MESA DE TRABAJO 9

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA

Coordinadora: Estrella Menéndez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta, Servicio de Diabetes y Nutrición. CEMIC.
Integrantes: Bárbara Aparicio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista en Unidades de Nefrología, Fresenius Medical Care. Myriam Ciprés. Licenciada en Nutrición.
Nutricionista Área Renal y Diabetes, Fresenius Medical Care. Yanina Maccio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista de la Unidad de Nefrología y Diálisis, CIMAC, San Juan.
Carolina Martínez. Médica Nefróloga. Médica de Planta del Servicio de Nefrología. Hospital Regional de Neuquén. Cristina Milano. Licenciada en Nutrición.
Coordinadora Nacional del Área de Nutrición. Fresenius Medical Care. María Elena Rodríguez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta
del Hospital Materno Infantil San Isidro.

Abreviaturas 5. Pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y cresta ilíaca).

ERC enfermedad renal crónica 6. Circunferencia del brazo (Heymsfield, 1982).
IMC índice de masa corporal Ver anexo.
FG filtrado glomerular
VGS valoración global subjetiva Indicadores bioquímicos
TFG tasa filtrado glomerular Albúmina: la concentración de albúmina ≤ 3,9 g/dl es un marcador de
VCT valor calórico total
malnutrición en la ERC. Disminuye cuando el FG < 60 ml aunque su in-
terpretación está influenciada por el estado de hidratación, presencia
HD hemodiálisis
de inflamación y su vida media (alrededor de 20 días).
PCT pliegue cutáneo tricipital
Prealbúmina puede utilizarse como marcador precoz de malnutrición,
CMB circunferencia media del brazo
por vida media más corta (Sellares, 2008; National Kidney Foundation
CMMB circunferencia muscular media del brazo K/DOQI, 2000).
TIBC capacidad total de fijación del hierro Colesterol sérico: la disminución de las concentraciones de co-
IDA ingesta diaria admitida lesterol en suero son indicadores de mayor riesgo de mortalidad, ya
que se asocia con déficit calórico proteico crónico y/o con la pre-
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL sencia de condiciones de comorbilidad, incluyendo la inflamación.
En los pacientes con nefropatía diabética, en todos los estadios, los ob- Las personas con niveles bajos o normal bajo de colesterol (menos de
jetivos primordiales de la valoración nutricional son: 180mg / dl), o la disminución de los niveles de colesterol sérico deben
• Detectar pacientes con riesgo de daño nutricional. ser investigados por posibles carencias nutricionales. (National Kidney
• Estandarizar un protocolo individualizado de seguimiento y control Foundation K/DOQI, 2000) El colesterol sérico pre diálisis correlaciona
del paciente. con la albúmina, pre albúmina, creatinina y edad. Si un paciente toma
• Mantener un buen estado nutricional o mejorarlo si se esta fármacos hipolipemiantes, estos deben ser tenidos en cuenta en los va-
deteriorando. lores de colesterol total (Guideline on Nutrition EBPGm 2007).
• Enlentecer la progresión en los primeros estadios.
Monitoreo y seguimiento
La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con ERC. Las guías K/DOQI establecen que el monitoreo nutricional debería reali-
El deterioro del estado nutricional suele comenzar en estadios 3 y 4. zarse periódicamente entre 6-12 meses en pacientes con FG 30-59 ml/
La desnutrición calórica-proteica es un fuerte predictor de mal cur-
min/1,73 m2 y cada 1 a 3 meses en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73
so clínico y morbimortalidad en el período pre dialítico y dialítico.
(Fraga, 2003). m2.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda la evaluación e in-
Pacientes con nefropatía diabética estadios 3 y 4 tervención nutricional TRIMESTRAL en los pacientes con ERC y diabe-
El monitoreo del estado nutricional requiere de la implementación tes. (National Kidney Foundation K/DOQI, 2007).
de múltiples parámetros dietéticos, antropométricos y bioquímicos
(Sellares, 2008): Pacientes con nefropatía diabética estadio 5:
El diagnóstico de malnutrición en este estadio debe incluir los mismos
Indicadores dietéticos indicadores que estadios previos, difieren algunos detalles y la frecuen-
A través de la anamnesis alimentaria debe registrarse información re- cia de seguimiento (K/DOQI, 2000).
ferida a:
1. Hábitos alimentarios. Encuesta dietética o anamnesis alimentaria
2. Modificaciones recientes del apetito. En estadio 5 el registro de 3 días es el más representativo, incluye: día
3. Síntomas gastrointestinales (gastroparesia diabética). de diálisis, uno de no diálisis y uno de fin de semana.
4. Antecedentes de pérdida de peso reciente y no intencional.
5. Ingesta alimentaria actual, comparando con la ingesta habitual y Antropometría
la recomendada. Hay 3 métodos de determinación de consumo de La antropometría debe registrarse inmediatamente después de
alimentos y nutrientes: diálisis y en el brazo contralateral al acceso vascular (Guideline on
0 recordatorio de 24 hs, Nutrition EBPG, 2007), en caso de acceso vascular en ambos bra-
0 registro de 3 días consecutivos y zos, medir el brazo derecho no dominante. Los parámetros antro-
0 cuestionario de frecuencia de consumo. pométricos utilizados incluyen: Índice de masa corporal, circunfe-
6. Antecedentes de orientación nutricional previa. rencia media del brazo, circunferencia media muscular del brazo,
determinación de grasa total a través de 4 pliegues (K/DOQI, 2000)
Indicadores antropométricos
1. Peso actual/peso usual/peso ajustado. IMC
2. IMC: PA (kg) /Talla². Pacientes en hemodiálisis deben mantener un IMC ≥ 23. El IMC
3. Pérdida de peso en función del tiempo: la pérdida de peso resulta es un conocido predictor clínico de la evolución de la enferme-
un parámetro importante sobre todo cuando se evalúa en que lap- dad. Varios estudios afirman que el IMC > 23 reduce el riesgo
so de tiempo sucedió (Riella, Martins, 2004). de morbimortalidad (Guideline on Nutrition EBPG). Los pacien-
4. Circunferencia de la cintura. tes en hemodiálisis que tienen mayor peso corporal para la talla

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Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

tienen mayores probabilidades de sobrevivir al menos por 12 me- guiente manera: normal, 25; desnutrición leve, 26 a 28; des-
ses (K/DOQI 2000). En pacientes amputados se hace cálculo ajus- nutrición moderada, 29 a 31; y desnutrición severa, 32 o más
tado. Ver anexo (Bilbrey, 1989)
Peso seco actual: peso registrado después de la hemodiálisis (sesión • Score de Milano-Cusumano:
a mitad de semana), sin presencia de edema periférico, con presión En nuestro país el grupo de Milano-Cusumano modificaron el
arterial normal y sin hipotensión postural (Riella, Martins, 2004). score de Bilbrey y Cohen, y lo validaron incorporando al mismo la
Pérdida de peso: la pérdida de peso no intencional, según en que determinación del colesterol plasmático por la importante corre-
tiempo tuvo lugar, es uno de los parámetros más importantes para la lación, entre éste, la albúmina y el estado nutricional. Asimismo,
evaluación del estado nutricional general. Una pérdida mayor al 10% consideraron, en lugar de la relación peso/talla, el índice de masa
del peso durante los últimos seis meses puede utilizarse en el diag- corporal por ser éste más exacto, desestimaron el recuento leuco-
nóstico de desnutrición (Guideline on Nutrition EBPG). citario, dado que su utilidad no es sostenida por todos, e incorpo-
Talla: tiende a disminuir con el tiempo en función de las altera- raron capacidad total de unión al hierro (TIBC). Modificaron tam-
ciones óseas. Debería actualizarse anualmente. bién la albúmina, considerando como valores normales de nutri-
Talla en pacientes que no pueden ponerse de pie (amputados): ción mayor a 4 g/dl (Milano,1998) (Cusumano, 1996; Cusumano y
dos métodos pueden utilizarse en estas situaciones: Milano, 1999) Ver anexo.
• Score de malnutrición-inflamación (MIS):
1) Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (deba- El MIS es un sistema de puntaje que combina marcadores de nu-
jo del talón), hasta la superficie anterior del fémur de la ro- trición e inflamación. Así, toma 7 componentes del SGA (una es-
dilla en ángulo de 90 grados. Con este valor y de acuerdo a cala semicuantitativa en tres niveles de severidad) y los combi-
la edad y sexo del paciente se aplican diferentes fórmulas na con tres nuevos elementos: índice de masa corporal, albúmi-
(Guastavino P, Guida R 2000). na y TIBC. Cada componente del MIS tiene cuatro niveles de seve-
2) Transversal de brazos. Ver anexo. ridad, de 0 (normal) a 3 (muy severo). En un estudio, realizado so-
bre 378 pacientes en hemodiálisis crónica, los autores de este sis-
Marcadores bioquímicos: tema de puntaje observaron que correlaciona bien con los niveles
• Albúmina de PCR y el Score de comorbilidad de Charlson, y los tres fueron
• Prealbúmina predictores de mortalidad y hospitalización, siendo su poder para
• Transferrina predecir la evolución futura del paciente superior al de la albúmi-
• Colesterol na sérica. Serán necesarios nuevos trabajos que confirmen la uti-
• PCR < 6 (Panichi, 2001) lidad de esta nueva herramienta (Kalantar-Zadeh, 2001).
Se debe considerar además
• nPNA Equivalente proteico de la aparición de Métodos directos de evaluación nutricional
nitrógeno. Los métodos directos de medición de la composición corporal son los
más precisos. Estos son: tomografia computarizada, resonancia mag-
La tasa de catabolismo proteico ofrece información sobre la in- nética, absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), bioimpe-
gesta de proteínas de la dieta. Cuando el balance de nitrógeno es dancia multifrecuencia (BCM) y el agua corporal total. DEXA y BCM
igual a cero en el estado estacionario, la diferencia entre la in- son técnicas validadas y clínicamente útil para evaluar el estado nu-
gesta de nitrógeno y las pérdidas de nitrógeno total es cero o li- tricional de los pacientes renales crónicos (Riella y Martins, 2004)
(Chammey P, Moissi U, Wabel P. FMC, edit May 31, 2007).
geramente positiva. Por lo tanto, en los pacientes clínicamente
estables, nPNA proporciona una estimación válida de la inges-
Monitoreo y seguimiento del estado nutricional
ta de proteínas (K/DOQI, 2000).Para lograr un nPNA normaliza-
Los pacientes deben evaluarse al ingreso a tratamiento sustituti-
do debe tenerse en cuenta el peso corporal del paciente y lograr
vo de la función renal, el seguimiento debe implementarse:
que este estable sin procesos anabólicos ni catabólicos (Guideline
• En pacientes < 50 años y ausencia de desnutrición: cada 6 meses.
on Nutrition EBPG)
• En pacientes > 50 años de edad, y en aquellos sometidos a
diálisis de mantenimiento por más de 5 años, el estado nu-
Métodos integrados de valoración nutricional
tricional deben ser controlados cada 3 meses (Guideline on
• VGS
Nutrition EBPG 2007).
Se basa en una combinación de lo subjetivo y características
objetivas de la historia clínica y examen físico (Guideline on
Nutrition EBPG, 2007). PRESCRIPCIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN DEL
Beneficios: Es un metodo económico, rápido, requiere de es- PACIENTE DIABÉTICO CON ENFERMEDAD
casa capacitación y arroja un diagnostico nutricional de RENAL CRÓNICA.
acuerdo a la sumatoria de puntos (K/DOQI, 2000).
Desventajas: No incluye parámetros objetivos como proteínas ESTADIOS 3 y 4
viscerales. Es subjetiva y su sensibilidad, precisión y reproduc- Objetivos de la intervención nutricional (Riella y Martins, 2006;
tibilidad en el tiempo no han sido ampliamente estudiados en Miller y Klahr, 2005)
pacientes en hemodiálisis. (K/DOQI, 2000) Diferentes trabajos • Enlentecer la disminución de la TFG
han mostrado que la VGS es capaz de detectar los pacientes • Disminuir o enlentecer la progresión de la albuminuria ( micro
severamente desnutridos de los de estado nutricional normal o macro)
pero no parece ser un predictor fiable del grado de desnutri- • Mantener un estado nutricional adecuado
ción (Cano, 2004) • Mejorar el control glucémico
• Score de Bilbrey y Cohen: • Mantener la presión arterial y la dislipemia en rangos
Evaluaron el estado nutricional de una población de 204 pa- aceptables
cientes adultos de ambos sexos, sometidos a hemodiálisis tri- • Reducir la toxicidad urémica en etapas avanzadas
semanal. Utilizando la relación peso/talla, pliegue tricipital,
circunferencia medio braquial, área muscular braquial, albú- Recomendaciones nutricionales en el tratamiento conser-
mina, transferrina, recuento total de linfocitos y examen clí- vador (etapas 3 y 4)
nico, elaboraron un score que les permitió clasificar los dis-
tintos grados de desnutrición en leve, moderado y severo. A VCT
cada parámetro se le otorgó un puntaje de 3 si era normal, y Las necesidades energéticas del paciente diabético con enferme-
4, 5 o 6 si estaba disminuido en forma leve, moderada o se- dad renal leve no difieren del paciente sin nefropatía. El paciente
vera respectivamente. Al examen físico se le otorgó también con normo peso o desnutrición (Hassan, et al) se beneficiará con
un puntaje siguiendo el mismo principio. Así, el índice de nu- incremento energético acompañado de un mejor control metabó-
trición tenía un valor mínimo de 24 puntos y un máximo de lico y recuperación nutricional. Si presenta sobrepeso u obesidad
48. Las categorías fueron arbitrariamente definidas de la si- se aconseja restricción calórica y descenso de peso.

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 Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

Recomendaciones calóricas diarias en el tratamiento de los 8 trabajos evaluados. En general el descenso de la proteinu-
conservador (Riella y Martins, 2006) ria genera una mejoría de los niveles de albúmina plasmática, he-
cho no encontrado en el presente meta análisis. Los autores con-
Desnutrido > 35-45 kcal/kg peso cluyen que la dieta baja en proteínas no genera una mejoría signi-
Normo peso (< 60 años) 35 kcal/kg peso ficativa de los marcadores de función renal, en pacientes con dia-
Adultos (> 60 años) betes tipo 1 y 2 a pesar de la mejoría de la HbA1c. También reco-
30-35 kcal/kg peso miendan no ignorar el riesgo de desnutrición que este plan po-
sedentarios (< 60 años )
dría ocasionar. Estos hallazgos difieren de lo observado en meta
Sobrepeso u obesidad 25-30 kcal/kg peso
análisis de pacientes no diabéticos con ERC: en patología renal
no diabética la dieta restringida en proteínas prolonga el tiem-
Proteínas
po de ERC sin terapia sustitutiva, a pesar de que el enlentecimien-
Se ha propuesto una alimentación que cumpla las recomendaciones
to de la pérdida de TFG es pequeño: 0,53 ml/min/año. Los pacien-
proteicas para retrasar la progresión de la nefropatía diabética en pa-
tes con ERC que consumen un plan bajo en proteínas disminuyen
cientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (DM1, DM2).
la tasa de producción de metabolitos de desecho de las proteínas y
Esta estrategia de tratamiento se indica junto con la mejoría del con-
de toxinas urémicas, y a cualquier valor de descenso de la TFG es-
trol glucémico, el uso de terapéutica farmacológica que bloquee el
tán menos sintomáticos y pueden permanecer más tiempo sin in-
eje renina angiotensina aldosterona y el control estricto de la ten-
greso a diálisis (Kopple, 2008).
sión arterial.
Una situación especial es el paciente con proteinuria en rango nefró-
El requerimiento proteico basal para mantener el balance nitroge-
tico severo (10 a 20 g/día) se debe aportar, para mantener el balan-
nado es cercano a 0,6 g/kg/día, mínimo por debajo del cual se corre
ce nitrogenado una cantidad de proteínas que resultara similar a las
riesgo de catabolismo (Fraga, 2003). Recomendaciones proteicas (0,8 g/kg peso/día). Este valor resulta de
En esta etapa de la ERC se sugiere un plan de alimentación que apor- reponer la proteinuria sumando los gramos de proteínas al valor de
te las Recomendaciones proteicas de 0,8 g - 1 g de prot/kg peso, 0,6 g/kg peso/día.
50-70% de alto valor biológico (véase Selección de alimentos). Ejemplo: Paciente sexo femenino, de 55 kg con proteinuria de 15 g
Las desventajas más importantes de este tipo de régimen es el pobre Requerimiento proteico basal: 0,6 g/kg/ día: 33 g proteínas
cumplimiento por parte del paciente y el riesgo de malnutrición si no Proteinuria: 1 g/día por g de proteinuria: 15 g proteínas
se tiene en cuenta un adecuado cumplimiento del VCT y los otros nu- Requerimiento proteico total: 33+ 15: 48 g: 0,87 g/kg peso/día
trientes energéticos (hidratos y grasas). Además se recomienda dieta hiposódica entre 600 y 2000 mg Na/
Varios estudios epidemiológicos y algunos metaanálisis concluyeron día. Si hay edemas importantes se debe realizar restricción de líquidos
que la dieta normoproteica según las recomendaciones: (0,8 g. prot/ para lograr balance negativo (Zunino, 2008; Salas-Salvadó, 2000).
kg peso/día); (hipoproteica para los estándares de consumo habitual
de proteínas), retrasaba la progresión de la IRC en no diabéticos.
Hidratos de carbono
Se realizaron varios estudios en pacientes diabéticos con macroal-
Se debe considerar la cantidad total de hidratos de carbono (HC)
buminuria o microalbuminuria, la mayoría con diabetes tipo 1. En
y el tipo de hidratos para el control de la glucemia postprandial
general el número de pacientes incluidos en estos estudios fue muy
(ADA, 2008). El porcentaje de HC sugerido oscila entre el 45% al
pequeño y la dieta hipoproteica era habitualmente de 0,6 g prot/kg
65%. (Institute de Medicine, 2002) La distribución de los HC se
peso/día, vs. dieta control de hasta 2 g prot/kg peso/día. Estos es-
ajustará a los hábitos alimentarios del paciente, al tipo de me-
tudios demostraron en su mayoría un descenso de la macroalbu-
dicación que recibe y la actividad física que realice. Si bien no
minuria con estabilización de la TFG. (Ciavarella, 1987; Yue, 1988;
existe consenso en lo que respecta al número de comidas que se
Barsotti, 1988; Walker, 1989; Zeller, 1991; Raal, 1994; Dullaart, 1993;
deben consumir diariamente, la distribución que se usa habitual-
Pomerleau, 1993).
mente es: Pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales se acon-
El metaanálisis de Pedrini et al. en 1996, con datos de estudios rea-
seja fraccionar los HC en partes proporcionales (D y M 20% y A y
lizados entre 1966 y 1994, evaluó 5 estudios con 1413 pacientes
C 30% o D y M 15% y A y C 35%). Los pacientes en tratamien-
no diabéticos con 18 a 36 meses de seguimiento, y 5 estudios con
to con insulina: se utiliza un fraccionamiento similar, reservan-
108 diabéticos tipo 1 con 9 a 35 meses de seguimiento (4 con ma-
do al menos de 20 g de HC para el pico máximo de acción de la
croalbuminuria y 1 con microalbuminuria). En no diabéticos la dieta
insulina NPH. En pacientes que utilizan insulinoterapia optimiza-
baja en proteínas redujo el riesgo de falla renal o muerte (RR=0,67;
da o bombas de infusión y más aún si se encuentran desnutridos,
IC95%: 0,50-0,89). En diabéticos tipo 1 con proteinuria, la dieta
el método de conteo de HC puede resultar en mejores niveles glu-
baja en proteínas redujo la tasa de excreción de albumina (TEA), la
cémicos, con menos riesgo de hipoglucemias (Achranowitz, 2003;
declinación de la TFG y el clearance (RR=0,56; IC95%: 0,40-0,77).
Aparicio, 2008).
Los resultados obtenidos en diabéticos tipo 1 se extrapolaron a dia-
El uso de fructosa como agente edulcorante puede afectar los lípi-
béticos tipo 2. Se debe considerar que la mayoría de los estudios te-
dos plasmáticos por lo cual no se aconseja en forma habitual (Franz,
nían pocos pacientes, la preparación de la comida había sido en sus
2002).
casas sin supervisación profesional, no había similitud y a veces ni
descripción del tipo de proteínas que se utilizaban para las dietas
Fibra
hipoproteicas. Posteriormente, otros estudios clínicos han mostra-
do resultados diferentes, generando la duda de si la dieta controla- Se recomienda una ingesta diaria de fibra de 14 g/1000 kcal, similar a
da en proteínas genera alguna mejoría en la TFG, en la TEA o en am- la población general (ADA, 2008).
bas (Pilj, 2002; Meloni, 2004; Dussol, 2005).
Pan Y. et al., en el 2008, publicaron un metaanálisis que tuvo Grasas
como objetivo poder determinar el efecto de la dieta baja en pro- Grasa total cubrir el 25-30% del VCT
teínas sobre la función renal en pacientes diabéticos. Evaluó 8 tra- Saturadas < 7% de las calorías totales
bajos con más de 6 meses de duración, grupos randomizados, con Monoinsaturadas hasta el 20% de las calorías totales
disponibilidad de resultados de datos de clearance y TFG, protei- Polinsaturadas hasta el 10% de las calorías totales
nuria y albuminuria en 519 diabéticos tipo 1 y 2 con síndrome ne- Relación omega 6-3 ideal 5 a 1 o posible de 10 a 1 (*)
frótico, proteinuria y microalbuminuria. No se incluyeron estudios Ac. grasos trans < 1% de las calorías totales
cruzados por el riesgo de que el tratamiento en el primer período Colesterol < 200 mg/día
tuviera un efecto prolongado sobre el segundo período. Este meta Estanoles/esteroles vegetales 2 g/día (**)
análisis demostró que, en el subgrupo de dieta baja en proteínas
(*)
se observaron menores niveles de TEA y de proteinuria (p=0,003) Se recomienda el consumo de dos o más porciones de pescados ri-
aunque no se encontró asociación con menor progresión de TFG o cos en omega-3 semanal como aporte de ácidos grasos poliinsaturados
clearance en diabéticos tipo 1 y 2 considerados juntos (p=0,61) o (omega-3) (ADA, 2009).
(**)
separados. Se evaluó el riesgo de desnutrición con la dieta hipo- El consumo de 2 g/día de esteroles y estanoles provenientes de plan-
proteica dado que la malnutrición empeora la función renal. La al- tas disminuye la absorción intestinal de colesterol y ha mostrado dismi-
búmina sérica, marcador del estado nutricional fue estudiada en 4 nuir los niveles de LDL en DM2 y población general (ADA, 2009).

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Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

Minerales nal del paciente adecuándose a la actividad que realice. Las reco-
Sodio mendaciones calóricas son similares a las del período conserva-
La ingesta de sodio recomendada para población general es de dor. (ADA) (K DOQI)
no más de 2.300 mg/día, pero los grupos específicos (hipertensos,
adultos mayores) deberían consumir 1.500 mg/día. Proteínas
Potasio La mayoría de los trabajos coinciden (EBPG Guidelines on
Mientras el paciente presente una diuresis de 1000 ml/día y no se Nutrition; Koople, 2007; Riella, Martins, 2004) que las necesi-
produzca una pérdida significativa de la función renal (< 5 ml/ dades son mayores que la población general debido a las pér-
min) el potasio no se restringe (Riella, Martins, 2004) didas de nutrientes inducidas por el tratamiento, y al incremen-
Fósforo to del catabolismo el día de diálisis (con disminución de AA plas-
En etapas tempranas de la ERC no existe hiperfosfatemia. A me- máticos y proteólisis muscular para mantener un nivel adecua-
dida que la insuficiencia renal avanza, a partir de FG <40 ml/m, la do de los mismos). Estudios de balance de nitrógeno (Rao, 2000)
masa renal funcionante no alcanza para eliminar la cantidad de hallaron que una ingesta promedio de 1,1 g prot/kg peso/día o
fósforo ingerida produciéndose retención del mismo. La ingesta mayor resulta en un balance neutro o positivo, otros en cambio
de fosforo deberá ser entre 800 y 1000 mg/día ajustada a las ne- (Slomowitz, 1989) hallaron que dicha ingesta proteica aun con
cesidades de proteínas cuando los niveles de fósforo sean eleva- ingesta calórica de 35 kcal/kg peso /día puede no ser suficiente
dos (>4,6 mg/dl). para mantener balance de nitrógeno positivo.
Calcio Considerando los estudios anteriormente mencionados, y otros
La ingesta de calcio recomendada es 2.000 mg/día, 1.500 mg a como que la ingesta proteica elevada influye en los niveles séri-
través de suplementos que aporten calcio (carbonato, acetato) y cos de fósforo y está asociada a riesgo vascular (EBPG Guidelines
500 mg a través de la alimentación (Riella, Martins, 2004; Fraga on Nutrition) y la hipótesis de algunos autores, que en los pe-
A; KOQI, 2003). ríodos interdialíticos el stress catabólico puede no estar presen-
te o aún puede ser reemplazado por una respuesta anabólica (Lim,
Vitaminas (véase Anexo) 1998), surgen las siguientes recomendaciones diarias para pa-
cientes en hemodiálisis
Oligoelementos
Los pacientes con restricción de proteínas pueden presentar dé- Pacientes clínicamente estables: > 1,1g prot/kg PI/día
ficit de zinc y selenio. Las recomendaciones diarias de zinc en el nPNA estable (no catabólico) en pacientes clínicamente esta-
tratamiento conservador son de 12-15 mg para el resto de los oli- bles: > 1,0 g/PI/día
goelementos (cobre, selenio, manganeso, molibdeno) no han sido
determinadas aún recomendaciones. (Riella, Martins, 2004). Hidratos de carbono
El manejo de los HC del paciente diabético en tratamiento sus-
Líquidos titutivo es igual que en el período conservador con algunas
No requieren restricción hasta que exista una pérdida significati- particularidades:
va de la función renal (<5 ml/min), el volumen de excreción uri- • el aporte de sacarosa se suprime en presencia de hipertrigli-
naria será otro indicador del manejo hídrico. ceridemia, en ausencia de la misma es un buen recurso para
cubrir las necesidades energéticas, sobre todo en pacientes
que requieren recuperación nutricional.
Alcohol
• el aporte de glucosa que se da través del baño de diálisis,
La ingesta diaria recomendada (Fraga, 2004; ADA, 2008) es igual ayuda a reponer las pérdidas que se producen por sesión de
que en la población general es decir 15-30 g de alcohol. Una por- diálisis (26 g de glucosa promedio), y a evitar hipoglucemias
ción de bebida alcohólica se define como: 350 ml de cerveza, 150 intradiálisis pero no se contabiliza como aporte dado que solo
ml de vino, 40-45 ml de whisky o bebidas destiladas, cada una de contribuye a evitar un disbalance en las tres sesiones de diáli-
las cuales contienen 15 g de alcohol. sis que recibe
• la cantidad total diaria de HC se adecuará al tipo de activi-
ESTADIO 5 dad que realice, los horarios que implica el tratamiento dialí-
tico y a los controles glucémicos, 130 g/día es el requerimien-
Objetivo de la intervención nutricional: to promedio mínimo de carbohidratos a aportar ( Institute of
• Reponer las pérdidas de nutrientes intradialíticas y minimizar Medicine, 2005)
el catabolismo proteico.
• Evitar excesiva acumulación de productos de desecho en Fibra
los períodos interdialítico, para atenuar las complicaciones En diálisis, contribuye a mejorar el estreñimiento crónico que
urémicas. presentan los pacientes por el consumo de quelantes y por las
• Corregir, atenuar o evitar patologías asociadas con la restricciones que se han implementado para el control del pota-
nutrición. sio sérico.
• Mantener o alcanzar un estado nutricional acorde al mo- Un estudio piloto efectuado en pacientes en hemodiálisis
mento biológico, avalado por parámetros bioquímicos y (Burgess, 1987) aportando 3 cucharadas soperas de salvado por
antropométricos. día mostró mejoría en el estreñimiento de todos los pacientes sin
• Mantener un control glucémico aceptable. variaciones en los niveles de K y P, la única desventaja hallada
• Efectuar la adecuación correspondiente a las comorbilidades. fue la mayor cantidad de agua que se ingiere.
VCT Grasas
Si bien el gasto energético en reposo del paciente en hemodiá- El manejo de las grasas en el paciente diabético en estadio 5 es
lisis (medido por calorimetría indirecta) no difiere del individuo igual que en el período conservador. (NCEP, ATP III, 2001)
sano (Ikizler, 1996), algunos estudios muestran que es más alto
(8-16%) (Cuppari y Avesani, 2004) en pacientes con hiperpara- Sodio
tiroidismo secundario (Cuppari, 2004 ), diabéticos (12,5%) y con La ingesta diaria recomendada de sodio es de 5 a 6 g ClNa (2 a
inflamación crónica con porcentajes variable según el grado de 2.4g Na) (EBPG Guidelines on Nutrition) la conversión se calcu-
inflamación. Hallazgos que difieren de otros autores (Kamimura, la considerando que un gramo de ClNa representa 400mg de Na
2007). En la población anciana se observa una disminución del La ingesta de sodio puede ser más liberal en pacientes hemodina-
gasto energético del 3%. micamente compensados o con función renal residual. La restric-
Cuanto más avanzada sea la IRC (FG <25 ml/m) (Ikizler, 1996), ción dependerá del grado de hidratación, tensión arterial, insufi-
es más frecuente hallar anorexia y desnutrición calórico-protei- ciencia cardíaca, ganancia de peso interdialítica y el grado de ad-
ca, por ende el VCT a cubrir dependerá de la situación nutricio- herencia al plan de alimentación indicado.

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 Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

Líquidos ga, calambres, debilidad muscular, anemia, alteración de la función

El incumplimiento de la restricción hídrica constituye un proble- cardíaca, hipotensión intradiálisis, etc. con resultados diversos, por
ma para los pacientes en hemodiálisis. (Ifudu, 2002) El deseo com- lo que su suplementación solo se reserva para aquellos pacientes
pulsivo de líquidos puede deberse a la elevación de urea en el pe- que no haya mejorado con el tratamiento convencional. En dicho
ríodo interdialítico, a la presencia de hiperglucemia en el diabéti- caso la suplementación recomendada es intravenosa: 10-20 mg/kg/
co (Junne-Ming Sunget, 2006), al consumo excesivo de sodio y a día al final de cada sesión de diálisis, u oral 5-10 mg/kg/día.
la sequedad de la boca que presentan estos pacientes. (Ifudu, Chan,
1994) La ingesta de líquidos recomendada habitualmente es 500 ml Alcohol: el manejo es el mismo que en etapa conservadora
+ diuresis de 24 hs, extendiendo dicha recomendación a 750 ml +
diuresis en período estival o presencia de diarreas El agua de los SELECCIÓN DE ALIMENTOS
alimentos contribuye con alrededor de 500-800 ml de líquido por Se debe tener especial cuidado en:
día y no está incluida en la recomendación hídrica (Riella, Martins, • mantener un adecuado VCT.
2006). Se sugiere que la misma se adecúe a una ganancia de peso • disminuir la cantidad de proteínas en los estadios 3 y 4.
interdialítica aceptable entre 4-4.5% y se relacione con la función • disminuir los alimentos ricos en sodio, especialmente en los pa-
renal residual (Rao, 2000). cientes hipertensos.
• elegir alimentos que no aporten una exagerada cantidad de fós-
Potasio foro por gramo de proteínas.
La ingesta diaria recomendada en pacientes con niveles de potasio • si en estadios avanzados, el paciente presenta hiperpotasemia,
sérico prediálisis >6 mmol/l es 1 mEq/kg peso ideal (American Dietetic educar sobre las técnicas para disminuir la cantidad del mineral
Association, 1993) aproximadamente 50-70 mEq/l (1950-2730 mg) en los alimentos.
(EBPG Guidelines on Nutrition), la ingesta se adecuará a la función • se recomienda que el paciente con ERC sea derivado a una nu-
renal residual, presencia de anabolismo, catabolismo o infección. tricionista especializada que pueda guiar al paciente para lograr
adherencia al tratamiento nutricional.
Fósforo
La ingesta diaria recomendada es de 800-1000 mg de P ajustada a las Almidones
necesidades proteicas cuando los niveles de fósforo sérico son > 5,5 Se indican almidones en todas las comidas, esto permite aumentar
mg/dl y los niveles plasmáticos de PTH sean superiores al rango objeti- la densidad calórica sin incorporar alimentos fuente de sodio, pro-
vo para esta etapa. (EBPG Guidelines on Nutrition)). En períodos de re- teínas, fósforo y potasio. Además son relativamente accesibles des-
cuperación nutricional, donde las necesidades proteicas son mayores, de el punto de vista económico, de consumo habitual y alta acep-
puede resultar difícil lograr el nivel de fósforo recomendado, en dicho tación sensorial.
caso el requerimiento proteico del paciente debe considerarse el obje- Se seleccionan según el control proteico indicado:
• Féculas: de trigo y de maíz, harinas de maíz, arroz y tapioca: en
tivo prioritario. Pacientes con un peso > 80 kg resulta imposible cubrir
amasados de pastas, galletitas, panes, masa de pizza con control
las necesidades proteicas con una ingesta de fosforo < 1000 mg de P.
de sodio.
Debido a esta limitación, el aporte de fósforo de la dieta debe ser tan
• Granos decorticados: arroz blanco.
bajo como sea posible seleccionando fuentes proteicas con menor con-
• Vegetales con almidón: papa, batata, mandioca, choclo.
tenido en fósforo con una relación de 10-12 mg de P/g de proteína. El
fósforo es un elemento poco dializable y para mantener el balance no
Se debe manejar con moderación preparaciones con harina de trigo
es suficiente la restricción dietética, salvo en aquellos pocos pacientes,
(por ser el cereal de mayor tenor proteico)
que presenten déficit de absorción, por lo que debe ser quelado en el
No se recomiendan los productos alimenticios con alto contenido
tubo digestivo para lograr el objetivo mencionado.
de gluten, debido a su mayor contenido proteico. Es fundamental
recalcar esto con el paciente y su familia, ya que muchos de es-
Calcio tos productos son rotulados como “dietéticos” y “para diabéticos”,
La ingesta total de calcio elemental no debe exceder los 2000 mg/ lo cual confunde y lleva a seleccionar productos no recomendados
día (EBPG Guidelines on Nutrition) (500 mg por vía oral y 1500 mg desde su composición además de su mayor costo (Grieco, 2003)
a través de quelantes que contienen calcio). En la enfermedad renal avanzada, pueden elevarse fósforo y/o po-
tasio en estos casos se recomienda:
Vitaminas • Evitar por el alto contenido de fósforo: cereales integrales, sal-
Las deficiencias más comúnmente halladas conciernen a las vitami- vados, avena, copos de cereales, germen de trigo y legumbres.
nas hidrosolubles (EBPG Guidelines on Nutrition) de allí que se ha • En los alimentos integrales y los copos de cereales el fósfo-
recomendado suplementarlas 3 veces por semana los días de diá- ro existe como ácido fítico que se combina con hierro, calcio y
lisis. Su suplementación mostró una reducción del 16% en el ries- magnesio en forma de fitatos, éstos al ser insolubles no pueden
go relativo de muerte en pacientes en hemodiálisis (Fissell, 2004; ser absorbidos. (Grieco, 2003)
Mitch, 2006).
Legumbres
Oligoelementos Con respecto a las legumbres, estas aportan la misma cantidad de
Al igual que en los pacientes no diabéticos, el rol de los elementos proteínas que la carne pero como difieren en su valor biológico la
traza en hemodiálisis no ha sido plenamente definido. Zinc: hay di- capacidad de aprovechamiento es menor y la capacidad de formar
ferentes posturas en cuanto a la suplementación de zinc, dado que urea es mayor. (Grieco, 2003)
la deficiencia es rara por el gran aporte proveniente de las proteínas
de la alimentación; sin embargo hay acuerdo que, si existe dismi- Verduras y frutas
nución del gusto, impotencia, fragilidad capilar, neuropatía perifé- Los vegetales y frutas se deben incluir ya que son fuente de hidra-
rica, etc., la suplementación con 50 mg de Zn por día por un perío- tos de carbono, fibra, tienen la ventaja de ser bajos en proteínas y
do de 90 días debe ser considerada (EBPG Guidelines on Nutrition). fósforo, los vegetales especialmente completan los platos principa-
Selenio: se sospecha deficiencia en estos pacientes por lo cual se re- les con diferentes colores y formas de preparación.
comienda su suplementación (EBPG Guidelines on Nutrition; Zima T. La selección de estos en los primeros estadios de la ERC es libre.
et al). Cromo: la suplementación de cromo no ha mostrado benefi- Cuando el paciente presenta hiperpotasemia la selección se hará
cios en pacientes diabéticos. teniendo en cuenta el contenido de potasio, según la porción
consumida y procedimientos de remojo previo, corte y cocción.
Carnitina (Aparicio, 2005)
Muchos pacientes en hemodiálisis pueden presentar déficit de car- Se debe asesorar al paciente sobre las diferentes técnicas, que per-
nitina por alteración en el metabolismo renal y por pérdida a través miten reducir el contenido original de potasio entre un 20 a un
del tratamiento dialítico. (Allen, 2002; Riella y Martins, 2004). Se ha 70% según el alimento y el procesamiento utilizado. De esa manera
sugerido suplementarla en pacientes con hipertrigliceridemia, fati- se pueden indicar papa y batata.

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Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

Los vegetales con menos de 300 mg de potasio son: acelga cocida, co. Por ejemplo: 15 g de manteca o de margarina untable o 25 g de
ají, berenjena, berro, coliflor, cardo, esparrago, pepino, repollo co- crema de leche.
cido, tomate, zapallito, cebolla, chauchas, puerro, remolacha coci- Lo interesante es que manipulando el resto de alimentos fuentes de
da, zapallo y choclo. La lechuga tiene más pero se usa en cantidades grasas, como: tipo de carnes, variedad de aceites; se pueden incluir
pequeñas. Se indican todos los días, los que presentan más de 300 sin dejar de cumplir con el perfil de grasas que recomienda la ADA.
mg se sugiere el proceso de remojo que permite la pérdida del 40% (Piñeiro, 2005)
del potasio. (Torresani M. et al, 2000) La mayonesa, salsa golf, aceitunas contienen sodio por lo que se su-
Las frutas con menos de 200 mg% de potasio son: ananá, cereza, giere realizar una cautelosa selección (Grieco, 2003).
ciruela, frutilla, mandarina, manzana, melón, naranja, pera, pomelo El consumo de ácidos grasos trans ha aumentado en los últimos años,
y sandía. Las que poseen mayor contenido de potasio son: banana, particularmente se debe a la ingesta de productos de panificación,
durazno, damasco, kiwi. (Grieco, 2003) amasados y galletas elaborados con aceites vegetales hidrogenados.
Se sugiere evitar los jugos exprimidos, porque concentran potasio. Debido a que los efectos de éste tipo de ácidos grasos sobre el coles-
Todas las frutas deshidratadas y secas tienen potasio, fósforo y terol LDL, son similares al de los ácidos grasos saturados (AGS), ade-
proteínas con excepción de la castaña. (Mazzei, 1995) más de generar la disminución en el HDL, su consumo debe ser limi-
Se puede incluir el consumo de frutas enlatadas porque en el proce- tado (Piñeiro, 2005). La evidencia disponible sugiere que una mayor
so tecnológico pierden potasio (estas a diferencia de otros enlata- ingesta de ácidos grasos omega-3 y ácidos grasos monoinsaturados
dos contienen conservantes bajos en sodio). (Grieco, 2003) pueden ser considerados causa de los efectos potencialmente favora-
bles sobre la progresión de la ERC (KDOQI, 2007).
Leche, yogur y quesos:
Este grupo de alimentos aporta fundamentalmente proteínas de Azúcar y dulces
alto valor biológico pero al mismo tiempo son de alto contenido en Dentro de los azúcares el más utilizado es la sacarosa. La fructo-
sodio y fósforo, además de grasa saturada, por lo que su consumo sa se suele incluirse a través de alimentos que la contengan (frutas,
debe ser controlado y en forma de reemplazos. mermelada y miel), según hábitos del paciente. En diabéticos tipo
Se aconsejan la leche y yogur descremados, y evitar los quesos de 2, dietas altas en fructosa mejoran los niveles de glucemia, pero
consistencia dura y de mayor grado de maduración por su mayor los pacientes aumentan de peso y elevan triglicéridos. (Cusumano,
contenido en sodio, fósforo y grasas saturadas. 2009)
No es necesario restricción absoluta de la sacarosa, se pueden con-
Carnes y huevos: sumir alimentos que la contengan, teniendo en cuenta la presencia
Su consumo es muy importante por ser fuentes de proteínas de alto de grasas en esos alimentos. Los alcoholes de azúcar (sorbitol, ma-
valor biológico. Se indicarán cantidades adecuadas según el control nitol, xilitol) y los edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartame,
proteico, además de no superar el aporte de fósforo. (Riella, 2004) acesulfame K, sucralosa, steviosida) son seguros cuando se consu-
Se recomienda carne de vaca, ave o cerdo. También pescado tenien- men en los niveles de ingesta diaria admitida (IDA) por FDA. (ADA,
do en cuenta hacer una selección por tener mayor tenor de fosforo. 2009) La IDA es la centésima parte de una cantidad que consumida
Sus ventajas son muchas: perfil de grasa aconsejado, mayor acepta- diariamente no produce daño. Se mide en mg/kg de peso corporal.
bilidad y mejor digestibilidad. Además, la merluza por ejemplo, que Los edulcorantes no nutritivos se emplean combinados para poten-
es uno de los pescados mas consumidos aporta 216 mg% de fósfo- ciar su acción. Se debe tener en cuenta que el dulce de leche y cho-
ro, valor equivalente al contenido en otro tipo de carne. Ver anexo colate tienen alto contenido de fósforo y potasio.
(contenido de fósforo/ g proteína) (Cupisti, 2003)
Es importante remarcarle al paciente la necesidad de consumir car- Condimentos
nes en este período de la enfermedad. Es muy común que debido a Se pueden indicar todos. No se aconsejan las sales sustitutas porque
un mal asesoramiento médico – nutricional y sobre todo por propia contienen potasio y amonio.
iniciativa, el paciente consuma solo verduras, frutas y harinas, con-
tribuyendo de esta forma a un estado de malnutrición. (Aparicio, Líquidos
2005) Se sugieren sin proteínas, hiposódicos e hipokalémicos. Se indican
No se recomiendan fiambres y embutidos por su alto contenido de agua potable (evaluar la zona por el contenido de sodio), aguas mi-
fósforo, sodio y grasas saturadas. Se desaconsejan los pescados en- nerales bajas en sodio, compotas de frutas, caldos caseros sin papa
latados por su alto contenido de sodio a excepción de marcas espe- ni batata, infusiones. Las bebidas con soja y los jugos de frutas son
cíficas que no tienen sodio agregado ni como conservante. ricos en potasio. (Grieco, 2003).
Las vísceras son todas ricas en fósforo y grasas saturadas, con ex- Un vaso de vino o de cerveza contiene 50 a 60 mg de fósforo
cepción del mondongo (Mazzei, 1995). (sin aporte de proteínas) comparado con un vaso de gaseosa tipo
Con respecto al huevo, el fósforo se encuentra en la yema; en- “cola”o jugos de frutas que aportan 30 mg% o té y gaseosas tipo
tonces se selecciona la clara, en reemplazo de la carne, que tam- “cola” light (15 mg%). El cacao, y las bebidas chocolatadas con le-
bién posee proteínas de alto valor biológico. Es un buen reempla- che también aportan fósforo. (Cupisti, 2003)
zo cuando los síntomas urémicos provocan intolerancia a la carne.
Además, es conveniente evitar la yema porque es un alimento rico Gastroparesia
en grasas saturadas. El paciente nefrópata diabético y con gastroparesia representa un
La monitorización estricta de los pacientes que siguen una dieta gran desafío que puede exigir intervenciones nutricionales agresi-
con restricción de proteínas es importante para asegurar una ade- vas y rápidas. Además, la gastroparesia hace muy difícil el control
cuada, pero no excesiva, ingesta de este nutriente (K/DOQI, 2007). de la diabetes, lo cual, a su vez, empeora el vaciamiento gástrico, es
decir, se genera un círculo vicioso que empeora significativamen-
Aceites y grasas te la calidad y el estado nutricional de estos pacientes. Existe una
Este grupo de alimentos constituye un recurso fundamental a la gran escasez de información científica sobre las intervenciones nu-
hora de vehiculizar calorías, de todas maneras es de suma impor- tricionales en los trastornos gastrointestinales de estos pacientes.
tancia una adecuada selección de grasas según la prescripción die- (Riella, 2004)
tética efectuada. En la selección de alimentos es importante prestar especial atención
Se recomiendan procedimientos de cocción que eviten salteados y a las preferencias alimentarias del paciente, a la tolerancia indivi-
frituras. dual y a la prescripción dietética según estadío de la nefropatía. Es
Elegir aceite vegetal en crudo (oliva, soja, canola) y en bajas propor- importante cubrir el requerimiento proteico diario, por ello no de-
ciones crema de leche y manteca (Aparicio, 2005) ben faltar carnes, clara de huevo y leche preferentemente descre-
Se debe tener en cuenta que al disminuir en forma muy importante mada, incluirlos siempre en preparaciones simples para no retardar
el consumo de carnes, quesos, fiambres y embutidos, esto genera un el vaciamiento gástrico.
gigante descenso del consumo de grasas saturadas. De esta manera Con respecto almidones (fideos de laminado fino y arroz decortica-
se puede agregar alimentos fuentes de estas grasas, que en otra si- do bien cocidos), vegetales y frutas cocidos y procesados para una
tuación no se indicarían en la alimentación de un paciente diabéti- mejor tolerancia gástrica. Las fibras, sobre todo la pectina, pueden

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 Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica

reducir el vaciamiento gástrico y deben ser evitadas por los pacien- trabajos acerca de las preferencias de los pacientes por los diferen-
tes con gastroparesia importante. Solo en el caso de estreñimiento tes productos los específicos para diálisis y los estándares (Williams
puede ser útil incluir fibras insolubles. (Riella, 2004) R. et al 2009).
Los lípidos también retardan el vaciamiento gástrico, pero la mayo-
ría de los pacientes puede tolerar bien los alimentos ricos en gra- Alimentación por sonda: Se debe indicar cuando la alimentación
sas, sobre todo en forma líquida (p. ej. leche entera, licuados con le- oral o la suplementación son inadecuadas. Lo ideal es utilizar las lis-
che, suplementos nutricionales). Es importante incluir el aceite ve- tas para colgar ya que son más seguras desde el punto de vista mi-
getal como tal para mejorar el aporte calórico y de ácidos grasos crobiológico, ahorran tiempo de preparación y minimizan riesgos de
esenciales. contaminación. Se ha observado incremento de albúmina y aumen-
Muchos pacientes con vaciamiento gástrico retardado de sólidos to del apetito (Stratton, 2005) (Riella, 2004); podría mejorar resul-
tienen vaciamiento normal de líquidos. Por lo tanto la mayoría de tados clínicos pero no hay estudios específicos .Solo debe ser utili-
los líquidos, aún aquellos muy calóricos, tienen un vaciamiento gás- zada por períodos cortos.
trico cercano a lo normal. (Riella, 2004) Ventajas de la alimentación por sonda (Moore, 2008)
La saciedad precoz es el sello distintivo de la gastroparesia, por tan- • Puede usarse para administrar nutrientes a pacientes crónica-
to comidas frugales y frecuentes (seis o más por día) pueden ayu- mente hiporexicos e incapaces de ingerir cantidades adecuadas
dar al paciente a alcanzar una ingesta adecuada de nutrientes por de alimentos y suplementos alimentarios.
vía oral. Otra característica es que los pacientes pueden presentar • Puede proporcionar la cantidad y composición adecuada de to-
un vaciamiento gástrico mas retardado al final del día. En este caso, dos los nutrientes.
puede ser útil una alimentación más líquida en ese horario y dejar • Uso de fórmulas especializadas para las necesidades nutriciona-
los alimentos sólidos para las primeras comidas del día. les individuales.
• Puede administrarse diariamente durante varias horas del día, lo
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES que permite aumentar la eficacia de los nutrientes utilizados
• Las fórmulas pueden concentrarse para reducir la carga hídrica
DIABÉTICOS CON ERC • Menor riesgo de infección y menor costo
La mayoría de los trabajos se han basado en el requerimiento, y en
la importancia de la restricción de proteínas para retrasar la progre-
Desventajas
sión .Muchos menos con respecto a la importancia de cubrir el re-
• Pacientes que presenten náuseas, vómitos y disfunción intesti-
querimiento energético. Esto llevado a la práctica es similar; duran-
nal: gastroparesia o enteropatía diabética.
te la actividad de consultorio pre diálisis se observa que los pacien-
• Se requiere un acceso enteral.
tes concurren a la entrevista nutricional solo con la prescripción
• Dificultad en el manejo de líquidos
proteica, rara vez con la calórica. Se considera necesario ante la
• Necesidad de cumplimiento del paciente o de asistencia para la
presencia de un déficit nutricional realizar una intervención opor-
administración y para los cuidados a domicilio
tuna a través de la revisión del plan alimentario prescripto en el
cual se refuerce el aporte a través de preparaciones alimentarias o
Alimentación Parenteral Intradialítica (IDPN): Cuando el pacien-
colaciones enriquecidas
te no logra mantener un estado nutricional adecuado habiéndose in-
Soporte oral: Si el principal problema es una ingesta inadecuada
tentado diferentes estrategias; se utiliza la IDPN como alternativa
pero con buena tolerancia digestiva podemos optar por completar (Lazarus JM., 1999) para mejorar la malnutrición en pacientes en HD
la dieta con suplementos nutricionales integrados por uno o va- La solución nutritiva parenteral se coloca mediante una aguja dentro
rios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales aun- de la cámara de goteo del equipo del flujo venoso al salir del dializa-
que en cantidades inferiores a las recomendadas. (EBPG Guidelines dor. Como ingresa en el cuerpo del paciente a través de la fistula ar-
on Nutrition) teriovenosa, se la considera una nutrición parenteral central. Se ad-
ministra a un ritmo de 250ml/h durante las 4hs de sesión, proveyendo
Productos actualmente en el mercado dextrosa, lípidos y aminoácidos. Es una terapia alternativa y parcial
Cal/ml Proteínas Na (mg) K (mg) P (mg) Osm .Es importante el monitoreo glucémico para evitar hiperglucemias.
Suplena (*) 2,0 7,1 185 263 172 427
Nepro (*) 2,0 16,6 200 250 165 446 Ventajas
Glucerna SR 1,0 11 211 370 167 399 • Acceso conveniente (el utilizado para diálisis).
Ensure Plus 1,5 13 240 440 167 525 • Manejo de volumen ajustándose la presión transmembrana para
Ensure polvo 1,0 8,5 192 357 395 eliminar por ultrafiltración.
Fortisip 1,5 12 180 402 216 455 • Supervisión clínica: Adición de insulina durante el proceso si
Diasip 1,0 9,8 110 365 fuese necesario
(*)Renales • Aporta 1000-1300 calorías y 40-50 gr de AA por sesión

En diálisis: la prevención y el tratamiento de la pérdida calórica Desventajas

proteica deben implicar una combinación de estrategias (Ikizler T, • Alimentación no fisiológica dado que se salta por alto el tracto
2009) La evidencia disponible sugiere la suplementacion nutricio- intestinal.
nal (Cano N, 2007) en pacientes que con la alimentación no pue- • Terapia parcial e intermitente: Insuficiente provisión de
den adecuar el estado nutricional. La intervención ideal es el sopor- nutrientes
te durante la sesión de diálisis por ser más eficaz (Pupim L, 2006). • Costo
Una de las estrategias es aportar durante las 2 primeras horas de la
sesión una colación reforzada o suplemento nutricional. La provi- Conclusiones: La causa de malnutrición en diálisis es con frecuen-
sión de calorías y de aminoácidos (los ramificados son los que más cia multifactorial. La terapéutica de la desnutrición en pacientes
se pierden y además juegan un rol importante en el apetito ( Pasini diabéticos con ERC requiere que el abordaje de la misma se rea-
E. et al., 2008) durante la hemodiálisis permite revertir el balance lice en asociación de diversas estrategias en forma individualiza-
proteico negativo, aportar en un volumen reducido alto valor caló- da. Priorizando la intervención nutricional oportuna en la preven-
rico y mejorar parámetros nutricionales (Caglar K, 2002).Diferentes ción, el diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los trabajos de
trabajos demuestran que los suplementos nutricionales se han uti- suplementacion nutricional se han realizado en periodos cortos (3
lizado con éxito en pacientes en HD con o sin diabetes con incre- meses) y algunos estudios han demostrado que el efecto sobre la
mento y mantenimiento de la albumina sérica luego de 3 meses de mortalidad no es valorable .Otros han observado que los paráme-
finalizada la suplementacion a diferencia de pacientes en DP.( Poole tros decaen al finalizar el soporte. Existen pocos estudios controla-
R., 2008) Otros demuestran mejor calidad de vida y estado nutricio- dos que evalúen la tolerancia y la respuesta de la alimentación por
nal (Scott M et al, 2009).Se sugiere también la combinación de ami- sonda como también son limitados los trabajos en cuanto a las con-
noácidos ramificados que son los que más se pierden durante la diá- secuencias metabólicas de la IPDN. Por ello es importante destacar
lisis y que juegan un rol importante en el apetito. Se han realizado la necesidad del asesoramiento nutricional continuo.

137
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional

ANEXO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

Peso Actual (PA): Peso que presenta el paciente libre de edemas un brazo hasta el otro de la otra mano; sirve para cualquier per-
Peso Ideal (PI): Determinado por tablas o fórmulas según talla, edad y sona adulta que no puede mantenerse de pie, si bien tiene un %
contextura (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición datos II: NHANES de error de 3-5.
II)
Peso Ideal Ajustado: Considera un 25% de masa grasa metabólica- %. Resulta importante comparar el peso actual con el peso habitual
mente activa = Peso Actual – Peso Ideal x 0,25 + Peso Ideal pues realizar evaluaciones en función de un peso teórico puede subes-
Peso Usual o Habitual (PU): Peso que el paciente refiere haber man- timar o sobreestimar la magnitud de la pérdida:
tenido los últimos años Peso Usual y % Peso Usual (PPU) = Peso Actual / Peso usual × 100
% Peso Ideal (PPI): Compara el peso Actual con un estándar de refe-
rencia = PA/PI x100 Pliegues cutáneos
% Peso Usual (PPU): Compara el peso Actual con el usual del pacien- Los cuatro sitios de espesor del pliegue se utilizan para esti-
te = PA/PUx100 mar la grasa corporal y pueden detectar riesgos de emaciación
Medición de la circunferencia de la cintura: es la recomendada por energética.
la OMS, en el punto medio entra la duodécima costilla y la cresta ilía- En el caso del pliegue cutáneo tricipital (PCT), debe efectuarse la
ca, a través de una cinta métrica inextensible encontrándose el pacien- medición después de la diálisis, cuando el paciente se encuentre en
te en espiración. su peso seco, siempre que sea posible en el brazo no dominante
Riesgo aumentado: Mujer > 80 cm Varón > 94 cm aunque en pacientes con acceso vascular es más importante me-
Riesgo muy aumentado: Mujer > 88 cm Varón > 102 cm dir el brazo no involucrado. Medir cada pliegue 3 veces y calcular el
promedio de los valores obtenidos. Comparar el valor obtenido con
Pérdida de peso los patrones de Frisancho, volcados en las tablas de percentilos de la
Pérdida significativa Pérdida grave NHANES (Heath and Nutrition Examination Survey).
Tiempo La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la si-
de peso (%) de peso (%)
guiente fórmula:
1 semana 1-2 >2 Porcentaje de adecuación del PCT (%) = PCT actual (mm) / valor
1 mes 5 >5 normal percentilo 50 (mm) × 100
Con el porcentaje de adecuación del PCT puede estimarse la re-
3 meses 7,5 > 7,5
serva de masa grasa según la siguiente clasificación:
6 meses 10 > 10 Obesidad: > 120%. Exceso de peso: 120-110%. Adecuado: 100-
90%. Desnutrición Leve: 90-80%. Desnutrición Moderada: 80-
Clasificación del Índice de masa corporal (kg/m²) OMS: 70%. Desnutrición Grave: < 70%.
• 18,5: Delgadez
• 18,5-24,9: Peso Normal o saludable Circunferencia de brazo (CB): Se determina para estimar masa mus-
• 25-29,9: Sobrepeso cular. En pacientes en hemodiálisis deben realizarse después de la diá-
• 30-34,9: Obesidad grado I lisis. La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la si-
• 35-39,9: Obesidad grado II guiente fórmula:
• ≥ 40: Obesidad grado III o mórbida Porcentaje de adecuación de la CB (%) = CB actual (mm) / valor normal
percentilo 50 (mm) × 100
Cálculo del IMC en amputados: El peso corporal debe ser ajustado Con el porcentaje de adecuación de la CB puede estimarse la reserva de
teniendo en cuenta el segmento del cuerpo amputado: masa magra según la siguiente clasificación:
Miembro superior: 5% brazo entero, 2,7% parte superior, 2,6% parte • Obesidad: > 120%
inferior, mano 0,7% • Exceso de peso: 120-110%
Extremidad inferior: 16% pierna entera, muslo 10,1%, parte inferior • Adecuado: 100-90%
4,4%, pie 1,5%. • Desnutrición Leve: 90-80%
Cálculo del IMC: medición del peso × 100 (100 – % peso amputado) • Desnutrición Moderada: 80-70%
Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (debajo del talón), • Desnutrición Grave < 70%
hasta la superficie anterior del fémur de la rodilla en ángulo de 90 gra- Circunferencia Muscular del Brazo (CMB):
dos. Con este valor y de acuerdo con la edad y sexo del paciente se La CMB se determina a partir de la circunferencia del brazo y el pliegue
aplican diferentes fórmulas: cutáneo del tríceps, mediante la fórmula:
CMB (cm)= CB (cm) – [3,14 × PCT (mm)] / 10
Fórmulas para la determinación de la talla a través El resultado se compara con la población de referencia NHANES. La
de la altura de la rodilla adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente
Mujeres de 6 a 18 años: fórmula:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 2,15 + 48,21 + 7,79 cm estatu- Porcentaje de adecuación de la CMB (%) =
ra actual en el 95% CMB actual (mm) / valor normal percentilo 50 (mm) × 100
Mujeres de 19 a 59 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,86 – (edad [años] × 0,05) + Área muscular del brazo corregida (AMBc):
70,25 + 7,20 cm estatura actual en el 95% Es un indicador más preciso de la Circunferencia Muscular del Brazo
Mujeres de 60 a 80 años: (CMB). Tiene en cuenta el área ósea del brazo y expresaría la can-
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,91 – (edad [años] × 0,17) + 75 tidad absoluta de músculo del brazo. Al igual que la CMB toma
+ 7,94 cm estatura actual en el 95% en cuenta la Circunferencia del Brazo (CB) y el Pliegue Cutáneo
Varones de 19 a 59 años: Tricipital (PCT). Debe discriminarse la diferencia de masa muscular
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,88 + 71,85 + 7,94 cm estatu- entre hombres y mujeres:
ra actual en el 95% Hombres: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 × PCT (cm)]2 / (4 × 3,14) – 10
Varones de 60 a 80 años: Mujeres: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 × PCT (cm)]2 / (4 × 3,14) – 6,5
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 2,08 + 59,01 + 7,84 cm estatu- El resultado se compara con los patrones de referencia de NHANES. Se
ra actual en el 95% clasifica según percentilos en:
Normal: ≥ percentilo15
Transversal de los brazos: Con los brazos extendidos en ángulo Desnutrición leve/moderada: percentilo 15
de 90 grados, medir la distancia que hay entre el dedo mayor de Desnutrición grave: < 15

138
 Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional

SCORE DE MALNUTRICION E INFLAMACION (S.M.I) RECOMENDACIONES DE VITAMINAS EN TRATAMIENTO CONSERVADOR

A) Historia clínica Vitamina A Ninguna
1- Cambio de peso seco (últimos 3 - 6 meses)
Vitamina D 0.2-0.50 μg
0 1 2 3
S/cambios o pérdi- Leve pérdida de Pérdida de peso Pérdida de peso Vitamina E No Determinada
da de peso <0,5 kg peso (0,5 - 1 kg) (1 - 5 kg) > 5% Vitamina K Ninguna
2- Ingesta alimentaria
Vitamina B1 1.1-1.2 mg
0 1 2 3
Vitamina B6 1.3-1.0 mg
Apetito conserva- Dieta sólida Disminución Dieta líquida
do sin deterioro insuficiente moderada hacia hipocalórica Riboflavina 1.1-1.3 mg
del patrón de in- una ingesta Ac Fólico 400-1.0 mg
gesta alimentaria líquida Vitamina B12 2.4 μg
3- Síntomas gastrointestinales (GI) Biotina 30 μg
0 1 2 3 Ac. Ascórbico 60 mg
Ninguno con Síntomas leves, Ocasionalmente Diarrea fre-
apetito conser- ocasionalmente vómitos o sínto- cuente, vómitos
vado apetito, dismi- mas moderados o anorexia RECOMENDACIONES DE VITAMINAS Y MINERALES EN ESTADIO 5
nuido náuseas severa Vitaminas hidrosolubles Recomendación diaria
4- Capacidad funcional (relacionada con el estado nutricional) Tiamina ( B 1) 1,1 a 1,2 mg #
0 1 2 3 Riboflavina (B 2) 1,1 a 1,3 mg #
Capacidad fun- Ocasionalmente Dificultad con Poca actividad Niacina (B3) 14 a 16 mg #
cional normal o dificultad para la actividades o en cama/silla Acido Pantoténico (B5) 5 mg #
mejoría de ambulación normales (ej.: ir de ruedas Piridoxina (B6) 10 mg #
o cansancio al baño) Biotina (B8) 30 mcg #
frecuente Acido Fólico (B9) 1 mg #
5- Comorbilidad (incluyendo los años de diálisis) Cianocobalamina (B12) 2,4 mcg #
0 1 2 3 Vitaminas liposolubles Recomendación diaria
Tiempo en diáli- Tiempo en diálisis Tiempo en diálisis Comorbilidades A (Retinol) 700-900 mg ~~
sis <1 año y sin co- 1-4 años o comor- >4 años o comor- graves y múl- E (Tocoferol) 400-800 UI #
morbilidades bilidad leve (exclu- bilidad moderada tiples ( 2 o más K 90-120 μg ~~
yendo MCC*) incluyendo MCC*) MCC*) Minerales y elementos trazas Recomendación diaria
B) Examen físico P 800-1000 mg ~~
6- Reservas disminuidas de grasa o perdida de grasa subcutánea (debajo Ca 2000 mg (ingesta+quelante)
de los ojos, tríceps, bíceps, pecho)
Na 5-6 g NaCl ~~
0 1 2 3 K 50-70 mEq/ 1950-2730 mg ~~
Normal (s/cambios) leve moderada severa Fe 8 mg (H), y 15 mg (M) ~~
7- Signos de pérdida muscular (temporal, escápula, costillas, cuádriceps,
Zn 10-15 mg (H) y 8-12 (M) ~~
hombros, interóseos)
Se 55 μg ~~
0 1 2 3
# suplemento. ~~ a través de los alimentos
Normal (s/cambios) leve moderada severa
C) Índice de masa corporal
8- IMC: peso kg/talla2 CONTENIDO DE PROTEINAS Y FOSFORO Y SU RELACION (Cupisti, 2003)
0 1 2 3 Relación
Alimentos g de proteínas mg de fósforo
IMC > 20 kg/m2 IMC: 18-19,99 IMC: 16-17,99 IMC <16 kg/m2 mg P/g proteínas
kg/m2 kg/m2 Salmón 19,9% 266 13,4
D) Parámetros de laboratorio: Caballa 18.7% 244 13
9- Albúmina sérica Bacalao 17% 194 11,4
0 1 2 3 Atún 22,8% 235 10,3
> 4 g/dl 3,5-3,9 g/dl 3,0-3,4 g/dl < 3,0 g/dl Pavo 20,9% 257 12,3
10- TIBC sérico (capacidad total de saturación de transferrina) Cerdo 21,3% 223 10,5
0 1 2 3 Pollo 19% 194 10,2
> 250 mg/dl 200-249 mg/dl 150-199 mg/dl <150 mg/dl Cordero 20,8% 190 9,1
RESULTADO TOTAL: sumatoria de los 10 componentes (0-30) Vaca 19,1% 172 9
*MCC (condiciones comórbidas principales): incluyen EPOC moderado Jamón 26,9% 177 6,6
–severo, SIDA, secuelas neurológicas importantes, metástasis, quimio- Huevo entero 12,4% 210 16,9
terapia reciente. Yema 15,8% 586 37,1
Clara 10,9% 15 1,4
Queso crema 11,2% 650 58
SCORE MILANO-CUSUMANO. PUNTAJE COMBINANDO MEDICIONES Parmesano 35,5% 840 23,7
ANTROPOMÉTRICAS, DE LABORATORIO E IMPRESIÓN CLÍNICA
Queso Emmenthal 28,7% 636 22,2
Estado Desnutri- Desnutrición Desnutri- Gruyere 29,8% 605 20,3
nutricional ción leve moderada ción severa Muzzarella 19,9% 239 12
adecuado
Pan salvado 7,5% 180 24
Puntos <25 26-28 29-31 >32 Maizena 7,8% 164 21
BMI >90% 80-90% 70-79% < 70% Arroz 7% 120 17,1
CMB >90% 80-90% 60-79% < 60% Pasta 10,8% 165 15,3
PCT >90% 80-90% 60-79% <60% Poroto soja 36,9% 591 16
CMMB >90% 80-90% 60-79% <60% Lentejas 25% 347 13,9
TIBC (mg/dl) >200 175-200 150-174 <150
Albúmina (g/dl) >4 3,5-3,9 3-3,4 <3
Colesterol (mg%) >200 150-200 100-149 <100
Imp. Clínica 3 4 5 6

139
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional

Fórmulas para calcular VCT: • Franz mj, Bantle j, brunzell j, Chiasson j, Garg A, Holzmeister l, hoogwerf
• Fórmula de Harris-Benedict: Gasto Energético (GE) b, Mayer-Davis E, et al. Evidence-based nutrition principles and recom-
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Hombres: GE: 66 + (13,7 × peso) + (5 × altura) - (6,8 × edad) complications. Diabetes Care 23:148-198, 2002
Mujeres: GE: 655,1 + (9,6 × peso) + (1,8 × altura) - (4,7 × edad) • Fissell RB, Braga-Greshamjl, Gillespie B. et al. International variations
• Fórmula De Luis (14) in vitamin prescription and association with mortality in the Dialysis
Hombres GE: 58,6 + (6,2 × peso) + (1026 × altura) - (9,5 × edad) Outcomes and practice patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;
Mujeres: GE: 1.272,5 + (9,8 × peso) - (61,6 × altura) - (8,2 × edad) 44: 293-299
• Fórmula Schofield • Grieco, M., Landó M. Actualización de las guías de tratamiento del pa-
ciente con diabetes en etapa de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peri-
Hombres: 18 a 30 años: 15,3 × peso + 679 toneal y transplante. Distribución de Nutrientes en Nefropatía Clínica
30 a 60 años: 11,6 × peso + 879 avanzada Rev. Nefrol. Diál. y Transpl.2003;23:76-77
> a 60 años: 13,5 × peso + 487 • Guastavino P, Guida R. Manual de Fundamentos y Estrategias en Soporte
Mujeres: 18 a 30 años: 14,7 × peso + 496 Nutricional. FYES 2000; 51-87
30 a 60 años: 8,7 × peso + 829 • Hassan N, Ibrahim K., Nath A, Hostetter T. Nutritional requeriments of
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 Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional

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