Caso Clínico

Evaluación del curso
Caso clínico
Preguntas teóricas
Valencia, 1 de octubre de 2020

Caso clínico
Paciente oncológico
Motivo de atención: Varón de 76 años remitido desde el Servicio de Cirugía para
valoración nutricional por cáncer de esófago.
Antecedentes personales:
- No alergias a medicamentos
- Exfumador desde hace 15 años. No consume alcohol.
- No HTA. No diabetes. No dislipemia.
- Betatalasemia minor.
- Hernia de hiato.
- Intervenciones quirúrgicas: hiperplasia benigna de próstata, amigdalectomía.
- Tratamiento habitual: ninguno.
Enfermedad actual
} Varón de 76 años intervenido de cáncer de tercio medio esofágico en el que se
realiza interconsulta para valoración nutricional en el postoperatorio.
} El paciente consulta por disfagia para alimentos sólidos, motivo por el cual se realiza
endoscopia digestiva alta, encontrando una tumoración desde 25 a 33 cm de arcada
dental, con gran hernia hiatal, sin afectar estómago. Se toman biopsias cuyo resultado
es adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado. Se realiza estudio de
extensión, que no encuentra metástasis a distancia.
} El paciente recibe 4 ciclos de quimioterapia y posteriormente es intervenido

mediante esofaguectomía total con gastroplastia.
Historia nutricional
} Antes del inicio de los síntomas el paciente pesaba 104 kg (talla 171 cm, IMC
35,5 kg/m2).
} Refiere importante pérdida de peso en relación a la disfagia, que condicionó

la realización de dieta triturada. En 6 meses perdió 22 kg de peso, que
corresponde al 21% de su peso corporal. También ha perdido fuerza pero ha
seguido con su vida habitual.
Exploración física
} Peso 82,5 kg, Talla 171 cm, IMC 28,2 kg/m2.
} Buen estado general. Consciente y orientado. Normohidratado y
normocoloreado. Eupneico.
} ACP: normal.
} Abdomen: anodino.
} MMII: no edemas, pulsos pedios y tibial posterior presentes.
} Antropometría:
} circunferencia braquial 31 cm (p80)
} pliegue tricipital 22 mm (p90)
} perímetro muscular del brazo 24 cm (p30)
Exploraciones complementarias
} Análisis de sangre 1 mes antes de la intervención quirúrgica: glucosa 74 mg/dl,
filtrado glomerular 72 ml/min, iones normales, pruebas de función hepática
normales, colesterol total 174 mg/dl, albúmina 3,9 g/dl, hemoglobina 11,7 g/dl,
hematocrito 38,8%,VCM 67 fl, leucocitos 5,07 x 103/µl, linfocitos 1,92 x 103/µl,
índice de Quick 85%.
} Análisis de sangre en el postoperatorio inmediato: glucosa 152 mg/dl, filtrado

glomerular 56 ml/min, iones normales, GOT 65 U/l, GPT 62 U/l, GGT 235 U/l,
fosfatasas alcalinas 211 U/l, LDH 509 U/l, colesterol total 153 mg/dl, triglicéridos 123
mg/dl, albúmina 2,3 g/dl, proteína C reactiva 68,9 mg/l, hemoglobina 11,8
g/dl, hematocrito 38,8%,VCM 66 fl, leucocitos 10,05 x 103/µl, linfocitos 1,47 x 103/µl,
índice de Quick 88%, fibrinógeno 1039 mg/dl, TSH 3,1 mU/l, T4 libre 0,95 ng/dl,
25(OH)vitamina D 23,6 ng/ml, vitamina B12 186 pg/ml, folato 10,2 ng/ml.
Juicio diagnóstico
} Adenocarcinoma de tercio medio-distal esofágico
} Desnutrición grave por pérdida de peso y sarcopenia, en relación a bajo
aporte y proceso inflamatorio agudo
} Esofaguectomizado
} Hiperglucemia de estrés
} Déficit de vitamina B12
} Resto de sus antecedentes personales
Evolución I
} A las 24 horas de la intervención se inicia nutrición enteral por yeyunostomía
con fórmula hiperproteica con inmunonutrientes (500 ml con bomba de
perfusión continua). Debido a la hipoproteinemia, se administra NPP, como
nutrición complementaria.
} Se realiza aumento progresivo de la nutrición enteral, hasta 1500 ml al día,
presentando como complicación diarrea (3 deposiciones líquidas al día).
} Al 6º día post-operatorio se realiza tránsito esófago-duodenal, no apreciando
estenosis de la anastomosis esófago-yeyunal ni dehiscencia de sutura, por lo que
se inicia dieta líquida.
Evolución II
} El 7º día post-operatorio presenta aumento del débito por el drenaje
torácico derecho, de contenido quiloso = Quilotórax.
} Se cambia el tipo de nutrición enteral a una sin grasas, con el objetivo de
disminuir la producción de quilo y se mantiene dieta oral baja en grasas.
} Los días siguientes se observa aumento del contenido del drenaje torácico,
por lo que se opta por nutrición enteral exclusiva (sin grasas).
} Al 10º día se obstruye la sonda de yeyunostomía y se rompe al intentar
desobstruirla, por lo que se recurre a nutrición parenteral total.
Evolución III
} Al día 15º se realiza linfografía que objetiva fuga de contraste a nivel de
conducto torácico, que origina el quilotórax. El propio contraste tiene efecto
esclerosante y puede que ayude a cerrar la fístula.
} Tras este procedimiento se inicia dieta sin grasas.
} El paciente evoluciona lenta pero favorablemente, siendo posible aumentar
el aporte nutricional por vía oral (dieta + suplementos de nutrición oral) y
retirar la nutrición parenteral.
Al alta hospitalaria
} Es dado de alta 41 días después de la cirugía, con buena situación clínica,
aunque persiste derrame pleural bilateral de escasa cuantía.
} El plan nutricional al alta consiste en:

} Dieta triturada
} Soporte nutricional oral con suplementos de nutrición enteral polimérico
hipercalórico hiperproteico 200 ml/8h
Evolución en consultas externas
} A las 4 semanas del alta el paciente es revisado en Consultas Externas. Sigue
la dieta triturada aunque está empezando a incorporar algún plato sólido de
fácil masticación y deglución. No está tomando el soporte nutricional oral
de forma regular; de forma esporádica toma 200 ml/día. Mantiene el peso
del alta, 82 kg.
} Como el paciente es reacio a tomar suplementos de nutrición enteral se

intensifica la dieta adaptada y se cita 2 meses después.
A los 2 meses del alta
} En este periodo el paciente es ingresado por recidiva del quilotórax, con aumento del derrame
pleural que requiere toracocentesis evacuadora y esclerosis de la cavidad. Además, asocia infección
fúngica por Candida glabrata, que requiere tratamiento antifúngico intravenoso prolongado, por lo que
se da de alta con Unidad de Hospitalización a Domicilio. Respecto al peso, en este momento es de
68 kg.
} En la visita a CCEE a los 2 meses, su peso es de 71,5 kg, es decir, ha perdido 10,5 kg en 2 meses. El
paciente está recibiendo quimioterapia (sin radioterapia) desde hace 1 mes. Refiere que realiza una
dieta libre, con 5 tomas al día, sin náuseas ni vómitos ni dolor abdominal, pero sí 3 deposiciones al día
de heces líquidas, de coloración amarillenta y malolientes, sugerentes de esteatorrea.
} Se pautan enzimas pancreáticos y se explica la conveniencia de tomar suplementos de nutrición

enteral oral, debido a la pérdida importante de peso en todo este proceso. El paciente acepta
probarlos de nuevo.
A los 4 meses del alta
} El paciente refiere que está tomando los enzimas pancreáticos y también el
soporte nutricional oral, aunque no es capaz de tomar más de 200 ml/12h. Su
hábito intestinal se ha normalizado.
} Peso actual 73 kg.
} Plan: se mantienen ambos tratamientos hasta un peso objetivo alrededor de
80 kg.

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} El paciente recibe 4 ciclos de quimioterapia y posteriormente es intervenido

} Refiere importante pérdida de peso en relación a la disfagia, que condicionó

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} Como el paciente es reacio a tomar suplementos de nutrición enteral se

} Se pautan enzimas pancreáticos y se explica la conveniencia de tomar suplementos de nutrición

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