformidades, los cambios cardiovasculares y pulmonares relacionados con la
las complicaciones temporales o permanentes del procedimiento edad. El corazón y los vasos sanguíneos envejecidos son menos
o del anestésico y la muerte son resultados posibles (cuadro 19‑1). capaces de responder al estrés. El gasto cardíaco disminuido y la
Además de los temores y riesgos, el paciente que se somete a se‑ reserva cardíaca limitada hacen al anciano vulnerable a los cambios
dación y anestesia pierde la función cognitiva y los mecanismos en el volumen circulante y la concentración sanguínea de oxígeno.
biológicos protectores de manera transitoria. La pérdida del dolor, La administración excesiva o rápida de soluciones intravenosas (IV)
reflejos y la capacidad para comunicarse somete al paciente a una puede causar edema pulmonar. El descenso súbito o prolongado
posible lesión transoperatoria. de la presión sanguínea puede causar isquemia cerebral, trombo‑
sis, embolia, infarto y anoxia. La disminución en el intercambio
Consideraciones gerontológicas gaseoso ocasiona hipoxia cerebral.
Los pacientes ancianos enfrentan mayores riesgos con la aneste‑ Los ancianos necesitan dosis más bajas de anestésicos debido a
sia y las intervenciones quirúrgicas que los adultos más jóvenes su menor elasticidad tisular (sistemas pulmonar y cardiovascular)
(Rothrock, 2007). En ellos hay pérdida progresiva de la masa y masa magra reducida. A menudo los efectos de los medicamen‑
muscular esquelética, junto con aumento en el tejido adiposo. tos en los pacientes geriátricos son más prolongados; además, el
Casi un tercio de los pacientes quirúrgicos tiene 65 años de descenso de las proteínas plasmáticas tiene como consecuencia
edad o más, cifra que aumentará con la prolongación de la vida que una mayor proporción de los anestésicos permanece libre, por
(Barash, Cullen y Stoelting, 2006; Bready, Noorily y Dillman, lo que la acción del agente es más potente (Barash, et al., 2006).
2007). Incluso en el anciano más saludable, el tratamiento pe‑ Los tejidos corporales del anciano se caracterizan por el pre‑
rioperatorio es mucho más complejo debido a las enfermedades dominio de agua, y los tejidos que reciben suministro sanguíneo

abundante, como el músculo esquelético, hígado y riñones, se enco revisión de las condiciones del quirófano y la valoración continua
gen conforme el cuerpo envejece. El menor tamaño del hígado del paciente, a fin de detectar a tiempo signos de lesión y tomar
disminuye la velocidad con la que éste puede desactivar muchos acciones apropiadas. Las principales responsabilidades incluyen:
anestésicos, y la función renal disminuida lentifica la eliminación de verificación del consentimiento, coordinación del equipo y asegu‑
productos de desecho y anestésicos. Otras condiciones que afectan ramiento de la limpieza, temperatura adecuada, humedad, ilumi‑
al paciente geriátrico en el periodo transoperatorio son: nación, función segura del equipo y disponibilidad de suministros
• Menor capacidad para aumentar la tasa metabólica y los y materiales. La enfermera circulante vigila las prácticas asépticas
mecanismos termorreguladores alterados, que aumentan la para evitar alteraciones en la técnica, al tiempo que coordina el
susceptibilidad a la hipotermia. movimiento del personal participante (médico, de radiología y
• Pérdida ósea (25 % en mujeres, 12 % en varones), que re‑ laboratorio) e implementa las precauciones de seguridad contra
quiere manipulación y colocación cuidadosas durante la incendios. También vigila al paciente y documenta las actividades
operación. específicas durante la operación, para garantizar la seguridad y
• Menor capacidad para ajustarse con rapidez al estrés emo‑ bienestar del paciente.
cional y físico, lo que influye en los resultados quirúrgicos y Además, la enfermera circulante es responsable de asegurar
requiere observación cuidadosa de las funciones vitales. que se realice y documente la segunda verificación del procedi‑
Todos estos factores elevan la probabilidad de mortalidad y miento y sitio quirúrgicos (fig. 19‑1). Esto se conoce en algunas
morbilidad perioperatoria en los ancianos (Barash, et al., 2006). instituciones como un «tiempo fuera» que toma el equipo qui‑
En el cap. 12 se presenta una descripción adicional de los cambios rúrgico antes de la inducción anestésica. Todos los miembros del
fisiológicos relacionados con la edad. equipo quirúrgico verifican el nombre del paciente, el procedi‑
miento y el sitio quirúrgico con documentación y datos objetivos
Atención de enfermería antes de iniciar la operación (World Health Organization, 2008).
Las responsabilidades de la enfermera durante toda la operación La identificación adecuada del paciente es uno de los Objetivos
incluyen provisión de seguridad y bienestar al paciente, coor‑ Nacionales de Seguridad del Paciente 2009 (cuadro 18‑8, en
dinación del personal del quirófano y realización del lavado y el cap. 18). La investigación sugiere que el uso de una lista de
actividades circulantes. Como el estado emocional del paciente verificación reduce la morbilidad y mortalidad (Haynes, Weiser,
es un aspecto importante, el personal de enfermería transope‑ Berry, et al., 2009).
ratorio debe continuar la atención que iniciaron las enfermeras
preoperatorias al brindar información y favorecer la confianza. Alerta de enfermería
La enfermera apoya las estrategias para enfrentar la situación y Es obligatorio verificar la identidad correcta del paciente,
refuerza la capacidad del paciente para influir en los resultados; el procedimiento quirúrgico y el sitio quirúrgico antes de la
alienta la participación activa en el plan de atención con la in‑ operación.
corporación de las consideraciones culturales, étnicas y religiosas
que resulten pertinentes.
Como defensoras del paciente, las enfermeras transoperatorias La función de instrumentista
vigilan los factores que pueden lesionarlo, como la posición, el mal La enfermera registrada, enfermera práctica certificada o técnico
funcionamiento del equipo y los peligros ambientales; también pro‑ quirúrgico (o asistente), realiza las actividades de instrumentista,
tegen la dignidad e intereses del paciente mientras éste permanece que incluyen la práctica del lavado manual quirúrgico, el arreglo
anestesiado. Las responsabilidades adicionales incluyen manteni‑ de las mesas esterilizadas, la preparación de suturas, ligaduras y
miento de los estándares de atención quirúrgicos, e identificación equipo especial (p. ej., laparoscopio), y la asistencia al cirujano
y reducción de los riesgos y complicaciones. y los asistentes quirúrgicos durante el procedimiento (al anticipar
los instrumentos y suministros que éstos requieren, como esponjas,
Diversidad cultural drenajes y otros equipos). Cuando se cierra la incisión quirúrgica, la
La diversidad cultural, étnica y religiosa es una consideración im‑ instrumentista y la enfermera circulante cuentan todas las agujas,
portante para todos los profesionales de la salud. Las enfermeras esponjas e instrumentos para asegurar que nada quede retenido
del área perioperatoria deben conocer los medicamentos prohi‑ como un cuerpo extraño en el paciente (AORN, 2007; Rothrock,
bidos para ciertos grupos (p. ej., los musulmanes y los que prac‑ 2007). Los estándares requieren que las esponjas sean visibles en
tican la fe judía no deben recibir productos de origen porcino, las radiografías y que se realice un conteo de esponjas al principio
como heparina porcina o bovina; los budistas a veces rechazan de la operación y dos veces al final. La instrumentista etiqueta las
los productos bovinos). En ciertas culturas, la cabeza es un área muestras de tejido obtenidas durante el procedimiento y la circu‑
sagrada y el personal debe permitir que los pacientes se coloquen lante las envía al laboratorio.
por sí mismos el gorro quirúrgico. Cuando el idioma local sea la
segunda lengua del paciente quirúrgico bajo anestesia local, puede El cirujano
recurrirse a personal que hable la lengua materna del paciente El cirujano realiza el procedimiento quirúrgico y encabeza el equi‑
(DeFazio‑Quinn, 2006; Miller, 2009). po quirúrgico; es un médico titulado, osteópata, cirujano bucal
o pediatra con entrenamiento y calificación especial. Las califica‑
La enfermera circulante ciones y entrenamiento deben apegarse a los estándares de la Joint
La enfermera circulante, una enfermera certificada (Phillips, Commission, los estándares del hospital y las prácticas y procedi‑
2007), planea en colaboración con los cirujanos, anestesiólogos mientos locales y estatales (Phillips, 2007).
y otros profesionales el mejor curso de acción para cada paciente
(Rothrock, 2007). En este papel de liderazgo, la enfermera circulan‑ La enfermera primera ayudante
te coordina el quirófano y protege la seguridad y salud del paciente La enfermera certificada primera ayudante (ECPA, del inglés reg‑
mediante la vigilancia de las actividades del equipo quirúrgico, la istered nurse first assistant) es otro miembro del equipo quirúrgico.

Organización
Mundial
de la Salud
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA (1ª EDICIÓN)
Antes de inducir la anestesia ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ Antes de la incisión cutánea ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ Antes que el paciente salga del quirófano
INGRESO PAUSA SALIDA
■ El paciente confirmó ■
Confirmar que todos los miembros La enfermera confirma verbalmente
• Identidad del equipo se hayan presentado por con el equipo:
• Sitio nombre y función
■
El nombre del procedimiento registrado
• Procedimiento
• Consentimiento ■
Cirujano, especialista en anestesia ■
Que las cuentas de instrumentos,
y enfermera confirman verbalmente esponjas y agujas sean correctas
■ Sitio marcado / no aplicable • Paciente (o no aplicables)
• Sitio ■
Cómo se etiquetó la pieza
■
Revisión de seguridad anestésica • Procedimiento (incluido nombre del paciente)
completada
Anticipación de situaciones críticas ■
Si hay algún problema en el equipo
■
Oxímetro del pulso colocado ■
El cirujano revisa: ¿cuáles son los pasos que deba resolverse
y en funciones críticos o inesperados, duración de la
operación, pérdida sanguínea anticipada? ■
El cirujano, especialista en anestesia
El paciente tiene: y enfermera revisan las preocupaciones
■
El equipo de anestesia revisa: clave para la recuperación y tratamiento
¿Alguna alergia conocida? ¿existen preocupaciones específicas de este paciente
■ No de este paciente?
■ Sí ■
El equipo de enfermería revisa:
¿Vía respiratoria difícil / riesgo ¿se confirmó la esterilidad (incluidos los
de aspiración? resultados del indicador)? ¿Hay problemas
■ No o alguna preocupación con el equipo?
■ Sí, y el equipo / asistencia está disponible
¿Se administró profilaxia antibiótica
¿Riesgo de pérdida sanguínea en los últimos 60 min?
> 500 mL (7 mL / kg en niños)? ■ Sí
■ No ■ No aplicable
■ Sí, y el acceso intravenoso es adecuado
y los líquidos están planeados ¿Se presenta alguna imagen esencial?
■ Sí
■ No aplicable
Esta lista de verificación no pretende estar completa. Se alienta a hacer las adiciones y modificaciones que se adapten a la práctica local.
Figura 19‑1 Lista de verificación quirúrgica. Reproducida con autorización de la World Health Organization. (2008). New checklist to
help make surgery safer. WHO Bulletin, 86(7), 496‑576.
Aunque el campo de práctica de la ECPA depende en Estados el procedimiento quirúrgico. A menudo el anestesiólogo o anes‑
Unidos del acta de práctica de enfermería de cada estado, ejerce tesista visita al paciente durante los exámenes previos al ingreso
bajo la supervisión directa del cirujano. Sus responsabilidades in‑ al quirófano para hacer una valoración, brindar información y
cluyen manipulación de tejido, permitir la exposición en la zona responder preguntas. En esos momentos se discuten temas como
quirúrgica, suturar y mantener la hemostasia (Rothrock, 2007). el tipo de anestésico que se aplicará, las reacciones previas a los
Este puesto requiere conocimientos de anatomía y fisiología, ma‑ anestésicos y las anomalías anatómicas conocidas que podrían
nipulación de tejido y principios de asepsia quirúrgica. La ECPA obstruir las vías respiratorias.
debe conocer los objetivos de la operación, tener el conocimiento El anestesiólogo o anestesista utiliza la Clasificación del Es‑
y la capacidad para anticiparse a las necesidades, trabajar como tado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) para
un miembro diestro del equipo y ser capaz de manejar cualquier determinar el estado del paciente. Un paciente clasificado como
situación de emergencia en el quirófano. P‑2, P‑3 o P‑4 presenta una enfermedad sistémica que puede o no
relacionarse con la causa de la operación. Si el paciente que tiene
El anestesiólogo y el anestesista una clasificación P‑1, P‑2, P‑3, P‑4 o P‑5 requiere una intervención
Un anestesiólogo es un médico con formación específica en la de emergencia, se agrega la letra E a la designación del estado físico
ciencia de la anestesiología. Un anestesista también es un profe‑ (p. ej., P‑1E, P‑2E). La clase P‑6 se refiere a un paciente con muerte
sional de salud con la calificación y entrenamiento específicos que cerebral que se somete a una operación para donar órganos. Las
administra medicamentos anestésicos. Casi todos los anestesistas abreviaturas ASA‑1 a ASA‑6 se usan a menudo de manera indis‑
son enfermeros graduados en un programa de anestesia para en‑ tinta con las designaciones P‑1 a P‑6 para indicar el estado físico
fermería acreditado y que aprobaron los exámenes respaldados (Phillips, 2007).
por la American Association of Nurse Anesthetists para convertirse Cuando el paciente llega al quirófano, el anestesiólogo o anes‑
en enfermero anestesista certificado. El anestesiólogo o aneste‑ tesista valora de nuevo su condición física justo antes de iniciar
sista valora al paciente antes de la operación, elige la anestesia, la anestesia. Se administra el anestésico y la vía respiratoria del
la administra, intuba al paciente si es necesario, enfrenta cual‑ paciente se conserva mediante intubación intranasal, intubación
quier problema técnico relacionado con la administración del oral o mascarilla laríngea. Durante la operación, el anestesiólogo
anestésico y supervisa las condiciones del paciente durante todo o anestesista vigila la presión sanguínea, pulso y respiraciones,

además del electrocardiograma (ECG), saturación sanguínea de de los pantalones previenen la diseminación de microorganismos
oxígeno, volumen de ventilación pulmonar, concentraciones de ga‑ del perineo, piernas y brazos hacia el ambiente inmediato. Las
ses sanguíneos, pH sanguíneo, concentraciones de gases alveolares camisas y las cintas de la cintura deben introducirse en los pan‑
y temperatura corporal. En ocasiones es necesaria la vigilancia talones para prevenir el contacto accidental con zonas estériles y
mediante electroencefalograma. A veces también se miden las que contengan células cutáneas. Las prendas húmedas o sucias
concentraciones de anestésico en el cuerpo; un espectrómetro de deben cambiarse.
masa proporciona lecturas instantáneas de las concentraciones Los cubrebocas (mascarillas) se usan todo el tiempo en la zona
críticas. Esta información se usa para valorar la capacidad del restringida del quirófano. Las mascarillas de alta filtración dis‑
paciente para respirar por sí mismo o si necesita asistencia mecá‑ minuyen el riesgo de infección de heridas posoperatorias, ya que
nica, si la ventilación es deficiente y si el paciente no respira bien contienen y filtran los microorganismos de la bucofaringe y la
de manera independiente. rinofaringe. Las mascarillas deben estar bien ajustadas; deben cu‑
brir por completo la boca y la nariz, y no deben interferir con la
El ambiente quirúrgico respiración, el habla o la visión. Las mascarillas deben ajustarse para
impedir la ventilación por los lados. Las desechables tienen una
El ambiente quirúrgico se conoce por su apariencia desnuda y tem‑ eficiencia de filtración mayor de 95 %; se cambian entre pacientes
peratura fría. La sala de operaciones se encuentra detrás de puertas y no deben usarse fuera del departamento quirúrgico; deben usarse
dobles y el acceso se limita al personal autorizado. Las precauciones o retirarse, no colgarse del cuello.
externas incluyen la observancia de los principios de asepsia quirúr‑ El gorro debe cubrir por completo el pelo (cabeza y línea de
gica. Se requiere un control estricto del ambiente en el quirófano implantación en el cuello, incluida la barba), para que éste, las
que incluya restricciones en el patrón de tráfico. Las políticas que horquillas, broches y partículas de caspa o polvo no caigan en el
regulan este ambiente incluyen aspectos como la salud del personal, campo esterilizado.
la limpieza de las salas, la esterilización del equipo y superficies, los Los zapatos deben ser cómodos y brindar soporte. Se usan cu‑
procesos de lavado, vestido y calzado de guantes y el atuendo para brebotas cuando se anticipan derrames o salpicaduras. Si se usan,
el quirófano. las cubiertas deben cambiarse siempre que se mojen, desgarren o
A fin de brindar las mejores condiciones para la operación, ensucien (Phillips, 2007; Rothrock, 2007).
el quirófano se sitúa en un punto central a todos los servicios de Las barreras, como la pijama quirúrgica y los cubrebocas, no
apoyo (p. ej., patología, radiología y laboratorio). El quirófano protegen por completo al paciente de los microorganismos. Las
tiene dispositivos especiales para filtrar el aire y así eliminar polvo infecciones en vías respiratorias superiores, faringitis e infecciones
y partículas o sustancias contaminantes. cutáneas en el personal y los pacientes son fuentes de patógenos y
Los National Patient Safety Goals (Objetivos nacionales de deben reportarse.
seguridad del paciente) se refieren a las áreas perioperatorias Como las uñas postizas alojan microorganismos y pueden cau‑
(cuadro 18‑8, cap. 18), pero el objetivo de mayor importancia sar infecciones intrahospitalarias, los Centros para el Control y la
para el quirófano es reducir del riesgo de incendios quirúrgicos. Prevención de Enfermedades (CDC), AORN y la Association of
Este riesgo está siempre presente en un quirófano debido a tres Professionals in Infection Control respaldan su prohibición entre el
factores: una fuente de combustible, una fuente de oxígeno y personal del quirófano. Diversas investigaciones también apoyan
un mecanismo para iniciar un incendio (AORN, 2007). Todo las políticas que prohíben las uñas postizas entre las trabajadoras
el personal de los servicios quirúrgicos debe familiarizarse con el de salud (Gordin, Schultz, Huber, et al., 2007). En cambio, se
plan de respuesta de emergencia del departamento de bomberos alientan las uñas naturales y cortas.
y debe ser competente en el uso y salvaguarda de todos los ma‑
teriales combustibles y equipo (Rothrock, 2007). Los ambientes Principios de la asepsia quirúrgica
quirúrgicos permiten que el oxígeno se concentre; por ello, es La asepsia quirúrgica previene la contaminación de las heridas
fácil que una chispa perdida inicie un incendio. Esto ocurre con quirúrgicas. La flora cutánea natural del paciente o una infección
mayor frecuencia en las instituciones de cirugía ambulatoria (Joint preexistente puede causar infección posoperatoria de la herida.
Commission, 2005). Para mejorar la seguridad, las agencias oficia‑ La observancia rigurosa de los principios de asepsia quirúrgica
les estadounidenses, como el departamento estatal de salud y la por parte del personal del quirófano es crucial para prevenir las
Joint Commission, vigilan con regularidad los riesgos eléctricos, infecciones en el sitio quirúrgico.
la disponibilidad de las salidas de emergencia y el almacenamiento Todos los suministros, instrumentos, agujas, suturas, vendajes,
de equipo y gases anestésicos. guantes, cubiertas y soluciones que pudieran entrar en contacto
Para ayudar a disminuir los microbios, el área quirúrgica con la herida quirúrgica o los tejidos expuestos deben esterilizarse
se divide en tres zonas: la zona sin restricción, donde se per‑ antes de usarlos (Rothrock, 2007). Por lo general, el cirujano, los
mite el uso de ropa de calle; la zona semirrestringida, donde asistentes quirúrgicos y las enfermeras se preparan lavando ma‑
el atuendo consiste en la pijama quirúrgica y gorro, y la zona nos y brazos con jabón antiséptico y agua, pero esta práctica ha
restringida, donde se usa pijama quirúrgica, cubrebotas, go‑ sido puesta en duda por investigaciones que examinan la duración
rros y cubrebocas. Los cirujanos y otros miembros del equipo óptima del tiempo de tallado y la mejor preparación. En algunas
quirúrgico usan ropa estéril adicional y dispositivos protectores instituciones se usa un producto con base alcohólica o jabón que
durante la operación. no requiere tallado (Rothrock, 2007).
La Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN) re‑ Los miembros del equipo quirúrgico usan batas esterilizadas
comienda prácticas específicas para el personal que usa el atuendo de mangas largas y guantes. La cabeza y el pelo se cubren con un
quirúrgico a fin de favorecer un alto grado de limpieza en una gorro y se utiliza una mascarilla sobre la nariz y boca para reducir
institución de práctica particular (AORN, 2007). El atuendo del la posibilidad de que las bacterias de las vías respiratorias superiores
quirófano incluye vestidos, pijama, overoles y batas de algodón entren en la herida. Sólo el personal que se lavó y se colocó bata
no muy holgados. Los puños elásticos en las mangas y las piernas y guantes puede tocar los objetos estériles durante la operación.

El personal que no se lavó se debe abstener de tocar o contaminar o artículos esterilizados conservan esta cualidad; el contacto
cualquier elemento esterilizado. con objetos no esterilizados hace que el área se contamine.
Se limpia en forma meticulosa un área de la piel del paciente • Las batas del equipo quirúrgico se consideran estériles al
más grande que la que debe exponerse durante la operación y se frente, desde el pecho al nivel del campo estéril. Las mangas
le aplica una solución antiséptica (Phillips, 2007). Si es necesario también se consideran esterilizadas desde 5 cm por arriba del
eliminar pelo para reducir el riesgo de infección, se hace justo antes codo hasta el puño elástico.
del procedimiento con una máquina para cortar pelo (no se afeita) • Se usan compresas o sábanas estériles para crear un campo
(Celik y Kara, 2007). El resto del cuerpo del paciente se cubre con quirúrgico (fig. 19‑2). Sólo se considera esterilizada la parte
campos esterilizados. de una mesa que ha sido cubierta con una tela con esa cua‑
lidad. Durante el recubrimiento de una mesa o mientras
Controles ambientales se viste al paciente, el campo esterilizado se mantiene muy
Además de los protocolos descritos antes, la asepsia quirúrgica por arriba de la superficie a cubrir y se coloca del frente
requiere una limpieza meticulosa del ambiente quirúrgico. Los hacia atrás.
pisos y las superficies horizontales se limpian entre los casos con • Los artículos se colocan sobre un campo estéril mediante
detergente, jabón y agua o con un detergente germicida. El equipo métodos que conservan la esterilidad de los mismos y la
esterilizado se inspecciona con regularidad para asegurar su ope‑ integridad del campo estéril. Después de abrir un paquete
ración y desempeño óptimos. esterilizado, se considera que los bordes pierden esa cua‑
Todo el equipo que entra en contacto directo con el paciente lidad. Los suministros estériles, incluidas soluciones, se
debe ser esterilizado. Se usan sábanas, campos y soluciones esteri‑ colocan en un campo estéril o se entregan a una persona
lizados. Los instrumentos se limpian y esterilizan en una unidad lavada de tal manera que se conserve la esterilidad del objeto
cercana al quirófano. Cuando se requieren artículos adicionales, o líquido.
se usan elementos esterilizados envueltos de manera individual. • Los movimientos del equipo quirúrgico son de áreas estériles
Las bacterias aéreas son motivo de preocupación. Para dis‑ a áreas estériles y de zonas no estériles a otras no estériles.
minuirlas, la ventilación del quirófano estándar produce 15 in‑ Las personas que se lavaron y los artículos esterilizados sólo
tercambios de aire por hora, de los cuales al menos tres son de pueden tocar áreas estériles; las enfermeras circulantes y los
aire fresco (Phillips, 2007). Se mantiene una temperatura de 20 artículos no estériles sólo deben entrar en contacto con áreas
a 24 °C, humedad de 30 a 60 % y presión positiva respecto de las no esterilizadas.
áreas adyacentes. Los miembros del personal desprenden célu‑ • El movimiento alrededor de un campo estéril no debe con‑
las cutáneas, lo que genera cerca de 1 000 partículas portadoras taminarlo. Las áreas esterilizadas deben mantenerse a la vista
de bacterias (o unidades formadoras de colonias [UFC]) por pie durante el movimiento alrededor de la zona. Debe mantenerse
cúbico por minuto. Con los intercambios estándar de aire, los una distancia de al menos 30 cm del campo estéril para pre‑
recuentos de bacterias se reducen 50 a 150 UFC por pie cúbico venir su contaminación inadvertida.
por minuto. Se requieren sistemas con filtros de partículas aéreas • Siempre que se rompa una barrera estéril, el área debe con‑
de alta eficiencia para eliminar partículas mayores de 0,3 μ m siderarse contaminada. Un desgarro o una punción en el
(Rothrock, 2007). Puede limitarse el personal y movimiento físico campo que permita el acceso a una superficie no esterilizada
innecesarios para reducir las bacterias en el aire y lograr una tasa por debajo del mismo vuelve no estéril la zona. Dicho campo
de infección en el quirófano no mayor de 3 a 5 % en una operación debe reemplazarse.
limpia, proclive a la infección. • Todo campo esterilizado se vigila y mantiene de manera con‑
Algunos quirófanos tienen unidades de flujo laminar. Estas tinua. Los artículos con esterilidad dudosa se consideran no
unidades realizan 400 a 500 intercambios de aire por hora (Phillips, estériles. Los campos esterilizados se preparan en el momento
2007). Cuando se usan en forma apropiada, las unidades de flujo más próximo posible a cuando van a usarse.
laminar permiten obtener menos de 10 UFC por metro cúbico por
minuto durante una operación. El objetivo del quirófano equipado
con flujo laminar de aire es alcanzar una tasa de infección menor de
1 %. Un quirófano equipado así a menudo se usa para operaciones
de reemplazo articular total o trasplante orgánico.
Incluso con todas las precauciones, la herida puede llegar a
contaminarse, lo que genera una infección intrahospitalaria y hos‑
pitalización prolongada. Se requiere vigilancia constante y una
técnica minuciosa al realizar las prácticas asépticas para reducir el
riesgo de contaminación e infección.
Lineamientos básicos para mantener
la asepsia quirúrgica
Todos los profesionales que participan en la fase transopera‑
toria tienen la obligación de brindar y mantener un ambiente
seguro. El cumplimiento de la práctica aséptica es parte de esa
responsabilidad. Los siguientes son los principios básicos de la
técnica aséptica:
• Todos los materiales en contacto con la herida quirúrgica o
que se usan dentro del campo estéril deben estar esterilizados. Figura 19‑2 El vestido apropiado expone sólo el sitio quirúrgico,
Las superficies o artículos estériles que toquen otras superficies lo que disminuye el riesgo de infección.

• No se recomienda la administración habitual de hiperoxia Tipos de anestesia y sedación

(concentraciones altas de oxígeno) para disminuir las infec‑
Diversas investigaciones calculan que en Estados Unidos la tasa
ciones en el sitio quirúrgico.
de mortalidad relacionada con la anestesia es menor de 1 por
Peligros relacionados 10 000 procedimientos (Barash, et al., 2006). Para el paciente, la
con el ambiente quirúrgico experiencia anestésica consiste en la colocación de un catéter IV
(si es que no se colocó antes); aplicación de un agente sedante
El equipo defectuoso, el uso inadecuado del equipo, la exposición
antes de la inducción con un anestésico; pérdida de la conciencia;
a sustancias tóxicas así como los residuos infecciosos, cortes, lesio‑
intubación, si está indicada, y por último, administración de
nes por pinchazo con agujas y láseres son algunos de los peligros
una combinación de anestésicos. Por lo general se trata de una
relacionados con el ambiente quirúrgico (Kiffmeyer y Hadstein,
experiencia suave de la que el paciente no recuerda los sucesos.
2007; Phillips, 2007). La vigilancia interna del quirófano incluye
Los principales tipos de anestesia son la anestesia general, anes‑
el análisis de las muestras de limpieza de superficies y muestras de
tesia regional, sedación moderada, atención anestésica vigilada
aire, para detectar agentes infecciosos y tóxicos. Además, se han
y anestesia local.
establecido políticas y procedimientos para reducir la exposición
a líquidos corporales y disminuir los peligros relacionados con los Anestesia general
láseres y la radiación.
La anestesia es un estado de narcosis (depresión intensa del sistema
Cualquiera que sea el tamaño o localización de una incisión,
nervioso central producida por fármacos), analgesia, relajación y
es posible la retención no intencional de un objeto (p. ej., esponja
pérdida de reflejos. Los pacientes bajo anestesia general no pueden
o instrumento). Un objeto retenido puede causar una infección o
despertarse ni siquiera con estímulos dolorosos. Pierden la capa‑
alteración de la herida; es posible que se forme un absceso, incluso
cidad para mantener la función ventilatoria y requieren asistencia
fístulas entre órganos (Phillips, 2007).
para mantener la vía respiratoria permeable. Es posible que también
Riesgos del láser tengan afectada la función cardiovascular.
La Joint Commission publicó una alerta respecto al fenómeno
La AORN recomienda algunas prácticas para garantizar la segu‑
de pacientes que permanecen parcialmente despiertos cuando es‑
ridad con el uso del láser (Phillips, 2007). Cuando se usan láse‑
tán bajo anestesia general (conocida como conciencia durante la
res, deben colocarse signos de advertencia claros para el personal.
anestesia). Los pacientes con mayor riesgo de conciencia durante
También deben tomarse precauciones para reducir la exposición
la anestesia son los cardiópatas, pacientes obstétricas y los que
de ojos y piel a los rayos láser, prevenir la inhalación de los vapores
sufrieron traumatismos graves. Todo el equipo quirúrgico debe
que este instrumento produce (humo y partículas) y proteger al
conocer este fenómeno y ayudar a prevenirlo o tratarlo (Joint Com‑
paciente y al personal de incendios y peligros eléctricos. Existen
mission, 2008).
varios tipos de láser para uso clínico; el personal perioperatorio
La anestesia general tiene cuatro etapas, cada una con mani‑
debe estar familiarizado con las características únicas, operación
festaciones clínicas específicas (Rothrock, 2007):
específica y medidas de seguridad para cada tipo de láser (p. ej.,
• Etapa I: inicio de la anestesia. Mientras el paciente respira la
con los anteojos protectores apropiados para el rayo láser utilizado).
mezcla anestésica, puede percibir calor, mareo y una sensa‑
En algunos procedimientos se emplean evacuadores de humo
ción de desprendimiento. En ocasiones el paciente percibe
para eliminar los vapores del láser del campo quirúrgico. Esta
campanillas, rugidos o zumbidos en los oídos, y aunque
tecnología se ha usado en años recientes para proteger al equipo
todavía esté consciente, es probable que sea incapaz de mo‑
quirúrgico de los peligros potenciales relacionados con los vapores
ver las extremidades con facilidad. Durante esta etapa, la
generalizados que se generan con las unidades de electrocauterio
percepción auditiva se intensifica, incluso las voces bajas
estándar.
o los sonidos menores parecen intensos e irreales. Por esta
Exposición a sangre y líquidos corporales razón se deben evitar los ruidos y movimientos innecesarios
cuando se inicia la anestesia.
El atuendo para el quirófano ha cambiado de manera drástica desde
• Etapa II: excitación. La etapa de excitación, que incluye
el advenimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El
manifestaciones variables como lucha, gritos, habla, canto,
uso de dos pares de guantes es una medida de rutina en la cirugía
risa o llanto, a menudo se evita si el anestésico se administra
traumatológica y de otros tipos en los que se trabaja con fragmentos
en forma suave y rápida. Las pupilas se dilatan, pero se con‑
agudos de hueso. Además de la pijama quirúrgica y los pares de
traen si se exponen a la luz; el pulso es rápido y la respiración
guantes, se utilizan botas de hule, un delantal impermeable y pro‑
puede ser irregular. Debido a la posibilidad de movimien‑
tectores para las mangas. Se usan gafas o un escudo facial completo
tos descontrolados, el anestesiólogo o anestesista siempre
para proteger contra salpicaduras cuando la herida quirúrgica se
deben contar con la ayuda de alguien listo para restringir
irriga o cuando se perfora un hueso. Puede usarse una mascarilla
el movimiento del paciente. La manipulación aumenta la
de burbuja completa en los hospitales donde se realizan múltiples
circulación al sitio quirúrgico y, por tanto, la posibilidad
procedimientos articulares, ya que brinda protección de barrera
de hemorragia es mayor.
completa contra fragmentos óseos y salpicaduras. La ventilación
• Etapa III: anestesia quirúrgica. La anestesia quirúrgica se al‑
se hace a través de una cubierta acompañante con un sistema de
canza con la administración continua del vapor o gas anes‑
filtración de aire separado.
tésico. El paciente está inconsciente y permanece inmóvil en
la mesa. Las pupilas son pequeñas, pero se contraen cuando
se exponen a la luz. La respiración es regular, la frecuencia
La experiencia quirúrgica
y el volumen del pulso son normales, y la piel está rosada o
Durante el procedimiento quirúrgico, el paciente necesitará seda‑ un poco ruborizada. Con la administración apropiada del
ción, anestesia o alguna combinación de éstas. anestésico, esta etapa puede mantenerse durante horas en uno

Tabla 19‑1 Agentes anestésicos inhalados
Fármaco Administración Ventajas Desventajas Implicaciones / consideraciones
Líquidos volátiles
Halotano Inhalación, • No es explosivo ni inflamable • Requiere destreza para su • Requiere vaporizador especial
vaporizador especial • Inducción rápida y suave administración a fin de prevenir • Además de vigilancia del
• Útil casi en todo tipo de cirugía la sobredosis pulso y respiración después de
• Baja incidencia de náusea • Puede causar daño hepático la operación, debe vigilarse con
y vómito posoperatorios • Puede causar hipotensión frecuencia la presión sanguínea
Enflurano Inhalación • Inducción y recuperación • L a depresión respiratoria puede • Observar para detectar
rápidas aparecer con rapidez, junto con depresión respiratoria. El uso
• A nalgésico potente anomalías ECG de adrenalina puede causar
• No es explosivo ni inflamable • No es compatible con fibrilación ventricular
adrenalina
Isoflurano Inhalación • Inducción y recuperación • Depresor profundo • Vigilar de cerca la respiración,

rápida de la respiración apoyar cuando sea necesario
• Potencia el efecto de
los relajantes musculares
Sevoflurano* Inhalación • Inducción y excreción rápidas; • Tos y espasmo laríngeo • Vigilar para detectar
mínimos efectos colaterales provocados por hipertermia hipertermia maligna
maligna
Desflurano Inhalación • Inducción y emergencia rápidas; • Irritación respiratoria causada • Vigilar para detectar
toxicidad orgánica rara por hipertermia maligna hipertermia maligna y arritmias
Gases
Óxido nitroso (N 2 O) Inhalación • Inducción y recuperación • Relajante deficiente • Más útil junto con otros
(método semicerrado) rápidas • A nestésico débil agentes de mayor duración
• No inflamable • Puede causar hipoxia • Vigilar aparición de dolor
• Útil con oxígeno para torácico, hipertensión y
operaciones cortas accidente vascular cerebral
• Útil con otros fármacos
para todo tipo de operación
Oxígeno (O 2) Inhalación • Aumenta el O 2 disponible • L as concentraciones altas • Mayor riesgo de incendio
para los tejidos son peligrosas cuando se usa con láseres
*Es la opción más popular en la actualidad.
de varios planos que van desde ligero (1) hasta profundo (4), llegan al cerebro con una presión parcial elevada que les permite
según la potencia de la anestesia necesaria. cruzar la barrera hematoencefálica. Deben administrarse cantida‑
• Etapa IV: depresión bulbar. Esta etapa se alcanza si se adminis‑ des relativamente grandes de anestésico durante la inducción y las
tra demasiada anestesia. La respiración se vuelve superficial; fases de mantenimiento tempranas, ya que el fármaco se recircula y
el pulso es débil y filiforme y las pupilas se dilatan mucho, sin deposita en los tejidos corporales. Conforme estos sitios se saturan,
contracción por exposición a la luz; existe cianosis. La muerte se necesitan cantidades menores del compuesto para mantener
sobreviene en poco tiempo si no se actúa con prontitud. Si se la anestesia porque se alcanzó un balance o un estado cercano
llega a esta etapa, se debe suspender de inmediato el anestésico al balance entre el cerebro, la sangre y otros tejidos. Cuando sea
e iniciar el apoyo respiratorio y circulatorio para prevenir posible, la inducción (inicio) anestésica se hace con anestésicos IV
la muerte. Pueden administrarse estimulantes, aunque rara y luego se mantiene en la etapa deseada con compuestos inhalados,
vez se usan; si la sobredosis es de opioides también pueden con lo que se logra una transición suave y se eliminan las etapas
utilizarse antagonistas de narcóticos. evidentes de la anestesia.
Algunas de las etapas aquí señaladas llegan a faltar en los ca‑ Cualquier trastorno que disminuya el flujo sanguíneo periférico,
sos en que se administran opioides (narcóticos) y bloqueadores como la vasoconstricción o el choque, puede reducir la cantidad de
(relajantes) neuromusculares. Durante la administración suave de anestésico requerida. Por el contrario, cuando el flujo sanguíneo
un anestésico no existe una división marcada entre las etapas I, II periférico es demasiado alto, como en un paciente con actividad
y III, y no hay etapa IV; el paciente transita poco a poco de una muscular o muy aprehensivo, la inducción es más lenta y se requie‑
etapa a otra, de modo que es mediante la observación estrecha de ren mayores cantidades de anestésico porque el cerebro recibe una
los signos que el anestesiólogo o anestesista pueden controlar la menor cantidad del compuesto.
situación. Las respuestas de las pupilas, la presión sanguínea y las
Inhalación
frecuencias respiratoria y cardíaca son algunas de las señales más
confiables de la condición del paciente. Los agentes anestésicos inhalados incluyen líquidos volátiles y ga‑
Los anestésicos usados en la anestesia general se inhalan o ad‑ ses. Los líquidos volátiles producen anestesia cuando se inhalan
ministran por vía IV. Los anestésicos producen anestesia porque sus vapores. Algunos anestésicos inhalados de uso frecuente se

Epiglotis Epiglotis Epiglotis
Tráquea Tráquea Tráquea
Esófago Esófago Esófago
Mascarilla laríngea
A Mascarilla laríngea B Intubación nasal C Intubación oral

Figura 19‑3 Métodos para aplicar anestesia. A, mascarilla laríngea. B, cánula endotraqueal nasal (en posición con el manguito inflado).
C, intubación endotraqueal oral (la cánula está en posición con el manguito inflado).
incluyen en la tabla 19‑1. Todos se administran combinados con abdominales prolongadas. No está indicada en niños que tienen
oxígeno y casi siempre también con óxido nitroso. venas pequeñas ni en los que requieren intubación, debido a que
Los anestésicos gaseosos se administran por inhalación y suelen son susceptibles a la obstrucción respiratoria.
combinarse con oxígeno. El óxido nitroso es el gas anestésico más Los bloqueadores neuromusculares (relajantes musculares)
usual. Cuando se inhalan, los anestésicos entran en la sangre a IV bloquean la transmisión de impulsos nerviosos en la unión
través de los capilares pulmonares y actúan en los centros cerebrales neuromuscular de los músculos esqueléticos. Estos fármacos se
para producir pérdida de la conciencia y de la sensibilidad. Cuando usan para relajar los músculos en ciertos tipos de operaciones
se suspende la administración del anestésico, el vapor o el gas se oculares, para facilitar la intubación endotraqueal, tratar el espas
eliminan por los pulmones. mo laríngeo y ayudar a la ventilación mecánica.
El vapor de los anestésicos inhalables puede administrarse al
paciente por varios métodos. El primero es una mascarilla laríngea Anestesia regional
(fig. 19‑3A), un tubo flexible con un anillo y manguito de silicona En la anestesia regional se inyecta un fármaco anestésico alrededor
inflable que se introduce en la laringe. La técnica endotraqueal de nervios para anestesiar la región en la que éstos se distribuyen.
para administrar anestésicos consiste en introducir una cánula El efecto depende del tipo de nervio afectado. Las fibras motoras
endotraqueal suave de hule o plástico en la tráquea, casi siempre son las más grandes y tienen la vaina de mielina más gruesa. Las
con la ayuda de un laringoscopio. La cánula endotraqueal puede fibras simpáticas son las más pequeñas y tienen una cubierta mí
introducirse por la nariz (fig. 19‑3B) o por la boca (fig. 19‑3C). nima. Las fibras sensitivas son intermedias. Un anestésico local
Cuando está en su sitio, la cánula sella la comunicación entre los bloquea los nervios motores con menor facilidad y los simpáticos
pulmones y el esófago, por lo que si el paciente vomita, el contenido con mayor facilidad. No puede considerarse que un anestésico ya se
gástrico no entra en los pulmones. desvaneció hasta que los tres sistemas (motor, sensitivo y autónomo)
se recuperen del todo.
Administración intravenosa
El paciente que recibe anestesia regional está despierto y cons
La anestesia general también puede inducirse por la administra ciente de su ambiente, a menos que se administren medicamentos
ción IV de varias sustancias, como barbitúricos, benzodiacepinas, para producir sedación leve o para aliviar la ansiedad. El equipo
hipnóticos no barbitúricos, agentes disociativos y opioides. La ta de salud debe evitar la conversación descuidada, el ruido innece
bla 19‑2 lista los anestésicos y analgésicos IV de uso frecuente, sario y los olores desagradables; el paciente puede percibirlos y eso
incluidos fármacos IV usados como relajantes musculares en el contribuiría a una respuesta negativa a la experiencia quirúrgica.
periodo transoperatorio. Estos fármacos pueden administrarse Un ambiente tranquilo es terapéutico. El diagnóstico no debe de
para inducir o mantener la anestesia. Aunque a menudo se usan clararse en voz alta si el paciente aún lo desconoce.
combinados con los anestésicos inhalados, pueden usarse solos.
Anestesia epidural
También se emplean para producir sedación moderada, como se
explica más adelante. La anestesia epidural se produce mediante la inyección de un
Una ventaja de la anestesia IV es que el inicio es agradable; no anestésico local en el espacio que rodea la duramadre (epidural)
existe el zumbido, rugido o mareo que causa la administración de de la médula espinal (fig. 19‑4). El medicamento administrado
un anestésico inhalado. La duración del efecto es corta y el paciente difunde a través de las capas de la médula para producir anestesia y
despierta con poca náusea o vómito. aliviar el dolor (Schwartz, 2006). En contraste, en la anestesia
Los anestésicos IV no son explosivos, requieren poco equipo y espinal se inyecta a través de la duramadre para llegar al espacio
son fáciles de administrar. La baja incidencia de náusea y vómito subaracnoideo que rodea a la médula espinal. La anestesia epidural
posoperatorios hace que el método sea útil para una operación bloquea las funciones sensitivas, motoras y autónomas; difiere de la
oftálmica, ya que en esta situación el aumento de la presión in anestesia espinal por el sitio de inyección y la cantidad de anestésico
traocular que causaría el vómito pondría en peligro la visión del usado. Las dosis epidurales son mucho más elevadas porque el
ojo operado. La anestesia IV es útil para procedimientos cortos, anestésico epidural no tiene contacto directo con la médula espinal
pero también se usa con menor frecuencia para las operaciones ni con los nervios radiculares.

Tabla 19‑2 Fármacos intravenosos de uso frecuente

Fármaco Uso frecuente Ventajas Desventajas Comentarios
Analgésicos opioides
Alfentanilo Analgesia quirúrgica Analgésico de acción Potencia: 750 μg; semivida,
en pacientes ambulatorios ultracorta (5‑10 min); 1,6 h
duración del efecto, 0,5 h;
bolo o infusión
Fentanilo Analgesia quirúrgica: infusión Buena estabilidad Puede causar rigidez muscular Es el opioide de uso
epidural para analgesia cardiovascular; duración o de la pared torácica más frecuente; potencia:
posoperatoria; agregar a BSA de la acción, 0,5 h 100 μg = 10 mg de sulfato
de morfina; semivida
de eliminación, 3,6 h
Sulfato de morfina Dolor preoperatorio; Barato; duración de la Náusea y vómito; liberación Administración epidural
premedicación; dolor acción, 4‑5 h; euforia; buena de histamina; ↓ PS y ↓ VL e intratecal para dolor
posoperatorio estabilidad cardiovascular posoperatorio; semivida
de eliminación, 3 h
Remifentanilo Infusión IV para analgesia Fácil de graduar; muy Nuevo, costoso; requiere Potencia: 25 μg = 10 mg de
quirúrgica; pequeños bolos corta duración; buena mezcla; puede causar rigidez sulfato de morfina; potencia,
para dolor breve e intenso estabilidad cardiovascular. muscular 20‑30 veces la de alfentanilo;
Se metaboliza con rapidez por semivida de eliminación,
hidrólisis del enlace de ácido 3‑10 min
propanoico‑éter metílico
mediante esterasas sanguíneas
y tisulares inespecíficas
Sufentanilo Analgesia quirúrgica Duración de la acción, Depresión respiratoria Potencia: 15 μg = 10 mg de
0,5 h; analgesia prolongada prolongada sulfato de morfina; semivida
de potencial excepcional de eliminación, 2,7 h
(5‑10 veces mayor que
fentanilo); buena estabilidad
en operación cardiovascular
Relajantes musculares despolarizantes
Succinilcolina Relaja músculos esqueléticos Duración corta; inicio rápido Sin efecto conocido Relajación muscular
para operación y en la conciencia, umbral de prolongada con deficiencia
manipulación ortopédica; dolor o función cerebral; de colinesterasa sérica
procedimientos cortos; fasciculaciones, mialgia y algunos antibióticos;
intubación posoperatoria, arritmias; eleva puede desencadenar
K+ sérico en traumatismo hipertermia maligna
tisular, enfermedad muscular,
parálisis, quemaduras;
la liberación de histamina
es leve; requiere refrigeración
Relajantes musculares no despolarizantes – inicio y duración intermedios
Besilato de atracurio Intubación; mantenimiento Sin efectos cardiovasculares Requiere refrigeración; ligera Bolo IV rápido; uso cauteloso
de relajación muscular significativos o acumulativos; liberación de histamina; en pacientes geriátricos
esquelética bueno en insuficiencia renal categoría de riesgo C o debilitados
en embarazo; no mezclar con
solución de Ringer con lactato
ni soluciones alcalinas, como
barbitúricos
Besilato de cisatracurio Intubación; mantenimiento Similar a atracurio Sin liberación de histamina Similar a atracurio
de la relajación muscular
esquelética
Mivacurio Intubación; mantenimiento Acción corta; metabolismo Costoso en casos prolongados Compite con acetilcolina
de la relajación muscular rápido por colinesterasa por los sitios receptores
esquelética plasmática; se usa en bolo en la placa terminal motora;
o infusión bloquea la transmisión
neuromuscular; nuevo; rara
vez requiere reversión; efecto
prolongado con deficiencia
de colinesterasa plasmática
Rocuronio Intubación; mantenimiento Inicio rápido (según la dosis); Sin efecto conocido en la Duración similar a atracurio
de relajación eliminación por vía renal conciencia, umbral del dolor y vecuronio
y hepática o función cerebral; vagolítico;
puede ↑ FC

Tabla 19‑2 Fármacos intravenosos de uso frecuente (continuación)

Fármaco Uso frecuente Ventajas Desventajas Comentarios
Analgésicos opioides (cont.)
Vecuronio Intubación; mantenimiento Sin efectos cardiovasculares Requiere mezcla Se elimina sobre todo
de relajación significativos o acumulativos; en la bilis y parte en la orina
sin liberación de histamina
Relajantes musculares no despolarizantes: inicio y duración prolongados
d‑Tubocurarina Adjunto a la anestesia; Sin efecto conocido Se usa sobre todo para
mantenimiento de la relajación en la conciencia, umbral del tratamiento con succinilcolina
dolor o función cerebral;
puede inducir liberación
de histamina y causar bloqueo
ganglionar transitorio
Metocurina Mantenimiento Buena estabilidad Liberación ligera de histamina El opioide más usual;
de la relajación cardiovascular potencia: 100 μg = 10 mg
de sulfato de morfina;
semivida de eliminación 3,6 h
Pancuronio Mantenimiento Puede causar ↑ de FC y ↑ PS Se usa por vía intratecal
de la relajación y epidural para dolor
posoperatorio; semivida
de eliminación. 3 h
Anestésicos intravenosos
Diacepam Amnesia; hipnótico; alivia la Sedación adecuada Acción prolongada Efectos residuales por
ansiedad; preoperatorio 20‑90 h; aumento del efecto
con alcohol
Etomidato Inducción de anestesia Hipnótico de acción Puede causar un periodo
general; indicado para corta; buena estabilidad corto de apnea; dolor con
complementar los anestésicos cardiovascular; inducción la inyección y movimientos
de baja potencia y recuperación rápidas miotónicos
y suaves
Ketamina Inducción, mantenimiento Acción corta; analgesia Las dosis altas pueden causar Requiere habitación oscura
ocasional (IV o IM) profunda; el paciente alucinaciones y depresión y tranquila para recuperación;
mantiene la vía respiratoria; respiratoria; rigidez de se usa a menudo en casos
bueno en niños pequeños la pared torácica; espasmo de traumatismo
y pacientes quemados laríngeo
Midazolam Hipnótico, ansiolítico, Amnesia excelente; soluble Inducción más lenta A menudo se usa para amnesia
sedante; se usa a menudo en agua (sin dolor con la que con tiopental con inserción de monitores
como adjunto a la inducción inyección IV); acción corta invasivos o anestesia regional:
deprime todo el SNC,
incluido el sistema límbico
y la formación reticular, tal
vez por aumento de acción
de GABA, que es el principal
neurotransmisor inhibidor
en el cerebro
Propofol Inducción y mantenimiento; Inicio rápido; despertar Puede causar dolor con Semivida de eliminación
sedación con anestesia en 4‑8 min; produce la inyección; suprime el corta (34‑64 min)
regional o AAV sedación / hipnosis rápida (en gasto cardíaco y el impulso
40 s) y es suave con excitación respiratorio
mínima; disminuye la presión
intraocular y la resistencia
vascular sistémica; rara vez
se relaciona con hipertermia
maligna y liberación de
histamina
Metohexital sódico Inducción; lentifica Barbitúrico de acción Puede causar hipo Puede administrarse
la actividad del cerebro ultra corta por vía rectal
y sistema nervioso
Tiopental sódico Inducción; detiene Puede causar espasmo Las dosis altas pueden
convulsiones laríngeo; puede administrarse causar apnea y depresión
por vía rectal cardiovascular
PS, presión sanguínea; SNC, sistema nervioso central; GABA, ácido gammaaminobutírico; FC, frecuencia cardíaca; IM, intramuscular; IV, intravenosa; AAV, atención anestésica vigilada;
BSA, bloqueo subaracnoideo; VL, volumen por latido.

Piel Médula espinal Vértebra Duramadre y aracnoides

Médula espinal
Duramadre
Ligamento amarillo
Nervio
Ligamentos interespinosos periférico
Epidural
Espinal
Espacio epidural Espacio

subaracnoideo
Espacio subaracnoideo
Espacio epidural
Hiato sacro
Bloqueo nervioso Bloqueo Bloqueo espinal

A B periférico epidural (subaracnoideo)
Figura 19‑4 A, sitios de inyección para la anestesia espinal y epidural. B, corte transversal de los sitios de inyección para bloqueos
nervioso, epidural y espinal.
Una ventaja de la anestesia epidural es la ausencia de cefalea (que en declive. El anestesiólogo o anestesista controla la administra‑
sí puede causar la anestesia espinal). Una desventaja es la mayor ción del anestésico. La tabla 19‑3 presenta los tipos de fármacos
dificultad técnica que implica introducir el fármaco anestésico en para anestesia regional.
el espacio epidural (a diferencia del subaracnoideo). Si se punza la Unos cuantos minutos después de inducir la anestesia espinal,
duramadre durante la anestesia epidural y el anestésico viaja hacia la anestesia y la parálisis afectan los dedos y el perineo, y luego
la cabeza, puede haber anestesia espinal alta, lo que causa hipoten‑ avanza hacia piernas y abdomen. Si el anestésico llega a la mé‑
sión grave, depresión y paro respiratorios. El tratamiento de estas dula espinal torácica superior y espinal en altas concentraciones,
complicaciones incluye apoyo de la vía respiratoria, líquidos IV y produce parálisis respiratoria parcial o completa. La parálisis
uso de vasopresores. de los músculos respiratorios se trata con ventilación mecánica
hasta que se desvanecen los efectos del anestésico en los nervios
Anestesia espinal
craneales y torácicos.
La anestesia espinal es un bloqueo extenso de la conducción ner‑ Cuando se usa anestesia espinal puede haber náusea, vómito
viosa que se produce cuando se introduce un anestésico local en y dolor durante la operación. Estas reacciones por lo general se
el espacio subaracnoideo en la región lumbar, casi siempre entre deben a la manipulación de varias estructuras, sobre todo las de
L4 y L5 (fig. 19‑4). Produce anestesia de las extremidades inferio‑ la cavidad abdominal. Una manera de prevenirlas es mediante
res, perineo y parte inferior del abdomen. Para el procedimiento hidratación adecuada y administración IV de los medicamentos
de punción lumbar, el paciente casi siempre se coloca de lado en apropiados (Fetzer, 2008).
posición genupectoral. Se usa técnica estéril mientras se realiza una La cefalea puede ser un efecto posterior a la anestesia espinal. La
punción espinal y se inyecta el fármaco a través de la aguja. En incidencia de cefalea se relaciona con varios factores: el tamaño de
cuanto se hace la inyección, se coloca al paciente sobre su espalda. la aguja espinal usada, la fuga de líquido del espacio subaracnoideo
Si se busca un nivel relativamente alto de bloqueo, se baja el nivel por el sitio de punción y el estado de hidratación. Las medidas que
de la cabeza y los hombros. aumentan la presión cerebroespinal ayudan a aliviar la cefalea, por
La extensión del anestésico y el grado de anestesia dependen ejemplo, un ambiente tranquilo y mantener al paciente en posición
de la cantidad de líquido inyectado, la velocidad con la que se horizontal y bien hidratado.
inyecte, la posición del paciente después de la inyección y la den‑ En la anestesia espinal continua se mantiene la punta del catéter
sidad específica del fármaco. Si la densidad específica es mayor plástico en el espacio subaracnoideo durante todo el procedimiento
que la del líquido cefalorraquídeo (LCR), el fármaco se desplaza quirúrgico para inyectar más anestésico si es necesario. Esta técnica
a la región más inferior del espacio subaracnoideo. Si la densidad permite mayor control de la dosis, pero eleva la probabilidad de
específica es menor que la del LCR, el anestésico se aleja de la región cefalea posanestésica porque se usa una aguja de mayor calibre.

Tabla 19‑3 Algunos anestésicos regionales y locales
Fármaco Administración Ventajas Desventajas Implicaciones / consideraciones
Lidocaína Anestesia epidural, espinal, • R ápida • Reacción idiosincrásica • Útil en forma tópica para
periférica intravenosa • Mayor duración de acción ocasional cistoscopia
e infiltración local (comparada con la procaína) • Observar si hay reacciones
adversas: somnolencia,
respiración deprimida,
convulsiones
Bupivacaína Anestesia epidural, espinal, • Sin efecto irritante local • Usar con cautela en pacientes • Persiste un periodo de
periférica intravenosa • Duración, 2‑3 veces mayor con alergias o sensibilidades analgesia después de recuperar
e infiltración local que la lidocaína farmacológicas conocidas la sensibilidad; por lo tanto,
disminuye la necesidad
de analgésicos potentes
• Mayor potencia y acción más
prolongada que la lidocaína
Tetracaína Tópica, infiltración, • Acción prolongada, • Reacción alérgica ocasional • Más de 10 veces la potencia
bloqueo nervioso produce relajación adecuada de la procaína
Procaína Infiltración local • Reacción alérgica ocasional • A menudo se usa en cirugía

bucal y dental
Bloqueos de conducción local Atención anestésica vigilada

Los ejemplos de bloqueos de conducción local incluyen: La atención anestésica vigilada (AAV), también llamada sedación
• Bloqueo del plexo braquial, que produce anestesia del brazo. vigilada, es la sedación moderada administrada por un aneste‑
• Anestesia paravertebral, que causa anestesia de los nervios del siólogo o anestesista preparado y calificado para convertirla en
tórax, pared abdominal y extremidades. anestesia general si fuera necesario. Es posible que se requieran
• Bloqueo transacro (caudal), que produce anestesia del perineo las habilidades del anestesiólogo o anestesista para manejar los
y a veces de la parte inferior del abdomen. efectos de la sedación más profunda y regresar al paciente al nivel
de sedación adecuado (Barash, et al., 2006). La AAV puede usarse
Sedación moderada en pacientes sanos que se someten a procedimientos quirúrgicos
menores y en algunos enfermos graves incapaces de tolerar la
La sedación moderada, antes llamada sedación consciente, es una
anestesia sin vigilancia invasiva intensiva y apoyo farmacológico
forma de anestesia que implica la administración IV de sedantes
(Rothrock, 2007).
o analgésicos para reducir la ansiedad del paciente y controlar el
dolor durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se usa
cada vez más para procedimientos quirúrgicos cortos específicos Anestesia local
en hospitales y centros de atención ambulatoria (Rothrock, 2007). La anestesia local es la inyección del agente anestésico en los tejidos
El objetivo es deprimir el nivel de conciencia en grado modera‑ del sitio donde se planea la incisión. A menudo se combina con
do para permitir la realización de procedimientos quirúrgicos, un bloqueo regional local mediante una inyección alrededor de
diagnósticos o terapéuticos mientras se asegura la comodidad y los nervios inmediatos a la zona. Las ventajas de la anestesia local
cooperación del paciente durante el procedimiento. Con la seda‑ son las siguientes:
ción moderada el paciente mantiene la vía respiratoria permeable, • Es sencilla, económica y no explosiva.
conserva los reflejos protectores de la vía respiratoria y responde • El equipo necesario es mínimo.
a los estímulos verbales y físicos. • La recuperación posoperatoria es breve.
Puede ser administrada por un anestesiólogo, anestesista u otro • Se evitan los efectos indeseables de la anestesia general.
médico o enfermera con entrenamiento y acreditación especial. • Es ideal para los procedimientos quirúrgicos cortos y menores.
El paciente que recibe sedación moderada nunca debe quedarse La anestesia local a menudo se administra combinada con adre‑
solo; debe ser vigilado por un médico o enfermera con conoci‑ nalina. La adrenalina constriñe los vasos sanguíneos, lo que impide
miento y habilidad para detectar arritmias, administrar oxígeno la absorción rápida del anestésico y prolonga su efecto local. Tam‑
y realizar reanimación. Un componente esencial de la sedación bién previene la absorción rápida del anestésico hacia la corriente
moderada es la valoración continua de los signos vitales, el nivel sanguínea, que podría causar convulsiones. Los agentes que pueden
de conciencia y la función cardíaca y respiratoria. Para vigilar usarse como anestésicos locales se listan en la tabla 19‑3; algunos
al paciente se utilizan oximetría del pulso, monitor de ECG y de los mismos fármacos que se usan en la anestesia regional se
medición frecuente de signos vitales. emplean como anestésicos locales.
Las regulaciones para el uso y administración de la sedación La anestesia local es el método preferido para cualquier pro‑
moderada difieren de un estado a otro de Estados Unidos; la cedimiento quirúrgico en el que pueda usarse. Sin embargo, las
administración está regulada por estándares publicados por la contraindicaciones incluyen la ansiedad preoperatoria intensa, ya
Joint Commission y por las políticas institucionales y organi‑ que la operación con anestesia local puede intensificar la ansiedad.
zaciones de enfermería especializadas, como la Association of Un paciente que solicita anestesia general rara vez se encuentra
PeriAnesthesia Nurses. bien cuando se usa anestesia local. La anestesia local es imprác‑

tica para algunos procedimientos quirúrgicos por el número de reacción anafiláctica puede producirse como respuesta a muchos
inyecciones y la cantidad de anestésico necesarios (p. ej., recons‑ fármacos, látex u otras sustancias. La reacción puede ser inmediata
trucción mamaria). o tardía. La anafilaxia es una reacción alérgica aguda que pone en
La piel se prepara como para cualquier procedimiento quirúr‑ peligro la vida.
gico y se usa una aguja de calibre pequeño para inyectar una can‑ Se usan selladores de fibrina en diversos procedimientos qui‑
tidad modesta del anestésico en las capas cutáneas. Esto produce rúrgicos y los adhesivos de cianoacrilato se emplean para ce‑
blanqueamiento o una roncha. Luego se inyecta más anestésico rrar heridas sin necesidad de suturas. Ambos selladores se han
en la piel hasta que se anestesia una zona de la longitud necesa‑ vinculado con reacciones alérgicas y anafilaxia (Phillips, 2007);
ria para la incisión. Después se emplea una aguja más grande y aunque estas reacciones son raras, la enfermera debe estar alerta
larga para infiltrar los tejidos más profundos con el anestésico. y vigilar al paciente para detectar cambios en los signos vitales y
La acción del fármaco es casi inmediata, por lo que la operación síntomas de anafilaxia. Los cap. 15 y 53 presentan más detalles
puede comenzar en cuanto se completa la inyección. La anestesia sobre los signos, síntomas y tratamiento de la anafilaxia y el
dura 45 min a 3 h, según el anestésico que se use y el empleo choque anafiláctico.
simultáneo de adrenalina.
HIPOXIA Y OTRAS COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Complicaciones transoperatorias
potenciales La ventilación inadecuada, la oclusión de la vía respiratoria, la
intubación esofágica inadvertida y la hipoxia son complicacio‑
El paciente quirúrgico está sujeto a varios riesgos. Las posibles nes probables de la anestesia general. Muchos factores contribuyen
complicaciones transoperatorias incluyen náusea y vómito, anafi‑ a la ventilación inadecuada. La depresión respiratoria causada
laxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna. El Surgical Care por los anestésicos, la aspiración de secreciones respiratorias o
Improvement Project (SCIP) estableció como objetivo para Estados vómito y la posición del paciente en la mesa de operaciones pue‑
Unidos una disminución de 25 % en las complicaciones quirúrgi‑ den afectar el intercambio de gases. La variación anatómica puede
cas para 2010. Las áreas evaluadas incluyen infecciones en el sitio dificultar la identificación de la tráquea, lo que a veces causa que
quirúrgico, además de complicaciones cardíacas, respiratorias y en lugar de ésta se intube el esófago. Además de estos peligros son
tromboembólicas venosas (SCIP, 2005). posibles la asfixia causada por cuerpos extraños en la boca, espas‑
mo de las cuerdas vocales, relajación de la lengua o aspiración de
vómito, saliva o sangre. El daño cerebral por hipoxia se produce
NÁUSEA Y VÓMITO
en minutos, por lo tanto, la vigilancia del estado de oxigenación
La náusea y el vómito, o la regurgitación, pueden afectar al pa‑ es una función principal del anestesiólogo o anestesista y de la en
ciente durante el periodo transoperatorio. Si el paciente presenta fermera circulante. Se debe revisar con frecuencia la perfusión
arcadas, hay que girarlo de costado, bajar la cabecera de la cama periférica; en cambio, hay que vigilar los valores de la oximetría
y colocar un recipiente para recoger el vómito. Se usa aspiración del pulso de manera continua.
para eliminar la saliva y el contenido gástrico vomitado. Los nuevos
anestésicos disminuyeron la incidencia de estos signos, pero no
HIPOTERMIA
hay una estrategia única para prevenirlos. Lo mejor es aplicar una
estrategia interdisciplinaria que incluya al cirujano, anestesiólogo Es probable que la temperatura del paciente disminuya durante
o anestesista y la enfermera (Fetzer, 2008). la anestesia. El metabolismo de la glucosa se reduce y como
En algunos casos, el anestesiólogo o anestesista administra resultado puede haber acidosis metabólica. Esta situación se
antieméticos antes o durante la operación para contrarrestar la conoce como hipotermia y ocurre cuando la temperatura cor‑
posible aspiración. Si el paciente aspira el material vomitado, se poral central es menor a la normal (36,6 °C o menos). La hipo‑
desencadena un ataque parecido al asma, con espasmos bronquia‑ termia inadvertida puede ser resultado de la baja temperatura
les intensos y sibilancias. Luego pueden desarrollarse neumonitis en el quirófano, la infusión de líquidos IV, inhalación de gases
y edema pulmonar, lo que causa hipoxia extrema. Cada vez se fríos, heridas o cavidades corporales abiertas, disminución de
presta más atención a la regurgitación asintomática de contenido la actividad muscular, edad avanzada o los fármacos usados
gástrico (sin relación con el tiempo de ayuno preoperatorio), que (p. ej., vasodilatadores, fenotiacinas o anestésicos generales).
es más frecuente de lo que se reconocía. El volumen y la acidez del La hipotermia puede deprimir la actividad neuronal y reducir
aspirado determinan la magnitud del daño pulmonar. Se puede los requerimientos celulares de oxígeno por debajo de los ni‑
administrar ácido cítrico y citrato de sodio, un antiácido claro veles mínimos necesarios para mantener la viabilidad celular.
sin partículas para aumentar el pH del líquido gástrico, o un an‑ Por lo tanto, se usa para proteger la función durante algunos
tagonista del receptor 2 de la histamina (H 2), como cimetidina, procedimientos quirúrgicos (p. ej., endarterectomía carotídea
ranitidina o famotidina, para disminuir la producción de ácido o circulación extracorpórea) (Barash, et al., 2006).
gástrico (Rothrock, 2007). Es necesario evitar la hipotermia no intencional. Si se produce,
debe reducirse o revertirse. Si la hipotermia es intencional, el
objetivo es el regreso seguro a la temperatura corporal normal. La
ANAFILAXIA
temperatura ambiental en el quirófano puede ajustarse de manera
Siempre que el paciente entre en contacto con una sustancia ajena transitoria a 25 o 26,6 °C. Las soluciones IV y para irrigación
existe la posibilidad de una reacción anafiláctica. Como los medi‑ se entibian a 37 °C. Las telas y batas mojadas se deben retirar
camentos son la causa más frecuente de anafilaxia, las enfermeras pronto y reponerse con materiales secos, ya que los húmedos
transoperatorias deben estar conscientes del tipo y método de favorecen la pérdida de calor corporal. Cualesquiera sean los
anestesia que se aplica, así como de los fármacos específicos. Una métodos para calentar al paciente, el aumento de la temperatura

debe ser gradual, nunca rápido. Es necesario mantener la vigi‑ de ventilación y dantroleno sódico, y si el anestesiólogo tiene expe‑
lancia minuciosa de la temperatura corporal, el gasto urinario, riencia en el tratamiento de la HM, la operación puede continuar
ECG, presión sanguínea y concentraciones de gases sanguíneos con un agente anestésico distinto (Barash, et al., 2006). Aunque la
arteriales y de electrólitos séricos. hipertermia maligna casi siempre se manifiesta 10 a 20 min después
de la inducción anestésica, también puede ocurrir en las primeras
HIPERTERMIA MALIGNA 24 h después de la operación.
La hipertermia maligna (HM) es un trastorno muscular raro indu
cido por los fármacos anestésicos (Rothrock, 2007). Puede pro‑ Cuidados de enfermería
ducirse por miopatías, estrés emocional, golpe de calor, síndrome Aunque la hipertermia maligna es infrecuente, la enfermera
neuroléptico maligno, ejercicio extenuante y traumatismo. Ocurre debe identificar a los pacientes con riesgo, reconocer los signos
en uno de cada 50 000 a 100 000 adultos. La mortalidad publicada y síntomas, mantener disponibles los medicamentos y equipo
por HM llega hasta 70 %, pero con la detección y tratamiento apropiados y conocer el protocolo. Esta preparación puede salvar
rápidos se reduce hasta 10 % (Hommertzheim y Steinke, 2006). la vida del paciente.
Las personas susceptibles son aquellas con músculos volumino‑
sos, antecedentes de calambres musculares o debilidad muscular,
aumento inexplicable de la temperatura y muerte inexplicable de
un familiar durante una intervención quirúrgica acompañada de P roce s o de e n fer m er í a
respuesta febril (Litman y Rosenberg, 2005).
El paciente durante la operación
Fisiopatología La enfermera transoperatoria se enfoca en los diagnósticos de
enfermería, intervenciones y resultados que experimentan los
Los fármacos potentes, como los anestésicos inhalados (halota‑
pacientes quirúrgicos y sus familiares. Otras prioridades son
no, enflurano) y los relajantes musculares (succinilcolina), pueden
los problemas de colaboración y los objetivos esperados.
desencadenar síntomas de hipertermia maligna durante la anestesia
(Rothrock, 2007). El estrés y algunos medicamentos, como los Valoración
simpaticomiméticos (adrenalina), teofilina, aminofilina, anticoli‑
La valoración de enfermería del paciente transoperatorio implica
nérgicos (atropina) y glucósidos cardíacos (digital), pueden inducir
obtener datos de él y su expediente médico, para identificar factores
o intensificar esa reacción.
que puedan influir en la atención. La enfermera transoperatoria
La fisiopatología de la HM se relaciona con un trastorno hi‑
utiliza la valoración de enfermería preoperatoria que se documenta
permetabólico que implica mecanismos alterados en la función
en el expediente del paciente, la cual incluye valoración del estado
del calcio de las células musculares esqueléticas. Esta alteración
fisiológico (p. ej., nivel de salud‑enfermedad, nivel de conciencia),
en el calcio causa síntomas de hipermetabolismo, lo que a su vez
estado fisiológico (p. ej., nivel de ansiedad, problemas de comu‑
aumenta la contracción muscular (rigidez) y causa hipertermia,
nicación verbal, mecanismos para enfrentar la situación), estado
con daño subsiguiente del sistema nervioso central.
físico (p. ej., sitio quirúrgico, condiciones de la piel, efectividad de
la preparación, movilidad de las articulaciones) y preocupaciones
Manifestaciones clínicas éticas (cuadro 19‑2).
Los síntomas iniciales de la HM se relacionan con la actividad
cardiovascular y musculoesquelética. A menudo la taquicardia (fre‑ Diagnóstico
cuencia cardíaca > 150 latidos / min) es el signo más temprano. La Diagnósticos de enfermería
estimulación nerviosa simpática también causa arritmia ventricular,
Según los datos de la valoración, los siguientes son algunos de los
hipotensión, descenso del gasto cardíaco, oliguria y más tarde paro
principales diagnósticos de enfermería:
cardíaco. Debido al transporte anormal de calcio hay rigidez y mo‑
• Ansiedad relacionada con preocupaciones sobre la operación
vimientos similares a los del tétanos, a menudo en la mandíbula. La
o el ambiente.
rigidez muscular generalizada es uno de los signos más tempranos.
• Riesgo de respuesta alérgica al látex por posible exposición a
El incremento de la temperatura en realidad es un signo tardío que
éste en el ambiente quirúrgico.
se desarrolla con rapidez; la temperatura corporal puede aumentar
• Riesgo de lesión por la posición perioperatoria derivada de la
1 a 2 °C cada 5 min y la temperatura central puede ser mayor de
postura en el quirófano.
42 °C (Hommertzheim y Steinke, 2006; Rothrock, 2007).
• Riesgo de lesión relacionado con la anestesia y el procedi‑
miento quirúrgico.
Tratamiento médico • Percepción sensorial alterada (global) por la anestesia general
Es obligatorio identificar los síntomas temprano y suspender la o la sedación.
anestesia pronto. Los objetivos del tratamiento son disminuir el
metabolismo, revertir la acidosis metabólica y respiratoria, corregir Problemas de colaboración / complicaciones potenciales
arritmias, disminuir la temperatura corporal, suministrar oxígeno Según los datos de la valoración, las complicaciones potenciales
y nutrición a los tejidos y corregir el desequilibrio electrolítico. La incluyen las siguientes.
Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) • Náusea y vómito.
publica un protocolo terapéutico específico para hipertermia ma‑ • Anafilaxia.
ligna que debe colocarse en el quirófano y mantenerse disponible • Hipoxia.
en un carrito. • Hipotermia no intencional.
Deben posponerse la anestesia y la intervención quirúrgica. Sin • Hipertermia maligna.
embargo, si se cuenta con vigilancia del CO 2 al final del volumen • Infección.

CUADRO
responsabilizarse de la identificación del contenido de látex en
19 ‑2 Ética y temas relacionados los artículos que usan los pacientes y el personal de salud. (Los
cap. 18 y 53 describen la valoración de la alergia al látex.)
¿Reanimar o no?
Situación Alerta de enfermería
El centro de atención ambulatoria en el que ejerce desarrolló Es responsabilidad de todas las enfermeras, y en especial
una política, autorizada por el personal médico, que permite de las que tienen tareas perianestésicas y perioperatorias,
a los pacientes establecer una orden de «no reanimar» du estar conscientes de las alergias al látex, las precauciones
rante un procedimiento quirúrgico. Esta política sigue los
necesarias y cuáles son los productos libres de látex. El perso‑
lineamientos de la American Society of Anesthesiologists
para «no reanimar» en el quirófano. Usted prepara a un pa
nal del hospital también está en riesgo de desarrollar alergia
ciente para cirugía y el anestesiólogo que administrará el al látex por la exposición repetida a los productos con ese
anestésico escribe una orden para rescindir la indicación de componente.
«no reanimar» durante la operación. El médico se rehúsa a
hablar con el paciente acerca de la orden de «no reanimar» Prevención de la lesión por postura transoperatoria
Problema
La posición del paciente en la mesa de operaciones depende del
El paciente cree que se respetarán sus deseos en cuanto a procedimiento quirúrgico y de las condiciones físicas del paciente
la reanimación en caso de paro cardíaco y el médico afirma (fig. 19‑5). Puesto que muchas posturas son extrañas, existe la
no poder administrar la anestesia si persiste la orden de posibilidad de incomodidad transitoria o lesión permanente. La
«no reanimar»
hiperextensión de las articulaciones, la compresión de arterias o
Discusión la compresión de nervios y prominencias óseas casi siempre causa
• ¿Cuáles son los derechos del paciente con respecto a las incomodidad porque la posición debe mantenerse por mucho
instrucciones anticipadas? tiempo (Rothrock, 2007). Los factores a considerar incluyen los
• ¿Qué puede hacer usted para abogar por el paciente? siguientes:
• ¿Debe comunicarse con el comité de ética del hospital? • El paciente debe estar en la posición más cómoda posible, ya
• ¿Cómo se comunica con el comité de ética? sea que se encuentre consciente o inconsciente.
• El campo quirúrgico debe exponerse en forma adecuada.
• Una posición extraña, la presión indebida sobre una parte
Planeación y objetivos del cuerpo o el uso de estribos o tracción no deben obstruir
el suministro vascular.
Los principales objetivos de la atención durante la operación in‑
• No debe impedirse la respiración por la presión de brazos
cluyen alivio de la ansiedad, ausencia de lesiones por exposición,
sobre el tórax o por la constricción del cuello o el tórax por
ausencia de lesión, mantenimiento de la dignidad del paciente y
la bata.
ausencia de complicaciones.
• Los nervios deben protegerse de la presión indebida. La
Intervenciones de enfermería posición inadecuada de brazos, manos, piernas o pies puede
causar lesión grave o parálisis. Las abrazaderas de los hom‑
Alivio de la ansiedad bros deben estar bien acojinadas para prevenir la lesión ner‑
El ambiente del quirófano puede parecer frío, desnudo y atemori‑ viosa irreparable, sobre todo si es necesaria la posición de
zante para el paciente, quien podría sentirse aislado y aprehensivo. Trendelenburg.
La presentación personal, dirigirse al paciente por su nombre en • Deben observarse las precauciones para la seguridad del pa‑
forma cálida y frecuente, verificar los detalles, dar explicaciones, ciente, sobre todo en el caso de personas delgadas, ancianas
alentar al paciente y responder a sus preguntas son actos que brin‑ y obesas y las que tienen alguna deformidad física.
dan una sensación de profesionalismo y amistad que puede ayudar • Es posible que en caso de excitación el paciente necesite res‑
al paciente a sentirse seguro y confiado. Cuando se explica lo que el tricción del movimiento antes de la inducción anestésica.
paciente puede esperar de la operación, la enfermera aplica habilida‑ La posición usual para una operación quirúrgica, llamada de‑
des básicas de comunicación, como el contacto físico y visual, para cúbito dorsal, es plana sobre la espalda. Ambos brazos se colocan
aliviar la ansiedad. La atención a la comodidad física (cobertores a los lados sobre la mesa, uno con la palma hacia abajo y el otro
tibios, acojinamiento y cambios de posición) ayuda al paciente a colocado con cuidado sobre una tabla para brazo a fin de facilitar
sentirse más cómodo. Cuando se informa al paciente quién más la infusión IV de líquidos, sangre y medicamentos. Esta posición
estará presente en el quirófano y cuánto durará el procedimiento, se usa para la mayoría de las operaciones abdominales, excepto la
entre otros detalles, se le ayuda a prepararse para la experiencia y intervención vesicular o pélvica (fig. 19‑5A).
a obtener una sensación de control. La posición de Trendelenburg casi siempre se usa para pro‑
cedimientos en la parte inferior del abdomen y la pelvis, a fin de
Disminución de la exposición al látex obtener una exposición adecuada mediante el desplazamiento de los
Si el paciente tiene alergia al látex, debe identificarse pronto y comu‑ intestinos hacia la parte superior del abdomen. En esta posición se
nicarse a todo el personal. La AORN (2007) recomendó estándares descienden la cabeza y el cuerpo. El paciente se mantiene en posi‑
de atención para pacientes con alergia al látex. En la actualidad ción mediante abrazaderas acojinadas para los hombros (fig. 19‑5B).
hay pocos objetos de látex en el quirófano, pero como todavía se La posición de litotomía se emplea para casi todos los procedi‑
utilizan en algunos casos, deben observarse las precauciones para mientos quirúrgicos perineales, rectales y vaginales (fig. 19‑5C). El
alergia durante todo el periodo perioperatorio. Por seguridad, los paciente se coloca de espalda con las piernas y muslos flexionados.
fabricantes y administradores de materiales hospitalarios deben La posición se mantiene al colocar los pies en estribos.

A. Paciente en posición sobre la mesa

de operaciones para una laparotomía.
Nótese la banda de sostén por arriba
de las rodillas.
B. Paciente en posición de Trendelenburg sobre la

mesa de operaciones. Nótense las abrazaderas
acojinadas para los hombros. Asegurar que
la abrazadera no presione el plexo braquial.
C. Paciente en posición
de litotomía. Nótese
que las caderas
sobresalen del borde
de la mesa.
D. El paciente de cirugía renal se acuesta sobre

el lado no afectado. La mesa se separa para D
formar un espacio entre las costillas inferiores
y la pelvis. La pierna en posición superior
se extiende; la que está en posición inferior se
flexiona en las articulaciones de la rodilla y la
cadera; se coloca una almohada entre
las piernas.
Figura 19‑5 Posiciones en la mesa de operaciones. Las leyendas señalan los aspectos de seguridad y comodidad. Todos los pacientes
quirúrgicos usan gorros para cubrir el pelo por completo.
La posición de Sims o lateral se usa para cirugía renal. El pa‑ confirmar que estén completas, mantenimiento de la asepsia
ciente se coloca del lado no quirúrgico con una almohada de aire quirúrgica y conservación del ambiente óptimo. Una función
de 12,5 a 15 cm de espesor bajo el costado, o en una mesa equipada importante de la enfermera transoperatoria es verificar que toda
con elevador renal o de espalda (fig. 19‑5D). la documentación esté completa. Se usa una lista de verificación
quirúrgica antes de inducir la anestesia, antes de realizar la in‑
Protección del paciente contra lesiones cisión cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano
Existen diversas actividades que atienden los distintos problemas (fig. 19‑1). Es importante revisar el expediente para confirmar
de seguridad que surgen en el quirófano. La enfermera protege lo siguiente:
al paciente de lesiones al proporcionarle un ambiente seguro. • Consentimiento informado quirúrgico correcto, con la firma
Algunas responsabilidades cruciales del personal de enfermería del paciente.
son la verificación de la información, revisión de las notas para • Registros completos del interrogatorio y la exploración física.

• Resultados de estudios diagnósticos. Vigilancia y mantenimiento

• Alergias (incluida al látex). de las complicaciones potenciales
Además de revisar que todos los datos del paciente estén com‑
Es responsabilidad del cirujano y el anestesiólogo o anestesista vi‑
pletos, la enfermera perioperatoria obtiene el equipo necesario es‑
gilar y tratar las complicaciones. Sin embargo, las enfermeras tran‑
pecífico para el procedimiento. Valora la necesidad de fármacos no
soperatorias también tienen un papel importante en este proceso.
habituales, componentes sanguíneos, instrumentos y otro equipo y
Algunas funciones cruciales de la enfermera incluyen mantenerse
suministros, y confirma que esté lista la sala y que los suministros
alerta e informar sobre cambios en los signos vitales, arritmias
físicos y los estuches de instrumentos, suturas y vendajes estén
cardíacas, síntomas de náusea y vómito, anafilaxia, hipoxia, hi‑
completos. Identifica cualquier aspecto del ambiente quirúrgico
potermia e hipertermia maligna (complicaciones descritas antes),
que pudiera tener un efecto negativo en el paciente. Esto incluye
además de ayudar a su tratamiento. El mantenimiento de la asepsia
las características físicas, como temperatura y humedad de la sala;
y la prevención de infecciones son responsabilidades de todos los
peligros eléctricos; contaminantes potenciales (polvo, sangre y se‑
miembros del equipo quirúrgico (Phillips, 2007; Rothrock, 2007).
creciones en el piso o superficies, pelo descubierto, atuendo del
Las medidas para disminuir las infecciones en el sitio quirúrgico
personal no estéril, uso de joyería entre el personal, uñas postizas
incluyen la preparación adecuada de la piel y la administración
o astilladas) y tráfico innecesario. La enfermera circulante también
de antibióticos. Para eliminar el pelo del sitio quirúrgico se reco‑
dispone y mantiene el equipo de aspiración en condiciones funcio‑
mienda usar una máquina para cortar, no afeitarlo (Celik y Kara,
nales, ajusta el equipo de vigilancia invasiva, ayuda a establecer el
2007; SCIP, 2005).
acceso vascular y los dispositivos de vigilancia (catéteres arterial,
de Swan‑Ganz, de presión venosa central, IV) e inicia las medidas Evaluación
apropiadas de confort para el paciente.
La prevención de lesiones físicas incluye la instalación de Resultados esperados en el paciente
bandas de seguridad y barandales laterales, además de atención Los resultados que se espera en el paciente incluyen lo siguiente:
permanente al paciente sedado. La transferencia del paciente de la 1. Nivel bajo de ansiedad mientras está despierto durante la
camilla a la mesa de operaciones requiere prácticas seguras de tras‑ fase transoperatoria de atención.
lado. Otras medidas de seguridad incluyen colocación adecuada 2. Ausencia de síntomas de alergia al látex.
de una placa de tierra bajo el paciente para prevenir quemaduras y 3. No presenta lesiones por posición perioperatoria.
choques eléctricos, eliminación del exceso de solución antiséptica 4. No experimenta amenazas a la seguridad.
de la piel del paciente, y vestido pronto y completo de las áreas 5. Conserva su dignidad durante toda la experiencia en el
expuestas después de crear el campo estéril, para disminuir el quirófano.
riesgo de hipotermia. 6. Ausencia de complicaciones (p. ej., náusea y vómito, ana‑
Las medidas de enfermería para prevenir las lesiones por pérdida filaxia, hipoxia, hipotermia, hipertermia maligna o trom‑
sanguínea excesiva incluyen conservación de la sangre, mediante bosis venosa profunda); tratamiento exitoso de los efectos
el uso de equipo como el ahorrador de células (dispositivo para adversos de la operación y la anestesia si los hubiera.
recircular las propias células sanguíneas del paciente), y adminis‑
tración de productos sanguíneos (Phillips, 2007). Pocos pacientes
que se someten a procedimientos electivos requieren transfusión
sanguínea, pero a veces los que se someten a operaciones de alto
riesgo (como la operación ortopédica o cardíaca) requieren una Ejercicios de pensamiento crítico
transfusión transoperatoria. La enfermera circulante anticipa esta
necesidad, revisa que se hayan hecho pruebas cruzadas de sangre 1 Un paciente de 80 años de edad con enfermedad de Par‑
y que esté en reserva, y se prepara para administrarla. kinson y disminución auditiva se programa para una operación.
Identifique los factores que pueden afectar al paciente quirúrgico
Función como defensor del paciente geriátrico durante el periodo transoperatorio. Desarrolle un plan
El paciente que se somete a anestesia general o sedación modera‑ de atención transoperatoria.
da experimenta una alteración o pérdida sensorial y perceptual
2 Un paciente con antecedente conocido de alergia
transitoria, y tiene mayor necesidad de protección y defensa. La
al látex va a someterse a una intervención quirúrgica. ¿Qué
defensa del paciente en el quirófano implica el mantenimiento de
recursos usaría para identificar los lineamientos vigentes para
su confort físico y emocional, privacidad, derechos y dignidad.
evitar la exposición al látex? ¿Cuál es el protocolo actual acep‑
Los pacientes, conscientes o inconscientes, no deben exponerse a
tado en caso de alergia al látex? Identificar los criterios usados
ruido excesivo, conversaciones inadecuadas o, sobre todo, comen‑
para evaluar la evidencia.
tarios despectivos. Las bromas en el quirófano no deben incluir
comentarios sobre la apariencia física del paciente, su empleo, 3 Un paciente presenta una temperatura no intencional de
antecedentes personales, etc. Hay informes publicados en los 36 °C a la mitad de la operación. Describa las acciones a tomar y
que pacientes que parecían encontrarse bajo anestesia profun‑ los parámetros que deben vigilarse. ¿En qué diferirían las accio‑
da recordaron la experiencia quirúrgica completa, incluidos los nes si el paciente estuviera al final del procedimiento quirúrgico?
comentarios despectivos del personal del quirófano. Como su
defensora, la enfermera nunca participa en tales conversaciones 4 Un paciente se programa para cirugía espinal. De‑
y en cambio las desalienta. Otras actividades de defensa incluyen sarrolle un plan de atención que reduzca el riesgo de infección.
reducir los aspectos clínicos y deshumanizantes que implica ser ¿Cuál es el protocolo aceptado para las prácticas de control
un paciente quirúrgico y asegurar que se le trate como persona, de infecciones? Identifique los criterios usados para evaluar la
con respeto a sus valores culturales y espirituales, privacidad física evidencia que respalda estas prácticas.
y derecho a la confidencialidad.

Gordin, F. M., Schultz, M. E. Huber, R., et al. (2007). A cluster of hemodialy‑

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Capítulo 20 Atención de enfermería
posoperatoria

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Cicatrización de primera intención: proceso de cicatriza
ción en el que los márgenes de la herida se aproximan por
1 Describir las responsabilidades de la enfermera de la uni
técnicas quirúrgicas y se restaura la continuidad tegumen
dad de cuidados posanestésicos para prevenir complica
taria sin granulación
ciones posoperatorias inmediatas
Cicatrización de segunda intención: mecanismo de cica
2 Comparar la atención posoperatoria del paciente sometido trización en el que los bordes de la herida no se aproximan
a cirugía ambulatoria con la del paciente quirúrgico hospi por medios quirúrgicos y la continuidad tegumentaria se
talizado restaura por el proceso conocido como granulación
3 Identificar los problemas posoperatorios frecuentes y su Cicatrización de tercera intención: proceso de cicatrización
manejo en el que la aproximación quirúrgica de los bordes de la
herida se retrasa y la continuidad tegumentaria se restaura
4 Describir las consideraciones gerontológicas relacionadas mediante la aposición de áreas de granulación
con la atención posoperatoria
Dehiscencia: separación parcial o completa de los bordes
5 Describir las variables que afectan la cicatrización de he de una herida
ridas Evisceración: protrusión de órganos a través de la incisión
6 Demostrar las técnicas de vendaje posoperatorio quirúrgica
UCPA (Unidad de cuidados posanestésicos) fase I: área
7 Identificar los parámetros de valoración apropiados para la
designada para la atención inmediata posterior a la ope
detección temprana de las complicaciones posoperatorias
ración de pacientes quirúrgicos cuya condición amerita
vigilancia estrecha
UCPA fase II: área designada para la atención de pacientes
quirúrgicos que se trasladaron de la UCPA fase I porque
su condición ya no requiere la vigilancia estrecha que se
brinda en ésta
UCPA fase III: instalación en donde el paciente es atendido
durante el periodo posoperatorio mediato a fin de prepa
rarlo para su egreso de la institución
Unidad de cuidados posanestésicos (UCPA): área en
donde se vigilan los pacientes durante el periodo poso
peratorio mientras se recuperan de la anestesia; antes
se llamaba sala de recuperación o sala de recuperación
posanestésica
461

El periodo posoperatorio se extiende desde el momento que el

paciente sale del quirófano hasta la última visita de seguimien‑ Cuadro 20‑1 • Reporte del especialista en anestesia
to con el cirujano. Puede ser tan corto como 1 a 2 días, y tan a la enfermera y reporte de una enfermera a otra:
largo como varios meses. Durante el periodo posoperatorio, la información que debe transmitirse
atención de enfermería se enfoca en el restablecimiento del equi‑
librio fisiológico del paciente, alivio del dolor, prevención de • Nombre del paciente, género, edad
complicaciones y enseñanza al paciente para su cuidado personal. • Procedimiento quirúrgico
La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudan al • Opciones anestésicas (fármacos y fármacos de reversión
paciente a recuperar la función óptima de la manera más rápida, usados)
segura y cómoda posible. La atención continua en la comunidad • Pérdida de sangre / líquido calculada
mediante las visitas domiciliarias, visitas a la clínica, visitas al • Restitución de líquidos / sangre
consultorio o seguimiento telefónico facilita la recuperación sin • Signos vitales – problemas significativos
complicaciones. • Complicaciones encontradas (anestésicas o quirúrgicas)
• Diagnóstico médico preoperatorio (p. ej., diabetes,
hipertensión, alergias)
• Consideraciones para el periodo posoperatorio inmediato
Atención del paciente en la unidad
(control del dolor, reversión, ajustes del ventilador)
de cuidados posanestésicos
• Barrera de lenguaje
La unidad de cuidados posanestésicos (UCPA), también lla‑ • Localización de la familia del paciente
mada sala de recuperación o sala de recuperación posanesté‑
Lo ideal es que el especialista en anestesia no deje al paciente hasta que
sica, está adyacente al quirófano. Los pacientes que aún están la enfermera esté satisfecha con las condiciones de la vía respiratoria
bajo anestesia o se recuperan de ésta se sitúan en esta unidad del paciente y su condición inmediata.
para permitir el acceso fácil de enfermeras experimentadas y
especializadas, anestesiólogos o anestesistas, cirujanos, así como
vigilancia y apoyo hemodinámico y pulmonar, equipo especial
y medicamentos. la bata sucia y se cambia por una seca. El paciente se cubre
con cobertores ligeros y tibios. Se elevan los barandales para
Fases de la atención posanestésica evitar caídas.
La enfermera que recibe al paciente en la UCPA revisa la
En algunos hospitales y en los centros de cirugía ambulatoria, la
información esencial con el anestesiólogo o anestesista (cua‑
atención posanestésica se divide en tres fases (Phillips, 2007). En
dro 20‑1) y la enfermera circulante. Se conecta el equipo de
la UCPA fase I, que se usa durante la fase de recuperación inme‑
vigilancia, se aplica oxígeno y se realiza una valoración fisiológica
diata, se brinda atención de enfermería intensiva. En la UCPA
inmediata.
fase II el paciente se prepara para el cuidado personal, su atención
en el hospital o en una institución de cuidados prolongados. En
la UCPA fase III se prepara al paciente para su salida. En muchas Atención de enfermería en la UCPA
unidades de fase III es usual que haya sillones reclinables en lu‑ Los objetivos de la atención de enfermería al paciente en la UCPA
gar de camillas o camas; también se conocen como unidades de son brindar cuidados hasta que la persona se recupere de la anestesia
atención descendente, sentada o progresiva. Los pacientes pueden (p. ej., hasta la recuperación de las funciones motoras y sensitivas),
permanecer en la UCPA de 4 a 6 h, según el tipo de operación y los esté orientado, tenga signos vitales estables y no haya evidencia de
trastornos preexistentes. En las instituciones sin unidades separadas hemorragia u otras complicaciones.
de fase I, II y III, el paciente permanece en la UCPA y puede salir
a casa directamente de ahí. Valoración del paciente
Las bases de la atención de enfermería en la UCPA son las
Ingreso del paciente a la UCPA valoraciones expertas y frecuentes de la vía respiratoria, fun‑
El traslado del paciente del quirófano a la UCPA es responsabi‑ ción respiratoria, función cardiovascular, color de piel, nivel
lidad del anestesiólogo o anestesista. Durante este transporte, el de conciencia y capacidad para seguir órdenes. La enfermera
especialista en anestesia permanece a la cabecera de la camilla realiza y documenta una valoración inicial, luego revisa el sitio
(para mantener la vía respiratoria) y el miembro del equipo qui‑ quirúrgico en busca de hemorragia y se asegura de que todas las
rúrgico permanece en el otro extremo. El traslado del paciente sondas de drenaje y las líneas de vigilancia estén conectadas y
implica consideración especial al sitio de incisión, a los posibles funcionales; también evalúa cualquier líquido intravenoso (IV)
cambios vasculares y exposición. Siempre que se mueva al pa‑ o medicamento en infusión, verifica la dosis y la velocidad de
ciente, se toma en consideración la incisión quirúrgica; muchas administración.
heridas se cierran con una tensión considerable y se hacen los Después de la valoración inicial, se vigilan los signos vitales y
esfuerzos necesarios para prevenir una tensión adicional sobre el estado físico general cada 15 min y se documentan los resulta‑
la incisión. El paciente se coloca de tal manera que no quede dos (Barash, Cullen y Stoelting, 2006). La enfermera debe saber
acostado sobre drenajes o sondas, que puedan obstruirse. Puede si hay información pertinente en los antecedentes del paciente
haber hipotensión ortostática cuando el paciente se mueve con que pudieran ser significativa (p. ej., el paciente es sordo o tiene
demasiada rapidez de una posición a otra (p. ej., de la posición hipoacusia, tiene antecedente de convulsiones o de diabetes, o
de litotomía a una posición horizontal, o de la posición lateral a es alérgico a ciertos fármacos o al látex). La administración de
la supina); por ello, el movimiento debe ser lento y cuidadoso. los analgésicos posoperatorios requeridos tiene prioridad elevada
En cuanto el paciente se coloque en la camilla o cama, se retira (Barash, et al., 2006).

Capítulo 20 Atención de enfermería posoperatoria 463
Laringe
Lengua Laringe Tráquea Faringe Epiglotis
Tráquea
Nasofaringe Esófago Hipofaringe Esófago
Orofaringe
A obstruida B C
Figura 20‑1 A, se produce una obstrucción hipofaríngea cuando la flexión del cuello permite que el mentón caiga sobre el pecho;
la obstrucción casi siempre ocurre cuando la cabeza está en posición media. B, la inclinación de la cabeza hacia atrás para esti‑
rar las estructuras anteriores del cuello eleva la base de la lengua y la aleja de la pared faríngea posterior. La dirección de las flechas
indic a la presión de las manos. C, es necesaria la abertura de la boca para corregir una obstrucción tipo válvula de la cavidad nasal
durante la espiración, que ocurre en casi 30 % de los pacientes inconscientes. Abrir la boca (separar labios y dientes) y mover la mandí
bula hacia el frente para que los dientes inferiores queden frente a los superiores. Para recuperar la inclinación posterior del cuello,
levantar con ambas manos situadas en las ramas ascendentes de la mandíbula.
Alerta de enfermería Alerta de enfermería

Una presión sistólica menor de 90 mm Hg casi siem‑ El tratamiento de la obstrucción hipofaríngea incluye in‑
pre se considera de reporte inmediato. Sin embargo, se uti‑ clinación de la cabeza hacia atrás y empuje anterior del ángulo
liza la presión sanguínea preoperatoria o basal para hacer mandibular, como para empujar los dientes inferiores frente
comparaciones posoperatorias informadas. También debe a los superiores (fig. 20‑1B, C). Esta maniobra desplaza la
informarse si la presión sanguínea estable previa muestra lengua hacia delante y abre la vía respiratoria.
una tendencia descendente de 5 mm Hg en las lecturas de
cada 15 min. El anestesiólogo o anestesista puede dejar una cánula dura de
hule o plástico en la boca del paciente para mantener permeable la
Mantenimiento de la vía vía respiratoria (fig. 20‑2). Este dispositivo no debe retirarse hasta
respiratoria permeable
El objetivo principal en el periodo posoperatorio inmediato es Cánula Tráquea
mantener la ventilación y así prevenir la hipoxemia (concentración
Epiglotis Esófago
baja de oxígeno en la sangre) y la hipercapnia (concentración exce‑
siva de dióxido de carbono en la sangre). Ambas pueden ocurrir si Lengua
la vía respiratoria se obstruye y la ventilación se reduce (hipoven
tilación). Aparte de verificar las indicaciones del médico referentes
al oxígeno complementario y de administrarlo, la enfermera valora
la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la saturación de
oxígeno y los ruidos respiratorios.
Los pacientes que estuvieron bajo anestesia prolongada casi
siempre están inconscientes, con todos los músculos relajados.
Esta relajación incluye los músculos faríngeos. Cuando el paciente
está acostado sobre la espalda, la mandíbula y la lengua caen hacia
atrás y se obstruye la vía respiratoria (fig. 20‑1A). Esto se conoce
como obstrucción hipofaríngea.
Los signos de oclusión incluyen atragantamiento; respiracio‑ Figura 20‑2 Uso de una cánula para mantener la vía respiratoria
nes ruidosas e irregulares; descenso en la saturación de oxígeno, abierta después de la anestesia. La cánula pasa sobre la base de
y en unos minutos, coloración azul oscura (cianosis) de la piel. la lengua y permite el paso del aire hacia la faringe en la región
Como el movimiento del tórax y el diafragma no siempre indica epiglótica. Los pacientes a menudo salen del quirófano con una
cánula, la cual debe permanecer en su sitio hasta que la persona se
que el paciente esté respirando, es necesario que la enfermera recupere lo suficiente para respirar de manera normal. Conforme
coloque la palma cerca de la nariz y boca del paciente para per‑ el paciente recupera la conciencia, la cánula casi siempre causa
cibir el aliento espirado. irritación y debe retirarse.

que haya signos, como arcadas, que indiquen que se recuperó la administración de líquidos no revierte el choque hipovolémico,
acción refleja. Otra posibilidad es que el paciente llegue a la UCPA pueden prescribirse varios fármacos cardíacos, vasodilatadores
con la cánula endotraqueal instalada y requiera continuación de y corticoesteroides para mejorar la función cardíaca y reducir la
la ventilación mecánica. La enfermera ayuda a iniciar el uso del resistencia vascular periférica.
ventilador, así como en los procesos de separación gradual y ex‑ La cama de la UCPA permite el acceso fácil al paciente, es
tubación. Algunos pacientes, en especial los que se sometieron a fácil de mover y puede cambiarse de posición para facilitar la
procedimientos quirúrgicos extensos o prolongados, se trasladan aplicación de medidas que contrarresten el choque; tiene caracte‑
en forma directa del quirófano a la unidad de cuidados intensivos rísticas que facilitan la atención, como postes para soluciones IV,
(UCI), o de la UCPA a la UCI mientras todavía están intubados barandales y frenos en las ruedas. El paciente se coloca en posición
y con ventilación mecánica. En la mayoría de las instituciones, horizontal con las piernas elevadas. Se vigilan la frecuencia res‑
el paciente se despierta y extuba en el quirófano (salvo en casos piratoria, frecuencia del pulso, presión sanguínea, concentración
de traumatismos o de enfermos graves) y llega a la UCPA sin sanguínea de oxígeno, volumen urinario, nivel de conciencia,
apoyo respiratorio. presión venosa central, presión arterial pulmonar, presión capilar
En caso de que los dientes estén apretados, se puede abrir la pulmonar en cuña y gasto cardíaco a fin de obtener información
boca en forma manual, pero con cuidado, con un abatelenguas sobre el estado respiratorio y cardiovascular. Los signos vitales se
acojinado. La cabecera de la cama se eleva 15 a 30°, a menos que vigilan en forma constante hasta que la condición del paciente
esté contraindicado, y se vigila de cerca al paciente para mantener se estabilice.
la vía respiratoria, además de minimizar el riesgo de aspiración. Otros factores contribuyen a la inestabilidad hemodinámica,
En caso de vómito, el paciente se gira de costado para prevenir como la temperatura corporal y el dolor. La enfermera de la UCPA
la aspiración y el vómito se recolecta en el recipiente específico. implementa medidas para corregir estos factores. Mantiene al pa‑
Se aspiran el moco y vómito que obstruyan la faringe o la tráquea ciente tibio (pero evita el calentamiento excesivo para que los vasos
con una punta para aspiración o un catéter nasal que se introduce cutáneos no se dilaten y priven a los órganos vitales de sangre),
en la nasofaringe u orofaringe hasta una distancia de 15 a 20 cm. evita la exposición y mantiene la normotermia (para prevenir la
Es preciso ser cauteloso cuando se aspira la faringe de un paciente vasodilatación). Se implementan medidas para controlar el dolor,
que se sometió a amigdalectomía u otra operación bucal o laríngea como se describe más adelante en este capítulo.
debido al riesgo de hemorragia y molestia.
Hemorragia
Mantenimiento de la estabilidad cardiovascular La hemorragia es una complicación poco frecuente, pero grave,
Para vigilar la estabilidad cardiovascular, la enfermera valora el de la operación que puede causar choque hipovolémico y muerte.
estado mental del paciente; sus signos vitales; ritmo cardíaco; tem‑ Puede ser un fenómeno insidioso o presentarse como emergencia
peratura, color y humedad de la piel, y volumen urinario. Si están en cualquier momento del periodo posoperatorio inmediato y
colocados, se vigilan los catéteres de presión venosa central, presión hasta varios días después del procedimiento (tabla 20‑1). Las
arterial pulmonar y arterial; también se valora la permeabilidad de manifestaciones incluyen hipotensión; pulso rápido y filiforme;
todos los catéteres IV. Las principales complicaciones cardiovas‑ desorientación; inquietud; oliguria, y piel fría y pegajosa. La fase
culares en la UCPA incluyen hipotensión y choque, hemorragia, inicial del choque se manifiesta por una sensación de aprehensión,
hipertensión y arritmias.
Hipotensión y choque
Tabla 20‑1 Clasificaciones de hemorragia
La hipotensión se produce por pérdida sanguínea, hipoventilación,
cambios de posición, estancamiento sanguíneo en las extremidades Clasificación Características definitorias
o efectos colaterales de medicamentos y anestésicos. La causa más Marco temporal
frecuente es la disminución en el volumen circulante por pérdida
de sangre y plasma. Si la cantidad de sangre perdida es mayor de Primaria La hemorragia ocurre durante la operación
500 mL (sobre todo si la pérdida es rápida), casi siempre está in‑ Intermedia La hemorragia ocurre en las primeras horas después
dicado la restitución. de la operación, cuando el aumento de la presión
El choque, una de las complicaciones posoperatorias más gra‑ sanguínea a su nivel normal desprende coágulos inseguros
de vasos no anudados
ves, puede ser consecuencia de la hipovolemia y disminución del
volumen intravascular. El choque se clasifica en hipovolémico, Secundaria La hemorragia ocurre cierto tiempo después de la operación
cardiógeno, neurógeno, anafiláctico y séptico. Los signos típicos si una sutura se desliza porque un vaso sanguíneo
no se anudó en forma segura, se infectó o se erosionó
del choque hipovolémico (el tipo más frecuente) son palidez; piel por un tubo de drenaje
fría y húmeda; respiración rápida; cianosis de labios, encías y len‑
gua; pulso rápido, débil y filiforme; estrechamiento de la presión Tipo de vaso
del pulso; presión sanguínea baja, y orina concentrada. El cap. 15 Capilar La hemorragia se caracteriza por salir con lentitud
presenta el tema detallado del choque. y en general
El choque hipovolémico puede evitarse en gran medida con Venas Sangre oscura que brota con rapidez
la administración oportuna de líquidos IV, sangre, productos
Arterias Sangre de color rojo brillante, en chorros coincidentes
sanguíneos y fármacos para elevar la presión sanguínea. La prin‑ con cada latido cardíaco
cipal intervención para el choque hipovolémico es la restitución
del volumen con la infusión de solución de Ringer con lactato, Visibilidad
solución de cloruro de sodio al 0,9 % o la infusión de compo‑ Evidente La hemorragia es superficial y es visible
nentes sanguíneos (tabla 15‑2 en el cap. 15). Se administra oxí‑ Oculta Hemorragia en una cavidad corporal, no puede verse
geno por cánula nasal, mascarilla o ventilación mecánica. Si la

CUADRO Pe r f i l d e i n v e s t ig aci ó n e n e n f e r m e r í a
2 0 ‑2 Prevención de la náusea y el vómito posoperatorios
Forrester, C. M, Matern, C. E., Kelly, J., et al. (2007). Meclizine numérica de calificación verbal (ENCV) de 0 (sin náusea) a 10
in combination with ondansetron for prevention of postopera (la peor náusea). La medición se hizo antes de la operación en
tive nausea and vomiting in high‑risk patients. AANA Journal, la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) 15 min antes
75(1), 27‑33 de la administración de cualquier fármaco antiemético para
la náusea y cada 15 min después, y al ingresar a la unidad de
Propósito cirugía ambulatoria
La náusea y el vómito posoperatorios (NVPO) son frecuentes en
los pacientes quirúrgicos, sobre todo en quienes tienen riesgos Hallazgos
conocidos vinculados con la anestesia general, género feme No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en
nino, no fumadores y antecedente de cinetosis y NVPO. Este cuanto a características demográficas, tiempo quirúrgico o de
estudio investigó si la NVPO disminuía con la administración anestesia, requerimientos de analgesia ni náusea general en la
preoperatoria de meclicina, un fármaco usado a menudo para UCPA. Los pacientes que recibieron meclicina (n = 39) y tuvie
el mareo (cinetosis), a pacientes de alto riesgo ron náusea refirieron calificaciones más bajas en la ENCV en la
UCPA a los 15 (p = 0,013) y 45 min (p = 0,006), en comparación
Diseño con el grupo placebo (n = 38)
Este fue un estudio aleatorizado controlado, en el que se evalua
ron 77 pacientes, todos los cuales tenían cuatro de cinco facto Implicaciones de enfermería
res de riesgo conocidos para NVPO. Los pacientes que dieron Se requiere más investigación, pero en este pequeño estu
su consentimiento se asignaron al azar al grupo experimental dio, una dosis de 50 mg de meclicina administrada por vía oral
que recibió 50 mg de meclicina por vía oral 15 a 30 min antes 15 a 30 min antes de la operación ayudó a disminuir la gravedad
de la operación, o al grupo con atención usual sin meclicina. y la incidencia de NVPO. Las enfermeras que trabajan en áreas
Todos los pacientes recibieron una dosis profiláctica de ondan perioperatorias deben estar conscientes de que la meclicina es
setrón 4 mg IV 15 a 30 min antes del final del procedimiento un fármaco barato con efecto de acción prolongado y pocos efec
quirúrgico. La gravedad de la NVPO se midió con una escala tos colaterales que podría ser útil en el tratamiento de la NVPO
descenso del gasto cardíaco y resistencia vascular. La respiración Alivio de dolor y ansiedad
se vuelve laboriosa con «hambre de aire»; el paciente siente frío
La enfermera de la UCPA vigila el estado fisiológico del paciente,
(hipotermia) y es probable que experimente tinnitus. Si los sínto‑
controla el dolor y brinda apoyo psicológico en un esfuerzo por
mas de choque no se tratan, el paciente se debilita cada vez más,
aliviar los temores y preocupaciones del sujeto. La enfermera
pero permanece consciente hasta cerca de la muerte (Barash,
revisa el expediente médico para conocer alguna necesidad o
et al., 2006; Rothrock, 2007).
preocupación especial del paciente. En la UCPA, los analgésicos
La transfusión de sangre o productos sanguíneos y la identi‑
opioides se administran sobre todo por vía IV (Rothrock, 2007).
ficación de la causa de la hemorragia son las primeras medidas
Los opioides IV alivian el dolor de inmediato y son de acción
terapéuticas. Siempre deben inspeccionarse el sitio quirúrgico y la
corta, lo que minimiza la posibilidad de interacciones farmaco‑
incisión. Si la hemorragia es evidente, se aplica una apósito de gasa
lógicas o depresión respiratoria prolongada, mientras los anesté‑
estéril y un vendaje compresivo; si es posible, el sitio de la hemorra‑
sicos estén todavía activos en el sistema del paciente. Cuando la
gia se eleva al nivel cardíaco. El paciente se coloca en posición de
condición de la persona lo permita, un familiar cercano puede
choque (con la espalda horizontal; las piernas elevadas en ángulo
visitarlo en la UCPA para disminuir la ansiedad de la familia y
de 20°; rodillas extendidas). Si se sospecha una hemorragia, pero
hacer que el paciente se sienta más seguro.
no puede visualizarse, el paciente puede regresar al quirófano para
exploración del sitio quirúrgico.
Cuando la enfermera sospecha una hemorragia, debe saber si Control de náusea y vómito
hay alguna consideración especial con respecto a la reposición de La náusea y el vómito son problemas frecuentes en la UCPA (cua‑
la sangre perdida. Ciertos pacientes rehúsan la transfusión sanguí‑ dro 20‑2). La enfermera debe intervenir ante el primer aviso de
nea por razones religiosas o culturales y es posible que señalen esa náusea que haga el paciente para controlar el problema en lugar
solicitud en sus instrucciones por adelantado o en su documento de esperar hasta que llegue al vómito.
de voluntades anticipadas.
Hipertensión y arritmias
Ante la más ligera indicación de náusea, el paciente se
La hipertensión es frecuente en el periodo posoperatorio in‑
gira por completo de costado para favorecer el drenaje de la
mediato por la estimulación del sistema nervioso simpático a
boca y prevenir la aspiración del vómito, que puede causar
causa del dolor, hipoxia o distensión vesical. Las arritmias se
producen por desequilibrio electrolítico, alteración de la función asfixia y muerte.
respiratoria, dolor, hipotermia, estrés y anestésicos. Tanto la
hipertensión como las arritmias se tratan mediante la corrección Se cuenta con muchos medicamentos para controlar la náusea
de las causas subyacentes. y vómito posoperatorios (NVPO) sin sedar demasiado al enfermo;

Tabla 20‑2 Ejemplos de fármacos usados para controlar la náusea y el vómito
Clases farmacológicas Nombre Principales indicaciones
Estimulante GI Metoclopramida Alivio sintomático de gastroparesia aguda y recurrente (o sea, sensación de plenitud
después de unos cuantos bocados, distensión, eructos excesivos, náusea)
Fenotiacina, antiemético, Proclorperacina Control de náusea y vómito intensos
Fenotiacina, antiemético, anticinetosis Prometacina Prevención y control de náusea y vómito relacionados con la anestesia y la operación
Anticinetosis Dimenhidrinato Prevención y tratamiento de náusea, vómito o vértigo de la cinetosis
Antiemético Hidroxicina Control de náusea y vómito como adjunto a la analgesia preoperatoria y posoperatoria
para permitir el descenso en la dosis de opioide
Antiemético, anticinetosis Escopolamina Prevención y control de náusea y vómito relacionados con cinetosis y recuperación
de la operación
Antiemético Ondansetrón Prevención de náusea y vómito posoperatorios
a menudo se administran durante la operación y también en la geriátricos requieren vigilancia más frecuente. Hasta 51 % de las
UCPA. La tabla 20‑2 presenta ejemplos de los fármacos prescritos personas de edad avanzada desarrollan confusión aguda por el
a menudo para controlar la NVPO (Fetzer, 2008; Karch, 2008). dolor, analgésicos, hipotensión, fiebre, hipoglucemia, pérdida de
El ondansetrón es un antiemético efectivo con pocos efectos cola‑ líquido, impactación fecal, retención urinaria o anemia (Cofer,
terales y muchas veces es el fármaco de elección. 2005; Litwack, 2006). El riesgo de confusión se reduce con
El riesgo de NVPO varía desde 30 % en la población quirúr‑ la hidratación adecuada, reorientación referente al ambiente,
gica general y aumenta hasta 80 % en presencia de ciertos factores y una nueva valoración de las dosis de sedantes, anestésicos y
de riesgo. Los riesgos incluyen anestesia general, género femenino, analgésicos. La hipoxia puede manifestarse como confusión e
estado de no fumador, antecedente de NVPO y antecedente de inquietud, al igual que la pérdida sanguínea y los desequilibrios
Mareo (cinetosis) (Forrester, Matern, Kelly, et al., 2007). Los electrolíticos. Es preciso descartar todas las demás causas de con‑
riesgos quirúrgicos aumentan con la NVPO por el incremento fusión antes de asumir que se debe a la edad, las circunstancias
en la presión intraabdominal, la posibilidad de aspiración, el au‑ y los medicamentos.
mento en la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea sistémica,
que elevan el riesgo de isquemia miocárdica y arritmias. El dolor Determinación de la disposición
posoperatorio también aumenta (Barash, et al., 2006). Hay pro‑ para la salida de la UCPA
yectos de investigación en proceso que evalúan la combinación Un paciente permanece en la UCPA hasta que se recupere por
más eficaz de fármacos para pacientes con distintos perfiles de completo del anestésico. Los indicadores de la recuperación in‑
riesgo (Board y Board, 2006; Bridges, Nettle, Dugirrala, et al., cluyen presión sanguínea estable, función respiratoria adecuada y
2006; Forrester, et al., 2007). saturación de oxígeno apropiada, según la cifra inicial.
Muchos hospitales usan un sistema de calificación (p. ej.,
Consideraciones gerontológicas calificación de Aldrete) para valorar las condiciones generales del
El paciente geriátrico, como todos los demás, se traslada de la paciente y su disposición para salir de la UCPA. Durante todo
mesa de operaciones a la cama o camilla despacio y con suavidad. el periodo de recuperación se vigilan los signos físicos mediante
Se vigilan los efectos de esta acción en la presión sanguínea y la un sistema de calificación basado en un conjunto de criterios
ventilación. Hay que poner atención especial en mantener tibio al objetivos. Esta guía de evaluación permite una valoración obje‑
paciente porque los ancianos son más susceptibles a la hipotermia. tiva de las condiciones del individuo en la UCPA (fig. 20‑3). La
Se cambia la posición con frecuencia para estimular la respiración, valoración se repite a intervalos regulares y la calificación total
y para favorecer la circulación y la comodidad. se calcula y registra en el expediente. La calificación de Aldre‑
La atención posoperatoria inmediata del paciente geriátrico es te casi siempre es de 8 a 10 antes del egreso de la UCPA. Las
la misma que para cualquier paciente quirúrgico, pero se brinda personas con una calificación menor de 7 deben permanecer en
apoyo adicional si hay trastorno en la función cardiovascular, la UCPA hasta que su condición mejore o se trasladen a una sala
pulmonar o renal. Con la vigilancia cuidadosa es posible detectar de cuidados intensivos, según su calificación basal preoperatoria
deficiencias cardiopulmonares antes de que haya manifestaciones (Rothrock, 2007).
clínicas. Los cambios derivados del envejecimiento, la prevalencia El anestesiólogo o anestesista da de alta al paciente de la UCPA
de enfermedades crónicas, la alteración del estado de líquidos y fase I y éste es trasladado hacia la UCI, la unidad medicoquirúrgica,
electrólitos y el mayor uso de fármacos generan requerimientos la UCPA fase II o a casa con un familiar responsable. En algunos
posoperatorios y recuperación más lenta de la anestesia debido hospitales y centros de atención ambulatoria, los pacientes salen a
al tiempo prolongado que se requiere para eliminar los sedan‑ una UCPA fase III, donde se preparan para su egreso.
tes y anestésicos. La atención al anciano requiere conocimiento
de las necesidades especiales, como hipotermia, protección de Preparación del paciente quirúrgico
piel frágil, acojinamiento y cambio de posición, nivel energético para su salida directa
bajo, problemas cardíacos y pulmonares, dolor posoperatorio, Con frecuencia los centros quirúrgicos ambulatorios sólo tienen
y la sensibilidad y aspectos metabólicos relacionados con los una UCPA intermedia, similar a la UCPA fase II. Este tipo de
medicamentos. Al tener menor reserva fisiológica, los pacientes pacientes es saludable y sale de manera directa a su casa. Antes de

Unidad de cuidados posanestésicos

CALIFICACIÓN DE ALDRETE MODIFICADA
Paciente: Calificación final:

Habitación: Cirujano:
Fecha: Enfermera de la UCPA:
Califi- Al Después
Área de valoración
cación ingreso 15 min 30 min 45 min 60 min
Actividad
(capaz de moverse en forma espontánea o ante una orden)
• Capacidad de mover todas las extremidades 2
• Capacidad de mover 2 extremidades 1
• Incapaz de controlar cualquier extremidad 0
Respiración
• Capacidad para respirar profundo y toser 2
• Esfuerzo respiratorio limitado (disnea o expansión limitada) 1
• Sin esfuerzo espontáneo 0
Circulación
• PS ± 20 % de la cifra preanestésica 2
• PS ± 20 % — 49 % de la cifra preanestésica 1
• PS ± 50 % de la cifra preanestésica 0
Conciencia
• Despierto por completo 2
• Despierta al llamado 1
• No responde 0
Saturación O 2
• Capaz de mantener sat O 2 > 92 % con aire ambiental 2
• Necesita inhalar O 2 para mantener sat O 2 > 90 % 1
• Sat O 2 < 90 % incluso con O 2 complementario 0
Totales:
Necesario para salir de la UCPA: 7-8 puntos
Hora de liberación Firma de la enfermera
Figura 20‑3 Registro en la unidad de cuidados posanestésicos; calificación de Aldrete modificada (Sat O 2, saturación de oxígeno;
PS, presión sanguínea). Modificada a partir de Aldrete, A. & Wright, A. (1992). Revised Aldrete score for discharge. Anesthesiology
News, 18(1), 17.
salir, la persona necesita instrucciones verbales y escritas, así como de una operación ambulatoria. Como los anestésicos pueden afectar
información sobre la atención de seguimiento. la memoria de los sucesos concurrentes, deben darse instrucciones
verbales y escritas al paciente y al adulto que lo acompañará a casa.
Promoción de la atención domiciliaria A veces se requieren formatos alternos (p. ej., letras grandes, Braille)
y basada en la comunidad de instrucciones o un intérprete del lenguaje de señas para asegurar
Para garantizar la seguridad y recuperación del paciente, son necesa‑ la comprensión del paciente y su familia. En ocasiones se necesita un
rias la educación experta y la planeación del egreso cuando se trata traductor si el paciente y su familia no comprenden el idioma local.

CUADRO Li s t a d e v e r i f ic aci ó n pa r a l a a t e n ci ó n d o m ici l i a r i a

2 0 ‑3 Egreso después de la operación
• Nombrar el procedimiento que se realizó e identificar cualquier cambio permanente ✓ ✓

en la estructura anatómica o función
• Describir el régimen terapéutico posoperatorio vigente, incluidos fármacos, dieta, ✓ ✓

actividades a realizar (p. ej., caminar y ejercicios respiratorios) y las que deben evitarse
(p. ej., conducir un automóvil, deportes de contacto), tratamientos adyuvantes,
cambios de vendajes y cuidados de la herida, y cualquier otro tratamiento
• Describir los signos y síntomas de las complicaciones ✓ ✓
• Señalar la hora y fecha de las citas de seguimiento ✓ ✓
• Identificar las intervenciones y estrategias para adaptarse a cualquier cambio permanente ✓ ✓

en la estructura o función
• Mencionar cómo comunicarse con el profesional de la salud si surgen preguntas o complicaciones ✓ ✓
• Demostrar la comprensión de los recursos comunitarios y referencias (si las hay) ✓ ✓
• Describir las actividades pertinentes para promoción de la salud (p. ej., pérdida de peso, ✓ ✓
cesación de tabaquismo, manejo de estrés)
Enseñanza del cuidado personal al paciente permeabilidad de un sistema de drenaje o administrar medicamen‑
tos. Se recuerda al paciente y su familia la importancia de acudir a
Se informa al paciente y su cuidador (p. ej., familiar o amigo) sobre
las visitas de seguimiento con el cirujano. También se usan llamadas
los resultados y los cambios posoperatorios inmediatos anticipa‑
telefónicas de la enfermera o el cirujano para valorar el progreso
dos. El cuadro 20‑3 indica los puntos de enseñanza importantes;
del paciente y responder preguntas.
antes de salir, la persona debe recibir de la enfermera instrucciones
escritas que cubran todos esos puntos. Se entregan las recetas. Se
suministra el número telefónico de la enfermera o el cirujano y se Atención del paciente quirúrgico
alienta al paciente y al cuidador a llamar si tienen preguntas y para hospitalizado
programar las visitas de seguimiento.
Aunque el tiempo de recuperación varía según el tipo y exten‑ Existe la tendencia a que la mayoría de las operaciones se realice
sión de operación, y según las condiciones generales del paciente, en centros quirúrgicos ambulatorios; los pacientes quirúrgicos
las instrucciones casi siempre recomiendan limitar la actividad que requieren hospitalización incluyen las víctimas de traumatis‑
por 24 a 48 h. Durante este periodo, el paciente no debe conducir mos, los enfermos graves, los que se sometieron a cirugía mayor,
un vehículo, ingerir bebidas alcohólicas ni realizar tareas que los que necesitaron cirugía de urgencia y los pacientes con enfer‑
requieran energía o habilidad. Pueden consumirse los líquidos medades concomitantes. Los enfermos graves y los que se some‑
deseados, aunque las cantidades de alimento en las comidas de‑ tieron a operaciones cardiovasculares, pulmonares o neurológicas
ben ser menores de lo usual. Se advierte a los pacientes que no mayores pueden ingresar a una UCI especializada para vigilancia
tomen decisiones importantes en este periodo porque los medi‑ estrecha e intervenciones y apoyo avanzados. La atención que
camentos, la anestesia y la operación pueden afectar su capacidad requieren estos pacientes en el periodo posoperatorio inmediato
para tomar decisiones. se describe en capítulos específicos de este libro. Las personas
que ingresan a la unidad clínica para atención posoperatoria
Atención continua
tienen múltiples necesidades y su estancia en el hospital es corta.
Aunque la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía am‑ La atención posoperatoria para los pacientes quirúrgicos que
bulatoria se recuperan con rapidez y sin complicaciones, algunos regresan a la unidad medicoquirúrgica se describe más adelante
deben ser recomendados para recibir atención domiciliaria. En este en este capítulo.
grupo se incluyen pacientes ancianos o frágiles, los que viven solos
y los que tienen otros problemas de salud que pudieran interferir Recepción del paciente
con el cuidado personal o la reanudación de las actividades usuales. en la unidad clínica
La enfermera de atención domiciliaria valora el estado físico del Se prepara la habitación para el paciente con el equipo y sumi‑
paciente (p. ej., estado respiratorio y cardiovascular, adecuación nistros necesarios: poste para soluciones IV, soporte para recep‑
del tratamiento para el dolor, la incisión quirúrgica, complicaciones táculo de drenaje, equipo de aspiración, oxígeno, recipiente para
quirúrgicas) y la capacidad del sujeto y su familia para cumplir vómito, pañuelos desechables, apósitos desechables, cobertores y
las recomendaciones que se dieron al momento del egreso. Si es formatos de documentación posoperatoria. Cuando se recibe la
necesario, se refuerza la enseñanza previa. La enfermera de aten‑ llamada en la unidad que avisa el traslado desde la UCPA, se co‑
ción domiciliaria puede cambiar vendajes quirúrgicos, vigilar la munica la necesidad de artículos adicionales. La enfermera de la

CUADRO
20 ‑4 Lineamientos para las intervenciones de enfermería inmediatas
Intervenciones de enfermería Justificación

1. Valorar la respiración y administrar oxígeno complementario, 1. La valoración establece una base y ayuda a identificar
si está prescrito pronto signos y síntomas de dificultad respiratoria
2. Vigilar los signos vitales y notar el calor, humedad y color 2. Una valoración basal cuidadosa ayuda a identificar pronto
de la piel signos y síntomas de choque
3. Valorar el sitio quirúrgico y los sistemas de drenaje de la 3. La valoración establece una base y ayuda a identificar
herida. Conectar todas las sondas de drenaje a gravedad pronto signos y síntomas de hemorragia
o a aspiración, según se indique y vigilar los sistemas de
drenaje cerrados
4. Valorar el nivel de conciencia, orientación y la capacidad 4. Estos parámetros establecen una base y ayudan a identi
para mover las extremidades ficar signos y síntomas de complicaciones neurológicas
5. Valorar la intensidad del dolor, sus características (localiza 5. La valoración establece una base del nivel de dolor actual y
ción, cualidad) y horario, tipo y vía de administración de la para la valoración de la eficacia de las estrategias de control
última dosis de analgésico del dolor
6. Administrar analgésicos según estén prescritos y valorar 6. La administración de analgésicos alivia el dolor
su eficacia para aliviar el dolor
7. Colocar el botón de llamado, el recipiente para vómito, tro 7. La cobertura de estas necesidades favorece la comodidad
citos de hielo (si están permitidos) y el cómodo u orinal al y seguridad
alcance
8. Colocar al paciente para mejorar su comodidad, seguridad 8. Esto favorece la seguridad y reduce el riesgo de complica
y expansión pulmonar ciones posoperatorias
9. Valorar los sitios IV para confirmar su permeabilidad y las 9. Valorar los sitios y las infusiones IV ayuda a detectar flebitis
infusiones para confirmar que la velocidad y la solución y previene errores en la velocidad y tipo de solución
sean correctas
10. Valorar el volumen urinario en el sistema de drenaje cerrado 10. La valoración establece una base y ayuda a identificar sig
o la urgencia del paciente para orinar y la distensión vesical nos de retención urinaria
11. Reforzar la necesidad de iniciar la respiración profunda y 11. Estas actividades ayudan a prevenir complicaciones
los ejercicios de piernas
12. Brindar información al paciente y su familia 12. La educación al paciente ayuda a disminuir la ansiedad del
paciente y sus familiares
UCPA informa los datos relevantes del paciente a la enfermera mañana siguiente. Aunque es factible que el dolor todavía sea
receptora (cuadro 20‑1). intenso, muchos se sienten más alerta, con menos náusea y me‑
Por lo general, el cirujano habla con la familia después de la nos ansiosos. Ya comenzaron los ejercicios respiratorios y de
operación y describe las condiciones generales del paciente. La piernas según sea adecuado al tipo de operación, y muchos ya
enfermera receptora revisa las indicaciones posoperatorias, ingresa dejaron colgar las piernas al borde de la cama, se pusieron de
al paciente en la unidad, realiza la valoración inicial y atiende las pie y caminaron unos metros, o recibieron ayuda para levantarse
necesidades inmediatas del enfermo (cuadro 20‑4). de la cama y sentarse en una silla al menos una vez. Muchos
toleraron una comida ligera y ya se les retiraron las soluciones IV.
Atención de enfermería El centro de la atención cambia del manejo fisiológico intenso
después de la operación y el alivio sintomático de los efectos adversos de la anestesia a
Durante las 24 h siguientes a la intervención quirúrgica, la atención la recuperación de la independencia para el cuidado personal
de enfermería del paciente hospitalizado en la unidad medicoqui‑ y la preparación para el egreso.
rúrgica general incluye continuación de la ayuda al paciente para
recuperarse de los efectos de la anestesia, valoración frecuente del es‑
tado fisiológico, vigilancia para detectar complicaciones, tratamien‑
to del dolor e implementación de medidas diseñadas para lograr P roce s o de e n fer m er í a
los objetivos de independencia para el cuidado personal, control
exitoso del régimen terapéutico, salida a casa y recuperación total.
El paciente hospitalizado
En las primeras horas después del ingreso a la unidad clínica, las
que se recupera de una operación
principales preocupaciones son: ventilación adecuada, estabilidad La atención de enfermería del paciente hospitalizado que se
hemodinámica, dolor en la incisión, integridad del sitio quirúrgico, recupera de una intervención quirúrgica se realiza en un marco
náusea y vómito, estado neurológico y evacuación espontánea. La temporal limitado y gran parte de la curación y recuperación
frecuencia del pulso, la presión sanguínea y la frecuencia respiratoria ocurre después de que el paciente regresa a su casa o a un centro
se miden al menos cada 15 min durante la primera hora y cada de rehabilitación.
30 min durante las 2 h siguientes. Después, se miden con menor
frecuencia si se encuentran estables. La temperatura se vigila cada Valoración
4 h durante las primeras 24 h. La valoración del paciente operado hospitalizado incluye vigilancia
Por lo general, los pacientes regresan a su estado usual de de los signos vitales y la revisión por sistemas en cuanto llega a
salud varias horas después de la intervención o al despertar la la unidad clínica (cuadro 20‑4) y a intervalos regulares después.

El estado respiratorio es importante porque las complicacio‑ • Termorregulación inefectiva causada por el ambiente quirúr‑
nes pulmonares están entre los problemas más frecuentes y graves gico y los fármacos anestésicos.
en el paciente quirúrgico. La enfermera vigila la permeabilidad de • Riesgo de nutrición alterada, menor a los requerimientos cor‑
la vía respiratoria y cualquier signo de edema laríngeo. Se valoran porales debido a la ingestión disminuida y el aumento en las
con regularidad la calidad de las respiraciones, incluidas la pro‑ necesidades de nutrimentos a causa de la operación.
fundidad, frecuencia y sonido. La auscultación torácica verifica • Riesgo de estreñimiento por los efectos de fármacos, opera‑
los ruidos respiratorios normales (o anormales) en ambos lados ción, cambios en la dieta e inmovilidad.
y los hallazgos se documentan como basales para comparaciones • Riesgo de retención urinaria a causa de los fármacos anes
posteriores. Con frecuencia, debido a los efectos de los fármacos tésicos.
analgésicos y anestésicos, la respiración es lenta. Las respiraciones • Riesgo de lesión por el procedimiento / posición quirúrgicos
rápidas y superficiales pueden ser resultado del dolor, vendajes o por los anestésicos.
constrictivos, dilatación gástrica, distensión abdominal u obe‑ • Ansiedad relacionada con el procedimiento quirúrgico.
sidad. Las causas de respiración ruidosa incluyen obstrucción • Riesgo de control ineficaz del régimen terapéutico en relación
por secreciones o por la lengua. Otra posible complicación es el con cuidados de la herida, restricciones dietéticas, recomen‑
edema pulmonar inmediato, que se produce cuando se acumulan daciones de actividad, fármacos, atención de seguimiento o
proteínas y líquido en los alveolos, sin relación con aumento manifestaciones de complicaciones.
en la presión arterial pulmonar. Las manifestaciones incluyen
agitación, taquipnea, taquicardia, descenso en las lecturas de Problemas conjuntos o complicaciones potenciales
oximetría del pulso, esputo rosa y espumoso, y estertores en la
Con base en los datos de la valoración, las complicaciones poten‑
auscultación.
ciales incluyen las siguientes.
La enfermera valora la intensidad del dolor con una escala análo‑
• Infección pulmonar e hipoxia.
ga visual o verbal y valora las características del dolor. La apariencia
• Trombosis venosa profunda (TVP).
del paciente, su pulso, respiraciones, presión sanguínea, color de
• Hematoma o hemorragia.
la piel (normal o cianótica) y la temperatura cutánea (fría y suda‑
• Infección.
da, tibia y húmeda o tibia y seca) son indicaciones de la función
• Embolia pulmonar.
cardiovascular. Cuando el paciente llega a la unidad clínica, se
• Dehiscencia de herida o evisceración.
valora el sitio quirúrgico para detectar hemorragia, revisar el tipo
e integridad de los vendajes, y la presencia de drenajes.
La enfermera también valora el estado mental y nivel de con‑ Planeación y objetivos
ciencia, habla y orientación, y los compara con el estado basal Los principales objetivos para el paciente incluyen mantenimiento
preoperatorio. Aunque un cambio en el estado mental o la inquie‑ de la función respiratoria óptima, alivio del dolor, función car‑
tud posoperatoria pueden deberse a la ansiedad, dolor o medica‑ diopulmonar óptima, aumento de la tolerancia a la actividad,
mentos, también pueden ser síntomas de deficiencia de oxígeno o cicatrización normal de la herida, mantenimiento de la tempe‑
hemorragia. Estas causas graves deben investigarse y descartarse ratura corporal y mantenimiento del balance nutricional. Los
antes de buscar otro origen. objetivos adicionales incluyen reanudación del patrón usual de
Otra causa de inquietud es la incomodidad general producida eliminación vesical e intestinal, identificación de cualquier lesión
por permanecer acostado en una posición en la mesa de operacio‑ por la posición perioperatoria, adquisición de conocimiento su‑
nes, la manipulación de los tejidos que hizo el equipo quirúrgico, ficiente para el cuidado personal después del egreso y ausencia
la reacción del cuerpo a la anestesia y la ansiedad. Estas molestias de complicaciones.
pueden aliviarse con administración de los analgésicos prescritos,
cambio frecuente de posición, y la valoración y alivio de la causa de Intervenciones de enfermería
ansiedad. Si los vendajes ajustados y mojados por el drenaje causan
Prevención de complicaciones respiratorias
incomodidad, el reforzamiento o cambio del vendaje completo,
según las indicaciones del médico, pueden mejorar la comodidad Los efectos depresores respiratorios de los fármacos opioides, la
del paciente. Se valora si hay distensión vesical, ya que la retención menor expansión pulmonar debido al dolor y la disminución de
urinaria también puede causar inquietud. la movilidad se combinan para poner al paciente en riesgo de com‑
plicaciones respiratorias frecuentes, en especial atelectasias (colapso
Diagnóstico alveolar, expansión pulmonar incompleta), neumonía e hipoxemia
(Rothrock, 2007). La atelectasia sigue siendo un riesgo para el
Diagnósticos de enfermería paciente que no se mueve bien, que no deambula o que no realiza
Con base en los datos de valoración, los principales diagnósticos los ejercicios de respiración profunda y tos o no usa el espirómetro
de enfermería pueden incluir los siguientes. incentivo. Los signos y síntomas incluyen disminución de los ruidos
• Riesgo de que no haya una limpieza efectiva de la vía respi‑ respiratorios en el área afectada, estertores y tos. La neumonía se
ratoria a causa de depresión de la función respiratoria, dolor caracteriza por escalofrío y fiebre, taquicardia y taquipnea. Puede
y reposo en cama. o no haber tos, la cual es productiva o no. Puede haber conges‑
• Dolor agudo debido a la incisión quirúrgica. tión pulmonar hipostática, causada por debilitamiento del sistema
• Disminución del gasto cardíaco por choque o hemorragia. cardiovascular que permite el estancamiento de secreciones en las
• Riesgo de intolerancia a la actividad a causa de debilidad bases pulmonares; este trastorno es más frecuente en los ancianos
generalizada secundaria a la operación. que no se movilizan de manera efectiva. Los síntomas a menudo
• Alteración de la integridad cutánea por la incisión y drenajes son vagos, quizá con una ligera elevación de la temperatura, pulso
quirúrgicos. y frecuencia respiratoria, además de tos. La exploración física re‑

vela matidez y estertores en las bases pulmonares. Si el trastorno pacientes refiere dolor intenso, un tercio moderado y un tercio
progresa, el resultado puede ser letal. poco o ningún dolor. Esto no significa que los pacientes de este
Los tipos de hipoxemia en el periodo posoperatorio son suba‑ último grupo no tengan dolor, sino que parecen activar meca‑
guda y episódica. La hipoxemia subaguda es la concentración baja nismos psicodinámicos que afectan el registro del dolor (teoría
constante de oxígeno cuando la respiración parece normal. La del «cierre de compuerta» y transmisión nociceptiva). El cap. 13
hipoxemia episódica se desarrolla en forma súbita y el paciente presenta el tema del dolor con más detalle.
tiene riesgo de disfunción cerebral, isquemia miocárdica y paro Muchos factores (motivacionales, afectivos, cognitivos, emo‑
cardíaco. El riesgo de hipoxemia es mayor en personas que se cionales y culturales) influyen en la experiencia del dolor. La in‑
sometieron a una operación mayor (sobre todo abdominal), que tensidad del dolor posoperatorio y la tolerancia al dolor dependen
son obesas o tienen trastornos pulmonares preexistentes. La hi‑ de sitio de la incisión, naturaleza del procedimiento quirúrgico,
poxemia se detecta por oximetría del pulso que mide la saturación magnitud del traumatismo quirúrgico, tipo de anestesia y vía de
sanguínea de oxígeno. Los factores que pueden afectar la exactitud administración. La preparación preoperatoria recibida (incluida
de la oximetría del pulso incluyen la frialdad en las extremidades, la información de lo que puede anticiparse, confianza, apoyo
temblor, fibrilación auricular, uñas acrílicas y esmalte de uñas psicológico y enseñanza de técnicas de comunicación específica
negro o azul (estos colores interfieren con la función del oxímetro referentes al dolor) es un factor significativo para disminuir la
del pulso; otros colores no). ansiedad, aprehensión, intensidad del dolor y náusea y vómito
Las medidas preventivas y la detección oportuna de signos y posoperatorios (Barash, et al., 2006).
síntomas ayudan a prevenir las complicaciones pulmonares. Los El dolor intenso estimula una respuesta al estrés, lo que afecta
estertores indican la presencia de secreciones pulmonares estáticas a los sistemas cardíaco e inmunitario. Cuando se transmiten im‑
que deben movilizarse con ejercicios de tos y respiración profun‑ pulsos dolorosos, se intensifican la tensión muscular y la vasocons‑
da. Cuando un tapón de moco obstruye por completo uno de los tricción locales, lo que estimula aún más a los receptores de dolor.
bronquios, el tejido pulmonar distal al tapón se colapsa, lo que Esto aumenta la demanda miocárdica y el consumo de oxígeno. La
causa atelectasia. respuesta hipotalámica al estrés también induce un incremento en
Para eliminar las secreciones y prevenir la neumonía, la enferme‑ la viscosidad sanguínea y la agregación plaquetaria, lo que aumenta
ra alienta al paciente a girarse con frecuencia, realizar respiraciones el riesgo de trombosis y embolia pulmonar.
profundas, toser y a usar el espirómetro incentivo al menos cada A menudo, el médico prescribe distintos fármacos o dosis para
2 h. Estos ejercicios pulmonares deben comenzarse lo más pronto cubrir varias intensidades de dolor. La enfermera analiza estas op‑
posible después de la llegada a la unidad clínica; se continúan ciones con el paciente para determinar el mejor medicamento. La
hasta que el paciente sale. Incluso si el paciente no ha despertado enfermera valora la efectividad del fármaco en forma periódica,
del todo de la anestesia, se le puede pedir que realice varias respira‑ desde 30 min después de la administración, o antes si se administra
ciones profundas. Esto ayuda a expulsar los anestésicos residuales, mediante analgesia controlada por el paciente (ACP).
movilizar secreciones y prevenir atelectasias. El apoyo cuidadoso
Analgésicos opioides. A menudo se prescriben analgésicos
de los sitios de incisión abdominal o torácica ayuda al paciente a
opioides para el aliviar el dolor y la inquietud posoperatoria in‑
vencer el temor de que el esfuerzo de la tos abriera la incisión. Se
mediata. Una estrategia preventiva, en lugar de la administra‑
administran los analgésicos para permitir la tos más efectiva y
ción «en caso necesario», es más efectiva para aliviar el dolor.
se suministra oxígeno para prevenir o aliviar la hipoxia. A fin de
Con la estrategia preventiva, el medicamento se administra a
alentar la expansión pulmonar, se solicita al paciente bostezar o
los intervalos prescritos, no cuando el dolor se intensifique o
realizar inspiraciones máximas sostenidas para crear una presión
sea intolerable. Muchos pacientes (y algunos profesionales de la
intratorácica negativa de – 40 mm Hg y expandir el volumen pul‑
salud) se preocupan demasiado por el riesgo de drogadicción en
monar a su capacidad total. Si está indicado, se prescribe terapia
el paciente posoperatorio. Sin embargo, este riesgo es insignifi‑
física torácica (v. cap. 25).
cante con el uso de opioides para el control del dolor en el corto
La tos está contraindicada en los pacientes con lesiones cefálicas
plazo (D’Arcy, 2007).
o que se sometieron a cirugía intracraneal (por el riesgo de elevar la
presión intracraneal), así como en los que se sometieron a cirugía Analgesia controlada por el paciente. El objetivo de
ocular (ya que hay peligro de aumentar la presión intraocular) o enfermería es prevenir el dolor, no el control del dolor esporádico.
cirugía plástica (por el riesgo de aumentar la tensión sobre tejidos Los pacientes se recuperan con más rapidez cuando se aplican las
delicados). medidas adecuadas para aliviar el dolor y la ACP permite a los pa‑
La deambulación temprana aumenta el metabolismo y la airea‑ cientes administrarse a sí mismos el fármaco cuando lo necesitan.
ción pulmonar y en general, mejora todas las funciones corporales. La mayoría de las personas es prospecto para la ACP. Los dos re‑
Se alienta al paciente a salir de la cama lo más pronto posible (o sea, querimientos para esta estrategia es la comprensión de la necesidad
el día de la operación y no más tarde del primer día posoperato‑ de aplicarse a sí mismo la dosis y la capacidad física para hacerlo.
rio). Esta práctica es muy valiosa para prevenir las complicaciones La cantidad de medicamento aplicada por vía IV o epidural y el
pulmonares en los pacientes ancianos. intervalo durante el cual el opioide se libera están controlados por
el dispositivo de ACP. Esta técnica induce la participación del
Alivio del dolor paciente en su atención, elimina la administración tardía de los
analgésicos, mantiene una concentración farmacológica terapéutica
La mayoría de los pacientes experimenta cierto dolor después
y permite al paciente moverse, girar, toser y realizar respiraciones
de un procedimiento quirúrgico. Es probable que la ausencia
profundas con menor dolor, lo que reduce las complicaciones pul‑
completa de dolor en el área de la incisión quirúrgica se logre
monares posoperatorias (Rothrock, 2007).
hasta varias semanas después, según el sitio y la naturaleza de
la operación, pero la intensidad del dolor posoperatorio cede en Infusiones epidurales y anestesia intrapleural.
forma gradual en los días subsiguientes. Casi un tercio de los Las personas que se someten a muchos tipos de procedimientos

y operaciones se benefician de la infusión epidural de opioides Aunque la mayoría de los pacientes no tiene hemorragias ni
(Schwartz, 2006). Las infusiones epidurales se usan con cautela choque, los cambios en el volumen circulante, el estrés de la
después de procedimientos torácicos porque el analgésico puede operación, y los efectos de los fármacos y de las preparaciones
ascender por la médula espinal y afectar la respiración. La anes‑ preoperatorias afectan la función cardiovascular. Es probable que
tesia intrapleural implica la administración de anestésico local a se prescriba reposición de líquidos IV hasta por 24 h después de la
través de un catéter instalado entre la pleura parietal y visceral. operación o hasta que el paciente se encuentre estable y tolere los
Produce bloqueo sensitivo sin afectar la función motora de los líquidos por vía oral. Se indica vigilancia estrecha para detectar
músculos intercostales. Esta anestesia permite la tos y respira‑ y corregir trastornos como deficiencia de volumen, alteración de
ción profunda más efectivas en situaciones como colecistectomía, la perfusión tisular y disminución del gasto cardíaco, los cuales
cirugía renal y fracturas costales, en las que el dolor torácico intensifican la incomodidad de la persona, eleva su riesgo de
interferiría con estos ejercicios. complicaciones y prolonga la estancia en el hospital. Algunos
Para la infusión epidural se usa un opioide local o una combi‑ pacientes están en riesgo de exceso de volumen por alguna enfer‑
nación anestésica (opioide más anestésico local). medad cardiovascular o renal preexistente, por la edad avanzada
Otras medidas para alivio del dolor. Para el dolor di‑
y otros factores (Litwack, 2006). Por consiguiente, la restitución
fícil de controlar, puede usarse un sistema subcutáneo para alivio de líquidos debe manejarse con cuidado; el registro de ingresos
del dolor. Se trata de un catéter de silicona que se introduce en y egresos debe ser exacto.
un sitio del área afectada. El catéter se conecta a una bomba que La atención de enfermería incluye valoración de la permeabili‑
aplica una cantidad constante de anestésico local predeterminada dad de los catéteres IV y aseguramiento de que se administran los
y prescrita por el médico (fig. 20‑4). líquidos correctos al ritmo prescrito. Los ingresos y egresos, inclui‑
Las medidas no farmacológicas para alivio del dolor, como dos el vómito y el gasto de los sistemas de drenaje de la herida, se
la imaginación guiada, música y aplicación de calor o frío (si se registran por separado y se suma el total para conocer el balance
prescribe), son efectiva para disminuir el dolor (Rothrock, 2007). de líquidos. Si el paciente tiene un catéter urinario permanente,
El cambio de posición del paciente, el uso de la distracción, la se vigila el gasto por hora y se informa una producción menor
aplicación de paños fríos en la cara y un masaje en la espalda de 30 mL / h; también se menciona si el paciente orina en forma
pueden brindar alivio transitorio de la molestia, favorecen la re‑ espontánea y la producción es menor de 240 mL en un turno de
lajación y aumentan la efectividad de los medicamentos cuando 8 h. Se vigilan las concentraciones de electrólitos y hemoglobi‑
se administran. na, así como el hematócrito. El descenso de la hemoglobina y el
hematócrito indican pérdida sanguínea o dilución del volumen
Favorecimiento del gasto cardíaco circulante por las soluciones IV. Si la dilución contribuye a las
concentraciones bajas, la hemoglobina y el hematócrito aumenta‑
Si hay manifestaciones de choque o hemorragia, se implementan rán conforme ceda la respuesta al estrés, y conforme se movilicen
atención de enfermería y tratamiento según se describe en la sección y excreten los líquidos.
sobre atención en la UCPA. La estasis venosa por deshidratación, inmovilidad y presión en
las venas de las piernas durante la operación ponen al paciente
en riesgo de trombosis venosa profunda. Los ejercicios de piernas
y los cambios frecuentes de posición se inician pronto en el periodo
posoperatorio para estimular la circulación. Deben evitarse posi‑
ciones que comprometan el retorno venoso, como elevar la articu‑
lación de la cama para las rodillas, la colocación de una almohada
bajo las rodillas, permanecer sentado por periodos prolongados y
Broche a la
bata o vendaje dejar colgar las piernas con presión sobre la cara posterior de las
del paciente rodillas. El retorno venoso se favorece con medias antiembólicas
y deambulación temprana.
Bomba On-Q
Fomento de la actividad
La deambulación temprana tiene un efecto significativo en la re‑
cuperación y prevención de las complicaciones (p. ej., atelectasia,
neumonía hipostática, molestia gastrointestinal [GI], problemas
Pinza circulatorios) (Rothrock, 2007). Se revisan las indicaciones de
movilidad posoperatoria antes de ayudar al paciente a salir de la
Catéter cama, en muchas ocasiones al caer la tarde del día de la operación.
Es posible que al principio, lo único que tolere el paciente que se
sometió a una operación mayor sea sentarse en el borde de la cama
durante unos minutos.
Filtro en línea
Limitador de flujo La deambulación reduce la distensión abdominal posope‑
ratoria porque aumenta el tono GI y de la pared abdominal,
y estimula la peristalsis. La deambulación temprana previene
Figura 20‑4 Sistema subcutáneo para control del dolor que la estasis sanguínea, lo que disminuye la frecuencia de fenóme‑
consiste en una bomba, un filtro y un catéter que suministran una
cantidad específica del anestésico local prescrito a un ritmo de‑
nos tromboembólicos. A menudo el dolor disminuye cuando es
terminado por el médico. Copiado a partir de I‑Flow Corporation, posible la deambulación temprana; la estancia hospitalaria es más
Lake Forest, CA. corta y menos costosa.

A pesar de las ventajas de la deambulación temprana, es posible de su casa o departamento), entrar y salir de la cama sin ayuda
que los pacientes se rehúsen a salir de la cama en la tarde del día y que sea independiente para el uso del baño. Puede pedirse a
de la operación. El recordatorio de la importancia de la movilidad los pacientes que hagan lo más que puedan y luego pidan ayuda.
temprana para prevenir complicaciones ayuda a los pacientes a El paciente y la enfermera pueden colaborar en un programa de
vencer sus temores. Cuando un paciente sale de la cama por pri‑ actividad progresiva que incluya deambulación en la habitación y
mera vez, es probable que haya hipotensión ortostática, también el pasillo, y el sentarse en una silla junto a la cama. La medición
llamada hipotensión postural. Se trata de un descenso anormal de los signos vitales antes, durante y después de la actividad pro‑
en la presión sanguínea que se produce cuando el paciente cambia gramada ayuda a determinar el ritmo de progreso. La enfermera
de la posición supina a la de pie. Es frecuente después de una mantiene la seguridad del paciente cuando le brinda apoyo físico,
intervención quirúrgica por los cambios en el volumen circulante y al transmitir una actitud positiva sobre la capacidad del pacien‑
y el reposo en cama. Los signos y síntomas incluyen un descenso te para realizar la actividad, la enfermera favorece la confianza
de 20 mm Hg en la presión sistólica o de 10 mm Hg en la dias‑ del paciente en sí mismo. La enfermera alienta al individuo a
tólica, debilidad, mareo y desmayo. Los ancianos tienen mayor continuar los ejercicios en la cama, usar la compresión neumáti‑
riesgo de hipotensión ortostática por cambios relacionados con la ca o las medias antiembólicas prescritas cuando esté en cama y
edad en el tono vascular. Para detectar la hipotensión ortostática, para que descanse lo necesario. Si el paciente se sometió a cirugía
la enfermera mide la presión sanguínea primero en posición supina, ortopédica de las extremidades inferiores o necesita un auxiliar
después de que el paciente se siente, de nuevo cuando se pone de para la movilidad (andadera, muletas) en casa, el terapeuta físico
pie y una vez más 2 o 3 min más tarde. El cambio gradual en la puede participar en la primera salida de la cama para enseñarle a
posición brinda tiempo al sistema circulatorio para ajustarse. Si caminar de manera segura o a usar en forma correcta el auxiliar
el paciente se marea, se regresa a la posición supina y se retrasa la para la movilidad.
deambulación varias horas.
Para ayudar al paciente a levantarse por primera vez después de Cuidado de heridas
la operación, la enfermera:
Cicatrización de heridas. Las heridas cicatrizan por dis‑
1. Ayuda al paciente a pasar en forma gradual de la posición
tintos mecanismos, según las condiciones de la herida. La cica‑
horizontal a la sedente mediante elevación de la cabecera
trización de la herida quirúrgica se produce en tres fases: cicatri
de la cama; cuando es aplicable, indica al paciente que apoye
zación de heridas por primera intención, segunda intención
la incisión.
y tercera intención (cuadro 20‑5) (Rothrock, 2007). Con las
2. Coloca al paciente en posición vertical (sentado) y lo gira
estancias hospitalarias más cortas, gran parte de la cicatrización
para que las piernas cuelguen por el borde de la cama.
se produce en casa, y tanto la enfermera hospitalaria como la de
3. Ayuda al paciente a ponerse de pie junto a la cama.
atención domiciliaria deben estar informadas sobre los principios
Después de acostumbrarse a la posición vertical, el paciente pue‑
de cicatrización de las heridas (Hahler, 2006; Hunter, Thompson,
de comenzar a caminar. La enfermera debe estar junto al paciente
Langemo, et al., 2007).
para brindarle apoyo físico y aliento. Debe tenerse cuidado de no
La valoración continua del sitio quirúrgico incluye inspección
cansarlo; la extensión de los primeros periodos de deambulación
de la aproximación de los márgenes de la herida, integridad de las
varía según el tipo de procedimiento quirúrgico, de las condiciones
suturas o grapas, enrojecimiento, cambio en la coloración, calor,
del paciente y de su edad.
inflamación, sensibilidad inusual o secreción. También debe ins‑
Ya sea que el paciente pueda caminar o no en el posoperatorio
peccionarse el área alrededor de la herida para detectar una reac‑
temprano, se alientan los ejercicios en la cama para mejorar la
ción a la cinta adhesiva o traumatismo por los vendajes ajustados.
circulación. Los ejercicios en la cama consisten en los siguientes.
Muchos factores influyen en la rapidez de la cicatrización, como
• Ejercicios de brazos (amplitud de movimiento, con atención
la nutrición adecuada, limpieza, reposo y posición. Estos factores
particular en la abducción y rotación externa del hombro).
se modifican con las intervenciones de enfermería. Las valoracio‑
• Ejercicios de manos y dedos.
nes e intervenciones de enfermería específicas que corrigen estos
• Ejercicios de pies para prevenir la trombosis venosa profunda
factores y favorecen la cicatrización de las heridas se presentan en
(TVP), caída de pie y deformidades de los dedos, además de
la tabla 20‑3.
ayudar a mantener la circulación normal.
• Flexión de la pierna y ejercicios de elevación de la pierna como Atención de drenajes quirúrgicos. Las intervenciones
preparación para la deambulación. de enfermería para favorecer la cicatrización de heridas también
• Ejercicios de contracción abdominal y glútea. incluye el manejo de los drenajes quirúrgicos. Los drenajes son tu‑
Muchos pacientes no pueden realizar actividad alguna sin bos que salen del área próxima a la incisión, ya sea a un dispositivo
ayuda a causa del dolor, vendajes, catéteres IV o drenajes. Es de aspiración portátil para la herida (cerrado) o hacia los vendajes
importante ayudar al paciente a aumentar su nivel de actividad (abiertos). El principio es permitir la salida de líquidos que de lo
el primer día posoperatorio para prevenir complicaciones relacio‑ contrario servirían como medio de cultivo para las bacterias. En
nadas con la inactividad prolongada. Una manera de incrementar caso de la aspiración portátil en la herida, el uso de aspiración
la actividad es pedir al paciente que realice la mayor parte posible suave y constante intensifica el drenaje de estos líquidos y colapsa
del cuidado higiénico habitual posible. El hacer los arreglos para los colgajos cutáneos hacia el tejidos subyacente, lo que elimina el
limpiarse con agua y jabón con un recipiente junto a la cama o, «espacio muerto». Los tipos de drenajes de heridas incluyen dre‑
de ser posible, ayudarle a llegar al baño y sentarse en una silla najes Penrose, Hemovac y Jackson‑Pratt (fig. 20‑5). Se registra el
junto al lavabo no sólo hace que el paciente se mueva, sino que gasto (drenaje) del sistema de la herida. Se valora con frecuencia
le ayuda a recuperar una sensación de autocontrol y lo prepara la cantidad de drenaje sanguinolento en el vendaje quirúrgico. Las
para el egreso. manchas de drenaje en los vendajes se delinean con una pluma y se
Para lograr un regreso seguro a casa, es necesario que los pa‑ registran la fecha y hora del contorno en el vendaje para detectar
cientes puedan caminar una distancia funcional (p. ej., la longitud con facilidad el aumento en el gasto. Se anticipa cierta cantidad

Cuadro 20‑5 • Mecanismos de cicatrización de las heridas

Cicatrización por primera intención que se rompen y se suturan después, lo que aproxima dos
Las heridas asépticas con destrucción mínima de tejido que superficies con granulación. Esto produce una cicatriz más
se cierran en forma apropiada cicatrizan con poca reacción profunda y ancha. Estas heridas también se rellenan después
tisular por primera intención (unión primaria). Cuando las he de la operación con una gasa mojada y se cubren con un
ridas cicatrizan por primera intención, no hay tejido de granu vendaje estéril seco
lación visible y la formación de cicatriz es mínima. Después
de la operación, muchas de estas heridas se cubren con un A. PRIMERA INTENCIÓN
vendaje estéril seco. Si se usó un adhesivo tisular de cianoa
crilato para cerrar la incisión sin suturas, está contraindicado
el uso de vendaje
Cicatrización por segunda intención

La cicatrización por segunda intención (granulación) se produce
en heridas infectadas (absceso) o en heridas cuyos bordes no
se aproximaron. Cuando se corta un absceso, se colapsa en
parte, pero continúa la liberación a la cavidad de las células
Incisión limpia Sutura temprana Cicatriz filiforme
muertas o moribundas que forman sus paredes. Por esta ra
zón, se introduce un tubo de drenaje o un tapón de gasa en B. SEGUNDA INTENCIÓN
el espacio del absceso para permitir que la secreción salga
con facilidad. El material necrótico se desintegra y escapa en
forma gradual, y la cavidad del absceso se llena con un tejido
rojo, suave y sensible que sangra con facilidad. Este tejido está
formado por diminutos capilares de paredes delgadas y bro
tes que más tarde formarán tejido conectivo. Estos brotes,
llamados granulaciones, crecen hasta que llenan el espacio
dejado por el tejido destruido. Las células que rodean los ca
pilares cambian su forma redonda para convertirse en células
delgadas y largas que se entrelazan para formar una cicatriz. Herida irregular Granulación El epitelio crece sobre
La cicatrización se completa cuando crecen células cutáneas separada la cicatriz
(epiteliales) sobre estas granulaciones. Este método de repa C. TERCERA INTENCIÓN
ración se llama cicatrización por granulación y ocurre siempre
que se forme pus o cuando hubo pérdida de tejido por cualquier
razón. Cuando se permite que la herida quirúrgica cicatrice
por segunda intención, casi siempre se rellena con vendajes
estériles mojados con solución salina y se cubre con un ven
daje estéril seco
Cicatrización por tercera intención

La cicatrización por tercera intención (sutura secundaria) Herida Aumento Sutura tardía
se usa para heridas profundas que no se suturan pronto o de granulación con cicatriz ancha
de drenaje sanguinolento en un sistema de drenaje de la herida o por alguna de las razones siguientes: 1) para proporcionar un am‑
en el vendaje, pero debe informarse al cirujano si la cantidad es biente apropiado para la cicatrización de la herida; 2) para absor‑
excesiva. Debe informarse de inmediato si la cantidad de sangre ber el líquido drenado; 3) para inmovilizar o respaldar la herida;
fresca en el vendaje aumenta. Algunas heridas se irrigan de manera 4) para proteger la herida y el tejido epitelial nuevo de una lesión
abundante antes de cerrar en el quirófano y los drenajes abiertos mecánica; 5) para proteger la herida de la contaminación bacteriana
que salen de la herida se intercalan en los vendajes. Estas heridas y la contaminación por heces, vómito y orina; 6) para favorecer
pueden producir grandes cantidades de líquido sanguinolento que la hemostasia, como en un vendaje compresivo, y 7) para brindar
saturan el vendaje. Éste puede reforzarse con vendaje de gasa estéril; comodidad física y mental al paciente.
se documenta la hora en que se reforzó el vendaje. Si el drenaje Se informa al paciente que se cambiará el vendaje y que dicho
continúa, debe avisarse al cirujano para que pueda cambiarse el cambio es un procedimiento sencillo que causa poca molestia.
vendaje. Cuando hay múltiples drenajes similares, se numeran El cambio de vendaje se realiza en un horario adecuado (p. ej.,
o se etiquetan de alguna otra manera (p. ej., cuadrante inferior no durante las comidas ni cuando hay visitantes). Se mantiene
izquierdo, cuadrante superior izquierdo) para poder registrar el la privacidad y no se expone al paciente en forma innecesaria. La
gasto de manera confiable y consistente. enfermera debe evitar referirse a la incisión como cicatriz, ya que
el término puede tener connotaciones negativas para el paciente.
Cambio del vendaje. Aunque el primer vendaje posoperato‑ Se tranquiliza al paciente al informarle que la incisión se reducirá
rio casi siempre lo cambio un integrante del equipo quirúrgico, los conforme cicatrice y que el enrojecimiento se desvanecerá.
cambios subsiguientes durante el periodo posoperatorio inmediato La enfermera se lava las manos antes y después de cambiar el
casi siempre lo hace la enfermera. Se aplica un vendaje a la herida vendaje, y utiliza guantes desechables (estériles o limpios, según se

Tabla 20‑3 Factores que afectan la cicatrización de las heridas

Factores Justificación Intervenciones de enfermería
Edad • Mientras mayor sea la edad del paciente, los tejidos • Manejar los tejidos con delicadeza
son menos resistentes
Manejo de tejidos • El manejo rudo causa lesión y retrasa la cicatrización • Manejar los tejidos en forma cuidadosa y uniforme
Hemorragia • L a acumulación de sangre crea espacios muertos, además • Vigilar signos vitales. Observar el sitio de incisión
de células muertas que deben eliminarse. La zona se para detectar evidencia de hemorragia e infección
convierte en un medio de cultivo para microorganismos
Hipovolemia • El volumen sanguíneo insuficiente causa vasoconstricción • Vigilar si hay deficiencia de volumen (daño circulatorio).
y reducción del oxígeno y nutrimentos disponibles para Corregir con reposición de líquidos según la prescripción
la cicatrización de la herida
Factores locales
• E dema • Reduce el suministro sanguíneo porque ejerce presión • Elevar la región, aplicar compresas frías
• Técnica de vendaje inadecuada intersticial sobre los vasos
– Demasiado pequeño • Permite la invasión bacteriana y contaminación • Seguir los lineamientos de la técnica de vendaje apropiada
– Demasiado ajustado • Reduce el aporte sanguíneo que lleva nutrimentos y oxígeno
Deficiencias nutricionales • Puede haber deficiencia de proteínas y calorías • Corregir las deficiencias, a veces esto requiere nutrición
• Se inhibe la secreción de insulina, lo que eleva la glucemia parenteral
• Vigilar la glucemia
• Administrar suplementos vitamínicos según la prescripción
Cuerpos extraños • L os cuerpos extraños retrasan la cicatrización • Mantener las heridas limpias de hilos de vendajes
y talco de los guantes
Deficiencia de oxígeno • L a insuficiencia de oxígeno puede deberse a disfunción • A lentar la respiración profunda, cambio de posición,
(oxigenación tisular insuficiente) pulmonar y cardiovascular, o a vasoconstricción local tos controlada
Acumulación de secreciones • L as secreciones acumuladas obstaculizan el proceso • Vigilar que los sistemas de drenaje funcionen en forma
de cicatrización adecuada. Instituir medidas para eliminar secreciones
acumuladas
Medicamentos
• Corticoesteroides • Pueden ocultar la presencia de infección porque afectan • Conocer la acción y efecto de los fármacos que recibe
• A nticoagulantes la reacción inflamatoria normal el paciente
• A ntibióticos de amplio • Pueden causar hemorragia
espectro y específicos • Efectivos si se administran justo antes de la operación
para trastornos específicos o contaminación bacteriana.
Si se administran después del cierre de la herida,
son inefectivos por la coagulación intravascular
Actividad excesiva del paciente • Impide la aproximación de los bordes de la herida. • Aplicar medidas para mantener los bordes aproximados:
El reposo favorece la cicatrización cinta adhesiva, vendaje, tablillas
• A lentar el reposo
Trastornos sistémicos
• Choque hemorrágico • Deprimen la función celular, lo que afecta la cicatrización • Conocer la naturaleza del trastorno específico. Administrar
• Acidosis de heridas el tratamiento prescrito. A veces están indicados los cultivos
• Hipoxia para determinar el antibiótico adecuado
• Insuficiencia renal
• Enfermedad hepática
• Sepsis
Estado inmunosuprimido • El paciente es más vulnerable a la invasión bacteriana • Brindar la máxima protección para prevenir la infección.
y viral; mecanismos de defensa alterados Limitar la visita de personas con resfríos;
instituir la higiene manual obligatoria en todo el personal
Causantes de tensión en la herida • Producen tensión sobre la herida, sobre todo en el tronco • A lentar los giros frecuentes y la deambulación,
• Vómito administrar antieméticos según la prescripción.
• Maniobra de Valsalva Ayudar al paciente a respaldar la incisión
• Tos intensa
• Pujo
requiera) para hacer el cambio. Casi todos los cambios de vendaje irritantes ayudan a retirar el adhesivo sin dolor y con rapidez. El
después de una operación son estériles. Según las precauciones es‑ vendaje manchado se retira y deposita en un recipiente designado
tándar, los vendajes nunca se tocan con las manos sin guantes para desechos biomédicos.
debido al riesgo de transmitir organismos patógenos. La cinta o Se cambian los guantes y se aplica un nuevo vendaje. Si el pa‑
la parte adhesiva del vendaje se retira mediante la tracción para‑ ciente es sensible a la cinta adhesiva, puede mantenerse en su sitio
lela a la superficie cutánea y en dirección al crecimiento del pelo, con cinta hipoalergénica. Muchas cintas son porosas para prevenir
no en ángulos rectos. Las toallitas alcoholadas o los solventes no la maceración de la piel. Algunas heridas desarrollan edema después

proporcionan cobertores para prevenir el enfriamiento. El trata‑

miento incluye administración de oxígeno, hidratación adecuada
y nutrición apropiada. Se mantiene la vigilancia para detección de
arritmias cardíacas. El riesgo de hipotermia es mayor en el anciano
y en pacientes que estuvieron en el ambiente frío del quirófano por
Esponja de drenaje un periodo prolongado.
Manejo de la función gastrointestinal
y reanudación de la nutrición
La molestia digestiva (náusea, vómito, hipo) y la reanudación
A de la ingestión oral son importantes para el paciente y para la
enfermera (v. tema previo sobre náusea y vómito en la unidad de
Un punto flojo impide
que el drenaje se deslice cuidados posanestésicos).
hacia la herida Si el riesgo de vómito es alto a causa de la naturaleza de la
operación, se coloca una sonda nasogástrica (NG) antes del pro‑
cedimiento que persiste durante el periodo transoperatorio y el
posoperatorio inmediato. También puede colocarse una sonda NG
B
antes de la operación cuando se anticipa distensión posoperatoria.
Lo mismo sucede si el paciente tenía alimento en el estómago y
ameritó una operación de urgencia.
Después de la operación puede haber hipo, producido por
espasmos intermitentes del diafragma a causa de la irritación del
nervio frénico. La irritación puede ser directa, como ocurre en la
estimulación del nervio por el estómago distendido, un absceso
subdiafragmático o distensión abdominal; indirecta, como en la
toxemia o uremia que irrita al nervio; o refleja, como sucede por
la irritación de una sonda de drenaje o por obstrucción intestinal.
Por lo general, se tratan de ataques leves y transitorios que cesan
de manera espontánea. Si el hipo persiste, puede causar sufri‑
C miento considerable y efectos graves como vómito, agotamiento
y dehiscencia de herida. El médico puede prescribir una fenotia‑
cina (p. ej., clorpromacina) para el hipo intratable (Zonderman
y Doyle, 2006).
Figura 20‑5 Tipos de drenajes quirúrgicos: A, Penrose; B, Jack‑ Una vez que la náusea y el vómito ceden, y que el paciente está
son‑Pratt; C, Hemovac. despierto y alerta, mientras más pronto tolere una dieta usual,
más temprano se restablecerá la función GI normal. La ingestión
de alimento estimula la secreción de jugos digestivos, favorece la
del vendaje, lo que ejerce una tensión considerable sobre la cinta. Si función gástrica y la peristalsis intestinal. El retorno a la dieta
la cinta no es flexible, el vendaje estirado causa una lesión cutánea normal debe proceder a un ritmo establecido por el paciente.
por cizallamiento. Esto puede producir áreas despojadas de piel o La naturaleza de la operación y el tipo de anestesia afectan la
vesículas grandes y debe evitarse. Puede usarse un vendaje adhesivo velocidad con la que se reanuda la actividad gástrica normal.
elástico para fijar los vendajes en regiones móviles, como el cuello Los líquidos son las primeras sustancias deseadas y toleradas
o las extremidades, o donde es necesario ejercer presión. después de una operación. Pueden suministrarse agua, jugo y té
Durante el cambio de vendaje, la enfermera tiene la oportuni‑ en cantidades cada vez mayores. Los líquidos fríos se toleran con
dad de enseñar al paciente cómo cuidar la incisión y cambiar el más facilidad que los demasiado fríos o los calientes. Se agregan
vendaje en casa. La enfermera busca indicadores de la disposición en forma gradual los alimentos blandos (gelatina, natilla, leche
del paciente para aprender, como la visualización de la incisión, y sopas en crema) después que se toleren los líquidos claros. En
expresión de interés o ayuda al cambio del vendaje. La información cuanto el paciente tolere también los alimentos blandos, pueden
sobre las actividades de cuidado personal y los posibles signos de darse alimentos sólidos.
infección se resumen en el cuadro 20‑6. Son importantes la valoración y manejo de la función GI
después de una operación porque el tubo digestivo está sujeto a
Mantenimiento de la temperatura corporal normal complicaciones incómodas o que pueden poner en peligro la vida.
En el periodo posoperatorio persiste el riesgo de hipertermia ma‑ Cualquier paciente sometido a cirugía puede sufrir distensión. La
ligna e hipotermia. Se hacen esfuerzos para identificar la hiperter distensión abdominal posoperatoria se debe a la acumulación de
mia maligna y tratarla pronto (Rothrock, 2007) (v. hipertermia gas en el aparato digestivo. La manipulación de órganos abdo‑
maligna en el cap. 19). minales durante el procedimiento puede producir pérdida de la
Los pacientes que recibieron anestesia son susceptibles a es‑ peristalsis normal durante 24 a 48 h, según el tipo y la extensión
calofrío y a las corrientes de aire. El manejo de la hipotermia, del procedimiento. Aunque no se administre nada por vía oral, el
iniciado en el periodo transoperatorio, se prolonga en el periodo aire deglutido y las secreciones GI entran al estómago y al intestino;
posoperatorio para prevenir la pérdida significativa de nitrógeno si no se impulsan con la peristalsis, se acumulan en los intestinos,
y el catabolismo. La presencia de hipotermia se informa al mé‑ donde producen distensión y hacen que el paciente se queje de
dico. La habitación se mantiene a una temperatura cómoda y se plenitud o dolor abdominal. Lo más frecuente es que el gas se

CUADRO E d u c aci ó n d e l pacie n t e

20 ‑6 Instrucciones para el cuidado de la herida
Hasta que las suturas se retiren de ácido acetilsalicílico sin instrucciones porque su empleo
1. Mantener la herida limpia y seca puede causar hemorragia
• Si no hay vendaje, preguntar a la enfermera o al médico 4. La inflamación posoperatoria es frecuente. Para ayudar a
si puede bañarse disminuirla, elevar la parte afectada al nivel del corazón
• Si hay un vendaje o tablilla, no retirarlo a menos que esté • Mano o brazo
mojado o sucio • Sueño – elevar el brazo sobre una almohada junto al
cuerpo
• Si está mojado o sucio, cambiar el vendaje si se le enseñó
• Sentado – colocar el brazo sobre una almohada en una
cómo hacerlo; de lo contrario, pedir ayuda a la enfermera
mesa adyacente
o al médico
• De pie – descansar la mano afectada sobre el hombro
• Si se le enseñó, la instrucción podría ser la siguiente:
contrario; sostener el codo con la mano sana
• Limpiar el área suavemente con solución salina estéril una
• Pie o pierna
o dos veces al día
• Sentado – colocar una almohada en una silla situada al
• Cubrir con un apósito de Telfa ® o un cuadro de gasa lo
frente; colocar un apoyo bajo la rodilla
bastante grande para cubrir la herida
• Acostado – colocar una almohada bajo la pierna afectada
• A plicar cinta adhesiva hipoalergénica. No se recomienda
la cinta adhesiva convencional porque es difícil de retirar, Después de retirar las suturas
con posibilidad de lesionar la incisión Aunque la herida parece cicatrizada cuando se retiran las sutu
2. Informar de inmediato cualquiera de estos signos de infec ras, todavía es frágil; la cicatrización y fortalecimiento continúan
ción: durante varias semanas
• Enrojecimiento, inflamación intensa mayor de 2,5 cm del 1. Seguir las recomendaciones del médico o enfermera res
sitio de incisión, sensibilidad, o aumento de la temperatura pecto a la intensidad de la actividad
alrededor de la herida 2. Mantener limpia la línea de sutura; no frotar en forma vigo
• Estrías rojas en la piel cercana a la herida rosa; secar con pequeños golpes. Es posible que los bordes
• Puso o secreción, fetidez de la herida se vean rojos y un poco elevados. Esto es normal
• Escalofrío o temperatura mayor de 37,7 °C 3. Si persisten el enrojecimiento, inflamación y dolor a la presión
3. Si la inflamación o el dolor resultan molestos, aplicar una en el sitio después de 8 semanas, consultar con el profesional
compresa fría y seca (con hielo o agua fría), o tomar las ta de salud. (Esto podría deberse a la formación excesiva de
bletas prescritas de paracetamol (2 cada 4‑6 h). Evitar el uso colágena y debe revisarse.)
acumule en el colon. La distensión abdominal aumenta aún más ruidos intestinales, y si el paciente no defeca para el segundo o
por la inmovilidad, anestésicos y el uso de opioides. tercer día posoperatorio, debe notificarse al médico para que
Después de una operación abdominal mayor, la distensión pue‑ administre un laxante.
de evitarse con giros frecuentes, ejercicio y deambulación lo más
temprana posible. Esto también alivia la distensión producida por Manejo de la micción
la deglución de aire, que es frecuente en personas ansiosas. La La retención urinaria después de una intervención quirúrgica puede
sonda NG que se coloque antes de la operación puede permanecer tener varias causas. Los anestésicos, anticolinérgicos y opioides
instalada hasta que se recupere la función peristáltica completa interfieren con la percepción de la plenitud vesical y la urgencia
(indicada por la evacuación de flatos). La enfermera detecta los para orinar, e inhiben la capacidad para iniciar la micción y vaciar
sonidos intestinales mediante la auscultación abdominal con un por completo la vejiga. La cirugía abdominal, pélvica y de cadera
estetoscopio. Los ruidos intestinales se documentan para que pueda aumenta la probabilidad de retención secundaria al dolor. Además,
continuarse la progresión de la dieta. a algunas personas les resulta difícil usar el cómodo o el orinal al
El íleo paralítico y la obstrucción intestinal son complicacio‑ estar reclinados.
nes posoperatorias potenciales que son más frecuentes después de La distensión vesical y la urgencia para orinar deben valorarse
cirugía intestinal o abdominal (v. cap. 38, que presenta el tema al momento del ingreso del paciente a la unidad y luego con fre‑
del tratamiento). cuencia. Se espera que la micción ocurra dentro de 8 h contadas
a partir de la operación (esto incluye el tiempo de permanencia
Fomento de la función intestinal en la UCPA). Si la persona tiene necesidad de orinar y no puede
El estreñimiento es frecuente después de la operación y puede hacerlo, o si la vejiga está distendida, pero no percibe la urgencia
ser una complicación menor o una grave. La disminución de la o no puede orinar, se usa el sondeo, aunque no hayan pasado
movilidad, la reducción de la ingestión oral y los analgésicos 8 h. Deben intentarse todos los métodos para favorecer la micción
opioides contribuyen a la dificultad para la evacuación intesti‑ (p. ej., dejar correr el agua, aplicar calor al perineo). El cómodo
nal. Además, la irritación y el traumatismo intestinal durante la debe estar tibio; un cómodo frío causa incomodidad y contracción
operación inhiben la motilidad intestinal durante varios días. refleja de los músculos (incluido el esfínter uretral). Si el paciente
El efecto combinado de la deambulación temprana, la mejoría no puede orinar en el cómodo, aún puede usarse una silla con
en la ingestión dietética y un ablandador fecal (si se prescribe) orinal en lugar de recurrir al sondeo. A menudo se permite que
favorecen la evacuación intestinal. Hasta que el paciente refiera los varones se sienten o pongan de pie junto a la cama para usar el
la recuperación de la función intestinal, la enfermera valora el orinal, pero deben tomarse precauciones para prevenir las caídas
abdomen para detectar distensión, y la presencia y frecuencia de o el desmayo por falta de coordinación a causa de los fármacos o
ruidos intestinales. Si el abdomen no está distendido y existen por hipotensión ortostática. Si el paciente no puede orinar antes

del límite temporal establecido, se realiza el sondeo y la sonda se Provisión de apoyo emocional
retira después de vaciar la vejiga. Es preferible el sondeo intermi‑ al paciente y su familia
tente directa a la permanencia de una sonda permanente porque
Aunque no hay duda de que el paciente y sus familiares están
ésta aumenta el riesgo de infección.
a liviados de que la operación haya terminado, es posible que
Incluso si el paciente orina, no siempre se vacía la vejiga. La
persista la ansiedad durante el periodo posoperatorio inmedia‑
enfermera registra la cantidad de orina evacuada y palpa la región
to. Muchos factores contribuyen a esta ansiedad. Las reaccio‑
suprapúbica para detectar distensión o sensibilidad. También puede
nes posibles a la experiencia quirúrgica incluyen: dolor, ambien‑
usarse un dispositivo portátil de ultrasonido para valorar el volu‑
te desconocido, incapacidad para controlar las circunstancias
men residual. Es posible que se prescriba el sondeo intermitente
o el cuidado de uno mismo, temor a los efectos de la operación
cada 4 a 6 h hasta que el paciente pueda orinar en forma espontánea
en el largo plazo, temor a complicaciones, fatiga, sufrimiento
y el volumen residual sea menor de 100 mililitros.
espiritual, responsabilidades alteradas de roles en la familia,
mecanismos ineficaces para enfrentar la situación, e imagen
Mantenimiento de un ambiente seguro corporal alterada.
Durante el periodo posoperatorio inmediato, el paciente que se La enfermera ayuda al paciente y su familia a disminuir su
recupera de la anestesia debe tener elevados los barandales de los ansiedad al brindarles tranquilidad e información; al pasar tiempo
tres lados y la cama debe permanecer en la posición baja. La enfer‑ con ellos para escuchar y resolver sus preocupaciones. La enfer‑
mera valora el nivel de conciencia y la orientación, y determina si la mera describe las rutinas hospitalarias y lo que puede esperarse
persona puede reanudar el uso de sus anteojos o auxiliar auditivo, hasta el egreso; también explica la finalidad de las valoraciones
ya que la visión reducida, la incapacidad para oír las instrucciones e intervenciones de enfermería. Al informar al paciente cuándo
posoperatorias o la incapacidad para comunicarse en forma ver‑ podrán beber líquidos o comer, cuándo podrán levantarse de la
bal ponen al paciente en riesgo de lesión. Todos los objetos que cama y cuándo se retirarán los tubos y drenajes, se le ayuda a
el paciente pudiera necesitar deben estar a su alcance, sobre todo el recuperar una sensación de control y participación en la recupe‑
botón de llamado. Cualquier indicación posoperatoria inmediata ración; también lo incluye en el plan de atención. El reconoci‑
respecto a una posición, equipo o intervenciones especiales deben miento de las preocupaciones de los familiares, y la aceptación y
implementarse lo más pronto posible. Se indica al paciente que fomento de su participación en la atención del paciente les ayuda
pida ayuda para cualquier actividad. Aunque a veces es necesaria a sentir que ayudan al ser querido. La enfermera puede modificar
la restricción física para el paciente desorientado, debe evitarse en el ambiente para favorecer el reposo y la relajación mediante la
lo posible. Debe consultarse y seguirse la política de la institución privacidad, reducción de ruido, ajuste de la luz, instalación de
acerca del uso de la restricción física. asientos suficientes para los familiares y con el favorecimiento
Cualquier procedimiento quirúrgico conlleva la posibilidad de de una atmósfera de apoyo.
lesión por alteración de la integridad neurovascular secundaria a
posiciones extrañas prolongadas en el quirófano; manipulación Manejo de las complicaciones potenciales
de tejidos; corte inadvertido de nervios o vasos sanguíneos; o
El paciente que se sometió a una operación tiene riesgo de compli‑
vendajes ajustados. Cualquier cirugía ortopédica o procedimiento
caciones, como se describe a continuación y se lista en la tabla 20‑4.
en las extremidades conlleva el riesgo de daño nervioso periférico.
Las operaciones vasculares, como el reemplazo de secciones de Trombosis venosa profunda. Las complicaciones potencia‑
arterias periféricas enfermas o la colocación de un injerto arte‑ les graves de la cirugía incluyen TVP y embolia pulmonar (EP)
riovenoso, ponen al paciente en riesgo de trombosis en el sitio (Rothrock, 2007).
quirúrgico, con isquemia subsiguiente de los tejidos distales al Es frecuente el tratamiento profiláctico en pacientes con riesgo
trombo. La valoración incluye pedir al paciente que mueva la de TVP y EP. La heparina de bajo peso molecular, las dosis bajas de
mano o pie distal al sitio quirúrgico en toda la amplitud de mo‑ heparina y de warfarina son anticoagulantes que se usan en ocasio‑
vimiento, la evaluación de todas las superficies para confirmar nes. La compresión neumática externa y las medias antiembólicas
que la sensibilidad se encuentra intacta y palpación de los pulsos pueden usarse solas o combinadas con dosis bajas de heparina. La
periféricos (Rothrock, 2007). respuesta al estrés que se inicia con la operación inhibe el sistema
Tabla 20‑4 Complicaciones posoperatorias potenciales
Sistema corporal / t ipo Complicaciones
Respiratorio Atelectasia, neumonía, embolia pulmonar, aspiración
Cardiovascular Choque, tromboflebitis
Neurológico Delirio, accidente vascular cerebral
Cutáneo / herida Lesión, infección, dehiscencia, evisceración, retraso de la cicatrización, hemorragia, hematoma
Gastrointestinal Estreñimiento, íleo paralítico, obstrucción intestinal
Urinario Retención urinaria aguda, infección urinaria
Funcional Debilidad, fatiga, deterioro funcional
Tromboembólico Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar

Tabla 20‑5 Clasificación de las heridas y riesgo de infección en el sitio quirúrgico
Riesgo anticipado de infección

Categoría quirúrgica Determinantes de la categoría posoperatoria (%)
Limpia • Sitio no traumático 1‑3

• Sitio no infectado
• Sin inflamación
• Sin rotura de la técnica aséptica
• Sin entrada a vías respiratoria, digestiva, genitourinaria ni bucofaríngea
Limpia‑contaminada • Entrada a vía respiratoria, digestiva, genitourinaria o bucofaríngea sin contaminación inusual 3‑7
• Apendicectomía
• Rotura menor en técnica aséptica
• Drenaje mecánico
Contaminada • Heridas traumáticas abiertas, recientes 7‑16

• Derrame visible desde el tubo digestivo
• Rotura mayor en la técnica aséptica
• Entrada a vías genitourinarias o biliar cuando la orina o bilis están infectadas
Sucia • Herida traumática con reparación tardía, tejido desvitalizado, cuerpos extraños 16‑29
o contaminación fecal
• Inflamación aguda y hallazgo de secreción purulenta durante el procedimiento
fibrinolítico, lo que aumenta la coagulabilidad sanguínea. La des‑ de infección del sitio quirúrgico, y una complicación que pu‑
hidratación, el gasto cardíaco bajo, el estancamiento sanguíneo diera poner en peligro la vida (como una infección) aumenta la
en las extremidades y el reposo en cama incrementan el riesgo de estancia en el hospital, los costos de atención y el riesgo de más
trombosis. Aunque todos los pacientes quirúrgicos tienen cierto complicaciones. Se calcula que 14 a 16 % de todas las infecciones
riesgo, los factores como un antecedente de trombosis, neoplasias relacionadas con la atención de salud son infecciones del sitio
malignas, traumatismo, obesidad, catéteres venosos permanentes y quirúrgico y 77 % de las muertes en pacientes quirúrgicos se debe
uso de hormonas (p. ej., estrógeno) aumentan el riesgo. El primer a sepsis (Phillips, 2007).
síntoma de TVP puede ser dolor o calambre en la pantorrilla. El Muchos factores ponen al paciente en riesgo de infección,
dolor y la sensibilidad iniciales van seguidos de inflamación dolo‑ incluido el tipo de herida. Las heridas quirúrgicas se clasifican
rosa de toda la pierna, a menudo acompañada de fiebre, escalofrío según el grado de contaminación. La tabla 20‑5 define los tér‑
y diaforesis (Cawley, 2008). minos usados para describir las heridas quirúrgicas y presenta
No pueden exagerarse los beneficios de la deambulación tem‑ la tasa anticipada de infección de la herida por categoría. Los
prana y los ejercicios de las piernas para prevenir la TVP, y estas factores relacionados con el paciente incluyen edad, estado nu‑
acciones se recomiendan para todos los pacientes, cualquiera que tricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, infecciones remotas,
sea el riesgo. Es importante evitar el uso de cobertores enrollados, microorganismos mucosos endógenos, alteración de la respuesta
almohadas cilíndricas o cualquier forma de elevación que pueda inmunitaria, duración de la estancia preoperatoria y gravedad
constreñir los vasos bajo las rodillas. Incluso la permanencia pro‑ de la enfermedad (Phillips, 2007). Los factores relacionados con
longada con las piernas colgadas al borde de la cama puede ser el procedimiento quirúrgico incluyen el método de preparación
peligrosa y no se recomienda en pacientes susceptibles porque la preoperatoria de la piel, atuendo quirúrgico del equipo, método
presión bajo las rodillas puede impedir la circulación. También se de vestido quirúrgico, duración de la operación, profilaxia antimi‑
alienta la hidratación adecuada; se puede ofrecer al paciente jugos crobiana, técnica de asepsia, factores relacionados con la técnica
y agua durante el día para evitar la deshidratación. El cap. 31 quirúrgica, con drenajes o material ajeno, ventilación del quiró‑
trata el tema de la TVP con más detalle y el cap. 23 considera la fano y microorganismos exógenos. Otros factores de riesgo para
embolia pulmonar. la infección de la herida incluyen contaminación de la misma,
presencia de cuerpo extraño, técnica de sutura defectuosa, pre‑
Hematoma. En ocasiones se produce una hemorragia oculta
sencia de tejido desvitalizado, hematoma, debilitamiento, deshi‑
debajo de la piel en el sitio quirúrgico. Por lo general, se detie‑
dratación, desnutrición, anemia, obesidad, choque, duración del
ne en forma espontánea, pero produce un coágulo (hematoma)
procedimiento quirúrgico y trastornos relacionados (p. ej., dia‑
dentro de la herida. Si el coágulo es pequeño, se absorbe y no hay
betes mellitus) (Baugh, Zuelaer, Meador, et al., 2007; Litwack,
necesidad de tratamiento. Si es grande, la herida casi siempre se
2006). Los esfuerzos para prevenir la infección de la herida se
abulta un poco y la cicatrización se retrasa hasta que se elimina el
enfocan en disminuir los riesgos. Los riesgos preoperatorios y
coágulo. Después de que el médico retira varios puntos de sutura,
transoperatorios, así como las intervenciones, se describen en
se evacua el coágulo y la herida se rellena con gasa. Por lo general,
los cap. 18 y 19. La atención posoperatoria de la herida se enfoca
la cicatrización se produce por granulación, o puede hacerse un
en la valoración de la misma, prevención de la contaminación e
cierre secundario.
infección antes del sellado de los bordes de la herida y favoreci‑
Infección (sepsis de la herida). La creación de una heri‑ miento de la cicatrización.
da quirúrgica rompe la integridad de la piel, elimina la defensa Es posible que la infección de la herida no sea evidente sino
primaria del cuerpo contra la infección. La exposición de los hasta el quinto día posoperatorio. La mayoría de los pacientes sale
tejidos a los patógenos del ambiente coloca al paciente en riesgo antes de ese día y más de la mitad de las infecciones de la herida se

diagnostican después del egreso, lo que subraya la importancia de plasia maligna, ictericia, diabetes, uso de esteroides y el género
la educación acerca del cuidado de la herida. Los signos y síntomas en pacientes que se someten a cirugía abdominal (Hahler, 2006;
de la infección de la herida incluyen aumento de la frecuencia del Hunter, et al., 2007).
pulso y temperatura; elevación del conteo de leucocitos; infla‑ Cuando los bordes de la herida se separan despacio, los intesti‑
mación, calor, sensibilidad o secreción en la herida, y dolor en la nos pueden sobresalir en forma gradual o no sobresalir y el signo
incisión. Si la infección es profunda, es posible que no haya signos inicial puede ser un borbotón de líquido peritoneal sanguinolento
locales. Staphylococcus aureus causa muchas de las infecciones de (serosanguinolento) por la herida. Cuando una herida se rompe
heridas quirúrgicas. Otros causantes incluyen Escherichia coli, en forma súbita, las asas intestinales pueden salir del abdomen. Es
Proteus vulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa y posible que el paciente refiera que «algo se rompió». La evisceración
otros microorganismos. Aunque son raras, las infecciones por causa dolor y puede relacionarse con vómito.
estreptococos hemolíticos beta o por clostridios pueden ser rápi‑
das y mortales; se requieren prácticas estrictas para control de la Alerta de enfermería
infección a fin de prevenir la diseminación de la infección a otros.
La atención médica y de enfermería intensiva es esencial para que Si una herida se abre, el paciente se coloca en posición
el paciente sobreviva. de Fowler baja y se instruye para que permanezca quieto.
Cuando se diagnostica una infección en una incisión quirúrgica, Estas acciones minimizan la protrusión de tejidos. Las asas
el cirujano puede retirar uno o más puntos de sutura o grapas y intestinales sobresalientes se cubren con vendajes estériles
con precauciones de asepsia, separar los bordes de la herida con humedecidos con solución salina estéril y se notifica al ciru‑
una tijera de punta roma o una pinza de hemostasia. Una vez que jano de inmediato.
se abre la incisión, se coloca un drenaje. Si la infección es profun‑
da, tal vez sea necesario un procedimiento de incisión y drenaje. Una faja abdominal puede brindar soporte y protección contra
También se inician tratamiento antimicrobiano y un régimen de la dehiscencia, y a menudo se usa junto con el vendaje primario,
cuidados de la herida. sobre todo en pacientes con pared abdominal débil o péndula, o
cuando hay rotura de una herida (Hahler, 2006).
Dehiscencia de herida y evisceración. La dehiscen‑
cia de una herida (abertura de la incisión o herida quirúrgica)
Consideraciones gerontológicas. Los ancianos se
y la evisceración (protrusión del contenido de la herida) son
recuperan con más lentitud, permanecen más tiempo en el hospi‑
complicaciones quirúrgicas graves (fig. 20‑6). La dehiscencia
tal y tienen mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Los
y la evisceración son muy graves cuando afectan incisiones o
factores que amenazan la recuperación del paciente de mayor edad
heridas abdominales. Estas complicaciones se deben a que las
incluyen delirio, neumonía, pérdida de la capacidad funcional,
suturas se vencen, a una infección o más a menudo, a distensión
exacerbación de trastornos concomitantes, úlceras por presión,
sustancial o tos extenuante. También pueden ocurrir por edad
disminución de la ingestión, trastorno GI y caídas (Litwack, 2006;
avanzada, anemia, estado nutricional deficiente, obesidad, neo‑
Mentes, 2006). La atención de enfermería experta ayuda a preve‑
nir estas complicaciones en el paciente geriátrico o a minimizar
sus efectos (Phillips, 2007).
Un problema significativo en los ancianos es el delirio poso‑
peratorio, caracterizado por confusión, deficiencias perceptuales
y cognitivas, nivel de atención alterado, patrones del sueño anor‑
males y habilidades psicomotoras trastornadas (Cofer, 2005). Las
causas del delirio son multifactoriales (cuadro 20‑7). La valora‑
ción experta y frecuente del estado mental y de todos los factores
Tejido adiposo fisiológicos que influyen en el estado mental ayuda a diseñar el
plan de enfermería, ya que el delirio puede ser el primero o único
Músculo (intacto)
indicador de infección, desequilibrio hídrico y electrolítico, o
deterioro del estado respiratorio o hemodinámico en el paciente
geriátrico. Los factores que determinan si un paciente tiene riesgo
de delirio incluyen la edad, antecedente de abuso del alcohol,
función cognitiva preoperatoria, función física, química sérica
Intestino sobresaliente y tipo de cirugía.
Los objetivos de la atención son la detección del delirio poso‑
Músculo (separado) peratorio, y la identificación y tratamiento de la causa. A veces,
el delirio posoperatorio se confunde con demencia preexistente
o se atribuye a la edad. Además de vigilar y corregir las causas
identificables, la enfermera implementa intervenciones de apoyo.
La permanencia del paciente en una habitación bien iluminada y
cerca a la estación de enfermería puede reducir la privación senso‑
rial. Al mismo tiempo, deben minimizarse los ruidos distractores
y desconocidos. Como el dolor contribuye al delirio posoperatorio,
es esencial el control adecuado del mismo sin sedación excesiva
(Phillips, 2007).
A B Se ayuda al paciente a reorientarse tan a menudo como sea
Figura 20‑6 A, dehiscencia de herida. B, evisceración por la herida. necesario y el personal debe presentarse cada vez que entre en

cionales. A veces se prescriben suplementos multivitamínicos, de

Cuadro 20‑7 • Causas de delirio posoperatorio hierro y vitamina C para ayudar a la cicatrización de la herida,
la formación de nuevos eritrocito y para mejorar el estado nu‑
• Trastornos acidobásicos
tricional general.
• Edad mayor de 80 años
Además de vigilar y favorecer la recuperación fisiológica del an‑
• Desequilibrio hidroelectrolítico
ciano, la enfermera identifica y cubre las necesidades psicosociales.
• Deshidratación
Es probable que el anciano necesite mucho aliento y apoyo para
• Antecedente de síntomas semejantes a demencia
reanudar sus actividades, y que el avance sea lento. Las deficiencias
• Hipoxia
sensoriales a veces requieren repetición frecuente de las instruccio‑
• Hipercarbia
nes, y la reserva fisiológica disminuida justifica periodos de reposo
• Infección (urinaria, de la herida, respiratoria)
frecuentes. El paciente geriátrico a veces necesita una planeación
• Medicamentos (anticolinérgicos, benzodiacepinas,
depresores del sistema nervioso central)
extensa para el egreso a fin de coordinar a los profesionales de la
• Dolor
salud con los familiares, y así la enfermera, el trabajador social o
• Pérdida sanguínea
la enfermera encargada del caso pueden instituir un plan para la
• Disminución del gasto cardíaco atención continua.
• Hipoxia cerebral
• Insuficiencia cardíaca Fomento de la atención en casa y en la comunidad
• Infarto miocárdico agudo Educación al paciente para el cuidado personal. Los
• Hipotermia o hipertermia pacientes siempre necesitan instrucciones detalladas para el egreso
• Ambiente desconocido y privación sensorial a fin de volverse eficientes en su cuidado personal después de la
• Cirugía de urgencia intervención quirúrgica. Sin embargo, las estancias hospitalarias
• Abstinencia alcohólica más cortas han aumentado la cantidad de información necesaria,
• Retención urinaria al tiempo que reducen el tiempo para proporcionarla. Aunque las
• Impactación fecal necesidades son específicas de cada individuo y los procedimientos
• Polifarmacia a los que se sometieron, se identificaron necesidades generales de
• Presencia de múltiples enfermedades educación general al paciente (cuadro 20‑3).
• Limitaciones sensoriales
• Niveles intensos de estrés o ansiedad Atención continua. Con frecuencia son necesarios los
s ervicios comunitarios después de una operación. Los pacien‑
tes geriátricos, las personas que viven solas, las que carecen de
apoyo familiar y aquéllos con enfermedades o discapacidades
contacto con el paciente. La inclusión del paciente en la conver‑ preexistentes a menudo tienen necesidades mayores. La planea‑
sación y las actividades de la atención, y la colocación de un reloj ción para el egreso implica hacer los arreglos durante la fase
y un calendario cercanos mejoran la función cognitiva. No debe temprana de la hospitalización para los servicios que se nece‑
descuidarse la actividad física mientras el paciente está confundi‑ sitarán respecto al cuidado de la herida, manejo de drenaje,
do porque el deterioro físico puede agravar el delirio y poner al cuidado de un catéter, tratamiento por infusión y terapia física
paciente en mayor riesgo de otras complicaciones. Debe evitarse la u ocupacional. La enfermera de atención domiciliaria coordina
restricción física porque ésta agrava la confusión. En lugar de eso, estas actividades y servicios.
se pide a un familiar o un miembro del personal que permanezca Durante las visitas domiciliarias, la enfermera valora al paciente
con el paciente, si es posible. Pueden administrarse haloperidol para detectar complicaciones mediante la valoración de la inci‑
o lorazepam durante los episodios de confusión aguda, pero es‑ sión quirúrgica, estado respiratorio y cardiovascular, lo adecuado
tos fármacos deben suspenderse lo más pronto posible para evitar del tratamiento del dolor, estado de líquidos y de la nutrición,
efectos colaterales. y el progreso del paciente para regresar a su estado preoperato‑
Otros problemas que enfrenta el paciente geriátrico quirúrgico, rio. La enfermera evalúa la capacidad del paciente y su familia
como la neumonía, función intestinal alterada, TVP, debilidad y para manejar los cambios de vendaje, sistemas de drenaje y otros
declive funcional, a menudo pueden prevenirse con la deambula‑ dispositivos, y para administrar los medicamentos prescritos. La
ción temprana y progresiva. Debe evitarse la permanencia prolon‑ enfermera puede cambiar los vendajes o catéteres en caso necesario.
gada en posición sedente, ya que favorece la estasis venosa en las Asimismo, identifica cualquier servicio adicional necesario y ayuda
extremidades inferiores. A veces es necesaria la ayuda durante la al paciente y su familia a obtenerlo. Se refuerza la enseñanza previa
deambulación para impedir que el paciente tropiece con objetos y y se recuerda al paciente que acuda a sus citas de seguimiento. Se
se caiga. Está indicado enviar a terapia física al paciente geriátrico le instruye a él / ella y a su familia sobre los signos y síntomas que
para favorecer el ejercicio seguro y regular. deben informar al cirujano. Además, la enfermera proporciona
La incontinencia urinaria puede prevenirse con el acceso fácil al información sobre cómo obtener los suministros necesarios y su‑
botón de llamada y al cómodo, además de favorecer la evacuación. giere recursos o grupos de apoyo.
La deambulación temprana y la familiarización con la habitación
ayudan al paciente a recuperar más pronto la autosuficiencia. Evaluación
El estado nutricional óptimo es importante para la cicatriza‑
ción de heridas, retorno de la función intestinal normal y para Desenlaces clínicos esperados
mantener el balance de líquidos y electrólitos. La enfermera y Los desenlaces clínicos que se espera tenga el paciente incluyen:
el paciente pueden consultar al nutriólogo para planear comi‑ 1. Mantiene la función respiratoria óptima.
das atractivas altas en proteína que aporten suficientes fibra, a. Realiza ejercicios de respiración profunda.
calorías y vitaminas. Pueden recomendarse suplementos nutri‑ b. Tiene ruidos respiratorios limpios.

c. Utiliza el espirómetro incentivo según la prescripción.

d. Soporta el sitio de la incisión cuando tose para disminuir cionales para incrementar el aprendizaje y facilitar la
el dolor. comprensión de este capítulo:
2. Indica que el dolor es menos intenso. • Recurso thePoint disponible en internet, thepoint.lww.com /
3. Aumenta la actividad según la prescripción. espanol-Smeltzer12e
a. A lterna periodos de reposo y actividad. • Guía de estudio (en inglés) que acompaña a Brunner y Suddarth.
b. Aumenta la deambulación en forma progresiva. Enfermería medicoquirúrgica, 12ª ed. Disponible en www.lww.com
c. Reanuda las actividades normales en el marco temporal
prescrito.
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
d. Realiza actividades de cuidado personal.
4. La herida cicatriza sin complicaciones. *Asterisco indica investigación en enfermería.
5. Mantiene la temperatura corporal en límites normales. **Doble asterisco indica una referencia clásica.
6. Reanuda la ingestión oral. Libros
a. Informa ausencia de náusea y vómito.
Barash, P. G., Cullen, B. F. & Stoelting, R. K. (2006). Clinical anesthesia (5th ed.).
b. Come al menos 75 % de su dieta usual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
c. No tiene molestia abdominal ni dolor por acumulación Dudek, S. G. (2006). Nutrition essentials for nursing practice (5th ed.). Philadelphia:
de gases. Lippincott Williams & Wilkins.
d. Tiene ruidos intestinales normales. Karch, A. M. (2008). Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott
7. Menciona reanudación del patrón de evacuación intestinal Williams & Wilkins.
Miller, R. D. (2005). Miller’s anesthesia (6th ed.). Philadelphia: Elsevier.
usual. Phillips, N. (2007). Berry and Kohn’s operating room technique (11th ed.). St. Louis:
8. Reanuda el patrón de micción normal. Mosby.
9. No tiene lesiones. Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states
10. Muestra menor ansiedad. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
11. Adquiere el conocimiento y las habilidades necesarias Rothrock, J. C. (Ed.). (2007). Alexander’s care of the patient in surgery (13th ed.).
St. Louis: Mosby.
para manejar el régimen terapéutico.
Zonderman, J. & Doyle, R. (2006). Springhouse nurse’s drug guide 2006. Philadel‑
12. No experimenta complicaciones. phia: Lippincott Williams & Wilkins.
Revistas
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Hunter, S., Thompson, P., Langemo, D., et al. (2007). Understanding wound
3 Un paciente de 45 años de edad, fumador, ingresa
dehiscence. Nursing, 37(9), 28‑30.
a la unidad de cuidados de enfermería posoperatorios después Litwack, K. (2006). Adjusting postsurgical care for older patients. Nursing, 36(1),
de una operación abdominal y se queja de dolor intenso. 66‑67.
Desarrolle un plan basado en la evidencia para este paciente Mentes, J. (2006). Oral hydration in older adults. American Journal of Nursing,
que considere el alivio del dolor desde el ingreso a la unidad 106(6), 40‑50.
*Odom‑Forren, J., Fetzer, S. & Moser, D. K. (2006). Evidence‑based interventions
hasta su salida a casa. ¿Qué recursos usaría para identificar for PONV, American Society of PeriAnesthesia Nurses, 36(6), 411‑420.
las prácticas vigentes que alivian el dolor? Identifique los Rock, P. (2006). Perioperative management of patients at risk for postoperative
criterios usados para evaluar la fuerza de la evidencia que pulmonary complications. Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine, 6(10),
respalda estas prácticas. 441‑449.
Sarvis, C. (2006). Postoperative wound care. Nursing, 36(12), 55‑57.

Schwartz, A. J. (2006). Learning the essentials of epidural anesthesia. Nursing, RECURSOS

36(1), 44‑50. American Academy of Ambulatory Care Nursing, www.aaacn.org
Silverstein, P. (2006). Smoking and wound healing. Anesthesiology, 104(2), American Society of PeriAnesthesia Nurses, www.aspan.org
356‑367. Association of PeriOperative Registered Nurses, Inc., www.aorn.org
Wadlund, D. L. (2006). Prevention, recognition, and management of nursing Centers for Disease Control and Prevention, Surgical Site Infection Guideline,
complications in the intraoperative and postoperative surgical patient. Nursing www.cdc.gov / ncidod / d hqp / g l_surgicalsite.html
Clinics of North America, 41(2), 151‑171. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), www.mhaus.org

unidad
Intercambio de gases
5
y función respiratoria

Un paciente con el reflejo de la tos deteriorado
El señor L., de 57 años de edad, ingresa al hospital por neumonía del lóbulo inferior
izquierdo. Sus signos vitales son: temp. 38 °C; FC 90, regular; P / A: 142 / 74; resp. 28.
Presenta tos débil, ruidos respiratorios disminuidos sobre el campo pulmonar infe‑
rior izquierdo, y roncos ásperos sobre el área mediotraqueal. Él puede expectorar
algo de esputo, que es espeso y de color verde grisáceo. Tiene antecedentes de ac‑
cidente vascular cerebral. De manera secundaria a dicho accidente, muestra reflejos
nauseoso y tusígeno deteriorados y ligera debilidad en el lado izquierdo del
cuerpo. Se le permiten alimentos y líquidos, pues mediante la maniobra
de fijar el mentón puede deglutir con seguridad.


NANDA NIC NOC

Retorno, estabilización o mejoría

del estado funcional basal en:
DEPURACIÓN INEFICAZ MONITOREO RESPIRATORIO ESTADO RESPIRATORIO:

DE LAS VÍAS AÉREAS Recolección y análisis de los PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS AÉREAS
Incapacidad para aclarar datos del paciente para asegurar Extensión en la cual la vía aérea
secreciones u obstrucciones la permeabilidad de las vías traqueobronquial permanece
en la vía respiratoria para aéreas y el intercambio adecuado abierta
mantener permeable la vía aérea de gases
INTERCAMBIO DE GASES MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ESTADO RESPIRATORIO:

DEFECTUOSO Facilitación de la permeabilidad INTERCAMBIO DE GASES
Exceso o déficit en oxigenación de las vías respiratorias Intercambio de O 2 y CO 2
y / o eliminación de dióxido en los alveolos para mantener
de carbono en la membrana las concentraciones de gases
alveolocapilar en sangre arterial
PATRÓN DE RESPIRACIÓN INEFICAZ INCREMENTO DE LA TOS ESTADO RESPIRATORIO:

Inspiración y / o espiración que Promoción de la inhalación VENTILACIÓN
no proporcionan ventilación profunda por el paciente con Movimiento de aire hacia dentro
adecuada la subsecuente generación de y afuera de los pulmones
presiones intratorácicas elevadas
y compresión del parénquima
pulmonar subyacente para
la expulsión forzada de aire
RIESGO DE ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

En riesgo de entrada de Remoción de secreciones en
secreciones gastrointestinales, las vías aéreas mediante la
orofaríngeas, sólidos introducción de un catéter de
o líquidos en las vías aéreas aspiración por la boca en la vía
traqueobronquiales aérea y / o la tráquea del paciente
PRECAUCIONES DE ASPIRACIÓN
Prevenir o minimizar los
factores de riego en el paciente
en riesgo de aspiración
Association.
485

Capítulo 21 Valoración de la función
respiratoria

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Egofonía: cambio anormal en el tono de la voz que se escucha
cuando se auscultan los pulmones
1 Describir las estructuras y funciones de las vías respirato
rias altas y bajas Espacio muerto fisiológico: parte del árbol traqueobronquial
que no participa en el intercambio de gases
2 Describir la ventilación, la perfusión, la difusión, los cor
Estertores: ruidos suaves, agudos, burbujeantes disconti
tocircuitos y las relaciones de la circulación pulmonar con
nuos durante la inspiración causados por el retraso en la
estos procesos
reabertura de las vías aéreas
3 Discriminar entre ruidos respiratorios normales y anor Estridor: ruido áspero agudo escuchado en la inspiración, por
males lo regular sin la necesidad del estetoscopio, secundario a
4 Efectuar una revisión con los parámetros apropiados para obstrucción en las vías aéreas altas
determinar las características y la gravedad de los princi Frémito: vibraciones del habla percibidas como temblores
pales síntomas de la disfunción respiratoria en la pared torácica durante la palpación
5 Identificar las implicaciones de enfermería de los procedi Hemoptisis: expectoración de sangre de las vías respiratorias
mientos usados para la evaluación diagnóstica de la función Hipoxemia: disminución en la tensión de oxígeno en la san
respiratoria gre arterial
Hipoxia: disminución del suministro de oxígeno a los tejidos
y las células
Ortopnea: incapacidad para respirar con facilidad excepto
Glosario en posición erecta
Perfusión pulmonar: flujo de sangre a través de la vascu
Apnea: cese temporal de la respiración latura pulmonar
Apnea obstructiva del sueño: ausencia temporal de respira Respiración: intercambio de gases entre el aire atmosférico
ción durante el sueño secundaria a obstrucción transitoria y la sangre, y entre la sangre y las células del cuerpo
en las vías aéreas altas Roncos: ruido sibilante de bajo tono o ronquido relacionado
Broncofonía: incremento anormal en la claridad del sonido con obstrucción parcial de vías aéreas, escuchado en la
transmitido de la voz auscultación torácica
Broncoscopia: examen directo de laringe, tráquea y bron Saturación de oxígeno: porcentaje de oxígeno unido a he
quios mediante un endoscopio moglobina
Cilios: pelos cortos que producen un movimiento de batido Sibilancias: ruidos musicales continuos relacionados con
constante que sirve para impulsar el moco y las sustancias el estrechamiento u obstrucción parcial de las vías res
extrañas, y alejarlos del pulmón hacia la laringe piratorias
Difusión: intercambio de moléculas de gas desde áreas de Taquipnea: respiración anormalmente rápida
alta concentración hacia áreas de baja concentración Ventilación: movimiento de aire hacia dentro y afuera de
Disnea: respiración laboriosa o falta de aliento las vías aéreas
Distensibilidad: medida de la fuerza requerida para expandir Volumen de aire corriente: volumen de aire inspirado y
o inflar los pulmones espirado con cada respiración durante la respiración normal
486

Capítulo 21 Valoración de la función respiratoria 487
Los trastornos del aparato respiratorio son comunes y las enfermeras Lámina cribiforme
del etmoides Seno
los encuentran en todos los ámbitos, desde la comunidad hasta la esfenoidal
unidad de cuidados intensivos. Se deben desarrollar habilidades Seno frontal
Silla turca
para una evaluación experta y usarlas para proporcionar la me‑
jor atención a los pacientes con problemas respiratorios agudos y
crónicos. Con el fin de diferenciar en la revisión entre los datos Cornete
normales y anormales, es indispensable tener conocimientos de la superior
función respiratoria y del significado de los resultados anormales
de las pruebas diagnósticas. Cornete
medio
Revisión anatómica y fisiológica Cornete

inferior
El aparato respiratorio se compone de las vías respiratorias altas y
bajas. En conjunto, las dos vías están encargadas de la ventilación
(movimiento de aire dentro y fuera de las vías aéreas). La vía respi‑
ratoria alta, conocida como vías aéreas altas, calienta y filtra el aire Paladar
duro
inspirado de modo que las vías respiratorias bajas (los pulmones)
puedan realizar el intercambio de gases. El intercambio de gases
implica el suministro de oxígeno a los tejidos a través de la corriente
sanguínea y la expulsión de los gases de desecho, como el dióxido
de carbono, durante la espiración. El aparato respiratorio trabaja en
concierto con el aparato cardiovascular; el aparato respiratorio se
encarga de la ventilación y la difusión, y el aparato cardiovascular Paladar
de la perfusión (Farquhar y Fantasia, 2005). blando
Anatomía del aparato respiratorio Orificio del conducto auditivo

(Eustaquio)
Vía respiratoria alta
Figura 21‑1 Sección transversal de la cavidad nasal.
Las estructuras de las vías aéreas altas constan de nariz, senos
paranasales y conductos nasales, faringe, amígdalas y adenoides,
laringe y tráquea. tratificado. Estos espacios de aire se conectan por una serie de
conductos que drenan en la cavidad nasal. Los senos paranasales
Nariz
reciben su nombre por su ubicación: frontal, etmoidal, esfenoidal
La nariz sirve como un conducto para pasar el aire desde y hacia y maxilar (fig. 21‑2). Una función destacada de los senos es servir
los pulmones. Ésta filtra impurezas y humidifica y entibia el aire como cámara de resonancia al hablar. Los senos paranasales son
inhalado. La nariz se compone de una porción externa y una inter‑ un sitio común de infección.
na. La porción externa sobresale de la cara y está apoyada por los
Faringe, amígdalas y adenoides
huesos y los cartílagos nasales. Las fosas nasales anteriores (narinas)
son las aberturas hacia el exterior de las cavidades nasales. La faringe, o garganta, es una estructura tubular que conecta
La porción interna de la nariz es una cavidad hueca separada en las cavidades nasal y oral con la laringe. Se divide en tres regio‑
la cavidad nasal derecha e izquierda por una estrecha división verti‑ nes: nasal, oral y laríngea. La nasofaringe se localiza en la parte
cal, el tabique. Cada cavidad nasal está dividida en tres conductos posterior de la nariz y arriba del paladar blando. La orofaringe
o pasajes por tres cornetes proyectados desde las paredes laterales. aloja las amígdalas palatinas. La laringofaringe se extiende del
Los cornetes también se llaman conchas (nombre sugeridos por su hueso hioides al cartílago cricoides. La epiglotis forma la entrada
apariencia de conchas). Debido a sus curvaturas, estos huesos incre‑ a la laringe.
mentan la superficie mucosa de la membrana de los conductos na‑ Las adenoides, o amígdalas faríngeas, se localizan en el te‑
sales y obstruyen ligeramente el flujo de aire (fig. 21‑1). cho de la nasofaringe. Las amígdalas, las adenoides y otros tejidos
El aire que entra a las narinas se desvía hacia arriba a la bóveda linfoides rodean la garganta. Estas estructuras son importantes
nasal, y sigue la ruta por un circuito antes de alcanzar la nasofaringe.
Se pone en contacto con una superficie extensa de membrana mucosa
húmeda, tibia, ricamente vascularizada y ciliada (llamada mucosa na‑
sal) que atrapa prácticamente todo el polvo y los microorganismos del
aire inhalado. El aire es humidificado y calentado a la temperatura del
cuerpo, y se pone en contacto con los nervios sensitivos. Algunos de Frontal
estos nervios detectan olores; otros provocan estornudos para expulsar Etmoidal
los polvos irritantes. El moco, secretado de manera continua por las Esfenoidal
células caliciformes, cubre la superficie de la mucosa nasal y la acción Maxilar
de los cilios (pelos finos) lo desplaza hacia atrás, a la nasofaringe.
Senos paranasales
Los senos paranasales incluyen cuatro pares de cavidades óseas
revestidas con mucosa nasal y epitelio columnar ciliado seudoes‑ Figura 21‑2 Senos paranasales.

488 Unidad 5 Intercambio de gases y función respiratoria
enlaces en la cadena de ganglios linfáticos que protegen al cuerpo firmeza a la pared de la tráquea, lo cual evita que se colapse. La
de la invasión por microorganismos que penetran por la nariz y tráquea sirve como un conducto entre la laringe y los bronquios.
la garganta. La faringe funciona como un conducto de paso hacia
las vías respiratoria y digestiva. Vía respiratoria baja
Laringe La vía respiratoria baja consta de los pulmones, que contienen
las estructuras bronquiales y alveolares necesarias para el inter‑
La laringe, u órgano de la voz, es una estructura cartilaginosa re‑
cambio de gases.
vestida de epitelio que conecta la faringe y la tráquea. La principal
función de la laringe es la vocalización. También protege las vías Pulmones
aéreas bajas de sustancias extrañas y facilita la tos. Con frecuencia
Los pulmones son estructuras pares elásticas encerradas en la caja
se le refiere como la caja de la voz y consta de lo siguiente:
torácica, que es una cámara hermética al aire con paredes distensi‑
• Epiglotis: una válvula de aleta formada por un cartílago que
bles (fig. 21‑3). La ventilación requiere el movimiento de las paredes
cubre la abertura hacia la laringe durante la deglución.
de la caja torácica y de su suelo, el diafragma. El efecto de estos
• Glotis: abertura entre las cuerdas vocales en la laringe.
movimientos es para incrementar y disminuir de forma alternada
• Cartílago tiroides: la mayor de las estructuras cartilaginosas;
la capacidad del tórax. Cuando la capacidad del tórax aumenta, el
una parte de este cartílago forma la manzana de Adán.
aire entra a través de la tráquea (inspiración) debido al descenso de
• Cartílago cricoides: el único anillo cartilaginoso completo
presión dentro del tórax y los pulmones se inflan. Cuando la pared
en la laringe (localizado abajo del cartílago tiroides).
torácica y el diafragma regresan a sus posiciones previas (espiración),
• Cartílago aritenoides: usado con el cartílago tiroides en el
los pulmones se retraen y obligan al aire a salir a través de los bron‑
movimiento de las cuerdas vocales.
quios y la tráquea. La inspiración ocurre durante el primer tercio del
• Cuerdas vocales: ligamentos controlados por movimientos
ciclo respiratorio, y la espiración durante los dos últimos tercios. La
musculares que producen sonidos; se localizan en la luz de
fase inspiratoria de la respiración por lo regular requiere energía;
la laringe.
la fase espiratoria suele ser pasiva, por lo que necesita muy poca
Tráquea energía. En enfermedades respiratorias, como la enfermedad pul‑
monar obstructiva crónica (EPOC), la espiración requiere energía.
La tráquea, o tubo de aire, se compone de músculo liso con anillos
de cartílago en forma de C a intervalos regulares. Los anillos car‑ Pleura. Los pulmones y la pared del tórax están revestidos con
tilaginosos están incompletos en la superficie posterior y confieren una membrana serosa llamada pleura. La pleura visceral cubre los
De la arteria
pulmonar
A la vena
pulmonar
Conducto alveolar
Seno frontal
Seno esfenoidal
Cavidad nasal
Nasofaringe
Alveolos
Epiglotis Orofaringe Faringe
Laringofaringe
Pulmón derecho
Laringe y cuerdas vocales
Bronquio Esófago B Capilares
derecho
Tráquea
Mediastino Pulmón Vértebra Pulmón

derecho torácica izquierdo
Pleura
Bronquiolo
Pulmón izquierdo parietal
terminal
Pared
del tórax Espacio
Diafragma pleural
A Pleura
visceral
C
Esternón
Figura 21‑3 El aparato respiratorio; A, estructuras respiratorias altas y las estructuras del tórax; B, alveolos, C, y un corte transversal
de los pulmones.

Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Cartílago traqueal
Lóbulo superior derecho Lóbulo superior izquierdo
Bronquio izquierdo
Bronquio derecho
Fisura oblicua
Fisura horizontal
Bronquiolos
Lóbulo medio derecho
Fisura oblicua
Lóbulo inferior derecho Lóbulo inferior izquierdo
Figura 21‑4 Vista anterior de los pulmones. Los pulmones consisten en cinco lóbulos. El pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior,
medio, inferior); el izquierdo tiene dos (superior e inferior). Los lóbulos se subdividen adicionalmente por fisuras. El árbol bronquial, otra
estructura del pulmón, se infla con aire para llenar los lóbulos.
pulmones; la pleura parietal reviste el tórax. Las pleuras visceral también están revestidos con células ciliadas. Los cilios generan un
y parietal y la pequeña cantidad de líquido pleural entre estas dos movimiento oscilante continuo que aleja el moco y las sustancias
membranas sirven para lubricar el tórax y los pulmones, y permiten extrañas de los pulmones hacia la laringe.
un movimiento uniforme de los pulmones en la cavidad torácica Los bronquiolos se ramifican entonces en bronquiolos termi‑
con cada respiración. nales, sin glándulas mucosas ni cilios. Los bronquiolos terminales
se convierten en bronquiolos respiratorios, que son considerados los
Mediastino. El mediastino se encuentra en medio del tórax, entre
conductos transicionales de paso entre las vías aéreas de conducción
los sacos pleurales que contienen los pulmones. Éste se extiende des‑
y las vías aéreas de intercambio gaseoso. Hasta este punto, las vías
de el esternón hasta la columna vertebral y contiene todo el tejido
aéreas de conducción contienen alrededor de 150 mL de aire en el
torácico que está por fuera de los pulmones (corazón, timo, ciertos
árbol traqueobronquial que no participa en el intercambio de gases;
grandes vasos sanguíneos [es decir, aorta, vena cava], y esófago).
éste se conoce como espacio muerto fisiológico. Los bronquiolos
Lóbulos. Cada pulmón se divide en lóbulos. El pulmón derecho respiratorios conducen entonces al interior de los conductos y los sa‑
tiene lóbulos superior, medio e inferior, en tanto que el pulmón cos alveolares y después a los alveolos. El intercambio de oxígeno
izquierdo consta de lóbulos superior e inferior (fig. 21‑4). Cada y dióxido de carbono tiene lugar en los alveolos.
lóbulo se subdivide además en dos a cinco segmentos separados
Alveolos. El pulmón está formado por casi 300 millones de al‑
por fisuras, que son extensiones de la pleura.
veolos, ordenados en racimos de 15 a 20. Estos alveolos son tan
Bronquios y bronquiolos. Los bronquios de cada lóbulo pul‑ numerosos que si sus superficies se unieran para formar una sola
monar muestran varias divisiones. Primero están los bronquios capa, cubrirían 70 m 2 –las dimensiones de una cancha de tenis.
lobulares (tres en el pulmón derecho y dos en el pulmón izquier‑ Existen tres tipos de células alveolares. Las células alveolares
do). Los bronquios lobulares se dividen en bronquios segmentarios tipo I son células epiteliales que forman las paredes alveolares. Las
(10 en el derecho y 8 en el izquierdo), que son las estructuras células alveolares tipo II son metabólicamente activas. Estas célu
que deben identificarse para elegir la posición de drenaje postu‑ las secretan surfactante, un fosfolípido que reviste la superficie
ral más efectiva para un paciente determinado. Los bronquios interna y evita el colapso alveolar. Las células alveolares tipo III,
segmentarios se dividen entonces en bronquios subsegmentarios. macrófagos, son células fagocíticas grandes que ingieren los ma‑
Estos bronquios están rodeados por tejido conectivo que contiene teriales extraños (p. ej., moco, bacterias) y actúan como un meca‑
arterias, linfáticos y nervios. nismo de defensa importante. OD S
Los bronquios subsegmentarios se ramifican entonces en bron‑ U
E
Función del aparato respiratorio

••
••
quiolos, desprovistos de cartílago en sus paredes. Su permeabili‑

S
CO
NC
O
EPT
dad depende por completo de la retracción elástica del músculo Las células del cuerpo derivan la energía que necesitan de la oxi‑
liso circundante y la presión alveolar. Los bronquiolos contienen dación de los carbohidratos, las grasas y las proteínas. Al igual
glándulas submucosas productoras de moco que cubre el revesti‑ que cualquier tipo de combustión, este proceso requiere oxígeno.
miento interno de las vías aéreas. Los bronquios y los bronquiolos Ciertos tejidos vitales, como los del cerebro y el corazón, no pueden

sobrevivir mucho tiempo sin un suministro continuo de oxígeno.

Sin embargo, como resultado de la oxidación en los tejidos del Cuadro 21‑1 • Causas de incremento en la resistencia
cuerpo, se produce dióxido de carbono que debe retirarse de las de vías aéreas
células para prevenir la formación de productos ácidos de desecho.
Los fenómenos comunes que pueden alterar el diámetro bron
El aparato respiratorio efectúa las funciones de transporte de oxí‑
quial, lo cual afecta la resistencia de las vías aéreas, incluyen
geno, respiración y ventilación, e intercambio de gases, los cuales lo siguiente:
facilitan el proceso que sostiene la vida. • Contracción de músculo liso bronquial – como en el asma
Transporte de oxígeno • Engrosamiento de la mucosa bronquial – como en la bron
quitis crónica
El suministro de oxígeno a las células y la remoción de dióxido • Obstrucción de las vías aéreas – por moco, tumor o cuerpo
de carbono de las mismas tiene lugar en la sangre circulante. Las extraño
células están en íntimo contacto con los capilares, cuyas delga‑ • Pérdida de la elasticidad pulmonar – como en el enfisema,
das paredes permiten el paso o intercambio fácil entre oxígeno y que se caracteriza por tejido conectivo que rodea las vías
dióxido de carbono. El oxígeno se difunde desde los capilares a aéreas, y por lo tanto las mantiene abiertas durante la ins
través de la pared capilar al líquido intersticial. En este punto se piración y la espiración
difunde a los tejidos a través de la membrana de las células, donde
las mitocondrias lo usan para la respiración celular. El movimiento
del dióxido de carbono ocurre por difusión en la dirección opuesta aire para un determinado gradiente de presión durante la respira‑
– de la célula a la sangre. ción (cuadro 21‑1). Con el incremento de la resistencia, se requiere
un esfuerzo respiratorio mayor del normal para alcanzar niveles
Respiración normales de ventilación.
Después de estos intercambios en los capilares de los tejidos, la
Distensibilidad
sangre entra a las venas sistémicas (donde se llama sangre venosa) y
se dirige a la circulación pulmonar. Dentro de los capilares pulmo‑ La distensibilidad es la elasticidad y la expansibilidad de los pul‑
nares la concentración de oxígeno en la sangre es más baja que en mones y las estructuras torácicas. La distensibilidad le permite al
los sacos de aire de los pulmones (alveolos). Debido a este gradiente pulmón aumentar de volumen cuando la diferencia de presión entre
de concentración, el oxígeno se difunde de los alveolos a la sangre. la atmósfera y la cavidad torácica (gradiente de presión) causa que el
El dióxido de carbono, que tiene una mayor concentración en la aire fluya al interior. Los factores que determinan la distensibilidad
sangre que en los alveolos, se difunde de la sangre al interior de del pulmón son la tensión superficial en los alveolos (suele ser baja
los alveolos. El movimiento de aire hacia dentro y fuera de las vías por la presencia del agente tensioactivo) y el tejido conectivo (es
aéreas (ventilación) llena continuamente de oxígeno las vías aéreas decir, el colágeno y la elastina) de los pulmones.
y retira el dióxido de carbono de los pulmones. Todo este proceso La distensibilidad se determina al examinar la relación vo‑
de intercambio de gases entre el aire atmosférico y la sangre así lumen‑presión en los pulmones y el tórax. La distensibilidad es
como entre la sangre y las células del cuerpo se llama respiración. normal (1,0 L / cm H 2 O) si los pulmones y el tórax se estiran y dis‑
tienden con facilidad cuando se aplica presión. La distensibilidad se
Ventilación eleva o incrementa si los pulmones pierden su elasticidad y el tórax
Durante la inspiración, el aire fluye del medio ambiente al interior se sobredistiende (p. ej., en el enfisema). Ocurre distensibilidad baja
de la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los alveolos. En o disminuida si los pulmones y el tórax están «rígidos». Las condi‑
la espiración, el gas alveolar transita por la misma ruta pero en ciones relacionadas con la distensibilidad disminuida incluyen obe‑
sentido opuesto. sidad mórbida, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, edema
Los factores físicos que gobiernan el flujo de aire hacia dentro pulmonar, atelectasia, fibrosis pulmonar y síndrome de dificultad
y fuera de los pulmones se conocen en conjunto como la mecánica respiratoria aguda (SDRA), los cuales se estudian en los últimos
de la ventilación e incluyen variaciones de la presión del aire, la capítulos en esta unidad. La medición de la distensibilidad es un
resistencia al flujo de aire y la distensibilidad del pulmón. método usado para valorar el avance y la mejoría en los pacientes
con SDRA. Los pulmones con distensibilidad disminuida requieren
Variaciones en la presión del aire
un mayor consumo de energía de lo normal por el paciente para
El aire fluye desde una región de presión más alta a una región de alcanzar los niveles normales de ventilación. La distensibilidad
menor presión. Durante la inspiración, el movimiento del diafrag‑ suele medirse bajo condiciones estáticas.
ma y otros músculos de la respiración aumenta las dimensiones de la
Volúmenes y capacidades del pulmón
cavidad torácica y por tanto reduce la presión en el interior del tórax
a un nivel más bajo que la presión atmosférica. Como resultado, el La función pulmonar, que refleja la mecánica de la ventilación,
aire es arrastrado a través de la tráquea y los bronquios al interior se concibe en términos de volúmenes y capacidades pulmonares.
de los alveolos. Durante la espiración, el diafragma se relaja y los Los volúmenes pulmonares se clasifican como volumen de aire
pulmones se retraen, lo que da por resultado una disminución del corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva
tamaño de la cavidad torácica. La presión alveolar excede entonces espiratoria y volumen residual. La capacidad pulmonar se valora
la presión atmosférica y el aire fluye de los pulmones a la atmósfera. en términos de capacidad vital, capacidad inspiratoria, capacidad
funcional residual y capacidad pulmonar total. Estos términos se
Resistencia en las vías aéreas
describen en la tabla 21‑1.
La resistencia está determinada en primer lugar por el radio o el
tamaño de las vías aéreas a través de las cuales el aire fluye. Cual‑ Difusión y perfusión pulmonar
quier proceso que modifique el diámetro o la amplitud bronquial La difusión es el proceso mediante el cual se intercambian el oxíge‑
afecta la resistencia de las vías aéreas, y altera la tasa del flujo de no y el dióxido de carbono en la interfaz aire‑sangre. La membrana

Tabla 21‑1 Volúmenes y capacidades pulmonares

Término Símbolo Descripción Valor normal* Significancia
Volúmenes pulmonares
Volumen de aire corriente VT Volumen de aire inhalado y espirado 500 mL o 5 a 10 mL / kg El volumen de aire corriente puede no variar,
con cada respiración incluso con enfermedad grave
Volumen de reserva inspiratoria VRI Máximo volumen de aire que 3 000 mL
se puede inhalar después de una
inspiración normal
Volumen de reserva espiratoria VRE Máximo volumen de aire que 1 100 mL El volumen de reserva espiratorio está
se puede espirar forzadamente disminuido con condiciones restrictivas,
después de una espiración normal como obesidad, ascitis, embarazo
Volumen residual VR Volumen de aire que permanece 1 200 mL El volumen residual puede incrementarse
en los pulmones después de una con enfermedad obstructiva
espiración máxima
Capacidades pulmonares
Capacidad vital CV Máximo volumen de aire espirado 4 600 mL Una disminución en la capacidad vital
desde el punto de máxima se puede encontrar en enfermedad
inspiración: CV = VT + VRI + VRE neuromuscular, fatiga generalizada, atelectasia,
edema pulmonar, EPOC y obesidad
Capacidad inspiratoria CI Máximo volumen de aire inhalado 3 500 mL Una disminución en la capacidad inspiratoria
después de la espiración normal puede indicar enfermedad restrictiva.
CI = VT + VRI También puede disminuir en la obesidad
Capacidad residual funcional CRF Volumen de aire restante en los 2 300 mL La capacidad residual funcional puede
pulmones después de una espiración incrementarse con EPOC y disminuir
normal CRF = VRE + VR en SDRA y obesidad
Capacidad pulmonar total CPT Volumen de aire en los pulmones 5 800 mL La capacidad pulmonar total puede disminuir
después de una inspiración máxima con enfermedad restrictiva (atelectasia,
CPT = VT + VRI + VRE + VR neumonía) e incrementarse en EPOC
*Valores para varones sanos; en mujeres son 20 a 25 % menores.
SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
alveolocapilar es ideal para la difusión debido a su delgadez extrema La perfusión también se ve influida por la presión alveolar. Los
y a su gran área de superficie. En el adulto saludable normal, el capilares pulmonares se interponen entre los alveolos adyacentes. Si
oxígeno y el dióxido de carbono atraviesan la membrana alveolo‑ la presión alveolar es lo bastante alta, los capilares serán comprimi‑
capilar sin dificultad gracias a la diferencia en las concentraciones dos. Según la presión, algunos capilares se colapsan por completo,
de los gases en los alveolos y los capilares. en tanto que otros se estrechan.
La perfusión pulmonar es el flujo de sangre actual a través de la La presión en la arteria pulmonar, la gravedad y la presión al‑
circulación pulmonar. El ventrículo derecho bombea la sangre a los veolar determinan los patrones de perfusión. En una enfermedad
pulmones a través de la arteria pulmonar. Esta última se divide en pulmonar estos factores varían, y la perfusión del pulmón puede
las ramas derecha e izquierda para irrigar ambos pulmones. Estas ser bastante anormal.
dos ramas se vuelven a dividir para irrigar todas las partes de cada
pulmón. Por lo regular cerca de 2 % de la sangre bombeada por el Equilibrio y desequilibrio
ventrículo derecho no perfunde los capilares alveolares. Esta sangre entre ventilación y perfusión
del cortocircuito drena en el hemicardio izquierdo sin participar El intercambio adecuado de gases depende de una relación ven‑
en el intercambio del gas alveolar. tilación‑perfusión (V / Q ) adecuada. La relación (V / Q ) varía en
La circulación pulmonar se considera un sistema de baja presión diferentes áreas del pulmón. Pueden ocurrir alteraciones en perfu‑
porque la presión arterial sistólica en la arteria pulmonar es de 20 a sión con un cambio de presión en la arteria pulmonar, la presión
30 mm Hg y la presión diastólica de 5 a 15 mm Hg. Debido a estas alveolar o la gravedad. El bloqueo de las vías aéreas, los cambios
bajas presiones, la vasculatura pulmonar por lo regular puede va‑ locales de distensibilidad y la gravedad pueden alterar la ventilación.
riar su capacidad para acomodar el flujo de sangre que recibe. Sin El desequilibrio (V / Q ) ocurre como resultado de una ventilación
embargo, cuando una persona está en posición erecta, la presión inadecuada, una perfusión inadecuada, o ambas. Existen cuatro po‑
en la arteria pulmonar no es lo bastante grande para suministrar sibles estados (V / Q ) en el pulmón: relación (V / Q ) normal, relación
sangre al ápex del pulmón contra la fuerza de la gravedad. Por lo (V / Q ) baja (cortocircuito), relación (V / Q ) alta (espacio muerto), y
tanto, cuando una persona está en posición erecta el pulmón se ausencia de ventilación y perfusión (unidad silente) (cuadro 21‑2).
puede considerar dividido en tres secciones: una parte superior El desequilibrio (V / Q ) causa cortocircuito de la sangre, que resulta
con poco suministro de sangre, una parte inferior con máximo en hipoxia (concentración baja de oxígeno en las células). El corto‑
suministro de sangre, y una sección entre las dos con un suministro circuito parece ser la principal causa de hipoxia después de la cirugía
intermedio de sangre. Cuando una persona yace sobre uno de sus torácica o abdominal y la mayor parte de los tipos de insuficiencia
costados, más sangre pasa al pulmón inferior. respiratoria. Se produce hipoxia grave cuando la cantidad de sangre

Cuadro 21‑2 • Relaciones ventilación‑perfusión
Relación normal (A) Relación ventilación alta‑perfusión:
En el pulmón sano pasa una cantidad determinada de sangre a espacio muerto (C)
un alveolo y es pareado con una cantidad igual de gas (A). La Cuando la ventilación excede la perfusión, el resultado es el
relación es 1:1 (ventilación ajustada a perfusión) espacio muerto (C). Los alveolos no tienen un riego sanguíneo
adecuado para que ocurra el intercambio de gases. Esto es ca
Relación ventilación baja‑perfusión: racterístico de varios trastornos, incluyendo embolia pulmonar,
cortocircuitos (B) infarto pulmonar y choque cardiogénico
Los estados de ventilación baja‑perfusión pueden llamarse
productores de trastornos de cortocircuito. Cuando la perfusión Unidad silenciosa (D)
excede la ventilación, existe un cortocircuito (B). La sangre En ausencia tanto de ventilación como de perfusión, o con
pasa a los alveolos sin que ocurra intercambio de gases. Esto ventilación y perfusión limitadas, se presenta una condición
se observa con la obstrucción de las vías aéreas distales, como conocida una unidad silente (D). Esto se observa con neumo
en la neumonía, la atelectasia, un tumor o un tapón de moco tórax y síndrome de dificultad respiratoria aguda grave
Aire Aire
Alveolo Espacio muerto
Normal
A Alveolo
CO 2 O2
C
Flujo capilar Bloqueo
Bloqueo de alveolo Bloqueo de alveolo
Cortocircuito Silente
B
D
Capilar Flujo de sangre Bloqueo del

flujo sanguíneo
en cortocircuito excede de 20 %. El oxígeno suplementario puede Con base en estos hechos, se pueden calcular las presiones par‑
suprimir la hipoxia, según el tipo de desequilibrio (V / Q ). ciales de nitrógeno y oxígeno. La presión parcial de nitrógeno en
la atmósfera a nivel del mar es 78,6 % de 760, o 597 mm Hg; la
Intercambio de gases de oxígeno es de 20,8 % de 760, o 158 mm Hg. El cuadro 21‑3
identifica y define los términos y las abreviaturas relacionados con
Presión parcial de los gases
la presión parcial de los gases.
El aire que respiramos es una mezcla gaseosa que consiste sobre Una vez que el aire entra a la tráquea, éste se satura por com‑
todo de nitrógeno (78,6 %) y oxígeno (20,8 %), con trazas de dió‑ pleto con vapor de agua, que desplaza alguno de los otros gases. El
xido de carbono (0,04 %), vapor de agua (0,05 %), helio y argón. La vapor de agua ejerce una presión de 47 mm Hg cuando satura por
presión atmosférica a nivel del mar es de alrededor de 760 mm Hg. completo una mezcla de gases a la temperatura corporal de 37 °C
La presión parcial es la presión ejercida por cada tipo de gas en (98,6 °F). El nitrógeno y el oxígeno corresponden a casi todos los
una mezcla de gases. La presión parcial de un gas es proporcional 713 mm Hg de presión restantes. Un vez que esta mezcla entra a
a la concentración de ese gas en la mezcla. La presión total ejercida los alveolos se diluye de nuevo en el dióxido de carbono. En los
por la mezcla gaseosa, ya sea en la atmósfera o en los pulmones, es alveolos, el vapor de agua aún ejerce una presión de 47 mm Hg.
igual a la suma de las presiones parciales. La presión restante de 713 mm Hg ahora se ejerce como sigue:

eritrocitos. Cada 100 mL de sangre arterial normal transporta

Cuadro 21‑3 • Abreviaturas de presión parcial 0,3 mL de oxígeno disuelto físicamente en el plasma y 20 mL
de oxígeno combinado con hemoglobina. Se pueden transportar
P = presión
grandes cantidades de oxígeno en la sangre debido a que este ele‑
PO 2 = presión parcial de oxígeno
PCO 2 = presión parcial de dióxido de carbono
mento se combina con facilidad con la hemoglobina para formar
PAO 2 = presión parcial de oxígeno alveolar oxihemoglobina:
PACO 2 = presión parcial de dióxido de carbono alveolar O 2 + Hgb ↔ HgbO 2
PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial
PaCO 2 = presión parcial de dióxido de carbono arterial El volumen de oxígeno físicamente disuelto en el plasma se mide
Pv– O 2 = presión parcial de oxígeno venoso por la presión parcial de oxígeno en las arterias (PaO 2). Cuanto más
Pv– CO 2 = presión parcial de dióxido de carbono venoso alta la PaO 2, mayor la cantidad de oxígeno disuelto. Por ejemplo,
P 50 = presión parcial de oxígeno con hemoglobina saturada al 50 % en una PaO 2 de 10 mm Hg se disuelven 0,03 mL de oxígeno en
100 mL de plasma. En una PaO 2 de 20 mm Hg se disuelve dos veces
esta cantidad en plasma, y en una PaO 2 de 100 mm Hg se disuelve
nitrógeno, 569 mm Hg (74,9 %); oxígeno, 104 mm Hg (13,6 %), 10 veces esta cantidad. Por lo tanto, la cantidad de oxígeno disuelto
y dióxido de carbono, 40 mm Hg (5,3 %). es directamente proporcional a la presión parcial, sin importar qué
Cuando un gas se expone a un líquido, el gas se disuelve en el tan alta llegue a ser la presión de oxígeno.
líquido hasta alcanzar un equilibrio. El gas disuelto también ejerce La cantidad de oxígeno que se combina con la hemoglobina
una presión parcial. En tal equilibrio, la presión parcial del gas en depende de la cantidad de hemoglobina en la sangre y de la PaO 2,
el líquido es la misma que la presión parcial del gas en la mezcla pero sólo hasta una PaO 2 de alrededor de 150 mm Hg. Esto se mide
gaseosa. La oxigenación de la sangre venosa en el pulmón ilustra este como saturación de O 2 (SaO 2), el porcentaje de O 2 que se puede
punto. En el pulmón, la sangre venosa y el oxígeno alveolar están transportar si toda la hemoglobina sostuviera la máxima cantidad
separados por una membrana alveolar muy delgada. El oxígeno posible de O 2. Cuando la PaO 2 es de 150 mm Hg, la hemoglobina
se difunde a través de esta membrana para disolverse en la sangre está 100 % saturada y no se combina con oxígeno adicional alguno.
hasta que la presión parcial del oxígeno en la sangre sea igual que Cuando la hemoglobina está 100 % saturada, 1 g de hemoglobina
en los alveolos (104 mm Hg). Sin embargo, puesto que el dióxido se combina con 1,34 mL de oxígeno. Por lo tanto, en una persona
de carbono es un subproducto de la oxidación en las células, la con 14 g / dle hemoglobina, cada 100 mL de sangre contienen cerca
sangre venosa contiene dióxido de carbono en una presión parcial de 19 mL de oxígeno relacionado con la hemoglobina. Si la PaO 2 es
más alta que en el gas alveolar. En el pulmón el dióxido de carbono menor de 150 mm Hg, el porcentaje de hemoglobina saturada con
se difunde fuera de la sangre venosa hacia el gas alveolar. En dicho oxígeno decrece. Por ejemplo, en una PaO 2 de 100 mm Hg (valor
equilibrio, la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre y en normal), la saturación es de 97 %; en una PaO 2 de 40 mm Hg, la
el gas alveolar es la misma (40 mm Hg). Los cambios en la presión saturación es de 70 %.
parcial se muestran en la figura 21‑5. SO D
U Curva de disociación de la oxihemoglobina
E
Efectos de la presión sobre el transporte de oxígeno

••
••
La curva de disociación de la oxihemoglobina (cuadro 21‑4) mues‑

S
CO
NC
O
EPT
El transporte de oxígeno y dióxido de carbono es simultáneo, ya tra la relación entre la presión parcial de oxígeno (PaO 2) y el por‑
sea disueltos en la sangre o combinados con hemoglobina en los centaje de saturación de oxígeno (SaO 2). El porcentaje de saturación
puede ser afectado por el dióxido de carbono, la concentración
del ion hidrógeno, la temperatura y el 2,3‑difosfoglicerato. Un
Abreviaturas PO2 158 mm Hg incremento en estos factores desplaza la curva a la derecha, y por
A = alveolar
a = arterial
PCO2 0,3 mm Hg lo tanto se capta menos oxígeno en los pulmones, pero se libera
PN2 596 mm Hg
v– = venosa PH2O 5,7 mm Hg
Aire en los pulmones más oxígeno a los tejidos, si la PaO 2 permanece sin cambios. Una
P = presión parcial
O2 = oxígeno
disminución en estos factores desplaza la curva a la izquierda, lo
CO2 = dióxido de carbono que hace más fuerte la unión entre el oxígeno y la hemoglobina.
N2 = nitrógeno
H2O = vapor de agua
Si la PaO 2 aún no cambia, se capta más oxígeno en los pulmones,
pero se suministra menos oxígeno a los tejidos. La forma inusual
PAO2 100 mm Hg de la curva de disociación de oxihemoglobina es una clara ventaja
PACO2 40 mm Hg
PAH2O 47 mm Hg
Aire en los alveolos para el paciente por dos razones:
PAN2 573 mm Hg 1. Si la PaO 2 decrece de 100 a 80 mm Hg como resultado de
una enfermedad pulmonar o cardíaca, la hemoglobina de
CO2 O2 la sangre arterial permanece casi a una máxima saturación
–
PvO2 40 mm Hg PaO2 97 mm Hg
(94 %), y los tejidos no sufren hipoxia.
Pv– CO2 46 mm Hg PaCO2 40 mm Hg 2. Cuando la sangre arterial pasa al interior de los capilares en
CO2 O2 los tejidos y se expone a la tensión de oxígeno en el tejido
Capilares
pulmonares (alrededor de 40 mm Hg), la hemoglobina libera grandes
Sangre del sistema venoso Sangre del sistema arterial
(desaturada) (oxigenada) cantidades de oxígeno para usar en los tejidos.
Con un valor normal de PaO 2 (80 a 100 mm Hg) y SaO 2 (95 a
98 %), hay un margen de 15 % de oxígeno excedente disponible
Figura 21‑5 Durante la respiración ocurren cambios en la pre‑ para los tejidos. Con una concentración normal de hemoglobina
sión parcial de los gases. Estos valores varían como resultado del
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y de los cambios que de 15 mg / d L y un nivel de PaO 2 de 40 mm Hg (SaO 2 75 %), hay
ocurren en sus presiones parciales conforme la sangre venosa fluye oxígeno disponible adecuado para los tejidos, pero no una reserva
a través de los pulmones. para el estrés fisiológico que incrementa la demanda de oxígeno

arterial para ejercer una presión de 40 mm Hg. La mayor parte

Cuadro 21‑4 • Curva de disociación del dióxido de carbono (90 %) es transportado por los eritrocitos;
de la oxihemoglobina la pequeña porción (5 %) que permanece disuelta en el plasma
(presión parcial de dióxido de carbono [PCO 2]) es el factor crítico
La curva de disociación de oxihemoglobina tiene tres marcas
que determina el desplazamiento de dióxido de carbono dentro
que indican tres concentraciones de oxígeno:
1. Concentraciones normales – PaO 2 arriba de 70 mm Hg
y fuera de la sangre.
2. Concentraciones relativamente seguras – P aO 2 45 a Aunque muchos de los procesos que participan en el transporte
70 mm Hg del gas respiratorio parecen ocurrir en etapas intermitentes, los
3. Concentraciones peligrosas – PaO 2 debajo de 40 mm Hg cambios son rápidos, simultáneos y continuos.
La curva normal (N) (en medio) muestra que en una PaO 2
Control neurológico de la ventilación
de 40 mm Hg ocurre una saturación de 75 %. Si la curva se
desplaza a la derecha (D), ocurre la misma saturación (75 %) La respiración en reposo es el resultado de la excitación cíclica
en la PaO 2 más alta de 57 mm Hg. Si la curva se desplaza a de los músculos respiratorios por el nervio frénico. El ritmo de
la izquierda (I), la saturación de 75 % ocurre en una PaO 2 de la respiración está controlado por los centros respiratorios en el
25 mm Hg cerebro. Los centros inspiratorio y espiratorio en el bulbo raquídeo
y la protuberancia controlan la frecuencia y la profundidad de la
Desplazamiento a la izquierda I
100 ventilación para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Afinidad de Hgb por O2 N El centro apnéusico en la protuberancia inferior estimula el cen‑
90
D
tro inspiratorio del bulbo para promover inspiraciones profundas y
80 prolongadas. Se cree que el centro neumotáxico en la protuberancia
I N D superior controla el patrón de la respiración.
Saturación de O2 (%)
70 Varios grupos de sitios receptores en el cerebro ayudan a con‑

60 trolar la función respiratoria. Los quimiorreceptores centrales,
localizados en el bulbo raquídeo, responden a cambios químicos
50 en el líquido cefalorraquídeo como resultado de cambios quími‑
40 Desplazamiento a la derecha cos en la sangre. Estos receptores responden a un incremento o
Afinidad de Hgb por O2 decremento en el pH y envían un mensaje a los pulmones para
30 cambiar la profundidad y luego la frecuencia de la ventilación a
20 fin de corregir el desequilibrio. Los quimiorreceptores periféricos
se localizan tanto en el cayado aórtico como en las arterias ca‑
10 rótidas y responden primero a los cambios en PaO 2, después a la
presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2) y el pH. El reflejo
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 de Hering‑Breuer se activa por estiramiento de los receptores
Presión parcial de O2 (mm Hg)
alveolares. Cuando los pulmones están distendidos la inspiración
se inhibe; como resultado, los pulmones no se sobredistienden.
Además, los propioceptores en los músculos y las articulaciones
responden a los movimientos del cuerpo, como en el ejercicio,
en los tejidos. Si ocurre un incidente grave (p. ej., broncoespas‑ lo que causa un incremento en la ventilación. Por lo tanto, los
mo, aspiración, hipotensión o arritmias cardíacas) que reduzca ejercicios del arco de movimiento en un paciente inmóvil esti‑
la captación de oxígeno de los pulmones, se produce hipoxia en mulan la respiración. Los barorreceptores, también localizados
los tejidos. en los cuerpos aórtico y carotídeo, responden a un incremento
Una consideración importante en el transporte de oxígeno es el o decremento en la presión arterial sanguínea y producen hipo‑
gasto cardíaco, que determina la cantidad de oxígeno suministrada ventilación o hiperventilación reflejas.
al cuerpo y afecta las perfusiones pulmonar y tisular. Si el gasto
cardíaco es normal (5 L / min), la cantidad de oxígeno suministra‑ Consideraciones gerontológicas
da al cuerpo por minuto es normal. Bajo condiciones normales En la primera parte de la edad adulta mediana se inicia una decli‑
sólo se usan 250 mL de oxígeno por minuto, que corresponden nación gradual en la función respiratoria que afecta la estructura y
a alrededor de 25 % del oxígeno disponible. El resto del oxígeno función del aparato respiratorio. La capacidad vital de los pulmones
retorna al hemicardio derecho, y la PaO 2 en la sangre venosa cae y la fuerza de los músculos respiratorios alcanzan su máximo entre
desde 80 a 100 mm Hg a casi 40 mm Hg. Sin embargo, si el gas‑ los 20 y 25 años de edad y a partir de entonces decrecen. Con el
to cardíaco desciende, la cantidad de oxígeno suministrada a los envejecimiento (40 años y mayores) ocurren cambios en los alveolos
tejidos también disminuye y puede ser inadecuada para satisfacer que reducen el área de la superficie disponible para el intercambio
las necesidades del cuerpo. de oxígeno y dióxido de carbono. Cerca de los 50 años de edad los
alveolos empiezan a perder elasticidad. Con la pérdida de movili‑
Transporte de dióxido de carbono dad en la pared torácica ocurre una disminución de la capacidad
Al mismo tiempo que el oxígeno se difunde de la sangre al in‑ vital que restringe el flujo de aire corriente. La cantidad de espacio
terior de los tejidos, el dióxido de carbono se difunde de las muerto respiratorio se incrementa con la edad. Con el incremento
células tisulares a la sangre y es transportado a los pulmones para de la edad estos cambios dan por resultado una menor capacidad
su excreción. La cantidad de dióxido de carbono en tránsito es de difusión para el oxígeno, acción que produce concentraciones
uno de los mayores determinantes del balance acidobásico del más bajas de oxígeno en la circulación arterial. Las personas an‑
cuerpo. Por lo regular sólo 6 % del dióxido de carbono venoso se cianas tienen una menor capacidad para desplazar con rapidez el
elimina en los pulmones, y permanece lo suficiente en la sangre aire dentro y fuera de los pulmones.

Tabla 21‑2 Cambios en el aparato respiratorio relacionados con la edad
Cambios estructurales Cambios funcionales Antecedentes y hallazgos físicos

Mecanismos de ↓ Número de cilios y ↓ moco ↓ Protección contra partículas extrañas ↑ Reflejo de la tos y moco
defensa (respiratorios ↓ Tos y reflejo nauseoso ↓ Protección contra aspiración ↑ Tasa de infección
y no respiratorios) Pérdida de área de la superficie ↓ Respuesta de anticuerpo a antígenos Historia de infecciones respiratorias,
de la membrana capilar ↓ Respuesta a hipoxia e hipercapnia EPOC, neumonía
Falta de una ventilación uniforme (quimiorreceptores) Factores de riesgo: tabaquismo,
o consistente y / o flujo de sangre exposición ambiental, exposición a TB
Pulmón ↓ Tamaño de vías aéreas ↑ Resistencia en vías aéreas Capacidad pulmonar total (CPT) sin cambio
↑ Diámetro de los conductos alveolares ↑ Distensibilidad pulmonar ↑ Volumen residual (VR)
↑ Colágeno de las paredes alveolares ↓ Tasa de flujo espiratorio ↓ Volumen de reserva inspiratoria (VRI)
↑ Espesor de las membranas alveolares ↓ Capacidad de difusión de oxígeno ↓ Volumen de reserva espiratoria (VRE)
↓ Elasticidad de los sacos alveolares ↑ Espacio muerto ↓ Capacidad vital forzada (CVF)
Cierre prematuro de vías aéreas y capacidad vital (CV)
↑ Atrapamiento de aire ↑ Capacidad residual funcional (CRF)
↓ Tasas de flujo espiratorio ↓ PaO 2
Desfasamiento ventilación‑perfusión ↑ CO 2
↓ Capacidad de ejercicio
↑ Diámetro anteroposterior (AP)
Pared y músculos Calcificación de cartílagos intercostales ↑ Caja torácica rígida y tiesa Cifosis, tórax en tonel
torácicos Artritis de articulaciones costovertebrales ↓ Fuerza de los músculos respiratorios Cambios esqueléticos
↓ Continuidad del diafragma ↑ Trabajo de la respiración ↑ Diámetro AP
Cambios osteoporóticos ↓ Capacidad para ejercitarse Disnea
↓ Masa muscular ↓ Quimiosensibilidad periférica ↑ Respiración abdominal y diafragmática
Atrofia muscular ↑ Riesgo de fatiga para músculos inspiratorios ↓ Tasa máxima de flujo espiratorio
Los cambios gerontológicos en el aparato respiratorio se re‑ Disnea

sumen en la tabla 21‑2. A pesar de estos cambios, en ausencia de
La disnea (sensación subjetiva de respiración difícil o laboriosa,
enfermedad pulmonar crónica, los ancianos pueden realizar las
falta de aire, aliento disminuido) es un síntoma común en muchos
actividades de la vida diaria, pero tal vez su tolerancia a estas la
trastornos pulmonares y cardíacos, en particular cuando existe
bores sea menor y requieran descanso adicional después de una
menor distensibilidad del pulmón o incremento en la resistencia
actividad prolongada o vigorosa.
de las vías aéreas. En última instancia la enfermedad pulmonar
afecta el ventrículo derecho del corazón que debe bombear la
Revisión sangre a través de los pulmones contra una mayor resistencia.
La disnea también puede acompañarse con trastornos neuroló‑
Historial médico gicos o neuromusculares (p. ej., miastenia grave, síndrome de
El historial médico se enfoca en los problemas físicos y funcionales, Guillain‑Barré, distrofia muscular, síndrome posterior a polio) que
así como el efecto de estos problemas sobre el paciente, incluida afectan la función respiratoria. La disnea también puede ocurrir
la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Más después del ejercicio físico en personas sanas (Davis y Holliday,
adelante se discuten con detalle varios síntomas comunes relacio‑ 2005; Porth y Matfin, 2009). También es común al final de la
nados con el aparato respiratorio. Si el paciente experimenta disnea vida en pacientes con una variedad de trastornos.
grave, la enfermera tal vez deba modificar o resumir las preguntas, En general, las enfermedades agudas de los pulmones producen
al igual que el tiempo y la secuencia del historial médico para no un grado más grave de disnea que las enfermedades crónicas. La
incrementar la disnea y la ansiedad del paciente. disnea súbita en una persona sana puede indicar neumotórax (aire
Además de identificar la principal razón por la cual el paciente en la cavidad pleural), obstrucción respiratoria aguda, reacción
busca atención a su salud, la enfermera intenta determinar cuándo alérgica o infarto del miocardio. La disnea súbita en los pacientes
se inició el problema de salud o el síntoma, cuánto tiempo ha inmovilizados puede denotar embolia pulmonar. La disnea y la
durado, si en algún momento se alivió, y de qué modo se logró taquipnea acompañadas por hipoxemia progresiva en una per‑
el alivio. La enfermera obtiene información acerca de factores sona que recién experimentó traumatismo pulmonar, choque,
desencadenantes, duración, severidad y factores o síntomas re‑ derivación cardiopulmonar o múltiples transfusiones sanguíneas
lacionados. pueden indicar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
La ortopnea (incapacidad para respirar con facilidad, excepto en
Síntomas comunes posición erecta) puede observarse en pacientes con enfermedad
Los signos y los síntomas más importantes de la enfermedad res‑ cardíaca y a veces en individuos con EPOC; la disnea con silbido
piratoria son disnea, tos, producción de esputo, dolor en el tórax, espiratorio ocurre en la EPOC. La respiración ruidosa puede ser
sibilancias y hemoptisis. La enfermera también valora el impacto de resultado de un estrechamiento de las vías aéreas o una obstruc‑
los signos y los síntomas en la capacidad del paciente para efectuar ción localizada de un bronquio mayor por un tumor o cuerpo
las labores de la vida diaria y participar en el trabajo habitual y las extraño. Un ruido de tono agudo que se escucha (por lo general
actividades familiares. en la inspiración) cuando alguien respira a través de las vías aéreas

altas parcialmente bloqueadas se llama estridor. La presencia de La enfermera pregunta a qué hora se inicia la tos. Toser por
sibilancias inspiratorias y espiratorias casi siempre significa asma si la noche puede indicar un principio de insuficiencia cardíaca iz‑
el paciente no tiene insuficiencia cardíaca. Puesto que la disnea quierda o asma bronquial. Toser por la mañana con producción
puede ocurrir con otros trastornos (p. ej., enfermedad cardíaca, de esputo puede indicar bronquitis. Una tos que empeora cuando
reacciones anafilácticas, anemia grave), éstos también deben con‑ el paciente adopta la posición supina sugiere goteo posnasal (rino‑
siderarse cuando se obtiene el historial médico del paciente (Davis sinusitis). Toser después de ingerir alimentos en ocasiones indica
y Holliday, 2005). aspiración de material en el árbol traqueobronquial. Una tos de
Las circunstancias que causan la disnea se deben determinar. Por inicio reciente suele deberse a infección aguda.
lo tanto, es importante hacer al paciente las siguientes preguntas: La tos persistente puede afectar la calidad de vida del paciente
• ¿Cuánto ejercicio le desencadena la disnea? ¿Ocurre ésta en y producir vergüenza, cansancio, incapacidad para dormir y dolor.
reposo? ¿Con el ejercicio? ¿Al correr? ¿Al subir escaleras? Por lo tanto, la enfermera debe explorar el efecto de una tos crónica
• ¿Se acompaña con tos? sobre el paciente y la opinión de éste acerca del significado de la
• ¿La disnea se relaciona con otros síntomas? tos y el efecto en su vida.
• ¿Se inició la disnea de modo súbito o gradual? Una tos violenta causa espasmo y obstrucción bronquial, al
• ¿A qué hora del día o la noche ocurre la disnea? igual que irritación adicional de los bronquios, y puede provocar
• ¿Empeora la disnea cuando usted se acuesta? un síncope (desvanecimiento). La tos grave, repetida o incontrolable
• ¿Empeora la disnea al caminar? Si es así, ¿qué distancia ca‑ no productiva es fatigante y potencialmente nociva.
mina? ¿A qué velocidad?
Producción de esputo
• ¿Qué tan grave es la disnea? En una escala de 1 a 10, si la
respiración sin esfuerzo alguno es 1 y la respiración más difícil Un paciente que tose durante un tiempo considerable casi siempre
posible es 10, ¿con cuánta dificultad respira usted? produce esputo. La producción de esputo es la reacción de los
Es de gran importancia clasificar la intensidad de la disnea pulmones a cualquier irritante recurrente continuo. También se
del paciente así como valorar el esfuerzo necesario para respirar puede relacionar con secreción nasal. La naturaleza del esputo
y la gravedad de la falta de aliento o disnea. Los pacientes usan con frecuencia indica su causa. Una cantidad profusa de esputo
varios términos y frases para describir la falta de aliento, y la purulento (espeso y amarillo, verde, o color óxido) o un cambio
enfermera debe aclarar cuáles términos son más familiares para en el color del esputo es un signo común de infección bacteria‑
el paciente y su significado. La escala visual analógica u otras na. El esputo mucoide delgado a menudo es resultado de una
escalas se pueden usar para valorar los cambios de la gravedad bronquitis viral. En la bronquitis crónica o bronquiectasia con el
de la disnea en el tiempo (Dorman, Byrne y Edwards, 2007; tiempo puede ocurrir incremento gradual del esputo. El esputo
Porth y Matfin, 2009). mucoide teñido de color rosa sugiere tumor pulmonar. El material
profuso, espumoso, de color rosa, que casi siempre emana en la
Tos
faringe, puede indicar edema pulmonar. El esputo de olor fétido
La tos es un reflejo que protege a los pulmones de la acumulación y el mal aliento apuntan a la presencia de un absceso pulmonar,
de secreciones o la inhalación de cuerpos extraños. Su presencia o una bronquiectasia o una infección causada por fusoespiroquetas
ausencia puede ser un indicio diagnóstico porque algunos trastor‑ u otros microorganismos anaerobios.
nos causan tos y otros la suprimen. El reflejo de la tos puede dete‑
Dolor torácico
riorarse por la debilidad o la parálisis de los músculos respiratorios,
la inactividad prolongada, la presencia de una sonda nasogástrica El dolor o malestar torácico puede estar vinculado con una en‑
o la depresión de los centros bulbares en el cerebro (p. ej., anestesia, fermedad pulmonar o cardíaca. El dolor torácico relacionado
trastornos cerebrales) (Irwin, Baumann, Bolser, et al., 2006; Porth con condiciones pulmonares puede ser agudo, punzante e in‑
y Matfin, 2009). termitente, o ser sordo, continuo y persistente. El dolor suele
La tos se produce por la irritación de la membrana mucosa en sentirse sobre el lado donde se localiza el proceso patológico, pero
cualquier parte del conducto respiratorio. El estímulo productor de puede referirse a otra parte – por ejemplo, al cuello, la espalda
la tos puede originarse de un proceso infeccioso o de un irritante o el abdomen.
que flota en el aire, como humo, aire contaminado, polvos o un El dolor torácico puede presentarse con neumonía, embolia
gas. Una tos persistente y frecuente puede ser agotadora y causar pulmonar con infarto de pulmón, pleuresía, o como un síntoma
dolor. La tos puede indicar enfermedad pulmonar seria o también tardío de carcinoma broncogénico. En el carcinoma el dolor puede
algunos otros problemas, entre ellos, enfermedad cardíaca, reac‑ ser sordo y persistente cuando el cáncer invade la pared torácica,
ción a medicamentos (p. ej., amiodarona, inhibidores de la enzima el mediastino o la columna vertebral.
convertidora de angiotensina [ECA]), tabaquismo y enfermedad La enfermedad pulmonar no siempre causa dolor torácico de‑
por reflujo gastroesofágico (Irwin, et al., 2006). bido a que los pulmones y la pleura visceral carecen de nervios
Para ayudar a determinar la causa de la tos, la enfermera sensoriales y son insensibles al estímulo doloroso. Sin embargo, la
debe describirla: seca, áspera, tipo ladrido, sibilante, húmeda o pleura parietal posee inervación sensorial abundante susceptible de
grave. Una tos seca, irritativa, es característica de una infección ser estimulada por la inflamación y el estiramiento de la membrana.
en las vías respiratorias altas de origen viral, o puede ser un efecto El dolor pleurítico por irritación de la pleura parietal es agudo y
colateral de la terapia con un inhibidor de la ECA. Una tos irri‑ parece «sorprender» en la inspiración; los pacientes a menudo lo des‑
tativa, de tono agudo, puede ser causada por laringotraqueítis. criben como una «puñalada». Los pacientes se sienten más cómodos
Una tos de timbre agudo es el resultado de una lesión traqueal, cuando yacen sobre el costado afectado porque así inmovilizan la
en tanto que la tos grave o variable puede indicar carcinoma pared torácica, limitan la expansión y la contracción del pulmón,
broncogénico. El dolor pleurítico en el tórax que acompaña a la y reducen la fricción entre las pleuras lesionadas o enfermas en
tos a veces indica participación pleural o de la pared toráci‑ ese lado. EL dolor acompañado con tos puede reducirse de forma
ca (musculoesquelética). manual al entablillar la caja torácica.

La enfermera valora la calidad, la intensidad y la irradiación las intervenciones quirúrgicas, las alergias y los medicamentos
del dolor, e identifica y explora los factores desencadenantes y su actuales (incluidas las medicinas sin prescripción y los remedios
relación con la posición del paciente. Además, es importante va‑ herbarios). Puesto que muchos trastornos pulmonares se rela‑
lorar la relación del dolor con las fases inspiratoria y espiratoria de cionan o se exacerban con el humo del tabaco, también debe
la respiración. obtenerse el historial del hábito de fumar (incluida la exposición
al humo de segunda mano). El antecedente de tabaquismo sue‑
Sibilancias
le expresarse en paquetes‑años, que es el número de paquetes
Una sibilancia es un ruido musical de tono agudo, que se escucha de cigarrillos fumados por día multiplicado por el número de
sobre todo en la espiración (asma) o la inspiración (bronquitis). Con años durante los cuales el paciente los fumó. Es importante
frecuencia es el principal dato en un paciente con broncoconstric‑ determinar si el individuo dejó de fumar (y cuándo) o todavía
ción o estenosis de las vías aéreas. Los roncos son ruidos continuos fuma. La enfermera valora los factores de riesgo y genéticos
de tono bajo escuchados sobre los pulmones en la obstrucción que pueden contribuir a la condición pulmonar del paciente
parcial de las vías aéreas. Según su localización y gravedad, estos (cuadros 21‑5 y 21‑6).
ruidos pueden escucharse con o sin un estetoscopio. Además, se exploran los factores psicosociales que puedan
afectar al paciente (cuadro 21‑7). Éstos incluyen ansiedad, cam‑
Hemoptisis
bios de roles, relaciones familiares, problemas financieros, estado
La hemoptisis (expectoración de sangre del conducto respiratorio) laboral y las estrategias que el paciente usa para enfrentarlos.
es un síntoma de trastornos pulmonares y cardíacos. El inicio de la Muchas afecciones respiratorias son crónicas y progresivamente
hemoptisis suele ser súbito, y ésta puede ser intermitente o continua. debilitantes y discapacitantes. Es importante que el individuo con
Los signos, que pueden variar desde esputo teñido de sangre hasta un trastorno respiratorio entienda la condición y se familiarice
una brusca y abundante hemorragia, siempre ameritan investiga‑ con las intervenciones necesarias de autocuidado. La enfermera
ción. Las causas más comunes son: evalúa estos factores en el tiempo y proporciona el conocimiento
• Infección pulmonar. que sea necesario.
• Carcinoma de pulmón.
• Anormalidades del corazón o los vasos sanguíneos. Revisión física del aparato respiratorio
• Anormalidades de arteria o vena pulmonares.
• Embolia e infarto pulmonar. Apariencia general
La evaluación diagnóstica para determinar la causa incluye ra‑ La apariencia general del paciente puede dar indicios de su estado
diografía de tórax, angiografía torácica y broncoscopia. Se necesitan respiratorio. En particular, la enfermera inspecciona por dedos
un historial y un examen físico cuidadosos para identificar el tras‑ hipocráticos y nota el color de la piel.
torno subyacente, sin tomar en cuenta si el sangrado corresponde
Dedos hipocráticos
a una pequeña cantidad de sangre en el esputo o una hemorragia
masiva. La cantidad de sangre producida no siempre es proporcio‑ Los dedos hipocráticos son un signo de enfermedad pulmonar en
nal a la gravedad de la causa. pacientes con condiciones hipóxicas crónicas, infecciones pulmona‑
En primer lugar es importante determinar el origen del san‑ res crónicas o neoplasia pulmonar (Bickley, 2007). Este dato puede
grado – las encías, la nasofaringe, los pulmones o el estóma‑ manifestarse en un inicio como esponjosidad del lecho ungueal y
go. La enfermera quizá sea el único testigo del episodio. Al pérdida del ángulo de este lecho ungueal (fig. 21‑6).
document ar un episodio de sangrado, la enfermera considera
Cianosis
los siguientes puntos:
• El esputo sanguinolento procedente de la nariz o la nasofa‑ La cianosis, color azuloso de la piel, es un indicador muy tardío
ringe suele ir precedido de abundante secreción de moco, con de hipoxia. La presencia o ausencia de cianosis se determina por
posible presencia de sangre en la nariz. la cantidad de hemoglobina no oxigenada en la sangre. La cianosis
• La sangre del pulmón suele ser de color rojo brillante, espu‑ aparece cuando existen al menos 5 g / dL de hemoglobina no oxi‑
mosa y mezclada con esputo. Los síntomas iniciales incluyen genada. Un paciente con una concentración de hemoglobina de
cosquilleo en la garganta, sabor salado en la boca, sensación 15 g / dL no muestra cianosis hasta que 5 g / dL de esta hemoglobina
urente o burbujeo en el tórax, y tal vez dolor torácico, en cuyo sea no oxigenada y la hemoglobina circulante efectiva se reduzca a
caso el paciente tiende a inmovilizar el lado sangrante. El dos tercios de la concentración normal.
término hemoptisis se reserva para la tos con sangre originada
de la hemorragia pulmonar. Esta sangre tiene un pH alcalino
(mayor de 7,0).
• Si la hemorragia está en el estómago, la sangre se vomita CUADRO Factores de riesgo de enfermedad
(hematemesis) en vez de arrojarla en la tos. La sangre que ha 21‑ 5 respiratoria
estado en contacto con jugo gástrico a veces es de color tan
oscuro que se le conoce como «vómito en posos de café». Esta • Tabaquismo (el factor más importante de enfermedad
sangre tiene un pH ácido (menos de 7,0). pulmonar)
• Exposición a humo de segunda mano
Historial médico, familiar y social • Antecedente personal o familiar de enfermedad
pulmonar
Después de explorar el problema actual, la enfermera obtiene
• Constitución genética
un breve antecedente de los eventos y las condiciones capaces de
• Exposición a alergenos y contaminantes ambientales
afectar el estado de salud actual. Se hacen preguntas específicas
• Exposición a ciertos peligros recreacionales
acerca de las enfermedades de la infancia, las inmunizaciones, las
y ocupacionales
condiciones médicas crónicas, las lesiones, las hospitalizaciones,

CUADRO G en é t i ca en la pr áct i ca de la enfer m er í a

21‑ 6 Influencias genéticas
Varios trastornos que afectan el intercambio de gases y la función • Referir para consejo y evaluación genética adicional de
respiratoria están influenciados por factores genéticos, entre otros: modo que los miembros de la familia puedan discutir la
• Asma herencia, el riesgo para otros miembros de la familia, la dis
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ponibilidad de pruebas genéticas e intervenciones basadas
• Fibrosis quística en los genes
• Deficiencia de antitripsina alfa‑1 • Ofrecer información y recursos genéticos apropiados
• Valorar la comprensión del paciente respecto a la información
Revisión de enfermería
genética
Valoración del historial familiar • Proporcionar apoyo a familiares con trastornos respiratorios
• Valorar la historia familiar para otros miembros de la familia relacionados con la genética de reciente diagnóstico
con antecedentes de deficiencia respiratoria • Participar en el manejo y la coordinación de la atención de
• Valorar la historia familiar para individuos con inicio temprano pacientes con condiciones genéticas, individuos predispues
de enfermedad pulmonar crónica, historia familiar de lactan tos a desarrollar o transmitir una condición genética
tes con enfermedad hepática (síntomas clínicos de deficien
cia de antitripsina alfa‑1) Recursos genéticos
• Investigar acerca de la historia familiar de fibrosis quística American Lung Association: www.lungusa.org
genética Cystic Fibrosis Foundation: www.cff.org
Valoración del paciente Genetic Alliance: un directorio de grupos de apoyo para pa
cientes y familias con trastornos genéticos, www.genetica
• Valorar síntomas como los cambios en el estado respiratorio
lliance.org
relacionados con asma (p. ej., sibilancias, hiperresponsividad,
Gene Clinics: un listado de trastornos genéticos frecuentes con
edema de mucosa y producción de moco)
resúmenes clínicos actualizados y asesoramiento genético, así
• Valorar los efectos multisistémicos característicos de fibro
como información de pruebas, www.geneclinics.org
sis quística (p. ej., tos productiva, sibilancias, enfermedad
obstructiva de vías aéreas, problemas gastrointestinales National Organization of Rare Disorders: un directorio de
incluyendo insuficiencia pancreática, dedos hipocráticos) grupos de apoyo e información para pacientes y familias con
trastornos genéticos raros, www.rarediseases.org
Manejo de problemas específicos de genética OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man): un listado com
• Averiguar si se han efectuado valoraciones de mutación de ADN pleto de los trastornos genéticos heredados, www.ncbi.nlm.nih.
u otras pruebas genéticas en miembros de la familia afectados gov / entrez / query.fcgi?db = OMIM
Un paciente con anemia rara vez manifiesta cianosis, y un in‑ Estructuras respiratorias altas
dividuo con policitemia puede parecer cianótico aunque su oxi‑
Para un examen de rutina de las vías aéreas altas sólo se necesita una
genación sea adecuada. Por lo tanto, la cianosis no es un signo
fuente de luz, como una simple linterna de plumafuente. Un examen
confiable de hipoxia.
más completo requiere el uso del espéculo nasal.
La valoración de la cianosis se verá afectada por la ilumina‑
MIRE
ción de la habitación, el color de la piel del paciente y la distancia
••••
••
Nariz y senos paranasales
••
de los vasos sanguíneos a la superficie de la piel. En presencia de PR
A
A
END
una condición pulmonar, la cianosis central se valora al observar La enfermera inspecciona la parte exterior de la nariz por lesiones,
el color de la lengua y los labios. Esto indica una disminución asimetría o inflamación, y después indica al paciente que incline
en la tensión de oxígeno en la sangre. La cianosis periférica es la cabeza hacia atrás. Empujando con cuidado la punta de la
resultado de la reducción del flujo sanguíneo a la periferia del nariz hacia arriba, la enfermera examina las estructuras nasales
cuerpo (dedos de la mano y de los pies, o lóbulos de las orejas), internas, e inspecciona la mucosa por color, hinchazón, exudado
como en la vasoconstricción por exposición al frío, y no indica o sangrado. Por lo regular la mucosa nasal es más roja que la
necesariamente un problema central sistémico. mucosa oral. Puede parecer hinchada e hiperémica si el paciente
CUADRO
21‑7 Revisión por factores psicosociales relacionados a enfermedad pulmonar y función respiratoria
• ¿Qué estrategias usa el paciente para enfrentar los signos, • ¿Muestra el paciente depresión, ansiedad, ira, hostilidad,
los síntomas y los retos relacionados con la enfermedad? dependencia, abstinencia, aislamiento, evasión, incumpli
• ¿Qué efecto ha tenido la enfermedad pulmonar sobre la ca miento, aceptación o negación?
lidad de vida, las metas, el papel en la familia y la ocupación • ¿Qué sistemas de apoyo usa el paciente para enfrentar la
del paciente? enfermedad?
• ¿Qué cambios ha provocado la enfermedad pulmonar en la • ¿Hay recursos disponibles (parientes, amigos o grupos en
familia del paciente y las relaciones con los miembros de la la comunidad)? ¿El paciente y la familia los usan de manera
familia? efectiva?

Figura 21‑6 Dedos hipocráticos. En los dedos hipocráticos, la

falange distal de cada dedo está redondeada y bulbosa. La placa
ungueal es más convexa, y el ángulo entre la placa y el pliegue un‑
gueal proximal aumenta a 180° o más. El pliegue proximal ungueal,
cuando se palpa, se siente esponjoso o flotante. Entre las muchas
causas están la hipoxia crónica y el cáncer de pulmón.
Figura 21‑8 A la izquierda, la enfermera coloca la fuente de
luz para transiluminación de los senos paranasales frontales.
A la derecha, la enfermera cubre los arcos ciliares del paciente
tiene un resfriado común, pero en la rinitis alérgica la mucosa se y prende la luz. En condiciones normales (cuarto oscurecido), la
nota pálida e inflamada. luz debe brillar a través de los tejidos y aparecer como un brillo
En seguida la enfermera inspecciona el tabique por desviación, rojizo (sobre la mano de la enfermera) en los senos paranasales.
perforación o sangrado. La mayoría de las personas tiene un ligero
grado de desviación del tabique, pero un verdadero desplazamiento
del cartílago a la derecha o la izquierda puede producir obstrucción luz intensa a través de una región ósea, como los senos paranasales,
nasal. Esta desviación no suele causar síntomas. para inspeccionar la cavidad; fig. 21‑8). Si la luz no penetra en la
En tanto la cabeza permanece inclinada hacia atrás, la enfermera cavidad es probable que ésta contenga líquido o pus.
inspecciona los cornetes inferior y medio. En la rinitis crónica MIRE
••••
••
pueden desarrollarse pólipos nasales entre los cornetes inferior y Boca y faringe
••
PR
A
A
END
medio; éstos se distinguen por su apariencia grisácea. A diferencia
Después de la inspección nasal, la enfermera revisa la boca y la
de los cornetes, son gelatinosos y se mueven libremente.
faringe, e indica al paciente abrir la boca amplia y tomar una res‑
Más adelante la enfermera puede palpar los senos frontal y maxi‑
piración profunda. Por lo general esto aplana la parte posterior de
lar por adolorimiento (fig. 21‑7). Con ambos pulgares, la enfermera
la lengua y permite la visión completa momentánea de los pilares
aplica presión suave hacia arriba en los arcos superciliares (senos
anterior y posterior, las amígdalas, la úvula y la faringe posterior
frontales) y el área de la mejilla adyacente a la nariz (senos maxilares).
(v. cap. 35, fig. 35‑2). La enfermera inspecciona estas estructuras
El dolor en cualquier área sugiere inflamación. Los senos frontal y
por color, simetría y evidencia de exudado, ulceración o crecimien‑
maxilar se pueden inspeccionar por transiluminación (al pasar una
to. Si se necesita un abatelenguas para deprimir la lengua a fin de
visualizar la faringe, se presiona con firmeza más allá del punto
medio de la lengua para evitar una respuesta nauseosa.
Tráquea
En seguida se notan la posición y la movilidad de la tráquea por
palpación directa. Esto se lleva cabo al colocar los dedos pulgar e
índice de cada mano sobre los lados de la tráquea, justo arriba de
la escotadura esternal. La tráquea es muy sensible, y palpar con
firmeza puede provocar una respuesta de tos o náusea. Por lo regular
la tráquea se halla en la línea media detrás del esternón al penetrar
en el orificio torácico, pero a veces se desvía por masas en el cuello
o el mediastino. Los trastornos pleurales o pulmonares, como el
neumotórax, también pueden desplazar la tráquea.
MIRE
••••
••
Estructuras respiratorias bajas y respiración

••
PR
A
A
END
La revisión de las estructuras respiratorias bajas incluye la inspec‑

ción, la palpación, la percusión y la auscultación del tórax.
Inspección torácica
Figura 21‑7 Técnica para palpar los senos paranasales frontales La inspección del tórax proporciona información acerca de la es‑
a la izquierda y los senos paranasales maxilares a la derecha. tructura musculoesquelética, el estado nutricional del paciente y el

aparato respiratorio. La enfermera observa la piel sobre el tórax por Palpación torácica
color y turgencia y por evidencia de pérdida de tejido subcutáneo.
La enfermera palpa el tórax por dolor, masas, lesiones, excursión
Es importante notar la presencia de asimetrías cuando existan.
respiratoria y frémito vocal. Si el paciente ha reportado una re‑
En el registro o el reporte de los datos anatómicos se usan marcas
gión adolorida o si hay lesiones aparentes, la enfermera efectúa la
como puntos de referencia (cuadro 21‑8).
palpación directa con la punta de los dedos (para lesiones cutáneas y
Configuración del tórax. Por lo general la relación del diámetro masas subcutáneas) o con el talón de la mano (para masas más
anteroposterior con el diámetro lateral es 1:2. Sin embargo existen profundas o malestar generalizado en flanco o costilla).
cuatro deformidades principales del tórax relacionadas con la enfer‑
medad respiratoria que alteran esta relación: tórax en tonel, tórax Excursión respiratoria. La excursión respiratoria es una estima‑
en embudo (pectus excavatum), tórax de paloma (pectus carinatum) ción de la expansión torácica y puede revelar información signifi‑
y cifoescoliosis. cativa acerca del movimiento del tórax durante la respiración. La
enfermera revisa al paciente por amplitud y simetría de la excursión.
Tórax en tonel. El tórax en tonel ocurre como resultado de la Para revisar la parte anterior, la enfermera coloca los pulgares a
hiperinflación de los pulmones. El diámetro anteroposterior del lo largo del borde costal de la pared torácica e indica al paciente
tórax se incrementa. En un paciente con enfisema, el espacio entre inhalar profundamente. La enfermera observa el movimiento de
las costillas es más amplio y los espacios intercostales tienden a los pulgares durante la inspiración y la espiración. Este movimiento
abultarse en la espiración. La apariencia del sujeto con enfisema suele ser simétrico (Bickley, 2007).
avanzado es muy característica, y a menudo permite al observador La revisión de la parte posterior se efectúa al colocar los pulgares
detectar con facilidad el enfisema, incluso a distancia. adyacentes a la columna vertebral a la altura de la décima costilla
Tórax en embudo (pectus excavatum). El tórax en embudo ocurre (fig. 21‑9). Las manos oprimen un poco los lados de la caja torácica.
cuando hay una depresión en la parte más baja del esternón. Esto Al deslizar los pulgares en dirección medial casi 2,5 cm (1 pulgada)
puede comprimir tanto el corazón como los grandes vasos, y pro‑ se eleva un pequeño pliegue de piel entre los pulgares. Se indica al
vocar soplos. El tórax en embudo puede aparecer con el raquitismo paciente efectuar una inspiración completa y espirar totalmente.
o el síndrome de Marfan. La enfermera observa por el aplanamiento normal del pliegue de
la piel y percibe el movimiento simétrico del tórax.
Tórax de paloma (pectus carinatum). Un tórax de paloma ocurre La disminución de la excursión torácica a veces se debe a una
como resultado de un desplazamiento anterior del esternón. El enfermedad fibrótica crónica. La excursión asimétrica puede de‑
diámetro anteroposterior está incrementado. Esto puede ocurrir berse a la inmovilidad secundaria a pleuresía, fractura de costillas,
con el raquitismo, el síndrome de Marfan o la cifoescoliosis grave. traumatismo u obstrucción bronquial unilateral (Bickley, 2007).
Cifoescoliosis. La cifoescoliosis se caracteriza por la elevación de Frémito táctil. Ruido generado por la laringe que avanza de forma
la escápula y la columna vertebral correspondiente en forma de S. distal a lo largo del árbol bronquial para inducir un movimiento
Esta deformidad limita la expansión del pulmón dentro del tórax. resonante en la pared del tórax. Esto se aplica en particular para
Puede ocurrir con osteoporosis y otros trastornos esqueléticos que ruidos consonantes. La detección de la vibración resultante en la
afectan el tórax. pared del tórax mediante el tacto se llama frémito táctil.
Patrones respiratorios y frecuencia respiratoria. Observar El frémito normal varía en gran medida. Se ve influido por
la frecuencia y la profundidad de la respiración es un aspecto el espesor de la pared torácica, en especial si éste es muscular.
simple pero importante de la revisión. Un adulto normal que Sin embargo, el incremento en el tejido subcutáneo relacionado
descansa cómodamente respira 12 a 18 veces por minuto. Excepto con la obesidad también puede afectar el frémito. Los ruidos de
por suspiros ocasionales, la respiración es regular en profundi‑ tono bajo viajan mejor a través del pulmón normal y producen
dad y ritmo. Este patrón normal se describe como eupnea. La mayor vibración de la pared torácica. Por lo tanto, el frémito es
frecuencia y la profundidad de varios patrones respiratorios se más pronunciado en varones que en mujeres debido a la voz más
presentan en la tabla 21‑3. profunda en el varón. Por lo regular el frémito es más pronuncia‑
Ciertos patrones de respiración son característicos de esta‑ do donde los grandes bronquios están más próximos a la pared
dos específicos de enfermedad. Los ritmos respiratorios y su des‑ del tórax y menos palpable en los campos pulmonares distantes.
viación de lo normal son observaciones importantes que la enfer‑ Por lo tanto, el frémito es más palpable en la parte alta del tórax,
mera reporta y documenta. Pueden notarse pausas transitorias anterior y posteriormente.
de la respiración, o apnea. Cuando las apneas ocurren de forma Se pide al paciente repetir «treinta y tres» o «uno, dos, tres»,
repetida durante el sueño, secundarias a un bloqueo transitorio o «eee, eee, eee» conforme la enfermera mueve las manos hacia
de las vías aéreas altas, la condición se llama apnea obstructiva abajo sobre el tórax del paciente. Las vibraciones se detectan con
del sueño. En personas delgadas es bastante normal notar una li‑ las superficies palmares de los dedos y las manos, o el borde cubital
gera retracción de los espacios intercostales durante la respiración de las manos extendidas, sobre el tórax. La mano o las manos se
tranquila. El abultamiento de los espacios intercostales durante mueven de forma secuencial hacia abajo sobre el tórax. Se com‑
la espiración implica la obstrucción del flujo de aire espiratorio, paran las áreas correspondientes del tórax (fig. 21‑10). Las áreas
como en el enfisema. La retracción marcada en la inspiración, óseas no se exploran.
en particular si es asimétrica, implica el bloqueo de una rama El aire no conduce bien el ruido, pero una sustancia sólida
del árbol respiratorio. El abultamiento asimétrico de los espacios como un tejido sí lo hace, a condición de que sea elástico y no
intercostales en un lado u otro se crea por un incremento en la esté comprimido. Por lo tanto, un incremento en el tejido sólido
presión dentro del hemitórax. Esto puede ser resultado de aire del pulmón por unidad de volumen incrementa el frémito, y un
a presión atrapado en la cavidad pleural, donde no suele existir incremento de aire en el pulmón por unidad de volumen impide el
(neumotórax), o la presión de líquido en el espacio pleural (de‑ ruido. Los pacientes con enfisema, que provoca rotura de alveolos
rrame pleural). y aire atrapado, casi no muestran frémito táctil. En un paciente

Cuadro 21‑8 • Localización de puntos de referencia en el tórax

La localización respecto al tórax se define tanto horizontal como mitad de la clavícula. El punto de máximo impulso del corazón
verticalmente. En relación con los pulmones, la localización se suele situarse a lo largo de esta línea en el tórax izquierdo
define por lóbulo Con el brazo en abducción a 90° del cuerpo, se pueden trazar
líneas verticales imaginarias desde el pliegue axilar anterior, desde
Puntos de referencia horizontales la mitad de la axila, y desde el pliegue axilar posterior. Estas líneas
Horizontalmente, las localizaciones torácicas se identifican se se llaman, respectivamente, línea axilar anterior, línea medioaxilar,
gún su proximidad a la costilla o el espacio intercostal bajo los y línea axilar posterior. Una línea trazada verticalmente a través de
dedos del examinador. En la superficie anterior, la identifica los polos superior e inferior de la escápula se llama línea escapu‑
ción de una costilla específica se facilita localizando primero el lar, y una línea trazada al centro de la columna vertebral se llama
ángulo de Louis. Éste es donde el manubrio se une al cuerpo línea vertebral. Usando estos puntos de referencia, por ejemplo,
del esternón en la línea media. La segunda costilla se une al el examinador comunica los datos al referir un área de matidez
esternón en este prominente punto de referencia extendida desde la línea vertebral hasta la línea escapular entre
Otras costillas se pueden identificar al contar hacia abajo la séptima y la décima costillas a la derecha
desde la segunda costilla. Los espacios intercostales se refieren
en términos de la costilla justo arriba del espacio intercostal; Lóbulos pulmonares
por ejemplo, el quinto espacio intercostal está directamente Los lóbulos del pulmón pueden mapearse sobre la superfi
abajo de la quinta costilla cie de la pared torácica de la siguiente manera. La línea en
La localización de las costillas en la superficie posterior del tre los lóbulos superior e inferior a la izquierda empieza en la
tórax es más difícil. El primer paso es identificar la apófisis es cuarta apófisis espinosa posteriormente, prosigue alrededor
pinosa. Esto se logra al encontrar la séptima vértebra cervical para cruzar la quinta costilla en la línea medioaxilar, y encuentra
(vertebra prominens), que es la apófisis espinosa más promi la sexta costilla en el esternón. A la derecha esta línea divide
nente. Cuando el cuello se encuentra ligeramente flexionado, el lóbulo derecho medio desde el lóbulo derecho inferior. La
la séptima apófisis espinosa cervical sobresale. Se identifican línea que divide el lóbulo derecho superior del lóbulo medio
otras vértebras contando hacia abajo es una incompleta que empieza en la quinta costilla en la línea
medioaxilar, donde intersecta la línea entre los lóbulos superior,
Puntos de referencia verticales e inferior y atraviesa horizontalmente el esternón. Por lo tanto,
Varias líneas imaginarias se emplean como referentes o marcas los lóbulos superiores son dominantes en la superficie anterior
verticales para identificar la localización de datos torácicos. La del tórax y los lóbulos inferiores son dominantes en la superficie
línea medioesternal pasa a través del centro de esternón. La línea posterior. No existe representación del lóbulo medio derecho
medioclavicular es una línea imaginaria que desciende desde la sobre la superficie posterior del tórax
Tórax anterior Clavícula Vista anterior de los pulmones Línea

medioclavicular
Escotadura Lóbulo
supraesternal Línea
superior
medioesternal
derecho
Primera costilla
Primer espacio Lóbulo Lóbulo
intercostal medio superior
Ángulo de Louis derecho izquierdo
Manubrio Lóbulo Lóbulo
Apófisis xifoides inferior inferior
derecho izquierdo
Ángulo
costal
Borde costal
Líneas medioclaviculares
Tórax posterior Vista lateral de los pulmones Línea medioaxilar

C7
T1 Línea axilar
anterior
Escápula
Lóbulo superior
Apófisis espinosa derecho
Lóbulo medio
T12 derecho
Lóbulo inferior
Línea axilar
derecho
posterior
Líneas medioescapulares

Tabla 21‑3 Frecuencia y profundidad de la respiración

Tipo Descripción
Eupnea • Normal, 12 a 18 respiraciones por minuto
Bradipnea • Más lenta que la frecuencia normal (< 10 respiraciones / min), con profundidad

normal y ritmo regular
• Relacionada con incremento de presión intracraneal, lesión cerebral y sobredosis de fármacos
Taquipnea • Respiración rápida, superficial > 24 respiraciones / min

• Relacionada con neumonía, edema pulmonar, acidosis metabólica, septicemia,
dolor intenso o fractura de costilla
Hipoventilación • Respiración superficial, irregular

Hiperpnea • Incremento de la profundidad de las respiraciones
Hiperventilación • Incremento de la frecuencia y la profundidad de la respiración que resulta en la disminución

de la concentración de PaCO 2
• Inspiración y espiración casi de igual duración
• Llamada respiración de Kussmaul si se acompaña con cetoacidosis diabética o de origen renal
Apnea • Periodo de cese de la respiración; el tiempo de duración varía; la apnea puede ocurrir
brevemente durante otros trastornos de respiración, como con apnea del sueño; cuando
es sostenida pone en riesgo la vida
Cheyne‑Stokes • Ciclo regular en el que se incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración,

después decrece hasta ocurrir apnea (por lo general alrededor de 20 s)
• L a duración de la apnea puede variar y alargarse progresivamente; por tanto, se mide
el tiempo y se reporta
• Relacionada con insuficiencia cardíaca y daño al centro respiratorio (inducido por fármaco,
tumor, traumatismo)
Respiración de Biot • Periodos de respiración normal (3 a 4 respiraciones) seguidos por un periodo variable
de apnea (por lo regular 10 a 60 s)
• También llamada respiración en accesos
• Relacionada con algunos trastornos del sistema nervioso
con consolidación de un lóbulo pulmonar por neumonía el frémito el espacio intercostal; este dedo se asienta con firmeza contra la pared
táctil se incrementa sobre ese lóbulo. El aire en el espacio pleural del tórax antes de golpear con el dedo medio de la mano opuesta. Las
no conduce el sonido (Bickley, 2007). estructuras óseas (escápulas o costillas) no se percuten.
La percusión sobre el tórax anterior se lleva a cabo con el paciente
Percusión torácica
en posición erecta, los hombros arqueados hacia atrás y los brazos a
La percusión pone en movimiento la pared del tórax y las estructu‑ los lados. La percusión se inicia en el área supraclavicular y prosigue
ras subyacentes, lo que produce vibraciones audibles y táctiles. La hacia abajo, desde un espacio intercostal al siguiente. En las mujeres
enfermera usa la percusión para determinar si los tejidos subyacentes puede ser necesario desplazar las mamas para un examen adecuado.
están llenos de aire, líquido o material sólido. La percusión también La matidez que se nota a la izquierda del esternón entre el tercer y
se usa para estimar el tamaño y la localización de ciertas estructuras quinto espacios intercostales es un dato normal, porque allí se localiza
dentro del tórax (p. ej., el diafragma, el corazón, el hígado). el corazón. De manera similar existe un tramo normal de matidez
La percusión suele iniciarse en el tórax posterior. De forma ideal hepática en el tórax derecho desde el quinto espacio intercostal hasta
el paciente está en posición sedente con la cabeza flexionada hacia el borde costal derecho en la línea medioclavicular (Bickley, 2007).
delante y los brazos cruzados sobre el regazo. Esta posición separa El tórax anterior y el lateral se examinan con el paciente en
ampliamente las escápulas y expone una mayor área del pulmón para posición supina. Si el sujeto no puede sentarse, la percusión del
la revisión. La enfermera percute sobre la parte alta de cada hombro, y tórax posterior se efectúa al posicionarlo sobre su costado.
localiza la resonancia de los ápices pulmonares en una banda de 5 cm La matidez sobre el pulmón se observa cuando el aire dentro
de ancho (fig. 21‑11). Después la enfermera prosigue hacia abajo en el del tejido del pulmonar es reemplazado por líquido o tejido sólido.
tórax posterior, y percute las áreas simétricas a intervalos de 5 a 6 cm La tabla 21‑4 presenta una revisión de las características de los
(2 a 2,5 pulgadas). El dedo medio se coloca paralelo a las costillas en ruidos de percusión.

un cambio de resonancia a la matidez se marca con una pluma. Se

indica entonces al paciente efectuar una espiración completa y soste‑
nerla en tanto la enfermera percute de nuevo y baja hacia la matidez
del diafragma. Este punto también se marca. La distancia entre
las dos marcas indica el intervalo de movimiento del diafragma.
La máxima excursión del diafragma puede ser hasta de 8 a 10 cm
(3 a 4 pulgadas) en varones jóvenes, altos y saludables, pero en la
mayoría de las personas suele ser de 5 a 7 cm (2 a 2,75 pulgadas).
Por lo general el diafragma está casi 2 cm (0,75 pulgadas) más
alto a la derecha debido a la posición del corazón y el hígado arri‑
ba y abajo de los segmentos izquierdo y derecho del diafragma,
respectivamente. Puede ocurrir una disminución en la excursión
diafragmática con derrame pleural y enfisema. Un incremento en
la presión intraabdominal, como en el embarazo, la obesidad o la
ascitis, puede explicar una posición elevada del diafragma en el
tórax (Bickley, 2007).
Auscultación torácica
La revisión concluye con la auscultación anterior, posterior y lateral
del tórax. La auscultación es útil en la valoración del flujo de aire a
través del árbol bronquial y para indagar la presencia de obstrucción
por líquido o material sólido en el pulmón. La enfermera ausculta por
ruidos respiratorios normales, ruidos extraños y sonidos de voces.
La enfermera coloca el tambor del estetoscopio con firmeza
Figura 21‑9 Método para revisar la excursión respiratoria pos‑ contra la pared del tórax en tanto el paciente respira lenta y pro‑
terior. Se colocan ambas manos por detrás a la altura de T 9 o T 10. fundamente a través de la boca. Se auscultan las áreas correspon‑
Las manos se deslizan en dirección medial mientras se oprime una
pequeña cantidad de piel entre los dedos pulgares. Se observa
dientes del tórax en forma sistemática desde los ápices hasta las
por simetría conforme el paciente realiza una espiración completa bases y a lo largo de las líneas medioaxilares. La secuencia de aus‑
seguida de una inspiración profunda. cultación y la posición del paciente son similares a las usadas para
la percusión. A menudo es necesario escuchar dos inspiraciones y
espiraciones completas en cada sitio anatómico para una interpre‑
Excursión diafragmática. La resonancia normal del pulmón se
tación válida del ruido escuchado. La respiración profunda repeti‑
interrumpe en el diafragma. La posición del diafragma es diferente
da puede provocar síntomas de hiperventilación (p. ej., aturdimien‑
durante la inspiración y la espiración.
to); esto se evita al tener al paciente tranquilo y permitirle respirar
Para valorar la posición y el movimiento del diafragma, la en‑
normalmente por periodos breves durante la valoración.
fermera le indica al paciente efectuar una respiración profunda y SO D
sostenerla en tanto percute el diafragma en su máximo descenso. Ruidos respiratorios. Los ruidos respiratorios normales U
E
••
••
El punto en la línea medioescapular donde por percusión se nota se distinguen por su localización sobre un área específica
S
CO
NC
O
EPT
1 1
2 2 1 1
2 2
3 3 3 3
5 5
4 4
Figura 21‑10 Secuencia de palpación

por frémito táctil: tórax posterior (iz-
quierda) y tórax anterior (derecha).

nales). Los ruidos extraños se dividen en dos categorías: ruidos

discretos, no continuos (estertores), y ruidos musicales conti‑
nuos (sibilancias) (tabla 21‑6). La duración del ruido es una di‑
1 1 ferencia importante que debe notarse para identificarlo como
continuo o no continuo.
2 2 Sonidos de voces. El ruido escuchado a través del estetoscopio
cuando el paciente habla se conoce como resonancia vocal. Las
3 3 vibraciones producidas en la laringe se transmiten a la pared del
tórax a medida que pasan a través de los bronquios y el tejido
4 4 alveolar. Durante este proceso los sonidos disminuyen en in‑
tensidad y se alteran de modo que las sílabas no se distinguen.
Los sonidos de la voz suelen valorarse al hacer que el paciente
5 5
repita «treinta y tres» o «eee», en tanto la enfermera escucha
con el estetoscopio en áreas correspondientes del tórax desde
6 6
8 8 los ápices hasta las bases.
7 7
La broncofonía describe la resonancia vocal que es más intensa
9 9 y más clara de lo normal. La egofonía describe sonidos de voz
distorsionados. Se aprecia mejor cuando el paciente repite la letra
E. La distorsión producida por consolidación transforma el sonido
en una A claramente escuchada en lugar de una E. La broncofonía
y la egofonía indican consolidación, como en la neumonía o el
derrame pleural. Cuando se detecta una anormalidad, ésta debe
comprobarse mediante el uso de más de un método de valoración.
Un cambio en el frémito táctil es más sutil y puede pasarse por alto,
pero la broncofonía se nota de manera sonora y audible.
La pectoriloquia o cuchicheo, en el que se escuchan con cla‑
Figura 21‑11 Percusión del tórax posterior. Con el paciente sen‑
tado, se percuten áreas simétricas de los pulmones a intervalos de ridad las palabras que parecen provenir del punto auscultado, es
5 cm. Esta progresión inicia en el vértice de cada pulmón y avanza un dato muy sutil, que se escucha en presencia de consolidación
hasta concluir con la percusión de cada pared lateral del tórax. más bien densa de los pulmones. Esta transmisión con componen‑
tes de ruidos de alta frecuencia cuchicheados no se observa en la
función normal. El significado es el mismo que el de la broncofonía
del pulmón y se identifican como ruidos respiratorios vesiculares,
(Bickley, 2007).
broncovesiculares y bronquiales (tubulares) (tabla 21‑5).
La localización, la calidad y la intensidad de los ruidos respi‑ Interpretación de los datos
ratorios se determinan durante la auscultación. Cuando el flujo
Los hallazgos físicos para las enfermedades respiratorias más co‑
de aire se reduce por obstrucción bronquial (atelectasia) o si un
munes se resumen en la tabla 21‑7.
líquido (derrame pleural) o tejido (obesidad) separa los conductos
de paso de aire del estetoscopio, los ruidos respiratorios disminuyen
o desaparecen. Por ejemplo, en un paciente con enfisema los ruidos Revisión de la función respiratoria en el
respiratorios son débiles o con frecuencia son inaudibles en su tota‑ paciente con enfermedad aguda o crítica
lidad. Cuando éstos se escuchan, la fase espiratoria se prolonga. En
La valoración del estado respiratorio es indispensable para el bien‑
el paciente obeso o con obesidad mórbida los ruidos respiratorios
estar del paciente con enfermedad aguda o crítica. A menudo este
pueden ser inaudibles. Los ruidos bronquiales y broncovesicula‑
individuo está intubado y con ventilación mecánica. Esto requiere
res que son audibles en todas partes excepto sobre los bronquios
que la enfermera tenga experiencia en la valoración física, sea
principales significan enfermedad, y suelen indicar consolidación
experta en técnicas de monitoreo, y tenga conocimientos acerca
en el pulmón (p. ej., neumonía, insuficiencia cardíaca). Este dato
de una posible lesión al pulmón inducida por el ventilador. La
requiere evaluación adicional.
enfermera revisa el historial médico del paciente, incluidos los an‑
Ruidos extraños. Una condición anormal que afecta el árbol tecedentes de trastornos que afecten la función pulmonar, los sig‑
bronquial y los alveolos puede producir ruidos extraños (adicio‑ nos y síntomas, y la exposición a medicamentos y otros agentes
Tabla 21‑4 Características de los ruidos de percusión

Ruido Intensidad relativa Timbre relativo Duración relativa Ejemplo de localización Ejemplos
Plano Suave Agudo Corto Muslo Derrame pleural grande
Mate Medio Medio Medio Hígado Neumonía lobular
Resonancia Fuerte Bajo Largo Pulmón normal Bronquitis crónica simple
Hiperresonancia Muy fuerte Muy bajo Más largo Normalmente ninguno Enfisema, neumotórax
Timpánico Fuerte Agudo* – * Burbuja de aire gástrico Neumotórax grande
o carrillo desinflado
*Distinguidos principalmente por su timbre musical.

Tabla 21‑5 Ruidos respiratorios

Intensidad del ruido Tono del ruido
Duración de los ruidos espiratorio espiratorio Sitios donde se escucha normalmente
Vesicular* Los ruidos inspiratorios duran más Suave Relativamente bajo Todo el campo pulmonar,
que los espiratorios excepto sobre parte alta del esternón
y entre las escápulas
Broncovesicular Los ruidos inspiratorios y espiratorios Intermedio Intermedio A menudo en los 1º y 2º interespacios
son casi iguales por delante y entre las escápulas
(sobre el bronquio principal)
Bronquial Los ruidos espiratorios duran más Intenso Relativamente alto Sobre el manubrio, si acaso se escucha
que los inspiratorios
Traqueal Los ruidos inspiratorios y espiratorios Muy intenso Relativamente alto Sobre la tráquea en el cuello
son casi iguales
*El grueso de las barras indica la intensidad de los ruidos respiratorios; cuanto más inclinada su pendiente, más alto el tono de los ruidos.
que puedan alterar el estado respiratorio. También debe observar sufrimiento respiratorio (aleteo nasal, uso excesivo de los músculos
el estado respiratorio del paciente para analizar e interpretar los intercostales y accesorios, movimiento incoordinado del tórax y
datos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio. Des‑ el abdomen, y reporte del paciente de falta de aire). Es necesario
pués de verificar los controles del ventilador para cerciorarse de notar los cambios en los signos vitales del paciente y la evidencia
que su posición es la correcta y que las alarmas siempre estén en de inestabilidad hemodinámica, e informarlo al médico, pues
la posición «on», la enfermera debe revisar la sincronía pacien‑ pueden indicar ventilación mecánica ineficaz o estado del paciente
te‑ventilador y notar agitación, intranquilidad y otros signos de en deterioro. La posición del paciente debe revisarse para verificar
Tabla 21‑6 Ruidos respiratorios anormales (agregados)

Ruido respiratorio Descripción Etiología
Estertores
Estertores en general • Ruidos suaves discontinuos burbujeantes, de tono alto, que se escuchan • Secundarios a líquido en vías aéreas o alveolos o retraso
durante la inspiración (suelen escucharse en inspiración, pero también en la abertura de alveolos colapsados
pueden escucharse en espiración); pueden o no aclararse con la tos • Relacionados con insuficiencia cardíaca y fibrosis pulmonar
Crepitantes gruesos • Ruidos burbujeantes discontinuos que se escuchan al principio de la • Relacionados con enfermedad pulmonar obstructiva
inspiración; ruidos ásperos, húmedos, originados en los bronquios gruesos
Crepitantes finos • Ruidos burbujeantes discontinuos escuchados al final de la inspiración; • Relacionados con neumonía intersticial, enfermedad pulmonar
ruidos como roces de cabellos juntos; originados en los alveolos restrictiva (p. ej., fibrosis); estertores finos en la inspiración
temprana relacionados con bronquitis o neumonía
Sibilancias
Sibilancias en general • Por lo regular se escuchan en la espiración, pero pueden escucharse • Relacionados con oscilación de la pared bronquial y cambios
en la inspiración según la causa en el diámetro de vías aéreas
• Relacionados con bronquitis crónica o bronquiectasia
Sibilancias sonoras • Ruidos retumbantes profundos de tono bajo escuchados primariamente • Relacionados con secreciones o tumor
(roncos) durante la espiración; causados por aire en movimiento a través
de los conductos traqueobronquiales estrechos
Sibilancias • Ruido continuo, musical, de tono alto, parecido a un silbido escuchado • Relacionadas con broncoespasmo, asma y formación
durante la inspiración y la espiración causado por secreciones al paso de secreciones
del aire a través de vías aéreas estrechas o parcialmente obstruidas;
pueden aclararse con la tos
Roces
Roce por fricción • Ruido áspero, crepitante, como dos pedazos de cuero frotados entre • Secundario a inflamación y pérdida de lubricante pleural
pleural sí (sonido imitado al frotar el pulgar y el índice cerca de la oreja)
• Sólo se escucha durante la inspiración o durante la inspiración
y la espiración
• Puede ceder cuando el paciente sostiene la respiración; el ruido
no se aclara al toser
• Se escucha mejor sobre la superficie anterior lateral inferior del tórax
• El ruido puede aumentar al aplicar presión a la pared del tórax
con el tambor del estetoscopio

Tabla 21‑7 Revisión de datos en trastornos respiratorios comunes

Trastorno Frémito táctil Percusión Auscultación
Consolidación Incrementado Mate Ruidos respiratorios bronquiales, estertores, broncofonía, egofonía,
(p. ej., neumonía) pectoriloquia o cuchicheo
Bronquitis Normal Resonante Ruidos respiratorios normales a disminuidos, sibilancias
Enfisema Disminuido Hiperresonante Ruidos respiratorios de intensidad disminuida, por lo general
con espiración prolongada
Asma (ataque grave) Normal a disminuido Resonante a hiperresonante Sibilancias
Edema pulmonar Normal Resonante Estertores en bases pulmonares, posiblemente sibilantes
Derrame pleural Ausente Mate a plano Ruidos respiratorios disminuidos a ausentes, ruidos respiratorios
bronquiales y broncofonía, egofonía, y cuchicheo o pectoriloquia
sobre el derrame en el área pulmonar comprimida
Neumotórax Disminuido Hiperresonante Ruidos respiratorios ausentes
Atelectasia Ausente Desafinado Ruidos respiratorios disminuidos a ausentes
si la cabecera de la cama está elevada para prevenir aspiración, en tes, en ancianos cuyas vías aéreas son menos distensibles debido a
especial si el individuo recibe alimentación enteral. Además debe que las vías aéreas finas pueden colapsarse durante la espiración, o
comprobarse el estado mental del paciente y compararlo con el en personas obesas con volúmenes de aire corriente relativamente
estado previo. El letargo y la somnolencia pueden ser signos de bajos aun en estado saludable. Más detalles de la evaluación del
incremento en las concentraciones de dióxido de carbono y no paciente con enfermedad pulmonar, incluido un análisis de gases
deben considerarse insignificantes, incluso si el individuo está en sangre arterial (GSA), se describen en capítulos subsecuentes de
bajo tratamiento sedante o agentes analgésicos. esta unidad y en el cap. 14.
La auscultación, la percusión y la palpación del tórax son par‑
te esencial de la evaluación del paciente en estado crítico con o Alerta de enfermería
sin ventilación mecánica. La revisión de los campos pulmonares La enfermera no debe basarse sólo en la inspección visual de
anterior y posterior es parte de la rutina de la evaluación de la la frecuencia y la profundidad de las excursiones respiratorias
enfermera. Si el paciente está recostado, es necesario voltearlo para de un paciente para determinar si la ventilación es adecuada.
revisar los campos pulmonares en toda su extensión. Las áreas en Las excursiones respiratorias pueden parecer normales o exce‑
posición declive deben auscultarse por ruidos respiratorios nor‑ sivas debido a un incremento del trabajo respiratorio, pero en
males y ruidos extraños. Una evaluación insuficiente de las vías realidad el paciente tal vez sólo desplace aire suficiente para
áreas pulmonares en declive puede resultar en la pérdida de datos ventilar el espacio muerto. Si existe alguna duda respecto a lo
relacionados con trastornos como la atelectasia o el derrame pleu‑ adecuado de la ventilación deben usarse la auscultación o la
ral. La percusión se efectúa para explorar el derrame pleural; en oximetría de pulso (o ambos) para una valoración adicional
presencia de derrame pleural el campo pulmonar afectado es mate del estado respiratorio.
a la percusión y los ruidos respiratorios están ausentes. También
puede escucharse un roce por fricción pleural.
Las pruebas del estado respiratorio del paciente pueden efec‑ Volumen de aire corriente
tuarse con facilidad al pie de la cama al medir la frecuencia El volumen de cada respiración se refiere como volumen de aire
respiratoria (v. discusión anterior), el volumen de aire corriente, corriente (v. tabla 21‑1 para una revisión de las capacidades y los
la ventilación minuto, la capacidad vital, la fuerza inspiratoria volúmenes pulmonares). El espirómetro es un instrumento que
y la distensibilidad. Estas pruebas tienen una particular impor‑ puede usarse para medir volúmenes al pie de la cama. Si el individuo
tancia para los pacientes en riesgo de complicaciones pulmonares, respira través de una sonda endotraqueal o una traqueostomía, el
incluidos aquéllos sometidos a intervención quirúrgica torácica o espirómetro se une directamente a la sonda y el volumen espira‑
abdominal, quienes tuvieron anestesia prolongada, aquéllos con do se obtiene de la lectura en el calibrador. En otros pacientes el
enfermedad pulmonar preexistente, y pacientes ancianos u obesos. espirómetro se une a una mascarilla facial o una boquilla en una
Estas pruebas también se usan de rutina para los pacientes con posición que sea hermética al aire, en la que se pueda medir el
ventilación mecánica. volumen espirado.
El sujeto con expansión torácica limitada por restricciones exter‑ El volumen de aire corriente puede variar de una respiración
nas, como obesidad o distensión abdominal, y quienes no pueden a otra. Para garantizar una medición confiable es importante
respirar profundamente debido a dolor posoperatorio o sedación, medir los volúmenes de varias respiraciones y notar los diferentes
inhalan y espiran un volumen de aire bajo (referido como volúme‑ volúmenes de aire corriente, junto con el volumen promedio de
nes de aire corriente). La hipoventilación prolongada con volúmenes aire corriente.
bajos de aire corriente puede producir colapso alveolar (atelectasia).
La cantidad de aire restante en los pulmones después de una es‑ Ventilación minuto
piración normal (capacidad residual funcional, CRF) disminuye, La frecuencia respiratoria y el volumen de aire corriente por sí
la capacidad de los pulmones para expandirse (distensibilidad) se solos no son indicadores confiables de una ventilación adecuada,
reduce, y el paciente debe acelerar su respiración para mantener el puesto que ambos varían en gran medida de una respiración
mismo grado de oxigenación en los tejidos. Estos eventos pueden a otra. Sin embargo, juntos el volumen de aire corriente y la
exagerarse en pacientes con enfermedades pulmonares preexisten‑ frecuencia respiratoria son importantes porque la ventilación

CUADRO
sario para esta valoración incluye un manómetro con capacidad
Factores de riesgo de hipoventilación para medir presiones negativas y adaptadores conectados a una
21‑ 9 mascarilla de anestesia o una sonda endotraqueal con manguito.
• Impulsos neurológicos limitados transmitidos desde el ce El manómetro se conecta a las vías aéreas y éstas se ocluyen por
rebro a los músculos respiratorios, como en el traumatismo completo durante 10 a 20 s, en tanto los esfuerzos inspiratorios
de médula espinal, los accidentes vasculares cerebrales, los del paciente se registran en el manómetro. La presión inspiratoria
tumores, la miastenia grave, el síndrome de Guillain‑Barré, normal es de alrededor de 100 cm H 2O. Si la presión negativa re‑
la polio y la sobredosis de fármacos gistrada después de 15 s de oclusión de las vías aéreas es menor de
• Centros respiratorios deprimidos en el bulbo raquídeo, 25 cm H 2O, por lo regular se requiere ventilación mecánica, pues
como en la anestesia, la sedación y la sobredosis de fár el paciente carece de la fuerza muscular suficiente para respirar a
macos profundidad o toser de forma efectiva.
• Movimiento torácico limitado (cifoescoliosis), movimiento
limitado del pulmón (derrame pleural, neumotórax) o tejido
funcional pulmonar reducido (enfermedades pulmonares Evaluación diagnóstica
crónicas, edema pulmonar grave)
Pueden efectuarse varios estudios diagnósticos en pacientes con
afecciones respiratorias.
minuto, que sirve para detectar la insuficiencia respiratoria, Pruebas de función pulmonar
puede determinarse a partir de éstas. La ventilación minuto es
Las pruebas de función pulmonar (PFP) se usan de rutina en los
el volumen de aire espirado por minuto. Es igual al producto
pacientes con trastornos respiratorios crónicos. Se realizan para
del volumen de aire corriente en litros multiplicado por la tasa o
valorar la función respiratoria y determinar el grado de la disfun‑
frecuencia respiratoria. En la práctica, la ventilación minuto no se
ción. Tales pruebas incluyen medición de volúmenes pulmonares,
calcula, sino se mide de manera directa mediante un espirómetro.
función ventilatoria y mecánica de la respiración, difusión e in‑
En un paciente que recibe ventilación mecánica, a menudo el
tercambio de gases.
volumen minuto se monitorea por medio del ventilador y puede
Las PFP son útiles para valorar la evolución de un paciente
visualizarse en la pantalla del monitor.
con enfermedad respiratoria establecida y evaluar la respuesta
La ventilación minuto puede disminuir en varias condiciones
a la terapia. Sirven como pruebas de detección en industrias
que producen hipoventilación. Cuando la ventilación minuto des‑
potencialmente peligrosas, como las minas de carbón y las que
ciende, también disminuye la ventilación alveolar en los pulmones,
involucran exposición a asbestos y otros vapores, polvos o gases
y la PaCO 2 se incrementa. Los factores de riesgo para hipoventi‑
nocivos. Estas pruebas se utilizan antes de una intervención
lación se listan en el cuadro 21‑9.
quirúrgica para valorar a los pacientes programados para pro‑
Capacidad vital cedimientos en el tórax y el abdomen alto, individuos obesos, y
aquéllos sintomáticos con antecedentes que sugieran alto riesgo.
La capacidad vital se mide al indicar al paciente que realice una
Además las PFP se pueden usar para evaluar los síntomas respi‑
respiración máxima y espire por completo a través de un espiróme‑
ratorios y la discapacidad con fines legales o de seguro médico
tro. El valor normal depende de la edad, el género, la constitución
(Porth y Matfin, 2009), y para diagnosticar una enfermedad
corporal y el peso del individuo.
respiratoria ocupacional.
Las PFP por lo general las realiza un técnico mediante un
espirómetro provisto de un dispositivo colector de volumen unido
La mayoría de los pacientes puede generar una capacidad a un aparato de registro que muestra el volumen y el tiempo de
vital equivalente a dos veces el volumen que por lo regular forma simultánea. Se realizan varias pruebas debido a que ningu‑
desplazan hacia dentro y afuera (volumen de aire corriente). na medición proporciona por sí sola una descripción completa de
Si la capacidad vital es menor de 10 mL / k g, el paciente será la función pulmonar. Las PFP usadas con más frecuencia se des‑
incapaz de mantener una ventilación espontánea y requeri‑ criben en la tabla 21‑8. Se dispone de tecnología que permite una
rá ayuda respiratoria. valoración más compleja de la función pulmonar. Los métodos
incluyen ejercicios con flujo de aire corriente‑ondas de volumen,
Cuando la capacidad vital se espira a una velocidad máxima presión espiratoria negativa, óxido nítrico, oscilación forzada y
de flujo se mide la capacidad vital forzada (CVF). La mayoría de capacidad de difusión para helio o monóxido de carbono. Estos
los pacientes puede espirar al menos 80 % de su capacidad vital métodos de exploración permiten la evaluación detallada de las
en 1 s (volumen espiratorio forzado en 1 s, o VEF 1) y casi toda en limitaciones del flujo espiratorio y la inflamación de las vías aéreas.
3 s (VEF 3). Una reducción en el VEF 1 sugiere un flujo de aire Los resultados de una PFP se interpretan con base en el grado
pulmonar anormal. Si el VEF 1 y la capacidad vital forzada del de desviación de lo normal, y se toman en consideración la estatura,
paciente se reducen de manera proporcional, de alguna manera el peso, la edad y el género del paciente. Debido a la amplia gama
se restringe la expansión máxima del pulmón. Si la reducción del de valores normales, las PFP no pueden detectar cambios locali‑
VEF 1 excede por mucho la reducción en la capacidad vital forzada zados de forma temprana. El paciente con síntomas respiratorios
(VEF 1 / CVF menos de 85 %), el paciente puede tener cierto grado (disnea, sibilancias, tos, producción de esputo) suele someterse a
de obstrucción en las vías aéreas. evaluación diagnóstica completa, incluso si los resultados de las
PFP son «normales». La tendencia de los resultados proporciona
Fuerza inspiratoria información acerca de la progresión de la enfermedad y también
La fuerza inspiratoria evalúa el esfuerzo del paciente durante la de la respuesta del paciente al tratamiento.
inspiración. No requiere la cooperación del paciente y por lo tanto Los pacientes con trastornos respiratorios pueden aprender
es una medición útil en individuos inconscientes. El equipo nece‑ cómo medir su tasa máxima de flujo (que reflejar el flujo espi‑

Tabla 21‑8 Pruebas de función pulmonar

Término usado Símbolo Descripción Advertencia
Capacidad vital forzada CVF Capacidad vital efectuada con máximo Capacidad vital forzada, a menudo
esfuerzo espiratorio forzado reducida en EPOC debido al aire atrapado
Volumen espiratorio forzado VEF t Volumen de aire espirado en el tiempo Un valioso indicio de la gravedad de la
(calificado por el subíndice, que indica (generalmente VEF 1) especificado durante la ejecución obstrucción espiratoria en las vías aéreas
el intervalo de tiempo en segundos) de capacidad vital forzada; VEF 1
es el volumen espirado en 1 s
Relación en el tiempo del volumen espiratorio VEF t / CVF % VEF t expresado como porcentaje Otra forma de expresar la presencia
forzado con la capacidad vital forzada (generalmente VEF 1 / CVF %) de la capacidad vital forzada o ausencia de obstrucción en las vías aéreas
Flujo espiratorio forzado FEF 200‑1 200 Flujo espiratorio medio forzado Un indicador de obstrucción en vías
entre 200 y 1 200 mL de la CVF aéreas gruesas
Flujo medioespiratorio forzado FEF 25‑75 % Flujo espiratorio medio forzado Lenta en la obstrucción de vías aéreas finas
a la mitad de la CVF
Flujo forzado al fin de la espiración FEF 75‑85 % Flujo espiratorio forzado medio Lenta en la obstrucción de las vías
durante la porción terminal de la CVF aéreas más finas
Máxima ventilación voluntaria MVV Volumen de aire espirado en un periodo Un factor importante en la tolerancia
especificado (12 s) durante el esfuerzo al ejercicio
máximo repetitivo
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
ratorio máximo) en su hogar mediante un espirómetro. Esto les rramienta efectiva para monitorear cambios sutiles o súbitos en la
permite monitorear el progreso de la terapia, alterar los medica‑ saturación de oxígeno. Se usa en todos los ámbitos donde se necesite
mentos y otras intervenciones, según se requieran con base en los vigilar la saturación de oxígeno, como en el hogar, las clínicas, los
lineamientos prescritos por el cuidador, y notificar al proveedor ámbitos quirúrgicos ambulatorios y los hospitales.
de los cuidados de la salud si alguna respuesta no es adecuada a Una sonda o un sensor se fija a la punta de un dedo (fig. 21‑12),
sus propias intervenciones. Las instrucciones para cuidados en el la frente, el lóbulo de la oreja o el puente de la nariz. El sensor
hogar, que discuten el asma, se describen en el cap. 24. detecta los cambios en los niveles de saturación de oxígeno al
monitorear las señales luminosas generadas por el oxímetro y re‑
Estudios de gases en sangre arterial flejadas en el pulso sanguíneo a través de la sonda en el tejido.
Cuando se manejan pacientes con problemas respiratorios y se Los valores normales de SpO 2 son de 95 a 100 %. Cifras menores
llevan a cabo los ajustes en la oxigenoterapia según se requieran, de 85 % indican que los tejidos no reciben oxígeno suficiente y se
deben medirse el pH y las tensiones de oxígeno y dióxido de car‑ necesita evaluación adicional. Los valores de SpO 2 que se obtienen
bono en sangre arterial. La tensión del oxígeno arterial (presión por oximetría de pulso no son confiables en el paro cardíaco, el
parcial o PaO 2) indica el grado de oxigenación de la sangre, y la choque y otros estados de perfusión escasa (p. ej., septicemia, en‑
tensión arterial de dióxido de carbono (presión parcial o PaCO 2) fermedad vascular periférica, hipotermia), y cuando se han usado
indica si la ventilación alveolar es adecuada. Los estudios de GSA medicamentos vasoconstrictores. Otras causas de inexactitud en
ayudan a valorar la capacidad de los pulmones para proporcionar los resultados de la oximetría de pulso incluyen anemia, hemog‑
oxígeno adecuado y retirar dióxido de carbono, y la capacidad de lobina anormal, concentración elevada de monóxido de carbono,
los riñones para reabsorber o excretar iones de bicarbonato a fin uso de colorantes (p. ej., azul de metileno), o si el paciente tiene
de mantener el pH normal del cuerpo. El análisis de GSA en serie piel oscura o usa barniz de uñas. La luz brillante, en particular la
también es un indicador sensible del daño sufrido por el pulmón luz solar, las luces fluorescentes y de xenón, y el movimiento del
después de un traumatismo torácico. Las concentraciones de GSA paciente (incluso temblores) también afectan la exactitud. Además,
se obtienen a través de punción en las arterias radial, braquial, o los valores de la oximetría de pulso no son detectores confiables
femoral o a través de un catéter arterial permanente. Las concen‑ de hipoventilación si el paciente recibe oxígeno suplementario
traciones de GSA se discuten en detalle en el cap. 14. (Clark, et al., 2006).
A los pacientes cuyas concentraciones de GSA se determinan de
manera repetida con sangre obtenida de punciones arteriales se les Cultivos
debe explicar el propósito del procedimiento. Debido a los nervios Se pueden efectuar cultivos faríngeos (v. cap. 22) para identificar
situados en las paredes arteriales, los pacientes a menudo experi‑ los microorganismos causantes de faringitis. Un cultivo faríngeo
mentan dolor durante verificaciones repetidas de la concentración también puede ayudar a identificar a los microorganismos capaces
de GSA, pero con frecuencia ignoran el propósito de la punción y de infectar las vías respiratorias bajas. Con este mismo propósito
el hecho de que los resultados de los GSA pueden hacer una gran en ocasiones se usan hisopos nasales.
diferencia en su tratamiento (Crawford, 2004).
Estudios de esputo
Oximetría de pulso El análisis de esputo se lleva a cabo para identificar microorga‑
La oximetría de pulso es un método de monitoreo continuo no in‑ nismos patógenos y confirmar la presencia de células malignas.
vasivo de la saturación de oxígeno de hemoglobina (SaO 2). Cuando También se puede obtener un espécimen de esputo para valorar
la saturación de oxígeno se mide a través de oximetría de pulso, los estados de hipersensibilidad (en los cuales se incrementan los
se le refiere como SpO 2 (Clark, Giuliano y Chen, 2006). Aunque eosinófilos). A veces son necesarios los exámenes periódicos de
la oximetría de pulso no reemplaza la medición GSA, es una he‑ esputo para pacientes que reciben antibióticos, corticoesteroides y

fármacos inmunosupresores por periodos prolongados, pues estos

agentes se relacionan con infecciones oportunistas.
La expectoración es el método habitual para recolectar un espé‑
cimen de esputo. Se indica al paciente aclarar la nariz y la garganta
y enjuagarse la boca para reducir la contaminación del esputo.
Después de realizar unas cuantas respiraciones profundas, el pa‑
ciente tose (en lugar de escupir), usando el diafragma, y expectora
en un recipiente estéril.
Si el esputo no se desprende de manera espontánea, es posible
inducir una tos profunda al paciente mediante la respiración de un
aerosol irritante de salina sobresaturada, propilenglicol, o algún otro
agente administrado con un nebulizador ultrasónico. Otros méto‑
dos para recolectar especímenes de esputo pueden ser aspiración
endotraqueal, remoción broncoscópica, cepillado bronquial, aspi‑
ración transtraqueal y aspiración gástrica (la última suele efectuarse
para microorganismos de tuberculosis; v. cap. 23). En general, los
especímenes más profundos (de la base de los pulmones) se obtienen
temprano por la mañana después de acumularse por la noche.
El paciente o la enfermera enviará el espécimen al laboratorio
dentro de 2 h. Cuando el espécimen se deja varias horas en un
cuarto tibio hay un crecimiento excesivo de microorganismos con‑
taminantes y en ocasiones es difícil identificar los microorganismos
patógenos (en especial Mycobacterium tuberculosis). La enfermera
de atención en el hogar puede asistir a los pacientes que necesitan
ayuda para obtener la muestra o no pueden entregar a tiempo el
espécimen al laboratorio.
Estudios de imagen
A
Los estudios de imagen, incluidos las radiografías, la tomografía
computarizada (TC), la imagen de resonancia magnética (RM), los
estudios de contraste y los rastreos diagnósticos con radioisótopos,
pueden ser parte de cualquier evaluación diagnóstica, que varía
desde la determinación del avance de una infección en la sinusitis
hasta el crecimiento de un tumor canceroso.
Radiografía de tórax
El tejido pulmonar normal es radiolúcido; por lo tanto, un examen
radiográfico permite detectar densidades producidas por líquido,
tumores, cuerpos extraños y otras condiciones patológicas. Una
radiografía de tórax puede revelar un proceso patológico extenso
asintomático en los pulmones. La radiografía rutinaria de tórax
consta de dos vistas: proyección posteroanterior y proyección la‑
teral. Las radiografías de tórax acostumbran tomarse después de
una inspiración completa (respiración profunda) dado que los pul‑
mones se visualizan mejor cuando están bien aireados. Además,
el diafragma se encuentra en su nivel más bajo y el pulmón se B
visualiza en su mayor expansión. Si se toman en espiración, las Figura 21‑12 Al medir la oxigenación de la sangre con oximetría
placas radiográficas pueden acentuar un neumotórax que no se de pulso se reduce la necesidad de procedimientos invasivos, como
había notado o la obstrucción de un arteria mayor. extracción de sangre para análisis de concentraciones de oxígeno.
A, oxímetro de pulso digital autocontenido en la punta del dedo,
Tomografía computarizada que incorpora el sensor y la pantalla en una unidad. B, modelo de
mesa con el sensor unido. La memoria permite seguir en el tiempo
La TC es un método de imagen en el cual un haz delgado de rayos X la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno.
rastrea los pulmones en capas sucesivas. Las imágenes producidas
proporcionan una vista en sección transversal del tórax. Mientras
una radiografía de tórax muestra grandes contrastes entre las den‑ Imagen de resonancia magnética
sidades del cuerpo como el hueso, el tejido blando y el aire, la TC La RM es similar a la TC excepto que usa señales de campos
puede distinguir la densidad de los tejidos finos. La TC se puede magnéticos y radiofrecuencia en lugar del haz delgado de ra‑
usar para definir nódulos pulmonares y tumores pequeños adyacentes yos X. La RM rinde una imagen diagnóstica mucho más de‑
a las superficies pleurales no visibles en la radiografía rutinaria de tallada que la TC porque visualiza los tejidos blandos. Se usa
tórax, y para demostrar anormalidades del mediastino y adenopatía para caracterizar nódulos pulmonares, estadificar un carcinoma
hiliar, que son difíciles de visualizar con otras técnicas. Los agentes de broncogénico (explorar invasión a la pared torácica) y evaluar
contraste son útiles cuando se evalúan el mediastino y su contenido. actividad inflamatoria en la enfermedad intersticial pulmonar,

la embolia pulmonar aguda y la hipertensión pulmonar trom‑ mostrar flujo de sangre regional, y determinar la distribución y el
bolítica crónica. destino de los medicamentos en el cuerpo. La TEP es más exacta
para detectar malignidad que la TC y es equivalente para detectar
Estudios fluoroscópicos nódulos malignos comparada con procedimientos invasivos como
La fluoroscopia se utiliza como auxiliar en los procedimientos inva‑ la toracoscopia.
sivos, como una biopsia de tórax con aguja o una biopsia transbron‑
quial, efectuados para identificar lesiones. También se puede usar Procedimientos endoscópicos
para estudiar el movimiento de la pared torácica, el mediastino, Los procedimientos endoscópicos incluyen la broncoscopia, la to‑
el corazón y el diafragma; para detectar parálisis diafragmática, y racoscopia y la toracocentesis.
localizar masas en el pulmón.
Broncoscopia
Angiografía pulmonar La broncoscopia es la inspección directa y el examen de la laringe,
El uso más común de la angiografía pulmonar es investigar una la tráquea y los bronquios a través de un broncoscopio flexible de
enfermedad tromboembólica pulmonar, como la embolia pulmo‑ fibra óptica o rígido (fig. 21‑13). En la actualidad el escopio de fibra
nar, y las anormalidades congénitas del árbol vascular pulmonar. óptica se usa con más frecuencia.
Involucra la inyección rápida de un agente radioopaco en la vascula‑
Procedimiento
tura pulmonar para el estudio radiográfico de los vasos pulmonares.
Se puede efectuar al inyectar el agente radioopaco en la vena de Los propósitos de la broncoscopia diagnóstica son: 1) examinar
uno o ambos brazos (de forma simultánea) o en la vena femoral, los tejidos o recolectar secreciones; 2) determinar el sitio y la
con una aguja o catéter. El agente también se puede inyectar en un extensión del proceso patológico y obtener una muestra de tejido
catéter introducido en la arteria pulmonar principal o sus ramas, o para diagnóstico (pinzas con dientes o de corte, raspado o biopsia
en las grandes venas próximas a la arteria pulmonar. por cepillado); 3) determinar si un tumor puede resecarse de
forma quirúrgica, y 4) diagnosticar los sitios de sangrado (origen
Procedimientos diagnósticos con radioisótopos de la hemoptisis).
(rastreo de pulmón) La broncoscopia terapéutica se usa para: 1) retirar los cuerpos
Varios tipos de rastreo de pulmón – rastreo (V / Q ), rastreo con extraños del árbol traqueobronquial; 2) retirar las secreciones que
galio y tomografía por emisión de positrones (TEP) – se usan para obstruyen el árbol traqueobronquial cuando el paciente no puede
valorar la función normal del pulmón, el riego vascular pulmonar depurarlas; 3) tratar la atelectasia posoperatoria, y 4) destruir y
y el intercambio de gases. escindir las lesiones. También se usa para introducir endoprótesis
Un rastreo (V / Q ) de pulmón se lleva a cabo al inyectar para aliviar la obstrucción en las vías aéreas causada por tumores
un agente radiactivo en una vena periférica y después efectuar un o diversas afecciones benignas o como complicación de un tras‑
rastreo del tórax para detectar la radiación. Las partículas del plante de pulmón.
isótopo pasan a través del hemicardio derecho y se distribuyen
en los pulmones en proporción al flujo de sangre regional, lo que
permite trazar y medir la perfusión sanguínea a través del pulmón.
Este procedimiento se usa en la clínica para medir la integridad de
los vasos pulmonares en relación con el flujo de sangre y evaluar
anormalidades del flujo sanguíneo, como las observadas en la
embolia pulmonar. El tiempo del estudio de imagen es de 20 a
40 min, durante los cuales el paciente yace bajo la cámara con una
mascarilla adaptada sobre la nariz y la boca. Esto va seguido por
el componente de ventilación del rastreo. El individuo efectúa la
respiración profunda de una mezcla de oxígeno y gas radiactivo
que se difunde a través de los pulmones. Mediante un rastreo
se detectan las anormalidades de ventilación en pacientes que
muestran diferencias regionales de ventilación. Puede ser útil en el Broncoscopio de fibra óptica
diagnóstico de bronquitis, asma, fibrosis inflamatoria, neumonía,
enfisema y cáncer de pulmón. En la embolia pulmonar se puede
observar ventilación sin perfusión.
El rastreo con galio es un estudio con radioisótopo del pul‑
món usado para detectar condiciones inflamatorias, abscesos,
adherencias, y la presencia, localización y tamaño de tumores.
Se utiliza para estadificar el cáncer broncogénico y documentar
la regresión del tumor después de quimioterapia o radiación.
Se inyecta galio intravenoso y se efectúan rastreos a intervalos
(p. ej., 6, 24 y 48 h) para evaluar la captación de galio por los
tejidos pulmonares.
Broncoscopio rígido
La TEP es un estudio de radioisótopo con capacidades diagnós‑
ticas avanzadas que se usa para valorar los nódulos malignos en el Figura 21‑13 Una broncoscopia endoscópica permite visuali‑
zar las estructuras bronquiales. El broncoscopio se hace avanzar
pulmón. La TEP puede detectar y mostrar cambios metabólicos dentro de las estructuras bronquiales por la boca. La broncoscopia
en los tejidos, distinguir tejido normal de tejido enfermo (como en permite al médico no sólo diagnosticar sino también tratar varios
cáncer), diferenciar tejido viable de tejido muerto o en necrosis, problemas pulmonares.

El broncoscopio de fibra óptica es un broncoscopio delgado y Toracoscopia

flexible que puede dirigirse dentro de los segmentos bronquiales.
La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico en el cual la
Debido a su pequeño tamaño, su flexibilidad y su excelente sis‑
cavidad pleural se examina con un endoscopio (fig. 21‑14).
tema óptico, permite una mayor visualización de las vías aéreas
periféricas y es ideal para diagnosticar las lesiones pulmonares. El Procedimiento
broncoscopio de fibra óptica sirve para tomar biopsias de tumores
En un espacio intercostal se realizan pequeñas incisiones en la
que antes eran inaccesibles y se puede efectuar al pie de la cama.
cavidad pleural; el sitio de la incisión depende de los datos clíni‑
También se puede realizar a través de sondas endotraqueales o de
cos y diagnósticos. Después de aspirar todo el líquido presente
traqueostomía en pacientes con ventilador. Se pueden efectuar
en la cavidad pleural, se introduce el mediastinoscopio de fibra
exámenes citológicos sin intervención quirúrgica.
óptica, y se inspecciona la superficie a través del instrumento.
El broncoscopio rígido es un tubo hueco metálico con luz en
Al terminar el procedimiento, se puede introducir una sonda
un extremo. Se usa principalmente para retirar sustancias extrañas,
torácica y drenar la cavidad pleural mediante un drenaje con
investigar el origen de hemoptisis masiva, o efectuar procedimien‑
presión negativa y sello de agua.
tos quirúrgicos endobronquiales. La broncoscopia rígida se efectúa
La toracoscopia está indicada principalmente en la evaluación
en la sala de operaciones, no al pie de la cama.
diagnóstica de derrames pleurales, enfermedad pleural y estadifi‑
Las posibles complicaciones de la broncoscopia incluyen reac‑
cación de un tumor. Se puede efectuar la biopsia de las lesiones
ción al anestésico local, infección, aspiración, broncoespasmo, hi‑
para diagnóstico bajo examen visual.
poxemia (concentración baja de oxígeno en sangre), neumotórax,
Los procedimientos toracoscópicos se han expandido con la
sangrado y perforación.
disponibilidad del monitoreo con vídeo que permite una mejor vista
Intervenciones de enfermería del pulmón. La toracoscopia asistida por vídeo (TAV) se puede usar
en el diagnóstico y el tratamiento de empiema, derrame pleural y
Antes del procedimiento se obtiene una forma de consentimiento
otros trastornos respiratorios (Luh, Chou, Wang, et al., 2005). Estos
firmada por el paciente. Los alimentos y los líquidos se retiran
procedimientos también se han utilizado con el láser de dióxido
6 h antes de la prueba para reducir el riesgo de aspiración cuando
de carbono en la remoción de bullas y vesículas pulmonares y en
el reflejo de la tos esté bloqueado por la anestesia. La enfermera
el tratamiento de neumotórax espontáneo. Los láseres también se
explica el procedimiento al paciente para reducir el temor y dismi‑
nuir la ansiedad, y administra medicamentos preoperatorios (por
lo general atropina y un sedante u opioide) según se prescriban
para inhibir la estimulación vagal (protegiendo por tanto contra
bradicardia, arritmias e hipotensión), suprimir el reflejo de la tos,
sedar al paciente y aliviar la ansiedad.
La sedación administrada a los pacientes con insuficiencia
respiratoria puede desencadenar un paro respiratorio.
El paciente debe retirar la dentadura postiza y otras prótesis

bucales. El examen suele llevarse a cabo bajo anestesia local o
sedación moderada, pero se puede usar anestesia general para
broncoscopia rígida. Se puede aplicar un anestésico tópico en
aerosol, como lidocaína, en la faringe o por goteo sobre la epi‑
glotis y las cuerdas vocales y dentro de la tráquea para suprimir el
reflejo de la tos y minimizar el malestar. Los sedantes u opioides
se administran por vía intravenosa cuando se prescriben para
sedación moderada.
Después del procedimiento es importante que el paciente
se abstenga de tomar cosa alguna por vía oral en tanto retorna
el reflejo de la tos, debido a que la sedación preoperatoria y
la anestesia local disminuyen el reflejo laríngeo protector y la
deglución por varias horas. Una vez que el paciente muestre el
reflejo tusígeno, la enfermera puede ofrecer trocitos de hielo y
más tarde líquidos. En el paciente anciano, la enfermera explora
por confusión y letargo, que se pueden deber a las grandes dosis
de lidocaína administradas durante el procedimiento. También
evalúa el estado respiratorio del individuo y lo vigila por hipoxia,
hipotensión, taquicardia, arritmias, hemoptisis y disnea. Toda Figura 21‑14 Toracoscopia endoscópica. Al igual que la bron‑
anormalidad se reporta con prontitud. El paciente no debe aban‑ coscopia, la toracoscopia usa instrumentos de fibra óptica y vi‑
donar el área de recuperación hasta presentar reflejo tusígeno y deocámaras para visualizar las estructuras torácicas. A diferencia
del broncoscopio, el toracoscopio suele requerir que el cirujano
estado respiratorio adecuados. La enfermera instruye al paciente haga una pequeña incisión antes de introducir el endoscopio. Un
y a los familiares o cuidadores para reportar de inmediato toda procedimiento combinado de toracoscopia diagnóstica‑terapéutica
disnea o sangrado. incluye la escisión de tejido para biopsia.

han usado en la escisión de los nódulos pulmonares periféricos. que se adhieren al cepillo. El puerto del catéter del broncoscopio
Aunque el láser no reemplaza la toracotomía en el tratamiento de puede usarse para irrigar el tejido pulmonar con solución salina y
algunos cánceres de pulmón, su uso continúa en expansión debido a recolectar material para estudios adicionales.
que es menos invasivo que los procedimientos quirúrgicos abiertos, El cepillo se retira del broncoscopio y se prepara un extendido
y tanto la hospitalización como la recuperación son más cortas. para examen microscópico. El cepillo se separa con un corte y se
envía al laboratorio de patología para análisis.
Este procedimiento es útil para la evaluación citológica de las
Los cuidados de seguimiento en los centros de atención de la salud lesiones pulmonares y para identificar microorganismos patógenos
y en el hogar implican la valoración del paciente por disnea (que a (p. ej., Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii). Tiene especial
veces indica neumotórax) y restricciones menores de actividad que utilidad en el paciente inmunológicamente comprometido.
varían según la intensidad del procedimiento. Si se introdujo una Otro método de cepillado bronquial implica introducir un ca‑
sonda torácica durante el procedimiento, es indispensable revisar téter a través de la membrana cricotiroidea por punción con aguja.
el sistema de drenaje del tórax y el sitio de inserción de la sonda Después de este procedimiento se indica al paciente sostener un
torácica (v. cap. 25). dedo o el pulgar sobre el sitio de la punción en tanto tose para
prevenir cualquier fuga de aire hacia los tejidos circundantes.
Toracocentesis En la biopsia transbronquial de pulmón se introduce una pinza
Por lo regular en el espacio pleural se encuentra una delgada con dientes o de corte a través de un broncoscopio de fibra óptica.
capa de líquido. En algunos trastornos puede acumularse líqui‑ La biopsia está indicada cuando se sospecha lesión pulmonar y
do pleural. La toracocentesis (aspiración de líquido o aire del los resultados de las muestras rutinarias de esputo y de lavados
espacio pleural) se efectúa por razones diagnósticas o terapéuti‑ broncoscópicos son negativos.
cas (cuadro 21‑10). Los propósitos del procedimiento incluyen En la biopsia percutánea con aguja se usa una aguja de corte
remoción de líquido y aire de la cavidad pleural, aspiración de o una aguja de tipo raquídeo para obtener un espécimen de teji‑
líquido pleural para análisis, biopsia pleural, e instilación de me‑ do para estudio histológico. Antes del procedimiento se puede
dicamento en el espacio pleural. Cuando se realizan para biopsia, administrar anestesia. La piel sobre el sitio de la biopsia se lava y
los estudios de líquido pleural incluyen tinción de Gram y cultivo anestesia, y se realiza una pequeña incisión. La aguja de biopsia se
para sensibilidad, tinción y cultivo para acidorresistentes, cuenta introduce a través de la incisión al interior de la pleura mientras el
diferencial de células, citología, pH, peso específico, proteína total paciente contiene la respiración a mitad de la espiración. El ciru‑
y deshidrogenasa láctica. Si la toracocentesis se efectúa bajo guía jano dirige la aguja a la periferia de la lesión mediante vigilancia
de ultrasonido, la tasa de complicaciones es más baja que cuando fluoroscópica y obtiene una muestra del tejido de la masa. Las
se efectúa sin la guía de ultrasonido. posibles complicaciones incluyen neumotórax, hemorragia pul‑
monar y empiema.
Biopsia
La biopsia, escisión de una pequeña cantidad de tejido, se puede
llevar a cabo para permitir el examen de células de la faringe, la Después del procedimiento la recuperación y la atención en el
laringe y los conductos nasales. Se puede administrar anestesia hogar son similares a las de broncoscopia y toracoscopia. La aten‑
local, tópica, sedación moderada o general, según el sitio y el pro‑ ción de enfermería involucra la vigilancia del paciente por disnea,
cedimiento. sangrado e infección. En la preparación para el alta, el paciente
y la familia se instruyen para reportar dolor, disnea, sangrado
Biopsia pleural visible, enrojecimiento en el sitio de la biopsia o drenaje puru‑
La biopsia pleural se lleva a cabo mediante biopsia con aguja de la lento (pus) de inmediato al encargado de atención de salud. Los
pleura o por pleuroscopia, exploración visual a través de broncos‑ pacientes sometidos a biopsia a menudo están ansiosos debido
copio de fibra óptica introducido en el espacio pleural. La biopsia a la razón para indicar la biopsia y los posibles hallazgos; la en‑
pleural se efectúa cuando existe exudado pleural de origen inde‑ fermera debe considerar esto al proporcionar los cuidados y la
terminado o cuando se necesita un cultivo o la tinción del tejido educación posbiopsia.
para identificar tuberculosis u hongos.
Biopsia de ganglios linfáticos
Procedimientos de biopsia pulmonar Los ganglios linfáticos escalenos están entremezclados en la profun‑
Si los datos de la radiografía de tórax no son concluyentes o mues‑ didad del cojincillo de grasa que cubre el músculo escaleno anterior.
tran una densidad pulmonar (que indica infiltrado o lesión), se Estos ganglios drenan los pulmones y el mediastino, y pueden
puede efectuar una biopsia a fin de obtener tejido pulmonar para mostrar cambios histológicos en la enfermedad intratorácica. Si
examinar e identificar la naturaleza de la lesión. Se han usado estos ganglios son palpables en el examen físico debe efectuarse
varias técnicas no quirúrgicas para biopsia pulmonar debido a que una biopsia de ganglio escaleno. La biopsia de estos ganglios se
brindan información exacta con baja morbilidad: cepillado bron‑ lleva a cabo para detectar la propagación de una enfermedad pul‑
quial transcatéter, biopsia transbronquial de pulmón, y biopsia monar a los ganglios linfáticos y para establecer un diagnóstico
percutánea con aguja (a través de la piel). o pronóstico en padecimientos como el linfoma de Hodgkin, la
sarcoidosis, la enfermedad micótica, la tuberculosis y el carcinoma.
Procedimiento
Procedimiento
En el cepillado bronquial transcatéter se introduce un broncosco‑
pio de fibra óptica en el bronquio bajo fluoroscopia. A través del La mediastinoscopia es el examen endoscópico del mediastino para
broncoscopio se introduce un pequeño cepillo unido al extremo exploración y biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que
de un alambre flexible. El área bajo sospecha se cepilla hacia atrás drenan los pulmones; este procedimiento no requiere toracotomía.
y adelante con visualización directa, y se desprenden las células La biopsia suele efectuarse a través de una incisión supraesternal.

CUADRO
21‑10 Lineamientos para ayudar al paciente sometido a toracocentesis
Equipo
• Bandeja de toracocentesis
• Guantes estériles
• Solución germicida
• Anestésico local
• Frascos estériles de recolección
Implementación
Acción Justificación
1. Cerciorarse con anticipación que se ha ordenado una radio 1. Las placas de rayos X posteroanterior y lateral del tórax se
grafía de tórax y se ha firmado la forma de consentimiento usan para localizar líquido y aire en la cavidad pleural y ayudar
para toracocentesis a determinar el sitio de la punción. Si el líquido es loculado
(aislado dentro de una bolsa de líquido pleural), se efectúan
rastreos con ultrasonido para seleccionar el mejor sitio para
aspirar con la aguja
2. Valorar al paciente por alergia al anestésico local que se usará 2. Si el paciente es alérgico al anestésico inicialmente prescrito,
la valoración de los datos brinda la oportunidad para usar un
anestésico más seguro
3. Administrar sedación si está prescrita 3. La sedación permite al paciente cooperar con el procedi
miento y promueve la relajación
4. Informar al paciente acerca de la naturaleza del procedimiento 4. Una explicación ayuda a orientar al paciente sobre el proce
y dimiento, también le ayuda a movilizar recursos, y le brinda
a. L a importancia de permanecer inmóvil la oportunidad de hacer preguntas y verbalizar su ansiedad
b. Sensaciones de presión que se experimentarán
c. Se anticipa un mínimo malestar después del procedimiento
5. Colocar al paciente en una posición cómoda con apoyos ade 5. La posición erecta facilita la remoción de líquido que por lo
cuados. Si es posible, poner al paciente en posición erecta regular se localiza en la base del tórax. Una posición cómoda
o en alguna de las siguientes: ayuda al paciente a relajarse
a. Sentado en el borde de la cama con los pies apoyados y
los brazos sobre un cojín arriba de la mesa de la cama
b. Sentado a horcajadas en una silla con los brazos y la cabeza
reposando sobre el respaldo de la silla
c. Acostado sobre el lado no afectado con la cabecera de
la cama elevada 30 a 45° si no es capaz de asumir una
posición sedente
Derrame pleural

CUADRO
21‑10 Lineamientos para ayudar al paciente sometido a toracocentesis (continuación)
Acción Justificación
6. Apoyar e infundir confianza al paciente durante el procedi 6. Un movimiento súbito e inesperado, como el de la tos, por
miento parte del paciente puede traumatizar la pleura visceral y el
a. Preparar al paciente para la sensación de frío de la solu pulmón
ción germicida sobre la piel y para una sensación opresiva
por la infiltración del agente anestésico local
b. Animar al paciente a refrenar la tos
7. Exponer todo el tórax. El sitio para la aspiración se visualiza 7. Si hay aire en la cavidad pleural, el sitio de toracocentesis
por radiografía del tórax y percusión. Si el líquido está en la suele encontrarse en el segundo o tercer espacio intercostal
cavidad pleural, el sitio de la toracocentesis se determina sobre la línea medioclavicular puesto que el aire se eleva
por la radiografía de tórax, el rastreo de ultrasonido, y los en el tórax
datos físicos, con atención al sitio de máxima matidez a la
percusión
8. El procedimiento se lleva a cabo bajo condiciones asépticas. 8. Una roncha intradérmica se eleva lentamente; la inyección
Después de lavar la piel, el médico emplea una aguja de rápida causa dolor. La pleura parietal es muy sensible y debe
pequeño calibre para inyectar lentamente un anestésico ser bien infiltrada con anestésico antes que el médico pase
local en el espacio intercostal a través la aguja de toracocentesis
9. El médico avanza la aguja de toracocentesis con la jeringa 9. El uso de aguja de toracocentesis permite una inserción
unida. Cuando se llega al espacio pleural, se puede aplicar apropiada
aspiración con la jeringa a. Cuando se retira una gran cantidad de líquido, una llave
a. Una jeringa de 20 mL con una llave de tres vías unida de tres vías sirve para evitar el paso de aire a la cavidad
se une a la aguja (un extremo del adaptador se une a la pleural
aguja y el otro al tubo que conduce a un recipiente que b. El hemostato fija la aguja en la pared del tórax. El dolor
recibe el líquido aspirado) súbito pleurítico en el tórax o dolor en el hombro puede
b. Si se retira una cantidad considerable de líquido, la aguja indicar que la punta de la aguja está irritando la pleura
se mantiene en su sitio sobre la pared del tórax con un visceral o diafragmática
pequeño hemostato
10. Después de retirar la aguja, se aplica presión sobre el sitio 10. La presión ayuda a detener el sangrado, y el vendaje her
de punción y se fija en el lugar un pequeño vendaje estéril mético al aire protege el sitio y previene la entrada de aire
hermético al aire a la cavidad pleural
11. Advertir al paciente que debe permanecer en cama repo 11. Una radiografía de tórax verifica que no hay neumotórax
sando y se tomará una radiografía de tórax después de la
toracocentesis
12. Registrar la cantidad total de líquido retirada en el procedi 12. El líquido puede ser transparente, seroso, sanguinolento,
miento y documentar la naturaleza del líquido, su color y su purulento, etc.
viscosidad. Si está indicado, preparar muestras de líquido
para evaluación de laboratorio. Puede necesitarse un conte
nedor del espécimen con formalina para una biopsia pleural
13. Vigilar al paciente a intervalos por incremento de la fre 13. El neumotórax, el neumotórax de tensión, el enfisema sub
cuencia respiratoria; movimientos respiratorios asimétricos; cutáneo y la infección piógena son complicaciones de una to
desmayo; vértigo; opresión en el tórax; tos incontrolable; racocentesis. Pueden ocurrir edema pulmonar o sufrimiento
moco espumoso, teñido con sangre; pulso rápido, y signos cardíaco después de un cambio brusco en el contenido del
de hipoxemia mediastino cuando se aspiran grandes cantidades de líquido
La mediastinoscopia se realiza para detectar la participación del paciente y la familia sobre la vigilancia de los cambios en el estado
mediastino en la neoplasia pulmonar y obtener tejido para estudios respiratorio, sin olvidar considerar el impacto de la ansiedad sobre
diagnósticos de otras condiciones (p. ej., sarcoidosis). los datos de posibles hallazgos de la biopsia y su capacidad para
Se cree que una mediastinotomía anterior proporciona mejor recordar las instrucciones.
exposición y posibilidades diagnósticas que una mediastinoscopia.
La incisión se practica en el área del segundo o tercer cartílago
costal. Se explora el mediastino y se efectúa biopsia en alguno de EJERCICIOS DE PENSAMIENTO CRÍTICO
los ganglios linfáticos encontrados. Después del procedimiento 1 Una mujer de 48 años de edad con un largo historial de
se requiere sonda de drenaje torácico. La mediastinotomía es tabaquismo (40 paquete‑años) está programada para cirugía
particularmente valiosa para determinar si una lesión pulmonar bajo anestesia general a fin de remover una masa en una de sus
es resecable. mamas. La preparación para cirugía señala la programación
Intervenciones de enfermería para PFP, las cuales rechaza pues dice que su respiración es
buena y nada tiene que ver con sus mamas. ¿Cómo respondería
La atención después del procedimiento se enfoca en proporcionar usted a las afirmaciones de la paciente? ¿Qué impacto tendrá su
oxigenación adecuada, monitoreo por sangrado y alivio del dolor. historial de tabaquismo de 40 paquetes‑año sobre la valoración
El paciente puede darse de alta unas pocas horas después de reti‑ preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria?
rar el sistema de drenaje del tórax. La enfermera debe instruir al

West, J. B. (2008). Respiratory physiology: The essentials (8th ed.). Philadelphia:

2 Usted está obteniendo el historial médico de una paciente Lippincott Williams & Wilkins.
de 62 años de edad que solicita atención médica debido a tos Wold, G. H. (2008). Basic geriatric nursing (4th ed.). St. Louis: Mosby.
persistente y fatiga extrema. Menciona que no puede seguir Revistas y documentos electrónicos
el ritmo de sus nietos e incluso la respiración le falla al leerles Allen, J. & Hart, M. (2006). Assessing exertional dyspnea in the COPD popula‑
algo o hablar con ellos por teléfono. ¿Qué información espe‑ tion. AARC Times, 12, 24‑25.
cífica obtendría usted acerca de signos y síntomas durante el Bledsoe, B. E., Porter, R. S. & Cherry, R. A. (2005). 25 Physical examination pearls:
interrogatorio? ¿Cómo modificaría su examen físico con base Important tips to help you polish your hands‑on patient assessment skills. JEMS:
en sus observaciones? ¿Cuáles pruebas de laboratorio iniciales Journal of Emergency Medical Services, 30(3), 62‑74, 77.
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3 Un varón de 88 años de edad se ha cambiado de domicilio O2 sat was normal!» Clinical Nurse Specialist, 20(6), 268‑272.
en fechas recientes porque su familia no quiere que viva solo. Crawford, A. (2004). Respiratory nursing. An audit of the patient’s experience of
Nunca ha visitado esta clínica de enfermedades pulmonares arterial blood gas testing. British Journal of Nursing, 13(9), 529‑532.
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y está aquí para conocer a los nuevos encargados de atender Emergency Medical Services, 34(1), 72‑73.
su salud. Declara que sus pulmones «no son buenos» pues ha Dorman, S., Byrne, A. & Edwards, A. (2007). Which measurement scales should
fumado desde los 18 años de edad y estuvo expuesto a asbestos we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Pal‑
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usted obtener de la valoración de este paciente para reportar al Irwin, R. S., Baumann, M. H., Bolser, D. C., et al. (2006). Diagnosis and man‑
agement of cough: Executive summary. ACCP evidence‑based clinical practice
médico? ¿Qué medidas adicionales de enfermería se justifican en guidelines. Chest, 129(1 Suppl), 1S‑23S.
este momento para el paciente? ¿Cuál es la evidencia sobre la cual Karnani, N. G., Reisfield, G. M. & Wilson, G. R. (2005). Evaluation of chronic
se basan sus intervenciones de enfermería? ¿Como determinaría la dyspnea. American Family Physician, 71(8), 1529‑1538, 1473‑1475, 1612.
fuerza de dicha evidencia? ¿Qué respondería usted si el paciente *Li, D. T. & Puntillo, K. (2006). A pilot study on coexisting symptoms in intensive
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fuera dado de alta 1 h después de la toracocentesis y le transmitiera Lim, K. G. & Morgenthaler, T. I. (2005). Defining obstruction or restriction
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Capítulo 22 Atención de pacientes
con trastornos en vías
respiratorias altas
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para: Afonía: defecto en la capacidad de usar la voz propia debido
enfermedad o lesión en la laringe
1 Describir el trabajo de enfermería para pacientes con tras
tornos en vías respiratorias altas Apnea: cese de la respiración
Carcinógeno: agente que causa cáncer; los carcinógenos
2 Comparar las infecciones en vías respiratorias altas en
pueden ser sustancias químicas, virus, hormonas, radia
relación a su causa, incidencia, manifestaciones clínicas
ción ionizante o materiales sólidos
y tratamiento, y el significado de la atención preventiva a
la salud Comunicación alaríngea: modos alternativos de hablar que
no incluyen la laringe normal; usados por pacientes con
3 Usar el proceso de enfermería como marco de trabajo ablación quirúrgica de laringe
para la atención de pacientes con infección en las vías
Disfagia: dificultad para la deglución
respiratorias altas
Epistaxis: hemorragia de la nariz debido a rotura de vasos
4 Describir la atención de enfermería de pacientes con epis finos y dilatados en la membrana mucosa de algún área
taxis de la nariz
5 Usar el proceso de enfermería como marco de trabajo para Faringitis: inflamación de la garganta, por lo general de origen
la atención de pacientes sometidos a laringectomía viral o bacteriano
Herpes simple: herpes labial (infección viral cutánea con ve
sículas dolorosas y erosiones en la lengua, paladar, encías,
membranas bucales o labios)
Laringectomía: remoción quirúrgica de toda o parte de la
laringe y estructuras circundantes
Laringitis: inflamación de la laringe; causada por abuso de la
voz, exposición a irritantes u microorganismos infecciosos
Rigidez de la nuca: cuello tieso o incapacidad para inclinarlo
Rinitis: inflamación de la membrana mucosa de la nariz;
puede ser de origen infeccioso, alérgico o inflamatorio
Rinitis medicamentosa: congestión nasal de rebote rela
cionada con sobreuso de descongestionantes nasales no
prescritos
Rinorrea: secreción de gran cantidad de líquido por la nariz
Rinosinusitis: inflamación de los orificios nasales y senos
paranasales, incluidos los senos frontal, etmoidal, maxilar
y esfenoidal; reemplaza al término «sinusitis»
Tonsilitis: inflamación de las tonsilas; en general se debe a
infección aguda
Xerostomía: sequedad de la boca por causas diversas
517

Los trastornos de las vías respiratorias altas afectan la nariz, senos CUADRO Trastornos de vías respiratorias
paranasales, faringe, laringe, tráquea y bronquios. Muchas de estas
afecciones son relativamente menores, y sus efectos se limitan a
2 2‑1 altas en ancianos
malestar e inconveniencias leves y transitorias para los pacientes. • Las infecciones respiratorias en los ancianos pueden tener
Sin embargo, otras son agudas, graves, ponen en riesgo la vida consecuencias más graves si además presentan proble
y a veces causan alteraciones permanentes en la respiración y el mas médicos concurrentes que comprometen su estado
habla. Por lo tanto, la enfermera debe ser experta en valoración, respiratorio o inmunitario
tener conocimientos de una amplia variedad de trastornos de las • La influenza causa exacerbaciones de enfermedad pul
vías aéreas altas y entender su impacto en los pacientes. Como el monar obstructiva crónica (EPOC) y función pulmonar
tratamiento de estas enfermedades se realiza fuera del hospital o reducida
en el propio hogar de los pacientes, un aspecto importante de la • Se deben usar con cautela los antihistamínicos para tratar
atención de enfermería es la enseñanza que se dé a los pacientes. La trastornos respiratorios altos debido a sus efectos colate
enfermera que atiende pacientes con trastornos agudos que amena‑ rales e interacciones potenciales con otros medicamentos
• Con frecuencia la rinosinusitis es precedida por tapona
zan la vida necesita una percepción muy desarrollada y habilidades
miento nasal para tratamiento de epistaxis
de tratamiento clínico, además de un enfoque acertivo sobre las • Conforme la población envejece, es probable que el nú
necesidades de rehabilitación. mero de pacientes con rinosinusitis crónica (RSC) y la
necesidad de operación sinusal endoscópica aumenten.
Los pacientes más viejos con RSC presentan síntomas
INFECCIONES EN VÍAS similares a los de los adultos más jóvenes y como ellos
RESPIRATORIAS ALTAS experimentan cierto grado de mejoría en la calidad de vida
después de la operación sinusal endoscópica (Reh, Mace,
La infección en las vías respiratorias altas es la causa más común Robinson, et al., 2007)
de enfermedad; la mayoría de las personas es afectada por ellas en • La laringitis es común en los ancianos y ocurre con fre
alguna ocasión. Algunas infecciones son agudas, con síntomas cuencia como consecuencia de enfermedad por reflujo
que duran varios días; otras son crónicas, con síntomas duraderos gastroesofágico (ERGE). En ancianos es mayor la proba
o recurrentes. Los pacientes con estas afecciones rara vez necesi‑ bilidad de peristalsis esofágica defectuosa y esfínter eso
tan hospitalización. Sin embargo, en ocasiones las enfermeras que fágico débil. Las medidas de tratamiento incluyen dormir
trabajan en espacios comunitarios o establecimientos de atención a con la cabecera de la cama elevada y usar medicamentos
largo plazo tienen que atender a este tipo de pacientes. Por lo tanto, como bloqueadores del receptor H2 (p. ej., famotidina,
para la enfermera es importante reconocer los signos y síntomas y ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (ome
proporcionar la atención apropiada. prazol)
Las infecciones de las vías respiratorias altas también se conocen
como infecciones respiratorias altas (IRA); el resfriado común es
nas al año. Puede ser aguda o crónica, alérgica y no alérgica. La
el ejemplo más frecuente. Las IRA ocurren cuando se inhalan mi‑
rinitis alérgica se clasifica además como estacional o perenne; en
croorganismos, como virus y bacterias. Existen muchos microorga‑
personas alérgicas al polvo, caspa, polen de plantas u otras par
nismos causales, a los que las personas son susceptibles durante toda
tículas que flotan en el aire, suele estar relacionada con la exposi‑
la vida. Las IRA son la razón más común para solicitar atención
ción a dichas sustancias. La rinitis estacional aparece durante las
médica e incapacidad en la escuela y el trabajo.
estaciones del año donde hay polen, y la rinitis perenne ocurre todo
Las IRA afectan la cavidad nasal, las celdillas aéreas etmoi‑
el año. En el cap. 53 se describen a detalle los trastornos alérgicos,
dales y los senos paranasales frontal, maxilar y esfenoidal; asi‑
incluida la rinitis alérgica.
mismo, la faringe, laringe y tráquea. Alrededor de 90 % de los
trastornos en las vías respiratorias altas proviene de una infec‑ Fisiopatología
ción viral en los conductos respiratorios altos y la subsecuente
Varios factores pueden causar rinitis, como los cambios de tempe‑
inflamación de la membrana mucosa. Los adultos desarrollan en
ratura o humedad, olores, infección, edad, enfermedad sistémica,
promedio dos a cuatro IRA por año debido a la amplia variedad
uso de descongestionantes nasales sin prescripción y prescritos y
de virus respiratorios que circulan en la comunidad. Los pacien‑
presencia de un cuerpo extraño. Puede ocurrir por exposición a
tes raras veces son hospitalizados para tratamiento de IRA, pero
alergenos, como alimentos (p. ej., maní, nueces, nuez de Brasil,
la enfermera puede influir en los ámbitos de la comunidad y en
trigo, mariscos de concha, soya, leche de vaca y huevos), medica‑
establecimientos de atención a largo plazo sobre los resultados
mentos (p. ej., penicilina, sulfas, aspirina y otros con potencial para
para los pacientes a través de la enseñanza de los pacientes. El
causar una reacción alérgica) y partículas del ambiente interno y
cuadro 22‑1 resume las consideraciones especiales respecto a las
externo (cuadro 22‑2). La causa más común de rinitis no alérgica
IRA en el anciano.
es el resfriado común. La rinitis inducida por un fármaco puede
ocurrir por agentes antihipertensivos, como los inhibidores de la
Rinitis enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores
beta; «estatinas», como atorvastatina y simvastatina; antidepresivos,
La rinitis es un grupo de trastornos caracterizados por inflamación ácido acetilsalicílico y algunos ansiolíticos. La tabla 22‑1 presenta
e irritación de la membrana mucosa de la nariz. Estas afecciones otras causas de rinitis. La figura 22‑1 muestra los procesos patoló‑
pueden tener un resultado significativo sobre la calidad de vida y gicos de la rinitis y la rinosinusitis.
contribuir a problemas en los senos paranasales, oído, del sueño
y de aprendizaje. La rinitis coexiste a menudo con otros trastor‑ Manifestaciones clínicas
nos respiratorios, como asma (Nihlén, Greif, Montnémeri, et al., Los signos y síntomas de la rinitis incluyen rinorrea (secreción nasal
2006). En Estados Unidos afecta a más de 50 millones de perso‑ excesiva, mocos), congestión nasal, secreción nasal (purulenta en

Capítulo 22 Atención de pacientes con trastornos en vías respiratorias altas 519
A. Rinitis
Cuadro 22‑2 • Ejemplos de alergenos comunes
en interiores y el exterior Cornetes edematosos;
pueden desarrollarse
Alergenos comunes en interiores pólipos
• Heces de ácaro en el polvo

• Caspa de perro
• Caspa de gato
• Excremento de cucarachas
Aberturas
• Mohos sinusales
ocluidas
Alergenos comunes en el exterior
Mucosa
• Árboles (p. ej., roble, olmo, cedro rojo del oeste, fresno, nasal Descarga
abedul, sicómoro, arce, nogal, ciprés) hipertrofiada de moco
• Semillas (p. ej., ambrosía, bola rodante [cachanilla, en el
norte de México], artemisa, amaranto, cardos, cardo ruso)
• Hierbas (p. ej., hierba forrajera, huerto, hierba vainilla, ber
muda, trigo sarraceno, agrestes gigante, hierba usada como
pastura)
• Mohos (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus)
B. Rinosinusitis
Tabla 22‑1 Causas de rinosinusitis
Categoría Causas Moco espeso que
ocluye la cavidad
Vasomotora • Idiopática del seno e impide
• Abuso de descongestionantes nasales (rinitis el drenaje
medicamentosa)
• E stimulación psicológica (ira, excitación sexual)
• Irritantes (humo, aire contaminado,
gases del escape de los automóviles, cocaína)
Mecánica • Tumor
• Tabique desviado
• Costras
• Hipertrofia de cornetes
• Cuerpo extraño
• Fuga de líquido cefalorraquídeo
Inflamatoria crónica • Pólipos (en fibrosis quística)
• Sarcoidosis
• Granulomatosis de Wegener
• Granuloma de la línea media
Infecciosa • Infección viral aguda Figura 22‑1 Procesos fisiopatológicos en la rinitis y la rinosinusi‑
• R inosinusitis aguda o crónica tis. Aunque los procesos fisiopatológicos son similares en la rinitis
• Infecciones nasales raras (sífilis, tuberculosis) y la rinosinusitis, afectan estructuras diferentes. A, en la rinitis,
Hormonal • Embarazo las membranas mucosas que revisten los conductos nasales se
inflaman, congestionan y edematizan. Los cornetes nasales infla‑
• Uso de anticonceptivos orales
mados bloquean las aberturas de los senos y se descarga moco de
• Hipotiroidismo
los orificios nasales. B, en la rinosinusitis también hay inflamación
Adaptada de Carr, M.M. Differential diagnosis of rhinitis. Disponible en: http: / / icarus.med. y congestión, con secreciones mucosas espesas que llenan las
utoronto.ca / c arr / manual / ddxrinitis.html cavidades de los senos y ocluyen las aberturas.
la rinitis bacteriana), estornudos y prurito en la nariz, techo de la alergia para identificar posibles alergenos. Según la gravedad de
boca, garganta, ojos y oídos. Puede haber cefalea, sobre todo si la alergia, a veces son necesarias inmunizaciones desensibilizantes
también hay rinosinusitis. La rinitis no alérgica puede presentarse y corticoesteroides (v. cap. 53 para más detalles). Si los síntomas
a lo largo de todo el año. sugieren una infección bacteriana, se usa un agente antimicrobiano
(v. más adelante el tema sobre rinosinusitis). A los pacientes con
Tratamiento médico deformidades del tabique nasal o pólipos nasales se les puede referir
El cuidado de la rinitis depende de la causa, que puede identificar‑ a un especialista en oídos, nariz y garganta.
se por medio del interrogatorio y el examen físico. La enfermera
interroga a los pacientes acerca de síntomas recientes y posible Terapia farmacológica
exposición a alergenos en el hogar, ambiente o lugar de trabajo. La terapia medicamentosa para rinitis alérgica y no alérgica se en‑
Si la causa es viral, puede prescribirse medicación para aliviar los foca en aliviar los síntomas. Pueden ser útiles los antihistamínicos
síntomas. En casos de rinitis alérgica deben hacerse pruebas de y corticoesteroides nasales en aerosol. Los antihistamínicos todavía

son el tratamiento más común y se administran para estornudos, Rinitis viral (resfriado común)
prurito y rinorrea. En el cap. 53 se discuten con detalle algunos
ejemplos de los antihistamínicos más prescritos. La rinitis viral es la infección viral más frecuente entre la población
Un caso de mezcla de medicamentos antihistamínicos y des‑ general. A menudo se usa el término resfriado común para referirse
congestionantes es la combinación bromfeniramina / seudoefedri‑ a la IRA autolimitada y causada por virus.
na. En el tratamiento de la rinitis también se usa la cromolina, un El término resfriado se refiere a inflamación infecciosa agu‑
estabilizador de mastocitos que inhibe la liberación de histamina da de la membrana mucosa de la cavidad nasal caracterizada por
y otras sustancias químicas. La obstrucción nasal se puede tratar congestión nasal, rinorrea, estornudos, dolor de garganta y malestar
con agentes descongestionantes orales. Un aerosol nasal salino general. En un sentido más general, el término se refiere a IRA
puede actuar como descongestionante leve y licuar secreciones aguda, en tanto que conceptos como rinitis, faringitis y laringitis
con el fin de prevenir encostramientos. Dos inhalaciones de ipra‑ indican el sitio donde se localizan los síntomas. El término también
tropio intranasal en cada orificio nasal dos a tres veces al día se usa cuando la causa es el virus de la influenza. El resfriado es
alivian los síntomas de la rinorrea. Además, se puede adminis‑ muy contagioso porque el paciente porta el virus 2 días antes que
trar corticoesteroides intranasales en casos de congestión grave, aparezcan los síntomas y al principio de la fase sintomática.
así como agentes oftálmicos (cromolina en solución oftálmica al En Estados Unidos, los resfriados son más frecuentes desde
4 %) para aliviar irritación, prurito y enrojecimiento de los ojos. fines del otoño y el invierno. La incidencia en el año de rinitis viral
Los tratamientos recientes para alergia incluyen modificadores sigue un patrón específico según el agente causal. Aunque la rinitis
del leucotrieno (p. ej., montelukast, zafirlukast, zileutón), modi‑ viral puede presentarse todo el tiempo, en Estados Unidos son tres
ficadores de inmunoglobulina E y fármacos inmunomoduladores los periodos de epidemias: septiembre, justo después del inicio del
(que son parte de los lineamientos revisados para el tratamiento periodo escolar, a fines de enero y otra vez a finales de abril.
del asma y se explican en el cap. 24). La elección del tratamien‑ Los cambios estacionales en humedad relativa pueden influir en
to farmacológico depende de los síntomas, reacciones adversas, la prevalencia de los resfriados. Los virus más comunes causantes
factores de acatamiento al tratamiento, riesgo de interacciones de resfriado sobreviven mejor cuando la humedad es baja, en los
medicamentosas y costos. meses más fríos del año.
Se cree que la causa de los resfriados son unos 200 virus dife‑
Cuidados de enfermería rentes (National Institute of Allergy and Infectious Disease, 2007).
Los microorganismos causales más probables son los rinovirus.
Enseñanza del autocuidado a los pacientes Otros virus que pueden causar el resfriado común son coronavi‑
La enfermera enseña a los pacientes con rinitis alérgica a evitar o rus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, virus de la influenza y
reducir la exposición a alergenos e irritantes, como polvo, moho, virus de la parainfluenza. Cada virus puede tener múltiples cepas;
animales, vapores, olores, polvos, aerosoles y humo de tabaco. La como resultado, las personas son susceptibles a los resfriados du‑
educación del paciente es muy importante cuando se les asiste rante toda la vida (Tierney, McFee y Papadakis, 2007). Aún es
en el uso de todos los medicamentos. A fin de prevenir posibles casi imposible desarrollar una vacuna contra las múltiples cepas
interacciones medicamentosas, se previene a los pacientes que de virus. La inmunidad después de la recuperación es variable
deben leer la etiqueta de los fármacos antes de tomar cualquier y depende de muchos factores, entre otros la resistencia natural
medicación no prescrita. de la persona como hospedador y el virus específico causante del
La enfermera debe informar a los pacientes acerca de la im‑ resfriado. A pesar de la creencia popular, las temperaturas frías y la
portancia de controlar el ambiente en el hogar y en el trabajo. exposición a un clima lluvioso y frío no incrementan la incidencia
Los aerosoles o aerosoles nasales de salina pueden ser útiles como o gravedad del resfriado común.
calmantes en las membranas mucosas, así como para reblande‑
cer secreciones encostradas y remover irritantes. La enfermera Manifestaciones clínicas
enseña a los pacientes la administración correcta de los medi‑
Los signos y síntomas de la rinitis viral son fiebre baja, congestión
camentos nasales.
nasal, rinorrea y secreción nasal, halitosis, estornudos, ojos llorosos,
Para lograr el máximo alivio, se recomienda a los pacientes
garganta «raspada» o adolorida, malestar general, escalofríos y con
sonarse la nariz antes de aplicar cualquier fármaco en la cavidad
frecuencia cefalea y dolores musculares. Conforme la enfermedad
nasal. Además, se enseña a los pacientes a mantener la cabeza
avanza, suele aparecer la tos. En algunas personas el virus exacerba
erecta; aplicar el aerosol rápido y con firmeza en cada orificio
el herpes simple, comúnmente llamado herpes labial (cuadro 22‑3).
nasal, lejos del tabique, y esperar al menos 1 min antes de ad‑
Los síntomas de rinitis viral pueden durar de 1 a 2 semanas.
ministrar la segunda aplicación. Se debe lavar el envase después
La presencia de síntomas respiratorios sistémicos indica que ya no
de cada uso, y nunca compartirlo con otra persona para evitar la
se trata de una rinitis viral sino alguna de las otras IRA agudas.
contaminación cruzada.
Algunas afecciones alérgicas pueden afectar la nariz, lo que parece
En caso de rinitis infecciosa, la enfermera debe revisar la téc‑
imitar los síntomas del resfriado.
nica de higiene en las manos con los pacientes, como una medida
para prevenir la transmisión de microorganismos. Esto es muy
importante en sujetos en contacto con poblaciones vulnerables, Tratamiento médico
como los muy jóvenes, ancianos o personas inmunodeprimidas El tratamiento consiste en terapia sintomática, que incluye in‑
(p. ej., pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia gestión adecuada de líquidos, reposo, prevención de escalofríos y
humana [VIH], quienes toman medicamentos inmunosupresoras). uso de expectorantes según se requieran. Las gárgaras con agua
La enfermera debe insistir entre ancianos y otros grupos de alto tibia salina calman el dolor de garganta y los antiinflamatorios no
riesgo sobre la importancia de recibir una vacuna anual contra la esteroideos (AINE), como el ácido acetilsalicílico o ibuprofeno,
influenza, para lograr inmunidad antes de que inicie la estación alivian las molestias y los dolores. Los antihistamínicos alivian
de la influenza. estornudos, rinorrea y congestión nasal.

La guaifenesina, un expectorante que puede obtenerse sin pres‑

Cuadro 22‑3 • Resfriados y herpes labial cripción médica, favorece la remoción de secreciones. Muchos an‑
(virus herpes simple HSV‑1) tivirales están disponibles por prescripción, como amantadina y
rimantadina. Estos fármacos pueden reducir la gravedad de los
El herpes labial es una infección causada por el virus herpes
síntomas y a veces la duración del resfriado común. No deben
simple. Se caracteriza por una erupción de pequeñas ampo
llas dolorosas sobre la piel de los labios, boca, encías, lengua usarse agentes antimicrobianos (antibióticos) porque no afectan a
o la piel que rodea la boca. Las ampollas se conocen como los virus ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas.
«herpes labial» o «fiebre ampollosa». Una vez que la persona Además, su uso inapropiado conlleva el desarrollo de microorga‑
se infecta con el virus, éste puede permanecer latente en las nismos resistentes a la terapia.
células durante cierto periodo. El periodo de incubación va de Los descongestionantes nasales tópicos (p. ej., fenilefrina nasal,
2 a 12 días. Se activa por sobreexposición a la luz del sol o el oximetazolina nasal) deben usarse con cautela. En la terapia tópica
aire, resfriados, influenza e infecciones similares, consumo de el medicamento se suministra directo en la mucosa nasal, y el
alcohol en exceso y estrés físico o emocional sobreuso puede causar rinitis medicamentosa o rinitis de rebote.
El herpes labial es muy común; lo causa el virus herpes
simple tipo 1 (HSV‑1); este virus también es causa importante
La mayoría de los pacientes trata el resfriado común con fármacos
de casos de herpes genital, que se encuentran en aumento sin prescripción con beneficios clínicos moderados, como el alivio
entre estudiantes de preparatoria y poblaciones selecciona de los síntomas.
das en Estados Unidos (Xu, Sternberg, Kotiri, et al., 2006). (Por Además, con frecuencia se emplean hierbas medicinales (p. ej.,
el contrario, HSV‑2 causa lesiones vesiculares y ulcerativas equinácea, tabletas de cinc para chupar o aerosol nasal de cinc)
dolorosas en las regiones genital y anal.) La mayoría de los para tratar el resfriado común; sin embargo, según la evidencia
estadounidenses se ha infectado con el virus tipo 1 alrededor su efectividad para acortar la fase sintomática es dudosa (Linde,
de los 20 años de edad debido a que HSV‑1 se transmite du Barret, Wolkart, et al., 2006; Wu, Zhang, Qiu, et al., 2007). Las
rante la infancia a través de contacto no sexual principales tendencias de remedios caseros contra el resfriado co‑
El herpes labial es muy contagioso y se puede propagar por
medio de hojas de rasurar contaminadas, toallas y platos. El con
mún son la inhalación de vapor y el aire humidificado, pero no se
tacto oral‑genital puede propagar el herpes oral a los genitales ha demostrado su valor terapéutico.
(y viceversa). Las personas con lesiones herpéticas activas deben Cuidados de enfermería
evitar el sexo oral. Es muy importante que los pacientes entien
dan que las personas asintomáticas pueden transmitir el virus Enseñanza del autocuidado a los pacientes
Los primeros síntomas de herpes labial incluyen ardor, co
mezón, hipersensibilidad o sensación de hormigueo. Estos La mayoría de los virus puede transmitirse de varias maneras: por
síntomas pueden anteceder por varios días la aparición de las contacto directo con secreciones infectadas o inhalación de par‑
lesiones. Las lesiones parecen máculas o pápulas que pro tículas grandes de la tos o el estornudo de otros o de partículas
gresan a pequeñas ampollas (vesículas) llenas de un líquido pequeñas (aerosol) que permanecen suspendidas en el aire. El
transparente amarillento. Son prominentes, de color rojo y lavado de las manos (o el uso de agentes limpiadores antibacte‑
dolorosas, y pueden romperse y sangrar. Las lesiones suelen rianos basados en alcohol) todavía es la medida más efectiva para
extenderse a través de la epidermis y penetrar en la dermis prevenir la transmisión de microorganismos. La enfermera debe
subyacente, lo que causa una herida de espesor parcial (Patel, enseñar a los pacientes cómo interrumpir la cadena de infección
Romanelli, Roberts, et al., 2007). Con el tiempo se desprenden
costras amarillas que revelan una piel cicatrizante de color
con el lavado de las manos o la higiene apropiada de éstas y el uso
rosa. Lo típico es que el virus ya no se detecte en la lesión o de pañuelos desechables para evitar la propagación del virus con
la herida 5 días después del desarrollo de la vesícula la tos y los estornudos. También le corresponde enseñar méto‑
Los medicamentos usados para el tratamiento del herpes dos para tratar los síntomas del resfriado común y proporcionar
labial son aciclovir y valaciclovir, que reducen los síntomas y información verbal y escrita para ayudar a los pacientes en la
la duración del brote. Otros fármacos que proporcionan anal prevención y tratamiento de IRA.
gesia son paracetamol con codeína y otras formas más leves
de opioides. Los anestésicos tópicos, como xilocaína, pueden
ayudar a controlar el malestar. Se ha demostrado que los venda Rinosinusitis
jes oclusivos aceleran el proceso de cicatrización; estos vendajes
no sólo evitan la desecación y formación de costra, sino que La rinosinusitis, antes llamada sinusitis, es la inflamación de los
además mantienen un ambiente húmedo en la herida rico en senos paranasales y la cavidad nasal. La norma de práctica clínica
factores de crecimiento y materiales de la matriz; sin embargo, para la sinusitis en el adulto publicada por la American Academy
los vendajes oclusivos no son prácticos para lesiones en labios of Otolaryngology ‑Head and Neck Surgery Foundation (Rosenfeld,
y mucosas (Patel, et al., 2007). En este caso, las alternativas
incluyen ungüentos oclusivos, como Herpecin‑L o docosanol
Andes, Bhatachariya, et al., 2007) recomienda usar el término ri‑
nosinusitis puesto que la sinusitis casi siempre se acompaña de in‑
flamación de la mucosa nasal. La rinosinusitis afecta a uno de cada
siete estadounidenses. En Estados Unidos, cada año se diagnostica
esa condición en cerca de 31 millones de personas, con un costo
de $5 800 millones de dólares en atención directa sólo en servicios
ambulatorios y de urgencia (Rosenfeld, et al., 2007).
La rinosinusitis no complicada es una sinusitis nasal sin exten‑
sión de la inflamación fuera de los senos paranasales y la cavidad
nasal. La rinosinusitis se clasifica por la duración de los síntomas
como aguda (menos de 4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas)
y crónica (más de 12 semanas). La rinosinusitis puede ser bac‑
teriana o viral.

RINOSINUSITIS AGUDA inicio de los síntomas en las vías respiratorias altas indica RSBA.
Una banda visible de color rojo en el receso lateral de la orofaringe
La rinosinusitis aguda se clasifica como rinosinusitis bacteriana
sugiere RSBA, pero su presencia requiere mayor estudio (Thomas
aguda (RSBA) o rinosinusitis viral (RSVA). La rinosinusitis recu‑
y Aizin, 2006).
rrente aguda se caracteriza por cuatro o más episodios agudos de
Para la valoración de RSVA hay que considerar que los síntomas
RSBA por año (Rosenfeld, et al., 2007); aquí se analiza junto con
son similares a los de RSBA, excepto por la duración; los de RSVA
la rinosinusitis crónica.
duran menos de 10 días después del inicio de los síntomas en las
vías respiratorias altas y no empeoran (Rosenfeld, et al., 2007).
Fisiopatología
La rinosinusitis aguda es subsecuente a IRA viral o resfriado, Valoración y datos diagnósticos
como infección bacteriana o viral no resuelta o exacerbación de
Se basa en una cuidadosa interrogatorio clínica y un estricto exa‑
rinitis alérgica. En su estado normal la abertura de los senos en
men físico. Se examina cabeza y cuello, en particular nariz, oídos,
los conductos nasales son permeables y las infecciones se resuel‑
dientes, senos paranasales, faringe, y tórax. Puede haber hiper‑
ven con prontitud. Sin embargo, si el drenaje se obstruye por
estesia a la palpación sobre el área del seno infectada. Se percute
un tabique desviado o por cornetes hipertrofiados, espolones,
sobre los senos con el dedo índice, golpeando con suavidad para
pólipos nasales o tumores, la infección en los senos paranasales
determinar cuánto dolor experimenta el paciente. Aunque se usa
puede persistir como infección secundaria latente (persistente) o
poco, la transiluminación del área afectada por rinosinusitis pue‑
convertirse en un proceso supurativo agudo que causa secreción
de revelar disminución en la transmisión de luz (v. cap. 21). No se
purulenta.
recomienda diagnóstico de imagen (radiografía, tomografía por
La congestión nasal, causada por inflamación, edema y trasu‑
computadora [TC] o resonancia magnética nuclear [IRM]) y en
dación de líquido debido a IRA, obstruye las cavidades sinusales
general es innecesaria si el paciente satisface los criterios clínicos
(fig. 22‑1). Esto proporciona un ambiente excelente para el creci‑
diagnósticos (Rosenfeld, et al., 2007). Se puede utilizar la TC
miento de bacterias. Otras afecciones que pueden bloquear el flujo
cuando se sospecha una complicación o un diagnóstico alternativo,
normal de las secreciones sinusales son: estructuras anormales de
ya que así se identifican cambios inflamatorios y destrucción del
la nariz, adenoides crecidas, buceo y natación, infección dental,
hueso o variaciones anatómicas que indicarían la necesidad de
traumatismo en la nariz, tumores y presión de objetos extraños.
cirugía de senos paranasales.
Algunas personas son más propensas a la rinosinusitis debido a que
Los aspirados de los senos son útiles para confirmar el diag‑
la exposición a ciertos riesgos ambientales, como pinturas, aserrín
nóstico de rinosinusitis maxilar y frontal e identificar el agente
y sustancias químicas, puede resultar en inflamación crónica de
patógeno; con ese fin se usan técnicas de cultivo con endoscopio
los conductos nasales.
flexible y limpieza de los senos paranasales.
Los microorganismos bacterianos causan más de 60 % de los
casos de sinusitis aguda. Entre los agentes patógenos típicos figuran
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; los menos co‑ Complicaciones
munes son Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis (Tierney, La rinosinusitis aguda no tratada puede causar complicaciones
et al., 2007). En contraste con otras bacterias, las biopelículas, graves. Las complicaciones locales incluyen osteomielitis y mu‑
formadas por comunidades de bacterias heterogéneas organiza‑ cocele (quiste de los senos paranasales). La osteomielitis requiere
das, son 10 a 1 000 veces más resistentes al tratamiento antibiótico antibioticoterapia prolongada y a veces remoción del tejido óseo
y quizá contribuyen a la resistencia del hospedador. Sirven como necrosado. Las complicaciones intracraneales, aunque raras, in‑
reservorios de bacterias que causan enfermedad sistémica cuando cluyen trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso cerebral,
se liberan a la circulación. Aunque los antibióticos matan bacte‑ infarto cerebral isquémico y celulitis orbitaria grave (Tierney, et al.,
rias en el borde de la biopelícula, no afectan las células que están 2007). A veces los casos de mucoceles requieren tratamiento qui‑
en lo profundo, lo que permite un nuevo crecimiento cuando se rúrgico, que consiste en drenaje intranasal o escisión completa
suspende la antibioticoterapia. Los agentes patógenos que forman con ablación de la cavidad del seno. Los abscesos cerebrales son
biopelículas en las vías respiratorias altas se mencionaron líneas causados por propagación directa y pueden poner en riesgo la vida.
arriba, pero hay que agregar a Pseudomonas aeruginosa (Post, Hi‑ Los abscesos epidurales frontales suelen ser asintomáticos, pero se
ller, Nistico, et al., 2007). detectan por TC.
Otros microorganismos aislados son Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, virus y hongos (Aspergillus fumigatus). Las in‑ Tratamiento médico
fecciones fúngicas ocurren con más frecuencia entre pacientes
El tratamiento de rinosinusitis aguda depende de la causa; las
inmunodeprimidos.
terapias orales incluyen antibióticos para los casos bacterianos y
corticoesteroides orales para la inflamación aguda. Los objetivos
Manifestaciones clínicas del tratamiento de rinosinusitis aguda son reducir la mucosa nasal,
Los síntomas de RSBA incluyen secreción nasal purulenta (anterior, aliviar el dolor y tratar la infección. Debido al uso inapropiado de
posterior o ambas) acompañada de: 1) obstrucción nasal; 2) una antibióticos para tratar enfermedades no bacterianas, incluida la
combinación de dolor facial, opresión o una sensación de plenitud rinosinusitis viral, y la resistencia microbiana que ha resultado de
(conjunto referido como dolor facial‑presión‑plenitud); 3) ambas ello, deben tomarse precauciones cuando se prescriben antibióti‑
(Rosenfeld, et al., 2007). El dolor facial‑presión‑plenitud puede cos orales. El lavado con solución salina es una alternativa a los
afectar la parte anterior de la cara o la región periorbitaria. Los antibióticos orales efectiva para el alivio de los síntomas: reduce la
pacientes también reportan secreción nasal turbia o coloreada, inflamación, despeja los conductos de moco estancado y disminu‑
congestión, bloqueo u obstrucción, así como cefalea localizada ye la probabilidad de infecciones oportunistas (Sharp, Denman,
o difusa. La presencia de síntomas por 10 o más días después del Pumala, et al., 2007).

Tabla 22‑2 Corticoesteroides nasales y efectos colaterales comunes

Contraindicaciones
Corticoesteroides nasales Efectos colaterales (para todos los corticoesteroides nasales)
Beclometasona Irritación nasal, cefalea, náusea, aturdimiento, epistaxis, Evitar en pacientes con epistaxis recurrente,
rinorrea, ojos llorosos, estornudos, nariz y secas glaucoma y cataratas. Los pacientes expuestos
a sarampión / varicela o con insuficiencia
Budesonida Epistaxis, faringitis, tos, irritación nasal, broncoespasmo suprarrenal deben evitar estas sustancias
Mometasona Cefalea, infección viral, faringitis, epistaxis, tos, dismenorrea,
dolor musculoesquelético dolor, artralgia
Triamcinolona Faringitis, epistaxis, tos, cefalea
Una opción apropiada para algunos pacientes con RSBA no viajes en avión. A los consumidores de tabaco se les pide inte‑
complicada (dolor leve, temperatura menor de 38,3 °C [101 °F]) rrumpir de inmediato dicho hábito. La mayoría de los pacientes
es permanecer en observación sin usar antibióticos. En este caso usa mal los aerosoles nasales, lo que puede tener varios efectos
el seguimiento es indispensable. Cuando se confirma RSBA, se colaterales, entre ellos irritación nasal, ardor nasal, mal sabor,
prescribe antibioticoterapia. La amoxicilina es el antibiótico de pri drenaje faríngeo o incluso epistaxis. Por lo tanto, si se prescribe
mera elección. Algunas alternativas para pacientes alérgicos a la un corticoesteroide intranasal, es importante enseñarle a los
penicilina son: trimetoprima‑sulfametoxazol (Rosenfeld, et al., pacientes cómo se usan correctamente los aerosoles nasales pres‑
2007), macrólidos (claritromicina, acitromicina) y quinolonas (ci‑ critos; para ello se debe recurrir a la demostración, explicación y
profloxacina, levofloxacina). Otros antibióticos usados para tratar demostración de retorno por el paciente, de modo que sea posible
RSBA incluyen cefalosporinas, como cefalexina, cefuroxima, ce‑ evaluar si se entendió el método de administración correcto. La
faclor y cefixima. La mayoría de los pacientes mejora de manera enfermera también enseña a los pacientes los efectos colaterales
espontánea, de modo que los antibióticos deben reservarse para de los aerosoles nasales prescritos y no prescritos y acerca de la
pacientes con síntomas prolongados (Sharp, et al., 2007). Sin em‑ congestión medicamentosa de rebote. Una vez suspendido el
bargo, la rinosinusitis bacteriana profunda en las cavidades sinu‑ descongestionante, los conductos nasales se cierran y el resultado
sales puede ser una infección grave y debe tratarse con antibiótico es una congestión. Los medicamentos apropiados para aliviar
durante 2 a 3 semanas. el dolor incluyen paracetamol, un AINE (como ibuprofeno o
El tratamiento típico de la rinosinusitis aguda incluye lava‑ naproxeno sódico) y ácido acetilsalicílico (para adultos mayores
do nasal salino y administración de descongestionantes (guai‑ de 20 años de edad).
fenesina / seudoefedrina). Los descongestionantes o aerosoles Se debe instruir a los pacientes con sinusitis recurrente para que
nasales salinos pueden mejorar la permeabilidad de la unidad inicien los descongestionantes al primer signo de rinosinusitis. Esto
ostiomeatal e incrementar el drenaje de los senos paranasales. No favorece el drenaje y disminuye el riesgo de infección bacteriana.
deben usarse descongestionantes tópicos por más de 3 o 4 días. Los pacientes también deben consultar a un experto en salud o al
En pacientes con hipertensión los descongestionantes orales farmacéutico antes de usar medicamentos sin prescripción, pues
deben usarse con mucha cautela. Cuando se sospecha un com‑ muchos fármacos para el resfriado empeoran los síntomas u otras
ponente alérgico se usan antihistamínicos sin prescripción, trastornos (en especial la hipertensión).
como difenhidramina y cetiricina, y antihistamínicos prescri‑ La enfermera debe subrayar la importancia de seguir el régi‑
tos como fexofenadina. men antibiótico recomendado, pues la concentración sanguínea
Se ha demostrado que los corticoesteroides intranasales causan constante del medicamento es decisiva para el tratamiento de la
mejoría completa o notable de los síntomas agudos de rinosinusi‑ infección. La enfermera también enseña a los pacientes los sig‑
tis; sin embargo, no se recomiendan como tratamiento rutinario nos iniciales de infección en los senos paranasales y recomienda
(Rosenfeld, et al., 2007). La tabla 22‑2 presenta ejemplos de efec‑ medidas preventivas, como seguir prácticas saludables y evitar el
tos colaterales de los corticoesteroides intranasales y las debidas contacto con personas con IRA.
precauciones. Además, es su responsabilidad explicar a los pacientes que la fie‑
Si los pacientes continúan con síntomas después de 7 a 10 días, bre, cefalea grave y la rigidez de la nuca (envaramiento del cuello o
puede ser necesaria una irrigación de los senos paranasales. incapacidad para inclinarlo) son signos de posibles complicaciones.
Los pacientes con síntomas crónicos de rinosinusitis sin mejoría
Cuidados de enfermería notable en 4 semanas de tratamiento médico continuo pueden ser
Enseñanza del autocuidado a los pacientes candidatos a aspiración o cirugía de los senos paranasales.
La enseñanza a los pacientes es un aspecto importante de la
atención de enfermería en casos con rinosinusitis aguda. La Alerta de enfermería
enfermera instruye a los pacientes acerca de los síntomas de Los pacientes con sonda nasotraqueal y nasogástrica per‑
las complicaciones que requieren seguimiento inmediato. Está manente están en riesgo de desarrollar infecciones en los senos
indicado referir al paciente a un médico si hay edema periorbi‑ paranasales. Por lo tanto, es muy importante valorarlos con
tario y dolor grave a la palpación. La enfermera debe enseñar a precisión. Tan pronto como la condición del paciente lo permi‑
los pacientes los métodos para favorecer el drenaje de los senos ta, hay que retirar la sonda nasotraqueal o nasogástrica; esto
paranasales, como humidificación del aire en el hogar y uso de favorece el drenaje de los senos paranasales y evita posibles
compresas tibias para aliviar la presión. Durante la infección complicaciones sépticas.
aguda se aconseja a los pacientes evitar la natación, buceo y

RINOSINUSITIS CRÓNICA Y RINOSINUSITIS periorbitario y el dolor facial son muy comunes. Estos síntomas
RECURRENTE AGUDA suelen ser más pronunciados al despertar por la mañana. También
son frecuentes la fatiga y la congestión nasal. Muchos pacientes
La rinosinusitis crónica (RSC) afecta a 14 a 16 % de la población
experimentan disminución del olfato y el gusto y una sensación
de Estados Unidos. Es más frecuente en mujeres que en varones.
de plenitud en los oídos.
La RSC es la causa de casi 20 millones de visitas anuales al con‑
sultorio; se prescriben cinco veces más medicamentos a personas
con RSC que a pacientes con otras enfermedades. El diagnóstico
Evaluación y datos diagnósticos
debe establecerse cuando por 12 semanas o más los pacientes La evaluación de la salud se enfoca en el inicio y duración de los
experimentan dos o más de los siguientes síntomas: secreción síntomas. Se orienta hacia la cantidad y calidad de la secreción
mucopurulenta, obstrucción nasal, dolor facial‑presión‑sensa nasal y la tos, presencia de dolor, factores que lo alivian o agravan
ción de plenitud en la nariz y disminución del sentido del olfa‑ y alergias. Es indispensable obtener los antecedentes de cual‑
to. Casi en 29 a 36 % de los pacientes la RSC se acompaña de quier enfermedad comórbida, incluyendo asma y antecedentes
pólipos nasales. La rinosinusitis recurrente aguda se diagnostica de consumo de tabaco. También debe obtenerse la anteceden‑
cuando hay cuatro o más episodios de RSBA por año sin signos tes de fiebre, fatiga, episodios y tratamientos previos y respuesta
o síntomas de rinosinusitis entre ellos. Las personas con rinosi‑ a terapias anteriores.
nusitis recurrente aguda usan más antibióticos que las personas En el examen físico se evalúa el exterior de la nariz en busca
con RSC; sin embargo, ambos trastornos afectan la calidad de de cualquier evidencia de anormalidad anatómica. Una nariz
vida y las funciones físicas y sociales de las personas (Rosenfeld, incurvada puede ser signo de desviación interna del tabique
et al., 2007). nasal. En el examen de la membrana mucosa nasal se busca
eritema, palidez, atrofia, edema, encostramiento, secreción, pó‑
Fisiopatología lipos, erosiones y perforaciones o desviaciones del tabique. Una
iluminación apropiada mejora la visión de la cavidad nasal por
La causa habitual de RSC y rinosinusitis recurrente aguda es la lo que debe usarse en todos los exámenes. El dolor en los dientes
obstrucción mecánica de las ostium de los senos frontal, maxilar durante el examen y al golpearlos con un abatelenguas sugiere
y etmoidal anterior (conocidas en conjunto como complejo ostio‑ infección dental.
meatal). La obstrucción evita el drenaje adecuado de los conductos La exploración de la parte posterior de la orofaringe puede reve‑
nasales, lo que resulta en acumulación de secreciones, que son un lar secreción purulenta o mucoide, signo de infección causada por
medio ideal para el crecimiento de bacterias. En los adultos el blo‑ RSC. En los ojos del paciente se debe buscar eritema conjuntival,
queo persistente puede deberse a infección, alergia o anormalidades lagrimeo, fotofobia y edema palpebral. Las técnicas adicionales de
estructurales. Otras afecciones y factores relacionados pueden ser valoración incluyen transiluminación y palpación de los senos. Se
fibrosis quística, discinesia ciliar, trastornos neoplásicos, enferme‑ palpan los senos frontal y maxilar y se pregunta a los pacientes si
dad de reflujo gastroesofágico, consumo de tabaco y contaminación perciben dolor. En el examen de la faringe se trata de identificar
ambiental (Rosenfeld, et al., 2007). eritema y secreción, y se palpa para encontrar adenopatía de gan‑
Al parecer las bacterias aerobias y anaerobias están relaciona‑ glios cervicales (Rosenfeld, et al., 2007).
das con la rinosinusitis crónica y la recurrente. Las bacterias aero‑ En el diagnóstico de rinosinusitis crónica pueden usarse estu‑
bias más comunes son: estreptococo hemolítico alfa, estreptococo dios de imagen, como radiografía y senoscopia, ultrasonido, TC
microaerófilo y S. aureus. Por su parte, las bacterias anaerobias e IRM. La radiografía es poco costosa y rápidamente disponible
más comunes son: bacilos gramnegativos, Peptostreptococcus y para valorar trastornos de los senos paranasales. La TC de los
Fusobacterium. senos paranasales puede identificar anormalidades mucosas, obs‑
Se debe sospechar inmunodeficiencia en pacientes con RSC trucción de las ostium, variantes anatómicas, poliposis senonasal
o rinosinusitis recurrente aguda. La sinusitis fulminante agu‑ y enfermedad neoplásica. Además, la endoscopia nasal permite
da / i nvasiva es una enfermedad que amenaza la vida; en pa‑ ver la cavidad nasal posterior, nasofaringe y vías de drenaje sinu‑
cientes inmunocomprometidos suele atribuirse a Aspergillus. sales; también puede identificar desviación posterior del tabique y
La sinusitis fúngica crónica también significa un riesgo para pólipos. La destrucción del hueso, la extensión de la enfermedad
la vida. La sinusitis fúngica crónica invasiva ataca a pacientes fuera de los senos y la invasión local sugieren enfermedad maligna
inmunocomprometidos, junto con aspergiloma / m icetoma y si‑ (Rosenfeld, et al., 2007).
nusitis fúngica alérgica, las formas más comunes de sinusitis
fúngica crónica consideradas afecciones no invasivas en pacientes Complicaciones
inmunocomprometidos. El aspergiloma suele ser un material
marrón o negro verdoso con consistencia de mantequilla de maní Las complicaciones de la rinosinusitis crónica, aunque poco co‑
o requesón. Los síntomas incluyen obstrucción nasal, secreción munes, incluyen celulitis orbitaria grave, absceso subperiostial,
nasal y dolor facial (Taxy, 2006). trombosis del seno cavernoso, meningitis, encefalitis e infarto isqué‑
mico. La rinosinusitis crónica puede causar infección intracraneal
por propagación directa a través del hueso o los canales venosos,
Manifestaciones clínicas resultando en absceso epidural, empiema subdural, meningitis, y
Las manifestaciones clínicas de RSC incluyen depuración mu‑ absceso cerebral. Las secuelas clínicas del absceso en el lóbulo fron‑
cociliar y ventilación defectuosas, tos (porque la secreción espesa tal incluyen cambios de personalidad, cefalea, síntomas de eleva‑
gotea continuamente hacia atrás en la nasofaringe), ronquera ción de la presión intracraneal (como alteraciones de la conciencia,
crónica, cefalea crónica en la región periorbitaria y dolor facial. trastornos visuales, déficits neurológicos focales, convulsiones), y,
Como resultado de la congestión nasal crónica, los pacientes casi finalmente, coma y muerte.
siempre respiran por la boca. También pueden presentar dolor La rinosinusitis frontal puede producir osteomielitis de los
de garganta y en algunos casos hipertrofia adenoidea. El edema huesos frontales. Los pacientes suelen presentar cefalea, fiebre

y edema pastoso característico sobre el hueso afectado. La rino‑ (Stelter, Andratschke, Leunig, et al., 2006). Algunos pacientes
sinusitis del etmoides puede causar celulitis orbitaria; ésta suele con rinosinusitis crónica grave obtienen alivio sólo con mudarse
iniciarse con edema palpebral y progresar rápidamente a pto‑ a un lugar de clima seco.
sis (párpado caído), proptosis (abultamiento del ojo), quemosis Si la causa de la rinosinusitis es una infección fúngica, se necesita
(edema de la conjuntiva bulbar) y movimientos extraoculares una operación para escindir el aspergiloma y el tejido necrosado
disminuidos. En general los pacientes se muestran febriles, muy y drenar los senos paranasales. Los pacientes requieren desbrida‑
enfermos; requieren atención inmediata pues la presión sobre miento quirúrgico radical y drenaje, además de los medicamentos
el nervio óptico puede causar pérdida de la vista y la propaga‑ sistémicos antifúngicos. Aunque la rinosinusitis fúngica crónica
ción de la infección conducir a infección intracraneal. La in invasiva tiende a responder bien al tratamiento médico conservador,
fección extendida a lo largo de los conductos venosos de la órbita, a veces en la rinosinusitis fúngica aguda invasiva se necesita una
etmoides, seno frontal o la nariz puede causar tromboflebitis en intervención quirúrgica.
el seno cavernoso. Entre los síntomas figuran alteración de la
conciencia, edema en el párpado y proptosis, así como parálisis Cuidados de enfermería
de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto.
Debido a que los pacientes en general adoptan medidas para aten‑
der la sinusitis en su hogar, los cuidados de enfermería consisten
Tratamiento médico principalmente en la enseñanza de los pacientes.
El tratamiento de la rinosinusitis crónica y la rinosinusitis recurren‑
te aguda es similar al de la rinosinusitis aguda. La identificación Enseñanza del autocuidado a los pacientes
oportuna de los factores de riesgo guía la selección del tratamiento y
Muchas personas con infección en los senos paranasales tienden
agiliza la intervención, lo que se traduce en mejores resultados para
a sonarse la nariz con mucha frecuencia y fuerza para despejar los
los pacientes. Las medidas generales incluyen hidratación adecuada,
conductos nasales. Sin embargo, esto empeora los síntomas. Por
inhalación de vapor 20 a 30 min tres veces al día siempre que sea
lo tanto, las enfermeras deben instruir a los pacientes para que se
posible, irrigación salina (Harvey, Hannan, Badia, et al., 2007) y
suenen con cuidado y con pañuelos desechables. También deben
administración de gotas de solución salina en la nariz. Se instruye
enseñarles que pueden favorecer el drenaje de los senos paranasales
a los pacientes que deben dormir con la cabecera de la cama elevada
si incrementan la ingestión de líquido, aplican calor local (toallas
y evitar la exposición al humo de cigarrillos y emanaciones tóxicas.
húmedas calientes) y elevan la cabecera de la cama. Además, debe
También deben suspender el consumo de cafeína y alcohol porque
insistir en la importancia de obedecer el régimen de medicación
pueden causarles deshidratación.
prescrito. Es importante que los pacientes conozcan los prime‑
A veces es necesario prescribir medicamentos. Los antibióticos
ros signos de infección en los senos y las medidas preventivas.
recomendados son: amoxicilina, trimetoprima ‑ sulfametoxazol,
La enfermera debe proporcionarles información e instrucciones
doxiciclina, amoxicilina‑ácido clavulánico, cefpodoxima, axetil‑
verbales y escritas acerca de los signos y síntomas que requieren
cefuroxima, telitromicina, acitromicina, claritromicina y levo‑
seguimiento. En algunos casos puede necesitarse las instrucciones
floxacina. El tratamiento antibiótico para rinosinusitis crónica y
en formatos alternos (p. ej., letra grande o en la lengua del paciente)
rinosinusitis bacteriana aguda recurrente que pretenda eliminar
para incrementar la comprensión de los pacientes y su acatamien‑
de manera efectiva los microorganismos causales debe durar de
to al plan de tratamiento. Si los síntomas persisten, la enfermera
3 a 4 semanas. Los fármacos más usados para aliviar los sínto‑
debe aconsejar al encargado de atención primaria a la salud dar
mas son: loratadina, fexofenadina, cetiricina, clorfeniramina y
seguimiento a los pacientes.
difenhidramina. En pacientes con asma concomitante se adminis‑
tran inhibidores de leucotrienos como montelukast y zafirlukast.
Los esteroides nasales más usados son furoato de mometasona y Alerta de enfermería
propionato de fluticasona. Si las alergias son una causa posible Las IRA, en especial la rinosinusitis crónica y aguda recu‑
de rinosinusitis crónica, también pueden prescribirse antihista‑ rrente, pueden estar relacionadas con deficiencia inmunitaria
mínicos orales o corticoesteroides nasales. Se ha relacionado el primaria o secundaria o tratamiento con terapia inmunosu‑
uso de inhalaciones intranasales con mejoría significativa de los presora (es decir, para cáncer o trasplante de órgano). Los
síntomas de rinosinusitis crónica y reducción de las bacterias síntomas típicos pueden estar amortiguados o ausentes debido
nasales (Harvey, et al., 2007). a la inmunosupresión. Los pacientes inmunocomprometidos
están en mayor riesgo de contraer infecciones fúngicas agudas
Tratamiento quirúrgico o crónicas; estas infecciones pueden progresar con rapidez
Está indicado cuando la terapia médica estándar fracasa y los hasta poner en riesgo la vida. Por lo tanto, es indispensable
síntomas persisten; el procedimiento más común, la operación reportar a tiempo al médico los síntomas e iniciar de inme‑
endoscópica corrige las deformidades estructurales que obstruyen diato el tratamiento.
las ostium (aberturas) de los senos. Los procedimientos quirúr‑
gicos empleados son poco invasivos, a fin de reducir el malestar
posoperatorio y mejorar de manera significativa la calidad de Faringitis
vida de los pacientes. Algunos de los procedimientos específicos
incluyen escisión y cauterización de pólipos nasales, corrección FARINGITIS AGUDA
de un tabique desviado, incisión y drenaje de senos paranasales,
aireación de los senos paranasales y extirpación de tumores. Antes Es la inflamación súbita y dolorosa de la faringe; la parte posterior
y después de la operación se administran agentes antimicrobianos. de la faringe incluye el tercio posterior de la lengua, paladar blando
El procedimiento quirúrgico es asistido o guiado por computa‑ y las tonsilas. Con frecuencia se le refiere como dolor de garganta.
dora, para incrementar su precisión y reducir las complicaciones En Estados Unidos se estima que cada año alrededor de 11 millo‑

nes de personas experimentan faringitis. Debido a la exposición inflamados y manchados con exudado blanco‑purpúreo, ganglios
a agentes virales del ambiente y habitaciones mal ventiladas, la linfáticos cervicales crecidos y adoloridos, sin tos. También puede
incidencia de faringitis viral alcanza su máximo durante el invier‑ haber fiebre (más de 38,3 °C), malestar y dolor de garganta. En
no y principios de la primavera en regiones con veranos calientes ocasiones, los pacientes con faringitis por EGA tienen vómito,
e inviernos fríos. La faringitis viral se propaga con facilidad en anorexia y urticaria con erupción escarlatiniforme conocida como
las gotitas de saliva de la tos, los estornudos y las manos sin lavar fiebre escarlatina.
expuestas a líquidos contaminados. Uno a 5 días después de la exposición a los estreptococos las
personas con faringitis estreptocócica desarrollan dolor faríngeo
Fisiopatología súbito. Suelen reportar malestar, fiebre (con o sin escalofríos), ce‑
Las infecciones virales causan la mayor parte de los casos de fa‑ falea, mialgia, adenopatía cervical dolorosa y náusea. Las tonsilas
ringitis aguda. Los agentes causales incluyen adenovirus, virus aparecen inflamadas y eritematosas, y pueden o no tener exudado.
de la influenza, virus Epstein‑Barr y virus del herpes simple. Las El techo de la boca a menudo está eritematoso y con petequias. Es
infecciones bacterianas explican los casos restantes. Alrededor de común el mal aliento.
10 % de los adultos con faringitis alberga estreptococo hemolítico
beta del grupo A (EHBA), que suele ser referido como estreptococo Valoración y datos diagnósticos
grupo A (EGA) o faringitis estreptocócica. La faringitis estrep‑ El diagnóstico preciso es fundamental para determinar la causa
tocócica justifica el uso de antibioticoterapia. La enfermedad que (viral o bacteriana) de la faringitis e iniciar rápidamente el tra‑
resulta de una faringitis aguda causada por EGA se conoce como tamiento. Una vez se ha establecido el diagnóstico definitivo de
faringitis estreptocócica. El cuerpo responde con una respuesta EGA, la administración de los antibióticos correctos apresura la
inflamatoria en la faringe. El resultado es dolor, fiebre, vasodilata‑ resolución de los síntomas y reduce la transmisión de la enferme‑
ción, edema y daño en el tejido, manifiestos por enrojecimiento e dad. El método de prueba más confiable se basa en la recolección
inflamación en los pilares tonsilares, úvula y paladar blando. Puede con hisopos de muestras obtenidas de la faringe posterior y las
aparecer un exudado cremoso en los pilares tonsilares (fig. 22‑2). tonsilas, tal como lo recomienda la Infectious Diseases Society of
Otros microorganismos bacterianos que causan faringitis aguda America (Fox, Marcon y Bonsu 2006). En ese proceso deben
son Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y H. influenzae tocarse con los hisopos los pilares tonsilares y la pared faríngea
tipo B (Braun, Wagner, Hutner, et al., 2006). M. pneumoniae es posterior; se debe excluir la lengua. En la mayoría de los centros
una de las bacterias patógenas conocidas más comunes en las vías de salud se puede disponer de resultados preliminares de los cul‑
respiratorias y se encuentra con frecuencia en personas con sínto‑ tivos en 24 h.
mas en las vías respiratorias altas. En la actualidad se dispone de nuevas pruebas diagnósticas más
Las infecciones virales no complicadas suelen ceder pronto, rápidas (p. ej., la prueba rápida de antígeno estreptocócico [RSAT]).
dentro de 3 a 10 días después del inicio. Sin embargo, la faringitis Sin embargo, la precisión de las pruebas rápidas de antígeno para
causada por bacterias más virulentas, como EGA, es una enfer‑ detectar EGA en muestras faríngeas varía de manera significativa,
medad grave; sin tratamiento sus complicaciones pueden poner según la persona que realice la prueba. La RSAT que se realiza de
en riesgo la vida. Entre esa complicaciones figuran sinusitis, otitis manera correcta y se usa junto con evaluación clínica profesional se
media, absceso peritonsilar, mastoiditis y adenitis cervical. En ca‑ considera una prueba válida para el diagnóstico de EGA (Humair,
sos raros, la infección puede conducir a bacteriemia, neumonía, Revaz, Bovier, et al., 2006).
meningitis, fiebre reumática y nefritis. La RSAT también está disponible para autocomprobación,
pero en realidad el diagnóstico confiable de faringitis por EGA
Manifestaciones clínicas exige en todos los casos la realización de cultivo de respaldo de
Los signos y síntomas de la faringitis aguda incluyen membrana pruebas rápidas negativas del antígeno. Por lo tanto, no se reco‑
faríngea y tonsilas de color rojo encendido, folículos linfoides mienda autocomprobación (Fox, Cohen, Marcon, et al., 2006).
A B
Figura 22‑2 Faringitis – inflamación sin exudado. A, el enrojecimiento y vascularización de los pilares y úvula son leves a moderados.
B, enrojecimiento difuso e intenso. Casi todos los pacientes se quejan de dolor faríngeo. De Bickley, L. S. (2007). Bates’ guide to physical
examination and history taking (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Tratamiento médico que en ocasiones la faringitis aguda precede a otras enfermedades

transmisibles (p. ej., sarampión).
La faringitis viral se trata con medidas de apoyo pues los antibió‑
Según la gravedad de la faringitis y el grado de dolor, se usan
ticos no tienen efecto sobre el microorganismo causal. Para el de
gárgaras de salina tibia o irrigaciones faríngeas. Los beneficios
la faringitis bacteriana está disponible una variedad de agentes
de este tratamiento dependen del grado de calor aplicado. La
antimicrobianos.
enfermera debe enseñar a los pacientes estos procedimientos y
Terapia farmacológica la temperatura recomendada para la solución: lo bastante alta para
ser efectiva y lo más caliente que los pacientes puedan tolerar,
Cuando la causa de la faringitis es bacteriana, el tratamiento de
es decir, 40,6 °C a 43,3 °C (105 °F a 110 °F). La irrigación de la
primera elección suele ser penicilina V potásica administrada por
faringe puede reducir el espasmo en músculos faríngeos y aliviar
5 días. Por lo general, la penicilina se administra en una sola in‑
el dolor de garganta.
yección; sin embargo, con mayor frecuencia se usan formas orales,
Un collar de hielo también puede aliviar dolor de garganta
tan efectivas y menos dolorosas que las inyecciones. Sólo se reco‑
intenso. Cuando hay infección bacteriana el cuidado de la boca
miendan inyecciones de penicilina cuando exista la sospecha de
puede hacer más cómoda la situación a los pacientes al prevenir el
que el paciente incumplirá con la terapia (Tierney, et al., 2007).
desarrollo de fisuras (agrietamientos) en los labios e inflamación de
Se recomienda recurrir a la administración de cefalospori‑
la boca. La enfermera debe instruir a los pacientes a retomar la ac‑
nas y macrólidos (claritromicina y acitromicina) en los pacientes
tividad de modo gradual y aplazar el retorno al trabajo o la escuela
alérgicos a penicilina o infectados con microorganismos resisten‑
hasta después de 24 h de la terapia con antibiótico. En pacientes con
tes a la eritromicina (una quinta parte de los microorganismos
infección estreptocócica se recomienda aplicar un ciclo completo
EGA y la mayoría de S. aureus es resistente a la penicilina y la
de terapia con antibiótico debido al potencial de complicaciones,
eritromicina). La acitromicina se administra una vez al día sólo
como nefritis y fiebre reumática, que a veces inician 2 a 3 semanas
por 3 días debido a su vida media prolongada (Tierney, et al.,
después que la faringitis ha cedido. La enfermera instruye a pacien‑
2007). También se consiguen curaciones bacteriológicas con un
tes y familiares acerca de la importancia de cubrir el ciclo completo
ciclo de cefalosporina durante 5 o 10 días. Asimismo, la admi‑
de terapia y les enseña qué síntomas pueden indicar complicaciones
nistración de cefpodoxima y cefuroxima ha resultado exitosa
y deben ser observados.
para estos fines. El dolor grave de garganta puede aliviarse con
Además, la enfermera enseña a los pacientes algunas medidas
medicamentos analgésicos prescritos (p. ej., ácido acetilsalicílico
preventivas, como no compartir utensilios de comida, vasos, serville‑
o paracetamol tomados a intervalos de 4 a 6 h; en caso necesario,
tas, alimentos o toallas; limpiar los teléfonos después de usarlos; usar
se puede combinar paracetamol y codeína tres o cuatro veces al
un pañuelo desechable para toser o estornudar; disponer apropia‑
día). Algunos pacientes encuentran que las gárgaras con agua
damente de los pañuelos desechables usados, y evitar la exposición
salina son calmantes. Las gárgaras con benzocaína pueden aliviar
al humo de tabaco o fumar de manera pasiva. Otro consejo im‑
los síntomas en casos graves.
portante para los pacientes con faringitis, en especial con faringitis
Terapia nutricional estreptocócica, es reemplazar el cepillo de dientes con uno nuevo.
Se recomienda dieta líquida o blanda durante la etapa aguda de la
enfermedad, según el apetito de los pacientes y el grado de malestar FARINGITIS CRÓNICA
a la deglución. A menudo las bebidas frías, los líquidos calientes y
La faringitis crónica es una inflamación persistente de la faringe.
los postres congelados, como las paletas heladas, calman el males‑
Es común en adultos que trabajan rodeados de polvo, usan mucho
tar. En ocasiones la garganta duele tanto que no es posible tomar
la voz, sufren tos crónica, acostumbran tomar alcohol o tienen el
líquidos en cantidades adecuadas; por ello, en casos graves pueden
hábito de fumar tabaco. Hay tres tipos de faringitis crónica:
ser necesarios los líquidos intravenosos (IV). De lo contrario, se
• Hipertrófica: caracterizada por engrosamiento general y con‑
debe animar a los pacientes a beber la mayor cantidad posible de
gestión de la membrana mucosa faríngea.
líquido (al menos 2 a 3 L por día).
• Atrófica: es quizá la última etapa del primer tipo (la mem‑
brana es delgada, con apariencia blanquecina, brillosa y a
Cuidados de enfermería veces arrugada).
La atención de enfermería para pacientes con faringitis viral se • Crónica granular («faringitis de clérigo»): caracterizada por
enfoca en el tratamiento sintomático. En pacientes con signos de inflamación de numerosos folículos linfáticos en la pared
faringitis estreptocócica y antecedentes de fiebre reumática, con faríngea.
apariencia tóxica y fiebre escarlatina clínica, o en quienes presentan
síntomas que sugieren absceso peritonsilar, los cuidados de enfer‑ Manifestaciones clínicas
mería se enfocan a iniciar con presteza y administrar correctamente
Los pacientes con faringitis crónica se quejan de sensación cons‑
la antibioticoterapia prescrita. La enfermera instruye a los pacientes
tante de irritación o plenitud en la garganta, moco acumulado en
acerca de signos y síntomas que deben comunicar con prontitud
la faringe que a veces se expulsa al toser y dificultad para deglutir.
al médico, como disnea, babeo e incapacidad para tragar y abrir
A menudo esto se acompaña con goteo posnasal intermitente que
la boca por completo.
causa irritación menor e inflamación de la faringe. El dolor de
La enfermera enseña a los pacientes que deberán permanecer
garganta que empeora con la deglución en ausencia de faringitis
en cama durante la etapa febril de la enfermedad, reposar mu‑
sugiere tiroiditis; en estos pacientes se debe evaluar la tiroides.
cho y sólo levantarse por ratos. También es importante desechar
de manera adecuada los pañuelos usados para no propagar la
infección. La enfermera, los mismos pacientes o un miembro Tratamiento médico
de la familia (cuando el paciente no está hospitalizado) deben El tratamiento de la faringitis crónica parte de aliviar los síntomas,
examinar la piel una o dos veces al día en busca de erupción, ya evitar la exposición a irritantes y corregir cualquier enfermedad de

las vías respiratorias altas, pulmonar, gastrointestinal o cardíaca causa mastoiditis aguda. La infección puede residir en el oído
que pueda causar tos crónica. medio como un proceso latente crónico, de bajo grado, que en
La congestión nasal puede aliviarse con el uso a corto plazo de ocasiones causa sordera permanente.
aerosoles nasales o medicamentos con sulfato de efedrina o clor‑
hidrato de fenilefrina. En casos de pacientes con antecedentes de Valoración y datos diagnósticos
alergia se prescribe por vía oral algún medicamento antihistamínico
El diagnóstico de tonsilitis aguda es principalmente clínico y parte
descongestionante, como seudoefedrina o bromfeniramina / seu‑
de identificar la naturaleza viral o bacteriana de la enfermedad.
doefedrina, cada 4 a 6 h. Se recomienda el ácido acetilsalicílico
Como en la faringitis aguda, la RSAT es rápida y conveniente;
(para pacientes mayores de 20 años de edad) o paracetamol, por
sin embargo, es menos sensible que el cultivo de hisopo faríngeo.
sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas. La tonsilectomía es
Se debe efectuar un examen físico completo y efectuar un in‑
una opción efectiva para adultos con faringitis crónica, siempre que
terrogatorio clínico cuidadoso para excluir otras afecciones rela‑
se tomen en cuenta la morbilidad y las complicaciones relacionadas
cionadas o sistémicas. Se practica cultivo del sitio tonsilar para
con ella. Más adelante, en la sección «Tonsilitis y adenoiditis», se
determinar la presencia de infección bacteriana. En presencia de
presenta más información al respecto.
infección por citomegalovirus, el diagnóstico diferencial debe in‑
cluir VIH, hepatitis A y sarampión (McKerrow, 2007). En casos
Cuidados de enfermería de adenoiditis, cuando los episodios de otitis media supurativa
Enseñanza del autocuidado a los pacientes recurrente resultan en pérdida de la audición, se justifica una eva‑
luación audiométrica integral (v. cap. 59).
Con el fin de prevenir la propagación de la infección, la enfermera
instruye a los pacientes a evitar el contacto con otras personas en
tanto cede la fiebre. La enfermera recomienda evitar el alcohol y Tratamiento médico
el tabaco (incluso de manera pasiva), así como la exposición al La tonsilitis se trata con medidas de apoyo: incremento de la inges‑
frío o contaminantes ambientales u ocupacionales. Los pacientes tión de líquido, analgésicos, gargarismos con agua salada y reposo.
pueden reducir la exposición a contaminantes colocándose una Las infecciones bacterianas se tratan con penicilina (terapia de
mascarilla desechable. La enfermera los anima a beber líquidos primera elección) o cefalosporinas. El tratamiento de la tonsilitis
en abundancia. Las gárgaras con solución salina tibia pueden viral con antibioticoterapia no es efectivo.
aliviar el malestar faríngeo. La faringe puede humedecerse chu‑ La tonsilectomía y adenoidectomía aún son procedimientos
pando caramelos. quirúrgicos comunes, con técnicas quirúrgicas que evolucionan
y están orientadas a reducir las complicaciones y a mejorar la re‑
cuperación posoperatoria. Los pacientes que no sufren episodios
Tonsilitis y adenoiditis adversos después de 6 h de la intervención tienen bajo riesgo de
sangrado tardío u otras complicaciones (Tierney, et al., 2007).
Las tonsilas se componen de tejido linfático y están situadas a cada
La tonsilectomía realizada en adultos para tratar infecciones es‑
lado de la orofaringe. Las tonsilas de las fauces o palatinas y las
treptocócicas recurrentes los libera de los episodios de infección
tonsilas linguales se localizan detrás de los pilares de las fauces y
faríngea estreptocócica o de otro tipo y de días de dolor faríngeo
la lengua, respectivamente. Son sitio frecuente de infección aguda
(Alho, Koivunen, Penna, et al., 2007).
(tonsilitis). La tonsilitis aguda puede confundirse con faringitis. La
La tonsilectomía o la adenoidectomía están indicadas si los
tonsilitis crónica es menos común y puede tomarse erróneamente
pacientes sufren episodios repetidos de tonsilitis a pesar de la
por otros trastornos, como alergia, asma y sinusitis.
antibioticoterapia. La hipertrofia tonsilar y adenoidea puede
Las adenoides o tonsilas faríngeas constan de tejido linfático y
causar obstrucción y apnea obstructiva del sueño, ataques re‑
se encuentran próximas al centro de la pared posterior de la nasofa‑
petidos de otitis media purulenta, pérdida de la audición (como
ringe. Con frecuencia la tonsilitis aguda se acompaña de infección
posible consecuencia de otitis media serosa relacionada con el
de las adenoides. El microorganismo patógeno más frecuente es
crecimiento de las tonsilas y adenoides) y algunos otros trastornos
EHBA. El virus patógeno más común es el de Epstein‑Barr, pre‑
(como exacerbación de asma o fiebre reumática). Las indicaciones
sente en 90 % de los adultos afectados; el citomegalovirus también
de adenoidectomía incluyen obstrucción crónica de la vía aérea
puede causar tonsilitis y adenoiditis. A menudo se piensa en la
nasal, rinorrea crónica, obstrucción de la trompa de Eustaquio
tonsilitis como un trastorno de la infancia, pero en realidad también
relacionada con infecciones del oído y habla anormal. También
puede afectar a los adultos.
está indicada la intervención quirúrgica si el paciente desarro‑
lla un absceso peritonsilar oclusivo de la faringe que dificulta la
Manifestaciones clínicas deglución y amenaza la permeabilidad de la vía aérea (en parti‑
Los síntomas de tonsilitis incluyen dolor faríngeo, fiebre, ronqui‑ cular durante el sueño). Ante la presencia de asimetría tonsilar
dos y dificultad para deglutir. El crecimiento de las adenoides persistente se debe realizar una biopsia escisional para excluir un
puede obligar al paciente a respirar por la boca y causarle dolor y linfoma (Tierney, et al., 2007). Los pacientes sometidos a tonsi‑
secreción en los oídos, resfriados comunes frecuentes, bronquitis, lectomía o adenoidectomía pueden someterse a antibioticoterapia.
aliento fétido, defectos de voz y respiración ruidosa. El creci‑ Esta terapia incluye a veces penicilina oral y cefalosporina (p. ej.,
miento anormal de las adenoides hace que éstas llenen el espacio cefdinir), o moxifloxacina.
detrás de los orificios nasales, lo que dificulta el paso del aire
desde la nariz hacia la faringe y obstruye la nariz. La infección Cuidados de enfermería
puede extenderse al oído medio por las trompas auditivas (de
Eustaquio) y resultar en otitis media aguda; a su vez, esto puede Atención posoperatoria
causar rotura espontánea de la membrana timpánica (tímpano) Los periodos posoperatorio inmediato y de recuperación requieren
y extensión de la infección hacia las celdillas mastoideas, lo que observación continua por parte de las enfermeras debido al riesgo

de hemorragia. La posición más confortable en el periodo posopera‑ Durante 10 días los pacientes tendrán que evitar fumar y levantar
torio inmediato es decúbito prono, con la cabeza volteada hacia un objetos pesados.
lado para permitir el drenaje de la boca y la faringe. La enfermera
no debe retirar la vía aérea oral en tanto no retornen los reflejos
nauseoso y tusígeno del paciente. Se debe aplicar al cuello un collar Absceso peritonsilar
de hielo, y proporcionar una palangana y pañuelos desechables para
El absceso peritonsilar (también llamado angina) es la más común
la expectoración de sangre y moco.
de las complicaciones supurativas mayores del dolor faríngeo. Esta
Los síntomas de complicaciones posoperatorias incluyen fie‑
acumulación de exudado purulento entre la cápsula tonsilar y los
bre, dolor faríngeo, dolor de oído y sangrado. Se puede controlar
tejidos circunvecinos, incluido el paladar blando, puede ser conse‑
el dolor con medicamentos analgésicos. El sangrado posoperatorio,
cuencia de infección tonsilar aguda que evoluciona a celulitis local
que sólo ocurre en 2 a 4 % de los casos de tonsilectomía, se clasifica
y absceso. Sin embargo, muchos pacientes carecen de síntomas
en primario (dentro de las primeras 24 h) o secundario (entre las
o reportan infección en vías respiratorias antes del diagnóstico
24 h y los 8 días). La sangre puede ser de color rojo brillante si el
(Dunn, Lane, Everit, et al., 2007).
paciente la expectora antes de deglutirla. Si los pacientes degluten
El microorganismo causal más común es EHBA (Kaminski,
la sangre, se vuelve de color marrón debido a la acción del jugo
2007). En casos más graves, la infección puede propagarse a pala‑
gástrico ácido. La enfermera debe notificar de inmediato al médico
dar, cuello y tórax. El edema puede obstruir las vías aéreas y poner
cirujano si el paciente vomita cantidades grandes de sangre oscura
en riesgo la vida, por lo que se considera una urgencia médica. El
o rojo brillante a intervalos frecuentes, o si la frecuencia del pulso y
absceso peritonsilar amenaza la vida con mediastinitis, absceso
la temperatura aumentan y el paciente se encuentra intranquilo. La
intracraneal y empiemas como consecuencia de la propagación de
enfermera debe tener listo el siguiente equipo para examinar el sitio
la infección. En estos casos se requiere una detección oportuna y
quirúrgico por sangrado: linterna, espejo, gasa, pinzas hemostáticas
tratamiento radical (Collin y Beasley, 2006). Aunque el absceso
curvas y palangana de desperdicios.
peritonsilar es más común entre los 20 y 40 años de edad, puede
En ocasiones se necesita suturar o ligar un vaso sangrante.
ocurrir a cualquier edad. En los adultos mayores a veces progresa
Cuando eso sucede, se traslada al paciente a la sala de operacio‑
a mediastinitis (Kinzer, Maier y Ridder, 2007).
nes y se le administra anestesia general. Después de la ligadura,
la observación de enfermería continúa y se requiere atención po‑
soperatoria, como en el periodo posoperatorio inicial. Si no hay Manifestaciones clínicas
sangrado, se puede ofrecer al paciente agua y trocitos de hielo tan Las personas con absceso peritonsilar tienen la apariencia de estar
pronto lo desee. Hay que recomendar al paciente no hablar ni toser gravemente enfermos. A menudo los pacientes se quejan de dolor
demasiado porque eso puede producirle dolor faríngeo. faríngeo grave, fiebre, trismo (incapacidad para abrir la boca) y
Con frecuencia se prescriben antibióticos posoperatorios para babeo. La inflamación del músculo pterigoideo medial situado a
prevenir complicaciones, pero es necesario ponderar los posibles un lado de la tonsila produce espasmo, dolor intenso y dificultad
beneficios contra los riesgos. para abrir la boca por completo. El dolor puede ser tan intenso
que los pacientes tienen dificultad para pasar saliva. El aliento de
Enseñanza del autocuidado a los pacientes los pacientes casi siempre despide un olor rancio. Otros síntomas
La tonsilectomía y adenoidectomía suelen ser ambulatorias; los incluyen voz rasposa, odinofagia (sensación intensa de ardor o dolor
pacientes son enviados a su hogar desde la sala de recuperación opresivo a la deglución), disfagia (dificultad para tragar) y otalgia
una vez despiertos, orientados y capaces de beber líquidos y (dolor en el oído). La odinofagia es causada por la inflamación
orinar. Los pacientes y la familia deben conocer los signos y sín‑ del músculo constrictor superior de la faringe que forma la pared
tomas de hemorragia. Como ya se expresó antes, puede haber lateral de la tonsila, que causa dolor al movimiento lateral de la
sangrado hasta 8 días después de la operación. La enfermera cabeza. Los pacientes también pueden presentar ganglios linfáticos
debe hablar a los pacientes acerca del uso de paracetamol líquido cervicales adoloridos y crecidos. El examen bucofaríngeo revela
con o sin codeína para controlar el dolor y explicarles que éste enrojecimiento del pilar anterior y secreción purulenta en el paladar
cede durante los primeros 3 a 5 días. Además, debe informarlos blando y la tonsila al lado del absceso peritonsilar. La tonsila se
sobre la necesidad de terminar el ciclo completo de cualquier desplaza inferomedialmente, y la úvula, contralateralmente. Los
antibiótico prescrito. pacientes también pueden mostrar eritema cutáneo en el tórax.
Los enjuagues bucales alcalinos y las soluciones salinas tibias Si la presentación clínica se acompaña de inflamación bilateral
resuelven el problema de moco espeso y halitosis que a veces se de tonsilas con úvula en la línea media, debe considerarse un abs‑
presenta después de la operación. La enfermera debe explicar ceso peritonsilar bilateral.
a los pacientes que en las primeras 24 h pueden percibir dolor
faríngeo, rigidez de cuello, ligero dolor de oído y vómito. Los Valoración y datos diagnósticos
pacientes deben consumir una dieta adecuada con alimentos
A menudo los médicos del departamento de urgencias tienen que
blandos, que son más fáciles de deglutir que los alimentos duros.
establecer el diagnóstico de absceso peritonsilar con base en el
Los pacientes deben evitar los alimentos condimentados con
cuadro clínico del paciente para decidir si practican o no aspiración,
especias, calientes, ácidos o ásperos. Se deben restringir la leche y
que es un procedimiento invasivo. En el diagnóstico de celulitis y
los productos lácteos (helado de crema y yogur) pues en algunos
abscesos peritonsilares se usa ultrasonido intrabucal y ultrasonido
pacientes dificultan la remoción de moco. La enfermera tiene
cervical transcutáneo.
que reafirmar entre los pacientes la importancia de mantener
una buena hidratación. Asimismo, los pacientes deben evitar el
cepillado dental o las gárgaras vigorosos porque pueden causarle Tratamiento médico
sangrado. Se recomienda el uso de un vaporizador de niebla fría Para el tratamiento de absceso peritonsilar se usan agentes antimi‑
o humidificador en el hogar durante el periodo posoperatorio. crobianos y terapia con corticoesteroides. Los antibióticos (por lo

general penicilina) son muy efectivos en el control de la infección; Deben proporcionarse líquidos adecuados para tratar la deshidra‑
cuando se prescriben a tiempo en el curso de la enfermedad curan tación y prevenir su recurrencia.
el absceso sin necesidad de incisión. Sin embargo, si el absceso La enfermera debe mantenerse alerta a las complicaciones e
no se resuelve, las opciones de tratamiento incluyen aspiración instruir a los pacientes acerca de signos y síntomas que deben ser
con aguja, incisión y drenaje bajo anestesia local o general, y atendidos con prontitud por el médico. Al salir de alta el paciente, la
drenaje del absceso con tonsilectomía simultánea. Después de enfermera le proporciona instrucciones verbales y escritas respecto a
la aspiración con aguja (discutida más adelante), en pacientes alimentos que debe evitar, el retorno al trabajo y la importancia de
ambulatorios se puede administra clindamicina intramuscular, refrenar o abandonar el hábito de fumar; también se debe reforzar
lo que reduce los costos del antibiótico y el hospital. Junto con la necesidad de continuar con una buena higiene bucal.
la administración de los agentes analgésicos prescritos pueden
prescribirse agentes anestésicos tópicos e irrigaciones faríngeas
para promover el bienestar. Laringitis
Los pacientes con signos tóxicos o complicaciones deben ser
hospitalizados para administrarles antibióticos IV y realizarles es‑ La laringitis, inflamación de la laringe, suele ser resultado del
tudios de imagen, observarlos y tratar de manera apropiada las vías abuso de la voz o exposición a polvo, sustancias químicas, humo
aéreas. Raras veces los pacientes con absceso peritonsilar presentan y otros contaminantes; también puede ser parte de una IRA.
obstrucción aguda en vías aéreas y requieren tratamiento inmediato Puede ser causada por una infección aislada que afecta sólo las
de las mismas. Los procedimientos pueden incluir intubación, cuerdas vocales, o estar relacionada con reflujo gastroesofágico
cricotiroidotomía o traqueotomía. (laringitis por reflujo).
Con frecuencia la laringitis se debe a los agentes patógenos
Tratamiento quirúrgico causantes del resfriado común y faringitis; la causa más común
es un virus. La laringitis a menudo se acompaña de rinitis alér‑
A veces es preferible la aspiración con aguja sobre un procedi‑
gica o faringitis. Puede haber una invasión bacteriana como
miento más extenso debido a su elevada eficacia, bajo costo y
patología secundaria. En ocasiones el inicio de la infección se
tolerancia de los pacientes. Primero se aplica un anestésico tó‑
relaciona con exposición a cambios bruscos de temperatura,
pico sobre la parte hinchada de la membrana mucosa y luego se
deficiencias en la dieta, malnutrición o inmunosupresión. La
inyecta un anestésico local. Se efectúa una o varias aspiraciones
laringitis viral es común en el invierno y se transmite con faci‑
con aguja para descomprimir el absceso. Se puede incidir y dre‑
lidad a otras personas.
nar el absceso de manera alternada. Estos procedimientos son
más fáciles de realizar con el paciente sentado, para facilitar la
expectoración de pus y sangre acumulados en la faringe. Los Manifestaciones clínicas
pacientes experimentan alivio casi inmediato. La incisión con Los signos de laringitis aguda incluyen ronquera o afonía (pérdi‑
drenaje también es una opción efectiva pero más dolorosa que da completa de la voz) y tos grave. La laringitis crónica se manifiesta
la aspiración con aguja. En ocasiones los pacientes requieren con ronquera persistente. Otros signos de laringitis aguda incluyen
una segunda aspiración para el tratamiento exitoso del absceso inicio súbito que empeora por el viento frío y seco. La faringe se
peritonsilar. Si se aspiran 3 mL o más de material purulento, se siente peor en la mañana y mejora cuando los pacientes se encuen‑
debe citar a los pacientes al día siguiente para una nueva aspira‑ tran bajo techo en un clima cálido. En ocasiones los pacientes
ción (Viljoen y Loock, 2007). presentan tos seca y dolor faríngeo que aumentan en las horas de la
La tonsilectomía se considera para pacientes que no son can‑ noche. En presencia de alergia la úvula está visiblemente edematosa.
didatos a aspiración con aguja o incisión y drenaje. El riesgo de Muchos pacientes también se quejan de «cosquilleo» en la garganta,
hemorragia después de la tonsilectomía para tratar un absceso peri‑ que empeora por el aire o los líquidos fríos.
tonsilar es mayor que en la tonsilectomía programada, quizá debido
al uso previo de ácido acetilsalicílico por parte de los pacientes Tratamiento médico
para aliviar el dolor.
El tratamiento de la laringitis aguda incluye reposo de la voz,
evitar irritantes (entre otros, el tabaco), descanso e inhalación de
Cuidados de enfermería vapor frío o un aerosol. Se debe instituir una terapia antibacteriana
Si los pacientes requieren intubación, cricotiroidotomía o traqueo‑ apropiada si la laringitis es grave o forma parte de una infección
tomía para tratar la obstrucción de las vías aéreas, la enfermera respiratoria más extensa causada por bacterias. La mayoría de los
debe asistir el procedimiento y apoyar a los pacientes antes, du‑ pacientes se recupera con tratamiento conservador; sin embargo,
rante y después del mismo. Además, se requiere su ayuda en la la laringitis tiende a ser más grave en ancianos y puede complicarse
aspiración con aguja. con neumonía.
La enfermera debe recomendar a los pacientes usar los agentes El tratamiento para la laringitis crónica incluye reposo de
anestésicos tópicos prescritos y ayudarlos con las irrigaciones fa‑ la voz, eliminación de toda infección primaria del conducto
ríngeas o el uso frecuente de enjuagues bucales o gargarismos con respiratorio y supresión del hábito de fumar tabaco (ya sea de
soluciones salinas o alcalinas de 40,6 °C a 43,3 °C de temperatu‑ manera activa o como fumador pasivo). Pueden administrarse
ra (105 °F a 110 °F). Las gárgaras cuidadosas con solución salina corticoesteroides tópicos inhalados, como dipropionato de beclo‑
normal fría pueden aliviar el malestar posterior al procedimiento metasona. Estas preparaciones tienen pocos efectos sistémicos o a
quirúrgico; los pacientes deben permanecer en una posición erecta largo plazo pero disminuyen las reacciones inflamatorias locales.
y expectorar hacia delante. Se recomienda a los pacientes hacer El tratamiento típico de la laringitis por reflujo incluye la admi‑
gárgaras con cuidado, a intervalos de 1 o 2 h por 24 a 36 h. Por lo nistración una vez al día de inhibidores de la bomba de protones
regular toleran bien los líquidos fríos o a temperatura ambiente. (como omeprazol).

Cuidados de enfermería • Volumen líquido deficiente, por disminución de la ingesta

de líquido e incremento de la pérdida de líquido a causa de
La enfermera instruye a los pacientes para que reposen la voz
diaforesis relacionada con fiebre.
y mantengan el ambiente bien humidificado. Si hay secreción
• Conocimiento deficiente respecto a la prevención de IRA,
laríngea durante los episodios agudos, se sugiere recurrir a agen‑
el régimen de tratamiento, el procedimiento quirúrgico o la
tes expectorantes e ingerir todos los días 2 a 3 L de líquido para
adelgazar las secreciones. La enfermera debe insistir a los pacientes atención posoperatoria.
sobre la importancia de tomar los medicamentos prescritos, in‑
cluidos los inhibidores de la bomba de protones, y usar la terapia Problemas de colaboración / Complicaciones potenciales
positiva en las vías aéreas a la hora de dormir si se prescribió Con base en los datos de la valoración, las posibles complicaciones
para apnea obstructiva del sueño. En los casos con infección, la incluyen:
enfermera informa a los pacientes que los síntomas de la laringitis • Sepsis.
suelen prolongarse una semana a 10 días después de terminada la • Meningitis o absceso cerebral.
antibioticoterapia. También debe educarlos acerca de los signos • Absceso peritonsilar, otitis media, o sinusitis.
y síntomas que requieren la atención de médico, como dolor
faríngeo al hablar, dificultad para deglutir saliva, hemoptisis y Planeación y objetivos
respiración ruidosa. El paciente debe estar consciente de que la
ronquera continua después de reposar la voz y la laringitis que Los principales objetivos para los pacientes pueden incluir conser‑
persiste por más de 5 días pueden ser signos de enfermedad ma‑ vación de la vía aérea permeable, alivio del dolor, mantenimiento
ligna, por lo que deberá reportarlas. de medios efectivos de comunicación, hidratación normal, cono‑
cimiento de la prevención de infecciones en vías respiratorias altas
y ausencia de complicaciones.
P roceso de e n f er m er í a Intervenciones de enfermería

Pacientes con infección Conservación de la vía aérea permeable
en vías aéreas altas La acumulación de secreciones puede bloquear la vía aérea en
Valoración pacientes con infección en las vías respiratorias altas. Como
resultado, hay cambios en el patrón respiratorio y el trabajo
El interrogatorio puede revelar signos y síntomas de cefalea, de la respiración se incrementa para compensar el bloqueo. La
irritación faríngea, dolor alrededor de los ojos y a un lado de enfermera puede aplicar varias medidas para aflojar las secrecio‑
la nariz, dificultad a la deglución, tos, ronquera, fiebre, con‑ nes espesas o mantener húmedas las secreciones, de modo que
gestión nasal, malestar generalizado y fatiga. Como parte de puedan expectorarse con facilidad. El incremento de la ingestión
la valoración se debe determinar cuándo iniciaron los síntomas, de líquido ayuda a adelgazar el moco. Los vaporizadores o la
qué los desencadena, qué los alivia, y si es el caso qué los agrava. inhalación de vapor también afloja las secreciones y reduce la in‑
La enfermera también debe determinar cualquier antecedente de flamación de las membranas mucosas. La enfermera instruye a
alergia o la existencia de alguna enfermedad concomitante. La los pacientes acerca de la mejor posición para aumentar el drenaje
inspección puede revelar hinchazón, lesiones o asimetría de la nariz, de los senos paranasales, lo que a su vez depende del sitio de la
así como sangrado o secreciones. infección o inflamación. Por ejemplo, la posición erecta mejora
La enfermera inspecciona la mucosa nasal en busca de posibles el drenaje en casos de sinusitis o rinitis. En algunas afecciones,
datos anormales de la rinitis crónica, como mayor enrojecimiento, los medicamentos tópicos o sistémicos ayudan a aliviar la con‑
hinchazón, exudado y pólipos nasales. También se puede inflamar gestión nasal o faríngea.
la mucosa de los cornetes nasales (gelatina) y aparecer pálida, gris
azulosa. La enfermera palpa los senos frontal y maxilar para iden‑ Promoción de la comodidad
tificar si hay dolor, lo que sugeriría inflamación, y después inspec‑
ciona la garganta, para lo que pide al paciente mantener la boca La IRA suele producir malestar localizado. El dolor en la sinusitis
bien abierta y respirar profundamente. Los signos de anormalidad puede presentarse en el área de los senos paranasales o causar
son enrojecimiento, asimetría o evidencia de drenaje, ulceración cefalea generalizada. En la faringitis, laringitis o tonsilitis el
o crecimiento de las tonsilas y la faringe. Es necesario palpar los dolor es faríngeo. La enfermera aconseja a los pacientes aliviar el
ganglios linfáticos del cuello en busca de crecimiento y dolor. malestar con analgésicos, como paracetamol con codeína, según
lo prescrito. Se puede usar una escala de clasificación de la in‑
Diagnóstico tensidad del dolor (v. cap. 13) para evaluar la efectividad de las
mediciones del alivio del dolor. Otras medidas útiles incluyen
Diagnóstico de enfermería administración de agentes anestésicos tópicos para el alivio sin‑
Basado en los datos de la valoración, el diagnóstico principal de tomático de las vesículas del herpes simple (v. cuadro 22‑3) y la
enfermería puede incluir lo siguiente: irritación faríngea, bolsas calientes para disminuir la congestión
• Depuración ineficaz de vías aéreas, por producción excesiva de la sinusitis y promover el drenaje, y gárgaras de agua tibia o
de moco secundaria a secreciones retenidas e inflamación. irrigaciones para calmar el dolor faríngeo. La enfermera debe
• Dolor agudo relacionado con irritación de las vías aéreas altas, insistir en que el reposo mitiga el malestar generalizado y la fiebre
a consecuencia de alguna infección. que acompañan a muchas enfermedades de las vías respiratorias
• Comunicación verbal defectuosa relacionada con cambios altas (en especial rinitis, faringitis y laringitis). La enfermera
fisiológicos e irritación de vías aéreas altas secundaria a in‑ enseña a los pacientes técnicas de higiene general que evitan la
fección o inflamación. propagación de la infección. En la atención posoperatoria por

tonsilectomía y adenoidectomía, un collar de hielo puede reducir las. Puesto que la mayoría de los pacientes con IRA se trata en el
la inflamación y el sangrado. hogar, se les debe instruir (y también a sus familiares) para vigilar
los signos y síntomas y solicitar atención médica inmediata si la
Fomento de la comunicación enfermedad no mejora o el estado físico parece empeorar.
En los pacientes con compromiso del estado inmunitario o
Las infecciones en las vías respiratorias altas pueden causar ronque‑
infección bacteriana abrumadora puede ocurrir sepsis o meningitis.
ra o pérdida del habla. La enfermera debe recomendar a los pacien‑
Se debe instruir a los pacientes con IRA y a sus familiares para que
tes abstenerse lo más posible de hablar o en todo caso comunicarse soliciten atención médica si el paciente no mejora dentro de algu‑
por escrito. Los esfuerzos mayores sobre las cuerdas vocales retardan nos días después del inicio de los síntomas, si desarrolla síntomas
el retorno completo de la voz. Por ello, la enfermera recomienda a inusuales o si su estado se deteriora. Los signos y síntomas que
pacientes y familiares usar formas alternativas de comunicación, requieren mayor atención son: fiebre persistente o elevada, incre‑
como un cuaderno de apuntes o una campana para pedir ayuda. mento de la disnea, confusión mental y aumento de la debilidad y el
malestar. Los pacientes con sepsis necesitan atención especializada
Estímulo a la ingesta de líquido para tratar la infección, estabilizar los signos vitales y prevenir o
Las infecciones en las vías respiratorias altas hacen que el cuerpo tratar septicemia y choque. El deterioro del estado del paciente exige
pierda líquido. Además, el dolor faríngeo, el malestar la y fiebre medidas de cuidado intensivo (p. ej., vigilancia hemodinámica y
pueden disminuir el deseo del paciente de comer y beber. Por ello, administración de medicamentos vasoactivos, líquidos IV, apoyo
la enfermera proporciona una lista de alimentos fáciles de ingerir nutricional, corticoesteroides), para vigilar el estado del paciente
que incrementan el aporte calórico durante la fase aguda de la y apoyar los signos vitales. Se pueden administrar dosis altas de
enfermedad, entre los que figuran sopas, budín, yogur, requesón, antibióticos para combatir los microorganismos causales. El papel
bebidas ricas en proteína y paletas heladas. Se recomienda a los de la enfermera es vigilar los signos vitales, el estado hemodinámico
pacientes beber 2 a 3 L de líquido por día durante la etapa aguda y los valores de laboratorio, administrar el tratamiento necesario,
de la infección en las vías respiratorias, salvo si está contraindi‑ aliviar el malestar físico y proporcionar explicaciones, enseñanza
cado, para adelgazar las secreciones y favorecer el drenaje. El y apoyo emocional a pacientes y familiares.
líquido (caliente o frío) puede tener un efecto calmante, según Después de la infección tonsilar aguda puede desarrollarse
el trastorno de que se trate. absceso peritonsilar. Se requiere tratamiento para el drenaje
del absceso, antibióticos para la infección y agentes anestésicos
Promoción de la atención basada tópicos e irrigaciones faríngeas para aliviar el dolor y la irritación
en el hogar y la comunidad faríngea. El seguimiento riguroso asegura que el absceso se haya
resuelto; a veces se requiere tonsilectomía. La enfermera ayuda
Enseñanza del autocuidado a los pacientes. Casi todas a los pacientes en la administración de irrigaciones faríngeas y
las infecciones respiratorias altas son difíciles de prevenir debido los instruye (junto con sus familiares) acerca de la importancia
a la variedad de causas posibles. Pero dado que casi todas las IRA de apegarse al régimen de tratamiento prescrito y las citas de
se transmiten por el contacto de las manos, la enfermera debe seguimiento recomendadas.
enseñar a los pacientes y la familia algunas técnicas para reducir la En algunos casos graves, el absceso peritonsilar puede progresar
propagación de la infección, como la técnica del lavado frecuente a meningitis o absceso cerebral. La enfermera valora cambios en
de manos. Se aconseja a los pacientes no entrar en contacto con el estado mental, que van desde cambios sutiles de personalidad
personas en riesgo de adquirir una infección respiratoria grave y somnolencia, hasta coma, rigidez de nuca y signos neurológicos
(ancianos, personas inmunosuprimidas y aquéllos con problemas focales que señalan incremento del edema cerebral alrededor del
crónicos de salud). absceso. En estas condiciones suele haber convulsiones de tipo gran
La enfermera enseña a los pacientes y sus familias ciertas mal que hacen necesarias las medidas de cuidado intensivo. Puede
estrategias para aliviar los síntomas de IRA. Es importante re‑ usarse dosis altas de antibióticos para atacar al microorganismo
forzar la necesidad de concluir el régimen de tratamiento, en causal. El trabajo de la enfermera es similar al cuidado de pacientes
particular cuando se prescriben antibióticos. con sepsis en un ámbito de cuidado intensivo. La enfermera vigila
ATENCIÓN CONTINUA. La atención en el hogar es una indica‑ el estado neurológico del paciente y reporta de inmediato al médico
ción rara. Sin embargo, puede ser útil para personas con estado de los cambios identificados.
salud comprometido, antes de iniciarse la infección respiratoria, Los casos de IRA pueden desarrollar otitis media y rinosinusitis.
y para sujetos incapaces de efectuar el autocuidado sin ayuda. En Se debe instruir a los pacientes y familiares acerca de los signos
tales circunstancias, la enfermera de atención en el hogar evalúa y síntomas de otitis media y rinosinusitis y sobre la importancia
el estado respiratorio del paciente y sus progresos durante la re‑ cumplir con las visitas de seguimiento con el médico de atención
cuperación. La enfermera puede sugerir a los pacientes ancianos primaria para asegurar la evaluación y el tratamiento adecuados
y aquellos en mayor riesgo de infección respiratoria la vacunación de esos trastornos.
anual neumocócica y contra la influenza, siempre que el médico
lo haya recomendado. A los pacientes con estado de salud com‑ Evaluación
prometido se sugiere realizar una visita de seguimiento con el Resultados esperados en los pacientes
médico de atención primaria, a fin de asegurar que la infección
Se espera que los pacientes puedan:
respiratoria se ha resuelto.
1. Mantener una vía aérea permeable, para el tratamiento de
las secreciones:
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones a. Reportar disminución de la congestión.
Aunque las complicaciones mayores son raras en IRA, la enfermera b. A sumir la mejor posición que facilite el drenaje de secre‑
debe estar pendiente de ellas y valorar a los pacientes para detectar‑ ciones.

c. Usar medidas de autocuidado de modo apropiado y con‑ Fisiopatología

sistente para el tratamiento de las secreciones durante la
La faringe es un tubo colapsable que puede ser comprimido
fase aguda de la enfermedad.
por tejidos blandos y las estructuras que lo rodean. El tono
2. Reportar alivio del dolor y malestar con base en una escala
de los músculos de las vías respiratorias altas se reduce durante
de intensidad de dolor:
el sueño. Los factores mecánicos (como diámetro reducido de
a. Usar medidas de confort: analgésicos, bolsas calientes,
las vías respiratorias altas o cambios dinámicos en dichas vías
gárgaras, reposo.
b. Demostrar higiene bucal adecuada. durante el sueño) pueden obstruirlo. Estos cambios relacionados
3. Demostrar capacidad para comunicar necesidades, deseos, al sueño predisponen el colapso de las vías respiratorias altas
nivel de confort. cuando se genera presión negativa de escasa magnitud durante
4. Mantener una ingestión adecuada de líquido y alimentos. la inspiración.
5. Utilizar estrategias para prevenir infecciones en vías respi‑ Los episodios apneicos repetitivos dan por resultado hipoxia
ratorias altas y reacciones alérgicas: (menor saturación de oxígeno) e hipercapnia (mayor concentración
a. Demostrar técnica de higiene en las manos. de dióxido de carbono), que desencadenan una respuesta simpá‑
b. Identificar el valor de la vacuna contra la influenza. tica. En consecuencia, los pacientes con AOS tienen elevada pre‑
6. Demostrar un nivel adecuado de conocimientos y autocui‑ valencia de hipertensión y mayor riesgo de infarto al miocardio y
dado. accidente vascular cerebral. En pacientes con enfermedad cardio‑
7. Estar libre de signos y síntomas de infección: vascular preexistente la hipoxemia nocturna puede predisponer a
a. Mostrar signos vitales normales (temperatura, pulso, fre‑ arritmias. Pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca y
cuencia respiratoria). AOS no tratada están en mayor riesgo de muerte (Wang, Parker,
b. Mantenerse libre de drenaje purulento. Newton, et al., 2007). En ausencia de enfermedad cardiovascular
c. No presentar dolor en oídos, senos paranasales, o faringe. identificable, la AOS puede incrementar la resistencia a insulina
d. Carecer de signos de inflamación. y otros cambios metabólicos que pudieran aumentar el riesgo de
8. Estar libre de complicaciones: enfermedad vascular (McArdle, Hillman, Beilin, et al., 2007). La
a. Sin signos de sepsis: fiebre, hipotensión, deterioro del AOS prevalece en personas con enfermedad de arteria coronaria,
estado cognitivo. insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome metabólico y diabetes
b. Signos vitales y estado hemodinámico normales. tipo 2 (Patil, et al., 2007).
c. Sin evidencia de alteración neurológica.
d. Sin signos de desarrollo de absceso peritonsilar. Manifestaciones clínicas
e. Resolución de IRA sin desarrollo de otitis media o La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por ronquidos fre‑
sinusitis. cuentes y fuertes, con al menos cinco episodios por hora de cese de
f. Sin signos ni síntomas de absceso cerebral. la respiración por 10 s o más, seguidos por un brusco despertar con
un fuerte resoplido que se acompaña de disminución de la concen‑
tración de oxígeno en la sangre. Los pacientes con apnea del sueño
pueden tener cerca de cinco episodios apneicos por hora (varios
OBSTRUCCIÓN Y TRAUMATISMO cientos por noche).
DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS Los signos y síntomas clásicos de la apnea obstructiva del sue‑
ño incluyen ronquido, resoplido, jadeo y sofocación; los episodios
Obstrucción durante el sueño apneicos suelen ser reportados por la pareja de cama. Los signos y
síntomas comunes se presentan en el cuadro 22‑4. Los síntomas
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno caracteriza‑ suelen progresar con el incremento del peso corporal, enveje‑
do por episodios recurrentes de obstrucción de las vías respirato‑ cimiento y durante la transición a la menopausia (Patil, et al.,
rias altas y reducción de la ventilación. Se define como cese de la 2007). Lo típico es que los pacientes no perciban la obstrucción
respiración (apnea) durante el sueño, por lo general causada por nocturna de las vías respiratorias altas durante el sueño. Con
obstrucción repetitiva en las vías respiratorias altas. Se estima que frecuencia se quejan de insomnio, dificultad para conciliar el
18 millones de estadounidenses sufren apnea del sueño (Pagel, sueño o interrupciones del mismo e imposibilidad para volverse
2007). Este trastorno interfiere con la capacidad de la persona a dormir una vez que despiertan muy temprano en la mañana,
para alcanzar un reposo adecuado, por lo que afecta la memoria, además de fatiga crónica e hipersomnolencia (somnolencia en
el aprendizaje y la toma de decisiones. horas del día). Cuando efectúa el interrogatorio, la enfermera
Los factores de riesgo para AOS incluyen obesidad, género debe preguntar a los pacientes si hay somnolencia durante ac‑
masculino, estado posmenopáusico y edad avanzada. El mayor tividades normales como comer o hablar. Se considera que los
factor de riesgo es la obesidad; asimismo, circunferencia amplia pacientes con este síntoma padecen hipersomnolencia patológica
del cuello y mayor cantidad de grasa perifaríngea (que estrecha y (Patil, et al., 2007).
comprime las vías respiratorias altas). La AOS afecta a 4 % de varo‑
nes y 2 % de mujeres. En general, las mujeres no son referidas para
evaluación de AOS, tal vez debido a la menor probabilidad de que
Examen y evaluación diagnóstica
informen sobre los síntomas clásicos (Patil, Schneider, Schwartz, El diagnóstico se basa en características clínicas y datos poli‑
et al., 2007). Otros factores relacionados son las alteraciones en somnográficos (estudios de sueño, que son una prueba definitiva
las vías respiratorias altas, como los cambios estructurales (p. ej., para AOS). La prueba es un estudio de toda la noche que mide
hipertrofia tonsilar, posición anormal posterior de una o ambas múltiples señales fisiológicas incluye aquéllas relacionadas con
mandíbulas y variaciones en las estructuras craneofaciales), que el sueño (electroencefalograma [EEG], electrooculograma, elec‑
facilitan el colapso de las vías respiratorias altas. trocardiograma [ECG] segmentario, respiración (flujo de aire,

estímulo respiratorio y mejorar el tono muscular en las vías aéreas.

CUADRO Valoración de la apnea
Se ha usado acetato de medroxiprogesterona y acetazolamida para
2 2‑ 4 obstructiva del sueño (AOS) tratar la apnea del sueño relacionada con hipoventilación alveo‑
Mantenerse alerta por los siguientes signos y síntomas: lar crónica, pero sus beneficios aún no están bien establecidos.
• Somnolencia excesiva en horas diurnas
Los pacientes deben entender que estos fármacos no sustituyen
• Despertar anormal frecuente por la noche
la PPC o a la DPPVA. En algunos pacientes, la administración
• Insomnio
de un flujo bajo de oxígeno nasal por la noche puede aliviar la
• Ronquido fuerte
hipoxemia, pero tiene poco efecto sobre la frecuencia o gravedad
• Cefalea por la mañana
de la apnea. Se necesitan más estudios sobre la efectividad de la
• Deterioro intelectual
terapia farmacológica.
• Cambios de personalidad, irritabilidad
• Impotencia Cuidados de enfermería
• Hipertensión sistémica Los pacientes con AOS quizá no reconozcan las posibles conse‑
• Arritmias cuencias del trastorno. Por lo tanto, la enfermera debe explicarles
• Hipertensión pulmonar, cor pulmonale el trastorno en términos comprensibles y relacionar los síntomas
• Policitemia (somnolencia en horas diurnas) con el trastorno subyacente. Ade‑
• Enuresis más debe instruir a los pacientes y sus familiares acerca de los
tratamientos, como el uso correcto y seguro de PPC, DPPVA y
oxigenoterapia si está prescrita. La enfermera enseña a los pacien‑
esfuerzo toracoabdominal y oximetría) y arritmia cardíaca (elec‑ tes el riesgo que implica la AOS no tratada y los beneficios del
trocardiograma) (Patil, et al., 2007). tratamiento.
Tratamiento médico Epistaxis (sangrado por la nariz)

Los pacientes suelen solicitar tratamiento médico debido a una
Es una hemorragia de la nariz causada por la rotura de vasos del‑
preocupación por sus patrones de sueño o por experimentar
gados y distendidos en la membrana mucosa de cualquier área de
somnolencia excesiva en horas o ámbitos inapropiados (p. ej.,
la nariz. Rara vez se origina en el tejido densamente vascularizado
mientras conducen un automóvil). Se usa una variedad de trata‑
sobre los cornetes. Por el contrario, el sitio más común para la
mientos. Los primeros pasos incluyen pérdida de peso y abandono
epistaxis es el tabique anterior, donde entran a la cavidad nasal
del consumo de alcohol y fármacos hipnóticos (Tierney, et al.,
tres vasos sanguíneos mayores: 1) la arteria etmoidal anterior, so‑
2007). Los casos más difíciles presentan hipoxemia e hipercapnia
bre la parte anterior del techo (plexo de Kiesselbach); 2) la arteria
graves. El tratamiento incluye presión positiva continua en las
esfenopalatina, en la región posterosuperior, y 3) las ramas de la
vías respiratorias altas (PPC) o terapia con presión positiva a dos
arteria maxilar interna (plexo venoso localizado atrás de la pared
niveles en las vías aéreas (DPPVA), con oxígeno suplementario vía
lateral, bajo el cornete inferior).
cánula nasal. (El uso de PPC se discute con mayor detalle en el
Son varios los factores de riesgo relacionados con la epistaxis
cap. 25.) La PPC es usa para prevenir el colapso en las vías aéreas,
(cuadro 22‑5).
en tanto que la DPPVA facilita la respiración, lo que resulta en
una presión promedio más baja en las vías respiratorias (Basner,
2007). Estos tratamientos son efectivos para la atención de AOS, Tratamiento médico
pero la mayor preocupación es cumplir con el tratamiento (Lin, El tratamiento de la epistaxis depende de la causa y sitio de
Prasad, Pan, et al., 2007). sangrado. Para identificar el sitio de sangrado en la cavidad na‑
También se pueden efectuar procedimientos quirúrgicos. La
tonsilectomía simple puede ser efectiva para pacientes con tonsilas
grandes e índice de masa corporal bajo (Nakata, Noda, Yanagi,
et al., 2006). La uvulopalatofaringoplastia es la resección de te‑ CUADRO
Factores de riesgo de epistaxis
jido blando faríngeo y remoción de unos 15 mm del borde libre 2 2‑ 5
del paladar blando y la úvula. Es efectiva en cerca de 50 % de
los pacientes; es más efectiva para eliminar los ronquidos que la • Infecciones locales (vestibulitis, rinitis, sinusitis)
apnea. La septoplastia nasal puede usarse para tratar deformida‑ • Infecciones sistémicas (fiebre escarlatina, paludismo)
des anatómicas burdas del tabique nasal. La traqueostomía alivia • Sequedad de las membranas mucosas nasales
la obstrucción de las vías aéreas altas pero tiene muchos efectos • Inhalación nasal de drogas ilícitas (p. ej., cocaína)
adversos, como dificultades en el habla e incremento del riesgo de • Traumatismo (traumatismo digital, como en un piquete de
infecciones. Estos procedimientos y otras operaciones quirúrgicas la nariz; traumatismo no penetrante; fractura; sonarse la
nariz con fuerza)
maxilofaciales se reservan para pacientes con arritmias potencial‑
• Arterioesclerosis
mente mortales o discapacidad grave que no responden a la terapia
• Hipertensión
convencional (Tierney, et al., 2007).
• Tumor (senos paranasales o nasofaringe)
Terapia farmacológica • Trombocitopenia
• Uso de ácido acetilsalicílico
Aunque no suele recomendarse medicamentos para la AOS, se
• Enfermedad hepática
ha demostrado que modafinilo reduce la somnolencia durante el
• Síndrome Redu‑Osler‑Weber (telangiectasia hemorrágica
día (Valentino y Foldvari‑Schaefer, 2007). La protriptilina ad‑ hereditaria)
ministrada a la hora de acostarse a dormir puede incrementar el

sal se puede usar un espéculo nasal, linterna de pluma fuente

o una linterna común. La mayor parte de los sangrados nasales
se originan en la porción anterior de la nariz. El tratamiento
inicial puede incluir aplicación directa de presión: sentado, en
posición erecta con la cabeza inclinada hacia delante para pre‑
venir la deglución y aspiración de sangre, el paciente se oprime
la parte blanda más externa de la nariz contra el tabique en la
línea media, por 5 o 10 min. Puede ser necesario usar desconges‑
tionantes nasales (fenilefrina en aerosol, una o dos aplicaciones),
que actúan como vasoconstrictores. Si estas medidas no detienen
la hemorragia, se debe examinar la nariz con buena iluminación A B
y aspiración para determinar el sitio del sangrado. Se puede
aplicar cocaína tópica (4 %) con un aplicador o aerosol. Sirve
como anestésico y vasoconstrictor. Se puede sustituir la cocaí‑
na con oximetazolina (descongestionante tópico) y tetracaína
(pontocaína; anestésico tópico) con iguales resultados. Los sitios
visibles de sangrado se pueden cauterizar con nitrato de plata o
electrocauterio (corriente eléctrica de alta frecuencia). A veces se
recomienda usar un parche suplementario de Surgicel o Gelfoam
(Tierney, et al., 2007).
Además se puede intentar detener la hemorragia con un tapón
de algodón. La aspiración se usa para remover el exceso de sangre
y los coágulos del campo bajo inspección. La búsqueda del sitio de C D
sangrado se debe cambiar del cuadrante anteroinferior al anterosu‑ Figura 22‑3 Taponamiento para controlar un sangrado posterior
perior, luego al posterosuperior y por último al área posteroinferior. en la nariz. A, se introduce un catéter y se le fija el tapón de gasa.
B, se tira del tapón hacia su posición conforme se retira el catéter.
El campo se debe conservar limpio (mediante aspiración y cambio C, se amarra un hilo a un soporte para sostener el tapón en su sitio,
de la torunda de algodón). con un taponamiento anterior estilo «acordeón plegado». D, mé‑
Si no es posible identificar el origen del sangrado, se debe efec‑ todo alternativo: con catéter con globo en vez de tapón de gasa.
tuar taponamiento nasal con gasa impregnada de gel de petrolato
o ungüento antibiótico; se recomienda usar un aerosol tópico anes‑
con información sobre las formas de prevenir la epistaxis: evitar
tésico y un agente descongestionante antes de introducir el tapón
sonarse la nariz con fuerza, hacer esfuerzos, grandes altitudes
de gasa, o usar un catéter con globo inflable (fig. 22‑3). También se
y lastimarse la nariz (incluyendo los piquetes en la nariz). Una
puede usar una esponja nasal comprimida. Una vez que la esponja
humidificación adecuada previene la sequedad en los conductos
se satura con sangre o es humedecida con una pequeña cantidad
nasales. La enfermera debe explicar que en caso de sangrado nasal
de solución salina, se expande, se tapona la zona y se detiene el
recurrente el paciente tendrá que aplicar presión directa sobre la
sangrado. El taponamiento puede permanecer en su sitio 48 h o
nariz con los dedos pulgar e índice durante 15 min; si el sangrado
hasta 5 o 6 días si es necesario para controlar la hemorragia. Deben
no se detiene y recurre, al paciente tendrá que solicitar atención
prescribirse antibióticos debido al riesgo de sinusitis yatrógena y
médica adicional.
síndrome de choque tóxico.
Cuidados de enfermería Obstrucción nasal

La enfermera vigila los signos vitales del paciente, ayuda a controlar Con frecuencia el paso de aire por los orificios nasales está obs‑
el sangrado y proporciona pañuelos desechables de papel y una truido por desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes
palangana de emesis para permitir al paciente expectorar todo el óseos o presión de pólipos nasales. La congestión nasal crónica
exceso de sangre. Es común que los pacientes con sangrado nasal obliga a los pacientes a respirar por la boca, lo que reseca la
manifiesten ansiedad. La imagen de la sangre sobre la ropa y los mucosa bucal y causa problemas como sequedad persistente y
pañuelos puede ser atemorizante, y el examen nasal y el tratamiento labios agrietados. Los pacientes con congestión nasal crónica
son molestos. Por ello, hay que reducir la ansiedad de los pacientes sufren con frecuencia privación del sueño por la dificultad para
asegurándoles, con calma y tranquilidad, que el sangrado puede mantener las vías aéreas permeables en tanto permanecen acos‑
controlarse. La enfermera debe valorar continuamente la vía aé‑ tados y mientras duermen.
rea, la respiración del paciente y los signos vitales. Son raras las La obstrucción nasal persistente también puede causar infección
ocasiones en que un paciente con hemorragia significativa requiere crónica de la nariz y, en consecuencia, episodios frecuentes de naso‑
infusión IV de soluciones cristaloides (salina normal) así como faringitis. A menudo la infección se extiende a los senos paranasales.
vigilancia cardíaca y oximetría de pulso. El desarrollo de rinosinusitis y la obstrucción del drenaje de esas
cavidades dentro de la nariz, por deformidad o inflamación, causa
Enseñanza del autocuidado a los pacientes dolor en la zona del seno afectado.
Después de controlar el sangrado, la enfermera recomienda al pa‑
ciente no hacer ejercicio vigoroso por varios días, evitar alimentos Tratamiento médico
calientes y condimentados con especias y no consumir tabaco; El tratamiento de obstrucción nasal requiere retirar la obstruc‑
todo esto puede causarle vasodilatación e incrementar el riesgo ción y tomar medidas para tratar cualquier infección crónica
de un nuevo sangrado. Al salir de alta el paciente debe contar presente. En muchos pacientes también se debe tratar alguna

alergia subyacente. Las medidas para reducir o aliviar la obs‑ Siempre se debe realizar examen intranasal para excluir hematoma
trucción nasal incluyen técnicas no quirúrgicas y quirúrgicas. septal (Tierney, et al., 2007). Debido a la inflamación y el sangrado
Los medicamentos más usados incluyen corticoesteroides na‑ que provoca la fractura nasal, sólo se puede establecer un diagnós‑
sales (v. tabla 22‑2) e inhibidores orales de leucotrieno, como tico preciso una vez que la inflamación cede.
montelukast. El tratamiento con corticoesteroides nasales por El drenaje de líquido transparente por cualquiera de los orificios
1 a 3 meses suele ser exitoso para el tratamiento de pólipos pe‑ nasales sugiere fractura de la lámina cribosa del etmoides con escu‑
queños y puede incluso suprimir la necesidad de una intervención rrimiento de líquido cefalorraquídeo (el cual, puesto que contiene
quirúrgica. Un breve ciclo de corticoesteroides orales (un ciclo glucosa, puede diferenciarse con facilidad del moco nasal por medio
de 6 días de prednisona) puede ser benéfico en el tratamiento del uso de una tira reactiva). La inspección o palpación cuidadosa
de obstrucción nasal debida a pólipos (Tierney, et al., 2007). suelen revelar alguna desviación del hueso o fractura de los car‑
Otras esquemas terapéuticos pueden incluir antibióticos para el tílagos nasales. La radiografía puede revelar desplazamiento de
tratamiento de la infección subyacente o antihistamínicos para huesos fracturados y ayuda a excluir una extensión de la fractura
curar las alergias. Los cornetes hipertrofiados se tratan con un al interior del cráneo.
astringente, para reducir su tamaño.
El tratamiento más radical de la obstrucción nasal por hiper‑ Tratamiento médico
trofia de cornetes consiste en reducción quirúrgica del cornete
Con gran frecuencia la fractura de la nariz produce sangrado del
hipertrofiado. El conjunto de los procedimientos quirúrgicos em‑
conducto nasal. El sangrado se controla siempre mediante tapona‑
pleados para tratar padecimientos de obstrucción nasal se conoce
miento. Se emplean compresas frías para prevenir o reducir el ede‑
como rinoplastia funcional. Los avances tecnológicos más recien‑
ma. El personal médico de urgencia debe considerar la posibilidad
tes brindan varias técnicas para reconstruir y remodelar la nariz
de fractura de columna a la altura de las cervicales si el paciente
(Swartout y Toriumi, 2007).
presenta un traumatismo tan fuerte que le rompió la nariz o algún
hueso facial. Por los tanto, es indispensable asegurar una vía aérea
Cuidados de enfermería permeable y excluir la fractura de la columna. Se puede tratar al
Casi todos los procedimientos quirúrgicos se realizan en pacientes inicio las fracturas nasales no complicadas con antibióticos, agentes
externos. La enfermera explica el procedimiento después que el analgésicos y aerosol nasal descongestionante.
médico proporciona la descripción inicial. En el periodo posope‑ El tratamiento de fracturas nasales se orienta a recuperar la fun‑
ratorio, la enfermera eleva la cabecera de la cama para favorecer el ción de la nariz y restaurar su apariencia basal. Los pacientes deben
drenaje y aliviar el malestar causado por el edema. Se recomienda ser referidos al especialista para evaluar la necesidad de realinear
higiene frecuente de la boca para superar la sequedad causada por los huesos. Aunque se han obtenido excelentes resultados cuando
la respiración a través de ésta. Antes del alta de la unidad quirúr‑ la fractura se reduce durante las primeras 3 h posteriores a la le‑
gica de pacientes externos o de una operación, se recomienda a los sión, a menudo es imposible realizar dicho procedimiento debido
pacientes evitar sonarse la nariz con fuerza durante el periodo de al edema. Si la reducción inmediata de la fractura es imposible, se
recuperación posoperatorio. También se enseñan a los pacientes los puede efectuar dentro de los 3 a 7 días siguientes. La programación
signos y síntomas de sangrado e infección y cuándo deben buscar al es un factor importante en el tratamiento de las fracturas nasales
médico. Se debe proporcionar a los pacientes instrucciones escritas porque una demora adicional puede retrasar de manera significativa
para el periodo posoperatorio, así como los números telefónicos la consolidación del hueso, y en último término requerir interven‑
del departamento de urgencia. ción quirúrgica (rinoplastia o remodelación del aspecto exterior de
la nariz). Cuando se debe reparar el tabique nasal, la intervención
por realizar es una septorrinoplastia. En pacientes que desarrollan
Fracturas de la nariz hematoma del tabique, el médico drena el hematoma a través de
una pequeña incisión. Un hematoma del tabique no drenado puede
La localización de la nariz la hace susceptible a lesiones. La
deformar para siempre la nariz.
fractura nasal es la fractura facial y corporal más común. Sue‑
le resultar de un ataque directo; afecta la apófisis ascendente
del maxilar superior y el tabique nasal. Las rasgaduras de la Cuidados de enfermería
membrana mucosa nasal provocan sangrado por la nariz. Las Inmediatamente después de la fractura, la enfermera aplica hie‑
complicaciones incluyen hematoma, infección, absceso y necrosis lo y pide al paciente que mantenga la cabeza levantada; también
avascular o séptica. Sin embargo, como regla general no hay le recomienda aplicar una bolsa de hielo en la nariz por 20 min
consecuencias graves. cuatro veces al día para reducir la inflamación. Los pacientes que
experimentan sangrado de la nariz (epistaxis) suelen estar atemo‑
Manifestaciones clínicas rizados y angustiados y necesitan que se les infunda confianza. El
taponamiento introducido para detener la hemorragia puede causar
Los signos y síntomas de la fractura nasal son dolor, sangrado
molestias y ser desagradable. La obstrucción de los conductos na‑
nasal externo e interno en la faringe, inflamación de tejidos blan
sales por el taponamiento obliga al paciente a respirar por la boca;
dos adyacentes a la nariz, equimosis periorbitaria, obstrucción
esto a su vez reseca la membrana mucosa de la boca. Lavar la boca
nasal y deformidad. La nariz del paciente puede tener una apa‑
ayuda a humedecer la mucosa y reducir el olor y sabor de sangre
riencia asimétrica que a veces pasa desapercibida mientras el
seca en la orofaringe y nasofaringe. Se aconseja el uso de agentes
edema cede.
analgésicos, como paracetamol, o un AINE, como ibuprofeno o
Valoración y datos diagnósticos naproxeno. Cuando se retiran los apósitos de algodón, la enfermera

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Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC

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La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería­ Características

mera de refinar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.

de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con

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importantes relativas a la administración de medicamentos y la La enfermera como investigadora

La enfermera como defensora del paciente Recursos para los estudiantes

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Rita Amerio, PhD(c), RN Patricia W. Campbell, RN, MSN

Joanna G. Barnes, MSN, RN Johnnie Sue Cooper, MSN, RN, FNP-BC

Carol A. Berube, RN, MSN Marianne Craven, PhD(c), RN

Dana M. Botz, MSN, RN Deborah L. Dalrymple, RN, MSN, CRNI

Sharon McFadden Bradley, MSN, RN, CNL Martha L. Davis, MSN, RN

Patricia Burkard, RNC, MSN Larinda Dixon, RN, MSN, EdD

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Denise R. Doliveira, RN, MSN Nancy J. Harrer, RN, MS

Sandra K. Eggenberger, PhD, RN Bonnie Heintzelman, MSN, RN, CMSRN

Cynthia L. Fenske, MS, RN Pam Henderson, MSN, RN

Dilyss Gallyot, RN, MS, CCRN Kevin D. Hite, RN, MSN

Kim Green, RN, MSN Connie Houser, MS, RNC-OB, CNE

Mary E. Hanson-Zalot, MSN, RN Patricia A. Kent, MS, ACNP-BC

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Penny Y. Kessler, DNS(c), RN Ildiko E. Monahan, MS, RN, ANP

Catherine Lein, MS, FNP-BC Mary Ellen Moyer-Hutcherson, RN, MSN

Sharon McDonald, MSN, RN Beverly Raway, PhD, RN

Nancy Miller, MS, RN Marisue Rayno, RN, MSN, EdD(c)

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Jo-Ann V. Sawatzky, RN, PhD Donna Williams, RN, MSN, DNP(c)

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Debra Wilson, MSN, FNP Rebecca Yarnell, RN, MSN

Thomas Worms, MSN, RN Jean Yockey, MSN, FNP-BC, CNE

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unidad 1 Atención ética en enfermería 25

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Evaluación física 64 Implicaciones de enfermería 104

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Características de las enfermedades crónicas 147 Síndromes geriátricos 220

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Promoción de la atención domiciliaria y basada

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Aspiración 565 Valoración diagnóstica 705

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Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco 842 Coagulación intravascular diseminada 955

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1014 Hipertensión portal 1123

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Brunner y Suddarth Volumen I

La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería Características

Brunner y Suddarth Volumen II

La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería Características