CAPÍTULO 12 - Dolor Pélvico

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CAPÍTULO 12: Dolor pélvico
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor en la parte inferior del abdomen y la pelvis es una queja frecuente. El diagnóstico puede ser desafiante debido a las múltiples causas que lo
hacen extenderse a muchos órganos y sistemas. Idealmente, los médicos deben comprender los mecanismos subyacentes a la percepción del dolor en
el ser humano, que involucra interacciones físicas, bioquímicas, emocionales y sociales complejas.
El dolor es un mecanismo protector cuya finalidad es advertir amenazas inmediatas y evitar cuanto antes estímulos nocivos. Por lo general, el dolor va
seguido de una respuesta emocional y consecuencias conductuales. La sola amenaza de incomodidad puede inducir respuestas emocionales, incluso
en ausencia de lesión real.
Cuando se clasifica, el dolor puede considerarse somático o visceral, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. Además, el dolor se
describe según los mecanismos fisiológicos que lo producen y puede definirse como inflamatorio o neuropático (Kehlet, 2006). Ambas clasificaciones
son útiles para el diagnóstico y el tratamiento.
Dolor somático o visceral
El dolor somático proviene de las fibras aferentes del sistema nervioso somático, que inerva el peritoneo parietal, la piel, músculos y tejidos
subcutáneos. Por lo general, el dolor somático es agudo y localizado. Se localiza a la derecha o la izquierda en dermatomas que corresponden a la
inervación de los tejidos afectados (figura 12–1).
Figura 12–1.
Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas

perineales.
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Figura 12–1.
Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas

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perineales.
En cambio, el dolor visceral se origina en las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo, que transmite información de las vísceras y el peritoneo
visceral. Por lo general, los estímulos nocivos incluyen estiramiento, isquemia o espasmo de órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que
transmiten estos estímulos son escasas, de modo que la señal sensitiva difusa resultante conduce a dolor sordo y generalizado.
El dolor visceral repetidas veces se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales casi siempre es bilateral (Flasar,
2006). Además, el dolor visceral se localiza en la corteza sensitiva del cerebro en un nivel aproximado de la médula espinal determinado por el origen
embrionario del órgano afectado; por ejemplo, alteraciones en los órganos del intestino medio, como el intestino delgado, apéndice y ciego, causan
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En cambio, el dolor visceral se origina en las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo, que transmite información de las vísceras y el peritoneo
visceral. Por lo general, los estímulos nocivos incluyen estiramiento, isquemia o espasmo de órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que
transmiten estos estímulos son escasas, de modo que la señal sensitiva difusa resultante conduce a dolor sordo y generalizado.
El dolor visceral repetidas veces se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales casi siempre es bilateral (Flasar,
2006). Además, el dolor visceral se localiza en la corteza sensitiva del cerebro en un nivel aproximado de la médula espinal determinado por el origen
embrionario del órgano afectado; por ejemplo, alteraciones en los órganos del intestino medio, como el intestino delgado, apéndice y ciego, causan
dolor periumbilical. En contraste, la enfermedad de los órganos del intestino posterior, como el colon y las partes intraperitoneales del aparato
genitourinario, causa dolor en la línea media suprapúbica o hipogástrica (Gallagher, 2004).
Las fibras aferentes viscerales están poco mielinizadas y los potenciales de acción pueden diseminarse con facilidad de ellas a los nervios somáticos
adyacentes. Como resultado, a veces el dolor visceral puede referirse a dermatomas que corresponden a las fibras nerviosas somáticas adyacentes
(Giamberardino, 2003). Además, tanto los nervios periféricos somáticos como viscerales a menudo establecen sinapsis en la médula espinal en las
mismas neuronas del asta dorsal. A su vez, estas neuronas relevan la información sensitiva al cerebro. La corteza reconoce la señal como proveniente
del mismo dermatoma, sin importar si el origen es visceral o somático. Este fenómeno se llama convergencia viscerosomática y le dificulta a la paciente
distinguir el dolor orgánico interno del proveniente de la pared abdominal o el piso pélvico (Perry, 2003).
En contraste, los reflejos neuronales intrarraquídeos directos permiten la transmisión de las señales nociceptivas viscerales a otras vísceras pélvicas
(reflejo viscerovisceral), al músculo (reflejo visceromuscular) y a la piel (reflejo viscerocutáneo). Estos reflejos intrarraquídeos pueden explicar por qué
las pacientes con endometriosis o síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (IC/BPS, interstitial cystitis/bladder pain syndrome) manifiestan otros
síndromes dolorosos, como vestibulitis, mialgia del piso pélvico o síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome). Por tanto, a menos
que la fuente del dolor crónico se identifique y trate de manera adecuada, los síndromes de dolor referido y dolor secundario no pueden eliminarse
con éxito (Perry, 2000).
Dolor inflamatorio
Con el dolor agudo, los estímulos nocivos como el corte con un cuchillo, una quemadura o una lesión por aplastamiento activan los receptores
sensitivos de dolor, más propiamente llamados nocirreceptores. Los potenciales de acción viajan de la periferia a las neuronas del asta dorsal en la
médula espinal. Ahí, los arcos reflejos pueden inducir la contracción muscular inmediata, que retira y protege al cuerpo del daño. Además, dentro de
la médula espinal, la información sensitiva se intensifica o se amortigua y entonces puede transmitirse al cerebro. En la corteza se reconoce como
dolor (Janicki, 2003). Después de eliminar el estímulo agudo, la actividad del nocirreceptor disminuye con rapidez.
Si los tejidos se dañan, casi siempre se produce inflamación. Los mediadores químicos de este proceso son las prostaglandinas, que se liberan del
tejido dañado, y las citocinas, que se producen en los leucocitos y células endoteliales. Estos mediadores sensibilizadores reducen el umbral de
conducción de los nocirreceptores. A esto se le llama sensibilización periférica. De igual manera, las neuronas dentro de la médula espinal y el cerebro
realzan la excitabilidad, lo que se conoce como sensibilización central. Como resultado, la percepción del dolor aumenta con respecto al estímulo
externo en los tejidos inflamados (Kehler, 2006). En condiciones normales, conforme la inflamación disminuye y avanza la curación, también ceden la
sensibilidad intensificada a los estímulos y, por tanto, la percepción del dolor.
Dolor neuropático
En algunas personas, los estímulos nocivos sostenidos pueden causar sensibilización central persistente y una pérdida permanente de la inhibición
neuronal. Como resultado se conserva un umbral disminuido a los estímulos dolorosos, a pesar de la resolución de los estímulos desencadenantes
(Butrick, 2003). Esta persistencia caracteriza al dolor neuropático, que se considera subyacente a muchos síndromes dolorosos crónicos. Durante la
sensibilización central, al final pueden afectarse las neuronas de niveles medulares superiores o inferiores a los inicialmente afectados. Este
fenómeno causa dolor crónico referido a través de varios niveles medulares. Además, hay señales sugestivas de que los estados dolorosos crónicos
también se relacionan con cambios de la morfología cerebral regional en zonas que regulan el dolor. Esto se describe como plasticidad de mala
adaptación del sistema nervioso central (AsSanie, 2012). El concepto de dolor neuropático ayuda a explicar en parte por qué muchas pacientes con
dolor crónico tienen una molestia desproporcionadamente mayor a la magnitud de la enfermedad identificada.
Por tanto, al valorar pacientes con dolor crónico, un médico puede encontrar un trastorno inflamatorio activo. En estos casos predomina el dolor
inflamatorio y el tratamiento se enfoca en resolver el problema inflamatorio subyacente. Sin embargo, para muchos la valoración revela un trastorno
activo mínimo o nulo. En estas situaciones, el dolor es neuropático y el tratamiento se enfoca en corregir los síntomas dolorosos.
DOLOR AGUDO
Anamnesis
Se define como dolor en la parte inferior del abdomen o la pelvis que dura menos de tres meses. El rango de etiologías es extenso, y la historia clínica
dolor crónico tienen una molestia desproporcionadamente mayor a la magnitud de la enfermedad identificada.
Por tanto, al valorar pacientes con dolor crónico, un médico puede encontrar un trastorno inflamatorio activo. En estos casos predomina el dolor
inflamatorio y el tratamiento se enfoca en resolver el problema inflamatorio subyacente. Sin embargo, para muchos la valoración revela un trastorno
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activo mínimo o nulo. En estas situaciones, el dolor es neuropático y el tratamiento se enfoca en corregir los síntomas dolorosos.
DOLOR AGUDO
Anamnesis
completa puede reducir la lista (cuadro 12–1). En general, se excluyen primero las afecciones potencialmente mortales u otras urgentes y se incluyen
complicaciones del embarazo, apendicitis, torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflamatory disease) y ruptura de quistes o
abscesos ováricos.
Cuadro 12–1.
Causas de dolor abdominal de la porción inferior y dolor pélvico agudo.
Ginecológicas
Enfermedad pélvica inflamatoria
Absceso tuboovárico
Embarazo ectópico
Aborto incompleto
Prolapso de leiomioma
Dismenorrea
Dolor pélvico intermenstrual
Tumoración ovárica
Torsión ovárica
Obstrucción de la vía de salida
Gastrointestinales
Gastroenteritis
Colitis
Apendicitis
Diverticulitis
Estreñimiento
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome de intestino irritable
Obstrucción del intestino delgado
Isquemia mesentérica
Neoplasia maligna
Urológicas
Cistitis
Pielonefritis
Cálculo en vías urinarias
Absceso perinéfrico
Musculoesqueléticas
Hernia
Traumatismo de la pared abdominal
Diversas
Peritonitis
Cetoacidosis diabética
Herpes zóster
Abstinencia de opiáceos
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico,
Crisis drepanocítica
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Vasculitis
Rotura de aneurisma aórtico abdominal
completa puede reducir la lista (cuadro 12–1). En general, se excluyen primero las afecciones potencialmente mortales u otras urgentes y se incluyen
complicaciones del embarazo, apendicitis, torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflamatory disease) y ruptura de quistes o
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abscesos ováricos.
Cuadro 12–1.
Causas de dolor abdominal de la porción inferior y dolor pélvico agudo.
Ginecológicas
Enfermedad pélvica inflamatoria
Absceso tuboovárico
Embarazo ectópico
Aborto incompleto
Prolapso de leiomioma
Dismenorrea
Dolor pélvico intermenstrual
Torsión ovárica
Gastrointestinales
Gastroenteritis
Colitis
Apendicitis
Diverticulitis
Estreñimiento
Obstrucción del intestino delgado
Isquemia mesentérica
Neoplasia maligna
Urológicas
Cistitis
Pielonefritis
Cálculo en vías urinarias
Absceso perinéfrico
Hernia
Traumatismo de la pared abdominal
Diversas
Peritonitis
Cetoacidosis diabética
Herpes zóster
Abstinencia de opiáceos
Crisis drepanocítica
Vasculitis
Es esencial obtener durante la evaluación inicial una descripción verbal del dolor y los factores relacionados con éste; por ejemplo, la duración puede
ser informativa, y el dolor con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La naturaleza del dolor puede
agregar valor. Las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas pueden describir dolor visceral medial, difuso, sordo, dolorido o de
tipo calambre. Un ejemplo es el dolor periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o giren a un lado de
manera repetida para buscar una posición cómoda.
Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe
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Es esencial obtener durante la evaluación inicial una descripción verbal del dolor y los factores relacionados con éste; por ejemplo, la duración puede
ser informativa, y el dolor con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La naturaleza del dolor puede
agregar valor. Las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas pueden describir dolor visceral medial, difuso, sordo, dolorido o de
tipo calambre. Un ejemplo es el dolor periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o giren a un lado de
manera repetida para buscar una posición cómoda.
Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe
dolor somático agudo, que es localizado, a menudo unilateral y enfocado en un dermatoma correspondiente específico. Al usar de nuevo la
apendicitis como ejemplo, la migración típica del dolor al sitio de irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho ilustra el dolor somático agudo.
En otros casos, el dolor agudo y localizado no se origina en el peritoneo parietal, sino de la afectación de músculos específicos o de zonas aisladas en
la piel o el tejido subcutáneo. En tales casos, con el dolor somático las pacientes casi siempre se encuentran inmóviles para evitar el desplazamiento
del peritoneo, músculo o piel afectados.
El dolor cólico puede ser reflejo del intestino obstruido por adherencias, tumores, heces o una hernia. También puede ser resultado del aumento de la
peristalsis intestinal en personas con síndrome de intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis infecciosa. Asimismo es
posible que el cólico se deba a contracciones uterinas fuertes con salida de los productos de la concepción, leiomiomas pedunculados o pólipos
endometriales. Por último, los cálculos en las vías urinarias inferiores llegan a causar espasmos dolorosos a su paso.
Los síntomas relacionados también dirigen el diagnóstico. Por ejemplo, la ausencia de disuria, hematuria, polaquiuria o urgencia excluyen las
alteraciones urinarias en la mayor parte de los casos. Las causas ginecológicas a menudo se acompañan de hemorragia vaginal, secreción vaginal,
dispareunia o amenorrea. Por otra parte, la exclusión de diarrea, estreñimiento o hemorragia gastrointestinal reduce la probabilidad de enfermedad
gastrointestinal.
Aunque el vómito aporta menos información, puede ser útil su relación temporal con el dolor. En el abdomen agudo quirúrgico, si hay vómito casi
siempre es una respuesta al dolor y se debe a la estimulación vagal. En general, este vómito es intenso y aparece sin náuseas. Por ejemplo, existe
vómito en casi 75% de los casos con torsión de anexos (Descargues, 2001; Huchon, 2010). Por tanto, el inicio agudo de dolor unilateral intenso y
relacionado con una tumoración sensible en los anexos en una paciente con vómito alerta ante la probabilidad de torsión de anexos. Por el contrario,
si el vómito precede al inicio del dolor, es menos probable un cuadro abdominal agudo (Miller, 2006).
Exploración física
La exploración inicia con la observación de la paciente durante las preguntas iniciales; su apariencia general, incluidos expresión, facial, diaforesis,
palidez y grado de agitación, a menudo indica la urgencia del trastorno clínico.
La temperatura elevada, taquicardia e hipotensión obligan a una valoración expedita, ya que el riesgo de un problema intraabdominal aumenta con su
presencia. La febrícula constante es frecuente en trastornos inflamatorios como la diverticulitis y la apendicitis, la temperatura es más alta en la
enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis avanzada y pielonefritis.
La valoración del pulso y la presión permiten detectar cambios ortostáticos, si se sospecha hipovolemia. Un aumento del pulso a 30 latidos por minuto
o una caída de la presión sanguínea sistólica de 20 mm Hg, o ambos a la vez, entre las posiciones horizontal y vertical después de 1 minuto, a menudo
son signos de hipovolemia. Si existen, es probable que sea necesario establecer un acceso intravenoso (IV) para iniciar la reanimación con líquido
antes de completar la exploración. Un dato notable es que ciertos trastornos neurológicos y fármacos como los antidepresivos tricíclicos o los
antihipertensivos, también pueden producir cambios ortostáticos similares en la presión sanguínea.
La exploración abdominal es esencial. La inspección del abdomen se enfoca en cicatrices quirúrgicas, que aumentan la probabilidad de obstrucción
intestinal por adherencias o hernia incisional. Además, puede reflejar distensión abdominal en la obstrucción intestinal, perforación, ascitis o falta de
motilidad intestinal secundaria. Después de la inspección, la auscultación permite identificar los ruidos intestinales hiperactivos o de tono agudo
característicos de la obstrucción intestinal; sin embargo, los ruidos hipoactivos aportan menos información.
En la palpación abdominal se examina de manera sistemática cada cuadrante y se inicia lejos del área donde comienza el dolor. Se sospecha irritación
peritoneal en presencia de sensibilidad de rebote o rigidez abdominal, la cual se debe a la defensa involuntaria o al espasmo reflejo de los músculos
abdominales adyacentes o afectados. Se encontró el signo de Carnett positivo en un estudio con precisión de 95% para distinguir entre el dolor
originado por la patología de la pared abdominal o por fuentes viscerales (Thomson, 1977); este signo consiste en dolor al elevar la cabeza y los
hombros, y este levantamiento tensa los músculos de la pared abdominal. Es típico de la patología de la pared abdominal anterior.
En las mujeres en edad reproductiva por lo general se realiza una exploración pélvica, ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del
embarazo son una causa frecuente de dolor en este grupo de edad. La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas
se basa en la información clínica.
Entre los hallazgos del examen, la secreción vaginal purulenta o la cervicitis suelen acompañar a la infección del aparato reproductor. Las causas de
En la palpación abdominal se examina de manera sistemática cada cuadrante y se inicia lejos del área donde comienza el dolor. Se sospecha irritación
peritoneal en presencia de sensibilidad de rebote o rigidez abdominal, la cual se debe a la defensa involuntaria o al espasmo reflejo de los músculos
abdominales adyacentes o afectados. Se encontró el signo de Carnett positivo en un estudio con precisión de 95% para distinguir entre el dolor
originado por la patología de la pared abdominal o por fuentes viscerales (Thomson, 1977); este signo consiste en dolor al elevar la cabeza y los
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hombros, y este levantamiento tensa los músculos de la pared abdominal. Es típico de la patología de la pared abdominal anterior.
En las mujeres en edad reproductiva por lo general se realiza una exploración pélvica, ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del
embarazo son una causa frecuente de dolor en este grupo de edad. La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas
se basa en la información clínica.
Entre los hallazgos del examen, la secreción vaginal purulenta o la cervicitis suelen acompañar a la infección del aparato reproductor. Las causas de
hemorragia vaginal incluyen complicaciones del embarazo, neoplasias del aparato reproductor y traumatismo vaginal agudo. Los leiomiomas, el
embarazo, la hematometria y la adenomiosis son causas frecuentes de crecimiento uterino, en tanto que los tres últimos también pueden causar
reblandecimiento uterino. La sensibilidad al movimiento cervicouterino refleja irritación peritoneal causada por sangre o pus. Una tumoración
sensible en los anexos puede indicar embarazo ectópico, absceso tuboovárico, quiste ovárico con torsión, hemorragia o rotura, o alguna patología de
origen no ginecológico del apéndice o el colon.
El examen rectal puede agregar información sobre la fuente y tamaño de las masas pélvicas y la posibilidad de enfermedad colorrectal. Las pruebas de
guayaco en heces para detectar sangre oculta pueden agregar información en pacientes con sangrado rectal, defecación dolorosa o cambios
significativos en los hábitos intestinales.
Las mujeres que acuden a los servicios de urgencias con dolor agudo pueden experimentar esperas entre su evaluación inicial y las pruebas
posteriores. Para estas pacientes, la literatura apoya la administración temprana de analgesia. No se ha respaldado el temor de que esto enmascare
los síntomas y dificulte el diagnóstico preciso (Manterola, 2011). Por tanto, salvo la hipotensión significativa o la alergia a medicamentos, la analgesia
puede administrarse de forma juiciosa en estas situaciones. En general, el dolor o la hipersensibilidad bien localizados, que persisten por más de 6
horas y no se alivian con analgésicos, tienen mayor probabilidad de patología peritoneal aguda.
Pruebas de laboratorio
A pesar de los beneficios de conocer los antecedentes y de una exploración física exhaustiva, la sensibilidad de estos dos es baja en el diagnóstico del
dolor abdominal (Gerhardt, 2005), por tanto, se requieren exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas. Primero, se recomienda la prueba de
gonadotropina coriónica humana β en orina o suero en personas en edad reproductiva sin histerectomía previa. La biometría hemática completa
permite identificar hemorragias, tanto uterina como intraabdominal, así como un posible cuadro infeccioso. El examen de orina ayuda a evaluar una
posible urolitiasis o cistitis. La evaluación microscópica y el cultivo del flujo vaginal pueden agregar apoyo a los casos sospechosos de infección del
tracto reproductor; por último, es posible identificar casos con posible disfunción gastrointestinal.
Imágenes radiográficas
Si se sospecha una posible causa obstétrica o ginecológica, la ecografía pélvica, tanto transvaginal como transabdominal, son las modalidades
preferidas (Bhosale, 2016). Estos estudios están ampliamente disponibles, por lo general se pueden obtener con rapidez, requieren poca preparación
de la paciente, son relativamente no penetrantes y evitan la radiación ionizante. En la mayoría de los casos, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) ofrece resolución superior de los órganos reproductivos (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Ecografía). Quizá sea necesario obtener una ecografía transabdominal si el útero o las estructuras anexas son muy grandes o se encuentran más allá
del campo de visión de la sonda transvaginal. En mujeres con dolor agudo, la adición de estudios Doppler es particularmente útil si se sospecha
torsión anexial o embarazo ectópico (Twickler, 2010). Las causas menos frecuentes de dolor agudo susceptibles de diagnóstico ecográfico son la
perforación de la pared uterina por un dispositivo intrauterino o la obstrucción del flujo menstrual por anomalías de la agenesia de Müller. Para estas
últimas, la ecografía transvaginal tridimensional (3D) se ha vuelto invaluable (Bermejo, 2010; Moschos, 2011). En cambio, la tomografía
computarizada (CT, computed tomography) ofrece un examen más global y puede identificar numerosas afecciones abdominales y pélvicas, a
menudo con alto nivel de confianza (Hsu, 2005). La tomografía computarizada funciona mejor para identificar las causas del dolor pélvico agudo de
vías urinarias y gastrointestinales (Bhosale, 2016).
El debate sobre la seguridad de la tomografía computarizada y el posible abuso continúa (Brenner, 2007). Más preocupante es el mayor riesgo de
cáncer atribuible de manera directa a la radiación ionizante (Einstein, 2007). Los investigadores de un análisis multicéntrico grande encontraron que la
mediana de dosis efectiva de radiación por una tomografía computarizada abdominopélvica de fases múltiples era 31 mSv, lo cual se relaciona con un
riesgo atribuible de por vida de 4 cánceres por 1000 pacientes (SmithBindman, 2009). No obstante, en una situación aguda, los beneficios de la
tomografía computarizada a menudo rebasan estos riesgos.
En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta
información si se sospecha obstrucción o perforación intestinal (Leschka, 2007). Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el
aire libre bajo el diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos. Page 7 / 49
La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) quizá sea útil si la ecografía inicial no es diagnóstica. Las razones frecuentes para las
valoraciones ecográficas poco informativas incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas, anomalías
cáncer atribuible de manera directa a la radiación ionizante (Einstein, 2007). Los investigadores de un análisis multicéntrico grande encontraron que la
mediana de dosis efectiva de radiación por una tomografía computarizada abdominopélvica de fases múltiples era 31 mSv, lo cual se relaciona con un
riesgo atribuible de por vida de 4 cánceres por 1000 pacientes (SmithBindman, 2009). No obstante, en una situación aguda, los beneficios de la
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tomografía computarizada a menudo rebasan estos riesgos.
En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta
información si se sospecha obstrucción o perforación intestinal (Leschka, 2007). Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el
aire libre bajo el diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos.
La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) quizá sea útil si la ecografía inicial no es diagnóstica. Las razones frecuentes para las
valoraciones ecográficas poco informativas incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas, anomalías
en el conducto mesonéfrico o crecimiento de un tumor exofítico. Como herramienta de primera línea a menudo se elige la imagen por resonancia
magnética en pacientes embarazadas en quienes, idealmente, debe limitarse la exposición a radiación ionizante. Sin embargo, para la mayor parte de
los trastornos agudos representa poca ventaja sobre la ecografía tridimensional o la tomografía computarizada (Bermejo, 2010; Brown, 2005). La
disponibilidad limitada puede ser otra desventaja.
Laparoscopia
La laparoscopia quirúrgica es el estudio de elección cuando se sospecha apendicitis, torsión anexial, embarazo ectópico roto y quiste ovárico roto
vinculado con hemorragia constante. Sin embargo, la laparoscopia diagnóstica puede estar indicada en pacientes con dolor intenso si no se puede
identificar una patología después de completar la evaluación convencional (Sauerland, 2006).
La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico para el dolor pélvico agudo puede ser un desafío. En una paciente con signos de irritación
peritoneal, posible hemoperitoneo, choque, sepsis inminente o una combinación de éstos, la decisión de operar se toma de manera decisiva a menos
que existan contraindicaciones para la cirugía inmediata. Aunque las pacientes con torsión a menudo son estables, este trastorno es una indicación
quirúrgica debido a la urgencia para aliviar la isquemia con el fin de preservar la fecundidad y la función ovárica (Sauerland 2006). La intervención
quirúrgica también puede acelerarse para afecciones que causan dolor intenso no controlado o que son refractarios al tratamiento médico de sostén.
DOLOR CRÓNICO
El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto. Como resultado, en las mujeres puede tomar varias formas que incluyen dolor
pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain), dismenorrea, dispareunia, disuria, dolor musculoesquelético, cólicos intestinales o vulvodinia; esta última
se trata en el capítulo 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Vulvodinia). La lista de posibles patologías subyacentes
es extensa (cuadro 12–2). Además, es común que la patología en un órgano pueda conducir a la disfunción de otros sistemas y crear síntomas
superpuestos (Maixner, 2016). Es esencial la evaluación exhaustiva de los órganos de múltiples sistemas y conocer el estado psicológico para
complementar el tratamiento.
Cuadro 12–2.
Enfermedades que pueden relacionarse con dolor pélvico crónico en mujeres.
Ginecológicas
Endometriosis
Adenomiosis
Leiomiomas
Adherencias abdominales
Pólipos endometriales/endocervicales
Quistes en los anexos
Prolapso de órgano pélvico
Cáncer en el aparato reproductivo
Puntos desencadenantes en músculos pélvicos
Dispositivo intrauterino anticonceptivo
Síndrome de retención ovárica
Síndrome de remanente ovárico
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Endometritis crónica
Vestibulitis
Síndrome de congestión pélvica
Hernia del ligamento ancho
Puntos desencadenantes en músculos pélvicos
Dispositivo intrauterino anticonceptivo
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Síndrome de retención ovárica
Síndrome de remanente ovárico
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Endometritis crónica
Vestibulitis
Hernia del ligamento ancho
Embarazo ectópico crónico
Quistes peritoneales posoperatorios
Urológicas
Infección de vías urinarias crónica
Disinergia del detrusor
Cálculo en vía urinaria
Síndrome uretral
Divertículo uretral
Cáncer en vías urinarias
Cistitis intersticial
Cistitis por radiación
Gastrointestinales
Estreñimiento
Enfermedad diverticular
Colitis
Cáncer gastrointestinal
Enfermedad celiaca
Obstrucción intestinal intermitente crónica
Hernias
Esguince muscular
Postura defectuosa
Enfermedad articular degenerativa
Dolor miofascial
Síndrome del elevador del ano
Fibromiositis
Espondilosis
Compresión vertebral
Enfermedad discal
Coccidinia
Dolor pélvico periparto
Neurológicas
Disfunción neurológica
Neuralgia del pudendo
Síndrome del piriforme
Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
Neuralgia de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo lateral o genitocrural
Tumor en la médula espinal o en el nervio sacro
Diversas
Trastornos psiquiátricos
Maltrato físico o abuso sexual
Herpes zóster
Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
Neuralgia de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo lateral o genitocrural
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Tumor en la médula espinal o en el nervio sacro
Diversas
Trastornos psiquiátricos
Maltrato físico o abuso sexual
Herpes zóster
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
La prevalencia de este problema ginecológico frecuente se estima en 15% en mujeres en edad reproductiva (Mathias, 1996). Ninguna definición se
acepta en forma universal, sin embargo, la mayoría incluye dolor que: 1) está presente durante más de seis meses; 2) se localiza en la pelvis, parte
inferior del abdomen, zona lumbar, región interna del muslo o perineo; 3) tiene varias manifestaciones, y 4) presenta variaciones en duración y es
cíclico (Doggweiler, 2017).
Las causas del dolor pélvico crónico son variables. Entre las ginecológicas, la endometriosis es la más prevalente y se encuentra en 70%–90% de las
pacientes con dolor (American Society for Reproductive Medicine, 2014). La dismenorrea es el síntoma de endometriosis más frecuente, pero también
puede estar presente el dolor no menstrual intermitente o continuo. La endometriosis se describe por completo en el capítulo 11 (Endometriosis).
Otras causas etiológicas se abordan más adelante.
Anamnesis
La historia clínica detallada es fundamental para integrar el diagnóstico de dolor pélvico crónico, y se puede usar inicialmente un cuestionario de
dolor pélvico. En el sitio https://www.pelvicpain.org/ se encuentra un ejemplo disponible de la International Pelvic Pain Society. Además, es factible
proporcionar un diagrama de la silueta corporal a las pacientes para que marquen sitios específicos con dolor. El McGill Pain Questionnaire and Chort
Form combina una lista de adjetivos descriptivos del dolor con un mapa corporal para que las pacientes marquen los sitios dolorosos (Melzack, 1987).
Las escalas de dolor también cuantifican la molestia e incluyen escalas análogas visuales (VAS, visual analogue scales) y escalas verbales descriptivas
(VDS, verbal descriptor scales) (figura 12–2). Como mínimo, la serie de preguntas presentadas en el cuadro 12–3 pueden aportar información valiosa.
Figura 12–2.
Escalas para calificar el dolor. Se muestran las escalas análoga visual, numérica y de calificación verbal.
Cuadro 12–3.
Preguntas relevantes para el dolor pélvico crónico.
1. Describa la localización, calidad, intensidad y horario del dolor.
2. ¿Cuándo y cómo comenzó el dolor, y cómo ha cambiado?
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Cuadro 12–3.
Preguntas relevantes para el dolor pélvico crónico.
1. Describa la localización, calidad, intensidad y horario del dolor.
2. ¿Cuándo y cómo comenzó el dolor, y cómo ha cambiado?
3. ¿Qué mejora o intensifica el dolor?
4. ¿Qué otros síntomas o problemas de salud tiene?
5. ¿Tiene polaquiuria, urgencia urinaria o sangre en la orina?
6. ¿Tiene náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento o hemorragia rectal?
7. ¿Tiene dolor durante la menstruación?
8. ¿El dolor inició como cólicos menstruales?
9. ¿Le han realizado alguna operación? ¿Cuál fue la razón?
10. ¿Cuántos embarazos ha tenido?
11. ¿Cómo fueron los partos? ¿Le practicaron episiotomía?
12. ¿Qué forma de anticonceptivo utiliza y ha usado antes?
13. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento por alguna enfermedad de transmisión sexual o infección pélvica?
14. ¿Tiene dolor con la penetración profunda durante el coito?
15. ¿Está deprimida o ansiosa?
16. ¿Ha recibido tratamiento para algún trastorno mental?
17. ¿Alguna vez ha sido o es víctima de maltrato físico o abuso sexual?
18. ¿Qué valoraciones o tratamientos ha recibido para el dolor?
19. ¿Alguno de los tratamientos anteriores fue útil?
20. ¿Qué medicamentos toma ahora?
21. ¿Cómo ha afectado el dolor su calidad de vida?
22. ¿Qué considera que cause su dolor?
Primero, de los factores ginecológicos, el embarazo y el parto pueden ser traumáticos para las estructuras neuromusculares y se relacionan con
prolapso de órganos pélvicos, síndromes dolorosos miofasciales del piso pélvico y dolor en las articulaciones sínfisis del pubis o la sacroiliaca.
Además, la lesión a los nervios ilioinguinales o iliohipogástrico durante la incisión de Pfannenstiel para el parto por cesárea puede causar dolor en la
pared abdominal inferior, incluso años después de la lesión inicial (Whiteside, 2003). Después del parto, el dolor recurrente y cíclico, e inflamación en
la proximidad de la incisión de la cesárea o en la episiotomía sugiere endometriosis en la cicatriz misma (figura 11–3). En una nulípara con infertilidad,
el dolor a menudo es resultado de endometriosis, adherencias pélvicas o enfermedad inflamatoria pélvica.
Segundo, una cirugía abdominal previa aumenta el riesgo de una mujer de adherencias pélvicas, sobre todo si hubo infección, hemorragia o grandes
áreas de superficie peritoneal desnuda. Se encontraron adherencias en 40% de las pacientes que se sometieron a laparoscopia por dolor pélvico
crónico con sospecha de tener origen ginecológico (Sharma, 2011). La incidencia de adherencias aumenta con el número de operaciones previas
(Dubuisson, 2010). Por último, ciertos trastornos persisten o recurren con frecuencia, por lo que debe obtenerse información sobre intervenciones
quirúrgicas anteriores por endometriosis, enfermedad adhesiva o neoplasias malignas.
Entre los factores de riesgo psicológicos, el dolor pélvico crónico y el abuso sexual tienen una relación significativa (Jamieson, 1997; Lampe, 2000). Un
metaanálisis demostró que el abuso sexual está relacionado con un aumento en la tasa de por vida de diagnóstico de trastornos intestinales
funcionales, fibromialgia, trastorno convulsivo psicógeno y dolor pélvico crónico (Paras, 2009). Además, para algunas mujeres el dolor pélvico crónico
es un medio aceptable para hacer frente al estrés social, por tanto, las pacientes son interrogadas sobre violencia íntima de la pareja y su satisfacción
con las relaciones familiares. Además, la depresión puede tanto causar como ser resultado del dolor pélvico crónico, y en el cuadro 14–3 se
proporciona una herramienta de evaluación. Otros trastornos que tienen similitudes con el dolor pélvico crónico son la fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el dolor pélvico crónico puede ser
concurrente a todos ellos (Warren, 2011).
En una mujer con dolor crónico, incluso la exploración de rutina puede ser dolorosa en extremo, por tanto, la exploración se realiza despacio para
permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier
momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una
con las relaciones familiares. Además, la depresión puede tanto causar como ser resultado del dolor pélvico crónico, y en el cuadro 14–3 se
proporciona una herramienta de evaluación. Otros trastornos que tienen similitudes con el dolor pélvico crónico son la fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el dolor pélvico crónico puede ser
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concurrente a todos ellos (Warren, 2011).
En una mujer con dolor crónico, incluso la exploración de rutina puede ser dolorosa en extremo, por tanto, la exploración se realiza despacio para
permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier
momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una
respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales es innocuo, como un aplicador de algodón. La hiperalgesia es una respuesta extrema
a un estímulo doloroso.
Postura y marcha
Las mujeres con alteraciones intraperitoneales pueden compensar con cambios en la postura; dichos ajustes propician fuentes musculoesqueléticas
secundarias de dolor, como se ve más adelante. También es factible que las estructuras musculoesqueléticas sean el sitio de dolor referido a partir de
estos órganos (cuadro 12–4). Los estudios iniciales estimaron que en 14%–22% de mujeres con dolor pélvico crónico la molestia surge, en forma
primaria o secundaria, de fuentes musculoesqueléticas (Reiter, 1991; Tu, 2006). En clínicas especializadas, en las que se incorpora un examen
musculoesquelético estándar, la prevalencia de disfunción de esta fuente aumenta de 50%–90% (Fitzgerald, 2011; Lamvu, 2015; Mieritz, 2016;
Sedighimehr, 2018).
Cuadro 12–4.
Orígenes musculoesqueléticos del dolor pélvico crónico.
Estructura Inervación Sitio(s) de dolor descrito(s)
Cadera T12–S1 Abdomen inferior, muslo anteromedial, rodilla
Ligamentos y facetas/discos lumbares T12–S1 Espalda baja; cara posterior de muslo y pierna; abdomen inferior; cara lateral del tronco; nalga
Articulaciones sacroiliacas L4–S3 Cara posterior del muslo, nalga, piso pélvico
Músculos abdominales T5–L1 Abdomen, muslo anteromedial, esternón
Músculos pélvicos y de la espalda
Iliopsoas L1–L4 Parte lateral del tronco, abdomen inferior, espalda baja, cara anterior del muslo
Piriforme L5–S3 Espalda baja, nalga; piso pélvico
Pubococcígeo S1–L4 Piso pélvico, vagina, recto, nalga
Obturador interno/externo L3–S2 Piso pélvico, nalga, cara anterior del muslo
Cuadrado lumbar T12–L3 Cara anterolateral del tronco, cara anterior del muslo, abdomen inferior
Al principio, la paciente se examina mientras está de pie; la postura se valora desde la parte anterior, posterior y laterales. En la inspección anterior se
evalúan el ombligo, la simetría de las espinas iliacas anterosuperiores (ASIS, anterior superior iliac spines) y el soporte del peso. Si una pierna soporta
la mayor parte del peso, la pierna sin carga a menudo tiene rotación externa y flexión ligera en la rodilla. A continuación se inspecciona la pared
abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar
varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas
internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica.
Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de
las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.
En el examen visual lateral se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con dolor pélvico
crónico y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (figura 12–3) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal
de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS,
abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar
varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas
internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica.
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Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de
las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.
En el examen visual lateral se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con dolor pélvico
crónico y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (figura 12–3) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal
de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS,
posterior superior iliac spine) y la espina iliaca anterosuperior. Lo normal es que la espina iliaca anterosuperior esté a 0.6 cm por debajo del nivel de la
espina iliaca posterosuperior; una distancia mayor sugiere una inclinación anormal. La inclinación pélvica puede relacionarse con osteoartritis de la
cadera y otros problemas ortopédicos (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005).
Figura 12–3.
La lordosis y cifosis concurrentes son cambios posturales frecuentes relacionadas con el dolor pélvico crónico. TPPP, postura típica de dolor pélvico
(typical pelvic pain posture).
A fin de aumentar la inspección pasiva se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva; quizá se hagan evidentes la diastasis del músculo
recto abdominal o hernias. Con este defecto, los bordes del músculo recto abdominal se pueden palpar de manera bilateral a lo largo de toda la
protrusión.
Las limitaciones del movimiento también pueden ser informativas, por tanto, se le pide a la paciente que se incline hacia adelante por la cintura. La
limitación en la flexión hacia adelante podría reflejar una enfermedad ortopédica primaria o un acortamiento adaptativo de los músculos extensores
de la espalda. Este acortamiento se observa con frecuencia en mujeres con dolor crónico y postura típica de dolor pélvico. En tales casos, las pacientes
no consiguen flexionar la cintura para crear la curva convexa normal. La marcha se valora haciendo que la enferma cruce la habitación. La marcha
antálgica, conocida como cojera, indica mayor probabilidad de dolor de origen musculoesquelético.
La debilidad muscular también podría sugerir una enfermedad ortopédica. Una prueba de Trendelenburg, en la que se pide a la paciente que se
equilibre en un pie, puede indicar disfunción de los músculos abductores de la cadera o de la articulación de la cadera. Cuando la prueba es positiva,
cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.
Posición sedente y supina
A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso
pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.
En seguida, con la paciente en posición supina se valora la pared abdominal anterior en busca de cicatrices abdominales, las que podrían ser sitios de
hernia o atrapamiento nervioso o señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos
intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de síndrome de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos
cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.
Posición sedente y supina
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A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso
pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.
En seguida, con la paciente en posición supina se valora la pared abdominal anterior en busca de cicatrices abdominales, las que podrían ser sitios de
hernia o atrapamiento nervioso o señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos
intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de síndrome de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos
son indicación para buscar una alteración vascular.
Con la paciente en posición supina se le pide que señale con un dedo el punto de dolor máximo y luego abarque toda la zona de afectación
circundante. La palpación superficial de la pared abdominal anterior puede revelar sitios sensibles o músculos contraídos que sugieren atrapamiento
nervioso o síndrome de dolor miofascial. El signo de Carnett, ya descrito, es típico de la patología de la pared abdominal anterior; por el contrario, con
el dolor que se origina desde el interior de la cavidad abdominal, la incomodidad disminuye por lo general durante esta maniobra (Thomson, 1991).
Por último, la palpación profunda de la parte inferior del abdomen en ocasiones permite identificar la patología que se origina en las vísceras pélvicas.
La matidez a la percusión o una onda de líquido cambiante puede reflejar ascitis; también se valora la movilidad de la extremidad inferior. En la mayor
parte de los casos, la mujer puede elevar la pierna 80 grados desde el plano horizontal hacia su cabeza, lo que se denomina prueba de pierna recta. El
dolor al elevar la pierna se observa ante daño de discos lumbares, articulación de la cadera y en los síndromes de dolor miofascial. Además, el dolor en
la sínfisis púbica durante dicha prueba sugiere laxitud de tal articulación o del cinturón pélvico. Las pruebas del obturador y del iliopsoas en ocasiones
indican síndromes de dolor miofascial en los músculos referidos, así como trastornos de la articulación de la cadera. En la prueba del obturador, la
paciente en posición supina flexiona la rodilla a 90 grados mientras el pie de la misma pierna permanece plano sobre la superficie. El tobillo se
mantiene estacionario y la rodilla se empuja con suavidad en sentido lateral y luego medial en busca de dolor. En la prueba del iliopsoas, la mujer en
posición supina intenta flexionar cada cadera por separado contra la resistencia descendente de la mano del examinador colocada sobre la cara
anterior del muslo ipsolateral. Si se refiere dolor con la flexión de la cadera, la prueba resulta positiva.
Exploración pélvica
La exploración pélvica comienza con la inspección de la vulva en busca de cambios generalizados y lesiones localizadas. El eritema vulvar a menudo es
signo de vulvitis infecciosa, descrita en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Infecciones de las vías urinarias), o de vulvitis secundaria a dermatosis
(capítulo 4, Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Dermatosis vulvares). También debe examinarse el área vestibular.
El eritema del vestíbulo, con o sin lesiones punteadas, sugiere vestibulitis. Después de la inspección se realiza la palpación con presión sistemática en
puntos del vestíbulo, como se muestra en la figura 4–1, con un pequeño aplicador de algodón en busca de dolor. Por último, debe examinarse el
reflejo anocutáneo, descrito en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Exploración física), puede efectuarse al valorar la integridad del nervio
pudendo.
Antes de la exploración con espéculo, es necesario valorar la vagina de manera sistemática con un solo dedo. El dolor causado por la presión debajo
de la uretra sugiere un divertículo uretral. El dolor con la palpación de la pared vaginal anterior bajo el trígono quizá sea reflejo de síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical. La presión de barrido sistemática contra los músculos del piso pélvico en toda su extensión permite identificar puntos
musculares contraídos aislados por síndrome miofascial del piso pélvico. De estos músculos, el pubococcígeo, iliococcígeo y obturador interno casi
siempre pueden alcanzarse con un dedo en la vagina (figura 12–4). A continuación se palpan los puntos de inserción de los ligamentos uterosacros. La
nodularidad hipersensible tiene aproximadamente 85% de sensibilidad y 5% de especificidad para llegar al diagnóstico de endometriosis infiltrativa
(Donnez, 1996). Si el dolor se produce después del movimiento suave del cóccix, sugiere enfermedad articular coccígea, llamada coccidinia. Es
indispensable seguir la secuencia del examen pélvico, ya que la información de la exploración con un solo dedo puede perderse si va precedida por la
exploración bimanual.
Figura 12–4.
Exploración de los músculos del piso pélvico. (Reproducida con autorización de Marie Sena).
exploración bimanual.
Figura 12–4.
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Exploración de los músculos del piso pélvico. (Reproducida con autorización de Marie Sena).
La exploración bimanual del útero y los anexos investiga el tamaño, la movilidad y la sensibilidad. Las patologías benignas específicas del útero y los
anexos se describen en los capítulos 9 y 10.
Se incluye el examen rectal y la palpación rectovaginal del tabique rectovaginal. La palpación de heces duras o hemorroides sugiere trastornos
gastrointestinales, mientras que la textura nodular del tabique rectovaginal se encuentra en la endometriosis o en un tumor. Por último, la prueba de
sangre oculta en heces puede realizarse durante el examen rectal digital en la visita inicial.
Pruebas
Para las mujeres con dolor pélvico crónico, los resultados del análisis de orina y el urocultivo pueden indicar cálculos, enfermedades malignas o
infecciones recurrentes de las vías urinarias (UTI, urinary tract infection). La enfermedad tiroidea puede afectar el funcionamiento fisiológico y
encontrarse en personas con síntomas intestinales o vesicales. Por tanto, es necesario conocer los niveles séricos de hormona estimulante de la
tiroides (TSH, thyroidstimulating hormone). La diabetes puede conducir a neuropatía, y los niveles de glucosa se pueden evaluar con el examen
general de orina o con el análisis de suero.
De las opciones de imágenes radiológicas y endoscopia, los ginecólogos utilizan ampliamente la ecografía transvaginal para evaluar el dolor pélvico
crónico por los motivos ya descritos (Hoyos, 2017). Es más efectiva para la identificación de lesiones estructurales. En pacientes con sospecha de
síndrome de congestión pélvica, la ecografía Doppler transvaginal en color es un complemento a la ecografía transvaginal (Phillips, 2014). Tanto esta
última como la resonancia magnética son modalidades de imagen reconocidas para diagnosticar la endometriosis pélvica infiltrante profunda (Van
den Bosch, 2018). En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas,
neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria; sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más
información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica para obtener biopsias.
Una opción es emplear cistoscopia y laparoscopia, en cuyo caso los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas
urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del dolor pélvico crónico una laparoscopia puede
ayudar al diagnóstico. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al dolor pélvico crónico a pesar de los
exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento
de alteraciones intraabdominales, por tanto, se considera la laparoscopia para la valoración del dolor pélvico crónico si las evaluaciones iniciales no
permiten establecer el diagnóstico.
den Bosch, 2018). En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas,
neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria; sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más
información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica para obtener biopsias.
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Una opción es emplear cistoscopia y laparoscopia, en cuyo caso los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas
urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del dolor pélvico crónico una laparoscopia puede
ayudar al diagnóstico. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al dolor pélvico crónico a pesar de los
exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento
de alteraciones intraabdominales, por tanto, se considera la laparoscopia para la valoración del dolor pélvico crónico si las evaluaciones iniciales no
permiten establecer el diagnóstico.
Tratamiento
Terapia no farmacológica
En muchas mujeres con dolor pélvico crónico se encuentra una causa y el tratamiento depende del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos no es
posible identificar una alteración y el tratamiento se enfoca en los síntomas principales.
Son escasos los datos que abordan el uso de opciones no farmacológicas para dolor pélvico crónico, pero se pueden extrapolar los beneficios de los
estudios en síndromes dolorosos crónicos. Estos tratamientos son de bajo riesgo y suelen ser ventajosos en pacientes con múltiples comorbilidades,
en aquéllas con intolerancia a medicamentos o posibles interacciones con ciertos fármacos, y para el dolor resistente al tratamiento tradicional.
De las opciones, la evidencia que respalda el papel de la modificación de la dieta en el manejo del dolor pélvico crónico se limita principalmente a
informes anecdóticos o encuestas basadas en cuestionarios. Diferentes dietas como la antiinflamatoria, sin gluten, paleo, y las de oligosacáridos,
disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP bajo) de baja fermentación son las que se citan con mayor frecuencia como potencialmente
beneficiosas para el dolor crónico.
Terapia física para el piso pélvico
Esta fisioterapia especializada se enfoca en los músculos del piso pélvico, caderas, espalda y pared abdominal. Las intervenciones son personalizadas
e incluyen a menudo una combinación de ejercicios terapéuticos, manipulación manual, puntos “detonadores” o liberación miofascial, acupresión,
educación del paciente, biorretroalimentación y entrenamiento de coordinación muscular (Bradley, 2017; Vandyken, 2017). La experiencia clínica
respalda el papel de la terapia física del piso pélvico (PFPT, pelvic floor physical therapy) para los trastornos que causan dolor pélvico, pero la
evidencia de alta calidad es limitada. Un pequeño estudio mostró reducción del dolor en mujeres con mialgia del piso pélvico (Zoorob, 2015).
Las pacientes que probablemente se beneficien de la terapia física del piso pélvico son aquéllas con dolor reproducible durante la palpación o
contracción de los músculos del piso pélvico, la pared abdominal o la espalda. Otro es el grupo con desacondicionamiento significativo como
resultado de los comportamientos para evitar el dolor (Till, 2017). Lo idóneo es derivar a las pacientes con dolor pélvico con un fisioterapeuta con
experiencia en terapia física del piso pélvico (Polackwich, 2015).
Psicoterapia
Este tratamiento, en forma de terapia cognitiva conductual, asesoramiento, terapia grupal, biorretroalimentación y estrategias basadas en la atención
plena, se puede utilizar para el dolor pélvico crónico. En un ensayo con asignación al azar de mujeres con dolor pélvico relacionado con
endometriosis, la psicoterapia combinada con estimulación somatosensorial mejoró el dolor, la disquecia y la calidad de vida (Meissner, 2016). Las
estrategias basadas en la atención plena promueven la aceptación del dolor y la consciencia no reactiva en lugar de los intentos de controlar o
disminuir el dolor (Sturgeon, 2014). En un metaanálisis, esta intervención mejoró la aceptación del dolor y redujo las tasas de depresión en pacientes
con afecciones dolorosas crónicas (Veehof, 2016). Las pacientes con dolor pélvico crónico y depresión o ansiedad concurrentes pueden beneficiarse
de las intervenciones basadas en la atención plena (Sephton, 2007).
Neuromodulación
La neuromodulación periférica implica administrar estimulación eléctrica a un nervio sensorial que se cree suprime el procesamiento nociceptivo de
las señales de dolor (Ellrich, 2005). Ningún consenso define el objetivo óptimo o la ubicación para la neuromodulación en caso de dolor pélvico
crónico (Hunter, 2018). Las modalidades incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electric nerve stimulation),
estimulación eléctrica intravaginal (IVES, intravaginal electrical stimulation), neuromodulación sacra y estimulación nerviosa tibial percutánea (PTNS,
percutaneous tibial nerve stimulation).
De estos tratamientos, se comparó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, con electrodos cutáneos colocados en el dermatoma T10, contra e
placebo para el tratamiento de dolor pélvico crónico. Después de dos semanas, las puntuaciones VAS de dolor mejoraron con estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (Sharma, 2017).
En la estimulación eléctrica intravaginal se utilizan sondas intravaginales para emitir impulsos eléctricos destinados a estimular la contracción
La neuromodulación periférica implica administrar estimulación eléctrica a un nervio sensorial que se cree suprime el procesamiento nociceptivo de
las señales de dolor (Ellrich, 2005). Ningún consenso define el objetivo óptimo o la ubicación para la neuromodulación en caso de dolor pélvico
crónico (Hunter, 2018). Las modalidades incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electric nerve stimulation),
estimulación eléctrica intravaginal (IVES, intravaginal electrical stimulation), neuromodulación sacra y estimulación nerviosa tibial percutánea (PTNS,
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percutaneous tibial nerve stimulation).
De estos tratamientos, se comparó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, con electrodos cutáneos colocados en el dermatoma T10, contra e
placebo para el tratamiento de dolor pélvico crónico. Después de dos semanas, las puntuaciones VAS de dolor mejoraron con estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (Sharma, 2017).
En la estimulación eléctrica intravaginal se utilizan sondas intravaginales para emitir impulsos eléctricos destinados a estimular la contracción
muscular. Están disponibles diversos dispositivos aprobados por la FDA para la reeducación o rehabilitación de los músculos del piso pélvico con la
finalidad de tratar el estrés, la urgencia o la incontinencia urinaria mixta. La estimulación eléctrica intravaginal también se estudió para tratar dolor
pélvico crónico mediante el uso de frecuencias por debajo del umbral para inducir la contracción muscular. A pesar de su uso terapéutico
generalizado en indicaciones de dolor pélvico crónico, pocos estudios rigurosos han evaluado su eficacia en este trastorno. En un ensayo con
asignación al azar que comparó la estimulación eléctrica intravaginal y placebo para tratar el dolor pélvico crónico, dicha estimulación redujo
significativamente la intensidad del dolor después de cinco semanas de tratamiento (de Bernardes, 2010), sin embargo, no se incorporó seguimiento a
largo plazo en este estudio.
La neuromodulación sacra está aprobada por la FDA sólo para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, retención urinaria e incontinencia fecal crónica.
En la actualidad, el único método disponible para el acceso al nervio sacro transforaminal es el neuroestimulador InterStim, que se describe e ilustra
en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Neurorregulación sacra). Dicho neuroestimulador se ha utilizado sin prescripción para
tratar el dolor pélvico crónico refractario, síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical y neuralgia pudenda. La evidencia muestra alivio de los
síntomas aún a 12 meses del tratamiento (Hunter, 2018).
La estimulación nerviosa tibial percutánea administra pulsos eléctricos a través de una aguja para estimular las fibras aferentes del nervio tibial que
corre posterior al maléolo interno y se extiende hasta el plexo que forman los nervios sacros. Aunque tiene aprobación de la FDA para el tratamiento
de la vejiga hiperactiva, sólo unos pocos estudios pequeños evaluaron la eficacia de esta modalidad para dolor pélvico crónico. En un ensayo pequeño
con asignación al azar que comparó la estimulación nerviosa tibial percutánea con la atención habitual para dolor pélvico crónico, el dolor y el
funcionamiento físico mejoraron de manera significativa. Además, los beneficios se mantuvieron después de seis meses (Istek, 2014).
Opciones farmacológicas
Las opciones farmacológicas para el tratamiento de dolor pélvico crónico incluyen analgésicos, opioides, hormonas, antidepresivos y antiepilépticos.
A menudo el dolor pélvico crónico tiene un componente de dolor visceral y neuropático. En consecuencia, las combinaciones efectivas de
medicamentos funcionan a menudo de manera periférica y en el sistema nervioso central (Carey, 2016).
Los analgésicos no opioides incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonesteroidal antiinflamatory drugs) y acetaminofeno. Los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos bloquean los mediadores inflamatorios a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, que reduce la
producción de prostaglandinas. Son más útiles si los estados inflamatorios subyacen dolor, y en el cuadro 11–1 se citan algunos ejemplos. El
acetaminofeno no tiene propiedades antiinflamatorias, pero puede ser útil como analgésico, en especial en pacientes con alergias o intolerancias a
los antiinflamatorios no esteroideos.
La modulación hormonal puede ser más útil en pacientes con dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis, sin embargo, el dolor por
síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, trastorno temporomandibular y
migrañas puede fluctuar con el ciclo menstrual (Bharadwaj, 2015; LeResche, 2003; PowellBoone, 2005). De ello se deduce que la supresión del ciclo
podría mejorar los síntomas, para esto, el uso de anticonceptivos orales combinados o píldoras de progestágeno de venta libre es sólo un pilar de la
modulación hormonal. Además, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), los implantes de
progestina, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNGIUS, levonorgestrelreleasing intrauterine system) y los agonistas y antagonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son opciones. El antagonista oral de GnRH, elagolix, está aprobado por la FDA para el tratamiento
del dolor relacionado con la endometriosis (Taylor, 2017).
Recetadas por tradición para el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que actúan como bloqueadores del canal del
calcio (cuadro 12–5). Tienen eficacia para casos de dolores inespecíficos y para fibromialgia (Benzon, 2011). En ginecología, la gabapentina tiene la
mayor evidencia de eficacia para las mujeres con dolor pélvico crónico debido a patología ginecológica conocida (Lewis, 2016). Otros anticonvulsivos
como la fenitoína, carbamazepina y lamotrigina actúan por medio de sus efectos bloqueadores de los canales del sodio y son efectivos en muchas
afecciones de dolor neuropático, sin embargo, faltan estudios que evalúen su eficacia específicamente para dolor pélvico crónico.
Cuadro 12–5.
Antidepresivos y antiepilépticos usados en síndromes dolorosos crónicos. Page 17 / 49
Fármaco Dosis Efectos colaterales

Recetadas por tradición para el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que actúan como bloqueadores del canal del
calcio (cuadro 12–5). Tienen eficacia para casos de dolores inespecíficos y para fibromialgia (Benzon, 2011). En ginecología, la gabapentina tiene la
mayor evidencia de eficacia para las mujeres con dolor pélvico crónico debido a patología ginecológica conocida (Lewis, 2016). Otros anticonvulsivos
como la fenitoína, carbamazepina y lamotrigina actúan por medio de sus efectos bloqueadores de los canales del sodio y son efectivos en muchas
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afecciones de dolor neuropático, sin embargo, faltan estudios que evalúen su eficacia específicamente para dolor pélvico crónico.
Cuadro 12–5.
Antidepresivos y antiepilépticos usados en síndromes dolorosos crónicos.
Fármaco Dosis Efectos colaterales
ANTIEPILÉPTICOS
Gabapentina 100–300 mg al acostarse, aumentar en 100 mg cada 3 días hasta 1800 a 3600 mg al Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,

día tomados en dosis divididas c/8 h aumento de peso.
Pregabalina 150 mg al acostarse para neuropatía diabética; 300 mg c/12 h para neuralgia Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,

postherpética aumento de peso
Lamotriginaa 50 mg al día; aumentar en 50 mg cada 2 semanas hasta 400 mg al día Mareo, estreñimiento, náuseas; raras veces

exantema que pone en peligro la vida.
Carbamazepina 200 mg al día, aumentar en 200 mg por semana hasta 400 mg c/8 h (1200 mg/día) Mareo, diplopía, náuseas, anemia aplásica
Fenitoínaa 100 mg al acostarse; aumentar cada semana hasta 500 mg al acostarse. Discrasias sanguíneas, hepatotoxicidad
ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricíclicos Boca seca, estreñimiento, retención urinaria,
sedación, aumento de peso
Amitriptilinaa Para ambos, 10–25 mg al acostarse, aumentar en 10–25 mg por semana hasta 75– Las aminas terciarias tienen más efectos

100 mg al acostarse o hasta una concentración terapéutica del fármaco colaterales anticolinérgicos
Imipraminaa
Desipraminaa Para ambos, 25 mg por la mañana o al acostarse, aumentar en 25 mg por semana Las aminas secundarias tienen menos efectos

hasta 150 mg al día o hasta la concentración terapéutica del fármaco colaterales anticolinérgicos
Nortriptilinaa
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Venlafaxina 37.5 mg por día, aumento a 37.5 mg por semana hasta 225 mg por día Náuseas, sudoración, sedación, boca seca,

anorexia, estreñimiento
Duloxetina 60 mg una vez al día
Milnacipran 12.5 mg una vez al día y luego incrementar cada pocos días a 12.5 y 25 mg dos veces
al día para alcanzar 50 mg dos veces al día
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fluoxetinaa Para ambos, 10–20 mg al día; hasta 80 mg al día para fibromialgia Náusea, sedación, disminución de la libido,

disfunción sexual, cefalea, aumento de peso
Paroxetinaa
aNo aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del dolor neuropático.
Los antidepresivos pueden tratar los síndromes de dolor crónico, pero hay evidencia limitada que respalde su utilidad para dolor pélvico crónico; de
ellos, los tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) aumentan los niveles de norepinefrina y se cree que modifican las vías de dolor descendente
(Kremer, 2016), esto los hace muy efectivos para el dolor neuropático, independientemente de sus efectos antidepresivos. Sin embargo, su uso puede
estar limitado por efectos colaterales anticolinérgicos importantes (Saarto, 2010). Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(SNRI, serotonin and norepinephrinereuptake inhibitors) venlafaxina, duloxetina y milnacipran, fueron estudiados en el tratamiento de los
síndromes de dolor crónico. En el mejor de los casos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
aNo aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del dolor neuropático.
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Los antidepresivos pueden tratar los síndromes de dolor crónico, pero hay evidencia limitada que respalde su utilidad para dolor pélvico crónico; de
ellos, los tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) aumentan los niveles de norepinefrina y se cree que modifican las vías de dolor descendente
(Kremer, 2016), esto los hace muy efectivos para el dolor neuropático, independientemente de sus efectos antidepresivos. Sin embargo, su uso puede
estar limitado por efectos colaterales anticolinérgicos importantes (Saarto, 2010). Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(SNRI, serotonin and norepinephrinereuptake inhibitors) venlafaxina, duloxetina y milnacipran, fueron estudiados en el tratamiento de los
síndromes de dolor crónico. En el mejor de los casos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
mejoran de forma modesta estos síndromes de dolor, se acompañan a menudo de efectos adversos que limitan la dosis y el tratamiento, y no se han
estudiado lo suficiente para dolor pélvico crónico. Están bien establecidos los beneficios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(SSRI, selective serotoninreuptake inhibitors) para la ansiedad y la depresión; sin embargo, su eficacia específica para dolor pélvico crónico es
igualmente deficiente.
Se revisó la analgesia por opioides en un metaanálisis de 2018 a partir de 96 ensayos aleatorios de pacientes con dolor crónico de origen no
canceroso. El uso de opioides se vinculó con mejoras significativas pero pequeñas en el dolor y funcionamiento físico, en comparación con el placebo.
Las comparaciones de opioides con alternativas no opioides (fármacos antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos)
sugieren que los beneficios para el dolor y el funcionamiento físico pueden ser similares, aunque la evidencia se consideró de baja a moderada
calidad (Busse, 2018).
En respuesta a las altas tasas de trastornos por uso de opioides en Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades publicaron en 2016
sus pautas para la prescripción de opioides en caso de dolor crónico no maligno (Nicol, 2017); estas recomendaciones se basaron en tres principios
básicos. Primero, ninguna evidencia muestra mejora a largo plazo en la función o el dolor entre las alternativas opioides y no opioides. En segundo
lugar, los daños incluyen sobredosis, trastorno por su uso y lesiones en vehículos motorizados. Por último, los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos ofrecen alivio del dolor similar y menos daño relacionado (Valentine, 2018).
Cirugía
La histerectomía y la salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingooophorectomy) a veces sirven como tratamiento definitivo si se hizo una
valoración completa y los tratamientos conservadores fallaron. Para muchas mujeres con dolor pélvico crónico, la histerectomía es efectiva para
resolver el dolor y mejorar la calidad de vida (Hartmann, 2004; Stovall, 1990); sin embargo, es posible que el dolor no se resuelva en un número
significativo. Por ejemplo, un estudio prospectivo valoró a 308 mujeres durante un año después de practicar la histerectomía por dolor pélvico
crónico; en 75% de ellas la resolución de la molestia era incompleta, 21% tenía dolor persistente aunque menor, y en 5% no hubo cambios o se agravó
el dolor. Es posible que el dolor persista a pesar de la histerectomía más a menudo en mujeres <30 años de edad, aquéllas con enfermedad mental y
en las que no tienen un trastorno pélvico identificado (Gunter, 2003). Casi 40% de las mujeres sin una alteración pélvica identificada tendrá dolor
persistente después de la histerectomía (Hillis, 1995).
La falla de la histerectomía para aliviar el dolor puede ser multifactorial. Primero, los reflejos viscerales pueden producir múltiples síndromes
dolorosos en la misma paciente. Segundo, la histerectomía no corrige las causas no ginecológicas del dolor pélvico. Por último, el dolor de la cistitis
intersticial, síndrome miofascial del piso pélvico o de trastornos musculoesqueléticos puede agravarse después del procedimiento debido a sus
efectos negativos potenciales en la inervación, musculatura o vasculatura.
Así que antes de considerar la histerectomía, se agotan los esfuerzos para hacer un diagnóstico exacto de las causas del dolor pélvico crónico y tratar
el dolor de manera conservadora. Se da a las mujeres una esperanza razonable del alivio sintomático con la histerectomía y se les informa sobre la
posibilidad de dolor persistente o agravado. Como con cualquier otra cirugía, los beneficios anticipados deben rebasar los riesgos potenciales.
Causas específicas de dolor pélvico crónico
Adherencias pélvicas
Las adherencias son conexiones fibrosas que varían en vascularidad y grosor entre las superficies opuestas de los órganos o entre un órgano y la
pared abdominal; éstas se desarrollan de manera secundaria y los promotores incluyen cirugía, infección intraabdominal previa y endometriosis.
Otras menos frecuentes son la inflamación por radiación, irritación química o reacción a cuerpos extraños. El dolor se agrava por lo general por
movimientos repentinos o relaciones sexuales. En las mujeres que sufren dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa de algún
órgano a medida que se mueve (Demco, 2004; Suleiman, 2001).
Estas conexiones fibrosas son frecuentes, y en las laparoscopias realizadas por dolor pélvico crónico suelen encontrarse adherencias en
aproximadamente una cuarta parte de los casos (Howard, 1993). Aun así, no todos los casos con adherencias presentan dolor (Thornton, 1997).
Para diagnosticarlas, son sugerentes los antecedentes de cirugías previas y dolor con los movimientos bruscos. Las adherencias no se observan con
claridad con los estudios por imágenes. Aunque no se usan de manera sistemática, las técnicas de ecografía dinámica que empujan al transductor
pared abdominal; éstas se desarrollan de manera secundaria y los promotores incluyen cirugía, infección intraabdominal previa y endometriosis.
Otras menos frecuentes son la inflamación por radiación, irritación química o reacción a cuerpos extraños. El dolor se agrava por lo general por
movimientos repentinos o relaciones sexuales. En las mujeres que sufren dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa de algún
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órgano a medida que se mueve (Demco, 2004; Suleiman, 2001).
Estas conexiones fibrosas son frecuentes, y en las laparoscopias realizadas por dolor pélvico crónico suelen encontrarse adherencias en
aproximadamente una cuarta parte de los casos (Howard, 1993). Aun así, no todos los casos con adherencias presentan dolor (Thornton, 1997).
Para diagnosticarlas, son sugerentes los antecedentes de cirugías previas y dolor con los movimientos bruscos. Las adherencias no se observan con
claridad con los estudios por imágenes. Aunque no se usan de manera sistemática, las técnicas de ecografía dinámica que empujan al transductor
para incitar el movimiento o el anclaje de los órganos resultan informativas en algunos casos (Ayachi, 2018; Nezhat, 2014).
A menudo se recurre a la lisis quirúrgica para tratar a mujeres afectadas con dolor relacionado (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). Sin embargo,
dos estudios con asignación al azar que compararon la lisis de adherencias con el tratamiento expectante no encontraron diferencia en las
calificaciones de dolor después de un año (Peters, 1992; Swank, 2003). Otros que apoyan el uso prudente continuado de la adhesiólisis en el
tratamiento del dolor pélvico cuestionan los métodos estadísticos usados en estos estudios (Roman, 2009). Cuando se realiza, la lisis de adherencias
conlleva un riesgo significativo de generar nuevas adherencias, sobre todo en casos con endometriosis (Parker, 2005). Además, la enfermedad por
adherencias no se confirma a menudo de manera confiable antes de la operación, de modo que la decisión de realizar adhesiólisis laparoscópica es
individualizada. Los beneficios de alivio del dolor se equilibran con los riesgos de la laparoscopia y de nueva formación de adherencias con la cirugía.
Las técnicas para minimizar su formación se describen en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de adhesiones).
Síndrome de remanente ovárico y síndrome de retención ovárica
Después de la ooforectomía, los remanentes de un ovario extirpado pueden generar síntomas conocidos como síndrome de remanente ovárico; este
síndrome se diferencia del síndrome de retención ovárica, que incluye síntomas derivados de un ovario dejado de manera intencional al momento de
una operación ginecológica anterior (El Minawi, 1999). Aunque se distinguen por la cantidad de tejido ovárico implicado, ambos síndromes tienen
síntomas casi idénticos, y se diagnostican y tratan de manera similar.
Aunque es una causa infrecuente de dolor pélvico crónico, las mujeres con remanentes ováricos sintomáticos casi siempre se quejan de dolor crónico
o cíclico, o dispareunia. Aquéllas a las que se practica salpingooforectomía bilateral por endometriosis tienen un riesgo particular (Kho, 2012). El inicio
de los síntomas es variable, puede ser años después de la cirugía (Nezhat, 2005). Las mujeres con estos síndromes pueden tener una tumoración
pélvica palpable en el examen bimanual. La ecografía a menudo aporta información. En las que tienen remanentes ováricos, en algunos casos los
ovarios pueden identificarse por un delgado borde de corteza ovárica alrededor de un quiste ovárico coexistente (Fleischer, 1998). Los casos
indeterminados requieren imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética; cuando se sospecha compresión ureteral puede
indicarse la pielografía radiográfica o por tomografía computarizada, o la imagen por resonancia magnética. Las pruebas de laboratorio, en particular
la concentración de hormona estimulante del folículo (FSH, folliclestimulating hormone), ayudan al diagnóstico en mujeres en edad reproductiva con
antecedente de salpingooforectomía bilateral. Si los valores están en el intervalo premenopáusico, es probable que haya tejido ovárico remanente
(Magtibay, 2005).
Aunque el tratamiento médico incluye manipulación hormonal para suprimir el tejido funcional, en la mayor parte de los casos sintomáticos es
necesaria la cirugía (Lafferty, 1996). Como el uréter o la vejiga a menudo están afectados por las adherencias que rodean el remanente, la laparotomía
es un procedimiento razonable en algunos casos. Sin embargo, los cirujanos muy hábiles en cirugía de penetración mínima pueden obtener
resultados exitosos (Nezhat, 2005; Zapardiel, 2012).
El flujo sanguíneo retrógrado a través de válvulas incompetentes a menudo hace que las venas ováricas o pélvicas estén tortuosas y congestionadas. El
resultado es dolor, sensación de presión y pesadez pélvicos crónicos, y se conoce como síndrome de congestión pélvica (Beard, 1988). En la actualidad
no está claro si la congestión se debe a dilatación mecánica, disfunción hormonal ovárica o ambas. Se observan tasas más altas de varicosidades
ováricas y congestión pélvica en las mujeres que han tenido partos. Una teoría mecánica describe un aumento drástico en el diámetro venoso pélvico
al final del embarazo que conduce a la incompetencia de las válvulas venosas ováricas y varicosidades pélvicas. El estrógeno participa en este
síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento
médico antiestrogénico puede ser efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. También se desconoce
la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación de grandes vasos, la estasis concomitante y la liberación de mediadores
nociceptivos locales son mecanismos sugerentes.
Las mujeres afectadas describen dolor o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho
tiempo y después del coito. Durante la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre
la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior (ASIS, anterior superior iliac spine, o punto ovárico) o sensibilidad ovárica directa. Además, puede
relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999).
A fin de investigar inicialmente los casos sospechosos se recomienda ecografía transvaginal o venografía por tomografía computarizada o resonancia
síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento
médico antiestrogénico puede ser efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. También se desconoce
la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación de grandes vasos, la estasis concomitante y la liberación de mediadores
nociceptivos locales son mecanismos sugerentes. Access Provided by:
Las mujeres afectadas describen dolor o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho
tiempo y después del coito. Durante la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre
la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior (ASIS, anterior superior iliac spine, o punto ovárico) o sensibilidad ovárica directa. Además, puede
relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999).
A fin de investigar inicialmente los casos sospechosos se recomienda ecografía transvaginal o venografía por tomografía computarizada o resonancia
magnética. Los hallazgos ecográficos con Doppler aplicado incluyen una vena ovárica tortuosa y dilatada, con diámetro ≥6 mm, flujo sanguíneo lento
≤3 cm/s y una vena arqueada dilatada en el miometrio que se comunica con las varicosidades pélvicas (figura 12–5) (Park, 2004). Cuando hay hallazgos
positivos, se prefiere la venografía ovárica retrógrada si se planea una intervención (Gloviczki, 2011). También pueden identificarse las varicosidades
en la laparoscopia diagnóstica, sin embargo, como todas estas modalidades se realizan mientras la mujer está en posición supina o de Trendelenburg,
las varices a menudo se descomprimen y llegan a pasar inadvertidas. La presión por insuflación de CO2 también contribuye a la tasa elevada de
resultados negativos falsos de la laparoscopia para diagnosticar las varicosidades pélvicas.
Figura 12–5.
Imagen Doppler a color transvaginal de los vasos pélvicos tortuosos y dilatados en los anexos derechos en una paciente con dolor pélvico crónico.
(Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).
Los tratamientos frecuentes para el síndrome de congestión pélvica son la supresión hormonal, embolización de la vena ovárica e histerectomía con
salpingooforectomía bilateral. Primero, el tratamiento médico con acetato de medroxiprogesterona, 30 mg por VO al día, o con un agonista de la GnRH
es efectivo en algunas mujeres con síndrome de congestión pélvica. De forma notable, los síntomas casi siempre recurren después de suspender el
fármaco (Reginald, 1989; Soysal, 2001). Alternativamente, la embolización vascular puede ser efectiva y el dolor mejora en 70%–80% de las mujeres
tratadas (Hansrani, 2015), por último, en un estudio de 36 pacientes que se sometieron a histerectomía y salpingooforectomía bilateral por síndrome
de congestión pélvica con dolor pélvico intratable, 12 de 36 presentaron dolor residual a un año (Beard, 1991); sin embargo, sólo una tenía molestias
que afectaban su vida diaria, y los autores concluyeron que el dolor y las puntuaciones de calidad de vida mejoraron. Es importante destacar que
ninguna de estas opciones es definitiva, y que los estudios basados en evidencia que respaldan su eficacia son limitados.
DISMENORREA
El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004), por lo general, este dolor se
describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náuseas, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor
menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de la endometriosis,
leiomiomas, enfermedad inflamatoria pélvica, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la
dismenorrea secundaria quizá se acompañe de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.
En comparación con la dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca, sin embargo, las características del
dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas
conocidas.
El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004), por lo general, este dolor se
describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náuseas, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor
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menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de la endometriosis,
leiomiomas, enfermedad inflamatoria pélvica, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la
dismenorrea secundaria quizá se acompañe de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.
En comparación con la dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca, sin embargo, las características del
dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas
conocidas.
Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria afecta por igual a las mujeres de cualquier raza y estado socioeconómico. No obstante, la
mayor duración o intensidad del dolor tienen una relación definitiva con la edad más temprana al momento de la menarca, con periodos menstruales
prolongados, tabaquismo y mayor índice de masa corporal (BMI, body mass index). En cambio, la paridad parece mejorar los síntomas (Harlow, 1996;
Sundell, 1990).
Desde el punto de vista fisiopatológico, las prostaglandinas participan en la dismenorrea. Durante el desprendimiento endometrial, las células
endometriales liberan prostaglandinas cuando inicia la menstruación; estos compuestos estimulan las contracciones miometriales y la isquemia. Las
mujeres con dismenorrea más intensa tienen valores más altos de prostaglandinas en su flujo menstrual y la concentración es más alta durante los
primeros dos días de la menstruación. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, sin embargo, también se
sospechan mecanismos anatómicos, según el tipo de enfermedad pélvica acompañante.
Diagnóstico
En mujeres con cólicos menstruales sin otros hallazgos o síntomas relacionados, al principio no se requiere una valoración adicional y puede
prescribirse tratamiento empírico (Proctor, 2006). Si la evaluación pélvica es incompleta debido al hábito corporal, la ecografía transvaginal puede ser
informativa para excluir patología pélvica estructural. Si los síntomas o la exploración física sugieren una fuente específica para la dismenorrea
secundaria, la evaluación se dirige a confirmar esta sospecha.
Tratamiento
De las opciones, a menudo se prefieren los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Como se sospecha que las prostaglandinas participan en la
génesis de la dismenorrea, es lógica la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los estudios sustentan su empleo
(Marjoribanks, 2015); estos fármacos y sus dosis se encuentran en el cuadro 11–1.
La anticoncepción con hormonas esteroideas induce atrofia endometrial y a su vez reduce la concentración de prostaglandina endometrial. De las
opciones, se cree que los métodos anticonceptivos orales combinados mejoran la dismenorrea porque reducen la síntesis de prostaglandina (Brill,
1991; Wong, 2009). Además, la administración prolongada o continua de este tipo de anticonceptivos, descrita en el capítulo 5 (Métodos
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos orales combinados), puede ser útil para las mujeres con dolor no controlado con el esquema usual
de pastillas cíclicas (Sulak, 1997). Los anticonceptivos que sólo tienen progestágeno también se usan para la dismenorrea. Las opciones razonables
son el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, el acetato de medroxiprogesterona de depósito y los cilindros implantados liberadores de
progestina (Lindh, 2013).
Los agonistas y antagonistas de GnRH y los andrógenos son otras alternativas. Los efectos reductores de estrógeno de estos fármacos producen
atrofia endometrial, con menor producción de prostaglandina. Aunque los agentes de la GnRH y los andrógenos como danazol disminuyen la
dismenorrea, sus efectos colaterales sustanciales impiden su uso habitual y prolongado. En el capítulo 11 (Endometriosis, Tratamiento médico del
dolor) se presenta una discusión más completa y los efectos colaterales de estos fármacos.
Los casos de dismenorrea resistente al tratamiento conservador son inusuales y en tales casos puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es
efectiva para tratar la dismenorrea, pero las que desean conservar la fertilidad pueden declinarla. En estas mujeres puede considerarse la
neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy).
La neurectomía presacra implica la interrupción de las fibras de dolor somático provenientes del útero que pasan dentro de la parte superior del plexo
hipogástrico (figura 38–13). Este procedimiento se realiza mediante una incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro e identificando y seccionando
luego los nervios del plexo sacro. La técnica de la neurectomía presacra es desafiante y requiere experiencia en cirugía del espacio presacro. Dicho
procedimiento tiene efectos pélvicos centrales y es más efectivo para la dismenorrea. Las tasas de éxito varían de 60%–75% (Chen, 1997; Lee, 1986;
Zullo, 2003), sin embargo, la cirugía puede vincularse con estreñimiento y retención urinaria posoperatorios a largo plazo. Con poca frecuencia, puede
haber hemorragia transoperatoria proveniente de los vasos sacros internos, que pasan por el espacio presacro.
La ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan al útero
a través del ligamento uterosacro. La evidencia actual no respalda el uso de ablación laparoscópica de los nervios uterosacros para el dolor pélvico
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).
La neurectomía presacra implica la interrupción de las fibras de dolor somático provenientes del útero que pasan dentro de la parte superior del plexo
hipogástrico (figura 38–13). Este procedimiento se realiza mediante una incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro e identificando y seccionando
luego los nervios del plexo sacro. La técnica de la neurectomía presacra es desafiante y requiere experiencia en cirugía del espacio presacro. Dicho
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procedimiento tiene efectos pélvicos centrales y es más efectivo para la dismenorrea. Las tasas de éxito varían de 60%–75% (Chen, 1997; Lee, 1986;
Zullo, 2003), sin embargo, la cirugía puede vincularse con estreñimiento y retención urinaria posoperatorios a largo plazo. Con poca frecuencia, puede
haber hemorragia transoperatoria proveniente de los vasos sacros internos, que pasan por el espacio presacro.
La ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan al útero
a través del ligamento uterosacro. La evidencia actual no respalda el uso de ablación laparoscópica de los nervios uterosacros para el dolor pélvico
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).
DISPAREUNIA
La dispareunia se define como dolor con las relaciones sexuales. Se subclasifica como insercional, es decir, dolor con la entrada a la vagina, o
profunda, que se vincula con la penetración profunda. De los casos de dispareunia por inserción, la mayoría se debe a vulvodinia, vulvitis, mala
lubricación o síntomas genitourinarios de menopausia (GSM, genitourinary symptoms of menopause), que es el nuevo término preferido para
referirse a la atrofia vulvovaginal. Las causas frecuentes de la dispareunia profunda son endometriosis, adherencias pélvicas y leiomiomas
voluminosos. Muchas mujeres tienen dispareunia de inserción y profunda.
Otros términos incluyen dispareunia primaria, que describe el coito doloroso desde la primera ocasión. La dispareunia secundaria es el coito
doloroso posterior a un periodo previo de actividad sexual sin dolor. El abuso sexual, la mutilación genital femenina y las anomalías congénitas son
causas frecuentes de dispareunia primaria, mientras que las de dispareunia secundaria son más variadas. Por último, la dispareunia se describe como
generalizada, que ocurre en todos los episodios de actividad sexual, o como circunstancial, relacionada sólo con parejas o posiciones sexuales. Los
cambios recientes en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición (DSM5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders5) fusionaron la dispareunia y el vaginismo en el término dolor genitopélvico/trastorno de la penetración (American Psychiatric Association,
2013).
La dispareunia es común, y en las mujeres en edad reproductiva estadounidenses, la prevalencia es de 15%–20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). El coito
con dolor se asocia con alteraciones vulvares, viscerales, musculoesqueléticos, neurogénicas o psicosomáticas. Las etiologías coexistentes también
propician este tipo de síntomas, por ejemplo, las pacientes con vulvodinia en muchos casos muestran espasmos del músculo del piso pélvico, ambas
condiciones pueden causar dispareunia (Reissing, 2005). Debido a la frecuente asociación entre dispareunia y dolor pélvico crónico, así como el que
se superponen con otras etiologías, a menudo se deben practicar la exploración física y las pruebas de diagnóstico en las pacientes con dolor pélvico
crónico.
Diagnóstico
Durante la anamnesis se pregunta a las pacientes sobre síntomas relacionados, como secreción vaginal, dolor vulvar, dismenorrea, dolor pélvico
crónico, disuria o lubricación escasa. El inicio de los síntomas y su relación temporal con un parto, cirugía pélvica, abuso sexual o menopausia a
menudo resulta información valiosa. Además, puede haber dispareunia en las mujeres que amamantan, quizá por la atrofia vaginal derivada del
hipoestrogenismo que se observa durante la lactancia (Buhling, 2006; Signorello, 2001). También se incluyen temas psicosociales, como la satisfacción
en la relación o depresión. Tales elementos y otros relacionados con la sexualidad femenina se abordan por completo en el capítulo 14.
La inspección vulvar es semejante a la realizada para el dolor pélvico crónico. En particular se buscan eritema generalizado, cicatrices de episiotomía o
atrofia. El eritema puede indicar dermatitis por contacto o alérgica, o infección, sobre todo micótica, por consiguiente, se realiza un inventario de los
posibles irritantes cutáneos, análisis microscópico de una mezcla de solución salina y líquido vaginal, se hace una prueba de pH vaginal y se toman
muestras para cultivo vaginal. En particular, en algunos casos se requiere cultivo vaginal para hongos, ya que varias especies distintas a Candida no
son fáciles de detectar si sólo se usa un análisis microscópico (Haefner, 2005).
Aunque no todos, algunos estudios encontraron una relación positiva entre el grado de prolapso de órganos pélvicos y la dispareunia (Burrows, 2004;
Ellerkmann, 2001). De ser así, el grado de prolapso se valora como se describe en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Descripción y
clasificación).
En la exploración física se valora la parte distal, intermedia y proximal de la vagina. La evaluación puede comenzar con la palpación de las glándulas de
Bartholin y parauretrales. Además se usa la prueba del aplicador de algodón para hacer un mapa de las zonas dolorosas (figura 4–1). A continuación,
la inserción de un solo dedo en la parte distal de la vagina puede inducir vaginismo, una contracción refleja de los músculos relacionada con la
penetración de la parte distal de la vagina (Basson, 2010); esta respuesta de contracción es normal, pero el espasmo prolongado de los músculos
bulboesponjoso, pubococcígeo, piriforme y obturador interno puede causar dolor. Se cree que el espasmo es una respuesta condicionada al dolor
físico activo o pasado.
Con la exploración digital más profunda es posible que se desencadene el dolor vaginal medio, que llega a encontrarse en el síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical o divertículos uretrales, con anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugías reconstructivas pélvicas.
En la exploración física se valora la parte distal, intermedia y proximal de la vagina. La evaluación puede comenzar con la palpación de las glándulas de
Bartholin y parauretrales. Además se usa la prueba del aplicador de algodón para hacer un mapa de las zonas dolorosas (figura 4–1). A continuación,
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la inserción de un solo dedo en la parte distal de la vagina puede inducir vaginismo, una contracción refleja de los músculos relacionada con la
penetración de la parte distal de la vagina (Basson, 2010); esta respuesta de contracción es normal, pero el espasmo prolongado de los músculos
bulboesponjoso, pubococcígeo, piriforme y obturador interno puede causar dolor. Se cree que el espasmo es una respuesta condicionada al dolor
físico activo o pasado.
Con la exploración digital más profunda es posible que se desencadene el dolor vaginal medio, que llega a encontrarse en el síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical o divertículos uretrales, con anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugías reconstructivas pélvicas.
Las causas más frecuentes de la dispareunia son los mismos trastornos que causan dolor pélvico crónico. Anteriormente se describieron los puntos
focales de esta exploración. De igual manera, las pruebas diagnósticas para dispareunia profunda se parecen en gran parte a la del dolor pélvico
crónico. Los cultivos de orina y secreción vaginal pueden indicar infección, y las imágenes radiográficas revelan si existe alguna alteración estructural
visceral.
Tratamiento
La resolución de la dispareunia depende mucho de la causa subyacente. Para las pacientes con vaginismo es efectiva la desensibilización
estructurada. Las pacientes obtienen un control gradual para la inserción en el introito de dilatadores de calibre cada vez mayor. A menudo está
indicada la terapia psicológica concurrente en tales casos. La lubricación deficiente puede contrarrestarse con educación enfocada en técnicas de
excitación adecuadas y el uso de lubricantes externos. En el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Síndrome genitourinario de la menopausia)
se explica cómo la crema de estrógeno o el modulador selectivo del receptor estrogénico ospemifeno (Osphena®) casi siempre resuelve el síndrome
genitourinario de la menopausia. Elagolix® está aprobado por la FDA para la dispareunia relacionada con la endometriosis en dosis de 200 mg cada 12
horas por seis meses.
La cirugía puede estar indicada para patologías estructurales e incluir ablación de la endometriosis, lisis de las adherencias y restauración de la
anatomía normal. Para pacientes con dispareunia atribuida a retroversión del útero, se demostró que la suspensión uterina es efectiva, aunque los
estudios fueron pequeños (Perry, 2005).
ETIOLOGÍA UROLÓGICA
Infección
Las infecciones recurrentes de vías urinarias se definen como dos o más episodios sintomáticos en seis meses o tres en un año (Smith, 2018). Además
del tratamiento del cuadro agudo, un método efectivo es la profilaxis antibiótica continua o poscoito o el autotratamiento para tratar de evitar
recurrencias (Stamm, 1993). En las mujeres posmenopáusicas, la aplicación tópica de estrógeno vaginal altera la flora y reduce de forma significativa el
riesgo de infecciones de vías urinarias, en comparación con el placebo (Raz, 1993).
La disuria y picazón son síntomas importantes de la uretritis infecciosa. Esto es causado frecuentemente por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasma genitalium, y con menos frecuencia por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, virus del
herpes simple y algunos adenovirus (Hakenberg, 2017). Por tanto, es importante contar con los antecedentes sexuales, y pueden indicarse pruebas
para demostrar estas infecciones de acuerdo con los antecedentes y los hallazgos de la exploración física. Los métodos de prueba adecuados se
describen en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Tricomonosis).
Divertículo uretral
Los síntomas clásicos vinculados con divertículos uretrales se conocen como las “3D” ―disuria, dispareunia, goteo miccional (dribbling)―. Las
mujeres también pueden notar infección recurrente de vías urinarias, hipersensibilidad de la pared vaginal, frecuencia y urgencia urinarias y dolor
crónico en la pelvis o la uretra (Baradaran, 2016; ElNasher, 2016; Foley, 2011; Romanzi, 2000). La valoración clínica y tratamiento de los divertículos
uretrales se analizan en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Diagnóstico).
Cálculos de la región inferior de las vías urinarias
Los cálculos vesicales representan 5% de los cálculos en vías urinarias y por lo general son resultado de cuerpos extraños, obstrucción o infecciones
(Philippou, 2012). Las mujeres con prolapso pueden desarrollar cálculos en la vejiga por obstrucción uretral y estasis urinaria. Los cálculos vesicales
también pueden formarse después de los procedimientos antiincontinencia debido a suturas o mallas en la porción inferior de las vías urinarias
(Philippou, 2012; Schwartz, 2000). Los síntomas más frecuentes son disuria terminal, dolor, incontinencia, urgencia y frecuencia (Stav, 2012). Los
cálculos en la vejiga se pueden detectar mediante radiografía, ecografía, tomografía computarizada y cistoscopia (Stav, 2012). Es adecuada la remisión
a un uroginecólogo o urólogo para tratamiento adicional.
Otras causas
Cálculos de la región inferior de las vías urinarias
Los cálculos vesicales representan 5% de los cálculos en vías urinarias y por lo general son resultado de cuerpos extraños, obstrucción o infecciones
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(Philippou, 2012). Las mujeres con prolapso pueden desarrollar cálculos en la vejiga por obstrucción uretral y estasis urinaria. Los cálculos vesicales
también pueden formarse después de los procedimientos antiincontinencia debido a suturas o mallas en la porción inferior de las vías urinarias
(Philippou, 2012; Schwartz, 2000). Los síntomas más frecuentes son disuria terminal, dolor, incontinencia, urgencia y frecuencia (Stav, 2012). Los
cálculos en la vejiga se pueden detectar mediante radiografía, ecografía, tomografía computarizada y cistoscopia (Stav, 2012). Es adecuada la remisión
a un uroginecólogo o urólogo para tratamiento adicional.
Otras causas
Como se trató en el capítulo 11, los síntomas de la endometriosis en vías urinarias pueden incluir dolor cólico en el costado, infecciones recurrentes
de vías urinarias, frecuencia, urgencia y dolor de vejiga durante la micción (Berlanda, 2009). Los leiomiomas, tratados en el capítulo 9, y los soportes
uretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo, que se detallan en el capítulo 45, pueden causar dolor crónico y síntomas de las vías urinarias
(Abouassaly, 2004; Langer, 1990). Las pacientes con lesiones neoplásicas como el cáncer de vejiga pueden presentar disuria, hematuria, dolor e
infecciones recurrentes de vías urinarias (Henning, 2013).
Síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical
Esta afección describe un complejo de síntomas que abarca dolores vesical, uretral y pélvico, así como síntomas de las vías urinarias en su porción
inferior. La American Urological Association considera que cistitis intersticial y síndrome de dolor vesical son sinónimos, y lo define como “una
sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) que se percibe como vinculada con la vejiga, en relación con síntomas de la porción inferior de
las vías urinarias por más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables” (Hanno, 2011). Se calcula que el
síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical afecta a 6.5% de las mujeres en Estados Unidos, y la afección se diagnostica por lo general después de los
40 años de edad (Berry, 2011; Hanno, 2015).
Se desconoce la causa exacta del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. Dos teorías actuales se refieren a una mayor permeabilidad de la
mucosa vesical o a la activación de los mastocitos. Los glucosaminoglucanos (GAG) son un componente importante de la capa de mucina que cubre y
protege el urotelio de la vejiga. Una teoría explica que los síntomas de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical se originan a partir de un defecto
en el componente de los glucosaminoglucanos que protege a la vejiga; esto conduce a que la mucosa vesical tenga mayor permeabilidad a los agentes
nocivos (Parsons, 2007; Sant, 2007; Theoharides, 2001).
Diagnóstico
El síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical se considera en mujeres con dolor pélvico crónico inexplicable y síntomas miccionales; por definición,
es un diagnóstico de exclusión. Otras afecciones como la infección recurrente de vías urinarias, diverticulosis uretral, cálculo vesical, endometriosis,
leiomiomas, cuerpos extraños y neoplasia pueden simular el síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, se encontró que 45% de las
pacientes con diagnóstico inicial de este síndrome durante una evaluación adicional, tenían otros diagnósticos alternativos frecuentes (Irwin, 2005).
El dolor, incluida la presión pélvica y el malestar, es el síntoma característico del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. La molestia se relaciona
a menudo con el llenado de la vejiga y se vincula con dolor en la pelvis, parte inferior del abdomen y espalda. La frecuencia y la urgencia también son
quejas típicas, en tanto que otros síntomas incluyen dispareunia y dolor poscoital; los síntomas quizá empeoren en el periodo premenstrual. Debido
al amplio espectro de factores desencadenantes ―que incluyen alcohol, cafeína, tabaquismo, alimentos condimentados, frutas y jugos cítricos,
bebidas carbonatadas y potasio―, es posible que las pacientes no relacionen la exacerbación sintomática con estos factores. El jugo de arándano, a
menudo recomendado para prevenir la infección de vías urinarias, puede agravar de forma aguda el dolor por síndrome de cistitis intersticial/dolor
vesical.
El examen vaginal con un solo dedo en la paciente con síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical puede demostrar la sensibilidad uretral o en la
parte anterior de la vagina/base vesical, y la hipertonía del piso pélvico, sensibilidad o puntos desencadenantes. Las pruebas de laboratorio clásicas
incluyen análisis urinario y urocultivo, y la presencia de microhematuria sin estudio obliga a realizar un examen citológico para descartar la neoplasia
de vías urinarias, sobre todo en fumadoras. La cistoscopia y los estudios urodinámicos permiten aclarar los cuadros clínicos complejos o descartar
otras entidades que simulan síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, sin embargo, no existe consenso sobre los criterios cistoscópicos o
urodinámicos para dicho padecimiento (Hanno, 2011). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones mucosas café rojizas con pequeños vasos
que irradian hacia una cicatriz central; estas úlceras son raras, pero se consideran diagnósticas de cistitis intersticial. El hallazgo más frecuente son las
glomerulaciones, pequeñas petequias o hemorragias submucosas, sin embargo, éstas pueden estar presentes en pacientes sin síntomas de síndrome
de cistitis intersticial/dolor vesical y que se someten a cistoscopia por otras indicaciones (Waxman, 1998). Es probable que las pruebas urodinámicas
revelen urgencia sensitiva con volúmenes vesicales bajos, distensibilidad baja y capacidad disminuida. La prueba de sensibilidad al potasio (PST,
potassium sensitivity test) indica aumento de la permeabilidad urotelial, pero es dolorosa y pueden desencadenar un episodio sintomático intenso.
Además, un resultado negativo no descarta la sospecha de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, 25% de las pacientes que
cumplían los criterios para cistitis intersticial tuvieron resultado negativo en la prueba de sensibilidad al potasio (Parsons, 1998).
El diagnóstico de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical es difícil debido al amplio espectro sintomático, relación frecuente con otros síndromes
otras entidades que simulan síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, sin embargo, no existe consenso sobre los criterios cistoscópicos o
urodinámicos para dicho padecimiento (Hanno, 2011). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones mucosas café rojizas con pequeños vasos
que irradian hacia una cicatriz central; estas úlceras son raras, pero se consideran diagnósticas de cistitis intersticial. El hallazgo más frecuente son las
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glomerulaciones, pequeñas petequias o hemorragias submucosas, sin embargo, éstas pueden estar presentes en pacientes sin síntomas de síndrome
de cistitis intersticial/dolor vesical y que se someten a cistoscopia por otras indicaciones (Waxman, 1998). Es probable que las pruebas urodinámicas
revelen urgencia sensitiva con volúmenes vesicales bajos, distensibilidad baja y capacidad disminuida. La prueba de sensibilidad al potasio (PST,
potassium sensitivity test) indica aumento de la permeabilidad urotelial, pero es dolorosa y pueden desencadenar un episodio sintomático intenso.
Además, un resultado negativo no descarta la sospecha de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, 25% de las pacientes que
cumplían los criterios para cistitis intersticial tuvieron resultado negativo en la prueba de sensibilidad al potasio (Parsons, 1998).
El diagnóstico de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical es difícil debido al amplio espectro sintomático, relación frecuente con otros síndromes
dolorosos pélvicos y los síntomas que se superponen con otros síndromes dolorosos. Además, no existe un consenso uniforme sobre los criterios
diagnósticos, por tanto, el diagnóstico es clínico. Tampoco es sorprendente que, con frecuencia, el diagnóstico sea erróneo, insuficiente o tardío.
Tratamiento
Debe enfatizarse el enfoque multidisciplinario para el tratamiento (Nickel, 2011). La American Urological Association proporcionó pautas basadas en
evidencia para el manejo del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (Hanno, 2011, 2015). El tratamiento de primera elección proporciona
educación al paciente y modificación del comportamiento, en especial para evitar irritantes de la vejiga. En un estudio prospectivo, la manipulación
dietética mejoró los síntomas y la calidad de vida en pacientes con esta afección (OhOka, 2017).
La segunda opción son los fármacos o la fisioterapia del piso pélvico para resolver los puntos detonantes o la hipertonía de éstos. Un pequeño ensayo
con asignación al azar mostró reducción del dolor en las mujeres afectadas (FitzGerald, 2012). Los medicamentos orales adecuados incluyen
amitriptilina, cimetidina, hidroxicina o polisulfato de sodio pentosano. La elección depende por lo general del médico y está influida por las
características de la paciente, tratamientos previos, la experiencia del médico y, quizá, del costo. El polisulfato de sodio pentosano es un
anticoagulante débil, pero se desconoce su mecanismo de acción para el síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical; está aprobado por la FDA para
esta indicación, y la dosis es de 100 mg tres veces al día, lo ideal es evitar que las dosis coincidan con las comidas. Además, el manejo intravesical
puede consistir en la instilación directa en la vejiga de heparina, lidocaína o dimetilsulfóxido (DMSO).
Para las pacientes que no responden, los tratamientos de tercera elección incluyen cistoscopia junto con distensión vesical de baja presión y corta
duración, y fulguración de las úlceras de Hunner. Falta la aprobación de la FDA para el tratamiento con ciclosporina A, toxina botulínica A
intradetrusor, neuromodulación sacra y estimulación del nervio pudendo. Esto último es similar a la neuromodulación sacra, pero en cambio el
electrodo implantado estimula el nervio pudendo (Hunter, 2018); estos métodos pueden considerarse en pacientes que no responden a otros
tratamientos. Por último, la cirugía mayor, como la cistoplastia o la derivación urinaria, rara vez se realiza en pacientes cuidadosamente seleccionados
en las cuales todos los otros tratamientos no lograron proporcionar control adecuado de los síntomas.
Los tratamientos que no se recomiendan debido a su baja eficacia o efectos colaterales inaceptables incluyen el uso de antibióticos a largo plazo,
bacilo de CalmetteGuérin intravesical o resiniferatoxina, la hidrodistensión a alta presión o a largo plazo, y los corticoesteroides orales a largo plazo
(Hanno, 2011).
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
A menudo, la enfermedad gastrointestinal es la causa subyacente al dolor pélvico crónico y sus causas pueden ser orgánicas o funcionales (cuadro 12–
2), por tanto, la selección inicial puede ser la misma que la del dolor pélvico crónico; sin embargo, los síntomas como fiebre, hemorragia
gastrointestinal, pérdida de peso, anemia y una tumoración abdominal obligan a una búsqueda mucho mayor de enfermedad orgánica. Para ello cabe
incluir sigmoidoscopia o colonoscopia para descartar inflamación, divertículos o tumores, en las pacientes con diarrea a veces está indicado el
examen fecal en busca de leucocitos o huevecillos de parásitos. Además, son valiosas las pruebas serológicas para enfermedad celiaca. Cuando está
indicada, la ecografía transvaginal permite distinguir la enfermedad gastrointestinal de la ginecológica.
Enfermedad diverticular colónica
Los divertículos del colon son pequeños defectos en la capa muscular del colon a través de los cuales se hernian la mucosa y submucosa del colon. La
enfermedad diverticular es frecuente y casi siempre afecta el colon sigmoide o descendente. La enfermedad crónica o recurrente puede conducir a
dolor pélvico crónico (Morris, 2014). Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento
y sensación de plenitud rectal. Cuando es más grave, los divertículos causan hemorragia gastrointestinal aguda o crónica, o llegan a infectarse. La
infección clínica puede ser difícil de distinguir de la enfermedad inflamatoria pélvica y del absceso tuboovárico. En estos casos, la tomografía
computarizada es la técnica imagenológica preferida, tiene sensibilidad diagnóstica mayor a 90% y especificidad de 99% (Lameris, 2008).
La enfermedad diverticular crónica casi siempre se trata con una dieta alta en fibra y tratamiento supresor prolongado con antibióticos. En caso de
infección grave aguda, a veces es necesaria la hospitalización con antibióticos parenterales, drenaje quirúrgico o percutáneo de un absceso, o
colectomía parcial. La sospecha de rotura de un absceso diverticular con peritonitis es indicación de exploración quirúrgica inmediata (Morris, 2014).
Los divertículos del colon son pequeños defectos en la capa muscular del colon a través de los cuales se hernian la mucosa y submucosa del colon. La
enfermedad diverticular es frecuente y casi siempre afecta el colon sigmoide o descendente. La enfermedad crónica o recurrente puede conducir a
dolor pélvico crónico (Morris, 2014). Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento
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y sensación de plenitud rectal. Cuando es más grave, los divertículos causan hemorragia gastrointestinal aguda o crónica, o llegan a infectarse. La
infección clínica puede ser difícil de distinguir de la enfermedad inflamatoria pélvica y del absceso tuboovárico. En estos casos, la tomografía
computarizada es la técnica imagenológica preferida, tiene sensibilidad diagnóstica mayor a 90% y especificidad de 99% (Lameris, 2008).
La enfermedad diverticular crónica casi siempre se trata con una dieta alta en fibra y tratamiento supresor prolongado con antibióticos. En caso de
infección grave aguda, a veces es necesaria la hospitalización con antibióticos parenterales, drenaje quirúrgico o percutáneo de un absceso, o
colectomía parcial. La sospecha de rotura de un absceso diverticular con peritonitis es indicación de exploración quirúrgica inmediata (Morris, 2014).
Enfermedad celiaca
Este trastorno es la intolerancia autoinmunitaria hereditaria al gluten, que es un componente del trigo, la cebada y el centeno. En las personas
afectadas, la ingestión de gluten induce una reacción inmunitaria que daña la mucosa del intestino delgado y produce grados variables de
malabsorción, por tanto, el tratamiento es una dieta sin gluten de por vida (RubioTapia, 2013). La enfermedad celiaca es frecuente y su incidencia en
la población general se aproxima al 1% (Green, 2007).
Los síntomas iniciales más frecuentes son dolor abdominal y diarrea. Otros hallazgos incluyen pérdida de peso, osteopenia y fatiga por anemia, todo
lo cual deriva de la malabsorción. Además, la enfermedad celiaca se relaciona con infertilidad, aunque no se comprende el mecanismo (Tersigni,
2014).
Se sospecha enfermedad celiaca en pacientes con los hallazgos característicos y en aquéllos con antecedente familiar del trastorno. El diagnóstico
requiere biopsia duodenal y una respuesta positiva a la dieta sin gluten, sin embargo, muchos pacientes que se presentan con dolor abdominal y
diarrea no tienen enfermedad celiaca. Por tanto, muchos médicos realizan la detección con pruebas serológicas no invasivas, de las cuales la preferida
es la detección serológica de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa hística. Para ello, las pacientes mantienen una dieta con gluten durante la
prueba (RubioTapia, 2013).
Trastornos de la función intestinal
Este grupo de trastornos funcionales tiene síntomas atribuibles a la porción inferior del aparato digestivo, y las definiciones se actualizan de forma
periódica, en el cuadro 12–6 se muestran las que reflejan los criterios Roma IV (Drossman, 2016a, b). El diagnóstico de estos trastornos funcionales
siempre supone la ausencia de una explicación estructural o bioquímica de los síntomas.
Cuadro 12–6.
Trastornos y definiciones funcionales del intestino.a
Síndrome de intestino Dolor abdominal recurrente en promedio al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses vinculado con 2 o más de los
irritable siguientes: 1) relacionado con la defecación; 2) en relación con cambios en la frecuencia de las evacuaciones; 3) vinculado con
cambios en la forma de las heces
Distensión/timpanismo Debe incluir lo siguiente: 1) timpanismo o distensión recurrentes en promedio al menos 1 día/semana; 2) criterios insuficientes
abdominal funcional para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable u otro trastorno gastrointestinal funcional
Estreñimiento Debe incluir dos o más de los siguientes: 1) esfuerzo durante >25% de las defecaciones; 2) heces abultadas o duras en >25% de
funcional las defecaciones; 3) sensación de evacuación incompleta en >25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción/bloqueo
anorrectal en >25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales para ayudar >25% de las defecaciones; 6) menos de tres
defecaciones por semana
Rara vez hay heces sueltas sin el uso de laxantes
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable
Diarrea funcional Heces sueltas o acuosas sin dolor, que ocurren en >25% de las evacuaciones
Trastorno intestinal Síntomas intestinales no atribuibles a etiología orgánica que no cumplen con los criterios para las categorías definidas
funcional inespecífico previamente
Estreñimiento inducido Estreñimiento nuevo o que empeora relacionado con el tratamiento con opioides con dos o más de los mismos criterios
por opioides requeridos para el estreñimiento funcional
Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes
Trastornos de la función intestinal
Este grupo de trastornos funcionales tiene síntomas atribuibles a la porción inferior del aparato digestivo, y las definiciones se actualizan de forma
periódica, en el cuadro 12–6 se muestran las que reflejan los criterios Roma IV (Drossman, 2016a, b). El diagnóstico de estos trastornos funcionales
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siempre supone la ausencia de una explicación estructural o bioquímica de los síntomas.
Cuadro 12–6.
Trastornos y definiciones funcionales del intestino.a
Síndrome de intestino Dolor abdominal recurrente en promedio al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses vinculado con 2 o más de los
irritable siguientes: 1) relacionado con la defecación; 2) en relación con cambios en la frecuencia de las evacuaciones; 3) vinculado con
cambios en la forma de las heces
Distensión/timpanismo Debe incluir lo siguiente: 1) timpanismo o distensión recurrentes en promedio al menos 1 día/semana; 2) criterios insuficientes
abdominal funcional para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable u otro trastorno gastrointestinal funcional
Estreñimiento Debe incluir dos o más de los siguientes: 1) esfuerzo durante >25% de las defecaciones; 2) heces abultadas o duras en >25% de
funcional las defecaciones; 3) sensación de evacuación incompleta en >25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción/bloqueo
anorrectal en >25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales para ayudar >25% de las defecaciones; 6) menos de tres
defecaciones por semana
Rara vez hay heces sueltas sin el uso de laxantes
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable
Diarrea funcional Heces sueltas o acuosas sin dolor, que ocurren en >25% de las evacuaciones
Trastorno intestinal Síntomas intestinales no atribuibles a etiología orgánica que no cumplen con los criterios para las categorías definidas
funcional inespecífico previamente
Estreñimiento inducido Estreñimiento nuevo o que empeora relacionado con el tratamiento con opioides con dos o más de los mismos criterios
por opioides requeridos para el estreñimiento funcional
Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes
aCriterios cumplidos durante los últimos tres meses con inicio de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico.
De Drossman, 2016b; Lacy, 2016.
Es un trastorno intestinal funcional que se define como el dolor abdominal relacionado con la defecación y se asocia con un cambio en los hábitos
intestinales. Los criterios exigen, además, que los síntomas estén presentes durante los últimos tres meses con aparición de éstos al menos seis meses
antes del diagnóstico (Lacy, 2016). Se divide en subtipos según el patrón fecal predominante e incluyen las categorías estreñida, diarreica y mixta.
Aunque los criterios para definirlo se listan en el cuadro 12–6, otros síntomas que apoyan el diagnóstico incluyen frecuencia de evacuación o forma de
las heces anormales, pujo, urgencia, expulsión de moco y distensión.
El síndrome de intestino irritable es frecuente y su prevalencia en la población general es cercana a 10% (Canavan, 2014; Lovell, 2012). La prevalencia
del síndrome de intestino irritable con predominio diarreico es semejante a la del de predominio estreñido, pero el primero de éstos es predominante
en mujeres (Saito, 2002; Lovell, 2012).
La fisiopatología del síndrome de intestino irritable es compleja, con participación variable de factores neurales, hormonales, genéticos, ambientales
y psicosociales (Drossman, 2002), sin embargo, se cree que el mecanismo principal de este síndrome es la regulación alterada de las interacciones
entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system). Al final, esta disfunción cerebrointestinal puede alterar
la respuesta inmunitaria de la mucosa gastrointestinal, la motilidad y permeabilidad intestinal y la sensibilidad visceral y, a su vez, estos cambios
producen dolor abdominal y alteran la función intestinal (Mayer, 2008). En particular, la serotonina (5hidroxitriptamina, 5HT) participa en la
regulación de la motilidad intestinal, sensibilidad visceral y secreción intestinal, y se cree que está vinculado con el síndrome de intestino irritable
(Atkinson, 2006; Gershon, 2005).
En pacientes jóvenes con síntomas típicos de síndrome de intestino irritable y ninguno de enfermedad orgánica, se requieren pocas pruebas. Las
pruebas son individualizadas y los factores que casi siempre indican una valoración más detallada incluyen edad avanzada, duración prolongada y
mayor gravedad de los síntomas, ausencia de factores psicosociales, síntomas de enfermedad orgánica y antecedente familiar de enfermedad
gastrointestinal.
entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system). Al final, esta disfunción cerebrointestinal puede alterar
la respuesta inmunitaria de la mucosa gastrointestinal, la motilidad y permeabilidad intestinal y la sensibilidad visceral y, a su vez, estos cambios
producen dolor abdominal y alteran la función intestinal (Mayer, 2008). En particular, la serotonina (5hidroxitriptamina, 5HT) participa en la
regulación de la motilidad intestinal, sensibilidad visceral y secreción intestinal, y se cree que está vinculado con el síndrome de intestino irritable
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(Atkinson, 2006; Gershon, 2005).
En pacientes jóvenes con síntomas típicos de síndrome de intestino irritable y ninguno de enfermedad orgánica, se requieren pocas pruebas. Las
pruebas son individualizadas y los factores que casi siempre indican una valoración más detallada incluyen edad avanzada, duración prolongada y
mayor gravedad de los síntomas, ausencia de factores psicosociales, síntomas de enfermedad orgánica y antecedente familiar de enfermedad
gastrointestinal.
Tratamiento
Las estrategias no farmacológicas pueden mejorar los síntomas. Primero, ninguna dieta específica es universal o suficiente para todos los pacientes,
pero es lógico evitar alimentos identificados como causa de síntomas. En general, la combinación de probióticos mejoran los síntomas generales del
síndrome de intestino irritable, la distensión y la flatulencia, aunque los datos limitan la recomendación de las especies preferidas (Ford, 2014a,c).
El tratamiento farmacológico se dirige a los síntomas predominantes. Para pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de
estreñimiento, los análogos comerciales de fibra soluble o cáscara de Psyllium pueden ser útiles si el aumento de la fibra dietética no tiene éxito
(Bijkerk, 2009). De éstos, la cáscara de Psyllium se aumenta de manera gradual para mejorar la tolerabilidad hasta una dosis de 3–5 g por vía oral dos
veces al día. Hay que señalar que la fibra dietética es efectiva para tratar el estreñimiento, pero no para el síndrome de intestino irritable con
predominio diarreico ni para el que se acompaña de dolor (Ruepert, 2011).
Entre las opciones médicas, la linaclotida (Linzess®), un agonista de la guanilatociclasa, estimula el aumento de la secreción de líquido y el tiempo de
tránsito (Chey, 2012b; Rao, 2012); se toma por vía oral en una cápsula de 290 μg una vez al día. Como alternativa, la lubiprostona es un activador del
conducto de cloro gastrointestinal que se toma como cápsula oral de 8 μg dos veces al día. También aumenta la secreción intestinal de líquido para
mejorar la motilidad intestinal (Chey, 2012a; Drossman, 2009).
Para las pacientes con predominio de síntomas diarreicos, los tratamientos a menudo se enfocan en reducir la motilidad intestinal porque mientras
las sustancias permanecen en el intestino, se absorbe más agua de la materia fecal y aumenta su volumen. Los objetivos son disminuir el dolor
abdominal y mejorar la consistencia de las heces. La evidencia indirecta apoya a la loperamida, 2 εg por vía oral 1 o 2 veces al día (Trinkley, 2014;
Weinberg, 2014). La eluxadolina actúa de manera periférica en los receptores opioides intestinales para reducir la hipersensibilidad visceral sin alterar
por completo la motilidad intestinal. Mejora los síntomas del síndrome de intestino irritable cuando se toma una dosis de 100 mg dos veces al día
(Lembo, 2016). La rifaximina es un antibiótico oral no sistémico que se dirige a la microbiota intestinal para mejorar los síntomas (Pimentel, 2011); por
último, para las pacientes con diarrea grave, el alosetrón, un antagonista selectivo del receptor de serotonina 5HT3, interactúa con los receptores de
neuronas del sistema nervioso entérico para ayudar a los síntomas del síndrome de intestino irritable (Camilleri, 2000; Chey, 2004). Debido a que su
uso se ha vinculado con casos de colitis isquémica, aunque alosetrón está disponible se alienta a los médicos a participar en un programa modificado
de evaluación de riesgos y estrategia de mitigación (REMS, risk evaluation and mitigaton strategy) que proporciona actualizaciones de productos
cuando sea necesario (Chang, 2006; Food and Drug Administration, 2016).
En pacientes con dolor secundario al espasmo intestinal, los agentes antiespasmódicos disminuyen la actividad del músculo liso intestinal y se cree
que mejora la molestia abdominal. Los fármacos disponibles en Estados Unidos incluyen diciclomina y sulfato de hiosciamina. La diciclomina se inicia
en dosis de 20 mg por vía oral cuatro veces al día y luego de una semana se incrementa a 40 mg. El sulfato de hiosciamina se administra en dosis de
0.25 a 0.5 mg al día por vía oral y puede aumentarse según sea necesario hasta cuatro veces al día. Aunque aporta beneficios para el síndrome de
intestino irritable, los efectos colaterales anticolinérgicos de estos fármacos a menudo limitan su uso prolongado (Ruepert, 2011; Schoenfeld, 2005). El
aceite de menta, otro antiespasmódico efectivo, puede tomarse por vía oral en cápsulas de venta libre en dosis de 550 mg una vez al día o 187 mg tres
veces al día (Khanna, 2014).
Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a las pacientes con síndrome de intestino irritable por su efecto anticolinérgico en el intestino y por su
acción modificadora del estado de ánimo. Este tipo de fármacos prolongan el tiempo de tránsito intestinal y son efectivos en el tratamiento del
síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea (Hadley, 2005). Por último, la terapia psicológica o conductual es útil para algunos pacientes
(Ford, 2014b).
Dolor anorrectal funcional
La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional no especificado son los tres tipos de trastornos funcionales del
dolor anorrectal descritos por los criterios Rome IV (Rao, 2016). El término proctalgia crónica se excluye de la nueva clasificación.
El síndrome del elevador del ano se presenta por lo general como presión o dolor sordo en la porción superior del recto que a menudo empeora al
sentarse que al pararse o acostarse. Cuatro criterios son: 1) dolor rectal crónico o recurrente; 2) episodios que duran ≥30 minutos; 3) exclusión de
causas orgánicas de dolor rectal, y 4) sensibilidad durante la tracción en el músculo puborrectal. Estos cuatro criterios deben estar presentes durante
los últimos tres meses y el inicio de los síntomas debe ser al menos seis meses antes del diagnóstico. Se puede hacer el diagnóstico de dolor
Dolor anorrectal funcional
La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional no especificado son los tres tipos de trastornos funcionales del
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dolor anorrectal descritos por los criterios Rome IV (Rao, 2016). El término proctalgia crónica se excluye de la nueva clasificación.
El síndrome del elevador del ano se presenta por lo general como presión o dolor sordo en la porción superior del recto que a menudo empeora al
sentarse que al pararse o acostarse. Cuatro criterios son: 1) dolor rectal crónico o recurrente; 2) episodios que duran ≥30 minutos; 3) exclusión de
causas orgánicas de dolor rectal, y 4) sensibilidad durante la tracción en el músculo puborrectal. Estos cuatro criterios deben estar presentes durante
los últimos tres meses y el inicio de los síntomas debe ser al menos seis meses antes del diagnóstico. Se puede hacer el diagnóstico de dolor
anorrectal funcional no especificado cuando los tres primeros están presentes.
Los músculos elevadores del ano, incluida su fascia de soporte, el peritoneo parietal suprayacente y el peritoneo visceral íntimamente unido, están
conectados a la médula espinal por nervios sensoriales comunes. Se cree que proporcionan la base para la convergencia viscerosomática (Spitznagle,
2014). Algunos sugieren que el dolor proviene de los puntos detonantes, que se describen posteriormente, en los músculos elevadores del ano.
Para el tratamiento del síndrome del elevador del ano se prefiere la biorretroalimentación, pero la estimulación eléctrica del canal anal o el masaje
muscular del elevador del ano es una opción. Los tratamientos adyuvantes incluyen baños de asiento tibios y medicamentos como fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, otros analgésicos, relajantes musculares y tranquilizantes (Hull, 2009).
En contraste, la proctalgia fugaz se presenta como dolor rectal intenso y repentino, no relacionado con la defecación, que dura de unos pocos
segundos a unos minutos y luego desaparece por completo. El dolor puede interrumpir las actividades normales y despertar a la paciente del sueño.
Aun así, los episodios rara vez ocurren más de cinco veces al año. El diagnóstico se basa en sus síntomas característicos y la exclusión de la patología
anorrectal o pélvica orgánica (Rao, 2016). La proctalgia fugaz se maneja en general con explicación del trastorno y brindar tranquilidad.
ETIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
Los síndromes clínicos que afectan los músculos, nervios y al sistema esquelético de la parte inferior del abdomen y pelvis son frecuentes, pero a
menudo pasan inadvertidos para los ginecólogos. Un aspecto importante es que el dolor musculoesquelético no identificado puede conducir a
cirugías innecesarias o favorecer el desarrollo de síndromes dolorosos pélvicos.
Hernia
Los defectos en la pared abdominal anterior o la fascia femoral pueden resultar en hernia del intestino u otro contenido intraabdominal a través de
estos desgarros; esta hernia puede causar dolor local en el sitio del defecto o dolor referido en la distribución de un nervio sensitivo comprimido.
Además, si hay afectación aguda del suministro sanguíneo del contenido, la obstrucción o isquemia intestinal ameritan intervención quirúrgica. Las
hernias que afectan la pared abdominal anterior y el piso pélvico son las que se relacionan más a menudo con dolor pélvico crónico.
Las hernias se desarrollan en sitios de debilidad anatómica inherente, que pueden ser congénitos o adquiridos. Los trastornos que aumentan la
presión intraabdominal como embarazo, ascitis, diálisis peritoneal y tos crónica son factores de riesgo conocidos. De los diferentes tipos de hernias,
las ventrales se derivan de defectos fasciales que por lo general ocurren en la línea media y pueden desarrollarse en sitios de incisión previa (figura
12–6); las umbilicales se originan por debilidad del anillo umbilical y las de Spigelian son raras y se desarrollan a lo largo del borde lateral del músculo
recto del abdomen, en especial en la intersección de este borde con la línea arcuata. Las hernias inguinales indirectas son aquellas en las que el
contenido abdominal se hernia a través del anillo inguinal interno y hacia el canal inguinal. El contenido puede salir por el anillo inguinal externo
(figura 12–7). En contraste, el contenido de una hernia inguinal directa se abulta a través de un defecto fascial dentro del triángulo de Hesselbach.
Figura 12–6.
Hernias que pueden afectar la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de T.J. Fels).
(figura 12–7). En contraste, el contenido de una hernia inguinal directa se abulta a través de un defecto fascial dentro del triángulo de Hesselbach.
Figura 12–6.
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Hernias que pueden afectar la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de T.J. Fels).
Figura 12–7.
Hernias inguinales indirecta y directa, y hernia femoral. (Reproducida con autorización de T. J. Fels).
Para el diagnóstico, lo ideal es que las pacientes con dolor pélvico crónico o dolor abdominal se examinen de pie y también durante la maniobra de
Valsalva. Las hernias pequeñas ventrales, umbilicales o incisionales pueden ser reparadas por cirujanos ginecológicos. En estos casos, se corta el saco
herniario y la fascia se reaproxima. Las pacientes con hernias más grandes, que casi siempre ameritan colocación de una malla, o con hernias en la
zona umbilical se refieren a un cirujano general.
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Para el diagnóstico, lo ideal es que las pacientes con dolor pélvico crónico o dolor abdominal se examinen de pie y también durante la maniobra de
Valsalva. Las hernias pequeñas ventrales, umbilicales o incisionales pueden ser reparadas por cirujanos ginecológicos. En estos casos, se corta el saco
herniario y la fascia se reaproxima. Las pacientes con hernias más grandes, que casi siempre ameritan colocación de una malla, o con hernias en la
zona umbilical se refieren a un cirujano general.
Síndrome doloroso miofascial
Los trastornos musculoesqueléticos primarios pueden causar dolor pélvico crónico (cuadro 12–2). En otros casos, los síndromes de dolor miofascial
secundario se producen por endometriosis, síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical o síndrome de intestino irritable. Estos trastornos
inflamatorios viscerales crónicos pueden inducir cambios patológicos en los músculos y nervios cercanos que causan dolor en la pared abdominal o el
piso pélvico. Con el dolor miofascial, una región hiperirritable dentro de un músculo causa contracción persistente de fibras (Simons, 1999). La zona
reactiva primaria dentro del músculo se denomina punto desencadenante (TrP, trigger point) y se identifica como una banda palpable, tensa y fibrosa.
Se cree que los puntos desencadenantes se forman como el punto final de una crisis metabólica dentro de un músculo. La disfunción de una placa
terminal puede inducir la liberación sostenida de acetilcolina, despolarización persistente, acortamiento de la sarcómera y formación de una banda
muscular tensa. Las fibras afectadas comprimen capilares y disminuyen el flujo sanguíneo local. La isquemia resultante induce la liberación de
sustancias que activan los nocirreceptores nerviosos periféricos y a su vez causan dolor (McPartland, 2004). Al final, una barrera de señales
nociceptivas de los puntos desencadenantes produce sensibilización central y la posibilidad de dolor neuropático. Es posible que las señales se
diseminen de manera segmentaria dentro de la médula espinal y causen dolor localizado o referido (Gerwin, 2005). Los puntos desencadenantes
también pueden iniciar la convergencia viscerosomática que genera respuestas autónomas como vómito, diarrea y espasmo vesical.
Los puntos desencadenantes pueden afectar cualquier músculo y los que afectan músculos en la pared abdominal anterior, piso pélvico y cinturón
pélvico llegan a provocar dolor pélvico crónico. Se desconoce la incidencia de la enfermedad miofascial, pero en un estudio de más de 1100 mujeres
con dolor pélvico crónico, se diagnosticó a 13% con síndrome de dolor miofascial (Bedaiwy, 2013). Parece que la prevalencia es mayor entre los 30 y 50
años de edad. Los factores de riesgo son diversos, aunque muchos puntos desencadenantes pueden rastrearse a un traumatismo específico anterior
(Sharp, 2003). Por consiguiente, es esencial hacer un inventario detallado de las lesiones deportivas, lesiones traumáticas, partos, cirugías y
actividades laborales.
Diagnóstico
Como primer paso informativo, puede pedirse a la paciente que marque los sitios dolorosos en un diagrama de la silueta corporal. La afectación de
músculos específicos a menudo produce tipos característicos, por lo general, las pacientes describen agravación del dolor con movimientos o
actividades específicos y alivio en ciertas posiciones. La exposición al frío y la humedad casi siempre agrava el dolor. La presión en un punto
desencadenante causa molestia y tiene efectos en un área blanco o zona de referencia. Esta área específica y reproducible de referencia rara vez
coincide con la distribución dermatológica o neuronal y es el rasgo que distingue los síndromes dolorosos miofasciales de la fibromialgia (Lavelle,
2007).
La exploración muscular puede completarse con la palpación plana, palpación en pinza o palpación profunda, según la localización del músculo. En la
palpación se usan las puntas de los dedos para deslizarlas sobre los músculos superficiales, accesibles sólo en la superficie (figura 12–8). Esta técnica
se usa a menudo para valorar la pared abdominal anterior. En los músculos con mayor accesibilidad, la palpación en pinza sujeta el vientre muscular
entre el pulgar y los demás dedos. Con cualquiera de estas técnicas de palpación se busca sensibilidad en un punto y bandas musculares tensas; por lo
general, el músculo afectado muestra debilidad y estiramiento restringido. La presión de punto desencadenante también puede inducir una sacudida
muscular como respuesta, reproduce el dolor referido de la paciente o ambos.
Figura 12–8.
Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. B . Con la

palpación en pinza, el músculo se sujeta y la búsqueda de puntos desencadenantes se realiza conforme el músculo se desliza entre los dedos.
Figura 12–8.
Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. B . Con la

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palpación en pinza, el músculo se sujeta y la búsqueda de puntos desencadenantes se realiza conforme el músculo se desliza entre los dedos.
Grupos musculares específicos
Los músculos de la pared abdominal anterior; es decir, los músculos rectos, oblicuos y transversos del abdomen, pueden desarrollar puntos
desencadenantes. Los síntomas somatoviscerales de estos músculos pueden incluir diarrea o polaquiuria, urgencia o retención urinarias. Los puntos
desencadenantes del músculo recto del abdomen a menudo se encuentran a lo largo de la línea semilunar, que es el término para el margen lateral de
este músculo (Suleiman, 2001); pueden desarrollarse más puntos desencadenantes en el recto del abdomen en la inserción del músculo en el pubis y
también debajo del ombligo. En el músculo oblicuo externo, los puntos desencadenantes a menudo afectan su inserción lateral en la cresta iliaca
anterior, por lo general, el dolor se refiere al hueso pubis.
Después de la exploración de la pared abdominal anterior, se valoran los músculos de la pelvis. Luego de la inspección cuidadosa de los genitales
externos, la exploración vaginal avanza despacio y con cautela, sólo con el dedo índice y al principio sin una mano que palpe el abdomen. Los
músculos de la pelvis incluyen el elevador del ano, coccígeo, obturador interno, perineal transverso profundo y piriforme, y se valoran en busca de
puntos desencadenantes dolorosos (figura 12–4) (Vercellini, 2009). Los puntos desencadenantes en estos músculos y en los músculos del esfínter anal
a menudo se relacionan con dolor poco localizado que puede describirse en el cóccix, cadera o espalda (figura 12–9); es frecuente la dispareunia.
Figura 12–9.
Puntos desencadenantes y sus extensos tipos de dolor referido (sombreado rojo). A . Puntos desencadenantes en los músculos elevador del ano y
coccígeo. B . Punto desencadenante en el músculo obturador interno. (Reproducida con autorización de Marie Sena).
Tratamiento
Cualquiera que sea la localización del punto desencadenante, el objetivo terapéutico es desactivarlo, lo que luego permite estirar y liberar las bandas
musculares tensas. De los métodos disponibles, son efectivos el masaje del punto desencadenante o el masaje más agresivo con compresión
isquémica (Hull, 2009). La biorretroalimentación, técnicas de relajación y la psicoterapia son adjuntos terapéuticos útiles. También es factible
prescribir analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares o neurolépticos; por último, a veces se requieren estimulación eléctrica, punción del
punto desencadenante con aguja seca o inyección del punto desencadenante. En personas que no responden a la inyección de anestésico local,
puede considerarse la inyección de toxina botulínica A (Gyang, 2013).
Síndrome de dolor pélvico periparto
También llamado dolor del cinturón pélvico, este trastorno se caracteriza por dolor persistente que inicia durante el embarazo o justo después del
parto. El dolor es prominente alrededor de las articulaciones sacroiliacas y la sínfisis, y se cree que se origina en la lesión o inflamación de los
ligamentos pélvicos o raquídeos inferiores. La debilidad muscular, los ajustes posturales del embarazo, los cambios hormonales y el peso del feto y el
útero grávido son contribuyentes potenciales (Mens, 1996). El dolor del cinturón pélvico es frecuente. Se calcula que cerca del 20% de las embarazadas
tiene dolor significativo, igual que 7% de las que cursan los primeros tres meses después del parto (Albert, 2002; Wu, 2004); por lo general, el
diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación ortopédica de articulaciones específicas. Estas pruebas se usan
para recrear o provocar el dolor. El tratamiento incluye terapia física, ejercicio y los analgésicos que suelen usarse para dolor pélvico crónico (Vermani,
Síndrome de dolor pélvico periparto
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También llamado dolor del cinturón pélvico, este trastorno se caracteriza por dolor persistente que inicia durante el embarazo o justo después del
parto. El dolor es prominente alrededor de las articulaciones sacroiliacas y la sínfisis, y se cree que se origina en la lesión o inflamación de los
ligamentos pélvicos o raquídeos inferiores. La debilidad muscular, los ajustes posturales del embarazo, los cambios hormonales y el peso del feto y el
útero grávido son contribuyentes potenciales (Mens, 1996). El dolor del cinturón pélvico es frecuente. Se calcula que cerca del 20% de las embarazadas
tiene dolor significativo, igual que 7% de las que cursan los primeros tres meses después del parto (Albert, 2002; Wu, 2004); por lo general, el
diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación ortopédica de articulaciones específicas. Estas pruebas se usan
para recrear o provocar el dolor. El tratamiento incluye terapia física, ejercicio y los analgésicos que suelen usarse para dolor pélvico crónico (Vermani,
2010; Vleeming, 2008).
ETIOLOGÍA NEUROLÓGICA
Síndromes de atrapamiento nervioso en la región anterior de la pared abdominal
En estos casos, las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales, del ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneos femorales
laterales son los que están involucrados con mayor frecuencia (Greenbaum, 1994). Estos nervios periféricos pueden comprimirse dentro de anillos o
aros anatómicos estrechos, o debajo de ligamentos tensos, bandas fibrosas o suturas. Por ejemplo, cada rama cutánea anterior del nervio intercostal
atraviesa en dirección anterior a través del músculo recto del abdomen. Cada rama y sus vasos correspondientes trascurren por un anillo fibroso que
se encuentra dentro de la parte lateral del músculo recto del abdomen (figura 12–10); estas ramas son las que se observan a menudo durante la
incisión de Pfannenstiel mientras se diseca la vaina de cada vientre del recto anterior (figura 43–2.3). Al cruzar la vaina del recto anterior, cada rama
nerviosa se divide y luego continúa dentro de la capa subcutánea. Dentro del anillo fibroso, la grasa que rodea el paquete neurovascular parece
amortiguar las estructuras encerradas (Srinivasan, 2002); sin embargo, si este paquete se somete a una presión intraabdominal o extraabdominal
excesiva, la compresión del paquete contra el anillo fibroso causa isquemia nerviosa y dolor (Applegate, 1997).
Figura 12–10.
Atrapamiento nervioso de las ramas cutáneas anteriores de uno de los nervios intercostales. El nervio es comprimido en su curso por el músculo recto
del abdomen dentro de una vaina fibrosa.
Figura 12–10.
Atrapamiento nervioso de las ramas cutáneas anteriores de uno de los nervios intercostales. El nervio es comprimido en su curso por el músculo recto
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del abdomen dentro de una vaina fibrosa.
El atrapamiento nervioso, una lesión o el desarrollo de un neuroma pueden ocurrir en las ramas de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
femorocutáneo lateral o genitocrural, como se describe en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de lesiones nerviosas). La
afectación puede ser subsecuente a la reparación de una hernia inguinal, incisiones abdominales transversales bajas y colocación de trócares
abdominales inferiores para laparoscopia. La hipoestesia es el hallazgo más frecuente en estas lesiones, pero es posible que se desarrolle dolor en los
meses o años siguientes a la operación.
Los criterios para diagnosticar la compresión nerviosa son clínicos e incluyen: 1) dolor agravado por el movimiento del sujeto o el pellizcamiento
suave de la piel sobre el área afectada, y 2) mejoría del dolor después de la inyección de anestésico local. En general, la electromiografía no aporta
información porque carece de sensibilidad adecuada (Knockaert, 1996). Para la inyección local pueden combinarse lidocaína a 1% o 2% y
triamcinolona en concentración de 40 mg/mL en proporción 1:1, sin embargo, puede omitirse el corticoesteroide. Se inyecta <0.5 mL en cada sitio
doloroso. Las inyecciones de la mezcla pueden repetirse si tienen éxito al principio. Los tratamientos adicionales incluyen analgésicos orales,
biorretroalimentación y gabapentina. Si las opciones conservadoras no producen alivio suficiente, a veces se requiere neurólisis con inyección de
alcohol o fenol absoluto a 5% o 6%, o neurectomía quirúrgica (Oor, 2016; Suleiman, 2001).
La neuralgia es un dolor agudo, intenso y penetrante que sigue la distribución del nervio afectado. La compresión del nervio pudendo causa este tipo
de dolor en el perineo; las tres ramas de este nervio son los nervios perineal, rectal inferior y dorsal del clítoris (figura 25–1), de modo que el dolor
llega a afectar al clítoris, la vulva o el recto, de manera aislada o combinada. La neuralgia del pudendo es rara, casi siempre es unilateral y por lo
general se desarrolla después de los 30 años de edad. En las personas afectadas, la alodinia y la hiperestesia quizá sean extremas, al punto de ser
discapacitantes. El dolor se agrava al sentarse, se alivia al sentarse en un asiento de inodoro o de pie, y puede evolucionar durante el día. Se ha
relacionado a la neuralgia del pudendo con trastorno de excitación genital persistente (Pink, 2014).
El diagnóstico de la neuralgia del pudendo es clínico y muchos usan los criterios de Nantes. Los criterios de inclusión son: dolor que sigue la
La neuralgia es un dolor agudo, intenso y penetrante que sigue la distribución del nervio afectado. La compresión del nervio pudendo causa este tipo
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de dolor en el perineo; las tres ramas de este nervio son los nervios perineal, rectal inferior y dorsal del clítoris (figura 25–1), de modo que el dolor
llega a afectar al clítoris, la vulva o el recto, de manera aislada o combinada. La neuralgia del pudendo es rara, casi siempre es unilateral y por lo
general se desarrolla después de los 30 años de edad. En las personas afectadas, la alodinia y la hiperestesia quizá sean extremas, al punto de ser
discapacitantes. El dolor se agrava al sentarse, se alivia al sentarse en un asiento de inodoro o de pie, y puede evolucionar durante el día. Se ha
relacionado a la neuralgia del pudendo con trastorno de excitación genital persistente (Pink, 2014).
El diagnóstico de la neuralgia del pudendo es clínico y muchos usan los criterios de Nantes. Los criterios de inclusión son: dolor que sigue la
distribución del nervio pudendo, que se agrava al sentarse, sin pérdida sensitiva relacionada, no despierta a las pacientes y se alivia con el bloque
nervioso (Labat, 2008). La sospecha clínica puede respaldarse con pruebas objetivas, que incluyen pruebas neurofisiológicas, como latencia motora
del nervio pudendo y electromiografía (EMG), ambas descritas en el capítulo 25 (Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales,
Diagnóstico); sin embargo, los hallazgos anormales en estas pruebas no son específicos de la neuralgia del pudendo. Raras veces, las imágenes por
tomografía computarizada o resonancia magnética pueden aportar información, aunque se realicen para descartar otra alteración (Khoder, 2014).
El tratamiento puede incluir terapia física; modificación conductual; gabapentina o antidepresivos tricíclicos; bloqueo del nervio pudendo con o sin
corticoesteroides; inyección de toxina botulínica A, y estimulación del nervio pudendo. Si estas medidas son infructuosas, puede optarse por la
descompresión quirúrgica del nervio.
La compresión del nervio ciático por el músculo piriforme puede causar dolor en la nalga o en la espalda, en la distribución del nervio ciático
(Broadhurst, 2004); a esto se le llama síndrome del piriforme. Los mecanismos propuestos para la compresión incluyen: contractura o espasmo del
músculo piriforme por traumatismo, abuso e hipertrofia muscular, y variaciones congénitas, en las que el músculo ciático o sus divisiones pasan
directamente a través de este músculo (Hopayian, 2010).
Fishman y colaboradores (2002) calculan que el síndrome del piriforme es la causa del 6%–8% de los casos de dolor lumbar y ciática en Estados Unidos
cada año. Los síntomas incluyen dolor y sensibilidad en las nalgas, con o sin irradiación a la cara posterior del muslo, y sensibilidad externa cerca de la
muesca ciática mayor. El dolor se agrava con la actividad, la posición sedente prolongada, la marcha y la rotación interna de la cadera (Hopayian, 2018;
Kirschner, 2009). La dispareunia tiene una relación frecuente, pero variable y se demuestra en 13%–100% de los casos (Hopayian, 2010).
El diagnóstico del síndrome es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación articular ortopédica específicas (Michel, 2013).
La conducción nerviosa y la electromiografía casi nunca son diagnósticas. Las imágenes por resonancia magnética son útiles para identificar el
músculo piriforme inflamado o crecido, o variantes anatómicas del músculo (Vassalou, 2018). El tratamiento es conservador e incluye terapia física,
antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares o fármacos para el dolor neuropático como gabapentina, nortriptilina o carbamazepina. Es
factible usar inyecciones terapéuticas de anestésico local, con o sin corticoesteroides, o de toxina botulínica A. La cirugía se reserva para los casos
resistentes.
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Zoorob D, South M, Karram M, et al: A pilot randomized trial of levator injections versus physical therapy for treatment of pelvic floor myalgia and
sexual pain. Int Urogynecol J 26(6):845, 2015 [PubMed: 25527482] Page 48 / 49
Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al: Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were
treated with laparoscopic conservative surgery: a 1year prospective randomized doubleblind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 189(1):5, 2003
Yoshimoto H, Sato S, Masuda T, et al: Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with
low back pain. Spine 30:1650, 2005 [PubMed: 16025036]
Zapardiel I, Zanagnolo V, Kho RM, et al: Ovarian remnant syndrome: comparison of laparotomy, laparoscopy and robotic surgery. Acta Obstet
Access Provided by:
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[PubMed: 12861130]

CAPÍTULO 12 - Dolor Pélvico

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Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas

Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas

Estructura Inervación Sitio(s) de dolor descrito(s)

Cadera T12–S1 Abdomen inferior, muslo anteromedial, rodilla

Ligamentos y facetas/discos lumbares T12–S1 Espalda baja; cara posterior de muslo y pierna; abdomen inferior; cara lateral del tronco; nalga

Articulaciones sacroiliacas L4–S3 Cara posterior del muslo, nalga, piso pélvico

Músculos abdominales T5–L1 Abdomen, muslo anteromedial, esternón

Iliopsoas L1–L4 Parte lateral del tronco, abdomen inferior, espalda baja, cara anterior del muslo

Piriforme L5–S3 Espalda baja, nalga; piso pélvico

Pubococcígeo S1–L4 Piso pélvico, vagina, recto, nalga

Obturador interno/externo L3–S2 Piso pélvico, nalga, cara anterior del muslo

Cuadrado lumbar T12–L3 Cara anterolateral del tronco, cara anterior del muslo, abdomen inferior

Fármaco Dosis Efectos colaterales

Fármaco Dosis Efectos colaterales

Gabapentina 100–300 mg al acostarse, aumentar en 100 mg cada 3 días hasta 1800 a 3600 mg al Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,

Pregabalina 150 mg al acostarse para neuropatía diabética; 300 mg c/12 h para neuralgia Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,

Lamotriginaa 50 mg al día; aumentar en 50 mg cada 2 semanas hasta 400 mg al día Mareo, estreñimiento, náuseas; raras veces

Carbamazepina 200 mg al día, aumentar en 200 mg por semana hasta 400 mg c/8 h (1200 mg/día) Mareo, diplopía, náuseas, anemia aplásica

Fenitoínaa 100 mg al acostarse; aumentar cada semana hasta 500 mg al acostarse. Discrasias sanguíneas, hepatotoxicidad

Amitriptilinaa Para ambos, 10–25 mg al acostarse, aumentar en 10–25 mg por semana hasta 75– Las aminas terciarias tienen más efectos

Desipraminaa Para ambos, 25 mg por la mañana o al acostarse, aumentar en 25 mg por semana Las aminas secundarias tienen menos efectos

Venlafaxina 37.5 mg por día, aumento a 37.5 mg por semana hasta 225 mg por día Náuseas, sudoración, sedación, boca seca,

Fluoxetinaa Para ambos, 10–20 mg al día; hasta 80 mg al día para fibromialgia Náusea, sedación, disminución de la libido,

Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. B . Con la

Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. B . Con la

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