COMITE DE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE: GOLPEADO CONTRA BRIDA DE

ISOMÉTRICO DISPUESTO EN SUPERFICIE – PLATAFORMA LO4

INFORME DEL COMITE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

PLATAFORMA LO4
ENERO 2023

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INFORME DEL COMITE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

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• TIPO DE EVENTO : ACCIDENTE CON DÍAS PERDIDOS

• FECHA / HORA DEL ACCIDENTE : 28 de enero 2023 / 10:50 hrs.
• DPTO / SECCIÓN SAVIA : Construcción
• LOCACIÓN : Plataforma LO4

1. GENERALIDADES:
El Comité de Investigación se reunió de manera presencial en sala del centro de capacitación
- CENCA en las fechas indicadas, con el fin de analizar y determinar los factores críticos, el
análisis de causa raíz, las acciones/recomendaciones y las lecciones aprendidas derivadas del
accidente “GOLPEADO CONTRA BRIDA DE ISOMÉTRICO DISPUESTO EN
SUPERFICIE” ocurrido el día sábado 28 de enero del 2023 en plataforma LO4, asimismo
implementar las medidas correctivas acordadas en la investigación.

FECHA HORA LUGAR

1/2/2023 15:00 CENCA - SAVIA

MIEMBROS CARGO
LIDER DEL EQUIPO DE INVESTIGACION
Carlos Haro A.
LIDER DE CONSTRUCCION – SAVIA
Paolo Soto S. REPRESENTANTE DE HSE – SAVIA

Jimmy Palacios M. REPRESENTANTE DE CPSST – SAVIA

Juan García V. REPRESENTANTE DE CPSST – SAVIA

Alvaro Cevallos Ch. REPRESENTANTE DE CONSTRUCCIÓN - IMI

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2. DATOS GENERALES DEL SITIO

2.1. Tipo de Área:

Plataforma LO4 – Nivel de cabezales de pozos lado oeste.

Plataforma LO4

Zona de cabezal de pozos en plataforma LO4

Figura N° 1: Imagen de la plataforma LO4, lugar donde ocurrió el accidente.

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Vista de planta de la zona donde ocurrió el Vista lateral de donde ocurrió el evento
accidente.
a) El circulo azul muestra la posición del
trabajador al momento del evento.
b) El circulo en rojo muestra el sistema de
piping intervenido.
c) Entre los pozos se puede transitar con
normalidad.

Figura N° 2: Croquis de la zona donde ocurrió el accidente.

2.2. Datos del elemento de piping que provocó la lesión del trabajador
Línea de crudo de 6 5/8” bridada de 50” de longitud. Esta línea iba a ser instalada en el
sistema de piping que conecta la plataforma LO4 con la plataforma LO3.

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Figura N° 3: Línea de crudo de 6 5/8” bridada con la brida que generó la lesión del colaborador
(pintada de amarillo)

2.2.1. Detalle de la operación

En octubre de 2022 inicia la construcción de elementos de piping para el sistema de
transferencia de crudo entre plataformas LO3 y LO4. Estos elementos son fabricados en
el Taller de Gasfitería Mar en tierra y dentro de estos elementos se encuentra la línea
isométrica relacionada con el accidente de esta investigación. La fabricación en su
totalidad fue culminada el 13 de octubre estando disponibles desde esa fecha para su
instalación.

En el mes de diciembre de 2022 todos estos materiales fueron enviados a plataforma LO4
e iniciaron las actividades de instalación a partir del 1 de enero de 2023. El cambio efectivo
de isométricos inició el 17 de enero y se iban realizando intervenciones de manera
progresiva o Inter diaria conforme a requerimiento del área de Construcción. Participaron
3 cuadrillas de gasfiteros de 3 miembros cada una.
El viernes 27 de enero el área de Gasfitería Mar envió el ATS proyectado de la actividad
relacionada con el accidente materia de investigación, la cual fue declarada como:
CONECTAR ISOMETRICOS 6 5/8" HACIA LOS SEPARADORES.

Vale indicar que la programación de trabajos se realiza en el meeting diario que el

departamento de construcción tiene con IMI y se verifica en campo de acuerdo a la
necesidad operacional del área de Producción, finalmente este criterio es el determinante
para realizar actividades de cualquier tipo.

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Sistema de piping que estaba siendo Isométricos listos para ser instalados en el
intervenido al momento del accidente sistema de trasferencia de crudo. Estaban
(Plataforma LO4, nivel de cabezales lado ubicados en el lado noroeste cerca al
oeste) sistema que estaba siendo intervenido.
Esta zona es la indicada por los gasfiteros
para aproximar cada isométrico a su
punto de instalación.

ATS proyectado de las actividades programadas para plataforma LO4 remitido por el
área de Gasfitería Mar al Departamento de Construcción.

Figura N° 4: Actividades operativas en las que ocurrió el evento

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3. DATOS DEL ACCIDENTADO:

• Nombres y Apellidos : Javier Gutierrez Medina

• Edad : 52 Años
• Cargo : Operario Gasfitero
• Grado de instrucción : Técnico en Petróleo
• DNI : 03881518
• Experiencia en el Cargo : 6 años
• Tiempo en IMI : 6 años en dos etapas (de 2008-2013 y 2022 a la fecha).
• En el momento del accidente el trabajador se encontraba en el lado noroeste de
plataforma LO4 y pretendía dirigirse a la zona del embarcadero a recoger
herramientas (llave de platina) para realizar la actividad de retiro de pernos del
isométrico que iba a ser reemplazado.

Formación académica y experiencia:

Documentos relacionados
Fecha
Nombre Resumen de su perfil con su formación y
Ingreso
capacitación.
Fue contratado en enero del año 2022 como operario
gasfitero mar en el área de Gasfitería Mar (ocupación
según T-registro: Gasfitero). 1. Certificados cursos técnicos.
En el 2008-2013, se desempeñó como Gasfitero (IMI); 2. Formación Marítima
GUTIERREZ como Calderero en enero 2019 (VILOCRU SAC); como 3. Certificados_CursosSeguridad_1:
Oficial Mecánico junio a noviembre 2017 (SSK); como Prevención y protección contra el
MEDINA, JAVIER 21/01/2022 fuego.
Maniobrista en el 2016 (Corporación Cruz SAC y en
IVAN 4. Certificado de Inducción General
Cosmos); como Calderero en el 2015 (DEMEM S.A.).
Actualmente su cargo oficial en la empresa es de 5. Certificados_CursosSeguridad_2:
Operario Gasfitero Mar. PACD 2022

PACD 2022:

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4. DATOS DE LOS TESTIGOS:

Datos de los testigos presenciales en el momento del accidente, ocurrido en plataforma LO4.

4.1. Datos del Testigo 1:

• Nombres y Apellidos : Elvis Mogollón López
• Edad : 59 Años
• Cargo : Operario Gasfitero
• Grado de instrucción : Técnico Superior
• DNI : 03856062
• Experiencia en el Cargo : 13 años
• Tiempo en IMI : 13 años
• En el momento del accidente se encontraba 2 metros aproximadamente de la posición
del colaborador accidentado.

5. DATOS DEL ACCIDENTE:

5.1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

El día sábado 28 de enero a horas 10:50 aproximadamente en circunstancias que personal de
Gasfitería Mar realizaba trabajos de instalación de un isométrico en plataforma LO4 Lobitos
en la zona de cabezales de pozo lado noroeste, el operario gasfitero Javier Gutiérrez Medina
se desplaza entre los isométricos ubicados en la zona temporal de almacenamiento a fin de
ir por una herramienta golpeándose contra la brida de la línea de 6 5/8” en la zona externa
de su tobillo izquierdo. Debido al golpe el colaborador pierde el equilibrio, pero logra
sostenerse con una mano para evitar caer a superficie, posteriormente se reincorpora y
continúa laborando, pero al transcurrir el tiempo, aproximadamente 30 minutos después,
siente dolor agudo en la zona golpeada por lo que es trasladado al tópico de la barcaza ROGUE
donde es atendido con compresas frías y tratamiento antiinflamatorio. Luego de la
evaluación en tópico el médico ocupacional de SAVIA determina evacuación para atención
en tierra. Colaborador es trasladado a la clínica TRESA donde se diagnóstica la fractura en el
peroné izquierdo.

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Placa radiográdica de la zona del cuerpo Colaborador con ferula inmovilizadora

lesionada: Fractura de peroné pie luego de su atención en clínica Tresa.
izquierdo.

Figura N°5: Consecuencias del accidente

5.2. SIMULACIÓN DEL ACCIDENTE:

Sistema de transferencia de petróleo Isométrico de 6 5/8” bridado listo para ser instalado en
crudo entre plataformas LO3 y LO4, el el sistema de piping intervenido.
cual se encontraba en intervención al
momento del incidente.

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Colaborador gasfitero Javier Colaborador pierde el equilibrio producto del golpe

Gutiérrez Medina se desplaza entre pero logra sostenerse con su brazo para evitar caer a la
los isométricos ubicados en la zona superficie.
temporal de almacenamiento a fin de
ir por una herramienta, golpeándose
contra la brida de la línea de 6 5/8” en
la zona externa de su tobillo izquierdo
y al caer hace efecto palanca de su
pierna izquierda contra el isométrico.

Colaborador continúa sus actividades Colaborador es evacuado a clínica TRESA donde es

pero siente dolor agudo minutos atendido por el médico cirujano de turno quien luego
después del accidente por lo que de tomarle placas radiográficas diagnóstica fractura en
retira su bota con apoyo de sus hueso peroné de la pierna izquierda.
compañeros para verificar la zona
lesionada identificando un
hematoma por lo que el supervisor
Angel Ordinola solicita la evacuación
al tópico de la barcaza Rogue con el
fin de ser atendido.

Figura N°6: Simulación del accidente

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5.3. LINEA DE TIEMPO:

28 ENERO 2023
07:45 horas 28 ENERO 2023
OCTUBRE 2022
2 ENERO 2023 Embarcación CHIPP II zarpa desde 08:30 horas
Actividades de
Inicia barcaza Rogue con el grupo de Se distribuyen los trabajos a
construcción de
intervención de gasfiteros llegando a 08:20 a plataforma las 3 cuadrillas programadas a 3
isométricos son
gasfitería en LO4. Trabajos coordinados con frentes de trabajo
planificadas y
plataforma LO4. sobrestante en barcaza Rogue. respectivamente.
realizadas.

1 ENERO 2023 27 ENERO 2023 28 ENERO 2023 28 ENERO 2023

Materiales Se remite ATS 08:20 horas 08:30 horas
construidos proyectado con el Se desarrolla el permiso Herramientas ubicadas en
(isométricos) son análisis de riesgo de trabajo SAVIA segundo nivel de embarcadero.
recibidos en la preliminar de las 0030041 y ATS IMI Isométricos ubicados en zona
plataforma LO4. actividades del 038403 demorando 10 de cabezales de pozos lado
sábado 28. minutos. oeste (zona de acopio).

28 ENERO 2023
28 ENERO 2023 10:50 horas
10:50 horas 28 ENERO 2023
El operario gasfitero le solicita la llave de platina para
Colaborador se encuentra de espaldas al 11:30 horas
pernos de ¾” por lo que el colaborador gira sobre su
isométrico de 6 5/8” prácticamente al lado Colaborador siente dolor agudo en la zona
eje y se desplaza entre los isométricos (FACTOR
de ellos. Tenía la función de estar atento al de la lesión por lo que detiene sus
CRÍTICO 02) golpeándose contra la brida de la línea
pedido de herramientas del personal actividades. Se percata que tiene un
de 6 5/8” en la zona externa de su tobillo izquierdo.
gasfitero que intervenía las líneas de hematoma por lo que se coordina la
Producto del golpe pierde el equilibrio, pero se logra
transferencia. evacuación a barcaza ROGUE para ser
sostener con su mano izquierda evitando caer a la
FACTOR CRÍTICO 01. atendido en el tópico de esta barcaza.
superficie. Colaborador continúa laborando.

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28 ENERO 2023
13:00 horas
Colaborador es evacuado en la
28 ENERO 2023 embarcación PARIÑAS desembarcando a
12:20 horas horas 17:20 al muelle Tortuga donde es
Colaborador es trasladado por la recogido por el Sr. Cesar Mostajo en unidad 28 ENERO 2023
embarcación CHIP II de plataforma LO4 a 17:50 horas
de la empresa y evacuado al centro médico
barcaza Rogue llegando a las 12:30 horas VICTAL para la toma de rayos X y atención Colaborador es trasladado a clínica TRESA
y es atendido por la Dra. Leyvi Curay del médico ocupacional IMI. donde es evaluado en emergencias y es
Navarro. dado de alta a horas 22:00
aproximadamente.

Figura N° 7: Línea de tiempo del accidente

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ACCIONES DE RESPUESTA:
Sábado 28 de enero del 2023
➢ Una vez ocurrido el accidente, el trabajador se reincorporó y evaluó por sí mismo
la lesión pensando que no había generado daño. Prosiguió con sus actividades por
lapso aproximado de 30 minutos hasta que sintió mayor dolor por lo que se
coordina la evacuación del trabajador a barcaza Rogue para ser atendido en el
tópico.
➢ En tópico recibió atención con suministro de antiinflamatorios y compresas frías
en la zona afectada, además de ser examinado por la doctora de turno.
➢ Posteriormente es evacuado en la embarcación PARIÑAS y ya en tierra es atendido
por el médico ocupacional IMI Dr. Víctor Castro Avila en el centro ocupacional
VICTAL donde además se le practican radiografías detectándose la fractura en
peroné de pierna izquierda.
➢ Finalmente, el colaborador es evacuado a clínica TRESA donde se activa el seguro
SCTR y se realiza la atención médica en la que se confirma el diagnóstico detectado
en VICTAL.

5.4. CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE:

• Fractura peroné pierna izquierda debido a atrapamiento del pie izquierdo contra un
isométrico de 6 5/8” que inmediatamente generó un efecto palanca produciendo la
fractura.

Nota: Al paciente se le brindo descanso médico por 3 días luego de recibir el alta médica en
clínica TRESA y descanso por 30 días post evaluación por médico traumatólogo.

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VALORACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO POTENCIAL DE ACCIDENTE: “GOLPEADO CONTRA BRIDA DE ISOMETRICO DISPUESTO EN SUPERFICIE”

De la valoración realizada se concluye que el incidente tiene un nivel de riesgo L (4A).

SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS

MATRIZ DE VALORACION DE RIESGOS RAM

MAGNITUD DE IMPACTO PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

CATEGORIAS A B C D E

Ha ocurrido en Ha ocurrido en Ha ocurrido más

Ha ocurrido en la Ha ocurrido en el
NIVEL los últimos 10 los últimos 5 de una vez en el
Industria último año
PERSONAS AMBIENTAL ECONOMICOS IMAGEN CLIENTES PROCESOS años en SAVIA años en SAVIA último año

Raro Improbable Posible Probable Con Certeza

Paralización de las
Cancelación de
Una o más operaciones,
Catastrófico Contrato.
Catastrófico 5 fatalidades. Efecto Masivo Internacional afectación en varios M M H H VH
> $5M Veto a Savia como
procesos core y de
Proveedor
soporte

Paralización parcial de
Pérdida de las operaciones,
Incapacidad Efecto Grave
Mayor 4 Nacional participación en el afectación en algunos L M M H H
permanente Mayor $2M a $5M
mercado procesos core y de 4A
soporte

Impactos
Pérdida de clientes desfavorables que
Incapacidad Efecto Severo
Moderado 3 Regional y/o requieren planes de VL L M M H
temporal Localizado $100K a $2M
desabastecimiento acción inmediata en
procesos afectados.

Lesión menor Impacto mínimo, no

Importante Implica quejas y/o
Menor 2 (sin Efecto Menor Local requieren planes de VL VL L M M
$10K a $100K reclamos
incapacidad) acción inmediata.

Riesgo de incumplir
Lesión leve cualquiera de las
Marginal No genera impacto
Insignificante 1 (primeros Efecto Leve Interna especificaciones VL VL VL L L
<$10K adeverso
auxilios) acordadas con el
cliente

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6. HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN

a. El último accidente con días perdidos acontecido en las operaciones de Gasfitería Mar IMI
ocurrió en el mes de noviembre del año 2015. Este evento fue de mucha gravedad que
significó el no retorno del colaborador afectado a las operaciones offshore.

b. En el permiso de trabajo SAVIA 30041 la autoridad encargada determina monitoreo de

atmósferas permanente en el apartado 4 del formato; sin embargo, en el apartado 8 no se
registra ninguna prueba de atmosferas.

c. El ATS IMI 38403 identifica el peligro OBSTÁCULOS en las zonas de intervención,

agregando como medida de control: DESPLAZARSE CON CUIDADO PARA EVITAR
GOLPES Y/O CAÍDAS, EN LO POSIBLE REUBIQUE LOS OBSTÁCULOS.

d. Aunque no figura en el ATS se determinó que se había identificado la zona de ubicación

de las herramientas y la zona de acopio de los isométricos.

e. El colaborador tenía la función de llevar las herramientas que su equipo necesitara para lo
cual se ubicaría cerca de la zona de intervención, en la investigación se determina que se
ubicó en la zona de acopio de los isométricos a instalar.

f. Los isométricos para instalación ya estaban agrupados en una zona cercana al sistema de
piping en intervención.

g. No se cuenta con elementos de bloqueo y etiquetado de energías peligrosas para trabajos

de intervención de piping.

h. El colaborador ingresó a su guardia el 18 de enero y llevaba 11 días de trabajo.

i. El colaborador aún no ha cursado el taller de Liderazgo IMI a cargo del jefe HSE. Este taller
incluye en su contenido: Política tolerancia cero, conciencia espacial, reglas de oro y reglas
básicas de seguridad para los principales riesgos de IMI.

j. Colaborador continúa sus labores pese a haber sufrido un incidente sin comunicar
inmediatamente al jefe de cuadrilla o supervisor de la zona.

k. El servicio de Gasfitería Mar cuenta con el soporte técnico de un inspector HSE el cual
distribuye su trabajo entre las diferentes cuadrillas. Al momento del evento se encontraba
de descanso. Su sistema de trabajo es 14 x 7.

7. ANÁLISIS DE INFORMACIÓN

a. La declaración del trabajador indica que éste habría golpeado con la parte externa de su
tobillo izquierdo una brida de una tubería de 6 5/8”, esto implica el riesgo de GOLPEADO
CONTRA.

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Figura N° 8: fragmento de la declaración del colaborador accidentado

b. La declaración del testigo Elvis Mogollón López indica que el colaborador trastabilló y
quedó atrapado en el isométrico de 6 5/8” lo cual generaría la lesión.

Figura N° 9: fragmento de la declaración del colaborador en calidad de testigo

c. El análisis de la morfología de la lesión verifica que ésta pudo haber sido generada por un
movimiento palanca en lugar de ser producto de un golpe contundente y axial.

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Figura N° 10: Análisis de imágenes de la lesión ósea del colaborador accidentado.

d. El Médico Ocupacional de IMI Dr. Víctor Castro Ávila presenta su opinión sobre la posible causa
inmediata del accidente, de acuerdo al tipo de lesión presentada por el colaborador accidentado.

Figura N° 11: Opinión del Médico Ocupacional IMI sobre la posible causa inmediata de la lesión del
colaborador accidentado de acuerdo al tipo de lesión presentada.

e. La protección de pie prescrita es la bota de seguridad de marca EINS modelo S06

WALKER. La fecha de entrega de las botas usadas por el colaborador al momento del
accidente es del 27 de enero de 2022 según guía de salida de almacén IMI.

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Figura N° 12: Datos técnicos de las botas de seguridad asignadas al área de Gasfitería Mar y guía de
salida de almacén de entrega de EPP al colaborador accidentado.

f. Fue analizado el estado del calzado de seguridad del colaborador encontrándose que aún
estaba operativo al momento del accidente. La zona de protección lateral ubicada a la
altura de los tobillos se encuentra en buen estado.

Figura N° 13: Evidencia de estado de calzado de seguridad pierna izquierda y evaluación de zona
de protección externa de la bota en la zona donde ocurrió la lesión.

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g. Se evidencia que el IPERC del puesto OPERARIO GASFITERO identifica el peligro

obstáculos en la actividad con valoración del riesgo del tipo NO SIGNIFICATIVO.

1.-Recomendaciones de
seguridad: Observación
constante del área de
desplazamiento.
Contusiones, Ley
2.-Inspección de área de
Caídas escoriaciones, 29783,
Obstáculos trabajo.
Plataforma Operario al laceraciones, D.S. NO
generados en 3.-Procedimiento y formato
Petrolera Gasfitero mismo heridas, 005- SIGNIFICATIVO
la actividad de ATS.
nivel esguinces, 2012-
4.-Procedimiento, instructivo
luxaciones. TR.
y formato de permisos de
trabajo.
5.- Campañas de Orden y
Limpieza

Figura N° 14: Sección del IPERC del puesto Operario Gasfitero que refiere sobre el riesgo de caída
al mismo nivel.

h. Se evidencia que el colaborador ha recibido el Reglamento Interno de Seguridad RISST

versión 2022.

Figura N° 15: Evidencia de entrega del RISST al colaborador accidentado y muestra de sección
del RISST que habla sobre los riesgos de los trabajos de Gasfitería Mar.

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i. Se evidencia la existencia de un estándar del SIG IMI para trabajos con isométricos:
PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD PARA LA DESISTALACION E INSTALACION DE
ISOMETRICOS EN PLATAFORMAS PETROLERAS IMI-PSIG-037 Vs 00.

Figura N° 16: Las actividades de instalación de isométricos cuentan con un estándar IMI SIG el
cual ha sido difundido al colaborador accidentado.

j. Análisis modo barreras de los controles de seguridad

BARRERAS CONTROLES DE SEGURIDAD

Barreras de sistema, Zona de trabajo: Cabezales de pozos en plataforma LO4.
infraestructura o planta • La plataforma no cuenta con lugares para acopio de
materiales y zonas de tránsito señalizadas y/o definidas;
sin embargo, sí pueden ser implementadas pese a las
limitaciones existentes.
• De la investigación del accidente se evidencia que sí se
cumplió con definir y usar una zona de acopio de los
isométricos y tránsito del personal.
Barreras de gestión • Planificación de actividades y análisis de riesgos previo
al accidente: Se evidencia.
• Correcto análisis de riesgos:
o Se evidencia la identificación del peligro
OBSTACULOS y riesgo de caída a distinto nivel
en los ATS (proyectado y real).
o No se evidenció el uso de señalética de
seguridad para las zonas de trabajo.
• Organización del trabajo y estándares: Se evidencia.
• Desarrollo de permiso de trabajo SAVIA, ATS IMI y
charla de seguridad: Se evidencia.
• Herramientas y materiales adecuados y estándares
para la actividad: Se evidencia.
• Medios y canales de comunicación efectivos y claros
para los trabajos: Se evidencia.
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Barreras de personal Colaborador accidentado:

• Competencias del personal: Se evidencia (Técnico en
Petróleo).
• Experiencia en el cargo (al menos 5 años). Se
evidencia.
• Formación en HSE: No se evidencia que haya recibido
el taller de liderazgo HSE IMI; sin embargo, el
colaborador sí ha recibido cursos de seguridad en sala
y charlas de seguridad en campo.
• Antecedentes de accidentes en IMI: No se evidencia.

8. FACTORES CRITICOS:

Los factores críticos identificados en el análisis de causalidad son los siguientes:

FC1: Colaborador se encuentra de espaldas al isométrico de 6 5/8” prácticamente al lado de

ellos. Tenía la función de estar atento al pedido de herramientas del personal gasfitero que
intervenía las líneas de transferencia.

FC2: El Operario Gasfitero le solicita la llave de platina para pernos ¾” por lo que el
colaborador gira sobre su eje y se desplaza entre los isométricos.

De acuerdo con el análisis de la investigación se puede inferir lo siguiente:

a. La dinámica del accidente explica que la lesión fue producida por un movimiento tipo
palanca o torque generado en la zona lesionada debido a que la pierna izquierda se
topó contra un elemento fijo, en este caso, el isométrico de 6 5/8”.
b. El punto “a” es corroborado por el análisis de la lesión realizada por el médico
ocupacional de IMI y además por la versión del testigo.
c. De acuerdo con a y b, se deduce que el colaborador no ha declarado una versión exacta
de los hechos y que en todo caso transitó por la zona de acopio de isométricos
(establecida de acuerdo a la planificación de trabajo y conforme a estándar IMI-PSIG-
037 VS 00) motivado por la decisión de tomar un atajo sobre el tránsito a la zona de
herramientas o en todo caso estuvo mal ubicado durante el desarrollo de sus funciones
en la cuadrilla de trabajo.
d. La protección de pie no está diseñada para lesiones de este tipo (hecho irrefutable).

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9. IDENTIFICACION DE CAUSAS:

9.1. Causas Inmediatas

9.1.1. Actos Subestándares:

➢ 0118 – transitar por zonas no establecidas para tránsito.

De acuerdo con el análisis del evento se deduce que el colaborador se ubica en
la zona de acopio de los isométricos preparados para instalación y además
transita por esta zona a fin de llegar a la zona de herramientas a recoger una
llave de platina. No se cumple lo indicado por el análisis de riesgos y estándar de
IMI.
➢ 0118 – baja percepción del riesgo (tomar atajos).
El colaborador no es consciente del riesgo de caída al mismo nivel al estar
ubicado en una zona peligrosa desconociendo los controles a este riesgo
indicados en el ATS en el cual participó.

9.1.2. Condiciones Subestándares:

No aplica

9.2. Causas Básicas

9.2.1. Factores Personales:

➢ 0307 Motivación deficiente – Baja percepción del riesgo (tomar atajos)

El colaborador se ubica en el lugar de acopio de materiales el cual no está
destinado para los trabajadores sino para los materiales, producto de esto
intenta ir a la zona de las herramientas pasando por encima de los isométricos
en lugar de hacerlo a través de la vía de tránsito a fin de tomar un atajo.

9.2.2. Factores de Trabajo:

➢ 0401 Supervisión y Liderazgo insuficiente - Instrucción, orientación y/o
entrenamiento insuficiente.
a) El entrenamiento en seguridad para evitar acciones inseguras o sub
estándares hacia el colaborador ha sido ineficaz por parte de la
supervisión y del soporte del inspector HSE.
b) El empoderamiento en reglas, estándares y lineamientos de seguridad
para evitar acciones inseguras o sub estándares hacia el colaborador ha
sido ineficaz, trabajador no evidencia participación en la campaña de
percepción para minimizar la exposición del cuerpo o parte de ella a la
línea de fuego.

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9.2.3. Fallas de Control:

➢ 0503 Cumplimiento inadecuado de los estándares
1. Incumplimiento a las medidas de control del ATS para el peligro “obstáculos”.

10. ANALISIS DE CAUSA RAIZ:

Para identificar las causas raíz del evento se procedió a utilizar la metodología de los 5 por
qué.

Evento: COLPEADO CONTRA BRIDA DE ISOMÉTRICO DISPUESTO EN SUPERFICIE –

PLATAFORMA LO4

10.1. Factores Críticos

FC1: Colaborador se encuentra de espaldas al isométrico de 6 5/8” prácticamente al lado de

ellos. Tenía la función de estar atento al pedido de herramientas del personal gasfitero que
intervenía las líneas de transferencia.

1. ¿Por qué el trabajador accidentado se ubica en la zona temporal de acopio de los isométricos?
Porque el colaborador tiene una baja percepción del riesgo e incumple con los controles indicados
en el ATS.

2. ¿Por qué el colaborador tiene una baja percepción del riesgo?

Porque las capacitaciones de seguridad no han sido efectivas ni los controles en campo
sobre el comportamiento sub estándar han sido efectivos.

3. ¿Por qué las capacitaciones de seguridad y controles en campo sobre el comportamiento sub
estándar no ha sido efectivo?
Porque las charlas de 5 minutos se han vuelto rutinarias y no generan impacto a la par que el
inspector HSE asignado a las actividades de Gasfitería Mar se ha familiarizado con los riesgos sin
generar acciones de impacto.

Causa Raíz: Tratamiento ineficaz del comportamiento sub estándar de los trabajadores por parte
de la supervisión y soporte HSE.

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ISOMÉTRICO DISPUESTO EN SUPERFICIE – PLATAFORMA LO4

FC2: El Operario Gasfitero le solicita la llave de platina para pernos ¾” por lo que el
colaborador gira sobre su eje y se desplaza entre los isométricos.

1. ¿Por qué el trabajador accidentado se desplaza entre los isométricos?

Porque el colaborador se encuentra ubicado en una zona no definida para tal fin.
Se despliegan las preguntas y respuestas correspondientes al FC 1.

Causa Raíz: Tratamiento ineficaz del comportamiento sub estándar de los trabajadores por parte
de la supervisión y soporte HSE.

Acciones propuestas de Factores Críticos:

➢ Entrenamiento al personal de Gasfitería Mar en Seguridad a través del Taller de
Liderazgo HSE el cual se debe dictar en el centro de capacitación de IMI.
➢ Rotación del Inspector HSE asignado a Gasfitería Mar.
➢ Definir un plan de choque para intervenir los comportamientos inseguros y sub
estándares del personal de Gasfitería Mar.

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11. ACCIONES DERIVADAS DE LA INVESTIGACIÓN Y LECCIONES APRENDIDAS:

11.1. Cronograma de Acciones:

SEGUIMIENTO
N° ACCIONES A IMPLEMENTAR RESPONSABLES FECHA VALORACIÓN
(SAVIA)
Entrenamiento al personal de
Gasfitería Mar en Seguridad a través
HSE IMI Carlos Haro 15
01 del Taller de Liderazgo HSE el cual se
Alvaro Cevallos Construcción marzo
debe dictar en el centro de
capacitación de IMI.
Rotación del Inspector HSE asignado a HSE IMI Carlos Haro 10
02
Gasfitería Mar. Alvaro Cevallos Construcción Febrero
Realizar intervenciones a los
comportamientos inseguros del
personal de Gasfitería Mar el cual
conste de:
1. Identificación del acto o
comportamiento sub estándar o
inseguro.
2. Registro en la tarjeta SOS IMI.
3. Re instrucción del personal
HSE IMI Carlos Haro 10
03 infractor en el estándar
Alvaro Cevallos Construcción Febrero
correspondiente.
4. Participación del trabajador
infractor en el desarrollo de la
charla de seguridad sobre actos
sub estándares.
(*) Personal que acumule de dos a
más actos sub estándares en tarjeta
SOS será amonestado de acuerdo al
RISST y RIT.

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11.2. Lecciones aprendidas:

➢ No debemos transitar por encima de las tuberías, líneas u objetos que no forman parte de
la zona de tránsito.
➢ No debemos trabajar en una zona que no ha sido definida para tal fin.
➢ No debemos tolerar el comportamiento sub estándar de nuestros compañeros.
➢ Todo incidente o accidente laboral deberá ser comunicado inmediatamente a su supervisor
por menor que éste sea.

12. PARTICIPANTES COMITÉ DE INVESTIGACION:

MIEMBROS CARGO FIRMA

Carlos Haro LIDER DEL EQUIPO DE INVESTIGACION

Paolo Soto REPRESETANTE DE HSE – SAVIA

Jimmy Palacios REPRESENTANTE DE CPSST

Juan García REPRESENTANTE DE CPSST

Alvaro Cevallos REPRESENTANTE DE IMI

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13. ANEXOS

a) Informe preliminar del accidente.

b) Informe del trabajador accidentado Sr. Javier Gutierrez Medina.
c) Informe de testigo Sr. Elvis Mogollón López.
d) Permiso de trabajo SAVIA 0030041.
e) ATS IMI 038403.
f) Charla de Seguridad.
g) Procedimiento de Seguridad para la desinstalación e instalación de Isométricos IMI-PSIG-037.
h) Matriz IPERC del puesto de Operario Gasfitero.
i) Registros médicos de primera atención en centro médico TRESA.
j) Matriz RAM del evento.
k) Ficha técnica de la bota de seguridad usada por el colaborador.
l) Documentos formativos del trabajador accidentado Sr. Javier Gutierrez Medina.

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